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1 K O R E N H O S P I T L N U R S E S S S O I T I O N 3 Enteral Feeding Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline

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3 목차 Ⅰ. 근거수준과권고등급 1 Ⅱ. 경장영양간호실무지침권고안요약 2 Ⅲ. 경장영양간호실무지침권고안 일반적지침 경장영양투여의적응증및투여중단 경장영양의접근장치의선택 경장영양의접근장치의삽입 성인용경장영양액종류및선택 경장영양액보관과관리 경장영양의시작과진행 경장영양관유지관리 경장영양주입의감시 경장영양시의오류예방 약물주입 간호기록 48 Ⅳ. 참고문헌 49

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5 경장영양 (Enteral Feeding) Ⅰ. 근거수준과권고등급 근거수준 정의 I Ⅱ Ⅲ 1 개이상의무작위대조연구 (RT) 에의한근거 1 개이상의잘설계된비무작위대조연구, 코호트연구, 환자 - 대조군연구 ( 다기관연구선호 ), 다수의시계열연구, 특징적결과를보이는비대조연구에의한근거 전문가의견, 임상적경험, 서술적연구, 전문가위원회보고서, 전문서적에의한근거 권고등급 사용을권장또는반대하도록지지할좋은근거가있음 사용을권장또는반대하도록지지할보통수준의근거가있음 사용을권장또는반대하도록지지할근거가미약함 출처 : dapted from linical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular atheter-related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of merica (Mermel 등, 2009) 1

6 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) Ⅱ. 경장영양간호실무지침권고안요약 Ⅰ. 일반적지침 권고안 근거 수준 권고 등급 1. 의료기관의간호실무지침서에경장영양법과관련된지침을포함한다. 2. 간호사는경장영양법과관련된간호실무지침에따라실무를수행한다. 3. 경장영양법과관련된간호실무지침을일정기간마다검토하고, 최신의근거에따라개정한다. 4. 경장영양법과관련된간호실무지침은모든간호사에게언제나이용가능해야한다. Ⅱ. 경장영양투여의적응증및투여중단 5. 구강섭취가 3일이내에충분히가능하지않거나, 안전하지않을것으로예상되는모든환자중위장관의기능이정상적이고경장영양관의삽입이가능할경우에는경장영양을고려해야한다. 6. 충분한구강섭취가가능해지면경장영양공급을중단한다. Ⅲ. 경장영양의접근장치의선택 7. 경장영양접근장치의경로와형태는다음과같은요인을고려하여선택한다. 1) 환자의질환상태 2) 소화기계해부학적구조 3) 과거수술력 4) 위와장의운동성및기능성 5) 경장영양의예상기간 8. 경장영양은일반적으로위에관을삽입하여시행한다. 위관삽입시에는위의해부학적구조가경장영양관삽입에적절해야하고, 정상적인위와소장의운동성이있어야한다. 9. 위의해부학적구조와기능에이상이있어위관사용이어려운경우에는공장관과같은유문후부 (post-pyloric) 로의접근을시행한다. 10. 단기경장영양 (4~6 주이내 ) 을위한접근장치로는비위관 (Nasogastric tube), 구위관 (oral gastric tube), 비공장관 (nasojejunal tube), 구공장관 (oral jejunal tube) 등을사용한다. 11. 장기경장영양 (4~6 주이상 ) 을위한접근장치로는경피적내시경위조루 (percutaneous endoscopic gastrostomy; PEG), 버튼형위조루 (button gastrostomy), 위공장조루 (gastrojejunostomy) 등을사용한다. 12. 장기경장영양접근장치삽입전영양지원팀에의한평가를통해 1) 접근장치의삽입에의한이득이위험보다더큰지 2) 말기환자인경우경장영양관을거치해야할필요가있는지 3) 환자가경구섭취가가능한상태는아닌지등을확인한다. II 2

7 경장영양 (Enteral Feeding) 권고안 근거 수준 권고 등급 IV. 경장영양의접근장치의삽입 4.1 비위관의삽입 13. 환자를침대나의자에똑바로앉게하고, 베개로지지하여편안하게기댄자세 (55-65 ) 를취하도록한다. 머리가뒤로넘어가게하지않는다. 14. 무의식환자의경우옆으로눕히고목이신전 (extension) 되지않도록한다. 15. NEX(Nose-Ear lobe-xiphisternum) 측정법을이용하여미리삽입할관의길이를측정한다. * NEX 측정법 : 한쪽관끝을코의위치에두고귀바퀴를지나흉골검상돌기에이르는길이를 측정함 16. 절차에따라삽입한다 ( 비위관의삽입절차참조 ). 17. 비위관을삽입한후 50ml 주사기를이용하여흡인하여비위관이제위치에삽입되었는지를확인한다. 18. 콧구멍에서바깥으로보이는비위관의끝까지의길이를측정한다. 19. 삽입과정, 비위관의종류와크기, 비위관의위치를확인한방법등을자세히기록한다 경장영양접근장치의위치확인방법 20. 삽입을마치면청진으로경장영양관의끝의위치를확인한다. Ⅲ 21. 경장영양관의위치는 X-ray 로확인하는것이가장정확하므로최초영양액주입전 X-ray 로경장영양관의위치를확인하는것이권고된다. 22. 매영양액주입전경장영양관의위치를확인하는방법으로삽입후방사선검사를통해표시한경장영양관의외부길이의변화를관찰한다. 경장영양관외부길이가심하게증가하여경장영양관이제위치를벗어난것이의심되면방사선검사를실시하여재확인한다. 23. 매영양액주입전경장영양관의위치를확인하는또다른방법으로흡인물을관찰한다. 공복상태에서흡인된위액은무색또는초록빛을띤맑은액체이다. 소장으로삽입된경장영양관의경우흡인물이지나치게많을때는소장으로삽입된관끝이위로잘못위치되었음을의심할수있다. 24. 소아와신생아의경우도경장영양관의위치를확인하기위한방법으로 X-ray 가가장정확하다. 그러나소아에서 X-ray 의사용은방사선에노출될가능성이크므로신중하게시행되어야한다. 청진법은소아에서보조적방법으로사용될수있다. V-1. 성인용경장영양액종류및선택 25. 성인에게경장영양액을선택할때는다음과같은요인을고려한다. 1) 환자의현재, 과거영양상태 2) 경장영양이투여되는환경 3) 경장영양이유 4) 경장영양시기 5) 기저질환 6) 환자의선호도 Ⅱ Ⅱ Ⅲ Ⅱ 3

8 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 권고안 V-2. 경장영양액보관과관리 26. 경장영양액의라벨링방법은표준화한다. 1) 주입용기, 주입백, 실린지에라벨링한다. 2) 주입시간, 영양액종류, 주입지속시간등을표시한다. 3) 환아이름, 환자등록번호가모유에정확히라벨링되어야한다. 27. 오염예방및오염관리가행해져야한다. 근거 수준 권고 등급 1) 상품화된영양액은개봉되지않은상태로실온보관되어야한다. 2) 유효기간을확인한다. 3) 경장영양액은개봉즉시냉장보관하고, 24 시간이내사용되지않는다면폐기한다. II 4) 영양액의실온노출시간은일반적으로 4시간을넘지않도록하며, 제조회사의권고를따르도록한다. 5) 점적통이있는주입세트를사용하는펌프가경장영양관으로부터의역행성오염을줄일수있다. II I 6) 영양액주입시일회용장갑의사용을권유한다. I 7) 주사기는 24 시간마다교환한다. 8) 영양액용기, 영양액주입세트는재사용하지않고 24 시간마다폐기하는것을권고한다. 9) 볼루스주입 (olus feeding) 을제외하고영양액의용기를옮기지않으며, 보관용기를옮겨주입하는경우는 4시간이넘지않도록하고, 제조회사의권고를따른다. VI. 경장영양의시작과진행 6.1 경장영양의시작 28. 경장영양의시작과진행은환자상태, 연령, 접근장치의경로 ( 위, 소장 ), 영양요구, 위장관상태에따라이루어진다. 29. 중환자는 3일이내에경구섭취가불가능하다고판단되며위장관기능에문제가없고, 혈역학적으로안정된경우중환자실입실후 시간이내에경장영양을시작한다. 30. 수술환자에서경장영양이필요한경우장운동이나가스배출을기다리지않고시작해야한다. I 6.2 경장영양공급 31. 경장영양의시작시일반적으로영양액은희석하지않은 (full strength) 등장성유동식을선택한다. 32. 경장영양액의열량은처방에따라다음과같이제공된다. 1) 특별한경우가아니면 30kcal/kg/day 가적절하다. 하지만영양불량이나대사불안정환자에서는이양이과다한양이될수있다. 2) 중증질환의초기급성기에는 20-25kcal/kg/day 를넘지않도록한다. 회복기에는 25-30kcal/kg/day 제공을목표로한다. 4

9 경장영양 (Enteral Feeding) 권고안 3) 심각한영양부족환자는 25-30kcal/kg/day 까지공급하도록한다. 이목표열량에도달하지못하면비경구영양을보충적으로공급해야한다. 33. 경장영양에문제가없는경우비경구영양을추가공급하지말고, 목표열량까지경장영양을공급한다. 근거수준 I 권고등급 34. 경장영양으로충분한영양공급을할수없는환자에서는비경구영양을보충적으로공급한다. 35. 경장영양공급이환자의영양요구를충족시키지만불내성 (intolerance) 이있는경우에는비경구영양의공급을주의깊게고려한다. 36. 소아환자에서영양은처방에따라다음과같이제공된다. 1) 체중이 1500g 미만이고, 괴사성장염 (necrotizing enterocolitis) 의위험이있는미숙아에게는모유로경장영양을시행할것을격려한다. 2) 초극소저출생체중아와극소저출생체중아는경장영양을 0.5-1mL/Kg/day 로매우천천히시작해서점차 10-20mL/Kg/day 까지증가시킨다. I II 3) 융통성있는영양계획에따라수일에걸쳐영양공급을서서히증가하는것이가장적절하다 6.3 경장영양주입방법 37. 경장영양주입방법은다음과같은요인에의해결정된다. 1) 환자의임상적상태 2) 환자의현재과거영양상태 3) 경장영양이투여되는환경 4) 경장영양이유 5) 경장영양부작용유무 6) 환자의요구 38. 지속적주입은환자가한꺼번에많은양의영양액을감당할수없는경우, 천천히주입이필요한경우에시행된다. 또한경장영양초기에사용될수있고점차간헐적주입으로진행된다. 중환자와비공장관, 위공장관, 공장관을가진환자에게영양액주입시권장된다. 39. 지속적주입은영양주입펌프로 시간에걸쳐주입한다. 주입속도는 ml/hr 로시작하고 8-12 시간마다 10-25ml/hr 씩증가시켜 1주일내에목표주입속도에도달하도록한다. 40. 간헐적주입은영양백이나영양주입펌프를이용해 1회 ml 를 분에걸쳐 1일 3-6 회주입한다. 41. 볼루스주입은다음과같이시행된다. 1) 1회에 ml 의영양액을 분에걸쳐주입한다. 2) 환자의상태에따라 1일 4-6 회주입한다. 3) 주사기의외관을깔때기처럼이용하여중력을이용하여주입한다. 주사기내관으로영양액을밀어넣어서는안된다. 4) 볼루스 feed gravity set 으로주입될수있다. 5) 짧은시간에많은양이주입되므로위장관부작용의가능성이높은중환자에게는피한다. 5

10 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 권고안 6.4 경장영양주입시체위 42. 경장영양주입전체위는다음과같이시행한다. 1) 금기가아니면환자의침상을적어도 30, 바람직하게는 45 로상승시킨다. 2) 환자가상체를올릴수없으나올리는것이금기가아니면 ( 예 : 불안정척추 ) 침대머리를높이기위하여역트렌델렌버그자세를취한다. 3) 절차수행을위해침대머리를낮추게되면, 가능한빨리침대머리를높인자세를취하도록한다. 43. 경장영양주입후관리는 1-2 시간동안최소한 30 상체를올린자세로유지하고, 눕지않도록한다. VII. 경장영양관유지관리 7.1 경장영양시관류 (Flushing) 44. 성인환자에서지속적으로경장영양을하는경우일정한시간마다, 간헐적주입의경우주입전과후에영양관을관류한다. 45. 성인환자에서지속적주입시매 4시간마다, 간헐적주입시주입전과후에잔류량을측정한후에 30ml 의물로영양관을관류한다. 46. 약물주입의전과후에최소한 15ml 의물로관류한다. 여러가지약물을주입하는경우각각의약물주입전, 후에최소 15ml 의물로관류한다. 47. 면역반응이정상적이지않거나중환자의경우특히수도물의안전성을보장할수없는경우에는멸균수로관류하는것을권장한다. 근거수준 I I II I 권고등급 48. 신생아는 1~3ml, 소아는 3~5ml 로관이깨끗하게유지되도록영양관을관류한다. 7.2 경장영양관폐쇄시관류 49. 경관이막힌경우 50ml 주사기를사용하여막혀있는물질을흡인한다. 50. 막혀있는물질이흡인되지않는경우막힌것이풀릴때까지따뜻한물을주입한후 30 분간두는것을반복한다. 51. 이상의방법이효과가없을때에는의사의처방에따라특정한물질을사용하여녹이거나관을교체한다. 7.3 경장영양을위한주입기구관리 52. 영양주입펌프는정확성을확인하기위하여정기적으로영점조정 (calibration) 을실시한다. II 53. 성인의경우영양주입펌프는 10% 오차범위내에서처방된양을공급할수있는지정확도를확인한다. 54. 영아와소아의경우영양주입펌프는 5% 오차범위내에서처방된양을공급할수있는지정확도를확인한다. II 55. 영아에게소량을정확하게주입해야하는경우에는시린지펌프를사용한다. 6

11 경장영양 (Enteral Feeding) 권고안 56. 모유는지방이잘분리되므로시린지를이용하여볼루스주입을한다. 모유를천천히주입하기위해시린지펌프를사용하는경우시린지앞쪽이밑으로향하도록펌프를기울여서분리된지방층이시린지앞쪽으로내려가도록하여모유의수분만주입되는것을예방한다. 이때시린지는 4시간마다교환하는것을권장한다. 57. 영양주입펌프로주입시경장영양관으로부터영양액이역류되는것을예방하기위해점적통 (drip chamber) 이있는주입세트를사용한다. 58. 매일영양주입펌프를약한세정제나물을묻힌천으로깨끗이닦고펌프에영양액이묻은즉시닦아내도록한다. 59. 가정에서사용되는영양주입펌프는안전성을확보하고펌프의알람등의소음으로인해환자의수면이방해받는것을최소화하도록한다. 환자와보호자에게펌프사용법에대한교육과서면으로된설명서를제공하고문제발생시도움을받을수있는연락처를제공한다. 근거수준 I II 권고등급 60. 볼루스주입은주사기를사용하되주사기의내관을사용하지않고중력을이용하여주입한다. 61. 볼루스주입을위해볼루스 feed gravity set( 영양백과주입라인이포함됨 ) 를사용할수있다. 7.4 경장영양주입세트교환 62. 개방체계경장영양주입세트는매 24시간마다교환할것을권장한다. II 63. 폐쇄체계경장영양주입세트는제품생산자의지침에따라교환한다. V. 경장영양주입의감시 8.1 경장영양시의영양상태및위잔류량평가 64. 영양지원팀과함께대사성및영양학적요소들 ( 수분불균형, 혈당, 나트륨, 칼륨, 마그네슘, 칼슘, 인등 ) 을평가하여경장영양시작전적절한수준을교정한다. 65. 일일권장영양목표치에도달하기전첫 48시간동안은매 4시간마다위잔류량을측정하여경장영양식의소화상태를평가한다. II II 66. 경장영양일일권장영양목표치에도달한후위잔류량은매 6-8 시간마다확인한다. 67. 중환자의위잔류량은매 4 시간마다확인한다. II 68. 성인환자의위잔류량을확인하여측정된잔류량이 200~250mL 이상이면위장운동촉진제 (prokinetics) 의사용을고려한다. 69. 지속적으로위잔류량이 200~250ml 이상이거나 500ml 이상인경우에는급식을보류하고신체사정 ( 특히위장관사정 ) 과장관이상에대한평가와혈당조절의적절성, 진정깊이의조절등을시행하고, Treiz ligament( 트레이츠인대, 샘창자걸이근 ) 이후로의경관삽입도고려한다. I II 7

12 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 권고안 70. 급성질환이있는소아에게경장영양액을지속적으로주입하는경우위잔류량을매 4시간마다확인하며시간당주입량을초과하면주입을중지한다. 영양액을볼루스로주입할경우다음주입전에위잔류량을확인하여이전영양주입양의 1/2 이상이면중지한다. 8.2 경장영양의합병증예방및관리 71. 경장영양시에는다음과같은합병증을예방하고관리한다. : 기도흡인, 오심, 구토, 소화불량, 설사, 변비등 72. 기도흡인의위험성을평가하여예방한다. 1) 영양주입시작하기전영양관이적절한위치 ( 처음삽입위치 ) 에있는지확인한다. 2) 경장영양을주입하는동안에항상침상을 상승을유지한다. 3) 경장영양실시후 30분 ~1 시간동안최소한 30 이상으로자세를유지해야한다. 73. 오심, 구토, 소화불량의위험성을평가하여예방및관리한다. 1) 중환자의경우흡수장애가의심되면위장관폐색이의심되지않는한위장운동촉진제의사용을고려한다. 2) 급성기환자의경우흡수장애가의심되면위장관폐색이의심되지않는한위장운동촉진제의사용을고려한다. 3) 위관으로영양공급시위장촉진제의사용에도불구하고흡수가지연되는경우공장으로공급하거나비경구영양공급을고려한다. 74. 설사의위험성을평가하여예방및관리한다. 1) 영양액과주입용기가오염되지않도록관리한다. 2) 영양액의준비및주입전손씻기하고무균적으로준비한다. 3) 냉장한영양액은차갑지않게실온상태로주입한다. 4) 설사를하면주입속도를줄이고영양지원팀과의논한다. 5) 세균성장염 (lostridium difficile, E coli 등 ) 이의심되면의사나영양지원팀과상의한다. 6) 항생제, 변완화제, 제산제, NSID 등약물주입이있을경우설사와관련성여부를의논하고조절한다. 75. 변비의위험성을평가하여예방및관리한다. 장운동의저하, 수분섭취부족, 섬유소섭취부족, 약제등에의해발생할수있으므로충분한수분공급, 섬유소함유영양액의사용, 장운동의자극을처방에따라시행한다. 8.3 재급식증후군평가 근거수준 Ⅲ Ⅰ Ⅰ Ⅲ Ⅰ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ 권고등급 76. 재급식증후군의위험이높은환자는영양공급량과지원방법에대해영양지원팀에의뢰한다. Ⅲ 77. 재급식증후군위험이있는환자는임상적, 생화학적모니터에서위험이없다고확인되기까지첫 2일간주입량이총필요량의 50% 를초과하지않도록조절한다. 78. 재급식증후군발생위험성이높은환자는합병증 ( 호흡부전증, 심부전, 심부정맥, 근육소실, 경련과혼수등 ) 의발생을모니터하고평가한다. IX. 경장영양시의오류예방 Ⅲ Ⅱ 8

13 경장영양 (Enteral Feeding) 권고안 79. 경장영양관의연결라인이분리된것을비전문인이발견하면직접연결하지말고의료인에게도움을요청하도록교육한다. 근거 수준 Ⅲ 권고 등급 80. 분리된경장영양관의연결라인을다시연결할때에는삽입지점을찾아확인후연결한다. Ⅲ 81. 정맥주입용수액백과경장영양액을걸어둔 IV Pole 을다른위치에두고두개의연결관이서로다른방향으로향하도록하는것이안전하다 ( 예. 경장영양주입라인은환자머리쪽, 정맥주입라인은발치쪽 ). 82. 경장영양기구의변형은연결오류의위험성을증가시키므로변형하거나개조하여사용하지 않는다. Ⅲ Ⅲ 83. 환자의이동이나인계과정에서는경장영양관과연결부위를전체적으로확인한다. Ⅲ 84. 경장영양관과정맥주입라인이함께사용되는경우서로혼동되지않도록라벨이나색상으로구분하며, 직원들을교육한다. 85. 경장영양주입백에는 주의 : 경장영양주입용 - 정맥주입용이아님 (Warning: Enteral feeding Only - Not for IV infusion) 이라고크고굵은글씨로기록하여표시한다. Ⅲ Ⅲ 86. 경장영양관의잠금장치는정맥주입관에연결될수없는제품으로구입할것을권고한다. Ⅲ 87. 정맥주입펌프를경장영양액주입에사용하지않는다. 모유수유나다른영양공급을위하여시린지펌프를사용할때정맥주입용시린지펌프와명확하게구분해야한다. 경장영양을주입하는펌프에는 경장영양주입용 이라고분명하게라벨이있어야한다. Ⅲ 88. 경장영양관으로약물을주입할경우정맥주입관에는연결되지않는경구용주사기를사용한다. Ⅲ X. 약물주입 89. 경장영양식에직접적으로약을넣지않는다. II 90. 약물의형태에따라적절한방법으로투여한다. - 액체약물이거나물에용해되는약물-그대로주입 - 정제 ( 타블렛 )- 미세한분말로분쇄하여정제수에섞어주입 - 단단한젤라틴캡슐-열어서정제수로분말을섞어서주입 91. 약물과영양액의상호작용으로인한약효의변화를피하기위하여, 약물주입 30 분전에 경장영양액주입을중단해야한다. II I 92. 약물을주입하기전과후에는, 경장영양을중단하고, 물로경장영양관을관류시킨다. I 93. 약물주입의절차는다음과같다. 1) 약물을주입하기전에경장영양을중단하고적어도 30ml 이상규격의깨끗한주사기를이용하여 15mL 의물로경장영양관을관류시킨다. 2) 약물은 경장영양용 이라고표식을붙인주사기만을사용하여주입한다. 3) 약물주입후환자의체액상태를고려해서적어도 15mL 의물로다시한번경장영양관을관류한다. 4) 약물의주입시마다이상의절차를반복한다. 5) 소아인경우관류양은수액이제한되지않는다면적어도 5mL 이어야한다. I II I I I 9

14 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) XI. 간호기록 권고안 94. 경장영양관삽입시에는삽입시술자, 경장영양관의형태및크기, 경장영양관의팁의위치확인, 경장영양관의삽입길이표시, 환자의상태등에대해서기록한다. 근거 수준 권고 등급 95. 경장영양액과관류액의 I/O 를기록한다. 경장영양간호실무지침권고안 권고안 근거수준 권고등급 Ⅰ. 일반적지침 1. 의료기관의간호실무지침서에경장영양법과관련된지침을포함한다. 2. 간호사는경장영양법과관련된간호실무지침에따라실무를수행한다. 3. 경장영양법과관련된간호실무지침을일정기간마다검토하고, 최신의근거에따라개정한다. 4. 경장영양법과관련된간호실무지침은모든간호사에게언제나이용가능해야한다. 배경 근거기반간호실무지침은특정임상환경에서의료인의의사결정을돕기위하여적절한근거를검색평가하는체계적인접근법을사용하여개발된지침이다 이러한간호실무지침의사용은과학적근거를실무에체계적으로도입할수있는기회를제공하여효과가검증된중재에대한인식과실무를증진시킴으로서간호의질을높이고대상자의간호결과를개선시키고비용효과적인간호를제공하게한다 간호실무지침에는최신의연구결과를반영하기위하여지침개정을위한절차를명시해야한다 예를들면지침개정의일정을제시하거나정기적으로최신문헌을검색하고필요시내용을수정하는상설조직이구성되어야한다 10

15 경장영양 (Enteral Feeding) 권고안 근거수준 권고등급 Ⅱ. 경장영양투여의적응증및투여중단 5. 구강섭취가 3일이내에충분히가능하지않거나, 안전하지않을것으로예상되는모든환자중위장관의기능이정상적이고경장영양관의삽입이가능할경우에는경장영양을고려해야한다. 6. 충분한구강섭취가가능해지면경장영양공급을중단한다. 배경 다음과같은상태에서영양공급을고려한다 표 1. 영양공급고려상태 영양공급고려상태 영양이불충분한경우 영양결핍의위험이높은경우 구체적상태 - MI 18.5 kg/m2 미만 - 최근 3-6 개월내에체중감소가 10% 이상일때 - MI 20 kg/m2 미만이고최근 3-6 개월간체중감소가 5% 이상일때 - 5일이상영양섭취를못한경우, 그리고 / 혹은추후 3일동안영양섭취를못할것으로예상되는경우 - 흡수불량, 높은수준의영양손실, 이화작용등의원인으로높은수준의영양공급필요시 (NIE, 2006; Kreymann, K. G, et al., 2006) 년 월외과대사영양학회에서출판한외과대사영양지침서에서는경장영양의적응증을다음과같이열거하고있다 위장관기능에문제가없지만경구섭취가불가능하거나 부족한경우 경구섭취만한다면영양결핍이될수있는경우 만성질환에서경구섭취를못하는경우 신경학적질환이나목인두의문제로연하장애가있는경우 심한외상이나화상 중한질환등으로대사성요구량을충족시킬수없는경우 수술전심한영양결핍이있는경우등 이다 만약소화관의기능이유지되고혈역동학적으로안정된환자로 일이내적절한경구섭취가불가능하다고판단되면경장영양지원을시작할수있다 그러나다음과같은환자는경장영양적용의금기대상이되며 이경우정맥영양을통한영양공급을고려할수있다 수술이어려운기계적장폐쇄 약물적치료에반응하지않은난치성구토 설사 심한단장증후군 미만의소장 마비성장폐색증 원위부고배출량장피누공 경장튜브가지나치기에너무먼위치 심한위장관출혈 심한위장관흡수장애 위장관으로의접근이불가능한경우 경장영양을위한적극적중재가바람직하지않을때 공격적인중재가바람직하지않거나환자가원하지않는경우 이다 대한외과대사영양학회 쪽 11

16 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 그림 1..S.P.E.N. dult Nutrition Support ore urriculum (2012) 년 월외과대사영양학회에서출판한외과대사영양지침서에서는경관영양에서경구섭취로의전환을다음과같이설명하고있다 경구섭취가영양필요량의 정도로 일간유지되면경장영양의속도를늦춘다 경구섭취가총열량요구량의 이상가능하게되면경장영양은중단한다 12

17 경장영양 (Enteral Feeding) 권고안 근거 수준 권고 등급 Ⅲ. 경장영양의접근장치의선택 7. 경장영양접근장치의경로와형태는다음과같은요인을고려하여선택한다. 1) 환자의질환상태 2) 소화기계해부학적구조 3) 과거수술력 4) 위와장의운동성및기능성 5) 경장영양의예상기간 8. 경장영양은일반적으로위에관을삽입하여시행한다. 위관삽입시에는위의해부학적구조가경장영양관삽입에적절해야하고, 정상적인위와소장의운동성이있어야한다. 9. 위의해부학적구조와기능에이상이있어위관사용이어려운경우에는공장관과같은유문후부 (post-pyloric) 로의접근을시행한다. 10. 단기경장영양 (4~6 주이내 ) 을위한접근장치로는비위관 (Nasogastric tube), 구위관 (oral gastric tube), 비공장관 (nasojejunal tube), 구공장관 (oral jejunal tube) 등을사용한다. 11. 장기경장영양 (4~6 주이상 ) 을위한접근장치로는경피적내시경위조루 (percutaneous endoscopic gastrostomy; PEG), 버튼형위조루 (button gastrostomy), 위공장조루 (gastrojejunostomy) 등을사용한다. 12. 장기경장영양접근장치삽입전영양지원팀에의한평가를통해 1) 접근장치의삽입에의한이득이위험보다더큰지 2) 말기환자인경우경장영양관을거치해야할필요가있는지 3) 환자가경구섭취가가능한상태는아닌지등을확인한다. II 배경 경장영양접근장치는환자의특정한요소에따라경로와형태를결정하게된다 환자의질환상태 소화기계의해부학적구조 과거수술력등에의해접근장치의종류와삽입위치를선택하게되고 경장영양의예상기간에따라단기또는장기접근장치를결정한다 경장영양접근장치는삽입한경장영양관끝의위치에따라위를통한공급과유문후부 로의공급으로구분할수있다 위를통한공급방법중하나인위관은거치가쉽고 생리적이어서가장많이사용되고있는데 상부소화기계에해부학적구조나기능에이상이없는경우삽입한다 대한외과대사영양학회 위마비 최근복부수술 심한위식도열류 패혈증 이전의위절제술로인해남아있는위가부족한경우 절제불가능한위암이나췌장암등이있는경우는위관의사용을지양하고 심한역류나위배출지연 췌장염등이있으면경장영양관관련흡인 을예방하기위해유문후부로의접근을시행한다 대한외과대사영양학회 13

18 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 단기 주 의경장영양접근장치로는비위관이가장많이사용되는데 비강내손상 비강막힘 비강의해부학적구조의이상등으로비강내로의접근이어려운경우에는구강으로삽입하는구위관을사용하기도한다 삼킴장애가있거나복위 또는편평위 로경장영양을해야하는환자들의경우비위관을삽입하면흡인의위험성이높기때문에충분히고려한후삽입을결정해야한다 장기 주이상 경장영양접근장치로많이사용되는것은위조루 이며 내시경적 영상의학적 또는복강경및개복수술방법을이용하여설치한다 ö 장기경장영양접근장치를고려할때안전한유지와합병증의예방을위해서환자상태에가장적합한장치와삽입방법을신중하게선택해야한다 위조루의적응증은다음과같다 위조루 (gastrostomy) 의적응증 1) 삼킴장애가있는신경학적환자 ; 뇌졸중, 다발성경화증, 운동신경세포병, 파킨슨증, 뇌성마비 2) 인지장애와의식저하 ; 두부손상 3) 삼킴에장애가되는기계적폐쇄 ; 구인두암, 식도암, 방사선에의한장손상 4) 섭취의보충이필요한장기적소장의부분적기능부전 ; 짧은창자증후군, 장내누공, 낭성섬유종 (Stroud, Duncan, & Nightingale, 2003) 위조루는비위관의단점인유지중경장영양관의위치가바뀔수있는위험이높고 자주교환해야하기때문에환자가경장영양관을삽입하는불편한경험을반복하게되며 또일부환자의경우는경장영양관자체가목구멍을자극해불편감과삼킴의장애를일으키기도하는문제를보완한다 위조루는쉽게위치가바뀌지도않고 환자가보다편안하다는장점이있다 그러나흡인의위험이여전히남아있고 위조루를제거하는시점에서는비위관보다더어렵다는단점이있다 14

19 경장영양 (Enteral Feeding) 위조루의삽입방법이나형태에따라다음과같은종류가있다 그림 2. Gastrostomy 그림 3. uttongastrostomy 그림 4. Gastrojejunostomy 1. 경피적내시경위조루 (Percutaneous endoscopic gastostomy; PEG): 내시경을이용하여복부스토마 (stoma) 를통해경장영양관을삽입한다. 2. 버튼형위조루 (utton gastrostomy): 경피적위조루와비슷한형태이나환자의배위에붙어있어잘눈에띄지않는다. 성인보다는소아에게서주로사용하는데경장영양관을꽂은후에안쪽에서풍선 (balloon) 으로고정한다. 풍선은매주확인이필요하다. 3. 위공장조루 (Gastrojejunostomy): 경피적위조루의연장형태로유문을지나공장까지삽입한다. 이는위나위배출 (gastric emptying) 에문제가있는경우사용한다. 장기경장영양접근장치는삽입전다학제간팀에의한평가를하여접근장치의삽입에의한이득이위험보다더큰지 말기환자인경우경장영양관을거치해야할필요가있는지 그리고환자의상태가특수한음료나영양액 삼킴을보조할수있는장치를이용하여경구섭취가가능하지는않은지등을확인한다 이때생화학적지표 동반질환 경피적내시경위조루술시행가능성 또는경피적내시경위조루술을해야하는이유나할수없는이유등을충분히사정한다 ö 15

20 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) IV. 경장영양의접근장치의삽입 권고안 근거 수준 권고 등급 IV-1. 비위관의삽입 13. 환자를침대나의자에똑바로앉게하고, 베개로지지하여편안하게기댄자세 (55-65 도 ) 를취하도록한다. 머리가뒤로넘어가게하지않는다. 14. 무의식환자의경우옆으로눕히고목이신전 (extension) 되지않도록한다. 15. NEX(Nose-Ear lobe-xiphisternum) 측정법을이용하여미리삽입할관의길이를측정한다. * NEX 측정법 : 한쪽관끝을코의위치에두고귀바퀴를지나흉골검상돌기에이르는길이를측정함 16. 절차에따라삽입한다 ( 비위관의삽입절차참조 ). 17. 비위관을삽입한후 50ml 주사기를이용하여흡인하여비위관이제위치에삽입되었는지를확인한다. 18. 콧구멍에서바깥으로보이는비위관의끝까지의길이를측정한다. 19. 삽입과정, 비위관의종류와크기, 비위관의위치를확인한방법등을자세히기록한다. 배경 비위관삽입을위해환자를똑바로앉게하고 머리가뒤로넘어가지않는자세를취하도록하는것은후두개가식도를막는것을예방하고 삼킴을쉽게하여비위관이잘통과되게하기위함이다 를측정하는것은비위관을삽입하기전위까지도달하는비위관의정확한길이를예측하기위함이다 이는삽입된비위관의길이가 길이보다긴경우에는비위관이위에서꼬이거나말려있을수있고 삽입된비위관의길이가짧은경우는비위관끝이식도에걸쳐져있어영양액흡인의위험성이있을수있음을판단하는근거가될수있다 비위관을삽입한후콧구멍에서부터외부비위관끝까지의길이를측정하는것은매영양액주입전비위관의위치를확인하는기준이된다 16

21 경장영양 (Enteral Feeding) 비위관의삽입절차 1. 손을씻고장갑을낀다. 2. 삽입과정에서감염관리주의사항을준수한다. 3. 삽입전 NEX 측정법을이용하여비위관의길이를측정한다. * NEX 측정법 : 한쪽비위관끝을코의위치에두고귀바퀴를지나흉골검상돌기까지의길이를측정한다. 비위관을삽입한후에바깥쪽에서그길이를측정하여기록해두고영양액을주입할때마다길이를확인한다. 4. 가이드와이어가있는비위관을사용하는경우비위관을충분히펴서삽입후가이드와이어를쉽게제거할수있도록한다. 그리고삽입전가이드와이어가비위관끝보다더나와있지않은지를확인한다. 5. 환자에게정상적인삼킴반사 (swallowing reflex) 가있는지확인하고자한다면물을몇모금삼켜보도록한다. 금식인환자의경우삼킴동작을여러번반복하도록하여관찰한다. 6. 코로삽입하는경우환자에게미리코를충분히풀도록한다. 콧구멍의개방여부를확인하기위해서는환자에게한쪽코를막은상태로공기를깊이들여마시도록한다. 반대쪽콧구멍도같은방법으로시행한다. 7. 비위관의둥근끝을콧구멍에넣고코의내면을따라비인두 (nasopharynx) 까지깊숙이밀어넣는다. 삽입과정에서막힌느낌이있다면즉시빼고, 다른쪽콧구멍으로각도를달리하여재삽입을시도한다. 8. 비위관이비인두를통과할때환자에게삼키라고이야기한다. 이때삼키는것을돕기위해물을소량제공할수있다. 9. 비위관을삽입전표시한곳까지밀어넣는다. 비위관을밀어넣을때환자에게기침, 고통스러운표정, 청색증등이나타나는지관찰하고, 이러한증상이관찰될때는즉시비위관을제거한다. 환자가의사소통을할수없는경우, 비위관이삽입되지않고, 입안에꼬여있지않은지확인해야한다. 10. 비위관을삽입한후 50ml 주사기를이용하여흡인하여비위관이제위치에삽입되었는지를확인한다. 11. 비위관을사용하지않을때는비위관끝의잠금장치가잘잠겨있는지정기적으로확인해야한다. 12. 콧구멍에서바깥쪽비위관끝까지의길이를측정한다. 13. 가이드와이어가있는비위관을사용하는경우삽입위치가확인한후가이드와이어를제거한다. 가이드와이어제거시 20ml 주사기에 10ml 의물을담아비위관안쪽으로서서히주입한다. 이는윤활제의역할을하여가이드와이어의제거를쉽게한다. 가이드와이어를제거한후비위관을코에단단히고정한다. 14. 비위관을삽입한후바깥쪽에보이는관은뺨을지나귀에거는형태로고정하여환자의시야를가리지않고, 코에마찰이되지않도록한다. 15. 접착패취를사용할수없는곳은피부를보호할수있는하이드로콜로이드드레싱 (hydrocolloid dressing) 을시행하고비위관을고정할때투명드레싱 (transparenting dressing) 을사용한다. 16. 삽입과정, 비위관의종류와크기, 비위관의위치를확인한방법등을자세히기록한다. 17. 영양액주입을시작하기전지침에따라정제수로관류한다. 17

22 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) IV-2. 경장영양접근장치의위치확인방법 권고안 근거 수준 권고 등급 20. 삽입을마치면청진으로경장영양관의끝의위치를확인한다. Ⅲ 21. 경장영양관의위치는 X-ray 로확인하는것이가장정확하므로최초영양액주입전 X-ray 로경장영양관의위치를확인하는것이권고된다. 22. 매영양액주입전경장영양관의위치를확인하는방법으로삽입후방사선검사를통해표시한경장영양관의외부길이의변화를관찰한다. 경장영양관외부길이가심하게증가하여경장영양관이제위치를벗어난것이의심되면방사선검사를실시하여재확인한다. 23. 매영양액주입전경장영양관의위치를확인하는또다른방법으로흡인물을관찰한다. 공복상태에서흡인된위액은무색또는초록빛을띤맑은액체이다. 소장으로삽입된경장영양관의경우흡인물이지나치게많을때는소장으로삽입된관끝이위로잘못위치되었음을의심할수있다. 24. 소아와신생아의경우도경장영양관의위치를확인하기위한방법으로 X-ray 가가장정확하다. 그러나소아에서 X-ray 의사용은방사선에노출될가능성이크므로신중하게시행되어야한다. 청진법은소아에서보조적방법으로사용될수있다. Ⅱ Ⅱ Ⅲ Ⅱ 배경 비위관은삽입시나유지중에위치가잘못되는위험이있다 따라서삽입후처음영양액을주입하기전과매주입전에는반드시비위관의위치를확인해야한다 비위관의위치확인은영상으로확인해야한다 이것은방사선노출에위험한소아인경우보다성인에서더강조되고있다 성인의경우위내또는장내에있는비위관의위치를청진으로확인하는것은부적절하며 비용과시간의제약이있다고하더라도비위관의위치확인은영상촬영만이신뢰할수있다고하였다 또연구결과나전문가의견에따라비위관을정기적으로확인하게되는 차적인확인은 를이용하거나이산화탄소확인법또는비위관의출구의위치를확인할수있다 영국의 는비위관을통해위액을흡인하여 를측정한결과 임을확인함으로써비위관이위에위치하고있음을확인하는것을권유하고있지만 국내에서는 측정법이거의사용되지않고있다 는비위관삽입후반드시 로비위관의위치를확인해야하는것으로권고하고있지않지만 중환자나신생아중환자등의고위험대상또는흡인액을얻기어려운경우는 를통해확인하도록권고하고있다 특히유문후부 로삽입한경장영양관의초기위치확인은청진이나 측정법이정확하지않아 삽입후반드시 로위치를확인하도록하고있다 18

23 경장영양 (Enteral Feeding) 소아와신생아의경우도경장영양관의위치를확인하기위한방법으로방사선검사가가장정확한것으로알려져있지만 소아에서 의사용은방사선에노출될가능성이크므로신중하게시행할것을권하고있다 일반적으로는삽입후방사선검사를통해확인한 위치를경장영양관의출구에표시를하고 영양액주입동안에외부경장영양관의길이의변화를관찰한다 경장영양관의길이가심하게증가하여관이제위치를벗어난것이의심되면방사선검사를실시하여위치를재확인하여고정한다 영양액의매주입전경장영양관의위치를확인하는방법으로흡인물을관찰하는방법도있다 예를들어공복상태에서흡인된위액은무색의맑은또는초록빛을띤액체이고 경장영양관이흉막을관통한경우흉수가흡인될수있는데 흉수는엷은노란색의장액성액체인것으로구분할수있다 19

24 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 권고안 V-1. 성인용경장영양액종류및선택 25. 성인에게경장영양액을선택할때는다음과같은요인을고려한다. 1) 환자의현재, 과거영양상태 2) 경장영양이투여되는환경 3) 경장영양이유 4) 경장영양시기 5) 기저질환 6) 환자의선호도 근거 수준 권고 등급 배경 대부분환자의경우 가수분해되지않은단백질을 포함한영양액이적절하다 그러나심각한소화불량이나흡수불량장애가있는경우에는가수분해된단백질형태 유리아미노산의형태 혹은펩타이드형태 로공급할수있다 경장영양액의특성은다음과같다 대한외과대사영양학회 표 2. 경장영양액특성 특성 삼투압신용질부하 (renal solute load) 섬유소열량밀도 - 상업용조제식의평균삼투압 : mosm - 삼투압이높은영양액이설사를조장할것이란추측이있지만그보다는환자상태나장내세균, 병용약품등과더관계가있는것으로보임 - 단백질과전해질 (Na, K, l) 함량에의해결정 - 신용질부하가클수록신장을통해배설시키는데많은수분필요 - 탈수위험이있으므로어린이나노인혹은신기능이상환자, 수분손실이많은환자주의 - 섬유소에따라변의양과횟수에영향을줌 - 경장영양액의점도를증가시키기때문에내경이작은경장영양관은막히기쉬움. - 농축된제제일수록위배출시간이지연되고삼투압과신용질부하가증가하므로수분상태에대한모니터링필수 20

25 경장영양 (Enteral Feeding) 경장영양액의주요성분은다음과같다 대한외과대사영양학회 표 3. 경장영양액주요성분 종류 특성 탄수화물지질단백질수분섬유소비타민, 무기질 - 주로말토덱스트린 (maltodextrin) 이용 - 식물성유및 MT oil, fish oil(omega 3) 사용 - 소화와흡수에정상적인췌장효소가필요 - 대부분환자의경우, 가수분해되지않은단백질을 (whole protein) 포함한영양액이적절 - 심각한소화불량이나흡수불량장애가있는경우에는가수분해된단백질형태 ( 유리아미노산의형태 (elemental feeds) 혹은펩타이드형태 (peptide feeds)) 로공급 - 경장영양액총량이모두수분이아니므로대상자의수분필요량에따라추가투여필요. - 1 kcal/cc formula: 약 85% 가수분. - 2 kcal/cc formula: 약 70% 가수분. - 불용성섬유소는장배출시간 (transit time) 을줄이는데도움 - 수용성섬유소는물과나트륨을흡수하여설사를조절하는데도움 - 중환자나장관허혈의위험이있는환자에서는섬유소가없는영양액을쓰는것이안전 - 대부분의영양액은하루 1,000 1,500 ml 가투여될경우비타민과무기질하루필요량을공급하게됨. 그이하로투여될경우비타민과무기질보충이필요 필요시다음과같이추가영양소투여를고려할수도있다 면역성분강화영양액 의투여를고려할수있는대상자는상부위장관수술환자 경증패혈증환자 외상환자 환자 에게가능하다 그러나중증패혈증환자 화상환자 하루에 이상공급받지못하는중증환자는비대상자이다 화상환자에게는구리 셀레늄 아연을보충해야하고 추가여부를고려해야한다 외상환자에게는 추가여부를고려해야한다 그러나추가영양소를투여하는것에대한이득에대한증거가불충분하며 중환자에서 을다량함유한영양액은사용해서는안된다는의견이있다 대한외과대사영양학회 21

26 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 표 4. 경장영양액종류 표준영양액섬유소함유영양액농축영양액질병에따른영양액조제영양액 (lesnerized formula) 특성 - 환자의소화흡수능력이정상이고다른질병이없는경우 - 10세이하의소아 : 페디아파우더등소아용영양액 - 1Kcal/cc - 삼투압은등장성 ( 약 300mOsm/kg H 2O) - 변비또는설사조절 - 불용성또는수용성섬유소를함유한영양액임 - 1Kcal/cc - 영양불량환자 - 단백질영양보충이필요한환자 - 섭취량제한환자 - 고장성 (400~700mOsm/kg H 2O) 으로소장급식의경우적응이어렵고주입속도가빠르면덤핑증후군과같이오심, 구토, 떨림, 발한, 설사등을초래 - 당뇨환자사용 - 저당질, 고지방, 섬유소함유 - 1Kcal/cc - 신장기능에문제가있는환자 - 전해질, 무기질, 단백질함량은낮으나필수아미노산의비율이높고충분한에너지공급을위해지방함량이높음 - Sodium, Potassium, Phosphate 함량조절 - 2Kcal/cc - 갑상선질환환자사용 - 1Kcal/cc - 상업용영양액으로공급할수없는조성이나수분제한이필요한경우 종류 (kcal/cc) 그린비아 TF 뉴케어 300 메디푸드스탠다드메디웰페디아파우더 ( 소아용 ) 그린비아 Fiber 뉴케어화이바메디웰화이바메디푸드엘디그린비아 HP(1kcal/cc) 뉴케어칼로리 1.5(1.5kcal/cc) 메디웰프로틴 1.5(1.5kcal/cc) 그린비아 DM 뉴케어당뇨식메디웰당뇨식메디푸드글루트롤그린비아 RD 그린비아 RD+ 뉴케어 KD 뉴케어 KD+ 그린비아요오드제한식각병원조제 (NIE, 2006 ; 대한중환자의학회, 2013) 22

27 경장영양 (Enteral Feeding) 권고안 근거 수준 권고 등급 V-2. 경장영양액보관과관리 26. 경장영양액의라벨링방법은표준화한다. 1) 주입용기, 주입백, 실린지에라벨링한다. 2) 주입시간, 영양액종류, 주입지속시간등을표시한다. 3) 환아이름, 환자등록번호가모유에정확히라벨링되어야한다. 27. 오염예방및오염관리가행해져야한다. 1) 상품화된영양액은개봉되지않은상태로실온보관되어야한다. 2) 유효기간을확인한다. 3) 경장영양액은개봉즉시냉장보관하고, 24 시간이내사용되지않는다면폐기한다. II 4) 영양액의실온노출시간은일반적으로 4시간을넘지않도록하며, 제조회사의권고를따르도록한다. 5) 점적통이있는주입세트를사용하는펌프가경장영양관으로부터의역행성오염을줄일수있다. II I 6) 영양액주입시일회용장갑의사용을권유한다. I 7) 주사기는 24 시간마다교환한다. 8) 영양액용기, 영양액주입세트는재사용하지않고 24 시간마다폐기하는것을권고한다. 9) 볼루스주입 (olus feeding) 을제외하고영양액의용기를옮기지않으며, 보관용기를옮겨주입하는경우는 4시간이넘지않도록하고, 제조회사의권고를따른다. 배경 영양액의안정성관리를표준화하기위해서는다음과같이표준화되어야한다 기관들마다경장영양액준비 분배 저장 투여에대한지속적인질통제과정을정의해야한다 기관에서는오염에대한지속적인감시프로그램과마찬가지로안전한경장영양액 모유준비와조작에대하여서면으로작성된정책과절차를유지해야한다 이는 유아영양가이드라인 에기반을두어야한다 경장영양액와모유의준비 저장 투여에관여하는모든요원들은 일을수행할수있는능력과자격을갖추고 허용된최선의실무를따라야한다 경장영양액의라벨링의중요성은다음과같다 라벨링을제대로하지않으면경장영양공급관을정맥라인에연결하는실수가발생할수있고 23

28 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 이는치명적인결과를가져올수있다 따라서사용하는용기 주사기 펌프등에정맥주사용이아니고경장영양용임을명확히표기하는것이매우중요하다 따라서라벨링을표준화하여사용해야하고라벨의내용이처방과일치하는지를투여전확인해야한다 또한미생물에의한경장영양액의오염은생산단계 준비단계 보관 투여과정등어떤과정에서나발생할수있다 경장영양액의오염은환자들 특히면역저하환자들에게위험요인이될수있다 경장영양액은병원성미생물의성장에이상적인배지가될수있기때문에경장영양액을제조하는경우에엄격한무균기법을사용하여훈련받은사람이제조해야한다 오염된경장영양시스템은환자에게설사를유발할수있으므로제조된경장영양액은냉장보관하며 시간경과후엔폐기하고상온에는 시간이상노출되지않도록권고되고있다 또한미생물이역행해서이동하여경장영양액을오염시키는것으로드러났고 점적통 이있는세트를사용하는경우에오염이발생하지않았으므로점적통이있는세트를사용하도록권유하고있으며 영양주입에사용되는주사기 용기 세트등은 시간마다폐기하도록권유되고있다 경장영양액을용기에옮겨넣을때일회용장갑을사용하는등의엄격한표준지침을사용하고제조회사의권유를따를때오염이적게발생하거나발생하지않는것으로보고되고있다 또한보관용기에옮겨담은경우에는 시간이상은주입하지않도록권고되고있다 24

29 경장영양 (Enteral Feeding) 권고안 근거 수준 권고 등급 VI. 경장영양의시작과진행 VI-1. 경장영양의시작 28. 경장영양의시작과진행은환자상태, 연령, 접근장치의경로 ( 위, 소장 ), 영양요구, 위장관상태에따라이루어진다. 29. 중환자는 3일이내에경구섭취가불가능하다고판단되며위장관기능에문제가없고, 혈역학적으로안정된경우중환자실입실후 시간이내에경장영양을시작한다. 30. 수술환자에서경장영양이필요한경우장운동이나가스배출을기다리지않고시작해야한다. I 배경 년 지침에서는중환자가아닐경우부적절한구강섭취가 일이예상될경우경장영양을시작해야한다고하였으나 에서는이전에영양상태가양호하며중환자가아닐경우에불충분한구강섭취기간이 일이상으로예견될경우임상의의특별한지시가있지않는한경장영양의시작은미루어질수있다고변경하였다 그러나중환자실에입원한환자의경우 시간이내에조기에시작되어야한다고하였다 중환자의경장영양시기에대해 와 는 개무작위대조연구에대한메타분석결과수술 외상 뇌손상 화상등의급성기에서성인의조기경장영양은감염합병증과입원기간을유의하게감소시킨것으로나타났지만연구들간의이질성으로인해주의깊게해석되어야한다고하였다 하지만 지침 에서는위장관기능에문제가없고 혈역학적으로안정된경우가능하면조기에경장영양을시작하는것을선호한다는입장을취하고있다 대한중환자의학회 에서발간한중환자영양지원지침에는 일이내에경구섭취가불가능하다고판단되는조건을추가하고있으며중환자실입실후 시간이내에경장영양을시작하도록권장하고있다 전통적으로수술후음식섭취에대한관습은가스배출이나장운동이회복될때까지음식섭취를미루어야한다는것이다 하지만이러한관습은연구결과에근거한것은아니고 음식섭취가합병증을일으킬것이라는두려움에근거한것이고 마취과의사들은조기음식섭취는장폐색을일으키고 구토와기도흡인을일으킬수있다고믿어왔다 이러한관습은최근조기음식섭취를지지하는연구문헌들에의해도전을받아왔다 와 의 편연구에대한메타분석결과에따르면위장관이상으로인한수술후음식섭취시기에대해조기 시간내 음식섭취가가스배출이나장운동회복후음식섭취군보다감염률을낮추고 신뢰구간 일더일찍퇴원하는것으로나타났다 최근문헌들은수술후 시간이내에 25

30 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 경장영양을시작할수있음을시사한다 경피적내시경위루관 은삽입후수시간내에영양액을주입할수있다 최근문헌들은성인은 시간내 영아와소아는 시간내에영양액을주입할수있음을지지한다 권고안 근거수준 권고등급 VI-2. 경장영양공급 31. 경장영양의시작시일반적으로영양액은희석하지않은 (full strength) 등장성유동식을선택한다, 32. 경장영양액의열량은처방에따라다음과같이제공된다. 1) 특별한경우가아니면 30kcal/kg/day 가적절하다. 하지만영양불량이나대사불안정환자에서는이양이과다한양이될수있다. 2) 중증질환의초기급성기에는 20-25kcal/kg/day 를넘지않도록한다. 회복기에는 25-30kcal/kg/day 제공을목표로한다. 3) 심각한영양부족환자는 25-30kcal/kg/day 까지공급하도록한다. 이목표열량에도달하지못하면비경구영양을보충적으로공급해야한다. 33. 경장영양에문제가없는경우비경구영양을추가공급하지말고, 목표열량까지경장영양을공급한다. 34. 경장영양으로충분한영양공급을할수없는환자에서는비경구영양을보충적으로공급한다. 35. 경장영양공급이환자의영양요구를충족시키지만불내성 (intolerance) 이있는경우에는비경구영양의공급을주의깊게고려한다. 36. 소아환자에서영양은처방에따라다음과같이제공된다. 1) 체중이 1500g 미만이고, 괴사성장염 (necrotizing enterocolitis) 의위험이있는미숙아에게는모유로경장영양을시행할것을격려한다. 2) 초극소저출생체중아와극소저출생체중아는경장영양을 0.5-1mL/Kg/day 로매우천천히시작해서점차 10-20mL/Kg/day 까지증가시킨다. 3) 융통성있는영양계획에따라수일에걸쳐영양공급을서서히증가하는것이가장적절하다. I I II 26

31 경장영양 (Enteral Feeding) 배경경장영양의시작시일반적으로영양액을희석할필요가없다 영양액을희석하는것은미생물오염으로인한설사로인해불내성 의위험을증가시킬수있으며 희석된영양액의낮은삼투질농도와높은 는희석하지않은영양액에비해미생물의성장을촉진시킨다 환자의영양요구는현재와과거영양상태 임상적상태에따라다르다 부적절하거나과도한영양공급은둘다환자에게해가되므로영양처방에관해영양사나기타영양전문가에게상담을해야한다 영양전문가의자문을구할수없으면일반적으로 가적절하다 그러나매우영양이불량한환자에게는재급식증후군 을예방하기위해 미만으로시작해야한다 중환자에서는실제소비되는영양보다더많은영양을제공해서는안된다는것이일반적으로지지된다 최소 시간이상중환자실에체류한환자에관한전향적코호트연구 에서목표열량의 를섭취한환자가 를섭취한환자보다중환자실퇴실시생존률이유의하게높은것으로나타났다 신뢰구간 하지만이러한결과는질환의심각성 섭취열량수준에따른영양불량의발생과입원기간이보고되지않아해석하는데어려움이있다 중환자실체류초기에저열량공급이환자에게부정적인결과를초래할수있으므로전향적연구가더필요하다 특히영양불량상태에있는환자에서는주의가필요하다 회복기에는동화작용 을지지하기위해더많은양의에너지 가요구된다 와 의경장영양과비경구영양을비교하는 개임상시험을평가하는메타분석결과경장영양과비경구영양에서사망률의차이는유의하지않았으나 신뢰구간 비경구영양보다경장영양에서감염에대한누적위험성이유의하게낮았다 신뢰구간 지침 은경장영양이가능한환자는경장영양을받아야하고 과도한영양공급을피하는데주의를기울여야한다는전문가의의견을지지하여경장영양을비경구영양보다우선적으로공급하는것으로결론을내리고있다 열량공급의초과는부정적인환자결과와관련될수있기때문에경장영양으로목표열량을충족시킨경우에비경구영양을추가하는것은환자결과를개선하지않는것으로보인다 이런이유로경장영양으로목표열량을충족시킨경우에는비경구영양을추가공급해서는안된다 하지만경장영양으로목표열량의하한선조차도달하지못한경우에는비경구영양을추가공급해야한다 괴사성장염 이있는영아는같은연령의영아에비해더많은신경발달장애를가지는것으로나타났다 미숙아에게는비경구영양이초기영양지원방법이고 출생후가능한빨리시작된다 비경구영양의시작시기는영아의제태연령과임상적상태에달려있다 아직까지괴사성장염예방을위한최적의영양법은규명되지못했다 하지만모유를수유받는영아는 27

32 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 경장영양액을공급받는영아에비해확진된괴사성장염 가능성이 배가적은것으로나타났고 메타분석결과미숙아나저출생체중아에서모유수유를받은경우가경장영양액을공급받은경우보다괴사성장염발생가능성이 배이며 신뢰구간 필요유해수 가 명으로경장영양액을공급받는미숙아나저출생체중아 명당 명에서괴사성장염이발생하는것으로나타났다 최소경장영양 은미숙아의위장관이기능하도록준비시키고 장호르몬 을자극하고 괴사성장염발생률을줄일수있는방법으로생각하여도입되어왔다 메타분석결과경장영양시작시기에따른괴사성장염발생률에차이가없으므로조기경장영양을격려하는것이합리적으로보인다 경장영양의진행속도를어느정도로해야하는지에대한충분한근거는없다 초기영양공급은천천히시작될수있지만초극소저출생체중아 와극소저출생체중아 에서영양공급은보통약 까지증가된다 초극소저출생체중아는출생시체중이 미만이고 극소저출생체중아는 미만의영아를의미한다 28

33 경장영양 (Enteral Feeding) 권고안 근거 수준 권고 등급 VI-3. 경장영양주입방법 37. 경장영양주입방법은다음과같은요인에의해결정된다. 1) 환자의임상적상태 2) 환자의현재과거영양상태 3) 경장영양이투여되는환경 4) 경장영양이유 5) 경장영양부작용유무 6) 환자의요구 38. 지속적주입은환자가한꺼번에많은양의영양액을감당할수없는경우, 천천히주입이필요한경우에시행된다. 또한경장영양초기에사용될수있고점차간헐적주입으로진행된다. 중환자와비공장관, 위공장관, 공장관을가진환자에게영양액주입시권장된다. 39. 지속적주입은영양주입펌프로 시간에걸쳐주입한다. 주입속도는 ml/hr 로시작하고 8-12 시간마다 10-25ml/hr 씩증가시켜 1주일내에목표주입속도에도달하도록한다. 40. 간헐적주입은영양백이나영양주입펌프를이용해 1회 ml 를 분에걸쳐 1일 3-6 회주입한다. 41. 볼루스주입은다음과같이시행된다. 1) 1회에 ml 의영양액을 분에걸쳐주입한다. 2) 환자의상태에따라 1일 4-6 회주입한다. 3) 주사기의외관을깔때기처럼이용하여중력을이용하여주입한다. 주사기내관으로영양액을밀어넣어서는안된다. 4) 볼루스 feed gravity set 으로주입될수있다 5) 짧은시간에많은양이주입되므로위장관부작용의가능성이높은중환자에게는피한다. 29

34 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 배경경장영양은지속적주입 간헐적주입 볼루스 주입또는이들방법을조합하여시행될수있다 소장에비해위로경장영양을시행하는경우고장성영양액의주입 빠른주입속도가허용된다 위로영양을공급하는경우에는볼루스나지속적주입이시행된다 소장으로영양액이주입될때는지속적주입이필수적이다 인슐린이투여되면 시간걸쳐지속적주입을하는것이안전하고실용적이다 볼루스주입과지속적주입을비교하는연구에서이들주입법은복부불편감 흡인성폐렴 간호사의선호도에서차이가없었다 또한 에서도지속적주입과다른주입방법간에사망률 영양액공급장애빈도 목표영양액도달정도 설사에서차이가없는것으로결론을내리고있다 하지만일반적으로다음과같은경장영양법의선택기준이제시되고있다 지속적주입은 시간에걸쳐영양액을주입하는방법으로주입속도를일정하게유지하기위해영양주입펌프사용이권장된다 지속적주입은위장관부작용을최소화할수있으므로영양액을천천히주입하는것이필요한중환자와비공장관 위공장관 공장관을통해소장으로영양액이주입되는환자에게사용한다 영양액의주입속도는목표주입속도를설정하여점차주입속도를증가시키는방법과처음부터목표주입속도로주입하는방법간의우수성에대해아직논란이있으나목표주입속도를설정하여점차주입속도를증가시키는방법이권장되고있다 볼루스주입은 의영양액을 분에걸쳐주입하여영양액이한꺼번에주입되므로위장관부작용의가능성이높아중환자에게적용은피하는것이좋다 대한중환자의학회 그림 5. 볼루스 feed gravity set 30

35 경장영양 (Enteral Feeding) 지속적주입의절차는다음과같다 1) 환자에게절차를설명한다. 2) 손을씻고장갑과일회용앞치마를착용한다. 3) 침상곁으로물품을가지고간다. 4) 연결세트를 clamp 로막는다. 5) 영양액의유효기간을확인한다. 영양백을흔들어섞고세트를꽂는다. 6) 영양백을 IV pole 에걸고세트를영양액으로채워공기를제거한다. 7) 세트를경장영양관에연결한다. 8) 세트에교환날짜와시간을적은라벨을부친다. 세트는 24시간마다교환한다. 9) 처방대로주입속도를설정하여주입을시작한다. 10) 영양액주입전과후에관을정제수로관류한다. 11) 매주입시영양액과관류액을기록한다. 12) 환자가편안한지확인하고, 영양불내성징후를관찰한다. 13) 최소한 30도상체를올린자세로유지하고, 눕지않도록한다. 볼루스주입의절차는다음과같다 1) 환자에게절차를설명한다. 2) 손을씻고장갑과일회용앞치마를착용한다 3) 50ml 주사기를이용하여 30-50ml 정제수로관을관류한다. 4) 경피적내시경위루관 (Percutanoues endoscopic gastrostomy, PEG) 으로주입하는경우 PEG 의 clip 을확인하고, 다시잠근다. 5) 영양액의유효기간을확인하고, 열기전에영양액을잘흔든다. 6) 비위관 /PEG 의끝의마개를열고, 주사기에연결한다. 7) 주사기를영양액으로채우고, 중력을이용하여영양액이흘러들어가도록한다. PEG 의 clip 을열고영양액이흘러들어가도록한다. 8) 주사기가비워지기전에영양액을넣는다. 중력으로인해영양액이위로들어가도록주사기를들고있는다. 필요하면영양액의주입속도를감소시키기위해주사기의높이를낮춘다. 9) 최소 30ml 의정제수로관을관류한다. 10) PEG 의 clip 을잠그고, 주사기를제거하고, PEG/ 비위관의끝을다시마개로막는다. 11) 재사용하려면주사기를씻는다. 12) 사용하지않은영양액은환자이름, 개방날짜와시간을라벨하여냉장고에보관하고, 24시간내사용한다. 13) 주입한영양액과관류액을기록한다. 14) 환자가편안한지확인하고, 영양불내성징후를관찰한다. 15) 최소한 30 상체를올린자세로유지하고, 눕지않도록한다. 31

36 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 권고안 Ⅵ-4. 경장영양주입시체위 42. 경장영양주입전체위는다음과같이시행한다. 1) 금기가아니면환자의침상을적어도 30도, 바람직하게는 45도로상승시킨다. 2) 환자가상체를올릴수없으나올리는것이금기가아니면 ( 예 : 불안정척추 ) 침대머리를높이기위하여역트렌델렌버그자세를취한다. 3) 절차수행을위해침대머리를낮추게되면, 가능한빨리침대머리를높인자세를취하도록한다. 43. 경장영양주입후관리는 1-2 시간동안최소한 30도상체를올린자세로유지하고, 눕지않도록한다. 근거수준 I 권고등급 배경 침상머리를평평하게하며앙와위 를지속적으로취하는것은위식도역류 와기도흡인 가능성을증가시킨다 위식도역류는체위와관계없이발생하나반좌위 는위내용물의폐흡인을방지한다 인공호흡기를가진중환자중경장영양을하는환자에대한전향적서술적연구에서평균 도미만의침상머리상승을한환자들은 도이상의침상머리상승을한환자보다위내용물의기도흡인발생율이유의하게높았고 자주기도흡인을하는환자가그렇지않은환자에비해폐렴위험이 배이상컸다 이러한연구결과에기반을두고전문가들은의사가다른체위를처방하거나금기가아니라면기도흡인과폐렴을예방하기위해서경장영양시침상머리를 도상승을권장한다 반좌위가금기인경우는불안정척추 불안정한혈역학상태 복위 특정의학적절차 예 중심정맥카테터삽입 등의경우이다 침상머리를높이는것이금기인경우가능한역트렌델렌버그자세 를취하는것이권장된다 이자세의효과에대해연구된적이없지만침상머리상승과비슷한효과가있을것이라고가정된다 경장영양후 분 시간동안최소한 도상체를올린자세를유지하는것은음식의소화와영양액이위에서장으로이동하는것을촉진하고 영양액의폐흡인가능성을예방한다 32

37 경장영양 (Enteral Feeding) 권고안 근거 수준 권고 등급 VII. 경장영양관유지관리 VII-1. 경장영양시관류 (Flushing) 44. 성인환자에서지속적으로경장영양을하는경우일정한시간마다, 간헐적주입의경우주입전과후에영양관을관류한다. 45. 성인환자에서지속적주입시매 4시간마다, 간헐적주입시주입전과후에잔류량을측정한후에 30ml 의물로영양관을관류한다. 46. 약물주입의전과후에최소한 15ml 의물로관류한다. 여러가지약물을주입하는경우각각의약물주입전, 후에최소 15ml 의물로관류한다. 47. 면역반응이정상적이지않거나중환자의경우특히수도물의안전성을보장할수없는경우에는멸균수로관류하는것을권장한다. I II I 48. 신생아는 1~3ml, 소아는 3~5ml 로관이깨끗하게유지되도록영양관을관류한다. 배경 경장영양관은여러가지원인에의해막히게되는데주된원인은주입속도가낮거나열량이높은유동식의침전물이튜브의하부에쌓이게되는경우이다 이러한막힘현상은좁은튜브를사용할때더잘나타나게되며실리콘으로만들어진튜브가폴리우레탄튜브보다막힘현상이더잘나타난다 약물주입으로인한튜브의막힘도흔히발생할수있다 위관튜브가장관튜브보다더욱자주막히게되며이는위산과튜브에있는유동식이튜브안에서혼합되면서나타나게된다 위관영양에서는유동식에있는단백질이산과접촉되어응집현상이나타나기때문에잘막히게되지만장관영양에서는소장의알칼리성환경에튜브의끝이노출되어있기때문에막힘현상이잘발생하지않는다 최근에는환자에게위산중화제 주로 수용체길항제또는프론톤펌프억제제 를투여하기때문에막힘이잘발생하지않는다 튜브가막히는것을방지하기위해지속적주입시매 시간마다한번씩 의물을이용하여경관을관류하도록권고하고있다 대한외과대사영양학회 지속적으로영양액을주입받는환자는매 시간마다 간헐적으로주입받는환자는매주입전에위잔여량을측정하여 이상 비위장급식은 이상 위조루술급식은 이상 이면부적응증상이나증후의평가가필요하다 중환자영양지원지침 약물주입전과후에는 시린지에 의멸균수로튜브를관류한다 약물의주입후에튜브를관류하면약물이튜브내에남아있는것을방지하고약물이장내로충분히들어가도록한다 33

38 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 경장영양관을관류할때 심하게아프거나면역이억제된환자에게는수돗물의안정성이합리적으로추정할수없기때문에멸균수를사용하도록권장한다 또한수돗물이나멸균되지않은물을멸균과정을거치지않고직접주입할경우소장의상피세포를손상시킬위험성이높은것으로나타났다 따라서유동식이나약물을주입한후관을희석시킬때멸균된물을사용하도록권장한다 튜브가막히는것을방지하기위해가장효과적이고구하기쉬우며비용효과적인방법으로물을사용할것을권장한다 신생아의경우비위관을씻어낼때 의용량만사용하여야하며소아환자의경우에도과도한물섭취를방지하기위해 로제한해야한다 특히이는수분섭취가제한되어야할질병을가진환아일경우더욱강력하게권고된다 비공장관을가진환아의경우를제외하고는정기적인관류는권고되지않는다 권고안 근거수준 권고등급 VII-2. 경장영양관폐쇄시관류 49. 경관이막힌경우 50ml 주사기를사용하여막혀있는물질을흡인한다. 50. 막혀있는물질이흡인되지않는경우막힌것이풀릴때까지따뜻한물을주입한후 30 분간두는것을반복한다. 51. 이상의방법이효과가없을때에는의사의처방에따라특정한물질을사용하여녹이거나관을교체한다. 배경 경장영양관이막힌경우에는 주사기를튜브에꽂고 가능한많이응고덩어리가빠져나올수있도록주사기를잡아당긴다 그리고주사기에따뜻한물을채운다음 다시관류를시도해본다 만약관류가잘안된다면 주사기의플런저를뒤로잡아당기고 서서히앞으로밀어응고덩어리가헐거워지도록하여 따뜻한물이응고덩어리를통과할수있게한다 이상의방법으로도관이개방되지않는다면 활성화된췌장효소를사용하는경우도있으나의사의처방이필요하다 용해된췌장효소나중탄산나트륨활성자가포함된용액을사용할수있다 하지만장코팅이되어있지않은췌장효소대신에효소가용해될때까지시간이소요되는장코팅된췌장효소가사용된다 주사기에단백질 섬유 녹말응고덩어리를분해할수있는파파인 섬유소 아밀라아제파우더가들어있는키트를사용하는경우도있다 34

39 경장영양 (Enteral Feeding) 파우더가들어있는주사기에물을넣으면파우더가활성화된다 길게늘어진빈카테터를주사기에연결시켜서응고덩어리를녹이는물질이응고덩어리근처에가도록하고 분동안고정시킨다 이후튜브를개방하고관류를시도해본다 만약튜브가여전히막혀있다면 주사기에남아있는물질로다시반복할수있다 이방법은 길이의 비위관혹은공장루관을가지고있는환자에게적용할수있다 권고안 근거수준 권고등급 VII-3. 경장영양을위한주입기구관리 52. 영양주입펌프는정확성을확인하기위하여정기적으로영점조정 (calibration) 을실시한다. II 53. 성인의경우영양주입펌프는 10% 오차범위내에서처방된양을공급할수있는지정확도를확인한다. 54. 영아와소아의경우영양주입펌프는 5% 오차범위내에서처방된양을공급할수있는지정확도를확인한다. II 55. 영아에게소량을정확하게주입해야하는경우에는시린지펌프를사용한다. 56. 모유는지방이잘분리되므로시린지를이용하여볼루스주입을한다. 모유를천천히주입하기위해시린지펌프를사용하는경우시린지앞쪽이밑으로향하도록펌프를기울여서분리된지방층이시린지앞쪽으로내려가도록하여모유의수분만주입되는것을예방한다. 이때시린지는 4시간마다교환하는것을권장한다. 57. 영양주입펌프로주입시경장영양관으로부터영양액이역류되는것을예방하기위해점적통 (drip chamber) 이있는주입세트를사용한다. 58. 매일영양주입펌프를약한세정제나물을묻힌천으로깨끗이닦고펌프에영양액이묻은즉시닦아내도록한다. 59. 가정에서사용되는영양주입펌프는안전성을확보하고펌프의알람등의소음으로인해환자의수면이방해받는것을최소화하도록한다. 환자와보호자에게펌프사용법에대한교육과서면으로된설명서를제공하고문제발생시도움을받을수있는연락처를제공한다. 60. 볼루스주입은주사기를사용하되주사기의내관을사용하지않고중력을이용하여주입한다. 61. 볼루스주입을위해볼루스 feed gravity set( 영양백과주입라인이포함됨 ) 를사용할수있다. I II 35

40 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 배경영양주입펌프는임상이나가정에서치료를제공해야하는경우정해진양을일정한속도로공급하고자할때사용된다 중환자에게경장영양을공급할경우부작용이나합병증을최소화하기위하여소량의영양액을 시간지속적으로주입 해야한다 이경우주입펌프를이용해야튜브의막힘이없이일정량을일정시간에공급할수있다 환자의영양공급필요에따라다양한주입펌프가개발되어왔다 일부펌프는가정에서치료를받는환자의특성에맞추어무게가가볍고크기가작게개발된것도있다 펌프는작동원리에따라회전식연동장치 와카세트형장치 로나눌수있다 회전식연동장치는회전에의해영양액이주입되는원리로펌프회전축에펌프용세트를끼우고 압력을가하면영양액이영양백에서유출되어주입세트로전달되게된다 카세트형장치는용액주입을위한용량카세트와펌프장치가함께구성되어있다 회전식연동장치에비해오류경고와관련된상황에영향을적게받는다 김은미 그림 6. 회전식연동장치 (Rotary peristaltic devices) < 그림출처 : 그림 7. 카세트형장치 (assette devices) < 그림출처 : 36

41 경장영양 (Enteral Feeding) 영양주입펌프는영양공급을중단할우려가적고주입속도를정확하게유지할수있기때문에처방된영양을적절하게공급하는데효과적이며 주입시사용하는일회용품비용을고려하더라도비용효과가있다 김은미 또한여러연구자들의보고에의하면볼루스나중력주입법에비해펌프를이용한경우에복부불편감 역류 구토 흡인 폐렴 설사등의합병증을줄일수있다 김은미 사용되는영양주입펌프가처방된용량을정해진오차범위내에서주입하고있는지와 펌프가제대로작동하는지확인하기위해영양주입펌프의영점조정을주기적으로실시하는것이중요하다 영양주입펌프제조사에서제시하고있는정확도가높다하더라도실제주입속도의정확도는차이가있을수있다 다른기기들과마찬가지로영양주입펌프역시정확도유지를위해서일정기간이지나면정기적인점검이필요하다 펌프는작동중주입오류를방지하기위해경고시스템이필요하다 즉 배터리부족 막힘 주입량완료 주입오류 장착오류등이발생했을때는알람시스템이가동되어이에대한대처를할수있도록한다 김은미 그림 8. 영양주입펌프 신생아의출생후첫일년동안의영양공급은두뇌의성장과발달에중요한영향을미치므로영양주입펌프의정확도저하로인해영양공급이부족한경우성장에문제가될수있다 영아의경우소량의경장영양을할경우주입속도와용량의정확도를높이기위해시린지펌프를사용하기도한다 이와같이소아와영아를위한경장영양은더높은정확도가요구되므로경장영양에의존하는소아나영아가주입하고자하는용량의 이상을제공받지못한다면문제가발생할수있어 내외의오차범위를요구한다 37

42 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 그림 9. 시린지펌프 < 그림출처 : 모유를신생아나영아에게제공할때 영양백 을사용하여주입하는경우지방층의분리로인해지방을공급받지못하게된다 같은펌프를사용할지라도 수집통 이없고짧은길이의관을가지고있는펌프를사용하면지방손실이덜일어난다 영양주입펌프이용시 점적통 이있는펌프를이용하면경장영양관에서경장영양액이역류하여오염되는것을막을수있다 대한외과대사영양학회 볼루스주입은주사기를통해중력을이용하여약 분동안영양액을영양관에주입한다 튜브가 위장내에있을때사용하며주입이간단하고비용이저렴하다 가정에서도사용이용이하다 권고안 근거수준 권고등급 VII-4. 경장영양주입세트교환 62. 개방체계경장영양주입세트는매 24 시간마다교환할것을권장한다. II 63. 폐쇄체계경장영양주입세트는제품생산자의지침에따라교환한다. 배경 개방체계경장영양 영양액을준비하여영양백에집어넣도록만들어진것으로기본영양액에추가영양액을혼합할수도있다 은주입을준비하는데시간이좀더소요되고감염의위험이상대적으로클수있다 개방체계경장영양은적어도매 시간마다교체되어야한다 38

43 경장영양 (Enteral Feeding) 그림 10. 개방형경장영양 < 그림출처 : 폐쇄체계경장영양 제조사에의해멸균된영양액이이미채워져있는폐쇄된영양백을사용 은주입을시작하기전까지무균상태로유지되며지속적주입과간헐적주입에모두사용될수있다 밀봉된용기에들어있는영양액외에다른영양액을첨가할수없고간호시간이덜소요되며감염의위험이개방체계경장영양보다상대적으로낮다 폐쇄체계경장영양은제조사의지침에따라 시간동안걸려있을수있다 그림 11. 폐쇄형경장영양 < 그림출처 : 39

44 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) V. 경장영양주입의감시 권고안 V-1. 경장영양시의영양상태및위잔류량평가 64. 영양지원팀과함께대사성및영양학적요소들 ( 수분불균형, 혈당, 나트륨, 칼륨, 마그네슘, 칼슘, 인등 ) 을평가하여경장영양시작전적절한수준을교정한다. 65. 일일권장영양목표치에도달하기전첫 48시간동안은매 4시간마다위잔류량을측정하여경장영양식의소화상태를평가한다.. 근거수준 II II 권고등급 66. 경장영양일일권장영양목표치에도달한후위잔류량은매 6-8 시간마다확인한다. 67. 중환자의위잔류량은매 4 시간마다확인한다. II 68. 성인환자의위잔류량을확인하여측정된잔류량이 200~250mL 이상이면위장운동촉진제 (prokinetics) 의사용을고려한다. 69. 지속적으로위잔류량이 200~250ml 이상이거나 500ml 이상인경우에는급식을보류하고신체사정 ( 특히위장관사정 ) 과장관이상에대한평가와혈당조절의적절성, 진정깊이의조절등을시행하고, Treiz ligament 이후의경관삽입도고려한다. 70. 급성질환이있는소아에게경장영양액을지속적으로주입하는경우위잔류량을매 4 시간 마다확인하며시간당주입량을초과하면주입을중지한다. 영양액을집중식으로주입할경우다음주입전에위잔류량을확인하여이전영양주입양의 1/2 이상이면중지한다. I II 배경 영양지원을시작하기전에전해질불균형 저인산혈증 저칼륨혈증 저마그네슘혈증 을교정하여야하며 부족한전해질을적절히보충해주어야한다 영양지원을위한실무지침 판 에서는건강한성인의전해질요구량은다음과같이권고하고있다 표 5. 건강한성인의전해질요구량 40

45 경장영양 (Enteral Feeding) 성인중환자를위한경장영양프로토콜에서위장촉진제의사용과위잔류량이 이상일경우경장영양관의위치를위유문이후로하는것을중요한전략으로서고려해야한다 경장영양의불내성 높은위잔류량과오심 을경험하는중환자에서위장촉진제의사용을권고한다 에의하면위잔류량이 또는 가되더라도중환자의위장관영양이적정한것으로보고된연구가 편이제시되어위잔류량의특정수치를상한치로권고하는것은충분한근거가없다고하였다 그러나일반적으로는위잔류량에따라영양급식의보류나약제의추가 경관삽입위치의조정등을권고하고있었다 위잔류량에대해서 지침 은 에서위장촉진제의사용을권고하고있으며 에서도경장영양급식의중단을신중히하라고권고하고있어그간의국내현황과현저한차이를보이고있었다 국내중환자실의경우지나치게엄격한위잔여량의수준을적용하고있어경장영양공급에제한을두는것으로보고되고있다 일연구에의하면 의위잔류량을적용하고있어대상자 명중 가경장영양공급을중단하거나지연하였는데 이를 에의하면경장영양을지연하거나중단할대상자는 명이었으며 지침 에의하면전혀해당자가없었다고 박영옥등 보고하여국내위잔류량이지나치게엄격한것을보여주어시급히개선해야함을알수있다 다행히국내에서중환자영양지원지침 년 월 외과대사영양지침서제 판 월 등두개의지침이발표되었고 중환자학회에서제공한중환자영양지원지침 성인 이새로제시되어위잔류량의허용범위가확대되었다 먼저중환자의학회에서제공한중환자영양지원지침 에서는위잔류량이 이상이면부적응증상이나징후의평가가필요하다고하였으나세부적으로는비위장급식은 이상 위조루술급식은 이상으로하였다 중환자학회에서제공한중환자영양지원지침 성인 에서도위잔류량이 이하이면정상적으로급식과정을진행하는것으로권고되었다 년 월외과대사영양학회에서출판한외과대사영양지침서 에서는 이상이두번이상이면위장촉진제를권장하고 지속적으로 이상이거나 이상인경우급식을보류하도록권고하고있다 이상과같이국제적으로나국내에서모두위잔류량 를인정하고있으므로본연구팀에서는국내 외근거기반지침에따라외과대사영양지침서의권고를채택하였다 지속적주입을공급받는환자는매 시간마다 간헐적주입을받는환자는매급식전에위잔여량을측정하도록권고하고있다 41

46 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) V-2. 경장영양의합병증예방및관리 권고안 71. 경장영양시에는다음과같은합병증을예방하고관리한다. : 기도흡인, 오심, 구토, 소화불량, 설사, 변비등 72. 기도흡인의위험성을평가하여예방한다. 1) 영양주입시작하기전영양관이적절한위치 ( 처음삽입위치 ) 에있는지확인한다. 2) 경장영양을주입하는동안에항상침상을 상승을유지한다. 3) 경장영양실시후 30분 ~1 시간동안최소한 30 이상으로자세를유지해야한다. 73. 오심, 구토, 복부팽만, 소화불량의위험성을평가하여예방및관리한다. 1) 중환자의경우흡수장애가의심되면위장관폐색이의심되지않는한위장운동촉진제의사용을고려한다. 2) 급성기환자의경우흡수장애가의심되면위장관폐색이의심되지않는한위장운동촉진제의사용을고려한다. 3) 위관으로영양공급시위장촉진제의사용에도불구하고흡수가지연되는경우공장으로공급하거나비경구영양공급을고려한다. 74. 설사의위험성을평가하여예방및관리한다. 1) 영양액과주입용기가오염되지않도록관리한다. 2) 영양액의준비및주입전손씻기하고무균적으로준비한다. 3) 냉장한영양액은차갑지않게실온상태로주입한다. 4) 설사를하면주입속도를줄이고영양지원팀과의논한다. 5) 세균성장염 (lostridium difficile, E coli 등 ) 이의심되면의사나영양지원팀과상의한다. 6) 항생제, 변완화제, 제산제, NSIDs 등약물주입이있을경우설사와관련성여부를 의논하고조절한다. 75. 변비의위험성을평가하여예방및관리한다. 장운동의저하, 수분섭취부족, 섬유소섭취부족, 약제등에의해발생할수있으므로충분한수분공급, 섬유소함유영양액의사용, 장운동의자극을처방에따라시행한다. 근거 수준 Ⅲ Ⅰ Ⅰ Ⅲ Ⅰ Ⅲ Ⅲ Ⅲ Ⅲ 권고 등급 배경 장관영양지원을시행하는동안장관영양액의역류는최대약 의환자들에서일어난다고보고되었다 기도흡인은위내용물이기도로넘어가거나환자가섭취하고있는경장영양액이기도로넘어가는것을말한다 기도흡인의임상적증상은호흡곤란 호흡천명음 거품이나농이섞인가래 청색증 불안및흥분등이있을수있다 환자는열이날수있으며빈맥과빠른호흡 폐잡음 산소화의부족 백혈구과다나부족과흉부 에서음영의증가등이나타날수있다 이러한기도흡인은환자의체위를약 로상체를올리는경우에예방이되는것으로연구되어이를여러지침에서권고로채택하였으며 국내지침에서도이를권고하고있다 대한외과영양지침 중환자영양지원지침 42

47 경장영양 (Enteral Feeding) 경장영양을시행하는중환자에서흡인의위험성을사정하고그위험을줄이기위한노력을해야한다 중환자실에서기도삽관이된환자에게경장영양을시행하는경우침상머리각도를반드시 로유지해야한다 등 은위잔류량이 이상인경우위장운동촉진제 를투여하고지속적으로 이상인경우에는소장으로영양관의위치를변경할것을권고하고있다 경장영양으로인한오심이나구토의빈도는 에서발생한다 구토는특히반응이저하된환자의경우기도흡인 폐렴이나폐혈증의위험을증가시킨다 경장영양과관련된오심 구토의원인은다양한데 주로위내용물의소화 지연이가장흔한원인이다 복부팽만과위잔류량 증가는경장영양을중지하는두가지흔한요인이다 복부팽만과함께쥐어짜는듯한복통이있는것은장폐색이나설사와관련되는경우가흔하다 소화불량은락토즈불내성과같은흡수장애가있을경우복통 복부팽만 설사와함께동반하게된다 위장관영양공급에의한불내성이있어위험성이높은경우에는지속적주입으로변경하는것을권고하고있다 그러나 년발표된 에서는중환자에게지속적주입방법과다른방법을비교하여권고할만한충분한근거는없다고하였다 장관영양지원을받는환자의 에서설사가발생하며 이상은약물이원인이거나교차오염 고장성영양액 영양액주입속도등이원인으로작용할수있다 원인에따라섬유소 가수분해영양액사용을고려할것을권고하고있다 대한외과영양지침 국내 개병원의경장영양실태조사연구에서도경장영양을공급한뒤영양액을변경하는사유로가장높은원인으로설사 로응답하여설사가경장영양의주요문제인것으로보인다 박미선 일반적으로경장영양액의준비 주입하는전과정에서미생물의오염이발생가능하므로오염을최소화하기위해서는전과정을위생적으로처리해야한다 특히경장영양에사용되는모든용기가위생적으로관리되어야하며준비하고주입하는간호사의손위생관리를철저히하고상온에서너무오래방치되지않도록주입시간을관리해야한다 박미선 그러나주입용기의경우미국경장영양학회에서는일회용의사용을권장하고있으나국내의경우재사용이이루어지고있는실정이다 재사용시에주입용기를위생적으로관리하기위해세척방법이나교환주기에대한연구가이루어졌으나구체적인권고가제시되지는않았다 이은주등 이순행등 최근의실태조사에서는주입용기의수가가책정되어있지않으므로용기가필요한경우환자가구입하거나일부병원에서는병원이제공하는것으로파악되어사용에제한이있는것을알수있다 라미용 변비는국제지침에서는별도로언급하지않고있으나국내중환자영양지원지침 에서장운동이나수분공급의불균형으로인한변비를언급하고있어이를포함하였다 43

48 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) V-3. 재급식증후군평가 권고안 근거 수준 권고 등급 76. 재급식증후군의위험이높은환자는영양공급량과지원방법에대해영양지원팀에의뢰한다. Ⅲ 77. 재급식증후군위험이있는환자는임상적, 생화학적모니터에서위험이없다고확인되기까지첫 2일간주입량이총필요량의 50% 를초과하지않도록조절한다. 78. 재급식증후군발생위험성이높은환자는합병증 ( 호흡부전증, 심부전, 심부정맥, 근육소실, 경련과혼수등 ) 의발생을모니터하고평가한다. Ⅲ Ⅱ 배경 재급식증후군은오랫동안금식하였거나 영양상태가불량한상태에서영양지원을시작하였을때일어나는대사반응으로영양지원수일내에발생한다 주된증상은다량의설사또는오심 구토등이유발될수있으며 전해질및비타민불균형에의한다양한증상이나타날수있다 저인산혈증이주된작용을하게되며심한경우혼수상태에빠질수있으며 심부정맥등에의해사망까지이를수있다 따라서영양지원을시작할때재급식증후군의위험성에대해인지해야하며 고위험환자에게는에너지공급량을처음부터 로하지않고 정도에서시작하며 일에걸쳐서서히증량할것을권고하였다 표 6. 중환자영양지원의단백질공급의기준 ( 중환자영양지원지침. 2013) 성인 : 0.8 g/kg/day 중환자 : 1.2~2.0 g/kg/day 간부전 (cholestasis): 0.6~1.2 g/kg/day ( 간기능정도에따라조절 ) 간성뇌증 (hepatic encephalopathy): 0.6 g/kg/day 투석을하지않는급성신부전 : 0.6~1.0 g/kg/day ( 신기능정도에따라조절 ) 간헐적혈액투석중인신부전의경우 : 1.2~1.5 g/kg/day 지속적신대체요법 (RRT) 중인신부전의경우 : 2.0~2.5 g/kg/day) RRT: continuous renal replace therapy 재급식증후를일으키는고위험환자를판단하는기준은다음과같다 표 7. 재급식위험환자기준 아래항목중 1개이상해당 아래항목에서 2개이상해당 MI 16 kg/m 2 이하 MI 18.5 kg/m 2 이하 최근 3-6 개월간 15% 이상의의도하지않은체중감소 최근 3-6 개월간 10% 이상의의도하지않은체중감소 10일이상영양섭취를거의할수없음 5일이상영양섭취를거의할수없음 급식전칼륨, 인, 마그네슘수치가낮음 음주과다이력, 최근의약물복용 ( 항암요법 ) 44

49 경장영양 (Enteral Feeding) 권고안 근거 수준 권고 등급 IX. 경장영양시의오류예방 79. 경장영양관의연결라인이분리된것을비전문인이발견하면직접연결하지말고의료인에게도움을요청하도록교육한다. Ⅲ 80. 분리된경장영양관의연결라인을다시연결할때에는삽입지점을찾아확인후연결한다. Ⅲ 81. 정맥주입용수액백과경장영양액을걸어둔 IV Pole 을다른위치에두고두개의연결관이서로다른방향으로향하도록하는것이안전하다 ( 예. 경장영양주입라인은환자머리쪽, 정맥주입라인은발치쪽 ). 82. 경장영양기구의변형은연결오류의위험성을증가시키므로변형하거나개조하여사용하지않는다. Ⅲ Ⅲ 83. 환자의이동이나인계과정에서는경장영양관과연결부위를전체적으로확인한다. Ⅲ 84. 경장영양관과정맥주입라인이함께사용되는경우서로혼동되지않도록라벨이나색상으로구분하며, 직원들을교육한다. 85. 경장영양주입백에는 주의 : 경장영양주입용 - 정맥주입용이아님 (Warning: Enteral feeding Only - Not for IV infusion) 이라고크고굵은글씨로기록하여표시한다. Ⅲ Ⅲ 86. 경장영양관의잠금장치는정맥주입관에연결될수없는제품으로구입할것을권고한다. Ⅲ 87. 정맥주입펌프를경장영양액주입에사용하지않는다. 모유수유나다른영양공급을위하여시린지펌프를사용할때정맥주입용시린지펌프와명확하게구분해야한다. 경장영양을주입하는펌프에는 경장영양주입용 이라고분명하게라벨이있어야한다. 88. 경장영양관으로약물을주입할경우정맥주입관에는연결되지않는경구용주사기를사용한다. Ⅲ Ⅲ 배경 경장영양과관련된오류는주로주입경로중의일부분이정맥주입이나투석카테터등다른정맥주입경로와잘못연결되는것이다 미국의 에서는관연결오류와관련된사례보고를통해경장영양관의연결과관련된안전을강화하도록권고하였다 경장영양주입시의주의가오류의위험을줄이기는하지만근본적으로예방하지는않으며 정맥주입경로와경장영양을하는경로가서로연결되지않도록제품을구분하여생산하는것과라인의사용을표준화하여서로혼동하지않도록색상으로구분하는것 직원의교육과인적인요소등으로구분하도록권고하고있다 특히경장영양관을정맥라인에연결하는실수는치명적인결과를가져올수있으므로사용되는용기 주사기 펌프등에정맥용이아니라 경장영양용 임을명확히기재할것을권고하고있다 45

50 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) X. 약물주입 권고안 근거 수준 권고 등급 89. 경장영양식에직접적으로약을넣지않는다. II 90. 약물의형태에따라적절한방법으로투여한다. - 액체약물이거나물에용해되는약물-그대로주입 - 정제 ( 타블렛 )- 미세한분말로분쇄하여정제수에섞어주입 - 단단한젤라틴캡슐-열어서정제수로분말을섞어서주입 91. 약물과영양액의상호작용으로인한약효의변화를피하기위하여, 약물주입 30분전에경장영양액주입을중단해야한다. II I 92. 약물을주입하기전과후에는, 경장영양을중단하고, 물로경장영양관을관류시킨다. I 93. 약물주입의절차는다음과같다. 1) 약물을주입하기전에경장영양을중단하고적어도 30ml 이상규격의깨끗한주사기를이용하여 15mL 의물로경장영양관을관류시킨다. 2) 약물은 경장영양용 이라고표식을붙인주사기만을사용하여주입한다. 3) 약물주입후환자의체액상태를고려해서적어도 15mL 의물로다시한번경장영양관을관류한다. 4) 약물의주입시마다이상의절차를반복한다. 5) 소아인경우관류양은수액이제한되지않는다면적어도 5mL 이어야한다. I II I I I 배경 경장영양관을통해서약물을주입하는데필요한적절한기술을유지하고 절차의복잡함을이해하여약물주입을통한경장영양관의폐색 약의효용성의감소 약의독성증가를막아야한다 이를위하여경장영양액에약을섞어서는안되며 또한처방된약물을한꺼번에투약해서도안된다 특히약물들이물리적으로나화학적으로혼합하기에부적합하거나 관의폐색을초래할위험이있거나치료적약물의반응의변화를가져올수있는가능성을가진약물을한꺼번에혼합하여투약하는것은안된다 액체약물은약물이균일하게분산되어있으니 그대로주입해도된다 대부분의정제나캡슐제제는위에들어간수분내에즉각적으로방출되는제제들이다 그러므로물이가장흔하게사용되는용제이므로정제수에녹여서주입할수있다 현탁액제제는약물이녹지않거나맛이나향등에대한선호때문에약을코팅된미세과립 으로만드는것이다 과립의크기와점성이경관을통해투여하기에적절한지를사정하고 처방을확인하고상의하여야한다 과립현탁액의예로는 등이있다 경장영양액과약물의양립성 은경장영양액에서는식이섬유와무기질과함께단백 46

51 경장영양 (Enteral Feeding) 질의형태와농도가관여하고 약물에서는산도 점성 삼투압 알코올 무기질내용물이관여한다 양립할수없는약물과경장영양액을혼합하였을때물로관류해도관이깨끗해지지않고관의막힘을초래하게되는경우가 이다 경장영양액과약물의상호작용을피하기위하여 약물이경장영양관으로주입될때는경장영양액의주입을일시적으로멈추어야하며 경장영양액을중단하는시간간격은투입되는약물과경장영양액과의상호작용가능성에달려있다 등 은약물주입과경장영양액주입사이에 분이상의시간간격을두도록권고한다 관폐색을예방하기위한관세척액의효과적인용량에대한연구는없지만 등 과 에연구에기반하여 의시린지에 의멸균수로약물주입전과후에관을세척하라고권고한다 특히약물의주입후에관을세척하는것은약물이경장영양관내에남아있는것을방지하고약물이장내로충분히들어가도록하기위함이라고하였다 그러나 지침 에서는 이상규격의주사기를이용하여최소한 이상의멸균수를약물주입전후에관을세척하라고권고하고있으므로본지침에서는이를따라결정하였다 어린이와신장과심장질환으로수분공급이제한적인성인환자에서는의사의지시에따라관류량을조절해야한다 관류량을조절하지않으면전반적인양성수분균형 을만들게되어환자의상태를악화시킬수있다 어린이에서는수분공급이제한적이지않는경우라면 의관류량을권고한다 47

52 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 권고안 XI. 간호기록 94. 경장영양관삽입시에는삽입시술자, 경장영양관의형태및크기, 경장영양관의팁의위치확인, 경장영양관의삽입길이표시, 환자의상태등에대해서기록한다. 근거 수준 권고 등급 95. 경장영양액과관류액의 I/O 를기록한다. 배경 간호사는경장영양에대해서정확하게기록하여대상자의안전과치료의목적및적합성을보장하고 의료인간의의사소통을돕기위하여경장영양에대해서의료기관에서정한양식으로기록한다 경장영양에대해서간호사가기록해야하는내용은다음과같다 경장영양관의삽입시에는경장영양관의삽입시술자 경장영양관의형태및크기 경장영양관의팁의위치확인 경장영양관의삽입길이표시 대상자의상태등을기록할것을권고한다 또경장영양관으로영양액을주입한후에는경장영양액의종류와양 관류액의양 경장영양관의위치확인 잔류량및주입방법등에대해서필요시기관에서제공한양식에따라기록한다 등 경장영양액과관류액의섭취량과배설량 은의료기관에서정한양식으로기록하는데 시간마다혹은 의사정지시에따라수행하고기록한다 48

53 경장영양 (Enteral Feeding) 참고문헌김성훈 김경식 경장영양의장점 한국정맥경장영양학회지 김은미 경장영양액주입펌프 한국정맥경장영양학회지 대한외과대사영양학회 외과대사영양지침서 제 판 서울 메드랑 대한중환자의학회 중환자영양지원지침 서울 도서출판진기획 라미용 경장영양국내실태조사 한국정맥경장영양학회지 박미선 경장영양주입세트 의감염위험 한국정맥경장영양학회지 박영옥 강은희 박소정 박민아 윤소윤 김승란등 경장영양을공급받는중환자의위잔여량현황조사 한국정맥경장영양학회지 이순행 정연화 최정원 최수현 김성렬 김인정등 의세척방법에관한연구 임상간호연구 이은주 위미숙 손영미 권은정 이정림 최혜옥 경관영양환자에서의 기구의교환주기에관한조사연구 임상간호연구 최보람 49

54 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) 50

55 경장영양 (Enteral Feeding) ö é 51

56 근거기반임상간호실무지침 (Evidence-ased linical Nursing Practice Guideline) ñ é 52

57 경장영양 (Enteral Feeding) Ⅶ ⅶ ⅶ 53

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