<30322EBABBB9AE2E687770>

Size: px

Start display at page:

Download "<30322EBABBB9AE2E687770>"

지연 즙
6 years ago
Views:

1 노년내과심포지엄 : 노인환자의흔한문제 노인환자의영양평가와영양불량의치료 제주대학교의학전문대학원내과학교실 송현주 서론최근우리나라는매우빠른경제성장으로인구고령화가진행되고있다. 통계청자료에따르면 65세이상노인인구비율은 1980년 3.8%, 1990년 6.6%. 2000년 7.2%, 2009년 10.7% 로증가하였고, 2013년기준 12.2% 로고령화사회에서고령사회로이행하고있으며 2018년에는이비율이 14.3% 까지증가하여고령사회에진입할예정이다 년노인장기요양보험통계에의하면 2012년한해노인장기요양보험급여비로약 2조 7천억원이지출되었으며 2009년부터지금까지매년평균 10% 씩지출이증가하는추세를보였다. 2 노인인구의증가에따른노인환자의증가로인해노인에서영양실조및영양불균형은입원한노인들이흔하게겪는문제이며, 영양관련문제는환자의입원기간을연장시킬뿐아니라사망률증가의중요한위험인자이다. 3 본강의에서는노화에따른대사변화의기전과함께노인에서영양평가와영양불량의치료에대해서살펴보고자한다. 일어나게되면이후에영양보충또는교정을하여도이전상태로돌아가는능력이저하되어있어영구적인기능손상을입거나다른질환에걸릴가능성이높다. 6 노인에게서의영양불량은신체적, 정신적기능저하와함께삶의질을떨어뜨리고, 특히입원환자에있어서는합병증, 재입원, 재원기간, 사망률을증가시키는주요원인이된다. 7,8 1) 열량젊은사람들에비해노인은총에너지요구량이줄게되는데 51세에서 75세성인의경우 200 kcal/day, 75세이상에서는 kcal/day 가량이감소하게되며이러한요구량감소는대부분기초대사량의감소및줄어든육체적활동때문이다. 9 노인에게필요한기본적인에너지량은하루약 kcal/kg이며미국국립연구회의 (National Research Council) 는개개인의육체활동에따라추가적인증량을권고하고있고왕성한활동을하는노인의경우 27-45% 가량의열량증량이필요하다. 10 본론 1. 노인의대사변화와영양공급우리몸의장기는 30세이후부터연간약 1% 씩기능이감소하며, 노인인구집단안에서도각각의유전자, 환경그리고병력에따라서로기능감소의정도와속도가다르다. 4 노화와관련된생리학적변화를이해할때가장중요한개념은 homeostenosis인데, 이것은항상성을뜻하는 homeostasis 와협착을뜻하는 stenosis 의조어로노화에따라항상성을유지할수있는예비능력이장기마다점진적으로감소하는것을설명하는개념이다. 5 영양및대사과정에서도마찬가지로 homeostenosis 가있는노인에서한번영양불균형이 2) 단백질나이가듦에따라총에너지요구량이감소하는것과는달리단백질요구량은근육감소로인해더증가하게된다. 11 노인은단백질합성에필수적인운동량이줄어들고, 아미노산의공급이나운동등단백질합성자극에둔감해지는등단백질의 anabolic threshold 가높아, 일상생활기능및건강을유지하기위해젊은사람보다단백질이더필요하다 ( g/kg/day). 12 질병이있는사람은회복을돕기위해체중을고려하여하루체중당 g의단백질이필요하며중증의질병또는부상을입은경우하루 2 g/kg까지공급해줄필요가있다. 13 다만투석을하지않으며사구체여과율이 30 ml/min/1.73 m 2 이하인만성신부전노인환자의경우 Kid

2 년대한내과학회춘계학술대회 - ney Disease Outcomes Quality Initiative guideline에따라 0.8 g/kg/day로단백질을제한할필요가있다. 14 3) 지방노인의건강한영양상태를유지하기위해적절한지방을섭취하는것은매우중요하다. 지방은단위질량당열량이단백질이나탄수화물에비해두배높으며지방의섭취는당뇨, 심혈관질환등을일으킬수있으나적정열량을섭취하기힘든노인에게서는충분한열량공급을위해지방을충분히공급하는것을고려해보아야한다. 4) 물물은영양적인면에서간과되기쉬우나부적절한수분공급은노인에서사망및이환율을높일수있다. 15 노인은다양한약제와부적절한이뇨제사용등에의해서탈수와전해질불균형에빠지기쉽다. 따라서, 노인은수술에서도고위험군이되며, 노인에서물과전해질균형을맞추는것이중요하다. 16 또한, 요양기관에입원해있는노인의경우설사, 구토를호소할가능성이높으며요양기관입원환자의탈수증은치료받지않는경우사망률이 50% 가넘는다고알려졌으므로적절한수분섭취에대한각별한관심을가질필요가있다. 17 5) 비타민과미네랄칼슘과 vitamin D는노인에서가장흔히결핍되는미량원소로골다공증이심한노인에서는골소실을막기위해하루 1,200 mg 이상의칼슘이필요하다. 18 혈중활성화된 vitamin D의감소는인지행동기능의장애및염증관련질환과밀접한연관을가지고있으며노인은야외활동량이적어피부에서의 vitamin D 합성이줄어들고, 신기능이떨어져 vitamin D를활성화상태로바꾸는데어려움을겪는다 세에서 70세까지는하루 600 IU, 70세이상에서는하루 800 IU의 vitamin D가필요하므로음식으로충분한공급되지않는다면보충제를고려해보아야한다. 20 엽산과 vitamin B6, B12의감소는관상동맥질환, 뇌졸중, 우울및인지기능저하의위험인자로알려진고호모시스테인혈증과연관관계가밝혀져있으며 50세이상의성인에서는젊은사람보다많은 vitamin B12 섭취가권장되고있다 노인환자의영양평가노인환자에서영양불량은자유롭게사는노인에서는약 5-10% 이나입원하거나시설에있는경우는 30-60% 정도로상당히높다. 22 따라서허약하고, 아프거나입원한노인환자에서영양평가는일상적인임상업무가되어야하겠다. 영양평가도구는노인의영양불량을초기에파악할수있는선별방법이고, 노인건강을증진시킬수있는효과적인중재방법이될수있다. 1) Mini Nutritional Assessment (MNA) 노인환자를위한검색도구로가정간호프로그램, 복지의료기관, 노인병동에서이용하는것으로여러나라에서활용되고있다. 1999년프랑스에서미국과공동연구로발표한결과, MNA 는노인환자의포괄적인영양상태를평가법으로짧은시간동안영양불량환자를매우정확하게선별할수있고, 사망률예측에유용하다고하였다. MNA 는 18개항목으로구성되어있고, 판정시간은 15분정도소요된다. MNA short form (MNA-SF) 은기존의 full MNA 중 1단계만시행하는도구로짧은시간안에측정이가능하고, 두도구의상관성은이미입증되었다. 2) MNA-SF 국내에서 MNA-SF을이용한노인환자들을대상으로한연구들에따르면간소화된 MNA 평가는연령의증가와영양결핍위험도증가간에상관관계를잘나타내주었다. 23,24 가톨릭대학교영양집중지원팀에따르면 Mini nutritional assessment (MNA): research and practice in the elderly, Karger 를우리말로번역하고다음과같은세가지변형을통해검사의간소화를시도했다 (Table 1). 23 (1) 신체계측관련항목인 Q (Mid-arm circumference in cm) 와 R (Calf circumference in cm) 문항을삭제했다. (2) 두항목삭제로인해평가기준을 2점 (Q, R 각각 1점만점 ) 씩낮추어잡았다. 즉 A부터 P까지 27점만점에 22점이상은정상, 점은영양불량위험, 14.5점이하는영양불량으로판정했다. (3) 선별부분 (Screening part) 과평가부분 (assessment part) 으로나누어진원문을변형하여선별점수와상관없이평가를끝까지진행시켜평점을매겼다

3 - 송현주. 노인환자의영양평가와영양불량의치료 - Table 1. A shortend version of the MNA 23 간이영양평가 (Mini Nutritional Assessment-Short Form) 조사일자 : 년 월 일 진료과, 병동 : 등록번호 : 이름 : 나이 / 성별 : 키 / 몸무게 : cm/ kg A. 지난 3 개월동안에밥맛이없거나, 소화가잘안되거나씹고삼키는것이어려워서식사량이줄었습니까? 0 = 예전보다많이줄었다. 1 = 예전보다조금줄었다. 2 = 변화없다. B. 지난 3 개월동안몸무게가줄었습니까? 0 = 3 kg 이상의체중감소 1 = 모르겠다. 2 = 1 kg 에서 3 kg 사이의체중감소 3 = 줄지않았다. C. 집밖으로외출할수있습니까? 0 = 외출할수없고, 집안에서도주로앉거나누워서생활한다. 1 = 외출할수는없지만집에서는활동을할수있다. 2 = 외출할수있다. D. 지난 3 개월동안많이괴로운일이있었거나, 심하게편찮으셨던적이있습니까? E. 신경정신과적문제 0 = 중증치매나우울증 1 = 경증치매 2 = 특별한증상없음 F. * 체질량지수 (BMI)={ 몸무게 (kg)/ 신장 ( m2 )} 0 = BMI 19 2 = 21 BMI<23 1 = 19 BMI 21 3 = BMI 23 G. 평소에어르신댁에서생활하십니까? 0 = 아니요 1 = 예 H. 매일 3 종류이상의약을드십니까? I. 피부에욕창이나궤양이있습니까? J. 하루에몇끼의식사를하십니까? 0 = 1 끼 1 = 2 끼 2 = 3 끼 * 항목은체크하지않으셔도됩니다. 점수합산은하지않으셔도됩니다. K. 단백질식품의섭취량ㆍ우유나떠먹는요구르트, 유산균요구르트중에서매일한개드시는것이있습니까? 예 아니요ㆍ콩으로만든음식 ( 두부포함 ) 이나달걀을일주일에 2번이상드십니까? 예 아니요ㆍ생선이나육고기를매일드십니까? 예 아니요 * 0.0 = 0또는 1개 예 0.5 = 2개 예 1.0 = 3개 예 L. 매일 3번이상과일이나채소를드십니까? 0 = 아니요 1 = 예 M. 하루에몇컵의물이나음료수, 차를드십니까? 0.0 = 3컵이하 0.5 = 3컵에서 5컵사이 1.0 = 5컵이상 N. 혼자서식사할수있습니까? 0 = 다른사람의도움이항상필요하다. 1 = 혼자먹을수있으나약간의도움이필요하다. 2 = 도움없이식사할수있다. O. 어르신의영양상태에대해어떻게생각하십니까? 0 = 좋지않은편이다. 1 = 모르겠다. 2 = 좋은편이다. P. 비슷한연세의다른할아버지, 할머니들과비교해봤을때, 어르신의건강상태가어떻습니까? 0.0 = 나쁘다. 0.5 = 모르겠다. 1.0 = 비슷하다. 2.0 = 자신이더좋다. 22점이상 ( 정상 ) 15~21.5점 ( 영양불량위험 ) 14.5점이하 ( 영양불량 ) 자료출처 : Mini nutritional assessment (MNA): research and practice in the elderly, Karger 노인환자의영양불량의치료노인의영양관리시특별히고려해야할사항은만성질환의여부와구강건강상태로치아불량이나연하곤란의동반여부이다. 각각인지능력의감퇴로식욕감소, 구강건조 가되기싶고, 소화능력의감소, 변비가발생할수있다. 그밖에도탈수, 유당불내성, 골다공증, 지방에대한내성감소, 빈혈, 치매, 욕창등에대한점을고려해야한다. 25 미국경장정맥영양학회 (American Society for Parenteral Enteral Nutri

4 년대한내과학회춘계학술대회 - Table 2. Recommended daily intake (RDI) 26 Nutrient RDI Water 30 ml/kg (1,500 ml/day minimum) Calories kcal/kg Protein g/kg Dietary fiber g/day Vitamin D 15 μg, 600 IU per day (age 51-70) 20 μg, 800 IU per day (>age 70) Vitamin B6 1.5 mg/day (females,>age 51) 1.7 mg/day (males,>age 51) Calcium 1,200 mg/day (females,>age 51) 1,000 mg/day (males, age 51-70) 1,200 mg/day (males,>age 70) tion) 에서는하루에필요한영양요구량을 Table 2와같이권고하고있다. 26 성인에서와마찬가지로위장관을통한경장영양법을선호하며경장영양이불가능하거나불충분할때정맥영양법을고려한다. 먼저인공영양공급이필요한경우투여경로와어떤 formula 를줄것인가를선택한다. 다음으로연속적으로줄것인지, 간헐적으로줄것인지, 그리고 infusion 펌프를사용할것인지등을고려한후결과를모니터한다. 환자에대한교육과훈련이필요하며퇴원후에도인공영양공급이필요한경우가정인공영양 (home artificial nutrition) 프로그램을적용한다. 합병증이나부작용을관찰하고영양상태를평가한후경구식이가가능하게되면중지한다. 1) 경장영양요법 경구섭취가불가능한노인에서위장관을사용하는데문제가없고경장영양요법에금지사유가없는경우경장영양을시행한다. 노인환자들에게적합하도록상품화된제품들은당뇨병식, 장기부전식, 상부위장관에서흡수되는제품, 저용량고에너지제품, 고나이트로젠식이등으로여러상황에맞게사용할수있도록생산된다. 이때고려되어야할사항은환자의영양요구량 ( 단백질함량, 비단백열량, 비타민, 필수지방산, 미네랄요구량등 ), 환자의대사제한이생긴경우 ( 간부전, 신부전, 심부전등 ), 위장관기능등이다. 아직까지노인환자에게더적합한제품은아직알려져있지않다. 2) 정맥영양요법 성인에서와마찬가지로중심정맥과말초정맥을통해공급이가능하며말초정맥을이용하는경우에는삼투압이 850 mosm/l 을넘지않도록한다. 영양상태를호전시키거나기능을어느정도회복시키는데에도움을줄수는있고질병이환율과사망률을어느정도낮출수는있으나, 기흉, 카테터를통한감염에의한패혈증, 전해질불균형과고혈당등경장영양요법에비해심각한합병증이발생할가능성이많다. 27 심부전환자에서는수액과다공급의우려가있으며호흡부전과 CO 2 retention 가능성이증가한다. 노인에서는성인에비해대사성또는심리적인합병증이더욱심각하게나타날수있으므로주의하는것이바람직하다. 결론 노인은사회경제적인격리와생리학적기능변화로영양불균형에처할위험이높으며, 이는기저질환의악화및사망률의증가에영향을미칠수있다. 노인의생리적대사변화를이해하고적절한영양평가의기반하에충분한영양공급을한다면, 노인의삶의질및생존율을높일수있을것이다. 28 참고문헌 1. Statistics Korea. Population projections for Korea: Daejeon: Statistics Korea;2012:62-5. Report No: Health Insurance Policy Research Institute. Statistics of longterm care insurance. Seoul: National Health Insurance Service; 2013: Report No: 11-B Sullivan DH, Morley JE, Johnson LE, Barber A, Olson JS, Stevens MR, et al. The GAIN (Geriatric Anorexia Nutrition) registry: the impact of appetite and weight on mortality in a long-term care population. J Nutr Health Aging 2002;6: Watkin DM. The physiology of aging. Am J Clin Nutr 1982;36: Kuchel GA. Aging and homeostatic regulation. In: Halter JB, Ouslander JG, Tetti ME, Studenski S, High KP, Asthana S, eds. Hazzard's geriatric medicine & gerontology. 6th ed. New York: McGraw Hill;2009: Roberts SB, Fuss P, Heyman MB, et al. Control of food intake in older men. JAMA 1994;272: Compan B, di Castri A, Plaze JM, Arnaud-Battandier F. Epide

5 - 송현주. 노인환자의영양평가와영양불량의치료 - miological study of malnutrition in elderly patients in acute, sub-acute and long-term care using the MNA. J Nutr Health Aging 1999;3: Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003;22: Starling RD, Poehlman ET. Assessment of energy requirements in elderly populations. Eur J Clin Nutr 2000;54(Suppl 3):S FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Energy and protein requirements. Technical report series 294. Geneva: World Health Organization; Timmerman KL, Dhanani S, Glynn EL, et al. A moderate acute increase in physical activity enhances nutritive flow and the muscle protein anabolic response to mixed nutrient intake in older adults. Am J Clin Nutr 2012;95: Breen L, Phillips SM. Skeletal muscle protein metabolism in the elderly: Interventions to counteract the anabolic resistance of ageing. Nutr Metab (Lond) 2011;8: Perier C, Triouleyre P, Terrat C, Chomette MC, Beauchet O, Gonthier R. Energy and nutrient intake of elderly hospitalized patients in a steady metabolic status versus catabolic status. J Nutr Health Aging 2004;8: KDOQI. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2007;49(2 Suppl 2):S Weinberg AD, Minaker KL. Dehydration. Evaluation and management in older adults. Council on Scientific Affairs, American Medical Association. JAMA 1995;274: El-Sharkawy AM, Sahota O, Maughan RJ, Lobo DN. The pathophysiology of fluid and electrolyte balance in the older adult surgical patient. Clin Nutr 2014;33: Kayser-Jones J, Schell ES, Porter C, Barbaccia JC, Shaw H. Factors contributing to dehydration in nursing homes: inadequate staffing and lack of professional supervision. J Am Geriatr Soc 1999;47: Shinchuk LM, Holick MF. Vitamin D and rehabilitation: improving functional outcomes. Nutr Clin Pract 2007;22: McCann JC, Ames BN. Is there convincing biological or behavioral evidence linking vitamin D deficiency to brain dysfunction? FASEB J 2008;22: Vanek VW, Borum P, Buchman A, et al; Novel Nutrient Task Force, Parenteral Multi-Vitamin and Multi-Trace Element Working Group; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. position paper: recommendations for changes in commercially available parenteral multivitamin and multi-trace element products. Nutr Clin Pract 2012;27: Tucker KL, Qiao N, Scott T, Rosenberg I, Spiro A 3rd. High homocysteine and low B vitamins predict cognitive decline in aging men: the Veterans Affairs Normative Aging Study. Am J Clin Nutr 2005;82: Vellas B, Lauque S, Andrieu S, et al. Nutrition assessment in the elderly. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001;4: Park HK, Lim BK, Choi SH, Lee HR, Lee DS. Verification of the appropriateness when a shortened version of the mini nutritional assessment (MNA) is applied for determining the malnutrition state of elderly patients. KJPEN 2009;2: Lee HS, Kang JH, Kim EM, Kim WG. Prevalence of malnutrition in hospitalized elderly Korean patients based on mini nutritional assessment-short form. J Clin Nutr 2014;6: Chung SS. Nutrition support methods in elderly patients. J Clin Nutr 2014;4: Charles MM. The ASPEN adult nutrition support core curriculum. 2nd ed. Silver Spring: American Society for Parenteral Enteral Nutrition; Sobotka L, Schneider SM, Berner YN, Cederholm T, Krznaric Z, Shenkin A, et al; ESPEN. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2009;28: Kim SU, Kim KI. Metabolic changes and nutritional supply in the elderly. J Clin Nutr 2014;6:

Jkafm093.hwp

Jkafm093.hwp 가정의학회지 2004;25:721-739 비만은 심혈관 질환, 고혈압 및 당뇨병에 각각 위험요인이고 다양한 내과적, 심리적 장애와 연관이 있는 질병이다. 체중감소는 비만한 사람들에 있어 이런 위험을 감소시키고 이들 병발 질환을 호전시킨다고 알려져 있고 일반적으로 많은 사람들에게 건강을 호전시킬 것이라는 믿음이 있어 왔다. 그러나 이런 믿음을 지지하는 연구들은