인턴진료지침서 13. 정형외과

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1 인턴진료지침서 13. 정형외과

3 정형외과 193 I. 인턴수련목표 정형외과인턴수련지침서 1. 일반의로서알아야될정형외과영역의기초지식을습득하고환자의진찰, 수술에적극참여하여실제적인경험을쌓는다. 2. 인턴으로서인계된주어진업무를차질없이수행한다. 3. 환자와다른의료진을대하는태도를배우고, 의사로서의리더쉽을기르고함양한다. II. 구체적목표 1. 수술전환자의평가 1) 주치의를도와환자의수술전환자의전신상태를체크한다. 2) 필요한검사의결과를챙긴다. 3) 환자의수술적응증과수술방법을배운다. 2. 수술장에서의행동지침. 1) Aseptic technique 을철저히익히고시행한다. 2) 각파트별인계사항을충실히수행한다. 3) C-arm 의사용법을숙지한다. 4) 수술자료및병리조직을빠짐없이챙긴다. 3. 수술후환자관리지침. 1) 주치의를도와수술후환자의전신상태및수술후검사를관리한다. 2) 수술후환자의통증및출혈양, 소변양을확인하고, 수액이적절하게들어가고있는지확인한다. 3) 주치의를도와수술후드레싱에참여한다. III. 기본근무지침 1. 정형외과인턴의구성 1) 병동인턴 : 12동, 12서, 13동, 9서및각층에내원해있는환자의기본적인문제를일반의의수준에서해결할수있어야함.

4 194 인턴진료지침서 2) A 파트 : 슬관절및견관절 ( 관절경 ) 3) B 파트 : 고관절및외상 4) C 파트 : 소아, 종양, 슬관절 5) D 파트 : 척추및수부 2. 파트별근무지침서참고 3. 당직근무 ( 인턴수급사정에따라변동가능 ) Pm 6시이전모든 call: 병동인턴 Pm 6시 ~ 자정 : 각파트인턴자정 ~am 6: 당직인턴주말 : 주당, 부당이함께병동일을한다. Off: 실제로주중에는당직이아니라고해도나가기는힘들고, 토요일 off면금요일밤에나가서일요일아침에돌아올수있다. IV. 기본진료지침별도의파트및담당교수님별인계지침서가있으므로참고바람. 1. 일의우선순위 APS call : 한번부르기시작한날은그방수술시작할때매번부르는일이많으니마음의준비를하고있자. 수술방회복실앞에있는급성통증관리실로환자를데리고들어가서 spinal 마취할때 monitor 하고 position 잡는일을한다. 전화받고바로내려가서옷갈아입어도시간빠듯하니 call 오면다른일다버리고무조건내려간다. 1) 주치의에게 notify 해달라고한검사들 EKG, X-ray 등등. 급한건 verbal 로리딩받고직접전화해서결과말씀드린다. 2) 퇴원드레싱보통퇴원전날간호사들이미리챙겨주는데, 퇴원결정이늦게나거나하면가끔아침에 call 올때가있다. DSC 나수술방들어가는날은중간에이거한다고나갈순없으니저녁때미리미리

5 정형외과 195 챙겨두자. 3) 그외급한일 : ABGA, EKG, 응급수술 preop. Reading 등 4) 오전중에해결하면좋은것 : X-ray reading ( 모아서가면편하다 ) 5) Routine dressing 은시간날때천천히하면된다. 특히 illizarov dressing 의경우오래걸리므로 APS 등의 call 이있는날은 APS 다끝난오후에하자. 2. OP film copy 및각종 study 챙기기 1) 각교수님별로다양하므로별도인계노트를참고하여수행하도록한다. 3. 수술방수술방들어갈때상의넣어입고, 갖고가야할건 PDA, 가위, 통플라스터. [ 방준비 ] ABCPT, summery sheet, 융포, positioner 는 car-in 전에챙겨둬야한다. A: Arm board. 한쪽은붙여놓고, car 들어오는쪽은옆에뒀다가 car 빼고바로붙임 B: Bovie. 환자 table 로옮기고적당히 draping 하기전에허벅지에붙임 C: PACS. id 는 BONE, pw 는 BONEBONE. 환자수술부위사진띄워놓기. P: Panty. 부직포를직사각형으로잘라서위에통플라스터붙여만들어놓는다. T: Tourniquet. 말랭이솜 +stochinet 한바퀴반준비. Summery sheet: 입원기록 ( 병동기록작성으로들어가한페이지씩선택한후 S/S 로저장 ) 을 summery sheet( 전자차트 -summery sheet) 로뽑아서옆에등록번호, 이름, 성별 / 나이, 진단명, 수술명을매직으로크게써서수술방벽에자석으로붙여둔다. 단, 선생님들이입원기록을수술당일새벽에주로쓰시기때문에전날미리뽑기는쉽지않음. 융포 : arm board 에도덮고 bolster 나 axillary bar 도만들고 knee belt 처럼쓰기도하고다용도. 방안에충분히쟁여두자. Positioner: 그냥 supine 일땐필요없지만수술부위에따라다양한

6 196 인턴진료지침서 positioner 가필요하다. THRA 나 prone position 은아예 table 을새로갈아야하고, lateral position 은 kidney bar 2 개와 double arm board, knee A/S 는 lithotomy 와 kidney bar, 깍두기와헬리콥터하나씩과 bolster, hand 나 wrist 쪽수술은 hand table 필요하니전날미리보고잘모를때는해당파트인턴에게미리인계받기. C-arm: 쓰신다고하면 c-arm order 내놓고 c-arm 복준비해서방안 / 방앞에쌓아둔다. 파란색은무거우니갈색 / 보라색으로잘찾아온다. 기계는알아서가져다줌. [Car-in] 이만큼준비를해두고환자가도착하면가서수술부위표시확인하고마취과선생님과함께들어간다. 환자옮기면잽싸게 car 빼고들어가서마취과선생님들이 monitor 붙이고 induction 하고 line 잡는등등의일을할때돕는다. Monitor 는 BP cuff 감고, saturation 붙이고, EKG 붙이는순서로하고, line 을잡으시면 opsite 준비했다가붙여드리고, induction 할때플라스터반으로찢어서준비해두고 mask 빼고 intubation 하시면 mask 에서 tube 를빼서연결해드리고, 청진하고확인하시면플라스터드린다. Induction 이끝나고환자 position 을잡고나면이제 draping 을할때가된다. Table 위에하나, 바닥에하나부직포를깔고선생님이장갑끼고다가오시면팔 / 다리를들어드린다. Elbow/knee 아래부분만일단닦은다음에소독된 stochinet 으로선생님이손 / 발을싸서드시면 contamination 주의하면서나오면된다. 금요일 23 번방은인턴이풀스크럽을서기때문에이시점에나가서손을씻고들어오면되고, 옷입고나서는시키는곳에가서시키는일을하면된다. [ 수술중 ] 수술중에는간혹 frozen biopsy 가나오는경우가있는데, 이런건미리 order 내서바코드뽑아서슬립지에붙여놓고대기하고있다가검체나오면바로들고병리과로가야한다. 보통 frozen 있다고미리말씀해주시니까검체나오기전에회복실가서바코드랑슬립지준비해온다. 슬립지에써야하

7 정형외과 197 는항목쓰고위에는방번호랑교수님성함까지잘보이게써둔다. 병리과가져가서 frozen 왔다고말씀드리고확인후돌아오면잠시후에 frozen 결과를방송 (?) 으로알려주신다. Frozen 아니라도 biopsy 는많이나오는데미리준비해놓으면좋지만수술끝나고천천히접수해도되니까눈치봐서준비하면됨. 수술장촬영 : 카메라는 C 파트인턴이가져다놓으니까수술하다가교수님이사진찍으라고하면나와서사진찍는다. c-arm 작동 : 작동의미숙은수술을지연시키고, 수술부위를오명시킬수있으므로반드시숙지한후에시행할것, [car-out] 수술끝날때쯤 skin 까지닫고나면 dressing 을하는데, 다리들어드리거나하면서끝까지돕다가 EB 감을때쯤가운벗고나와서플라스터준비해서붙여드리고, splint 잘라오라고하면막가위가져가서시키는대로잘라오면된다. Splint 는 2 번방앞에도있고, 23 번방옆준비실에도있음. 끝부분이굳어있어서잘라내야하는경우가있으니확인하고굳어있는부분만큼빼고길이계산해서잘라온다. 일단그대로갖다드리고빨아오라고하시면찬물에빨아서꼭짜서들고간다. 다하면막가위로 draping 한거막잘라서뜯어내고 car 가지고온다. Carout 할때 post op. order (x-ray 등 ) 있는지확인하고회복실가서간호사들에게말해주고 order 낸다. 검체나온수술은돌아가서검체접수하고온다. 1. DSC 월화수에 DSC 3 번방에들어간다. 수요일은수술이거의없고, 월화에심종섭교수님수술, 유재철교수님 A/S 나기타 pin removal, biopsy 같은수술을하게된다. 스크럽은잘서지않지만수술이워낙짧아 turnover 가빠르고입원환자가아니라서 permission, 수술부위 marking, order 등을직접챙겨야하기때문에정신바짝차려야한다. 특히검사 order 같은건퇴원하면낼수가없기때문에미리미리잘챙겨야함. 기본적인방준비는본관과동일 (ABCPT) 하지만, tourniquet 기계나 mini c-arm, A/S 기계등도쓰는날은우리가직접방에들여놓고꽂아놓고켜놔야한다. 입원환자는 summery sheet 뽑아놓고, 아닌경우는없어도된다.

8 198 인턴진료지침서 [permission] 수술을설명해줘야한다. 위험및합병증은항상그렇듯출혈 / 감염 / 주위조직손상 / 시술실패 / 재시술에대해설명하고사인받는다. 받고나면환자차트에끼워놓는다. [c-arm] Pin removal, H/W removal 등은 c-arm 이필요할때가있는데, 대개 mini c-arm 으로해결되고, 그나마도안보는경우가많지만일단이런수술이있으면주치의샘한테확인하고준비한다. Mini c-arm 도 order 내야하고, c-arm 복은필요없음. 갖고들어와서적절한위치에두고플러그꽂고전원켜서쓸준비해둔다. [positioner] 갱의실반대편문으로나가서왼쪽으로쭉가면오른쪽에있는선반맨아래칸에있다. 헬리콥터랑깍두기는방안에 arm board 놓는곳옆바구니에있음. [car-out] 수술끝날때쯤들어가서기웃거리다가 splint 잘라오거나 plaster 붙이거나이런일들을하다가 car 를들여오는데, 아이들은몸부림치다가다칠수있으니회복실에서 protector 를가져와서 car 로옮긴후에 rail 에씌워야한다. 여기도 post op. X-ray 있는경우가있으니역시확인하고 car-out 시회복실에말해준다. Order 아직못낸게있으면 order 내고특히병리검체나 culture 같은검사퇴원전에 order 내도록주의하고다음수술준비한다. x-ray 나검사 order 는재실, 약은퇴실 order 로내야하니주의!

9 정형외과 병동일 [Dressing] 1. TKRA: oozing 없으면 medix 6 호, H/V site 는 3 호나 4 호를쓰고, oozing 있으면 gauze+flexifix. 무릎을최대한굽히고붙여야움직일때불편하지않다. 2. THRA: 다리사이에베게 2 개끼우고옆으로돌아누운자세로한다. 3. Illizarov: D-set 준비해서 pin 박은자리마다베타딘소독하고 tube guard 대주고 incision site 는 gauze 대준다. - 기본적으로이전상태와비슷하게해주면된다. - Suture 안한 wound 는 oozing 없고딱지생기면더안해도된다. - H/V removal site 는 1 주일쯤이면굳는다. Oozing 없으면 medix, 막히면안해도된다. - Oozing 있으면 aseptic 하게하는거에조금더신경쓰기. 4*8 gauze 통째로대고 compression 해서 flexifix 붙여준다. - Stitch out 은대개 POD 2 주에한다. 환자들이많이물어보니적당히대답해줄것. - Bullae 생기면 needle 로터뜨려서 N/S 적신 gauze 로 soaking 후메디폼대준다. - 주치의 dressing 도울때는 D-set 준비 - 혼자할때는깨끗한 wound 는 povidone stick 으로해도된다. - 가끔 stitch out 을직접할때가있다. Staple remover 나소독가위가져가서빼주고 medix 붙여주면된다. ( 안붙여도되지만대개환자들이불안해하므로그냥붙여줌 ) [Consult] - PCA refill: 처음엔파트인턴이협진내므로원래냈던그대로복사해서내면된다. Permission 은새로받을필요없고협진만다시내주면됨. - CPM: 무릎운동하는기구사용하는건데, REH 일반선택하고예문모음

10 200 인턴진료지침서 에서 REH 하면나온다. 진단명 ( 대개 OA), 수술일, 수술명, 치료부위 ( 거의 knee) 쓰면된다. - 그외 consult 는주치의선생님들이내지만, 가끔해달라고할때가있다. 대개일반으로해서내주면된다. [ 각종 reading 받기 ] - ECG: 심전도찍었는데기계가 abnormal 이라고하면내가봤을때아무리괜찮아도결국 reading 을내리게된다. MICU 들어가서왼쪽 - 바로오른쪽으로들어가면꽂아두는곳이있다. 급할땐방안으로들어가서 CCU 선생님께 verbal 로받는다. - Chest X-ray: 흉부판독실에꽂아놓고나오면된다. 급한건들어가서 verbal 로받고, 5 시이후에받아야하는 X-ray 는복부 / 비뇨기판독실전화기에서 * 호출하면당직선생님이전화하시니 OS 인턴이라말하고번호불러드린다. - 두경부 / 근골격계 (spine): 별관지하 3 층에판독실이따로있다. V. 평가 1. 지적영역 (10%) 임상적정형외과학지식수준기초의학지식수준근무기간중의정형외과관련지식습득량수술및각종기술수기기준 2. 인성영역 (20%) 동료및의료관련직원과에대한태도상급자에대한태도환자에대한태도비판을기꺼이받아들이고지시에순종하는능력정서적안정도성숙도외모도덕및윤리적자세

11 정형외과 업무영역 (70%) 1) Aseptic technique 수행 10% 2) 각파트별인계사항을충실히수행하는가를각파트의 4 년차가평가함 20% 3) C-arm 의사용법을숙지여부 10% 4) 수술자료및병리조직을빠짐없이챙겼는가 20% 5) 수술후환자관리지침을충실히수행하였는가. 10% 업무영역 평가항목 1 차평가자 2 차평가자 3 차평가자 지적영역 (10 점 ) 인성영역 (20 점 ) Aseptic (10 점 ) 파트별업무수행 (20 점 ) C-arm 사용 (10 점 ) 검체및자료정리 (20 점 ) 수술후환자관리 (10 점 ) 총점 (100 점 )

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