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2 제 출 문 보건복지부장관 귀 하 이 보고서를 임신출산 진료비 지원사업 개선방안 에 관한 연구 과제의 결 과보고서로 제출합니다 주관연구기관명 : 고려대학교산학협력단 연 구 책 임 자 : 홍순철 공 동 연 구 자 : 황라일 공 동 연 구 자 : 안기훈 - 2 -

3 Ⅰ. 제 목 요 약 문 임신출산 및 진료비 지원사업 개선방안 연구 Ⅱ. 연구의 목적 본 연구는 건강보험 보장성 정책의 일환으로 추진되고 있는 임신출산 진료비 지원사업에 대한 전반적인 검토를 통하여 향후 저출산 극복에 효과적인 고위험 임산부 및 계획임신여성 지원에 초점을 맞춘 사업추진을 위한 제도 개선방안을 모색하고자 하는데 목적이 있다 Ⅲ. 연구의 내용 및 범위 고위험임산부의 의료 이용실태를 조사하고 대한 요구를 확인하며 신혼부부 클리닉 계획임신 비 지원제도 개선 방안을 마련하고자 함 계획임신 및 고위험임산부 지원에 및 고위험 임신출산 및 진료 Ⅳ. 연구결과 많은 임신을 준비중인 여성이 약물, 흡연, 알코올 등 임신예후를 나쁘게 하는 위험인자에 노출되어 있음을 본 연구를 통해 확인할 수 있었으며 임신전에 향 후 임신을 계획하고 관리를 하는 여성의 비율이 기대에 비해 낮음을 또한 확인 할 수 있었다. 기형아발생을 줄이기 위한 엽산복용 등의 기본적인 정보 또한 상 당수의 여성에서 간과되고 있었다. 임신의 예후를 좋게 하여 산모와 아이의 건 강을 증진시키기 위하여 임신전부터 여성에 대한 상담, 교육, 홍보가 절실함을 의료인뿐만 아니라 여성 스스로도 자각하고 있었다. Ⅴ. 연구결과의 활용계획 본 연구결과를 바탕으로 선진국형 임신 출산 국가 지원 사업의 제도 개선 방 안을 모색하고 고위험임신부 및 태어날 아이의 건강을 증진시키기에 조금 더 효과적인 국가 지원 제도 본인부담금 일부 지원 산전 필수 검사 항목 패키지 등 를 마련하는데 기초자료로서 활용이 가능할 것이다 o 주요어 : 고위험임신과 출산, 계획임신, 진료비, 지원, 개선 - 3 -

4 영 문 요 약 문 Ⅰ. Title Effective distribution of national financial support to women before and during pregnancy for improving pregnancy outcomes Ⅱ. Objectives This study aimed to investigate the current status of economic burden to women before and during pregnancy and propose the effective way to distribute a national financial support to preconception and pregnancy women to improve pregnancy outcomes. Ⅲ. Methods Literature reviews of preconception care of other countries were performed. The economic burden of preconceptional and pregnant periods was investigated in primary and tertiary hospitals. The perception of national financial support system to women before and during pregnancy was surveyed to women who visited maternity school of Korea University Anam Hospital and who visited outpatient clinic in a primary OB/GYN clinic and a tertiay hospital. The pregnancy outcomes after counseling prepregnant women who had risk factors for high risk pregnancy were investigated. Ⅳ. Results Substantial portion of women before pregnancy was exposed to risk factors for bad pregnancy outcomes such as drugs, smoking, alcohol, etc. The rate of women who have a preconception care was low against our expectations. Also the importance of folic acid supplementation before and during pregnancy was being overlooked spite of a recent education through the mass media. The public as well as OB/GYN doctors recognized that the systematic preception care is an urgent problem for better pregnancy outcomes

5 Ⅴ. Future plans The results of the current study would be the basic data of better policy-making for the health promotion of future mothers and babies. More effective distribution of national finanacial support to women before and during pregnancy can be taken under our data. o keywords: high risk pregnancy, childbirth, planned pregnancy, medical cost, support, improvement - 5 -

6 제 목 1 장 서론 9 제1절 연구필요성 및 목적 9 제2절 연구내용 및 범위 10 제 2 장 국내ㆍ외 연구 현황 13 제 제 제 제1절 국내 임신출산지원 13 차 1. 임신전관리 산전관리 22 제2절 국외 임출산 지원 미국 캐나다 홍콩 중국 영국 국내외 임신출산 지원 비교 52 3 장 연구수행 내용 및 결과 56 제1절 임신출산 관련 의료기관 이용 실태 조사 56 제2절 고위험임신부 대상 계획임신 실태조사 84 제3절 임신 출산 지원제도에 대한 인식도 조사 임신부 대상 조사 산부인과 전문의 대상 조사 111 제4절 신혼부부 계획임신 지원 및 고위험임신 지원제도 개선방안 장 연구목표 달성도, 연구의 제한점 및 대외기여도 장 연구결과의 활용계획 126 참고문헌 127 부록 부록 표 표 목 차 1 임신전관리 항목 15 표 2 임신전관리에 관한 미국 CDC/ATSDR 가이드라인

7 표 표 표 표 표 표 3 미국가정의학과학회 임신전건강관리 체크리스트 권고안 36 4 임신전관리에 중요한 환경독소 37 5 일반적 약물의 임신중 분류 37 6 당뇨병을 가진 여성에서의 임신전 관리 39 7 임신중 체질량지수에 따라 권장되는 체중증가량 41 8 유전적 임신전 상담 41 표 9 모성 및 영유아 건강증진을 위한 세가지 효과적인 임신전 또는 임신중 관리 43 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 10 국내 및 국외 임출산지원 현황 비교 임출산 진료현황 임산부 연령대별 임출산 진료 현황 임출산 진료 항목별 현황 임출산 진료 항목별 현황( 외래) 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 환자수 현황( 입원) 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 총진료비 비중( 입원) 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 본인부담금 비중( 입원) 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 비급여 본인부담금 비중( 입원) 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 1 인당 총진료비 현황( 입원) 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 1 인당 본인부담금 현황( 입원) 69 표 21 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 1 인당 비급여 본인부담금 현황( 입원) 70 표 표 표 표 표 표 22 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 환자수 현황( 외래) 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 총진료비 비중( 외래) 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 본인부담금 비중( 외래) 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 비급여 본인부담금 비중( 외래) 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 1 인당 총진료비 현황( 외래) 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 1 인당 본인부담금 현황( 외래) 76 표 28 임산부 연령대별 임출산 진료 항목별 1 인당 비급여 본인부담금 현황( 외래) 77 표 표 표 표 표 표 29 임산부 연령대별 임출산 관련 상병별 진료현황 고위험임신 위험인자를 가진 여성의 특성 임산부 인식도 조사 대상자의 일반적 특성 임산부 인식도 조사 대상자의 산과 관련 특성 고위험임신에 대한 실태 및 지원에 대한 인식도 대상자 특성에 따른 고위험임신

8 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 표 35 임신 전 준비 수혜 실태 및 지원 관련 인식도 일반적 특성에 따른 임신전관리 실시 여부 산과 관련 및 건강행태 특성에 따른 임신전관리 실시 여부 임신출산지원 ( 고운맘제도 ) 인식도 임신 출산지원제도 이용 현황 대상자 특성별 임신출산지원제도 만족도 임신출산지원제도 관련 인식도 산전관리 관련 특성 임출산지원제도에 대한 인식도 고위험임신에 대한 인식도 임신전 준비 관련 처방 현황 고운맘카드의 임신전 준비에 대한 지원에 대한 인식 116 표 47 한국에서 계획임신을 위한 임신전관리방안 제시 121 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림 그림목차 1 연구의 흐름도 12 2 영국의 임신전, 임신중 검사 및 조치 51 3 국내 임신, 출산 지원 ( 보건복지부 ) 54 4 고위험임신 관련 추가 비용 지불 내역 93 5 임신전관리 실시 항목 98 6 고운맘지원제도에 대한 인식도 고운맘카드 이용 만족도 임출산지원제도 우선 지원 대상 고운맘카드에 대한 인지도 고위험임신부에 대한 인식 임신전 검사 처방 실태

9 제 1 장 서론 제1절 연구필요성 및 목적 우리나라의 합계출산율은 1970년 4.53명에서 2013년 1.19 명으로 감소하였고, 연간 총 출생아수 역시 1970년 100만 6,000명에서 2013년 43만 6,600명으로 50% 이상 급감하여 OECD 국가 중에서도 가장 낮은 심각한 저출산 문제에 직면하고 있다( 통계청, 2014). 출산력 저하는 생산가능연령감소에 따른 노인부양부담 가중, 경제성장속도 위축, 사회보장제도 및 인프라 확장을 위한 공공재원 조달 문제 등 여러 가지 국가 발전의 장애 요인으로 보고되고 있다( 김경하 등, 2009) 더욱이 지난 20년간 초혼 연령이 지속적으로 상승하여 여성의 경우 1990년 24.8세였던 것이 2013년에는 29.6 세로 나타나고 있다( 통계청, 2014). 이러한 만혼 경향은 고령 임산부의 증가와 더불어 산과적 위험이나 불리한 임신결과 초래와 직결될 것으로 예측되고 있으므로, 저출산에 대한 대응책으로 자녀의 숫적 증가 와 더불어 고령 임산 및 고위험 임신에 대한 지속적 관심 등 차세대 인구자질 을 위한 질적인 출산 지원을 동시에 고려하는데 관심이 요구되고 있다. 한편, 정부에서는 저출산 문제를 해결하기 위한 다양한 정책의 일환으로 임산 부의 경제적 부담을 덜어주고 건전한 출산 환경을 조성하기 위한 임출산 관련 건강보험 급여 혜택을 확대해 나가고 있다. 즉, 임산부가 건강한 태아를 분만할 수 있는 출산 환경을 조성하기 위한 목적으로 산전진찰에 대한 보험급여 혜택, 자연분만 본인부담 면제, 미숙아 본인부담 면제 및 임산부 출산지원금 지원 등 임출산 관련 급여 혜택을 적극적으로 확대하기 위한 다양한 정책적 대안을 모 색하고 있다. 그 중 임산부 출산지원금 지원은 2008 년 12월부터 출산 친화적 환경조성에 기여하 기 위하여 초음파검사 비용 등 임신출산 관련 진료비 지원을 건강보험 부가급여 방 식으로 시행하고 있는 제도이며, 이러한 고운맘 카드로 지급되는 임신부 지원비는 2012년 4월부터는 50 만원으로 증액되었다. 그러나 지금까지 진행되어온 산전관 리에 대한 건강보험 보장성 강화 정책은 한정된 지원금액과 함께 정상산모에 비하여 출산율 감소에 더욱 부정적인 영향을 미치는 고위험임산부에 대한 지원 개념이 부족하여 산전진찰 횟수가 잦은 고령산모를 비롯한 고위험임산부의 진 료비 부담이 오히려 상대적으로 높은 것으로 지적되고 있다

10 더욱이 지금까지 임신출산 지원 정책은 주로 임신 이후 산전 및 산후관리에 초점이 맞추어져 있으며, 임신 이전 예비부부 및 신혼부부 대상 임신전관리 및 예방적 프로그램은 매우 제한적으로 시행되고 있다는 문제점이 제기되고 있다 ( 이상림 등, 2013). 임신을 계획하고 있는 여성의 고위험임신에 대한 예방적 지 원이 장기적인 안목에서 의료비를 줄이고 출산율을 제고하여 저출산을 극복하 는 최선일 것이므로 이에 보다 효율적이고 합리적인 지원방식을 모색해야 한다 는 필요성이 제기되고 있다. 따라서 지금까지 시행된 임신 출산 지원사업 전반적인 검토와 임신부의 의료 이용 실태를 분석하여, 향후 저출산 극복에 효과적인 고위험임산부 및 계획임신 여성 지원에 초점을 맞춘 임신 출산 지원제도 개선방안을 모색하고자 하는데 목 적이 있다. 본 연구의 구체적인 목적은 다음과 같다. 첫째, 국내외 임신 출산 지원 현황 및 관련 지원 제도를 조사한다. 둘째, 임신부의 특성별 임신 출산 관련 의료이용 현황을 분석한다. 셋째, 고위험임신 유경험자의 계획임신 영향 요인을 분석한다. 넷째, 임신부의 임신 출산 지원 제도에 관한 인식도 및 개선방안을 조사하여, 대상자 특성별로 분석한다. 다섯째, 임신 출산 관련 제도 개선방안을 도출한다. 제2절 연구내용 및 범위 국내외 임신출산 관련 지원 사례 고찰 주요 내용 국내 임신출산 지원현황 및 연구 동향 조사 주요국의 임신출산 지원현황 및 관련 제도 조사 연구 방법 주요국의 홈페이지 연구보고서 및 논문 등 자료 분석 임신출산 관련 의료기관 이용 실태조사 주요 내용 임신 관련 입원 및 외래 진료내역별 진료비용 등 분석 임신부 특성별 입원 및 외래 진료비 분석

11 연구 방법 상급종합병원 곳의 산부인과 진료 내역 전수 조사 고위험임신의 유경험 여성 대상 계획임신 영향에 관한 실태조사 주요 내용 의료기관 데이터를 이용한 고위험임산부 모집 고위험임산부의 계획임신시 임신예후 조사 연구 방법 상급종합병원 곳의 고위험임신부 진료 내역 조사 임신출산 진료비 지원제도에 대한 인식도 및 요구도 조사 주요 내용 임신 출산지원제도 인식도 지원 내용 지원범위 사용절차 등에 대한 인식 전반적 만족도 등 임신출산지원제도 이용 현황 산전진찰 분만 산후 관리 등 임신출산지원제도의 문제점 및 개선방향 신혼부부 계획 임신 및 고위험산모 지원 프로그램 요구도 연구 방법 상급종합병원 및 산부인과 전문병원 외래 방문자 자 대상 설문조사 마터너티스쿨 교육 참여 신혼부부 계획임신지원 및 고위험임신 지원제도 개선 도출 주요 내용 신혼부부 계획임신 제도 개선 방안 도출 고위험임신 지원제도 방안 도출 연구방법 전문가 자문 및 연구 내용분석

12 그림 1 연구의 흐름도

13 제 2 장 국내ㆍ외 연구 현황 제1절 국내 임신출산지원 1. 임신전관리 임신전관리 (preconception care) 란 여성과 배우자가 함께 건강하고 행복한 삶 을 위해 임신 전부터 포괄적인 관리를 시작하는 것으로, 임신의 부작용을 줄이 고 임신 기간 동안 여성 또는 부부들의 의사결정에 대한 정보를 제공하는 것들 을 임신 전부터 시작함을 의미한다 ( 호정규, 2014). 산전관리가 임신 중에 산모와 태아에 대한 검진을 나타내는 것인 반면 임신전관리는 임신 되기 전의 건강관 리를 일컫는 말이다. 임신전관리의 주요 목적은 첫째, 임신전에 부부가 건강한 몸을 미리 만들어야 한다. 둘째, 남성도 임신을 준비하게 해야 한다. 셋째, 계획 임신을 해야 한다. 넷째, 자연 임신을 해야 한다는데 있다. 이러한 임신전 관리의 대상은 결혼하여 임신을 준비 중인 신혼 부부 또는 조 산, 저체중, 태아 사망 등 임신합병증을 보인 과거력이 있어 다음 임신에서 위 험 요인을 제거하기 위한 적극적 조치를 통해 임신을 계획하고 있는 모든 가임 여성이다. 임신전 관리는 가임기 부부의 임신에 대한 생의학적, 행동학적, 사회학적 위 험 요인을 알아보고 이를 개선하여 건강한 임신과 출산을 도모하기 위한 예방 학적 차원의 관리로써, 임신 전 기형물질 관리, 예방접종 및 감염 관리, 내과적 질환 관리, 계획임신 관련 피임상담, 출산 후 임신 관리 등으로 구분하여 볼 수 있다. 이를 좀 더 구체적으로 살펴보면 다음과 같다. 임신 전 기형유발 물질 관리 임신 초기 우연히 위해 물질에 노출되는 경우 태아 기형을 유발할 수 있으므 로, 이러한 물질의 위험성을 사전에 예방, 관리하고자 하는데 목적이 있다. 임신 중 노출 시 태아 기형을 유발할 수 있는 약물은 약 30 여종으로 알려져 있는데, 이 중 알코올, 흡연은 태아 기형을 유발할 수 있는 중요 물질이므로, 임신을 계 획 중인 여성에게 금연, 금주의 필요성을 이해시키는 것은 중요하다. 또한,

14 Accutane, 항경련제, 항응고제, misoprostol, methotrexate, ACE inhibitors 등은 임신 전 조치로 기형 예방 효과가 기대되는 약물이므로 이러한 약물에 대한 상 담과 관리는 중요하다. 임신 전 여성의 예방접종과 감염관리 임신 중 감염되었을 경우 태아에게 기형을 유발할 수 있는 질환으로 풍진 (rubella infection), 수두(varicella infection), 톡소플라스마 (toxoplasmosis) 와 수직 감염이 문제가 되는 B 형 간염, HIV 감염 중 백신을 통해 예방이 가능한 풍진, 수 두, B 형 간염을 사전에 관리하는 것이 중요하다. 가임기 여성의 내과적 질환 가임기 여성에 대한 사전 조치로 인해 태아와 임신 예후에 효과가 입증되어 있는 질환인 갑상선기능저하증, 당뇨병, 비만 등에 대한 상담을 제공하여 적절 하게 관리하도록 하는데 목적이 있다. 만성질환을 가지고 있는 여성은 당장 임 신을 계획하고 있지 않더라도 질환 자체와 치료형태가 태아에 미치는 영향 등 에 대해 의료진과 적극 상담을 하는 것은 매우 중요하다. 임신 전 여성의 엽산 복용 수정 전과 임신초기 엽산 복용은 태아 신경관 결손증( 무뇌아, 척추분리증 등) 및 선천성 심장 질환, 구순열 등의 태아 기형을 줄일 수 있는 것으로 알려져 있 다. 임신을 원하지 않는 여성에게는 피임방법에 대한 상담 분만후 다음 임신전관리(inter-conception care) 한편 임신전관리로 권고되는 조치항목은 위험요인사정 (Risk assessment), 강증진(Health promotion), 중재(Medical and Psychosocial intervention) 으로 구분 하여 볼 수 있으며 세부적 항목과 내용은 다음표와 같다. 건

15 표 1 임신전관리 항목 위험요인 사정 건강증진 중재 항 목 내 용 일반적 특성 가임여성의 나이 청소년기 임신, 고령임신 가족력 산과력 질병력 배우자 건강력 생활습관 환경 L a b o r a t o r y testing 가족력/ 유전 계획임신/ 피임 산과력 Interconception care 부인과질병 감염성질환 만성질환 약물복용력 건강상태 및 생활습관 건강관련행위 정신사회적 평가 유해물질 혈액/ 소변검사 3 대에 걸친 가족력 문진, 염색체이상, 혈액응고장애, 난청, 발달장애/ 정신지 체, 조기영아사망, 신경관결손, 가족성 암증후군, 선천성 기형, 습관성 유산, 민족에 따른 유전병 부부의 임신시도 계획 등 자연임신, 보조생식술, 피임 과거 임신시도 여부, 불임, 유산, 사산, 자궁외 임신, 습관성 유산, 자간전증, 태반조기박리, 자궁경관무력증 조산, 저체중, 태아 사망 등의 합병증 을 보인 경우, 다음 임신 전에 엽산 복용, 위험 요인 제거 등의 적극적인 조치를 통해 다음 임신에서 산모와 태 아의 건강을 지키는 것 자궁근종, 난소종양 등 B 형감염, C 형감염, 결핵, 파르보바이러 스, 거대세포바이러스, 톡소포자충증, 사람면역결핍바이러스 당뇨병, 고혈압, 뇌전증( 간질), 신장질 환, 천식 isoretinoin, coumarin, 노전증 ( 간질) 치료약, 피임약 Biologic partner, sperm quality, sexual transmitted infection, 간접흡연, 여성 의 건강한 생활을 위한 support, 자녀 교육 영양상태( 식이습관, 비만도, 빈혈 등), 운동, 성생활, 피임, 술, 담배 가정폭력, 스트레스 관리 플라스틱, 농약, 유기용제, 납, 수은 등 직업 노출 ( 중금속, 유기물질, 내분비 계 교란물질, allergens) Complete blood count, urinalysis, blood type and screening, Rubella, syphilis,

16 hepatitis B, HIV(Human Immunodeficiency virus, gonorrhea, chlamydia, Diabetes, Cervical cytology, Thyroid stimulating hormone levels 예방접종 감염관리 풍진, B 형감염, 독성약화백신 등 엽산 보충, 당뇨병 조절, 갑상선 기능 약물처방 및 위험요소 제거 저하증의치료, 기형유발물질제거 치료 (isoretinoin, warfarin, alcohol, tabacco) 이들 임신전관리 항목 중 일 대학병원 산부인과에서 수행되고 있는 주요 검 사 항목들에 대해 좀 더 구체적으로 살펴보면 다음과 같다. 소변검사 임신 중 임산부 및 태아의 전반적인 건강 유지에 기본적인 검사로 향후 자간 전증, 임신성 당뇨병, 요로감염 및 신장질환의 진단을 위한 필수적인 검사이다. 검사 항목은 요일반 (10 종), 요일반 (4 종), 요침사 현미경검사로 구분되며, 검사 비용은 요10 종+ 요침사검사는 2,970 원, 요4종은 900 원이다. 전혈검사 임신 중 합병증 및 분만 시 출혈에 대한 대비와 유전성 빈혈 감별하고, 헤모 글로빈 농도가 기준치 이하인 경우 철분제제 등의 경구 투여를 통한 치료를 고 려하기 위해 실시된다. 혈색소, 헤마토크리트, 적혈구수, 백혈구수, 혈소판수 등 5 가지 항목 검사를 시행하며, 비용은 5,820 원이다. 매독검사 매독은 유산, 조산, 기형아, 사산의 원인이 되므로 태아 선천성 매독 예방을 위해 모든 가임기 여성에게 정기적인 검사로 권고된다. 매독에 대한 혈청검사로 Non-treponemal test (VDRL, RPR) 이 시행되며, 양성으로 판독될 경우 Treponemal test (FTA-ABS, MHA-TP) 가 실시된다. 매독 혈청검사 비용은 1,210 원이다. B형 간염검사

17 우리 나라 B형 간염 보균자는 총 인구의 7~8% 에 해당하며, 임신부의 HBsAg 양성율은 3.5% 전후로 알려져 있다. 특히, 임신부의 B 형 간염은 태아의 조산, 자 궁 내 태아사망과 관련되므로 감염여부를 검사하고, 만약 HBsAg 양성으로 판명 되는 경우 해당 임신부로부터 출생한 신생아의 경우에는 출생 후 12시간 이내 에 면역글로불린 및 간염 예방접종을 시작하게 된다. B 형 간염 항체여부, 감염 여부 확인하기 위해 B 형 항원(HBsAg) 및 항체( HBsAb) 검사를 시행하며 검사 비용은 HBsAg 9,130 원, HBsAb 9,820 원이다. 에이즈감염 검사(HIV 검사) 가임기 여성의 인간면역결핍바이러스 (HIV) 1 차 감염 예방, HIV에 감염된 여성 의 의도하지 않은 임신의 예방, HIV에 감염된 임신한 여성으로부터의 수직감염 예방, 그리고 HIV 에 감염된 여성과 그 가족들에 대한 관리, 치료 등의 서비스의 포괄적인 제공을 목적으로 실시된다. HIV 감염여부, HIV 항체 확인 및 태아유전 가능성 예측이 실시되며, HIV 항체 검사 비용은 8,720 원이다. 혈액형검사와 불규칙 항체 선별검사 임신 중 응급상황에 대한 대비 ( 수혈 가능성) 와 산모 및 태아의 건강유지에 중요한 정보를 확보하기 위해 혈액형검사가 실시된다. 또한 태반을 통해 태아로 넘어간 항체는 용혈성 빈혈, 심장비대, 폐출혈, 복수, 간비대, 비장비대, 황달, 태 아사망 등을 야기할 수 있으므로 불규칙 항체검사가 실시된다. 가임기 여성의 ABO 타입, Rh type 및 항체, 불규칙 항체 확인이 이루어지며, ABO 혈청형 검사 1,930 원, Rh 혈액형 및 항체 910 원, 불규칙 항체 선별검사 6,220 원이다. 간기능효소검사 급성 간염, 만성 간염, 담 질환 등 간기능 이상 여부를 확인하기 위한 목적으 로 실시되며, 혈청을 통해 알라닌 아미노기 전달 효소(ALT), 아스파르트산염 아 미노기 전달 효소(AST) 검사가 실시된다. 검사 비용은 AST 1,560 원, ALT 1,520 원이다. 풍진검사 풍진은 태아 기형발생 물질 중 하나로 기관형성기 동안의 감염은 선천성풍진 증후군을 야기하는 경우가 많으므로, 풍진검사는 필수적인 임신전검사 항목에

18 포함된다. 풍진 항원(Rubella IgG ) 및 항체(Rubella IgM) 검사가 실시되며, 검사 비용은 Rubella IgG 16,420 원, Rubella IgM 15,660 원이다. 초음파검사 자궁에 기형 여부, 자궁이나 난소의 종괴 유무, 배란 상태 등을 확인하기 위 한 목적으로 실시된다. 초음파검사 소용 비용은 초진의 경우 40,000~60,000 원이 다. 갑상샘기능 선별검사 갑상샘 기능 및 질환 여부를 진단하고, 불임 관련 상황을 파악하기 위한 목적 으로 실시된다. 검사항목으로는 TSH와 혈청 유리 T4(free T4) 가 실시되며, 비용 은 TSH 14,850 원, free T4 11,450 원이다. 자궁경부암검진 경부의 감염 여부, 자궁경부이형성증 및 자궁경부암 진단을 목적으로 실시된 다. 자궁경부 배양검사 (Gonorrhea 감염, Chlamydia 감염 등), PAP smear, HPV 검사가 이루어지며, Chlamydia culture 23,610 원, Chlamydia PCR 43,540 원, Cervix culture : 12,030 원, PAP smear : 61,000 원, HPV test : 47,820 원이다. 공복시 혈당검사 당뇨 여부를 확인하기 위해 실시되며, 검진 비용은 1,140 원이다. 신기능검사 신장 질환 여부를 확인하기 위한 목적으로 실시되며, 검사항목은 혈액요소질 소(BUN) 와 혈중 Creatinine 으로 비용은 각각 1,420원과 1,110 원이다. TORCH검사 토치 검사( 는 감염성질환 여부를 확인하기 위해 실시된다. 검사항목과 비용은 각각Toxoplasma IgG 18,450 원, Toxoplasma IgM 18,450 원, Rubella IgG : 16,420 원, Rubella IgM : 15,660 원, Cytomegalovirus IgG 16,420 원, Cytomegalovirus IgM 15,660 원, Herpes simplex IgG 18,740 원, Herpes simplex IgM 17,880 원이다

19 임신전관리와 관련하여 국가적 차원 또는 산부인과 공식적 차원의 표준화된 지침 및 지원방안은 마련되어 있지 않은 상황이며, 일부 지방자치단체에서 결혼 전 예비부부 또는 신혼 부부를 대상을 임신전관리 서비스를 제공하고 있는 상 황이다. 그러나 보건소 홈페이지를 통해 조사한 결과, 이들 지방자치단체도 지 역 상황에 따라 모든 보건소에서 일괄 시행하고 있지는 못한 가운데 일부 보건 소를 중심으로만 시행되고 있었다. 또한 임신전관리 대상자, 수수료, 검진 준비 및 검진 항목, 검사 결과 통보들에 대해서 보건소 마다 상당한 차이가 있었으 며, 검진 항목은 일부 흡연, 음주, 식습관에 대한 설문 조사가 시행되지만 주로 건강검진 위주로 진행되고 있음을 알 수 있었다. 일부 보건소에서는 예비부부 건강검진에 참여한 대상자를 중심으로 철분 및 엽산제 지원, 출산준비교실 및 요가교실 등 보건소 관련 프로그램 및 관내 의료기관과 연계하는 경우도 있었 다. 보건소를 중심으로 시행되고 있는 임신전관리사업의 내용에 대해 간략히 소 개하면 다음과 같다. 대상자: 주민등록상 관내 거주 예비부부 또는 신혼부부 ( 결혼 후 6개월 - 1 년 동안) 일부 보건소는 선착순으로 마감하여 일부 대상자에만 혜택을 주는 경우가 있는 반면 일부 보건소는 직장이 관내에 있는 미혼 남 여, 예비부부 및 임신 을 계획중인 부부를 포함하는 경우도 있음. 수수료 : 무료( 일부 항목 비용 부담) 검진준비 신분증, 주소 확인을 위한 등본( 청첩장을 확인하는 보건소도 있음) 검사 전날 저녁은 금식해야 함. 건강검진 내용 키/ 몸무게 혈액검사 : 혈액형(ABO, RH-) CBC( 헤모글로빈 외 9 종) 생화학검사 : 간기능검사, B 형 간염검사, 매독검사, 에이즈검사, 식전혈당 풍진검사 ( 여성만실시 )

20 뇨검사 치과검진 흉부X선 검사 대사증후군검사 검진 결과 통보 검진 후 1~2주 후 우편 또는 개별 통보 지금까지 국내에서 임신전관리와 관련된 연구들을 고찰해보면, 박문일(2011) 은 우리 나라의 저출산 문제와 더불어 저체중아 출산 증가 등 인구의 질적 수준이 문제라고 지적하면서 이는 선진국 보다 미흡한 임신전관리와 관련성이 있다고 보고하였다. 따라서 임신전 부부의 영양, 생활습관, 스트레스 및 정신건강, 감염 및 유전 등 총체적인 임신전관리와 국가적인 지원 체계 마련이 필요하다고 제 시하였다. 서경 등(2011) 도 우리 나라 모자보건정책은 인구의 생식보건 향상 보 다는 출산력 양적 증가에 초점을 맞추고 있기 때문에 임신전관리가 임신지원정 책에 포함되어 있지 못하고 있으며, 임신전관리에 대한 종합적인 가이드라인도 발표된바 없다고 지적하였다. 또한 미국 질병관리본부 (CDC) 지침을 근거해 볼 때 부부가 임신 이전에 음주, 흡연, 약물 복용 등을 포함한 유해요인 제거, 예방 접종, 여성과 가족들의 건강상태 및 질병 치료, 기타 교육 및 상담 등 포괄적인 임신전관리가 필요한데, 정부가 추진하는 예방관리의 일환인 검진사업이 주로 질병 검사에 초점이 맞추어져 상담 및 교육 부분은 형식적인 수준에 그치고 있 으며, 성인 예방접종에 대한 관심 산전, 분만 및 산후관리, 영유아 관리에 대한 국가 차원의 예방적 관리사업만 이루어지고 있다고 지적하였다. 임신전관리의 중요성을 빅데이터를 활용해 규명한 최근 연구로 국민건강보험공단 (2014) 에서 2002년에서 2012 년까지 건강보험자료를 활용해 분석한 결과, 임신 전에 비만한 여성의 경우 임신성 당뇨병이 발생하지 않았더라도 출산 후 당뇨병으로 진행될 위험이 2.8 배였고, 이는 정상 체중의 여성 보다 높은 것으로 나타났다고 하면서 비만이 출산 후 당뇨병 발생의 주요 위험요인이 될 수 있으므로 임신전 비만관 리가 필요하다고 보고하였다. 이렇듯 모자보건의 질적 수준 향상을 위해서는 임 신전관리가 절실히 요구되고 있지만 우리 나라에서는 아직까지 표준화된 지침 및 구체적인 지원 방안이 마련되어 있지 않은 상황이다. 임신전관리 관련 실태와 관련된 연구로 박문일 등(2012) 은 우리 나라 가임기

21 여성들은 자신의 면역상태에 대한 정보 부족 뿐아니라 예방접종, 음주, 흡연 등 건강행위에 문제가 있다고 보고하였다. 또한 임신전관리의 중요성에 대해서는 이해하고는 있으나 실질적 관리는 수행되고 있지 못하고 있는 상황을 고려해 볼 때 가임기 여성들의 임신 준비에 대한 준비와 인식이 우려할 수준이라고도 하였다. 한편, 산부인과 전문의 대상 조사에서는 가임기 여성들의 임신상담 및 관련 서비스의 중요성과 이용이 임신 결과에 긍정적 영향을 준다고 인식하고는 있었으나, 필수항목에 대해서는 산부인과 전문의들 간에 차이를 보이는 것으로 나타났다고 하면서, 임신전관리를 제공할 공급자들의 보다 적극적 개입을 통해 가임기 여성을 지원하는 것이 필요하다고 하였다. 이상림 등(2013) 도 2011년 신 생아를 분석한 결과 저체중아 및 조산아 출산이 증가하고 있으며, 이러한 저체 중아와 조산아 출산 위험 요인에는 부모의 연령, 교육수준, 계획 임신 여부 등 이 복합적으로 작용한다고 보고하면서 계획임신의 중요성을 강조한 바 있다. 또 한 최근 2년 이내 출산 경험이 있는 여성들을 대상으로 실시한 조사에서 임신 전 엽산제 복용, 건강검진, 임신 위험요소 회피 노출 등의 임신전준비 행동은 고학력, 고소득, 초산인 경우 임신 준비 행동에 긍정적 경향이 있으며, 임신 지 식과도 상관관계가 존재하므로 임신전관리에 대한 지식을 높일 수 있는 다양한 교육 및 홍보 정책이 필요하다고 제언하였다. 한편, 임신전관리와 관련하여 국 가 또는 지방자치단체에서 실시 중인 출산지원 현황을 분석한 결과에서는 임신 전관리 영역 중 사전검사를 실시하는 지방자치단체는 11.8% 에 불과하고, 임신 이전에 복용해야 효과적이라고 알려져 있는 엽산의 경우 임신 이전에 제공해주 는 경우는 한 사례도 없으며, 정책이 주로 로 임신 이후 산전 및 산후관리에 초 점이 맞추어져 있으며, 임신 이전 예비부부 및 신혼부부 대상 임신전관리 프로 그램도 매우 제한적으로 시행되고 있다고 지적하였다. 이와 같이 국내에서 시행되고 있는 임신전관리에 대한 연구는 아직까지 초보 적인 수준에 이르고 있으며, 임신전관리 대한 가임기 여성들의 인식은 높지만 시행은 미미하고, 임신전검사 가이드라인 조차도 표준화되어 있지 않은 상황에 서 산부인과 전문의, 지방자치단체마다 다르게 시행하고 있음을 알 수 있으며, 지방자치단체의 지원도 상당한 차이가 있음을 알 수 있으므로 향후 임신전검사 표준화지침 마련 및 국가적인 지원정책 마련이 시급할 것이라 판단된다

22 2. 산전관리 여성의 일생에 있어 임신과 출산은 매우 중요한 사건이다. 따라서 임신전과 산전관리는 산후와 부인과로 연결되는 여성 건강의 주요 부분이며, 이에 대한 일차적 진료이다 ( 류현미, 2004). 산전관리는 병적인 상태의 발견과 치료뿐 아니라, 임신과 출산에 관한 교육까 지 포함하는 포괄적인 개념으로 임상적 산전진찰과 임신 중 영양관리, 임신 중 위생관리를 모두 포함하고 있다. 이러한 산전관리의 목적은 자녀의 출산을 위해 계획된 임신기간 동안 모성건강 유지에 영향을 주는 여러 가지 장애요인 없이 건강한 태아를 분만하도록 하는 것이다. 태아의 기형이나 유전질환을 모두 완벽 하게 발견해 낸다는 것이 아직은 불가능하므로 임산부와 태아의 모든 것을 평 가할 수는 없다. 하지만 산전관리가 사산율, 주산기 사망률, 저출생 체중아와 미 숙아 출산율, 선천성 기형아 출산율 등을 감소시키는 데 크게 기여하고, 모성의 빈혈, 고혈압, 자간전증 및 자간증, 감염 등에 의한 모성 사망률과 유병률을 감 소시킬 수 있다는 것이 국내외의 많은 연구자들에 의해 보고되었다(Gortmaker, 1979; Fisher 등, 1985; 이근영 등, 2006). 최근, 여성의 교육수준 향상 및 경제활동 참여가 증가하면서 결혼과 출산을 연기하는 여성의 수가 증가하고 있다. 우리나라 역시, 통계청 자료에 의하면 만 35세 이상 산모는 2003년에 전체 산모의 8.0% 로 극히 낮은 비중을 차지하였으 나 2012년 18.7% 로 2 배 이상 증가하고 있다. 참고로, 세계보건기구 (WHO) 와 국 제산부인과연맹에서 정의한 바에 따르면 출산한 과거력에 관계없이 만35세 이 상의 임산부를 고령임신이라고 정의하고 있다. 고령 임산부는 젊은 임산부에 비 해 초기 유산율, 다운증후군과 같은 태아 염색체기형, 태아기형, 임신 중의 고혈 압 질환이나 당뇨, 태반조기박리, 전치태반 등의 모성 사망으로 연결될 수 있는 임신 합병증의 가능성이 높다는 점과 조산, 사산, 영아 사망 및 뇌신경학적인 장애 및 선천성 기형과 같은 출산 결과와도 관련이 있다. 또한, 자궁근종과 같 은 부인병이나 고혈압, 당뇨병, 비만, 심장병과 같은 성인병을 이미 갖고 있는 경우가 많아 반드시 특별히 산전관리를 받아야 한다. 임신 관련 질환에 대해 살 펴보면 다음과 같다. 다운증후군 선천성 기형 가운데 임산부의 연령과 가장 관련이 깊고 흔한 질환은 다운증

23 후군으로, 21 번 염색체가 하나 더 많아 지능 저하, 선천성 심장병 같은 질환을 동반하는 기형이다. 다운증후군 발생률은 800-1,000 임신당 1명꼴이나 30대 중 반부터 증가해 40 대가 지나면 그 위험도가 급속히 증가한다. 임산부 연령과 다 운증후군의 발생빈도를 보면 25세까지가 2,000명에 1 명, 25~34세는 2,300명에 1 명 꼴로 다운증후군이 발생하지만 30대 중반부터 그 발생 위험도가 높아져 35~44세 임산부는 250명 가운데 1 명, 45세가 넘으면 임산부 80명에 한 명 꼴로 확률이 높아진다. 다운증후군 아기가 특히 40세 이상의 고령 초산부에게 많이 생기는 것은 난자가 너무 많이 성숙된 경우에는 염색체의 비분리 현상이 나타 나기 때문이다. 또한, 20대 임신에 비해 40대에 임신을 했을 경우에 자연유산의 가능성이 2배에서 4 배까지 증가하며, 이는 60% 정도에서 염색체 이상에서 비롯 되는 것으로 알려져 있다( 김민아, 2014). 임신성 당뇨병 임신 중에 시작되거나 처음으로 발견된 내당능 장애를 임신성 당뇨병으로 정 의한다. 미국에서 임신성 당뇨병의 발병률은 7% 정도이며 매년 200,000명 이상 의 산모가 새로 임신성 당뇨병으로 진단받고 있다. 한국의 발병률은 4-6% 정도 로 보고되었으나 최근 고령임신과 산모의 비만도 증가 등으로 임신성 당뇨병의 발병률 또한 증가하고 있다. 임신성 당뇨병은 조산, 전자간증, 제왕절개분만 등의 임신 관련 합병증을 증 가시키고, 다음 임신에서 임신성 당뇨병의 재발 및 분만 후 제2형 당뇨병 발병 과의 관련이 있는 반면 태아 기형 발생의 빈도를 증가시키지는 않는다. 또한 임 신성 당뇨병은 태아에서는 난산을 포함한 다양한 주산기 합병증의 원인이 되며, 태아의 지방세포를 증가시켜, 태아 고인슐린혈증을 야기하고 소아기 비만과 내 당 불내성을 유발하여 임신성 당뇨병 산모에서 출생한 아이에서 향후 제2형 당 뇨병에 이환 될 가능성 역시 높아진다 ( 조금준, 2014). 임신성 고혈압 임신성 고혈압은 국가별로 다양한 분류와 진단기준을 적용한다. 임신 전부터 있던 만성고혈압과 구분하며 임신 20주 이후 새로 고혈압이 발생하거나 기존의 질환이 악화되고 단백뇨가 동반되는 경우를 말하는데 임신 중 고혈압은 언제든 지 상태가 악화되어 자간증으로 진행할 수 있다. 임신성 고혈압 고위험군으로는

24 임신성 고혈압의 과거력, 다태임신 ( 예, 쌍둥이 임신), 현재 고혈압, 당뇨병, 만성 신장질환, 자가면역질환 ( 예, 루프스) 이 있는 경우, 다음 인자 중 두 가지 이상에 해당될 때[ 첫임신/ 40 세 이상 고령/ 이전 출산 후 10 년 이상 경과/ 중증도 비만 ( 우리나라의 경우, 체질량지수 30kg/m2)/ 전자간증의 가족력/ 산전검사에서 단 백뇨가 확인된 경우(24시간 뇨검사에서 300mg이상 또는 소변스틱검사에서 1+ 이 상 검출)/ 산전검사에서 확장기 혈압이 80 mmhg 보다 높은 경우] 이다. 임신 중 고혈압성 질환은 세계적으로 모성 사망 및 이환의 주요 원인 중 하 나이며 전체 임신의 약 2-8% 에서 발생한다. 2011년 우리나라의 모성사망 통계 에 의하면 전자간증의 진단 기준에 해당하는 단백뇨 및 고혈압성 장애 에 의해 사망한 경우가 직접 산과적 사망의 6.2% 를 차지하여 가장 높은 원인인 색 전증(27.2%) 에 이어 두 번째 원인이었다. 문제는 우리나라 모성사망비가 1990년 20.7에서 2013년에는 12.0으로 감소하여 다른 선진국과 유사한 수준으로 향상되 었음에도 불구하고 2007년 9.7까지 감소하였던 모성사망비가 다시 증가한 것과 고혈압성 질환에 의한 사망이 2009년 3.3% 에서 2011년 6.2% 으로 지속적으로 증 가하고 있다는 점이다. 미국에서는 최근 전자간증 발생이 증가하는 이유를 전자 간증의 위험인자가 되는 당뇨병, 만성고혈압 및 비만과 같은 질병이 임신부에서 증가하였기 때문으로 분석하였다. 우리나라의 출산 연령은 지속적으로 증가하여 높은 편으로 2012년 평균 출산 연령이 31.6세였는데 같은 해 미국의 25.8세보다 훨씬 높아 우리나라에서도 임신부의 고령화로 인해 임신성 고혈압이 증가할 가 능성이 있음을 추측할 수 있다. 전자간증은 고혈압과 단백뇨를 특징으로 하나 전신 장기를 침범하므로 다양한 임상 증상과 다발성 장기 이상을 초래할 수 있 다. 임신성 고혈압은 재발율도 높아 다음 임신 시 약 주 이전에 전자간증으로 분만했던 경우는 재발율이 생애 전반에 걸쳐 장기적인 후유증을 남길 수 있는데 고혈압은 16% 에서 재발하며 특히 28 55% 에 달한다. 출산 후에도 3.7 배, 허혈성심 장질환은 2 배 이상, 뇌졸중은 1.8 배 이상 증가한다. 따라서, 전자간증을 경험했 던 여성들은 다음 임신과 향후 건강 증진을 위해서 장기적으로 관리가 필요하 다. 임신성 고혈압은 임신부뿐만 아니라 태아 및 신생아에도 나쁜 영향을 준다. 태반기능저하로 인해 태아의 발육부전을 유발하여 저체중아 및 태아가사를 발 생시키거나 태반조기박리에 의한 태아사망 등으로 주산기 사망률 및 이환율을 증가시키기 때문이다. 또한 치료 목적의 인위적 조산에 의해 미숙아 분만을 증 가시킨다는 점이다. 미국의 경우 전체 조산 중 13% 가 임신부의 고혈압에 의한

25 인위적 조산이었고 이는 꾸준한 증가추세이다. 우리나라의 경우 미숙아 출산율 이 증가하고 있으며 2009년 32-36주 미숙아는 생존율이 99% 였지만 28주 이하 미숙아는 77.5% 로 출생한 임신 주수가 이를수록 신생아 생존율이 급격히 감소 하였다. 또한 중증 전자간증 임신부에서 출생한 미숙아는 정상 혈압의 임신부에 서 출생한 미숙아에 비해 질병의 이환율도 높았다( 조금준, 2014). 이처럼, 고령 임산부에 관한 많은 연구들은 이들이 의학적으로 위험인자를 가 지고 있어서 고위험임신의 가능성이 높다는 것을 강조하고 있다. 하지만, 간과 하지 말아야 할 점은 모든 고령 임신이 고위험 임신이 아니라는 사실이다. 즉, 실제로 많은 수의 고령 임산부가 건강한 임신과 출산을 하고 있다는 것이다. 이 를 뒷받침 하는 선행연구들도 있는데 우선 고령 산모는 일반적으로 교육 수준 이 높기 때문에 사회경제적인 위치가 높다는 이점이 생물학적 약점을 보상한다 는 주장이다 (Hammarberg & Clarke, 2005; Joseph 등, 2005: Mirowsky, 2005). 즉 고령이라는 산모의 연령보다 산모가 가진 사회경제적인 수준이 출산의 질에 더 큰 영향을 미친다는 것이다. 이소영(2014) 에서는 산모의 고령 자체는 다른 요인의 통제를 받지 않았을 때 저체중출생아 출산과 조산에 있어서 부정적인 출산 결과(adverse birth outcome) 를 일으키는 위험 요인으로 밝혀졌지만 다른 여러 요인들의 통제를 받았을 때 는 독립적으로 부정적인 출산 결과를 낳는 유의미한 위험 요인이 아니라는 것 을 보여주고 있다. 이는 고령이라는 것 자체보다는 고령과 함께 연관된 다른 요 인들이 출산 결과에 더 큰 영향을 미친다는 것을 의미한다. 따라서 무조건 고령 이라는 이유로 고위험으로 간주되어 관리되기 보다는 모든 고령 임신이 위험한 것은 아니며 관리를 잘 받게 되면 안전하게 출산할 수 있음에 대한 사회적 인 식과 교육도 필요하다. 동시에 고령산모의 출산결과를 향상시키기 위해서는 산 전관리에 있어서 보다 적극적인 관리가 필요하다. 체계적인 산전 관리는 고령 의 임산부의 임신과 출산 결과의 질을 높이기 위해 가장 중요한 요인 중의 하 나이며, 고령임신 중 산전진찰 항목 및 권장사항을 살펴보면 다음과 같다. 고령임신 중 산전진찰 항목 및 권장사항 ( 김민아, 2014) 1. 규칙적인 진찰을 시행한다. 임신중 필요한 진단검사는 꼭 받고 임신전에 산전검사도 충실히 받아 만약의 사태에 충실히 대비해야 하고 임신부 스스로도 스트레스를 줄이고 정서적인 안

26 정을 취한다. 또한 모체의 만성질환이 있었다면 임신중 질환관리를 철저히 한 다. 7개월까지는 매달 진찰을 받고 9 개월까지는 한달에 두번, 분만시까지는 매주 진찰을 받게 되는데 처음 방문시 빈혈, 소변, 간염, 매독, AIDS, 혈액형, 자궁암, 풍진검사를 시행하고 이후 방문시마다 혈압, 몸무게, 태동, 태아크기와 심장박동 등을 확인하게 된다. 2. 염색체 이상 유무를 알기 위해 산전 세포유전학적 검사를 시행하고 정밀초음 파 검사, 태아안녕평가검사 등을 시행한다. 3. 임신중 영양관리 및 체중관리에 노력한다. 임신합병증의 주요한 원인이 되는 비만이 되지 않도록 칼로리를 제한하고 양 질의 단백질과 비타민을 충분히 섭취하며 규칙적으로 꾸준한 가벼운 운동을 한 다. 4. 임신시 고위험임신에 준하여 관리한다. 고령임신은 임신중 및 산후합병증 빈도가 높으므로 그 예방에 주력해야 한다. 임신중에는 자연유산, 임신중독증, 임신성당뇨병, 전치태반, 태반조기박리 등을 예방하여야 하며, 산후에는 산후출혈 및 빈혈, 감염 등에 주의해야 한다. 정부에서도 건강한 임신과 출산 환경을 조성하기 위해 의료비 부담을 줄이고 고위험 임산부에 대해서는 특히 더 신경을 쓰고 있다. 그리고 이외에도 영유아 치료비 부담을 완화하고, 분만 취약지역에 대한 의료지원 강화, 난임 가정의 경 제적 부담 완화 등에 대한 방안을 마련하고 있다. 산전관리와 관련된 정부지원 방안을 구체적으로 살펴보면 다음과 같다

27 제2절 국외 임출산 지원 대부분의 임신이 산모와 아이 모두 건강한 출산으로 결론지어지지만, 여성, 태 아, 영유아에게 안 좋은 영향을 미치는 임신 역시 존재한다. 이러한 안 좋은 결 과는 대개 미리 예측할 수 없는 경우이지만, 임신전에 여성의 건강 및 임신과 관련한 지식을 개선하는 것은 향후 발생할 임신의 예후를 최적화하는데 매우 중요하다. 예를 들면 임신전 엽산을 최소 1-3개월 복용하는 것이 향후 아이의 신경관결손증 발생을 줄일 수 있다. 또한 당뇨병을 가진 여성에서는 철저한 혈 당관리로 향후 임신관련질환들, 자연유산, 태아기형, 거대아, 자궁내태아사망, 신 생아질환을 줄일 수 있다. 여전히 모든 임신의 약 반수는 기대하지 않은 임신임을 고려한다면 임신을 계 획하고 있는 여성 및 커플뿐 아니라 모든 가임기여성에게 지속적이고 체계적인 임신전관리에 관한 교육이 이루어져야함은 중요하다 할 수 있다. 저출산의 매듭을 풀기 위해 중요한 임신전관리 및 계획임신에 관해 외국의 입 장 및 사례를 살펴보도록 한다. 1. 미국 미국은 여러 의료관련단체에서 임신전관리에 대한 성명 및 권고안을 내놓 고 있는데 미국질병관리본부( 표1) 및 미국산부인과학회의 의견이 공신력 을 가질 것으로 본다. -질병관리본부 권장사항 - (1) 일생을 통한 개인의 책임감 증대, 남자와 여자 모두에게 임신을 격려해야 함. - 임신과 육아에 대한 계획을 꼼꼼하게 세워야 함. - 여러가지 임신에 영향을 미칠 수 있는 위험요인 분석을 위한 평가와 교 육에 대한 연구를 진행하여야 함. (2) 본인의 자각. 임신 전 건강관리 및 임신관리 서비스의 중요성에 대한 공공의 자각을 증대시켜야 함

28 - 학교 건강 교육에 이용할 수 있는 연령별 교육 커리큘럼에 대한 발전과 평가, 보급이 필요함. - 건강증진을 통한 임신 건강에 대한 통합이 필요함. - 임신건강 관리 및 임신 증진 과 관련된 소비자에 초점을 맞춘 메시지와 용어에 관한 연구를 진행하여야 함. - 임신 전 건강관리의 중요성에 대한 사회 마케팅 캠페인을 만들어야 함. - 임신 전 건강관리 증진에 대한 롤 모델 묘사를 도와줄 수 있는 언론 파 트너를 만들어야 함. (3) 예방적 방문. 일차관리의 일환으로, 임신가능한 연령의 모든 여성에게 건강 증진과 위험요인 분석을 제공한다. - 모든 임신 가능한 여성에게 임신전 건강관리의 중요성을 자각시킬 수 있 는 의료서비스 제공자를 늘려야 함. - 졸업반 또는 졸업 후 이용 가능한 임신전 건강관리에 대한 커리큘럼을 개발해야 함. - 권고된 선별검사 및 건강증진 패키지의 발전에 대한 전문적인 가이드라 인을 집약시키고 배포해야 함. - 임신전 위험도 평가에 대한 10가지 항목과 함께 일차 진료 수준에서의 임상적 선별 검사 도구의 개발, 평가 및 배포가 필요함. - 건강행위 제공자의 지식과 태도 향상 및 질 향상을 위한 기술을 도입해 야 함. - 지역과 연방에서 지정적인 협조를 얻어야 함. - 건강향상과 선별검사를 위한 국가의 장려책이 만들어져야 함. (4) 밝혀진 위험요인에 대한 임신전 조치. 임신전 선별검사부터 추적검사까지 더 중요도가 높은 항목에 집중하여 임신전 조치를 받는 여성의 비율을 높여야 함. - 밝혀진 위험요인에 대한 인터벤션 및 만성질환에 대한 치료의 중요성을 자각한 건강행위 제공자를 늘려야 함. - 특별한 임상적 조건에 대한 임신전 관리에 대한 졸업반, 졸업후 교육에 대한 모듈을 개발해야 함. - 위험요인 및 상태에 대한 증거에 입각한 계획임신에 대한 전문적인 가이 드라인을 집약하고 배포해야 함

29 - 일차 의료 설정에서 사용할 수있는 기존의 증거 기반의 개입 보급 - 특히 관리 의료 설정에서 위험 관리를 위한 재정 인센티브 ( 예를 들어, 성능을 위해 지불), 개발 - 품질 향상 기법 및 도구 ( 예를 들면, 신속한 개선 사이클을 수행 벤치 마 크를 사용 연습 자체 감사를 확립하고, 품질 향상 협력 그룹에 참여) 적 용 (5) 임신사이 기간 관리. 불리한 결과 ( 예를 들어, 유아 사망, 태아 손실, 기형아 출산, 저체중아 나 조산) 로 임신을 종료 했던 여성에게 추가 집중적인 개입을 제공하기 위해 임신사이 기간을 사용 - 전체 산후 방문 ( 예 : 관리 의료 계획 및 Title V Maternal Child Health Block Grant state 을 측정하기 위해 HEDIS 를 사용하여 ) 여성의 비율을 모니터링하고, 공급자 추적을 개선하기 위해 위험과 기회에 여성의 사회 를 식별하기 위해 데이터를 사용 - 임신 사이 기간의 건강을 증진하기 위해 산후 방문의 내용을 강화 - 산후 기간에 여성에게 인터벤션을 제공하는 건강 프로그램을 이용( 가정 방문 예를 들어, 가족 계획, 및 WIC) - Title V Maternal Child Health Block Grant, Prevention Block Grant 및 유 사한 공중 보건 프로그램의 자금을 통해 임신전 건강 증진 프로젝트를 발전 (6) 임신전 체크. 산모관리의 일환으로 개개인 임신계획 및 임신적 관리를 위한 진료를 제공 - 과금 및 지불 메커니즘의 개발을 포함, 임신 당 하나의 임신 전 방문에 대한 지불을 허용하도록 제삼자 규칙을 수정 - 이러한 방문에 대한 권장 내용과 방법을 개발하기 위해 전문 가이드 라 인을 기존 통합 - 임신 전 계획 방문의 가치와 유용성에 대한 여성과 커플을 교육 (7) 저소득층 여성을위한 건강 보험. 저소득 여성의 건강, 임신전 관리, 그리고 임신사이기간 관리를 증진시키기 위한 공공 및 민간 의료 보험을 증대 - 상태를 허용하여 (federal waiver 또는 새로운 상태 옵션을 만들어) 가족

30 계획 서비스와 함께 임신사이기간 위험 평가, 상담, 중재를 제공하기를 가족 계획 면제의 디자인을 향상시킬 수 있다. 이러한 정책 개발은 임신 사이기간 관리 자금을 조달 할 수 있는 새로운 기회를 창출할 것 - 저소득 및 공공 및 민간 의료 보험 제도와 국가 아동 건강 보험 프로그 램에 따라 연방 옵션과 면제를 사용하여 저소득 가임기의 여성들에서 건 강 보험의 혜택을 증가 - 여성을 돌보는 임상의 전체 범위를 포함하는 공공 및 민간 의료 보험 제 도에 대한 정책 및 보상 수준을 통해 건강 관리 서비스에 대한 액세스를 증가 (8) 공공 건강 프로그램과 전략. 이전에 문제가 있었던 여성을 위한 임신사이기 간 관리에 대한 강조를 포함하여, 기존의 지역 보건소 및 관련 프로그램에 임신 전 건강의 구성 요소를 통합 - 클리닉 프로그램에 더 많은 통합 임신 전 건강 관행을 장려하기 위해 연 방 및 주 정부 기관의 지원을 사용 - 임신전의 건강을 증진하기위한 통합 된 접근 방식을 개발, 평가하고 보급 하기 위해 CDC 프로그램에 대한 지원을 제공 - 연방 프로그램 하에서 임신전 관리 활동을 평가하고 복제 프로젝트를 지 원 지역 사회 수준에서 임신전의 건강 증진과 예방을위한 기회를 논의하 기 위해 지역의 태스크 포스, 연합, 또는위원회를 사용 - 임신전 건강을 증가시키기 위한 방법의 공유 학습과 보급을 촉진하기 위 해 공중 보건 연습을 협력 그룹을 지원 (9) 연구. 임신전 건강을 개선하기 위해 증거의 사용을 촉진 - ( 의료 연구 및 품질에 대한 기관을 통해, 예를 들어) 과학, 프로그램 및 정책에 게시 된 모든 보고서의 업데이트 된 증거 기반의 체계적인 검토 를 준비 - 통합 서비스 제공 및 지역 사회 건강 증진 사업을 포함, 격려 및 모델 프 로그램과 프로젝트의 평가를 지원 - 보다 통합 된 실천 전략과 임신사이기간 접근 방식에 대한 지식을 포함 하여, 임신전의 위험과 임상 및 공중 보건 개입에 대한 지식을 사전에 양

31 적, 질적 연구를 수행 - 임신전 인터벤션 연구의 일환으로 비용 편익 및 비용 효과 분석 - 임신전 관리의 개별 사용의 변동을 초래하는 요인을 조사하는 연구를 수 행 ( 즉, 의료 사용에 영향을 장벽과 동기 부여) - 임상과 공중 보건 활동에 대한 연구를 번역하는 활동을 지원 (10) 개선 모니터링. 임신전 상태를 모니터링하기 위해 공중 보건 감시 및 관련 연구 메커니즘을 극대화 - 선택된 임신전 건강 지표를 모니터링하는 공중 보건 감시 전략을 적용 ( 예를 들어, 엽산 보충제, 금연, 알코올 남용, 당뇨, 비만, 흡연) - 데이터 시스템 및 설문 조사를 임신전 관리에 관한 개인 경험을 모니터 에 확장 - 가난한 가임기 여성이 높은 비율로 있는 영역에 대한 임신전 건강 프로 그램과 인터벤션을 대상으로 지리 정보 시스템 기술을 사용 - 측정 및 임신 전에 여성의 건강에 기인하는 위험의 비율을 모니터링하는 사용 분석 도구 - 임신 전, 임신사이기간, 건강 대책과 인구 기반의 성능 모니터링 시스템 을 포함 - 건강한 사람 2020 목표의 임신전 측정 포함 개발과 임신전 관리의 모든 측면에 대한 표시 품질 개선 대책을 강구한다. 예를 들어, 산후 방문 완료 여성의 비율을 모니터링 HEDIS 대책을 사용. 표 2. 임신전관리에 관한 미국 CDC/ATSDR 가이드라인 임신전관리에 관한 인식확대 연령층, 지적 능력, 문화, 언어를 고려한 정보 및 도구를 가지고 임신전관리의 중요성에 관하여 대중의 인식을 증대하려는 노력을 한다. 수입이 낮은 여성에 대한 보험급여확대 여성의 건강, 임신전 및 임신사이관리를 개선시키기 위해 수입이 낮은 여성에 대한 보 험적용을 확대하려는 노력을 해야 한다

32 가족계획에 대한 개인적인 책임 여성, 남성, 커플이 향후 임신과 출산을 계획할 수 있도록 격려한다. 임신사이관리 이전 임신에서 예후가 좋지 않았던 경우( 영아사망, 태아소실, 기형, 저출생체중, 조산) 추가적인 집중관리를 하기 위해 임신사이기간을 이용한다. 임신전건강모니터링 임신전건강을 개선하기 위해 공중보건에 관한 연구 및 자료를 적극 활용한다. 임신전건강관리 임신관리의 한 부분으로 임신을 계획하고 있는 커플 및 개인이 클리닉에 방문할 수 있 도록 교육한다. 예방적인 클리닉 방문 일차예방의 목적으로 모든 가임기여성이 위험인자에 대한 검사, 교육, 건강증진상담을 받을 수 있도록 한다. 공중보건프로그램 및 전략으로의 접근 임신전건강관리를 지역보건 및 관련프로그램에 편입하도록 한다. 특히 이전임신에서 안 좋은 예후를 가졌던 경우에 대한 배려가 필요하다. 임신전관리연구 임신전건강을 개선하기 위한 증거기반을 확보하고 그 증거의 사용을 확대한다. CDC, Centers for Disease Control and PRrevention; ATSDR, Agency for Toxic Substances and Disease Registry -미국가정의학과학회 - 유전적 위험 - 척추갈림증과 무뇌아를 포함한 신경관 결함의 예방을 위해 임신 전에 엽

33 산을 복용, 최소 400 μg의 엽산을 임신 전 최소 1 개월부터 임신의 첫 3 개월을 통해 지속. - 고령 커플은 유전 적 위험과 산전 검사의 유용성에 대해 상담을 받아야 한다. 불임의 위험이 35세 이상의 나이많은 커플은 20 % 로 상승, 나이와 함 께 증가 - 두 파트너의 인종 배경은 산전 검사가 겸상 적혈구의 특성, 지중해빈혈, 테이- 삭스 병 캐리어 상태 추천할지 여부를 결정한다. 낭포성 섬유증 (cystic fibrosis)과 선천성 청각 장애와 같은 특정 질병에 대한 양성 인 가 족력은 추가 검사의 필요성이 있다. 최근 권고는 낭포성 섬유증 검사를 모든 백인 환자에게 제공할 것을 제안함. 선천성 난청의 경우 50 % 가 단 일 단백질인 커넥신-26 의 결함과 연관되어 있음. 선천성 감염 - 소아 AIDS 임상 시험에서 지도부딘 (Retrovir) 치료는 태아에서 HIV 전파 위험을 줄일 수 있음. HIV 및 매독 이전 치료로 태아 전파의 위험성을 감 소시킴. - 성병 질환이나 혈액 노출의 위험이 있는 경우 B 형 간염 백신을 접종하 지 않은 여성은 예방 접종을 고려해야 한다. 백신은 임신 중에 받을 수 있다. - 풍진 및 수두는 생백신이므로 임신하기 전에 1 개월 이전에 접종해야 한 다. - 톡소플라스마증, 거대 세포 바이러스 (CMV) 와 파보 바이러스 B19는 선천 성 감염을 일으킬 수 있다. 현재 예방 접종은 이러한 감염에 사용할 수 없다. - 혈청 검사는 이전의 면역성을 알 수 있지만, 모든 경우 이러한 검사를 하 지는 않는다. 환경 독소 - 노출된 타이밍과 종류가 심각도를 판정한다. 예를 들어, 태아가 수정후 17 일( 약 임신4주3 일) 전 노출은 치명적이 될 수 있다. 일반적으로, 수정후

34 17-56 일(4주3일 -10 주) 경우 태아 기형을 야기하고, 56 일( 임신10 주) 이후 는 기능적 손상을 수반한다. - 전자 레인지, 초음파 및 라디오파는 안전함. - 흡연 부작용의 대부분은 용량과 관련되어, 아이의 유산, 저체중아, 주산기 사망률 및 주의력 결핍 장애의 위험을 증가시킨다. 부프로피온은 임신 기 간 동안 사용할 수 있다. - 알코올 남용은 정신 지체, 기형, 성장 지연, 유산, 유아의 행동 장애를 일 으킬 수 있다. 효과는 투여량과 관련되어 있으며, 11 % 의 태아가 하루에 2-4 잔의 음주에 영향을 받고, 19 % 가 산모의 하루 네 잔 이상의 음주에 영향을 받고 있다. 만성질환 당뇨병 - 당뇨가 잘 조절되지 않는 여성(8.4% 보다 더 높은 당화 혈색소) 은 자연 유 산의 위험성이 32 %, 심각한 태아 기형 위험이 7배 증가 - 임신 전에 집중 당뇨병 관리의 시작은 유산과 선천성 기형의 위험을 감 소시키고 임신의 합병증을 감소시킴. 고혈압 - 만성 고혈압을 가진 대부분의 환자는 합병증이 없는 임신을 기대할 수 있지만, 자간전증, 신부전의 위험에 대한 향상된 모니터링 및 태아 성장 지연이 필요하다. - 메틸 도파 ( 상품명 : 알도 매트 (Aldomet)) 와 칼슘 채널 차단제가 일반적 으로 임신 중에 사용된다. 간질 - 경련성 약물에 의해 야기될 수 있거나 또는 증가된 유전적 위험과 관련 이 있을 수 있는 선천성 기형은 4~8%. - 임신전 상담, 발작 제어를 최적화하기 위해 1 일당 4 mg 엽산 보충제를 처방하고, 유전 상담을 해야 한다. 가능한 경우, 복수의 항 경련제의 사용 은 피해야 한다. 담당의사는 낮은 용량으로 발작유형에 최적인 단일 약제

35 를 사용하는 것을 목표로 한다. 혈전색전증 - 정맥 혈전 색전증의 개인 또는 가족력을 가지고 여성은 임신 전에 혈액 응고에 대한 테스트를 해야 함. - 깊은 정맥 혈전증 (DVT) 의 병력을 가진 여성은 임신 중 7~12% 의 재발 위 험이 있다. ( 일반 또는 저분자 형태) 헤파린을 예방목적으로 사용가능하 며, 가능한 한 임신 초기에 시작해야 한다. 우울증 및 불안 - 임신 한 여성의 약 10 % 가 우울증을 가지고 있다. 삼환계 항우울제 및 선택적 세로토닌 재 흡수 억제제는 기형 유발 작용을 일으키는 것으로 보고되지 않으므로 임신 전에 사용될 수 있다. - 금단 증후군은 분만직전 또는 후 삼환계 항우울제로 엄마가 치료받은 경 우 신생아에서 발생할 수 있다. 드물게, 벤조디아제핀의 임산부 사용은 신생아 금단 증후군 등의 이상 뿐만 아니라 갈라진 입술과 구개와 관련 이 있다. 운동 및 영양 - 첫 번째 임신에서, 온수 욕조 사용과 관련된 고열은 선천성 기형의 증가 와 관련이 있다. - 비만과 저체중은 임신 위험을 증가시킨다. 비만은 고혈압, 자간전증, 당뇨 병의 위험을 증가시키고, 대형아 분만과 관련이 있다. - 비타민 A, 비타민 D, 및 카페인의 과다 복용은 독성이 있을 수 있다. 비 타민 A는 하루에 20,000 ~ 50,000 IU 의 복용량에 기형 유발가능하다. FDA 는 하루에 3,000 IU 의 한계를 권장함. 하루에 비타민 D보다 큰 1,600 2,000 IU의 복용량은 태아의 고칼슘 혈증 및 성장 지연의 원인이 될 수 있다. 비타민 D는 하루 400 IU 를 초과해서는 안된다. 심리 사회적 요인 - 가정 폭력은 진단이 잘 안되고, 발생 빈도는 임신 중 증가하므로 의사들 은 정기적으로 개방형 문진을 시행하여야 함

36 표 3. 미국가정의학과학회 임신전건강관리 체크리스트 권고안 유전적 요인 엽산복용 ( 일반적인 경우 하루 400 μg, 당뇨 / 간질인 경우 하루 1 mg, 신경관결손증 임 신의 과거력이 있는 경우 4 mg) 보인자선별 ( 인종관련 ): 낫세포빈혈, 지중해 성빈혈, 테이삭스병 보인자선별 ( 가족력): 낭성섬유증, 비증후군 성 청력소실 ( 커넥신-26) 감염성 질환 에이즈 매독 B형 간염 예방접종 임신전 예방접종 ( 풍진, 수두) 톡소플라즈마증 - 고양이새끼, 정원흙, 날고 기를 피함 거대세포바이러스, 파보바이러스 B19( 제5 병)- 자주 손 씻기, 관한 일반적인 주의 환경독소 직업적 노출 어린이 및 건강관리에 집안 화학물질 - 페인트, 용매, 살충제 피함 금연- 뷰프로피온, 니코틴패취 알콜중독 및 약물복용 스크리닝 내과적 검사 당뇨-혈당관리 고혈압-ACE 억제제, 안지오텐신 II수용체 길 항제, 티아지드 이뇨제 피함 간질- 철저한 관리, 하루 엽산 1 mg 씩 복 용 심부정맥혈전증 -와파린에서 헤파린으로 교 체 우울증/ 불안-벤조디아제핀 피함 생활습관 규칙적인 중간정도의 운동 권장 고열을 피함( 뜨거운 욕조, 과열) 비만, 체중미달 되지 않도록 주의 영양결핍의 위험성 파악( 채식주의, 무분별 탐식증, 우유불내성, 칼슘 및 철분 부족) 다음의 과량복용을 피함: 비타민 A( 하루 3000 IU 까지), 비타민 D( 하루 400 IU 까 지), 카페인( 하루 커피 2잔까지 또는 하루 소다수 6 잔까지) 집안폭력에 대한 상담

37 표 4. 임신전관리에 중요한 환경독소 위해물질 형태 관련질환 노출원인 납 정자이상, 월경이상, 유 군인, 납관, 배터리, 페인 산, 사산, 정신지체 트, 세라믹, 제련소 금속 체온계, 거울코팅, 염료, 태아운동 및 정신발달 수은 잉크, 살충제, 치과치료, 이상 오염수의 생선 용매 드라이클리닝액, 기름제거 트리클로로에틸렌, 클 선천성 기형 제, 페인트제거제, 제약 로로폼, 벤젠, 톨루엔 및 전자산업 플라스틱 비닐클로라이드 난임, 염색체이상, 유 산, 사산, 선천성 기형 플라스틱공장 살충제, 비탄소복사지, 지 오염물 살충제 가스 방사선 폴리클로르바이페닐, 폴리브롬바이페닐 유기인산염 일산화탄소 마취가스 방사선사진, 질 방사성물 저출생체중아, 사산 선천성기형, 유산, 저출 생체중아 저출생체중아, 사산 우개, 화학 및 전자산업, 소방제, 음식공정 농장, 집, 정원살충제, 나 무치료제 자동차배기, 가마, 등유 가열기, 담배연기 난임, 유산, 선천성기형 치과, 수술실, 화학산업 불임, 선천성기형 병워, 치과, 전자산업 표 5. 일반적 약물의 임신중 분류 약물분류 진통제 미국FDA 도 B C 임신위험 약물 Acetaminophen; ibuprofen (Motrin), first, second naproxen (Naprosyn), first, second diclofenac (Voltaren), first, second Tramadol (Ultram); narcotic agonists; celecoxib (Celebrex), first, second etodolac (Lodine), first, second ketorolac (Toradol), first, second rofecoxib (Vioxx), first, second sumatriptan (Imitrex) D All nonsteroidal anti-inflammatory drugs, third; methotrexate (Rheumatrex) X Ergotamines (Ergostat), diclofenac/misoprostol (Arthrotec) 항불안제 B Buspirone (BuSpar), diphenhydramine (Benadryl), zolpidem (Ambien) C Hydroxyzine (Atarax)

38 항생제 D X B Most benzodiazepines Flurazepam (Dalmane), temazepam (Restoril) Azithromycin (Zithromax); cephalosporins; clindamycin (Cleocin); erythromycin; metronidazole (Flagyl); nitrofurantoin (Furadantin); penicillins; sulfonamides, first, second Clarithromycin (Biaxin), quinolones, trimethoprim (Proloprim), vancomycin (Vancocin) C D Sulfonamides, third tetracyclines 항응고제 C Heparin, low-molecular-weight heparin (Lovenox) X Warfarin (Coumadin) 항경련제 C D 항우울제 B Bupropion (Wellbutrin) C Ethosuximide (Zarontin), gabapentin (Neurontin), lamotrigine (Lamictal) Carbamazepine (Tegretol), clonazepam (Klonopin), phenobarbital, phenytoin (Dilantin), primidone (Mysoline), valproic acid (Depakene) Desipramine (Norpramin), doxepin (Sinequan), mirtazapine (Remeron), nefazodone (Serzone), SSRIs, trazodone (Desyrel), venlafaxine (Effexor) D 항진균제 B Nystatin (Mycostatin), terbinafine (Lamisil) C D 항고혈압제 B Guanfacine (Tenex) 항 바 이 러 스 제 천식약 C D B C B C Amitriptyline (Elavil), imipramine (Tofranil), nortriptyline (Pamelor) Fluconazole (Diflucan), second, third griseofulvin (Grisactin); itraconazole (Sporanox), second, third ketoconazole (Nizoral), second, third Fluconazole, first itraconazole, first ketoconazole, first Beta blockers, first calcium channel blockers; clonidine (Catapres); furosemide (Lasix); labetalol (Normodyne), first methyldopa (Aldomet); hydralazine (Apresoline) ACE inhibitors; angiotensin II receptor antagonists; beta blockers, second, third labetalol, second, third thiazide diuretics Acyclovir (Zovirax), famciclovir (Famvir), valacyclovir (Valtrex), zanamivir (Relenza) Amantadine (Symmetrel), rimantadine (Flumadine), zidovudine (Retrovir), oseltamivir (Tamiflu) Cetirizine (Zyrtec), clemastine (Tavist), cromolyn (Intal), ipratropium (Atrovent), loratadine (Claritin), montelukast (Singulair), zafirlukast (Accolate) Albuterol (Ventolin); brompheniramine (Dimetane Dc); epinephrine (Epipen); fexofenadine (Allegra); guaifenesin (Humibid L.A.); prednisone; pseudoephedrine (Novafed), second, third theophylline; inhaled steroids 당뇨병약 B Acarbose (Precose), metformin (Glucophage), insulin (drug of choice) 소화기약 C B C D Glyburide (Micronase), glipizide (Glucotrol), pioglitazone (Actos), repaglinide (Prandin), rosiglitazone (Avandia) Dicyclomine (Bentyl), dimenhydrinate (Dramamine Injection), H2 blockers, lansoprazole (Prevacid), metoclopramide (Reglan), sucralfate (Carafate) Hyoscyamine (Levsin), omeprazole (Prilosec), prochlorperazine (Compazine), promethazine (Phenergan), trimethobenzamide (Tigan) Bismuth subsalicylate

39 X Misoprostol (Cytotec) 기타 C Disulfiram (Antabuse) D FDA, U.S. Food and Drug Administration; SSRIs, selective serotonin reuptake inhibitors; ACE, angiotensin-converting enzyme; GI = gastrointestinal; HMG-CoA = 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzyme A. First, second, third designates trimester of pregnancy in which risk is present. When there is no trimester designation, the risk is present during all trimesters. X Lithium, nicotine patches (Nicoderm), nasal spray, and inhaler Nicotine gum, HMG-CoA reductase inhibitors, isotretinoin (Accutane), megadose vitamin A, oral contraceptives 표 6. 당뇨병을 가진 여성에서의 임신전 관리 -혈당조절이 이루어질 때까지 피임을 한 다. - 식이요법, 운동, 인슐린을 스스로 조절할 수 있도록 연습한다. - 인슐린펌프를 고려한다. - 혈당관리의 목표치를 설정한다 : 식전은 mg/dl, 식후2시간뒤는 mg/dl, HbA1c 를 정상으로 조절한다. - 다음 질환의 발생을 감시하고 치료한다 : 고혈압, 신증, 망막증, 갑상선질환, 고지혈 증 - 임신의 위험, 방문횟수의 증가, 면밀한 관 찰에 대하여 상담한다. -임신에 대한 상대적 금기증이 있는지 확 인한다: 혈액요소질소 >30 mg/dl, 크레아티 닌청소율 < 30 ml/min, 관상동맥질환

40 2. 캐나다 영양 - 과일과 야채 - 곡류 - 우유와 유제품 - 육류과 육류 대체품 - 멀티비타민 : 0.4 mg 의 엽산과 16 ~ 20 mg 의 철분 엽산 - 아기의 척추, 뇌와 두개골의 정상적인 발달에 필수 알콜 - 임신중 또는 임신을 계획 할 때 알콜의 안전한 양 또는 안전한 시간은 없음. - Fetal Alcohol Spectrum Disorder (FASD) : FASD 은 비진단적 용어로 엄 마가 임신시 마신 알콜로 인해 출생후 영향받을 수 있는 장애의 범위 ( 육 체적, 사회적, 정신/ 감정적) 를 묘사하는 용어 육체 활동 - 권장됨. 흡연 - 태아의 저체중 및 성장지연과 관련있음. 구강 위생 - 치주질환 : 조산이나 저체중아와 관련 있음. 정서적 건강 - 여성 열명중 한명은 우울증으로 고통받음. 카페인

41 - 하루 카페인허용 최대양 : 300 mg, 하루 커피 두잔 (237 ml) 표 7. 임신중 체질량지수에 따라 권장되는 체중증가량 체질량지수(kg/m2) < 권장 체중증가량(kg) 임신전 여성의 유전적 고려 사항; 캐나다산부인과학회 Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC)- 임신전 관리의 두 가지 영역 1. 유전적 위험과 위험 선별 검사 ( 가족력, 어린 시절 암, 재발 임신 손실의 병 력, 일차 무월경, 고령 임신의 병력, 조기 난소 실패의 병력) 2. 예방 및 기형 발생 물질 ( 예, 건강 상태 및 약물, 비만, 종합 비타민과 엽산 보충제, 약물, 화학 물질, 감염 및 예방 접종 상태) 표 8. 유전적 임신전 상담 유전적 병력청취 임신전에 선천성기형 및 유전적 질환에 대한 위험에 대한 상담으로 여성이나 커플이 향후 임신과 관련한 선택에 도움을 준다.( 피임, 인공수정, 입양, 산전유전검사 ) 가족력 3 세대에 걸친 가계도를 작성한다. 유전질환에 대해 조사한다.( 근위축증, 혈우병, 낭성섬유증, 여린X 증후군, 선천성심장 병, 페닐케톤뇨증, 왜소증, 낫세포빈혈, 테이삭스병 ) 다인자선천성기형에 대히 조사한다.( 척추이분증, 무뇌아, 입천장 및 입술갈림증, 요 도하열, 선천성심장병 )

42 주요유전요소를 가진 가족력을 조사한다.( 발달장애, 조기동맥경화증, 당뇨병, 정신병, 간질, 고혈압, 류마티스관절염, 난청, 눈의 굴절장애 ) 인종관련 병력 인종에 따라 특이한 병력을 청취한다.( 낫세포빈혈, 테이삭스병, 신경관결손증, 베타지중 해빈혈, 알파지중해빈혈 ) 나이 나이에 따른 위험을 상담한다.(15세미만 또는 35세를 넘으면 생물학적 위험도가 증가한 다.) 질환병력청취 만성질환 임신에 영향을 미칠 수 있는 만성질환이나 그 약물복용에 대해 조사한다. 다음 질환들이 고려되어야 한다: 당뇨병, 빈혈, 갑상선질환, 부인과질환, 고페닐알라 닌혈증, 천식, 성매개성감염, 심장질환, 고혈압, 심부정맥혈전증, 신장질환, 전신성홍 반성낭창, 간질, 헤모글로빈병증, 암, 발작, 결핵, 류마티스관절염, 정신과질환 감염질환 풍진 및 수두에 걸릴 위험이 높은지 판별한다. 임신을 시도하고 있지 않으면 예방접 종을 실시한다. B 형 간염에 걸릴 위험이 있는지 조사한다. 모든 여성이 B형간염에 대한 혈청검사를 하는 것은 권장되지 않는다. 고양이배설물이나 날고기 또는 익히지 않은 고기에 노출되지 않도록 한다. 모든 여 성이 톡소플라즈마증에 대한 혈청검사를 하는 것은 권장되지 않는다. 여성이나 그 파트너가 성매개성감염에 노출되어 있는지 조사한다.( 클라미디아, HIV, 임질, 매독) 생식력 월경, 피임, 성관계에 대한 정보를 조사한다.( 불임, Pap 이상, DES 에 대한 노출) 임신력에 대한 조사를 한다: 초기유산, 임신의 횟수, 분만의 형태, 진통시간, 합병증 ( 조산, 임신성당뇨, 임신성고혈압, 산후우울증 )

43 월경이상에 대해 조사한다.( 과다월경, 무월경, 희소월경 ) 부인과질환에 대해 조사한다.( 자궁내막증, 골반염) 생활습관 영양섭취, 신체활동, 약물복용, 물질사용, 과거와 현재의 환경노출 표 9. 모성 및 영유아 건강증진을 위한 세가지 효과적인 임신전 또는 임신중 관 리 1. 임신중 흡연이나 담배연기에 대한 아이의 노출은 건강에 해롭다. 임신중금연프로그 램은 금연율을 향상시키고 자궁내태아발육지연이나 조산의 위험을 감소시킨다. 2. 임신중 음주에 대해 상담한다. 금주를 통해 아이에 대한 나쁜 영향을 줄일 수 있다. 3. 임신전과 임신 일삼분기동안의 엽산을 포함한 비타민복용으로 척추이분증이나 무뇌 아 같은 신경관결손증의 70% 까지 예방할 수 있다. 유전적 위험과 위험 선별검사 1. 생식에 대한 인식 2. 환경 독소와 기형 발생 물질 3. 영양과 엽산 4. 유전학 5. 담배와 알코올을 포함한 약물 남용 6. 건강 상태와 약물 7. 전염성 질병 및 예방 접종 8. 심리 사회적 문제 ( 우울증 또는 폭력) 암 치료에 여성 노출 - 암 생존자의 자손에서 유전자의 이상 위험은 대조군과 비슷한 것을 밝혀 져 암 치료는 자손에 유전 질환의 큰 위험을 주지 않는다. 불임과 무월경 - 일차 무월경의 4 가지 가장 일반적인 원인은 성선 부전(48.5 %), 자궁 및

44 질(16.2 %) 의 선천성 부재, 고나도트로핀방출호르몬 결핍(8.3 %), 사춘기의 지연(6.0 %). 고령임신 - 캐나다의 모든 임신 여성이, 연령에 관계없이, 동의 과정을 통해, 성장, 그리고 이상에 대한 임신 중기 초음파 외에 일반적인 임상 적으로 유의 한 태아의 이수성에 대한 산전 선별 검사를 제공받아야 한다. - 산모의 나이는 이수성에 대한 산전 선별검사에 대한 빈약한 최소한의 표 준 및 침습적 진단 테스트를 위한 지표로 사용되서는 안됨. 양수 천자와 융모막 융모 샘플링은 40세 이상의 여성을 제외하고는 다수의 마커 선별 검사의 결과 제공 없이 시행되서는 안된다. 엄마의 나이에 따라 태아의 이수성이 증가하므로 임신을 준비하는 여성은 상담을 꼭 받아야 한다. 다 운 증후군의 위험도는 20세에 1:1450, 30세에 1:950, 40세에 1:85 임. 재발성 유산 - 기본이 되는 유전자 이상은 재발성 유산 환자에서 고려되어야 한다. - 3번이상 유산을 경험한 커플의 5.5% 에서 배우자중 한 명이 균형전좌 (balanced translocation), 재배열(rearrangement), 또는 상호 또는 로버트슨 전위(reciprocal or Robertsonian translocation) 을 가지고 있음. 이는 일반 인구의 10 배 이상의 빈도이다. 예방 및 기형 발생 물질 - 가임 여성의 상당 부분은 다양한 만성 질환으로 고통과 노출 또는 부정 적인 임신 결과에 영향을 미칠 수 있는 물질을 섭취함. - 월러 등은 구조적 결함의 위험 인자로 임신 전 비만(BMI > 30 kg / m2) 를 강조했다. 비만 여성은 비만이 아닌 여성보다 1 ~ 7가지 구조적 결함을 가진 아기를 출산할 확률이 2 배 큰 것으로 보여진다. 7가지 결함은 척추 갈림 증, 심장 결함, 항문 직장 폐쇄, 요도하열 (hypospadias), 사지 감소 ( 발가락, 손가락, 또는 사지 누락), 횡격막 탈장, 배꼽 탈장이다. - 전향적 및 후향적 코호트 연구 ( 인식 가능한 2 형 당뇨병 포함) 결과 기

45 존 및 임신성 당뇨병 모두 선천성 기형 위험이 증가함 (10 % 와 4 %) 을 보여 주었다. 당뇨병이 있는 여성은 일반적으로 건강과 혈당 조절을 최적 화하고 선천성 기형의 위험을 검토하기 위해, 이상적으로 종합 팀과 함께 사전 개념 상담을 제공해야 한다. - SOGC-Motherisk 의 가이드라인은 임신하기 전에 적어도 2-3 개월 시작, 임 신의 첫 번째 임신을 통해 계속, 엽산 및 비타민 보충을 권장한다. 여성 의 가족력 및 병력의 리뷰를 통해 출생 결함에 대한 그녀의 위험도를 결 정한 후 최적의 투여량을 결정할 수 있다. - 캐나다 산부인과학회에서 추천한 임신관련 예방접종 진료지침은 다음과 같다.(2009). 1 모든 가임기 여성은 예방 접종 전에 임신 가능성을 평가해야 한다. 2 의료 서비스 제공자는 산전 ( 또는 사전 개념) 관리에 액세스하는 모든 3 여성에서 예방 접종력을 얻어야 한다. 일반적으로, 생백신은 태아에 위험이 있으므로 임신 중 금기이다. 4 실수로 임신 중 생백신 예방 접종을 받은 여성은 기형 유발 위험으로 5 6 인한 임신 종결의 적응증이 되지 않는다. 생백신으로 예방 접종을 비 임신 여성은 적어도 권고를 받아야 한다. 4 주 동안 임신 지연 불활성화 된 바이러스 백신, 박테리아 백신 및 독소는 임신에 안전한 것 으로 간주된다. 3. 홍콩 -홍콩가족계획협회 The Family Planning Association of Hong Kong (FPAHK)- 이 서비스는 임신을 계획하는 커플을 위해 다음과 같은 결과를 달성하기 위해 통합 의료, 상담, 교육 서비스를 제공: 1. 파트너와 태아 모두의 건강을 보호하기 위해 감염을 치료 및 예방. 성적 전 염성 감염은 선별 및 치료함. 여성은 풍진 항체 검사를 하고 예방 접종을 제공 함. B 형 간염 바이러스 캐리어의 파트너는 예방 접종을 제공하고 있음. HIV 검 사는 당사자가 정보제공을 허락하면 제공됨

46 2. 지중해 빈혈에 대한 선별. 지역 주민에 사람의 약 8 % 가 지중해 빈혈에 대한 돌연변이 이형 이기 때문에 지중해 빈혈, 홍콩에서 중요한 유전 질환이다. 유전 질환 가족력이 있는 커플은 유전 상담에 대한 언급된다. 3. 모든 여성은 엽산 섭취가 권장됨. 4. 부부가 자신의 건강을 이해하고 임신 결과를 최적화하기 위해 자신의 라이프 스타일을 조정할 수 있도록 도움. 5. 임신을 하는데 어려움이 있는 여성을 찾아서 불임검사를 받도록 조언해줌. 남자의 경우 정액 분석은 패키지에 포함되어 있음. 6. 부부가 부모가 될 준비를 할 수 있도록 도움. 7. 임신 최상의 타이밍, 임신에 대한 질환의 영향, 질환에 대한 임신의 영향, 자 식에 대한 효과를 이해하여 기존의 질병과 약물을 조정하기 위한 필요성이 공 지, 불확실한 기형 유발할 수 있는 약물을 피하도록 도움을 줌. 8. 부인과 질환을 가지고 있는 여성에서 임신에 대한 영향을 이해할 수 있도록 도움. 적절한 경우 보조생식술에 대해 설명.. 9. 부부에게 잠자리에 대해 상담. 예방 접종 과 감염에 대한 선별검사 - 예방 접종이나 감염 병력이 불확실한 경우, 임산부와 임신을 계획하는 여 성이 풍진에 대한 면역 검사를 해야한다. 비 면역 경우 여성은 풍진 백신 을 임신 전은 3 개월 받아야 함. - 홍역 / 유행성 이하선염 / 풍진 (MMR), 수두와 같은 생 바이러스 백신을 받는 여성은 예방 접종 후 3 개월 이내에 임신을 피해야 한다. - B 형 간염 면역 상태는 임신 한 여성에서 확인해야 함. - 임신 초기 산전 관리에서 HIV 에 대한 검사 및 매독 감염을 제공해야 함. - 주요 서비스 제공자가 임신전 여성에게 수두 면역 상태를 확인 제공 할 수 있다. 여자가 아닌 면역 경우 수두 백신은 세 가지, 임신 수 개월 전 에 부여 할 수 있다. 혈색소병증의 선별 - 지중해빈혈은 중국 남부에서 흔히 유전 질환이다. 자신의 민족에 따라 임 신을 계획하는 여성에게 상담 및 캐리어 테스트를 제공해야 함. 여자가 임상적으로 유의한 혈색소가지 캐리어로 확인되면, 그녀의 파트너 또한

47 상담과 적절한 선별검사를 제공 받아야 함. 엽산 공급 - 엽산 보충제를 포함한 식이 보충제는 신경관 결함 아기의 위험을 줄일 수 있음을 보여 주었다. - 임신을 계획하고 모든 여성은 임신 전에 1 개월 이상 임신 초기까지 계 속 하루에 400 마이크로 그램의 용량은 매일 엽산 보충을 해야 한다. 금연 - 임신부의 흡연은 사산, 자연 유산, 태아 성장 감소, 조산, 저체중아 출산, 유아 돌연사를 포함하여 불리한 태아 결과의 범위와 관련된다. 임신을 계 획 또는 임신 여성은 담배의 해로운 영향에 대한 정보를 제공받아야 하 며 금연을 해야 한다. 알콜과 약물 남용 - 임신 중 과도한 알코올은 태아 알코올 증후군, 성장 지연, 안면 기형 및 중추 신경계 장애를 일으킬 수 있다. 불법 약물 사용은 태아에 유해 할 수 있다. 임신을 계획 및 임신 여성은 알코올 및 불법 약물 사용의 부작 용을 알아야 하며 이를 중지하도록 권고 받아야 한다. 심리 정신 건강 - 산전 우울증은 산후 우울증의 위험 요인이다. 치료하지 않은 산후 우울증 은 유아에 대한 부정적인 발달 결과와 연관되어있다. 산전 및 산후 우울 증가지 조기 발견은 효과적인 관리를 위해 매우 중요함. 첫 번째 방문에서, 여자는 의료 조건을 기존의 포함 건강 평가 체크리스트를 채 움. 동영상 CD 를 커플이 집으로 가져갈 수 있도록 제공하고 있다. 이 디스크는 서비스 목표에 대한 자세한 정보를 제공하는데 이 서비스에는 신체검사, 성기 검진 절차; 임신 준비, 예를 들어, 최적의 체질량 지수, 균형 잡힌 식단, 규칙적 인 운동, 흡연과 알코올을 피하는 방법; 피임, 임신 및 불임 검사; HIV 검사를 포함한 실험실 검사에 대한 정보를 제공한다. 간호사는 테스트를 위해 혈액을 채취한다

48 두 번째 방문에서, 간호사는 먼저 일반 보고서를 설명하고 다음 의사는 비정상 적인 결과를 설명하기 위해 병력, 신체 검사 및 상담을 수행한다. 기본 상담 및 평가는 비전문의가 시행하지만 복잡한 문제를 가진 여성들은 산부인과에서 전 문의에 의해 상담을 받을 수 있다

49 4. 중국 여성근로자의 노동에 대한 규정 (1990) - 여성 근로자가 생리 기간 동안 보호하는 근로 조건은 저온 또는 강도가 높은 수준을 필요로 하는 높은 고도와 작업에 실제 작업을 포함한다. 이 러한 근로 조건은 여성의 생식 보건에 위험으로 간주된다. 중국 결혼법(1980, 2001) 과 모성건강관리법 (1994) - 결혼 증명서를 얻기 전에 여성의 건강 상태의 중요성을 나타낸다. 두 법 은 결혼을 법적 허가를 얻기 위한 개인( 여자 또는 남자) 의 건강 상태의 영향을 규정. 지방을 포함하는 전국단위 프로그램 - 지방 수준의 정책에서 무료 혼전 건강 검진에 대해 간략하게 언급됨. 특 히, 카운티 수준은 무료 혼전 건강 검진 자금을 담당하고, 지방 정부는 보조금을 제공한다. 이 정책은 또한 혼전 건강 서비스와 지방에서 결혼 등록하는 부부를 대상으로 무료이다. 임신전 진찰에 대한 규정 - 결혼했지만 아이가 없는 부부를 대상으로 건강서비스를 제공하는 정책. 자발적인 협조가 필요한 정책임. 엽산정책(2009) - 임신을 계획하고 있는 기혼 여성을 위한 엽산 보충제는 지방 수준의 정 책에 제시되었다. 이러한 정책에서 엽산 보충제에 대한 추천은 하루 400 μg을 임신 3개월 전에 시작하고 임신 첫 3 개월을 지속하는 것이다. HIV/AIDS 인터벤션 모델을 통한 임신전 관리 - 여성, 아동과 가족에 대한 HIV의 영향을 줄이기 위해 2001 년 카운티 보 건국은 필수 혼전 신체 검사 시스템에 포함된 세 갈래 접근법을 제안했

50 다. - 임신 한 여성 HIV 감염에 활동은 가족과 사회의 인식, 산전 자발적인 HIV 상담 및 커플을 위한 시험 및 항 레트로 바이러스 치료를 포함. - PVCT 및 산전 VCT 및 항 레트로 바이러스 치료의 구성 요소를 촉진하기 위해 40 명의 산전 산모/ 육아 임상인력이 훈련을 받았다. - 폭 넓은 기반의 개입을 용의하게 하기 위해 942명의 의료 및 공중 보건 전문가 및 의사가 VCT 와 다른 예방 방법에 대한 교육을 받았다. - 중학교와 지역에 있는 학생들뿐만 아니라 성인을 위한 교육도 실시하였 다. 엔터테인먼트 및 교육 영화 및 미디어 슬라이드의 조합을 사용하여 교육, 지역 사회 참여의 과정을 촉진한다. - 구조화 된 설문지를 사용하여 평가를 실시했다. 학생들은 숙제 요구 사항 의 일환으로 부모와 이웃을 교육하는 교육 자료 갔다. (10 만 부) 를 집에 가져 - HIV와 VCT 기회에 대한 정보는 공중 보건, 입법, 그리고 마을에 사회 정 책에 대한 정보를 전파하고 지역 사회의 자원 봉사자들에 의해 자주 업 데이트되었다

51 5. 영국 국민보건의료체계 (NHS) 체계 하에서 여성들의 임신과 출산과 관련된 의료서 비스는 무료로 제공된다. 임신 중이거나 출산 후 12개월 이내에는 임신부 카드 를 신청하는 경우 의약품도 무료로 구입이 가능하다. 기본 산전 검진과 초음파검사가 수 회 제공된다. 의사의 판단에 따른 초음파 검사, 태동검사 등 임신 관련 검사는 무료로 제공된다. 다만 임산부가 추가적인 검진을 원할 경우 문의하면 가까운 민간 시설을 안내 받을 수 있으나 비용은 본인부담하게 된다. 그림 2. 영국의 임신전, 임신중 검사 및 조치

52 6. 국내 및 국외 임출산지원 현황 비교 임신, 출산관련 지원정책이 비교적 오랫동안 안정적으로 이루어지고 성공적이라 고 보고되고 있는 영국, 스웨덴, 프랑스의 지원책을 국내와 비교해보면 다음과 같다. 표 10. 국내 및 국외 임출산지원 현황 비교 국내 a 영국 b 스웨덴 b 프랑스 c 1.난임부부 시술 1. 예 비 임 산 부 의 1. 산전진찰지원 : 체 1. 임신지원금 : 임신 비 지원 2. 임신/ 출산진료비 지원 3.임산부 철분제 및 엽산제 지원 4.한국 마더세이 프 전문센터 운영 5. 영양플러스 ( 영양 교육 및 상담, 영 양보충식품지원) 6.청소년산모 임 신출산 의료비지 원 7.여성장애인 출 산비용 지원 8.아이돌봄 서비 스 지원 9.의료기관 외 출 산시 출산비 지급 10. 산모/ 신생아 도 우미 서비스 11. 출산전후 휴가/ 급여 위험인자분석 2.Healthy start 영 양 사업 3. 임산부, 지난6개 월내에 출산한 여 성, 모유수유중이 여성의 위험인자 분석 4.산전진찰시 휴 가사용, 100% 급여 5. 출산휴가: 의무2 주 ( 공 장 근 로 자 4 주), 의무 휴가 포 함 최대 52주 6.법적 산휴 수 당: 3 9 주 + 급여의 90%( 첫6 주), ( 나머지기간 ) 정액 7. 출산수당: 법적산 휴 수 당 대 상 자 가 아닌 경우, 39 주+ 급여의 90% 또는 중측정( 첫검진, 28 주, 39 주), 초음파 검사 1 회+α 2.산전진찰시 휴 가사용 3. 임신수당: 최대50 일+ 급여의 80% 4.임신전 난임부 부 단일배아이식 지원 한 모든 여성에 대해 임신후 7번 째 달에 80유로의 출산장려금을 지 급, 동 임신지원 금은 혼인유무를 따지지 않으며, 낙태방지를 위한 정책적인 고려도 있는 것으로 평가 2. 유아출산지원금 : 자녀출산후 한자 녀당 매월 160유 로씩 3세까지 지 급, 이전 에는 소득이 높은 계층( 최저생계소 득이 3200유로이 상인 경우) 은 상 기 기초지원금을 지불하지 않았으 나 부터 지원범위를 고소

53 12. 유산, 가/ 급여 사산 휴 13. 임신/ 출산후 계 속고용지원금 14.배우자 출산휴 가 정액 부성휴가:2 주( 유 급), 산모가 복직 한 경우 최대 6개 월까지 추가 휴가 가능 15.출산장려금 a 보건복지부홈페이지, 해당 홍보그림은 아래와 같다. b 김동식외, 고령임산부의 임신결과 및 정책지원 방안, 2011 c 프랑스의 출산장려정책, 주프랑스대사관 득층에게도 확대, 가계당 최저생계 소득이 4600유로 이하인 경우 상기 지원금 수혜 가능 한국여성정책연구원

54 그림 3. 국내 임신, 출산 지원 ( 보건복지부 )

55 소결 앞에서 살펴본 바와 같이 이미 선진국에서는 계획된 임신, 즉 임신전 건강관리 에 대한 구체적인 권장사항과 함께 국가적인 교육 및 홍보에 많은 노력을 경주 하고 있다. 임신전부터의 생활습관, 식이, 운동, 기존질환의 치료 및 안정이 임 신의 예후를 좋게 한다는 것이 이미 알려진 사실임에도 난임부부가 아닌 경우, 모든 지원이 임신이 확진된 이후에 시행되고 있음을 쉽게 알 수 있다. 임신전 금연, 금주, 엽산을 포함한 비타민 섭취와 같은 간단하면서도 향후 임신과 출산 의 예후에 지대한 영향을 미칠 수 있는 정보에 관하여 가임기여성들에게 상담 하는 것은 매우 중요한 일이 아닐 수 없다. 국가적인 난제인 저출산을 극복하기 위한 노력으로서도 임신전 건강관리에 대한 개념은 중요할 것으로 보이며 향후 유관 학술단체와 긴밀한 협조를 통해 국가적인 지원책이 시급하다 할 수 있겠 다

56 제 3 장 연구수행 내용 및 결과 제 1절 임신출산 관련 의료기관 이용 실태 조사 연구 목적 본 조사는 의료이용 자료를 통해 임산부별 연령대별로 진찰료, 입원료, 검사 료 등 항목별로 그리고 질환별로 총진료비와 비급여를 포함하여 본인이 부담한 비용이 얼마나 차이가 나는지를 비교하여 향후 임출산 의료비 지원 개선을 위 한 기초자료로 활용하고자 하는데 있다. 분석대상 및 분석내용 본 연구는 임출산 의료이용 분석을 위해 서울의 상급종합병원 3곳의 산부인 과의 데이터베이스 (DB) 를 이용하였고, 서울의 상급종합병원 3곳의 연구 대상자 는 2011년 8월에서부터 2014년 8월까지 3 개년 자료 전수였다. 따라서 임산부의 임출산 관련 질환에 대한 의료이용, 총진료비 ( 공단부담금 + 본 인부담금 ), 본인부담금 ( 법정본인부담금 + 비급여 본인부담금 ) 에 대한 임산부의 연 령별(30 미만, 30-34, 35-39, 40 이상) 로 현황을 분석하기 위해 환자수, 입내원일수, 총진료비, 비급여가 포함된 본인부담금 전체, 비급여 본인부담금을 그리고 진료 형태가 입원일 경우는 입원 환자수, 입원일수, 입원총진료비, 입원 본인부담금, 입원 비급여 본인부담금으로, 외래일 경우는 외래 환자수, 외래일수, 외래총진료 비, 외래 본인부담금, 외래 비급여 본인부담금으로 구분하여 분석하였다. 전체, 입원 및 외래에서의 환자수는 진료건이 중복된 자를 제거한 수치로 산출하였다. 또한 진료비 항목은 진찰료, 입원료, 투약 및 처방조제료, 주사료, 마취료, 처 치 및 캐스트료, 검사료, 영상진단 / 방사선치료, 이학요법료, 정신요법료, 초음파, CT, MRI, PET-CT, 기타 및 보정금액, 병실차액, 수술 및 분만, 수혈료, 식대, 응 급의료관리료, 제증명료, 진료재료대로 구분하여 입원과 외래 현황을 분석하였 다. 임출산 관련 질환은 정상임신의 관리(Z34), 고위험 임신의 관리(Z35), 유산된 임신(O00-O08), 임신, 출산 및 산후기에서의 부종, 단백뇨 및 고혈압성 장애

57 (O10-O16), 주로 임신과 관련된 기타 모성 장애(O20-O29), 태아와 양막강 및 가 능한 분만 문제와 관련된 산모관리 (O30-O48), 진통 및 분만의 합병증(O60-O75), 분만(O80-O84), 주로 산후기와 관련된 합병증(O85-O92), 및 달리 분류되지 않은 기타 산과적 병태(O95-O99) 로 세분화하여 분석하였다. 이때, 입원과 외래에서 표기된 각 1 인당 총진료비, 1 인당 본인부담금, 1인당 비급여 본인부담금은 병원 자료의 직접적 공개가 어렵다는 한계가 있어, 단위가 원(WON) 인 비용에 일정 금액을 나누어서 표시한 금액으로 각 항목별 비용 크 기를 비교하기 위한 상대적 비용이다. 본 연구의 분석을 위한 통계패키지는 SAS 9.1 프로그램을 사용하였다

58 분석 결과 임출산 진료현황을 살펴보면 < 표 11> 과 같다. 전체 환자수는 6,512 명이고, 이 중 입원 환자수는 58.4%, 외래환자수는 82.1% 였다. 입내원일수를 살펴보면, 47,822일로 입원일수가 53.2%, 외래일수는 46.8% 로 입원일수 비중이 다소 높았 다. 총진료비는 128 억원 정도였고, 이중 입원 총진료비가 85.3%, 외래 총진료비 가 14.7% 로 입원 총진료비 비중이 훨씬 높았다. 본인부담금은 70 억원 정도였고, 이중 입원 본인부담금은 75.2%, 외래본인부담금은 24.8% 였다. 본인부담금에는 법정본인부담금과 비급여 본인부담금을 포함하는데, 이 중 비급여 본인부담금이 본인부담금에서 차지하는 비중은 55.4% 였고, 입원 52.1%, 외래는 65.6% 였다. 1 인당 평균 입내원일수를 살펴보면, 전체는 7.3 일, 입원일수 6.7 일, 외래일수 4.2 일이었고, 1 인당 본인부담금과 본인부담률을 살펴보면, 전체는 107만원 정도 (54.3%), 입원의 경우는 138 만원 정도(47.9%), 외래는 32 만원 정도(91.9%) 로 본인 부담률은 외래가 높았으나, 금액은 입원이 훨씬 높았다. 표 11 임출산 진료현황 전체 입원 외래 환자수( 명, %) 6,512 (100.0) 3,806 (58.4) 5,348 (82.1) 입내원일수 ( 일, %) 47,822 (100.0) 25,418 (53.2) 22,404 (46.8) 총진료비( 원, %) 본인부담금 ( 원, %) - 이중 비급여 본인부담 금( 원, %) 12,856,523,968 (100.0) 6,987,369,934 (100.0) 3,872,032,509 (55.4) 10,969,713,461 (85.3) 5,253,781,763 (75.2) 2,735,105,462 (52.1) 1 인당입내원일수 ( 일) ,886,810,507 (14.7) 1,733,588,171 (24.8) 1,136,927,047 (65.6) 1 인당총진료비 ( 원) 1,974,282 2,882, ,807 1 인당본인부담금 ( 원) 1,072,999 1,380, ,156 - 이중 1인당 비급여본인 부담금( 원) 594, , ,589 1 인당본인부담률 (%) 주 : 각 (%) 는 전체에서 입원과 외래가 차지하는 비중을 표시하나, 비급여 본인 부담금에서는 본인부담금 중 비급여 본인부담금이 차지하는 비중을 전체, 입원, 외래로 나누어서 살펴본 것임

59 임출산 진료현황을 임산부 연령대별로 살펴보면 < 표 12> 와 같다. 우선, 입원 의 경우를 살펴보면, 환자수 비중은 30-34세가 45.9% 로 가장 높았고, 30세 미만 은 24.5%, 35-39세는 23.9% 은 거의 비슷하였으며, 40세 이상은 5.7% 로 적었다. 입원일수, 총진료비, 본인부담금 비중은 세, 세, 30 세 미만, 40세 이상 순이었다. 1 인당 입원일수를 살펴보면, 30세 미만은 6.1 일, 30-34세 6.4 일, 세 7.0 일, 40세 이상 7.8 일로 연령이 높아질수록 증가하였고, 1인당 입원 본인부 담률도 같은 경향을 보였다. 다음으로, 외래의 경우 환자수 비중은 세, 30 세 미만, 세, 40세 이 상 순으로 높았고, 외래일수 비중, 총진료비 비중, 본인부담금 비중 모두 세, 세, 30 세 미만, 40 세 이상 순이었다. 1인당 외래 본인부담률은 연령별 로 큰 차이는 없었다. 표 12 임산부 연령대별 임출산 진료 현황 입 원 외 래 30세미만 30-34세 35-39세 40세이상 환자수( 명, %) 951 (24.5) 1,783 (45.9) 927 (23.9) 223 (5.7) 입원일수( 일, %) 5,823 (22.9) 11,395 (44.8) 6,458 (25.4) 1,742 (6.9) 총진료비( 원, %) 본인부담금 ( 원, %) - 이중 비급여본 인부담금( 원, %) 2,517,697,091 (23.0) 1,149,004,942 (21.9) 586,620,318 (51.1) 5,008,788,615 (45.7) 2,415,040,204 (46.0) 1,272,442,852 (52.7) 2,747,698,182 (25.0) 1,342,584,249 (25.6) 691,333,474 (51.5) 1 인당 입원일수( 일) ,529,573 (6.3) 347,152,368 (6.6) 184,708,818 (53.2) 1 인당본인부담률 (%) 환자수( 명, %) 1,405 (24.9) 2,352 (41.7) 1,350 (24.0) 528 (9.4) 외래일수( 일, %) 4,869 (21.7) 9,742 (43.5) 5,801 (25.9) 1,992 (8.9) 총진료비( 원, %) 3 8 1, 2 3 0, , 2 2 1, , 0 2 3, (20.2) (42.9) (27.5) 178,334,722 (9.5) 본인부담금 ( 원, %) 3 4 9, 6 5 2, , 6 2 4, , 4 1 9, (20.2) (43.1) (27.4) 160,891,701 (9.3) - 이중 비급여본인 226,616, ,000, ,889, ,421,002 부담금( 원, %) (64.8) (65.8) (66.4) 1 인당 외래일수( 일) (63.7) 1 인당본인부담률 (%) * 각 (%) 는 연령 전체에서 각 연령대별로 차지하는 비중을 표시하나, 비급여 본 인부담금에서는 본인부담금 중 비급여 본인부담금이 차지하는 비중을 연령대별 로 나누어서 살펴본 것임