2008 년에이즈상담소 HIV 검사요원교육ㆍ훈련
목 차 제 1 장최종연구개발목표 2 1. 1. 연구배경 2 1. 2. 연구의필요성 5 1. 3. 연구목표 5 제 2 장최종연구개발내용및방법 6 제 3 장최종연구결과 7 3. 1. 에이즈상담소검사요원교육 훈련 7 1. 2008년도교육훈련계획및교육평가계획수립 7 2. 검사요원교육훈련및교육평가실시 8 3. 신규시약도입의경우해당검사법교육 훈련 14 3. 2. 에이즈상담소의료인력연수교육 21 1. 검사실운영과정도관리최신지견에대한자료수집정리 21 2. 서면조사를통한교육대상의료인력현황파악 26 3. 의료인력 ( 의사 ) 연수교육 ( 메뉴얼보완업데이트 ) 26 4. 의료인력 ( 의사 ) 연수계획수립및실시 28 3. 3. HIV 신속검사관리및정도관리모니터 29 1 검사실운영및정도관리현황모니터 29 2. 검사실관리및검사실정도관리실시자료정기적수집 3 0 3. 페기물위탁처리및처리결과모니터 3 6 4. 외부정도평가물질배부및검사결과수집분석 3 7 5. 지도점검을위한주기적방문 3 9 3.4 에이즈상담소의 SD사 HIV 신속검사키트사용적정성검토 41
제 4 장연구결과고찰및결론 4 3 4. 1. 결과고찰및결론 4 3 4. 2. 연구동향 4 5 제 5 장첨부서류 4 8 붙임 1. HIV 정도관리 평가용 양식 4 8 붙임 2. 외부정도평가물질 검체내용 확인서 5 3 붙임 3. 기존검사요원 교육자료 5 6 붙임 4. 신규검사요원 교육자료 7 0 별첨 HIV/AIDS 진료및상담참고서
< 표목차 > 표 1. 1 차 교육훈련 실시결과 8 표 2. 2 차 교육훈련 실시결과 11 표 3. 상담소별 HIV 신속검사 실적 29 표 4. 내부정도관리 모니터 현황 ( 신림 상담소 ) 3 1 표 5. 내부정도관리 모니터 현황 ( 광주 상담소 ) 3 2 표 6. 내부정도관리 모니터 현황 ( 대구 상담소 ) 3 2 표 7. 내부정도관리 모니터 현황 ( 창원 상담소 ) 3 3 표 8. 내부정도관리 모니터 현황 ( 종로 상담소 ) 3 3 표 9. 내부정도관리 모니터 현황 ( 부산 상담소 ) 3 4 표 10. 내부정도관리 모니터 현황 ( 길음 상담소 ) 3 4 표 11. 내부정도관리 모니터 현황 ( 안산 상담소 ) 3 5 표 12. 1 차 외부정도관리 결과 3 7 표 13. 2 차 외부정도관리 결과 3 7 표 14. 3 차 외부정도관리 결과 3 8 표 15. 4 차 외부정도관리 결과 3 8 표 16. 상담소별 지도점검 실시 일정 3 9
< 그림목차 > 그림 1. OraQuick Advantage HIV-1/2 설명자료 (Figure stick) 16 그림 2. SD HIV 1/2 rapid test 설명자료 17 그림 3. OraQuick Advantage HIV-1/2 설명자료 (Oral fluid) 18 그림 4. 구강도말 HIV 신속검사건수및위양성률 ( 뉴욕, 2005-2008) 22 그림 5. 바이러스항원및항체검사방법 ( 2008) 22 그림 6. An ti - HIV 외부신빙도조사결과 ( 2008) 23
최종결과보고서요약문 과 제 명 2008년 에이즈상담소 HIV 검사요원 교육ㆍ훈련 중심단어 HIV, 에이즈 상담 및 검사, 교육훈련 주관연구기관 ( 재 ) 네오딘의학연구소 주관연구책임자 황유성 연구기간 2008. 4. 21-2009. 4.20 에이즈 상담 및 검사 ( Vo lu n ta ry Co u n s e lin g a nd t es ti ng ) 사업은 새로운 에이즈 관리전 략의 하나로서 최근 국제사회에서 사업의 효율성에 대한 보고가 있었다. 이에 우리나라에 서도 2005 년 9 월부터 신속검사 키트를 이용한 HIV 검사 및 상담 사업이 도입되어 시작되 었으며 최근 우리나라의 HIV/AIDS 감염인이 꾸준히 증가하는 현상을 볼 때 우리나라 실 정에 맞는 검진상담 사업에 대한 지속적인 연구개발이 필요할 것으로 생각된다. 현재 에이즈상담소에서는 검사요원 교육훈련 매뉴얼 등이 개발되어 교육 및 업무에 활 용되고 있으나 검사요원 및 의료 인력의 직종, 신분, 근무형태의 다양성과 교체, 검사전용 시설의 부재, VCT 에 대한 제도적 뒷받침이 아직 마련되지 못하여 검사확대 원활치 못함 등을 생각해 볼 때 유효한 검사 서비스를 제공하기 위한 지속적인 관리가 필요하다. 이에 따라 본 연구에서는 에이즈관련 민간단체에서 수행하는 ' 에이즈 상담소 ( 8 개소 )' 사 업의 검사 전 후 상담을 통한 에이즈에 대한 올바른 정보제공서비스 외 검사의 정확성 및 서비스의 질을 확보하고 성공적인 외국의 사례 및 제도 등을 조사함으로써 국내 실정 에 맞는 제도적 보완책 및 검사 확대전략 수립 시 활용하고자 하였다. 본 연구에서는 2 차에 걸친 상담소 검사요원 교육을 통해 전문 인력을 개발하고 정도관 리 상황을 모니터 하였으며 신규로 채용된 검사요원에 대하여 실험실 정도관리 현황 및 서류작성에 대한 교육을 실시하여 정도 관리의 질이 향상될 수 있도록 하였다. 또한 제약 사 직원으로부터 신속검사 키트 강의 및 시연을 통해 신속검사 키트에 대한 이해를 높였 으며 검사실에서 HIV 노출예방 및 관리에 대한 집중 강의를 통해 안전교육을 실시하였 다. 4회에 걸친 외부정도평가와 8개의 상담소를 주기적으로 방문하여 HIV 검사가 정확하 고 원활하게 수행될 수 있도록 하였다. 또한 검사실 운영과 정도관리 최신 지견 및 국내 외 연구동향에 에 대한 자료를 수집, 정리하여 국내 VCT의 활성화와 발전을 위한 전략을 수립하였다. 연구결과를 토대로 HIV 신속검사에서 발생 할 수 있는 문제점을 보안할 수 있을 것이며 향후 검사실 운영관리와 정도관리에 대한 지속적인 지도와 모니터링이 필요하다고 생각된 다. 또한 향후에 에이즈 검진상담 사업을 확대하여 검사의 접근도를 높이기 위한 제도적 인 지원이 필요할 것으로 생각된다. - 1 -
제 1 장최종연구개발목표 1. 1 연구배경 1. 국내외감염현황 전세계적으로 HIV 감염인은총 33.2 백만명 (30.6 만명 ~36.1 백만명 ) 정도로추정되고 있으며특히사하라이남아프리카와동유럽 / 중앙아시아에서많이발견됨 2007 년에신규감염인수는총 2. 5 백만명 ( 1. 8 만명 ~ 4.1 만명 ) 으로사하라이남아프리카에서가장많이발생되었으며, 서유럽과동남아시아에서도많이발생하고있으며 2007 년 A IDS 사망자수는총 2.1 백만명 (1. 9 ~ 2. 4 백만명 ) 으로감염률이가장높은지역은사하라이남아프리카로나타남 우리나라에이즈감염자수는 2007 년 12 월기준으로약 5,3 23 명수준으로, 그숫자는 다른나라에비해많지않지만, 지속적으로증가하는추세를보이고있음 호발연령은 30대 28.8 %, 40대 25.8 %, 20 대 17.7 % 순으로나타났으며신규감염인중 66.4 %(494명) 에대한감염경로가밝혀졌는데, 이들은모두성접촉에의한감염으로조사됨 에이즈감염으로인한사망자수는 2008 년 6 월 89 명을포함하여누적사망인수는총 1, 03 1 명으로확인됨 2. 에이즈상담및익명검사 ( VC T : Vo l u n t a r y c o u n s e l i n g a n d t e s t i n g ) 에이즈상담및익명검사 (Volu nt ary Co u n s e lin g & T e s t in g, VC T )' 는에이즈관리사 업의핵심영역이며 2003 년미국질병통제센터 ( C DC ) 는 자발적인 HIV 검사확대 를새 로운전략으로제시 일반인의감염예방역량을증진하고감염인에게는긍정적인삶을위한지지제공, 치 료기회제공을통하여감염확산억제하며일반인및취약집단에게내담자특성을고려한 검사전 후상담및검사서비스제공 - 2 -
국내에 VCT 도입이후현재까지에이즈민간단체에위탁운영하는방식으로사업 이진행되고있으나, 외국의경우 VCT 보급이급격히증가하고있음에따라그에 따른제도화도병행되고있음 질병관리본부의지원및의료진과검사기관의협력하에 2005 년 9 월부터에이즈상담소 ( VC T ) 에서는상담소에서 HIV 신속검사키트를이용하여 HIV 검사서비스를제공하여편 리성, 신속성, 익명보장성측면에서수검자들의호응을받았음 규모와구조가다양한상담소들에공통적으로적용할 HIV 검사요원교육훈련프로그램과정도관리감독프로그램도개발되었으며, 전문상담요원에대한교육훈련프로그램과상담에대한 QA 평가및모니터링체계도개발되었고, 의료상담을담당하는의사들에대한연수교육프로그램도개발이되었음 그러나, 에이즈상담소에서실시하는 HIV 신속검사체계에대해서는지속적으로보 완하여야할문제가있음 우리나라에서는 HIV 검사는의료행위로규정하고, HIV 검사의수행은의료인및임상병리사가하도록하고있고, HIV 검사킷트는전문의약품으로규정하고있음. 그러므로, 의료기관검사실과같은체제를갖추기가현실적으로어려운에이즈예방사업단체의상담소에서 HIV 검사서비스를제대로제공하기위해서는진단검사전문의료기관및연구인력으로부터의기술지원, 정도관리모니터, 검사실안전관리, 폐기물관리등의운영지원과협조가필요한실정임 또한, 정확하고 일관성 있는 HIV 검사를 위해서는 객관적인 검사실 운영 및 정도관 리 체제가 수립되어야 하고, 이를 위해서는 검사실 운영지침, 검사법 매뉴얼, 정도관 리지침, 검사실 안전관리지침 등을 작성하고, 그 적합성과 효율성을 지속적으로 검토 하여야 함 2007 년도사업을통해수정된검사요원교육훈련매뉴얼과의료인력연수교육자료 도좀더체계적이고실제적으로보완되어야하며, 이러한교육자료를활용하는구 체적인교육시기와일정및평가도구도개발이되어야함 - 3 -
3. 국내 VC T ( Vo l u n t a r y c o u n s e l i n g a n d t e s t i n g ) 신속검사의현황 (1) 검사요원의직종과신분이다양함 간호사 v s 임상병리사 상근 v s 촉탁 (2) 다양한의료인력 연령 : 30대부터 70대까지다양 전문과목 : 일반의, 예방의학, 내과, 외과, 비뇨기과, 마취과, 피부과 근무주기 : 월 1회 주 2회, 사정에따라교체되기도함 (3) VCT 의운영주체가민간비영리단체 검사장소가일반사무실환경 상근하는검사실관리전문인력이부재 검사폐기물처리에곤란을겪음 (4) 시약이다원화 정확한검사법의숙지와구사가필요 결과판독에있어서차이점을혼동치않아야함 (5) VCT 사업에대한제도적뒷받침이미흡 NGO VCT 에대한등록 / 인증제도없음 * HIV 1차검사기관으로인정을못받음. * 확진결과를직접통보받기어려움 * 자체적인 QA, CQI 어려움 HIV 신속검사에고비용소요 * 수행건수는제한되어있고촉탁전문인력인건비는높음 * 1일 12 건수행시전문인력인건비수십만원, 시약가 $13.2 $168, 관리인력인건비, 간접비등 * VCT의확대 (Scaling-up) 에어려움이있음 - 4 -
1. 2 연구의필요성 1. 검사요원및의료인력의직종, 신분, 근무형태가다양, 교체있음 - 체계적이고지속적인교육훈련이필요함 - 특히신규검사요원에대한신속한교육훈련이필요함 - 외국인을대상으로하는상담소에서사용할설명서가필요함 2. 검사실은검사전용시설이아니며, 상근하는검사관리전문인력도없음 - VCT 검사실의운영및업무표준의수립및보완이필요함 - 정도관리모니터, 숙련도시험, 현장점검등의체제가필요함 3. VCT 에대한제도적뒷받침이아직마련되지못하여검사확대원활치못함 - VCT 가성공적인외국의사례및제도를조사하여참고하는것이필요함 - VCT 에대한제도적보완책및검사확대전략의수립이필요함 1. 3 연구목표 본연구는에이즈관련민간단체에서수행하는 ' 에이즈상담소 ( 8 개소 )' 사업의검사전 후상담을통한에이즈에대한올바른정보제공서비스외검사의정확성및서비스의질확보를목적으로함 또한, VCT 운영을위한안정된체계구축을위하여제도적뒷받침마련의필요성이 제기되므로, 이를위해성공적인외국의사례및제도등을조사함으로써국내실정 에맞는제도적보완책및검사확대전략수립시활용을목적으로함 - 5 -
제 2 장최종연구개발내용및방법 1. 에이즈상담소검사요원교육 훈련 - 2008 년도교육훈련계획및교육평가계획수립 - 검사요원교육훈련및교육평가실시 ( 기존및신규 ) - 신규시약도입의경우해당검사법교육 훈련 2. 에이즈상담소의료인력연수교육 - 의료인력 ( 의사 ) 연수계획수립및실시 - 검사실운영과정도관리최신지견에대한자료수집정리 - 서면조사를통한교육대상의료인력현황파악 - 의료인력 ( 의사 ) 연수교육 3. HIV 신속검사관리및정도관리모니터 - 검사실운영및정도관리현황모니터 - 검사실관리및검사실정도관리실시자료정기적수집 - 페기물위탁처리및처리결과모니터 - 외부정도평가물질배부및검사결과수집분석 - 지도점검을위해주기적으로방문 - 6 -
제 3 장최종연구결과 3. 1. 에이즈상담소검사요원교육 훈련 1. 2008 년도교육훈련계획및교육평가계획수립 1) 교육훈련일정 전체검사요원에대한교육은연구기간동안기본적으로 2 회를실시하되 2008 년 10 월과 2009 년 3 월중에실시하도록계획하였음 2) 대상자 교육대상자는 8개상담소의전체검사요원 ( 신규포함 ) 을우선적으로하였고그외상담소관계자및책임자등에이즈검사관리에대한지식이필요한사람들을대상으로함 3 ) 내용 및 방법 교육시간은 강의 4시간, 실기교육 1시간으로 구성하여 1일 중으로 마칠 수 있도록 구성하였고, 30분 정도의 질의 및 응답 시간을 병행하도록 함. 교재는 2008년에 업데이트 된 검사요원 교육훈련 매뉴얼 을 사용하도록 함 교육내용ㆍ검사시약 설명 및 시연 : Ora-quick, SD사 검사키트 ㆍ상담소에서의 HIV 검사 및 정도관리 ㆍ외부정도평가 및 현장 점검 현황 보고 ㆍ HIV 감염 개요 및 감염관리 교육 - 7 -
2. 검사요원교육훈련및교육평가실시 1) 기존검사요원교육훈련실시결과 ( 붙임 3 ) 2008 년 10 월 22 일과 2009 년 3 월 12 일 2 회에걸쳐검사요원교육훈련을실시함 표 1. 1 차교육훈련실시결과 교육일시 2008 년 10 월 22 일 11 시 ~ 오후 5 시 참여 인원 상담소 검사요원 및 관계자 13 명 - 대한 에이즈예방협회 : 7명 - 한국 에이즈퇴치연맹 : 6명 교육장소서울역 KTX 별실 교육 교육 내용 일정 ㆍ검사시약 설명 및 시연 ㆍ상담소에서의 HIV 검사 및 정도관리 ㆍ외부정도평가 및 현장 점검 현황 보고 ㆍ HIV 감염 개요 및 감염관리 교육 11:00 ~ 11:15 참석자 소개 및 인사 11:15 ~ 12:00 정도관리, 결과 보고 및 기록관리 12:00 ~ 13 :3 0 중식 13 :3 0 ~ 14 :3 0 검사 매뉴얼 1부 14 :3 0 ~ 15 :00 시약사 시연 강의 15 :00 ~ 16 :00 검사 매뉴얼 2부 16 :00 ~ 17 :00 질의 및 토의 교육결과평가 및 기타의견 ㆍ강의관련자료를미리배부하여교육효과를높을수있는방안필요ㆍ검사보고양식등에대한자세한설명이만족스러움ㆍ전문적인용어의해석이필요ㆍ시약사관련자와의미팅을통해검진키트에대해평소궁금했던사항에대한답변을들을수있어만족스러움ㆍ신속검사키트를분해하여내부를살펴본점이인상깊음ㆍ신속검사키트를직접시연해볼수있어유익함ㆍ외국 VCT 사례에대한전문가의자세한강의가만족스러움ㆍ검사요원들간의공유를통해정보교환등이유익함ㆍ관련서류에용어의분명한정의가필요ㆍ감염인의실제생활및관리부분에대한강의보충 - 8 -
1 차교육후평가설문조사 (2008 년 10 월 ) - 9 -
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표 2. 2 차교육훈련실시결과 교육일시 2009 년 3 월 18 일 11 시 ~ 오후 5 시 참여 인원 상담소검사요원및관계자 12 명 - 대한에이즈예방협회 : 6 명 - 한국에이즈퇴치연맹 : 6 명 교육장소서울역 KTX 별실 교육 교육 내용 일정 ㆍ정도관리 현황 및 서류작성 ㆍHIV/ AIDS 개요 ㆍ검사시약 설명 및 시연 - OraQuick kit (HIV 1/2) - 래피드진단시약 ㆍ검사실에서 HIV 노출예방 및 관리 11:00 ~ 11:15 참석자 소개 및 인사 11:15 ~ 12:00 정도관리 현황 및 서류작성 12:00 ~ 13 :3 0 중식 13 :3 0 ~ 14 :3 0 HIV/AID S 개요 14 :3 0 ~ 15:30 시약사 신속검사 키트 강의 및 시연 15 :3 0 ~ 16:30 검사실에서 HIV 노출예방 및 관리 16 :3 0 ~ 17 :00 질의 및 토의 교육결과평가 및 기타의견 ㆍ내부정도관리수행에있어실질적인어려움이따름 : 온도 / 습도관리ㆍ제천택시기사 AIDS 감염사건이후연맹과협회에온라인및전화상담이폭주하고 HIV 검사요청 ( 하루 20건이상인사례도발생 ) 이급증하여이에대한개선조치가필요함ㆍ신속키트에서검사방법이간편하지않은것으로판단되며향후이에대한연구및개선이요구됨. ㆍ반응시약을혈액에떨어뜨린후정확히 20 분후결과를판독해야하는프로토콜은현장에서수행하기에는실질적인제한이따름ㆍ현장에서감염자의혈액에노출되었을때, HIV 예방접종이어느정도효력을가지며노출후예방접종이가능한시기의한계는언제까지인지에대한질문 - 11 -
2 차교육후의평가 1) 내부정도관리수행에있어실질적인어려움이따름 : 온도 / 습도관리 => 정도관리는주 1 회이상으로수행하는것이적절할것으로사료됨 2) 제천택시기사 A IDS 감염사건이후연맹과협회에온라인및전화상담이폭주하고 HIV 검사요청 ( 하루 20건이상인사례도발생 ) 이급증함. => 보건소와감염내과로검사의뢰자의분배가시급하나일부보건소의경우검사의익명성원칙을위배하고주민등록증제시를강요하는등, 이에대한개선조치가필요함 3) OO사의신속검사 kit의경우, 검사방법이간편하지않은것으로판단되며향후이에대한연구및개선이요구됨. 반응시약 (buffer) 을 4 drop 떨어뜨리는것은개인차가발생할수있고검체와 buffer의정확한비율을맞추기에는정량적이지않은방법으로생각됨 ) 4) OO 사의신속검사 kit 의경우, 반응시약 (buffer) 용기내기포가생기는사례가발생 => buffer 를몇방울흘려내고사용하거나, 심하게흔들어사용하지말것 5) OO 사의신속검사 kit 의경우, 반응시약을혈액에떨어뜨린후정확히 20 분후결과를 판독해야하는프로토콜을제공하고있으며이는현장에서수행하기에는실질적인제 한이따름 => 판독시간범위를좀더허용하는등에대한연구가필요함 6) OO 사의신속검사 kit 의경우, 정도관리물질에대한검증이필요 7) 현장에서감염자의혈액에노출되었을때, HIV 예방접종이어느정도효력을가지며 노출후예방접종이가능한시기의한계는언제까지인지에대한질문 8) Comment: 현장에서내담자에대한상담은상담전의두려움이나떨림, 그리고양성반 응을나타낸환자의삶의질을긍정적으로향상시키는역할을함 - 12 -
2) 신규검사요원교육훈련실시결과 ( 붙임 4 ) 길음상담소의경우신규검사요원구인이늦어져 1, 2 차교육훈련에참석하지못한신규검사요원에대한별도교육실시 신규검사요원입사일 : 2009 년 4 월 6 일 방문교육일 : 2009 년 4 월 7 일 교육내용 1) 신속검사 키트 사용 설명 및 시연 2) 이론 교육 ㆍ에이즈상담소 HIV 정도관리 평가용 검체 내용확인서 작성법 ㆍ에이즈상담소 HIV 정도관리 평가결과지 작성법 ㆍ정도 관리 물질 제조 과정 ㆍ정도 관리 물질 신속검사 키트 테스트 결과 판독법 ㆍ온도계 검정기록표 작성 방법 ㆍ기기온도 관리표 작성 방법 ㆍ실내온도 습도 관리표 작성 방법 ㆍ T i me r 검정기록표 작성법 ㆍ병행검사 기록지 작성법 ㆍ작업대 소독일지 ㆍ월별보고양식 작성법 ㆍ검사결과대장 작성법 - 13 -
3. 신규시약도입의경우해당검사법교육 훈련 에이즈상담소교육. 훈련프로그램에신규로도입된시약에대한검사법및결과 판독법에대한내용을삽입함 또한신규도입된시약에대해서해당시약사관계자로부터자세한설명및시연을 통해신속키트에대한이해를높임 1) 신속키트사용목적및필요성ㆍHIV와관련질병에대한예방및의학적관리와치료에유용ㆍ혈액및헌혈의안전성보장ㆍ평가집단에대한예방프로그램효능평가ㆍ감염 ( 감시감독등 ) 양상모니터ㆍ무증상개체 ( 고위험행위주체 ) 식별ㆍ양성인개인과가족의미래설계ㆍ고위험행위를하는사람들의행동변화유도ㆍ양성판정을받은사람에대한행동변화유도, 전이차단ㆍ임상적으로의심스러운경우진단, 심리적안정 2) 검사법의종류 선별검사확진검사 ㆍ HIV 항체 검사 ㆍ HIV p 24 항원검사 ㆍ HIV 항원- 항체 동시 검사 ㆍ HIV 항체 신속검사 ㆍ Western blot 검사 ㆍ IFA (Indirect fluorescence assay) ㆍ LIA (Line immunoblot assay) - 14 -
3) HIV 신속검사의장 단점 장점단점 ㆍ VCT, PMTCT 의 이용기회를 늘림 ㆍ증가된 검사소의 지원 ㆍ진단하고 그날 바로 상담 가능 ㆍ사용하기 쉬움 ㆍ30분 이하의 검사 시간 ㆍ1 개의 시약 ( 특정 물질을 검출하기 위 해서 화학반응에 사용되는 물질 ) 이용 ㆍ한번에 많은 사람을 테스트하지 못함 ㆍ여러 검사소에서의 품질보증 / 정도관리 ㆍ제품에 따라 검사결과가 다르게 나타남 ㆍ몇몇 일부 제품에 한해서 냉동고를 필요로 하는 경우가 있음 ㆍ결과 판독에 있어 판독기의 변화성 ㆍ판독된 결과가 오래 지속되지는 않음, 즉 판 독은 짧은 시간에 신속하게 이루어져야 함 4 ) HIV 신속검사의종류및특징 - 15 -
그림 1. OraQuick Advantage HIV-1/2 설명자료 : Figure stick (whole blood) - 16 -
그림 2. SD HIV 1/2 rapid test 설명자료 - 17 -
그림 3. OraQuick Advantage HIV-1/2 설명자료 : Figure stick (whole blood) - 18 -
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3. 2. 에이즈상담소의료인력연수교육 1. 검사실운영과정도관리최신지견에대한자료수집정리 1) 구강도말검사의위양성률사례분석 2008 년뉴욕 he alt h labo rat ory ( NYC DO HM H; N ew Yo rk C it y De part me nt of Hea lth a nd M en ta l Hyg i e ne ) 의발표에의하면구강도말을사용한 an ti - HIV 신속검 사에서 2005-2008 년에사이에위양성율증가가유행하였다고보고됨 축적된데이터로부터정맥천자방법이나 western blot 을통한검사에비해구강도 말검사는위양성률이높은것으로분석됨 그러나전세계적으로 HIV 검사를받아야하는대상자가늘어나고있으며, 따라서 CDC 에서는신속검사사용을권장하고있는상황으로 FDA 에서는 6 종류의신속검 사를승인하고있음 뉴욕시의데이터는구강도말검사후양성으로판독되면곧정맥천자방법이나혈액검사로재검을해야할필요성을시사하며, 구강도말검사대상자와상담자는모두구강도말검사가정맥천자검사나 western blot 보다위양성율이높음을숙지하고양성판독시반드시재검을통해확인하는것이필요함 또한연구자들은위양성율을고려한검사방법을사용하는전략을세우도록하며구 강도말검사에서위양성률이높은원인을발견하는연구가이루어져야함 - 21 -
Ref:MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008 Jun 20; 5 7 (24 ):6 6 0-5 그림 4. 구강도말 HIV 신속검사건수및위양성률 ( 뉴욕, 2005-2008) 2) 국내 HIV 검사및정도관리현황 2008 년도대한임상검사정도관리협회에서보고된면역혈청분과외부신빙도조사에 따르면 HIV 검사중신속검사가차지하는비율은전체검사방법중 26% 로나타남 자료 : 면역혈청분과외부신빙도조사 ( 대한임상검사정도관리협회면역혈청분과위원회, 2008) 그림 5. 바이러스항원및항체검사방법 ( 2008) - 22 -
자료 : Anti-HIV 외부신빙도조사결과분석 ( 대한임상검사정도관리협회면역혈청분과위원회, 2008) 그림 6. Ant i -HIV 외부신빙도조사결과 ( 2008) 전국의 8 개에이즈상담소에서정도관리물질을사용하여 Anti-HIV 외부정도관리 를수행한조사에따르면다른방법과비교하여보았을때신속검사수행시위음 성, 위양성율이높은것으로나타나이에대한적절한전략이필요함 anti-hiv 구강도말신속검사를이용한상담시에는위양성률을줄이고검사결과를 신속하게알기위하여 2 종이상의 HIV 신속검사시약을활용하는다중검사법이제 안됨 - 23 -
3) VCT 상담소인력및신속검사주의사항 VCT 에서 HIV 신속검사를수행하는인력으로서반드시의료관련면허소지자가필요한지에대한연구수행결과, 면허를소지하지않은 HIV 상담가등일반보건의료자에게시약사용법에대한습득과정 ( 사용설명서 ) 을거친후검사를수행하게하였을때검사정확도는매우우수한것으로나타남 미국에서의 VCT 는손끝의모세관혈로검사가가능한신속검사키트를사용하여 실시되는데, 검사자를임상병리사등면허소지자로한정하지않고일반인이더라도 단기간의교육훈련을거쳐업무에종사하도록하고있음. 대개의 상담소에서는 상담가가 검사까지 수행하는 형태로 운영되고 있으며, 이러한 경향은 타액으로 검사가 가능한 키트가 나온 후로 더욱 활성화 되었으며 기관에 따 라서는 확진검사를 위한 검체도 타액을 사용하고 있음. 미국의 일부지역과 내담자가 원하는 경우 정맥채혈 검사를 실시하고 있으며, 이 과정은 면허소지자가 업무를 담 당함 미국 CDC 에서는 1994년에 'HIV 상담, 검사및보고에관한표준지침 (HIV counseling, testing and referral standards and guideline)' 을통해 1995년부터사업을시작했으며, 그간의개선경험및검사법의진전을반영하여 2001년에는개정지침을발표하였고, 2003 년에는 자발적인 HIV 검사확대 를에이즈예방사업의새로운전략으로제시하고있음. 2006 년에보건의료진료환경에서의성인, 청소년, 임신부를대상으로하는개정된 HIV 검사실시방안을권고함 2007 년 6 월 27 일 N at i on al HIV T e st in g Day 행사를통해 CD C에서는 13 세 64세의환자들로하여금보건진료시 HIV 검사를받도록권고하고있으며, 그와동시에고위험군의사람들이그들의커뮤니티-예배, Mobile van, 지역사회행사등-에서 HIV 검사및상담을받을수있도록하는혁신적인프로그램을구상하고있음 현재미국에서는 FDA 에서승인된 6 종의신속검사키트가사용되고있는데, 이들 은검체, 검사방법, 유효기간등에서차이가있어서각특성에따라적합한환경에 서사용되고있음 - 24 -
검사실내부정도관리 1. 반응을알고있는대조군검체는환자 / 의뢰인검체를검사하는검사키트내에포함되어있음 2. 현재검사시사용하고있는키트납품회사에서정도관리물질을받아사용하고, 사용중인키트가제대로반응하는지확인 정도관리물질 : 오라퀵과 SD에서배부한자체정도관리용물질사용 정도관리방법 : 검체와동일한방법으로수행 정도관리의시행시기ㆍ새로운검사자가검사를실시하기전ㆍ새로운 Lot를개봉할때ㆍ새로운 kit를선적해서받을때마다ㆍ보관장소의온도, 검사장소의온도가변경되었을때ㆍ사용자의편의에따라주기적인간격으로정함 검사실외부정도관리 1. 검체 채취에서 결과보고까지 만족할 만한 업무의 질을 지속하기 위해 외부 정도 관리 ( 평가 ) 를 실시함. 2. 질병관리본부와 네오딘의학연구소에서 외부정도평가 물질을 제공함 검사결과를 웹사이트에 입력하거나 팩스나 우편으로 결과지를 발송함. 3. 내담자의 검체를 검사할 때와 동일한 방법으로 검사 되어야 함. 4. 외부 정도관리 물질 - 표본을 알맞게 보관하는 것이 중요함 ( 제조사가 지정한 보관 조건 ) - 자체적으로 준비한 표본은 처방에 따라 냉동 보관함 ㆍ모든 관리를 위하여 ㆍ최초 사용된 날짜를 용기에 표기 ㆍ유효기한 전에 검사 ㆍ표본 검체가 오염되지 않도록 주의 5. 문서기록은 문서들을 지침에 따라 기록 모든 문서는 2년간 보관 - 25 -
2. 서면조사를통한교육대상의료인력현황파악 1) 에이즈상담소의사인력주기적인방문과서면조사를통해상담소에서검진의로활동하는의료인력현황을파악함. 대부분의상담소의경우과제기간동안동일한의료인력이유지되었으며, 종로와부산상담소는여건에따라 2 4 명의의료인력으로구성됨. 3. 의료인력 ( 의사 ) 연수교육메뉴얼보완업데이트 의료인력의원활한진료상담을위하여매뉴얼의보완및업데이트를수행함 의료인력연구교육매뉴얼작성을위한기초자료로서다음과같은문헌및자료를 수집함 1. 대한에이즈예방협회. 2007 년도 예비의료인을 위한 에이즈 교육 2. http://www.aids.or.kr 3. http://www.aids0.or.kr/home/page.hivaidsinfo.treatment.php 4. http://www.gg.go.kr/lc/lc_medicine/medicine_aids_1.html 5. http://www.aidsinfo.or.kr 6. 2004 년 제2차 대한요로생식기감염학회지. 에이즈 치료 및 예방 7. 대한감염학회, 대한산부인과학회. 산부인과에서의 에이즈 8. 대한감염학회, 대한신경정신의학회. 신경정신과에서의 에이즈 9. 질병관리본부. 2008년도 HIV/AID S 관리지침 10. 보건복지가족부, 질병관리본부. 제 9회 국제 HIV/STI 심포지엄 11. B ruce A, Vo yle s. 바이러스학, 2004 12. A bbas, Li ch t man, 세포 분자면역학, 2005 13. NACO. specialist's training and reference module 14. N AC O, HIV co un se lin g t rai ni ng m od ule s, 2006 15. 대한임상병리학회지, 제20권 제3 호 2000. 후천성면역결핍증 바이러스 항원 및 항 체 동시 선별검사의 진단적 유용성 16. 대한에이즈예방협회. 2006 에이즈 전문지 17. 한국에이즈퇴치연맹. 에이즈 검사 전후 상담 18. J.A. Levy. HIV pathogenesis: Knowledge gained after two decades of res ea rch. Ad v Dme t Res 19 :10-16, Apri l,2006. 19. Nancy Klimas, MD, Anne O'Brien Koneru, MSN, ARNP, and Mary Ann Fletcher, PhD. Overview of HIV. Psychosomatic Medicine 70:523~530, 2008. 20. http://www.me.go.kr/ ( 환경부 홈페이지 ) - 26 -
위의자료들을토대로다음과같은내용으로의료인력연수교육보완매뉴얼을보 완, 업데이트함 ( 별첨 1) 1. HIV/AIDS 의바이러스학과면역병리학 2. 에이즈감염현황과관리현황 3. HIV/A IDS 의검사및진단 4. AIDS 정의질환과 HIV 의기회감염 5. HIV/A IDS 치료 6. HIV 감염의상담 7. 생물학적안정성과감염관리 8. 가정간호를포함한 HIV/AIDS 감염인의임상학적관리 9. 여성과 HIV/ AIDS 10. 용어해설 - 27 -
4. 의료인력 ( 의사 ) 연수계획수립및실시 1) 연수교육일정 의사에대한교육은교육대상자의근무지와개인일정을고려하여연구기간동안 연 1 회로계획하였고, 교육방법은지역별순회교육을계획함 2) 대상자 8개상담소의의료인력 ( 의사 ) 을대상으로함 의료인력이 1명으로일정한상담소도있으나상황에따라검진일마다교대로의료인력이투입되는상담소도있음. 의료인력이개원의또는타병원에근무하는경우가대부분임 3) 연수교육내용및방법 HIV/AIDS 특성, 병리, 역학, 현황과관리체계 HIV 진단검사, HIV 검사관리와정도관리 HIV 감염의의료상담, 생물학적안전관리 AIDS 관련국내법규등 4) 연수교육결과 연수교육은검진일에상담소를방문하거나의료인력의근무장소등으로방문하여 교육하는방식으로이루어짐 연 1 회로계획된의사교육은교육매뉴얼수정및검수작업이지연, 상담의가검진일 에만상담소에방문하는의사이므로일정을맞추기어려움, 검진소인력의교체등의이 유로일부이루어지지못한지역이현재포함됨 아직교육이이루어지지못한상담소에대하여는 4월말까지교육실시예정 연수교육지연원인 - 교육매뉴얼수정및검수작업이지연되었음 - 의료인력의대부분이개원의또는타병원에근무하는의사로검진일에만상담소에방문하므로일정을맞추기어려움. - 상담소및의료인력의여건에따라검진일정이변경됨. - 28 -
3. 3. HIV 신속검사관리및정도관리모니터 1. 검사실운영및정도관리현황모니터 매달 검사결과대장 을전송받아검사수행적절성과확진검사의뢰여부등을모 니터한결과검사가수행되는동안특별한문제는발생하지않았으며, 연구기간동안 실시된상담소별검사실적은다음표와같음 과제기간인 2008 년 4 월부터 2009 년 3 월까지 8 개의에이즈상담소에서총 3, 7 21 건 의신속검사가실시됨 월평균 310 건내외의신속검사가실시되었음 신속검사결과중 1.99% 가양성으로판독되었고양성자가발생될경우확진검사가 의뢰되었으며, 확진결과미결정 ( 재검사받기전까지는결과를정확히알수없음 ) 을제외하고 92.5% 의확진양성율을나타냄 표 3. 상담소별 HIV 신속검사실적 월별 HIV 신속검사전체대한에이즈예방협회한국에이즈퇴치연맹신림광주대구창원종로부산길음안산 2008년 4 월 3 5 5 14 8 4 8 24 3 0 5 6 18 19 12 2008년 5 월 3 25 128 19 3 1 4 2 6 7 12 13 13 2008년 6 월 3 03 129 17 26 3 2 4 5 21 16 17 2008년 7 월 281 119 21 3 6 24 5 0 15 8 8 2008년 8월 27 6 9 7 20 27 24 6 6 16 15 11 2008년 9 월 29 3 14 8 23 3 8 18 4 1 13 4 8 2008년10월 3 21 14 3 27 3 5 3 0 5 9 15 5 7 2008년11월 27 8 105 21 3 0 24 5 4 15 21 8 2008년12월 3 29 13 2 28 3 7 27 5 4 19 17 15 2009 년 1월 289 114 23 3 6 23 5 9 23 4 7 2009 년 2월 3 18 14 9 26 4 4 23 4 5 13 10 8 2009 년 3 월 3 5 3 15 4 3 3 4 7 23 6 3 15 9 9 총건수 3, 7 21 1, 5 6 6 3 06 4 11 3 20 6 5 9 19 5 14 1 123-29 -
2. 검사실관리및검사실정도관리실시자료정기적수집 매월초다음과같은각종정도관리기록지를전송받아기록여부및관리범위이탈 여부등을확인 정도관리기록지는온도계검정기록, 온도관리표, 실내온 습도관리표, 타이머검정 기록, Parallel test 기록지, 작업대소독일지, 내부정도관리결과, 검사결과대장을포 함함 내부정도관리모니터링결과대부분의상담소에서검사기록및정도관리서식을규 정대로작성하여잘관리하고있었으며, 기록된사항들도거의대부분관리범위내 에위치하고있었음 온도계검정기록 ; 네오딘의학연구소정도관리팀에서표준온도계로검정한알콜온도계를각상담소에배포하여냉장고의온도를측정하도록함. 디지털온도계등별도의온도계를사용하는경우연 1회검정된온도계를사용하여온도계를검정하여기록하고온도차이가나는경우그차이를고려하여온도를측정하도록함. 실내온 습도관리표 ; 상근하는검사자가없는경우대부분검진일에실내온습도를 측정하였으나, 상근직원으로하여금가능한모든일에측정하도록함. 타이머검정기록 ; 휴대전화의스탑워치기능을사용하여검사에사용하는타이머를 연 2 회검정하도록하였으며점검시에도작동여부를확인함 Parallel test( 병행검사 ) ; 시약의변경이나 Lot. No가바뀌는경우기존시약과새로운시약을사용하여실시. 에이즈퇴치연맹의종로와부산상담소의경우시약을종로에서구입하여병행검사를실시한후부산상담소에제공함. 에이즈예방협회의경우 2009 년 9 월부터 S D 사의시약을사용하게되어전반적으로병행검사를실시하였음. 병행검사결과부적합한경우는발견되지않음. 작업대소독일지 ; 검진일마다검사가완료된후에작업대를소독하고작업시간을 기록하도록하였다. 상담소에따라에탄올로소독하는경우도있었으나광범위한소 독제인 Septoclean 을구매하여각상담소에배포하여소독제로사용할수있도록 - 30 -
함. 또한작업대에는일회용 Safer mat 를바닥에붙인후검사를진행하고검사후 폐기하도록권고함. 내부정도관리 ; 월 1회또는 25 건의검사시마다정도관리물질을사용하여내부정도관리를실시하도록함. 대부분의상담소에서는그규정에맞게내부정도관리를실시하였으나검진일이월 1회이고검사건수가많지않은경우내부정도관리주기가지연되는경우가발생함. 신림상담소의경우검진일이월 8 14 회로검진회수와건수가많아내부정도관리를월6회까지실시함. 이경우주 1회내부정도관리를실시하는것으로 2차교육시권고함. 정도관리물질의관리 ; 오라퀵시약을사용하는경우별도의정도관리물질 ( 음성1, 양성 2) 을유통기한내에사용하도록권고하였으며, 2008년 9 월부터사용한 S D사의정도관리물질은에이즈상담소의현황에맞게 Screw cap tube에소분하고, 유통기한과로트번호를기재하여공급할수있도록제조사에요청함. 시약공급초기에는음성과양성두가지로구성된정도관리물질을제공하였으나 2009 년부터는음성과 HIV 1/2 로구성된정도관리물질이제공됨. 온도계검정기록 표 4. 내부정도관리모니터현황 ( 신림상담소 ) 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 1 월 2 월 3 월 온도관리표 실내온습도관리표 타이머검정기록 Parallel test 기록 작업대소독일지 내부정도관리결과 (5 회 ) (3 회 ) (3 회 ) (4 회 ) (4 회 ) 검사결과대장 (6 회 ) (6 회 ) (6 회 ) (5 회 ) (4 회 ) (5 회 ) (4 회 ) 신림상담소의경우 8 월에는 19 일과, 29 일 2 회에걸쳐 parallel test 를실시하였으며 12 월 26 일오라퀵에대한 parallel test 를수행함. 10 월부터오라퀵과 SD 사의신속키트를병행사용함 - 31 -
온도계검정기록 표 5. 내부정도관리모니터현황 ( 광주상담소 ) 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 1 월 2 월 3 월 온도관리표 실내온습도관리표 타이머검정기록 Parallel test 기록 작업대소독일지 내부정도관리결과 (4.25) (6.27) (7.25) (8.14) (9.25) (11.28) (12.19) (1.23) ( 2.20) 검사결과대장 (3.13) 광주상담소와대구상담소는 9 월부터 S D 사의신속검사키트를사용함 온도계검정기록 표 6. 내부정도관리모니터현황 ( 대구상담소 ) 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 1 월 2 월 3 월 온도관리표 실내온습도관리표 타이머검정기록 Parallel test 기록 작업대소독일지 내부정도관리결과 (4.18) (5.23) (6.20) (7.18) (8.8) (9.5) (10.10) (11.7) (12.5) 검사결과대장 (1.9) (2.6) (3.6) - 32 -
창원상담소의 9 월부터 SD 사의신속검사키트를사용하기시작하였으며 2 월부터 SD 사의정도관리물질을사용 온도계검정기록 표 7. 내부정도관리모니터현황 ( 창원상담소 ) 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 1 월 2 월 3 월 온도관리표 실내온습도관리표 타이머검정기록 Parallel test 기록 작업대소독일지 내부정도관리결과 (4.18) (5.28) (6.10) (7.2) (8.26) (10.17) (11.14 ) (12.26) (2.13) 검사결과대장 표 8. 내부정도관리모니터현황 ( 종로상담소 ) 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 1 월 2 월 3 월 온도계검정기록 온도관리표 실내온습도관리표 타이머검정기록 Parallel test 기록 (5.21) (8.13) 작업대소독일지 내부정도관리결과 (2회 ) (2회 ) (2 회 ) (1.8) 검사결과대장 - 33 -
부산상담소의경우 2009 년 3 월검사자가교체되었으며종로상담소에서병행검사 실시후시약을운송함 표 9. 내부정도관리모니터현황 ( 부산상담소 ) 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 1 월 2 월 3 월 온도계검정기록 온도관리표 실내온습도관리표 타이머검정기록 Parallel test 기록 작업대소독일지 내부정도관리결과 (4.19) (5.10) (6.21) (7.12) (8.9) (9.30) (10.11) (11.8) (12.13) ( 1.10) (2.14) 검사결과대장 (3.14) 표 10. 내부정도관리모니터현황 ( 길음상담소 ) 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 1 월 2 월 3 월 온도계검정기록 온도관리표 실내온습도관리표 타이머검정기록 Parallel test 기록 작업대소독일지 내부정도관리결과 (2회 ) 검사결과대장 - 34 -
온도계검정기록 표 11. 내부정도관리모니터현황 ( 안산상담소 ) 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 11 월 12 월 1 월 2 월 3 월 온도관리표 실내온습도관리표 타이머검정기록 Parallel test 기록 작업대소독일지 내부정도관리결과 (4.6) (5.4) (6.1) (7.6) (9.21) (11.16) (1.18) 검사결과대장 - 35 -
3. 페기물위탁처리및처리결과모니터 전국의에이즈상담소에서처리할폐기물이발생하면네오딘의학연구소해당사무 소에서수거하여폐기물처리법에근거하여폐기처리함 폐기물처리에필요한박스와 biohazard bag, needle can 등도사무소또는방문을 통해각상담소에전달함 검진일이적은경우폐기물처리를최소월 1 회실시하도록하였으며, 상담소실정 에맞는폐기물처리용박스와비닐등을제공하여폐기물처리를원활하게하였다. 의료 폐기물의 일반적인 원칙 ㆍ감염성이 있는 폐기물은 적당한 용기에 보관하며 모든 과정에 장갑을 착용하고 취 급함 ㆍ잠정적으로 감염성이 있는 폐기물은 새지 않고, 뚫어지지 않는 적색 봉지에 보관하 며 견고하고, 적절하게 표지한 용기에 넣어 둠 ㆍ특별한 의료 폐기물은 이중용기에 포장해서 보관함 ㆍ감염성 ( 생물학적 위험물 ) 폐기물은 최종 처리하기 전에 소독하여야 함 ㆍ감염성 폐기물 ( 생물학적 위험물 ) 용기는 편리한 곳에 놓여 있어야 하고 그 지역에 서 발생된 폐기물을 담는데 충분한 양의 용기라야 함 ㆍ용기는 발생된 폐기물의형태에 알맞게 만들어져야 하며 플라스틱 백은 운반하기 위하여 딱딱한 용기에 넣음 ㆍ생물학적 위험물 (Biohazard) 용기는 모든 혈액, 체액, 조직 그리고 이들로 오염된 일 회용물질을 위하여 사용하여야 하고 장갑을 끼고 취급하여야 함 ㆍ오염은 검사실내 혹은 기관 내부에서 고압증기 멸균, 소각, 혹은 화학처리 하여소 독하여야 함 - 36 -
4. 외부정도평가물질배부및검사결과수집분석 외부정도평가는 HIV 양성혈액으로제작한정도평가물질을이용하여총 4 회실시 하였음. 정도평가물질의상태를확인하기위해검체내용확인서를첨부함 ( 별첨 2) 표 12. 1 차외부정도관리결과 상담소실시일검사시약물질표식평가 HIV- 00001 HIV- 00002 HIV- 00003 A 06.04 Ora-Quick Reactive Weakly Reacti ve 음성 Correct B 05.28 Ora-Quick Weakly Reactive Reactive Negative Correct C 06.01 Ora-Quick 음성 양성 약양성 Correct D 06.08 Ora-Quick 약양성 음성 양성 Correct E 06.04 Ora-Quick Reactive Weakly Reactive Non-reactive Correct F 05.30 Ora-Quick Very Weakly Reactive Reactive 음성 Correct G 05.30 Ora-Quick Negative Reactive W-reactive Correct H 05.30 Ora-Quick Weakly Reactive Negative Reactive Correct 표 13. 2 차외부정도관리결과 상담소실시일검사시약물질표식평가 HIV-00004 HIV-00005 HIV- 00006 A Ora-Quick Reactive Weakly Reactive 음성 Correct B 08.26 Ora -Q ui ck Reactive Negative Reactive Correct C 09.10 Ora-Quick 약양성 음성 양성 Correct D 09.03 Ora-Quick Reactive Reactive Non-reactive Correct E 09.03 SD HIV-1 react i ve HIV-1 react i ve HIV-1 weakl y react i ve Incorrect F 08.3 1 Ora -Q ui ck Non-reactive Reactive Weakly reactive Correct G 09.05 SD Reactive 음성 Reactive Correct H 08.29 Ora -Q ui ck Reactive Negative Reactive Correct - 37 -
오라퀵과 SD사를병행하여사용하는기관에서동일한정도평가물질에대해상이한결과를보임. 검진상담소의연락에따라상담소를직접방문하여네오딘에서자체보관중인시약과정도평가에사용된시약을사용하여신속검사를진행한결과모두 Non-reactive로결과를보여위양성으로보고함 이는 SD 사시약검토결과에서위양성의가능성이기존 Ora-quick 제품보다높을 수있다고언급한것으로양성결과의설명시내담자에게위양성의가능성에대해 언급하고반드시확진검사를의뢰할수있도록권고함 표 14. 3 차외부정도관리결과 상담소실시일검사시약물질표식평가 HIV- 00007 HIV-00008 HIV- 00009 A 08. 11. 13 OraQ ui ck 음성 Reactive Reactive Correct B 08. 11. 15 OraQ ui ck Reactive Negative Reactive Correct C 08. 11. 16 OraQ ui ck 양성 음성 약양성 Correct D 08. 11. 3 0 OraQ ui ck Reactive Weakly reactive Negative Correct E 08. 11. 13 OraQ ui ck Non reactive Reactive Reactive Correct 08. 11. 17 SD Non reactive Reactive Reactive Correct F 08. 11. 14 SD Reactive 음성 Reactive Correct G 08. 11. 14 SD Reactive Negative Reactive Correct H 08. 11. 14 SD Reactive Reactive Negative Correct 표 15. 4 차외부정도관리결과 상담소실시일검사시약물질표식평가 HIV- 000010 HIV- 000011 HIV- 000012 A 09. 03.26 Ora Qu ick Non reactive Reactive Weakly reactive Correct B 09. 03.27 Ora Qu ick Weakly reactive Reactive Non reactive Correct C 09. 04.07 Ora Qu ick Reactive Weakly reactive Negative Correct D 09. 03.27 Ora Qu ick Reactive 음성 Weakly reactive Correct E 09. 03.27 S D Reactive Reactive 음성 Correct F 09. 03.26 S D Positive Negative Positive Correct G 09. 04.03 S D Reactive Reactive Negative Correct H 09. 04.03 S D Negative Reactive Reactive Correct - 38 -
5. 지도점검을위한주기적방문 방문지도점검 : 정도관리지도점검을위해각상담소를정기적으로방문하였으며, 방문시실제정도관리에대한실제실행하는것을지도점검한후점검리스트를 사용하여전반적인검사실운영, 정도관리등을점검함 각에이즈상담소의정기점검시온도계, 냉장고온도, 실내온ㆍ습도, 타이머점검, 병행검사, 작업대의소독상황, 월별보고및검사결과양식작성, 내부정도관리실시, 폐기물처리등상담소의검사및전반적인운영현황을점검할수있는리스트를작성하여점검에사용함 8 개에이즈상담소를월 1 회방문하도록계획하였으나상담소별월 1 회방문점검은 수행하지못하였다. 대부분의상담소에는상근검사요원이배치되어있었으나일부 상담소의경우그러지못하여방문점검일정에차질이있었음. 2008년 10월과 2009 년 3 월 2차에걸쳐실시된에이즈검사요원의교육이나각상담소자체워크샵, 캠페인등의일정으로인해각상담소에대한지도점검이매월이루어지지못한부분이있으나, 월별보고양식확인이나유선통화, 검사요원교육등을통해필요한부분을점검함 대구상담소 (5 월 7 일 ) 와종로상담소 (7 월 21 일 ) 사무소가이전하게됨에따라상담 소이전평가에참석하였음. 표 16. 상담소별지도점검실시일정 - 39 -
에이즈상담소지도점검리스트 - 40 -
3. 4. 에이즈상담소의 S D 사 HIV 신속검사키트사용적정성검토 2008 년 7 월질병관리본부에이즈결핵관리팀요청 ( 관련공문 : 에이즈결핵관리팀 -1447 (2008. 7. 9 ) ) 에의해 S D 사 HIV 신속검사키트사용 적정성을검토하여 2008 년 8 월 27 일질병관리본부에검토결과송부함 검토방법 - 검사시약 ; 바이오라인에치아이브이 1/2 3.0 ( 주식회사 SD, 용인 ) - 검토기간 ; 2008. 7. 14. 2008. 8. 22. - 검토방법 : 안전성유효성심사결과, 의약품제조품목변경허가서및최초허가서의내용과함께임상시험결과를검토함 * 임상시험결과 1 Report of the WHO evaluation(phase I) of the SD BIOLIN E HIV 1/2 3.0 (2002, WHO) 2 Evaluation of HIV rapid test kits in Malawi-Phase II re port ( 2005 ) 3 Pe rfo rma nce ev alu at io n repo rt ( 2008, N C E, Hu ng ary ) - 검사방법 ; HIV 양성및음성혈액으로검사실시함. 검사결과양상을비교하기 위하여 Ora-quick 검사를병행함. 검토결과 - SD 사의 Bioline HIV 1/2 3.0 신속검사키트는 HIV 항체 검출 검사의 민감도가 우 수하고 특이도가 양호한 제품으로서 소규모의 검사실에서 사용하는데 적합하다고 사료됨. - 단, 특이도가최저 99.3% 로서 HIV 양성율이낮은우리나라의경우양성예측도가매우낮을것으로생각되나, 과거에상담소에서사용하였던경험으로는실제로위양성이그렇게빈발하지는않았고, 위양성의가능성과그의미를충분히설명한다면, 사용을금지할필요는없다고생각됨. - 41 -
보완사항 - 위양성의가능성이기존 Ora-quick 제품보다높을수있으므로, 양성결과의설명시위양성의가능성을주지시키고반드시확인검사가필요하다는점을설명할것. - 키트이외에별도의양성및음성정도관리물질을확보하여적절한주기마다정도관리검사를실시할것. - 만일의경우위양성빈발에대비하여양성검체에대해다른신속검사키트로추가검사하는다중검사알고리즘의활용을검토할필요가있다고사료됨. 이경우추가검사에쓰일검사키트는특이도가높은시약을사용하는것이바람직할것임. - 42 -
제 4 장연구결과고찰및결론 4. 1. 결과고찰및결론 1) 2007 년도에이어서 2008 년도에 HIV 검진상담사업을지속적으로수행하는과정에서다음과 같은시사점이착안되었음. 가. 에이즈상담소검사요원및관계자에대한지속적이고철저한교육훈련과정을거치며검사정도관리, 안전관리가필요하다는사실을상담소의담당자들이 2007 년도에비해비교적더잘인식하고있었으며, 지도방문시세부적인사항에대해서도빠짐없이질의하는등긍정적이고적극적인반응을보이는경우가많아진것으로파악됨 나. 의사교육은연 1 회순회교육을계획하였으나여러가지이유로교육이이루어지지않은상 담소가포함됨. 이는교육매뉴얼수정및검수작업이지연되었으며, 상담의가검진일에만 방문하는의사이므로일정을맞추기어려웠고또한인력이교체됨으로인함 다. 검사요원의검사, 확진검사를위한채혈과정에서의감염안전관리를위해근처감염내과와의 연계및응급대처체계에대한문의가많아 1, 2 차교육시별도의교육을하였으며개별적 으로도상담및지도를실시함 라. 2008 년도신규로사용된 HIV 신속검사키트사용법및결과판독에있어어려움이발생하 는경우가더러발생하여교육시강조가필요하며그사항에대한대처및특별한정도관 리방안이필요하다고사료되며시약제조업체의연구개발이필요할것으로생각됨 마. 제도적 뒷받침이 미흡한 가운데서도 상담소에서의 HIV 신속검사는 현 체계에 따라 큰 무리 없이 수행되어 일정한 성과를 내고 있다고 사료됨. 그러나 향후에 이를 더 확대하여 더 다 양한 계층에 대해서 HIV 검사의 접근도를 높이기 위해서는 제도적인 지원이 필요하다고 판단됨. 익명검사를 통한 에이즈 상담소 사업을 국가가 시행하는 것으로 법제화하고 필요한 경우에 이를 민간기관에 위탁할 수 있도록 함으로써, 비 의료기관에서 검진업무를 실시할 수 있도록 함과 동시에 업무기록의 보존과 비밀유지에 대한 규정을 고려해 볼 필요가 있다 고 생각됨. - 43 -
2) 에이즈상담소 HIV 검사요원교육, 훈련사업을지속적으로수행하는과정에서다음과같은 안건이제시됨 가. 신속검사 과정 및 확진검사를 위한 채혈과정에서 사고 발생 시 네오딘의학연구소 및 가까 운 감염내과와 비상연계망을 구축하여 진료 및 관련검사를 진행하고 추후 경과를 관찰하도 록 함 나. 검사요원의감염및안전관리를위한검진권고 ; HIV 와함께혈액을매개로한감염질환 (HBV, HCV, 매독 ) 에대해검사실시전과실시후주기적인 (6 개월주기 ) 점검을할수있 도록권고함. 다. HIV 검사양성내담자의혈액에대한혈액을매개로한감염질환검사 : 확진검사를위한채 혈과정에서사고발생시 ( 바늘찔림사고 ) 대처방안에대한문의가있어감염내과전문의의 상담및진료가필요 라. 제천에이즈택시기사및수혈감염사건이후상담소에검사관련문의및검사가증가함. 강원, 충남북, 전북지역에도내국인 ( 일반인 ) 대상상담소가필요한것으로생각됨. 현재검진상담소의여건에따라월 1 회만검사를실시하는검진소도있으며따라서검사일의증가가필요 마. 익명검사상담소의증설이어려운경우기존시설및인력을활용할수있는정책및재정적지원이필요함. 현재익명검사검진소의경우검사실, 상담실등의시설과함께상담인력과상근직의검사인력이확보되어있으므로검진일변경이나증가를통해익명검사를확대할필요가있을것이다. 각상담소가위치한지방자치제와의협력을통한의료인력확보 ( 공중보건의, 보건소의의료인력활용 ) 및검사시약구입을위한재정적지원이필요함 바. 또한, 지역적제한으로인해익명검사의증가를기대하기어렵거나검사요원의경우상근직 으로교체된경우가있어기존의상담소의검진일을변경하여 ( 예. 동성애자검진소의경우 일정에따라일반인이나외국인검진등 ) 지역적제한을줄이는정책이필요함. - 44 -
4. 2 연구동향 1) 국내에이즈검사기관의검사방법 ( 의료기관, 보건소, 에이즈상담소 ) 현재까지각보건소와병ㆍ의원에서시행하는에이즈검사는주로엘리자 (ELISA) 시 험법을포함한입자응고법 (PA 법 ) 을 1 차검사로사용하고있음. 이러한 1 차검사방법의민감도와특이도는검사법마다거의유사하며 1 차검사에서 양성으로판정된경우 2 차검사기관에검체를의뢰하게되고확진검사를거쳐내담자 에게결과를통보하는시스템으로검사후판정까지일정시간이소요됨. 지속적으로 AIDS 환자의인권문제가제기됨에따라 2008 년 9 월 22 일후천성면역결핍 증예방법및하위법령개정이개정되었고, 의료기관내에서도익명으로 HIV 검사가 가능하게되었음. 익명검사는자발적인에이즈검사활성화를위한방안으로주로보건소와민간단체 (VCT 검진상담소 ) 에서실시하고있으며검사방법으로는신속검사키트를사용하여 내담자가검사를받고 15-20 분후바로검사결과를피드백하는시스템임. HIV 검사중고가의장비가필요한정밀검사와는달리신속검사는외래진료실에서도 실시가가능하며의사나임상병리사가등면허소지자가아니더라도단기간교육훈련 을받은일반인도업무가가능하다는장점이있음 - 45 -
2) 향후의료인대상 HIV 검진상담교육활성화및개선방안필요 1) 의사교육 국가인권위원회 ( 2005 ) 의실태조사에의하면에이즈감염자가병원을방문하였을때차트나병실, 수액병, 식기등에감염사실을표식당한경험을한경우가 84.1% 로나타났으며 51.8% 에서는일반적인건강문제로병원을방문하였을때담당의사가진료를거부하였다고응답함 대한공중보건의사협의회의연구에서공중보건의사들을대상으로한 HIV(AIDS) 인식도조사에서 ( 2004 년 ) 26. 9 % 의의사만이 "HIV 감염인도일반인과동일한의료이용권리가보장되어야한다는데동의한다 " 고응답하여의료인및예비의료인을대상으로 HIV에검진및상담교육의필요성이다시한번강조됨 실제로감염인을진료하는중의료인에게전파될수있는확률은 B형간염와비교하여보았을때 30배정도가떨어지며, 일반적소독과주의만기울이면의료행위로인한감염확률은거의없음 ( 주사바늘로인한감염확률 0.3%, 점막노출로인한감염확률 0.09%) 에도불구하고현재까지의료인들은이러한에이즈관련지식을알지못하는경우도많으며상담의로서기초지식이부족한실정함 HIV 감염인 /AIDS 환자는면역이결핍되는질병의특성상의료기관을자주방문하게 되며의료인들의감염자에대한차별은감염자가의료기관방문하는데있어장애로 작용하게되므로의료인들에대한지속적인교육을통한인식개선이필요 의료인을 대상으로 하는 교육에는 신속키트 사용 및 판독 방법, 에이즈 검사결과 양성 반응을 보인 내담자 상담시 감염 사실을 알리는 경우의 유의사항, 위양성자에 대한 상 담자의 대처 방안, 혈액 및 체액에 노출된 경우의 예방법과 치료 등이 포함되어야 할 것임 의료인의에이즈인식개선및검사상담의질을향상시키기위한전략으로는의과대학커리큘럼에에이즈교육항목을포함시키는방안이제안될수있으며특히에이즈상담소상담의는일정기간동안 AIDS 검진교육과상담커리큘럼을인증받은의료인을우선적으로배치하는방안등이고려되어야함 - 46 -
2) 상담자교육 2006 년에이즈검진상담소를방문한내담자를대상으로수행한조사에따르면상담소 방문의목적으로 에이즈검사를받기위함 이일반애자와동성애자에서각각 73.9% 와 66.7% 로가장높았으며피검사자는 양성결과판정 에대한불안감을호소함 에이즈검사를받기위해상담을요청하는내담자들은일반인, 동성애자, 감염인등으 로특성에따라다양한성격과문제를가지며따라서내담자의형편에맞는접근법 및상담방법이필요하며내담자특성에따라상담자의대처방안또한다를수있음 2009 년미국에서보고된논문에의하면에이즈상담소상담원을대상으로검사및상담훈련을수행하고일정기간후모니터링하였을때대분분의상담원이훈련받은당시근무하였던상담소에서근무하고있었으며훈련프로그램의도입이내담자상담에있어효과적이고지속적인효과를나타내는것으로분석됨 에이즈감염은감염인보다발견되지않은감염인을통해타인에게전파되는확률이높음을고려해볼때에이즈검진및상담서비스를통한상담자의적극적이고전문적인상담은감염인의발견을촉진시키고 AIDS 감염자들의치료순응도를높이며삶의질을향상시킬것으로기대됨 따라서상담자를대상으로지속적인상담훈련교육프로그램을수행하여전문성을증 진시키고, 효과적으로대처할수있는능력을함양할수있을것이며이를위해상담 소취업전 HIV/ADIS 에대한교육이수조건을고려하는방안도제시할수있음 또한상담자에게에이즈검사시위양성이발생할가능성이있음을숙지시키고대처방안에대한구체적인교육을실시하여 1차검사에서양성으로판정되었을때피검사자나가족에게위양성가능성을이해시키는적절한상담을통하여자살이나정신적충격등의위험성을최소화시킬수있는방안이필요함 상담자는만약 1차검사에서양성결과가판독되었다하더라도 2차확인검사 ( 웨스턴블롯법 (Western blot test) 나 PCR법등의확진검사를거쳐최종적으로양성을확인한후에이즈양성판정을받게된다는것을내담자에게주지시켜위양성으로인한스트레스나우울증을감소시킬수있을것으로생각됨. - 47 -
제 5 장첨부서류 < 붙임 1> HIV 정도관리평가용양식 1 작업대 소독일지 2 병행검사 기록지 (Parallel Testing Worksheet) 3 내부 정도관리물질 검사 결과 4 월별 보고양식 5 검사 결과 대장 재단법인네오딘의학연구소 - 48 -
작업대소독일지 * 검사시마다소독합니다. ** 담당자와정도관리챔임자는동일인이될수없습니다 *** 정도관리감독자는 ( 재 ) 네오딘의학연구소입니다 2007년작업대번호월 1 2 3 소독시간소독시간소독시간비고일자시작끝난시작끝난시작끝난시간시간시간시간시간시간 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 * 검사대위는매일검사종료후에 0.1% Sodium Hypochlorite 로닦는다 * 균이나농축된감염원이엎질러진경우 20% Sodium Hypochlorite 로닦은후 20분후에 70% Alchol로세척한다. 소독액 : 0.1% Sod. Hypochlorite 담당자 정도관리책임자 상담소명 HIV/SOP/006 정도관리감독자 - 49 -
* 시약교체시시행합니다. ** 담당자와정도관리챔임자는동일인이될수없습니다 *** 정도관리감독자는 ( 재 ) 네오딘의학연구소입니다 * 병행검사사유 시약의로트번호바뀜 기타 병행검사기록지 (Parallel Testing Worksheet) * 실시일 : 년 월 일 상담소명 : * 검사종목 : * 담당자 : 서명 구분 기존 (Old) 변경 (New) 판정 비고 로트번호 유효기간 1 2 3 4 5 * 참고사항 : * 판정 ( ) 적합 ( 모두일치하는경우 ) ( ) 부적합 ( ) 기타 ( 사유 : ) 정도관리책임자 정도관리감독자 HIV/SOP/005-50 -
내부정도관리물질검사결과 ** 월 2 회 / 25 건이상시마다시행합니다. 시약명 검사일시년월일오전 / 오후시분비고 검사시약 로트번호 : 로트번호 : 유효기간 유효기간 정도관리물질로트번호 : 유효기간 검사실온도 검체명 검사시작시각 검사종료시각 검사결과 판정 비고 Negative Control 적합 * 부적합 * 기타 ( ) HIV-1 Positive Control 적합 * 부적합 * 기타 ( ) HIV-2 Positive Control 적합 * 부적합 * 기타 ( ) 적합 * 부적합 * 기타 ( ) 부적합판정시조치사항 검사자 정도관리책임자 정도관리감독자 상담소명 HIV/SOP/008-51 -
월별보고양식 상담소명 보고기간 작성자 년월일 - 년월일 책임자 1. 시설 : 장비와소모품이용도현황 이용도 & 기능 응답 적절히갖춰지지않은품목과양 1. 필요한장비의양이적절히갖춰져있음 2. 소모품양이적절히갖춰져있음 3. 해당보고월동안 HIV test kit 의양이적절했음? 예아니오? 예아니오? 예아니오 2. HIV 결과보고 ACTIVITY HIV 검사를받은사람의수신속검사결과, 양성반응이나온사람수예약하지않고, 검사받으러온사람의수양성반응이나와서, 확진검사를의뢰한사람수음성반응이나왔으나, 확진검사를의뢰한사람수검사결과가분명하지않아서, 혈액샘플을의뢰한사람수 건수 ( 명 ) 3. HIV 검사받은사람 / 양성반응자의구성 연령그룹 HIV 검사건수 HIV 양성반응건수 확진의뢰 확진양성 비고 1. 14세이하 2. 15 ~ 19세 3. 20 ~ 24세 4. 25 ~ 29세 5. 30 ~ 34세 6. 35 ~ 39세 7. 40 ~ 44세 8. 45 ~ 49세 7. 50세이상 8. 모르겠음 전 체 HIV/SOP/007-52 -
< 붙임 2> 외부정도평가물질 검체내용확인서 재단법인네오딘의학연구소 - 53 -
2008 년에이즈상담소 1 차 HIV 정도관리평가용검체내용확인서 검진상담소명 : 정도관리 평가 물질 ; 혈장, 3 개 검체 ( 200 ul/ tu be) 구성 : HIV - 00001 HIV - 00002 HIV - 00003 점검사항 검체수령일자 검체인수자 ( 성명 ) 서명답변문제발생시 3 개의정도관리평가물질이모두있습니까? 예 아니요 아니오 인경우즉시연락 검체상태 정도관리물질이들어있는용기에부착된바코드에식별가능한일련번호가기재되어있습니까? 예 아니요 아니오 인경우즉시연락 정도관리평가물질이녹지않고냉동상태가잘유지되어있습니까? 예 아니요 아니오 인경우즉시연락 육안으로관찰시용기표면에검체가누출되거나오염된흔적이있습니까? 예 아니요 예 인경우즉시연락 위와같이정도관리평가물질을확인하였습니다. 2008 년 6 월일 문제가없는경우점검사항을확인하여결과와함께보내주시고문제가 있는경우즉시연락주시기바랍니다. 전화 ; 02-224 4-6 5 00( 내선 16 0) 팩스 ; 02-2212-13 07-54 -
2008 년에이즈상담소 3 차 HIV 정도관리평가결과지 - 55 -
< 붙임 3> 기존검사요원교육자료 ( 검사실에서의 HIV 노출예방및관리 ) 재단법인네오딘의학연구소 - 56 -
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< 붙임 4> 신규검사요원교육자료 ( 정도관리현황및서류작성법 ) 재단법인네오딘의학연구소 - 70 -
에이즈상담소 HIV 정도관리평가용검체내용확인서작성법 에이즈상담소 HIV 정도관리평가결과지작성법 - 71 -
정도관리물질제조과정 정도관리물질신속검사키트테스트결과판독법 - 72 -
온도계검정기록표작성방법 기기온도관리표작성방법 - 73 -
실내온도 습도관리표작성방법 T i m e r 검정기록표작성법 - 74 -
병행검사기록지작성법 작업대소독일지 - 75 -
월별보고양식작성법 검사결과대장작성법 - 76 -
- 별첨자료 - HIV/AIDS 진료및상담참고서 ( 재 ) 네오딘의학연구소
목차 1. HIV/AIDS의바이러스학과면역병리학가. 면역 1 나. 바이러스 4 다. HIV/AIDS 개요 12 2. 에이즈감염현황과관리현황 가. 국내외감염현황 29 나. 국내 HIV/AIDS 관리현황 32 3. HIV/AIDS의검사및진단가. 검사기관 36 나. 검사대상및주기 36 다. HIV/AIDS 검사의정의및시기 37 라. 검사종류및방법 38 마. 항체미형성기와급성 HIV 감염 53 바. HIV의경향과검사결과에대한의미 54 사. 질병경과에따른 Marker 55 아. HIV 검사지침 56 4. AIDS 정의질환과 HIV 의기회감염 가. 기회감염과종양 59 나. 신경계질환 64 5. HIV/AIDS 치료가. 치료의원칙과시기 66 나. 항레트로바이러스치료제 67 다. 치료요법실패의평가 70-1 -
6. HIV 감염의상담 가. 검사전 후상담 71 나. 특별한경우 80 7. 생물학적안정성과감염관리가. 진료과정에서감염가능성 81 나. 의료환경에서감염전파예방 82 다. 노출후관리 87 라. 폐기물처리지침 87 8. 가정간호를포함한 HIV/AIDS 감염인의임상학적관리 가. HIV/AIDS 감염인의임상학적관리 92 나. 가정에서의간호 93 9. 여성과 HIV/AIDS 가. 여성의취약성을증가시키는요인 96 나. HIV 감염여성의임신 97 다. 부인과관리 102 라. 여성의윤리와 HIV 질병 103 10. 용어해설 11. 참고문헌 - 2 -
< 표목차 > 표 1. 선천면역의구성요소 2 표 2. 적응면역반응의특성 4 표 3. 바이러스의생물학적특성 5 표 4. 주요바이러스그룹 7 표 5. HIV-1 major subtypes 14 표 6. 우리나라 HIV 전이양상 (1985~2008.6) 18 표 7. 급성감염기 20 표 8. Th1과 Th2 반응을조절하는사이토카인 27 표 9. 익명 HIV 검사현황 34 표 10. 의료기관에서상담서비스지원현황 34 표 11. 잘못된 EIAS 검사결과의원인 41 표 12. 혈장바이러스부하의추정 53 표 13. 검사목적과감염정도에따른 HIV 검사전략 54 표 14. 질병경과에따른 marker 56 표 15. AIDS 정의질환 59 표 16. HIV 감염과관련된폐질환 60 표 17. 폐포자충폐렴의발현 61 표 18. HIV와관련된설사에흔한병원체 62 표 19. 신경계질환 65 표 20. HIV 감염인에서항레트로바이러스치료시작시점 67 표 21. 항레트로바이러스치료실패원인과현상 69 표 22. 검사전상담의장 단점들 74 표 23. 생의학폐기물의처리에대한용기와색표시 85 표 24. 노출후관리 87-3 -
< 그림목차 > 그림 1. 선천면역과적응면역 2 그림 2. 바이러스의구조 6 그림 3. 레트로바이러스구조 10 그림 4. 레트로바이러스의복제과정 11 그림 5. HIV의유력한근원 13 그림 6. HIV의구조 15 그림 7. HIV-1 유전자의구조와기능 16 그림 8. HIV 전이경로 19 그림 9. 대상포진과카포시육종 22 그림 10. 바이러스발병 26 그림 11. 2007년 HIV 감염인생존자현황 29 그림 12. 2007년 HIV 감염인사망자현황 30 그림 13. 2007년신규 HIV 감염인현황 30 그림 14. HIV 감염내국인발생현황 31 그림 15. 연도별연령별 HIV 감염발견현황 31 그림 16. HIV 감염인사망자현황 32 그림 17. HIV/AIDS 관리체계도 35 그림 18. Indirect ELISA 검사의원리 40 그림 19. 응집검사의원리 42 그림 20. Comb검사 48 그림 21. dot-blot 검사 48 그림 22. Western blot 결과를나타내는도식 50-4 -
1. HIV/AIDS 의바이러스학과면역병리학 가. 면역 (1) 면역반응이란외부로부터침입하는미생물, 동종의조직이나체내에생긴불필요한산물들과특이하게반응하여항체를만들며, 면역반응이끝나면항체를제거하여그개체의항상성을유지하는현상이다. (2) 선천면역과적응면역 ( 그림 1) ( 가 ) 선천면역 : 감염이전에존재하는세포성및생화학적방어기전으로감염에빠르게반응한다. 1) 특성 : 숙주를감염으로부터보호하는미생물에대한첫번째반응이며실제적으로미생물을제거할수있다. 외래물질의미세한차이를구별하지못하고적응면역반응을자극한다. 2) 구성성분 : 상피와상피표면에서분비되는항미생물물질과같은물리적화학적인장벽, 포식세포와자연살해 (NK) 세포, 보체계의구성성분과염증반응을담당하는기타매개자들을포함하는혈액단백질그리고선천면역세포들의여러활성을조절하고조화시키는사이토카인등이포함된다. 3) 반응의단계 : 인식 (recognition), 활성화 (activation), 효과작용 (effector p hase) 가 ) 인식 : 선천면역의구성요소는병원미생물에특징적으로존재하는구조를인식하며 (ds RNA, unmethylated CpG DNA 서열, N-formaylmet hionyl peptide, LPSs 등 ) 종종미생물의생존에필수적인미생물산물을인식한다. 또한선천면역계의수용체는 germline 상태의유전자를가지고있어특이성에있어서제한적인다양성을가진다. 나 ) 작동기전 : 선천면역계는상피장벽, 혈액순환세포, 미생물을인식하는단백질또는감염동안에생산된물질을인식하는단백질로구성되어있으며이들은미생물을제거하는반응을일으킨다 ( 표1). - 1 -
그림 1. 선천면역과적응면역 # 자료출처 : 세포분자면역학 (5 판 ) 표 1. 선천면역의구성요소 # 자료출처 : 세포분자면역학 (5 판 ) - 2 -
( 나 ) 적응면역 : 감염성인자에노출됨으로써자극되며미생물의계속된노출과함께그강도및방어능력이증가된다. 1) 특성 : 특정항원분자들을인식하고선택적으로제거할수있는특이성이있으며인식할수있는항원이매우다양하다. 또한동일한미생물에반복적으로노출되는경우더강력하게반응을할수있고자기 (self) 와비자기 (non-self) 를구별할수있다 ( 표2). 2) 유형 : 적응면역에는체액성면역과세포매개면역이있는데이들은각기다른성분에의해매개되며, 각기다른유형의미생물을제거한다. 가 ) 체액성면역 : 혈액과점막분비물내의항체에의해매개되며이는 B 림프구에의해생성된다. 항체는미생물항원을인식하여그미생물의감염성을중화시키고다양한작동기전에의해표적미생물을제거한다. 나 ) 세포매개면역 : T 림프구에의해매개되는반응이다. 바이러스나일부박테리아와같은세포내미생물은포식세포및다른숙주세포내에서순환항체에의해제거되지않고, 생존하고증식할수있다. 따라서세포매개면역은포식세포내에있는미생물을파괴하거나감염된세포를사멸시킨다. 3) 세포성분 : 주된세포는림프구, 항원제시세포, 그리고작동세포이다. 림프구는외래항원을특이적으로인식하고이에반응하는세포로서유일하게항체를생산한다. 림프구에는세포외항원을인식하고항원생성세포로분화되는 B 림프구가있으며, 세포내미생물항원을인식하고미생물혹은감염된세포를파괴하는 T 림프구가있다. 이들은각각체액성면역과세포매개면역의주요세포로서작용한다. T 림프구는항원에대한제한된특이성을갖는데이들은주조직적합성복합체에있는유전자에의해지정되며숙주단백질표면에부착된펩티드항원만을인식하여반응한다. 이림프구는기능적으로 helper T cell과 cytotoxic T cell(ctl) 로구별되는데전자는항원자극에대해사이토카인을분비하여 B cell, 큰포식세포, T cell의증식과분화를자극한다. CTLs는바이러스혹은기타세포내미생물에감염된세포와같은외래항원을생산하는세포를죽인다. 일부 T 림프구인 suppressor T cell은주로면역반응을억제하는역할을한다. 항원제시세포 (antigen presenting cells, APC) 는항원을포획하여특정 - 3 -
림프구에제시하는역할을담당한다. 작동세포 (effector cell) 는활성화된 T 림프구, 단핵포식세포그리고기타백혈구들이포함되며항원에의해활성화되어항원을제거한다. 4) 반응의단계 : 항원의인식, 림프구의활성화, 그리고항원제거의작동단계과정을거친후항상성으로의복귀및기억의유지단계를거친다. 가 ) 항원의인식 : 항원이침입하게되면각항원에특이적인림프구들이선택되어활성화된다. 나 ) 림프구의활성화 : 항원과선천면역반응의결과물에의해림프구가반응하여새로운단백질의합성, 세포의증식, 그리고작동및기억세포로의분화가나타난다. 다 ) 작동단계 ( 항원의제거 ): 항원에의해특이적로활성화된림프구는세포외및세포내미생물을제거한다. 라 ) 항상성 ( 면역반응의감소 ): 면역반응이끝나면면역계는 apoptosis에의해기본상태로되돌아간다. 표 2. 적응면역반응의특성 # 자료출처 : 세포분자면역학 (5 판 ) 나. 바이러스 (1) 바이러스의일반적인성질 ( 가 ) 정의 : 바이러스라는말은 독소 라는라틴어에서유래되었으며, 여러미생 - 4 -
물가운데에서도구조, 생화학적성상, 증식방식등이세균이나곰팡이와는다른실존하는생명체이며살아있는모든생명체에기생한다. Lwoff는 바이러스는세포내기생체이면서감염을통하여병원성을나타낼수있는미생물로써한종류의바이러스는한종류의핵산만을보유하며, 증식은핵산으로부터비롯되고성장할수없으며또한이분법으로증식하지못하며 ATP 생산에관여하는효소계를갖지않는다. 고하였다. ( 나 ) 크기 : 바이러스의크기는매우작아광학현미경으로도볼수없다. ( 다 ) 유전체 : 원핵세포와진핵세포의유전체에는일정한규칙이존재하는것에비해바이러스의유전체는다양성을가진다. DNA 유전체는단일가닥이거나이중가닥일수도있다. 또한고리형일수도있고선형일수도있다. 더특이한형태로이중가닥의여러지역에 nick가존재하거나끝이막힌이중가닥 DNA도있다. DNA의크기는 1.2X10 6 ~2X10 8 dalton까지거의 100배차이가난다. RNA 바이러스의경우다양성이훨씬적어서모두선형유전체만을가지고있다. 그러나단일가닥또는이중가닥일수있으며하나이상의분자로되어있는것도있다. 바이러스 RNA의크기는대략 1.2X10 6 ~7X10 6 dalton이다. 표 3. 바이러스의생물학적특성 # 자료출처 : 바이러스학, 2004 (2) 바이러스의구조와분류 ( 가 ) 구조 : 바이러스의형태는대체로구형이많으며그외정이십면체 벽돌형 탄알형 섬유상등도있다. 구조는바이러스의유전물질을전달하는핵산으로구성된중심부 (core) 와, 이것을싸고있는단백외각 ( 蛋白外殼 : cap sid) 이있고, 또어떤종류의바이러스는그단백외각밖을싸고있는지방질로된외피 (envelope) 로구성되어있다. 핵산은 DNA나 RNA의어느 - 5 -
한가지만을가지고있고, 이것을기준으로 DNA 바이러스, RNA 바이러스로나눌수있다. 또한감염력있는완전한바이러스입자인비리온을갖고있다. 그림 2. 바이러스의구조 # 자료출처 : 바이러스학, 2004 ( 나 ) 분류 : 바이러스는감염시키는숙주에따라동물바이러스, 식물바이러스, 세균바이러스로나뉜다. 바이러스의분류기준으로는 1 핵산의종류 (DNA 또는 RNA), 2 단백외각의배열상태 ( 정이십면체형 나선형 ), 3 외피의존재유무, 4 외각단위단백체의수, 5 바이러스의크기와형태, 6 그밖에감염증의증세, 적혈구 응집성 항원성등이이용된다. 또한, 임상증세에따라 1 전신질환을일으키는바이러스 ( 두창 홍역등 ), 2 신경계에질환을일으키는바이러스 ( 일본뇌염등 ), 3 호흡기에질환을일으키는바이러스 ( 인플루엔자감기바이러스등 ), 4 간에질환을일으키는바이러스 ( 간염바이러스 ), 5 피부및결막질환을일으키는바이러스 ( 사마귀바이러스등 ) 등으로나눌수있다. 모든바이러스들은자신의유전체의특징과무관하게단백질합성의주형으로 mrna를사용하는데, 다음은이러한바이러스유전체와단백질합성에사용되는 mrna와의상관관계에기초하여분류한것이다. 1) Ⅰ 형바이러스 : 유전체는이중가닥 DNA 이고, mrna 는일반적인방법으 - 6 -
로음성가닥 DNA 주형에서만들어진다. 2) Ⅱ형바이러스 : 유전체는단일가닥 DNA이다. 이들은현재 Ⅱa형과 Ⅱb 형으로분류된다. 3) Ⅲ 형바이러스 : 유전체는이중가닥 RNA 로한가닥은 mrna 와동일하다. 4) Ⅳ형바이러스 : 유전체는단일가닥 RNA이며양성가닥으로, mrna로바로사용될수있다. Ⅳa형, Ⅳb형의두소그룹이있는데이들은유전체의발현과복제과정에서차이를보인다. 5) Ⅴ형바이러스 : 유전체는단일가닥 RNA이나 mrna로바로사용되지못하며 mrna를만드는주형으로사용된다. 유전체는바이러스 mrna의상보적서열로음성가닥이다. 6) Ⅵ형바이러스 : 유전체는양성가닥 RNA지만이의발현과복제는이중가닥 DNA의합성을필요로한다. 이바이러스는레트로바이러스또는 RNA 종양바이러스로도불린다. 표 4. 주요바이러스그룹 - 7 -
# 자료출처 : 바이러스학, 2004 ( 다 ) 구성성분 : 1) 핵산 : RNA 혹은 DNA, 두가닥 (Double strand, ds) or 외가닥 (Single str and, ss) 환형 (Circular), 선형 (Linear), 분절형 (Segmented) 2) DNA 바이러스는선형또는환형이며크기는 3.3~375 kb이다. RNA 바이러스는외가닥, 분절화, 동일한두가닥등다양극성이있다. 양극성은바이러스 RNA가직접 mrna로작용하는것을말한다. 3) 단백질가 ) 구조단백 (structural protein): 캡시드등 - 8 -
나 ) 비구조단백 (non-structural protein): 단백질, 핵산합성관련다 ) 외피당단백 (glycoprotein) 라 ) 바이러스의항원성, 적혈구응집능, 효소작용 4) 지질가 ) 숙주세포유래외피지질나 ) 에테르, 유기용매에불활화되어감염성소실 5) 탄수화물가 ) 외피당단백에존재 : 그루코사민, 갈락토스, 만니톨등 (3) 레트로바이러스특징레트로바이러스는 RNA 바이러스의한유형이다. 유전자로써 RNA와이 RNA 를숙주의 DNA에삽입하기위한역전사효소를가지고있으며, 단백질캡시드는숙주세포에서빠져나올때다음숙주세포로침입하기위한막단백질을붙여놓은외막으로둘러싸여있다. ( 가 ) 구조 : 레트로바이러스는유전물질인 RNA가동일한가닥으로두개있고, 두분자의역전사효소, 캡시드, 바이러스피막으로구성되어있다. 캡시드 (capsid) 는바이러스유전물질인 RNA를둘러싸고있는단백질껍질이다. 바이러스피막은캡시드를둘러싸고있는막으로, 피막에있는당단백질은레트로바이러스가특정숙주세포의수용체에결합하게하여숙주세포를감염시킬때필요한보조기구로작용한다 감염가능한완전한바이러스는세가지구조유전자를가지는데첫번째는 gag(group-specific antigen) 유전자로뉴클레오캡시드를구성하는단백질이고두번째는 pol 유전자로복제에필요한바이러스효소를코드한다. 세번째로 env 유전자는바이러스피막당단백질을코드한다. - 9 -
그림 3. 레트로바이러스구조 # 자료출처 : 바이러스학, 2004 ( 나 ) 감염 / 증식 : 레트로바이러스입자가숙주세포표면에부착하여캡시드가세포질안으로침투한다. 역전사효소는숙주세포내에서바이러스 RNA에상보적인한가닥의바이러스 DNA를합성한다. 이어서 RNA는분해되고상보가닥인 DNA 가닥이합성되어새로운이중나선 DNA가된다. 이것을프로바이러스 (provirus) 라고하며, 숙주세포의핵으로들어가염색체 DNA 에삽입되어숙주세포를떠나지않으면서계속세포내에남게된다. 숙주세포의 RNA 중합효소에의해프로바이러스의 DNA는 mrna로전사된다. 전사된 mrna에서바이러스단백질 ( 캡시드, 역전사효소, 피막단백질 ) 이합성되고, 새로운레트로바이러스의유전물질인 RNA를복제한다. 캡시드가새롭게합성된바이러스 RNA와역전사효소를둘러싸며조립된후숙주세포의세포질성분이포함된피막단백질에둘러싸이면서새로운레트로바이러스가숙주세포에서떨어져나온다. 대개의레트로바이러스는숙주세포를죽이지않고이용만하기때문에, 면역체계가바이러스만인식해서공격하는것만으로는이미감염된세포를없애지못하므로대부분만성감염으로진행하게된다. 따라서혈액중의바이러스숫자는극히적지만감염자체는계속진행되는현상이나타난다. 인간에감염되는대표적인레트로바이러스로는 C형간염바이러스 (HCV, hepatitis C virus) 와 HIV가있다. - 10 -
그림 4. 레트로바이러스의복제과정 # 자료출처 : BIOLOGICAL DIVERSITY: VIRUSES (4) 바이러스감염의병인론바이러스는효율적인바이러스의복제, 전파, 조직으로의부착, 숙주의방어체계나면역체계를회피할수있다. ( 가 ) 숙주에서바이러스의확산 : 바이러스는호흡기나소화기, 비뇨생식기, 눈, 피부등의체표면을통해서또는상처나이식, 곤충등에의한비경국적으로체내에유입된다. 바이러스가숙주에서이동할때에는우선숙주의혈관이나림프를이용하여이동할수있다. 특히, 혈관으로직접감염된바이러스는그대로혈관을따라목표조직으로이동한다. 혈관을따라바이러스가이동하기위해서는혈액중에바이러스가존재하여야하며, 이를바이러스혈증 (viremia) 라고부른다. 바이러스가혈관을따라이동하는방법에는혈액중에자유로운상태로이동하는방법과혈액중의세포에결합되어이동하는방법이있다. 바이러스는또한신경을따라이동할수도있다 (axonal transport). 이경우바이러스는감염된신경세포의세포질을따라이동하고, 다시바이러스는이웃한신경세포에감염되고방출되는형태로이동하게된다. 바이러스는최종적으로중추신경계에까지감염될수있다. 바이러스가일단숙주에감염되면, 근처에있는숙주세포에들어가 - 11 -
증식한다. 이숙주세포에서바이러스가충분한숫자로증식되면, 바이러스들은방출되어다른조직으로이동할수있게된다. 바이러스가어떠한방법으로이동하든지간에, 바이러스는최종적으로증식하여질병을일으킬수있는조직으로침투하게된다. ( 나 ) 바이러스질환의특징 : 대부분무증상감염이고동일한질환이다양한바이러스에의해유발될수있으며동일한바이러스가다양한질환을일으킬수있다. 특별한경우바이러스와숙주사이의유전적특성에의하여결정된다. ( 다 ) 바이러스진행정도 : 바이러스의세포병변형성능력, 숙주의면역상태, 면역계의적격성 (competence), 바이러스에대한사전면역여부, 면역병리, 바이러스의접종량, 감염에서회복까지의시간, 개인의건강상태, 영양상태, 면역상태에영향을미치는질병, 개인의유전적배경, 나이에따라차이가있다. 다. HIV/AIDS 개요 (1) HIV/AIDS 정의및 HIV의분자생물학적특성 ( 가 ) AIDS와 HIV 후천성면역결핍증 (Acquired Immune Deficiency Syndrome, AIDS) 는사람면역결핍바이러스 (Human Immunodeficiency Virus, HIV) 감염으로인해기회감염, 악성종양, 소모성질환, 중추신경계병변이특징적으로나타나는감염질환이다. HIV는일차적으로 CD4를발현하는 helper T cell, 큰포식세포, 수지상세포등다양한면역세포를감염시킨다. ( 나 ) 역사와기원 AIDS는, 1981년 6월주폐포자충폐렴 (Pneumocystis carinii Pneumonia) 이동성연애자들에서집단적으로발생하면서, 미국질병관리본부에서최초로공식식별되었다. 그후로 AIDS는모든대륙에서보고되었다. AIDS를일으키는바이러스는 1983년파스퇴르연구소의 Dr. Luc Montagnier가이끄는프랑스과학자팀과국립암연구소의 Dr. Robert C. Gallo가이끄는미국과학자들에의해독립적으로규명되었다. 초기에 AIDS 바이러스는다른이름인 LAV( 임파종 ), Associated Virus와 HTLV III(Human T Lymphocy totropic Virus type III) 로명명되었다. 그후바이러스명명국제위원회가 인체면역결핍바이러스 (HIV) 로명명했고오늘날까지 2가지종류, HIV-1과 HIV-2가알려져있다 ( 그림2). - 12 -
그림 5. HIV 의유력한근원 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module ( 다 ) HIV의분자생물학적특성 HIV는동물레트로바이러스의렌티바이러스과에속한다. 이에속하는면역결핍바이러스들은세포에장기간잠복감염하고단기적으로는세포병변효과를가져올수있다. 이들바이러스는소모성증후군과중추신경계변성을포함하여점진적으로치명적인질병을유발시킨다. HIV는 HIV-1과 HIV-2로명명된두가지형이확인되었다. HIV-1이 HIV-2보다훨씬일반적인 AIDS의원인바이러스이며 HIV-2는 genome 구조와항원성이 HIV-1 과다르지만임상증상은유사하다. ( 라 ) 분류 HIV-1은염기서열에따라 3가지그룹으로나뉘는데 group M, group O 과 group N이있다. 미국과유럽에사람들로부터분리된 HIV-1의계통은아프리카와아시아에서분리된계통과유전적으로다양하다. Group M은다시 A~K subtype으로좀더분류될수있다. 이러한 subtypes은 20 % 이상의다양한 subtype 사이에서유전자염기서열의공통점을갖는다. 이러한 subtype은지리적분포, 생물학적특성들과전이의주요형태등에서차이가있다. - 13 -
표 5. HIV-1 major subtypes # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module (2) HIV 구조와유전자 ( 가 ) HIV 구조 HIV는단백질의중심에포장되어있는두개의동일한 RNA 나선이있고숙주세포막유래의인지질이중층외피가둘러싸고있으며, 외피에는바이러스유래단백질이있다. p17 단백질모체에둘러싸여있는 p24 피각단백질로구성된원추형의중심부에역전사효소, 결합효소 (integrase, 숙주세균의 DNA에프로파지 (p rophage) 의주입을촉매하는효소 ), 단백질분해효소들을가지고있다. 이것은숙주세포로부터유래한인지질외피로둘러싸여있으며외피에는 g p41과 gp120이있다 ( 그림 6). - 14 -
그림 6. HIV 의구조 # 자료출처 : 2007 년도에이즈검진상담소 HIV 검사요원교육및훈련 ( 나 ) HIV 유전적구조바이러스의유전자구조는높은보존성과다양한영역을가지고있다. 바이러스의엄청난다양성은바이러스가약물저항과면역반응으로부터어떻게회피하는지설명해준다. 약 9.2 kb 크기의 HIV genome 양단에있는긴말단반복 (long terminal repeats, LTRs) 서열은숙주 genome 내로의바이러스통합과바이러스유전자발현및복제를조절한다. gag는중심부구조단백질의유전자이며 env는세포감염에필요한 gp120, gp41 외피당단백질의유전자이다. pol는바이러스복제에필요한역전사효소, 결합효소, 단백질분해효소의유전자이다. 이외에 HIV-1은 6개의 vpr, vif, tat, rev, nef, vpu 유전자를갖고있으며, 이유전자가만든단백질은여러방법으로 HIV 증식을조절한다 ( 그림 7). - 15 -
그림 7. HIV-1 유전자의구조와기능 # 자료출처 : 세포분자면역학 (5 판 ) (3) 감염경로 HIV 감염에대한위험요인들은다수의동성애또는이성애파트너가포함된다. 오염된혈액수혈, 오염된주사바늘과주사기사용으로엄마에서태아 / 유아로감염 ( 출산전, 중또는출산직후 ) 되며, HIV 전이의정도는체액에있는바이러스의양과접촉범위에의해결정된다. 많은양의바이러스는혈액, 생식기분비물과뇌척수액에존재한다. 모유와침은다양한수치를산출해내는반면다른체액은낮은바이러스수치를가지고있다. ( 가 ) HIV에감염된이성또는동성과의성접촉성접촉은세계적으로가장흔한전파방식으로유럽이나미국등에서는동성애에의한경우가많으며개발도상국에서는이성간의성접촉에의한경우가대부분으로나타났다. 그러나점차적으로이성간의성접촉이가장중요한감염경로가되어가고있는실정이다. HIV는정액과자궁경부, 질내에서발견되며성병에의한염증소견이나생식기점막의궤양이있을때더잘전파되고남자에서여자로의전파가그반대의경우보다 8배정도위험하다. 동성애의경우항문성교는점막에상처입을가능성이높기때문에위험성이높다. 여성의 HIV 전이는감염된정자들이여성생식기로유입될때발생하고이때존재하는림프구와대식세포들, 비뇨상피세포들을감염시킨다. 이와같은경로로 HIV에감염될확률은 1회성관계시 0.1~1 % 정도이다. - 16 -
( 나 ) HIV 감염인과마약주사기를함께사용했을때주사기를공동으로사용할경우오염된바늘을통해 HIV가전파될수있는데외국의경우는의사의처방없이구할수있기때문에주사기공동사용으로인한위험이많은반면에우라나라에서는손쉽게주사기를구할수있기때문에드물게보고되고있다. 이와같은경로로 HIV에감염될확률은 1회사용시 0.5~1 % 정도이다. ( 다 ) HIV에오염된혈액제제또는혈액을수혈받았을경우최근에는이러한제제에대하여미리감염여부를검사하고있어빈도는 40,000~200,000 명당 1명정도로매우미미하다. 그러나일단감염된혈액에수혈받게되면 90~100 % 정도로감염위험이높고, 전혈, 혈소판, 혈장등의성분수혈시에전파가능성이높아진다. ( 라 ) HIV에감염된모체에서아기에게전파되는경우이는세계적으로신생아및소아에서의에이즈감염중 90 % 이상을차지한다. 신생아의 HIV 감염은양수, 생식기분비물, 어머니의혈액을경유해그리고모유를통해발생할수있다. 아이로의전이는자궁내에서, 분만도중또는후에발생한다. 에이즈증상이있는모체, CD4+ T 림프구수가적은모체에서위험도가높으며, 임신중 HIV에감염된모체에는바이러스의양이상대적으로많기때문에쉽게태아로감염된다. 그러나국내에서는이와같은수직감염이드물게보고되고있다. ( 마 ) 의료행위중의사고로인한노출 (HIV에감염된주사바늘이나칼 ) 의료기관이나 HIV 연구기관에종사하는사람들은직업적인특성상 HIV에노출되는경우가있다. 이러한비율은 0.3 % 정도로작은편이다. ( 바 ) 기타성인의침은바이러스의세포간전이를막을수있는파이브로넥틴과당단백질같은어떤비특이적인억제물질을함유한다. 따라서침은전이수단으로서작용하지않는다. 오줌, 땀, 모유, 폐기관지세척액, 양수, 활액, 배설물과눈물은 HIV 입자가거의없거나적은것으로보고되어왔다. 따라서이러한수단들도역시바이러스전이의주요원인이아니다. 초기감염시에모유는다량의바이러스를갖고있고아기에게전이시킬수있다. ( 사 ) 감염되지않는경우 HIV는일상적인생활접촉으로는감염되지않으며공기나물에의해서도 - 17 -
전염되지않는다. 또한모기와같은곤충에의해서도전염되지않으며악수나포옹, 음식을같이먹는경우등의경로로도감염되지않는다. 가벼운접촉, 기구의일부분, 화장실그리고벌레물림을통한 HIV 전이는현재까지보고되지않았다 표 6. 우리나라 HIV 전이양상 (1985~2008.6) # 자료출처 : 2008 년국제 HIV/STI 심포지엄 - 18 -
그림 8. HIV 전이경로 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module (4) HIV 감염의임상증상 ( 가 ) 급성감염기처음감염된후 2~6주의잠복기를거친후증상이나타난다. 모든감염자에서초기증상이나타나는것은아니고보고에따라차이가많지만대개 30~50 % 정도에서증상이나타난다. 이는일부감염인에서몸살과같은고열, 두통, 인두통, 근육통구역, 구토, 설사등의감기증상과유사하게나타나며정도가가벼운경우부터심한경우까지다양하다 ( 표7). 체중도 1 kg에서심하게는 10 kg 이상까지감소하기도한다. 프랑스에서보고된바에의하면이시기에 17 % 의환자에서신경학적증상이나타나는데, 수막염 (meningitis): 6 %, 말초신경증 (peripheral neuropathy): 9 %, 급성뇌막염 (acute encephalitis): 2 % 의빈도를보인다. 이시기에호흡기증상 - 19 -
은별로없으며, 이학적검사상이상소견을보이는경우가흔하다. 예를들어피부발진이흔히보이는데특히몸통이나얼굴, 팔등에홍반성반점이나구진이나타나며소양증은없는경우가많다. 림프절종대는전신적으로생기거나, 경부, 액와부, 서혜부또는상완골내측부위에국소적으로생기는경우도있다. 구강에발적이나궤양이생기며생식기궤양이나타나기도한다. 이러한증상들은 HIV에대한면역반응이나타나면서, 즉항체가생기면서치료를하지않아도 1~6주후에저절로소실된다. 표 7. 급성감염기 # 자료출처 : 대한에이즈예방협회 & 대한감염학회 에이즈개요,2006 * 발진 : GDH반성반구진성발진이얼굴, 몸통, 사지에발생. 피부점막궤양은입안, 식도또는성기에발생 * 신경학적증상 : 무균성뇌수막염, 말초신경병증, 안면마비, 길랑-바레증후군, brachial neuritis, 인지장애또는정신병 ( 나 ) 무증상기급성감염기증상이사라진후 8~10년동안은아무런증상이나타나지않게된다. 그러나이시기동안에도 HIV에의해면역기능을계속감소되고타인에게전염력도여전히존재한다. 일부감염인의경우지속성전신성임파선증 (persistent generalized lymphadenopathy; PGL) 을동반하는경우가있는데, PGL의정의는서혜부를제외한두곳이상의부위에서, 직경 1 cm 이상의림프절이만져지며, 림프절이커질만한다른원인이없는경우를말한다. 많은환자에서는 PGL이처음나타나는증상이되기도하지만, 림프절에압통이나통증이없기때문에모르고지나치는경우도많 - 20 -
다. 이시기에도전신쇠약감, 식욕부진등이있을수있다. ( 다 ) 에이즈관련증후군 (AIDS-related complex) 및초기증상기수년간의무증상감염시기가지나면원인을알수없는발열, 오한및식은땀, 설사, 체중감소등의증상을경험하게된다. 이외에도전신무력감, 피로감, 식욕부진, 불면증등의증상도생긴다. 이러한증상들은대개 AIDS로진행되기바로전에나타나기시작하는데이를 AIDS 관련증후군 이라고부른다. CD4+ T 세포수가 500 cells/ μl미만으로감소하면서다양한임상증상들이나타난다. 구강병변이매우흔한데, 구강캔디다증이나구강백반 (oral hairy leukoplakia) 이가장흔하며, 그외에도아프타궤양이나치주염이나타난다. 이시기에피부병변이다양하게나타나는데지루성피부염이흔하고포도상구균감염, 각종피부진균증, 입술가장자리나생식기또는항문주위에생기는단순포진이나, 대상포진, 전염성연종 (molluscum contagios um) 을관찰할수있다. 특히부어있던림프절이줄어들거나구강캔디다증은, 구강백반, 아프타궤양, 대상포진등은 AIDS로의진행위험성이커지는것을의미한다. ( 라 ) 에이즈증상감염말기가되면세포매개성면역의저하로인하여정상인에서는잘나타나지않는각종바이러스, 진균, 기생충, 원충및세균에의한기회감염이나타난다. 이러한기회감염은일반적으로환자가가지고있던감염증이재활성화 (reactivation) 되어나타나는것으로알려져있다. 결핵, 대상포진등몇가지의기회감염을제외하고는타인에게잘전파되지않고, 치료에잘반응하지만치료를중단하면다시재발하는등완치가어렵다. 주요한기회감염으로는주폐포자충폐렴 (Pneumocystis carinii pneumon ia; PCP), 식도또는폐의캔디다증, 톡소플라즈마증, 폐외 cryptococcosi s, 침습성거대세포바이러스 (cytomegalovirus; CMV) 감염, 결핵, 비정형결핵등이있다. 기회감염이외에카포시육종, 뇌의원발성림프종, immunoblastic lymp homa 등의악성종양도나타난다. 또한말기 HIV 감염자의약 30 % 에서는 HIV에의한뇌증 (AIDS 치매복합증 ) 이나타나는데, 운동기능및인지기능의장애와기억력감퇴등이오며, 나중에는보행은물론일상생활도할수없는치매상태에빠지게된다. - 21 -
일부감염자는 HIV 소모성증후군 (HIV wasting syndrome) 을겪게되는데, 이는다른원인으로설명할수없는 10 % 이상의체중감소, 30일이상지속되는설사와발열등의증상을나타낸다. HIV에감염된후 AIDS로진행되기까지의기간은사람마다차이가많지만전파경로에관계없이, 50 % 의감염자가 AIDS로진행되는데약 10년이소요되는것으로알려져있다. 물론 1~2년이내에 AIDS로진행하는감염자도있으나 15년이상아무런증상없이건강히지내는감염자도많은실정이다. 그림 9. 대상포진과카포시육종 # 자료출처 : 대한에이즈예방협회, 에이즈전문지 (5) HIV 감염의병인기전 ( 가 ) HIV 질환의진행 : HIV가숙주면역계를파괴하고숙주면역반응이 HIV 감염을통제하지못하기때문에 AIDS가발생하다. 1) HIV 감염의단계와발병기전 : HIV는처음노출되는장소가혈액인경우 CD4+ T 림프구와단핵구, 점막조직인경우 CD4+ T 림프구와큰포식세포가처음감염되는세포이다. 상피조직에 HIV가침투하면수지상세포가 HIV를포획하여림프조직으로이동한다. 림프조직수지상세포는 HIV를 C D4+ T 림프구에세포-세포접촉으로직접전달되고이복제과정으로환 - 22 -
자의혈액에 HIV 혈증이발생하고급성 HIV 증후군이나타난다. 이혈증으로 HIV가몸전체로전파되어 helper T cell, 큰포식세포그리고말초림프조직의수지상세포를감염시킨다. HIV 감염이진행되면 HIV 항원에대한체액성면역과세포매개면역이진행된다. 이면역반응으로새로운세포감염과 HIV 생산을부분적으로통제하므로 HIV가감소된다. 이기간을임상적잠복기라고한다. 이기간동안에는소량의 HIV만이증식한다, 그러나림프조직내 CD4+ T 림프구의파괴가서서히진행되고혈중 CD4 + T 림프구수도감소된다. HIV 질환이만성적으로진행되는동안다른감염에대한감수성이높아진다. 이때환자의면역반응은 HIV 생산을자극하고림프조직의파괴를증가시킨다. HIV 질환의마지막단계인 AIDS로진행되면말초림프조직이완전히파괴되고혈액 CD4+ T 림프구수가 20 0 cells/ mm3이하로감소된다. AIDS 환자는기회감염, 종양, 악액질, 신부전그리고중추신경계퇴행으로고통받게된다. ( 나 ) 면역결핍의기전 : HIV 감염은선천면역계와적응면역계의기능을모두손상시킨다. HIV는 CD4+ T 림프구에직접적으로독성을나타내어감소시킨다. 이는 HIV 생산은세포막투과성을증가시키고치사량의칼슘을유입시켜세포자멸사를유발하거나세포의삼투압을변화시켜용해를일으키게된다. 또한세포의단백질합성과발현을방해하여세포를사멸시키게된다. HIV에감염된 T 림프구의세포막은 gp120-cd4 상호작용에의해감염되지않은 CD4+ T 림프구와융합하여다핵화된거대세포나합포체를형성하게된다. ( 다 ) HIV에대한면역반응 : HIV의유전자산물에특이적인체액성및세포매개면역반응이일어난다. 감염초기에는 HIV 단백질유래펩티드에특이적인 CD8+ T 세포가증가된다. HIV 항원에대한항체의반응은 HIV 감염력과세포병변효과를억제하지못하기때문에이질환을억제시키지못한다. ( 라 ) 면역회피기전 : HIV를제거하기위한면역반응이실패하는이유는 CD4+ T 림프구가고갈되고기능이억제되기때문이며동시에 HIV가숙주면역을회피하기때문이다. HIV는역전사착오율이높아서높은돌연변이를가지면이로인해 HIV 단백질에대하여생성된항체와 T 림프구를회피할수있다. 또한 HIV에감염된세포는 Class I MHC 발현을감소시켜 CTLs 를회피할수있다. 이로써세포매개면역을선택적으로억제시킬수있다. - 23 -
( 마 ) HIV 감염의임상경과에따른발병기전 1) 바이러스의침투건강한세포또는 HIV와연관된세포는감염된인간으로부터고위험행위를통해혈액, 정자와질분비물을통한모든과정을통해신체로유입된다. HIV 감염은궤양과성적으로전이된감염으로인해작은크기의비궤양물질에의해촉진된다. HIV는즉시노출된부분을따라 CD4+ T 림프구, 대식세포나랑게르한스섬세포같은보체수용체 (CD4, CCR-5와 CX CR-4/FUSIN) 가존재하는세포에침투한다. 그후바이러스의당단백질 120은감금열쇠시스템과같은수용체에결합한다. 바이러스복제는세포안으로들어간직후시작되고감염은순환과림프시스템을통해서발생한다. 2) 초기 HIV 감염이단계동안 HIV와 HIV에감염된세포들은활성화된 T 림프구에서바이러스항원에대한활성화된면역반응이발생하고동시에바이러스의복제가활발한임파절과다른림프조직에도달한다. 림프구는감염에의해활성화되고 HIV는이와같은활성화된세포에서더신속하게복제된다. 림프조직을통해바이러스에감염된세포들의증가와바이러스의확산은바이러스혈증, 즉혈액에서바이러스증가가나타난다. 이런현상은감염후첫 2~3주동안에발생하고이기간동안바이러스는활발히확산되어이단계를바이러스확산 (dissemination) 이라고부른다. 이때바이러스의수준은 10 6-10 7 viral copies/ml 정도되고 CD4+ T 림프구는매우감소된다. 다음단계는바이러스혈증의억제조절이다. 세포는 HIV에특이적인세포독성의 T 세포 (CTL) 에의해면역반응을조절하고보체가결합되며중화된 HIV 특이적항체에의해반응을하여제역할을하게된다. 숙주에 HI V의감염후항체반응을일으킬때까지의기간을 " 항체미검출기간 " 라부른다. 이기간동안다른이들을감염시킬수있지만혈청반응, 즉항체를검출하는 HIV 검사는음성결과로판정된다. 항체미검출기간은평균 6주 ~3개월이며, 때로는이보다더길어질수있다. HIV 특정항체와 CTL 모두바이러스에감염된세포들을죽인다. 그결과바이러스혈증혈액과 CD4+ T 림프구들은이전보통수준보다약간낮은수준으로금방회복된다. 바이러스트래핑과사멸의대부분은임파절과림프조직소포의수지상세포 (Follicular dendritic cells, FDC) 에서발생한다. 중화된 HIV 특정항체의검출은 HIV 질병의급성에서만성 - 24 -
단계를나타내는증상이다. 면역반응으로바이러스혈증이억제되더라도 HIV는완벽히제거되지않고, 만성단계로진행된다. 병의진행정도는 T 림프구의작용에의한것으로유전적으로결정된다. 3) 임상적잠복기이단계는급성바이러스혈증의억제조절로바이러스질병의증상이사라지면서 CD4+ T 림프구의수는거의정상수준으로돌아오고중화된보체결합바이러스 (C1) 특이항체들이혈액에나타난다. 말초혈액에서의모든바이러스변수 ( 바이러스 RNA 복제 / 바이러스부하, 바이러스발현단핵세포들등 ) 의수치는매우낮아진다. 그러나활동적이고지속적인바이러스는림프절과림프기관에서복제된다. 자각증상이없는동안 CD4+ T 림프구의수는점차적으로감소하고바이러스부하는증가된다. 말초혈액에서의바이러스부하의증가는면역반응의억제와점차적인감소를나타낸다. 체액성면역은특정항체가다른바이러스단백질에대항해생산되고자각증상이없는단계에서는손상되지않는다. 그러나항체는유지되지않고세포간전이와바이러스의끊임없는다양성으로인해바이러스감염을막을수없게된다. 이기간은평균 8~10년지속된다. 이때 CD4+ T 림프구수는말초혈액에서 200~500 cells/ml 정도이다. 4) AIDS HIV 감염의만성단계는말초혈액과림프절에서모든바이러스학적변수의증가로규정된다 ( 바이러스부하, p24 항원등 ). 림프조직은완전히파괴되고섬유조직으로교체된다. 심각한면역억제현상이나타나고기회감염은이단계에서치명적으로증가한다. 이때 CD4+ T 림프구수는보통 200 cells/ml 이하로점차적으로감소한다 ( 그림 10). - 25 -
그림 10. 바이러스발병 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module ( 바 ) HIV 감염과정 1) Typical Progressors: HIV 감염의일반적인과정은세단계로진행된다.: 초기감염 ( 혈청전환 ), 임상적잠복기와임상적으로뚜렷한질병초기에감염인의 50~70 % 정도는전체적으로불분명하거나또는감기같거나단핵증같은증후군이나타난다. 감염의 3~6주내에발생하고 9~12 주간지속되는경우도있다. 혈액에는고농도의바이러스가존재하고평균적으로 AIDS는대략 8~10년사이에발생한다. 2) Rapid Progressors: HIV에감염된약 5~10 % 는 AIDS 급속진행자로혈청전환후 2~3년내발생하며면역반응은결핍된다. 중화와 C1 보체고정 HIV 특이적항체의양은낮아지고 HIV 복제를억제하는데관여하는 CD8+ T 림프구는손상된다. 그결과 AIDS 진행은빠르게나타난다. 3) Long term non Progressors(LTNPs): HIV 감염자의약 5 % 정도는 HIV - 26 -
의임상적경과를경험하지못하고어떤치료없이도장기간안정된 CD 세포수를갖는다. CD4+ T 림프구수는 >500 cells/ml 정도로유지되고체액성면역반응은상대적으로강하게나타난다. CD8+ T 림프구의수역시지속적으로높게나타나며 HIV에대한세포독성활성을유지한다. H IV에대한중화항체의수치역시높게유지된다. 말초혈액과림프절에바이러스부하, 바이러스복제와같은바이러스특이적인변수들은장기간비진행자에있어 4~20배정도낮다. 또한감염바이러스는병원성이낮을것으로예상되며일부숙주의유전적요인들에의한것으로예상된다. ( 사 ) HIV 감염과노출에서의유형 1과유형 2의반응자각증상이없는경우 helper T 세포기능의손실은 CD4+ T 림프구수의감소직전에나타난다. 이는생체내와생체외연구에서명백히밝혀졌다. 자각증상이없는상태에서징후가보이는단계까지 HIV 감염의진행과그후 AIDS는 Th1 유형반응 ( 세포성면역반응 ) 에서 Th2 반응 ( 체액성면역반응 ) 으로전환한다. 면역조절장애로유도된사이토카인은 AIDS 경과의중심요소로작용한다. 면역반응의전환은 cytokine profile( 유형1에서유형2까지 ) 과 AIDS 진행에연관된다. cytokine profile의변화는기회감염과종양을야기하는기회병원균을제거하기위한숙주대식세포의불능을야기시킨다. 표 8. Th1 과 Th2 반응을조절하는사이토카인 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module (6) HIV의감수성다행히도 HIV는매우약한바이러스로열에민감하여 56 에서 30분동안열을주거나몇초동안끓이면죽는다. 병원 / 연구실과건강관리소에서대부 - 27 -
분의화학적살균을통해낮은농도에서도 HIV를죽일수있다. 그러므로 0. 5~1 % 하이포염소산나트륨, 70 % 에탄올, 2 % 글루타알데하이드, 아세톤, 에테르, 베타프로피올락톤 (1:400 희석 ) 과수산화나트륨 (l l당 40 mm) 은바이러스를불활성화시킨다. ( 가 ) 멸균과소독 1) 멸균가 ) 121 에서 15 lbs 압력으로 20분동안고압멸균나 ) 170 에서 1시간동안건조다 ) 20~30분동안끓임 2) 화학적소독가 ) 하이포염소산나트륨 : 5 gm/l. ( 보통 0.5~1 %, 강한유기체의경우즉, 조직등은 5~10 %) 나 ) 차염소산칼슘 : 1.4 gm/l 다 ) 클로라민 : 20 gm/l ( 염소 0.1 % 가능 ) 라 ) 포르말린 : 3~4 % 마 ) 글루타알데하이드 : 2 % 로 30분동안바 ) 요오드화폴리비돈 (PVI) - 28 -
2. 에이즈감염현황과관리현황 가. 국내외감염현황 (1) 세계 ( 가 ) HIV 감염생존자 (2007. 12월 ) 세계적으로 HIV 감염인은총 33.2 백만명 (30.6 만명 ~36.1 백만명 ) 정도로추정되고있으며특히사하라이남아프리카와동유럽 / 중앙아시아에서많이발견되었다 ( 그림 11). ( 나 ) 2007년신규 HIV 감염인수 2007년에신규감염인수는총 2.5 백만명 (1.8 만명 ~4.1만명 ) 으로사하라이남아프리카에서가장많이발생되었으며, 서유럽과동남아시아에서도많이발생하고있다 ( 그림 13). ( 다 ) 2007년한해동안 AIDS 사망자수 2007년 AIDS 사망자수는총 2.1 백만명 (1.9 ~2.4 백만명 ) 으로감염률이가장높은사하라이남아프리카로나타났다 ( 그림 12). 그림 11. 2007 년 HIV 감염인생존자현황 25,000 감염인수 ( 천명 ) 20,000 15,000 10,000 5,000 1: 서유럽 2: 동유럽과중앙아시아 3: 동아시아 4: 동남아시아 5: 북아프리카와중동 6: 사하라이남아프리카 7: 오세아니아 8: 북아메리카 9: 카리브연안 10: 라틴아메리카 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 나라 # 자료출처 : 한국에이즈정보센터 - 에이즈통계 - 29 -
그림 12. 2007 년 HIV 감염인사망자현황 감염인수 ( 백명 ) 16,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 1: 서유럽 2: 동유럽과중앙아시아 3: 동아시아 4: 동남아시아 5: 북아프리카와중동 6: 사하라이남아프리카 7: 오세아니아 8: 북아메리카 9: 카리브연안 10: 라틴아메리카 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 나라 # 자료출처 : 한국에이즈정보센터 - 에이즈통계 그림 13. 2007 년신규 HIV 감염인현황 18000 17000 16000 감염인수 ( 천명 ) 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 310 150 92 340 35 14 46 17 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1: 서유럽 2: 동유럽과중앙아시아 3: 동아시아 4: 동남아시아 5: 북아프리카와중동 6: 사하라이남아프리카 7: 오세아니아 8: 북아메리카 9: 카리브연안 10: 라틴아메리카 나라 # 자료출처 : 한국에이즈정보센터 - 에이즈통계 (2) 국내 ( 가 ) 2007년내국인신규감염인현황 : 744명 1) 신규감염인의 94.2 % (701명) 는남성으로나타났다. 2) 호발연령은 30대 28.8 %, 40대 25.8 %, 20대 17.7 % 순으로나타났다. 3) 신규감염인중 66.4 %(494 명 ) 에대한감염경로가밝혀졌는데, 이들은 - 30 -
모두성접촉에의한감염으로조사되었다. 가 ) 남성감염의성접촉형태는이성간 : 동성간 =1 : 1.73 이었으며, 여성감염자는전체가이성간접촉에의한것이었다. 나 ) 사망자수는 2008년 6월 89명을포함하여누적사망인수는총 1,031 명으로확인되었다. 그림 14. HIV 감염내국인별생현황 - 1995~2008.06 월 ( 단위 : 명 ) 800 750 744 700 누적감염인수 : 5,717 명 610 680 600 534 HIV 신규감염인수 500 400 300 200 107 105 124 128 186 219 327 398 394 100 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008.06 Year # 자료출처 : 제 9 회국제 HIV/STI 심포지엄 그림 15. 연도별연령별 HIV 감염발견현황 (2001~2007) - 31 -
# 자료출처 : 한국에이즈정보센터 - 에이즈통계 그림 16. HIV 감염인사망자현황 - 1987~2008.06 월 ( 단위 : 명 ) 120 103 HIV 신규감염인수 100 80 60 40 전체 : 1,031 명 PLWHA: 4,686 명 25 30 37 34 32 42 58 63 81 65 76 39 20 0 1 3 1 2 1 1 5 9 14 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2008.06 Year # 자료출처 : 제 9 회국제 HIV/STI 심포지엄 나. 국내 HIV/AIDS 관리현황 (1) 관리 : HIV/AIDS 관리목적은전국민을에이즈의감염위험으로부터보호하고예방하기위하여에이즈에대한정확한지식보급을위한홍보를지속적으로실시하고, 감염위험계층에대한정기검진등으로조기발견을강화하며, 발견된감염인에대한상담및보호 지원등건강관리실시와전파방지를통하여국민건강증진에기여하고자한다. 기본방향은국가관리정책의개발및실행과 HIV/AIDS 전파차단, 감염자인권의보호및증진과 HIV/AIDS 감염인에대한치료와지지이다. UNAIDS에서는국가에이즈관리정책수행을위해서관계부처간업무협의기구와정부, 민간분야및시민사회가공동정책을추진할수있는기구가필요하며, 민간단체의 HIV/AIDS 예방정책을지원하고 HIV/AIDS 사회경제적인영향평가를수행해야한다고권고하고있다. HIV 전파차단을위해서대국민 HIV/AIDS 교육및홍보, 젊은연령층에대한성교육, 고위험군을대상으로한교육및홍보와일반인구및고위험군을대상으로한콘돔사용촉진정책을수행한다. 이외에도 HIV/AIDS 감염자의인권을보호하고증진하기위하여감염자의차별을막기위한법적제도적장치를마련하고 HIV/AIDS 감염인에대한치료와지원이필요하다. - 32 -
(2) 국내의 HIV/AIDS 관리정책 : 대국민예방홍보활동강화, 집단별예방교육활동강화, 감염인조기발견, 감염인보호및지원, 지역관리체계확립, 실험실등안전관리강화 ( 가 ) 예방홍보및교육 : HIV/AIDS는정확한지식을통하여충분히예방할수있는질병이다. HIV 감염의확산방지를위한기본방침은콘돔사용홍보등예방활동강화를통한감염억제정책이다. HIV/AIDS 예방교육홍보정책은민간단체와연계하여수행하고있다. HIV/AIDS에관한정확한정보와지식을전달하기위해 TV, 지하철, 인터넷등의대중매체를이용하고있으며일반인대상정보제공과상담을위해서에이즈정보센터, 전화상담및온라인상담을운영하고있다. 동성애자들을대상으로전화및인터넷상담, 거리캠페인콘돔보급캠페인을전개하고있다 ( 나 ) 검사및상담활성화 : 감염인이자신의감염사실을알지못한상태에서타인에게전파하는행위를방지하기위해에이즈검사를활성화하고동시에익명검사에대한홍보를확대하고있다. ( 다 ) 감염인에대한지속적인지원과서비스제공 : 감염인에게 HIV/AIDS의일반적인소개와전파방지방법, 임신시조치, 가족혹은동거인의감염예방법등에대한보건교육과생활상담을수행하고있다. 진료비중본인부담금을국가가지원하고있으며경제적으로어려울경우국민기초생활보장대상수습권자선정을지원하고있다. 또한감염인의생활지원과자활유도를위한감염인지원센터를운영하고있으며, 감염인에게숙식제공, 치료, 보건교육, 상담서비스를제공하는요양쉼터를지원하고있다. ( 라 ) 보건소에이즈담당자에대한교육강화 : 감염인에대한 HIV/AIDS 예방과상담을향상시키기위해에이즈전문상담요원과자원봉사자, 전문강사양성을위한교육프로그램을운영하고있으며지속교육을위해서인터넷을이용한온라인교육을통하여업무에필요한최신지식을습득할수있도록추진하고있다. ( 마 ) 외국인 HIV/AIDS 예방 홍보및지원 : 외국인에이즈예방지원센터를통해국내체류외국인을대상으로에이즈정보제공, 상담, 검사및지원을수행하고있다. ( 바 ) 감염인의인권보호 : 현행후천성면역결핍증예방법에의거하여인간으로서의존엄과가치를존중받을권리를가지며감염인에관한비밀이누설 - 33 -
되지않도록보호받게된다. 표 9. 익명 HIV 검사현황 # 자료출처 : 제 9 회국제 HIV/STI 심포지엄 표 10. 의료기관에서상담서비스지원현황 # 자료출처 : 제 9 회국제 HIV/STI 심포지엄 (3) 향후국내의 HIV/AIDS 관리정책 : HIV/AIDS 감염인의의료비지원을점차적으로증가시키고 HIV/AIDS clinical guideline을개발하여의료지원을확대시킬예정이다. 또한 HIV 감염인을위한지원계층을노인과노숙인으로확대시킬예정이다. 그리고개정된 AIDS 예방활동에따라익명보고시스템과 AIDS 환자보고의활성화를위해 HIV/AIDS 보고시스템을개선할예정이다. - 34 -
그림 17. HIV/AIDS 관리체계도 # 자료출처 : 질병관리본부. 2008 HIV/AIDS 관리지침 질병관리본부에이즈 종양바이러스팀에직접의뢰가능한경우 1. HIV항체음성이나임상소견상 HIV/AIDS 급성감염으로추정되는환자 ( 상세담당의사소견서첨부필 ) 2. HIV 감염인으로부터태어난신생아 3. 재확인검사 에이즈상담소 (VCT) 는보건소를경유하여시 도보건환경연구원에의뢰한다. - 35 -
3. HIV/AIDS 의검사및진단 가. 검사기관 (1) 2007년도에이즈검진상담소현황 ( 가 ) 동성애자대상검진상담소 (2개소): 서울, 부산에위치 ( 나 ) 일반인대상검진상담소 (4개소): 서울, 광주 전남, 대구 경북, 울산 경남에위치 ( 다 ) 외국인대상검진상담소 (2개소): 서울과경기도안산에위치 (2) 국내에 VCT 도입이후현재까지에이즈민간단체에위탁운영하는방식으로사업이진행되고있으나, 외국의경우 VCT 보급이급격히증가하고있고그에따른제도화도병행되고있다. 그예로브라질, 잠비아, 짐바브웨이에서는 VCT 확대 (Increase access and unversial offering) 를정책으로추진하고있으며, 미국의경우캘리포니아주에서모든산전여성에게 VCT를권유할것을의무화하고있는등 VCT의적용대상을다양화하고그에따른운영형태도다양화하고있는실정이다. 따라서외국사례조사를통해 VCT 유형별구조및운영방식, 보급및확대전략등의조사를통해국내실정에맞는향후운영전략을모색해야한다. (3) 1차검사기관들은보건소, 일부보건환경연구원, 국립검역소, 병, 의원등의료기관, 혈액원등이있다. 1차검사시양성으로판정되면바로 2차검사기관인관할시, 도보건환경연구원으로의뢰한다. 2차검사는 western blot 을포함하여 2가지검사방법을사용, 양성이나오면국립보건연구원에최종의뢰한다. 음성이나온경우에는의뢰기관에통보한다. 3차최종확인기관인국립보건연구원은 3가지검사방법 (PA법, ELISA법, Western Blot법 ) 을사용하여모두양성으로나오면질병관리본부 ( 에이즈 결핵관리팀 ) 에통보하고질병관리본부는주소지관할시, 도에통보하여역학조사및관리를지시하게된다. 따라서이러한과정을모두걸치는데보통 15일정도소요된다고볼수있다. 그러나특별한경우에는이보다빨리검사가이루어지는경우도있다 나. 검사대상및주기 (1) 검사대상 ( 가 ) 정기검진 : 전염병예방법에의한성병에관한건강진단을받아야하는사람 -기타성병매개우려자, 유흥접객원, 휴게음식점영업중주로다류를조리판매하는영업의여자종업원, 안마시술소여종업원은 1년에 2회검 - 36 -
진을받는다. 외국인 ( 연예, 운동경기등흥행목적으로 91일이상장기체류자 ) 은 HIV 검사확인서제출 ( 나 ) 수시검진 : 교정시설수용자, 마약사용자등으로수시로검진받는다. ( 다 ) 기타검진 : 검사희망자, 선원, 외국인근로자, 외국인불법체류자등으로수시로검진받는다. 다. HIV/AIDS 검사의정의및시기 (1) HIV 검사의목적 ( 가 ) 검사정보는 HIV와관련질병에대한예방및의학적관리와치료에유용하다. ( 나 ) 혈액및헌혈의안전성보장 ( 다 ) 평가집단에대한예방프로그램의효능을평가하기위한것. ( 라 ) 감염 ( 감시감독등 ) 의양상을모니터하기위한것. ( 마 ) 무증상개체 ( 고위험행위주체 ) 의식별. ( 바 ) 결과가양성일경우, 개인과가족의미래를설계하기위한것. ( 사 ) 음성판정이나온사람과고위험행위를하는사람들에대해상담을통한행동의변화를유도하기위한것. ( 아 ) 양성판정을받은사람에대한상담으로행동변화를유도하고전이를막기위한것. ( 자 ) 임상적으로의심스러운경우를진단하기위한것. ( 차 ) 고위험행위를하는개인의심리적안정을위해. (2) HIV/AIDS 검사진단이란에이즈감염유무를여러가지검사를통해서진단함을의미한다. 에이즈감염유무를확인하는방법에는인체내에침입한에이즈바이러스에대하여형성된항체 (anti-hiv) 를검사하는에이즈항체검사와직접적으로에이즈바이러스의핵산또는단백질을검사하는에이즈항원검사방법이있다. 에이즈감염진단은 1985년미국에서에이즈항체를검사하는효소면역분석법 (ELISA) 에의한진단제가상품화되면서대량검사가가능해졌으며그이후진단제분야는놀라운속도로발전을거듭하였다. 현재까지에이즈감염진단에사용되는방법은에이즈항체를측정하는방법이다. 에이즈항원은인체내에칩입하면감염 2~8주사이에증가하며그이후에는탐지하기어려울정도로극소량이지속되다가질병의악화시에는다시일시적으로증가하고사망직전에는다시감소한다. 그러나에이즈항 - 37 -
체는대부분의경우감염후 3~8주사이에생성되며그이후에는모든시기에측정이가능하고에이즈로진전되어말기에는항체가감소된다. 그러므로에이즈감염진단을위해에이즈항체검사를사용하는이유는항체미형성기 (w indow period) 가지난후에는에이즈항체검사를통해어느시기에나빠르고간편하고정확하게에이즈감염유무를진단할수있기때문이다. (3) HIV 검사의일반적원칙 ( 가 ) HIV 검사는종합예방책의일부로수행되고검사자체를장려해야한다. ( 나 ) 검사는기술적으로완벽하고적정하게이루어져야한다. ( 다 ) 검사절차는비용대비효과적이어야한다. ( 라 ) 검사과정은정확성을유지하기위해모니터되어야한다. (4) 예비검사에대한상담후검사동의를구함 : 감염여부의개인식별의목적으로실시하는 HIV 검사는항상검사전상담이이뤄져야하고사전동의후검사가실시되어야한다. (5) 기밀성검사결과 ( 양성, 음성모두 ) 의기밀성은내담자를위해엄격하게유지되어야한다. 이는개인의프라이버시와권리를존중하기위한것이고이들을차별과희생, 비난으로부터보호하기위한것이다. 검사결과와개인의정보등은섣불리논의되어서는안된다. 검사보고서는밀폐된봉투에넣어서검사를요청한검사자에게제출한다. 또한봉투에는 기밀 이라표기해야한다. 검사소의기록또한인가되지않은사람의접근을막기위해안전하게유지되어야한다. 라. 검사종류및방법 (1) Screening test ( 가 ) 효소면역시험법 (Enzyme immunoassay, EIA): 감염의표시로서 viremia, 바이러스단백질에대한항체, 순환중인바이러스성단백질및 neopterin, beta 2-microglogulins 및 T-4 세포측정등이있다. 바이러스성항체와이들분석방법들은수혈에오염된혈액이사용되는것을방지하기위한검사사업에이용되기도하며역학조사에이용되기도한다. HIV 진단에사용될수있는방법으로는 EIA(ELISA) 가가장광범위하게사용된다. ELISA 시험방법은값이싸며 HIV에대한감염여부를시험하는데에효과적인 Screening 방법이다. 현재까지약 20종의 ELISA 시약이전세계적으로생산되고있으며국내에서도두종류의 ELISA 진단 - 38 -
시약이생산되고있다. 이는전혀반응이없는경우에는음성으로판정하며처음시험에서하나라도반응하는경우에 IFA, Western Blot과같은보충시험방법으로확인한다. HIV의항체확인에가장많이쓰이는방법은간접방법, 경쟁적및항원샌드위치방법등이있다. 이들형의대부분은항원을고상에부착시키고 Co njugate와기질을가한다. 1) 간접방법 : 고상의지지물로서는 Microtiter판의 well, 플라스틱구슬, 종이모양의형태등이다. 최근에는 Microbead를고상으로쓰기도한다. HIV에대한항체가존재하는경우, 항체는고상에있는항원과결합한다. 결합되지않은혈청성분을제거하기위하여세척단계를거친후에 Conjugate 를가하고반응시킨다. Conjugate는환자의항체에결합하며또다른세척으로남은성분을제거한다. Conjugate는사람항체의경우이들항체는 Alkaline Phosphatase 혹은 Horseradish Peroxidase 효소에연결되어있다. 이들효소들은색깔을생산하는 Chromogen의존재하에서기질을변형시켜육안이나 Spectrophotometer에의하여측정이가능한색깔을가진생산물을발생시킨다. 그러므로간접방법에서는항체가존재하는경우에기질을가하면반응을보인다. 광도계로특정시에는광밀도단위를판독하여결정한다. - 39 -
그림 18. ELISA 검사의원리 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module 2) 경쟁적 ELISA: 검체내의 HIV에대한항체가결합된항원에있는반응부위에대하여 Conjugate와경쟁한다. 때문에경쟁적 ELISA에서는 HIV 항체를포함한 Sample과 Conjugate를동시에고상계에가해주며검체내의항체농도가높을때에는 Conjugate가부착시킨항원과거의결합하지않는다. 따라서기질에반응할효소가많지않기때문에색반응은거의없다. 역으로검체내에항체가거의없는검체에서는더많은 Conjugate가고상의항원과반응하게되고기질을가할때에더욱많은색반응을일으킨다. 따라서검체내의미지의항체들은생산되는색에역비례한다. 경쟁적 ELISA는시간이적게소요되며간접방법보다더욱특이적인것으로알려져있다. 3) 항원샌드위치방법 : 고정면에부착된하원종류와유사한 HIV 항원이 Alkaline Phosphatase 혹은 Horseradish Peroxidase 효소와접합되어있고항체가부착항원과효소에의해샌드위치되어있는상태로서기질이첨가되면항체농도에비례하여나타나는발색을측정하여반응유무를확인하는방법이다. 이방법은 IgM을포함한모든 isotypes의항체를검출할수있으나많은양의검체가소요되는단점이있다. FDA나세계각국이인가한시약의대부분운 IgG 항체로서 IgM의전환이전시기에는음성으로된다. 이와같은이유로위음성이일어나는경우가많으므로확인시험방법으로구분하여야한다. 위양성은 ELISA 자체가갖고있는다양성에기인한다. 열처리, 혹은용혈된혈청은위양성결과를 - 40 -
가져올가능성이높다. HLA DQ3, HLA DR4등 HLA 항체나다른세포유래성항원에의하여위양성이될수있다. 위양성결과는혈우병환자의 19 % 에서일어나며간염에걸린알코올중독자의 13 %, 혈액투석환자의 4 %, 재시험을한환자의 24 % 에서나타난다. 표 11. 잘못된 EIAS 검사결과의원인 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module ( 나 ) 입자응고법 (Particle agglutination, PA) 이방법은감도가높기때문에일본에서주로많이사용되어오는방법이다. 그러나특이도가때때로문제되는경우가있다. PA 방법은여러종류의항원을포함한운반체를사용한다. 운반체는항원을운반하거나지지하는데사용되는입자이다. HIV 시험에서는적혈구, Latex 입자, Gelatin 입자및 Microbead 등이보통사용된다. 항원들은특별한부착없이운반체에결합되어있다. 항원이부착된입자와항체사이에연결망이형성되어입자의응집이일어난다. PA 방법에서는항체의양이너무많을때위음성이생길가능성이있다. - 41 -
이러한경우에는검체를희석하여재시험해야한다. PA 방법은수행하기가극히쉬우며특별한장비가필요없다. 반응은육안이나확대경으로판독한다. 입자자체에의한비특이응집을확인하기위하여대조군을두어야하며비특이응집시에는혈청을부착시키지않을입자로흡착시킨다음에재시험을해야한다. 약한응집반응은관찰하기어렵기때문에주의깊게판독하여야한다. 고상으로서종이나 Nitrocellulose를사용하는것을 d ot-blot 분석이라칭한다. 그림 19. 응집검사의원리 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module ( 다 ) 신속검사법 (Rapid test) 최초의신속검사키트인 Recombigen이 1989년에개발되었고, 혈청과혈장을사용할수있는 SUDS 제품, 그리고 2002년 11월에전혈을사용할수있는 Oraquick rapid 키트가 FDA에의해승인되었다. 신속검사키트의장점으로는 20~30분내의빠른시간안에결과가산출되고특수한장비나보관상태를필요로하지않으며조작이간편한점이다. 초기제품은정확도가낮았으나최근에는정확도가많이향상되어많은곳에서사용하고있다. CDC는신속검사반응시에양성검체를예비양성으로보고하고 West ern blot과같은특이도가높은검사법으로확인하도록하고있다. 현재국내의에이즈상담소에서사용하고있는신속검사키트는아래와같다. 1) 오라퀵어드밴스신속 HIV-1/2 항체검사가 ) 서론 : 오라퀵어드밴스신속 HIV-1/2 항체검사키트는타액 ( 침 ), 전혈및혈장내의인간면역결핍바이러스 (HIV : Human Immunodeficie ncy Virus) 1형, 2형에대한항체를면역크로마토그래피법 (Immunoch - 42 -
romatography) 으로검출하는진단시약이며, FDA에서최초로유일하게승인받았고, 임상실험개선수정법 (CLIA : Clinical Laboratory Imp rove ments Amendments Act of 1988) 에서의료기관외에서도사용가능하도록허가받았다. 나 ) 특징 속성 HIV-1와 HIV-2 항체테스트라고도불리는 오라퀵어드밴스 는구강점막 ( 액 ) 이나손가락또는정맥에서채혈한혈액을작은병에넣고특수용액과섞은다음임신테스트에쓰는것과비슷한딥스틱 (Dip-stick) 을담근다. 판독창에연분홍색선이나타나게되는데선이두개일경우양성, 한개일경우음성으로판독하면된다 ( 물론아무것도나타나지않으면검사가잘못되었다는뜻 ). 또한, 실제감염된사람들에게자신이감염됐다는사실을검사현장에서알려줌으로써전염방지효과가큰만큼전세계적으로에이즈진단검사로주목받고있다. 미국질병관리본부 (CDC) 에서발표한자료 (Performance of an oral fluid rapid HIV-1/2 test : experience from four CDC studies(ai DS 2006.20:1655 1660)) 에따르면 오라퀵어드밴스 는구강점막액및혈액검체모두에서높은민감도 (99.6 %) 및특이도 (100 %) 를보였다. 오라퀵어드밴스 는 2004년에 FDA 승인을받았다. 현재국내에서는전문의약품으로분류되어병의원, 보건소또는한국에이즈예방협회및한국에이즈퇴치연맹등상담소나지정산부인과, 비뇨기과그리고병의원등에서이제품으로검사받을수있다. 다 ) 검사원리면역크로마토그래피법을이용하여타액, 전혈, 혈장내의 HIV 항체를 2 0분만에검사한다. 테스트기구의스트립막내의시험선지점 (T지점 : Test Zone) 에는 HIV막을구성하는재조합항원이있고, 대조군라인 (C지점: Control zone) 에는항인항체 (Goat anti-human IgG) 가흡착되어있다. 검사가진행되는동안검체희석액과혼합된검체는모세관작용에의해스트립막을따라이동하면서시험선지점에서재조합 HIV 항원과반응한다. 검체내에 HIV에대한항체가존재하면붉은자주색선이시험선지점에나타나고 ( 양성반응 ), HIV 항체가존재하지않으면붉은자주색선이나타나지않는다 ( 음성반응 ). 선의색깔이짙고옅음은 HIV 항체량과는상관관계가없다. 검체혼합물이스트립막을따라계속이동하여대조선지점을지나면 HIV 항체의존재와관계없이대조선지역 - 43 -
에붉은자주색선이나타난다. 대조선지점에서의적색선의존재는검사의유효성을나타내는것으로, 대조선이나타나지않으면이검사는무효하며새로운검사키트를사용하여재검사해야한다. 라 ) 구성 검사액바이알 검체받침대 방습제 검체채집루프 검사기구 편평패드 마 ) 시약보관 OraQuick kit : 2~30 Kit controls : 2~8 바 ) 정도관리 정도관리물질 : Ora-Quick kit controls를사용한다. 정도관리방법 : 검체와동일한방법으로수행한다. 정도관리의시행시기 : 1 새로운검사자가검사를실시하기전 2 새로운 lot를개봉할때 3 새로운 kit를선적해서받을때마다 4 보관장소의온도가 2~27 를벗어났을때 5 검사장소의온도가 15~27 를벗어났을때 6 사용자의편의에따라주기적인간격으로정한다. 사 ) 사용방법 1 냉장보관된 Test kit를사용하기전에실온화시킨다. 2 파우치를개봉하고전개용액 (Developer vial) 을꺼낸다. 3 주의깊게전개용액의뚜껑을연다. 4 검체받침대에전개용액을끼운다. 5 소독한손가락을란셋으로찌른다. 6 적은양의혈액을채취한다. 7 혈액이루프 (Loop) 에채워질때까지루프를댄다. - 44 -
8 루프의혈액을조심스럽게전개용액의용액에담가조심스럽게휘젖는다. 9 루프를폐기물통에버리고검사기구 (Test device) 를꺼낸다. 꺼낼때편평패드 (Flatpad) 를만지지않도록주의한다 ( 검사기구를꺼낼때건습제가있는지확인하고없다면검사기구를사용하지않는다.). 10 검사기구의흡습패드부분을결과창을읽을수있도록하여전개용액에담근다. 11 20분후에결과를판독한다. - 전체검사과정 - Oral Fluid ( 구강액 ) 잇몸의바깥쪽윗부분과아래부분을도말한다 검체채취 Venipuncture ( 정맥천자전혈 ) 검체채취루프를시험관에넣는다 Plasma ( 혈장 ) 검체채취루프를시험관에넣는다 Fingerstick ( 손가락천자전혈 ) 혈액방울위에검체채취루프를대어채취한다. Mix ( 혼합 ) 검체채취루프를전개용액에넣어섞어준다. Test ( 검사 ) 검사기구를전개용액에넣고 20 분후에결과를읽는다. 아 ) 결과판독 정도관리 : 결과창의 Control line C 반응선을확인한다. 이결과는검체가적당하게채취되었는지, 검사가적절하게수행되었는지를검증해준다. Control line은검사결과에상관없이모든검사에나타나야한다. - 45 -
음성 양성 1 음성 : C 가적힌부분에붉은자주색선이있으면서, T 가적힌부분에는아무런선이없어야한다. 2 양성 : C 와 T 가적힌부분에붉은자주색선이모두있어야한다. 선의색깔이짙고옅음은상관이없다. 3 무효 : - C 가적힌부분에붉은자주색선이없는경우 - 검사시간 20분경과후결과창전체에분홍색이남아있어결과를판독하기가힘든경우 - C 나 T 부분이외의부분에서붉은자주색선이나타나는경우 2) SD Bioline HIV-1/2 3.0 가 ) 원리 : Nitrocellulose membrane을 solid phase로하여검사선 1,2위치에각각의 HIV-1/2의유전자재조합항원을흡착시킨후혈청이나혈장 10 ul( 전혈은 20 ul) 와검체희석액 3~4방울을적하하면검체중에존재하는항체가 1차적으로골드패드에접합되어있는 HIV-1/2 유전자재조합항원성분과반응하여면역크로마토그래피원리에따라이동하면서이미검사선위치에혼합되어있는항원과 2차적으로반응하면서항원-항체-항원복합체를형성하여 direct sandwich원리에의해양성일경우보라색으로발색된다. 나 ) 시약구성 : 플라스틱카세트용 1회검사용 device 검체희석액 손가락끝모세관혈채혈용드로퍼 자체정도관리용물질 다 ) 시약보관 SD HIV-1/2 kit: 2~30 Kit controls : 2~8 (2주간 ), -20 (1년간 ) 라 ) 정도관리 정도관리물질 : SD에서배부한자체정도관리용물질을사용한다. 정도관리방법 : 검체와동일한방법으로수행한다. 정도관리의시행시기 : 1 새로운검사자가검사를실시하기전 - 46 -
2 새로운 lot를개봉할때 3 새로운 kit를선적해서받을때마다 4 보관장소의온도가 2~30 를벗어났을때 5 검사장소의온도가 15~27 를벗어났을때 6 사용자의편의에따라주기적인간격으로정한다. 마 ) 사용방법 1 냉장보관된 Test kit를사용하기전 (15~30분전) 에실온화시킨다. 2 방습포를개봉하고검사용 device를꺼내어평평한곳에둔다. 3 소독한손가락을란셋으로찌른다. 4 손가락끝에서채혈한전혈을드로퍼로취하여타원형의검체점적부위에떨어뜨린후즉시첨부된검체희석액을 3~4방울떨어뜨린다. 5 정확한판정을위해 20분까지반응시키고결과를판독한다. 6 device, 드로퍼, 란셋등은폐기물통에버린다. 바 ) 결과판독 1 음성 : C 가적힌부분에선이있으면서, T 가적힌부분에는아무런선이없어야한다. 2 양성 : C 와 T 부분의 1 또는 2 부분에선이모두있어야한다. 3 무효 : 어떠한밴드도나타나지않을경우에는재시험해야한다. ( 라 ) Dot blot 검사 /Comb 검사신속검사의한가지시험원리를이용하였으며, 검사속도가빠르며수행하기쉽고대개 HIV-1과 HIV-2를구별할수있고복잡한장비를필요로하지않는다. 결과는색의농도로판독할수있게된다. 검사의단한가지단점은비용이많이든다는것이다. 검사는니트로셀룰로오스종이 / 미세입자에점이찍힌재조합또는합성펩티드를사용한다. 기질을포함한항원은반응물을수집하기위한흡착패드하부를포함한또는플라스틱기구 ( 카세트 ) 에들어가있고항원은 Com b card의 tooth에찍힌다. 각검사는결과를입증하기위한 immunoglobul in capture control을포함한다. 이검사는단일검사적용즉, 응급실, 부검실과말초혈액은행에서사용하기에매우좋다. 이검사에대한관리는아직자동화되지않았으므로결과해석은패키지내부에있는지침에따르 - 47 -
며, 반응결과는 ELISA 검사로확인한다. 면역 comb검사는 indirect ELIS A 검사의원리를사용한 blot검사와유사하다. 이검사또한패키지내부에제시되어있는지침에따라검사를실시한다. 그림 20. Comb 검사 (comb card 의 tooth 부분에나타난다 ) # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module 그림 21.dot-blot 검사 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module (2) 확인검사 (Confirmatory Tests) Screening 시약은일반적으로특이도가낮은경우가많아서확인시험이요구된다. 확인시험은 Screening 시험에서반복하여양성으로시험된검체에대하여시험해야한다. 대부분의경우 Western Blot(WB), 간접 Fluorescent antib ody assay(ifa), 혹은 Radioimmuno-Precipitation Assay(RIPA) 등에의한확인시험이요구된다. 이들방법은보다특이적이며올바르게실험하고판독하면위양성이거의없다. 그러나실험방법이까다롭고값이비싸다. - 48 -
( 가 ) Western blot(wb) 가장널리사용되는확인시험방법이다. 이방법은개발된지오래되었으며많은전염병원체에대한확인시험방법으로대단히특이적이방법이다. WB 방법은값이비싸고수행하기어려워서 Screening 시험으로사용되기에는적합하지않다. 이방법은성분분리와농축때문에특이성이높다. 항원이분리되어있기때문에특이항체각부분을확인할수있다. 원리상시험수행과정은세단계로나누어진다. 바이러스성 lysate 항원을분리하고분리된항원을 Nitrocellulose 종이에이전시킨다. 다음은검체를가하여 ELISA와같은순서를밟는다. 결과적으로 HIV 항원은 Nitrocellulose 막의위에서부터아래로 gp160, gp120, gp66, p55, p51, gp41, p31, p24, p1 7로분리된다. 대부분의실험실에서는상업제품을사용한다. 이들제품은시험하기편리하며시험절차에따라정확하게수행해야한다. 판정 : 음성결과는 band가관찰되지않으며. 17 band를보일때도음성으로판정하는기관들이있다. 보통비감염자의 15 % 정도가하나혹은두개의 band에대하여양성을보인다. 판정에있어서전세계적으로통일된기준이없다. 따라서양성으로판정하려면검사결과이외에역학조사및임상상태등도고려하여최종적인판정을해야하는경우가많다. 예를들면 p24와 p55 모두에반응을보일때감염초기이거나비감염인경우도있다. 일반적으로 CDC의판정기준인 p24, gp41, gp120/160 항원중최소한 2개이상의항원에대한반응이있을때를양성으로판정하고, 반응이없을때는음성으로판정한다. 그러나양성판정을위해서는 1차선별검사와임상증상등도함께고려해야한다. 양성, 음성에속하지않은 WB 반응은 미결정 으로분류한다. 이와같은결과가나타난사람들은나중에혈청학적으로양성으로전환될수있기때문에 2주 ~6개월후에재검사해야한다. - 49 -
그림 22. Western blot 결과를나타내는도식 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module ( 나 ) 간접형광항체법 (Immunofluorescent assay, IFA) IFA 시험은슬라이드등에고정시킨항원혹은항체에 fluorescenceiso-t hiocyanate(fitc) 등형광색소를표식한항원혹은항체를작용시켜형광현미경으로잔존하는형광색소를관찰함으로써특이항원항체반응을시험하는방법이다. 항원항체반응을이용함으로써비교적특이성이높다. 미리준비된항원이있는경우실험시간이비교적짧으며자체적으로항원을생산하는경우시약이비교적저렴하다. 그러나많은양의검사를동시에처리할수없으며민감도에서 ELISA 보다낮다는보고가있다. 반응의강도를측정하기위해일련의혈청희석이필요하며, 특히최종역가측정을위한비감염세포주와감염세포주간의반응성비교시판독에주관적인견해가있을수가있으므로 2인이상의종합적인의견이필요한경우가있다. 또한핵항체나미토콘드리아항체반응이비특이적반응을유발할수있으며고역가의 HLA 항체보유자에서비특이적인반응이발생할수있다. (3) 직접적인 HIV 검출방법 ( 가 ) 항원검사법감염초기의 HIV 감염인을확인할수있는방법중하나는 HIV-1 p24 항원검사이다. p24와역전사효소는검체에바이러스의존재여부를확인하는두가지항원이다. 이방법은감염후약 16~17일에 HIV를검출할수있으며고체면에 HIV-1 p24항원에대한단클론항체를부착하여사용한다. 검체내의항원이항체에의해포획되고 2차항체에의해검출되어반응정도를발색에의해판독할수있다. 그러나감염후약 45일까지만검출될수있기때문에단독선별검사로는사용되지않고부가적인검사로사 - 50 -
용된다. 또한 HIV의감염과정에서 p24 항원을검출하는것은특정한경우에만진단에도움을준다. 혈액 p24 항원은 AIDS에있어약 50~60 % 정도만양성반응을보이고 ARC의경우, 30~40 %, 무증상인의경우 10 % 정도만양성반응을보인다. p24 항원을검출하기위한가장좋은키트는 p24 Ag+p24 Ab 복합체의해리도를포함하는키트이다. 이런검사법을 " 면역복합체해리검사 " 라부른다. 이것은앞서말한검사보다민감하고상업적으로사용이가능하며, 혈액, 혈청, 뇌척수액그리고다른체액들에서검출될수있다. p24 항원양성검사는 HIV 감염을확인하는반면, 음성검사는감염유무를보장하지못한다. 검출할수있는 p24 항원의양은 10 pg/ml이나이항원은민감한마커 (marker) 가아니기때문에활용시에는한계가있다. ( 나 ) 핵산검사와정량검사핵산검사법 (Nucleic acid testing, NAT) 은바이러스유전물질인 DNA 혹은 RNA를검출하는가장민감도가높은방법이다. 이중흔히사용되는원리가중합효소연쇄반응 (Polymerase chain reaction, PCR) 이다. 혈액으로부터 PBMC를분리한후 DNA 핵산을추출하거나혈장내의 RNA를추출하여주형으로사용한다. TMA(transcription mediated amplification) 과 NASBA(Nu cleic acid based signal amplification) 은 RNA를 DNA로역전사하여 RNA 를증폭시키는방법이며 bdna(branched DNA signal amplification) 은 HI V-1 target RNA에결합된 signal을증폭하는방법이다. 이와같은기술은 FDA에의해승인되었다. 핵산검사법은 HIV 유전물질이잘보존된 gag, p ol 유전자부위를 HIV에특이적인 primer를사용하여증폭한다. 핵산검사법은헤파린을항응고제로사용한혈액이나 HIV 유전물질변이, 바이러스검출한계이하로존재할때에위음성결과가유발될수있다. 이방법은바이러스발현에상관없이프로바이러스의 DNA를검출할수있는능력이있으며 10 ng의 DNA를검출할수있는높은민감성때문에적은양으로도가능하다. 그러나샘플간혹은증폭산물에의한오염이발생하기쉽고고도의기술이요구되는단점이있다. 정확한실험결과를산출하기위해서는분리된실험시설을확보하고실험수칙을엄격히준수하며 HIV 분자적실험에대한정도평가및정도관리등을지속적으로모니터링할필요가있다. 핵산검사법은혈청학적검사결과를확인하거나, 미결정 WB을해결할때, 신생아의감염진단, HIV 감염위험이있는잠복및일차감염가능성의 seronegative 확인, 바이러스유전물질변이확인등에서사용되고있다. - 51 -
( 다 ) 바이러스의조직배양 HIV는혈액과다른체액으로부터분리될수있다. HIV의분리는적어도 P2+ 억제설비와고도의숙련도를요하는특정화된과정이다. HIV는 PBMC 또는혈장과다른체액으로부터분리된다. 활성화된 CD4+ T 림프구는 HIV 에감염되기쉽다. 따라서유사분열촉진물질인 PHA와함께활성화된자가조직또는이종조직의 PBMC는감염성을가진물질과함께배양된다. 배양액은 37 C, 5 % CO 2 에서 28일동안배양한다. 배양의목적은일정한간격으로신선하고활성화된 PBMC를길러내는것이다. 배양액상층액의바이러스의존재여부는 p24 항원또는역전사효소의존재유무로확인된다. 바이러스에감염된세포는 HIV 특이면역형광시험으로검출되기도한다. 바이러스분리에사용되는두가지일반적인방법은직접적인방법또는혼합배양방법이다. 직접적인방법은, 환자의 PBMC에 PHA를첨가하여시험관에서배양하는방법이고혼합배양방법은 HIV에감염되지않은 PBMC 를 PHA로자극하여, 49~72 시간후, 이자극된세포를환자의 PBMC와함께배양하는방법이다. ( 라 ) HIV-RNA 검사 HIV 감염중의발병기전이자세히밝혀지면서 CD4+ T 림프구수가 500 c ells/mm³ 이상이라도혈중바이러스의수에따라질병의진행속도가다르다는것이알려졌고또한기존의역전사효소억제제보다더강력한작용을하는단백질효소분해억제제가개발되면서 CD4+ T 림프구수를측정하는것보다혈중바이러스의수를측정하는것이치료시기를결정하거나환자의예후를추정하고치료제에대한효과를판정하는데더욱유용하다는것이알려졌다. 즉 CD4+ T 림프구수를측정하는것은간접적인방법이지만바이러스의수를측정하는 RNA 검사법은직접적인방법이다. HIV 감염초기인급성원발성감염증시기에는 RNA의수가매우높지만 6~9개월후에는 RNA 수가안정되어일정한수준을유지하게되는데이를 set point' 라하며대개 1,000-100,000 copies/ml 사이에위치한다. set point가높은감염인는낮은감염인에비하여 CD4+ T 림프구가빨리감소하고 AIDS의진행이빠르며사망에이르는기간도짧다. RNA 검사법은측정방법이다양하며측정방법이나숙련도등에따라 RNA 수가 3배정도까지차이가날수있으므로같은환자에게는매검체마다동일한방법을사용하여야하며 RNA 절대치보다는범위로표시하고있다. - 52 -
3개월에한번추적검사하도록권장하고있으며치료를시작하기전또는치료약제를변경하기전에도검사하여야한다. 기존의 CD4+ T 림프구수도같이검사하여두가지결과를같이참조하여야한다. 표 12. 혈장바이러스부하의추정 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module 마. 항체미형성기와급성 HIV 감염 (1) 항체미형성기 HIV 감염후항체검사에서항체가검출되기이전의시기를말하는것으로현재상용화된진단시약을사용하였을때노출후약 12주까지를일반적으로항체미검출기라고한다. 사람몸속의항체는 12주에갑자기형성되는것이아니고 2주부터항체형성이시작되어항체양이점점증가되다가 12주가되면항체검사로검출할수있는충분한양의항체를형성하게되며사람에따라차이가있을수있다. 전세계적으로 12주를항체미검출기로규정하고있는데이시기는약 99.9 % 의신뢰도를나타내는시기이다. HIV RNA 검사는혈장에서노출후 10~12일, HIV p24 항원검사는 17일, 3 세대효소면역시험법을사용하였을때, HIV 항체검사는 22일의평균미형성시기가측정되었다. HIV 감염후체내면역학적반응을보면 HIV p24항원이바로검출되지않고 3~6개월까지증가하여지속적으로증가한다. HIV 항체는질환의말기에소실되거나미검출될수있는데이는면역체계의붕괴를가져오는바이러스의다량검출과함께이루어진다. 혈장내의 HIV RNA가감염과정전체에서검출될수있지만항바이러스제치료에의해검출한계이하로감소될수있다. (2) 급성기 HIV 감염진단 HIV 항체는노출후수주후에나타나므로급성기에는효소면역시험법이나 - 53 -
WB에의해서음성이나미결정을나타날수있다. 이때진단이빠른시일내에이루어져조기치료가이루어진다면전파의위험도감소시킬수있고예후가좋은것으로알려져있다. 즉이시기에최초의바이러스혈증 (viremia) 가점막노출후 4~11일에일어나고혈중내의 HIV RNA는최고치에이른후감소하며항체가생성되고세포독성반응 (CTL) 이이루어진다. 혈중바이러스의 set point가이시기에결정되기때문에치료가이루어지면바이러스복제를억제시켜좀더낮은수준의혈중바이러스농도를유지시킬수있게된다. 그러나급성기의감염진단중 10 % 정도만이임상의사에의해진단될정도로진단하기어렵다. 급성기증상은노출후 1~6주에일어나며혈청학적검사로는 22일후에확인이가능하므로이시기에혈청내 p24 항원, PBMC 내의 HIV-1 DNA, 혈중내의 RNA를측정함으로써진단된다. 그러나 HIV RNA 농도가보통 5,000 copies/ml 이하로측정되었을경우에는위양성일가능성이있으므로결과판독에주의를기울여야한다. 바. HIV의경향과검사결과에대한의미검사법이검사받은개인의실제감염상태를정확하게결정해줄가능성은전체인구대비개인의 HIV 감염정도에따라다양하다. 감염율이높으면높을수록양성판정의정확성은높아진다. 즉검사의양성예견수치가높아짐을의미한다 (PPV). 음성결과의정확성은음성예견수치 (NPV) 인일반적인구증가가운데 HIV 감염정도에따라감소한다. 표 13. 검사목적과감염정도에따른 HIV 검사전략 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module 혈액을통한 HIV 전이는위험성이높기때문에, 혈액과혈액제제의안전관리는 - 54 -
매우중요하다. 낮은 HIV 발병율인구집단의 PPV는낮기때문에, WHO/GOI는각기다른인구집단의다양한 HIV 감염경로를인지하고이에대한해결책으로특화된전략을발전시켜왔다. 특화된전략은바로특정 HIV 감염에지정된검사법의사용또는검사법의다양한조합등과같이검사법의복합사용을의미한다. 전략 I, II, III에사용하는 ELISA/ 간단 / 신속검사 (E/R/S) Western Blot과 Line immunoassay와같은추가검사는특정환자즉, E/R/S의결과가애매하거나 / 일치하지않을경우에사용한다. (1) 전략 I: 혈청은 HIV에대한 E/R/S에영향을받기쉽다. 만약음성이면, HIV 에감염되지않은것으로간주되고양성이면, HIV 감염되었다고판정된다. 이런전략은기증 ( 혈액 / 혈액제재, 기관, 조직, 정자등 ) 에있어안전을보장하기위해이용된다. 혈액검사반응이양성인혈액은폐기된다. 물론기증자의익명성을보장한다. (2) 전략 II: 혈청샘플은 ELISA 검사결과가음성이면 HIV에대해음성으로판단되지만반응이일어나게되면첫번째것과다른시스템을이용한두번째 ELISA 검사결과에따른다. 이런경우두번째 ELISA 검사결과만을보고한다. 이런전략은일부 AIDS 관련질병의진단법으로만사용된다. (3) 전략 III: 이전략은 HIV 양성으로판정된샘플에대한세번째 ELISA 검사를통한추가확인으로, 전략 II와유사하다. 첫번째 ELISA 검사는가장민감도가높고두번째, 세번째 ELISA 검사는특이성에대한진단을최우선으로한다. 전략 II 와 III은 HIV 감염의진단을위해사용된다. ELISA-2와 ELISA-3은모든위양성결과를제거하기위해검사되어야한다. 전략 III은고위험행동에탐닉하는무증상의경우 HIV 감염진단으로사용된다. 사. 질병경과에따른 Marker 정밀한연구를요하는 AIDS 경과를예측할수있는요소로는혈청의플롤락틴농도증가, 디하이드로에피안드로스테론의농도감소, HIV-1 바이러스감염으로인한단백질의항체존재, 혈청내 IgE 농도증가등이있다. - 55 -
표 14. 질병경과에따른 marker # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module 아. HIV 검사지침각각의목적에부합하는차별화된검사과정과검사선택이필요하다. 차별화된검사과정과검사선택은적절한고찰을바탕으로이뤄져야한다. (1) 익명검사특정선별검사는개인의감염여부를밝히는것이직접적인목표는아니지만선택인구집단에대한 HIV 감염율을알아보는공공보건감독의역할을한다. 참여한최소선택인구층의 HIV 발병율을측정하기위한전염학적인방법이다. (2) 자발적인기밀검사이검사는종종진단을목적으로실시된다. 이검사법은보통자발적 HIV 검사, HIV/AIDS 진단을위한검사이기때문에기밀성을유지하려는개인의요구를존중하는것이필요하다. 기밀성을유지해줌으로써공동체의건강관리시스템에대한신뢰도를높일수있고또한고위험행동인구층에대한 HIV 검사를유도할수있다. (3) 의무검사이검사는환자의동의없이이뤄지고결과자료는개인을식별하기위한것이 - 56 -
기때문에, 의무검사 라고불린다. 의무검사는생명조직수혜자로의 HIV의전이를막기위해정자, 장기또는생명조직의기증자를선별하기위해서만수행된다. - 57 -
4. AIDS 정의질환과 HIV 의기회감염 감염말기가되면세포매개성면역의저하로인하여정상인에서는잘나타나지않는각종바이러스, 진균, 기생충, 원충및세균에의한기회감염이나타난다. 이러한기회감염은일반적으로환자가가지고있던감염증이재활성화 (reactivati on) 되어나타나는것으로알려져있다. 결핵, 대상포진등몇가지의기회감염을제외하고는타인에게잘전파되지않고, 치료에잘반응하지만치료를중단하면다시재발하는등완치가어렵다. 주요한기회감염으로는주폐포자충폐렴 (Pneumocystis carinii pneumonia; PCP), 식도또는폐의캔디다증, 톡소플라즈마증, 폐외 cryptococcosis, 침습성거대세포바이러스 (cytomegalovirus ; CMV) 감염, 결핵, 비정형결핵등이있다. 기회감염이외에카포시육종, 뇌의원발성림프종, immunoblastic lymphoma 등의악성종양도나타난다. 또한말기 HIV 감염자의약 30 % 에서는 HIV에의한뇌증 (AIDS 치매복합증 ) 이나타나는데, 운동기능및인지기능의장애와기억력감퇴등이오며, 나중에는보행은물론일상생활도할수없는치매상태에빠지게된다. 일부감염자는 HIV 소모성증후군 (HIV wasting syndrome) 을겪게되는데, 이는다른원인으로설명할수없는 10 % 이상의체중감소와 30일이상지속되는설사와발열등의증상을나타낸다. HIV에감염된후 AIDS로진행되기까지의기간은사람마다차이가많지만전파경로에관계없이, 50 % 의감염자가 AIDS로진행되는데약 10년이소요되는것으로알려져있다. 물론 1~2년이내에 AIDS로진행하는감염자도있으나 15년이상아무런증상없이건강히지내는감염자도많다. - 58 -
표 15. AIDS 정의질환 # 자료출처 : 질병관리본부 2008 HIV/AIDS 관리지침 * AIDS 환자에게발생하는다양한기회감염과종양들이포함되며, HIV 감염자에게위와같은질환들이나타나면 CD4+ T 림프구수에관계없이 AIDS로정의한다. 가. 기회감염과종양 HIV 감염인의기회감염의발현과진전은숙주의면역체계결함에의한것이다. 최근에는칵테일요법 ( 고활성항레트로바이러스요법, HAART) 의사용으로기회감염이현저하게감소하였다. 그러나기회감염은여전히 HIV와관련된질병율과사망률의주요원인이되고있다. (1) 호흡기질환병원을찾게되는가장중요한원인이며사망원인의하나이다. 그중에도폐렴이흔한데, 세균성및주폐포자충폐렴, 폐결핵등이가장중요하다. 그외에비특이적간질성폐렴, 진균성폐렴및카포시육종등이주요원인이다. 객담, BAL액, 경기관지생검, 경피흡인이나개흉생검을통하여얻은검체에서 - 59 -
병원체를확인하여진단한다. ( 가 ) 폐결핵폐결핵은 HIV 감염시가장흔하고중요한폐질환의원인이며, HIV 감염자체가활동성폐결핵의발병위험을약 15~30배증가시킨다. 우리나라를포함한개발도상국에서는가장중요한합병증중의하나이다. 결핵은다른기회감염증에비하여비교적일찍나타나기시작하며 (CD4+ T 림프구수가 200~500 cells/ μl ), CD4+ T 림프구수가 200 cells/ μl이하인경우결핵발생률이더욱높아진다. 면역저하가비교적심하지않은초기질병기의폐결핵은성인형의폐결핵의특징을보이나, 면역저하가심한말기에는미만성확산이나폐외결핵의양상을보이는수가많다. 면역저하가심해질수록폐외결핵이흔히동반되는데, 환자의약반수에서는폐이외에림프절, 골수, 중추신경계, 요로등에도결핵이침범한다. 질병경과에도중요한영향을미친다. 즉결핵이발병하면 HIV 질환은급속히진행하고, 혈중 HIV 수치는증가하나, 치료하면다시떨어진다. 표 16. HIV 감염과관련된폐질환 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module - 60 -
( 나 ) 주폐포자충폐렴 (Pneumocystis carinii pneumonia; PCP) AIDS에서폐렴의흔한원인이다. 약 50 % 의 HIV 환자에서질병경과중에적어도한번은주폐포자충폐렴을경험하나효과적인예방법과치료제의사용으로치사율은 2 % 로감소하였다. 발열, 호흡곤란, 기침등이비교적서서히나타나며진행되어호흡부전을일으킨다. 흉부엑스선상양측성간질성침윤이나기흉이나타날수도있으나아무런이상소견이없을수도있다. 폐이외의장기즉림프절, 비장, 간, 신장, 체장, 심장및망막이나이염이생길수있다. 특히 CD4+ T 림프구수가 200 cells/ μl이하이거나과거에주폐포자충폐렴을앓은적이있는환자, 2주이상지속되는불명열이나구강캔디다증이있는경우에서발생위험이높기때문에현재주폐포자충폐렴이없더라도예방적으로항생제를투여해야하며, trimethoprim/sulfamethoxazol e을매일혹은격일로투여하여효과적으로예방할수있다. 표 17. 폐포자충폐렴의발현 PaO2 = 동맥산소의부분압, SaO2 = 동맥산소포화 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module (2) 위장관질환입안에는흔히구강캔디다증, 구강백반, 카포씨육종, 아프타궤양등이나타나고, 식도에는캔디다, 거대세포바이러스, 단순포진바이러스에의한염증으로연하곤란이있을수있다. 따라서이들감염자의구강소견은매우중요한진단적단서와병기에대한평가의단서가된다. 아프타궤양은매우통증이심한원인불명의궤양으로서최근 thalidomide 사용에잘반응하는것으로확인되었다. - 61 -
설사, 복통, 발열등은흔한소화기증상으로대변의배양, 충란검사, 내시경검사등이필요하다. 세균 ( 살모넬라, 쉬겔라, 캄필로박터, 마이코박테리아등 ), 원충 ( 아메바, 지알디아, 아이소스포라, 크립토스포리디아, C. difficile, 바이러스 ( 거대세포바이러스 ) 등의원인이반수에서밝혀지며, 원인불명의설사등장질환중상당수는아마도 HIV 자체에기인한 'HIV 장병증 ' 으로생각되고있다. 항문에서는단순포진에의한궤양이흔하며, 간담도의감염도가끔볼수있다. 종양으로는카포시육종과림프종이중요하다. B형간염이있는환자에서 HIV 감염이생기면, B형간염바이러스의증식이증가하고, 만성간질환으로이행할위험률이높아질수있다. 표 18. HIV 와관련된설사에흔한병원체 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module (3) 조혈기관골수전구세포의 HIV 감염이나기타기회병원체 ( 마이코박테리아, 진균 ), 림프종등이골수를침범하며, HIV에대하여사용하는약물들이골수에영향을 - 62 -
미치므로여러가지혈액학적이상이빈발한다. 빈혈, 과립구감소가흔히나타나고, 특히혈소판감소증은일찍부터 HIV 감염의직접적결과로나타난다. (4) 피부급성 HIV 증후군때보이는홍반과카포시육종외에도지루성피부염과화농성모낭염등이흔히나타난다. 또대상포진, 건선, 단순포진, 약진, 진균감염등피부증상이특히말기에흔히합병된다. 카포시육종이나세균성혈관종도나타날수있다. (5) 심장질환임상적으로문제를일으키는경우는드물며, 흔히울혈성심부전을동반한확장성심근병증으로주로후기합병증으로일어나며조직학적으로심근염과가장유사하다. (6) 면역질환및류마티스질환감염인에게서과민반응이나자가면역현상, 약물알레르기등이흔히나타나며, 관절통, 반응성관절염, 관절병증등이나타난다. 류마티스질환의경우일반인과거의비슷하게발생하며대부분임상양상이심하게나타난다. (7) 안과질환감염인의 50 % 이상흔히관찰되며, 일반적으로후기임상양상으로나타난다. 흔히나타나는임상양상은면모반으로망막표면에서보이며종종불규칙적인경계를갖는다. 또한미세혈관질환의이차적인소견으로망막허혈과소량의출혈이나타난다. (8) 내분비대사이상성선기능저하증은감염인의약 50 % 에서나타나며, 일반적으로기저질환의합병증으로일어나나, 고환기능장애가 ganciclovir의치료에의해유발되기도한다. 감염인의 67 % 에서성욕감소를보고하였으며여성의경우 25 % 에서무월경이나타났다. (9) 전신적소모증후군감염이외의다른원인없이 30일이상지속되는피로감이나만성적인설사와발열, 그리고 10 % 이상의체중감소를동반하는증상을말한다. (10) 악성종양 HIV 감염자에서는카포시육종과 B세포림프종이흔히발생된다. 카포시육종 - 63 -
은미국에서 AIDS 환자의약 15 % 에서생기며, 특히일부지역의남성동성애자에서잘생기나우리나라의감염자에서는드물게나타난다. 새로발견된 human herpes virus-8(hiv-8) 이원인병원체로알려져있다. 갈색내지자주색을띄는반점, 혹은결절의형태로피부뿐아니라호흡기 ( 기도, 폐 ) 나소화기의점막및림프절등을침범하여호흡부전, 림프부종을초래할수도있다. HIV 감염자들의생존기간이늘어남에따라비호지킨성 B 세포림프종은상대적으로흔한합병증이되고있다. HIV 자체보다는 Epstein-Barr 바이러스나 T 림프구기능장애등이원인으로추측된다. 임상적으로는매우빠른진행을보이며대개림프절의병변을가지고있어소화관, 간, 뇌, 골수등을침범하며, 진행된경우에는전신증상을동반하는수가많다. 그밖에도호지킨병, 항문암, 자궁경부암등도 HIV 감염자에서위험성이증가되므로자주암에대한검진을실시하여야한다. 나. 신경계질환신경계질환은감염의전과정에걸쳐어느때나나타날수있는데, 일차적으로 HIV 감염자체에의해일어날수있으며, 기회감염및종양에의해이차적으로생길수도있다. 이는 CD4+ T 림프구수가 150 cells/ mm3또는그이하로떨어질때흔히발병하는악성면역결핍합병증이다. 중추신경계를침범하는기회감염및종양으로는톡소플라즈마증, 크립토코쿠스병, 진행성다초점성뇌백질병증 (progressive multifocal leukoencephalopathy), 거대세포바이러스감염, 결핵, 매독, 원발성중추신경계림프종등이있다. 무균성뇌막염은어느시기라도나타날수있으나 HIV 감염의후반기에주로나타난다. AIDS 치매는 HIV 감염자의약 2/3에서나타나는데, 주로감염후반기에나타난다. HIV 감염자의약 10 % 에서첫 AIDS 정의질환이된다. 초기에는집중력이떨어지고건망증이증가하며복잡한일을수행하는것이점점어려워지는양상으로나타나우울증이나피로와구별이안되는경우도있다. 후반기에는변실금이나뇨실금이나타나며무감동하고행동의자발성이없어지며일부에서는식물인간으로진행한다. 치매와더불어운동및행동장애를보일수있는데, 일정하게걷지못하며균형을잡지못하고빠른움직임을하지못하게된다. 척수가이환되면경직성이증가하며심부건반사가증강된다. HIV 감염환자에서나타나는발작의가장흔한원인이기도하다. 척수질환이 AIDS 환자의약 20 % 에서나타나며종종치매의한부분으로나타난다. 운동실조및강직성을보이는보행장애, 배뇨및배변장애, 하지의감 - 64 -
각이상및감각증으로나타난다. 말초신경병증 (peripheral neuropathy) 은 HIV 감염환자에서흔하며어느시기에나나타날수있고다양한형태를취한다. 가장흔한경우는원위부에대칭적으로오는통증이심한다발성신경병증으로, 발및하지에양측성으로심한통증을동반하는작열감을나타낸다. 2차기회감염혹은종양에기인하는신경계질환중톡소플라즈마증이외국에서는 HIV 감염인에서나타나는중추신경계의모든종괴성병변중 50~60 % 를차지하며 AIDS 환자의약 15 % 에서나타나는흔한원인으로알려져있으나우리나라에서는드물다. 가장흔한임상양상은발열, 두통및국소적인신경학적손상이다. 표 19. 신경계질환 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module - 65 -
5. HIV/AIDS 치료 가. 치료의원칙과시기 (1) 치료의원칙 HIV 감염의치료는생명을위협할수있는치명적인상태로의진행을대비해야하며역전사효소억제제와단백질분해효소억제제의병용요법및다른예방적항생제의적절한사용이중요하다. HIV 감염증의진단이치료될수없는치명적질환을의미하지않음을인식해야하며감염인에게는타인에게전파시킬수있음을정확히교육시켜야한다. HIV 감염인으로처음진단되었을때, 심리적인충격에대한충분한이해와배려가필요하며, 질환의진행정도를파악하고향후경과관찰에이용하기위하여자세한진찰과검사가필요하다. 또한감염인의성생활및주사바늘공유등을파악하여감염인에게감염시키거나감염되었을가능성이있는사람들을조사한다. (2) 치료의시작 HIV 감염의치료는크게항레트로바이러스제의사용, 기회질환의예방, 기회질환의치료등으로이루어진다. 이중항레트로바이러스치료는복잡하고심각한부작용이있으며투약이불편하여이행도가낮을수있다. 이와같이이행도가낮거나항레트로바이러스약물의혈중농도가낮은경우에 HIV의항레트로바이러스제내성이생길수있다. 감염인의치료를시작하기에앞서감염인을교육시키고치료의시작여부를감염인과같이결정하는것이필수적이다. 치료의시기결정은기회감염과면역세포 (CD4+ T cell) 의수, 혈액에서발견되는바이러스수 (HIV RNA) 를고려해서담당의사와상의후시작하게된다. 단, HIV 감염으로인하여증상이있는경우에는치료를시작해야한다. 증상이나타나지않는경우라도 CD4+ T 림프구수가 200 cells/ mm3미만인경우에는치료를시작하여야하며, 200~350 cells/ mm3사이인경우에는대부분의의사들이치료를받도록권장하고있으며, CD4+ T 림프구수가 350 cells/ mm3이상이라도 Viral Load가 55,000 copies/ml(bdna 법 ) 이상이라면치료를시작하라고권고하고있다. 따라서증상이있으면치료를시작하여야하며, 증상이없더라도 CD4+ T 림프구수가 350 cells/ mm3미만이거나 Viral Load가 55,000 copies/ml(bdna 법 ) 이상이라면치료를하는것이좋다. 그러나본인의상태에따라치료시기는다를수있기때문에담당주치의와상담후에결정하는것이좋다. - 66 -
(3) 조기치료의필요성조기치료는바이러스의조기억제, 면역기능의보존, 기회질환의예방과관련된생존기간의연장, 그리고바이러스전파위험을감소시킨다. 그러나그단점으로는약제의부작용, 삶의질저하, 약제내성의조기출현, 장래치료약제의고갈, 약제들의효과지속기간의불확실성등이있다. 반면에치료를지연하면장기간투약에따른불편과부작용을줄일수있고내성을늦추며, 말기에여러가지치료제를사용할수있는이점이있어, 최근에는치료시작시기를다소늦추고있다. 최근지침은 CD4+ T 림프구수가 350 cells/ul 미만에서부터치료시작을권장하고있으며, 혈장 HIV RNA 정량을기준으로하면 bdna 방법으로 30,000 copies/ml 이상혹은 RT-PCR 방법으로 55,000 copies/ml 이상일때부터시작하면면역학적파괴와질병진행을막는데적당한시기로여겨지고있다. 그러나이는감염인의마음의준비와면역결손정도, 질병진행위험도, 잠재적손익등을파악하여결정해야한다. 표 20. HIV 감염인에서항레트로바이러스치료시작시점 # 자료출처 : 질병관리본부. 2008 HIV/AIS 관리지침 (4) 치료의목표 HIV를강력하게지속적으로억제하고면역기능을회복시키고유지시켜삶의질을향상시키고 HIV 감염과관련된이환율과사망률을감소시키는데있다. 나. 항레트로바이러스치료제 HIV는세포내로침입한후역전사효소를이용하여 RNA로부터 DNA를생성하며이과정에서역전사효소억제제 (Nucleoside analogue reverse transcripta - 67 -
se inhibitor; NRTI) 는역전사효소에결합하여 RNA에서 DNA를복제하는과정을차단시켜 HIV 증식을억제한다. 새로생산된바이러스의 DNA는표적세포의핵내로들어간후바이러스의 integrase를이용하여염색체 DNA에끼여들어가는데이과정에서 integrase를억제하는약제로서 integrase inhibito r가개발중에있다. DNA는세포가면역자극으로활성화되면세포의 RNA p olymerase를이용하여 mrna로전사되고바이러스단백으로변형된다. 이와같은미성숙단백질은바이러스단백분해효소에의해절단되어 HIV를구성할수있는성숙한단백질이된다. 이러한단백분해효소를억제하는약제가단백분해효소억제제 (protease inhibitor, PI) 이다. 이와같은여러가지약제중에서 FDA의승인을받아임상에서사용되는약제로는뉴클레오시드및비뉴클레오시드역전사효소억제제와단백분해효소억제제가있다. NRTI에는 didovudine (azidothymidine; AZT, ZDV), didanoxine(ddi), zalcitabine(ddc), stavudine(d 4T), lamivudine(3tc), Abacavir를복합시킨 trizivir도모두승인되었다. NNRTI에는 nevirapine, delavirdine, efavirenz 등이사용되고있으며, 단백질분해효소억제제에는 saquinavir, ritonavir, indinavir, amprenavir 등이개발되어있고 lopinavir과 ritonavir를복합한 kaletra가승인되었다. ( 가 ) 칵테일요법 (HAART) 단백분해효소억제제를포함하는 3가지이상의약물을병용하여치료하는요법이다. 즉 3가지이상의약물을혼합투여하여서 HIV 바이러스에대한치료효과를높이는것이다. 칵테일요법은미국내에서에이즈로인한사망률이단백분해효소억제제가개발되기이전에비하여 ⅓ 감소하였으며 ( 미국의학잡지 /NEJM), 현재 3년이상의임상시험을한결과대부분의환자에서에이즈바이러스 (HIV RNA) 가검출한계이하로지속적으로감소한것을관찰할수있으며, 중추신경계의뇌척수액에존재하고있는 HIV를검출한계치이하로감소시키는것으로보고되었다. 한가지약제를사용하면수개월내에약제에대한내성이생기지만 3가지약제를사용하는경우에는내성이생길확률이매우희박하여내성발현을억제하는효과도얻을수있는것으로나타났다. 현재칵테일요법으로사용되고있는약물로는뉴클레오사이드역전사효소억제제와단백분해효소억제제, 비뉴클레오사이드역전사효소억제제를병용하여사용하고있다. - 68 -
( 나 ) 항레트로바이러스치료를받은적이없는감염인의치료권장되고있는초기치료의조합은크게 3가지로분류되는데, 하나의뉴틀레오시드유도체역전사효소억제제 + 두개의뉴클레오시드역전사효소억제제, 하나또는두개의단백질분해효소억제제 + 두개의뉴클레오시드역전사효소억제제, 그리고세개의뉴클레오시드역전사효소억제제이다. 초기치료에서선호되는요법은임상적으로최적의효과와지속성이있고환자가치료제에잘견디고사용하기편한경우이며대체요법은임상적으로효과는있으나항바이러스효과와지속성, 환자가치료제에잘견디는정도, 사용하기편리함등에서선호요법보다떨어지는경우이다. ( 나 ) 항레트로바이러스치료를받은적이있는감염인의치료이전에치료를받았지만치료에실패한감염인을평가하고관리하는것은매우복잡하므로전문가와반드시상의해야한다. 이전치료요법의실패가치료제에대한순응도및부작용, 약동학적인문제가아니라면대부분이바이러스적인치료실패의경우이다. 이는 24주후에도 HIV RNA가 400 copies/ml 이상인경우, 48주후에 50 copies/ml 이상인경우또는바이러스혈증이억제되었다가 HIV RNA가 400 copies/ml 이상으로검출되는경우이다. 치료요법을중단하는경우의 20~40 % 가치료제에대한순응도가낮거나약제의독성때문인것으로알려져있다. 그러므로치료실패의정확한원인을파악하는것이중요하다. 표 21. 항레트로바이러스치료실패원인과현상 # 자료출처 : 대한에이즈예방협회예비의료인을위한에이즈교육 - 69 -
다. 치료요법실패의평가일반적으로치료실패의원인을파악하기위해서는감염인의과거력과질병진행과정에대한이학적인검사를시행해야한다. 이때중요한것은 HIV RNA, CD4+ T 림프구수의변화과정, HIV 감염과관련된임상적사건, 항레트로바이러스치료력, 이전약제내성검사결과, 약물복용습관, 치료제에대한순응도, 치료제의부작용발생여부, 동반질환등의과거력을고려하고이와같은원인이아닐경우는바이러스학적, 면역학적, 임상학적인치료실패를고려한다. - 70 -
6. HIV 감염의상담 가. 검사전 후상담 (1) HIV/AIDS counselling의정의 HIV/AIDS로부터야기되는문제점과관련된개인의결정사항이나스트레스에대항하여내담자를격려하는것을목적으로내담자와상담자간의긴밀한대화로정의한다. (2) 상담의중요성 HIV/AIDS는삶을위협하고평생에걸쳐지속되는질병이다. HIV/AIDS의진단은물리적, 사회적, 심리적으로밀접하게연관되어있다. 예방적차원의상담과행동변화는 HIV의전이를예방하고삶의질을개선시킨다. (3) 상담의목적심리적인지지를확대시키고자신의감정을표현할수있도록내담자를격려한다. 행동변화에대한지지와격려, 그들의가족과친구, 사회적으로지지를이끌어낼수있도록내담자를도와준다. 감염되었을경우불가피하게일어날수있는손실과비난에적응할수있도록돕는다. 냉대에대한두려움을감소시킬수있도록옹호자역할과그들의법적권리들을알려주고그들의삶을조절하고유지할수있도록도와준다. HIV/AIDS 예방, 치료, 관리에대한정보를제공하고 HIV/AIDS로인해야기될수있는문화적, 경제적, 사회적인어려움을도와줄수있는기관들을알려준다. 또한내담자가적당한기관과연락할수있도록도와준다. (4) 상담의기능 ( 가 ) 예방 1) 개인 / 그룹이고위험행동성향을가졌는지아닌지를결정한다. 2) 내담자가고위험행동성향을이해하도록돕는다. 3) 개개인의행동이변화할수있도록돕는다. 4) 변화된행동을알려주고유지하도록개개인과상담한다. ( 나 ) 건강장려상담은 HIV 감염의위험행동에초점을맞춰변화하도록유도하고개인의변화를관리하는방법을조사하는데목표를둔다. ( 다 ) 특정인보호 HIV 감염인에게는전파되는것을막을수있는방법에대한지침을제공해 - 71 -
야한다. 1) 헌혈하지않는다. 2) 성관계시콘돔을사용하라 3) 주사바늘과주사기를공유하지않는다. ( 라 ) 심리학적지원 HIV에감염되고 HIV에관련된질병을진단받은사람과그들과가까운사람들은감정적지원과실질적지원이필요하다. 상담은 HIV 감염인이그들자신의삶에책임질수있게하여생산적인삶을살도록도와야한다. (5) 상담의필요조건 ( 가 ) 신뢰감내담자의정신적틀과향후수행될상담방향의기본수준을이해하기위해내담자와의신뢰감을구축하는데충분한시간을할애해야한다. ( 나 ) 수용 HIV 감염인을꺼려해서는안된다. 그들을정상인과같이존중해야한다. ( 다 ) 접근용이성 HIV 감염인은걱정과두려움이생길것이다. 따라서상담은감염인이언제나접근할수있고답변을얻기쉬운곳이어야한다. ( 라 ) 일관성과정확성상담을통해제공된정보는일관되어야한다. 내담자의의심과불확실성을명백하게해소시켜주기위해 HIV 감염관리에대한모든최근지식을갖추고있어야한다. ( 마 ) 비밀유지상담가는의뢰인의신뢰를얻을수있어야하고감염인에대한모든정보는비밀로유지된다는확신을주어야한다. (6) 검사전상담 HIV 검사전상담에서는내담자가검사를받은것인지않을것인지, 또한에이즈를어떻게받아들일것인지등을결정해주는첫단계이다. 따라서에이즈가무엇인지, HIV에감염되었다는것이무엇을의미하는지, HIV 검사를하는것이내담자에게무엇을의미하는지, 검사의장점과단점등을함께토론하는것이중요하다. 이는내담자들이정보에입각하여스스로결정을내리고그에 - 72 -
따른책임있는행동을하는데도움을준다. ( 가 ) introduction & orientation 1) 상담자는내담자에게자신의신원을분명하게밝힌다. 이는내담자로부터상담자를보호하기위하여가명을사용하도록권장하는부분이다. 2) 개인신상은물론상담동안의모든대화내용은비밀보장됨을강조한다. 3) 내담자에게상담과정을알려준다. ( 나 ) 내담자의상담을받게된원인을확인하고그상담원인이위험한행위인지알려준다. ( 다 ) HIV에대한정보 (HIV/AIDS에관한지식정도파악, HIV 전이, 잘못된개념을바로잡음 ) 를제공한다. ( 라 ) 내담자가원하는경우 STI 와 TB 감염의위험성을알려준다. ( 마 ) 내담자에게위험한행위를감소시키는방법과안전한행위 ( 콘돔사용, 일회용주사기사용 ) 에대해알려준다. ( 바 ) 내담자에게 HIV 검사방법과검사기관등검사에대한전반적인사항을알려준다. ( 사 ) 내담자에게에이즈검사를받는것이개인에게미치는영향을알려준다. ( 아 ) 내담자에게 HIV 검사동의여부를확인한다. ( 자 ) 콘돔과에이즈관련정보출판물을제공한다. ( 차 ) 동의하에상담내용을기록한다. ( 카 ) 검사결과를배우자나파트너에게알려야할중요성에대해알려준다. ( 타 ) 내담자가검사를받기원한다면 HIV 검사소요시간과전반적인과정을알려주고, 내담자가검사를거부한다면내담자가준비될때다시방문하기를제안한다. 또한위험행위감소와안전한행위에대해알려준다. - 73 -
( 파 ) 상담자는양성혹은음성결과에대처할수있는방법에대해내담자와상의한다. ( 하 ) 검사결과의위양성의의미와항체미형성기에대해설명해준다. 상담자들은내담자의위험평가를수행할때다음을고려해야한다. - 비밀스런공간을제공한다. - 내담자의신상정보에대한비밀을보장한다. - 내담자가혼란스러워함을이해한다. - 내담자가이해하기쉽도록명확하게, 필요하다면실례를들어가며설명한다. - 공격적이거나전문적이지않은중립적인말투를사용한다. - 내담자들에게일어날수있는모든일들에대해상의한다. 표 22. 검사전상담의장 단점들 # 자료출처 : 한국에이즈퇴치연맹에이즈검사전 후상담 (7) 검사후상담검사후상담은 HIV 검사결과를이해시키고극복할수있도록도와준다. 상담자는내담자가결과를받아들일수있도록준비시키고다른서비스를받을수있도록보다많은정보를제공한다. 또한 HIV 전이감소계획을세우고, HIV 항체가존재하는경우에결과에대해서내담자를이해시키고감정적인지지와극복계획을세우는데도움을준다. 검사결과가음성일경우에는내담자에게항체미형성기와같은몇가지중요한문제를얘기해주고나중에다시검사해볼것을당부한다. 또한안전한행위를하도록격려한다. - 74 -
양성결과에대해서충분한대화를나누지못한내담자에게는그결과내용을알려줘서는안된다. 내담자가그결과의의미와영향에대해이야기할기회가없었다면내담자는그결과를듣고난후극단적으로행동할지도모른다. 즉, 검사결과를들은후에는어떤정보도받아들일수없게된다. 검사후의상담은종종반복될수있다. ( 가 ) 검사후상담을위해고려해야할점 1) 내담자의기록과비교검토를함으로써내담자에게정확한결과를제공할수있다. 2) 검사결과는내담자에게직접전달되어야한다. 이는내담자에게정확한결과를제공하는것과비밀을보장한다는의미에서중요하다. 3) 검사결과를통보할때에는대기실로부터내담자를따로불러내어조용하고차분한상태로통보한다. ( 나 ) 검사후상담을위한기본적인원리 1) 내담자가검사결과를받아들일준비가되어있는지를확인한다. 2) 결과를통보할경우조용한환경에서알린다. 3) 검사결과를내담자에게직접알린다. 4) 내담자의결과에대해서설명해야한다. 5) 내담자가검사결과를받아들일때까지충분한시간을준다. 6) 검사결과를받은후내담자의정서상태를확인한다. ( 다 ) 검사후 HIV 음성반응일경우상담 1) 검사결과를통보하기위해내담자를위한제공된공간으로옮긴다. 2) 내담자에게항체미형성기에대한정보를제공하고항체미형성기간이후에재검사를제안한다. 항체미형성기에는검사결과상으로는음성으로나타나지만높은감염력이존재한다는것을알려준다. 3) HIV 전이와위험행위감소에대한정보를제공한다. 4) 내담자의성행위나모유수유, 주사기사용등과같은행위들을조사하고검토한다. 5) 위험행위를감소하기위한계획을내담자와함께토의한다. ( 라 ) 음성반응결과와관계된상담 1) 내담자는다른사람들이나직장상사가 HIV 검사를받은것을알게될지도모른다는것에대한걱정과공포심을갖는다. 이는내담자에게개인신상이완벽히비밀보장됨을재확인시켜주고적절한대화를통해안심시킨다. - 75 -
2) 위험행동을하는내담자일경우위험행동을감소시키기위한계획을세우고내담자가동의할경우콘돔사용방법등을교육한다. ( 마 ) HIV 음성반응인내담자가지속적으로방문할경우많은내담자들이 HIV 음성반응결과를믿지못한다. 이는내담자가고위험행위에포함되거나스스로잘못된행위를한다고느낄경우더욱그렇다. 이들에게는 HIV 음성반응결과가두려움을감소시키기에충분하지않고실제적으로 HIV에감염되었다고믿고있다. 반복된검사이후에도두려움이감소되지않는다면전문가를추천해준다. - 76 -
<< 검사후 HIV 음성반응일경우체크리스트 >> 1) 내담자와관계를가지고질문에대한대답과정보를내담자가이해하기쉽게제공하라. 2) 검사결과를확인하라. 3) 내담자가검사후에일어날문제들에관해질문하라. 4) 내담자에게그들의중요한결정사항을지속적으로도와줄수있음을전달하라. 5) 검사전상담동안에상담했던내용을다시확인하였는가. 중요한정보를확인하여내담자에게다시인지시켜라. 6) 내담자에게다음과같은내용을확인한다. 가 ) HIV와 AIDS의차이점을기억하는가? 나 ) 감염으로부터내담자자신을어떻게보호할수있는가? 다 ) 검사결과에영향을끼칠사람이누구인가? 7) 내담자가결과를확인할준비가되어있는지를질문하라. 8) 검사결과를통보할때는중립적인말투를사용하라. 9) 내담자의반응을살피면서상담을진행하였는가. 내담자가어떠한감정을표현할때까지시간을주어라. 10) 만약에내담자가검사결과를직접확인하기원한다면, 검사결과를보여줘라. 11) 검사결과의의미에대해서내담자가이해했는지확인하라. 12) 내담자의감정을지지하고논의하라 13) 만약최근에감염위험성에노출된적이있다면재검사의필요성에대해논의하라. 14) 내담자의감염을지속적으로예방하기위해위험행위감소전략을세워라. 가 ) 바람직한임상학적관리나 ) 좋은영양학적상태유지다 ) 음주혹은약물사용을줄이거나피한다. 라 ) 콘돔사용마 ) 파트너수를줄인다 15) 파트너의 HIV 검사에대하여내담자와함께논의하라. 16) 파트너와함께상담이이루어질수있도록내담자에게알려주어라. 17) 내담자의질문이나걱정이무엇인지물어보고, 새로운걱정이생겼을경우에어떻게상담소와접촉하는지설명하여라. 18) 상담은서비스제공과미래에대한계획을세우는데도움을주기위하여임신기간동안이루어짐을임산부와가족들에게상기시켜라. - 77 -
바 ) 검사후 HIV 양성반응일경우상담 1) HIV 양성반응일경우내담자의반응은매우다양하게나타난다. 어떤내담자들은큰충격과두려움에빠질것이고다른내담자들은거의반응이없을것이다. 이경우는내담자가이미양성으로생각하고방문하거나이전에검사를받은후다시검사받으러온경우일것이다. 2) 상담자는내담자가감정을표출하도록허용하고충분한시간을제공한다. 3) 선별검사는확진검사가아님을알려주고위양성일가능성을상기시켜준다. 4) 내담자의파트너혹은배우자에게검사결과를통보할방법에대해논의한다. 5) 내담자의건강문제, 직장생활, 가정관리에대해서논의한다. 6) 확진검사결과가나올때까지헌혈이나콘돔없는성접촉, 주사기공동사용등을제한하도록제안한다. - 78 -
<< 검사후 HIV 양성반응일경우체크리스트 >> 1) 내담자와관계를가지고질문에대한대답과정보를내담자가이해하기쉽게제공하라 2) 검사결과를확인하라 3) 내담자가검사후에일어날문제들에관해질문하라 4) 내담자에게그들의중요한결정사항을지속적으로도와줄수있음을전달해라. 5) 검사전상담동안에상담했던내용을다시확인하였는가. 중요한정보를확인하여내담자에게다시인지시켜라 6) 내담자에게다음과같은내용을확인하라. 가 ) HIV와 AIDS의차이점을기억하는가? 나 ) 감염으로부터나자신을어떻게보호할수있는가? 다 ) 검사결과에영향을끼칠사람이누구인가? 7) 내담자가결과를확인할준비가되어있는지를확인하라. 8) 검사결과를통보할때는중립적인말투를사용하라. 9) 내담자의반응을살피면서상담을진행하였는가. 내담자가어떠한감정을표현할때까지시간을주어라 10) 만약에내담자가검사결과를직접확인하기원한다면, 검사결과를보여줘라. 11) 검사결과의의미에대해서내담자가이해했는지확인하라. 12) 내담자의감정이이후로수시로변화될수있음을설명하라. 13) 검사결과에대한노출과지원문제, 상담방법에대해논의하라. 14) 모유수유와가족계획과같은 PMTCT 문제는적당한장소로재방문할것을제안하라. 15) 항레트로바이러스치료 16) 콘돔사용 17) 적절한영양섭취 18) 신속한의료진단과기회감염의예방과치료 19) 건강을지키는방법 20) 관리와지원시스템 21) 타인에게감염위험성감소 22) 성적으로전이된감염을위한치료와검진 23) 가족이나친구, 공동체, 정신적지지자들등과같이내담자에게희망을줄수있는자원들을확인하라. 24) 내담자가고민이나질문이있는지확인하라. 내담자가발생한고민에대해어떻게상담소와접촉할수있는지설명해준다. 25) 만약내담자가아이들이있다면, 그들의 HIV 검사에대해계획하고논의하라 26) 의학적인평가와추적조사에대해언급하라. - 79 -
나. 특별한경우 (1) 임신 HIV에감염된가임기연령의여성은임신을피하도록해야하고임산부에서태아로의수직감염의위험을설명해야한다. 그러나임신할여성의권리가거부되어서는안된다. 따라서세부적인논의가필요하다. 임신했을경우에는감염된아이를가질확률이 1/3임을 HIV 양성의임신여성에게알려줘야한다. 배우자도모두상담을받을필요가있다. (2) 유아유아는의학적관찰하에있어야하고보호와관심으로치료되어야한다. 또한배우자와형제자매는상담을받을필요가있다. 태아의체액으로감염될위험이희박하더라도, 탯줄을자르는사람은체액의접촉을피해야한다. 위생실습은강화되어야할것이다. (3) 모유수유이것은엄마에서아기로의 HIV 전이를유발시킬수있다. HIV 감염의가능성, 모유수유하지않을시아이의영양과항체부족, 이둘사이균형을찾고분석해주는상담이필요하다. (4) 포비아혹은빈번하게검사받는내담자상담이길어질수있으므로인내심을가지고상담에임하며, 1시간이상지속되면전문상담자를추천해준다. 반복검사를받는이유를확인하고이에대한깊이있는예방상담과정기적인상담소방문이가능한지파악한다. (5) 성매매자성병및에이즈의정기적인검진여부를확인하고콘돔의기능에대한정보와성매수자가콘돔사용을거부하는경우대처방법에대해제시해준다. (6) 청소년성인이될때까지성관계를미루는방안이나안전한성실천방안을제시하고검사결과가양성일경우부모와방문하도록충분히상담한다. - 80 -
7. 생물학적안정성과감염관리 가. 진료과정에서감염가능성의료종사자는사회에서다른사람들이상으로특정질병에노출될가능성이많다. 의료종사자들은감염인, 감염인이사용한물건, 오염된환경과의직접적인접촉 ( 감염인의혈액 / 체액과접촉할때만 ) 이나감염된혈액 / 체액의노출 ( 오염된날카로운것에베임, 오염된장비와다른무생물오염된물체의간접적인접촉 ) 에의해 HIV에감염될수있다. HIV 감염의원인 ( 혈액또는감염인 ) 중피부의노출 ( 우발적인주입으로주사바늘에찔림 ) 에따른 HIV 감염위험은 0.25~0.3 % 로극히낮다. 주변부혈액에 HIV 농도가극히낮기 (10 4 감염바이러스 /ml) 때문이다. 반면에노출에의한 HBV 감염의범위는 6~30 % 이다. C형바이러스감염 (HCV) 에걸릴확률은최대 1.8 % 이다. 이와같이직업에의하여 HIV에감염되는일은매우드물지만노출되는상황에따라위험성에차이가난다. 노출된혈액의양을포함하여찔린바늘의굵기가굵을수록, 찔린깊이가깊을수록위험성이더높다. HIV에감염된혈액을통한모든감염은 보편적인업무주의사항 (U.W.P.) 이나 생물학적안전주의사항 의지속적인실습으로단련된의학전문가에의해효과적으로예방될수있다. (1) 감염된혈액 / 체액에대한노출과관련된감염의료종사자들은병원체의고감염성또는고발병율때문에 HBV, HIV, 바이러스출혈열병원체 (Lassa, Ebola 등 ) 에대해매우위험하다. 이와같은병원체의전이는 HBV 백신과일반적인업무예방제도가설립된이래로매우감소되었다. 혈액과체액을통해전이될수있는미생물은다음과같다. ( 가 ) 바이러스간염 : 대부분 HBV ( 나 ) HIV, HTLV-I 그리고 HTLV-II ( 다 ) 출혈열바이러스 ( 라 ) Epstein-Bar virus ( 마 ) 브루셀라증 ( 바 ) 말라리아 ( 사 ) 살모넬라증그리고소수의다른것들 (2) 보건관리연구원의직업적감염에대한위험요인의료서비스를제공할때위험의정도는아래에주어진다양한변수에달려있다. - 81 -
( 가 ) 직업적노출의빈도 : 혈액또는피가섞인체액의접촉이나우발적인주사바늘찔림 / 날카로운기구에의한상처 ( 나 ) 직종에따른요인 : 혈액투석유닛, 병리학 / 미생물학, 외과, 외과계중환자실, 응급실, 혈액은행, 임상연구소, 치과, 구강외과, 산부인과 ( 다 ) 감염인에따른요인 : 혈액투석환자, 정맥주사약물남용자, 동성애남성, 감옥수감자, 발달장애인 ( 라 ) 노출위험이있는직업적행위 : 흔한 O.P.D. 절차즉, P/R, P/V를사용한감염인의검사, 침투하는증상과치료, 상처드레싱, 수술실, 다양한병실관리활동혈액 / 혈청 / 체액 & 조직의취급, 병원 / 진찰실청소 & 폐기물처리, 세균소독, 세탁, 부검 / 시체의방부제처리 나. 의료환경에서감염전파예방의료인들의감염노출을감소시키기위해서는병원에서감염노출예방을위한규칙및정책, 예방지침의수행도를높이기위한행정적뒷받침, 노출후관리방법등에대하여문서화된정책을가지고있어야한다. 예방법및노출시관리방법등을직원들이숙지할수있도록필요한교육이진행되어져야한다. (1) 감염관리정책의확립 : 병원이나기관은윤리적또는법적으로의료인을포함한모든직원들의감염노출에대하여예방과관리의책임과의무를수행해야한다. 아직국내에는이에따른감염관리에대하여구체적인지침이없다. 미국 OSHA에서혈액전파감염질환에대한직업적안전을위한지침에서병원이나기관은혈액이나체액에노출될위험이있는경우에이에따른예방계획을마련해야하며, 감염노출의위험성과예방방법에대한훈련을진행해야하고, 교육에대한기록은보관하도록요구하고있다. (2) 생물학적안전실습이필요한검체 ( 가 ) 혈액 1) 노출의유형, 즉손상되지않은피부, 손상된피부, 점막의노출또는주사바늘상처 2) 노출에관여한혈액의양, 속이빈주사바늘, 캐뉼러등. IM 주사바늘보다많은양을운반 3) 노출된시점의환자혈액에있는바이러스의양 4) 감염의발병율 5) 주사기바늘상처의경우노출된수 - 82 -
6) 노출후예방의적절한가용성 (PEP). ( 나 ) 정액, 질분비액 : 정액과질분비액이 HIV와 HBV의성적전이와관계가있으나직업적전이와는관련성이없다. ( 다 ) 뇌척수액, 관절활액, 흉막액, 복막액, 심막액, 양수 : HIV는뇌척수액, 관절활액, 양수로부터분리되고 HBs Ag은관절활액, 양수, 복막액에서검출된다. (3) 기본주의지침 ( 가 ) 손씻기 : 미생물로부터의료종사자를보호하고감염의전파를차단하기위한기본적인방법으로써시설이부족할경우손소독제의사용을고려할수있다. ( 나 ) 장갑착용 : 장갑을착용함으로써혈액이나체액등을만질때의료종사자의손이오염되는것을막고의료종사자의손에존재하는미생물이환자에게옮겨갈가능성을줄이고다른환자에게오염된미생물이옮겨갈가능성을차단한다. 목적에따라멸균되었거나깨끗한장갑, 비닐이나라텍스장갑등을사용한다. ( 다 ) 마스크, 보안경, 안면가리개 : 환자의혈액이나체액등이의료종사자의눈이나코, 입에접촉하여감염이전파될수있는기회를차단시킨다. ( 라 ) 가운 : 시술중환자의혈액, 체액, 분비액등이의료종사자의피부나의복에묻거나튀는것을방지할수있다. ( 마 ) 환자에게사용한의료물품 : 각종치료에사용한물품은오염된것으로간주하고주의하여다룬다. 고형의감염성없는생활폐기물유형, 예를들면, 종이, 과일껍질등은일상적인먼지 / 검은백에담아처리한다. 최종처리는 MCD 휴지통에담는다. 감염된날카로운 1회용폐기물, 예를들면 1회용주사기-주사바늘과다른날카로운것들은 0.1~0.5 % 표백용액을함유한내천공성용기에둔다. 용기는검사실주변에두어야한다. 감염된날카롭지않은폐기물, 예를들면, 카테터, 장갑등은 0.1~0.5 % 표백제를함유한용기에담가둔다. 감염된재활용가능한기구, 예를들면내시경, 반사경등은 30분간 2 % 글루타르알데히드를함유한용기에담가둔다. 멸균을위해기구의설명서를따라세척하고고압소독하거나 2 % 글루타르알데히드에담가둔다. 자루걸레는화학적으로살균된후 - 83 -
태워서처리한다. 1회용아이템은 1회용제품들 ( 주사기, 장갑, 날카로운것등 ) 을포함한다. 이것은종종재활용되고있고, 불법적으로재사용되는위험성을안고있기때문에새로준비된 1 % Sodium hypochlorite 용액에 30분 ~1시간동안담가소독해야한다. 쓰레기통은안쪽의것이구멍이뚫리고쉽게뽑아낼수있는트윈쓰레기통을사용한다. 이것은내용물이제거될때접촉을최소화한다. 장갑, 주사기등과같은 1회용아이템은처리전에파쇄하고, 자르거나토막낸후깊이묻거나처리전에적절하게표기되어야한다. 주사바늘을다루는동안에극도로주의해야한다. 발생된액체폐기물은병리학적으로화학적으로다뤄야하며다음과같이처리된다. 1) 감염위험성이없는화학폐기물은먼저시약으로중성화시킨다음통상의하수구시스템에흘려보내도록한다. 2) 액체감염성폐기물은소독하기위해화학적소독제로처리한다음중성화시켜하수구로흘려보내도록한다. ( 바 ) 세탁물 : 오염된세탁물에의한전파는위험률이매우적지만세탁물관리지침을참조하여규정에따른다. 이때중요한것은운반이나관리도중환경을오염시키지않는것이다. (4) 폐기물의포장, 저장과수송 ( 가 ) 분리되고소독된모든폐기물은생의학적폐기물의상세함과유해물질의표시를언급하는빨간라벨을붙인적절한용기와색표시봉투에넣어포장되어야한다. 그와같은폐기물을저장하기위해사용한모든용기는적절한뚜껑이있어야한다. ( 나 ) 폐기물보관용기는동물에의해접근불가해야하고곤충, 새, 동물과비에대해보호되어야한다. ( 다 ) 폐기물을취급하고수송하는동안흘림이나유출이있어서는안된다. ( 라 ) 날카로운폐기물은인가된운송수단에의해수송되어야한다. ( 마 ) 폐기물은발생된장소에서 2일이상보관되어서는안된다. (5) 대중교통기관에의한검체의수송 ( 가 ) 수직으로세운상태로적절하게밀봉되고바코드가부착되어있는누수방지용운반통에수송한다. ( 나 ) 충분히흡착성있는물질로주운반통을덮는다. ( 다 ) 운반시물리적손상에견딜수있도록단단한운반통에삼중으로포장한다. - 84 -
( 라 ) 미리급송과수취를위한계획을잡는다. ( 마 ) 검체자료형식, 편지와다른관련된정보를운반통의표면에붙인다. ( 바 ) 국립 / 국제선적규정을준수한다. (6) 멸균과소독 ( 가 ) 고압소독기로 121 에서 15 lbs 압력으로 20분간소독한다. ( 나 ) 건조는 170 에서평균 1시간동안한다. ( 다 ) 20~30분간끓인다. ( 라 ) 화학적소독제 1) Sodium hypochlorite: 1 gm/l 2) Calcium hypochlorite: 1.4 gm/l 3) Chloramine: 20 gm/l 4) Ethanol 70 % 5) Povidone iodine(pvi) 6) Formaline: 3~4 % 7) Glutaraldehyde: 2 % 로 30분간멸균은포자형태를포함한모든미생물 ( 박테리아, 바이러스, 기생충, 곰팡이 ) 을박멸하는과정이다. 소독은감염성이있는미생물을박멸하는과정이다. 장비소독을통하여표면과장비등의오염을제거한다. 표 23. 생의학폐기물의처리에대한용기와색표시 - 85 -
# 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module Universial Precaution 1. 모든환자로부터나온혈액이나혈액추출물, 체액등은혈액으로전파될수있는병원체를갖고있는것으로간주하여조심성있게취급해야한다. 2. 환자를만지기전 후, 장갑을벗은후나, 환자의혈액또는체액에의하여손이오염되었을때에는즉시손을씻어야한다. 3. 환자의혈액이나체액이손에묻을가능성이있으므로처치를할때에는반드시장갑을미리착용한다. 4. 혈액, 체액등이튀거나분무화될가능성이많은경우에는보호가운, 보호안경및마스크를착용한다. 5. 예리한물체를다룰때는상처를받지않기위하여특히조심해야한며, 폐기할때에는튼튼한용기에버려, 다른사람이상처를받지않게해야한다. 6. 주사바늘을구부리거나, 꺾거나다시마개를끼우는등의조작을전혀하지말고, 사용후에는반드시주사바늘통에넣어야한다. 7. 혈액, 체액등을엎질렀을때에는우선장갑을끼고, 일회용수건으로닦아내고비눗물로씻어낸후가정에서사용하는표백제를 1:10으로희석하여소독하여야한다. 8. 오염된기구는열을이용하여소독하며, 열을가할수없는기구는결핵균을죽일수있는정도의소독으로충분하다. 9. 환자의위생상태가나빠환자의혈액또는체액으로주변이오염될위험이있거나, 또는결핵, 대상포진등타인에게전파를잘일으키는기회감염이있는경우를제외하고는반드시독방에격리할필요가없다. 10. CPR이필요하리라고예상되는환자의곁에는 pocket masks, mechanical ventilation devices를준비하여급한상황에서입으로 CPR을하지말아야한다. 11. 피부염이나상처가있는병원종사자는환자의직접적인접촉을하지못하게하고, 환자의검체도취급하지못하게하여야한다. - 86 -
다. 노출후관리노출후일관된관리를이행하기위해서는노출후관리지침이문서화되어있어야한다. 노출직후의관리지침, 보고과정및내용, 예방적투약지침, 추후관리지침이포함되어야한다. 표 24. 노출후관리 # 자료출처 : NACO. specialist's training and reference module (1) 엎었을때의사고관리 ( 가 ) 처음부터끝까지장갑을착용한다. ( 나 ) 흡착성물질로엎지른것을덥고엎지른곳주변과흡착성물질위에소독제를붓는다. 30분동안둔후흡착성물질로청소하고폐기물통에버린다. ( 다 ) 소독제로다시표면을닦는다. ( 라 ) 솔로깨진유리조각등을쓰레기통에쓸어담는다. ( 마 ) 엎지름또는튐에의해오염된주사바늘, 자상부, 찢긴피부는비누와물로씻어상처에출혈을촉진시킨다. ( 바 ) 모든엎지름 / 사고를감독자에보고한다. ( 사 ) 이런모든사고를문서로기록하여유지한다. ( 마 ) 적절한의학적평가, 감독, 치료와상담이제공되어야한다. 라. 폐기물처리지침 (1) 정의및범위 ( 가 ) 정의 : 인체조직물, 탈지면등의료기관및시험검사시관에서배출되는인체에위해를줄수있는물질 - 87 -
( 나 ) 범위 1) 조직물류 : 인체또는동물로부터적출되거나절단된물체, 동물의사체, 실험동물의사체와인체또는동물의피, 고름, 분비물 2) 탈지면류 : 인체또는동물의피, 고름, 배설물, 분비물또는소독약이묻은탈지면, 붕대, 거즈, 일회용기저귀, 생리대 3) 폐합성수지류 : 일회용주사기, 수액세트, 혈액백또는혈액투석시사용된폐기물 4) 병리계폐기물 : 시험, 검사등에사용된배양용기, 폐시험관, 슬라이드, 커퍼슬라이드, 혈액병, 폐장갑, 폐배지또는폐혈액 5) 손상성폐기물 : 주사바늘, 수술용칼날, 한방침또는치과용침 6) 혼합감염성폐기물 : 1) 과 5) 의감염성폐기물이혼합되거나접촉된폐기물로서다른감염성폐기물로분류되지아니한폐기물 (2) 수집 운반 보관및처리기준 ( 공통사항 ) ( 가 ) 폐기물은적정하게처리또는보관할수있는장소외의장소로운반이금지되고, 폐기물처리자의보관시설은폐기물처리시설과동일한사업장에위치 1) 다만, 관할행정기관으로부터승인을받은수집 운반업자의임시보관장소또는재활용하는재활용자가승인받은임시보관시설로운반하는것은예외로인정 가 ) 감염성폐기물수집운반업자의임시보관장소 : 냉동시설에보관하는경우 5일, 기타보관은 2일까지만보관가능 조직물류등부패나변질의우려가있는폐기물이외의폐기물도냉동시설에서보관하는경우 5일간보관가능하나반입시점부터냉동보관하여야함 나 ) 폐기물재활용신고자의임시보관시설 : 냉동시설을설치하여야하며 5 일간보관가능 2) 수집 운반업체, 처리업체의수집 운반차량에감염성폐기물을실은채승인받은보관장소이외의다른장소에수집 운반차량을장시간세워두는행위 ( 숙박행위 ) 는위법 ( 나 ) 폐기물을중간처리후발생하는폐기물은새롭게폐기물이발생한것이므로법제24조제2항에의한배출자신고또는법제24조제2항에의한처리증명등의조치를하고적정처리 1) 멸균분쇄시설에서처리후발생된잔재물은일반폐기물로서사업장배 - 88 -
출자신고대상에해당 ( 다 ) 감염성폐기물중인체조직물류 ( 태반등 ) 및동물의사체를본인이인도를요구할경우본인에게인도하고인계사항을기록하여 3년간보관 1) 폐기물을인도받은자는장사등에관한법률에의한공설묘지의지정장소에매장하거나화장장에서소각처리 (3) 수집 운반기준 ( 가 ) 감염성폐기물은전용용기에넣어밀폐포장된상태로전용운반차량으로수집 운반 1) 수집 운반업자및처리업자는감염성폐기물을처리방법별 ( 소각대상, 멸균분쇄대상, 재활용대상 ) 별로구분하여성상별 ( 액상, 고상 ) 로수집 운반 (4) 보관기준 ( 가 ) 감염성폐기물은발생한때 ( 당해진료 치료및시험 검사행위가종료된때 ) 부터종류별로전용용기에넣어보관 1) 병실, 응급실, 주사실, 회복실, 진료실, 중환자실, 수술실, 병리검사실등폐기물발생량이많은장소를자체적으로선정하여전용용기비치가 ) 떼어낸신체의일부등조직물류를외부에서검사하기위해반출하는경우폐기물에해당되지않으나최종적으로버릴경우에는감염성폐기물로분류하여처리 2) 감염성폐기물전용용기는사용중일때에는전용용기내부의폐기물이노출되지않도록하여야하며, 사용이종료된때에는내부합성수지주머니를밀봉하고외부용기를밀폐포장하여보관장소에보관가 ) 조직물류 ( 재활용태반은별도용기 ) 등부패나변질의우려가있는폐기물은발생시부터전용용기에넣어냉동시설에서보관나 ) 사용종료후밀폐포장된전용용기는전용의냉동시설이나보관창고또는보관장소에서보관 3) 배출자는동일한처리장소및처리방법으로처리할경우전용용기에혼합보관할수있으나, 보관방법별 성상별로구분하여전용용기에보관 - 89 -
가 ) 전용용기의도형색상은폐기물량이많은도형의색상을사용하고, 나 ) 액상및손상성감염성폐기물은반드시합성수지류전용용기에보관하고, 뚜껑이열리지않도록잠금장치부착다 ) 다만, 손상성폐기물 ( 주사바늘등 ) 만을보관하는경우에는전용용기내부의합성수지주머니없이사용 4) 여러장소에서발생된감염성폐기물을수거한다음전용용기에옮겨담는행위는불가가 ) 밀폐포장하여보관된전용용기는다시풀어서사용하거나, 전용용기의내부합성수지주머니만을분리하여배출하는것은금지 ( 나 ) 전용용기는환경부장관이고시하는검사기준에따라검사기관이검사한용기만사용 1) 검사기관 : 한국생활용품시험연구원, 한국화학시험연구원, 한국환경자원공사 2) 종류별전용용기에표시하는도형의색상종류도형색상 인체조직물등태반 ( 재활용하고자하는경우 ) 인체조직물류중태반 ( 재활용하지아니하는경우 ) 그밖의조직물류탈지면류, 폐합성수지류, 혼합감염성폐기물 병리계폐기물, 손상성폐기물 녹색적색오렌지색황색 ( 다 ) 전용용기의기준 1) 전용용기의도형및취급시주의사항 - 취급시주의사항 이폐기물은감염의위험성이있으므로주의하여취급하시기바랍니다. 배출자 종류및성상 사용개시연월일 수거연월일 수거자 중량 ( 킬로그램 ) - 90 -
( 라 ) 보관기간, 보관시설및보관기준 1) 보관기간가 ) 자가처리또는처리업자 : 5일이하나 ) 위탁처리자 : 10일이하 ( 의원 보건지소 보건진료소등소규모배출자는 15일이하 ). 단치아는 60일까지보관가능다 ) 수집운반업자 : 냉동보관 5일이하, 기타 2일이하로서승인받은기간 배출자및처리자는천재지변, 휴업, 시설의보수기타부득이하여관할행정기관이인정하는경우에는그이상보관가능 2) 보관기간적용기준가 ) 배출자의보관기간은감염성폐기물이발생되어전용용기에담는시점부터적용나 ) 보관기간의말일이공휴일인경우그익일을만료일로보나, 폐기물처리업소 ( 자가처리시설포함 ) 의경우해당공휴일에처리시설을가동한때에는그공휴일을만료일로봄 ( 보관기간중의공휴일은기간에포함 ) 1) 보관시설가 ) 부패 변질의우려가있는폐기물은전용의냉동시설에보관, 그외의폐기물은밀폐된전용보관창고에보관 단순히피, 고름이묻어있는탈지면은전용의냉동시설에보관할필요가없음 나 ) 소규모배출자는조직물류등부패 변질의우려가있는폐기물을제외한폐기물은보관창고가아닌별도의보관장소에보관가능 소규모배출자는별도의보관장소 ( 자체에서일정한장소를지정 ) 를마련하여밀봉된전용용기를보관 - 91 -
8. 가정간호를포함한 HIV/AIDS 감염인의임상학적관리 가. HIV/AIDS 감염인의임상학적관리 (1) HIV/AIDS 환자간호 HIV 감염자와 AIDS 환자간호의목표가다르므로환자의상태에따라간호가제공되어야한다. 감염인의경우는건강보호, 일상생활능력의극대화, 자부심유지, 전파방지, 지지등이며, AIDS 환자의경우는환자가죽음과자신의상태를수용하여편안한과정을겪게하고영적인요구를충족시켜주는데있다. ( 가 ) 간호진단 : 환자의주관적및객관적자료를분석하여간호진단을내린다. 여기서주관적자료는임상증상, 전신쇠약, 피로나두통, 증상을완화시키거나악화시키는요인등을말하며개관적자료는영양상태, 키, 체중, 피부와점막상태, 위장관계등을말한다. ( 나 ) 일반적간호중재 1) 건강보호 : 감염인들이 AIDS로이행되는과정을지연시키는데중점을둔다. 면역기능수준파악을위하여정규적인정신건강상태의파악과건강증진행위, 전신위생관리, 영양관리, 수면및휴식의관리, 투약지속등이이루어지도록한다. 2) 일상생활능력의극대화 : 일에대한재적응이나새로운능력의습득등을격려한다. 투약이나질병의진행을관찰하며일의강도나시간을조절해야한다. 3) 자부심유지 : 동료집단에참여, 공동경험의체험, 가족이나친구친지의지지, 동조집단의형성등을통하여부정적인느낌을표출하고, 사회의한구성원으로삶을유지할수있도록한다. 4) 전파방지및지지 : 감염인은심리적으로피해의식이강하며, 사회로부터냉대받는것에대에분노를느낄수있다. 적절히지지받지못한다고느끼게되면불특정다수에게적대감을가지게되어감염관리에소홀할수있다. 따라서교육과상담을포함한사회적지지가제고되어야한다. 5) 의사소통의증진 : 환자의감정을표현할수있도록해주고과거와현재의대처전략이효과적인지아닌지는확인할수있도록환자를돕는다. - 92 -
6) 가정관리증진 : HIV 감염인과가족은감염예방법, 치료방법, 법적인권리및의무, 지역사회자원등에대한지식이필요하다. 환자와가족의지식정도를고려하여교육하고교육내용과정보는이해하기쉽고활용할수있어야한다. 7) 자가간호증진 : 환자스스로에너지보존계획과활동계획을하도록돕고, 식사보조기구나이동식변기같은기구를사용하도록한다. 환자와가족에게안전교육을실시하며일상생활에서피로를조절하며생활할수있도록도와준다. 위생, 활동, 식이, 심리적지지등에대해가족에게설명하고함께참여하게한다. 8) 감염관리 : 이는환자로부터의료인과다른환자를보호하는것과면역력이저하된 HIV 감염인을일반적인감염으로부터보호한다. HIV 감염관리는혈액전파감염성질환에준한감염관리를수행하도록한다. 모든의료인은감염인을치료할때기본주의지침을숙지하고행해야한다. 이러한지침의수행은의료인과다른환자들을감염으로부터보호할수있다. ( 다 ) 증상에따른간호중재 : AIDS 환자에게주로나타나는이차감염과관련된고체온, 설사, 호흡곤란, 통증등의증상을완화시킬수있는간호를제공한다. 나. 가정에서의간호 HIV 감염인의경우급성감염이회복되면더이상병원에입원할필요가없기때문에일상생활로복귀하게된다. 또한 AIDS로진행된후에도가정에서지내는것이보다편안하고경제적으로좋은상태를유지할수있는장점이있다. 그러나가정에서지낼경우, 아직마음의준비가되지않은가족에게는부담이될수밖에없다. 이와같은감염인이복귀되어지낼게될가족을준비시키는것이간호의중요한부분이다. 퇴원교육및가정간호는간호제공자들에게 HIV의감염경로와관리방법에대해지식을제공하고감염관리를철저히이행시키며, 자가간호를격려하도록유도하는한편, 환자와간호제공자들을지속적으로지지하는데중점을둔다. (1) 감염인의일상생활 : 정기적인건강상태확인과치료가중요하므로정해진스케쥴에따라담당의사의치료를받고, 정기적인면역기능검사를수행하여적절한치료와조언을받아야한다. 음식을완전히익혀먹고과일이나채소등은잘씻어서조리해먹는것이좋다. 청결한위생상태를유지하고적당 - 93 -
한집안일을하는것은건강유지에도움을주며, 주위의감염성환자와의접촉을피한다. 연도기, 칫솔, 손톱깎이등은개인용으로사용하고환자의체액이노출되지않도록조심한다. 또한질병치료에대한희망을갖고긍정적인생각을갖도록한다. (2) 감염인을위한가족의자세 ( 가 ) 감염관리 : 일상생활에서감염인의체액에노출될기회가흔하지않으며, 만약체액에노출되었을경우라도장갑착용이나손씻기등을제대로실천한다면감염에노출될가능성은희박하다. ( 나 ) 환경관리 : 집안의환경을깨끗하고청결하게유지한다. 특히화장실, 욕조, 사워기등은자주청소하고변기는사용할때마다세척한다. 환자의혈액이나체액이묻거나엎질러진경우는될수있는대로혈액을닦아내고그부분을가정용표백제를 8~10배정도희석하여닦아내면충분하다. 환자의세탁물은뜨거운물과세제를사용하고세탁물에체액이나혈액이묻었으면가정용표백제를한컵넣어세탁한다. 환자의혈액이상처나손에묻었을경우엔흐르는물이나소독제로잘닦아낸후주치의와연락하여필요한조치를받도록한다. ( 다 ) 신체적인간호방법 : 욕창예방방법, 적당량의운동유지및안위등을도와줄수있는간호방법을알려주고가족이수행할수있도록도와준다. ( 라 ) 환자의변화상태관찰 : 환자의변화상태나감염의초기증상들을숙지시켜의료인과연락할수있도록한다. 증상을표현하기어려운아동의경우는활동량이나식사양이적어지거나잠이많아지는것으로나타날수있다. (3) 영양관리 : 면역력이저하된경우음식을통한감염이환자에게소화기계감염을유발하여구토나설사를일으키고, 이와같은증상이지속되는경우, 종종환자의면역체계에영향을미쳐각종문제들을유발할수있다. 따라서균형잡힌영양공급은환자의면역력유지에도움이되므로환자의상태에따라다양한음식을섭취할수있도록격려한다. ( 가 ) 감염인에게필요한음식 : 야채, 과일, 온갖종류의곡물, 콩과류, 저지방의단백질류의것들이좋으며이음식물들은고품질의영양을형성하고, 설탕과지방에결여된칼로리보다훨씬나은건강유지에도움을준다. 구체적으로하루에대략 3컵의다양한색깔의과일과야채를마시고, 하루 - 94 -
식사에서섭취하는탄수화물중 50 % 를전체곡물류로부터얻는다. 가죽을제거한닭가슴살, 생선, 지방을제거한돼지고기, 소고기, 저지방의유제품을선택하고, 설탕, 단것 (sweets), 청량음료는자제해야한다. 너트류, 씨, 콩과류를식사때매일보충하고, 식사때마다 3대영양소를섭취한다. 조리되지않은생고기나가금류, 저온멸균되지않은우유, 염소처리하지않은물에는 Campylobacter, Listeria, Salmonella 등이존재할수있으므로피한다. HIV/AIDS 감염인은스스로가상황을받아들이고극복하는데상당한시간이소요된다. 그동안가족들의보호와관심이많이필요하며지속적으로가족들의도움이절실히요구됩니다. 이질환은적절한치료와운동으로충분히극복가능하므로가족들은평소와다름없이일상생활을하는것이감염인에게큰도움이된다. - 95 -
9. 여성과 HIV/AIDS 가. 여성의취약성을증가시키는요인성인여성에게이성간성관계는 HIV 감염의주된위험요소이다. 모든감염여성의 4/5 이상이이성파트너로부터바이러스에감염되었으며, 나머지는수혈또는오염된주사바늘에의한약물주입을통해감염되었다. (1) 성관계 : 가장주된원인으로 HIV에감염된남성으로부터전파된다. 남성에서여성으로의전이가그반대의경우보다 8배정도많은것으로보고되었다. (2) 생물학적요인 : 남성과비교해볼때여성은성관계동안파트너의분비물이더넓은표면에노출된다. HIV에감염된정액은전형적으로여성의분비물보다높은바이러스농도를갖고있어위험성이더높다. 월경기간동안성관계와항문성교역시남성에서여성으로의전이를유발한다. (3) 성전파성질환과요로감염 : 성병에걸린여성환자는무증상으로나타나종종간과되고치료되지않는다. 여성이적절한치료가가능한보건시설에가는횟수역시낮다. 이와같은원인으로여성에게서 HIV 감염의위험성이높아진다. (4) 경제적요인 : 여성은경제적으로남성에게의존한다. 따라서여성은남성에게콘돔사용과같은안전한성관계를요구할수없다. 도시화, 남성이주, 사회구조의변화, 빈곤과성차별은여성에대한 HIV감염의위험성에영향을끼친다. (5) 혈액감염된혈액의수혈에의해여성에게 HIV 전이가증가된다. 여성은빈혈, 임신과안전하지못한낙태를포함한출산합병증때문에남성보다더빈번하게수혈을받는다. HIV 감염에대한여성의취약성을줄이기위해서는남성으로부터지원을보장하는것이중요하다. 교육프로그램은어떻게 HIV가전파되고어떻게이를예방할수있는가에대한지식보급의매체에대해초점이맞춰져야한다. 남성과여성의책임은안전한성행위에몰입으로전이를예방하는것이다. 결혼연령의증가와경제적독립의제공은여성의취약성을극복하는중요한방법이다. - 96 -
나. HIV 감염여성의임신최근발행된인구보고서 (Population Reports) HIV 감염여성을위한가족계획 에따르면현재가족계획이세계적으로매년 100만명이상의 HIV 양성인신생아의탄생을예방하고있으며, HIV에감염된채태어나는영아의수를더욱감소시킬수있는가능성이크다. 이보고서는존스홉킨스블룸버그보건대학 (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health) 커뮤니케이션프로그램센터의 INFO 프로젝트가발행했다. HIV-1에감염된임신부를대상으로한연구에서태아의 75 % 는감염되지않음을확인하였고, 적절한산전치료, 영양상태, 그리고 Zidovudine 단독치료를하는경우에는 HIV 수직감염률이 8 % 이하로감소한다. (1) 산전상담 HIV 감염자체가임신경과에영향을주지않으나면역저하에따른 PCP나다른기회감염이임신부의건강상태를악화시킬수있고, 시간이지남에따라 HIV 진행이임신합병증발생에영향을주는것을확인되었다. HIV 감염여성에게서소모성증후군이있는경우에는불임이나유산률이높게나타났고때때로 45 kg이하의여성에게는피임을권한다. (2) 수직감염의요인평가 HIV 치료제가사용되기전에, 선진국에서 HIV의수직감염률은 16~24 % 정도였다. 그러나 zidovudine을임신기간중에경구로, 출산과진통중에는정맥으로출생 6주까지영아에게경구투여할경우에는수직감염률이미국에서 8 %, 프랑스에서 4~5 % 로감소되었다. 과거에는임신부의바이러스혈중농도와상관없이 HIV-1이태아에게전이된다고생각하였으나많은연구결과에서임신부의혈중바이러스농도가주산기 HIV-1 수직감염의결정요인으로작용한다고보고되었다. (3) 임신중의약물중독약물중독과정맥마약투여가수직감염률상승의위험요인으로제한된다. (4) 산전 HIV 조절미국국립보건원의권장에서 여성은임신여부와관계없이적절한 HIV 치료를받아야한다. 이미치료를받고있는여성이면임신이확인되어도치료를지속해야한다. 만약임신초기에어떤이유에서든치료를중단하게되는경우에는치료제를동시에중단해야하고다시치료를시작해야하는경우에도모든치료제를동시에투여해야한다. 라고명시되어있다. - 97 -
(5) 안전한성교와임신성매개감염은한번의성교로도가능하다. HIV에감염된여성이임신을원하는경우인공수정을통해서정상인남성으로의 HIV 전파를제거할수있다. 그러나감염된남성이정상여성에게 HIV를전파시킬위험을제거하기는제약이있다. 감염된남성의정액중에서정자만을뽑아내어인공수정하는방법도시도되고있으나아직연구중이다. HIV 전파를막기위한최선의방법은적절한산전상담과예방이다. (6) 임신에따른 HIV 영향임신한 HIV 감염여성의검진이증가하는추세이다. 모든임신한여성들은 HIV 교육과상담을받아야하고모든임신여성은그들의 HIV 상태를알수있도록임신부검진의한부분으로서 HIV 검사를제공받아야한다. HIV에감염된임신부는현명한출산을위하여적절한배경지식을제공받아야한다. 임신기간동안 HIV 감염여성의적절한관리에대한핵심은임신과 HIV 감염의최적관리이다. 적절한식이요법, 위생학, 휴식등은엄격히지켜져야한다. 만약적절한몸무게증가를유지하는것에어려움이있다면식이적상담이마련되어야한다. 임신부는충분한수면을취하고스트레스와과로를피해야한다. 또한음주, 흡연과불법약품은금지되어야한다. 기회감염의예방또한산부인과의사의중요한역할이다. CD4+ T 림프구수가감소하여바이러스부하가상승함에따라감염인은감염되기쉬워진다. 현재예방처치의중대한지표는 P. carinii가발생할때 CD4 + T 림프구수가 200 cells/mm 3 인경우이다. 산부인과의사는감염인에대해조심스럽게적절한예방치료법 (Bacterim 또는 Pentamidine) 과임상적방법으로보호해야한다. CD4+ T 림프구수가 100 cells/mm 3 이하일경우 Toxoplas ma gondii 감염과 50 cells/mm 3 이하일경우는 MAC(Mycobacterium avium c omplex) 과 CMV(Cytomegalovirus) 결막염이발생할수있다. 적절한예방방법으로시작하고수정해야한다. (7) HIV에감염된인산부의치료 HIV에감염된임산부의임신시치료는임신으로인한생리적변화에맞게약용량조절, 항레트로바이러스제가임산부에게주는영향, 약제가수직감염확률에미치는영향, 약제가태아와신생아에게미치는단기적및장기적영향을고려해야한다. - 98 -
항레트로바이러스제사용의결정은전문의와상의하여임신부가결정한다. 임신 3개월인경우, 태아에게신체구조가생기는시기로서기형아발생위험률이높고아직은항레트로바이러스치료약제가태아에미치는영향이알려져있지않으므로장단점을고려하여신중하게결정해야한다. 초기임신부의경우비임신부와같은방법으로시행하고 HIV RNA가 1,000 copies/ml 이상이면 Zidovudine 요법과병용요법을함께시행하도록권유해야한다. HIV RNA가 1,000 copies/ml 이하인경우임신 2, 3기에만 Zidovud ine을복용해도내성이발현할가능성이적다. 이미항레트로바이러스치료를받고있는여성은임신 3개월동안에는약제의기형발생영향을고려하여일시적으로치료를중단할수있다. Efavirenz 와 hydroxyurea도마찬가지로첫 3개월간복용하지않는다. (8) HIV에감염된임신부의출산출산시에임신기간동안의모성 HIV 정도, 혈중 HIV RNA 농도, 적절한 HIV 치료에대한세심한주의가필요하다. ( 가 ) 입원치료 HIV 감염임신부는경정맥 Zidovudine 치료와다른치료제에대한계획을세워야하므로진통이오기전에입원해야한다. ( 나 ) 출산경로최근연구결과에서 Zidovudine 단독치료로 HIV 수직감염이예방된다고보고되었다. 출산전 Zidovudine 치료를받은임신부가질식분만을한경우수직감염률은 6.6 % 로조사되었고, Zidovudine 치료임신부가양막파열전에제왕절개분만을한경우수직감염률은 0.8 % 로제왕절개분만이 HIV 수직감염예방에도움을준다고알려져있다. 그러나제왕절개분만이진통후양막파열이발생한후에시행되면 HIV 수직감염예방에도움이되지못한다. 그리고적절한산전치료와정확한제왕절개시점을예측하여야미숙아출산등의문제를막을수있다. ( 다 ) 마취산과마취에있어서 HIV 감염여성과정상여성과의차이는없고, HIV 감염과연관되어척추마취금기증은없다. - 99 -
( 라 ) 출산중의 HIV 치료출산중에도 HIV 치료는계속된다. 대신경구투여에서정맥투여로전환하고이후다시경구투여한다. (9) 태아의유전인자 HIV에감염된태아에서숙주세포의감수성에대한유전적차이가보고된바있다. 감염에대한태아세포의감수성은 CD4+ T 림프구표현의발현때문에임신기간에따라다양하게나타난다. HIV-1 DNA는경추샘플에서 32 % 검출되었고질샘플에서 10 % 검출되었다. 출산과정동안에유아의얇은피부와점막표면에어머니의혈액과분비물의집중노출은바이러스전이의심각한경로를제공할수있다. 구강노출에의한 HIV-1 전이가이루어질수있고유아의피부벽이파손되는침투성진행으로바이러스출입의다른기전이만들어질수있다. 두번째태어난쌍둥이와비교해서첫번째태어난쌍둥이는두배이상의감염위험이있는것으로보고되었다 ( 각각 26 % vs 13 %). 첫번째태어난쌍둥이의높은감염위험이임신 & 출산후의생식기관에감염성있는분비물에첫번째태어난쌍둥이가더오래노출되는것과관련이있을것으로본다. 모유수유를통한전이의위험은모유수유의기간, 노출의양, 모유의전염성, 유아의특정감염성에따라달라진다. 순간적인 HIV-1 감염은 HIV-1 노출에대한신생아면역반응으로인해감염성이제거된것으로제시되고있다. 이전연구에서감염된여성에게서태어난감염되지않은아기의 18~40 % 가일시적인 HIV-1 특정면역반응이이루어졌다고보고되었다. 이런자료는태아또는신생아의세포면역성이감염의방어또는정화에결정적인역할을하는것으로판단된다. - 100 -
(10) 요구되는주의사항 ( 가 ) 방어 : 가장안전한방법은일회용장갑을끼고, 손을씻고, 특수가운또는옷, 마스크, 부츠, 안경과눈보호막을착용하고자동수도꼭지비치등이필요하다. 점액트랩은병실흡입기에붙인다. 압력은신생아위의손상을막기위해 140 mmhg보다작아야한다. 분만후전반적인주의사항이소아과간호준비자에의해수행되어야한다. 장갑은모든분비액이피부에서제거될때까지착용해야한다. ( 나 ) 소독제용액 : (1) 0.5 % Sodium hypochlorite 또는청소를위한가정용표백제 (2) 금속테이블과의자를세척하기위한 10 % Lysol (3) 모든리넨을세탁소로보내기전에 30분동안가정용표백제에담근다. (4) 태반은표백제에담그고태우거나표백제와함께흙에묻는다. ( 다 ) 수술동안에주의사항 (1) 2중장갑착용 - 101 -
(2) 안경, 눈보호막, 특별한가운과부츠를사용한다. (11) HIV에노출된신생아신생아의실제 HIV 상태는엄마의항체가 18개월까지신생아에존재하기때문에분만후 18개월까지는확인할수없다. 그러나 PCR과 p24 항체분석은 18개월이안된어린신생아의 HIV 상태를알수있다. 그러므로 HIV에노출된신생아는 18개월동안추적되는것이고엄마는모유수유의장점과단점에대하여상담받는다. 다. 부인과관리여성관계부처합동의 HIV 연구 (WIHS) 에따르면 CD4+ T 림프구수가 200 cells/mm 3 미만인 HIV 감염이무월경의증가와연관된다고보고되었다. 식도칸디다증 (Oesophageal candidiasis) 은여성에게 30~50 % 더흔히발생하며만성적인 H. simplex 감염또한여성에게더잘진행된다. HIV에감염된여성은칸디다증의질감염, 트리코모나스증, 질세균증을포함한부인과감염이확인된다. WIHS는 HIV에감염된여성의생식기사마귀가 10배증가한다고보고하였 - 102 -