제26차 대한당뇨병학회 춘계학술대회 & 1st Korea-Japan Diabetes Forum Using the empowerment approach 인제대학교 일산백병원 사회사업실 양 동 희
학습목표 당뇨병 환자 임파워먼트의 필요성 임파워먼트 접근법에 대한 이해 전통적 접근법과 임파워먼트 접근법 임파워먼트 질문법 적용 임파워먼트를 위한 12가지 팁 적용 강점 및 자원 발견 연습 임파워먼트를 위한 유용한 질문
당뇨병 행동변화의 관점 순응적 관점 진단, 치료, 결과의 책임자는 의료진, 환자는 수혜자 변화는 환자가 치료지침에 순응하는 결과 행동변화 관점 (Glasgow & Anderson) 자기결정이론 : 자율적인 동기화 및 지지 보건의료서비스 전달 및 체계 관점 : 만성질환에서의 협력적 목표설정 및 지속적 지지 행동변화 관점 = 임파워먼트 접근법
임파워먼트의 필요성 1. 환자는 일상에서의 자가관리 시 지속적인 통제와 의사결정을 해야 함 2. 의료팀은 전문지식의 전달, 교육, 심리사회적인 지지를 제공하는 임무를 가지며, 환자는 일상에서의 자가관리 시 정보에 근거한 결정을 내릴 수 있어야 함 3. 행동변화는 환자에게 의미 있고 자유롭게 선택될 때 실천되고 유지되기가 용이함
임파워먼트 접근법 급성질환과 상이한 만성질환의 치료에서 요구되는 방법 환자 스스로 자신의 행동을 변화시키도록 돕는 방법 당뇨병의 자가관리와 삶의 질을 개선하기 위한 방법 교육자 및 환자 양자에게 새로운 역할이 요구되는 방법
임파워먼트 접근법의 핵심 환자를 문제가 아닌 강점(strength) 중심으로 이해함 환자의 잠재역량(potential competence) 및 자원(resources)을 인정함 환자 내외에 회복하는 능력(resiliency)이 있음을 전제로 함 환자가 자신의 삶을 결정할 수 있도록 권한 혹은 힘을 찾는 과정을 함께 함
사례 30대 여성 2년 전 제2형 당뇨병으로 진단받음 식이요법을 실천하기가 어려움 주치의는 체중감량을 요구함 남편이 잘 차려진 저녁식사를 원함 남편은 식사 후 디저트를 즐김 함께 운동하자는 제의를 거부함
행동변화를 위한 전통적 접근법 환 자 : 저는 다이어트가 싫어요. 교육자 : 하루에 몇 칼로리 드시기로 하셨죠? 환 자 : 1400이요. 저는 열심히 했어요. 그렇지만 이제는 못하겠어요. 주치의 선생님은 제 체중이 줄지 않아서 실망하실 거예요. 저는 하루에 꽤 많은 일을 해요. 그런데 남편은 훌륭한 저녁식사를 원해서 힘들어요. 저녁식사 후 보통 같이 TV를 보는데 자꾸 아이스크림을 가져오라고 해요. 그러다 보면 저도 같이 먹게 돼요. 요즘 계속 먹었어요.
교육자 : 아이스크림을 같이 드시면 안 되는 거 아시면서요. 아이스크림 대신 요거트 드시기로 하셨잖아요. 그리고 식사 후 남편과 함께 걷기 운동 하기로 하셨는데 안 하셨나 봐요. 환 자 : 전에 요거트 먹어봤는데 별로였어요. 전 좋아하지 않아요. 그리고 남편이 매일 밤 걷기 운동을 할 것 같지가 않아요. 교육자 : 과일 맛 나는 저지방 요거트 상당히 괜찮으니 드셔 보세요. 그리고 남편과 걷기운동 하는 것 포기하지 말고 꼭 시도해 보세요. 환 자 : 예 교육자 : 좋아요. 잘 하실 수 있다고 믿어요.
임파워먼트 단계별 질문 단계 질문 당뇨병 관리에서 가장 어려운 것이 무엇인가요? 대화단계 구체적인 문제 혹은 예를 상황을 들어 주시겠어요? 스스로 발견하도록 유도 질문 어떤 점이 수월하시던가요? 발견단계 발달단계 이것에 대하여 어떻게 생각하시나요? 이것 때문에 어떠한 느낌이 드시나요? 욕구, 기대수준, 목표 등을 파악하기 위한 질문 원하시는 활용 가능한 것이 무엇인가요? 주변의 인적, 물적, 제도적 자원 및 기분이 나아지려면 이 상황이 어떻게 바뀌어야 하나요? 장해요소를 탐색하기 위한 질문 도와줄 만한 사람이 주변에 있나요? 이 문제를 해결하기 위해 기꺼이 할 수 있나요? 행동화를 유도하기 위한 질문 이 문제를 해결하기 위해 무엇을 하고 있나요? 언제 그 계획을 시도할 건가요? 어떻게 성공한 것을 알 수 있나요? 확대를 유도하기 위한 질문 그 경험을 통해 무엇을 배웠나요? 행동화한 것을 평가하고 성공경험을 확인하며
행동변화를 위한 임파워먼트 접근법 환 자 : 저는 다이어트가 싫어요. 교육자 : 꽤 실망스러워 보여요. 왜 그러신지 말씀해 주시겠어요? 환 자 : 저는 아주 열심히 요리도 하고, 체중을 줄여보려고 먹는 양도 줄이고 그래서 목표혈당을 유지하려고 노력했어요. 그런데 남편은 이런 식의 식사를 싫어해서 계속 할 수가 없어요. 주치의 선생님은 체중이 줄지 않아 저에게 실망하셨나 봐요. 식사계획 세운 대로 잘 하고 싶었는데 마음먹은 대로 할 수가 없네요.
교육자 : 그렇게 열심히 노력하셨는데 실망스러우셨군요. 그래서 목표를 이룰 수 있을 것 같다는 느낌이 없어지셨겠어요. 환 자 : 당연히 그랬어요. 왜 이것을 철저히 해야 하는 지도 잘 모르겠어요. 교육자 : 문제가 무엇이라고 생각하세요? 환 자 : 글쎄요. 저도 하루 종일 열심히 일하는데 남편은 집에 와서 훌륭한 저녁식사를 원해요. 식사 후 함께 TV를 보면서 아이스크림을 가져오도록 해요. 그래서 함께 먹게 되지요. 교육자 : 기분이 좀 더 나아지려면 이 상황에서 무엇이 변해야 할까요?
환 자 : 저는 정말로 체중을 줄이고 싶어요. 주치의 선생님이 말해서가 아니라, 제가 보기에도 좋지 않고, 체중 때문에 에너지도 없어요. 교육자 : 만약 무엇인가가 변하지 않는다면, 무슨 일이 일어날 것 같나요? 환 자 : 잘 모르겠어요. 아마도 저는 체중이 더 늘 것이고, 건강도 아마 더 나빠지겠죠. 교육자 : 만약 그렇게 된다면 느낌이 어떨까요? 환 자 : 인생의 끝이죠. 저는 좌절하기 싫고, 잘 못 지내기 싫고, 내 일에도 영향 받고 싶지 않아요. 아이들과도 잘 지내고 싶어요.
교육자 : 현재의 방법으로 그것들을 할 수 있나요? 환 자 : 아니요. 저는 이제 체중을 줄여야 해요. 교육자 : 우선 할 수 있는 한 가지는 무엇인가요? 그리고 언제 시작할 수 있나요? 환 자 : 우선 남편과 대화를 할 것입니다. 남편은 계속 지금처럼 할 것이기 때문에 더 이상 믿을 수가 없어요. 남편이 변화되어 나에게 협조적이 된다 면 반은 성공한 것이나 다름 없어요. 교육자 : 그럼 언제 대화해 보시겠어요? 환 자 : 오늘 밤 해 보겠습니다.
임파워먼트 질문 프로토콜 1 질문 내용 당뇨병과 더불어 살아가는 생활에서 어떤 점이 가장 어렵고 불만스러운지? (구체적 설명, 예) 질문 목적 당뇨병 관리 관련 고민, 걱정 내용 파악 2 그 상황에서 어떻게 느끼는지? 감정상태 및 원인 파악 3 4 5 기분이 나아지려면 상황을 어떻게 바꾸면 좋을지? (변화 시도를 하지 않는다면 어떤 일이 일어날지? 아무 것도 변하지 않는다면 어떤 느낌이 들지?) 상황 개선을 위해 기꺼이 행동할 의향이 있는지? (상황 개선이 얼마나 중요한지?) 목표에 도달하기 위해 어떤 단계를 밟아야 할지? (해결될 문제, 극복해야 할 장애, 도와줄 사람) 상황개선 후에 대한 인지 상황에 대한 특성 파악 개선 후 결과 상상 상황개선 결심 명확화 구체적 계획 수립 6 첫 번째 계획은 무엇이며, 언제 시작할 것인지? 계획 및 시작시기 확인 7 지난 번 수립한 계획을 얼마나 실천하였는지? 실천 정도 확인
임파워먼트 질문 적용 꽤 실망스러워 보여요. 왜 그러신지 말씀해 주시겠어요? 그렇게 열심히 노력하셨는데 실망스러우셨군요. 그래서 목표를 이룰 수 있을 것 같다는 느낌이 없어지셨겠어요. 문제가 무엇이라고 생각하세요? 기분이 좀 더 나아지려면 이 상황에서 무엇이 변해야 할까요?
임파워먼트 질문 적용 만약 무엇인가가 변하지 않는다면, 무슨 일이 일어날 것 같나요? 만약 그렇게 된다면 느낌이 어떨까요? 현재의 방법으로 그것들을 할 수 있나요? 우선 할 수 있는 한 가지는 무엇인가요? 그리고 언제 시작할 수 있나요? 그럼 언제 대화해 보시겠어요?
임파워먼트를 위한 12가지 팁 1 질문을 해라 2 환자의 문제와 함께 시작하라 3 환자마다 치료계획을 개별화해라 4 가능한 환자의 문제를 명확하게 하라 5 단계적 접근 방식을 사용해라 6 문제해결 기술을 활용해라 7 결과가 아닌 행동에 초점을 맞춰라 8 계약을 사용해라 9 환자에게 중요한 가족 및 주변 사람들을 포함시켜라 10 방문 사이에도 자주 접촉하라 11 환자의 정서적 대처기술을 키워라 12 도움이 필요할 때마다 동료 혹은 전문가들에게 도움을 요청해라
임파워먼트를 위한 12가지 팁 1 다이어트가 싫은 것, 실망스러운 것에 대해 개방형 질문 2 환자가 생각하는 문제는 무엇인지 질문 3 식이요법을 위해 변화 가능한 점, 변화가 필요한 부분이 무엇인지 질문 4 식이요법에 실패하는 부분, 실패 이유 등을 구체화하는 질문 5 우선 어떤 실천부터 시작할 것인지 질문 6 남편과의 대화를 잘 풀어가기 위한 의사소통기술을 활용 7 대화가 처음부터 잘 풀리지 않더라도 우선 시도하는 것 자체를 중시 8 다음 방문까지 무엇을 어떻게 얼마나 시도할 것인지를 약속 9 남편의 변화를 통해 해결, 필요 시 대화에 도움을 줄 다른 가족을 동원 10 다음 방문 전에도 필요 시 접촉 또는 사후관리 11 남편의 식이요법 방해에 대한 불만, 서운함, 분노 등을 해결 12 스트레스상담, 가족상담을 위하여 사회복지사에게 의뢰
강점 찾기 30대의 남자, 당뇨병 진단을 받았지만 특별한 문제없이 입원 없이 지내던 중 최근 직장문제로 인해 업무과다로 스트레스가 많아져 혈당 300mg/dl으로 응급 입원하게 되었다. 그러나 입원치료를 하면서 혈당이 안정되자 즉시 퇴원하였다. 부인은 남편의 건강이 걱정되어 식사를 챙겨주려 하였으나 그는 아침 조차도 잘 먹지 못했다. 일을 하다 보면 식사가 불규칙해지기 일쑤였고, 직장에서 처방대로 인슐린을 맞는다는 것이 쉽지 않았다. 인슐린을 제대로 맞지 못하는 것이 고민되어 직장동료와 이야기하던 중 직장동료도 당뇨병이 있고, 인슐린을 맞는다는 이야기를 듣게 되자 마음이 편하였다.
사례의 강점찾기 30대. 직장인. 기혼 비교적 특별한 문제가 없음 가족의 관심 자신의 문제점 인지 : 불규칙한 인슐린 치 료 자신의 고민을 털어놓는 태도 당뇨병이 있는 직장동료
자원 찾기 50세 여자, 의료급여2종, 시각장애6급, 최근 투석치 료를 시작한 환자로, 연탄을 떼는 집에서 거주하심 당뇨망막증에 대한 수술적 치료가 필요하여 사회사 업실로 의뢰오신 사례 초기에는 인슐린 10단위 투여했으나, 상태안좋아서 인슐린 20단위로 조절중이나 이혼 후 혼자서 self처 방해서 약물조절해야하는 상황 7남매중 넷째로 형제 중 사망하신 분 있어, 언니와 바로 밑의 동생외에는 돌봐줄 가족이 없는 상태로 30년동안 담배를 피우신 분입니다.
사례의 자원찾기 국가의 사회적 안정망 확보: 의료급여2종, 시각장애6급, 투석치료에 대한 본인부담액 지원 당뇨망막치료 수술비지원: 한국실명예방 재단 형제자원: 언니와 동생 신장장애등급 받은 후 중증활동보조인 파 견을 통하여 일상생활 돌봄 지원연계
임파워먼트를 위한 유용한 질문
해결중심 질문적용 면담전 변화에 대한 질문 예외질문 기적질문 척도질문 대처질문 관계성질문 간접적 칭찬
면담 전 변화에 관한 질문 지난 번 방문 후 일어났던 변화 발견 질문 변화 있는 경우 해결능력 인정, 칭찬, 격려 저의 경험에 의하면, 처음 교육받았을 때와 다시 방문하기까지의 시간 동안에 당뇨병 관리 상황이나 행동이 나아지는 경우들이 많았습니다. 당신도 그런 변화를 경험하셨습니까? 관리가 가장 잘 안 되었을 때가 1 이고, 가장 잘 되는 상태가 10 이라고 한다면, 지금은 약 몇 점 정도 될까요?
예외질문 중요한 예외, 우연적 성공 발견 질문 강조, 의도적 격려, 성공확대, 강화 식사계획을 잘 지켰었던 때는 언제였습니까? 그 때는 다른 때와 무엇이 달랐나요? 잘 지키고 나니 어떠했나요? 무엇이 달라지면 또 잘 지킬 수 있을 것 같나요?
기적질문 문제와 거리를 두고 해결책을 상상하게 하는 질문 문제에 대한 집착 -> 해결중심 영역으로 돌입 오늘 교육 후에 집에 가서 잠을 잔다고 상상해 보십시오. 잠자는 동안 기적이 일어나 당신의 당뇨병 관리 문제가 극적으로 해결됩니다. 당신은 잠에서 깬 후 모든 문제가 해결되었다는 것을 어떻게 알 수 있을까요? 당신이 처음 무엇을 보면 기적이 일어났다는 것을 알 수 있을까요?
척도질문 문제, 성공, 변화에 대한 확신 등의 수준 표현 질문 문제해결 태도 평가, 변화과정 격려 위한 정보 습득 오늘은 몇 점에 해당되는가? 이 문제가 어느 정도 해결될 수 있다고 생각하는가? 6점이라고 답했다면, 6점에서 7점으로 변화할 때 무엇이 달라질 것 같은가? 이 문제를 해결하기 위해 어느 정도 노력할 수 있겠는가?
대처질문 절망과 무력감에 대항, 성공 느낌 유발 질문 대처방안 기술 소유에 대한 자각 당신은 그 상황 속에서 어떻게 지금까지 견딜 수가 있었습니까? 가족들의 방해에도 불구하고 어떻게 그렇게 노력을 해 올 수가 있었습니까?
간접적 칭찬 강점 및 자원 발견 유도하는 자기칭찬 질문 직접적 칭찬보다 바람직 바람직한 결과에 대한 질문 : 어떻게 간식을 그렇게 많이 줄이셨어요? 관계성 질문 : 당신이 그렇게 운동을 열심히 하는 것을 남편이 알면 뭐라고 할 것 같아요? 해결책을 암시하는 질문 : 어떻게 계단으로 다니실 생각을 다 하셨어요?
환자들에게 교육해야 할 핵심 메세지 당뇨병 환자는 누구나 당뇨병 자가관리에 성공하고자 하는 마음을 가지고 있다. 당뇨병 환자는 누구보다도 자가관리에 필요한 해결방법을 잘 알고 있다. 당뇨병 환자는 아무리 열악한 상황에 있더라도 교육자와 함께 강점과 자원을 찾아 활용한다면 자가관리에 성공할 수 있다. 자가관리를 위한 문제의 해결 또는 행동변화를 위해서는 문제를 구체화하는 것에서 시작하되 성공경험을 강화하는 것이 효과적이다.
환자의 강점과 자원을 활용하는 임파워먼트 접근법은 성공적인 당뇨병 자가관리의 초석이 될 수 있다.