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정호 궉
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1 대한족부족관절학회지 : 제 8 권제 1 호 2004 J Korean Foot Ankle Soc. Vol 8. No. 1. pp.16-21, 2004 당뇨병환자의치료용신발에대한연구 인제대학교서울백병원정형외과학교실 이우천 박성식 A Study on the Therapeutic Shoes for Diabetic Patients Woo-Chun Lee, M.D., Sung-Sik Park, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University =Abstract= Purpose: To investigate the characteristics of the patients and therapeutic shoes for diabetic patients. Materials and Methods: Forty two diabetic patients who had their own therapeutic shoes which were prescribed somewhere else were studied from March 2003 to December There were 27 males and 15 females, and the mean age was 62.1 years (range, years). Duration of diabetes was average 14 years (range, 6~30 years), all had type 2 diabetes. Sensation was examined with 5.07 nylon monofilament. The route of purchasing the shoes, compliance to the prescribed shoes were investigated by interview. The shape of shoe, stiffness of upper, conformity of insole to the shape of the foot were recorded. In-shoe plantar pressure was measured in 15 patients. Results: Eighteen patients were insensate to the monofilament. Seven patients did not wear the therapeutic shoes, and only 18 of 35 patients were wearing the therapeutic shoes more than 6 hours a day. The shoes of 17 patients were prescribed by medical doctor and the rest were purchased by the recommendation of acquaintances or advertisement. Ulcer recurred in four of five patients to whom the shoe was prescribed by medical doctor and the cause of three recurrences were evident by just observing the foot and shoe. The therapeutic shoes were made from 11 different makers. Eight shoes were adequate for diabetic patients with respect to the material, shape of insole, type of shoe. In-shoe plantar pressure was examined in 15 patients and was less than 300 kpa in all patients. Conclusion: The therapeutic shoes for the diabetic patients need to be prescribed by medical doctor for selective patients with neuropathy or previous history of ulcer and follow-up examination is important to monitor the compliance of the patients and adequacy of the shoes. Key Words: Foot, Diabetes, Shoe 서 론 Address for correspondence Woo-Chun Lee, M.D. 85, Jeo-dong 2-ga, Jung-gu, Seoul, , Korea Department of Orthopaedic Surgery, Seoul Paik Hospital, Inje University, Tel: Fax: wclee@seoulpaik.ac.kr 당뇨병환자의합병증중에서발에발생하는합병증은환자의보행기능에직접적인영향을미치며, 합병증으로심한감염과괴사가발생하면하지절단을해야하는경우도흔하다. 발에생기는합병증중에서중요한것중하나가궤양인데국소부위에높은압력이가해지는것이중요한

2 당뇨병환자의치료용신발에대한연구 원인이며, 신발이잘맞지않아서발생하는경우도많다고한다. 특히, 신경병증이진행하여심한감각이상이있는환자에서신발을잘선택하여야한다는것은잘알려져있으나, 실제로어디에서어떤신발을구입하고, 어떤검사들을해보아야하는가에대하여는잘모르는경우가많다. 당뇨환자에서족부궤양을예방하기위한치료용신발 ( 이하당뇨화라함 ) 이실제로궤양을방지하는효과가있는가에대하여특별한효과가없다는보고도 18) 있으나, 여러저자들이 2,6,12,17,19) 당뇨화의효용성에대하여보고하였다. 그러나당뇨화란궤양의발생가능성이높거나기왕에궤양이발생하였던환자에서효용성이있는것이지당뇨화라는명칭때문에당뇨병환자는모두당뇨화를신어야하는것은아니다. 당뇨화가어떤조건을갖추어야하는가를모르기때문에당뇨화제작경험이전혀없거나당뇨환자에대하여잘알지못하는신발제작자가당뇨화가아닌것을당뇨화라는명칭으로광고하고판매하는경우도있다. 저자들은국내에서시판중인당뇨화의종류와사용실태및효용성등을알아보기위하여본연구를하였다. 대상및방법 2003년 3월부터 2003년 12월까지본원에내원한환자중본원이아닌다른곳에서당뇨화를처방받아구입한 42 명의환자를대상으로하였다. 평균연령은 62.1세 ( 범위, 49-72세 ) 이고남자가 27명, 여자가 15명이었다. 당뇨병의이환기간은평균 14년 ( 범위, 6-30년 ) 이었고, 모두 2형당뇨병이었다. 말초신경병증의증세와신발구입경위를청취한후, 착용감과착용시간을기록하였다. 진찰소견상, 발의변형, 굳은살, 궤양등이있는가를검사한후, 족배동맥과후방경골동맥의맥박을촉지하여유무를기록하였다 나일론 monofilament 를이용하여제1 족지, 제1, 5 중족골두의족저부, 뒤꿈치의족저부등 4곳의감각을검사하였다. 신발의외형에따라서일반형과심층화형 (extra depth shoe) 으로구분하였고, 바닥의모양과끈매는곳의모양도구분하였다. 갑피 (upper) 의경도를검사자의주관적으로검사하여딱딱한것과부드러운것의 2종으로구분하였다. 발길이가 240 mm에서 260 mm 사이이며맞춤신을해야할정도로심한발의변형이없고절단하지않은환자중 15명에서신발을신은채로 pedar (Novel GmBH, Munchen, Germany) 를이용하여보행시의신발내족저압력을검사한후 Pedar C-expert 프로그램으로분석하였다. 환자자신의편안한걸음걸이로 10 m를걸어가게하였다. 족저부를후족부내측, 후족부외측, 중족부내측, 중족부외측, 제1 중족골부위, 제2,3 중족골부위, 제4,5 중족골부위, 제1 족지부위, 제2,3 족지부위, 제4,5 족지부위의순서로 M1에서 M10까지 10개의구역 (mask) 으로구분하여각부분의최대압력 (peak pressure) 를구하였다. 5회를검사하여 5회의평균치를구하여환자간의비교에이용하였다. 처음 2 step과마지막 4 step은기록하지않았다. 양쪽발을별도로분석하였다. 결 과 23명 (54.8%) 의환자에서족부에감각저하, 저림, 통증등의신경병증의증세가있다. 진찰소견상발바닥에굳은살이있는환자가 12명 (28.6%), 티눈이있는환자가 7명 (4.2%), 궤양이있는환자가 3명 (1.8%) 이었다. 맥박을촉지에서족배동맥의맥박이없는환자가 1명이었고, 후방경골동맥의맥박이없는환자는없었다 monofilament 감각검사상네부위중한부위라도 5.07 monofilament 에감각이없는환자가 18명 (42.4%) 이었고, 감각이저하된환자중 6명에서궤양력이있었다. 7명 (16.7%) 은당뇨화를신지않으며, 당뇨화를신는환자는 35명 (83.3%) 이었는데, 이중당뇨화를신고활동하는시간이하루중 4시간이하인환자가 9명, 4-6시간이 8명, 6시간이상이 18명이었다 (Table 1). 신발을신는 35명중신발이편하다는환자가 27 명이고, 불편하다는환자가 8명이었으며, 신발을신지않는이유는신발이무겁고더우며, 발과잘맞지않으며, 모양이투박하다는것이었다. Table 1. Daily Duration of Wearing Therapeutic Shoes Duration Not wearing Less than 4 hours 4-6 hours More than 6 hours Total Number 의사에게서당뇨화를처방받은환자는 17명이었고, 주변의권유나광고를보고당뇨화를구입한환자가 25명이었다 (Table 2). 의사로부터당뇨화를처방받은 17명중궤양병력이있었던환자가 5명이었고, 궤양은없었으나감각이저하된환자가 3명이었다. 9명은감각이상이없었다. 의사가처방한당뇨화착용후에궤양이재발한경우가 4명이었는데심층화형이었으나가죽이딱딱하여 toe break에서궤양이발생한환자가 1명이었고, 발의변형과신발이맞지않

monofilament+ ulcer Sensate to monofilament Total Medical doctor Advertisement or Acquaintances 3 9 5 1 9 15 17 25 Figure

(B). 은환자가 2명이었다 (Fig. 1). 의사의처방에의하지않고주변의권유나광고를보고구입한 25명중감각이상이있는환자가 10명이고, 이중 1명에서궤양력이있었다.

3 이우천 박성식 Table 2. Sensation to Monofilament and the Route of Purchasing the Therapeutic Shoes Insensate to monofilament Insensate to monofilament+ ulcer Sensate to monofilament Total Medical doctor Advertisement or Acquaintances Figure 1. Photographs showing a deep fold (A) in the toe break of a shoe made of stiff leather and an ulcer (B) developed from the compression. Figure 2. A photograph of an insole conforming to the sole (A) and another insole which is not conforming to the shape of the sole (B). 은환자가 2명이었다 (Fig. 1). 의사의처방에의하지않고주변의권유나광고를보고구입한 25명중감각이상이있는환자가 10명이고, 이중 1명에서궤양력이있었다. 모두 11곳에서제작한당뇨화를신고있었으며, 그중 A사에서 19명, B사에서 4명의당뇨화를제작하였고나머지 9곳은 1-3명의당뇨화를제작하였다. 신발의외형은일반신발형이 19개, 심층화형이 23개 ( 한명이신고있는좌우한쌍의 신발을 1개로하였고, 이하의개수도모두이와같다.) 이었고심층화형은모두둥근바닥 (rocker sole) 이었다. 안창 (insole) 은연성재질 (soft material) 이 22개, 중등도의콜크재질이 15개, 경성재질 (hard material) 이 5개이었다 (Table 3). 안창의모양이발바닥의모양과맞는형태가 22 개, 발바닥형태와전혀다른형태로제작된것이 20개이었다 (Fig. 2). 갑피는가죽으로만들었으나, 천연가죽인지인

4 당뇨병환자의치료용신발에대한연구 Table 3. Material for Insole Material Soft Medium (cork) Hard Total Number 조가죽인지구분할수없었으며, 22개는부드러운재질이었고, 20개는경성재질이었다. 갑피의안쪽에 plastazote 를씌운것이 5개이었고, 나머지는부드러운가죽이나비닐이었다. 족지상자 (toe box) 의모양은모두둥글고높이가높았다. 신발끈대신 velcro형으로만든당뇨화가 8개, 나머지는모두 Blucher형이었다. 심층화형이고, 둥근바닥이어서외형은당뇨화에합당한것이 23개이었는데, 이중에서도안창이부드럽고변형가능한물질이아니거나, 갑피가딱딱한가죽으로되어었어당뇨화의조건을갖추지못한것이 15개나되었고, 나머지 8개만이당뇨화라고할만하였다. 신발내족저압력검사를하였으며, 심층화와일반화로구분하여분석하였다. 심층화 9예, 일반화 6예이었으며, 최대압력은심층화가제1 족지에서 kpa ( 범위, kpa) 이었고, 일반화인경우최대압력은 202.1kPa ( 범위, kpa) 이었다. 일반화인경우에압력이높은경향이있었으나, 제작사당신발숫자가적고검사환자수가적어서통계적검정을하지않았다. 고 찰 당뇨병에서궤양의발생은족저부압력, 활동형태및활동량, 혈액순환상태등의여러가지요인이복합적으로관계가되어있으므로 3,4,12,13) 어떤기준으로궤양발생의가능성이높은환자를선별하여당뇨화를처방해야하는가에대하여모든사람들이인정하는공인된기준이있는것은아니다. 그러나당뇨병의합병증으로발에궤양이발생하는환자에서는발의감각이저하되어있는경우가많다 6,14,18). 당뇨신경병증의증세는다양하며, 본연구의대상 42명중 23 명 (54.8%) 에서족부에감각저하, 저림, 통증등의증세가있었다. 당뇨신경병증의정도를정량적으로검사하는방법들중 monofilament를이용하는방법이간편하며, 여러가지의두께중 5.07 monofilament 는 10 gr/cm 2 의압력을가하는것인데, 이두께의 monofilament에감각이있는가 없는가를궤양이발생할정도의감각변화가있는가를알아보는지표로임상에서가장널리이용되고있다 3,6,18). 본연구의대상환자중검사부위중에서한곳이라도 5.07 monofilament에감각이없는환자가 18명 (42.4%) 이었고, 이중 6명에서궤양력이있었다. 궤양력이있는환자는모두 5.07 monofilament 에감각이없는환자이어서, 궤양발생에감각저하가중요한역할을한다는것을알수있다. 당뇨병이있더라도감각이심하게저하되거나, 궤양의병력이있는경우가아니라면, 당뇨화를신어야할필요성이적은데의사에게서당뇨화를처방받은 17명중에서도 9명은 5.07 monofilament 에정상적인반응을보이며, 궤양력이없는환자이었다는것은당뇨화처방의기준에있어서문제점이있다는것을의미한다. 주변의권고나광고를보고당뇨화를구입한환자가의사에게서처방을받은환자보다많았는데, 이는당뇨병환자들중상당수가발에발생하는합병증을방지하여야한다는지식은있으나, 실제로어떤경우에어디에서어떤신발을구입하고, 어떤신발이적합한신발인가에대하여잘알지못한다는것을의미한다 16). 또한의사에게서당뇨화를처방받은경우에도, 처방한의사가당뇨화의외형과안창등에대하여관심을가지고검사한경우가적다고판단되는데, 이는궤양력이있고, 의사가당뇨화를처방한 5명중 4명에서궤양이재발하였고, 이중 3명에서신발의외형상으로궤양을유발할만한원인이있었다는사실로부터도알수있다. 하루중당뇨화를신고활동하는시간이 6시간이상인환자는 18명 (42.4%) 에불과하여수면시간을제외한활동시간중에당뇨화를착용하지않는시간이많음을알수있었는데, 하루의활동시간을 16시간이라고할때, 그중최소한 8시간이상은당뇨화를신어야궤양방지효과를얻을수있다고한다 18). 그러나실제로처방한당뇨화를신지않는환자가많다고보고되어있으며 10,18), 실내에서는슬리퍼를신는환자가많으므로당뇨병환자에게적합한슬리퍼를개발하고, 착용하게하는것이중요하다. 당뇨환자용슬리퍼에는안쪽에솔기 (internal seam) 가없도록하는것이중요하다 18). 당뇨화의주관적인불편사항중가장흔한것이외관상멋이없어서신고다닐수없다는것이므로외관상의문제를고려하여당뇨화를개발하여야할것이다. 이와같은문제점을해결하기위하여바닥을 1 cm 정도파내고, 치료용안창이그안으로들어가게하여신발의높이가보통신발보다높지않아서외견을개선한당뇨화를 18) 사용하기도하지만, 국내에서는이와같은제품을찾아볼수없었다. 다른한가지불편한점은특히여름에발이덥다는것인데이

5 이우천 박성식 는당뇨화가보통신발보다발을많이싸고있기때문이다. 재질도공기순환이가능하고, 가벼운것을사용하여당뇨화를개발하는데응용할필요가있다고사료된다. 당뇨화의개개구성요소에대한연구들중안창과둥근바닥의압력감소효과에대한연구들이 12,17) 있으나, 당뇨화가전체적으로어떤모양이어야하고, 어떤당뇨화가가장좋은것인가에대하여는경험적인요소들도상당히작용한다 2). 당뇨병환자에서일반적인구두를신을경우에는맨발로걷는것과거의마찬가지이며, 달리기용운동화를신을경우에도전족부와후족부의족저압력이 31% 감소한다는보고가 15) 있는데궤양발생위험이있는환자에서일반적인신발은상당히위험하다는것을알수있으며, 달리기용운동화의족저압력감소효과가치료용안창에견줄만하므로 12) 특별한변형이없고, 궤양력이없으며, 족저부압력이심하게높은환자가아니라면, 당뇨화대신에달리기용운동화를사용하는것도좋을것이다. 또한당뇨화는발에비하여공간이너무좁거나, 넓지않아야하며, 족저압력을분산시키고, 충격을흡수할수있는치료용안창이있어야한다 6). 바닥은경성재질로만들고, 둥근바닥을하여신발안에서발이덜움직이면서, 보행을하도록하여전족부압력감소와발과신발사이의마찰을감소시키도록한다 3,6). 바닥이굽혀지는것을방지하기위하여연장허리쇠 (extended shank) 를하기도한다. 그러므로당뇨화는신발안에두꺼운안창이들어갈수있는여분의공간이있는심층화 (extra-depth shoe) 이며, 발가락이족지상자와마찰되지않도록족지상자 (toe box) 가넓고높다. 족지상자부분은외상을피하기위하여경성재질로만들기도하고, 가볍고탄력성이있는물질로만들기도한다 2). 발과접촉하는안창은부드럽고충격흡수력이좋으면서도발의모양에따라변형가능한물질을사용한다. 갑피는사슴가죽이나송아지가죽등의부드러운재질을사용하고, 갑피의안쪽도변형가능물질로제작한다 8). 신고벗기에편하도록신발끈매는부분이보통신발보다더발끝쪽까지있거나 velcro를이용하여끈을매는것을대신하기도한다. 치료용안창의재질은중등도경도의콜크나경성재질을사용한것들이많아서당뇨화의치료용안창으로서는적합하지않은것들이었다. 또한, 안창의모양이발바닥의입체적인형태와전혀달라서국소부위에심한압력이가해질가능성이높은것이많았다. 전체적인모양도심층화이고, 딱딱한둥근바닥이고, 갑피가부드러운것이 8개에불과하여당뇨화의기본요건을알지못하는제작자가많음을알수있었다. 15족의신발에대하여신발내압력검사를하였는데제 작사가여러곳이므로개개제작소에서제작한신발에대하여전반적인압력분석결과를제시할수없었다. 그러나, 특정부위의압력이아주높아서궤양을발생시킬만한신발은없었다. 궤양을발생시킬수있는절대적인압력치가있는것은아니지만맨발로측정한압력검사상 700 kpa 이상인경우에궤양의발생가능성이높으며 4), 신발내압력이 400 kpa 이상인경우를압력이높다고판단한문헌이 12) 있는데본연구에서검사한결과는모두최대압력치가 300 kpa이하이므로압력이크게높은환자는없었다. 압력검사를한환자들이발의변형이없고, 감각이상이있는환자가적어서압력이높지않았을가능성이있으며, 이런압력검사결과를보더라도당뇨화를신지않아도되는환자들이당뇨화를신고있었다는것을알수있다. 발이신발과마주쳐서궤양을일으키는부위는족저부이외에도발의양옆쪽과발등이있는데, pedar 검사방법으로는발바닥압력밖에측정하지못하는한계점이있다. 본연구의대상인여러가지당뇨화들이당뇨화로서의기본적인구성요소를갖추지는못했으나, 국소부위의압력이크게높게나타난경우가적은것은정상적인발에서신발바닥이약간불규칙하더라도발을적응하여특정부위의압력이높지않도록보행을할가능성도있다. 당뇨화를객관적으로평가하는방법은궤양위험성이있는환자에게처방하였을때궤양발생의위험성을낮출수있는가하는점이가장중요한데, 본연구의대상인환자들은거의대부분궤양의발생위험성이없으므로어떤형태의당뇨화가궤양발생을감소시키는가하는것을판단할수가없었다. 당뇨화가감각이저하된환자에서궤양을방지하는효과가있더라도계속신지않는다면효과가없으므로, 당뇨화가발에잘맞는가를검사하고, 외관의개선뿐만아니라경량화, 공기순환및열방출등의기술적인개선을하여환자가지속적으로당뇨화를착용하도록하여야할것으로판단한다. 또한당뇨화가필요한환자에게는의사가당뇨화의필요성을반복적으로교육하고, 당뇨화를신어서족저압력감소효과가있는가를검사하며, 환자의신발이용상태를관심을가지고추시관찰하는것이필요하다고사료된다. 결론궤양의발생가능성이높은환자에게선택적으로의사가당뇨화를처방하여, 무분별하게당뇨화를구입하지않도록하며, 처방한당뇨화의적합성에대하여추시관찰이필요할것으로사료된다

6 당뇨병환자의치료용신발에대한연구 REFERENCES 1. Burns SL, Leese GP and McMurdo MET: Older people and ill fitting shoes. Postgrad Med J, 78: , Busch K and Chantelau E: Effectiveness of a new brand of stock 'diabetic' shoes to protect against diabetic foot ulcer relapse. A prospective cohort study. Diabet Med, 20: , Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, Gibbons GW and Karchmer AW: Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med, 331: , Cavanagh PR, Ulbrecht JS and Caputo GM: New developments in the biomechanics of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev, 16(Suppl 1): S6-S10, Cavanagh PR, Boulton AJ, Sheehan P, Ulbrecht JS, Caputo GM and Armstrong DG: Therapeutic footwear in patients with diabetes. JAMA, 288: , Dahmen R, Koomen B, Haspels R and Hoeksma AF: Therapeutic footwear for the neuropathic foot. Diabetes Care, 24: , Donaghue VM, Sarnow MR, Giurini JM, Chrzan JS, Habershaw GM and Veves A: Longitudinal in-shoe foot pressure relief achieved by specially designed footwear in high risk diabetic patients. Diabetes Res Clin Pract, 31: , Janisse DJ: Pedorthics in the rehabilitation of the foot and ankle. In: Sammarco CJ ed. Rehabilitation of the foot and ankle. 1st ed. Mosby-Year Book Inc: , Kastenbauer T, Sokol G, Auinger M and Irsigler K: Running shoes for relief of plantar pressure in diabetic patients. Diabet Med, 15: , Knowles EA and Boulton AJ: Do people with diabetes wear their prescribed footwear? Diabet Med, 13: , Litzelman DK, Marriott RJ and Vinicor F: The role of footwear in the prevention of foot lesions in patients with NIDDM. Diabetes Care, 20: , Lobmann R, Kayser R, Kasten G, Kluge KK, Neumann W and Lehnert H: Effects of preventative footwear on foot pressure as determined by pedobarography in diabetic patients: a prospective study. Diabet Med, 18: , Maluf KS and Mueller MJ: Comparison of physical activity and cumulative plantar tissue stress among subjects with and without diabetes mellitus and a history of recurrent plantar ulcers. Clin Biomech, 18: , Payne C, Turner D and Miller K: Determinants of plantar pressures in the diabetic foot. J Diabetes Complications, 16: , Perry JE, Ulbrecht JS, Derr JA and Cavanagh PR: The use of running shoes to reduce plantar pressures in patients who have diabetes. J Bone Joint Surg, 77-A: , Pinzur, MS, Shields, NN, Goelitz, B, et al.: American Orthopaedic Foot and Ankle Society shoe survey of diabetic patients. Foot Ankle Int, 20: , Praet SFE and Louwerens JWK: The influence of shoe design on plantar pressures in neuropathic feet. Diabetes Care, 26: , Reiber GE, Smith DG, Wallace C, et al.: Effect of therapeutic footwear on foot reulceration in patients with diabetes. JAMA, 287: , Uccioli L, Faglia E, Monticone G, et al.: Manufactured shoes in the prevention of diabetic foot ulcers. Diabetes Care, 18: ,

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untitled 대한족부족관절학회지: 제8권 제1호 2004 J Korean Foot Ankle Soc. Vol 8. No. 1. pp.16-21, 2004 당뇨병 환자의 치료용 신발에 대한 연구 인제대학교 서울백병원 정형외과학교실 이우천 박성식 A Study on the Therapeutic Shoes for Diabetic Patients Woo-Chun Lee, M.D.,