오르면서출혈증상이나타났고 14 일째인 9 월 8 일과다출혈로사망했다. 이후 10 월말까지 2 달동안유행이발생하여총 318 명의환자가발생하였고이중에 280 명이사망하였다. 특히첫환자를치료하였던병원에서는병원직원 17 명이모두환자와접촉하였는데 13 명이질병에걸렸고그중 11

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세연 국
5 years ago
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1 진정두려운것은무엇인가? : 에볼라역학적특징과우리의대응방안 기모란 에볼라바이러스병은치명률이높고효과와안전성을모두검증받은치료제나백신이없어많은사람들이두려워하고있는질환이다. 이번에서아프리카에서 9 개월째지속된유행으로 8 월 13 일까지 4 개국에서 2127 명의환자가발생하였고 1145 명이사망하여 2 명중 1 명꼴인높은치명률을보이고있다. 이에 WHO 에서는국제보건긴급상황을선포하였다. 하지만에볼라바이러스는증상이나타난이후에전염되며환자의혈액이나체액에접촉한경우에만감염이된다. 따라서유행지역을방문하였거나접촉한사람을대상으로발열감시와함께환자격리를철저히시행한다면유행전파를막을수있다. 한국은아직에볼라바이러스와같은질환에적합한격리병상이나실험실안전 4 등급시설이없다. 이에대한대비를빠른시간에마련하여대응하는것이필요하며, 국민과의소통을통해서막연한불안과두려움을예방하는것이무엇보다중요하다. Ebola virus disease, Fatality rate, Outbreak, Africa, Risk communication 에볼라가전세계뉴스의 1 면을장식하고있다. 많은사람들이영화에서나보던, 멀리 아프리카에서가끔유행하는것으로알던질병이당장내주변에서발생할것처럼 두려워하고있다. 이글에서에볼라의역학적특성과우리의대응수준을살펴보고우리가진정 두려워하는것이무엇인지논의해보고자한다. 에볼라는바이러스질환이다. 전에는에볼라출혈열 (Ebola haemorrhagic fever) 로불리웠으나출혈이없는환자들도있기때문에이제는에볼라바이러스병 (Ebola virus disease, EVD) 로불리고있다. 첫에볼라환자로알려진사람은자이레 ( 현재의콩고민주공화국 Democratic Republic of Congo ( 이후 DRC)) 북쪽지방에서학교건축을관리하던 44 세남자이다. 그는 1976 년 8 월 26 일열이나서병원에갔고말라리아치료를받았고이후 4 일간은열도내리고괜찮다가 6 일째에다시 39.2 도까지열이

2 오르면서출혈증상이나타났고 14 일째인 9 월 8 일과다출혈로사망했다. 이후 10 월말까지 2 달동안유행이발생하여총 318 명의환자가발생하였고이중에 280 명이사망하였다. 특히첫환자를치료하였던병원에서는병원직원 17 명이모두환자와접촉하였는데 13 명이질병에걸렸고그중 11 명이사망했다. 그런데 318 명환자의감염경로를살펴보면 26.7% 인 85 명이병원에서주사를맞았고그당시주사기는하루에한번만가열소독을하였으며중간에는단순히세척만하였다고한다. 또한감염경로별로살펴본결과불행히도이렇게오염된주사에의해감염된환자들중에서생존자는없었다. 그럼첫환자는어떻게감염이된것일까? 그당시유행역학조사결과를보면이환자의감염전행동은특별한것이없었다. 야생동물 ( 영양 ) 을사다요리하여먹었지만이동물을만지고요리하거나같이먹었던다른모든사람들은발병하지않았다. 그런데역학자들이 1976 년 1 월부터병원의모든환자기록을살펴본결과단한명의환자만이에볼라와유사한증상을보였다. 이환자는 코피와설사 로입원한성인남자환자로 8 월 20 일부터 30 일까지입원치료를받고퇴원하였다. 안타깝게도이환자에대한추적조사는이루어지지못하여서이환자가에볼라에감염되었었는지는알수없다. [1] 다만같은기간입원하였던첫번째환자가이환자에게사용되었던주사를맞았을가능성은충분하다. 이후 38 년동안아프리카에서는에볼라유행이때때로발생하였다. 같은해수단에서유행이있었고 ( 자이레보다조금먼저발생하였다고한다 ), 콩고민주공화국 (1977, 1995, 2007, 2008, 2012), 수단 (1976, 1979, 2004), 가봉 (1994, 1996, 2001, 2002), 우간다 (2000, 2007, 2012), 콩고 ( , 2003 년 2 회, 2005) 등으로주로중앙아프리카에서발생하였다. 19 번의이유행동안총 2403 명의환자가발생했고이중에 66.3% 인 1594 명이사망하였다. 치명률은유행마다, 국가마다, 시기별로다르지만가장최근 2012 년콩고민주공화국유행에서는 46.8% 로초기유행보다는감소하였다. (Fig 1) 이번에볼라유행은그동안중앙아프리카에서주로발생하던양상에서처음으로서아프리카에서나타난유행이다 년 12 월, 기니에서처음시작하여시에라리온, 라이베리아, 나이지리아로확산되면서지금까지에볼라유행중에가장큰규모로번지고있다 년 8 월 13 일까지환자 ( 의심, 확진모두포함 ) 발생은총 2127 명, 사망자는 1145 명으로치명률은 54% 이다. 국가별로는기니 519 명, 시에라리온 810 명, 라이베리아 786 명, 나이지리아 12 명이고, 치명률은각각 73.2%, 43.0%, 52.5%,

3 33.3% 이다. (Table 1) 기니의치명률이높은것은유행초기에에볼라를인지하지못한 상태에서치명률이높았기때문이다. 기니의첫환자는 2 세남자아이로 2013 년 12 월 2 일에증상이시작되어 6 일에사망하였다. 이후이아이의가족 (3 세누나, 엄마, 할머니 ) 과의료진 ( 간호사, 마을조산사 ) 이에볼라로사망하였고조산사의가족, 장례참석자, 같은지역병원보건요원등 14 명이사망하였으며, 지역병원보건요원을돌보던가족과같은병원의의료진을통해서질병이증폭확산되었다. [2] 그런데에볼라를의심하여보고하고확인이이루어진것은 3 월중순이넘어서였다. 이때는이미첫번째유행파도의정점을지나고있던시점이었다. 이후 5 월부터 2 차유행파도가시작되었고이번에는인근지역이었던시에라리온과라이베리아에서도유행파도가시작되었다. 에볼라의감염전파력은매우높은것으로보이지만사실은그렇지않다. 콩고민주공화국유행 (1995) 과우간다유행 (2000) 을기초로한연구결과에의하면에볼라의기초재생산수 ( 환자한명이완전한감수성자집단에서발생시키는 2 차감염자의수 ) 는 2.7 이었고 [3], 그범위는 로보고되고있다. [4, 5] 이었다. 그런데감염관리조치가취해진다면실제재생산수 (effective reproduction number) 는 정도로급격히낮아진다고하였다. 이렇게낮아질수있는이유는감염전파가병원과장례절차등을통해서주로이루어진것이므로충분히막을수있기때문이다. [3] 질병역학에서재생산수가 1 보다낮으면환자한명이감염가능기간동안 1 명에게도전파시키지못하므로유행은지속될수없어곧종식된다. Table 1. Confirmed outbreaks of Ebola virus disease (excluding isolated cases) Location Virus Year Cases Deaths CFR(%) DRC Zaire Sudan Sudan Sudan Sudan

4 Gabon Zaire DRC Zaire Gabon Zaire Early Gabon Zaire Late Uganda Sudan Gabon Zaire Congo Zaire Congo Zaire Early Congo Zaire Late Sudan Sudan Congo Zaire DRC Zaire Uganda Bundibugyo DRC Zaire Uganda Sudan DRC Bundibugyo Subtotal Guinea Zaire Sierra Leone Zaire Liberia Zaire

5 Nigeria Zaire Subtotal * CFR, Case-fatality rate (deaths / cases * 100); DRC, Democratic Republic of Congo (formerly Zaire) **As of August 13, [6] 에볼라의감염원 (source of infection) 은무엇일까? 지금까지유행에서정확히밝혀진적은없었다. 하지만아프리카지역의과일박쥐 (Fruit bats, Pteropodidae family) 가에볼라바이러스의자연숙주로알려져있다. ( 그리고원숭이, 고릴라, 침팬지등을통해서전파된다고한다. 하지만최초환자에서사람간전파는환자의혈액이나체액등과접촉을통해서이루어진다. 따라서인플루엔자같이호흡기로전파된다거나, 다른설사질환 ( 콜레라, 이질, 장티푸스등 ) 처럼음식이나물로전파되지않는다. 또한무증상잠복기 ( 환자가감염된후증상이나타날때까지기간, 에볼라는 2-21 일 ) 동안다른사람을감염시키지도않는다. 따라서에볼라환자접촉자나의심환자가발열증상을보이면즉각격리하여병원에서제대로치료, 관리한다면유행이퍼져나가지않는다. 하지만회복후환자의체액에서는한동안바이러스가발견된다고한다. 한연구에서는회복후 3 개월까지도환자의정액에서바이러스가발견되었다고한다. [7] 따라서에볼라에서회복된환자라도바이러스배출이더이상없다는것이확인된후에격리해제를하는것이중요하다. 아직까지전세계적으로효과와안전성이입증된에볼라치료제나백신이없는상황이지만대증요법과함께전파를막기위한철저한격리치료를한다면충분히유행을예방할수있을것이다. 그럼에도불구하고아프리카에서 9 개월동안유행이지속되어커진이유는무엇일까? 아마도초기에에볼라를의심하지못하고유행을키운것이첫번째원인이될것이고두번째는의료시스템이제대로갖추어져있지않아병원을통해서오히려유행을확산시킨것이될것이며, 세번째는이번유행발생지역이이전유행과달리 3 개국의접경지역이었고, 이후 3 개국의수도로전파되면서유행속도가커진것이될것이다. 마지막으로는아프리카의전통장례방식 ( 조문객이시신을만지는 ) 때문이기도하다. 최근 WHO 의보고에의하면전통적인방법으로장례를치르면서많은친지들, 친구들의

6 감염이일어나고있다고한다. 특히기니는환자의 60% 가이러한장례와연관되어 있다고한다. [8] WHO 는 8 월 8 일을기해서이번서아프리카에볼라유행을 국제적공중보건긴급사태 (PHEIC: Public Health Emergency of International Concern) 로선언하였다. 이에따라각국의공중보건협력논의가확대될예정이고, 국가별대응체제가발효될예정이다. 각국은에볼라환자의유입을막기위한대비대응체계마련과함께힘을합쳐서아프리카 4 개국을지원하여유행을종식시키도록노력해야할것이다. 또한에볼라에대한좀더명확한역학적특성을파악하는것도중요하다. 다양한역학적지표 ( 잠복기, 잠재기와전파시기와경로, 감염력, 병원성, 치명률, 재생산수등 ) 서아프리카주민들의건강행태, 에볼라바이러스병에대한인식, 관련된문화적특성등을조사하여유행확산의원인을구명하는것이향후유행을방지하는데중요한기초자료가될것이다. 한국의대응수준은어떠한가? 한국에에볼라환자가입국하였다면? 그리고그환자가열이나서병원을찾아갔다면 어떻게될까? 우선입국당시증상이발생하지않았으므로비행기나공항등에서다른사람을감염시킬확률은거의없다. 병원에가서검사를받는동안여러사람을만났겠지만호흡기전파가아니라환자의혈액, 체액등을직접만져야전파가되므로병원의의료진, 행정인력등의감염확률도매우낮다. 그러나만약환자가증상이심해져서출혈이되는상태로병원에갔다면? 그때는환자간호나이송을위해서접촉한가족이나의료인등의감염위험이있다. 또한응급실에서환자의출혈상태를처치하려고애쓰다혈액이나체액에노출된의료인의감염위험성이있다. 이러한상황설정은매우가능성이적지만발생가능성을염두에두고대비는철저히해야할것이다. 그럼에볼라환자가발생했을때치료할전문격리병원이있나? 한국에는국가지정격리병상을운영하는병원이 17 개있지만인플루엔자같은호흡기감염병을가정하고만든것이어서에볼라처럼혈액, 체액등으로전파되는경우를고려하여모든검사시료까지격리된곳에서한번에다룰수있도록설계된병원은아직없다. 또한에볼라바이러스가분리되었다고하면이를다룰수있는실험실은있나? 에볼라바이러스는가장높은단계인생물안전 4 등급 (Bio-safety level 4, BL 4) 에해당된다. BL4 실험실은

7 별도로설계된건물로샤워실이필요하고방호복이없으면입실할수없다. 또한별도의공기튜브가옷에연결되어있어호흡하도록되어있다. 한국에는아직 BL4 실험실은없다. 따라서현재상황에서는이보다낮은단계인 BL3 실험실을이용하여야한다. 그렇다면 BL3 를이용하되최대한실험자의안전을보장하고에볼라바이러스를다룰수있는준비가필요할것이다. 또한빠른시간내에국가지정격리병상중에검체격리까지가능한병상을준비하는것이필요하다. 또한이러한모든상황과대처에대하여국민들에게실시간으로솔직히알리는소통이필요하다. 제대로된의사소통, 질병에대한이해는불필요한불안, 두려움, 과잉반응을막을수있는가장중요한방안이될것이다. 왜냐하면진정두려운것은적을알지못하는데서오기때문이다. 1.Breman JG, Piot P, Johnson K, White MK, Mbuyi M, Sureau P, et al. Ebola haemorrhagic fever in Zaire, Bull World Health Organ 1978;56(2): Baize S, Pannetier D, Oestereich L, Rieger T, Koivogui L, Magassouba N, et al. Emergence of Zaire Ebola Virus Disease in Guinea - Preliminary Report. N Engl J Med Legrand J, Grais RF, Boelle PY, Valleron AJ, Flahault A. Understanding the dynamics of Ebola epidemics. Epidemiol Infect 2007;135(4): Chowell G, Hengartner NW, Castillo-Chavez C, Fenimore PW, JM H. The basic reproductive number of Ebola and the effects of public health measures: the cases of Congo and Uganda. Journal of Theoretical Biology 2004;229: Ferrari MJ, Bjornstad ON, Dobson AP. Estimation and inference of R0 of an infectious pathogen by a removal method. Math Biosci 2005;198(1): WHO. Ebola virus disease update - west Africa [cited 2014 Aug 17]. Available from: 7.Bausch DG, Towner JS, Dowell SF, Kaducu F, Lukwiya M, Sanchez A, et al. Assessment of the risk of Ebola virus transmission from bodily fluids and fomites. J Infect Dis 2007;196 Suppl 2:S WHO. Barriers to rapid containment of the Ebola outbreak [cited 2014 Aug 17]. Available from:

8 DRC Sudan Sudan Gabon DRC Gabon Gabon Uganda Gabon Congo Congo Congo Sudan Congo DRC Uganda DRC Uganda DRC Guinea Sierra Leone Liberia Nigeria Patients Case Fatality Rate (CFR, %) Survivals Deaths CFR (%) Early Late Early Late

9 Figure 1. Survival and fatality rates associated with Ebola outbreaks. (As of Aug 13, 2014)

..........5-45..

..........5-45.. K O R E A C E N T E R S F O R D I S E A S E C O N T R O L & P R E V E N T I O N PHWR Vol. 5 No. 45 www.cdc.go.kr 2012 11 9 5 45 ISSN:2005-811X Monitoring of antimicrobial resistance on non-tertiary hospitals