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1 임상생리학 ( 심장초음파 )-4 2-D 심장초음파검사및대표적이상소견 Konyang University Dept. Biomedical Laboratory Science Keun-Sik Kim Ph.D

국시관련문제제시및해결 질의문답 PBL https://www.youtube.com/watch?

2 주요내용및활동 2-D 의개념및심장의해부학적단면? ( 사전지식공유자유토론 ) 수업방법 토론식 국시관련문제제시및토론 ( 자료공유 ) 토론식 2-D 심장초음파강의 국시관련문제제시및해결 질의문답 PBL ( 심초음파검사안내 / 서울아산병원 ) 본단원의학습역량및성과 수업을마친학생은 (A) 심장초음파기본영상이미지를보고 (C) 각특징에기반하여 (D) 탐촉자위치에따른 2-D 영상종류를구분하여설명할수있다 (B).

3 선행학습 발표 / 토의 심초음파탐촉자위치에따른심장의단면도이해

4 심장초음파검사를위한탐촉자의위치 [ 심장초음파기록을위한탐촉자의위치 ] - 1. 복장뼈왼쪽가장자리 ( 흉골좌측가장자리 ) : 장축단면, 단축단면 - 2. 심장꼭대기 ( 심첨부 ) ; 4 강단면, 5 강단면, 장축 2 강단면 - 3. 갈비활아래 ( 늑골궁하 ) - 4. 복장뼈위오목 ( 흉골상절흔부 ) - 복장뼈오른쪽가장자리 ( 흉골우측가장자리 ) * 복장뼈왼쪽가장자리 ( 흉골좌측가장자리 ) 의기록이가장기본으로기록되는단면이다. 심장초음파검사 / 세브란스병원 ( 참조 : 에코 500 해설강의 - 미국초음파자격시험대비 )

탐촉자위치 : 피검자를왼쪽으로돌아누운자세 ( 좌측와위 ) 로눕히고, 왼쪽복장뼈가장자리 ( 좌측흉골연 ) 부위의제 3, 4 갈비뼈사이 ( 늑간 ) 에서검사함.

6 2-D 심초음파검사 2-D 검사는심장초음파의중심. (2-D 검사후, 도플러와 M- 모드검사가이루어짐 ) B-mode 를이용한심장초음파 1. 복장뼈가장자리단면도 ( 흉골연단면도 ) 1) 복장뼈왼쪽가장자리 ( 흉골좌측가장자리 ) 에서의기록 (parasternal approach) 가장흔하게이용되는기본단면으로기준점은승모판막위치이다. 탐촉자위치 : 피검자를왼쪽으로돌아누운자세 ( 좌측와위 ) 로눕히고, 왼쪽복장뼈가장자리 ( 좌측흉골연 ) 부위의제 3, 4 갈비뼈사이 ( 늑간 ) 에서검사함. (1) 복장뼈왼쪽가장자리장축단면도 (parasternal long-axis view, PLAX) 1 위치 : 탐촉자를제 3 또는제 4 갈비뼈사이 ( 늑간 ) 복장뼈왼쪽 ( 흉골좌측 ) 가장자리에두고, 오른쪽 위방향 ( 우측상방 ) 에서왼쪽아래방향 ( 좌측하방 ) 으로향한단면 : 심장바닥부 심장꼭대기부 2 관찰부위 : 대동맥, 대동맥판, 심실사이막 ( 심실중격 ), 승모판막, 왼심실후벽, 왼심방, 왼심실, 오른심실, 왼심실유출로, 하행대동맥등 승모판막

오른심방 a 대동맥판막레벨 : 대동맥판막, 왼심방, 오른심방, 오른심실, 삼첨판막, 오른심실유출로, 허파동맥,

7 (3) 복장뼈왼쪽가장자리단축단면도 (left parasternal short-axis view, PSAX) 1 위치 : 왼심실장축방향에서시계방향으로 90 회전시켜직각으로본단면 2 관찰부위 : 심근두께, 왼심실직경, 대동맥판막, 왼. 오른심방 a 대동맥판막레벨 : 대동맥판막, 왼심방, 오른심방, 오른심실, 삼첨판막, 오른심실유출로, 허파동맥, 허파동맥판막등진단 : 관동맥시작부기형, 심방중격결손등 B. 2D 단면도 ( 확장기 ) C. 2D 단면도 ( 수축기 )

8 b 승모판막레벨 : 승모판전. 후첨, 심실사이막 ( 심실중격 ), 왼심실후벽 c 꼭지근 ( 유두근 ) 레벨 : 왼심실의꼭지근 ( 유두근 ), 심실사이막, 왼심실후벽, 왼심실직경이최대로관찰영상가능 d 심장꼭대기 ( 심첨 ) 레벨 : 왼심실, 심장꼭대기 ( 심첨부 ) 의벽운동과두께관찰

(2) 오른심실유출로장축단면도 (long-axis view of right ventricular outflow tract) 1 위치 : 왼심실단축단면도의대동맥판막레벨또는왼심실유출로레벨의위치에서시계반대방향으로약간회전시킨위치 2 관찰부위 : 오른심실유출로에서허파동맥주간부까지 (

심장꼭대기 ( 심첨부 ) 단면도 (apical window) - 탐촉자위치 ; 피검자를왼쪽으로돌아누운자세 ( 좌측와위 ) 로눕혀심박동을확인하고, 탐촉자를최대심첨박동이만져지는부위 ( 제5갈비뼈사이 ( 늑간 ) 과왼쪽가운데겨드랑이선 ( 좌중액와선 ) 의가쪽 ( 외측 ) 에두고검사

9 (2) 오른심실유출로장축단면도 (long-axis view of right ventricular outflow tract) 1 위치 : 왼심실단축단면도의대동맥판막레벨또는왼심실유출로레벨의위치에서시계반대방향으로약간회전시킨위치 2 관찰부위 : 오른심실유출로에서허파동맥주간부까지 ( 그림 1-60) 2. 심장꼭대기 ( 심첨부 ) 단면도 (apical window) - 탐촉자위치 ; 피검자를왼쪽으로돌아누운자세 ( 좌측와위 ) 로눕혀심박동을확인하고, 탐촉자를최대심첨박동이만져지는부위 ( 제5갈비뼈사이 ( 늑간 ) 과왼쪽가운데겨드랑이선 ( 좌중액와선 ) 의가쪽 ( 외측 ) 에두고검사 (1) 심장꼭대기 ( 심첨부 ) 4 강단면도 (apical four chamber view, 4CV) : 왼심방, 왼심실, 오른심방, 오른심실, 승모판막, 삼첨판막등관찰 (2) 심장꼭대기 ( 심첨부 ) 5 강단면도 (apical five chamber view, 5CV) : 심장꼭대기 ( 심첨부 ) 4 강단면도 + 대동맥, 대동맥판막관찰 (3) 심장꼭대기 ( 심첨부 ) 2 강단면도 (apical two chamber view) : 왼심방, 왼심실, 승모판막등관찰 ( 왼심실유출로와대동맥판막도추가로가능 ) 4 강단면 ( 수축기 )

3. 갈비활아래 ( 늑골궁하, 심와부 ) 단면도 (subcostal(subxiphoid)

복장뼈위오목 ( 흉골상와 ) 단면도 (suprasternal View) : 오름 ( 상행

10 3. 갈비활아래 ( 늑골궁하, 심와부 ) 단면도 (subcostal(subxiphoid) window) - 왼심방, 왼심실, 오른심방, 오른심실, 오른심실유출로, 오른심실유입로, 왼심실유입로, 간정맥, 아래대정맥 ( 하대정맥 ) 등관찰 - 만성폐쇄성폐질환, 폐기종환자등에유용 <-- 왼쪽복장뼈가장자리또는심장꼭대기단면도가적절하지못할경우에이용 4. 복장뼈위오목 ( 흉골상와 ) 단면도 (suprasternal View) : 오름 ( 상행 ) 대동맥, 대동맥활 ( 대동맥궁 ), 내림 ( 하행 ) 대동맥, 허파동맥 ( 폐동맥 ) 등관찰

11 심장초음파검사의탐촉자위치와심장의단면도 탐촉자의위치 심장의단면도 복장뼈왼쪽 가장자리 장축단면도 단축단면도 왼심실 (LV), 왼심실유출로 (LVOT), 승모판막 (mitral valve), 대동맥판막 (aortic valve), 왼심방 (LA), 심실사이막 (IVS) 상부, 오른심실, 오른심실유출로 (RVOT) 등대동맥판막레벨 (level), 승모판막레벨, 꼭지근레벨, 심장꼭대기레벨 심장꼭대기 왼심실, 오른심실, 왼심방, 오른심방, 심실및심방중격, 방실판막, 4강단면도허파정맥유입등 5강단면도왼심실, 오른심실, 왼심방, 오른심방, 대동맥 2 강단면도왼심실, 왼심방 갈비활아래부 복장뼈위오목부 오른심실유출로, 오른심실유입로, 왼심실유입로, 간정맥, 아래대정맥등 오름대동맥, 대동맥활, 내림대동맥, 허파동맥등

12 경식도초음파검사

13 Section V. M-mode 검사 M모드심초음파 1) M-mode (M : motion, movement, 움직임 ) 1 기본원리 움직이는물체에대해서시간적위치변동을표시하는방법 2 적용범위 : 순환기영역에이용. 심장의형태나동태 ( 심장의비대, 확장, 판막장애, 중격결손및기형, 혈전및종양의존재, 심근경색, 심근증, 심막강액저류, 부정맥 ), 심박출량산정 ( 심실내경의수축기및이완기의변동 ) 3 심에코도법 (echocardiography) = 심초음파법 (ultrasound cardiography, UCG) = M 모드심에코도 (M-mode echocardiogram) : 심장의판막, 심장벽의형태나운동의해석에이용 cf) 단층심에코도 (cardioechotomography) : 심장단층상 (B-mode 부채상주사방식 )

14 2) M-mode를이용한심장초음파 * M-mode는복장뼈왼쪽가장자리 ( 흉골좌연 ) 의장축및단축단면을중심으로실시함. * M-mode 상의점선의계측 - 가로축의점선간격 : 0.5초 ( 시간측정 ) - 세로축의점선간격 : 10mm ( 깊이, 두께측정 ) 복장뼈왼쪽가장자리단면도 (2-D, M-mode 심장초음파 )

15 1) 승모판막 M-mode 심장초음파 : E/A파비율, 확장기판막후퇴속도 (DDR, EF경사 ), 왼심실유출로 (LVOT) 등측정 - E파 : 조기확장기파 - A파 : 후기확장기파 - 정상높이 : E파 > A파

16 (2) 대동맥및왼심방 M-mode 심장초음파 : 대동맥내경, 왼심방내경측정 왼심실수축시간측정가능

17 (3) 왼심실 M-mode : 오른심실확장기말내경 (RVDd), 왼심실확장기말내경 (LVDd), 왼심실수축기말내경 (LVDs), 심실중격두께 (IVST), 좌심실후벽두께 (PWT) 등측정 박출율 ( 구출율, EF, 정상치 50~75%)), 심박출량 (CO), 왼심실내경단축율 (FS), 왼심실두께등측정

18 (4) 기타 : 삼첨판막 M-mode, 허파동맥판막 M-mode

19 Section VI. 도플러초음파검사 1) 기본원리 - 도플러효과를순환기영역에적용 - 혈구가혈관내를일정한속도로흐르고있다면, 도플러장치에가까워올때에는약간높은주파수로되고, 멀어져갈때에는약간낮은주파수로되므로그주파수의변화를이용하여혈류속도를계산함 - 초음파방향과적혈구가움직이는방향의벡터사이의각도 ( 투사각도, θ값 ) 은 20 이하가바람직함. 2) 도플러방법의종류 (1) 펄스파도플러 (pulse wave, PW) - 하나의진동자가일정한주파수를지닌초음파를발사한후반사파가되돌아오기를기다린후에이반사파를분석함. ==> 특정깊이에서오는반사파의위치를알수있음. - 펄스반복주파수 (PRF) 와표본용적 (sample volume) 의개념이적용됨. - 고속혈류측정어렵다 ==> 측정가능한최대속도의제한 (Nyquist limit) 적용 - 제한속도초과할경우뒤바뀜현상 (aliasing) 일어남 - 이용범위. 심장내일정부위또는대혈관에서의혈류양상측정 : 심박출량산출, 왼심실확장기능평가. 심장판막증 : 혈액의역류, 판막의협착. 선천성심장질환에서기형의진단등

20 (2) 연속파도플러 (continuous wave, CW) - 하나의탐촉자에 2개의진동자 ( 송신용진동자, 수신용진동자별도 ) 가있어측정깊이와상관없이고속혈류의측정에이용됨. ==> 뒤바뀜현상없음. - 송수신신호가중첩되므로특정지점만의속도측정불가 : 반사체의위치파악이어려움. (3) 색채파도플러 (color Doppler) - 탐촉자방향으로흐르는혈액은적색 (red), 먼방향으로흐르면청색 (blue) 3) 적용범위 : 순환기영역 ( 혈류속도의측정, 심장의움직임검출 ) 산부인과영역 ( 태아의심박동검출 )

21 4) 도플러를이용한심초음파검사 (1) 왼심실유입혈류의도플러 ( 승모판막시작부의도플러 ) - 심장꼭대기 ( 심첨부 ) 4강위치의승모판막바로아래에서기록 - E파, A파의높이측정 -> E/A ratio 측정가능 - 정상에서는 E파가높고, A파는낮은 2봉성파형 - 연령증가와함께 E파는감소하고 A파는높아지고, 심방세동에서는 A파소실

22 출처 : 신임상생리학 / 초음파검사학 ( 고려의학 )

23 (2) 대동맥시작부의도플러 - 심장꼭대기 ( 심첨부 ) 5강위치에서대동맥판막바로위에서기록 - 수축기에왼심실을통해서대동맥으로박출되는혈류속도측정가능 - 정상파형 : 아래로향한 1봉성파형 출처 : 신임상생리학 / 초음파검사학 ( 고려의학 )

24 (3) 허파동맥시작부의도플러 - 왼쪽복장뼈 ( 흉골좌연 ) 단축면의대동맥판막레벨에서허파동맥판막이잘보이는위치에서기록 - 수축기에오른심실에서폐동맥으로구출되는혈류속도측정가능 - 정상파형 : 아래로향한 1봉성파형 (4) 삼첨판막시작부의도플러 - 심장꼭대기 ( 심첨부 ) 4강위치에서삼첨판막바로아래에서기록 - E/A ratio 측정가능 (2봉성파형 ) - 정상에서는 E파가높고, A파는낮은 2봉성파형 출처 : 신임상생리학 / 초음파검사학 ( 고려의학 )

25 Check! Q 1. 왼심방과왼심실, 오른심방과오른심실, 그리고왼쪽과오른쪽방실판막등을한눈에보려면초음파탐촉자를어느위치에대는것이좋은가? 1 심장바닥부분 ( 심기저부 ) 2 심장꼭대기부분 ( 심천부 ) 3 심방사이박부분 ( 심방중격부 ) 4 심실사이박부분 ( 심실중격부 ) 5 복장뼈위오목 ( 흉골상와 ) Q 2. 복장뼈왼쪽가장자리 ( 흉골죄연 ) 장축단면의 B-mode로확인가능 한부위는? 가. 대동맥 나. 승모판막 다. 왼심실직경 라. 삼천판막 1 가, 나, 다 2 가, 다 3 나, 라 4 라 5 가, 나, 다, 라

26 초음파검사의대표적이상소견 Konyang University Dept. Biomedical Laboratory Science Keun-Sik Kim Ph.D

27 1. 승모판막질환 1) 승모판막협착증 (Mitral Stenosis: MS) M-mode 정상인 : 확장기초기 EF 경사 가파르다 승모판막협착증환자 EF 경사 현저하게감소 2-D 심장초음파사진승모판막협착증환자장축사진 승모판막이두꺼워져하키스틱모양움직임단축사진 승모판막입구현저히감소 출처 : 신임상생리학 / 초음파검사학 ( 고려의학 )

28 왼심실혈류유입차단으로왼심방확장 출처 : 신임상생리학 / 초음파검사학 ( 고려의학 )

29 2) 승모판막역류 (Mitral Regurgitation : MR) 출처 : 신임상생리학 / 초음파검사학 ( 고려의학 )

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<4D F736F F F696E74202D20BFA1C4DA5FC0D3BBF3C3CAC0BDC6C42E BC8A3C8AF20B8F0B5E55D> 심장 (Heart) 심초음파 서울대병원내과 김용진 심장은평생몇번이나뛸까요? 1) 3 백만번 2) 3 천만번 3) 3 억번 4) 30 억번 30 억박동, 2 억리터의혈액 Cause 심장질환 6.2 12.4 11.1 16.2 뇌졸중 4.3 8.5 7.7 11.3 기타심혈관질환 2.6 5.1 6.0 8.8 심혈관질환 13.1 26.0 24.8 36.3 총사망 50.4