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1 면지 ( 표지와동일 )

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3 발간사 2008년 7월 1일산재보험법개정에따라심사청구대상에진료비 약제비에관한결정및진료비 약제비부당이득징수에관한결정이확대되어산재지정의료기관및약국등이이의를제기한경우그처분의부당성에대한권리를구제할수있도록하고있습니다. 산재심사실에서는진료비 약제비에대한전문성을고려하여진료비 약제비심사결정에대한사례를모아 2010년 12월처음발간후 2013년 10월에그리고이번에세번째발간을하게되었습니다. 이번에발간된진료비 약제비심사결정사례집은 2013년도에심리 결정한사건중에새로운사례로정립될의미가있거나업무에참고할만한사례및진료비부당이득에대한사례를중점적으로 102건을선별하였고진료비 약제비유형의행위항목별로분류하여수록하였으며, 우리공단홈페이지 ( 및공공데이터포털 ( 에등재하여누구라도찾아볼수있도록하였습니다. 본진료비 약제비심사결정사례집으로업무를올바르게이해하여산재보험실무를담당하는직원들의업무수행능력향상및진료비부당이득을방지하는데도움이되기를바랍니다 년 10 월 근로복지공단산재심사실장

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5 진료비심사결정사례건 항목 102건 기본진료료 3 검사료및방사선료 4 약제 10 전산화단층영상진단 (CT) 8 자기공명영상진단 (MRI) 5 이학요법료 14 처치및수술료 33 치료재료 10 보조기 2 기타 5 진료비부당이득 8

6 기본진료료 1 1. 재진진찰료 100%(AA254) 및이학요법료 ( 물리치료 ) 를환자상태에대한경과관찰등에따라주 1회인정하고조정한원처분의결정을주 3회로인정하여일부취소한사례 3 2. 재진진찰료 100%(AA254) 를치료기간및진료내역참조하여주 2회로일부부지급함이타당하므로기각한사례 5 3. 신경과에서입원치료한환자의내 소 정입원료는인정함이타당하여취소한사례 7 검사및방사선료 9 1. 일반적인외상환자의반대편눈의교감성안염을확인하기위해시행한양안검사는인정함이타당하므로취소한사례 수술시사용한 C-arm형영상증폭장치이용료는요양급여인정기준에미흡하여인정할수없어기각한사례 수혈이예상되지않는외상환자들에게일률적으로시행한불규칙항체검사료는인정할수없어기각한사례 단순방사선을같은날, 같은부위에연속하여촬영한경우제2매부터는촬영료를차등지급하여야하므로기각한사례 16 약제 혈관결찰술시투여한국소지혈제타코콤은요양급여인정기준에미흡하므로기각한사례 감염및배양검사결과참조하여장기투여한항생제인맥스핌주를의학적인타당성이없어기각한사례 교차피판술시사용한국소지혈제티씰을요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 환자상태에따라감염내과판단하에수술후 2주간사용한항생제루카신은인정함이타당하므로취소한사례 27

7 5. 수지접합술후혈류유지목적으로투여한말초혈관확장제인알로스틴주 7일이후투여는의학적인타당성이없어기각한사례 국소피판술후투여한말초혈관확장제인에글란딘주는요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 통증완화목적으로사용한진통소염제인케토신주 1일인정후부지급은타당하여기각한사례 외상성치매에투여한치매치료제아리셉트정은요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 부분층피부이식술시사용한국소지혈제티수콜듀오퀵은요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 하지괴사로인한증상개선및상처회복을위해투여한알부민주및에글란딘주는허가사항범위에해당하지않아기각한사례 39 전산화단층영상진단 (CT) 우측제4수지근위지관절손상에시행한 Hand 3D CT는일반방사선검사로도충분하므로의학적인타당성이없어기각한사례 양측하지에시행한 3D CT는 200% 를청구하였으나요양급여기준상 100% 로인정하는것이타당하여기각한사례 PELVIS 3D-Anteversion CT를복부 & 골반 Limited CT(HA445006) 로조정함은타당하므로기각한사례 동일에연속하여경추와요추부위에 3D CT를실시한경우수가산정방법에따라 HA 경 요추동시촬영한경우 100% 로인정하는것이타당하여기각한사례 차촬영한복부 CT상골반및대퇴근위부의골절이발견되어수술위해추가로촬영한 Hip CT는각각인정함이타당하므로취소한사례 이황화탄소중독증환자의개인질환인만성부비동염의진단및치료를위해촬영한부비동 CT는인정할수없어기각한사례 54

8 7. 각각산정한흉추 3D CT와요추 3D CT를경 흉 요추부위를동시촬영한경우 (HA479006) 에 200% 청구를 100% 로조정함은타당하므로기각한사례 요추횡돌기골절의유합상태를확인하기위해촬영한요추 CT는인정함이타당하므로취소한사례 58 자기공명영상진단 (MRI) 통증호소로인해 2개월간격으로촬영한발목 MRI는의학적인타당성이없어기각한사례 요양급여대상에해당하지않는골반 MRI는부지급함이타당하므로기각한사례 경추수술이후특이한임상경과없이촬영한경추 MRI는의학적인타당성이없어기각한사례 아킬레스건의파열정도및건의상태등을파악하고수술여부를결정하기위해시행한족관절 MRI는인정함이타당하므로취소한사례 척추고정나사못제거술후에촬영한흉 요추 MRI는의학적타당성이없어기각한사례 70 이학요법료 족관절구축및경골불유합으로인해시행한보행치료는인정할수없어기각한사례 비디오투시검사에서연하기능의호전으로시행한연하장애재활치료는인정함이타당하므로취소한사례 호흡기능검사에서호전소견확인되어인정한간헐적호흡치료의취소사례 장기간시행한연하장애재활치료및반복실시한초음파검사료는의학적인타당성이없어기각한사례 양측상지근력정상에시행한작업치료는인정할수없어기각하였으나, 일상생활에서대부분타인의도움이필요한상태의일상생활동작훈련치료인정함이타당하므로취소하여일부취소한사례 82

9 6. 추간판탈출증상병에시행한보행치료는요양급여기준에미흡하여부지급함이타당하므로기각한사례 일률적인처방으로장기간시행한물리치료는인정할수없어기각한사례 요추부신경병증상태에시행한복합운동치료는적정진료로판단되지않아기각한사례 장기요양환자의연하장애재활치료및기능적전기자극치료는재해일및기실시내역참조증상고정상태로판단되어기각한사례 증상고정상태에서시행한일상생활동작훈련치료는인정할수없어기각한사례 장기간시행하였으나환자상태의증상호전이확인된기능적전기자극치료, 중추신경계발달재활치료, 연하장애재활치료는인정함이타당하므로취소한사례 증상고정상태에서장기간시행한특수작업치료및기능적전기자극치료는인정할수없어기각한사례 중추신경손상에따른일시적증상치료에시행한 Whirlpool bath 및압박치료는적정진료가아니므로기각한사례 척수손상으로인한하지마비환자에게시행한특수작업치료는의학적인타당성이없어기각한사례 99 처치및수술료 슬관절의연골손상, 관절염증상이심하지않는경우에시행한좌측슬관절치환술은의학적인타당성을확인할수없어기각한사례 요추의추체 3주골절이동반된 Chance골절의불안정성골절에시행한척추기기고정술은인정함이타당하므로취소한사례 차로시행한고관절치환술은적응증이되지않으나, 타의료기관에서 2차수술한고관절재치환술은인정함이타당하므로취소한사례 운동제한이없는상지전완부의반흔구축성형술은인정할수없어기각한사례 109

10 5. 건성형술및반흔구축성형술에사용한절삭기류는요양급여기준상인정할수없어기각한사례 보존적치료없이시행한자가유래연골세포이식술은요양급여기준에미흡하므로기각한사례 수지에시행한관절치환술은적정진료로보기어려워기각한사례 골다공증이확인되고압박률 30% 이상의환자에게시행한경피적척추후굴풍선복원술은인정함이타당하므로취소한사례 지연된대퇴골경부골절에시행한고관절치환술은인정함이타당하므로취소한사례 골절양상이불안정한대퇴전자간분쇄골절에시행한고관절반치환술은인정함이타당하므로취소한사례 외모개선목적의반흔구축성형술은인정할수없어기각한사례 제3수지첨부의연부조직손상에시행한유리감각피판술은적정진료로볼수없어기각한사례 동요흉이나중복골절이없는늑골골절에시행한관혈적정복술은의학적타당성이없어기각한사례 요양중물리치료중에발생한우측수지 2도화상의화상처치료인정함이타당하므로취소한사례 물리치료사의업무범위외행위인고압산소치료를물리치료사가실시한경우에동처치료는물리치료사의업무범위이외의치료행위로인정할수없어기각한사례 관절경하연골성형술시동시에시행된골극제거술은일련의과정으로판단하여기각한사례 수지첨부통증으로시행한자가지방혹은진피-지방이식술은의학적인타당성이미흡하여기각한사례 강직성척추염환자의불안정성골절에시행한장분절척추기기고정술은인정할수없어기각한사례 137

11 19. 신경압박이뚜렷하지않은경우의흉추체제거술및척추고정술과같이시행한추간판제거술은인정할수없어기각한사례 요양급여범위의시행횟수를초과하여시행한체외충격파쇄석술은인정할수없어기각한사례 족부및발목관절에시행한절개선이다르며수술목적도다른인대성형술, 사지관절절제술, 골편절채술등은부수적수술로판단하여 50% 인정하여취소한사례 불승인상병에시행한경피적척추고주파열응고술과천골부경막외차단술은인정할수없어기각한사례 골반환의안정형골절에시행한골반의체외금속고정술은인정할수없어기각한사례 슬관절의전방십자인대재건술과내측측부인대재건술시별개의절개선으로수술한경우각각인정하여야하므로취소한사례 수지의피부만남아있는경우, 완전절단으로판단하여수지접합술은인정함이타당하므로취소한사례 슬관절에관절경으로나사못제거술과동시에시행한활액막제거술및추벽제거술, 관절경재료대는인정할수없어기각한사례 분쇄골절에시행한수지의체외금속고정술은인정함이타당하므로취소한사례 척추관의침범이있는불안정성골절에시행한척추후방고정술은인정함이타당하므로취소한사례 요골관절면을침범한분쇄골절에시행한체외금속고정술은인정함이타당하므로취소한사례 주관절의수술방법중내측상과제거술과척골신경감압술의경우동일목적의수술로판단하여수술료는 150% 만산정함이타당하므로기각한사례 자연배액감시및처치료를처치부위별로인정하여야하므로취소한사례 산재보험요양급여인정기준에미흡한척추 ( 척수 ) 자극기설치술은부지급함이타당하므로기각한사례 164

12 33. 적응증이되지않는체외금속고정술후의체외금속제거술은불인정하나그에따른마취료는인정함이타당하므로취소한사례 166 치료재료 척추체간유합술시사용한 Cage의 3개사용중요양급여인정기준에미흡하여불인정한 1개는타당하므로기각한사례 전반적인활액막제거술을시행한치료목적수술시사용한관절경재료대는인정함이타당하므로취소한사례 부분적변연절제술등에사용한관절경치료재료대는인정할수없어기각한사례 비급여골대체제인 ALLOMETRIX는인정할수없으므로기각한사례 좌측전방십자인대파열에시행한십자인대성형술시사용한동종건은요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 전방과외측측부인대재건술시사용한동종건 2개를수술내역참조 1개만인정하고 1개는부지급함이타당하여기각한사례 종골골절에사용한 Bone chip은요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 도화상체표면적 32.5% 에사용한동종피부인칼로덤은인정함이타당하므로취소한사례 화상범위가전체체표면적의 15% 미만이며심부 2도화상에사용한동종사체피부 (CPS) 는요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 발바닥의피부결손에사용한 PELNAC( 인공피부 ) 은인정함이타당하므로취소한사례 188 보조기 타-30-마짧은다리플라스틱보조기지급환자에게추가로청구한 VACO CAST( 타30가발목관절보조기-고정준용산정 ) 은동일사용목적의보조기로판단하여기각한사례 193

13 2. 척추후방기기고정술후수술내역및상병참조할때, 월리암식보조기로인정하여일부취소한사례 195 기타 일반식이제공되는환자에게제공한경장영양제누트릴란액은요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 흉골불완전골절확인을위해시행한흉 복부초음파는적정진료가판단되지않아기각한사례 양측수지수술시양측으로상박신경총마취를각각시행하였으나편측만인정함이타당하여기각한사례 근막동통증후군승인상병없는환자의근막동통유발점주사자극치료는인정할수없어기각한사례 진료비청구권의소멸시효를민법에따라요양한날부터진행하므로소멸시효가완성된진료비의기각사례 207 진료비부당이득 단순죽은선택식단가산료를불인정하고일상생활동작훈련치료는 10분간 1 2항목만실시한것은치료효과면에서도의미가없으며같은날복합작업치료와특수작업치료를오전, 오후로실시한것은환자에대한정확한상병상태를고려하지않은치료로판단하여일부부당이득으로회수한것은타당하므로기각한사례 입원환자식의직영가산료는직접의료기관에서운영하여야인정할수있으나직영으로운영하지않고위탁운영한경우입원식대직영가산료를부당이득으로회수함은타당하므로기각한사례 재활의학과전문의가아닌타과 ( 신경외과, 정형외과등 ) 전문의가처방하고시행후산재보험진료비로청구한전문재활치료를부당이득으로회수한것은타당하므로기각한사례 219

14 4. 특별한소견이없는척수마취, 상박마취후의환자들에게시행한산소흡입료 ( 자-4) 는부당이득으로확인되어회수한부당이득처분은타당하므로기각한사례 요양승인한의료기관의의사가아닌타의료기관의의사가수술및처치등의진료행위를시행한의료법위반부당이득과조리사수에따른입원환자조리사가산이평균조리사가산기간을벗어난기간의입원식대의조리사가산료부당이득회수는타당하므로기각한사례 진료비전액이부당이득에해당한다는것을전제로한공단의처분은위법하다는대법원판결에따라, 공단이새로이청구인병원에대하여진료비등에대하여부당하게지급받은내용을구체적으로확인 재산정하여부당이득으로징수결정한것은타당하므로기각한사례 간호조무사가시행한의료행위인캐스트및부목을의료법제27조 ( 무면허의료행위등금지 ) 의위반행위로판단하여부당이득으로회수함은타당하여기각한사례 진료비청구에대한시효중단에관하여는산재보험법에명시되어있지않아민법을준용하여청구인이 1차진료비청구 ( 최고의효력을가짐 ) 이후 6개월내에재판상의청구등을하지않았으므로시효중단에해당되지않아기지급된진료비를부당이득으로회수한것은타당하므로기각한사례 236

15 01 기본진료료

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17 기본진료료 심사청구에대한결정내용 기본진료료 연번 1 사건번호 제4236호 재진진찰료 100%(AA254) 및이학요법료 ( 물리치료 ) 를환자상태에대한경과관찰등에따라주 1회인정하고조정한원처분의결정을주 3회로인정하여일부취소한사례 1. 처분내용청구인의료기관에서산재환자김 ** 에게 2013년 2월재진진찰및이학요법인표층열치료, 심층열치료, 경피적전기신경자극치료를시행하고진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는물리치료시작일및상병상태참조하여재진진찰료와물리치료료 79,060원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는 5 10분이상보행시양측종골부, 좌측전족부동통이나타나기시작하고좌측종골부및전족부동통이더큰상태로, 양측족관절의관절운동범위제한 ( 특히신전제한및거골하관절의외반 ) 이있고좌측이더크며, 환자의능동적인운동범위는우측배굴 : 약 5도, 척굴 : 약 40도, 외반 : 약 0도, 내반 : 약 20도, 좌측배굴 : 약 5도, 척굴 : 약 40도, 외반 : -5도 -10도내반 : 약 20도를보이며양측족관절, 종골부의종창이남아있는상태로지속적인물리치료가필요한상태였다는것이다. 3. 사실관계위환자는 좌측종골분쇄골절, 우측종골분쇄골절 의상병으로청구인의료기관에서통원 ( : 22일 ) 요양중으로, 진료내역을살펴보면 양측종골에관혈적정복술, 체내고정용금속제거술시행하였고 청구인의료기관으로전원하였으며, 3

18 진료비심사결정사례집 물리치료는통증완화를위한표층열치료, 심층열치료, 경피적전기신경자극치료를 부터실시하여 2013년 2월까지약 4개월동안시행한사실이있으며 2013년 2월물리치료인표층열치료등을진료비로청구하였으나물리치료를주 3회인정하여 10회는부지급한사실이있고 2013년 2월통원진료진찰료 22일중에재진료 100%(AA254) 9회, 재진료 50%(AA222) 13회로청구하였으나재진진찰료 100% (AA254) 를주 1회인정하고나머지재진진찰료 5회를재진료 50%(AA222) 로조정한사실이있다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 승인상병으로요양중, 양측종골골절에대하여수술후약 4개월이경과하여급성기가지났으므로주 3회물리치료및재진료 100% 인정함이타당함 2) 자문의사 2 : 2013년 2월은수술시행후 3개월이경과된시점으로급성기통증에해당되지않는기간이므로물리치료는주 3회만인정하며재진료는진료기록참조하여청구된재진료 100% 로인정함이타당함. 5. 관계법령및규정경피적전기신경자극치료등의인정기준및기간은경피적전기신경자극치료및간섭파전류치료, 재활저출력레이저치료는근골격계통증및신경통증의완화를위해시행하는요법으로서관절염에는 2주, 염좌 좌상등에는 1주, 추간판탈출증에는 3주이내로실시함을원칙으로하되, 상태호전이있는등연장실시가반드시필요한경우에는주2 3회로산정함.( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론재진진찰료는물리치료, 주사등을일시에처방지시하여의사의진찰행위없이매일또는반복해서내원하여물리치료, 주사등을시술받은경우또는주사제를처방한당일이아닌다른날에의사의진찰없이주사를실시한경우에는진찰료중기본진찰료 ( 재진 ) 소정점수 50% 를산정하도록되어있음. 일률적인물리치료처방기록만있는경우도있으나환자상태에대한경과관찰등이주 2 3회정도기록되어 4

19 있어주 2 3회의재진료 100% 산정은타당하다판단되며, 상기환자의 2013년 2월, 통원진료기록을살펴보면 부터근골격계의통증완화를위해시행한물리치료인표층열치료, 심층열치료, 경피적전기신경자극치료는 2013년 2월까지약 4개월정도계속시행하였으며또한최초재해일및상병상태등을참조할때급성기가아닌만성통증으로판단되어주 3회인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한물리치료, 재진진찰료 79,060원중 29,950원은인정함이타당하며 49,110원은산재보험진료비로인정되지않는다. 기본진료료 연번 2 사건번호 제7503호 재진진찰료 100%(AA254) 를치료기간및진료내역참조하여주 2회로일부부지급함이타당하므로기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자박 **, 서 ** 에게 통원요양중진찰을시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는치료기간및진료내역참조하여외래환자진찰료의재진진찰료 100%(AA254) 를기본진찰료 50%(AA222) 로조정하여 129,910원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장외래환자의진찰료를임의로조정한것은절차와기준에맞지않은것으로정해진기준과절차에따라행해진진료수가는인정되어야하며, 임의적으로 1주에몇번은진찰료를인정하고아니할문제자체가되지못할뿐더러의료기관을방문하고처치를상담받고치료경과를관찰하고치료방법을지시하는것은의료기관의의사가당연히해야하며의사의면담없이일정기간일괄적으로의사지시사항을내리는예외적인조치에적용하는진찰료감면조항을오인하여일반적으로진찰의수가에적용하는것은적절치못하다고주장한다. 5

20 진료비심사결정사례집 3. 사실관계 1) 재해근로자박 ** 는 좌측대퇴골경부골절 의상병으로요양승인되어 좌측대퇴인공관절부분치환술을시행하고, 청구인의료기관으로전원하여통원요양 ( : 19일 ) 중이며 2013년 9월의외래진료기록을확인해보면물리치료처방이일률적으로기록되어있으며의사의서명은없으며, 청구인은외래환자진찰료를재진진찰료 100%(AA254) 19회청구하였으나, 원처분기관에서는재진진찰료 100(AA254) 는주 2회인 8회만인정하고나머지는기본진찰료의 50%(AA222) 로조정하여진료비 58,030원을부지급하였다. 2) 재해근로자서 ** 는 업무상재해로 우측견관절충돌증후군, 우측견관절회전근개손상, 우측손목결절종 의상병으로요양승인되어 견봉성형술및갱그리온적출술을시행하고통원요양 ( : 21일 ) 중으로, 2013년 9월의외래진료기록을확인해보면물리치료처방이일률적으로기록되어있고의사의서명은없으며, 청구인은외래환자진찰료를재진진찰료 100%(AA254) 로 21회청구하였으나, 원처분기관에서는재진진찰료 100%(AA254) 는주 2회인 8회만인정하고나머지는기본진찰료의 50%(AA222) 로조정하여진료비 71,880원을부지급한사실이있다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 승인상병으로요양중의무기록상의임상경과를감안할때, 신청기간동안의재진료 100% 를주 2회인정하고외래병원관리료로조정함이타당함. 2) 자문의사 2 : 청구인의자료를살펴본바, 진료기록상에서환자의상태에대한언급이전혀없어주 2회재진료 100% 인정이타당합니다. 5. 판단및결론진료담당의사가환자에게재내원토록지시한경우에는환자의심신상태등의변화과정등에대한면밀한경과관찰등의진찰을한후처치, 투약등필요한진료를하여야하며, 의료법제22조 ( 진료기록부등 ) 에의하면의료인은진료에관한기록을갖추어두고환자의주된증상, 진단및치료내용등보건복지부령으로정하는의료행위 6

21 에관한사항과의견을상세히기록하고서명하도록되어있으나, 청구인이제출한진료기록을살펴보면뚜렷한임상증상의변화나이상소견이없으며매일반복적인물리치료등의처방만있으며환자의임상경과등을확인할만한내용의기록이전혀없어내원일모두재진진찰료의 100% 청구는적정진료로보기어려워인정하지아니한다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게일부부지급한재진진찰료 129,910원은산재보험진료비로인정되지않는다. 기본진료료 연번 3 사건번호 제129호 신경과에서입원치료한환자의내 소 정입원료는인정함이타당하여취소한사례 1. 처분내용 청구인의료기관에서산재환자허 ** 에게 ~ 입원치료하였으나원처분기관에서내 소 정입원료의 30% 가산료인 203,400원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 위환자는자기공명영상에서상완총신경얼기의손상이관찰되어신경과에서급성기보존적치료를받았는바, 입원료소정점수의 30% 가산료조정은부당하다는것이다. 3. 사실관계위환자는 업무상재해로 청구인의료기관에서 76일간입원치료를받았으며, 진료기록에따르면, 입원기간중 까지 15일간은신경과로전과되어치료받은사실이확인된다. 4. 전문가의견 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 청구인의관련자료를검토한바, 의무기록상증상의호전을위하여 7

22 진료비심사결정사례집 필요한신경과진료를적절히받은것으로판단됨. 따라서입원료가산은인정함이타당할것으로사료됨. 2) 자문의사 2 : 환자가 까지 15일간신경과에서입원한것이분명하므로규정상 30% 의가산료산정이타당합니다. 5. 관계법령및규정입원료가산인정기준 : 내과질환자, 정신질환자, 만 8세미만의소아환자에대하여는소정점수의 30% 를가산한다. 내과질환자란내과분야의진료전문과목에서치료받는환자를의미하며, 내과질환전문진료과목에는내과, 정신과, 신경과, 결핵과, 영상의학과, 방사선종양의학과, 가정의학과, 산업의학과, 병리과, 진단검사의학과, 핵의학과, 예방의학과가해당된다.( 보건복지부고시제 호및제 호 ) 6. 판단및결론진료기록, 공단본부자문의사소견등을종합해보면, 위환자는우측상지의근력약화및감각변화증상으로근전도, 신경전도, brachial plexus MRI검사를시행한결과, 우측상완신경총손상이확인되었음. 이에신경과로전과하여 기간스테로이드제 Nosoline을투약후상병상태가호전되었음이인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한진료비 203,400 원은산재보험요양급여로인정된다. 8

23 02 검사및방사선료

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25 검사및방사선료 심사청구에대한결정내용연번 1 사건번호 제2607호 일반적인외상환자의반대편눈의교감성안염을확인하기위해시행한양안검사는인정함이타당하므로취소한사례 검사 및 방사선료 1. 처분내용청구인의료기관에서는산재환자장 **, 김 **, 석 **, 최 **, 이 **, 최 ** 등에게 2013년 2월정밀안저검사, 전안부촬영, 자동시야검사, 안저촬영등을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는상기환자들은편안수상으로양안모두검사함은적정진료가아니라는이유로검사료 48,560원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장안과산재환자들중편안만수상하신분들의검사에있어서현재안과검사는양안모두이루어지고있는실정으로그이유는, 1) 이전안과기록이없는환자에게수상한눈반대편눈에대한검사는그환자의기저질환이나이전상황에대한정보를제공하여, 수상상황에대한정확한판단을도와줍니다. 예를들어백내장, 당뇨망막병증같은안과적질환은대게양안에비슷한정도로오며, 시력에영향을줄수있는병들로, 환자의시력저하에산재에의한수상이외에이러한질병들이어느정도기여하는지간접적으로판단할수있는정보를제공합니다. 2) 편안수상시반대안에교감성안염등의질병이발생할가능성이있습니다. 편안수상후시력저하가심할때에는반대편눈의시력을유지하는것이무엇보다중요합니다. 교감성안염은편안수상후면역반응에의해발생할수있는반대편의심각한시력저하를유발할수있는염증상황으로, 초기진단을못하게되면실명할가능성이매우높은질병입니다. 이를확인하기위해회진시양안시력을 11

26 진료비심사결정사례집 확인하고안과기본검사는필수적으로시행됩니다. 따라서이와같은이유로안과산재환자에서양안검사는필요합니다. 3. 사실관계 1) 위환자들은업무상재해로요양승인후안과상병으로청구인의료기관에서통원요양 ( : 통원 1-4일 ) 중으로, 2) 재해근로자장 ** 외 6명은 우원위요골골절, 안와골절, 안와주위열상, 외상성경막하출혈, 우안마비성안검하수, 우안제3번뇌신경마비등 의상병으로통원요양중 2013년 2월안저촬영, 전안부촬영, 정밀안저검사, 자동시야검사등을양안에시행하고양측검사로진료비청구하였으나원처분기관에서편측으로조정하여 48,560원을부지급하였다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 재해자의다치지않은눈은수상에의한교감성안염의발생가능성이있고다친눈의평가를위한기준점이될수있다는점으로미루어보아양안검사를인정함이타당함. 2) 자문의사 2 : 일반적으로외상환자들은반대편눈의병변은관찰할필요가있어양측검사를모두인정하는것이타당함. 5. 판단및결론통상적으로편측병변의비교관찰을위해실시한양측검사는인정하지않으나, 상기환자들의진료기록및수술내역등을참조하여판단하면안과질환인경우편안수상시반대안의교감성안염등이발생할수있으며이를확인하기위해시행한양안에대한정밀안저검사, 안저촬영, 전안부촬영, 안압측정등의기본검사는적정진료로판단되어인정함이타당하다위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한정밀안저검사등의 48,560 원은산재보험진료비로인정된다. 12

27 연번 2 사건번호 제4720호 수술시사용한 C-arm형영상증폭장치이용료는요양급여인정기준에미흡하여인정할수없어기각한사례 1. 처분내용 검사 및 방사선료 청구인은산재환자박 ** 에게 C-arm형영상증폭장치를이용하여수술후원처분기관에 C-arm사용료를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준에미흡하여부지급하였다. 2. 청구인주장 C-ARM으로금속판과나사못의위치를확인하고금속제거술, 관혈적정복술및경골가관절수술을시행하였다. 3. 사실관계상기환자는 좌경골원위부복잡골절및비골골절, 좌대퇴골원위부골절등 의상병으로계속요양중, 과거수술한원위경골부가불유합되어수술위해 ( 입원 12일 ) 까지청구인의료기관에서치료하였으며, 청구인은 C-arm형영상증폭장치를보면서좌측대퇴골과경골부위에가관절수술, 골편절채술, 체내고정용금속제거술을실시하고, 이때사용한 C-arm 형영상증폭장치료를원처분기관에진료비로청구하였으나부지급되었음이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 가관절수술에서산정된 C-ARM 영상증폭장치이용료는요양급여산정기준에서수술료에포함된비용이므로불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 재해자는 C-arm guide하에하지 ( 대퇴부, 경골부 ) 금속제거술, 경골불유합에따른가관절수술을시행한것으로, 요양급여인정기준상금속제거술이나가관절수술은 C-arm 사용료가별도로인정되지않으므로불인정함이타당함. 13

28 진료비심사결정사례집 5. 판단및결론 수술기록지에따르면, 청구인은좌측대퇴원위부의금속판과나사못을먼저제거한다음좌측경골불유합부위에좌측장골부의해면골을채취하여골이식술과금속판고정술을시행한것으로, 이는금속제거술과가관절수술로서 C-Arm형영상증폭장치이용료산정기준에미달되며, 또한가관절수술의소정점수에는 C-arm사용에따른장비별감가상각비상대가치점수 43,829.40점이포함되어있어불인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한 C-arm형영상증폭장치이용료 16,850원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 연번 3 사건번호 제5515호 수혈이예상되지않는외상환자들에게일률적으로시행한불규칙항체검사료는인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인의료기관에서산재환자 김 ** 외 2명 에대해수술전사전검사로실시한불규칙항체검사 (B ) 를원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장 압궤손상, 다발성수지절단상으로출혈이많은환자의수술에서응급수혈이요구될수있으며환자의안정을위하여불규칙항체검사가필요함. 3. 사실관계상기산재환자김 ** 외 2명은작업중수지의다발성압궤 ( 완전 ) 절단상등의상병으로요양승인되어청구인의료기관에서수지접합술, 절단술, 골정복술, 건봉합술등을실시하였으며, 청구인은동환자들에게수술전사전검사로불규칙항체검사 14

29 (Irregular Antibody Screening Test) 를실시하고진료비를청구하였으나, 입원시일률적으로불규칙항체검사를시행한것은과잉진료라는사유로부지급처분하였다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견불규칙항체검사는가능성이있는환자에게만실시하는검사로많은환자에서실시하는것은과잉검사로불승인함. 검사 및 방사선료 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 수혈이예상되지않는수지손상이므로불규칙항체검사는조정이타당함. 2) 자문의사 2: 일반혈액검사상이상소견이없는환자에게불규칙항체검사를실시한것은요양급여인정기준중 가. 수혈이예상되는환자에게 1회인정 에해당되지않으므로조정함이타당함. 5. 관계법령및규정 나-206가불규칙항체검사 ( 선별 ) 인정기준 에따르면, 불규칙항체검사는수혈이나임신을통하여생성될수있는비예기항체 ( 또는불규칙항체 ) 를확인하는검사로서, 수혈이예상되는환자에게 1회인정하도록규정되어있다 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ). 6. 판단및결론수술기록지, 수술전 / 후사진, 검사결과지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자들은수지의다발성압궤 ( 완전 ) 절단상태이긴하나, 수술전실시한혈액학검사결과상수혈이예상될만한이상소견이확인되지않으며, 또한수지부위수술은수혈가능성이극히미미하여선별적으로실시하여야함에도청구인은수혈을예견하여일률적으로실시한것으로, 이는적정진료로보기어려워불인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한불규칙항체검사는산재보험진료비로인정되지않는다. 15

30 진료비심사결정사례집 연번 4 사건번호 제6328호 단순방사선을같은날, 같은부위에연속하여촬영한경우제2매부터는촬영료를차등지급하여야하므로기각한사례 1. 처분내용청구인의료기관은산재환자김 ** 에게 하퇴골및족골에대한단순방사선을촬영하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는요양급여산정지침에따라방사선료및영상저장및전송시스템의 11,190원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 상기환자는 감전사고로 5m 높이에서추락하여본원에서수술을시행하신분으로해당진료기록첨부하여재심사의뢰드립니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 전기쇼크, 다발성늑골골절, 외상성혈기흉좌측, 우심방파열, 상대정맥파열, 저혈량성쇼크, 좌측발가락괴사, 좌측발목및발의 3도화상, 우측팔 2도화상, 우측손 2도화상, 좌측경골골절, 근육장애 의상병으로청구인의의료기관에통원요양 ( : 1일 ) 중으로, 2) 양측족골및좌측하퇴골에단순방사선을촬영하고단순방사선료의재료대및영상저장및전송시스템료의수량을부위별각1매로산재보험진료비로청구하였으나, 같은날, 좌측하퇴골및양측족골에대한방사선료제1매는 100% 인정하였으나, 같은부위제2매부터는 50% 씩산정하여 11,190원을부지급처분하였다. 3) 청구인의의사지시서및영상의학판독보고서를확인해보면 :28 분경 Both Feet(Standing AP)( 수량 1매 ), Lt. Tibia AP & Lat( 수량 1매 ), Lt. Tibia Obl.( 수량 1매 ), Lt. Foot Standing Lat( 수량 1매 ), Lt. Foot Obl( 수량 1매 ) 로처방하여 :37분경처방된지시에따라연속하여촬영하였음이확인된다. 16

31 4. 전문가의견 근로복지공단본부자문의사소견승인상병으로요양중으로 족골및하퇴골에촬영한방사선검사는같은날동일부위에촬영한것으로건강보험요양급여비용기준상제1매에대해서는 100% 인정하나, 제2매부터는소정점수의 50% 로산정하는것이타당하므로방사선료및영상저장및전송시스템의조정은타당하다. 검사 및 방사선료 5. 관계법령및규정 건강보험요양급여비용제1편제2부제3장제1절방사선단순영상진단료 주 3항에따르면 영상저장및전송시스템을이용하여필름을사용하지않은경우에는제1매에대해서상급종합병원은 19.08점을산정하고제2매부터는소정점수의 50% 씩을각각가산하되최대 5매까지만산정한다. ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론진료기록및의사지시서, 영상의학판독지등을참조하여판단해보면, 청구인의료기관은영상저장및전송시스템을이용하여방사선을촬영하는의료기관으로서 좌측하퇴골및양측족골에촬영한방사선검사는촬영방법을달리하여방사선을촬영하였으나같은날, 동일부위에촬영한것으로좌측하퇴골및양측족골에대한방사선료는 100% 인정하고동일부위에연속하여촬영한제2매부터는방사선단순영상진단료의산정지침에따라방사선료및영상저장전송시스템제1매는 100%, 제2매부터는 50% 로산정함이타당하므로동건은인정하지아니한다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한방사선단순영상진단료 11,190원은산재보험진료비로인정되지않는다. 17

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33 03 약제

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35 약제 심사청구에대한결정내용 연번 1 사건번호 제435호 혈관결찰술시투여한국소지혈제타코콤은요양급여인정기준에미흡하므로기각한사례 약 제 1. 처분내용 청구인은산재환자김 ** 에게 수술시사용한국소지혈제타코콤 141,800 원을진료비청구하였으나원처분기관에서급여인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장타코콤은콜라겐, 피브리노겐, 트롬빈, 아프로티닌이함유된지혈제로봉합후손상된부위에흡착하여상처부위로부터재출혈경향을낮추는효과가있어외상환자수술시사용됨. 3. 사실관계 1) 상기환자는 청구인의료기관에서응급으로혈관결찰술을시행하고경부심부열상의상병으로 ~ 까지치료하였다. 2) 진료기록에따르면 수술소견상, 좌측경부심부열상부위에흉쇄유돌근일부가절단되었으며혈액이차있고이물질은관찰되지않았음. 또한 Lt sup. thyroid artery( 상갑상선동맥 ) 가파열되어혈관결찰술및지혈을시행하면서상처부위의재출혈을낮추는데효과적인타코콤을사용한것으로확인되며, 원처분기관에진료비를청구하였으나국소지혈제타코콤이부지급처분되자심사청구를제기하였다. 21

36 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 승인상병및수술내역을확인해볼때, 국소지혈제인타코콤은요양급여인정기준에미흡하여불인정함이타당하다. 2) 자문의사 2 : 수상부위의범위및상태를확인해볼때, 타코콤의인정기준에해당되지않는다. 5. 관계법령및규정국소지혈제의인정기준은아래와같으며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 1) 수술범위 : ( 가 ) 간절제술 ( 자 722), 간절제술 [ 이식용 ]( 생체 ), 간파열봉합술 ( 자724), 췌장수술 ( 자751, 자752, 자 754, 자756, 자757, 자758, 자759), 간, 췌, 십이지장절제술 ( 자-723), ( 나 ) 경막을여는수술 ( 자462, 자462-1, 자463, 자464, 자465, 자466, 자468, 자471, 자472, 자473, 자473-1, 자476, 자477, 자478, 자479, 자480-1, 자480-2, 자34나, 자 482로준용하는 Spinal Rhizotomy), ( 다 ) 대동맥및폐동맥등의심혈관수술 ( 자164, 자168, 자170, 자170-1, 자170-2, 자181, 자183, 자184), 인공판막치환술 ( 자 179), 복잡심장수술 ( 자180, 자185) ( 라 ) 척수수술 ( 자469, 자467-1), ( 마 ) 장기이식, 개심술, 2) 1수술당인정되는국소지혈제및투여용량범위 : 베리플라스트피 1ml, 그린플라스트키트 1ml, 아비텐압축형 1매 (70*35*1mm), 타코콤 1매 (2.5*3.0* 0.5cm), 티씰 2ml, 헬리텐 1g, 헬리텐압축형 1매 (70*35*1mm), 노바콜패드 1매 (80*100mm), 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml, 3) 투여기준 : 상기수술및용량범위내에서 1수술당국소지혈제 1종을투여할경우요양급여를인정함. 상기범위이외의수술이나상기용량을초과하여투여한경우와상기수술및용량범위이내이나국소지혈제를 2종이상중복투여한경우는진료담당의사의투여소견서를참조하여인정함 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론위환자의진료기록지, 국소지혈제급여인정기준, 공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 좌측경부심부열상으로인한흉쇄유돌근및상갑상선동맥의파열로인한혈관결찰술을시행하고타코콤을사용한것으로써, 이는주로 Major 수술에인정되며, 혈관결찰술은국소지혈제수술범위에해당되지않아인정할수없다. 22

37 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한타코콤 141,800원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 연번 2 사건번호 제766호 감염및배양검사결과참조하여장기투여한항생제인맥스핌주를의학적인타당성이없어기각한사례 약 제 1. 처분내용청구인은산재환자강 ** 에게 2012년 8월, 항생제인맥스핌주를투여하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는감염및배양검사결과참조하여맥스핌주 3주인정하고진료비 226,560원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 Wound infection 있어 Open dressing follow up 중이었고 Culture 결과확인후, 감염내과지시하에항생제사용함. 중복처방없었으며배양검사음전상처상태호전, 염증수치정상화로판단하여항생제사용하였음. 3. 사실관계 1) 위환자는 좌측종골분쇄골절, 좌측슬부타박상, 우측견관절염좌 의상병으로 사지골절도수정복술, 사지골절관혈적정복술및골편절채술시행하고의료기관에입원요양 ( : 28일 ) 중으로, (6일 4V) 아세핌주, (21일 4g) 까지항생제맥스핌주를투여하였으며, 2) 검사결과를살펴보면 /31., 8/3. Pus 검체에서 Pseudomonas aeruginosa 검출되었으며 WBC 4.75(8/5), ESR 5mm/hr(8/5), 8mm/hr (8/12), 5mm/ hr(8/19), CRP 0.8mg/dl(8/5) 으로확인되며, 진료기록은 장액성분비물배액상태이며절개선모서리부위와원위부개방상처있으며드레싱추시중., 8/4. 특이증상의호소없음., 8/30. 10주경과상태로상처에쌀알크기결손있으나육아조직으로채워지고있음. 으로기록되어있다. 23

38 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 수술후창상감염으로 6/5. 수술이후 8/21. 까지사용한항생제를인정하였고 8/2. 이후배양된 Pseudomonas는 cefepime에효과가적어 부터의세페핌주의조정은타당한것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 골수염동반의소견이없으며, Lab(ESR, CRP) 소견상호전된상태로 3주이상의항생제투여는근거가부족함. 따라서 3주이상의항생제장기투여는조정이타당하다사료됨. 5. 관계법령및규정항생제의세부인정범위및방법은항생제는타약제와달리요양급여적용범위를결정함에있어그적응증이대부분전반적인감염증에사용토록되어있고, 실제임상에서도항생제선택시적응증별선택보다약제감수성검사를통하여선택하고있으므로환자의병력등을참조하여 1차약제부터단계적으로사용하며, 중증감염증의경우경구투약만으로치료효과를기대할수없는경우주사제와병용하여처방투여할수있음.( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론진료기록및검사결과, 항생제의세부인정범위등을참조하여판단할때, 위환자는 승인상병으로사지골절도수정복술을시행하고 종골분쇄골절에관혈적정복술및골편절채술을시행한환자로상처의염증과세균배양검사상 Pseudomonas aeruginosa으로항생제의장기투여가필요하다고는하나, 염증수치를확인할수있는 WBC, ESR, CRP의검사결과가 이후에는정상이며, 약제감수성결과 Pseudomonas는 Cefepime에내성으로효과가적어 부터장기투여한항생제맥스핌주는의학적인타당성이없어 3주인정후조정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한맥스핌주 226,560원은산재보험진료비로인정되지않는다. 24

39 연번 3 사건번호 제959호 교차피판술시사용한국소지혈제티씰을요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 1. 처분내용청구인의료기관에서산재환자이 ** 에게 수술시사용한국소지혈제티씰 4ml 1개 225,700원을진료비청구하였으나원처분기관에서급여인정기준미달로부지급처분하였다. 약 제 2. 청구인주장상기환자 Lt, buttock area의 pressure sore에대하여 inferior gluteal artery perforator flap 시행하였고이후 wound disruption 생겨일차봉합술시행함. local flap 또는일차봉합술시행할경우출혈이심하게나타날수있으며지혈을철저히하지않을경우혈종이형성되어재수술을해야함. 전기소작기로철저히지혈을시도하지만한계가있어티씰과같은지혈제를사용할수밖에없으며, 혈종예방을위해티씰을사용하는것이재수술비용보다의학적, 경제적으로효과적이라는것이다. 3. 사실관계위환자는다발성척추골절, 하반신마비, 요추부척수신경절단, 좌측둔부욕창부위농양, 부고환염, 음낭농양상병으로 요양후종결하였으나, 좌측둔부심한욕창으로변연절제술이필요하여재요양하여청구인의료기관에서 ( 입원 36) 요양중, Pressure sore on buttok, LT. 진단하에 Inferior gluteal artery perforator flap을시행하였으며, 수술중혈종예방을위해티씰 4ml 1개를사용한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 첨부한임상자료에서티씰의사용이불가피할만한특이사항이없고요양급여인정기준에도미흡하므로불인정함이타당함. 25

40 진료비심사결정사례집 2) 자문의사 2: 티씰인정기준미달로불인정함이타당함. 5. 관계법령및규정국소지혈제의인정기준은아래와같으며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 1) 수술범위 : ( 가 ) 간절제술 ( 자 722), 간절제술 [ 이식용 ]( 생체 ), 간파열봉합술 ( 자724), 췌장수술 ( 자751, 자752, 자 754, 자756, 자757, 자758, 자759), 간, 췌, 십이지장절제술 ( 자-723), ( 나 ) 경막을여는수술 ( 자462, 자462-1, 자463, 자464, 자465, 자466, 자468, 자471, 자472, 자473, 자473-1, 자476, 자477, 자478, 자479, 자480-1, 자480-2, 자34나, 자 482로준용하는 Spinal Rhizotomy), ( 다 ) 대동맥및폐동맥등의심혈관수술 ( 자164, 자168, 자170, 자170-1, 자170-2, 자181, 자183, 자184), 인공판막치환술 ( 자 179), 복잡심장수술 ( 자180, 자185) ( 라 ) 척수수술 ( 자469, 자467-1), ( 마 ) 장기이식, 개심술, 2) 1수술당인정되는국소지혈제및투여용량범위 : 베리플라스트피 1ml, 그린플라스트키트 1ml, 아비텐압축형 1매 (70*35*1mm), 타코콤 1매 (2.5*3.0* 0.5cm), 티씰 2ml, 헬리텐 1g, 헬리텐압축형 1매 (70*35*1mm), 노바콜패드 1매 (80*100mm), 그린플라스트큐프리필드시린지키트 2ml, 3) 투여기준 : 상기수술및용량범위내에서 1수술당국소지혈제 1종을투여할경우요양급여를인정함. 상기범위이외의수술이나상기용량을초과하여투여한경우와상기수술및용량범위이내이나국소지혈제를 2종이상중복투여한경우는진료담당의사의투여소견서를참조하여인정함 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론수술기록지등을종합하여판단해보면, Lt. inferior gluteal artery perforator flap 수술은국소지혈제인정범위에해당되지않아부지급함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한티씰 4ml 225,700원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 26

41 연번 4 사건번호 제765호 환자상태에따라감염내과판단하에수술후 2주간사용한항생제루카신은인정함이타당하므로취소한사례 약 1. 처분내용 제 청구인의료기관에서는산재환자이 ** 에게 까지항생제인루카신주를투여하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는혈액검사및미생물검사미시행한상태에서의루카신주의계속적인투여는적정진료가아니라는이유로루카신주진료비 328,800원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장재해당시좌측발등 abrasion을동반한피부결손이있었고감염내과협진결과루카신사용권장하여습윤드레싱하며 S.T.S.G 시행하였고지속적인혈관주사루카신의투여가필요하다고판단되어투여함. 3. 사실관계 1) 위환자는 좌족부제1 중족골골절, 좌족부피부결손및좌멸창 의상병으로입원요양 ( : 48일 ) 중으로 부분층피부이식술, 사지골절정복술시행하고, (44일 6V) 까지항생제루카신주를투여하였으며, 2) 진료기록을살펴보면창상부위의단순처치는 까지실시하였으며, 검사결과 ESR 21mm/hr, CRP 0.76mg/dl. 으로확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 감염내과판단에따라수술후 2주간사용한항생제의투여는인정하는것이타당하다. 27

42 진료비심사결정사례집 2) 자문의사 2 : 수술후창상감염으로항생제사용하였고, 감염이호전되어피부이식한환자로이식후최대 2주항생제사용은허용할수있는것으로 까지항생제사용은인정함이타당하다. 5. 관계법령및규정항생제의세부인정범위및방법은항생제는타약제와달리요양급여적용범위를결정함에있어그적응증이대부분전반적인감염증에사용토록되어있고, 실제임상에서도항생제선택시적응증별선택보다약제감수성검사를통하여선택하고있으므로환자의병력등을참조하여 1차약제부터단계적으로사용하며, 중증감염증의경우경구투약만으로치료효과를기대할수없는경우주사제와병용하여처방투여할수있음 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론진료기록및검사결과, 항생제의세부인정범위등을참조하여판단할때, 위환자는 재해당시좌측발등부분에찰과상을동반한피부결손이있어계속적인단순처치후상처감염소견이없어진상태인 부분층피부이식술및사지골절정복술을시행한환자로창상처치시행중및피부이식술및관혈적정복술후 2주간사용한항생제루카신의투여는계속적인처치및창상감염의치료를위한적절한투여로판단되어인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한루카신주 328,800원은산재보험진료비로인정된다. 28

43 연번 5 사건번호 제1474호 수지접합술후혈류유지목적으로투여한말초혈관확장제인알로스틴주 7일이후투여는의학적인타당성이없어기각한사례 약 1. 처분내용 제 청구인은산재환자이 ** 에게 까지알로스틴주를투여하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는환자상태참조알로스틴주 7일간투여만인정하고진료비 25,620원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 우측제2, 3, 4수지절단으로 사지접합수술 ( 수, 족지 ) 혈행재건술후혈류유지목적으로투여한약제의일부조정함은부당하다. 3. 사실관계 1) 위환자는 우측제 수지절단 의상병으로입원요양 ( : 61일 ) 중, Amputation, distal phalanx of 2, 3, 4th finger Rt. 에수지접합수술을시행하였다. 2) 청구인은수지접합수술후혈류유지를목적으로 (8일 ) 까지말초혈관확장제인알로스틴주사 (Alprostadil) 를투여하였으나원처분기관에서는알로스틴주 7일만인정하고 1일은부지급하였다. 3) 진료기록을살펴보면 Rt. 2, 3, 4th F.: mild pinkish color & mild warm, incision site: fresh bleeding well, op site circulation: mod, Rt. 2, 3, 4th F.: white-pinkish color & mild warm, incision site: fresh bleeding well, op site circulation: mod, Rt. 2, 3rd F.: white-pinkish color & mild warm, incision site: fresh bleeding well, Rt. 4th F.: white-pinkish color(tip site), gray color( 손톱위쪽 )& mild warm, incision site: fresh bleeding well. 로기록되어있음. 29

44 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 시행한우측제2, 3, 4수지절단에대해사용한알로스틴주에대한투여기간은 7일이적절하다고판단되어이후사용한 1일에대해서는인정하지아니함. 2) 자문의사 2 : 우측제2-4수지절단후, 알로스틴주사를 8일간사용하였으나, 7일사용이원칙으로 1일은조정이타당함. 5. 관계법령및규정 Alprostadil 주사제 ( 품명 : 에글란딘주등 ) 인정기준은허가사항범위내에서투여시요양급여함을원칙으로하며, 허가사항중만성동맥폐색증 ( 버거씨병, 폐색성동맥경화증 ) 에의한사지궤양및안정시통증의개선을위해서는아래와같이요양급여를인정하며, 동인정기준이외에는약값전액을환자가부담토록함. 1) 투여기간및용량 : 1일 5 10μg씩 4주범위내에서투여, 2) 안정시통증의개선을위해투여시투여기준 : 임상증상및이학적소견등다음 3가지항목중 2가지이상은충족되어야함. ( 가 ) 임상증상 : 통증, 둔통, 경련, 지각둔화, 근육의피로감등, ( 나 ) 이학적소견 : 1 시진 : 거상하수시험에따른혈액충만속도, 2 촉진, 청진 : 혈관촉진및청진에따른맥박의약화및소실, 혈관잡음확인, 냉감, 근육약화등, ( 다 ) 검사방법 : 1 침습적검사방법 ( 혈관조영술 ), 2 비침습적검사방법 ( 도플러등 ), 2) 외래에서 1차적으로경구용혈류개선제를사용하였으나통증이소실되지않아입원하여경구용제로 2-3회조절이안되는경우사용하는것을원칙으로하며타혈류개선제와의병용투여는인정하지아니한다 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ). 6. 판단및결론상기환자는 우측제2, 3, 4수지절단에수지접합술을시행하고혈류유지를위해 (8일 ) 간말초혈관확장제인알로스틴주를투여하였으나, 진료기록및컬러사진등을참조하여우측제2, 3, 4수지의혈류의상태를확인해볼때, Alprostadil제제인알로스틴주의통상적인요양급여인정기준인 7일을초과하여투여할만한의학적인타당성을확인할수없어인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게일부부지급한알로스틴주 25,620원은산재보험진료비로인정되지않는다. 30

45 연번 6 사건번호 제2047호 국소피판술후투여한말초혈관확장제인에글란딘주는요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 약 1. 처분내용 제 청구인은산재환자박 ** 에게 (2일 ) 동안말초혈관확장제인에글란딘주를투여하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는요양급여허가사항을초과하여사용한경우로판단하여진료비 56,980원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는수부손상으로본과에서응급수술및입원치료를시행하였습니다. 환자와같이전층피부이식술을시행하는경우수술 1주일이내에신생혈관생성과주변혈관성장으로이식편생착이이뤄지지않으면조직괴사및손상이많이발생합니다. 그래서예방적으로아스피린과같은항응고제나에글란딘같은혈관확장제가사용됩니다. 상기환자의경우에글란딘을사용해서혈관연축을예방해서수술결과의호전및발생할수있던 2차수술및입원기간, 치료기간의감소를통해서전체적인의료비용의감소에도움을준것으로생각됩니다. 본치료제를이용하여환자의치유기간을단축시켰고조직괴사가발생하였다면상처의치유지연, 염증반응의증가, 조직괴사및 2차수술로인한치료기간의단축과조직생착에효과적인결과를도출할수있었던방법이될수있다고판단됩니다. 3. 사실관계위환자는 좌측제2수지첨부절단 의상병으로입원요양 ( : 9일 ) 하였으며, 국소피판술, fingertip flap necrosis, 2nd Left. 에 Reverse island flap, Donor site was radial side, FTSG, Donor site was Ipsilateral hypothenal area. 를시행하였으며말초혈관확장제인에글란딘주 10mcg/2ml 2일 ( ). 투여하고산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서 부지급한사실이있다. 31

46 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 좌측제2수지첨부절단으로시행한도서피판술은혈행재건술에해당한다고볼수없으므로에글란딘주는인정할수없음. 2) 자문의사 2 : 국소피판술에혈관확장제에글란딘주의사용은적응증에미흡하므로인정하지아니함. 5. 관계법령및규정 Alprostadil 주사제 ( 품명 : 에글란딘주등 ) 인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론말초혈관확장제인에글란딘주의적응증은만성동맥성폐색증 ( 버거씨병, 폐색성동맥경화증 ) 의사지궤양, 안정시통증개선, 진행성전신성경화증, 전신성홍반성낭창에의한피부궤양, 진동병에의한말초혈행장애에수반되는지각증상의개선및말초순환, 신경, 운동기능장애의회복, 당뇨병성피부궤양의개선, 동맥관의존성선천성심질환으로인한동맥관의개존, 경상장간막동맥성문맥조영에서의조영능의개선, 혈행재건술후의혈류유지에효능 효과가있는약제로, 모든의약품은요양급여기준에정한바와같이보건복지부허가사항 ( 용법 용량및효능 효과 ) 범위내에서환자증상에따라필요적절히투여시만보험급여를인정하는것으로, 상기환자의진료기록및수술내역을살펴보면 도서형피판술을시행후 2일간에글란딘주를투여한것으로도서형피판술은혈행재건술을포함하는수술에해당하지않는것으로말초혈관확장제인에글란딘주의허가사항을초과하여투여한것으로인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한에글란딘주 56,980원은산재보험진료비로인정되지않는다. 32

47 연번 7 사건번호 제2938호 통증완화목적으로사용한진통소염제인케토신주 1일인정후부지급은타당하여기각한사례 약 1. 처분내용 제 청구인은산재환자최 ** 에게 (25일 ) 까지소염진통제인케토신주를투여하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는케토신주의용법 용량을참조하여 2일만인정하고 76,430원은부지급처분하였다. 2. 청구인주장 상기환자는우요골및척골원위분쇄골절로본원에서 수술하고통증완화목적으로케토신주를사용하였습니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 제2, 3요추압박골절, 요골및척골원위분쇄골절 의상병으로입원요양 ( : 31일 ) 중으로, 2) Rt. distal radius Comm. Fx. 에 C/R & Ext. fixation을시행하고통증완화목적으로 까지 25일간케토신주 30mg을 1일 2회투여하였으며동일목적의소염진통제인베아겐정을 까지같은기간에경구투여하였다. 청구인의료기관에서케토신주를산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서 까지 2일만인정하고 까지는부지급하였다. 3) 소염진통제인케토신주는케토롤락트로메타민염제제로용법 용량을확인해보면성인은근육주사및정맥주사시초회용량으로 10mg을투여하고유지용량으로 10 30mg을 4 6시간마다투여하며투여기간은 2일을초과하지않도록되어있다. 4. 전문가의견 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 청구인의관련자료를확인해보면케토신주의인정범위를초과하여 33

48 진료비심사결정사례집 사용하였으므로 2일간의투여인정후조정함이타당함. 2) 자문의사 2 : 우측원위요골및척골분쇄골절로수술하였으며케토신주사를 까지투여한경우로투여기간을고려하여 2일간만인정함이타당함. 5. 판단및결론진료기록및약제 ( 케토신주 ) 용법 용량기준, 공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 의약품은약사법령에의하여허가또는신고된사항 ( 효능 효과및용법 용량등 ) 의범위안에서환자의증상등에따라필요 적절하게처방 투여하여야하며, 해당약제의용법 용량은 2일을초과하여투여할수없으며또한진료기록을확인해보면수술후 13일경과후투여되어급성기통증으로볼수도없으며동일, 유사효능의소염진통제인베아겐정을중복투여한점등을고려할때, 동약제의허가범위인 2일을초과하여사용할만한의학적인타당성이없다고판단되어인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게일부부지급한약제및주사료 76,430 원은산재보험진료비로인정되지않는다. 연번 8 사건번호 제3722호 외상성치매에투여한치매치료제아리셉트정은요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자김 ** 에게 아리셉트정을투여하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는요양급여인정기준에미흡하다는이유로진료비 61,800원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 상기환자는 2008 년일을하던중떨어지는사고로두개골골절과경막하출혈, 지주 34

49 막하출혈로수술한경력이있는환자로난폭한행동을보여요양병원에서입원치료받았으며기억장애및행동이상, 언어표현장애, 자가간호결핍등의증상을보여신경심리검사와성인종합심리검사를시행하였습니다. 검사결과전체지능이경계선수준으로평가되었고언어성지능이평균하수준이고동작성지능은경도지체수준으로나타났으며 Rey-kim기억검사에서기억지수가 67로기억장애수준, 전두엽관리기능검사는기능저하소견이나타났습니다. K-MMSE에서 12점, 치매임상평가척도 (CDR) 2.0, 전반적퇴화척도 (GDS) 6점으로치매가진단되었고상기내용을종합하여볼때, 환자는뇌손상후지적저하및인지장애가동반된것으로볼수있습니다. 그러나환자상태전혀고려되지않고외상시아리셉트정은인정되지않는다는사유로삭감하는것은부당합니다. 약 제 3. 사실관계 1) 위환자는 두개골골절, 측두골, 두정골, 후두골우측및두정골, 후두골좌측, 뇌경막하출혈양측, 뇌지주막하출혈양측, 뇌좌상, 전두엽양측, 측두엽좌측, 뇌경막외출혈측두-두정엽우측, 뇌경막외출혈, 측두-두정엽좌측, 척추압박골절흉추 5, 7, 11번, 다발성늑골골절좌측 1. 2번, 혈흉, 견갑골골절우측, 흉골골절, 요골-척골골절좌측, 기질성정신장애, 양안시신경손상, 뇌수두증 의상병으로통원요양 ( : 1일 ) 중으로, 2) 심리학적평가보고서를살펴보면 검사결과측정되는지적능력 (FSIQ: 79, VIQ: 89, PIQ: 67) 은경계선수준이며시력장애로인해도구조작과제는수행이불가능하였다. 언어성지능은평균하수준으로특히계산능력의저하와유창성의문제를보였으며병전학습및직업적배경으로볼때근본지적능력은평균수준으로추정되는바, 뇌손상후지적저하가시사된다. 전두엽검사에서 motor programming ability와 motor set shifting ability의문제와이름대기장애를보였다. K-MMSE는 12점, 임상상평가척도 (CDR: 2) 에서도전반적퇴화척도 (GDS: 6) 에서중기치매의인지장애수준으로일상생활전반에걸쳐보호자의전적인도움이필요하다. 라고기록되어있음이확인되며, 3) 청구인은상기환자의신경학적평가보고서결과참조치매로평가하여 치매증상개선제인아리셉트정 5mg 29일분투여하고진료비로청구하였으나원처분기관에서부지급하였다. 35

50 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 보험급여산정기준에따라외상후유증에는아리셉트정인정할수없음. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 상기재해자는아리셉트정의투여기준인알츠하이머병이나급성기뇌졸중이후발병한치매가아니라외상성뇌손상의후유증에해당되므로식약청허가사항및급여인정기준범위를초과하였으므로불인정함이타당함. 2) 자문의사 2 : 업무상재해로외상성뇌손상, 기질적정신장애등이발생하여요양중인자로 및 처방받은아리셉트정이조정되자이의신청하였음. 상기환자의경우객관적치매평가척도상명백한치매에해당하는상태이나, 보건복지부고시에의하면아리셉트정의투약은알츠하이머치매나혈관성치매의경우에만투여인정을하며, 상기환자와같은외상성치매에는투여를인정하지아니하므로아리셉트정의조정은타당하다. 5. 관계법령및규정가. 아리셉트정 (donepezil HCL 경구제 ) 의투여원칙은아래와같으며투여대상은 1) 진단기준 : ( 가 ), ( 나 ) 조건을동시에충족하여야함. ( 가 ) MMSE 26점이하, ( 나 ) CDR 1~3 또는 GDS stage 3~7, 2) 상병 : ( 가 ) 알츠하이머형태의경등도, 중등도, 중증치매증상 ( 뇌혈관질환을동반한알츠하이머병포함 ), ( 나 ) 혈관성치매증상 : 1 전략적뇌경색치매와피질의큰뇌경색후발생한혈관성치매인경우에는급여를인정하지아니함, 2 급성기뇌졸중이후발병한치매는 3개월이후에실시한평가가치매의상기진단기준에합당할경우인정하며, 평가방법은 6 12개월간격으로재평가하여계속투여여부를결정함.( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론치매증상개선제인아리셉트정은알츠하이머형태의경등도, 중등도내지중증치매증상의치료및혈관성치매증상의개선에허가받은약제로 혈관성치매증상 이라함은뇌혈관질환에의해발생하는치매즉뇌경색이나뇌출혈등의질환으로인하여뇌조직의손상을일으켜뇌기능저하를동반하면서발생하는것으로, 상기환자는외 36

51 상성뇌출혈의후유증에따른인지기능장애개선을위해아리셉트정을투여한경우로요양급여인정기준에미흡하여인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한아리셉트정 61,800원은산재보험진료비로인정되지않는다. 약 연번 9 사건번호 제2180호 부분층피부이식술시사용한국소지혈제티수콜듀오퀵은요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 제 1. 처분내용청구인은산재환자옥 ** 에게 수술시사용한국소지혈제티수콜듀오퀵 2ml( 티씰4ml) 248,030원을진료비로청구하였으나원처분기관에서요양급여인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는우측상지전반에걸쳐 3도화상환자로특히팔꿈치관절부위와출혈과이로인한이식편탈락의우려가크고, 관절부를포함한상태여서수술후관리도중출혈가능성이높아이에티수콜듀오퀵의사용이꼭필요하였다. 3. 사실관계위환자는 열탕화상 ( 심재성 2-3도, 9% 이하, 우측상완부, 우측주관절부, 우측전완부 ) 의상병으로 기간입원치료중, 가피절제술및부분층피부이식술 (Escharectomy & STSG & Kaloderm graft) 을시행하면서수술부위출혈가능성이높아티수콜듀오퀵 2ml를사용하고 진료비로청구하였으나, 원처분기관에서국소지혈제인정기준미달로 부지급처분하자심사청구하였다. 37

52 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1 : 상기자의첨부된자료를종합검토한바, 수술중사용한국소지혈제는급여인정기준에미달되는것으로평가되므로조정함이타당함. 2) 자문의사 2 : 국소지혈제사용가능한수술은아닌것으로사료되며, 상기수술및용량범위에서진료담당의사의소견을참조해도수술소견, 수술전환자의상태, 출혈예상또는출혈량등을고려해볼때, 상기환자에게사용된국소지혈제는타당하지않을것으로사료됨.( 수술중실제출혈소견이중요하며, 출혈가능성으로사용하기에는타당치않을것으로사료됨.) 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 국소지혈제가필요한수술이아니며오히려피부편의안착을방해할수도있는약제로서조정이타당합니다. 2) 자문의사 2 : 국소지혈제의인정기준에해당되는의학적사유확인이불가하며, 또한, 요양급여인정기준에도미달되어조정함이타당함. 5. 관계법령및규정 국소지혈제인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론 수술기록지에따르면, 자-18 화상의가피절제술및자-17 부분층피부이식술 (Escharectomy & STSG & Kaloderm graft) 을실시하였으며, 동수술은국소지혈제인정수술범위에포함되지않으며, 수술중또는수술후사후관리하면서출혈이우려되어예방목적으로사용함은적정진료로보기어렵고, 국소지혈제가오히려피부편의안착을방해할수있는약제로요양급여인정기준에미흡하여인정할수없다. 위와같은이유로약제인티수콜듀오퀵의 248,030원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 38

53 연번 10 사건번호 제6756호 하지괴사로인한증상개선및상처회복을위해투여한알부민주및에글란딘주는허가사항범위에해당하지않아기각한사례 약 1. 처분내용 제 청구인은산재환자엄 ** 에게 ( 입원 42일 ) 기간에글란딘주 22일 1회, 알부민주 3일 1회투여하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여인정기준미달로 587,430원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 1) 에글란딘주는심각한경골근위부골절로인해구획증후군유발되었으며, 근막절개술후피부괴사진행되고경골노출되어피판이식술 2차례시행함. 하지 ( 슬관절이하 ) 절단이고려될만큼좋지않은상태로조금이라도도움이되는것을사용할수밖에없었던상황이었으며, 2) 알부민주는경골근위부골절로인한근막 ( 구획 ) 증후군으로응급근막절제술을시행하였으며, 이후알부민등의성분이환자의하지괴사조직에영양을공급하여증상을개선하는데기여하였다. 3. 사실관계 1) 상기환자는 우측경 비골분쇄골절 ( 구획증후군 ), 우측종골골절, 우측슬관절비골신경손상, 좌측중족골 1-5번골절, 좌측발목뼈분쇄골절, 좌측족관절외과골절, 좌측슬관절부위좌골신경손상, 요추염좌 의상병으로요양승인되어, 기간입원치료하였으며, 2) 청구인은 우측하지근막절개술, 우측경골관혈적정복술및체외금속고정술, 좌측거골및제1~5번중족골관혈적정복술시행후, 우측하지피부괴사로인한증상개선을위해 , , 일간알부민주 5%(250ml) 를투여하고, 이후 전경골부피부괴사부위근막피판술후 (22일 ) 기간에글란딘주 (2ml) 를투여한사실이확인된다. 39

54 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견알부민주는요양급여산정기준미달로불인정하며, 에글란딘주는 부터 7일간인정함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 알부민주사는투약기준에미흡하고, 에글란딘주는 수술후투여하였으나, 동기간동안경구제가병용투여되고있음을감안하여 수술일로부터 7일간만인정함이타당할것으로사료됨. 2) 자문의사 2: , , 일간알부민주사의사용은혈액검사결과상알부민기준치 3.0을상회하므로조정이타당함. 또한, 수술기록지상우측정강이의피부결손에대해이차봉합술을시행한것으로혈관 ( 혈행 ) 재건술을시행한것이아니므로, 에글란딘주사의 7일간인정으로충분하므로나머지는조정하는것이타당함. 5. 관계법령및규정가. Alprostadil 주사제 ( 품명 : 에글란딘주등 ) 인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 나. 알부민주는허가사항범위내에서만성저단백혈증으로인한급성합병증치료시혈중알부민검사치가 3.0이하인경우인정하며, 3.5미만의저알부민혈증에진료시필요하여투여시에는약값의전액을환자가부담하도록하며, 적응증으로는쇼크, 화상, 성인호흡곤란증후군, 심폐우회술, 신생아용혈병, 급성신증, 아급성또는만성저단백혈증 ( 만성신질환, 만성간질환등 ) 으로인해발생한급성합병증의치료시인정하도록되어있다.( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론동환자의경우여러차례의수술, 사지궤양, 우측전경골부의피부괴사로인한골노출등상병상태가좋지않은상태이긴하나, 알부민주투여전실시한혈액검사결과상혈중알부민수치가 3.1로확인되고, 타진료기록상알부민주사용적응증에해 40

55 당할만한객관적타당성이미흡하여 3일간사용한알부민주는인정할수없으며, 또한, 전경골부골노출부위에 실시한근막피판술은괴사조직을변연절제후주변피하조직을이용하여골노출부위를덮어주는이차봉합술을시행한것으로혈행재건술후사용하도록되어있는에글란딘주허가사항범위에해당되지아니하여에글란딘주는인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한알부민주및에글란딘주 587,430원은산재보험진료비로인정되지않는다. 약 제 41

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57 04 전산화단층영상진단 (CT)

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59 전산화단층영상진단 (CT) 심사청구에대한결정내용 연번 1 사건번호 제1115호 우측제4수지근위지관절손상에시행한 Hand 3D CT는일반방사선검사로도충분하므로의학적인타당성이없어기각한사례 C T 1. 처분내용 청구인은산재환자박 ** 에게 Hand 3D CT를촬영하고진료비 162,770 원을청구하였으나, 원처분기관에서급여인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장 근위지관절의미세골절과편위의확인을위한검사로명확한골절의유지점검과골절유무의판단에꼭필요한검사이므로 Hand 3D CT의부지급처분은부당하다. 3. 사실관계위환자는 우제4수지근위지골골절, 우제5수지염좌 의상병으로타의료기관에서 Hand MRI를촬영후, 수지부종및통증, 관절운동제한을주호소로수술하기위해청구인의료기관에서 ( 입원 14일 ) 기간요양하였으며, 내원당일 Finger AP/LAT, Hand AP/LAT/Obliq, Hand 3D CT를촬영하고, 진료비를청구하였으나 Hand 3D CT가부지급되었다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1 : 청구인의관련자료를검토한바, 우측제4수지근위지골골절에대한진단및평가에있어서단순방사선검사만으로도충분하며 Hand 3D CT는반드시필요한사항은아니라고판단되어부지급함이타당하다. 45

60 진료비심사결정사례집 2) 자문의사 2 : 타의료기관에서 Hand MRI 촬영과동의료기관에서 단순방사선검사로도우측수부골절에대한상병상태진단은충분하다고사료되므로 Hand 3D CT는불인정함이타당함. 5. 관계법령및규정상지및하지 CT의인정기준은해부학적으로복잡한부위의골절 ( 관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추등 ), 관절내유리골편의확인, 염증또는외상후관절내이상소견의치료전평가및치료후경과관찰, 골연골증의수술전진단및범위결정, 수술후내고정물의정확한위치평가, 골수염의활동성여부결정, 단순 X선사진상골절유합의평가가어려울때, 만성관절염, 척추분리증의수술여부정밀평가에인정한다 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론청구인이제출한진료기록지, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, Hand 3D CT가반드시필요한경우로볼수없고, 수상부위에대한상병상태확인은 검사한 Hand MRI와 촬영한단순 X-ray(Finger AP/LAT, Hand AP/LAT/Obliq) 검사로도충분하다고판단된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한 Hand 3D CT는산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 연번 2 사건번호 제1373호 양측하지에시행한 3D CT는 200% 를청구하였으나요양급여기준상 100% 로인정하는것이타당하여기각한사례 1. 처분내용청구인의료기관에서산재환자이 ** 에게 하지 3D CT를시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서전산화단층영상진단산정기준에따라진료비 163,570원을부지급처분하였다. 46

61 2. 청구인주장상기환자좌측하퇴부의경우관절면을침범한경골의분쇄골절소견보이며우측종골의경우종골관절면을침범한분쇄골절보여수술시행한환자로양측다리의좌측의경우경골부, 우측의경우종골에분쇄골절이있어정확한진단및수술등의치료방침정하기위해좌측의경우경골부, 우측의경우종골의 CT 검사가필요하였음. 3. 사실관계 C T 위환자는 좌측원위경골관절내분쇄골절, 우측종골관절내분쇄골절 의상병으로청구인의료기관에입원요양 ( : 49일 ) 하였으며, Lt ankle-bone CT, Rt ankle-bone CT를시행하고하지 3D CT 200% 를진료비로청구하였으나하지 3D CT 100% 만인정하고 100% 는부지급하자심사청구하였다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 요양급여산정기준상 CT검사 200% 로산정가능한경우가아닌것으로판단되므로 100% 만인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 요양급여기준에의거컴퓨터촬영 1회인정함이타당함. 5. 관계법령및규정가. 전산화단층영상진단 (CT) 의산정기준중일반기준은 1) 악성종양과감별을요하는종괴성질환 ( 양성종양, 육아종, 비전형적인낭종, 농양등 ) 의진단, 감별진단, 2) 악성종양의병기결정및추적검사, 3) 급성외상 ( 뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추등 ), 4) 수술또는치료후호전되지않거나심부합병증이의심될때, 5) 선천성질환중해부학적구조확인이필요한경우 ( 뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추및체부의심부 ), 6) 대동맥질환, 동맥에인정하며, 상지및하지 CT는 1) 해부학적으로복잡한부위의골절 ( 관절, 수족골, 안면, 두개기저, 측두골, 척추등 ), 2) 관절내유리골편의확인, 3) 염증또는외상후관절내이상소견의치료전평가및치료후경과관찰, 4) 골연골증의수술전진단및범위결정, 5) 수술후내고정물의정확한위치평가, 6) 골수염의활동성여부결정, 7) 단순 X선사진상골 47

62 진료비심사결정사례집 절유합의평가가어려울때, 8) 만성관절염, 척추분리증의수술여부정밀평가에인정함.( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론진료기록및영상자료, 전산화단층영상진단 (CT) 의요양급여인정기준등을종합하여판단해보면, 현행 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 에의한전산화단층영상진단 (CT) 은크게 8부위 ( 두부, 안면및두개기저, 경부, 흉부, 복부, 척추, 상지, 하지 ) 로구분하여고시되어있으며, 같은날동일시간대에양측으로시행한하지 3D CT는비록양측으로시행하였다하더라도건강보험수가산정시상지, 하지로구분되어있는점등을고려할때, 1회 (100%) 만인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한하지 CT 163,570원은산재보험진료비로인정되지않는다. 연번 3 사건번호 제5052호 PELVIS 3D-Anteversion CT를복부 & 골반 Limited CT(HA445006) 로조정함은타당하므로기각한사례 1. 처분내용청구인의료기관에서산재환자장 ** 에게 복부 & 골반 Dynamic study ( 골반다차원전산화단층영상진단, HA475006) 를 2회실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는 2회중 1회에대해요양급여산정기준적용착오로판단하여복부 & 골반제한적전산화단층영상진단 (HA445006) 으로조정하였다. 2. 청구인주장관골구의관혈적정복술 (acetabular ORIF) 및좌측대퇴골고정술 (Lt femur CRIF) 시행한환자로수술위해두다리의각도를재서범위차이를보고자 복부골반 CT를시행함. 48

63 3. 사실관계 1) 상기환자는 오토바이사고로좌측넓적다리뼈몸통의폐쇄성골절, 우측절구의폐쇄성골절등의상병으로 ~ ( 입원 32일 ) 기간청구인의료기관에서치료하였으며, 2) 청구인은동환자에게 우측관골구골절및좌측대퇴근위부간부골절에대해체내금속고정술을실시하고, PELVIS 3D CT (16:42:01) 와 PELVIS 3D-Anteversion CT(16:48:59) 를촬영후, 우측관골구내고정술을시행한사실이진료기록지상확인된다. 3) 청구인은 촬영한 PELVIS 3D CT(16:42:01) 와 PELVIS 3D- Anteversion CT(16:48:59) 비용을원처분기관에복부 & 골반 Dynamic study (HA475006) 200% 로산정하여진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는 PELVIS 3D-Anteversion CT(16:48:59) 에대해요양급여산정기준을근거로복부 & 골반 Limited CT(HA445006) 로조정하여수가차액 103,160원을부지급처분하였다. C T 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 승인상병으로요양중인환자로주치의사의소견을감안해볼때, 복부 ( 골반포함 ) dynamic 전산화단층영상진단 (HA475006) 는복부 ( 골반포함 ) Limited 전산화단층영상진단 (HA445006) 으로조정함이타당함. 2) 자문의사 2: Rt acetabular ORIF, Lt femur CRIF 후, 2.11 Rt acetabular posterior augmentation plating 수술환자로, 수술위해두다리의각도를재서범위차이를보기위해 복부 dynamic study를실시하고 HA % 로청구한것인바, Femur anteversion angle 측정을위해실시한경우에는제한적 CT(HA445006) 으로산정함이타당함. 5. 관계법령및규정건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수제1편제2부제3장제2절방사선특수영상진단료, [ 전산화단층영상진단 ] 다-245, 일반전산화단층영상진단주 :2 ( 보건복지부고시제 호 ) - 제한적 CT는방사선치료범위의결정, Femur의 anteversion angle 측정등을실시한경우산정한다. 49

64 진료비심사결정사례집 6. 판단및결론보건복지부고시제 호 전산화단층영상진단 다-245, 일반전산화단층영상진단주 :2 에따르면, Femur의 anteversion angle 측정등을실시한경우에는제한적 CT로산정하도록명시하고있는바, 청구인이 :48:59에실시한 PELVIS 3D-Anteversion CT(HA475006) 는제한적 CT(HA445006) 로인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한복부 & 골반 Dynamic study(ha475006) 비용 103,160원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 연번 4 사건번호 제5052호 동일에연속하여경추와요추부위에 3D CT를실시한경우수가산정방법에따라 HA 경 요추동시촬영한경우 100% 로인정하는것이타당하여기각한사례 1. 처분내용청구인의료기관에서산재환자 박 ** 에게 경추및요추삼차원전산화단층영상진단을촬영하고, 척추 3D CT(HA476006) 2회를원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여산정기준적용착오로경 요추동시촬영한경우 (HA479006) 1회로조정하여지급하였다. 2. 청구인주장토사가덮치는사고로요통, 좌측하지방사통, 양측다리위약감이발생되어, 척추 CT를촬영하였는데삭감되어입 퇴원요약지, 판독결과지, 경과기록지를첨부하여재심사요청함. 3. 사실관계 1) 상기환자는 작업중토사가덮쳐몸전체가매몰되는사고로, 제 4-5요추외상성척추전위증, 제1-4요추횡돌기골절, 제5요추좌측관절골절, 좌측경골폐쇄성상단골절의상병으로, ~ 기간청 50

65 구인의료기관에서치료하였으며, 2) 청구인은재해당일경추삼차원전산화단층영상진단 (17:39:35), 요추 3D CT(17:41:47) 를실시하고, 원처분기관에척추 3D CT(HA476006) 2회로산정하여진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여산정기준적용착오로판단하여경 요추를동시촬영한경우에해당하는수가인 HA479006*1회로조정하여지급한사실이확인된다. 4. 전문가의견 C T 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 승인상병으로요양중인환자로척추 CT 검사시간을감안할때, 경추및요추 3D CT를경 요추동시촬영한경우 HA479006으로조정인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 환자의골절상태를확인하기위해 촬영한경추및요추 3D CT(HA %) 는촬영시간이동일에동시연속하여촬영한것으로확인되므로, CT 수가산정방법에따라 "HA % 경 요추동시촬영한경우 의수가로인정함이타당하다. 5. 관계법령및규정 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 제1편제2부제3장제2절방사선특수영상진단료다-245 일반전산화단층영상진단바. 척추 (Spin)( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 제1편, 제2부, 제3장, 제2 절, 방사선특수영상진단료다-245 일반전산화단층영상진단에따르면, 전산화단층영상진단 (CT) 은크게 8부위 ( 두부, 안면및두개기저, 경부, 흉부, 복부, 척추, 상지, 하지 ) 로구분되어있으며, 척추는촬영방법에따라 (1) 조영제를사용하지않는경우, (2) 조영제를사용하는경우, (3) 이중시기 CT, 삼중시기 CT, 삼차원 CT, CT 혈관조영, 관절관또는관절강내조영촬영, Cine CT, (4) 제한적 CT로구분하여소정점수를산정하며, 다만, 촬영범위를고려하여경추, 흉추, 요추부위를동시촬영하거나경추, 요추를동시촬영한경우에는 (1)~(4) 의소정점수에별도로점수를가산하여산 51

66 진료비심사결정사례집 정하도록되어있음. 청구인이제출한 영상의학과판독결과지에따르면, 청구인은동환자에게동일에연속하여경추와요추부위에삼차원전산화단층영상진단을실시한것으로확인되는바, 위일반전산화단층영상진단수가산정방법에비추어볼때요양급여산정기준적용착오로판단되어인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한척추 3D CT 136,220원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 연번 5 사건번호 제6060호 1차촬영한복부 CT상골반및대퇴근위부의골절이발견되어수술위해추가로촬영한 Hip CT는각각인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자 박 ** 에게 복부 & 골반 3D CT(HA475006) 를 2회실시하고, 원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는 2회중 1회만인정하고 1회 178,360원은부지급처분하였다. 2. 청구인주장내원당시골반혈종, 복부통증, 복막혈종소견으로 차촬영한복부 & 골반 3D CT상우측장골및비구골및위쪽과안쪽치골지골절이확인되어 Hip CT를추가촬영함. 3. 사실관계 1) 상기환자는 우측전방비구골반골절, 우측장골골절, 우측종골골절, 우측경 비골골절 의상병으로요양승인되어청구인의료기관에서 ( 입원 18일 ) 기간치료하였으며, 2) 진료기록지에따르면, 청구인은 동환자의내원당시응급실에서실시한신체검사상복부혈종이관찰되어 Abdomen CT를촬영한바, 골반골골 52

67 절에의한소량의혈복강이확인됨에따라정형외과적골절양상확인을위해 2차 Hip CT를실시하였으며, 판독결과우측장골분쇄골절, 천 장골관절면을포함한비구골절, 상부및전방치골지골절이진단되어, 골반골탈구및골절관혈적정복술을시행한사실이확인된다. 3) 청구인은 촬영한 Abdomen CT 및 Hip CT에대해복부 & 골반 3D CT(HA475006) 2회로산정하여원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여산정기준적용착오로판단하여복부 & 골반 Dynamic study CT(HA475006) 1회만인정하고, 1회는부지급하였다. C T 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 1차촬영한복부 & 골반 3D CT상골반및대퇴근위부주변골절이발견되어골절고정및수술을위해 Hip CT를촬영한것으로사료되어 Hip CT에대해인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 제출된청구인의관련자료및영상을검토한바, 상기환자에게시행한복부 & 골반 CT는골반혈종및복막혈종등을확인하기위해촬영되었으며, Hip CT는골절양상을뚜렷이보기위해촬영한것이므로각각인정함이타당함. 5. 관계법령및규정 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 제1편제2부제3장제2절방사선특수영상진단료, [ 전산화단층영상진단 ] 다-245, 일반전산화단층영상진단주 :2 ( 보건복지부고시제 호 ) 6. 판단및결론진료기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의경우응급실에서실시한신체검사상혈복강이관찰되어 Abdomen CT를일반외과에서 1차실시한후, 골반골골절이확인되어골절양상과향후수술여부판단위해정형외과에서추가로 Hip CT를촬영한것인바, 촬영목적이다르고동시에연속하여촬영한것이아니므로 Abdomen CT와 Hip CT는복부 & 골반 CT 2회로인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한복부 & 골반 3D CT (HA475006) 178,360원은산재보험진료비로인정된다. 53

68 진료비심사결정사례집 연번 6 사건번호 제6108호 이황화탄소중독증환자의개인질환인만성부비동염의진단및치료를위해촬영한부비동 CT는인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자임 ** 에게 두개기저-부비동 (OMU) CT을촬영하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는산재보험요양급여대상이아니라는이유로 133,720원을부지급처분함. 2. 청구인주장난청과이명을주호소로본원이비인후과내원하여치료받고계신분으로두달전부터이명이더심해지고한달전부터는현기증호소하여정확한원인파악을위해부비동 (OMU) CT를촬영하였습니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 업무상으로 이황화탄소중독증 ( 난청, 안저, 고혈압 ) 의상병으로청구인의의료기관에통원요양 ( : 1일 ) 중으로, 청구인은 부비동전산화단층영상을촬영하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는 ,720원을부지급하였다. 2) 청구인의진료비청구서의상병명에개인질환인 만성범부비동염 이기재되어있으며, 진료기록을확인해보면 한달전부터현기증이있으며코는목으로콧물이넘어가는증상있음 귀는이명이좀더커질때도있다. 고기록되어있으며, 촬영한부비동전산화단층영상 (OMU CT) 의판독기록은 1. Retention cyst, right maxillary sinuses, 2. Deviated nasal septum convexity to right.( 우측부비동염, 낭종 ) 로판독되어있다. 4. 전문가의견 근로복지공단본부자문의사소견 상기환자 업무중이황화탄소중독으로가료를받음. 이후이명, 비폐 54

69 색등으로부비동염 ( 축농증 ) CT 촬영하여우측부비동염, 낭종으로확인되었음. 상기검사는개인소인의이상에대한결과이므로산재보험요양급여에해당하지않음. 5. 관계법령및규정 가. 전산화단층영상진단 (CT) 의산정기준중일반기준은 1) 악성종양과감별을요하는종괴성질환 ( 양성종양, 육아종, 비전형적인낭종, 농양등 ) 의진단, 감별진단, 2) 악성종양의병기결정및추적검사, 3) 급성외상 ( 뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추등 ), 4) 수술또는치료후호전되지않거나심부합병증이의심될때, 5) 선천성질환중해부학적구조확인이필요한경우 ( 뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추및체부의심부 ), 6) 대동맥질환, 동맥에인정하며, 안면및두개기저 Face CT or Skull Base CT는 1) 종괴형성, 안와염증, 안구돌출.( 갑상선기능항진증등 ), 2) 타액선결석, 3) 임상소견상수술을요할정도의부비동염, 4) 터키안내양성종양, 낭종 ( 선천성, 후천성 ) 또는염증성질환, 뇌하수체호르몬이상시, Empty Sella, 5) 중이염에서진주종, 뇌막염등의합병증이의심될때, 6) 내이 (Inner ear) 의정밀해부학적구조파악이필수적일때 ( 혈관성또는원인불명의이명, 원인불명의청각장애등 ) 인정됨.( 보건복지부고시제 호, ) C T 6. 판단및결론진료기록및영상자료, 전산화단층영상진단의요양급여인정기준, 승인상병및검사결과등을참조해보면상기환자에게서우측부비동염및낭종이확인되며, 이는산재승인상병인이황화탄소중독증 ( 난청, 안저, 고혈압 ) 을진단하고치료하기위한검사라기보다는개인질환인만성부비동염의진단및치료를위한검사로판단되므로인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한부비동전산화단층영상진단료 133,720원은산재보험진료비로인정되지않는다. 55

70 진료비심사결정사례집 연번 7 사건번호 제6617호 각각산정한흉추 3D CT와요추 3D CT를경 흉 요추부위를동시촬영한경우 (HA479006) 에 200% 청구를 100% 로조정함은타당하므로기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자 김 ** 에게 경추 흉추 요추 3D CT를촬영하고, 원처분기관에척추 3D CT(HA476006, 119,110원 ) 3회로산정하여진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여산정기준착오로척추 3D CT(HA476006, 119,110원 ) 1회와경추 흉추 요추를동시촬영한경우 (HA479006, 144,280 원 ) 1회로인정후 136,220원을부지급하였다. 2. 청구인주장응급실내원당시목, 가슴, 허리부위의통증을호소하여척추골절및손상에대한평가를위해경추 흉추 요추 CT를각각시행하고정형외과적치료위해전과하여분할청구함. 3. 사실관계 1) 상기환자는 경추제5번극돌기골절, 경추제6번및 7번후궁골절, 흉추제9번및 11번골절, 요추제3번골절, 급성신부전, 양측다발성늑골골절 의상병으로타의료기관에서치료하다가연고지관계및전문적치료위해 :17분경응급실을통해전원하여 ~ 까지치료하였으며, 2) 내원당시목, 가슴, 허리부위의통증을호소하여 10:48:54 경추 3D CT, 12:53:11 흉추 3D CT, 12:55:59 요추 3D CT를촬영하고, 원처분기관에척추 3D CT(HA476006) 3회로산정하여진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여산정기준과촬영시간을고려하여경추 3D CT(HA476006) 는청구수가대로 1회인정하고, 흉추및요추 3D CT는경추 흉추 요추를동시촬영한경우 (HA479006) 1회로조정하여지급후에수가차액 136,220원을부지급처분한사실이확인된다. 56

71 4. 전문가의견 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인이제출한자료를검토한바, 승인상병으로치료중 응급실에서촬영한경추 흉추 요추 CT는촬영시간을감안하여경추 CT는인정하고, 흉추 요추 CT는동시촬영한경우의수가 1회로인정함이타당하다. 2) 자문의사 2: 관련자료를검토한바, 응급실에서상병진단을위해경추 CT를 10:48:54에촬영후, 2시간정도후에흉추 CT(12:53:11) 와요추 CT(12:55:59) 를촬영한것이확인되므로, 경추 CT는인정하고흉추와요추 CT 는경추 흉추 요추부위를동시촬영한경우 (HA479006) 로판단하여 1회로인정함이타당하다. C T 5. 관계법령및규정가. 건강보험행위급여 비급여목록및급여상대가치점수 제1편제2부제3장제2절방사선특수영상진단료다-245 일반전산화단층영상진단바. 척추 (Spin) 는촬영방법에따라 (1) 조영제를사용하지않는경우, (2) 조영제를사용하는경우, (3) 이중시기 CT, 삼중시기 CT, 삼차원 CT, CT 혈관조영, 관절관또는강내조영촬영, Cine CT, (4) 제한적CT로구분하여소정점수를산정하며, (1)~(4) 주 : 항에의거경추 흉추 요추부위를동시촬영하거나경추 요추를동시촬영한경우에는별도로고시된소정점수를산정하도록되어있음 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론상기환자의경우 사고로타의료기관에서진료하다가연고지관계및전문적치료위해 청구인의료기관응급실을통해입원한환자로, 내원당시목, 가슴, 허리부위의통증을호소하여상병상태진단을위해 10:48:54에경추 3D CT 촬영후, 2시간정도경과후흉추 3D CT(12:53:11) 와요추 3D CT(12:55:59) 를연속하여촬영한것이확인되므로, 상기전산화단층영상진단산정기준을고려해볼때, 각각산정한흉추 3D CT와요추 3D CT는경추 흉추 요추부위를동시촬영한경우 (HA479006) 1회로인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한척추 3D CT (HA476006) 비용 136,220원은산재보험진료비로인정되지않는다. 57

72 진료비심사결정사례집 연번 8 사건번호 제7903호 요추횡돌기골절의유합상태를확인하기위해촬영한요추 CT는인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산업재해보상보험 ( 이하 산재보험 이라한다 ) 환자나 ** 에게 요추에전산화단층영상진단 (CT: Computer Tomography) 을시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는적정진료가아니라는이유로 125,120원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자지속적인요통소견으로요추횡돌기골절의불유합여부에대해장애판정을원하는상태였으며단순방사선사진촬영에서는명확한불유합여부를확인하기는어려운상태로요추 CT의촬영이불가피하였다. 3. 사실관계 1) 위환자는 우측요추횡돌기골절 L1, 2, 3, 4, 우측늑골골절 10번, 요추염좌, 흉추염좌, 양쪽어깨관절의염좌 의상병으로통원요양 ( : 23일 ) 하다 요양종결한환자로, 2) 청구인은상기환자에게 요추 CT를촬영하고산재보험진료비로 125,120원을청구하였으나원처분기관에서 부지급한사실이있다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견횡돌기골절의유합을확인하기위한요추전산화단층촬영은꼭필요한검사가아니며횡돌기골절은불유합되더라도특별한문제를야기하지않으므로필요치않음. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 요추제1, 2, 3, 4번우측횡돌기골절등으로요양한것이확인되며 58

73 촬영한요추부전산화단층영상검사는골절의유합을판정하기위해필요하였던것으로판단되는바, 인정함이타당하다. 2) 자문의사 2: 승인상병으로요양중, 상병상태및임상경과를감안할때, 촬영한요추전산화단층영상은인정함이타당함. 5. 관계법령및규정전산화단층영상진단의산정기준중일반기준은 1) 악성종양과감별을요하는종괴성질환 ( 양성종양, 육아종, 비전형적인낭종, 농양등 ) 의진단, 감별진단, 2) 악성종양의병기결정및추적검사, 3) 급성외상 ( 뇌, 흉부, 복부, 골반강, 척추등 ), 4) 수술또는치료후호전되지않거나심부합병증이의심될때, 5) 선천성질환중해부학적구조확인이필요한경우 ( 뇌, 안구, 안면, 측두골, 척추및체부의심부 ), 6) 대동맥질환, 동맥에인정하며, 척추 CT는 1) 척수의염증성, 기생충질환, 2) 합당한증상또는신경학적증상이있는추간판탈출증, 척추관협착증, 퇴행성질환, 추간판팽윤증등의진단및감별진단에인정됨. [ 기타 ] 위항목에포함되지않는질환들중진료담당의사의진단및치료방향설정을위해부득이촬영했을때는합당한관련자료와소견서를첨부하여촬영의필요성이인정된경우 ( 보건복지부고시제 호, ) C T 6. 판단및결론진료기록및영상자료, 전산화단층영상진단기준등을종합하여판단해보면, 상기환자는 차에서추락하는사고로요양후 요양종결한환자로, 승인상병인우측요추횡돌기제1, 2, 3, 4번골절의유합상태를확인하기위해 촬영한요추전산화단층영상진단은인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한요추전산화단층영상진단료 125,120원은산재보험진료비로인정된다. 59

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75 05 자기공명영상진단 (MRI)

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77 자기공명영상진단 (MRI) 심사청구에대한결정내용 연번 1 사건번호 제128호 통증호소로인해 2개월간격으로촬영한발목 MRI는의학적인타당성이없어기각한사례 M R I 1. 처분내용 청구인은산재환자조 ** 에게 족관절 MRI를촬영하고진료비청구하였으나, 원처분기관에서 MRI 촬영료및재료대 400,250원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장좌측발목통증이지속되어 MRI 시행하였으며, peroneus & extensor longus 주변에 tendinitis 소견및발목및발의상세불명의관절증등의상병으로전원온환자로족관절 MRI의부지급은부당하다. 3. 사실관계위환자는 좌측족관절외측측부인대파열, 좌측슬관절내외측반월상연골파열 등의상병으로 까지요양후종결하다 재요양승인받아 슬관절인공관절치환술위해청구인의료기관에내원하였으며, 좌측발목에통증이지속되어 족관절 MRI 를촬영한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 타의료기관에서 촬영한자기공명영상검사가충분한해상도를가지고잘촬영된사진으로추가적인자기공명영상검사가반드시필요할 63

78 진료비심사결정사례집 것으로생각되지는않습니다. 따라서 촬영한자기공명영상검사는인정하지않는것이타당합니다. 2) 자문의사 2: 타의료기관에서좌측족관절 MRI를촬영하였으며그소견에서건초염과아킬레스건의부분파열로나왔으며, 그이후 청구인의료기관에서좌측족관절 MRI를촬영한것은중복촬영으로과잉진료로사료됩니다. 5. 관계법령및규정가. 산업재해보상보험요양급여산정기준제9조자기공명영상진단 (Magnetic Resonance Imaging) 의인정기준은 1 자기공명영상진단에관한요양급여의범위및산정기준은보건복지부장관이고시한 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 Ⅰ. 제3장영상진단및방사선치료료 ( 이하 자기공명영상진단세부산정기준 이라한다 ) 에따른다. 2 제1항에도불구하고두경부, 척추, 견관절, 주관절, 손목관절, 고관절, 슬관절또는발목관절의손상및질환에대하여는자기공명영상진단세부산정기준중일반원칙에의하여진단시 1회인정한다. 다만, 다음각호의하나에해당하는경우에는추가로인정할수있다. 1. 장해상태의확인을위한경우, 2. 상병상태가호전되지않거나악화되어진료방향을결정하기위한촬영의필요성이의학적으로인정되는경우, 3. 수술후상병상태확인을위한촬영의필요성이의학적으로인정되는경우, 3 자기공명영상진단에소요되는비용은보건복지부장관이고시한행위및상대가치점수제1편제2부제3장제2절분류번호다-246 자기공명영상진단에따라산정한다.( 고용노동부고시제 호, ) 나. MRI 세부산정기준의일반원칙은질환별급여대상및산정기준에해당하지않는경우에는요양급여하지아니함.( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론관절질환에대한 MRI촬영인정기준에따르면, 외상으로인한급성혈관절증, 골수염, 화농성관절염, 무릎관절및인대손상 ( 반달연골의열상등 ) 에진단시 1회인정하며, 상병상태의호전이없거나악화로인해진료방향을결정하기위해의학적으로필요한경우, 수술후상병상태확인을위해의학적으로필요한경우추가로인정할수있도록규정하고있는바, 64

79 타의료기관에서촬영한 족관절 MRI 영상만으로도상병상태확인이충분하므로추가촬영이의학적으로필요한경우로볼수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한족관절 MRI 및재료대 (Full Pacs) 400,250원은산재보험요양급여로인정되지않는다. 연번 2 사건번호 제800호 요양급여대상에해당하지않는골반 MRI는부지급함이타당하므로기각한사례 M R I 1. 처분내용청구인의료기관에서는산재환자임 ** 에게 골반 MRI를시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는골반 MRI는산재보험요양급여에해당되지않는비급여라는이유로진료비 249,650원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 추락후골반골골절로보존적가료중인환자로입원후지속적인좌대퇴부의통증과부종을호소하여 골반부위및대퇴부근파열에대한진단위하여 MRI 시행하였습니다. MRI 결과상, 좌대퇴부내측에 cm 가량의커다란혈종소견을보이고있습니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 좌측내부치골골절및혈종 의상병으로입원요양 ( : 28일 ) 중으로 Pelvic MRI를시행한사실이있다. 2) 진료기록을살펴보면 Lt. hip and med. thight pain, Tenderness 가있으며, 촬영한 Pelvic MRI의결과는 1. Fracture, inferior pubic ramus, Left. with signal change in adductor muscles, pectineus, obutrator externus and internus muscle, suggestive of strain injury or partial tear cm sized fluid-fluid 65

80 진료비심사결정사례집 level in subcutaneous fat layer, medial side of gracilis muscle. Probable hematoma. 로확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 골반골절의진단명을고려할때, 이에대한평가를위한검사로 CT 가적절하다고판단되며 MRI는요양급여기준에해당되지않아불인정함. 2) 자문의사 2: 타의료기관의 CT Angio 검사결과좌측치골골절및혈종이진단된후, 전원된병원에서시행한 Pelvic MRI는진단내용의변화가없으며, 그인정기준에도미흡하므로 MRI 시행은불인정함이타당할것으로판단됨. 5. 판단및결론진료기록및방사선영상자료, MRI 요양급여인정기준등을종합하여판단해보면, MRI는보건복지부장관이정하여고시한질병군진료시, 질환별급여대상및산정기준에해당되는경우에인정할수있으나, 상기환자 시행한골반 MRI는산업재해보상보험요양급여산정기준제9조 MRI 인정기준및보건복지부고시질환별급여대상및산정기준에해당하지않는것으로판단되어인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한골반 MRI, 249,650원은산재보험진료비로인정되지않는다. 연번 3 사건번호 제1476호 경추수술이후특이한임상경과없이촬영한경추 MRI는의학적인타당성이없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자이 ** 에게 경추 MRI를시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는경추 MRI는적정진료가아니라는이유로진료비 305,720 원을부지급처분함. 66

81 2. 청구인주장 상기환자는목통증및극심한오른팔통증을주증상으로입원하여검사상경추 4-5번간, 5-6번간, 6-7번간파열성추간판탈출증에의한척수신경병증을동반하여 수술시행하였으며수술후경과관찰및수술부위의혈종형성등에대한이상유무를확인하기위해정밀검사가필요할것으로판단되었으며, 특히경추쪽의수술후혈종은기도의압박을가져오게되어심각한상황을초래할수도있어 MRI 검사가필요할것으로판단되었음. 3. 사실관계 1) 위환자는 제4-5, 5-6, 6-7 경추간추간판탈출증, 경추부염좌, 우측견관절회전근개파열 의상병으로청구인의료기관에입원요양 ( : 11일 ) 하였으며, 2) 진료기록을확인해보면 C5-6-7, Rt. Foraminal stenosis, HCD C5-6-7에 1. anterior cx disectomy, C5-6-7, 2. burr를이용한 Foramino -tomy C5-6-7, 3. TDR, C5-6-7을시행하고 , 경추 MRI를수술전 후로 2회시행하였으며수술전시행한경추 MRI는산재보험진료비로인정되었으나, 시행한경추 MRI는부지급되었다. M R I 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 수술한경우로 수술전경추 MRI 촬영하였으며수술직후인 촬영한 MRI는인정기준에미흡함. 2) 자문의사 2: 수술이후특이한임상경과가관찰되지않아 시행한경추부 MRI는조정함이타당함. 5. 판단및결론진료기록및방사선영상자료, MRI 요양급여인정기준등을종합하여판단해보면, 상기환자 anterior cx disectomy, C5-6-7, 2. burr 이용한 Foraminotomy C5-6-7, 3. TDR, C5-6-7을시행후특별한증상호소또는수술부위의혈종을의심할만한임상경과가진료기록에확인되지않아

82 진료비심사결정사례집 시행한경추 MRI는인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한경추 MRI 305,720원은산재보험진료비로인정되지않는다. 연번 4 사건번호 제2626호 아킬레스건의파열정도및건의상태등을파악하고수술여부를결정하기위해시행한족관절 MRI는인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자구 ** 에게 우측족관절자기공명영상 (MRI: Magnetic Resonance Imaging) 을촬영하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는 MRI 이외다른검사로진단이가능하다는이유로우측족관절 MRI 289,670원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는상기병증의심되어 MRI 촬영을시행하였으며, 부분파열일경우보존적치료나경피적봉합술이가능하며, 완전파열의경우는경피적봉합술이필요합니다. 경피적수술시재활이나염증의가능성을낮출수있으며환자의경우수술및보존적치료의방법을선택하기위해서이며또한파열의위치확인및정도를파악하기위해 MRI 촬영이필요하였습니다. 3. 사실관계위환자는 우측아킬레스건의손상 의상병으로입원요양 ( : 39일 ) 중으로, 진료기록을살펴보면 achilles tendon: tenderness, dimpling이며주요증상으로는 Rt. ankle pain & ecchymosis & swelling, 아킬레스건재건술시행하였으며 우측족관절에 MRI를시행하고 MRI 비용을산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서부지급한사실이확인된다. 68

83 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 MRI 외의다른이학적검사로진단이가능하여 MRI 는조정함이타당하다. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 요양급여산정기준상발목관절의외상으로인해진단목적으로 1회시행한것으로, 수술여부를판단하기위해촬영한족관절 MRI는인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 아킬레스건파열에대한진단으로서이학적검사와초음파검사로확인할수있으나, 비교적젊은환자에게경한수상으로인해아킬레스건이파열된것으로건의위치및상태, 파열정도및주위연부조직상태등의종합적진단을위해서는 MRI 검사가필요하므로인정함이타당하다. M R I 5. 판단및결론진료기록및영상자료, 자기공명영상진단인정기준등을종합하여판단해보면, 상기환자우측아킬레스건의손상으로 Rt. ankle pain & ecchymosis & swelling. 을주증상으로호소하고 아킬레스건재건술을시행한환자로아킬레스건의파열정도및건의상태, 주위연부조직의손상정도를파악하고수술여부를결정하기위해 시행한우측족관절 MRI는적정진료로판단되어인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한우측족관절 MRI 289,670 원은산재보험진료비로인정된다. 69

84 진료비심사결정사례집 연번 5 사건번호 제7337호 척추고정나사못제거술후에촬영한흉 요추 MRI는의학적타당성이없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자김 ** 에게 , 흉 요추자기공명영상진단 (MRI) 을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여대상에해당되지않는다는이유로흉 요추 MRI 357,970원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기재해자는 후방경유척추제간나사못고정술을시행하였고 수술부위에심한통증으로나사못제거술을시행하였습니다. 나사못제거를위해수술전 후자기공명영상진단 (MRI) 을시행하였으며, 수술전검사및수술후나사못제거확인을위해 MRI 촬영이불가피하였다. 3. 사실관계 1) 위환자는 척추분쇄골절흉추12번 의상병으로입원요양 ( : 8일 ) 중으로, 척추후방기기고정술을시행하고 요양종결하였으나, 수술부위의통증으로재요양하여 흉추 11번-12-요추1번의나사못제거술을시행하였다. 2) 청구인은나사못제거술전인 흉, 요추 CT 및흉, 요추 MRI를시행하였으며, 수술후인 흉, 요추 MRI를재촬영하였으며나사못제거술전 후에촬영한 MRI를 357,970원을산재보험진료비로청구하였으나원처분기관에서 부지급한사실이있다. 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 수술전 후촬영한 MRI 는필요성이인정되지않음. 70

85 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 흉추 12번분쇄골절로기기고정술을시행한것이확인되며, 전산화단층영상검사상특이소견이없는상태에서 MRI를반드시촬영해야할이유가없다고판단되며, 수술후에도 MRI를촬영해야할특이소견이없으므로 , 촬영한 MRI에대해서는불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 승인상병으로요양중으로의무기록및임상경과를감안할때, 기기제거술전 후의 MRI 검사는적절치않은것으로조정함이타당함. 5. 판단및결론 M R I 진료기록및방사선영상자료, MRI의인정기준, 공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자는척추후방고정술후수술부위의통증으로 나사못제거술시행한환자로 촬영한 CT로도상병상태를확인할수있으며, 의학적으로 MRI 촬영할특이소견이나임상경과등을확인할수없어 , 촬영한흉, 요추자기공명영상진단은인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한흉, 요추 MRI 357,970원은산재보험진료비로인정되지않는다. 71

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87 06 이학요법료

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89 이학요법료 심사청구에대한결정내용 연번 1 사건번호 제391호 족관절구축및경골불유합으로인해시행한보행치료는인정할수없어기각한사례 1. 처분내용 이학요법료 청구인은산재환자고 ** 에게 ~ ( 실통원일수 : 11일 ) 기간에전문재활치료중보행치료를실시하고진료비를청구하였으나원처분기관에서인정기준미달로 111,440원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자재해는 이나전문재활치료는 부터시작하여 6개월이내시행하였고, 보행이가능하고나이가젊고외상에의한손상이라는점을고려하면기능적회복이현재진행중이고, 신경손상을고려하면 2년정도의적극적재활치료가필요한상태임. 2012년 8월에는우측하지체중지지가전혀없었으나 2013년 1월현재는체중지지가부분적으로일어나고있다. 3. 사실관계산재환자고 ** 은 우경골원위부분쇄골절, 경비골신경손상, 비복신경병증 등의상병으로타의료기관에서단순물리치료를실시하다가전문재활치료를위하여 청구인의의료기관에전원하여, 기간보행치료 7회를실시한사실이확인된다. 75

90 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 환자는경골골절과피부손상으로인하여보행에장애를보이기는하나보행치료는인정기준에미치지못하기때문에조정하는것이타당함. 2) 자문의사 2: 재활근거는있으나중추신경마비에적용되는보행치료는과잉으로판단된다. 5. 관계법령및규정 건강보험요양급여비용제1편제7장제3절전문재활치료료.( 보건복지부고시제 호 ). 6. 판단및결론진료기록지, 급여인정기준, 공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 위환자는경골및비골신경손상으로인한보행장애상태로, 중추신경계질환자나사지절단자등에게실시한경우산정하도록되어있는보행치료의인정기준에미달된다고판단되어인정할수없다. 위와같은이유로보행치료에대해원처분기관에서청구인에게부지급한 111,440원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 연번 2 사건번호 제568호 비디오투시검사에서연하기능의호전으로시행한연하장애재활치료는인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자이 ** 에게 전문재활치료인연하장애재활치료를시행하고진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는연하장애재활치료는의학적인타당성이없다는이유로진료비 52,530원을부지급처분하였다. 76

91 2. 청구인주장 상기환자는 재해로외상성뇌손상, Seizure 발생후 부터본원재활의학과에입원치료중인분입니다. 연하곤란으로인하여현재 G-tube feeding 중이나지속적인설사로인하여관급식에문제가있는상태입니다. 향후지속적인연하재활치료를통한구강식이가필요하다고판단되는상태입니다. 입원후검사한 VFSS( 비디오투시검사 ) 상 소견보다 검사소견이확실히호전된상태이며향후구강식이가가능할수도있다는판단입니다. 따라서지속적인연하재활치료가필요합니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 외상성경막하출혈, 뇌좌상, 외상후경련, 부분발작, 장염 ( 한시승인 ) 의상병으로요양승인후, 타의료기관에서요양하다 청구인의료기관으로전원하여입원요양 ( : 6일 ) 중으로전문재활치료인기능적전기자극치료, 연하장애재활치료, 복잡작업치료, 보행치료, 중추신경계발달치료, 간섭파전류치료, 표층열치료를시행한사실이있으며, 2) 연하장애재활치료의내역을살펴보면 2010년 3월 2011년 1월, 2012년 4월 ( 총 12개월 ) 시행한사실이있으며현재 G-tube feeding 상태로비디오투시검사결과를살펴보면 "Dysphagia with aspiration., "Improved state(dysphagia with aspiration)., Improved state(dysphagia with aspiration). 로확인된다. 이학요법료 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 상기환자의발병이 3년가까이되고사지마비에, 진료기록상 Sevear aspiration 소견이있어연하장애재활치료로구강식이가능하기어려운환자로판단되나, VFSS 검사상호전이있고구강식이가능할수도있다는주치의소견이있어청구기간에대해한시적으로인정하는것이타당하나호전이멈추고, 호전된다하여도구강식이까지어려울것이판단되면즉시중단하여야할것으로판단됨. 77

92 진료비심사결정사례집 2) 자문의사 2: 상기환자는외상성뇌손상으로인하여사지마비및삼킴장애를보이는환자로발병초기부터연하장애를보여간헐적으로훈련을시행하였고, 흡인은되나삼킴기능이경미하지만유지가되는상태로주기적인비디오투시검사를시행하여삼킴기능을확인하여가능한구강식이를하려고노력한바, 위진료비청구기간의연하장애재활치료는인정하나추후계속적인효과를보지못할경우에는인정하지아니함. 5. 판단및결론진료기록및연하조영검사결과및비디오투시검사등을종합하여판단해보면, 상기환자는발병일로부터 2년 9개월경과하였으며현재연하곤란으로 G-tube feeding 중인환자로발병초기부터연하장애를보여간헐적으로훈련을시행하였으나, 2012 년 4월이후에는연하장애재활치료를시행하지않은상태로 , 시행한비디오투시검사상연하기능의호전이있음을확인할수있어, 청구기간에대한연하장애재활치료는인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한전문재활치료인연하장애재활치료 52,530원은산재보험진료비로인정된다. 연번 3 사건번호 제1603호 호흡기능검사에서호전소견확인되어인정한간헐적호흡치료의취소사례 1. 처분내용청구인은산재환자오 ** 에게호흡기능향상을위해주 5회간헐적호흡치료를실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는이전의전문재활치료실시내역등을고려하여일부부지급처분하였다. 2. 청구인주장 호흡근위약에따른제한성호흡패턴양상보이며폐용적및총폐용량의감소와폐유순도의지속적감소상태임. 흉곽의규칙적인팽창과움직임이없어흉부관절이뻣 78

93 뻣하고가슴통증및답답함호소함. Mechanical In-Exsufflater Machine을이용한간헐적호흡재활치료를통해 평가와비교하여 폐용적이 27% 53%, 노력성폐용적 34% 53% 로증가소견보이고 Peak cough flow L/min로증가한상태임. 따라서지속적인호흡재활치료를통해늑골장의가동범위증진및호흡기내에저류해있는분비물제거를위해실시할것이며, MI-E와함께호흡재활훈련을병행하여환기능력증진및흉곽내압과폐, 흉곽의탄성반동에기여하여객담배출을실시할예정임. 3. 사실관계위환자오 ** 은 제5, 6번경추체골절, 뇌지주막하출혈, 경막외출혈, 척수손상 의상병으로타의료기관에서전문재활치료를지속적으로실시하여오다가, 부터청구인의료기관에서전문재활치료를시행중에있으며 에간헐적호흡재활치료외 7종 ( 표층열, 심층열, 경피적전기신경자극치료, 특수작업치료, 중추신경계발달재활치료, 매트및이동치료, 기능적전기자극치료 ) 을실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 간헐적호흡재활치료에대해주 3회만인정하고나머지는부지급처분한사실이있다. 이학요법료 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 호흡기능의호전이있고폐기능이많이부족한상태이므로치료를인정하는것이타당함. 2) 자문의사 2: 호흡기능에호전이있으므로인정이필요함. 5. 판단및결론청구인이제출한호흡기능검사결과지등관련자료를종합하여판단해보면, 위환자는척수손상으로인한호흡근의약화로폐기능이많이저하된상태이며, 청구인의료기관에서간헐적호흡치료의시행초기인 과 6개월후인 실시한호흡기능검사결과에서의미있는호전소견이확인되므로 기간주 5회실시한간헐적호흡치료는적정치료로판단되어인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게주 3회만인정하고부지급처분한간헐적호흡재활치료 (MM360) 비용 517,210원은산재보험요양급여비용으로인정된다. 79

94 진료비심사결정사례집 연번 4 사건번호 제2782호 장기간시행한연하장애재활치료및반복실시한초음파검사료는의학적인타당성이없어기각한사례 1. 처분내용청구인의료기관에서산재환자정 ** 에게 2013년 3월에시행한전문재활치료인연하장애재활치료와초음파검사를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는진료비 285,010원을적정진료가아니라는이유로부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는양측뇌교부위뇌출혈로인하여사지마비, 배뇨장애및연하장애에대해재활치료중인환자로의식은명료하고, 기관지삽관은제거한상태이나아직상처가아물지않은상태이고, 경비위관으로식사하도록하고있음. 근력은도수근력검사상좌측은 0등급, 우측은 0-1등급이며혼자서는침대에서자세변경도불가능한상태로일상생활동작은전적으로간병인에의존하는상태로수정바델지수상 0점으로평가됨. 경직은양하지에서 2등급, 상지에서 1+ 등급으로관찰되며최근신우신염, 방광염등이호전 & 악화되는양상보이고있으며자발적호흡이약해호흡재활치료도병행하고있으며환자가의식이명료한상태이므로 t-tube 제거한부위가아물면연하검사를통해경구식이로바꾸고자하나제거부위가아직도아물지않고있으며, 침넘김이가끔힘든때가있어연하재활치료는반드시필요한상태이며, tilt table에 standing Ex. 하고재활치료도중이동하면서 left thigh 쪽으로외상은없었다고하나부종과통증있어관절초음파검사시행했고혈종이발견되어치료하였고향후에도추적검사는필요하다. 3. 사실관계 1) 위환자는 뇌간부혈종, 신경인성방광, 폐렴, 급성신우신염, 방광결석 의상병으로입원 ( : 31일 ) 요양중으로, 진료기록에의하면 상기환자우측대퇴부에종창이증가하고부종이번지는양상 에 , , 에초음파검사를 3회실시하였으나원처분기관에서는 2회 80

95 만인정하고부지급한사실이있다. 2) 초음파검사의결과는 은 Intramuscular & intermuscular hematoma like echoes (2-6cm)., , Intramus cular & intermuscular hematoma 작아짐 (3cm이하) 로확인된다. 3) 전문재활치료인기능적전기자극치료, 매트및이동치료, 중추신경계발달치료, 연하장애재활치료, 특수작업치료를시행하고진료비로청구하였으나연하장애재활치료는조정되어부지급한사실이있다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 상기환자 2009년뇌간손상환자로사고이후연하장애재활치료는지속하였으나경구식이가전혀불가능하였던경우로이미사고이후시간이많이경과하였으므로연하장애재활치료는큰의미가없는것으로생각되어인정할수없음. 2) 자문의사 2: 우측대퇴부내측에부종등에대해초음파검사를 3회실시한것이확인됨. 진단목적으로시행한 시행한검사에대해서는승인함이타당하나, 이후 1회검사에대해서는반드시필요하다고볼수없어불승인함이타당함. 3) 자문의사 3: 상기환자의연하장애재활치료및초음파검사 1회는조정함이타당함. 이학요법료 5. 관계법령및규정가. 산업재해보상보험요양급여산정기준별표제6절초음파 [ 지급원칙 ] 에따르면초음파검사 ( 다만, 내시경초음파검사는제외 ) 는인체에초음파가통과할수있는부위에대하여실시하되, 일반또는그밖의특수검사방법으로진단이곤란하다고인정되는경우에만실시하며, 해당부위별로 1인 1회만인정하는것을원칙으로하되, 장해상태확인을위한특진또는촬영시점이장기간경과되어상병상태의확인을위한검사가필요하다는의학적소견이있는경우에한정하여추가촬영할수있도록하고있음.( 고용노동부고시제 호, ) 81

96 진료비심사결정사례집 6. 판단및결론진료기록및전문재활치료실시내역, 초음파검사인정기준등을종합하여판단해보면, 연하장애재활치료는발병후객관적소견없이 6개월정도인정하며그이후는객관적소견 ( 연하장애평가검사등 ) 이있는경우추가인정하나, 상기환자의진료내역을살펴보면 연하장애재활치료를시작하여 2년이상시행하고있으며, 동치료의치료효과를입증할수있는객관적인자료가없어 시행한연하장애재활치료는인정할수없으며, 우측대퇴부의부종과통증으로 , , , 시행한초음파검사는상병진단목적으로시행한검사 1회와추적검사 1회만인정하고검사결과참조특이사항없이추가적으로 시행한초음파검사는인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한연하장애재활치료및초음파검사료 285,010원은산재보험진료비로인정되지않는다. 연번 5 사건번호 제3555호 양측상지근력정상에시행한작업치료는인정할수없어기각하였으나, 일상생활에서대부분타인의도움이필요한상태의일상생활동작훈련치료인정함이타당하므로취소하여일부취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자박 ** 에게복합작업치료및일상생활동작훈련치료를실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관은인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는양하지완전마비상태로양측상지의근력은정상이나, 흉수 level의손상으로인한체간근력의약화로혼자앉아균형잡기가힘든상태이며, 특히이전수술부위의감염으로인한장기간의척추보조기사용및경구항생제치료로인하여 ( 현재도경구항생제복용중 ) 체간근의약화가심하고이로인한자세유지및독립적 82

97 인침상이동이어려운상태로환자의침상활동이나앉은자세에서옷입고벗기, 위생활동등의일상생활동작의독립적수행을위한 ADL training이지속적으로필요한상태임. 또한상기동작의수행을위해서상지근력의향상및유지, 균형능력의향상을위한작업치료도함께시행되어야할것으로사료되어작업치료를처방하였음. 3. 사실관계 1) 상기환자는 제3-4 요추불완전한파열성골절, 제3-4번경추추간판전위, 우측대퇴골전자간골절, 제5요추극상돌기골절, 완전마비, 신경성방광의기능장애, 달리분류되지않은신경인성장 의상병으로, 타의료기관에서전문재활치료를지속적으로받아오던중, 청구인의료기관에전원하여 ( 입원 30일 ) 기간치료하였으며, 2) 청구인은전문재활치료중복합작업치료 (21일 1회 ), 중추신경계발달재활치료 (10일 1회, 16일 2회 ), 매트및이동치료 (10일 1회 / 16일 2회 ), 일상생활동작훈련치료 (17일 1회 ), 기능적전기자극치료 (21일 1회 ) 를실시하고, 원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관은전문재활치료중요양급여인정기준미달로복합작업치료 21회부지급처분하고, 일상생활동작훈련치료는주 3회 (12 회 ) 만인정하고 5회는부지급처분하였다. 이학요법료 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 상지기능이정상이므로일상생활동작훈련치료 (ADL) 로가능할것으로사료되어복합작업치료 (OT) 는조정이합당함. 일상생활동작훈련치료 (ADL) 는 17회모두인정하고, 향후 MBI의특별한상승이없다면주 3회이하유지만필요할것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 환자는 2011년척수손상으로인한몸통이하하지마비환자로몸통기능조절이안되어일상생활동작수행에어려움이있는환자임. 사고이후아직기간이많이경과되지않은환자이므로일상생활동작훈련치료는필요하다고사료되며, 상지기능이정상이며물리치료를충분히받고있으므로복합작업치료는인정하기어렵다고사료됨. 83

98 진료비심사결정사례집 5. 관계법령및규정가. 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제7장이학요법료제3절전문재활치료료사123-나. 복합작업치료, 사-124 일상생활동작훈련치료 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론 주치의소견에따르면, 상기환자는양측상지의근력이정상으로, 작업치료는주로사지의기능이저하된환자에게여러가지도구를사용하여실생활에서의작업동작을세분하여동작과동작을연결시키는반복훈련을통해기능을회복시키는치료방법으로, 동환자는적응증에미달되며, 일상생활동작훈련치료는치료시작일로부터 1년 5개월정도경과한상태이고, 실시한 MBI 검사결과 29점으로대부분의일상생활동작이타인의도움이필요한상태로청구횟수대로인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게주 3회만인정하고부지급처분한일상생활동작훈련치료 (MM114) 비용 53,730원은산재보험요양급여비용으로인정되며, 복합작업치료 (MM112) 는산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 연번 6 사건번호 제3696호 추간판탈출증상병에시행한보행치료는요양급여기준에미흡하여부지급함이타당하므로기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자김 ** 에게 ( 입원 11일 ) 기간전문재활치료인보행치료를실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서인정기준미달로복합운동치료로조정하여인정하였다. 2. 청구인주장 우측하지는정상근력의 50% 이며, 좌측하지는정상근력의 75% 로, 양하지의근력 84

99 이모두저하되어독립적보행이불가능하여타인의도움이필요한상태로보행훈련을위한목적으로상기치료를시행함. 3. 사실관계 상기환자는 제4-5요추추간판탈출증 의상병으로산재승인되어, 척추후궁절제술및추간판절제술을시행하고, 포괄적인재활치료를위해재활의학과로전과되어 까지보행치료 2일 2회, 6일 1회, 복합운동치료 10일 1회, 심층열치료 8일 1회, 수치료 8일 1 회, 전기자극치료 8일 2회를치료한사실이있으며, 청구인은원처분기관에상기물리치료항목을진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는추간판제거술후일시적인보행장애상태로복합운동치료로도충분하다는이유로보행치료를복합운동치료로조정하여지급한사실이있다. 이학요법료 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 전원기록지상 standing balance가 dynamic에서도 good 소견보이며, supervision만으로 gait 가능하고, crutch로독립적보행이가능한상태임. KJ(+/+), AJ(+/+) 모두나오며, motor weakness가 F+ 정도로, 근력을강화시키면서정상 Gait가가능할환자로사료됨. 따라서원처분의결정은합당하다고사료됨. 2) 자문의사 2: 보행치료는조정함이타당하다. 5. 판단및결론보행치료는편마비, 하지마비, 사지마비, 뇌성마비등의중추신경계질환자나사지절단자등보행동작에제한이있는자에게보행훈련을 30분이상실시한경우에산정하도록고시되어있으며, 동환자의상병상태진단결과는심부건반사 : BJ 2+, TJ 2+, KJ 1+, AJ 1+, Motor weakness( 하지 ): F+, KMBI: 79점, sitting & standing balance: G, transfer: supervision, clutch gait 상태로, 상기보행치료의적응증에미달되며, 복합운동치료를통한근력강화및기능훈련만으로도치료효과는충분하다고판단되므로동건은인정할수없다. 85

100 진료비심사결정사례집 위와같은이유로원처분기관에서부지급처분한보행치료는산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 연번 7 사건번호 제3721호 일률적인처방으로장기간시행한물리치료는인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자안 ** 에게 2013년 1월물리치료인표층열치료, 초음파치료, 경피적전기신경자극치료, 복합운동치료 (CPM) 를시행하고진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는물리치료시작일및상병상태참조하여경피적전기신경자극치료및복합운동치료의진료비 151,280원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는 쇳덩어리에맞아발생한상병으로응급으로좌측주관절개방성골절로 , 16., , 에내원하여 Pullout suture 및 K-강선고정을하였으나유합되지않고주관절불안정성이지속되어타병원으로전원후재수술한환자로본원수술후물리치료지속적시행한환자임. 좌측주관절요골두상완골내과골절, 척골원위부골절및주관절인대파열후불안정상태이며주관절관절운동장애가있음. 좌측주관절의지속적인아탈구있으며, 반복적인수술과물리요법을장기간시행한환자로물리치료의불인정은부당하다. 3. 사실관계 1) 위환자는 좌측척골근위부개방성분쇄골절, 좌측주관절개방성골절및탈구, 좌측주관절요골골두골절, 좌측상완골원위부내측상과견열골절, 좌측주관절내측측부인대파열, 좌측전완부척수근굴근파열, 좌측전완부척수근신근파열, 좌측주관절척골신경좌상, 이소성골형성 ( 좌측주관절 ) 의상병으로청구인의료기관에서통원 ( : 22일 ) 요양중으로, 2) 수술내역을살펴보면 Lt Elbow medial condyle nonunion O/R 86

101 & I/F, 가관절수술, 사지체내고정용금속제거술, 신경성형술을시행하였으며, 진료기록및재활치료경과기록에는일률적인처방내역만기재되어있을뿐환자상태를확인할만한기록은없는것으로확인된다. 3) 물리치료는표층열치료, 초음파치료, 경피적전기신경자극치료, 복합운동치료 (CPM) 등을 부터시행하였으며 주 5회실시하고진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는경피적전기신경자극치료는주에 3회인정하여 8회불인정하고복합운동치료는단순운동치료로적용하여 12회만인정한사실이있다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견재해일자와승인상병검토할때단순운동치료및경피적전기자극치료는주 3회정도실시함이타당하다사료됨. 이학요법료 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 우주관절부위골절불유합으로수차례수술받은환자로그동안물리치료경과가있었던바, 청구된기간의물리치료는주 3회로충분할것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 경피적전기자극치료및단순운동치료주 3회인정함이타당함. 5. 판단및결론진료기록을종합하여판단해보면, 상기환자외래경과내역을살펴보면일률적인처방내역만기재되어있을뿐환자상태를확인할만한기록은없으며물리치료기인정내역등을참조할때경피적전기신경자극치료, 단순운동치료주 3회인정함이타당할것으로판단되며, 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한진료비인물리치료 151,280 원은산재보험진료비로인정되지않는다. 87

102 진료비심사결정사례집 연번 8 사건번호 제3724호 요추부신경병증상태에시행한복합운동치료는적정진료로판단되지않아기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자임 ** 에게 ( 입원 66일 ) 기간기본물리치료 3종과단순재활치료 2종을실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서인정기준미달로단순재활치료중전기자극치료와복합운동치료를일부부지급처분하였다. 2. 청구인주장제5요추 제1천추신경근손상으로좌측발목근력 Trace, 발가락신전 Zero 상태에해당되며고관절근력약화가동반된상태로전기자극치료와근력강화, 보행개선을위해운동치료가반드시필요한환자임. 3. 사실관계 1) 상기환자는 제5요추 ~ 제1천추추간판탈출증 의상병으로요양승인되어, 추간판제거술을시행한후, 하지방사통과족하수증으로재활치료하다가, 청구인의료기관재활의학과에전원하여 기간기본물리치료 3종 ( 표층열치료 13일 1회, 39일 2회, 심층열치료 51일 1회, 간섭파전류치료 (lower back. Both) 20일 1회, 32일 2 회 ) 과단순재활치료 ( 전기자극치료 (ankle dorsiflexor, LT) 17일 1회, 36일 2 회, 복합운동치료 54일 1회 ) 2종을치료받은사실이확인된다. 2) 청구인은상기이학요법항목을원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는상병상태및치료내역을감안하여전기자극치료의실시횟수전부를부지급처분하고, 복합운동치료는단순운동치료로조정하여지급하였다. 4. 전문가의견 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 전기자극치료는 Foot drop 과근력이 Trace 정도였으나운동치료와 88

103 전기자극치료후 poor grade로호전되어필요할것으로사료되어인정함. 운동치료는요추부강화및 ankle dorsiflexion exercise로단순운동으로도가능할것으로사료되어조정함이타당함. 2) 자문의사 2: 전기자극치료는인정하고, 복합운동치료는단순운동치료로조정하여인정함. 5. 판단및결론 진료기록, 주치의소견서, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자는요추부신경근병증및족하수증상태로발목관절근력검사결과 Trace grade로마비근자극치료목적인전기자극치료는적정진료로판단되며, 요추부및하지부의근력강화및보행개선을위해실시한복합운동치료는단순운동치료로도치료효과가기대되므로인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서부지급처분한전기자극치료는산재보험요양급여비용으로인정되며, 복합운동치료는산재보험요양급여비용으로인정되지아니한다. 이학요법료 연번 9 사건번호 제5171호 장기요양환자의연하장애재활치료및기능적전기자극치료는재해일및기실시내역참조증상고정상태로판단되어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자한 ** 에게 2013년 3월 4월에시행한전문재활치료인연하장애재활치료, 기능적전기자극치료를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는물리치료시작일및상병상태참조하여진료비 840,630원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기 52세남자환자는폭발사고이후발생한저산소성뇌손상으로현재입원치료와외래를통한추시중인환자로서특히연하장애에대하여지속적추시중이며 시행했던삼킴검사상에서여전히적은량의음식에서도지속적으로기도로흡인 89

104 진료비심사결정사례집 이관찰되는상태로, 이에대한연하곤란치료를지속하지않을경우향후흡인성폐렴의가능성이높은상태임. 따라서이같은상태의연하곤란에대한적절한치료를위하여기능적전기자극치료와치료사에의한연하장애재활치료를시행하였음. 3. 사실관계 1) 위환자는 우측쇄골하정맥손상, 저산소성뇌손상, 우측쇄골의골절, 전치, 견치의손상에의한발치, 기질성정신장애, 기질성기분장애, 상악중절치및측절치 ( 좌, 우 ) 의다발성파절로인한발치, 우측상악제1소구치치아우식, 골다공증, 상아질우식증 ( 상악좌측제1소구치, 제1대구치 ), 치아의파절 ( 상악좌측제1,2소구치 ), 전악치아우식 의상병으로요양중 청구인의료기관으로전원하여입원 ( : 38일 ) 요양중으로, 2) 재활치료인심층열치료, 중추신경계발달치료, 보행치료, 기능적전기자극치료, 일상생활동작훈련치료, 연하장애재활치료를시행하고진료비로청구하였으나, 원처분기관에서전문재활치료인기능적전기자극치료및연하장애재활치료는부지급하였다. 3) 간호기록지를살펴보면사지마비및실어증교육중이며관절의기능적체위를유지하는상태로확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 발생한뇌손상으로연하곤란에대한치료를받은환자로 부터연하치료를지속적또는간헐적으로받았으나그효과를판정하기어렵고타당한검사결과도없는상태로재해후 4년이경과된상태에서시행하는연하재활치료는의미가없는것으로사료되어인정하지않는것이타당하며, 기능적전기자극치료또한기간이너무경과하여적용기준에합당하지않아인정하지않는것이타당함. 2) 자문의사 2: 상기환자의연하장애재활치료및기능적전기자극치료는조정함이타당하다사료됨. 90

105 5. 판단및결론최초재해일및진료내역등을참조하여판단해보면상기환자재해일로부터 4년이상경과되어기능호전을기대하기어려운증상고정상태로상병상태및기능호전여부를확인할만한객관적인평가 ( 연하장애평가검사등 ) 없이시행한전문재활치료인연하장애재활치료및기능적전기자극치료는인정할수없으며, 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한진료비인전문재활치료 840,630원은산재보험진료비로인정되지않는다. 연번 10 사건번호 제5421호 증상고정상태에서시행한일상생활동작훈련치료는인정할수없어기각한사례 이학요법료 1. 처분내용 청구인은산재환자전 ** 에게 일상생활동작훈련치료를실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장 업무수행중수상하여우측상완부절단진단받은환자로, Rt arm weakness의 strengthening과 Rt arm을이용한일상생활동작훈련이지속적으로필요하여치료를시행하였음. 3. 사실관계 1) 상기환자는 우측상완부절단 의상병으로요양승인되어 까지치료후종결하였으며, 진료기록에따르면, 동환자는 우측상완부절단상에대해재건술을비롯하여 까지혈관성형술, 연부조직성형술, 피부이식술, 가관절수술, 체내고정용금속제거술등 11여회의수술적치료를받은사실이확인된다. 2) 청구인은동환자에게수술외우측상지기능회복을위해이학요법전기자극치 91

106 진료비심사결정사례집 료, 복합운동치료, 복합작업치료, 일상생활동작훈련치료, 마사지치료를 까지지속적으로실시하였으며, 3) 장해보상청구서에따르면, 환자의상병상태는우측상완부재접합술후상태로우측상완신경총완전마비, 견관절, 주관절, 완관절완전폐용상태이다 ( 장해 5급해당 ). 4) 원처분기관에서는상기이학요법치료항목중일상생활동작훈련치료비용에대해 2013년 1월분 3월분을기능적호전정도를파악할수있는기록미비및발병후 2년이경과한점을고려하여기능회복을기대하기어려운경우로판단하여부지급처분하였으며, 청구인은 2013년 3월분에대해심사청구를제기하였다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 환자는 2010년재해로인한절단부위재접합하였으나, 그기능이거의없는상태로이미장해 5급판정받은환자로피부이상으로재요양하고있으나, 상지의기능이거의없는상태이므로일상생활동작훈련치료는적당하지않은것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 조정함이타당하다고사료됨. 5. 판단및결론환자의상병상태, 진료기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 일상생활동작훈련치료는주로중추신경계손상등으로인해일상생활동작수행이곤란한환자에게 1인의작업치료사가 1인의환자에게 1대 1로식사, 옷입고벗기, 배변및위생훈련등일상생활적응훈련을최소 20분이상중점적으로실시한경우에인정하며, 상기환자는우측상완신경총병증과상지근력약화로일상생활동작훈련치료의필요성은인정되나, 치료일로부터 2년이상경과한상태이며, 과 근전도검사결과비교에서상병상태변화가없는것으로확인되는등더이상치료효과를기대할수없는증상고정상태로판단되어, 실시한일상생활동작훈련치료는불인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한일상생활동작훈련치료는산재보험진료비로인정되지않는다. 92

107 연번 11 사건번호 제5484호 장기간시행하였으나환자상태의증상호전이확인된기능적전기자극치료, 중추신경계발달재활치료, 연하장애재활치료는인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용 청구인은산재환자박 ** 에게시행한전문재활치료인중추신경계발달재활치료, 연하장애재활치료, 기능적전기자극치료를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는물리치료시작일및상병상태참조하여진료비 1,335,940원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 이학요법료 1) 상기환자는 중대뇌동맥파열로인한지주막하출혈로동맥류수술이후흡인성폐렴, 요로감염등으로, 타의료기관에서입원치료하였으나내과적인치료를위주로받았습니다 재활치료시작하였으며 본원으로전원되어전원당시위관으로식이하는상태였으며기관절개술에말하는관을유지하고있었으며유치도뇨관으로소변배출하였고앉는자세도잘유지되지않아휠체어로이동하는상태로본원입원당시우측상지의근력은도수근력검사상 2단계, 우측하지의근력은도수근력검사상근위부 3단계, 원위부 2단계였으며, 앉는자세가잘유지되지않는상태로, 2) 입원초기환자의체력저하및재활치료의의지가부족하여이전에치료받던것처럼하루 1차례재활치료 작업치료시행하였고재활치료에방해가될수있는말하는관, 유치도뇨관, 위관등을적절히제거하였고, 체력회복및격려하면서, 부터하루에 2차례중추신경계발달재활치료, 매트및이동치료, 기능적전기자극치료를실시하였습니다. 적극적인재활치료한후에 부터는서있는훈련, 평행봉안에서걷는연습이가능해져 경부터는 4발지팡이로보행연습이가능해지는등지속적인기능이호전을보이고있으며적극적인재활치료를통해현재는스스로앉았다일어서기가가능하며, 짧은거리를지팡이없이걷기등이가능해져보호자의도움하에화장실에도다녀올수있는상태입니다. 이동동작이호전되면서수정바델지수도입원당시 23점에서 42점 (4/20), 63점 (7/10) 으로점점향상되고있는상황이며, 93

108 진료비심사결정사례집 3) 연하장애재활치료는비디오투시연하검사시행하여식이진행가능할것으로판단하고 위관은제거하고식이진행하였으며연하기능은호전되었으나식사및약물복용시간간히흡인증상있어흡인성폐렴의위험도가높아연하장애재활치료가꼭필요한상태임. 3. 사실관계 1) 위환자는 중대뇌동맥파열에의한자발성지주막하출혈, 흡인성폐렴, 세균성폐렴, 기질성정신장애 의상병으로요양중입원 ( : 34일 ) 요양중으로, 2) 전문재활치료인중추신경계발달치료, 기능적전기자극치료, 특수작업치료, 연하장애재활치료, 매트및이동치료, 언어치료, 마사지치료를시행하고진료비로청구하였으나, 원처분기관에서기능적전기자극치료및중추신경계발달치료는 1 일 2회청구하였으나 1일 1회로조정하고연하장애재활치료는부지급한사실이확인된다. 3) 상기환자의전문재활치료실시내역을살펴보면연하장애재활치료는 부터시작하였으며, 중추신경계발달치료및기능적전기자극치료는 일 1회로시작하여 부터 1일 2회시행하였음이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견상기환자 2010년 10월에발병하였으나내과적문제로전문적인재활치료를시작한지오래되지않았으며환자의경과에대한기록이자세하며환자의증상또한호전을보이고있는바, 연하재활치료는인정하며중추신경계발달치료, 기능적전기자극치료는 1일 2회인정함이타당하나, 환자상태를확인할수있는근력평가등이주기적으로필요할것으로사료됨. 5. 판단및결론진료기록및검사결과, 환자상태, 본부자문의사소견등을참고하여판단할때, 상기환자는발병일로부터는장기간경과하였으나 부터전문적인재활치료를적극적으로시행하였으며, 환자상태및경과를확인할수있는수정바델지수 (MBI) 및 94

109 비디오투시하연하곤란검사 (VFSS) 등을확인해보면경과가향상되는것이확인되어전문재활치료인기능적전기자극치료, 중추신경계발달치료, 연하장애재활치료등은인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한진료비인전문재활치료 1,335,940원은산재보험진료비로인정된다. 연번 12 사건번호 제5485호 증상고정상태에서장기간시행한특수작업치료및기능적전기자극치료는인정할수없어기각한사례 이학요법료 1. 처분내용청구인은산재환자권 **, 정 ** 에게시행한전문재활치료인기능적전기자극치료및특수작업치료를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는재해일및상병상태참조하여진료비 562,160원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자권 ** 은 계단에서미끄러진뒤사지마비와배뇨장애발생하여타병원에서경추고정술후재활치료중인환자로, 의식은명료하나도수근력검사상좌측은 2단계우측은 0-1단계로저하되어있고특히하지는 0단계로평가됨. 심부건반사항진, 사지에서경직소견관찰되며 3-4시간마다보호자에의해간헐적도뇨법으로방광관리중임. 독립보행이불가능하여의자차 ( 휠체어 ) 보행중이고, 혼자서일어나앉기나좌위균형잡기등도불가능한상태이며일상생활동작수행능력은보호자의전적인도움이필요한상태로환자의상병상태와같이수상시기로부터 2년이상경과한상태에서경직과중추성통증이심하고기능적호전이전혀없는경우에기능적전기자극치료, 특수작업치료까지인정하지않는다면향후기능적호전은더욱기대하기어려울것이므로삭감없이물리치료실시할수있어야할것입니다. 정 ** 은양측뇌교부위뇌출혈로인하여사지마비, 배뇨장애및연하장애에대해재활치료중인환자로의식은명료하고, 기관지삽관은제거한상태이나아직상처가아물지않은상태이고, 경비위관으로식사하도록하고있음. 근력은도수근력검사상 95

110 진료비심사결정사례집 좌측은 0등급, 우측은 0-1등급이며혼자서는침대에서자세변경도불가능한상태로일상생활동작은전적으로간병인에의존하는상태로수정바델지수상 0점으로평가되며, 수상시기로부터 2년이상경과한상태에서경직과중추성통증이심하고기능적호전이전혀없는경우에기능적전기자극치료, 특수작업치료까지시행하지않는다면어깨관절경직과부동증으로인해통증및기능적수준이더저하되는것은명확하게예상되는상황인데대책없이삭감만이루어진다면치료적저항이심할것으로삭감없이물리치료실시할수있어야할것입니다. 3. 사실관계 1) 위권 ** 환자는 경추 4-5 골절및탈구, 경수완전척수손상, 우측엄지마디탈골, 외상성치아골절 (#12, 21, 22 상실치 ), 신경인성방광 의상병으로입원 ( : 30일 ) 요양중으로, 전문재활치료인기능적전기자극치료, 특수작업치료, 매트및이동치료, 신경인성방광훈련, 적외선치료, 경피적전기자극치료를시행하고진료비로청구하였으나, 원처분기관에서기능적전기자극치료는주 2회인정하여 12회조정하고특수작업치료는복잡작업치료로조정하여진료비 315,600원을일부부지급한사실이확인된다. 2) 정 ** 은 뇌간부혈종, 신경인성방광, 폐렴, 급성신우신염, 방광결석 의상병으로입원 ( : 30일 ) 요양중으로, 전문재활치료인기능적전기자극치료, 특수작업치료, 매트및이동치료, 중추신경계발달치료를시행하고진료비로청구하였으나, 원처분기관에서기능적전기자극치료는주 2회인정하여 9회조정하고특수작업치료는복합작업치료로조정하여진료비 246,560 원을일부부지급한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 상기환자들은재해일이 2009년으로 진료기간은재해일이후장기간경과되어증상고정상태로판단되어기능적전기자극치료는효과가미비한것으로생각되어주 2회인정하고, 특수작업치료는복합작업치료로인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 기능적전기자극치료및특수작업치료의조정은타당하다사료됨. 96

111 5. 판단및결론 최초재해일및진료기록및환자상태, 본부자문의사소견등을참고하여판단해보면, 전문재활치료는발병후 2년정도인정하며, 환자의기능회복및호전여부에따라사례별로인정하나, 상기환자들은발병일비교 2년이상경과되어기능호전을기대하기어려운증상고정상태로환자상태에대한기능적회복및호전여부를확인할만한객관적인평가없이장기적으로시행한특수작업치료는인정할수없어복잡작업치료로적용하며, 기능적전기자극치료도주 2회인정함이타당하므로동건은인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한전문재활치료진료비 562,160원은산재보험진료비로인정되지않는다. 이학요법료 연번 13 사건번호 제5964호 중추신경손상에따른일시적증상치료에시행한 Whirlpool bath 및압박치료는적정진료가아니므로기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자윤 ** 에게단순재활치료중 Whirlpool bath( 수, 족, 지 ) 와압박치료를실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는상병상태등을참조하여인정기준미달로 106,840원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장뇌손상환자로재활치료중인환자로지난 7월초부터우측상지전반적인부종이발생하여내원하였습니다. 경도의근력저하와어깨통증이있어 RSD 초기증상의가능성도배제할수없었습니다. 혈액순환을좋게하기위한열치료를위해 Whirlpool bath 처방을하였고이는손과상지의적절한열전달을위한수치료라판단됩니다. 부종감소를위해 pneumatic compression 함께처방하여호전되었습니다. 97

112 진료비심사결정사례집 3. 사실관계 1) 상기환자는 외상성경막하출혈, 지주막하출혈, 두개내출혈, 상세불명의뇌손상, 뇌기능이상및신체질환에의한정신장애 의상병으로요양승인되어 부터청구인의료기관에서치료중이며, 2) ~ ( 통원 23일 ) 기간동환자에게단순언어치료 20회, 컴퓨터인지재활치료 23회, 압박치료 (1일당) 8회, whirlpool bath수족지 (1일당) 8회, 보행치료 22회, 보바스치료 22회를실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는압박치료 (1일당) 및 whirlpool bath( 수, 족, 지 ) 에대해인정기준미달및상병비교과잉으로부지급처분하였다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: Brain injury로인한 2차적인경증복합부위통증증후군양상의관절가동범위측정및상병의확진후승인등이있으면인정가능하나, 환자의증상이심하지않고확진되지않아인정기준에미흡한것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 압박치료및 whirl pool bath 조정함이타당하다고사료됨. 5. 관계법령및규정 가. 사 -119 압박치료의세부인정범위 ( 심사지침 1-25, 진료분부터적용 ) 6. 판단및결론청구인이제출한진료기록지등을종합하여판단해보면, Whirlpool bath( 수, 족, 지 ) 의적응증은표피괴사조직, 창상또는화상, 관절구축, 퇴행성관절염, 류마티스관절염, 긴장성근육통, 근경련등이수족지에국소적으로존재시실시하며, 압박치료 (pneumatic compression) 는수술후혹은방사선치료후등에생긴림프부종, 정맥염, 심부정맥혈전증, 말초혈관질환등혈관성질환에생긴국한부종에인정되는바, 상기환자와같이중추신경손상에따른일시적증상치료에는적응증미달로인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한 Whirlpool bath 및압박치료의 106,840원은산재보험진료비로인정되지않는다. 98

113 연번 14 사건번호 제6259호 척수손상으로인한하지마비환자에게시행한특수작업치료는의학적인타당성이없어기각한사례 1. 처분내용 청구인은산재환자이 ** 에게전문재활치료인특수작업치료를시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서적절한진료가아니라는이유로전문재활치료인특수작업치료 245,150원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 이학요법료 건물에서떨어지며 SCI( 척수마비 ) 로하지마비상태임 본원입원하여재활치료중으로휠체어본인이밀고이동가능하며 CIC( 간헐적자가도뇨 ) 하고있는상태로양측어깨부위통증을간헐적호소하는환자로현재양쪽하지 trace이며 MBI( 수정바델지수 ) 23점으로일상생활동작수행에있어타인의도움이많이필요한상태이며하지마비로인한기능저하를상지근력강화운동을통해보완해야하므로작업치료가필요하다. 3. 사실관계 1) 위환자는 흉부대동맥의박리, 다발성갈비뼈의골절, 폐쇄성, 외상성혈흉, 흉추 4-6번골절, 탈구, 골절, 극돌기, 경추6번, 7번, 흉추3, 4번, 흉추 1, 2, 3, 11번압박골절, 방출성골절흉추9번, 환추골절, 양측견갑골골절, 천추골절, 흉추12번우측, 횡돌기골절, 완전척수손상흉추4-5번, 경막하혈종, 골절, 주상골, 설상골, 2-3 중족골, 입방골, 제1근위지골, 족부, 우측, 골절외과족관절우측 의상병으로요양중으로, 2) 청구인의료기관으로전원하여입원요양 ( : 31일 ) 중으로, 입원기간동안전문재활치료인기능적전기자극치료, 중추신경계발달치료, 매트및이동치료, 특수작업치료를시행하고산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서특수작업치료 245,150원은 부지급한사실이확인된다. 99

114 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 상기환자는 흉추및흉수손상으로인한하지마비로 당시는재해후장기간경과되어증상고정된상태로생각되며특히작업치료는상지의기능이정상이므로청구기간에시행한작업치료는과잉으로사료되어조정함이타당함. 2) 자문의사 2: 상기환자의특수작업치료는조정함이타당함. 5. 판단및결론특수작업치료는뇌인지기능의저하나상지의근력약화, 감각저하, 관절구축이발생한환자에게여러가지도구나기계를이용하여주로상지의근력강화, 미세동작훈련, 감각자극, 인지훈련등의방법으로정상적인기능을유도하는치료로, 상기환자는전문재활치료인기능적전기자극치료, 중추신경계발달치료, 매트및이동치료특수작업치료를시행하고있으며, 상지및손의기능은정상으로판단되며척수손상으로인한하지마비로인한기능저하를보이는상태에서주로상지의근력강화를위한치료인특수작업치료는인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한진료비 245,150원은산재보험진료비로인정되지않는다. 100

115 07 처치및수술료

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117 처치및수술료 심사청구에대한결정내용 연번 1 사건번호 제319호 슬관절의연골손상, 관절염증상이심하지않는경우에시행한좌측슬관절치환술은의학적인타당성을확인할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자강 ** 에게 좌측슬관절인공관절전치환술을실시하고진료비를청구하였으나원처분기관에서수술료, 마취료, 재료대등 4,151,490원을부지급처분하였다. 처치 및 수술료 2. 청구인주장인공관절수술시행전근로복지공단 ** 지사로부터인공관절수술에대한소견으로재요양승인을받아요양가료하고수술하였으나 ** 지역본부진료비심사에서수술료등치료비를부지급처분한것은부당하며, 상기환자는타병원에서 3차례인대재건술을포함한수술적치료시행하였으나실패한상태로전방, 후방, 외측불안정성및외상성관절염소견보여더이상불안정성및관절염에대한수술고려하기어려워인공관절치환술을시행하였음. 3. 사실관계위환자는 좌측슬관절외측반월상연골파열, 좌측슬관절전방및후방인대파열 의상병으로 까지요양후종결하였다가 인공관절전치환술 (TKR) 이필요하다는사유로청구인의료기관에서재요양승인받고, 슬관절인공관절전치환술을실시하였다. 103

118 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 연골손상심하지않음. 인공관절치환술불인정. 2) 자문의사 2: MRI상연골손상심하지않아인공관절불인정. 3) 자문의사 3: 방사선사진이정확치않음. MRI가더정확함. 인공관절치환술불인정. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 영상검사상외상후관절염이발생할가능성이높다는것은인정되나, 남성이라는점, 환자의여명, 활동력, 현재방사선사진을통해관찰되는관절상태등을고려한다면인공관절치환술시행은너무이르므로인정하지않는것이타당함. 2) 자문의사 2: X-ray와 MRI를참조해볼때, 관절간격이어느정도유지되어있고, 관절연골마모상태도심하지않으며나이를고려해볼때, 인공관절치환술적응증에해당하지않으므로불승인함이타당할것으로판단됨. 5. 관계법령및규정인공관절치환술 ( 슬관절 ) 인정기준은 1) 적응증 : 3개월이상보존적요법에도불구하고증상 ( 통증, 기능저하등 ) 이지속되는아래와같은경우, ( 가 ) 단순방사선또는관절경검사등에서관절연골의소실이확인되며, 다른수술적치료방법의대상이되지못하는골관절염 ( 퇴행성관절염 ), 1 연령이만60세 ~ 만64세이하인경우 Kellgren Lawrence grade Ⅳ, 2 연령이만65세이상인경우 Kellgren Lawrence grade Ⅲ 이상, ( 나 ) 타수술 ( 인대재건술등 ) 의실패로다발성인대손상으로인한슬관절의심한불안정성, ( 다 ) 관절연골손상이동반된고도의슬관절강직라 ) 다발성관절염 ( 류마토이드관절염포함 ) 으로관절기능이현저하게저하된환자, ( 마 ) 연골하함몰이동반된골괴사증으로통증이심한경우, ( 바 ) 위가.~ 마. 이외에도진료상인공관절치환술이필요한경우에는환자의상태에따라인정함. 2) 금기증 : ( 가 ) 활동성감염증이있는경우, ( 나 ) 성장기아동, ( 다 ) 수술후보행이나재활이불가능할것으로예상되는경우 ( 보건복지부고시제 호, ) 104

119 6. 판단및결론산재보험법제51조에따른재요양의의미는 요양급여를받은자가치유후요양의대상이되었던업무상의부상또는질병이재발되거나치유당시보다악화되어이를치료하기위한적극적인치료가필요한경우의요양 을말하는것이며, 치료비는 진료비 약제비청구서에우리공단이정하는서류를첨부하여청구한경우그치료가업무상의재해를입은근로자의요양에필요한것이었는지아닌지를판단하여지급 하는것이므로, 청구인이위환자에게실시한좌측슬관절인공관절전치환술에대해진료기록부, 영상자료, 공단본부자문의사 2명의소견등을종합하여판단해보면, 슬관절의연골 소실정도, 관절불안정성, 관절염증상이심한경우로보기어렵고, 환자나이가 54 세남자인점을고려해볼때, 인공관절치환술의인정기준에미흡하다고판단되어인정할수없다. 위와같은이유로슬관절인공관절전치환술과그에따른마취료, 재료대등원처분기관에서청구인에게부지급한금4,151,490원은산재보험급여비용으로인정되지않는다. 처치 및 수술료 연번 2 사건번호 제390호 요추의추체 3주골절이동반된 Chance골절의불안정성골절에시행한척추기기고정술은인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자문 ** 에게 척추후방고정술 ( 요추 ) 을실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서인정기준미달로수술료및마취료, 재료대 3,468,280원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 MRI상제1요추의찬스씨골절, 제2요추압박골절, 제12흉추-제1요추간인대손상이확인되는 TLICS score 7에해당하는소견이확인되어제12흉추-제3요추간후방고 105

120 진료비심사결정사례집 정술및골유합술시행한것으로부지급처분은부당하다. 3. 사실관계위환자는 제1, 2요추압박골절및우측횡돌기골절, 천추골절 ( 우측날개부분 ) 의상병으로청구인의의료기관에서 기간요양하였으며, 요추후방고정술을실시한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견위환자의요추MRI를검토한바, 제1, 2요추의 3주손상이인정되지않음. 압박골절로인해후만각 30도이상또는압박률 40% 이상의변형, 척추관침습 50% 이상의경우가아니며 MRI상후방인대복합체전체구조의손상이인지되지않으며뚜렷한신경학적손상이인지되지않음. 기기고정술불인정함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: CT검사상요추제1번추체의골절및후궁, 극돌기골절, 우측횡돌기골절이동반된 Chance골절이확인되며, 요추제2번에추체돌기및횡돌기골절로흉요추이행부불안정골절이므로흉추제12번에서제3요추까지후방기기고정술및골유합술을시행하는것이타당함. 2) 자문의사 2: 요추부 CT, MRI상제1요추찬스씨골절로척추의 3주가모두침범된불안정골절이며기기고정술의인정기준에해당함. 5. 관계법령및규정척추경나사 (Pedicle screw system) 를이용한척추고정술의인정기준은 1) 불안정성척추골절 : ( 가 ) 척추의삼주 (three column) 가모두손상된경우, ( 나 ) 방출성척추골절로인해후만각 30도이상또는압박률 40% 이상의변형이있거나, 척추관침습이 50% 이상인경우, ( 다 ) MRI상후방인대복합체의전체구조의손상이확인된경우, ( 라 ) 근력저하를포함한뚜렷한신경학적손상이동반된경우, ( 마 ) 적절한보존적요법에도불구하고심한동통또는신경증상을동반한후만각의진행이발생하는경우, 2) 골다공증성골절 (T-score -3): ( 가 ) 뚜렷한신경학적결손이있는 106

121 경우, ( 나 ) 적절한타치료방법에도불구하고, 심한통증이장기간지속되며변형의진행으로인해교정이필요한경우, 3) 척추종양, 4) 감염성척추질환, 5) 척추변형 이하생략 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론진료기록지, 영상자료, 공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 제1요추는척추의 3주가모두손상된 Chance골절이고, 제2요추추체및횡돌기골절로불안정성이확인되므로제12흉추-제3요추간후방고정술및척추유합술은적정수술로판단된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한 3,468,280원은산재보험요양급여비용으로인정된다. 처치 및 수술료 연번 3 사건번호 제915호 1차로시행한고관절치환술은적응증이되지않으나, 타의료기관에서 2차수술한고관절재치환술은인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자권 ** 에게 좌측고관절에인공관절부분재치환술, 재수술을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는 시행한인공관절부분치환술의부작용사례에대한수술로인정할수없다는이유로수술료및재료대, 마취료등 5,432,780원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장좌측고관절인공관절후상태로내원 X-ray상인공관절삽입체가해리되어재수술 ( ) 을요하였습니다. 좌고관절인공관절재수술중골시멘트를떼어내는과정에서골절이발생하여수술중금속줄로고정하였으나, 1주후 X-ray상골절이금속줄로고정한부위보다한참아래까지있어 재수술하여골절부위에 4개의금속나사못을고정하였습니다. 107

122 진료비심사결정사례집 3. 사실관계 1) 위환자는 좌측대퇴부대전자, 소전자분쇄골절 의상병으로 까지요양후, 장해등급 8급 7호로종결하였으며 상태악화로인한재수술위해청구인의료기관으로재요양승인후, 입원요양 ( : 104일 ) 하였으며, 2) 재요양승인전, 진료기록및수술내역을살펴보면 좌측대퇴부사지골절도수정복술, 인공관절부분치환술 ( 고관절 ) 을청구인의료기관이아닌타의료기관에서시행하였으나수술은불승인되었으며, 청구인의료기관에서재요양승인이후의수술내역은 Hip Hemiarthroplasty(revision) 시행후 C/R & I/F K-wire, 4 screw fixation을시행한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 첨부된자료에서방사선상으로내재된인공고관절대퇴주재 (Stem) 의단정적인해리가관찰되는바, 이에따라반재치환술은의학적으로타당하며, 따라서이에따른수술및재료대, 마취료등도인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 촬영한방사선사진상, 시멘트-골계면의연속적인방사선투과선과원위부시멘트파손등의시멘트성삽입물의해리를의심할수있는간접소견이있어해리로진단을내리는데에는무리가없을것으로사료되며따라서재수술은인정함이타당함. 5. 관계법령및규정인공관절치환술 ( 고관절 ) 의인정기준은 1) 관절파괴가심하여보존적요법에도불구하고증상 ( 통증, 기능저하등 ) 이호전되지않은관절염, 2) 대퇴골두무혈성괴사증 (Ficat 병기 Ⅱb 이상 ), 3) 대퇴골두분쇄골절, 4) 대퇴골경부및전자간골절은 1 분쇄와전위가있는대퇴골경부및전자간골절 (Garden 분류제3, 4형 ), 2 고관절질환 ( 종양, 괴사등 ), 파킨슨, 치매질환을동반된대퇴골경부및전자간골절, 5) 대퇴골경부및전자간부골절의불유합혹은고정실패, 6) 치료받지않은발달성고관절탈구및신경근육성장애에의한아탈구와탈구, 7) 기타대퇴골근위부혹은비구 108

123 의종양, 고관절강직혹은가관절증, 실패한고관절주변재건술등진료상인공관절치환술이필요한경우인정함 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론진료기록및방사선영상자료, 고관절절치환술인정기준등을종합하여판단해보면, 상기환자는 작업중계단에서구르는사고로 인공관절부분치환술 ( 좌측고관절 ) 을타의료기관에서시행하였으며, 요양종결후, 증상악화로 청구인의료기관에서재요양승인되어요양한환자로, 비록 1차 시행한고관절의부분치환술이적응증이되지않아불인 정되었다고하나, 청구인의료기관은 1차수술한의료기관이아니며좌측고관절부위의심한통증에의한증상악화로재요양후 촬영한방사선사진에원위부골시멘트의파손및인공관절 Stem의해리가관찰되어 , 시행한좌측고관절의인공관절부분재치환술및 Closed pinning은적정진료로판단되어인정함이타당하다. 처치 및 수술료 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한수술료및재료대, 마취료등의 5,432,780원은산재보험진료비로인정된다. 연번 4 사건번호 제1074호 운동제한이없는상지전완부의반흔구축성형술은인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자최 ** 에게 반흔구축성형술및식피술을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는수술내용참조건및인대성형술등으로조정하여 61,330원을일부부지급처분하였다. 2. 청구인주장 초기전완부손상이매우심했던환자로손가락의굴곡및신전기능이매우제한되 109

124 진료비심사결정사례집 어있었다. 또한각구조물간의구분이매우어려웠고, 손가락기능별로각각의구조물을구분하여유착박리하였다 ( 전방부위굴곡건대부분과정중신경 ). 절개부위내에서근위부, 원위부까지유착된부위를광범위하게제거하였고그만큼유착분리하는데오랜시간이걸렸다. 또한제2수지천수지굴곡건 / 근이파열되어있는것이확인되어 Prolene을이용하여봉합술을시행하였다. 한개의건박리도아닌여러굴곡건을유착분리하였으며, 식피술을시행하지않았으므로반흔구축성형술 (N0241) 로조정하는것이적절하다고판단됩니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 우전완부압궤손상, 우척골원위간부개방성골절, 우전완부수지굴곡건및굴곡근파열, 우요골동맥파열 의상병으로청구인의료기관에서입원요양 ( : 17일 ) 중으로, 2) nd, 3rd FDS 기능 (-), 2. Contracture forearm Rt. 에 1. Adhesiolysis, 2. 2nd, FDS repair 시행하고수술료를반흔구축성형술및식피술 (N0242) 100% 로청구하였으나원처분기관에서는수술내역을참조하여건 인대성형술간단 (NO933) 100%, 건 인대피하단열수술 (NO911) 50% 로인정하고나머지차액인 61,330원은부지급한사실이있음. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 수술당시반흔구축성형술및식피술로확인되지않고, 건 인대성형술의내용에해당한다고판단됨. 이에건 인대성형술 ( 간단 ) 100%, 건 인대피하단열술 50% 로인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 수술기록지로미루어보아, 반흔구축성형술은타당하지않다고사료되며건 인대성형술간단 (100%) 및건 인대피하단열수술 (50%) 로인정하는것이적절하다판단됨. 5. 관계법령및규정 자91 건 인대피하단열수술, 자93 건 인대성형술의진료수가산정방법은 1) 굴곡측은 1 건, 인대개수가 1-2개 : 자93가건 인대성형술-간단한것으로산정, 2 110

125 건, 인대개수가 3-5개 : 자93나건 인대성형술-복잡한것으로산정, 3 건, 인대개수가 6개이상 : 자93나소정점수의 100% 에 5개를초과하는추가건마다자93나의 10% 를가산하여최대 200% 까지산정, 2) 신전측은 1 건, 인대개수가 1개 : 자 91 건, 인대피하단열수술로산정, 2 건 인대개수가 2-3개 : 자93가건 인대성형술-간단한것으로산정, 3 건 인대개수가 4-5개 : 자93나건 인대성형술-복잡한것으로산정, 4 건, 인대개수가 6개이상 : 자93나소정점수의 100% 에 5개를초과하는추가건마다자93나의 10% 를가산하여최대 200% 까지산정 ( 보건복지부고시제 호, ). 6. 판단및결론반흔구축성형술은운동의제한을가져오는구축성반흔제거를목적으로시행하며구축이있는부분을절개또는절제로교정하는수술이나, 수술내역및컬러사진을참조해보면상기환자의수술부위운동제한이없는상지전완부이며수술기록지상 1. Adhesiolysis, 2. 2nd, FDS repair로전방부위굴곡건유착박리술및제2수지천수지굴곡건봉합술을시행한것으로수술의내용및난이도를고려할때건 인대성형술 ( 간단 ) 100%, 건 인대피하단열술 50% 로산정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게일부부지급한수술료 61,330원은산재보험진료비로인정되지않는다. 처치 및 수술료 연번 5 사건번호 제1116호 건성형술및반흔구축성형술에사용한절삭기류는요양급여기준상인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자주 ** 에게 우제1, 2수지에대한건성형술및반흔구축성형술을시행하면서 BURR, SAW등절삭기류를사용하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서요양급여산정기준착오로 2개중 1개를부지급처분하였다. 111

126 진료비심사결정사례집 2. 청구인주장 수술한 N ( 근및건수술, 생검등에사용한 BURR, SAW등절삭기류 ) 를요양급여비용산정기준적용착오로심사조정한것은부당함. 3. 사실관계위환자는 좌제1수지연부조직결손, 좌제2수지동맥, 신경손상 의상병으로청구인의료기관에서 기간입원요양중, Tendon graft to hand 1st finger(n0932, 건 인대성형술복잡한것 ), 2 Contracture release with Z-plasty 2nd finger(n0241반흔구축성형술 ) 을시행하면서, 수술기록지에 Bone hole을뚫으면서 BURR가사용된것이확인되나사용개수는확인되지않으며, 진료비청구서에절삭기류 2개를청구한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 절삭기류는보건복지부고시에명시된행위의경우에만별도산정하고그외의행위는수술료에포함되어산정할수없음. 제2수지의굴곡구축의 Z-plasty(N0241) 에절삭기류산정은조정함이타당함. 2) 자문의사 2: 제2수지에사용한절삭기류 BURR는산정기준미달로불인정함이타당함. 5. 관계법령및규정보건복지부고시제 호 검사및수술시사용된 BURR, SAW등절삭기류치료재료비용의산정방법 및고시제 호 수술용바 의인정기준에따르면, 검사및수술시전동장비의핸드피스에연결하여골및조직을절삭, 연마하는데사용되는 BURR, SAW등절삭기류는시술과정상여러종류가동시에반복사용되는점을감안하여종류및사용개수를불문하고 치료재료급여비급여목록표및급여상한금액표 에서정한금액을별도산정하고, 2가지이상의수술을동시에시술한경우에는동일피부절개하수술시 ( 동일병소에대하여절개부위를달리하여수술시포함 ) 주된수술에해당되는치료재료비용 ( 정액수가 ) 만 1회산정하고, 양측수술또는서로다른피부절개하수술의경우에는각각산정한다. 또한, BURR, SAW등 112

127 절삭기류치료재료비용산정항목별세부행위명 에고시된수술행위에대해서만별도산정하고, 그외의행위는해당처치및수술료의소정점수에포함되어별도산정할수없다. 6. 판단및결론청구인이제출한수부사진, 수술기록지등관련자료를종합하여판단해보면, 좌제 1수지는 Tendon graft (N0932, 건 인대성형술복잡한것 ) 을시행하면서절삭기류를사용한것으로요양급여비용산정기준에합당하나, 좌제2수지는 Contracture release with Z-plasty 수술로절삭기류사용이불필요한수술로사료되어인정되 지아니하므로, 인정기준을참조하여청구된절삭기류 2개중 1개를부지급함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한절삭기류 1개 32,900원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 처치 및 수술료 연번 6 사건번호 제1214호 보존적치료없이시행한자가유래연골세포이식술은요양급여기준에미흡하므로기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자박 ** 에게 우측슬관절부위에자가유래연골세포이식술을실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장수술소견상 ICRS Grade 4의골연골골절소견으로병변의크기와깊이가약 cm으로크게존재하여미세골절술로는충분한호전을기대할수없어자가유래연골세포이식술이반드시필요한경우였음. 113

128 진료비심사결정사례집 3. 사실관계위환자는사내행사로축구시합도중상대편선수의태클에의해부상을입고우측슬관절대퇴내과골연골골절상병으로청구인의료기관에서요양중, 관절경하자가연골채취술을시행후, 배양된연골이식을위해 자가유래연골세포이식술 ( 콘드론 ) 을시행하였음이수술기록지상확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 자가세포배양이식술적응증은 G4의관절연골손상이 2cm2이상임. 환자의경우손상부위가 2cm2이하로적응증이아님. 채취술도배양술의일련의과정으로불승인 (MRI 및관절경확인 ) 함. 2) 자문의사 2: 자가연골배양이식술의적응증이아니므로불인정함. 3) 자문의사 3: 병변이 2cm2이하로불인정함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 제출된자료를검토한바, 자가유래연골세포이식술은보존적치료또는수술적치료를시행한후 6개월이상경과하여반응이없는환자를대상으로시행하여야함에도불구하고너무이른시기에시행되었으므로인정하지않는것이타당합니다. 2) 자문의사 2: 청구인이첨부한관련자료를검토한바, 시행한자가유래연골세포이식술은일차복원술없이시행하는경우에는인정되지않아요양급여인정기준미달로불인정함이타당합니다. 5. 관계법령및규정슬관절자가골연골이식술인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 및자가유래연골세포 ( 품명 : 콘드론 ) 인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 114

129 6. 판단및결론자가유래연골세포이식술 ( 콘드론 ) 의인정기준에따르면, 관절경하시술 (chondroplasty, debridement) 또는수술적복원술 (subchondral bone stimulation -abrasion, multiple drilling, microfracture 등 ) 에적절히반응하지않았을때요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 세부인정기준은 1 대상질병 : 급성또는반복적손상 (trauma) 에의한대퇴과 (femur condyle) 의연골손상, 2 연골손상의크기 : 2cm2이상 10cm2이하 ( 편측당한개또는그이상병변을합산하여 ), 3 연골손상의상태 : 국소적이며전층의연골손상 (Outerbridge grade Ⅲ~Ⅳ) 으로손상부위인접연골상태 가비교적건강한상태 (Outerbridge grade Ⅰ~Ⅱ) 로서슬관절간격이 50% 이상유지되어있는경우, 4 연령 : 만 15세 ~ 만 50세, 5 인정횟수 : 약제는 1회만인정하되, 양측에동시에병변이있는경우행위료 ( 연골채취및이식시술료 ) 는양측으로인정한다. 위환자는 수상하여 자가골연골채취술을시행하고, 콘드론자가유래연골세포이식술을시행하였는바, 콘드론자가유래연골세포이식술은 1차로관절경하시술또는수술적복원술에도적절히반응하지않았을때적정기간 (6 개월정도 ) 경과관찰후 2차적으로시행하는것이의학적으로타당하나, 청구인은보존적치료없이자가연골채취술후 4주만에자가유래연골세포이식술을시행하였으며, 영상자료확인결과연골손상정도가세부인정기준에도미흡하므로불인정함이타당하다고판단된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한자가유래연골세포이식술료 423,700원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 처치 및 수술료 115

130 진료비심사결정사례집 연번 7 사건번호 제1667호 수지에시행한관절치환술은적정진료로보기어려워기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자황 ** 에게 우측제2, 3, 4수지인공관절전치환술을실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서인정기준미달로수술료및관련재료대와마취료를부지급처분하였다. 2. 청구인주장지관절운동범위가최초평가시 0도-0도-0도 (2지-3지-4지: ) 였으나수술후운동범위평가시 30도-20도-30도 (2지-3지-4지: ) 로측정되었으며현재 ( ) 측정시에는 45도-30도-45도 (2지-3지-4지: ) 도로향상되었음. 현재집기, 잡기등의일상생활이가능할정도로손가락기능이호전되었으며, 최초수지재접합당시손가락운동기능을보전하기위해건 인대등주위조직을봉합하였으며인공관절치환술당시에도최대한운동기능회복위해건박리술등기능회복을위한술식을시행하였음. PIP에는 Tendon도유지되고있고관절주위연부조직 ( 인대등 ) 도유지되어있어인공관절치환술후에환자의운동기능이현저히회복될것이라사료되어시행함. 3. 사실관계위환자는 우제2, 3, 4수지절단상 의상병으로청구인의료기관에서 입원요양중 제2, 3, 4수지인공관절전치환술을실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서자문의사소견에따라임상적으로의미없는수술로판단하여수술료및관련재료대, 마취료 1,815,580원을부지급처분하였다. 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 지관절치환술은임상적으로의미없어불인정함. 116

131 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 절단상의경우우측제2, 3, 4수지근위지관절의관절치환술은임상적인호전을기대하기어려우므로불인정함이타당하다고사료됨. 2) 자문의사 2: 지관절의실리콘을이용한관절치환술은매우제한된조건에서시행할때일부장점이있습니다. 그제한된조건이라함은관절면만파괴되어있고관절주변의측부인대, 신전건및굴곡건의기능이정상적인상태를의미합니다. 이러한조건을갖추지않은압궤손상환자에게시행하는경우관절불안정이심하고관절운동각도도기능적인각 (0도-55도) 을얻지못하며환자의수지사용시통증과불편을호소하게되어그적응증이되지않습니다. 따라서근위지관절인 공관절 ( 실리콘 ) 성형술은조정이타당합니다. 5. 판단및결론청구인이제출한진료기록지, 컬러사진, 방사선사진등을종합하여판단해보면, 수지인공관절치환술은관절염과같이주변조직 ( 건 인대, 연부조직 ) 이정상이면서관절면에병변이있는경우관절기능회복에치료효과가기대되는수술로, 위환자와같이 컬러사진상 PIP joint Level에서의압궤절단상은적응증에미달되며, 인공관절치환술후 청구인이측정한관절운동각도와수술전최초평가 ( ) 시운동각도를비교해보면, 2수지 0도 45도, 3수지 0도 30도, 4수지 0도 45도로임상적으로의미있는호전상태도아니므로인공관절치환술은인정하지아니함. 위와같은이유로우측제2, 3, 4수지에시행한인공관절전치환술및관련재료대, 마취료 1,815,580원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 처치 및 수술료 117

132 진료비심사결정사례집 연번 8 사건번호 제1886호 골다공증이확인되고압박률 30% 이상의환자에게시행한경피적척추후굴풍선복원술은인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자류 ** 에게 경피적척추후굴풍선복원술을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는척추후굴풍선복원술의인정기준에미흡하다는이유로재료대 TRACKER SYSTEM-GSK, GCD 1,193,100원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기 63세여자환자는 내원하여시행한 MRI 촬영후급성흉추 11번의압박골절로확인되어보존요법시행하다가 촬영한요추부 X-ray 상전방추체높이비가 T10 26mm, T11 17mm로압박률을계산해보면 34.6% 가되어경피적척추후굴풍선복원술을시행하였습니다. 처음촬영한단순방사선사진과수술전촬영한사진을비교하여보아도압박이진행된것을알수있으며, 이는기존질환인흉추 12번의압박변형이아니라흉추 11번의압박이진행된것으로수술은타당하다사료되었으며수술료인정후재료대의조정은불합리합니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 제11흉추압박골절 의상병으로입원요양 ( : 33일 ) 중으로, 청구인은 T11 compression fracture에 Kyphoplasty T11. 을실시하고수술료경피적척추후굴풍선복원술및재료대 SPINEPLEX BONE CEMENT, TRACKER SYSTEM -GSK, GCD 를산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서수술료인경피적척추후굴풍선복원술및재료대 SPINEPLEX BONE CEMENT는인정하였으나재료대인 TRACKER SYSTEM-GSK, GCD는부지급한사실이확인된다. 118

133 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 압박률미달로단순척추성형술타당함. 2) 자문의사 2: 승인상병및흉추 11번의압박정도가심하지않고기존질환인 T12 번의압박변형에의한후만변형으로승인상병에대한상기시술의타당성없음. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 흉추 11번압박률이 30% 이상이며수상후 3주이상경과하였고골다공증이확인된바, 경피적척추후굴풍선복원술의적응증에해당함. 2) 자문의사 2: 제11흉추압박골절은제12흉추의진구성압박골절이있으므로제1 요추와제10흉추기준으로압박률을계산한결과약 33.4% 의압박률을보이므로경피적척추후굴풍선복원술의적응증에해당하므로인정함이타당함. 처치 및 수술료 5. 관계법령및규정경피적척추후굴풍선복원술은압박변형이 30~60% 인경우로다음과같은경우에인정함. 다만, 골다공증성방출성골절은압박변형이 60% 이상인경우에도인정함. 1) 3주이상의적극적인보존적치료에도불구하고심한배통이지속되는골다공증성압박골절 ( 단, 폐렴, 혈전성정맥염, 약물로잘조절되지않는당뇨병환자, 투석을받는만성신부전환자, 80세이상인환자는조기시행가능 ), 2) 종양에의한압박골절, 3) Kummell's disease.( 보건복지부고시제 , ) 6. 판단및결론상기환자는 업무상재해로제11흉추압박골절로 경피적척추후굴풍선복원술을시행한환자로수술전 에촬영한방사선사진상제11흉추의압박률을확인한결과 30% 이상이며골밀도검사상골다공증이확인되어골다공증성골절로 3주간의보존적치료후 시행한경피적척추후굴풍선복원술은적응증에합당한적정진료로판단되어인정함이타당하며, 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한경피적척추후굴풍선복원술의재료대 1,193,100원은산재보험진료비로인정된다. 119

134 진료비심사결정사례집 연번 9 사건번호 제2375호 지연된대퇴골경부골절에시행한고관절치환술은인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인의료기관에서는산재환자김 ** 에게 인공관절부분치환술및인대피하단열수술을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는고관절치환술의적응증에해당되지않는다는이유로수술료및재료대등 3,104,360원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기자는 일하다가미끄러지면서넘어져좌측대퇴골경부골절로타병원에보존적치료로인한입원가료하였던환자로초기수상시 ( 타병원 x-ray) 방사선사진과 내원시본원방사선사진및 MRI 검사상기존골절부위가초기상태보다전위가심한상태이며무혈성괴사가능성은높은상태로수상일로부터 4주후인 인공관절치환술을시행하게되었습니다. 3. 사실관계위환자는 좌측대퇴골경부골절 의상병으로타의료기관에서요양중, 청구인의료기관으로전원하여입원요양 ( : 13일 ) 하였으며, 청구인의료기관에서좌측고관절통증및운동제한으로 Lt. femur neck Fx. 에 1. Bipolar hemiarthroplasty, 2. Adductor tenotomy를시행하고수술료인공관절부분치환술 ( 고관절 ) 100%, 건, 인대피하단열수술 50%, 재료대 U2 HIP STEM. HA/TI PLASMA COATING, U1 BIPOLAR CAP, U1/U2 FEMORAL HEAD, BURR SAW, U1 BIPOLAR CAP LINER를청구하였으나, 원처분기관에서인공관절부분치환술 ( 고관절 ) 100% 및재료대는부지급한사실이확인된다. 120

135 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 좌측고관절경부위감입골절로고관절전치환술의대상이아닙니다. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 좌측고관절대퇴골경부압박골절이최초발생시수술적치료가이루어지지않은상태에서일정기간경과후골절부위의압박은더욱진행되어있고실질적으로적절한내고정수술이용이치않으며또한예후적측면에서도성공적인골유합을성취할수없어이에대한인공관절반치환술은의학적으로타당 하므로인정함. 2) 자문의사 2: 비록골절의형태는전위가적은골절이지만수상후한달이경과한시점을고려한다면치환술이잘못된수술방법이라고판정할만한근거가없으며현재의요양급여기준이골절에서치료까지의시간경과를반영하지않고있어발생할수있는문제로, 수술후 7일이내에수술하지않는경우골괴사가합병증으로발생할가능성이많아지는점을고려한다면인공관절반치환술은인정함이타당함. 처치 및 수술료 5. 관계법령및규정인공관절치환술 ( 고관절 ) 에대한인정기준은 1) 관절파괴가심하여보존적요법에도불구하고증상 ( 통증, 기능저하등 ) 이호전되지않은관절염, 2) 대퇴골두무혈성괴사증 (Ficat 병기 Ⅱb 이상 ), 3) 대퇴골두분쇄골절, 4) 대퇴골경부및전자간골절에분쇄와전위가있는대퇴골경부및전자간골절 (Garden 분류제3, 4형 ), 고관절질환 ( 종양, 괴사등 ), 파킨슨, 치매질을동반된대퇴골경부및전자간골절, 5) 대퇴골경부및전자간부골절의불유합혹은고정실패, 6) 치료받지않은발달성고관절탈구및신경근육성장애에의한아탈구와탈구, 7) 기타 : 대퇴골근위부혹은비구의종양, 고관절강직혹은가관절증, 실패한고관절주변재건술등진료상인공관절치환술이필요한경우인정함 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론 상기환자는 업무상사고로좌측대퇴골경부골절로타의료기관에서요양중, 좌측고관절통증및운동제한으로, 청구인의료기관으로전 121

136 진료비심사결정사례집 원하여 Bipolar hemiarthroplasty, 2. Adductor tenotomy를시행한환자로, 비록골절의형태가전위가적은골절이나, 방사선및영상자료를보면일정기간경과후골절부위의압박은더욱진행되어적절한내고정수술을하기어려우며수상후, 한달이경과한시점을고려하면골괴사가합병증으로발생할가능성이높아 시행한고관절인공관절부분치환술은적정진료로판단되어인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한좌측고관절의인공관절부분치환술및재료대 3,104,360원은산재보험진료비로인정된다. 연번 10 사건번호 제2587호 골절양상이불안정한대퇴전자간분쇄골절에시행한고관절반치환술은인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자이 ** 에게 좌측고관절반치환술을실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서인정기준미달로수술료및재료대 3,339,280 원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장전자간골절은대부분환자에게골다공증을동반하고불안정성으로인하여치료에어려움이있음. 골유합을얻기위한내고정이이용되고있지만불유합이나고정실패와같은합병증의발병률이 32% 까지높게나타남. 양극성반치환술은수술후수혈량의증가와그로인한문제점의발생, 대퇴삽입물의용해나해리, 양극성컵의비구내전위나비구미란, 양쪽하지길이차이, 탈구등의문제점이있지만수술후조기에전체중부하보행이가능하고, 손상전활동상태로빠르게회복되어욕창, 폐렴이나무기폐등의합병증의발생률을감소시키고예방하는장점이있어불안정성대퇴전자간골절의일차적치료로도고려되고있음. 상기환자는고령이고불안정전자간골절임을고려하여고정실패와같은합병증을피하고조기재활과조기업무복귀의 122

137 목적으로인공고관절반치환술을시행하게되었음. 3. 사실관계위환자는 좌측대퇴골전자간분쇄골절, 좌측원위부요골관절내분쇄골절, 좌측척골경상돌기골절, 좌측안와벽골절 의상병으로요양승인되어청구인의료기관에 ~ 기간입원치료중 좌측대퇴골전자간분쇄골절상병에대한고관절반치환술을받은사실이진료기록부에서확인되며, 청구인은상기입원기간치료비에대하여 원처분기관에진료비를청구하였으나, 실시한고관절반치환술수기료와재료대가적응증미달로부지 급처분되자 심사청구를제기하였다. 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 처치 및 수술료 1) 자문의사1: 내고정술로치유가능한경우로인공관절반치환술불승인함이타당하다. 2) 자문의사2: 일차적으로내고정술타당. 고관절반치환술불인정함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: X-Ray와 CT에서좌측대퇴골전자간분쇄골절양상이고불안정성골절로 (Garden 분류제2,3형 ) 조기보행및재활치료를위해서일차적으로인공고관절반치환술이시행될수있을것으로판단됨. 2) 자문의사 2: 청구인의사례는현재학회에서가장중요한토론주제중의하나임. 고령의분쇄상이심한대퇴전자간골절의치료는물론내고정이우선적으로고려되어야하는것이원칙이기는하나, 점점많은수의대학병원들에서이방법이시행되고있고, 그결과도비교적긍정적임. 따라서수술료와재료대를인정함이타당할것으로사료됨. 5. 판단및결론 청구인이제출한영상자료, 진료기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 고령의심한분쇄상대퇴전자간골절치료는내고정술을일차적으 123

138 진료비심사결정사례집 로시행함이일반적인원칙이나, 위환자의경우골절양상이불안정성분쇄골절 Garden 분류 3형으로인정기준에부합하고, 조기재활치료와사회복귀에인공관절반치환술이유효한치료로판단되므로, 동건은인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한 3,339,280원 ( 수술료및재료대 ) 은산재보험요양급여비용으로인정된다. 연번 11 사건번호 제2775호 외모개선목적의반흔구축성형술은인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인의료기관에서는산재환자조 ** 에게 반흔구축성형술을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는미용목적의수술로요양급여기준에해당되지않는다는이유로수술료 305,470원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 컴프레서기계에머리가끼이는사고로 right avulsion flap, cheek, right lacerated wound, upper gingivobuccal area, left 진단되어수술함 Rt. upper eyelid 2cm, Rt. lower eyelid ~ temple area 8cm, ant. neck 5cm scar 있어 scar revision함. 안면부반흔이있고 29세젊은나이로사회활동시타인에게혐오감을주어업무또는일상생활에지장이있어수술함. 3. 사실관계 1) 위환자는 오른쪽아래안와골골절, 오른쪽위턱뼈와광대뼈골절, 코뼈골절, 오른쪽볼의결출상, 좌윗잇몸의열상, 제1경추좌측횡돌기골절, 부분경수손상 의상병으로입원요양 ( ~ : 9일 ) 중으로, 2) 수술내역을살펴보면 비골골절비관혈적정복술, 상악골절관혈적정복술, 안면변연절제및봉합, 안와골절관혈적정복술, 국소피판작성술, 관혈적기관절개술, 창상봉합술 ( 안면과경부이외, 창상청소및변연절 124

139 제만시행 ) 을시행하였으며, 3) P/S of fracture, maxilla, zygoma, right, Deviated nose, Postoperative scar, right cheek, temple and anterior neck에 Foreign bodies(titanium plates and screws) removal, Corrective rhinoplasty, Scar revision. 시행하고비중격교정술과반흔구축성형술 ( 운동제한이있는것 ) 로진료비로청구하였으나원처분기관에서반흔구축성형술 ( 운동제한이있는것 ) 은부지급한사실이확인된다. 4. 전문가의견 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 최초재해에의한상병으로인해초래된반흔에성형술이필요하다고의학적으로판단되더라도미용을위한성형수술은산재보험요양급여기준에미달하므로인정할수없음. 2) 자문의사 2: 상기환자의수술전 후컬러사진확인결과관절운동제한이없는부위이고수술로인한기능개선목적이아닌외모개선목적이므로비급여에해당되어불인정함이타당함. 처치 및 수술료 5. 관계법령및규정 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조 ( 비급여대상 ) 1항 [ 별표 2] 의 2. 다음각목의진료로서신체의필수기능개선목적이아닌경우에실시또는사용되는행위 약제및치료재료. 가. 라. 생략 마. 관절운동제한이없는반흔구축성형술등외모개선목적의반흔제거술. 이하생략 6. 판단및결론산업재해보상보험법상요양급여는노동력회복과상실보전을목적으로하므로최초재해로인한상병으로인하여성형이필요하다고의학적으로인정되더라도미용을위한성형수술은산재보험요양급여의범위에속하지아니하며, 다만성형을요하는상병부위가성형수술을함으로써신체장해등급이현저하게저하된다는의학적인소견이있는경우에는산재보험요양급여의범위에해당하나, 상기환자의진료기록및컬러사진을참조하여판단해보면반흔구축성형술을시행한 125

140 진료비심사결정사례집 부위가안면부로관절운동의제한이없는부위로기능개선목적이아니라외모개선목적의성형술로판단되며, 신체장해등급의현저한저하가있다는의학적인소견도없어 안면부에시행한반흔구축성형술은인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한반흔구축성형술의수술료 305,470원은산재보험진료비로인정되지않는다. 연번 12 사건번호 제2821호 제3수지첨부의연부조직손상에시행한유리감각피판술은적정진료로볼수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자홍 ** 에게 좌측제3수지에대해유리감각피판술 (SA162) 을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서국소피판술 (SO161) 로조정하여지급하였다. 2. 청구인주장 유리감각피판술과국소피판술은수술술기상난이도와결과 ( 기능적, 미용적 ) 가다르므로유리감각피판술을국소피판술로조정하여인정한것은부당한처분임. 3. 사실관계위환자는 기계내부청소중설비에좌측손가락이절단되는사고로제2, 3수지원위지골완전절단상병으로요양중, 청구인의료기관에서제3수지의연부조직결손진단하에 우측제2족지피판을이용한유리감각피판술을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서국소피판술로조정하여인정하고 641,080원을부지급처분함. 126

141 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 수술전사진상제3수지첨부에직경 1cm 미만의피부결손에대한치료로서유리감각피판술의치료는과하다고사료되며, 국소피판술로도기능적재건이매우좋으므로유리감각피판술은조정함이타당함. 2) 자문의사 2: 수술전컬러사진확인결과국소피판술로도재건이가능하므로유리감각피판술을국소피판술로조정함이타당함. 5. 판단및결론 청구인이제출한수술기록지, 수술전 / 후컬러사진, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 수술전사진상제3수지첨부의연부조직결손범위가크지않아국소피판술로도수지의기능적재건이충분히가능하다고판단되며, 또한, 피판공여에따른정상적인족지의새로운기능장애가초래될가능성이있는등임상적으로적정한치료로보기어려우므로유리감각피판술은인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게일부부지급처분한좌측제3수지유리감각피판술료 641,080원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 처치 및 수술료 연번 13 사건번호 제3199호 동요흉이나중복골절이없는늑골골절에시행한관혈적정복술은의학적타당성이없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자송 ** 에게 늑골골절관혈적정복술을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는수술의적응증에해당되지않는다는이유로수술료및재료대, 마취료등 2,519,490원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 심한전위를동반한다발성늑골골절로인해무기폐, 폐렴등의호흡기합병증이악 127

142 진료비심사결정사례집 화되어장기간의인공호흡기치료를시행해야할경우기관절개술까지시행받아야할가능성이높아늑골골절정복술시행함이타당함. 3. 사실관계 1) 위환자는 상부에서흘러내리는토사를가슴부위에맞는사고로 다발성늑골골절 ( 우측 1번, 3-8번좌측 2-9번 ), 동요흉, 외상성혈기흉, 폐의열상, 요추의압박골절 (1,2번), 요추횡돌기골절 (1,2번양측 ), 요추후궁골절 의상병으로입원요양 ( : 80일 ) 중으로, 2) Multiple ribs fracture 1st-8th Rt. & 2nd - 9th Lt., Traumatic hemopneumothorax. both s/p closed thoracostomy, Lt., Subcutaneous emphysema에 Exploratory thoracotomy, Lt. Surgical redu -ction & internal fixation of ribs Lt. 을시행하고늑골골절관혈적정복술의수술료, 마취료, 재료대등을산재보험진료비로청구하였으나원처분기관에서부지급한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 환자에게서늑골골절에대한관혈적정복술의인정기준에부합하지않아인정하기어려움. 2) 자문의사 2: 다발성늑골골절이관찰되나중복골절로인한동요흉이존재했다고판단할수없음. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 상기환자다발성늑골골절 ( 좌, 우 ) 이보이나중복골절이나심한이탈등의소견이보이지않으며, 동요흉의상태라고판단할만한근거가미약함. 따라서늑골골절의관혈적정복술은인정할수없을것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 양측에다발성늑골골절이확인되나동요흉이나중복골절등수술적치료기준에해당하지않아늑골의관혈적정복술, 재료대, 마취료등에대해불인정함이타당함. 128

143 5. 판단및결론진료기록및방사선자료, 늑골및흉골의관혈적정복술인정기준등을종합하여판단해보면, 상기환자는 흘러내리는토사에맞는사고로승인상병에의해 늑골골절에다발성관혈적정복술을시행한환자로, 늑골골절의치료는적절한진통제투여등을통한통증조절및호흡기능유지를목표로하며외과적수술은매우드물게이루어지며, 하나의늑골에 2군데이상의골절 ( 중복골절 ) 이여러개존재하는다발성중복골절로인하여흉벽의호흡운동시기이적운동양상 (paradoxical movement) 을보이는동요흉 (flail chest) 인경우에서인공호흡치료중 wearing이잘안되는경우또는동반된상해로개흉술이이루어지는경우등에 관혈적정복술을시행할수있으며동내용이객관적으로확인된경우인정하는것이나, 진료기록및첨부된흉부 3D CT를살펴보면, 상기환자의상태가다발성늑골골절이기는하나, 하나의늑골에 2군데이상의중복골절및심한이탈현상은보이지않으며동요흉을확인할만한객관적인자료를확인할수없어 시행한늑골골절에시행한관혈적정복술및마취료, 재료대등은인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한늑골골절에시행한관혈적정복술및그에따른재료대, 마취료등의 2,519,490원은산재보험진료비로인정되지않는다. 처치 및 수술료 연번 14 사건번호 제3324호 요양중물리치료중에발생한우측수지 2도화상의화상처치료인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자정 ** 에게 기간동안화상처치 15회실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는재해와연관성이없는상병이며치료과정에서발생되는합병증에해당하지않는다는이유로화상처치료 420,700원을부지급처분하였다. 129

144 진료비심사결정사례집 2. 청구인주장 본원전원하여물리치료사의주의설명을하고, 파라핀수치료를시행하는과정에우수지부 2도화상발생하여우지관절운동개선을위해화상처치시행함. 3. 사실관계위환자는 우측수부탈피상 ( 제2, 3, 4, 5수지 ), 우측수부다발성개방성골절, 우측제1수지열상, 우수지부화상 ( 추가상병 : ) 의상병으로입원요양 ( : 29일 ) 중으로, 진료기록을살펴보면 파라핀수치료시행하는과정에서우측수지부 2도화상이발생하여 우측수지화상을추가상병으로승인받았으며 동안 2도화상처치 (9% 이하의범위 ) 15회를시행하고산재보험진료비로청구하였으나원처분기관에서부지급한사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 승인상병으로요양중파라핀수치료시행중발생한화상으로인한화상처치는상기환자의최초상병의치료과정에서원인이되어발생한처치로산재보험으로인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 파라핀수치료중발생한화상으로인한처치는인정함이타당함. 5. 판단및결론진료기록을살펴보면상기환자승인상병으로요양중, 청구인의료기관에서파라핀수치료시행중우측수지부 2도화상을입어 동안 2도화상처치 (9% 이하의범위 ) 15회를시행한것으로, 이는최초상병의치료과정에서원인이되어발병된경우로판단되므로인정함이타당하다위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한화상처치료및재료대 420,700원은산재보험진료비로인정된다. 130

145 연번 15 사건번호 제3659호 물리치료사의업무범위외행위인고압산소치료를물리치료사가실시한경우에동처치료는물리치료사의업무범위이외의치료행위로인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자양 ** 외 14명에게고압산소처치를물리치료사가실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는물리치료사의업무범위외진료행위로판단하여부지급처분하였다. 2. 청구인주장수지접합분야에서고압산소치료가 30년넘게사용되면서그효과가이미조직의생착률이높은것으로입증되어진료비심사기준에서도인정되고있으며, 현재많은병원에서실시하고있음. 이치료는화상, 버거씨병, 식피술후, 피판술후, 수지접합술후환자에게치료전주치의사가진찰하여적절한압력을처방하며, 환자들의의식이명료한상태에서국소적인증상치료를목적으로실시한다. 그동안고압산소치료기기가많이발전되어사용이간편하고조작이쉬우며, 치료중챔버안에서환자가불편을호소하면벨을누를수있게되어있어과거부터의사지시를받고훈련된보조인력이시행하여왔으며, 이는향후에도시행상무방하다고사료된다. 따라서주치의사의처방을받아훈련받은물리치료사가시행한고압산소치료는인정하여야한다. 처치 및 수술료 3. 사실관계청구인은산재환자 양 ** 외 14명 에대해국소피판술, 원거리피판술, 전층식피술, 수지접합술후의사의처방에따라훈련된물리치료사가환자별로 자586가. 고압산소처치 를 1일 30분까지 1주 3주가량실시하고, 원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는물리치료사의업무범위외치료행위라는이유로부지급처분하자심사청구를제기하였다. 131

146 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 고압산소처치는의료인이시행한경우에만인정되는수가인데, 의료기사인물리치료사가시행한경우에는인정범위에속하지아니하므로불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 물리치료사가고압산소처치를실시한것은의료기사등에관한법률제3조에따른물리치료사의업무범위외치료행위로의료법에위배되어인정하지아니함. 5. 관계법령및규정가. 의료법제12조 ( 의료기술등에대한보호 ) 및같은법제27조 ( 무면허의료행위등금지 ) 나. 의료기사등에관한법률제3조 ( 업무범위와한계 ) 및같은법시행령제2조 ( 의료기사, 의무기록사및안경사의업무범위등 ) 의료기사등에관한법률제3조및같은법시행령제2조1항3호에따른물리치료사의업무범위와한계는 온열치료, 전기치료, 광선치료, 수치료, 기계및기구치료, 마사지 기능훈련 신체교정운동및재활훈련과이에필요한기기 약품의사용 관리, 그밖의물리요법적치료업무 를의사의지도를받아수행하도록되어있다. 다. 자586 고압산소처치의수가산정방법에따르면, 고압산소처치의적응증은일산화탄소중독, 감압병 ( 잠수병 ), 가스색전증, 혐기성세균감염증 ( 가스괴저증 ), 시안화물중독증, 화상, 버거씨병, 식피술또는피판술후, 수지접합술후, 방사선치료후발생한조직괴사등에치료하고자586가의소정점수를실시시간에따라 100%~200% 까지산정하며, 통상 2주이내로실시함을원칙으로하되, 연장실시가필요한경우에는사례별로인정하도록하며, 2013년도자586가고압산소처치료의상대가치점수는 점으로의사업무량 43.28점, 진료비용 점, 위험도 3.32점이포함된수가로, 치료행위의주체인의사가직접의료행위를제공한경우산정하는것을전제하고있다.( 보건복지부고시제 호 ( ) 132

147 6. 판단및결론관련법령, 진료기록, 주치의소견서, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 의료법에서정한의료인 ( 의사, 조산사, 간호사 ) 의의료행위에대하여는이법이나다른법령에따로규정된경우외에는누구든지간섭하지못하며, 의료인이아니면누구든지의료행위를할수없다고명시되어있으며, 의료기사 ( 임상병리사, 방사선사, 물리치료사, 작업치료사, 치과기공사, 치과위생사, 의무기록사, 안경사 ) 는의사의지도를받아법에서정한업무를수행하도록되어있다. 청구인은의사가사전에환자를진찰한후처방에따라숙련된물리치료사가실시하였으므로타당하다는주치의사의소견이나, 의료법에따른고압산소처치의진료행위 주체는의사가되며, 현행건강보험요양급여비용상대가치점수체계에서도의사의진료행위를전제로수가를산정하도록되어있다. 또한, 의료기사등에관한법률에따른물리치료사의업무범위에고압산소처치는해당되지않는것으로확인되므로동건은불인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한고압산소처치료는산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 처치 및 수술료 연번 16 사건번호 제3917호 관절경하연골성형술시동시에시행된골극제거술은일련의과정으로판단하여기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자황 * 에게 우측족관절부관절경하자가골연골이식술및절골술 ( 골극제거 ) 을시행하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는절골술에대해자가골연골이식술의일련의과정으로부지급처분하였다. 2. 청구인주장 환자는외상성관절염으로타병원에서비수술적치료인연골주사나약물요법에도통증의호전없이심한통증을호소하는상태로내원하였으며, 주된통증중보행시심 133

148 진료비심사결정사례집 해지는족관절전방부통증과관련하여검사한결과전방부의골극에의한충돌증후군및관절골의손상이원인으로판단되어, 환자는인공관절치환술을원했으나적응증에부합하지않아관절경을이용한골극절제및연골에대한추가적인연골성형술인미세절골술을시행하였다. 3. 사실관계 1) 위환자는 우측경골원위부분쇄골절 의상병으로계속치료하다가우측족관절부의관절염증상으로 청구인의료기관에서수술을시행하였다. 수술기록지에따르면, 우측족관절의외상성관절염으로관절내시경하족관절전방부에 step off와골극변화관찰되어절골술을시행하고, 전반적인연골손상이심해변연절제술및연골성형술을시행한것이확인된다. 2) 청구인은상기수술내역중변연절제술및연골성형술에대해자가골연골이식술 (N0693) 100% 로준용산정하고골극제거술은절골술 (N ) 50% 를산정하여원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는절골술은연골성형술 (Microfracture) 의일련의과정으로판단하여인정기준미달로 부지급처분하자, 청구인은부당함을주장하며 심사청구를제기하였다. 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 절골술은연골성형술의일련의과정으로사료됨. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 관절경하골극제거술은골편절제술에해당되나, 이는기인정된연골성형술의일련의과정혹은포괄적시술로봄이의학적으로타당하므로절골술은불인정함. 2) 자문의사 2: 족관절전방부의골극에의한충돌증후군을치료하기위해골극제거술을시행한것은관절성형술 (Microfracture) 의일련의과정으로불인정함이타당하다. 134

149 5. 관계법령및규정 연골성형술 (Chondroplasty) 수가산정방법 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론수술기록지, 주치의소견서, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자는우측족관절부외상성관절염증상으로 관절경하연골성형술을시행하는과정에서전방에심한연부조직손상과골극변화가확인되어변연절제술과골극제거술을동시시행한것으로서, 동수술은연골성형술 의일련의과정으로판단되어부지급한다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한절골술비용은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 처치 및 수술료 연번 2 사건번호 제4106호 수지첨부통증으로시행한자가지방혹은진피-지방이식술은의학적인타당성이미흡하여기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자윤 ** 에게 좌측제4수지에대해자가지방을이용한진피이식술을실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장수지첨부의재건과통증개선을위해시행한진피이식술로서, 이는수지통증의경감에가장합당한수술로서논문에의해증명된수술입니다. 이의조정심사는부당합니다. 135

150 진료비심사결정사례집 3. 사실관계상기환자는 좌측제2, 3, 4수지원위지골압궤절단상 의상병으로치료중, 청구인의료기관에서 좌측제4수지첨부통증진단하에수지첨부에자가진피이식술을실시하고원처분기관에자가지방또는진피-지방이식술료 (NX021) 를진료비로청구하였으나국소피판술로조정된사실이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 수술전 / 후사진, 수술기록지확인결과신체의필수개선목적이아닌경우에해당되며, 국소피판술로도기능회복이가능하므로진피이식술은불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 일상생활에지장이없는경우와신체의필수기능개선목적이아닌경우에해당하므로, 자가진피이식술은불인정함이타당함. 5. 판단및결론현행급여인정기준상업무또는일상생활에지장이없는경우와신체의필수개선목적이아닌경우는비급여대상으로규정하고있으며, 상병상태및진료내역등을고려하여사례별로급여인정여부를판단하고있는바, 자가진피이식술은함몰부위, 비대칭적인부위등에서기능장애가수반된경우수혜부의용적을더해줄목적으로수술을시행함을고려해보면, 동환자는방사선사진상제4수지부첨부에가골형성으로인한통증이발생되어통증경감목적으로진피이식술을시행한경우로서상기급여인정기준및자가진피이식술목적에미달되며, 국소피판술로도증상치료는충분히가능하다고판단되므로동건은부지급함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게일부부지급처분한자가지방또는진피 -지방이식술은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 136

151 연번 18 사건번호 제4662호 강직성척추염환자의불안정성골절에시행한장분절척추기기고정술은인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자김 ** 에게 요추제3-4번탈구골절및골반골절에후방감압술및척추후방고정술 (PSF L1-Sl) 을시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는장분절의척추후방고정술은타당하지않다는사유로요추1번및천추1번 에시행한재료대인 SCREW GSS PEDICLE WH -ITE 997,600원을부지급처분함. 2. 청구인주장상기환자는외상후발생한양하지의마비소견으로 내원하여시행한골반전산화단층영상, 일반방사선촬영및자기공명영상검사상, 상기병명진단하에 후방감압술및기기고정술을요추1번에서골반골까지시행하였으며, 추가로전방기기고정술을요추3-4번에시행하였습니다. 상기환자는방사선소견상명확한강직성척추염의소견이있습니다. 일반적으로강직성척추염환자는골질이정상인에비해떨어지며, 강직성척추로인하여골절이발생한근위및원위분절간고정이어렵습니다. 또한척추염으로인한척추체간자연유합으로골절부위를중심으로근위및원위척추가분절간유연성이없이하나의고정된척추뼈처럼움직입니다. 이에강직성척추염환자의고정의경우원위및근위분절에충분한고정을얻는것을권하고있습니다. 이에골절이발생한부분을중심으로근위로 3분절, 원위로 3분절고정하였습니다. 이에요추1번의고정이문제가있는것으로사료되지않습니다. 또한환자의경우골반골골절과동반한천골의시상면상골절이전천골에걸쳐있고, 이골절로인하여척추와골반골간분리가좌측으로명확히관찰됩니다. 이에수술중후방고정을천추1번까지시행하였으나강직성척추염의특성 ( 척추간자연유합으로인한골경화 ) 및환자의골반골골절의상태를고려할때, 천추나사못의지지력만으로는충분한고정을얻을수없다고사료되어골반골고정을추가로시행하였습니다. 처치 및 수술료 137

152 진료비심사결정사례집 3. 사실관계 1) 위환자는 지게차로하차하는중에발생한재해로 요추제3-4번탈구골절및횡돌기골절, 요추제5-천추제1번경막외혈종, 골반골절, 좌측천골골절, 요천추부의신경뿌리병증을동반한기타척추증 의상병으로입원요양 ( : 58일 ) 중으로, 2) 요추제3-4번탈구골절및횡돌기골절, 골반골절에후방감압술및척추후방고정술 (PSF L1-Sl) 을시행하고 요추제3-4번탈구골절에전방기기고정술을요추3-4번을시행한사실이있으며 요추 1번에서천추1번까지의척추후방고정술을시행하고산재보험진료비로청구하였으나, 요추1번과천추1번분절의유합술시사용한수술재료대인 SCREW GSS PEDICLE WHITE 4개는원처분기관에서부지급한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 요추부 X-선과자기공명영상소견상승인상병인요추 3-4탈구에대한전방고정술은타당하며, 후방고정술중요추부전방총인대골화증으로인한유합상태로요추 2, 3, 4, 5번만타당함.( 요추부중경막외강이가장넓은곳이 L5-S1임 ) 2) 자문의사 2: 전방고정술이같이시행된상태이고병변부위로부터상, 하 2분절인정함이타당하며 L1 및 S1에시행된 Screw fixation은불인정함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 신청상병으로요양중으로강직성척추염이있는상태에서제3-4요추간골절-탈구로수술적치료를시행하였음. 통상적으로강직성척추염환자에게불안정성골절이있는경우후방장분절고정을시행하나본건에서는전, 후방 360도유합및고정술을시행하였으므로후방장분절고정술이불가피한상태는아님. 따라서제1요추및제1천추고정을조정함이타당함. 2) 자문의사 2: 기존에강직성척추염이동반된환자로요추제3-4번골절, 탈구, 요추제5천추 1번경막외혈종등에대해요추1번부터천추1번까지고정술및장골고정술을시행한것이확인됨. 강직성척추염으로장분절고정술이필요하나 138

153 요추1번과천추1번의고정이반드시필요하였다고보기어려우므로위, 아래분절에대해서는불인정함이타당함. 5. 판단및결론진료기록및방사선영상자료, 척추고정술의인정기준등을종합하여판단해보면, 상기환자는 지게차로하차하는과정에발생한사고로 요추1번에서천추1번까지척추후방고정술을시행한상태로통상적으로강직성척추염환자에게불안정성골절이있는경우후방장분절을시행하기는하나, 상기환자 요추 3-4탈구에대한전방고정술도시행한상태로요추2번에서요추5 번까지의척추후방고정으로도충분한고정을얻을수있다고판단되어요추1번과천추1번의후방고정시사용한 SCREW GSS PEDICLE WHITE는인정할수없다위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한척추후방기기고정술시사용한재료대 997,600원은산재보험진료비로인정되지않는다. 처치 및 수술료 연번 19 사건번호 제4978호 신경압박이뚜렷하지않은경우의흉추체제거술및척추고정술과같이시행한추간판제거술은인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인의료기관에서산재환자진 ** 에게 제11흉추-제l요추척추전방고정술, 관혈적추간판제거술, 척추체제거술을실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여산정기준적용착오로관혈적추간판제거술과척추체제거술을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기자는일상생활이불가능할정도의요통을주호소로내원하여실시한이학적, 신경학적검사및정밀검사 (MRI포함) 상상기진단명 ( 제12번흉추골절 ) 인지되어척추골절로인한신경압박소견이보여신경손상방지를위한척추체완전제거가필요하여척추체제거술을시행함. 139

154 진료비심사결정사례집 3. 사실관계상기환자는 제12흉추골절, 요추염좌및긴장 의상병으로 ~ ( 입원 29일 ) 기간치료하였으며, 청구인은 동환자에게흉추제11번-요추제1번에 Mesh를이용한척추전방고정술, 제11-12흉추간과제12흉추-제1요추간관혈적추간판제거술, 제12흉추추체제거술을시행한사실이수술기록지에서확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견척추전방고정술시척추체제거술, 추간판제거술은일련의과정에포함된것으로판단됨. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 수술전상병상태를감안할때, 흉추척추체제거술및관혈적추간판제거술은척추전방고정술을위한일련의과정으로판단되어조정함이타당함. 2) 자문의사 2: 흉추 12번골절등으로전방고정술및추체제거술등을시행한것이확인됨. 골절양상을고려할때후방고정술이필요할정도의불안정골절로확인되며, 전방추체의골결손도동반되어기기고정술은필요하나, 척수압박은뚜렷하지않아척추체제거술이반드시필요하지는않은상태임. 또한, 관혈적추간판제거술은전방고정술을위한시술이며, 척수감압을위한시술은아니므로, 척추전방고정술은인정하고, 추간판제거술과척추체제거술은조정함이타당함. 5. 판단및결론청구인이제출한영상자료, 진료기록, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의경우제12흉추불안정성골절로제11흉추 - 제1요추간척추전방고정술은인정되나, 제12흉추체제거술은신경압박소견이뚜렷하지않아반드시필요한경우로볼수없으며, 추간판제거술은전방고정술시척수감압을위한일련의과정으로판단되므로적정진료및청구로볼수없어인정할수없다위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한척추체제거술및관혈적추간판제거술비용 718,480원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 140

155 연번 20 사건번호 제4979호 요양급여범위의시행횟수를초과하여시행한체외충격파쇄석술은인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자양 ** 에게다수의체외충격파쇄석술을시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는산재보험요양급여대상이아니라는이유로진료비 679,430 을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는좌신의녹각석으로타병원에서체외충격파쇄석술을시행하고본원으로재활치료를위하여전원된상태로검사상녹각석이일부쇄석된상태로신우부분의녹각석은파쇄되지않고있었으며환자의상태상신장의녹각석을비위축성신장결석제거술을관혈적으로수술하기에는다발성뇌좌상으로인한후유증및환자의운동성제한으로인하여수술위험도가너무높고타병원에서시행한쇄석술로인해잔석이생겨서수술보다는체외충격파쇄석술을추가시행하는것이타당하다고사료되어시술을시작하였으며쇄석술중신우부분의결석은파쇄되어신배쪽으로이동되고요관을통하여배출되지않아지속적으로쇄석술을시행하였으며현재신우부분의결석이파쇄되어신배에이동된잔석들이배출이시작된상태입니다. 10회이상시술이필요한것은녹각석의성질상경도가높아특히처음시작된부분으로생각되는신우부분이파쇄되지않아서그런것으로현재신우부분이파쇄되어결석잔석들이배출되어향후 2~3차례시술로나머지결석들이해결될것으로사료된다. 처치 및 수술료 3. 사실관계 1) 위환자는 다발성뇌좌상및뇌내출혈, 국소적뇌좌상, 외상성지주막하출혈, 전두골골절, 복부의타박상, 다발성갈비뼈골절 ( 우 6. 7, 좌 9. 10), 안면부타박상, 신결석, 뇌손상에의한정신장애 의상병으로입원요양 ( : 31일 ) 중으로, 2) 좌측신장의녹각석파쇄를위해체외충격파쇄석술을시행한환자로청구인의료 141

156 진료비심사결정사례집 기관에서체외충격파쇄석술을 /4., 1/11., 1/18., 1/25., 2/1., 2/8., 2/15., 2/22., 3/14., 3/29., 4/12., 4/19., 4/26., 5/3., 5/10., 5/17., 5/23., 5/30. 18회시행하고산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서 /17., 5/23., 5/30. 시행한체외충격파쇄석술의진료비 679,430원을부지급한사실이있다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 상기환자의녹각석에대한치료의필요여부및전신상태로인한체외충격파쇄석술의선택과체외충격파쇄석술로녹각석의완전제거에대한판단은주치의재량이나, 현재보건복지부고시에의한녹각석의급여인정범위는 10 회이므로, 주치의가치료내역을결정할때는본고시사항을숙지하고결정하여야합니다. 이에청구인의체외충격파쇄석술의 10회이상에관해서는급여인정을하지않는것이적절합니다. 2) 자문의사 2: 승인상병으로좌신의녹각석에시행한체외충격파쇄석술은요양급여기준에의하면 3회실시를기준으로 100% 인정하며 5회까지는 50%, 5회이상은 25% 에해당하는점수로산정하며 10회를초과할수없으나 , , 의체외충격파쇄석술은 10회를초과한기간으로판단되므로부지급함이타당함. 5. 관계법령및규정체외충격파쇄석술 (Extracorporal Shock Wave Lithotripsy, ESWL) 수기료산정방법은 1) 동측신장과요관에결석이각각있는경우에는하부 ( 뇨관 ) 에대한쇄석술을먼저시행하여배출구를만들어준후상부 ( 신장 ) 에대한쇄석술을시행함이원칙이므로, 신장과요관은별개의시술행위로보아같은날에쇄석술을실시하더라도각각의소정금액을산정함. 2) 장경 2.5cm 이상결석과다발성결석이산재되어있어큰결석부터체외충격파쇄석술을여러번시술하는경우, 쇄석술의재실시여부는결석의크기, 성분, 개수등에의해복합적으로결정되는것이므로결석의크기가 2.5cm이상이거나다발성결석으로합친장경의크기가 2.5cm이상이더라도자350 ' 주1' 에의한소정금액만을산정함. 3) 체외충격파쇄석술을시행하였으나성공하지 142

157 못하여내시경하수술또는관혈적수술을병용한경우에는체외충격파쇄석술을 3회이내로실시하여결석의크기나위치의변화가있는경우에한하며, 내시경하수술또는관혈적수술의소정점수와 1회부터 3회까지의체외충격파쇄석술은소정점수의 50% 로산정하고, 3회를초과 ( 자350 주1항에의하여 10회까지산정가능 ) 하거나결석의크기나위치의변화가없는경우에는체외충격파쇄석술 (ESWL) 에소요된 Electrode 재료와내시경하수술또는관혈적수술수기료만산정함. 4) 내시경하수술또는관혈적수술을시행하였으나일부제거되지아니한결석이있어체외충격파쇄석술을실시한경우날짜를달리하여체외충격파쇄석술 (ESWL) 을시행시수기료는내시경하수술또는관혈적수술의소정금액과자350 체외충격파쇄석술의 50% 를산 정함.( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론체외충격파쇄석술은 1회를초과하여실시한경우에는 5회까지매 1회당소정점수의 50% 에해당하는점수로산정하고 5회를초과하는경우에는매 1회당소정점수의 25% 에해당하는점수로산정하되, 10회를초과할수없으나, 상기환자의경우 청구인의료기관으로전원후 부터 까지체외충격파쇄석술을 18회시행한상태로, 체외충격파쇄석술은비관혈적수술로관혈적수술에비해비교적의료진및환자의부담이적어쉽게선택되어짐에따라수술방법선택시환자상태를감안하여보다신중하게결정하도록하기위해보험급여의범위에시행횟수를 10회로제한한것이며, 이에따라 10회이상 , , 시행한체외충격파쇄석술은인정할수없으며, 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한체외충격파쇄석술 679,430 원은산재보험진료비로인정되지않는다. 처치 및 수술료 143

158 진료비심사결정사례집 연번 21 사건번호 제5030호 족부및발목관절에시행한절개선이다르며수술목적도다른인대성형술, 사지관절절제술, 골편절채술등은부수적수술로판단하여 50% 인정하여취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자김 ** 에게 족부및발목관절부위에아킬레스건연장술, 관절고정술, 건 인대성형술간단한것, 사지관절절제술 ( 활막절제포함, 족관절 ), 골편절채술, 절골술및체내금속고정술 ( 족지골 ) 을실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는건 인대성형술간단한것, 사지관절절제술 ( 활막절제포함, 족관절 ), 골편절채술, 절골술및체내금속고정술 ( 족지골 ) 을요양급여산정기준적용착오로부지급처분하였다. 2. 청구인주장 아킬레스건연장술, 족저근막유리술, 종골절골술, 제1중족골절골술, 제2족지근위관절절제술, 후방관절막및아킬레스건재연장술, 장무지및장족지굴근건연장술, 금속제거술을실시한후, 전족부통증과발목족배굴곡제한이해결되지않고지속되어, 후방관절막절제술및아킬레스건재연장술, 후경골건및장족지굴근건연장술및중족부족배굴곡절골술시행하였으며, 후방관절막절제술, 후경골건및장족지굴근건연장술은아킬레스건연장술로부족해서추가시행이불가피하였고, 골편절제술은후방족관절통증에대한다른치료를시행한것임. 3. 사실관계 1) 상기환자는 경 비골인대손상, 상경비관절탈구, 좌측슬관절후외측회전불안정성, 전 후방십자인대부분파열, 좌측족부제2, 3 중족골골절, 좌측정강뼈및종아리뼈몸통개방성골절 등의상병으로 까지 3차례재요양후종결하였다가, 청구인의료기관으로재요양승인되어 ~ ( 입원 16) 기간치료하였다. 2) 청구인은동환자의상병상태를확인한결과, 좌측내반첨족, 전족부통증및제 144

159 4, 5족지중족골통증으로진단되어, 아킬레스건연장술, 관절고정술, 건 인대성형술간단한것, 사지관절절제술 ( 활막절제포함, 족관절 ), 골편절채술, 절골술및체내금속고정술 ( 족지골 ) 을각각실시한사실이진료기록상확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견수술내역참조아킬레스건연장술 100%, 관절고정술 (2군데포함 ) 100%, 나머지는수술과정으로불인정함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 아킬레스건연장술과건 인대성형술간단한것은서로다른건의연장, 절제, 봉합과관련된것으로 0.5로인정함이타당하며, 사지관절절제술및활막절제는족관절에해당하여절개선을달리함으로 0.5로인정. 골편절제술, 절골술및체내금속고정술도절개선을달리하는다른행위로각각 0.5로인정. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료및방사선자료를검토한바, 동일부위에여러차례수술을시행하였으며, 수술은내반첨족, 중족골통증, 아킬레스건긴장으로사지관절절제술, 관절고정술, 건 인대성형술간단한것, 골편절제술, 아킬레스건재연장술을 3부위절개하에각각시행한것으로청구수가대로인정함이타당함 처치 및 수술료 5. 판단및결론영상자료, 수술기록지등관련자료에따르면, 동환자는내반첨족, 중족골통증, 갈퀴족상병으로 과 청구인의료기관에서수술시행하였으나, 내반첨족, 중족골통증, 아킬레스건긴장증상이재발되어, 복와위상태에서후방족관절부위와내측아킬레스건을각각절개하여사지관절절제술 ( 활막절제포함 ), 아킬레스건연장술및건 인대성형술을시행하고, 자세를바꾸어앙와위상태에서족배부 2곳의피부절개를통해입방골골편절제술, 설상골및주상골 K-강선고정술을시행한것이확인된다. 수술과정과수술부위를감안하여판단해보면, 절개선이각각다르고, 부위별수술목적도상이하므로건 인대성형술간단한것 145

160 진료비심사결정사례집 50%, 사지관절절제술 ( 활막절제포함, 족관절 ) 50%, 골편절제술 50%, 절골술및체내금속고정술 ( 족지골 ) 50% 는적정청구로판단되어인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한건 인대성형술간단한것, 사지관절절제술 ( 활막절제포함, 족관절 ), 골편절제술, 절골술및체내금속고정술 ( 족지골 ) 등 273,650원은산재보험진료비로인정된다. 연번 22 사건번호 제5135호 불승인상병에시행한경피적척추고주파열응고술과천골부경막외차단술은인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자권 ** 에게경피적척추고주파열응고술과천골부경막외차단술을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는불승인상병에대한치료라는이유로진료비 600,490원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자낙상으로인해수상후지속적인경부통과방사통호소하였으며제5, 6경추에자기공명영상에서추간판탈출의심되어기왕증이라고해도이전에증상이없었기에사고후악화됐다고판단하여신경차단술및고주파치료시행하였습니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 경부의전종 ( 인대 ) 의염좌및긴장, 요추의염좌및긴장, 좌측어깨부위염좌, T1 및 T2 부위의골절, 폐쇄성, T3 부위의골절, 폐쇄성 의상병으로입원요양 ( : 29일 ) 중으로, 2) 경추 5-6-7번추간판탈출증에경피적척추고주파열응고술 3 부를시행하고 까지는후지내측지차단술, 요추 4번-천골 1번방사통에천골부경막외차단술을시행한사실이있으며 경피적척추고주파열응고술과 시행한천골부경 146

161 막외차단술을산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서부지급한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 불승인상병인경추 추간판탈출증에대한경피적척추고주파열응고술로불승인함이타당함. 2) 자문의사 2: 불승인상병에대한통증처치수술이므로조정함이타당함. 흉추에대한통증처치로판단되므로후지내측지차단술은지급타당하며천골부경막외 차단술은요추의염좌상병에대한치료로추정되나과한처치로판단되므로불인정함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 처치 및 수술료 1) 자문의사 1: 신청상병으로요양중으로미승인상병에대한경피적척추고주파열응고술과천골부경막외차단술은산재요양인정기준에해당하지않음. 2) 자문의사 2: 승인상병과관련이없는경피적척추고주파열응고술과요추부염좌에시행한천골부의경막외차단술은불승인함. 5. 판단및결론진료기록및영상기록, 공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자는 덤프트럭에서내려오다추락하는사고로 경추부위통증및왼손저린감을주호소로경추5-6-7번에경피적척추고주파열응고술을시행한것으로, 경추부추간판장애및경추부척추증은재해와인과관계를인정하기어려워불승인된상병으로불승인상병에대한치료로인정할수없으며, 요추부염좌및긴장의상병으로재해일비교 3개월이나경과한 시행한천골부경막외차단술은적정진료로판단되지않아인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한경피적척추고주파열응고술및천골부경막외차단술 600,490원은산재보험진료비로인정되지않는다. 147

162 진료비심사결정사례집 연번 23 사건번호 제5272호 골반환의안정형골절에시행한골반의체외금속고정술은인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자전 ** 에게 좌측골반환골절로인한골반체외금속고정술을실시하고관련치료비를원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는골반환골절로 내원하여, 보존적치료를시행하며, 추가 X-ray검사를시행하였으나, 골반환의정복소실을보여 도수정복및외고정기고정술시행하였음. CT 검사상에도좌상하치골지의심한분쇄골절및좌천골부의골절소견이보이는점과, 추시검사상정복소실이관찰되는점을감안하면, 골반외고정기시행은타당한수술로사료됨. 3. 사실관계상기환자는 좌측골반환골절, 다발성타박상 ( 좌견관절, 우측슬관절, 우측하지 ) 의상병으로, 청구인의료기관에 ( 입원 32일 ) 기간치료하였으며, 골반골절부위에체외금속고정술을실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관은부지급한사실이확인된다. 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 체외금속고정술적응증미달로불승인함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 좌측골반환의일부분쇄골절양상이나, 불안정성을초래할상태는 148

163 아닌것으로판단되므로, 적응증에해당하지않아체외금속고정술은부지급함이타당함. 2) 자문의사 2: 첨부된방사선적자료에서, 좌측골반환에국한된안정형골반골절로서, 후방골격구조인천장관절의이상등특기할만한소견이없어, 체외금속고정술인정기준에미흡하여, 재료대및수술료는불인정함이의학적으로타당합니다. 5. 판단및결론 체외금속고정술의일반적인인정기준에따르면, 관절내분쇄골절 (Intra-articular comm. Fx.), 간부의분쇄골절, 개방성골절에선별적으로시행하도록규정하고있 는바, 청구인이제출한영상자료, 진료기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 동환자의경우좌측골반환의안정형골절상태로, 후방천장관절이상등특기할만한소견없이실시한체외금속고정술은의학적타당성이결여되고, 인정기준에도미흡하여불인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한체외금속고정술및재료대비용 2,663,930원은산재보험진료비로인정되지않는다. 처치 및 수술료 연번 24 사건번호 제5341호 슬관절의전방십자인대재건술과내측측부인대재건술시별개의절개선으로수술한경우각각인정하여야하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자김 ** 에게 , 에전방십자인대성형술과내측측부인대봉합술등의수술을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는측부인대봉합술의진료비 88,430원을부지급처분함. 2. 청구인주장 전방십자인대재건술과내측측부인대봉합술인경우동일피부절개하에이루어진것이아니고절개부위가다르므로수술료는각각산정함이합당하다고사료됨 ( 전방십자 149

164 진료비심사결정사례집 인대 - 관절경하시행, 내측측부인대 - 별도절개하여시행 ) 3. 사실관계상기환자는 좌슬관절전방십자인대파열, 좌슬관절내측측부인대파열, 좌측경골원위부열상 의상병으로입원요양 ( : 70일 ) 중으로, 좌측슬관절전방십자인대파열, 좌측슬관절내측측부인대파열에관절경하동종건을이용한전방십자인대재건술, 내측측부인대봉합술, 관절경하외측반월상연골부분절제술을시행하고십자인대성형술 100%, 건 인대성형술 100% 를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는수술료인건 인대성형술을십자인대성형술의제2수술로판단하여 50% 로적용하여진료비 88,430원을부지급한사실이있음. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 좌측슬관절의전방십자인대재건술과내측측부인대봉합술은각기다른술식으로별개의절개를통한수술을시행해야하는바, 각각의수술을 100% 로인정하는것이타당함. 2) 자문의사 2: 전방십자인대파열및내측측부인대파열등으로요양한환자로내측측부인대에대한수술은전방십자인대수술을위한절제와는별도로슬관절내측부에절개를가한후관절막및인대등에대하여봉합술을시행한것으로 100% 의건 인대성형술을인정함이타당함. 5. 관계법령및규정 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제9장 [ 산정지침 ](6) 에따르면동일피부절개하에 2가지이상수술을동시에시술한경우주된수술은소정점수로제2의수술부터는해당수술의 50% 를산정하도록함.( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론 청구인이제출한진료기록, 수술료요양급여인정기준, 공단본부자문의사소견등 150

165 을참조하고, 위환자들의수술기록및컬러사진을살펴보면전방십자인대와내측측부인대파열의수술절개부위가다르며, 동일목적의수술로볼수없어수술료는각각 100% 로산정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한수술료 88,430원은산재보험진료비로인정된다. 연번 25 사건번호 제5422호 수지의피부만남아있는경우, 완전절단으로판단하여수지접합술은인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용 처치 및 수술료 청구인은산재환자권 ** 에게 좌측제3수지에수지접합수술을실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서인정기준미달로수술비용일부를부지급처분하였다. 2. 청구인주장 좌측제3수지는피부껍데기일부만붙어있어실제혈액순환이없는완전절단과동일하다. 3. 사실관계 1) 위환자는 좌측제2, 3, 4수지압궤상 ( 골절, 신경, 혈관, 건의다발성손상 ) 의상병으로, 청구인의료기관에서치료하였으며, 청구인은 좌측제2수지관혈적정복술, 혈관결찰술, 신경봉합술, 건 인대성형술간단한것, 제3수지접합수술, 제4수지창상봉합술을각각시행하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 2) 원처분기관에서는제3수지수지접합술에대해의학적자문결과인정기준미달로혈관결찰술 100%, 관혈적정복술 50%, 신경봉합술 50%, 건 인대성형술간단한것 50% 로적용하여, 수술료 282,960원을부지급처분하였다. 151

166 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견수술전 후사진을검토함. 재접합술의심사기준상피부, 연부조직, 골조직의연결이없는완전절단손상에서만재접합술을인정함. 따라서본환자의제2, 3수지모두부분절단손상에해당하므로청구된재접합술은주수술 ( 보통혈관수술 ) 100% 에나머지수술은각 50% 로산정하는것이타당함. 본환자의사진을볼때, 재접합술은 2수지가아닌 3수지를청구한것으로생각되며, 3수지의요측면의연부조직연결이명확히존재하여정맥봉합술이필요없는상태로재접합술이인정되지않음. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 사진상피부만일부붙어있는상태이므로, 제3수지는절단에대한재접합술을인정하는것이타당합니다. 2) 자문의사 2: 첨부된수술전 후사진및진료기록지를살펴본바, 제3수지척측피부만겨우남아있는상태로완전절단에준하여수지접합술은인정함이타당함. 5. 판단및결론청구인이제출한수술전 후컬러사진, 수술기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 동환자는좌측제3수지가척측피부만겨우남아있는상태이므로완전절단에준하여수지접합술은적정수술로판단된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한수지접합수술료 282,960원은산재보험진료비로인정된다. 152

167 연번 26 사건번호 제5511호 슬관절에관절경으로나사못제거술과동시에시행한활액막제거술및추벽제거술, 관절경재료대는인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자임 ** 에게 우측슬관절에체내고정용금속제거술, 관절경을이용한사지관절절제술 ( 활막절제포함 ) 을실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는사지관절절제술및관절경수술치료재료비용에대해인정기준 미달로부지급처분하고관절경검사료 (E7500, 나-750) 로대체지급하였다. 2. 청구인주장본환자상기손상으로 ** *** 병원에서전방십자인대재건술및외측반월상연골부분절제술을시행한후내원하여 관절경하에관절내유착부분 ( 슬관절전면부와슬개건사이에섬유조직에의한관절유착 ) 에대하여섬유조직절제술및활액막절제술과함께금속나사못절제술을시행하였던분으로, 내원당시슬관절굴곡및신전에제한이있어관절유착의가능성이있었고아울러슬관절신전근과전방십자인대간의불일치로인하여슬관절불안정성가능성이있어관절경을통한확인이불가피하였던바, 단순검사목적만으로관절경을시행한것은아니나관절경검사로조정되어심사청구함. 처치 및 수술료 3. 사실관계 1) 상기환자는 우측슬관절내측측부인대파열, 전방십자인대파열, 우측슬관절외측반월상연골파열, 가슴및허리타박상 의상병으로요양하다 치료종결하였으며, 내고정물제거술목적으로재요양승인되어 ~ ( 입원 11일 ) 기간청구인의료기관에서치료함. 2) 수술기록에따르면, 청구인은동환자의슬관절인대손상에대한 2차수술로 관절경하경골간부의나사못제거와슬개골상낭활액막절제술, 내측과절흔부위추벽제거술을시행하고, 원처분기관에수술료로체내고정용금속제거술, 사지관절절제술 ( 활액막제거술포함 ), 관절경수술치료비용을진료비로청구하였으 153

168 진료비심사결정사례집 나, 원처분기관에서는사지관절절제술과관절경수술치료비용에대해금속제거술과동시실시및관절경검사치료재료비용인정기준 ( 보건복지부고시제 호 ) 미달로부지급처분하고, E7500( 나-750) 관절경검사료로대체지급함. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를검토한바, 전방십자인대재건술후이차적관절경술및금속제거술시시행한관절경술은수술기록지참조할때, 주치의소견서상의내용에해당되는관절유착박리등의치료목적시술이확인되지않아, 관절경검사만인정하는것이타당할것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료및방사선자료를검토한바, 우측슬관절의유착박리를위한활막절제술은관절경수술치료재료비용인정기준에합당치않은바, 불인정함이타당하다고사료됨. 5. 관계법령및규정관절경치료재료비용의산정방법은슬관절부위는관절경비용 320,000원을인정하되, 이물제거술및추벽제거술, 부분활액막제거술등간단한시술을단독으로시행한경우에는별도로인정하지아니한다.( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론청구인은동환자에게 십자인대성형술및반월판연골절제술에대한이차수술로 경골간부나사못제거술, 슬개골상낭활액막제거술, 내측과절흔부위추벽절제술을실시한것으로서, 활액막제거술과추벽절제술은주치료목적인나사못제거술에포함되며, 관절경치료재료비용은상기인정기준에미달되어별도인정되지않는다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한사지관절절제술 ( 슬관절, 활막절제포함 ) 및관절경치료재료비용은산재보험진료비로인정되지않는다. 154

169 연번 27 사건번호 제5862호 분쇄골절에시행한수지의체외금속고정술은인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자김 ** 에게 좌측제3수지체외금속고정술을실시하고, 원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로체외금속고정술및마취료, 관련재료대를부지급처분하였다. 2. 청구인주장 비관혈적정복술및외고정술시행함. 분쇄심하고, K-wire 등으로고정해봤으나, 실패함. 체외금속고정술외에는다른좋은수술방법이없음. 처치 및 수술료 3. 사실관계상기환자는 제3수지근위지골골절 의상병으로, 청구인의료기관에서 ( 입원 14일 ) 기간치료하였으며, 청구인은동환자의좌측제3수지에대해 Close reduction( 도수정복 ) 및체외금속고정술 (N0985) 을실시하고, 원처분기관에수술료및관련치료비를청구하였으나, 원처분기관에서는수술료, 마취료, 재료대를부지급하였음이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 좌측제3수지근위지골골절의분쇄정도가심하여일반적인금속판고정이용이하지않을수있으며, 따라서외고정장치의사용도수술의한방법으로사용할수있을것으로판단됨. 따라서외고정장치술및관련치료비를인정함이타당할것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 수술전 / 후사진, 수술기록지확인결과, 분쇄골절이심하여체외금속고정술로상, 하관절을고정하기위해시행한것이므로인정함이타당함. 155

170 진료비심사결정사례집 5. 관계법령및규정 체외금속고정술인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론상기환자의경우좌측제3수지근위지골분쇄골절정도가심하여내고정술이용이하지않은상태로, 골절부위의안정적유합을위해외고정장치를이용하여상 하관절을고정한수술방법은적정진료로판단되어인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한체외금속고정술및마취료, 재료대 1,088,420원은산재보험진료비로인정된다. 연번 28 사건번호 제5922호 척추관의침범이있는불안정성골절에시행한척추후방고정술은인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자임 ** 에게 척추후방고정술을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는척추후방고정술의적응증에해당되지않는다는이유로수술료및재료대, 마취료등 2,452,660원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는응급실내원당시심한통증을호소하여시행한방사선사진상흉추 12 번압박골절진단되었습니다. 방사선사진상 50% 이상의심한압박을보이고있으며, 전만이심한상태로골절부위의불안정상태가명백하여수술이꼭필요한상태로판단되어수술을시행하였습니다 3. 사실관계 1) 위환자는 T12( 흉추제 12 번 ) 부위의골절, 좌측전거비인대손상 156

171 및좌측족관절타박상, 다발성타박상 ( 허리, 골반, 양측하지및발 ) 의상병으로입원요양 ( : 54일 ) 중으로, 2) 흉추 12번방출성골절에척추후방고정술을시행하고수술료및재료대, 마취료등 2,452,660원을산재보험진료비로청구하였으나원처분기관에서 부지급한사실이확인된다. 3) 상기환자의진료기록을살펴보면 운동기능은 : 다리올리기약화, 무릎신전의약화, 엄지발가락을위로올릴때와내릴때의힘을나타내는 GTDF(great toe dorsiflextion) 감소, GTPF (great toe plantarflextion) 저하와감각기능의요추 5번이하저린감과감각이상이확인된다. 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 안정골절로보존적치료가우선되어야한다. 처치 및 수술료 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 자기공명영상검사와전산화단층영상검사상흉추 12번방출성골절이확인되며, 전주의분쇄정도가심하고, 척추관침범을하고있는불안정성골절로판단됨. 보존적치료시압박이증가할가능성이매우커서후방고정술을요하는상태로흉추제11번부터요추제1번까지기기고정술을시행함이타당함. 2) 자문의사 2: 상기환자의흉, 요추부자기공명영상검사및전산화단층영상, 단순방사선소견을검토한결과제12흉추의방출성골절로압박률약 30%, 신경관내침습약 30% 이나진료기록상엄지발가락의근력약화및감각저하소견을보이므로고정술의인정기준에합당하다고판단되어척추기기고정술인정함. 5. 관계법령및규정척추경나사를이용한척추고정술의인정기준은다음과같이함. 1) 불안정성척추골절은 1 척추의삼주 (three column) 가모두손상된경우, 2 방출성척추골절로인해후만각 30도이상또는압박률 40% 이상의변형이있거나, 척추관침습이 50% 이상인경우, 3 MRI상후방인대복합체의전체구조의손상이확인된경우, 4 근력저하를포함한뚜렷한신경학적손상이동반된경우, 5 적절한보존적요법에도불구 157

172 진료비심사결정사례집 하고심한동통또는신경증상을동반한후만각의진행이발생하는경우, 2) 골다공증성골절 (T-score -3) 은 1 뚜렷한신경학적결손이있는경우, 2 적절한타치료방법에도불구하고, 심한통증이장기간지속되며변형의진행으로인해교정이필요한경우, 3) 척추종양, 4) 감염성척추질환, 5) 척추변형 ( 이하생략 )( 보건복지부고시제 호, ). 6. 판단및결론진료기록및방사선영상자료, 척추고정술의인정기준등을종합하여판단해보면, 상기환자는 추락하는사고로흉추 12번의방출성골절로같은날흉추 11번, 12, 요추1번의척추기기고정술시행한환자로진료기록상근력저하를포함한신경학적손상과전주의분쇄정도가심하고척추관의침범이있는불안정성골절로판단되므로 시행한척추후방고정술은인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한척추후방기기고정술및그에따른재료대, 마취료등의 2,452,660원은산재보험진료비로인정된다. 연번 29 사건번호 제6150호 요골관절면을침범한분쇄골절에시행한체외금속고정술은인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자임 ** 에게 전완골체외금속고정술을실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로체외금속고정술및관련재료대 1,141,660원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 양측원위요골골절진단하에 관혈적정복술및체외금속고정술을시행하고청구하였으나, 심사조정되어심사청구하오니자료검토후지급하여주기바람. 158

173 3. 사실관계상기환자는 좌측및우측요골원위부골절등 의상병으로요양승인되어청구인의료기관에서 ( 입원 30일 ) 기간치료하였으며, 청구인은 양측전완골도수정복술, 좌측전완골관혈적정복술, 우측전완골체외금속고정술을실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는 실시한우측전완골체외금속고정술및관련재료대를부지급처분하였다. 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 내고정술전석고고정으로충분하며, 외고정장치술은불인정함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 처치 및 수술료 1) 자문의사 1: 우측요골골절은관절면의분쇄상골절로서외고정장치의고정은합당합니다. 따라서우측원위요골골절의체외금속고정술및관련재료대는인정됩니다. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, CT상우측요골관절면에서분쇄를동반한골절소견이관찰되므로, 체외금속고정술은인정함이타당함. 5. 판단및결론상기환자의경우우측요골의골절양상이관절면을침범한분쇄골절상태로상기체외금속고정술인정기준에해당되므로인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한우측전완골체외금속고정술및재료대 1,141,660원은산재보험진료비로인정된다. 159

174 진료비심사결정사례집 연번 30 사건번호 제6258호 주관절의수술방법중내측상과제거술과척골신경감압술의경우동일목적의수술로판단하여수술료는 150% 만산정함이타당하므로기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자백 ** 에게 척골신경감압술과내상과제거술을시행하고진료비를청구하였으나원처분기관에서는척골신경감압술을부수술로적용하여수술료의 50% 인 159,790원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장압박성척골신경병증의하나인주관증후군의수술적치료방법에는 in situ decompression only, medial epicondylectomy, anterior transposion (subcutaneous or submuscular or intermuscular) 의방법이인정되고있습니다. ** 대학교병원정형외과학교실에서는 ulnar nerve를 decompression하고또한 bony cubital tunnel을교정하기위한 medial epicondylectomy를같이시행하고있으며그결과를유럽수부외과학회에발표하였고 CORR논문에출판하였습니다. 따라서 cubital tunnel release 즉 in situ decompression을통해서 ulnar nerve를박리하고, 그후 medial epicondyle에추가로 incision을가하고 medial epicondylectomy를실시하는것은각각독립적인 2개의수술방법을시행하였으므로각각 100% 로산정하는것이타당합니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 우측요골두골절, 우측척골근위골절, 우측주관절탈구, 우측주관절측부인대손상 의상병으로 요양종결하였으며, 우측주관절불안정성으로수술적치료를위해재요양후, 청구인의료기관에입원요양 ( : 4일 ) 중으로, 2) 우측주관증후군에척골신경감압술과내측상과제거술을시행하고수술료를각각 100% 로청구하였으나, 원처분기관에서내측상과제거술 100%, 척골신경감압술 ( 중요말초신경성형술 ) 50% 로적용하여

175 일부부지급한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견수술기록지확인결과시야및동일부위주수술 100%, 부수술 50% 로조정함이타당함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 일반적으로내측상과제거술과척골신경감압술은동일부위에대한 동일목적의수술로 2차적시술은 50% 로적용함이타당할것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 척골신경감압술과내상과제거술은한개의피부절개로할수있는수술로 중요말초신경성형술 을 50% 적용함이타당함. 처치 및 수술료 5. 관계법령및규정 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편제2부제9장 ( 산정지침 )(6) 에따르면동일피부절개하에 2가지이상수술을동시에시술한경우주된수술은소정점수로제2의수술부터는해당수술의 50% 를산정한다. 다만주된수술시에부수적으로동시에실시하는수술의경우에는주된수술의소정점수만산정한다.( 보건복지부고시 2012제169호, 시행 ) 6. 판단및결론상기환자는승인상병으로요양중, 우측주관증후군에척골신경감압술과내측상과제거술을시행한것으로, 비록수술방법이 2개의독립적인방법으로시행하였다하더라도주관절증후군을치료하는동일목적의수술로주된수술로내측상과절제술 ( 절골술 ) 100% 로산정하고제2의수술인척골신경감압술 ( 중요말초신경성형술 ) 은 50% 로산정함이타당하므로동건은인정하지아니한다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한수술료 159,790원은산재보험진료비로인정되지않는다. 161

176 진료비심사결정사례집 연번 31 사건번호 제7199호 자연배액감시및처치료를처치부위별로인정하여야하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자유 ** 에게 까지피부이식술등의수술후튜브삽입에의한자연배액감시및처치를시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여산정기준에따라배액감시및감시료를 1일당수가로산정하여 134,990원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는남자 33세로특이병력없는자로 :00분경앰뷸런스를운전하다가앞에있는 15톤트럭을받아서다발성외상으로타의료기관내원하여경추 4-5번골절및탈구, 아탈구, 대퇴부결손및골절, 좌측원위상완골, 견관절골절소견으로고용량의스테로이드제투여, 부목등의응급처치후에수술적인치료위하여본원으로전원후여러번수술하면서 JP bag을여러개삽입하였기에진료기록부첨부하여이의신청합니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 좌측대퇴골전자하개방성골절, 좌측상완골경부개방성골절, 목부위의피부결손, 경추골절, 탈구 (4/5), 대퇴부연부조직결손, 족부의욕창 의상병으로청구인의료기관에입원요양 ( : 59일 ) 중으로, 2) 수술내역을살펴보면 피부이식술, 사지골절관혈적정복술 ( 좌측상완골 ), 체외금속고정술 ( 대퇴골 ), 사지골절관혈적정복술 ( 대퇴골 ), 피판작성술, 좌측대퇴부의피부및연부조직결손에피판작성술을시행하였으며, 자연배액감시튜브의삽관기록을확인해보면 JP bag( 경부 ), Hemo Vac( 좌측대퇴부, 우측견관절부 ), JP bag( 아래뒤, 아래앞, 위, 제공부위 ) 로확인된다. 3) 수술후튜브삽입에의한자연배액감시및처치료의청구는

177 9.(4일 ), (1일 ) 1일 2회, (6일 ) 1일 4회, (3 일 ) 1일 3회청구하였으나, 원처분기관에서는자연배액감시및처치료의기준인 1일당으로산정하여 1일 1회만인정하고 134,990원을 일부부지급하였음이확인된다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 상기환자승인상병으로요양중으로 , 까지튜브삽입에의한자연배액감시및처치부위별참조하여 1일 2회인 정함이타당함. 2) 자문의사 1: 수술부위별로튜브의삽입이 1개인정되므로 까지 1일 2회인정이타당함. 처치 및 수술료 5. 관계법령및규정 건강보험요양급여비용 제1편제2부제9장제1절처치및수술료 [ 기본처치 ] 자 -2-1의다. 수술후튜브삽입에의한자연배액감시및처치.( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론상기환자의수술부위및 JP bag, Hemo Vac의삽입내역을확인해보면 다른부위 ( 상완골, 대퇴골 ) 의수술, 피판술시행시제공부위의 JP bag 삽관등을참조할때 1일 2회인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한자연배액감시및처치료 134,990원중 65,170원은인정함이타당하며 69,820원은산재보험진료비로인정되지않는다. 163

178 진료비심사결정사례집 연번 32 사건번호 제7199호 산재보험요양급여인정기준에미흡한척추 ( 척수 ) 자극기설치술은부지급함이타당하므로기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자임 ** 에게 시험적척수자극기설치술, 영구적척수자극기설치술을시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는척수자극기설치술은산재보험요양급여인정기준에해당되지않는다는이유로수술료및마취료, 재료대등의 16,988,410원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는 2009년 9월갑작스런심한요통과우측하지방사통이발생하여요추추간판탈출증으로인해타의료기관에서추간판절제술을시행하고증상이호전되었으나, 2010년 1월추간판탈출증의재발로인해재수술을시행하여어느정도의호전을보이며지내던중, 2010년다시우측하지의방사통과둔부의통증이심해져서, 모대학병원에서제5요추 / 제1천추의후방경유기구고정수술을시행하였음. 현재척추수술후통증증후군의심한신경병성통증은 수술후발생하였으며, 당시우측둔부와우측제5요추신경근의마비와감각장애증상이발생하였고, VAS 7 8/10의통증으로악화되었음. 이후장기간의약물치료와신경차단술, 물리치료를시행하였으나조절이되지않아 2013년 4월초담당주치의의소개로본주치의에게의뢰되었으며, 근전도상우측제5 신경근손상을동반한척추수술후통증증후군으로확인되어항경련제, 항우울제, 옥시콘틴을비롯한마약성진통제를증량하고, 까지입원가료하면서요추강조영술-CT, 다면적임상검사 (MMPI), 수차례에걸친경막외차단술을하면서보존적인가료를하였습니다. 본원신경정신과임상심리전문가에의해 시행한다면적인성검사 (MMPI) 상심리적요인과일반적인의학적상태가동시에연관되는통증장애가시사되는소견을보여사고로인한이차적인이득, 보상과관련되는소견은보이지않습니다. 164

179 3. 사실관계 1) 위환자는 요추추간판탈출증 ( 파열및하방전위된상태, 제5요추 -제1천추간), 척추수술후통증증후군 의상병으로청구인의료기관에입원요양 ( : 33일 ) 중으로, 요양내역을살펴보면 증상고정으로요양종결후, 증상악화및수술 ( 골극제거술 ) 을이유로재요양하였으며척수자극기설치술이필요한소견을확인하기위해 청구인의료기관으로전원하여 척추수술후통증증후군 의추가상병승인을받은사실이있다. 2) 상기환자의수술내역을살펴보면 추간판제거술 ( 요추5-천추1번 ), 추간판제거술 ( 재수술 ), 척추후방고정술 ( 요추2-천추 1번 ) 을시행하고 시험적거치술후 영구적척수신경자극기설치술을시행한사실이확인되며, 청구인은 상기환자의척수신경자극기설치술관련진료비를원처분기관에청구하였으나원처분기관에서는 자문의사회의심의를거쳐 부지급처분한사실이있다. 처치 및 수술료 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 3년이지난후시행된자극기설치술로그타당성을인정하기어려워자문의사협의회에상정 나. 원처분기관자문의사회의심의결과 척수자극기설치술인정기준에미흡하므로불승인이타당함. 다. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 척수신경자극기설치술의산재보험요양급여인정기준의적응증인척추수술실패증후군으로최초척추수술후 6개월에서 3년내에시행한경우만인정되므로조정이타당함. 2) 자문의사 2: 척수신경자극술은척추수술실패증후군의경우에최초수술일 로부터 3년이경과한 척수자극기설치술을한경우로인정기준에미흡하여불인정함. 165

180 진료비심사결정사례집 5. 관계법령및규정가. 척수신경자극기설치술인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 나. 척수신경자극기설치술의산재보험심사기준은척수신경자극기설치술은보건복지부장관이고시하는 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항 에서정한범위내에서인정하되동기준중 6개월이상의적절한통증치료 ( 약물치료와신경차단술등 ) 에도효과가없고, 심한통증 (VAS 통증점수 7 이상 ) 이지속되는불인성통증 에대한적응증과시술전평가및영구자극기설치술실시기준은다음과같다. 1. 적응증, 가. 척추수술후실패증후군. 다만, 경추및요추에대하여만인정하며최초의척추수술후 6개월이상에서 3년을초과하지않은시점에서시행한경우에한함.( 척수신경자극기설치술적용지침, 요양부 호, 시행 ) 6. 판단및결론척추수술후실패증후군에시행한척수신경자극기설치술의산재보험요양급여인정기준은최초의척추수술후 6개월이상 3년을초과하지않는시점에서인정하는것으로, 상기환자의경우척추에대한최초수술인 요추5-천추1번간추간판제거술 을 시행하고척수신경자극기설치술은 시행한것으로최초수술일로부터 3년이경과하여인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한척수신경자극기설치술관련수술료및재료대등 16,988,410원은산재보험진료비로인정되지않는다. 연번 33 사건번호 제7364호 적응증이되지않는체외금속고정술후의체외금속제거술은불인정하나그에따른마취료는인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용 청구인은산재환자최 ** 에게 체외금속고정술및내고정술및 체외금속제거술및나사못제거술을시행하고진료비를청구하였으나원처분기관 166

181 에서는요양급여인정기준에미흡하다는이유로체외금속고정술및제거술, 재료대, 마취료등 863,580원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장자기공명영상검사소견상요골관절면의결손, 함몰, 원위요 척관절골절-탈구및삼각섬유연골파열로골절정복및내고정술시행한후 1) 관절함몰부위의진행으로인한골단축, 관절불일치, 관절운동제한, 관절통및관절염병발등의합병증을예방하고 2) 석고고정으로인한합병증을예방 3) 조기골유합, 골유합후관절운동의조기회복을위해외고정기기를이용한관절신연술이필요하였으며효과적이었음. 3. 사실관계위환자는 우측원위요척골관절내분쇄골절, 우측원위요, 척관절골절-탈구및섬유연골복합체파열, 좌측족관절염좌및인대파열 의상병으로청구인의료기관에입원요양 ( : 54일 ) 중으로, 우측원위요, 척골분쇄골절에체외금속고정술및체내고정술, 체외금속제거술및나사못제거술을시행하고수술료체외금속고정술및재료대, 체외금속제거술, 마취료등을산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서체외금속고정술및제거술, 마취료, 재료대등을 부지급한사실이확인된다. 처치 및 수술료 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 자기공명영상검사상분쇄나골결손이경미하여외고정기기사용은과한사용으로사료되며, 내고정술은타당함. 2) 자문의사 2: 방사선소견상관절분쇄골절상태가아님. 따라서체외금속기기사용기준에미흡함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 우측원위요골관절내골절은관찰되나심한분쇄소견이없어체외기기고정인정기준에해당하지않으며, 따라서그에따른 2차수술인체외금속제거술도인정하지않음. 167

182 진료비심사결정사례집 2) 자문의사 2: 방사선사진상관절면의분쇄상골절이없어외고정장치치료의조정은타당합니다. 5. 관계법령및규정체외금속고정술의적응증은왜소증및사지부동에실시한골연장술시 ( 왜소증 : 기질적왜소증에실시한사지골연장술의급여인정범위 에해당되는경우, 사지부동 : 좌 우길이차이가상지는 6cm 이상, 하지는 3cm이상인경우 ), 골및연부조직의기형및결손 ( 단지증상병에는 1cm 이상단축이있는경우 ), 악성종양절제술, 만성골수염등으로인한골소실후외상성및후감염성골단판손상, 불유합및부정유합, 관절고정술에선별적으로시행시, 골절 (Intra-articular comm. Fx.(knee, ankle, wrist, elbow), 간부의분쇄골절, 개방성골절에선별적으로시행시에인정함.( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론진료기록및방사선영상자료, 체외금속고정술인정기준등을종합하여판단해보면, 체외금속고정술은관절내복잡골절, 간부의분쇄골절, 개방성골절에선별적으로시행시인정하고있으나, 상기환자의수술전, 영상자료를살펴보면우측원위요 척골의골절은관절내골절이확인되나골절양상이심한분쇄나전위가없어체외금속고정술의인정기준에미흡하므로 시행한체외금속고정술은인정할수없으며, 이에적응증이되지않는 1차수술로인하여 시행한체외금속제거술은인정하지아니하나, 체외금속제거술및나사못제거술을시행하기위해시행한상박신경총차단마취료및재료대 93,540원은수술이필요한상태에서시행한마취로확인되므로인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한체외금속고정술및제거술, 마취료, 재료대 863,580원중 93,540원은인정함이타당하며 770,040원은산재보험진료비로인정되지않는다. 168

183 08 치료재료

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185 치료재료 심사청구에대한결정내용 연번 1 사건번호 제5754호 척추체간유합술시사용한 Cage의 3개사용중요양급여인정기준에미흡하여불인정한 1개는타당하므로기각한사례 1. 처분내용 청구인은산재환자김 ** 에게 척추후방고정술시사용한 Dynamic Cage All Size 3개를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로 2 개만인정하고 1개 (305,630원) 는부지급처분하였다. 치료재료 2. 청구인주장상기환자의수술소견상제5요추-제1천추간추간판의크기가큰상태였으며, 이로인해 Cage 2개로는정상적인골유합이어려울것으로판단되어 Cage 1개를추가사용함. 수술전 후방사선소견을참고바랍니다. 3. 사실관계 1) 상기환자는 제5요추-제1천추간추간판탈출증 의승인상병으로 까지치료후종결하였다, 2013년 2월부터진행된요통과우측하지방사통으로 재요양승인되어청구인의료기관에서 ~ 기간치료하였다. 2) 청구인은 요추 CT 검사결과제5요추-제1천추간추간판탈출증이진단되어 Cage 3개를이용한제5요추-제1천추추체간유합술및추간판제거술, 골편절채술을실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는 Cage 2개만으로도추체간유합이가능하다는자문의사의의학적소견을참조하여 Cage 1개를부지급처분하였다. 171

186 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견제5요추-천추간 Cage 2개사용인정함 ( 일반적으로 Cage는좌, 우합하여 2개사용함 ). 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 요추제5번-천추제1번추간판탈출증으로후방기기고정술을시행한것이확인되며, Cage를 3개삽입한것이관찰됨. 통상적으로요추부유합술시 Cage는 2개사용하며, 1개를사용하는경우도있으나, 3개가필요하다고의학적으로알려진바는없음. 유합은 Cage의개수에의해이루어지는것이아니며, 삽입한골이식물에의해이루어지므로 Cage 1개는불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 제5요추-제1천추간에사용한 Cage에대하여환자의상병상태를감안할때, 3개의 Cage사용이불가피한의학적근거를찾을수없음. 따라서 Cage 1개를조정함이타당함. 3) 자문의사 3: 일반방사선에서확인되는 Cage 3개중일반적인사용개수인 2개만인정함이타당함. 5. 관계법령및규정 척추유합술시사용하는고정기기의인정기준 ( 보건복지부고시제 호 ( 치료재료 ), ) 6. 판단및결론상기환자의경우최초요양당시관혈적추간판제거술을시행한과거력이있으며, 2013년 2월에추간판탈출증이재발하여 Cage를이용한추체간유합술을시행한것인바, 상병상태를고려해볼때 Cage를이용한척추유합술인정기준에는해당되나, Cage 2개만으로도유합이가능한상태로판단되므로, 추가사용한 Cage 1개는의학적타당성이결여되어인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한 Cage 1개비용 305,630원은산재보험진료비로인정되지않는다. 172

187 연번 2 사건번호 제5798호 전반적인활액막제거술을시행한치료목적수술시사용한관절경재료대는인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자백 ** 에게 우측슬관절에관절경을이용한사지관절절제술 ( 활막절제포함 ) 을실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는관절경하수술시사용하는치료재료비용 320,000원을인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장재해자백 ** 은승인상병으로본원정형외과에서 1월 22일후방십자인대재건술시행후무릎관절에구축이있어굴곡정도를늘리기위하여 4월 30일 Rt knee brisement & synovectomy 시행후 75도까지굴곡이가능하게되었음. 치료재료 3. 사실관계 1) 상기환자는 우측후방십자인대파열, 우측대퇴골간부골절 등의승인상병으로 ~ 기간청구인의료기관에서치료하였으며, 후방십자인대재건술후관절강직이발생되어 관절경을이용한상병상태확인결과후방십자인대재건술부위의유착으로인한반흔형성과슬개골상전반에걸친활액막비대소견이확인되어, 2차수술로반흔제거및슬개골상낭의유착박리술, 변연절제를포함한활액막제거술, 비관혈적관절수동술을시행하였다. 2) 청구인은상기 시행한수술내역에대해관절경하수술시사용하는치료재료비용 (N ) 과사지관절절제술수술료 (N0702) 를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는관절경하수술시사용하는치료재료비용 (N ) 에대해인정기준미달로부지급처분하였다. 173

188 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 슬관절활액막의전체를제거하는술식으로관절경재료대를인정하는것이타당함. 2) 자문의사 2: 청구인의관련자료를검토한바, 후방십자인대재건술후발생한슬관절강직에대하여관절경적유착박리술을시행한상태로치료목적의시술로판단되어관절경재료대를인정함이타당함. 5. 관계법령및규정 보건복지부고시제 호, 관절경등의수술및진단적경검사에사용된치료재료비용의산정방법 6. 판단및결론보건복지부고시제 호, 관절경치료재료비용산정방법에따르면, 슬관절부위는관절경비용 320,000원을인정하되, 이물제거술및추벽제거술, 부분활액막제거술등간단한시술을단독시행한경우에는별도로인정하지아니한다. 라고규정하고있다. 동환자의경우후방십자인대재건술후관절강직으로인한 2차수술로 후방십자인대부위반흔절제술과슬개골상낭유착박리술, 변연절제를포함한전반적인활액막제거술을시행한것으로, 치료목적수술로판단되므로수술시사용한관절경치료재료비용은인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한관절경치료재료비용 320,000원은산재보험진료비로인정된다. 174

189 연번 3 사건번호 제5799호 부분적변연절제술등에사용한관절경치료재료대는인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자한 ** 에게 우측슬관절에관절경을이용한사지관절절제술 ( 활막절제포함 ), 체내고정용금속제거술을실시하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는관절경하수술시사용하는치료재료비용 320,000원을인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장 관절경하 synovectomy & Metal removal 시행시관절경재료대를사용한것으로부지급처분은부당함. 치료재료 3. 사실관계 1) 상기환자는 우측슬관절내측십자인대파열및연골판파열, 후방십자인대파열, 혈관절증 의상병으로 기간청구인의료기관에서치료하였으며, 내측십자인대및후방십자인대재건술, 반월상연골봉합술, 건 인대성형술후관절강직, 활액막염이발생되어 관절경확인결과후방십자인대다발의부분적열상과활액막염이진단되어, 2차수술로변연절제술, 부분적활액막제거술, 체내고정용금속제거술을시행하였다. 2) 청구인은상기 시행한수술내역에대해관절경하수술시사용하는치료재료비용 (N ) 과사지관절절제술 (N0702), 체내고정용금속제거술 (N , N ) 료를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는관절경하수술시사용하는치료재료비용 (N ) 에대해인정기준미달로부지급처분하였다. 4. 전문가의견 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 우측슬관절유착박리를위한부분적인활막절제술을실시한것으로 175

190 진료비심사결정사례집 관절경치료재료비용은불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 후방십자인대재건술후발생한슬관절일부강직에대하여관절경적유착박리술을시행한상태이나, 관절경소견상유착상태가심하지않으며부분활액막제거술을시행한것으로인정가능하여관절경재료대는불인정함이타당함. 5. 판단및결론청구인이제출한수술기록지, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 동환자의경우내측십자인대및후방십자인대재건술후, 관절경소견상일부후방십자인대다발의열상과부분적활액막염에대한변연절제술및활액막제거술을실시한것으로, 상기인정기준을참조해볼때관절경치료재료비용은불인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한관절경치료재료비용 320,000원은산재보험진료비로인정되지않는다. 연번 4 사건번호 제2940호 비급여골대체제인 ALLOMETRIX는인정할수없으므로기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자이 ** 에게 골이식술수술시골대체제인 ALLOMETRIX를사용하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는산재보험요양급여대상이아닌비급여진료비라는이유로 1,298,000원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자 일리자로프외고정후골유합이진행되지않아상기일에장골및 DBM( 골이식재, Demineralized Bone Matrix) 이식술시행한환자로수상당시방사선사진을보면분쇄골절이매우심하고광범위하며골결손이심해분쇄부에골이식이필요한데본인의장골이식으로는부족하고해결이되지않아 DBM 골이식을본인장골과함께사용하였습니다. DBM은교과서상 Osteoinductive( 골유도성강함 ) 하 176

191 여골이식재료로는타이식재료에비해매우효과적이고상기환자와같은광범위분쇄및골결손환자에게사용할수밖에없었던상황이었으므로인정해주시기바랍니다. 3. 사실관계 위환자는 경골하단의골절, 외측복사의골절 의상병으로입원요양 ( : 29일 ) 중으로, Open Comm. distal tibia -fibular. Lt. intra-articular/ fibular-segmental Fx. 에 OR/IF with Rush pin fibula, CR/EF with Ilizarove with foot frame. 시행하였으나골절의지연유합으로 delayed union tibia Rt. 에 Osteosynthesis with iliac DBM graft를시행하였으며골이식술수술시비급여골대체제인 ALLOMETRIX를사용하였음이확인되며, 청구인은비급여골대체제인 ALLOMETRIX를진료비로청구하였으나원처분기관에서 부지급한사실이있다. 4. 전문가의견 치료재료 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: ALLOMETRIX는요양급여대상이아닌것으로확인되므로인정하지아니함. 2) 자문의사 2: 우측경골하단의골절지연유합으로 ALLOMETRIX 을사용하였으나이는급여항목에해당하지않아불인정함이타당함. 5. 판단및결론청구인이사용한골대체제인 ALLOMETRIX는건강보험비급여재료대 ( 보건복지부고시제 호 ) 로고시된항목이며건강보험의비급여는 산재보험요양급여산정기준 에서별도로정하고있지않는한산재보험에서도비급여대상진료비 ( 요양급여 ) 에해당한다. 따라서상기환자에게사용한재료대가비록산재요양승인상병치료에필요하여사용하였다하더라도국민건강보험이나산재보험에서요양급여로인정한사실이없는비급여진료비에해당하므로인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한재료대 1,297,000원은산재보험진료비로인정되지않는다. 177

192 진료비심사결정사례집 연번 5 사건번호 제2817호 좌측전방십자인대파열에시행한십자인대성형술시사용한동종건은요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자고 ** 에게 좌측전십자인대파열에십자인대성형술시행시동종건인 Tibiallis tendon을사용하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는동종건의요양급여인정기준에미흡하다는이유로 1,188,250원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는무릎내에다발성손상으로자가건채취시채취부에통증이지속되어증상호전이지속되지않을가능성이있어동종건사용하였으며, 관절염과연골손상으로슬관절주변인대의상태가좋지않았으며자가건의굵기도얇고힘이떨어져사용이불가능하여동종건을사용하였음. 3. 사실관계위환자는 좌측전십자인대의파열 의상병으로입원요양 ( : 16일 ) 중으로, 좌측전십자인대의파열에 ACL Reconstruction with LM menisectomy, chondroplasty. 를시행하고수술중동종건인 Tibiallis tendon을사용하고산재보험진료비로청구하였으나원처분기관에서부지급한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 자가건채취가곤란한사유를인정할만한근거가부족함. 2) 자문의사 2: 동종건인정기준에미달함. 178

193 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 전방십자인대재건에동종건을사용할수있는요양급여기준에해당하지않아동종건의사용을불인정함. 2) 자문의사 2: 전방십자인대파열후재건술에사용된동종건은그사용인정기준에합당하지않아인정할수없음. 5. 관계법령및규정 슬관절인대손상시사용하는동종건의인정기준은다음의경우에인정하며, 동인정기준이외에사용한경우에는그비용을전액본인부담토록함. 가. 전방십자인대 (ACL) 재건시, (1) 여러개의이식건이필요한경우, (2) 자가건중필요한형태의이식건을얻을수없는경우, (3) 재수술로인해적절한자가건이없을경우, 나. 후방십자인대 (PCL) 재건시, 다. 외측측부인대 (LCL) 와불안정성후외측회전인대 (PLRI) 동시재건시 ( 보건복지부고시제 호, ). 치료재료 6. 판단및결론진료기록및영상자료, 동종건인정기준등을종합하여판단해보면, 상기환자는 넘어지는사고로 좌측전방십자인대파열에십자인대성형술을시행하였으며수술시동종건을사용한환자로, 동종건의전방십자인대재건시인정기준은여러개의이식건이필요하거나, 자가건중필요한형태의이식건을얻을수없는경우, 재수술로적절한자가건이없는경우에인정하는것이나, 상기환자의상병상태를확인해보면자가건중에필요한형태의이식건을얻을수없는의학적이고객관적인사유를발견할수없으며, 동종건의요양급여인정기준에도미흡하여 좌측전방십자인대재건술시에사용한재료대인 Tibiallis tendon은인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한동종건 Tibiallis tendon 1,188,250원은산재보험진료비로인정되지않는다. 179

194 진료비심사결정사례집 연번 6 사건번호 제5860호 전방과외측측부인대재건술시사용한동종건 2개를수술내역참조 1개만인정하고 1개는부지급함이타당하여기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자시 ** 에게 슬관절십자인대성형술시사용한동종건 Tibialis tendon 비용 1,142,550원을진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장수술소견상전방십자인대, 외측부인대및후외방인대복합체의복합및복잡파열로잔존하는인대가 90% 이상소실된상태로봉합할수있는인대들이없어동종간이식을통한다발성인대재건술을시행함. 3. 사실관계 1) 상기환자는 좌슬관절전방십자인대파열, 좌슬관절외측측부인대파열, 좌슬관절이두박건및슬와건파열, 좌슬관절아탈구, 좌경골골좌상, 좌슬관절외측반월상연골판파열 의상병으로청구인의료기관에서 ( 입원 40일 ) 기간치료하였으며, 2) 좌측슬관절부위에대해전방십자인대재건술, 측부십자인대재건술, 건 인대성형술, 외측반월판연골봉합술을실시하면서동종건 Tibialis tendon 1개와 Achilles tendon 1개를사용하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는 Tibialis tendon 1개에대해인정기준미달로부지급처분하였다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견첨부한 MRI상전방및측방인대파열상은있으나측방인대파열 ( 대퇴부착부 ) 은일차봉합술이가능할수있을것으로판단되며, 전방십자인대파열에대해서동종건인대승인타당함. 180

195 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료및방사선자료를검토한바, 좌측슬관절의전방십자인대는재건술시동종건사용은인정기준에미달되며, 외측측부인대재건술에따른동종건사용 1개만인정함이타당할것으로사료됨. 2) 자문의사 2: 영상자료및관련자료를검토한바, 좌측슬관절전방십자인대재건술시사용한동종건은환자의나이 (22세) 나상병상태상자가건으로도충분히이식건을얻을수있는상태로보여지며, 인정기준에미달되어불인정함이타당하며, 외측측부인대및후외방인대복합체파열로사용한동종건 1개는인정함이타당함. 5. 관계법령및규정 슬관절인대손상시사용하는동종건의인정기준 ( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 치료재료 6. 판단및결론청구인이제출한영상자료, 진료기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 동환자의전방십자인대재건술시사용한동종건은수술당시환자의나이 (22세), 상병상태등을고려해볼때, 퇴행성변화나유착으로인해필요한형태의자가건을얻을수없는경우로볼수없고, 인정기준에도미달되므로불인정되며, 외측측부인대재건술시사용한동종건 1개는적정진료로판단되어인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한동종건 1개 1,142,550 원은산재보험진료비로인정되지않는다. 181

196 진료비심사결정사례집 연번 7 사건번호 제916호 종골골절에사용한 Bone chip은요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자김 ** 에게 우측종골골절에관혈적정복술시행시동종골을사용하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는동종골은인정기준에미흡하다는이유로 329,600원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는우측종골관절내분쇄골절진단하에개방성정복술및금속판내고정술시행하였던환자로심한분쇄로인해정복후에도큰크기의골결손이발견되어금속판내고정이힘을받지않을것으로사료되어정복후생긴골결손에 Bone chip 을이용한골이식술은매우합당한치료및수술과정이라확신합니다. 해부학적정복후발생한골결손부위 Filling을위해사용한 Bone chip 비용을삭감한다는것은매우부당한지급규정이라고사료되며, 의학적판단에의해사용할수도있다는것을명백히밝히는바입니다. 3. 사실관계위환자는 우측종골골절, 요부염좌, 우측슬부염좌 의상병으로입원요양 ( : 31일 ) 중으로 Fx calcaneus Rt. 에 ORIF with plate를시행하고수술중골결손에동종골인 Cancellous bone chip을사용한사실이확인된다. 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견동종골이식의적응증은자가골이식후에도골결손이커서이식골의사용이필요한경우로본증례의경우자가골이식의과정이없어동종골이식불인정함. 182

197 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 우측족부종골의골절이확인되나, 분쇄상이나전위정도가심하지않고자가골이식이불가할정도의골다공증혹은기타골수의질환도확인되지않는중년의성인으로인정기준에해당사항없어불승인함이타당함. 2) 자문의사 2: 우측종골골절의관혈적정복술시, 분쇄골절편에대한골이식시급여인정기준은환자본인의자가골로이식후추가로골이식이필요한경우에만인정되는사항으로부지급함이타당함. 5. 관계법령및규정 골대체제 ( 동종골, 이종골, 합성골 ) 의인정기준은자가골을대체하는골대체제 ( 동종골, 이종골, 합성골 ) 는자가골의사용이어려운아래와같은경우에인정하되, 동인정기준이외에사용한경우에는비용을전액본인이부담함. 다만, 골대체제간의병용사용은인정하지아니함. 1) 장골능의성장판이열려있는소아, 2) 장골능에서다량의자가골채취의과거력이있는경우, 3) 심한골다공증 (T-score < -3.0) 환자이거나 70세이상의고령환자, 4) 안면-두개골수술시에는 1 모발선 (hair line) 이하의안면부골결손이있는경우, 2 1차두개골성형술에실패했을경우, 3 기저부수술 [ 경비적접형동접근법 (TSA) 포함 ] 시뇌척수액누출이예상되는경우, 4 성장하는소아에서두개골결손이있는질환. 단, 4세미만에서경막이손상되지않고온전한 (intact) 경우는제외, 5) 척추수술시척추체제거술, 요추 3분절이상, 경 흉추 5분절이상의장분절유합의경우, 6) 사지및골반골수술시골결손이심해자가골이식만으로부족한경우, 7) 수술중허혈성쇼크가발생하거나, 다발성골절로인해척추이외타병소에도자가골이식이필요한경우와같이자가골사용이매우어려운경우, 8) 악골에골결손이심해자가골이식이어려운경우 ( 보건복지부고시제 호, ) 치료재료 6. 판단및결론진료기록및영상자료, 골대체제인정기준등을종합하여판단해보면, 상기환자는 미끄러지며추락하는사고로승인상병에의해 Fx calcaneus Rt. 에 ORIF with plate를시행하고수술중골결손부위에동종골인 Cancellous bone chip을사용한환자로, 상기환자의방사선사진상골절양상및 183

198 진료비심사결정사례집 결손부위를고려할때골결손이심해자가골이식만으로부족한경우로판단되지않으며, 자가골이식이곤란한의학적이고객관적인사유도없어골대체제의인정기준에미흡하므로동건에대하여인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한재료대인동종골 329,600원은산재보험진료비로인정되지않는다. 연번 8 사건번호 제6608호 3도화상체표면적 32.5% 에사용한동종피부인칼로덤은인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자송 ** 에게 좌측및우측하지동종유래배양세포칼로덤을이용한식피술및부분층피부이식술후, 칼로덤재료대 15,013,880원을진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는좌측하지아랫다리부위에사용한칼로덤 30cm 8cm, 1,047,480원을인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장 Lt Leg에사용된칼로덤이동일부위 2회사용이라며조정되었으나, 사진및수술기록지를확인해보면 Lt. lower leg를위, 아래부위로나누어 , 양일에걸쳐수술한것임. 동일부위에 2회사용한것이아니므로사진표시하여재심사청구합니다. 3. 사실관계 1) 상기환자는 양측하지및족부심부 3도화상, 좌측상지전완부심부 3도화상 의상병으로, 청구인의료기관에서 ( 입원 26일 ) 기간치료한사실이있으며, 2) 청구인은 좌측상지및양측하지가피절제술및사체피부이식술후, 2차수술로 과 칼로덤을이용한식피술과부분층피부이 184

199 식술을시행함. 칼로덤을이용한좌측하지수술부위는다음과같다 : 아랫다리 30cm 15cm, 발목 28cm 8cm, 발 14cm 20cm, 엄지발가락 5cm 3cm, 둘째발가락 4cm 3cm, 셋째발가락4cm 3cm, 넷째발가락 4cm 3cm, 다섯째발가락 3cm 2cm, : 대퇴 40cm 30cm, 무릎 30cm 8cm, 아랫다리 30cm 6cm. 3) 이후, 청구인은칼로덤재료대를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는 아랫다리부위에사용한칼로덤에대해동일부위에 2회중복사용으로판단하여부지급처분하였다. 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 과 수술의칼로덤사용은거의다인정할수있으나, 사진으로확인했을때 왼다리 (Lt lower leg 30cm 15cm) 에칼로덤을전체붙였으며, 다시 Lt lower leg 30cm 6cm을사용한것은동일부위 2회사용으로판단되어 30cm 6cm=180cm2 ( 칼로덤 3.2장 ) 은인정할수없음. 치료재료 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 수술후촬영한 사진과수술기록지상면적을고려해볼때, 동일부위가아닌다른부위에칼로덤을적용한것으로확인되므로인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 은왼다리무릎하방약 10cm 이하에서시작하여발목근처까지칼로덤을사용하고, 은왼쪽무릎바로하방에서이전수술부위전까지칼로덤을사용한것으로, 동일부위 2회사용이아님. 5. 관계법령및규정동종피부및동종진피 (Graft용) 인정기준및칼로덤인정기준은동종피부는 2도화상이체표면적 30% 이상, 3도화상이체표면적 10% 이상인경우부위별 1회인정되며, 칼로덤을재상피화촉진에사용한경우총 112cm2까지인정, 화상면적이체표면적의 25% 이상인경우에는총 224cm2까지인정하고, 동인정기준이외에투여한경우에는전액을환자가부담하도록규정되어있다.(* 칼로덤 1장규격 : 56cm2 ) 185

200 진료비심사결정사례집 ( 호, , 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론수술기록지, 영상자료, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 동환자는 3도화상이체표면적의 32.5% 정도로동종피부사용적응증에해당되며, 좌하지아랫다리의수술부위를확인해본바, 은무릎하방약 10cm 이하에서발목부위까지의수술 ( 하단 ) 이고, 은무릎하방 10cm부터대퇴부위까지의수술 ( 상단 ) 로서, 동일부위가아니므로 칼로덤 30cm 6cm은인정된다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한칼로덤재료대 1,047,480원은산재보험진료비로인정된다. 연번 9 사건번호 제4661호 화상범위가전체체표면적의 15% 미만이며심부 2도화상에사용한동종사체피부 (CPS) 는요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자고 ** 에게 화상부위수술을시행하면서사용한동종사체피부 (CPS) 를진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자는경부, 체간부및배부, 양측상지및우측수부심부 2도, 체표면적 12% 화상으로 입원한환자로체간부, 양측상지화상깊이는 3도화상부위가체표면적의 10% 로확인되어, Escharectomy & CPS graft 시행하였음. 산재보험요양급여산정기준제2조에의거하여 100/100을부담하는부분에대해서는산재근로자의진료를위해필요한경우에는요양급여의범위에포함한다고명시되어청구한것임. 186

201 3. 사실관계위환자는 신체표면 10~19% 를포함한심재성 2도화상 ( 경부, 체간부, 배부, 양측상지, 우측수부 ) 의상병으로청구인의의료기관에서 기간치료하였으며, 수술기록에따르면, Cadaver( 동종사체피부, Cryo) 1,616cm2을사용하여사체피부이식술 ( 가피절제술포함 ) 과 가피절제술및사체피부제거술, 부분층피부이식술및식피술 ( 공여부-양측허벅지, 칼로덤 29장사용 ) 을실시하고, 진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는 사용한동종사체피부 Cadaver Cryo) 1,616cm2를인정기준미달로부지급처분하였다. 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 1) 자문의사 1: 환자사진확인결과화상범위총 14%( 좌측팔 3%, 우측팔 8%, 가슴 2%, 목 1%) 표재성 2도화상에가깝습니다. 이와같은환자의경우수술없이그냥치료해도대부분 2 3주안에치유될수있는창상입니다. 따라서환자에게사용한동종피부는기준미달로전체인정될수없습니다. 또한같은창상에사용된칼로덤역시기준미달로전체인정할수없습니다. 2) 자문의사 2: 사진을종합적으로본결과우측상지 9% 심부 2도화상, 좌측상지및경부및흉부 5% 로총 15% 미만의 2도화상입니다. 동종피부인정기준상 2도화상이 30%, 3도화상 10% 에해당되지않습니다. 동종피부이외로사용한것으로인정되어동종피부일부불인정하고 800cm2만인정. 칼로덤전완부 ( 노출부위 ) 심부 2도화상을기준하여 2장만인정합니다. 3) 자문의사 3: 사진을 review한결과환부는심부 2도화상으로보는것이타당합니다. 그물비율 1:3칼로덤 sandwich방법을이용하였으므로적절한치료라봅니다. 치료재료 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 의무기록및사진을참조하여검토한바, 환부는총체표면적의약 10% 에달하고, 대부분이심재성 2도화상으로판단된다. 따라서산재요양급여동종사체피부인정기준에합당하지않으므로불인정함이타당하다. 2) 자문의사 2: 진료기록지및화상부위사진확인한바, 전체체표면적 15% 미만, 심부 2도화상으로동종피부및동종진피사용적응증에미달되어불인정함이타당함. 187

202 진료비심사결정사례집 5. 관계법령및규정 동종피부및동종진피 (GRAFT용) 인정기준 ( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론청구인이제출한진료기록지, 화상부위컬러사진을확인해보면, 동환자는화상범위가전체체표면적의 15% 미만이고, 심부 2도화상이므로상기 CPS 적응증에미달되고, 100/100본인부담대상에도해당되지아니하여인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한동종사체피부 (CPS) 4,718,720원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 연번 10 사건번호 제4623호 발바닥의피부결손에사용한 PELNAC( 인공피부 ) 은인정함이타당하므로취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자이 ** 에게 좌측발바닥부위에사체피부이식술시인공피부인 PELNAC을이식하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는인공피부 PELNAC 611,260원을요양급여인정기준에미흡하다는사유로부지급처분하였다. 2. 청구인주장상기환자 지게차바퀴에깔리면서마찰성화상과건 인대손상및압궤창으로타의료기관에서치료중감염및족저괴사진행상태로진피의파괴가많이진행되어피부재생에어려움이많은상태로전원되어왔습니다. 창상청소전 후의사진을비교해볼때감염과괴사가많이진행했음을알수있고혈관및근육이노출되어피부재생에필요한기초적인피부가많이파괴되었음을알수있습니다. 건강보험심사평가원의인조피부급여기준을보면관절부위 3도화상, 건 뼈등의노출이동반된외상등에적응증이되며상기와같이지골, 종족골, 설상골, 입방골등 188

203 이연결된부위의관절면이라할수있고 3도의마찰성화상으로볼수있는상황으로급여적응증에적합하다고판단되며, 인조피부중 pelnac은돼지콜라겐을추출해만든제품으로인체에친화적이고회복률이뛰어나며다른제품과달리밀착성이높아손등이나발, 얼굴등의상처부위가좁고곡면인유용하게사용할수있도록제작되어상기환자의경우매우적합한상황이라고판단되어적용되었고 pelnac 사용후부분층피부이식술시행하여빠른시간내에피부재생이완료된상황이었습니다. 피부가자가피부이식을시행하여피부재생이되기까지는진피의형성이가능한시기에이루어져야하기때문에상기환자의경우혈관, 근육, 건등이노출된상태에서부분층피부이식술을바로시행한다해도장기간에걸쳐여러번반복해야하며감염에대한패혈증의가능성이있음을감안할때적절한상황에인조피부의처방은매우적합하였습니다. 3. 사실관계 1) 위환자는 이동하는지게차에부상되는사고로 좌, 족부압궤창및후경골건손상, 좌발바닥괴사 의상병으로입원요양 ( : 23일 ) 중으로, 좌측발바닥부위에인공피부인 PELNAC을이용한 사체피부이식술 을시행하고 같은부위에 부분층피부이식술 을시행하였으며 사체피부이식술에사용한재료대인 PELNAC를산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서부지급한사실이확인된다. 치료재료 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 주치의사의진료소견과의무기록 ( 사진 ) 등을확인해보면심부손상부의수술로족부관절이다발적으로연관되어 PELNAC의사용이타당하다고인정됨. 2) 자문의사 2: 좌측발바닥부위에사용된 PELNAC은건, 뼈등이노출된외상에사용되었으며발바닥부위이기는하나중족지, 족지관절및족근골간관절이포함된부위이므로관절면에사용된것으로인정함이타당함. 5. 관계법령및규정 인공피부인정기준은손상된진피조직을덮어조직의대체및수복에사용하는치료 189

204 진료비심사결정사례집 재료인인공피부는수술후반흔구축을최소화하고이식부위관절의기능을유지시키는점등을감안하여다음의경우에인정하되, 인정개수를초과하여사용한경우에는치료재료비용은전액본인이부담함. 적응증 : 관절부위를포함하는중증 (major burn) 3도화상, 건, 뼈등의노출이동반된외상, 운동제한 ( 관절부위 ) 을동반한외상, 화상의반흔구축의재건, 인정개수 : 체표면적의 20% 범위내개수, 다만체표면적 20% 범위가 2500cm2을초과하는경우에는 2500cm2이내개수, 기타로 Medical photo, 진료기록부 ( 화상의정도와넓이명시 ) 등을반드시첨부하여야함.( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론진료기록및영상자료, 인공피부인정기준등을종합하여판단해보면, 인공피부는관절부위를포함하는중증 (major burn) 3도화상, 건, 뼈등의노출이동반된외상, 운동제한 ( 관절부위 ) 을동반한외상, 화상의반흔구축의재건의사용에인정하고있으며상기환자의경우보행시하중이걸리는발바닥의피부결손으로단순피부이식으로는치유가어려운부분으로 인공피부인 PELNAC을이용한사체피부이식술은적정한진료라판단되어인정함이타당하다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한인공피부인 PELNAC 611,260원은산재보험진료비로인정된다. 190

205 09 보조기

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207 보조기 심사청구에대한결정내용 연번 1 사건번호 제3917호 타-30-마짧은다리플라스틱보조기지급환자에게추가로청구한 VACO CAST ( 타30가발목관절보조기-고정준용산정 ) 은동일사용목적의보조기로판단하여기각한사례 1. 처분내용 청구인은산재환자황 * 에게 VACO CAST( 발목관절보조기 ) 를구매하여 제공하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는기존에사용하고있는보조기로도치료가능하고, 실시한족관절연골성형술후보조기착용이꼭필요한경우로볼수없어부지급처분하였다. 보조기 2. 청구인주장산재승인상병으로본원에서 관절내시경적변연절제술및연골성형술, 골극제거술, 미세절골술을시행하였으며, 수술후약 6~8주간의목발을이용한비체중부하보행이요하며장기간의발목고정을시행할경우발목관절경직에의한추가재활치료기간이요할것으로사료되어비체중부하보행및고정보호, 발목재활운동병행을위해 VACO CAST를적용시행함. 3. 사실관계 1) 위환자는 우측경골원위부분쇄골절 의상병으로 족관절관혈적정복술, 관절경하변연절제술, 금속제거술, 관절경하연골성형술, 관절성형술을시행하였으며, 상기수술전또는후에발목관절보호, 보행훈련목적으로 과 목발각 1개 ( 내구연한 까지 ), 짧은다리플라스틱보조기 (20305, 내구연한 까지 ) 1개, VACO CAST-발목관절보조기 ( 고 193

208 진료비심사결정사례집 정 ) 준용 (20301, 내구연한 까지 ) 1개를제공받은사실이확인된다. 2) 청구인은위환자에게 VACO CAST을제공하고타30가발목관절보조기 ( 고정 ) 로준용하여진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는이전에지급한짧은다리플라스틱보조기로도치료가가능하며또한 실시한연골성형술후에보조기착용이꼭필요한의학적소견이아니라는이유로 부지급처분하자 심사청구를제기하였다. 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 기존보조기로사용가능하며, 수술로보조기착용이꼭필요한소견아님. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 현인정상병에서인정기준에해당되는상병이없고, 기인정된보조기의사용연한이남아있어불인정함이타당함. 2) 자문의사 2: VACO CAST는현행비급여품목으로산재보험요양급여산정기준에미달되며, 기존에지급된짧은다리플라스틱보조기로도발목고정및보호, 재활운동을병행하는것이가능하므로불인정함이타당함. 5. 판단및결론산재보험재활보조기구의요양급여의범위및비용은국민건강보험법에서정한기준에따르도록되어있으며, 산재보험요양급여산정기준에따른재활보조기구의지급원칙은해당신체부위또는기능상실에대한보조를위하여각각의유형및용도별로지급하되, 신체부위또는기능상실에대한보조의목적이동일한경우에는산재근로자가선택한 1개품목만지급하도록되어있는바, 청구인이위환자에게지급한 VACO CAST는건강보험및산재보험에서급여로정하지아니한비급여품목에해당되며, 동일사용목적의재활보조기구인타30마짧은다리플라스틱보조기가 기지급되어 까지사용가능하며, 짧은다리플라스틱보조기로도재활치료병행이충분하다고판단되므로 VACO CAST는인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한 VACO CAST는산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 194

209 연번 2 사건번호 제4722호 척추후방기기고정술후수술내역및상병참조할때, 월리암식보조기로인정하여일부취소한사례 1. 처분내용청구인은산재환자김 ** 에게 제5요추-제1천추부위에후방기기고정술을시행하고 TLSO( 등 허리 엉치뼈 ) 보조기를제공하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는지급의타당성이없다는자문의사의의학적자문등을참조하여부지급처분하였다. 2. 청구인주장 제5요추-제1천추추간판탈출증으로 부분후궁절제술및추간판제거술시행하여보존적치료후직장복귀중재발되어 총후궁절제, 추간판제거술, 추체간유합및후방기기고정술을시행하였으며, 수술후약 3개월간 ( 유합여부확인후제거 ) 까지흉 요추부고정이필요할것으로사료되어척추보조기 (TLSO) 적용함. 보조기 3. 사실관계 1) 상기재해자는 제5요추-제1천추간추간판탈출증 으로상병확인되어, 부분후궁절제술및관혈적추간판제거술을받고, 까지보존적치료후종결하였으나, 상병이재발되어, 청구인의료기관에서 ( 입원 27일 ) 기간요양하면서, 요추후방고정술 (5요추-1천추) 및관혈적추간판제거술 ( 후궁절제포함 ) 을수술한사실이있다. 2) 청구인은상기환자에게수술부위보호및고정목적으로 TLSO보조기를지급하고원처분기관에진료비를청구하였으나원처분기관에서는의학적자문소견을참고하여부지급처분된사실이확인된다. 195

210 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견가. 원처분기관자문의사소견 TLSO 보조기지급타당성없음. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 승인상병으로요양중으로상병상태를감안할때, TLSO 보조기를윌리암식 ( 허리 엉치뼈보조기 ) 보조기로인정함이타당함. 2) 자문의사 2: 제5요추-제1천추간고정술을시행한것이확인되며, 수술후유합을위해허리 엉치뼈보조기 ( 윌리암식 ) 를지급함이타당함. 5. 판단및결론 산재보험요양급여산정기준 에따르면, 재활보조기구의지급원칙은해당신체부위또는기능상실에대한보조를위하여각각의유형및용도별로지급하도록되어있는바, 타25가 (20255) TLSO보조기 ( 등 허리 엉치뼈보조기 ) 는흉추부터요 천추부위까지전체적으로모든상체움직임에제한이필요한환자에게적용하는보조기로, 동환자와같이제5요추-제1천추부기기고정술환자에게적용하는것은적정치않으며, 타25다 (20253) 윌리암식 ( 허리 엉치뼈 ) 보조기로도고정효과는충분하다고판단되어월리암식보조기로인정한다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한타25가 TLSO보조기 (400,000원) 는타25다윌리암식 ( 허리 엉치뼈 ) 보조기 (190,000원) 로조정하여인정된다. 196

211 10 기타

212

213 기타 심사청구에대한결정내용 연번 1 사건번호 제7543호 일반식이제공되는환자에게제공한경장영양제누트릴란액은요양급여인정기준에미흡하여기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자이 ** 에게 입원기간동안경장영양제인누트릴란액을투여하고청구하였으나, 원처분기관에서진료비금180,000원을부지급하자심사청구를제기하였다. 기 2. 청구인주장 타 외상성뇌손상후사지마비, 의식혼수상태로재활치료중인환자로경비위관과기관지삽관상태인데경관영양식이로뉴트릴란액을복용하면서 Nutritional support 중인데이를삭감하면식이조절이힘든상태임. 특히노인환자에게장기간경비위관을삽입하고있고재활치료와병행하면서지속적인영양상태확보가반드시필요한상태임. 일반경관식이보다영양상태의우수성이인정되어급여로된식품이므로인정해야한다. 3. 사실관계위환자는 업무상재해로 지주막하출혈, 수두증 의상병으로청구인의료기관에입원 ( : 30일 ) 요양중으로, 입원기간동안경장영양제인누트릴란액 500ml을투여한상태로진료내역을확인해보면 천두술, 혈관색전술, 단락술또는측로조성술을시행하고 청구인의료기관으로전원하여입원요양하고있다. 199

214 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 청구인의관련자료를살펴본바, 누트릴란액은조정함이타당하다. 2) 자문의사 2: 상기환자는지주막하출혈로의식없이경관식이중으로일반식으로하루 3회씩투여되고있음에도불구하고누트릴란액을 500ml씩추가로투여됨은인정할수없음. 5. 관계법령및규정경장영양제 ( 엔슈어액등 ) 는아래와같은기준으로투여하는경우에는요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준이외투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 1. 경구영양섭취가충분하지않거나경구영양시소화기장애 ( 구토, 설사등 ) 등으로적절한흡수가되지않는경우 { 예시 : 공장루, 위루설치환자 (feeding jejunostomy or feeding gastrostomy) 등 }, 2. 정맥영양요법 (Parenteral Nutrition) 을받고있는환자가소화기능회복단계에서소량필요한경우, 3. 고칼로리수액의적용이곤란한환자의경우 ( 광범위열상등 ), 4. 크론병으로확진된입원환자의경우.( 보건복지부고시제 호, ) 6. 판단및결론상기환자는업무상재해로요양승인되어타의료기관에서 천두술, 혈관색전술, 단락술또는측로조성술을시행하고 청구인의료기관으로전원하여입원요양하고있는환자로, 상기환자의진료기록및식대청구내역을살펴보면비위관으로 1일 3식일반식제공되어영양공급이이루어지고있으며진료기록에따른환자상태가특별히추가적으로경장영양제를투여할만한의학적인사유를확인할수없어 까지투여한누트릴란액은인정하지아니한다. 그러므로원처분기관에서청구인에게행한진료비금180,000원에대한부지급결정은정당한처분이므로이를취소할이유가없음. 200

215 연번 2 사건번호 제3953호 흉골불완전골절확인을위해시행한흉 복부초음파는적정진료가판단되지않아기각한사례 1. 처분내용 청구인은산재환자신 ** 에게흉 복부초음파검사를실시하고원처분기관에진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여인정기준미달로부지급처분하였다. 2. 청구인주장 흉골의불완전골절소견보여확진하기위해검사함. 3. 사실관계 위환자는 흉골선상골절 의상병으로요양승인되어, 까지청구인의료기관에서입원치료하였으며, 청구인은동환자의상병진단을위해 흉부및흉골일반방사선촬영, 흉부전산화단층영상진단을실시하였으나특이소견이발견되지않자, 상병상태확진을위해흉 복부초음파검사를실시하였으며, 검사결과흉골불완전골절이진단되어, 해당요양관리지사로부터요양승인후, 그비용을원처분기관에진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는인정기준미달로부지급처분한사실이확인된다. 기 타 4. 전문가의견 가. 원처분기관자문의사소견 흉골의경우초음파가잘통과하지못하는부위이며, CT 로도확진이가능함. 나. 근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 상기 32세남자환자는 사고로당일흉부 CT를시행하여특이소견이발견되지않았으며, 불완전골절확인을위해심초음파검사를시행하였는바, 이는의학적근거가결여된것임. 201

216 진료비심사결정사례집 2) 자문의사 2: 흉골골절과관련된정밀진단은기인정된흉부 CT로도충분하며, 이후추가적으로시행된초음파검사는진단및치료계획수립등에서특기할만한더이상의도움이필요하지않는바, 불인정함이의학적으로타당함. 5. 관계법령및규정 산재보험요양급여산정기준 별표제6절초음파지급원칙 ( 고용노동부고시제 호, ) 6. 판단및결론산재보험요양급여산정기준, 별표제6절초음파지급원칙에따르면, 초음파검사 다만, 내시경초음파검사 (Endoscopic UltraSonography) 는제외 는인체에초음파가통과할수있는부위에대하여실시하되, 일반또는그밖의특수검사방법으로진단이곤란하다고인정되는경우에만실시하며, 해당부위별로 1인 1회만인정하는것을원칙으로하되, 장해상태확인을위한특진또는촬영시점이장기간경과되어상병상태의확인을위한검사가필요하다는의학적소견이있는경우에한정하여추가촬영할수있다고규정되어있다. 상기환자는간호기록지상특이할만한임상소견이나증상호소없이재해다음날부터수시로외출한사실로보아경미한상병상태로판단되며, 재해당일실시한흉부전산화단층영상진단으로도흉골불완전골절진단이충분히가능한바, 실시한초음파검사는객관적, 의학적타당성이떨어지며, 산재보험요양급여산정기준에도미달되므로인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한흉 복부초음파검사는산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 202

217 연번 2 사건번호 제4660호 양측수지수술시양측으로상박신경총마취를각각시행하였으나편측만인정함이타당하여기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자박 ** 에게 수술시양측팔에상박신경총마취를실시하고, 진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는산정기준착오로마취료일부를부지급처분하였다 2. 청구인주장 양쪽제4수지에대해골단축술및국소피판술에의한절단부봉합수술을시행한환자로건강상의이유로환자가전신마취를하기싫다고하여상완신경총마취를하였습니다. 양쪽손가락을수술하면서상완신경총마취를각각에대해시행한것이확실한데한쪽상완신경총마취만인정한다고하면한쪽은마취하지말고수술하라는것과같은내용으로생각됩니다. 의료보험에서도부득이하게양쪽손목터널증후군과같이양쪽수술을해야되는데전신마취가어려운경우양쪽상완신경총마취를시행한경우양쪽에각각에대해인정받았습니다. 양쪽상완신경총마취가한쪽보다더조심해야하고, 시간도더걸리는데손가락이라고해서한쪽마취료만인정하는것은부당하다고생각됩니다. 건강보험심평원에서고시한심사지침에도동일목적으로시행한두개의마취의경우에서만주된마취료를인정하는것으로되어있으며, 한쪽팔에두번마취를한게아니고양쪽팔수술을위한마취이므로별개의목적임이분명합니다. 기 타 3. 사실관계 1) 상기환자는 양측제4수지원위부첨부절단 의상병으로청구인의료기관에서 기간치료받은사실이있으며, 청구인은동환자에게 양측제4수지국소피판술을실시하면서좌측팔과우측팔에각각 45분씩상박신경총마취를실시하고상박신경총마취 ( 기본1시간 ) 200% 를산정하여원처분기관에진료비를청구하였으나, 203

218 진료비심사결정사례집 2) 원처분기관에서는양측팔의마취시간을합하여 1시간 30분에대한마취료 L1215 상박신경총마취 ( 기본1시간 : 74,950원 ) 100% 와 L1225 마취유지 ( 기본 1시간이후 15분마다산정 : 8,050원 ) 2회로조정인정하면서마취료일부를부지급처분하였다. 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 양측손가락수술로전신마취가타당하며진료기록지에서도특이할만한소견이확인되지않으며, 양측상박신경총마취료는마취시간을합한수가로인정함이타당합니다. 2) 자문의사 2: 양측수지에대한골단축및국소피판술환자로, 상병상태로볼때전신마취가가능한상태이며, 양측에실시한상박신경총마취는전신마취에준하여마취시간을합하여인정함이타당함. 5. 관계법령및규정 보건복지부고시제 , 건강보험행위급여 비급여목록표및급여상대가치점수 제1편, 제2부, 제6장, 제1절마취료, 바-2. 마취 6. 판단및결론청구인이제출한수부사진, 수술기록지, 근로복지공단본부자문의사소견등을종합하여판단해보면, 상기환자의경우양측수지상병에대한수술로서, 전신마취방법이타당하다고사료되며, 환자가건강상의이유로전신마취를거부하였다고는하나, 진료기록지상전신마취가불가능할정도의상병상태는아닌것으로확인되는바, 의학적, 객관적타당성없이환자의요구에의해시행된양측상박신경총마취는인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급처분한상박신경총마취료 90,690원은산재보험요양급여비용으로인정되지않는다. 204

219 연번 4 사건번호 제5342호 근막동통증후군승인상병없는환자의근막동통유발점주사자극치료는인정할수없어기각한사례 1. 처분내용청구인은산재환자서 **, 윤 ** 에게 에근막동통유발점주사자극치료를시행하고진료비를청구하였으나, 원처분기관에서는요양급여기준에미흡하다는이유로진료비 23,250원을부지급처분하였다. 2. 청구인주장 승인상병과관련하여임상적으로국소적인압통을동반한근막동통증후군발생가능성이있음. 계속적인통증호소와유발점이있어고관절부및좌슬부에 TPI 시행하였사오니재검토바랍니다. 3. 사실관계 기 타 1) 위환자서 ** 은 제1요추압박골절및우측횡돌기골절, 제1요추굴곡신전손상, 제1요추후방복합체파열, 우측전자하골절, 우측슬관절염좌 의상병으로통원요양 ( : 21일 ) 중으로, 고관절부에근막동통유발점주사자극치료시행하고진료비 9,770원을산재보험진료비로청구하였으나원처분기관에서부지급한사실이있다. 2) 윤 ** 은 좌측슬관절전방십자인대파열, 좌측슬관절내외측반월상연골판파열, 좌측슬관절내측측부인대완전파열, 좌측슬관절외측측부인대부분파열 의상병으로통원요양 ( : 13일 ) 중으로, , 좌측슬부에근막동통유발점주사자극치료시행하고진료비 13,480원을산재보험진료비로청구하였으나 원처분기관에서부지급한사실이있다. 205

220 진료비심사결정사례집 4. 전문가의견근로복지공단본부자문의사소견 1) 자문의사 1: 승인상병으로요양중으로근막동통유발점주사자극치료의인정기준에의한사용가능한승인상병이없으므로조정함이타당함. 2) 자문의사 2: 상기환자들의근막동통유발점주사자극치료는조정함이타당하다사료됨. 5. 관계법령및규정근막동통유발점주사자극치료의인정기준은 1) 적응증 : 근막동통증후군 (Myofascial Pain Syndrome), 2) 사용약제 : 국소마취제나생리식염수의약가는동요법의소정수가에포함하여별도산정하지아니함. 다만, 부신피질호르몬제의약가는약제및치료재료의구입금액에대한산정기준에의하여산정함. 3) 실시횟수 : 통상 3일간격으로 7회정도산정하며 7회이상실시하는경우에는진료의사의소견서를첨부하여실시횟수대로산정하되, 15회를초과하여산정할수없음. 4) 다른물리치료요법을병행실시하는경우 : 사101 표층열치료와사106 단순운동치료는근막동통유발점주사자극치료시시행되는일련의과정으로서별도산정할수없음. 그러나, 동통제거의상승효과를위하여사104 경피적전기신경자극치료 ( 또는간섭파전류치료 ), 사102 심층열치료를병행하는경우입원진료시에는소정금액을각각산정하며, 외래진료시에는동일목적으로실시된중복진료로보아병행실시된물리치료는전액을환자가부담토록함.( 보건복지부고시제 호, 시행 ) 6. 판단및결론청구인이제출한진료기록, 근막동통유발점주사자극치료의요양급여인정기준, 공단본부자문의사소견등을참조하여판단할때, 근막동통유발점주사자극치료는근막동통증후군의상병에인정하는치료로위환자들의진료기록을살펴보면근막동통증후군을확인할만한의학적인객관적자료및승인상병이없어요양급여인정기준에미흡하므로인정할수없다. 위와같은이유로원처분기관에서청구인에게부지급한근막동통유발점주사자극치료 23,250원은산재보험진료비로인정되지않는다. 206

221 연번 5 사건번호 제5660호 진료비청구권의소멸시효를민법에따라요양한날부터진행하므로소멸시효가완성된진료비의기각사례 1. 처분내용청구인은재해근로자박 ** 에게 ( 입원 : 71일 ) 까지요양을시행하고 입원진료비 55,328,620원을산재보험진료비로청구하였으나, 원처분기관에서는 진료비소멸시효완성을이유로부지급처분하였다. 2. 청구인주장 가. 재해근로자박 ** 는 재해로본원에서입원치료 ( 진료기간 : ) 하였고사고일로부터 3년이내에산재요양신청 ( ) 을하여 요양승인결정됨. 나. 상기재해근로자의진료기간은재해자의요양신청일 ( ) 로부터 3년이내기간에해당되며, 재해근로자의최초요양신청으로인해시효중단의효력이다른보험급여에도미치므로, 에청구된진료비가소멸시효도과되었다는사유로전액부지급함은부당하여이의를제기함. 기 타 3. 사실관계 1) 청구인의료기관에서는재해근로자박 ** 를 까지요양하게하고산재보험진료비 55,328,620원을원처분기관인서울지역본부에 청구하였으나, 원처분기관은산재보험법제112조 ( 시효 ) 1항2호에따른산재보험의료기관의권리는 3년간행사하지아니하면시효로말미암아소멸한다는사유로 부지급처분하였다. 2) 청구인이산재보험진료비로청구한재해근로자 박 ** 의최초요양승인내역을살펴보면 업무상재해에따른사고로 최초요양신청을하여 전기화상 36%( 표층2도 5%, 심부2도 22%, 3도 9%) 의상병으로 ( 입원 71일, 통원 31일 ) ** 대부속한 *** 병원으로요양승인된사실이있다. 207

222 진료비심사결정사례집 4. 산업재해보상보험심사위원회심의결과관련자료및청구의료기관의주장등을종합하여검토한결과, 최초의청구로시효중단을받는보험급여에진료비는포함되지않으며진료비청구권의소멸시효는매요양을한날의다음날부터진행하므로산재보험진료비청구일로부터 3년이전의진료비에해당하는청구인의진료비는그청구소멸시효가완성되었다고판단됨. 따라서청구인의진료비청구는소멸시효가완성되어부지급대상에해당되므로청구를기각한다는위원전원일치의견에따라이건심사청구는 기각 한다. 5. 관계법령및규정가. 산재보험법제36조 ( 보험급여의종류와산정기준등 ), 제40조 ( 요양급여 ), 제45조 ( 진료비의청구등 ), 제112조 ( 시효 ), 제113조 ( 시효의중단 ) 나. 보험급여청구권소멸시효적용지침 ( 지침제 호, ) 6. 판단및결론청구인의료기관이지급을요청하는박 ** 의산재보험진료비는근로자가업무상재해를당한경우에산재보험의료기관에서요양을하게하고그에따라발생한진료비상환청구권 ( 진료비채권 ) 으로, 산재보험최초요양신청으로시효중단을받는보험급여의범위에포함되지않는것으로판단되며, 관련자료를검토한산재심사위원회심의결과도 최초의청구로시효중단을받는보험급여에진료비는포함되지않으며진료비청구권의소멸시효는매요양을한날의다음날부터진행하며산재보험진료비청구일로부터 3년이전의진료비에해당하므로청구인의진료비는그청구소멸시효가완성되었다. 라는것이다. 위와같은이유로청구인에게행한 까지입원한기간의진료비 55,328,620원은산재보험요양급여로인정되지않는다. 208

223 11 진료비부당이익