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태은 종
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1 SECURITE SOCIALE 사회보장 ACCORD DE SECURITE SOCIALE ENTRE LA FRANCE ET LA COREE DU 6 DECEMBRE 년 12 월 6 일한국 - 프랑스사회보장협정 Formulaire SE 서식 SE DEMANDE DE PENSION DE VIEILLESSE OU DE SURVIVANT À INSTRUIRE PAR LES INSTITUTIONS FRANÇAISES 프랑스실무기관에서심사할노령연금또는유족연금청구서 Ce formulaire est complété par le demandeur de pension et remis au service des pensions nationales de Corée qui établit le formulaire de liaison SE attestant de la date de dépôt de la demande, de l Etat civil du demandeur et comportant le relevé des périodes d assurance en Corée (1). 연금청구자가본서식을작성하여한국국민연금관리공단에제출하면국민연금관리공단에서는청구서제출일과청구자의신원을증명하고, 한국내연금가입기간을명시하는 SE 서식을작성한다 (1) 1. PRESTATION DEMANDEE 청구급여 Pension de vieillesse 노령연금 Pension de survivants 유족연금 1.1 Date de dépôt de la demande 청구서제출일 : 1.2 Date postérieure éventuellement fixée par le demandeur pour l entrée en jouissance de la pension de vieillesse : 청구자의노령연금지급개시희망일 2. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE ASSUREE 가입자관련정보 2.1 Nom 姓 Nom de naissance 출생시姓 Prénoms 名 Date de naissance 생년월일 Lieu de naissance 출생지 2.3 Sexe 성별 : Masculin 남 Féminin 여 2.4 Nationalité 국적 2.5 Situation de famille 혼인유형 Célibataire 독신 Marié (e) 기혼 Veuf (ve) 미망인 / 홀아비 (depuis le 배우자사망일. ) Divorcé (e) 이혼 (depuis le 이혼일 ) Séparé (e) 별거 (depuis le 별거시작일.. ) 2.6 Nom du père 부친성명. Nom de la mère 모친성명 Adresse à la date de la demande (ou à la date du décès) : 청구일현재주소 ( 또는사망당시주소 ) 2.8 Numéro d'immatriculation en France 프랑스가입번호. 2.9 Numéro de la pension nationale en Corée 한국국민연금번호..

2 3. RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LA DEMANDE DE PENSION (PENSION PERSONNELLE) 연금청구관련보충정보 ( 청구자연금 ) 3.1 Vous êtes âgé de moins de 65 ans et vous déclarez faire la demande à l un des titres énoncés ci-après 본인은 65 세미만으로서다음이유로연금을청구함 : inapte au travail 근로불능상태 ancien combattant ou dans une situation similaire ( prisonnier de guerre, déporté 참전또는그와유사한상황에서전쟁포로, 강제이주경험 ouvrière mère de trois enfants 자녀세명을둔여성근로자 3.2 vous exercez une activité 근로활동중 salariée 피용활동 non salariée 자영활동 vous n exercez plus d activité 근로중단후무직상태 depuis le 근로중단일 RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LA PERSONNE ASSURÉE 가입자에대한보충정보 Vous êtes 프랑스연금 ( 보충퇴직연금제외 ) 수급권자이다 vous n êtes pas 아니다 titulaire d une ou plusieurs pensions ou rentes françaises (autre que retraite complémentaire) Le cas échéant, nature de la pension ou de la rente : 수급권자인경우, 해당연금종류.. Numéro de la pension ou de la rente : 연금고유번호. Date d attribution : 지급일.. Organisme débiteur : 지급기관. 5. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE CONJOINT 배우자에관한정보 2.1 Nom 姓 Nom de naissance 출생시姓 Prénoms 名 Date de naissance 생년월일 Lieu de naissance 출생지 2.3 Sexe 성별 : Masculin 남 Féminin 녀 2.4 Nationalité 국적 2.5 Situation de famille 혼인유형 Marié (e) 기혼 (depuis le 결혼일 ) Veuf (ve) 미망인 / 홀아비 (depuis le 배우자사망일. ) Divorcé (e) 이혼 (depuis le 이혼일 ) Séparé (e) 별거 (depuis le 별거시작일.. ) 2.6 Nom du père 부친성명. Nom de la mère 모친성명 Adresse à la date de la demande 청구일현재주소 : 2.8 Numéro d'immatriculation en France 프랑스가입번호. 2.9 Numéro de la pension nationale en Corée 한국국민연금번호..

3 6. RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT LE CONJOINT 배우자에관한보충정보 6.1 A compléter, s il s agit d une demande de pension personnelle, en vue de l examen des droits à une majoration pour conjoint à charge 청구자본인연금을청구하는경우, 피부양배우자로인한연금증액권심사에필요한다음질문에답하시오 (2) A-t-il disposé de ressources (y compris de salaires) au cours des trois mois civils précédant cette demande? 본청구서제출이전 3 개월동안배우자에게소득이있었습니까 ( 봉급포함 )? Oui 네 non 아니오 Montant 소득액 :. euros 유로화 wons 원화 Perçoit-il une pension personnelle? 배우자가개인연금수급자입니까? Oui 네 non 아니오 Montant 개인연금수급액 euros 유로화 wons 원화. 6.2 A compléter s il s agit d une demande de pension de réversion 유족연금청구의경우아래내용을기재하십시오 (3) Renseignements complémentaires concernant la personne assurée décédée 사망한가입자에관한보충정보 Date du décès de la personne assurée 가입자사망일. Lieu du décès : 사망지. La personne assurée était 사망한가입자는프랑스연금 ( 보충퇴직연금제외 ) 수급자였다 n était pas titulaire d une ou plusieurs pensions ou rentes françaises (autre que retraite complémentaire) 아니다 Le cas échéant, nature et numéro de la pension ou de la rente 상기해당자의경우, 연금종류및연금고유번호 : Date d attribution : 지급일.. Organisme débiteur : 지급기관 VOS REVENUS D ACTIVITE ET DE REMPLACEMENT ET CEUX DE VOTRE CONJOINT ACTUEL Si vous vivez en couple vous devez également déclarer les ressources de votre conjoint actuel 본인과현배우자의근로소득또는대체소득부부로생활하시는경우에는현재배우자의소득도신고하셔야합니다 Revenus perçus au titre d une activité professionnelle au cours des 3 ou 12 mois précédant la présente demande ou la date du décès de l assuré? 본청구서제출이전또는가입자사망일이전 3 개월또는 12 개월동안직업활동으로취득한소득? OUI 네 NON 아니오 Si oui, indiquer le montant total des revenus 피용자였던경우, 소득총액을기재하십시오 Total pour les 3 mois 3 개월간총액 Total pour les 12 mois 12 개월간총액 Précédant cette demande 청구이전 Précédant le décès 사망이전 Les montants mentionnés ci-dessus sont exprimés 상기총액은 en euros 유로화 wons 원화기준이다

4 Revenus de remplacement perçus au cours des 3 mois précédant la présente demande ou la date de décès de l assuré? 본청구서제출이전또는가입자의사망일이전 3 개월동안취득하신대체소득이있었습니까? (Indemnités de l assurance maladie, allocations de chômage) ( 의료보험수당, 실업수당 ) OUI 네 NON 아니오 Si oui, indiquer le montant des indemnités de l assurance maladie et (ou) des allocations de chômage 대체소득이있었다면의료보험수당과 / 또는실업수당총액을기재하십시오 Précédant cette demande 청구이전 Total pour les 3 mois 3 개월간총액 Total pour les 12 mois 12 개월간총액 Précédant le décès 사망이전 Les montants mentionnés ci-dessus sont exprimés en 상기금액은 euros 유로화 wons 원화기준이다 PENSIONS, RETRAITES ET RENTES perçues par vous ou votre conjoint actuel 본인또는현배우자가수취한각종연금, 퇴직연금, 정기적소득 Percevez vous ou avez-vous demandé à titre personnel ou à titre de réversion 개인자격또는유족자격으로다음연금을수급하고계시거나청구하셨습니까? : Une pension d invalidité 장애연금 OUI 네 NON 아니오 Des rentes, pensions, retraites? (y compris des retraites complémentaires) 각종연금, 퇴직연금, 정기적소득 ( 보충퇴직연금포함 ) OUI 네 NON 아니오 Si oui, compléter les zones ci-dessous 네 라고답하신경우, 아래내용을기재하십시오 : Pensions reçues à titre personnel 개인자격으로수급하는연금 Nom de l organisme 기관명 Adresse de l organisme 기관주소 Date d attribution 지급일 Montant mensuel actuel.. euros 유로화 wons 원화 현재월지급액 Pensions reçues à titre de réversion 유족자격으로수급하는연금 Nom de l organisme 기관명 Adresse de l organisme 기관주소 Date d attribution

5 지급일 AUTRES RESSOURCES 기타소득 Avez-vous des ressources autres que celles déclarées ci-dessus? 상기기재한소득외에다른소득이있으십니까? OUI 네 NON 아니오 Si oui, préciser la nature et les montants de ces ressources 다른소득이있는경우, 소득내용과총액을기재하십시오 총액 Total pour les 3 mois 3 개월간총액 Total pour les 12 mois 12 개월간 Nature 소득내용 Précédant cette demande 청구이전 Précédant le décès 사망이전 Les montants mentionnés ci-dessus sont exprimés 상기한소득총액은 en euros 유로화기준이다 wons 원화기준이다 VOS BIENS ET CEUX DE VOTRE CONJOINT ACTUEL (à l exclusion de la maison d habitation) 본인및현배우자의자산 ( 거주중인주택은제외 ) Etes vous propriétaire de biens (maisons, terrains, titres, actions, obligations ) autres que ceux de la succession? 본인에게상속자산외다른소유자산도있습니까 ( 주택, 토지, 주식, 채권, 기타 )? OUI 네 NON 아니오 Si oui, compléter les zones ci-dessous : 네 라고답하신경우, 아래내용을기재하십시오 : Nature des biens 자산형태 Valeur actuelle.. euros 유로화기준 wons 원화기준 시가 Adresse des terrains ou des maisons 토지또는주택지주소

6 Avez-vous fait donation de biens personnels? 개인자산을증여하신적이있으십니까? OUI 네 NON 아니오 Si oui, compléter les zones ci-dessous 네 라고답하신경우, 아래내용을기재하십시오 : Nature des biens 자산형태 Date de l acte de donation 증여일자 Valeur actuelle.. euros 유로화기준 wons 원화기준 시가 Adresse des terrains ou des maisons 토지또는주택지주소 Lien de parenté du bénéficiaire avec le donateur 증여자와피증여자간인척관계 7. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES ENFANTS (majorations pour enfants) 자녀에관한정보 ( 자녀를위한증액권 ) Enfants du demandeur 청구자의자녀 Nom et prénoms des enfants 자녀성명 Date de naissance 생년월일 Date de décès (le cas échéant) 사망일 ( 해당하는경우 ) Date à compter de laquelle l enfant 아래기준일을기재할것 a été à votre charge. 까지청구자의피부양자였음 a cessé d être à votre charge. 부터부양대상이아님

7 Autres enfants élevés par le demandeur 직계자녀외에청구자가양육한자녀 Nom et prénoms des enfants 자녀성명 Date de naissance 생년월일 Date de décès (le cas échéant) 사망일 ( 해당하는경우 ) Date à compter de laquelle l enfant 아래기준일을기재할것 a été à votre charge. 까지청구자의피부양자였음 a cessé d être à votre charge. 부터더이상부양대상이아님 Vous avez ou avez eu à votre charge un ou plusieurs enfants atteints d une incapacité d au moins 80% donnant lieu à l attribution d une prestation spécifique oui non 특정급여수혜권을부여하는 80% 이상의무능자녀를한명또는다수두고있거나둔적이있다 네 아니오 8. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA CARRIÈRE D ASSURANCE 가입이력에관한정보 I En France 프랑스가입이력 Périodes d activité professionnelle y compris celles au cours desquelles vous n avez pas reçu de rémunération 직업활동기간. 무보수근로기간도포함 Périodes d activité salariée 피용활동기간 Profession 직업 Employeur (nom et adresse) 사용자 ( 성명, 주소 ) Du.au.. 부터 까지

8 Périodes d activité indépendante 자영활동기간 Nature de l activité 활동내용 Organisme auprès duquel l intéressé a cotisé (dénomination, adresse, n de cotisant) 가입기관 ( 기관명, 주소, 가입번호 ) Du.au.. 부터 까지 Périodes assimilées 유사기간 Chômage 실업 Du au Du au 부터 까지 부터 까지 Services militaires 군복무 Du au 부터 까지 Maladie maternité 출산휴가 Du au Du au 부터 까지 부터 까지 II A l étranger, (hors de France) y compris en Corée 한국을포함한국외체류경력 ( 프랑스제외 ) Profession 직업 Employeur (nom et adresse avec précision du pays) 사용자 ( 성명, 주소, 국가명 ) Du.au 부터 까지

9 9. MODE DE PAIEMENT CHOISI PAR LE DEMANDEUR 청구자가원하는지급방법 Compte bancaire, joindre un RIB avec code IBAN 은행송금, IBAN 은행코드가명시된은행 ID 서류를첨부할것. Autre mode de paiement : 기타지급방법 J atteste sur l honneur, l exactitude des présentes déclarations et je m engage à faciliter toute enquête faite pour les vérifier 청구자는상기기재한내용이모두사실임을본인의명예를걸고확증하며, 사실여부에대한모든확인조사시협조할것을약속합니다 (4) Fait à 작성지.. le 작성날짜 Signature 서명 N de téléphone du signataire 서명자전화번호 : Courriel 이메일주소 : A REMPLIR PAR L INSTITUTION COREENNE 한국실무기관에서기재할내용 L institution coréenne atteste qu elle a reçu la présente demande le 한국실무기관은본청구서를. 년 월 일에접수하였음을증명함 : Cachet 직인 Date et signature 서명일, 서명

10 NOTES 주의사항 (1) Après avoir rempli et signé votre demande vous devez la faire parvenir avec toutes pièces justificatives d Etat civil vous concernant et concernant le conjoint et les enfants, au service des pensions de la caisse des pensions de Corée. (1) 본청구서를작성하여서명한뒤청구자본인과배우자, 자녀의신원증명서류를첨부하여한국국민연금관리공단에제출할것. (2) Une majoration peut être accordée si le conjoint : - est âgé d au moins 65 ans ou reconnu médicalement inapte au travail entre 60 et 65 ans. - ne dispose pas de ressources personnelles dépassant la limite légale. (2) 다음의경우, 연금증액권이인정됨 : - 배우자의연령이 65 세이상이거나, 60 세에서 65 세사이로서의학적으로근로불능상태가인정된경우. - 법적기준한도이상의개인소득이없는경우. (3) Dans le cadre de la législation française, les ex-conjoints survivants d un assuré décédé peuvent, sous certaines conditions, prétendre à une pension de réversion. Si le décédé a eu plusieurs conjoints, préciser si possible dans le cadre ci-dessous l identité et les dates de mariage et divorce. (3) 프랑스법령에의거하여사망한가입자와이혼한유족배우자는일정조건을충족하는경우유족연금수급권을요구할수있다. 사망한가입자가재혼경력이있는경우에는배우자들의신원과결혼및이혼일자를아래에기재할것. 1 er conjoint 초혼상대배우자 Nom Prénom 성명 Date de naissance 생년월일.. Adresse 주소 :. Date du mariage 결혼일자 Date du divorce 이혼일자 2 e conjoint 재혼상대배우자 Nom Prénom 성명 Date de naissance 생년월일.. Adresse 주소 :. Date du mariage 결혼일자 Date du divorce 이혼일자 (4) La loi rend passible d amende ou (et) d emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration (art. L du CSS art. L 150 du Code pénal). (4) 기만또는허위사실기재행위는법령 ( 사회보장법 L 조, 형법 L150 조 ) 에의거하여벌금또는금고형처벌대상이됨.

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Microsoft Word - KOR-FR5.doc 한국국민연금관리공단 Service des Pensions Nationales de la Corée KOR/FR 5 한국 - 프랑스사회보장협정에의한한국급여청구서 DEMANDE DE PRESTATIONS CORÉENNES EN VERTU DE L ACCORD DE SÉCURITÉ SOCIALE CORÉE-FRANCE * 해당질문에정확히기재하십시오./ Veuillez