관련부서연락처 관련부서업무연락처 감염병관리과 레지오넬라지침관리레지오넬라역학조사관리 , 7127 감염병감시과 감염병진단신고기준관리 환자신고관련 , 7171, 7174, 7176 결핵호흡기세균과레지오넬라진단및검사

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1 2016 년도 레지오넬라증관리지침 2016

2 관련부서연락처 관련부서업무연락처 감염병관리과 레지오넬라지침관리레지오넬라역학조사관리 , 7127 감염병감시과 감염병진단신고기준관리 환자신고관련 , 7171, 7174, 7176 결핵호흡기세균과레지오넬라진단및검사

3 목차 PART 1 부. 총론 1. 개요 2 2. 수행체계 3 3. 감시및보고체계 6 4. 역학조사 9 5. 실험실검사의뢰 환자및접촉자관리 예방및관리 22 PART 2 부. 각론 1. 정의 병원체 발생현황및역학적특징 임상양상 진단및실험실검사 치료 예방관리 Q&A 60 부록 61 참고문헌 78

4 표목차 표 1. 레지오넬라감염의위험요인 11 표 2. 감염경로추정을위한용어정리 12 표 3. 결과보고서작성요령 14 표 4. 인체검체종류및수송방법 18 표 5. 환경검체채취장소및검체종류 21 표 6. 레지오넬라실험실진단기관 21 표 7. 레지오넬라증과폰티악열의주요특징 26 표 8. 임상검체에서실험실진단방법의비교 39 표 9. 검사대상시설및검체채취장소 46 표 10. 레지오넬라속균의균수에따른대책 48 표 11. 타국가배관시설에서의레지오넬라검출레벨 51 표 12. 냉각탑수이외의환경시설의소독처리방법 55

5 그림목차 그림 1. 레지오넬라의심환자대처흐름도 5 그림 2. 유행역학조사흐름도 13 그림 3. 환경검체채취용기 20 그림 4. 레지오넬라증연도별신고현황 (2001~2015) 28 그림 5. 레지오넬라증월별신고현황 (2001~2015) 29 그림 6. 레지오넬라증연령별, 성별신고현황 (2001~2015) 29 그림 7. 혈청내균종별항체가분포 30 그림 8. 시설별레지오넬라균검출율 31 그림 9. 조치기준범위에다른레지오넬라균검출현황 31 그림 10. 해부현미경으로관찰한레지오넬라균집락사진 37 그림 % basic fuchsin 으로염색한레지오넬라균 38 그림 12. 감염경로에따른관리조치 42

6 Ⅰ. 총론

7 1. 개요 가. 목적 환경관리를통한레지오넬라증발생사전예방 유행발생시전파조기차단및재발방지 나. 기본방향 레지오넬라증조기진단 신고체계구축 지역사회및의료기관대상교육및홍보 환경관리를통한레지오넬라증예방강화 다. 주요사업 레지오넬라증역학조사및현황분석을통한유행예측및관리 환경관리를통한레지오넬라증예방강화 - 냉각탑수, 배수체계등지역사회인공수계환경검사를통한레지오넬라증예방관리 의료기관및지역사회홍보활성화 - 레지오넬라증감염경로, 임상적특성, 신고, 역학조사등에대한기본교육

8 2. 수행체계 가. 질병관리본부 1) 감염병관리과 레지오넬라증관리에관한계획수립및조정 레지오넬라증관리지침개발 - 환자감시, 역학조사, 실험실진단, 예방및관리분야 레지오넬라증유행역학조사 - 시 도및시 군 구역학조사기술지도및평가 관계부처및기관과협조체계구축 2) 감염병감시과 환자신고자료취합및분석 발생현황제공및유행에관한분석 보고 3) 결핵 호흡기세균과 ( 국립보건연구원 ) 진단검사결과에관한분석및결과환류 실험실진단관련교육및정도관리 나. 광역및기초자치단체 1) 시 도보건과 환자발생보고 레지오넬라환자및의사환자역학조사수행및결과환류 보건소의레지오넬라관리사업운영에대한지도 감독및평가 광역단위세부계획수립 다중이용시설수계환경조사및환경관리

9 의료기관및지역사회대상교육 홍보 광역단위관련기관및부서와협조체계구축 2) 시 군 구보건소 환자발생보고 시 도역학조사수행시지원 지역단위세부계획수립 효과적인환경관리요령 ( 냉각탑, 배수체계등 ) 홍보 지역단위다중이용시설수계환경조사및환경관리 대형건물및병원수계관리자지도, 교육, 관리 의료기관및지역사회대상교육 홍보 지역단위관련기관및부서와협조체계구축 3) 시 도보건환경연구원 실험실진단검사수행 환경수계에서레지오넬라균분리동정 진단검사결과에관한분석및결과환류 실험실진단관련교육및정도관리 다. 의료기관 환자발생신고 사망시사망 ( 검안 ) 신고서를작성하여추가신고 역학조사협조

10 라. 병원체확인기관 병원체검사결과를작성하여신고 그림 1. 레지오넬라의심환자대처흐름도

11 3. 감시및보고체계 가. 의료기관등의신고절차 환자 ( 의사환자 ) 발생및사망시진단한의사, 한의사, 의료기관의장, 부대장 ( 군의관 ) 등은지체없이관할보건소장에게신고 * 신고서식 : 감염병발생신고서 ( 부록 1), 감염병환자등사망 ( 검안 ) 신고서 ( 부록 2) 실험실검사등을통하여감염병병원체를확인한경우감염병병원체확인기관의장은지체없이의뢰기관관할보건소장에게신고 * 신고서식 : 병원체검사결과신고서 ( 부록3) 신고방법 : 팩스전송또는웹 ( 으로신고 나. 보건소보고 신고받은후, 지체없이보고감염병웹보고 ( 를통하여보고 신고서접수및보고 - 보건소에서는팩스또는웹으로접수된신고서가있는지확인하고신고서내용을검토하여필요시신고자에게확인, 내용을수정보완 - [ 감염병발생신고서 ] 의보건소보고정보를작성하여보고 신고서를 감염병환자등의명부 에등록 ( 부록4) 다. 시 도보건과보고 질병보건통합관리시스템웹보고 ( 를통해보건소환자발생보고 접수한후지체없이질병관리본부로환자발생보고

12 라. 신고를위한진단기준 1) 신고범위 환자레지오넬라증에부합되는임상증상을나타내면서진단을위한확인진단검사기준에따라병원체감염이확인된사람 의사환자 임상증상및역학적연관성을감안하여레지오넬라증이의심되며, 진단을위한 추정진단검사기준에따라감염이추정되는사람 2) 임상증상 폐렴형 - 만성폐질환자, 흡연자, 면역저하환자등에서빈발함 - 발열, 오한, 마른기침이나소량의가래를동반하는기침, 근육통, 두통, 전신쇠약감, 식욕부진, 위장관증상, 의식장애등을보임 - 흉부 X-선 : 폐렴 - 합병증 : 폐농양, 농흉, 호흡부전, 저혈압, 쇼크, 횡문근융해증, 파종성혈관내응고, 신부전등 독감형 ( 폰티악열 ) - 유행시발병률은 90% 이상이며기저질환이없는사람에서빈발함 - 2일내지 5일간지속되는급성질환으로, 권태감, 근육통등의증상이시작된후갑자기발열및오한이동반되고마른기침, 콧물, 인두통, 설사, 구역, 어지러움증등을보임 3) 진단을위한검사기준 확인진단 - 검체 ( 호흡기분비물, 폐조직, 흉수, 혈액등 ) 에서레지오넬라균분리

13 - 간접형광항체법또는기타유효한진단키트를이용하여레지오넬라균에대한항체가가급성기에비해회복기혈청에서 4배이상증가 - 소변내레지오넬라균항원검출 추정진단 - 간접형광항체법또는기타유효한진단키트를이용하여레지오넬라균에대한단일항체가가 1:128 이상인경우 - 성능이검증된분자진단검사법에의하여레지오넬라균검출 - 직접형광항체법으로호흡기분비물, 폐조직또는흉수에서레지오넬라균항원검출

14 4. 역학조사 대상 환자 의사환자 시기 신고후 일이내 주관 산발 시 도 유행 시 도 질병관리본부 방법 신고환자의무기록검토 환자및주치의면담 환경조사및검체채취 공동노출자조사 레지오넬라증역학조사서작성 결과보고 신고후 일이내 레지오넬라증역학조사서를질병관리본부로웹보고 가. 역학조사체계 1) 실시시기 레지오넬라증환자또는의사환자신고후 3일이내 해당시 도 ( 역학조사관 ) 가주관하여시 군 구 ( 감염병담당자, 검체채취자 ) 와함께역학조사실시 ( 필요시질병관리본부역학조사수행 ) 2) 역학조사방법가 ) 역학조사서작성 시 도역학조사관이환자를직접면접, 필요시담당의사, 가족, 직장동료등관련자를직접면접하여역학조사서작성 조사내용 - 일반적특성 ( 생년월일, 성별, 거주지, 직업등 ) - 의무기록정보

15 내원사유, 내원시진단명, 임상증상, 진단검사시행유무및결과, 질병경과, 치료결과, 합병증여부, 병원내병실이동사항등 - 환자위험요인 ( 기저질환, 장기이식여부, 면역억제제치료여부등 ) - 위험요인노출력 발병 2주이내위험시설 ( 스파, 호텔숙박, 사우나, 찜질방, 목욕탕, 찜질방, 수영장, 온천등 ) 노출력 발병 2주이내의료기관방문력 발병 2주이내국내외여행력 - 주위사람중비슷한증상자여부 가족, 직장동료, 동일병실환자및보호자등 - 공동노출자조사 ( 병원내감염시 ) 병원내감염 : 발병 2주이내에사례환자와동일장소 ( 병동, 중환자실, 응급실, 수술장 ) 재원환자중원인불명폐렴환자의레지오넬라검사여부및결과확인 병원내감염외 : 발병 2주이내에감염원이될수있는시설을공동으로사용한사람중레지오넬라증유사증상자여부조사 공동노출자조사에서추가사례확인시의무기록검토등추가조사 나 ) 인체검체채취 시 도역학조사관과시 군 구담당자가실시 ( 단, 환자가의료기관재원환자인경우의료기관에서실시가능 ) 환자인체검체채취및필요시공동노출자대상검체채취함 검체종류및수송방법은 5. 실험실검사의뢰 참조 다 ) 환경조사및환경검체채취 추정감염장소소재지의시 도역학조사관과시 군 구담당자가함께실시함 발병 2 주이내방문, 체류지역, 근무장소, 입원환자일경우병원의일반

16 적인특성및환경조사, 최근환경의변화여부조사 공장이라면규모, 내 외부구조, 물품생산과정및완제품의종류, 생산과정에서발생할수있는건강위해요소등 상기장소중감염원으로추정되는장소의환경검체채취 - 감염원으로추정되는시설의가동을정지시키고현상태를유지 ( 예 : 검체체취전청소, 소독, 물교환등금지 ) - 환경검체채취후감염원의청소및소독실시 검체종류및수송방법은 5. 실험실검사의뢰 참조 - 역학조사를위해시행한인체또는환경검체에서레지오넬라균이분리된경우혈청형확인등추가분석을위해균주를국립보건연구원으로이송 표 1. 레지오넬라감염의위험요인 구분지역사회감염여행관련감염병원감염 감염경로오염된에어로졸의흡입오염된에어로졸의흡입 감염원 감염장소 위험요인 환경요인 위험요인 개인 냉각탑 냉온수시스템 스파 온천 가습기 수도관 화분용흙및퇴비 공장 쇼핑센터 식당 클럽 레저문화공간 스포츠센터 개인거주지 감염원에의근접정도 냉각탑유지관리소홀 관리자교육부족 세이상 남성 당뇨병 만성심질환 흡연 면역억제상태 스테로이드사용 및만성질환 다른폐질환 중복이환 만성신부전 최근의여행 혈액암 철분과부하 기타의면역억제상태 냉각탑 냉온수시스템 스파 온천 가습기 호텔 배 크루즈 쇼핑센터 식당 클럽 레저문화공간 스포츠센터 단기체류나계절적사용을위한숙박시설 별장등 체류 간헐적인방 물사용 간헐적인물공급 수온조절의변동 수계관리자의훈련부족 세이상 남성 과도한흡연 알코올남용 생활습관변화 당뇨병 만성심질환 기타의면역억제상태 오염된에어로졸의흡입 흡인 냉각탑 냉온수시스템 호흡기치료기 의료기구 병원 의료처치장소 복잡한배수시스템 길이가긴파이프사용 수온조절불량 유속감소 세이상 장기이식자 기타의면역억제상태 수술 특히두경부 암 백혈병 림프종포함 당뇨병 호흡기장치치료 만성 심폐질환 흡연 알코올남용

17 표 2. 감염경로추정을위한용어정의 용어 병원내감염 여행관련감염 지역사회감염 가정내감염 정의발병이전 병원에체류한기간과환경조사결과에따라분류 확정 증상발현전 일이상연속하여입원 가능성큼 증상발현전 일중 일간입원하였고 병원에서 레지오넬라질환이 건이상있었거나 병원급수시스템에서동시에병원체 분리된경우 가능성있음 증상발현전 일중 일입원하였으나 병원내 레지오넬라환례가없었고 병원체가분리되지않은경우 발병 주전에 국내또는해외여행중 박이상을투숙한후발생한경우 병원내감염 여행관련감염 가정내감염등의감염경로가배제되었고 발병 주이내수계시설노출이의심되는장소 직장 대형빌딩 백화점 수영장 사우나 등 를방문한경우 병원내감염 여행관련감염 지역사회감염등의감염경로가배제되었고 발 병전 주동안연속하여가정내거주한경우 라 ) 역학조사결과보고 시 군 구담당자와시 도역학조사반이함께역학조사서를작성하여, 시 도역학조사반이질병관리본부감염병관리과로보고 역학조사서작성후즉시질병보건통합관리시스템 ( 결과입력및시 군 구에통보 * 유행여부판단, 감염경로추정및시 도역학조사관의잠정결론포함 나. 유행역학조사 1) 유행의정의 역학조사결과 2명이상의환자발생이역학적으로연관성이있다고판단될때 ( 시간적, 공간적, 인적 ( 人的 ) 요인고려 ) 2) 역학조사주체 시 도와질병관리본부가공동으로실시

18 3) 유행역학조사내용 환자발생규모및시간, 장소, 사람에따른유행의역학적특성조사 감염원및감염경로파악 4) 유행역학조사방법 환자및공동노출자조사 - 조사내용은산발발생사례조사에준하여실시 - 환자-대조군조사수행 : 대조군은환자군과연령, 성별, 기존건강상태등의요인별로짝짓기하여환자군의 2~4배수선정 임상검체채취 - 산발발생사례조사에준하여검체채취 환경조사및환경검체채취 - 산발발생사례조사에준하여실시 < 그림 2. 유행역학조사흐름도 > 5) 결과보고 시 도내에서유행 : 유행종료후 2주이내에시 도에서결과보고서를작성하여시 군 구에통보및질병관리본부에보고 2개이상의시 도내에서유행 : 유행종료후 2주이내에질병관리본부에서결과보고서를작성하여시 도및시 군 구에통보

19 표 3. 결과보고서작성내용 Ⅰ. 발생개요 o 발생개요표작성 Ⅱ. 초록 o 연구배경, 방법, 결과, 결론 o 중심단어기술 Ⅲ. 서론 o 유행인지개요 : 발생장소, 신고자 ( 기관 ) o 역학조사목적 Ⅳ. 역학조사방법 o 역학조사반구성및역할 o 환례정의 : 시간, 장소, 사람을고려하여기술 o 조사방법 - 조사디자인 ( 코호트연구, 환자대조군연구, 사례군연구등 ) - 공동노출자조사 - 환경검체검사및조사 o 통계프로그램 : 분석에사용한프로그램종류및버전제시 o 기타해당역학조사에서채택한역학조사방법기술 Ⅴ. 역학조사결과 o 유행의위험노출일시추정 o 공동노출자조사결과 - 발생현황 : 발병률산출, 주요증상및발생빈도기술, 유행곡선산출 - 위험요인분석 : 기저질환, 면역억제상태, 음주, 흡연, 특정노출, 호흡기치료기구사용등 - 진료정보 o 실험실결과 ( 채취일시, 검체명, 검사기관, 결과 ) - 인체검체검사 - 환경검체검사 Ⅵ. 결론및고찰 o 역학적연관성에근거해원인추정 o 역학조사결과를반영하여실시한관리조치및조사의제한점제시 o 문헌고찰 : 원저, 종설, 사례연구등의타연구결과를검토하여해당유행역학조사결론도출의근거또는참고로기술 Ⅶ. 참고문헌 o 참고문헌기술별첨. 사례조사서등

20 5. 실험실검사의뢰 인체검체의검사를의뢰할때는의뢰서와함께검체를보냄 검사기관 - 국립보건연구원결핵 호흡기세균과 ( 전화 /8321, 팩스 ) - 배양검사 : 전국 17개시도보건환경연구원 ( 경기북부포함 ) 국립보건연구원결핵 호흡기세균과 - 항체가검사 : 6개시도보건환경연구원 < 서울, 부산, 인천, 광주, 경기, 경기북부 > 국립보건연구원결핵 호흡기세균과 검체 - 배양검사 : 객담 (5 ml), 기관지세척액 (10 ml), 흉수 (10 ml) 등의호흡기검체, 호흡기검체이외에소변 (10 ml), 항응고제처리한혈액 (5 ml) 도가능 - 항체검사 : 급성기와회복기혈청 (1~2 ml씩 ) 운송 - 배양및유전자검사용검체 채취즉시냉동상태 (-20 이하 ) 를유지하여가능한 24시간이내에검사실로운송함 냉동상태를유지하여운송하는것이원칙이나여의치않을경우냉장운송가능 - 항체검사용혈청 : 4 를유지하여보냄 가. 임상검체 1) 일반적인주의사항 검체채취시에는필요한보호장비 ( 마스크, 장갑등 ) 을착용하고검체채취요령을훈련받은전문가가직접채취해야함 검체는무균조작으로충분한양을취하여멸균한용기에담고, 이때에어로졸이생기지않도록주의함. 검체용기의가장자리또는표면에검체가묻지않도록하며, 바늘이달린주사기를그대로보존하거나수송하지않도록주의함. 검체용기는수송중에파손우려가적고밀폐성이우수한재질의용기를사용하여야함. 만약검체용기가파손되었을경우에는다시채취할것을권장함.

21 검체채취용기에는환자의인적사항 ( 성명, 성별, 나이등 ), 채취일, 검체종류및채취부위등을기록함. 2) 검체채취요령 가능한항균제를투여하기전에검체를채취하고채취부위주변의상재균이나기타다른세균에의한오염을최대한방지함. 3) 인체검체채취용물품 의심환자수에따라충분한수량을준비 - 객담, 하부호흡기분비물, 혈액, 혈청, 소변채취전용용기 - 혈액채취용주사기 - 알코올솜 - 보호장비 ( 가운, 마스크, 라텍스장갑, 보호안경등 ) 4) 검사종류별검체채취가 ) 레지오넬라균배양검사용검체 발병초기, 가능한항생제를투여하기전에채취하여야함. 배양용검체들중레지오넬라균의배양에가장좋은검체는하부호흡기분비물과객담임 균배양을위한인체검체는항생제치료를하기전인급성기 ( 발병후 1~4일째 ) 에채취하는것이가장좋음. 검체종류 : 객담, 하부호흡기분비물, 폐생검, 혈액등 - 객담검체 기침하여얻는경우 : 객담을받기전에물로양치질하거나입안을세척한후환자의타액이나후비부의삼출액이들어가지않도록하며검체채취용기에깊은기침을하여받음. 기침을유도하여얻는경우 : 먼저젖은칫솔을사용하여볼쪽의점막, 혀, 잇몸등을닦아내고입안을물로철저하게세척한다음환자의입안에생리식염수를약 20~30 ml를분무하고검체채취용기에객담을받음.

22 - 기관지경검체 : 기관지경검체는기관지폐포세척액 (Bronchoalveolar lavage, BAL), 기관지세척액 (Bronchial washing), 기관지솔질액과경기관생검검체를포함함 기관지세척액은기관지경의생검통로와연결된주사기를사용하여멸균된생리식염수를 5~20ml 주입하고멸균된용기에주입한생리식염수를부드럽게빨아들인후멸균용기에검체를모음. 기관지솔질검체는기관지경솔의오염을막기위해덮개를씌운상태로기관지경의생검통로를통하여솔을기관지끝까지밀어넣어서 10초정도솔질하여검체를채취함 경기관생검은기관지경의생검통로를통하여생검검체를채취한후멸균된용기에담아수송 - 폐생검 : 가능하면조직을 1~3cm 3 의조각으로채취하고, 만약병소부위가크거나또는여러곳일때는대표적인부위에서다수의검체를채취함나 ) 항체검사용혈액검체 항체가검사를위한혈청은발병 1 주이내의급성기혈청과발병후 복기혈청을채취하여야함 3~6 주후의회 항응고제가첨가되지않은혈청분리용기에혈액을 10 ml채취한후혈청분리함 다 ) 요항원검사용검체 상재균에의한오염을최대한방지하기위하여처음배뇨된것은버리고중간것을 10ml정도로채취하여멸균된용기에넣음. 이검사는상용화된키트를이용하여의료기관에서자체적으로검사가가능하므로, 의료기관에서검사를이미실시하였을경우에는결과만기재 5) 인체검체의보존및수송 배양및유전자검사를위한모든검체는채취즉시냉동상태 (-20 이하 ) 를유지하여가능한 24시간이내에검사실로수송함. 배양및유전자검사를위한검체는냉동상태를유지하여수송하는것이원칙이나, 여의치않을경우냉장수송가능

23 표 4. 인체검체종류및수송방법 객담 5 ml 채취후즉시냉동상태 (-20 이하 ) 를 하부호흡기분비물 폐생검 10 ml 1~3 cm3 유지하여가능한 24시간이내에검사실로수송 배양및유전자검사를위한검체는냉동상태를유지하여수송하는것이 혈액 ( 항응고제처리되지않은전형용기사용 ) 5~10 ml 원칙이나, 여의치않을경우냉장수송 검체수송지연시냉동상태로보관 혈청 1~2 ml 냉장상태 (2~8 ) 를유지하여수송 소변 10 ml 냉장상태 (2~8 ) 를유지하여수송 균배양에가장좋은검체는객담및하부호흡기분비물이며, 배양검사에사용하는검체는위의검체 종류중가능한것만채취함.

24 나. 환경검체 1) 환경수계검체채취범위가 ) 병원내감염이의심될경우 환자가기저질환이있고증상발현전 2일이상연속하여입원한경력이있으면, 환자가입원한병동의화장실, 샤워실, 목욕실, 가습기등수계시설, 병원의물저장탱크, 냉각탑수 ( 하절기에만채취 ) 에대한검체채취및검사를실시하여야함. 또한중환자실에입원하였을경우에도환자의주변에서사용된수계검체채취및이에대한검사를실시하여야함나 ) 지역사회에서의감염이의심될경우 환자가발병 2주이내, 수계시설노출이의심되는장소 ( 직장, 대형빌딩, 백화점, 수영장, 사우나등 ) 를방문한경우환경검체채취및이에대한검사를실시하여야함다 ) 가정에서의감염이의심될경우 환자가병원내감염, 여행관련감염, 지역사회감염등의감염경로가배제되었고, 2주동안연속하여가정내거주한경우, 환자의집에서환경검체채취및이에대한검사를실시하여야함 2) 환경수계검체채취용물품 1L 무균채수병 멸균면봉 (Swab) 알코올솜 보호장비 ( 가운, 마스크, 라텍스장갑, 보호안경등 ) 온도계 염소농도측정기 냉장상태운송박스

25 < 그림 3. 환경검체채취용기 > (a) 1L 무균채수병, (b) 와 (c) 멸균수 1ml이담긴멸균면봉용기 3) 수도및샤워기의멸균면봉검체채취방법 1 수도꼭지의망을제거하거나샤워기헤드를샤워기몸체에서분리한다. 2 멸균면봉을샤워기헤드안으로넣고 3~4회돌려, 내부의침전물을채취한다. 3 증류수 1 ml를미리넣어둔멸균용기에검체면봉을넣는다. 멸균용기에증류수를넣어두지않을경우검체채취시설의물 1 ml를멸균용기에넣은후검체를채취한면봉을넣는다. 4) 채취위치별채취방법가 ) 수도또는샤워기의냉수및온수검체채취방법 * 수도및샤위기멸균면봉검체채취는냉수 온수채취전에먼저시행 1 수도꼭지또는샤워기꼭지를냉수로최대한옮긴후, 1~2분간물을그냥흘려보낸다. 2 무균채수병에 1L이상의냉수를받은후, 온도및잔류염소를측정한다. 3 수도꼭지를온수로최대한옮긴후, 1~2분간물을그냥흘려보낸다. 4 무균채수병에 1L이상의온수를받은후, 온도및잔류염소를측정한다. 나 ) 냉각탑수채취방법 1 냉각탑이가동될때, 냉각탑안에있는물을무균채수병에 1L 이상채취한다. 2 온도를측정한다. 5) 검체수송및보관 검체는채취한후, 냉장 (4~10 ) 상태로 24 시간이내에해당실험실에수송되어야하 며, 수송된검체는 4 에보관한다.

26 표 5. 환경검체채취장소및검체종류 환자가일반병동에입원하였을경우 환자가중환자실에입원하였을경우 환자입원병실수돗물 온수 냉수 수돗물 온수 냉수 입원병동의샤워실 샤워기물과수돗물 온수 냉수 수도꼭지와샤워기헤드 온수 냉수 입원병실의가습기가습기물가습기내부의침전물채취 입원병동의간호사실수돗물 온수 냉수 수도꼭지 가습기가습기물가습기내부의침전물채취 환자의호흡기계치료장치의물치료장치에사용된물 중환자실수도 간호사실 병상주변 수돗물 온수 냉수 병원의냉각탑수 가동시 냉각탑수없음 치료장치내부 수도꼭지 온수 냉수 환자의입원실과관련된 저장탱크및배관내의물 저장탱크및배관침전물 병원내냉 온수저장탱크및배관 온수 냉수 온수 냉수 화장실 수돗물 온수 냉수 수도꼭지 온수 냉수 부엌수돗물 온수 냉수 수도꼭지 온수 냉수 물탱크물탱크내의물물탱크내의침전물 물탱크 냉각탑수온수 냉수 수돗물 수도꼭지 다. 실험실진단의뢰 검사기관 - 17개시 도보건환경연구원 ( 경기북부지원포함 ) 에서실험실진단가능 - 지역거점진단센터에실험실검사를의뢰할수없는경우라면, 질병관리본부 ( 국립보건연구원 ) 결핵 호흡기세균과에의뢰가능 표 6. 레지오넬라실험실진단기관 (2016 년 ) 질병관리본부 국립보건연구원 결핵 호흡기세균과 개시 도보건환경연구원 경기북부지원포함 질병관리본부 국립보건연구원 결핵 호흡기세균과 개시 도지역거점센터 서울 부산 인천 광주 경기도 경기북부포함 보건환경연구원 질병관리본부 국립보건연구원 결핵 호흡기세균과

27 6. 환자및노출자관리 가. 환자관리 격리필요없음 나. 노출자관리 공동폭로된감염원에의한추가환자여부를조사함 7. 예방및관리 의료기관, 지역사회대상교육 홍보 동일시설연 1회이상환경수계검사를통한감염원감시 ( 하절기시작전인 4~5월검사권장 ) 냉각탑수및분수대검사는하절기 (4~9월) 에실시 냉각탑및급수시설청소및소독관리 환자와공동폭로된감염원에의한추가환자조사등의감시활동수행 각론 7. 예방관리참조

28 II. 각 론

29 < 요약 > 레지오넬라균속 에의한감염증 정의 레지오넬라증 폐렴형 과폰티악열 독감형 이있으며레지오넬라폐렴은심각한감 염증을나타내고 폰티악열 독감형 의경우경미한증상을나타냄 레지오넬라균 냉각탑 건물의수계시설 샤워기 수도꼭지 가습기 호흡기치료기기 온천등과 감염원 같은에어로졸발생시설과관련됨 가정용배관시설 식료품점분무기 자연및인공온천등에서발생하는에어로졸 도감염원임 대형건물의냉각탑수 에어컨디셔너 샤워기 중증호흡치료기기 수도꼭지 전파경로 장식분수 분무기등의오염된물 냉각탑수등 속의균이비말형태로 인체에흡입되어전파됨 잠복기 폐렴형 레지오넬라증 일 평균 일 독감형 폰티악열 시간 평균 시간 사람간전파 보고된바없음 호발시기 산발적발생 연중 집단발생 여름 초가을 호발대상 폐렴형 레지오넬라증 만성질환자 흡연자 면역저하환자등에서빈발 독감형 폰티악열 유행시발병률은 이상이며기저질환이없는사람에서빈발 치사율 폐렴형 레지오넬라증 감수성에따라다양하나 입원환자의경우 독감형 폰티악열 사망없음 법정감염병 제 군

30 1. 정의 레지오넬라균속 (Legionella spp.) 에의한감염증 레지오넬라폐렴과폰티악열 ( 독감형 ) 이있으며레지오넬라폐렴은심각한감염증을나타내고, 폰티악열 ( 독감형 ) 의경우경미한증상을나타냄 레지오넬라증은 1976년미국필라델피아에서열린미국재향군인회에참석한사람들과지역주민들에게발생한원인불명의질환이레지오넬라균에의한것임이밝혀짐으로서처음알려지기시작함 1977년사망한환자의폐조직에서분리된원인균은대부분의감염환자가재향군인 (Legionella) 이었으며, 폐에감염 (Pneumophila) 을일으킨다고하여 Legionella pneumophila" 라고명명됨 그이후, 후향적인연구로 1947년군인에게서발생한원인불명의질환도레지오넬라증에의한것임이밝혀졌고, 수계환경이레지오넬라균에오염되어전파됨으로서발생한다는사실이지속적인연구로알려짐 1)2)

31 표 7. 레지오넬라증 ( 폐렴형 ) 과폰티악열 ( 독감형 ) 의주요특징 특징 원인 병원체 레지오넬라증 폰티악열 이주요원인 이외에호기성세균 혐기성세균 바이러스 곰팡이등에 에의해급성전이 의한혼합감염 된뇌척수염의보고사례있음 잠복기 일 드물게 일이상 시간 일 대부분 시간 발병률 일반적으로 입원환자는 이상 유병기간 수주 일 진단 임상 증상 합병증 요항원검사 객담 호흡기분비물에서의균배양 항체가상승여부 유전자검출등 주증상 종종비특이적 식욕감퇴 무기력증 고열 두통 객담이없는마른기침또는가끔피가섞인객담 오한 근육통 호흡곤란 흉통 설사 구토 오심 착란이나섬망같은중추신경계증상 신부전 이화학적증상 저나트륨혈증 혈청 이나 계열의항생제에반 응하지않음 호흡기검체의그람염색시다수의호중구만관찰 방사선학적변화 다른원인에의한폐렴과의구별이어려움 발병후 일째부터변화보임 폐농흉 호흡부전 쇼크 급성신부전 다장기기능부전 항체가양전 주증상 독감과유사한증상 체력감소 무기력 피로감 고열과오한 근육통 두통 관절염 설사 구토 오심 호흡곤란과마른기침 방사선학적변화 정상 거의없음 주일안에회복 치명률 감수성에따라다양 입원환자는 사망자없음 치료 등 증상을약화시키는치료 출처 : Woodhead & Macfarlane, 1987; Stout & Yu, 1997; Yu, 2000; Akbas & Yu, 2001; Mulazimoglu & Yu, 2001

32 2. 병원체 가. 개요 레지오넬라증의주요원인균은 L. pneumophlia 로알려져있으며 (80~90%), 이외에도 L. bozemanii, L. dumoffii, L. feeleii, L. gormanii 등 20 여종의레지오넬라균이사람에게 감염을일으키는것으로알려짐 레지오넬라균은포자와협막이없고배양기간에따라 0.3~0.9 μm의폭과 2~20 μm 길이를갖는그람음성의호기성단간균임 L. oakridgesis 를제외한모든종에서균의한쪽끝에하나또는두개의편모를가짐 레지오넬라균은배양조건이까다로워대부분의일반배지에서는잘자라지않으며, 인공배지에서배양할때 L-cysteine 이필요하며현재가장널리사용되는배지는완 충된목탄효모추출배지 (buffered charcol yeast extrat agar, BCYE) 임 균의독성및병원성 - 레지오넬라균의독성기작은매우복잡하여아직까지충분히밝혀지지않았으 나, 현재까지는레지오넬라균의수용체가숙주세포표면과결합하여, 식포 작용 (phagocytosis) 에의해숙주세포로침투한후, 세포내면역반응인살균 공격을방어하여복제공포 (replicative vacuole) 을형성하고세포내에서 증식하여숙주세포를죽이는것으로알려져있음 - 일반적으로알려진독성인자는 mip (macrophage infectivity potentiator) 단백질, 프로티아제 (protease), 철요구시스템등임 나. 균의전파 레지오넬라균이있는직경 5 μm미만의물입자를에어로졸을통하여호흡기로흡입할때질병을유발하는데, 이들입자는바람을타고종종 3.2~20 km까지도날아감 사람간의전파에의한감염은보고된적이없음 다. 감염원 냉각탑, 건물의수계시설 ( 샤워기, 수도꼭지 ), 가습기, 호흡기치료기기, 온천등과 같은에어로졸발생시설과관련됨 가정용배관시설, 식료품점분무기, 자연및인공온천등에서발생하는에어로졸 도감염원임

33 3. 발생현황및역학적특성가. 발생현황 1) 세계현황 미국에서는해마다 8,000~18,000명이감염되는것으로추정됨 대부분의경우산발적으로발생하며집단발생은여름과초가을에주로발생하고산발적발생은연중발생함 전세계적으로분포하고발생하는질환으로간주하고있으나정확한통계가없어전체적인통계는알수없음. 유럽의경우 2003년당시 34개국 4억 7천만명인구중 4,578명이발생하였는데, 실제로는 1만명가량될것으로추정 2) 국내현황 감시현황 년법정감염병으로지정되었으며, 2001년 2명이신고된이후 2005년까지 10명이내로신고되다가, 2006년이후 20~30명의환자가신고되고있음 년이후연간환자발생보고는전반적으로증가하는양상을보였고, 2006년이후로는매년 20~30건이보고되었음 신고수 ( 명 ) 발생률 (10 만명당 ) 그림 4. 레지오넬라증연도별신고현황 (2001 년 ~2015 년 )

34 나. 국내레지오넬라증의역학적특성 (2001~2015 년 ) 월별현황 - 계절별특이사항은보이지않으나여름철 (6~8 월 ) 발생증가경향 그림 5. 레지오넬라증월별신고현황 (2001~2015년) 연령별 성별현황 - 성별로는남자자전체환자의 69.1% 차지 - 연령별로는 50세이상이전체환자수의 80.0% 로차지 그림 6. 레지오넬라증성별, 연령별신고현황 (2001~2015 년 )

35 다. 레지오넬라증의혈청학적진단현황 (2012~2015) 12 ~ 15년도실험실검사에서레지오넬라항체가 1:32 titer 이상으로확인된혈청에서의각레지오넬라균종의분포현황을확인한결과 L. pneumophila 의비율이 21% 로가장높았으며, L. busanensis, L. longbeachae, L. anisa의검출빈도가역시 10% 이상을나타내었다.

36 라. 환경수계레지오넬라균의분리현황 15년다중이용시설별레지오넬라균검출현황을살펴보면평균약 7% 정도균검출율을보였으며, 시설별로는백화점및대형쇼핑센터, 대형목욕탕, 대형건물, 찜질방, 종합병원이평균치보다높은검출율을보임 주 ) 해당자료는각시 도에서제출한 2015 년레지오넬라균환경검사실적자료기준이며, 미제출시 도는 제외하였음 그림 년시설별레지오넬라균검출율 주 ) 바람직한범위 : CFU/L미만, 요관찰범위 : ~ CFU/L미만요주의범위 : ~ CFU/L미만긴급처치범위 : CFU/L이상그림 9. 조치기준범위에따른레지오넬라균검출현황

37 4. 임상양상 가. 잠복기 1) 레지오넬라증 ( 폐렴형 ) 2일~10일, 10일이상도가능 년네덜란드사례에서잠복기는 2일 ~19일, 중앙값은 7일이었으며, 16% 사례에서잠복기가 10일이상이었음 ( 출처 : Den Boer et al., 2002; Lettinga et al., 2002) 2) 폰티악열 ( 독감형 ) 5시간~65시간, 평균 36시간 나. 임상증상 1) 레지오넬라증 ( 폐렴형 ) 만성폐질환자, 흡연자, 면역저하환자등에서호발함 발열, 오한, 마른기침이나소량의가래를동반하는기침, 근육통, 두통, 전신쇠약감, 식욕부진, 위장관증상, 의식장애등을보임 흉부 X-선 : 폐렴소견 합병증 : 폐농양, 농흉, 호흡부진, 저혈압, 쇼크, 횡문근융해증, 파종성혈관내응고, 신부전등 2) 폰티악열 ( 독감형 ) : 유행시발병률은 90% 이상으로기저질환이없는사람에서호발함 2일~5일간지속되는급성질환으로권태감, 근육통등의증상으로시작하여갑자기발열및오한이동반되고마른기침, 콧물, 인두통, 설사, 오심, 어지러움등을보임

38 다. 전파경로 대형건물의냉각탑수, 에어컨디셔너, 샤워기, 중증호흡치료기기, 수도꼭지, 장식분수, 분무기등의오염된물에존재하던균이비말형태로인체에흡입되어전파됨 레지오넬라균은온수시설, 샤워기, 와류욕 (whirlpool 또는 spas) 그리고에어컨과같은냉방시설의냉각탑수, 증발형콘덴서, 가습기, 치료용분무기, 호흡기치료장치, 장식용분수등의인공적환경뿐만아니라, 하천, 호수, 토양등의자연환경에서검출됨 레지오넬라균은이러한환경수계에이미존재하고있는담조류, 아메바등을영양으로증식하고있다가에어로졸이발생하였을때사람의호흡기를통하여폐포까지들어가증식하여질병을일으킴 따뜻한재순환수로채워진저수탱크가있는냉각탑과응축기는열차단장치로서레지오넬라균이증식할수있는최적의조건을가지며, 이때생성되는비말은가깝게는 200m에서 1.6~3.2km의먼거리까지전파될수있음 샤워기나수도꼭지를통한온수비말도전파의원인이되며, 레지오넬라균에오염된물로세척한호흡기치료장치나분무기를사용하였을때도감염됨 사람간전파는보고된바가없음 라. 고위험군 만성폐질환자, 흡연자, 면역저하환자 ( 스테로이드사용자, 장기이식환자 ) 등

39 5. 진단및실험실검사 가. 임상검체에서실험실진단 1) 임상검체에서균배양가 ) 객담 : 객담검체처리방법에는산처리방법과열처리방법이있음 (1) 산처리방법 1 객담검체는 1분간의 ultrasonication 등의방법으로객담의점도를제거하여 2 part 로나눔 2 이중 1 part 는검체와동량의 0.2M HCl-KCl (ph 2.0) 을넣고실온에서 15분간산처리함 3 0.1M KOH를검체와동량으로첨가하여중화한후, BCYE 및 GVPC 한천배지에각각 0.1 ml씩도말함 4 나머지다른 part의산처리하지않은객담검체에서 BCYE 및 GVPC 한천배지에각각 0.1 ml씩도말함 * GVPC 한천배지멸균한 BCYE 한천배지에 glycine (3 g/l), vancomycin (5 mg /l), polymyxin B (79,200 uint/l), cyclohexamide (80mg/l) 를첨가하여제조 * HCl-KCl 용액 0.2 M HCl용액 3.9 ml과 0.2 M KCl용액 25.0 ml을혼합한후 (ph 2), 멸균하여사용함 * KOH 용액 0.1 N KOH 10.7 ml에증류수 89.3 ml을넣고잘혼합한후, 멸균하여사용함 (2) 열처리방법객담을 60 에서 3분간처리한후, BCYE 및 GVPC 한천배지에각각 0.1 ml씩도말함 나 ) 폐조직조직을분마쇄하여멸균수로 10배희석한후, BCYE 및 GVPC 한천배지에각각 0.1 ml씩도말함다 ) 기관지폐포액, 기관지흡인물, 흉수, 소변 2,000 g 에서 15분간원심하여 10배농축한후, BCYE 및 GVPC 한천배지에각각 0.1 ml씩도말함

40 라 ) 혈액 BCYE 및 GVPC 한천배지또는 diphasic media (Solid & liquid) 에각각 0.1 ml씩도말또는접촉함마 ) 레지오넬라균이접종된평판배지는 CO 2 가 2.5~5% 의고농도로유지되고, 습윤한배양기에서 35~37, 3~10일간배양하면서 2일째부터매일레지오넬라에합당한형태의집락을찾기위해관찰한다. 집락형태와동정검사법은환경수계배양방법과동일함 2) 혈청학적진단 : 간접형광항체법 (IFA; indirect fluorescent antibody assay) 간접형광항체법에의한항체검사법은다른진단방법보다널리이용됨 IgM과 IgG 항체를함께검사하였을때민감도를높일수있음 민감도는높으나 Bacteroides, Pseudomonas, Bordetella, Citrobacter, Campylobacter 등의여러세균들과교차반응을보일수있음 항체가의 4배상승시기는환자마다차이를보이며 ( 발병후 1~9주사이 ), 보통은발병후 3~6주후에항체가변동이있음 실험실진단 - 확진 : L. pneumophila sg 1 및다른레지오넬라균종에대하여급성기및회복기혈청에서 4배이상의항체가상승 - 추정 : 단일혈청에서항체가 1:128이상 3) 소변에서항원검출 효소면역측정법, 면역크로마토그래프법등을이용하여항원검출 현재간편하고신속하게진단할수있는시판용진단키트는 L. pneumophila sg 1 또는 L. pneumophila 균종만진단가능 4) 직접면역형광항체법 (DFA; direct fluorescent antibody assay) 에의한항원검출 직접면역형광항체법으로객담또는호흡기분비물에서균항원을검출 5) 유전자검사법 객담이나호흡기분비물에서 mip, 5S, rrna, 16S rrna 유전자등에대한 유전자를증폭하여검출.

41 나. 환경수계에서레지오넬라균분리동정 1) 환경검체처리방법 가 ) 냉각탑수, 냉수및온수, 가습기물등의물검체 1 냉각탑수또는냉수, 온수 1L를 0.2 또는 0.45μm여과지로농축함 2 멸균된증류수또는 1 여과의여과액 20 ml에 1의여과지를가위로잘라부유시킴 3 50 에서 30분간열처리함 4 멸균증류수로 3의부유액을 10배희석함 5 3의원액과 4의 10배희석액을각각 0.1 ml씩 GVPC 및 BCYE 한천배지에도말함 6 2.5~5% CO 2 35~37 배양기또는 candle jar에서 3~10일간배양하면서관찰함나 ) 면봉검체 1 검체면봉이담긴멸균증류수 1 ml을 50 에서 30분간열처리 2 필요에따라 1의부유액을 10배, 100배, 1000배희석함 3 위의 5~6의순서와동일한방법으로처리함 2) 레지오넬라균의분리및동정가 ) 균배양 L-cysteine과 ferric pyrophosphate 가함유된 BCYE 한천배지를기본배지로사용함 환경수계검체또는임상검체에서레지오넬라균을분리배양할경우는항균제 (glycine, cefamandole 또는 vancomycin, polymyxin B, cyclohexamide) 나항진균제 (anisomycin) 등을첨가한 GVPC 등의한천배지를 BCYE 한천배지와함께사용함 레지오넬라균이접종된평판배지는 2.5~5% CO 2 가주입되고습도가유지되는 35~3 7 의배양기에서 3~10일간배양하면서배양기간 2일후부터매일레지오넬라유사집락배양유무를관찰함. Non-L. pneumophila 균종의집락은 L. pneumophila 보다 1~2일정도더배양된후에관찰됨

42 나 ) 집락관찰 배양된집락들중육안으로관찰하였을때, 전체적으로매끄럽고볼록한면을나타내고집락이커지면음영이사라지고중앙과전체가불투명해지며, 해부현미경으로관찰하였을때 ( 그림 6) 청색, 분홍, 또는녹색의음영이관찰되는집락을레지오넬라균으로의심하여 1차선별함 그림 10. 해부현미경으로관찰한레지오넬라균집락사진 (100 배 ) 다 ) 선별배지에서의유사집락배양 육안또는해부현미경으로선별한집락은 BCYE 한천배지및L-cysteine 이첨가되지않은 BCYE-Cys - 한천배지와혈액배지에접종하여배양한후, 혈액배지와 BCYE-Cys - 한천배지에서는자라지않으며, BCYE 한천배지에서만자란집락을 2차선별함 대부분의레지오넬라균종은 cysteine 요구주이지만, L. jordanis, L. oakridgensis, L. spiritensis는 L-cysteine을성장요소로이용하지않으므로이들균종은 BCYE-Cys - 한천배지에서도자람 또한, Francisella tularensis, Bordetella pertussis, Nocardia asteroides 등도 BCYE 한천배지에서배양되어레지오넬라균과구별하기어려운균주이므로동정에참고하여야함라 ) 균염색 레지오넬라균은 0.05% basic fuchsin으로염색하였을때붉은색으로염색되는그람음성단간균임

43 그림 % basic fuchsin 으로염색한레지오넬라균 (1,000 배 ) 마 ) 생화학적검사 생화학적인시험은레지오넬라균속내의종간에도다양한결과를보이며, L. pneumophila 의혈청군에서도다양한결과를보이기때문에널리사용되고있지는않음 L. pneumophila 는 catalase 양성이며, 혈청군 4와 15를제외한모든 L. pneumophila 에속하는균종들은 hippurate 를강하게가수분해하지만, 최근에분리된종에서는다양한결과를나타내기도함. 대부분의종이 beta-lactamase 를생성하고 gelatin을액화시킴 Oxidase 도다양한결과를보이며, nitrate 환원, urease, 탄수화물이용은음성이고운동성은거의없음 바 ) 혈청학적동정 주로항혈청을이용한슬라이드응집반응법, 다가항혈청또는단클론항체가접합 된시약을이용한직접형광항체법이이용되고있음 사 ) 유전학적동정 16S rrna, 5S rrna, mip, rpob 등의유전자의염기서열분석을통하여동정

44 표 8. 임상검체에서실험실진단방법의비교 객담 하부호흡기분비물 폐조직 혈액 급성기및회복기 혈청 소변 가장정확한실험실진단법 일정도배양 높은특이도 혈청내항체가변화에는 주필요 현재상용화된많이사용되고있는진 단키트는 또는 균종에대한검사만가능 진단소요시간 분 시간 감염초기에도진단이가능하며 몇달간 항원이소변으로분비 객담 기관지세척액 진단소요시간 시간 폐조직 호흡기검체 소변 혈청 다른유사균들과의교차반응성으로민감도가 제한적임 숙련된실험자필요 진단소요시간 시간 다른진단법과병행하여사용 모든레지오넬라균종에대한검출가능 * DFA 1 : direct immunofluoresence assay, 유전자 2 ; 16S rrna 또는 5S rrna, mip 유전자등 * 출처 : Legionella and the prevention of legionellosis World Health Organization

45 실험실안전수칙 검체처리 환경수계검체를처리할때는가운 마스크 장갑 보호안경등의보호장비를착용하 고수행함 균의취급 생물안전수준 이상의검사실에서수행하여야함 취급자는레지오넬라균의특성 인체에대한병원성 작업중에일어 나는생물학적위해성의범위와안전한취급방법 사고발생시의긴급처치등에관해서충분한지식을갖고훈련이되어있어야함 에어로졸발생의우려가있는작업은생물안전캐비넷 안에서수행해야함 병원미생물대응시설이없는방또는실험실에서실험욕조그밖의대형용기에물을넣고레지오넬라생균을부유하여순환 각반장치를가동하거나약제의살균실험을하지않도록함 실험실진단기준 법정감염병진단 신고기준 의확인진단을위한검사기준 은다음과같음 검체 호흡기분비물 폐조직 흉수 혈액등 에서레지오넬라균분리 간접형광항체법으로레지오넬라균에대한항체가가급성기와회복기혈청에서 배이상증가 소변내레지오넬라균항원검출

46 6. 치료 3) 가. 레지오넬라증 마크로라이드 (macrolide) 계항생제, 퀴놀론 (quinolones), 테트라사이클린 (tetracycline) - 에리스로마이신, 독시사이클린, 아지트로마이신, 레보플록사신, 시프로플록사신, 목시플록사신, 클라리스로마이신등을사용가능 β-lactam계열, 모노박탐, 아미노글리코사이드계열은세포내활성도가낮아서레지오넬라증치료에적합하지않음 면역기능저하환자 - 아지스로마이신또는레보플록사신을 10~14 일간사용 나. 폰티악열 대증치료하며, 항생제치료를필요로하지않음 다. 예후 1) 레지오넬라증 감수성에따라치사율은다르나, 입원환자의치사율은 40~80% 로알려짐 - 적절한항생제치료시치유율 80% 이상이며, 지역사회획득레지오넬라증 의치사율은 10% 미만 치료 시간안에대부분의환자는증세호전을보임 - 발열은 1-2 일에떨어져서 4-7 일에정상체온으로됨 - 대부분의증상은치료후수일안에호전됨 - 기침, 가래, 호흡곤란, 흉통은치료에천천히호전 - 방사선학적소견은대개 2 달후에좋아짐 2) 폰티악열 사망자없음 2 일 ~5 일후호전

47 7. 예방관리 가. 환자발생시조치사항 사람간전파는아직보고된바없으며, 환자격리필요없음 환경검체검사결과균검출시, 소독및주기적인관리실시 추정감염경로에따라, 환자발생모니터링및소독실시 레지오넬라증추정감염경로 병원내감염지역사회감염여행관련감염가정내감염 감염관리부서가동 추가환자발생조사 필요시병원수계소독 추가환자발생조사 필요시수계시설소독 동반여행자발생조사 필요시수계시설소독 동거가족발생조사 필요시수계시설소독 그림 12. 감염경로에따른관리조치 나. 환경관리 1) 개요가 ) 환경관리의중요성 레지오넬라균은따뜻하고습기찬환경에산재되어있으며, 오염된물속의균이비말형태로호흡기를통하여흡입되어주로면역력이저하된사람, 만성폐질환자, 흡연자등에게감염되며 에어컨이나샤워꼭지, 이와비슷한환경에서발생된에어로졸속의레지오넬라균이비말, 흡인, 호흡기계통의조작동안폐에직접적인침투등다양한경로를통하여감염됨 냉각탑등의주기적인소독관리가중요하며, 특히절수를위하여배관의물을교환하지않고냉각탑물만교환하여가동하는경우, 유기물질이농축되기때문에레지오넬라균을포함한미생물증식에적당한조건이됨

48 나 ) 균성장에미치는인자 레지오넬라균은 ph 7.2 ~ 8.3, 온도 25~45 의다양한환경조건에서생존이가능함 멸균수에서도장기간생존하며, 최근원생동물과레지오넬라균의상관관계에대한연구가이루어지고있음 레지오넬라균은 Acanthamoeba, Naegleria, Hartmanella등 14종의원생동물 (Protozoa) 에서증식할수있음 유기물질, 무기물질, 세균집락등결합체인 Biofilm은유속이낮은곳, 물의흐름이없는곳, 따뜻한물이흐르는곳, 부식된곳에서형성되며, 특히 biofilm이나원생동물과함께생존하는레지오넬라균은원생동물안에기생하기때문에염소와같은살균제에강한내성이생김 2) 관리방법가 ) 미생물관리 레지오넬라는대부분시스템에서파이프급수시스템이나저장시스템을통해건물로유입이가능하며, 이를배재하거나주기적인재유입을방지하는것이불가능함 레지오넬라증위험을감소시키기위하여원생동물을통제하는것이중요하며, 이를위해 biofilm 발생을예방해야함나 ) 영양물질관리 수계환경에서미생물성장에이용가능한영양물질양과종류 ( 특히유기물 ) 를제한해야함 - Biofilm 생성이나영양물질이생기지않는물질선택 - 물때나부식, 미생물농축을통제하기위해적합한농도의화학적첨가제사용 - 시스템에사용할재료고려 ( 예, 단열성, 부식가능성, 화학적살균과정에서의반응 ) - Biofilm의축적과침전물, 부착물을방지하는설계 ( 예, 막힌부분이가능한적고유지와청소가쉬운설계 )

49 다 ) 유속관리 물의유속저하와정체를방지하도록함 유속이느려지고정체되는구간을최소화하도록설계라 ) 수온관리 수온을이상적인범위로유지하는것은온 냉수계모두효과적인통제방법 - 레지오넬라증식을예방하기위해서는 25 ~ 45 사이의수온지양 - 냉수는 20 이하유지 - 온수는 50 이상유지 마 ) 관리방법비교 수온을 이하로유지 간단하고 효과적이고 쉬운모니터 레지오넬라증식이거의없음 음용수에서만적용가능 수온을 이상으로유지 간단하고 효과적이고 쉬운모니터 의뜨거운물로주기적인세척 투여 투여 투여 간단하고 효과적이고 쉬운모니터 증명된 효과적인살균기술 사용이용이 상대적으로싼비용 염소보다오래지속 본관의살포에사용용이 투과 증명된살균기술 사용이용이 레지오넬라제거어려움 에이르는순환온도가요구됨 낡은시설에서는온도를유지하기어려움 화상에대한보호가요구됨 찬물에는적용불가 화상에대한보호가요구됨 하루이내에재집락발생가능 을생성 투석환자에게는탄소필터같은보호가필요 물고기에게유독 맛과냄새에영항 특히뜨거운물에서불안정 구리의부식이증가 투석환자에게는탄소필터같은보호가필요 물고기에게유독 고무제품에영향 규모가큼 를생성 투석환자에게는탄소필터같은보호가필요 안전성고려

50 투여 사용이용이 자외선 살균 건물이나시스템의입구에서 한외여과 수도꼭지에서사용되는필터 저온살균 후씻어내림 비산화살균제 증명된살균기술 사용이용이 물리적살균막 과침적물을효과적으로제거 물리적장벽 설치가용이 냉 온수모두에적합 고위험군환자에게노출되는시스템에사용하기좋음 살균막 단기간교정방법으로효과적 뜨거운물에적용하기간편 냉각시스템에검증된기술 살균성이약함 돌연변이유발이의심됨 좁은부분의적용만효과적 하류부분의통제불가능 잔류하지않음 탁한물에는부적합 생성에효과없음 하류부분에서는레지오넬라불활성화에효과없음 형성과침전물에대한효과불확실 일정지점에서사용되는것만이효과적 규칙적으로교체 물속의미립자가유속과작동기간을단축시킴 레지오넬라에일시적인효과 형성에효과없음 화상위험 식수에는부적합 대부분의온천에부적합 저항균주가출현가능성 다른살균제의필요성 농도모니터가어려움 중화시키기어려움 3) 시설검사및관리 레지오넬라증사전예방을위해지역내다중이용시설등에대해주기적인예방교육및지도, 검사등실시 냉각탑및급수시설등청소 소독관리 소독방법 - 염소처리, 고온살균법, 자외선조사, 오존처리, 구리-은이온화법등 병원내레지오넬라증예방 - 의료종사자들의레지오넬라증에대한인지도를높이고지속적인감시체계를가동 - 호흡기에사용되는기구나물은소독하여사용하고원내환경수를주기적으로감시배양함

51 표 9. 검사대상시설및검체채취장소 대형건물 백화점및대형쇼핑센터 공항시설 여객선대합실 철도차량역사 식품접객업소 집단급식소 공연장 학교및학원 어린이집및유치원 냉각탑수 냉각탑별 개 호텔 여관 합숙소 아파트등공동주택 종합병원 요양병원 노인복지시설등 대형목욕탕 찜질방 온천 냉각탑수 수돗물저수조 냉각탑수 수돗물저수조 병동내 시설내 화장실수도냉 온수 병동내 시설내 샤워실냉 온수 탕내냉 온수탕내샤워기냉 온수 냉각탑별 개 저수조별 개 냉각탑별 개 저수조별 개 층별 개 남 녀탕별 개 분수대분수 개 검사기간 : 동일시설연 1 회이상검사 ( 재검사는제외이며, 하절기시작전인 4~5 월검사권장 ) * 냉각탑수및분수대검사는하절기 (4~9 월 ) 에실시 시도및시설별검사대상수 - 보건환경연구원 ( 검사기관 ), 시도및시군구보건소와협의하여지자체의 ( 시군및보건환경연구원 ) 실정 ( 업무량 ) 에따라계획을수립하여추진및 결과를공유 - 검사대상수선정시레지오넬라증발생위험사정을통해고위험시설 * 을 우선순위로계획을수립 검사결과허용범위를초과하는레지오넬라균검출시해당건물관리자및 공중위생담당부서에통보하여결과에따른청소및소독등예방관리를 위한위생지도를실시함

52 4) 관리및조치기준가 ) 주기적인관리 일반적인검출법으로레지오넬라균의검출이가능한최저균수는 200 CFU/L 이므로, 불검출이라는것은 레지오넬라균이없음 을의미하는것이아님 냉각탑의청소및소독후에레지오넬라균이검출되지않았더라도방치하면 10일을전후하여청소및소독전의상태로되돌아가기때문에주기적인관리가요구됨나 ) 조치기준 건물주의협조하에서냉각탑및급수시설의관리를위한소독과청결을유지하도록권장

53 표 10. 레지오넬라균의균수 (CFU/L) 에따른대책 미만 주기적인검사및관리 주후재검사를실시하고 균수의상승경향여부를관찰하여 균수가같은범위이거나상승할경우청소 및소독등의대책강구 초과 초과 즉시재검및청소 소독처리를하면서균수감시 관리방법점검및위험평가 균검출검체수에따라조치수준결정 즉시재검 청소 소독조치를포함하여관리방법점검및위험평가소독시행수일후짧은간격으로재검실시 다 ) 소독효과의확인및관리 냉각수및급수시설을살균처리한후그효과를확인하는데소독처리 전 후의냉각탑수중의레지오넬라균수를측정함 라 ) 소독제선택시유의사항 실험실내의시험관에서는아주효과적인살균제도실제로야외에설치된 냉각탑수에적용할경우그효능이크게떨어질수도있는데이는레지오 넬라균이아메바와같은다른생물에공생하므로열처리및소독제의직 접적인영향으로부터보호되고있어냉각탑수내에존재하는레지오넬라 균이실험실인공배지에서배양된균보다소독제에강한저항성을보일 수있기때문임

54 어느냉각탑수에서 100% 의효능을보이는약제라도또다른냉각탑수에서는전혀다른결과를나타낼수도있는데이유는다음과같음 - 냉각탑이설치되어있는환경의조건과냉각탑의상태, 냉각탑의구조및냉각탑의작동횟수, 냉각탑과연결되어있는배관상태및연결부위정도, 배관의넓이와길이, 그리고관수량에따라냉각탑수에서레지오넬라균이증식할수있는조건이매우다양해질수있으며, - 냉각탑이가동될때여러번의냉각순환과정을거치면서생성되는아미노산이나철분등의축적물과냉각탑의바닥이나배관연결부위등에고여있는물등이레지오넬라균이증식하기좋은환경을만들기때문에다른냉각탑수에서는전혀다른결과를나타낼수도있음 냉각탑수계에첨가하는소독제는레지오넬라균에대한효과와더불어인체에대한안전성도고려하여야함 사용자는각각의사용조건에서의유효성과안전성에관한데이터를공급자에게구하는것이바람직함 5) 시설별환경관리가 ) 대형건물의수계시설 (1) 배경 병원, 호텔, 가정, 공장, 선박등건물의주요물공급원에서수도꼭지까지전반적으로발견됨 수처리가되었을지라도, 설계, 수리, 유지하는동안레지오넬라를포함한미생물이발생할가능성이있음 수계시설은공동체에서발생하는산발적인레지오넬라증사례의중요한원인이며, 병원감염의주된요인임 (2) 위험요인 수질처리 : Legionella spp. 는영양분이있으면파이프와다른미생물에서도지속적으로성장할수있기때문에수질처리가효과적으로이루어지지않은물에서레지오넬라증식이가능함

55 배관시설 : 배관의막힌부분이나저장탱크, 정체된부분에서레지오넬라균이증식되어샤워나화장실물내림, 수돗물청소나분무기사용으로생성된에어로졸을통해흡입됨 건축재료 : PVC와같은합성물질은미생물이군집을이루는데필요한영양분의원천이되는유기물을용해시키고, 구리는합성물질에비해군집에저항성을가지나, 녹이생기고 biofilm 형성가능성이있음 수온 : Legionella spp. 는 25~45 의물에서생존하고번식할수있으며, 37~42 에서급증할수있음 (3) 관리방법 수질관리 : 지침에따른기준을만족시키고, 응고-침전, 여과, 살균과같은물리적인처리를실시 배관시설관리 : 설계시배관의막힌부분을가능한짧게하고, 이미설치된배관은제거하거나규칙적으로세척함 건축재료관리 : 파이프배관시설에쓰이는재료는물의화학적성질과미생물번식이최소화하도록함 살균 : 잔류살균제가지속되어야하며, Monochloramine 잔류는 chlorine 보다 biofilm에있는레지오넬라에더효과적임 Biofilm 관리 : 청소와영양물질통제를통하여 biofilm생성과증식을줄이도록함 수온관리 : 온수의경우저장탱크에서배출될때 60 이상으로, 저장탱크로회수될때 50 이상으로유지함. 냉수는가능한 20 이하를유지하고수도꼭지에서 25 를넘지않아야하며, 일상적으로 20 를넘는곳에서는온수와같은방식으로처리함

56 표 11. 타국가배관시설에서의레지오넬라검출레벨 일반적인공중시설의목표 병원감염을예방을위한목표 입원한고위험환자에대한목표 지침목표 지침목표 나 ) 냉각탑 (1) 배경 냉각탑작동으로발생하는물비말은물에있는유기물질, 용해된염분이나미립자등을포함함 (2) 위험요인 사용되는물의질 : 냉각탑에사용되는물은주로상수도가들어오지만, 가끔녹이나침전물, 퇴적물이있는저장탱크의물이나호수, 강, 하천, 저수지의표면수를사용하기도함 수처리 : 냉각탑의 ph와전도율, 총용해고체, 부유물질, 생물학적물질과같은변수들이수처리에영향을줄수있음 Biofilm : 냉각탑은많은양의공기가시설안으로들어가는동시에흙이나먼지, 다른분진이함께들어가기때문에냉각수안에서축적되어미생물이자랄수있는영양물질을제공함 수온 : 냉각탑물의전형적인온도는열교환기에서 29~35, 냉각탑은 22~28 정도의범위에서레지오넬라균이증식됨 설계 : 물이정체되는부분은화학적처리를방해하여레지오넬라균과숙주의증식을가능하게함 비말 : 적절한설계와정상적인시스템운영에서도, 흡입될수있을정도로작은직경 (5μm미만) 의비말은어느정도발생할수있으며, 직경이큰

57 비말도증발에의해크기가줄어들수있음 (3) 관리방법 수질관리 : 보충수를보관하기위해저장탱크를사용하는곳에서냉각탑을청소시살균할때마다녹과찌꺼기, 침전물등을청소하고, 보충수가냉각시스템으로들어가기전에칼슘이나마그네슘과같은용해된무기질농도를낮추고염소처리나여과로유기물양을줄이도록함 수처리관리 : 깨끗하게유지되기위해오물과유기물, 다른파편을최소한으로유지하고부식방지제와계면활성제를사용하여냉각탑이정체된후항상전체화학처리를하며, 3일이상사용하지않을경우전체의물을배수하도록함 살균제관리 : 염소, 브롬, 안정화브롬, 브롬염소혼합물, 이산화염소, 과산화수소, 과산화합성물, 오존과같은산화살균제는펌프를사용한계측시스템에의하여지속적으로투입될때, 효과적임. 비산화살균제는산화살균제에비해높은농도 (15~50ppm) 로사용하고잔류시키지않음. 수온관리 : 시설은가능한낮은온도에서운영되도록설계함 설계및건축재료관리 : 냉각탑은청소하기쉽고찌꺼기와침전물의축적이적고, 내부표면관리를위한접근이쉽도록디자인되어야함. 재료는비흡수성이고, 표면은청소하기쉬워야하며, 영양물질이없어야함 비말관리 : 냉각탑은가능한건물의공기흡입구나다른건물의출입구, 공공장소에서떨어진곳에위치하여야하며, 바람에의한인접건물의영향을고려해야함 염소소독방법 1 냉각탑송풍기 (fan) 작동을중단함 2 급수밸브를열어놓고순환펌프작동을유지시킴 3 냉각탑과 30m 이내에위치한외부공기흡입구를닫음 4 최초냉각탑수의유리잔류염소농도 (free residual chlorine) 가적어도 50mg /l가되도록염소를투입함 5 염소투입후 15분이내에냉각탑수에분산제를가한다음유리잔류

58 염소농도를 24시간동안 10mg /l가되도록유지하도록함 6 냉각탑수계의물을빼고다시채운다음적어도 1회이상 4와 5 의과정을되풀이함 7 솔과호스를사용하여냉각탑의모든물접촉면, 바닥, 물웅덩이, 분산노즐등을깨끗이닦음 8 유리잔류염소농도 10mg /l로 1시간순환시킨다음모든침전물이없어질때까지냉각탑수계의물을분출시킴 9 깨끗한물로냉각탑수계에물을채운다음서비스를재개함 오존처리 - 유럽에서는수영장물과음용수의소독에사용 - 단점 : 오존의잔류기간이짧기때문에오존을처리한후에물을염소로소독하기도하므로비경제적임 - 실험적으로는 0.2~0.3mg /l을첨가할경우살균효과가있다고보고되고있음 자외선처리 - 자외선처리는물의색깔, 탁도, 화학성분에따라자외선투과율이달라지므로물을여과한후자외선을처리하는것이더효과가큼 - 레지오넬라균및다른세균들은태양광선같은빛에의하여자외선에의한손상을복구하는효소복구메카니즘을가지고있으므로냉각탑하부가태양빛에노출되지않도록막아주어야하며비경제적임 고온멸균법, 전기분해에의한금속이온의발생, 순간적인증기수가열등에의한소독법이있으나그효과는다양하게나타나므로환경조건에맞는방법을선택하여야함 소독제는실제로환경수계에적용하였을경우에는냉각탑을포함한수계시설의구조와종류의다양성, 설치된건물의배관상태, 관수량, 청소및소독상태등의요인에따라그효과가다르게나타날수있으므로이들을고려하여사용함

59 냉각탑긴급살균과청소를위한개선조치예 영국산업안전보건청 즉시송풍기작동중단 활동하기전실험실검사를위한검체체취 가능한빨리순환펌프를끄고시설사용중지 진행하기전전문가의자문을구함 냉각탑주위모든직원출입통제 청소시 물에잔류염소농도가 가되도록차아염소산나트륨을첨가하고 형성을막기위해적절한살균제를첨가 에어로졸발생을막기위해공기출입구를플라스틱시트등으로막음 를측정하고 을넘으면낮춤 송풍기를끄고물을적어도 시간동안순환시킴 잔류염소농도가최소 을유지 시간후 염소처리를중단하고시스템을배수 냉각탑 웅덩이 배수관을수작업청소하며 청소부는호흡기를갖춘보호복착용 깨끗한물을다시채우고차아염소산나트륨첨가 잔류염소수준이 을유지하도록하며송풍기를돌리지않고 시간동안순환 염소처리를중단하고시스템을배수 다시채워순환시키고실험을위한검체채취 실험결과레지오넬라가검출되지않거나전문가허가를받으면시스템을다시가동

60 표 12. 냉각탑수이외의환경시설의소독처리방법 물은염소소독을하여균이자랄수있는온도및영양조건이아니므로레지오넬라균에오염될위험이적음저온수공급에비하여온도도높고고온의체류기간도길어레지오넬라균이증식할위험이있음물의온도가높고물의체류기간이길어저탕탱크및샤워기에서레지오넬라균이증식할가능성이높음온천수저장시스템은냉수또는온수를저장하기위하여야간에열공급기를작동하는것으로 이때산소를함유하고있어세균이증식할수있는조건이됨공기가주입될때온수표면에에어로졸이발생하게되어오염된물이사람의호흡기를통하여감염될수있음 만약 물탱크가땅에서높게설치되어있 다면 탱크는태양광선이투과되지않는 재질로만들어진것을사용하여야함 레지오넬라균은 이상의고온에서는생존할수없음 따라서온수가처음공급되는곳과최종으로도달되는곳사이의온수온도를 이상으로유지하여야함 이때 온수시설에저장하여유출가능한 물의양을초과하지않는것이좋음 물의온도를 이상으로유지하는것이 바람직함 일본에서저장탱크를청소하였던사람이레지오넬라증에감염된사례가있으므로 탱크를청소할때는먼저화학적소독을 실시하고보호장비및의복을착용한후 함 현재염소소독이가장많이사용되고있음 수소이온농도 가 사이에서잔 류염소농도가 이유지되도록함

61 다 ) 병원등보건시설관리 (1) 배경 병원은냉 온수공급시설이나배관시설, 냉각탑, 의료시설등다양한감염가능성이있음 냉각탑수와병원내의냉 온수시설의경우검체의 30% 이상에서레지오넬라균이검출되면병원의수계시설은오염되었다고판단하고점검하는것이좋음 그러나균이배양되지않은경우에도기저질환이있는환자에서병원내폐렴이발생할경우를대비하여신속한진단체계를확립하고지속적이고주의깊은수계시설의소독및관리를하여야함 (2) 위험요인 냉 온수시설 : 환경에서균검출이증가할수록병원감염발생이증가함 냉각탑 : 폐렴의잠재적인감염원임 호흡기장치와삽관 : 레지오넬라균에오염된물로호흡기장치를헹구거나채웠을때, 사용되는삽관과치료용분무기를사용한경우오염된에어로졸이흡입됨 수중분만욕조 : 병원에서공급하는물과수중분만을위한욕조의물이 L. pneumophila serogroup 1에오염되면, 흡인에의해서신생아가감염될수있음 (3) 관리방법 냉 온수시설관리 : 장기이식센터나중환자실과같은고위험지역에공급되는물은균주가검출되지않아야하며, 그렇지않을경우사용지점에필터를사용하도록함 의료용분무기, 가습기등을세척할때에는멸균수를사용하여야하며, 호흡기관련의료장치, 샤워기등을사용한후에는감염될위험요인들에대한적극적인감시와수계시설의소독및관리가필요함 수중분만욕조관리 : 많은유기물이잔류살균제를비활성화시키는것에

62 유의하고, 분만전 후청소와살균을해야함 살균제관리 : 유리염소로살균처리한물보다 monochloramine을사용하여살균처리한음용수를사용한병원에서레지오넬라증유행보고가적음 과거에환자발생이있었던병원의경우에는의무기록검토및병원내환경수계에대한레지오넬라균오염의여부를재검토함 감염의위험성이높은면역억제요법환자들에대해서는집중적인관리를해야함라 ) 호텔과선박 (1) 배경 유럽의경우보고된레지오넬라증의약 20% 가여행과연관되어있으며 (Joseph, 2002b), 여행과연관된레지오넬라증보고사례건수는 1994년부터 2003년사이에증가하였음 (EWGLI) 50~60대여행객에서주로발병하며, 남성이여성보다약 3배정도발병률이높음 (Ricketts & Joseph, 2004) (2) 위험요인 호텔 : 냉 온수저장탱크, 샤워헤드, 수도꼭지, 화장실물탱크, 온수욕조와수영장, 냉각탑, 에어컨, 소방시설, 관개시설, 장식분수대 선박 : 습윤기, 저장탱크, 에어컨, 공기조화기, 육지보다대기온도가높은공간 (3) 관리방법 온 냉수계관리 : 영구염소소독처리 파이프수질관리 : 외부온도범위 (25.5 ), 저장탱크및파이프 0.2mg /l이상잔류소독유지 물탱크관리 : 연중 4시간동안 50mg /l 청소하도록규정하고최소매 6개월마다주기적으로청소 ( 배수공사, 소독, 살생물제처리 )

63 마 ) 자연온천, 온수욕조, 수영장 (1) 배경 온수욕조는레지오넬라를비롯한많은전염병의발생과연관되어있음 (Spitalny et al., 1984; McEvoy et al., 2000; Benin et al., 2002; Den Boer et al., 2002; Fields, Benson & Besser, 2002; Nagai et al., 2003) 레지오넬라증발생이래로 21명이사망한가장큰사건은 1999년네덜란드에서화초품평회 (flower show) 에서전시된욕조가원인이됨 (Den Boer et al., 2002) 같은해벨기에에서의두번째발생또한박람회에전시된욕조와연관됨 (De Schrijver et al., 2000) (2) 위험요인 물탱크 - 벽뒤에벽돌로막힌곳에위치한물탱크 - 옥상에설치된샤워기와같이있는물탱크 - 온수욕조가지하에위치하여청소가불가능한물탱크 - 콘크리트재료로만들어져청소하기어려운물탱크 입욕자의피부각질, 화장품, 바디로션, 오일등 상업적온수욕조 - 대량사용으로인해낮은 ph조절과활성살생물제의농도를감소시킴 - 잦은직원교체및짧은근무기간으로안전파악이어려움 (3) 관리방법 영양물질관리 : 입욕전비누로샤워하며입욕자수를제한하고, 입욕시간제한등위생습관을권장함 소독 : 잔여살생물제농도를유지하고 biofilm안의미생물예방 - UV와오존처리 : 잔류효과가없기때문에부산물제거와조절개선을위해잔류살생물제 (PHMB, copper/silver ionization 등비산화살생물제 ) 와함께사용

64 - 염소와같은할로겐산화소독제는비교적값이저렴하고, 계량화하기쉬우며, 사용이간단하여수영장과온수욕조에서사용하기용이함 - 온수욕조물의잔여유리염소농도기준은 1mg /l(who, 2006), 2.5mg /l (CDC, 2005), 2.4mg /l(broadbent, 1996), 3.5mg /l(hpa, 2006) 로권고함 설계, 정비관리 - 음용수와접촉하기에적합한재료를사용하고, 파이프는유연성이있고매끄러워내부에 biofilm이자라지않도록해야함 - 파이프는배수와청소하기에쉽게분리되어야함 - 스파시설의주요배수파이프는매년교체해야함

65 8. Q&A Q1. 레지오넬라증은신고해야하나요? 예신고해야합니다. 확진환자 ( 레지오넬라증에부합하는임상증상을나타내면서진단을위한확인진단검사기준에따라감염병병원체감염이확인된사람 ) 및의사환자 ( 임상증상및역학적연관성을감안하면레지오넬라증이의심되며, 진단을위한추정진단검사기준에따라감염추정되는사람 ) 가신고대상이며, 신고시 3일이내에역학조사를시행합니다. 하지만, 환자를격리할필요는없습니다. Q2. 레지오넬라증은얼마나많이발생하나요? 레지오넬라증은 00년부터제3군법정감염병으로지정되어연간 30건내외로신고되어왔으며최근증가추세를보이고있습니다. 주로경미한증상을보이는폰티악열보다는대부분레지오넬라증 ( 폐렴형 ) 이신고되며, 연중발생하지만여름철 (6월 ~8 월 ) 에상대적으로많이발생하는양상을보입니다. Q3. 어떻게감염이되나요? 대형건물의냉각탑수, 에어컨디셔너, 샤워기, 중증호흡치료기기, 수도꼭지, 장식분수, 분무기등의오염된물에존재하던균이비말형태로인체에흡입되어감염되며, 샤워기나수도꼭지를통한온수비말도전파의원인이되며, 레지오넬라균에오염된물로세척한호흡기치료장치나분무기를사용하였을때도감염이가능하나, 사람간전파는보고된바가없습니다. Q2. 누구에게주로발생하나요? 레지오넬라증은누구에게나감염될수있으나, 만성폐질환자, 당뇨환자, 고혈압환자, 흡연자, 면역저하환자 ( 스테로이드사용자, 장기이식환자 ) 등면역이저하된고위험군에서잘발생하며, 건강한사람에서는비교적경미한증상인폰티악열의형태로주로발생합니다. Q2. 어떻게예방할수있나요? 대형건물의냉각탑수, 에어컨디셔너, 샤워기, 중증호흡치료기기, 수도꼭지, 장식분수, 분무기등의레지오넬라균증식을억제하는것이가장효과적입니다. 냉각탑청소및소독을주기적으로시행하도록합니다.

66 부록 1. 감염병발생신고서 2. 감염병환자등사망 ( 검안 ) 신고서 3. 병원체검사결과신고서 4. 감염병환자등의명부 5. 레지오넬라증역학조사서 6. 감염병의예방및관리에관한법률및시행령 7. 시도보건환경연구원연락처

67 부록 1. 감염병발생신고서 [ 별지제 1 호의 3 서식 ] 뒤쪽의작성방법및신고방법안내를읽고작성하여주시기바라며, [ ] 에는해당되는곳에 표시를합니다. ( 앞쪽 ) 수신자 : 보건소장팩스번호 : [ 환자의인적사항 ] 성명 주민등록번호 ( 만 19세이하인경우보호자성명 ) 성별 : [ ] 남 [ ] 여 전화번호 이동전화번호 거주지주소및우편번호 : [ ] 거주지불명 [ ] 신원미상 직업 [ ] [ 감염병명 ] 제 1 군 제 2 군 [ ] 콜레라 [ ] 장티푸스 [ ] 파라티푸스 [ ] 세균성이질 [ ] 장출혈성대장균감염증 [ ]A 형간염 [ ] 디프테리아 [ ] 백일해 [ ] 파상풍 [ ] 홍역 [ ] 유행성이하선염 [ ] 풍진 [ ] 폴리오 [ ] 일본뇌염 [ ] 수두 [ ]B 형간염 ( 급성 ) [ ]b 형헤모필루스인플루엔자 [ ] 폐렴구균 제 3 군 [ ] 말라리아 [ ] 한센병 [ ] 성홍열 [ ] 수막구균성수막염 [ ] 레지오넬라증 [ ] 비브리오패혈증 [ ] 발진티푸스 [ ] 발진열 [ ] 쯔쯔가무시증 [ ] 렙토스피라증 [ ] 브루셀라증 [ ] 탄저 [ ] 공수병 [ ] 신증후군출혈열 [ ] 매독 ([ ]1기 [ ]2기 [ ] 선천성 ) [ ] 크로이츠펠트 -야콥병(CJD) 및변종크로이츠펠트 -야콥병(vCJD) 제 4 군 [ ] 페스트 [ ] 황열 [ ] 뎅기열 [ ] 두창 [ ] 보툴리눔독소증 [ ] 중증급성호흡기증후군 (SARS) [ ] 동물인플루엔자인체감염증 [ ] 신종인플루엔자 [ ] 야토병 [ ] 큐열 [ ] 웨스트나일열 [ ] 라임병 [ ] 진드기매개뇌염 [ ] 바이러스성출혈열 [ ] 유비저 [ ] 치쿤구니야열 [ ] 중증열성혈소판감소증후군 (SFTS) [ ] 중동호흡기증후군 (MERS) [ ] 지카바이러스감염증 [ 감염병발생정보 ] [ ] 신종감염병증후군 ( 증상및징후 ) 발병일년월일진단일년월일신고일년월일 확진검사결과 [ ] 양성 [ ] 음성 [ ] 검사진행중 [ ] 검사미실시입원여부 [ ] 외래 [ ] 입원 [ ] 기타 환자등분류 [ ] 환자 [ ] 의사환자 [ ] 병원체보유자검사결과구분 [ ] 기타 ( 환자아님 ) 비고 ( 특이사항 ) 사망여부 [ 신고의료기관 ] [ ] 생존 [ ] 사망 요양기관번호요양기관명전화번호 의료기관주소 : 진단의사성명 ( 서명또는날인 ) 신고기관장 [ 보건소보고정보 ] 소속주소및우편번호 : 소속명 : 국적 ( 외국인만해당합니다 ) 추정감염지역 : [ ] 국내 [ ] 국외 ( 국가명 : ) ( 체류기간 : ~ ) 입국일 ( 추정감염지역이국외인경우만해당 ): 년월일 210mm 297mm[ 일반용지 60g/ m2 ( 재활용품 )]

68 서명난은컴퓨터통신이용시에는생략합니다. 작성방법 신고방법에관한안내 ( 뒤쪽 ) 1. 제1군감염병부터제4군감염병까지는지체없이의료기관관할보건소로신고하여주십시오. 다만, 이미신고한제1군 ~ 제4군감염병환자중검사결과에따라환자분류기준이변경되거나환자가아님으로확인된경우, 반드시그결과를변경하여신고하거나관할보건소로통보하여야합니다. 2. 제2군감염병중 B형간염은급성 B형간염환자만신고합니다. 3. 감염병에따라환자상태및감염병원인파악을위한추가정보를요청할수있습니다. 4. 감염병환자가사망한경우에는감염병환자발생신고와사망신고를모두하여야하며, 이미신고한제1군 ~ 제4군감염병환자가사망한경우에는감염병환자등사망 ( 검안 ) 신고서를작성하여신고하여야합니다. 5. 제3군감염병중결핵은 결핵예방법 에서정하는방법에따라, 후천성면역결핍증은 후천성면역결핍증예방법 에서정하는방법에따라별도로발생및사망을신고합니다. 6. 표본감시대상감염병 ( 제3군감염병중인플루엔자, 제5군감염병, 지정감염병 ) 발생시에는표본감시의료기관으로지정된보건의료기관시설및단체의장이질병관리본부장이정하는별도의서식으로 7일이내신고하여야합니다. 7. 팩스또는웹 [ 질병보건통합관리시스템 ( 내감염병웹신고 ] 의방법으로신고합니다. 8. 관할의료기관으로부터신고받은보건소에서는환자의주민등록주소지관할보건소로이전보고합니다. 감염병발생신고서작성및시스템입력방법안내 [ 수신자 ] 신고의료기관의관할보건소장 [ 환자의인적사항 ] (1) 성명 : 특수기호나공백없이한글로기입 [ 외국인의경우도한글로기입하며영문명은비고 ( 특이사항 ) 란에별도기재함 ] (2) 주민등록번호 : 주민등록번호 13자리를기입하며, 외국인의경우외국인등록번호를기재함 (3) 성별, 연령 : 주민등록번호입력시자동생성되며, 연령은진단일기준으로자동생성됨 [ 감염병명 ] 해당감염병명에체크하며, 제4군의신종감염병증후군의경우그증상및징후를별도기입함 [ 감염병발생정보 ] (1) 발병일 : 환자의증상이시작된날짜를기입함 [ 단, 병원체보유자의경우 으로기재 ] (2) 진단일 : 신고의료기관에서해당감염병으로처음진단한날짜를기입함 (3) 신고일 : 신고의료기관에서관할보건소로처음신고한날짜를기입함 ( 팩스신고는팩스송신일, 시스템신고는시스템입력일자임 ) (4) 확진검사결과, 환자등분류 : 각감염병별진단 신고기준을참고하여해당되는항목에체크함 (5) 검사결과구분 : 해당감염병환자등 ( 환자, 의사환자, 병원체보유자 ) 이아닌것으로확인된경우 기타 ( 환자아님 ) 에체크함 (7) 사망여부 : 감염병환자등이사망한경우 사망 에체크하며, 감염병환자등사망 ( 검안 ) 신고서 를함께작성하여신고함 [ 신고의료기관 ] 신고의료기관의정보와진단의사성명, 신고기관장기입함 요양기관검색 버튼을이용하여해당기관을선택하며, 요양기관기호, 전화번호, 주소, 기관장정보가자동입력됨 [ 보건소보고정보 ] 소속 : 직장 ( 사업장 ), 학교 ( 어린이집및유치원포함 ) 및군부대등의주소와소속명을작성합니다. 국적 : 외국인인경우외국인란에체크하고, 국적은 국가검색 버튼을이용하여입력함 추정감염지역, 국가명, 체류기간, 입국일 - 국외체류중감염된것으로추정되는경우 국외 에체크하고, 국가명 ( 검색버튼이용 ) 과체류기간, 입국일자를기재함 - 체류국가가여러개인경우감염되었을것으로추정되는국가를선택하고, 나머지국가는비고 ( 특이사항 ) 란에별도기재함

69 부록 2. 감염병환자등사망 ( 검안 ) 신고서 [ 별지제 1 호의 4 서식 ] 질병보건통합관리시스템 ( 을통하여신고할수있습니다. 뒤쪽의작성방법및신고방법안내를읽고작성하여주시기바라며, [ ] 에는해당되는곳에 표시를합니다. ( 앞쪽 ) 수신자 : 보건소장팩스번호 : [ 환자의인적사항 ] 성명 주민등록번호 ( 만 19 세이하인경우보호자성명 ) 성별 : [ ] 남 [ ] 여 전화번호 거주지주소및우편번호 : [ ] 거주지불명 [ ] 신원미상직업 [ ] [ 감염병명 ] 제 1 군 [ ] 콜레라 [ ] 장티푸스 [ ] 파라티푸스 [ ] 세균성이질 [ ] 장출혈성대장균감염증 [ ]A 형간염 제 2 군 제 3 군 제 4 군 [ ] 디프테리아 [ ] 백일해 [ ] 파상풍 [ ] 홍역 [ ] 유행성이하선염 [ ] 풍진 [ ] 폴리오 [ ] 일본뇌염 [ ] 수두 [ ]B 형간염 ([ ] 급성 ) [ ]b 형헤모필루스인플루엔자 [ ] 폐렴구균 [ ] 말라리아 [ ] 한센병 [ ] 성홍열 [ ] 수막구균성수막염 [ ] 레지오넬라증 [ ] 비브리오패혈증 [ ] 발진티푸스 [ ] 발진열 [ ] 쯔쯔가무시증 [ ] 렙토스피라증 [ ] 브루셀라증 [ ] 탄저 [ ] 공수병 [ ] 신증후군출혈열 [ ] 매독 ([ ]1기 [ ]2기 [ ] 선천성 ) [ ] 크로이츠펠트 -야콥병(CJD) 및변종크로이츠펠트 -야콥병(vCJD) [ ] 페스트 [ ] 황열 [ ] 뎅기열 [ ] 두창 [ ] 보툴리눔독소증 [ ] 중증급성호흡기증후군 (SARS) [ ] 동물인플루엔자인체감염증 [ ] 신종인플루엔자 [ ] 야토병 [ ] 큐열 [ ] 웨스트나일열 [ ] 라임병 [ ] 진드기매개뇌염 [ ] 바이러스성출혈열 [ ] 유비저 [ ] 치쿤구니야열 [ ] 중증열성혈소판감소증후군 (SFTS) [ ] 중동호흡기증후군 (MERS) [ ] 지카바이러스감염증 [ ] 신종감염병증후군 ( 증상및징후 ) [ 사망원인 ] ( 나 )( 다 )( 라 ) 에는 ( 가 ) 와의직접적ㆍ의학적인과관계가명확한것만을적습니다. ( 가 ) 직접사인 ( 나 ) ( 가 ) 의원인 발병부터사망까지의기간 ( 다 ) ( 나 ) 의원인 ( 라 ) ( 다 ) 의원인 ( 가 ) 부터 ( 라 ) 까지의사망원인외의그밖의신체상황 수술의주요소견 사망일 해부 ( 또는검안 ) 의주요소견 [ 신고의료기관 ] 요양기관번호 요양기관명 전화번호 의료기관주소 : 진단 ( 한 ) 의사성명 ( 서명또는날인 ) 신고기관장 210mm 297mm[ 백상지 (80g/ m2 ) 또는중질지 (80g/ m2 )]

70 ( 뒤쪽 ) 작성방법 서명난은컴퓨터통신이용시에는생략합니다. 신고방법에관한안내 1. 제1군감염병부터제4군감염병환자가사망한경우지체없이관할보건소로신고하여주십시오. 2. 제2군감염병중 B형간염은급성 B형간염환자만신고합니다. 3. 감염병에따라환자상태및감염병원인파악을위한추가정보를요청할수있습니다. 4. 제3군감염병중결핵은 결핵예방법 에서정하는방법에따라, 후천성면역결핍증은 후천성면역결핍증예방법 에서정하는방법에따라별도로발생및사망을신고합니다. 5. 감염병환자가사망한경우에는감염병환자발생과사망을모두신고하여야하며, 이미발생신고한제1군 ~ 제4군감염병환자가사망한경우에는감염병환자등사망 ( 검안 ) 신고서를작성하여신고하여야합니다. 감염병환자등사망 ( 검안 ) 신고서작성및시스템입력방법안내 [ 수신자 ] 신고의료기관의관할보건소장 [ 환자의인적사항 ] (1) 성명 : 특수기호나공백없이한글로기입 [ 외국인의경우도한글로기입하며영문명은비고 ( 특이사항 ) 란에별도기재함 ] (2) 주민등록번호 : 주민등록번호 13자리를기입하며, 외국인의경우외국인등록번호를기재함 (3) 성별, 연령 : 주민등록번호입력시자동생성되며, 연령은진단일기준으로자동생성됨 질병보건통합관리시스템 ( 을이용한사망신고의경우, 발생신고서의환자인적사항정보가자동입력됨 [ 감염병명 ] 해당감염병명에체크하며, 제 4 군의신종감염병증후군의경우그증상및징후를별도기입함 [ 신고의료기관 ] 신고의료기관의정보와진단의사성명, 신고기관장기입함 요양기관검색 버튼을이용하여해당기관을선택하며, 요양기관기호, 전화번호, 주소, 기관장정보가자동입력됨

71 부록 3. 병원체검사결과신고서 [ 별지제 1 호의 5 서식 ] 질병보건통합관리시스템 ( 을통하여신고할수있습니다. [ ] 에는해당되는곳에 표시를합니다. 수신자 : 보건소장팩스번호 : [ 의뢰기관 ] 의뢰기관명담당자명 ( 또는주치의 ) 주소및우편번호 : [ 검체정보 ] 성명 : 성별 : [ ] 남 [ ] 여생년월일 : 년월일 등록번호 : 과명 / 병동 : 검체종류 : [ ] 혈액 [ ] 체액 [ ] 소변 [ ] 대변 [ ] 객담 [ ] 기타 검사방법 : [ ] 분리동정 [ ] PCR 검사 [ ] 항체 항원검사 [ ] 간이진단키트 [ ] 기타 [ 감염병명 ] 제 1 군 [ ] 콜레라균 (vibrio cholerae O1, O139) [ ] 파라티푸스균 (Salmonella Paratyphi A, B, C) [ ] 장출혈성대장균 (Enterohemorrhagic E. Coli) [ ] 장티푸스균 (Salmonella Typhi) [ ] 이질균 (Shigella Spp.) [ ] A 형간염바이러스 (Hepatitis A virus) 제 2 군 [ ] 디프테리아균 (Corynebacterium diphtheriae) [ ] 파상풍균 (Clostridium tetani) [ ] 유행성이하선염바이러스 (Mumps virus) [ ] 폴리오바이러스 (Polio virus) [ ] 일본뇌염바이러스 (Japanese encephalitis virus) [ ] 헤모필루스인플루엔자균 (Haemophilus influenzae type b) [ ] 말라리아원충 P. falciparum P.vivax P.ovale P.malariae [ ] 백일해균 (Bordetella pertussis) [ ] 홍역바이러스 (Measles virus) [ ] 풍진바이러스 (Rubella virus) [ ] B 형간염바이러스 (Hepatitis B virus) [ ] 수두바이러스 (Varicella zoster virus) [ ] 폐렴구균 (Streptococcus pneumoniae(invasive)) 제 3 군 [ ] 결핵균 (Mycobacterium tuberculosis complex) [ ] 베타용혈성연쇄구균 (Group A β-hemolytic Streptococci) [ ] 레지오넬라균 (Legionella spp.) [ ] 발진티푸스균 (Rickettsia prowazekii) [ ] 오리엔시아쯔쯔가무시균 (Orientia tsutsugamushi) [ ] 브루셀라균 (Brucella spp.) [ ] 공수병바이러스 (Rabies virus) [ ] 매독균 (Treponema pallidum) [ ] 한센간균 (Mycobacterium leprae) [ ] 수막염균 (Neisseria meningitidis) [ ] 비브리오패혈증균 (Vibrio vulnificus) [ ] 발진열리케치아 (Rickettsia typhi) [ ] 렙토스피라균 (Leptospira spp.) [ ] 탄저균 (Bacillus anthracis) [ ] 한탄바이러스 / 서울바이러스 (Hantan virus or Seoul virus) 제 4 군 [ ] 페스트균 (Yersinia pestis) [ ] 뎅기바이러스 (Dengue virus) [ ] 두창바이러스 (Variola virus) [ ] 중증급성호흡기증후군코로나바이러스 (SARS coronavirus) [ ] 야토균 (Francisella tularensis) [ ] 웨스트나일바이러스 (West nile virus) [ ] 진드기매개뇌염바이러스 (Tick-borne Encephalitis virus) [ ] 치쿤구니야바이러스 (Chikungunya virus) [ ] 중동호흡기증후군코로나바이러스 (MERS coronavirus) [ 감염병발생정보 ] [ ] 황열바이러스 (Yellow fever virus) [ ] 바이러스성출혈열 에볼라 라싸 마버그 [ ] 보툴리눔균 (Clostridium botulinum) [ ] 동물인플루엔자바이러스 (Animal influenza virus) [ ] 큐열균 (Coxiella burnetii) [ ] 보렐리아속균 (Borrelia spp.) - 라임병 [ ] 유비저균 (Burkholderia pseudomallei) [ ] SFTS 바이러스 (SFTS bunyavirus) - 중증열성혈소판감소증후군 [ ] 지카바이러스 (Zika virus) 검체의뢰일년월일진단일년월일신고일년월일 [ 검사기관 ] 기관번호 기관명 전화번호 기관주소 : 진단의 ( 검사자 ) 성명 ( 서명또는날인 ) 진단기관장 [ 보건소보고정보 ] 감염병환자신고여부 [ ] 네 [ ] 아니오 ( 아니오 인경우 ) 사유 210mm 297mm[ 백상지 (80g/ m2 ) 또는중질지 (80g/ m2 )]

72 부록 4. 감염병환자등의명부 감염병의예방및관리에관한법률시행규칙 [ 별지제 4 호서식 ] 신고 ( 보고 ) 일시 신고 ( 보고 ) 자 병명 발병일 감염병환자등 성명성별연령 주소

73 부록 5. 레지오넬라증역학조사서 조사자 시 도시 군 구조사년월일개인번호레지오넬라증역학조사서 소속 : 시 도 성명 : 연락처 : 조사일 : 년월일 신고의료기관담당의사 1.1 이름 1.6 현거주지 연락처 : 신고일 : 년월일 생년월일년월일성별 남 여 나이만세휴대전화 ( 관계 : ) 국적 1.8 직업 농축산업 자영업 전문직 회사원 교직원 주부 학생 군인 기타 구체적기재 ( 예 : 자영업 - 슈퍼운영 / 전문직 - 의사, 항해사, 요리사등 ) 2. 진단및신고관련 2.1 진단명 2.2 신고구분 2.4 최초흉부방사선 2.5 환자 2.6 의사 환자 검사소견 균배양 중복감염 요항원검사 IFA 2.6.1IFA 2.8 기타소견 DFA PCR 레지오넬라병 ( 폐렴, 흉부방사선진단 ) 폰티악열 ( 폐렴없음, 발열및근육통 ) 환자 의사환자 검사일 : 년월일 판독결과 : 2.3 진단일년월일 검체 1 폐조직 2 호흡기분비물 3 흉수 4 혈액 5 객담 6 기타 검사일 : 년월일 균종 혈청군 검사일년월일 판정결과 양성 음성 검사차수 IgG항체가 IgM항체가 검채채취일 검사기관명 기관전화번호 급성기역가 (1차) IgG 1: IgM 1: 년 월 일 회복기역가 (2차) IgG 1: IgM 1: 년 월 일 회복기역가 (3차) IgG 1: IgM 1: 년 월 일 회복기역가 (4차) IgG 1: IgM 1: 년 월 일 판정 양성 음성 보류 : 년월일 양성단일항체가검사일판정 음성 검체 1 폐조직 2 호흡기분비물 3 흉수 4 혈액 5 객담 6 기타 판정 양성 음성 검사일년월일 검체 1폐조직 2호흡기분비물 3흉수 4혈액 5객담 6기타 판정 양성 음성 검사일 있음 없음 년월일 항생제치료기간 : 년월일 ~ 년월일 항생제종류 : 균종 균종 혈청군 배양 검사 방법 2 항체가 3 기타

74 3. 임상증상 일반전신증상 있음 없음 모름 있음 없음 모름 1 발열 2 오한 ( 최고체온 : ) 3.1 증상및징후 3 기침 4 전신피로감 5 두통 6 근육통 7 관절통 8 흉통 9 식욕감퇴 10 객혈 호흡곤란 12오심 13 구토 14의식장애 15 설사 16 두통 기타증상 3.2 최초증상 (1 가지만 ) 3.3 최초증상발생일년월일 3.4 질병경과 ( 조사당시 ) 치료중 사망 회복후퇴원 예 아니오 입원한경우 입원기간년월일 ~ 년월일 입원사유 입원시진단명 ( 년월일 ) 일반병실 ( 병동 ) 중환자실 응급실 ( 년월일 ) 일반병실 ( 병동 ) 중환자실 응급실 입원시병실 변동사항 ( 년월일 ) 일반병실 ( 병동 ) 중환자실 응급실 ( 년월일 ) 일반병실 ( 병동 ) 중환자실 응급실 ( 년월일 ) 일반병실 ( 병동 ) 중환자실 응급실 ( 년월일 ) 일반병실 ( 병동 ) 중환자실 응급실 3.5 입원정보 항생제치료 항생제명 투여기간 년 월 일 ~ 년 월 일 년 월 일 ~ 년 월 일 년 월 일 ~ 년 월 일 년 월 일 ~ 년 월 일 년 월 일 ~ 년 월 일 회복후퇴원 사망 ( 사망일 : 년월일, 사망원인 : 치료결과 레지오넬라증관련사망여부 : ) 치료중 기타 폐농양 농흉 저혈압 파종성혈관내응고 합병증여부 호흡부전 신부전 다발성장기부전 신경학적결손 기타

75 4. 환자위험요인 있음 없음 해당사항이있는경우 4.1기저질환 4.2 장기이식여부 4.3 면역억제제치료여부 4.4 스테로이드복용여부 4.5 항암치료여부 만성폐질환 ( COPD 천식 결핵 기타 ) 면역질환 ( 자가면역( ) AIDS 기타 ) 혈액질환 ( 재생불량성빈혈 기타 ) 기타만성질환 ( 암 만성신부전 당뇨 기타 ) 예 아니오 장기이식한경우세부사항 : 예 아니오 면역억제제치료기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 면역억제제종류 : 예 아니오 복용기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 예 아니오 항암치료기간 : 년 월 일 ~ 년 월 일 4.6 음주여부 예 ( 평균음주량 : 잔 / 일 ( 소주기준 ) 주회 ) 아니오 4.7 흡연여부 예 ( 평균흡연량 : 개피 / 일총년 ) 아니오 5. 노출요인조사 ( 발병일로부터 2 주이내기준, 해당하는곳에모두 표시 ) 5.1. 발병 2 주 이내에방문 또는체류한곳 1 호텔 2 대형빌딩 3 요양시설 4 쇼핑몰 5 수영장 6 사우나 7 온천 8 기타 ( ) 해당사항이있는경우 장소명칭 방문장소에서노출된위험요인 ( 모두표시 ) 가습기 에어컨 샤워 수영 온천욕 기타 외래 입원 없음 외래혹은입원한경우 ( 해당사항모두표시 ) 병원명병원 / 의원 ( 치과, 한의과포함 ) 5.2. 발병 2 주 이내에병원 방문여부 입원 ( 방문 ) 일시년월일 ~ 년월일 ( 년월일 ) 일반병실 ( 병동 ) 중환자실 응급실 ( 년월일 ) 일반병실 ( 병동 ) 중환자실 응급실입원시병실변동사항 ( 년월일 ) 일반병실 ( 병동 ) 중환자실 응급실 방문시증상 감기유사증상 급성폐렴 불명열 기타 ( ) 치료여부 완치 다른병원으로옮김 기타 위험요인노출 가습기 에어컨 샤워 호흡기치료장치 치료용분무기 기타 해당사항이있는경우, 장비에사용되는물의종류 멸균수 증류수 수돗물 지하수 기타 모름

76 5.3 발병 2 주이 내에국내외여 행력 있음 없음 있는경우 ( 해당사항모두표시 ), 번호 국가 도시 기간 위험요인노출여부 1 년월일 ~ 가습기 에어컨 샤워 수영년월일 온천욕 기타 2 년월일 ~ 가습기 에어컨 샤워 수영년월일 온천욕 기타 여행동반자중유증상자 : 있음 ( ) 명 없음 여행동반자없음 유증상자있는경우이름, 관계, 연락처등기술 : 5.4 주위사람 중비슷한증상 자여부 있음 없음 있는경우 ( 해당사항모두표시 ), 1 가족 2 직장동료 3 친지 4 같은병실환자 5 기타 기타 ( 비슷한증상의환자에대해조사자가기술 ): 있음 없음 있는경우 ( 해당사항모두표시 ), 1냉각탑수 2수돗물저수조 3수돗물 4수도꼭지 5샤워기헤드 7가습기 8목욕탕 ( 온천 ) 9 기타 6 호흡기치료장치 연번 검체채취일시 검체채취장소 검사결과 (CFU/L) 분리균주 혈청형 재검재검일시재검결과 5.5 환경검체채 취여부

77 6. 종합의견 집단사례 개별사례 판정불가 6.1 유행여부판단 판단이유 : 1 병원내감염 2 병원내감염추정 3 여행관련감염 4 지역사회감염 5 가정내감염 6 불명 6.2 감염경로추정 판단이유 : 6.3 조사자의견

78 역학조사서작성요령 레지오넬라증역학조사목적및대상 이역학조사서는레지오넬라증역학조사서로환자 의사환자를대상으로합니다 레지오넬라증발생과감염경로 유행여부를파악하기위해조사를실시합니다 레지오넬라증은대부분의경우산발적으로발생하며 연중발생합니다 집단발생은여름과초가을에주로발생합니다 1. 조사원칙 직접면담에의한작성이원칙이나상황에따라전화면담도가능하며, 병원진료와관계된내용은담당의사면접또는의무기록을열람하여작성합니다. 환자가직접작성하게하거나역학조사관, 보건소직원외의사람이환자와면담, 작성하여서는안됩니다. 해당되는번호에 표기하고, 모든기타란에는기타에표시후괄호안에구체적인내용을적으며, 모든항목을빠짐없이작성하여야합니다. 환자의후유증이심각하여직접대화가어려운경우, 환자를직접돌보는직계가족의휴대전화번호를기입하고, 환자와의관계를 ( ) 안에기입합니다 ( 예 : 환자의아내 ). 휴대전화가없는경우유선전화번호를기입합니다. 조사자성명과연락처를반드시기재합니다. 신고의료기관명은전체기관명을정확히기재하며, 주치담당의사를기록합니다. ( 예 : 서울대병원 ( )/ 서울대학교의과대학분당병원 (0)) 2. 항목별작성방법 일반적특성 전화번호는가급적휴대전화를조사하며, 환자와의관계를표시합니다. 거주지및직장주소는상세히기술합니다. 업무내용을구체적으로기술합니다. 예 ) 냉각탑청소, 세차장에서세차작업 진단및신고관련 신고구분은법정감염병진단 신고기준에정의된레지오넬라증환자, 의사환자의구분을따릅니다. 진단당시실시한검사종류에표시하고결과를기재합니다. 진단일은의료기관에서상기질환으로진단한날짜를표시합니다.

79 환자 레지오넬라증에합당한임상적특징을나타내면서 다음검사방법등에의해해당 병원체감염이확인된자 검체 호흡기분비물 폐조직 흉수 혈액등 에서레지오넬라균분리 간접형광항체법또는기타유의성있는진단키트를이용하여레지오넬라균에대한 항체가가급성기와회복기혈청에서 배이상증가 소변내레지오넬라균항원검출 의사환자 임상적특징및역학적연관성을감안하여레지오넬라증이의심되며 실험실 진단검사결과추정진단기준에해당된자 간접형광항체법또는기타유의성있는진단키트를이용하여레지오넬라균에대한단일 항체가가 이상인경우 타당한유전자검사법에의하여레지오넬라균검출 직접형광항체법으로호흡기분비물 폐조직또는흉수에서레지오넬라균항원검출 기타소견에는 Chest CT, ABGA 등기타이상소견이있을경우기재합니다. 중복감염에는레지오넬라외다른호흡기감염에중복감염시해당균종과치료에대하여기재합니다. 임상증상 임상적증상을나타내는모든항목에 없음 있음 모름중해당되는경우에 로표기합니다. 발병 ( 추정 ) 일은레지오넬라증과관련된증상이최초로나타난시기를기재합니다. 3.2의최초증상 (1개) 는 3.1.1에서체크한항목중에서하나를골라환자가최초로본질환과관련하여느꼈다고생각하는증상을확인하여체크합니다 항목의번호로기재합니다. 레지오넬라증을진단받을당시입원한경우해당사항을기입하고, 입원하게된주소란에는입원을하게된주요한증상또는사유를기입하며, 입원시진단명을기입하고, 레지오넬라증진단후레지오넬라증과관련된합병증에대하여기록합니다. 입원시병실변동사항에는병실입실한날짜를기입하며, 입원한해당병동을 로표기하고, 병동번호도기입합니다. 4. 환자위험요인 면역억제제치료여부에는스테로이드를포함하여체크하도록하며, 면역억제제종류를기재합니다. 5. 노출요인조사 이내용은환자와직접혹은전화면담을통해작성하며 ( 영유아, 의식불명등의경우에는보호자와면 담 ), 발병일이전약 14 일내에해당하는내용들을위주로기록합니다 다른주소로병원에입원하였을경우, 병실변동사항을기제합니다.

80 5.4 주위사람에서동반발병이있을경우에추가조사하도록합니다. 5.5 발병한장소, 감염이의심되는장소에대한환경검체채취가이루어진경우기재하며, 병원체가분리될경우, 분리검체와균종도함께기재합니다. 호흡기치료장치에는인공호흡기, 산소마스크, 비침습적양압환기, 비강캐뉼라등이있습니다. 6. 종합의견 6.1 은본역학조사서를작성하면서역학조사관이판단한유행여부를기록합니다. 사례가집단유행에 해당하면 1, 집단발생의가능성이없는산발사례로추정되면 2, 역학조사결과로도유행여부가 판정불가능할경우에는 3 으로 표기합니다. 6.2 는본역학조사서를작성하면서역학조사관이최종추정한감염경로를기록합니다. 6.3 의종합의견은역학조사관이본조사를수행하는과정에서본환자의감염경로의추정과정에대해 본역학조사서의상기항목을통해기술하지못한세부사항이나진행과정에대한자세한서술과, 이 과정에서환자와관계된위험요인, 집단발생여부, 환자의질병경과등에대해역학조사관이추정또 는확인한세부내용이나기타조사과정을통해본부와추가상의할내용등을자유롭게기재합니다. < 참고 > 감염경로추정을위한용어정의 용어 병원내감염 여행관련감염 지역사회감염 가정내감염 정의 발병이전 병원에체류한기간과환경조사결과에따라분류함 확정 증상발현전 일이상연속하여입원 가능성큼 증상발현전 일중 일간입원하였고 병원에서레지오넬라질환이 건이상있었거나 병원급수시스템에서동시에병원체분리된경우 가능성있음 증상발현전 일중 일입원하였으나 병원내레지오넬라환례가없었고 병원체가분리되지않은경우 발병 주전에 국내또는해외여행중 박이상을투숙한후발생한경우 병원내감염 여행관련감염 가정내감염등의감염경로가배제되었고 발병 주이내수계시설노출이의심되는장소 직장 대형빌딩 백화점 수영장 사우나등 를방문한경우 병원내감염 여행관련감염 지역사회감염등의감염경로가배제되었고 발병전 주동안연속하여가정내거주한경우

81 부록 6. 감염병의예방및관리에관한법률및시행령 감염병의예방및관리에관한법률및시행령 감염병의예방및관리에관한법률 제 조 감염병의예방조치 제 항시 도지사또는시장 군수 구청장은감염병을예방하기위하여다음각호에해당하는모든조치를하거나그에필요한일부조치를하여야한다 제 호감염병병원체에오염된건물에대한소독이나그밖에필요한조치를명하는것 제 조 소독의무 제 항공동주택 숙박업소등여러사람이거주하거나이용하는시설중대통령령으로정하는시설을관리 운영하는자는보건복지부령으로정하는바에따라감염병예방에필요한소독을하여야한다 [ 감염병의예방및관리에관한법률시행령 ] 제 24 조 ( 소독을하여야하는시설 ) 법제 51 조제 2 항에따라감염병예방에필요한소독을하여야하는시설은다음각호와같다. 1. 공중위생관리법 에따른숙박업소 ( 객실수 20 실이상인경우만해당한다 ), 관광진흥법 에따른관광숙박업소 2. 식품위생법시행령 제 21 조제 8 호 ( 마목은제외한다 ) 에따른식품접객업업소 ( 이하 " 식품접객업소 " 라한다 ) 중연면적 300 제곱미터이상의업소 3. 여객자동차운수사업법 에따른시내버스ㆍ농어촌버스ㆍ마을버스ㆍ시외버스ㆍ전세버스ㆍ장의자동차, 항공법 에따른항공기와공항시설, 해운법 에따른여객선, 항만법 에따른연면적 300 제곱미터이상의대합실, 철도사업법 및 도시철도법 에따른여객운송철도차량과역사 ( 驛舍 ) 및역시설 4. 유통산업발전법 에따른대형마트, 전문점, 백화점, 쇼핑센터, 복합쇼핑몰, 그밖의대규모점포와 전통시장및상점가육성을위한특별법 에따른전통시장 5. 종합병원ㆍ병원ㆍ요양병원ㆍ치과병원및한방병원 6. 식품위생법 제 2 조제 12 호에따른집단급식소 ( 한번에 100 명이상에게계속적으로식사를공급하는경우만해당한다 ) 6 의 2. 식품위생법시행령 제 21 조제 8 호마목에따른위탁급식영업을하는식품접객업소중연면적 300 제곱미터이상의업소 7. 건축법시행령 별표 1 제 2 호라목에따른기숙사 7 의 2. 화재예방, 소방시설설치ㆍ유지및안전관리에관한법률시행령 별표 2 제 8 호가목에따른합숙소 (50 명이상을수용할수있는경우만해당한다 ) 8. 공연법 에따른공연장 ( 객석수 300 석이상인경우만해당한다 ) 9. 초ㆍ중등교육법 제 2 조및 고등교육법 제 2 조에따른학교 10. 학원의설립ㆍ운영및과외교습에관한법률 에따른연면적 1 천제곱미터이상의학원 11. 연면적 2 천제곱미터이상의사무실용건축물및복합용도의건축물 12. 영유아보육법 에따른어린이집및 유아교육법 에따른유치원 (50 명이상을수용하는어린이집및유치원만해당한다 ) 13. 주택법 에따른공동주택 (300 세대이상인경우만해당한다 )

82 부록 7. 시도보건환경연구원연락처 시도보건환경연구원레지오넬라검사관련연락처 (2016 년 7 월현재기준 ) 시도 인체검체 환경검체 담당부서전화번호팩스담당부서전화번호팩스 서울특별시감염병검사팀 감염병검사팀 부산광역시미생물팀 미생물팀 대구광역시역학조사과 미생물과 인천광역시질병조사과 미생물과 광주광역시질병조사과 질병조사과 대전광역시질병조사과 미생물과 울산광역시미생물과 미생물과 경기도감염병조사팀 미생물팀 경기북부미생물검사팀 미생물검사팀 강원도미생물과 미생물과 충청북도미생물과 미생물과 충청남도미생물검사과 미생물검사과 전라북도미생물과 미생물과 전라남도미생물과 미생물과 경상북도미생물과 미생물과 경상남도미생물역학과 미생물역학과 제주도질병조사과 질병조사과

83 참고문헌 대한감염학회 (2014). 감염학, 478~486 대한감염학회 (2007). 감염학, 571~578 한우리 (2006). 의학미생물학, 320~322 질병관리본부 (2016) 법정감염병진단 신고기준 126~130 Archives, 9(2) ( accessed 13 July 2005). Berendt RF (1980). Survival of Legionella pneumophila in aerosols: effect of relative humidity. Journal of Infectious Diseases, 141:689. Disease ( accessed 13 July 2005). EWGLI (European Working Group for Legionella Infections) (1999). Travel associated Legionnaires disease in Europe: 1997 and Eurosurveillance Monthly Archives, 4(11), EWGLI (2001). Travel associated legionnaire s disease in Europe in Eurosurveillance Monthly Archives, 6(4), EWGLI (2002). Launch of new European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated EWGLI (2003). European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires EWGLI (2004a). Legionnaires disease in Europe Epidemiology and Infection, 132(3): EWGLI (2004b). Travel associated Legionnaires disease in Europe: Eurosurveillance Monthly Hambleton P et al. (1983). Survival of virulent Legionella pneumophila in aerosols. Journal of Hygiene (London), 90: Joseph C (2002b). The risk of suffering from Legionnaires disease whilst abroad. Journal of the Royal Society of Health, 122:6.7.

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85 (28159) 충북청주시흥덕구오송읍오송생명 2 로 187 오송보건의료행정타운내 질병관리본부 감염병관리과 TEL : 043) ~8 FAX : 043) 감염병감시과 TEL : 043) , 7171 FAX : 043) , 7189 결핵 호흡기세균과 TEL : 043) FAX : 043)