vivax) 가전세계말라리아감염의대부분을차지하고있지만, 난형열말라리아 (P. ovale) 와사일열말라리아 (P. malariae) 그리고동남아시아일부국가에서원숭이열말라리아 (P. knowlesi) 감염사례가적은수지만매년보고되고있다 [1]. 2000년에말라리아가자국내토착

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희선 봉
5 years ago
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1 연구논문, Research article 2017 년세계말라리아관리현황 질병관리본부감염병분석센터매개체분석과신현일, 이상은, 구보라, 김태윤, 조신형 * * 교신저자 : cho4u@korea.kr, World Malaria Control Shin Hyun-Il, Lee Sang-Eun, Ku Bora, Kim Tae Yun, and Cho Shin-Hyeong Division of Vectors and Parasitic Diseases, Center for Laboratory Control of Infectious Diseases, KCDC Background: Among 5 species of malaria, Plasmodium falciparum and Plasmodium vivax are important and critical. P. falciparum is most prevalent in the African continent and is responsible for most malaria-related deaths, but P. vivax has a wider geographical distribution than P. falciparum. Current status: By 2016, it had been estimated that the number of malaria cases increased to 216 million and the number of deaths to 445,000. Regionally, the World Health Organization (WHO) had estimated that most cases in 2016 occurred in Africa (90%), followed by the South-East Asia (7%) and the Eastern Mediterranean region (2%). Similarly, it was estimated that in 2015, most deaths (90%) occurred in African, followed by South-East Asia (7%) and the Eastern Mediterranean region (2%). Globally, more countries are moving forward to elimination; the number of countries with less than 10,000 malaria cases increased from 37 in 2010 to 44 in In 2016, Kyrgyzstan and Sri Lanka were certified by WHO to have eliminated malaria. In 2016, WHO confirmed 21 countries with potential for malaria elimination by 2020 (E-2020). The Republic of Korea is also included in E Future perspective: The Division of Vectors and Parasitic Diseases in the Korea Centers for Disease Control and Prevention has been continuously cooperating with international and national agencies to control or eliminate malaria. Keywords: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, malaria, WHO, elimination 들어가는말 말라리아는열원충에감염된 Anopheles 속암컷모기의흡혈 활동을통해사람에게감염되는원충성질병이다. 사람에게감염을 일으키는말라리아원충은 5종으로열대열말라리아 (Plasmodium falciparum), 삼일열말라리아 (P. vivax ), 난형열말라리아 (P. ovale), 사일열말라리아 (P. malariae) 및원숭이열말라리아 (P. knowlesi) 가있다. 이중열대열말라리아 (P. falciparum) 및삼일열말라리아 (P

2 vivax) 가전세계말라리아감염의대부분을차지하고있지만, 난형열말라리아 (P. ovale) 와사일열말라리아 (P. malariae) 그리고동남아시아일부국가에서원숭이열말라리아 (P. knowlesi) 감염사례가적은수지만매년보고되고있다 [1]. 2000년에말라리아가자국내토착화되어만건이하의말라리아사례가보고된나라가 2010년에 37개국에서 2016년에는 44개국으로증가하였으며, 한편국가별말라리아퇴치노력의결과로 2016년에는키르기스스탄과스리랑카가 WHO로부터말라리아퇴치인증을받았다 (Figure 1). 말라리아는세계보건에큰위협이되고있는후진국형감염병으로우리나라에서도휴전선인근지역에삼일열말라리아가발생하고있는만큼국내 외적으로큰관심을가지고관리해야할감염병이다. 최근우리나라는 2013년에 385명으로가장적게발생한이후, 2015년에 628명까지발생하였다가 2016년에 601명, 2017년 515명으로다시감소추세를보이고있다. 이원고는 2017년 WHO에서발간한 2017 World Malaria Report 에서세계말라리아동향에대해부분적으로발췌하였다. 몸말 말라리아관리및퇴치를위한투자 2016년에말라리아발병국가및국제파트너국가들은전세계적으로말라리아관리및퇴치를위한노력으로 27억달러를투자하였다. 2016년투자는대부분아프리카지역 (74%) 이었고동남아시아지역 (7%), 지중해및동유럽 (6%), 서태평양 (4%) 순으로나타났으며, 발병국가의정부는 2016년총자금의 31%(8 억달러 ) 를기부하였다. 미국은 10억달러 (38%) 를제공하였으며, 영국과북아일랜드및국제기부단체가뒤를이었다. 절반이상의자금이에이즈, 결핵및말라리아퇴치를위한글로벌기금 (Global Fund) 을통해전달되었다 (Figure 2). 말라리아진단물품지원 신속진단키트 (Rapid Diagnostic Tests, RDTs) 2016 년에전 1 cases Zero cases in 2016 Zero cases ( 3 years) Certified malaria free since year 2000 No malaria Not applicable Figure 1. Countries and territories with indigenous cases in 2000 and their status by 2016[2] 525

3 4 Governments of endemic countries USA UK France, Germany, Japan Other funders 4 Governments of endemic countries Global Fund USA bilateral UK bilateral World Bank EU, WHO, UNICEF Other funders 3 3 US$ (billion) 2 US$ (billion) Figure 2. Investments in malaria control and elimination by source of funds and channel delivered (constant 2016 US$), [2] 세계적으로 3억천2백만개의신속진단키트가제공되었으며, 이중 2억 6천9백만개가아프리카지역에전달되었다. 국가말라리아관리프로그램 (National Malaria Control Programmes, NMCPs) 에의해배포된신속진단키트 (RDTs) 의수는 2010년과 2015년사이에증가하였다. 2016년에는 2억 2천1백만개로 2015년의 2억 4천7백만개에비해감소하였는데이는사하라사막이남아프리카에서의감소현상에의한것으로나타났다. 아르테미시닌기반복합요법 (Artemisinin-based Combination Therapy, ACT) 2015년에 3억천백만건에비해 2016년에는약 4억 9백만건의아르테미시닌기반복합요법 (ACT) 치료가진행되었으며, ACT 치료제조달의 69% 이상이공공부문에서이루어졌다. 공공부문으로써 NMCPs에서분배한 ACT는 2013년에 1억 9천2백만건에서 2016년에는 1억 9천8백만건으로소폭증가하였다 (Figure 3). 2016년에 NMCPs을통해분배된 ACT는 99% 아프리카지역에서이루어졌다. 말라리아예방 WHO에서는특정그룹 ( 즉, 임산부, 어린이및기타고위험군 ) 또는특정상황 ( 퇴치 ) 에맞추어매개체제어 ( 즉, 사람이물리지않도록모기를막는것 ) 또는예방화학요법 ( 즉, 감염을억제하는약물제공 ) 을사용하도록권고하고있다. 예방요법 (Preventive Therapies) WHO는아프리카의중등도이상의말라리아위험지역여성들을보호하기위해임신중에항말라리아약인설파독신피리메타민 (Sulfadoxinepyrimeth amine, SP) 을활용한간헐적인예방치료 (Intermittent Preventive Treatment in pregnancy, IPTp) 를권고하고있다. 산전검사시모든임산부에게간헐적예방치료를시행하고, 특히임신중기 ( 두번째임신 3개월, 임신초기 3개월은아님 ) 에는가능한일찍시작하기를권고하고있다. 각 IPTp-SP 는최소 1개월간격으로투여해야하며, 임신중에최소 3회복용을권장하고있다 [5]. 2016년 IPTp 의적용 범위조사보고서에의하면 23 개의아프리카국가에서 3 회이상의 526

4 500 Public sector Public sector AMFm/GF Private sector AMFm/GF Distributed by NMCPs 400 ACT treatment courses (million) Tuberculosis and Malaria; NMCP, national malaria control programme Figure 3. Number of ACT treatment courses delivered by manufacturers and distributed by NMCPs, [2] IPTp 를권장받은임신부여성이 19% 로나타났다. 이는 2014년 13%, 2015년 18% 에비해증가하고있어임신부들도지속적으로말라리아감염위험에노출되어 IPTp 의필요성이증가하고있음을알수있다. WHO는 2012년부터계절성말라리아 (Seasonal Malaria) 전염이심한지역에살고있는 3 59개월령어린이에대해계절말라리아예방 (Seasonal Malaria Chemoprevention, SMC) 을권고하고있으며, 2016년에는아프리카사하라사막이남 12개국 1,500만명의어린이들이 SMC프로그램을통해보호받았다. 진단및치료 WHO는모든의심되는말라리아의경우, 약물투여전에현미경검경이나 Rapid Diagnostic Test(RDT) 로확인하도록권고하고있다 [6]. 정확한진단으로필요한경우에만항말라리아약을사용함으로써열대질환관리를향상시키고자한다. 기생충기반의진단법이이루어지는지역에서는임상적의심만으로말라리아치료가불가능하다. ACT는단순한열대열말라리아치료를 위해사용하도록 WHO는권고하고있다. 특히 ACT는 1 23 개월령어린이들의말라리아사망률을 99%( 범위 : %), 개월령소아에서 97%( 범위 : 86 99%) 를줄이는것으로추정하고있다 [7]. 진료의접근성 (Accessing Care) 신속한진단과치료는경증말라리아가중증말라리아나사망으로발전하는것을예방하는가장효과적인방법이다 년에사하라사막이남아프리카 18개국 ( 위험지역인구의 61%) 에서실시된국가수준의설문조사에서발열이있는어린이 47% 가병원및진료소, 민간시설및지역사회보건종사자와같은전문교육을받은의료진으로부터진료를받았다. 말라리아진단 (Diagnosis Malaria) 년에사하라사막이남아프리카에서실시된 17개국가수준의설문조사에서열이있는어린이들의말라리아진단검사를실시한것은민간부문보다공공부문에서더높게나타났다. 2010년이후 WHO 관리지역의공중보건체계에서말라리아의심사례에대한진단은지속적으로증가하고있으며, 특히아프리카지역은공중보건기관에서의심사례진단검사가 2010년 36% 에서 527

5 50 80% 70% to <80% 70% Unable to calculate Number of countries AFR AMR EMR EUR SEAR WPR AFR, WHO African Region; AMR, WHO Region of the Americas; EMR, WHO Eastern Mediterranean Region; EUR, WHO European Region; SEAR, WHO South-East Asia Region; WPR, WHO Western Pacific Region Figure 4. Health facility reporting rates by WHO region, [2] 2016 년에는 87% 로크게증가하였다. 말라리아치료 (Treating Malaria) 년사이에사하라 다르지만, 2016 년아프리카지역의 46 개국중 37 개국에서국가 건강정보시스템을통해말라리아보고가이루어졌다 (Figure 4). 사막이남아프리카에서실시된 18 건의가구조사에서발열이있는 5 세미만어린이중항말라리아약을받은비율은 41% 로나타났다. 세계및지역별말라리아동향 공공보건기관에서말라리아치료를원하는환자의약 70% 가 가장효과적인항말라리아약인 ACT를받았다 [2]. 어린이들의치료격차를줄이기위해 WHO에서는 통합된지역사회사례관리 (Integrated Community Case Management, iccm) 의도입을권고하였다. 이것은어린이를대상으로말라리아, 폐렴및설사와같이일반적으로생명을위협하는상황을보건시설및지역사회수준에서통합관리하는것으로써 2016년에는 26개의말라리아감염국가에서 iccm 정책이시행되었다. 말라리아사례 (Malaria Cases) 2010년에 2억 3천7백만건, 2015년에 2억 1천백만건의말라리아가발생한반면, 2016년에는 2억 1천6백만건의말라리아가전세계적으로발생하였다 (Table 1). 2016년대부분의말라리아환자는아프리카지역 (90%), 동남아시아지역 (7%), 동부지중해지역 (2%) 순으로나타났다 (Figure 5). 2016년내국인의말라리아감염사례가보고된 91개국가중 15개국가 ( 인도를제외한사하라사막이남국가 ) 에서전세계 말라리아의 80% 가발생하였다. 말라리아발병률은 2010 년인구 말라리아감시시스템 1,000 명당 76 건에비해 2016 년에는 63 건으로약 17% 감소한것으로 추산된다. 동남아시아지역이가장큰감소 (48%) 를보였으며, 말라리아감염지역이나인구집단을파악하고말라리아의감염에가장큰영향을미치는원인을찾기위해서말라리아사례및사망에대한효율적인감시가필수적이다. 강력한감시체계는적극적인사례발견, 높은수준의접근성향상및모든보건분야에서의완벽한보고를의미한다. 비율은지역마다 미주지역 (22%), 아프리카지역 (20%) 순으로감소하였다. 이러한감소에도불구하고, 2014년과 2016년사이에미주지역에서말라리아가크게증가하였으며, 동남아시아, 서태평양및아프리카지역에서도미미하게증가하였다. 열대열말라리아는사하라사막이남아프리카에서가장흔한말라리아로써 2016년말라리아사례의 528

6 Table 1. Estimated malaria cases, [2] (Unit: 1,000) Number of cases Overall Lower 95% CI 218, , , , , , ,000 Estimated total 237, , , , , , ,000 Upper 95% CI 278, , , , , , ,000 Estimated P. vivax Lower 95% CI 10,490 11,170 9,930 6,800 6,440 6,060 6,430 Estimated total 15,860 14,730 13,200 10,250 8,750 8,160 8,550 Upper 95% CI 21,680 19,630 18,000 14,600 11,520 10,640 11,140 AFR % P. falciparum P. vivax SEAR % 66% 34% EMR % 42% WPR 1.6 AMR 23% % 36% 64% AFR, WHO African Region; AMR, WHO Region of the Americas; EMR, WHO Eastern Mediterranean Region; SEAR, WHO South-East Asia Region; WPR, WHO Western Pacific Region Figure 5. Estimated malaria cases (millions) by WHO region, 2016[2] 99% 를차지하였다. 아프리카이외의지역에서는아메리카대륙에서가장많이발생하여말라리아감염건수의 64% 가삼일열말라리아가차지한반면, 동남아시아는 30% 이상, 지중해동부지역에서는 40% 이상으로나타났다. 말라리아사망 (Malaria Deaths) 2015년전세계적으로말라리아사망자가 446,000명으로추정된반면, 2016년에는 445,000명으로추정되었다. 아프리카지역은 2016년전체말라리아사망자의 91% 를차지했으며, 다음이동남아시아지역 (6%) 순으로 나타났다. 또한지역별로는 2016년에 15개국이전세계말라리아사망자의 80% 를차지했으며, 이들국가는인도를제외하고모두사하라사막이남의아프리카에있는국가들이었다. 그러나이기간동안사망률이변하지않은동부지중해지역을제외하고모든지역에서 2010년에비해 2016년에사망률이감소하였다. 가장큰감소는동남아시아 (44%) 이고, 아프리카 (37%), 미주 (27%) 순으로나타났다. 하지만, 2015년과 2016년사이에동남아시아, 서태평양및아프리카의지역에서사망률이유지된반면, 지중해및아메리카 529

7 Table 2. Estimated number of malaria deaths by WHO region, [2] Number of deaths African 538, , , , , , ,000 Eastern Mediterranean 7,200 7,100 7,700 7,800 7,800 7,600 8,200 European Americas South-East Asia 41,700 34,000 29,000 22,000 25,000 26,000 27,000 Western Pacific 3,800 3,300 4,000 4,300 2,900 2,600 3,300 World 591, , , , , , ,000 Table 3. Trends in indigenous malaria cases in the E-2020* countries[2] WHO region Country Change 2015 to 2016 African Algeria Botswana 7,592 1, ,221 3, ,911 +1,033 Cabo Verde Comoros 36,538 24,856 49,840 53,156 2,203 1,300 1, South Africa 8,060 9,866 5,629 8,645 11, ,323 +3,768 Swaziland Americas Belize Costa Rica Ecuador 1,888 1, , El Salvador Mexico 1,226 1, Paraguay Suriname 1, Eastern Mediterranean Iran(Islamic Republic of) 1,847 1, Saudi Arabia South-East Asia Bhutan Nepal 43,377 32,650 20,542 16,241 8,033 6,599 4,218-2,381 Timor-Leste 113,260 36,185 8,078 1, Western Pacific China 4,990 3, Malaysia 5,194 3,954 3,662 2,921 3, Republic of Korea 1, * E-2020, malaria eliminating countries for

8 China (Yunnan Province) Myanmar Lao People s Democratic Republic Viet Nam Thailand High ACT failure rate (>10%) to: 1 ACT 2 ACTs 3 ACTs 4 ACTs Cambodia ACT, artemisinin-based combination therapy Figure 6. Number of ACTs failing in the Greater Mekong subregion[2] 대륙에서는사망률이증가하였다 (Table 2). 말라리아퇴치 (Malaria Elimination) 전세계적으로많은국가들이말라리아퇴치를위해노력하고있다. 말라리아사례가 1만건미만으로보고된나라가 2010년 37개국가이었던것에비해 2016년에는 44개국가로증가하였으며, 키르키즈스탄과스리랑카는 2016년 WHO로부터말라리아퇴치를인증받았다. WHO는 2020년까지말라리아퇴치가능성이있는 21개국가를확인하였으며, 퇴치목표를가속화하기위해 E-2020 국가 로알려진국가들과협력하고있다. E-2020 국가중일부국가는퇴치목표를달성하기위해노력하고있지만, 일부 11개국가에서는 2015년이후토착말라리아사례가증가된것으로보고되었으며, 5개국가에서는 2015년에비해 2016년에 100건이상증가한것으로보고되었다 (Table 3). 말라리아가없는세상을위한도전과제 WHO는나이지리아, 남수단, 베네수엘라 ( 볼리바르공화국 ) 및인도주의적인위기로심각한보건위험에처해있는예멘에말라리아비상사태대응을지원하고있다. 나이지리아브르노스주의경우, 위험지역 5세미만의어린이 120만명에게대규모항말라리아약물투여캠페인을지원하고있는데그초기결과, 브르노스주에서말라리아사례및사망이감소하였다. 자금조달 (Funding) 말라리아프로그램을위해외부기금에주로의존하고있는 41개의다발생국가중 34개국에서지난 3년 (2014~2016) 동안위험지역주민 1인당자금조달수준이 2011~2013 년에비해감소하였다. 다발생국가 41개국에서말라리아위험에처해있는 1인당소요예산은 2달러미만이다. 히스티딘풍부단백질 2 유전자결실 (Histidine-rich protein 531

9 2 gene deletions) 히스티딘풍부단백질 2(histidine-rich protein 2, HRP2) 유전자의결실을보이는일부사람들이열대열말라리아에감염될경우, 진단및치료법이곤란해지고있다. HRP2 유전자의부재시열원충의 HRP2에반응하는 RDT 키트에의한검출을피할수있어위음성의결과를초래할수있다. 고위험국가들에서 HRP2 유전자결실에대한유병률이낮지만향후추가적인모니터링이필요하다. 참여하고있다. 한편매개체분석과는아시아태평양말라리아퇴치네트워크 (Asia-Pacific Malaria Elimination Network, APMEN) 에매년참석하여말라리아퇴치관련정보를공유함으로써국내 외말라리아퇴치를위한기술및전략개발에적극적으로동참하고있다. 앞으로도국내 외말라리아의효율적관리및퇴치를위해지속적인사업수행과국제협력등을수행해나갈것이다. 약물내성 (Drug Resistance) ACT 는전세계적으로말라리아 퇴치에있어큰역할을하고있기때문에이들약의효능을유지하는것이대단히중요한우선순위이다. 비록메콩강유역 (Greater Mekong subregion, GMS) 의 5개국가에서일부아르테미시닌합제내성을포함해다중약물내성이보고되었지만 (Figure 6), 이지역에서말라리아사례와사망자가크게감소하고있다. 항말라리아약의효능감시는 GMS 전역에대해즉시치료정책에반영하고있다. 아프리카에서는아르테미시닌내성이현재까지보고된바없으며, 첫치료제로 ACT 를사용하는것은아직까지모든말라리아토착화지역에서유효하다. 맺는말 2017년세계말라리아보고서에는말라리아퇴치기술전략 (Global technical strategy for malaria , GTS)[8], 말라리아퇴치실행및투자 (Action and investment to defeat malaria , AIM)[9] 그리고지속가능개발목표 (Sustainable Development Goal, SDG)[10] 가출범하고 1년후인 2016년말까지말라리아퇴치를위한세계적인성과를담고있다. 각국가와세계적인말라리아공동체로부터제공된자료는 2020년과그이후의말라리아퇴치를위한세계전략비전과목표달성을향한궤도에있음을보여주고있다. 질병관리본부매개체분석과에서는국내발생및국외유입말라리아 5종에대해진단법개선및개발과약제저항성유전자감시사업등을수행하고있다. 매년국내말라리아진단능력강화를위해말라리아위험지역지자체보건기관의말라리아담당자를대상으로실험실진단교육및정도평가를수행하고있으며, 또한감시및연구결과등을포함하는 말라리아관리지침 개정에 참고문헌 1. White NJ, Pukrittayakamee S, Hien TT, Faiz MA, Mokuolu OA, Dondorp AM. Malaria. Lancet Feb 22;383(9918): doi: /S (13) Epub 2013 Aug WHO World malaria report Lengeler C. Insecticide-treated bed nets and curtains for preventing malaria. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD Eisele TP, Larsen D, Steketee RW. Protective efficacy of interventions for preventing malaria mortality in children in Plasmodium falciparum endemic areas. Int J Epidemiol. 2010;39: WHO. WHO policy brief for the implementation of intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy using sulfadoxinepyrimethamine (IPTp-SP) (WHO/HTM/GMP/2014.4) - revised January 2014). Geneva: World Health Organization (WHO); WHO. Guidelines for the treatment of malaria, third edition. Geneva: World Health Organization (WHO); 2015 ( publications/atoz/ /en, accessed 19 October 2017). 7. Thwing J, Eisele TP, Steketee RW. Protective efficacy of malaria case management and intermittent preventive treatment for preventing malaria mortality in children: a systematic review for the Lives Saved Tool. BMC Public Health. 2011;11:S14 ( pubmed/ , accessed 19 November 2014). 8. WHO. Global technical strategy for malaria Geneva: World Health Organization (WHO); 2015 ( areas/global_technical_strategy/en, accessed 19 October 2017). 9. Roll Back Malaria Partnership Secretariat. Action and investment to defeat malaria For a malaria-free world. Geneva: World Health Organization (WHO); 2015 ( files/files/aim/rbm_aim_report_a4_en-sept2015.pdf, accessed 19 October 2017). 10. UN. Sustainable development goals: 17 goals to transform our world [website]. United Nations (UN); 2015( sustainabledevelopment/sustainable-development-goals, accessed 19 October 2017)

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