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자경 사
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1 대한한방내과학회지제 37 권 5 호 (2016 년 10 월 ) J. Int. Korean Med. 2016;37(5): 한방치료로호전된반신부전마비, 배뇨장애를동반한좌측앞대뇌동맥출혈성뇌경색환자의치험 1 례 양지연 1, 김민성 1, 정택수 1, 방찬혁 2, 모민주 3, 권도익 1, 최민기 4 1 동수원한방병원한방내과, 2 동수원한방병원침구의학과 3 동서한방병원침구의학과, 4 동수원한방병원사상체질의학과 A Case Report of Traditional Korean Medicine for Left Anterior Cerebral Artery (ACA) Infarction and Hemorrhagic Transformation with Hemiplegia and Urinary Disturbance Jee-yun Yang 1, Min-sung Kim 1, Taek-su Jeong 1, Chan-hyuck Bang 2, Min-ju Mo 3, Do-ick Kwon 1, Min-gi Choi 4 1 Dept. of Oriental Internal Medicine, Dongsuwon Oriental Hospital 2 Dept. of Acupuncture and Moxibustion Medicine, Dongsuwon Oriental Hospital 3 Dept. of Acupuncture and Moxibustion Medicine, Dongseo Oriental Hospital 4 Dept. of Sasang Constitution, Dongsuwon Oriental Hospital ABSTRACT Objective: To evaluate the effectiveness of traditional Korean medicine treatment (TKM) on a patient with ACA infarction and hemorrhagic transformation with hemiplegia and urinary disturbance. Methods: A patient diagnosed with left anterior cerebral artery (ACA) infarction and hemorrhagic transformation was treated with electroacupuncture, moxibustion, and herbal medicine. Results: Improvements in the Manual Muscle Test (MMT), modified Barthel Index (MBI), National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), modified Rankin scale (mrs), and K-MMSE were observed following the TKM treatment [MMT Gr. (3/0) Gr. (4+/4+), MBI 20 89, NIHSS 8 2, mrs 5 1, MMSE-K 21 28]. Conclusion: TKM treatment could help improve the symptoms of patients with ACA infarction and hemorrhagic transformation. Key words: ACA infarction, hemorrhagic transformation, hemorrhagic infarction, traditional Korean medicine, herbal medicine Ⅰ. 서론 뇌혈관질환은뇌혈관에발생한병적변화로인하여뇌에이상이초래되는질환을말한다. 뇌졸중 (stroke) 투고일 : , 심사일 : , 게재확정일 : 교신저자 : 권도익경기도수원시팔달구권광로 367 번길 77 동수원한방병원한방 2 내과 TEL: FAX: kwondoickn@naver.com 학위논문 : 뇌졸중위험인자로서의비만에관한임상적연구 이란이러한뇌혈관질환에의하여뇌에갑자기손상이초래된뇌혈관사고 (cerebrovascular accident) 상태를일컬으며, 허혈뇌졸중 (ischemic stroke) 과출혈뇌졸중 (hemorrhagic stroke) 로나뉜다. 뇌졸중은신경계에발생하는질환중에서발생빈도가가장높기때문에가장중요하게다루어야한다. 또한뇌졸중은사망원인질환중가장흔할뿐만아니라신체장애를남기는질환이기때문에사회경제적으로도관심이큰질환이다

양지연 김민성 정택수 방찬혁 모민주 권도익 최민기 허혈뇌졸중은중간대뇌동맥 (middle cerebral artery, MCA) 영역에서발생하는경우가가장흔하고전체뇌경색의약 50% 를차지하며전대뇌동맥의뇌경색은전체뇌경색중 0.6~3% 만을차지할정도로드물다 2.

또한뇌졸중에계지가황기탕을처방한치료증례를다룬논문은없었다. 이에저자는좌측앞대뇌동맥의출혈성뇌경색후우측반신부전마비, 배뇨장애를보인환자에침구치료 ( 전침, 간접구 ) 및한약치료등을시행하여임상적으로양호한효과를얻었기에보고하는바이다. (rtpa) 사용하였고 2015년 08월 22일동수원한방병원입원함. 8.

2) : Acute infarction, Left ACA territory with hemorrhages, Left parietal lobe Fig. 1. CT images demonstrate hemorrhages within the left ACA territory infarction. Ⅱ. 증례 1. 환자 : 김 (F/55) 2.

2 양지연 김민성 정택수 방찬혁 모민주 권도익 최민기 허혈뇌졸중은중간대뇌동맥 (middle cerebral artery, MCA) 영역에서발생하는경우가가장흔하고전체뇌경색의약 50% 를차지하며전대뇌동맥의뇌경색은전체뇌경색중 0.6~3% 만을차지할정도로드물다 2. 뇌경색이후출혈성변성은 15~43% 에서나타나며 3, 임상적악화를동반한출혈성변성은대략 5% 정도발생한다 4. 혈전용해술이나항응고제의사용이출혈변성과더욱관련이깊으며혈종을형성해신경학적인악화를초래할수도있다 5. 좌측앞대뇌동맥경색이나출혈성뇌경색의한의학적치료에대한보고는각각이 6, 김 7 의논문이있었으나앞대뇌동맥경색과출혈성변환이동반된사례에대한보고는없었다. 또한뇌졸중에계지가황기탕을처방한치료증례를다룬논문은없었다. 이에저자는좌측앞대뇌동맥의출혈성뇌경색후우측반신부전마비, 배뇨장애를보인환자에침구치료 ( 전침, 간접구 ) 및한약치료등을시행하여임상적으로양호한효과를얻었기에보고하는바이다. (rtpa) 사용하였고 2015년 08월 22일동수원한방병원입원함. 8. 검사결과 1) Brain CT (1) 2015년 08월 05일 : suspicious small ICH, Lt. high frontal (2) 2015년 08월 21일 : (Fig. 1) Left high Frontal lobe ICH, edema. r/o Vascular malformation 2) Brain MRI(Fig. 2) : Acute infarction, Left ACA territory with hemorrhages, Left parietal lobe Fig. 1. CT images demonstrate hemorrhages within the left ACA territory infarction. Ⅱ. 증례 1. 환자 : 김 (F/55) 2. 발병일 : 2015년 08월 05일 07시 38분 3. 주소증 1) 우측반신부전마비 (Gr.3/0) 2) 배뇨장애 (Foley catheter keep state) 4. 진단명 : Cerebral infarction c hemorrhagic transformation(lt. ACA) 5. 과거력 : Hyperlipidemia 6. 가족력 : 아버지 CVA 7. 현병력 2013년고지혈증으로진단받았으나약복용하지않았던환자로 2015년 8월 5일 07시 38분경갑자기우측반신부전마비및감각저하, 실어증, 배뇨장애등발생하여동탄한림대병원응급실내원후진행한 brain MRI 결과상기진단명진단받아 08월 05일-08월 22일입원치료중 actylase Fig. 2. Diffusion weighted images show high signal intensity in left ACA territory. 787

3 한방치료로호전된반신부전마비, 배뇨장애를동반한좌측앞대뇌동맥출혈성뇌경색환자의치험 1 례 3) Chest PA : 활동성폐질환없음. 4) EKG : Normal ECG 5) 임상병리검사 (Table 1) 9. 계통적문진 1) 체형기상 : 보통체격, 목소리가작다. 2) 소화 : 양호. 간혹食後倒飽호소 3) 寒熱 : 추위싫어함. 손발이차다. 4) 대변 : 평소무른편. 1일 / 회 5) 소변 : Foley catheter insert state. foley training 중 6) 수면 : 불량. 입면장애 7) 汗 : 발병후多汗 / 땀내면지친다. 8) 心悸 : 없음 / 간혹上衝증상 ( 얼굴로열오름. 하루 4-5회 ) 9) 舌 : 紅舌. 간혹白苔 10) 脈 : 弱微促 11) 腹診 : 腹直筋拘攣 12) QSCCⅡ : 少陰人 13) 변증 : 少陰人, 氣虛 10. 치료내용 1) 침치료 : 입원기간동안 1일 2회 mm stainless steel( 동방침구제작소일회용호침 ) 사용하여 GV20( 百會 ), 양측 LI04( 合谷 ), LR03 ( 太衝 ), 우측 LI15( 肩髃 ), LI14( 臂臑 ), LI11( 曲池 ), ST36( 足三里 ), ST37( 上巨虛 ), GB39( 懸鍾 ), KI03( 太谿 ), TE05( 外關 ), 八邪를자침하여 20 분유침하였다. 또한, 우측의肩髃 - 臂臑, 曲池 - 外關, 足三里 - 上巨虛, 太衝 - 太谿에전침치료 (HA-306, 한일티엠, 원주, 한국 ) 를병행하였다. 저빈도 (3 Hz) 연속파를사용하였고강도는자극을서서히증가시켜환자가자극을느끼고참을수있는정도까지만증가시켰다. 2) 뜸치료 (1) 일요일을제외한입원기간중 CV12( 中脘 ), CV04( 關元 ) 부위에신기구를이용한간접구 1일 1회시행 (2) 일요일을제외한입원기간중우측 LI15 ( 肩髃 ), LI04( 合谷 ), TE05( 外關 ), ST36( 足三里 ), ST37( 上巨虛 ), LR03( 太衝 ), KI03( 太谿 ) 에간접구 1일 1회시행 3) 한약치료 (1) 입원 1일째 ~ 입원 2일째 : 가감정기탕 ( 香附子, 白芍藥각 4 g 白茯苓, 骨碎補, 白首烏, 生薑, 白朮, 陳皮, 當歸각 3 g 蘇葉, 酸棗仁, 石菖蒲, 麥芽, 龍眼肉, 藿香, 大腹皮, 麥門冬, 厚朴, 川芎, 神麯, 山楂, 甘草, 白芷, 半夏각 2 g, 柏子仁, 枳實, 丹蔘, 黃芩, 桔梗, 木香, 砂仁, 天麻, 釣鉤藤, 桃仁, 檳榔각 1.5 g). 상기용량을 1첩으로하여하루 2첩 3회로투약하였다 (Table 1). (2) 입원 3일째 ~ 입원 10일째, 입원 15일째 ~ 입원 52일째 : 계지가황기탕가감 ( 黃芪 6 g, 桂枝, 生薑, 大棗, 酸棗仁각 4 g 白芍藥, 甘草각 3 g, 白朮 ( 炒 ) 2 g) 상기용량을 1첩으로하여하루 2첩 3회로투약하였다 (Table 2). (3) 입원 11일째 ~ 입원 14일째 : 가미귀비탕가감 ( 香附子, 合歡皮, 白茯神, 陳皮, 砂仁, 神麯酸棗仁각 4 g, 當歸白芍藥각 3 g, 木香, 甘草, 大棗각 2 g) 상기용량을 1첩으로하여하루 2첩 3회로투약하였다 (Table 3). (4) 입원 53일째 ~ 입원 70일째 : 계지인삼탕 ( 桂枝, 甘草각 8 g, 白朮人蔘乾薑각 6 g) 상기용량을 1첩으로하여하루 2첩 3회로투약하였다 (Table 4). 4) 양약치료 (1) 입원시 : Aspirin 100 mg 1T#1, Esomeprazole 20 mg 1T#1 아침식전복용 (DA), Magnesium Oxide 250 mg 6T#3, Escitalopram 10 mg 1T#1 저녁식후복용 (DD), Tritico 25 mg 1T#1 DD, Quetapine 25 mg 0.5T 필요시복용 (prn). (2) 입원이후 Aspirin 100 mg, Tritico 25 mg, Escitalopram 10 mg 유지. Magnesium Oxide, Esomeprazole 20 mg D/C. Acetyl-l-carnitine 2T#2, potassium bismuth citrate 100 mg Ranitidine 84 mg+sucralfate 300 mg 2T#2 788

4 양지연 김민성 정택수 방찬혁 모민주 권도익 최민기 추가하여조정 (3) 09월 19일부터 Tritico D/C (4) 소변검사상요로감염소견으로 3일간 ciprofloxacin 250 mg po bid 복용 5) 재활치료 : 동수원병원재활의학과협진하여일요일을제외한입원기간중물리치료, 작업치료등을시행하였다. 11. 평가방법 (Table 5) 환자의인지기능, 운동기능및일상생활수행 능력을평가하기위해입원기간중매일운동능력평가 (medical research council, MRS) 에서제시한도수근력검사 (manual muscle test, MMT) 8 를확인하였다. 입퇴원시수정바델지수 (Korean version of modified Barthel index, K-MBI) 9, 미국국립보건원뇌졸중척도 (national institutes of health stroke scale NIHSS), modified Rankin scale(mrs), 한국형간이정신상태검사 (K-MMSE) 10 를시행하여치료전후차이를비교, 평가하였다. Table 1. The Prescription of Junggi-tang-gami Herbal name Botanical name Dosage (g) 향부자 ( 香附子 ) Root of Cyperus rotundus 4 백작약 ( 白芍藥 ) Sclerotium of Poria cocas Wolf 4 백복령 ( 白茯苓 ) Ssclerotium of Poria cocas Wolf 3 골쇄보 ( 骨碎補 ) Rhizome of Drynariae Rhizoma 3 백수오 ( 白首烏 ) tuberous root of Cynanchi Wilfordii Radix 3 생강 ( 生薑 ) Root of Zingiberis Rhizoma Crudus 3 백출 ( 白朮 ) Root of Atractylodes macrocephala Koidzumi 3 진피 ( 陳皮 ) Peel of Citrus unshiu Markovich 3 당귀 ( 當歸 ) Root of Angelicae Gigantis Radix 3 소엽 ( 蘇葉 ) Leaf of Perillae Herba 2 산조인 ( 酸棗仁 ) Fruit of Zizyphi Semen 2 석창포 ( 石菖蒲 ) Rhizome of Acori Gramineri Rhizoma 2 맥아 ( 麥芽 ) Fruit of Hordei Fructus Germinatus 2 용안육 ( 龍眼肉 ) Aril of Longanae Arillus 2 곽향 ( 藿香 ) Aboveground part of Agastachis Herba 2 대복피 ( 大腹皮 ) Epicarp of Arecae Pericarpium 2 맥문동 ( 麥門冬 ) Root of Liriopis Tuber 2 후박 ( 厚朴 ) Bark of Machilus thunbergii 2 천궁 ( 川芎 ) Rhizome of Cnidii Rhizoma 2 신곡 ( 神麯 ) Massa Medicata Fermentata 2 산사 ( 山楂 ) Fruit of Crataegi Fructus 2 감초 ( 甘草 ) Root of Glycyrrhiza uralensis Fisch 2 백지 ( 白芷 ) Root of Angelicae Dahuricae Radix 2 반하 ( 半夏 ) Tuber of Pinelliae Tuber 2 백자인 ( 柏子仁 ) Seed of Thujae Semen 1.5 지실 ( 枳實 ) Fruit of Ponciri Fructus 1.5 단삼 ( 丹蔘 ) Root of Salviae Miltiorrhizae Radix 1.5 황금 ( 黃芩 ) Root of Scutellariae Radix 1.5 길경 ( 桔梗 ) Root of Platycodi Radix

5 한방치료로호전된반신부전마비, 배뇨장애를동반한좌측앞대뇌동맥출혈성뇌경색환자의치험 1 례 목향 ( 木香 ) Root of Aucklandia lappa Decne 1.5 사인 ( 砂仁 ) Fruit of Amomi Fructus 1.5 천마 ( 天麻 ) Tuber of Gastrodiae Rhizoma 1.5 조구등 ( 釣鉤藤 ) Twig of Uncariae Ramulus Et Uncus 1.5 빈랑 ( 檳榔 ) Seed of Areca catechu Linne 1.5 도인 ( 桃仁 ) Seed of Persicae Semen 1.5 Table 2. The Prescription of Gyejigahwanggi-tang-gami Herbal name Botanical name Dosage (g) 황기 ( 黃芪 ) Root of Astragali Radix 6 계지 ( 桂枝 ) Sprig of Cinnamomum cassia Blume 4 생강 ( 生薑 ) Root of Zingiberis Rhizoma Crudus 4 대조 ( 大棗 ) Fruit of Zizyphus jujuba MILL 4 백작약 ( 白芍藥 ) sclerotium of Poria cocas Wolf 3 감초 ( 甘草 ) Root of Glycyrrhiza uralensis Fisch 3 산조인 ( 酸棗仁 ) Fruit of Zizyphi Semen 4 백출 ( 초 )( 白朮 )( 炒 ) Stir-Baked rhizome Atractylodis Rhizoma Alba 2 Table 3. The Prescription of Gamigwibi-tang-gami Herbal name Botanical name Dosage (g) 향부자 ( 香附子 ) Root of Cyperus rotundus 4 합환피 ( 合歡皮 ) Bark of Albizziae Cortex 4 백복신 ( 白茯神 ) Sclerotium of Hoelen Cum Radix 4 진피 ( 陳皮 ) Peel of Citrus unshiu Markovich 4 사인 ( 砂仁 ) Fruit of Amomi Fructus 4 신곡 ( 神麯 ) Massa Medicata Fermentata 4 당귀 ( 當歸 ) Root of Angelicae Gigantis Radix 2 백작약 ( 白芍藥 ) sclerotium of Poria cocas Wolf 2 목향 ( 木香 ) Root of Aucklandia lappa Decne 2 감초 ( 甘草 ) Root of Glycyrrhiza uralensis Fisch 2 대조 ( 大棗 ) Fruit of Zizyphus jujuba MILL 2 산조인 ( 酸棗仁 ) Fruit of Zizyphi Semen 4 Table 4. The Prescription of Gyejiinsam-tang-gami Herbal name Botanical name Dosage (g) 계지 ( 桂枝 ) Sprig of Cinnamomum cassia Blume 8 감초 ( 甘草 ) Root of Glycyrrhiza uralensis Fisch 8 백출 ( 白朮 ) Root of Atractylodes macrocephala Koidzumi 6 인삼 ( 人蔘 ) Root of Panax ginseng C.A. Meyer 6 건강 ( 乾薑 ) Dehydrated root of Zingiberis Rhizoma 6 790

6 양지연 김민성 정택수 방찬혁 모민주 권도익 최민기 Table 5. Change of Scales First day from admission The last day from admission NIHSS 8 2 K-MBI mrs 5 1 MMSE-K 임상경과 (Table 6) 1) 우측반신부전마비 (1) 입원 1일째 : 우측상지거상가능하나중력에저항하지못하며, 우측하지움직임없음. (2) 입원 4일째 : 우측상지중력에대항하여 2-3초가량버틸수있을정도로증상호전 (3) 입원 12일째 : 우측하지움직임가능. 부축보행가능해짐. (4) 입원 14일째 : 우측하지들어서무릎을세울수있음. 난간잡고구름다리 2회보행가능 (5) 입원 22일째 : 우측발목움직일수있음. 난간붙잡지않고도구름다리 6회보행가능 (6) 입원 32일째 : 우측 1-2 지발가락움직임있음. (7) 입원 34일째 : 재활치료시부축보행시작 (8) 입원 40일째 : 자가보행가능해짐. (9) 입원 58일째 : 우측새끼발가락움직임보임. 2) 배뇨장애 (1) 입원 1일째 : 유치도뇨관유지상태 (2) 입원 3일째 : 배뇨연습중이며뇨의느낌. (3) 입원 4일째 : 하복부압통호소. 소변검사상요로감염소견으로동서협진과에서 3일간약물 (ciprofloxacin 250 mg po bid) 복용 (4) 입원 5일째 : 유치도뇨관 (foley catheter) 제거함. (5) 입원 7일째 : 유치도뇨관 (foley catheter) 다시삽입함. (6) 입원 14일째 : 배뇨연습양호하여유치도뇨관제거함. (7) 입원 17일째 : 유치도뇨관제거이후소변불리및배뇨통지속호소함. (8) 입원 26일째 : 낮동안소변불편감없음. 밤사이 1회복압뇨호소. (9) 입원 28일째 : 소변불편감 ( 배뇨통 ) 없으나잔뇨감있음. 소변볼시시원하지않음. (10) 입원 46일째 : 소변불편감없음. Table 6. Changes of Symptoms of Right Hemiplegia and Urinary Disturbance Day from admission MMT 3/0 4/0 4/2 4/3 4/3+ 4/4-4+/4 4+/4 4+/4 4+/4+ Ambulation pattern wheel chair cane cane cane cane cane cane assist self self Foley catheter Urine incontinence Feeling of incomplete emptying Nocturia Ⅲ. 고찰뇌졸중은허혈뇌졸중과출혈뇌졸중으로나뉘며, 허혈뇌졸중은발생혈관에따라중대뇌동맥, 전대뇌동맥, 후대뇌동맥, 추골동맥, 기저동맥경색등으로 나눌수있다. 전대뇌동맥 (anterior cerebral artery, ACA) 은전두엽운동중추내측에혈액을공급하므로운동마비가발생하여도중대뇌동맥경색과는달리팔보다다리에서더심하다. 감각장애는심하지않으며생겨도팔과다리에국한된다. 이외 791

7 한방치료로호전된반신부전마비, 배뇨장애를동반한좌측앞대뇌동맥출혈성뇌경색환자의치험 1 례 요실금 (urinary incontinence), 무감동 (apathy), 벙어리증 (muteness), 의지상실증 (abulia) 증상이있고, 전두엽의띠다발이랑 (cingulate gyrus) 양쪽에뇌경색이생기면전혀움직이지못하고말을못하는상태인무운동무언증 (akinetic mutism) 이되기도한다 1. 급성뇌경색으로손상된뇌조직에출혈이발생하는것을출혈변환 (hemorrhagic transformation) 이라고하며, 이러한출혈변환을동반한뇌경색을출혈성경색 (hemorrhagic infarction) 이라고한다. 출혈변환의가장핵심적인기전은허혈과재관류시에진행되는뇌혈관장벽 (BBB) 의파열이라고알려져있다 11. 출혈변환의발생빈도는 CT에의한연구에따르면특발성출혈에서 15~43% 를차지하여 12 증상성뇌출혈의 0.6~6% 보다빈도가높다 13. 또한출혈변환의발생빈도는급성기치료의방법에따라서크게달라진다. rtpa를이용한혈전용해술이나혈전제거술을시행받은환자들에서출혈변환의발생빈도가가장높으며, 심장성색전뇌졸중에서헤파린같은항응고제를사용하는환자들에서도출혈변환의빈도가높다 14. 출혈변환의발생은환자의장기예후에영향을주며, 출혈변환의위험도에따라급성기치료계획이달라질수있기때문에중요하다. 출혈변환이심하지않으면, 증상악화를동반하지않고장기예후에도변화가없으나 15, 출혈변환이심하면환자의증상을악화시킬수있으며장기예후에좋지않은영향을줄수있다 16. 상기환자는좌측전대뇌동맥경색으로진단받고타병원에서 actylase 투여후출혈변환 (hemorrhagic transformation) 발생한환자로반신부전마비및배뇨장애의증상을주소로입원하였다. 상지보다하지마비가심하고, 배뇨장애를수반한다는점에서전대뇌동맥영역뇌경색및뇌출혈의임상증상과부합한다. 본증례의환자는입원시유치도뇨관유지상태 였으나입원 14일째도뇨관제거하였고이후排尿痛, 夜尿, 殘尿感등의증상이점진적으로호전되었고입원 46일째에는배뇨장애관련증상이소실되었다. 뇌경색환자의운동기능및일상생활수행능력을객관적으로측정하는것은환자의예후및기능회복정도를예측및평가하는데중요하다. 따라서일상생활수행능력을평가하는데사용되는 MBI, mrs 등을이용하였고, 근력및기능장애측정을위하여 MMT, NIHSS, 인지기능평가를위하여 MMSE-K 등을시행하였다. 본증례의환자는입원시와퇴원시비교하였을때 MMT 상 motor Gr. (3/0) 에서 Gr.(4+/4+) 로유의하게호전되었고, NIHSS 8점에서 2점으로, K-MBI 20점에서 89점, mrs 5에서 1로, MMSE-K 21에서 28점으로각각호전되었다. 뇌졸중은한의학적으로는중풍의범주에속한다. 한의중풍진단표준화위원회에서는 중풍이란뇌혈관의순환장애로인해국소적인신경학적결손을나타내는뇌혈관질환을포함하는것으로서人事不省, 手足癱瘓, 口眼喎斜, 言語蹇澁, 半身痲木등의임상증상을나타내는병증이다 라고정의한바있다 17. 중풍의병인은火熱, 濕痰, 氣虛, 陰虛, 瘀血으로나눌수있다 17. 상기환자는少氣懒言, 脈弱, 自汗등의증상으로보아氣虛中風으로변증하였다. 입원 2일차까지원내처방으로소음인氣虛中風에활용하는처방인가감정기탕을처방하였고, 입원 3일차부터上衝, 惡風, 腹直筋拘攣, 小便不利, 自汗등을근거로계지가황기탕으로처방변경하였으며입면장애및소변불리, 소화불량호소하여酸棗仁과白朮 ( 炒 ) 을가하였다. 입원 10일째부터는환자가가족들방문시우는모습보이고무기력해하는양상의경도의우울증증상보여思慮傷脾, 氣鬱證으로보고가미귀비탕을가감하여처방하였다. 가미귀비탕은補益心脾, 益氣養血하여소음인의心脾陽虛證에응용하는처방이다 18. 그러나환자가소화불량및변비증상호소하여입원 14일째부터계지가황기탕으로 792

8 양지연 김민성 정택수 방찬혁 모민주 권도익 최민기 변경하여재투여하였다. 이후환자하복부냉감및식욕부진호소하여中焦虛寒으로변증하였고, 계지의上衝증상보여인삼탕에계지를가한계지인삼탕으로처방변경하였다. 침치료는中風七處穴을환자의증상에따라변용하여사용하였고, 뜸치료는중완, 관원에신기구를이용한기기구술과우측상하지경혈 ( 肩髃, 合谷, 外關, 足三里, 上巨虛, 太衝, 太谿 ) 에간접구를시행하였다. 입원중 Aspirin 을겸용하였다. 계지가황기탕은 類聚方, 金匱要略 에기재되어있는처방으로兩脛自冷, 自汗, 盜汗, 不能食, 身疼重, 煩躁, 小便不利에응용하는처방 19 이다. 계지가황기탕의계지는上衝및惡風, 황기는自汗, 작약은腹直筋拘攣에활용한다 20. 현대의학적으로계지는우수한트롬빈저해활성을가지며 21 황기는뇌출혈에의한뇌부종비율을감소시키고 anti-apoptosis 메커니즘에의한신경보호효과가있는것으로알려져있다 22. 따라서황기, 계지가군약인계지가황기탕은뇌졸중에의한뇌부종및신경손상에응용할수있을것으로사료되며, 계지의트롬빈저해활성으로뇌경색의진행을예방하는효과가있을것으로기대된다. 본증례의환자는계지가황기탕을복용한기간 ( 입원 3일-입원 10일, 입원 15일-입원 52일 ) 동안배뇨및운동기능의급속한호전을보였다. 뇌경색에계지가황기탕을사용한연구는찾기어려우나, 뇌경색후발생한실어증에계지탕가미탕을 23, 한약과와파린병용연구에서천궁계지탕 24 을처방한사례가있다. 향후추가적인연구가필요하다고생각한다. 일반적인뇌경색의경우시간경과에따라증상회복을보이며회복의약 95% 에서 12.5주이내에최대일상생활동작수행능력에도달한다 25. 또한, 전대뇌동맥뇌경색에대한체계적인연구는많지않으나오등의연구에따르면전대뇌동맥뇌경색환자는 3개월후 NIHSS 값의유의한호전을보인다 26. 그러나기능적회복은수년후까지도지속될수있다. 본증례의환자는입원후약 2개월동안 치료하여상당한기능적회복을보였다. 입원당시 mrs 5점, K-MBI 20점으로증상이가볍지않았고, 뇌경색후뇌출혈이속발된형태의출혈성뇌경색환자라는것을감안하면, 비교적단기간에유의한호전을보였다고사료된다. 양한방협진병원의특성상양방치료를병행하였지만, 한방변증및치료가어느정도유효한지파악하기어려웠다. 본연구에서는한약, 전침, 뜸, 재활치료를병행하여어느치료가가장효과적인지판단하기어려웠다. 또한입원환자를대상으로한증례이기때문에한방치료이외양약치료를병행하였다는한계가있으나, 입원기간중 UTI 이외의양약의추가중재는없도록하였다. 향후전대뇌동맥뇌경색에대한한의학적연구및지속적인증례보고가필요할것으로사료된다. Ⅳ. 결론본증례에서는좌측전대뇌동맥경색및출혈변성으로인한우측반신부전마비, 배뇨장애증상을호소한환자를대상으로침구치료및한약치료등을시행하였고유의한증상의호전을확인하였다. 참고문헌 1. The Korean neurological Association. Textbook of Neurology. 2nd version. Seoul: Panmun; 2012, p Kumral E, Bayulkem G, Evyapan D, Yunten N. Spectrum of anterior cerebral artery territory infarction; clinical and MRI findings. Eur J Neurol 2002;9(6): Lyden PD, Zivin JA. Hemorrhagic transformation after cerebral ischemia; mechanisms and incidence. Cerebrovasc Brain Metab Rev 1993;5(1): Hornig CR, Dorndorf W, Agnoli AL. Hemorrhagic 793

9 한방치료로호전된반신부전마비, 배뇨장애를동반한좌측앞대뇌동맥출혈성뇌경색환자의치험 1 례 cerebral infarction-a prospective study. Stroke 1986;17(2): Warach S, Latour LL. Evidence of reperfusion injury, exacerbated by thrombolytic therapy, in human focal brain ischemia using a novel imaging marker of early blood-brain barrier disruption. Stroke 2004;35(11): Lee IS, Hong HJ. A Clinical Study on the Patients of Both Anterior Cerebral Artery Territory Infarction. J Korean Orient Med 2015;fal: Kim HJ, Jung SM, Kim BU, Jun SY, Hong S. A clinical Report on two cases of Hemorrhagic infarction patients. J Korean Orient Med 2004: 25(4): Thajeb P, Thajeb T, Dai D.F. Cross-cultural study using modified mini mental test(mmt) for healthy subjects and patients with various forms of vascular demen-tia. J Clin Neurosci 2007;14(3): Jung HY, Park BK, Shin HS, Kang YK, Pyun SB, Paik NJ, et al. Development of the Korean Version of Modified Barthel Index(K-MBI): Multi-center Study for Subjects with Stroke. J Korean Acad Rehabil Med 2007:31(3): Marshal F, Folstein SE, Mc Hugh PR. Mini mental state; A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975:12(3): Lee JH, MD. Hemorrhagic Transformation after Acute Ischemic Stroke; Prevalence, Predictive Factors, and Mechanisms. J Neurocrit Care 2013; 6: Jaillard A, Cornu C, Durieux A, Moulin T, Boutitie F, Kennedy R. Hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke; The MAST-E study. Stroke 1999;30: Bang OY, Saver JL, Kim SJ, Kim GM, Chung CS, Ovbiagele B, et al. Collateral flow averts hemorrhagic transformation after endovascular therapy for acute ischemic stroke. Stroke 2011; 42: Saxena R, Lewis S, Berge E, Sandercock PA, Koudstaal PJ. Risk of early death and recurrent stroke and effect of heparin in 3169 patients with acute ischemic stroke and atrial fibrillation in the International Stroke Trial. Stroke 2001; 32: England TJ, Bath PM, Sare GM, Geeganage C, Moulin T, O eill D, et al. Asymptomatic hemorrhagic transformation of infarction and its relationship with functional outcome and stroke subtype: assessment from the Tinzaparin in Acute Ischaemic Stroke Trial. Stroke 2010; 41: Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, Broderick JP, et al. Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-pa stroke trials. Lancet 2004;363: Dept of Cardiovascular Internal medicine. College of Korean Medicine. Hanbang Sunwhan Sinkyung Naekwahak. Seoul: Koonjachulpansa; 2010, p. 404, Rhu JY, Rewritten sasang constitution. Mulgogisup; 2013, p. 444, 455, Rho EJ, Kang HE. Gobangyuchwi. Seoul: Gobang; 2009, p Yoshimasu Todo. Yakjing. Seoul: Chunhung; 2006, p. 112, 153, Ryu HY, Ahn SM, Kim JS, Sohn HY. Evaluation of In-vitro Anticoagulation Activity of 33 Different Medicinal Herbs. Journal of Life Science 2010; 20(6): Jung HJ, Park W, Kim YS. Effects of Astragali 794

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