ISSN 일산병원학술지 2018;17(1):62-66 단일공복강경하전자궁절제술의표준진료지침의개발및적용 원주세브란스기독병원산부인과 1 국민건강보험일산병원산부인과 2, 간호부 3 이산희 1, 정재은 2, 김의혁 2, 김연경 2, 정복연 3 Developm

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현아 최
5 years ago
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1 ISSN 일산병원학술지 218;17(1):62-66 단일공복강경하전자궁절제술의표준진료지침의개발및적용 원주세브란스기독병원산부인과 1 국민건강보험일산병원산부인과 2, 간호부 3 이산희 1, 정재은 2, 김의혁 2, 김연경 2, 정복연 3 Development and application of critical pathway for Single port access laparoscopic hysterectomy San Hui Lee 1, Jae Eun Chung 2, Eui Hyeok Kim 2, Yoen Kyoung Kim 2, Bok Yeun Chung 3 1 Department of Obstetrics & Gynecology, Wonju Severance Christian Hospital, Wonju Department of 2 Obstetrics & Gynecology, 3 Nursing management, National Health Insurance Service Ilsan Hospital, Goyang, Korea 배경및목적 복강경수술은개복수술과비교하여수술흉터의크기가작 기때문에수술후통증, 미용측면, 입원기간및회복기간측면 에서우수하다는것은널리알려진사실이다. 이러한복강경수 술의장점을최대화하려는시도들이있는데, 그중하나가단일 공법 (single-port access; 싱글포트 ) 수술이다. 최근의무작위 대조연구들에따르면, 이러한단일공법복강경수술은자궁절제 술, 난소낭종절제술분야에서기존의다공법복강경수술과비교 할때수술시간, 출혈량, 합병증발생등은차이가없고수술후 흉터만족도 ( 미용만족도 ) 는높다는것이증명되었다. 1-4 최근복강경하전자궁절제술도기존의 3-4 개의포트를뚫어 시행하는방법의대체로단일공복강경수술법이많이사용되고 있으며본원에서는 212 년 3 월부터시행하여 215 년 3 월까지 약 4 건이상의증례를시행하고있다. 따라서새로운수술법에 대한표준진료지침을개발하는것이타당할것으로사료된다. 또한본원에서는 25 년복강경하전자궁절제술에대한표 책임저자 : 이산희 강원도원주시일산로 2 원주세브란스기독병원산부인과전화 : (33) sanaram@naver.com * 본연구는국민건강보험일산병원의연구비지원으로이루어졌음 (NHIMC 215CR51). 준진료지침이이미개발되어사용되고있으나 1년전에사용했던약제나기구의변화로인해현재표준진료지침을이용한처방률이현저하게감소해있다. 이에본연구자는새로운수술법인단일공복강경하전자궁절제술표준진료지침을개발하여이로인한의료및간호의질을향상시키고업무의효율성증진및의료진과환자의만족도를증진시키고자한다. 방법 본연구는국민건강보험일산병원의표준진료지침 (Critical Pathway; CP) 정책연구과제로선정되어이루어졌으며본원연구윤리위원회 (IRB) 의심의를거쳐진행할수있었다. 먼저본원연구자 3인과의무기록팀 1인, 보험심사팀의 1인의회의를거쳐기존복강경하자궁절제술의 CP를분석하고이와동시에전산상의처방을분류하여문제점을보완하였다. 이어서새로운 CP를작성타당도를검증한후적용효과를검증하기위해의료진 ( 의사, 간호사 ) 와환자를대상으로사후설문조사를시행하였다. 단일공복강경수술은기존의수술법에비해입원기간이짧고회복이빠르다는장점이있어입원기간을짧게하고거치도뇨관 (Foley catheter) 의제거시점을빠르게하였다. 이를바탕으로단일공복강경하전자궁절제술의 CP를도식화하였다 (Table 1). 이후직접전산에처방명을기입하고단일공복강경하전자궁절제술에대한항목을삽입하였다 (Fig. 1). 본연구는 215 년 11월 1일부터 216 년 3월 31일까지단일 62 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

2 ISSN 일산병원학술지 218;17(1):62-66 Table 1. Critical pathway for single port access laparoscopic hysterectomy HD OP Day POD#1 POD#2 POD#3 Monitoring assessment Wt. & Ht. check V/S check Tid History taking Pre-OP check list V/S QID OP wx. oozing sign Pain level check I&O TID V/S TID Op wx. oozing sign Bowel movement Self voiding I&O TID (soft diet 진행시 D/C) V/S TID Op wx. oozing sign V/S daily Treatment Anti embolism stocking ( 수술전착용교육 ) Shaving & Cleansing (abdomen~supra-pubic) 단, 유착이나개복가능성있을시 S-S enema IV Anti AST Post op HD 3gtt. CLD 진행시 HD 2gtt SD 진행시수액 stop OP wound Dx (betadine touch) OP wound Dx Line/Drain IV start ( 콜크린복용시에만 ) IV start Keep foley cath Foley remove (4 시간후 self-voiding 확인후의사에게 notify) SD 진행시 IV remove Activity activities of daily living Bed rest Position change Ward ambulation Ward ambulation Daily living Medication Colyte 2L (Hysteroscopy, D&C, LEEP 제외 ) Flomoxef 1g ( 수술예방적항생제 + 수술후 1 회투약 ) Pain-control: IV PCA, NRS 4 점이상시 notify 후 analgesics 투여 PRN) Ketorolac 3mg Metoclopramide 1mg PRN) Ketorolac 3mg Metoclopramide 1mg SD 진행시 po(apex) 투약 NRS 3 점이하시퇴원 Lab T & S (pre - OP lab OPD 시행 ) Pregnancy-test ( 폐경제외 ) CBC F/U CBC F/U Diet Colyte 복용시석식 SOW MN NPO NPO Op 6 시간후부터 SOW 가능 CLD 진행 Gas passing 후 SD -> GD buildup Tolerable diet Tolerable diet teaching Pre&post OP education ( 수술전처치, diet 진행동의서등 ) 수술동의서 (Dr. 급여, 통증, 수혈 (Nr. 치아확인표 ) discharge education Deep breathing & active coughing & early ambulation & encourage Op wound care plan Pain control method Discharge plan 가정간호협진 OP 후합병증 OPD F/U plan 가정간호설명 Volume 17 Number 1 June

SH Lee, et al. Critical pathway of single port access laparoscopic hysterectomy 공복강경전자궁절제술의적응증이되는 18 세이상의여성을 대상으로시행하였으며악성이의심되거나개복술로전환한경 우는제외하였다.

월 1 일을시점으로기존의 CP 를이용했던 경우와새로운 CP 가적용되었던이후로환자, 의료진에게설문 지를전달하였다. Fig. 1. Prescription example of Single port access laparoscopic hysterectomy on the admission day 으며새로운표준진료지침을적용후 CP 에대한인지도가적용 전보다 높음이상 이 56.

입원동안가장 걱정되는것 에대해서는적용전과후가큰차이없이나타났다 (Table 2). 퇴원시불안한부분 에대해서는적용전 25 건에서 적용후 16 건으로감소한소견을보여새로운표준진료지침의 적용이일정부분에서수술후환자의걱정을감소시켜주는것으 로나타났다 (Table 3). Table 2.

3 SH Lee, et al. Critical pathway of single port access laparoscopic hysterectomy 공복강경전자궁절제술의적응증이되는 18 세이상의여성을 대상으로시행하였으며악성이의심되거나개복술로전환한경 우는제외하였다. 입원기간의변동및입원중합병증이발생하 는경우의무기록에기록하도록하였으며, 퇴원시담당간호사 에의해설문지를작성하도록하고담당의사와담당간호사에게 도설문지작성을하도록하였다 (Fig. 2). 설문지는새로운 CP 가적용되는 216 년 1 월 1 일을시점으로기존의 CP 를이용했던 경우와새로운 CP 가적용되었던이후로환자, 의료진에게설문 지를전달하였다. Fig. 1. Prescription example of Single port access laparoscopic hysterectomy on the admission day 으며새로운표준진료지침을적용후 CP 에대한인지도가적용 전보다 높음이상 이 56.3% 에서 73.4% 로상승하였다. 입원의 전체과정에대해충분한설명을들었다 와관련된항목에서는적 용전 81.2% 에서적용후 1% 로증가한소견을보였으며, 입 원기간동안가장걱정되는되는것에대하여의료인들이잘설 명을해주었다 에대한항목도 93.7% 에서 1% 로상승한소견 을보여적용만족도가증가한것으로나타났다. 입원동안가장 걱정되는것 에대해서는적용전과후가큰차이없이나타났다 (Table 2). 퇴원시불안한부분 에대해서는적용전 25 건에서 적용후 16 건으로감소한소견을보여새로운표준진료지침의 적용이일정부분에서수술후환자의걱정을감소시켜주는것으 로나타났다 (Table 3). Table 2. The biggest concern during the hospital stay in patient s questionnaire 사전 사후 수술전 - 수술및마취에대한두려움 - 수술후통증에대한걱정 - 정확한진단및수술이되길원함 - 수술후통증, 수혈, 수술에대한불안감 수술후 - 수술후후유증 ( 합병증 ), 통증, 상처, 회복기간에대한걱정 - 수술후후유증 ( 합병증 ), 통증, 상처, 회복기간에대한걱정 Table 3. The biggest anxiety after the hospital discharge in patient s questionnaire 계불안한점 ( 중복체크 ) 사전 25건 - 재발에대한두려움 (12명) - 수술상처에대한걱정 (5명) - 수술후출혈 (3명) - 기동이불편한점 (2명) - 배뇨배변의문제 (3명) 계불안한점 ( 중복체크 ) Fig 2. Example of the Doctor s Questionnaire 결과 총 31명의환자가설문에응답하였으며적용전은 16명, 적용후는 15명이설문에응답하였다. 환자의평균연령은 61세였 사후 16 건 - 재발에대한두려움 (4 명 ) - 수술상처에대한걱정 (4 명 ) - 수술후출혈 (2 명 ) - 기동이불편한점 (3 명 ) - 배뇨배변의문제 (2 명 ) - 환자상태에대한간호사지식부족 (1 명 ) 64 Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

4 이산희외, 단일공복강경하전자궁절제술의표준진료지침 총 8 명의의사가설문에응답하였으며적용전보다적용후 에서의료의질과간호의질의만족도가 높음이상 으로 2% 에 서 33.3% 로상승한것으로나타났다 (Fig. 3). CP 적용이의료 및간호의질에영향을주고향상된다 는문항에서는 6% 에서 1% 로상승하였으며 적용되는 CP 가환자및보호자교육시 적합한자료이다 라는항목역시 2% 에서 1% 로상승되는소 견을보였다. 하지만 CP 적용이환자의재원일수단축과만족도 에영향을주는지여부와의료인의치료과정인지능력의변화여 부에대해서는적용전과적용후가큰차이를보이지않았다. Fig. 3. Doctor satisfaction evaluation for the quality of medical care and nursing before and after critical pathway application 총 35 명의간호사가설문에응답하였으며적용전간호의 질이 높음이상 이 14% 에서적용후 81% 로크게증가한것으 로나타났다 (Table 4). 또한 적용되는 CP 는환자및보호자 교육시적합한자료가될것이다 라는항목에관련해서높음 이상의만족도가 29% 에서 9% 로상승하였다. 하지만 CP 적 Table 4. The quality of nursing before and after critical pathway application in nurse s questionnaire (unit: %) CP 적용전 적용후 CP 적용전 적용후 계 계 높음이상 높음이상 매우높음 () 2 (9.5) Table 5. Evaluation of whether critical pathway application can help improvement of employee s job skills and new employee s job skills in the nurse s questionnaire. (unit: %) 매우높음 6 (42.8) 7 (33.3) 높음보통낮음 2 (14.3) 15 (71.4) 높음보통낮음 8 (57.2) 11 (52.3) 12 (85.7) 4 (19) () () 매우낮음 () () 매우낮음 () () () 3(14) () () 용이직원의직무능력향상과신규직원교육에도움을줄지여부에대해서는적용전보다적용후에 14% 낮아진것으로나타났으며환자의만족도에영향을줄지여부에대해서도부정적인응답을나타냈다 (Table 5). 결론및고찰 본연구에서는기존에없던새로운수술법인단일공복강경하전자궁절제술의표준진료지침 (CP) 을개발하고입원부터수술후퇴원까지이지침의적용에따른장점을알아보고자하였으며이를위하여환자, 의사, 간호사를대상으로한만족도설문조사를시행하였다. 자궁절제술의합병증은 17.5% 에서나타날수있으며주요합병증으로는상처감염, 배뇨곤란, 장문제, 출혈등이있다. 5 본연구에서적용전과적용후의환자에서합병증의발생은없었으며대부분환자의만족도는높은것으로나타났다. 새로운 CP의적용을통해조기퇴원이유도됨에도불구하고합병증의차이는없다는것은 CP의긍정적인측면을나타내어준다. 덧붙여환자교육을통해본인이어떤치료와처치과정을겪게되는지조금더알게되어만족도가향상되는것으로보인다. 또한퇴원후에있을수있는상황에대해설명하는것을 CP에자세히추가하여환자가퇴원후불안해할수있는상황을감소하게할수있었다. 의사의만족도도전반적으로상승하였으나재원일수및환자만족여부와관련하여서는긍정적인응답이부족하였다. 이는 CP와관련된교육이더욱필요하며적용이후더욱편리해질것이라는기대감을충족시켜줄시스템을구축하여야할것이다. 간호사의만족도도전반적으로상승하였으나새로운 CP에대한교육및숙지가여전히부족한것으로나타났다. 앞선연구에서자궁절제술의 CP 적용이재원일수의감소와의료비용의절감이라는일석이조의효과가있다고보고한것을고려하면지속적인간호사교육과간호의질향상을위한노력이필요할것으로생각된다. 6 또한의사의설문응답중문제점으로지적된것으로수술이점점다양화되고특정질환중심으로세분화되는현실에계속 CP를개발하고적용하는것이쉽지않다는것과그때마다교육하고개선하는것이과중한업무를지고있는우리나라의사의현실을볼때쉽지않다는지적이있었다. 이는간호업무에서도같이지적된문제로의료진과경영진이모두머리를맞대고고민해야할문제로보인다. 짧은기간의연구로대상군이많지않아설문조사의통계적유의성을검증하기는어려우나 CP의적용이환자및의료진의 Volume 17 Number 1 June

5 SH Lee, et al. Critical pathway of single port access laparoscopic hysterectomy 만족도를상승시키며지속적인개선과교육을통해자궁절제 술을시행받는환자의의료의질을높이는방법이될것으로 기대한다. REFERENCES 1. Chen YJ, Wang PH, Ocampo EJ, Twu NF, Yen MS, Chao KC. Single-port compared with conventional laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 211;117: Cho YJ, Kim ML, Lee SY, Lee HS, Kim JM, Joo KY. Laparoendoscopic single-site surgery (LESS) versus conventional laparoscopic surgery for adnexal preservation: a randomized controlled study. Int J Womens Health 212;4: Fagotti A, Bottoni C, Vizzielli G, Alletti SG, Scambia G, Marana E, et al. Postoperative pain after conventional laparoscopy and laparoendoscopic single site surgery (LESS) for benign adnexal disease: a randomized trial. Fertil Steril 211;96:255-9 e2. 4. Song T, Cho J, Kim TJ, Kim IR, Hahm TS, Kim BG, et al. Cosmetic outcomes of laparoendoscopic single-site hysterectomy compared with multi-port surgery: randomized controlled trial. J Minim Invasive Gynecol 213;2: 서호성, 남철, 김창수, 장병곤, 양희동, 박세준. 자궁근종에대한임상통계학적연구. 대한산부인과학회지, 1996;39:6: 노기옥, 박경숙. 자궁적출술환자를위한 critical pathway 개발과적용효과. 여성건강간호학회지 2;6:2: Korean Journal of National Health Insurance Service Ilsan Hospital

황지웅

황지웅 Comparison of Laparoscopy and Exploration in the Distal Pancreatectomy BACKGROUND: To determine the benefits of laparoscopic surgery compared with exploration, the clinical outcomes of open and laparoscopic