07-박희전(1차수정)22일

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민호 현
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1 대한척추외과학회지제 13 권제 2 호 Journal of Korean Spine Surg. Vol. 13, No. 2, pp 114~119, 세이상환자에서요추부척수강협착증수술의합병증에영향을주는인자 박희전 이필은 이동규 박현국 연세대학교원주의과대학정형외과학교실 Postoperative Complications in Patients over 65 years of Age with Lumbar Spinal Stenosis and its Influencing Factors Heui-Jeon Park, M.D., Phil-Eun Lee, M.D., Dong-Kyu Lee, M.D., Hyeun-Kook Park, M.D. Department of Orthopeadic Surgery, Yonsei University Wonju College of Medicine,Wonju, Korea. Abstract Study Design: This is a retrospective study. Objectives: The purpose of this study is to decrease the frequency of the postoperative complications and to improve the postoperative clinical outcomes for the elderly patients with lumbar spinal stenosis. Summery of Literature Review: Many controversies exist about postoperative complication and its influencing factors in the elderly patients suffering with lumbar spinal stenosis. Materials and Methods: We reviewed the hospital records of 213 patients who underwent decompression and posterolateral fusion between February 1, 1998 and December 31, 2003 to treat their degenerative lumbar spinal stenosis. This study was performed, to assess and compare the postoperative complications and clinical outcomes of surgical management for the patients over 65 years (Group A) and the patients between years (Group B). All the patients had at least a 1-year follow-up evaluation. The factors that could have influenced the complications that resulted within 12 weeks after the operation were evaluated and statistically analyzed. Results: Postoperative complications occurred in 62 patients of Group A and in 40 patients of Group B, of which the major complications occurred in 10 patients of Group A and in 1 patient of Group B and minor complications occurred in 52 patients of Group A and in 39 patients of Group B. A statistical relationship between diabetes and major complications was observed in Group A (p=0.005). While any relationship between age and the frequency of complication in each group was not found, Group A had a higher frequency of major complication than did Group B (p=0.004). Conclusions: Surgeon should be vigilant about postoperative complications in elderly patients suffering with diabetic mellitus. Elderly patients with diabetic mellitus should be made aware that they are at an increased risk for postoperative complications because of their fragility. Key Words: Lumbar, Old age, Spinal stenosis, Complication Address reprint requests to Heui Jeon Park, M.D. Department of Orthopedic Surgery, Bundang CHA Hospital, College of Medicine, Pochon CHA University 351 Yatap-dong, Bundang-gu, Sungnam-si, Kyonggi-do , Korea Tel: , Fax: , par73@yonsei.ac.kr

2 65 세이상환자에게요추부척수강협착증수술의합병증에영향을주는이자 박희전외 서 론 고령화가진행되면서삶의질을향상시키기위한퇴행성요추척수강협착증에대한수술이증가하고있는추세이다. 그러나이러한환자에서수술적치료의필요성에대해서는논란의여지가있고, 많은저자들이고령의환자에서척수강협착증의수술과관련된합병증에대해강조하고있다 1,2,3). 몇몇저자들은이러한환자들의치료에있어서비수술적인치료를권유하고있으나 4) 고령환자에서수술의양호한결과를보고하면서적극적인수술적치료를권유하는저자들도있다 5,6). 본연구의목적은고령환자에서척수강협착증을후방감압및후외방유합술로치료한후발생하는합병증의종류및빈도와이에영향을주는술전및술중의요소를후향적으로분석하여합병증의발생빈도를줄이고임상적결과를개선하는데도움을주고자한다. 연구대상및방법 1. 연구대상 1998 년 2 월부터 2003 년 12 월까지본원에서퇴행성척수강협착증의진단하에보존적치료를 3 개월이상시행하였으나증상의호전이없고일상생활에지장이있어수술을시행하였던환자중후방감압및후외방유합술을시행받고 1 년이상추시가가능하였던 65 세이상환자 110 명 ( 고령군 ; A 군 ) 을대상으로하였으며, 이를동일병명을같은방법으로치료한 50 세에서 64 세까지의환자 103 명 ( 비고령군 ; B 군 ) 과비교하였다. 고령군은남자 58 명, 여자 52 명이고, 평균연령은 69.1 세 (65~77 세 ) 이었으며비고령군은남자 41 명, 여자 62 명이고, 평균연령은 57.7 세 (50~64 세 ) 이었다. 추시기간은평균 2.8 년 (1 년 ~7 년 ) 이었다. 수술전진단명은고령군에서퇴행성척수강협착증 83 명, 척추전방전위증이동반된척수강협착증 20 명, 퇴행성요부측만증이동반된척수강협착증이 7 명이었고비고령군에서각각 71 명, 24 명, 8 명이었다. 골절의과거력이나감염, 종양, 이전에척추수술을시행받았던환자와절골술을병행하였던환자는제외하였다. 2. 연구방법 수술과연관된합병증을알기위해내과적인합병증은수술후 12 주까지나타난합병증만을대상으로하여, 심부감염, 신경손상, 폐렴을주합병증으로, 표재성감 염, 경막파열, 위장관폐색, 비뇨기계합병증, 갑상선기능저하증, 삽입물해리및파괴를부합병증으로구분하였다. 합병증에영향을줄수있는수술전내과적질환으로는고혈압, 당뇨, 관상동맥질환, 이전의심근경색, 심부전, 부정맥, 만성폐쇄성폐질환, 류마티스관절염, 골관절염, 말초혈관질환을대상으로하였고수술시간, 유합범위및수혈량에대해분석하였다. 임상적결과는요부동통과하지동통의여부와정도, 수술후활동성의정도, 동통을조절하기위한투약의필요에기초한 Ragab 등 7) 에의한임상결과측정법을사용하였다 (Table 1). 우수는가끔요부동통이있으나하지동통은없고일상생활의활동에제약이없으며동통을조절하기위한투약이필요없는경우로하였으며, 양호는수술전에비해증상이개선되고일상생활에제약이없으나동통을완화하기위해비스테로이드성소염제가필요한경우이고, 보통은중등도의요부동통과하지동통으로인해일상생활에제한이있으며동통의완화를위해비스테로이드성소염제가필요한경우이며불량은일상생활을제한하는심한요부동통과하지동통이있거나동통의완화를위해마약제제의투약이필요한경우로하였으며재수술이필요하였던경우도불량의결과로하였다. 통계학적분석은 SPSS statistical software system(version 13.00, SPSS, Inc., Chicago, IL) 으로시행하였으며, 변수간의유의성은 t 검정과 χ 2 검정을시행하여확인하였다. 결 과 내과적질환에이환된환자는고령군과비고령군에서각각 84 명 (76%), 61 명 (59%) 이었으며 (Table 2), 유합범위는평균 2.6(1~6) 분절로같았고수혈량은각각 1332(±475)ml, 1248(±530)ml, 수술시간은평균 3.3(2.5~4.8) 시간, 3.6(2,4~5.2) 시간이었다. 합병증의발생은고령군 62 명 (56%), 비고령군 40 명 (39%) 으로주합병증은각각 10 명 (9%), 1 명 (1%) 이었고, 부합병증은 52 명 (47%), 39 명 (38%) 이었다 (Table 3). 임상적결과는고령군과비고령군에서각각우수가 56 명, 48 명, 양호가 32 명, 43 명, 보통이 19 명, 8 명, 불량은각각 3 명, 4 명이였다 (Table 4). 환자의술전내과질환과합병증과의연관성은찾을수없었다 (p>0.05). 그러나고령군에서당뇨병과주합병증의발생은통계학적으로유의성을보였고 (p=0.005), 또한당뇨병은주합병증중에서심부창상

3 대한척추외과학회지 Vol. 13, No. 2, 2006 감염의발생과통계학적으로유의하였다 (p<0.001). 각군내에서연령과합병증의발생빈도와는연관성이없었으나, 고령군이비고령군보다주합병증의발생이유의하게많았으며 (p=0.004), 부합병증의발생도통계학적으로유의하였다 (p=0.04). 수술시간과수혈량은부합병증의발생빈도와두군모두에서통계학적연관성을보였고 ( 비고령군각각 p=0.038, 0.049, 고령군 p=0.044, 0.041), 유합분절수도부합병증의발생과의연관성이고령군에서관찰되었다 (p=0.048). 그러나수술시간, 수혈량및유합분절수는합병증발생과의통계학적분석에서유의확률이기각역 (0.05) 에가까워통계학적인의의는없다고생각된다. 임상적결과는술전내과질환여부, 나이, 유합분절수, 수혈량, 수술시간과의통계학적인연관성이없었고 (p>0.05), 고령군과비고령군사이의임상적결과의차이도통계학적으로유의하지않았다 (p>0.05). 고 찰 척수강협착증의수술적감압및유합술이비수술적치료보다더좋은결과를보임 8,9) 에도불구하고, 고령자체가수술로인한합병증의위험성이높은것으로생각하여수술을기피하고있다. 그러나척수강협착증으로수술을시행한고령의환자에서수술후합병증을예상 하는데중요한인자는아직확실하게밝혀지지않았고, 또한고령환자에서척수강협착증을후방감압및후외방유합술로치료한후발생하는합병증의종류및빈도와이에영향을주는수술전및수술중의요소에대한문헌도매우드물다. 고령의환자에서수술후합병증의발생빈도에대해서는저자마다다르게보고하고있다. Ragab 등 7) 은 118 명의환자중에서합병증의발생을 24 명 (20%) 으로보고하고있으나, Carreon 등 10) 은 98 명중 78 명 (79.6%) 으로이들중주합병증이 21 명이며, 가장많은주합병증은창상감염, 부합병증으로는요로관감염을보고하였다. 또한 Arinzon 등 11) 은 65 세부터 74 세까지 179 명과 75 세이상의 104 명의환자중각각 41.3%, 46.7% 의수술후합병증을보고하였다. 본연구는이전연구들과달리고령의환자와함께비고령의환자를대상으로하여각환자군에서합병증과임상결과를조사하고이에영향을미치는인자를분석하였으며, 본연구에서고령군과비고령군에서합병증발생빈도는 56%, 39% 이고주합병증은 9%, 1% 이었다. 또한합병증의발생과나이의관계에대하여저자마다다르게보고하고있는데, Ragab 등 7) 은나이가합병증의발생에영향을주지않는것으로보고하고있으나 Carreon 등 10) 과 Deyo 등 1) 은합병증이나이가많을수록증가하는것으로보고하였다. 본연구에서는나이와합병증의발생사이에통계학적인연관성은관찰되지않 Table 1. Clinical Outcome Measurement Group Back Pain Leg Pain Activity Medication Excellent Occasional None Normal None Good Mild Mild Normal NSAIDs Fair Moderate Moderate Restricted NSAIDs Poor Severe Severe Restricted Narcotics Table 2. Complications Comorbidity Group A (%) Group B (%) Hypertension 45 (40.9%) 35 (33.9%) Diabetes mellitus 31 (28.2%) 19 (18.4%) Coronary artery disease 12 (10.9%) 02 (01.9%) Previous cardiac infarction - - Congestive heart failure 01 (00.9%) - Arrythmia 01 (00.9%) 01 (00.9%) Chronic obstructive pulmonary disease 02 (01.8%) 02 (01.9%) Rheumatoid arthritis - - Osteoarthritis 01 (00.9%) 03 (02.9%) etc 07 (06.4%) 08 (07.8%)

4 65 세이상환자에게요추부척수강협착증수술의합병증에영향을주는이자 박희전외 았으나고령군과비고령군사이에서수술결과에영향을주는주합병증의발생의차이는통계학적으로유의하였다. 이는고령의환자들이비고령의환자들에비해상대적으로주합병증의발생에취약함을의미하는것으로사료된다. 부합병증도두군사이에서통계학적으로유의하였으나 p 값이 0.04 로기각역에가까워크게의미가없는것으로생각하였다. 수술전내과적질환이합병증발생에미치는영향에대해서 Benz 등 12) 과 Carreon 등 8) 은수술전내과적질환이수술후합병증발생과관계가없으며, 이중당뇨병도합병증의발생과관계가없는것으로보고하였다. 그러나 Oldridge 등 13) 은수술전내과적질환이많을수록합병증의빈도가증가하는것으로보고하였다. 본연구에서는수술전내과적질환유무와합병증의발생은두환자군모두관계가없었으나, 당뇨병과주합병증 ( 심부창상감염 ) 의연관성은고령군에서통계학적으로유의하였다. 당뇨병을가지고있는환자의수술에대해 Furnary 등 14) 은평균연령이 65 세인당뇨가있는환자에서심장수술후심부흉골창상감염의빈도가피하로인슐린을주사한군에서는 2% 이었으나수술동안지속적인인슐린의정맥주사를시행한군에서는 0.8% 로감 소된것을보고하였으며, Zerr 등 15) 은평균연령이 65세인당뇨가있는환자에서개흉술후 2일까지혈당을 200 mg/dl 이하로유지한경우에는심부창상감염의빈도가 2.4% 에서 1.5% 로감소됨을보고하였다. 또한 Rodier 등 16) 은급성당뇨병을가진 14명의환자에서인슐린을정맥주사하여 10일간정상혈당을유지하였을경우치료전감소되었던말초혈액의전체 T 임파구수가정상화되었고정상군에비해증가된 T4 임파구와 T8 임파구의비율도감소되는것을보고하였다. 이는당뇨병이있는환자의수술시철저한혈당조절을통해합병증을줄일수있음을시사한다. 그러나일반적으로당뇨병을가지고있는환자의수술전후나술중혈당의조절에대한절대적인수치에대한문헌보고는없다. 본연구에서는당뇨병을가지고있던모든환자를수술전후와수술중의혈당을200 ml/dl 이하로유지하였으나고령의환자군에서는창상의심부감염이유의하게높았다. Berghe 17) 등은중환자의창상치료에서혈당을 110 mg/dl 이하의정상적인수준으로유지하는것을권고하였으나저혈당의위험이있어 Dellinger 18) 등은혈당을 150 mg/dl 이하로유지하는것을좋다고하였다. 그러나본연구에서는심부창상감염의례가적어통계학적 Table 3. Complications Comorbidity Group A (%) Group B (%) Major Complication Deep infection 8 (07%) 01 (01%) Neurologic injury 1 (01%) - Pneumonia 1 (01%) - Myocardial infarction - - Renal failure - - Congestive heart failure - - Subtotal 10 (09%) 01 (01%) Minor Complication Superficial infection 10 (09%) 08 (08%) Dura tear 14 (13%) 15 (14%) Ileus 19 (17%) 13 (13%) Urinary retension 09 (08%) 03 (03%) Urinary tract infection - - Screw loosening / breakage - - Subtotal 52 (47%) 39 (38%) Total 62 (56%) 40 (39%) Table 4. Distribution of Patients Relevant to Outcome Group Excellent Good Fair Poor Total Group A Group B

5 대한척추외과학회지 Vol. 13, No. 2, 2006 분석은시행하지못하였으며, 향후이러한합병증을줄이기위해서는가능하면수술전의혈당을정상수준이나 150 ml/dl 이하로유지하도록하여야할것으로사료되며또한이에대한전향적인연구가필요하리라생각된다. 본연구에서수술시간과수혈량은두환자군모두에서부합병증의발생과통계학적으로유의하였고, 유합분절수와부합병증과의통계학적연관성은고령군에서관찰되었으나 p 값이기각역에가까워큰의미는없는것으로생각되었다. 수술후임상적결과에대해, Ragab 등 7) 은 118 명중 109 명이우수와양호의결과를, Sanderson 과 Wood 5) 는 65 세이상의환자에서 81% 가우수와양호인것으로, Silver 등 6) 은평균연령이 65 세인환자군에서 93% 가동통이완화되고 95% 의환자가일상생활로복귀한것을보고하였으며 Johnsson 등 4) 은평균연령이 61.3 세인환자군에서 60% 가우수와양호인것으로보고하였다. 본연구에서도수술의임상적결과가고령군과비고령군에서각각 81%, 88% 가우수와양호로관찰되어이전의연구와큰차이가없었다. 결 론 고령환자에서척수강협착증의수술적치료에서환자의나이와수술전내과적질환유무와합병증과의연관성이없었다. 그러나고령의환자에서당뇨병이있는경우젊은환자에비해수술결과에영향을줄수있는주합병증의발생에취약하였다. 따라서고령환자에서당뇨병이있는경우에주합병증의발생을줄이기위해서는술전혈당을정상적인수준까지의완전한조절과수술시감염에대해각별히유의하여야할것으로사료되며향후이에대한전향적인연구가요구된다. 참고문헌 01) Deyo RA, Cherkin DC, Loeser JD, Bigos SJ, Ciol MA: Morbidity and mortality in association with operation on the lumbar spine: The influence of age, diagnosis, and procedure. J Bone Joint Surg Am 1992; 74: ) Katz JN, Lipson SJ, Brick GW, et al: Clinical correlates of patient satisfaction after laminectomy for degenerative lumbar spinal stenosis. Spine 1995; 20: ) Katz JN, Lipson SJ, Larson MG, McInnnes JM, Fossel AH, Liang MH: The outcome of decompressive laminectomy for degenerative lumbar stenosis. J Bone Joint Surg Am 1991; 73: ) Johnsson KE, Rosen I, Uden A: The natural course of lumbar spinal stenosis. Clin Orthop 1992; 279: ) Sanderson PL, Wood PL: Surgery for lumbar spinal stenosis in old people. J Bone Joint Surg Br 1993; 75: ) Silver HR, Lewis PJ, Asch HL: Decompressive lumbar laminectomy for spinal stenosis. J Neurosurg 1993; 78: ) Ragab AA, Fye MA, Bohlman HH: Surgery of the lumbar spine for spinal stenosis in 118 patients 70 years of age or older. Spine 2003; 28: ) Airaksinen O, Herno A, Turunen V, Saari T, Suomlainen O: Surgical outcome of 438 patients treated surgically for lumbar spinal stenosis. Spine 1997; 22: ) Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleas F: Lumbar spinal stenosis: conservative or surgical management? A prospective 10-year study. Spine 2000; 25: ) Carreon LY, Puno RM, Dimar II JR, Glassman SD, Johnson JR: Perioperative complications of posterior lumbar decompression and arthrodesis in older adults. J Bone Joint Surg Am 2003; 85: ) Arinzon ZH, Fredman B, Zohar E, et al: Surgical management of spinal stenosis: a comparison of immediate and long term outcome in two geriatric patient populations. Arch Gerontol Geriatr 2003; 36: ) Benz RJ, Ibrahim ZG, Afshar P, Garfin SR: Predicting complications in elderly patients undergoing lumbar decompression. Clin Orthop Relat Res 2001; 384: ) Oldridge NB, Yuan Z, Stoll JE, Rimm AR: Lumbar spine surgery and mortality among medicare beneficiaries,1986. Am J Public Health 1994; 84: ) Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL, Starr A: Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999; 67: ) Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A: Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operation. Ann Thorac Surg 1997; 63: ) Rodier M, Andary M, Richard JL, Mirouze J, Clot J:

6 65 세이상환자에게요추부척수강협착증수술의합병증에영향을주는이자 박희전외 Peripheral blood T-cell subsets studied by monoclonal antibodies in Type 1(insulin-dependent) diabetes: effect of blood glucose control. Diabetologia 1984; 27: ) Berghe GVD, Wouters P, Weekers F, et al: Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: ) Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 국문초록 연구계획 : 후향적연구연구목적 : 본연구의목적은고령환자에서척수강협착증을후방감압및후외방유합술로치료한후발생하는합병증의종류및빈도와이에영향을주는술전및술중의요소를후향적으로분석하여합병증의발생빈도를줄이고임상적결과를개선하는데도움을주고자한다. 대상및방법 : 1998년 2월 1일부터 2003년 12월 31일까지본원에서퇴행성척수강협착증의진단하에후방감압및후외방유합술을시행받고 1년이상추시가가능하였던 65세이상환자110명 ( 고령군 ) 을대상으로하였으며, 이를동일병명을같은방법으로치료한 50세에서 64세까지의환자 103명 ( 비고령군 ) 과비교하였다. 수술후 12주까지나타난합병증을대상으로, 합병증에영향을줄수있는인자를조사하여통계학적으로분석하였다. 결과 : 합병증의발생은고령군 (Group A) 62명 (56%), 비고령군 (Group B) 40명 (39%) 으로, 주 (major) 합병증은 10명 (9%), 1명 (1%), 부 (minor) 합병증은 52명 (47%), 39명 (38%) 이었다. 고령군에서당뇨병과주합병증의발생의연관성은통계학적으로유의성을보였다 (p=0.005). 각군내에서연령과합병증의발생빈도는연관성이없었으나고령군이비고령군보다주합병증발생이유의하게많았다 (p=0.004). 결론 : 척수강협착증수술적치료시고령의환자에서는주합병증의발생빈도가높았으며, 특히당뇨병이있는경우에는그로인한수술후주합병증의위험성이높아술전혈당의완전한조절과수술시감염에대해특히유의해야하겠다. 색인단어 : 요추부, 고령, 척수강협착증, 합병증 통신저자 : 박희전강원도원주시일산동 162 연세대학교원주의과대학정형외과교실 Tel: Fax: par73@yonsei.ac.kr

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A 617 Special Issue Diabetic Retinopathy Won Ki Lee, M.D. Department of Ophthalmology The Catholic University of Korea College of Medicine Kangnam St. Mary s Hospital E mail : wklee@catholic.ac.kr Abstract R