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유이 온
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1 해면신에발생한요석의대사적위험요인과체외충격파쇄석술의치료효과 Metabolic Risk Factors and Treatment Effects of Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy in the Medullary Sponge Kidney with Nephrocalcinosis Sang Chul Kim, Young Tae Moon From the Departments of Urology, College of Medicine, Chung-Ang University, Seoul, Korea Purpose: The medullary sponge kidney (MSK) is a congenital anomaly of the renal medulla characterized by fusiform and cystic dilatation of the collecting tubules confined to the renal pyramids. The aim of this study is to evaluate the metabolic risk factors and effect of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) and complications in an MSK with nephrocalcinosis. Materials and Methods: We compared stone metabolic studies between 45 patients with MSK and 279 non-msk patients. We evaluated the effect of ESWL for MSK. Group A patients received ESWL and follow-up within 3 months and Group B patients had a period of cessation for more than 6 months. The frequency of complications between group A and group B patients was compared. Results: There were no statistically differences between the MSK group and non-msk group of patients in the stone metabolic studies. Among the 45 patients with MSK, 26 (58%) had one or several of the following metabolic disorders: hypocitraturia (36.7%), hypercalciuria (18.3%), hyperoxaluria (16.3%), hyperuricosuria (16.3%), low urine volume (12.4%). The percentage of patients that experienced more than 75% of a reduction of stone burden on plain films was 48.8%, 25 75% of the reduction was 35.6%, and less than 25% of the reduction was 15.6%. The most common complication was renal colic (17.7%). Renal colic and stone re-growth was shown to have a more significant association with group B patients as compared to group A patients. Conclusions: ESWL reduced the stone burden more than 75% in 48.8% of MSK patients with nephrocalcinosis, and prevented flank pain, and obstructive uropathy. Therefore, we plan to develop treatments that are more effective. (Korean J Urol 2007;48: ) Key Words: Medullary sponge kidney, Extracorporeal shockwave lithotripsy, Risk factors 대한비뇨기과학회지제 48 권제 10 호 2007 중앙대학교의과대학비뇨기과학교실 김상철ㆍ문영태 접수일자 :2007년 3월 27일채택일자 :2007년 9월 3일 교신저자 : 문영태중앙대학교의과대학비뇨기과학교실서울시동작구흑석동 TEL: FAX: moon2580@ cau.ac.kr 서론해면신은신수질의집합관에낭포성확장이생기는선천성질환으로발생률이일반인구중 5,000명당 1명에서 20,000명당 1명정도이다. 1 이질환은소수의신추체에국한 되거나일측신장전체에걸쳐발생하며때로는양측신장모두에서발생할수도있다. 2 정확한병인은아직밝혀져있지않으며대부분무증상이고, 혈뇨, 동통, 농뇨등과같은요로감염이나요석과관련된증상들이나타날때시행한배설성요로조영술에서우연히발견되는경우가대부분이다. 확장된낭포에인산칼슘석이나수산칼슘석이형성 1022

2 김상철ㆍ문영태 : 해면신에발생한요석의대사적위험요인과체외충격파쇄석술의치료효과 1023 되고이결석들이집합관에미란을일으키거나배출되면서증상을유발하게된다. 그동안해면신에발생한요석환자의치료는요석형성과연관되어있는대사적요인의교정과요로감염에대한항생제치료, 증상을야기하는요석과손상된신장의외과적제거술등이시행되어져왔으나완전한요석제거는어려운것으로알려져있다. 1980년대에들어체외충격파쇄석술이요석치료에사용되면서부터해면신에발생한요석의치료법으로체외충격파쇄석술을이용하게되었다. 3,4 하지만해면신의요석은체외충격파쇄석술후파쇄된요석이배출이잘되지않고남아있는경우가많고재성장하는경향이있어아직까지도해면신에발생한신석회증에대한완벽한치료는어려우며장기추적관찰시명확한지침이없는실정이다. 본연구에서는요석형성의재발을줄이기위한노력으로해면신환자의요석대사검사를분석하였고체외충격파쇄석술의효과와장기추적관찰시합병증을조사하여해면신환자의효과적인치료및추적관찰방법을알아보고자하였다. 대상및방법 1987년 9월부터 2005년 12월까지본원에내원하여배설성요로조영술에서해면신의신석회증으로진단된 45명을대상으로하였다. 남성이 20명, 여성이 25명이었으며평균연령은남성이 45.1세, 여성이 44.7세였다. 대상환자에서요석대사검사를시행하였으며, 같은기간중해면신을동반되지않은재발성요석환자 (non-msk) 279명 ( 남성 129명, 여성 150명, 평균연령 48세 ) 의요석대사검사와비교하였다. 요석대사검사로는 24시간뇨의양, 칼슘, 수산, 요산, 구연산, 나트륨, 수소지수를측정하였으며혈중에서칼슘, 요산, 인산, 크레아티닌을측정하였다. 모든검사대상자는일반식이를하였고, 요석의재발예방에관여하는어떤약물도투여받지않은경우로하였다. 요채취는요관폐색이없는상태에서시행하였고, 오전 7시에배뇨해서버리고다음날오전 7시까지의 24시간뇨를수집하게하였다. 첫채취후에는방부제 ( 톨루엔 3-6ml) 를첨가하도록하였으며, 수집된요는 2시간이내에병원에가져오게하였고, 그중 24시간뇨중크레아티닌이 14-26mg/kg 포함된요를정상수집된검체로인정하였다. 요중대사이상의조사를위한각물질의정상참고치로는 24시간요에서나트륨 200mEq/day 이하, 요산은남자의경우 800mg/day 이하, 여자의경우 750mg/ day 이하, 칼슘은남자의경우 300mg/day 이하, 여자의경우 250mg/day 이하, 수산은 45mg/day 이하, 구연산은 320mg/ day 이상, 수소지수는 을적용하였고, 요량은 1,500ml 이상인경우를정상으로간주하였다. 혈중에서칼슘은 mg/dl, 요산은남자의경우 mg/dl, 여자의경우 mg/dl, 인산은 mg/dl를적용하였다. 체외충격파쇄석술은 1987년부터 1992년 2월까지 EDAP- LT01을, 1992년 3월부터 1997년 2월까지 EDAP-LT02, 1997 년 3월부터 2004년 12월까지 EDAP-LT02 plus, 2005년 1월부터 2006년현재까지는 Sonolith praktis를사용하였다. 시 술은마취없이시행하였고충격파의강도는환자의통증의정도에따라서조절하였고일반적으로낮은강도부터 100% 까지서서히증가시켰으며 Sonolith lithotripter는최고강도를 80% 까지시행하였다. 치료는모든신장내요석에대하여그크기가 4mm 이하가될때까지시행하는것을목표로하였다. 체외충격파쇄석술시행전배설성요로조영술과마지막체외충격파쇄석술후촬영한단순요로촬영술을비교하여치료효과를평가하였다. 이중 28명은 3개월이내의간격으로치료및경과관찰을시행받은환자로 A 군으로분류하였고, 17명의환자는 6개월이상의자의적인치료중단후다시내원하여치료받은환자로 B군으로분류하여합병증을비교하였다. 요석의재성장은한신배의요석이 4mm 이하로파쇄되어다른신배의요석에대해치료하던중크기가 4mm 이상으로다시커졌을경우로정의하였다. 본연구에서빈도의분석은 chi-square, 값의비교는 Student's t-test를사용하였다. Table 1. Age and gender distribution Age (years) 결 1. 성별및연령분포 환자의연령분포는 18세부터 70세까지였으며남성은 40 대 (65%) 가제일많았으며여성은 30대 (28%) 와 40대 (42%) 에걸쳐서높은분포를보였다. 그러나평균연령은남성이 Gender Male Female > Total Total 20 (45%) 25 (55%) 45 (100%) 과

3 1024 대한비뇨기과학회지 : 제 48 권제 10 호 세, 여성이 44.7세로큰차이는없었다. 남성 (45%) 과여성 (55%) 의비율은 1:1.2였다 (Table 1). 2. 요석의위치일측신장에발생한환자가 7명, 양측성으로발생한환자가 38명 (84%) 이었다. 3. 요석대사검사해면신환자의요석대사검사에서 45명중 19명의환자 (42%) 는요석대사검사에서정상소견을보였고, 나머지 26 명 (58%) 의환자에서한가지이상의위험인자를갖고있었다. 해면신이아닌재발성요석환자에서는 52명 (18.6%) 의환자에서만요석대사검사상정상소견을보였다. 해면신환자와해면신이아닌요석환자와비교하였을때각인자별 통계학적차이는보이지않았다 (Table 2). 해면신환자에서요석발생의위험인자는저구연산뇨증 (36.7%), 고칼슘뇨증 (18.3%), 고수산뇨중 (16.3%), 고요산뇨증 (16.3%), 적은요량 (12.4%) 순으로흔하였고, 해면신이아닌환자와비교하여위험인자발생빈도는통계적으로유의한차이는보이지않았다 (Table 3). 4. 체외충격파쇄석술치료효과해면신에발생한요석에대한체외충격파쇄석술치료기간은 1개월에서 213개월까지평균 48개월이었고평균치료횟수는 16.7회였다. 치료후결석의크기및수의감소가 75% 이상인경우를 good, 25-75% 감소한경우를 moderate, 25% 이하감소한경우를 no response로분류하였다. 치료효과는 Table 4와같다. 5. 합병증 Table 2. The comparison of the stone metabolic study between MSK and non-msk patients Parameter MSK Non-MSK Serum Creatinine (mg/dl) 1.17± ±0.29 Uric acid (mg/dl) 5.20± ±42.40 Phosphate (mg/dl) 3.57± ±0.74 Calcium (mg/dl) 9.21± ±0.63 Urine Creatinine (mg/day) 1,208.3± ±445.1 Uric acid (mg/day) 597± ±230.1 Calcium (mg/day) ± ±108.1 Sodium (mg/day) ± ±155.4 ph 6.10± ±0.74 Total volume (cc/day) 2,063.95± ,093.92± Citrate (mg/day) ± ± Oxalate (mg/day) 31.59± ±15.86 MSK: medullary sponge kidney A군중 1명에서는양측모든신배에서요석이형성되어있었고 12년동안평균 20일간격으로총 155차례 ESWL을시행하였으나요석의변화없이신부전증이발생하였다. 추적관찰중해면신에발생한합병증으로는측복통, 급성 Table 4. Success rate of ESWL in 45 MSK patients Response rate No. of patients % *Good Moderate No response Total ESWL: extracorporeal shock wave lithotripsy, MSK: medullary sponge kidney, *Good: more than 75% of reduction of stone burden, Moderate: 25-75% of reduction of stone burden, No response: less than 25% of stone burden Table 5. Complications of medullary sponge kidney Table 3. The comparison of stone risk factor between MSK and non-msk patients Risk factor No. of patients (%) MSK Non-MSK Low urine volume 6 (12.4) 62 (19.4) Hypercalciuria 9 (18.3) 39 (12.4) Hyperoxaluria 8 (16.3) 48 (15) Hypocitraturia 18 (36.7) 123 (38.5) Hyperuricosuria 8 (16.3) 47 (14.7) MSK: medullary sponge kidney Complication Group A Group B Total (No/%) (No/%) (No/%) Acute pyelonephritis 2 (7.1) 3 (17.6) 5 (11.1) Renal colic 2 (7.1)* 6 (35.2)* 8 (17.7) Regrowth 0 (0)* 4 (23.5)* 4 (8.8) CRF 1(3) 0(0) 1(2) Total 13 (76.4)* 5 (17.8)* 18 (40) *: p<0.05, Group A: had a period of cessation for more than 12 months, 17 patients, Group B: received extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) within 3 months of intervals, 28 patients, CRF: chronic renal failure

4 김상철ㆍ문영태 : 해면신에발생한요석의대사적위험요인과체외충격파쇄석술의치료효과 1025 신우신염, 요석의재성장순으로많이발생하였다. B군전체의치료중단기간은 6개월에서부터 121개월까지평균 38.9개월이었으며주로요석이요관으로이동하여급성측복통을유발하여재내원하는경우가많았으며신장내요석이재성장하는빈도가 A군에비하여통계학적으로의미있게많았다 (Table 5). 요석의재성장은치료중단후재내원당시확인된환자도있었지만, 재내원후지속적인치료를받고있는중에도이전치료받았던요석의크기가증가하는환자도있었다. 고찰해면신은신수질에국한된선천성기형으로대부분무증상이지만요석을반복적으로형성하고배출시측복통과폐쇄성신증을보일수있으며, 요로감염등의합병증이발생할수있다. 여러연구에서해면신이남성보다여성에서많이발생한다고알려져있으며 5 본연구에서도남여성비가 1:1.2로여성이더많았다. 해면신의약 40-90% 가고칼슘뇨증과연관이있고이중흡수성고칼슘뇨증과신성고칼슘뇨증이주로연관이있으며, 원위신세뇨관산증이동반되는경우가흔하다고알려져있다. 6,7 O'Neill 등 6 은해면신에발생한요석이있는환자중 88% 에서고칼슘뇨증이있음을보고하고해면신에서요석발생기전이해부학적이상에의한요정체뿐만아니라고칼슘뇨증등의대사이상도관여할것으로보고하였다. Higashihara 등 7 은해면신환자의 56% 에서고칼슘뇨증이있으며낮은혈중 ph가신성고칼슘뇨증의원인으로보고, 해면신에병발한신석회화에알카리제제인중탄산나트륨을치료하여요중칼슘배설과결석의배출의빈도가감소함을보고하였다. 그러나 Ginalski 등 8 의보고에서는해면신환자에서고칼슘뇨증의빈도가 37% 로비교적낮게관찰되었다. 그리고 Yagisawa 등 9 은해면신환자에서저구연산뇨증이고칼슘뇨증보다더많은빈도를차지하는위험인자였으며, 해면신이없는요석환자에비해해면신환자에서저구연산뇨증의발생빈도가 77.3% 대 33.9% 로더높은것으로보고하면서, 해면신에서요석의형성을억제하는물질의결핍이요석발생과연관이있다는결론을내렸다. 지금까지해면신에서요석형성원인론에대해서는명확히정립되지못하고논문마다상당히다르게보고된것이사실이다. 이런현상은지역과인종마다생활습관이다르고섭취하는음식이다르기때문으로생각한다. 본연구에서도고칼슘뇨증보다는저구연산뇨증이더두드러진위험인자였고이는일본에서발표된 Yagisawa 등 9 의보고와비슷한결과이기때문이다. 아쉽게도본연구자료에는산증에대한검사가 포함되어있지않아원위신세뇨관산증대한평가는하지못하였지만, 해면신환자와해면신이아닌재발성요석환자에서요석대사검사상통계학적인차이는없었고, 해면신환자에서요석위험요인으로저구연산뇨증이 36.7% 로가장많았으며, 고칼슘뇨증은 18.3% 인것으로보아요석의형성을억제하는물질의결핍이요중고칼슘에의한것보다요석형성에더연관되었을것으로보인다. 그러나다양한위험인자의보고에도불구하고해면신모두에서재발성의다수의요석이발생하는것으로보아대사적위험인자보다요정체를일으키는확장된신추체가요석발생과연관이더깊을것으로생각한다. Holmes 등 3 과 Choi 등 4 에의하면해면신에발생한신석회증에대해평균 10여차례체외충격파쇄석술을시행하여요석이감소한환자가각각 77.2% 와 81.8% 였고, 요석배출에의한통증의횟수를감소시키고폐쇄성신증을예방하는데효과가있는것으로보고하였다. 본연구에서는체외충격파쇄석술에 25-75% 정도의요석의감소를보인환자가 35.5%, 75% 이상감소한치료반응이좋았던환자가 48.8% 였고, 변화가없었던환자는 15.5% 로위두보고와비슷한결과를보여체외충격파쇄석술이해면신에동반된신석회화환자에효과있는치료법임을확인할수있었다. 그러나 good response를보인환자에서도장기추적관찰시요석의재발또는재성장이관찰되었고, 특발성요석환자에서체외충격파쇄석술이실패한환자는 3-6% 정도인 10,11 점과그외내시경적요석제거술등의효과적인대안치료법이있는것과비교하면해면신치료에더많은연구가필요한실정이다. 해면신환자에서가장흔한합병증은요석배출에의한측복통이었으며, 다음으로는요로감염, 요석의재성장, 만성신부전순으로발생하였다. Kuiper 12 는측복통, 요로감염, 육안적혈뇨순으로가장흔한합병증으로꼽았으나, 본연구에서육안적혈뇨에대한항목이없는것은체외충격파쇄석술이후육안적혈뇨는대부분에서발생하는현상으로조사대상에서제외하였다. 지속적인환자관리가이루어지지않아 6개월이상치료및추적관찰이중단된 B군에서 3개월이내로지속적인치료와추적관찰이이루어진 A군에비해측복통과요석의재성장의빈도가통계적으로의미있게증가되었다. 요로감염의경우 A군과 B군모두에서비슷하게발생하는것으로보아해면신환자에서주기적인요배양검사가이루어져야할것으로생각한다. 측복통의경우 A군은증상을유발할가능성이있는요석에대해우선치료하여배출되는요석의크기가작은반면 B군은치료중단기간중파쇄되지않은요석이우연히배출되어증상을일으켰기때문인것으로생각한다. 요석의재성장은

5 1026 대한비뇨기과학회지 : 제 48 권제 10 호 2007 A군에서는치료기간중한명도없었으나 B군에서만 4명이발생하였다. 본연구에서요석재성장의차이에대한정확한원인을평가할수는없었지만, 이러한현상은체외충격파쇄석술의시행기간에따른차이때문이아니라의사의지침을잘따른환자가일반적으로식사조절및적절한수분섭취등요석발생을예방하기위한행동지침을잘따랐기때문인것으로추정된다. 아직까지해면신의치료에있어서장기추적관찰에대한연구발표가거의없으며해면신의장기추적관찰시구체적인관리지침이없는실정이다. 본연구에서약 18년간의기록을분석한결과, 해면신환자에서측복통의빈도를줄이고요석의재성장을방지하기위하여 3개월이내로치료하고지속적인환자교육이이루어져야할것으로생각한다. 또한요로감염이흔한합병증이기때문에주기적인요검사와요배양검사가이루어져야할것으로보인다. 결론해면신에요석형성은주로저구연산뇨증에의하며확장된신추체부위의요정체에의하여발생할것으로생각된다. 해면신에발생한신석회증에대한내비뇨기과적, 수술적치료방법이없는상황에서체외충격파쇄석술은 48.8% 의환자에서 stone burden의 75% 이상을감소시킬수있는치료법이고, 요석배출시증상을완화시키고폐쇄성신증을예방할수있는비교적효과적인방법이지만, 해면신이없는요석환자에대한체외충격파쇄석술의치료성공률에비하면절반수준이기때문에구연산보충요법을실시하고요석대사검사를실시하여그외의요석위험인자를교정하여치료효과를극대화하는노력과함께더나은치료법의개발이필요할것으로생각한다. 장기간의추적관찰중단시요석의재성장및측복통발생의빈도가증가하고, 요로감염등의합병증이발생하므로요로감염을예방하기위한검사와치료등이필요하다. 또한측복통과요석재성장등의합병증을예방하기위해 3개월이내의치료및추적관찰기간이바람직할것으로생각한다. REFERENCES 1. Glassberg KI. Renal dysgenesis and cystic disease of the kidney. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors. Campbell's urology. 8th ed. Philadelphia: Saunders; 2002; Harrison AR, Rose GA. Medullary sponge kidney. Urol Res 1979;7: Holmes SA, Eardley I, Corry DA, Nockler I, Whitfield HN. The use of extracorporeal shock wave lithotripsy for medullary spongy kidney. Br J Urol 1992;70: Choi DG, Kim BJ, Rim JS. Clinical experience with extracorporeal shock wave lithotripsy for nephrocalcinosis in medullary spongy kidney: a report of 7 cases. Korean J Urol 1994;35: Nakada SY, Erturk E, Monaghan J, Cockett AT. Role of extracorporeal shock-wave lithotripsy in treatment of urolithiasis in patients with medullary sponge kidney. Urology 1993;41: O'Neill M, Breslau NA, Pak CY. Metabolic evaluation of nephrolithiasis in patients with medullary sponge kidney. JAMA 1981;245: Higashihara E, Nutahara K, Niijima T. Renal hypercalciuria and metabolic acidosis associated with medullary sponge kidney: effect of alkali therapy. Urol Res 1988;16: Ginalski JM, Portmann L, Jaeger P. Dose medullary sponge kidney cause nephrolithiasis? AJR Am J Roentgenol 1990;155: Yagisawa T, Kobayashi C, Hayashi T, Yoshida A, Toma H. Contributory metabolic factors in the development of nephrolithiasis in patients with medullary sponge kidney. Am J Kidney Dis 2001;37: Moon YT, Oh MM, Choi IG, Kim KD, Kim SC. Experience with extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL): a report of 400 cases. Korean J Urol 1988;29: Jung SY, Park YH. Analysis of urinary calculi in voided urine after ESWL, Korean J Urol 1990;31: Kuiper JJ. Medullary sponge kidney. In: Gardner KD, editor. Cystic diseases of the kidney. New York: John Wiley & Sons; 1976;151-3

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar