대한방사선의학회지 1996 : 34( 1) : X 선유방촬영술의판독에있어서판독자간일치율 : 악성종양을시사하는소견을중심으로 1 조소연 최철순 김호철 최문혜 김은아 배상훈 남굴숙 목 적 : 유방질환의진단에가장흔하게쓰이는 X 선유방촬영술의판독에있어서악성종양을시

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홍 변
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1 대한방사선의학회지 1996 : 34( 1) : X 선유방촬영술의판독에있어서판독자간일치율 : 악성종양을시사하는소견을중심으로 1 조소연 최철순 김호철 최문혜 김은아 배상훈 남굴숙 목 적 : 유방질환의진단에가장흔하게쓰이는 X 선유방촬영술의판독에있어서악성종양을시사 하는여러소견들에대한판독자간일치율을알아보고자하였다. 대상및방법유방의악성종양으로확진된 62 명의 X선유방촬영영상을악성종앙을시사하는 15개항목에중점을두어 5 명의판독자가판독을한후 kappa 값을이용하여각각의항목에대한판독자간일치율을계산하였다. 결 과 : 15 개항목중군칩된미세석회화만이 k= 로일치율이아추좋았고, 유관석회화 (k=o ) 와분엽형종괴 (k = ), 비대칭형유밤실질 (k = ), 유두함몰 (k = ) 등이 k > 4로비교적판독자간일치율이좋은편이었다. Kappa 값 이하로판독자간일치율이아주좋지않았던항목은유선내림프절종대 (k= ), 유선확장 (k =0.1453), 다형형미세석회화 (k =0.1309), 정상유방실질의왜곡 (k= ), 별형종괴 (k=0.0200) 의다섯항목이었다. 결론 : 악성종앙을진단하는데있어서군집된미세석회화와유관석회화, 분엽형종괴, 비대칭형유방실질, 유두함몰등은판독자간일치율이비교적좋은신뢰성있는소견이었지만유선내림프절종대나유선확장, 다형형미세석회화, 정상유방실질의왜곡, 별형종괴등은판독간이견이많은소견들이었다. 진단을위하여시행되는검사나판독에있어서진단척도 의가치는그검사나진단척도의정확도와일관성에의하 여결정된다 (1). 이러한의미에서검사나진단척도의가치 를평가하는것은이들의결과를분석하고평가하는데매우 중요한의미를갖는다고볼수있다. X 선유방촬영술은유방질환의선별검사와질병의진단 을위하여가장흔하게이용되는방사선과적인진단방법으 로, 악성종양의진단에있어서의정확도를 70-85% 로보 고하고있지만 (2-6), 영상의판독에있어서의객관성에대 한평가는부족한실정이다 (7). 특히, 유방의악성종양을 시사하는많은소견들 (8-1 0) 이제시되었지만일부소견들 에대한예측도를평가 (11) 하는데그쳤을뿐각각에대한 객관적인평가는이루어지지못했다. 저자들은악성종양으로확진된 62 명의환자를대상으로 5 명의판독자에의하여판독된 1 5 개항의악성종양을시사 하는소견들에대한판독자간일치율을알아봄으로써유방 의악성종양을진단하는데널리이용되는소견들에대한 진단적가치를알아보고자하였다. l 한립대학교의과대학진단방사선과학교실 이논문은 1995 년 9 월 11 일접수하여 1995 년 12 월 12 일에채택되었음 대상및방법 수술로서유방의악성종양으로진단받은 62 명의환자를 대상으로하였다. 환자의대부분은침윤성관상피암 (infil trative ductal carcinoma, n=52) 이었으며, 관내상피암 (intraductal carcinoma) 이 3 명, 관상암 (tubular carcinoma) 이 2 명, 점액성암 (mu cin ous 암 (adenocystic carci noma) 과선낭종 carcinoma), 악성엽상냥육종 ( mali gnant cystosarcoma phyllodes) 이각각 l 예씩이었으며병리학 적으로유형을분류할수없었던경우가 2 예있었다. 필름의판독은 X 선유방촬영영상에서악성종양을시사 하는 15 개항목의유무를 5 명의판독자가평가하는방법으 로이루어졌다. 저자들이평가의대상으로한항목은종괴 자체를시사하는 1 차적소견인침상형종괴, 분엽형종괴, 별형종괴, 불분명경계의종괴와악성종양의 2 차적소견 인비대칭형유방실질, 정상유방실질의왜곡, 군집된미세 석회화, 다형형미세석회화, 유선석회화, 유두함몰, 쿠퍼 언대의비후, 유선확장, 피부비후, 액와럼프절종대 ( 중심 부투명대의소설 ), 유선내럼프절종대였다. 157ij 5 명의판독결과는 10 7 ij 의가능한판독자쌓으로나누어 항목에대한각각의 kappa 값을구한후각항목별

대한방사선의학회지 1996: 34(1): 133-137 kappa 값의범위와평균, 표준오차를계산하였다 (1 2, 13). 일반적으로 kappa 값을이용한판독자간일치율을알아보 는연구에서는 kappa 값이 0.75 이상일때일치율이아주좋 q(excellent) 라고하고, 0. 40이하일때좋지않 q(poo r)c.} 고하며, 0.40 에서 0.

2 대한방사선의학회지 1996: 34(1): kappa 값의범위와평균, 표준오차를계산하였다 (1 2, 13). 일반적으로 kappa 값을이용한판독자간일치율을알아보 는연구에서는 kappa 값이 0.75 이상일때일치율이아주좋 q(excellent) 라고하고, 0. 40이하일때좋지않 q(poo r)c.} 고하며, 0.40 에서 까지를비교척좋다 (good or fair) 라 고평가하며, 이분류에따라판독자간의얼치정도를판정 하였다. 결 과 소견들이제시되었다 ( 8-1 0). 이러한소견들이판독자에있어서어느정도의객관성을가지고있는지를알아보는것은각각의소견에대한신뢰도를예측하고객관적인척도로서의가치를알아보는데도움을줄수있다. 이러한이유에서판독자간의개인차를알아보는연구들이위궤양 (1 4) 과섭이지장궤양 (1 5), 복부전산화촬영 (1 6), 단순복부촬영 (1 7) 등많은분야에서시도되었지만 X선유방촬영의분야에서는단순히악성종양의유무에대한일 각각의항목에대한 kappa값은 Table 1과같다. 저자들의연구에서는판독자간일치율이아주좋은항목은군집된미세석회화 (k= )(Fig. 1) 한항목이였고, 일치율이비교적좋은항목은유선석회화 (k=0.5463) 와분엽형종괴 (k = ), 비대칭형유방실질 (k=o. 4487), 유두함몰 (k = ) 이었다. Kappa값이 0.4이하로일치율이좋지않았던항목은피부비후 (k=0.3892), 액와럼프절종대 (k = ), 침상형종괴 (k=0.3187), 불분명경계의종괴 (k= ), 쿠퍼언대의비후 (k=2260), 유선내럼프절종대 (k=01572), 유선비후 (k=0.1453), 다형형미세석회화 (k= ), 정상유방실질의왜곡 (k= ) (Fig. 2), 별형종괴 (k=0.0200) 로그중유선내림프절종대와유선비후, 다형형미세석회화, 정상유방실질의왜곡, 별형종괴는 kappa값이 0.2이하로판독자간의일치율이아주낮았다. 고 찰 X 선유방촬영술은유방질환의진단에있어서질병의정 확한진단보다는악성과양성의감별진단으로더많은역 할을담당하고있고, 이를위해악성질환을시사하는많은 Fig. 1. Image obtained in a 35-year-old women who was proven to have infiltrative ductal carcinoma by pathology. AII observers agreed with clustered microcalcifications on this film Table 1. Kappa Val ues for Interobserver Agreement for Findings Suggesting Malignancy on Mammography Findings k-value Range Mean Standard Error 1. CI ustered m icrocalcifications O Ductal calcifications Lobulated mass Asymmetric breast parenchyma Ni pple retraction Skin thickeni ng Axi li ary Iymph node Spiculated mass Indistinct marginated mass O Cooper s li gament thickening ( - ) Intramammary Iymph node ( -) Duct ectasia (-) Pleomorphi c calcifications ( -) Architectural distortion ( - ) Stellate mass ( -)

조소연외 X 선유밤촬영술의판독에있어서판독자간일치율 Fig. 2. Image obtained in a 45-year-old woman who was proven to have infiltrative ductal carcinoma by pathology. Kappa value was 0.

3 조소연외 X 선유밤촬영술의판독에있어서판독자간일치율 Fig. 2. Image obtained in a 45-year-old woman who was proven to have infiltrative ductal carcinoma by pathology. Kappa value was on architectural distortion 치도를평가 (7) 한것외에악성종양을시사하는각각의소 견에대한평가는이루어지지않았다. 악성종양을시사하는 X 선유방영상의소견은크게종괴 자체를시사하는일차적소견과종괴와수반되어흑은종 괴없이악성종양을시사하는이차적인소견으로분류할수 있다 (8). 일차적인소견은종괴자체의모양이나음영, 경계 면등을기준으로특성을분류하게되는데종괴의모양이 분엽형이거나별형이고, 경계면이침상이거나정상유방실 질과의경계가불분명할때악성종양을시사하는것으로알 려져왔다 (8). Moskowitz 는 X 선유방촬영에서악성종괴로확신되는 종괴가보일때악성종양에대한예측도를촉지군과비촉지 군으로나누어각각 100% 와 75% 로높게보고한바있다 (11). 또한조등은 Bayes 이론을이용한유방촬영술의판 독방법에관한연구에서악성종양의 일차적소견중별형 종괴와침상형종괴가 malignant likelihood ratio 가가장 높은것으로보고하였는데 (1 8), 저자들의연구에서는종괴 자체를시사하는일차적소견에대한판독자간의일치율은 분엽형종괴 (k= ) 를제외하고는 k <O.4 로낮은일치 도를보였다. 특히악성종양에대한신뢰도가높은별형종 괴와침상형종괴 (4, 1 8 ) 의일치율이낮게나타난것은이 들에대한정의와판단기준의모호성에기인하기때문으로 해석할수있다. 또한불분명경계의종괴 (k = ) 의경 우악성종양으로확진된환자라는선입견때문에음영이 짙은유벙 - 실질을종괴로오인하는경우가있어좀더낮은 판독자간일치율을보인것으로생각된다. 악성종양을시사하는이차적인소견은여러가지가있지 만 (8, 10), 그중에서도미세석회화는조기유방암의경우 다른일차적혹은이차적소견없이미세석회화만으로 X 선유방촬영술에서발견되는경우가많고 (1 9-24), 침윤성 유방암과비교하여치료와예후에있어차이를보이기때 문에 (24, 25) 이의적절한발견은환자의사망율을줄이고 좋은예후를기대하는데중요한의미를갖고있다. 저자들 의연구에서는군집된미세석회화의경우일치율이아주 좋은 k=0.7642, 유선석회화도 k= 의비교적좋은 일치율을보였지만, 다형형미세석회화는 k= 의아 주낮은일치율을보였다. 이렇게석회화의진단에있어서 판독자간일치율에차이가나는것은군집된미세석회화의 경우 1 cm 3 내에 1mm이하의미세석회화가 5개이상존재 해야한다는 (1 1) 객관적인척도를가지고있지만, 다형형 석회화의경우그판단기준을판독자의주관적견해에전 적으로의존하게된다는한계를가지고있기때문으로해 석할수있다. 또한군집된미세석회화가객관적인척도를 가지고있으면서도 k 값이 1 에가깡게나오지못한것은영 상자체의질과관계가있는것 (26, 27) 으로생각되며, 이의 보완을위하여적절한영상관리와확대유방 X 선촬영술의 도입 ( 28) 이도움이될것으로생각된다. Moskowitz 는또한악성종괴의이차적인소견인피부비 후와유두함몰, 유선확장에대한악성종양의예측도를평 가하였는데촉지군에서유두함몰이 9.09%, 유선확장이 1. 08% 였고, 비촉지군에서는모두 0% 로아주낮은예측도를 보여주었다 (1 1). 저자들의연구에서도유두함몰의예측도 는 k= 로좋은편이었지만, 유선확장의경우 k=o 로낮은일치도를보여다른동반된소견이없는유선 확장의소견은악성종양의진단에의미가없을것으로생 각된다. 본연구의한계는첫째, 악성종양으로확진된환자만을 대상으로하였기때문에주관성이강하게반영되는정상 유방실질의왜콕이나유선확대, 불분명경계의종괴들이 좀더낮은일치율을보인것으로생각된다. 또한각각의항 목에대한판독자간일치율만을알아본연구로각각의항 목에대한정확도나예민도, 특이도에대한평가는이루어 지지못하였기때문에악성종양을시사하는항목들에대 한개관적평가로서는미홉한한계를가지고있다. 결론적으로본연구에서판독자간일치율이가장높은 항목은군집된미세석회화로다른항목에비하여일치율 이높게나타난것은객관적인진단척도를가지고있기때 문으로풀이할수있다. 그러므로다른항목들에대하여서 도소견에대한정의를좀더명확히하고객관화시키는노 력이시도된다면좀더신뢰도높고객관성있는소견으로 의미를가질수있을것으로생각된다. 또한미세석회화가 조기유방암의가장중요한소견으로조기진단의여부에 따라서환자의예후가좌우될수있으으로미세석회화를 찾기위한세심한관찰과적절한영상관리가이루어져야겠 다.

4 대한방사선의학회지 1996; 34( 1) ; 참 고 C 그 ïr 1. Charles EM. ROC methodology in radiographic imaging. Invest Radio/1986 ; 21 : 송증기, 임정기, 초 병인 l 김주완유방선증과유방암의진단에있 어서초음파유밤촬영술과 x- 선유방촬영술의비교, 학호 지 1993; 헌 대한초음파의 3. Sickles EA, Filly RA, Callen PW. Breast cancer detection with sonography anbd mammography : comparison using state-ofthe-art equipment. AJR : 조길호, 잠재천, 정경희, 황미수, 김명세유방질환의유밤 x- 선 촬영소견에대한고찰대한방사선의학회지 1985; 오기근, 이겸식, 손승콕유방질환의각종밤사선영상에관한연 구대한방사선으 학회지 1985 ; 21 : Cole-Beuglet C, Goldberg BB, Kurtz AB, Rugin CS, Patchefsky AS, Shaber GS. Ultrasound mammography a comparison with radiographic mammography. Radiology 1981 ; Mygrind T, Dorph S, Blicher-Toft M, Pedersen L, Siemssen 0, Jacobsen G. Mammography is an objective diagnostic method Acta Radio/1984 ; 25 : Sodowsky M, Kopands DB. Breast cancer. Radiol Clin North Am 1983; Feig SA. Breast mass: mammographic and sonographic evaluation. Radiol Clin North Am 1992 ; 30 : Lawrence E, Bassett W. Mammographic analysis of calcifications. Radiol Clin North Am 1992; 30 : Moskowitz M. The predictive value of certain mammographic signs in screening for breast cancer. Cancer 1983; Cohen J. A coefficient of agreement for norminal scales Educ Psychol Meas 1960 ; 20 : Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. 2nd ed. New York:Wiley, Gjorup T, Nielsen H, Jensen LB, Jensen AM. Interobserver variation in the radiographic diagnosis of gastric ulcer disease. Acta Radiol 1985 ; 26 : Gjorup T. Niesen H, Jensen LB, Jensen AM. Interobserver variation in the radiographic diagnosis of duodenal ulcer Acta Radio/1986; 27: Herman S, Deboer G, Rideout DF, Majesky IF. Observer variation in abdominal CT. Invest Radio/1984 ;19 : Markus JB, Somers S, Franic SE, Moola C, Stevenson GW Interobserver variation in the interpretation of abdominal radiographs. Radiology 1989 ; 171 : 조련자, 곽은영, 최절순 Bayes 이론을이용한유방촬영술의판독방법에관한연구대한방사선의학회지 1991 ; 27 : Stomper PC, Margolin FR. Ductal carcinoma in situ : The mammographer 5 perspective. AJR 1994; 162 : Stomper PC, Connolly JL, meyer JE, Harris JR. Clinically occult ductal carcinoma in situ detected with mammography analysis of 100 cases with radiologic-pathologic correlation Radiology 1989; 172 : Evans A, Pinder S, Silson R, et al. Ductal carcinoma in situ of the breast : correlationi between mammographic and pathologic findings. AJR 1994;162 : Mitnick JS, Roses DF, Harris MV, Feiner HD. Circumscribed intraductal carcinoma of the breast. Radiology 1989; Dershaw DD, Abramson A, Kinne DW. Ductal carcinoma in situ: mammographic findings and clinical implications. Radi logy 1989 ;170: Schuh ME, Nemoto T, Penetrante RB Rosner D, Dao TL Intraductal carcinoma. Arch Surg 1986 ; 121 : Moskowitz M, Gartside PS. Evidence of breast cancer mortality reduction : aggressive screening in women under age 50. AJR 1982 ; 138 : 김지형, 오기근, 김영화, 추성실유방촬영시필름-증감지조합이영상의질에미치는영향에관한실힘적연구대한방사선의학회지 1994 ; 31 : Smith CK, Sun H, Bassett LW, Gold RH. Effect of poor control f film processors on mammographic image quality. Radio Graphics 1992 ; 12: Sickles EA. Mammographic detectability of breast microcalcifications AJR 1982; 139 ;

5 조소연외 :X 선유밤촬영술의판독에있어서판독자간일치율 Journal of the Korean Radiological Society 1996; 34( 1) : Interobserver Variation in Interpretation of Mammograms: Focused on Findings Suggestive of Malignancy1 50 Yeon Cho, M.D., Chul 500n Choi, M.D., Ho Chul Kim, M.D., Moon Hae Choi, M.D., Eun Ah Kim, M.D., 5ang Hoon Bae, IVi. D., 500k Namkung, M.D. 1 Department of Radiology, Hallym University College of Medicine Purpose: To evaluate the interobserver variation in interpretation of the mammographic findings suggesting mal ignancy. Materials and Methods: Sixty-two mammograms of proven breast cancer were retrospectively analyzed by 5 radiologists based on the 15 findings that suggest malignancy. Using kappa value, the degree of interobserver agreement was calculated Results: There were fair to excellent interobserver agreements for 5 findings which were clustered microcalcifications(k=o. 7642), ductal calcifications (k=0.5463), lobulated mass(k=0.4539), asymmetric breast parenchyma (k = ) and nipple retraction(k=0.4061). The finding in which kappa value was less than 0.2 were intramammary Iymph node(k=0.1572), duct ectasia(k=0.1453), phleomorphic calcifications(k=0.1309), architectural distortion(k=0.1247) and stellate mass(k=0.0200) Conclusion : The most rel iable finding suggesting breast cancer was clustered microcalcifications. Index Words : Breast neoplasms, diagnosis Breast radiography Address reprint r equest s t o : 80 Yeon Cho, M.D., Department of Radi ology, K angdong 8acred Hear t Hospital, # 445, G i l 강 o n g, K angdong-ku, Seoul, K or ea. Tel Fax m

靈 1 : 996년 도삼성의료원연수교육안내 1996년삼성의료원에서는각학기초에한번씩두번의연수교육을계획하고있습니다. 3월의연수교육은단순 X선촬영에대한것이며 9월에는 Application of Spiral CT in Body lmaging 입니다 (9월 22 일예정 ). 다음은 3월의단순 X선촬영연수교육에대한 schedule 입니다.

6 靈 1 : 996년 도삼성의료원연수교육안내 1996년삼성의료원에서는각학기초에한번씩두번의연수교육을계획하고있습니다. 3월의연수교육은단순 X선촬영에대한것이며 9월에는 Application of Spiral CT in Body lmaging 입니다 (9월 22 일예정 ). 다음은 3월의단순 X선촬영연수교육에대한 schedule 입니다. Interpretation of Plain Radiographs ( 일 ) 9 : 00-9: 10 Introduction 9: 10-9: 40 두경부, 척추의단순촬영 9 : 40-10: 10 심혈관질환의단순촬영진단 10: : 40 Computed Radiography : Principles and 김 보 경 변 홍 식 최 연 현 이 경 수 Image Processing 10 : : 00 Coffee break 11 : : 30 신생아흉부단순촬영의해석 11: 30-12: 00 유방종양의단순촬영진단 12 : : 20 중재적방사선도구들 : 단순촬영에서의양상 김보경 한부경 주인욱 12 : : 20 Lunch 13 : : 50 종격동구조물및질환의단순흉부진단 13: 50-14: 20 복부단순촬영 1 : 해부학및 CT Correlation 14 : : 50 복부단순촬영 II: 급성복증 이경수 이원재 임효근 14 : : 10 Coffee break 15: 10-15: 40 신생아복부단순촬영의해석 15 : : 10 비뇨생식기질환 16 : : 40 류마치양관절염의단순촬영진단 16 : : 00 질문및토의 윤 혜 경 검 보 현 안 중 모 전 Staff 138 -

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Kbcs002.hwp Does Real-time Compound Imaging Improve Evaluation of reast Cancer Compared to Conventional Sonography? o Kyoung Seo, M.D., Yu Whan Oh, M.D., Kyu Ran Cho, M.D., Young Hen Lee, M.D., Hyung Joon Noh, M.D.,