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준기 남궁
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1 = 증례보고 = 대한안과학회지 년제 권제 호 J Korean Ophthalmol Soc ;():7-7 pissn: 78-7 eissn: 녹내장치료시점안약치료후안부작용에관한연구 최정한 박정원 박상우 전남대학교의과대학안과학교실 목적 : 녹내장환자에서녹내장점안약의개수, 종류, 점안기간이녹내장점안약사용시발생하는부작용에미치는영향에대해서알아보고자하였다. 대상과방법 : 8 명의녹내장환자를대상으로녹내장점안약사용후발생하는부작용에대해설문조사를시행하였다. 점수화되어나타나는부작용의정도와약의개수, 종류, 점안기간간의관계에대해서분석하였다. 결과 : 사용하고있는점안약의개수가많을수록부작용의정도가더심하였으며 (p.), 점안기간이증가함에따라녹내장점안약에의한부작용을더많이호소하였다 (p.). 개의약을사용하는환자중 Ocucarpine R 을사용하는경우에서부작용이가장심했으나 개또는 개의약을사용하는경우에는약제의종류에따른부작용의정도는차이가없었다. 결론 : 녹내장점안약을사용하는환자에서점안약의개수가많거나점안기간이오래된환자에서부작용의발생이증가하고, 개의녹내장점안약을사용하는환자에서 Ocucarpine R 을사용하는경우부작용이심하였고 개이상의약을사용하는경우종류에따라부작용의정도는큰차이를보이지않았다. < 대한안과학회지 ;():7-7> 녹내장은만성적으로진행하는시신경병증으로시야의손실과실명을일으키는대표적인질환이다., 현재까지많은녹내장의위험인자가알려져있지만안압만이녹내장의치료에이용될수있는유일한위험인자이며, 안압의하강은녹내장의진행을방지하는데효과적으로알려진유일하고가능한치료법이다. - 현재까지안압을낮추는다양한방법이개발되어사용되고있으며, 이에는약물치료, 레이저치료그리고수술적치료가포함된다. 약물치료중녹내장점안약의점안은일반적으로녹내장의치료에처음으로시도되는방법으로약물치료의대부분을차지한다. 최근까지다양한녹내장점안약이개발되어녹내장환자의치료에널리사용되고있다. 하지만녹내장환자에서녹내장점안약의사용이증가함에따라약에의한부작용도증가하고있고이에대한많은연구가진행되었다. 7 이전까지연구결과에따르면녹내장점안약에의한부작용은대부분안압을하강시키는활성분자와벤잘코니움클로라이드와같은보존제에의해발생한다고하였다. 8- 녹내장은시력과시야의손실이발생하는말기가되기전에는환자의자각증상이거의없어녹내장점안약의각막, 결막, 눈꺼풀의부작용은녹내장의치료에대한순응도에부정적인영향을미친다. -7 그리고순응도는 Sackett 의정의에의하면투약행위, 식사, 일상생활행태를포함하여의사의임상처방에따르는환자의모든행위자체를말하며녹내장환자의치료에서도치료의성공및예후에중요한인자이다. 8,9 결론적으로녹내장의치료에서치료의성공을위해서는처방받은녹내장점안약에대한부작용을최소화해야하며환자의순응도를향상시켜야한다. 녹내장점안약사용시약의개수, 종류, 점안기간에따라나타날수있는부작용에대해서환자가예상하고이해한다면순응도가높아질것이다. 따라서본연구는녹내장환자에서녹내장점안약의개수, 종류, 점안기간이녹내장환자의부작용발생에어떠한미치는영향에대해서알아보고자하였다. 대상과방법 접수일 : 년 7월 7일 게재허가일 : 년 월 일 심사통과일 : 년 월 일 책임저자 : 박상우광주광역시동구제봉로 전남대학교병원안과 Tel: --7, Fax: exo7@naver.com 년 월부터 7월까지전남대학교병원안과에내원한 8명의녹내장환자를대상으로설문조사를시행하였다. 녹내장점안약사용후발생하는부작용으로자극감 (irritation), 흐린시야 (blurred vision), 이물감 (foreign body sensation), 충혈 (hyperemia), 찌르는느낌 (sting- 7

2 - 대한안과학회지 년제 권제 호 - ing), 가려움 (itching sense), 불편감 (discomfort), 통증 (pain), 눈물흘림 (tearing), 건조감 (dry eye sensation), 그리고눈주위의착색 (pigmentation) 이포함되었고, 부작용에대해환자들이호소하는정도를 없음 (none), 약간 (mild), 보통 (moderate), 심함 (severe) 으로구분하여표현하도록하였다 (Fig. ). 최종적으로설문에서환자가표현한각부작용의정도를 없음 (none) 의경우 점, 약간 (mild) 의경우 점, 보통있음 (moderate) 의경우 점, 심함 (severe) 를 점으로하여점수화하였고각부작용별중증도에대한점수를합하여그환자의녹내장점안약사용후발생하는부작용의중증도를결정하였다. 녹내장점안약의개수, 종류, 점안기간에따라구분하여부작용발생의차이를비교하였다. 또한환자의기억에따라실제녹내장약의점안기간이다를수있어의무기록상의녹내장약의실제점안기간을확인하여분석에이용하였으며, 이전의레이저또는수술적치료를시행할경우부작용의발생에차이가있을수있어레이저또는수술적치료의여부도확인하였다. 실제적인치료시발생하는부작용의정도를알아보고자녹내장점안약의실제성분보다는품목을기준으로하여부작용의정도를분석하였고, 예를들어 Cosopt (dorzolamide hydrogen chloride/timolol maleate, Merck & Co., Whitehouse Station, NJ, USA) 는탄산탈수효소억제제인 dorzolamide 와베타차단제인 timolol maleate 의복합제이지만 개의약 Ocular side effects after the use of anti-glaucoma topical medication Chart No. : Name : Ocular side effects None Mild Moderate Severe Irritation Blurred or dim vision Foreign body sensation Redness or hyperemia Stinging or burning Itching Discomfort Pain Tearing Dry eye sensation Pigmentation Medication Frequency Duration Figure. A questionnaire about side effects that occurred after the use of anti-glaucoma eye drops. 제로분류하였다. 또한약제의사용은녹내장에의한시신경손상의정도와안압그리고진행유무에따라서 개에서 개, 개에서 개로순차적으로증가함을확인하였다. 점수화되어나타나는환자의부작용의정도를바탕으로통계적분석을시행하였다. 통계적분석으로녹내장점안약의개수, 종류, 점안기간이부작용에미치는영향에대해서 SPSS 7. (SPSS Inc., Chicago, IL) 으로 Kruskal-wallis test, 사후검정으로 Tukey test using ranks을이용하였고, 이전의수술이나레이저치료에관한부작용의차이의비교에서는 Mann-Whitney U-test를사용하였다. 결 총 8명의환자들이설문조사에참여하였으며참가한대상들의평균연령은. ±. 세였으며, 이중남자가 7명, 여자가 7명이었다. 참가한대상들중안압의조절을위해수술또는레이저치료를시행받은적이있는환자는총 명이었다. 안압의조절을위해수술또는레이저치료를시행하였던환자의경우부작용의정도가.98 ±. 이었고, 약물치료만시행받았던환자의경우.9 과 Table. Demographics of patients use anti-glaucoma eye drops for glaucoma Characteristics Value Age (years). ±. Sex Men (%) 7/8 (8.7) Women (%) 7/8 (.) Use medicine (%) One Alphagan / (.) Combigan 9/ (9.) Cosopt 8/ (.) Duotrav / (.8) Elazop / (.) Ocucarpine / (.) Taflotan / (.) Travatan / (7.) Xalatan 7/ (.) Two Alphagan/Cosopt /7 (.) Combigan/Xalatan /7 (.) Cosopt/Taflotan /7 (.) Cosopt/Travatan /7 (8.8) Cosopt/Xalatan /7 (.) Elazop/Taflotan /7 (7.) Elazop/Xalatan /7 (8.8) Three Alphagan/Cosopt/Xalatan /8 (.) Alphagan/Cosopt/Travatan /8 (7.) Values are presented as mean ± SD or number (%). 7

3 - 최정한외 : 녹내장약물치료시부작용 - ±.7로유의한차이가없었다. 환자들이점안하는녹내장점안약은 Alphagan (brimonidine tartrate, Samil Pharm., Seoul, Korea), Combigan (brimonidine tartrate/timolol maleate, Samil Pharm., Seoul, Korea), Cosopt, Duotrav (travoprost/timolol maleate, Alcon, US), Elazop (brinzolamide/ timolol, Alcon), Ocucarpine (pilocarpine, Samil Pharm.) Taflotan (tafluprost, Santen Pharmaceutical Co., Osaka, Japan), Travatan (travoprost, Alcon), Xalatan (latanoprost, Pfizer, New York, USA) 이며, 단독혹은병합요법으로사 One eye drop Two eye drops Three eye drops Number of anti-glaucoma eye drops Figure. The influence of number of anti-glaucoma eye drops. Statistically significant, p <.. Alphagan Combigan Cosopt Duotrav Elazop Ocucarpine Taflotan Travatan Xalatan Type of anti-glaucoma eye drops Figure. The influence of type of anti-glaucoma eye drops in the one eye drop group. Statistically significant, p <.. 용되었다 (Table ). 녹내장약을 개만사용하는경우부작용의정도가. ±.9점, 개사용하는경우. ±.7점, 그리고 개사용하는경우.8 ±.9점이었다. 녹내장점안약의개수와부작용의관계에서는약의개수가증가할수록부작용의정도가더높게나타났다 (p<.). 개를사용하는경우와 개를사용하는경우 (p<.), 개를사용하는경우와 개를사용하는경우 (p<.) 에각각통계적으로유의하게차이를보였으며, 개를사용하는경우와 개를사용하는경우의비교에서는 개를사용하는경우에서부작용의정도가더높았으나통계적으로유의하지는않았다 (Fig. ). 개의녹내장점안약을사용하는환자들중에서부작용의정도는 Alphagan 을사용하는경우.88 ±., Combigan 을사용하는경우.88 ±., Cosopt 을사용하는경우. ±., Duotrav 를사용하는경우. ±.8, Elazop 을사용하는경우. ±., Ocucarpine 을사용하는경우.9 ±., Taflotan 을사용하는경우. ±.8, Travatan 을사용하는경우. ±.9, Xalatan 을사용하는경우. ±.9로 Ocucarpine, Cosopt, Elazop 순으로부작용의정도가심하였고, Alphagan 과 Combigan 을사용하는경우부작용의발생이가장적었다. 각집단간비교에서는 Alphagan 을사용하는경우와 Cosopt 을사용하는경우 (p=.), Alphagan 을사용하는경우와 Ocucarpine 을사용하는경우 (p=.), Combigan 을사용하는경우와 Ocucarpine 을사용하는경우 (p=.) 에서유의한차이가있었으며그외의점안약간의비교에서는통계적으로유의한차이를보이지않았다 (Fig. ). 그리고각약제별로사용된기간에따라부작용의정도를비교하였으며모든약제에서사용기간이증가함에따라부작용의정도도증가하였다 (Table, Fig. ). 개의녹내장점안약을사용하는환자들에서는 Alphagan 과 Cosopt 를같이사용하는경우.7 ±., Combigan 과 Xalatan 을같이사용하는경우.8 ±.78, Cosopt Table. Severity of side effects related with types and treatments periods in the one eye drop group < month month to months months to year > year Total Patients Score Patients Score Patients Score Patients Score Patients Score Alphagan.9 ±.7.79 ±..7 ±.7. ±.7.88 ±. Combigan 9.9 ±.8. ±.. ±.8.8 ± ±. Cosopt.8 ±. 7.9 ±..9 ±. 9. ± ±. Duotrav. ±.7. ±.7.9 ±.7.7 ±.. ±.8 Elazop.7 ±.8.7 ±.87. ±.. ±.7. ±. Ocucarpine 7. ±.8. ±.. ±.8 9. ±..9 ±. Taflotan.88 ±.97.7 ±. 7. ±..8 ±.8. ±.8 Travatan. ±..9 ±.8. ±.7. ±.8. ±.9 Xalatan 8.9 ±.7. ±.9 9. ±..78 ±. 7. ±.9 Values are presented as number or mean ± SD. 77

4 - 대한안과학회지 년제 권제 호 - A B C D E F G H I Figure. The influence of treatment periods in the one eye drop group in Alphagan (A), Combigan (B), Cosopt (C), Duotrav (D), Elazop (E), Ocucarpine (F), Taflotan (G), Travatan (H), and Xalatan (I) group (M = month; Y = year). Statistically significant, p <.. Alphagan Combigan Cosopt Cosopt Cosopt /Cosopt /Xalatan /Taflotan /Travatan /Xalatan Types of anti-glaucoma eye drops Elazop /Taflotan Elazop /Xalatan Figure. The influence of type of anti-glaucoma eye drops in the two eye drops group. 과 Taflotan 을같이사용하는경우.9 ±.99, Cosopt 과 Travatan 을같이사용하는경우. ±.8, Cosopt 과 Xalatan 을같이사용하는경우.9 ±.8, Elazop 과 Taflotan 을같이사용하는경우.9 ±.8, Elazop 과 Xalatan 을같이사용하는경우.77 ±.9였다. Alphagan 과 Cosopt 을사용하는경우에서부작용이가장심하였으며, Elazop 과 Xalatan 을사용하는경우에부작용의발생 Alphagan /Cosopt /Xalatan Type of anti-glaucoma eye drops Alphagan /Cosopt /Travatan Figure. The influence of type of anti-glaucoma eye drops in the three eye drops group. 이가장적었으나점안약간의비교에서는통계적으로유의한차이를보이지않았다 (Fig. ). 개의녹내장점안약을사용하는환자들은 Alphagan, Cosopt, 그리고 Xalatan 을같이사용하거나 Alphagan, Cosopt, 그리고 Travatan 을같이사용하는경우가있었다. Alphagan, Cosopt, 그리고 Xalatan 을같이점안하였던경우에서는. ±., Alphagan, Cosopt, 그리 78

5 - 최정한외 : 녹내장약물치료시부작용 Figure 7. The influence of treatment periods. Statistically significant, p <.. 고 Travatan 을같이점안하였던경우에서는. ±.88 로두가지병용요법간부작용의발생은유의한차이가없었다 (Fig. ). 녹내장점안약의점안기간과부작용의관계에서는점안기간이 개월이내인군에서.8 ±.점, 개월초과에서 개월이내인군에서. ±.87점, 개월초과에서 년이내인군에서.8 ±. 점, 그리고 년초과인군에서.7 ±.8점이었다 (Fig. 7). 녹내장점안약의점안기간에따라부작용의정도에서유의하게차이가있었고 (p<.), 년이상녹내장점안약을사용한군이다른군에비해부작용이가장심하게나타났다. 고 녹내장점안약의사용은녹내장의치료에서가장많이이용되는치료이다. 이런점에서녹내장치료에서환자들의녹내장점안약에대한순응도와약제의안정성은녹내장점안약의점안을유지하는데있어가장중요한요소로, 순응도의감소나약제의안정성저하는결국치료의실패는시야의손실과실명으로이어질수있다. 여러연구에서녹내장약에의한부작용을적게경험한환자에서녹내장약에대한순응도가높다고보고하고있다. -7 Ahn et al 9 은부작용의경험유무와순응도의관계에서는부작용을경험한경우.9% 에서, 부작용을경험하지않은경우 7.% 에서순응도가좋았고통계적으로도부작용이없을수록순응도가좋았다고하였다. 그리고이전의연구들에따르면처방받은약에대한불순응 (non-compliance) 은녹내장점안약을사용하는환자의 % 에서 8% 에서발생하며이는녹내장의진행과녹내장에의한실명의큰원인으로알려졌다., 또한녹내장점안약에의한부작용은녹내장환자에서점안중이던약을다른약으로바꾸게되는가장큰원인이다. 찰 Granström 은녹내장환자에서장기간녹내장점안약을 사용할경우처방받은녹내장점안약에대한환자의순응도가점차감소하며 개의약을사용하는경우보다 개이상의약을사용하는경우에서더심한감소가발생한다고하였다. 또한 Berdy et al 은 개의녹내장점안약을사용하는환자보다 개이상의녹내장점안약을사용하는환자에서약에의한부작용이빈번하게발생한다고보고하였다. 저자들의연구에서도 개의녹내장점안약을사용하는경우보다 개또는 개의녹내장점안약을사용하는경우더많은부작용이발생하였다. 하지만 개의녹내장점안약을사용하는경우와비교하여 개의녹내장점안약을사용하는경우에부작용의정도는높았으나통계적으로유의한차이는없음을알수있었다. 이는녹내장점안약의개수가증가함에따라부작용발생이증가하지만 개에서 개로증가하는경우에비해서 개에서 개로증가하는경우에는부작용의증가가크지않는것으로보이며이에대한설명은 개의녹내장점안약을사용하는환자가약을추가하는경우에는심리적으로혹은실제적으로부작용에대한환자의자각이증가하지만 개의녹내장점안약을사용하는환자가약을추가하는경우에는이미 개의약제를사용하고있었기때문에 개에서 개로약을추가하는경우에비해서부작용에대한환자의반응이둔화될수있다고추정해본다. 본연구에서 개이상의녹내장점안약을사용하는경우 개의녹내장점안약을사용하는경우에비해서부작용의발생은증가하지만종류에따른약의부작용의정도에서유의한차이가없었다. 이는 개이상의녹내장점안을사용하는경우약의종류가부작용의발생에영향이적다는것을의미할수있으며, 약의종류보다는개수의증가가부작용의발생에더많은영향을주는것으로추정해본다. 본연구에서는다음과같은제한점이있다. 연구자의선호도에따라주로사용되는녹내장점안약을단독혹은병합용법으로사용하였기때문에모든녹내장점안약의사용에대한부작용의정도를제시하지못하였다. 또한환자에의해제공되는주관적인정보를바탕으로하였기때문에부작용의차이를설명할수있는객관적인정보를제시하지못하였다. 하지만실제진료에있어눈물막파괴시간이나눈물분비량, 각막상피병증의정도와같은객관적인소견보다는환자가자각하는부작용이녹내장점안약에대한순응도에더큰영향을줄것으로생각한다. 그리고고정복합제제를하나의약제로간주하여분석하였다는점과점안약사용기간의차이가점안약의개수나종류에따른부작용의정도에영향을줄수있다는점이다. 마지막으로보존제가미치는영향을따로분석하여제공하지못하였다. 결론적으로본연구에서는실제적으로환자에게이루어지 79

6 - 대한안과학회지 년제 권제 호 - 는약처방을바탕으로 개의점안약을사용시 Ocucarpine 을사용하는경우다른점안약을사용하는경우에비하여부작용의발생이높음을알수있었고이는이약제의사용시환자에게미리부작용에대한주지가필요함을제시하였으며또한 가지약제에서 가지로증량시킬때반드시부작용의증가에대한주지가필요함을알수있었다. 이번연구는녹내장환자에서녹내장약사용시부작용이발생할수있는경우를교육시킴으로써환자의순응도향상과약의점안을지속시켜녹내장치료에도움을줄수있을것이다. 참고문헌 ) Quigley HA. Number of people with glaucoma worldwide. Br J Ophthalmol 99;8:89-9. ) Goldmann H, Schmidt T. Applanation tonometry. Ophthalmologica 97;:-. ) Shazly TA, Latina MA. Comparison of intraocular pressure-lowering effect of every night versus every other night dosing of bimatoprost.%. J Ocul Pharmacol Ther ;7:9-7. ) Collaborative Normal-Tension Glaucoma Study Group. The effectiveness of intraocular pressure reduction in the treatment of normal-tension glaucoma. Am J Ophthalmol 998;:98-. ) The AGIS Investigators. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J Ophthalmol ; :9-. ) Katsanos A, Dastiridou AI, Fanariotis M, et al. Bimatoprost and bimatoprost/timolol fixed combination in patients with open-angle glaucoma and ocular hypertension. J Ocul Pharmacol Ther ;7:7-7. 7) Schuman JS. Antiglaucoma medications: a review of safety and tolerability issues related to their use. Clin Ther ;:7-8. 8) Pfister RR, Burstein N. The effects of ophthalmic drugs, vehicles, and preservatives on corneal epithelium: a scanning electron microscope study. Invest Ophthalmol 97;:-9. 9) Burstein NL. Preservative cytotoxic threshold for benzalkonium chloride and chlorhexidine digluconate in cat and rabbit corneas. Invest Ophthalmol Vis Sci 98;9:8-. ) Tripathi BJ, Tripathi RC, Kolli SP. Cytotoxicity of ophthalmic preservatives on human corneal epithelium. Lens Eye Toxic Res 99;9:-7. ) Alm A, Stjernschantz J. Effects on intraocular pressure and side effects of.% latanoprost applied once daily, evening or morning. A comparison with timolol. Scandinavian Latanoprost Study Group. Ophthalmology 99;:7-. ) Burtein NL. Corneal cytotoxicity of topically applied drugs, vehicles and preservatives. Surv Ophthalmol 98;:-. ) Pisella PJ, Pouliquen P, Baudouin C. Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br J Ophthalmol ;8:8-. ) Lavin MJ, Wormald RP, Migdal CS, Hitchings RA. The influence of prior therapy on the success of trabeculectomy. Arch Ophthalmol 99;8:-8. ) Richter CU, Shingleton BJ, Bellows AR, et al. The development of encapsulated filtering blebs. Ophthalmology 988;9:-8. ) Broadway D, Grierson I, Hitchings R. Adverse effects of topical antiglaucomatous medications on the conjunctiva. Br J Ophthalmol 99;77:9-. 7) Broadway DC, Grierson I, O`Brien C, Hitchings RA. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. II. The outcome of filtration surgery. Arch Ophthalmol 99;:-. 8) Ashburn FS Jr, Goldberg I, Kass MA. Compliance with ocular therapy. Surv Ophthalmol 98;:7-8. 9) Ahn DH, Lee YG, Hong YJ. Factors affecting compliance with prescribed eyedrops for glaucoma. Korean J Ophthalmol Soc 998;9:-. ) Beckers HJ, Schouten JS, Webers CA, et al. Side effects of commonly used glaucoma medications: comparison of tolerability, chance of discontinuation, and patient satisfaction. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 8;:8-9. ) Dreer LE, Girkin C, Mansberger SL. Determinants of medication adherence to topical glaucoma therapy. J Glaucoma ;:-. ) Robin A, Grover DS. Compliance and adherence in glaucoma management. Indian J Ophthalmol ;9 Suppl:S9-. ) Granström PA. Glaucoma patient not compliant with their drug therapy: clinical and behavioural aspects. Br J Ophthalmol 98; :-7. ) Berdy GJ, Abelson MB, Smith LM, George MA. Preservative-free artificial tear preparations. Assessment of corneal epithelial toxic effects. Arch Ophthalmol 99;:

7 - 최정한외 : 녹내장약물치료시부작용 - =ABSTRACT= The Study of Ocular Side Effects after the Use of Anti-Glaucoma Topical Medication Jung Han Choi, MD, Jung Won Park, MD, Sang Woo Park, MD, PhD Department of Ophthalmology, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Purpose: To investigate the influence of number and type of side effects as well as treatment period after the use of anti-glaucoma eye drops in patients with glaucoma. Methods: A survey was conducted regarding the severity of ocular side effects after the use of anti-glaucoma eye drops in 8 patients with glaucoma. Side effects after using the eye drops included irritability, blurred vision, foreign body sensation, hyperemia, pinpricking sensation, itching, discomfort, pain, tearing, dry eye, and pigmentation. We analyzed the results to investigate the influence of number and type of side effects as well as treatment period. Results: The side effects after the use of anti-glaucoma eye drops were more severe and frequent in the patient groups using more than eye drop (p <.) and in the patients with longer treatment period (p <.). Among patients using eye drops, side effects developed frequently in patients using Ocucarpine. Conclusions: In patients with glaucoma, using more than anti-glaucoma eye drop or having a longer treatment period resulted in more side effects. Similaryly, patients using only eye drop of Ocu-carpine induced more side effects. J Korean Ophthalmol Soc ;():7-7 Key Words: Anti-glaucoma eye drops, Ocu-carpine, Side effects Address reprint requests to Sang Woo Park, MD, PhD Department of Ophthalmology, Chonnam National University Hospital # Jebong-ro, Dong-gu, Gwangju -77, Korea Tel: 8---7, Fax: 8--7-, exo7@naver.com 7

<283732372D3733312920B4D9C3CAC1A120BCD2C7C1C6AEC4DCC5C3C6AEB7BBC1EEC0C720B3EBBEC8C0C720BDC3B7C2BAB8C1A4BFA120B4EBC7D120C0AFBFEBBCBA20C6F2B0A1283035292E687770>

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