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창환 양
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1 대한내시경복강경외과학회지 Vol , 200 복강경전결장및전직장결장절제술 원저 을지대학교의과대학외과학교실 배성욱ㆍ김창남ㆍ추아름ㆍ박혜원ㆍ최영진ㆍ이민구ㆍ조병선ㆍ강윤중ㆍ박주승 Laparoscopic Total Colectomy and Total Proctocolectomy Sung Uk Bae,.D., Chang Nam Kim,.D., Ah Reum Choo,.D., Hye Won Park,.D., Young Jin Choi,.D., in Ku Lee,.D., Byung Sun Cho,.D., Yoon Jung Kang,.D., Joo Seung Park,.D. Department of Surgery, Eulji University, Daejeon, Korea Purpose: The role of a laparoscopic total colectomy (LTC) and total proctocolectomy (LTPC) have been controversial because of a long operative time, technical difficulty, high conversion rate and high complication rate. The aim of the study was to evaluate short-term clinical outcomes after LTC and LTPC from an evaluation of 13 patients. ethods: rom January 2002 to October 200, 13 patients (6 males and females) that had undergone LTC and LTPC were chosen for this study. Age, gender, underlying disease, surgical time, complications, mortality, changes in defecation, and length of hospital stay were evaluated. Results: Among the 13 patients, nine patients underwent LTC and four patients underwent LPTC. The mean patient age was 45 years (age range, 24 1 years). ive patients underwent surgery for familial adenomatous polyposis (AP), four patients underwent surgery for colonic inertia, two patients underwent surgery for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC), one patient underwent surgery for colon cancer with multiple polyps and one patient underwent surgery for diverticulitis. The mean surgical time was 519 minutes (range, minutes). Two complications occurred (15.3%) with no mortality. There were no intra-operative complications or open conversions. The average time to flatus and diet was 2.2 and 5 days, respectively. Patients were discharged at a mean 16.5 post-operative days. At postoperative interviews, nearly all patients were satisfied with the surgery. Conclusion: We have shown that the LTC and LTPC are feasible and safe to perform. Additionally, we believe that LTC and LTPC have the potential to become an attractive alternative to the conventional open approach, especially for young and female patients. Key words: Laparoscopic surgery, Total colectomy, Total proctocolectomy 중심단어 : 복강경수술, 전결장절제술, 전결장직장절제술 서 복강경결장절제술은 1991년도에 Jacobs에의해최초로기술되었다. 1 복강경결장절제술의장점은출혈의감소, 수술후통증의경감, 짧은내원일, 적은합병증, 그리고일상생활로의빠른복귀등이있다. 복강경을이용한전결장절제술혹은전직장결장절제술에대한초기의보고에서는개복술과비교하였을때높은합병증, 비용의차이, 임상적결과에서의미미한차이때문에다소실망적인결과를발표했으나 2-4 외과의사의축적된경험과수술기술과수술도구의발전으로복강경수술이새롭게관심을받으며많이시행되고있다. 5- 결장의완전절제는대장항문수술분야에서가장광범위 론 통신저자 : 김창남, 대전시서구둔산동 1306 우편번호 : 을지대학병원외과 Tel: , ax: kimcn@eulji.ac.kr 하고복잡한수술중하나이다. 이것은전체대장의완전한유리와대장장간막의적절한분할과모든주요대장혈관들의안전한결찰을필요로한다. 특히이러한경우전통적인복강경수술은어렵고시간이오래걸리는데수술을시행하는의사의숙련도가성공적인수술을위해중요하겠다. 이런수술은그범위가넓고복잡하기때문에소개된것이수보조복강경수술 (Hand Assisted Laparoscopic Surgery, HALS) 이다. 술자는이것을이용하여직접적인촉각되먹임을얻을수있고큰조직들을부드럽게견인할수있으며손가락을이용한둔개 (blunt dissection) 가가능하기때문에복잡한수술에서특히매력적이다. 8,9 수보조복강경수술이특히많이도움이되는경우는수술이광범위하고복잡하면서수술을끝내기위해절개창이요구되는경우인데이러한관점에서볼때복강경전결장및전직장결장절제술은좋은적응증이다. 9,10 이에저자는 2002년 1월부터 200년 10월까지을지대학병원외과에서복강경전결장및전직장결장절제술을시행한 13예의환자에서그기술적유용성과안전성에대한결과를보고하고자한다. 94

배성욱외 8 인 : 복강경전결장및전결장직장절제술 95 대상및방법 2002년 1월부터 200년 10월까지을지대학병원외과에서복강경전결장및전직장결장절제술을받았던 13명의환자들을대상으로하였다. 성별및연령분포는남자 예, 여자 6예이었고평균연령은 45세 (24 3세) 였다. 전통적복강경수술은 1예, 수보조복강경수술은 12예에서시행하였다.

5 cm의정중앙수직피부절개혹치골상부에서약두횡지높이에서 Pfannestiel 절개를가하고 LAP DISC (Ethicon Endo-surgery, Inc., Cincinnati, Ohio, USA) 를사용하여수보조복강경수술을시행하였다 (ig. 1, 2).

2 배성욱외 8 인 : 복강경전결장및전결장직장절제술 95 대상및방법 2002년 1월부터 200년 10월까지을지대학병원외과에서복강경전결장및전직장결장절제술을받았던 13명의환자들을대상으로하였다. 성별및연령분포는남자 예, 여자 6예이었고평균연령은 45세 (24 3세) 였다. 전통적복강경수술은 1예, 수보조복강경수술은 12예에서시행하였다. 환자는전신마취하에후배쇄석위를취하였으며수술전에도뇨관을미리삽입하였다. 첫번째투관침은배꼽위에개방법을이용하여삽입하였으며기복은보통 mmhg 를유지하였다. 첫번째투관침을통해복강경을삽입하여복강내의상태를확인하고난뒤수보조복강경수술의경우에는치골상부에서약두횡지상부에서부터상방으로.5 cm의정중앙수직피부절개혹치골상부에서약두횡지높이에서 Pfannestiel 절개를가하고 LAP DISC (Ethicon Endo-surgery, Inc., Cincinnati, Ohio, USA) 를사용하여수보조복강경수술을시행하였다 (ig. 1, 2). 수술의순서는 1) 술자가환자의양다리사이에서서회맹부에서상행결장, 간만곡부, 횡행결장, 비장만곡부, 상부하행결장의순서로외측을먼저박리하였다. 2) 결장의내측을박리하는데중결장혈관, 우결장혈관, 회결장혈관의순서로결찰및절단을시행하였고같은방향으로동시에결장간막을절단하였다. 3) 술자가환자의우측에서서하장간막동맥의기시부를결찰및절단하고직장과박리되지않은하행결장을유리하였다. 4) 전결장절제술의경우직장에스결장접합부를자동봉합기로절단하고말단회장과상부직장을원형자동봉합기로문합하였고문합부의누출을방지하기위해 3호 black silk로외벽을돌아가면서보강봉합을하였다. 5) 전직장결장절제술과회장낭-항문문합술인경우는직장을치상선 1 2 cm 상부에서절단하고치골상부절개를통하여유리된결장과직장을제거하고난뒤회음접근에의해치상선상부의남은점막제거술을시행하고자동봉합기를사용하여약 10 cm 길이로만든회장낭과절단면하연의항문점막을손으로문합하고일시적회장루를만들었다. 회장루는우하복부에설치된투관침부위를이용하여일시적회장루를만들었다. 전통적복강경수술을시행한 1예는담석이있어담낭절제술을먼저시행하였고상행결장, 횡행결장순으로내측박리후외측박리를시행하였고다음에는에스결장, 하행결장순으로내측박리후외측박리를시행하였다. 문합은하복부의 cm의정중앙수직절개창을통해자동봉합기로회장과직장의문합을시행하였다. 결과복강경전결장및직장결장절제술을받았던환자들의원인질환은가족성용종증이 5예로가장많았고다음으로대장무력증이 4예, 유전성비용종성대장암이 2예, 다발성선종을동반한결장암이 1예, 그리고다발성게실로인한출혈이 1예이었다 (Table 1). 수술술식은전결장절제술과회장 -직장문합술이 8예로가장많았으며, 전직장결장절제술과회장낭-항문문합술및일시적회장루조성술이 4예, 전결장절제술과영구회장루조성술이 1예였다. 간만곡부결장암과결장의다발성선종이있었던 1세여자유전성비용종증대장암환자와상행결장암과전결장에걸쳐이형증이동반된 14개의선종이발견된 3세남자 (ig. 3), 그리고항문을통한대량출혈이동반된게실증으로시행한대장내시경검사상상행결장에서출혈이의심되었고위장관출혈스캔상에서는하행결장에서출혈의소견이있었던 6세남자환자는전결장절제술과회장-직장문합술을시행하였 ig. 1. Trocar and device placement for a hand-assisted laparoscopic total colectomy using a LAP DISC that was placed in the suprapubic area with a cm skin incision (HNPCC). ig. 2. An image of a postoperative wound.

96 대한내시경복강경외과학회지 제10권 제2호 200 Table 1. Summary of 13 patients underwent laparoscopic total colectomy and total proctocolectomy Sex Age 54 24 45 36 1 35 2 42 32 3 49 6 5 Diseases Op.

3 96 대한내시경복강경외과학회지 제10권 제2호 200 Table 1. Summary of 13 patients underwent laparoscopic total colectomy and total proctocolectomy Sex Age Diseases Op. procedure AP HNPCC AP AP w/rs cancer AP AP Colon cancer w/multiple adenomas HNPCC Diverticulosis w/bleeding TC w/end Ileostomy HALS Op. time (min.) Length of incision (cm) Complication Wound infection Ileus Op. = operative; HALS = hand assisted laparoscopic surgery; TC = total colectomy; IRA = ileorectal anastomosis; TPC = total proctocolectomy; AP = familial adenomatous polyposis; IPAA = ileal pouch-anal anastomosis; HNPCC = hereditary nonpolyosis colorectal cancer; RS = rectosigmoid colon. Table 2. Postoperative clinical course Variables (POD) ean time (days) Passing flatus S.O.W. Diet Duration of pain Postoperative stay 2.2± ± ± ± ±.6 POD = postoperative day; S.O.W = sips of water. ig. 3. A specimen shows numerous polyps and a coexisting ascending colon cancer. 으며, 과거에 직장암 천공으로 하트만술식 시행 후 가족성 용종증으로 진단되었던 35세 남자 환자는 항문의 심한 협 착이 있었고 조직학적으로 확진 되진 않았지만 골반에 종 물이 발견되었으며 임상적으로 암재발의 가능성이 있고 상 행결장에 암이 확인되어 전결장절제술과 영구 회장루 조성 술을 시행하였다. 문합방법은 전직장결장절제술을 시행한 경우에는 손으 로 회장낭-항문 문합을 하였고 전결장절제술의 경우에는 자동문합기를 사용하여 회장-직장 문합술을 하였다. 12예 의 환자에서 LAP DISC를 사용하여 수보조복강경수술을 하 였고, 나머지 환자는 전통적 복강경수술과 회장-직장 문합 술을 시행하였다. 본 연구에서 개복술로 전환한 예는 없었 고 수술 시간은 평균 519분(265 0분) 걸렸으며 평균 창 상의 길이는.4 cm ( 10 cm)였다. 2예에서 각각 농축 적 혈구 2 pints의 술 중 수혈을 시행하였다. 수술 후 첫 방귀는 평균 2.2일에 나왔고, 첫 식이는 5일부터 시작할 수 있었으 며 수술 후 통증이 지속된 기간은 평균 5일이었다(Table 2). 재원일수는 9일에서 39일까지 다양하였으며 평균 16.5일이 었다. 수술 자체의 사망률은 없었으며 수술 후 합병증은 1 명의 환자에서 창상감염이, 그리고 다른 1명의 환자에서 일 시적인 장폐쇄증이 발생하여 15.3%의 합병률을 나타냈다. 고 찰 전결장절제술은 맹장에서부터 상행결장, 횡행결장, 하행

4 배성욱외 8 인 : 복강경전결장및전결장직장절제술 9 결장과에스결장전부를절제하는것이고전직장결장절제술은항문의절제여부에상관없이전결장절제술에직장을포함하여절제하는것을말한다. 11 전결장및전직장결장절제술은외과영역에서흔하게시행되는수술은아니지만가족성용종증, 궤양성대장염, 크론병, 대장무력증, 다발성결장-직장암, 급성하부위장관출혈, 다발성게실염등의원인으로시행된다 전통적인방법의전결장및전직장결장절제술이이환율이나사망률이과거보다훨씬낮으며합병증또한높지않고최근복강경수술의적응증이더욱확대되고있음에도불구하고, 복강경전결장및전직장결장절제술에서복강경수술의역할은기술적어려움, 높은전환율과합병증발생률로인해논쟁의여지가있다. 2-4 그이유는결장이복부네구역모두에걸쳐있고횡행결장양측만곡부를유리해야하며모든대장혈관을절단하는등수술시간이오래걸리기때문이다. 15 전결장및전직장결장절제술은수술의범위가광범위하고복잡하기때문에적절한기구의사용이필수적이라할수있는데장의상태를확인할때는주로비손상기구인 bowel grasping forcep을사용하였고조직의유리및박리시에는초음파가위와전기소작할수있는선이장착된수술가위를사용하였는데적절한견인하에무혈경계면 (avascular plane) 을무혈상태에서완벽하게박리하는것이중요하며출혈이예상되는경우를제외하고는수술가위만을사용하는것이술후유착을줄이는데도움이되리라생각한다. 또한직장의적절한견인을위해서끈을묶어견인하는방법을사용하였다. 본연구에서 5예의가족성용종증환자들에게전직장결장절제술과회장낭-항문문합술을시행하였는데문합에있어자동문합기를사용하지않고손으로직접문합하였다. 자동문합기를사용하는것이수술시간을단축하고술후배변기능에더좋다는일부의보고에도불구하고 16 점막절제군보다직장점막을남겨둘가능성이높다는다른보고들에근거하여모든직장점막을완전히제거한후회장낭과항문점막을손으로직접문합하였다. 1,18 전결장및전직장결장절제술에대해개복술과복강경수술을비교한대부분의연구들 19,20 에서복강경수술이개복술보다경구투여, 입원기간, 통증이지속된기간등에있어서더우월한결과를보였는데본연구결과와큰차이는없었다. 입원기간에있어서는각연구마다차이를보였는데이것은각나라의의료환경의차이에따른결과라고생각하며본연구에서 16.5일로다소길었던것은환자들이충분한식이이후에퇴원하기를선호하는것과가족성용종증으로수술받은후창상감염으로 39일동안입원한 2세여자환자가포함된것과관계가있는것으로사료된다. 술후유착에의해유발되는소장폐쇄는전결장및전직장결장절제술후에가장흔한합병증중의하나인데 13 35% 에서일으키는것으로보고된다. 21,22 본연구에서는기 저질환으로인해거동이불가능한 1예의환자에서일시적인마비성장폐쇄가있었던환자를제외하고는유착에의한소장폐쇄는없어복강경수술이개복술에비해술후유착에의한장폐쇄를줄일수있을것으로평가한다. 기존의전향적다기관연구들을통해복강경대장수술과개복술을비교해복강경수술법에서장점들이인정되었고, 특히암의수술안정성면에서도개복술과차이없음이인정되었는데기존의전방절제술, 저위전방절제술등에서는두방법간수술시간이크게차이가나지않지만, 전결장및전직장결장절제술의두방법간수술시간은적지않은차이가있어아직까지는개복술을선호할수있는요인으로생각되며, 수술수기의완성을위해선수술경험이많아야하는데아시아권은그렇게많지않은편이다. 본연구에서수술시간은평균 519분이었는데 ilsom 등의 330분이나 Nakajima 등의 210분보다다소길었다. 수술조수의잦은변동과주요혈관을처리하는데혈관자동봉합기를사용하지않고혈관을박리후개별결찰및절단하는것이수술시간의연장과관련된것으로평가한다. 대부분의연구들에서복강경수술의수술시간은개복술부다유의하게길었으나몇몇연구들은경험이쌓이면서수술시간이점차단축됨을보고하였다. 15,18 최근수술술기와기구의발달, 마취기술과수술전처치및준비 (preoperative preparation) 와영양공급 (nutritional support) 그리고외과의사의축적된경험을감안한다면보다더단축된수술시간과적은합병증으로복강경전결장및전직장결장절제술을시행할수있을것으로생각된다. 복강경전결장및전직장결장절제술의가장큰문제점은과도한수술시간의연장과횡행결장및양측결장만곡부유리의어려움이다. 그래서저자는 12예에서치골상부에.5 cm의절개창을만들고 LAP DISC를사용하여수보조복강경수술을함으로써, 복잡한수술을좀더효과적이고안전하게할수있었다. 특히수보조복강경수술은촉감과일반적인복강경수술에쓰이는견인기구가가지지못하는세밀한견인능력을가질수있게하여수술을안전하게할수있도록도와준다. 수보조복강경수술에서이득을얻는명백한시술군은표본회수시혹은문합시추가적인절개가필요한경우이다. 8,10 이런의미에서수보조복강경수술은복강경전결장및전직장결장절제술에서특히적절한것으로사료된다. 전결장절제술에있어서수보조복강경수술과전통적인복강경수술을비교한연구는수보조복강경수술이수술시간을 1시간까지줄일수있었으며추가적인투관침의개수를줄일수있었다고보고하였다. 23 수보조복강경수술의문제점으로는수술초기부터비교적큰절개가필요한점, 한손이늘복강내에묶여있어야한다는점, 손으로하는장관조작의정도가높은점등을생각할수있다. 또한수술시야가좁아지는문제점이발생하는데, 우리는굴곡성복강경을사용하여좁은공간에서도다양한각

5 98 대한내시경복강경외과학회지제 10 권제 2 호 200 도의수술시야를확보함으로써극복할수있었다. 한편, LAP DISC와관계된특이한피부상처합병증은없었다. 대부분의가족성용종증환자들은나이가젊고활동적이며미용적인측면과기능적회복에대해기대하는사람들이기때문에최소침습적인복강경수술은가족성용종증환자들에게좋은치료방법이될수있다. 24 전직장결장절제술을받았던환자들중에서수보조복강경수술과개복술을비교한가장최근의한연구는복강경적접근이특히여성에있어서신체상 (body image) 과미용성에있어서우월하며이것은복강경전결장및전직장결장절제술의단점인긴수술시간과높은비용을상쇄할수있을지도모른다는보고를하였다. 25 절개방법에따른만족도를별도로조사하지는못하였지만술자의경험에의해두가지방법을비교했을때정중앙수직절개는환자가마취시근육의수축으로인한피로도가덜한것으로여겨지고 Pfannenstiel 절개는환자의미용상우위에있는것으로평가된다. 결 이상의결과들을볼때수보조복강경수술을이용한전결장절제술혹은전직장결장절제술은기술적으로가능하며비교적안전한수술방법이될수있으리라생각된다. 비록증례수가적고비교연구가아니지만수술경험이축적되고수술도구가발전함에따라수술시간이단축된다면미용적인우월성과더불어개복수술을대치할수있는좋은치료방법이될것으로생각한다. 론 참고문헌 1) Jacobs, Verdeja JC, Goldstein HS. inimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endosc 1991;1: ) Wexner SD, Reissman P, Pfeifer J, Bernstein, Geron N. Laparoscopic colorectal surgery: analysis of 140 cases. Surg Endosc 1996;10: ) Wexner SD, Johansen OB, gueras JJ, Jagelman DG. Laparoscopic total abdominal colectomy. A prospective trial. Dis Colon Rectum 1992;35: ) Wexner SD, Cera S. Laparoscopic surgery for ulcerative colitis. Surg Clin rth Am 2005;85: ) Rivadeneira DE, arcello PW, Roberts PL, et al. Benefits of hand assisted laparoscopic restorative proctocolectomy: a comparative study. Dis Colon Rectum 2004;4: ) Delaney CP, Pokala N, Senagore AJ, et al. Is laparoscopic colectomy applicable to patients with body mass index_30? A case matched comparative study with open colectomy. Dis Colon Rectum 2005;48: ) arcello PW, ilsom JW, Wong SK, Brady K, Goormastic, azio VW. Laparoscopic total colectomy for acute colitis: a case control study. Dis Colon Rectum 2001;44: ) HALS Study Group. Hand-assisted laparoscopic surgery (HALS) with the Handport system: initial experience with 68 patients. Ann Surg 2000;231: ) Targarona E, Gracia E, Garriga J, et al. Prospective randomized trial comparing conventional laparoscopic colectomy with hand- assisted laparoscopic colectomy: applicability, immediate clinical outcome, inflammatory response, and cost. Surg Endosc 2002;16: ) HALS Study Group. Hand-assisted laparoscopic surgery vs standard laparoscopic surgery for colorectal disease: a prospective randomized trial. Surg Endosc 2000;14: ) Rollandelli RH, Roslyn JJ. Colon and rectum. In: Towsend C, Harris JW, editors. Textbook of surgery: The Biological Basis of odern Surgical Practice. 16th ed. Philadelphia: WB saunders; ) arner R, Lichliter W, Kuhn J, isher T. Total colectomy versus limited colonic resection for acute lower gastrointestinal bleeding. Am J Surg 1999;18: ) Corman L. Carcinoma of colon. In: arvin L, editor. Corman, Colon & Rectal Surgery. 3rd ed. JB Lippincott Co; ) Kim NK, Lee KY, Park JS, et al. Restorative proctocolectomy: operative safety and functional outcomes. J Korean Surg Soc 2001;60: ) Pokala N, Delaney CP, Senagore AJ, Brady K, azio VW. Laparoscopic vs open total colectomy. A case-matched comparative study. Surg Endosc 2005;19: ) Remzi H, Church J, Bast J, et al. ucosectomy vs. stapled ileal pouch-anal anastomosis in patients with familial adenomatous polyposis: functional outcome and neoplasia control. Dis Colon Rectum 2001;44: ) Vrouenraets BC, Van Duijvendijk P, Bemelman WA, Offerhaus GJ, Slors J. Adenocarcinoma in the anal canal after ileal pouch-anal anastomosis for familial adenomatous polyposis using a double-stapled technique: report of two cases. Dis Colon Rectum 2004;4: ) Choi GS. Laparoscopic total proctocolectomy with ileal pouch-anal anastomosis for patients of familial adenomatous polyposis with or without coexisting colorectal cancer. J Korean Soc Coloproctol 2004;20: ) Hashimoto A, unayama Y, Naito H, et al. Laparoscopic-assisted versus conventional restorative proctocolectomy with rectal mucosectomy. Surg Today 2001;31: ) Dunker S, Bemelman WA, Slor J, Duijvendijk P, Gouma DJ. unctional outcome, quality of life, body image, and cosmesis in patients after laparoscopic-assisted and conventional restorative proctocolectomy: a comparative study. Dis Colon Rectum 2001;44: ) azio VW, Ziv Y, Church J, et al. Ileal pouch-anal anastomoses complications and function in 1,005 patients. Ann Surg 1995;222:

6 배성욱외 8 인 : 복강경전결장및전결장직장절제술 99 22) aclean AR, Cohen Z, acrae H, et al. Risk of small bowel obstruction after the ileal pouch-anal anastomosis. Ann Surg 2002;235: ) Nakajima K, Lee SW, Cocilovo C, oglia C, Sonoda T, ilsom JW. Laparoscopic total colectomy hand-assisted vs standard technique. Surg Endosc 2004;18: ) Ky AJ, Sonoda T, ilsom JW. One-stage laparoscopic restorative proctocolectomy: an alternative to the conventional approach? Dis Colon Rectum 2002;45: ) Polle SW, Dunker S, Slors J, et al. Body image, cosmesis, quality of life, and functional outcome of hand-assisted laparoscopic versus open restorative proctocolectomy: long-term results of a randomized trial. Surg Endosc 200;21:

황지웅

황지웅 Comparison of Laparoscopy and Exploration in the Distal Pancreatectomy BACKGROUND: To determine the benefits of laparoscopic surgery compared with exploration, the clinical outcomes of open and laparoscopic