Original Articles & Case Reports 당뇨병성케톤산증및심내막염환자에동반된갈색세포종 1 예 연세대학교의과대학내과학교실 ¹, 세브란스병원당뇨병센터 ², 연세대학교의과대학내분

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호정 지
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1 Original Articles & Case Reports 당뇨병성케톤산증및심내막염환자에동반된갈색세포종 1 예 연세대학교의과대학내과학교실 ¹, 세브란스병원당뇨병센터 ², 연세대학교의과대학내분비연구소 ³ 배재현 ¹, 최은영 ¹, ², 허지혜 ¹, ², 문도창 ¹, 신승환 ¹, 김광준 ¹, ², ³, 이병완 ¹, ², ³, 안철우 ¹, ³, 차봉수 ¹, ², ³, 이현철 ¹, ², ³, 강은석 ¹, ², ³ A Case of Pheochromocytoma Associated with Diabetic Ketoacidosis and Infective Endocarditis Jae Hyun Bae¹, Eun Yeong Choe¹, ², Ji Hye Huh¹, ², Do Chang Moon¹, Seung Hwan Shin¹, Kwang Joon Kim¹, ², ³, Byung Wan Lee¹, ², ³, Chul Woo Ahn¹, ³, Bong Soo Cha¹, ², ³, Hyun Chul Lee¹, ², ³, Eun Seok Kang¹, ², ³ ¹Department of Internal Medicine, Yonsei University College of Medicine, ²Severance Hospital Diabetes Center, ³Institute of Endocrine Research, Yonsei University College of Medicine, Seuol, Korea 156 Abstract Pheochromocytoma is a rare neuroendocrine tumor that is usually derived from adrenal medulla or chromaffin cells along with sympathetic ganglia. In Western countries, the prevalence of pheochromocytoma is estimated to be between 1:6,500 and 1:2,500, compared with an incidence in the United States of 500 to 1,100 cases per year. Despite this low incidence, pheochromocytoma should always be considered for differential diagnoses because previous studies have shown that this condition can be cured in approximately 90% of cases. However, an untreated tumor is likely to be fatal due to catecholamine-induced malignant hypertension, heart failure, myocardial infarction, stroke, ventricular arrhythmias or metastatic disease. Symptoms that result primarily from excess circulating catecholamines and hypertension include severe headaches, generalized inappropriate sweating and palpitations (with tachycardia or occasionally bradycardia). Pheochromocytoma, however, has highly variable and heterogeneous clinical manifestations, including fever, general weakness and dyspepsia, and can be observed in patients who are suffering from infectious diseases. Several of such case reports have been presented, but most of these included infectious patients with high blood pressure and severe fluctuations. In this study, we presented the case of a 53-year-old male who showed normal blood pressure, but had a sustained fever. He was diagnosed with diabetic ketoacidosis, infective endocarditis and asymptomatic adrenal incidentaloma. Despite treatment with antibiotics and valve replacement, the fever persisted. After the patient underwent evaluation for the fever, adrenal incidentaloma was identified as pheochromocytoma. After removal of the abdominal mass, his fever improved. (J Korean Diabetes 2013;14: ) Keywords: The patient having diabetes with a stroke, Diabetes self-care, Social welfare approach 서론 갈색세포종은카테콜아민을분비하는신경내분비종양으로자율신경계에서기원한다 [1]. 특징적인증후로는발작성심계항진, 두통및발한이있으며, 이들외에도비감염성발열을비롯하여불안, 쇠약등과같이비특이적인다양한증상이나타날수있다. 징후로는고혈압이 가장흔하며, 발작성고혈압이전형적인것으로알려져있지만, 지속적인형태로도나타날수있다 [2]. 갈색세포종환자에서당뇨병성케톤산증이발생되는사례는최근까지 5 예가보고되었으며 [3], 국내에서는 2003 년에 1 예보고된바있다 [3]. 또한감염질환에대한치료중갈색세포종이발견되는경우는 1977 년미국에서보고된것 [4] 을포함하여이전부터증례보고가이루어진 교신저자 : 강은석, 서울특별시서대문구연세로 50 연세대학교의과대학내과학교실, edgo@yuhs.ac

당뇨병성케톤산증및심내막염환자에동반된갈색세포종 1 예 바있으나, 대부분의경우특징적인발작성고혈압소견을단서로하여진단이이루어진경우이다. 저자들은최근발열을동반한당뇨병성케톤산증으로내원한환자에서치료도중원인질환으로심내막염을진단하여치료하였으나지속되는발열로, 발작성고혈압없이갈색세포종이발견된 1 예를경험하였기에보고하는바이다.

2 당뇨병성케톤산증및심내막염환자에동반된갈색세포종 1 예 바있으나, 대부분의경우특징적인발작성고혈압소견을단서로하여진단이이루어진경우이다. 저자들은최근발열을동반한당뇨병성케톤산증으로내원한환자에서치료도중원인질환으로심내막염을진단하여치료하였으나지속되는발열로, 발작성고혈압없이갈색세포종이발견된 1 예를경험하였기에보고하는바이다. 증례 환자 : 남자, 53 세주소 : 전신위약감, 발열현병력 : 내원 1 주전부터전신위약감, 식욕저하, 오심지속되었고, 이에중국소재의병원에서시행한혈액검사상혈당 500 mg/dl 이상, 동맥혈가스분석검사상 ph 7.451, pco mm Hg, po2 113 mm Hg, HCO mmol/l 측정되어당뇨병성케톤산증진단받고수액및인슐린요법시행받은후다음날귀국하여본원내원하였다. 본원내원당시전신위약감심한상태로발열이지속되었다. 과거력 : 15 년전고혈압, 당뇨병진단받았다. 혈당조절을위해 Glimepiride 2 mg 아침저녁식전, Metformin 1000 mg 아침저녁, Saxagliptin 5 mg 아침식전복용중이었으며, 항고혈압제로 Lercanidipine 10 mg 을아침식후복용중이었다. 또한 3 년전우안의증식성당뇨병성망막병증으로 Bevacizumab 투여받았다. 그외치과적과거력은없었다. 가족력 : 특이사항없음. 사회력 : 약 30 갑년의흡연력있었으며, 음주력은없었다. 문진소견 : 전신위약감과발열, 오한및발한, 다갈 호소하였으며, 그외다른증상은없었다. 신체진찰 : 키 cm, 몸무게 kg 로체질량지수 kg/m² 이었으며, 혈압은 146/69 mm Hg, 맥박 110 회 / 분, 호흡수 26 회 / 분, 체온 38.5 였고, 급성병색을보이고있었다. 의식은명료하였고, 가쁘게숨을쉬고있었으며, 피부의탄력이떨어져있었고, 혀는건조한상태였다. 구강위생상태는전반적으로양호하였고, 치과진찰상만성지치주위염및 38 번치아부분맹출 (Partial eruption) 소견외엔별다른이상은없었다. 폐음과심음, 장음은정상이었고, 복부에만져지는덩어리나압통은없었으며, 케톤냄새는나지않았다. 검사실소견 : 내원당시시행한말초혈액검사상백혈구 26,170 /μl, 혈색소 10.5 g/dl, 혈소판 124,000 / μ L 이었고, 생화학검사상 N a / K / C l / t C O 2 129/3.7/93/18 mmol/l, BUN/Cr 13.1/0.54 mg/dl, Glucose 239 mg/dl, Protein/albumin 5.3/2.8 g/dl, AST/ALT 25/14 IU/L, Total bilirubin 0.7 mg/dl, 혈청삼투질농도 275 mosm/kg, 소변삼투질농도 819 mosm/kg, HbA1c 8.7% 이었다. 실온에서 (Room air) 시행한동맥혈가스분석검사상 ph 7.477, pco mm Hg, po mm Hg, HCO mmol/l, SaO2% 99.9% 였다. 혈액응고검사상 PT 75% (INR 1.20), aptt 27.8 sec 이었으며, 뇨검사상 ph 5.5, protein 3+, glucose 3+, ketone 3+, RBC 3+(microscopy 상 many), WBC - (microscopy 상 3-5/HPF) 이었다. 발열에대하여균배양검사시행하였고, 혈액배양검사결과, 검체 3 쌍모두에서 Streptococcus oralis (Viridans Streptococcus) 동정되었다. 방사선학적소견및기타검사 : 단순흉부촬영상 157 Fig. 1. Abdominal computed tomography shows cm sized mass in the left suprarenal area.

6 cm 크기의 vegetation 발견되었다 (Fig 2). 또한환자입원 4 일째에조음장애 (dysarthria) 를호소하여시행한뇌혈관자기공명영상에서감염성색전증에의한 것으로여겨지는다발성뇌경색소견이보였다.

3 Original Articles & Case Reports 특이소견보이지않았고, 심전도상좌심실비대소견외특이소견보이지않았다. 혈액배양검사결과상 Gram 양성균 ( 이후 Streptococcus oralis[viridans Streptococcus] 로보고됨 ) 동정되어감염원확인을위하여흉부및복부컴퓨터단층촬영, 심초음파검사시행하였으며, 흉부컴퓨터단층촬영상폐부종및흉막삼출, 복부컴퓨터단층촬영에서신장및비장경색, 좌측부신종괴발견되었고 (Fig. 1), 심초음파상승모판에 1.9 x 1.6 cm 크기의 vegetation 발견되었다 (Fig 2). 또한환자입원 4 일째에조음장애 (dysarthria) 를호소하여시행한뇌혈관자기공명영상에서감염성색전증에의한 것으로여겨지는다발성뇌경색소견이보였다. 경과및치료 : 광범위항생제를투여하던중 Viridans streptococcus 감염에의한심내막염및패혈증으로유발된당뇨병성케톤산증으로진단하고정맥항생제 (PenicillinG, Gentamicin) 및인슐린과수액투여를시행하였고, 이후전신위약감호전되고, 항생제투여 3 일후시행한혈액배양검사상으로도균음전소견보였으며, 혈당또한 100~200 m g/d L 으로잘조절되었다. 심내막염에대하여입원 8 일째에승모판치환술시행하였고, 수술소견상승모판에약 2 mm 크기의 vegetation 확인되었다. 하지만수술후에도 158 Fig. 2. The transthoracic echocardiogram shows vegetation, approximately 1.9 cm x 1.6 cm. White arrow indicated. Fig I-MIBG scan shows focal uptake in the left adrenal area.

4 당뇨병성케톤산증및심내막염환자에동반된갈색세포종 1 예 Fig. 4. The diagram of blood pressure, capillary glucose level, and medication 정도의발열이지속되었고, 해열진통제 (Acetaminophen/Tramadol 복합제제 ) 를아침, 저녁식후로매일복용한뒤에야체온이정상화되었다. 입원시발열원인확인을위해시행한복부컴퓨터단층촬영에서좌측부신우연종이발견되어기능확인을위한호르몬검사를진행하였다. 혈장검사상 Metanephrine (fractionated) 2.15 mmol/l ( 참고치 0.0~0.50 mmol/l), Normetanephrine (fractionated) 0.88 mmol/l ( 참고치 0.0~0.90 mmol/l), Epinephrine ng/ml ( 참고치 0.0~0.30 ng/ml), Norepinephrine ng/ml ( 참고치 0.0~0.80 ng/ml) 이었고, 24 시간소변검사상 Metanephrine 1342 μg/day ( 참고치 0~300 μg/day), Normetanephrine 291 μg/day ( 참고치 0~600 μg/day), Vanillylmandelic acid (VMA) mg/day ( 참고치 0~8 mg/day), Epinephrine μg/day ( 참고치 0~20 μg/day), Norepinephrine μg/day ( 참고치 15~80 μg/day) 로증가되어있어갈색세포종이의심되었다. 종양의기능및위치확인을위해시행한, 123I-MIBG(Metaiodobenzylguanidine) 스캔에서좌측부신부위 (Left suprarenal area) 증강소견보여좌측부신내갈색세포종이진단되었다 (Fig. 3). 수술전 3 주간 Phenoxybenzamine 을복용한후좌측부신절제술을시행하였고, 병리소견상갈색세포종으로확진되었다. 수술후 Sitagliptin/Metformin 50/500 mg 아침저녁복용하며공복혈당이 120 mg/dl 정도로조절되었다. 발열, 발한, 쇠약감도호전되어증상이없는 상태로수술 7 일째퇴원하였다. 완치확인을위해추후외래에서혈장메타네프린및 24 시간소변검사를시행할예정이다. 고찰 본증례에서는갈색세포종에감염성심내막염이동반되어당뇨병성케톤산증의원인진단및치료에어려움이있었던환자를보고하였다. 갈색세포종은 1886 년, Fraenkel 이부신종양으로사망한환자를부검하여최초로보고하였고 [5], 1912 년 Pick 에의해 Black celled tumor (pheochromocytoma) 로명명된이래연구와고찰을거듭하여현재내분비성고혈압의대표적인원인질환으로여겨지고있다 [6]. 유병률은연당 2~8/100 만명으로알려져있으며, 고혈압원인의 0.1% 정도를차지하고 [1], 호발연령은 20 대에서 40 대로여성에서더많이발생하는것으로알려져있다 [7]. 대부분의증상및징후는카테콜아민의효과로인하여나타나며, 특징적인임상양상으로간주되는전형적인세증상은발작성심계항진, 두통및발한이다. 그외에도신경과민, 쇠약, 탈진, 오심, 구토, 어지러움등과같은다양한증상이나타날수있으며, 특징적인징후인고혈압이외에도혈당증가, 체온상승, 체중감소, 빈호흡, 위장관운동저하등과같은다양한징후를보일수있다 [2]. 이처럼갈색세포종은유병률이낮고, 비특이적인다양한증상을 159

5 Original Articles & Case Reports 160 나타낼수있어진단에어려움이따르는질환이다. 이는부검연구에서사후진단된갈색세포종진단율이 0.05% 정도로다른질병에비하여높다는사실을보아도알수있으며, 생전진단되지않은갈색세포종이환자의사망에기여하였을것으로추정해볼수있다 [2,8]. 갈색세포종의진단은최근가장민감도와특이도가높은혈장메타네프린이선별검사로추천되고있으며 [9], 혈장메타네프린검사가여의치않을경우에는소변메타네프린검사를이용할수있다 [10]. 영상검사로는컴퓨터단층촬영이나 131 I-MIBG 스캔과같은과거해부학적인영상진단방법보다더민감도가높은새로운기능적인영상진단방법이이용되고있으며, 특히 123 I-MIBG 스캔과양전자방출단층촬영이내분비종양의독특한기능적인면을진단에이용한점에서재평가되고있어, 향후발전가능성에대한많은기대를모으고있다 [2]. 갈색세포종은진단되는경우수술적치료를통해완치를기대할수있다는점에서임상적으로중요하다. 대부분의경우양성으로, 수술의결과는양호하며, 수술사망률은보고자에따라 0~2.9% 정도로알려져있다. 또한수술성공여부판단에는 24 시간소변검사를통해카테콜아민정량검사를시행하는것이가장유용하다 [5]. 갈색세포종에서분비되는카테콜아민은앞서기술한바와같은다양한증상을유발시키는데, 당대사와관련해서는당이용의감소, 글리코겐의분해및간내당합성의증가, 인슐린분비의감소를유발하여혈당을상승시키는것으로알려져있다 [11,12]. 다만갈색세포종만을원인으로하여심한혈당상승및당뇨병의급성합병증을유발하는경우는매우드물게보고되고있으며, 국내에서는 2003 년에 1 예보고된바있다 [3] 년보고된국내증례의경우, 당뇨병성케톤산증으로입원한환자에서감염을비롯한비교적흔한유발요인이없었고, 일중혈압차이가심한발작성고혈압및기립성저혈압소견을보여이를단서로하여갈색세포종을진단, 수술적치료후인슐린요구량의감소와함께증상호전된사례인반면, 본증례에서는당뇨병성케톤산증의원인으로심내막염이가장주된원인이었던것으로여겨졌으나심내막염의치료후에도발열이지속되어, 이에대한추가검사중갈색세포종이진단된경우로, 혈압은안정적이었으나, 내원시환자의고혈당에갈색세포종또한일정부분기여하였을것으로추측된다. 평소혈당조절을위해 Glimepiride 2 mg 과 Metformin 1000 mg 을아침저녁으로, Saxagliptin 50 mg 을아침식전에복용해오던환자가수술후에는아침저녁으로 Sitagliptin/Metformin 50/500 mg 만 복용하면서혈당조절이잘되었다는사실이이를반증해준다 (Fig. 4). 감염환자에서갈색세포종이새로진단되는경우는 1977 년미국의 1 예를비롯하여 [4] 수차례보고된바있으며, 대부분의경우감염에대한치료중발작적인고혈압이발생하여갈색세포종에대한검사를시행하여진단되는사례였다. 또한드물기는하나갈색세포종자체만으로도급성감염을유발하거나발열을유발할수있는것으로알려져있다 [13]. 본증례에서는심내막염이라는뚜렷한감염질환이진단된상태에서, 충분한항생제치료및적절한수술적처치를하였음에도발열이지속되는양상을보였다. 비록혈압상승소견은동반되지않았으나이는갈색세포종에의한발열이었을가능성이있으며, 갈색세포종제거수술후더이상발열이나타나지않는것으로인과관계를확인해볼수있다. 이와같이갈색세포종은다양한임상양상을보이므로진단하기는어렵지만, 수술적치료로완치가능하다는점에서, 임상적소견을바탕으로의심하고, 진단을위한검사를진행하는것이중요하다. 요약 본증례는발열을동반한당뇨병성케톤산증환자에서, 심내막염및패혈증에대한치료이후에도지속되는발열과고혈당의원인으로갈색세포종이동반된사례를경험하였기에보고하는바이다. 참고문헌 01. S Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison's principles of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; S Yoo SJ. Diagnosis and treatment of pheochromocytoma. Korean J Med 2012;82: S Ryu JH, Ha CY, Oh JY, Hong YS, Sung Y-A. A case of pheochromocytoma manifested diabetic ketoacidosis. Korean J Med 2003;65:S S Myers MG, Arshinoff SA. Infection and pheochromocytoma. JAMA 1977;237: S Fränkel F. Ein fall von doppelseitigem, völlig latent verlaufenen nebennierentumor und gleichzeitiger nephritis mit veränderungen am circulationsapparat und retinitis Virchows Archiv 1886;103: S Son HY, Chun JY, Kim GS, Huh KB, Lee SY. A clinical study on the phenochromocytoma. Korean J Med 1979;22: S Bravo EL, Gifford RW, Jr. Pheochromocytoma: diagnosis, localization and management. N Engl J Med 1984;311:

6 당뇨병성케톤산증및심내막염환자에동반된갈색세포종 1 예 08.S Lo CY, Lam KY, Wat MS, Lam KS. Adrenal pheochromocytoma remains a frequently overlooked diagnosis. Am J Surg 2000;179: S William FYJ. Endocrine hypertension. In: Melmed S, Williams RH, S PK, R LP, M KH, editors. Williams textbook of endocrinology. 12th ed. Philadelphia: Elsevier & Saunders; p S Neumann HPH. Pheochromocytoma. In: Longo DL, Fauci A, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J, editors. Harrison's principles of internal medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill; p S Emmer M, Gorden P, Roth J. Diabetes in association with other endocrine disorders. Med Clin North Am 1971;55: S Spergel G, Bleicher SJ, Ertel NH. Carbohydrate and fat metabolism in patients with pheochromocytoma. N Engl J Med 1968;278: S Manger WM. An overview of pheochromocytoma: history, current concepts, vagaries, and diagnostic challenges. Ann N Y Acad Sci 2006;1073:

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