05-10양지아

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1 대한응급의학회지제 18 권제 3 호 Volume 18, Number 3, June, 2007 원 저 응급센터에서체외심폐보조기를이용한심폐소생술의경험 고려대학교의과대학응급의학과, 고려대학교의과대학흉부외과 1 양지아 이성우 신재승 1 조영덕 철 이선범 김낙훈 최성혁 홍윤식 Experiences of Using Extracorporeal Life Support in Cardiac Arrest Unresponsive to Standard Cardiopulmonary Resuscitation Ji-A Yang, M.D., Sung-Woo Lee, M.D., Jae Seung Shin, M.D. 1, Young-Duck Cho, M.D., Chul Han, M.D., Sun-Bum Lee, Nak-Hoon Kim, M.D., Sung-Hyuk Choi, M.D., Yun-Sik Hong, M.D. Purpose: Extracorporeal life support has been used as an extension of conventional cardiopulmonary resuscitation (CPR). However, the appropriate indications for extracorporeal CPR (ECPR) including the duration of CPR are unknown. We analyzed the cases of patients who received ECPR in our institute to find indicators for ECPR. Methods: Patients who received ECPR in the emergency department of Korea University Ansan hospital from April 2006 to March 2007 were candidates for enrolment. Inclusion criteria were 1) a witnessed sudden cardiac arrest with correctable cause, 2) age <75 years, 3) cardiac arrest unresponsive to standard CPR, 4) absence of serious underlying disease such as advanced cancer, 5) impending arrest state due to respiratory failure or cardiogenic shock. Cardiac arrest related to trauma was excluded from the study. Tracked outcomes were hospital survival, improvement of Glasgow Coma Scale-motor respones, and return of spontaneous circulation. We analyzed the cause of arrest, arrest rhythm, time of administration of extracorporeal life support, and laboratory values. 책임저자 : 이성우경기도안산시단원구고잔동 517 고려대학교의과대학응급의학교실 Tel: 031) , Fax: 031) kuedlee@korea.ac.kr 접수일 : 2007년 4월 13일, 1차교정일 : 2007년 4월 30일게재승인일 : 2007년 5월 30일 211 Results: A total of seven patients received ECPR during one year. All patients achieved spontaneous circulation after ECPR and four patients showed improvement of GCS-motor response. Two patients were discharged alive. Their GCS and CPC were 15 points and 1 point, respectively. Intervention to correct underlying cause of arrest during ECPR, rapid start of ECPR during chest compression, and recovery of mean arterial pressure, heart rate, and urine output during ECPR all correlated with good outcomes. Conclusion: ECPR as a method of extended CPR improved the survival of cardiac arrest patients unresponsive to standard CPR. Key Words: Extracorporeal life support, Cardiac arrest Department of Emergency Medicine, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery, College of Medicine, Korea University, Seoul, Korea 1 서 체외심폐보조기를이용한심폐소생술은심정지환자의생존율을향상시킬수있는하나의방법으로보고되고있으며표준화된심폐소생술의연장선상에있다. 현재전문적심폐소생술에의해심정지환자가자발적순환상태로회복되지못할경우체외심폐보조기를이용한심폐소생술을시행할수있다 1). 특히박동성체외심폐보조기는관상동맥이나신장등에체외관류직후조직관류량을늘려심장박동의회복을돕고필수기관을허혈성손상으로부터보호할수있는것으로알려져있다 2). 최근에는기술의발달로체외심폐보조기가작고이동이간편해졌으며경피적술기를통한혈관확보방법이발달함에따라수술실이아니라응급센터에서도신속하게사용할수있으며이동성의증가로체외순환보조아래에서여러전문적인처치가가능해졌다. 체외심폐보조기는모든심정지환자에게적용가능하지는 론

2 212 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 3 호 2007 않으며그기준이현재명확히제시되지않다. 2005년심폐소생술과응급심혈관처치에관한미국심장학회의권고에따르면체외순환기를이용한심폐소생술은순환정지시간이짧고교정가능한원인에의한병원내심정지에한하여사용하도록하였다 1). 그러나체외심폐보조기를이용한심폐소생술의적용을위한명확한기준은없으며특히체외심폐보조기사용전심폐소생술의시간에기준은논란의여지가있다. 저자들은과거 1년동안고려대학교안산병원에서전문적심폐소생술에반응이없는심정지환자에게체외심폐보조기를이용하여소생율을높이고궁극적으로장기생존율을높이고자하였다. 이에저자들의경험을바탕으로체외심폐보조기를이용하여심폐소생술을시행받은심정지환자를분석하여적용가능한기준과예후에대해살펴보고자한다. 대상과방법 1. 연구대상 2006년 4월부터 2007년 3월까지고려대학교안산병원에서심정지환자중전문적심폐소생술에반응이없어체외심폐보조기를사용하였던환자를대상으로하였다. 환자들은응급의학과전문의로부터전문적심폐소생술을시행받았으며이에반응이없을경우보호자로부터체외심폐보조 기를이용한심폐소생술에대한동의를받았고체외심폐보조기운영팀과함께응급센터에서시행되었다. 체외심폐보조기운영팀은응급의학과전문의와흉부외과전문의, 체외순환기사로이루어져있다. 대상환자들의심정지원인, 심정지리듬, 체외심폐보조기사용전심폐소생술시간, 심정지중동맥혈가스분석결과, 젖산농도, 최대호기말이산화탄소농도, 체외순환기사용결정부터시행까지의시간, 체외순환기보조하에이루어진전문적치료를조사하였다. 그리고예후인자로체외심폐보조기적용후자발적순환회복여부, 글라스고우혼수계수 (GCS) 중운동반응, 생존퇴원여부를조사하였다. 2. 체외심폐보조기의적응증저자들이체외심폐보조의대상으로정한기준은 1) 나이 75 세이하, 2) 목격된갑작스런심정지 ( 병원전심정지의경우기본인명구조술이중단없이시행된경우 ), 3) 진행성암등심각한기저질환이없으며, 4) 중독, 급성심근경색, 폐색전증, 저체온증등교정가능한원인이있는경우, 5) 전문적심폐소생술후 30 분이내자발적순환회복이 20 분이상지속되지않는심정지환자, 6) 호흡부전이나심인성쇼크로심정지가예상되는환자를대상으로하였다. 외상으로인한심정지는제외하였다. Fig. 1. Cardiac arrest patients and study group from April 2006 to March Fig. 1. * ROSC; return of spontaneous circulation Fig. 1. ECLS; extracorporeal life support.

3 양지아외 : 응급센터에서체외심폐보조기를이용한심폐소생술의경험 / 처치체외심폐보조기는이중박동성체외심폐보조기 (Twin- Pulse Life Support: 뉴하트바이오, 서울, 한국 ) 를사용하였고 17-F 동맥용, 21-F 정맥용카테터를경피적방법으로대퇴동맥과대퇴정맥에삽입하였다. 그리고카테터가삽입된대퇴동맥원위부는다리의허혈성괴사를방지하기위하여브리짓 (bridge) 카테터를삽입하였다. 체외순환은처음분당 3L 의속도로시작하였으며혈액응고로인한혈전형성을막기위해헤파린을주사하여활성화응고시간 (activated clotting time) 을작동중 220 초정도로유지하였으며심장초음파검사를반복시행하여심장의운동성과심실내혈전형성여부를확인하였다. 전문적심폐소생술중기관내삽관과중심정맥선, 도뇨관이삽입되었고호기말이산화탄소농도의측정이이루어졌으며혈액검사와동맥혈가스분석이이루어졌다. 결과대상기간중응급센터에서심정지가확인된경우 139 건이었고이중 74 명에서심폐소생술이시행되었다. 심폐소생술은 2005년도전문적심폐소생술지침에따라응급의학과의사에의해시행되었다. 이중외상성심정지와 75 세이상심정지환자 24명을제외하고 50명의환자중 13명 (27.0%) 이 20 분이상의자발적순환회복을보였으며 4명 (5.4%) 이생존퇴원하였다. 20분미만의자발적순환회복을보이거나한번도순환회복이되지않은환자는 36 명이었고이중 6명에서체외순환이시행되었다. 이중 1명은질산및불산증기를흡입후호흡부전상태에서체외심폐보조기를먼저시술받았으며시술중심정기가발생하여짧은기간흉부압박을시행받았다 (Fig. 1). 체외심폐보조를시행받은 7명중 2명은병원전단계에서심정지가발생하였으며목격자와응급구조사에의해기본심폐소생술을시행받으며응급센터로내원하였고 5명은병원내에서심정지가발생하였고이중 1명은지역의원에입원중심정지가발생하여기관내삽관및에피네프린사용후심폐소생술을하며응급센터로전원되어왔다. 심정지의원인으로는심장질환과관련된예가 4예로가장많았고폐색전증 1예, 질산과불산가스흡입에따른호흡부전이 1예, 조영제과민반응에의한심정지가 1예있었다 (Table 1). 7명모두에서체외심폐보조기적용후심박동이회복되고자발적순환회복을보였다. 체외심폐보조기적용중 2명이경피적관상동맥성형술을시행받았다. 4명에서체외심폐보조 1시간이내자발적손의움직임이관찰되는등 GCS 의향상을보였다. 이중 2명 (28.6%) 이생존퇴원하였으며이들은퇴원당시 GCS 는 15점, CPC 1점으로완전한회복을보였다. 4명은급성기다발성장기부전으로사망하였으며 1명은체외심폐보조기적용중심실세동이발생하였으나보호자가더이상의치료를거부하여사망하였다 (Table 1). Table 1. Characteristics and outcomes of study patients No. Sex/ Cause Arrest Site ROSC after GCS-M after Survival CPS* Age (years) of arrest rhythm arrested ECLS ECLS discharge score 1. M / 11 HCM asystole out-hospital yes 1 death 5 2. M / 31 pulmonary VF in-hospital yes 1 death 5 embolism 3. M / 69 AMI PEA in-hospital yes 1 death 5 4. M / 38 AMI VF out-hospital yes 4 survival 1 5. M / 43 acid PEA in-hospital yes 5 survival 1 inhalation 6. F / 58 AMI VF in-hospital yes 4 death 5 7. F / 57 anaphylaxis PEA** in-hospital yes 4 death 5 * CPC; cerebral performance category HCM; hypertrophic cardiomyopathy VF; ventricular fibrillation Cardiac arrest during admission at local clinic. He received chest compression, endotracheal intubation, and epinephrine at local clinic AMI; acute myocardiac infaction The patient rearrested with ventricular fibrillation during ECLS. However, the family of the patient refused further resuscitation ** PEA; pulseless electrical activity

4 214 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 3 호 2007 대상환자들은모두심정지기간중대사성산증을보였으며젖산혈증을보였고혈당의상승소견을보였다. 생존율과 GCS 운동반응의호전여부에따른검사결과의차이는보이지않았다 (Table 2). 체외심폐보조기적용전평균심폐소생술 (± 표준편차 ) 시간은 76 (± 44.1) 분이었고최소 1 분에서최대 126 분까지분포하였다. 체외심폐보조결정후시행까지걸린시간은평균 42 (± 12.7) 분최소 30 분에서최대 65 분까지였고시술이반복될수록시간이짧아졌으며 GCS 운동반응의호전을보인환자에서심폐소생술시간과체외심폐보조기적용결정부터적용까지의시간이짧은경향을보였다. 체외심폐보조기적용기간은최소 171 분에서최대 7일이었다. 생존환자와 GCS 운동반응호전환자들의체외심폐보조후소변량, 심박동수, 평균동맥압이높은경향을보였으며이들은체외심폐보조기적용중원인질환교정을위한전문치료를받았다 (Table 3). 고찰체외심폐보조기는 1971년처음장기생명보조장치로성공적으로사용된후소아호흡부전의치료방법으로널리사용되어왔다 3,4). 본증례에서도생존한 1명은강산의흡입에의해발생한호흡부전으로기계환기를시행하였으나중증의폐부종을동반한호흡부전상태로심정지발생에앞서먼저체외심폐보조기를시술하였으며시술중경동맥박이촉지되지않아흉부압박을시행받았고체외심폐보조후자발적순환상태를유지하여궁극적으로아무런신경학적후유증없이퇴원하였다. 이환자처럼기계환기에반응하지않고호흡부전에의한심정지가예상되는경우조기에체외심폐보조기를적용하면조직의비가역적허혈손상을줄여좋은예후를보일것으로사료된다. 최근에는기술의발달로장비가소형화되어이동이용이하고경피적혈관확보술이가능해져응급실등원하는곳에 Table 2. Laboratory data before extracorporeal life support No. Glucose CK-MB Troponin-I Sao 2 Paco 2 Pao 2 Hco3 - lactate Petco 2 ph (mg/dl) (ng/ml) (ng/ml) (%) (mmhg) (mmhg) (mmol/l) (mg/dl) (mmhg) <1.0 < * * 190 <1.0 < * Survivors Improvement of Glasgow coma scale-motor response Table 3. Time interval relating extracorporeal life support (ECLS), interventions during ECLS, and vital signs after ECLS CPR time Call to start Intervention Urine Duration of No. (arrest to of ECLS during output ECLS ECLS, minutes) (minutes) ECLS (ml/hour) MAP Heart rate BT (mmhg) (beats/min) ( ) min. no min. no min. no * ,522 min. PCA * days antidote, antioxidant min. PCA min. antidote * Survivors Imrovement of Glasgow coma scale-motor response. ECLS; extracorporeal life support MAP; mean arterial pressure BT; body temperature PCA; percutaneous coronary angioplasty

5 양지아외 : 응급센터에서체외심폐보조기를이용한심폐소생술의경험 / 215 서시술이가능해졌다. 심정지환자에게체외심폐보조기의이용은전세계적으로여러기준들을가지고사용되고있으며현재국내에서의사용실적은극히미미한실정이며그구체적인사용기준이제시되어있지않다. 체외심폐보조기사용전심정지시간, 심정지의원인, 심장수술을할수있는병원의능력등을포함한많은적용기준들이심정지환자에게체외심폐보조기를사용을결정하는데도움이된다 5-9). 체외심폐보조기사용전심폐소생술시간은심정지환자의불량한신경학적예후와관련된다. 심정지로인한뇌허혈의시간이길수록뇌손상이가중되며환자의좋은예후를기대하기어렵다. 2005년미국심장학회의전문적심폐소생술지침도순환정지기간이짧은병원내심정지에서체외심폐보조기를사용하도록권고하고있다 1). 그러나저자들의보고에서본것처럼병원전단계에서의심정지라할지라고중단없는기본인명구조술이환자에게제공되었다면체외심폐보조기를사용할수있을것으로판단된다 5). 저자들은심정지의장소가체외심폐보조기사용을위한결정적인기준으로생각하지않는다. 체외심폐보조기를심폐소생술기간중언제시행할것인가? 여기에대한명확한답은없으나여러보고들은가능한빠른시간내에서시행하는것이좋은결과와관련이있는것으로보고한다 8-10). 본연구에서도체외심폐보조기적용후신경학적향상을보인예는모두심정지부터체외심폐보조기적용까지의시간이짧았다. 본연구에서는표준화된심폐소생술을시행할때약물치료나제세동에반응이없을경우체외순환기운영팀을호출하여그시간을줄이고자하였다. 그러나심정지부터체외순환기적용시간을줄이기위해서는심정지환자발생초기부터체외심폐보조기운영팀을호출하여표준화된심폐소생술에반응하지않을경우흉부압박을하면서지체없이체외심폐보조기에의한심폐소생술을시행하는것이바람직할것으로생각된다 11). 체외심폐보조기는여러목적으로사용될수있다. 첫째는심혈관조영술및처치, 심장수술등원인의근본적치료를위한교량역할을하는것이다. 본연구의증례처럼심정지환자에게인공적인심장과폐기능을대신하는동안경피적관상동맥성형술을통한관상동맥재관류술이신속히시행되어심정지의원인인급성심근경색증의근본적치료가가능하였다. 이를위해서는심정지의원인이교정가능한지를심폐소생술단계에서파악하는것이필요하며과거의병력이나심정지발생상황등의병력청취가중요한실마리를제공하며, 심장초음파나심전도, 심장효소검사등이도움이될수있다. 둘째, 심정지환자에게체외심폐보조기를적용하여자발적순환회복이되더라도혈역학적으로매우불안정하며심인성쇼크증상을보인다. 따라서이경우체외심폐보조기는환자의혈역학적불안정성을보조하여소생후안정성을유지하고여러장기로의순환상태를유지하여다발성장기부전으로인한사망률을줄일수있다. 본연구 에서도체외심폐보조기적용후평균동맥압과심박동수, 소변량이증가된환자의예후가양호해보여자발적순환회복후혈역학적안정화가환자의예후와관련있어보였다. 또한체외심폐보조기는그자체만으로체온의조절이가능하여최근신경학적예후를향상시킬수있는것으로보고되고있는소생후제체온증유도가가능하다. 그러나체외순환기만으로이런모든역할을할수는없으며본연구처럼중독에의한경우그에대한해독제를투여하는등원인의교정과조직관류를향상시킬수있는전문적치료를병행하여야할것으로생각되며재관류손상을줄일수있는치료도병행하여야할것으로생각된다. Eich 등 12) 은익수후저체온증에빠진소아에게체외심폐보조기를이용한심폐소생술을시행하여좋은성과를보여저체온증에의한심정지가중요한체외심폐보조기사용의기준이될수있음을보고하였다. 저자들은심부체온을측정하지는않았으나저체온증에의한심정지는없었다. 그러나운동반응이호전된환자들은자연적으로경도의체온저하를보여저체온증이신경학적예후와관련있음을보여주었다. 몇몇저자들은체외심폐보조기를이용한심폐소생술의상대적금기증으로심정지기간이 30 분이상이거나동맥혈 ph <7.0, 동맥혈산소분압 < 60 mmhg을그기준으로제시하였다 13,14). 그러나본연구에서대부분의심정지환자는대사성산증과저산소증을보였으로젖산의상승소견을보였다. 특히생존퇴원한 36 세남자의경우동맥혈검사상 ph 6.92, Pao mmhg를보였다. 이환자가체외심폐보조기를이용한심폐소생술을시행받지못했다면아마도생존하지못하였을것이다. Morris 등 11) 은흉부압박시행중체외심폐보조기를적용받은심정지환자에서 31.8% 의생존율을보고하여본연구의 28.6% 와큰차이는없었다. 본연구에포함된환자들은체외순환기를적용받지못했다면표준화된심폐소생술에반응하지못하여모두사망하였을것이다. 따라서표준화심폐소생술에반응이없고교정가능한원인이있는경우표준화심폐소생술의확장이필요하며체외심폐보조심폐소생술은그대안중하나이다. 흔한체외심폐보조기를이용한심폐소생술의합병증은하지의허혈성괴사, 혈관손상, 출혈, 혈전형성및색전증등이있으며주요사인은다발성장기부전이다 4). 본연구에서는하지의허혈성괴사를막기위하여브릿지카테터를초음파영상하에대퇴동맥원위부에삽입하였으며헤파린정주와함께활성화응고시간 (activated clotting time) 을측정하여출혈의위험성을줄이고자하였으며매일심장초음파검사를시행하여심실내혈전형성여부를확인하였다. 또한체외심폐보조기는경피적방법으로대퇴동정맥에혈관을확보하더라도혈관내벽손상을동반하는경우가있으며체외순환기를제거할때는수술실에서제거후혈관

6 216 / 대한응급의학회지 : 제 18 권제 3 호 2007 손상부위의봉합이필요하다. 본연구에서도 2명의환자가성공적으로체외심폐보조기의사용으로부터회복되었으며모두수술실에서혈관손상부위의봉합이시행되었다. 본연구에서체외심폐보조기를적용받은심정지환자들은모두다발성장기부전증으로사망하였다체외순환기적용후소변량과 GCS 의상승을보였으나근본적원인이교정되지못하는경우모두다발성장기부전증으로급성기에사망하였다. 체외심폐보조기사용시간은본연구에서는대개짧은기간동안에한정되어사용되었으나 1명은 7일간사용하였다. 장시간의체외심폐보조기사용은윤리적문제를야기할수있으며다발성장기부전증과사망사이에서의료진과보호자모두에게혼돈을초래할수있으며어려운의학적그리고윤리적결정을내려야할경우가발생한다. 본연구에서는윤리적문제로어려움은없었으나먼저보호자에대한이해와환자상태에대한공감이선행되어야할것으로생각되며보호자가치료의중단을원하거나혹은반대로가망없이지속적인치료를원할경우병원윤리위원회의도움이필요할것으로사료된다. 이연구는대상환자수가적어통계적의미를분석할수없었다. 그러나심정지환자중표준화된심폐소생술에반응이없었던환자를대상으로하고보호자의동의과정중거부하는경우가많아많은심정지환자에게체외심폐보조기를적용하기어려웠다. 그러나국내에서응급센터에서심정지를환자를대상으로체외심폐보조기를적용한연구가전무하고향후정해진전향적연구를위해서적은수이나저자들의경험을발표하는것이의미있다고생각한다. 이상과같이표준화된전문적심폐소생술에반응이없는심정지환자와호흡부전으로심정지가예상되는환자에게체외심폐보조기를적용하여모든환자에게서심박동의회복을보였다. 향후체외심폐보조기적용까지의시간을줄인다면환자의예후를향상시킬수있을것으로사료되며기본인명구조술이신속히중단없이시행된경우라면병원전심정지나심폐소생술의시간이길더라도체외심폐보조기를적용하면좋은결과를얻을수있을것으로사료된다. 아울러체외심폐보조기적용하에교정가능한원인을근본적으로치료하므써환자의생존율을높일수있을것이다. 결론체외심폐보조기를이용한심폐소생술은표준화심폐소생술에반응이없는심정지환자나호흡부전으로심정지가예상되는환자의예후를향상시킬수있는전문화된심폐소생술기중하나로사료된다. 아울러체외심폐보조기적용시간을줄이고심정지의원인을적극적으로교정하며체외심폐보조중혈역학적안정화에초점을맞추어치료하면궁 극적으로기존의치료에반응않는심정지환자의생존율을향상시킬수있을것이다. 참고문헌 11. American Heart Association in collaboration with International Liaison Committee on Resuscitation AHA Guideline for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care, Part 6: CPR techniques and devices. Circulation 2005;112: Lee JJ, Lim CH, Son HS, Kim HK, Hwang CM, Park YD, et al. In Vitro evaluation of the performance of korean pulsatile ECLS (TPLS) using precise quantification of pressure-flow waveforms. ASAIO 2005;51: Bartlett RH. Extracorporeal life support: History and new directions. Semin Perinatol 2005;29: Dalton HJ, Rycus PT, Conrad SA. Update on extracorporeal life support Semin Perinatol 2005;29: Shin JS, Lee SW, Han GS, Jo WM, Choi SH, Hong YS. Successful exteacorporeal life support in cardiac arrest with recurrent ventricular fibrillation unresponsive to standard cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2007; 73: Nichol G, Jones RK, Salerno C, Cantore L, Becker L. Systematic review of percutaneous cardiopulmonary bypass for cardiac arrest or cardiogenic shock states. Resuscitation 2006;70: Martin GB, Rivers EP, Paradis NA, Goetting MG, Morris DC, Nowak RM. Emergency department cardiopulmonary bypass in the treatment of human cardiac arrest. Chest 1998;113: Chen YS, Chao A, Yu HY, Ko WJ, Wu IH, Chen RJ, et al. Analysis and results of prolonged resuscitation in cardiac arrest patients rescued by extracorporeal membrane oxygenation. J Am Coll Cardiol 2003;41: Younger JG, Schreiner RJ, Swaniker F, Hirschl RB, Chapman RA, Bartlett RH. Extracorporeal resuscitation of cardiac arrest. Acad Emerg Med 1999;6: Kelly RB, Porter PA, Meier AH, Myers JL, Thomas NJ. Duration of cardiopulmonary resuscitation before extracorporeal rescue: How long is not long enough?. ASAIO 2005;51: Morris MC, Wernovsky G, Nadkarni VM. Survival outcomes after extracorporeal cardiopulmonary resuscitation instituted during active chest compressions following refractory in-hospital pediatric cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med 2004;5: Eich C, Brauer A, Kettler D. Recovery of a hypothermic drowned child after resuscitation with cardiopulmonary

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공용심폐소생술00

공용심폐소생술00 iii iv v vi vii ix x xi Part I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Part II 18 19 제 1부 심정지의 이해와 심폐소생술 지침의 주요내용 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 제 2부 심폐소생술과 관련된 윤리 30 31 32 33 34 35 제 3부 기본 소생술 제1장 제2장