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원종 뇌
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1 슬관절골관절염치료지침 J Korean Knee Soc, Vol. 22, No. 1, March 2010 Guidelines for the Treatment of Osteoarthritis of the Knee Korean Knee Society Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines The clinical practice guideline was approved by Korean Knee Society on September 18, It is based on a systematic review of published studies and was explicitly developed to include the overall treatment modalities. The purpose of the guideline is to help improve treatment based on current best evidence. Forty-seven carefully worded recommendations have been developed based on a critical appraisal of four renowned guidelines written in English, a systematic review of research evidence and the consensus opinions of a multidisciplinary working group of experts. These recommendations will be revised regularly following systematic review of new research evidence as this becomes available. Key Words: Knee, Osteoarthritis, Treatment guidelines 일러두기 각각의지침에대한권고등급 (grade of recommendation) 은 5가지로분류된다. 권고등급 A는 추천하다 (recommend) 의의미이고, B는 제안하다 (suggest), C는 어떠어떠한조건하에서는선택될수있다 (option for), D는 평가불가능 혹은 결론내릴수없음 (inconclusive) 의의미이며, 권고등급 F는 금기 (contraindication) 에해당된다. 또한각각의지침에대한권고정도 (strength of recommendation) 는개발위원각자가권고정도를 1에서 100 까지의숫자로표시한후이를취합하여평균을제시하고괄호안에는최저및최고수치를병기하였다. 비약물학적보존적치료 1. 모든관절염치료를위해서는통증과기능에대한광범위한평가가먼저이루어져야한다. 권고정도 : 93 (90 100) 본가이드라인의요지는 2009 년 11 월 14 일대한슬관절학회추계심포지엄에서구연되었음. 2. 골관절염을가장적절하게관리하기위해서는비약물학적치료는기본적으로실시되어야한다. 권고정도 : 92 (90 95) 3. 골관절염환자의관리목표는통증을조절하고, 치료의부작용을최소화하면서관자의관절기능과삶의질을개선하는데있고각환자에맞는치료요법에대한최종결정은담당의사의적절한판단에달려있다. 권고정도 : 85 (79 90) 4. 골관절염환자들은생활방식의변화, 운동, 활동량의조절, 체중감량등손상된관절에부담을덜어줄수있는조치에대한교육을받아야한다. 권고정도 : 91 (90 95) 5. 골관절염상담에대해교육을받은사람이통증, 치료약물의사용, 치료유지, 약물의독성, 다음방문일정, 병원을방문하지못하는이유등에관하여편지, 유무선전화등의방법으로환자와소통하는방식은골관절염환자의통증을줄이고기능을개선시킬수있다. 권고정도 : 52 (30 60) 6. 체중감량은무릎골관절염의증상및기능개선에도 69

2 70 움이된다. 무릎골관절염증상을보이면서과체중 (BMI 25 이상 ) 인자들은체중을감량하고 ( 현재체중의최소 5% 이상 ) 식습관변화와운동을통해적절한체중을유지하도록해야한다. 권고정도 : 96 (95 100) 7. 증상이있는골관절염환자에서운동요법을시행하기전에온열요법을하는것은증상의완화와강직을개선하는데도움이된다. 권고정도 : 80 (70 82) 8. 적절한저충격유산소운동은무릎골관절염의증상및기능개선에도움이된다. 저충격유산소운동의종류에는걷기, 수영, 고정식자전거타기등이있다. 권고정도 : 88 (80 95) 9. 고유수용체감각강화훈련은무릎골관절염에서증상개선보다는기능개선에도움이될수도있다. 권고정도 : 79 (70 82) 10. 관절의스트레칭과유연성운동 (flexibility exercise) 는무릎골관절염의통증개선효과는크지않으나관절강직의개선을위하여시도해볼수있는치료법이다. 권고정도 : 82 (80 90) 11. 대퇴사두근강화훈련은무릎골관절염의증상및기능개선에효과가있는치료이다. 권고정도 : 91 (80 95) 12. 보행보조기구를사용하여무릎골관절염환자들의통증을줄일수있으며그사용방법에대하여의료인의지도를받아야한다. 편측환자의경우지팡이나목발의사용이추천되며, 양측인경우는보행기나휠체어의사용이더나을수있다. 권고정도 : 80 (70 89) 13. 내반또는외반불안정성을보이는무릎골관절염환자에서무릎보조기 (knee brace) 를사용하면통증을줄이고불안정을개선하고넘어지는위험을줄일수있다. 대한슬관절학회지 : 제 22 권제 1 호 2010 Volume 22, Number 1, March 2010 권고정도 : 57 (50 72) 14. 내측단일구획무릎골관절염환자의경우에외반력이가해지는보조기를사용하도록권하거나사용하지말도록권할수있다. 권고등급 : D 권고정도 : 40 (20 50) 15. 외측단일구획무릎골관절염환자의경우에내반력이가해지는보조기를사용하도록권하거나사용하지말도록권할수있다. 권고등급 : D 권고정도 : 40 (30 50) 16. 무릎골관절염증상을보이는환자들은슬개골테이핑을사용하여단기적으로통증을완화하고기능을개선하도록하는방법을고려할수있다. 권고정도 : 58 (50 65) 17. 내측구획무릎골관절염환자에게뒷꿈치쐐기 (lateral heel wedges) 처방은권장되지않는다. 권고정도 : 82 (80 90) 18. 경피신경자극치료 (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) 가일부무릎골관절염환자의단기적인통증조절에도움이될수있다. 권고정도 : 78 (60 85) 약물학적치료 19. 비약물적보존적치료는골관절염관리의근간으로치료의기본으로유지해야하므로본가이드라인에서논의되는모든약물은비약물적보존적치료에추가적으로사용해야한다. 권고정도 : 94 (90 96) 20. 경미한통증의골관절염에대한경구용진통제로 Acetaminophen 은비스테로이드성항염증제 (nonsteroidal antiimflammatory drugs, NSAIDs) 와유사한효과를보이며, 중등도및심한통증인경우에는 Acetaminophen 에비해비스테로이드성항염증제가우월한

3 Guidelines for the Treatment of Osteoarthritis of the Knee 71 효과를보인다. 특히, 관절삼출액등의염증소견이동반된경우에는비스테로이드성항염증제가추천된다. 권고정도 : 91 (85 95) 21. Acetaminophen 은비교적안전한약제이지만 1일허용량은 4 g 이내로투여해야한다. 특수한상황, 즉항응고제인와파린을복용하는경우에는프로트롬빈시간을지연하여고용량에서출혈및응고장애가나타날수있으므로주의해야하고, 만성알코올중독및감진환에서는비교적저용량을사용하는것이권장된다. 신기능장애로비스테로이드성항염증제투여가어려운경우에는 acetaminophen 이비교적안전하게사용될수있는진통제로인정된다. 권고정도 : 89 (85 95) 22. 신장질환이있는환자 ( 보통혈청크레아티닌농도가 2.0 mg% 이상인경우 ) 중위험인자가있는경우 (65 세이상, 고혈압이나울혈성심부전을동반한경우, 이뇨제와앤지오텐신전환효소억제제를함께복용하는경우 ) 에는비스테로이드성항염증제사용은가역적신장기능부전의초래가능성이더있어주의를 요한다. 권고정도 : 91 (88 95) 23. 출혈이나천공같은심각한상하부위장관이상반응위험이높은환자들에서앞선치료법을사용하였을때반응이나타나지않은경우골관절염관리방법은 Table 1에요약되어있다. 병용약물중 Misoprostol 은부작용이 30% 정도로보고되어그처방에주의가요 Table 1. Oral Agents for Patients with Osteoarthritis* Acetaminophen COX-2-specific inhibitor Nonselective NSAID plus misoprostol or a proton pump inhibitor Nonacetylated salicylate Other pure analgesics Tramadol Opioids COX-2: cyclooxygenase 2, NSAID: nonsteroidal antiinflammatory drug. *The choce of drug(s) should be individualized for each patient. Misoprostol and proton pump inhibitors are recommended in patients who are at increased risk for upper gastrointestinal adverse events. Fig. 1. Algorithmic approach to the management of patients with osteoarthritis. *Gastro-protective agent: proton pump inhibitor (PPI) (not prevent lower GI complications), Misoprostol, H2 blocker (high-dose Famotidine only), # As needed: Tramadol, opioids, topical NSAID.

4 72 망되고, proton pump inhibitor (PPI) 는비선택적 (non-selective) 비스테로이드성항염증제의상부위장관합병증예방에는도움이되지만, 하부위장관합병증예방에는도움이되지않는다. 내시경관찰연구에의하면 Celecoxib 는위십이지장궤양발병율과의연관성이비교대상인비선택적비스테로이드성항염증제보다낮게나타났으며, 위약과는비슷한수준을보여, 비선택적비스테로이드성항염증제의안전성프로파일과비교했을때특히위험이높은환자의치료에있어서안전성면에서우위에있음을시사하는것이다. 권고정도 : 90 (90 90) 24. 골관절염환자중 60세이상, 타질환의중복이환, 소화성궤양병력, 위장관출혈병력, 코르티코스테로이드병용, 아스피린이나항응고제의병용이경우등은상하부위장관합병증의위험성이높으므로다음과같은진통제중하나를복용하여야한다 : Acetaminophen(1 일최대 4 g을초과하지말것, COX-2 억제제, 국소비스테로이드성항염증제, 경구비선택적비스테로이드성항염증제와위장보호제를같이복용 ( 단, 아스피린과비선택적비스테로이드성항염증제의병용투여는권장되지않음 ). 권고정도 : 91 (90 90) 25. 심혈관계위험요인이있는환자에서비선택적비스테로이드성항염증제나 COX-2 선택적억제제의사용은모두심혈관계위험성을증가시킬수있으므로주의해야한다. 권고정도 : 93 (90 95) 26. Tramadol 은경구용아편유사진통제로서다른약물에효과가없거나처방이곤란한경우에단독혹은병용투여할수있으나장기사용시의존성이발생할가능성이있고중추신경억제부작용 ( 어지러움, 메스꺼움, 졸림증등 ) 이있어주의를요한다. 약성진통 ( 옥시코돈, 모르핀등의 opioid 약물 ) 의사용은다른약물에효과가없는매우심한골관절염통증치료에고려될수있으나의존성및남용우려가있어매우선별적인사용이권고되고, 필요시에는수술적치료를고 대한슬관절학회지 : 제 22 권제 1 호 2010 Volume 22, Number 1, March 2010 려해야한다. 권고정도 : 81 (79 85) 27. 골관절염환자의관절통증경감에있어서글루코사민과황산콘드로이친이효과가있다는일부보고가있으나권장하지는않는다. 권고정도 : 81 (75 90) 28. 관절내히알루론산치료는비약물적치료와단순한진통제에반응을보이지않는중등도이하의골관절염환자중비선택적비스테로이드성항염증제와 COX-2 억제제의사용이금기이거나효과가부족한경우사용될수있으나주사후통증, 부종등의부작용이발생할수있다. 권고정도 : 72 (60 85) 29. 경구용진통제나항염증제에도반응하지않는중등도이상의통증이있고삼출이나국소염증증상을보이는골관절염환자에서단기적인증상완화를위해관절내코르티코스테로이드주사사용을고려할수있다. 단, 단기간내의반복적인사용은금해야한다. 권고정도 : 79 (50 86) 30. 국소비스테로이드성항염증제혹은갭사이신은증등도이하의골관절염에서경구진통제혹은소염제와함께사용될수있는보조치료혹은대체요법으로서효과적일수있다. 권고정도 : 78 (77 80) 수술적치료 31. 약물치료에효과가없고기능이심각하게저하되어최소한의신체활동에제한이있는골관절염환자에대하여는의학적금기사항이없는경우심각한변형과진행성근육퇴행이시작되기전에수술적치료를실시하는것이좋다. 권고정도 : 94 (90 95) 32. 보존적인치료법에도불구하고증상이심하고기능제

5 Guidelines for the Treatment of Osteoarthritis of the Knee 73 한이있어삶의질이낮아진환자들에게는인공관절치환술이효과적이고비용효과적인방법이다. 권고정도 : 95 (90 96) 33. 단일구획으로제한되어있는무릎골관절염환자에서단일구획슬관절치환술을고려한다. 권고정도 : 75 (60 91) 34. 무릎골관절염증상이주된환자의경우에는 joint lavage 나 arthroscopic debridement 을실시하지않는것이좋다. 권고정도 : 88 (80 90) 35. 무릎골관절염환자의인공관절치환술이실패한경우에는하지를보존하는방법중하나로관절유합을고려해볼수있다. 권고정도 : 82 (80 90) 36. 무릎골관절염증상을보이면서반월상연골파열이나유리체증상이주로나타나는환자의경우에는반월상연골부분절제술이나유리체제거술을시행할수있다. 권고정도 : 80 (65 95) 37. 슬개대퇴골관절염에국한된증상만있는환자에서경골결절절골술은선택적으로사용되어야한다. 권고등급 : D 권고정도 : 64 (50 90) 38. 부정정열이있고단일구획무릎골관절염증상을보이는활동적환자의경우에는재정열절골술 (realignment osteotomy) 을사용할수있다. 권고정도 : 81 (80 90) 39. 단구획무릎골관절염증상이있는환자에게 freefloating interpositional device 는권장할수없다. 권고정도 : 82 (10 100) 40. 슬관절의골관절염환자의치료시자가골연골이식술 (autologous Osteochondral Transplantation, ACT) 은권장할만한술식이아니다. 권고정도 : 88 (60 100) 41. 국소연골결손에대한치료방법으로자가골연골이식술을고려한다. 권고정도 : 73 (70 90) 42. 슬관절의골관절염환자의치료시자가연골세포이식술은권장할만한술식이아니다. 권고정도 : 78 (70 100) 43. 국소연골손상 ( 결손 ) 에대한치료방법으로자가연골세포이식술을고려한다. 권고정도 : 71 (70 90) 44. 미세천공술은골관절염환자치료시제한적인효과를기대할수있다. 권고정도 : 73 (40 90) 45. 국소연골손상 ( 결손 ) 에대한치료방법으로미세천공술을고려한다. 권고정도 : 68 (60 90) 대체의학 46. 골관절염에대해침, 뜸요법과같은치료법은평가나권장이어렵다. 권고정도 : 89 (70 98) 47. 골관절염증상을보이는환자에게는주사세척을사용하지말도록권장한다. 권고정도 : 90 (80 95) REFERENCES 1. Richmond J, Hunter D, Irrgang J, et al: Treatment of osteoarthritis of the knee (Nonarthroplasty). J Am Acad Orthop Surg, 17: , Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, et al: OARSI recommendations for the management of hip and knee

6 74 osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines. Osteoarthritis Cartilage, 16: , American Pain Society: Guideline for the management of pain in osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and juvenile chronic arthritis. 2nd ed. Glenview, American 대한슬관절학회지 : 제 22 권제 1 호 2010 Volume 22, Number 1, March 2010 Pain Society, American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines: Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee. Arthritis Rhuem, 43: , 2000.

( ) Jkra076.hwp

( ) Jkra076.hwp Vol. 11, No. 4, December, 2004 Objective: Ultrasonography (USG) of joints has a unique position for the diagnosis of joint diseases. Bone surface, cartilage, periarticular soft tissue and their pathologic