회원핸드북 캘리포니아주로스앤젤레스카운티 : 2015 Molina Dual Options Cal Medi-Connect 플랜 Medicare-Medicaid 플랜 회원서비스 (855) , TTY/TDD 711 월 - 금, 오전 8 시 - 오후 8 시 ( 현

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1 회원핸드북 캘리포니아주로스앤젤레스카운티 : 2015 Molina Dual Options Cal Medi-Connect 플랜 Medicare-Medicaid 플랜 회원서비스 (855) , TTY/TDD 711 월 - 금, 오전 8 시 - 오후 8 시 ( 현지시간 ) H8677_15_15107_0002_MMPCALAMbrHbkKr Accepted

2 H8677_15_15107_0002_MMPCALAMbrHbkKR Accepted Molina Dual Options Cal MediConnect 플랜 (Medicare-Medicaid 플랜 ) 회원핸드북 01/01/ /31/2015 Molina Dual Options 에따른의료서비스및의약품혜택 본핸드북에는 Molina Dual Options 가입자들에게 2015 년 12 월 31 일까지제공되는혜택내역이소개되어있습니다. 또한각종의료서비스, 행동건강 ( 정신건강및물질사용장애 ) 서비스, 처방약혜택, 장기서비스및지원등에관한설명이나와있습니다. 장기서비스및지원은환자가요양원이나병원에가지않고대신자택에머물수있게도와줍니다. 장기서비스및지원은커뮤니티기반성인서비스 (CBAS), 재택지원서비스 (IHSS), 다목적고령자서비스프로그램 (MSSP), 요양시설 (NF) 등으로이루어져있습니다. 본핸드북은중요한법적문서입니다. 안전한장소에보관해두십시오. 본 Cal MediConnect 플랜은 Molina Healthcare of California 가제공합니다. 본회원핸드북에서 저희, 당사 또는 당사의 라는표현이나오는경우이는 Molina Healthcare of California 를의미하는것입니다. 핸드북에서 플랜 또는 당사플랜 이라는말이나오는경우이는 Molina Dual Options 를의미합니다. You can get this handbook for free in other languages. Call (855) , TTY/TDD: 711, Monday Friday 8 a.m. to 8 p.m., local time. The call is free. Usted puede obtener esta información gratuitamente en otros idiomas. Comuníquese al (855) , TTY / TDD al 711, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., hora local. La llamada es gratuita. Դուք կարող եք հարցնել այս Փոփոխությունների Ամենամյա Ծանուցումը այլ ձևաչաձերով, օրինակ խոշոր տարերով տպագրություն, Բրեյլի տպագրություն կույրերի համար կամ աուդիո: Զանգահարեք (855) , TTY/TDD: 711, Երկուշաբթիից-ուրբաթ, 8:00-20:00 տեղական ժամանակով:. Quý vị có thể đề nghị bản Thông Báo Thay Đổi Hàng Năm này ở định dạng khác như bản in chữ lớn, chữ Braille hoặc âm thanh. Hãy gọi (855) , TTY/TDD: 711, Thứ 2 Thứ 6, 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, giờ địa phương. 您也可以索取其他格式的 年度變更通知, 例如大字 點字或音頻格式 請撥 (855) ,TTY/TDD: 711, 週一至週五, 上午 8:00 至晚上 8:00( 當地時間 ) 이연례변경사항통지서는큰활자, 점자또는오디오와같은다른형식으로요청할수 있습니다. (855) , TTY/TDD: 711, 월 금오전 8 시 ~ 오후 8 시, 현지시간에 연락하시기바랍니다. 를참조하십시오. 1

3 제 1 장 : 회원으로서첫단계 Данное Уведомление о ежегодных изменениях доступно в разных форматах, включая крупный шрифт, шрифт Брайля или аудио-формат. Позвоните по номеру(855) , TTY/TDD: 711, понедельник пятница, с 8:00 до 20:00 по местному времени. Maaari ninyong hilingin ang Taunang Abiso ng Mga Pagbabago na ito sa iba pang mga format, gaya ng malalaking letra, Braille o audio. Tumawag sa (855) , TTY/TDD: 711, Lunes Biyernes, 8 a.m. hanggang 8 p.m., lokal na oras. (855) , TTY/TDD: 711, ដល 8 ដល 8 យប می توانید درخواست دھید کھ ایناطلاعیھ سالانھ تغییرات را در قالب ھای دیگر دریافت کنید مانند قلم درشت خط بریل یا فایل ھای صوتی. با شماره (855) تماس بگیرید TTY/TDD: 711 دوشنبھ تا جمعھ از 8 صبح تا 8 شب بھ وقت محلی. یمكنك طلب الحصول على إشعار التغییرات ھذا بتنسیقات أخرى مثل المطبوعات الكبیرة أو بطریقة برایل أو بتنسیق صوتي. لمستخدمي أجھزة الھواتف النصیة / أجھزة اتصالات المعاقین یمكنھم الاتصال على (855) اتصل على الرقم مساء حسب التوقیت المحلي.8 صباحا إلى 8 من الاثنین إلى الجمعة من الساعة 711 الرقم: 이핸드북은점자또는큰활자버전등다른형식으로도제공해드리고있습니다. (855) 번으로전화해주십시오. TTY/TDD: 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. 책임의한계와법적고지 Molina Dual Options 는 Medicare 및 Medi-Cal 양프로그램의혜택을등록된사람들에게제공하기위해 Medicare 와 Medi-Cal 모두와계약하는건강플랜입니다. 한도, 기본부담금 ( 코페이 ), 제약사항등이적용될수있습니다. 자세한정보는 Molina Dual Options 회원서비스에전화로문의하시거나 Molina Dual Options 회원핸드북을참조하시기바랍니다. 이는일부서비스에대해서는본인이비용을부담해야할수도있고 Molina Dual Options 가회원님께서이용하시는서비스비용을지급하도록하려면정해진규정을따라야한다는의미입니다. 혜택, 보험대상의약품, 약국및의료서비스제공자네트워크및 / 또는코페이는한해중수시로, 그리고매년 1 월 1 일에변경될수있습니다. 처방약물에대한환자부담금지불은귀하가받는추가적인도움의수준에근거하여다를수있습니다. 자세한사항은플랜에문의해주십시오. 를참조하십시오. 2

4 제 1 장 : 회원으로서첫단계 제 1 장 : 회원으로서첫단계 차례 A. Molina Dual Options 를이용해주셔서감사합니다....4 B. Medicare 와 Medi-Cal 은무엇인가요...4 Medicare...4 Medi-Cal...4 C. 이플랜의이점은무엇인가요...5 D. Molina Dual Options 의서비스지역은어디인가요...5 E. 플랜회원이되려면어떤자격요건을갖춰야하나요...6 F. 처음의료보험에가입하면...6 G. 케어플랜이란무엇인가요...7 H. Molina Dual Options 에는월보험료가있나요...7 I. 회원핸드북소개...7 J. 그외에회원은 Molina 로부터어떤정보를받게되나요...8 Molina Dual Options 회원 ID 카드...8 제공자및약국디렉터리...9 혜택대상의약품목록...10 혜택에대한설명...10 K. 멤버십기록은어떻게업데이트하나요...10 회원의개인건강정보를비공개로보호하나요 를참조하십시오. 3

5 제 1 장 : 회원으로서첫단계 A. Molina Dual Options 를이용해주셔서감사합니다. Molina Dual Options 는 Cal MediConnect 플랜입니다. Cal MediConnect 플랜은의사, 병원, 약국, 장기서비스및지원제공자, 행동건강제공자및기타제공자들로구성된단체입니다. 또한이용하고계신모든제공자및서비스관리를도와줄케이스관리자및케어팀들도보유하고있습니다. 플랜의구성원들은서로협력해회원이필요로하는케어를제공합니다. Molina Dual Options 는 Cal MediConnect 의일부로고객들에게서비스를제공할수있도록캘리포니아주당국및 CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services) 의인가를받았습니다. Cal MediConnect 는 Medicare 와 Medi-Cal 을모두이용하고계신분들에게더나은케어를제공할수있도록캘리포니아주당국과연방정부가공동으로모니터링하고있는시범프로그램입니다. 본시범프로그램을통해주정부와연방정부는이용자들이 Medicare 와 Medi-Cal 서비스를수령하는방법을개선할수있는새로운방식을시험해보고자합니다. Molina 는회원한분한분이모두다르며, 각각필요한것이다르다는사실을잘알고있습니다. 그렇기때문에 Molina Dual Options 는회원님의 Medicare 와 Medi-Cal 혜택을하나의플랜으로결합시켜마음편하게개인맞춤형지원을받으실수있도록합니다. 데이빗몰리나 (C. David Molina) 박사는 30 여년전에당사를설립했습니다. 응급실담당의였던몰리나박사는모든사람이양질의의료케어를받아야한다는신념을가지고있었습니다. 당사의미션은지금도변함이없습니다. 모든회원을가족같이대한다는것입니다. Molina Healthcare 가족이되신것을환영합니다. B. Medicare 와 Medi-Cal 은무엇인가요 Medicare Medicare 는연방의료보험프로그램으로그대상자는다음과같습니다 : 65 세이상개인. 65 세미만으로장애가있는일부개인. 말기신장질환 ( 신부전 ) 환자. Medi-Cal Medi-Cal 은캘리포니아주의 Medicaid 프로그램이름입니다. Medi-Cal 은주당국에서운영하며, 그비용을주정부와연방정부가부담합니다. Medi-Cal 은장기서비스및지원과의료비용을부담하기에는보유하고있는소득및재원이제한적인사람들을돕기위한프로그램입니다. Medicare 혜택대상이아닌추가서비스와의약품을대상으로합니다. 를참조하십시오. 4

6 제 1 장 : 회원으로서첫단계 Molina Dual Options 는 Medicare 와캘리포니아주당국의승인을받았습니다. 아래조건을충족하는한회원님께서는당사플랜을통해 Medicare 와 Medi-Cal 서비스를받으실수있습니다 : 당사가플랜을제공하겠다고결정해야합니다. Medicare 와캘리포니아주당국이당사가이플랜을계속해서제공하도록허용해야합니다. 향후당사의플랜운영이중지된다하더라도, 회원님의 Medicare 및 Medi-Cal 서비스수혜자격에는영향을미치지않습니다. C. 이플랜의이점은무엇인가요 이제 Molina Dual Options 에서, 처방의약품을포함해 Medicare 와 Medi-Cal 혜택대상서비스에받고계신모든혜택을받으실수있습니다. 이의료보험에가입하시는데는추가비용이전혀없습니다. Molina Dual Options 는 Medicare 와 Medi-Cal 혜택이서로더잘조화를이루고이용자가더효과적으로이용하실수있도록도와드립니다. 플랜의이점은다음과같습니다. 회원마다케어팀이있고, 회원이직접팀구성에참여하게됩니다. 케어팀은회원본인, 간병인, 의사, 간호사, 카운셀러또는그외의료전문가들로구성될수있습니다. 케이스관리자도배정됩니다. 케이스관리자는회원과함께 Molina Dual Options 를관리하고케어팀의케어플랜수립을돕는일을합니다. 회원은담당케어팀, 케이스관리자의도움을받아자신의케어를직접관리할수있습니다. 케어팀과케이스관리자는회원과함께상의해각회원의건강니즈에맞게설계된케어플랜을수립하게됩니다. 케어팀은회원이필요로하는여러서비스간조율을도와드립니다. 예를들어 : 담당케어팀은담당의사들에게회원이어떤약을복용하는지알려서, 맞는약을복용하고있는지확인하고, 그러한약복용에서발생할수있는부작용을줄일수있도록합니다.» 또한회원의검사결과를모든담당의사들, 그리고필요에맞게다른의료제공자들도공유할수있도록합니다. D. Molina Dual Options 의서비스지역은어디인가요 당사의서비스지역은다음우편번호구역을제외한로스앤젤레스카운티전체입니다 : 당사의서비스지역거주자에한해 Molina Dual Options 에가입할수있습니다. 저희서비스지역밖으로이사하시는경우, 이플랜을계속이용하실수없습니다. 이사하시는경우해당카운티적격성담당자에게문의하시기바랍니다 : Los Angeles Field Office 를참조하십시오. 5

7 제 1 장 : 회원으로서첫단계 (866) By mail: P.O. Box Los Angeles, CA E. 플랜회원이되려면어떤자격요건을갖춰야하나요 다음조건을충족하시는한저희플랜회원자격이충족됩니다 : 당사서비스지역에거주하고계셔야합니다. 그리고 가입시점나이가 21 세이상이어야합니다. 그리고 Medicare 파트 A 와파트 B 를모두보유하고계셔야합니다. 그리고 현재 Medi-Cal 가입자격을충족해야합니다. 카운티별로추가적인자격요건규정이적용될수있습니다. 자세한정보는회원서비스에문의하시기바랍니다. F. 처음의료보험에가입하면 처음플랜에가입하시면첫 90 일이내에건강위험평가 (HRA) 를받으시게됩니다. HRA 를실시하는것은당사의의무사항입니다.HRA 의결과는회원의개별케어플랜 (ICP) 수립의기초가됩니다.HRA 에는회원의의료, 장기서비스및지원 (LTSS), 행동건강및기능상요구등을파악하기위한질문들이포함됩니다. HRA 를위해저희가회원님께연락을드릴것입니다.HRA 는직접방문, 전화통화또는우편을통해실시할수있습니다. HRA 와관련한자세한정보를보내드리도록하겠습니다. Molina Dual Options 에처음가입하신경우, 일정기간동안은원래진찰받으시던의사의진료를계속받으실수있습니다. 다음기준이모두충족되는경우, Medicare 의경우최장 6 개월간, Medi-Cal 서비스의경우최장 12 개월까지플랜가입당시에이용하고있는현재서비스제공자및서비스허가를유지하실수있습니다 : 본인, 본인의대리인또는의료제공자가현재의제공자를계속유지하게해달라고당사에직접요청하는경우. 일부예외경우를제외하고, 회원이 1 차케어제공자 (PCP) 또는전문케어제공자와의기존관계를증명할수있는경우, 당사에는그러한요청을승인해야할의무가있습니다. 를참조하십시오. 6

8 제 1 장 : 회원으로서첫단계 당사는당사가확보할수있는회원의건강의료정보를검토해, 기존관계여부를결정하게됩니다. 회원본인도제공자와의기존관계증명에필요한정보를제출해주실수있습니다. 기존관계란, 회원이 Molina Dual Options 최초가입일기준으로그이전 12 개월기간중에비응급진찰을위해네트워크외부 1 차의료제공자를최소 1 회또는전문케어제공자를최소 2 회방문했음을의미합니다. 당사는회원의요청에 30 일이내에응답해야합니다. 또한더신속하게결정해줄것을요청하실수있으며, 그러한경우당사는 15 일이내에응답해야합니다. 현재제공자들의케어를계속받고자한다는요청을하실때는회원본인또는해당제공자가반드시기존관계를입증하는증빙문서를제출하고정해진약관에동의해야합니다. 이러한요청은내구성의료기구 (DME), 교통편, 기타보조적인서비스또는 Cal MediConnect 에포함되어있지않은서비스의제공자들에대해서는할수없습니다. 케어지속기간이종료되고나면, 당사가담당네트워크외부의사와계약을체결하지않는한, Molina Dual Options 소속의사및기타제공자들을이용하셔야합니다. 네트워크소속제공자는본보험플랜의참여제공자를의미합니다. 케어받기에관한자세한정보는제 3 장을참조하십시오. G. 케어플랜이란무엇인가요 케어플랜은회원이어떤의료및행동서비스, LTSS( 장기서비스및지원 ) 을필요로하며, 그러한서비스를어떻게받을것이지에대한내용이담긴플랜을의미합니다. HRA( 건강위험평가 ) 가완료되고나면, 담당케어팀이회원과만나그회원이어떤서비스를필요로하며어떤서비스를고려해보아야할지에대해의논하게됩니다. 회원과담당케어팀은함께논의해케어플랜을수립하게됩니다. 최소한 1 년에한차례케어팀은회원과만나케어플랜을업데이트합니다. H. Molina Dual Options 에는월보험료가있나요 아니오. I. 회원핸드북소개 본회원핸드북은회원님과당사간계약의일부입니다. 이는당사가반드시본문서에포함되어있는규정을모두빠짐없이준수해야한다는것을의미합니다. 회원님께서보시기에저희가이러한규정에어긋나는행동을하는것으로판단되는경우, 당사조치에항의또는 를참조하십시오. 7

9 제 1 장 : 회원으로서첫단계 이의제기하실수있습니다. 이의제기방법에관한안내는제 9 장을참조하시거나 MEDICARE ( ) 로전화문의해주시기바랍니다. 계약은 2015 년 1 월 1 일부터 2015 년 12 월 31 일사이, 회원님께서 Molina Dual Options 에가입하신달에대해유효합니다. J. 그외에회원은 Molina 로부터어떤정보를받게되나요 이미 Molina Dual Options 회원 ID 카드는받으셨을것입니다. 를방문하시면그외다른정보, 제공자및약국디렉터리, 혜택대상의약품목록의최신버전을확인하실수있습니다. Molina Dual Options 회원 ID 카드 Molina 플랜하에서는, LTSS( 장기서비스및지원 ), 특정행동건강서비스, 처방약등을포함해, Medicare 와 Medi-Cal 서비스를모두카드 1 장으로이용하시게됩니다. 모든서비스 / 처방약을이용하거나받으실때는항상이카드를제시해주셔야합니다. 여기내 ID 카드가어떻게생겼는지보여주는샘플카드가있습니다 : 를참조하십시오. 8

10 제 1 장 : 회원으로서첫단계 가지고계신 Cal MediConnect 카드가손상, 분실또는도난당한경우, 즉시회원서비스에전화하시면새카드를보내드리도록하겠습니다. 회원서비스전화번호 : (855) 번, TTY/TDD: 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. 저희플랜회원으로계시는동안은 Cal MediConnect 서비스이용을위해적색, 백색및청색 Medicare 카드나 Medi-Cal 카드를사용하실필요가없습니다. 다른카드들은나중에혹시필요할때를대비해안전한곳에보관해두십시오. 혹시카운티 MHP( 정신건강플랜 ) 로부터전문정신건강서비스를받으시는경우서비스를이용하시려면 Medi-Cal 카드가필요합니다. 제공자및약국디렉터리 제공자및약국디렉터리에는 Molina Dual Options 네트워크소속의료서비스제공자및약국들이나와있습니다. 저희플랜회원으로계시는동안은반드시네트워크소속제공자를통해혜택대상서비스를받으셔야합니다. 처음당사플랜에가입하셨을경우적용되는일부예외상황이있습니다 (6 페이지참조 ). 다음번호로회원서비스에연락하시면매년발행되는제공자및약국디렉터리를보내드립니다 : (855) , TTY/TDD: 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. 또한, 를방문하시면제공자및약국디렉터리최신버전을확인하실수있습니다. 또한, 에서제공자및약국디렉터리를확인하시거나다운로드하실수있습니다. 회원서비스와웹사이트에서모두당사네트워크소속제공자들에관한최신정보를얻으실수있습니다. 네트워크소속제공자 란무엇인가요 네트워크소속제공자는당사플랜의회원들이이용할수있는의사, 간호사및그외의료서비스전문가들을의미합니다. 또한네트워크소속제공자에는당사플랜내에서의료서비스를제공하고있는클리닉, 병원, 요양시설및기타시설도포함됩니다. 또한, LTSS( 장기서비스및지원 ), 행동건강서비스, 가정의료기관, 의료기구공급업체, 그리고 Medicare 또는 Medi-Cal 을통해받는상품및서비스를제공하는다른곳도포함됩니다. 네트워크소속제공자들은혜택대상서비스에대해당사플랜으로부터받는금액을전체금액으로받아들인다는데동의했습니다. IHSS( 가정내지원서비스 ) 제공자들은네트워크소속이아닙니다. 따라서어느 IHSS 제공자든구애받지않고선택하실수있습니다. 를참조하십시오. 9

11 제 1 장 : 회원으로서첫단계 네트워크소속약국 이란무엇인가요 네트워크소속약국은당사플랜회원들에게처방약을제공하는데동의한약국 ( 드럭스토어 ) 을의미합니다. 제공자및약국디렉터리를보고이용하고싶은네트워크소속약국을선택하십시오. 응급상황을제외하고당사플랜에서처방약비용이지불되기를원하시는경우반드시당사네트워크소속약국중한곳에서처방약을구입하셔야합니다. 회원서비스에문의하십시오 : (855) , TTY/TDD: 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. 상세한정보나제공자및약국디렉터리가필요하시면연락하시기바랍니다. 또한, 에서제공자및약국디렉터리를확인하시거나다운로드하실수있습니다. 회원서비스와웹사이트에서모두당사네트워크소속약국및제공자들에관한최신정보를얻으실수있습니다. 혜택대상의약품목록 플랜에는혜택대상의약품목록이있습니다. 짧게줄여서 의약품목록 이라고부릅니다. 이목록에는어느의약품이 Molina Dual Options 보험혜택대상인지가나와있습니다. 또한목록을보면구입할수있는금액한도등과같이, 특정의약품에대해규정이나제한사항이있는지여부도알수있습니다. 규정및제한사항에관한자세한정보는제 5 장을참조하십시오. 당사는매년, 회원들께의약품목록을 1 부씩보내드리지만, 중간에변동사항이생길수도있습니다. 어느의약품이혜택대상인지에관한최신정보를확인하려면 를방문하시거나다음연락처로전화문의하시기바랍니다 : (855) , TTY/TDD: 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. 혜택에대한설명 파트 D 처방약혜택을이용하시는경우, 회원님의파트 D 처방약에대한금액지불내역을확인및추적하실수있도록요약내역서를보내드립니다. 이요약내역서를혜택에대한설명 (EOB) 이라고합니다. EOB 를보시면회원님께서본인의파트 D 처방약구입을위해지출하신총합계금액, 그리고해당월동안회원님의파트 D 처방약구입각건별로당사가지불한합계금액을알수있습니다. 제 6 장에보시면 EOB 에관한더자세한정보와더불어 EOB 가어떻게의약품혜택내역을추적하는데어떻게도움이되는지에대한설명이나와있습니다. EOB 요약본도요청시보내드립니다. EOB 요약본이필요하시면회원서비스로연락해주시기바랍니다 : (855) 번, TTY/TDD: 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. K. 멤버십기록은어떻게업데이트하나요 멤버십기록을업데이트하시려면변동사항이생겼을때저희에게알려주시면됩니다. 를참조하십시오. 10

12 제 1 장 : 회원으로서첫단계 플랜의네트워크소속제공자와약국은회원님에관해올바른정보를알필요가있습니다. 제공자와약국은회원님의멤버십기록을바탕으로어떤서비스또는의약품을받으시는지, 비용이얼마나소요되는지를알수있습니다. 따라서, 반드시회원님의멤버십기록이최신상태로유지되도록도와주셔야합니다. 다음의경우알려주시기바랍니다 : 본인의이름, 주소또는전화번호가변경된경우. 직장, 배우자의직장또는산재보험등, 다른곳에서제공하는의료보험에변동사항이발생하는경우. 자동차사고에따른배상청구등, 배상청구가발생하는경우. 본인이요양원또는병원에입원하는경우. 병원또는응급실에서치료를받는경우. 간병인또는보호자역할을하는사람이바뀐경우. 본인이임상실험연구에참가하는경우. 일체정보에변동사항이발생하는경우, 회원서비스로연락해주시기바랍니다 : (855) 번, TTY/TDD: 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. 회원의개인건강정보를비공개로보호하나요 예. 주및연방법규에서는회원의의료기록과개인건강정보를비공개로보호하도록정하고있습니다. 당사는회원님의건강정보를보호합니다. 저희가회원님의개인건강정보를보호하는방법에관한자세한내용은제 8 장을참조하시기바랍니다. 를참조하십시오. 11

13 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 차례 A. Molina Dual Options 회원서비스연락방법...14 회원서비스문의내용 :...15 플랜에관한질문...15 보험금청구, 비용청구또는회원카드에관한질문...15 자신의의료케어에관한혜택적용결정...15 의료케어에관한이의제기...15 의료케어에관한불만고충...15 의약품에관한혜택적용결정...16 의약품과관련한이의제기...16 의약품과관련한불만사항...16 이미본인이대금을지불한의료케어또는의약품에대한비용지급...16 B. 케이스관리자에게연락하는방법...17 담당케이스관리자에게문의하실수있는사항은다음과같습니다 :...17 본인의의료케어에관해궁금한점...17 행동건강 ( 정신건강및물질사용장애 ) 서비스이용과관련해궁금한점...17 교통편에관한질문...17 LTSS( 장기서비스및지원 ) 에관한질문...17 C. 간호사상담전화연락방법...18 간호사상담전화에문의하실수있는사항은다음과같습니다 :...18 본인의의료케어에관해궁금한점...18 D. 행동건강위기전화연락방법...19 행동건강위기전화에문의하실수있는사항은다음과같습니다 : 를참조하십시오. 12

14 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 행동건강및물질중독서비스에관한질문...19 E. HICAP( 의료보험카운셀링-권리옹호프로그램 ) 연락방법...20 HICAP 에문의하실수있는사항은다음과같습니다 :...21 Cal MediConnect 플랜에관한질문...21 F. QIO( 품질개선기구 ) 연락방법...22 Livanta 에문의하실수있는사항은다음과같습니다 :...22 본인의의료케어에관해궁금한점...22 G. Medicare 에문의하는방법...23 H. Medi-Cal Health Care Options 연락방법...24 I. Cal MediConnect Ombudsman Program 연락방법...24 J. 카운티사회복지부연락방법...25 K. 카운티전문정신건강플랜연락방법...26 카운티정신건강플랜에문의하실수있는사항은다음과같습니다 :...26 카운티가제공하는행동건강서비스에관한질문...26 L. 캘리포니아주관리형의료케어부연락방법...27 M. 기타리소스 를참조하십시오. 13

15 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 A. Molina Dual Options 회원서비스연락방법 전화문의 TTY (855) 855) 무료전화입니다. 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. 휴일, 정상업무시간이외시간, 토요일및일요일에는셀프서비스및음성메일옵션등과같은보조기술을이용하실수있습니다. 영어를사용하지않으시는회원들을위해무료통역서비스도제공해드리고있습니다. 711 무료전화입니다. 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. 팩스 의료서비스 : 팩스 : (310) 파트 D( 의약품 ) 서비스 : 팩스 : (866) 우편문의 의료서비스 : 200 Oceangate Suite 100 Long Beach, CA 파트 D( 의약품 ) 서비스 : 7050 Union Park Center Suite 200 Midvale, UT 웹사이트 를참조하십시오. 14

16 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 회원서비스문의내용 : 플랜에관한질문 보험금청구, 비용청구또는회원카드에관한질문 자신의의료케어에관한혜택적용결정 의료케어에관한혜택적용결정은다음과관련된결정을말합니다 :» 나에게적용되는혜택및서비스, 또는» 내의료서비스에대해 Molina 가지불하는금액. 회원님의의료케어와관련한혜택적용결정에관해궁금한점이있으시면전화로문의해주십시오. 혜택적용결정에관한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 의료케어에관한이의제기 이의제기는당사가회원님의혜택에대해내린결정을재검토해달라고요청하고, 회원님입장에서당사가실수로잘못된결정을내렸다고판단하시는경우결정을변경해줄것을요청하는공식적인방법입니다. 이의제기방법에관한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 의료케어에관한불만고충 회원은당사또는 ( 네트워크외부또는네트워크소속 ) 제공자에대해불만을제기할수있습니다. 네트워크소속제공자는본보험플랜의참여제공자를의미합니다. 또한, 받으시는케어의품질에관해당사또는품질개선기구에불만을제기하실수있습니다 ( 아래섹션 F 참조 ). 저희에게전화해불만사항을얘기해주시면됩니다. 회원서비스에문의하십시오 : (855) , TTY/TDD: 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. 본인의의료케어에관한혜택적용결정에관한불만사항인경우, 이의제기를하실수있습니다 ( 위섹션참조 ). Molina Dual Options 에대한불만사항을 Medicare 에제출하실수있습니다. 에있는온라인양식을사용하시면됩니다. 또는 MEDICARE ( ) 로전화해도움을요청하시기바랍니다. (855) 번으로전화해 Cal MediConnect Ombudsman 프로그램에 Molina Dual Options 에대한불만사항을제출하셔도됩니다. 를참조하십시오. 15

17 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 본인의의료케어관련불만사항제기방법에관한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 의약품에관한혜택적용결정의약품에관한혜택적용결정은다음과관련된결정을말합니다 :» 나에게적용되는혜택및의약품, 또는» 내가사용하는의약품에대해 Molina 가지불하는금액. 이는회원님의파트 D 의약품, Medi-Cal 처방약, Medi-Cal 비처방약에적용됩니다. 처방약과관련한혜택적용결정에관한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 의약품과관련한이의제기 이의제기는당사에혜택적용결정변경을요청하는방법입니다. 회원본인, 대리인, 담당의사는서면또는웹사이트를통해일반이의제기를신청하실수있습니다. 또한이의제기가응급사안인경우전화로도요청하실수있습니다. 처방약과관련해이의제기를하는방법에관한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 의약품과관련한불만사항 회원은당사또는약국에대해불만사항을제기할수있습니다. 여기에는사용하고계신처방약에관한불만제기도포함됩니다. 본인의처방약에관한혜택적용결정과관련한불만사항인경우, 이의제기를하실수있습니다. ( 위섹션참조.) Molina Dual Options 에대한불만사항을 Medicare 에제출하실수있습니다. 에있는온라인양식을사용하시면됩니다. 또는 MEDICARE ( ) 로전화해도움을요청하시기바랍니다. 처방약과관련해불만사항을제기하는방법에관한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 이미본인이대금을지불한의료케어또는의약품에대한비용지급 당사에비용상환을요청하거나본인이받은청구서대금을납입하는방법에관한자세한명은제 7 장을참조하십시오. 청구서대금납입을요청하셨는데저희가요청중어느부분에대해서든지급을거부하는경우당사결정에대해이의제기하실수있습니다. 이의제기에관한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 를참조하십시오. 16

18 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 B. 케이스관리자에게연락하는방법 Molina Dual Options 케이스관리자는회원님의연락담당자입니다. 케이스관리자는회원님의전체제공자와서비스관리를도와드리고, 필요한서비스를받으실수있도록도와드립니다. 회원및 / 또는간병인은필요한경우해당케이스관리자또는회원서비스에전화해배정된케이스관리자변경을요청할수있습니다. 또한, Molina 직원은회원의니즈 ( 문화적 / 언어적 / 신체 / 행동건강 ) 또는위치에따라그회원의케이스관리자배정을변경할수있습니다. 자세한정보는회원서비스에문의하시기바랍니다. 전화문의 TTY (855) 무료전화입니다. 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. 휴일, 정상업무시간이외시간, 토요일및일요일에는셀프서비스및음성메일옵션등과같은보조기술을이용하실수있습니다. 영어를사용하지않으시는회원들을위해무료통역서비스도제공해드리고있습니다. 711 무료전화입니다. 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. 우편문의 웹사이트 200 Oceangate Suite 100 Long Beach, CA 담당케이스관리자에게문의하실수있는사항은다음과같습니다 : 본인의의료케어에관해궁금한점 행동건강 ( 정신건강및물질사용장애 ) 서비스이용과관련해궁금한점 교통편에관한질문 LTSS( 장기서비스및지원 ) 에관한질문 LTSS( 장기서비스및지원 ) 에는 IHSS( 재택지원서비스 ), CBAS( 커뮤니티기반성인서비스 ), MSSP( 다목적고령자서비스프로그램 ), NF( 요양시설 ) 등이포함됩니다. 정례적인의료케어와일상생활에서필요한부분에서도움을받으실수도있습니다. 이용하실수있는서비스는다음과같습니다 :» IHSS( 재택지원서비스 ), 를참조하십시오. 17

19 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스» CBAS( 커뮤니티기반성인서비스 ),» MSSP( 다목적고령자서비스프로그램 ),» 전문요양케어,» 물리치료,» 작업요법,» 언어치료,» 의료사회복지서비스및» 가정의료케어. C. 간호사상담전화연락방법 전화문의 (888) 무료전화입니다. 하루 24 시간, 주중무휴 영어를사용하지않으시는회원들을위해무료통역서비스도제공해드리고있습니다. TTY 711 무료전화입니다. 이번호는청각또는언어장애가있는분들을위한번호입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가있으셔야합니다. 하루 24 시간, 주중무휴 간호사상담전화에문의하실수있는사항은다음과같습니다 : 본인의의료케어에관해궁금한점 회원은 Molina Healthcare 의간호사상담전화에하루 24 시간, 1 년 365 일언제든전화하실수있습니다. 당사의간호사가회원여러분의의료와관련된질문에답해드리기위해기다리고있습니다. 사용하시는언어로간호사에게건강관리상담을받으실수있습니다. 필요한치료를받을수있도록도와드릴것입니다. 당사의간호사상담전화에서는매년전국의 Molina Healthcare 회원들로부터 35 만여통의전화를받고있습니다. 당사의콜센터는 2007 년부터전국품질평가기구인 URAC( 이용평가인증위원회 ) 의평가및승인하에운영되고있습니다. 를참조하십시오. 18

20 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 D. 행동건강위기전화연락방법 전화 (888) 888) 무료전화입니다. 문의 하루 24 시간, 주중무휴 영어를사용하지않으시는회원들을위해무료통역서비스도제공해드리고있습니다. TTY 711 무료전화입니다. 이번호는청각또는언어장애가있는분들을위한번호입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가있으셔야합니다. 하루 24 시간, 주중무휴 행동건강위기전화에문의하실수있는사항은다음과같습니다 : 행동건강및물질중독서비스에관한질문 도움이즉시필요하시거나어떻게해야할지모르는상황인경우행동건강위기전화에연락하십시오. 본인이나다른사람에게상해나사망위험이있는응급상황이발생하는경우가장가까운병원응급실로가거나 911 에연락하십시오. 카운티전문정신건강서비스에관한질문은 26 페이지를참조하십시오. 를참조하십시오. 19

21 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 E. HICAP( 의료보험카운셀링 - 권리옹호프로그램 ) 연락방법 HICAP 는 Medicare 이용자들에게무료로의료보험관련카운셀링을제공해드립니다. HICAP 카운셀러는질문에답해드리고문제에대처하려면어떤조치를취해야할지알려드릴수있습니다. HICAP 는모든카운티에훈련받은전문카운셀러를두고있으며서비스이용은무료입니다. HICAP 은보험회사나보험플랜과는일체연결되어있지않습니다. 전화문의 (800) , 월 금, 오전 9 시 오후 4 시, 현지시간. TTY TTY/TDD: , 월 금, 오전 9 시 오후 4 시, 현지시간. 우편문의 로스앤젤레스카운티 : Center for Health Care Rights 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles 웹사이트 를참조하십시오. 20

22 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 HICAP 에문의하실수있는사항은다음과같습니다 : Cal MediConnect 플랜에관한질문 HICAP 카운셀러는다음과같은도움을드릴수있습니다 :» 본인의권리에대해알려드립니다.» 플랜과관련해어떤선택을할수있는지알려드립니다.» 새플랜으로변경하는것과관련해질문에답해드립니다.» 의료케어또는치료와관련해불만사항제기를도와드립니다. 그리고» 청구서관련문제해결을도와드립니다. 를참조하십시오. 21

23 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 F. QIO( 품질개선기구 ) 연락방법 캘리포니아주에는 Livanta 라는단체가있습니다. Medicare 이용자들을위한케어품질개선을돕는의사들과그외의료케어전문인들이모인단체입니다. Livanta 는본플랜과는무관합니다. 전화문의 TTY 이의제기 : (877) 불만사항 : (877) (855) 이번호는청각또는언어장애가있는분들을위한번호입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가있으셔야합니다. 우편문의 웹사이트 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD Livanta 에문의하실수있는사항은다음과같습니다 : 본인의의료케어에관해궁금한점 다음의경우본인이받은케어에대해불만을제기할수있습니다 :» 케어의품질과관련해문제가있는경우.» 너무일찍퇴원했다고생각되는경우. 또는» 가정의료케어, 전문요양시설케어, 또는 CORF( 종합외래환자재활시설 ) 서비스가너무일찍종료된다고생각되는경우. 를참조하십시오. 22

24 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 G. Medicare 에문의하는방법 Medicare 는 65 세이상개인, 장애가있는 65 세미만개인, 그리고말기신장질환 ( 투석또는신장이식을요하는영구신부전 ) 환자를대상으로하는연방의료보험프로그램입니다. Medicare 를담당하고있는연방기관은 CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services: 메디케어 & 메디케이드서비스센터 ) 입니다. 전화문의 TTY MEDICARE ( ) 무료전화이며, 하루 24 시간주중무휴이용가능합니다 무료전화입니다. 이번호는청각또는언어장애가있는분들을위한번호입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가있으셔야합니다. 웹사이트 Medicare 공식웹사이트입니다. Medicare 에관한최신정보를확인하실수있습니다. 또한, 병원, 요양원, 의사, 가정의료기관, 투석시설등에관한정보도올려져있습니다. 또한웹사이트에는이용자컴퓨터에서바로출력할수있는소책자도포함되어있습니다. 또 도움말 & 리소스 를선택한후 전화번호 & 웹사이트 를클릭하시면내가있는주의 Medicare 연락처를찾으실수있습니다. Medicare 웹사이트에는우리지역의플랜을찾는데사용할수있는다음과같은도구들이마련되어있습니다 : 메디케어플랜파인더 (Medicare Plan Finder): 우리지역의 Medicare 처방약플랜, Medicare 의료플랜, Medicap(Medicare 보완보험 ) 보험에관한개인맞춤형정보를제공해드립니다. 의료 & 의약품플랜찾기 를선택하십시오. 컴퓨터가없으신경우, 지역도서관이나노인회관에가시면그곳에있는컴퓨터로웹사이트를방문하도록도움을받으실수있습니다. 또는, 위에나와있는전화번호로 Medicare 에연락해찾으시는정보를말씀해주시면됩니다. 담당자가해당정보를웹사이트에서찾아출력한다음보내드릴것입니다. 를참조하십시오. 23

25 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 H. Medi-Cal Health Care Options 연락방법 Medi-Cal Health Care Options 는 Cal MediConnect 플랜선택또는그외가입관련문제에관해궁금한점이있으시면도와드릴수있습니다. 전화문의 TTY 우편문의웹사이트 Health Care Options 담당자는월요일부터금요일, 오전 8 시부터오후 5 시사이에연락가능합니다 이번호는청각또는언어장애가있는분들을위한번호입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가있으셔야합니다. California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA I. Cal MediConnect Ombudsman Program 연락방법 Cal MediConnect Ombudsman 프로그램은서비스또는청구관련문제를도와드립니다. 회원님의질문에답해드리고문제에대처하려면어떤조치를취해야할지알려드릴수있습니다. 서비스이용은무료입니다. Cal MediConnect Ombudsman 프로그램은당사또는다른일체의보험사또는의료보험플랜과관계가없습니다. 전화문의 무료전화입니다. 월 금, 오전 8 시 오후 5 시, 현지시간. 휴일제외. TTY TTY 를참조하십시오. 24

26 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 우편문의 웹사이트 Department of Health Care Services P.O. Box West Sacramento. CA J. 카운티사회복지부연락방법 IHSS( 재택지원서비스 ) 혜택과관련해도움이필요하신경우해당지역카운티사회복지부에연락하시기바랍니다. IHSS 프로그램은회원님께서안전하게자택에서지내실수있도록서비스를제공해드립니다. IHSS 는요양원또는숙식 & 케어시설등과같은외부케어에대한대안으로간주됩니다. IHSS 를신청하시려면지역카운티 IHSS 사무소에문의하십시오 : Los Angeles County 전화문의 (888) 무료전화입니다. 월 금, 오전 8 시 오후 5 시, 현지시간. TTY 711 무료전화입니다. 우편문의 웹사이트 Los Angeles County Department of Public Social Services Crossroads Parkway South City of Industry, CA 를참조하십시오. 25

27 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 K. 카운티전문정신건강플랜연락방법 Medi-Cal 전문정신건강서비스는의료적필요성기준을충족하시는경우카운티 MHP( 정신건강플랜 ) 를통해이용하실수있습니다. 로스앤젤레스카운티정신건강부 (Los Angeles County Department of Mental Health): 전화문의 TTY (800) 무료전화입니다. 하루 24 시간 / 주중무휴 영어를사용하지않으시는회원들을위해무료통역서비스도제공해드리고있습니다 무료전화입니다. 하루 24 시간 / 주중무휴 카운티정신건강플랜에문의하실수있는사항은다음과같습니다 : 카운티가제공하는행동건강서비스에관한질문 - 위에나와있는번호로카운티정신건강부에연락하십시오. 정신건강혜택에관한내용은제 3 장을참조하십시오. 를참조하십시오. 26

28 제 2 장 : 중요한전화번호및리소스 L. 캘리포니아주관리형의료케어부연락방법 캘리포니아주관리형의료케어부 (DMHC) 는의료플랜규제를담당하고있는기관입니다. DMHC 헬프센터에연락하시면 Medi-Cal 서비스와관련한의료플랜대상이의제기및불만제기선청을도와드립니다. 전화문의 TTY 우편문의 DMHC 담당자는월요일부터금요일, 오전 8 시부터오후 6 시사이에연락가능합니다 이번호는청각또는언어장애가있는분들을위한번호입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가있으셔야합니다. Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 팩스 웹사이트 M. 기타리소스 노인학대신고는해당카운티의캘리포니아주사회복지부 성인보호서비스로연락하십시오. 캘리포니아주사회복지부 성인보호서비스 전화문의 로스앤젤레스 : (877) 시간핫라인 TTY 우편문의 웹사이트 711 Community & Senior Services 3333 Wilshire Blvd. Suite 400 Los Angeles, CA 를참조하십시오. 27

29 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및기타혜택대상서비스이용방법 차례 A. 서비스, " 혜택대상서비스, 제공자 및 네트워크소속제공자 에관해...30 B. 플랜의혜택대상인의료케어, 행동건강및 LTSS 이용규정...30 C. 담당케이스관리자...31 D. PCP(1 차케어제공자 ), 전문의, 기타네트워크의료제공자및네트워크외부의료제공자들로부터케어받는방법...32 PCP(1 차케어제공자 ) 로부터케어받는방법...32 전문의및기타네트워크소속제공자들의케어를받는방법...34 네트워크소속제공자가플랜에서나가는경우어떻게하나요...34 네트워크외부제공자들의케어를받는방법...34 E. LTSS( 장기서비스및지원 ) 이용방법...35 F. 행동건강 ( 정신건강 & 물질사용장애 ) 서비스이용방법...36 Medi-Cal 행동건강서비스중로스앤젤레스카운티정신건강부를통해 Molina Dual Options 밖에서제공되는서비스는어떤것이있나요...36 G. 교통편서비스이용방법...37 H. 의료적응급상황또는긴급하게필요한케어를받는경우혜택대상서비스이용방법...37 의료적응급상황에서케어받는법...38 긴급하게필요한케어이용방법...39 I. 본플랜의혜택대상서비스에대해그비용전액을직접청구받는경우어떻게해야하나요...39 서비스에본플랜의혜택이적용되지않는경우어떻게해야하나요...40 J. 임상실험연구에참여하고있는경우의료케어서비스에는어떻게혜택이적용되나요...40 임상실험연구란...40 임상실험연구에참여하는경우누가어떤비용을부담하게되나요 를참조하십시오. 28

30 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 자세히보기...41 K. 비의료케어종교기관에있는경우, 의료케어서비스에는혜택이어떻게적용되나요...42 비의료케어종교기관이란...42 비의료케어종교기관이제공하는케어중본플랜이적용되는것은어느것입니까...42 L. 내구성의료장비소유규정...43 내구성있는의료장비를소유하게되나요...43 Medicare 로전환하면어떻게되나요 를참조하십시오. 29

31 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 A. 서비스, " 혜택대상서비스, 제공자 및 네트워크소속제공자 에관해 서비스는의료케어, LTSS( 장기서비스및지원 ), 필요물품, 행동건강서비스, 처방약및비처방의약품, 의료기기및기타서비스를말합니다. 혜택대상서비스는이러한서비스들중 Molina 의플랜이그비용을부담하는서비스를말합니다. 혜택대상의료케어, 행동건강및 LTSS 는제 4 장혜택차트에열거되어있습니다. 제공자는회원들에게서비스와케어를제공해주는의사, 간호사및그외사람들을의미합니다. 제공자라는말에는회원들에게의료케어서비스, 행동건강서비스, 의료기구및특정 LTSS( 장기서비스및지원 ) 를제공하는병원, 가정의료기관, 클리닉및기타장소가포함됩니다. 네트워크소속제공자는의료플랜과협력관계에있는제공자를의미합니다. 네트워크소속제공자들은당사가지급하는금액을비용전액으로받아들인다는데동의한제공자들입니다. 네트워크소속제공자들은회원에게제공한케어대금을당사에직접청구합니다. 회원님께서네트워크소속제공자를이용하실경우, 회원님께서는보통혜택대상서비스에대해서대금을전혀지불하지않게됩니다. 주의사항 : IHSS( 가정내지원서비스 ) 제공자들은네트워크소속이아닙니다. IHSS 제공자는제약없이아무나선택하셔도됩니다. B. 플랜의혜택대상인의료케어, 행동건강및 LTSS 이용규정 Molina Dual Options 는 Medicare 와 Medi-Cal 의혜택대상서비스는모두혜택대상으로합니다여기에는행동건강, LTSS9 장기서비스및지원 ), 처방의약품등이포함됩니다. Molina Dual Options 는일반적으로회원님께서플랜규정을따르실경우의료케어서비스, 행동건강서비스및 LTSS 에대해비용을지급합니다. 혜택대상 : 받으시는케어는반드시플랜혜택대상이어야합니다. 이는그러한혜택이반드시플랜의혜택차트에포함되어있어야한다는뜻입니다. ( 본핸드복의제 4 장에있는차트 ). 케어는반드시필요한것으로판정되어야합니다. 필요하다 는것은회원님께서질병을예방, 진단또는치료하거나현재의건강상태를유지하는데필요한서비스를의미합니다. 여기에는회원이병원이나요양원에입원하지않도록하는데필요한케어도포함됩니다. 또한, 의료활동의일반적으로인정되는기준을충족하는서비스, 물품또는의약품을의미합니다. 의료서비스를받으시려면반드시네트워크소속 PCP(1 차케어제공자 ) 가있어서그 PCP 가해당케어를지시했거나다른의사의진찰을받아보라고얘기해야합니다. 플랜회원으로서, 귀하는반드시네트워크소속제공자를 PCP 로선택해야합니다. 를참조하십시오. 30

32 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법» 대부분의경우, 회원이플랜네트워크소속다른제공자를이용하려면반드시담당네트워크소속 PCP 가그것을승인해주어야합니다. 이것을 의뢰 라고합니다. 의뢰에관한자세한내용은 33 페이지를참조하십시오.» 응급케어는긴급하게필요로하는케어, 또는여성전문의료서비스제공자의진찰을받는데는 PCP 의의뢰가필요하지않습니다. 그외에도 PCP 의의뢰없이받으실수있는케어가있습니다. 이와관련한자세한내용은 33 페이지를참조하십시오. PCP 선택과관련한자세한내용은 33 페이지를참조하십시오. 케어는반드시네트워크소속제공자로부터받으셔야합니다. 보통, 의료보험과협력관계를맺지않은제공자가제공하는케어에대해서는플랜혜택이적용되지않습니다. 다음과같은경우이규정이적용되지않습니다 :» 플랜은네트워크외부제공자로부터받은응급또는긴급하게필요한케어에는혜택을적용합니다. 응급상황이나긴급하게필요한케어가어떤의미인지자세히살펴보려면 38 페이지를참고하십시오.» 당사플랜의혜택대상이지만당사네트워크소속제공자가제공할수없는케어를필요로하는경우, 네트워크외부제공자로부터케어를받으실수있습니다. Molina Dual Options 는일단의료적필요성판정이완료되고나면, 네트워크외부제공자로부터케어를받기전에허가를받도록정하고있습니다. 이러한상황에서는회원부담전혀없이당사가케어비용을전액부담합니다. 네트워크외부제공자의진찰을받기위해승인을받는방법에관한자세한설명은 34 페이지를참조하십시오.» 플랜에서는단기간동안회원이플랜의서비스지역밖에있는동안받는신장투석은혜택대상으로합니다. 이서비스는 Medicare 지정투석시설에가셔서받으실수있습니다.» 처음플랜에가입하시면, 현재의제공자에게계속케어를받게해달라고당사에요청하실수있습니다. 일부예외경우를제외하고, 회원이제공자의기존관계를증명할수있는경우, 당사는그러한요청을승인해야할의무가있습니다 ( 제 1 장 6 페이지참조 ). 요청이승인되면, Medicare 혜택대상서비스의경우최장 6 개월까지, 그리고 Medi-Cal 혜택대상서비스의경우최장 12 개월까지현재제공자의케어를계속받으실수있습니다. 이기간동안저희케이스관리자가회원님께연락을드려당사네트워크내에있는제공자를찾도록도와드릴것입니다. Medicare 서비스의경우첫 6 개월이후, Medi-Cal 서비스의경우 12 개월이후에는더이상네트워크외부제공자로부터받는케어에대해서는혜택이적용되지않습니다. C. 담당케이스관리자 케이스관리자란무엇인가요 를참조하십시오. 31

33 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 Molina Dual Options 케이스관리자는회원님이연락하실수있는주요담당자를말합니다. 케이스관리자는회원님의전체제공자와서비스관리를도와드리고, 필요한서비스를받으실수있도록도와드립니다. 회원은담당케이스관리자에게어떻게연락을하나요 담당케이스관리자에게연락하시려면월요일부터금요일사이, 오전 8 시부터오후 8 시사이 ( 현지시간 ) (855) 번으로회원서비스에연락하시면됩니다. 무료전화입니다. TTY/TDD: 711. 또는 를방문하시기바랍니다. 회원이담당케이스관리자를바꾸려면어떻게해야하나요 회원및 / 또는간병인은필요한경우해당케이스관리자또는회원서비스에전화해배정된케이스관리자변경을요청할수있습니다. Molina HealthCare Services 직원은회원의니즈 ( 문화적 / 언어적 / 신체 / 행동건강 ) 또는위치에따라그회원의케이스관리자배정을변경할수있습니다. D. PCP(1 차케어제공자 ), 전문의, 기타네트워크의료제공자및네트워크외부의료제공자들로부터케어받는방법 PCP(1 차케어제공자 ) 로부터케어받는방법 회원은반드시자신에게케어를제공하고맡아관리해줄 PCP(1 차케어제공자 ) 를선택해야합니다. PCP 란무엇이며 PCP 가하는역할은무엇인가요 PCP(1 차케어제공자 ) 는회원에게정례적인의료케어를제공하는의사, 간호사또는의료케어전문인및 / 또는 MH( 메디컬홈 ) 또는클리닉 (FQHC: 연방인증의료센터 ) 을말합니다. Molina Dual Options 는회원들의케어를위해전문의료제공자들로이루어진네트워크를운영하고있습니다. 회원이전문의료서비스를받으려면 Molina Dual Options PCP 의의뢰가있어야합니다. 하지만사전허가가필요한것은아닙니다. 회원들은여성건강전문의로부터정례및예방건강케어를받고자하는경우의뢰서비스를통하지않고도직접이용이가능합니다. PCP 는대부분의케어를제공하고, 당사플랜의회원으로서귀하가받으시는나머지혜택대상서비스의주선또는조율을도와드립니다. 포함내용 : o o o o o o X 선촬영검사실검사치료요법전문의가제공하는케어병원입원사후추적케어 를참조하십시오. 32

34 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 서비스 조율 에는회원의케어에대해다른네트워크소속제공자들과상의하고어떻게진행되고있는지확인하는작업이포함됩니다. 특정유형의혜택대상서비스나물품이필요하신경우, 반드시담당 PCP 로부터사전승인을받으셔야합니다 ( 예를들어전문의의진찰을받을수있도록의뢰서를발급해주는것 ). 담당 PCP 가당사로부터사전허가 ( 사전승인 ) 를받아야하는경우도있습니다. 담당 PCP 가회원님의의료케어를제공및조율할것이기때문에, 회원님의모든과거의료기록을담당 PCP 사무실로보내셔야합니다. 담당 PCP 는어떻게선택하나요 회원과담당 PCP 와의관계는중요합니다. PCP 는반드시집에서가까운곳으로정하실것이좋습니다. 집에서가까운곳에 PCP 가있으면의료케어를받고, PCP 와의사이에솔직하고신뢰할수있는관계를수립하기가더쉽습니다. 가장최신버전제공자 / 약국디렉터리가필요하시거나 PCP 선택에추가적인도움이필요하신경우회원서비스에연락하십시오. 이용하고자하는특정전문의나병원이있으신경우, 먼저담당 PCP 가해당전문의에대해의뢰서를작성해줄지, 또는해당병원을이용할지여부를확인해보도록하십시오. 일단 PCP 를선택하고나면, 모든의료기록을해당 PCP 사무실에전달하는것이좋습니다. 그렇게하면담당 PCP 가회원님의의료이력을확인할수있어회원님께서가지고계실수있는기존의료케어질환에대해알게됩니다. 이제담당 PCP 가회원님의모든정례의료케어서비스를책임지게되기때문에, 일체의건강관련우려사항이있으시면가장먼저담당 PCP 에연락하셔야합니다. 담당 PCP 의이름과사무실전화번호는회원님의멤버십카드에인쇄되어있습니다. 담당 PCP 변경하기 담당 PCP 는수시로변경가능합니다. 당월 25 일까지완료되는모든변경사항은다음달력월의첫날부터적용됩니다. 당월 26 일당일또는그이후에이루어지는모든변경사항은다음다음달력월의첫날부터적용됩니다. 하지만 PCP 를변경하시기전에먼저 PCP 를만나어떤지확인해보시는것이좋습니다. 저희 Molina Healthcare 제공자들중에더자세히알아보고자하는제공자가있으시면회원서비스로전화해주시기바랍니다. 제공자들중에는담당 PCP 로부터의뢰서를받아야하는경우도있습니다 ( 응급상황및혜택지역외부에서이루어지는긴급한케어서비스는제외 ). 담당 PCP 로부터먼저승인을받지않고이용할수있는서비스 대부분의경우다른제공자들을이용하기전에담당 PCP 로부터승인을받으셔야합니다. 이러한승인을의뢰라고합니다. 아래에나와있는서비스는먼저담당 PCP 의승인을받지않고도이용하실수있습니다 : 네트워크소속제공자또는네트워크외부제공자들이제공하는응급서비스. 네트워크소속제공자들이제공하는긴급하게필요한케어. 네트워크소속제공자에게갈수없는상황 ( 예를들어, 플랜의서비스지역밖에있는경우 ) 에서네트워크외부제공자들로부터받는긴급하게필요한케어. 를참조하십시오. 33

35 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 플랜의서비스지역밖에있는동안 Medicare 지정투석시설에서받는신장투석서비스. ( 서비스지역을떠나기전에회원서비스에연락해주십시오. 외부에계신동안투석을받으실수있도록도와드립니다.) 네트워크소속제공자로부터받는경우에한해독감주사, B 형간염예방접종및폐렴예방접종. 정례적인여성건강케어및가족계획서비스. 여기에는네트워크소속제공자로부터받는경우에한해유방암검사, 유방조영술검사 ( 유방 X 레이촬영 ), 팹 (Pap) 테스트, 골반검사등이포함됩니다. 또한, 인디언의료제공자로부터서비스를받을수자격이있는경우, 의뢰없이인디언의료제공자의케어를받을수있습니다. 전문의및기타네트워크소속제공자들의케어를받는방법전문의란특정질병또는신체특정부분에대해의료케어를제공하는의사를말합니다. 전문의에는종류가많습니다. 다음은몇가지예입니다 : 암환자들을대상으로하는종양전문의케어. 심장질환환자들을대상으로하는심장전문의케어. 뼈, 관절또는근육질환환자들을대상으로하는정형외과전문의케어. 회원으로서귀하는특정전문의에게한정되지않습니다. Molina Dual Options 는회원들의케어를위해전문의료제공자들로이루어진네트워크를운영하고있습니다. 전문의서비스를이용하려면담당 PCP 로부터의뢰서를받아야할수있습니다. 회원들은여성건강전문의로부터정례및예방건강케어를받고자하는경우의뢰서비스를통하지않고도직접이용이가능합니다. 서비스중에는사전허가가필요한서비스도있습니다. 회원본인또는담당 PCP 는요청대상서비스의긴급성에따라전화, 팩스또는우편으로 Molina Healthcare 의이용관리부에사전허가를요청할수있습니다. 사전허가가필요한서비스에관한정보는제 4 장혜택차트를참조하십시오. 네트워크소속제공자가플랜에서나가는경우어떻게하나요 이용하고계신네트워크소속제공자가플랜을떠날수도있습니다. 그런경우, Molina Dual Options 네트워크소속인다른제공자로바꾸셔야합니다. 당사는새로운제공자로부터케어를받기시작할때까지전환기간을허용하고있습니다. 이용하고계신 PCP 가 Molina Dual Options 에서나가는경우, 계속해서혜택대상서비스를받으실수있도록회원님께그사실을알려드리고, 다른 PCP 로바꾸실수있게도와드립니다. 이용하고계신제공자가플랜의네트워크를나가지만서비스지역내에남아있는경우, 계속진행하고있는치료가있는경우또는산후케어를포함해임신후기케어의경우통지일로부터 90 일간의전환기간을드립니다. 네트워크외부제공자들의케어를받는방법 LTSS( 장기서비스및지원 ) 를포함해, 당사플랜의혜택적용이필요한의료케어가필요한데당사네트워크소속제공자들이그케어를제공해주지못하는경우, 네트워크외부 를참조하십시오. 34

36 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 제공자로부터해당케어를이용하실수있습니다. 네트워크외부서비스는사전허가가필요합니다. 사전허가는회원본인또는담당제공자가요청할수있습니다. 회원서비스 (Member Services) 에연락해도움을받도록하십시오. 사전허가없이네트워크외부제공자로부터정례적인케어를받으시는경우, Medicare/Medicaid 나플랜모드그비용에대해서는전혀책임지지않습니다. 주의사항 : 네트워크외부제공자를이용하시는경우, 그제공자가반드시 Medicare 및 / 또는 Medicaid 에참여할자격을갖추고있어야합니다. Medicare 및 / 또는 Medicaid 에참여자격을갖추지못한제공자에게는비용을지급할수없습니다. Medicare 에참여자격이없는제공자를이용하시는경우, 이용하신서비스에대해비용전액을본인이부담하셔야합니다. 제공자에게는 Medicare 참여자격충족여부를회원님께알려드릴의무가있습니다. E. LTSS( 장기서비스및지원 ) 이용방법 장기서비스및지원은 CBAS( 커뮤니티기반성인서비스 ), IHSS( 재택지원서비스 ), MSSP( 다목적고령자서비스프로그램 ), NF( 요양시설 ) 등으로이루어져있습니다. 서비스는회원의가정, 커뮤니티또는시설내에서이루어질수있습니다. 다음은 LTSS 의여러가지다른유형입니다 : CBAS( 커뮤니티기반성인서비스 ): 해당적격성기준을충족하는경우, 전문요양케어, 사회복지서비스, 치료요법, 개인케어, 가족 / 간병인교육및지원, 영양서비스, 교통편및기타서비스를제공하는외래환자, 시설기반서비스프로그램. IHSS(In-Home Supportive Services: 재택지원서비스 ): 자택에서도움없이안전하게지낼수없는경우재택케어제공자를회원이직접선택할수있는프로그램. IHSS 자격을충족하려면, 반드시고령자이거나, 시각장애인또는장애인이고, 대부분의경우소득수준이 SSI/SSP( 보조소득 / 주정부보조프로그램 ) 자격요건을충족하는수준미만이어야합니다. MSSP(Multi-Purpose Senior Services Program: 다목적고령자서비스프로그램 ): 캘리포니아주에만있는프로그램으로, 요양원시설에들어가는대안으로, 장애가있고 65 세이상인 Medi-Cal 자격충족개인에게 HCBS( 가정및커뮤니티기반서비스 ) 를제공하는프로그램. NF( 요양시설 ): 자신의집에서안전하게생활할수는없지만병원에입원해있을필요는없는사람들을위해케어를제공하는시설. 담당케이스관리자가각프로그램에대해상세히설명해드릴것입니다. 이러한프로그램에관해자세한정보가필요하시면회원서비스로연락해주시기바랍니다 : (855) 번, TTY/TDD: 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. 를참조하십시오. 35

37 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 F. 행동건강 ( 정신건강 & 물질사용장애 ) 서비스이용방법 Medicare 와 Medi-Cal 의혜택적용대상으로, 의료적으로필요한행동건강서비스를이용하실수있습니다. Molina Dual Options 에서는 Medicare 혜택적용대상인행동의료서비스이용이가능합니다. Molina Dual Options 는 Medi-Cal 혜택대상해동건강서비스는제공하지않지만, 로스앤젤레스카운티정신건강부를통해자격을충족하는 Molina Dual Options 회원들에게제공됩니다. Medi-Cal 행동건강서비스중로스앤젤레스카운티정신건강부를통해 Molina Dual Options 밖에서제공되는서비스는어떤것이있나요 Medi-Cal 전문정신건강서비스는 Medi-Cal 전문정신건강서비스에대한의료적필요성기준을충족하시는경우카운티 MHP( 정신건강플랜 ) 를통해이용하실수있습니다. 로스앤젤레스카운티정신건강부가제공하는 Medi-Cal 전문정신건강서비스에포함되는것 : 정신건강서비스 ( 평가, 치료요법, 재활, 부수적및플랜수립 ) 약물투여지원서비스 주간집중치료 주간재활 위기개입 위기안정화 성인주거치료서비스 위기주거치료서비스 정신과건강시설서비스 정신과입원환자병원서비스 표적케이스관리 Drug Medi-Cal 의료적필요기준을충족하시는경우로스앤젤레스카운티정신건강부를통해 Drug Medi-Cal 서비스를이용하실수있습니다. 로스앤젤레스카운티정신건강부가제공하는 Drug Medi-Cal 서비스에포함되는것 : 외래환자집중치료서비스 거주치료서비스 외래환자무약물서비스 진통제치료서비스 오피오이드의존에대한날트렉손서비스 위에나와있는 Drug Medi-Cal 서비스외에, 의료적필요성기준을충족하시는경우자발적입원환자중독치료서비스를이용하실수있습니다. Molina Dual Options 에서는다양한정신건강및물질중독제공자를이용하실수있습니다. 제공자목록은 Molina Dual Option Member 웹사이트를방문하시거나회원서비스에연락하시면받으실수있습니다. 가장최신버전제공자 / 약국디렉터리가필요하시거나행동 를참조하십시오. 36

38 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 건강제공자선택에추가적인도움이필요하신경우회원서비스에연락하십시오. 서비스중에는사전허가가필요한서비스도있습니다. 회원본인또는담당행동건강제공자또는담당 PCP 는요청대상서비스의긴급성에따라전화, 팩스또는우편으로 Molina Healthcare 의이용관리부에사전허가를요청할수있습니다. 사전허가가필요한서비스에관한정보는제 4 장혜택차트를참조하십시오. 케어는반드시필요한것으로판정되어야합니다. 필요하다 는것은회원님께서질병을예방, 진단또는치료하거나현재의정신건강상태를유지하는데필요한서비스를의미합니다. 여기에는회원이병원이나요양원에입원하지않도록하는데필요한케어도포함됩니다. 또한, 정신건강및의료활동의일반적으로인정되는기준을충족하는서비스, 물품또는의약품을의미합니다. 현재카운티 MHP( 정신건강플랜 ) 을통해제공되는서비스를이용하고계시거나 Medi-Cal 전문정신건강서비스또는의약품서비스를받으셔야하는경우, Molina 케이스관리자가검사를받으실수있도록적절한카운티기관에의뢰해드릴수있습니다. 회원서비스에전화해도움을요청하시면됩니다. 아니면카운티당국에직접연락하셔도됩니다. 위에나와있는연락처정보중에서해당번호로연락하시면됩니다. G. 교통편서비스이용방법 Molina Dual Options 는플랜승인장소까지편도교통편을 60 회제공해드리고있습니다. 혜택대상의료케어서비스를받기위해담당의사사무실까지왕복교통편이필요하신경우, Molina Healthcare 는필요하다고판단되는경우교통편을제공해드릴수있습니다. 이교통편혜택은혜택대상서비스에적용됩니다. 의료목적예약에포함되는이동은다음과같습니다 : PCP 또는제공자방문클리닉병원치료요법또는행동건강예약 또한, Molina Dual Options 에는의료목적방문이후처방약을받으러약국에가는교통편도혜택대상으로포함됩니다. 제공자사무실로출발하시기전에 (877) 번으로교통편지원라인으로전화하셔서약국교통편을예약하십시오. 약국에도착하셨을때처방약이준비되어있도록, 의료케어제공자에게해당약국에전화해미리처방전을전달해달라고요청하십시오. 교통편운전사에게돌아가는길에약국에들러야한다고말씀해주십시오. 교통편을예약하거나궁금한점이있으시면 (877) 번으로전화하십시오. 가능한한빨리전화로교통편을예약하시고, 약속시간최소 72 시간전에예약해주셔야합니다. H. 의료적응급상황또는긴급하게필요한케어를받는경우혜택대상서비스이용방법 를참조하십시오. 37

39 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 의료적응급상황에서케어받는법 의료적응급상황이란무엇인가요 의료적응급상황이란심한통증또는중상등과같은증상이있는의료적상태를의미합니다. 상태가아주위중해서즉각의료적처치를받지않을경우, 본인또는의학및의약품에대해평균적인지식을가진사려분별있는일반인이라면누구나다음결과를초래할것이라고판단할수있는경우를말합니다 : 해당개인의건강에심각한위험을초래. 또는 신체적기능에심각한손상. 또는 일체의신체장기또는부위에심각한기능장애. 또는 임신한여성의경우, 분만활성기 ( 다음과같은상황이발생할시점에진행되는분만진통 ): 출산전에다른병원으로안전하게이송하기에시간이충분하지않은상황. 이송할경우회원또는태아의건강또는안전에위협이가해질수있는상황. 의료적응급상황이발생한경우어떻게해야하나요 의료적응급상황이발생한경우 : 최대한빨리도움을청하도록하십시오. 911 에신고하거나가장가까운응급실또는병원으로갑니다. 필요한경우구급차를부릅니다. 먼저담당 PCP 로부터승인이나의뢰를받으실필요가없습니다. 가능한빨리당사플랜에회원님의응급상황에대해알려주십시오. 저희는회원님의응급케어상황을계속파악하고있어야합니다. 회원님본인이직접또는다른사람에게부탁해, 보통 48 시간이내에당사에응급케어를받고계시다고전화로알려주셔야합니다. 가지고계신 ID 카드뒷면을보면회원서비스전화번호가있습니다. 의료적응급상황이발생한경우어떤서비스가혜택대상인가요 Medicare 나 Medicaid 에서는제한된상황을제외하고, 미국및그영토이외지역에서는응급의료케어에대해혜택이적용되지않습니다. 자세한사항은플랜에문의해주십시오. 미국또는그영토내에서는어디든필요한경우에혜택이적용되는응급케어를받으실수있습니다. 응급실까지가시는데구급차가필요하신경우, 플랜에서혜택이적용됩니다. 자세한사항은제 4 장혜택차트를참조하십시오. 응급상황이종료되면확실히회복되도록하기위해사후케어가필요할수있습니다. 사후케어는본플랜의혜택대상입니다. 네트워크외부제공자로부터응급케어를받으시는경우, 가능한빨리네트워크소속제공자가케어를넘겨받을수있도록할것입니다. Molina Dual Options 에서는다음과같은경우연계또는비연계제공자가제공하는안정화후서비스에대해혜택이적용됩니다 : 플랜에서그러한서비스를허가한경우. 회원의상태를유지및안정시키기위해서비스가실시된경우. 나중에의료적응급상황이아니었던것으로판명되는경우어떻게되나요 를참조하십시오. 38

40 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 본인이의료적응급상황에처해있는지알기가어려운경우도있습니다. 응급케어를받기위해병원에갔는데의사가의료적응급상황이아니었다고얘기할수도있습니다. 합리적으로타당한범위내에서자신의건강이심각한위협을받고있다고판단하는경우, 그러한케어에대해서는혜택이적용됩니다. 그러나, 의사가일단응급상황이아니었다고얘기한후에이루어지는추가적인케어에대해서는플랜은다음과같은경우에한해서혜택을적용합니다 : 네트워크소속제공자를찾아가케어를받는경우. 또는 추가적으로받는케어가 긴급하게필요한케어 로간주되고, 회원이그러한케어를받는데적용되는규정을따르는경우. ( 다음섹션참조.) 긴급하게필요한케어이용방법 긴급하게필요한케어란무엇인가요 긴급하게필요한케어는응급상황은아니지만즉시케어가필요한갑작스러운질병, 부상또는상태에직면했을때받는케어를말합니다. 예를들어, 기존질환이재발해서치료를받아야할수있습니다. 플랜의서비스지역내에있을때긴급하게필요한케어이용방법 대부분의경우다음의경우에한해긴급하게필요한케어에혜택을적용합니다 : 네트워크소속제공자로부터케어를받는경우. 그리고 본장에기술되어있는다른규정을준수하는경우. 네트워크소속제공자를찾아갈수없는경우, 네트워크외부제공자로부터받는긴급하게필요한케어에혜택을적용해드립니다. 네트워크소속제공자가일시적으로이용불가능하거나찾아갈수없는경우, 이용가능한응급케어센터를통해응급케어를이용하실수있습니다. 또한 (888) 번으로 24 시간간호사상담라인으로전화하셔도됩니다. 스페인어사용자는 (866) 번으로전화하십시오. TTY 사용자는 711 번으로전화해주십시오. 플랜의서비스지역외부에있을때긴급하게필요한케어이용방법 서비스지역외부에계신경우, 네트워크소속제공자로부터케어를받지못하실수있습니다. 이경우, 본플랜은어떤제공자든그제공자로부터받은긴급하게필요한케어에혜택을적용합니다. 본플랜은미국이외지역에서긴급하게필요한케어또는그외다른비응급케어를받으실경우혜택을적용하지않습니다. I. 본플랜의혜택대상서비스에대해그비용전액을직접청구받는경우어떻게해야하나요 를참조하십시오. 39

41 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 제공자가청구서를플랜에보내지않고회원님께보내는경우저희에게연락해대금지불을요청하셔야합니다. 직접대금을납입하시면안됩니다. 직접납입하실경우, 플랜에서는그대금을상환해드리지못할수있습니다. 혜택대상서비스에대해본인이직접대금을납입하셨거나혜택대상의료서비스에대해청구서를받으신경우, 제 7 장을참고해조치하시기바랍니다. 서비스에본플랜의혜택이적용되지않는경우어떻게해야하나요 Molina Dual Options 는다음에해당되는모든서비스에대해혜택을적용합니다 : 필요하다고판정된서비스. 그리고 플랜의혜택차트에나와있는서비스 ( 제 4 장참고 ). 그리고 플랜규정에따라이용하는서비스. 본플랜의혜택이적용되지않는서비스를이용하시는경우, 그비용전액을본인이부담하셔야됩니다. 특정의료서비스또는케어에대해플랜에서비용을지불할지여부를알고싶으신경우회원님께는저희에게물어보실권리가있습니다. 이용하시는서비스에대해비용을지불하지않겠다고말씀드리는경우, 회원님께는그결정에대해이의를제기할권리가있습니다. 제 9 장에보시면특정의료품목또는서비스에대해혜택적용을원하시는경우어떻게해야하는지가나와있습니다. 또한혜택적용결정에대해이의제기하는방법도나와있습니다. 또한회원서비스에전화해본인의이의제기권리에대해문의하셔도됩니다. 일부서비스에대해서는정해진한도만큼비용을지불합니다. 정해진한도를초과하는경우, 동일한유형의서비스를더이용하시려면그에대한비용전액을본인이부담하셔야합니다. 이용한도가얼마인지, 그리고이용한도까지얼마나남았는지는회원서비스에전화해문의해주십시오. J. 임상실험연구에참여하고있는경우의료케어서비스에는어떻게혜택이적용되나요 임상실험연구란 임상실험연구 ( 임상실험이라고도부릅니다 ) 는의사들이새로운의료케어나약품을시험하는방법입니다. 의사들은연구를도와줄자원자들을찾습니다. 이런유형의연구는의사들이새로운의료케어나약품이효과가있는지, 그리고안전한지여부를결정하는데도움이됩니다. 임상실험연구에자발적으로참여하시는경우, Medicare 또는본플랜이해당연구를승인하는경우일체비용을부담합니다. Medicare 나본플랜에서승인하지않은연구에 를참조하십시오. 40

42 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 참여하시는경우, 해당연구에참여하시는동안발생하는일체비용에대해본인이부담하셔야합니다. Medicare 또는본플랜에서참여하시고자하는연구를승인하는경우, 해당연구관계자가회원님께연락을드리게됩니다. 그관계자가연구에대해설명을드리고, 회원님께서참여자격을충족하시는지판단하게됩니다. 정해진조건을충족하시는한계속연구에참여하시게됩니다. 또한연구에참여하면서본인이해야할역할이무엇이지를이해하고수락하셔야합니다. Medicare 승인임상실험연구에참여하시는경우, 받으시는혜택대상서비스대부분의비용을 Medicare 에서부담하게됩니다. 연구에참여하시는동안저희플랜가입을유지하실수있습니다. 그렇게함으로써해당연구와관련없는케어를계속받으실수있습니다. Medicare 승인임상실험연구에참여하고자하시는경우, 당사또는담당 PCP 로부터승인을받으실필요가없습니다. 연구의일환으로받으시는케어를제공하는제공자는반드시네트워크소속제공자일필요가없습니다. 임상실험연구에참여하시기전에는반드시저희에게알려주셔야합니다. 이유는다음과같습니다 : 해당임상실험연구가 Medicare 에서승인한연구인지여부를알려드릴수있습니다. 저희플랜에서받으시는대신임상실험연구제공자들로부터어떤서비스를받으실수있는지알려드릴수있습니다. 임상실험연구에참여하실계획인경우, 회원님본인또는담당케이스관리자가회원서비스에연락해주셔야합니다. 임상실험연구에참여하는경우누가어떤비용을부담하게되나요 일단 Medicare 승인임상실험연구에참여하시게되면, 연구의일환으로받으시게되는대부분의품목및서비스에대해혜택이적용됩니다. 포함내용 : 연구에참여하지않더라도 Medicare 에서비용을부담할병원입원비용. 임상연구에포함되는수술또는그외의료시술. 새로운케어에따른일체의부작용및합병증의치료. Medicare 에서는연구의일환으로받게되는혜택대상서비스비용을대부분부담하게됩니다. Medicare 가그러한서비스비용중정해진부분을지불하고나면, 나머지비용을저희플랜에서지불하게됩니다. 자세히보기 Mediare 웹사이트에있는 Medicare & 임상실험연구 를보시면임상실험연구참여와관련한자세한내용을확인하실수있습니다 ( 또는, 하루 24 시간, 주중무휴 MEDICARE ( ) 로전화문의하셔도됩니다. TTY 사용자는 번으로전화하십시오. 를참조하십시오. 41

43 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 K. 비의료케어종교기관에있는경우, 의료케어서비스에는혜택이어떻게적용되나요 비의료케어종교기관이란 비의료케어종교기관은병원이나전문요양시설에서보통받으실수있는케어를제공하는장소입니다. 병원이나전문요양시설에서케어를받는것이본인의신앙에어긋나는일인경우, 비의료케어종교기관에서받는케어에대해서는혜택을적용해드립니다. 어떤이유로든어떤시점에서든의료케어를받겠다고결정하셔도됩니다. 이혜택은 Medicare 파트 A 입원환자서비스 ( 비의료케어서비스 ) 에대해서만적용됩니다. Medicare 는비의료케어종교기관이제공하는비의료케어서비스에대해서만비용을지불합니다. 비의료케어종교기관이제공하는케어중본플랜이적용되는것은어느것입니까 비의료케어종교기관에서케어를받으시려면, 반드시 비제외 의료치료를받는것을반대한다는내용의법적문서에서명하셔야합니다. 비제외 의료치료란자발적이며, 연방, 주또는지방법규상의무사항이아닌일체의케어를의미합니다. 제외 의료치료란자발적이지않으며, 연방, 주또는지방법규상의무사항인일체의케어를의미합니다. 본플랜의적용을받으려면, 비의료케어종교기관으로부터받으시는케어가반드시다음조건을충족해야합니다 : 해당케어를제공하는시설이반드시 Medicare 의인증을받아야합니다. 본플랜의서비스혜택적용이케어의비종교적측면에한정되어야합니다. 본플랜은회원의가정내에서해당기관으로부터받는서비스가비의료케어종교기관이아닌가정의료기관에서제공하는경우혜택이적용되는경우에한해그러한서비스에대해적용됩니다. 해당기관으로부터제공되는서비스를시설내에서받으시는경우, 다음사항이적용됩니다 : 입원환자병원케어또는전문요양시설케어에대해반드시혜택대상서비스를받으실수있는의료적질환을가지고계셔야합니다. 당사플랜이보장하는입원일수에는제한이없습니다. ( 제 4 장혜택차트참조 ). 를참조하십시오. 42

44 제 3 장 : 플랜의의료케어혜택및 기타혜택대상서비스이용방법 L. 내구성의료장비소유규정 내구성있는의료장비를소유하게되나요 내구성있는의료장비란제공자가회원의가정내사용용도로주문한품목을말합니다. 그러한장비의예로는산소장비및물품, 휠체어, 지팡이, 목발, 보행기및병원침대등이있습니다. 보철같은품목의경우항상소유하셔야합니다. 이섹션에서는반드시대여하셔야하는내구성있는의료장비에대해말씀드립니다. Medicare 에서, 특정유형의내구성있는의료장비를대여하시는분들의경우 13 개월이지난후에는본인소유가됩니다. 그러나 Molina Dual Options 회원의경우대여기간에관계없이대여장비는본인소유가되지않습니다. 특정한경우, 내구성있는의료장비품목의소유권을양도하는경우도있습니다. 회원서비스에전화해충족해야하는요건과제출해야하는서류에관해문의해보십시오. 회원서비스에전화해회원님의플랜에따라내구성있는의료장비중어떤장비가혜택대상이고소유대상인지확인해보십시오. Medicare 로전환하면어떻게되나요 다음조건을충족하는경우, Original Medicare 하에서 13 개월동안연속으로대금을납입하시면해당장비를소유하시게됩니다 : 당사플랜에가입해있는동안내구성있는의료장비의소유주가되지않은경우. 그리고 당사플랜을떠나 Original Medicare 프로그램내의료플랜외부에서 Medicare 혜택을이용한경우. 당사플랜가입전에 Original Medicare 에서내구성있는의료장비대금을납입하신경우, 그러한납입분은 13 회납입분산정에포함되지않습니다. Original Medicare 하에서 13 개월동안연속으로대금을납입하시면해당장비를소유하시게됩니다. 다시 Original Medicare 로돌아가시더라도예외는없습니다. 를참조하십시오. 43

45 제 4 장 : 혜택차트 차례 A. 혜택대상서비스알기...45 B. 당사플랜에서는제공자가회원에게서비스대금을청구하지못합니다...45 C. 혜택차트소개...46 D. 혜택차트...47 E. 플랜대상이아닌혜택 를참조하십시오. 44

46 제 4 장 : 혜택차트 A. 혜택대상서비스알기 본장에서는 Molina Dual Options 가비용을지불하는서비스에대해말씀드립니다. 또한혜택대상이아닌서비스에대해서도알려드립니다. 의약품혜택에관한정보는제 5 장에나와있습니다. 또한일부서비스에적용되는한도에대한설명도나와있습니다. Medi-Cal 에서지원을받으시기때문에플랜규정을준수하신다면혜택대상서비스에대해서는전혀비용을부담하실필요가없습니다. 플랜규정에관한자세한내용은제 3 장을참조하세요. 어떤서비스가혜택대상인지확인하는데도움이필요하신경우, 담당케이스관리자및 / 또는회원서비스에문의하시기바랍니다 : (855) , TTY/TDD: 711, 월 금, 오전 8 시 오후 8 시, 현지시간. B. 당사플랜에서는제공자가회원에게서비스대금을청구하지못합니다. 본플랜에서는 Molina Dual Options 제공자들이회원에게서비스대금을청구하지못하게되어있습니다. 당사에서제공자에게직접대금을지불하며, 회원님들이대금청구를받지않도록보호합니다. 이는당사에서제공자에게제공자가서비스에대해청구한금액보다적은금액을지불하더라도마찬가지입니다. 회원은제공자로부터직접청구서를받을일이전혀없습니다. 청구서를받으신경우제 7 장을참조하십시오. 를참조하십시오. 45

47 제 4 장 : 혜택차트 C. 혜택차트소개 본혜택차트에는플랜에서비용을부담하는서비스가나와있습니다. 차트에는서비스카테고리가알파벳순서대로나와있고, 혜택대상서비스에대한설명이나와있습니다. 당사에서는다음규정이준수되는경우에한해혜택차트에나와있는서비스대금을지불합니다. 회원은아래에나와있는혜택적용요건을충족하는한, 혜택차트에나와있는서비스에대해비용을일체부담하지않습니다. 회원의 Meidcare 및 Medi-Cal 혜택대상서비스는반드시 Medicare 와 Medi-Cal 에서정한규정에따라제공되어야합니다. 서비스는 ( 의료케어, 행동건강및물질사용서비스, LTSS, 공급물품, 장비및의약품포함 ) 반드시의료적으로필요한것이어야합니다. 의료적으로필요하다 는것은회원님께서질병을예방, 진단또는치료하거나현재의건강상태를유지하는데필요한서비스를의미합니다. 여기에는회원이병원이나요양원에입원하지않도록하는데필요한케어도포함됩니다. 또한, 일반적으로인정되는의료행위의기준을충족하거나현재 Medicare 또는 Medi-Cal 혜택적용규정에따라필요한서비스, 공급물품또는의약품을의미합니다. 의료케어는네트워크소속제공자로부터받으시게됩니다. 네트워크소속제공자는당사와협력관계에있는제공자를의미합니다. 대부분의경우, 네트워크외부제공자로부터받으신케어에대해서는대금을지급하지않습니다. 네트워크소속제공자와네트워크외부제공자이용에관한자세한내용은제 3 장을참고하십시오. PCP(1 차케어제공자또는케어팀이있어서회원님의케어를제공및관리해드립니다. 대부분의경우, 회원이플랜네트워크소속다른제공자를이용하기전에반드시담당 PCP 가그것을승인해주어야합니다. 이것을 의뢰 라고합니다. 의뢰서발급에관한자세한내용과의뢰가필요없는경우에관한설명은제 3 장을참고하십시오. 혜택차트에나와있는서비스중에는담당의사또는다른네트워크소속제공자가먼저당사의승인을받은경우에한해혜택이적용되는서비스도있습니다. 이것을 사전허가 라고합니다. 사전승인이필요한혜택대상서비스는혜택차트에서별표 (*) 로표시되어있습니다. 또한, 혜택차트에나와있지않은다음과같은서비스에대해서도반드시사전승인을받으셔야합니다 : o 미용, 성형및복원목적시술 o 치과전신마취 o 신경심리검사및심리검사및치료 o 전문약국의약품 o 수면연구 o 상처치료요법 ( 부상 VAC 및고압성상처치료요법 ) 모든예방적서비스는무료입니다. 혜택차트에서예방적서비스옆에는이표시되어있습니다. 사과모양이 를참조하십시오. 46

48 제 4 장 : 혜택차트 D. 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 복부대동맥류검사 위험상태인분들에대한초음파검사에대해서는 1 회에한해비용을지급합니다. 이에대해서는반드시 Medicare 가입환영 (Welcome to Medicare) 예방목적방문시에의뢰서를받으셔야합니다. 회원본인부담 $0 알코올오용검사및카운셀링 * 알코올을오용하지만알코올의존적이지는않은성인을대상으로 1 회에한해알코올오용검사 (SBIRT) 비용을지급합니다. 여기에는임신여성도포함됩니다. 알코올오용에대해양성반응이나오는경우, 1 차케어환경에서자격을갖춘 PCP(1 차케어제공자 ) 또는임상의와연간최대 4 회까지간단한직접대면카운셀링세션 ( 카운셀링이가능하고그동안각성상태인경우 ) 을받을수있습니다. $0 혜택비적용대상 : Molina Dual Options 에서는중대한알코올및약물문제관련서비스에는혜택이적용되지않지만, 의료적으로필요한경우카운티알코올및약물프로그램으로의뢰를받으실수있습니다. 를참조하십시오. 47

49 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 구급차서비스 * 혜택대상구급차서비스에는고정날개, 회전날개및지상구급차서비스가포함됩니다. 구급차는케어를받으실수있는가장가까운장소까지모셔다드립니다. 회원의상태가너무심각해서다른방법으로케어장소까지이동할경우생명이나건강에위험을초래할수있는상황이어야합니다. 그외경우에구급차서비스를이용하시는경우반드시당사의승인을받으셔야합니다. 응급상황이아닌경우라도당사에서구급차비용을부담하는경우가있을수있습니다. 회원의상태가너무심각해서다른방법으로케어장소까지이동할경우생명이나건강에위험을초래할수있는상황이어야합니다. 회원본인부담 $0 연차건강검진 1 년에한차례건강검진을받으실수있습니다. 회원의현재위험요인을바탕으로예방계획을세우거나업데이트하는것이목적입니다. 12 개월에한차례당사가비용을부담합니다. $0 골질량측정 자격을충족하는회원에대해특정시술비용을부담합니다 ( 대개골질량손실위험이나골다공증위험이큰경우 ). 이러한시술을통해골질량을파악하고, 골손실을찾거나골상태를확인합니다. 당사는 24 개월마다 1 회, 또는의료적을필요한경우더자주서비스비용을부담합니다. 또한결과를살펴보고소견을얘기해줄의사비용도부담합니다. $0 를참조하십시오. 48

50 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 유방암검사 ( 유방조영술 ) 당사는다음과같은서비스비용을지불합니다 : 35 세 -39 세사이회원의경우기초유방조영술 1 회 40 세이상회원의경우 12 개월마다 1 회의검사목적유방조영술 24 개월마다 1 회의임상유방검사 회원본인부담 $0 심장재활서비스 운동, 교육및카운셀링등과같은심장재활서비스비용을지불합니다. 회원들은반드시의사지시사항에따른정해진조건을충족해야합니다. 또한, 심장재활프로그램보다더강도높은집중심장재활프로그램비용도부담합니다. $0 심혈관 ( 심장 ) 질환위험감소방문 ( 심장질환치료요법 ) $0 심장질환위험감소를돕기위해담당 PCP 에대한연 1 회방문비용에대해비용을부담합니다. 방문중에담당의사는 : 아스피린사용에대해얘기할수있습니다. 혈압을잴수있습니다. 그리고 / 또는 건강한식사를하도록조언을해드릴수있습니다. 심혈관 ( 심장 ) 질환검사 심혈관질환여부확인을위해 5 년 (60 개월 ) 에한차례혈액검사비용을지불합니다. 이혈액검사는높은심장질환위허에따른결함을확인하기위한검사이기도합니다. $0 를참조하십시오. 49

51 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 자궁경부및질암검사 당사는다음과같은서비스비용을지불합니다 : 모든여성대상 : 24 개월마다팹 (Pap) 테스트및골반검사 1 회 자궁경부암발병위험도가높은여성대상 : 12 개월마다팹테스트 1 회 팹테스트비정상결과가나왔고가임연령대인여성대상 : 12 개월마다팹테스트 1 회 회원본인부담 $0 척추지압서비스 * 당사는다음과같은서비스비용을지불합니다 : 정렬시정을위한척추조정 $0 직장암검사 50 세이상회원의경우다음서비스에대해당사가비용을부담합니다 : $0 신축적 S 상결장검사 ( 또는바륨관장검사 ) 48 개월마다 1 회 배설물잠혈검사, 12 개월마다 1 회 직장암발병위험이높은회원의경우 24 개월에한차례결장경검사 ( 또는바륨관장검사 ) 비용을지불합니다. 직장암발병위험이높지않은회원의경우, 10 년에한차례결장경검사비용을지불합니다 ( 그러나 S 상결장검사실시후 48 시간이내는아님 ). 를참조하십시오. 50

52 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 회원본인부담 CBAS( 커뮤니티기반성인서비스 )* ( 제공자에게예기해의뢰서를받으셔야합니다.) CBAS 는정해진일정에따라출석하는외래환자, 시설기반서비스프로그램입니다. 전문요양케어, 사회복지서비스, 치료요법 ( 작업요법, 물리치료및언어요법포함 ), 개인케어, 가족 / 간병인교육및지원, 영양서비스, 교통편및기타서비스를제공합니다. 자격요건을충족하실경우 CBAS 비용을당사가부담합니다. 주의사항 : 이용가능한 CBAS 시설이없는경우당사에서이러한서비스를별도로제공해드릴수있습니다. $0 금연또는담배사용중단카운셀링 담배를사용하고있지만담배관련질환의징후또는증상이없는경우 : 예방적서비스의일환으로 12 개월기간내에 2 차례의카운셀링금연시도비용을부담합니다. 본인부담비용은없습니다. 각카운셀링시도에는최대 4 회의직접대면방문이포함됩니다. 담배를사용하고있고담배관련질환으로진단을받았거나담배의영향을받을수있는의약품을복용하고있는경우 : 12 개월기간내에금연을위한카운셀링 2 회비용을부담합니다. 각카운셀링시도에는최대 4 회의직접대면방문이포함됩니다. 임신하신경우, 사전허가를받으시면금연카운셀링을무제한받으실수있습니다. $0 치과서비스 의치를포함한일부치과서비스의경우 2014 년 5 월 1 일부터주정부의 Denti-Cal 프로그램을통해제공됩니다. 이서비스는당사플랜을통해서는제공되지않습니다. 자세한내용은 번으로 Denti-Cal 에문의하십시오. TTY 사용자는 번으로전화하십시오. 당사는다음과같은서비스비용을지불합니다 : 구강검진최대연 2 회 $0 를참조하십시오. 51

53 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 회원본인부담 구강 X 선촬영최대연 1 회 플랜에서는추가로보조적인종합치과혜택을제공해드립니다. * 자세한사항은플랜에문의해주십시오. 대상혜택이업그레이드되어귀금속또는고급귀금속이포함되는경우, 제공자는업그레이드된금속의추가작업실비용을회원에게청구할수있습니다. 어금니에씌운금속크라운에융합시키는포슬린 / 레진은업그레이드로간주됩니다. 어금니에씌운그속크라운에융합시킨포슬린 / 레진이제공되는경우, 제공자는그포슬린 / 레진에대한추가적인작업실비용을회원에게청구할수있습니다. 혜택대상인앞쪽가공의치가업그레이드되어귀금속또는고급귀금속이포함되는경우, 제공자는업그레이드된금속의추가작업실비용을회원님께청구할수있습니다. 함몰스크리닝 매년 1 회에한해하몰스크리닝비용을당사가부담합니다. 스크리닝은반드시사후치료및의뢰를제공할수있는 1 차케어시설에서이루어져야합니다. $0 를참조하십시오. 52

54 제 4 장 : 혜택차트 당뇨스크리닝 본플랜이비용을지급하는서비스 회원이다음과같은위험요인중어느하나라도가지고있는경우당뇨스크리닝 ( 단식포도당검사포함 ) 비용을당사가지불합니다. 고혈압 비정상콜레스테롤및트리글리세라이드수치이력 ( 이상지질혈증 ) 비만 고혈당 ( 포도당 ) 이력 회원이과체중이고당뇨가족이력이있는경우등, 일부경우에한해검사비용을당사가부담합니다. 검사결과에따라, 매 12 개월마다최대 2 회의당뇨스크리닝을받을수있습니다. 회원본인부담 $0 를참조하십시오. 53

55 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 당뇨자가관리교육, 서비스및물품 모든당뇨환자에대해다음서비스비용을당사가부담합니다 ( 인슐린사용여부무관 ): 혈중포도당모니터링에필요한물품. 포함내용 *:» 혈중포도당모니터» 혈중포도당검사스트립» 랜싯기구및랜싯 ( 의료용칼 )» 검사스트립및모니터의정확도확인을위한포도당통제용액 당뇨병환자로, 중증당뇨족질환이있는회원의경우, 다음비용을당사가부담합니다 *:» 달력기준한해치료용맞춤성형신발 1 켤레 ( 삽입물포함 ) 및여분삽입물 2 쌍. 또는» 매년깊이단화 1 켤레및삽입물 3 쌍 ( 그러한단화에포함되어있는비맞춤형탈착식삽입물제외 ) 또한, 치료용맞춤성형신발또는깊이단화의피팅비용도당사가부담합니다. 일부경우, 당뇨관리에도움이되는교육비용도부담합니다. 회원본인부담 $0 를참조하십시오. 54

56 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 내구성있는의료장비및관련물품 * ( 내구성있는의료장비 의정의는본핸드북제 12 장을참조하십시오.) 혜택이적용되는품목은다음과같습니다 : 휠체어 산소장비 목발 IV 주입펌프 병원침대 보행기 분무기 그외품목에도혜택이적용될수있습니다. 회원본인부담 $0 응급케어 응급케어란다음과같은서비스를의미합니다 : 응급서비스제공훈련을받은제공자가제공하는서비스. 그리고 의료적응급치료에필요한서비스. 의료적응급상황이란심한통증또는중상이있는의료적상태를의미합니다. 상태가아주위중해서즉각의료적처치를받지않을경우, 의학및의약품에대해평균적인지식을가진사려분별있는사람이라면누구나다음결과를초래할것이라고판단할수있는경우를말합니다 : 해당개인의건강에심각한위험을초래. 또는 신체적기능에심각한손상. 또는 일체의신체장기또는부위에심각한기능장애. 또는 임신한여성의경우, 분만활성기 ( 다음과같은상황이발생할시점에진행되는분만진통 ):» 출산전에다른병원으로안전하게이송하기에시간이충분하지않은상황.» 이송할경우회원또는태아의건강또는안전에위협이가해질수있는상황. 한정된상황을제외하고응급케어는미국및그영토내에서실시되는경우에한합니다. 자세한사항은플랜에문의해주십시오. $0 네트워크외부병원에서응급케어를받고응급상황이안정된이후에입원환자케어가필요한경우, 혜택을계속받으시려면반드시네트워크소속병원으로돌아와케어를받으셔야합니다. 플랜에서입원을승인하는경우에한해네트워크외부병원에머물면서입원환자케어를받으실수있습니다. 를참조하십시오. 55

57 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 가족계획서비스 법에따라특정가족계획서비스의경우어떤제공자든선택하실수있습니다. 이는, 어느의사, 클리닉, 병원, 약국또는가족계획사무실이든선택하실수있다는뜻입니다. 당사는다음과같은서비스비용을지불합니다 : 가족계획검사및의료치료 가족계획검사실및진단검사 각종가족계획방법 ( 피임약, 패치, 고리, IUD, 주사, 이식 ) 계약약국에서, 또는의료적응급상황에서비계약제공자로부터공자응급피임물품을구입한경우. 가족계획제공자로부터받은피임방법을사용하면서생긴일체문제에대한사후케어. 처방이있는가족계획물품 ( 콘돔, 스펀지, 폼, 필름, 다이어프램, 캡 ) 불임상담및진단, 그리고관련서비스 STI( 성적접촉감염 ), AIDS 및기타 HIV 관련질병에대한상담및검사 STI( 성적접촉감염 ) 에대한치료 자발적불임시술 (21 세이상이어야하며연방불임시술동의서양식에서명해야합니다. 양식에서명한날로부터수술날짜까지최소 30 일이지나야하나 180 일이상초과해서는안됩니다.) 유전카운셀링 그외의가족계획서비스에대해서도비용을부담합니다. 그러나, 다음서비스에대해반드시당사제공자네트워크소속제공자를이용해야합니다 : 회원본인부담 $0 가족계획서비스 불임의의료적질병에대한치료 ( 이서비스에는임신을위한인공적방법은포함되지않습니다.) AIDS 및기타 HIV 관련질병치료 를참조하십시오. 56

58 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 회원본인부담 유전자검사 회원님의거주지역에서이용가능한가족계획서비스에관한정보는캘리포니아주보건서비스부가족계획국으로문의해주십시오 : 무료전화 1(800) 주의사항 : 일부병원및기타제공자들의경우회원님의플랜계약에따라혜택이적용되는가족계획서비스중일부를제공하지않는경우도있을수있습니다. 여기에는가족계획상담, 그리고응급피임, 불임시술 ( 진통및분만시난관결찰술포함 ) 을포함한피임서비스, 또는낙태등이포함될수있습니다. 자세한내용은가입전에확인하시기바랍니다. 필요한의료케어서비스를받으실수있도록, 담당의사, 의료단체또는클리닉에문의하시거나, 다음무료전화로회원서비스에문의하십시오 : (855) TDD/TTY: 711. 의료및건강교육프로그램 * 당사는특정의료질환에중점을두는운영하고있습니다. 프로그램 : 건강교육수업 영양교육수업 금연및담배사용중지 간호핫라인 여러프로그램을 $0 를참조하십시오. 57

59 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 회원본인부담 청각서비스 $0 제공자가실시한는시청각및균형검사비용을본사가부담합니다. 검사결과를통해의료적치료가필요한지여부를알수있습니다. 내과의사, 청각전문가, 또는그외자격을갖춘제공자로부터받는경우외래환자케어로혜택이적용됩니다. 21 세미만이거나임신부, 또는요양시설에거주하는회원인경우다음을포함해보청기비용도당사가부담합니다 : 성형틀, 필요용품및삽입물 수리건당비용이 $25 넘게소요되는수리 첫건전지 1 세트 보청기를받은후동일한업체에대한교육, 조정및피팅목적의방문 6 회 보청기의시험기간중대여 보청기는 Medi-Cal 혜택적용지침에따라혜택이적용됩니다. HIV 스크리닝 다음에해당되는회원의경우 12 개월마다한차례 HIV 스크리닝검사 1 회비용을지불합니다 : HIV 스크리닝검사를요청하는회원. 또는 HIV 감염위험도가높은회원. 임신한여성의경우, 임신기간중최대 3 회의 HIV 스크리닝검사비용을지불합니다. $0 를참조하십시오. 58

60 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 가정의료기관케어 * ( 제공자에게얘기해의뢰서를받으셔야합니다.) 회원본인부담 $0 가정의료서비스를받으시기전에, 의사가먼저그러한서비스가필요하다고당사에통보해야하며, 그러한서비스는반드시가정의료기관이제공해야합니다. 당사는다음과같은서비스비용을지불하며, 여기에포함되지않은서비스비용을지불할수도있습니다 : 물리치료, 작업치료, 언어치료 의료사회복지서비스 의료장비및용품 를참조하십시오. 59

61 제 4 장 : 혜택차트 호스피스케어 본플랜이비용을지급하는서비스 Medicare 가인증한프로그램이라면어느호스피스프로그램에서든케어를받으실수있습니다. 호스피스담당의사는네트워크소속제공자일수도있고네트워크외부제공자일수도있습니다. 플랜은다음의비용을지불합니다 : 증상및통증치료를위한의약품 단기교대간병 홈케어 회원의말기질병과관련한호스피스서비스와 Medicare 파트 A 또는 B 가적용되는서비스의경우 : 호스피스제공자는서비스에대해 Medicare 에대금을청구합니다. Medicare 는호스피스서비스및일체의 Medicare 파트 A 또는 B 서비스비용을지불합니다. 이서비스에대한회원부담은일체없습니다. 회원의말기질병과무관한 Medicare 파트 A 또는 B 적용대상서비스의경우 ( 응급서비스또는긴급하게필요한케어제외 ): 제공자는서비스에대해 Medicare 에대금을청구합니다. Medicare 는 Medicare 파트 A 또는 B 가적용되는서비스의비용을지불합니다. 이서비스에대한회원부담은일체없습니다. Molina Dual Options 혜택대상서비스지만 Medicare 파트 A 또는 B 혜택대상이아닌서비스의경우 : Molina Dual Options 는 Medicare 파트 A 또는 B 의혜택대상이아닌플랜혜택대상서비스에혜택을적용합니다. 플랜은그서비스가회원의말기질병과관련있는지여부에관계없이서비스에혜택을적용합니다. 이서비스에대한회원부담은일체없습니다. Molina Dual Options 의 Medicare 파트 D 혜택대상이될수있는의약품의경우 : 의약품은동시에호스피스와당사의플랜혜택대상이모두될수없습니다. 자세한내용은제 5 장을참조하십시오. 회원본인부담 $0 Medicare 의인증을받은호스피스프로그램을이용하고계신경우, 이용하시는호스피스서비스, 그리고말기질병과유관한 Medicare 파트 A 및 B 서비스비용은 Medicare 가부담합니다. Molina Dual Options 는서비스비용을지불하지않습니다. 혜택대상서비스의경우회원의본인부담금은전혀없습니다. 를참조하십시오. 60

62 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 회원본인부담 호스피스케어 ( 계속 ) Note: 비호스피스케어가필요하신경우, 케이스관리자에게전화해서비스를요청하셔야합니다. 비호스피스케어는회원의말기질병과무관한케어입니다. 당사플랜은말기질병환자로호스피스혜택을선택하지않는회원에대해호스피스상담서비스 (1 회한정 ) 비용을부담합니다. 예방접종 당사는다음과같은서비스비용을지불합니다 : 폐렴백신 독감예방주사, 가을이나겨울, 1 년에 1 회 B 형간염발병위험이높거나중간정도인경우 B 형간염백신 위험도가높고 Medicare 파트 B 혜택적용규정을충족하는경우그외다른백신 Medicare 파트 D 혜택적용규정을충족하는다른백신에대해서도비용을부담합니다. 자세한내용은제 6 장을참조하십시오. $0 를참조하십시오. 61

63 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이비용을지급하는서비스 IHSS( 재택지원서비스 )* ( 제공자에게얘기해의뢰서를받으셔야합니다.) 회원본인부담 $0 회원이자택에서안전하게머무를수있도록제공되는서비스비용을당사가부담합니다. 카운티사회복지부를통해허가받을수있는유형의 IHSS 는다음과같습니다 : 집안청소 식사준비 세탁 식료품구입 개인케어서비스 ( 예 : 화장실이용케어, 목욕, 몸단장, 준의료서비스 ) 진료예약방문에동행 정신장애인의경우보호감독 IHSS 자격을충족하려면, 반드시고령자이거나, 시각장애인또는장애인이고, 대부분의경우소득수준이 SSI/SSP( 보조소득 / 주정부보조프로그램 ) 자격요건을충족하는수준미만이어야합니다. 자격을충족하고, 담당카운티사회복지사가승인하는경우 IHSS 를최대 283 시간받으실수있습니다. 를참조하십시오. 62