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1 보장 범위 증명서 (EOC) Medicare Advantage 플랜 California Los Angeles, Orange Easy Choice Health Plan, Inc. H 년 1월 1일~2016년 12월 31일 Easy Choice Plus Plan (HMO) 017 Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) WellCare 2015 H5087_CA030221_WCM_CMB_KOR CMS Accepted OMB Approval CA6017EOC66685K_0615

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3 2016년 1월 1일 - 12월 31일 보장 범위 증명서: Easy Choice Plus Plan (HMO) 가입자의 Medicare 의료 혜택과 서비스 및 처방약 보장 이 책자는 2016년 1월 1일부터 12월 31일까지의 Medicare 의료 서비스 및 처방약 보장에 관한 자세한 정보를 제공합니다. 이 책자는 가입자에게 필요한 의료 서비스 및 처방약 보장을 받는 방법에 관해 설명합니다. 이 책자는 중요한 법적 문서입니다. 안전한 곳에 이 책자를 보관하십시오. 이 Easy Choice Plus Plan (HMO)은 Easy Choice Health Plan, Inc.에서 제공합니다. (이 보장 범위 증명서에서 저희, 저희를 또는 저희의 라고 언급할 때 이는 Easy Choice Health Plan, Inc.를 의미합니다. 이 증서에서 플랜 또는 저희 플랜"이라고 언급할 때는 Easy Choice Plus Plan (HMO)을 의미합니다.) WellCare 회사인 Easy Choice Health Plan (HMO)은 Medicare와 계약을 체결한 Medicare Advantage 기관입니다. Easy Choice (HMO) 가입은 계약 갱신에 따라 결정됩니다. 이 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다. 추가 정보를 원할 경우 저희 고객서비스부 전화번호 로 문의하십시오. (TTY 사용자를 위한 전화번호는 입니다). 통화 가능 시간은 월요일 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 또한 고객서비스부에서는 영어 외의 언어를 사용하는 분들을 위해 무료 통역 서비스를 제공합니다. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Customer service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información se encuentra disponible en otros idiomas gratis. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al , para H5087_CA030221_WCM_CMB_KOR CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) WellCare 2015 CA6017EOC66685K_0615

4 información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Servicio al cliente también tiene servicios disponibles de interpretación a otros idiomas gratis para personas que no hablan inglés. 本 資 訊 免 費 提 供 其 他 語 言 版 本 如 需 其 他 資 訊, 請 聯 絡 我 們 的 客 戶 服 務 部, 電 話 是 (TTY 使 用 者 應 撥 打 ) 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 在 十 月 1 日 至 二 月 14 日 期 間, 代 表 的 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 Thông tin này được cung cấp miễn phí bằng nhiều ngôn ngữ khác. Vui lòng liên lạ c với ban Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi tại số để biết thêm chi tiết. (Người dùng TTY xin gọi số ). Giờ làm việc từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, thứ hai đến thứ sáu. Giờ làm việc của nhân viên đại diện từ 1 tháng 10 đến 14 tháng 2 là từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, thứ hai đến chủ nhật. Ngoài ra, ban Dịch vụ Khách hàng có dịch vụ thông dịch miễn phí dành cho hội viên không biết tiếng Anh. 이 책자는 또한 오디오 콤팩트 디스크(CD) 등의 다른 형식으로도 제공됩니다. 다른 형식으로 된 플랜 정보가 필요하시면 고객서비스부로 연락하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 혜택, 처방규정, 약국 네트워크, 제공자 네트워크, 보험료 및/또는코페이먼트/공동보 험료는 2017년 1월 1일에 변경될 수 있습니다. H5087_CA030221_WCM_CMB_KOR CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) WellCare 2015 CA6017EOC66685K_0615

5 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서

6 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서

7 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서

8 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 6 목차 2016년 보장 범위 증명서 목차 이 책자를 사용하려면 우선 각 장과 페이지 번호가 수록된 아래 목차를 참조하십시오. 필요한 정보를 찾기 위해 더 자세한 도움이 필요하면 각 장의 첫 페이지로 가십시오. 각 장의 첫부분에 자세한 주제 목록이 나와 있습니다. 제1장. 가입자로서의 시작 Medicare 건강 플랜 가입의 의미와 이 책자의 사용법에 관해 설명합니다. 저희가 가입자에게 발송하는 자료, 가입자의 플랜 보험료, 플랜 가입자 카드 및 가입자 기록을 최신으로 유지하는 것에 관해 논의합니다. 제2장. 중요한 전화번호 및 자료 저희 플랜(Easy Choice Plus Plan (HMO)) 및 Medicare, 주 건강보험 지원 프로그램(SHIP), 품질 개선 기관, 사회보장국, Medi-Cal(저소득자를 위한 주 건강보험 프로그램), 처방약 비용을 지원하는 프로그램, 철도청 은퇴자 위원회(RRB) 등 기타 기관에 연락하는 방법을 소개합니다. 제3장. 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 저희 플랜의 가입자들이 의료 서비스를 받기 위해 알고 있어야 할 중요한 사항에 관해 설명합니다. 플랜의 네트워크 소속 의료 제공자들로부터 의료 서비스를 받고 가입자에게 응급 상황이 발생했을 때 치료를 받는 방식 등의 내용이 포함됩니다. 제4장. 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 저희 플랜 가입자들이 받는 치료 중 보장이 되는 것과 되지 않는 것에 관한 자세한 사항을 수록하고 있습니다. 보장되는 치료에 대한 가입자의 비용 분담분 액수에 대해 설명합니다. 제5장. Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 가입자가 Part D 처방약을 받을 때 준수해야 하는 규칙을 설명합니다. 보장되는 의약품을 확인하기 위해 보장 의약품 목록(처방규정)을 이용하는 방법을 소개합니다. 보장되지 않는

9 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 7 목차 종류의 의약품에 관해 설명합니다. 특정 처방약 보장에 적용되는 각종 제약 사항에 관해 설명합니다. 처방약을 조제하는 약국을 소개합니다. 처방약 안전 및 약물 관리를 위한 플랜의 프로그램에 관해 설명합니다. 제6장. Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 처방약 보장의 네 단계(공제액 단계, 초기 보장 단계, 보장 공백 단계, 고액 보장 단계) 및 각 단계가 가입자의 처방약 비용 분담분에 미치는 영향에 대해 설명합니다. 가입자의 Part D 처방약에 대한 5 범주의 비용 분담에 대해 설명합니다. 등록 지연 벌금에 관해 설명합니다. 제7장. 가입자가 받은 보장 의료 서비스나 의약품 청구서에 대한 저희의 가입자가 보장 서비스 또는 처방약에 대한 저희의 분담분 환급을 요청할 때 저희에게 청구서를 보내는 시기 및 방식에 관해 설명합니다. 제8장. 가입자의 권리 및 책임 저희 플랜 가입자로서의 권리 및 책임에 관해 설명합니다. 가입자가 자신의 권리가 존중되지 않는다고 생각할 경우 취할 수 있는 조치에 관해 논합니다. 제9장. 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치 (보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 저희 플랜 가입자에게 문제 또는 우려 사항이 있을 경우 단계적으로 취할 조치에 관해 소개합니다. 가입자의 입장에서 저희 플랜에서 보장한다고 생각하는 치료 또는 처방약을 받는 데 문제가 발생할 경우 저희에게 보장범위 결정 및 이의 신청을 요청하는 방식에 관해 설명합니다. 여기에는 가입자의 처방약 보장 관련 규칙 또는 추가 제약 사항에 대한 예외를 저희에게 요청할 뿐 아니라, 가입자가 보험 적용 기간이 너무 짧다고 생각하는 경우에 병원 치료 및 특정 유형의 의료 서비스에 대한 보장 기간 연장을 저희에게 요청하는 것이 포함됩니다.

10 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 8 목차 의료 서비스의 품질, 대기 시간, 고객서비스 및 기타 우려 사항에 대해 가입자가 불만을 제기하는 방식을 설명합니다. 제10장. 플랜 가입 종료 가입자가 플랜에서 탈퇴할 수 있는 시기 및 방식에 관해 설명합니다. 저희 플랜이 가입자의 가입을 취소해야 하는 상황에 관해 설명합니다. 제11장. 법적 고지 준거법 및 차별 금지에 관한 고지문을 포함합니다. 제12장. 주요 용어 정의 이 책자에서 사용되는 중요한 용어를 설명합니다. 제13장. 치과 서비스 요약

11 제1장 가입자로서의 시작

12 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 10 제1장: 가입자로서의 시작 제1장. 가입자로서의 시작 섹션 1 소개 섹션 1.1 귀하는 Medicare HMO인 Easy Choice Plus Plan (HMO)에 가입하셨습니다 섹션 1.2 보장 범위 증명서 책자는 어떤 내용입니까? 섹션 1.3 보장 범위 증명서에 대한 법적 정보 섹션 2 플랜 가입자가 될 수 있는 자격은 무엇입니까? 섹션 2.1 가입자의 자격 요건 섹션 2.2 Medicare Part A 및 Medicare Part B란 무엇입니까? 섹션 2.3 Easy Choice Plus Plan (HMO)의 플랜 서비스 지역은 다음과 같습니다 섹션 3 가입자에게 기타 어떤 자료들이 제공됩니까? 섹션 3.1 섹션 3.2 섹션 3.3 플랜 가입자 카드 보장되는 모든 치료와 처방약을 받기 위해 사용하십시오 의료 제공자 및 약국 명단: 플랜의 네트워크에 소속된 전체 의료 제공자에 대한 안내 의료 제공자 및 약국 명단: 저희의 네트워크 소속 약국에 대한 안내 섹션 3.4 플랜의 보장 의약품 목록(처방규정) 섹션 3.5 Part D 혜택 설명서(이하 "Part D EOB"): 가입자의 Part D 처방약에 대한 지불금 요약을 수록한 보고서 섹션 4 Easy Choice Plus Plan (HMO) 월 보험료 섹션 4.1 가입자의 플랜 보험료는 얼마입니까? 섹션 4.2 다양한 방식으로 플랜 보험료를 납부할 수 있습니다 섹션 4.3 저희가 연도 중간에 가입자의 플랜 월 보험료를 변경할 수 있습니까? 섹션 5 귀하의 플랜 가입자 기록을 최신으로 유지하십시오... 22

13 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 11 제1장: 가입자로서의 시작 섹션 5.1 저희가 가입자에 관한 정확한 정보를 유지하도록 도울 수 있는 방법 섹션 6 저희는 가입자의 개인 건강 정보를 보호합니다 섹션 6.1 저희는 가입자의 건강 정보를 보호합니다 섹션 7 가입자가 가입한 다른 보험과 저희 플랜 간의 보장 조율 방법 섹션 7.1 가입자가 다른 보험에 가입한 경우, 어느 플랜에서 먼저 지불합니까?... 23

14 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 12 제1장: 가입자로서의 시작 섹션 1 소개 섹션 1.1 귀하는 Medicare HMO인 Easy Choice Plus Plan (HMO)에 가입하셨습니다 귀하는 Medicare의 보장을 받으며, 저희 플랜인 Easy Choice Plus Plan (HMO)을 통해 Medicare 의료 서비스와 처방약 보장을 받기로 선택하셨습니다. Medicare 건강 플랜은 종류가 다양합니다. Easy Choice Plus Plan (HMO)은 Medicare에서 승인을 받은 Medicare Advantage HMO(HMO는 Health Maintenance Organization의 약자임) 플랜 중 하나이며 민간 회사에서 운영합니다. 섹션 1.2 보장 범위 증명서 책자는 어떤 내용입니까? 이 보장 범위 증명서 책자는 가입자가 저희 플랜을 통해 보장되는 Medicare 의료 및 처방약 혜택을 받는 방법에 관한 설명을 수록하고 있습니다. 이 책자는 가입자의 권한과 책임, 보장범위, 그리고 플랜 가입자가 납부하는 보험료에 관해 설명합니다. 보장 범위 및 보장되는 서비스 라는 용어는 Easy Choice Plus Plan (HMO)의 가입자에게 제공되는 의료 및 서비스, 그리고 처방약을 가리킵니다. 플랜의 규칙이 무엇인지, 그리고 어떤 서비스를 제공받을 수 있는지에 대해 숙지하는 것이 중요합니다. 충분한 시간을 들여 이 보장 범위 증명서 책자를 읽어 보실 것을 권장합니다. 혼동스럽거나 우려사항 또는 질문이 있는 경우, 플랜의 고객서비스부에 문의하시기 바랍니다(전화번호부는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 섹션 1.3 보장 범위 증명서에 대한 법적 정보 이는 저희와 가입자 간의 계약의 일부입니다 이 보장 범위 증명서는 저희 플랜이 가입자가 받는 진료 보장에 대해 계약자와 체결한 계약의 일부입니다. 이 계약의 다른 부분에는 가입 양식, 보장 의약품 목록(처방규정), 그리고 보장범위 또는 이에 영향을 미치는 조건의 변경 내역에 관해 저희가 가입자에게 발송하는 고지문이 포함됩니다. 이러한 고지문은 특약 또는 개정문 이라고도 합니다.

15 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 13 제1장: 가입자로서의 시작 이 계약은 2016년 1월 1일부터 2016년 12월 31일 사이에 가입자가 Easy Choice Plus Plan (HMO)에 가입되어 있는 동안 유효합니다. 매년 Medicare에서는 저희가 제공하는 플랜을 변경할 수 있도록 허용합니다. 이는 2016년 12월 31일 이후에 저희가 Easy Choice Plus Plan (HMO)의 비용 및 혜택을 변경할 수 있음을 의미합니다. 또한 2016년 12월 31일 이후에 저희는 이 플랜을 제공하지 않거나 다른 서비스 지역에서 제공하기로 선택할 수도 있습니다. Medicare는 매년 저희 플랜을 승인해야 합니다 Medicare(Medicare & Medicaid 서비스 센터)는 매년 저희 플랜을 승인해야 합니다. 저희가 이 플랜을 계속 제공하고 Medicare에서 이 플랜의 승인을 갱신하는 한, 귀하는 저희 플랜의 가입자로서 Medicare 보장을 지속적으로 받을 수 있습니다. 섹션 2 플랜 가입자가 될 수 있는 자격은 무엇입니까? 섹션 2.1 가입자의 자격 요건 다음과 같은 요건을 갖춘 분은 저희 플랜에 가입할 수 있는 자격이 있습니다: Medicare Part A와 Medicare Part B를 둘 다 갖고 있는 분(섹션 2.2에서 Medicare Part A와 Medicare Part B에 대해 설명합니다) --그리고 -- 저희의 서비스 지역에 거주하는 분(아래의 섹션 2.3에서 저희의 서비스 지역에 대해 설명합니다) -- 그리고 -- 말기 신장질환(ESRD)을 앓고 있지 않은 분. 단, 가입자가 저희가 제공하는 플랜에 이미 가입된 상태이거나 종료된 다른 플랜의 가입자였을 때 ESRD가 발병하는 등의 경우에는 제한적으로 예외가 적용됩니다. 섹션 2.2 Medicare Part A 및 Medicare Part B란 무엇입니까? 가입자가 Medicare에 처음 가입할 때, 가입자는 Medicare Part A 및 Medicare Part B 에 따라 보장되는 서비스에 관한 정보를 받게 됩니다. 다음 사항을 유의하십시오:

16 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 14 제1장: 가입자로서의 시작 Medicare Part A는 일반적으로 병원(입원 치료 서비스, 전문요양시설 또는 재택 건강 관리 기관)에서 제공하는 서비스를 보장합니다. Medicare Part B는 그 외 대부분의 의료 서비스(의사의 서비스와 기타 외래환자 서비스 등) 및 특정 품목(내구성 의료 장비와 용품)을 보장합니다. 섹션 2.3 Easy Choice Plus Plan (HMO)의 플랜 서비스 지역은 다음과 같습니다 Medicare는 연방 프로그램이지만, Easy Choice Plus Plan (HMO)은 저희 플랜 서비스 지역에 거주하는 분들에게만 제공됩니다. 저희 플랜의 가입자 자격을 유지하기 위해서는 이 플랜 서비스 지역에 지속적으로 거주해야 합니다. 이 서비스 지역은 아래에 설명되어 있습니다. 저희 서비스 지역에 포함된 California 주의 카운티: Los Angeles 서비스 지역 외로 이사할 계획이 있으실 경우, 고객서비스부에 연락하십시오 (전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 이사를 할 경우에는 Original Medicare로 전환하거나 새로운 거주지에서 제공되는 Medicare 건강 플랜 또는 처방약 플랜에 가입할 수 있는 특별 등록 기간을 이용할 수 있습니다. 또한 가입자가 이사하거나 가입자의 우편 주소가 변경될 경우, 사회보장국에 전화하여 주소 변경을 통보하는 것이 중요합니다. 제2장, 섹션 5에 사회보장국의 전화번호 및 연락처 정보가 수록되어 있습니다. 섹션 3 가입자에게 기타 어떤 자료들이 제공됩니까? 섹션 3.1 플랜 가입자 카드 보장되는 모든 치료와 처방약을 받기 위해 사용하십시오 저희 플랜에 가입해 있는 동안 가입자는 이 플랜이 보장하는 모든 치료 서비스 및 네트워크 소속 약국에서 처방약을 받을 때마다 저희 플랜의 가입자 카드를 사용해야 합니다. 가입자 카드의 견본은 아래와 같습니다:

17 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 15 제1장: 가입자로서의 시작 저희 플랜에 현재 가입한 가입자는 보장되는 의료 서비스를 받을 때 적색, 백색 및 청색의 Medicare 카드를 사용하지 않아야 합니다(단, 정기적인 임상시험 및 호스피스 서비스는 예외임). 추후 필요할 경우에 대비하여 적색, 백색, 청색으로 된 Medicare 카드는 안전한 장소에 보관하십시오. 위의 사항이 중요한 이유: 귀하가 Easy Choice Plus Plan (HMO)의 가입자인 기간 동안 이 플랜의 가입자 카드를 사용하지 않고 적색, 백색, 청색으로 된 Medicare 카드를 사용하여 보장 서비스를 받을 경우, 가입자는 해당 비용 총액을 가입자 본인부담금으로서 지불해야 할 수 있습니다. 플랜 가입자 카드가 손상, 손실되거나 도난 당한 경우, 고객서비스부에 즉시 전화하시면 저희가 새로운 카드를 보내 드립니다. (고객서비스부의 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 섹션 3.2 의료 제공자 및 약국 명단: 플랜의 네트워크에 소속된 전체 의료 제공자에 대한 안내 의료 제공자 및 약국 명단은 저희의 네트워크 소속 의료 제공자 및 내구성 의료 장비와 용품 공급업체를 수록하고 있습니다. 네트워크 소속 의료 제공자 란 무엇입니까? 네트워크 소속 의료 제공자는 완불금으로서 저희의 지불금 및 모든 플랜 비용 분담분을 받기로 저희와 계약을 체결한 의사와 기타 의료 전문가, 의료 그룹, 병원 및 기타 의료 시설을 의미합니다. 저희는 이 의료 제공자들과의 협의를 통해 이들이 저희 플랜 가입자들에게 보장 의료 서비스를 제공하도록 조치해 놓았습니다. 저희 네트워크에 어떤 의료 제공자가 소속되어 있는지를 알아야 하는 이유는 무엇입니까?

18 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 16 제1장: 가입자로서의 시작 저희 네트워크에 어떤 의료 제공자가 소속되어 있는지를 아는 것은 매우 중요한데, 이는 일부 예외를 제외하고 저희 플랜의 가입자는 네트워크 소속 의료 제공자를 이용하여 치료 및 의료 서비스를 받아야 하기 때문입니다. 또한 가입자는 자신의 주치의(PCP)의 의료 그룹/IPA 내 의사를 이용해야 합니다. 만일 PCP의 의료 그룹/IPA 이외의 의사에게 진료를 받고자 한다면 PCP를 변경해야 할 수도 있습니다. 단, 유일한 예외는 응급 상황, 네트워크 소속 의료 제공자를 이용할 수 없을 때(일반적으로, 가입자가 서비스 지역 이외에 있을 때) 긴급히 필요한 서비스, 서비스 지역 이외에서의 투석 서비스, 그리고 저희 플랜이 네트워크 비소속 의료 제공자의 이용을 승인한 경우에 한합니다. 응급 상황, 네트워크 비소속 및 서비스 지역 이외 보장범위에 관한 자세한 정보는 제3장(의료 서비스를 받기 위해 플랜 보장 이용하기)을 참조하십시오. 의료 제공자 및 약국 명단 사본이 없는 가입자는 고객서비스부에 사본을 요청하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 자격 요건 등 네트워크 소속 의료 제공자에 관한 자세한 정보는 고객서비스부에 문의하십시오. 또한 의료 제공자 및 약국 명단을 참조하거나 이 웹 사이트에서 다운로드할 수 있습니다. 고객서비스부 및 웹 사이트는 가입자에게 네트워크 소속 의료 제공자 관련 변경사항에 관한 최신 정보를 제공합니다. 섹션 3.3 의료 제공자 및 약국 명단: 저희의 네트워크 소속 약국에 대한 안내 네트워크 소속 약국 이란 무엇입니까? 네트워크 소속 약국은 저희 플랜 가입자들에게 보장되는 처방약을 제공하기로 계약을 맺은 모든 약국을 의미합니다. 네트워크 소속 약국을 파악하고 있어야 하는 이유는 무엇입니까? 2016년도에 저희 네트워크는 보통의 수준보다 많이 변경되었습니다. 업데이트된 의료 제공자 및 약국 명단은 저희 웹 사이트 나와 있습니다. 또한 고객서비스부에 연락하여 업데이트된 의료 제공자 정보를 요청하거나 저희에게 의료 제공자 및 약국 명단을 우편으로 보내 달라고 요청하셔도 됩니다. 최신 의료 제공자 및 약국 명단을 검토하여 평소 이용하시던 약국이 계속 네트워크 소속인지 확인하실 것을 적극 권장합니다. 이렇게 하는 것이 중요한 이유는 처방약을 구입할 때 플랜으로부터 보장을 받으려면 거의 예외 없이 네트워크 소속 약국을 이용하셔야 하기 때문입니다.

19 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 17 제1장: 가입자로서의 시작 의료 제공자 및 약국 명단 사본이 없는 가입자는 고객서비스부에 사본을 요청하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 가입자는 언제든지 고객서비스부에 전화하여 네트워크 소속 약국의 변경에 관한 최신 정보를 입수할 수 있습니다. 또한 가입자는 저희 웹 사이트 에서도 이 정보를 찾을 수 있습니다. 섹션 3.4 플랜의 보장 의약품 목록(처방규정) 이 플랜에는 보장 의약품 목록(처방규정)이 있습니다. 간단히 의약품 목록 이라고도 합니다. 이 의약품 목록을 통해 저희 플랜에 포함된 Part D 혜택 하에서 어떤 Part D 처방약을 보장하는지 알 수 있습니다. 이 목록에 수록된 처방약은 의사 및 약사로 구성된 팀의 도움을 받아 이 플랜에 의해 선정되었습니다. 이 목록은 Medicare에서 설정한 요건에 부합해야 합니다. Medicare는 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의약품 목록을 승인했습니다. 또한 의약품 목록은 가입자의 처방약 보장을 제한하는 규칙이 있는지 여부를 가입자에게 알려 줍니다. 저희는 의약품 목록 사본을 가입자에게 발송해 드립니다. 저희가 가입자에게 보내는 의약품 목록에는 가입자들이 가장 일반적으로 사용하는 처방약의 보장에 관한 정보가 포함되어 있습니다. 그러나 저희는 의약품 목록 인쇄본에 포함되지 않은 추가 처방약도 보장해 드립니다. 귀하의 처방약 중 의약품 목록에 수록되어 있지 않은 처방약이 있을 경우 저희의 웹 사이트를 방문하거나 고객서비스부에 문의하여 저희가 해당 약품을 보장해 드리는지 여부를 확인하십시오. 보장되는 처방약에 관한 가장 완전한 최신 정보는 플랜의 웹 사이트( 방문하거나 고객서비스부에 문의하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 섹션 3.5 Part D 혜택 설명서(이하 "Part D EOB"): 가입자의 Part D 처방약에 대한 지불금 요약을 수록한 보고서 가입자가 Part D 처방약 혜택을 이용할 때, 저희는 가입자에게 요약 보고서를 발송하여 Part D 처방약에 대한 지불금을 지속적으로 파악하고 이해하는 데 도움을 드립니다. 이 요약 보고서를 Part D 혜택 설명서(또는 "Part D EOB")라고 부릅니다. Part D 혜택 설명서는 가입자 또는 가입자를 대신하는 주체가 Part D 처방약에 대해 지불한 금액의 합계 및 Part D 처방약 각각에 대해 해당 월에 저희가 지불한 금액의

20 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 18 제1장: 가입자로서의 시작 합계를 가입자에게 알려 줍니다. 제6장(Part D 처방약에 대한 가입자 분담분)은 Part D 혜택 설명서 및 가입자가 누리는 처방약 보장에 대해 지속적으로 파악할 수 있는 방법에 관한 자세한 정보를 제공합니다. 또한 Part D 혜택 설명서 요약은 요청 시 제공됩니다. 사본을 원할 경우 고객서비스부에 문의하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 섹션 4 Easy Choice Plus Plan (HMO) 월 보험료 섹션 4.1 가입자의 플랜 보험료는 얼마입니까? 저희 플랜의 가입자인 귀하는 매월 플랜 보험료를 납부해야 합니다. 2016년도의 Easy Choice Plus Plan (HMO) 월 보험료는 $12.00입니다. 또한 Medicare Part B 보험료도 계속 납부해야 합니다(단, 가입자를 대신하여 Medicaid 또는 제삼자가 가입자의 Part B 보험료를 납부해 주는 경우는 예외임). 어떤 경우에는 가입자의 플랜 보험료가 줄어들 수 있습니다 추가 지원 프로그램이란 소득이 적은 분들이 약값을 부담할 수 있도록 도움을 드리는 제도입니다. 제2장, 섹션 7에 이 프로그램에 대한 자세한 내용이 나와 있습니다. 이 프로그램을 이용할 자격을 갖춘 경우, 프로그램에 등록하면 플랜 월 보험료를 낮출 수 있습니다. 이미 프로그램에 등록했고 도움을 받고 있는 가입자라면 이 보장 범위 증명서에 수록된 보험료 정보가 본인에게 해당하지 않을 수도 있습니다. 그런 경우에 대비하여 귀하의 약품 보장에 관하여 설명하는 처방약 추가 지원을 받는 가입자를 위한 보장 범위 증명서 특약 ( 저소득층 보조금 특약, 또는 LIS 특약 이라고도 함)이라고 하는 별도 삽입지를 보내 드립니다. 해당 삽입지를 받지 못한 경우에는 고객서비스부에 연락하여 LIS 특약 을 요청하십시오. 고객서비스부 전화번호는 이 책자의 섹션 7.1에 나와 있습니다. 어떤 경우에는 가입자의 플랜 보험료가 늘어날 수 있습니다 어떤 경우, 가입자의 플랜 보험료는 위의 섹션 4.1에 수록된 금액 이상이 될 수 있습니다. 이러한 경우에 대해 아래에서 설명합니다. 일부 가입자는 처음 가입 자격을 갖추었을 때 Medicare 처방약 플랜에 가입하지 않았거나 연속 63일 이상의 기간 동안 "신뢰할 만한" 처방약 보장을 갖추지

21 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 19 제1장: 가입자로서의 시작 않았기 때문에 등록 지연 벌금을 납부해야 합니다. ( 신뢰할 만한 이란 표현은 평균적으로 적어도 Medicare의 표준 처방약 보장만큼 약 비용을 부담해 줄 것으로 예상되는 보장을 의미합니다.) 이러한 가입자들에게는 등록 지연 벌금이 플랜의 월 보험료에 추가됩니다. 이 가입자들의 보험료는 플랜 월 보험료에 등록 지연 벌금을 합한 금액입니다. 등록 지연 벌금을 지불해야 하는 경우, 벌금액은 처방약 보장에 가입하지 않은 상태에서 얼마나 시간이 흘렀는지 또는 가입 자격을 갖춘 후 처방약 보장에 등록하지 않고 몇 개월이 지났는지에 따라 달라집니다. 제6장, 섹션 9에는 등록 지연 벌금에 대한 설명이 나와 있습니다. 등록 지연 벌금이 부과된 가입자가 이를 납부하지 않을 경우, 플랜 등록이 취소될 수 있습니다. 다수의 가입자는 기타 Medicare 보험료를 납부해야 합니다 다수의 가입자는 플랜 월 보험료뿐 아니라 기타 Medicare 보험료도 납부해야 합니다. 위의 섹션 2에서 설명한 대로, 저희 플랜에 가입할 수 있는 자격을 갖추기 위해서는 Medicare Part A를 받을 자격이 있어야 하고 Medicare Part B에 가입되어 있어야 합니다. 이러한 이유로 인해 일부 플랜 가입자(보험료를 내지 않는 Part A에 가입할 자격이 없는 분)는 Medicare Part A 보험료를 납부해야 합니다. 그리고 대부분의 플랜 가입자는 Medicare Part B 보험료를 납부해야 합니다. 이 플랜의 가입자 자격을 유지하기 위해서는 Medicare 보험료를 지속적으로 납부해야 합니다. 일부 가입자는 연간 수입 기준에 따라 Part D에 대해 추가 금액을 납부해야 합니다. 이것을 가리켜서 소득 관련 매월 조정 금액이라고 하며, IRMAA라고도 부릅니다. 소득이 $85,000 이 넘는 개인 가입자(또는 부부가 별도로 소득 신고) 또는 부부 합산 소득이 $170,000 이 넘는 가입자는 Medicare Part D 보장과 관련된 이 추가 금액을 (Medicare 플랜이 아니라) 정부에 직접 납부해야 합니다. 추가 금액을 납부해야 하는 가입자가 이를 납부하지 않을 경우, 플랜 가입이 취소됩니다. 추가 금액을 납부해야 하는 가입자에게는 해당 가입자의 Medicare 플랜이 아닌 사회보장국에서 추가 금액이 명시된 편지를 발송합니다. 소득에 근거한 Part D 보험료에 관한 자세한 정보는 이 책자의 제6장, 섹션 10을 참조하십시오. 또한 온라인 참조하거나 MEDICARE( )로 주 7일, 하루 24시간 중 언제든지 전화주십시오. TTY 사용자는 을 이용해 주십시오. 또는

22 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 20 제1장: 가입자로서의 시작 사회보장국에 으로 전화하셔도 됩니다. TTY 사용자는 을 이용해 주십시오. Medicare와 당신 2016 핸드북의 2016 Medicare 비용 섹션에는 Medicare 보험료에 관한 정보가 수록되어 있습니다. 이 섹션은 소득이 각기 다른 가입자들의 Medicare Part B 및 Part D 보험료가 각각 어떻게 다른지를 설명합니다. 모든 Medicare 가입자에게는 매년 가을 Medicare와 당신 사본이 제공됩니다. Medicare 신규 가입자는 처음 가입한 날로부터 1개월 내 사본이 발송됩니다. 또한 가입자는 Medicare 웹 사이트( Medicare와 당신 2016 사본을 다운로드 받을 수 있습니다. 또는 MEDICARE( )로 주 7일, 하루 24시간 중 언제든지 전화하여 인쇄본을 주문할 수 있습니다. TTY 사용자는 을 이용해 주십시오. 섹션 4.2 다양한 방식으로 플랜 보험료를 납부할 수 있습니다 플랜 보험료를 납부하는 데에는 세 가지 방법이 있습니다. 보험료 납부 옵션은 가입 신청서에 명시되어 있으며, 가입 시에 납부 방식을 선택합니다. 선택한 보험료 납부 옵션을 변경하고자 할 경우에는 고객서비스부에 문의하여 필요한 양식을 제출하면 됩니다. 보험료 납부 방식을 변경하고자 할 경우 새로운 납부 방식 발효일까지 최대 3개월이 걸릴 수 있습니다. 저희가 가입자의 납부 방식 변경 요청을 처리하는 동안 해당 가입자는 보험료를 적시에 납부해야 할 책임이 있습니다. 옵션 1: 가입자는 수표로 지불할 수 있습니다 가입자는 매월 1일까지 월 플랜 보험료를 납부하기로 정할 수 있습니다. 월 플랜 보험료 납부 기한은 동월 25일까지입니다. 가입자의 편의를 위해 플랜 월 보험료 송장/청구서에 회신용 우편요금 선불 봉투를 동봉해 드립니다. 플랜 월 보험료 납부 우편 주소 Easy Choice Health Plan PO Box 4568 Dept 102, Houston TX

23 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 21 제1장: 가입자로서의 시작 수표의 수취인은 미국 보건복지부(HHS) 또는 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS)가 아니며, 이러한 기관으로 발송하지 않도록 해야 합니다. 옵션 2: 가입자는 매월 자신의 철도청 은퇴자 위원회 수표에서 플랜 월 보험료가 공제되도록 설정할 수 있습니다 가입자는 매월 자신의 철도청 은퇴자 위원회 수표에서 플랜 월 보험료가 공제되도록 설정할 수 있습니다. 이러한 가입자의 플랜 월 보험료를 납부하는 방식에 관한 자세한 정보는 고객서비스부에 문의하십시오. 저희가 기꺼이 도와 드리겠습니다. (고객서비스부의 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 옵션 3: 가입자는 매월 자신의 사회보장 수표에서 플랜 월 보험료가 공제되도록 설정할 수 있습니다 가입자는 매월 자신의 사회보장 수표에서 플랜 월 보험료가 공제되도록 설정할 수 있습니다. 이러한 가입자의 플랜 월 보험료를 납부하는 방식에 관한 자세한 정보는 고객서비스부에 문의하십시오. 저희가 기꺼이 도와 드리겠습니다. (고객서비스부의 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 플랜 월 보험료 납부에 문제가 있을 경우 취해야 할 조치 플랜 월 보험료 납부 기한은 저희 사무국 접수 기준으로 매월 25일입니다. 기한 내에 플랜 월 보험료를 납부하는 데 문제가 있는 경우 고객서비스부에 연락하여 플랜 월 보험료와 관련하여 도움이 되는 프로그램에 관해 문의하십시오. (고객서비스부의 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 섹션 4.3 저희가 연도 중간에 가입자의 플랜 월 보험료를 변경할 수 있습니까? 아니요. 저희는 연도 중간에 플랜 월 보험료 금액을 변경할 수 없습니다. 다음 해의 플랜 월 보험료에 변경사항이 있을 경우, 저희는 9월에 가입자에게 통보하며 변경사항은 새해 1월 1일부터 발효됩니다. 그러나 어떤 경우에는 플랜 월 보험료 금액이 변경될 수도 있습니다. 이러한 경우는 연도 중에 가입자가 추가 지원 프로그램에 가입할 자격을 갖게 되거나 추가 지원 프로그램 가입 자격을 상실할 경우 발생합니다. 처방약 비용을 보조해 주는 추가 지원 프로그램을 이용할 자격이 있는 경우에는 이 프로그램에서 플랜 월 보험료의 일부를 부담해 줍니다. 연도 중간에 이 자격을 상실하게 되면 플랜 월

24 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 22 제1장: 가입자로서의 시작 보험료 전액을 납부하기 시작해야 합니다. 제2장, 섹션 7에 추가 지원 프로그램에 관한 자세한 내용이 수록되어 있습니다. 섹션 5 귀하의 플랜 가입자 기록을 최신으로 유지하십시오 섹션 5.1 저희가 가입자에 관한 정확한 정보를 유지하도록 도울 수 있는 방법 저희는 주소 및 전화번호 등 가입자 기록은 해당 정보를 가입 신청서에서 취합합니다. 이는 가입자의 주치의/의료 그룹/IPA 등 가입자의 특정 플랜 적용범위를 명시합니다. 플랜의 네트워크 소속 의사, 병원, 약사 및 기타 의료 제공자는 가입자에 관한 정확한 정보를 유지해야 합니다. 이러한 네트워크 소속 의료 제공자는 가입자 기록을 이용하여 보장되는 서비스와 처방약 및 가입자의 비용 분담분에 관한 정보를 파악합니다. 이러한 이유 때문에 저희가 가입자의 최신 정보를 유지할 수 있도록 가입자가 협조하는 일은 매우 중요합니다. 저희에게 다음 변경사항을 알려 주십시오: 가입자의 이름, 주소 또는 전화번호의 변경사항 가입자가 가입한 다른 모든 건강 플랜의 적용범위 변경사항(예: 가입자의 직장, 가입자 배우자의 직장, 산재보험 또는 Medicaid 등) 교통사고 관련 청구 등 가입자가 일체의 배상책임 청구를 할 경우 가입자가 요양원에 입소할 경우 가입자가 서비스 지역 이외 또는 네트워크 비소속 병원 또는 응급실에서 치료를 받았을 경우 가입자에게 지정된 책임자(간병인 등)에 변경사항이 있을 경우 가입자가 임상 연구에 참여하고 있을 경우 이러한 정보에 변경사항이 있을 경우 고객서비스부에 전화하여 저희에게 알려 주십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 또한 가입자가 이사하거나 가입자의 우편 주소가 변경될 경우 사회보장국에 전화하는 것도 중요합니다. 제2장, 섹션 5에 사회보장국의 전화번호 및 연락처 정보가 수록되어 있습니다.

25 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 23 제1장: 가입자로서의 시작 가입자가 가입한 다른 보험에 관해 저희가 가입자에게 발송한 정보를 읽어 보십시오 Medicare의 요구에 따라 저희는 가입자가 가입한 다른 의료 또는 처방약 보험에 관한 정보를 가입자로부터 수집해야 합니다. 그 이유는 귀하가 가입한 다른 보험과 저희 플랜에 따라 귀하가 받는 혜택을 조율해야 하기 때문입니다. (가입자가 다른 보험에 가입했을 때 저희의 보장 적용범위가 어떻게 되는지에 관한 자세한 정보는 이 장의 섹션 7을 참조하십시오.) 저희는 귀하가 가입해 놓은 다른 건강 플랜 또는 처방약 보험 정보를 수록한 서신을 매년 한 번 발송해 드립니다. 이 정보를 유의하여 읽으십시오. 서신 내용이 정확할 경우, 가입자는 아무 조치도 취할 필요가 없습니다. 반면 정보에 오류가 있거나, 서신 상에 포함되어 있지 않은 다른 보험에 가입자가 가입한 경우 고객서비스부에 전화해 주십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 경우에 따라 저희가 보관 중인 서류 상의 정보를 확인하기 위해 가입자에게 전화를 드릴 수도 있습니다. 섹션 6 저희는 가입자의 개인 건강 정보를 보호합니다 섹션 6.1 저희는 가입자의 건강 정보를 보호합니다 연방법 및 주법은 가입자의 의료 기록 및 개인 건강 정보를 보호합니다. 저희는 이러한 법에 준해 가입자의 개인 건강 정보를 보호합니다. 저희가 어떻게 가입자의 개인 건강 정보를 보호하는지에 관한 자세한 정보는 이 책자의 제8장, 섹션 1.4를 참조하십시오. 섹션 7 가입자가 가입한 다른 보험과 저희 플랜 간의 보장 조율 방법 섹션 7.1 가입자가 다른 보험에 가입한 경우, 어느 플랜에서 먼저 지불합니까? 가입자가 다른 보험(직장 그룹 건강 플랜 등)에도 가입했을 때, 저희 플랜 또는 가입자의 다른 보험 중 어느 쪽이 먼저 지불하는지를 결정하는 Medicare 규칙이 있습니다. 첫 번째로 지불하는 보험을 1차 지불 보험 이라고 하며, 이는 자체 보장 한도까지 지불합니다. 두 번째로 지불하는 보험은 2차 지불 보험 이라고 하며,

26 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 24 제1장: 가입자로서의 시작 이는 1차 보험에 의해 보장되지 않은 비용이 남아 있을 경우에만 지불합니다. 단, 2차 지불 보험은 이러한 미보장 비용 전액을 지불하지는 않을 수도 있습니다. 이러한 규칙은 직장 또는 노동조합 그룹 건강 플랜에 대해 다음과 같이 적용됩니다: 가입자가 은퇴자 보장에 가입한 경우, Medicare에서 먼저 지불합니다. 가입자의 그룹 건강 플랜이 가입자 또는 가족 구성원의 현재 직장에 기초할 경우, 먼저 지불하는 보험은 가입자의 나이, 가입자의 직장에 고용된 사람 수, 그리고 가입자가 자신의 나이, 장애 또는 말기 신장질환(ESRD)로 인해 Medicare에 가입했는지 여부에 따라 달라집니다: 가입자가 만 65세 미만이고 장애인이며 가입자 또는 가입자의 가족 구성원이 아직 직장에 다니고 있을 경우, 이 직장의 직원 수가 100명 이상이거나 복수의 직장 보험에서 최소 한 직장의 직원 수가 100명을 초과하면 그룹 건강 플랜에서 먼저 지불합니다. 가입자가 만 65세 이상이고 가입자 또는 가입자의 배우자가 아직 직장에 다니고 있을 경우, 이 직장의 직원 수가 20명 이상이거나 복수의 직장 건강 플랜에서 최소한 한 직장의 직원 수가 20명을 초과하면 그룹 건강 플랜에서 먼저 지불합니다. ESRD 때문에 가입자가 Medicare에 가입한 경우, 가입자의 그룹 건강 플랜은 가입자가 Medicare 가입 자격을 갖춘 후 처음 30개월 동안 먼저 지불합니다. 이러한 유형의 보장은 대개 다음과 같은 각 유형과 관련된 서비스에 대해 먼저 지불합니다: 무과실 보험(자동차 보험 등) 책임 보험(자동차 보험 등) 진폐증 혜택 산재보험 Medicaid 및 TRICARE는 Medicare에서 보장되는 서비스에 대해 어떤 경우에도 먼저 지불하지 않습니다. 이들은 Medicare, 직장 그룹 건강 플랜 및/또는 Medigap에서 먼저 지불한 후에만 지불합니다. 다른 보험에도 가입된 가입자는 담당 의사, 병원 및 약국에 이를 알려야 합니다. 어느 보험이 먼저 지불하는지에 대해 의문이 있는 가입자나 다른 보험 정보를 업데이트해야 하는 가입자는 고객서비스부에 문의하십시오(전화번호는 이 책자의

27 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 25 제1장: 가입자로서의 시작 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 가입자의 청구서가 적시에 지불될 수 있도록 가입자는 다른 보험사에 플랜 가입자 ID 번호를 제공해야 할 수 있습니다(해당 보험사의 신원 확인 후).

28 제2장 중요한 전화번호 및 자료

29 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 27 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 섹션 1 섹션 2 섹션 3 섹션 4 제2장. 중요한 전화번호 및 자료 Easy Choice Plus Plan (HMO) 연락처(플랜의 고객서비스부에 문의하는 방법 등 저희에게 연락하는 방법) Medicare (연방 Medicare 프로그램으로부터 직접 도움을 받고 정보를 구하는 방법) 주 건강 보험 지원 프로그램 (Medicare에 관한 가입자의 질문에 대해 도움, 정보 및 답변을 무료로 제공함) 품질 개선 기관 (Medicare 가입자에 대한 의료 서비스 품질을 점검하도록 Medicare에서 채용한 기관) 섹션 5 사회보장국 섹션 6 Medi-Cal (일부 소득 및 자원이 제한된 분들을 위해 의료비를 지원하는 주와 연방 연합 프로그램) 섹션 7 가입자들의 처방약 비용을 지원하는 프로그램에 관한 정보 섹션 8 철도청 은퇴자 위원회에 문의하는 방법 섹션 9 "그룹 보험" 또는 기타 직장 건강 보험에 가입되어 있습니까?... 48

30 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 28 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 섹션 1 Easy Choice Plus Plan (HMO) 연락처(플랜의 고객서비스부에 문의하는 방법 등 저희에게 연락하는 방법) 저희 플랜의 고객서비스부에 문의하는 방법 보험금 청구, 청구서 또는 가입자 카드와 관련해 도움이 필요하면 Easy Choice Plus Plan (HMO) 고객서비스부에 전화하거나 편지를 보내십시오. 저희는 기꺼이 가입자를 도와 드리겠습니다. 방법 고객서비스부 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 또한 고객서비스부는 영어 외 언어 사용자를 위해 무료 통역 서비스를 제공합니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 웹 사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Customer Service Department Hope St., Suite B Cypress, CA

31 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 29 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자가 의료 서비스 보장에 대한 결정을 요청할 때 저희에게 연락하는 방법 보장에 대한 결정이란 가입자가 받는 혜택 및 보장 또는 가입자가 이용하는 의료 서비스를 위해 저희가 지불하는 금액과 관련하여 저희가 내리는 결정입니다. 의료 서비스에 관한 보장 결정을 요청하는 것에 대한 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 저희의 보장에 대한 결정 절차에 관해 질문이 있을 경우 저희에게 문의하십시오. 방법 의료 서비스 보장에 대한 결정 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 90630

32 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 30 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자가 의료 서비스에 대해 이의 신청을 할 때 저희에게 연락하는 방법 이의 신청이란 저희가 보장에 대해 내린 결정을 검토하고 변경하도록 저희에게 요청하는 공식적인 방식입니다. 가입자가 의료 서비스와 관련해 이의를 신청하는 것에 대한 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 방법 의료 서비스에 대한 이의 신청 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 90630

33 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 31 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자가 의료 서비스에 대해 불만을 제기할 때 저희에게 연락하는 방법 가입자는 의료 서비스 품질에 대한 불만 등을 포함하여 저희 또는 저희의 네트워크 소속 의료 제공자에 대한 불만을 제기할 수 있습니다. 이러한 유형의 불만에 보장 또는 지불 관련 분쟁은 포함되지 않습니다. (가입자의 문제가 플랜의 적용범위 또는 지불에 관한 내용일 경우 이의 신청에 대해 위에서 언급한 섹션을 참조하십시오.) 가입자가 의료 서비스에 관해 불만을 제기하는 것과 관련된 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 방법 의료 서비스에 대한 불만 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 MEDICARE 웹 사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 가입자는 Medicare에 저희 플랜에 대한 불만을 직접 제기할 수 있습니다. 온라인으로 Medicare에 불만을 제기하려면

34 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 32 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 방문하십시오 가입자가 Part D 처방약 보장에 대한 결정을 요청할 때 저희에게 연락하는 방법 보장에 대한 결정이란 가입자가 받는 혜택 및 보장 또는 가입자의 플랜에 포함된 Part D 혜택 하에서 보장되는 처방약을 위해 저희가 지불하는 금액과 관련하여 내리는 결정입니다. 가입자가 Part D 처방약의 적용범위 결정을 요청하는 것에 관한 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 방법 Part D 처방약 보장에 대한 결정 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 웹 사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA

35 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 33 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자가 Part D 처방약에 대해 이의 신청을 할 때 저희에게 연락하는 방법 이의 신청이란 저희가 보장에 대해 내린 결정을 검토하고 변경하도록 저희에게 요청하는 공식적인 방식입니다. 가입자가 Part D 처방약과 관련해 이의를 신청하는 것에 대한 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 방법 Part D 처방약에 대한 이의 신청 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 웹 사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA

36 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 34 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자가 Part D 처방약에 대해 불만을 제기할 때 저희에게 연락하는 방법 가입자는 의료 서비스 품질에 관한 불만 등을 포함하여 저희 또는 저희의 네트워크 소속 약국에 대한 불만을 제기할 수 있습니다. 이러한 유형의 불만에 보장 또는 지불 관련 분쟁은 포함되지 않습니다. (가입자의 문제가 플랜의 적용범위 또는 지불에 관한 내용일 경우 이의 신청에 관해 위에서 언급한 섹션을 참조하십시오.) 가입자가 Part D 처방약에 대해 불만을 제기하는 것과 관련된 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 방법 Part D 처방약에 대한 불만 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 MEDICARE 웹 사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 가입자는 Medicare에 저희 플랜에 대한 불만을 직접 제기할 수 있습니다. 온라인으로 Medicare에 불만을 제기하려면

37 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 35 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 방문하십시오 가입자가 받은 의료 서비스 또는 처방약에 대해 저희가 저희 비용 분담분을 지불할 것을 요청하는 요청서를 보내는 곳 가입자가 의료 제공자로부터 받은 청구서에 대해 저희가 환급 또는 지불을 하도록 가입자가 요청할 수 있는 상황에 대한 자세한 정보는 제7장(보장되는 의료 서비스 또는 처방약에 대해 가입자가 받은 청구서와 관련하여 저희가 분담분을 지불하도록 요청하기)을 참조하십시오. 유의사항: 가입자가 저희에게 지불 요청서를 보냈으나 저희가 해당 요청의 일부 사항에 대해 지불을 거절한 경우, 가입자는 저희의 결정에 대해 이의 신청을 할 수 있습니다. 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오.

38 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 36 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 방법 지불 요청 - 연락처 정보 전화 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 이 전화는 무료입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 웹 사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Customer Service Department Hope St., Suite B Cypress, CA 섹션 2 Medicare (연방 Medicare 프로그램으로부터 직접 도움을 받고 정보를 구하는 방법) Medicare는 만 65세 이상인 자, 일부 만 65세 미만의 장애인 및 말기 신장질환(투석이나 신장 이식을 해야 하는 영구 신장기능 부전)을 앓는 분들을 위한 연방 건강 플랜 프로그램입니다.

39 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 37 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 Medicare를 담당하는 연방 기관은 Medicare & Medicaid 서비스 센터(별칭은 CMS )입니다. 이 기관은 저희를 비롯한 Medicare Advantage 기관들과 계약을 체결했습니다. 방법 Medicare - 연락처 정보 전화 MEDICARE 또는 이 전화는 무료입니다. 주 7일, 하루 24시간 언제든지 전화하실 수 있습니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다.

40 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 38 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 방법 웹 사이트 Medicare - 연락처 정보 이것은 Medicare를 위한 공식 정부 웹 사이트입니다. 이 웹 사이트는 가입자에게 Medicare 및 현재의 Medicare 문제에 관한 최신 정보를 제공합니다. 또한 병원, 요양원, 의사, 재택 건강 관리 기관 및 투석 시설에 관한 정보를 수록하고 있습니다. 가입자는 이 사이트에서 책자를 컴퓨터로 직접 인쇄할 수 있습니다. 또한 가입자가 거주하는 주의 Medicare 연락처 정보를 수록하고 있습니다. Medicare 웹 사이트는 또한 다음과 같은 도구를 통해 Medicare 가입 자격 및 가입 옵션에 관한 자세한 정보를 제공합니다: Medicare 가입 자격 도구: Medicare 가입 자격 정보를 제공합니다. Medicare 플랜 찾기: 해당 지역의 Medicare 처방약 플랜, Medicare 건강 플랜 및 Medigap(Medicare 보충 보험) 보험증권을 제공합니다. 이러한 도구는 다양한 Medicare 플랜에 따라 가입자 본인부담금이 어떻게 달라질 수 있는지 산정해 줍니다. 가입자는 또한 웹 사이트를 사용하여 저희 플랜에 관한 불만을 Medicare에 제기할 수 있습니다: Medicare에 가입자의 불만 제기: 가입자는 Medicare에 저희 플랜에 대한 불만을 직접 제기할 수 있습니다. Medicare에 불만을 제기하려면 방문하십시오. Medicare는 가입자의 불만을 진지하게 접수하고 있으며 Medicare 프로그램의 품질 개선을 위해 이러한 정보를 사용할 것입니다. 컴퓨터가 없는 가입자는 현지 도서관 또는 시니어 센터의 컴퓨터를 사용하여 이 웹 사이트를 방문할 수 있습니다. 또는 Medicare에 전화하여 원하는 정보에 관해 문의할 수 있습니다. 담당 직원이 웹 사이트에서 해당 정보를 인쇄하여 가입자에게 발송해 드릴 것입니다. (가입자는 MEDICARE(1-800-

41 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 39 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 )로 주 7일, 하루 24시간 언제든지 문의하십시오. TTY 사용자는 을 이용해 주십시오.) 최소 필수 보장(MEC): 이 플랜 하에서 제공하는 보장은 최소 필수 보장(MEC)이 되는 자격을 갖추었으며 환자 보호 및 의료비용 합리화법(ACA)의 개인별 공동책임금 요건을 충족시킵니다. 국세청(IRS) 웹 사이트 Individual-Shared-Responsibility-Provision을 방문하여 최소 필수 보장 요건에 대한 자세한 정보를 확인하시기 바랍니다. 섹션 3 주 건강 보험 지원 프로그램 (Medicare에 관한 가입자의 질문에 대해 도움, 정보 및 답변을 무료로 제공함) 주 건강 보험 지원 프로그램(SHIP)은 모든 주에서 시행되고 있으며 전문 상담원이 주재하고 있는 정부 프로그램입니다. California 주에서 SHIP은 건강 보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP)이라고 부릅니다. 건강 보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP)은 독립적(보험사 또는 건강 플랜과 연계되어 있지 않음)입니다. 이는 주 프로그램으로 연방 정부에서 예산을 받아 Medicare 가입자들에게 무료 현지 건강 보험 상담을 제공하고 있습니다. 건강 보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP) 상담원은 가입자의 Medicare 관련 질문 또는 문제와 관련하여 도움을 제공합니다. 상담원은 가입자의 Medicare 권리 이해를 돕고, 의료 서비스 또는 치료에 관해 가입자가 불만을 제기하는 것을 도와 드리며, 가입자의 Medicare 청구서와 관련된 문제 해결에 도움을 드립니다. 또한 건강 보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP) 상담원은 가입자의 Medicare 플랜 선택에 관한 이해를 도와 드리며 다른 플랜으로의 전환에 관한 질문에 답변해 드립니다. 방법 건강 보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP)(California SHIP) 전화 TTY 711

42 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 40 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 우편 주소 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA 웹 사이트

43 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 41 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 섹션 4 품질 개선 기관 (Medicare 가입자에 대한 의료 서비스 품질을 점검하도록 Medicare에서 채용한 기관) 각 주에는 Medicare 수혜자에게 도움을 주고자 지정된 품질 개선 기관이 있습니다. California 주의 경우, 품질 개선 기관은 Livanta라고 합니다. Livanta에는 연방 정부에서 비용을 지불하는 일군의 의사 및 기타 의료 전문가들이 있습니다. 이 기관은 Medicare 가입자에 대해 의료 서비스 품질을 점검하도록 Medicare에서 비용을 지불하는 기관입니다. Livanta는 독립 기관입니다. 이 기관은 저희 플랜과 연계되어 있지 않습니다. 가입자는 아래와 같은 상황에 처한 경우 Livanta에 연락해야 합니다: 가입자가 자신이 받은 서비스의 품질에 관해 불만이 있는 경우. 가입자가 자신의 병원 입원에 대한 보험 적용 기간이 너무 짧다고 생각하는 경우. 가입자가 자신의 재택 건강 관리, 전문요양시설 서비스 또는 종합외래재활시설(CORF) 서비스에 대한 보험 적용 기간이 너무 짧다고 생각하는 경우. 방법 Livanta(California 주의 품질 개선 기관) 전화 TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 우편 주소 BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 웹 사이트

44 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 42 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 섹션 5 사회보장국 사회보장국은 Medicare 가입 자격을 결정하고 가입을 취급하는 책임을 지고 있습니다. 미국 시민 중 만 65세 이상인 자 또는 장애인 또는 말기 신장질환을 앓고 있으며 특정 조건에 부합되는 분은 Medicare 가입 자격이 있습니다. 이미 사회보장 수표를 받고 있는 사람은 Medicare에 자동 가입됩니다. 사회보장 수표를 받고 있지 않는 사람은 Medicare에 가입해야 합니다. 사회보장국은 Medicare 가입 절차를 취급합니다. Medicare 가입 신청을 하려면 사회보장국에 전화하거나 가입 신청자가 거주하는 현지 사회보장국을 방문하십시오. 사회보장국은 또한 고소득으로 인해 Part D 처방약 보장에 대해 추가 금액을 납부해야 하는 가입자를 결정하는 책임을 지고 있습니다. 추가 금액을 납부해야 함을 명시한 편지를 사회보장국으로부터 받은 가입자가 해당 금액에 관한 질문이 있거나 인생의 중대사로 인해 소득이 줄었을 경우, 해당 가입자는 사회보장국에 재고를 요청하도록 문의할 수 있습니다. 가입자가 이사를 했거나 우편 주소가 변경되었을 경우, 사회보장국에 전화하여 통보하는 것이 중요합니다. 방법 사회보장국 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 금요일, 오전 7시 - 오후 7시입니다. 가입자는 사회보장국에서 하루 24시간 동안 제공하는 자동응답 전화 서비스를 통해 녹음된 정보를 듣고 일부 업무를 수행할 수 있습니다. TTY 웹 사이트 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 금요일, 오전 7시 - 오후 7시입니다.

45 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 43 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 섹션 6 Medi-Cal (일부 소득 및 자원이 제한된 분들을 위해 의료비를 지원하는 주와 연방 연합 프로그램) Medi-Cal은 소득 및 자원이 제한된 특정인들을 위해 의료비를 지원해 주는 주와 연방 정부 연합 프로그램입니다. 일부 Medicare 가입자 또한 Medi-Cal 가입 자격이 있습니다. 그뿐 아니라, Medi-Cal을 통해 Medicare 보험료 등 Medicare 가입자들의 Medicare 비용을 지원하는 프로그램이 제공되고 있습니다. 이러한 "Medicare 절약 프로그램"은 다음 프로그램을 통해 매년 소득과 자원이 제한된 사람들을 지원합니다: 유자격 Medicare 수혜자(QMB): Medicare Part A 및 Part B 보험료, 그리고 기타 비용 분담분(공제액, 공동보험료 및 코페이먼트)을 지원합니다. (일부 QMB에 해당하는 분도 또한 전적인 Medicaid 혜택(QMB+)을 받을 자격이 있습니다.) 특정 저소득 Medicare 수혜자(SLMB): Part B 보험료를 지원합니다. (일부 SLMB에 해당하는 분도 또한 전적인 Medicaid 혜택(SLMB+)을 받을 자격이 있습니다.) 유자격 개인(QI): Part B 보험료를 지원합니다. 유자격 장애인 근로자(QDWI): Part A 보험료를 지원합니다. Medicaid 및 관련 프로그램에 관한 자세한 정보를 원할 경우 Medi-Cal에 문의하십시오. 방법 Medi-Cal(California 주의 Medicaid 프로그램) - 연락처 정보 전화 TTY 711 우편 주소 웹 사이트 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. California Department of Health Care Services (DHCS) P.O. Box , MS 4500 Sacramento, CA

46 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 44 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 섹션 7 가입자들의 처방약 비용을 지원하는 프로그램에 관한 정보 Medicare의 추가 지원 프로그램 Medicare는 소득과 자원이 제한된 사람들의 처방약 비용을 돕기 위해 추가 지원 을 제공합니다. 여기에서의 자원에는 가입자의 저축 및 주식은 포함되지만 가입자의 주택 또는 자동차는 포함되지 않습니다. 적격 가입자의 경우 Medicare 처방약 플랜의 월 보험료, 연간 공제액과 처방약 코페이먼트 또는 공동보험료에 대한 지원을 받습니다. 또한 이 추가 지원은 가입자의 본인부담금에 산입됩니다. 소득과 자원이 제한된 사람들은 이러한 추가 지원을 받을 자격이 있습니다. 이들 중 일부는 추가 지원 자격을 자동적으로 갖게 되어 별도로 신청할 필요가 없습니다. Medicare는 추가 지원 자격을 자동으로 가진 분들에게 이를 명시한 편지를 보냅니다. 가입자는 처방약의 보험료와 비용을 지원해 주는 추가 지원을 받을 수 있습니다. 추가 지원을 받을 수 있는 자격 여부를 확인하려면 아래 전화번호로 문의하십시오: MEDICARE( ). TTY 사용자는 로 주 7일, 하루 24시간 언제든지 문의하십시오; 사회보장국 전화 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일 오전 7시 - 오후 7시입니다. TTY 사용자는 (가입 신청 관련); 또는 거주하는 주의 Medicaid 사무국(가입 신청 관련)으로 문의해야 합니다. (연락처 정보는 이 장의 섹션 6에서 참조하십시오) 추가 지원을 받을 자격이 있는 가입자가 약국에서 처방약을 받을 때 부정확한 비용 분담분을 지불하고 있다고 믿고 있는 경우, 저희 플랜은 가입자가 적절한 코페이먼트 수준의 증거를 확보하는 데 도움을 요청하거나 가입자가 이미 확보한 정보를 저희에게 제공하도록 허용하는 절차를 확립했습니다. 가입자는 Easy Choice 고객서비스부에 연락하여 자신은 추가 지원을 받을 자격이 있기 때문에 자신이 부담하는 처방약 코페이먼트가 부정확하다는 점을 알려야 합니다. Easy Choice는 가입자에게 수락 가능한 최상의 가용 증거(BAE) 양식을 제공하라고 요청할 것입니다. 가입자의 최상의 가용 증거(BAE)란 처방약

47 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 45 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 비용과 관련하여 가입자가 추가 지원을 받을 자격이 있음을 증명하는 문서입니다. BAE의 양식 중 하나가 제시되는 즉시 Easy Choice는 전체 보조금을 받는 개인을 대상으로 산정된 LIS 비용 분담분의 높은 수준을 초과하지 않는 범위에서 수혜자에게 경감된 비용 분담분에서 보장되는 Part D 처방약을 받을 수 있게 합니다. Easy Choice는 BAE 문서를 접수한 후 48-72시간 내 시스템을 업데이트하여, BAE가 제시된 즉시 가입자가 Part D 처방약 보장을 받을 수 있게 합니다. 저희가 가입자의 코페이먼트 수준을 증명하는 증거 서류를 접수하면 이에 따라 저희의 시스템을 업데이트하여 다음에 가입자가 약국에서 처방약을 받을 때 정확한 코페이먼트를 지불할 수 있도록 할 것입니다. 가입자가 코페이먼트를 초과 지불한 경우, 저희는 가입자에게 초과분을 환불해 드립니다. 저희는 가입자의 초과 지불금을 해당 가입자에게 수표로 보내거나 해당 가입자의 향후 코페이먼트에서 차감할 것입니다. 약국이 가입자에게서 코페이먼트를 받지 못해 이를 가입자가 갚아야 할 채무로 기록해 둔 경우, 저희가 해당 약국에 직접 채무를 지불할 수 있습니다. 주에서 가입자를 대신하여 지불한 경우에는 저희가 주에 직접 지불할 수 있습니다. 질문이 있으면 고객서비스부에 문의하십시오(해당 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). Medicare 보장 공백 할인 프로그램 Medicare 보장 공백 할인 프로그램은 보장 공백 단계에 도달했지만 아직 "추가 지원"을 받지 않고 있지 않은 Part D 가입자들에게 브랜드 약을 제약회사 할인가로 제공하는 프로그램입니다. 협상된 가격의 50% 할인가(조제료 및 예방접종 투여 수수료가 있는 경우, 이들은 제외됨)는 이 할인가에 동의한 제약업체의 브랜드 약에 적용됩니다. 브랜드 약에 대해 플랜에서 추가로 5%를 부담하고 가입자가 나머지 45%를 부담합니다. 가입자가 보장 공백에 도달한 경우, 가입자의 처방약에 대해 약국에서 청구서를 보낼 때 저희는 자동적으로 할인가를 적용할 것이며, 가입자의 Part D 혜택 설명서(Part D EOB)는 제공된 할인가를 모두 명시할 것입니다. 가입자가 지불하는 금액과 제약업체가 제공하는 할인 금액은 마치 가입자가 지불하고 보장 공백을 보장받은 것처럼 가입자 본인부담금에 산입됩니다. 플랜에서 부담하는 금액(5%)은 가입자의 본인부담금에 산입되지 않습니다.

48 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 46 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자는 또한 제네릭 약품에 대해서도 일부 보장을 받습니다. 가입자가 보장 공백에 도달할 경우, 플랜에서는 제네릭 약품 가격의 42%를 지불하며 가입자는 이 가격의 나머지 58%를 지불합니다. 제네릭 약품의 경우, 플랜에서 지불하는 금액(42%)은 가입자 본인부담금에 산입되지 않습니다. 가입자가 지불한 금액에 한해 계산되므로 가입자는 보장 공백을 보장받는 것입니다. 또한 조제료는 처방약 비용의 일부로 포함됩니다. 가입자가 복용하는 처방약에 제공되는 할인가 또는 Medicare 보장 공백 할인 프로그램 전반에 관해 질문이 있으면 고객서비스부에 문의하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 가입자가 AIDS 처방약 지원 프로그램(ADAP)으로부터 보장을 받는 경우는 어떻습니까? AIDS 처방약 지원 프로그램(ADAP)이란 무엇입니까? AIDS 처방약 지원 프로그램(ADAP)이란 HIV/AIDS를 앓고 있는 ADAP 적격 개인들에게 생명을 구할 수 있는 HIV 약물을 제공하도록 도움을 주는 프로그램입니다. ADAP 및 Medicare Part D 처방약에 의해 보장되는 약품은 또한 처방약 비용 분담분 지원을 받을 수 있습니다. 자세한 정보는 California 주 공공보건부 AIDS과에 전화 (TTY 사용자는 711)로 문의하십시오. 참고: 거주자의 주에서 운영되는 ADAP에 가입할 자격을 갖추려면 개인은 해당 주 거주 및 HIV 상태 증명, 해당 주에서 정한 저소득, 그리고 무보험/일부 보험 상태 등의 특정 기준에 부합해야 합니다. 가입자가 현재 ADAP에 가입되어 있을 경우, 이로부터 가입자는 ADAP 처방규정의 처방약에 대해 Medicare Part D 처방약 비용 분담분 지원을 지속적으로 받을 수 있습니다. 이 지원을 계속 받고자 하는 가입자는 현지 ADAP 가입 직원에게 가입자의 Medicare Part D 플랜 이름 또는 보험증권 번호의 변경사항을 통보하십시오. California 주 AIDS 공공보건국의 전화번호는 입니다. (TTY 사용자는 771을 이용해 주십시오.) 가입 자격 기준, 보장받는 처방약 또는 이 프로그램에 가입하는 방법에 관한 정보는 로 California 주 AIDS 공공보건국에 문의하십시오. (TTY 사용자는 771을 이용해 주십시오.) 가입자의 처방약 비용을 지원하는 Medicare의 "추가 지원"을 받을 경우에는 어떻습니까? 가입자는 할인을 받을 수 있습니까? 아니요. 가입자는 "추가 지원"을 받을 경우 보장 공백 중 처방약 비용에 대한 보장을 이미 받고 있습니다.

49 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 47 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자가 자신에게 적용된다고 생각하는 할인을 받지 못하는 경우는 어떻습니까? 가입자가 보장 공백에 도달했고 브랜드 약에 대한 비용을 지불할 때 할인을 받지 못한 경우, 가입자는 다음 번 Part D 혜택 설명서 (Part D EOB) 고지문을 검토해야 합니다. 가입자의 Part D 혜택 설명서에 할인가가 명시되어 있지 않을 경우, 저희에게 문의하여 가입자의 처방약 기록이 정확하며 최신인지를 확인해야 합니다. 가입자가 할인을 받는 것에 저희가 동의하지 않을 경우, 가입자는 이의 신청을 할 수 있습니다. 가입자는 해당 주 건강 보험 지원 프로그램(SHIP)(전화번호는 이 장의 섹션 3에 수록되어 있음)에 문의하거나 MEDICARE( )로 주 7일, 하루 24시간 언제든지 전화하여 이의 신청서를 제출하는 데 필요한 도움을 받을 수 있습니다. TTY 사용자는 을 이용해 주십시오. 섹션 8 철도청 은퇴자 위원회에 문의하는 방법 철도청 은퇴자 위원회는 독립적인 연방 기관으로 미국 철도 근로자 및 가족을 위한 포괄적인 혜택 프로그램을 관리합니다. 철도청 은퇴자 위원회로부터 받는 혜택에 관해 질문이 있을 경우, 이 기관에 문의하십시오. 철도청 은퇴자 위원회를 통해 Medicare를 받는 가입자는 이사할 때나 우편 주소가 변경될 때 이를 위원회에 알려 주는 것이 중요합니다. 방법 철도청 은퇴자 위원회 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 금요일, 오전 9시 - 오후 3시 30분입니다. 가입자가 터치톤 전화를 사용할 경우, 녹음된 정보 및 자동 응답 서비스는 주말과 공휴일을 포함하여 하루 24시간 이용할 수 있습니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료가 아닙니다.

50 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 48 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 웹 사이트 섹션 9 "그룹 보험" 또는 기타 직장 건강 보험에 가입되어 있습니까? 가입자(또는 가입자의 배우자)가 이 플랜의 일환으로 가입자의(또는 가입자 배우자의) 직장 또는 은퇴자 그룹으로부터 혜택을 받고 있을 경우, 질문이 있는 해당 가입자는 직장/노동조합 혜택 관리자 또는 고객서비스부에 문의하십시오. 가입자의(또는 가입자 배우자의) 직장 또는 은퇴자 의료 혜택, 보험료 또는 가입 기간에 관해 문의할 수 있습니다. (고객서비스부의 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 또한 MEDICARE( ; TTY: )로 전화하여 이 플랜에서의 Medicare 보장에 대해 문의할 수 있습니다. 가입자가 자신의(또는 배우자의) 직장 또는 은퇴자 그룹을 통해 다른 처방약 보장에 가입한 경우 해당 그룹의 혜택 관리자에게 문의하십시오. 혜택 관리자는 가입자의 현재 처방약 보장이 저희 플랜과 상충되지 않는지 확인할 수 있습니다.

51 제3장 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용

52 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 44 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 제3장. 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 섹션 1 섹션 1.1 플랜 가입자로서 의료 서비스 보장을 받기 위해 알고 있어야 할 사항 네트워크 소속 의료 제공자 및 보장되는 서비스 란 무엇입니까? 섹션 1.2 플랜의 의학적 치료 보장에 대한 기본 규칙 섹션 2 플랜의 네트워크 소속 의료 제공자로부터 의료 서비스를 받으십시오 섹션 2.1 섹션 2.2 섹션 2.3 가입자는 의료 서비스를 제공하고 주관하는 주치의(PCP)를 선택해야 합니다 담당 PCP의 사전 승인 없이 가입자가 받을 수 있는 의료 서비스는 무엇입니까? 전문의 또는 기타 네트워크 소속 의료 제공자로부터 진료를 받는 방식 섹션 2.4 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 진료를 받는 방법 섹션 3 가입자가 응급 상황에 처했거나 긴급하게 치료를 받아야 할 필요성이 있거나 재해가 진행되는 동안 보장 서비스를 받을 수 있는 방법 섹션 3.1 가입자에게 의학적 응급 상황이 발생하는 경우의 치료 섹션 3.2 긴급하게 서비스가 필요한 경우 치료 받기 섹션 3.3 재난 기간 동안 치료 받기 섹션 4 보장되는 서비스의 의료비 총액에 대해 가입자가 직접 청구서를 받았을 경우 어떻게 합니까? 섹션 4.1 섹션 4.2 가입자는 보장되는 서비스의 의료비 중 저희 비용 분담분을 저희에게 지불하라고 요청할 수 있습니다 저희 플랜에서 보장하지 않는 서비스에 대해 가입자는 비용 총액을 지불해야 합니다... 57

53 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 45 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 섹션 5 가입자가 임상 연구 에 참여하고 있을 때 가입자가 이용하는 의료 서비스는 어떻게 보장됩니까? 섹션 5.1 임상 연구 란 무엇입니까? 섹션 5.2 섹션 6 가입자가 임상 연구에 참여하는 동안 누가 어떠한 의료 서비스에 대해 지불합니까? 종교적 비의학적 의료 기관 에서 보장되는 치료를 받기 위한 규칙 섹션 6.1 종교적 비의학적 의료 기관이란 무엇입니까? 섹션 6.2 종교적 비의학적 의료 기관의 치료 중 저희 플랜에서 보장하는 것은 무엇입니까? 섹션 7 내구성 의료 장비의 소유권에 대한 규칙 섹션 7.1 가입자가 저희 플랜에 따라 특정 횟수의 지불금을 납부한 후 해당 내구성 의료 장비를 소유하게 됩니까?... 62

54 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 46 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 섹션 1 플랜 가입자로서 의료 서비스 보장을 받기 위해 알고 있어야 할 사항 이 장에서는 가입자가 받은 의료 서비스에 대해 보장을 받기 위해 이 플랜 이용 시 알아 두어야 할 사항에 관해 설명합니다. 여기에는 용어 정의 및 플랜에서 보장되는 치료, 의료 서비스 및 기타 서비스를 받기 위해 준수해야 하는 규칙에 대한 설명을 수록하고 있습니다. 저희 플랜에서 보장되는 의료 서비스 및 이러한 서비스에 대한 가입자의 분담 액수에 관한 자세한 사항은 제4장(의료 혜택표, 보장 금액 및 가입자 부담분)에 수록된 혜택표를 이용하십시오. 섹션 1.1 네트워크 소속 의료 제공자 및 보장되는 서비스 란 무엇입니까? 다음은 저희 플랜 가입자에 대해 보장되는 치료 및 서비스를 받는 방법을 이해하는 데 유용한 몇 가지 용어의 정의입니다: 의료 제공자 란 주 면허가 있는 의사 및 기타 의료 전문가로, 환자를 치료하고 의료 서비스를 제공합니다. 또한 의료 제공자 라는 용어에는 병원 및 기타 의료 시설도 포함됩니다. 네트워크 소속 의료 제공자 란 완불금으로서 저희의 지불금 및 가입자의 비용 분담분을 받기로 저희와 계약을 체결한 의사와 기타 의료 전문가, 의료 그룹, 병원 및 기타 의료 시설입니다. 저희는 이러한 의료 제공자들과 조정하여 저희 플랜의 가입자들에게 보장되는 의료 서비스를 제공합니다. 저희의 네트워크 소속 의료 제공자는 가입자에게 제공한 의료 서비스에 대해 저희에게 직접 청구서를 보냅니다. 가입자가 네트워크 소속 의료 제공자의 진료를 받을 경우 해당 의료 서비스에 대한 가입자 비용 분담분만 지불합니다. 보장되는 서비스 에는 저희 플랜에서 보장되는 모든 치료, 의료 서비스, 용품 및 장비가 포함됩니다. 보장되는 치료 및 의료 서비스는 제4장의 혜택표에 수록되어 있습니다.

55 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 47 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 섹션 1.2 플랜의 의학적 치료 보장에 대한 기본 규칙 Medicare 건강 플랜인 저희 플랜은 Original Medicare에 의해 보장되는 모든 의료 서비스를 보장해야 하며 Original Medicare의 보장 규칙을 준수해야 합니다. 저희 플랜은 일반적으로 다음과 같은 경우에 가입자가 받은 의료 서비스에 대해 보장해 드립니다: 가입자가 받은 의료 서비스가 이 플랜의 의료 혜택표에 포함됩니다(이 표는 이 책자의 제4장에 수록되어 있습니다). 가입자가 받은 의료 서비스가 의학적으로 필요한 것으로 간주됩니다. 의학적으로 필요한 이란 표현은 서비스, 용품 또는 의약품이 가입자의 의학적 상태에 대한 예방, 진단 또는 치료를 위해 필요하며 일반적으로 인정된 진료 표준에 부합됨을 의미합니다. 가입자에게는 치료 및 의료 서비스를 제공하고 주관하는 네트워크 소속 주치의(PCP)가 있습니다. 저희 플랜 가입자로서 귀하는 네트워크 소속 PCP를 선택해야 합니다(이에 관한 자세한 정보는 이 장의 섹션 2.1을 참조하십시오). 대부분의 상황에서 가입자는 전문의, 병원, 전문요양시설 또는 재택 건강 관리 기관 등 이 플랜의 네트워크에 소속한 다른 의료 제공자를 이용하기 전에 가입자의 네트워크 소속 PCP의 사전 승인을 받아야 합니다. 이것을 진료 의뢰 라고 합니다. 이에 관한 자세한 정보는 이 장의 섹션 2.3을 참조하십시오. 응급 치료 또는 긴급하게 필요한 서비스의 경우, PCP의 진료 의뢰는 필요하지 않습니다. 그 외 가입자가 담당 PCP의 사전 승인 없이 받을 수 있는 일부 진료가 있습니다(이에 대한 자세한 정보는 이 장의 섹션 2.2를 참조하십시오). 가입자는 네트워크 소속 의료 제공자로부터 진료를 받아야 합니다(이에 대한 자세한 정보는 이 장의 섹션 2를 참조하십시오). 대부분의 경우, 네트워크 비소속 의료진(저희 플랜의 네트워크에 소속되지 않은 의료진)으로부터 받은 가입자의 진료는 보장되지 않습니다. 그러나 다음 세 가지 예외가 있습니다: 이 플랜은 가입자가 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 받은 응급 치료 또는 긴급하게 필요한 서비스를 보장합니다. 이에 관한 자세한 정보 및

56 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 48 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 응급 치료 또는 긴급하게 필요한 서비스가 의미하는 내용을 확인하려면 이 장의 섹션 3을 참조하십시오. 가입자에게 필요한 진료 중 Medicare에서 저희 플랜으로 하여금 보장하기를 원하지만 저희의 네트워크 소속 의료 제공자가 해당 진료를 할 수 없을 경우, 가입자는 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 이 진료를 받을 수 있습니다. 가입자가 이러한 진료를 받기 전에 준수해야 할 승인 규칙에 관해 저희에게 문의하십시오. 이러한 상황에서 가입자는 네트워크 소속 의료 제공자에게서 진료를 받을 때와 동일한 진료비를 지불합니다. 네트워크 비소속 의사의 진료를 받기 위해 필요한 승인에 관한 정보는 이 장의 섹션 2.4를 참조하십시오. 가입자가 이 플랜의 서비스 지역 이외에 일시적으로 머물 때 Medicare 인증 투석 시설에서 받게 되는 신장 투석 서비스를 플랜에서 보장해 드립니다. 섹션 2 플랜의 네트워크 소속 의료 제공자로부터 의료 서비스를 받으십시오 섹션 2.1 가입자는 의료 서비스를 제공하고 주관하는 주치의(PCP)를 선택해야 합니다 PCP 는 누구이며, PCP는 가입자를 위해 무엇을 합니까? 저희 플랜에 가입할 때 귀하는 플랜 의료 제공자 중에서 귀하의 주치의(PCP)를 선택해야 합니다. 가입자의 PCP는 주에서 정한 요건에 부합되고 가입자에게 기본적인 의료 서비스를 제공하도록 교육 받은 의료 전문가입니다. 저희의 네트워크 소속 PCP는 가정의, 내과 의사 및 일반의를 포함합니다. 가입자는 대부분의 정기적인 진료를 받을 때 대개 담당 PCP의 진료를 먼저 받습니다. 담당 PCP의 진료를 먼저 받지 않고 가입자 스스로 받을 수 있는 보장되는 의료 서비스는 소수에 불과합니다. 예를 들어, 여성 가입자는 PCP의 진료 의뢰 없이 언제든지 담당 산부인과 의사의 진료를 받을 수 있습니다(자세한 정보는 이 장의 섹션 2.2를 참조하십시오). 가입자의 PCP는 대부분의 진료를 제공하며, 가입자가 저희 플랜 가입자로서 다음을 포함하는 보장되는 서비스를 조정하거나 조율하는 데 도움을 줍니다:

57 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 49 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 X-레이 임상실험실 검사 물리치료, 작업치료 및/또는 언어치료 전문의 치료 병원 입원 정신과 또는 행동 의료 서비스 후속 치료 가입자가 이용하는 의료 서비스의 조율 에는 가입자의 치료 및 경과와 관련하여 다른 플랜 의료 제공자를 확인하거나 상담하는 것이 포함됩니다. 가입자가 특정 유형의 보장되는 서비스 또는 용품이 필요할 경우에는 담당 PCP의 사전 승인을 받아야 합니다(진료 의뢰 등). 어떤 경우에는 가입자의 PCP가 저희에게서 사전 허가(사전 승인)를 받아야 합니다. 가입자의 PCP가 의료 서비스를 제공하고 조율하기 때문에 가입자는 담당 PCP의 진료실로 자신의 모든 과거 의료 기록을 보내야 합니다. 가입자는 담당 PCP를 어떻게 선택합니까? 저희 플랜 가입자는 가입 시 의료 그룹/독립 의사 협회(IPA)와 PCP를 모두 선택해야 합니다. 가입자는 또한 고객서비스부에 문의하여 도움을 받을 수있습니다(고객서비 스부에 문의하는 방법은 제2장, 섹션 1을 참조하십시오). 의료 그룹/IPA는 PCP, 전문의, 그리고 병원을 비롯한 기타 의료 공급업체를 포함하는 의사 협회로 이 플랜과 계약을 맺고 가입자들에게 의료 서비스를 제공합니다. 의료 그룹/IPA와 연계된 PCP는 해당 네트워크에 속한 전문의 또는 병원에 가입자를 진료 의뢰합니다. 가입자가 특정 의료진(전문의 및/또는 병원 등)을 이용하기 원할 경우에 그 의료 제공자가 가입자가 선택한 의료 그룹/IPA와 연계되어 있는지, 그리고 담당 PCP가 그 의료 제공자에게 진료 의뢰를 할 수 있는지 여부를 확인해야 합니다. 담당 PCP 교체 가입자는 언제든지 이유를 불문하고 PCP를 교체할 수 있습니다. 또한 담당 PCP는 저희 플랜의 네트워크를 탈퇴할 수 있으며, 이 경우 가입자는 새로운 PCP를 찾아야 합니다. 고객서비스부에 문의하시면 가입자가 선택한 새로운 의사가 환자를 추가로 받는지 확인해 드립니다. 가입자는 또한새로운 PCP가 PCP의 승인이 필요한(재택 건강

58 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 50 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 관리 및 내구성 의료 장비 등) 보장되는 의료 서비스를 제공하며 가입자를 진료하는 전문의 또는 다른 플랜의 의료진과 진료 의뢰 관계를 갖고 있는지도 확인해야 합니다. 고객서비스부는 가입자가 새로운 PCP를 선택할 경우에도 지속적으로 받았던 특별 치료 및 기타 서비스를 계속 받을 수 있도록 확인합니다. 고객서비스부는 가입자의 새로운 PCP 이름이 명시되도록 가입자 기록을 갱신합니다. 가입자의 PCP 교체는 가입자의 요청이 승인된 직후 도래하는 월의 1일부터 발효됩니다. 또한 고객서비스부에서는 새로운 PCP의 이름과 전화번호가 명시된 새로운 가입자 카드를 가입자에게 보냅니다. 섹션 2.2 담당 PCP의 사전 승인 없이 가입자가 받을 수 있는 의료 서비스는 무엇입니까? 가입자는 담당 PCP의 사전 승인을 받을 필요없이 아래 열거된 서비스를 받을 수 있습니다: 유방 검사, 유방암 선별검사(유방 X-레이), 자궁경부 세포검사, 골반 검사 등 네트워크 소속 의료 제공자가 제공하는 여성의 정기적인 검진. 네트워크 소속 의료 제공자가 제공하는 독감 질병예방 주사, B형 간염 예방접종 및 폐렴 예방접종. 네트워크 소속 의료 제공자 또는 네트워크 비소속 의료 제공자가 제공하는 응급 치료. 네트워크 소속 의료 제공자로부터 받는 긴급하게 필요한 서비스 또는 가입자가 이 플랜의 서비스 서비스 지역 이외에 일시적으로 체재하는 등 네트워크 소속 의료 제공자를 일시적으로 이용할 수 없을 때 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 받는 긴급하게 필요한 서비스. 가입자는 이 플랜의 서비스 지역 이외 지역에 일시적으로 머물 때 Medicare 인증 투석 시설에서 신장 투석 서비스를 받을 수 있습니다. (가능한 경우, 가입자가 이 플랜의 서비스 지역을 떠나기 전에 고객서비스부에 연락하시면 저희는 가입자의 서비스 지역 이외 체재 중 지속적으로 투석을 받을 수 있도록 조정할 수 있습니다. 고객서비스부의 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 네트워크 소속 의료 제공자가 제공하며 Medicare의 보장을 받는 질병예방 서비스. 제4장, 섹션 2.1의 혜택표에는 이러한 서비스 옆에 사과 기호가 표시되어 있습니다.

59 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 51 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 섹션 2.3 전문의 또는 기타 네트워크 소속 의료 제공자로부터 진료를 받는 방식 전문의란 특정 질환 또는 신체의 특정 부위에 대해 의료 서비스를 제공하는 의사입니다. 많은 분야에 걸쳐 전문의가 있습니다. 다음은 전문의의 몇 가지 예입니다: 암 환자를 치료하는 종양 전문의. 심장병 환자를 치료하는 심장병 전문의. 특정 골, 관절 또는 근육 질환을 앓고 있는 환자를 치료하는 정형외과의. 가입자의 PCP가 해당 가입자에게 전문의 치료가 필요하다고 생각할 경우, 플랜 전문의에게 진료 의뢰를 하게 됩니다. 가입자가 특정 플랜 전문의에게 진료 의뢰를 통해 진료를 받을 경우 동일한 플랜 전문의로부터 동일한 질환에 대한 치료를 다시 받기 위해 담당 PCP가 새로운 진료 의뢰를 요청할 필요가 없습니다. 일부 유형의 서비스의 경우, 가입자의 PCP 또는 플랜 전문의가 플랜에서 사전 허가를 받아야 합니다(사전 승인). 특정 횟수의 방문에 대해 사전 승인을 받을 수 있습니다. 이럴 경우, 가입자의 PCP 또는 전문의는 방문 횟수가 늘어나면 다시 플랜에서 승인을 요청해야 합니다. 사전 승인이 필요한 서비스를 확인하려면 제4장, 섹션 2.1의 혜택표를 참조하십시오. 전문의 또는 기타 의료 제공자의 진료를 받기 전 담당 PCP의 진료 의뢰(사전 승인)를 받는 것은 매우 중요합니다. 가입자가 진료 의뢰 없이 스스로 받을 수 있는 보장된 의료 서비스는 소수에 불과합니다(자세한 정보는 이 장의 섹션 2.2를 참조하십시오). 대부분의 경우, 가입자가 진료 의뢰 없이 전문의의 의료 서비스를 받을 때 가입자는 이러한 서비스에 대해 가입자 부담으로 지불해야 합니다. 전문의가 가입자에게 추가 진료 또는 방문을 원할 경우, 가입자는 담당 PCP로부터 그 전문의 방문을 위해 받았던 이전의 진료 의뢰가 그 전문의에 대한 추가 방문에도 유효한지 먼저 확인해야 합니다. 플랜의 각 PCP에게는 환자를 진료 의뢰하는 특정 플랜 의료 제공자가 있을 수 있습니다. (이것을 진료 의뢰 관계라고 합니다.) 이는 가입자가 선택한 PCP가 가입자가 진료를 받는 전문의를 결정할 수 있다는 것을 의미합니다. 가입자가 진료 받기를 원하는 플랜 전문의에게 현재의 담당 PCP가 진료 의료를 할 수 없을 경우, 가입자는 일반적으로 항상 담당 PCP를 교체해야 합니다. 가입자가 이용하고자

60 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 52 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 하는 특정 병원에서 치료를 받도록 요청하려면 가입자는 먼저 담당 PCP가 해당 병원을 이용하는지 여부를 확인해야 합니다. 가입자의 PCP가 현재 진료 의뢰를 하지 않는 특정 플랜 의료 제공자를 만나기 원하는 경우, 가입자는 자신이 진료를 받고자 하는 플랜 의료 제공자 이름을 담당 PCP에게 말할 수 있음을 명심하십시오. 가입자는 담당 PCP가 선택한 플랜 전문의가 아닌 다른 플랜 전문의에게 진료 의뢰를 요청할 수 있는 권한이 있습니다. 전문의 또는 다른 네트워크 소속 의료 제공자가 저희 플랜에서 탈퇴할 경우에는 어떻게 합니까? 저희는 연중 상시 플랜의 일부인 병원, 의사 및 전문의(의료 제공자)를 교체할 수 있습니다. 가입자의 의료 제공자가 가입자의 플랜을 떠나는 이유는 다양하겠지만, 가입자의 의사 또는 전문의가 가입자의 플랜을 떠날 경우에 가입자는 아래에 요약된 특정 권리를 보유하고 보호를 받습니다: 연도 중간에 저희의 네트워크 소속 의료 제공자에게 변경사항이 있을 수 있지만, Medicare에서는 저희에게 가입자들이 유자격 의사 및 전문의의 진료를 지속적으로 받을 수 있도록 하라고 요구합니다. 가입자의 의료 제공자가 저희 플랜을 떠날 경우 저희는 가능하면 가입자에게 최소한 30일 간의 고지 기간을 제공하여 가입자가 새로운 의료 제공자를 선택할 수 있는 시간을 갖게 합니다. 저희는 가입자를 도와 가입자의 건강을 지속적으로 관리할 새로운 유자격 의료 제공자를 선택합니다. 치료 중인 가입자는 자신이 받고 있는 의학적으로 필요한 치료가 중단되지 않도록 요청할 권리가 있으며, 저희는 가입자와 협력하여 치료가 중단되지 않도록 최선을 다하고 있습니다. 저희가 가입자에게 이전의 의료 제공자를 대체할 유자격 의료 제공자를 배치하지 않았다고 믿거나 가입자의 치료가 적절히 관리되지 않고 있다고 믿는 가입자는 저희의 결정에 대해 이의 신청을 할 수 있는 권리가 있습니다. 가입자는 담당 의사 또는 전문의가 가입자의 플랜을 떠난다는 것을 알았을 경우 저희에게 연락하여 저희가 가입자의 새로운 의료 제공자를 찾고 가입자의 치료를 관리할 수 있게 하십시오. 새 의료 제공자를 찾아야 하는 등 의료 제공자 관련 문제로 도움이 필요한 경우 고객서비스부에 문의하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다).

61 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 53 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 섹션 2.4 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 진료를 받는 방법 의료 서비스가 네트워크 소속 의료 제공자에 의해 제공될 수 없는 설득력 있는 의학적 사유가 있을 경우, 가입자는 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 의료 서비스를 받을 수 있습니다. 해당 의료 제공자는 진료 의뢰 및 승인 요청서를 저희 플랜으로 보냅니다. 자세한 정보는 고객서비스부에 문의하십시오. 가입자에게 필요한 진료 중 Medicare에서 저희 플랜이 보장하기 원하지만 저희의 네트워크 소속 의료 제공자가 해당 진료를 할 수 없을 경우, 가입자는 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 해당 진료를 받을 수 있습니다. 이러한 상황에서 가입자는 네트워크 소속 의료 제공자에게서 진료를 받을 때와 동일한 금액을 지불합니다. 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 진료를 받으려면 먼저 담당 주치의(PCP)에게 상담하십시오. 의료진은 플랜의 승인을 요청함으로써 저희에게 고지합니다("사전 허가"). 가입자가 사전 허가없이 네트워크 비소속 의료 제공자에게서 비응급 치료를 받을 경우, 가입자는 의료비 전액을 부담해야 합니다. 저희의 네트워크를 이용할 수 없을 때의 응급 치료, 긴급하게 필요한 서비스 등의 제한된 경우 또는 저희의 서비스 서비스 지역 이외 지역에서의 투석은 사전 허가가 필요하지 않으며, 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 이러한 치료를 받을지라도 항상 네트워크 소속 혜택 수준으로 보장됩니다. 섹션 3 가입자가 응급 상황에 처했거나 긴급하게 치료를 받아야 할 필요성이 있거나 재해가 진행되는 동안 보장 서비스를 받을 수 있는 방법 섹션 3.1 가입자에게 의학적 응급 상황이 발생하는 경우의 치료 의학적 응급 상황 이란 무엇이며, 가입자에게 응급 상황이 발생한 경우 어떻게 해야 합니까? 의학적 응급 상황 이란 가입자 또는 평균 수준의 의료 지식을 가진 기타 신중한 일반인이 사망, 팔다리의 손실 또는 팔다리 기능의 손실을 막기 위해 즉시 치료가 필요한 의학적 증상이 가입자에게 있다고 믿는 때를 의미합니다. 이러한 의학적 증상은 질병, 부상, 심한 통증 또는 급속히 악화되는 의학적 상태일 수 있습니다.

62 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 54 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 가입자에게 의학적 응급 상황이 발생한 경우 다음 조치를 취합니다: 최대한 신속하게 도움을 받습니다. 911에 전화하여 도움을 요청하거나 가장 가까운 응급실 또는 병원으로 이동합니다. 가입자에게 필요할 경우 구급차를 부릅니다. 가입자는 담당 PCP의 승인 또는 진료 의뢰를 받을 필요가 없습니다. 최대한 신속하게 가입자의 응급 상황에 관해 저희 플랜에 알려야 합니다. 저희는 가입자의 응급 치료에 대해 후속 조치를 취해야 합니다. 대개 48시간 이내에 가입자 또는 누군가가 저희에게 전화하여 가입자의 응급 치료에 관해 설명해 주어야 합니다. 가입자는 이 책자의 뒤표지 또는 가입자 카드 뒷면에 기재된 전화번호를 이용할 수 있습니다. 가입자에게 의학적 응급 상황이 발생한 경우 무엇이 보장됩니까? 가입자는 전 세계 어디에서든 필요할 때 언제든지 응급 치료에 대해 보장을 받을 수 있습니다. 저희 플랜은 구급차가 아닌 다른 방식으로 응급실로 이동할 경우 가입자의 건강을 위험에 처하게 할 수 있는 상황에서 구급차 서비스를 보장해 드립니다. 자세한 정보는 이 책자 제4장의 의료 혜택표를 참조하십시오. 또한 제4장에는 가입자가 미국 및 미국령 이외 지역에서 여행하던 중에 받은 응급 치료에 대해 저희가 제공해 드리는 보장의 상세 내용이 나와 있습니다. 가입자에게 응급 상황이 발생하는 경우 저희는 가입자를 응급 치료하는 의사와 논의하여 가입자 치료를 관리하고 후속 조치를 취할 것입니다. 가입자에게 응급 치료를 제공하는 의사는 가입자의 상태가 안정적이며 의학적 응급 상황이 끝났는지 여부를 결정합니다. 응급 상황이 끝난 후 가입자는 안정적인 상태를 유지하기 위해 후속 치료를 받을 수 있습니다. 가입자의 후속 치료는 저희 플랜에 의해 보장됩니다. 가입자의 응급 치료가 네트워크 비소속 의료 제공자에 의해 제공될 경우 저희는 가입자의 의학적 상태 및 조건이 허락하는 대로 네트워크 소속 의료 제공자가 가입자를 치료할 수 있도록 조정할 것입니다. 의학적 응급 상황이 아닌 경우에는 어떻게 해야 합니까? 가끔 가입자에게 의학적 응급 상황이 발생했는지를 파악하는 것이 힘들 때가 있습니다. 예를 들어, 가입자는 자신의 건강이 심각한 위험에 처한 것으로 생각하고 응급실에 입원했지만 의사는 의학적 응급 상황이 아니었다고 진단할 수 있습니다.

63 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 55 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 응급 상황이 아니었을지라도 가입자가 자신의 건강이 심각한 위험에 처했다고 합리적으로 생각한 경우 저희는 가입자의 치료에 대해 보장해 드립니다. 그러나 의사가 응급 상황이 아니라고 진단한 후에 가입자가 다음 두 가지 방식 중 하나로 추가적인 치료를 받을 경우에 한해 저희는 추가적 치료를 보장해 드립니다: 가입자는 네트워크 소속 의료 제공자에게 가서 추가적 치료를 받습니다. - 또는 - 가입자가 받는 추가적 치료는 긴급하게 필요한 서비스 로 간주되며 가입자는 이러한 긴급하게 필요한 서비스를 받기 위한 규칙을 따릅니다(이에 관한 자세한 정보는 아래의 섹션 3.2를 참조하십시오). 섹션 3.2 긴급하게 서비스가 필요한 경우 치료 받기 긴급하게 필요한 서비스 란 무엇입니까? 긴급하게 필요한 서비스 란 응급 상황은 아니지만 즉각적인 치료가 필요한 예상치 못한 질환, 부상 또는 상태입니다. 긴급하게 필요한 서비스는 네트워크 소속 의료 제공자가 제공할 수 있지만 네트워크 소속 의료 제공자를 잠정적으로 이용할 수 없을 때 네트워크 비소속 의료 제공자가 이를 제공할 수 있습니다. 예를 들어, 예상치 못한 상태란 가입자의 알려진 질환이 갑작스럽게 재발하는 것을 의미할 수 있습니다. 긴급하게 필요한 서비스가 필요한 가입자가 이 플랜의 서비스 지역에 체재한 경우 어떻게 합니까? 긴급하게 필요한 서비스는 항상 네트워크 소속 의료 제공자로부터 받도록 노력해야 합니다. 그러나 의료 제공자를 일시적으로 찾을 수 없거나 이용할 수 없는 경우 및 네트워크 이용이 가능해지더라도 네트워크 소속 의료 제공자로부터 치료를 받기 위해 기다리는 것이 합당하지 않을 경우에는 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 받은 긴급하게 필요한 서비스도 보장해 드립니다. 긴급하게 필요한 서비스가 필요한 가입자는 저희의 네트워크 소속 긴급하게 필요한 서비스 시설을 이용할 수 있습니다. 가입자가 네트워크 밖에 체재하는 경우 가장 가까운 응급실 또는 긴급 치료 센터를 이용하십시오.

64 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 56 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 긴급하게 필요한 서비스가 필요한 가입자가 이 플랜의 서비스 지역 밖에 체재하는 경우 어떻게 합니까? 가입자가 서비스 지역 밖에 있으며 네트워크 소속 의료 제공자로부터 치료를 받을 수 없을 경우, 저희 플랜은 가입자가 일체의 의료 제공자로부터 받은 긴급하게 필요한 서비스에 대해 보장해 드립니다. 이러한 치료에는 미국 및 미국령 이외 지역을 여행하던 중에 받은 응급 상황 및 긴급하게 필요한 서비스가 포함됩니다. 이 혜택에 대한 자세한 정보를 확인하려면 제4장을 참조하십시오. 섹션 3.3 재난 기간 동안 치료 받기 가입자가 거주하는 주의 주지사, 미국 보건복지부 장관, 또는 미국 대통령이 가입자의 거주 지역을 재난상황 또는 응급상황이라고 선포할 경우에도 가입 플랜으로부터 치료를 보장받을 권리가 있습니다. 재난 기간 동안 필요한 치료를 받을 수 있는 방법에 대한 정보를 확인하려면 다음 웹 사이트를 방문하십시오: Emergency/index.html?redirect=/emergency. 일반적으로, 재난 기간 동안에는 플랜에서 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 치료받는 것을 허용하며 네트워크 소속 의료 제공자를 이용할 때와 동일한 방식의 비용 분담이 적용됩니다. 재난 기간 동안 네트워크 소속 약국을 이용할 수 없는 경우에는 네트워크 비소속 약국에서 처방약을 구입해도 됩니다. 자세한 정보를 확인하려면 제5장, 섹션 2.5를 참조하십시오. 섹션 4 보장되는 서비스의 의료비 총액에 대해 가입자가 직접 청구서를 받았을 경우 어떻게 합니까? 섹션 4.1 가입자는 보장되는 서비스의 의료비 중 저희 비용 분담분을 저희에게 지불하라고 요청할 수 있습니다 가입자가 보장되는 서비스에 대해 가입자 비용 분담분보다 더 많은 금액을 지불했거나 보장되는 의료 서비스의 의료비 총액에 대한 청구서를 받았을 경우 취해야 할 조치에 관한 정보는 제7장(보장되는 의료 서비스 또는 처방약에 대해

65 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 57 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 가입자가 받은 청구서와 관련하여 저희가 분담분을 지불하도록 요청하기)을 참조하십시오. 섹션 4.2 저희 플랜에서 보장하지 않는 서비스에 대해 가입자는 비용 총액을 지불해야 합니다 저희 플랜은 의학적으로 필요하고 플랜의 의료 혜택표(이 표는 이 책자의 제4장에 수록됨)에 명시되어 있으며 플랜의 규칙에 준해 제공되는 모든 의료 서비스에 대해 보장해 드립니다. 플랜에서 보장하지 않는 서비스 또는 승인 받지 않고 네트워크 밖에서 받은 서비스에 대해 저희 플랜에서는 보장하지 않으므로 가입자는 이러한 서비스에 대해의 비용 총액을 지불해야 합니다. 가입자가 고려하고 있는 의료 서비스 또는 치료와 관련하여 저희가 보장해 드리는지에 대해 질문이 있을 경우, 가입자는 사전에 저희에게 확인할 권리가 있습니다. 또한 가입자는 서면으로 이를 요청할 권리가 있습니다. 저희가 가입자의 서비스를 보장하지 않는다고 할 경우, 가입자의 치료를 보장하지 않는 저희의 결정에 대해 가입자는 이의 신청을 할 권리가 있습니다. 가입자가 저희에게 하여금 보장 범위 결정을 내리기 원하거나 저희의 기존 결정에 대해 이의를 신청하기를 원할 경우 취할 조치에 관한 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 또한 자세한 정보를 원하는 가입자는 고객서비스부에 문의하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 혜택 제한이 있는 보장 서비스의 경우, 가입자는 해당 보장 서비스에 대한 혜택을 전부 사용한 후에는 자신이 받는 모든 서비스에 대해 비용 총액을 지불해야합니다. 혜택 제한에 도달한 후에 가입자가 지불한 비용은 가입자의 최대 본인부담금에 산입되지 않습니다. 이는 혜택 제한에 도달한 후 제공되는 서비스는 플랜에 의해 보장되지 않기 때문입니다. 자세한 정보는 제4장의 섹션 1.2를 참조하십시오. 가입자가 받는 혜택 제한이 얼마나 사용되었는지 확인하고자 하는 가입자는 고객서비스부에 문의하십시오.

66 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 58 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 섹션 5 가입자가 임상 연구 에 참여하고 있을 때 가입자가 이용하는 의료 서비스는 어떻게 보장됩니까? 섹션 5.1 임상 연구 란 무엇입니까? 임상 연구(또는 "임상 시험")란 의사와 과학자들이 새로운 항암제의 약효 시험 등 새로운 유형의 치료를 시험하는 방식입니다. 그들은 자발적 참여자들이 연구에 참여할 것을 요청하여 새로운 시술 및 신약을 시험합니다. 이러한 연구는 의사와 과학자들이 새로운 방식이 효과가 있으며 안전한지 여부를 확인할 수 있는 연구 절차의 마지막 단계에 해당합니다. 저희 플랜 가입자들이 모든 임상 연구에 참여할 수 있는 것은 아닙니다. Medicare에서 먼저 임상 연구를 승인해야 합니다. 가입자가 Medicare에서 승인하지 않은 연구에 참여할 경우 자신의 연구 참여로 인해 소요되는 모든 비용을 부담해야 합니다. Medicare에서 연구를 승인할 경우, 해당 연구 관련자가 가입자에게 연락하여 연구에 관해 자세히 설명하고 연구를 주관하는 과학자들이 설정한 요건에 가입자가 부합되는지를 확인합니다. 연구의 요건에 부합되는 가입자는 연구에 참여할 수 있을 뿐 아니라 가입자는 연구에 참여할 경우 관련 사항을 완전히 이해하고 수락합니다. 가입자가 Medicare 승인 연구에 참여할 경우, Original Medicare는 연구의 일환으로 가입자가 받는 보장 서비스에 대한 대부분의 비용을 지불합니다. 가입자는 임상 연구에 참여하는 동안 저희 플랜에 지속적으로 가입할 수 있고 저희 플랜을 통해 그 외의 치료(연구와 무관한 치료)를 받을 수 있습니다. Medicare 승인 임상 연구에 참여하고자 하는 가입자는 저희 또는 PCP의 승인을 받을 필요가 없습니다. 임상 연구의 일환으로 가입자에게 치료를 제공하는 의료 제공자는 저희 플랜의 네트워크 소속 의료 제공자의 일부일 필요가 없습니다. 가입자는 임상 연구에 참여하기 위해 저희 플랜의 허락을 받을 필요는 없지만, 가입자는 임상 연구 참여를 시작하기 전에 저희에게 알려야 합니다. 가입자가 저희에게 알려야 하는 이유는 다음과 같습니다:

67 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 59 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 1. 저희는 Medicare에서 해당 임상 연구를 승인했는지 여부를 가입자에게 알려 줄 수 있습니다. 2. 저희는 가입자가 저희 플랜 대신에 임상 연구 의료 제공자로부터 어떤 의료 서비스를 받게 되는지 알려 줄 수 있습니다. 임상 연구에 참여할 예정인 가입자는 고객서비스부에 문의하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 섹션 5.2 가입자가 임상 연구에 참여하는 동안 누가 어떠한 의료 서비스에 대해 지불합니까? 가입자는 Medicare 승인 임상 연구에 참여한 후 연구의 일환으로 받게 되는 다음과 같은 정기적인 서비스 및 품목에 대해 보장을 받습니다: 가입자가 연구에 참여하지 않았더라도 Medicare에서 지불했을 병원 입원 시의 숙식. 연구의 일환인 수술 또는 기타 시술. 새로운 치료법과 관련된 부작용 및 합병증 치료. Original Medicare는 연구의 일환으로 가입자가 받는 보장 서비스에 대한 대부분의 비용을 지불합니다. Medicare에서 이러한 서비스에 대한 비용의 분담분을 지불한 후 저희 플랜도 또한 그 비용의 일부를 지불합니다. 저희는 Original Medicare의 비용 분담분과 플랜 가입자의 비용 분담분 간의 차액을 지불합니다. 이는 가입자가 저희 플랜에서 이러한 서비스를 받을 경우 지불하는 분담분과 동일한 액수의 분담분을 연구의 일환으로 받는 서비스에 대해서도 지불함을 의미합니다. 이러한 비용 분담분의 예는 다음과 같습니다: 가입자가 임상 연구의 일환으로 비용이 $100인 실험실 검사를 받았다고 합시다. 또한 이 검사에 대한 가입자의 비용 분담분이 Original Medicare에서는 $20라고 합시다. 그러나 이 검사는 저희 플랜 혜택에서는 $10입니다. 이 경우, Original Medicare에서는 이 검사에 대해 $80를 지불하고 저희가 추가로 $10를 더 지불합니다. 이는 가입자가 저희 플랜 혜택에 따라 지불하는 금액과 동일한 금액인 $10를 지불한다는 것을 의미합니다.

68 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 60 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 저희가 비용 분담분을 지불하기 위해서는 가입자가 지불 요청서를 제출해야 합니다. 가입자는 요청서와 함께 Medicare 요약 고지문 사본 또는 연구의 일환으로 가입자가 받은 서비스의 내역 및 가입자가 지불해야 할 금액이 명시된 기타 문서의 사본을 보내야 합니다. 지불 요청서 제출에 관한 자세한 정보는 제7장을 참조하십시오. 가입자가 임상 연구에 참여하고 있는 동안에는 Medicare나 저희 플랜 모두 다음 사항에 대해 지불하지 않습니다: 일반적으로, Medicare는 연구에서 시험되고 있는 새로운 항목 또는 서비스에 대해서는 지불하지 않습니다(단, 가입자가 연구에 참여하지 않더라도 Medicare에서 해당 항목 또는 서비스를 보장하는 경우는 예외입니다). 연구에서 가입자 또는 모든 참가자에게 무료로 제공하는 품목 및 서비스. 가입자의 치료에 직접 사용되지 않고 데이터를 수집하기 위해서만 제공되는 품목 또는 서비스. 예를 들어, 가입자의 의학적 상태에 따라 정상적으로 단 1회의 CT 스캔만 필요할 경우, Medicare 연구의 일환으로 시행되는 월별 CT 스캔에 대해서는 지불하지 않습니다. 그 외 궁금한 사항이 있습니까? Medicare 웹 사이트( 게시된 "Medicare 및 임상 연구"를 읽어 보시면 임상 연구 참여에 관한 자세한 정보를 입수할 수 있습니다. 또한 MEDICARE( )로 주 7일, 하루 24시간 언제든지 문의하십시오. TTY 사용자는 을 이용해 주십시오. 섹션 6 종교적 비의학적 의료 기관 에서 보장되는 치료를 받기 위한 규칙 섹션 6.1 종교적 비의학적 의료 기관이란 무엇입니까? 종교적 비의학적 의료 기관이란 일반적으로 병원 또는 전문요양시설에서 치료하는 질환에 대해 의료 서비스를 제공하는 시설입니다. 병원 또는 전문요양시설에서 치료를 받는 것이 가입자의 종교적 믿음에 배치될 경우, 저희는 종교적 비의학적 의료 기관에서 제공하는 치료에 대해 보장해 드립니다. 가입자는 사유를 불문하고

69 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 61 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 언제든지 의학적 치료를 받기로 선택할 수 있습니다. 이 혜택은 Part A 입원 치료 서비스(비의학적 의료 서비스)에 한해 제공됩니다. Medicare에서는 종교적 비의학적 의료 기관에서 제공하는 비의학적 의료 서비스에 대해서만 지불합니다. 섹션 6.2 종교적 비의학적 의료 기관의 치료 중 저희 플랜에서 보장하는 것은 무엇입니까? 종교적 비의학적 의료 기관의 치료를 받고자 하는 가입자는 비필수 치료를 받는 것을 양심에 따라 반대한다는 법적 문서에 서명해야 합니다. 비필수 의료 서비스 또는 치료는 자발적이며 연방, 주 또는 현지 법이 요구하지 않는 모든 의료 서비스 또는 치료입니다. 필수 치료는 비자발적이며 연방, 주 또는 현지 법에 의해 요구되는 의료 서비스 또는 치료입니다. 가입자가 종교적 비의학적 의료 기관에서 받은 치료에 대해 저희 플랜의 보장을 받으려면 다음 조건에 부합해야 합니다: 치료를 제공하는 시설은 Medicare의 인증을 받아야 합니다. 가입자가 받은 서비스에 대한 저희 플랜의 보장은 치료의 비종교적 측면에 한정됩니다. 가입자가 재택 의료 서비스로 제공되는 서비스를 이 기관에서 받았을 경우, 저희 플랜은 가입자의 상태가 비종교적 비의학적 의료 기관인 재택 건광 관리 기관에서 제공하는 서비스에 대한 보장 조건에 일반적으로 부합되는 경우에 한해 이러한 서비스에 대해 보장할 것입니다. 가입자가 시설에서 제공되는 서비스를 이러한 기관에서 받았을 경우, 다음 조건이 적용됩니다: 병원 입원 치료 또는 전문요양시설 치료를 위해 보장되는 서비스를 받아야 하는 가입자의 의학적 상태가 있어야 합니다. - 그리고 - 가입자는 시설에 입소하기 전에 저희 플랜에서 사전 승인을 받아야 하며, 사전 승인을 받지 않을 경우 가입자의 시설 입원은 보장되지 않습니다.

70 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 62 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 저희 플랜에서 사전 승인(허가)을 받지 않았을 경우 가입자의 종교적 비의학적 의료 기관 입원은 저희 플랜에 의해 보장되지 않으며, 입원 중에 또는 전문요양시설에서 치료를 받을 경우와 동일한 보장 한도가 적용됩니다. 병원에 입원하거나 전문요양시설을 이용할 때 적용되는 보장 규칙, 그리고 비용 분담분과 제한에 관한 추가 정보는 제4장의 혜택표를 참조하십시오. 섹션 7 내구성 의료 장비의 소유권에 대한 규칙 섹션 7.1 가입자가 저희 플랜에 따라 특정 횟수의 지불금을 납부한 후 해당 내구성 의료 장비를 소유하게 됩니까? 내구성 의료 장비는 산소 장비 및 용품, 휠체어, 보행기, 병원 침대 등 집에서 사용하기 위해 의료 제공자가 주문한 품목을 포함합니다. 보철물을 비롯한 특정 품목은 항상 가입자의 소유입니다. 이 섹션에서는 기타 대여용 내구성 의료 장비에 대해 다룹니다. Original Medicare에서 특정 유형의 내구성 의료 장비를 대여하는 사람들은 13개월 간 해당 품목에 대한 코페이먼트를 지불한 후 해당 장비를 소유하게 됩니다. 그러나 이 플랜의 가입자는 가입 기간 동안 해당 품목에 대해 지불한 코페이먼트 횟수와 상관없이 대여한 내구성 의료 장비 품목을 대개는 소유하지 못합니다. 저희는 특정 제한된 상황에서만 내구성 의료 장비 품목의 소유권을 이전합니다. 가입자의 요건과 제출 문서에 관한 정보는 고객서비스부에 문의하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 가입자가 Original Medicare로 전환할 경우 지불금을 납부한 내구성 의료 장비는 어떻게 됩니까? 저희 플랜 가입자가 Original Medicare로 전환할 경우: 가입자는 저희 플랜 가입 기간 중 내구성 의료 장비 품목의 소유권을 확보하지 않았을 경우 해당 품목의 소유권을 확보하기 위해 Original Medicare 가입 기간 중 해당 품목에 대해 13회의 새로운 지불금을 연속 납부해야 합니다. 저희 플랜 가입 기간에 납부했던 가입자의 지불금은 이러한 새로운 13회 연속 지불금에 산입되지 않습니다. 가입자가 저희 플랜에 가입하기 전에 Original Medicare에서 내구성 의료 장비 품목에 대한 지불금을 납부한 경우 이러한 과거 Original Medicare 지불금도 또한

71 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 63 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 13회 연속 지불금에 산입되지 않습니다. 가입자는 소유권을 확보하기 위해 Original Medicare 가입 기간 중 해당 품목에 대해 13회의 지불금을 연속 납부해야 합니다. 가입자가 Original Medicare로 되돌아갈 때에도 이 경우에 대한 예외는 없습니다.

72 제4장 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분)

73 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 65 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 제4장. 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 섹션 1 보장 서비스에 대한 가입자의 본인부담금 이해하기 섹션 1.1 보장 서비스에 대해 납부해야 할 가입자의 본인부담금 섹션 1.2 Medicare Part A 및 Part B 보장 의료 서비스에 대한 가입자의 최대 납부액은 얼마입니까? 섹션 1.3 저희 플랜은 의료 제공자가 여러분에게 "결산 청구"를 하는 것을 허용하지 않습니다 섹션 2 의료 혜택표를 사용하여 보장 사항 및 납부 금액 찾기 섹션 2.1 플랜 가입자의 의료 혜택 및 비용 섹션 3 이 플랜에서 보장되지 않는 서비스에는 어떤 것이 있나요? 섹션 3.1 보장되지 않는 서비스(보장 제외사항)

74 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 66 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 섹션 1 보장 서비스에 대한 가입자의 본인부담금 이해하기 이 장에서는 보장 서비스, 그리고 의료 혜택에 대한 가입자 부담분을 중점적으로 다룹니다. 여기에는 보장 서비스가 나열된 의료 혜택표가 수록되어 있으며, 저희 플랜의 가입자로서 여러분이 각 보장 서비스에 대해 얼마를 납부해야 하는지 나와 있습니다. 이 장의 뒷부분에서는 비보장 의료 서비스에 대한 정보를 확인할 수 있습니다. 또한 특정 서비스의 한도에 대한 설명도 제공됩니다. 제13장에 수록된 치과 치료 부록에서는 보장되는 치과 서비스에 대해 알려 드립니다. 섹션 1.1 보장 서비스에 대해 납부해야 할 가입자의 본인부담금 이 장에서 제공하는 납부 정보를 이해하려면 보장 서비스에 대해 납부해야 할 가입자의 본인부담금 유형에 대해 알아 두어야 합니다. 코페이먼트 란 특정 의료 서비스를 받을 때마다 납부하는 고정 금액입니다. 즉, 의료 서비스를 받는 시점에 코페이먼트를 납부합니다. (섹션 2에 수록된 의료 혜택표에 코페이먼트에 대한 자세한 내용이 나와 있습니다.) 공동보험료 란 특정 의료 서비스의 총 비용에 대해 납부하는 일정 퍼센트입니다. 즉, 의료 서비스를 받는 시점에 공동보험료를 납부합니다. (섹션 2에 수록된 의료 혜택표에 공동보험료에 대한 자세한 내용이 나와 있습니다.) 일부 가입자는 Medicare의 가입자 본인부담금을 보조해 주는 주별 Medicaid 프로그램에 참여할 수 있는 자격이 있습니다. (이러한 "Medicare 절약 프로그램"에는 Medicare 적격 수혜자(QMB), 특정 저소득 Medicare 수혜자(SLMB), 적격자(QI), 적격 장애인 및 근로자(QDWI) 프로그램이 포함됩니다.) 이들 프로그램에 가입되어 있는 경우에도, 주에 따라 서비스에 대한 코페이먼트를 납부해야 할 수 있습니다. 섹션 1.2 Medicare Part A 및 Part B 보장 의료 서비스에 대한 가입자의 최대 납부액은 얼마입니까? 여러분은 Medicare Advantage 플랜에 등록되어 있으므로, Medicare Part A와 Part B에서 보장되는 네트워크 소속 의료 서비스에 대해 매년 가입자가 얼마를

75 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 67 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 부담해야 하는지에 대한 한도가 있습니다(아래 섹션 2에 나온 의료 혜택표 참조). 이 한도를 의료 서비스에 대한 가입자의 본인 부담 최대한도액이라고 합니다. 저희 플랜의 가입자로서, 네트워크 소속 Part A 및 Part B 보장 서비스에 대한 여러분의 2016년도 가입자 본인 부담 최대한도액은 $6,700입니다. 네트워크 소속 보장 서비스에 대한 코페이먼트 및 공동보험료로 납부하는 금액은 본인 부담 최대한도액에 산입됩니다. (단, 가입자가 납부하는 플랜 보험료 및 Part D 처방약 비용은 본인 부담 최대한도액으로 계상되지 않습니다. 또한 일부 서비스에 대해 납부하는 금액도 가입자 부담 최대한도액으로 계상되지 않습니다. 이에 해당하는 서비스는 의료 혜택표에 별표(*)로 표시되어 있습니다.) 가입자의 본인 부담 최대한도액인 $6,700에 도달하게 되면, 네트워크에 소속된 Part A, Part B 보장 서비스에 대해 해당 연도의 남은 기간 동안 더 이상 본인부담금을 납부하지 않아도 됩니다. 그러나 플랜 보험료 및 Medicare Part B 보험료는 계속 납부해야 합니다 (Medicaid 또는 기타 제삼자가 Part B 보험료를 대신 납부해 주는 경우가 아닌 이상). 섹션 1.3 저희 플랜은 의료 제공자가 여러분에게 "결산 청구"를 하는 것을 허용하지 않습니다 저희 플랜의 가입자인 여러분에게는 플랜에서 보장하는 서비스를 받을 때 비용 분담분만 납부하면 되도록 하는 중요한 보호 장치가 적용됩니다. 저희는 의료 제공자가 "결산 청구"라고 불리는 별도의 금액을 추가하는 것을 허용하지 않습니다. 이 보호 장치(가입자가 비용 분담분 이상의 비용을 절대로 납부하지 않도록 함)는 저희가 서비스에 대해 의료 제공자의 청구액 미만으로 해당 의료 제공자에게 지불하는 경우 및 분쟁 발생 상황에서 저희가 일부 청구액을 지불하지 않는 경우에도 적용됩니다. 이 보호 장치가 어떻게 적용되는지 살펴보겠습니다. 비용 분담 방식이 코페이먼트(예를 들어, $15.00와 같은 고정 금액)라면, 여러분은 네트워크 소속 의료 제공자로부터 받은 보장 서비스에 대해 이 금액만 납부하면 됩니다. 또는 비용 분담 방식이 공동보험료(총 청구액의 일정 퍼센트)라면, 여러분은 해당 퍼센트 금액 이상은 절대로 납부하지 않아도 됩니다. 단, 납부 비용은 여러분이 진료를 받게 될 의료 제공자의 유형에 따라 달라집니다: 네트워크 소속 의료 제공자로부터 보장 서비스를 받는 경우, 공동보험료 퍼센트에 이 플랜의 보상률(의료 제공자와 플랜 간에 체결된 계약에 따라 결정됨)을 곱해 산출한 금액을 납부합니다.

76 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 68 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 네트워크 비소속이면서 Medicare에 참여하는 의료 제공자로부터 보장 서비스를 받는 경우, 공동보험료 퍼센트에 참여 제공자에 대한 Medicare 지불률을 곱해 산출한 금액을 납부합니다. (네트워크 비소속 의료 제공자로부터의 서비스는 진료 의뢰를 받은 경우와 같이 특정 상황에서만 보장해 준다는 점에 유의하십시오.) 네트워크 비소속이면서 Medicare에 참여하지 않는 의료 제공자로부터 보장 서비스를 받는 경우, 공동보험료 퍼센트에 비참여 제공자에 대한 Medicare 지불률을 곱해 산출한 금액을 납부합니다. (네트워크 비소속 의료 제공자로부터의 서비스는 진료 의뢰를 받은 경우와 같이 특정 상황에서만 보장해 준다는 점에 유의하십시오.) 의료 제공자가 가입자에게 결산 청구 를 했다고 생각될 경우 고객서비스부에 연락하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 섹션 2 의료 혜택표를 사용하여 보장 사항 및 납부 금액 찾기 섹션 2.1 플랜 가입자의 의료 혜택 및 비용 다음 페이지에 수록된 의료 혜택표에는 플랜에서 보장하는 서비스 및 각 보장 서비스에 대한 가입자의 본인부담금이 나와 있습니다. 의료 혜택표에 나열된 서비스는 다음과 같은 보장 요건이 충족된 경우에만 보장됩니다: 가입자의 Medicare 보장 서비스는 Medicare가 수립한 보장 지침에 따라 제공되어야 합니다. 가입자의 서비스(의료, 서비스, 의료용품, 의료 장비 포함)는 의료적으로 반드시 필요한 것이어야 합니다. "의학적으로 필요한"이라는 표현은 서비스, 의료용품 또는 약품이 질환의 예방, 진단 또는 치료에 필요하며 이들이 의료 행위에 대한 허용된 기준을 충족한다는 의미입니다. 가입자는 네트워크 소속 의료 제공자로부터 의료를 받아야 합니다. 대부분의 경우, 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 받는 의료는 보장되지 않습니다. 제3장에서는 네트워크 소속 의료 제공자를 이용할 때 요구되는 사항 및 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 받는 서비스를 보장해 주는 상황에 대한 자세한 정보를 제공합니다.

77 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 69 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자에게는 의료를 제공하고 이를 전반적으로 살피는 주치의(PCP)가 있습니다. 대부분의 경우, PCP는 가입자가 이 플랜의 네트워크에 소속된 다른 의료 제공자를 방문하기 전에 가입자에게 반드시 사전 승인을 주어야 합니다. 이를 가리켜 "진료 의뢰"라고 합니다. 제3장에서는 진료 의뢰 받기 및 진료 의뢰를 받지 않아도 되는 상황에 대한 자세한 정보를 제공합니다. 의료 혜택표에 나열된 서비스 가운데 일부는 의사 또는 기타 네트워크 소속 의료 제공자가 저희로부터 사전 허가(이를 종종 "사전 승인"이라고 함)을 받는 경우에만 보장됩니다. 사전 허가가 필요한 보장 서비스는 의료 혜택표에서 굵은 글씨로 표시되어 있습니다. 또한 가입자가 방문 약속일을 어겼거나 서비스가 지급되는 시점에 비용 분담분을 납부하지 않은 경우 저희 측에서 행정 수수료 를 부과할 수도 있습니다. 이와 같은 행정 수수수료에 관해 질문이 있는 경우 고객서비스부에 연락하시기 바랍니다. (전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 보장에 대해 알아 두어야 할 기타 중요 사항: 모든 Medicare 건강 플랜과 마찬가지로, 저희도 Original Medicare에서 보장되는 모든 사항을 보장합니다. 이들 혜택 가운데 일부에 대해서는 가입자가 Original Medicare에서보다 저희 플랜에서 더 많은 비용을 납부해야 합니다. 반면 다른 혜택에 대해서는 더 적은 비용을 납부합니다. (보장 사항 및 Original Medicare에 대한 자세한 내용은 2016년도 Medicare와 당신 핸드북을 참조하십시오. 온라인으로 자료를 보시거나, 주 7일, 하루 24시간 상시 운영되는 MEDICARE( )으로 전화하여 자료를 요청하십시오. TTY 사용자를 위한 전화번호는 입니다.) Original Medicare에서 무료로 보장하는 모든 질병예방 서비스는 저희도 여러분에게 무료로 보장해 드립니다. 단, 질병예방 서비스를 받기 위해 의료 제공자를 방문한 동안 기존의 의학적 상태에 대해 치료 또는 모니터링 받을 경우, 해당 상태를 대상으로 받은 의료에 대해 코페이먼트가 적용됩니다. Medicare가 해당 연도에 새로운 서비스에 대해 Original Medicare 보장을 추가하는 경우가 종종 있습니다. Medicare가 2016년도에 서비스에 대한 보장을 추가하는 경우, Medicare 또는 저희 플랜에서 이들 서비스를 보장해 드립니다.

78 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 70 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 의료 혜택표의 질병예방 서비스에 이 사과 기호가 표시되어 있습니다. 의료 혜택표 가입자를 위해 보장되는 서비스 복부 대동맥류 선별검사 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 위험군에 속하는 분들을 대상으로 선별검사 목적의 초음파 1회 실시. 특정 위험 요인이 있으며 그 요인으로 담당 의사, 의사 보조사, 실무 전문 간호사, 또는 임상 전문 간호사로부터 진료 의뢰를 받는 경우에만 플랜에서 선별검사를 보장해 줍니다. 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 네트워크 소속: 이 질병예방 선별검사를 받을 자격이 있는 수혜자에게는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다. 전문의 진료실 또는 독립 시설에서 선별검사를 시행할 경우 매 추가 선별검사마다 비용의 20%. 외래 병원에서 선별검사를 시행할 경우 매 추가 선별검사마다 비용의 20%.

79 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 71 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 침술 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 침술이란 통증 경감 또는 치료 목적으로 신체의 여러 부위에 침을 삽입하고 다루는 시술을 의미합니다. 의료적 필요성에 따라 제한합니다. 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 네트워크 소속: 매년 총 12회의 침술 치료 방문마다 코페이먼트 $0* 앰뷸런스 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 보장되는 앰뷸런스 서비스에는 가장 인근에 위치한 적합한 의료 시설로 이송해 주는 항공기, 헬기 및 지상 앰뷸런스 서비스가 포함됩니다. 이에 해당하는 앰뷸런스 서비스는 의학적 증상으로 인해 다른 교통수단을 사용하면 건강을 위협할 수 있는 경우 또는 이 플랜에서 허가하는 경우에 가입자에게 제공되는 서비스입니다. 가입자의 증상으로 인해 다른 교통수단을 사용하면 건강을 위협할 수 있다는 사실 및 앰뷸런스 이송이 의료적으로 요구된다는 사실이 문서화된 경우, 앰뷸런스를 이용한 비응급 교통이 적합합니다. 연례 웰니스 방문 Part B에 12개월 넘게 가입된 경우, 가입자의 현재 건강 및 위험요인에 근거하여 맞춤식 질병예방 플랜을 개발하거나 업데이트하기 위한 연례 웰니스 방문을 실시할 수 있습니다. 이 방문은 매 12개월마다 1회 보장됩니다. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 앰뷸런스를 이용한 이송 비용의 20% 각각의 편도 이송에 대해 공동보험료가 적용됩니다. 네트워크 소속: 연례 웰니스 방문에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다.

80 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 72 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 참고: 첫 번째 연례 웰니스 방문은 질병예방을 위한 "Medicare 가입 환영" 방문 시점으로부터 12개월 이내에는 실시할 수 없습니다. 그러나 12개월 동안 Part B에 가입된 이후에는 연례 웰니스 방문을 보장받기 위해 "Medicare 가입"시에 이루어지는 방문을 별도로 할 필요가 없습니다. 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 골밀도 측정 자격을 갖춘 자(일반적으로, 이는 골밀도가 낮아질 위험이 있거나 골다공증의 위험이 있는 분들을 의미합니다)에게는 다음과 같은 서비스가 매 24개월마다 1회, 또는 의학적으로 필요한 경우 이보다 더 많은 횟수가 보장됩니다: 골밀도 파악, 골손실 발견, 또는 골의 질 판별을 위한 시술로서, 검사 결과에 대한 의사의 해석이 포함됩니다. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 골밀도 측정에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다.

81 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 73 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 유방암 선별검사(X-레이 투영법) 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함됩니다: 만 35-39세에서 유방 X-레이 투영법 베이스라인 선별검사 1회 만 40세 이상 여성의 경우 매 12개월마다 유방 X-레이 투영법 1회 매 24개월마다 유방 임상검사 1회 심장 재활 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 운동, 교육 및 상담이 포함된 심장 재활 서비스 종합 프로그램은 일정한 조건을 충족하며 의사의 지시를 받은 가입자를 대상으로 보장됩니다. 또한 이 플랜은 일반적인 심장 재활 프로그램보다 더 집중적이거나 강도가 높은 심장 재활 집중 프로그램도 보장해 줍니다. 심혈관계 질환 리스크 경감 방문 (심혈관계 질환 치료) 심혈관계 질환 위험을 낮추기 위해 주치의를 연 1회 방문하는 것을 보장합니다. 이와 같은 방문 시, 담당 의사는 아스피린 사용(적절한 경우)에 대해 논의하고, 혈압을 측정하며, 올바른 영양 섭취를 위한 도움말을 제공합니다. 심혈관계 질환 검사 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 네트워크 소속: 보장되는 유방 X-레이 투영법 선별검사에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 심장 재활 서비스에 대해 코페이먼트 $0. 네트워크 소속: 집중 행동치료 심혈관계 질환 질병예방 혜택에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다. 네트워크 소속: 5년마다 1회 보장되는 심혈관계 질환 검사에는 공동보험료, 코페이먼트

82 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 74 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 심혈관계 질환(또는 심혈관계 질환의 위험 증가와 관련한 이상 증세)을 발견하기 위한 혈액 검사를 5년(60개월)마다 1회 실시. 자궁경부암 및 질암 선별검사 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함됩니다: 모든 여성 대상: 자궁 경부 세포 검사 및 골반 검사가 24개월마다 1회 보장됩니다. 자궁경부암 고위험군에 속하거나, 자궁 경부 세포 검사 결과에 이상이 있으며 가임연령인 경우: 12개월마다 1회 보장 카이로프랙틱 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함됩니다: 아탈구를 교정하기 위해 손을 사용하여 척추를 치료하는 것만 보장됩니다. 대장암 선별검사 만 50세 이상에 대해 다음 사항이 보장됩니다: 유연한 내시경을 이용한 직장경 검사(또는 대체방법으로서 선별검사 목적의 바륨 관장), 48개월마다 1회 보장 대변 잠혈 검사, 12개월마다 1회 실시 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 또는 공제액이 적용되지 않습니다. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 질병예방 목적의 자궁 경부 세포 검사 및 골반 검사에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 카이로프랙틱 의사 방문에 대해 코페이먼트 $0. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 대장암 선별검사에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다.

83 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 75 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 대장암 고위험군에 속한 분에 대해 다음 사항이 보장됩니다: 선별검사 목적의 대장내시경 검사(또는 대체방법으로서 선별검사 목적의 바륨 관장), 24개월마다 1회 실시 대장암 고위험군에 속하지 않는 분에 대해서는 다음 사항이 보장됩니다: 선별검사 목적의 대장내시경 검사, 10년(120개월)마다 1회 실시하며 선별검사 목적의 직장경 검사를 받은 이후 48개월 이내에는 보장되지 않음. 치과 치료 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 일반적으로, 질병예방 목적의 치과 서비스(치아 세척, 치과 정기 선별검사, 치아 X-레이 등)는 Original Medicare에서 보장되지 않습니다. 저희는 다음 사항을 보장해 드립니다: 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 치과 서비스에 대한 코페이먼트 $0. Medicare에서 보장되는 치과 서비스로, 다음 사항이 포함될 수 있습니다: 보장되는 시술의 핵심 부분이 되는 서비스(예: 사고로 인한 상해 발생 후 턱 재건). 턱 관련 종양 질환에 대한 방사선 치료 준비를 위해 실시한 발치. 특정 상황에서 신장 이식 또는 심장 판막 치환에 선행하는 비치료적 구강 검사.

84 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 76 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 또한 저희 플랜에서는 다음과 같은 보충적인(즉, 정기적인) 치과 서비스도 보장해 드립니다: 예방 서비스 구강 검사: 6개월마다 1회 치아 세척: 6개월마다 1회 치아 X-레이: X-레이 유형(교익 촬영, 구내 촬영, 구외 촬영)에 따라 1-3년마다 1회 불소 치료: 6개월마다 1회 치주 스케일링 및 치근 활택술: 2년마다 1개 사분면씩 1회 추가적인 종합 치과 서비스 수복: 2년마다 모든 치아에 대해 아말감, 레진 또는 복합 필링 시술 1회 발치: 일생 동안 모든 치아에 대해 맹출 또는 치근 노출 발생 시 각각 1회 제거 시술 근관 치료: 일생 동안 모든 치아에 대해 각각 1회(예: 치근관) 보철: 3년마다 기성 크라운 1개. 총 의치는 5년에 1회로 제한. 참고로, 이전에는 총 의치, 즉시 의치 또는 지지 의치가 보장되었음. 의치 수리는 의료 제공자별로 1년에 2회로 제한. 기타/악안면 수술: 예를 들어, 일생 동안 모든 치아에 대해 각각 1회 제거 수술. 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 이 플랜에서 보장되는 각각의 보충적인(즉, 정기적인) 치과 서비스에 대한 코페이먼트 $0* 이 플랜에서 보장되며 질병예방 목적의 서비스와 추가적인 종합 서비스 양자를 포함하는 모든 보충적인(즉, 정기적인) 치과 서비스에 대해 플랜 혜택 최대 보장액 $1,500가 매년 적용됩니다. 이와 같은 최대 보장액 $1,500를 초과하는 모든 비용은 가입자가 부담합니다.* 보장 사항 및 코페이먼트에 대한 전체 목록을 보시려면, 이 책자의 제13장 부록을 참조하십시오.

85 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 77 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 제한 및 예외사항이 적용됩니다. 서비스를 받기 전, 가입자는 선택 가능한 치료 종류에 대해 치과 정기 서비스에 참여하는 의료 제공자와 상의할 것을 권장합니다. 이 플랜에서 보장되지 않는 치과 서비스 비용은 가입자가 부담합니다. 많은 시술의 경우. 담당 치과의사로부터 증빙 서류를 받고 사전 승인을 얻어야 합니다. 보충적인(즉, 정기적인) 치과 서비스가 이 플랜에서 보장을 받으려면, 반드시 참여 의료 제공자로부터 해당 서비스를 받아야 합니다. 참고: 정기적인 치과 서비스에 대한 보장은 이 플랜에서 보충적으로 제공하는 혜택입니다. 우울증 선별검사 우울증 선별검사가 매년 1회 보장됩니다. 우울증 선별검사는 반드시 후속 치료 및 진료 의뢰를 제공할 수 있는 1차 진료기관에서 실시되어야 합니다. 네트워크 소속: 연례 우울증 선별검사 방문에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다. 당뇨병 선별검사 가입자에게 다음과 같은 위험 요인이 있는 경우, 저희 플랜에서 당뇨병 선별검사(공복 혈당 검사 포함)가 보장됩니다: 고혈압, 고콜레스테롤 및 고지혈증(이상지질혈증), 비만, 또는 고혈당 병력을 보장해 드립니다. 또한 가입자가 과체중이며 가족 병력 중에 당뇨병이 있는 등 기타 요건에 부합하는 경우에도 검사가 보장될 수 있습니다. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 당뇨병 선별검사에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다.

86 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 78 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 검사 결과에 근거하여 12개월마다 당뇨병 선별검사를 최대 2회까지 받을 수 있습니다. 당뇨병 자가관리 교육, 당뇨병 관련 서비스 및 용품 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 당뇨병이 있는 모든 분(인슐린 사용자 및 비사용자). 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함됩니다: 혈당 모니터링 용품: 혈당 모니터, 혈당 검사용 스트립, 채혈기 및 채혈침, 그리고 검사용 스트립과 모니터의 정확성을 확인해 주는 혈당 조절 솔루션. 당뇨성 족부 질환이 있는 당뇨병 환자: 달력 기준으로 1년마다 치료용 맞춤 신발 1켤레(해당 신발과 함께 제공되는 삽입물 포함) 및 삽입물 2쌍 추가, 또는 깊이가 깊은 신발 1켤레 및 삽입물 3쌍(해당 신발과 함께 제공되며 맞춤 제작되지 않은 탈착식 삽입물은 비포함). 신발에 대한 적합성 확인 즉 피팅도 보장됩니다. 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 네트워크 소속: 당뇨병 자가관리 교육 및 훈련에 대한 코페이먼트 $0. Medicare에서 보장되는 당뇨병 모니터링 용품에 대한 코페이먼트 $0. Medicare에서 보장되는 치료용 신발 및 삽입물 비용의 20%. 당뇨병 선별검사에 대해 보시려면, "당뇨병 선별검사" 섹션을 참조하십시오. 당뇨병 자가관리 교육은 다음과 같은 조건 하에서 보장됩니다. Johnson & Johnson에서는 저희가 우대하는 당뇨병 관련 용품을 제조합니다. 우대하는 당뇨 관련 용품 목록에 있는 품목에 대해 자세한 정보를 얻으려면 이 책자 뒤표지에 나와 있는 고객서비스부 전화번호로 문의하십시오.

87 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 79 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 이 플랜에서 우대하는 용품 이외의 제품을 사용하고자 할 경우, 담당 의사에게 문의하여 새 처방전을 받거나 비지정 혈당 모니터 및 검사용 스트립에 대한 사전 승인을 요청해야 합니다. 내구성 의료 장비 및 관련 용품 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 ("내구성 의료 장비"에 대한 용어 정의를 보시려면, 이 책자의 제12장을 참조하십시오.) 보장되는 품목은 다음을 포함하지만 이에 국한되지 않습니다: 휠체어, 목발, 병원 침대, 정맥 주입 펌프, 산소 장비, 분무기 및 워커. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 내구성 의료 장비 비용의 20%. 관련 용품에 대한 코페이먼트 $0. Original Medicare에서 보장되며 의학적으로 필요한 모든 내구성 의료 장비를 보장해 드립니다. 가입자 지역에 위치한 저희 공급업체가 특정 브랜드 또는 특정 제조자의 제품을 구비하고 있지 않은 경우, 특별 주문을 할 수 있는지 문의할 수 있습니다. 가장 최근에 작성된 공급업체 목록은 저희 웹 사이트 나와 있습니다. 응급 치료 응급 치료는 다음과 같은 서비스를 지칭합니다: 응급 서비스 제공 자격을 갖춘 의료 제공자가 제공하는 서비스, 그리고 응급 의료 상황을 평가하거나 안정화하는 데 필요한 서비스. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 응급실 방문 시 비용의 20%. 동일한 증상에 대해 24시간 이내에 병원에

88 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 80 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 의료적 응급 상황이란, 여러분에게 생명, 사지, 또는 사지 기능을 잃을 수 있는 의학적 증상이 발생한 상태에서 이러한 손실을 방지하기 위해 즉각적인 의료적 관심이 요구된다고 여러분 자신, 또는 건강 및 약품에 대한 평균적인 지식을 갖춘 분별력 있는 기타 일반인이 생각하는 상황을 의미합니다. 이러한 의학적 증상으로는 질환, 상해, 심한 통증, 또는 급속히 악화되는 의학적 상태 등이 있습니다. 미국 이외 지역에서의 응급실 방문도 보장됩니다. 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 입원하는 경우, 응급실 방문 비용은 $0입니다. 미국 이외 지역에서의 응급실 방문 시 비용의 20%. 미국 이외 지역에서 응급 서비스 또는 긴급하게 필요한 서비스서비스를 받는 경우, 매년 최대 $25,000까지 보장됩니다.* 네트워크 비소속 병원에서 응급 진료를 받고 응급 상황이 안정화된 후에 입원 진료가 필요한 경우, 반드시 이 플랜에서 허가한 네트워크 비소속 병원에서 해당 입원 진료를 받아야 하며 네트워크 소속 병원에 납부해야 할 비용 분담분만큼만 부담하면 됩니다. 건강 및 웰니스 교육 프로그램 피트니스 회원권 참여 피트니스 센터의 연간 회원권. 피트니스 회원권에 대한 자세한 정보를 원하시면 고객서비스부에 연락하십시오(이 책자의 뒤표지에 전화번호가 인쇄되어 있습니다). 네트워크 소속: 네트워크 소속 시설 이용 시 코페이먼트 $0이며 피트니스 회원권 비용을 보장해 줌. 네트워크 비소속 시설 이용 시 매월

89 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 81 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 간호사 상담 라인 가입자가 느끼는 증상에 대해 질문이 있거나, 의사 방문 또는 병원 방문에 대해 궁금하거나, 기타 건강 관련 문제가 있을 때 전화로 문의할 수 있습니다. 전문 간호사가 주 7일, 하루 24시간 연중무휴 상주하여 문의에 답변해 드립니다. 간호사 상담 라인에 대한 자세한 정보를 원하시면 고객서비스부에 연락하십시오(이 책자의 뒤표지에 전화번호가 인쇄되어 있습니다). 청각 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 가입자에게 의학적 치료가 필요한지 판단하기 위해 의사, 청력학자, 또는 기타 자격을 갖춘 의료 제공자가 진단 목적의 청력 및 균형감각 평가를 외래 진료로서 수행하는 경우 이를 보장합니다. 또한 저희 플랜에서는 다음과 같은 보충적인(즉, 정기적인) 청각 서비스도 보장해 드립니다: 1년마다 정기적인 청력 검사 1회. 1년마다 비이식용 보청기 1개 비용에 대해 최대 $350 보상. 1년 표준 보증 및 배터리 1 패키지가 제공 혜택에 포함됩니다. 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 최대 $20 보상. 보장을 받으려면 반드시 영수증을 제출해야 합니다.* 간호사 상담 라인에 대한 코페이먼트 $0. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 진단 목적의 청력 검사에 대한 코페이먼트 $0. 1년마다 정기적인 청력 검사 1회에 대한 코페이먼트 $0.* 1년마다 보청기 1개에 대한 코페이먼트 $0.* 1년마다 보청기 적합성 확인 및 평가 1회에 대한 코페이먼트 $0.* 1년마다 보청기 적합성 확인 및 평가 1회. 참고: 보청기 1개 비용에 대해 $350를 초과하는 금액은 가입자가 부담하며 두 번째 보청기는 이 플랜에서 보장되지 않습니다. 이 플랜에서 정기적인 청각 서비스를 보장 받으려면 반드시 참여 의료 제공자로부터 해당 서비스를 받아야 합니다.

90 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 82 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 HIV 선별검사 HIV 선별검사를 요청하는 분 또는 HIV 감염 위험이 높은 분에 대해 다음 사항이 보장됩니다: 12개월마다 선별검사 1회 임신 중인 여성에 대해 다음 사항이 보장됩니다: 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 HIV 질병예방 선별검사를 받을 자격이 있는 수혜자에게는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다. 임신 중에는 선별검사 최대 3회 가정간호 기관의 간호 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 가정간호 서비스를 받기 전, 가입자에게 가정간호 서비스가 필요하다는 사실을 의사가 반드시 확인해 주어야 하며 의사가 가정간호 기관에게 가정간호 서비스를 제공할 것을 지시해야 합니다. 가입자는 외출을 하려면 힘이 많이 들기 때문에 주로 집에서 지내야 하는 칩거 상태여야 합니다. 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함되며 이에 국한하지 않습니다: 파트타임 또는 간헐적인 전문요양 및 가정간호 보조 서비스(가정간호 혜택 하에서 보장을 받으려면 전문요양과 가정간호 보조 서비스 시간의 합계가 하루에 8시간 미만, 1주일에 35시간 미만이어야 함) 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 전문요양 및 가정간호 보조 서비스에 대한 코페이먼트 $0. Medicare에서 보장되며 가정간호 서비스로서 수행되는 작업치료, 물리치료, 또는 언어치료에 대한 코페이먼트 $0. Medicare에서 보장되는 의료 장비 비용의 20% 및 관련 용품에 대한 코페이먼트 $0. 물리치료, 작업치료 및 언어치료

91 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 83 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 의료 및 사회 서비스 의료 장비 및 용품 호스피스 간호 Medicare 공인 호스피스 프로그램으로부터 간호를 받을 수 있습니다. 의사 및 호스피스 의사로부터 현재 말기 질환 상태이며 해당 질환이 정상 속도로 진행될 경우 생존 기간이 6개월 이내일 것으로 확인받은 경우 호스피스 혜택을 이용할 자격이 있습니다. 호스피스 의사는 네트워크 소속 또는 비소속 의료 제공자 모두 가능합니다. 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함됩니다: 증상 조절용 및 통증 완화용 약품 단기 휴식치료 가정간호 호스피스 서비스, 그리고 Medicare Part A 또는 B에서 보장되며 말기 예후와 관련된 서비스: Original Medicare(저희 플랜이 아닌)에서 호스피스 서비스, 그리고 말기 예후와 관련된 모든 Part A 또는 B 서비스에 대해 비용을 부담합니다. 가입자가 호스피스 프로그램에 있는 동안, Original Medicare가 비용을 부담하는 서비스에 대해서는 호스피스 의료 제공자가 Original Medicare에게 비용을 청구합니다. 네트워크 소속: Medicare 공인 호스피스 프로그램에 등록한 경우, 호스피스 서비스, 그리고 말기 예후와 관련된 Part A 또는 B 서비스는 저희 플랜이 아니라 Original Medicare에서 비용을 부담합니다. 호스피스 상담 서비스에 대한 비용 분담분 내용을 보시려면, "의사 진료실 방문을 포함한 의사 서비스" 섹션을 참조하십시오. Medicare Part A 또는 B에서 보장되며 말기 예후와 관련이 없는 서비스: Medicare Part A 또는 B에서

92 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 84 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 보장되며 말기 예후와 관련이 없는 서비스로서 긴급하게 요구되지 않은 비응급 서비스가 필요한 경우, 해당 서비스에 대해 가입자가 부담하는 비용은 의료 제공자의 플랜 네트워크 소속 여부에 따라 달라집니다: 네트워크 소속 의료 제공자로부터 보장 서비스를 받는 경우, 네트워크 소속 서비스에 대해 플랜의 비용 분담분만 납부하면 됩니다. 반면, 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 보장 서비스를 받는 경우에는 네트워크 소속 서비스에 대해 행위별 수가제 Medicare (Original Medicare) 하에서의 비용 분담분을 납부합니다. 저희 플랜에서는 보장되나 Medicare Part A 또는 B에서는 보장되지 않는 서비스의 경우: 저희 플랜에서는 가입자의 말기 예후와 관련이 있는지의 여부에 관계없이 저희 플랜에서 보장되나 Medicare Part A 또는 B에서는 보장되지 않는 서비스를 계속 보장해 드립니다. 이들 서비스에 대해 플랜의 비용 분담분을 납부하면 됩니다. 플랜의 Part D 혜택에서 보장될 수 있는 약품의 경우: 약품의 경우, 호스피스 및 저희 플랜에서 결코 동시에 보장되지 않습니다. 자세한 정보를 보시려면, 제5장의 섹션 9.4(Medicare 공인 호스피스에 입소 중인 경우)를 참조하십시오. 참고: 호스피스 이외의 치료(말기 예후와 관련되지 않은 치료)가 필요한 경우, 해당 서비스를 받기 위해 저희에게 연락하셔야 합니다. 저희 네트워크 소속 의료 제공자를 통해 호스피스 이외의 치료를 받으면

93 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 85 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 해당 서비스에 대한 가입자의 비용 분담분이 낮아집니다. 저희 플랜에서는 호스피스 혜택을 선택하지 않은 말기 환자에게 호스피스 상담 서비스(1회만 가능) 제공을 보장해 드립니다. 예방접종 Medicare Part B 보장 서비스에는 다음 사항이 포함됩니다: 폐렴 예방접종 독감 질병예방 주사, 매년 가을 또는 겨울에 1회 저희는 가입자에게 대부분의 독감 예방접종을 무료로 제공합니다. 해당 지역의 약국 및 클리닉에서 의사에게 독감 예방접종을 받을 수 있습니다. 또는 가입자 ID 카드 뒷면에 나와 있는 고객서비스부 전화번호로 연락하여 가까운 독감 질병예방 주사 제공자를 찾으실 수도 있습니다. B형 간염 고위험군 또는 중위험군에 속한 가입자에 대해 B형 간염 예방접종 가입자에게 다른 질환의 위험이 있으며 해당 예방접종이 Medicare Part B의 보장 규칙에 부합하는 경우, 해당 예방접종 네트워크 소속: 폐렴, 인플루엔자, B형 간염 예방접종에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다. Medicare에서 보장되는 기타 예방접종 비용의 20%. 또한 저희는 Part D 처방약 혜택 하에서 일부 예방접종을 보장해 드립니다. 입원 치료 네트워크 소속:

94 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 86 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 급성 환자 입원치료, 입원 환자 재활, 장기 치료 병원 및 기타 유형의 입원 서비스가 포함됩니다. 입원 치료는 가입자가 의사의 지시로 정식으로 병원에 입원하는 날부터 시작됩니다. 퇴원하기 전날이 마지막 입원일이 됩니다. 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함되며 이에 국한하지 않습니다: 준개인 입원실(또는 의학적으로 필요한 경우, 개인 입원실) 특별식을 포함한 식사 정기적인 간호 서비스 특별 치료실 비용(집중치료실 또는 관상동맥 질환 치료실 등) 약품 임상실험실 검사 X-레이 및 기타 방사선 서비스 필요한 수술용품 및 의료용품 휠체어와 같은 장비의 사용 수술실 및 회복실 비용 물리치료, 작업치료 및 언어치료 약물 남용 환자 입원 서비스 특정한 조건 하에서, 다음과 같은 유형의 이식이 보장됩니다: 각막, 신장, 신장-췌장, 심장, 간, 폐, 심장/폐, 골수, 줄기세포 및 장/복합장기 이식. 이식이 필요한 경우, 저희는 Medicare의 승인을 받은 이식센터에게 가입자 사례 검토를 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 Medicare에서 보장되는 병원 입원의 경우: 1-3일 동안 매일 코페이먼트 $ 일 동안 매일 코페이먼트 $0 그 이상의 기간 동안 코페이먼트 $0. 이 플랜에서 보장되는 입원일수는 무제한입니다. 별도의 혜택 기간이 적용되지 않습니다. 입원 시마다 코페이먼트가 적용됩니다. 입원당 비용 분담분이 청구됩니다. 응급 상황을 제외하고, 담당 의사는 가입자가 입원할 예정임을 저희 플랜에 반드시 사전 통보해야 합니다. 응급 상황이 안정화된 후에 네트워크 비소속 병원에서 허가된 입원 치료를 받을 경우, 가입자는 네트워크 소속 병원에 납부해야 할 비용 분담분만큼만 부담하면 됩니다.

95 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 87 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 의뢰하고 이식 수술 후보가 될 수 있는지 판단하도록 조치합니다. 이식 수술 제공자는 인근 지역에 있을 수도 있고, 서비스 지역 이외 지역에 있을 수도 있습니다. 네트워크 소속 이식 서비스가 먼 지역에 있다면 인근 지역에 있는 이식 수술 제공자가 Original Medicare 보상률을 인정하는 한 인근 또는 먼 지역에 있는 이식 수술 제공자 중에서 선택할 수 있습니다. 저희 플랜이 먼 지역에서 이식 서비스를 제공하며(서비스 지역 이외 지역) 가입자가 이러한 먼 지역에서 이식 수술을 받기로 선택하는 경우, 저희는 가입자 본인과 동행인에게 적절한 숙박 및 교통을 마련해 드리거나 숙박비, 교통비를 보상해 드립니다. 교통비 및 숙박비를 보상받으려면 가입자가 이식 센터로부터 편도로 최소 60마일 떨어진 곳에 거주해야 하며 이식 수술당 보상 한도는 이동 마일 수 및 치료 기간에 관계없이 총 $10,000입니다. 혈액 보관 및 주입 포함. 전체 혈액 및 충전 적혈구에 대한 보장은 가입자에게 필요한 혈액량의 네 번째 파인트부터 시작됩니다 가입자는 달력 기준으로 1년 동안 받는 최초 3파인트 분량의 혈액에 대한 비용을 부담하든지, 아니면 본인 또는 타인이 혈액을 기증해야 합니다. 혈액의 기타 구성요소들에 대한 보장은 첫 번째 파인트 사용분부터 시작됩니다. 의사 서비스 참고: 가입자가 입원을 하려면 의료 제공자가 가입자를 정식으로 입원시켜야 한다는 지시서를 작성해야 합니다. 하룻밤 동안 병원에서 지내더라도

96 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 88 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 외래 환자 로 간주되는 경우도 있습니다. 본인이 입원 환자인지 외래 환자인지 불확실한 경우에는 병원 직원에게 물어 보아야 합니다. 또한 자세한 정보를 원하시면 당신은 외래 환자입니까, 입원 환자입니까? 가입자인 경우, 주저 말고 질문하십시오! 라는 제목의 Medicare 팩트시트를 참조하셔도 됩니다. 이 팩트시트는 웹 페이지 Pubs/pdf/11435.pdf를 방문하거나 전화번호 MEDICARE( )으로 연락하여 구하실 수 있습니다. TTY 사용자를 위한 전화번호는 입니다. 주 7일, 하루 24시간 상시 운영되는 이들 전화번호로 연락하실 수 있습니다. 입원 환자의 정신건강 관리 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 보장되는 서비스에는 입원을 요하는 정신건강 관리 서비스가 포함됩니다. 정신병원에서의 입원 서비스에 대해 평생 동안 190일 한도가 적용됩니다. 이 190일 한도는 종합병원의 정신과 병동에서 제공하는 정신건강 서비스에는 적용되지 않습니다. 응급 상황을 제외하고, 담당 의사는 가입자가 입원할 예정임을 저희 플랜에 반드시 사전 통보해야 합니다. 응급 상황이 안정화된 후에 네트워크 비소속 병원에서 허가된 입원 치료를 받을 경우, 가입자는 네트워크 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 병원 입원의 경우: 1-3일 동안 매일 코페이먼트 $ 일 동안 매일 코페이먼트 $0 별도의 혜택 기간이 적용되지 않습니다. 입원 시마다 코페이먼트가 적용됩니다. 입원당 비용 분담분이 청구됩니다. 평생 예비일: 매일 코페이먼트 $0 평생 예비일이란 가입자의 입원 기간이 이

97 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 89 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 소속 병원에 납부해야 할 비용 분담분만큼만 부담하면 됩니다. 보장되지 않는 입원 기간 중에 보장되는 입원 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 입원 혜택을 다 사용했거나 입원의 합당성 및 필요성이 없는 경우, 저희는 입원에 대해 보장해 드리지 않습니다. 그러나 일부 경우에 한해, 병원 또는 전문요양시(SNF)서 지내는 동안 받은 특정 서비스에 대해 보장해 드립니다. 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함되며 이에 국한하지 않습니다: 의사 서비스 진단 목적의 검사(임상실험실 검사 등) 방사선 기사 자료 및 서비스를 포함한 X-레이, 라듐 및 동위원소 치료 외과용 붕대 골절, 탈구를 줄이기 위해 사용하는 부목, 석고붕대 및 기타 장치 내장기관(인접 조직 포함)의 전부나 일부, 또는 영구적으로 기능을 상실했거나 잘못 기능하는 내장기관의 전부나 일부를 대체하는 보철 장치 및 보조기(치과용은 제외)로, 이러한 장치의 교체 또는 수리가 포함됨 다리, 팔, 허리 및 목 보호대; 트러스, 인조 다리, 팔 및 눈. 여기에는 손상, 마모, 손실, 또는 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 플랜에서 보장된 일수를 초과할 경우 플랜에서 비용을 부담해 주는 초과일을 의미합니다. 가입자는 평생 동안 총 60 예비일을 사용할 수 있습니다. 네트워크 소속: 플랜에서 보장해 주는 최대 입원일수를 초과했다면 입원비를 더 이상 보상해 드리지 않습니다. 입원해 있는 동안 전문 서비스(예: PCP 또는 전문의 방문)를 받고 별도로 요금이 청구된 경우 비용 분담분은 다음과 같습니다. 입원한 상태에서 주치의에게 받은 서비스에 대한 코페이먼트 $0 입원한 상태에서 전문의로부터 받은 서비스에 대한 코페이먼트 $0

98 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 90 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 환자의 신체 조건 상 변화로 인해 요구되는 조정, 수리, 교체가 포함됨 물리치료, 언어치료 및 작업치료 임상 영양 치료 이 혜택은 담당 의사에게 진료 의뢰를 받은 당뇨병 환자, 신장질환 환자(단, 투석 환자는 제외), 또는 신장 이식을 받은 환자에게 제공됩니다. Medicare(저희 플랜, 기타 모든 Medicare Advantage 플랜, 또는 Original Medicare 포함) 하에서 임상 영양 치료를 받는 첫 해 동안에는 총 3시간, 이후에는 매년 총 2시간의 일대일 상담 서비스를 보장해 드립니다. 가입자의 증세, 치료 또는 진단 상에 변화가 있을 경우, 의사로부터 지시서를 받아 치료 시간을 늘릴 수 있습니다. 달력 기준으로 다음 년도에도 치료가 필요한 경우에는 의사가 반드시 해당 서비스를 처방하고 지시서를 매년 갱신해야 합니다. Medicare Part B 처방약 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 이들 약품은 Original Medicare의 Part B에서 보장됩니다. 저희 플랜의 가입자는 플랜을 통해 이들 약에 대한 보장을 받습니다. 보장되는 약품에는 다음 사항이 포함됩니다: 일반적으로 환자가 자가 투여하지 않는 약품의 경우, 의사, 병원 외래 또는 통원 수술 센터 서비스를 받는 동안에 주사 또는 주입됩니다 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 임상 영양 치료 서비스에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다. 네트워크 소속: Medicare Part B에서 보장되는 화학요법 약품 비용의 20%. Medicare Part B에서 보장되는 기타 약품 비용의 20%.

99 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 91 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 이 플랜에서 허가 받은 내구성 의료 장비(분무기 등)를 사용하여 복용하는 약품 혈우병 환자인 경우, 자가 주사로 체내에 주입하는 응고인자 장기 이식 당시에 Medicare Part A에 등록된 경우, 면역억제제 칩거 상태이고, 폐경에 따른 골다공증과 관련이 있다고 의사가 인정한 골절을 당했으며, 약을 자가 투여할 수 없는 상태의 가입자를 위한 주사용 골다공증 약 항원 항암용 경구 복용약 및 구토억제제 헤파린, 의학적으로 필요 시 헤파린 해독제, 국소 마취제, 적혈구 생성 자극제(Aranesp, Epogen 또는 Procrit 등)을 포함한 가정 투석용 일부 약품 주요 면역결핍질환에 대한 가정 치료용 정맥내 면역글로불린 제5장에서는 처방약을 보장받기 위해 반드시 따라야 할 규칙을 포함하여 Part D 처방약 혜택에 대해 설명합니다. 저희 플랜을 통해 납부하는 Part D 처방약에 대한 비용은 제6장에 설명되어 있습니다.

100 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 92 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 비응급 상황에서의 의료 운송 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 이 플랜의 혜택 하에서 의학적으로 필요한 치료 및 서비스를 받기 위해 플랜의 서비스 지역 내에서 이용하는 비응급 육상 운송. 이 플랜에서 승인하지 않는 한, 이동 거리는 편도 50마일로 제한됩니다. 정기적인 이동에 대한 일정을 잡으려면 최소한 72시간 전에 연락하십시오. 긴급한 이동이 필요한 경우에는 언제든지 연락하십시오. 일부 지역은 제외될 수 있습니다. 플랜에서 승인 받은 지역에 대한 자세한 정보를 보시려면, 고객서비스부에 연락하십시오(이 책자의 뒤표지에 전화번호가 인쇄되어 있습니다). 이 플랜에서 의학적으로 필요한 운송 서비스에 대해 보장을 받으려면, 반드시 네트워크 소속 제공자로부터 해당 서비스를 받아야 합니다. 지속 가능한 체중 감량을 도모하기 위한 비만 선별검사 및 치료 체질량지수가 30 이상인 경우, 체중 감량에 도움을 주는 집중 상담을 보장해 드립니다. 이 상담은 종합 예방계획과 협진하는 1차 진료 기관에서 받는 경우에 한해 보장됩니다. 자세한 정보를 얻으려면, 주치의 또는 개업의와 상담하십시오. 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 네트워크 소속: 1년마다 플랜에서 승인 받은 지역으로의 편도 이동 48회에 대해 코페이먼트 $0.* 네트워크 소속: 예방 목적의 비만 선별검사 및 치료에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다.

101 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 93 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 외래 진단 검사, 치료 서비스 및 용품 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함되며 이에 국한하지 않습니다: X-레이 방사선 기사 자료 및 서비스를 포함한 방사선(라듐 및 동위원소) 치료 붕대 등 수술 용품 골절, 탈구를 줄이기 위해 사용하는 부목, 석고붕대 및 기타 장치 임상실험실 검사 혈액 보관 및 주입 포함. 전체 혈액 및 충전 적혈구에 대한 보장은 가입자에게 필요한 혈액량의 네 번째 파인트부터 시작됩니다 - 가입자는 달력 기준으로 1년 동안 받는 최초 3파인트 분량의 혈액에 대한 비용을 부담하든지, 아니면 본인 또는 타인이 혈액을 기증해야 합니다. 혈액의 기타 구성요소들에 대한 보장은 첫 번째 파인트 사용분부터 시작됩니다. 기타 외래 환자 진단용 검사 COPD에 대한 폐활량 측정법. 폐활량 측정법이란 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)의 치료를 시작한 후 폐 기능을 측정하기 위해 진료실에서 흔히 이루어지는 검사를 의미합니다. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되며 전문의 진료실 또는 독립 시설에서 받은 치료 목적의 방사선 서비스 비용의 20%. Medicare에서 보장되며 외래 병원에서 받은 치료 목적의 방사선 서비스 비용의 20%. 교체되지 않은 전체 혈액 및/또는 충전 적혈구 최초 3파인트를 수혈받은 이후 비용의 20%. Medicare에서 보장되는 기본 진단 검사 및 시술(예: 알레르기 검사 또는 EKG)에 대해 코페이먼트 $0 Medicare에서 보장되는 고급 진단 검사 및 시술(예: 심장 스트레스 검사)에 대해 코페이먼트 $0 Medicare에서 보장되는 기본 진단 방사선 서비스(예: 평면 필름 X-레이)에 대해 코페이먼트 $0 Medicare에서 보장되며 전문의 진료실 또는 독립 시설에서 수행되는 고급

102 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 94 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 진단 방사선 서비스(예: MRI) 비용의 20% Medicare에서 보장되며 외래 병원에서 수행되는 고급 진단 방사선 서비스(예: MRI) 비용의 20% Medicare에서 보장되는 임상실험실 서비스(예: 소변검사)에 대해 코페이먼트 $0 COPD을 위한 폐활량 측정법에 대해 코페이먼트 $0 Medicare에서 의료 용품에 대해 코페이먼트 $0 외래 환자를 위한 병원 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 저희 플랜에서는 질병이나 상해의 진단 또는 치료를 위해 병원 외래병동에서 받는 의학적으로 필요한 서비스를 보장해 드립니다. 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함되며 이에 국한하지 않습니다: 관찰 서비스나 통원 수술 등 응급실 또는 외래 클리닉에서 이루어지는 서비스 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는, 수술 목적의 병원 외래시설 방문 시마다 비용의 20%. Medicare에서 보장되는 수술 이외 목적의 병원 외래시설 방문 시마다 코페이먼트가 $0이며 이때 수행된 서비스의 특정 비용 분담분이 이

103 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 95 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 병원에서 청구한 임상실험실 검사 또는 진단 검사 부분 입원 프로그램에 참여하지 않으면 입원 치료가 요구된다는 사실을 의사가 증명할 경우, 이러한 프로그램에서 이루어지는 관리를 포함한 정신건강 관리 병원에서 청구한 X-레이 및 기타 방사선 서비스 부목, 석고붕대 등 의료 용품 특정 선별검사 및 질병예방 서비스 자가 투여할 수 없는 특정 약품 및 생물학적 제제 참고: 의료 제공자가 가입자에게 입원 지시서를 써 주지 않는 이상, 가입자는 외래 환자이며 병원 외래 서비스에 대해 비용 분담분을 부담해야 합니다. 하룻밤 동안 병원에서 지내더라도 "외래 환자"로 간주되는 경우도 있습니다. 본인이 외래 환자인지 불확실한 경우에는 병원 직원에게 물어 보아야 합니다. 또한 자세한 정보를 보시려면, "당신은 외래환자입니까, 입원환자입니까? Medicare 가입자라면 궁금한 점을 질문하세요! 라는. 제목의 Medicare 팩트시트를 참조하셔도 됩니다. 이 팩트시트는 웹 페이지 Publications/Pubs/pdf/11435.pdf 를 방문하거나 전화번호 MEDICARE( )으로 연락하여 구하실 수 있습니다. TTY 사용자를 위한 전화번호는 입니다. 주 7일, 하루 24시간 상시 운영되는 이들 전화번호로 연락하실 수 있습니다. 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 금액을 초과할 경우는 제외하며 이 경우 최대 비용 분담분을 평가하게 됩니다. 또한 다음과 같은 서비스만이 수행된 경우에는 다음과 같은 비용 분담분이 적용됩니다: 병원 소유 클리닉에서의 주치의 서비스에 대한 코페이먼트 $0 병원 소유 클리닉에서의 전문의 서비스에 대한 코페이먼트 $0 외래 병원에서 수행되는 심장 및 호흡 재활 서비스에 대한 코페이먼트 $0 외래 병원에서 수행되는 족부 치료 서비스에 대한 코페이먼트 $0 외래 병원에서 최초 3파인트 분량의 교체되지 않은 전체 혈액 및/또는 충전

104 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 96 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 적혈구를 수혈받은 후 비용의 20% 외래 병원에서 수행된 신장 투석 비용의 20% Medicare에서 보장하며 외래 병원에서 수행된, 비용 분담분이 없는 질병예방 서비스에 대해 코페이먼트 $0 외래 환자의 정신건강 관리 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함됩니다: 해당 주에서 라이선스를 받은 정신과 의사 또는 의사, 임상 심리학자, 임상 사회복지사, 임상 간호전문가, 간호사, 의사 보조사, 또는 해당 주법에서 허용되었으며 기타 Medicare에서 자격을 인정한 정신건강 관리 전문가가 제공하는 정신건강 서비스. 외래 환자를 위한 재활 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함됩니다: 물리치료, 작업치료 및 언어치료. 네트워크 소속: 외래 정신건강 관리에는 정신과 서비스가 포함됩니다. Medicare에서 보장되는 각각의 개인 치료 방문에 대해 코페이먼트 $0. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 작업치료 방문 시 코페이먼트 $0. Medicare에서 보장되는 물리치료 및/또는

105 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 97 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 외래 재활 서비스는 병원 외래병동, 독립 치료사 진료실, 종합외래재활시설(CORF) 등 다양한 외래 환경에서 제공됩니다. 약물 남용 외래 환자 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 약물 남용과 관련된 장애의 진단 및/또는 치료를 위한 외래 정신건강 관리. 병원 외래시설 및 통원 수술 센터에서 제공하는 서비스를 포함한 통원 수술 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 참고: 병원 시설에서 수술을 받는 경우, 의료 제공자에게 가입자 자신이 입원 환자인지 외래 환자인지를 확인해야 합니다. 의료 제공자가 가입자에게 입원 지시서를 써 주지 않는 이상, 가입자는 외래 환자이며 통원 수술에 대해 비용 분담분을 부담해야 합니다. 단, 하룻밤 동안 병원에서 지내더라도 "외래 환자"로 간주되는 경우도 있습니다. 비처방 품목 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 보장받을 자격을 갖춘 비처방(OTC) 의약품 및 의료용 제품 구입을 위해 매월 고정 금액을 드립니다. 가입자 본인만 이 혜택을 이용할 수 있으며, OTC 의약품 및 제품은 가입자 본인만 사용하는 것이어야 합니다. 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 언어치료 방문 시 코페이먼트 $0. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 개인 방문 시마다 코페이먼트 $0. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 각각의 통원 수술 센터 방문에 대해 코페이먼트 $0. Medicare에서 보장되며 병원 외래 시설에서 이루어지는 수술 방문 시마다 비용의 20%. 네트워크 소속: 보장받을 자격을 갖춘 비처방 품목에 대해 매일 $25. 미사용분이 있더라도 다음 달로 이월되지 않습니다.*

106 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 98 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 해당 품목은 다음과 같은 방법으로 손쉽게 구할 수 있습니다. 온라인으로 또는 United Medco Inc. TM 에 로 전화하여 주문하면 추가 비용 없이 주문 품목을 배송해 드립니다. United Medco Inc. OTC 의약품 카탈로그를 우편으로 받으려면 로 전화하십시오. 참고: 특정 상황하에서 진단 기기(혈압, 콜레스테롤, 당뇨, 대장암 선별검사, HIV를 진단하는 기기 등) 및 금연 보조 도구는 플랜의 의료 혜택하에서 보장됩니다. 위에 나온 품목 및 기기를 받으려면 OTC에 대한 월 고정 금액 보조금을 지출하는 대신 (가능하면) 가입 플랜의 기타 혜택을 이용해야 합니다. 부분 입원 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 "부분 입원"이란 병원 외래시설 또는 커뮤니티 정신건강 센터에서 제공하는 구조를 갖춘 적극적인 정신과 치료 프로그램을 의미합니다. 이러한 프로그램은 의사나 치료사의 진료실에서 받는 관리보다 더 집중적이며, 병원 입원을 대체하는 성격입니다. 의사 진료실 방문을 포함한 의사/개업의 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함됩니다: 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 부분 입원 서비스 비용에 대해 매일 비용의 20%. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 서비스를 위한 1차 진료

107 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 99 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 의사 진료실, 인증된 통원 수술 센터, 병원 외래병동, 또는 기타 장소에서 제공되는 의학적으로 필요한 의료 또는 수술 서비스 전문의의 자문, 진단 및 치료 가입자에게 의학적 치료가 필요한지 확인하기 위해 담당 의사가 청력 및 균형감각 기본 검사를 지시할 경우, 전문의가 수행하는 이러한 검사 수술 전에 다른 네트워크 소속 의료 제공자가 제공하는 2차 소견 비정기적 치과 진료(보장되는 서비스는 턱 또는 관련 구조에 대한 수술, 턱 또는 안면뼈 골절부위 고정, 턱에 발생한 종양 암 질환에 대한 방사선 치료 준비 목적의 발치, 또는 의사가 제공할 경우 보장되는 서비스로 제한됨) 족부 치료 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함됩니다: 발에 발생한 상해 및 질병(망치 발가락 또는 족저근막염 등)에 대한 진단 및 의학적 또는 수술적 치료. 다리에 영향을 미치는 특정 질환이 있는 가입자에 대한 정기적인 발 관리 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 방문 시마다 코페이먼트 $0. Medicare에서 보장되는 서비스를 위한 전문의 방문 시마다 코페이먼트 $0. Medicare에서 보장되는 서비스를 받기 위해 클리닉 또는 약국에 있는 다른 의료 전문가를 방문할 때마다 비용의 20%. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 족부 치료 방문 시마다 코페이먼트 $0. 6개월마다 1회 방문 시 코페이먼트 $0.*

108 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 100 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 전립선암 선별검사 만 50세 이상 남성의 경우, 12개월마다 1회 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함됩니다: 디지털 직장 검사 전립선 특이 항원(PSA) 검사 전립선 장비 및 관련 용품 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 신체 부위 또는 신체 기능의 전부 또는 일부를 대체하는(치과 장치 이외의) 장치. 여기에는 다음 사항이 포함되며 이에 국한하지 않습니다: 인공항문 형성술 치료와 직접적으로 관련된 배변 주머니 및 용품, 맥박조정기, 치열교정기, 정형제화, 의수족, 유방보형물(유방 절제수술 후 착용하는 외과 브래지어 포함). 보형장치와 관련된 특정 용품, 보형장치 수리 및/또는 교체를 포함합니다. 또한 백내장 제거 또는 백내장 수술 이후의 일부 보장을 포함합니다. 자세한 내용을 확인하려면, 이 섹션 후반에 나오는 "시력 관리" 부분을 참조하십시오. 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 네트워크 소속: 연례 PSA 검사에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 보철 장치 및 보조기 비용의 20%. 외래 병원에서 받은 관련 용품에 대한 코페이먼트 $0. 네트워크 소속 기타 장소에서 받은 관련 용품에 대한 코페이먼트 $0. 호흡 재활 서비스 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 호흡 재활 종합 프로그램은 중증도나 아주 심한 정도의 만성 폐쇄성 폐질환(COPD)을 앓고 있으며 만성 호흡기 질환을 치료하는 의사로부터 호흡 재활 지시서를 받은 가입자에 대해 보장해 드립니다. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 호흡 재활 서비스에 대해 코페이먼트 $0.

109 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 101 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 알콜 오용을 줄이기 위한 선별검사 및 상담 Medicare 가입자로서 알콜을 오용하나 알콜 의존증은 없는 성인(임신한 여성 포함)에게 알콜 오용 선별검사 1회를 보장해 드립니다. 알콜 오용 선별검사 결과가 양성인 경우, 자격을 갖춘 주치의 또는 개업의로부터 1차 진료 시설에서 매년 최대 4회까지 간략한 대면 상담 세션을 받을 수 있습니다(상담을 진행하는 동안 알코올에 취해 있지 않고 스스로 올바른 사고를 할 수 있는 상태인 경우에 한함). 성매개감염(STI) 선별검사 및 STI 질병예방 상담 클라미디어, 임질, 매독 및 B형 간염에 대한 STI 선별검사를 보장해 드립니다. 주치의로부터 이들 선별검사를 지시 받은 임신한 여성 및 STI에 걸릴 위험이 높은 분을 대상으로 보장해 드립니다. 이들 검사를 12개월마다 1회, 또는 임신 기간 중 특정 시기에 실시하는 것을 보장합니다. 또한 STI에 걸릴 위험이 높으며 성생활이 왕성한 성인을 대상으로 20-30분 간 대면 방식으로 진행되는 고강도의 행동 상담 세션을 매년 최대 2회 보장합니다. 주치의가 상담을 제공하며 의사 진료실과 같은 1차 진료 시설에서 이루어질 때만 질병예방 서비스로서의 상담 세션을 보장합니다. 신장병 및 신장질환 치료를 위한 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 네트워크 소속: 알콜 오용을 줄이기 위한 선별검사 및 상담 등 Medicare에서 보장되는 질병예방 혜택에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다. 네트워크 소속: STI 선별검사 및 STI 질병예방 카운셀링 등 Medicare에서 보장되는 질병예방 혜택에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다. 네트워크 소속: 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다

110 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 102 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함됩니다: 가입자에게 신장 관리에 대해 교육하고 자신의 신장을 관리할 때 올바른 정보에 근거한 의사결정을 내릴 수 있도록 도와 주는 신장병 교육 서비스. 가입자가 의사로부터 진료 의뢰를 받은 만성신장병 4기 환자인 경우: 신장병 교육 서비스 세션을 일생 동안 최대 6회까지 보장해 드립니다. 통원 투석 치료(제3장에 설명된 바와 같이, 일시적으로 서비스 지역 이외의 지역에 있을 때 받는 투석 치료 포함) 입원 투석 치료(특별 치료를 위해 입원한 경우) 자가 투석 교육(환자 본인 및 환자의 가정 투석 치료를 도와 주는 타인을 대상으로 한 교육 포함) 가정 투석장치 및 용품 가정 지원 서비스(필요 시, 훈련 받은 투석 전문가가 방문하여 가정 투석이 제대로 진행되는지 확인하고, 응급 상황 시 도움을 제공하며, 투석장치 및 용수 공급을 확인하는 것 등) Medicare Part B 약품 혜택 하에서 투석용 특정 약품이 보장됩니다. Part B 약 보장 정보를 보시려면, "Medicare Part B 처방약"이라는 제목의 섹션으로 가십시오. 전문요양시설(SNF)에서의 간호 승인 규칙이 적용될 수도 있습니다 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 Medicare에서 보장되는 신장병 교육 서비스에 대한 코페이먼트 $0. Medicare에서 보장되는 통원 투석 치료, 자가 투석 교육, 가정 지원 서비스 비용의 20%. Medicare에서 보장되는 가정 투석장치 비용의 20%. Medicare에서 보장되며 외래 병원에서 받은 투석 용품에 대한 코페이먼트 $0. Medicare에서 보장되며 네트워크 소속 기타 장소에서 받은 가정 투석 용품에 대한 코페이먼트 $0. 입원 투석 치료에 대해서는 "입원 치료" 섹션을 참조하십시오. 네트워크 소속: 1-20일 동안 매일 코페이먼트 $0

111 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 103 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 ("전문요양시설에서의 간호"에 대한 용어 정의를 보시려면, 이 책자의 제12장을 참조하십시오. 전문요양시설은 "SNF"로 불리기도 합니다.) 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함되며 이에 국한하지 않습니다: 준개인 입원실(또는 의학적으로 필요한 경우, 개인 입원실) 특별식을 포함한 식사 전문요양 서비스 물리치료, 작업치료 및 언어치료 치료 계획의 일부로서 가입자에게 투여되는 약품(여기에는 혈액응고인자와 같이 체내에 자연적으로 존재하는 물질이 포함됩니다.) 혈액 - 보관 및 주입 포함. 전체 혈액 및 충전 적혈구에 대한 보장은 가입자에게 필요한 혈액량의 네 번째 파인트부터 시작됩니다 - 가입자는 달력 기준으로 1년 동안 받는 최초 3파인트 분량의 혈액에 대한 비용을 부담하든지, 아니면 본인 또는 타인이 혈액을 기증해야 합니다. 혈액의 기타 구성요소들에 대한 보장은 첫 번째 파인트 사용분부터 시작됩니다. 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 일 동안 매일 코페이먼트 $160 이전에 병원 입원을 하지 않아도 됩니다. 저희 플랜에서 각각의 혜택 기간 동안 최대 100일까지 보장해 드립니다. 혜택 기간은 전문요양시설에 입소하는 날부터 시작합니다. 혜택 기간은 가입자가 SNF에서 60일 연속으로 서비스를 받지 않은 시점에 종료됩니다. 한 번의 혜택 기간이 종료된 후 전문요양시설에 입소하면 새로운 혜택 기간이 시작됩니다. 혜택 기간의 수에는 제한이 없습니다. SNF에서 일상적으로 제공하는 의료 및 수술 용품 SNF에서 일상적으로 제공하는 임상실험실 검사

112 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 104 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 SNF에서 일상적으로 제공하는 X-레이 및 기타 방사선 서비스 SNF에서 일상적으로 제공하는 휠체어와 같은 장치 사용 의사/개업의 서비스 일반적으로 가입자는 네트워크 소속 시설에서 SNF 치료를 받게 됩니다. 그러나 아래 나열된 특정 조건 하에서 해당 시설이 네트워크 비소속이더라도 플랜의 지불액을 수락하는 경우라면, 가입자가 네트워크 소속 비용 분담분만 납부하는 것도 가능할 수도 있습니다. 병원에 가기 직전에 거주하던 요양원 또는 지속적 은퇴관리 커뮤니티(이곳에서 전문요양시설 간호를 제공하는 한). 가입자가 병원에서 퇴원할 당시 배우자가 거주하고 있는 SNF. 흡연 및 담배 사용 중단 (흡연 또는 담배 사용 중단을 위한 상담) 담배를 사용하나, 담배 관련 질병의 징후 또는 증상이 없는 경우: 질병예방 서비스로서 12개월 기간 내에 두 차례의 상담 금연 시도를 무료로 보장해 드립니다. 각각의 상담 시도에는 최대 4회의 대면 방문이 포함됩니다. 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 흡연 및 담배 사용 중단 질병예방 혜택에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다. 가입자가 담배 사용자이며, 담배 관련 질병을 진단 받았거나 담배의 영향을 받을 만한 약품을 복용 중인 경우: 금연 상담 서비스를 보장해 드립니다. 12개월

113 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 105 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 기간 내에 두 차례의 상담 금연 시도를 보장해 드립니다. 단, 가입자는 해당하는 비용 분담분을 납부해야 합니다. 각각의 상담 시도에는 최대 4회의 대면 방문이 포함됩니다. 긴급하게 필요한 서비스 긴급하게 필요한 서비스란 즉각적인 의료를 요하는 예견할 수 없는 비응급성 의학적 질환, 상해 또는 상태를 치료하기 위해 제공되는 치료를 의미합니다. 긴급하게 필요한 서비스는 네트워크 소속 의료 제공자가 제공할 수 있으며, 이러한 제공자를 일시적으로 구할 수 없거나 이용할 수 없을 때에는 비소속 제공자가 제공해도 됩니다. 미국 이외 지역에서의 긴급하게 필요한 서비스 방문도 보장됩니다. 네트워크 소속: Medicare에서 긴급하게 필요한 서비스 방문 시 비용의 20%. 동일한 증상에 대해 24시간 이내에 병원에 입원하는 경우, 긴급하게 필요한 서비스 방문 비용은 납부하지 않아도 됩니다. 미국 이외 지역에서의 긴급하게 필요한 서비스 방문 시 비용의 20%. 미국 이외 지역에서 응급 서비스 또는 긴급하게 필요한 서비스 서비스를 받는 경우, 매년 최대 $25,000까지 보장됩니다. 시력 관리 허가 규칙이 적용될 수도 있습니다 네트워크 소속: Medicare에서 보장되는 망막 검사에 대한 코페이먼트 $0.

114 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 106 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 보장되는 서비스에는 다음 사항이 포함됩니다: 눈 질병 및 상해의 진단과 치료를 위한 외래 의사 서비스로, 노화성 황반쇠퇴 치료를 포함합니다. Original Medicare는 안경/콘택트렌즈를 위한 정기적인 시력 검사(안굴절)는 보장하지 않습니다. 녹내장 위험이 높은 경우, 예를 들어 녹내장 가족 병력이 있거나, 당뇨병 환자거나, 만 50세 이상의 아프리카계 미국인인 경우: 녹내장 선별검사 매년 1회. 인공수정체 삽입을 포함한 백내장 수술 이후 안경 1개 또는 콘택트렌즈 1쌍. (백내장 수술을 두 차례 받은 경우, 첫 번째 수술 후에 혜택을 유보하여 두 번째 수술 후에 안경 2개를 구입할 수는 없습니다.) 저희 플랜에서는 다음 사항을 보장해 드립니다: Medicare에서 보장되는 안경류 처방을 목적으로 제공되는 안굴절 검사. Medicare에서 보장되는 콘택트렌즈를 위한 콘택트렌즈 적합성 검사 요금 또한 저희 플랜에서는 다음과 같은 보충적인(즉, 정기적인) 시각 서비스도 보장해 드립니다: 1년마다 정기적인 눈 검사 1회. 정기적인 눈 검사에는 녹내장 위험이 있는 분을 위한 녹내장 검사, 그리고 당뇨병 환자를 위한 망막 검사가 포함됩니다. 처방 받은 안경류 매년 2개. 다음 중 가입자가 선택하는 사항에 대해 매년 최대 혜택 $300: 안경(안경테 및 렌즈) 또는 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 Medicare에서 보장되는 녹내장 선별검사 대한 코페이먼트 $0. 눈 질병 및 질환의 진단 및 치료를 위한 모든 기타 눈 검사에 대한 코페이먼트 $0. 백내장 수술 시 삽입한 인공수정체 비용의 20%. Medicare에서 보장되는 안경류에 대한 플랜 가입자의 코페이먼트는 $0로, 다음 사항이 포함됩니다: Medicare에서 보장되는 안경류 처방을 목적으로 제공되는 안굴절 검사. Medicare에서 보장되는 콘택트렌즈를 위한 콘택트렌즈 적합성 검사.* 보충적인(즉, 정기적인) 시각 서비스: 1년마다 정기적인 눈 검사 1회에 대한 코페이먼트 $0.*

115 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 107 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 안경 렌즈만, 또는 안경테만, 또는 안경 대신 콘택트렌즈 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 1년마다 정기적인 안경류 2개에 대한 코페이먼트 $0.* 참고: 콘택트렌즈 적합성 검사 요금을 보장해 드립니다. 플랜 최대 혜택 보장액인 $300. 안경테 및/또는 렌즈(틴트, 코팅 등 렌즈 옵션 포함) 소매가격에 매년 적용됩니다. 최대 혜택 금액은 한 번 방문할 때 반드시 다 사용해야 합니다. Medicare에서 보장되는 안경류는 보충적인(즉, 정기적인) 최대 혜택에 포함되지 않습니다. 참고: 보충적인(즉, 정기적인) 안경류에 대한 최대 혜택 $300를 초과하는 모든 비용은 가입자가 부담합니다. 참고: 보충적인(즉, 정기적인) 시각 서비스를 이 플랜에서 보장 받으려면, 반드시 참여 의료 제공자로부터 해당 서비스를 받아야 합니다. 질병예방을 위한 Medicare 가입 환영 방문 이 플랜에서는 질병예방을 위한 "Medicare 가입 환영" 방문을 1회 보장해 드립니다. 이 방문에는 가입자의 건강에 대한 검토, 필요한 질병예방 서비스에 대한 교육 및 상담(특정 선별검사 및 주사), 그리고 기타 진료가 필요한 경우 그에 대한 진료 의뢰서 발급이 포함됩니다. 네트워크 소속: 질병예방을 위한 "Medicare 가입 환영" 방문에는 공동보험료, 코페이먼트 또는 공제액이 적용되지 않습니다.

116 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 108 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 가입자를 위해 보장되는 서비스 이들 서비스를 받을 경우 납부해야 할 금액 중요: 질병예방을 위한 "Medicare 가입 환영" 방문은 가입자가 Medicare Part B에 가입된 최초 12개월 이내에만 보장됩니다. 방문 일정을 잡을 때, 질병예방을 위한 "Medicare 가입 환영" 방문 일정을 잡는 것이라고 의사 진료실에 밝히십시오. 섹션 3 이 플랜에서 보장되지 않는 서비스에는 어떤 것이 있나요? 섹션 3.1 보장되지 않는 서비스(보장 제외사항) 이 섹션에서는 어떤 서비스가 Medicare 보장에서 "제외되어" 이 플랜에서 보장되지 않는지 설명해 드립니다. 어떤 서비스가 "제외된다"라는 표현은 이 플랜에서 해당 서비스를 보장해 주지 않는다는 의미입니다. 아래 표에는 어떤 조건에서도 보장되지 않는 일부 서비스 및 품목, 그리고 특정 조건에서만 제외되는 일부 서비스 및 품목이 나와 있습니다. 가입자가 보장에서 제외되는(보장되지 않는) 서비스를 받을 경우, 가입자 본인이 이에 대한 비용을 반드시 부담해야 합니다. 보장에서 제외되어 아래 표에 나와 있는 의료 서비스는 여기에 열거된 특정 조건이 적용되는 경우를 제외하고는 저희 측에서 비용을 지급해 드리지 않습니다. 단, 유일한 예외사항은 다음과 같습니다: 아래 표에 나온 서비스가 가입자가 처한 특정 상황으로 인해 저희 플랜에서 비용을 부담했어야 하거나 보장했어야 하는 의료 혜택인 것으로 판명되는 경우. (의료 서비스를 보장하지 않기로 한 저희 플랜의 결정사항을 상대로 이의를 신청하는 방법에 대한 정보를 보시려면, 이 책자의 제9장, 섹션 5.3으로 가십시오.) 서비스에 대한 모든 예외사항 또는 제한사항은 의료 혜택표 또는 아래 표에 설명되어 있습니다. 보장이 제외되는 서비스를 응급 시설에서 받더라도 해당 서비스는 보장을 받을 수 없으며 플랜에서 비용을 지불해 드리지 않습니다.

117 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 109 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) Medicare에서 보장되지 않는 서비스 어떤 조건에서도 보장되지 않음 특정 조건에서만 보장됨 Original Medicare 기준에 따라 비합리적이거나 불필요하다고 간주되는 서비스. 고도비만 수술 치료 실험적인 의료 시술 및 수술, 장비 및 약품. 실험적인 시술 및 사항이란 의료계에서 일반적으로 인정되지 않는 것이라고 저희 플랜 및 Original Medicare에서 판단한 사항 및 시술을 의미합니다. 병원 내 개인 병실 의학적으로 필요하며 Original Medicare에서 보장해 줄 경우 보장됨. Medicare가 승인한 임상시험 연구 하에서 Original Medicare가 보장을 제공할 수도 있음 (임상시험 연구에 대한 자세한 정보를 확인하려면 제3장, 섹션 5를 참조하십시오.) 의학적으로 필요한 경우에만 보장됨.

118 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 110 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) Medicare에서 보장되지 않는 서비스 어떤 조건에서도 보장되지 않음 특정 조건에서만 보장됨 전화기나 TV 등 병원 또는 전문요양시설 내 병실에 제공되는 개인용 물품 가정으로 배달되는 식사 개인용 간호사 풀타임 가정간호 *비숙련 간호란 전문적인 의료나 전문요양이 요구되지 않는 경우에 요양원, 호스피스, 또는 기타 시설에서 제공하는 간호를 의미합니다. 가사 서비스에는 간단한 가사 활동이나 간단한 식사 준비 등 기본적인 가사 보조가 포함됩니다. 가까운 친척이나 가족이 간호를 제공하여 청구하는 비용

119 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 111 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) Medicare에서 보장되지 않는 서비스 어떤 조건에서도 보장되지 않음 특정 조건에서만 보장됨 선택적 또는 자발적 개선 시술 또는 서비스(체중 감량, 모발 성장, 성 기능, 운동 기능, 미용 목적, 노화 방지, 지적 기능 포함). 의학적으로 필요한 경우에만 보장됨. 성형 수술 또는 시술 사고에 따른 상해로 인하거나 신체의 기형 부위를 개선하기 위한 목적인 경우 보장됨. 유방 절제수술 이후, 형태의 대칭을 이루기 위해 절제된 쪽과 보존된 쪽에 실시하는 모든 단계의 재건이 보장됨.

120 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 112 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) Medicare에서 보장되지 않는 서비스 어떤 조건에서도 보장되지 않음 특정 조건에서만 보장됨 비정기적 치과 진료 정기적 카이로프랙틱 진료 정형외과 신발 다리 지지장치 질병 또는 부상으로 인해 요구되는 입원 또는 외래 치과 진료가 보장될 수도 있음. 아탈구를 교정하기 위해 손을 사용하여 척추를 치료하는 것만 보장됨. 다리 보조기에 붙어 있는 신발로서 그 비용이 다리 보조기 비용에 포함되었거나 당뇨성 족부 질환 환자를 위한 신발인 경우를 제외한 정형외과 신발. 당뇨성 족부 질환 환자를 위한 정형외과 신발 또는 치료용 신발.

121 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 113 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) Medicare에서 보장되지 않는 서비스 어떤 조건에서도 보장되지 않음 특정 조건에서만 보장됨 방사상 각막 절개술, 라식 수술, 시각 치료 및 기타 시력보조기구. 불임복원술 및/또는 비처방 피임 용품. 자연요법 서비스(자연치료 또는 대체 치료 사용). 응급 구조사 지원 서비스(응급 구조사 서비스팀 등 앰뷸런스 수송은 제공하지 않는 응급 서비스 주체가 제공하는 전문응급처치) Medicare 지침에 따라 보장됨. 예를 들어, 농어촌 지역에 거주하는 가입자가 전문응급처치를 필요로 하는 상황에서 해당 지역의 앰뷸런스 서비스에서는 기본적인 응급처치만 제공하고 제공 서비스가 무료인 경우가 해당함.

122 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 114 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) Medicare에서 보장되지 않는 서비스 어떤 조건에서도 보장되지 않음 특정 조건에서만 보장됨 주로 가입자의 안락함이나 편의성을 위해, 또는 주로 거주지역 내에서의 이동을 위해 사용하는 내구성 의료 장비, 교정 장치 또는 보철물의 선택형, 추가적 또는 고급 기능이나 부대용품으로, 주택 및 자동차 리모델링 또는 개조, 운동 기구를 포함하며 이에 국한하지 않음. 외국 방문 시 필요한 예방 접종. 외국 방문시 필요한 예방 접종에 한함. 단, 플랜에서 보장해 주는 예방 접종인 경우에는 보장됨.

123 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 115 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) Medicare에서 보장되지 않는 서비스 어떤 조건에서도 보장되지 않음 특정 조건에서만 보장됨 약물 복용자 해독 및 재활. 법원에서 명령한 간호 또는 평가 서비스 Medicare 지침, 즉 다음과 같은 조건을 충족시키면 보장됨: Medicare에 참여하는 의료 제공자 또는 시설로부터 서비스를 받음; 해당 서비스가 의학적으로 필요한 것이라고 담당 의사가 말해 줌; 그리고 담당 의사가 치료 계획을 세움.

124 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 116 제4장: 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) Medicare에서 보장되지 않는 서비스 어떤 조건에서도 보장되지 않음 특정 조건에서만 보장됨 전쟁 행위(선포 여부와 무관) 또는 가입자의 현재 플랜 보장 유효일이 지난 후 발생한 전쟁 행위로 인한 질환. 마리화나(처방을 받은 경우 포함) 질병에 대한 증거 없이 이루어지는 진단술 *비숙련 간호란 목욕이나 옷 입기 등 일상생활의 활동을 도와 주는 간호로, 숙련된 의료인 또는 응급 구조인의 계속적인 돌봄을 필요로 하지 않는 간호입니다.

125 제5장 Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용

126 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 118 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 제5장. Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 섹션 1 개요 섹션 1.1 이 장에서는 Part D 약에 대한 보장 사항을 설명해 드립니다 섹션 1.2 Part D 약품 보장 기본 규칙 섹션 2 네트워크 소속 약국에서, 또는 플랜의 우편 서비스를 통해 처방약 구입하기 섹션 2.1 처방약을 보장받으려면 네트워크 소속 약국을 이용하십시오 섹션 2.2 네트워크 소속 약국 찾기 섹션 2.3 플랜의 우편 서비스 사용하기 섹션 2.4 장기간 이용할 약품을 어떻게 받을 수 있습니까? 섹션 2.5 섹션 3 섹션 3.1 섹션 3.2 어떤 경우에 플랜 네트워크에 소속되지 않은 약국을 사용할 수 있습니까? 가입자가 사용하는 약은 이 플랜의 "의약품 목록"에 수록되어 있어야 합니다 의약품 목록 에서는 Part D 약 가운데 어떤 것이 보장되는지 알려 줍니다 의약품 목록에 수록된 약에는 다섯 종류의 "비용 분담 범주"가 적용됩니다 섹션 3.3 특정 약이 의약품 목록에 수록되어 있는지를 어떻게 확인할 수 있습니까? 섹션 4 일부 약에 대한 보장에는 제한사항이 있습니다 섹션 4.1 왜 일부 약에는 제한사항이 적용됩니까? 섹션 4.2 어떤 종류의 제한사항이 있습니까? 섹션 4.3 이들 제한사항이 가입자의 약에 적용됩니까? 섹션 5 가입자의 약 중에서 가입자가 원하는 방식으로 보장되지 않는 약이 있다면 어떻게 해야 합니까?

127 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 119 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 섹션 5.1 섹션 5.2 섹션 5.3 섹션 6 가입자의 약 중에서 가입자가 원하는 방식으로 보장되지 않는 약이 있을 경우에 취할 수 있는 방법들이 있습니다 해당 약이 의약품 목록에 수록되어 있지 않거나 어떤 식으로든 제한사항이 적용된다면 어떤 조치를 취할 수 있습니까? 해당 약이 너무 비싸다고 생각되는 비용 분담 범주에 속한 경우에는 어떻게 해야 합니까? 가입자의 약에 대한 보장에 변경이 발생하면 어떻게 해야 합니까? 섹션 6.1 의약품 목록은 연도 중간에 변경될 수 있습니다 섹션 6.2 복용 중인 약에 대한 보장에 변경이 발생할 경우 어떻게 해야 합니까? 섹션 7 어떤 유형의 약들이 이 플랜에서 보장되지 않습니까? 섹션 7.1 보장되지 않는 약 유형 섹션 8 처방약 구입 시, 플랜 가입자 카드를 제시하십시오 섹션 8.1 플랜 가입자 카드를 제시하십시오 섹션 8.2 가입자 카드를 지참하고 있지 않은 경우에는 어떻게 해야 합니까? 섹션 9 특별한 상황에서의 Part D 약 보장 섹션 9.1 섹션 9.2 섹션 9.3 플랜에서 보장되는 병원 입원 또는 전문요양시설 입소 상황에서는 어떻게 해야 합니까? 장기요양(LTC)시설에 입소해 있는 가입자라면 어떻게 해야 합니까? 직장 또는 은퇴자 그룹 플랜으로부터도 약 보장을 받는 경우에는 어떻게 해야 합니까? 섹션 9.4 Medicare 공인 호스피스에 입소해 있는 경우에는 어떻게 해야 합니까? 섹션 10 약품 안전 및 약 관리에 대한 프로그램 섹션 10.1 가입자의 안전한 약 사용을 도와 주는 프로그램 섹션 10.2 가입자의 약 관리를 도와 주는 약물치료관리(MTM) 프로그램

128 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 120 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 약품 비용을 보조해 주는 프로그램이 있다는 사실을 알고 계셨습니까?? "추가 지원 프로그램에서는 저소득 가입자를 위해 약품 비용을 보조해 드립니다. 자세한 정보를 보시려면 제2장, 섹션 7을 참조하십시오. 현재, 약품 비용 지원을 받고 계십니까? 약품 비용 보조 프로그램에 가입한 경우, 이 보장 범위 증명서에 수록된 Part D 처방약 비용 정보 중 일부는 여러분에게 해당하지 않는 사항일 수 있습니다. 처방약 비용 추가 지원을 받는 가입자를 위한 보장 범위 증명서 특약 ("저소득층 보조금 특약" 또는 "LIS 특약"이라고 알려짐)이라는 제목의 별도 삽입지를 보내 드리겠습니다. 이 별지를 받지 못하신 경우, 고객서비스부에 연락하여 LIS 특약 을 요청하시기 바랍니다. (고객서비스부 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 섹션 1 개요 섹션 1.1 이 장에서는 Part D 약에 대한 보장 사항을 설명해 드립니다. 이 장에서는 Part D 약에 대한 보장을 이용할 때의 규칙에 대해 설명합니다. 다음 장에서는 Part D 약(제6장, Part D 처방약에 대한 가입자 부담분)에 대해 설명합니다. Part D 약에 대한 보장에 추가하여, Easy Choice Plus Plan (HMO)에서는 플랜의 의료 혜택 하에서 일부 약도 보장해 드립니다. 저희 플랜은 Medicare A 혜택 보장을 통해 보장 대상인 병원 입원 또는 전문요양시설 입소 중에 지급받은 약품을 일반적으로 보장해 드립니다. 그리고 Medicare B 혜택 보장을 통해 특정 화학요법 약품, 진료실 방문 시에 접종받는 특정 약품 주사, 그리고 투석 시설에서 지급받는 약품을 포함한 약품을 보장해 드립니다. 제4장(의료 혜택표, 보장 사항 및 가입자 부담분)에서는 보장 대상인 병원 입원 또는 전문요양시설 입소 중에 지급받은 약품 혜택 및 비용, 그리고 Part B 약품의 혜택 및 비용에 대해 알려 드립니다. 가입자가 Medicare 호스피스에 입소 중인 경우, Original Medicare에서도 약품을 보장받을 수 있습니다. 저희 플랜에서는 말기 예후 및 관련 질환과 무관하여 Medicare 호스피스 혜택 하에서 보장되지 않는 Medicare Part A, B, D 서비스 및 약품만 보장해 드립니다. 자세한 정보를 보시려면, 섹션 9.4(Medicare 공인

129 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 121 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 호스피스에 입소 중인 경우)를 참조하십시오. 호스피스에 대한 보장 정보를 보시려면, 제4장(의료 혜택표, 보장 사항 및 가입자 부담분)의 호스피스 섹션을 참조하십시오. 다음 섹션에서는 플랜 Part D 혜택 규칙 하에서의 약품 보장에 대해 다릅니다. 섹션 9, 특별한 상황에서의 Part D 약품 보장에는 Part D 보장 사항 및 Original Medicare에 대한 자세한 정보가 수록되어 있습니다. 섹션 1.2 Part D 약품 보장 기본 규칙 가입자가 다음과 같은 기본 규칙을 지킬 경우에는 일반적으로 약품에 대해 보장해 드립니다: 의료 제공자(의사, 치과 의사 또는 기타 처방자)가 반드시 처방전을 써 주어야 합니다. 의료 제공자는 Medicare를 수용하든지, 아니면 처방자가 처방전을 써 줄 자격을 갖추었는지를 보여 주는 서류를 CMS에 제출해야 하며, 그렇지 못할 경우 가입자의 Part D 보험금 청구가 거부됩니다. 다음에 처방자에게 연락을 하거나 처방자를 방문할 때 이러한 조건을 갖추었는지에 대해 물어보아야 합니다. 이 조건을 갖추지 않은 경우에는 보험금 처리에 필요한 서류를 처방자가 제출하는 데 다소 시간이 걸린다는 점에 유의하십시오. 일반적으로, 처방약을 구입하려면 반드시 네트워크 소속 약국을 이용해야 합니다. (섹션 2, 네트워크 소속 약국에서, 또는 플랜의 우편 서비스를 통해 처방약 구입하기를 참조하십시오.) 가입자가 사용하는 약은 반드시 이 플랜의 보장의약품 목록(처방규정)에 수록되어 있어야 합니다(줄여서 "의약품 목록"이라고 합니다). (섹션 3, 가입자가 사용하는 약은 이 플랜의 "의약품 목록"에 수록되어 있어야 합니다를 참조하십시오.) 가입자가 이용하는 약은 반드시 의학적으로 인정된 적응증에 대해 사용해야 합니다. "의학적으로 인정된 적응증"이란 미국식품의약청이 승인했거나 특정 참고도서에서 근거를 제공한 약의 사용을 의미합니다. (의학적으로 인정된 적응증에 대한 자세한 정보를 보시려면, 섹션 3을 참조하십시오.)

130 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 122 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 섹션 2 네트워크 소속 약국에서, 또는 플랜의 우편 서비스를 통해 처방약 구입하기 섹션 2.1 처방약을 보장받으려면 네트워크 소속 약국을 이용하십시오 대부분의 경우, 플랜 네트워크에 소속된 약국에서 처방약을 구입하는 경우에만 보장을 받습니다. (네트워크 비소속 약국에서 구입하는 처방약을 보장받을 수 있는 경우에 대한 정보를 보시려면, 섹션 2.5를 참조하십시오.) 네트워크 소속 약국이란 보장되는 처방약을 제공하기로 이 플랜과 계약을 체결한 약국을 의미합니다. "보장되는 약품"이라는 용어는 이 플랜의 의약품 목록에서 보장되는 모든 Part D 처방약을 의미합니다. 저희 네트워크에는 표준 방식의 비용 분담을 채택한 약국, 그리고 우대 비용 분담 방식을 채택한 우편 서비스 약국이 모두 포함되어 있습니다. 보장되는 처방약을 받기 위해 이들 두 가지 유형 중 어디라도 이용할 수 있습니다. 우대 비용 분담 방식을 채택한 우편 서비스 약국에서 가입자의 비용 분담분이 더 낮은 편입니다. 섹션 2.2 네트워크 소속 약국 찾기 가입자 지역에서 네트워크 소속 약국을 어떻게 찾을 수 있습니까? 네트워크 소속 약국을 찾으려면, 의료 제공자 및 약국 명단을 참조하거나, 저희 웹 사이트( 방문하거나, 고객서비스부에 연락하시기 바랍니다(이 책자의 뒤표지에 전화번호가 인쇄되어 있습니다). 네트워크에 소속된 어느 약국이라도 이용하실 수 있습니다. 그러나 표준 방식을 채택한 네트워크 소속 약국의 우편 서비스이 아닌 우대 비용 분담 방식을 채택한 네트워크 소속 약국의 우편 서비스를 이용하면 보장 약품 비용이 더 낮아집니다. 의료 제공자 및 약국 명단에는 네트워크 소속 우편 서비스 약국 가운데 어느 곳이 우대 비용 분담 방식을 채택하고 있는지 나와 있습니다. 약품마다 가입자 본인부담금이 어떻게 다른지 자세히 알아보려면 저희에게 연락하시기 바랍니다. 이용하던 네트워크 소속 우편 서비스 약국에서 다른 우편 서비스 약국으로 옮기거나 복용하던 처방약을 재구입해야 할 경우, 의료 제공자에게 새 처방전을 써 달라고 요청하거나 옮겨 간 새 약국에 기존 처방전을 보내도록 하면 됩니다.

131 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 123 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 기존에 이용하던 약국이 네트워크에서 탈퇴하면 어떻게 해야 합니까? 기존에 이용하던 약국이 플랜 네트워크에서 탈퇴할 경우, 네트워크에 소속된 새 약국을 찾아야 합니다. 거주 지역에서 네트워크에 소속된 다른 약국을 찾으려면, 고객서비스부(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다)의 도움을 받거나 의료 제공자 및 약국 명단을 이용하시면 됩니다. 또한 저희 웹 사이트( 정보를 찾아 보실 수도 있습니다. 전문약국을 이용해야 할 경우는 어떻게 해야 합니까? 어떤 처방전은 반드시 전문약국에서 약을 구입해야 합니다. 전문약국에는 다음이 포함됩니다: 가정 주입 치료에 사용되는 약을 공급하는 약국. 장기요양(LTC)시설 입소자를 위한 약을 공급하는 약국. 일반적으로 장기요양시설(요양원 등)에는 자체 약국이 있습니다. 네트워크 소속 LTC시설은 보통 이러한 자체 약국을 이용합니다. 저희 플랜에서는 LTC시설에 입소 중인 가입자에게 이러한 LTC 약국 네트워크를 통해 Part D 혜택을 정기적으로 받을 수 있도록 해드립니다. LTC시설에서 Part D 혜택을 이용하는 데 어려움이 있다면 고객서비스부에 문의하시기 바랍니다. 아메리카 원주민 건강 서비스 / 부족 / 도시 거주 아메리카 원주민 건강 프로그램을 대상으로 하는 약국(Puerto Rico에서는 제공되지 않음). 응급 상황을 제외하고, 아메리카 원주민 또는 Alaska 원주민만이 이들 약국을 이용할 수 있습니다. FDA가 공급 지역을 제한한 약을 공급하거나, 특별 취급, 의료 제공자의 협조, 또는 사용법 교육을 요하는 약을 공급하는 약국. (참고: 이와 같은 상황은 극히 드물게 발생합니다.) 전문약국을 찾으려면 의료 제공자 및 약국 명단을 참조하거나, 고객서비스부에 연락하시기 바랍니다(이 책자의 뒤표지에 전화번호가 인쇄되어 있습니다). 섹션 2.3 플랜의 우편 서비스 사용하기 일부 약품 종류의 경우, 플랜의 네트워크 우편 서비스를 사용할 수 있습니다. 일반적으로 우편 서비스를 통해 제공되는 약품은 만성 또는 장기 질환에 대해 정기적으로 투여하는 약품입니다. 플랜의 우편 서비스를 통해 구할 수 있는 약품은 의약품 목록에 "우편 서비스용" 약품이라고 표시되어 있습니다. 플랜의 우편 서비스는 최대 90일 공급분까지 주문 가능합니다.

132 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 124 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 주문서 및 우편을 통한 처방약 구입 정보를 알아보려면: 1. 우편 서비스 고객서비스부 전화 (TTY ) 으로 주 7일, 하루 24시간 중 언제든지 연락하십시오. 또는 에 로그인하십시오. 2. 우편 서비스 등록서를 작성하십시오. 3. 새 처방전을 반드시 등록서와 함께 우송해야 합니다. 의료 제공자는 우편 서비스부에 으로 새 처방전을 팩스 송부할 수 있습니다. 4. 대부분의 주문품은 미국 우체국에서 배송합니다. 통제물질을 수취할 때에는 성인의 서명이 요구될 수도 있습니다. 겉포장에는 내용물이 약품이라는 표시가 전혀 되어 있지 않습니다. 개인정보 보호 또는 다른 이유로 배송 방법을 달리 하고자 할 경우, 우편 서비스 고객서비스부에 아래 전화번호로 연락하십시오. 5. 배송은 달력일 기준으로 최대 10-14일이 소요됩니다. 이 10-14일은 저희가 처방전 및 주문서를 접수한 시점으로부터의 기간입니다. 6. 배송 지연을 방지하려면, 결제 수단 또는 결제 정보를 우편물에 포함시키십시오. 7. 저희는 수표, 신용카드, 직불카드를 받습니다. 현금은 보내지 마십시오. 8. 비가입자가 작성한 모든 처방전의 경우, 약국에서 가입자의 동의를 구하기 위해 가입자에게 연락을 취해야 합니다. 플랜 네트워크에 소속되지 않은 우편 서비스 약국을 이용할 경우, 처방약을 보장해 드리지 않습니다. 우편 서비스로 약품을 주문하면 달력일 기준으로 최대 10-14일 후 받으실 수 있습니다. 그러나 우편 서비스로 처방약을 보낼 경우, 배송이 지연되는 경우가 있습니다. 장기간 필요한 약품이 지금 당장 필요한 경우, 의사에게 다음과 같은 두 가지 처방전을 요청하십시오: 참여 소매약국에서 구입할 수 있는 30일 분량의 약품용 그리고 우편으로 공급 받을 수 있는 장시간 약품용. 우편 서비스를 통해 받는 처방약 배송이 늦어지는 상황에서 참여 소매약국에서 30일 분량의 약품을 구입하는 데 문제가 있을 경우, 해당 소매약국이 제공자 서비스센터에 (TTY )으로 주 7일, 하루 24시간 중 언제든지 연락하여 도움을 받도록 하십시오. 가입자는 우편 서비스 고객서비스부 전화

133 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 125 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 (TTY )으로 주 7일, 하루 24시간 중 언제든지 연락하실 수 있습니다. 또는 로그인하십시오. 의사 진료실에서 약국으로 직접 보내는 새 처방전 약국이 의료 제공자로부터 처방전을 받으면, 가입자가 약품을 즉시 받고 싶은지, 아니면 나중에 받고 싶은지 확인하기 위해 약국에서 연락이 올 것입니다. 이 때, 약국이 정확한 약품(성능, 함량, 제형 등)을 배송하는지 확인하고, 필요 시에는 대금 청구 및 물품 배송이 이루어지기 전에 주문을 중지하거나 연기할 수 있는 기회가 마련됩니다. 약국에서 연락이 올 때마다 응답해 새 처방전에 대해 어떻게 할 지 알리고 배송 지연을 방지하십시오. 우편 서비스 처방약 재구입 약품을 재구입하려면, 자동 재구입 프로그램 가입을 선택할 수 있습니다. 가입자가 약품을 거의 다 사용한 것으로 저희 기록에 나오면, 이 프로그램에서 자동으로 다음 번 재구입에 대한 처리를 시작합니다. 그러면 약국에서 가입자가 약품을 더 필요로 하는지 확인하기 위해 연락을 취해 오며, 이 때 약품이 아직 충분히 남아 있거나 이용 약품이 변경된 경우에는 예정된 재구입을 취소할 수 있습니다. 자동 재구입 프로그램을 이용하지 않으려면, 다음 번 주문품을 제때 받으실 수 있도록 약품이 다 떨어지게 될 시점으로부터 최소한 10일 전에 미리 약국에 연락하십시오. 우편 서비스 약품 재구입을 자동으로 준비해 주는 이 프로그램에 가입하지 않으려면, 우편 서비스 고객서비스부 전화 (TTY )으로 연락하십시오. 약국에서 배송 전에 주문 확인을 위해 가입자에게 연락을 취할 수 있도록 약국에 가장 좋은 연락방법을 알려 주십시오. 우편 서비스 고객서비스부 전화 (TTY )으로 연락하십시오. 섹션 2.4 장기간 이용할 약품을 어떻게 받을 수 있습니까? 장기간 이용할 약품을 받으면 비용 분담분이 낮아질 수 있습니다. 이 플랜에서는 저희 플랜의 의약품 목록에 수록된 장기간 이용 목적의 "유지"의약품 공급( 연장 공급 이라고도 함)을 두 가지 방법으로 받아보실 수 있습니다. (유지의약품이란 만성 또는 장기 질환에 대해 정기적으로 복용하는 약품입니다.) 우편 서비스 이용(섹션 2.3 참고) 또는 소매 약국 방문을 통해 공급분을 받으실 수 있습니다.

134 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 126 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 1. 네트워크에 소속된 소매약국 중 일부는 유지의약품을 장기적으로 공급해 줍니다. 의료 제공자 및 약국 명단에는 네트워크 소속 약국들 가운데 어느 곳에서 유지의약품을 장기적으로 공급해 줄 수 있는지 나와 있습니다. 또한 고객서비스부에 연락하여 자세한 정보를 문의할 수도 있습니다(이 책자의 뒤표지에 전화번호가 인쇄되어 있습니다). 2. 일부 약품 종류의 경우, 플랜의 네트워크 우편 서비스를 사용할 수 있습니다. 플랜의 우편 서비스를 통해 구할 수 있는 약품은 의약품 목록에 "우편 서비스용" 약품이라고 표시되어 있습니다. 플랜의 우편 서비스는 최대 90일 공급분까지 주문 가능합니다. 우편 서비스 사용에 대한 자세한 정보를 보시려면, 섹션 2.3을 참조하십시오. 섹션 2.5 어떤 경우에 플랜 네트워크에 소속되지 않은 약국을 사용할 수 있습니까? 가입자의 처방전은 특정 상황에서 보장을 받을 수도 있습니다. 일반적으로, 가입자가 네트워크 소속 약국을 사용할 수 없는 상황에 한해 네트워크 비소속 약국에서 구입한 약을 보장해 드립니다. 가입자에게 도움을 드리기 위해 저희 플랜에서는 여러분이 가입자로서 처방약을 구입할 수 있도록 서비스 지역 이외 지역에도 네트워크 소속 약국을 지정해 놓았습니다. 네트워크 소속 약국을 이용할 수 없는 경우 네트워크 비소속 약국에서 구입한 처방약을 보장해 드리는 상황은 다음과 같습니다: 여행 시: 가입자가 여행 중이거나 플랜의 서비스 지역을 벗어나 있는 경우. 정기적으로 처방약을 투여 받는 상황에서 여행을 가야 할 경우, 여행을 떠나기 전에 약이 충분히 있는지 반드시 확인하십시오. 가급적이면 필요한 약을 다 들고 가십시오. 저희의 약국 우편 서비스를 통해 사전에 처방약을 주문할 수 있습니다. 미국 및 미국령 지역에서 여행 중에 몸이 아프거나, 처방약을 분실했거나, 처방약이 다 떨어진 경우, 네트워크 비소속 약국에서 구입한 처방약을 보장해 드립니다. 이러한 상황에서는 처방약을 구입할 때 약품 비용 전체(코페이먼트 또는 공동보험료만 부담하는 것이 아님)를 가입자가 부담해야 합니다. 비용청구서를 제출하여 저희 쪽의 비용 분담분 보상을 요청하실 수 있습니다. 네트워크 비소속 약국을 이용할 경우, 네트워크 소속 약국 이용 시 납부해야 할

135 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 127 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 처방약 가격과 비소속 약국에서 실제로 청구하는 처방약 가격 간의 차액을 가입자가 부담해야 할 수 있습니다. 비용청구서 제출 방법에 대해 확인하려면, 제7장, 섹션 2.1의 "비용청구서 제출 방법 및 제출처" 부분을 참조하십시오. 또는 고객서비스부에 연락하여 여행 지역에 네트워크 소속 약국이 있는지 확인할 수도 있습니다. 단, 의료적인 응급 상황일지라도 미국 및 미국령 이외 지역에 있는 약국에서 구입한 처방약의 비용은 보상해 드리지 않습니다. 의료적인 응급 상황 시: 의료적인 응급 상황 때문에, 또는 긴급하게 필요한 서비스가 필요했기 때문에 처방전이 필요하다면 어떻게 해야 합니까? 해당 처방전이 의료적인 응급 상황에 대한 치료 또는 긴급하게 필요한 서비스와 관련된 경우에는 네트워크 비소속 약국에서 구입한 처방약에 대해서도 보장해 드립니다. 이러한 상황에서는 처방약을 구입할 때 약품 비용 전체(코페이먼트 또는 공동보험료만 부담하는 것이 아님)를 가입자가 부담해야 합니다. 비용청구서를 제출하여 저희 쪽의 비용 분담분 보상을 요청하실 수 있습니다. 네트워크 비소속 약국을 이용할 경우, 네트워크 소속 약국 이용 시 납부해야 할 처방약 가격과 비소속 약국에서 실제로 청구하는 처방약 가격 간의 차액을 가입자가 부담해야 할 수 있습니다. 비용청구서 제출 방법에 대해 확인하려면, 제7장, 섹션 2.1의 "비용청구서 제출 방법 및 제출처" 부분을 참조하십시오. 추가적인 상황: 어떤 상황에서는 네트워크 비소속 약국을 이용하더라도 처방약에 대해 보장을 받습니다. 다음 중 적어도 한 가지가 적용되는 경우에는 네트워크 비소속 약국을 이용하더라도 처방약을 보장해 드립니다: 24시간 서비스를 제공하며 합당한 운전 거리 이내에 위치한 네트워크 소속 약국이 없어서 서비스 지역 내에서 적절한 시기에 보장 약을 구할 수 없는 상황. 방문할 만한 거리에 위치한 네트워크 소속 소매약국 또는 우편 서비스 약국에 정기적으로 구비되어 있지 않은 처방약을 구입하려는 상황(고가의 약 및 특이한 약 포함). 의학적으로 필요하나 Medicare Part B에서 보장되지 않는 예방접종을 받는 상황 및 일부 보장 약을 의사 진료실에서 투여 받는 상황. 위에 나온 모든 상황에서, 가입자는 최대 30일 분량의 처방약을 받을 수 있습니다. 추가적으로, 가입자는 네트워크 비소속 약국이 청구하는 약품 비용을 납부하고

136 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 128 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 플랜으로부터 비용 보장을 받기 위해 관련 서류를 제출해야 할 가능성이 있습니다. 서류 작성 시, 네트워크 비소속 약국을 이용해야만 했던 상황에 대해 설명해 주십시오. 그러면 비용 보상 신청을 처리하는 데 도움이 됩니다. 이러한 상황이 발생하면, 먼저 고객서비스부에 연락하여 근처에 네트워크 소속 약국이 있는지 확인하십시오. (고객서비스부 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 단, 네트워크 비소속 약국에서의 구입가격, 그리고 네트워크 소속 약국 이용 시 보장될 비용 간의 차액을 부담해야 할 수도 있습니다. 플랜으로부터 어떻게 비용 보상을 요청하면 됩니까? 네트워크 비소속 약국을 이용해야만 한다면 처방약을 구입하는 시점에 일반적으로(가입자의 일반적인 비용 분담분이 아니라) 약품 비용의 전액을 납부해야 합니다. 저희 쪽의 비용 분담분 보상을 요청하실 수 있습니다. (제7장, 섹션 2.1에서는 플랜 측에 비용 보상을 요청하는 방법에 대해 설명합니다.) 섹션 3 가입자가 사용하는 약은 이 플랜의 "의약품 목록"에 수록되어 있어야 합니다 섹션 3.1 의약품 목록 에서는 Part D 약 가운데 어떤 것이 보장되는지 알려 줍니다 이 플랜에는 보장 의약품 목록(처방규정) 이 있습니다. 이 보장 범위 증명서에서는 이를 줄여서 "의약품 목록"이라고 부릅니다. 이 목록에 수록된 약품들은 의사 및 약사로 구성된 팀의 협력을 바탕으로 저희 플랜이 선택한 약품들입니다. 이 목록은 Medicare에서 정한 요건을 반드시 충족해야 합니다. Medicare는 플랜의 의약품 목록을 승인했습니다. 의약품 목록에는 Medicare Part D 하에서 보장되는 약품들만 수록되어 있습니다(이 장의 앞부분인 섹션 1.1에서 Part D 약품에 대해 설명하고 있습니다). 가입자가 이 장에 설명되어 있는 다른 보장 규칙들을 따르며 해당 약을 의학적으로 인정된 적응증에 사용하는 한, 저희는 일반적으로 플랜의 의약품 목록에 수록된 약품을 보장해 드립니다. 의학적으로 인정된 적응증 이란 다음 두 가지 상황 중 하나를 의미합니다: 미국 식품의약청으로부터 승인을 받은 약의 사용. (즉, 처방의 대상이 되는 진단 또는 질환을 위한 약을 미국 식품의약청에서 승인함.)

137 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 129 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 -- 또는 -- 특정 참고도서에서 근거를 제공한 약의 사용. (여기에서 말하는 참고도서란 미국 병원 처방규정 서비스 약물 정보, DRUGDEX 정보 시스템, 미국 약전 의약품 정보미국 약전 의약품 정보(USPDI) 또는 그 계승자, 그리고 암의 경우 전미 암 종합 네트워크 및 임상약리학 또는 그 계승자를 의미합니다.) 의약품 목록에는 브랜드 약품과 제네릭 약품이 나와 있습니다. 제네릭 약이란 브랜드 약과 주 성분이 동일한 처방약입니다. 일반적으로, 제네릭 약은 브랜드 약과 동일한 효능을 지니며 가격은 더 낮은 편입니다. 많은 수의 브랜드 약을 대체하는 제네릭 약이 시중에 나와 있습니다. 의약품 목록에는 어떤 약이 수록되어 있지 않습니까? 플랜에서 모든 처방약을 보장해 드리는 것은 아닙니다. 어떤 Medicare 플랜에서도 특정 유형의 약을 보장하지 못하도록 법에서 정한 경우가 있습니다(자세한 정보를 보시려면, 이 장의 섹션 7.1을 참조하십시오). 또는 저희 플랜이 특정 약을 의약품 목록에 포함시키지 않기로 한 경우도 있습니다. 섹션 3.2 의약품 목록에 수록된 약에는 다섯 종류의 "비용 분담 범주"가 적용됩니다 플랜의 의약품 목록에 수록된 모든 약은 이 다섯 범주의 비용 분담 방식 중 하나에 속하게 됩니다. 일반적으로, 비용 분담 범주가 높을 수록, 약품 비용도 높습니다. 비용 분담 범주 1(우대 제네릭 약)에는 우대 제네릭 약이 속합니다. 이것은 비용 분담 범주 중 가장 낮은 범주입니다. 비용 분담 범주 2(제네릭 약)에는 제네릭 약이 속합니다. 비용 분담 범주 3(우대 브랜드 약)에는 우대 브랜드 약이 속합니다. 비용 분담 범주 4(비우대 브랜드 약)에는 비우대 브랜드 약이 속합니다. 비용 분담 범주 5(특별 범주 약)에는 제네릭 및 브랜드 약이 속합니다. 이것은 비용 분담 범주 중 가장 높은 범주입니다. 해당 약이 어떤 비용 분담 범주에 속하는지 확인하려면, 플랜의 의약품 목록을 참조하십시오.

138 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 130 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 각각의 비용 분담 범주에 속한 약에 대한 납부 금액은 제6장(Part D 처방약에 대한 가입자 부담분)에 나와 있습니다. 섹션 3.3 특정 약이 의약품 목록에 수록되어 있는지를 어떻게 확인할 수 있습니까? 세 가지 방법으로 확인할 수 있습니다: 1. 저희가 우편으로 보내 드린 최근 의약품 목록을 확인하십시오. (유의사항: 저희가 보내 드리는 의약품 목록에는 가입자들이 가장 흔히 사용하는 보장 약에 대한 정보가 나와 있습니다. 그러나 저희는 의약품 목록 인쇄자료에 포함되어 있지 않은 추가 약품들도 보장해 드립니다. 사용하시는 약이 의약품 목록에 나와 있지 않은 경우, 저희 웹 사이트를 방문하거나 고객서비스부에 연락하여 해당 약이 보장되는지 확인하시기 바랍니다.) 2. 플랜의 웹 사이트를 방문하십시오( 웹 사이트에는 항상 최신 상태의 의약품 목록이 게시되어 있습니다. 3. 특정 약이 플랜의 의약품 목록에 수록되어 있는지 확인하거나 의약품 목록 사본을 요청하려면 고객서비스부에 연락하십시오. (고객서비스부 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 섹션 4 일부 약에 대한 보장에는 제한사항이 있습니다 섹션 4.1 왜 일부 약에는 제한사항이 적용됩니까? 특정 처방약의 경우, 언제, 어떻게 플랜이 해당 약을 보장하는지에 대해 제한하는 특별 규칙이 적용됩니다. 가입자들이 가장 효과적인 방식으로 약을 사용하도록 도움을 드리기 위해 의사 및 약사로 구성된 팀이 이러한 규칙을 개발했습니다. 또한 이 특별 규칙은 전반적인 약품 비용을 통제하는 데에도 도움이 되며, 더욱 저렴하게 보장을 받을 수 있도록 해 줍니다. 일반적으로, 이 규칙은 가입자가 자신의 의학적 상태에 효능을 발휘하는 동시에 안전하며 효과적인 약을 구할 것을 권장합니다. 이 플랜의 규칙은 저비용의 안전한 약이 보다 고비용의 약만큼 의학적 효능을 발휘하는 경우마다 가입자 및 의료 제공자가 저비용의 약을 선택할 것을 권장하도록 마련되었습니다. 또한 저희는 약 보장 및 비용 분담과 관련하여 Medicare의 규칙 및 규제를 준수해야 합니다.

139 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 131 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 가입자가 사용하는 약에 제한사항이 있다면, 이는 통상적으로 의약품 보장을 위해서 가입자 또는 의료 제공자가 추가 조치를 취해야 함을 의미합니다. 가입자에게 제한사항이 적용되지 않도록 하려면 보장 결정 절차를 밟아 저희에게 예외 적용을 요청하셔야 합니다. 이에 대해 저희는 동의할 수도 있고, 그렇지 않을 수도 있습니다. (예외 요구에 대한 정보를 보시려면, 제9장, 섹션 6.2를 참조하십시오.) 어떤 약은 의약품 목록에 두 번 이상 나오는 경우가 있음에 유의하십시오. 이는 의료 제공자가 처방한 약의 효능, 함량, 제형 등 요소에 근거하여 각기 다른 제한사항이나 비용 분담 방식이 적용될 수 있기 때문입니다(예를 들어, 10mg 또는 100mg; 하루 1회 또는 하루 2회; 알약 또는 물약). 섹션 4.2 어떤 종류의 제한사항이 있습니까? 가입자들이 가장 효과적인 방식으로 약을 사용하도록 도움을 드리기 위해 저희 플랜에서는 다양한 종류의 제한사항을 적용합니다. 특정 약에 적용되는 제한사항의 유형에 대해 아래에 자세히 설명되어 있습니다. 제네릭 약을 구할 수 있는 경우에 브랜드 약을 제한함 일반적으로, "제네릭 약"은 브랜드 약과 동일한 효능을 지니며 가격은 더 낮은 편입니다. 대부분의 경우, 브랜드 약에 대응하는 제네릭 약을 구할 수 있다면 네트워크 소속 약국에서 이러한 제네릭 약을 가입자에게 드립니다. 저희는 통상적으로 브랜드 약에 대응하는 제네릭 약을 구할 수 있다면 해당 브랜드 약은 보장해 드리지 않습니다. 그러나 제네릭 약이든, 아니면 그 약과 동일한 질환을 치료하는 기타 보장 약이든 가입자에게 효능을 발휘하지 못한다고 의료 제공자가 저희에게 통보하는 경우에는 브랜드 약을 보장해 드립니다. (가입자의 비용 분담분은 브랜드 약이 제네릭 약에 비해 더 클 수 있습니다.) 플랜으로부터 사전 승인 얻기 일부 약의 경우, 저희가 해당 약을 보장해 드린다고 동의하기 전에 가입자 또는 의료 제공자가 플랜으로부터 승인을 얻어야 합니다. 이를 사전 승인 이라고 합니다. 이러한 사전 승인 요건은 특정 약을 적절하게 사용하도록 유도하는 데 도움이 되는 경우가 있습니다. 사전 승인을 받지 못하면 플랜에서 약을 보장받지 못할 수 있습니다. 다른 약 시도해 보기

140 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 132 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 이 요건은 플랜에서 어떤 약을 보장해 주기 전에 이 약과 효능은 동일하나 비용은 더 낮은 약을 가입자가 시도해 볼 것을 권장합니다. 예를 들어, A와 B라는 각각의 약이 동일한 의학적 상태에 대한 치료제라면, 플랜에서는 A약을 먼저 시도해 볼 것을 요구할 것입니다. 만일 가입자에게 A약이 효능을 발휘하지 못하는 경우, 플랜에서는 B약을 보장해 드립니다. 다른 약을 먼저 시도해 보라는 이 요건을 가리켜 단계적 치료 라고 합니다. 분량 제한 일부 약에 대해, 저희는 가입자가 처방약 구입 시마다 받을 수 있는 약 분량을 제한함으로써 가입자가 받을 수 있는 약의 분량을 제한합니다. 예를 들어, 어떤 약이 하루 1정만 복용해야 안전하다고 일반적으로 간주되는 경우, 저희는 하루 1정 이하로 처방약 보장을 제한할 수 있습니다. 섹션 4.3 이들 제한사항이 가입자의 약에 적용됩니까? 플랜의 의약품 목록에는 위에 설명한 제한사항에 대한 정보가 나와 있습니다. 이들 제한사항이 가입자가 복용하거나 복용하고자 하는 약에 적용되는지 알아보려면, 의약품 목록을 확인하십시오. 최신 정보를 보시려면, 고객서비스부에 연락하거나(이 책자의 뒤표지에 전화번호가 인쇄되어 있습니다) 저희 웹 사이트 ( 확인하십시오. 가입자가 사용하는 약에 제한사항이 있다면, 이는 통상적으로 의약품 보장을 위해 가입자 또는 의료 제공자가 추가 조치를 취해야 함을 의미합니다. 복용하고자 하는 약에 제한사항이 적용될 경우, 고객서비스부에 연락하여 가입자 또는 의료 제공자가 보장을 받기 위해 무슨 조치를 취해야 하는지 알아보십시오. 가입자에게 제한사항이 적용되지 않도록 하시려면 보장 결정 절차를 밟아 저희에게 예외 적용을 요청하셔야 합니다. 이에 대해 저희는 동의할 수도 있고, 그렇지 않을 수도 있습니다. (예외 요구에 대한 정보를 보시려면, 제9장, 섹션 6.2를 참조하십시오.)

141 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 133 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 섹션 5 가입자의 약 중에서 가입자가 원하는 방식으로 보장되지 않는 약이 있다면 어떻게 해야 합니까? 섹션 5.1 가입자의 약 중에서 가입자가 원하는 방식으로 보장되지 않는 약이 있을 경우에 취할 수 있는 방법들이 있습니다. 저희는 약 보장이 가입자에게 도움이 되기를 희망합니다. 하지만 가입자가 현재 복용 중인 처방약, 또는 복용을 해야 한다고 가입자 본인 및 의료 제공자가 생각하는 약이 저희 처방규정에 없거나, 있어도 제한사항이 따르는 수가 있습니다. 예를 들면: 해당 약이 전혀 보장되지 않을 수도 있습니다. 또는 해당 약에 대응하는 제네릭 약은 보장되나 가입자가 복용하고자 하는 브랜드 약은 보장되지 않을 수도 있습니다. 해당 약이 보장은 되나, 추가 규칙 또는 제한사항이 보장에 적용될 수 있습니다. 섹션 4에서 설명한 바와 같이, 플랜에서 보장하는 약 가운데 일부에는 사용에 제한을 가하는 추가 규칙이 적용됩니다. 예를 들어, 가입자가 복용하고자 하는 약에 대한 보장을 하기 전에 다른 약을 먼저 시도하여 그 약이 효능을 발휘하는지 확인하도록 요구할 수 있습니다. 또는 특정 기간 동안 보장받는 약의 분량(정제 개수 등)을 제한할 수도 있습니다. 어떤 경우에는, 제한사항을 적용하지 말아 달라고 가입자가 저희에게 바랄 수도 있습니다. 해당 약이 보장은 되나, 생각보다 가입자의 비용 분담분이 더 높아지는 비용 분담 범주에 속하게 되는 경우가 있습니다. 플랜 하에서는 각각의 보장 약이 다섯 개의 비용 분담 범주 중 하나에 속합니다. 처방약 비용은 해당 약이 어느 범주에 속하는지에 따라 일정 부분 결정됩니다. 가입자의 약 중에서 가입자가 원하는 방식으로 보장되지 않는 약이 있을 경우에 취할 수 있는 방법들이 있습니다. 가입자가 처한 문제의 유형에 따라 가입자가 선택할 수 있는 방법이 달라집니다: 해당 약이 의약품 목록에 수록되어 있지 않거나 제한사항이 적용된다면, 섹션 5.2로 가서 가입자가 취할 수 있는 방법에 대해 알아보십시오. 가입자가 부담할 비용이 생각보다 더 높아지는 비용 분담 범주에 해당 약이 속해 있다면, 섹션 5.3으로 가서 가입자가 취할 수 있는 방법에 대해 알아보십시오.

142 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 134 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 섹션 5.2 해당 약이 의약품 목록에 수록되어 있지 않거나 어떤 식으로든 제한사항이 적용된다면 어떤 조치를 취할 수 있습니까? 해당 약이 의약품 목록에 수록되어 있지 않다면, 다음과 같은 방법을 취할 수 있습니다: 약의 일시적인 공급분만 받을 수도 있습니다(특정 상황에 처한 가입자만이 일시적 공급분을 받을 수 있습니다). 그러면 가입자 및 의료 제공자가 다른 약을 시도하거나 해당 약을 보장해 달라는 요청서를 제출할 수 있는 시간이 마련됩니다. 가입자는 다른 약을 시도할 수 있습니다. 가입자는 예외를 요청하는 한편, 저희 플랜 측에 해당 약을 보장하거나 제한사항을 적용하지 않을 것을 요구할 수 있습니다. 일시적 공급분을 받을 수도 있습니다 해당 약이 의약품 목록에 수록되어 있지 않거나 어떤 식으로든 제한사항이 적용된다면, 특정 상황에 한해 저희 플랜에서 일시적 공급분을 제공해 드릴 수 있습니다. 이렇게 하면 가입자가 의료 제공자와 보장 상의 변경에 대해 논의하며 어떤 조치를 취해야 하는지 생각할 수 있는 시간이 마련됩니다. 일시적 공급분을 받을 자격을 갖추려면, 가입자는 아래와 같은 두 가지 요건을 반드시 충족해야 합니다: 1. 약 보장 상의 변경은 반드시 다음 변경 유형 중 하나에 속해야 합니다: 복용해 오던 약이 더 이상 의약품 목록에 수록되어 있지 않음. -- 또는 -- 복용해 오던 약에 어떤 식으로든 제한사항이 적용됨(이 장의 섹션 4에 이러한 제한사항에 대한 설명이 나와 있습니다). 2. 아래 설명된 상황 가운데 하나에 반드시 속해야 합니다: 이 플랜에 새로 가입했거나 작년에 가입했으며 현재 장기요양(LTC)시설에 입소하지 않은 가입자: 이 플랜에 새로 가입했거나 작년의 최초 90일 기간 동안 가입되어 있었던 경우, 달력일 기준으로 1년 중 최초 90일 기간 동안 해당 약을 일시적 공급분만큼

143 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 135 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 보장해 드립니다. 여기에서 일시적 공급분은 최대 30일 분량입니다. 이보다 적게 처방된 경우, 최대 30일의 공급분만큼 약을 제공할 수 있도록 여러 차례 구입하는 것을 허용합니다. 처방약은 반드시 네트워크 소속 약국에서 구입해야 합니다. 이 플랜에 새로 가입했거나 작년에 가입했으며 현재 장기요양(LTC)시설에 입소해 있는 가입자: 이 플랜에 새로 가입했거나 작년의 최초 93일 기간 동안 가입되어 있었던 경우, 달력일 기준으로 1년 중 최초 93일 기간 동안 해당 약을 일시적 공급분만큼 보장해 드립니다. 여기에서 일시적 공급분은 최대 93일 분량입니다. 이보다 적게 처방된 경우, 최대 93일의 공급분만큼 약을 제공할 수 있도록 여러 차례 구입하는 것을 허용합니다. 처방약은 반드시 네트워크 소속 약국에서 구입해야 합니다. (장기요양 약국에서는 약의 낭비를 방지하기 위해 한 번에 작은 분량만 드리는 경우가 있습니다.) 93일을 초과한 기간 동안 이 플랜에 가입되어 있고, 현재 장기요양(LTC) 시설에 입소해 있으며, 약을 즉시 공급 받아야 하는 가입자: 31일 공급분을 1회 보장해 드리며, 이보다 적은 일수에 대해 처방을 받은 경우에는 그에 맞춰 보장해 드립니다. 이것은 위에 설명한 장기요양으로의 전환 시 공급분에 추가하여 약을 공급하는 것입니다. 일시적 공급분을 요청하시려면, 고객서비스부에 연락하십시오(이 책자의 뒤표지에 전화번호가 인쇄되어 있습니다). 일시적 공급분을 받는 기간 동안, 가입자는 의료 제공자와 상의하여 이 공급분이 소진될 때 어떤 조치를 취해야 할지 정해야 합니다. 플랜에서 보장되는 다른 약으로 변경할 수도 있고, 아니면 현재 받아 놓은 약을 예외적으로 보장해 달라고 플랜 측에 요구할 수도 있습니다. 이와 같은 각각의 선택사항에 대한 보다 자세한 설명이 아래에 나와 있습니다. 가입자는 다른 약으로 변경할 수 있습니다 의료 제공자와 상의하십시오. 플랜에서 보장되며 동일한 효능을 지닌 또 다른 약이 아마 존재할 것입니다. 고객서비스부에 연락하여 동일한 의학적 상태를 치료하는 보장 의약품 목록을 요청하실 수 있습니다. 의료 제공자는 이 목록을 사용하여 가입자에게 효능이 있는 보장 약을 찾을 수 있습니다. (고객서비스부 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.)

144 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 136 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 예외를 요구할 수 있습니다 가입자 및 의료 제공자는 해당 약을 가입자가 원하는 방식대로 예외적으로 보장해 달라고 플랜 측에 요구할 수 있습니다. 가입자가 예외를 적용해 달라고 요구할 만한 정당한 의학적 이유가 있다고 의료 제공자가 이야기하는 경우, 의료 제공자는 가입자가 규칙에 예외를 적용해 달라고 요청하는 데 도움을 제공할 수 있습니다. 예를 들어, 플랜의 의약품 목록에 수록되어 있지 않은 약에 대해서도 플랜 측에 보장을 요구할 수 있습니다. 또는 플랜 측에 예외적으로 해당 약을 아무 제한사항 없이 보장해 달라고 요구할 수도 있습니다. 현재 가입자가 복용 중인 약이 내년에 처방규정에서 제거되거나 어떤 방식이든 제한사항이 가해지는 경우, 내년에 처방규정에 예외를 적용해 달라는 요청을 사전에 하실 수 있습니다. 내년에 해당 약에 대한 보장에 변경이 있을 경우, 이를 알려 드릴 것입니다. 내년이 시작되기 전에 예외 인정을 요청하시면 해당 요청(또는 처방자가 이에 대한 근거를 작성한 서류) 접수 후 72시간 내에 답변을 드리겠습니다. 저희가 이러한 요청을 승인하면, 해당 변경사항이 발효되기 전에 보장을 허가해 드릴 것입니다. 가입자와 의료 제공자가 예외 적용을 요청하고자 할 경우 어떤 조치를 취해야 하는지에 대해 제9장, 섹션 6.4에서 알려 드립니다. 이 섹션에서는 가입자의 요청이 신속하고 공정하게 다루어질 수 있도록 Medicare에서 정한 절차 및 기한에 대한 설명이 나와 있습니다. 섹션 5.3 해당 약이 너무 비싸다고 생각되는 비용 분담 범주에 속한 경우에는 어떻게 해야 합니까? 해당 약이 너무 비싸다고 생각되는 비용 분담 범주에 속한 경우에는 다음과 같은 방법을 취할 수 있습니다: 가입자는 다른 약으로 변경할 수 있습니다 해당 약이 너무 비싸다고 생각되는 비용 분담 범주에 속한 경우에는, 의료 제공자와 상의하십시오. 동일한 효능을 지녔으며 더 낮은 비용 분담 범주에 속하는 또 다른 약이 아마 존재할 것입니다. 고객서비스부에 연락하여 동일한 의학적 상태를 치료하는 보장 의약품 목록을 요청하실 수 있습니다. 의료 제공자는 이 목록을 사용하여 가입자에게 효능이 있는 보장 약을 찾을 수 있습니다. (고객서비스부 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.)

145 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 137 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 예외를 요구할 수 있습니다 해당 약이 범주 2(비우대 제네릭 약)과 범주 4(비우대 브랜드 약)에 속하는 경우, 가입자와 의료 제공자가 플랜 측에 비용 분담 범주에 대해 예외를 적용하여 약품 비용 분담을 덜어달라고 요구할 수도 있습니다. 가입자가 플랜 측에 예외를 적용해 달라고 요구할 만한 정당한 의학적 이유가 있다고 의료 제공자가 이야기하는 경우, 의료 제공자는 가입자가 규칙에 예외를 적용해 달라고 요청하는 데 도움을 제공할 수 있습니다. 가입자와 의료 제공자가 예외 적용을 요청하고자 할 경우 어떤 조치를 취해야 하는지에 대해 제9장, 섹션 6.4에서 알려 드립니다. 이 섹션에서는 가입자의 요청이 신속하고 공정하게 다루어질 수 있도록 Medicare에서 정한 절차 및 기한에 대한 설명이 나와 있습니다. 비용 분담 범주 가운데 범주 1(우대 제네릭 약), 범주 3(우대 브랜드 약) 또는 범주 5(특별범주 약)에 속하는 약은 이러한 예외 적용을 받지 못할 수도 있습니다. 이들 범주에 속한 약에 대해서는 비용 분담분을 낮춰 드릴 수 없습니다. 섹션 6 가입자의 약에 대한 보장에 변경이 발생하면 어떻게 해야 합니까? 섹션 6.1 의약품 목록은 연도 중간에 변경될 수 있습니다 약 보장에 대한 변경은 대부분 매년 시작일(1월 1일)에 발생합니다. 그러나 연도 중간에 의약품 목록에 다양한 종류의 변경을 가할 수도 있습니다. 예를 들어, 플랜에서 다음과 같은 변경을 가할 수 있습니다: 약을 목록에 추가하거나 목록에서 제거함. 신약 및 그에 대응하는 새로운 제네릭 약이 시중에 나올 경우에 해당합니다. 정부가 기존 약에 대한 새로운 사용에 대해 승인한 경우도 있을 수 있습니다. 어떤 약이 리콜 대상이어서 저희가 해당 약을 보장하지 않기로 결정하는 경우도 있습니다. 또는 효능이 없는 것으로 밝혀져서 목록에서 제거시키는 약도 있습니다. 약을 더 높거나 더 낮은 비용 분담 범주로 이동함. 약 보장에 가해지는 제한사항을 추가하거나 제거함(보장에 가해지는 제한사항에 대한 자세한 정보를 보시려면, 이 장의 섹션 4를 참조하십시오). 브랜드 약을 제네릭 약으로 대체함.

146 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 138 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 저희가 플랜의 의약품 목록에 변경을 가할 경우, 거의 모든 경우에 있어 반드시 이에 대해 Medicare의 승인을 받아야 합니다. 섹션 6.2 복용 중인 약에 대한 보장에 변경이 발생할 경우 어떻게 해야 합니까? 약에 대한 보장이 변경되었는지를 어떻게 파악할 수 있습니까? 복용 중인 약에 대한 보장에 변경이 발생하는 경우, 플랜에서 이에 대한 고지문을 보내 드립니다. 통상적으로, 저희는 최소한 60일 전에 가입자에게 해당 사실을 알려 드립니다. 가끔 어떤 약이 갑자기 리콜되기도 하는데, 이는 다른 이유들로 인해 해당 약이 안전하지 않다고 밝혀졌기 때문입니다. 이런 상황이 발생하면, 플랜에서는 해당 약을 의약품 목록에서 즉시 제거합니다. 그리고 이러한 변경사항을 가입자에게 즉시 알려 드립니다. 의료 제공자도 이런 변경사항에 대해 알게 되며, 해당 질환에 대한 또 다른 약을 찾기 위해 가입자와 협력할 수 있습니다. 약 보장에 가해지는 변경이 가입자에게 즉시 영향을 끼칩니까? 다음 유형의 변경사항이 복용 중이신 약에 영향을 미치는 상황에서 가입자가 저희 플랜에 계속 가입된 상태라면. 해당 변경사항은 내년 1월 1일까지는 영향을 미치지 않을 것입니다: 해당 약이 더 높은 비용 분담 범주로 이동되는 경우. 해당 약의 사용에 새로운 제한사항이 가해지는 경우. 갑작스런 리콜 때문이 아니라 새로운 제네릭 약이 해당 약을 대체했기 때문에 의약품 목록에서 해당 약을 제거하는 경우. 복용하는 약에 이러한 변경이 발생하는 경우, 해당 변경사항은 내년 1월 1일까지는 가입자의 약 사용 또는 비용 분담분에 영향을 미치지 않습니다. 1월 1일까지는 아마도 가입자가 납부해야 할 금액이 늘어나거나 가입자의 약 사용에 대해 추가적인 제한사항이 발생하지 않을 것입니다. 그러나 내년 1월 1일에는 이들 변경사항이 가입자에게 영향을 미치게 됩니다. 다음과 같은 경우에는, 1월 1일 이전에 보장 변경에 의해 영향을 받게 될 것입니다:

147 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 139 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 복용 중인 브랜드 약이 새로운 제네릭 약으로 대체될 경우, 플랜에서 가입자에게 최소한 60일 전에 통보를 하거나 네트워크 소속 약국을 통해 60일 분량의 브랜드 약을 제공해 드릴 것입니다. 이 60일 기간 동안 가입자는 의료 제공자와 협의하여 제네릭 약 또는 보장이 되는 다른 약으로 변경해야 합니다. 또는 가입자와 의료 제공자가 예외를 인정해 달라고 플랜 측에 요구하고 브랜드 약을 계속 보장받도록 할 수 있습니다. 예외 인정을 요구하는 방법에 대한 정보를 보시려면, 제9장(문제 또는 불만사항(보장 결정, 이의 신청, 불만사항)이 있는 경우 어떤 조치를 취해야 합니까)을 참조하십시오. 다시 말씀드리지만, 어떤 약이 안전하지 않다고 밝혀지거나 다른 이유로 인해 갑자기 리콜되면, 플랜에서는 의약품 목록에서 해당 약을 즉시 제거할 것입니다. 그리고 이러한 변경사항을 가입자에게 즉시 알려 드립니다. 의료 제공자도 이런 변경사항에 대해 알게 되며, 해당 질환에 대한 또 다른 약을 찾기 위해 가입자와 협력할 수 있습니다. 섹션 7 어떤 유형의 약들이 이 플랜에서 보장되지 않습니까? 섹션 7.1 보장되지 않는 약 유형 이 섹션에서는 어떤 종류의 처방약들이 보장에서 "제외되는지" 설명해 드립니다. 이는 Medicare에서 해당 약의 비용을 부담하지 않는다는 의미입니다. 가입자가 보장에서 제외되는 약을 받을 경우, 가입자 본인이 반드시 이에 대한 비용을 부담해야 합니다. 저희는 이 섹션에 나열된 약들에 대해 비용을 부담하지 않습니다(저희의 강화된 의약품 보장 하에서 보장되는 특정 제외 약품은 예외임). 단, 유일한 예외사항은 다음과 같습니다: 이의 신청을 통해 요청된 약이 Part D에서 보장이 제외되지 않은 약인 것으로 밝혀지고, 가입자가 처한 특정 상황으로 인해 저희가 이 약에 대한 비용을 부담해야 하거나 보장을 제공해야 할 경우. (어떤 약을 보장하지 않기로 한 저희 플랜의 결정사항을 상대로 이의를 신청하는 방법에 대한 정보를 보시려면, 이 책자의 제9장, 섹션 6.5로 가십시오.) 다음은 Medicare 의약품 플랜이 Part D에서 보장하지 않는 약에 대한 세 가지의 일반 규칙입니다:

148 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 140 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 저희 플랜의 Part D 약 보장에서는 Medicare Part A 또는 Part B에서 보장되는 약을 보장해 드릴 수 없습니다. 플랜에서는 미국 및 미국령 이외 지역에서 구입한 약에 대해서는 보장해 드릴 수 없습니다. 플랜은 통상적으로 허가 받지 않은 용도로 약을 사용하는 것에 대해 보장해 드릴 수 없습니다. "허가 받지 않은 용도로의 사용"이란 약 라벨에 표시되었으며 미국 식품의약청에서 승인한 용도와는 다른 용도로 약을 사용하는 것을 의미합니다. 일반적으로, "허가 받지 않은 용도로의 사용"은 특정 참고도서에서 그 사용에 대해 근거를 제시한 경우에만 보장됩니다. 여기에서 말하는 참고도서란 미국 병원 처방규정 서비스 약물 정보, DRUGDEX 정보 시스템, 그리고 암의 경우 전미 암 종합 네트워크 및 임상약리학 또는 그 계승자를 의미합니다. 해당 사용에 대해 어떤 참고도서에도 근거가 나와 있지 않은 경우에는 저희 플랜에서 그 "허가 받지 않은 용도로의 사용"을 보장해 드릴 수 없습니다. 또한 법에 의해, 다음과 같은 약 종류는 Medicare 의약품 플랜에서 보장해 드리지 않습니다: 저희 플랜에서는 강화된 의약품 보장을 통해 아래 나와 있는 특정 약품을 보장해 드립니다. 자세한 정보는 아래에 나와 있습니다. 비처방약(또한 비처방 의약품이라고도 불림) 임신 능력을 촉진하기 위해 사용하는 약 기침 또는 감기 증상을 완화하기 위해 사용하는 약 미용 목적으로 또는 모발 성장을 촉진하기 위해 사용하는 약 임산부용 비타민 및 불소 적용을 제외한 처방 비타민 및 미네랄 제품 Viagra, Cialis, Levitra, Caverject와 같은 성기능 장애 또는 발기부전 치료를 위해 사용하는 약 거식증, 체중감량, 또는 체중증가 치료를 위해 사용하는 약 외래약 제약업체가 판매 조건으로서 관련 검사 또는 모니터링 서비스를 해당 업체로부터만 구입해야 한다고 요구하는 경우에 해당 약 저희는 Medicare 처방약 플랜(강화된 의약품 보장)에서 일반적으로 보장해 드리지 않는 일부 처방약에 대한 추가 보장을 제공합니다. 이러한 약품(Viagra)는 매 30일마다 4알로 분량을 제한합니다. 이들 처방약의 구입비는 고액 보장 단계를

149 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 141 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 이용할 수 있는 자격을 결정할 때 산입되지 않습니다. (고액 보장 단계에 대한 설명은 이 책자의 제6장, 섹션 7에 나와 있습니다.) 또한 처방약을 구입할 때 Medicare로부터 추가 지원 을 받는 경우, 이 추가 지원 프로그램에서는 일반적으로 보장되지 않는 약품에 대해서 비용을 지급하지 않습니다. (자세한 정보를 확인하려면 플랜의 의약품 목록을 참조하거나 고객서비스부에 문의하십시오. 고객서비스부 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 그러나 Medicaid를 통해 의약품을 보장받는 경우, 거주하시는 주의 Medicaid 프로그램에서 Medicare 의약품 플랜에서 일반적으로 보장되지 않는 일부 처방약을 보장받을 수도 있습니다. 어떤 의약품 보장을 이용할 수 있는지 확인하려면 해당 주 Medicaid 프로그램에 문의하시기 바랍니다. (Medicaid 전화번호 및 연락처 정보는 제2장, 섹션 6에 나와 있습니다.) 섹션 8 처방약 구입 시, 플랜 가입자 카드를 제시하십시오 섹션 8.1 플랜 가입자 카드를 제시하십시오 가입자가 선택한 네트워크 소속 약국에서 처방약을 구입할 때, 플랜 가입자 카드를 제시하십시오. 네트워크 소속 약국에서 플랜 가입자 카드를 제시하면, 약국은 처방약에 대한저희의 비용 분담분을 플랜 측에 자동 청구합니다. 그리고 가입자가 처방약을 구입하여 받는 시점에 자신의 비용 분담분을 약국에 납부해야 합니다. 섹션 8.2 가입자 카드를 지참하고 있지 않은 경우에는 어떻게 해야 합니까? 약국에서 처방약을 구입할 때 가입자 카드를 지참하고 있지 않다면, 플랜에 연락하여 필요한 정보를 얻으라고 당부하십시오. 이때 약국이 필요한 정보를 얻지 못하는 경우에는 가입자가 처방약을 받을 때 비용 전액을 납부해야 할 수도 있습니다. (저희 쪽의 비용 분담분 보상을 요청하실 수 있습니다. 플랜 측에 보상을 요구하는 방법에 대한 정보를 보시려면, 제7장, 섹션 2.1을 참조하십시오.)

150 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 142 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 섹션 9 특별한 상황에서의 Part D 약 보장 섹션 9.1 플랜에서 보장되는 병원 입원 또는 전문요양시설 입소 상황에서는 어떻게 해야 합니까? 가입자가 플랜에서 보장되는 병원 입원 또는 전문요양시설 입소 중인 상황에 있다면, 그 기간 동안 저희가 일반적으로 처방약 비용을 보장해 드립니다. 병원에서 퇴원하거나 전문요양시설에서 퇴소하면, 플랜에서는 해당 약이 저희의 모든 보장 규칙에 부합하는 한 해당 약을 보장해 드립니다. 약 보장을 받기 위한 규칙에 대해 설명한 이 섹션의 이전 부분을 참조하십시오. 제6장(Part D 처방약에 대한 가입자 부담분)에서는 약 보장 및 가입자 부담분에 대한 자세한 정보를 제공합니다. 유의사항: 가입자가 전문요양시설에 입소, 거주하거나 시설에서 퇴소할 때, 특별 등록 기간을 이용하실 수 있습니다. 이 기간 동안 가입자는 다른 플랜으로 옮기거나 보장을 변경할 수 있습니다. (제10장, 플랜 가입 상태 종료에서는 언제 저희 플랜에서 탈퇴할 수 있고 또 다른 Medicare 플랜에 가입할 수 있는지에 대해 설명합니다.) 섹션 9.2 장기요양(LTC)시설에 입소해 있는 가입자라면 어떻게 해야 합니까? 통상적으로, 장기요양시설(요양원 등)에는 자체 약국, 또는 모든 입소자를 위한 약을 공급해 주는 약국이 있습니다. 가입자가 장기요양시설 입소자인 경우, 해당 시설의 약국이 저희 네트워크 소속이라면 이 약국을 통해 처방약을 구할 수 있습니다. 장기요양시설의 약국이 네트워크 소속인지 알아보려면, 의료 제공자 및 약국 명단을 확인하십시오. 만일 해당 약국이 네트워크 소속이 아니라면, 고객서비스부에 연락하십시오(이 책자의 뒤표지에 전화번호가 인쇄되어 있습니다). 장기요양(LTC)시설에 입소해 있는 상태에서 저희 플랜에 새로 가입한 경우라면 어떻게 해야 합니까? 저희 의약품 목록에 수록되어 있지 않으며 어떤 방식이든 제한사항이 적용되는 약이 필요한 경우, 가입한 후 최초 98일 기간 동안 해당 약에 대한 일시적 공급분을 보장해 드립니다. 전체 공급분은 해당 처방전이 98일보다 적은 일수에 대한 것이

151 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 143 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 아니라면 최대 98일의 약을 제공하는 것입니다. (장기요양(LTC) 약국에서는 약의 낭비를 방지하기 위해 한 번에 작은 분량만 드리는 경우가 있습니다.) 가입자가 저희 플랜에 가입한 기간이 98일을 초과했으며 저희 의약품 목록에 수록되어 있지 않은 약이 필요한 경우, 또는 해당 약에 대해 플랜의 제한사항이 적용되는 경우, 31일 공급분을 1회 보장해 드리며 이보다 적은 일수에 대해 처방을 받은 경우에는 그에 맞춰 보장해 드립니다. 일시적 공급분을 받는 기간 동안 가입자는 의료 제공자와 상의하여 이 공급분이 소진될 때 어떤 조치를 취해야 할지 정해야 합니다. 플랜에서 보장되며 동일한 효능을 지닌 또 다른 약이 아마 존재할 것입니다. 또는 가입자 및 의료 제공자는 해당 약을 가입자가 원하는 방식대로 예외적으로 보장해 달라고 플랜 측에 요구할 수 있습니다. 가입자와 의료 제공자가 예외 인정을 요청하고자 할 경우, 어떤 조치를 취해야 하는지에 대해 제9장, 섹션 6.4에서 알려 드립니다. 섹션 9.3 직장 또는 은퇴자 그룹 플랜으로부터도 약 보장을 받는 경우에는 어떻게 해야 합니까? 현재, 본인의(또는 배우자의) 직장이나 은퇴자 그룹으로부터도 처방약 보장을 받고 계십니까? 그렇다면, 해당 그룹의 의료혜택 관리자에게 연락하십시오. 현재의 처방약 보장이 저희 플랜과 어떻게 상호 작용할 것인지를 가입자가 결정할 때 도움을 받으실 수 있습니다. 일반적으로, 가입자가 현재 직장이 있는 경우라면 저희 플랜에서 받으시는 처방약 보장이 직장 또는 은퇴자 그룹 보장에 대해 이차적으로 적용될 것입니다. 이는 그룹 보장에서 먼저 의료비를 부담해 준다는 것을 의미합니다. '신뢰할 만한 보장'에 대한 설명: 매년, 직장 또는 은퇴자 그룹에서는 가입자의 내년도 처방약 보장이 "신뢰할 만한지"에 대한 고지문 및 선택 가능한 약 보장 종류에 대한 안내문을 발송합니다. 그룹 플랜으로부터 받는 보장이 신뢰할 만하다 라는 표현은 해당 플랜이 평균적으로 Medicare의 표준 처방약 보장만큼 비용을 부담할 것으로 기대되는 약 보장을 갖추고 있다는 의미입니다. 나중에 필요할 수 있기 때문에 신뢰할 만한 보장에 대한 고지문을 잘 보관하십시오. Part D 약 보장이 포함된 Medicare 플랜에 등록할 경우, 신뢰할 만한 보장을 유지해 왔다는 사실을 보여 주기 위해 이들 고지문이 필요할 것입니다. 직장 또는 은퇴자

152 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 144 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 그룹 플랜으로부터 신뢰할 만한 보장에 대한 고지문을 받지 못했다면, 해당 플랜의 의료혜택 관리자나 직장 또는 노동조합으로부터 고지문 사본을 구하실 수 있습니다. 섹션 9.4 Medicare 공인 호스피스에 입소해 있는 경우에는 어떻게 해야 합니까? 약품의 경우, 호스피스 및 저희 플랜에서 결코 동시에 보장되지 않습니다. 가입자가 Medicare 호스피스에 등록되어 있으며 가입자의 말기 질환 또는 관련 상태와 무관하기 때문에 호스피스에서 보장해 주지 않는 구토억제제, 하제, 진통제 또는 항불안제를 필요로 할 경우, 저희 플랜에서 해당 약을 보장해 드리기에 앞서 이 약이 가입자의 상태와 무관하다는 사실을 처방자 또는 호스피스 의료 제공자로부터 반드시 통보받아야 합니다. 가입자의 상태와 무관하며 저희 플랜에서 보장해야 할 약이 늦게 도착하는 것을 방지하려면, 가입자는 처방약을 제공해 달라고 약국에게 요청하기에 앞서 해당 약이 무관하다는 내용의 고지문을 저희가 받을 수 있도록 조치를 취해 달라고 호스피스 의료 제공자 또는 처방자에게 요청할 수 있습니다. 가입자가 호스피스 선택을 취소하거나 호스피스에서 퇴소하는 경우, 저희 플랜은 가입자가 사용하는 모든 약에 대해 보장해 드려야 합니다. Medicare 호스피스 혜택이 종료되는 시점에 약국에서의 약 공급이 지연되는 것을 방지하려면, 가입자는 호스피스 선택 취소 또는 퇴소를 입증하는 서류를 약국에 가져 가야 합니다. Part D에 따라 약 보장을 받기 위한 규칙에 대해 설명한 이 섹션의 이전 부분을 참조하십시오. 제6장(Part D 처방약에 대한 가입자 부담분)에서는 약 보장 및 가입자 부담분에 대한 자세한 정보를 제공합니다. 섹션 10 약품 안전 및 약 관리에 대한 프로그램 섹션 10.1 가입자의 안전한 약 사용을 도와 주는 프로그램 저희는 가입자들이 안전하고 적절한 치료를 받을 수 있도록 약 사용에 대한 검토를 실시합니다. 이러한 검토는 두 곳 이상의 의료 제공자로부터 약을 처방 받는 가입자들에게 특히 중요합니다.

153 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 145 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 저희는 가입자가 매번 처방약을 구입할 때마다 이러한 검토를 실시합니다. 또한 정기적으로 저희의 자체 기록도 검토합니다. 검토 중에 저희는 다음과 같은 잠재적인 문제가 있는지 확인합니다: 투약 오류 가능성 가입자가 동일한 의학적 상태를 치료하기 위해 이미 다른 약을 복용하고 있으므로 불필요할 수 있는 약 가입자의 나이 또는 성별 때문에 안전성 또는 적절성에 문제가 있는 약 동시에 복용했을 때 가입자에게 해를 끼치는 특정 약 조합 가입자가 알레르기 반응을 보이는 성분을 함유한 약에 대한 처방전 가입자가 투여 받고 있는 약의 용량(투여 용량) 오류 가능성 약 사용에 대한 문제 가능성이 보이는 경우, 저희는 이 문제를 시정하기 위해 가입자의 의료 제공자와 협력할 것입니다. 섹션 10.2 가입자의 약 관리를 도와 주는 약물치료관리(MTM) 프로그램 저희는 건강상 복잡한 필요사항을 지닌 가입자들을 도와 드리는 프로그램을 운영하고 있습니다. 예를 들어, 어떤 가입자들은 의학적 질환을 여러 개 앓고 있거나, 한 번에 많은 약을 투여 받아야 하거나, 매우 높은 약품 비용을 부담해야 합니다. 이 프로그램에는 자발적으로 참여할 수 있으며, 가입자에게 무료로 제공됩니다. 약사와 의사로 구성된 팀이 이 프로그램을 개발했습니다. 이 프로그램은 가입자들이 약품을 복용하면서 최대한의 혜택을 누릴 수 있도록 도와 줍니다. 이 프로그램의 명칭은 약품치료관리(MTM) 프로그램입니다. 각기 다른 의학적 상태에 대해 여러 약을 복용하는 일부 가입자들이 프로그램에 참여할 자격이 있습니다. 가입자가 투여 받는 모든 약에 대해 약사 또는 기타 의료 전문가가 종합적인 검토를 실시합니다. 약을 가장 효과적으로 사용할 수 있는 방법, 본인부담금, 또는 현재 처한 문제나 처방약 및 비처방약에 대한 질문에 대해 상의할 수 있습니다. 그리고 상의 내용을 요약한 문서를 받게 됩니다. 이 요약서에는 약을 가장 효과적으로 사용하기 위해 취할 수 있는 방법에 대해 권고하는 약품사용 조치 계획이 수록되어 있으며, 메모 또는 후속질문을 기록할 공간도 마련되어 있습니다. 또한 복용 중인 모든 약 및 각각의 복용 이유가 기재된 개인 의약품 목록도 받게 됩니다.

154 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 146 제5장: Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 약 사용 계획 및 의약품 목록에 대해 담당 의사와 상의할 수 있도록 연간 "웰니스" 방문 전에 위에 설명한 약에 대해 검토하는 것이 좋습니다. 검토를 위한 방문 시, 또는 의사, 약사 및 기타 의료 전문가와 이야기를 할 때 언제라도 위에 설명한 약 사용 계획 및 의약품 목록을 지참하십시오. 또한 병원 또는 응급실을 방문할 때 의약품 목록을(예를 들어, ID와 함께) 지참하십시오. 가입자의 필요사항에 부합하는 프로그램이 있는 경우, 해당 프로그램에 자동으로 등록시켜 드리고 관련 정보를 발송해 드리겠습니다. 프로그램에 참여하고 싶지 않을 경우, 저희에게 이를 알려 주시면 등록을 취소해 드리겠습니다. 이들 프로그램에 대해 질문이 있으시면, 고객서비스부에 연락하십시오(이 책자의 뒤표지에 전화번호가 인쇄되어 있습니다).

155 제6장 Part D 처방약에 대한 가입자 부담분

156 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 148 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 제6장. Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 섹션 1 개요 섹션 1.1 약 보장에 대해 설명한 다른 자료들과 함께 이 장을 사용하십시오 섹션 1.2 보장 약에 대해 납부해야 할 본인부담금 유형 섹션 2 가입자가 약 구입 시 납부해야 할 금액은 약을 받을 때 어느 "약품 비용 지불 단계"에 속해 있는지에 따라 달라집니다 섹션 2.1 섹션 3 섹션 3.1 섹션 3.2 섹션 4 Easy Choice Plus Plan (HMO) 가입자에 대한 약품 비용 지불 단계란 무엇입니까? 저희는 가입자가 약 구입 시 납부한 금액 및 가입자가 어느 납부 단계에 속해 있는지를 설명하는 보고서를 발송해 드립니다 Part D 혜택 설명서 ("Part D EOB")라는 제목의 월간 보고서를 발송해 드립니다 저희가 가입자의 납부금액에 대한 정보를 최신 상태로 유지할 수 있도록 협조해 주십시오 공제액 단계에서 가입자는 약품 범주 2-5에 속하는 약 구입비용 전액을 납부해야 합니다 섹션 4.1 약품 범주 2-5에 속하는 약 구입으로 지출한 금액이 $360에 도달할 때까지 공제액 단계에 속하게 됩니다 섹션 5 초기 보장 단계에서 플랜은 플랜 부담분을, 가입자는 가입자 부담분을 납부합니다 섹션 5.1 가입자의 납부금액은 어떤 약인지, 그리고 어디에서 처방약을 구입하는지에 따라 달라집니다 섹션 5.2 1개월 약 공급분에 대한 가입자 비용을 보여 주는 표 섹션 5.3 의사가 1개월 미만 공급분의 약을 처방하는 경우, 해당 월 전체 공급분에 대한 비용을 납부하지 않아도 될 수 있습니다 섹션 5.4 장기(최대 90일) 공급분에 대한 가입자의 비용을 보여 주는 표 섹션 5.5 가입자의 연간 약 비용 총액이 $3,310에 도달할 때까지 가입자는 초기 보장 단계에 속합니다

157 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 149 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 섹션 6 섹션 6.1 섹션 6.2 섹션 7 섹션 7.1 섹션 8 섹션 8.1 보장 공백 단계에서 브랜드 약 구입비용이 할인되며 제네릭 약 구입 시에는 총 구입비용의 최대 58%까지만 부담하면 됩니다 가입자 본인부담금이 $4,850에 도달할 때까지 가입자는 보장 공백 단계에 속합니다 Medicare가 처방약에 대한 가입자의 본인부담금을 어떻게 계산합니까? 고액 보장 단계에서 플랜은 가입자 약에 대한 비용의 대부분을 부담합니다 가입자가 고액 보장 단계로 넘어오면, 해당 연도의 남은 기간 동안 계속 이 단계에 속하게 됩니다 Part D에서 보장되는 예방접종에 대한 가입자의 납부금액은 가입자가 예방접종을 어떻게, 그리고 어디서 받는지에 따라 달라집니다 저희 플랜에서는 Part D예방접종 자체에 대해, 그리고 가입자에게 예방접종을 제공하는 비용에 대해 별도의 보장을 갖추었습니다 섹션 8.2 예방접종을 받기 전에 고객서비스부에 연락해야 합니다 섹션 9 Part D의 등록 지연 벌금 을 납부해야만 합니까? 섹션 9.1 Part D의 등록 지연 벌금 이란 무엇입니까? 섹션 9.2 Part D의 등록 지연 벌금은 얼마입니까? 섹션 9.3 섹션 9.4 섹션 10 일부 상황에서, 가입자는 늦게 등록할 수 있으며 벌금을 납부하지 않아도 됩니다 등록 지연 벌금 부과에 대해 반대하는 경우, 어떤 조치를 취할 수 있습니까? 가입자의 소득을 이유로 하여 Part D 금액을 추가로 납부해야 합니까? 섹션 10.1 소득을 이유로 하여 Part D 금액을 추가로 납부해야 하는 사람은 누구입니까? 섹션 10.2 Part D 추가 금액은 얼마입니까?

158 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 150 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 섹션 10.3 Part D 추가 금액 납부에 대해 반대하는 경우, 어떤 조치를 취할 수 있습니까? 섹션 10.4 Part D 추가 금액을 납부하지 않을 경우, 어떤 상황이 벌어집니까?

159 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 151 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분? 약품 비용을 보조해 주는 프로그램이 있다는 사실을 알고 계셨습니까? "추가 지원 프로그램에서는 저소득 가입자를 위해 약품 비용을 보조해 드립니다. 자세한 정보를 보시려면 제2장, 섹션 7을 참조하십시오. 현재, 약품 비용 지원을 받고 계십니까? 약품 비용 보조 프로그램에 가입한 경우, 이 보장 범위 증명서에 수록된 Part D 처방약 비용 정보 중 일부는 여러분에게 해당하지 않는 사항일 수 있습니다. 처방약 비용 추가 지원을 받는 가입자를 위한 보장 범위 증명서 특약 ("저소득층 보조금 특약" 또는 "LIS 특약"이라고 알려짐)이라는 제목의 별지를 보내 드리겠습니다. 이 별지를 받지 못하신 경우, 고객서비스부에 연락하여 "LIS 특약"을 요청하시기 바랍니다. (고객서비스부 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 섹션 1 개요 섹션 1.1 약 보장에 대해 설명한 다른 자료들과 함께 이 장을 사용하십시오 이 장에서는 Part D 처방약에 대한 가입자 부담분에 대해 중점적으로 다룹니다. 편의상, 이 장에서는 Part D 처방약을 간단하게 "약"이라고 부르겠습니다. 제5장에서 설명한 바와 같이, 모든 약이 Part D 약이 되는 것은 아닙니다. 즉, 어떤 약은 Medicare Part A 또는 Part B에서 보장되며, 다른 약은 법에 의해 Medicare 보장에서 제외됩니다. 가입자가 의약품 보충 보장을 구입한 경우에는 저희 플랜에서 보장이 제외된 일부 약품을 보장해 드릴 수도 있습니다. 이 장에서 설명드리는 납부 정보를 이해하려면, 어떤 약이 보장되는지, 처방약을 어디에서 구입하는지, 보장 약을 받을 때 어떤 규칙을 따르는지에 대한 기본 사항을 이해해야 합니다. 다음은 이러한 기본 사항을 설명해 주는 자료들입니다: 이 플랜의 보장 의약품 목록(처방규정). 이 자료를 간단하게 "의약품 목록"이라고 부릅니다. 이 의약품 목록에는 가입자를 위해 어떤 약들이 보장되는지 나와 있습니다. 또한 각각의 약이 다섯 개의 "비용 분담 범주" 가운데 어디에 속하는지, 그리고 약에 대한 보장에 제한사항이 적용되는지의 여부를 알려 줍니다. 의약품 목록 사본이 필요하시면, 고객서비스부에 연락하십시오(이 책자의 뒤표지에 전화번호가 인쇄되어 있습니다). 또한 저희 웹 사이트

160 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 152 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 ( 의약품 목록을 찾으실 수도 있습니다. 웹 사이트에는 항상 최신 상태의 의약품 목록이 게시되어 있습니다. 이 책자의 제5장. 제5장에서는 보장 약을 받을 때 따라야 하는 규칙을 포함하여 처방약 보장에 대한 상세 정보를 제공합니다. 또한 제5장에는 저희 플랜에서 어떤 유형의 처방약이 보장되지 않는지에 대해서도 설명합니다. 플랜의 의료 제공자 및 약국 명단. 대부분의 상황에서, 가입자가 보장 약을 받으려면 반드시 네트워크 소속 약국을 이용해야 합니다(상세 내용은 제5장 참조). 의료 제공자 및 약국 명단에는 플랜 네트워크에 소속된 약국 목록이 나와 있습니다. 또한 이 명단에는 네트워크에 소속된 약국들 중 어느 곳에서 장기 공급분(처방약 3개월 공급분 구입 등)을 제공할 수 있는지 나와 있습니다. 섹션 1.2 보장 약에 대해 납부해야 할 본인부담금 유형 이 장에서 제공하는 납부 정보를 이해하려면 보장 서비스에 대해 납부해야 할 가입자 본인부담금의 유형에 대해 알아 두어야 합니다. 가입자가 약에 대해 납부하는 금액을 "비용 분담분"이라고 하며, 다음과 같은 세 가지의 납부 형태가 있습니다. "공제액"이란 저희 플랜에서 비용 분담을 시작하기 전에 가입자가 납부해야 할 금액을 의미합니다. 코페이먼트 란 가입자가 처방약을 구입할 때마다 납부하는 고정 금액입니다. 공동보험료 란 가입자가 처방약을 구입할 때마다 총 비용에 대해 납부하는 일정 퍼센트입니다. 섹션 2 가입자가 약 구입 시 납부해야 할 금액은 약을 받을 때 어느 "약품 비용 지불 단계"에 속해 있는지에 따라 달라집니다. 섹션 2.1 Easy Choice Plus Plan (HMO) 가입자에 대한 약품 비용 지불 단계란 무엇입니까? 아래 표에 나온 바와 같이, 저희 플랜에는 처방약 보장에 대한 "약품 비용 지불 단계"가 있습니다. 가입자가 약 구입 시 얼마의 금액을 납부해야 하는지는 처방약을

161 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 153 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 구입 또는 재구입할 때 이들 단계 가운데 어디에 속해 있는지에 따라 달라집니다. 어느 단계에 속하든 관계없이 플랜 월 보험료는 항상 납부해야 한다는 사실에 유념하십시오. 1단계 연간 공제액 단계 2단계 초기 보장 단계 3단계 보장 공백 단계 4단계 고액 보장 단계 이 단계에서, 가입자는 약품 범주 2-5에 속하는 약값을 전액 부담합니다. 약품 범주 2-5에 속하는 약값으로 지출한 금액이 $360에 도달할 때까지 이 단계에 속하게 됩니다. ($360은 범주 2-5의 공제액 금액입니다.) (상세 내용은 이 장의 섹션 4에 나와 있습니다.) 이 단계에서, 범주 1에 속한 약에 대해 플랜은 플랜의 비용 분담분을 부담하고 가입자는 자신의 비용 분담분을 부담합니다. 가입자(또는 가입자를 대신하는 타인)가 약값으로 지출한 금액이 범주 2-5에 대한 공제액에 도달한 후, 플랜은 범주 2-5 약값에 대한 플랜의 비용 분담분을 부담하고 가입자는 자신의 비용 분담분을 부담합니다. 연초부터 오늘까지의 약 비용 총액 (가입자 부담분 및 Part D 플랜 측의 이 단계에서, 가입자는 브랜드 약값의 45% (여기에 조제료 일부를 별도로 합산함)와 제네릭 약값의 58%를 납부합니다. 연초부터 오늘까지의 본인부담금 (가입 자의 납부금액)이 총 $4,850에 도달할 때까지 이 단계에 속하게 됩니다. 이러한 금액 및 이 금액에 도달하는 비용을 계산하는 규칙은 Medicare에 의해 설정되었습니다. (상세 내용은 이 장의 섹션 6에 나와 있습니다.) 이 단계에서, 플랜은 해당 연도의 남은 기간(2016년 12월 31일까지)에 대한 약품 비용의 대부분을 부담합니다. (상세 내용은 이 장의 섹션 7에 나와 있습니다.)

162 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 154 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 1단계 연간 공제액 단계 2단계 초기 보장 단계 3단계 보장 공백 단계 4단계 고액 보장 단계 부담분)이 총 $3,310에 도달할 때까지 이 단계에 속하게 됩니다. (상세 내용은 이 장의 섹션 5에 나와 있습니다.) 섹션 3 저희는 가입자가 약 구입 시 납부한 금액 및 가입자가 어느 납부 단계에 속해 있는지를 설명하는 보고서를 발송해 드립니다 섹션 3.1 Part D 혜택 설명서 ("Part D EOB")라는 제목의 월간 보고서를 발송해 드립니다 저희 플랜에서는 처방약의 비용, 그리고 가입자가 약국에서 처방약을 구입 또는 재구입할 때 납부한 금액을 지속적으로 파악합니다. 이렇게 함으로써 저희는 가입자가 현재의 약 구입대금 납부 단계에서 다음 단계로 언제 이동했는지를 알려 드릴 수 있습니다. 특히, 저희는 두 가지 유형의 비용을 지속적으로 파악합니다: 가입자가 얼마를 납부했는지 파악합니다. 이것을 가리켜 본인부담금 이라고 합니다. 또한 약 비용 총액 을 파악합니다. 이것은 가입자가 부담하는 금액 또는 다른 주체가 가입자를 대신하여 부담하는 금액에 플랜 측이 부담하는 금액을 합한 금액입니다. 가입자가 지난 달에 플랜을 통해 1회 이상 처방약을 구입한 적이 있는 경우, 저희는 Part D 혜택 설명서( Part D EOB 이라고도 함)라는 제목의 서면 보고서를 작성합니다. 이 보고서에 수록된 내용은 다음과 같습니다: 해당 월에 대한 정보. 이 보고서에는 가입자가 이전 달에 구입한 처방약에 대한 비용납부 내역이 나와 있습니다. 이 보고서는 약 비용 총액, 플랜이

163 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 155 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 부담한 금액, 그리고 가입자 및 다른 주체가 가입자를 대신하여 부담한 금액을 보여 줍니다. 해당 연도의 1월 1일 이후 총액. 이것은 "연초부터 오늘까지의" 정보라고 불립니다. 이 정보는 해당 연도가 시작한 후 약 비용 총액 및 총 납부금액을 보여 줍니다. 섹션 3.2 저희가 가입자의 납부금액에 대한 정보를 최신 상태로 유지할 수 있도록 협조해 주십시오 가입자의 약 비용 및 납부금액을 지속적으로 파악하기 위해, 저희는 약국으로부터 입수하는 기록을 사용합니다. 다음은 저희가 가입자의 납부금액에 대한 정보를 정확한 최신 상태로 유지할 수 있도록 가입자가 협조할 수 있는 방법입니다: 구입한 처방약을 받을 때, 가입자 카드를 제시하십시오. 가입자가 구입하는 처방약 및 가입자의 납부금액을 저희가 파악할 수 있도록, 구입한 처방약을 받으실 때마다 플랜 가입자 카드를 제시하십시오. 저희가 필요로 하는 정보를 갖출 수 있도록 해 주십시오. 가입자가 처방약 비용을 납부할 때 저희가 필요로 하는 정보가 저희 측에 자동으로 통보되지 않는 경우가 있습니다. 저희가 가입자 본인부담금을 지속적으로 파악하기 위해, 가입자가 구입한 약에 대한 영수증 사본을 제출하셔도 됩니다. (가입자가 보장 약품 비용에 대한 청구서를 받으면, 플랜 측에 플랜 부담분 납부를 요구하실 수 있습니다. 그 방법에 대한 지침을 보시려면, 이 책자의 제7장, 섹션 2로 가십시오.) 다음은 저희가 가입자의 납부비용에 대한 전체 기록을 보유할 수 있도록 가입자가 약 구입 영수증 사본을 제출해야 할 몇 가지 유형의 상황입니다: 네트워크 소속 약국에서 보장 약을 특별가격에 구입하거나, 플랜 혜택에 속하지 않은 할인 카드를 사용하여 구입하는 경우. 약품 제약업체의 환자 보조 프로그램에서 제공하는 약에 대해 코페이먼트를 납부한 경우. 네트워크 비소속 약국에서 보장 약을 구입한 경우마다, 또는 그 외에 특별한 상황에서 보장 약의 가격 전액을 납부한 경우.

164 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 156 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 다른 주체가 가입자를 대신하여 납부한 금액에 대한 정보를 저희 측에 보내 주십시오. 특정한 다른 개인 및 기관에서 납부해 주는 금액 역시 가입자 본인부담금에 산입되며, 이를 통해 가입자는 고액 보장을 받을 수 있는 자격을 얻는 데 도움을 받습니다. 예를 들어, AIDS 약 보조 프로그램(ADAP), 아메리카 원주민 건강 서비스, 그리고 대부분의 자선단체에서 납부해 주는 금액은 가입자 본인부담금에 산입됩니다. 저희 측에서 가입자의 본인부담금을 파악할 수 있도록, 이러한 납부금액 기록을 보관하셨다가 저희에게 보내 주셔야 합니다. 저희가 발송해 드리는 서면 보고서를 확인하십시오. Part D 혜택 설명서 ("Part D EOB")를 우편으로 받으시면, 보고서에 수록된 정보가 완전하고 정확한지 확인하십시오. 이 보고서 상에 어떤 정보가 누락되었다고 생각되거나 질문할 사항이 있으면, 고객서비스부에 연락하십시오(이 책자의 뒤표지에 전화번호가 인쇄되어 있습니다). 이들 보고서를 반드시 보관해 두십시오. 이들 자료는 가입자의 약 비용에 대한 중요한 기록입니다. 섹션 4 공제액 단계에서 가입자는 약품 범주 2-5에 속하는 약 구입비용 전액을 납부해야 합니다. 섹션 4.1 약품 범주 2-5에 속하는 약 구입으로 지출한 금액이 $360에 도달할 때까지 공제액 단계에 속하게 됩니다. 공제액 단계는 의약품 보장에 있어 첫 번째 지불 단계입니다. 약품 범주 2-5에 속하는 약에 대해 연간 공제액인 $360까지 가입자가 부담해야 합니다. 즉, 플랜의 공제액 금액에 도달할 때까지 범주 2-5에 속한 약의 구입가격 전액을 납부해야 합니다. 그 외 모든 다른 약에는 공제액이 적용되지 않으며 보장 혜택을 받게 됩니다. 일반적으로 가입자가 부담해야 할 약 구입비용 전액 은 해당 약의 시중 가격보다는 저렴합니다. 그 이유는 저희 플랜에서 제약업체와 가격을 협상했기 때문입니다. 공제액 이란 Part D 처방약을 구입할 때 플랜에서 플랜 부담분을 납부하기 전에 가입자가 부담해야 하는 금액입니다.

165 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 157 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 약품 범주 2-5에 속하는 약에 대해 연간 공제액인 $360까지 가입자가 부담하고 나면 이 공제액 단계로부터 다음 단계인 초기 보장 단계로 넘어갑니다. 섹션 5 초기 보장 단계에서 플랜은 플랜 부담분을, 가입자는 가입자 부담분을 납부합니다 섹션 5.1 가입자의 납부금액은 어떤 약인지, 그리고 어디에서 처방약을 구입하는지에 따라 달라집니다 초기 보장 단계에서 보장되는 처방약 비용에 대해 플랜은 플랜 부담분을, 가입자는 가입자 부담분(코페이먼트 또는 공동보험료 금액)을 납부합니다. 가입자 부담분은 어떤 약인지, 그리고 어디에서 처방약을 구입하는지에 따라 달라집니다. 플랜에는 다섯 종류의 비용 분담 범주가 있습니다 플랜의 의약품 목록에 수록된 모든 약은 이 다섯 범주의 비용 분담 방식 중 하나에 속하게 됩니다. 일반적으로 비용 분담 범주 번호가 높을 수록, 약품 비용도 높습니다: 비용 분담 범주 1(우대 제네릭 약)에는 우대 제네릭 약이 속합니다. 이것은 비용 분담 범주 중 가장 낮은 범주입니다. 비용 분담 범주 2(제네릭 약)에는 제네릭 약만 속합니다. 비용 분담 범주 3(우대 브랜드 약)에는 제네릭 약 및 우대 브랜드 약이 속합니다. 비용 분담 범주 4(비우대 브랜드 약)에는 제네릭 약 및 비우대 브랜드 약이 속합니다. 비용 분담 범주 5(특별범주 약)에는 제네릭 약 및 브랜드 약이 속합니다. 이것은 비용 분담 범주 중 가장 높은 범주입니다. 해당 약이 어떤 비용 분담 범주에 속하는지 확인하려면, 플랜의 의약품 목록을 참조하십시오. 약국 선택 가입자가 약품 비용을 얼마나 납부하는지는 다음과 같은 구입처 종류에 따라 달라집니다: 플랜 네트워크에 소속된 소매약국

166 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 158 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 플랜 네트워크에 소속되어 있지 않은 약국 플랜의 우편 서비스 약국 이들 약국 선택 및 처방약 구입에 대한 자세한 정보를 보시려면, 이 책자의 제5장 및 플랜의 의료 제공자 및 약국 명단을 참조하십시오. 일반적으로 저희는 가입자가 네트워크 소속 약국에서 약을 구입한 경우에만 해당 처방약을 보장해 드립니다. 네트워크 소속 우편 서비스 약국에서는 우대 비용 분담 방식을 채택하고 있습니다. 가입자가 보장 처방약을 받으려면, 우대 비용 분담 방식을 채택한 네트워크 소속 약국, 또는 표준 비용 분담 방식을 채택한 네트워크에 속한 다른 약국을 이용하면 됩니다. 우대 비용 분담 방식을 채택한 우편 서비스 약국에서 가입자의 비용이 더 낮은 편입니다. 섹션 5.2 1개월 약 공급분에 대한 가입자 비용을 보여 주는 표 초기 보장 단계에서 처방약에 대한 가입자 부담분은 코페이먼트, 아니면 공동보험료입니다. 코페이먼트 란 가입자가 처방약을 구입할 때마다 납부하는 고정 금액입니다. 공동보험료 란 가입자가 처방약을 구입할 때마다 총 비용에 대해 납부하는 일정 퍼센트입니다. 아래 표에 나와 있는 바와 같이, 코페이먼트 또는 공동보험료 금액은 해당 약이 어느 비용 분담 범주에 속해 있는지에 따라 달라집니다. 다음 사항에 유의하십시오: 보장 약의 비용이 표에 나열된 코페이먼트 금액보다 낮은 경우, 가입자는 그 낮은 가격을 납부합니다. 가입자는 약품 비용 전액 또는 코페이먼트 금액 중에서 더 낮은 금액을 납부합니다. 저희는 제한적인 상황에 한해서만 네트워크 비소속 약국에서 구입한 처방약에 대해 보장해 드립니다. 네트워크 비소속 약국에서 구입하는 처방약을 보장받을 수 있는 경우에 대한 정보를 보시려면, 제5장, 섹션 2.5를 참조하십시오. 가입자가 Part D 처방약 1개월 공급분을 받을 경우 가입자의 비용 분담분:

167 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 159 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 표준 소매 및 우편 서비스 비용 분담 방식(네트워크 소속) (최대 30일 공급분) 우대 우편 서비스 비용 분담 방식 (최대 30일 공급분) 장기요양 (LTC) 비용 분담 방식 (최대 31일 공급분) 네트워크 비소속 비용 분담 방식 (특정 상황에 한해 보장됨. 상세한 내용은 제5장 참조) (최대 30일 공급분) 비용 분담 범주 1 (우대 제네릭 약)에는 우대 제네릭 약이 속합니다. 비용 분담 범주 2 (비우대 제네릭 약)에는 제네릭 약이 속합니다. 비용 분담 범주 3 (우대 브랜드 약)에는 제네릭 약 및 우대 브랜드 약이 속합니다. 비용 분담 범주 4 (비우대 브랜드 약)에는 제네릭 약 및 비우대 브랜드 약이 속합니다. 비용 분담 범주 5 (특별범주 약)에는 제네릭 약 및 브랜드 약이 속합니다. $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00 $47.00 $47.00 $47.00 $47.00 $99.00 $99.00 $99.00 $ % 25% 25% 25%

168 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 160 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 섹션 5.3 의사가 1개월 미만 공급분의 약을 처방하는 경우, 해당 월 전체 공급분에 대한 비용을 납부하지 않아도 될 수 있습니다. 통상적으로, 가입자가 처방약을 구입할 때 지불하는 금액은 보장 약에 대한 1개월 공급분 전체에 대한 금액입니다. 그러나 의사가 1개월 미만 공급분의 약을 처방할 수도 있습니다. 의사에게 1개월 미만 공급분의 약을 처방해 달라고 가입자가 요청하고자 하는 경우도 있을 수 있습니다(예를 들어, 심각한 부작용이 있는 것으로 알려진 약을 처음으로 시도해 보고자 하는 경우). 의사가 특정 약에 대해 1개월 미만의 공급분을 처방해 줄 경우 가입자는 이 약에 대해 1개월 전체 공급분에 대한 비용을 납부할 필요가 없습니다. 가입자가 1개월 미만 공급분의 약을 받으면서 납부해야 할 금액은 가입자가 공동보험료(총 비용에 대한 일정 퍼센트)와 코페이먼트(일정 금액) 중 어느 쪽을 납부할 책임이 있는지에 따라 달라집니다. 공동보험료를 납부해야 하는 경우, 약 비용 총액에 대한 일정 퍼센트를 납부합니다. 해당 처방이 1개월 전체 공급분에 대한 것인지, 아니면 그보다 적은 일수에 대한 것인지에 관계없이 동일한 퍼센트를 납부하면 됩니다. 그러나 1개월 미만 공급분을 받는다면 약 비용 총액도 낮아지므로, 가입자가 납부하는 금액도 낮아집니다. 코페이먼트를 납부해야 하는 경우, 코페이먼트 금액은 가입자가 며칠분의 약을 받는지에 따라 정해집니다. 저희는 가입자가 해당 약에 대해 매일 납부하는 금액을 계산하여("일일 비용 분담률"), 여기에 약을 받는 일수를 곱합니다. 예시: 1개월 전체 공급분(30일 공급분)에 대한 코페이먼트가 $30라고 합시다. 이것은 해당 약에 대해 가입자가 매일 납부하는 금액이 $1라는 의미입니다. 7일의 약 공급분을 받는 경우, 총 납부금액은 일일 납부금액 $1에 7일을 곱해서 산출된 $7가 됩니다. 이와 같은 일일 비용 분담분을 통해 가입자는 1개월 전체 공급분 비용을 납부하기 전에 해당 약이 효과가 있는지 확인할 수 있는 기회가 있습니다. 또한 여러 가지 약을 처방받은 경우 구입 주기가 각기 다를 수 있는데, 담당 의사와 약사에게 한 가지 또는 여러 가지 약을 1개월 미만으로 각각 처방 및 조제해 달라고 요청하면 약국 방문 횟수를 줄여 번거로움을 덜 수 있습니다. 이때 구입 금액은 며칠 분량을 공급받는지에 따라 달라집니다.

169 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 161 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 섹션 5.4 장기(최대 90일) 공급분에 대한 가입자의 비용을 보여 주는 표 일부 약의 경우, 가입자는 처방약 구입 시에 장기 공급분("연장 공급분"이라고도 함)을 받을 수 있습니다. 장기 공급분은 최대 90일 공급분에 해당합니다. (약의 장기 공급분을 어디로부터, 언제 받는지에 대한 상세 내용을 보시려면, 제5장, 섹션 2.4를 참조하십시오.) 아래 표는 가입자가 장기(최대 90일) 공급분을 받는 경우에 얼마의 금액을 납부하는지 보여 줍니다. 유의사항: 보장 약의 비용이 표에 나열된 코페이먼트 금액보다 낮은 경우, 가입자는 그 낮은 가격을 납부합니다. 가입자는 약품 비용 전액 또는 코페이먼트 금액 중에서 더 낮은 금액을 납부합니다. 가입자가 보장받는 Part D 처방약의 장기 공급분을 다음과 같은 대상으로부터 받을 경우 가입자의 비용 분담분: 비용 분담 범주 1(우대 제네릭 약)에는 우대 제네릭 약이 속합니다. 비용 분담 범주 2(제네릭 약)에는 제네릭 약이 속합니다. 비용 분담 범주 3(우대 브랜드 약)에는 제네릭 약 및 우대 브랜드 약이 속합니다. 비용 분담 범주 4(비우대 브랜드 약)에는 제네릭 표준 소매 및 우편 서비스 비용 분담 방식 (네트워크 소속) (최대 90일 공급분) 우대 우편 서비스 비용 분담 방식 (최대 90일 공급분) $0.00 $0.00 $60.00 $50.00 $ $ $ $247.50

170 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 162 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 약 및 비우대 브랜드 약이 속합니다. 비용 분담 범주 5 (특별범주 약)에는 제네릭 약 및 브랜드 약이 속합니다. 표준 소매 및 우편 서비스 비용 분담 방식 (네트워크 소속) (최대 90일 공급분) 범주 5에 속한 약은 장기 공급분으로 받을 수 없습니다. 범주 5에 속한 약은 우편 서비스로 구입할 수 없습니다. 우대 우편 서비스 비용 분담 방식 (최대 90일 공급분) 범주 5에 속한 약은 장기 공급분으로 받을 수 없습니다. 범주 5에 속한 약은 우편 서비스로 구입할 수 없습니다. 섹션 5.5 가입자의 연간 약 비용 총액이 $3,310에 도달할 때까지 가입자는 초기 보장 단계에 속합니다 가입자가 구입 및 재구입한 처방약의 총액이 $3,310, 즉 초기 보장 단계에 대한 한도에 도달할 때까지 가입자는 초기 보장 단계에 속합니다. 가입자의 약 비용 총액은 가입자의 부담분과 Part D 플랜의 부담분을 합한 금액에 근거합니다: 해당 연도에 최초로 약을 구입한 이후 가입자가 받은 모든 보장 약에 대해 가입자가 납부한 금액. (Medicare에서 가입자의 본인부담금을 어떻게 계산하는지에 대한 자세한 정보를 보시려면, 섹션 6.2를 참조하십시오.) 여기에는 다음 사항이 포함됩니다: 공제액 단계에서 범주 2-5에 속하는 약을 구입할 때 가입자가 부담한 $360. 초기 보장 단계에서 약에 대한 가입자 부담분으로 납부한 총 금액.

171 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 163 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 초기 보장 단계에서 약에 대한 플랜 부담분으로 플랜이 납부한 금액. (2016년 중 언제라도 또 다른 Part D 플랜에 등록되었다면, 초기 보장 단계에서 그 플랜이 납부한 금액 또한 가입자의 약 비용 총액에 산입됩니다.) 저희는 Medicare 처방약 플랜에서 통상적으로 보장되지 않는 일부 처방약에 대해 추가 보장을 제공합니다. 이들 약을 구입하기 위해 가입자가 지불하는 금액은 초기 보장 한도 또는 가입자 본인부담금 총액에 산입되지 않습니다. 저희 플랜에서 어떤 약을 보장하는지 확인하려면 처방규정을 참조하시기 바랍니다. 저희가 보내 드리는 Part D 혜택 설명서(Part D EOB)는 가입자와 플랜, 그리고 제삼자가 가입자를 대신하여 해당 연도에 얼마나 지출해 왔는지를 가입자가 지속적으로 파악하는 데 도움을 제공합니다. 많은 사람들이 한 해에 $3,310라는 한도에 도달하지 못합니다. 가입자가 이 $3,310에 도달할 경우, 이를 알려 드리겠습니다. 이 금액에 도달할 경우, 가입자는 초기 보장 단계를 벗어나 보장 공백 단계로 넘어갑니다. 섹션 6 보장 공백 단계에서 브랜드 약 구입비용이 할인되며 제네릭 약 구입 시에는 총 구입비용의 최대 58%까지만 부담하면 됩니다 섹션 6.1 가입자 본인부담금이 $4,850에 도달할 때까지 가입자는 보장 공백 단계에 속합니다 보장 공백 단계에서 플랜은 일부 보장을 제공하며, Medicare 보장 공백 할인 프로그램은 브랜드 약에 대해 제약업체 할인을 제공합니다. 가입자는 브랜드 약에 대해 협상된 가격의 45%, 그리고 조제료 일부를 납부합니다. 가입자 납부금액과 제약업체가 할인해 준 금액은 마치 이 두 금액을 가입자가 납부한 것처럼 간주하여 가입자 본인부담금에 산입되며, 이를 통해 가입자는 보장 공백을 통과합니다. 또한 가입자는 제네릭 약에 대해서도 일부 보장을 받습니다. 제네릭 약에 대해서는 비용의 58% 이하를 납부하며, 나머지 부분은 플랜에서 납부합니다. 제네릭 약의 경우, 플랜이 납부한 금액(42%)는 가입자 본인부담금에 산입되지 않습니다. 가입자가 납부한 금액만 계상되며, 이를 통해 가입자는 보장 공백을 통과합니다. 연간 가입자 본인부담금이 Medicare에서 정한 최대 금액에 도달할 때까지, 가입자는 브랜드 약의 할인 가격 및 제네릭 약 비용의 58% 이하를 계속 납부합니다. 2016년도의 해당 금액은 $4,850입니다.

172 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 164 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 Medicare는 무엇이 가입자 본인부담금에 산입되고, 무엇이 그렇지 않은지에 대해 규칙을 정했습니다. 가입자가 가입자 본인부담금 한도액인 $4,850에 도달하면, 보장 공백 단계를 벗어나 고액 보장 단계로 넘어갑니다. 섹션 6.2 Medicare가 처방약에 대한 가입자의 본인부담금을 어떻게 계산합니까? 다음은 저희가 해당 약에 대한 가입자 본인부담금을 지속적으로 파악할 때 따라야 할 Medicare 규칙입니다. 이들 납부금액은 가입자 본인부담금에 포함됩니다 가입자 본인부담금을 합산할 때, 아래 나열된 납부금액을 포함시킬 수 있습니다(이들 납부금액이 Part D 보장 약에 대한 것이며 가입자가 이 책자의 제5장에 설명된 약 보장 규칙을 따른 한): 가입자가 다음과 같은 약품 비용 납부 단계에 속해 있는 상태에서 해당 약에 대해 납부하는 금액: 공제액 단계. 초기 보장 단계. 보장 공백 단계. 달력 기준으로 한 해 동안 가입자가 저희 플랜에 가입하기 전에 다른 Medicare 처방약 플랜의 가입자로서 납부한 금액. 누가 납부하느냐가 중요합니다: 가입자 본인이 이들 금액을 납부하면, 가입자 본인부담금에 포함됩니다. 다른 특정 개인 또는 기관에서 가입자를 대신하여 이들 금액을 납부해 줄 경우, 이들 금액도 포함됩니다. 친구나 친척, 대부분의 자선단체, AIDS 약 보조 프로그램, 또는 아메리카 원주민 건강 서비스에서 납부해 주는 금액이 여기에 포함됩니다. Medicare의 추가 지원 프로그램에서 납부하는 금액도 포함됩니다. Medicare 보장 공백 할인 프로그램에서 납부한 금액들 가운데 일부가 포함됩니다. 약 제약업체가 가입자의 브랜드 약에 대해 납부하는 금액이

173 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 165 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 포함됩니다. 그러나 플랜이 가입자의 제네릭 약에 대해 납부하는 금액은 포함되지 않습니다. 고액 보장 단계로 이동: 가입자(또는 가입자를 대신하여 납부해 주는 다른 주체)가 달력 기준으로 한 해 동안 가입자 본인부담금으로 총 $4,850를 지출한 경우, 가입자는 보장 공백 단계에서 고액 보장 단계로 넘어갑니다. 이들 납부금액은 가입자 본인부담금에 포함되지 않습니다 가입자 본인부담금을 합산할 때, 처방약에 대한 다음과 같은 유형의 납부금액을 포함시켜서는 안 됩니다: 월 보험료 납부액. 미국 및 미국령 이외 지역에서 구입하는 약. 저희 플랜에서 보장되지 않는 약. 네트워크 비소속 약국에 대한 플랜의 요건을 충족시키지 않는 비소속 약국에서 받는 약. Part A 또는 Part B에서 보장되는 처방약. Medicare 처방약 플랜에서 통상적으로 보장되지 않으나 추가 보장 하에서는 보장되는 약에 대해 가입자가 납부하는 금액. Medicare 처방약 플랜에서 통상적으로 보장되지 않는 처방약에 대해 가입자가 납부하는 금액. 보장 공백 단계에서 가입자의 브랜드 약 또는 제네릭 약에 대해 플랜에서 납부하는 금액. 직장 건강 플랜을 포함하는 그룹 건강 플랜에서 가입자의 약에 대해 납부하는 금액. 가입자의 약에 대해 특정 보험 플랜, 그리고 TRICARE 및 재향군인관리국과 같은 정부출연 건강 프로그램에서 납부하는 금액. 처방약에 대해 납부해야 할 법적 의무가 있는 제삼자가 가입자의 약에 대해 납부하는 금액(예를 들어, 산재보험).

174 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 166 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 꼭 기억하세요: 위에 나열된 곳들과 같은 기타 기관에서 약에 대한 가입자 본인부담금의 일부 또는 전부를 납부하는 경우, 가입자는 저희 플랜에 이를 알려야 합니다. 고객서비스부에 연락하여 저희에게 알려 주십시오(전화번호는 이 책자의 표지 뒷면에 인쇄되어 있습니다). 가입자 본인부담금 총액을 어떻게 지속적으로 파악할 수 있습니까? 저희가 도와 드리겠습니다. 저희가 보내 드리는 Part D 혜택 설명서(Part D EOB) 보고서에는 가입자 본인부담금의 현재 금액이 수록되어 있습니다(이 장의 섹션 3에 이 보고서에 대한 내용이 나와 있습니다). 해당 연도 동안 가입자 본인부담금이 총 $4,850에 도달하는 경우, 이 보고서는 가입자가 보장 공백 단계에서 벗어나 고액 보장 단계로 넘어갔다는 사실을 알려 드릴 것입니다. 저희가 필요로 하는 정보를 갖출 수 있도록 해 주십시오. 섹션 3.2에서는 가입자의 지출금액에 대한 저희의 기록이 완전하며 최신 상태를 유지할 수 있도록 하기 위해 가입자가 취할 수 있는 조치에 대해 다룹니다. 섹션 7 고액 보장 단계에서 플랜은 가입자 약에 대한 비용의 대부분을 부담합니다 섹션 7.1 가입자가 고액 보장 단계로 넘어오면, 해당 연도의 남은 기간 동안 계속 이 단계에 속하게 됩니다 가입자 본인부담금이 달력 기준 한 해의 한도액인 $4,850에 도달하면 가입자는 고액 보장 단계로 넘어올 수 있는 자격이 생깁니다. 가입자가 고액 보장 단계로 넘어오면, 해당 연도가 끝날 때까지 계속 이 단계에 속하게 됩니다. 이 단계에서, 플랜은 가입자 약에 대한 비용의 대부분을 부담합니다. 보장 약에 대한 가입자의 비용 분담분은 다음과 같은 공동보험료와 코페이먼트 중 더 큰 금액이 됩니다: 약 비용의 5%에 해당하는 공동보험료 - 또는 제네릭 약 또는 제네릭 약으로 취급되는 약에 대해 $2.95, 또는 모든 기타 약에 대해 $7.40.

175 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 167 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 저희 플랜에서는 나머지 비용을 납부합니다. 섹션 8 Part D에서 보장되는 예방접종에 대한 가입자의 납부금액은 가입자가 예방접종을 어떻게, 그리고 어디서 받는지에 따라 달라집니다 섹션 8.1 저희 플랜에서는 Part D예방접종 자체에 대해, 그리고 가입자에게 예방접종을 제공하는 비용에 대해 별도의 보장을 갖추었습니다 저희 플랜에서는 다수의 Part D 예방접종에 대해 보장을 제공합니다. 또한 저희는 의료 혜택으로 간주되는 예방접종도 보장해 드립니다. 제4장, 섹션 2.1에 나오는 의료 혜택표를 통해 이들 예방접종 보장에 대해 자세히 파악할 수 있습니다. Part D 예방접종 보장은 다음과 같은 두 부분으로 구성되어 있습니다: 보장의 첫 번째 부분은 예방접종 자체에 대한 비용입니다. 예방접종은 처방약입니다. 보장의 두 번째 부분은 가입자에게 예방접종을 제공하는 비용입니다. (이를 가리켜 예방접종 투여 라고 부르기도 합니다.) Part D 예방접종에 대해 가입자는 얼마를 납부합니까? Part D 예방접종에 대한 가입자의 납부금액은 다음과 같은 세 가지 사항에 따라 달라집니다: 1. 예방접종 유형(어떤 질환에 대해 예방접종을 받는가). 일부 예방접종은 의료 혜택으로 간주됩니다. 제4장, 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분)를 통해 이들 예방접종 보장에 대해 자세히 파악할 수 있습니다. 다른 예방접종들은 Part D 약으로 간주됩니다. 이들 예방접종은 플랜의 보장 의약품 목록(처방규정)에 나열되어 있습니다. 2. 어디에서 예방접종을 받는가. 3. 누가 예방접종을 제공하는가.

176 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 168 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 가입자가 Part D 예방접종을 받을 때 얼마를 납부하는가는 상황별로 달라질 수 있습니다. 예시: 예방접종을 제공할 때, 가입자가 주사약 비용과 접종료를 모두 납부해야 하는 상황이 있습니다. 그런 상황에서는 저희 플랜 쪽의 비용 분담분 보상을 요청하실 수 있습니다. 다른 상황에서, 가입자가 주사약을 받거나 예방접종을 받을 때, 가입자가 자신의 비용 분담분만 납부하는 경우도 있습니다. 이것이 어떻게 이루어지는지 보여 드리기 위해, Part D 예방접종을 제공받는 다음과 같은 세 가지 일반적인 방법을 소개합니다. 공제액 단계와 보장 공백 단계에서 가입자는 예방 주사약(접종 포함)과 관련된 모든 비용을 부담할 책임이 있다는 점을 기억하시기 바랍니다. 상황 1: 가입자가 약국에서 Part D 예방 주사약을 구입한 후 네트워크 소속 약국에서 예방접종을 받습니다. (가입자에게 이런 선택권이 있는지는 가입자의 거주 지역에 달려있습니다. 일부 주에서는 약국에서 예방접종을 하는 것을 허용하지 않습니다.) 가입자는 예방접종에 대한 공동보험료 또는 코페이먼트 금액, 그리고 접종료를 약국에 납부해야 합니다. 저희 플랜에서는 나머지 비용을 부담합니다. 상황 2: 가입자가 의사 진료실에서 Part D 예방접종을 받습니다. 예방접종을 받을 때, 가입자는 예방 주사약 비용 및 접종료 전액을 납부합니다. 그런 다음, 가입자는 이 책자의 제7장에 설명된 절차 (보장되는 의료 서비스 또는 약에 관해 가입자가 받은 청구서에 대해 플랜 측에 플랜 부담분 납부를 요구하는 것)를 통해 플랜 측에 플랜 부담분 납부를 요구하실 수 있습니다. 가입자는 자신이 납부한 금액에서 예방 주사약(접종료 포함)에 대한 정상적인 공동보험료 또는 코페이먼트, 그리고 의사가 청구한 금액과 저희가 일반적으로 부담하는

177 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 169 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 금액 간의 차액을 차감한 금액을 보상 받게 됩니다. (가입자가 추가 지원 을 받는 경우, 저희가 이 차액을 보상해 드립니다.) 상황 3: 가입자가 약국에서 Part D 예방 주사약을 구입한 후, 의사 진료실로 가져가 그곳에서 예방접종 주사를 맞습니다. 이 경우, 가입자는 예방 주사약 자체에 대한 공동보험료 또는 코페이먼트 금액을 약국에 납부해야 합니다. 의사가 예방접종을 제공하면, 가입자는 접종 서비스에 대한 비용 전액을 납부해야 합니다. 그런 다음, 가입자는 이 책자의 제7장에 설명된 절차를 통해 플랜 측에 플랜 부담분 납부를 요구하실 수 있습니다. 가입자는 예방접종에 대해 의사가 청구한 금액에서 의사의 청구액과 저희가 일반적으로 부담하는 금액 간의 차액을 차감한 금액을 보상 받게 됩니다. (가입자가 추가 지원 을 받는 경우, 저희가 이 차액을 보상해 드립니다.) 섹션 8.2 예방접종을 받기 전에 고객서비스부에 연락해야 합니다 예방접종 보장 규칙은 복잡합니다. 저희가 도움을 드리겠습니다. 예방접종 계획이 있을 때마다 먼저 고객서비스부에 연락하실 것을 권장합니다. (고객서비스부 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 플랜에서 어떻게 예방접종이 보장되는지에 대해 알려 드리고 가입자의 비용 분담분에 대해 설명해 드릴 수 있습니다. 네트워크 소속 의료 제공자 및 약국을 이용하여 가입자의 비용 분담을 낮추는 방법에 대해 말씀해 드릴 수 있습니다. 네트워크 소속 의료 제공자 및 약국을 이용할 수 없는 경우, 가입자가 플랜 측으로부터 플랜 부담분을 받고자 할 때 어떤 조치를 취해야 하는지에 대해 알려 드릴 수 있습니다.

178 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 170 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 섹션 9 Part D의 등록 지연 벌금 을 납부해야만 합니까? 섹션 9.1 Part D의 등록 지연 벌금 이란 무엇입니까? 참고: 처방약 비용을 납부할 때 Medicare로부터 추가 지원 을 받는 경우에는 등록 지연 벌금을 납부하지 않아도 됩니다. 등록 지연 벌금은 Part D 보험료에 합산되는 금액입니다. 최초 등록 기간이 종료된 후 어느 시점에서든 가입자가 연속 63일 또는 그 이상 동안 Part D 또는 그 외에 신뢰할 만한 처방약 보장을 갖추고 있지 않다면, 등록 지연 벌금이 부과될 수 있습니다. 신뢰할 만한 처방약 보장 이란, 평균적으로 적어도 Medicare의 표준 처방약 보장만큼 비용을 부담할 것으로 예상되기 때문에 Medicare의 최소 기준을 충족하는 보장입니다. 벌금액은 최초 등록 기간 종료 후 언제라도 가입자가 신뢰할 만한 처방약 보장 플랜에 등록하기까지 얼마나 오래 기다렸는지, 또는 신뢰할 만한 처방약 보장이 없이 달력월 기준으로 몇 개월이 지났는지에 따라 달라집니다. 가입자가 Part D 보장에 가입되어 있는 한 이 벌금을 납부해야만 합니다. 이 등록 지연 벌금은 월 보험료에 합산됩니다. 저희 플랜에 처음 등록하시면, 해당 벌금액이 얼마인지 알려 드립니다. 등록 지연 벌금은 가입자의 플랜 보험료의 일부로 간주됩니다. 섹션 9.2 Part D의 등록 지연 벌금은 얼마입니까? 벌금액은 Medicare가 정합니다. 벌금액은 다음과 같이 산출됩니다: 가입자가 Medicare 약 보장 등록 자격을 얻은 후에 등록을 지연한 개월 수를 계산합니다. 또는 보장 공백이 63일 이상 발생한 경우, 신뢰할 만한 처방약 보장에 가입하지 않은 개월 수를 계산합니다. 벌금액은 가입자가 신뢰할 만한 보장에 가입되어 있지 않은 각각의 월에 대해 1%가 부과됩니다. 예를 들어, 보장 없이 14개월이 지났다면, 벌금액은 14%가 됩니다. 그러면 Medicare는 전년도의 Medicare 의약품 플랜에 대한 국내 월 평균 보험료 금액을 토대로 하여 결정합니다. 2015년도의 평균 보험료 금액은 $33.13입니다. 이 금액은 2016년도에 달라질 수 있습니다.

179 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 171 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 월 단위 벌금을 산출하려면, 벌금률에 월 평균 보험료를 곱해서 나온 수치를 10센트 자리에서 반올림하면 됩니다. 예를 들어, 14% X $33.13 = $4.6382가 됩니다. 이 수치를 반올림하면 $4.60가 됩니다. 이 금액은 등록 지연 벌금이 부과된 가입자에 대한 월 보험료에 합산됩니다. 이러한 월 단위 등록 지연 벌금에 대해 유의해야 할 세 가지 중요사항은 다음과 같습니다: 첫째, 벌금액은 매년 달라질 수 있습니다. 그 이유는 월 평균 보험료가 매년 달라질 수 있기 때문입니다. 국내 평균 보험료(Medicare가 정하는)가 늘어나면 가입자의 벌금액도 늘어납니다. 둘째, 가입자가 Medicare Part D 약 혜택이 제공되는 플랜에 등록되어 있는 한, 매월 가입자는 계속 벌금을 납부하게 됩니다. 셋째, 가입자가 만 65세 미만이고 현재 Medicare 혜택을 받고 있는 경우, 등록 지연 벌금은 만 65세가 되는 시점에 다시 결정됩니다. 만 65세가 넘은 가입자에게 부과되는 등록 지연 벌금은 가입 가능한 연령이 되었을 때 Medicare 최초 등록 기간 이후에도 보장에 가입하지 않은 개월 수에만 근거하여 결정됩니다. 섹션 9.3 일부 상황에서, 가입자는 늦게 등록할 수 있으며 벌금을 납부하지 않아도 됩니다 가입자가 Medicare Part D 보장을 제공하는 플랜에 가입할 자격이 처음 생겼을 때 이 해당 플랜에 늦게 등록하더라도 등록 지연 벌금을 납부하지 않아도 되는 경우가 있습니다. 다음과 같은 상황이라면 등록 지연 벌금을 납부하지 않아도 됩니다: 평균적으로 Medicare의 표준 처방약 보장만큼 비용을 부담할 것으로 기대되는 처방약 보장을 갖추고 있을 경우. Medicare에서는 이를 가리켜 신뢰할 만한 약 보장이라고 합니다. 유의사항: 신뢰할 만한 보장에는 전 직장 또는 노동조합, TRICARE, 또는 재향군인국으로부터 제공되는 약 보장이 포함될 수 있습니다. 가입자의 보험사 또는 인사부에서 매년 가입자의 약 보장이 신뢰할 만한 보장인지에 대해 알려 드릴 것입니다. 이 정보는 가입자에게 서신으로 발송되거나 해당

180 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 172 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 플랜의 뉴스레터에 수록됩니다. 나중에 Medicare 의약품 플랜에 가입할 때 이 정보가 필요할 수 있으므로 잘 보관해 두십시오. 유의사항: 건강 보장이 종료되는 시점에 "신뢰할 만한 보장 가입증서"를 받는다 하더라도 이는 가입자의 처방약 보장이 신뢰할 만했음을 의미하는 것이 아닙니다. 해당 고지문에는 가입자가 Medicare의 표준 처방약 플랜이 부담하는 것만큼 비용을 부담할 것으로 기대된 "신뢰할 만한" 처방약 보장을 갖추었다는 사실이 반드시 언급되어야 합니다. 다음은 신뢰할 만한 처방약 보장이 아닙니다: 처방약 할인 카드, 무료 클리닉 및 약품 할인 웹 사이트. 신뢰할 만한 보장에 대한 추가 정보를 보시려면, 2016년도 Medicare와 당신 핸드북을 참조하거나 MEDICARE( )으로 연락하십시오. TTY 사용자를 위한 전화번호는 입니다. 주 7일, 하루 24시간 상시 운영되는 이들 전화번호로 연락하실 수 있습니다. 신뢰할 만한 보장이 없었으나, 그 기간이 연속 63일 미만인 경우. 가입자가 Medicare로부터 "추가 지원 을 받고 있는 경우. 섹션 9.4 등록 지연 벌금 부과에 대해 반대하는 경우, 어떤 조치를 취할 수 있습니까? 등록 지연 벌금 부과에 대해 반대하는 경우, 가입자 또는 그의 대리인은 등록 지연 벌금 결정에 대한 검토를 요청할 수 있습니다. 일반적으로 이러한 검토는 해당 벌금을 납부해야 한다고 기재된 가입자가 받은 서신에 나온 날짜로부터 반드시 60일 이내에 요청해야 합니다. 고객서비스부에 연락하여 이러한 조치를 취하는 방법에 대해 자세히 알아보십시오(전화번호는 이 책자의 표지 뒷면에 인쇄되어 있습니다).

181 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 173 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 섹션 10 가입자의 소득을 이유로 하여 Part D 금액을 추가로 납부해야 합니까? 섹션 10.1 소득을 이유로 하여 Part D 금액을 추가로 납부해야 하는 사람은 누구입니까? 대부분의 사람들은 Part D 월 보험료 표준 금액을 납부합니다. 그러나 어떤 사람들은 자신들의 연 소득 때문에 추가 금액을 납부합니다. 개인당(또는 부부 별도 보고 시) 소득이 $85,000 이상이거나 부부 합산 소득이 $170,000 이상인 경우, Medicare Part D 보장에 대한 추가 금액을 정부에 직접 납부해야 합니다. 추가 금액을 납부해야 하는 경우, Medicare 플랜이 아니라 사회보장국이 해당 추가 금액이 얼마인지, 그리고 이를 어떻게 납부하면 되는지에 대한 서신을 보내옵니다. 가입자의 월 혜택 금액이 이 추가 금액을 충분히 커버할 수 없다면, 가입자가 보통 어떤 방식으로 플랜 보험료를 납부하는지에 관계없이 사회보장국, 철도청 은퇴자 위원회, 또는 인사관리국으로부터 받는 혜택 수표에서 추가 금액이 원천징수됩니다. 가입자가 받는 혜택 수표가 이 추가 금액을 커버하기에 충분하지 않다면, Medicare로부터 별도의 청구서를 받게 됩니다. 가입자는 정부에 반드시 추가 금액을 납부해야 합니다. 이 추가 금액은 가입자의 플랜 월 보험료를 사용하여 납부할 수 없습니다. 섹션 10.2 Part D 추가 금액은 얼마입니까? IRS 세금보고서 상에 보고한 수정된 조정총소득(MAGI)이 일정 금액을 초과하는 경우, 가입자는 플랜 월 보험료 이외에 추가 금액을 납부해야 합니다. 아래 표는 가입자의 소득에 근거한 추가 금액을 보여 줍니다.

182 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 174 제6장: Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 개인 신분으로 세금보고서를 제출했으며, 가입자의 2014년도 소득이 다음과 같은 경우: 기혼 신분이나 부부 별도로 세금보고서를 제출했으며, 가입자의 2014년도 소득이 다음과 같은 경우: 부부 합산으로 세금보고서를 제출했으며, 가입자의 2014년도 소득이 다음과 같은 경우: $85,000 이하 $85,000 이하 $170,000 이하 $0 $85,000 초과, $107,000 이하 $107,000 초과, $160,000 이하 $160,000 초과, $214,000 이하 $85,000 초과, $129,000 이하 $170,000 초과, $214,000 이하 $214,000 초과, $320,000 이하 $320,000 초과, $428,000 이하 다음은 가입자의 Part D 추가 금액(플랜 보험료 이외에 추가로 납부해야 함)에 대한 월별 비용입니다 $12.70 $32.80 $52.80 $214,000 초과 $129,000 초과 $428,000 초과 $72.90 섹션 10.3 Part D 추가 금액 납부에 대해 반대하는 경우, 어떤 조치를 취할 수 있습니까? 가입자 자신의 소득 때문에 추가 금액 납부에 대해 반대하는 경우, 사회보장국에 이러한 결정을 검토해 달라고 요청할 수 있습니다. 이러한 조치를 취하는 방법에 대해 자세히 알아보시려면, 사회보장국에 번(TTY ) 으로 연락하십시오. 섹션 10.4 Part D 추가 금액을 납부하지 않을 경우, 어떤 상황이 벌어집니까? Medicare Part D에 대한 추가 금액이 정부(Medicare 플랜이 아닌)에 직접 납부됩니다. 요구되는 추가 금액을 납부하지 않을 경우, 플랜에서 탈퇴되며 처방약 보장을 상실하게 됩니다.

183 제7장 가입자가 받은 보장 의료 서비스나 의약품 청구서에 대한 저희의 분담분 지불 요구

184 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 176 제7장: 가입자가 받은 보장 의료 서비스나 의약품 청구서에 대한 저희의 분담분 지불 요구 제7장. 가입자가 받은 보장 의료 서비스나 의약품 청구서에 대한 저희의 분담분 지불 요구 섹션 1 섹션 1.1 섹션 2 보장 서비스 또는 의약품 비용에 대해 가입자가 플랜 분담분 부담을 저희 측에 요구해야 하는 상황 보장 서비스 또는 의약품에 대해 가입자가 플랜 분담분을 지불하거나 또는 청구서를 받을 경우, 저희에 지불 요구를 할 수 있습니다 보상 청구 또는 가입자가 받은 청구서 대금의 지불을 요구하는 방법 섹션 2.1 지불 요구서를 보내는 방법과 보낼 곳 섹션 3 저희가 지불 요구서를 심사하여 지불 여부를 알려 드립니다 섹션 3.1 섹션 3.2 섹션 4 섹션 4.1 서비스나 약품에 대해 보장을 제공해야 하는지 그리고 저희가 얼마를 부담해야 하는지 확인합니다 저희가 치료비나 약품 비용의 전부 또는 일부를 지불하지 않는다고 고지할 경우 이의 신청을 할 수 있습니다 영수증을 보관하여 저희에게 영수증 사본을 보내야 하는 기타 상황 일부 상황에서는 약품에 대한 본인부담금을 추적할 수 있도록 영수증 사본을 저희에게 송부해야 합니다

185 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 177 제7장: 가입자가 받은 보장 의료 서비스나 의약품 청구서에 대한 저희의 분담분 지불 요구 섹션 1 보장 서비스 또는 의약품 비용에 대해 가입자가 플랜 분담분 부담을 저희 측에 요구해야 하는 상황 섹션 1.1 보장 서비스 또는 의약품에 대해 가입자가 플랜 분담분을 지불하거나 또는 청구서를 받을 경우, 저희에 지불 요구를 할 수 있습니다 어떤 경우에는 가입자가 치료나 처방약을 받을 때에 비용 전액을 즉시 지불해야 할 때가 있습니다. 또 다른 경우에는 플랜의 보장범위 규칙에 명시된 것보다 더 많은 금액을 가입자가 지불한 경우도 있습니다. 어떤 경우든 가입자는 저희 플랜에 환불을 요구할 수 있습니다(환불을 보상 이라고도 합니다). 저희 플랜에서 보장하는 의료 서비스나 약품 비용 분담분보다 더 많은 금액을 가입자가 지불한 경우 저희 측에 환불을 요구하는 것은 가입자의 권리입니다. 또한 가입자가 받았던 진료비 전액에 대한 청구서를 직접 받는 경우도 있습니다. 이때 가입자가 직접 지불하는 대신에 그 청구서를 저희에게 송부해야 하는 경우가 많습니다. 저희가 청구서를 검토하여 그 서비스가 보장 대상인지 여부를 결정합니다. 보장 대상이라고 판단되면 저희가 의료 제공자에게 직접 대금을 지불합니다. 가입자가 저희 플랜에 보상을 요구하거나 가입자가 받은 청구서 대금을 지불하도록 요구할 수 있는 몇 가지 상황의 예를 들면 다음과 같습니다: 1. 저희 플랜의 네트워크에 속하지 않은 의료 제공자로부터 응급 치료나 긴급하게 필요한 서비스를 받았을 경우 가입자는 의료 제공자가 저희 네트워크 소속인지 여부에 관계없이 응급 서비스를 받을 수 있습니다. 저희 네트워크에 속하지 않은 의료 제공자로부터 응급 서비스나 긴급히 필요한 서비스를 받을 경우, 가입자는 전체 비용이 아닌 자신의 비용 분담분만 지불할 책임이 있습니다. 이 경우 의료 제공자에게 저희 분담분은 플랜으로 청구하도록 요구해야 합니다. 가입자가 치료를 받을 당시에 비용 전액을 납부할 경우 가입자는 저희의 비용 분담분만큼 환불해 주도록 저희에게 요구하셔야 합니다. 청구서와 함께 지불 증빙 서류를 저희에게 보내 주십시오. 때로는 가입자가 생각하기에 지불할 필요가 없다고 간주되는 금액 청구서를 의료 제공자로부터 받을 수도 있습니다. 이 청구서와 함께 가입자가 이미 지불한 금액에 대한 증빙 서류를 저희에게 보내 주십시오.

186 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 178 제7장: 가입자가 받은 보장 의료 서비스나 의약품 청구서에 대한 저희의 분담분 지불 요구 의료 제공자에게 지불해야 할 금액이 있다면 저희가 의료 제공자에게 직접 지불합니다. 가입자가 가입자 비용 분담분 이상의 금액을 이미 지불한 경우 저희가 가입자 비용 분담분을 산정하고 저희 분담분에 해당하는 금액을 가입자에게 보상해 드립니다. 2. 네트워크 소속 의료 제공자로부터 가입자가 지불하지 않아도 될 청구서를 받는 경우 네트워크 소속 의료 제공자는 항상 플랜에 직접 청구서를 발행하고, 가입자에게는 가입자 비용 분담분만 납부하도록 요구합니다. 하지만 때로는 실수를 하여 가입자 비용 분담분보다 더 많은 금액을 요구하기도 합니다. 저희가 보장하는 서비스를 받을 경우 가입자는 가입자 비용 분담분만 지불하면 됩니다. 저희는 의료 제공자가 별도의 추가 청구를 하는 것, 즉 결산 청구 를 허용하지 않습니다. 저희가 의료 제공자에게 서비스에 대한 비용을 적게 지불하거나 분쟁이 있어서 저희가 특정 의료 제공자의 청구분을 지불하지 않은 경우에도 이러한 보호 조치(가입자가 분담할 비용보다 더 많이 지불하지 않도록 하는 조치)는 적용됩니다. 결산 청구 에 관한 자세한 내용은 제4장, 섹션 1.3을 참조하십시오. 가입자가 생각하는 것보다 더 많은 금액이 기재된 청구서를 네트워크 소속 의료 제공자로부터 받는 경우, 그 청구서를 저희에게 보내 주십시오. 저희가 직접 의료 제공자에 연락하여 청구 문제를 해결하겠습니다. 청구서 대금을 이미 네트워크 소속 의료 제공자에게 이미 지불한 후 너무 많이 지불했다는 생각이 들면, 그 청구서를 지불 증빙 서류와 함께 저희에게 보내 주시고 실제 지불액과 플랜에 따라 지불할 금액 간의 차액을 환불해 달라고 요구하십시오. 3. 저희 플랜에 소급해서 가입할 경우 때로는 플랜에 소급해서 가입하는 경우가 있습니다. (소급이라는 의미는 기준이 되는 가입 첫날이 이미 지나갔음을 뜻합니다. 심지어 가입 일자가 작년인 경우도 있습니다.)

187 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 179 제7장: 가입자가 받은 보장 의료 서비스나 의약품 청구서에 대한 저희의 분담분 지불 요구 저희 플랜에 소급하여 가입하고 등록 일자 이후에 가입자가 보장 서비스나 의약품에 대해 본인부담금을 지불한 경우, 저희 분담분만큼 환불해 달라고 요구할 수 있습니다. 보상금 처리를 하려면 서류를 제출해야 합니다. 보상 요구 및 요구 기한에 관한 추가 정보가 필요하면 고객서비스부로 연락하십시오. (고객서비스부 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 4. 네트워크에 속하지 않은 약국에서 처방약을 받을 경우 가입자 카드를 사용해 네트워크 비소속 약국에서 처방전을 받는다면, 해당 약국이 저희에게 직접 청구서를 제출하지 못할 수 있습니다. 이 상황이 발생하면 가입자가 처방약 비용 전액을 지불해야 합니다. (일부 상황에 한해 네트워크 비소속 약국에서 받은 처방약을 보장해 드립니다. 자세한 내용은 제5장, 섹션 2.5를 참조하십시오.) 영수증을 보관했다가 저희에게 분담분 보상을 청구할 때 사본을 저희에게 보내 주십시오. 5. 가입자 카드를 소지하고 있지 않아서 처방약 비용 전액을 납부할 경우 플랜 가입자 카드를 소지하고 있지 않을 경우 약국 직원에게 플랜에 전화하도록 요청하거나 가입자의 플랜 등록 정보를 찾아 보도록 하십시오. 하지만 약국 직원이 필요한 등록 정보를 바로 얻을 수 없을 경우, 가입자가 처방약 비용 전액을 납부하는 것이 필요할 수 있습니다. 영수증을 보관했다가 저희에게 분담분 보상을 청구할 때 사본을 저희에게 보내 주십시오. 6. 가입자가 다른 상황에서 처방약 비용 전액을 납부할 경우 어떤 이유 때문에 약품에 보장되지 않을 경우 가입자가 처방약 비용 전액을 납부할 수 있습니다. 예를 들어, 해당 약품이 플랜의 보장 의약품 목록(처방규정)에 있지 않거나; 가입자가 알지 못하고 또는 가입자에게 적용해서는 안 된다고 생각하는 요건 또는 제한 사항이 있을 수 있습니다. 해당 약품을 즉시 구입해야 할 경우 약품 비용 전액을 납부해야 할 수 있습니다.

188 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 180 제7장: 가입자가 받은 보장 의료 서비스나 의약품 청구서에 대한 저희의 분담분 지불 요구 영수증을 보관했다가 저희에 보상을 청구할 때 사본을 저희에게 보내 주십시오. 일부 상황에서는 저희 분담분을 보상하기 위해 담당 의사로부터 더 많은 정보를 받는 것이 필요할 수 있습니다. 위의 모든 예시는 보장 결정의 유형을 나타냅니다. 즉 저희가 가입자의 지불 요구를 거절할 경우 가입자는 저희의 결정에 이의 신청을 할 수 있습니다. 이 책자의 제9장(문제나 불만이 있을 경우 대응 조치(보장 결정, 이의 신청, 불만))에는 이의 신청 방법에 관한 정보가 수록되어 있습니다. 섹션 2 보상 청구 또는 가입자가 받은 청구서 대금의 지불을 요구하는 방법 섹션 2.1 지불 요구서를 보내는 방법과 보낼 곳 지불 요구서는 청구서 및 지불 증빙 서류와 함께 저희에게 보내 주십시오. 기록관리용으로서 청구서 및 영수증을 복사해 두는 것이 좋습니다. 저희의 의사결정에 필요한 모든 정보를 확실히 제출하시려면 지불 요구서 양식을 작성하셔도 됩니다. 저희 웹 사이트( 해당 양식을 다운로드하거나 고객서비스부에 전화하여 양식을 요청하십시오. (고객서비스부 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 작성하신 지불 요구서 양식을 청구서나 영수증 등과 함께 아래 주소로 보내 주십시오: Easy Choice Health Plan Hope St., Suite B Cypress, CA 서비스나 물품 또는 약품을 받은 날로부터 60일 내에 청구서를 제출해야 합니다. 질문이 있으면 고객서비스부로 전화 주십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 가입자가 무엇을 지불했어야 하는지 모르거나 청구서를 받았는데 어떻게 해야 할지 모를 경우 저희가 도와 드릴 수 있습니다. 또한 저희에게 보내 주신 지불 요구서에 관한 추가 정보를 제공하기 위해 저희에게 전화하셔도 됩니다.

189 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 181 제7장: 가입자가 받은 보장 의료 서비스나 의약품 청구서에 대한 저희의 분담분 지불 요구 섹션 3 저희가 지불 요구서를 심사하여 지불 여부를 알려 드립니다 섹션 3.1 서비스나 약품에 대해 보장을 제공해야 하는지 그리고 저희가 얼마를 부담해야 하는지 확인합니다 가입자의 지불 요구서가 접수되면 추가 정보가 필요한지 여부를 알려 드립니다. 그렇지 않을 경우 가입자의 요구를 심사하여 보장 결정을 합니다. 치료나 약품이 보험 적용 대상이라는 결정이 나고, 가입자가 치료나 약품을 받을 때 모든 해당 규칙을 준수한 경우 저희의 분담분만큼을 지불해 드립니다. 가입자가 서비스나 약품 비용을 이미 지불한 경우 저희 분담분을 우편으로 보상해 드립니다. 가입자가 서비스나 약품 비용을 아직 지불하지 않았을 경우 그 금액을 의료 제공자에게 직접 송금합니다. (제3장에서는 보장 의료 서비스를 받기 위해 따라야 할 규칙을 설명하고 있습니다. 제5장에서는 보장 Part D 처방약을 받기 위해 따라야 할 규칙을 설명하고 있습니다.) 치료나 약품이 보장 대상이 아니라는 결정이 나거나 또는 가입자가 모든 규칙을 준수하지 않았을 경우, 저희의 분담분을 지불하지 않습니다. 대신에 가입자가 요구한 지불액을 송금하지 않은 이유와 그 결정에 대한 이의 신청 권리를 설명하는 서신을 보내 드립니다. 섹션 3.2 저희가 치료비나 약품 비용의 전부 또는 일부를 지불하지 않는다고 고지할 경우 이의 신청을 할 수 있습니다 가입자의 지불 요구를 거절한 것이 저희의 실수라고 판단하거나 저희가 지불한 금액에 동의하지 않을 경우 이의 신청을 할 수 있습니다. 이의 신청은 저희가 지불 요구를 거절했던 결정을 변경하라고 가입자가 요구하는 것입니다. 이의 신청 방법에 관한 자세한 내용은 이 책자의 제9장(문제나 불만이 있을 경우 대응 조치(보장 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 이의 신청 절차는 세부 절차와 중요한 기한이 있는 공식적 절차입니다. 이의 신청을 처음 해보실 경우 제9장의 섹션 4부터 읽어 보시면 도움이 될 것입니다. 섹션 4는 보장 결정 및 이의 신청 절차를 설명하고 이의 신청 과 같은 용어 정의를 설명하는 소개 부분입니다. 섹션 4를 읽은 후에는 해당 상황에서 어떻게 해야 하는지 설명하는 제9장의 섹션으로 이동하십시오: 의료 서비스 보상에 관한 이의 신청을 원할 경우 제9장의 섹션 5.3으로 이동하십시오.

190 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 182 제7장: 가입자가 받은 보장 의료 서비스나 의약품 청구서에 대한 저희의 분담분 지불 요구 의약품 보상에 관한 이의 신청을 원할 경우 제9장의 섹션 6.5로 이동하십시오. 섹션 4 영수증을 보관하여 저희에게 영수증 사본을 보내야 하는 기타 상황 섹션 4.1 일부 상황에서는 약품에 대한 본인부담금을 추적할 수 있도록 영수증 사본을 저희에게 송부해야 합니다 가입자가 지불한 약품 비용에 대해 저희에게 알려 주어야 하는 상황도 있습니다. 이 경우 가입자가 저희에 지불 요구를 하는 것이 아닙니다. 대신에 가입자의 지불 내역을 알려줌으로써 저희가 가입자의 본인부담금을 정확히 계산할 수 있게 하는 것입니다. 그러면 가입자가 고액 보장 단계를 적용할 자격이 있는지 보다 신속히 파악할 수 있습니다. 가입자가 지불한 약품 비용 내역을 저희에게 알려 주기 위해 영수증 사본을 저희에게 송부해야 하는 두 가지 상황은 다음과 같습니다. 1. 가입자가 저희 가격보다 낮은 가격으로 약품을 구매할 경우 가입자가 공제액 단계나 보장 공백 단계에 있을 경우, 때로는 저희 가격보다 낮은 가격으로 네트워크 소속 약국에서 약품을 구입할 수 있습니다. 예를 들어, 약국에서 해당 약품에 특별 가격을 적용할 수 있습니다. 또는 저희 혜택 범위 밖에 있으면서 더 낮은 가격을 적용하는 할인 카드를 가입자가 가지고 있을 수 있습니다. 특별 조건이 적용되지 않는 한, 가입자는 이 상황에서 반드시 네트워크 소속 약국을 이용해야 하고 해당 약품이 저희의 의약품 목록에 있어야 합니다. 가입자의 본인부담금을 가입자의 고액 보장 단계 자격에 산입할 수 있도록 영수증을 보관하여 저희에게 사본을 보내 주십시오. 주의사항: 가입자가 공제액 단계나 보장 공백 단계에 있을 경우 해당 약품의 비용에 대해 저희는 어떠한 분담분도 지불하지 않습니다. 그러나 영수증 사본을 저희에게 보내 주면 가입자 본인부담금을 정확히 계산하여 고액 보장 단계에 해당되는지 여부를 보다 신속히 판단하는 데 도움이 됩니다. 2. 약품 제조사의 환자 지원 프로그램을 통해 약품을 구입할 경우

191 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 183 제7장: 가입자가 받은 보장 의료 서비스나 의약품 청구서에 대한 저희의 분담분 지불 요구 일부 가입자들은 약품 제조사가 제공하지만 저희의 혜택 범위를 벗어나는 환자 지원 프로그램에 등록되어 있습니다. 약품 제조사가 제공하는 프로그램을 통해 약품을 구입할 경우 가입자가 환자 지원 프로그램에 코페이먼트를 지불해야 할 수 있습니다. 가입자 본인부담금을 가입자의 고액 보장 단계 자격에 산입할 수 있도록 영수증을 보관하여 저희에게 보내 주십시오. 주의사항: 가입자가 플랜의 혜택이 아닌 환자 지원 프로그램을 통해 약품을 구입할 경우 저희는 그 약품에 대해 어떠한 분담분도 지불하지 않습니다. 하지만 영수증 사본을 저희에게 보내 주면 가입자의 본인부담금을 정확히 계산하여 고액 보장 단계에 해당되는지 여부를 보다 신속히 판단하는 데 도움이 됩니다. 위에 설명한 두 가지 경우 가입자가 지불 요구를 하지 않기 때문에 이는 보장 결정 상황으로 간주되지 않습니다. 따라서 저희의 결정에 동의하지 않더라도 이의 신청을 할 수 없습니다.

192 제8장 가입자의 권리 및 책임

193 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 185 제8장: 가입자의 권리 및 책임 제8장. 가입자의 권리 및 책임 섹션 1 저희 플랜은 플랜 가입자의 권리를 존중합니다 섹션 1.1 가입자에게 적절한 방식으로 정보를 제공합니다(영어 이외의 언어, 점자 또는 기타 대체 형식의 자료 등) 섹션 1.2 항상 가입자를 공정하고 진실하게 존중하는 마음으로 대합니다 섹션 1.3 가입자가 보장 서비스와 약품을 적시에 받을 수 있도록 보장합니다 섹션 1.4 저희는 가입자의 개인 건강 정보를 보호합니다 섹션 1.5 섹션 1.6 섹션 1.7 섹션 1.8 저희는 플랜, 의료 제공자 네트워크, 보장되는 서비스, 가입자의 권리와 책임에 관한 정보를 제공해야 합니다 저희는 치료에 관하여 결정할 가입자의 권리를 존중해야 합니다 가입자는 불만을 제기하고 저희의 결정을 재고하도록 요구할 권리가 있습니다 가입자가 부당한 대우를 받거나 권리를 존중 받지 못하다고 느낄 때 취할 수 있는 조치는 무엇입니까? 섹션 1.9 가입자의 권리에 대한 자세한 정보를 입수하는 방법 섹션 2 가입자에게는 플랜 가입자로서 몇 가지 책임이 있습니다 섹션 2.1 가입자의 책임은 무엇입니까?

194 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 186 제8장: 가입자의 권리 및 책임 섹션 1 저희 플랜은 플랜 가입자의 권리를 존중합니다 섹션 1.1 가입자에게 적절한 방식으로 정보를 제공합니다(영어 이외의 언어, 점자 또는 기타 대체 형식의 자료 등) To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-english speaking members. We also have materials available in languages other than English that are spoken in the plan s service area. We can also give you information in Braille, in large print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan s benefits that is accessible and appropriate for you. To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or disability, please call Medicare at MEDICARE ( ), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call Para obtener información de una manera comprensible para usted, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de intérpretes de idiomas para responder las preguntas de los miembros que no hablen inglés. También

195 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 187 제8장: 가입자의 권리 및 책임 tenemos materiales disponibles en idiomas distintos del inglés que se hablan en el área de servicio del plan. Podemos proporcionarle información en Braille o en otros formatos alternativos según su necesidad. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted. Para obtener información de una manera comprensible para usted, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están indicados en la cubierta posterior de este folleto). Si tiene problemas para obtener información sobre nuestro plan debido al idioma o a una discapacidad, por favor comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e infórmeles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 如 需 向 我 們 索 取 適 用 於 您 的 方 式 製 成 的 資 訊, 請 致 電 客 戶 服 務 部 ( 電 話 號 碼 列 在 本 手 冊 背 面 ) 我 們 的 計 劃 設 有 專 人 和 免 費 口 譯 服 務, 來 回 答 不 說 英 語 的 會 員 提 出 的 問 題 我 們 也 針 對 計 劃 服 務 區 域 內 英 語 以 外 的 使 用 語 言 製 成 這 些 語 言 版 本 的 材 料 以 被 索 取 如 果 您 有 需 要, 我 們 還 能 提 供 您 以 布 萊 葉 盲 字 或 其 它 方 式 製 成 的 資 訊 如 果 您 因 為 殘 障 而 符 合 Medicare 的 資 格, 我 們 必 須 依 規 定 將 方 便 您 使 用 並 且 適 用 於 您 的 計 劃 福 利 資 訊 提 供 給 您 如 果 您 因 為 語 言 或 殘 障 問 題 而 導 致 有 困 難 取 得 我 們 的 計 劃 資 訊, 您 可 以 每 週 7 天, 一 天 24 小 時 隨 時 致 電 Medicare, 電 話 MEDICARE ( ), 並 且 告 訴 他 們 您 想 要 提 出 投 訴 TTY 聽 障 用 戶 請 撥 打 귀하에게 적절한 방식으로 정보를 얻으려면 고객서비스부로 연락 주십시오 (전화번호는 이 책자 뒤 표지에 인쇄되어 있습니다). 당사의 플랜은 영어에 서툰 가입자들의 질문에 답변하기 위해 무료 통역 서비스를 제공하고 담당 인원도 보유하고 있습니다. 또한 플랜 서비스 지역에서 통용되는 영어 이외의 언어로 작성된 자료도 제공합니다. 그리고 필요 시 점자나 기타 대체 형식으로 된 정보를 제공할 수도 있습니다. 장애 때문에 Medicare 자격을 얻은

196 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 188 제8장: 가입자의 권리 및 책임 경우, 저희는 귀하가 이용할 수 있는 적절한 플랜 혜택에 관한 정보를 제공해야 합니다. 언어나 장애 관련 문제 때문에 당사 플랜의 정보를 얻기가 어려울 경우, 일주일에 7일,24시간 운영되는 Medicare 전화 MEDICARE ( )로 연락하여 불만사항을 접수하십시오. TTY 사용자 전화 번호는 입니다. Để nhận thông tin từ chúng tôi theo cách thuận tiện cho quý vị, vui lòng gọi số Dịch vụ Khách hàng (số điện thoại được in ở trang bìa phía sau của tập sách này). Chương trình của chúng tôi có nhân viên và các dịch vụ thông dịch viên miễn phí để trả lời thắc mắc cho hội viên không nói tiếng Anh. Chúng tôi cũng có tài liệu bằng những ngôn ngữ khác không phải tiếng Anh được sử dụng ở khu vực cung cấp dịch vụ bảo hiểm của chương trình. Chúng tôi cũng có thể cung cấp cho quý vị thông tin bằng chữ nổi Braille hoặc các định dạng khác nếu quý vị cần. Nếu quý vị hội đủ điều kiện cho Medicare vì tàn tật, chúng tôi bắt buộc phải cung cấp cho quý vị thông tin về phúc lợi của Chương trình phù hợp với quý vị và quý vị có thể tiếp cận được. Để nhận thông tin từ chúng tôi theo cách thuận tiện cho quý vị, vui lòng gọi sốdịch vụ Khách hàng (số điện thoại được in ở trang bìa phía sau của tập sách này).. Nếu quý vị gặp bất cứ vấn đề gì trong việc nhận thông tin từ chương trình của chúng tôi vì những vấn đề liên quan đến ngôn ngữ hoặc tình trạng khuyết tật, vui lòng gọi Medicare theo số MEDICARE ( ), 24 giờ một ngày, 7 ngày một tuần, và nói với họ rằng quý vị cần nộp một đơn khiếu nại. Người dùng TTY gọi số 섹션 1.2 항상 가입자를 공정하고 진실하게 존중하는 마음으로 대합니다 저희 플랜은 가입자를 차별이나 부당한 대우로부터 보호하는 법률을 준수해야 합니다. 저희는 인종, 민족, 국적, 종교, 성별, 연령, 정신적 또는 신체적 장애, 건강

197 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 189 제8장: 가입자의 권리 및 책임 상태, 클레임 경험, 의료 이력, 유전자 정보, 보험 적합성 증거 또는 서비스 지역 내의 지역적 위치를 기준으로 차별하지 않습니다. 차별이나 부당 대우에 관한 추가 정보가 필요하거나 우려사항이 있으면 보건복지부의 시민권리 사무국 전화 (TTY )번 또는 현지 시민권리 사무국으로 전화하십시오. 장애가 있어서 치료 받는 데 도움이 필요하면 고객서비스부로 연락하십시오 (전화번호는 이 책자 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 휠체어 접근성 문제 등에 관한 불만이 있으시면 고객서비스부에서 도와 드립니다. 섹션 1.3 가입자가 보장 서비스와 약품을 적시에 받을 수 있도록 보장합니다 저희 플랜의 가입자는 보장 서비스를 제공하고 주선할 주치의(PCP)를 플랜 네트워크 내에서 선택할 권리가 있습니다 (제3장에 자세한 설명이 나와 있습니다). 신규 환자를 받을 수 있는 의사에 관한 정보를 알아보려면 고객서비스부로 전화 주십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 가입자는 또한 진료 의뢰가 없어도 여성 건강 전문가(예를 들면 부인과 의사)를 방문할 수 있습니다. 플랜 가입자는 플랜의 네트워크 소속 의료 제공자에게 예약하여 합리적 기간 내에 보장 서비스를 받을 권리가 있습니다. 여기에는 필요 시 전문의로부터 적시에 서비스를 받을 권리도 포함됩니다. 가입자는 또한 오래 기다리지 않고 저희의 네트워크 소속 약국에서 처방약을 받거나 재처방약을 받을 권리가 있습니다. 합리적 기간 내에 치료나 Part D 약품을 받지 못한다고 생각할 경우, 이 책자의 제9장, 섹션 10을 보시면 가입자가 취할 수 있는 조치가 설명되어 있습니다. (저희가 가입자의 치료나 약품에 대한 보장을 거절했는데 가입자가 저희의 결정에 동의하지 않을 경우 제9장, 섹션 4를 보시면 가입자가 취할 수 있는 조치가 설명되어 있습니다.) 섹션 1.4 저희는 가입자의 개인 건강 정보를 보호합니다 연방 및 주 법률은 가입자의 의료 기록과 개인 건강 정보를 보호합니다. 저희는 이들 법률의 요건에 따라 가입자의 개인 건강 정보를 보호합니다. 가입자의 개인 건강 정보 에는 플랜 등록 시에 저희에 제공한 개인 정보와 가입자의 의료 기록 및 기타 의료 및 건강 정보가 포함됩니다.

198 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 190 제8장: 가입자의 권리 및 책임 개인정보 보호 법률은 가입자로부터 정보를 얻고 건강 정보 사용 방법을 통제하는 것과 관련된 권리를 부여합니다. 저희는 개인정보보호 실행방안 고지 라고 하는 고지서를 보내어 그러한 권리를 알려 드리고 가입자 건강 정보를 보호하는 방법을 설명합니다. 가입자 건강 정보를 어떻게 보호합니까? 저희는 미승인자가 가입자의 기록을 보거나 변경할 수 없도록 합니다. 가입자의 건강 정보를 치료제공자나 치료비 결제자가 아닌 사람에게 제공할 경우 대부분의 상황에서 저희는 먼저 가입자의 서면 승인을 받도록 요구됩니다. 서면 승인은 가입자가 직접 하거나 가입자의 결정을 대리할 법적 권한이 있는 사람이 할 수 있습니다. 가입자의 서면 승인을 먼저 받도록 요구하지 않는 특정 예외 상황이 있습니다. 이러한 예외는 법률이 허용하거나 요구하는 것입니다. 예를 들어, 치료 품질을 점검하는 정부 당국에 건강 정보를 공개하도록 요구 받을 때가 있습니다. 가입자는 Medicare와 연계된 저희 플랜의 가입자이기 때문에 저희는 가입자의 Part D 처방약에 관한 정보를 포함한 건강 정보를 Medicare에 제공해야 합니다. Medicare가 가입자의 정보를 연구나 다른 용도로 공개할 경우 이는 연방 법률이나 규정에 따라 실시하는 것입니다. 가입자는 자신의 기록에서 정보를 볼 수 있고 다른 사람과 어떻게 공유되었는지 알 수 있습니다 가입자는 플랜에 보유 중인 자신의 의료 기록을 조회하고 기록의 사본을 받아 볼 권리를 갖고 있습니다. 기록을 복사할 때 저희는 수수료를 부과할 수 있습니다. 가입자는 또한 자신의 의료 기록 내용을 추가 또는 정정하도록 저희에 요구할 권리가 있습니다. 이를 요구할 경우 저희는 가입자 담당 보건 의료 제공자와 협의하여 그 변경을 해야 하는지 여부를 결정합니다. 가입자는 자신의 건강 정보가 일상적 목적이 아닌 특별한 용도로 다른 사람들과 어떻게 공유되었는지 알 권리가 있습니다. 가입자의 개인 건강 정보 보호에 관한 질문이나 우려가 있으면 고객서비스부로 연락하십시오(전화번호는 이 책자 뒤표지에 인쇄되어 있습니다).

199 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 191 제8장: 가입자의 권리 및 책임 WellCare 개인정보보호 실행방안 고지 저희는 가입자의 개인정보를 보호합니다. 가입자는 자신의 의료 정보를 저희가 언제, 어떻게 공유하는지에 대해 알 권리가 있습니다. 또한 자신의 정보를 열람할 수 있는 권리도 있습니다. 이 고지문에서는 저희가 가입자의 정보를 어떻게 공유하는지, 그리고 해당 정보에 어떻게 접근하는지에 대해 상세히 다룹니다. 내용을 숙독하시기 바랍니다. 개인정보 보호 고지 발효일: 2012년 3월 29일 2015년 4월 개정 저희의 개인정보보호 실행방안은 때때로 변경될 수 있습니다. 중요한 사항이 변경되는 경우, 새로운 개인정보 보호 고지 사본을 보내드립니다. 이 사본에는 변경사항이 언제 발효되는지 나와 있습니다. 이 개인정보보호 고지는 아래의 WellCare 업체들에게 적용됩니다: Easy Choice Health Plan, Inc. Exactus Pharmacy Solutions, Inc. Harmony Health Plan of Illinois, Inc. Missouri Care, Incorporated Hawai i에서 Ohana Health Plan, Inc.로 운영되고 있는 WellCare Health Insurance of Arizona, Inc. Kentucky 주에서 WellCare of Kentucky, Inc.로 운영되고 있는 WellCare Health Insurance Company of Kentucky, Inc. WellCare Health Plans of New Jersey, Inc. WellCare of Connecticut, Inc. Florida에서 HealthEase 및 Staywell로 운영되고 있는 WellCare of Florida, Inc WellCare of Georgia, Inc. WellCare of Louisiana, Inc. WellCare of New York, Inc. WellCare of South Carolina, Inc. WellCare of Texas, Inc. WellCare Prescription Insurance, Inc. Windsor Health Plan, Inc NA022734_CAD_FRM_KOR State Internal WellCare 2015 NA_04_15 NA5CADFRM66582K

200 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 192 제8장: 가입자의 권리 및 책임 가입자의 서면 승인 없이 저희가 가입자의 건강 정보를 사용하고 공유하는 방법 WellCare에는 가입자의 개인정보 보호에 관한 규칙이 마련되어 있습니다. 저희 직원들은 그 규칙을 반드시 따라야 합니다. 그러나 다음과 같은 상황에서는 가입자의 건강 정보를 사용하거나 이를 타인과 공유할 때 가입자의 서면 승인을 필요로 하지 않습니다: 1. 치료, 대금지불, 사업 운영 저희는 가입자를 치료하는 데 도움을 줄 수 있도록 가입자의 건강 정보를 공유해야 하는 경우가 있습니다. 저희는 의료 제공자에게 치료비가 지급되도록 하고 기타 사업상 이유를 위해 건강 정보를 공유할 수 있습니다. 예시: 치료: 저희는 가입자를 치료하는 의료 제공자에게 가입자의 건강 정보를 공개할 수 있습니다. 예를 들어, 해당 의료 제공자에게 가입자가 복용 중인 처방약을 알려 줄 수 있습니다. 대금지불: 저희는 가입자에게 의료비 보장 및 혜택을 제공하기 위해 보험료를 징수하고 의료 제공자에 대한 서비스 대금을 반드시 지급하도록 해야 합니다. 이와 같은 재정적 임무를 수행하기 위해 가입자의 건강 정보를 사용합니다. 보건의료 사업 운영: 저희 보건의료 사업 운영을 위해 가입자의 건강 정보를 공유할 수 있습니다. 정보를 공유하면 사기, 낭비, 남용으로부터 가입자들을 보호하는 데 도움이 됩니다. 또한 고객서비스 관련 문제 및 고충을 처리하는 데에도 도움이 됩니다. 대안 치료, 보건 관련 혜택 및 서비스: 가입자가 이용할 수 있는 치료 방안에 대해 알려 드리기 위해 가입자의 건강 정보를 사용할 수 있습니다. 예약 일정을 미리 알리고 가입자가 관심이 있을 만한 혜택 또는 서비스를 알려 드립니다.

201 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 193 제8장: 가입자의 권리 및 책임 계약심사: 계약심사 목적으로 건강 정보를 사용할 수 있습니다. 계약심사 목적으로 가입자의 유전자 정보는 사용하지 않는다는 사실을 알려 드립니다. 가입자의 치료에 관여하는 가족, 친척 또는 가까운 친구: 가입자가 반대하지 않을 경우, 치료에 관여하도록 가입자가 승인한 가족, 친척 또는 가까운 친구와 건강 정보를 공유할 수 있습니다. 가입자가 동의 또는 반대할 능력이 없는 경우, 정보를 공개하는 것이 가입자에게 최선의 이익이 되는지를 저희가 판단할 수 있습니다. 그와 같은 상황에서 가입자의 건강 정보를 공유하기로 결정할 경우, 치료나 대금지불과 관련된 정보에 한해 공유할 것입니다. 사업 관계자: 저희와 함께 일하기 위해 가입자의 건강 정보를 필요로 하는 사업 관계자와 해당 정보를 공개할 수 있습니다. 이는 사업 관계자가 가입자의 개인정보 보호를 위한 계약에 서명할 경우에만 가능합니다. 사업 관계자의 예로는 감사인, 변호사, 컨설턴트 등이 있습니다. 2. 공적 필요성 법률 준수 또는 아래 설명된 중요한 공적인 필요성에 따라 가입자의 건강 정보를 이용하거나 공유할 수 있습니다: 법률에서 요구하는 경우. 공공 보건 기관이 공적인 보건활동을 수행하도록 허용하는 경우. 정부 당국이 감사, 조사, 검사 등의 활동에 해당 정보를 필요로 하는 경우. 가입자 자신이 남용, 방치 또는 가정 폭력의 피해자라고 생각하는 경우. 미국 식품의약청(FDA)의 규제를 받는 사람 또는 기업이 가입자의 정보를 필요로 하는 경우: 제품의 결함을 보고하거나 추적하기 위해; 결함이 있는 제품의 수리, 교체, 회수를 위해; 또는 FDA로부터 제품의 대중 사용을 승인받은 후에 해당 제품을 추적하기 위해. 법원에서 가입자의 정보를 공개할 것을 명령하는 경우. 사법 당국 담당자가 법원 명령 또는 법률을 준수하기 위해, 또는 혐의자, 도주자, 목격자나 행방불명자를 찾아내는 것을 지원하기 위해 가입자의 정보를 필요로 하는 경우.

202 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 194 제8장: 가입자의 권리 및 책임 가입자나 다른 사람 또는 대중의 건강에 발생하는 심각한 위협을 예방하기 위해 이때에는 이러한 위협을 예방하는 데 도움을 줄 수 있는 사람과만 공유함. 연구 목적. 업무로 인한 부상이나 사기와 관련되지 않은 질병에 대해 법률이 규정한 산재보험 또는 기타 프로그램을 위해 법에서 해당 정보를 필요로 하는 경우. 군인이 군사 임무 수행을 위해 가입자의 정보를 필요로 하는 경우. 연방 공무원이 국가 안보 또는 정보 활동을 수행하거나 대통령 또는 다른 주요 관료를 보호하기 위해 가입자의 정보를 필요로 하는 경우. 교도관이 가입자에게 보건 의료를 제공하거나 가입자가 수용된 장소의 안전을 유지하기 위해 가입자의 정보를 필요로 하는 경우. 가입자가 사망하여 사인 규명 등을 위해 검시관 또는 의학 조사가가 필요로 하는 경우. 장례 집행자가 임무 수행을 위해 필요로 하는 경우. 가입자가 사망한 경우, 장기, 각막 또는 기타 신체조직을 보관하는 기관에서 가입자의 신체 기증 또는 이식이 법률상 허용되는지 조사하기 위해 해당 정보를 필요로 하는 경우. 3. 개인 식별이 완전히 불가능한 그리고 부분적으로 불가능한 정보. 가입자가 알아 두어야 할 두 가지 유형의 정보는 다음과 같습니다: 개인 식별이 완전히 불가능한 건강 정보: 저희는 타인이 가입자가 누구인지 파악할 가능성이 있는 모든 정보를 제거한 후에만 건강 정보를 공개합니다. 개인 식별이 부분적으로 불가능한 건강 정보: 타인이 가입자의 직접적인 신원을 파악할 가능성이 있는 내용(이름, 상세 주소, 사회보장번호, 전화번호, 팩스번호, 이메일 주소, 웹 사이트 주소 또는 면허증 번호 등)을 수록하지 않은 건강 정보. 저희는 공공 보건, 연구 목적 또는 사업 운영을 위해서만 개인 식별이 부분적으로 불가능한 건강 정보를 공유하며, 해당 정보를 받는 사람이 법의 요구에 따라 개인정보 보호 동의서에 반드시 서명해야 합니다.

203 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 195 제8장: 가입자의 권리 및 책임 서면 승인 요건 이 고지문의 앞부분에는 저희가 가입자의 건강 정보를 가입자의 서면 승인 없이 사용할 수 있는 다음과 같은 몇 가지 목적이 나와 있습니다: 치료 대금지불 보건 의료 운영 이 고지문에 나와 있는 기타 목적 그러나 그 외 다음과 같은 목적으로 건강 정보를 사용할 때에는 가입자의 서면 승인이 필요합니다: 정신 치료 기록(해당 시)의 공개 마케팅 목적 건강 정보 판매를 위한 공개 가입자는 언제든지 서면 승인을 취소할 수 있습니다. 가입자가 건강 정보에 접근하고 정보를 통제할 권리 저희는 가입자가 자신의 권리에 대해 잘 알고 있기를 권장합니다. 1. 자신의 건강 정보에 접근할 권리. 가입자는 다음 정보를 제외하고 자신의 건강 정보 사본을 입수할 수 있습니다: 정신 치료 기록에 포함된 정보. 민사, 형사, 행정 소송을 예상하여 또는 이를 위해 사용하고자 작성된 정보. 1988년 임상 실험실 개선 개정(CLIA)의 적용을 받는 정보(일부는 예외). 저희에게 가입자에 관한 전자적 건강 기록(EHR)이 있을 수 있습니다. 가입자는 전자적 형태로 이러한 기록을 입수할 권리가 있습니다. 가입자가 명시하는 제삼자에게 자신의 EHR 사본을 송부하라고 저희에게 요청할 수 있습니다.

204 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 196 제8장: 가입자의 권리 및 책임 자신의 건강 정보에 접근하는 방법: 이 개인정보보호 고지문의 뒷부분에 있는 주소로 서면 요청서를 보내십시오. 정보가 저희 시설에 있을 때에는 일반적으로 30일 내에 요청에 응답해 드립니다. 다른 시설에 있을 경우에는 60일 이내에 응답해 드립니다. 응답을 위해 추가 시간이 필요하면 신속히 가입자에게 알려 드립니다. 우편 요금 등의 비용이 부과될 수 있습니다. 가입자가 EHR 사본을 요청할 경우에는 사본을 작성하는 데 소요되는 인건비만 수수료로 부과합니다. 아래에 해당될 경우 가입자에게 건강 정보 접근을 허용하지 않을 수 있습니다: 가입자나 다른 사람을 위험에 빠뜨릴 가능성이 있는 경우. 다른 사람을 지칭하거나 공인 보건 의료 전문가가 가입자의 접근이 그 사람에게 해를 끼칠 가능성이 있다고 판단하는 경우. 공인 보건 의료 전문가가 다른 사람을 대리한 가입자의 접근이 그 사람이나 타인에게 해를 끼칠 가능성이 있다고 판단하는 경우. 위 이유 중 하나 때문에 가입자의 접근이 거절되면 재검토를 요청할 수 있습니다. 그리고 거절 이유에 대한 서면 설명을 요구할 권리가 있습니다. 2. 가입자는 부정확한 건강 정보를 수정할 권리가 있습니다 가입자는 자신의 건강 정보가 잘못 되었거나 미완성 상태인 경우 이를 저희에게 수정해 달라고 요청할 수 있습니다. 이때, 서면으로 요청하시기 바랍니다. 그러면 60일 이내에 응답해 드리겠습니다. 단, 저희 측에 해당 정보가 없을 수도 있습니다. 그런 경우에는 해당 정보를 갖고 있는 다른 기관의 연락처 정보를 알려 드리겠습니다. 어떤 경우에는 저희가 가입자의 요청을 거절할 수도 있습니다. 그러면 저희 결정에 동의하지 않는다는 뜻을 서면으로 알릴 수 있습니다. 가입자의 동의 불가 서신을 향후 가입자의 건강 정보 공유 내용에 포함시키도록 저희에게 요청할 수 있습니다. 3. 가입자의 정보를 언제 공유하는지에 대해 알 권리가 있습니다 가입자는 저희가 지난 6년간 실시한 가입자의 건강 정보 공개 내역을 받아볼 권리가 있습니다. 단, 공개 내역에 포함되지 않는 사항은 다음과 같습니다:

205 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 197 제8장: 가입자의 권리 및 책임 대금지불, 치료 또는 보건의료 사업운영을 위한 공개로 가입자나 가입자의 개인 대리인에게 공개한 사항. 가입자가 서면으로 승인한 공개. 가입자의 치료 또는 치료비 지불에 관여한 가족이나 친구에 대한 공개. 연구, 공중 보건 또는 저희 사업 운영을 위한 공개. 국가 안보 및 정보 활동을 위해 연방 공무원에게 공개한 사항으로 교정 기관 또는 법률 집행 기관에 대한 공개. 기타 법률이 허용한 또는 법률이 요구하는 정보 사용이나 공개. 공개 내역을 요청하는 방법: 이 개인정보보호 고지문의 뒷부분에 있는 주소로 서면 요청서를 보내십시오. 정보가 저희 측에 없을 경우 해당 정보를 갖고 있는 다른 기관의 연락처 정보를 알려 드리겠습니다. 60일 이내에 응답해 드리겠습니다. 일년에 한 번 무료로 받아볼 수 있습니다. 12 개월 내에 추가 요구를 하면 수수료가 부과될 수 있습니다. 4. 개인정보를 추가적으로 보호해 줄 것을 요구할 권리가 있습니다 가입자는 자신의 건강 정보 사용 또는 공개에 관하여 추가적인 제한을 하도록 요구할 수 있습니다. 저희가 그러한 요구에 동의할 경우, 비상 상황을 제외하고 그러한 제한을 실행할 것입니다. 다음의 경우가 아닌 한 저희는 그러한 제한 요구에 동의할 필요가 없습니다: 정보 공개가 대금지불 또는 보건의료 운영을 위해 필요하며 법률에서 달리 요구하지 않는 경우. 건강 정보가 가입자나 가입자의 대리인이 본인부담금으로 전액 지불했던 보건의료 품목이나 서비스에만 관련되는 경우. 가입자는 언제든지 이러한 제한을 철회할 수 있는 권리가 있습니다.

206 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 198 제8장: 가입자의 권리 및 책임 5. 비공개로 커뮤니케이션 해 줄 것을 요구할 권리가 있습니다 가입자는 대체 방법을 통해 가입자의 건강 정보에 관하여 가입자와 커뮤니케이션 하도록 요구할 권리가 있습니다. 대체 방법을 통해 비공개로 커뮤니케이션 하는 방법: 이 개인정보보호 고지문의 뒷부분에 있는 주소로 서면 요청서를 보내십시오. 가입자의 요구서에는 건강 정보를 공개하면 가입자가 위험에 처할 수 있음을 명확히 진술하고 가입자가 원하는 커뮤니케이션 방법과 장소를 명시해야 합니다. 6. 정보 침해 사실을 알 권리가 있습니다 저희는 법에 따라 가입자의 건강 정보를 비공개로 유지해야 합니다. 저희는 전자 파일에 수록된 정보를 보호하기 위해 몇 단계의 조치를 취합니다. 누군가 무단으로 접근하는 행위를 가리켜 정보 침해이라고 합니다. 침해가 발생할 경우 이를 알려 드리겠습니다. 일부 경우에는 저희 웹 사이트( 또는 거주하시는 지역의 신문에 고지문을 게시하겠습니다. 7. 이 고지문의 종이 사본을 입수할 권리가 있습니다 가입자는 이 고지문을의 종이 사본을 요청할 권리가 있습니다. 개인정보보호 고지문의 이 페이지에 기재된 주소로 서면 요청서를 보내 주십시오. 또는 저희 웹 사이트 방문하십시오. 기타 조항 1. 저희에게 연락하는 방법 이 개인정보보호 고지문에 관한 문의사항을 알려 주십시오. 다음 방법 중 하나를 이용하여 저희에게 연락하실 수 있습니다: 개인정보보호 책임자에게 전화 (TTY )으로 연락 가입자 카드 뒷면에 있는 무료 전화번호로 연락 웹 사이트 방문

207 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 199 제8장: 가입자의 권리 및 책임 아래 주소로 서신 발송: WellCare Health Plans, Inc. Attention: Privacy Officer P.O. Box Tampa, FL 이의 신청 저희가 가입자의 개인정보 권리를 침해했을 가능성이 있다고 생각되면 위의 연락처 정보로 저희에게 이의 신청을 할 수 있습니다. 또한 서면 이의 신청서를 미국 보건복지부로 제출할 수도 있습니다. 이의 신청서를 제출하더라도 저희에게 불이익을 당하지 않습니다. 이의 신청은 가입자의 권리입니다. 3. 기타 권리 이 개인정보보호 고지는 연방 법률에 근거한 가입자의 권리에 대해 설명합니다. 그러나 일부 주에서는 보다 큰 권리를 허용하기도 합니다. 예를 들어, 보다 유리한 접근권과 수정 권리가 허용됩니다. 일부 주의 법에서는 다음과 같은 부문의 민감한 정보를 더욱 보호해 줍니다: HIV/AIDS 알콜 및 약물 남용 성매개질환 정신 건강 생식 건강 가입자가 거주하는 주의 법률이 이 개인정보보호 고지문에 명시된 것보다 더 많은 권리를 허용할 경우, 저희는 해당 주의 법률을 준수합니다.

208 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 200 제8장: 가입자의 권리 및 책임 섹션 1.5 저희는 플랜, 의료 제공자 네트워크, 보장되는 서비스, 가입자의 권리와 책임에 관한 정보를 제공해야 합니다 저희 플랜 가입자는 저희로부터 몇 가지 정보를 받을 권리를 갖고 있습니다. (섹션 1.1 에서 설명한 바와 같이 가입자는 자신에게 적합한 방식으로 정보를 받을 권리를 갖고 있습니다. 여기에는 영어 이외의 언어, 점자, 큰 글씨로 인쇄, 또는 기타 대체 형식으로 정보를 얻는 것이 포함됩니다.) 아래 종류의 정보 중에서 원하는 것이 있으면 고객서비스부로 연락하십시오 (전화번호는 이 책자 뒤표지에 인쇄되어 있습니다): 플랜에 관한 정보. 여기에는 예를 들어 플랜의 재정 상태에 관한 정보가 포함됩니다. 또한 가입자의 이의 신청 건수, 플랜의 성과 등급, 플랜 가입자의 평가 결과, 다른 Medicare 건강 플랜과의 비교 정보 등이 포함됩니다. 네트워크 소속 약국을 포함한 네트워크 소속 의료 제공자에 관한 정보. 예를 들어 가입자는 저희 네트워크에 속한 의료 제공자와 약국의 자격에 관한 정보, 소속 의료 제공자에 대한 저희의 결제 방법에 관한 정보를 얻을 권리가 있습니다. 플랜 네트워크에 속한 의료 제공자와 약국 목록은 의료 제공자 및 약국 명단을 참조하십시오. 의료 제공자나 약국에 관한 보다 자세한 정보를 얻으려면 고객서비스부로 전화하거나(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있음) 저희 웹 사이트 참조하십시오. 가입자의 보장범위와 가입자가 보장범위를 활용할 때 준수해야 할 규칙에 관한 정보. 이 책자의 제3장과 4장에서는 가입자에게 보장되는 의료 서비스, 보장범위의 제한, 보장되는 의료 서비스를 받기 위해 준수해야 할 규칙을 설명합니다. Part D 처방약 보장범위에 관한 자세한 내용은 이 책자의 제5장과 6장 및 플랜의 보장 의약품 목록(처방규정)을 참조하십시오. 이들 장과 보장 의약품 목록(처방규정)에서는 보장되는 의약품을 알려 주고 여러분이 준수해야 할 규칙과 특정 약품에 대한 보장 제한에 관한 내용을 설명합니다.

209 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 201 제8장: 가입자의 권리 및 책임 가입자가 요구할 경우 저희는 새로운 기술도 모색합니다. 조사 결과를 매년 검토하여 가입자 혜택에 추가할 새로운 발전을 결정하고, 가입자들이 안전하고 효율적인 치료를 공정하게 받도록 보장하며 업계의 변화를 파악합니다. 신기술에는 행동 건강 관리 절차, 의료 장비, 의료 시술, 의약품 등이 포함될 수 있습니다. 규칙이나 제한 사항에 관한 질문이 있으면 고객서비스부로 연락하십시오(전화번호는 이 책자 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 일부 항목이 보장되지 않는 이유와 그 대응 방법에 관한 정보. 가입자에게 어떤 의료 서비스나 Part D 약품이 보장되지 않거나 가입자의 보장범위가 어떤 식으로든 제한될 경우 가입자는 저희에 서면 설명을 요구할 수 있습니다. 가입자가 네트워크에 속하지 않은 의료 제공자나 약국에서 의료 서비스나 약품을 받았을 경우에도 이러한 설명을 받을 권리가 있습니다. 가입자에게 보장되는 치료나 Part D 약품에 관한 저희의 결정에 불만이 있거나 동의하지 않을 경우 그 결정을 변경해 달라고 저희에 요구할 권리가 있습니다. 이의 신청을 함으로써 결정을 변경하라고 요구할 수 있습니다. 가입자가 보장되어야 한다고 생각하지만 보장되지 않는 사항에 대해 어떻게 할 것인가에 관한 자세한 내용은 이 책자의 제9장을 참조하십시오. 여기서는 가입자가 저희의 결정을 변경하고 싶을 때 이의 신청 방법을 자세히 설명합니다. (제9장에서는 치료의 품질, 대기 시간 및 기타 우려사항에 관한 불만을 제기하는 방법도 설명합니다.) 가입자가 치료 또는 Part D 처방약에 대해 받은 청구서에서 저희의 분담분을 지불하도록 저희에게 요구하고 싶으면 이 책자의 제7장을 참조하십시오. 섹션 1.6 저희는 치료에 관하여 결정할 가입자의 권리를 존중해야 합니다 가입자는 치료 옵션을 파악하여 자신의 건강 관리에 관한 결정에 참여할 권리를 갖고 있습니다 가입자는 치료를 받기 위해 방문할 때 의사나 다른 보건 의료 제공자로부터 완전한 정보를 받을 권리를 갖고 있습니다. 해당 의료 제공자는 가입자의 의학적 상태와 치료 선택권을 가입자가 이해할 수 있는 방법으로 설명해야 합니다.

210 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 202 제8장: 가입자의 권리 및 책임 또한 가입자의 건강 관리에 관한 의사결정에 완전히 참여할 권리도 갖고 있습니다. 가입자에게 가장 적합한 치료가 무엇인지 의사와 결정하는 데 도움을 받기 위한 가입자의 권리에는 다음 사항이 포함됩니다: 가입자의 선택권을 모두 알 권리. 이는 비용이나 저희 보험의 보장 여부에 관계없이 가입자의 질환에 권고할 수 있는 모든 치료 옵션에 관한 설명을 들을 권리를 의미합니다. 또한 여기에는 저희 플랜이 가입자들의 의약품 관리 및 안전한 약품 사용을 돕기 위해 제공하는 프로그램에 관한 설명도 포함됩니다. 위험에 관하여 알 권리. 가입자는 치료와 관련된 위험에 관한 설명을 들을 권리가 있습니다. 제시된 의학적 진료나 치료가 연구 실험의 일부인 경우에는 사전에 설명을 들어야 합니다. 가입자는 항상 실험적 치료를 거절할 선택권을 갖고 있습니다. 아니요 라고 말할 권리. 가입자는 권장하는 치료를 거절할 권리가 있습니다. 여기에는 의사가 퇴원하지 말라고 조언해도 병원이나 기타 의료시설에서 퇴원할 권리도 포함됩니다. 또한 가입자는 약물 복용을 중단할 권리도 있습니다. 물론 가입자가 치료를 거절하거나 약물 복용을 중단할 경우 그 결과 자신에게 발생하는 결과에 대해서는 가입자가 전적으로 책임을 집니다. 치료에 대한 보장을 거절 당한 경우 설명을 받을 권리. 가입자가 받아야 한다고 생각하는 치료를 의료 제공자가 거절한 경우 저희로부터 설명을 들을 권리가 있습니다. 이 설명을 받으려면 저희에게 보장범위에 관한 결정을 요구해야 합니다. 이 책자의 제9장에서는 플랜에 보장범위 결정을 요구하는 방법을 설명합니다. 가입자가 스스로 의료 결정을 할 수 없을 경우 무엇을 해야 할 것인지에 대한 지침을 제시할 권리가 가입자에게 있습니다 때로는 사고나 심각한 질환 때문에 스스로 건강 관리 결정을 할 수 없게 되는 경우가 있습니다. 가입자는 그러한 상황에서 어떻게 할 것인지에 관하여 말할 권리가 있습니다. 즉 가입자가 원할 경우 가입자는 다음 조치를 할 수 있습니다: 가입자가 영구히 스스로 결정할 수 없는 상태가 된 경우 다른 사람에게 가입자를 대신하여 의료 결정을 할 법적 권한을 제공하는 서면 양식을 작성함. 가입자가 영구히 스스로 결정할 수 없는 상태가 된 경우 의사에게 어떤 방식의 치료를 원하는지에 관하여 담당 의사에게 서면 지침을 제공함.

211 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 203 제8장: 가입자의 권리 및 책임 이 상황에서 사전에 지침을 제공할 때 사용할 수 있는 법적 문서를 사전 의료지시서 라고 합니다. 사전 의료지시서는 여러 종류가 있고 명칭도 다양합니다. 사전 의료지시서를 생존 유언장 및 건강 관리 결정에 관한 위임장 이라고도 합니다. 지침을 제공하기 위해 사전 의료지시서 를 사용하려는 경우 필요한 조치는 다음과 같습니다: 양식을 구함. 사전 의료지시서를 작성하려면 변호사나 사회복지사 또는 기타 사무용품 매장에서 양식을 구할 수 있습니다. 때로는 Medicare에 관한 정보를 제공하는 조직에서 사전 의료지시서 양식을 얻을 수도 있습니다. 작성 및 서명. 양식을 어디서 받든지 간에 법률 문서라는 점에 유의하십시오. 그러므로 작성할 때 변호사의 도움을 받는 것을 고려하십시오. 사본을 해당자들에게 제공. 작성한 양식 사본을 의사와 가입자를 대신할 의사결정자로 양식에 명시한 사람에게 제공해야 합니다. 사본을 가까운 친구나 가족에게 제공할 수도 있습니다. 한 부는 반드시 집에 보관하십시오. 가입자가 입원할 것을 미리 알고 사전 의료지시서에 서명한 경우 사본을 병원으로 가져 가십시오. 병원에 입원할 경우 직원들이 사전 의료지시서에 서명했는지 그리고 소지하고 있는지 여부를 물어볼 것입니다. 사전 의료지시서에 서명하지 않았을 경우 병원에 양식이 있으므로 서명할 것인지 물어볼 것입니다. 사전 의료지시서를 작성할 것인지 여부(병원에서 양식에 서명할 것인지 여부 포함)는 가입자의 선택사항이라는 점을 기억하십시오. 법률에 근거하여, 가입자가 사전 의료지시서를 서명했는지 여부에 따라 어느 누구도 가입자의 치료를 거절하거나 차별할 수 없습니다. 가입자의 지침을 따르지 않을 경우 어떻게 됩니까? 가입자가 사전 의료지시서에 서명했는데 의사나 병원에서 그 지침을 따르지 않을 경우 California 공공보건부에 불만을 제기할 수 있습니다.

212 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 204 제8장: 가입자의 권리 및 책임 섹션 1.7 가입자는 불만을 제기하고 저희의 결정을 재고하도록 요구할 권리가 있습니다 가입자의 보장 서비스나 치료에 문제나 우려사항이 있을 경우 취할 수 있는 조치에 대해 이 책자의 제9장에서 설명합니다. 여기서는 모든 종류의 문제점과 불만을 취급하는 방법을 자세히 제시합니다. 문제점이나 불만에 대한 후속 관리를 위해 필요한 조치는 상황에 따라 다릅니다. 저희 플랜에 가입자를 위한 보장범위 결정을 하도록 요구하거나, 보장범위 결정을 변경하도록 이의 신청을 하거나 불만을 제기할 수도 있습니다. 가입자가 보장범위 결정, 이의 신청 또는 불만 제기 등 어떤 조치를 취하더라도 저희는 가입자를 공정하게 대우해야 합니다. 가입자는 다른 가입자들이 과거에 저희 플랜에 제기했던 이의 신청과 불만에 관한 요약 정보를 얻을 권리를 갖고 있습니다. 이 정보를 얻으려면 고객서비스부로 전화 주십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 섹션 1.8 가입자가 부당한 대우를 받거나 권리를 존중 받지 못하다고 느낄 때 취할 수 있는 조치는 무엇입니까? 차별에 관한 내용일 경우 시민권리 사무국으로 전화하십시오. 인종, 장애, 종교, 성별, 건강, 민족, 신념(믿음) 연령 또는 국적 때문에 부당한 대우를 받았거나 권리를 존중 받지 못했다고 생각되면 보건복지부의 시민권리 사무국 전화 또는 TTY , 또는 현지 시민권리 사무국으로 전화하십시오. 다른 사항에 관한 내용입니까? 가입자가 부당한 대우를 받았거나 권리를 존중 받지 못했다고 생각되는데 차별에 관한 내용이 아닐 경우 아래 방식으로 문제 해결에 대한 도움을 받을 수 있습니다: 고객서비스부로 전화할 수 있습니다(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 주 건강보험 지원 프로그램에 전화할 수 있습니다. 이 조직에 관한 상세 정보와 연락 방법은 제2장의 섹션 3을 참조하십시오.

213 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 205 제8장: 가입자의 권리 및 책임 또는 하루 24시간, 일주일에 7일 운영하는 MEDICARE( ) 로 Medicare에 전화할 수 있습니다. TTY 사용자 전화번호는 입니다. 섹션 1.9 가입자의 권리에 대한 자세한 정보를 입수하는 방법 가입자는 다음과 같은 몇몇 곳에서 자신의 권리에 대한 자세한 정보를 얻을 수 있습니다: 고객서비스부로 전화할 수 있습니다(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). SHIP로 전화할 수 있습니다. 이 조직에 관한 상세 정보와 연락 방법은 제2장의 섹션 3을 참조하십시오. Medicare에 연락할 수 있습니다. Medicare 웹 사이트에 방문하여 간행물 가입자의 Medicare 권리 및 보호 를 읽고 다운로드할 수 있습니다. (간행물은 다음 링크에서 구할 수 있습니다: 또는 주 7일, 하루 24 시간 이용 가능한 MEDICARE( ) 로 전화할 수 있습니다. TTY 사용자 전화번호는 입니다. 섹션 2 가입자에게는 플랜 가입자로서 몇 가지 책임이 있습니다 섹션 2.1 가입자의 책임은 무엇입니까? 플랜 가입자로서 지켜야 할 사항이 아래에 열거되어 있습니다. 질문이 있으면 고객서비스부로 전화 주십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 정성껏 도와 드리겠습니다. 가입자가 보장받는 서비스와 그 보장 서비스를 받기 위해 준수해야 할 규칙을 숙지하십시오. 이 보장 범위 증명서 책자를 사용하여 가입자에게 보장되는 사항과 보장 서비스를 받기 위해 준수해야 할 규칙을 파악하십시오 제3장과 4장에서는 보장 항목, 보장되지 않는 항목, 준수할 규칙 및 가입자의 부담금 등 의료 서비스에 관한 상세 정보를 제공합니다.

214 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 206 제8장: 가입자의 권리 및 책임 제5장과 6장에서는 Part D 처방약 보장범위에 관한 상세 정보를 제공합니다. 저희 플랜 외에 다른 건강 플랜 보장이나 처방약 보장을 받고 있을 경우 저희에게 알려야 합니다. 저희에게 알리려면 고객서비스부로 전화 주십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 저희는 가입자가 저희 플랜의 보장 서비스를 받을 때 모든 보장을 함께 받을 수 있도록 하기 위해 Medicare가 수립한 규칙을 준수해야 합니다. 이것을 혜택 조정 이라고 하는데 그 이유는 가입자가 받고 있는 다른 건강 및 의약품 혜택과 저희로부터 받는 건강 및 의약품 혜택을 조정하는 것이 필요하기 때문입니다. 저희가 가입자의 혜택을 조정하도록 도와 드립니다. (혜택 조정에 관한 자세한 내용은 제1장, 섹션 7을 참조하십시오.) 담당 의사와 다른 보건 의료 제공자에게 가입자가 저희 플랜에 가입되어 있다는 사실을 알리십시오. 가입자가 치료나 Part D 처방약을 받을 때에는 항상 플랜 가입자 카드를 보여주십시오. 담당 의사 및 기타 의료 제공자들에게 정보를 제공하고 질문하고 치료에 대한 후속 관리를 함으로써 그들이 가입자를 도와 주도록 하십시오. 플랜, 의사 및 기타 의료 제공자가 가입자에게 최선의 치료를 제공하도록 도와 주려면 가입자 본인의 건강 문제를 최대한 파악하고, 건강에 관하여 그들에게 필요한 정보를 제공하십시오. 담당 의사와 함께 동의한 치료 계획 및 지침을 따르십시오. 비처방 의약품, 비타민, 보조식품 등을 포함하여 가입자가 복용하는 모든 약물을 의사에게 알려야 합니다. 질문이 있으면 언제든지 물어 보십시오. 담당 의사와 다른 보건 의료 제공자들이 가입자가 이해할 수 있는 방식으로 설명을 해 줄 것입니다. 질문을 했는데 상대방의 답변을 이해할 수 없을 경우 다시 질문하십시오. 배려하십시오. 모든 가입자들이 다른 환자의 권리를 존중할 것을 기대합니다. 또한 가입자가 이용하는 의원, 병원 또는 기타 진료실이 원활히 운영되도록 도와 주는 방식으로 행동할 것을 기대합니다. 본인의 부담금을 납부하십시오. 가입자는 플랜 가입자로서 아래 금액을 납부할 책임이 있습니다: 플랜 가입자 자격을 유지하려면 플랜 보험료를 납부해야 합니다.

215 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 207 제8장: 가입자의 권리 및 책임 저희 플랜을 이용할 자격을 얻으려면 Medicare Part A와 Medicare Part B에 가입해야 합니다. 그러므로 플랜의 가입자 자격을 유지하려면 일부 플랜 가입자들은 Medicare Part A 보험료를 납부해야 하고 대부분의 플랜 가입자들은 Medicare Part B 보험료를 납부해야 합니다. 플랜에서 보장하는 대부분의 의료 서비스나 약품의 경우 구입할 때 가입자가 본인부담금을 지불해야 합니다. 이는 코페이먼트(고정 금액)이거나 공동보험료(총 비용의 일정 비율)에 해당합니다. 제4장에서는 의료 서비스에 대해 지불해야 할 사항에 대해 설명합니다. 제6장에서는 Part D 처방약 지불액에 대해 설명합니다. 저희의 플랜이나 다른 보험에서 보장하지 않는 의료 서비스나 의약품을 받으려면 비용 전액을 납부해야 합니다. 서비스나 의약품 보장을 거절하는 저희의 결정에 동의하지 않으면 이의 신청을 할 수 있습니다. 이의 신청 방법에 관한 정보는 이 책자의 제9장을 참조하십시오. 가입자가 등록 지연 벌금을 납부해야 할 경우, 처방약 보장범위를 유지하기 위해 벌금을 납부해야 합니다. 가입자의 연간 소득이 높기 때문에 Part D에 대해 추가 금액을 납부해야 할 경우, 플랜 가입자 자격을 유지하려면 추가 금액을 정부에 직접 납부해야 합니다. 이사할 경우 알려 주십시오. 이사가 예정되어 있으면 저희에게 바로 알려 주는 것이 중요합니다. 고객서비스부로 전화하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 저희의 플랜 서비스 지역 밖으로 이사할 경우 저희 플랜의 가입자 자격을 유지할 수 없습니다. (제1장에서 저희의 서비스 지역을 설명합니다.) 가입자가 저희의 서비스 지역 밖으로 이사하는지 여부를 판단하도록 도와 드릴 수 있습니다. 가입자가 저희 서비스 지역을 떠날 경우 새로운 지역에서 제공되는 모든 Medicare 플랜에 가입할 수 있는 특별 가입 기간이 있습니다. 새로운 지역의 저희의 플랜이 있을 경우 알려 드립니다. 저희의 서비스 지역 안에서 이사를 하더라도 가입자의 멤버십 기록을 최신 상태로 유지하고 연락 방법을 할 수 있도록 저희에게 알려 주어야 합니다. 이사를 할 경우 사회보장국(또는 철도청 은퇴자 위원회)에 알리는 것이 중요합니다. 이들 조직의 전화번호와 연락 정보는 제2장에 나와 있습니다.

216 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 208 제8장: 가입자의 권리 및 책임 질문이나 우려사항이 있을 경우 고객서비스부에 연락하여 도움을 구하십시오. 저희의 플랜 개선을 위해 제안이 있다면 언제든지 환영합니다. 고객서비스부 전화번호 및 통화 가능 시간은 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다. 저희에게 연락하는 방법과 우편 주소에 관한 정보는 제2장을 참조하십시오.

217 제9장 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치 (보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만)

218 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 210 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 제9장. 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치 (보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 배경 섹션 1 소개 섹션 1.1 문제가 있거나 불만사항이 있으면 어떻게 해야 합니까? 섹션 1.2 법률 용어는 어떻게 해야 합니까? 섹션 2 저희와 연관이 없는 정부 기관으로부터 도움을 받으실 수 있습니다 섹션 2.1 더 많은 정보와 개별화된 도움을 받을 수 있는 곳 섹션 3 문제 처리를 위해 어떤 절차를 이용해야 합니까? 섹션 3.1 보장 결정 및 이의 신청 절차를 이용해야 합니까? 아니면 불만사항 접수 절차를 이용해야 합니까? 섹션 4 보장 결정 및 이의 신청에 대한 기본 가이드 섹션 4.1 보장 결정 및 이의 신청 요청: 전체적인 내용 섹션 4.2 섹션 4.3 섹션 5 섹션 5.1 섹션 5.2 섹션 5.3 보장 결정을 요청하거나 또는 이의 신청을 할 때 어떻게 도움을 받을 수 있습니까? 이 장의 어느 섹션에서 가입자의 상황에 대한 구체적인 설명을 볼 수 있습니까? 가입자의 의료 서비스: 보장 결정을 요청하거나 이의 신청하는 법 이 섹션에서는 의료 관리의 보험 적용에 문제가 있거나 가입자가 지불하신 비용을 저희가 환불해야 하는 경우 어떻게 해야 하는지를 알려 줍니다 단계별: 보장 결정을 요청하는 법(원하시는 의료 관리에 대해 보험 처리하도록 승인 요청하거나 제공하게 하는 방법) 단계별: 1차 이의 신청 방법(플랜에서 내린 의료 관리 보장 결정의 검토를 요청하는 방법)

219 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 211 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 섹션 5.4 단계별: 2차 이의 신청 방법 섹션 5.5 섹션 6 섹션 6.1 가입자가 받은 의료 관리 청구서에 대해 저희의 부담금 부분을 가입자에게 지불 요청하는 경우, 어떻게 해야 합니까? 가입자의 Part D 처방약: 보장 결정을 요청하거나 이의 신청하는 법 이 섹션에서는 Part D 약의 보험 적용에 문제가 있거나 가입자가 지불하신 파트D 약 비용을 저희가 환불해야 하는 경우 어떻게 해야 하는지를 알려 줍니다 섹션 6.2 예외 경우란 무엇입니까? 섹션 6.3 예외 경우를 요청할 때 알아야 할 중요 사항 섹션 6.4 단계별: 예외 경우를 포함하여 보장 결정을 요청하는 방법 섹션 6.5 단계별: 1차 이의 신청 방법(플랜에서 내린 의료 관리 보장 결정의 검토를 요청하는 방법) 섹션 6.6 단계별: 2차 이의 신청 방법 섹션 7 의사가 조기 퇴원을 시킨다고 생각되는 경우, 더 장기간 입원하는 것에 대해 보장을 요청하는 법 섹션 7.1 입원 기간 동안 가입자의 권리에 대해 Medicare로부터 서면 고지서를 받게 됩니다 섹션 7.2 단계별: 병원 퇴원일 변경을 위해 1차 이의 신청을 하는 방법 섹션 7.3 단계별: 병원 퇴원일 변경을 위해 2차 이의 신청을 하는 방법 섹션 7.4 1차 이의 신청 기한을 놓친 경우는 어떻게 합니까? 섹션 8 보험 적용이 곧 끝난다고 생각할 때 특정 의료 서비스에 대한 보장을 유지하도록 요청하는 법 섹션 8.1 이 섹션은 3개의 서비스만 해당됩니다: 재택 건강 관리, 전문요양시설 및 종합외래재활시설(CORF) 서비스 섹션 8.2 가입자에 대한 보장 제공이 만료됨을 미리 알려 드릴 것입니다 섹션 8.3 단계별: 건강 관리에 더 오랜 기간 동안 보장을 제공하도록 1차 이의 신청을 하는 방법

220 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 212 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 섹션 8.4 단계별: 건강 관리에 더 오랜 기간동안 보장을 제공하도록 2차 이의 신청을 하는 방법 섹션 8.5 1차 이의 신청 기한을 놓친 경우는 어떻게 합니까? 섹션 9 3차 또는 그 이상의 단계로 이의 신청하기 섹션 9.1 의료 서비스에 대한 3, 4 및 5차 이의 신청 섹션 9.2 Part D 의약품 이의 신청에 대한 3, 4 및 5차 이의 신청 불만사항 접수 섹션 10 건강보험의 질, 대기 시간, 고객서비스 또는 다른 고려사항에 대한 불만사항 접수 방법 섹션 10.1 불만사항 절차는 어떤 문제를 처리합니까? 섹션 10.2 "불만사항 접수 의 공식 명칭은 "고충 접수"입니다 섹션 10.3 단계별: 불만사항 접수 섹션 10.4 품질 개선 기관에 건강 관리의 질에 대해 불만을 접수하셔도 됩니다 섹션 10.5 Medicare로 불만사항을 접수하실 수 있습니다

221 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 213 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 배경 섹션 1 섹션 1.1 소개 문제가 있거나 불만사항이 있으면 어떻게 해야 합니까? 이 장에서는 문제와 고려사항을 처리하는 두 가지 절차에 대해서 설명합니다: 일부 문제에 대해서는 보장 결정 및 이의 신청 절차를 이용해야 합니다. 다른 종류의 문제에 대해서는 불만사항 접수 절차를 이용해야 합니다. 이 두 절차는 Medicare의 승인을 받은 것입니다. 가입자의 문제를 빠르고 공정하고 처리하도록 하기 위해 각 절차는 저희 및 가입자가 따라야 하는 규칙, 절차, 기한을 규정하고 있습니다. 어떤 것을 사용합니까? 그것은 가입자의 문제 종류에 따라 틀려집니다. 섹션 3의 지침을 보시면 어떤 절차를 사용해야 하는지 확인할 수 있습니다. 섹션 1.2 법률 용어는 어떻게 해야 합니까? 이 장에 설명된 일부 규칙, 절차 및 기한에 대해 기술적인 법률 용어가 사용되었습니다. 대부분의 사람들은 이런 용어에 익숙하지 않으며 잘 이해하지 못합니다. 이 장에서는 편의 상 특정 법률 용어에 대해 더 간단한 용어를 사용하여 법적 규칙 및 절차를 설명합니다. 예를 들면 이 장에서 "고충 접수"보다는 "불만사항 접수", "조직의 판단"이나 "보장 판단"보다는 "보장 결정" 그리고 "독립 검토 주체"보다는 "독립 검토 기관"이라는 용어를 사용합니다. 축약어도 가능한 적게 사용합니다. 하지만 가입자가 처하신 상황에 대한 올바른 법률 용어를 아는 것이 때때로는 중요하고 도움이 될 수 있습니다. 어떤 용어를 사용해야 하는지 아는 것은 가입자의 문제를 처리할 때 더 명확하고 정확하게 의사소통하고 상황에 맞는 도움이나 정보를 받을 수 있도록 도와 줍니다. 사용해야 하는 용어를 아실 수 있도록 특정 종류의 상황을 처리할 때 제공해 드리는 자료에는 법률 용어들이 포함되어 있습니다.

222 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 214 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 섹션 2 저희와 연관이 없는 정부 기관으로부터 도움을 받으실 수 있습니다 섹션 2.1 더 많은 정보와 개별화된 도움을 받을 수 있는 곳 때때로 문제 처리를 시작하거나 절차를 따르는 것이 혼란스러울 수 있습니다. 몸이 편찮거나 기운이 없을 때는 더욱 그렇습니다. 또는 다음 단계를 취하기 위해 필요한 지식이 없을 때도 그럴 수 있습니다. 독립 정부 기관으로부터 도움 받기 저희는 항상 가입자를 도와 드릴 수 있습니다. 하지만 일부 경우에 저희와 상관이 없는 누군가로부터 도움을 받거나 지침을 받길 원하실 수 있습니다. 가입자는 언제든지 주 건강보험 지원 프로그램(SHIP)에 연락하실 수 있습니다. 이 정부 프로그램에서는 모든 주를 대상으로 훈련된 상담원을 제공합니다. 이 프로그램은 저희 또는 다른 보험회사나 건강 플랜과 아무런 관련이 없습니다. 이 프로그램의 상담원들은 가입자가 문제 처리를 위해 어떤 절차를 이용해야 할지 이해하실 수 있도록 도와 줄 것입니다. 가입자의 질문에 대답 및 정보를 제공하고 무엇을 하셔야 하는지 가이드해 줄 수 있습니다. SHIP 상담원 서비스는 무료입니다. 이 책자의 제2장, 섹션 3에서 전화번호를 찾으실 수 있습니다. Medicare에서도 도움 및 정보를 받으실 수 있습니다 더 많은 정보가 필요하거나 문제 해결에 도움이 필요하시면 Medicare로 연락하십시오. 다음의 두 가지 방법을 통해 Medicare에서 직접 정보를 얻으실 수 있습니다: 주 7일, 하루 24시간 이용 가능한 MEDICARE( )로 전화하실 수 있습니다. TTY 사용자는 로 전화하십시오. Medicare 웹 사이트를 방문하실 수 있습니다(

223 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 215 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 섹션 3 문제 처리를 위해 어떤 절차를 이용해야 합니까? 섹션 3.1 보장 결정 및 이의 신청 절차를 이용해야 합니까? 아니면 불만사항 접수 절차를 이용해야 합니까? 문제나 고려사항이 있으시면 이 장에서 가입자의 상황에 맞는 부분만 읽으시면 됩니다. 지침을 따르시는 것이 도움이 될 것입니다. 이 장의 어느 부분이 가입자의 특정 문제나 고려사항에 도움이 될 지를 알아보시려면, 여기에서 시작하십시오. 가입자의 문제 또는 고려사항이 보험혜택 또는 보험 적용 범위에 관한 것입니까? (이것은 특정 의료 관리 또는 처방약이 보험 적용되는지, 어떻게 적용되는지 그리고 의료 관리 또는 처방약과 관련된 문제를 포함합니다.) 예. 제 문제는 보험혜택 또는 보험 적용 범위에 관한 것입니다. 이 장의 다음 섹션인, 섹션 4, 보장 결정 및 이의 신청에 대한 기본 가이드 로 이동하십시오. 아니요. 제 문제는 보험혜택 또는 보험 적용 범위에 관한 것이 아닙니다. 이 장의 끝에 있는 섹션 10 으로 넘어가십시오: 건강보험의 질, 대기 시간, 고객서비스 또는 다른 고려사항에 대한 불만사항 접수 방법." 보장 결정 및 이의 신청 섹션 4 섹션 4.1 보장 결정 및 이의 신청에 대한 기본 가이드 보장 결정 및 이의 신청 요청: 전체적인 내용 보장 결정 및 이의 신청 절차는 지불 관련 문제를 포함하여 의료 서비스와 처방약에 대한 가입자의 보험혜택 및 보험 적용 범위와 관련된 문제를 다룹니다. 이것은 어떤

224 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 216 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 것에 보험이 적용되는지 그리고 어떻게 적용되는지와 같은 이슈에 대해서 이용할 수 있는 절차입니다. 보장 결정 요청 보장 결정은 가입자의 보험 혜택 및 적용 범위 또는 가입자의 의료 서비스나 의약품에 있어서 저희가 지불하는 금액에 대한 저희의 결정입니다. 예를 들면 가입자의 플랜 네트워크 의사는 가입자가 의료 관리를 받을 때 또는 다른 의료 전문인에게 가입자를 배정해 줄 때(우대하는) 보장 결정을 내립니다. 가입자 또는 가입자의 의사가 특정 의료 서비스가 보험에 적용이 되는지 확실하지 않을 경우, 또는 적용이 될 것이라고 생각했는데 의사가 거부할 경우 저희에게 연락하실 수 있습니다. 즉, 의료 서비스를 받으시기 전에 보험 적용이 될 지 알기를 원할 경우 가입자는 저희에게 보장 범위 결정을 내려달라고 요청하실 수 있습니다. 무엇이 적용될 지 그리고 얼마를 지불해야 할지에 대해 저희는 언제든지 보장 결정을 내려 드릴 수 있습니다. 일부 경우, 저희는 서비스나 의약품에 대한 보장을 하지 않거나 또는 가입자에 대해 Medicare에서 더 이상 보장을 제공하지 않는 것으로 결정할 수 있습니다. 이러한 보장 결정에 동의하지 않으시면 이의 신청을 하실 수 있습니다. 이의 신청 저희의 보장 결정에 대해 불만이 있으시다면 "이의 신청"을 하실 수 있습니다. 이의 신청은 저희의 보장 결정에 대한 검토 및 변경을 공식적으로 요청하는 방법입니다. 보장 결정에 대해 최초로 이의 신청을 하는 것을 1차 이의 신청이라고 합니다. 이의 신청을 하시면 저희는 모든 규정을 적절히 따랐는지 확인하기 위해 보장 결정을 검토합니다. 가입자의 이의 신청은 처음 결정을 한 이들이 아닌 다른 검토자들에 의해 처리될 것입니다. 검토를 마치면 결정 내용을 알려 드릴 것입니다. 단, 뒷부분에 구체적으로 설명할 특정 상황에서는 긴급한 또는 신속한 보장 결정, 아니면 보장 결정에 대한 신속한 이의 신청을 요청할 수 있습니다. 모든 또는 일부의 1차 이의 신청에 대해 저희가 거부하면 2차 이의 신청을 하실 수 있습니다. 2차 이의 신청은 저희와 관련이 없는 독립적 조직에 의해 수행됩니다. (일부 경우에, 가입자의 사례는 바로 2차 이의 신청을 위해 독립적 조직으로 자동 이관됩니다. 이런 경우, 저희가 알려 드립니다. 그렇지 않은 경우, 가입자가 2차 이의 신청을 하셔야 합니다.) 2차 이의 신청 결정에 대해서도 불만이 있으시면 다른 레벨의 이의 신청을 통해 이 절차를 지속하실 수 있습니다.

225 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 217 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 섹션 4.2 보장 결정을 요청하거나 또는 이의 신청을 할 때 어떻게 도움을 받을 수 있습니까? 도움이 필요하십니까? 보장 결정을 요청하거나 또는 이의 신청을 하실 때 다음과 같이 도움을 얻으실 수 있습니다: 고객서비스로 전화(전화번호는 이 책자의 뒷면에 나와 있습니다)하십시오. 저희 플랜과 관련이 없는 독립 기관으로부터 무료 도움을 받으시려면 가입자의 주 건강보험 지원 프로그램에 연락하십시오(이 장의 섹션 2 참조). 가입자의 의사가 대신 신청을 할 수 있습니다. 의료 서비스에 대해 가입자의 의사는 보장 결정을 요청하거나 가입자를 대신하여 1차 이의 신청을 할 수 있습니다. 이의 신청이 1차에서 거부되면 자동으로 2차로 신청이 넘어갑니다. 2차 이의 신청 후에 또 요청을 하시려면 가입자의 의사가 반드시 가입자의 대리인으로 임명되어야 합니다. Part D 처방약에 대해서 가입자의 의사 또는 다른 처방자는 보장 결정을 요청하거나 가입자를 대신하여 1차 또는 2차 이의 신청을 할 수 있습니다. 2차 이의 신청 후에 또 요청을 하시려면 가입자의 의사 또는 다른 처방자가 반드시 가입자의 대리인으로 임명되어야 합니다. 가입자는 다른 이에게 대리를 요청하실 수 있습니다. 원할 경우 적용 범위 결정이나 이의 신청을 하기 위해 다른 이를 가입자의 "대리인"으로 임명할 수 있습니다. 주 법에 따라 이미 누군가가 가입자의 대리인 역할하도록 법적으로 권한을 부여받았을 수 있습니다. 친구, 친척 또는 의사, 다른 제공자나 다른 이가 가입자의 대리인이 되길 원하신다면 고객서비스(전화번호는 이 책자의 뒷면에 나와 있습니다)로 전화하셔서 "대리인 임명" 양식을 요청하십시오. (이 양식은 Medicare 웹 사이트 또는 저희 웹 사이트 보실 수 있습니다.) 가입자 및 대리인은 이 양식에 반드시 서명해야 합니다. 또한 서명한 사본을 저희에게 제공해 주셔야 합니다.

226 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 218 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 변호사를 대리인으로 고용하실 권리도 있습니다. 가입자의 변호사에게 연락을 하거나 지역 변호사협회 또는 중개 서비스를 이용하여 변호사 이름을 구할 수 있습니다. 또한 자격이 되는 이들에게 무료 법률 서비스를 제공하는 그룹들도 있습니다. 하지만 보장 결정이나 이의 신청을 요청을 하는 데 있어 반드시 변호사를 고용해야 하는 것은 아닙니다. 섹션 4.3 이 장의 어느 섹션에서 가입자의 상황에 대한 구체적인 설명을 볼 수 있습니까? 보장 결정 및 이의 신청이 포함되는 상황에는 네 가지 유형이 있습니다. 각 상황에 다른 규정 및 기한이 적용되므로 각각의 장에서 구체적인 사항을 개별적으로 다룹니다: 이 장의 섹션 5: 가입자의 의료 서비스: 보장 결정을 요청하거나 이의 신청하는 법 이 장의 섹션 6: 가입자의 Part D 처방약: 보장 결정을 요청하거나 이의 신청하는 법 이 장의 섹션 7: 의사가 조기 퇴원을 시킨다고 생각되는 경우, 더 장기간 입원하는 것에 대해 보장을 요청하는 법 이 장의 섹션 8: 보험 적용이 곧 끝난다고 생각할 때 특정 의료 서비스에 대한 보장을 유지하도록 요청하는 법 (이 섹션은 3개의 서비스에만 해당됩니다: 재택 건강 관리, 전문요양시설 및 종합외래재활시설(CORF) 서비스) 어느 섹션을 참조해야 할지 불확실할 경우, 고객서비스부(전화번호는 이 책자 뒷면에 나와 있습니다)에 전화하십시오. 가입자의 SHIP(이 책자의 제2장, 섹션 3에 이 프로그램 전화번호가 나와 있습니다)과 같은 정부 기관에서 도움 또는 정보를 받을 수 있습니다. 섹션 5? 가입자의 의료 서비스: 보장 결정을 요청하거나 이의 신청하는 법 이 장의 제4장을 읽어 보셨습니까(보장 결정 및 이의 신청의 "기본" 가이드)? 안 읽어 보신 경우, 이 섹션을 시작하시기 전에 읽어 보시기 바랍니다.

227 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 219 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 섹션 5.1 이 섹션에서는 의료 관리의 보험 적용에 문제가 있거나 가입자가 지불하신 비용을 저희가 환불해야 하는 경우 어떻게 해야 하는지를 알려 줍니다 이 섹션은 가입자의 의료 관리 및 서비스를 위한 보험 혜택에 관한 것입니다. 이러한 혜택은 이 책자의 4장에 기재되어 있습니다: 의료 혜택표(보험 적용 사항 및 지불 비용). 지금부터 이 섹션에서는 "의료 관리 또는 치료 또는 서비스"로 매번 반복하기 보다는 "의료 관리 보장" 또는 의료 관리"로 지칭하겠습니다. 이 섹션에서는 다음 5가지 상황에서 어떻게 해야 하는지를 알려 줍니다: 1. 가입자가 원하는 의료 관리를 받지 못하고 있으며 이 관리가 저희 플랜으로 보험 적용이 된다고 믿고 계십니다. 2. 저희 플랜은 가입자의 의사나 의료 제공자가 제공하려고 하는 의료 관리에 대한 보험 처리를 승인하지 않을 것이며 가입자는 이 플랜이 보험 처리가 된다고 믿고 있습니다. 3. 가입자는 보험 처리가 될 것이라고 생각한 의료 관리 또는 서비스를 받았지만 저희는 비용을 지불하지 않을 것이라고 말합니다. 4. 가입자는 보험 처리가 될 것이라고 생각한 의료 관리 또는 서비스를 받고 비용을 지불했으며 이제 저희 플랜으로 이 비용을 환불해 달라고 요청하려고 합니다. 5. 가입자는 저희가 승인하여 가입자가 받아오신 특정 의료 관리에 대한 보험 적용 금액이 낮아지거나 중지될 것이라는 말을 들었고 가입자는 그렇게 할 경우 건강이 위태로워질 수 있다고 믿습니다. 참고: 중지될 보험 적용이 병원 관리, 재택 건강 관리, 전문요양시설 관리 또는 종합외래재활시설(CORF) 서비스인 경우, 다른 특정 규정이 적용되므로 이 장에서 다른 섹션을 참고해 주십시오. 아래는 각 상황에 대해 읽어야 하는 부분입니다: 제9장, 섹션 7: 의사가 조기 퇴원을 시킨다고 생각되는 경우, 더 장기간 입원하는 것에 대해 보장을 요청하는 법

228 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 220 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 제9장, 섹션 8: 보험 적용이 곧 끝난다고 생각할 때 특정 의료 서비스에 대한 보장을 유지하도록 요청하는 법. 이 섹션은 3개의 서비스만 해당됩니다: 재택 건강 관리, 전문요양시설 관리 및 CORF 서비스 받으시던 의료 관리가 중지될 것이라는 것에 관련된 다른 모든 상황에 대해서는 이 섹션(섹션 5)를 지침으로 사용하십시오. 가입자가 처한 상황은 무엇입니까? 다음 상황인 경우: 원하는 의료 관리 또는 서비스가 보험 적용이 되는지 알아보고 싶습니까? 가입자가 원하시는 방식대로 보장되거나 지불이 되지 않을 것이라고 저희가 이미 고지를 했습니까? 이미 받으시거나 지불하신 의료 관리나 서비스를 저희가 지불하도록 요청하길 원하십니까? 취해야 할 조치: 보장 결정을 내려달라고 요청하실 수 있습니다. 이 장의 다음 섹션인 섹션 5.2로 가십시오. 이의 신청을 하실 수 있습니다. (저희가 재고려할 것을 요청하시는 것입니다.) 이 장의 섹션 5.3으로 넘어가십시오: 청구서를 보내 주실 수 있습니다. 이 장의 섹션 5.5로 넘어가십시오: 섹션 5.2 단계별: 보장 결정을 요청하는 법(원하시는 의료 관리에 대해 보험 처리하도록 승인 요청하거나 제공하게 하는 방법) 법률 용어 보장 결정이 가입자의 의료 관리를 포함할 경우, 기관 판단 이라고 불립니다. 1단계: 요청하시는 의료 관리에 대해 저희 플랜이 보장을 제공하도록 요청합니다. 가입자의 건강 상태가 신속한 응답을 요하는 경우, "신속한 보장 결정"을 하도록 요청합니다. 법률 용어

229 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 221 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 신속한 보장 결정 은 긴급 판단 이라고 불립니다. 원하시는 의료 관리에 대해 보장을 요청하는 방법 저희 플랜에 전화, 편지, 또는 팩스를 이용하여 원하시는 의료 관리에 대해 승인 또는 보장을 하도록 요청합니다. 가입자나 가입자의 의사 또는 대리인이 하면 됩니다. 저희에게 연락하시는 구체적인 방법에 대해서는 2장의 섹션 1으로 가셔서 의료 관리에 대한 보장 결정을 요청할 시 연락하는 방법 섹션을 참조하시기 바랍니다. 일반적으로 저희는 표준 기한에 따라 저희 결정을 제공합니다 저희의 결정 제공에 있어서 "빠른" 기한에 저희가 동의하지 않은 이상, "표준" 기한이 사용됩니다. 표준 보장 결정이란 요청을 받은 후 달력일 기준으로 14일 내에 답변을 제공하는 것을 의미합니다. 가입자가 더 시간이 필요하거나 저희가 더 많은 정보가 필요한 경우(예: 네트워크 밖에 있는 제공자로부터 의료 기록), 최대 14일의 시간이 더 걸릴 수 있습니다. 결정에 시간이 더 걸릴 경우에는 서면으로 알려 드립니다. 더 시간이 오래 걸리지 않아야 한다고 생각하신다면 저희 결정이 지체되는 것에 대해 "신속한 불만사항"을 접수하십시오. 신속한 불만사항을 접수하시면, 24시간 내에 불만사항에 대해 답변을 드릴 것입니다. (불만사항 처리 시간은 보장 결정 및 이의 신청 처리 시간과 틀립니다. 신속한 불만사항을 포함하여 불만사항 신청 절차에 대한 더 많은 정보는 이 장의 섹션 10을 참조하시기 바랍니다.) 건강 상태로 인해 필요하신 경우 "신속한 보장 결정"을 요청하십시오 신속한 보장 결정은 72시간 내에 답변을 드리는 것을 의미합니다. 하지만 가입자에게 유리한 정보가 제출되지 않았거나(예: 네트워크 밖에 있는 제공자로부터 의료 기록) 저희가 검토해야 하는 자료를 구하는 데 시간이 걸리시는 경우, 최대 14일의 시간이 더 걸릴 수 있습니다. 시간이 더 걸릴 경우에는 서면으로 알려 드립니다.

230 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 222 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 시간이 오래 걸리지 않아야 한다고 생각하신다면 저희 결정이 지체되는 것에 대해 "신속한 불만사항"을 접수하십시오. (신속한 불만사항을 포함하여 불만사항 신청 절차에 대한 더 많은 정보는 이 장의 섹션 10을 참조하시기 바랍니다.) 결정이 나면 바로 전화를 드릴 것입니다. 신속한 보험 처리 결정을 받으시려면 다음과 같은 2가지 사항이 충족되어야 합니다: 아직 받지 않은 의료 관리에 대해 보험 처리를 요청하시는 경우에만 신속한 보장 결정을 받으실 수 있습니다. (이미 받은 의료 관리에 대한 비용에 관한 것일 경우, 신속한 보장 결정을 받으실 수 없습니다.) 표준 기한을 사용할 경우 가입자의 건강을 심하게 해치거나 기능을 다치게 할 수 있을 경우에만 신속한 보장 결정을 받으실 수 있습니다. 가입자의 건강에 대해 의사가 "신속한 보장 결정"을 요구하는 경우, 저희는 신속한 보장 결정을 제공하는 것에 대해 자동으로 동의할 것입니다. 의사의 도움없이 가입자가 직접 신속한 보험 처리 결정을 요청하시면, 저희는 가입자의 건강이 신속한 보장 결정을 필요로 하는지를 결정할 것입니다. 가입자의 건강 상태가 신속한 보장 결정을 위한 요건을 충족하지 않는다고 판단될 경우, 가입자에게 그 사실을 서신으로 보내 드릴 것입니다(또한 표준 기한이 사용될 것입니다). 이 서신에는 가입자의 의사가 신속한 보장 결정을 요청할 경우, 저희가 자동으로 신속한 보장 결정을 제공할 것이라는 내용도 담고 있을 것입니다. 또한 요청하신 신속한 보장 결정 대신 표준 보장 결정을 제공하는 것에 대해 어떻게 하면 "신속한 불만사항"을 접수할 수 있는 지에 대한 내용도 담고 있을 것입니다. (신속한 불만사항을 포함하여 불만사항 신청 절차에 대한 더 많은 정보는 이 장의 섹션 10을 참조하시기 바랍니다.) 2단계: 저희는 의료 관리 보험 적용에 대한 가입자의 요청을 고려하여 답변을 제공합니다. "신속한 보장 결정" 기한 일반적으로 저희는 신속한 보장 결정에 관해 72시간 내에 답변을 제공할 것입니다.

231 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 223 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 위에 설명된 것과 같이, 특정 상황에서는 달력일 기준으로 최대 14일의 시간이 더 걸릴 수 있습니다. 보장 결정에 시간이 더 걸릴 경우에는 서면으로 알려 드립니다. 시간이 오래 걸리지 않아야 한다고 생각하신다면 저희 결정이 지체되는 것에 대해 "신속한 불만사항"을 접수하십시오. 신속한 불만사항을 접수하시면, 24시간 내에 불만사항에 대해 답변을 드릴 것입니다. (신속한 불만사항을 포함하여 불만사항 신청 절차에 대한 더 많은 정보는 이 장의 섹션 10을 참조하시기 바랍니다.) 72시간 내에 답변을 드리지 않으면(또는 그 기간이 종료될 때 기간을 연장할 경우), 가입자는 이의 신청을 하실 권리가 있습니다. 아래 섹션 5.3에서는 이의 신청 방법에 대해 알려 줍니다. 가입자의 일부 또는 전체 요청을 저희가 수락한 경우, 저희는 반드시 가입자의 요청을 받은 후 72시간 내에 동의한 의료 관리에 대한 보장을 승인 또는 제공해야 합니다. 저희가 보장 결정에 대해 시간을 연장한 경우, 그 연장된 기간이 끝나기 전까지 보장을 승인 또는 제공할 것입니다. 가입자의 일부 또는 전체 요청을 저희가 거부한 경우, 저희는 구체적인 거부 이유를 서신으로 발송할 것입니다. "표준 보장 결정" 기한 일반적으로, 저희는 표준 보장 결정에 관해 요청을 받은 후 달력일 기준으로 14일 내에 답변을 제공해 드립니다. 특정 상황에서는 달력일 기준으로 최대 14일의 시간이 더 걸릴 수 있습니다("연장된 기간") 보장 결정에 시간이 더 걸릴 경우에는 서면으로 알려 드립니다. 시간이 오래 걸리지 않아야 한다고 생각하신다면 저희 결정이 지체되는 것에 대해 "신속한 불만사항"을 접수하십시오. 신속한 불만사항을 접수하시면, 24시간 내에 불만사항에 대해 답변을 드릴 것입니다. (신속한 불만사항을 포함하여 불만사항 신청 절차에 대한 더 많은 정보는 이 장의 섹션 10을 참조하시기 바랍니다.) 달력일 기준으로 14일 내에 답변을 드리지 않으면(또는 그 기간이 종료될 때 기간을 연장할 경우), 가입자는 이의 신청을 하실 권리가 있습니다. 아래 섹션 5.3에서는 이의 신청 방법에 대해 알려 줍니다.

232 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 224 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 가입자의 일부 또는 전체 요청을 저희가 수락한 경우, 저희는 반드시 가입자의 요청을 받은 후 달력일 기준으로 14일 내에 동의한 보장을 승인 또는 제공해야 합니다. 저희가 보장 결정에 대해 시간을 연장한 경우, 그 연장된 기간이 끝나기 전까지 보장을 승인 또는 제공할 것입니다. 가입자의 일부 또는 전체 요청을 저희가 거부한 경우, 저희는 구체적인 거부 이유를 서신으로 발송할 것입니다. 3단계: 의료 관리에 대한 보험 적용 요청을 거부당한 경우, 이의 신청을 제기할 것인지를 결정하십시오. 저희가 거부한 경우, 이의 신청을 하여 이 결정을 재심사하고 변경할 것을 요청하실 권리가 있습니다. 이의 신청을 하시는 것은 원하시는 의료 관리에 대한 보장을 다시 받을 수 있도록 시도해보시는 것을 의미합니다. 이의 신청을 하기로 결정하시는 것은 1차 이의 신청을 하시는 것을 의미합니다(아래 섹션 5.3 참조). 섹션 5.3 단계별: 1차 이의 신청 방법(플랜에서 내린 의료 관리 보장 결정의 검토를 요청하는 방법) 법률 용어 의료 관리 보장 결정에 대해 플랜에 이의 신청을 하는 것은 플랜 재고려 라고 부릅니다. 1단계: 저희에게 연락하셔서 이의 신청을 하십시오. 가입자의 건강이 신속한 답변을 필요로 하면 "신속한 이의 신청"을 합니다. 취해야 할 조치 이의 신청을 시작하려면, 가입자, 의사 또는 대리인이 반드시 저희에게 연락을 해야 합니다. 이의 신청과 관련하여 저희에게 연락하는 구체적인 방법은 2장, 섹션 1에서 의료 관리에 대한 이의 신청 시, 연락 방법을 참조하시기 바랍니다. 표준 이의 신청을 하길 원할 경우, 요청을 서면으로 제출하시면 됩니다. 또한 2장, 섹션 1(의료 관리 및 Part D 처방약에 대한 이의 신청 시, 연락 방법)에 나온 전화번호로 연락하셔서 이의 신청을 하실 수 있습니다

233 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 225 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 가입자의 의사가 아닌 사람이 이의 신청을 하는 경우, 반드시 가입자를 대리하도록 승인하는 위임장을 이의 신청에 포함하여 제출하셔야 합니다. (양식을 받으시려면 고객서비스(전화번호는 이 책자 뒷면에 나와 있습니다)에 전화하셔서 "위임장" 양식을 요청하십시오. 위임장은 Medicare 웹 사이트 에서도 제공됩니다.) 양식이 제출되지 않아도 이의 신청은 접수하실 수 있지만 검토를 시작하거나 완료할 수는 없습니다. 가입자의 이의 신청이 접수된 후 달력일 기준으로 44일 내에 양식이 제출되지 않으면(이의 신청에 대해 결정을 내리는 기한) 이의 신청이 취소됩니다. 취소될 경우, 독립 검토 기관에게 저희 결정 검토를 요청하실 권리가 있으심을 설명하는 서면 고지서를 발송해 드릴 것입니다. 신속한 이의 신청을 요청하시는 경우, 서면으로 연락을 주시거나 2장, 섹션 1(의료 관리 및 Part D 처방약에 대한 이의 신청 시, 연락 방법)에 나온 전화번호로 연락주시기 바랍니다. 보장 결정 요청에 대한 대답이 서면 고지서에 기재된 날짜부터 달력일 기준으로 60일 이내에 이의 신청을 제출하셔야 합니다. 합당한 이유로 기한을 놓치셨다면 이의 신청 기한을 연장해 드릴 수도 있습니다. 합당한 이유란 연락하기 힘들정도로 아프셨거나 잘못된 또는 완전하지 않은 이의 신청 기한 제공받은 경우입니다. 가입자의 의료 결정 정보 사본을 요청하거나 이의 신청을 지지하기 위한 정보를 추가하실 수 있습니다. 가입자는 이의 신청에 대한 정보 사본을 요청하실 권리가 있습니다. 원할 경우 가입자 및 또는 가입자의 의사가 이의 신청의 근거가 되는 추가 정보를 제공하셔도 됩니다. 법률 용어 신속한 이의 신청 은 긴급 재고려 라고 불립니다. 건강 상 필요하신 경우, "신속한 이의 신청"(전화로 요청하실 수 있음)을 요청하십시오

234 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 226 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 아직 받지 않은 의료 서비스에 대한 저희의 보장 결정에 대해 이의 신청을 하신다면 가입자 또는 가입자의 의사는 "신속한 이의 신청"을 원하시는지 결정하셔야 합니다. "신속한 이의 신청"에 대한 요건 및 절차는 "신속한 보장 결정"의 요건 및 절차와 동일합니다. 신속한 이의 신청을 하시려면 신속한 보장 결정에 대한 지침을 따르시기 바랍니다. (이 지침은 이 섹션의 앞 부분에 제공되었습니다.) 가입자의 건강에 대해 의사가 "신속한 이의 신청"이 필요하다고 할 경우 저희는 이의 신청을 신속히 처리해 드립니다. 2단계: 가입자의 이의 신청을 고려한 후 답변을 드립니다. 플랜에서 가입자의 이의 신청을 검토 시, 저희는 의료 관리 보험 적용에 대한 가입자의 요청을 위해 모든 정보를 신중하게 검토합니다. 요청이 거부된 경우, 저희가 모든 규정을 준수했는지 확인합니다. 필요한 경우, 더 많은 정보를 수집할 것입니다. 더 많은 정보를 구하기 위해 가입자 또는 가입자의 의사에게 연락드릴 수도 있습니다. "신속한 이의 신청" 기한 신속한 기한을 사용할 경우, 저희는 반드시 이의 신청이 접수된 후 72시간 내에 답변을 제공해야 합니다. 가입자의 건강 상태에 따라 더 빨리 답변을 제공해 드릴 수도 있습니다. 하지만 가입자가 더 많은 시간을 요청하거나 저희가 가입자에게 유리한 정보를 더 수집하기 위해 시간이 필요한 경우 달력일 기준으로 최대 14일의 시간이 더 걸릴 수 있습니다. 결정에 시간이 더 걸릴 경우에는 서면으로 알려 드립니다. 72시간 내에 답변을 드리지 않는 경우(또는 시간이 연장된 경우 그 기간의 마지막 날까지), 저희는 독립 기관이 검토를 하는 2차 이의 신청으로 가입자의 요청을 보내야 합니다. 이 섹션의 뒷부분에서 이 기관 및 2차 이의 신청 절차에 대한 구체적인 내용을 설명합니다. 가입자의 일부 또는 전체 요청을 저희가 수락한 경우, 저희는 반드시 가입자의 이의 신청을 받은 후 72시간 내에 동의한 보장을 승인 또는 제공해야 합니다.

235 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 227 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 가입자의 일부 또는 전체 요청을 저희가 거부한 경우, 가입자의 이의 신청을 2차 이의 신청 단계인 독립 검토 기관으로 자동 발송했다는 것을 알려 드리는 서면 거부 고지서를 발송해 드립니다. "표준 이의 신청" 기한 저희가 표준 기한을 사용한다면 저희는 가입자가 받지 않은 서비스에 대한 보험 적용 관련 이의 신청을 받은 후 달력일 기준으로 30일 이내에 반드시 답변을 가입자께 제공해야 합니다. 가입자의 건강 상태에 따라 더 빨리 결정을 제공해 드릴 수도 있습니다. 하지만 가입자가 더 많은 시간을 요청하거나 저희가 가입자에게 유리한 정보를 더 수집하기 위해 시간이 필요한 경우 달력일 기준으로 최대 14일의 시간이 더 걸릴 수 있습니다. 더 시간이 오래 걸리지 않아야 한다고 생각하신다면 저희 결정이 지체되는 것에 대해 "신속한 불만사항"을 접수하십시오. 신속한 불만사항을 접수하시면, 24시간 내에 불만사항에 대해 답변을 드릴 것입니다. (신속한 불만사항을 포함하여 불만사항 신청 절차에 대한 더 많은 정보는 이 장의 섹션 10을 참조하시기 바랍니다.) 저희가 위의 기한까지 답변을 드리지 않는 경우(또는 시간이 연장된 경우 그 기간의 마지막 날까지), 저희는 독립 기관이 검토를 하는 2차 이의 신청으로 가입자의 요청을 보내야 합니다. 이 섹션의 뒷부분에서 이 검토 기관 및 2차 이의 신청 절차에 대한 구체적인 내용을 설명합니다. 가입자의 일부 또는 전체 요청을 저희가 수락한 경우, 저희는 반드시 가입자의 이의 신청을 받은 후 달력일 기준으로 30일 내에 동의한 보장을 승인 또는 제공해야 합니다. 가입자의 일부 또는 전체 요청을 저희가 거부한 경우, 가입자의 이의 신청을 2차 이의 신청 단계인 독립 검토 기관으로 자동 발송했다는 것을 알려 드리는 서면 거부 고지서를 발송해 드립니다. 3단계: 가입자의 일부 또는 전체 이의 신청을 저희가 거부한 경우, 가입자의 사례는 자동으로 다음 이의 신청 단계로 보내집니다. 가입자의 이의 신청을 저희가 거부한 경우 저희가 모든 규정을 준수했는지 확인하기 위해 가입자의 이의 신청은 "독립 검토 기관"으로 이관됩니다. 이것은 다음 단계인 2차 이의 신청으로 가입자의 건이 넘어간다는 것을 의미합니다.

236 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 228 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 섹션 5.4 단계별: 2차 이의 신청 방법 가입자의 1차 이의 신청을 저희가 거부한 경우, 가입자의 사례는 자동으로 다음 이의 신청 단계로 보내집니다. 2차 이의 신청에서는 독립 검토 기관이 가입자의 1차 이의 신청에 대한 저희의 결정을 검토합니다. 이 기관은 저희의 결정 변경 여부를 결정합니다. 법률 용어 독립 검토 기관 의 정식 명칭은 독립 검토 주체 입니다. 때때로는 IRE 라고 지칭합니다. 1단계: 독립 검토 기관이 가입자의 이의 신청을 검토합니다. 독립 검토 기관은 Medicare가 고용한 독립 기관입니다. 이 기관은 저희와 관련이 없으며 정부 기관도 아닙니다. 이 기관은 Medicare가 독립 검토 기관의 역할을 하도록 선택한 회사입니다. Medicare는 그들의 작업을 감독합니다. 저희는 이 기관으로 가입자의 이의 신청 내용을 전송합니다. 이 정보는 가입자의 "사례 파일"이라고 불립니다. 가입자는 가입자의 사례 파일 사본을 요청하실 권리가 있습니다. 가입자는 독립 검토 기관에게 가입자의 이의 신청을 뒷받침할 추가 정보를 제공하실 권리가 있습니다. 독립 검토 기관의 검토자들은 가입자의 이의 신청과 관련된 모든 정보를 신중하게 검토할 것입니다. 1차 신청에서 "신속한 이의 신청"을 하셨다면 2차 신청에서도 "신속한 이의 신청"을 진행하게 됩니다 1차 이의 신청에서 신속한 이의 신청을 하셨다면 2차 이의 신청에서도 자동으로 신속한 서비스를 받게 됩니다. 검토 기관은 가입자의 2차 이의 신청을 받은 후 72시간 내에 답변을 제공해야 합니다. 하지만 독립 검토 기관이 가입자에게 유리한 정보를 더 수집하기 위해 시간이 필요한 경우 최대 14일까지 시간이 더 걸릴 수 있습니다.

237 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 229 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 1차 신청에서 '표준 이의 신청"을 하셨다면 2차 신청에서도 "표준 이의 신청"을 진행하시게 됩니다. 1차 신청에서 '표준 이의 신청"을 하셨다면 2차 신청에서도 "표준 이의 신청"을 진행하시게 됩니다. 검토 기관은 가입자의 2차 이의 신청을 받은 후 달력일 기준으로 30일 내에 답변을 제공해야 합니다. 하지만 독립 검토 기관이 가입자에게 유리한 정보를 더 수집하기 위해 시간이 필요한 경우 최대 14일까지 시간이 더 걸릴 수 있습니다. 2단계: 독립 검토 기관 조직이 가입자께 답변을 제공합니다. 독립 검토 기관이 서면으로 결정 및 이유를 알려 드릴 것입니다. 가입자의 일부 또는 전체 요청을 검토 기관이 동의한 경우, 저희는 반드시 검토 기관으로부터 결정을 받은 후 72시간 내에 동의한 의료 관리에 대한 보장을 승인하거나 14일 내에 서비스를 제공해야 합니다. 가입자의 일부 또는 전체 이의 신청을 이 기관이 거부했다면 의료 관리에 대한 가입자의 요청(부분 또는 전체)이 승인될 수 없다는 저희의 결정에 동의함을 의미합니다. (이것은 결정의 인정 이라고 불립니다. 또한 가입자의 이의 신청 거부 라고도 불립니다.) 독립 검토 기관이 해당 결정을 인정 할 경우 가입자는 3차 이의 신청을 할 권리가 있습니다. 그러나 계속하여 3차 이의 신청을 하시려면 가입자가 요청하시는 의료 관리 보험비가 특정 최소 금액 이상이 되어야 합니다. 요청하시는 보험 적용 금액이 너무 낮으면 더 이상 이의 신청을 계속하지 못하시게 되며 2차 이의 신청으로 끝나게 됩니다. 독립 검토 기관에서 받은 서면 고지서에서는 이의 신청을 계속하기 위해 충족되어야 하는 금액을 어떻게 알아보실 수 있는지 설명합니다. 3단계: 가입자의 사례가 요건을 충족한다면 이의 신청을 계속할지 선택합니다. 2차 이의 신청 단계 이후 3개의 단계가 더 있습니다(총 5개의 이의 신청). 2차 이의 신청이 거부되었고 이의 신청을 계속 할 요건이 충족되신다면, 3차 이의 신청을 하실 지를 결정하셔야 합니다. 이것에 대한 구체적인 방법은 2차 이의 신청 후 받은 서면 고지서에 기재되어 있습니다. 3차 이의 신청은 행정법 판사가 처리합니다. 이 장의 섹션 9에서는 3차, 4차 및 5차 이의 신청 절차에 대해 더 구체적인 설명을 제공합니다.

238 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 230 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 섹션 5.5 가입자가 받은 의료 관리 청구서에 대해 저희의 부담금 부분을 가입자에게 지불 요청하는 경우, 어떻게 해야 합니까? 의료 관리에 대해 저희에게 지불 요청을 원할 경우 이 책자의 7장: 보험 적용되는 의료 서비스나 약에 대해 받은 청구서의 지불을 저희에게 요청하기 를 읽으십시오. 7장에서는 환불 요청을 하거나 제공자에게 받은 청구서를 지불하도록 요청하는 상황들을 설명합니다. 지불 요청 관련 문서를 저희에게 제출하시는 방법도 설명합니다. 환불 요청은 보장 결정을 요청하는 것입니다 환불을 요청하는 문서를 보내시는 것은 보장 결정을 해 달라고 요청하시는 것입니다(보험 적용에 대한 더 구체적인 정보는 이 장의 섹션 4.1을 참조하시기 바랍니다). 보장 결정을 내리기 위해서는 지불하신 의료 비용이 보험 처리가 되는 서비스인지를 확인해야 합니다(제4장: 의료 혜택표(보험 적용 사항 및 지불 비용)을 참조). 또한 의료 관리에 대한 보험 적용 관련 모든 규정을 따르셨는지 확인합니다(이러한 규정은 이 책자의 제3장: 의료 서비스에 대해 플랜의 보험 적용 범위 사용하기에 나와 있습니다). 저희는 가입자의 요청을 승인하거나 거부할 것입니다 가입자가 지불하신 의료 비용이 보험 적용되며 가입자가 모든 규정을 준수하셨다면, 요청을 받은 후 60일 내에 의료 비용에 대한 저희 부담액을 가입자께 보내 드릴 것입니다. 또는 서비스 비용을 지불하지 않으셨다면 제공자에게 직접 저희가 비용을 지불할 것입니다. (저희가 금액을 지불하면 보장 결정 요청에 대해 저희가 동의하는 것과 마찬가지입니다.) 의료 비용이 보험 적용이 되지 않거나 모든 규정을 준수하지 않으셨다면 저희는 지불을 하지 않습니다. 그 대신 구체적인 이유 및 지불하지 않을 것이라는 서신을 가입자에게 발송할 것입니다. (가입자의 지불 요청에 대한 거절은 보장 결정 요청에 대해 저희가 거부하는 것과 마찬가지입니다.) 지불 요청을 했으나 저희가 지불하지 않으면 어떻게 해야 합니까? 저희의 거부 결정에 동의하지 않으시면, 이의 신청을 하실 수 있습니다. 이의 신청은 저희의 지불 요청 거부 결정을 변경하시는 것을 요청하시는 것을 의미합니다. 이의 신청을 하시려면 이 섹션의 5.3에 설명된 이의 신청 절차를 따르십시오. 단계별 지침을 참조하십시오. 이 지침을 참조하실 때 다음에 유의하십시오:

239 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 231 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 환불을 위한 이의 신청을 하실 경우, 저희는 이의 신청 접수 후 달력일 기준으로 60일 이내에 답변을 제공해야 합니다. (가입자가 이미 지불하신 의료 비용에 대한 지불을 요청하시는 경우, 신속한 이의 신청을 접수하실 수 없습니다.) 독립 검토 기관이 지불 거부에 대한 저희 결정을 기각할 경우, 저희는 요청하신 지불 금액을 가입자 또는 의료 제공자에게 달력일 기준으로 30일 내에 지불해야 합니다. 2차 이의 신청 후의 단계에서 이의 신청이 동의되면 저희는 요청하신 지불 금액을 가입자 또는 의료 제공자에게 달력일 기준으로 60일 내에 지불해야 합니다. 섹션 6? 가입자의 Part D 처방약: 보장 결정을 요청하거나 이의 신청하는 법 이 장의 제4장을 읽어 보셨습니까(보장 결정 및 이의 신청의 "기본" 가이드)? 안 읽어 보신 경우, 이 섹션을 시작하시기 전에 읽어 보시기 바랍니다. 섹션 6.1 이 섹션에서는 Part D 약의 보험 적용에 문제가 있거나 가입자가 지불하신 파트D 약 비용을 저희가 환불해야 하는 경우 어떻게 해야 하는지를 알려 줍니다 저희 플랜 가입자에 대한 혜택에는 많은 처방약들이 포함됩니다. 저희 플랜의 보장 의약품 목록(처방규정)을 참조하십시오. 보장을 받으려면 약이 반드시 의료적으로 허용되는 징후에 사용되어야 합니다. ("의료적으로 허용되는 징후"는 식약청의 승인을 받거나 특정 참고도서의 지지를 받는 약의 사용을 의미합니다" 의료적으로 허용되는 징후에 관한 더 많은 정보는 제5장, 섹션 3을 참조하십시오.) 이 섹션은 가입자의 Part D 약에만 관한 것입니다. 간단히 하기 위해 저희는 이 섹션에서 매번 "보험 적용되는 외래 환자 처방약" 또는 "Part D 약"이라고 하기보다는 일반적으로 모두 "의약품"이라고 칭합니다. Part D 약, 보장 의약품 목록(처방규정), 보험 적용 규정 및 제한과 비용 정보에 관한 더 구체적인 사항은 제5장(Part D 처방약에 대해 플랜의 보험 적용 사용하기) 및 6장(Part D 처방약에 대한 자기 지불 금액)을 참조하십시오.

240 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 232 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) Part D 보장 결정 및 이의 신청 이 장의 섹션 4에서 논의된 것과 같이, 보장 결정은 가입자의 혜택 및 보험 적용 또는 의약품에 대한 지불 비용에 관한 결정을 의미합니다. 법률 용어 가입자의 Part D에 대한 처음 보장 결정은 보장 판단 이라고 부릅니다. 가입자의 Part D 약에 대해 보장 결정을 요청하시는 예는 다음과 같습니다 다음을 포함한 예외의 경우를 요청합니다: 플랜의 보장 의약품 목록(처방규정)에 없는 Part D 약의 적용을 요청 플랜의 약 보장 제한을 없애 달라고 요청(받을 수 있는 의약품의 양 제한 등) 보장되는 비우대약에 대해 낮은 비용분담 금액을 지불하도록 요청 가입자는 의약품에 보험 적용이 되는지 그리고 해당 보험 적용 규정에 가입자가 만족하는지 문의합니다. (예를 들면 약이 플랜의 보장 의약품 목록(처방규정)에 있지만 보장을 하기 전에 저희의 승인을 받을 것을 요구하고 있습니다.) 주의사항: 약국에서 처방전에 적힌 대로 제조할 수 없다고 할 경우, 보장 결정 요청을 하실 수 있도록 저희에게 연락하는 방법이 적힌 서면 고지서를 받을 것입니다. 가입자가 이미 구매하신 처방약을 지불할 것을 저희에게 요청합니다. 이것은 지불에 관한 보장 결정을 요청하는 것입니다. 저희의 결정에 동의하지 않으시면 저희 결정에 대해 이의 신청을 하실 수 있습니다. 이 섹션에서는 보장 결정을 요청하고 이의 신청하는 법에 대해서 모두 설명합니다. 아래 표에서는 어느 부분에서 가입자의 상황에 해당하는 내용을 검토하실 수 있는지 보여 줍니다:

241 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 233 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 가입자가 처한 상황은 무엇입니까? 저희의 의약품 목록에 없는 약이 필요하거나 보험 처리되는 약에 대한 규정이나 제한이 없기를 원하십니까? 저희의 의약품 목록에 있는 약의 보험 처리를 원하고 필요한 약에 대한 플랜 규정 또는 제한(승인을 미리 받는 것)이 충족된다고 생각하십니까? 이미 받았고 지불하신 약에 대해 저희가 가입자께 지불하는 것을 요청하길 원하십니까? 가입자가 보장을 원하거나 지불을 원하시는 약에 대해 이미 보험 적용이 되지 않는다고 저희가 알려 드렸습니까? 예외 경우로 처리해 달라고 요청하실 수 있습니다. (이것도 보장 결정의 한 종류입니다) 이 장의 섹션 6.2 에서 시작하십시오. 보장 결정을 요청하실 수 있습니다. 이 장의 섹션 6.4 로 넘어가십시오. 환불을 요청하실 수 있습니다. (이것도 보장 결정의 한 종류입니다). 이 장의 섹션 6.4 로 넘어가십시오. 이의 신청을 하실 수 있습니다. (저희가 재고려할 것을 요청하시는 것입니다.) 이 장의 섹션 6.5 로 넘어가십시오. 섹션 6.2 예외 경우란 무엇입니까? 약의 보험 적용이 원하는 대로 되지 않았다면 "예외 경우"로 처리해 달라고 요청하실 수 있습니다. 예외 경우도 보장 결정의 한 종류입니다. 다른 보험 처리 결정과 비슷하게, 저희가 가입자의 요청을 거부하면 이의 신청을 하실 수 있습니다. 예외 경우를 요청할 때 가입자의 의사나 다른 처방자가 예외의 경우로 승인이 되어야 하는 의료적 사유를 설명해야 합니다. 그럴 경우, 저희는 가입자의 요청을 검토합니다. 가입자나 의사 또는 처방자가 요청할 수 있는 3가지의 경우가 있습니다: 1. 저희의 보장 의약품 목록(처방규정) (짧게 "의약품 목록"으로 칭합니다)에 없는 Part D 약에 대한 보장.

242 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 234 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 법률 용어 목록에 없는 약에 대해 보장을 요청하는 것은 처방규정 예외 경우 라고 부릅니다. 저희가 예외 경우에 대해 동의하고 목록에 없는 약에 대해 보험 처리를 하면 가입자는 범주 4 의약품에 적용되는 본인 부담액을 지불해야 합니다. 약에 대해 가입자가 지불하셔야 하는 코페이먼트 또는 공동보험료 금액에 대한 예외 경우를 요청하실 수 없습니다. 2. 보장되는 약에 대한 보장 범위 제한 취소. 보장되는 의약품 목록(처방규정)의 특정 약에 대해서는 추가로 적용되는 규정 또는 제한이 있습니다(더 많은 정보를 원할 경우 제5장, 섹션 4를 참조하십시오). 법률 용어 보험 적용 범위에 대해 제한 취소를 요청하는 것은 때때로 처방규정 예외 경우 를 요청하는 것이라고 부릅니다. 특정 약에 대해서는 추가적인 보험 적용 규정 및 제한이 있습니다: 브랜드 약 대신 제네릭 약을 사용해야 함. 저희의 약 보장을 승인받기 전에 미리 플랜 승인 받기. (이것은 때때로 "사전 승인"이라고 불립니다.) 저희의 약 보장을 승인받기 전에 다른 약을 먼저 시도해야 함. (이것은 때때로 "단계적 치료"라고 불립니다.) 수량 제한. 일부 약에 대해서는 받으실 수 있는 약의 수량이 제한됩니다. 저희가 예외 경우를 승인하고 제한을 없앨 경우, 약에 대해 가입자가 지불하셔야 하는 코페이먼트 또는 공동보험료에 대해 예외 경우를 요청하실 수 있습니다. 3. 비용 분담 범주를 낮추기 위해 약의 보장 변경. 저희의 의약품 목록에 있는 모든 약은 5개의 비용 분담 범주로 나뉘어집니다. 일반적으로 낮은 비용 분담 범주에 있으면 가입자 부담분이 낮아집니다.

243 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 235 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 법률 용어 보장되는 비우대약에 대해 더 낮은 지불금액을 요청하시는 것은 때때로 범주 예외 경우 라고 불립니다. 가입자의 약이 범주 2(우대 제네릭 약)이면 범주 1(우대 제네릭 약) 약에 대해 적용되는 비용 분담금의 보험 처리를 요청하실 수 있습니다. 이것은 가입자의 비용 분담을 줄일 것입니다. 가입자의 약이 범주 4(비우대 브랜드 약)이면 범주 3(우대 브랜드 약) 약에 대해 적용되는 비용 분담금의 보험 처리를 요청하실 수 있습니다. 이것은 가입자의 비용 분담을 줄일 것입니다. 범주 1(우대 제네릭 약), 범주 3(우대 브랜드 약) 또는 범주 5(특별범주 의약품)에 대해 비용 분담금 변경을 요청하실 수 없습니다. 섹션 6.3 예외 경우를 요청할 때 알아야 할 중요 사항 가입자의 의사가 의료적 이유를 저희에게 알려 주어야 합니다 가입자의 의사나 다른 처방자는 예외 경우를 요청하는 의료적인 이유를 저희에게 제공해야 합니다. 신속한 결정을 원할 경우 예외 경우를 요청하실 때 가입자의 의사나 처방자로부터 이러한 의료적 정보를 함께 제공해 주십시오. 보통, 저희의 의약품 목록에는 특정 상태 치료에 대해 1개 이상의 약이 포함되어 있습니다. 이러한 다른 약품들은 "대체" 약이라고 불립니다. 대체약이 가입자가 요청하는 약만큼 효력이 있거나 다른 부작용이나 건강상의 문제를 유발하지 않을 경우, 저희는 일반적으로 예외 경우 요청을 승인하지 않습니다. 저희는 요청을 승인하거나 거부할 수 있습니다 예외 경우에 대해 가입자의 요청이 승인되면 플랜 연도 말까지 승인이 유효하게 됩니다. 이것은 가입자의 의사가 계속하여 처방을 하고 그것이 치료에 안전하고 유효할 경우에만 해당됩니다. 예외 경우 요청이 거부되면 이의 신청을 하셔서 재검토를 요청해보실 수 있습니다. 섹션 6.5에서는 거부된 경우 이의 신청을 하는 방법에 대해 설명합니다.

244 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 236 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 다음 섹션에서는 예외 경우를 포함하여 보장 결정을 요청하는 방법에 대해 설명합니다. 섹션 6.4 단계별: 예외 경우를 포함하여 보장 결정을 요청하는 방법 1단계: 가입자가 필요한 약 또는 지불에 대한 보장 결정을 요청합니다. 가입자의 건강이 신속한 답변을 필요로 하면 "신속한 보험 처리 결정"을 반드시 요청하셔야 합니다. 이미 지불하신 약에 대해 가입자께 환불해 드리는 것을 요청하시는 경우 신속한 보장을 요청할 수 없습니다. 취해야 할 조치 원하는 보장 결정 종류를 요청합니다. 전화, 서면, 또는 팩스를 통해 요청을 시작합니다. 가입자, 가입자의 대리인 또는 의사(또는 다른 처방자)가 할 수 있습니다. 또한 저희 웹 사이트를 통해 보장 결정 절차에 액세스하실 수 있습니다. 구체적인 사항은 2장, 섹션 1에서 가입자의 Part D 처방약에 대한 보장 결정을 요청 시 연락하는 방법을 참조하십시오. 약에 대한 지불 내역 환불을 요청하시는 경우 이미 받은 의료 관리 또는 약에 대해 저희 부담금을 지불 요청하기 위해 요청을 보내야 하는 곳 섹션을 참고해 주십시오. 가입자 또는 가입자의 의사나 대리인도 또한 보장 결정을 요청할 수 있습니다. 이 장의 섹션 4에서는 다른 사람이 가입자의 대리인을 할 수 있도록 서면 승인을 제공하는 법에 대해 설명합니다. 또한 대리인으로 변호사를 고용하실 수 있습니다. 약 비용을 가입자에게 다시 지불하도록 요청하려면 이 책자의 제7장 보험 적용되는 의료 서비스나 약에 대해 받은 청구서의 지불을 저희에게 요청하기. 를 읽으십시오. 제7장에서는 환불을 요청하셔야 하는 상황들을 설명합니다. 또한 이미 지불하신 약 비용에 대해 저희의 부담액을 가입자께 지불하도록 하는 문서를 보내시는 방법에 대해서도 설명합니다. 예외 경우를 요청하신다면 "근거 진술서"도 제공해 주십시오. 가입자의 의사 또는 다른 처방자는 반드시 요청하시는 약에 대한 의료적 이유를 제공해야 합니다. (저희는 이것을 "근거 진술서"이라고 부릅니다.) 가입자의 의사 또는 다른 처방자는 저희에게 진술서를 팩스나 우편으로 전송해 주시면 됩니다. 가입자의 의사나 처방자는 전화로 알려 주신 후 필요한 경우 서면 진술서를 팩스나 우편으로 보내 주셔도 됩니다. 예외 경우 요청에 대한 더 많은 정보는 섹션 6.2 및 6.3을 참조하십시오.

245 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 237 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 저희 웹 사이트에서 제공되는 CMS Model 보험 적용 요청 양식으로 제출되는 요청을 포함하여 저희는 반드시 모든 서면 요청을 다 수락해야 합니다. 법률 용어 신속한 보장 결정 은 긴급 보장 판단 이라고 불립니다. 건강 상태로 인해 필요하신 경우 "신속한 보장 결정"을 요청하십시오 저희의 결정 제공에 있어서 "빠른" 기한에 저희가 동의하지 않은 이상, "표준" 기한이 사용됩니다. 표준 보장 결정은 의사의 진술서가 접수된 후 72시간 내에 답변을 드리는 것을 의미합니다. 신속한 보장 결정은 저희가 의사 진술서를 받은 후 24시간 내에 답변을 드리는 것을 의미합니다. 신속한 보험 처리 결정을 받으시려면 2가지의 사항이 충족되어야 합니다: 이미 받지 않은 약에 대해 요청을 하시는 경우에만 신속한 보장 결정을 요청하실 수 있습니다. (이미 지불하신 약에 대해 가입자께 환불해 드리는 것을 요청하시는 경우 신속한 보장을 받으실 수 없습니다). 표준 기한을 사용할 경우 가입자의 건강을 심하게 해치거나 기능을 다치게 할 수 있을 경우에만 신속한 보장 결정을 받으실 수 있습니다. 가입자의 의사나 처방자가 가입자의 건강 상태로 인해 "신속한 보장 결정"을 요청하는 경우, 저희는 자동으로 신속한 보장 결정을 승인합니다. 직접 신속한 보장 결정을 요청하시면(의사나 처방자의 도움이 없이), 저희는 가입자의 건강이 신속한 보장 결정을 필요로 하는지를 결정할 것입니다. 가입자의 건강 상태가 신속한 보장 결정을 위한 요건을 충족하지 않는다고 판단될 경우, 가입자에게 그 사실을 서신으로 보내 드릴 것입니다(또한 표준 기한이 사용될 것입니다). 이 서신에는 가입자의 의사나 처방자가 신속한 보장 결정을 요청할 경우 저희가 자동 승인할 것이라는 내용을 담고 있습니다. 또한 요청하신 신속한 보장 결정 대신 표준 보장 결정을 내리기로 한 저희의 결정에 대한 불만사항을 접수하는 방법도 설명합니다. 가입자의 불만사항에 대해 해당 불만을 접수한 후 24시간 내에 답변을 받으실 수 있도록 하는 "신속한 불만사항 을 접수하는 법을 설명합니다. (불만사항

246 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 238 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 처리 시간은 보장 결정 및 이의 신청 처리 시간과 틀립니다. 불만사항 접수 절차에 대한 더 많은 정보는 이 장의 섹션 10을 참조하시기 바랍니다.) 2단계: 저희는 가입자의 요청을 고려하여 답변을 드립니다. "신속한 보장 결정" 기한 저희가 신속한 기한을 사용하면 반드시 24시간 내에 답변을 제공합니다. 일반적으로 이것은 요청을 접수한 뒤 24시간 내를 의미합니다. 예외 경우를 요청하시면 가입자의 요청을 지지하는 의사의 진술이 접수된 후 24시간 내에 답변을 제공할 것입니다. 저희는 가입자의 건강 상태에 따라 더 빨리 답변을 제공할 것입니다. 저희가 이 기한 내에 답변을 드리지 못하면, 가입자의 요청은 2차 이의 신청 단계로 넘어가서 독립 외부 기관의 검토를 받게 됩니다. 이 섹션 뒷 부분에 저희는 이 검토 기관 및 2차 이의 신청에 대한 구체적인 사항을 설명합니다. 저희가 가입자의 일부 또는 전체 요청에 동의하면 저희는 가입자의 요청 또는 요청을 지지하는 의사의 진술문을 받은 후 제공하기로 했던 보험을 24시간 내에 적용해야 합니다. 저희가 가입자의 일부 또는 전체 요청을 거부하면 거부 이유를 설명하는 서신을 발송합니다. 서신에는 이의 신청을 하는 법에 대한 내용이 포함됩니다. 아직 받지 않은 약에 대한 "표준 보장 결정" 기한 저희가 표준 기한을 사용하면 반드시 72시간 내에 답변을 제공합니다. 일반적으로 이것은 요청을 접수한 뒤 72시간 내를 의미합니다. 예외 경우를 요청하시면 가입자의 요청을 지지하는 의사의 진술이 접수된 후 72시간 내에 답변을 제공할 것입니다. 저희는 가입자의 건강 상태에 따라 더 빨리 답변을 제공할 것입니다. 저희가 이 기한 내에 답변을 드리지 못하면, 가입자의 요청은 2차 이의 신청 단계로 넘어가서 독립 기관의 검토를 받게 됩니다. 이 섹션 뒷 부분에 저희는 이 검토 기관 및 2차 이의 신청에 대한 구체적인 사항을 설명합니다.

247 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 239 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 저희가 가입자의 일부 또는 전체 요청에 동의하면 저희가 가입자의 요청에 동의하면 저희는 가입자의 요청 또는 요청을 지지하는 의사의 진술문을 받은 후 제공하기로 했던 보장을 72시간 내에 반드시 제공해야 합니다. 저희가 가입자의 일부 또는 전체 요청을 거부하면 거부 이유를 설명하는 서신을 발송합니다. 서신에는 이의 신청을 하는 법에 대한 내용이 포함됩니다. 이미 구매한 약에 대한 "표준 보장 결정" 기한 저희는 요청을 접수 후부터 달력일 기준으로 14일 내에 대답을 제공해야 합니다. 저희가 이 기한 내에 답변을 드리지 못하면, 가입자의 요청은 2차 이의 신청 단계로 넘어가서 독립 기관의 검토를 받게 됩니다. 이 섹션 뒷 부분에 저희는 이 검토 기관 및 2차 이의 신청에 대한 구체적인 사항을 설명합니다. 저희가 가입자의 일부 또는 전체 요청에 동의하면 저희는 요청을 받은 후 14일 내에 가입자에게 금액을 지불해야 합니다. 저희가 가입자의 일부 또는 전체 요청을 거부하면 거부 이유를 설명하는 서신을 발송합니다. 서신에는 이의 신청을 하는 법에 대한 내용이 포함됩니다. 3단계: 가입자의 요청이 거부되었다면 이의 신청을 할 것인지 결정하십시오. 거부가 된 경우, 가입자는 이의 신청을 하실 권리가 있습니다. 이의 신청을 하는 것은 저희에게 이 결정을 재심사하고 변경할 것을 요청하시는 것을 의미합니다. 섹션 6.5 단계별: 1차 이의 신청 방법(플랜에서 내린 의료 관리 보장 결정의 검토를 요청하는 방법) 법률 용어 Part D 약 보장 결정에 대한 이의 신청을 하는 것은 플랜 재판단 이라고 불립니다.

248 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 240 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 1단계: 저희에게 연락하셔서 1차 이의 신청을 합니다. 가입자의 건강이 신속한 답변을 필요로 하면 "신속한 이의 신청"을 합니다. 취해야 할 조치 이의 신청을 하려면 가입자(또는 대리인이나 의사 또는 다른 처방자)가 반드시 저희에게 연락을 하셔야 합니다. 이의 신청과 관련되어 전화, 우편, 저희 웹 사이트를 통해 저희에게 연락하는 구체적인 방법은 제2장, 섹션 1에서 Part D 처방약에 대한 이의 신청 시, 연락 방법을 참조하시기 바랍니다. 표준 이의 신청을 하시는 경우, 서면 요청서를 제출하셔서 하시면 됩니다. 또한 제2장, 섹션 1(Part D 처방약에 대한 이의 신청 시, 연락 방법)에서 제공되는 전화번호로 전화하셔서 이의 신청을 하실 수 있습니다. 신속한 이의 신청을 원할 경우 서면으로 하거나 제2장, 섹션 1(Part D 처방약에 대한 이의 신청 시, 연락 방법)에서 제공되는 전화번호로 전화하셔서 이의 신청을 하실 수 있습니다. 저희 웹 사이트에서 제공되는 CMS Model 보험 적용 요청 양식으로 제출되는 요청을 포함하여 저희는 반드시 모든 서면 요청을 다 수락해야 합니다. 보장 결정 요청에 대한 대답이 서면 고지서에 기재된 날짜부터 60일 이내에 이의 신청을 제출하셔야 합니다. 합당한 이유로 기한을 놓치셨다면 이의 신청 기한을 연장해 드릴 수도 있습니다. 합당한 이유란 연락하기 힘들 정도로 아프셨거나 잘못된 또는 완전하지 않은 이의 신청 기한 제공받은 경우입니다. 이의 신청 사본을 요청하여 내용을 추가하실 수 있습니다. 가입자는 이의 신청에 대한 정보 사본을 요청하실 권리가 있습니다. 원할 경우 가입자나 의사 또는 다른 처방자가 이의 신청을 지지하기 위한 추가 정보를 제공할 수 있습니다. 법률 용어 신속한 이의 신청 은 긴급 재판단 이라고 불립니다. 건강 상태에 따라 "신속한 이의 신청"을 요청하실 수 있습니다

249 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 241 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 아직 받지 않은 약에 대해 이의 신청을 하신다면 가입자나 가입자의 의사 또는 처방자는 "신속한 이의 신청"이 필요하신 지 결정해야 합니다. "신속한 이의 신청"의 요건은 이 장의 섹션 6.4에서 "신속한 이의 신청 결정"과 동일합니다. 2단계: 가입자의 이의 신청을 고려한 후 답변을 드립니다. 가입자의 이의 신청을 검토할 때, 저희는 보험 적용 요청에 대한 모든 정보를 신중하게 다시 검토할 것입니다. 요청이 거부된 경우, 저희가 모든 규정을 준수했는지 확인합니다. 더 많은 정보가 필요한 경우 가입자, 가입자의 의사나 다른 처방자에게 연락드릴 수 있습니다. "신속한 이의 신청" 기한 저희가 신속한 기한을 사용하면 반드시 이의 신청을 접수한 뒤 72시간 내에 답변을 제공해야 합니다. 저희는 가입자의 건강 상태에 따라 더 빨리 답변을 제공할 것입니다. 저희가 72시간 내에 답변을 드리지 못하면, 가입자의 요청은 2차 이의 신청 단계로 넘어가서 독립 기관의 검토를 받게 됩니다. 이 섹션의 뒷부분에서 이 검토 기관 및 2차 이의 신청 절차에 대한 구체적인 내용을 설명합니다. 저희가 가입자의 일부 또는 전체 요청에 동의하면 저희는 가입자의 요청을 받은 후 제공하기로 했던 보험을 72시간 내에 적용해야 합니다. 저희가 가입자의 일부 또는 전체 요청을 거부하면 거부 이유 및 이의 신청을 하는 법에 대한 내용이 포함된 서신을 발송해 드립니다. "표준 이의 신청" 기한 저희가 표준 기한을 사용하면 반드시 이의 신청을 접수한 뒤 달력일 기준으로 7일 내에 답변을 제공해야 합니다. 약을 아직 받지 못하신 경우 또는 건강 상태가 필요로 하는 경우 더 빨리 답변을 드릴 것입니다. 건강 상태로 인해 필요하다고 생각되시면 "신속한 이의 신청 을 하셔야 합니다. 저희가 7일 내에 답변을 드리지 못하면, 가입자의 요청은 2차 이의 신청 단계로 넘어가서 독립 기관의 검토를 받게 됩니다. 이 섹션의 뒷부분에서 이 검토 기관 및 2차 이의 신청 절차에 대한 구체적인 내용을 설명합니다. 저희가 가입자의 일부 또는 전체 요청에 동의할 경우

250 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 242 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 보험 적용 요청이 승인되면 저희는 이의 신청을 접수한 뒤 건강 상태에 따라 최대한 빨리 하지만 늦어도 7일 내에 보장을 제공해야 합니다. 이미 구매하신 약에 대해 지불을 승인한 경우, 저희는 이의 신청 요청을 받은 후 30일 내에 금액을 지불해야 합니다. 저희가 가입자의 일부 또는 전체 요청을 거부하면 거부 이유 및 이의 신청을 하는 법에 대한 내용이 포함된 서신을 발송해 드립니다. 3단계: 가입자의 이의 신청이 거부된 경우, 가입자는 계속해서 또 다른 이의 신청을 할 것인 지를 결정하셔야 합니다. 가입자의 이의 신청이 거부되면 이 결정을 받아들일 것인지 또는 계속해서 이의 신청을 하실 건지 선택합니다. 또 다른 이의 신청을 하기로 결정하시면 2차 이의 신청 절차로 넘어가게 되는 것입니다(아래 참조). 섹션 6.6 단계별: 2차 이의 신청 방법 가입자의 이의 신청이 거부되면 이 결정을 받아들일 것인지 또는 계속해서 이의 신청을 하실 건지 선택합니다. 2차 이의 신청을 하기로 결정하시면 독립 검토 기관이 가입자의 1차 이의 신청에 대한 저희의 결정을 검토합니다. 이 기관은 저희의 결정 변경 여부를 결정합니다. 법률 용어 독립 검토 기관 의 정식 명칭은 독립 검토 주체 입니다. 때때로 IRE 라고 지칭합니다. 1단계: 2차 이의 신청을 하시려면 가입자(또는 가입자의 대리인이나 의사 또는 처방자)가 반드시 가입자의 사례 검토를 요청하기 위해 독립 검토 기관에 연락해야 합니다. 저희가 1차 이의 신청을 거부했다면, 발송되는 서면 고지서에는 독립 검토 기관에 어떻게 2차 이의 신청을 하는지에 관한 지침이 포함됩니다. 이러한 지침은 누가 이러한 2차 이의 신청을 할 수 있고 기한은 어떻게 되며 검토 기관에 연락하는 방법 등을 설명합니다.

251 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 243 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 독립 검토 기관에 이의 신청을 하실 때 저희는 이 기관에 가입자의 이의 신청 내용을 전달할 것입니다. 이 정보는 가입자의 "사례 파일"이라고 불립니다. 가입자는 가입자의 사례 파일 사본을 요청하실 권리가 있습니다. 가입자는 독립 검토 기관에게 가입자의 이의 신청을 뒷받침할 추가 정보를 제공하실 권리가 있습니다. 2단계: 독립 검토 기관이 가입자의 이의 신청을 검토하고 답변을 제공합니다. 독립 검토 기관은 Medicare가 고용한 독립 기관입니다. 이 기관은 저희와 관련이 없으며 정부 기관도 아닙니다. 이 기관은 Medicare가 Part D 혜택에 대한 저희의 결정을 검토하도록 선택한 회사입니다. 독립 검토 기관의 검토자들은 가입자의 이의 신청과 관련된 모든 정보를 신중하게 검토할 것입니다. 이 기관은 서면으로 결정 및 그 이유를 통보합니다. 2차 "신속한 이의 신청" 기한 건강 상태에 따라 독립 검토 기관에 "신속한 이의 신청"을 요청하실 수 있습니다. 검토 기관이 신속한 이의 신청 을 제공하는 것에 대해 동의하면 검토 기관은 요청을 접수한 후 2차 이의 신청에 대해 72시간 내에 답변을 제공해야 합니다. 독립 검토 기관이 가입자의 일부 또는 전체 요청에 동의하면 저희는 검토 기관의 결정을 받은 후 반드시 검토 기관이 승인한 약 보장을 24 시간 내에 적용해야 합니다. 2차 "표준 이의 신청" 기한 2차 표준 이의 신청 을 하시면 검토 기관은 요청을 접수한 후 2차 이의 신청에 대해 달력일 기준으로 7일 내에 답변을 제공해야 합니다. 독립 검토 기관이 가입자의 일부 또는 전체 요청에 동의하면 독립 검토 기관이 보험 적용 요청을 승인하면 저희는 검토 기관의 결정을 받은 후 반드시 검토 기관이 승인한 약에 대해 72시간 내에 보장을 제공해야 합니다. 독립 검토 기관이 이미 구매하신 약에 대해 지불을 승인한 경우, 저희는 검토 기관의 결정을 받은 후 30일 내에 금액을 지불해야 합니다. 검토 기관이 이의 신청을 거부하면 어떻게 됩니까?

252 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 244 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 검토 기관이 이의 신청을 거부하면 가입자의 요청을 승인하지 않은 저희 결정에 동의한다는 것을 의미합니다. (이것은 결정의 인정 이라고 불립니다. 또한 가입자의 이의 신청 거부 라고도 불립니다.) 독립 검토 기관이 해당 결정을 인정 할 경우 가입자는 3차 이의 신청을 할 권리가 있습니다. 그러나 계속하여 3차 이의 신청을 하시려면 가입자가 요청하신 약 보험 적용 금액이 반드시 특정 최소 금액을 충족해야 합니다. 보험 적용 금액이 너무 낮을 경우 2차 결정이 최종이 되며 더 이상 이의 신청을 하실 수 없습니다. 독립 검토 기관에 보내 드린 고지서에는 이의 신청을 계속하기 위해 필요한 금액 정보가 포함되어 있습니다. 3단계: 요청하시는 보험 적용 금액이 요건에 맞는 경우, 이의 신청을 계속하실지 선택하십시오. 2차 이의 신청 단계 이후 3개의 단계가 더 있습니다(총 5개의 이의 신청). 2차 이의 신청이 거부되었고 이의 신청을 계속 할 요건이 충족되신다면, 3차 이의 신청을 하실 지를 결정하셔야 합니다. 3차 이의 신청을 하기로 결정하신다면 2차 이의 신청 후에 받으시는 서면 고지서에 그 자세한 방법이 기재되어 있습니다. 3차 이의 신청은 행정법 판사가 처리합니다. 이 장의 섹션 9에서는 3차, 4차 및 5차 이의 신청 절차에 대해 더 구체적인 설명을 제공합니다. 섹션 7 의사가 조기 퇴원을 시킨다고 생각되는 경우, 더 장기간 입원하는 것에 대해 보장을 요청하는 법 병원에 입원할 경우 가입자의 병이나 상해를 진단 및 치료하기에 필요한 보험 적용이 되는 모든 병원 서비스를 받으실 권리가 있습니다. 병원 치료에 대한 저희의 보험 적용 범위 및 제한 사항에 대한 더 많은 정보는 제4장: 의료 혜택표(보험 적용 사항 및 지불 비용)를 참조하시기 바랍니다. 보장을 받는 입원 기간 동안, 가입자의 의사 및 근무자들은 퇴원일을 준비하기 위해 노력할 것입니다. 퇴원하신 후 필요한 관리를 받으실 수 있도록 또한 도와 드릴 것입니다. 병원을 떠나는 날은 퇴원일 이라고 부릅니다.

253 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 245 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 퇴원일이 결정되면 가입자의 의사나 병원 직원들이 알려 드릴 것입니다. 퇴원일이 너무 빠르다고 생각되면 병원 입원 연장을 요청하셔서 검토받으실 수 있습니다. 이 섹션에서는 요청 방법에 대해 설명합니다. 섹션 7.1 입원 기간 동안 가입자의 권리에 대해 Medicare로부터 서면 고지서를 받게 됩니다 보장을 받는 입원 기간 동안 Medicare로부터 가입자의 권리에 대한 중요한 메세지를 받게 될 것입니다. Medicare가 있는 모든 사람들은 병원에 입원할 때마다 이 고지서를 받습니다. 병원에 있는 사람(예를 들면 사례별 사회복지사 또는 간호사)은 입원한 후 2일 내에 가입자에게 고지서를 제공해야 합니다. 고지서를 받지 못하셨다면 병원 직원에게 요청하십시오. 도움이 필요하시면 고객서비스부에 연락하십시오(전화번호는 이 책자의 뒷면에 나와 있습니다). 하루 24시간, 일주일에 7일 중 언제든지 MEDICARE( )로 전화하실 수 있습니다. TTY 사용자는 로 전화하십시오. 1. 이 고지서를 주의 깊게 읽은 후, 이해가 되지 않는 부분이 있다면 문의하십시오. 이것은 다음을 포함하는 병원 환자로서의 가입자의 권리를 설명합니다: 입원 중 및 퇴원 후, 의사의 지시에 따라 Medicare에서 보장하는 서비스를 받을 권리. 이것은 어떤 서비스가 있으며 누가 지불하고 어디에서 받을 수 있는 지를 알 권리를 포함합니다. 병원 입원에 대한 모든 결정에 참여하고 누가 지불하게 될 지를 알 권리. 병원 치료의 질에 대한 가입자의 우려를 어디에 보고해야 하는지 알 권리. 퇴원이 너무 이르다고 생각할 때 퇴원 결정에 대해 이의 신청을 할 권리. 법률 용어 Medicare로부터의 서면 고지서에는 즉각 검토 요청 을 하는 방법을 설명합니다. 즉각 검토를 요청하는 것은 장기간의 입원에 대해 보험 처리를

254 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 246 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 할 수 있게 퇴원일을 법적으로 연장시키는 것입니다. (섹션 7.2에서는 즉각 검토 요청을 하는 방법을 설명합니다.) 2. 서면 고지서를 받았고 자신의 권리에 대해 이해했다는 것을 나타내기 위해 반드시 고지서에 서명하셔야 합니다. 가입자나 가입자의 대리인이 반드시 고지서에 서명해야 합니다. (이 장의 섹션 4에서는 다른 사람이 가입자의 대리인을 할 수 있도록 서면 승인을 제공하는 법에 대해 설명합니다.) 고지서에 서명하는 것은 가입자가 자신의 권리에 대한 정보를 받았다는 것만을 나타내는 것입니다. 고지서에는 퇴원일이 적혀 있지 않습니다(가입자의 의사나 병원 직원이 퇴원일을 알려 드릴 것입니다). 고지서에 서명하는 것이 퇴원일에 동의하는 것을 의미하지 않습니다. 3. 필요하신 경우 이의 신청에 대한 정보를(또는 관리 품질에 대한 사항을 보고하기 위해) 보시기 위해 고지서를 보관하십시오. 병원을 떠나시기 최소 2일 이전에 고지서에 서명하시면 퇴원하기 전에 사본을 하나 더 받을 것입니다. 이 고지서를 미리 보시려면, 하루 24시간, 일주일에 7일 중 언제든지 고객서비스(이 책자의 뒷면에 전화번호가 나와 있습니다) 또는 MEDICARE( )로 전화주십시오. TTY 사용자는 을 이용하셔야 합니다. 또한 온라인으로도 고지서를 볼 수 있습니다. Information/BNI/HospitalDischargeAppealNotices.html 섹션 7.2 단계별: 병원 퇴원일 변경을 위해 1차 이의 신청을 하는 방법 병원 서비스에 대해 더 오랜 기간 동안 보장을 받으시려면, 이의 신청 절차를 밟으셔야 합니다. 이의 신청을 하시기 전에 무엇을 언제까지 하셔야 하는지 이해하십시오.

255 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 247 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 절차를 따르십시오. 이의 신청의 첫 2단계 절차는 아래에 제공되어 있습니다. 기한을 지키십시오. 기한이 중요합니다. 무엇을 해야 하는지에 대한 기한을 이해하고 따르십시오. 필요하시면 도움을 요청하십시오. 질문이 있으시거나 언제든지 도움이 필요하시면 고객서비스부에 연락하십시오(전화번호는 이 책자의 뒷면에 나와 있습니다). 또는 개별 도움을 제공하는 정부 기관인 주 건강보험 지원 프로그램에 전화하십시오(이 장의 섹션 2를 참조하십시오). 1차 이의 신청 시 품질 개선 기관이 가입자의 이의 신청을 검토할 것입니다. 이 기관은 가입자의 예정된 퇴원일이 의료적으로 가입자에게 적합한 지를 확인합니다. 1단계: 가입자의 주에 있는 품질 개선 기관에게 연락해서 병원 퇴원일의 "신속한 검토"를 요청하십시오. 빨리 조치를 취하셔야 합니다. 품질 개선 기관이란 무엇입니까? 이 기관은 연방 정부가 지불하는 의사 및 다른 건강 관리 전문의 그룹입니다. 이러한 전문가들은 저희 플랜에 소속되어 있지 않습니다. 이 기관은 Medicare로부터 지불을 받으며 Medicare를 받는 사람들을 위해 건강 관리의 질 개선을 돕습니다. 이것은 Medicare를 받는 사람들의 병원 퇴원일 검토를 포함합니다. 이 기관에 어떻게 연락을 합니까? 가입자가 받은 서면 고지서(Medicare로부터 가입자의 권리에 대한 중요 메시지)에는 어떻게 이 기관에 연락하실 수 있는지 기재되어 있습니다. (또는 이 책자의 제2장, 섹션 4에서 가입자의 주에 있는 품질 개선 기관의 이름, 주소 또는 전화번호를 찾아보십시오). 빨리 조치하십시오: 이의 신청을 하시려면 예정된 퇴원일 전에, 병원을 떠나시기 전에 품질 개선 기관에 반드시 연락하셔야 합니다. (가입자의 "예정된 퇴원일"은 병원을 떠나시도록 예정된 날짜"를 말합니다.)

256 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 248 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 이 기한을 지키시면 품질 개선 기관으로부터 이의 신청 결정을 기다리는 동안 비용 지불을 하지 않으면서 퇴원일 이후에도 머무르실 수 있습니다. 이 기한을 지키지 못하시고 예정된 퇴원일 이후에도 병원에 머무르기로 결정하셨다면 퇴원예정일 이후에 받은 모든 건강 관리 비용을 직접 지불하셔야 할 수 있습니다. 이의 신청을 위해 품질 개선 기관에 연락하는 기한을 놓치셨다면 저희 플랜으로 직접 이의 신청을 하실 수 있습니다. 이 이의 신청 방법에 대한 구체적인 사항은 섹션 7.4를 참조하십시오. "신속한 검토" 를 요청하십시오: 가입자는 반드시 퇴원일에 대해 신속한 검토 를 품질 개선 기관에게 요청하셔야 합니다. "신속한 검토" 요청은 기관에게 표준 기한이 아닌 "빠른" 기한을 사용하도록 요청하는 것을 의미합니다. 법률 용어 신속한 검토 는 즉각 검토 또는 긴급 검토 라고 불립니다. 2단계: 품질 개선 기관은 가입자의 사례에 대해 독립 검토를 진행합니다. 이 검토에서 무엇을 합니까? 품질 개선 기관의 건강 전문인들은(짧게 "검토자") 가입자(또는 가입자의 대리인)에게 왜 이 서비스에 대해 계속 보장을 제공해야 하는지를 여쭤볼 것입니다. 서면으로 준비하실 것은 없지만 원할 경우 하셔도 됩니다. 검토자는 가입자의 의료 정보를 검토하고, 가입자의 의사와 연락하고, 병원 및 저희가 제공한 정보를 검토할 것입니다. 가입자의 이의 신청에 대해 검토자들이 저희의 계획에 대한 정보를 받은 후 그 날 정오까지 가입자는 퇴원예정일 및 가입자의 의사, 병원의 구체적인 사유 그리고 저희가 적합하다(의료적으로)고 생각하는 퇴원일이 담긴 서면 고지서를 받게 되십니다.

257 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 249 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 법률 용어 서면 설명서는 구체적인 퇴원 고지서 라고 부릅니다. 이 고지서의 샘플을 받으시려면 하루 24시간, 일주일에 7일 중 언제든지 고객서비스(이 책자의 뒷면에 전화번호가 나와 있었습니다) 또는 MEDICARE( )로 전화주십시오. (TTY 사용자는 로 전화하십시오.) 또는 에서 샘플 고지서를 볼 수 있습니다. 3단계: 모든 정보를 다 입수한 후 1일 뒤에 품질 개선 기관에서 가입자의 이의 신청에 대한 답변을 제공할 것입니다. 승인이 되면 어떻게 됩니까? 검토 기관이 가입자의 이의 신청을 승인하면 저희는 반드시 의료적으로 서비스가 필요할 때까지 계속하여 입원 서비스에 대한 보장을 제공해야 합니다. 가입자의 비용 분담분을 계속해서 지불하셔야 합니다(적용되는 경우, 공제액 또는 코페이먼트 등). 추가로 가입자의 병원 서비스에 대한 보험 적용에 제한이 있을 수 있습니다. (이 책자의 제4장을 참조하십시오.) 거부되면 어떻게 됩니까? 검토 기관이 가입자의 이의 신청을 거부하면, 그것은 가입자의 퇴원예정일이 의료적으로 적합하다라고 말하는 것입니다. 이런 경우, 가입자의 입원 서비스에 대한 보장 제공은 품질 개선 기관에서 답변을 제공한 후, 정오에 끝나게 됩니다. 검토 기관이 가입자의 이의 신청을 거부했지만 병원에 계속 머무르고자 할 경우, 품질 개선 기관에서 답변을 제공한 이후에 정오부터 병원비 전액을 지불해야 할 수 있습니다. 4단계: 1차 이의 신청이 거부되었다면 이의 신청을 계속할지 결정합니다.

258 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 250 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 품질 개선 기관이 이의 신청을 거부했고 가입자는 퇴원예정일 후에도 계속해서 병원에 계신다면 또 다른 이의 신청을 하실 수 있습니다. 다른 이의 신청을 한다는 것은 "2차" 이의 신청을 한다는 것을 의미합니다. 섹션 7.3 단계별: 병원 퇴원일 변경을 위해 2차 이의 신청을 하는 방법 품질 개선 기관이 이의 신청을 거부했고 가입자가 퇴원예정일 후에도 계속해서 병원에 계신다면 2차 이의 신청을 하실 수 있습니다. 2차 이의 신청 기간동안 1차 이의 신청에 대한 결정의 검토를 품질 개선 기관에 요청합니다. 품질 개선 기관이 2차 이의 신청을 거부한다면 퇴원예정일 이후 머물렀던 모든 병원 비용을 직접 지불하셔야 합니다. 다음은 2차 이의 신청 절차입니다: 1단계: 다시 품질 개선 기관에 연락해서 검토를 요청합니다. 품질 개선 기관이 가입자의 1차 이의 신청을 거부한 후 60일 내에 검토를 요청하셔야 합니다. 이 검토는 가입자의 보험 적용 날짜가 지난 후에도 병원에 머물렀을 경우에만 요청하실 수 있습니다. 2단계: 품질 개선 기관은 가입자의 사례에 대해 2차 검토를 진행합니다. 품질 개선 기관의 검토자들은 가입자의 이의 신청과 관련된 모든 정보를 또 다시 신중하게 검토할 것입니다. 3단계: 2차 검토 요청을 받은 후 달력일 기준으로 14일 내에 품질 개선 기관 검토자들이 이의 신청에 대한 결정을 내린 후 알려 드릴 것입니다. 검토 기관이 승인한 경우: 저희는 품질 개선 기관이 1차 이의 신청을 거부한 날 이후 정오부터 가입자가 받은 모든 병원 비용에 대한 저희의 부담분을 가입자에게 반드시 환불해 드려야 합니다. 저희는 반드시 의료적으로 필요할 때까지 계속해서 입원 서비스 비용에 대해 보장을 제공해야 합니다. 가입자는 본인의 비용 분담분을 계속해서 지불하셔야 하며 보험 적용 제한이 적용될 수 있습니다.

259 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 251 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 검토 기관이 거부한 경우: 1차 이의 신청에 대한 그들의 결정을 바꾸지 않을 것이라는 것을 의미합니다. 이것은 결정의 인정 이라고 불립니다. 가입자가 받으시는 고지서에는 검토 절차를 계속하길 원할 경우 어떻게 하실 수 있는지 적혀있습니다. 다음 이의 신청은 어떻게 하며 그것은 판사의 주도로 이뤄질 것이라는 구체적인 사항을 담고 있습니다. 4단계: 이의 신청이 거부된 경우, 3차 이의 신청을 하실 것인지 결정해야 합니다. 2차 이의 신청 단계 이후 3개의 단계가 더 있습니다(총 5개의 이의 신청). 검토 기관이 가입자의 2차 이의 신청을 거부한 경우, 결정을 받아들일 지 아니면 3차 이의 신청을 하실 지 선택하셔야 합니다. 3차 이의 신청은 판사가 검토합니다. 이 장의 섹션 9에서는 3차, 4차 및 5차 이의 신청 절차에 대해 더 구체적인 설명을 제공합니다. 섹션 7.4 1차 이의 신청 기한을 놓친 경우는 어떻게 합니까? 저희에게 이의 신청을 하실 수 있습니다 섹션 7.2에서 설명된 것과 같이 품질 개선 기관에게 퇴원일에 대한 1차 이의 신청을 하려면 빨리 조치하셔야 합니다. ("빨리"라는 것은 병원을 떠나시기 전에 그리고 퇴원예정일 전을 의미합니다.) 이 기관에 연락할 수 있는 기한을 놓치셨다면 다른 방법으로 이의 신청을 하실 수 있습니다. 이 이의 신청을 하는 경우, 처음 두 개의 이의 신청 절차는 다릅니다. 단계별: 1차 대안 이의 신청을 하는 법 품질 개선 기관에 연락하는 기한을 놓친 경우, "신속한 검토"를 요청하셔서 이의 신청을 하실 수 있습니다. 신속한 검토는 표준 기한이 아닌 신속한 기한을 사용하는 이의 신청입니다. 법률 용어

260 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 252 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 신속한 검토 (또는 "신속한 이의 신청")는 긴급 이의 신청 이라고 불립니다. 1단계: 저희에게 연락하셔서 "신속한 검토"를 요청합니다. 저희에게 연락하는 구체적인 방법은 제2장, 섹션 1에서 의료 관리에 대한 이의 신청 시, 연락 방법을 참조하시기 바랍니다. "신속한 검토"를 요청하도록 합니다. 이 말은 "표준 " 기한이 아닌 "빠른" 기한으로 가입자께 저희가 답변을 드리도록 요청하는 것입니다. 2단계: 저희는 가입자의 퇴원예정일에 대해 "신속한 검토"를 하여 의료적으로 적합한 지를 확인합니다. 이 검토 시, 저희는 가입자의 입원 정보를 모두 검토합니다. 저희는 가입자의 예정된 퇴원일이 의료적으로 가입자에게 적합한 것이었는 지를 확인합니다. 가입자의 퇴원예정일에 대한 결정이 적합한 것이었고 모든 규정을 따랐던 건지 확인할 것입니다 이 상황에서는 답변을 드리기 위해 표준 기한이 아닌 "빠른" 기한을 사용할 것입니다. 3단계: 저희는 가입자가 "신속한 검토"("신속한 이의 신청")를 요청한 후 72시간 내에 답변을 제공합니다. 저희가 가입자의 신속한 이의 신청을 승인하면, 가입자가 퇴원일 이후에도 병원에 있어야 하며 저희가 의료적으로 필요할 때까지 계속해서 입원 비용에 대해 보장을 한다는 것에 동의한다는 것을 의미합니다. 또한 보장되지 않는다고 말한 날 이후로 가입자가 받은 치료 비용에 대한 저희 분담분을 가입자에게 다시 지불하는 것에 동의하는 것을 의미합니다. (가입자는 반드시 가입자의 비용 분담분을 지불하셔야 하며 보험 적용에는 제한이 있을 수 있습니다.) 저희가 가입자의 이의 신청을 거부하면, 그것은 가입자의 퇴원예정일이 의료적으로 적합했다라고 말하는 것입니다. 가입자의 입원 서비스에 대한 저희의 보험 적용은 만료된다고 말씀드린 날에 만료가 됩니다.

261 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 253 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 예정된 퇴원일 이후에도 병원에 계속 계셨다면 퇴원예정일 이후 계신 병원 비용에 대해 가입자가 모두 직접 지불하셔야 합니다. 4단계: 가입자의 신속한 이의 신청을 저희가 거부한 경우, 가입자의 사례는 자동으로 다음 이의 신청 단계로 보내집니다. 가입자의 신속한 이의 신청을 저희가 거부한 경우 저희가 모든 규정을 준수했는지 확인하기 위해 가입자의 이의 신청은 "독립 검토 기관"으로 이관됩니다. 이런 경우, 가입자의 사례는 2차 이의 신청 단계로 자동으로 넘어가게 됩니다. 단계별: 2차 대안 이의 신청 절차 가입자의 1차 이의 신청을 저희가 거부한 경우, 가입자의 사례는 자동으로 다음 이의 신청 단계로 보내집니다. 2차 이의 신청 동안 독립 검토 기관이 가입자의 신속한 이의 신청에 대한 저희의 결정을 검토합니다. 이 기관은 저희의 결정 변경 여부를 결정합니다. 법률 용어 독립 검토 기관 의 정식 명칭은 독립 검토 주체 입니다. 때때로는 IRE 라고 지칭합니다. 1단계: 저희는 자동으로 가입자의 사례를 독립 검토 기관으로 전달합니다. 저희는 가입자의 1차 이의 신청을 거부한 뒤 24시간 내에 가입자의 2차 이의 신청을 위해 독립 검토 기관에게 정보를 전달해야 합니다. (저희가 이 기한 또는 다른 기한을 맞추지 못했다고 생각하시면 불만을 제기하실 수 있습니다. 이 불만사항 접수 절차는 이의 신청 절차와는 다릅니다. 이 장의 섹션 10에서는 불만사항 접수 절차를 설명합니다.) 2단계: 독립 검토 기관은 가입자의 이의에 대해 신속한 검토 를 진행합니다. 검토자는 72시간 내에 답변을 제공합니다. 독립 검토 기관은 Medicare가 고용한 독립 기관입니다. 이 기관은 저희 플랜과 관련이 없으며 정부 기관도 아닙니다. 이 기관은 Medicare가 독립 검토 기관의 역할을 하도록 선택한 회사입니다. Medicare는 그들의 작업을 감독합니다.

262 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 254 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 독립 검토 기관의 검토자들은 가입자의 병원 비용에 대한 이의 신청과 관련된 모든 정보를 신중하게 검토할 것입니다. 이 기관이 가입자의 이의 신청을 승인하면 저희는 가입자의 예정된 퇴원일 이후 가입자가 받은 모든 비용 치료 비용에 대한 저희의 분담분을 가입자에게 반드시 환불(다시 지불)해야 합니다. 저희는 의료적으로 필요할 때까지 계속해서 입원 서비스 비용에 대해 플랜의 보장을 제공해야 합니다. 가입자는 비용 분담분을 계속해서 지불하셔야 합니다. 만약 보험 적용에 제한이 있다면 이것은 저희의 환불 금액 및 얼마나 오랜 기간에 대해 보장을 제공하는지에 대한 것일 수 있습니다. 이 기관이 가입자의 이의 신청을 거부하면 가입자의 예정된 퇴원일이 의료적으로 적합하다는 것에 저희가 동의함을 의미합니다. 가입자가 독립 검토 기관에서부터 받은 고지서에는 검토 절차를 계속하길 원할 경우 어떻게 하실 수 있는지 적혀있습니다. 3차 이의 신청은 어떻게 하며 그것은 판사의 주도로 이뤄질 것이라는 구체적인 사항을 담고 있습니다. 3단계: 독립 검토 기관이 가입자의 이의 신청을 거부하면 이의 신청을 계속할지 선택하실 수 있습니다. 2차 이의 신청 단계 이후 3개의 단계가 더 있습니다(총 5개의 이의 신청). 검토자가 가입자의 2차 이의 신청을 거부한 경우, 결정을 받아들일 지 아니면 3차 이의 신청을 하실 지 선택하셔야 합니다. 이 장의 섹션 9에서는 3차, 4차 및 5차 이의 신청 절차에 대해 더 구체적인 설명을 제공합니다. 섹션 8 보험 적용이 곧 끝난다고 생각할 때 특정 의료 서비스에 대한 보장을 유지하도록 요청하는 법 섹션 8.1 이 섹션은 3개의 서비스만 해당됩니다: 재택 건강 관리, 전문요양시설 및 종합외래재활시설(CORF) 서비스 이 섹션은 다음 종류의 건강 관리에만 관한 것입니다: 가입자가 받는 재택 건강 관리 서비스.

263 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 255 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 전문요양시설에서 환자로 가입자가 받으시는 전문 요양. ("전문요양시설"로 고려되는 요건에 대해서는 제12장, 중요 단어 정의를 참조하십시오.) Medicare에서 승인한 종합외래재활시설(CORF)에서 외래 환자로 가입자가 받는 재활 치료. 보통 이것은 병이나 사고로 치료를 받고 계시거나 심각한 수술에서 회복되고 있는 것을 의미합니다. (이러한 종류의 시설에 대한 더 많은 정보는 제12장, 중요 단어 정의를 참조하십시오.) 이러한 종류의 건강 관리를 받고 계실 때에 가입자의 병이나 상해를 진단 및 치료하기 위해 관리가 필요할 때까지 계속해서 보장되는 관리를 받으실 권리가 있습니다. 가입자의 자기 부담금 및 적용되는 보험 적용 제한 사항등을 포함한 더 많은 보험 적용 서비스에 관한 정보는 이 책자의 제4장: 의료 혜택표(보험 적용 사항 및 지불 비용)를 참조하시기 바랍니다. 이러한 3가지 종류의 관리에 대한 보장을 중지해야 한다고 결정할 때 저희는 가입자에게 미리 알려 드려야 합니다. 가입자에 대한 보장 제공이 끝날 때 저희는 저희의 부담금의 지불을 중지할 것입니다. 가입자의 건강 관리에 대한 보장을 너무 빨리 중지한다고 생각하시면, 저희 결정에 대해 이의 신청을 하실 수 있습니다. 이 섹션에서는 이의 신청 방법에 대해 설명합니다. 섹션 8.2 가입자에 대한 보장 제공이 만료됨을 미리 알려 드릴 것입니다 1. 서면으로 고지서를 받습니다. 저희 플랜이 가입자의 건강 관리에 대한 보장을 중지하기 적어도 2일 전에 가입자는 고지서를 받게 됩니다. 서면 고지서에는 가입자의 보험 적용 만료일이 기재되어 있습니다. 서면 고지서에는 또한 만료일에 대한 결정을 변경하여 어떻게 더 오랜 기간 보장을 요청할 수 있는 지에 대한 내용이 담겨져 있습니다. 법률 용어 그 방법에 대해 설명하게 위해 서면 고지서에는 신속한 이의 신청 요청 방법에 대한 내용을 담고 있습니다. 신속한 이의 신청은 건강 관리의 중지 시점에 대한 저희의 보장 결정을 변경하도록 공식적 및 법적으로 요청하는 것입니다. (섹션 8.3에서는 신속한 이의 신청을 하는 방법을 설명합니다.)

264 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 256 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 서면 고지서는 Medicare 보장 비제공 고지서 라고 부릅니다. 샘플을 받으시려면 하루 24시간, 일주일에 7일 중 언제든지 고객서비스(이 책자의 뒷면에 전화번호가 나와 있었습니다) 또는 MEDICARE( 로 전화주십시오. TTY 사용자는 로 전화하십시오.) 또는 에서도 보실 수 있습니다. 2. 서면 고지서를 받았다는 것을 나타내기 위해 반드시 고지서에 서명하셔야 합니다. 가입자나 가입자의 대리인이 반드시 고지서에 서명해야 합니다. (섹션 4에서는 다른 사람이 가입자의 대리인을 할 수 있도록 서면 승인을 제공하는 법에 대해 설명합니다.) 고지서에 서명하는 것은 가입자가 보험 적용의 중지 날짜에 대한 정보를 받았다는 것만을 나타내는 것입니다. 서명을 하는 것은 가입자가 관리를 그만 받는 것에 대해 동의를 하는 것이 아닙니다. 섹션 8.3 단계별: 건강 관리에 더 오랜 기간 동안 보장을 제공하도록 1차 이의 신청을 하는 방법 병원 서비스에 대해 더 오랜 기간 동안 보장을 받으시려면, 이의 신청 절차를 밟으셔야 합니다. 이의 신청을 하시기 전에 무엇을 언제까지 하셔야 하는지 이해하십시오. 절차를 따르십시오. 이의 신청의 첫 2단계 절차는 아래에 제공되어 있습니다. 기한을 지키십시오. 기한이 중요합니다. 무엇을 해야 하는지에 대한 기한을 이해하고 따르십시오. 저희 플랜이 반드시 준수해야 하는 기한이 있습니다. (저희가 이 기한을 지키지 못했다고 생각하시면 불만을 제기하실 수 있습니다. 이 장의 섹션 10에서는 불만사항 접수 절차를 설명합니다.) 필요하시면 도움을 요청하십시오. 질문이 있으시거나 언제든지 도움이 필요하시면 고객서비스부에 연락하십시오(전화번호는 이 책자의 뒷면에 나와 있습니다). 또는 개별 도움을 제공하는 정부 기관인 주 건강보험 지원 프로그램에 전화하십시오(이 장의 섹션 2를 참조하십시오). 1차 이의 신청이 기한 내에 이루어지면 품질 개선 기관이 가입자의 이의 신청을 검토하고 저희 플랜의 결정을 변경할지를 결정합니다.

265 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 257 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 1단계: 1차 이의 신청을 하십시오: 가입자의 주의 품질 개선 기관에 연락하셔서 검토를 요청하십시오. 빨리 조치를 취하셔야 합니다. 품질 개선 기관이란 무엇입니까? 이 기관은 연방 정부가 지불하는 의사 및 다른 건강 관리 전문의 그룹입니다. 이러한 전문가들은 저희 플랜에 소속되어 있지 않습니다. 이들은 Medicare 를 가진 사람들이 받은 건강 관리의 질을 확인하고 특정 의료 관리의 보장을 중지할 시점을 검토합니다. 이 기관에 어떻게 연락을 할 수 있습니까? 받은 서면 고지서에 이 기관에 연락하는 방법이 나와 있습니다. (또는 이 책자의 제2장, 섹션 4에서 가입자의 주에 있는 품질 개선 기관의 이름, 주소 또는 전화번호를 찾아보십시오.) 무엇을 요청해야 합니까? 이 기관에게 저희가 가입자의 의료 서비스를 중지시키는 것이 의학적으로 적절한지에 대한 신속 이의 신청 (독립 검토 실시)을 요청하십시오. 이 기관에 연락하는 데 있어 가입자가 지켜야 할 기한. 가입자는 반드시 저희가 보장을 중지할 것이라고 적힌 서면 고지서를 받은 다음 날 정오 전에 가입자의 이의 신청을 시작하셔야 합니다. 이의 신청을 위해 품질 개선 기관에 연락하는 기한을 놓치셨다면 저희에게 직접 이의 신청을 하실 수 있습니다. 이 이의 신청 방법에 대한 구체적인 사항은 섹션 8.5를 참조하십시오. 2단계: 품질 개선 기관은 가입자의 사례에 대해 독립 검토를 진행합니다. 이 검토에서 무엇을 합니까? 품질 개선 기관의 건강 전문인들은(짧게 "검토자") 가입자(또는 가입자의 대리인)에게 왜 이 서비스에 대해 계속 보장을 제공해야 하는지를 여쭤볼 것입니다. 서면으로 준비하실 것은 없지만 원할 경우 하셔도 됩니다. 검토 기관은 가입자의 의료 정보를 검토하고, 가입자의 의사와 연락하고, 저희 플랜이 제공한 정보를 검토할 것입니다.

266 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 258 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 검토자는 그날 저희에게 가입자의 이의 신청을 알리며, 또한 가입자는 저희의 보험 적용이 만료되는 사유를 구체적으로 설명하는 서면 고지서를 받을 것입니다. 법률 용어 서면 설명서는 보장 비제공에 대한 구체적인 설명 이라고 부릅니다. 3단계: 모든 정보를 다 입수한 후 1일 내에 검토자들이 결정을 알려 드립니다. 검토자가 이의 신청을 승인하면 어떻게 됩니까? 검토자가 가입자의 이의 신청을 승인하면 저희는 의료적으로 서비스가 필요할 때까지 계속하여 서비스에 대한 보장을 반드시 제공해야 합니다. 가입자는 비용 부담분을 계속해서 지불하셔야 합니다(적용되는 경우에 공제액 또는 코페이먼트 등). 추가로 가입자의 보험 적용 서비스에는 제한이 있을 수 있습니다(이 책자의 제4장 참조). 검토자가 이의 신청을 거부하면 어떻게 됩니까? 검토자가 가입자의 이의 신청을 거부하면 가입자의 보험 적용은 저희가 말씀드린 날짜에 만료됩니다. 고지서에 나와 있는 날짜에 이 건강 관리에 대한 저희 부담금의 지불을 중지할 것입니다. 가입자가 보험 적용일이 끝난 이후에도 재택 건강 관리, 전문요양시설 및 종합외래재활시설(CORF) 서비스를 계속 받기로 결정하면 가입자가 비용 전액을 지불해야 합니다. 4단계: 1차 이의 신청이 거부되었다면 이의 신청을 계속할지 결정합니다. 이렇게 처음 제기하신 이의 신청은 1차 이의 신청입니다. 검토자가 가입자의 1차 이의 신청을 거부하고 가입자가 보험 적용일이 끝난 이후에도 계속하여 관리를 받기로 결정했다면 또 다른 이의 신청을 할 수 있습니다. 다른 이의 신청을 한다는 것은 "2차" 이의 신청을 한다는 것을 의미합니다.

267 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 259 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 섹션 8.4 단계별: 건강 관리에 더 오랜 기간동안 보장을 제공하도록 2차 이의 신청을 하는 방법 품질 개선 기관이 이의 신청을 거부했고 가입자가 보험 적용 만료 후에도 계속해서 관리를 받기로 결정했다면 2차 이의 신청을 하실 수 있습니다. 2차 이의 신청 기간동안 1차 이의 신청에 대한 결정의 검토를 품질 개선 기관에 요청합니다. 품질 개선 기관이 가입자의 2차 이의 신청을 거부하면, 가입자의 보험 적용 만료일 이후의 모든 재택 건강 관리, 전문요양시설 또는 종합외래재활시설(CORF) 서비스 비용을 직접 지불해야 할 수 있습니다. 다음은 2차 이의 신청 절차입니다: 1단계: 다시 품질 개선 기관에 연락해서 검토를 요청합니다. 품질 개선 기관이 가입자의 1차 이의 신청을 거부한 후 60일 내에 검토를 요청하셔야 합니다. 이 검토는 가입자의 보험 적용 날짜가 지난 후에도 건강 관리를 계속하여 받은 경우에만 요청하실 수 있습니다. 2단계: 품질 개선 기관은 가입자의 사례에 대해 2차 검토를 진행합니다. 품질 개선 기관의 검토자들은 가입자의 이의 신청과 관련된 모든 정보를 또 다시 신중하게 검토할 것입니다. 3단계: 이의 신청을 받은 후 14일 내에 품질 개선 기관 검토자들이 이의 신청에 대한 결정을 내린 후 알려 드릴 것입니다. 검토 기관이 이의 신청을 승인하면 어떻게 됩니까? 저희는 가입자의 보장이 만료된다고 말한 날 이후로 가입자가 받은 치료 비용에 대한 저희 부담금을 가입자에게 반드시 다시 환불해야 합니다. 저희는 반드시 의료적으로 필요할 때까지 계속해서 입원 서비스 비용에 대해 보장을 제공해야 합니다. 가입자는 반드시 계속해서 가입자의 분담분을 지불하셔야 하며 보험 적용에는 제한이 있을 수 있습니다. 검토 기관이 거부하면 어떻게 됩니까?

268 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 260 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 이것은 1차 이의 신청에 대한 저희의 결정에 동의한다는 것을 의미합니다. 가입자가 받으시는 고지서에는 검토 절차를 계속하길 원할 경우 어떻게 하실 수 있는지 적혀있습니다. 다음 이의 신청은 어떻게 하며 그것은 판사의 주도로 이뤄질 것이라는 구체적인 사항을 담고 있습니다. 4단계: 이의 신청이 거부된 경우, 계속해서 이의 신청을 더 할 것인지에 대해 결정해야 합니다. 2차 이의 신청 단계 후 3개의 단계, 즉 총 5개의 단계가 있습니다. 검토자가 가입자의 2차 이의 신청을 거부한 경우, 결정을 받아들일 지 아니면 3차 이의 신청을 하실 지 선택하셔야 합니다. 3차 이의 신청은 판사가 검토합니다. 이 장의 섹션 9에서는 3차, 4차 및 5차 이의 신청 절차에 대해 더 구체적인 설명을 제공합니다. 섹션 8.5 1차 이의 신청 기한을 놓친 경우는 어떻게 합니까? 저희에게 이의 신청을 하실 수 있습니다 섹션 8.3에 설명된 것과 같이 품질 개선 기관에 1차 이의 신청을 하려면 빨리 연락하여서 조치해야 합니다(보통 1-2일 내). 이 기관에 연락할 수 있는 기한을 놓치셨다면 다른 방법으로 이의 신청을 하실 수 있습니다. 이 이의 신청을 하는 경우, 처음 두 개의 이의 신청 절차는 다릅니다. 단계별: 1차 대안 이의 신청을 하는 법 품질 개선 기관에 연락하는 기한을 놓친 경우, "신속한 검토"를 요청하셔서 이의 신청을 하실 수 있습니다. 신속한 검토는 표준 기한이 아닌 신속한 기한을 사용하는 이의 신청입니다. 다음은 1차 대안 이의 신청 단계입니다: 법률 용어 신속한 검토 (또는 "신속한 이의 신청")는 긴급 이의 신청 이라고 불립니다.

269 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 261 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 1단계: 저희에게 연락하셔서 "신속한 검토"를 요청합니다. 저희에게 연락하는 구체적인 방법은 제2장, 섹션 1에서 의료 관리에 대한 이의 신청 시, 연락 방법을 참조하시기 바랍니다. "신속한 검토"를 요청하도록 합니다. 이 말은 "표준 " 기한이 아닌 "빠른" 기한으로 가입자께 저희가 답변을 드리도록 요청하는 것입니다. 2단계: 저희는 가입자의 서비스의 보험 적용 만료 날짜 결정에 대해 "신속한 검토"를 합니다. 이 검토 시, 저희는 가입자 사례의 정보를 모두 검토합니다. 가입자가 받으시는 서비스에 대한 플랜의 보험 적용 만료일을 결정할 때 모든 규정을 준수했는지 확인합니다. 저희는 답변을 드리기 위해 표준 기한이 아닌 "빠른" 기한을 사용할 것입니다. 3단계: 저희는 가입자가 "신속한 검토"("신속한 이의 신청")를 요청한 후 72시간 내에 답변을 제공합니다. 가입자의 신속한 이의 신청을 저희가 승인했다면 저희는 가입자가 서비스를 계속 받아야 하며 의료적으로 필요할 때까지 계속해서 서비스에 대해 보장을 한다는 것에 동의한다는 것을 의미합니다. 또한 가입자에게 보장되지 않는다고 말한 날 이후로 가입자가 받은 치료 비용에 대한 저희 부담금을 가입자에게 다시 지불하는 것에 동의하는 것을 의미합니다. (가입자는 반드시 가입자의 분담분을 지불하셔야 하며 보험 적용에는 제한이 있을 수 있습니다.) 가입자의 신속한 이의 신청을 저희가 거부했다면 저희가 말씀드린 날짜에 보험 적용이 끝날 것이며 그 후로는 저희 부담금을 지불하지 않을 것입니다. 저희가 말씀드린 가입자의 보험 적용일이 끝난 이후에도 재택 건강 관리, 전문요양시설 및 종합외래재활시설(CORF) 서비스를 계속 받기로 결정하면 가입자가 비용 전액을 지불해야 합니다. 4단계: 가입자의 신속한 이의 신청을 저희가 거부한 경우, 가입자의 사례는 자동으로 다음 이의 신청 단계로 보내집니다.

270 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 262 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 가입자의 신속한 이의 신청을 저희가 거부한 경우 저희가 모든 규정을 준수했는지 확인하기 위해 가입자의 이의 신청은 "독립 검토 기관"으로 이관됩니다. 이런 경우, 가입자는 2차 이의 신청 절차로 자동으로 넘어가게 됩니다. 단계별: 2차 대안 이의 신청 절차 가입자의 1차 이의 신청을 저희가 거부한 경우, 가입자의 사례는 자동으로 다음 이의 신청 단계로 보내집니다. 2차 이의 신청 기간동안 독립 검토 기관이 가입자의 신속한 이의 신청 에 대한 저희의 결정을 검토합니다. 이 기관은 저희의 결정 변경 여부를 결정합니다. 법률 용어 독립 검토 기관 의 정식 명칭은 독립 검토 주체 입니다. 때때로는 IRE 라고 지칭합니다. 1단계: 저희는 자동으로 가입자의 사례를 독립 검토 기관으로 전달합니다. 저희는 가입자의 1차 이의 신청을 거부한 뒤 24시간 내에 가입자의 2차 이의 신청을 위해 독립 검토 기관에게 정보를 전달해야 합니다. (저희가 이 기한 또는 다른 기한을 맞추지 못했다고 생각하시면 불만을 제기하실 수 있습니다. 이 불만사항 접수 절차는 이의 신청 절차와는 다릅니다. 이 장의 섹션 10에서는 불만사항 접수 절차를 설명합니다.) 2단계: 독립 검토 기관은 가입자의 사례에 대해 신속한 검토 를 진행합니다. 검토자는 72시간 내에 답변을 제공합니다. 독립 검토 기관은 Medicare가 고용한 독립 기관입니다. 이 기관은 저희 플랜과 관련이 없으며 정부 기관도 아닙니다. 이 기관은 Medicare가 독립 검토 기관의 역할을 하도록 선택한 회사입니다. Medicare는 그들의 작업을 감독합니다. 독립 검토 기관의 검토자들은 가입자의 이의 신청과 관련된 모든 정보를 신중하게 검토할 것입니다. 이 기관이 가입자의 이의 신청을 승인하면, 저희는 보험 적용 만료일 이후 가입자가 받은 모든 치료 비용에 대한 저희의 부담금을 가입자에게 환불(다시 지불)해야 합니다. 저희는 의료적으로 필요할 때까지 계속해서 건강 관리 비용에 대해 보장을 반드시 제공해야 합니다. 가입자는 자기 부담금을

271 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 263 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 계속해서 지불하셔야 합니다. 만약 보험 적용에 제한이 있다면 이것은 저희의 환불 금액 및 얼마나 오랜 기간에 대해 보장을 제공하는지에 대한 것일 수 있습니다. 이 기관이 가입자의 이의 신청을 거부하면, 저희 플랜의 1차 이의 신청에 대한 결정에 동의하며 변경하지 않을 것이라는 것을 의미합니다. 가입자가 독립 검토 기관에서부터 받은 고지서에는 검토 절차를 계속하길 원할 경우 어떻게 하실 수 있는지적혀있습니다. 3차 이의 신청은 어떻게 하는지에 대한 구체적인 사항도 담고 있습니다. 3단계: 독립 검토 기관이 가입자의 이의 신청을 거부하면 이의 신청을 계속할지 선택합니다. 2차 이의 신청 단계 후 3개의 단계, 즉 총 5개의 단계가 더 있습니다. 검토자가 가입자의 2차 이의 신청을 거부한 경우, 결정을 받아들일 지 아니면 3차 이의 신청을 하실 지 선택하셔야 합니다. 3차 이의 신청은 판사가 검토합니다. 이 장의 섹션 9에서는 3차, 4차 및 5차 이의 신청 절차에 대해 더 구체적인 설명을 제공합니다. 섹션 9 3차 또는 그 이상의 단계로 이의 신청하기 섹션 9.1 의료 서비스에 대한 3, 4 및 5차 이의 신청 이 섹션은 1차 및 2차 이의 신청을 하신 후 신청이 모두 거부된 경우에 읽어 보셔야 하는 부분입니다. 이의 신청한 품목 또는 의료 서비스의 금액이 특정 최소 금액을 만족할 경우, 다음 단계의 이의 신청을 하실 수 있습니다. 금액이 특정 최소 금액에 해당하지 않으면 더 이상 이의 신청을 하실 수 없습니다. 금액이 충분하시면 가입자의 2차 이의 신청에 대한 서면 답변서에 어디로 어떻게 연락하여 3차 이의 신청을 하실 수 있는지가 기재되어 있습니다. 대부분의 경우, 마지막 3단계의 이의 신청은 거의 다 동일합니다. 다음에서는 이 3단계에서 가입자의 이의 신청을 누가 처리할 것인지 설명합니다.

272 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 264 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 3차 이의 신청: 연방 정부의 판사가 가입자의 이의 신청을 검토하고 답변을 제공합니다. 이 판사는 행정법 판사 라고 부릅니다. 만약 행정법 판사가 가입자의 이의 신청을 승인한다면 이의 신청 절차가 끝나거나 또는 그렇지 않을 수 있습니다 - 저희는 이에 대해 4차 이의 신청을 할지 결정할 것입니다. 2차 이의 신청(독립 검토 기관)과는 다르게, 저희는 가입자에게 유리한 3차 결정 사항에 대해 이의 신청을 할 권리가 있습니다. 저희가 결정에 대해 이의 신청을 하지 않는 경우, 판사의 결정문을 받은 뒤 달력일 기준으로 60일 내에 반드시 서비스를 승인 또는 제공해야 합니다. 결정에 대해 이의 신청을 하기로 결정했다면 저희는 4차 이의 신청 요청문을 관련 문서와 함께 가입자에게 보내 드립니다. 문제의 서비스를 승인 또는 제공하기 전에 저희는 4차 이의 신청 결정을 기다려야 합니다. 행정법 판사가 가입자의 이의 신청을 거부하면 이의 신청 절차가 끝나거나 또는 그렇지 않을 수 있습니다. 가입자가 이의 신청 거부를 받아들이시면 이의 신청 절차는 끝나게 됩니다. 가입자가 결정을 받아들이지 않으시면, 다음 단계로 계속하여 검토 절차를 진행하실 수 있습니다. 만약 행정법 판사가 가입자의 이의 신청을 거부하면 결정문에서는 어떻게 다음 단계로 이의 신청을 계속하실 수 있는지 설명합니다. 4차 이의 신청: 항소 의회는 가입자의 이의 신청을 검토하고 답변을 제공할 것입니다. 항소 의회는 연방 정부 기관입니다. 결과가 승인으로 나오거나 항소 의회가 3차 이의 신청 결과에 대한 저희의 검토 요청을 거부했다면 이의 신청 절차가 끝나거나 또는 끝나지 않을 수 있습니다 - 저희는 이에 대해 5차 이의 신청을 할지 결정할 것입니다. 2차 이의 신청(독립 검토 기관)과는 다르게, 저희는 가입자에게 유리한 4차 결정 사항에 대해 이의 신청을 할 권리가 있습니다. 저희가 결정에 대해 이의 신청을 하지 않는 경우, 항소 의회의 결정문을 받은 뒤 달력일 기준으로 60일 내에 반드시 서비스를 승인 또는 제공해야 합니다.

273 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 265 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 저희가 결정에 대해 이의 신청을 하기로 결정하는 경우, 저희는 서면으로 가입자에게 이 사실을 알려 드립니다. 결과가 거부로 나오고 항소 의회가 검토 요구를 거부하면 이의 신청 절차가 끝나거나 또는 끝나지 않을 수 있습니다. 가입자가 이의 신청 거부를 받아들이시면 이의 신청 절차는 끝나게 됩니다. 가입자가 결정을 받아들이고 싶지 않으시면 다음 단계로 계속하여 검토 절차를 진행하실 수 있습니다. 항소 의회가 가입자의 이의 신청을 거부하면 고지서에는 가입자의 5차 이의 신청이 규정적으로 허용되는지 설명합니다. 규정적으로 허용되는 경우, 고지서에는 어디로 어떻게 연락하여 다음 이의 신청을 하실 수 있는지 기재되어 있습니다. 5차 이의 신청: 연방 법원의 판사가 가입자의 이의 신청을 검토할 것입니다. 이것은 행정적 이의 신청의 마지막 단계입니다. 섹션 9.2 Part D 의약품 이의 신청에 대한 3, 4 및 5차 이의 신청 이 섹션은 1차 및 2차 이의 신청을 하신 후 신청이 모두 거부된 경우에 읽어 보셔야 하는 부분입니다. 이의 신청한 품목 또는 의료 서비스의 금액이 특정 최소 금액을 만족할 경우, 다음 단계의 이의 신청을 하실 수 있습니다. 금액이 특정 최소 금액에 해당하지 않으면 더 이상 이의 신청을 하실 수 없습니다. 금액이 충분하시면 가입자의 2차 이의 신청에 대한 서면 답변서에 어디로 어떻게 연락하여 3차 이의 신청을 하실 수 있는지가 기재되어 있습니다. 대부분의 경우, 마지막 3단계의 이의 신청은 거의 다 동일합니다. 다음에서는 이 3단계에서 가입자의 이의 신청을 누가 처리할 것인지 설명합니다. 3차 이의 신청 연방 정부의 판사가 가입자의 이의 신청을 검토하고 답변을 제공합니다. 이 판사는 "행정법 판사"라고 부릅니다. 이의 신청이 승인되면 이 절차는 종료됩니다. 이의 신청을 하신 사항이 승인이 되었습니다. 저희는 반드시 행정법 판사의 승인을 받은 의약품 보장 결정문을

274 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 266 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 받은 후 72시간 내(신속한 이의 신청의 경우는 24시간 내)에 승인 또는 제공을 하거나 30일 이내에는 지불을 해야 합니다. 이의 신청이 거부되면 이 절차가 끝나거나 또는 그렇지 않을 수 있습니다. 가입자가 이의 신청 거부를 받아들이시면 이의 신청 절차는 끝나게 됩니다. 가입자가 결정을 받아들이고 싶지 않으시면 다음 단계로 계속하여 검토 절차를 진행하실 수 있습니다. 만약 행정법 판사가 가입자의 이의 신청을 거부하면 결정문에서는 어떻게 다음 단계로 이의 신청을 계속하실 수 있는지설명합니다. 4차 이의 신청 항소 의회는 가입자의 이의 신청을 검토하고 답변을 제공할 것입니다. 항소 의회는 연방 정부 기관입니다. 이의 신청이 승인되면 이 절차는 종료됩니다. 이의 신청을 하신 사항이 승인이 되었습니다. 저희는 반드시 항소 의회의 승인을 받은 의약품 보장을 결정문을 받은 후 72시간 내(신속한 이의 신청의 경우는 24시간 내)에 승인 또는 제공을 하거나 30일 이내에는 지불을 해야 합니다. 이의 신청이 거부되면 이 절차가 끝나거나 또는 그렇지 않을 수 있습니다. 가입자가 이의 신청 거부를 받아들이시면 이의 신청 절차는 끝나게 됩니다. 결정을 받아들이고 싶지 않으시면 다음 단계로 계속하여 검토 절차를 진행하실 수 있습니다. 항소 의회가 가입자의 이의 신청을 거부하거나 이의 신청 검토 요청을 거절하면, 가입자가 받으시는 고지서에서 가입자의 5차 이의 신청이 규정적으로 허용되는지를 설명합니다. 규정적으로 허용되는 경우, 고지서에는 어디로 어떻게 연락하여 다음 이의 신청을 하실 수 있는지 기재되어 있습니다. 5차 이의 신청 연방 법원의 판사가 가입자의 이의 신청을 검토할 것입니다. 이것은 이의 신청의 마지막 단계입니다.

275 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 267 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 불만사항 접수 섹션 10? 건강보험의 질, 대기 시간, 고객서비스 또는 다른 고려사항에 대한 불만사항 접수 방법 혜택, 보험 적용 범위나 지불 결정에 관한 문제라면 이 섹션은 해당되지 않습니다. 그 대신 보장 결정 및 이의 신청 절차를 이용해야 합니다. 이 장의 섹션 4 로 가십시오. 섹션 10.1 불만사항 절차는 어떤 문제를 처리합니까? 이 섹션에서는 불만사항 접수 절차를 사용하는 법에 대해 설명합니다. 불만사항 접수 절차는 특정 종류의 문제만 해당됩니다. 건강 관리의 질, 대기 시간 및 고객서비스부의 문제가 이에 포함됩니다. 불만사항 접수 절차에서 처리되는 문제의 예는 다음과 같습니다. 다음과 같은 문제가 있으시다면 "불만사항을 접수"하실 수 있습니다. 불만사항 의료 관리의 질 개인정보보호 준수 기만, 미흡한 고객서비스 또는 다른 부정적인 행위 예 받은 의료 서비스에(병원 내에서의 서비스 포함)에 대해 불만족하십니까? 누군가가 가입자의 개인정보보호 권리를 준수하지 않았거나 기밀 정보를 공유했다고 생각합니까? 누군가가 무례하거나 기만했다고 생각합니까? 저희의 고객서비스 대우에 불만족하십니까? 플랜을 탈퇴하라는 권유를 받는 것 같습니까?

276 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 268 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 대기 시간 청결도 저희가 제공한 정보 적시성(이러한 종류의 불만사항은 보장 결정 및 이의 신청과 관련된 저희의 조치의 적시성과 관련이 있습니다) 약속을 잡는 것이 어렵거나 기다리는 시간이 너무 깁니까? 의사, 약사 또는 다른 건강 전문의를 기다리는 시간이 너무 길었습니까? 또는 저희 고객서비스나 플랜의 다른 직원들을 오래 기다렸습니까? 전화상에서 너무 오래 기다리는 것 또는 처방약 또는 검사실 대기실에서 너무 오래 기다리는 것 등이 포함됩니다. 진료소, 종합 병원 또는 개인 병원의 청결도나 상태에 불만족하십니까? 저희가 제공해야 하는 고지서를 제공하지 않았다고 생각하십니까? 저희가 제공한 서면 정보가 이해하기 힘들다고 생각하십니까? 보장 결정 요청 및 이의 신청의 절차는 이 장의 섹션 4-9에 나와 있습니다. 결정을 요청하거나 이의 신청을 하시려면 불만사항 접수가 아닌 그 절차를 이용하시기 바랍니다. 하지만 이미 보장 결정을 요청하셨거나 이의 신청을 하셨는데 빠른 답변을 받지 못한다고 느끼시면 저희의 느린 업무 처리에 대해 불만 접수를 하실 수 있습니다. 다음의 예를 참조하십시오: 가입자가 "신속한 보장 결정" 또는 "신속한 이의 신청"을 요청하셨는데 저희로부터 거절당하셨다면 불만을 접수하실 수 있습니다. 보장 결정 또는 이의 신청에 대한 답변 제공에 있어서 저희가 기한을 맞추지 못했다면 불만을 접수하실 수 있습니다. 저희의 보장 결정이 검토되었고 특정 의료 서비스나 의약품에 대해 저희가 반드시 보장을 제공하거나 환불을 해야한다고 할 경우, 기한이 적용됩니다. 저희가 이 기한을 맞추지 못했다고 생각하시면 불만을 제기하실 수 있습니다. 저희가 결정을 제시간에 제공하지 못한 경우, 저희는 가입자의 사례를 독립 검토 기관으로 전달해야 합니다. 저희가 요구된 기한 내에 전달하지 못했다면 불만을 접수하실 수 있습니다.

277 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 269 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 섹션 10.2 "불만사항 접수 의 공식 명칭은 "고충 접수"입니다 법률 용어 이 섹션에서 불만사항 은 또한 고충 이라고 불립니다. 불만사항 접수 는 고충 접수 라고도 불립니다. 불만사항 접수 절차 사용 은 고충 접수 절차 사용 이라고도 부릅니다. 섹션 10.3 단계별: 불만사항 접수 1단계: 저희에게 전화나 서면으로 즉시 연락주십시오. 일반적으로 고객서비스부에 전화를 하는 것이 첫 단계입니다. 해야하실 일이 있으시면 고객서비스부에서 알려 드립니다. 전화번호는 TTY 사용자는 이고, 월요일 금요일, 오전 8시 - 오후 8시에 이용할 수 있습니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시에 이용할 수 있습니다. 전화 통화를 원하지 않을 경우(또는 전화를 하셨고 불만족하셨을 경우), 서면으로 작성하셔서 보내 주셔도 됩니다. 서면으로 불만을 접수하시면 서면으로 저희가 답변을 드립니다. 가입자는 고객서비스부에 연락하셔서 구두로 고충을 접수하실 수 있습니다. 기관의 판단 또는 재고려를 하는 데에 있어 플랜이 시간 연장을 하도록 요청하거나; 신속한 기관 판단 또는 재고려의 요청을 거부 또는 승인하시는 거라면, 신속한 고충을 접수하실 수 있습니다. 저희는 추가 정보를 구하기 위해 또는 가입자의 문제에 관한 적절한 사실을 확인하기 위해 연락을 드릴 수도 있습니다. 가입자는 고충 검토 절차 시에 자신을 지지할 수 있는 추가 정보를 제공하실 권리가 있습니다. 저희는 가입자의 고충에 대해 즉각적이면서도 전체적인 조사를 수행하기 위해 임상적 관리 문제의 검토를 포함한 모든 필요 정보를 수집해야 하는 의무가 있습니다. 플랜에서는 가입자의 고충을 접수한 뒤 삼십(30)일 내에 가입자의 문제를 어떻게 처리했는 지에 대해 알려 드리는 서면 고지서를 보내 드립니다. 가입자가 신속한 고충 처리를 요청하셨다면 고충을 접수한 뒤 이십사(24)시간 내에 가입자에게 연락을 드리고 삼(3)일 내에 저희 결정을 기재한 서면 고지서를 보내 드릴

278 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 270 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 것입니다. 일부 경우에는 가입자의 문제를 적절하게 처리하기 위해 시간이 더 필요할 수 있습니다. 조사를 위해 시간을 연장하는 경우 서면으로 알려 드립니다. 고충은 사건이나 사고 후 60일 내에 접수되어야 합니다. 가입자의 건강 상태에 따라 고충을 접수한 후 30일 이내에 최대한 빨리 고충을 처리할 것입니다. 가입자가 시간 연장을 요청하거나 가입자를 위해 추가 정보가 필요하여 연장이 필요한 경우 14일까지 시간이 연장될 수 있습니다. 고충(불만사항)은 우편이나 팩스를 통해 서면으로 접수하실 수 있습니다. 가입자의 요청을 다음으로 보내 주십시오: Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 팩스 번호: 전화 또는 서면을 통해 고객서비스로 바로 연락하셔야 합니다. 불만사항은 반드시 발생한 지 60일 이내에 접수되어야 합니다. "신속한 보장 결정" 또는 "신속한 이의 신청" 요청을 거부한 것에 대한 불만 제기는 자동으로 "신속한" 불만사항 접수로 처리됩니다. 신속한 불만사항 처리는 24시간 내에 답변을 제공합니다. 법률 용어 이 섹션에서 신속한 불만사항 은 또한 신속한 고충 이라고 불립니다. 2단계: 저희가 가입자의 불만사항을 검토 후 답변을 제공합니다. 가능하면 바로 답변을 제공할 것입니다. 불만사항에 대해 전화를 하시면 바로 답변을 드릴 수도 있습니다. 가입자의 건강 상태에 따라 빠른 답변이 필요하시면 빠르게 답변해 드립니다. 대부분의 불만사항은 30일 내에 처리됩니다. 더 많은 정보가 필요하거나 가입자를 위해 시간 연장이 필요한 경우, 또는 가입자가 더 많은 시간을 요청하실 경우 14일이 더 걸릴 수 있습니다(총 44일).

279 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 271 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 일부 또는 전체의 불만사항에 저희가 동의하지 않을 경우, 또는 가입자의 불만사항에 저희의 책임이 없는 경우 그 사실을 알려 드립니다. 저희의 답변에 대한 이유도 함께 알려 드립니다. 저희는 불만사항에 대해 동의 여부를 반드시 알려 드려야 합니다. 섹션 10.4 품질 개선 기관에 건강 관리의 질에 대해 불만을 접수하셔도 됩니다 가입자는 위에 기재된 단계별 절차를 이용하셔서 가입자가 받은 치료의 품질에 대한 불만사항을 접수하실 수 있습니다. 가입자의 불만이 치료의 품질에 관한 것이라면 2가지의 중 하나를 선택하실 수 있습니다: 가입자는 품질 개선 기관에 불만을 접수할 수 있습니다. 원할 경우 받은 건강 관리 질에 대한 불만을 이 기관에 바로 접수하실 수 있습니다(저희에게 불만을 접수하지 않고). 품질 개선 기관은 연방 정부로부터 고용된 의사 및 다른 건강 관리 전문가 집단으로 Medicare 환자에게 제공된 관리의 질을 확인 및 개선합니다. 이 책자의 제2장, 섹션 4에서 가입자의 주에 있는 품질 개선 기관의 이름, 주소 또는 전화번호를 찾아보십시오. 이 기관으로 불만사항을 접수하신다면 저희는 이 기관과 협력하여 가입자의 불만사항을 처리할 것입니다. 또는 양측 모두에게 불만사항을 접수하실 수 있습니다. 원할 경우 건강 관리의 질에 대한 가입자의 불만사항을 저희 및 품질 개선 기관에 모두 접수하실 수 있습니다. 섹션 10.5 Medicare로 불만사항을 접수하실 수 있습니다 저희 플랜에 대한 가입자의 불만사항을 직접 Medicare로 접수하실 수 있습니다. Medicare로 불만사항을 접수하시려면 home.aspx로 가십시오. Medicare는 가입자의 불만을 신중히 고려하고 정보를 바탕으로 Medicare 프로그램의 질을 개선할 것입니다.

280 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 272 제9장: 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 다른 피드백 또는 고려사항이 있으시거나 플랜이 가입자의 문제를 처리하지 않는다고 생각되시면 MEDICARE( )로 전화하십시오. TTY/TDD 사용자는 로 전화하십시오.

281 제10장 플랜 가입 종료

282 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 274 제10장: 플랜 가입 종료 제10장. 플랜 가입 종료 섹션 1 소개 섹션1.1 이번 장에서는 저희 플랜 가입 종료에 대해 다룹니다 섹션 2 언제 플랜 가입을 종료할 수 있습니까? 섹션 2.1 연례 등록 기간에 가입을 종료할 수 있습니다 섹션 2.2 연례 Medicare Advantage 탈퇴 기간에 가입을 종료할 수 있으나, 선택의 범위가 보다 제한적입니다 섹션 2.3 특정한 상황에서 특별 등록 기간에 가입을 종료할 수 있습니다 섹션 2.4 언제 가입을 종료할 수 있는지에 대한 자세한 정보는 어디에서 얻을 수 있습니까? 섹션 3 어떻게 플랜 가입을 종료합니까? 섹션 3.1 일반적으로 다른 플랜에 등록함으로써 가입을 종료합니다 섹션 4 가입이 종료되기 전까지 계속 저희의 플랜을 통해 의료 서비스와 의약품 보장을 받아야 합니다 섹션 4.1 가입이 종료되기 전까지는 여전히 저희 플랜의 가입자입니다 섹션 5 Easy Choice Plus Plan (HMO)은 특정 상황에서 가입자의 가입을 종료해야 합니다 섹션 5.1 섹션 5.2 섹션 5.3 저희가 가입자의 플랜 가입을 종료해야 하는 경우는 언제입니까? 저희는 가입자의 건강과 관련된 이유로 저희 플랜을 떠나도록 요청할 수 없습니다 저희가 가입자의 가입을 종료시키는 경우 불만을 제기할 수 있는 권리가 있습니다

283 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 275 제10장: 플랜 가입 종료 섹션 1 소개 섹션1.1 이번 장에서는 저희 플랜 가입 종료에 대해 다룹니다 저희 플랜의 가입 종료는 자발적(본인의 선택) 또는 비자발적(본인의 선택이 아님)으로 일어날 수 있습니다: 가입자 스스로 저희 플랜을 떠나기를 희망하여 탈퇴할 수 있습니다. 가입자는 특정 기간 또는 특정 상황에서 자발적으로 플랜 가입을 종료할 수 있습니다. 섹션 2에서는 언제 플랜 가입을 종료할 수 있는지 알려 드립니다. 자발적인 가입 종료 절차는 새로 선택하는 보험의 종류에 따라 달라질 수 있습니다. 섹션 3에서는 각 상황에서 가입을 종료할 수 있는 방법을 알려 드립니다. 가입자가 탈퇴하기로 결정하지 않았음에도 저희가 가입자의 가입을 종료해야 하는 제한적인 경우도 있습니다. 섹션 5에서는 저희가 가입을 종료해야 하는 경우에 대해 알려 드립니다. 저희의 플랜을 탈퇴하는 경우 가입이 종료되기 전까지 계속 저희의 플랜을 통해 의료 서비스 보장을 받아야 합니다. 섹션 2 언제 플랜 가입을 종료할 수 있습니까? 매년 등록 기간으로 알려진 특정 시기에 저희 플랜의 가입을 종료할 수 있습니다. 모든 가입자는 연례 등록 기간 및 연례 Medicare Advantage 탈퇴 기간에 플랜을 떠날 수 있는 기회가 있습니다. 특정 상황에서는 해당 연도의 다른 시기에도 플랜을 탈퇴할 수 있는 자격을 갖출 수 있습니다. 섹션 2.1 연례 등록 기간에 가입을 종료할 수 있습니다 가입자는 연례 등록 기간(또는 연례 선택 조율 기간 )에 가입을 종료할 수 있습니다. 이는 가입자가 자신의 의료 및 의약품 보장을 검토하고 다음 해에 받을 보장에 대한 결정을 내리는 시기입니다.

284 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 276 제10장: 플랜 가입 종료 연례 등록 기간은 언제입니까? 10월 15일부터 12월 7일까지입니다. 연례 등록 기간에 어떤 유형의 플랜으로 전환할 수 있습니까? 이 시기에 가입자는 자신의 의료 보장 및 처방약 보장 현황을 검토할 수 있습니다. 현재의 보장을 유지할 수도 있고 다음 해에 받을 보장을 변경할 수도 있습니다. 새로운 플랜으로 변경하기로 결정한 경우, 다음 유형의 플랜 중 하나를 선택할 수 있습니다: 다른 Medicare 건강 플랜. (처방약을 보장하는 플랜 또는 처방약을 보장하지 않는 플랜을 선택할 수 있습니다.) 별도의 Medicare 처방약 플랜이 있는 Original Medicare. -- 또는 -- 별도의 Medicare 처방약 플랜이 없는 Original Medicare. 처방약 비용을 위해 Medicare로부터 추가 지원 을 받는 경우: Original Medicare로 전환하고 별도의 Medicare 처방약 플랜에 가입하지 않은 경우, 자동 등록 신청을 해지하지 않았다면 Medicare에서 가입자를 의약품 플랜에 등록시킬 수 있습니다. 참고: Medicare 처방약 보장에서 탈퇴하고 신뢰할 만한 처방약 보장에 가입하지 않은 경우 향후 Medicare 의약품 플랜에 가입하실 때 등록 지연 벌금이 적용될 수 있습니다. ( 신뢰할 만한 보장은 적어도 평균적으로 Medicare의 표준 처방약 보장 수준에 상당하는 혜택을 제공하는 보장을 의미합니다.) 등록 지연 벌금에 대해서는 제6장, 섹션 9를 참조하십시오. 언제 가입이 종료됩니까? 새로운 플랜의 보장이 개시되는 1월 1일에 가입이 종료됩니다. 섹션 2.2 연례 Medicare Advantage 탈퇴 기간에 가입을 종료할 수 있으나, 선택의 범위가 보다 제한적입니다 가입자에게는 연례 Medicare Advantage 탈퇴 기간에 의료 보장을 변경할 수 있는 기회가 있습니다. 연례 Medicare Advantage 탈퇴 기간은 언제입니까? 매년 1월 1일부터 2월 14일까지입니다. 연례 Medicare Advantage 탈퇴 기간에 어떤 유형의 플랜으로 전환할 수 있습니까? 이 시기에 가입자는 Medicare Advantage 플랜 등록을 취소하고 Original Medicare로 전환할 수 있습니다. 이 기간 동안 Original Medicare로

285 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 277 제10장: 플랜 가입 종료 전환하는 것을 선택하면 의약품 보장을 추가하기 위해 2월 14일까지 별도의 Medicare 처방약 플랜에 가입하실 수 있습니다. 언제 가입이 종료됩니까? 저희가 Original Medicare로 전환하고자 하는 가입자의 요청을 받은 다음 달 1일에 가입이 종료됩니다. 또한 처방약 플랜에 등록하기로 선택한 경우에는 해당 의약품 플랜이 가입자의 등록 요청을 받은 다음 달 1일에 가입이 종료됩니다. 섹션 2.3 특정한 상황에서 특별 등록 기간에 가입을 종료할 수 있습니다 특정한 상황에서 저희 플랜 가입자는 다른 시기에 가입을 종료할 수 있는 자격이 있습니다. 이는 특별 등록 기간이라고 합니다. 누가 특별 등록 기간 자격 대상이 됩니까? 다음의 상황 중 하나에 해당되는 경우, 특별 등록 기간에 가입을 종료할 수 있습니다. 다음은 예시에 불과하며 전체 목록은 플랜에 문의하거나 Medicare에 전화 또는 Medicare 웹 사이트( 방문하십시오. 일반적으로, 이사한 경우. Medi-Cal을 보유한 경우. Medicare 처방 비용에 추가 지원 을 받을 수 있는 자격 대상인 경우. 저희가 가입자와의 계약을 위반한 경우. 요양원 또는 장기요양(LTC) 병원과 같은 시설에서 의료 서비스를 받는 경우. 종합 노령인 케어 프로그램(PACE)에 등록하는 경우. 특별 등록 기간은 언제입니까? 등록 기간은 가입자의 상황에 따라 달라질 수 있습니다. 무슨 조치를 취해야 합니까? 특별 등록 기간 자격 대상이 되는지 알아보려면 MEDICARE( )로 하루 24시간, 일주일에 7일 중 언제든지 Medicare에 전화해 주십시오. TTY 사용자용 전화번호는 입니다. 특별한 상황으로 인해 가입을 취소할 수 있는 자격을 갖춘 경우 Medicare 의료 보장과 처방약 보장을 모두 변경할 수 있습니다. 이는 가입자가 다음 유형의 플랜 중 하나를 선택할 수 있다는 의미입니다. 다른 Medicare 건강 플랜(처방약을 보장하는 플랜 또는 처방약을 보장하지 않는 플랜을 선택하실 수 있습니다.)

286 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 278 제10장: 플랜 가입 종료 별도의 Medicare 처방약 플랜이 있는 Original Medicare. -또는- 별도의 Medicare 처방약 플랜이 없는 Original Medicare. 처방약 비용을 위해 Medicare로부터 추가 지원 을 받는 경우: Original Medicare로 전환하고 별도의 Medicare 처방약 플랜에 가입하지 않은 경우, 자동 등록 신청을 해지하지 않았다면 Medicare에서 가입자를 의약품 플랜에 등록시킬 수 있습니다. 참고: Medicare 처방약 보장에서 탈퇴하고 신뢰할 만한 처방약 보장에 가입하지 않은 경우 향후 Medicare 의약품 플랜에 가입하실 때 등록 지연 벌금이 적용될 수도 있습니다. ( 신뢰할 만한 보장은 적어도 평균적으로 Medicare의 표준 처방약 보장 수준에 상당하는 혜택을 제공하는 보장을 의미합니다.) 등록 지연 벌금에 대해서는 제6장, 섹션 9를 참조하십시오. 언제 가입이 종료됩니까? 저희가 가입자의 플랜 변경 요청을 받은 다음 달 1일에 가입이 종료됩니다. 섹션 2.4 언제 가입을 종료할 수 있는지에 대한 자세한 정보는 어디에서 얻을 수 있습니까? 질문이 있거나 언제 가입을 종료할 수 있는지에 대한 자세한 정보를 얻고 싶은 경우: 고객서비스부에 전화하실 수 있습니다(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 해당 정보는 2016년도 Medicare와 당신 핸드북에서 확인할 수 있습니다. Medicare 가입자는 매년 가을에 Medicare와 당신 사본을 받아 볼 수 있습니다. Medicare 신규 가입자는 가입한 날로부터 한 달 이내에 받아보게 됩니다. Medicare 웹 사이트( 이를 다운로드 할 수도 있습니다. 또는 아래 번호로 Medicare에 전화하여 인쇄본을 한 부 주문할 수도 있습니다 MEDICARE( )로 하루 24시간, 일주일에 7일 중 언제든지 Medicare에 전화할 수 있습니다. TTY 사용자용 전화번호는 입니다.

287 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 279 제10장: 플랜 가입 종료 섹션 3 어떻게 플랜 가입을 종료합니까? 섹션 3.1 일반적으로 다른 플랜에 등록함으로써 가입을 종료합니다 일반적으로 저희 플랜 가입을 종료하려면 등록 기간 동안(등록 기간에 대한 정보는 이 장의 섹션 2 참조) 다른 Medicare 플랜에 가입하면 됩니다. 그러나 저희 플랜에서 Medicare 처방약 플랜 없이 Original Medicare로 전환하고자 하는 경우 저희 플랜에서 탈퇴 요청을 해야 합니다. 탈퇴 요청에는 두 가지 방법이 있습니다: 저희에 서면으로 요청하실 수 있습니다. 이를 어떻게 해야 하는지에 대해 자세히 알아보시려면 고객서비스부에 연락하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). - 또는 MEDICARE( )로 하루 24시간, 일주일에 7일 중 언제든지 Medicare에 전화할 수 있습니다. TTY 사용자용 전화번호는 입니다. 참고: Medicare 처방약 보장에서 탈퇴하고 신뢰할 만한 처방약 보장에 가입하지 않은 경우 향후 Medicare 의약품 플랜에 가입하실 때 등록 지연 벌금이 적용될 수도 있습니다. ( 신뢰할 만한 보장은 적어도 평균적으로 Medicare 표준 처방약 보장 수준에 상당하는 혜택을 제공하는 보장을 의미합니다.) 등록 지연 벌금에 대해서는 제6장, 섹션 9를 참조하십시오. 아래의 표에서 저희 플랜 가입을 종료하는 방법에 대해 설명합니다.

288 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 280 제10장: 플랜 가입 종료 저희 플랜을 다음의 플랜으로 전환하고자 하는 경우: 다른 Medicare 건강 플랜 가입자가 취해야 할 조치: 새로운 Medicare 건강 플랜에 등록합니다. 새로운 플랜의 보장이 시작되면 자동으로 Easy Choice Plus Plan (HMO)에서 탈퇴하게 됩니다. 별도의 Medicare 처방약 플랜이 있는 Original Medicare. 별도의 Medicare 처방약 플랜이 없는 Original Medicare. 참고: Medicare 처방약 플랜에서 탈퇴하고 신뢰할 만한 처방약 보장에 가입하지 않은 경우 향후 Medicare 의약품 플랜에 가입하실 때 등록 지연 벌금이 적용될 수도 있습니다. 등록 지연 벌금에 대해서는 제6장, 섹션 9를 참조하십시오. 새로운 Medicare 처방약 플랜에 등록합니다. 새로운 플랜의 보장이 시작되면 자동으로 Easy Choice Plus Plan (HMO)에서 탈퇴하게 됩니다. 저희에 서면으로 탈퇴 요청을 보내 주십시오. 이를 어떻게 해야 하는지에 대해 자세히 알아보시려면 고객서비스부에 연락하십시오 (전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 또한 MEDICARE ( 로 하루 24시간, 일주일에 7일 중 언제든지 Medicare 에 전화하여 탈퇴를 요청할 수 있습니다. TTY 사용자용 전화번호는 입니다. Original Medicare의 보장이 시작되면 자동으로 Easy Choice Plus Plan (HMO)에서 탈퇴하게 됩니다.

289 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 281 제10장: 플랜 가입 종료 섹션 4 가입이 종료되기 전까지 계속 저희의 플랜을 통해 의료 서비스와 의약품 보장을 받아야 합니다 섹션 4.1 가입이 종료되기 전까지는 여전히 저희 플랜의 가입자입니다 가입자가 저희의 플랜을 탈퇴하는 경우 가입이 종료되고 새로운 보장이 발효되기까지 시간이 소요될 수 있습니다. (새로운 보장이 언제 개시되는지에 대한 정보는 섹션 2를 참조하십시오.) 이 시기에 가입자는 계속 저희의 플랜을 통해 의료 서비스와 의약품 보장을 받아야 합니다. 저희 플랜 가입 종료 시까지 계속 저희 네트워크 소속 약국에서 처방약을 구매해야 합니다. 일반적으로 처방약은 우편 서비스 약국 서비스를 포함하여 네트워크 소속 약국에서 구매하는 경우에만 보장을 받을 수 있습니다. 가입이 종료되는 날에 입원한 경우, 일반적으로 퇴원 시까지 입원 비용은 저희 플랜으로 보장받을 수 있습니다(새로운 의료 보장이 개시된 후에 퇴원하는 경우에도). 섹션 5 Easy Choice Plus Plan (HMO)은 특정 상황에서 가입자의 가입을 종료해야 합니다 섹션 5.1 저희가 가입자의 플랜 가입을 종료해야 하는 경우는 언제입니까? Easy Choice Plus Plan (HMO)은 다음 중 한 가지 상황이 발생할 경우에 가입자의 가입을 종료해야 합니다: Medicare Part A 및 Part B 등록을 계속 유지하지 않는 경우. 서비스 지역 밖으로 이사하는 경우. 저희의 서비스 지역을 6개월 이상 떠나게 된 경우. 이사 또는 장기 여행을 가는 경우, 고객서비스부에 전화하여 이사지 또는 여행지가 저희 플랜 서비스 지역에 해당하는지 여부를 확인해야 합니다. (고객서비스부 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 수감되는 경우(교도소에 가는 경우). 보유하고 있는 처방약 보장을 제공하는 다른 보험에 대해 거짓말을 하거나 정보를 알리지 않은 경우.

290 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 282 제10장: 플랜 가입 종료 저희 플랜 가입 시 플랜 가입 자격 여부에 영향을 줄 수 있는 정보에 대해 의도적으로 잘못된 정보를 제공한 경우. (저희는 Medicare의 승인을 받기 전에는 해당 사유로 가입자를 저희 플랜에서 탈퇴시킬 수 없습니다.) 계속적으로 업무에 지장을 주는 방식으로 행동하거나 가입자 본인 또는 다른 플랜 가입자에게 의료 서비스를 제공하기 어렵게 만드는 경우. (저희는 Medicare의 승인을 받기 전에는 해당 사유로 가입자를 저희 플랜에서 탈퇴시킬 수 없습니다.) 타인에게 가입자 본인의 가입자 카드를 사용해 의료 서비스를 받게 한 경우. (저희는 Medicare의 승인을 받기 전에는 해당 사유로 가입자를 저희 플랜에서 탈퇴시킬 수 없습니다.) 이러한 사유로 가입을 종료시키는 경우, Medicare가 해당 가입자의 사례를 감사관이 조사하도록 할 수 있습니다. 가입자가 소득으로 인해 추가 Part D 비용을 부담해야 하는 경우 이를 납부하지 않으면 Medicare가 해당 가입자를 저희 플랜에서 탈퇴시키며 가입자는 처방약 보장을 잃게 됩니다. 자세한 정보는 어디에서 얻을 수 있습니까? 질문이 있거나 언제 저희가 가입자의 가입을 종료할 수 있는지에 대한 자세한 정보를 얻고 싶은 경우: 고객서비스부에 전화하여 자세한 정보를 문의할 수 있습니다(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 섹션 5.2 저희는 가입자의 건강과 관련된 이유로 저희 플랜을 떠나도록 요청할 수 없습니다 Easy Choice Plus Plan (HMO)은 가입자의 건강과 관련된 이유로 저희의 플랜을 떠나도록 요청할 수 없습니다. 이러한 일이 일어나면 어떻게 해야 합니까? 건강과 관련된 이유로 저희 플랜 탈퇴 요청을 받았다고 생각한다면 MEDICARE ( )로 Medicare에 전화해 주십시오. TTY 사용자용 전화번호는 입니다. 주 7일, 하루 24시간 상시 이용이 가능합니다.

291 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 283 제10장: 플랜 가입 종료 섹션 5.3 저희가 가입자의 가입을 종료시키는 경우 불만을 제기할 수 있는 권리가 있습니다 저희가 가입자의 플랜 가입을 종료시키는 경우 저희는 가입자에게 가입 종료 이유를 서면으로 고지해야 합니다. 저희는 또한 가입 종료 결정에 대해 불만을 제기할 수 있는 방법에 대해 설명해야 합니다. 불만 제기 방법에 대한 정보는 제9장, 섹션 10을 참조할 수도 있습니다.

292 제11장 법적 고지

293 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 285 제11장: 법적 고지 제11장. 법적 고지 섹션 1 준거법에 대한 고지 섹션 2 차별금지에 대한 고지 섹션 3 Medicare 2차 지불자의 대위구상권에 대한 고지 섹션 4 제삼자의 법적 책임 및 초과 지불에 대한 고지 섹션 5 독립 계약자

294 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 286 제11장: 법적 고지 섹션 1 준거법에 대한 고지 보장 범위 증명서에는 많은 법률이 적용되며 법률에 따라 특정 추가적인 조항이 적용될 수 있습니다. 이 문서에 포함 또는 설명되지 않은 법률도 가입자의 권리 및 의무에 영향을 줄 수 있습니다. 이 문서에 적용되는 주요 법률은 사회 보장법 Title XVIII 및 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터 또는 CMS에 의해 사회 보장법에 따라 생성된 규정입니다. 나아가, 기타 연방법이 적용될 수 있으며 특정 상황에서 거주하는 주의 법률이 적용될 수 있습니다. Easy Choice는 오로지 의료 서비스와 가입자 혜택의 보장 범위 적절성만을 기준으로 결정을 내립니다. Easy Choice는 보장 또는 의료 서비스, 치료 거부를 위한 의료이용 관리(UM)를 수행하는 직원 또는 실무자, 의사 또는 기타 개인 또는 그룹에게 보상을 제공하지 않습니다. Easy Choice는 이용 억제를 장려하기 위해 금전적 인센티브를 제공하지 않습니다. 섹션 2 차별금지에 대한 고지 저희는 인종 또는 장애, 종교, 성별, 건강, 민족, 신념, 나이, 민족적 태생을 기준으로 차별하지 않습니다. 플랜을 제공하는 모든 기관은 차별을 금지하는 1964년 시민 권리에 관한 법률 Title VI, 1973년 재활법, 1975년 연령 차별 금지법, 미국 장애인법을 비롯한 연방법 및 기타 연방 재정 지원을 받는 단체에 적용되는 모든 법률과 다른 이유로 적용되는 기타 법률 및 규정을 준수해야 합니다. 섹션 3 Medicare 2차 지불자의 대위구상권에 대한 고지 저희는 Medicare가 주 상환자가 아닌 보장된 Medicare 서비스에 대해 수금할 수 있는 권리와 의무가 있습니다. CMS 규정 42 CFR 섹션 과 , 저희의 플랜에 따라, 저희는 Medicare Advantage 조직으로서 주 법률에 우대해 적용되는 42 CFR 파트 411의 하위 Part B에서 D까지의 CMS 규정과 이 섹션에서 수립된 규정에 의거한 총무의 권리와 동일한 회복권을 행사할 수 있습니다.

295 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 287 제11장: 법적 고지 섹션 4 제삼자의 법적 책임 및 초과 지불에 대한 고지 제삼자 또는 기타 보험이 가입자의 의료 비용을 부담해야 하는 경우가 있을 수 있습니다. 저희의 플랜이 가입자에게 제삼자가 부담해야 하는 상해 또는 질병에 대해 의료 서비스 혜택을 제공한 경우, Easy Choice는 저희가 가입자를 위해 제공한 모든 혜택의 전체 비용을 환급 받을 수 있는 권리가 있습니다. 실제로 발생한 전체 비용을 초과하여 Easy Choice와 다른 보험 플랜을 비롯한 제삼자가 혜택의 비용을 부담한 경우, Easy Choice는 그러한 초과 지불 금액을 환급 받을 수 있는 권리가 있습니다. 가입자는 그러한 환급 또는 초과 지불 금액에 대해 저희와 협력해야 합니다. 섹션 5 독립 계약자 Easy Choice와 참여하는 의료 제공자들은 독립적인 계약 관계입니다. 참여하는 의료 제공자는 Easy Choice의 직원이나 에이전트가 아닙니다. 어떤 경우에도 Easy Choice는 참여하는 의료 제공자의 부주의 또는 부당행위, 태만에 대해 책임이 없습니다.

296 제12장 주요 용어 정리

297 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 289 제12장: 주요 용어 정의 제12장. 주요 용어 정의 허용 금액 보장되는 보건의료 서비스를 이용하고 지불하는 요금의 최대치. 이 금액을 가리켜 보장 이용이 가능한 비용, 허용 지불액 또는 협상된 요금 이라고도 합니다. 의료 제공자가 허용 금액 이상으로 청구할 경우 가입자는 차액을 납부해야 할 수도 있습니다(결산 청구 참조). 네트워크 소속 의료 제공자는 서비스를 제공하는 대가로 이 허용 금액 이상을 청구할 수 없습니다. 통원 수술 센터 통원 수술 센터는 병원 치료가 필요하지 않고, 센터에 머무는 동안 24시간 이상 케어가 필요하지 않을 것으로 예상되는 환자들에게 외래 환자 수술을 제공하기 위한 단체입니다. 연례 등록 기간 매년 가을 가입자가 의료 또는 의약품 플랜을 변경하거나 Original Medicare로 전환할 수 있는 기간. 연례 등록 기간은 10월 15일부터 12월 7일까지입니다. 이의 신청 이의 신청은 의료 서비스 및 처방약 보장 또는 이미 받은 서비스 비용 지불을 거절하는 저희의 결정에 동의하지 않는 경우에 가입자가 취할 수 있는 조치입니다. 받고 있는 서비스를 중단시키는 저희의 결정에 동의하지 않는 경우에도 이의를 신청할 수 있습니다. 예를 들어, 가입자가 받을 수 있다고 생각하는 의약품 또는 품목, 서비스에 대한 비용을 저희가 지불하지 않은 경우 이의 신청을 요청할 수 있습니다. 이의 신청 절차 등 이의 신청에 관한 내용은 제9장을 참조하십시오. 결산 청구 - 네트워크 소속 제공자(의사나 병원 등)가 서비스에 대해 플랜에서 부담해야 하는 금액을 초과한 금액을 개인에게 청구하는 상황을 말합니다. 저희 플랜의 가입자는 저희 플랜으로 보장되는 서비스를 받을 때 저희 플랜의 비용 분담 금액만 부담하면 됩니다. 저희는 네트워크 소속 의료 제공자가 회원에게 결산 청구 또는 가입자가 부담하도록 플랜에 명시되어 있는 비용 분담 금액보다 많은 금액을 청구하는 것을 허용하지 않습니다. 혜택 기간 저희 플랜과 Original Medicare가 함께 가입자의 전문요양시설(SNF) 서비스 이용을 측정하는 방법입니다. 혜택 기간은 가입자가 전문요양시설의 서비스를 받기 시작한 날에 개시됩니다. 혜택 기간은 60일 연속 SNF에서 전문 케어를 받지 않으면 종료됩니다. 혜택 기간이 종료된 후 전문요양시설에 입소하게 되면 새로운 혜택 기간이 개시됩니다. 혜택 기간의 횟수에는 제한이 없습니다. 브랜드 약 원래 해당 의약품을 연구 및 개발한 제약업체에 의해 생산 및 판매되는 처방약입니다. 브랜드 약은 해당 의약품의 제네릭 버전과 동일한 활성 성분으로 제조됩니다. 그러나 제네릭 의약품은 다른 제약업체에 의해 제조 및 생산되며 일반적으로 브랜드 약의 특허가 만료하기 전에는 사용할 수 없습니다.

298 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 290 제12장: 주요 용어 정의 고액 보장 단계 가입자 또는 가입자를 위해 기타 자격을 갖춘 자가 보장 연도에 보장되는 의약품에 $4,850의 비용을 지불한 Part D 의약품 혜택의 단계로 가입자는 낮은 코페이먼트 또는 공동보험료를 지불. (CMS) Medicare & Medicaid 서비스 센터 - Medicare를 관장하는 연방 기관입니다. CMS 연락 방법은 제2장을 참조하십시오. 공동보험료 - 서비스 또는 처방약에 대해 공제액을 부담한 이후부터 가입자 부담분으로서 지불해야 하는 금액입니다. 일반적으로 공동보험료는 비율(예: 20%)로 지정됩니다. 불만사항 불만사항 접수 의 정식 명칭은 고충 접수 입니다. 불만사항 처리 절차는 특정 유형의 문제에 한해 이용할 수 있습니다. 이러한 유형에는 진료 품질 대기 시간, 가입자가 받는 고객서비스에 관한 문제가 해당됩니다. 이 주요 용어 정의의 고충 항목도 참조하십시오. 종합외래재활시설(CORF) - 주로 질병 또는 상해 후 재활 서비스를 제공하는 시설을 말합니다. 물리치료, 사회적 및 심리적 서비스, 호흡 치료, 작업치료, 음성 언어 병리학 서비스, 가정 환경 평가 서비스 등, 다양한 서비스를 제공합니다. 코페이먼트 - 의사 방문, 병원 외래 환자 방문 또는 처방약과 같이 의료 서비스나 지불품에 대해 본인부담금으로 지불해야 할 수 있는 금액입니다. 코페이먼트는 비율보다는 고정 금액으로 지정됩니다. 예를 들어, 의사 방문 또는 처방약에 대해 $10 또는 $20를 지불할 수 있습니다. 비용 분담 비용 분담은 서비스 또는 의약품을 받을 때 가입자가 지불하는 금액입니다. 이는 플랜 월 보험료와는 별도입니다. 비용 분담에는 다음 세 가지 대금지불 유형의 조합이 포함됩니다. (1) 서비스 또는 의약품 보장 전에 플랜이 부과하는 공제액 또는 (2) 특정 서비스 또는 의약품 이용 시 플랜이 요구하는 고정 코페이먼트 금액, (3) 공동보험료 금액, 즉 특정 서비스 또는 의약품 이용 시 플랜이 요구하는 서비스 또는 의약품의 전체 비용의 특정 비율. 담당 의사가 특정 의약품에 대해 한 달 공급량보다 적은 양을 처방했고 가입자가 코페이먼트를 납부해야 하는 경우 일일 비용 분담율 이 적용될 수 있습니다. 비용 분담 범주 목록에 있는 모든 보장 의약품은 다섯 가지 비용 분담 범주 중 하나에 속합니다. 일반적으로 보다 높은 비용 분담 범주에 속할 수록 가입자가 해당 의약품에 부담해야 하는 비용도 높아집니다. 보장 판단 처방에 대해 가입자가 비용을 부담해야 하는 경우 가입자에게 처방된 의약품이 해당 플랜으로 보장되는지 여부 및 금액에 대한 결정. 일반적으로 가입자가 처방전을 약국에 가져갔을 때 약국에서 가입자에게 해당 처방전이 가입자의 플랜으로 보장되지 않는다는 것을 알려 주는 것은 보장 결정이 아닙니다. 가입자는 해당 플랜에 전화 또는 서면으로 보장에 대한 정식 결정을 요청해야

299 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 291 제12장: 주요 용어 정의 합니다. 보장 결정은 이 책자에서 보장 결정 이라고도 합니다. 제9장에서 플랜에 보장 결정을 요청하는 방법을 설명하고 있습니다. 보장 의약품 - 저희 플랜의 혜택 대상인 처방약 전체를 가리키는 용어. 보장 서비스 - 저희 플랜의 혜택이 적용되는 전체 의료 서비스 및 용품을 모두 가리키는 용어. 신뢰할 만한 처방약 보장 - 평균적으로 최소한 Medicare의 표준 처방약 보장 수준에 상당하는 비용을 지원하는 처방약 보장(예: 직장 또는 노동조합을 통한 보장)입니다. Medicare 자격 대상이 되었을 때 이러한 유형의 보장을 보유한 이들은 추후 Medicare 처방약 보장에 가입하기로 결정한 경우, 일반적으로 벌금을 내지 않고 해당 보장을 유지할 수 있습니다. 보호 치료 보호 치료는 전문 치료 또는 전문 간호사의 케어를 필요로 하지 않는 경우 요양원 또는 호스피스, 기타 시설 환경에서 제공되는 개인 치료입니다. 보호 치료는 개인 관리로 목욕, 옷 입기, 침대 또는 의자 사용, 이동, 화장실 사용을 돕는 일과 같이 전문 기술 또는 훈련이 필요 없는 서비스를 제공합니다. 안약 사용과 같이 대부분이 직접 할 수 있는 의료 관련 관리도 이에 포함될 수 있습니다. Medicare는 보호 치료에 대한 비용을 지불하지 않습니다. 고객서비스부 가입, 혜택, 고충, 이의에 대한 문의에 답변을 제공하는 저희 플랜의 부서. 고객서비스부 연락 방법에 대한 정보는 제2장을 참조하십시오. 일일 비용 분담율 - 담당 의사가 특정 의약품에 대해 한달 공급량보다 적은 양을 처방했고 가입자가 코페이먼트를 납부해야 하는 경우 일일 비용 분담율 이 적용될 수 있습니다. 일일 비용 분담율은 코페이먼트를 한 달 공급 일수로 나눈 비율입니다. 예: 특정 의약품에 대한 가입자의 코페이먼트가 한 달에 $30이고 해당 플랜의 한 달 공급 일수가 30일인 경우, 가입자의 일일 비용 분담율"은 일일 $1가 됩니다. 이는 가입자가 처방약을 조제받을 때 일일 공급량에 대해 $1를 부담한다는 의미입니다. 공제액 저희 플랜이 비용을 지불하기 전에 의료 서비스 또는 처방약에 대해 가입자가 지불해야 하는 금액입니다. 가입 취소 또는 탈퇴 저희 가입을 종료시키는 절차. 탈퇴는 자발적(본인의 선택)일 수도 있고 비자발적(본인의 선택이 아님)일 수도 있습니다. 조제료 처방약 제조 비용을 지불하기 위해 보장 의약품이 조제될 때마다 청구되는 요금. 투여 수수료는 약사의 처방약 준비 및 포장 시간 등에서 발생하는 비용을 지불합니다. 내구성 의료 장비 의료적인 이유로 담당 의사가 주문해 주는 특정 의료 장비. 예로는 보행기, 휠체어, 병원 침대 등이 있습니다.

300 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 292 제12장: 주요 용어 정의 응급 상황 의료적 응급 상황이란 가입자 본인 또는 건강과 의학에 대해 평균적인 지식을 가진 다른 사람이 볼 때 사망, 특정 신체 부위의 상실 또는 특정 신체 부위 기능의 상실 등을 방지하려면 즉각적인 의료적 처치가 필요하다고 생각되는 의료적 증상을 보이는 경우를 말합니다. 의료적 증상은 급속도로 악화되는 질병 또는 부상, 심각한 통증, 의학적 상태일 수 있습니다. 응급 치료 다음과 같은 보장 서비스를 의미합니다. 1) 응급 서비스를 제공하도록 훈련 받은 제공자가 제공; 및 2) 응급 의학적 상태를 치료 또는 평가, 안정화하는 데 필요한 치료. 보장 범위 증명서(EOC) 및 공개 정보 등록 양식과 기타 첨부 문서, 부칙 또는 기타 선택된 선택적 보장과 더불어 이 문서는 가입자의 보장, 저희의 의무, 가입자의 권리, 저희 가입자의 의무에 대해 설명합니다. 예외 승인되면 플랜 제공자의 처방규정에 명시되지 않은 의약품의 보장을 허가하거나(처방규정 예외) 비우대 의약품을 보다 낮은 비용 분담 수준으로 구매할 수 있도록 하는(범주 예외) 보장 결정의 일종. 가입자는 또한 플랜 제공자가 가입자가 요청한 의약품을 제공하기 전에 다른 의약품을 사용해 볼 것을 요청하는 경우 또는 플랜이 가입자가 요청한 의약품의 수량 또는 복용량에 제한을 둔 경우에도 예외를 요청할 수 있습니다(처방규정 예외). 추가 지원 - 소득과 재산이 제한된 이들을 위해 보험료, 공제액 및 공동보험료와 같은 Medicare 처방약 프로그램 비용을 지원하기 위한 Medicare 프로그램입니다. 제네릭 약 브랜드 약과 동일한 활성 성분을 가지고 있는 것으로 식품의약청(FDA)에서 승인한 처방약. 일반적으로 이러한 제네릭 약은 브랜드 약과 동일한 효과를 가지고 있지만 대체로 가격이 저렴합니다. 고충 이용하고 있는 케어의 품질에 관한 불만을 포함하여 저희 또는 저희 네트워크 소속 제공자 또는 약국 중 한 곳에 대해 가입자가 제기하는 불만 제기의 일종. 이러한 종류의 불만에는 보장 또는 비용 지불 분쟁이 포함되지 않습니다. 가정 의료 도우미 가정 의료 도우미는 개인 간호(예: 목욕, 화장실 사용, 옷 입기 또는 처방된 운동 실시하기)를 돕는 일과 같이, 면허가 있는 정식 간호사 또는 치료사의 전문 기술이 필요 없는 서비스를 제공합니다. 가정 간호 도우미는 간호사 면허가 없으며 치료 요법을 제공하지 않습니다. 호스피스 - 남은 수명이 6개월 이하인 회원은 호스피스를 선택할 수 있는 권리가 있습니다. 저희 플랜은 가입자의 거주 지역 내 호스피스 제공자 목록을 제공해야 합니다. 만약 호스피스를 선택한 경우 가입자는 여전히 저희 플랜 가입자로서 보험료를 지불해야 합니다. 가입자는 여전히 저희가 제공하는 의료적으로 필요한 서비스와 보조 혜택을 받을 수 있습니다. 호스피스는 가입자의 상태에 대해 특별한 치료를 제공합니다.

301 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 293 제12장: 주요 용어 정의 입원 치료 전문 의료 서비스를 받기 위해 공식적으로 병원에 입원하여 체류하는 경우. 병원에서 밤새도록 체류하는 경우에도 여전히 외래환자 로 간주될 수 있습니다. 소득 관련 월별 조정 금액(IRMAA) 가입자의 소득이 특정 한도를 초과하는 경우 가입자는 플랜의 보험료와 더불어 추가적으로 소득 관련 월별 조정 금액을 지불해야 합니다. 예를 들어, 소득이 $85,000를 초과하는 개인 또는 소득이 $170,000를 초과하는 부부에게는 높은 Medicare Part B(건강 보험)와 Medicare 처방약 보장에 대해 보다 높은 보험금이 책정됩니다. 이러한 추가적인 금액을 소득 관련 월별 조정 금액 이라고 부릅니다. Medicare 보유자의 5 퍼센트 미만에게 적용되는 사항이므로 대부분의 가입자는 보다 높은 보험료를 부담하지 않아도 됩니다. 독립 의사 협회(IPA) 등록자에게 서비스를 제공하기 위해 HMO와 계약한 PCP, 전문의를 비롯한 의사 및 병원을 비롯한 기타 의료 서비스 제공자로 이루어진 협회입니다. 일부 IPA에는 공식적인 의뢰망이 있으며 이는 의료 제공자가 환자를 같은 IPA에 소속된 다른 의료 제공자에게만 의뢰한다는 의미입니다. 초기 보장 한도 초기 보장 단계에서 보장될 수 있는 최대 한도. 초기 보장 단계 이는 가입자가 부담한 전체 의약품 비용과 플랜이 가입자를 위해 부담한 연간 비용이 $3,310에 다다르기 전의 단계입니다. 초기 등록 기간 처음 Medicare 자격 대상 요건을 갖추었을 때 Medicare Part A와 Part B에 가입할 수 있는 기간. 예를 들어, 만 65세가 되었을 때 Medicare 자격을 갖추게 되는 경우 초기 등록 기간은 7개월이며 만 65세가 되기 전 3개월 전부터 개시되어 만 65세가 되는 달과 만 65세가 된 후의 3개월이 이에 포함됩니다. 등록 지연 벌금 가입자가 신뢰할 만한 보장(평균적으로 최소한 Medicare의 표준 처방약 보장 수준에 상당하는 비용을 지불해 줄 것으로 기대되는 보장) 없이 연속 63일 이상 경과한 경우 Medicare 의약품 보장에 대한 월 보험료에 추가로 부과되는 금액. 가입자는 Medicare 의약품 플랜 보유 기간 동안 계속 이러한 높은 금액을 부담하게 됩니다. 몇 가지 예외 사항이 있습니다. 예를 들어, 처방약 비용을 위해 Medicare로부터 추가 지원 을 받는 경우 등록 지연 벌금을 납부할 필요가 없습니다. 보장 의약품 목록(처방규정 또는 의약품 목록 ) 플랜에서 보장하는 처방약 목록. 플랜은 의사 및 약사들의 도움을 받아 이 목록에 들어갈 의약품을 선정합니다. 이 목록에는 브랜드 및 제네릭 의약품이 모두 포함되어 있습니다. 저소득층 보조(LIS) 추가 지원"을 참조하십시오 가입자 부담 최대한도액 달력년 기준으로 1년 동안 Part A 및 Part B 보장 서비스를 받는 대가로 납부해야 할 가입자 부담분의 최대 금액. 가입자의 플랜 보험료, Medicare Part A 및 Part B 보험료와 처방약에 대해 지불하는 금액은

302 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 294 제12장: 주요 용어 정의 가입자 부담 최대한도액에 산입되지 않습니다. 가입자 부담 최대한도액에 대한 정보는 제4장, 섹션 1.2를 참조하십시오. Medicaid (또는 Medical Assistance) 자산이 제한적인 저소득층 일부의 의료 비용을 지원하기 위한 연방 및 주 정부의 공동 프로그램입니다. 프로그램은 주마다 다를 수 있으나 Medicare와 Medicaid 모두의 자격 대상이 된다면 대부분의 의료 서비스 비용이 보장됩니다. 거주하는 주의 Medicaid에 연락하는 방법에 대해서는 제2장, 섹션 6을 참조하십시오. 의료 그룹 등록자에게 서비스를 제공하기 위해 HMO와 계약한 PCP, 전문의를 비롯한 의사 및 병원을 비롯한 기타 의료 서비스 제공자의 단체입니다. 일부 의료 그룹에는 공식적인 의뢰망이 있으며 이는 의료 제공자가 환자를 같은 의료 그룹에 소속된 다른 의료 제공자에게만 의뢰한다는 의미입니다. 제3장, 섹션 2.3을 참조하십시오. 의학적으로 인정된 적응증 식품의약청의 인증을 받았거나 특정 참고도서로 뒷받침되는 의약품의 사용. 의학적으로 용인된 징후에 대해서는 제5장, 섹션 3을 참조하십시오. 의학적 필요 가입자의 의학적 상태의 예방, 진단에 필요하고 치료의 허용 기준을 준수하는 서비스, 의료 용품, 의약품. Medicare - 만 65세 이상 개인, 특정 장애가 있는 만 65세 미만 일부 개인, 그리고 말기 신장 질환(보통 투석 또는 신장 이식을 요하는 영구 신부전) 환자를 대상으로 하는 연방 건강 플랜 프로그램입니다. Medicare 보유자는 Original Medicare 또는 Medicare Cost 플랜, PACE 플랜, Medicare Advantage 플랜을 통해 Medicare 의료 보장을 받을 수 있습니다. Medicare Advantage 탈퇴 기간 매년 Medicare Advantage 플랜 가입자가 플랜 등록을 취소하거나 Original Medicare로 전환할 수 있도록 정해진 기간. Medicare Advantage 탈퇴 기간은 2016년 1월 1일부터 2월 14일까지입니다. Medicare Advantage(MA) 플랜 Medicare Part C라고도 부릅니다. 가입자의 Medicare Part A와 Part B 혜택을 제공하기 위해 Medicare와 계약한 민간 회사에 의해 제공되는 플랜입니다. Medicare Advantage 플랜은 또는 HMO 또는 PPO, 민간 행위별 수가제(PFFS) 플랜, 또는 Medicare Medical Savings Account(MSA) 플랜일 수 있습니다. Medicare Advantage 플랜에 등록하면 Medicare 서비스는 해당 플랜에 의해 보장되며 Original Medicare에서 비용을 지불하지 않습니다. 대부분의 경우 Medicare Advantage 플랜에서는 Medicare Part D(처방약 보장)도 제공합니다. 이러한 플랜은 처방약 보장이 있는 Medicare Advantage 플랜이라고 부릅니다. Medicare Part A 및 Part B 가입자는 말기 신장병 환자가 아니라면(특정 예외가 적용되지 않는 한) 모두 해당 지역에서 제공되는 Medicare 건강 플랜에 가입할 수 있습니다.

303 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 295 제12장: 주요 용어 정의 Medicare Cost 플랜 Medicare Cost 플랜은 해당 법률의 섹션 1876(h)에 의거한 비용 상환 계약에 따라 건강 유지 기구(HMO) 또는 경쟁력 있는 건강 플랜(CMP)이 운영하는 플랜입니다. Medicare 보장 공백 할인 프로그램 아직 추가 지원 을 받고 있지 않은 보장 공백 단계에 도달한 등록자에게 대부분의 보장 브랜드 약에 대해 할인을 제공하는 프로그램. 할인은 연방 정부와 특정 제약업체 간의 계약을 바탕으로 책정됩니다. 이러한 이유로, 대부분의 브랜드 약에 할인이 적용되지만 모든 브랜드 약에 적용되는 것은 아닙니다. Medicare 보장 서비스 - Medicare Part A와 Part B로 보장되는 서비스. 저희 플랜을 비롯하여 모든 건강 플랜은 Medicare Part A와 Part B에서 보장하는 모든 서비스를 보장해야 합니다. Medicare 건강 플랜 Medicare 건강 플랜은 해당 플랜에 등록한 Medicare 보유자에게 Part A와 Part B의 혜택을 제공하도록 Medicare와 계약한 민간 회사가 제공합니다. 이 용어에는 모든 Medicare Advantage 플랜, Medicare Cost 플랜, 시범/시험 프로그램, 종합 노령인 케어(PACE) 프로그램이 포함됩니다. Medicare 처방약 보장(Medicare Part D) 외래환자 처방약, 예방접종, 생물학적 제제, Part A 또는 Part B에서 보장하지 않는 특정 용품 비용을 지불하기 위한 보험. Medigap (Medicare 보충 보험) 정책- Original Medicare의 보장 공백 을 보완하기 위해 민간 보험 회사가 판매하는 Medicare 보충 보험. Medigap 정책은 오로지 Original Medicare와 함께 이용할 수 있습니다. (Medicare Advantage 플랜은 Medigap 정책이 아닙니다.) 가입자(저희 플랜 가입자 또는 플랜 가입자 ) 보장 서비스를 받을 수 있는 자격을 갖춘 Medicare 보유자로서 저희 플랜에 등록했고 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS)에서 등록을 승인받은 사람. 네트워크 소속 약국 네트워크 소속 약국은 저희 플랜 가입자가 처방약 혜택을 받을 수 있는 약국입니다. 이러한 약국이 저희 플랜과 계약했기 때문에 저희는 이들을 네트워크 소속 약국 이라고 부릅니다. 대부분의 경우 가입자의 처방약은 네트워크 소속 약국 중 한 곳에서 구매했을 때만 보장을 받을 수 있습니다. 네트워크 소속 의료 제공자 - 의료 제공자 는 의료 서비스를 제공할 수 있도록 Medicare와 주 정부의 승인 또는 허가를 받은 의사 및 기타 의료 전문가, 병원, 기타 의료 시설을 총칭하는 저희의 용어입니다. 저희 건강 플랜과 공조하고 저희의 비용 지불을 전체 비용으로서 수락하며 경우에 따라 저희 플랜 가입자를 위해 보장 의료 서비스를 편성 또는 제공하는 데 동의한 의료 제공자를 네트워크 소속 의료 제공자 라고 부릅니다. 저희 플랜은 계약 또는 해당 제공자가 가입자에게 플랜에서 보장된 서비스를 제공하는 데 동의했는지 여부를 기준으로 네트워크 소속 제공자에게 비용을 지불합니다. 네트워크 소속 의료 제공자는 플랜 의료 제공자 라고도 부릅니다.

304 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 296 제12장: 주요 용어 정의 조직 판정 Medicare Advantage 플랜은 품목 또는 서비스가 혜택 대상인지 여부, 또는 보장 품목 또는 서비스에 대해 가입자가 얼마나 지불해야 하는지에 대해 조직 판정을 통해 결정합니다. Medicare Advantage 플랜의 네트워크 소속 의료 제공자나 시설도 품목 또는 서비스 제공 시 또는 가입자를 네트워크 비소속제공자에게 의뢰하는 경우 조직 판정을 내립니다. 조직 판정은 이 책자에서 혜택 적용 결정 이라고도 합니다. 혜택 적용 결정 을 요구하는 방법은 제9장을 참조하십시오. Original Medicare( 기존 Medicare 또는 행위별 수가제 Medicare ) - Original Medicare는 정부가 제공하며 Medicare Advantage 플랜과 처방약 플랜과 같은 민간 건강 플랜이 아닙니다. Original Medicare는 의사, 병원, 기타 의료 서비스 제공자에게 의회에 의해 수립된 비용 지불 금액을 지불함으로써 Medicare 서비스를 보장합니다. Medicare를 수용하는 모든 의사 또는 병원, 의료 서비스 제공자를 이용할 수 있습니다. 가입자는 공제액을 지불해야 합니다. Medicare는 Medicare가 승인한 금액의 부담 부분을 지불하고 가입자는 가입자가 부담하는 부분을 지불합니다. Original Medicare에는 두 개의 파트가 있습니다. Part A(병원 보험)와 Part B(건강 플랜)는 미국 내 어디서든 이용할 수 있습니다. 네트워크 비소속 약국 - 저희 플랜과 계약하여 저희 플랜 가입자에게 보장 의약품을 편성 또는 제공하는 데 동의하지 않은 약국. 이 보장 범위 증명서에 설명된 대로 대부분의 의약품은 특정 조건이 적용되지 않는 한 저희 플랜에서 보장되지 않습니다. 네트워크 비소속 의료 제공자 또는 네트워크 비소속 시설 - 저희 플랜 가입자에게 보장 서비스를 편성 또는 제공하도록 주선되지 않은 의료 제공자 또는 시설. 네트워크 비소속 의료 제공자는 저희 플랜이 고용, 소유 또는 운영하지 않으며 가입자에게 보장 서비스를 제공하도록 계약을 체결하지 않은 의료 제공자입니다. 네트워크 비소속 의료 제공자 또는 시설에 관한 설명은 제3장을 참조하십시오. 본인부담금 상기 비용 분담 의 정의를 참조하십시오. 이용하는 서비스 또는 의약품 비용의 일부를 가입자 본인이 부담해야 한다는 비용 분담 요건은 가입자의 본인부담 비용 요건이라고도 부릅니다. PACE 플랜 PACE 플랜은 의료적, 사회적, 장기적 관리(LTC) 서비스를 결합시켜 가입자가 가능한 오래 필요한 양질의 케어를 받으며 거주하는 지역사회에서 (요양원에 입소하는 대신) 독립적으로 생활할 수 있도록 지원합니다. PACE 플랜에 등록된 가입자는 플랜을 통해 Medicare와 Medicaid 혜택을 모두 받을 수 있습니다. Part C - Medicare Advantage(MA) 플랜 을 참조하십시오. Part D 자발적인 Medicare 처방약 혜택 프로그램. (참조의 편의를 위해, 처방약 혜택 프로그램을 Part D라고 부릅니다.) Part D 의약품 Part D에 따라 보장되는 의약품. 저희는 모든 Part D 의약품을 제공할 수도 있고 제공하지 않을 수도 있습니다. (보장 의약품의 구체적인 목록은

305 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 297 제12장: 주요 용어 정의 처방규정을 참조하십시오.) 특정 의약품 카테고리는 의회에 의해 특별히 의약품으로서의 보장에서 제외되었습니다. 우대 비용 분담 방식 우대 비용 분담은 특정 네트워크 소속 우편 서비스 약국에서의 특정 Part D 보장 의약품에 대한 낮은 비용 분담을 의미합니다. 우대 의료 제공자 기관(PPO) 플랜 우대 의료 제공자 기관 플랜은 가입자를 명시된 비용으로 치료하는 데 동의하고 계약한 의료 제공자 네트워크가 있는 Medicare Advantage 플랜입니다. PPO 플랜은 네트워크 소속 또는 네트워크 비소속제공자로부터 받은 모든 혜택을 보장해야 합니다. 가입자가 분담하는 비용은 일반적으로 플랜 혜택을 네트워크 비소속제공자로부터 받은 경우에 더 높아집니다. PPO 플랜에는 네트워크 소속(우대) 의료 제공자에게 받은 서비스에 대해 본인 본인부담금 연간 최대 한도가 있으며 네트워크 소속(우대) 및 네트워크 비소속(일반) 의료 제공자 모두에게 서비스를 받은 경우 전체 결합 본인 본인부담금에 대해 보다 높은 한도가 적용됩니다. 보험료 - 진료 또는 처방약 보장을 받는 대가로 Medicare, 보험 회사 또는 건강 보험에 정기적으로 납부하는 금액. 처방약 혜택 관리자(또는 PBM) Medicare Advantage 처방약 플랜 측과 계약을 체결하고 약국 서비스를 관리하는 회사. 주치의(PCP) 주치의는 대부분의 건강 문제에 대해 가장 먼저 상담하는 의사 또는 의료 제공자입니다. 주치의는 가입자가 건강을 유지하기 위해 필요한 관리를 받고 있는지 확인합니다. 또한 다른 의사 및 의료 제공자와 가입자의 진료에 대해 논의하고 이들에게 의뢰할 수도 있습니다. 많은 Medicare 건강 플랜의 경우, 다른 의료 제공자를 방문하기 전에 주치의를 방문해야 합니다. 주치의에 대한 정보는 제3장, 섹션 2.1을 참조하십시오. 사전 승인 - 저희의 처방규정에 포함 또는 불포함된 특정 서비스 또는 의약품을 이용하기 전에 받는 승인. 네트워크 소속 의료 서비스 중에는 담당 의사나 다른 네트워크 제공자가 저희 플랜으로부터 사전 승인 을 받아야만 혜택이 적용되는 경우가 있습니다. 사전 승인이 필요한 혜택 대상 서비스는 제4장 혜택표에 따로 표시되어 있습니다. 의약품 중에도 저희로부터 사전 승인 을 받아야만 혜택이 적용되는 경우가 있습니다. 사전 승인이 필요한 의약품은 처방규정에 따로 표시되어 있습니다. 보철물 및 보조 장비 보철물 및 보조 장비는 의료 장비로서 담당 의사 또는 기타 의료 제공자가 주문합니다. 보장되는 품목에는 팔 보호대, 허리 보호대 및 목 보호대, 의수족, 인공 눈, 그리고 인공항문성형 용품, 경장영양요법, 정맥영양요법 등 내부 장기나 기능을 대체하는 데 필요한 장비가 포함됩니다. 품질 개선 그룹(QIO) Medicare 환자들에게 제공되는 관리의 품질을 확인 및 개선하기 위해 연방 정부로부터 보수를 지급받는 의사 및 그 외 의료 전문가들이

306 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 298 제12장: 주요 용어 정의 모인 단체. 해당 주 QIO에 연락하는 방법에 대해서는 제2장, 섹션 4를 참조하십시오. 수량 제한 품질 또는 안전, 이용을 위해 선택된 의약품의 사용을 제한하도록 설계된 관리 툴. 제한 대상은 처방약 1회 제조당 혜택 대상 의약품의 양이 될 수도 있고 또는 제조 받을 수 있는 횟수가 될 수도 있습니다. 재활 서비스 물리치료, 언어치료, 작업치료가 이러한 서비스에 포함됩니다. 서비스 지역 - 건강 플랜이 거주 지역에 따라 가입자를 제한하는 경우, 가입자를 받아 주는 지리적인 지역입니다. 이용할 수 있는 의사와 병원을 제한하는 플랜의 경우, 이는 일반적으로 일상적(비응급) 서비스를 받을 수 있는 지역이기도 합니다. 이러한 플랜은 해당 서비스 지역 밖으로 이주한 가입자의 가입을 영구적으로 취소할 수 있습니다. 전문요양시설(SNF) 간호 - 전문요양시설에서 매일 지속적으로 제공되는 전문 간호 치료 및 재활 서비스입니다. 전문요양시설의 예로는 정식 간호사나 의사만 제공할 수 있는 물리치료 또는 정맥 주사 등이 있습니다. 특별 등록 기간 가입자가 의료 또는 의약품 플랜을 변경하거나 Original Medicare로 전환할 수 있도록 정해진 기간. 특별 등록 기간 자격 대상이 될 수 있는 상황은 다음과 같습니다. 서비스 지역 밖으로 이사한 경우, 처방약 비용에 추가 지원 을 받는 경우, 요양원에 입소한 경우, 저희가 가입자와의 계약을 위반한 경우. 특별 요구 플랜 Medicare와 Medicaid를 모두 보유한 사람, 요양원 거주자, 특정 만성 질환 환자 등 특정한 집단의 사람들을 위해 집중 의료 서비스를 제공하는 특별한 유형의 Medicare Advantage 플랜. 표준 비용 분담 표준 비용 분담은 네트워크 소속 우편 서비스 약국에서 제공되는 우대 비용 분담이 아닌 비용 분담입니다. 단계적 치료법 저희가 가입자의 의사가 기존에 처방한 의약품에 대한 보장을 제공하기 전에 다른 의약품을 먼저 시도해 보도록 요청하는 의료 이용 툴. 보조적 소득 보장(SSI) 사회복지부가 장애인 또는 시각장애인, 만 65세 이상으로 소득 및 재원이 제한적인 사람에게 제공하는 월 지불 혜택. SSI 혜택은 사회 복지 혜택과는 다릅니다. 긴급하게 필요한 서비스 긴급하게 필요한 서비스는 즉각적인 의료가 필요한 긴급하지 않고 예측하지 못한 의학적 질환 또는 상해 또는 상태를 치료하기 위해 제공되는 서비스입니다. 네트워크 소속 제공자를 일시적으로 이용할 수 없거나 접근할 수 없는 경우에는 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 긴급하게 필요한 서비스를 받을 수 있습니다.

307 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 299 제13장: 치과 서비스 요약 제13장. 치과 서비스 요약 섹션 1 치과 부록 섹션 CA 치과 1500플랜 연간 공제액 적용 없음 연 $1,500 최대 한도 가입자는 1차 진료 치과의를 지정하지 않아도 됩니다. 최적의 진료를 받으려면 주로 이용할 치과를 정해 둘 것을 권장합니다. 가입자는 보장 혜택을 이용하려면 Liberty Dental 플랜과 계약된 치과에서 진료를 받아야 합니다. 가입자의 치과는 치료 계획을 개시하거나 치과 의학적으로 필요하고 일반 치과 의료의 범주를 벗어난 경우 Liberty Dental 플랜과 전문 치과 의뢰 절차를 실시합니다. 이러한 일정이 혜택을 보장하는 것은 아닙니다. 모든 서비스에는 서비스를 받을 때 자격 대상과 치과 필요가 적용됩니다. 치과 치료의 필요성 여부는 담당 치과의가 정하는 것으로, LIBERTY 소속 검토 자문가가 자체 임상 기준 및 지침에 따라 이러한 필요성을 검토하고 승인합니다. 여기에 명시되지 않은 치과 치료는 플랜에서 보장되지 않지만, 해당 치과의 통상적, 관례적 치료비를 가입자 부담으로 납부하면 치료를 받을 수 있습니다.

308 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 300 제13장: 치과 서비스 요약 서비스 요약 ADA 코드 시술 코페이 진단 서비스 D0120 정기 구강 검진 무료 D0140 제한적 구강 검진 무료 D0150 종합 구강 검진 무료 D0160 구강 검진, 문제 중심 무료 D0170 재검진, 제한적, 문제 중심 무료 D0171 재검진, 수술 후 진료실 방문 무료 D0180 종합 치주 검진 무료 D0210 구내, 전체 방사선 사진 무료 D0220 구내, 치근첨, 최초 방사선 사진 무료 D0230 구내, 치근첨, 추가되는 각 방사선 사진 무료 D0240 구내, 교합 방사선 사진 무료 D0250 구외, 최초 방사선 사진 무료 D0260 구외, 추가되는 각 방사선 사진 무료 D0270 교익, 단일 방사선 사진 무료 D0272 교익, 방사선 사진 2장 무료 D0274 교익, 방사선 사진 4장 무료 D0330 파노라마 방사선 사진 무료 D0460 치수 활력 검사 무료 D0470 진단 캐스트 무료 예방 서비스 D1110 예방, 성인 무료 D1208 불소 국소 도포, 바니쉬 제외 무료 D1310 치과 질환 관리를 위한 영양 상담 무료 D1320 구강 질환 관리/예방을 위한 흡연 상담 무료 D1330 구강 위생 지침 무료

309 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 301 제13장: 치과 서비스 요약 ADA 코드 시술 코페이 복원 서비스 D2140 아말감, 1개 표면, 기본 또는 영구 무료 D2150 아말감, 2개 표면, 기본 또는 영구 무료 D2160 아말감, 3개 표면, 기본 또는 영구 무료 D2161 아말감, 4개 이상의 표면, 기본 또는 영구 무료 D2330 레진 기반 합성물, 1개 표면, 전치 무료 D2331 레진 기반 합성물, 2개 표면, 전치 무료 D2332 레진 기반 합성물, 3개 표면, 전치 무료 D2335 레진 기반 합성물, 4개 이상의 표면/절연각 무료 D2390 레진 기반 합성물 치관, 전치 무료 D2391 레진 기반 합성물, 1개 표면, 구치 무료 D2392 레진 기반 합성물, 2개 표면, 구치 무료 D2393 레진 기반 합성물, 3개 표면, 구치 무료 D2394 레진 기반 합성물, 4개 이상의 표면, 구치 무료 수복 서비스 *단일 크라운 가이드라인: 선택형 업그레이드 시술에 대해 가입자에게 부과되는 전체 금액(아래에서 설명)은 치아당 $250.00입니다. 제공자는 선택형 업그레이드 시술을 제공하기에 앞서 보장 혜택 및 선택 재료와 비용의 차이를 설명해야 합니다. 1. 브랜드 제품을 이용한 수복 시술: (예: Sunrise, Captek, Vitadure-N, Hi-Ceram, Optec, HSP, In-Ceram, Empress, Cerec, AllCeram, Procera, Lava 등)은 선택형 업그레이드 시술로 간주될 수 있습니다. 2. 전치 및 소구치(앞어금니)에 대한 혜택: 전치 및 소구치에 시술하는 도재 크라운, 레진 도금 비금속 크라운 또는 도재 도금 비금속 크라운은 혜택 대상이 됩니다. 도재 변연을 추가하는 것은 선택형 업그레이드 시술로 간주되며 추가 비용이 발생할 수 있습니다.

310 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 302 제13장: 치과 서비스 요약 3. 대구치(큰어금니)에 대한 혜택: 대구치에 실시하는 캐스트 금속 수복은 보장 대상입니다. 레진 기반의 금속 크라운, 그리고 도재와 금속의 컴포지트 크라운은 선택형 업그레이드 치료로 간주될 수 있습니다. 도재 변연을 추가하는 것은 선택형 업그레이드 시술로 간주될 수 있습니다. 4. 베이스 금속은 다음과 같은 경우에 혜택 대상이 됩니다: a) 귀금속 또는 b) 고가의 귀금속, c) 티타늄을 선택할 경우 선택형 업그레이드 시술로 간주될 수 있습니다. 5. 크라운은 캐스트 클래습 또는 레스트가 부착된 현재 사용 중인 탈착식 부분 의치를 위해 후구치가 지대치 역할을 할 때 해당 후구치를 치료하고자 실시하는 크라운 시술에 한해 혜택 대상이 됩니다(D5213, D5214). 6. 크라운은 치료 계획에 지대치 크라운 및 탈착식 부분 의치가 포함된 경우에 한해 혜택 대상이 됩니다(D5213, D5214). 이 두 시술을 실시하고자 하면 하나의 사전치료견적서를 제출하여 사전 허가를 받아야 합니다. 7. 수복형 크라운은 의학적으로 필요한 경우에 한해 혜택 대상이 됩니다. 외상이나 질병으로 치관이 파손되었거나 근관 치료를 받은 치아를 수복하기 위한 경우만 해당됩니다. 8. 치열궁의 완전성, 그리고 환자의 구강 건강 유지 능력 등 전반적인 구강 컨디션을 고려하여 크라운 수복에 대한 사전 허가를 내립니다. 크라운 수복 서비스에 대한 혜택을 받으려면 해당 환자의 36개월간 예후가 좋아야 합니다. 9. 수복 불가 치아나 예후가 좋지 않은 치아의 경우에는 수복형 및 고정형 치과보철 서비스 혜택이 제공되지 않습니다. '수복 불가'란 수복에 추가하여 치주 또는 근관 수술까지 필요한 치아에 해당되는 개념입니다. '의심스러운 예후'란 치료를 담당한 치과의 또는 LIBERTY 검토 담당 컨설턴트가 볼 때 최소 3년간의 기능적 수명을 유지할 가능성이 없는 경우를 지칭하는 용어입니다.

311 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 303 제13장: 치과 서비스 요약 ADA 코드 시술 코페이 D2720 치관, 고가의 귀금속과 레진 무료* D2721 치관, 높은 비율의 비금속과 레진 무료* D2722 치관, 귀금속과 레진 무료* D2740 치관, 도재/세라믹 기질 무료* D2750 치관, 고가의 귀금속과 결합된 도재 무료* D2751 치관, 높은 비율의 비금속과 결합된 도재 무료* D2752 치관, 귀금속과 결합된 도재 무료* D2780 치관, 3/4 캐스트 고가의 귀금속 무료* D2781 치관, 3/4 캐스트 높은 비율의 비금속 무료 D2782 치관, 3/4 캐스트 귀금속 무료* D2783 치관, 3/4 캐스트 도재/세라믹 무료* D2790 치관, 전체 캐스트 고가의 귀금속 무료* D2791 치관, 전체 캐스트 높은 비율의 비금속 무료 D2792 치관, 전체 캐스트 귀금속 무료* D2910 재부착 인레이, 온레이, 부분 보철 복원 무료 D2920 재부착 치관 무료 D2931 조립식 스테인리스 스틸 치관, 영구치 무료 D2932 조립식 레진 치관 무료 D2933 조립식 스테인리스 스틸 치관, 레진 윈도우 무료 D2940 보호적 복원(임시) 무료 D2949 기초 복원, 간접 수복 무료 D2950 코어 빌드업, 핀 포함 무료 D2951 핀 복원, 치아당, 복원에 추가 무료 D2952 치관에 추가된 포스트 및 코어, 간접 가공 무료* D2953 간접 가공된 추가 포스트, 같은 치아 무료* D2954 치관에 추가된 조립식 포스트 및 코어 무료 D2955 포스트 제거 무료 D2957 조립되는 각 추가 포스트, 같은 치아 무료

312 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 304 제13장: 치과 서비스 요약 ADA 코드 시술 코페이 근관치료 서비스 D3110 치근 캡 직접(최종 복원 제외) 무료 가이드라인: 1. 근관 서비스는 의학적으로 필요한 경우에, 그리고 치아가 괴사로 인해 더 이상 생명이 없거나 치수 사망을 유발할 수 있는 충치, 외상, 사고 때문에 치수가 손상된 경우에 혜택 대상이 됩니다. 2. 최종 수복을 완료하기 전에 우선 근관 치료를 만족스러운 수준으로 완료해야 합니다. 3. 새로운 근관 치료, 그리고 이전에 받은 근관 치료에 대한 재치료는 치아가 다른 수술적 개인 없이 최소한 3년 간의 기대 수명을 보이는 경우에 한해 혜택 대상이 됩니다. 전문의가 이들 서비스를 제공할 경우 반드시 사전 허가를 받아야 합니다. D3120 치근 캡 간접(최종 복원 제외) 무료 D3220 치료적 치수 절제술(최종 복원 제외) 무료 D3221 치수 제거, 유치, 영구치 무료 D3310 전치(최종 복원 제외) 무료 D3320 소구치(최종 복원 제외) 무료 D3330 큰어금니(최종 복원 제외) 무료 D3331 근관 폐색 치료 무료 D3333 치근 내 천공 치료 무료 D3346 근관 재치료 - 전치 무료 D3347 근관 재치료 - 소구치 무료 D3348 근관 재치료 대구치 무료 D3410 치근첨절제술/치근단 수술 - 전치 무료 D3421 치근첨절제술/치근단 수술 - 소구치 무료 D3425 치근첨절제술/치근단 수술 - 대구치 무료

313 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 305 제13장: 치과 서비스 요약 ADA 코드 시술 코페이 D3426 치근첨절제술/치근단 수술 추가되는 각 치근 무료 D3430 역행 충전 치근 당 무료 D3910 고무 댐을 사용하여 분리 수술 무료 치주 서비스 D4210 잇몸 부분 절제/치은형성술, 사분면당 4개 이상의 치아 무료 D4211 잇몸 부분 절제/치은형성술, 사분면당 1-3개 치아 무료 D4260 골 수술, 사분면당 4개 이상의 치아 무료 D4261 골 수술, 사분면당 1-3개 치아 무료 가이드라인: 치주 스케일링 및 치근 활택술은 방문 시마다/하루에 두(2)개 사분면 이하로 허용합니다. 1. 모든 치주 치료는 사전 허가가 필요합니다. 2. 치주 스케일링 및 치근 활택술(D4341/D4342)은 치아의 연결조직이 부착 능력을 상실했고, 방사선을 통해 뼈 손실을 확인했으며/했거나, 잇몸 아래 치근 표면에 치석이 쌓였고, 최소 4mm 이상 깊이의 치주낭이 생겨서 해당 치아에 질환이 발생한 것으로 인정된 경우 혜택 대상이 됩니다. 3. 치주 스케일링 및 치근 활택술(D4341/D4342)은 방문 시마다 두 개 사분면까지만 혜택 대상이 됩니다. 4. 잇몸 조직 제거 또는 잇몸 성형술(D4210, D4211), 그리고 골수술(D4260, D4261)은 36개월마다 1개 사분면에 대해 1회로 제한하며 치주 스케일링 및 치근 활택술(D4341/D4342) 완료 후 최소 30일 이내에는 시술받을 수 없습니다.

314 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 306 제13장: 치과 서비스 요약 ADA 코드 시술 코페이 D4341 치주 스케일링 및 치근평활, 사분면당 4개 이상의 치아 무료 D4342 치주 스케일링 및 치근평활, 사분면당 1-3개 치아 무료 D4355 전체 구강 창상 절제(세정) 무료 D4381 항균제 국소 전달/치아당 무료 D4920 예정에 없는 드레싱 교체/비처치 치과 의사 무료 D4921 잇몸 자극 - 사분면당 무료 탈착식 치과보철 서비스 가이드라인: 1. 탈착식 보철물 시술을 받으려면 올바르게 작성한 "보철물 필요성 설명서"를 제출하여 사전 허가를 받아야 합니다. 2. 탈착식 부분 의치의 설계에 영향을 미치는 치아에 실시하는 모든 근관 시술 및 수술(D5211, D5212, D5213, D5214)은 허가받는 것을 고려하기 전이라도 완료할 수 있습니다. 3. 동일한 치열궁에서 치아가 없는 부분이 여러 군데인 경우에는 탈착식 부분 의치가 혜택 대상이 됩니다. 4. 영구 의치를 제작하는 동안 사용하는 임시 의치(D5130, D5140)는 혜택 대상이 아닙니다. 5. 부분 의치(D5211, D5212, D5213, D5214)는 다음과 같은 요건을 충족할 때에만 혜택 대상이 됩니다: a. 영구치 중 후구치(뒷어금니) 5개를 상실한 경우(세 번째 구치(어금니)는 제외), 또는 b. 영구치 중 위 아래 첫 번째 및 두 번째 구치, 즉 이들 구치 4개를 모두 상실한 경우, 또는 c. 구내 한쪽에서 영구치 중 첫 번째 및 두 번째 구치, 그리고 두 번째 소구치를 상실한 경우. 6. 임상실험실에서 실시하는 의치 내부이장(D5750, D5751, D5760, D5761)은 완전 의치(D5110, D5120), 그리고 발치가 불필요했던 캐스트 금속 재질의 부분

315 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 307 제13장: 치과 서비스 요약 의치(D5213, D5214) 서비스를 받은 날로부터 12개월 후부터 혜택 대상이 됩니다, 7. 치료의자에서 실시하는 의치 내부이장(D5730, D5731, D5740, D5741)은 즉시 의치(D5130, D5140), 그리고 발치를 할 필요가 없었던 캐스트 금속 재질의 부분 의치(D5213, D5214) 서비스를 받은 날로부터 3개월 후부터 혜택 대상이 됩니다. 8. 치료의자에서 실시하는 의치 내부이장(D5750, D5751, D5760, D5761)은 완전 의치(D5110, D5120), 그리고 발치가 불필요했던 캐스트 금속 재질의 부분 의치(D5213, D5214) 서비스를 받은 날로부터 12개월 후부터 혜택 대상이 됩니다. ADA 코드 시술 코페이 D5110 전체 의치, 상악 무료 D5120 전체 의치, 하악 무료 D5130 즉각적인 의치, 상악 무료 D5140 즉각적인 의치, 하악 무료 D5211 상악 부분 의치, 레진 베이스 무료 D5212 하악 부분 의치, 레진 베이스 무료 D5213 상악 부분 의치, 캐스트 금속/레진 베이스 무료 D5214 하악 부분 의치, 캐스트 금속/레진 베이스 무료 D5410 전체 의치 조절, 상악 무료 D5411 전체 의치 조절, 하악 무료 D5421 부분 의치 조절, 상악 무료 D5422 부분 의치 조절, 하악 무료 D5510 손상된 전체 의치 베이스 수리 무료 D5520 결손/손상된 치아 교체, 전체 의치 무료 D5610 레진 의치 베이스 수리 무료 D5620 캐스트 틀 수리 무료 D5630 손상된 클래스프 수리 또는 교체 무료 D5640 손상된 치아 교체, 치아당 무료 D5650 기존 부분 의치에 치아 추가 무료

316 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 308 제13장: 치과 서비스 요약 ADA 코드 시술 코페이 D5660 기존 부분 의치에 클래스프 추가 무료 D5730 전체 상악 의치 이장, 체어사이드 무료 D5731 전체 하악 의치 이장, 체어사이드 무료 D5740 부분 상악 의치 이장, 체어사이드 무료 D5741 부분 하악 의치 이장, 체어사이드 무료 D5750 전체 상악 의치 이장, 실험실 무료 D5751 전체 하악 의치 이장, 실험실 무료 D5760 부분 상악 의치 이장, 실험실 무료 D5761 부분 하악 의치 이장, 실험실 무료 D5850 조직 조절, 상악 무료 D5851 조직 조절, 하악 무료 고정형 치과보철 서비스 *폰틱 가공치 및 교각치 인레이, 온레이와 크라운(관련 서비스) 가이드라인: 선택형 업그레이드 시술에 대해 가입자에게 부과되는 전체 금액(아래에서 설명)은 치아당 $250.00입니다. 제공자는 선택형 업그레이드 시술을 제공하기에 앞서 보장 혜택 및 선택 재료와 비용의 차이를 설명해야 합니다. 1. 브랜드 제품을 이용한 수복 시술: (예: Sunrise, Captek, Vitadure-N, Hi-Ceram, Optec, HSP, In-Ceram, Empress, Cerec, AllCeram, Procera, Lava 등)은 관련 CDT 시술 코드가 보장 혜택에 언급되지 않은 경우 선택형 업그레이드 시술로 간주될 수 있습니다. 2. 전치 및 소구치(앞어금니)에 대한 혜택: 전치 및 소구치에 시술하는 레진 크라운, 도재 크라운, 베이스 금속에 레진을 결합한 크라운, 또는 베이스 금속에 도재를 결합한 크라운은 혜택 대상이 됩니다. 도재 변연을 추가하는 것은 선택형 업그레이드 시술로 간주될 수 있습니다. 3. 구치(어금니)에 대한 혜택: 구치에 실시하는 캐스트 베이스 금속 수복은 혜택 대상이 됩니다. 레진 베이스 합성물 크라운 및 금속 도재 결합 크라운은 선택형

317 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 309 제13장: 치과 서비스 요약 업그레이드 시술로 간주될 수 있습니다. 도재 변연을 추가하는 것은 선택형 업그레이드 시술로 간주될 수 있습니다. 4. 베이스 금속은 다음과 같은 경우에 혜택 대상이 됩니다: a) 귀금속 또는 b) 고가의 귀금속, c) 티타늄을 선택할 경우 선택형 업그레이드 시술로 간주될 수 있습니다. 5. 고정형 부분 의치(브릿지)는 의학적 질환 또는 직장으로 인해 탈착식 부분 의치를 사용할 수 없는 경우에 한해 혜택 대상으로 고려됩니다. 환자는 고정형 부분 의치 시술을 받는 것을 고려하기 전에 탈착식 부분 의치에 적용되는 기준을 우선 충족해야 합니다. 6. 탈착식 부분 의치를 사용할 수 없는 질환에는 조절 불가능한 발작을 유발하는 간질, 하반신 마비, 신경장애가 포함됩니다. 그러나 고정형 장치를 물리적으로 계속 착용하며 유지할 수 있는 가입자여야 합니다. 7. 고정형 부분 의치는 치열궁마다 치아 하나가 없으며 주위에 다른 치아가 있는 위치에만 시술할 수 있습니다. 8. 고정형 부분 의치 시술을 받으려면 환자의 질환 및 탈착식 부분 의치가 환자의 건강에 해로운 이유를 설명한 문서를 제출하여 사전 허가를 받아야 합니다. 9. 치열궁의 완전성, 그리고 환자의 구강 건강 유지 능력 등 전반적인 구강 컨디션을 고려하여 고정형 부분 의치에 대한 사전 허가를 내립니다. 환자가 고정형 부분 의치 유지장치(교각치)를 혜택 대상으로 인정받으려면 5년간 예후가 좋음을 입증해야 합니다. 10. 고정형 부분 의치에 대한 혜택 제공은 5년에 1회입니다. 11. 고정형 부분 의치를 분실 또는 도난당하여 이를 교체하는 경우는 혜택 대상이 아닙니다.

318 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 310 제13장: 치과 서비스 요약 ADA 코드 시술 코페이 D6210 폰틱 가공치, 캐스트 고가의 귀금속 무료* D6211 폰틱 가공치, 높은 비율의 비금속 무료 D6212 폰틱 가공치, 캐스트 귀금속 무료* D6240 폰틱 가공치, 고가의 귀금속과 결합된 도재 무료* D6241 폰틱 가공치, 높은 비율의 비금속과 결합된 도재 무료* D6242 폰틱 가공치, 귀금속과 결합된 도재 무료* D6245 폰틱 가공치, 도재/세라믹 무료* D6250 폰틱 가공치, 고가의 귀금속과 레진 무료* D6251 폰틱 가공치, 높은 비율의 비금속과 레진 무료* D6252 폰틱 가공치, 귀금속과 레진 무료* D6720 치관, 고가의 귀금속과 레진 무료* D6721 치관, 높은 비율의 비금속과 레진 무료* D6722 치관, 귀금속과 레진 무료* D6740 치관, 도재/세라믹 무료* D6750 치관, 고가의 귀금속과 결합된 도재 무료* D6751 치관, 높은 비율의 비금속과 결합된 도재 무료* D6752 치관, 귀금속과 결합된 도재 무료* D6780 치관, 3/4 캐스트 고가의 귀금속 무료* D6781 치관, 3/4 캐스트 높은 비율의 비금속 무료 D6782 치관, 3/4 캐스트 귀금속 무료* D6783 치관, 3/4 캐스트 도재/세라믹 무료* D6790 치관, 전체 캐스트 고가의 귀금속 무료* D6791 치관, 전체 캐스트 높은 비율의 비금속 무료 D6792 치관, 전체 캐스트 귀금속 무료* D6930 고정 부분 의치 재부착 무료 D6980 고정 부분 의치 수리, 복원 재질 손상 무료

319 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 311 제13장: 치과 서비스 요약 ADA 코드 시술 코페이 구강 및 악안면 서비스 가이드라인: 1. 모든 구강 수술 특수 서비스는 사전 허가를 받아야 합니다. 2. 증상이 없거나 질병이 없는(건강한) 치아 발치는 혜택 대상이 아닙니다. D7111 발치, 관상면 잔류물, 유치 무료 D7140 발치, 치아 맹출 또는 노출된 치근 무료 D7210 맹출된 치아 제거 수술 무료 D7220 매복치 제거, 연조직 무료 D7230 매복치 제거, 일부 뼈 무료 D7240 매복치 제거, 전체 뼈 무료 D7241 매복치 제거, 전체 뼈, 합병증 무료 D7250 잔존 치아 제거 수술, 절단 치료 무료 일반 부속 서비스 D9110 일시적인(응급) 치료, 간단한 시술 무료 D9211 국소 단위 마취 무료 D9212 삼차 신경 부분 단위 마취 무료 D9215 수술 시 국소 마취 무료 D9310 치과 의사 요청 외 상담 무료 D9410 가정/연장 요양시설 호출 무료 D9420 병원 호출 무료 D9421 잇몸 자극 - 사분면당 무료 D9430 진료실 방문, 관찰, 정규 영업 시간, 다른 서비스 없음 무료 D9440 진료실 방문, 예약이 있는 정규 시간 외 무료 D9930 합병증 치료, 수술 후, 이상 무료 D9931 제거장치 세척 및 검사 무료

320 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 312 제13장: 치과 서비스 요약 ADA 코드 시술 코페이 Liberty Dental 플랜은 필요한 치료가 일반 치과 의료의 범주에 속하지 않는 경우 가입자가 계약된 치과 전문의로부터 서비스를 받을 수 있도록 주선합니다. 가입자의 일반 치과 의사가 Liberty Dental 플랜과 함께 의뢰 절차를 개시합니다. 가입자가 적절한 의뢰 절차를 통해 치과 전문의로부터 서비스를 받을 경우, 이 코페이먼트 표에 나와있는 코페이먼트가 적용됩니다. 치과 의사들마다 정기적인 전문 서비스를 수행하는 기간이 다르기 때문에 때로는 가입자의 일반 치과 의사를 변경해야 할 수도 있습니다. 예: 만약 치과 의사가 발치 또는 근관 치료를 제공하지 않거나 또는 아동을 대상으로 진료를 하지 않을 경우에 LIBERTY 는 이 서비스를 제공하는 다른 일반 치과 의사에게 치료를 전환시킬 권리가 있는데, 이는 제출된 자료에 근거하여 LIBERTY 치과 컨설턴트가 네트워크 소속 일반 치과 의사들에 의해 상기 서비스가 일반적으로 수행되어야 한다고 결정할 경우에 해당됩니다. 전문의 의뢰는 가입자가 합리적인 거리를 이동하여 방문할 수 있는 일반 치과 의사에게 요청된 서비스를 받을 수 없는 경우에만 가능합니다.

321 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 313 제13장: 치과 서비스 요약 제한 사항: 1) 서비스가 혜택 명세표에 나와 있더라도 반드시 혜택 대상임을 보장해 드리지는 않습니다. 모든 서비스는 서비스 시점에 치과 치료의 필요성이 존재하며 혜택 이용 자격이 있는 경우에 제공됩니다 2) 정기 구강 점진(D0120)은 의료 제공자당 6개월마다 1회, 또는 동일한 의료 제공자로부터 종합 구강 검진(D0150)을 받은 후 6개월이 지난 뒤 1회로 제한합니다. 3) 제한적 구강 검진 - 문제 집중(D0140)은 환자당 의료 제공자당 1회로 제한합니다. 4) 종합 구강 검진 - 새 환자 또는 기존 환자 검진은 환자당 및 의료 제공자당 1회로 제한합니다. 5) 구강 내 전체 계열(교익 포함)은 의료 제공자당 36개월마다 1회로 제한합니다. 6) 교익 사진 - 의료 제공자당 12개월마다 한 번씩 2장 및 4장으로 제한합니다 교익 X-레이 시리즈 촬영은 의료 제공자당 1년에 1회로 제한합니다. 7) 예방 - 만 21세 이상 성인 환자에 대해 6개월마다 1회로 제한합니다. 8) 불소 국소 도포 - 만 21세 이상 성인 환자에 대해 6개월마다 1회로 제한합니다. 불소 국소 도포는 1년에 2회로 제한합니다. 9) 아말감 충전, 레진 컴포지트 충전, 레진 컴포지트 크라운(전방 치아)은 24개월마다 영구치당 1개로 제한합니다. 아말감(은) 충전, 컴포지트(백색) 필링, 전치(앞쪽) 컴포지트 크라운은 치아당 3년에 1회로 제한합니다. 10) 포스트 및 코어 시술은 치아당 1회로 제한합니다. 11) 사전 제작 크라운은 36개월마다 치아당 1개로 제한합니다. 사전 제작된 크라운은 3년에 1개로 제한합니다.

322 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 314 제13장: 치과 서비스 요약 12) 치열궁의 완전성, 그리고 환자의 구강 건강 유지 능력 등 전반적인 구강 컨디션을 고려하여 크라운 수복에 대한 사전 허가를 내립니다. 크라운 수복 서비스에 대한 혜택을 받으려면 해당 환자의 36개월간 예후가 좋아야 합니다. 13) 치과기공소에서 처리를 거친 후방 치아용 크라운은 클래습 또는 레스트가 적용된 기존의 분리형 부분 의치를 위해 교각치 역할을 하는 후방 치아를 치료하는 경우, 또는 치료 계획에 교각치 크라운 및 분리형 부분 의치가 포함된 경우에만 보장 혜택이 제공됩니다. 14) 잇몸 조직 제거 또는 잇몸 성형술은 36개월마다 1개 사분면에 대해 1회로 제한합니다. 15) 골수술은 36개월마다 1개 사분면에 대해 1회로 제한합니다. 16) 치주 스케일링 및 치근 활택술은 24개월마다 1개 사분면씩 1회로 제한합니다. 17) 이전에 시술된 전체 의치, 즉시 의치 또는 치근 지지 의치 이후 시술되는 전체 의치는 5년마다 1회로 제한합니다. 18) 부분 의치는 5년마다 1회로 제한합니다. 19) 전체 및 부분 의치 조정은 의료 제공자당 12개월마다 2회로 제한합니다. 전체 및 부분 의치 조정은 의료시설/진료실당 1년에 2회로 제한합니다. 20) 전체 의치 수리는 의료 제공자당 12개월마다 2회로 제한합니다. 21) 손실되거나 부러진 치아 교체 - 전체 의치(치아당)는 의료 제공자당 및 아치당 12개월마다 2회로 제한합니다. 22) 레진 의치 베이스 수리는 의료 제공자당 및 아치당 12개월마다 2회로 제한합니다. 레진 의치 베이스 수리는 의료시설/진료실당 1년에 2회로 제한합니다. 23) 캐스트 틀 수리는 의료 제공자당 및 아치당 12개월마다 2회로 제한합니다. 레진 캐스트 틀은 의료시설/진료실당 1년에 2회로 제한합니다. 24) 파손된 클래습 수리 또는 교체는 의료 제공자당 및 아치당 12개월마다 2회로 제한합니다.

323 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 315 제13장: 치과 서비스 요약 25) 부러진 치아(부분 의치) 수리는 의료 제공자당, 치아당 및 아치당 12개월마다 2회로 제한합니다. 파손된 치아-부분 의치의 교체는 의료시설/진료실당 1년에 2회로 제한합니다. 26) 기존의 부분 의치에 대한 치아 추가는 치아당 1개로 제한합니다. 27) 기존의 부분 의치에 대한 클래습 추가는 의료 제공자당 및 아치당 12개월마다 2회로 제한합니다. 기존의 부분 의치에 대한 클래습 추가는 의료 제공자당 및 아치당 12개월마다 2회로 제한합니다. 28) 전체 의치에 대한 (치료의자 옆쪽 및 치과기공소에서의) 내부이장은 12개월마다 1회로 제한합니다. 레진 재질의 완전 의치에 대해 치료의자 및 치과기공소에서 실시하는 내부이장은 1년에 1회로 제한됩니다. 29) 조직 조정은 보철당 36개월마다 2회로 제한합니다. 30) 폰틱은 5년마다 1회로 제한합니다. 폰틱은 수혜 자격이 있는 치아 상실 부위가 EOC에 나와 있는 기타 조건을 충족한 경우 5년마다 혜택 대상이 됩니다.

324 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 316 제13장: 치과 서비스 요약 보장 제외 사항: 혜택표 상 명시되지 않은 모든 시술은 플랜에서 보장 혜택을 제공하지 않습니다. 혜택 명세표 및/또는 보장 범위 증명서(EOC)에 특별히 나와 있지 않은 모든 치과 치료 시술. 치과 전문의가 판단할 때 치과 치료가 불필요하며 전문적으로 인정된 치과 치료 기준에 부합하지 않는 모든 시술. 가입자가 플랜 이용 자격을 얻기 전 또는 해당 자격을 상실한 후에 받기 시작한 치료. 크라운, 브릿지, 부분 의치, 전체 의치를 포함하여 분실 또는 도난당한 보철물 또는 장치의 교체. 기존 의치가 사용 가능한 상태거나 내부이장 또는 수리를 통해 사용이 가능해지는 상황에서의 예비용, 백업용, 또는 새 의치. 치과 전문의가 판단한 구강 전체 재건. 수직 치수가 변경되거나 후구치에 5개 이상의 크라운 시술이 필요하다고 제안된 경우 이를 구강 전체 재건으로 고려합니다. 크라운은 최대 5개까지 플랜에서 보장해 드립니다. 치료 계획에서 5번째 크라운 이후부터 제안되는 모든 크라운에는 해당 치과의가 부과하는 통상적인 치료비가 적용됩니다. 보철 전문가가 제공하는 서비스. 증상이 없거나 질병이 없는(건강한) 치아 발치. 측두하악관절 기능장애(TMJ), 근골격 장애 또는 근기능 장애를 포함하며 이에 국한하지 않는 선천성, 발달성, 또는 의학적으로 유도된 치과 장애를 시정하기 위한 시술, 장치 또는 수복. 치아에 증상이 발생하지 않은 한, 마멸, 마모, 파절 또는 부식된 치아 구조를 교체하기 위해 제공하는 모든 수복 서비스. 치과 전문가가 판단할 때 구강 건강 유지 또는 개선에 불필요하거나 주로 미용 목적의 모든 수복 서비스.

325 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 317 제13장: 치과 서비스 요약 치아가 수복이 불가능하거나 치추 질환으로 인해 예후가 좋지 않고/않거나 의심스러운 경우에도 실시하는 모든 수복 서비스. '수복 불가'란 수복에 추가하여 치주 또는 근관 수술까지 필요한 치아에 해당되는 개념입니다. '의심스러운 예후'란 치료를 담당한 치과의 또는 LIBERTY의 검토 담당 치과 컨설턴트가 판단하기에 치아의 기능 수명이 3년 미만일 것 같다는 의견을 지칭합니다. 치아가 수복 불가능하거나 치주 질환으로 인해 예후가 의심스러운 상황에서 발치가 적합하다고 치과 전문가가 간주한 경우, 또는 동일한 치열궁에 이미 있거나 새로 제안된 보철물에 추가하여 치아를 쉽게 교체할 수 있는 경우 시술하는 근관 치료 서비스. 3번째 구치가 1번째 및 2번째 구치가 있어야 할 위치에 있는 경우나 케이스 클래습 또는 레스트가 부착된 기존 또는 탈착식 부분 의치를 위한 교각치(D5213, D5214)인 경우가 아닌 한 이 3번째 구치에 실시하는 근관 치료 서비스. 치과기공소에서 처리를 거친 크라운(D D2792)을 후구치에 씌우는 시술은 클래습 또는 레스트가 부착된 기존의 또는 시술이 계획된 탈착식 부분 의치를 위한 교각치(D5213/D5214) 역할을 하는 치아인 경우에만 혜택 대상이 됩니다. 치과기공소에서 처리를 거친 크라운의 시술 대상이 3번째) 구치(제1, 16, 17, 32 치아)인 경우, 캐스트 클래습(clasp) 또는 레스트(rest)가 적용된 기존의 분리형 부분 의치를 위해 해당 구치가 교각치 역할을 하는 경우를 제외하고 보장 혜택이 제공되지 않습니다. 3번째 구치를 상실한 후 이를 교체하는 목적으로만 시술하는 부분 의치(D5211, D5212, D5213, D5214). 임시 의치로 사용하는 즉시 의치(D5130/D5140). 인정된 질환으로 인해 탈착식 부분 의치를 사용할 수 없지 않은 한, 고정형 부분 의치(D6200-D6999). 유지장치(교각치) 치아가 이 문서의 나머지 부분에서 정의한 대로 수복 불가능하거나 치주 질환으로 인해 예후가 의심스러운 경우에 시술하는 고정형 부분 의치. 최초 교체 후 12개월 이내에 실시하는 고정형 부분 의치 수리(D6980). 캐스트 레진으로 부착한 고정형 부분 의치(Maryland Bridges).

326 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 318 제13장: 치과 서비스 요약 임플란트 및 임플란트 관련 서비스(D6000-D6199). 신축성 베이스로 된 부분 의치(D5225/D5226)는 혜택 대상이 아닙니다. 치열 교정 서비스(D8000-D8999)

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328 Easy Choice Plus Plan (HMO) 고객서비스부 방법 고객서비스부 연락처 전화 무료 전화입니다. 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 - 일요일, 오전 8시 - 오후 8시에 담당자와 상담할 수 있습니다. 고객서비스부에서는 또한 비영어 사용자에게 무료 언어 통역 서비스를 제공합니다. TTY 이 번호를 이용하려면 듣거나 말하는 데 어려움을 겪는 분들을 위한 특별한 전화 장비가 필요합니다. 무료 전화입니다. 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 - 일요일, 오전 8시 - 오후 8시에 담당자와 상담할 수 있습니다. 팩스 우편 주소 웹 사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Customer Service Department Hope St., Suite B Cypress, CA www. easychoicehealthplan. com 건강보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP)(California SHIP) 건강보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP)은 지방 건강보험이 Medicare 보유자에게 무료 상담을 제공할 수 있도록 연방 정부의 재정적 지원을 받는 주 정부 프로그램입니다. 방법 연락처 전화 TTY 711 이 번호를 이용하려면 듣거나 말하는 데 어려움을 겪는 분들을 위한 특별한 전화 장비가 필요합니다. 우편 주소 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA 웹 사이트