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1 碩 士 學 位 論 文 健 康 保 險 財 政 安 定 化 方 案 A Scheme for Financial Security of National Health Insurance 公 州 大 學 校 經 營 行 政 大 學 院 行 政 學 專 攻 李 淳 業 2003 年 2 月

2 석 사 학 위 논 문 健 康 保 險 財 政 安 定 化 方 案 A Scheme for Financial Security of National Health Insurance 지도교수 배 용 수 이 논문을 행정학 석사학위 청구논문으로 제출함 년 12 월 공 주 대 학 교 경 영 행 정 대 학 원 행 정 학 전 공 이 순 업

3 이순업의 행정학석사학위 청구논문을 인준함 년 12 월 심사위원장 이 준 원 (인) 심 사 위 원 이 덕 연 (인) 심 사 위 원 배 용 수 (인) 공 주 대 학 교 경 영 행 정 대 학 원

4 目 次 제1장 序 論 1 제1절 硏 究 의 目 的 1 제1절 硏 究 의 範 圍 와 方 法 3 제2 장 健 康 保 險 制 度 의 槪 要 4 제1절 健 康 保 險 制 度 의 意 義 및 形 態 4 1. 健 康 保 險 제도의 意 義 4 2. 健 康 保 險 의 形 態 5 제2절 우리나라 健 康 保 險 制 度 의 沿 革 10 제3절 保 險 財 政 調 達 方 法 과 財 政 推 移 保 險 財 政 調 達 方 法 保 險 財 政 推 移 16 제4절 外 國 의 財 政 安 定 對 策 財 政 安 定 對 策 을 위한 共 通 的 接 近 方 法 外 國 의 財 政 安 定 對 策 示 唆 點 24 제3 장 財 政 危 機 原 因 과 財 政 展 望 26 제1절 財 政 危 機 의 原 因 槪 要 行 爲 別 酬 價 制 에 따른 診 療 費 增 加 醫 療 利 用 量 의 增 加 老 人 醫 療 費 增 加 醫 療 供 給 量 의 增 加 保 險 給 與 의 擴 大 42 - I -

5 7. 醫 藥 分 業 施 行 健 康 保 險 統 合 過 程 에서의 積 立 金 減 少 47 제2절 財 政 危 機 대한 評 價 와 展 望 財 政 危 機 에 대한 評 價 向 後 財 政 展 望 58 제4 장 健 康 保 險 財 政 安 定 化 方 案 을 위한 摸 索 64 제1절 政 府 의 財 政 安 定 對 策 檢 討 保 險 者 의 財 政 安 定 化 自 體 勞 力 政 府 의 財 政 安 定 對 策 檢 討 75 제2절 財 政 安 定 化 方 案 健 康 保 險 制 度 의 與 件 과 限 界 保 險 財 政 擴 充 方 案 診 療 費 抑 制 方 案 公 共 醫 療 資 源 의 擴 充 老 人 療 養 保 險 導 入 民 間 保 險 의 活 性 化 132 제5 장 結 論 137 제1절 硏 究 結 果 의 要 約 137 제2절 硏 究 의 限 界 141 參 考 文 獻 142 A BS TRA CT II -

6 表 目 次 表 2-1 각국의 의료보장 모형 7 表 2-2 NHI 방식과 NHS 방식의 비교 8 表 2-3 의료보험제도의 연혁 11 表 2-4 지역가입자 2001년 월별 보험료 부과현황 13 表 2-5 직장가입자 2001년 월별 보험료 부과현황 13 表 2-6 지역의료보험재정 국고지원율 현황 14 表 2-7 지역건강보험 연도별 국고지원현황 15 表 2-8 건강보험의 재정수지 추이: 1990~ 表 2-9 보험종별 보험급여비 및 수입(보험료+국고)추이(1990~2001) 17 表 2-10 주요국의 지불제도 비교 19 表 2-11 독일, 프랑스의 병원소유 구조 20 表 2-12 주요 유형별 약제비 억제대책 21 表 2-13 주요국의 약제비 억제 대책 22 表 2-14 국가별경제활동 인구 중 민간의료보험의 가입비중(1991) 23 表 2-15 민간건강보험: 총 의료비 지출에서 차지하는 비중 24 表 3-1 대상자 증가 현황 26 表 3-2 보험급여비의 증가요인 분석(1955~1999) 27 表 3-3 의약분업과 의료보험통합에 따른 보험재정 증대요인 28 表 3-4 부당청구 확인건 유형별 현황 29 表 3-5 요양기관 종별 부당 허위 청구 현황 29 表 3-6 수진율 변화추이(1991~2001) 31 表 3-7 내원율의 변화추이(1991~2001) 32 表 3-8 만성퇴행성질환 증가 현황 33 表 3-9 노인인구 증가추이 34 表 세 이상 노인인구의 및 의료이용의 변화비교 35 - III -

7 表 3-11 의료기관종별 기관수, 병상수 및 의사수 변화추이 36 表 3-12 의료기관당 진료건수 37 表 3-13 의사 1인당 연간 진료건수 38 表 3-14 의사1인당 연간 진료비 수입 39 表 3-15 분기별 의원수 증가율 40 表 3-16 연도별 요양기관 현황 40 表 3-17 의원당 월평균 보험지급 진료행위 변화 41 表 3-18 의료보험의 적용기간 연장 43 表 3-19 연도별 보험급여항목의 확대 44 表 3-20 의약분업 전후 수가인상 조정 내역 45 表 3-21 외래진료의 보험자부담과 환자 법정본인부담의 추이 46 表 3-22 복지부가 제시한 재정적자 원인분석과 실제원인 50 表 3-23 최근 건강보험 수가인상 요약 51 表 세 이상 노인인구의 증가 추이 59 表 세 이상 노인의료비 추이 59 表 3-26 선진국의 1인당 평균진료비의 65세 이상/65세 미만 비율(1993) 60 表 3-27 총진료비중 보험자부담과 환자본인부담의 비중추정(1999~2001) 61 表 3-28 각국의 비급여 수준 61 表 3-29 각국의 의료보험 보험료율 62 表 3-30 외국의 실효보험급여율과 보험료율 63 表 년 건강보험 예산 65 表 4-2 의료기관의 영수증 발급실태 조사결과( ~ ) 68 表 4-3 환자가 요구하는 경우 영수증 발급 여부 69 表 4-4 요양기관의 영수증 미발급 사유 69 表 4-5 야간 가산 적용 의료기관 현황 71 表 년 재정전망 74 表 4-7 1차 재정안정대책 주요내용 76 表 4-8 2차 재정안정대책 주요내용 77 - IV -

8 表 4-9 3차 재정안정대책 주요내용 78 表 년 재정안정대책 시행효과 79 表 4-11 정부의 재정안정대책의 2002년도 효과 81 表 년도 보험재정 전망 82 表 4-13 연도별 건강보험 재정추계 83 表 년 이후 총지출 증가율을 15.6%로 가정했을 때의 재정추계 84 表 4-15 공공의료기관 중 종합병원, 병원의 운영주체별, 종별구분 112 表 4-16 지역특성을 반영한 보건지소 유형 115 表 4-17 지역거점병원 지정현황 117 表 4-18 요양기관의 유형 118 表 4-19 미국과 스웨덴의 보건의료비 지출 및 건강수준 비교(1990) 123 表 4-20 의료보장(건강보험+의료보호)의 65세 이상 인구와 노인진료비 비중 128 表 4-21 공보험과 민간보험 분립과 협조모형 도입시 기대효과 V -

9 제1장 序 論 제1절 硏 究 의 目 的 우리나라는 1963년 최초 법 제정 이후 1977년 500인 이상 사업장을 중심으로 시작한 의료보험제도는 1989년 7월 전국민을 대상으로 하는 전국민의료보험제 도를 갖추게 되었다. 그러나 오랜 논쟁 끝에 의약분업과 의료보험통합 1) 을 2000년 7월부터 동시에 시행함으로써 야기된 건강보험 재정위기는 그동안 의료보험관리운영 제도와 의 약분업에 대한 논쟁을 더욱 격화시키는 계기가 되었다. 의약분업 시행은 진료권 의 확보, 수가 인상 등에서 첨예하게 대립되어 있고, 건강보험 통합에 따른 직 장과 지역 간 재 정분리 에 대한 논란이 지속되 고 있 다. 의약분업에 따른 진료비 증가의 주요 원인으로 수가인상을 주장하는 입장에 서는 재정안정을 위하여 수가인하를 주장하고 있는 반면, 수량효과를 주장하는 입장에서는 의약분업에 따른 임의조제 비용이 보험제도권으로 편입되는 등 새 로운 행위인 처방 조제건수의 증가에 따라 진료비가 증가했다는 입장으로 대립 하고 있다. 전자는 의약분업 시행에 따른 수가인상에 대해 비판적으로 의약분업 제도가 당초의 취지에서 벗어나 왜곡된 형태로 시행되었기 때문에 보험재정의 위기를 초래하였다는 입장이다. 후자는 과거부터 진행되어 온 구조적인 증가 요 인이 주된 것으로 의약분업 도입에 따른 새로운 행위료 인상이나 신설은 타당 하며, 새로운 서비스의 양적 증가는 비용의 증가를 수반할 수밖에 없다는 입장 이다. 1) 1차 통합은 1998년 10월 227개 지역의료보험조합과 공무원 및 사립학교 교직원의료보험 관리공단이 국민의료보험관리공단 으로 통합되었으며, 2차 통합은 2000년 7월부터 139개 직장조합과 의료보험연합회 및 국민의료보험관리공단이 통합하여 국민건강보험공단 으로 명칭을 변경하면서 보험자 單 一 조직을 이루게되었다

10 한편 의약분업의 도입과 동시에 건강보험의 관리운영체계를 통합하여 적립금 을 소진하면서 보험료를 적기에 인상하지 못한 통합과정의 문제점을 재정위기 의 원인으로 지적하기도 한다. 그러나 의약분업 시행과 건강보험통합 논쟁에 대 하여 건강보험 재정 전체의 수지는 1996년부터 이미 당기적자가 발생되기 시작 하였고, 의료비의 자연적인 증가추세로 보아 재정위기는 이미 예견되었으며 의 약분업 전후의 수가인상이 위기를 재촉하였다는 견해가 맞서고 있다. 그리고 재정위기의 타개 대책에 대해서도 전문가들간에 이견이 있을 뿐 아니 라 의료계, 약계, 제약회사, 시민소비자단체, 노동계, 경영계, 정부 및 보험자 등 관련 당사자들간에도 의견이 대립되고 있다. 논쟁의 상당부분은 전문집단간에 더 많은 부를 챙기려는 이익분배 로 특징지어진다. 우리나라는 서구사회가 년에 걸쳐 경험했던 사회적인 변화를 단지 30 여년에 불과한 기간동안에 모두 겪고 있다. 이러한 압축경험은 필연적으로 서구 사회가 오랫동안 경험하며 고민해왔던 문제들까지도 아울러 압축 경험할 수밖 에 없다. 이러한 사회변화에 따른 국민들의 요구수준과 의료관계자들의 혼돈된 업무영역은 응당 정부에 의해 조정 관리되어야 했음에도 이를 예견하고 필요한 장치를 마련해야 할 정부는 문제의 시작에서부터 오늘날에 이르기까지 제자리 에서 맴돌고 있다. 이러한 정부의 전문능력 부족은 잦은 제도개혁과 수요를 고 려하지 않은 많은 전문 의료인력을 양산하여 그 분야의 심각한 의권경쟁을 낳 아 의료분쟁의 소지를 낳고 있다. 따라서 본 연구는 건강 보험재 정의 위기 원인을 근본 적으로 파악 평가 하고 향후 우리나라 건강보험의 재정안정이 정착될 수 있는 방안에 대하여 모색해 보고자 한다

11 제2 절 硏 究 의 範 圍 와 方 法 본 연구는 우선 건강보험의 재정수지 분석을 통하여 재정악화 요인을 파악 평가하고 재정악화 요인으로 구조적인 원인과 경기침체, 의약분업의 시행과 건 강보험 통합에 따른 최근 원인으로 나누어 살펴보고 선진외국의 재정안정화 대 책을 검토하여 우리에게 주는 시사점을 얻고자 한다. 연구방법은 문헌적 방법을 택하여 기존의 선행연구를 참조하면서 정부와 국 회간행물, 한국보건사회연구원 등 연구기관에서 수행한 프로젝트 보고서, 내부 자료, 건강보험에 관한 각종 통계자료와 학술세미나 자료 및 일간지 등을 자료 로 이용하 였다. 본장 이후의 구성은 다음과 같다. 제2장에서는 건강보험제도에 대한 이론적 고찰로 건강보험제도의 의의 및 형 태와 연혁, 그리고 보험재정의 조달방법 및 재정추이와 재정 안정화를 위한 개 선방안을 모색하기 위하여 외국의 재정안정대책 사례를 소개함으로써 시사점을 분석 검토하여 재정안정 대책을 제시하고자 하였다. 제3장에서는 재정위기의 구조적 원인과 정책변경에 따른 원인에 대해 분석 평가하고 향후 잠재적 재정 을 전망하 였으며, 제4 장에서는 외국 의 재정안정대책 사례와 O E CD 보험 정책권 고사항을 참조하여 건강보험 재정안정화방안을 모색하여 주로 중 장기적으로 시행할 수 있는 방안에 중점을 두고자 한다. 제5장은 결론으로 위 각 부분의 총 괄적 요약정리로 건강보험재정안정화 방안을 제시하고자 한다

12 제2 장 健 康 保 險 制 度 의 槪 要 제1절 健 康 保 險 制 度 의 意 義 및 形 態 1. 健 康 保 險 制 度 의 意 義 국민건강보험 2) (National Health Insurance)은 국가의 개입으로 국민의 기본적 인 의료문제를 해결하려는 사회보장제도 3) 의 하나로서 생겨나고 발전해온 것으 로, 인간의 생존과 인간다운 생활에 기본이 되는 의료의 필요(Needs)를 충족시 키려는 것을 제일의 목적으로 한다. 그러므로 일상생활의 우연한 질병, 부상, 분 만 및 사망에 대하여 제급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장 및 사회복지증진을 목적으로 보험의 원리에 따라 보험료를 내어 기금을 마련하 고, 사고가 발생할 경우에 재산적 급여를 받아 국민상호간의 위험을 분담하는 의료서비스 제도이다. 건강보험의 제도적 특성으로 첫째, 질병 및 부상을 보험사고의 주체로 하는 질병보험으로 부담한 보험료의 과다에 관계없이 필요에 따라 균등급여가 이루 어진다. 둘째, 민간보험과 달리 법률에 의하여 강제 적용한다, 셋째, 연금보험과 같이 장기보험이 아닌 단기보험이다. 2) "의료보험 은 상병을 치료하기 위해 소요되는 비용 및 의료서비스를 제공하는 것을 주된 내용으로 하는 반면 건강보험 은 상병치료는 물론 건강증진, 재활 및 예방의 범위까지 포함하는 적극적이고 포괄적 개념이다. 3) 사회보장이란 용어는 1935년 미국사회보장법(Social Security Act)에서 유래하며, 일 반 적으로 널 리 사용된 것 은 194 2년 영국의 Bev e rid ge 보고 서 가 공표 된 이후이다. ILO가 출판한 보고서 사회보장에의 접근(Approaches to Social Security) 에서 사회보장은 사회 구성원들이 부딪히는 일정한 위험에 대하여 사회가 적절한 조치를 통해 부여하는 장치이다 라고 정의하였다

13 2. 健 康 保 險 의 形 態 의료보장제도는 각국의 고유한 문화와 전통을 배경으로 하는 역사적 산물로 생 성된 것이기 때문에 국민의 의료를 보장하는 방법인 점에서는 동일하나 재원조달 방식, 의료기관의 소유형태(사유화 공유화)에 따른 의료공급의 방법에 따라 다르 다. 일반적으로 OECD는 사회보험방식(National Health Insurance), 국민보건서비 스방식(National Health Services), 민간보험방식(Consumer Sovereignty Model) 등의 3가지로 분류하고 있다. 1) 社 會 保 險 방 식 ( N a t i o n a l H e a l t h I n s u r a n c e ) 최초의 의료보장제도는 사회보험방식으로 실시되었고 이 방식은 사회적으로 어떤 동질성을 갖는 국민이 보험집단을 형성하여 보험료를 갹출함으로써 질병 으로 인한 경제적 손실을 방지하고자 한 것이다. 처음에는 노동자를 중심으로 보험집단이 형성되었으나 제도가 성숙되면서 점차 그 적용이 국민전체로 확대 되어 오늘에 이르고 있다. 사회보험방식은 보험자가 의료서비스를 제공하는 방식과 보험자가 의료서비 스를 간접 제공하는 방식으로 나눌 수 있다. ( 1) 保 險 者 가 醫 療 서 비 스 를 直 接 提 供 하 는 方 式 남미국가들은 대부분 의료기관을 소유하거나, 국가와 함께 의료기관을 공동 소유하여 피보험자에게 직접 의료서비스를 제공한다. 이들 국가는 재원조달만 사회보험료로 충당할 뿐 의료서비스의 제공형태는 NHS 방식과 별다른 차이가 없다. 남미에서는 브라질이 전국민의료보험을 실시한 나라로 유일하다

14 ( 2 ) 保 險 者 가 醫 療 서 비 스 를 間 接 提 供 하 는 方 式 독일, 프랑스, 네덜란드 등과 같이 전국민이 의료보험을 적용 받고 있는 유럽 국가와 일본은 보험자가 公 共 의료기관과 계약을 맺거나 요양기관 지정을 통하 여 의료서비스를 간접 제공하고 있다. 2 ) 國 民 保 健 서 비 스 方 式 ( N a t i o n a l H e a l t h S e r v i c e s ) 국민보건서비스 방식에서는 개인의 능력에 따라 의료보험을 제공하기보다는 재원의 대부분이 국세 및 지방세로 조달되고 의료공급체계도 국가의 책임하에 조직화되어 있어, 전국민이 동등하게 이 제도의 혜택을 받고 있다. 영국은 비버 리지 보고에 근거하여 1948년 제정된 국민보건서비스법에 의해 대부분의 병원 을 국유화하였고 이를 통해 의료의 사회화를 이룩하였다. 스웨덴에서는 2차 세 계대전 후 의료공영제를 실시하여 공비(특히, 州 부담)를 중심으로 한 재원을 마 련하였고 이를 통해 전국민을 일률적으로 적용시키는 국민건강보험제도를 창설 하여 오늘날에 이르고 있다. 아래 < 表 2-1>과 같이 의료보장제도를 실시하고 있는 나라는 총 109개 국가 로 NHI 방식을 채택한 나라는 약 72.5%정도로 조합방식이 15개국, 통합방식이 64개국이며, NHS방식을 채택한 국가는 30개국으로 27.5%이다. 4) 4) 의료보험연합회, 우리나라 의료보험제도, 의료보장,

15 < 表 2-1> 各 國 의 醫 療 保 障 模 型 구 분 의료 보장국 가 조합방식 NHI 방식 통합방식 NHS 방식 국가수 (구성비) 10 9 (100%) 15 (13.8%) 64 (58.7%) 30 (27.5%) 대표국가 독일, 프랑스, 벨 기에 등 ( 주로 2 차대전 이 전에 제도를 도입 한 국가) 멕시코, 코스타리카 등 중 남미국가, 이란, 이스라엘 등 중동국가, 대만, 필리 핀, 브라질 등 ( 주로 2차대전 이후에 제 도를 도입한 국가) 국세: 영국, 이탈 리아, 스페인 등 지방세 : 스웨덴, 덴마크,등 주: 1) 지역보건서비스 제도(RHS = Regional Health Service)를 채택한 스웨덴, 덴마크, 노르웨이, 캐나다는 NHS 방식으로 포함 시킴 2) 호주, 캐나다, 일본(지역보험), 네덜란드 국가는 보험료, 조세 혼합방식임 3) 미국은 CSM을 채택한 대표적인 국가이나 본 분류에서는 제외함. 자료: Social Security Programs Throughout the World, 1997, 미국 보건성 자료 재편집 사회보 험방식 (N H I ) 은 상대적 으로 양질 의 의료서 비스 제공 및 첨 단 의료기 술 발전과 단위 조합별 가입자간의 연대의식이 강하다는 장점이 있으나, 국민의료 비 억제기능이 약하고 보험자간 보험료부과의 형평성 문제 및 재정불균형을 야 기할 수 있으며, 자율운영에 따른 관리운영비의 과다 부담이 단점이다. 국가보건서비스 방식(NHS)의 장점은 의료비 통제 및 소득재분배 효과가 있 으나, 상대적으로 의료의 질을 저하시키며, 조세에 의한 재원 조달에 많은 어려 움이 있어 정부의 과다한 복지비용 부담이 문제된다. 또한 가입자들의 비용의식 부족과 민간보험의 확대 그리고 장기간 진료대기문제 등의 부작용이 있다

16 < 表 2-2 > NHI 方 式 과 NHS 方 式 의 比 較 구 분 N H I N H S 적 용 대 상 관 리 - 국민을 임금소득자, 공무원, 자영자 등으로 구분 관리 (의료보호대상자 제외) 전국민을 일괄 적용 (집단 구분 없음) 재 원 조 달 보험료, 일부 국고지원 정부 일반조세 의 료 기 관 - 일반 의료기관 중심 - 의료의 사유화 전제 - 공공의료기관 중심 - 의료의 사회화 전제 (의료비 : 공무원) 급 여 내 용 치료 중심적 예방 중심적 의료보수 산정방법 - 의료기관과의 계약을 위한 행위별 수가제 - 일반 개원의는 인두제 - 병원급은 의사 봉급제 관 리 기 구 보험자 (조합 또는 금고) 정부기관 (사회보험청 등) 대 표 국 가 독일, 프랑스, 네델란드, 일본 등 영국, 스웨덴, 이탈리아, 캐나다 등 기 본 철 학 - 의료비에 대한 국민의 1차적 자기 책임의식 견지 (국민의 정부의존 최소화) - 국민의료비에 대한 국가 책임 견지, 전국민 보편 적용 (국민의 정부의존 심화) 장 단 점 국민 의료비 의료비 억제기능 취약 의료비 통제효과 강함 보험료 형평성 의료 서비스 - 보험자간 보험료 부과의 형평성 부족, 보험자간 재정 불균형 파생 - 상대적으로 양질 의료 제공 - 첨단 의료기술 발전에 긍정적 영향 - 조세에 의한 재원조달로 소득재분배 효과(선진국) - 단, 조세체계가 선진화 되지않은 경우 소득역진 초래 - 의료의 질 저하, 입원 대기환자 급증(대기시간 장기화, 개원의의 입원의뢰 남발) - 민간 사보험 가입경향 증가로 국 민의 2중 부담 초래 관 리 운 영 - 조합중심 자율운영 상대적으로 관 리운영비 많이 소요 (보험료 징수 등) - 정부기관 직접관리(가입자의 운 영참여 배제) - 관리운영비 절감(보험료 징수인 력 불필요) 자료: 국민건강보험공단, 의료보장제도의 유형, 공단자료실,

17 3 ) 民 間 保 險 方 式 ( Co n s u m e r S o v e r e i g n t y M o d e l ) 주요국의 의료보장에 있어서 민간의료보험의 역할은 대단히 크다고 할 수 있 다. 특히, 민간보험의 대표적인 국가인 미국은 공적의료보장 5) 대상이 65세 이상 의 노인과 만성질환자, 장애연금수급자 등에 Medicare와 극빈자에게 Medicaid 라는 정부보험을 통하여 의료서비스를 하고 있으나 그 외의 국민들은 대부분 민간의료보험에 의존하고 있다. 미국의 민간의료보험은 생명보험회사나 손해보 험회사 등 영리보험회사와 지역주민의 의료보장을 목적으로 하는 Blue Cross, Blue Shield 등 비영리단체, 그리고 건강유지기구(HMO = Health Maintenance Organization) 등의 다양한 형태로 구성되어 있다. 공적의료보험제도가 발달되어 있는 유럽에서도 민간의료보험의 역할은 크지 만 국가에 따라 그 비중이 약간씩 다르다. 독일은 총인구의 약 7%가 민간보험에 가입하고 있는데, 이들의 대부분은 고 액소득자이다. 공적의료보험이 일정이상의 소득이 있는 자를 임의로 가입시키고 있기 때문에 이들 고소득자 등을 대상으로 하여 포괄적인 의료보험상품이 개발 되고 있다. 프랑스에서는 국민의 거의 100%가 공적의료보험에 가입하고 있으나 공적제도 의 급여율이 낮기 때문에 환자 본인부담분을 대상으로 하는 민간보험이 성행하 고 있다. 이처럼 민간의료보험은 공적보험의 보완적 역할을 담당하고 있기 때문 에, 민간보험의 급여는 공적보험의 급여가 실시된 후에야 비로소 제공되어야 하 는 것과 민간보험의 급여는 공적제도에 있어 환자부담의 존재의의가 상실되지 않도록 환자부담 전액을 급여하는 것을 법으로 금지하고 있다. 영국에서는 BUPA로 대표되는 비영리단체에 의해 민간보험제도가 운영되고 있으며 국민의 약 7%가 가입하고 있다. 보험대상은 순수한 사적보장과 NHS병 원의 유료병상(pay bed)이다. NHS제도하에서는 의료서비스의 질저하가 문제되 고 있으며, 특히 입원에 있어 장기간 대기해야 하는 문제 등으로 민간보험을 이 용하고 있다는 것이 그 존재이유가 되고 있다. 5) 미국은 공적보험(Medicare, Medicaid)부문이 전국민의 20%에 대하여 의료서비스를 담당 하고 있으나, 전국민의 15% 이상 전혀 보험에 가입하지 못하고 있다

18 제2 절 우 리 나 라 健 康 保 險 制 度 의 沿 革 의료보험법이 제정된 1963년은 아직 산업화가 진전되기 못한 빈곤한 상태로 당시 국민총생산이 27억 달러, 1인당 GNP는 100달러로서 농 어민 등의 1차산 업 종사자가 전체 근로자의 63~65%를 차지하여 가장 많았고, 노동자 계층은 11.85%에 불과 했다. 6) 그래서 도입초기에는 임의가입 형태 7) 로 실질적 기능을 하지 못하여 1976년 12월 의료보험법의 전면 개정으로 1977년 7월 1일부터 근 로자 500인 이상의 사업장부터 당연 적용하여 본격적인 의료보험이 시작되었다. 그 후 년 1월에 공무원 및 사립학교교직원 의료보험실시, 1979년 7월 근로자 3 00 인 이상 사업장으로 확대 실시하기 시작하였다. 의료보험제도의 形 成 에서 중요한 계기는 1987년 의료보험법 개정을 통하여 전국 민 의료보험화 한 것이다. 전국민 의료보험은 1988년 1월 농 어촌 지역주민, 1989년 7월 도시지역주민에 확대실시로 달성하였다. 보험자는 1998년 10월 1일 227개 지역조합과 공무원 및 사립학교교직원의료보험 관리공단을 통합하여 국민의료보험관리공단 을 設 立 하여 공무원 교직원과 지역 주민을 통합관리 하였고 2000년 7월 1일 국민의료보험관리공단과 139개 직장조 합을 통합하여 단일 보험자 국민건강보험공단 으로 전국민 통합관리체제로 변경하였다. 우리나라 의료보험제도의 발전 沿 革 은 아래 < 表 2-3>과 같다. 6) 서관모, 한국사회 계급구성의 연구, 서울대학교 박사학위논문, ) 1965년 11월 호남비료주식회사가 의료보험조합을 시범적으로 설립하여 임의적용형 의료보험조합의 원형이 되었으며, 그 후 1976년까지 27개 의료보험조합이 조직되어 우리나라 인구의 0.46%인 총 16만 명이 그 대상자가 되었다

19 < 表 2-3 > 醫 療 保 險 제도의 沿 革 구분 일 시 법률제정 관 련 내 용 직 장 지 역 의료보험법 제정 의료보험법 전문개정 의료보험법 전문개정 의료보험법 개정 임의적용 형태로 실질적 기능을 하지 못함 근로자, 공무원, 군인 대상 강제적용 성격으로 개정하였 으나 제반 여건상 시행치 못함 : 500인 이상 사업장 근로자 당연적용 : 300인 이상 : 100인 이상 : 지역의료보험 1차 시범사업실시(홍천, 옥구, 군위) 농 어민, 자영자에 대한 의료보험 확충의 법적 기반 : 지역의료보험 2차 시범사업실시(강화, 보은, 목포) : 16인 이상 사업장 근로자 당연적용 : 한방의료보험실시 : 농 어촌 지역의료보험 실시 : 5인 이상 사업장 근로자 당연적용 : 도시 지역의료보험 실시 : 약국의료보험 실시 국민건강 보험법개정 공교 공무원 및 사립학교 교직원법제정 : 1인 이상 사업장 근로자 당연적용 : 공무원 및 사립학교교직원에 대한 의료보험실시 7차례의 법개정으로 제도 보완 보 험 자 통 합 국민의료 : 국민의료보험공단 설립 (227개 지역의료보험조합과 공무원 및 사립학교교직원 보험법 제정 의료보험관리공단 통합) 국민건강 보험법 제정 -국민건강 보험법 개정 : 노사정위원회 의료보험통합일원화 합의에 따 라 2000년 1월 시행하기로 함 국민건강보험공단 출범(국민의료보험공단과 139개 직장 조합의 통합시기를 월로 연기 시행함) 주: 약사법개정( )으로 2000년 7월 1일 의약분업 실시

20 제3 절 保 險 財 政 調 達 方 法 과 財 政 推 移 1. 保 險 財 政 調 達 方 法 보험재정의 조달은 가입자의 보험료와 국가부담으로 구성된다. 보험료는 건강 보험사업에 소요되는 비용을 충당하기 위하여 지역가입자 및 직장가입자의 납 부의무자로부터 징수한다. 국가는 매년도 예산에서 보험자에 대하여 건강보험사 업의 운영에 필요한 비용을 부담할 수 있다. 1) 保 險 料 賦 課 ( 1) 地 域 加 入 者 지역가입자 대상자는 농 어민 및 자영자로 봉급생활자와 달리 소득원이 다 양하고 조세자료도 명확치 않아 소득의 정확한 파악이 어렵기 때문에 지역가입 자가 속한 월별 보험료액은 소득, 재산, 생활수준, 직업, 경제활동율을 참작하여 부과표준 소득의 산정기준에 따라 부과된다. 보험료부과액 결정은 크게 소득(70 등급), 재산(50등급), 자동차(7등급으로 사용연수별로 적용율 및 결정점수가 적 용), 생활수준 및 경제활동참가율(30등급)에 부과하는 점수로 한다. 소득은 종합 소득과 농업소득으로 나뉘며, 재산은 건축물, 토지, 선박 및 항공기, 자동차를 부과자료로 하며, 주택을 소유하지 않은 가입세대는 임차주택에 대한 보증 및 월세금액을 부과한다. 부과표준 소득의 산정방법은 지역가입자가 속한 세대의 보험료 부담능력을 표시하는 점수로 정하되, 소득금액이 연 500만원을 초과하는 세대는 소득 재산 및 자동차에 부과하는 점수를 합하여 산정하며, 소득금액이 500만원 이하인 세 대는 재산 자동차 및 생활수준과 경제활동참가율에 부과하는 점수를 합하여 산정한다. 보험료 납부는 그 가입자가 속한 세대의 지역가입자 전원이 연대하여 부담한다

21 < 表 2-4> 地 域 加 入 者 2001년 月 別 保 險 料 賦 課 現 況 (단위 : 억원) 월별 계 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10 월 11월 12월 금액 36,153 2,824 2,854 2,860 2,963 2,939 2,944 3,014 3,061 3,187 3,082 3,241 3,181 주: 1) 결산기준. 2) 국고지원금 제외 자료: 국민건강보험공단, 2001년 건강보험통계연보, ( 2 ) 職 場 加 入 者 직장가입자의 월별 보험료액은 표준보수월액에 보험료율을 곱하고, 표준보수 월액(100등급)은 직장가입자가 일정 기간동안 지급 받는 보수를 기준으로 하여 등급별로 산정한다. 보험료율은 1천분의 80의 범위 안에서 결정하며, 2002년 1 월 현재 보험료율은 1천분의 34로 하고 있다. 보험료의 부담은 근로자와 사용자의 보험료 분담비율은 50:50으로 하고 사립 학교교직원의 경우 교직원, 사립 학교를 설립 운 영하는 자, 국 가가 각 각 5 0 : 3 0 :2 0 으로 분담한다. 또한 현재 직장조합 세대 내에 직장가입자가 2인 이상인 경우 각 가입자마다 보험료를 부담하고 지역가입자 세대 내에서도 소득이 있는 피보험자가 2인 이 상인 경우 소득의 규모를 반영하여 세대별로 보험료를 부담하고 있는 바 형평 의 원리에 입각하여 직장가입자의 피부양인 중 사업소득이 있는 자를 지역가입 자로 보험료를 부과한다. < 表 2-5> 職 場 加 入 者 2001년 월별 保 險 料 賦 課 現 況 (단위 : 억원) 월별 계 1월 2월 3월 4월 5월 6월 7월 8월 9월 10 월 11월 12월 금액 52,407 3,960 3,877 3,936 5,639 4,255 4,251 4,393 4,358 4,376 4,418 4,449 4,492 주: 결산기준. 자료: 국민건강보험공단, 2001년 건강보험통계연보,

22 2 ) 國 庫 支 援 국고지원은 1988년 농 어촌 지역의료보험 시행 당시 지역의료보험 총 소요 재정의 50%를 정부가 지원한다는 정치적 약속 이었으며, 지원의 논리는 직장인 과 공무원의 경우 사용자와 정부가 각각 50%를 지원하기 때문에 임금근로자와 지역가입자간 형평성을 고려한다는 것이었다. 정부의 50% 국고지원 불이행으로 지역보험가입자들은 만성적인 적자에 시달려 왔다. 지역의료보험 재정에 대한 국고지원의 50% 지원약속은 총지출을 기준으로 88년에만 54.5%에 달했을 뿐 95년 32.7%, 96년 30.1%, 97년 29.7%, 98년 28.2%, 99년 26.5%로 지속적으로 지원율이 하락했으며, 2000년에는 29.1%로 지 원율이 증가했지만, 의약분업 시행과 관련하여 국고지원분을 제외하면 약26.1% 로 지원율이 감소했다고 할 수 있다. 공적 건강보험제도의 중요한 목표중의 하 나는 소득재분배에 있다. 지역의료보험 가입자는 직장의료보험 가입자에 비해 상대적 빈곤층이 몰려 있으며, 정부가 그 동안 50% 국고지원 약속을 지켰다면 지역의료보험 재정의 안전성을 도모하고, 지역의료보험 가입자의 보험료부담을 경감할 수 있었다. 따라서 지역의료보험 재정의 안정화를 위해서는 지역의료보 험 국가지원 50%의 약속은 지켜져야 하며 법제화해야 한다. 국민건강보험법 제 정 당시 지역의료보험 재정에 대한 50% 국고부담을 법에 명문화하는 문제가 쟁점화 되었으나, 예산부처의 반대로 명문화되지 않고 다만, 국가는 대통령령 이 정하는 바에 의하여 예산의 범위 안에서 지역가입자가 부담할 보험료의 일 부를 부담할 수 있다 8) 는 국고부담 관련규정을 두고 있을 뿐이다. 최근의 국고 지원 추이를 살펴보면, 1993년 이후 매년 재정분담률이 감소하는 추세를 보였는 데 연도별 국고 지원 추이는 다음 의 < 表 2-6 > 과 같 다. < 表 2-6 > 地 域 醫 療 保 險 財 政 國 庫 支 援 率 現 況 (단위 : %) 연 도 국고지원율 자료: 보건복지부 국정감사 자료 ) 국민건강보험법 제67조(보험료의 부담) 제3항

23 의약분업 및 건강보험통합 이후 보험재정위기로 국민건강보험재정건전화특 별법 을 제정하였다. 특별법은 국민건강보험의 재정건전화를 이른 시일 내에 달 성하기 위하여 보험료 및 보험수가의 산정 등에 관하여 국민건강보험법에 대한 특례를 규정하고, 국민건강보험에 대한 재정지원의 근거를 마련하여 2006년 12 월 31일까지 한시적으로 시행하려는 것이다. 이에 따라 국가는 지역가입자에 대 한 보험급여비용과 지역가입자의 건강보험사업에 운영비의 100분의 40에 상담 하는 금액을 국고에서 지원하며, 지역보험급여비용 등의 100분의 10에 상담하는 금액은 국민건강증진법 에 의한 국민건강증진기금에서 공단에 지원한다. 9) < 表 2-7 > 地 域 健 康 保 險 年 度 別 國 庫 支 援 現 況 (단위 : 억원) 구 분 총 지 출 액 국 고 지 원 액 ,075 3, ,572 5, ,988 5, ,640 6, ,392 6, ,648 7, ,171 8, ,024 9, ,610 10, ,289 11, ,224 15, ,233 26,249 계 370, ,156 자료: 국민건강보험공단 통계자료실, 보험재정현황, 재편집 9) 국민건강보험재정건전화특별법 제15조

24 2. 保 險 財 政 의 推 移 1990년 이후 최근까지 재정수지추이를 살펴보면 1996년부터 적자를 나타내어 이미 재정위기는 시작되었고, 특히 1997년 IMF이후 매년 당기 적자가 발생하여 그동안 적립하였던 준비금으로 적자를 보전해 왔다. 경제위기 이후 많은 사람이 실직 으로 인하여 지역조 합으로의 이동이 있 었고 실소득 의 감소 로 보 험료 수입 의 증가 속도가 둔화되었다. 1995년부터 1999년까지 5년간 보험료수입이 약 7.6% 증가한 반면, 보험급여비는 실질소득 감소와 상관없이 지속적 증가를 보 여 평균 약 18.3% 증가 했다. 계 表 2-8 健 康 保 險 의 財 政 收 支 推 移 : 1990~2001 (단위: 억원) 구 분 연평균 증가율 지 출 21,640 34,635 29,704 34,635 38,694 50,537 64,132 76,787 87,157 95, , ,075 수 입 ,320 41,992 37,745 41,992 46,084 54,354 63,255 72,967 78,508 86,923 91, , 885 당기수지 ,680 7,357 8,041 7,357 7,390 3, ,820-8,649-8,691-10,090-23,190 적 립 금 10,112 31,900 23,859 31,900 39,257 41,200 40,020 37,851 30,359 22,425 9,189-18, 인당보험료 ,385 74,578 79,345 86, 인당급여비 ,293 58,720 66,782 74, 지 출 수 입 (국고) 지 당기수지 역 적 립 금 1인당보험료 1인당급여비 지 출 수 입 직 당기수지 장 적 립 금 1인당보험료 1인당급여비 , , 218 5,868 3, ,968 48,767 13, , 471 4,133 15, ,636 50,235 13,988 17, 122 5,924 3,134 4,203 68,252 56,030 15, ,623 4,906 19,657 78,665 56,580 16,640 19,231 6,381 2,591 7,337 72,721 64,894 17,995 22,761 4,766 24,563 87,016 66,318 18, ,064 6,924 2,132 9,928 77,704 72,347 19, ,020 5,258 29,329 96,122 74, 주: 1) 공무원 및 사립학교교직원의료보험관리공단 의 재정수지는 직장으로 포함시킴 2 ) 1인당보 험 료 및 1인당급 여 비는 연간 적용인구 1인당을 말 함 자료: 의료보험연합회, 의료보험통계연보, 각 연도. 국민건강보험공단, 2001년 국민건강보험통계연보, 재편집

25 의약분업이 시행되던 2000년에 지출이 크게 늘어나지 않았으나 10), 2001년부터 본격적 으로 지출이 발생하여 14조 1천억원으로 2000년 지출에 비하여 무려 32% 증가했다. 최근 10년 동안(2001년 제외) 수입의 평균증가율은 14.48%인데 반해, 급여비 지출은 년 평균 17.06% 증가하였다. 지역은 보험급여비 증가가 17.97%, 수입(국 고지원금 포함)은 16.60%으로 비교적 안정적이나, 직장의 경우 보험급여비가 18.89% 급격히 증가하였는데, 수입은 10.50%로 增 加 하여 누적적립금을 완전 소 진하게 되었다. 보험급여비가 보험료수입을 상회하기 시작한 것은 1997년부터이 며 계속 그 격차가 벌어져 왔다 11). 그러한 격차는 적립금의 이자수입으로 충당 해왔으나, 적립금이 거의 사라지는 현 상황에서는 보험료의 급격한 인상이나 국 고지원의 대폭 확충이 있어야만 수지균형을 이룰 수 있음을 보여주고 있다. 表 2-9 保 險 種 別 保 險 給 與 費 및 收 入 ( 保 險 料 + 國 庫 ) 推 移 (1990~2001) ( 단위: 억원) 구분 계 지 역 직 장 공 교 연도 급여비 수입 급여비 수입 1) 급여비 보험료 급여비 보험료 , ,382 23,880 27,956 32,009 40,675 51,670 59,105 68,966 79,479 92,854 22,474 29,184 32,506 34,967 38,798 43,560 52,277 58,742 63,310 74,712 85,674 8,751 9,638 11,413 13,658 15,729 20,247 25,651 29,583 34,155 39,542 45,255 9,660 14, ,555 17,058 18,742 20,793 26,287 30,188 34,795 38,923 44,384 8,056 8,130 9,237 10,675 12,106 15,402 19,499 22,178 25,537 30,020 36,171 9,661 11,270 12,842 14,006 15,664 18,024 20,849 22,991 22,189 25,014 29,697 2,659 2,614 3,230 3,623 4,174 5,026 6,520 7,344 9,274 9,917 11,428 3,153 3,604 4,109 3,903 4,392 4,743 5,141 5,563 6,326 10,775 11, , ,435 62,835 61,028 53,117 39,573 15,601 12,8 34 연평균증가율 2) 주: 1) 국고지원금을 포함하였음. 2) 1990~2000년간 연평균 자료: 의료보험연합회, ꡔ의료보험통계연보ꡕ, 각 연도. 국민건강보험공단, 2001년 국민건강보험통계연보, 재편집 10 ) 의료계의 집단행동으로 월부터 월까지 진료하지 않은 영향이 크다. 11) 1995~2001년간 보험급여비의 연평균 증가율은 21.94%였으나, 보험료수입(국고포 함)의 연평균 증가율은 17.15%로써 수입이 급여의 증가에 상응하지 못하였다

26 제4 절 外 國 의 財 政 安 定 對 策 1. 財 政 安 定 을 위한 共 通 的 接 近 方 法 대부분의 선진국에서 재정안정의 주요 방향은 의료공급 측면에서 지출을 관 리하기 위한 진료비 지불제도의 개편, 환자의 비용의식 고취를 위한 본인부담 인상, 약제비 억제정책 등이었다 안정적인 수입구조와 예측 가능한 수준에서 지출을 통제하는 구조를 동시에 추구하여 수입측면에서는 보험료율 인상의 방법, 인상률의 범위, 인상의 조건 등을 포괄적으로 법으로 규정하고 있으며, 지출측면에서는 공급자에 의해 발생 될 의료비의 총액을 미리 설정하여 그 범위 내에서만 지출되게 하여 안정적으 로 운영되게 하였다. 이러한 구조적 접근 하에서 가능한 한 수입과 지출에 관한 조항을 국민적 합의를 거쳐 법령에 명시함으로써 재정위기 발생시 미리 규정된 틀에 의해 결정되게 하고 있다. 1) 診 療 費 支 拂 制 度 改 編 : 포 괄 수가 제( D RG ) 및 總 額 豫 算 制 導 入 의사에 의한 수요 유발 요 인이 많은 행위별수가제는 의료기관 에 의한 지출증 가를 억 제하는 데 한계가 있 으므로 의료제공자에 의한 지출 증가를 통 제하고 안 정적인 의료비를 유지하기 위해 대부분의 국가에서 포괄수가제와 총액예산제를 도입하고 있고, 일부 국가에서는 외래 포괄수가제도까지 도입하거나 도입을 검 토하고 있다. 그러나 행위별 수가제는 입원의 경우 매우 예외적으로 적용한다

27 < 表 2-10 > 主 要 國 의 支 拂 制 度 比 較 구 분 의 원 급 병 원 급 총액계약제 입원비용 -보험의협의회와 보험자가 진료비 - 특정의 요양에 대하여 1건당 포 총액을 계약하고, 보험자는 총액 괄수가제(DRG) 독 일 을 지불함. 상기이외의 환자 1일당 정액 진료 -개개 의사에 대해서는 의사회에서 과목별 요양비 수가표 에 의하여 행위별수가 제로 자본조달비용 지불 - 주정부 보조 프랑스 선불상환방식에 의한 행위별 수가제(총액규제) - 의사조 합 과의 전국 협약 을 통 해 총액범위 내 외래진료비 지급 공공 병 원 - 총액예산제(1984년~ ) 민간 병원 - 일당 입원료를 정액지불 (일부진료에 대한 포괄지불제 실시) 일 본 행위별 수가제 행위별 수가 제(DRG 시 범사업중) 대 미 영 만 국 국 행위별 수가제 - 치과외래 총액계약제 - 일부 인두제, 총액계약제 행위별 수가제 -진료보수점수표에 의거 RBRV S 방식 으로 지불 人 頭 制 총액예산관리방식 가정의제도 (Primary Care Group) 행위별 수가 제 - 일부 포괄수가제 실시 입원비용 - 대부분 DRG방식 병원근무의: 봉급제 독립채산 방식 자료: 국민건강보험공단, 주요국의 건강보험재정 안정대책, ) 公 共 醫 療 施 設 과 民 間 醫 療 施 設 間 의 均 衡 있 는 發 展 으로 醫 療 의 質 向 上 과 醫 療 費 抑 制 政 策 을 同 時 에 推 進. 민간시설에 대한 설비투자도 필요에 따라서는 중앙정부 및 지방정부가 보조 하며, 그 대신 정부는 의료인력 및 병상수 등에 대해 엄격히 관리하고 시설장비 허가제로 고가장비를 인근 지역병원끼리 공동 사용토록 하여 의료기관간 중복 투자를 통제한다. 독일과 프랑스의 병원 소유 구조를 살펴보면 아래 < 表 2-11>과 같다

28 < 表 2-11> 독일, 프랑스의 病 院 所 有 構 造 국 가 독 일 프 랑 스 공공병원 : 51% 공공병원 : 64.9% 병 원 민간자선 및 종교재단비영리: 35% 민간자선 및 종교재단 : 15.7% 소유구조 순수 민간 병원 : 14% 순수민간 : 19.3% 3 ) 保 險 料 外 의 財 源 調 達 方 法 摸 索 건강보험 재원을 마련하기 위해 술, 담배 등 유해식품에 대한 목적세를 부과 하는 방법으로 첫째, 간접세의 형태로 부과하는 국가는 프랑스, 대만, 벨기에, 오스트리아 등이 있고, 직접세로 소득에 부과하는 국가로 이태리, 핀란드, 스웨 덴, 영국 등이 있다. 4 ) 效 率 的 인 資 源 利 用 을 위한 醫 療 機 器 規 制 强 化 민간 및 공공병원에서 사용하는 의료기기에 중복 투자되는 것을 피하기 위하 여 국가가 관리하며, 필요할 경우 고가의료장비를 인근 의료기관과 공동 사용하 도록 규제하는 것으로 네덜란드에서는 일정 수의 고가 장비, 시설만 허가하고 있다. 5 ) 藥 劑 費 抑 制 政 策 의약품에 참조가격제를 실시하여 성분명이 동일한 약품이 일정 금액 이상으 로 처방되는 것을 규제하여 저가약 사용을 권장하고, 저가약 처방에 대한 인센 티브제 도입을 검토하고 있다. 독일, 영국 등은 약가에 대한 총액계약제를 실시 하고 있으며, 일부 국가에서는 제약회사의 이익이나 매출상한 규정, 판촉비 상 한 설정 등 강력한 통제정책을 시행하고 있다

29 < 表 2-12> 主 要 類 型 別 藥 劑 費 抑 制 對 策 공급 대 상 영 역 방 법 국 가 가격 진료비 보상 혼합(공급-수요) 수요 공급자 측 환자 측 통제하지 않음 덴마크 참고가격 덴마크, 독일, 노르웨이 이윤제한 영국 품목별 통제 벨기에, 프랑스, 그리스, 이탈리아, 스페인, 포르투갈 등 벨기에, 덴마크, 프랑스, 그리스, 보상대상 품목지정(positive list) 이탈리아, 스페인, 포르투갈 할인 의무화 스페인, 아일랜드, 독일, 그리스 약의 양에 따른 삭감 프랑스 약품광고비 제한 영국, 프랑스 판매세 벨기에, 그리스 약품목록 주로 병원 대상 참고가격 덴마크, 독일, 네덜란드 보상제외 품목지정(negative list) 독일, 네덜란드, 영국 일반약품으로 전환 덴마크 약국에 대한 인센티브 영국, 네덜란드 의사 정보(pr of i l i ng) 독일, 영국 예산할당 독일, 영국 적응증 제한 프랑스, 네덜란드, 벨기에 정액 본인부담 덴마크, 이탈리아, 영국 벨기에, 덴마크, 프랑스, 그리스, 정률 본인부담 이탈리아, 포르투갈, 스페인 환자에 대한 교육 영국, 네덜란드 자료: 국민건강보험공단, 주요국의 건강보험재정 안정대책,

30 < 表 2-13> 主 要 國 의 藥 劑 費 抑 制 對 策 국 가 핵 심 수 단 그리스 네덜란드 덴마크 독일 벨기에 스웨덴 스페인 아일랜드 영국 오스트리아 이탈리아 포르투갈 프랑스 원가보상, 이전가격과 유럽연합 내 최저가격으로 결정 벨기에, 프랑스, 독일, 영국 등의 평균가격 이하 + 참고가격제 가격동결(2000년 3월까지) + 참고가격제 자유가격제 + 참고가격제 기존 약품과의 효능비교에 의하여 약가 설정 가격협상, 참고가격제 원가( co st ) 보상 덴마크, 프랑스, 독일, 네덜란드, 영국의 가격 이윤통제 원가보상 독일, 프랑스, 스페인, 영국의 평균 가격 + 참고가격제 스페인, 프랑스, 이탈리아의 가격 중 최저가격 의학적 효과에 따른 가격결정, 각 제약사와 협상 자료: 국민건강보험공단, 주요국의 건강보험재정 안정대책, ) 診 療 傳 達 體 系 確 立 병원에서는 외래를 받지 않고 입원위주의 진료를 담당하는 방식으로 의료자 원을 효율적으로 사용하고자 하는 것으로 1차 의료기관의 개업의(GP)는 의료비 억제를 위한 문지기(gatekeeper) 역할에 충실하고 꼭 입원을 요하는 환자에게만 병원에서 입원할 수 있도록 환자를 이송시키고 있다. 7 ) 臨 床 診 療 指 針 ( p r a c t i c e g u i d e l i n e ) 施 行 공급자에 의한 불요불급한 과다 진료를 억제하기 위해 특정 의료시술에 대한 의사의 진료기 준을 정해 기 준을 따르 도록 권장하고 전문직 단체의 자 발적인 협 조와 노력이 활성화되어 있다

31 8 ) 民 間 醫 療 保 險 을 통 한 公 保 險 費 用 節 減 선진국(독일, 프랑스, 네덜란드 등)은 1980년대 이후 의료비의 급속한 증가와 이에 따른 공보험 재정의 악화를 방지하기 위한 방안의 하나로써, 민간의료보험 의 참여를 활성화하고 정부개입을 축소하였다. 경제활동인구 중 민간보험에 가입하고 있는 인구의 비중은 < 表 2-14>과 같 다. 공보험을 전국민에게 당연 적용하지 않는 국가로써 독일은 약 25%, 네덜란 드는 60% 이상이 민간보험에 가입하고 있다. 전국민에 대해 공보험이 당연 적용되지만, 진료비를 환자본인이 일단 지불한 후에 조합으로부터 보상받는 형태(후불보상제)로 운영하는 국가로써 프랑스와 벨기에의 경우 민간보험에 보충적으로 가입하는 비중은 약 80%와 40%이다. 프 랑스의 경우 전체 가구 중 35%는 개인적으로 가입하고 있고 49%는 고용주를 통하여 단체로 가입하고 있으며, 민간보험료에 대해서 과세상의 소득공제 혜택 을 주고 있다. 전국민에 대해 공보험을 당연 적용하며 포괄적인 의료서비스를 제공하는 영국, 스페인, 이탈리아 등은 민간보험에 보충적으로 가입하고 있는 인구의 비중이 비교적 낮다. 그러나 영국의 경우 15% 이상이 민간보험에 가입 하고 있으며 특히 관리직의 1/3 이상이 민간보험에 보충적으로 가입하고 있다. < 表 2-14> 國 家 別 經 濟 活 動 人 口 中 民 間 醫 療 保 險 의 加 入 比 重 (1991) (단위: %) 유형 국가 전체 평 균 관리직 미숙련생산직 공보험의 부분적 독일 임의가입 허용 네덜란드 이태 리 전국민에 대한 포괄적 영국 서비스 제공 스페인 전국민에 대한 후불보상보험 벨기에 프랑스 자료: Datamonitor, Reader's Digest Eurodata,

32 민간건강보험이 총 의료비 지출에서 차지하는 비중은 < 表 2-15>에서와 같이, 미국을 제외하면 네덜란드가 13%를 차지함으로써 가장 활성화되어 있다. 그 다 음으로 독일이 5%를 상회하고 있으며, 국가의료중심의 영국도 3.5%의 민간의료 보험시장이 있다. 表 2-15 民 間 健 康 保 險 : 總 醫 療 費 支 出 에서 차지하는 比 重 (단위: %) 국 가 비 율 국 가 비 율 벨 기 에 1.7 네덜란드 덴 마 크 1.6 스 페 인 3.7 프 랑 스 3.3 영 국 3.5 독 일 5.3 미 국 33.5 이탈리아 1.1 자료: Managed Care in Europe, A Financial Times Management Report by Donald Macarthur, 1996(based on OECD figures). 공보험을 대체한 포괄적인 의료보장과 소득보장을 제공하는 민간의료보험 시 장이 존재하는 나라는 독일밖에 없다. 독일의 민간보험은 전국민을 대상으로 하 는 것이 아니라 일정 소득이상의 고소득자를 대상으로 하고 있다. 그 외 미국은 공보험이 노인과 극빈자만을 대상으로 하고 있으므로 공보험의 민영화 사례로 는 부적절하지만, 관리의료를 중심으로 한 민간보험의 운영방식은 적극적으로 배워야 한다. 민간의료보험은 대개 보충적 역할을 하는 경우가 많다. 2. 外 國 의 財 政 安 定 對 策 示 唆 點 독일, 프랑스 의료보험관계법령은 단순히 보험자를 규제하는 내용 외에 보험 재정안정을 위한 보험료 인상에 관한 근거 규정 및 병원에 지출되는 의료비의 규모 등에 관한 조항을 포괄적으로 담고 있다. 그러나 우리나라 현행 건강보험 관계법령에는 보험자(구매자)위주로 법령이 규제되고 있어 공급자에 대한 조항

33 이 거의 없는 상태이다. 그러므로 건강보험 유지 운영에는 보험료 등 안정적인 수입구조에 대한 조항이 포함됨과 동시 예측 가능한 수준에서 지출규모를 명시 하고, 기타 의료자원의 효율적 이용을 위한 통제, 의료인력 양성, 총액 예산제 등에 대한 사항에 대한 구조적, 법률적 접근의 강화가 필요하다. 독일, 프랑스, 일본, 네덜란드, 대만 등은 우리나라와 유사한 사회보험방식의 건강보험을 시행중인 나라로 정책의 시행이나 시행으로부터의 교훈 등이 우리 나라와 많이 비슷하다. 소비자의 의료남용을 막기 위하여 본인부담률을 도입하 거나 그 비율을 높이고 있고 특히 일부서비스를 보험급여 대상에서 제외시키고 있다. 공급자측을 통제하기 위하여 예산제를 부분적으로 또는 전면적으로 도입 하고 또는 진료지불수단에 변화를 모색하고 있다. 목적세의 도입도 수입원 확대 를 위한 제도이며 의약품에 대한 통제는 지출억제를 위한 것이다. 위 국가의 경 험으로부터 분명한 시사점은 첫째, 진료비지불제의 개편으로 포괄수가제 및 총 액예산제를 도입 적용한다. 둘째, 공공의료시설과 민간의료시설간의 균형 있는 발전으로 의료의 質 향상과 의료비 억제정책을 동시에 추진하며, 민간시설에 대 한 설비투자도 필요에 따라서는 중앙정부 및 지방정부가 보조하고, 그 대신 정 부는 의료인력 및 병상수, 시설장비 등에 대해 엄격히 관리한다. 셋째, 보험료외 의 재원조달방법으로 유해식품에 목적세를 부과하거나 직접세로 소득에 부과하 는 방법을 택할 필요가 있다. 넷째, 의약품에 대해서는 참조가격제를 실시하여 성분명이 동일한 저가약 사용을 권장하고, 약가에 대한 총액계약제를 실시하는 등 강력한 통제정책이 시행되어야 한다. 다섯째, 의료전달체계 확립으로 병원에 서는 입원위주로 진료하여 외래환자를 받지 않고, 임상진료지침의 시행으로 과 다 진료를 억제할 필요가 있다. 마지막으로 민간보험의 참여를 활성화하여 공보 험의 비용을 절감할 필요가 있다. 따라서 현재의 미시적 억제 정책은 그 효과가 제한적일 수밖에 없으므로 건강보험체계의 전면적인 재검토가 요구된다

34 제3 장 財 政 危 機 原 因 과 財 政 展 望 제1절 財 政 危 機 의 原 因 1. 槪 要 건강보험의 재정악화 요인은 보험급여비의 급증이다. 보험급여비 증가요인 중 건강보험 대상자 증가는 직접적인 영향을 미치는 요 인으로 2001년 현재 우리나라 건강보험대상자는 전국민 4,788만명의 96.84%인 4,637만명으로 연평균 약 0.87씩 증가한 것으로 나타났다. 건강보험 대상자의 종 별구성은 2001년 기준으로 공무원 교직원이 466만명으로 10.04%를 차지하며, 지역가입자가 2,321만명으로 50.07%, 직장가입자가 1,850만명으로 39.89%를 차 지하고 있다. 의료급여대상자는 전국민의 3.16%인 150만명으로 건강보험대상자 에서 除 外 된다. 공 교 지 역 직 장 表 3-1 對 象 者 增 加 現 況 ,246 1, ,269 1, ,289 1, ,380 1, ,347 1, ,349 1, ,321 1,850 (단위: 천명, %) 구 성 비 증가율 건강보험 전체인구 소계 4,402 4,460 4,493 4,454 4,517 4,589 4, 의료급여 전체인구 4,542 4,589 4,608 4,579 4,682 4,746 4, 자료: 의료보험연합회, ꡔ의료보험통계연보ꡕ, 각 연도. 국민건강보험공단, ꡔ2001년 건강보험통계연보ꡕ,

35 보험급여비가 증가하는 요인으로서 1995년부터 1999년을 대상으로 의료이용 (수진율) 증가가 35.89%, 수가인상이 22.68%, 대상수의 증가가 2.68%, 급여범위 의 확대가 37.75% 정도를 차지하고 있다. 表 3-2 保 險 給 與 費 의 增 加 要 因 分 析 (1995~1999) (단위: %) 항 목 기 여 도 수진율 증가 수가인상 대상자수 증가 급여범위확대 등 기타 1) 주: 1) 보험증가요인으로 눈에 보이지 않는 영향력(수진강도가 높다거나, 약제비 등의 원인) 자 료: 신영석, ꡔ국민건강보험의 재정안정방안 연구ꡕ, 한국보건사회연구원, 따라서 보험재정의 위기는 행위별수가제에 따른 진료비의 증가, 의료이용량의 증가, 노인의료비 비 중의 증 가, 의료 인력과 의료시 설의 증가, 보험 급여의 확 대 등 구조적 인 원인에 기인한 다. 최근에 정책변화에 따른 재정위기의 원인으로는 2000년 7월 동시에 시행한 의약분업 및 건강보험 통합의 영향으로 볼 수 있다. 첫째, 지출의 급격한 증가 이다. 의약분업 시행과 더불어 이루어진 급격한 수가 인상, 의약분업에 따른 고 가약 처방, 처방일수의 증가 및 약제비 증가, 소비자부담 감소가 보험재정 증가 로 전가된 부분이다. 둘째, 소요되는 재원을 적기에 확보하지 못하는 구조 문제 이다. 보험료 인상률을 정부가 결정하는 시스템으로부터 지역가입자의 보험료 인상은 재정운영위원회의 심의를 거쳐야 하는 구조로 전환함으로써 급여비 증 가에 따르는 보험료의 인상이 신속하게 이루어지지 못한 데에 있다. 지역보험의 경우 보험료 인상률이 적으면 국고지원 부담을 크게 늘려야 하는데 그렇게 하 지 못한데 문제가 있다

36 < 表 3-3 > 醫 藥 分 業 과 醫 療 保 險 統 合 에 따 른 保 險 財 政 增 大 要 因 유 형 보 험 재 정 증 대 요 인 의 약 분 업 의료 보 험 통 합 수가 인상 처방료인상(2000.7월, 9월) 약국조제료인상(2000.7월) 약국 소아가산 및 야간 공휴일가산(2000.9) 치과 소아가산 및 가산대상확대(2000.9) 재진료 인상(2000.9) 약 가 실 거 래 제 도입 약가인하와 수가인상( ), 약가마진 손실보전을 위한 수가인상(2000.4) 수가 의 원가 보 전 요 구 상대가치 수가 상향조정(2001.1) 환 자 본 인부 담 율 감 소 (2000.7) 고 가 약 사용증 가 와 처 방 일 수 증 가 임 의조 제 비 용의 보 험 제도권 으로 편 입 보 험 료 수입 증 대노 력 해 이 징수율 하락 적 립 금 의 소 진 보 험 료 적 기 인상 곤 란 (가입자대표들의 인상 반대) 적자폭 가속화 2. 行 爲 別 酬 價 制 에 따 른 診 療 費 增 加 우리나라의 지불방식인 행위별 수가제는 비용 조장적인 측면이 강하여 공급 자들의 유인수요를 조장하고 있다. 따라서 의사에 의한 수요 유발에 의한 과잉 진료 및 부정청구가 심각한 문제로 대두되고 있다. 건강보험공단은 2001년 3월 전체 수진자의 10%에 해당하는 전국 6대 도시의 수진 자들에게 2001년 2월분 진료내역을 통보하여 진료내역조회를 시범실시한 결 과, 2001년 4월에 들어 진료기관들이 청구한 급여액 규모가 서서히 둔화되는 현 상이 나타나고 있어, 진료내역 통보 조치와의 상관성이 있음을 나타내 주고 있 다. 진료내역 상이 신고 4,731건 중 진행중인 3,276건을 제외한 부당확인 1,455건 에 대한 유형별 현황은 아래와 같이 나타났다

37 < 表 3-4> 不 當 請 求 確 認 件 類 型 別 現 況 구 분 계 건수(건) (%) 금액(천원) (%) 1,455 (100) 19, 757 (100) 가짜환자 만들기 866 (60) 10,024 (51) 진료내역 늘리기 386 (27) 6,306 (32) 이중청구 65 (4) 1,311 (7) 본인부담 과다징수 138 (9) 2,116 (10) 자료: 국민건강보험공단, 진료내역통보 결과분석(내부자료), 년 조사 12 ) 에서는 병 의원 10곳 중 1곳에서 부당 허위청구나 본인부담 금 과다 수납이 이루어지고 있다는 사실이 밝혀져 병 의원의 10%가 해당되는 것으로 나타났다. 건강보험공단은 2000년 5월 전국 910만 가구에 3천400만건의 4월분 진료내역 을 통보하여 사실 여부를 확인한 결과 전체 통보대상 요양기관 3만7천568곳의 10.3%인 3천868곳에서 부당 허위청구 및 본인부담금 과다 수납 6천496건이 확 인됐 다. < 表 3-5 > 療 養 機 關 種 別 不 當 虛 僞 請 求 現 況 (단위 : 개소, %) 계 중소종합병원 의원 치과의원 약국 한방기관 보건소 3,868 (100) 156 ( 40.33) 1,44 9 (37.46) 849 (21.94) 807 (20.86 ) 574 (14.83 ) 자료: 국민건강보험공단, 진료내역통보 결과분석(내부자료), (0.85 ) 12 ) 2002년 진료내역조회를 한 결과 건강보험료를 부당청구한 동네의원들이 1곳당 월평균 102 건을 부당청구, 127만5219원을 더 지급 받았다. 공단의 전국 각 지사가 진료내역조회를 통 해 확인한 부당청구 사례 50여개 중 기간별 통계가 잡힌 전국 13개 의원을 골라 지난해 이후 부당청구 내역을 조사한 결과 이같이 나타났다. 부당청구 유형으로는 주간진료를 야 간진료로 바꿔 더 받기, 건강검진비 2중청구, 입원기간을 외래 및 입원으로 중복청구, 병명 과 투약내용을 바꿔 계속 청구 등이었다. 서울 모의원의 경우 별도진료 없이 방사선촬영만 한 후 진찰료까지 청구하는 수법으로 2001년 11 12월 두달 동안 무려 1294건 1387만여원 을 부당지급받았다. 2001년에는 건강보험심사평가원이 병 의원 501곳을 대상으로 실사한 결과 74.8%인 375곳에서 35억900만원을 부당청구한 것으로 확인되었다

38 그러나 통보기관수 대비 적발 기관수 비율은 모두 771곳에 진료내역이 통보 된 중소 및 종합병원이 20.2%로 가장 높았다. 유형별로는 `가짜 환자 만들기'가 54.8%(3천560건)였고, `진료내역 부풀리기' 30.8%(1천999건), 본인부담금 과다 수납' 14.4%(937건)등이었다. 유형별 비율면에서는 `가짜 환자 만들기'가 2001년 평균 91.6%에서 36.8%포인트 낮아진 반면 `진료내역 부풀리기'는 5.8%에서 25%포인트나 높아졌다. 위와 같은 부당청구는 진료비 청구금액이 2001년도 예상비용 14조 중 상당부 분 부당하게 지출되었다 볼 수 있다. 이와 같은 불법행위는 전체 허위 부당청구의 빙산의 일각일 뿐 정작 심각한 것은 전문적인 의료지식을 이용해 진료내용를 교묘하게 조작하는 것으로 보험 재정 부실을 심화시키는 주범이다. 더욱이 이러한 전문적인 수법에는 의료기관 의 보험급여 청구를 대행해주고 청구금액의 3~5%를 수수료로 받아 챙기는 "보 험급여 대행 청구기관" 13) 이 있어 적발을 더욱 어렵게 한다. 부당청구외에 과잉진료로 감기환자 진료비가 동네의원에 따라 4만2143원(약제 비 제외)에서 8623원으로 최대 5배나 차이나는 것으로 확인되었으며, 동네의원 의 84.3%가 단순 감기에는 별 효과가 없는 경구용 항생제를, 45% 는 주사제를 처방하는 것으로 조사되었다. 14 ) 부당청구는 公 共 의료기관도 심각하다. 병원급 중에는 국군춘천병원, 치과병원 중에는 국군대전치과병원의 심사조정률이 가장 높았으며, 전국 14개 보건소 및 보건 지소에 서도 부당 청구가 심각 한 것 으로 나타났 다. 15 ) 13 ) 부 당 청구를 유발 하 는 영리 목적 의 급여 청구 대행행위를 금지하 고 의약 계 관 련 단 체 들 이 회원 편 의를 목적 으로 시행하 는 비영리 대행청구는 허용된 다. 14) 동아일보, , 사회면, 문화일보, , 연합뉴스, ) 문화일보, , 한나라당 심재철 의원, 국회 보건복지위의 건강보험공단 국감 질의자료에서 주장,

39 3. 醫 療 利 用 量 의 增 加 의료이용량의 척도는 수진율과 내원율을 많이 사용한다. 수진율은 1991년 3.35건에서 2001년에 7.1건으로 2배로 증가하였고, 연평균 7.85%씩 증가하여 보 험재정지출 증가의 상당 부분을 차지하고 있다. 내원율 16) 의 증가추 이는 수진 율 보다 완만하게 증가하여 수진율이 지난 11년간 2배정도 증가한 것에 비해 내원 율은 1.67배 증가하는 것으로 나타났고, 건당 내원일수가 1991년 2.35일에서 2000년 1.85일로 점차 감소하여, 연평균증가율도 수진율 7.85%보다 적은 5.26% 로 나타났다. 1) 表 3-6 受 診 率 變 化 推 移 (1991~2001) (단위: 회/1인당) 연도 직역 전체 지역 직장 공교 연평균증가율 2) 91~2000년 7.29% 7.48% 7.08% 7.43% 91~2001년 7.85% 7.86% 7.08% 7.67% 주: 1) 수진율 은 적용인구 1인당 연간 진 료 건수 2) 연평균 증가율은 과거의 구조적 원인을 파악하는 것으로 의약분업 시행 전 후로 나눔(의료계의 파업으로 의약분업은 2001년부터 실질적 시행됨) 자료: 국민건강보험공단, ꡔ2001건강보험통계연보ꡕ, ) 적용인구 1인당 연간 內 院 일수를 말한다

40 表 3-7 內 院 率 의 變 化 推 移 (1991~2001) (단 위: 일 /1인당 ) 년도 직역 전체 지역 직장 공교 연평균증가율 1 91~2000년 4.45% 4.67% 4.17% 4.85% 91~2001년 5.26% 5.34% 5.23% 5.34% 주: 1) 연평균 증가율은 과거의 구조적 원인을 파악하는 것으로 의약분업 시행 전 후로 나눔(의료계의 파업으로 醫 藥 分 業 은 2001년부터 실질적 시행됨) 자료: 국민건강보험공단, ꡔ2001건강보험통계연보ꡕ, 또한 질병구조의 변화도 구조적인 원인으로 보험급여비가 증가하는 요인으로 작용하고 있다. 악성신생물, 당뇨병, 정신장애 등 만성퇴행성 질환의 건수 및 진 료비의 연평균 증가율이 각 11.6%, 20.5%로서 전체 평균인 7.4%, 16.3%를 상회 하고 있다. 중요한 사실은 수가인상율이 높았던 1995년도와 외환위기 직후인 1998년의 건당진료비 증가율이 만성퇴행성 대부분 질환에서 가장 높게 나타났다. 이는 진 료수가의 영향에 다빈도 질환은 민감하고, 재정보전의 유인과 가능성 또한 이들 질환에서 높다는 사실을 말해준다

41 < 表 3-8> 만성퇴행성질환 增 加 구 분 (단위 : 천건, 백만원) 연평균 증가율(%) 건수 진료비 건수 진료비 건수 진료비 계 17, ,892 29,408 1,086, 소 계 1,301 64,062 2, , 악성신생물 75 19, , 당 뇨 병 358 5, , 정 신 장 애 , , 고혈압성질환 282 7,993 1,071 36, 심 장 질 환 85 5, , 뇌혈관질환 만성간질환및경변 ,972 6, ,877 18, 주: 1) 공무원 및 교직 원 기준 이와 같이 만성퇴행성 질환에 의한 진료건수 및 진료비 점유율이 매년 증가 하고 있는 것은 앞으로도 만성질환에 의한 진료건수와 진료비는 계속해서 증가 할 것으로 예상되며 선진국의 경험을 통해 알 수 있듯이 만성질환의 증가가 급 여비 증가의 주요한 요인으로 작용하게 될 것이다. 4. 老 人 醫 療 費 의 增 加 노령화에 따른 노인 의료비가 계속 급격히 증가할 것으로 예상된다. 2000년 공단이 병의원과 약국에 지급한 보험급여비는 8조 9569억원으로 99년보다 15.2% 증가했다. 65세 노인에게 지출된 급여비는 전체의 17.4%인 2조2892억원 으로 99년보다 17% 증가했고 65세 미만의 경우 11.3% 늘어났다. 17 ) 보험급여비는 크게 총적용인구, 1인당 수진율 그리고 건당급여비의 곱으로 이 루어진다. 년 평균 약 1.6% 증가하고 있는 적용인구는 적용인구의 수직적인 증 가보다는 인구구성의 노령화 정도가 중요한 의미를 갖는다. 17) 건강보험심사평가원 2000년 심사통계지표

42 < 表 3-9> 老 人 人 口 增 加 推 移 (단위 : 천명, %) 전체 인구 4,579 4,746 50,618 52,358 65세이상 2,808 3,019 5,302 6,899 구성비 노년부양비 주: 1) 노 년부양 비 : ( 65세 이상인구/15 ~6 4세 인구) *10 0 자료: 통계청, 장래인구추계, 재편집 우리나라는 98년에 65세이상 노인인구가 전체인구의 6.6%인 305만명을 넘어 섰고, 2001년에는 7.4%로 고령화사회로 진입하였다. 2010년 9.9%, 2020년에는 전체인구의 13.2%에 이를 것으로 전망되고 있어 노 인인구 비율이 7%인 고령화 사회에서 14%인 고령사회로 변화되는 기간이 22년 밖에 되지 않아 프랑스 115년, 미국 75년, 일본 26년에 비해 상대적으로 매우 빠른 것으로 나타나고 있다. 1991~2000년간 65세 이상 노인인구는 46% 증가하였고 65세인구가 차지하는 비중도 1991년 5.07%에서 2000년 6.58%로 30%증가한 것으로 나타났다. 더욱이 `98년도 노년부양비는 9.2로 생산가능인구 10명당 1명의 노인을 부양 하여야 하나 2020년에는 18.9로 5명이 1명의 노인을 부양하여야 하는 실정이므 로 노인에 대한 개인 및 사회적 부양비용(의료비)이 심각하게 대두될 것이다. 수진율에 있어서도 65세 미만이 연평균 7.17%증가하는 반면 65세 이상은 14.39% 증가하고 있어 적용 인구당 진료건수가 65세 이상이 월등히 높아지고 있다. 또한 적용 인구당 진료비에 있어서도 적용인구 1인당 진료비 평균증가율 이 64세 미만 13.05%이고 65세 이상의 19.42%로 증가하고 있다. 이는 적용인구 가 연평균 4.30%씩 증가하고 있는 실정에서 적용인구 1인당진료비도 19.42%씩

43 증가하는 것은 수진율의 증가와 더불어 급여비를 상승시키는 것으로 건강보험 재정지출을 증가에 상당한 부분을 차지하고 있다. 65세 이상 노인의 1인당 평균의료비가 1991년 1.86배에서 2000년 3.04배로 급 격히 증가하고 있으나, 선진국의 경우 최고 5배까지 이르고 있어 향후 1인당 노 인 의료비는 계속적으로 증가할 것으로 보여진다. 表 歲 以 上 老 人 의 人 口 및 醫 療 利 用 의 變 化 比 較 (단위: 명, %, 배, 건, 원) 구분 65세 이상 인구 수 진 율 건당 진료비 적용인구당 진료비 연도 인구수 인구 65세 65세 65세 65세 65세 65세 비율 비율 비중 미만 이상 미만 이상 미만 이상 비율 ,067, ,530 39, , , ,163, ,242 41, , , ,245, ,550 44, , , ,369, ,025 46, , , ,483, ,061 49, , , ,588, ,253 55, , , ,695, ,314 58, , , ,808, ,360 62, , , ,858, ,416 59, , , ,019, ,056 58, , , 연평균 증가율

44 5. 醫 療 供 給 量 의 增 加 ( 醫 師 數, 機 關 數, 病 床 數 ) 의료시장은 수요자와 공급자간의 정보의 비대칭(asymmetric information) 속 성으로 인하여 공급자 유발수요(supplier induced demand)를 가능하게 함으로써 환자와 의사간 거래에 있어서 공급자의 행동양식이 목표소득(target income)을 달성하려는 경향이 강하다. 따라서 의사수의 증가는 접근도를 높여 수진율을 증 가시키기도 하지만, 늘어난 의사수에 대응하여 진료비를 증가시켜 설정된 목표 소득을 달성하려 한다고 할 수 있다. 그러므로 의료기관수나 병상수의 증가는 의료기관당 혹은 병상당 설정된 목표소득을 달성하기 위해 진료비를 증가시키 는 행동양 식을 기대할 수 있을 것이다. 1999년 현재 우리나라의 의료기관수는 36,431개소, 병상수는 228,942병상, 의 사는 72,217명에 이르고 있어 1998년에 비해 6.64%, 6.38%, 8.60%가 증가하였 다. 이 3가지 요소는 우리나라 의료시장의 공급규모를 결정짓는 것으로 간주되 어 지며 1990년 이후 1999년까지 지속적으로 확대되어 왔다고 할 수 있다 18 ) 전 체 종 합 병 원 表 3-11 醫 療 機 關 種 別 機 關 數, 病 床 數 및 醫 師 數 變 化 推 移 (단위: 개, 병상, 명, %) 연평균 증가율 기관수 21,077 22,799 24,468 26,148 27,622 29,308 30,722 32,283 34,164 36, 병상수 119, , , , , , , , , , 의사수 38,928 41,832 45,584 49,392 52,664 56,166 60,781 64,521 66,499 72, 기관수 병상수 66,625 71,275 76,619 81,911 91,172 96, , , , , 의사수 15,548 16,727 18,349 20,021 21,391 22,683 25,379 26,561 25,797 27, 기관수 병 원 1) 병상수 19,505 22,678 28,030 28,311 33,204 37,004 41,572 49,934 58,387 59, 의사수 2,321 2,466 2,660 2,861 3,139 3,350 3,641 4,251 4,786 6, 기관수 20,482 22,195 23,836 25,485 26,918 28,563 29,935 31,446 33,284 35, 의 원 2) 병상수 33,025 35,796 37,426 37,486 39,971 44,807 47,093 49,801 55,889 60, 의사수 21,059 22,639 24,575 26,510 28,134 30,133 31,761 33,709 35,916 38, 주: 1) 병원은 일반병원, 치과병원, 한방병원의 합. 2) 의원은 일반의원, 치과의원, 한방의원의 합임. 자료: 의료보험연합회, ꡔ의료 보험 통 계연보ꡕ, 각 연도. 18) 최병호외, 국민건강보험의 재정위기평가와 재정안정화 방안, p

45 表 3-12 醫 療 機 關 當 診 療 件 數 (단위: 건, %) 종합 병원 총계 병원 의원 종합 병원 입원 병원 의원 종합 병원 외래 병원 의원 연평균 증가율 60,997 64,724 69,881 74,171 76,038 82,690 91, , ,623 ( - ) (6.11) (7.97) (6.14) (2.52) (8.75) (10.87) (13.33) (16.09) ,520 16,414 16,295 16,586 16,958 17,951 18,178 17,743 16,264 ( - ) (-0.64) (-0.73) (1.79) (2.24) (5.86) (1.26) (-2.39) (-8.34) ,013 4,834 4,879 4,486 5,007 5,466 5,830 5,994 5,679 ( - ) (-3.56) (0.93) (-8.05) (11.61) (9.16) (6.67) (2.82) (-5.26) ,570 6,862 7,378 7,630 7,697 8,193 8,564 9,359 10,593 ( - ) (4.45) (7.51) (3.42) (0.87) (6.45) (4.53) (9.29) (13.18) ,166 1,215 1,166 1,173 1,189 1,256 1,245 1,241 1,204 ( - ) (4.24) (-4.05) (0.63) (1.32) (5.65) (-0.87) (-0.31) (-2.94) ( - ) (-9.64) (-1.02) (-11.15) (-6.21) (-3.65) (-0.26) (0.92) (-0.36) ,427 57,862 62,503 66,541 68,342 74,497 83,113 94, ,030 ( - ) (6.31) (8.02) (6.46) (2.71) (9.01) (11.57) (13.75) (16.38) ,355 15,199 15,129 15,413 15,769 16,695 16,933 16,502 15,059 ( - ) (-1.01) (-0.46) (1.87) (2.31) (5.87) (1.42) (-2.54) (-8.74) ,984 4,808 4,853 5,014 6,100 5,445 5,809 5,973 5,658 ( - ) (-3.53) (0.94) (3.32) (21.66) (-10.74) (6.69) (2.83) (-5.28) 1.60 주: 1) ( )안은 전년대비 증가율 자료: 의료보험연합회, ꡔ의료 보험 통 계연보ꡕ, 각 연도. 지속적인 의사수의 증가는 수요증가를 전제로 하지 않는 한 지속성 을 유지 할 수 없고, 의료분야에 있어서의 수요는 진료건수가 일차적 의미를 갖는다. 종합병원의 경우 의사 1인당 진료건수의 연평균 증가율이 2.05%이지만, 병원 의 경우에는 1.98% 감소하고 있어 대조를 이룬다. 의원의 경우에는 0.96% 정 도의 미미한 연평균 증가율을 보여준다. 병원의 경우 기관당 진료건수도 연평균 0.20% 감소하고 있는데, 의료기관당 의사수가 증가하였기 때문에 의사 1인당 진료건수가 더 많이 감소하고 있는 것이다. 그러나 종합병원과 의원의 경우에는, 적어도 진료건수를 기준으로 할 때, 목표소득 가설은 채택될 가능성이 높다. 단순히 진료건수를 초진과 재진으

46 로 구분할 때, 재진건수의 증가는 의사의 유도에 따른 결과인 경우가 많을 것 이고, 종합병원과 의원의 의사들은 목표된 진료건수를 달성하고 있다고 볼 수 있을 것이다. 한편 병원의 의사에게는 재진건수를 창출할 수 있는 시발점인 초 진건수 자체가 임계치에 미달하여 진료건수 조절에 성공적이지 못했다고 볼 수 있을 것이다. 表 3-13 醫 師 1 人 當 年 間 診 療 件 數 (단위: 건, %) 계 입원 외래 종합 병원 병원 의원 종합 병원 병원 의원 종합 병원 병원 의원 연평균 증가율 ,025 1,052 ( - ) (-0.07) (0.55) (-0.25) (-0.08) (8.25) (0.95) (4.69) (2.65) ,612 2,483 2,426 2,441 2,442 2,567 2,576 2,400 2,226 ( - ) (-4.95) (-2.29) (0.61) (0.05) (5.12) (0.36) (-6.84) (-7.25) ,876 4,739 4,732 4,313 4,791 5,181 5,495 5,592 5,263 ( - ) (-2.79) (-0.15) (-8.87) (11.08) (8.15) (6.06) (1.77) (-5.89) ( - ) (-1.64) (9.84) (-11.40) (-1.69) (5.96) (-4.82) (0.96) (0.08) ( - ) (-0.28) (1.87) (-7.78) (-0.85) (4.91) (-1.75) (-4.86) (-1.80) ( - ) (-8.92) (6.30) (-18.87) (-6.65) (-4.54) (-0.83) (-0.11) (-1. 02) ( - ) (0.12) (0.60) (0.05) (0.10) (8.51) (1.59) (5.08) (2.91) ,428 2,299 2,252 2,268 2,271 2,387 2,400 2,232 2,061 ( - ) (-5.31) (-2.03) (0.70) (0.12) (5.13) (0.52) (-6.99) (-7.67) ,847 4,713 4,707 4,820 5,836 5,161 5,475 5,572 5,243 ( - ) (-2.76) (-0.14) (2.40) (21.08) (-11.57) (6.09) (1.77) (-5.90) 0.99 자료: 의료보험연합회, 의료보험통계연보, 각 연도. 의사 1인당 진료비 수입면에서 의사 1인당 진료건수가 감소하고 있는 병원 의사의 경우에도 연평균 8.12%의 증가율을 보여주고 있다. 이는 진료건수에서 약간의 증가율을 보이는 의원의 의사보다 높은 수준으로 병원의 건당 진료비 증가가 의원의 진료비 수입을 앞서고 있다

47 表 3-14 醫 師 1 人 當 年 間 診 療 費 收 入 (단위: 천원, %) 총 계 입 원 외 래 종합 병원 병원 의원 종합 병원 병원 의원 종합 병원 병원 의원 연평균 증가율 76,792 81,248 89,555 95, , , , , ,587 ( - ) (5.80) (10.22) (7.08) (6.48) (17.05) (13.03) (9.91) (14.28) , , , , , , , , ,403 ( - ) (4.21) (6.10) (8.74) (6.21) (17.29) (12.44) (2.07) (8.63) ,582 68,893 71,833 76,819 78,839 91, , , ,598 ( - ) (-2.39) (4.27) (6.94) (2.63) (16.23) (15.97) (8.55) (6.28) ,957 54,502 65,205 62,751 66,265 77,114 84,893 90, ,900 ( - ) (4.90) (19.64) (-3.76) (5.60) (16.37) (10.09) (6.85) (12.33) ,246 52,505 59,457 60,669 64,174 76,461 85,911 89,222 99,303 ( - ) (6.62) (13.24) (2.04) (5.78) (19.15) (12.36) (3.85) (11.30) ,277 5,111 6,090 5,532 5,575 6,097 6,989 7, ( - ) (-3.14) (19.16) (-9.17) (0.77) (9.37) (14.64) (9.54) (-88.71) ,835 26,746 30,113 33,145 35,849 42,406 50,206 57,777 67,688 ( - ) (7.70) (12.59) (10.07) (8.16) (18.29) (18.39) (15.08) (17.15) ,837 47,621 51,110 54,843 58,508 67,433 75,885 75,923 78,846 ( - ) (1.67) (7.33) (7.30) (6.68) (15.25) (12.53) (0.05) (3.85) ,305 63,783 66,223 71,287 73,265 85,539 99, , ,021 ( - ) (-2.33) (3.83) (7.65) (2.77) (16.75) (16.06) (8.48) (5.87) 7.21 자료: 의료보험연합회, ꡔ의료 보험 통 계연보ꡕ, 각 연도. 이와 같은 종합병원 10.41%, 병원 8.12%, 의원 7.15%에 이르는 의사 1인당 연간 진료비 수입의 연평균 증가율은 같은 기간 물가수준이 연평균 5.98% 증 가하였음을 감안할 때, 의사 1인당 명목가치뿐만 아니라 실질가치에서도 증가 한 것으로 볼 수 있다. 최근 의약분업을 시행 후 의사수, 의료기관수, 병상수 등 의료공급이 꾸준히 증가 하였다. 외환위기 이후에도 의료장비의 리스비용 부담 등 위기에 보다 취약했던 종합병 원만 감소하였고 병원과 의원은 과거의 증가세를 유지하거나 그 이상의 증가세를 보여 2002년 4월 현재 일반의원수가 21,977개, 치과의원이 10,873개, 한의원 7,733개로 전체의 원 수는 4만583개에 달했다

48 < 表 3-15> 分 期 別 醫 院 數 增 加 率 (단위 : 개소) 해당분기 /4 분기 /4 분기 /4 분기 /4 분기 의원수 19,332 19, ,688 20,256 증가수 의약분업 전 8 의약 분업실 시 (의사휴 폐 업 ; 파업) 348 의약 분업 본격 실시 568 이는 의약분업 이후 대형병원이나 보건소 등에서 일하던 의사들이 개인의원 을 개원하는 사례가 증가하고 있다. 이처럼 전체적으로 의료공급이 증가하였다 는 사실은 경제여건의 악화에도 시장진입의 유인이 있었고, 의료공급의 증대 유 인이 있었다고 볼 수 있다. < 表 3-16> 年 度 別 療 養 機 關 現 況 (단위 : 개) 구분 계 종합병원 병원 의원 치과병원 치과의원 한방병원 한방의원 약국 , , , , , , , , , ,439 18, , , , ,716 20, , , , ,936 20, , , , ,166 19, , , , ,410 19, , , , ,786 18, , , , ,249 19, , , , ,558 18, , , , ,078 18,676 자료: 국민건강보험공단, 통계자료실, 의약분업 이후 각급 병 의원이 경영악화를 호소하면서도 지난 1년간 전국의 의 료기관은 2590개가 늘어 4.1%의 증가세를 보였다. 특기할 만한 것은 분업 이후 도

49 산율이 8%대를 오르내리는 중소병원(병상 30개~400개)의 증가율이 10.2%나 되었 다. 경영난으로 폐업하는 병원 수보다 새로 개원하는 병원이 많은 것이다. 2002년 11월 현재 전국 의료기관(치과, 한의원 포함)은 총 6만1758개소이다. 지난 1년간 동 네의원은 1405개, 한의원 519개, 치과의원 316개, 약국 253개, 병원 71개, 치과병원 19개, 한방병원 14개, 종합병원 5개가 늘어났다. 유일하게 종합전문병원만 1개가 줄 었다. 증가율로는 치과병원이 69개에서 19개가 늘어 27.5%로 가장 높았으며, 병원과 한방병원이 10.2%로 뒤를 이었다. 의약분업 실시 전해인 99년 말 전국의 동네의원은 1만8737개였으나 분업 실시 첫 해인 2000년 말에는 1만9688개로 늘었으며, 1년 뒤인 2001년 말에는 2만1342개로 크 게 늘었다. 동네의원은 지난 97년말 1만5998개에서 2002년 11월 2만2610개로 4년10 개월만에 무려 6612개가 늘어 41%나 증가했다. 한편 98년 이후 계속 줄어들던 약국은 2002년 1 4분기를 기점으로 다시 늘고 있 는 것으로 나타났다. 약국은 지난 98년 말 1만9689개로 정점을 기록한 이후 3년연 속 감소, 2001년 말 1만8372개까지 줄어들었으나 2002년부터 증가세로 전환해 2002 년 11월 현재 1만8676개로 집계됐다. 의약분업 이후 각급 의료기관의 증가세는 지속 되고 있는 것은 경영난을 호소하면서도 의료기관 수가 계속 늘어나고 있는 것은 의 료계의 주장에 일부 虛 數 가 있다는 반증이라고 할 수 있다. < 表 3-17> 醫 院 當 月 評 均 保 險 支 給 診 療 行 爲 變 化 (단위 : 억원) 2000년 1~2월( 醫 藥 分 業 전) 2001년 1~2월( 醫 藥 分 業 후) 일 반 의 원 1,584 2,535 (59.4% ) 내 과 2,328 3,370 (44.7% ) 소 아 과 1,839 2,893 (57.3% ) 산 부 인 과 524 1,064 (103.1% ) 정 형 외 과 2,441 3,327 (36.3% ) 일 반 외 과 1,462 2,141 (46.4% ) 이 비 인 후 과 3,000 4,667 (55.6% ) 안 과 2,134 3,043 (42.6% ) 주: 1) ( )은 전년동기 대비 증가율 자료: 보건복지부, 醫 藥 分 業 전후의 진료비 현황,

50 6. 保 險 給 與 範 圍 의 擴 大 보험급여 범위의 확대는 곧바로 급여비의 증가로 나타난다. 1994년 이후 급여 범위의 확대가 이루어져 1997년부터는 보험급여비 지출이 가입자가 부담하는 보험료 수입을 상회하여 보험재정의 적자요인이 되었다. 급여범위의 확대는 요양급여기간의 확대, 고가장비의 보험급여, 신기술의 보 험급여와 한방급여의 실시, 장애인을 위한 보험급여의 확대로 나눌 수 있다. 첫째, 보험급여의 확대에서 가장 큰 비중을 차지하는 것은 요양급여기간의 확 대로 제도 초기에 동일상병에 대하여 180일까지만 급여를 하였으나, 1985년에 동일상병 180일에서 연간 180일로 연장하여 실시하였다. 1994년부터 본격적으로 연간 요양급여기간을 단계적으로 연장하여 65세 이상 노인에 대하여 연간 요양 급여기간을 180일에서 210일로 연장하였고, 1995년에는 모든 피보험자들의 연간 요양급여기간을 210일로 적용하였다. 그리고 1995년 이후 매년 30일씩 급여기간 을 연장하여 2000년에는 급여기간 제한을 완전 폐지하였다. 그러나 보험재정위 기로 2002년부터 연간요양급여일수를 365일로 제한하였다 19 ). 19) 2002년부터 급여기간을 연중 365일로 제한하도록 하되, 아래 11개 고시질환 ( , 보건복지부 호)은 제외한다 1. 고혈압성질환(I10~I15) 2. 당뇨병(E10~E14) 3. 정신 및 행동장애(간질 포함)(F00~F99, G40~G41) 4. 호흡기결핵(A15~A16, A19) 5. 심장질환(I05~I09, I20~I27, I30~I52) 6. 대뇌혈관질환(I60~I69) 7. 신경계질환(G00~G37, G43~G83) 8. 악성신생물(C00~C97, D00~D09) 9. 갑상선의 장애(E00~E07) 10. 간의질환(만성 바이러스 간염포함)(B18, B19, K70~K77) 11. 만성신부전증(N18)

51 表 3-18 醫 療 保 險 의 適 用 期 間 延 長 급 여 일 수 180일 1) 180일 2) 210일 240일 3) 270일 300일 330일 365일 연중365일 일 수 제 한 없는 급여비 55만원 65만원4) 120만원 120만원 150만원 150만원 150만원 제한 폐지 170만원 주: 1) 폐결핵환자 제외 2) 6 5세 이상 노인 인구에 대해 서 는 210 일로 연장 3) 65세 이상, 등록장애인, 국가유공자 등은 급여기간 제한을 철폐 4) 65세 이상은 80만원, 장애인은 150만원으로 확대 둘째, 고가의료장비인 CT의 보험급여이다. CT와 MRI 20) 는 의료보험제도 초기에 는 거의 보급되지 않아 법정비급여 대상으로 관리하였으나, 1990년대 이후 장비의 의료수요가 급증하여 1996년부터 CT는 보험급여 대상으로 포함되었고 1997년부터 MRI도 실시할 예정이었으나 보험재정상 아직 실시하지 못하고 있다. 셋째, 신기술의 보험급여확대와 한방급여의 확대 등이다. 마지막으로 장애인을 위한 급여범위 확대로 1997년부터는 장애인들이 일상생 활에 필요로 하는 보장구인 시각장애인용 저시력보조기(안경, 돋보기, 망원경), 지체 장애인용 지팡이, 청각장애인용 보청기, 언 어장애 인용 전기후 두를 보 험급여 로 인정하고 1998년부터는 지체장애인용 휠체어, 목발, 시각장애인용 흰 지팡이 를 보험급여에 포함하였으며, 1999년부터는 지체장애인용 의지, 보조기와 시각 장애인용 의안, 콘택트렌즈를 보험급여에 포함하였다. 이러한 보험급여항목의 확대를 정리한 것은 다음 < 表 3-19>과 같다. 20) 규제개혁위원회는 2004년부터 자기 공명영상(MRI), 초음파영상(SONO)등 62개 진료항목에 대해 보험급여 혜택을 제공할 것을 결정했다

52 表 3-19 年 度 別 保 險 給 與 項 目 의 擴 大 연 도 급 여 항 목 확 대 만성신부전증, 혈우병환자의 외래진료시 본인부담률을 입원 본인부담률로 적용 혈우병 환자의 진료권 폐지 분만비 지급기준 상향 초산 54,000원 57,000원, 경산 50,000원 53,000원 골수이식의 보험급여 적용 * 복강내 내시경하 수술 포함 외용약 투약기준을 일일 4회에서 6회로 연장 분만비지급기준 인상: 59,800원(초산), 55,600원(경산) 의료보험료 체납자에 대하여 입원 3일이내 보험료 완납시 역급하여 보험급여 를 적용하도록 허용 피부양자 분만급여실시 장기하사 이상 현역군인 의료보험급여 실시 분만지급기준 인상: 62,000원(초산), 58,000원(경산) 레이저 이용수술 급여 항목에 포함 자격상실 후 요양기간 연장 : 3개월 6개월 분만비지급기준 인상: 66,000원(초산), 61,000원(경산) 내시경하 미세추간판 수술 급여화 분만비지급기준 인상 : 초산 70,000원, 경산 65,000원 3자녀 이상 분만급여제한 철폐 CT 보험급여실시 * 진단비용의 본인부담은 외래본인부담률 적용 조영제 및 X-ray 필름은 별도산정 70세 이상 인구에 대한 의원급 정액 본인부담금 경감(3,200원 2,100원) 장애인 보장구 급여실시 : 지체장애인용 지팡이, 시각장애인용 안경, 청각장애인용 보청기, 인공후두 등 장애인 보장구 급여 확대 : 휠체어, 목발, 시각장애인용 지팡이 등 장애인 의수족, 보조기, 상 하 의지, 의안 등 콘택트 렌즈 65세 이상 본인부담금 경감 의원을 이용하 는 경우 15,0 0 0원을 초과하지 않을 때 : 1,500원 처방전에 의하여 의약품을 조제받는 경우 1만원을 초과하지 않을 때 :1,200원 주: 1) *표는 고가장비 및 신기술로 분류 자료: 재정안정종합대책 Task Force, 의료보험 재정안정방안 검토보고, 재편집

53 7. 醫 藥 分 業 施 行 1) 槪 要 수가인상에 따른 보험급여비 증대는 2000년 4월, 7월, 9월, 2001년 1월의 수가 인상에 따른 급여비 증가 누적 합이라 할 수 있다. 2000년 7월에 의약분업은 도 입되었으나 7월의 계도기간과 8월과 9월은 의료계의 파업이 있었기 때문에 수 가인상이 급여비 증대에 제대로 반영되지 않을 수 있다. 表 3-20 醫 藥 分 業 前 後 酬 價 引 上 調 整 內 譯 일시 인상률 조 정 내 용 - 실거래가 상환제도 도입에 따른 약가마진 손실을 보전하기 위함 % 동네의원: 9.6%, 병원급 이상: 2.4% 동네약국: 8.1% % % % - 의료기관 처방료: 1,172원 인상(3일분 기준) - 약국 조제료: 1,053원 인상(3, 4일분 기준) - 의료기관 재진진찰료: 1,000원 인상(4,300 5,300원) - 의료기관 원외처방료 의원기준 종전 대비 1,092원 인상 주사제 처방료는 종전 기준 대비 920원 인상 - 약국 조제료 조정 소아 가산 및 야간 또는 공휴일 가산제 도입 - 치과 소아가산율 및 대상 항목 조정 가산율: 20% 30% 가산 대상 항목: 8개 항목 11개 항목 상대가치점수 1) 시스템으로 전환하면서 상대가치 보다 낮은 수가의 상향 조정(점당 55.4원) 주: 1) 요양급여의 상대가치점수는 요양급여에 소요되는 시간 노력 등 업무량, 인 력 시설 장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급 여의 가치를 각 항목간에 상대적 점수로 나타낸 것 수가인상 및 의약분업에 따른 증가요인이 급여비에 미친 영향을 분석할 때 크게 가격효과와 수량효과로 구분할 수 있다. 즉, 2001년 총급여비는 2000년도 가격에 가격상승분을 더하고 2000년도 수량에 수량상승분을 더한 후 이를 곱하 여 구할 수 있다. 이를 산식으로 나타내면 다음 식 (1)과 같다 21). 2001년 총급여비 = (P + P) (Q+ Q) (1)

54 2 ) 本 人 負 擔 金 調 整 에 따 른 保 險 財 政 效 果 의약분업 시행에 따라 환자가 의료기관과 약국을 이중 방문함에 따른 부담의 증가를 줄여주기 위하여 2000년 7월 1차 조정하여 의원 방문시 진료비 12,000원 까지는 정액 본인부담이 3,200원이던 것을 2,200원으로, 약국 진료비 8,000원까 지는 정액 1, 원으로 하 였다 22). 그러나 수가인상으로 진료비가 증가하여 2만 원을 초과하는 경우가 많아 본인부담의 절대금액은 늘어났다. 이러한 진료비의 증가로 본인부담액이 감소하지 않아 2001년 1월 2차로 본인 부담을 조정하여 의원의 경우 정액 본인부담은 진료비 15,000원까지는 2,200원 으로 하고, 약국은 10,000원까지 1,000원으로 조정하였다. 이에 따라 양자를 합 산할 때에 진료비 25,000원까지 정액 본인부담은 3,200원이 됨으로써 본인부담 이 감소하도록 하였다. 이에 따라 2000년 하반기와 2001년 상반기에 크게 본인 부담률이 감소하였다. 이러한 본인부담률의 감소는 그만큼 보험급여비가 증가하 게 되므로 본인부담의 감소조정이 보험재정 증가의 원인으로 분석할 수 있다. 表 外 來 診 療 의 保 險 者 負 擔 과 患 者 法 定 本 人 負 擔 의 推 移 (단위: 억원, %) 연도 진료비 보험자부담 본인부담 급여율 본인부담률 ,872 20,824 17, ,330 26,804 20, ) 57,132 32,991 24, ,589 38,029 26, ,067 44,880 30, ,438 60,907 33, ~6 2) 67,273 48,114 19, 주: 1) 1997년 이후는 진료비 발생기준의 자료를 사용하였고, 1995년과 1996년은 통 계연보 상의 심사기준의 자 료. 2) 20 01년 1~ 6월은 진료 비 발 생 기준이며, 6월의 경우 일 부 청구되 지 않 은 진 료 비가 제외되어 있음. 21) 최병호외, 국민건강보험의 재정위기평가와 재정안정화 방안, p64 22) 기준 진료비를 초과하는 경우에는 본인부담률을 30% 적용한다

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