Transcription

1 L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 가입자 안내서 2016년 1월 1일~2016년 12월 31일 H8258_15108_2016CMC_MemHandbook KO_Accepted

2

3 제1장 가입자로서 시작하기 L.A. Care Cal MediConnect Plan에 의한 가입자의 진료 및 약물 혜택 (메디케어-메디케이드 플랜) 이 안내서의 내용은 가입자가 2016년 12월 31일까지 L.A. Care Cal MediConnect Plan으로 받는 보험 혜택입니다. 진료 서비스, 행동 건강(정신 건강과 물질 사용 장애) 서비스, 처방약 혜택, 장기 요양 서비스와 지원 등이 설명되어 있습니다. 장기 요양 서비스와 지원을 받으시면 요양원이나 병원에 가는 대신 집에서 지내시는 데 도움이 됩니다. 장기 요양 서비스와 지원은 지역 사회 기반 성인 서비스(Community-Based Adult Services, CBAS), 재가 지원 서비스(In-Home Supportive Services, IHSS), 다목적 노인 서비스 프로그램 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP), 간호 시설(Nursing Facilities, NF) 등으로 구성되어 있습니다. 이것은 중요한 법적 문서이므로 안전한 장소에 보관하시기 바랍니다. 이 Cal MediConnect 플랜은 L.A. Care Health Plan이 제공합니다. 이 가입자 안내서에서 저희 는 L.A. Care Health Plan을 뜻합니다. 플랜 또는 "저희 플랜"은 L.A. Care Cal MediConnect Plan을 뜻합니다. You can get this information for free in other languages. Call (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week, including holidays. The call is free. Puede obtener este información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al (TTY: 711). Las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Այս տեղեկագիրքը կարող եք անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք (TTY: 711) հեռախոսահամարով օրը 24 ժամ, շաբաթը 7 օր, ներառյալ տոն օրերը: Հեռախոսազանգն անվճար է: 이 안내서는 다른 언어로도 무료로 구하실 수 있습니다 (TTY: 711)에 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 연락하십시오. 통화료는 무료입니다. Этот справочник доступен бесплатно на других языках. Звоните по телефону (TTY: 711), круглосуточно, без выходных, включая праздничны дни. Звонок бесплатный. Makukuha ninyo ang hanbuk na ito nang libre sa ibang mga wika. Tumawag sa (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, kabilang ang mga piyesta opisyal. Ang tawag ay libre. 您 可 以 免 費 獲 取 此 手 冊 的 其 他 語 言 版 本 每 週 7 天, 一 天 24 小 時 內 皆 可 致 電 (TTY: 711), 假 日 無 休 此 類 通 話 不 收 取 任 何 費 用 Quý vị có thể được cấp miễn phí cẩm nang này bằng nhiều ngôn ngữ khác. Vui lòng gọi số (TTY: 711), 24 giờ trong ngày, 7 ngày trong tuần, kể cả những ngày lễ. Cuộc gọi này miễn phí. 1

4 제1장 가입자로서 시작하기 이 정보는 큰 글자나 점자, 오디오 같이 다른 형식으로도 무료로 구하실 수 있습니다 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. 통화료는 무료입니다. 법적 책임과 한계 L.A. Care Cal MediConnect Plan은 메디케어(Medicare) 및 메디캘(Medi-Cal)과 계약을 맺어 두 프로그램의 혜택을 가입자들에게 제공하는 건강 플랜입니다. 제한 사항, 코페이먼트, 제한 규정 등이 적용될 수도 있습니다. 자세한 내용은 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부(Member Services)에 문의하시거나 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 안내서를 읽어보십시오. 이는 일부 서비스 비용은 가입자가 부담하여야 할 수도 있으며, 가입자가 특정 규칙을 따라야 L.A. Care Cal MediConnect Plan에서 서비스 비용을 부담한다는 뜻입니다. 보험 약물 목록 및/또는 약국과 제공자 네트워크는 연중 변경될 수도 있습니다. 가입자님에게 영향을 주는 변화가 있으면 사전에 통지하여 드립니다. 혜택 및/또는 코페이먼트는 매년 1월 1일부로 변경될 수도 있습니다. 처방약 코페이는 가입자가 받는 추가 지원(Extra Help)의 수준에 따라 다를 수도 있습니다. 자세한 내용은 플랜에 문의하시기 바랍니다. 2

5 제1장 가입자로서 시작하기

6 제1장 가입자로서 시작하기 차례 A. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입을 환영합니다... 5 B. 메디케어와 메디캘이란 무엇인가요... 5 메디케어... 5 메디캘... 5 C. 이 플랜의 이점은 무엇인가요... 6 D. L.A. Care Cal MediConnect Plan의 서비스 지역은 어디인가요... 6 E. 플랜 가입 자격은 어떻게 되나요... 7 F. 건강 플랜에 처음 가입할 때 기대하실 수 있는 것... 7 G. 케어 팀과 진료 계획이란 무엇인가요... 8 케어 팀... 8 진료 계획... 8 H. L.A. Care Cal MediConnect Plan에는 월 보험료가 있나요... 9 I. 가입자 안내서 소개... 9 J. 가입자는 플랜에서 기타 무슨 정보를 받나요... 9 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 ID 카드... 9 제공자 및 약국 명부 보험 약물 목록 혜택 설명 K. 가입자 기록은 어떻게 최신 정보로 유지할 수 있나요 가입자의 개인 건강 정보는 비밀로 유지하나요

7 제1장 가입자로서 시작하기 A. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입을 환영합니다 L.A. Care Cal MediConnect Plan은 Cal MediConnect 플랜입니다. Cal MediConnect 플랜은 의사, 병원, 약국, 장기 요양 서비스와 지원 제공자, 행동 건강 서비스 제공자, 기타 제공자로 구성된 조직입니다. 또한, 진료 코디네이터와 케어 팀도 있어 가입자의 모든 제공자 및 서비스 관리를 돕습니다. 이들은 다 함께 일하며 가입자가 필요한 진료를 제공합니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 캘리포니아 주와 메디케어 메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)가 승인하여 Cal MediConnect의 일부로 가입자에게 서비스를 제공합니다. Cal MediConnect는 캘리포니아 주와 연방 정부가 공동 모니터하여 메디케어와 메디캘 동시 수혜자들에게 더 나은 진료를 제공하는 시범 프로그램입니다. 이 시범 프로그램으로 주 정부와 연방 정부는 가입자의 메디케어 및 메디캘 서비스 수혜 방식을 개선할 새로운 방법들을 시험하고자 합니다. L.A. Care Health Plan은 공식 명칭이 로스앤젤레스 카운티 지역 주도 보건 공단(Local Initiative Health Authority for Los Angeles County)인 공공 단체입니다. L.A. Care Health Plan은 캘리포니아 주가 인가한 독립적인 공공 관리 진료 건강 플랜입니다. L.A. Care Health Plan은 의사, 클리닉, 병원, 그 외 제공자들과 협력하여 가입자에게 양질의 진료 서비스를 제공합니다. B. 메디케어와 메디캘이란 무엇인가요 메디케어 메디케어(Medicare)는 다음 사람들을 위한 연방 건강 보험 프로그램입니다. 만 65세 이상인 분들 특정 장애가 있는 일부 만 65세 미만인 분들 및 말기 신장 질환(콩팥 기능 상실)이 있는 분들 메디캘 메디캘(Medi-Cal)은 캘리포니아 주의 메디케이드 프로그램 이름입니다. 메디캘은 주 정부가 운영하며, 주 정부와 연방 정부가 비용을 부담합니다. 메디캘은 저소득층의 장기 요양 서비스와 지원 비용 및 의료비 부담을 덜어드립니다. 또한, 메디케어 혜택이 없는 가외 서비스와 약물 비용을 부담합니다. 메디케어와 캘리포니아 주는 L.A. Care Cal MediConnect Plan을 승인했습니다. 메디케어와 메디캘 서비스는 다음과 같은 한 저희 플랜을 통하여 제공됩니다. 저희가 플랜을 제공하기로 하고 메디케어와 캘리포니아 주는 저희가 이 플랜을 계속 제공하도록 허용함. 저희 플랜이 나중에 운영을 중단하더라도 가입자의 메디케어와 메디캘 서비스 수혜 자격은 영향을 받지 않습니다. 5

8 제1장 가입자로서 시작하기 C. 이 플랜의 이점은 무엇인가요 가입자는 이제 처방약을 비롯한 메디케어와 메디캘의 모든 보험 서비스를 L.A. Care Cal MediConnect Plan 으로부터 받게 됩니다. 이 건강 플랜 가입에 별도로 드는 비용은 없습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 메디케어와 메디캘 혜택이 더욱 잘 조화되게 하고 가입자에게 더욱 유익하도록 도울 것입니다. 일부 이점은 다음과 같습니다. 통합을 돕는 가입자 케어 팀이 생깁니다. 케어 팀 구성원은 가입자, 가입자 돌보미, 의사, 간호사, 상담원, 그 외 보건 전문가일 수 있습니다. 가입자는 진료 코디네이터를 만날 수 있습니다. 진료 코디네이터는 가입자, L.A. Care Cal MediConnect Plan, 케어 팀과 협력하여 진료 계획 수립을 돕는 사람입니다. 가입자는 케어 팀과 진료 코디네이터의 도움을 받아 자신의 진료를 총괄할 수 있습니다. 케어 팀과 진료 코디네이터는 가입자와 협력하여 가입자의 건강상 필요를 충족하도록 특별히 고안된 진료 계획을 마련합니다. 케어 팀은 가입자에게 필요한 서비스들을 조정하는 일을 돕습니다. 이는 예를 들면 다음과 같은 뜻입니다. 가입자의 케어 팀은 가입자가 복용 중인 모든 약을 담당 의사들에게 알려 가입자가 올바른 약을 복용하게 하며, 아울러 담당 의사들은 있을 수도 있는 약의 부작용을 줄일 수 있게 합니다. 가입자의 케어 팀은 가입자의 검사 결과가 가입자의 모든 의사 및 그 외 제공자들과 적절히 공유되게 합니다. D. L.A. Care Cal MediConnect Plan의 서비스 지역은 어디인가요 저희 서비스 지역은 우편 번호 지역을 제외한 캘리포니아 주 로스앤젤레스 카운티 전 지역입니다. 저희 서비스 지역에 사는 분들만 L.A. Care Cal MediConnect Plan에 가입할 수 있습니다. 저희 서비스 지역 밖으로 이사하는 가입자는 이 플랜을 유지할 수 없습니다. 거주 카운티 수혜 자격 담당자에게 연락하셔야 합니다. 6

9 제1장 가입자로서 시작하기 로스앤젤레스 카운티 공중 사회 복지국(Department of Public Social Services, DPSS)(캘리포니아 주의 메디캘(메디케이드) 프로그램) 전화 TTY 이 번호는 특수 전화 장비가 필요하며 청각 또는 언어 장애인 전용입니다. 편지 Los Angeles County Department of Public Social Services Crossroads Parkway South City of Industry, CA 웹사이트 E. 플랜 가입 자격은 어떻게 되나요 다음과 같은 분은 저희 플랜 가입 자격이 있습니다. 저희 서비스 지역에 거주하며, 또한 가입 시점에 만 21세 이상이고, 또한 메디케어 파트 A와 파트 B에 둘 다 수혜 자격이 있으며, 또한 현재 메디캘 수혜 자격이 있음 거주 카운티에는 수혜 자격 규칙이 더 있을 수도 있습니다. 자세한 내용은 가입자 서비스부에 문의하십시오. F. 건강 플랜에 처음 가입할 때 기대하실 수 있는 것 플랜에 처음 가입하시면 처음 90일 안에 건강 위험도 평가(health risk assessment, HRA)를 받으십니다. 저희는 가입자의 HRA를 작성하여야 합니다. 이 HRA는 가입자의 개인별 진료 계획(individual care plan, ICP) 수립의 기초가 됩니다. HRA에는 가입자의 의료, 장기 요양 서비스와 지원(LTSS), 행동 건강과 기능상의 필요 등을 알아보기 위한 질문이 포함됩니다. 저희는 가입자에게 연락하여 HRA를 작성합니다. HRA는 직접 방문이나 전화 통화, 우편으로 작성할 수 있습니다. 저희는 자세한 HRA 정보를 보내드립니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan에 처음 가입하는 분은 기존에 찾아가시던 의사들을 일정 기간 계속 방문하실 수 있습니다. 기존 제공자 및 서비스 승인을 계속 유지하실 수 있으려면 가입 시점에 다음 기준을 모두 충족하셔야 하며, 이 경우 메디케어 서비스는 최대 6개월간, 메디캘 서비스는 최대 12개월간 유지됩니다. 가입자나 가입자의 대리인 또는 가입자의 제공자가 저희에게 현재 제공자를 계속 방문하게 해달라고 직접 요청합니다. 가입자가 기존 주치의나 전문의에게 진료를 받은 기존 관계가 있음을 저희가 확인할 수 있다면 저희는 일부 예외를 제외하고 이 요청을 승인하여야 합니다. 저희는 가입자가 저희에게 제시한 건강 정보를 검토하여 기존 관계 여부를 확인합니다. 가입자는 특정 제공자와 이 같은 기존 관계가 있음을 증명하는 정보를 저희에게 제공하여도 됩니다. 7

10 제1장 가입자로서 시작하기 기존 관계란 가입자가 L.A. Care Cal MediConnect Plan에 처음 가입한 날짜 전 12개월 사이에 비응급 상황에서 네트워크 밖 주치의를 최소한 한 번 아니면 전문의를 최소한 두 번 방문한 적이 있다는 뜻입니다. 저희는 가입자의 요청에 30일 안에 답하여야 합니다. 가입자는 더 빨리 결정하여 달라고 할 수 있으며, 그러면 저희는 반드시 15일 안에 답하여야 합니다. 기존 제공자에게 계속 진료를 받겠다고 요청할 때 가입자나 기존 제공자는 반드시 기존 관계 증명 서류를 제출하고 특정 조건에 동의하여야 합니다. 이 요청은 내구성 의료 기기(DME)나 교통편, 기타 부수적 서비스, Cal MediConnect로 포함되지 않는 서비스 제공자에 대하여는 할 수 없습니다. 계속 진료 기간이 끝나면, 가입자는 L.A. Care Cal MediConnect Plan 네트워크 소속 의사와 그 외 제공자로서 가입자의 주치의가 속한 메디컬 그룹과 제휴한 의사와 제공자에게 진료를 받아야 합니다. 단, 저희가 네트워크 밖 의사와 계약하는 경우는 예외입니다. 네트워크 제공자란 이 건강 플랜에서 일하는 제공자를 말합니다. 가입자가 주치의를 선정할 때 그 제공자와 제휴한 메디컬 그룹이 가입자에게 배정됩니다. 진료 받기에 관한 자세한 내용은 제3장, 섹션D를 을/를 보십시오. G. 케어 팀과 진료 계획이란 무엇인가요 케어 팀 진료를 받으셔야 하는 데 도움이 필요하신가요 케어 팀이 도와드릴 수 있습니다. 케어 팀에는 가입자가 선정하는 주치의, 진료 코디네이터 또는 그 외 의료인이 포함될 수 있습니다. 진료 코디네이터는 가입자가 자신에게 필요한 진료를 스스로 관리하도록 돕는 훈련을 받은 사람입니다. 진료 코디네이터는 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입 시 배정됩니다. 이 사람은 L.A. Care Cal MediConnect Plan이 가입자에게 필요한 진료를 제공하지 않는 경우 가입자의 거주지에서 주선하여 드리는 일도 합니다. 저희에게 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 연락하여 케어 팀을 요청하실 수 있습니다. 진료 계획 케어 팀은 가입자와 협력하여 진료 계획을 마련합니다. 진료 계획을 통해 가입자와 의사들은 가입자에게 무슨 서비스가 필요하고 어떻게 받는지 알 수 있습니다. 진료 계획에는 가입자의 의료, 행동 건강, 장기 지원 서비스상의 필요 등이 포함됩니다. 진료 계획은 가입자와 가입자만의 필요를 위하여 만들어집니다. 진료 계획의 내용은 다음과 같습니다. 가입자의 건강 관리 목표 필요한 서비스를 받아야 하는 시간 일정 건강 위험도 평가 후 케어 팀이 가입자와 만납니다. 케어 팀은 가입자에게 필요한 서비스에 관하여 가입자와 대화를 나눕니다. 또한, 가입자가 받기를 원할 수도 있는 서비스도 알려줍니다. 진료 계획은 가입자의 필요를 기준으로 합니다. 케어 팀은 가입자와 함께 최소한 연 1회 진료 계획을 수정합니다. 8

11 제1장 가입자로서 시작하기 H. L.A. Care Cal MediConnect Plan에는 월 보험료가 있나요 없습니다. I. 가입자 안내서 소개 이 가입자 안내서는 저희와 가입자 간 계약의 일부입니다. 이는 저희가 이 문서에 있는 모든 규칙을 반드시 지켜야 한다는 뜻입니다. 저희가 이 규칙에 어긋나는 일을 했다고 생각하는 가입자는 저희가 취한 조치에 이의를 제기할 수 있습니다. 이의 신청 방법에 관한 내용은 제9장 보시거나 MEDICARE( )로 문의하십시오. 이 계약은 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입 기간인 2016년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지 유효합니다. J. 가입자는 플랜에서 기타 무슨 정보를 받나요 이미 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 ID 카드와 제공자 및 약국 명부, 그리고 보험 약물 목록을 받으셨을 것입니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 ID 카드 저희 플랜 가입자는 장기 요양 서비스와 지원, 특정 행동 건강 서비스, 처방약 등이 포함되는 메디케어와 메디캘 서비스용 카드 하나를 받습니다. 서비스나 처방약을 받으실 때 반드시 이 카드를 보여주셔야 합니다. 가입자 카드는 다음과 같이 생겼습니다. 9

12 제1장 가입자로서 시작하기 Cal MediConnect 카드가 손상, 분실 또는 도난된 경우, 가입자 서비스부에 즉시 연락하시면 새 카드를 보내드립니다. 가입자 서비스부 연락처: (TTY: 711). 저희 플랜의 가입자이신 한, Cal MediConnect 서비스를 받으려고 빨간색, 흰색, 파란색 메디케어 카드나 메디캘 카드를 사용하지 않으셔도 됩니다. 이 카드들은 나중에 필요한 경우에 대비하여 안전한 곳에 보관하십시오. 기억하십시오. 카운티 정신 건강 플랜(MHP)에서 받으실 수도 있는 전문 정신 건강 서비스의 경우, 메디캘 카드가 있어야 받으실 수 있습니다. 제공자 및 약국 명부 제공자 및 약국 명부에는 L.A. Care Cal MediConnect Plan 네트워크 소속 제공자들과 약국들이 수록되어 있습니다. 저희 플랜의 가입자로 계시는 동안 반드시 네트워크 제공자를 이용하셔야 보험 서비스를 받으실 수 있습니다. 저희 플랜에 처음 가입하는 분에게는 일부 예외가 있습니다(7페이지 참고). 매년 발행되는 제공자 및 약국 명부를 받으시려면 가입자 서비스부에 연락하시면 됩니다: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. 제공자 및 약국 명부는 웹사이트 보시거나 내려받으실 수 있습니다. 가입자 서비스부는 물론 웹사이트에서도 저희 네트워크 제공자들의 변동 사항에 관한 최신 정보를 알아보실 수 있습니다. 네트워크 제공자 란 무엇인가요 네트워크 제공자란 저희 플랜 가입자가 이용할 수 있는 의사, 간호사, 그 외 보건 전문가들을 말합니다. 네트워크 제공자에는 저희 플랜에 속하여 의료 서비스를 제공하는 클리닉, 병원, 간호 시설, 기타 장소도 포함됩니다. 또한, 장기 요양 서비스와 지원, 행동 건강 서비스, 가정 간호 기관, 내구성 의료 기기 공급 업자, 그 외 가입자가 메디케어나 메디캘로 받는 물품과 서비스를 제공하는 업자 등도 포함됩니다. 네트워크 제공자들은 보험 서비스에 대한 저희 플랜의 지급금을 완납금으로 받기로 동의했습니다. 재가 지원 서비스(IHSS) 제공자들은 네트워크 소속이 아닙니다. 가입자는 언제든지 아무 IHSS 제공자든 선택하실 수 있습니다. 네트워크 약국 이란 무엇인가요 네트워크 약국은 저희 플랜 가입자들에게 처방약을 조제하여 주기로 동의한 약국(약방)을 말합니다. 제공자 및 약국 명부로 원하시는 네트워크 약국을 찾으실 수 있습니다. 응급 상황 시를 제외하고, 저희 플랜으로부터 처방약값 부담에 도움을 받고자 하는 분은 반드시 저희 네트워크 약국에서 처방약을 조제 받으셔야 합니다. 가입자 서비스부에 연락하십시오: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 연락하시거나 제공자 및 약국 명부를 받으십시오. 제공자 및 약국 명부는 웹사이트 에서도 보시거나 내려받으실 수 있습니다. 가입자 서비스부는 물론 웹사이트에서도 저희 네트워크 약국과 제공자들의 변동 사항에 관한 최신 정보를 알아보실 수 있습니다. 10

13 제1장 가입자로서 시작하기 보험 약물 목록 이 플랜에는 보험 약물 목록이 있습니다. 저희는 이를 줄여서 "약물 목록"이라고 합니다. 이 목록을 보시면 어느 처방약이 L.A. Care Cal MediConnect Plan 부담인지 아실 수 있습니다. 약물 목록에서는 가입자가 받을 수 있는 약의 수량 제한처럼 특정 약물에 규칙이나 제한 규정이 있는지도 알 수 있습니다. 이 같은 규칙과 제한 규정에 관한 자세한 내용은 제5장, 섹션C를 을/를 보십시오. 매년 저희는 가입자에게 약물 목록을 보내드리지만, 연중 일부 변동이 생길 수도 있습니다. 어느 약물이 보험 대상인지 최신 정보를 알아보시려면 웹사이트 보시거나 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 문의하시면 됩니다. 혜택 설명 가입자가 파트 D 처방약 혜택을 이용하면, 저희는 요약 보고서를 보내드려 파트 D 처방약 지급금에 대한 이해와 현황 파악을 돕습니다. 이 요약 보고서를 혜택 설명(EOB)이라고 합니다. 혜택 설명을 보시면 그달에 가입자 또는 가입자를 대신한 다른 분이 파트 D 처방약에 지급한 총 금액 및 저희가 가입자의 파트 D 개별 처방약에 지급한 총 금액을 알 수 있습니다. 제6장에는 혜택 설명에 관한 자세한 내용과 이 자료로 약물 혜택의 현황을 파악하는 방법이 나와 있습니다. 혜택 설명 요약도 요청하면 받으실 수 있습니다. 원하는 분은 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 연락하시기 바랍니다. K. 가입자 기록은 어떻게 최신 정보로 유지할 수 있나요 개인 정보 변동 시 저희에게 알려주시면 가입자 정보를 최신 기록으로 유지하실 수 있습니다. 플랜 네트워크 제공자와 약국에는 올바른 가입자 정보가 있어야 합니다. 이들은 가입자 기록을 보고 보험 서비스와 약물 및 가입자의 비용 분담금을 알게 됩니다. 이 때문에 가입자 정보 업데이트를 도와주시는 것이 매우 중요합니다. 다음을 알려주십시오. 이름, 주소, 전화번호 변동 사항 종류를 막론한 건강 보험(본인의 직장 보험, 배우자의 직장 보험, 근로자 재해 보상 등) 혜택상의 변동 사항 자동차 사고에서 비롯한 청구 같은 법적 책임 부담금 청구 요양원 또는 병원 입원 병원이나 응급실에서 받으시는 진료 가입자에 대한 책임이 있는 보호자나 타인의 변경 임상 시험 참여 11

14 제1장 가입자로서 시작하기 개인 정보에 변동이 있으시면 가입자 서비스부의 다음 연락처로 저희에게 알려주시기 바랍니다: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. L.A. Care Connect 는 등록된 Cal MediConnect 가입자들이 이용할 수 있는 온라인 계정입니다. 특징은 다음과 같습니다. ID 카드 보기 및 인쇄 PCP 변경 요청 가입자의 처방약 목록 보기 및 인쇄 건강 관리 프로그램 참여 기타 가입자의 개인 건강 정보는 비밀로 유지하나요 예. 주 및 연방 법에 따라 저희는 가입자의 의무 기록과 개인 건강 정보를 비밀로 유지할 의무가 있습니다. 저희는 가입자의 건강 정보를 보호합니다. 저희가 가입자의 개인 건강 정보를 보호하는 방법을 자세히 알아보시려면 다음 자료를 보십시오: 개인 정보 보호 관행 고지(Notice of Privacy Practices) 12

15 제2장 중요 전화번호와 자료

16 제2장 중요 전화번호와 자료 차례 A. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부 연락 방법 다음과 관련한 사항은 가입자 서비스부에 연락하십시오 플랜에 관한 문의 청구, 고지서 또는 가입자 카드에 관한 문의 가입자의 진료에 대한 혜택 결정 가입자의 진료에 대한 이의 신청 가입자의 진료에 대한 불만 가입자의 약물에 대한 혜택 결정 가입자의 약물에 대한 이의 신청 가입자의 약물에 대한 불만 가입자가 이미 부담한 의료비 또는 약값 B. 케어 매니저에게 연락하시는 방법 다음과 관련한 사항은 진료 코디네이터에게 연락하십시오 건강 관리에 관한 문의 행동 건강(정신 건강과 물질 남용 장애) 서비스에 관한 문의 교통편에 관한 문의 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)에 관한 문의 C. 간호사 상담 전화(Nurse Advice Call Line) 연락 방법 다음과 관련한 사항은 간호사 상담 전화에 연락하십시오 건강 관리에 관한 문의 D. 행동 건강 위기 상담 전화(Behavioral Health Crisis Line) 연락 방법 다음과 관련한 사항은 행동 건강 위기 상담 전화에 연락하십시오 행동 건강과 물질 남용 장애 서비스에 관한 문의 E. 건강 보험 상담 옹호 프로그램(HICAP)에 연락하시는 방법 다음과 관련한 사항은 HICAP에 연락하십시오 Cal MediConnect 플랜에 관한 문의

17 제2장 중요 전화번호와 자료 F. 품질 개선단(Quality Improvement Organization, QIO)에 연락하시는 방법 다음과 관련한 사항은 리반타 BFCC-QIO에 연락하십시오 건강 관리에 관한 문의 G. 메디케어에 연락하시는 방법 H. 메디캘 건강 관리 옵션(Health Care Options)에 연락하시는 방법 I. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램(Ombuds program)에 연락하시는 방법 J. 카운티 복지 서비스국에 연락하시는 방법 K. 거주 카운티의 전문 정신 건강 플랜에 연락하시는 방법 다음과 관련한 사항은 카운티 전문 정신 건강 플랜에 연락하십시오 카운티에서 제공하는 행동 건강 서비스에 관한 문의 L. 캘리포니아 관리 의료부에 연락하시는 방법 M. 기타 도움을 받으실 수 있는 곳

18 제2장 중요 전화번호와 자료 A. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부 연락 방법 전화 TTY 팩스 편지 웹사이트 통화료는 무료입니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능. 영어를 못하시는 분들에게는 통역 서비스를 무료로 제공합니다. 711 통화료는 무료입니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능 송신료는 무료가 아닙니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan 1055 West 7th Street Los Angeles, CA 다음과 관련한 사항은 가입자 서비스부에 연락하십시오. 플랜에 관한 문의 청구, 고지서 또는 가입자 카드에 관한 문의 가입자의 진료에 대한 혜택 결정 가입자의 진료에 대한 혜택 결정은 다음에 관한 결정입니다. 가입자의 혜택과 보험 서비스 또는 가입자의 진료 서비스에 대하여 저희가 부담할 금액 진료에 대한 혜택 결정에 관하여 궁금한 점이 있으시면 연락하십시오. 혜택 결정에 관한 자세한 내용은 제9장을. 가입자의 진료에 대한 이의 신청 이의 신청은 가입자의 보험 혜택에 관하여 저희가 내린 결정을 정식으로 재고해 달라고 하고, 저희가 실수했다고 생각되면 정식으로 변경해 달라고 하는 방법입니다. 이의 신청에 관한 자세한 내용은 제9장을. 가입자의 진료에 대한 불만 저희나 (비네트워크 또는 네트워크 제공자를 포함하여) 어느 제공자에게든 불만을 표명하실 수 있습니다. 네트워크 제공자란 이 건강 플랜에서 함께 일하는 제공자를 말합니다. 저희에게서 받은 진료의 품질에 대하여 저희에게 또는 품질 개선단(Quality Improvement Organization)(섹션 F 참고)에 불만을 표명하셔도 됩니다. 전화로 불만 내용을 설명하셔도 됩니다. 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 연락하십시오. 16

19 제2장 중요 전화번호와 자료 불만 내용이 진료에 대한 혜택 결정에 관한 것이면 이의 신청을 하실 수 있습니다(위 섹션 참고). L.A. Care Cal MediConnect Plan에 관한 불만 사항은 메디케어에 보내실 수 있습니다. 의 온라인 양식을 이용하시면 됩니다. 또는 MEDICARE( )에 연락하여 도움을 요청하셔도 됩니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan에 관한 불만은 Cal MediConnect 옴부즈 프로그램(Ombuds Program)에 로 전화하여 표명하실 수 있습니다. 진료에 대한 자세한 불만 표명 방법은 제9장을 보십시오. 가입자의 약물에 대한 혜택 결정 가입자의 약물에 대한 혜택 결정은 다음에 관한 결정입니다. 가입자의 혜택과 보험 약물 또는 가입자의 약물에 대하여 저희가 부담할 금액 이것은 가입자의 파트 D 약물과 메디캘 처방약 및 메디캘 비처방약에 적용됩니다. 처방약에 대한 혜택 결정의 자세한 내용은 제9장을 보십시오. 가입자의 약물에 대한 이의 신청 이의 신청은 저희에게 혜택 결정을 변경해 달라고 하시는 방법입니다. 혜택 결정에 이의 신청을 원하시면 L.A. Care Cal MediConnect Plan에 연락하십시오: (TTY: 711). 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 통화 가능합니다. 통화료는 무료입니다. 자세한 내용은 다음 웹사이트를 Medi-Cal 약물은 약물 목록에 별표 (*)가 표시되어 있습니다. 처방약에 대한 자세한 이의 신청 방법은 제9장을 보십시오. 가입자의 약물에 대한 불만 저희 또는 어느 약국에든 불만이 있으시면 표명할 수 있습니다. 처방약에 대한 불만 표명도 포함합니다. 불만 내용이 처방약에 대한 혜택 결정에 관한 것이면 이의 신청을 하실 수 있습니다. (위 섹션 참고.) L.A. Care Cal MediConnect Plan에 관한 불만 사항은 메디케어에 보내실 수 있습니다. 다음 웹사이트의 온라인 양식을 이용하시면 됩니다: 또는 MEDICARE( )에 연락하여 도움을 요청하셔도 됩니다. 처방약에 대한 자세한 불만 표명 방법은 제9장을 보십시오. 가입자가 이미 부담한 의료비 또는 약값 환급 요청 또는 받으신 청구서 대금 지급을 요청하시는 자세한 방법은 제7장을 보십시오. 저희에게 청구서 요금 지급을 요청하셨는데 저희가 어느 부분이든 거부하면 그 결정에 이의를 신청하실 수 있습니다. 이의 신청에 관한 자세한 내용은 제9장을 보십시오. 17

20 제2장 중요 전화번호와 자료 B. 케어 매니저에게 연락하시는 방법 L.A. Care Cal MediConnect Plan 케어 매니저는 가입자가 연락할 인물입니다. 이 사람은 가입자가 자신의 모든 제공자를 관리하도록 돕고 필요한 진료 서비스를 받도록 돕습니다. 아래 번호로 진료 관리부(Care Management Department)에 연락하셔서 진료에 관한 문제를 케어 매니저에게 말씀하시고 도움을 받으실 수 있습니다. 아래 무료 전화 번호로 연락하시면 케어 매니저 변경도 요청하실 수 있습니다. 전화 TTY 편지 웹사이트 통화료는 무료입니다. 월~금요일 오전 8시~오후 5시(휴일 제외). 영어를 못하시는 분들에게는 통역 서비스를 무료로 제공합니다 통화료는 무료입니다. 월~금요일 오전 8시~오후 5시(휴일 제외). L.A. Care Cal MediConnect Plan Attn: Care Management Dept West 7th Street Los Angeles, CA

21 제2장 중요 전화번호와 자료 다음과 관련한 사항은 진료 코디네이터에게 연락하십시오. 건강 관리에 관한 문의 행동 건강(정신 건강과 물질 남용 장애) 서비스에 관한 문의 교통편에 관한 문의 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)에 관한 문의 LTSS는 재가 지원 서비스(In-Home Supportive Services, IHSS), 지역 사회 기반 성인 서비스(Community- Based Adult Services, CBAS), 다목적 노인 서비스 프로그램(Multipurpose Senior Services Program, MSSP), 간호 시설(Nursing Facilities, NF) 등으로 되어 있습니다. 가입자는 반드시 특정 수혜 자격 요건을 충족하여야 각 프로그램 수혜 자격이 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24 시간 연중 언제든지 연락하여 자격 요건을 자세히 알아보십시오. 때로는 일상적인 건강 관리와 생활상의 필요로 도움을 받으실 수 있습니다. 다음과 같은 서비스를 받으시는 것이 가능할 수도 있습니다. 재가 지원 서비스(IHSS) 지역 사회 기반 성인 서비스(CBAS) 다목적 노인 서비스 프로그램(MSSP) 전문 간호 물리 치료 작업 치료 언어 치료 의료 복지 서비스 및 가정 간호 19

22 제2장 중요 전화번호와 자료 C. 간호사 상담 전화(Nurse Advice Call Line) 연락 방법 전화 TTY 통화료는 무료입니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능. 영어를 못하시는 분들에게는 통역 서비스를 무료로 제공합니다. 711 통화료는 무료입니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능. 다음과 관련한 사항은 간호사 상담 전화에 연락하십시오. 건강 관리에 관한 문의 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자는 전문 간호사 팀에 하루 24시간 전화하실 수 있습니다 (휴일 포함 연중무휴). 간호사가 건강 관리에 관한 질문에 답해 드리므로 가입자는 자신이나 가족을 돌볼 수 있습니다. 간호사는 가입자를 한국어로 무료로 돕습니다. D. 행동 건강 위기 상담 전화(Behavioral Health Crisis Line) 연락 방법 전화 TTY 통화료는 무료입니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능. 영어를 못하시는 분들에게는 통역 서비스를 무료로 제공합니다 통화료는 무료입니다. 이 번호는 청력 또는 언어 장애가 있는 분들을 위한 것입니다. 반드시 특수 전화 장비가 있어야 통화하실 수 있습니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능. 다음과 관련한 사항은 행동 건강 위기 상담 전화에 연락하십시오. 행동 건강과 물질 남용 장애 서비스에 관한 문의 정신 건강 서비스로는 입원 환자 서비스와 정신과 투약 모니터링, 개인 및 그룹 치료, 심리 검사 등과 같은 외래 환자 서비스가 있습니다. 물질 남용 장애 서비스에는 입원 환자 긴급 해독 및 유자격 임상 전문가의 재가 외래 환자 중독 프로그램, 외래 환자 집중 치료, 개인 또는 그룹 상담과 같은 외래 환자 서비스가 있습니다. 거주 카운티의 전문 정신 건강 서비스에 관하여 궁금하신 점은 26페이지를 보십시오. 20

23 제2장 중요 전화번호와 자료 E. 건강 보험 상담 옹호 프로그램(HICAP)에 연락하시는 방법 건강 보험 상담 옹호 프로그램(Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)은 메디케어 수혜자에게 건강 보험 상담을 무료로 해드립니다. HICAP 상담원은 질문에 답하고 문제 해결을 위해 하셔야 할 일을 이해하시도록 도울 수 있습니다. HICAP에는 카운티마다 훈련된 상담원이 있으며, 서비스는 무료입니다. HICAP은 어느 보험사나 건강 플랜과도 관계가 없습니다. 전화 TTY 편지 웹사이트 L.A. 카운티 내(통화료 무료) 또는 (유료)로 연락하십시오. 월~금요일 오전 8시 30분~오후 4시 30분 711 통화료는 무료입니다. Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 520 South Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 다음과 관련한 사항은 HICAP에 연락하십시오. Cal MediConnect 플랜에 관한 문의 HICAP 상담원은 가입자의 권리 이해를 도울 수 있습니다. 가입자의 플랜 선택권 이해를 도울 수 있습니다. 새 플랜으로의 변경에 관한 질문에 답할 수 있습니다. 건강 관리나 치료에 관한 불만 표명을 도울 수 있습니다. 그리고 청구서 문제 해결을 도울 수 있습니다. 21

24 제2장 중요 전화번호와 자료 F. 품질 개선단(Quality Improvement Organization, QIO)에 연락하시는 방법 우리 주에는 리반타(Livanta) Medicare 수혜자와 가족 중심 진료 품질 개선단(Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization, BFCC-QIO)이라고 하는 단체가 있습니다. 이 단체는 메디케어 수혜자의 진료 품질 향상을 돕는 의사 및 그 외 보건 전문가들로 구성되어 있습니다. 리반타 BFCC-QIO는 저희 플랜과 무관합니다. 전화 월~금 오전 9시~오후 5시 토~일 오전 11시~오후 3시 TTY 이 번호는 청력 또는 언어 장애가 있는 분들을 위한 것입니다. 반드시 특수 전화 장비가 있어야 통화하실 수 있습니다. 편지 웹사이트 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 다음과 관련한 사항은 리반타 BFCC-QIO에 연락하십시오. 건강 관리에 관한 문의 다음의 경우 받으신 진료에 대하여 불만을 표명하실 수 있습니다. 진료의 품질에 문제가 있는 경우 병원 입원이 너무 빨리 끝난다고 생각되시는 경우 또는 가정 간호나 전문 간호 시설 진료 또는 종합 외래 재활 시설(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) 서비스가 너무 빨리 끝난다고 생각되시는 경우 22

25 제2장 중요 전화번호와 자료 G. 메디케어에 연락하시는 방법 메디케어는 만 65세 이상인 분들과 장애가 있는 일부 만 65세 미만인 분들 그리고 말기 신장 질환( 투석이나 신장 이식이 필요한 신장 기능 영구 상실)이 있는 분들을 위한 연방 건강 보험 프로그램입니다. 연방 정부의 메디케어 주무 기관은 메디케어 메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare & Medicaid Services) 또는 CMS입니다. 전화 MEDICARE ( ) 이 번호로 거시는 전화는 무료이며, 하루 24시간 연중 언제든지 통화 가능합니다. TTY 통화료는 무료입니다. 이 번호는 청력 또는 언어 장애가 있는 분들을 위한 것입니다. 반드시 특수 전화 장비가 있어야 통화하실 수 있습니다. 웹사이트 여기는 메디케어 공식 웹사이트입니다. 메디케어에 관한 최신 정보를 제공합니다. 병원, 요양원, 의사, 가정 간호 기관, 투석 시설 등에 관한 정보도 있습니다. 컴퓨터에서 바로 인쇄할 수 있는 소책자들도 있습니다. Forms, Help & Resources 를 선택하고 Phone numbers & websites 를 누르시면 거주하시는 주의 메디케어 연락처도 찾으실 수 있습니다. 메디케어 웹사이트에는 다음 도구가 있어 거주지 플랜 찾기에 도움이 됩니다. 메디케어 플랜 찾기(Medicare Plan Finder): 거주지에 있는 메디케어 처방약 플랜, 메디케어 건강 플랜, 메디갭(Medigap: 메디케어 보조 보험) 등의 약관에 관한 개인 맞춤 정보를 제공합니다. Find health & drug plans 를 선택하십시오. 컴퓨터가 없는 분은 지역 도서관이나 노인 센터를 찾아 그곳에 있는 컴퓨터로 이 웹사이트를 방문하시면 됩니다. 또는 메디케어에 위 번호로 연락하셔서 찾고 계신 정보를 말씀하시면 됩니다. 그러면 웹사이트에서 정보를 찾아 인쇄하여 보내드립니다. 23

26 제2장 중요 전화번호와 자료 H. 메디캘 건강 관리 옵션(Health Care Options)에 연락하시는 방법 메디캘 건강 관리 옵션은 Cal MediConnect 플랜 선택이나 기타 가입 문제에 관하여 궁금한 점이 있는 분을 도울 수 있습니다. 전화 건강 관리 옵션 직원과 월~금요일 오전 8시에서 오후 5시 사이에 통화하실 수 있습니다. TTY 이 번호는 청력 또는 언어 장애가 있는 분들을 위한 것입니다. 반드시 특수 전화 장비가 있어야 통화하실 수 있습니다. 편지 California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA 웹사이트 I. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램(Ombuds program)에 연락하시는 방법 Cal MediConnect 옴부즈 프로그램은 서비스나 비용 청구에 문제가 있는 분을 도울 수 있습니다. 이 프로그램은 질문에 답하고 문제 해결을 위해 하셔야 할 일 이해를 도울 수 있습니다. 서비스는 무료입니다. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램은 저희나 어느 보험사 또는 건강 플랜과도 관계가 없습니다. 전화 TTY 편지 웹사이트 통화료는 무료입니다. 월~금 오전 9시~오후 5시 통화료는 무료입니다. 이 번호는 청력 또는 언어 장애가 있는 분들을 위한 것입니다. 반드시 특수 전화 장비가 있어야 통화하실 수 있습니다. Cal MediConnect Ombudsman Consumer Center for Health Education & Advocacy 1764 San Diego Avenue, Suite 200 San Diego, CA

27 제2장 중요 전화번호와 자료 J. 카운티 복지 서비스국에 연락하시는 방법 재가 지원 서비스(IHSS) 혜택에 관하여 도움이 필요하시면 거주 카운티 복지 서비스국에 연락하십시오. 전화 대표 전화 IHSS 신청 핫라인: 지구 사무소 01 지구 Chatsworth: 지구 Pomona: 지구 Lancaster: 지구 Metro: 지구 Burbank: 지구 El Monte: 지구 Rancho Dominguez: 지구 Hawthorne: 이 전화들은 무료입니다. 월~금 오전 8시~오후 5시 TTY 711 통화료는 무료입니다. 월~금 오전 8시~오후 5시 편지 District 01 Chatsworth: Plummer St., Chatsworth, CA District 19 Pomona: 360 E. Mission Blvd., Pomona, CA District 35 - Lancaster: 335-C East Ave. K-6, Lancaster, CA District 47 Metro: 2707 S. Grand Ave., Los Angeles, CA District 73 Burbank: 3307 N. Glenoaks Blvd., Burbank, CA District 74 El Monte: 3400 Aerojet Ave., El Monte, CA District 75 Rancho Dominguez: D Santa Fe Ave., Rancho Dominguez, CA District 77 Hawthorne: S. Hawthorne Blvd., Hawthorne, CA 웹사이트 25

28 제2장 중요 전화번호와 자료 K. 거주 카운티의 전문 정신 건강 플랜에 연락하시는 방법 의학적 필요성 기준을 충족하는 분은 카운티 정신 건강 플랜(mental health plan, MHP)을 통하여 메디캘 전문 정신 건강 서비스를 이용하실 수 있습니다. 이름 전화 TTY L.A. 카운티 정신 보건국(Department of Mental Health) 하루 24시간 연중무휴 이용 통화료는 무료입니다. 하루 24시간 연중무휴 영어를 못하시는 분들에게는 통역 서비스를 무료로 제공합니다. 711 통화료는 무료입니다. 하루 24시간 연중무휴 다음과 관련한 사항은 카운티 전문 정신 건강 플랜에 연락하십시오. 카운티에서 제공하는 행동 건강 서비스에 관한 문의 전문 정신 건강 서비스에는 외래 환자 정신 건강 서비스, 당일 집중 치료, 위기 중재 및 안정화, 표적 사례 관리, 성인 재가 치료, 위기 상황 재가 치료 등이 있습니다. L. 캘리포니아 관리 의료부에 연락하시는 방법 캘리포니아 관리 의료부(DMHC)는 건강 플랜을 규제할 책임이 있습니다. DMHC 도움 센터(Help Center) 는 메디캘 서비스 대하여 건강 플랜을 상대로 제기하는 이의 신청과 불만 표명을 도울 수 있습니다. 전화 DMHC 직원과 월~금요일 오전 8시에서 오후 6시 사이에 통화하실 수 있습니다. TTY 이 번호는 청력 또는 언어 장애가 있는 분들을 위한 것입니다. 반드시 특수 전화 장비가 있어야 통화하실 수 있습니다. 편지 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 팩스 웹사이트 26

29 제2장 중요 전화번호와 자료 M. 기타 도움을 받으실 수 있는 곳 LA 카운티 공중 보건국/물질 남용 예방 통제부 물질 남용 장애에 대한 추가 치료는 LA 카운티 공중 보건국(Department of Public Health)/물질 남용 예방 통제부(Substance Abuse Prevention & Control)를 통하여 받으실 수 있습니다. 이 일련의 혜택에는 주간 보호 재활, 외래 환자 개인 및 그룹 상담, 출산 전후기 재가 서비스 등이 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan의 행동 건강 위기 상담 전화(Behavioral Health Crisis Line) (TTY: )로 연락하여 소개를 받으십시오. 재활국에 연락하시는 방법 재활국(Department of Rehabilitation)은 취업을 원하는 장애인들에게 직업 재활, 훈련, 직업 소개 서비스 등을 제공하여 돕고 있습니다. 전화: (TTY: ) 편지: Department of Rehabilitation P.O. Box Sacramento, CA 웹사이트: 독립 생활 센터(Independent Living Center, ILC)에 연락하시는 방법 ILC는 장애인들이 거주지에서 독립적으로 살고 일할 수 있도록 서비스를 제공하는 단체입니다. 이 같은 서비스에는 수발 요원 소개, 대변, 동료 상담, 주택 및 교통 관련 정보 제공 등이 있습니다. 로스앤젤레스 카운티에 있는 7개 독립 생활 센터(ILC)는 다음과 같습니다. 독립적이고 자유롭게 적극적으로 생활하는 공동체(Communities Actively Living Independent & Free, CALIF) 전화: TTY: 팩스: 편지: 634 South Spring Street, 2nd Floor Los Angeles, CA 웹사이트: 장애인 자원 센터(Disabled Resource Center, DRC) 전화: TTY: 팩스: 편지: 2750 E. Spring Street, Ste. #100 Long Beach, CA 웹사이트: 27

30 제2장 중요 전화번호와 자료 남가주 독립 생활 센터(Independent Living Center of Southern California, ILCSC) 전화: 또는 TTY: 이메일: 편지: Gilmore Street, #101 Van Nuys, CA 웹사이트: 독립 생활 서비스 센터(Service Center for Independent Living, SCIL) 전화: , 클레어몬트 사무소: ; 웨스트 코비나 사무소: TTY: 편지: SCIL Claremont Office 107 S. Spring Street Claremont, CA 91711; or SCIL West Covina Office 1520 W. Cameron Ave, Ste.160 West Covina, CA 웹사이트: 남가주 독립 생활 정보 서비스(Southern California Resource Services for Independent Living, SCRS-IL) 전화: TTY: 팩스: 편지: 7830 Quill Drive, Ste. D Downey, CA WEBSITE: 웨스트사이드 독립 생활 센터(Westside Center for Independent Living, WCIL) 마비스타 센터(MarVista Center) 전화: WCIL (9245) 편지: Venice Boulevard Los Angeles, CA 웹사이트: 28

31 제2장 중요 전화번호와 자료 지역 센터에 연락하시는 방법 지역 센터(Regional Center)는 발달 장애인과 그들의 가족에게 프로그램을 제공하고 서비스를 주선하는 일을 합니다. 해당 장애는 뇌성 마비, 자폐증, 지적 장애, 발작 장애 등입니다. 캘리포니아는 주 전역의 21 개 지역 센터와 산하 40여 사무소에서 발달 장애인과 가족들에게 서비스를 제공하고 있습니다. 지역 센터 명부는 아래 웹사이트에 나와 있습니다. 전화: TTY: 편지: th Street P.O. Box Sacramento, CA 웹사이트: 개인 지원 서비스 위원회(Personal Assistance Services Council, PASC)에 연락하시는 방법 PASC는 LA 카운티의 재가 지원 서비스(IHSS)를 담당하는 공공 단체입니다. PASC는 IHSS 수혜자와 제공자 모두에게 가사 도우미 알선 지원, 일시 가사 도우미 지원, IHSS 수혜자 및 가사 도우미 대상 훈련 기회 등을 비롯하여 삶의 질을 개선하는 서비스를 제공합니다. 전화: TTY: 팩스: 웹사이트: 지역 노인국(AAA)에 연락하시는 방법 지역 노인국(Area Agencies on Aging, AAA)은 고령자들에게 재가 서비스와 지역 사회 기반 서비스 소개, 주택, 가정 배달식, 일시 돌봄, 메디케어/메디캘 상담, 세무 지원, 교통편, 안부 전화, 사례 관리, 성인 주간 보호, 법적 지원, 기타 장기 요양 서비스 등 다양한 서비스를 제공합니다. 로스앤젤레스 카운티 지역 노인국 전화: 편지: 3175 West 6th Street Los Angeles, CA 이메일: 웹사이트: css.lacounty.gov/aaa.aspx 29

32 제2장 중요 전화번호와 자료 L.A. 시 노인국(Department of Aging)에는 로스앤젤레스 우편 번호 지역 거주자를 위한 자체 AAA가 있습니다. 전화: 또는 팩스: 편지: 221 N. Figueroa St., Ste. 180 Los Angeles, CA 이메일: 웹사이트: 30

33 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및기타 보험 서비스 이용

34 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 차례 A. 서비스, 보험 서비스, 제공자 및 네트워크 제공자 의 의미 B. 플랜이 비용을 부담하는 건강 관리, 행동 건강, 장기 요양 서비스와 지원을 받으시기 위한 규칙 C. 가입자의 케어 매니저 D. 주치의, 전문의, 그 외 네트워크 의료 제공자 및 네트워크 밖 의료 제공자에게 진료 받기 주치의에게 진료 받기 전문의와 네트워크 내 다른 제공자에게 진료를 받으시는 방법 네트워크 제공자가 이 플랜을 떠나면 어떻게 하나요 네트워크 밖 제공자에게 진료를 받으시는 방법 E. 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)을 받으시는 방법 F. 행동 건강(정신 건강과 물질 남용 장애) 서비스를 받으시는 방법 L.A. Care Cal MediConnect Plan 외부에서 제공되는 메디캘 행동 건강 서비스 중에서 로스앤젤레스 카운티 공중 보건국/물질 남용 예방 통제부를 통하여 제공되는 서비스는 무엇인가요 G. 교통편 서비스를 받으시는 방법 H. 의학적 응급 상황에서 또는 긴급 진료가 필요할 때 또는 재난 상황에서 보험 서비스를 받으시는 방법 의학적 응급 상황에서 진료 받기 긴급히 필요한 진료 받기 재난 상황에서 진료 받기 I. 이 플랜의 보험 서비스 비용 전액이 가입자에게 직접 청구되면 어떻게 하나요 플랜이 서비스 비용을 부담하지 않으면 어떻게 해야 하나요 J. 임상 연구에 참여 중이면 진료 서비스에 어떻게 보험 혜택을 받나요 임상 연구란 임상 연구 참여 시 어떤 비용을 누가 부담하나요 자세한 내용

35 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 K. 종교적 비의료 보건 기관에 있으면 진료 서비스 비용은 어떻게 처리되나요 종교적 비의료 보건 기관이란 종교적 비의료 보건 기관에서 받는 어떤 진료의 비용을 플랜이 부담하나요 L. 내구성 의료 기기 소유에 대한 규칙 내구성 의료 기기를 소유하실 건가요 메디케어로 바꾸면 어떻게 되나요

36 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 A. 서비스, 보험 서비스, 제공자 및 네트워크 제공자 의 의미 서비스란 건강 관리, 장기 요양 서비스와 지원, 용품, 행동 건강 서비스, 처방약과 비처방약, 장비, 기타 서비스를 말합니다. 보험 서비스란 이 중에서 저희 플랜이 비용을 부담하는 모든 서비스를 말합니다. 보험 진료, 행동 건강, 장기 요양 서비스와 지원은 제4장 섹션 D의 혜택 도표에 수록되어 있습니다. 제공자란 서비스와 돌봄을 제공하는 의사, 간호사, 그 외 사람들을 말합니다. 제공자라는 용어에는 병원, 가정 간호 기관, 클리닉 및 가입자에게 진료 서비스, 행동 건강 서비스, 의료 기기, 특정 장기 요양 서비스와 지원을 제공하는 기타 장소도 포함됩니다. 네트워크 제공자란 이 건강 플랜과 제휴한 제공자를 말합니다. 이 제공자들은 저희가 지급하는 금액을 완납금으로 받기로 동의했습니다. 주의: 재가 지원 서비스(IHSS) 제공자들은 네트워크 소속이 아닙니다. 가입자는 이 중 누구든지 자신의 IHSS 제공자로 선택할 수 있습니다. B. 플랜이 비용을 부담하는 건강 관리, 행동 건강, 장기 요양 서비스와 지원을 받으시기 위한 규칙 L.A. Care Cal MediConnect Plan은 메디케어와 메디캘 혜택이 있는 모든 서비스의 비용을 부담합니다. 여기에는 행동 건강, 장기 요양 서비스와 지원(LTSS), 처방약이 포함됩니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 일반적으로 진료 서비스, 행동 건강 서비스 그리고 가입자가 플랜 규칙을 따르는 경우에 받는 LTSS의 비용을 부담합니다. 보험 혜택 대상: 가입자가 받는 진료는 반드시 플랜 혜택이어야 합니다. 이는 이 진료가 반드시 플랜의 혜택 도표에 있어야 한다는 뜻입니다. (이 도표는 이 안내서의 제4장, 섹션 D에 있습니다.) 진료는 반드시 필요하다고 결정된 것이어야 합니다. 필요하다는 말은 질환 예방, 진단, 치료를 위하여 또는 현재 건강 상태 유지를 위하여 서비스가 필요하다는 뜻입니다. 여기에는 가입자의 병원 입원이나 요양원 입원을 방지하는 진료가 포함됩니다. 또한, 해당 서비스나 용품, 약물이 용인된 의료 관행 기준을 충족한다는 뜻이기도 합니다. 의료 서비스의 경우, 해당 진료를 지시했거나 다른 의사를 만나라고 한 네트워크 주치의(PCP)가 반드시 있어야 합니다. 플랜 가입자는 반드시 네트워크 제공자를 자신의 PCP로 선정하여야 합니다. 대부분 경우, 네트워크 PCP 또는 저희 플랜의 사전 승인이 있어야만 가입자가 플랜 네트워크 내 다른 제공자를 이용할 수 있습니다. 이를 진료 의뢰(referral)라고 합니다. 진료 의뢰에 관한 자세한 내용은 37페이지를 보십시오. 저희 플랜의 PCP들은 메디컬 그룹들과 제휴하고 있습니다. PCP 선정 시, 제휴 메디컬 그룹도 선택하시게 됩니다. 이는 PCP가 자신의 메디컬 그룹과도 제휴하고 있는 전문의에게 진료를 의뢰하고 서비스를 소개하게 된다는 뜻입니다. 메디컬 그룹은 환자에게 일원화한 진료 서비스를 제공하려고 만들어진 PCP와 전문의들의 연합체입니다. 34

37 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 응급 진료나 긴급히 필요한 진료 또는 여성 건강 서비스 제공자를 만나실 때는 PCP의 진료 의뢰가 없어도 됩니다. 다른 종류의 진료도 PCP의 진료 의뢰 없이 받으실 수 있습니다. 자세한 내용은 37 페이지를 보십시오. PCP 선정에 관한 자세한 내용은 36페이지를 보십시오. 진료는 반드시 PCP의 메디컬 그룹과 제휴한 네트워크 제공자에게서 받으셔야 합니다. 대개 이 플랜은 이 건강 플랜과 PCP의 메디컬 그룹 소속이 아닌 제공자에게서 받는 진료의 비용을 부담하지 않습니다. 다음은 이 규칙이 적용되지 않는 일부 경우입니다. 이 플랜은 네트워크 밖 제공자에게서 받는 응급 또는 긴급히 필요한 진료의 비용을 부담합니다. 응급 또는 긴급히 필요한 진료에 관한 자세한 내용은 42페이지를 보십시오. 저희 플랜의 보험 대상인데 네트워크 제공자들이 해드릴 수 없는 진료가 필요한 가입자는 네트워크 밖 제공자에게서 진료를 받을 수 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan으로부터 반드시 사전 승인을 받아야 진료를 받을 수 있습니다. 이 상황에서 진료비는 저희 부담이고 가입자 부담은 없습니다. 네트워크 밖 제공자 방문 승인에 관한 내용은 39페이지를 보십시오. 이 플랜은 가입자가 플랜의 서비스 지역을 잠시 벗어나 있을 때 받는 신장 투석 서비스 비용을 부담합니다. 가입자는 이런 서비스를 메디케어 인증 투석 시설에서 받을 수 있습니다. 플랜에 처음 가입하는 분은 기존 제공자를 계속 이용하게 해달라고 요청할 수 있습니다. 해당 제공자들과의 기존 관계를 증명할 수 있다면 저희는 일부 예외를 제외하고 이 요청을 승인하여야 합니다(제1장 7페이지 참고). 요청이 승인되면 가입자는 현재 방문 중인 제공자들을 계속 방문할 수 있습니다. 메디케어가 부담하는 서비스는 최대 6개월까지이고, 메디캘이 부담하는 서비스는 최대 12 개월까지입니다. 그동안 저희 진료 코디네이터는 가입자에게 연락하여 저희 네트워크 소속 제공자 찾기를 돕습니다. 메디케어 서비스는 처음 6개월, 메디캘 서비스는 12개월이 지난 후, 가입자가 저희 네트워크에 속하지 않는 제공자를 계속 방문하면 저희는 진료비를 더는 부담하지 않습니다. 가입자가 제공자에게서 받고 있는 서비스에 대하여는 진료의 연속성을 보장합니다. 가입자가 부수적 제공자로부터 서비스(예: 메디케어 또는 메디캘용 내구성 의료 기기나 의료 용품, 실금 용품)를 받고 있으면 L.A. Care Cal MediConnect Plan은 네트워크 내 제공자로 전환할 수도 있습니다. 예를 들어, 한 의사에게 치료를 받고 있는 가입자는 치료가 끝날 때까지 그 의사를 계속 방문하게 해달라고 요청할 수 있습니다. 가입자가 계약을 맺지 않은 부수적 서비스 제공자로부터 실금 용품을 받고 있으면 L.A. Care Cal MediConnect Plan 이용 관리부(Utilization Management) 또는 가입자의 메디컬 그룹은 가입자에게 연락하여 계약된 제공자에게로 서비스를 옮길 수도 있습니다. C. 가입자의 케어 매니저 케어 매니저(care manager)란 L.A. Care Cal MediConnect Plan 케어 매니저는 가입자가 연락할 주요 인물입니다. 이 사람은 가입자의 모든 제공자 및 서비스 관리를 돕고 필요한 것을 받게 해드립니다. 담당 케어 매니저에게 어떻게 연락할 수 있나요 (TTY: )로 월~금요일 오전 8시~오후 5시에 전화하십시오 (휴일 제외). 35

38 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 담당 케어 매니저를 어떻게 바꿀 수 있나요 위 번호 또는 가입자 서비스부에 다음 번호로 연락하십시오: (TTY: 711). 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능합니다. D. 주치의, 전문의, 그 외 네트워크 의료 제공자 및 네트워크 밖 의료 제공자에게 진료 받기 주치의에게 진료 받기 진료를 제공하고 관리하는 주치의(primary care provider, PCP)를 반드시 선정하셔야 합니다. 저희 플랜의 PCP들은 메디컬 그룹들과 제휴하고 있습니다. PCP 선정 시, 제휴 메디컬 그룹도 선택하시게 됩니다. PCP 란 무엇이며, PCP는 무슨 일을 하나요 저희 플랜의 가입자가 되시면 반드시 한 명의 네트워크 제공자를 주치의(PCP)로 선정하셔야 합니다. PCP는 내과 의사, 가정의, 일차 진료의, 소아과 의사 또는 산부인과 의사로서 주 정부 요건을 충족하고 기본적인 의료 제공 훈련을 받은 자이면 됩니다. 일상적인 진료나 기본 진료는 PCP에게서 받습니다. PCP는 플랜 가입자가 받는 나머지 보험 서비스를 주선합니다. 예를 들어, 가입자가 전문의를 만나려면 대개 PCP의 승인을 먼저 받아야 합니다(이를 전문의에 대한 "진료 의뢰" 받기라고 합니다). 진료 의뢰나 주선의 예는 다음과 같습니다. X선 검사실 검사 요법 전문의에게 받는 진료 병원 입원 추적 진료 연방 정부가 인가한 보건 센터(Federally Qualified Health Center, FQHC)는 클리닉이며, 가입자의 PCP가 될 수 있습니다. FQHC는 의료 서비스가 많지 않은 지역에 있으므로 연방 정부로부터 자금을 받습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan과 제휴한 FQHC의 이름과 주소를 알아보시려면 L.A. Care Cal MediConnect Plan에 연락하시거나 제공자 명부를 찾아보십시오. 서비스 "주선"(coordinating)에는 가입자의 진료를 다른 플랜 제공자와 상의하는 일이 포함됩니다. 특정 보험 서비스나 용품이 필요한 가입자는 반드시 먼저 PCP의 승인을 받아야 합니다(예: 전문의 진료 의뢰). 일부 경우, PCP는 저희에게 사전 승인을 받아야 합니다. PCP가 의료를 제공하고 주선도 하므로, 가입자는 자신의 과거 의무 기록을 PCP가 전부 받아 보게 하여야 합니다. PCP는 어떻게 선정하나요 저희 네트워크 소속이고 새 가입자를 받는 제공자라면 누구에게서든 서비스를 받으실 수 있습니다. 36

39 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 먼저 주치의(PCP)를 선정하셔야 합니다. 전문의를 PCP로 삼는 것이 가능할 수도 있습니다. 전문의는 신체의 특정 질병이나 부위에 대하여 진료 서비스를 제공하는 의사입니다. 어떤 전문의가 제공자 명부에 PCP로 수록되어 있으면 그 의사를 PCP로 선정하셔도 됩니다. PCP는 다음과 같이 선정하십시오. 현재 이용 중인 의사 또는 믿을 만한 사람이 추천한 의사 또는 진료소 가기가 쉬운 의사 PCP 선정에 도움이 필요하시면, 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 하루 24시간 연중 언제든지(휴일 포함) 연락하십시오. 통화료는 무료입니다. 또는 다음 웹사이트를 보십시오: 원하시거나 필요하신 의료 서비스 또는 진료의 비용을 저희가 부담하는지 궁금하시면 그 서비스나 진료를 받으시기 전에 가입자 서비스부에 연락하여 문의하십시오. 이용을 원하시는 특정 전문의나 병원이 있으시면 그 전문의나 병원이 PCP의 메디컬 그룹과 제휴하고 있는지 확인하시는 것이 중요합니다. 제공자 및 약국 명부를 보시거나 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부에 문의하여 원하시는 PCP가 그 전문의에게 진료를 의뢰하거나 그 병원을 이용하는지 확인하시면 됩니다. PCP 변경하기 가입자는 PCP를 언제든지 무슨 이유로든 바꿀 수 있습니다. 또한, PCP도 저희 플랜 네트워크를 떠나는 것이 가능합니다. PCP가 저희 플랜 네트워크를 떠나면 저희는 가입자를 도와 저희 플랜 네트워크 안에 있는 새 PCP를 찾아드립니다. 가입자 서비스부에 매월 20일까지 PCP 변경 요청을 하시면 다음 달 1일부터 변경이 유효해집니다. PCP를 바꾸시려면 가입자 서비스부에 연락하십시오. 기억하십시오. 저희 플랜의 PCP들은 메디컬 그룹들과 제휴하고 있습니다. PCP를 변경하시면 메디컬 그룹도 변경하실 수 있습니다. 변경 요청을 하실 때 전문의를 방문 중이시거나 PCP의 승인이 필요한 기타 보험 서비스를 받고 계신지 가입자 서비스부에 반드시 알려주셔야 합니다. 가입자 서비스부는 가입자가 PCP를 변경할 때 기존에 받으시던 전문 진료와 기타 서비스를 계속 받으실 수 있도록 도와드립니다. 가입자 서비스부는 가입자가 선정하는 PCP가 새 환자를 받는지 확인합니다. 가입자 서비스부는 가입자 기록을 변경하여 새 PCP의 이름이 표시되게 하고, PCP 변경이 언제부터 유효한지 알려드립니다. 가입자 서비스부는 새 PCP의 이름과 전화번호가 표시된 새 가입자 카드를 보내드립니다. PCP 승인을 먼저 받지 않아도 받으실 수 있는 서비스 대부분 경우, 다른 제공자를 만나시기 전에 PCP의 승인을 받으셔야 합니다. 이 승인을 진료 의뢰(referral) 라고 합니다. 다음과 같은 서비스는 PCP의 사전 승인 없이 받으실 수 있습니다. 네트워크 제공자 또는 네트워크 밖 제공자에게 받으시는 응급 서비스 네트워크 제공자에게 받으시는 긴급히 필요한 진료 네트워크 제공자에게 가실 수 없을 때(예를 들어, 플랜의 서비스 지역 밖에 계실 때) 네트워크 밖 제공자에게 받으시는 긴급히 필요한 진료 37

40 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 플랜의 서비스 지역 밖에 계실 때 메디케어 공인 투석 시설에서 받으시는 신장 투석 서비스. (서비스 지역을 떠나시기 전에 가입자 서비스부에 연락하시기 바랍니다. 여행 중 투석을 받으시도록 도와드릴 수 있습니다.) 네트워크 제공자에게 맞으시는 독감 주사, B형 간염 예방 접종, 폐렴 예방 접종 여성의 일상적인 건강 관리와 가족계획 서비스. 여기에는 네트워크 제공자에게 받으시는 유방 검진, 선별 유방 촬영상(유방 X선), 자궁 경부암 검사, 골반 검사가 포함됩니다. 이 외에도, 인디언 진료 제공자에게 서비스를 받을 자격이 있는 분은 진료 의뢰 없이 제공자를 만나실 수도 있습니다. 전문의와 네트워크 내 다른 제공자에게 진료를 받으시는 방법 전문의는 신체의 특정 질병이나 부위에 대하여 의료 서비스를 제공하는 의사입니다. 여러 분야에 전문의가 있습니다. 다음은 일부 예입니다. 종양 전문의 암 환자 진료 심장 전문의 심장 질환자 진료 정형외과 의사 특정 뼈, 관절 또는 근육 질환자 진료 주치의는 가입자의 건강 유지에 의학적으로 필요할 때 네트워크 전문의나 그 외 특정 제공자에게 진료 의뢰를 해드릴 수 있습니다. 일부 진료 의뢰의 경우, 주치의는 메디컬 그룹이나 L.A. Care Cal MediConnect Plan의 사전 승인을 받아야 할 수도 있습니다. 이를 사전 승인 이라고 합니다. 네트워크 전문의나 그 외 특정 제공자를 만나시기 전에 사전 승인을 받으시는 것은 매우 중요합니다. 위 섹션에서 설명한 여성의 일상적인 건강 관리처럼 일부 예외가 있습니다. 전문의나 그 외 특정 제공자에게 서비스를 받으시기 전에 사전 승인을 받지 않으시면, 그 서비스의 비용을 자비로 부담하셔야 할 수도 있습니다. 전문의나 그 외 특정 제공자가 후속 진료를 위해 가입자의 추가 방문을 원한다면 최초 방문에 대한 사전 승인으로 추가 방문도 가능한지 반드시 먼저 확인하십시오. 특정 전문의를 이용하고자 하시면, 주치의가 그런 전문의에게 환자를 보내주는지 알아보십시오. 사전 승인이 필요한 서비스의 종류에 관하여는 제4장 섹션 D를 보시기 바랍니다. 네트워크 제공자가 이 플랜을 떠나면 어떻게 하나요 이용 중이신 네트워크 제공자가 저희 플랜을 떠날 수도 있습니다. 어느 한 제공자가 저희 플랜을 떠나도 가입자에게는 아래에 요약된 특정 권리가 있으며 보호를 받습니다. 저희 네트워크 소속 제공자가 혜택 연도 중간에 바뀌어도, 저희는 양질의 제공자를 반드시 중단 없이 이용하실 수 있게 해드려야 합니다. 가능한 경우 저희는 가입자에게 최소한 30일 전에 통지하여 가입자가 제공자를 새로 선정할 시간을 드립니다. 38 저희는 가입자를 도와 유자격 제공자를 새로 선정하여 가입자의 건강상 필요를 계속 관리하여 드립니다.

41 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 치료 중인 가입자는 현재 진행 중인 의학적으로 필요한 치료가 중단되지 않게 해달라고 요청할 권리가 있으며, 저희는 가입자와 협력하여 그러한 권리를 보장합니다. 저희가 이전 제공자를 대신할 유자격 제공자를 새로 소개하지 않았거나 진료가 적절하게 관리되지 않고 있다고 생각하시는 분은 저희의 결정에 이의를 신청하실 권리가 있습니다. 어느 한 제공자가 저희 플랜을 떠나는 것을 알게 되시면 저희에게 연락하여 저희가 새 제공자 찾기와 진료 관리를 도울 수 있게 하여 주시기 바랍니다. 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. 네트워크 밖 제공자에게 진료를 받으시는 방법 특정 의료 서비스가 진료의 연속성을 보장하기 위하여 의학적으로 필요하다고 결정되었는데 그 서비스를 제공하는 네트워크 소속 진료 제공자가 없을 때, L.A. Care Cal MediConnect Plan이나 가입자의 메디컬 그룹은 해당 의료 서비스를 제공할 수 있는 적합한 네트워크 밖 제공자를 찾습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan이나 메디컬 그룹은 그렇게 찾아낸 네트워크 밖 제공자와 특별 계약을 체결합니다. L.A. Care 신규 가입자가 현재 유효한 서비스 치료 계획이 있거나 L.A. Care Cal MediConnect 네트워크 소속이 아닌 제공자에게서 서비스를 받고 있는 경우, L.A. Care Cal MediConnect Plan이나 메디컬 그룹은 찾아낸 네트워크 밖 제공자와 특별 계약을 체결합니다. 특정 제한 사항이 적용됩니다. 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. 주의: 네트워크 밖 제공자에게 가시려면 제공자에게 반드시 메디케어 및/또는 메디케이드 참여 자격이 있어야 합니다. 저희는 메디케어 및/또는 메디케이드 참여 자격이 없는 제공자에게 비용을 지급할 수 없습니다. 메디케어 참여 자격이 없는 제공자에게 서비스를 받으시면 그 비용을 반드시 자비로 전액 부담하셔야 합니다. 메디케어 참여 자격이 없는 제공자는 그 사실을 가입자에게 반드시 알려주어야 합니다. E. 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)을 받으시는 방법 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)은 지역 사회 기반 성인 서비스(CBAS), 재가 지원 서비스(IHSS), 다목적 노인 서비스 프로그램(MSSP), 간호 시설(NF) 등으로 구성되어 있습니다. 이런 서비스들은 가입자의 집이나 지역 사회 또는 시설에서 제공되기도 합니다. 다음은 여러 종류의 LTSS에 관한 설명입니다. 지역 사회 기반 성인 서비스(CBAS): 전문 간호, 사회 복지, 요법, 개인 개호, 가족/돌보미 훈련 및 지원, 영양 서비스, 교통편, 가입자가 해당 수혜 자격 기준을 충족하는 기타 서비스 등을 전달하는 시설 기반 외래 환자 서비스 프로그램 재가 지원 서비스(IHSS): 가입자가 도움 없이 자택에 안전하게 머물 수 없는 경우 재가 간호 제공자를 직접 선택할 수 있게 하는 프로그램. IHSS를 받으려는 가입자는 반드시 고령이거나, 시각 장애인이거나, 장애인이어야 하며, 대부분 경우 보조 보장 소득(Supplemental Security Income)/주 정부 보조 프로그램(State Supplementary Program) 수혜 자격 수준에 못 미치는 소득자이어야 합니다. 다목적 노인 서비스 프로그램(MSSP): 장애가 있는 만 65세 이상 메디캘 수혜자에게 간호 시설 배치의 대안으로 자택 지역 사회 기반 서비스(Home and Community-Based Services, HCBS)를 제공하는 캘리포니아 고유의 프로그램 39

42 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 간호 시설(NF): 자택에 안전하게 거주할 수 없으나 병원에 입원하지 않아도 되는 사람들에게 간호를 제공하는 시설 담당 진료 코디네이터가 각 프로그램의 이해를 돕습니다. 이 프로그램들에 관한 자세한 내용은 가입자 서비스부에 다음 번호로 문의하시기 바랍니다: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. F. 행동 건강(정신 건강과 물질 남용 장애) 서비스를 받으시는 방법 메디케어와 메디캘 혜택인 의학적으로 필요한 행동 건강 서비스를 받으실 수 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 메디케어 혜택인 행동 건강 서비스를 받으실 수 있게 해드립니다. 메디캘 혜택인 행동 건강 서비스는 L.A. Care Cal MediConnect Plan이 제공하지 않지만, 유자격 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자들에게는 로스앤젤레스 카운티 정신 건강국(Department of Mental Health, DMH)을 통하여 제공됩니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan 외부에서 제공되는 메디캘 행동 건강 서비스 중에서 로스앤젤레스 카운티 공중 보건국/물질 남용 예방 통제부를 통하여 제공되는 서비스는 무엇인가요 메디캘 전문 정신 건강 서비스는 메디캘 전문 정신 건강 서비스의 의학적 필요성 기준을 충족하시면 카운티 정신 건강 플랜(mental health plan, MHP)을 통하여 이용하실 수 있습니다. 로스앤젤레스 카운티 정신 건강국이 제공하는 메디캘 전문 정신 건강 서비스는 다음과 같습니다. 정신 건강 서비스(평가, 요법, 재활, 부수, 계획 개발) 투약 지원 서비스 당일 집중 치료 당일 재활 위기 중재 위기 안정화 성인 재가 치료 서비스 위기 상황 재가 치료 서비스 정신과 보건 시설 서비스 정신과 입원 환자 병원 서비스 표적 사례 관리 약물 메디캘 서비스는 가입자가 약물 메디캘 의학적 필요성 기준을 충족하면 로스앤젤레스 카운티 공중 보건국/물질 남용 예방 통제부(DPH/SAPC)를 통하여 제공됩니다. 로스앤젤레스 카운티 DPH/SAPC에서 제공하는 약물 메디캘 서비스는 다음과 같습니다. 외래 환자 집중 치료 서비스 재가 치료 서비스 40

43 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 외래 환자 무약물 서비스 마약 치료 서비스 아편 유사제 의존에 대한 날트렉손(naltrexone) 서비스 상기 약물 메디캘 서비스 외에도, 의학적 필요성 기준을 충족하시면 자발적인 입원 환자 해독 서비스를 받으실 수도 있습니다. 행동 건강 서비스에는 사전 승인이 필요하지 않습니다. 로스앤젤레스 카운티 DMH 전문 정신 건강 서비스 및/또는 로스앤젤레스 카운티 DPH/SAPC 약물 메디캘 서비스의 의학적 필요성 기준을 충족하시면, L.A. Care Cal MediConnect Plan이 진료를 각 기관에 연결하고 조정합니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 주치의와 행동 건강 제공자 간 진료 계획의 통합성을 계속 보장합니다. G. 교통편 서비스를 받으시는 방법 응급 교통편 급성의 중증 질병이나 증상 또는 진단과 치료가 즉시 필요한 부상이나 증세를 멈추거나 완화해야 한다고 믿는 가입자를 위한 응급 교통편. 응급 교통편(구급차) 또는 911 응급 대응 시스템으로 제공되는 구급차 수송 서비스는 의학적 응급 상황에서 가입자가 의학적으로 필요하다고 믿을 때 보험으로 처리됩니다. 비응급 교통편 의료 시설까지 가는 비응급 의료 교통편 의학적, 신체적 증세 때문에 일반 대중 교통 수단이나 개인 교통 수단(승용차, 버스 등)을 탈 수 없고 주치의의 서면 승인이 난 경우에는 보험 대상입니다. 비응급 의료 교통편의 예로는 환자 수송용 밴과 휠체어 밴 및 구급차가 있으나 이에 국한하지는 않습니다. 비응급 의료 교통편에 관한 기타 정보는 가입자 서비스에 연락하여 자세히 알아보십시오. H. 의학적 응급 상황에서 또는 긴급 진료가 필요할 때 또는 재난 상황에서 보험 서비스를 받으시는 방법 의학적 응급 상황에서 진료 받기 의학적 응급 상황이란 의학적 응급 상황(medical emergency)이란 심한 통증이나 심한 부상과 같은 증상이 있는 의학적인 상태를 말합니다. 이 상태는 너무 심각한 나머지 즉시 치료를 받지 않으면 가입자 또는 건강과 의학에 평균적인 지식을 가진 사려 깊은 비전문가가 다음과 같은 결과를 예상할 수 있는 상태입니다. 환자의 건강이 심각하게 위태로워짐 또는 신체 기능에 심각한 손상이 초래됨 또는 신체의 기관이나 일부에 심각한 기능 장애가 발생함 또는 임신부의 경우 다음 중 어느 하나의 상황이 발생하는 시점의 진통을 뜻하는 본격 진통 출산 전에 가입자를 다른 병원으로 안전하게 이송할 시간적 여유가 없다. 이송하면 가입자나 태아의 건강 또는 안전이 위태로워질 수도 있다. 41

44 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 의학적 응급 상황에서는 어떻게 하여야 하나요 의학적 응급 상황이 발생하면 가능하면 빨리 도움을 받으십시오. 911에 연락하시거나 가장 가까운 응급실 또는 병원으로 가십시오. 필요하다면 구급차를 부르십시오. PCP의 사전 승인이나 진료 의뢰를 받으실 필요가 없습니다. 가능한 한 빨리, 저희 플랜에 응급 상황을 반드시 알려주십시오. 저희는 응급 진료의 경과를 추적하여야 합니다. 본인이나 다른 사람이 대개 48시간 안에 저희에게 전화하여 응급 진료를 알려주셔야 합니다. 그러나 저희에게 늦게 알려주셨다고 해서 응급 서비스 비용을 부담하셔야 하는 것은 아닙니다. 전화: L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 하루 24시간 연중 언제든지(휴일 포함) 연락하십시오. 의학적 응급 상황에는 어떤 보험 혜택이 있나요 미국 또는 미국령 영토에서는 어디서나 필요할 때마다 보험 혜택 응급 진료를 받으실 수도 있습니다. 구급차를 타고 응급실에 가셔야 하면 저희 플랜이 비용을 부담합니다. 자세한 내용은 제4장 섹션 D의 혜택 도표를 보십시오. 응급 상황이 지나면 추적 진료를 받아 상태를 호전시켜야 할 수도 있습니다. 추적 진료 비용은 저희 플랜이 부담합니다. 네트워크 밖 제공자에게서 응급 진료를 받으시면, 저희는 네트워크 제공자가 가능하면 빨리 진료를 인계받도록 노력합니다. 결국 의학적 응급 상황이 아니었다면 어떻게 되나요 의학적 응급 상황 여부를 분별하기가 때로는 어려울 수 있습니다. 응급 진료를 받으러 가셨는데 의사가 사실은 의학적 응급 상황이 아니었다고 할 수도 있습니다. 자신의 건강이 심각한 위험에 처해 있다고 타당하게 생각하신 이상 저희는 진료비를 부담합니다. 그러나 의사가 응급 상황이 아니다라고 말한 이후에는 다음의 경우에 한하여 추가 진료 비용을 저희가 부담합니다. 네트워크 제공자에게 가심 또는 받으시는 추가 진료가 "긴급히 필요한 진료"로 간주되고 이 진료를 받기 위한 규칙을 따르심 (다음 섹션 참고) 긴급히 필요한 진료 받기 긴급히 필요한 진료란 긴급히 필요한 진료란 응급 상황은 아니지만 즉시 진료가 필요한 갑작스러운 질병, 부상, 증세에 대한 진료를 말합니다. 예를 들어, 기존 증세가 재발하여 치료를 받으셔야 할 수도 있는 경우가 있습니다. 플랜의 서비스 지역에 계실 때 긴급히 필요한 진료 받기 대부분 상황에서, 저희는 오직 다음 경우에만 긴급히 필요한 진료의 비용을 부담합니다. 그 진료를 네트워크 제공자에게서 받으십니다. 그리고 이 장에 기술된 다른 규칙을 지키십니다. 42

45 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 그러나 네트워크 제공자에게 가실 수 없으면 저희는 네트워크 밖 제공자에게서 받으시는 긴급히 필요한 진료의 비용을 부담합니다. 긴급 진료를 받으시는 방법 PCP에게 연락합니다. 정규 진료 시간이 아니면 PCP 진료소의 교환원에게 말씀하셔도 됩니다. PCP나 당직 의사를 바꿔달라고 합니다. PCP가 없으면 다른 의사가 전화를 받을 수도 있습니다. 의사와는 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 통화하실 수 있습니다. 의사에게 증세를 말하고 지시를 따릅니다. 간호사 상담 전화(Nurse Advice Line)에도 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. 긴급 진료 서비스를 당일에 받으실 수도 있습니다. 긴급 진료는 PCP에게 긴급 진료 서비스를 받으시려고 예약 전화를 한 시간으로부터 48시간 안에 받으시게 됩니다. 로스앤젤레스 카운티 밖에 계시면 긴급 진료 서비스를 받기 전에 PCP에게 전화하시거나 사전 승인을 받지 않으셔도 됩니다. 긴급 진료를 받으셨다고 PCP에게 반드시 알려주십시오. PCP에게 추적 진료를 받으셔야 할 수도 있습니다. 플랜의 서비스 지역 밖에 계실 때 긴급히 필요한 진료 받기 서비스 지역 밖에 계시면 네트워크 제공자로부터 진료를 받으시는 것이 가능하지 않을 수도 있습니다. 이 경우, 저희 플랜은 어느 제공자에게든 받으시는 긴급히 필요한 진료의 비용을 부담합니다. 저희 플랜은 미국 밖에서 받으시는 긴급히 필요한 진료 또는 기타 비응급 진료에 대한 비용을 부담하지 않습니다. 그러나 긴급히 필요한 진료의 비용은 메디캘로 캐나다와 멕시코에서 처리될 수도 있습니다. 궁금한 점이 있으시면 가입자 서비스부에 연락하십시오. 재난 상황에서 진료 받기 거주지 주지사나 미국 보건 복지부 장관(Secretary of Health and Human Services) 또는 미국 대통령이 가입자의 지역에 재난 또는 비상 사태를 선포하면 L.A. Care Cal MediConnect Plan에서 여전히 진료를 받으실 자격이 있습니다. 재난 선포 시 필요한 진료를 받으시는 방법에 관한 내용은 저희 웹사이트를 보시기 바랍니다: 재난 선포 시, 저희는 가입자가 진료를 네트워크 밖 제공자로부터 무료로 받으실 수 있게 해드립니다. 재난 선포 시 네트워크 약국을 이용하실 수 없으면 네트워크 밖 약국에서 처방약을 조제받으실 수 있습니다. 자세한 내용은 제5장을 보시기 바랍니다. 43

46 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 I. 이 플랜의 보험 서비스 비용 전액이 가입자에게 직접 청구되면 어떻게 하나요 제공자가 청구서를 플랜이 아닌 가입자에게 보내면 저희에게 청구서 금액을 내달라고 하셔야 합니다. 청구서 요금을 내시면 안 됩니다. 만일 내시면 플랜이 돌려드리지 못할 수도 있습니다. 보험 서비스 비용을 직접 부담하셨거나 청구서를 받으셨다면 어떻게 하셔야 하는지는 제7장을 보십시오. 플랜이 서비스 비용을 부담하지 않으면 어떻게 해야 하나요 L.A. Care Cal MediConnect Plan은 다음과 같은 모든 서비스의 비용을 부담합니다. 필요하다고 확인된 서비스 및 플랜의 혜택 도표(제4장 섹션 D 참고)에 수록된 서비스 및 플랜 규칙을 따라 받으시는 서비스 저희 플랜이 비용을 부담하지 않는 서비스를 받으시면 비용 전액을 반드시 자비로 부담하셔야 합니다. 어느 의료 서비스나 진료이든 저희의 비용 부담 여부를 알고자 하시면 저희에게 물으실 권리가 있습니다. 이를 서면으로 질문하실 권리도 있습니다. 저희가 서비스 비용을 부담하지 않는다고 하면 그런 결정에 이의를 제기하실 권리도 있습니다. 저희가 특정 의료 품목이나 서비스의 비용을 부담하기 원하시는 경우 어떻게 하셔야 하는지는 제9장에 설명되어 있습니다. 혜택 결정에 이의를 신청하시는 방법도 나와 있습니다. 가입자 서비스부에 연락하셔서 이의 신청 권리를 자세히 알아보셔도 됩니다. 저희는 일부 서비스에 대한 비용을 특정 한도까지 부담합니다. 그 한도를 넘는 종류의 서비스를 받으시면 비용을 전액 자비로 부담하셔야 합니다. 가입자 서비스부에 연락하셔서 이 같은 특정 한도가 얼마인지 또한 한도에 어느 정도 접근한 상태인지 알아보십시오. 44

47 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 J. 임상 연구에 참여 중이면 진료 서비스에 어떻게 보험 혜택을 받나요 임상 연구란 임상 연구(clinical research study)(임상 시험(clinical trial)이라고도 함)이란 의사들이 새로운 종류의 진료 또는 약물을 시험하는 방법입니다. 의사들은 연구에 도움을 줄 자원자를 모집합니다. 이런 종류의 연구는 의사들이 새로운 진료나 약물 중 어느 것이 효과가 있는지 또한 그것이 안전한지 판단하는 데 도움이 됩니다. 가입자가 참여를 원하는 연구를 메디케어가 승인하면, 연구 수행자가 가입자에게 연락합니다. 그는 연구에 관하여 설명하고 가입자에게 참여 자격이 있는지 알아봅니다. 가입자는 요구 조건을 충족하는 한 연구에 참여할 수 있습니다. 가입자는 연구를 위한 의무 사항도 반드시 이해하고 수락하여야 합니다. 연구 참여 중인 가입자는 저희 플랜에 계속 가입해 있을 수 있습니다. 그러면 연구와 무관한 진료도 저희 플랜으로부터 계속 받습니다. 메디케어가 승인한 임상 연구에 참여를 원하는 가입자는 저희나 PCP의 승인을 받지 않아도 됩니다. 연구의 일부로 가입자를 진료하는 제공자는 네트워크 제공자가 아니어도 됩니다. 임상 연구에 참여하시기 전에 저희에게 반드시 알려주셔야 합니다. 이유는 다음과 같습니다. 저희는 해당 임상 연구의 메디케어 승인 여부를 알려드릴 수 있습니다. 저희는 가입자가 저희 플랜 대신 임상 연구 제공자들에게서 어떤 서비스를 받는지 알려드릴 수 있습니다. 임상 연구 참여를 계획하는 분은 본인 또는 진료 코디네이터가 가입자 서비스부에 연락하여야 합니다. 임상 연구 참여 시 어떤 비용을 누가 부담하나요 메디케어가 승인하는 임상 연구에 자발적으로 참여하는 가입자는 연구 시 보험으로 처리되는 서비스 비용을 전혀 부담하지 않으며, 메디케어가 연구 시 보험으로 처리되는 서비스 비용은 물론 가입자의 진료와 관련한 일상적인 비용도 부담합니다. 메디케어가 승인한 임상 연구에 참여하시면 연구의 일부로 받는 대부분 품목과 서비스에 보험 혜택을 받습니다. 다음이 해당합니다. 연구에 참여하지 않더라도 병원 입원 시 메디케어가 부담하는 병실료와 식비 연구의 일부인 수술 또는 기타 의료 절차 새로운 진료의 부작용과 합병증의 치료 메디케어가 승인하지 않은 연구에 참여하는 가입자는 연구 참여 비용을 자비로 전액 부담하여야 합니다. 자세한 내용 메디케어 웹사이트( Medicare & Clinical Research Studies (메디케어와 임상 연구)를 보시면 임상 연구 참여에 관한 내용을 자세히 알아보실 수 있습니다 MEDICARE( )로도 하루 24시간 연중 언제든지 연락하셔도 됩니다. TTY 사용자:

48 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 K. 종교적 비의료 보건 기관에 있으면 진료 서비스 비용은 어떻게 처리되나요 종교적 비의료 보건 기관이란 종교적 비의료 보건 기관(religious non-medical health care institution)이란 대개 병원이나 전문 간호 시설에서 받을 진료를 제공하는 곳을 말합니다. 병원이나 전문 간호 시설에서 진료를 받는 것이 가입자의 종교적 신념에 어긋나면, 저희는 종교적 비의료 보건 기관의 진료 비용을 부담합니다. 가입자는 언제든지 무슨 이유로든 진료를 받을 수 있습니다. 이 혜택은 메디케어 파트 A 입원 환자 서비스(비의료 보건 서비스)에만 제공됩니다. 메디케어는 종교적 비의료 보건 기관이 제공하는 비의료 보건 서비스의 비용만 부담합니다. 종교적 비의료 보건 기관에서 받는 어떤 진료의 비용을 플랜이 부담하나요 종교적 비의료 보건 기관에서 진료를 받으시려면 "선택" 치료를 받는 데 반대한다는 법적 문서에 반드시 서명하셔야 합니다. 선택 (non-excepted) 치료는 자발적이며 연방, 주 또는 지방 정부의 법으로의무화하지 않은 진료입니다. 필수 (excepted) 치료는 자발적이지 않으며 연방, 주 또는 지방 정부의 법으로의무화한 진료입니다. 저희 플랜의 혜택을 받으시려면, 종교적 비의료 보건 기관에서 받으시는 진료가 반드시 다음 조건을 충족하는 것이어야 합니다. 진료 제공 시설은 반드시 메디케어 공인 시설이어야 합니다. 저희 플랜의 서비스 보장 범위는 진료의 비종교적 측면에 국한합니다. 저희 플랜은 가입자가 자택에서 이런 기관으로부터 받는 서비스가 종교적 비의료 보건 기관이 아닌 가정 간호 기관에서 제공하는 것인 경우 혜택이 있는 한 그 비용을 부담합니다. 가입자가 시설에서 제공하는 서비스를 이 기관으로부터 받으면 다음이 적용됩니다. 가입자에게는 입원 환자 병원 진료나 전문 간호 시설 진료에 대하여 보험 서비스를 받을 수 있을 증세가 반드시 있어야 합니다. 가입자는 해당 시설에 입소하거나 체류하기 전에 저희에게 반드시 승인을 받아야 합니다. 그렇지 않으면 보험으로 처리되지 않습니다. 네트워크 내 시설에는 메디케어 입원 환자 병원 혜택 한도가 적용되지 않습니다. 자세한 내용은 제4장 섹션 D의 혜택 도표를 보십시오. 46

49 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 L. 내구성 의료 기기 소유에 대한 규칙 내구성 의료 기기를 소유하실 건가요 내구성 의료 기기(durable medical equipment)란 가입자가 자택에서 사용하도록 제공자가 주문하는 특정 품목을 말합니다. 이런 품목의 예는 산소 기기와 용품, 휠체어, 지팡이, 목발, 보행기, 병원 침대 등입니다. 가입자는 보형물 같은 특정 품목을 항상 소유합니다. 이 섹션에서는 가입자가 반드시 임차하여야 하는 내구성 의료 기기를 논의합니다. 메디케어에서 특정 종류의 내구성 의료 기기를 임차하는 분은 13개월 후 그 기기를 소유합니다. 그러나 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자는 대개 임차 기기를 얼마나 오래 빌리든 그 기기를 소유하지 않습니다. 특정 상황에서 저희는 내구성 의료 기기 품목의 소유권을 이전합니다. 가입자 서비스부에 연락하셔서 가입자가 반드시 충족하여야 하는 요건과 제출 서류를 알아보십시오. 메디케어로 바꾸면 어떻게 되나요 다음의 경우 금액을 오리지널 메디케어로 13회 연속 지급하셔야 소유권을 갖습니다. 가입자가 플랜에 가입하여 있는 동안 그 내구성 의료 기기의 소유권자가 되지 않았다. 그리고 가입자가 이 플랜을 떠나 오리지널 메디케어 프로그램에 속한 건강 플랜 외부에서 메디케어 혜택을 받는다. 가입자가 저희 플랜에 가입하기 전에 오리지널 메디케어로 내구성 의료 기기 비용을 낸 경우, 그 오리지널 메디케어 지급금도 13회 지급금으로 계산되지 않습니다. 금액을 오리지널 메디케어로 새로 13회 지급하여야 기기의 소유권을 갖습니다. 오리지널 메디케어로 복귀하실 때 이런 경우에 대한 예외는 없습니다. 47

50

51 제4장 혜택 도표

52 제4장 혜택 도표 차례 A. 보험 서비스 이해하기 B. 저희 플랜은 제공자가 가입자에게 서비스 비용을 청구하도록 허용하지 않습니다 C. 혜택 도표 소개 D. 혜택 도표 E. L.A. Care Cal MediConnect Plan 이외의 수단으로 비용이 처리되는 혜택 캘리포니아 지역 사회 전환(California Community Transitions, CCT) 메디캘 치과 프로그램 호스피스 진료 F. L.A. Care Cal MediConnect Plan, 메디케어 또는 메디캘이 비용을 부담하지 않는 혜택

53 제4장 혜택 도표 A. 보험 서비스 이해하기 이 장에서는 L.A. Care Cal MediConnect Plan이 어떤 서비스의 비용을 부담하는지 알려드립니다. 비용 부담 대상이 아닌 서비스도 아실 수 있습니다. 약물 혜택에 관한 내용은 제5장에 있습니다. 이 장에서는 일부 서비스에 대한 한도도 설명합니다. 가입자님은 Medi-Cal에서 지원을 받으시므로, 이 플랜의 규칙을 따르시는 한 보험 서비스 비용을 한 푼도 내지 않으십니다. 이 플랜의 자세한 규칙은 제3장을 보십시오. 어느 서비스가 보험 대상인지 이해하는 데 도움이 필요하시면, 가입자 서비스부에 연락하십시오: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 연락하십시오. B. 저희 플랜은 제공자가 가입자에게 서비스 비용을 청구하도록 허용하지 않습니다 저희는 L.A. Care Cal MediConnect Plan 제공자들이 가입자에게 보험 서비스 비용을 청구하는 것을 허용하지 않습니다. 저희는 제공자들에게 비용을 직접 지급하며, 가입자를 어떤 요금에서도 보호합니다. 이는 저희가 서비스 비용을 제공자 청구액보다 더 적게 지급해도 마찬가지입니다. 가입자는 제공자에게서 청구서를 절대 받지 않게 되어 있습니다. 만일 청구서를 받으시면 제7장을 보시거나 가입자 서비스부에 연락하십시오. C. 혜택 도표 소개 이 혜택 도표로 플랜이 어느 서비스의 비용을 부담하는지 알려드립니다. 혜택 도표에는 범주별 서비스가 알파벳 순으로 수록되어 있고 보험 서비스가 설명되어 있습니다. 저희는 다음 규칙이 지켜질 때만 혜택 도표에 수록된 서비스의 비용을 부담합니다. 가입자는 아래의 혜택 요건을 충족하는 한 혜택 도표에 수록된 서비스에 대하여 부담할 금액이 전혀 없습니다. 가입자의 메디케어와 메디캘 혜택 서비스는 반드시 메디케어와 메디캘이 정한 규칙에 따라 제공되어야 합니다. 서비스(의료, 행동 건강 및 물질 남용 서비스, 장기 요양 서비스와 지원, 용품, 기기, 약물 등)는 반드시 의학적으로 필요한 것이어야 합니다. '의학적으로 필요한'이라는 말은 가입자에게 의학적 증세를 예방, 진단 또는 치료하기 위한 서비스가 필요하다는 뜻입니다. 가입자는 네트워크 제공자에게서 진료를 받습니다. 네트워크 제공자란 저희와 함께 일하는 제공자를 말합니다. 대부분 경우, 저희는 가입자가 네트워크 밖에서 받는 진료의 비용을 부담하지 않습니다. 제3장에 네트워크 제공자와 네트워크 밖 제공자 이용에 관한 내용이 자세히 나와 있습니다. 가입자에게는 진료를 제공하고 관리하는 주치의(PCP)나 케어 팀이 있습니다. 대부분 경우, 가입자는 반드시 PCP의 사전 승인이 있어야 다른 네트워크 제공자를 이용할 수 있습니다. 이를 진료 의뢰 (referral)라고 합니다. 제3장에 진료 의뢰 받기와 진료 의뢰가 필요하지 않은 경우가 자세히 설명되어 있습니다. 51

54 제4장 혜택 도표 진료는 반드시 PCP의 메디컬 그룹과 제휴한 제공자에게서 받으셔야 합니다. 자세한 내용은 제3장을 보십시오. 혜택 도표에 수록된 일부 서비스는 주치의나 다른 네트워크 제공자가 저희에게 먼저 승인을 받는 경우에만 보험 혜택이 있습니다. 이를 사전 승인(prior authorization)이라고 합니다. 사전 승인이 필요할 수도 있는 보험 서비스는 혜택 도표에 별표(*)로 표시되어 있습니다. 모든 예방 서비스는 무료입니다. 혜택 도표에서 예방 서비스 옆에는 이 사과 표시 가 있습니다. 52

55 제4장 혜택 도표 D. 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 복부 대동맥 동맥류 선별 검사 위험이 있는 가입자에게 1회 선별 초음파 검사. 플랜은 가입자에게 특정 위험 요인이 있고 가입자가 주치의나 주치의 보조원, 전담 간호사, 임상 전문 간호사에게서 이 선별 검사 의뢰를 받는 경우에만 검사 비용을 부담합니다. 알코올 오용 선별 검사와 상담 저희는 알코올 오용자이지만 의존자는 아닌 성인의 알코올 오용 선별 검사(SBIRT) 비용을 1회 부담합니다. 여기에는 임신부도 해당합니다. 알코올 오용 선별 검사 결과 양성인 가입자는 (상담을 받을 수 있고 상담 시 정신이 맑은 상태인 경우) 유자격 주치의나 일차 진료의에게 연간 최대 4회까지 간략한 대면 상담을 받을 수 있습니다. 구급 교통편 서비스 보험 혜택 구급 교통편 서비스에는 고정익과 회전익 항공기 및 지상 구급차 서비스가 포함됩니다. 구급 교통편은 진료가 가능한 가장 가까운 장소까지 환자를 이송합니다. 가입 환자의 증세는 다른 방법으로 진료 장소로 가면 생명이나 건강이 위험해질 수 있을 만큼 심각한 상태이어야만 합니다. 이외 경우의 구급 교통편 서비스는 반드시 저희의 승인을 받아야 합니다. 응급 상황이 아닌 경우라도 저희가 구급 교통편 비용을 부담할 수도 있습니다. 가입 환자의 증세는 다른 방법으로 진료 장소로 가면 생명이나 건강이 위험해질 수 있을 만큼 심각한 상태이어야만 합니다. 연례 건강 관리 방문 연례 건강 진단을 받으실 수 있습니다. 이것은 가입자의 현재 위험 요인을 토대로 예방 계획을 세우거나 수정하기 위함입니다. 저희는 12개월에 1회 비용을 부담합니다. 뼈 질량 측정 저희는 유자격 가입자(대개 뼈 질량 상실이나 골다공증 위험이 있는 사람)가 받는 특정 절차의 비용을 부담합니다. 이런 절차는 뼈 질량 확인, 뼈 소실 발견, 골질 파악을 위한 것입니다. 저희는 24개월에 1회 또는 의학적으로 필요하다면 그 이상 비용을 부담합니다. 의사가 결과를 보고 소견을 내는 비용도 부담합니다. $0 $0 $0 $0 $0 53

56 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 유방암 선별 검사(유방 촬영상) 저희는 다음 서비스 비용을 부담합니다. 만 35~39세 때 기본 유방 촬영상 1회 만 40세 이상 여성은 선별 유방 촬영상 12개월에 1회 임상 유방 검진 24개월에 1회 유방암 선별 검사 서비스는 미국 예방 보건 대책 위원회(United States Preventive Health Task Force)가 제공한 가장 최근의 예방 보건 지침을 토대로 한 것입니다. 심장 재활 서비스* 저희는 운동, 교육, 상담 같은 심장 재활 서비스 비용을 부담합니다. 가입자는 의사의 특정 진료 의뢰 조건을 반드시 충족하여야 합니다. 저희는 심장 재활 프로그램보다 더 강도 높은 집중 심장 재활 프로그램 비용도 부담합니다. 심혈관(심장) 질환 위험 감소를 위한 방문(심장 질환 요법)* 저희는 심장 질환 위험 감소에 도움이 되는 연 1회 주치의 방문 비용을 부담합니다. 이 방문 시 주치의는 다음을 할 수도 있습니다. 아스피린 사용 논의 혈압 측정 및/또는 건강한 식생활 정보 제공 심혈관(심장) 질환 검사 * 저희는 5년(60개월)에 1회 심혈관 질환 여부 확인을 위한 혈액 검사 비용을 부담합니다. 이 혈액 검사로도 심장 질환 위험이 커서 생길 수 있는 결손을 확인합니다. 자궁 경부암 및 질암 선별 검사 저희는 다음 서비스 비용을 부담합니다. 모든 여성: 자궁 경부암 검사(pap test)와 골반 검사는 24개월에 1회 자궁 경부암 위험이 큰 여성: 자궁 경부암 검사 12개월에 1회 자궁 경부암 검사에 이상 경력이 있은 임신 가능한 나이의 여성: 자궁 경부암 검사 12개월에 1회 자궁 경부암 선별 검사 서비스는 미국 예방 보건 대책 위원회가 제공한 가장 최근의 예방 보건 지침을 토대로 한 것입니다. $0 $0 $0 $0 $0 54

57 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 카이로프랙틱 서비스* 저희는 다음 서비스 비용을 부담합니다. 척추 정렬 교정 일상적인 카이로프랙틱 방문은 매년 최대 12회까지. 주의: 카이로프랙터가 지시한 다른 모든 서비스나 검사(X선과 마사지 요법 포함)의 비용은 가입자가 전액 부담합니다. 결장 직장암 선별 검사 * 만 50세 이상인 경우 저희는 다음 서비스 비용을 부담합니다. 유연 구불창자 내시경 검사(flexible sigmoidoscopy)(또는 선별 바륨 관장) 48개월에 1회 대변 잠혈 검사 12개월에 1회 결장 직장암 위험이 큰 가입자의 경우, 저희는 선별 대장 내시경 검사(또는 선별 바륨 관장) 비용을 24개월에 1회 부담합니다. 결장 직장암 위험이 크지 않은 가입자의 경우, 저희는 선별 대장 내시경 검사 비용을 10년에 1회 부담합니다(그러나 선별 구불창자 내시경 검사 후 48개월 안에 하는 선별 대장 내시경 검사 비용은 부담하지 않습니다). 지역 사회 기반 성인 서비스(CBAS)* CBAS는 환자가 일정에 따라 참석하는 외래 환자 시설 기반 서비스 프로그램입니다. 이 프로그램은 전문 간호, 사회 복지, 요법(작업, 물리, 언어 등), 개인 개호, 가족/ 돌보미 훈련 및 지원, 영양 서비스, 교통편, 기타 서비스 등을 전달합니다. 저희는 가입자가 수혜 자격 기준을 충족하면 CBAS 비용을 부담합니다. 주의: CBAS 시설이 없으면 저희가 이런 서비스를 따로 제공할 수 있습니다. 금연 상담 담배를 사용하지만, 담배 관련 질환의 징후나 증상이 없는 경우: 저희는 예방 서비스로 12개월 기간 내 2회의 금연 시도 상담 비용을 부담합니다. 이 서비스는 가입자에게 무료입니다. 각 금연 시도 상담에는 최대 4회까지의 직접 방문이 포함됩니다. 담배를 사용하고 담배 관련 질환 진단을 받았거나 담배에 영향을 받을 수도 있는 약을 복용 중인 경우: 저희는 12개월 기간 내 2회의 금연 시도 상담 비용을 부담합니다. 각 금연 시도 상담에는 최대 4회까지의 직접 방문이 포함됩니다. 임신한 여성 가입자는 사전 승인을 받으면 무제한 금연 상담을 받을 수도 있습니다. $0 $0 $0 $0 55

58 제4장 혜택 도표 치과 서비스* 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 특정 치과 서비스(클리닝, 충전, 완전 의치 포함)는 메디캘 치과 프로그램으로 이용하실 수 있습니다. 이 혜택에 관한 자세한 내용은 섹션 F를 보십시오. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 LIBERTY Dental Plan of California, Inc를 통하여 시행되는 추가 보조 혜택을 제공합니다. 저희는 예방, 수복, 보철 서비스가 포함된 종합 치과 혜택을 코페이 $0로 제공하는 치과 혜택 비용을 부담합니다. 전체 보험 혜택 목록은 보조 치과 혜택 안내와 제공자 및 약국 명부를 참조하시기 바랍니다. 아울러 저희는 다음 서비스 비용을 부담합니다. 예방 진료 혜택 매년 최대 2회의 제한된 구강 검사 수복 진료 혜택 치관 치근관 치석 제거 및 치근 활택술(심층 세정) 치과 보철(의치) 혜택 부분 의치(일상적인 후 처치 포함) 5년에 1회 의치 수리 및 재정렬 구강 수술 혜택 치조골 성형술(alveoplasty) 보험 혜택을 귀금속이나 고귀금속으로 업그레이드하면, 제공자는 치기공실의 금속 업그레이드 추가 비용을 가입자에게 부과할 수도 있습니다. 큰어금니용 도재/수지 외장 금속 치관은 업그레이드로 간주합니다. 큰어금니용 도재/수지 외장 금속 치관이 제공되는 경우, 제공자는 치기공실의 도재/수지 추가 비용을 가입자에게 부과할 수도 있습니다. 보험 대상 앞니 고정성 치교를 귀금속이나 고귀금속으로 업그레이드하면, 제공자는 치기공실의 금속 업그레이드 추가 비용을 가입자에게 부과할 수도 있습니다. 우울증 선별 검사 저희는 매년 1회 우울증 선별 검사 비용을 부담합니다. 이 검사는 반드시 추적 치료와 진료 의뢰를 제공할 수 있는 일차 진료 환경에서 이루어져야 합니다. 추가 선별 검사는 가입자의 건강 상태에 변화가 있을 때 가능합니다. $0 $0 가입자 부담금 56

59 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 당뇨병 선별 검사 * 가입자에게 다음 위험 요인 중 어느 하나라도 있으면 이 선별 검사(공복 포도당 검사 포함)의 비용은 저희가 부담합니다. 고혈압 콜레스테롤과 중성 지방 수치 이상(이상 지질 혈증) 병력 비만 고혈당(포도당) 병력 가입자가 비만이고 당뇨병 가족력이 있는 경우처럼 일부 다른 경우에는 검사 비용이 보험으로 처리될 수도 있습니다. 가입자는 검사 결과에 따라 당뇨병 선별 검사를 12개월에 2회까지 받을 자격이 있을 수 있습니다. 추가 선별 검사는 가입자의 건강 상태에 변화가 있을 때 가능합니다. 당뇨병 자가 관리 교육, 서비스 및 용품 * 저희는 당뇨병 환자 모두에게 (인슐린 사용 여부와 관계없이) 다음 서비스 비용을 부담합니다. 다음을 포함하는 혈당 측정 용품 혈당 측정기 혈당 검사지 채혈기와 채혈침 검사지와 측정기의 정확도 확인용 포도당 조절 용액 중증 당뇨성 족병이 있는 당뇨병 환자의 경우 저희가 다음 비용을 부담합니다. 역년당 한 켤레의 치료용 주문 제작 신발(삽입물 포함) 및 두 쌍의 추가 삽입물 또는 매년 한 켤레의 심층화와 세 쌍의 삽입물(해당 신발과 함께 제공되는 넣었다 뺐다 할 수 있는 기성 삽입물 불포함) 저희는 치료용 주문 제작 신발 또는 심층화 맞춤 비용도 부담합니다. 저희는 일부 경우 당뇨병 관리에 도움이 되는 교육 비용을 부담합니다. 당뇨병 자가 관리 교육 서비스. 당뇨병이 있는 가입자는 L.A. Cares About Diabetes 프로그램 수혜 자격이 있습니다. 이것은 가입자가 당뇨병을 관리하도록 돕는 무료 프로그램으로 다음을 포함합니다. 당뇨병 교육용 우편 자료. 당뇨병 관리를 위한 조언 청취, 약물 검토, 생활 방식 변경 목적의 간호사 접촉 기회. $0 $0 57

60 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 내구성 의료 기기와 관련 용품 ("내구성 의료 기기"의 정의는 이 안내서의 제12장을 보십시오.) 다음 품목은 보험 대상입니다. 휠체어 산소 기기 목발 IV 주입 펌프 병원 침대 보행기 분무기 이외 품목은 보험 대상일 수도 있습니다. 일반적으로, L.A. Care Cal MediConnect Plan은 메디케어와 메디캘 혜택이 있는 의학적으로 필요한 내구성 의료 기기의 비용을 부담합니다. L.A. Care는 계약된 내구성 의료 기기 네트워크 제공자들과 협력하여 가입자에게 내구성 의료 기기를 제공할 것입니다. 특정 내구성 의료 기기가 저희 네트워크에 없으면 L.A. Care는 가입자의 내구성 의료 기기 공급업자와 협력할 것입니다. 주치의나 그 외 제공자가 L.A. Care에 연락하여 승인을 받으면 다른 상표와 제조사 기기에도 혜택이 있을 수 있습니다. 응급 진료 응급 진료(emergency care)는 다음과 같은 서비스를 뜻합니다. 응급 서비스 제공 훈련을 받은 제공자가 제공 그리고 의학적 응급 상황 치료에 필요 의학적 응급 상황(medical emergency)이란 심한 통증이나 심한 부상이 있는 의학적인 상태를 말합니다. 이 상태는 너무 심각한 나머지 즉시 치료를 받지 않으면 건강과 의학에 평균적인 지식을 가진 사람은 누구든지 다음과 같은 결과를 예상할 수 있는 상태입니다. 환자의 건강이 심각하게 위태로워짐 또는 신체 기능에 심각한 손상이 초래됨 또는 신체의 기관이나 일부에 심각한 기능 장애가 발생함 또는 임신부의 경우 다음 중 어느 하나의 상황이 발생하는 시점의 진통을 뜻하는 본격적 진통 출산 전에 가입자를 다른 병원으로 안전하게 이송할 시간적 여유가 없다. 이송하면 가입자나 태아의 건강 또는 안전이 위태로워질 수도 있다. 캐나다와 멕시코에서 받으시는 응급 서비스를 제외하고 미국 밖에서 받으시는 응급 서비스에는 혜택이 없습니다. 자세한 사항은 플랜에 문의하십시오. $0 $0 네트워크 밖 병원에서 응급 진료를 받고 응급 상황이 안정된 후 입원 진료가 필요한 가입자는 반드시 네트워크 병원으로 돌아가서 진료를 받아야 보험 혜택을 계속 받을 수 있습니다. 가입자는 플랜이 입원을 승인하는 경우에만 네트워크 밖 병원에 입원하여 입원 환자 진료를 받을 수 있습니다. 58

61 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 가족계획 서비스 법에 따라 가입자는 특정 가족계획 서비스 제공자를 선택할 수 있습니다. 이는 어느 의사, 클리닉, 병원, 약국, 가족계획 사무소든 가능하다는 뜻입니다. 저희는 다음 서비스 비용을 부담합니다. 가족계획 검사와 치료 가족계획 검사실과 진단 검사 가족계획 방법(피임 정제, 패치, 링, IUD, 주사, 임플란트) 가족계획 처방 용품(콘돔, 스폰지, 발포제, 필름, 격막, 자궁 경부 캡) 불임 상담과 진단 및 관련 서비스 성 매개 감염(STI), AIDS, 기타 HIV 관련 증세 상담 및 검사 성 매개 감염(STI) 치료 자발적 불임 수술(가입자는 반드시 만 21세 이상이어야 하며, 연방 불임 수술 동의서에 서명하여야 합니다. 동의서 서명일과 수술일 사이에 반드시 최소한 30일 이상 180일 이하의 시간이 지나야 합니다.) 유전 상담 저희는 일부 기타 가족계획 서비스 비용도 부담합니다. 그러나 가입자는 반드시 저희 제공자 네트워크 소속 제공자에게서 다음 서비스를 받아야 합니다. 불임증 치료(이 서비스에는 인공 임신법이 포함되지 않습니다.) AIDS와 기타 HIV 관련 증세 치료 유전자 검사 건강 관리 교육 프로그램 저희는 특정 건강 질환 위주의 프로그램을 많이 제공합니다. 다음과 같은 것들입니다. 건강 교육 강좌 영양 교육 강좌 금연 및 간호사 상담 핫라인 그룹 예약 및 영양, 낙상 예방, 골다공증, 심장 건강, 노년기 운동, 치매가 있는 가족 돌보기, 천식, 당뇨병 전기 등 다양한 주제를 다루는 건강 관리 워크숍 공인 건강 지도사와의 개인 전화 상담 공인 영양사의 임상 영양 치료(Medical Nutrition Therapy)(PCP 진료 의뢰 필요) 큰 글자 등 읽기 쉬운 어휘와 형식으로 된 건강 교육 자료. $0 $0 59

62 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 청각 서비스* 저희는 제공자가 한 청력 및 균형 검사 비용을 부담합니다. 이 검사로 치료가 필요한지 알 수 있습니다. 내과 의사나 청각사, 그 외 유자격 제공자에게서 검사를 받으면 외래 환자 진료로 보험 혜택이 있습니다. 가입자가 만 21세 미만이거나, 임신했거나, 간호 시설 거주자이면, 저희는 다음을 포함하여 보청기 비용도 부담합니다. 몰드, 용품 및 삽입부품 수리당 비용이 $25를 초과하는 수리 최초 배터리 보청기를 받고 나서 같은 업자에게 교육, 조정, 맞춤을 위한 6회 방문 보청기 시험 착용 기간 임차 HIV 선별 검사 저희는 다음과 같은 가입자의 12개월에 1회의 HIV 선별 검사 비용을 부담합니다. HIV 선별 검사를 요구하는 자 또는 HIV 감염 위험이 커진 자. 임신한 여성의 경우, 저희는 임신 기간 중 최대 3회의 HIV 선별 검사 비용을 부담합니다. 가정 간호 기관 진료* 가정 간호 서비스를 받을 수 있으려면, 가입자에게 그 서비스가 필요하다고 의사가 저희에게 반드시 먼저 알려야 하며, 서비스는 반드시 가정 간호 기관에서 제공하여야 합니다. 저희는 다음 서비스 비용을 부담하며, 여기에 수록되지 않은 다른 서비스 비용을 부담할 수도 있습니다. 파트 타임 또는 간헐적인 전문 간호 및 가정 간병 도우미 서비스(가정 간호 혜택으로 보험 혜택을 받으려면 전문 간호와 가정 간병 도우미 서비스 합계가 반드시 하루 8시간, 주당 35시간 미만이어야 합니다). 물리 치료, 작업 치료, 언어 치료 의료 및 복지 서비스 의료 기기와 의료 용품 $0 $0 $0 60

63 제4장 혜택 도표 호스피스 진료* 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자는 메디케어 인증 호스피스 프로그램으로부터 진료를 받을 수 있습니다. 제공자와 호스피스 메디컬 디렉터가 가입자에게 말기 예후가 있다고 판단하면 가입자는 호스피스를 선택할 권리가 있습니다. 이는 가입자에게 말기 질환이 있으며 잔여 수명이 6개월 이하로 예상된다는 의미입니다. 호스피스 의사는 네트워크 안 또는 밖 제공자여도 됩니다. 가입자가 호스피스 서비스를 받고 있는 동안 플랜은 다음 비용을 부담합니다. 증상과 통증 치료 약물 단기 일시 돌봄(respite care) 가정 간호 호스피스 서비스와 메디케어 파트 A 또는 B 혜택이 있는 서비스의 비용은 메디케어로 청구됩니다. 자세한 내용은 이 장의 섹션 F를 보십시오. L.A. Care Cal MediConnect Plan 혜택은 있으나 메디케어 파트 A 또는 B 혜택은 없는 서비스의 경우 L.A. Care Cal MediConnect Plan은 메디케어 파트 A 또는 B 혜택이 없는 플랜 보험 서비스의 비용을 부담합니다. 플랜은 해당 서비스가 가입자의 말기 예후와 관계가 있든 없든 보험으로 처리합니다. 가입자는 이런 서비스의 비용을 한 푼도 내지 않습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan의 파트 D 혜택으로 처리될 수도 있는 약물의 경우 약물 비용은 호스피스와 저희 플랜이 절대로 동시에 부담하지 않습니다. 자세한 내용은 제5장을 보십시오. 주의: 비호스피스 진료가 필요한 가입자는 케어 매니저에게 연락하여야 서비스를 주선하여 드립니다. 비호스피스 진료는 가입자의 말기 예후와 무관한 진료입니다. 저희 플랜은 호스피스 혜택을 선택하지 않은 말기 환자의 호스피스 상담 서비스 비용을 부담합니다(1회 한정). 예방 접종 * 저희는 다음 서비스 비용을 부담합니다. 폐렴 백신 독감 주사, 가을이나 겨울에 연 1회 B형 간염 백신(가입자가 B형 간염에 걸릴 위험이 크거나 중간 정도인 경우) 기타 백신(가입자에게 위험이 있고 메디케어 파트 B 혜택 규칙에 맞는 경우) 저희는 메디케어 파트 D 혜택 규칙에 맞는 기타 백신의 비용을 부담합니다. 자세한 내용은 제6장을 보십시오. 가입자 부담금 $0 가입자가 메디케어 인증 호스피스 프로그램에 등록되어 있으면 호스피스 서비스 및 가입자의 말기 질환과 관련이 있는 메디케어 파트 A와 B 서비스는 메디케어에서 부담합니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 서비스 비용을 부담하지 않습니다. $0 61

64 제4장 혜택 도표 재가 지원 서비스(IHSS)* 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 저희는 가입자에게 제공한 서비스의 비용을 부담하여 가입자가 자택에서 안전하게 지낼 수 있게 합니다. 카운티 사회 복지국을 통하여 승인될 수 있는 IHSS의 종류는 다음과 같습니다. 집 청소 식사 준비 빨래 식료품 장보기 개인 신변 관리 서비스(대소변 돕기, 목욕, 몸단장, 준의료 서비스 등) 의료 예약지까지 동행 정신 장애인 보호 감독 IHSS를 받으려는 가입자는 반드시 고령이거나, 시각 장애인이거나, 장애인이어야 하며, 대부분 경우 보조 보장 소득(Supplemental Security Income)/주 정부 보조 프로그램(State Supplementary Program) 수혜 자격 수준에 못 미치는 소득자이어야 합니다. 유자격 가입자는 카운티 사회 복지사가 승인하면 매월 최대 283 시간의 IHSS를 받을 수도 있습니다. 입원 환자 진료* 저희는 다음 서비스 비용을 부담하며, 여기에 수록되지 않은 다른 서비스 비용을 부담할 수도 있습니다. 2인실(또는 의학적으로 필요한 경우 1인실) 특별식을 포함한 식사 정규 간호 서비스 특수 치료실(예: 중환자실, 관상 동맥 집중 치료실) 비용 약물 및 투약 검사실 검사 X선 및 기타 방사선 서비스 필요한 외과 용품과 의료 용품 기구(예: 휠체어) 수술실과 회복실 서비스 물리 치료, 작업 치료 및 언어 치료 입원 환자 물질 남용 진료 서비스 일부 경우, 다음과 같은 종류의 이식: 각막, 신장, 신장/췌장, 심장, 간, 폐, 심장/폐, 골수, 줄기 세포, 장기/다장기. 가입자에게 이식이 필요하면, 메디케어 승인 이식 센터는 가입자의 사례를 심사하여 가입자가 이식 대상자인지 결정합니다. 이식 서비스 제공자는 거주지에 있거나 서비스 지역 밖에 있을 수도 있습니다. 이 혜택은 다음 페이지에 계속 가입자 부담금 메디캘 비용 분담금이 없는 한 $0 $0 응급 상황이 진정된 후 네트워크 밖 병원에서 계속 입원 진료를 받으려면 반드시 플랜의 승인을 받아야 합니다. 62

65 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 입원 환자 진료* (계속) 거주지 이식 서비스 제공자가 메디케어 수가를 받아들이면, 가입자는 이식 서비스를 거주지에서 받거나 서비스 지역 밖의 원거리 장소에서 받을 수 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan이 서비스 지역 밖의 원거리 장소에서 이식 서비스를 제공하고 가입자가 거기서 이식을 받기로 하면, 저희는 본인과 동반자 1인의 숙박비와 여비를 마련하거나 부담합니다. 혈액(보관 및 투여 포함) 내과 의사 서비스 입원 환자 정신 건강 진료 * 저희는 병원 입원이 필요한 정신 건강 진료 서비스의 비용을 부담합니다. 가입자가 독립 정신과 병원에서 입원 환자 서비스가 필요하면, 저희는 처음 190일간 비용을 부담합니다. 그 후, 거주지 카운티 정신 건강 기관이 의학적으로 필요한 입원 환자 정신과 서비스 비용을 부담합니다. 190일을 넘는 진료에 대한 승인은 거주지 카운티 정신 건강 기관과 조정합니다. 이 190일 한도는 종합 병원 정신과에서 제공하는 입원 환자 정신 건강 서비스에는 적용되지 않습니다. 가입자가 만 65세 이상이면, 저희는 정신 질환 기관(Institute for Mental Disease, IMD)에서 받는 서비스의 비용을 부담합니다. 비보험 입원 시 보험 혜택이 있는 입원 환자 서비스* 가입자의 입원이 타당하지 않고 필요하지 않으면 저희는 비용을 부담하지 않습니다. 그러나 일부 경우 가입자가 병원이나 간호 시설에 입원해 있는 동안 받는 서비스 비용은 저희가 부담합니다. 저희는 다음 서비스 비용을 부담하며, 여기에 수록되지 않은 다른 서비스 비용을 부담할 수도 있습니다. 의사의 서비스 진단 검사(검사실 검사 등) X선, 라듐, 동위 원소 치료(기사의 재료와 용품 포함) 외과 드레싱 골절과 탈구에 사용되는 부목, 석고 붕대, 기타 기기 인공 기구와 보조 기기(치과용 제외, 해당 기기의 대체 또는 수리 포함). 이는 다음과 같은 기기입니다. 내부 장기(인접 조직 포함) 전부 또는 일부를 대체하는 기기 또는 쓸 수 없거나 제대로 기능하지 않는 내부 장기 전부 또는 일부를 대체하는 기기 다리, 팔, 등, 목의 부목, 탈장 장치, 인공 다리와 팔과 눈. 고장, 마모, 분실 또는 환자 상태의 변화를 이유로 필요한 조정, 수리, 대체를 포함합니다. 물리 치료, 언어 치료, 작업 치료 $0 $0 63

66 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 신장 질환 서비스 및 용품 * 저희는 다음 서비스 비용을 부담합니다. 신장 관리를 가르치고 가입자가 자신의 진료에 대하여 유익한 결정을 하도록 돕는 신장 질환 교육 서비스. 가입자에게는 반드시 4기 만성 신장 질환이 있어야 하며, 주치의가 반드시 교육을 의뢰하여야 합니다. 저희는 최대 6회의 신장 질환 교육 서비스를 보험으로 처리합니다. 외래 투석 치료(제3장에서 설명한 대로 일시적으로 서비스 지역 밖에 있을 때 받는 투석 치료 포함) 입원 환자 투석 치료(가입자가 병원에 입원하여 특별 진료를 받는 경우) 자가 투석 훈련(가입자 및 가입자의 재가 투석 치료를 돕는 사람을 위한 교육 포함) 재가 투석 기기와 용품 특정 가정 도우미 서비스(예: 필요한 경우, 훈련된 투석 담당자가 가입자의 집을 방문하여 재가 투석 확인, 응급 상황 시 도움, 투석 기기와 물 공급 확인) 메디케어 파트 B 약물 혜택으로도 일부 투석 약물 비용을 부담합니다. 이에 관한 내용은 이 도표에서 "메디케어 파트 B 처방약"을 보십시오. 임상 영양 치료 * 이 혜택은 당뇨병 환자 또는 투석을 하지 않는 신장병 환자를 위한 것입니다. 주치의가 진료 의뢰를 한 경우 신장 이식 이후를 위한 것이기도 합니다. 저희는 가입자가 메디케어로 임상 영양 치료 서비스를 받는 첫 해에 3시간의 일대일 상담 서비스 비용을 부담합니다. (여기에는 저희 플랜이나 기타 메디케어 어드밴티지 플랜 또는 메디케어가 포함됩니다.) 저희는 그 후 매년 2시간의 일대일 상담 서비스 비용을 부담합니다. 가입자의 증세나 치료, 진단에 변화가 있으면, 의사의 진료 의뢰로 치료 시간이 더 늘어날 수도 있습니다. 달력으로 다음 해에도 가입자에게 치료가 필요하면, 의사는 반드시 이런 서비스를 받도록 지시하고 매년 진료를 새로 의뢰하여야 합니다. 메디케어 파트 B 처방약 * 다음 약물은 메디케어 파트 B 혜택이 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 다음 약물 비용을 부담합니다. 대개 가입자가 손수 투여하지 않고 의사나 병원 외래 환자 또는 외래 수술 센터 서비스를 받을 때 주사 또는 주입되는 약물 플랜이 승인한 내구성 의료 기기(예: 분무기)로 복용하는 약물 혈우병 환자가 손수 주사하는 혈액 응고 인자 면역 억제제(가입자가 장기 이식 당시 메디케어 파트 A에 등록된 경우) $0 $0 $0 이 혜택은 다음 페이지에 계속 64

67 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 메디케어 파트 B 처방약*(계속) 골다공증 주사제. 이런 약물은 가입자가 거동이 힘들어 외출할 수 없고, 폐경 후 골다공증과 관련한 의사 확인 골절이 있으며, 약물을 자가 주사할 수 없는 경우에 비용이 지급됩니다. 항원 특정 경구 항암제와 제토제 재가 투석용 특정 약물(헤파린, 의학적으로 필요한 경우 헤파린 해독제, 국소 마취제, 적혈구 형성 자극제(예: Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp, Darbepoetin Alfa 등) 포함) 일차 면역 결핍병의 재가 치료용 정맥 면역 글로불린 제5장에 외래 환자 처방약 혜택이 설명되어 있습니다. 가입자가 처방약 혜택을 받기 위하여 반드시 따라야 하는 규칙도 설명되어 있습니다. 제6장에는 가입자가 저희 플랜을 통하여 부담하는 외래 환자 처방약 비용이 설명되어 있습니다. 다목적 노인 서비스 프로그램(MSSP) MSSP는 메디캘 수혜자에게 자택 지역 사회 기반 서비스(Home and Community-Based Services, HCBS)를 제공하는 사례 관리 프로그램입니다. 수혜 자격은 반드시 만 65세 이상이어야 하고, 현장의 서비스 지역 안에 거주하여야 하며, MSSP의 비용 한도 안에서 서비스를 받을 수 있어야 하고, 사례 관리 서비스에 적합하여야 하며, 현재 메디캘 수혜 자격이 있고, 간호 시설 배치 인증을 받았거나 받을 수 있어야 합니다. MSSP 서비스는 다음과 같습니다. 성인 주간 보호(Adult Day Care)/지원 센터(Support Center) 주택 지원 가사 및 개인 신변 관리 지원 보호 감독 사례 관리 일시 보호(respite) 교통편 식사 서비스 사회 복지 통신 서비스 이 혜택은 연간 최대 $4,285까지 보험으로 처리됩니다. $0 65

68 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 비응급 의료 교통편* 이 혜택은 가장 비용 효과적이고 이용 가능한 교통편을 허용합니다. 다음이 해당할 수 있습니다: 구급차, 환자 수송용 밴, 휠체어 밴 의료 교통편 서비스, 보조 교통 기관과 조정. 교통편의 형태는 다음과 같을 때 승인됩니다. 가입자의 의료적 및/또는 신체적 증세로 버스나 승용차, 택시, 다른 형태의 대중교통편이나 민영 교통편을 이용할 수 없으며 필요한 의료를 받을 목적으로 교통편이 필요할 때 서비스에 따라 사전 승인이 필요할 수도 있습니다. 비의료 교통편* 이 혜택은 승용차나 택시, 기타 형태의 대중/민영 교통편으로 의료 서비스를 받으러 가기 위한 교통편을 허용합니다. 가입자는 연간 편도 40회 이용할 수 있습니다. 이 혜택 때문에 비응급 의료 교통편 혜택이 제한을 받는 것은 아닙니다. 간호 시설 진료* 간호 시설(nursing facility, NF)은 자택에서 진료를 받을 수는 없으나 병원에 입원하지 않아도 되는 사람들에게 간호를 제공하는 곳입니다. 저희가 부담하는 서비스는 다음을 포함하나 이에 국한하지는 않습니다. 2인실(또는 의학적으로 필요한 경우 1인실) 특별식을 포함한 식사 간호 서비스 물리 치료, 작업 치료, 언어 치료 가입자 진료 계획의 일부로 투여하는 약물 (혈액 응고 인자 같이 신체에 자연적으로 존재하는 물질 포함) 혈액(보관 및 투여 포함) 간호 시설에서 대개 제공하는 의료 용품과 외과 용품 간호 시설에서 대개 제공하는 검사실 검사 간호 시설에서 대개 제공하는 X선 및 기타 방사선 서비스 기구(대개 간호 시설에서 제공하는 휠체어 등) 사용 의사/진료의 서비스 내구성 의료 기기 치과 서비스(의치 포함) 안과 혜택 청력 검사 이 혜택은 다음 페이지에 계속 $0 $0 $0 66

69 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 간호 시설 진료 * (계속) 카이로프랙틱 진료 발병 진료 서비스 가입자는 대개 네트워크 시설에서 진료를 받습니다. 그러나 저희 네트워크 소속이 아닌 시설에서 진료를 받는 것이 가능할 수도 있습니다. 가입자는 다음과 같은 곳들이 저희 플랜의 지급금을 받아들이면 진료를 받을 수 있습니다. 병원에 가기 직전 거주하던 요양원이나 평생 주거 의료 복합 단지(간호 시설 진료를 제공하는 한). 가입자가 퇴원하는 시점에 배우자가 거주하고 있는 간호 시설 체중 감량 유지를 위한 비만 선별 검사와 요법 가입자의 신체 비만 지수가 30 이상이면, 저희는 체중 감량을 돕는 상담 비용을 부담합니다. 가입자는 반드시 일차 진료 환경에서 상담을 받아야 합니다. 그러면 가입자의 전체 예방 계획으로 관리할 수 있습니다. 주치의와 상의하여 자세히 알아보십시오. 외래 진단 검사와 치료 서비스 및 용품* 저희는 다음 서비스 비용을 부담하며, 여기에 수록되지 않은 다른 서비스 비용을 부담할 수도 있습니다. X선 방사선(라듐 및 동위 원소) 치료(기사에게 필요한 재료와 용품 포함) 외과 용품(드레싱 등) 골절과 탈구에 사용되는 부목, 석고 붕대, 기타 기기 검사실 검사 혈액(보관 및 투여 포함) 기타 외래 진단 검사 $0 $0 67

70 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 외래 환자 병원 서비스 저희는 가입자가 병원 외래과에서 질병이나 부상의 진단 또는 치료를 위하여 받는 의학적으로 필요한 서비스의 비용을 부담합니다. 저희는 다음 서비스 비용을 부담하며, 여기에 수록되지 않은 다른 서비스 비용을 부담할 수도 있습니다. 응급실이나 외래 클리닉에서 받는 서비스(관찰 서비스, 외래 수술 등) 병원이 비용을 청구한 검사실 검사와 진단 검사 해당 진료를 받지 않으면 입원 치료가 필요하다고 의사가 확인하는 경우, 부분 입원 프로그램 진료를 포함하는 정신 건강 진료 병원이 비용을 청구한 X선 및 기타 방사선 서비스 의료 용품(부목, 석고 붕대 등) 일부 선별 검사 및 예방 서비스 가입자가 자가 투여할 수 없는 일부 약물 외래 환자 정신 건강 진료 * 저희는 다음 제공자들이 제공한 정신 건강 서비스 비용을 부담합니다. 주 정부 면허를 받은 정신과 의사나 의사 임상 심리사 임상 사회 복지사 임상 전문 간호사 전담 간호사 의사 보조원 기타 해당 주 법으로 허용되는 메디케어 유자격 정신 건강 진료 전문가 저희는 다음 서비스 비용을 부담하며, 여기에 수록되지 않은 다른 서비스 비용을 부담할 수도 있습니다. 클리닉 서비스 주간 치료 - 전문 정신 건강 서비스를 받기 위한 의학적 필요성 기준을 충족하는 경우 정신사회 재활 서비스 - 전문 정신 건강 서비스를 받기 위한 의학적 필요성 기준을 충족하는 경우 부분 입원/집중 외래 프로그램 개인 및 그룹 정신 건강 평가와 치료 정신 건강 결과 평가가 임상적으로 권고되는 경우 정신사회 검사 약물 요법을 모니터할 목적의 외래 서비스 외래 검사실, 약물, 용품, 보조제 정신과 상담 $0 $0 68

71 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 외래 재활 서비스 * 저희는 물리 치료, 작업 치료, 언어 치료 비용을 부담합니다. 가입자는 외래 환자 재활 서비스를 병원 외래과, 개인 치료사 진료소, 종합 외래 재활 시설(outpatient rehabilitation facility, CORF), 기타 시설에서 받을 수 있습니다. 외래 환자 물질 남용 진료 서비스 * 저희는 다음 서비스 비용을 부담하며, 여기에 수록되지 않은 다른 서비스 비용을 부담할 수도 있습니다. 알코올 오용 선별 검사와 상담 약물 남용 치료 유자격 임상 전문가의 그룹 또는 개인 상담 재가 중독 프로그램의 아급성 해독 외래 환자 집중 치료 센터의 알코올 및/또는 약물 서비스 연장성 날트렉손(비비트롤) 치료 외래 환자 수술* 저희는 병원 외래 시설과 외래 수술 센터의 외래 환자 수술과 서비스 비용을 부담합니다. 부분 입원 서비스* 부분 입원은 구조화된 적극적인 외래 정신과 치료 프로그램입니다. 병원 외래 환경이나 지역 사회 정신 건강 센터에서 제공됩니다. 의사나 치료사의 진료소에서 받는 진료보다 강도가 더 높습니다. 병원 입원을 방지하는 데 도움이 될 수 있습니다. $0 $0 $0 $0 가입자 부담금 의사/제공자 서비스(의사의 진료소 방문 포함) 저희는 다음 서비스 비용을 부담합니다. 다음과 같은 곳에서 제공되는 의학적으로 필요한 의료 또는 수술 서비스. 의사의 진료소 인증된 외래 수술 센터 병원 외래과 전문의 상담, 진단, 치료 가입자에게 치료가 필요한지 확인하려고 의사가 지시하는 경우, 주치의 또는 전문의가 수행하는 기본 청력 검사와 균형 검사 의료 절차 전 또 다른 네트워크 제공자가 제공하는 이차 의견 비일상적 치과 진료. 보험 서비스는 다음으로 제한됩니다. 턱 또는 턱 관련 구조의 수술 턱뼈나 얼굴뼈 골절 접합 신생물 암의 방사선 치료 전 발치 내과 의사가 제공하는 경우 보험 혜택이 있을 서비스 $0 69

72 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 발병 진료 서비스* 저희는 다음 서비스 비용을 부담합니다. 발 부상과 질환(예: 망치 발가락, 발뒤꿈치 통증 증후군)의 진단 및 일반 치료나 외과적 치료 다리에 영향을 주는 질환(예: 당뇨병)이 있는 가입자의 일상적인 발 진료 발병 진료 방문은 가입자가 당뇨병과 관련한 신경 손상을 입은 경우 발 검사와 치료로 제한됩니다. 전립선암 선별 검사 * 만 50세 이상 남성의 경우, 저희는 다음 서비스 비용을 12개월에 1회 부담합니다. 디지털 직장 검사 전립선 특이 항원(Prostate Specific Antigen, PSA) 검사 인공 기구 및 관련 용품 * 인공 기구는 신체 부위나 기능의 전부 또는 일부를 대체합니다. 저희는 다음 인공 기구 비용을 부담하며, 여기에 수록되지 않은 다른 기구 비용을 부담할 수도 있습니다. 장루 관리와 관련된 장루 주머니와 용품 박동 조율기 고정기 보형 신발 의수와 의족 유방 보형물(유방 절제술 후 외과 브래지어 포함) 실금 크림제 및 기저귀 저희는 인공 기구와 관련한 일부 용품 비용도 부담합니다. 인공 기구 수리 또는 교체 비용도 부담합니다. 저희는 백내장 제거 또는 백내장 수술 후 일부 보험 혜택을 제공합니다. 자세한 내용은 이 섹션의 후반부에 있는 "안과 진료"를 보십시오. 폐 재활 서비스* 저희는 중간 정도에서 매우 심각한 정도의 만성 폐쇄 폐병(COPD)이 있는 가입자의 폐 재활 프로그램 비용을 부담합니다. 가입자는 그 COPD를 치료하는 의사나 제공자로부터 반드시 폐 재활 프로그램 진료 의뢰를 받아야 합니다. 저희는 인공호흡기 의존 환자를 위한 호흡기 서비스 비용을 부담합니다. $0 $0 $0 $0 70

73 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 성 매개 감염(STI) 선별 검사 및 상담 저희는 클라미디아, 매독, 임질, B형 간염 등에 대한 선별 검사 비용을 부담합니다. 이 선별 검사는 STI 위험이 큰 임신부와 일부 사람에게 보험 혜택이 있습니다. 주치의가 반드시 이 검사를 지시하여야 합니다. 저희는 이 검사 비용을 12개월에 1회 또는 임신 중 일정 횟수까지 부담합니다. 저희는 성생활을 하는 STI 위험이 큰 성인들을 위하여 매년 최대 2회까지 개별 대면 고강도 행동 상담 비용도 부담합니다. 상담 시간은 매회 20~30분일 수 있습니다. 저희는 이 같은 상담을 주치의가 제공하는 경우에만 예방 서비스로 비용을 부담합니다. 상담은 반드시 의사의 진료소 같은 일차 진료 환경에서 이루어져야 합니다. 전문 간호 시설 진료* 저희는 다음 서비스 비용을 부담하며, 여기에 수록되지 않은 다른 서비스 비용을 부담할 수도 있습니다. 2인실 또는 의학적으로 필요한 경우 1인실 특별식을 포함한 식사 간호 서비스 물리 치료, 작업 치료, 언어 치료 가입자가 진료 계획의 일부로 받는 약물(혈액 응고 인자 같이 신체에 자연적으로 존재하는 물질 포함) 혈액(보관 및 투여 포함) 간호 시설에서 제공하는 의료 용품과 외과 용품 간호 시설에서 제공하는 검사실 검사 간호 시설에서 제공하는 X선 및 기타 방사선 서비스 기구(간호 시설에서 대개 제공하는 휠체어 등) 의사/제공자의 서비스 가입자는 대개 네트워크 시설에서 진료를 받습니다. 그러나 저희 네트워크 소속이 아닌 시설에서 진료를 받는 것이 가능할 수도 있습니다. 가입자는 다음과 같은 곳들이 저희 플랜의 지급금을 받아들이면 진료를 받을 수 있습니다. 가입자가 병원에 가기 전에 거주한 요양원이나 평생 주거 의료 복합 단지(간호 시설 진료를 제공하는 한) 가입자가 퇴원하는 시점에 배우자가 거주하고 있는 간호 시설 $0 $0 71

74 제4장 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 긴급 진료 긴급 진료는 다음을 치료하려고 하는 진료입니다. 비응급 상황 또는 갑작스러운 질병 또는 부상 또는 즉시 진료가 필요한 증세. 긴급 진료가 필요한 가입자는 그 진료를 네트워크 제공자에게서 먼저 받으려고 노력하여야 합니다. 그러나 네트워크 제공자에게 갈 수 없으면 네트워크 밖 제공자를 이용하여도 됩니다. 미국과 미국령 영토에서는 어디서나 언제든지 필요할 때마다 사전 승인 없이 보험 혜택 긴급 진료를 받을 수도 있습니다. 미국과 미국령 영토 밖에서는 긴급 진료에 혜택이 없습니다. 안과 진료 저희는 다음 서비스 비용을 부담합니다. 일상적 눈 검사 매년 1회 그리고 2년마다 안경(테와 렌즈)은 최대 $175 또는 콘택트렌즈는 최대 $175 저희는 눈 질환과 부상의 진단 및 치료를 위한 외래 의사 서비스 비용을 부담합니다. 여기에는 나이와 관련한 황반 변성 치료가 포함됩니다. 녹내장 위험이 큰 가입자의 경우, 저희는 매년 1회 녹내장 선별 검사 비용을 부담합니다. 녹내장 위험이 큰 사람은 다음과 같습니다. 녹내장 가족력이 있는 사람 당뇨병 환자 만 50세 이상 아프리카계 미국인 저희는 의사가 인공 수정체를 삽입하는 경우 각 백내장 수술 후 한 벌의 안경이나 콘택트렌즈 비용을 부담합니다. (백내장 수술을 따로 2회 받는 가입자는 반드시 각 수술 후 한 벌의 안경을 받아야 합니다. 첫 번째 수술 후 한 벌의 안경을 받지 않았어도 두 번 째 수술 후 두 벌의 안경을 받을 수는 없습니다.) "메디케어 등록 환영" 예방 검진 방문 저희는 1회의 "메디케어 등록 환영" 예방 검진 방문 비용을 부담합니다. 이 방문에는 다음이 포함됩니다. 가입자의 건강 검토 가입자에게 필요한 예방 서비스 관련 교육과 상담(선별 검사와 주사 포함) 그리고 가입자에게 필요한 경우 기타 진료를 받기 위한 진료 의뢰 중요: 저희는 가입자에게 메디케어 파트 B가 있는 처음 12개월 동안만 "메디케어 등록 환영" 예방 검진 방문 비용을 부담합니다. 예약 시, 의사의 진료소에 "메디케어 등록 환영" 예방 검진 방문을 하고 싶다고 알려주십시오. $0 $0 $0 72

75 제4장 혜택 도표 E. L.A. Care Cal MediConnect Plan 이외의 수단으로 비용이 처리되는 혜택 다음은 L.A. Care Cal MediConnect Plan이 비용을 부담하지 않지만, 메디케어나 메디캘로 이용할 수 있는 서비스입니다. 캘리포니아 지역 사회 전환(California Community Transitions, CCT) 캘리포니아 지역 사회 전환(CCT) 프로그램은 기관이나 시설에 연속 90일간 살았고 지역 사회 환경으로 전환 복귀를 원하는 유자격 메디캘 수혜자를 지역의 주도 단체들을 이용하여 찾는 프로그램입니다. CCT 프로그램은 전환 전 기간 중 유자격 수혜자를 지역 사회 환경으로 복귀시키는 전환 조정 서비스 비용을 댑니다. 전환 전 조정 서비스는 메디캘과 계약하여 가입자의 거주 카운티에서 서비스를 제공하는 CCT 주도 단체에서 받으실 수 있습니다. CCT 주도 단체와 이 단체들이 서비스를 제공하는 카운티들의 목록은 주 정부 보건 서비스부(Department of Health Care Services)의 다음 웹사이트에서 찾으실 수 있습니다: CCT 전환 조정 서비스의 경우 CCT 주도 단체는 메디캘에 가입자의 전환 전 조정 서비스 비용을 청구합니다. 메디캘은 전환 전 조정 서비스 비용을 부담합니다. 가입자는 이런 서비스의 비용을 한 푼도 내지 않습니다. CCT 전환과 무관한 서비스의 경우 제공자는 가입자 서비스 비용을 L.A. Care Cal MediConnect Plan에 청구합니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 전환 후 제공된 서비스의 비용을 부담합니다. 가입자는 이런 서비스의 비용을 한 푼도 내지 않습니다. 가입자가 CCT 전환 전 조정 서비스를 받는 동안 L.A. Care Cal MediConnect Plan이 부담하는 비용에 관한 자세한 내용은 이 장의 섹션 D 혜택 도표를 보십시오. L.A. Care Cal MediConnect Plan 약물 보험 혜택에는 변화가 없습니다. CCT 프로그램은 약물 비용을 부담하지 않습니다. 정상적인 약물 혜택은 L.A. Care Cal MediConnect Plan 으로 계속 받습니다. 자세한 내용은 제5장을 보십시오. 주의: 비CCT 전환 진료가 필요한 가입자는 케어 매니저에게 연락하여야 서비스를 주선하여 드립니다. 비 CCT 전환 진료는 기관/시설로부터의 전환과 무관한 진료를 말합니다. 메디캘 치과 프로그램 특정 치과 서비스는 메디캘 치과 프로그램으로 받으실 수 있습니다. 제공 서비스는 다음과 같습니다: 최초 검사, 방사선 사진/사진 영상, 예방, 불소 치료. 아말감 수복과 복합 수복 조립식 스테인리스강 치관, 수지 치관, 수지창 치관 앞니 근관 요법 73

76 제4장 혜택 도표 완전 의치(즉시 의치 포함) 완전 의치 조정, 수리 및 재정렬 치과 혜택은 덴티캘(Denti-Cal) 서비스당 지급 플랜은 물론 치과 관리 의료 플랜으로도 제공됩니다. 자세한 사항이나 덴티캘을 받는 치과 의사를 찾는 데 도움이 필요하시면 덴티캘 수혜자 고객 서비스(Denti-Cal Beneficiary Customer Service) 전화 (TTY 사용자: )로 연락하시기 바랍니다. 통화료는 무료입니다. 메디캘 치과 프로그램 직원은 월~금요일 오전 8시에서 오후 5시 사이에 도와드릴 수 있습니다. 덴티캘 웹사이트에서도 자세한 내용을 보실 수 있습니다: 주의:치과 관리 의료 플랜은 로스앤젤레스 카운티와 새크라멘토 카운티에서만 제공됩니다. 로스앤젤레스 카운티나 새크라멘토 카운티 거주자로서 치과 플랜에 관한 정보를 더 원하시거나, 가입 치과 플랜 확인에 도움이 필요하시거나, 치과 플랜 변경을 원하시는 분은 Health Care Options에 (TDD 사용자: )으로 월~금요일 오전 8시~오후 5시 사이에 연락하시기 바랍니다. 통화료는 무료입니다. 주의: 추가 치과 서비스는 L.A. Care Cal MediConnect Plan을 통하여 제공됩니다. 자세한 내용은 이 장의 섹션 D에 있는 혜택 도표를 보십시오. 호스피스 진료 가입자는 메디케어 인증 호스피스 프로그램으로부터 진료를 받을 수 있습니다. 제공자와 호스피스 메디컬 디렉터가 가입자에게 말기 예후가 있다고 판단하면 가입자는 호스피스를 선택할 권리가 있습니다. 이는 가입자에게 말기 질환이 있으며 잔여 수명이 6개월 이하로 예상된다는 의미입니다. 호스피스 의사는 네트워크 안 또는 밖 제공자여도 됩니다. 가입자가 호스피스 진료 서비스를 받는 동안 L.A. Care Cal MediConnect Plan이 부담하는 비용에 관한 자세한 내용은 이 장의 섹션 D에 있는 혜택 도표를 보십시오. 호스피스 서비스와 메디케어 파트 A 또는 B 혜택이 있고 가입자의 말기 예후와 관련이 있는 서비스의 경우 호스피스 제공자는 서비스 비용을 메디케어에 청구합니다. 메디케어는 말기 예후와 관련한 호스피스 서비스 비용을 부담합니다. 가입자는 이런 서비스의 비용을 한 푼도 내지 않습니다. 메디케어 파트 A 또는 B 혜택이 있고 가입자의 말기 예후와 무관한 서비스의 경우 (응급 진료나 긴급히 필요한 진료 예외) 제공자는 서비스 비용을 메디케어에 청구합니다. 메디케어는 메디케어 파트 A 또는 B 혜택이 있는 서비스 비용을 부담합니다. 가입자는 이런 서비스의 비용을 한 푼도 내지 않습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan의 파트 D 혜택으로 처리될 수도 있는 약물의 경우 약물 비용은 호스피스와 저희 플랜이 절대로 동시에 부담하지 않습니다. 자세한 내용은 제5장을 보십시오. 주의: 비호스피스 진료가 필요한 가입자는 케어 매니저에게 연락하여야 서비스를 주선하여 드립니다. 비호스피스 진료는 가입자의 말기 예후와 무관한 진료입니다. 74

77 제4장 혜택 도표 F. L.A. Care Cal MediConnect Plan, 메디케어 또는 메디캘이 비용을 부담하지 않는 혜택 이 섹션에서는 어떤 혜택이 플랜에서 제외되는지 설명합니다. 제외란 저희가 그 혜택의 비용을 부담하지 않는다는 뜻입니다. 메디케어와 메디캘도 그런 비용을 부담하지 않습니다. 아래 목록은 어떠한 경우에도 저희가 보험으로 처리하지 않는 일부 서비스와 품목 및 일부 경우에서만 저희가 제외하는 것들에 관한 설명입니다. 저희는 수록된 특정 조건에 의한 경우를 제외하고 이 섹션(또는 가입자 안내서의 다른 곳)에 수록된 제외 의료 혜택의 비용을 부담하지 않습니다. 보험으로 처리되지 않는 서비스의 비용을 저희가 부담하여야 한다고 생각하는 가입자는 이의를 신청할 수 있습니다. 이의 신청에 관한 자세한 내용은 제9장을 보십시오. 혜택 도표에 기술된 제외 또는 제한과 더불어 다음 품목과 서비스는 저희 플랜이 비용을 부담하지 않습니다. 메디케어와 메디캘의 기준에 따라 "타당하며 의학적으로 필요하다"고 여겨지지 않는 서비스. 단, 저희 플랜이 보험 서비스로 수록한 경우는 예외. 실험적 의료 및 외과 치료, 품목 및 약물. 단, 메디케어나 메디케어가 승인한 임상 연구 또는 저희 플랜에서 비용을 부담하는 경우는 예외. 임상 연구에 관한 자세한 내용은 45페이지 참조. 실험적 치료와 품목은 의료계에서 일반적으로 받아들이지 않는 것들입니다. 병적 비만에 대한 외과적 치료. 단, 의학적으로 필요하고 메디케어가 비용을 부담하는 경우는 예외. 병원의 1인실. 단, 의학적으로 필요한 경우는 예외. 개인 간호사 병원이나 간호 시설의 병실에 있는 개인 물품 (예: 전화, TV) 풀타임 재가 간호 직계 친척이나 가구 구성원이 청구하는 요금 선택적이거나 자발적인 개선 절차 또는 서비스 (체중 감소, 모발 성장, 성적 수행력, 운동 수행력, 미용 목적, 노화 방지, 정신적 수행력 등). 단, 의학적으로 필요한 경우는 예외. 성형 수술 또는 기타 성형 작업. 단, 사고로 부상했거나 신체의 기형 부위 개선을 이유로 필요한 경우는 예외. 그러나 저희는 유방 절제술 후 유방 재건과 다른 쪽 유방을 그에 맞춰 처리하는 비용을 부담합니다. 메디케어 혜택 지침에 따라 척추를 손으로 정형하는 진료 이외의 카이로프랙틱 진료 및 12회의 보조적인 일상 진료 방문(자세한 내용은 혜택 도표 참고) 일상적인 발 진료. 단, 메디케어 지침에 따라 제공된 제한된 혜택은 예외. 정형외과용 신발. 단, 해당 신발이 다리 고정기의 일부이고 고정기 비용에 포함되어 있거나 당뇨성 발 질환자용인 경우는 예외. 발 지지 장치. 단, 당뇨성 발 질환자를 위한 정형외과용 신발이나 치료용 신발은 예외. 75

78 제4장 혜택 도표 방사상 각막 절개술, LASIK 수술, 시각 요법, 기타 저시력 보조기 불임 복원 절차 및 비처방 피임 용품 침술 자연 요법 서비스(자연 치료법이나 대안 치료법 이용) 보훈부(Veterans Affairs, VA) 시설에서 참전 용사에게 제공하는 서비스. 그러나 참전 용사가 VA 병원에서 응급 서비스를 받고 VA 비용 분담금이 저희 플랜의 비용 분담금보다 더 많을 때는 저희가 차액을 참전 용사에게 환급합니다. 가입자는 비용 분담금을 여전히 부담하여야 합니다. 76

79 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기

80 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 차례 서문 플랜의 외래 처방약 혜택 규칙 A. 처방약 조제 받기 처방약을 네트워크 약국에서 조제 받으십시오 처방약 조제 시 플랜 ID 카드를 보여주십시오 네트워크 내의 다른 약국으로 바꾸고 싶으면 어떻게 해야 하나요 이용 약국이 네트워크에서 떠나면 어떻게 하나요 특수 약국이 필요하면 어떻게 하나요 우편 주문 서비스로 약물을 받을 수 있나요 장기 분량 약물을 구할 수 있나요 플랜의 네트워크에 없는 약국을 이용할 수 있나요 가입자가 처방약값을 내면 플랜이 돌려주나요 B. 플랜의 약물 목록 약물 목록에는 무엇이 있나요 특정 약물이 약물 목록에 있는지 어떻게 알아볼 수 있나요 약물 목록에 없는 것은 무엇인가요 비용 분담금 단계란 무엇인가요 C. 일부 약물에 대한 혜택 제한 왜 어떤 약물에는 제한이 있나요 어떤 규칙이 있나요 이런 규칙 중 나의 약물에 적용되는 것이 있나요 D. 가입자의 약물에 혜택이 없을 수도 있는 이유 일시 분량을 받으실 수 있습니다 E. 약물 혜택 변경

81 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 F. 특별한 경우의 약물 혜택 플랜 혜택이 있는 병원에 입원하거나 전문 간호 시설에 입소하면 어떻게 되나요 장기 요양 시설 거주자의 경우 장기 요양 시설 거주자이면서 플랜의 새 가입자인 경우 가입자가 메디케어 인증 호스피스 프로그램에 있는 경우 G. 약물 안전 및 약물 관리 프로그램 가입자의 안전한 약물 사용을 돕는 프로그램 가입자의 약물 관리를 돕는 프로그램

82 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 서문 이 장에서는 가입자가 외래 처방약을 받기 위한 규칙을 설명합니다. 외래 처방약은 제공자가 가입자를 위하여 주문하고 가입자가 약국에서 받거나 우편 주문으로 받는 약물입니다. 메디케어 파트 D와 메디캘 혜택 약물도 이에 해당합니다. 제6장에 이런 약물에 대한 가입자 부담금이 설명되어 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 다음 약물에도 혜택을 드리지만, 이 장에서는 다루지 않습니다. 메디케어 파트 A 혜택 약물. 여기에는 가입자가 병원이나 간호 시설에 있는 동안 받는 일부 약물이 포함됩니다. 메디케어 파트 B 혜택 약물. 여기에는 일부 화학 요법 약물, 가입자가 의사나 다른 제공자의 진료소에서 투여받는 일부 약물 주사, 가입자가 투석 클리닉에서 투여받는 약물 등이 포함됩니다. 어느 메디케어 파트 B 약물에 혜택이 있는지에 관한 내용은 제4장에 있는 혜택 도표를 보십시오. 플랜의 외래 처방약 혜택 규칙 저희는 대개 가입자가 이 섹션의 규칙을 지키는 한 약물 비용을 부담합니다. 1. 반드시 의사 또는 다른 제공자에게서 처방전을 받으셔야 합니다. 이 사람을 대개 주치의(primary care provider, PCP)라고 합니다. 또한, 주치의가 진료를 다른 제공자에게 의뢰하면 또 다른 제공자일 수 있습니다. 2. 일반적으로 반드시 네트워크 약국에서 처방약을 조제 받으셔야 합니다. 3. 처방약은 반드시 플랜의 보험 약물 목록에 있는 것이어야 합니다. 이를 줄여서 "약물 목록"이라고 합니다. 처방약이 약물 목록에 없으면 저희가 예외를 인정하여 비용을 부담하는 것이 가능할 수도 있습니다. 예외 요청에 관한 내용은 148페이지 제9장 섹션 6.2를 보십시오. 4. 약물은 반드시 의학적으로 인정된 적응증에 사용되어야 합니다. 이는 식품의약국(Food and Drug Administration)이 승인했거나 특정 참고 문헌들이 지지하는 약물의 용도를 뜻합니다. (의학적으로 인정된 적응증에 관한 자세한 내용은 섹션 D를 보십시오.) A. 처방약 조제 받기 처방약을 네트워크 약국에서 조제 받으십시오 대부분 경우, 저희는 저희 네트워크 약국에서 조제된 처방약만 비용을 부담합니다. 네트워크 약국이란 저희 플랜 가입자에게 처방약을 조제해 주기로 동의한 약국을 말합니다. 가입자는 저희 네트워크 약국이라면 어디든 이용할 수 있습니다. 워크 약국을 찾으시려면 제공자 및 약국 명부 또는 저희 웹사이트를 보시거나 가입자 서비스부에 연락하시면 됩니다. 80

83 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 처방약 조제 시 플랜 ID 카드를 보여주십시오 처방약을 조제 받으시려면 네트워크 약국에서 플랜 ID 카드를 보여주십시오. 그러면 네트워크 약국은 보험 처방약 비용 중 저희 몫을 저희에게 청구합니다. 가입자는 처방약을 받을 때 약국에 코페이를 내야 합니다. 처방약을 조제 받으실 때 플랜 ID 카드가 없으면, 약국에 부탁하여 저희에게 전화해서 필요한 정보를 알아보아 달라고 하십시오. 약국에서 필요한 정보를 알아볼 수 없으면, 처방약값을 가입자가 전액 부담하여야 할 수도 있습니다. 그런 다음 저희에게 저희 몫으로 낸 비용을 환급해 달라고 하시면 됩니다. 약값을 부담할 수 없으시면 가입자 서비스부에 즉시 연락하십시오. 저희가 도울 수 있을 것입니다. 저희에게 환급을 요청하는 방법은 제7장을 보십시오. 처방약을 조제 받는 데 도움이 필요한 분은 가입자 서비스부에 연락하시면 됩니다. 네트워크 내의 다른 약국으로 바꾸고 싶으면 어떻게 해야 하나요 약국을 바꿨는데 처방약 재조제가 필요하시면 제공자에게 처방전을 새로 써달라고 하시거나 기존 약국에 처방전을 새 약국으로 보내달라고 하시면 됩니다. 네트워크 약국 변경에 도움이 필요하시면 가입자 서비스부에 연락하시면 됩니다. 이용 약국이 네트워크에서 떠나면 어떻게 하나요 이용 중이시던 약국이 플랜 네트워크를 떠나면 새 네트워크 약국을 찾으셔야 합니다. 네트워크 약국을 찾으시려면 제공자 및 약국 명부 또는 저희 웹사이트를 보시거나 가입자 서비스부에 연락하시면 됩니다. 특수 약국이 필요하면 어떻게 하나요 처방약을 반드시 특수 약국에서 사셔야 할 때도 있습니다. 특수 약국은 다음과 같습니다. 재가 주입 요법용 약물을 공급하는 약국 요양원 같은 장기 요양 시설의 거주자에게 약물을 공급하는 약국. 대개 장기 요양 시설에는 자체 약국이 있습니다. 가입자가 장기 요양 시설 거주자이면 저희는 가입자가 필요한 약물을 반드시 그 시설의 약국에서 구할 수 있도록 해드려야 합니다. 장기 요양 시설의 약국이 저희 네트워크 소속이 아니거나 장기 요양 시설에서 약물 혜택을 받는 데 어려움이 있으시면 가입자 서비스부에 연락하시기 바랍니다. 인디언 건강 서비스/부족/도시 인디언 건강 프로그램에 약물을 제공하는 약국. 응급 상황을 제외하고, 아메리카 인디언이나 알래스카 원주민만 이런 약국을 이용할 수 있습니다. 사용에 특별한 주의와 안내가 필요한 약물을 공급하는 약국 특수 약국을 찾으시려면 제공자 및 약국 명부 또는 저희 웹사이트를 보시거나 가입자 서비스부에 연락하시면 됩니다. 81

84 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 우편 주문 서비스로 약물을 받을 수 있나요 특정 종류의 약물은 플랜의 네트워크 우편 주문 서비스로 구하실 수 있습니다. 일반적으로, 우편 주문으로 구할 수 있는 약물은 만성 질환이나 장기 질환에 정기적으로 복용하는 약물입니다. 저희 플랜의 우편 주문 서비스로는 가입자가 최소 30일에서 최대 90일분의 약물을 주문하실 수 있습니다. 90일분 코페이도 1개월분 코페이와 같습니다. 처방약을 어떻게 우편으로 조제 받나요 주문서를 구하고 처방약을 우편으로 조제 받는 방법을 알아보시려면 저희 웹사이트 우편 주문 등록 양식을 이용하시거나 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 연락하여 자세히 알아보시기 바랍니다. 대개, 우편 주문 처방약을 주문하시면 14일 안에 받습니다. 그러나 우편 주문 배달이 늦어질 때도 있습니다. 이럴 때는 의사에게 반드시 연락하여 우편 주문 약이 도착할 때까지 복용할 약의 단기 처방전을 써달라고 하십시오. 우편 주문 서비스는 처방전을 어떻게 처리하나요 우편 주문 서비스는 가입자에게서 받는 새 처방전, 제공자의 진료소에서 직접 받는 새 처방전, 가입자의 우편 주문 처방전에 의한 재조제 등 경우에 따라 처리 절차가 서로 다릅니다. 1. 약국이 가입자에게서 받는 새 처방전 약국은 가입자에게서 받는 새 처방전을 자동으로 조제하고 배달합니다. 2. 약국이 제공자의 진료소에서 직접 받는 새 처방전 약국이 진료 제공자에게서 처방전을 받으면 가입자에게 연락하여 그 약을 즉시 조제 받을 것인지 아니면 나중에 받을 것인지 확인합니다. 그래야 가입자는 약국이 (강도, 수량, 형태 등) 올바른 약을 전달하는지 확인할 기회를 가지며, 필요하다면 가입자가 청구서를 받거나 약이 발송되기 전에 주문을 중단 또는 지연시킬 수 있습니다. 가입자는 약국에서 연락이 올 때마다 응하여서 새 처방전을 어떻게 할 것인지 알려주고 발송 지연을 예방하는 것이 중요합니다. 3. 우편 주문 처방전의 재조제 재조제의 경우, 현재 남아 있는 약이 떨어진다고 생각되는 날로부터 21일 전에 약국에 연락하여 다음 분량이 제때 발송되게 하시기 바랍니다. 약국이 약을 발송하기 전에 가입자에게 연락하여 주문을 확인할 수 있도록 가입자에게 연락이 가장 잘 되는 방법을 약국에 알려주십시오. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부에 연락하여 확실하게 연락되는 방법을 알려주십시오. 장기 분량 약물을 구할 수 있나요 가입자는 저희 플랜의 약물 목록에 있는 유지 약물을 장기 분량으로 받을 수 있습니다. 유지 약물 (maintenance drug)이란 만성 질환이나 장기 질환에 정기적으로 복용하는 약물을 말합니다. 약물을 장기 분량으로 구하시면 코페이가 줄어들 수도 있습니다. 82

85 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 일부 네트워크 약국에서 유지 약물을 장기 분량으로 구하실 수 있습니다. 90일분 코페이도 1개월분 코페이와 같습니다. 제공자 및 약국 명부에는 어느 약국에서 유지 약물을 장기 분량으로 구할 수 있는지 나와 있습니다. 자세한 내용은 가입자 서비스부에 문의하셔도 됩니다. 특정 종류 약물은 플랜의 네트워크 우편 주문 서비스로 장기 분량의 유지 약물을 구하실 수 있습니다. 우편 주문 서비스에 관한 내용은 위 섹션을 보십시오. 플랜의 네트워크에 없는 약국을 이용할 수 있나요 일반적으 로,저희는가입자가네트워크약국을이용할수없을때만네트워크밖약국에서조제받은약 물의비용을 부담합니다.저희의서비스지역밖네트워크약국중에는저희플랜가입자가처방약 을조제받을수있는약국들이 있습니다. 다음 경우, 저희는 네트워크 밖 약국에서 조제된 처방약 비용을 부담합니다. 파트 D 보험 약물이 의학적 응급 상황 진료와 관계가 있는 경우. 특정 파트 D 보험 약물(예: 희귀약 또는 제조사나 특수 판매사에서 대개 직접 발송하는 기타 특수 의약품)이 이용 가능한 네트워크 소매 약국이나 우편 주문 약국에 정기적으로 납품되지 않는 경우. 파트 D 보험 약물이 의료 기관 내 약국에서 조제되는 한편 가입자는 응급실이나 제공자의 클리닉, 외래 수술실, 기타 외래 진료소의 환자인 경우. 연방 재해 또는 가입자가 대피하거나 거처에서 달리 피신하는 기타 공중 보건 응급 상황 시. 이 같은 경우, 가입자 서비스부에 먼저 확인하셔서 근처에 네트워크 약국이 있는지 알아보십시오. 가입자가 처방약값을 내면 플랜이 돌려주나요 네트워크 밖 약국을 반드시 이용하여야 하는 가입자는 일반적으로 처방약을 받을 때 코페이먼트 대신 약값 전액을 본인이 부담하여야 합니다. 그런 다음 저희가 내야 했던 금액의 환급을 요청하시면 됩니다. 이에 관한 자세한 내용은 제7장을 보십시오. B. 플랜의 약물 목록 저희에게는 보험 약물 목록이 있습니다. 이를 줄여서 "약물 목록"이라고 합니다. 이 목록에 있는 약물들은 저희가 의사와 약사로 구성된 팀의 도움을 받아 선정한 것입니다. 약물 목록에는 약물을 구하실 때 따라야 하는 규칙이 있는지도 나와 있습니다. 이 장에 설명된 규칙을 따르시는 한, 저희는 일반적으로 플랜의 약물 목록에 있는 약물의 비용을 부담합니다. 약물 목록에는 무엇이 있나요 약물 목록에는 메디케어 파트 D 혜택 약물, 일부 처방약과 비처방약, 메디캘 혜택 제품이 있습니다. 약물 목록에는 상품명(brand-name)과 성분명(generic) 약물이 모두 수록되어 있습니다. 성분명 약물은 상품명 약물과 실제 성분이 똑같습니다. 일반적으로, 성분명 약물은 상품명 약물과 효과가 똑같고 대개 더 저렴합니다. 83

86 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 이 장에 설명된 규칙을 따르시는 한, 저희는 일반적으로 플랜의 약물 목록에 있는 약물의 비용을 부담합니다. 저희 플랜은 특정 비처방 약물과 제품에도 혜택을 드립니다. 일부 비처방약은 처방약보다 더 저렴한데 효과는 거의 같습니다. 자세한 내용은 가입자 서비스부로 문의하십시오. 특정 약물이 약물 목록에 있는지 어떻게 알아볼 수 있나요 복용 중이신 약물이 약물 목록에 있는지 알아보시려면 다음과 같이 하시면 됩니다. 저희가 우송한 가장 최근 약물 목록을 확인합니다. 플랜 웹사이트 방문하십시오. 이 웹사이트에 있는 약물 목록은 언제나 최신 정보입니다. 가입자 서비스부에 연락하셔서 특정 약물이 플랜의 약물 목록에 있는지 알아보시거나 목록을 보내달라고 하십시오. 약물 목록에 없는 것은 무엇인가요 저희가 모든 처방약에 혜택을 드리는 것은 아닙니다. 일부 약물은 법으로 혜택을 금지하고 있기 때문에 약물 목록에 나와 있지 않습니다. 그 외 경우는 저희가 특정 약물을 약물 목록에 수록하지 않기로 한 것입니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 이 섹션에 수록된 약물의 비용을 부담하지 않습니다. 이를 제외 약물이라고 합니다. 제외 약물 처방전을 받으시면 약값을 반드시 자비로 부담하셔야 합니다. 처하신 사정 때문에 저희가 제외 약물 비용을 부담하여야 한다고 생각하시면 이의를 신청하실 수 있습니다. (이의 신청 방법은 제9장을 보십시오.) 다음은 제외 약물에 적용되는 세 가지 일반 규칙입니다. 저희 플랜의 외래 처방약 혜택은 메디케어 파트 A 또는 파트 B 혜택 약물에 적용할 수 없습니다. 메디케어 파트 A나 파트 B 혜택 약물은 저희 플랜의 의료 혜택에 의한 보험 대상입니다. 저희 플랜은 미국과 미국 영토 밖에서 구매된 약물의 비용을 부담할 수 없습니다. 약물의 용도는 반드시 식품의약국(FDA)이 승인했거나 가입자의 증세에 대하여 특정 참고 문헌들이 치료법으로 지지하는 것이어야 합니다. 의사는 특정 약물이 가입자의 증세 치료용으로 승인된 것이 아니더라도 이를 처방하기도 합니다. 이를 용도 외 사용(off-label use)이라고 합니다. 저희 플랜은 대개 용도 외 사용 처방약에 혜택을 드리지 않습니다. 또한, 법에 의하여, 아래에 수록된 약물에는 메디케어나 메디캘 혜택이 없습니다. 임신 촉진용 약물 미용 용도나 모발 성장 촉진용 약물 성기능 부전이나 발기 부전 치료용 약물(예: Viagra, Cialis, Levitra, Caverject 등) 해당 제약사가 가입자에게 그 제약사만 행하는 검사나 서비스를 받아야 한다고 하는 외래 처방약 84

87 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 비용 분담금 단계란 무엇인가요 약물 목록에 있는 모든 약물은 네(4) 가지 비용 분담금 단계 중 하나에 속합니다. 일반적으로, 비용 분담금 단계가 높아질수록 약물 비용은 증가합니다. 비용 분담금 1단계: 성분명 약물 비용 분담금 2단계: 상품명 약물 비용 분담금 3단계: 비메디케어 처방 약물 비용 분담금 4단계: 비메디케어 비처방(OTC) 약물 사용하시는 약물이 어느 비용 분담금 단계에 있는지 알아보시려면 저희 약물 목록을 찾아보십시오. 제6장에 각 단계 약물에 대한 가입자 부담금이 설명되어 있습니다. C. 일부 약물에 대한 혜택 제한 왜 어떤 약물에는 제한이 있나요 특정 처방약에는 특별 규칙이 적용되어 플랜이 혜택을 주는 방법과 시기가 제한됩니다. 일반적으로, 저희 규칙이 권장하는 바는 가입자가 자신의 질환에 효능이 있고 안전하며 효과적인 약물을 구하는 것입니다. 안전하면서 값도 더 저렴한 약물이 그보다 더 비싼 약물만큼 효과가 있으면, 저희는 가입자의 제공자가 더 저렴한 약물을 이용하리라고 기대합니다. 가입자의 약물에 특별 규칙이 있다면, 대개 가입자나 제공자가 별도 조치를 취하여야 약물에 혜택을 받을 수 있다는 뜻입니다. 예를 들어, 제공자는 저희에게 가입자의 진단명을 알려주어야 하거나 혈액 검사 결과를 먼저 제공하여야 할 수도 있습니다. 가입자나 제공자가 생각하기에 저희 규칙이 가입자의 상황에 적용되어서는 안 된다면, 가입자는 예외를 요청하여야 합니다. 저희는 가입자가 별도 조치를 취하지 않으면 해당 약물의 사용을 동의하거나 동의하지 않을 수도 있습니다. 예외 요청에 관한 자세한 내용은 제9장을 보십시오. 어떤 규칙이 있나요 1. 성분명 약물이 있으면 상품명 약물의 사용을 제한 일반적으로, 성분명 약물은 상품명 약물과 효과가 같고 대개 더 저렴합니다. 어떤 상품명 약물에 대한 성분명 약물이 있으면, 저희 네트워크 약국은 성분명 약물을 제공합니다. 저희는 대개 성분명 약물이 있을 때 상품명 약물 비용을 부담하지 않습니다. 그러나 제공자가 저희에게 같은 증세를 치료하는 성분명 약물이나 다른 보험 약물 중 어느 것도 가입자에게 효과가 없다는 의학적인 이유를 제시하면, 저희는 상품명 약물의 비용을 부담합니다. 가입자의 코페이는 성분명 약물보다 상품명 약물이 더 클 수도 있습니다. 2. 플랜의 사전 승인 받기 일부 약물은 가입자가 처방약을 조제 받기 전에 가입자나 의사가 반드시 L.A. Care Cal MediConnect Plan에서 승인을 받아야 합니다. 승인을 받지 않으면, L.A. Care Cal MediConnect Plan은 약값을 부담하지 않을 수도 있습니다. 85

88 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 3. 다른 약물을 먼저 써보기 일반적으로, 저희는 더 비싼 약물의 비용을 부담하기 전에 가입자가 (종종 효과는 같으면서) 더 저렴한 약물을 먼저 써보기를 원합니다. 예를 들어, A와 B라는 약물이 같은 질환의 치료제이고 A가 B보다 더 저렴하다면, 저희는 A를 먼저 써보게 할 수도 있습니다. A약물의 효과가 없으면 저희는 비로소 B약물의 비용을 부담합니다. 이를 단계 요법이라고 합니다. 4. 수량 제한 일부 약물은 가입자가 받을 수 있는 약물의 수량을 저희가 제한합니다. 예를 들어, 저희는 가입자가 처방약을 조제 받을 때마다 받을 수 있는 수량을 제한할 수도 있습니다. 이런 규칙 중 나의 약물에 적용되는 것이 있나요 이 중 어느 규칙이 복용 중이시거나 복용을 원하시는 약물에 적용되는지 알아보시려면 약물 목록을 확인하십시오. 최신 정보는 가입자 서비스부에 연락하시거나 저희 웹사이트 에서 확인하십시오. D. 가입자의 약물에 혜택이 없을 수도 있는 이유 저희는 약물 혜택이 가입자에게 유리하게 적용되도록 노력하지만, 가입자의 원대로 약물 혜택이 주어지지 않을 때도 있을 수 있습니다. 다음은 예입니다. 가입자가 복용을 원하는 약물에 플랜의 혜택이 없다. 해당 약물이 약물 목록에 없을 수도 있습니다. 성분명 약물에는 혜택이 있을 수 있지만, 원하는 상품명 약물에는 혜택이 없습니다. 새로운 약물일 수도 있고 저희가 안전과 약효를 아직 검토하지 않았기 때문입니다. 약물에는 혜택이 있지만, 혜택에는 특별 규칙이나 제한이 있다. 위 섹션에서 설명한 대로, 저희 플랜의 일부 보험 약물에는 사용을 제한하는 규칙이 있습니다. 일부 경우, 가입자나 처방자는 저희에게 규칙의 예외를 요청할 수 있습니다. 특정 약물에 원하시는 방식대로 혜택이 주어지지 않는다면 하실 수 있는 것들이 있습니다. 일시 분량을 받으실 수 있습니다 일부 경우, 해당 약물이 약물 목록에 없거나 어떤 식으로든 제한이 있을 때, 저희는 가입자에게 일시 분량의 약물을 제공할 수 있습니다. 그러면 가입자는 제공자와 다른 약물을 알아보거나 저희에게 약물 혜택을 요청할 시간이 생깁니다. 일시 분량 약물을 받으시려면 반드시 다음 두 규칙을 지키셔야 합니다. 1. 복용해오신 약물이 약물 목록에 더는 없다 또는 약물 목록에 있은 적이 없었다 또는 지금 어떤 식으로든 제한이 있다. 86

89 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 2. 반드시 다음 중 어느 한 상황에 있으셔야 합니다. 작년에 플랜 가입자였고 현재 장기 요양 시설에 거주하지 않는다. 저희는 일시 분량 약물에 대하여 해당 연도의 처음 90일간 비용을 부담합니다. 이 일시 분량은 최대 30일분입니다. 처방전에 그보다 더 적은 일수가 적혀 있으면, 저희는 복수 재조제를 허용하여 최대 30일분까지 약을 제공합니다. 처방약은 반드시 네트워크 약국에서 조제 받으셔야 합니다. 플랜에 새로 가입했고 장기 요양 시설에 거주하지 않는다. 저희는 일시 분량 약물에 대하여 플랜 가입 후 처음 90일간 비용을 부담합니다. 이 일시 분량은 최대 30일분입니다. 처방전에 그보다 더 적은 일수가 적혀 있으면, 저희는 복수 재조제를 허용하여 최대 30일분까지 약을 제공합니다. 처방약은 반드시 네트워크 약국에서 조제 받으셔야 합니다. 작년에 플랜 가입자였고 장기 요양 시설에 거주한다. 저희는 일시 분량 약물에 대하여 해당 연도의 처음 90일간 비용을 부담합니다. 총 분량은 최대 98일분이며, 조제 단위 분량에 따라 다를 수도 있습니다. 처방전에 그보다 더 적은 일수가 적혀 있으면, 저희는 복수 재조제를 허용하여 최대 98일분까지 약을 제공합니다. (해당 장기 요양 시설 대상 약국은 낭비를 방지하려고 1회 조제 약물 분량을 더 적게 제공할 수도 있음을 유의하시기 바랍니다.) 플랜에 새로 가입했고 장기 요양 시설에 거주한다. 저희는 일시 분량 약물에 대하여 플랜 가입 후 처음 90일간 비용을 부담합니다. 총 분량은 최대 98일분이며, 조제 단위 분량에 따라 다를 수도 있습니다. 처방전에 그보다 더 적은 일수가 적혀 있으면, 저희는 복수 재조제를 허용하여 최대 98일분까지 약을 제공합니다. (해당 장기 요양 시설 대상 약국은 낭비를 방지하려고 1회 조제 약물 분량을 더 적게 제공할 수도 있음을 유의하시기 바랍니다.) 플랜에 90일 이상 있었고 장기 요양 시설에 거주하며 일정 분량 약물이 당장 필요하다. 저희는 31일분 또는 처방전이 그보다 더 적은 일수로 되어 있으면 더 적은 분량의 비용을 1회 부담합니다. 이는 위 장기 요양 시설로의 이전에 따른 분량 이외의 분량입니다. 가입자는 진료 수준의 변화를 경험하고/하거나 한 시설 또는 치료지에서 다른 곳으로 이전(이동) 하여야 할 수도 있습니다. 가입자가 받는 진료의 수준에 변화가 있으면 예외(특수한 경우)가 인정될 수 있습니다. 진료 수준에 변화가 있으면, L.A. Care Cal MediConnect Plan은 (처방전이 31일 미만으로 되어 있지 않은 한) 일시 31일분 비용을 부담합니다. 일시 분량 약물을 요청하시려면 가입자 서비스부에 연락하십시오. 일시 분량 약물을 받으실 때는 제공자와 상의하여 일시 분량이 떨어지면 어떻게 할지 결정하셔야 합니다. 다음은 가입자의 선택권입니다. 다른 약물로 바꾸실 수 있습니다. 효과가 있고 플랜 혜택이 있는 다른 약물이 있을 수 있습니다. 가입자 서비스부에 연락하셔서 같은 질환을 치료하는 보험 약물의 목록을 요청하실 수 있습니다. 이 목록은 제공자가 가입자에게 효과적일 수 있는 보험 약물을 찾는 데 도움이 될 수 있습니다. 87

90 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 또는 예외를 요청하실 수 있습니다. 가입자와 제공자는 저희에게 예외를 요청할 수 있습니다. 예를 들어, 약물 목록에 없는 약물도 혜택을 요청할 수 있습니다. 아니면 저희에게 제한 없는 약물 혜택을 요청할 수 있습니다. 가입자에게 예외 요청에 정당한 의학적 이유가 있다고 하는 제공자는 가입자를 도와 예외를 요청할 수 있습니다. 예외 요청에 관한 자세한 내용은 제9장을 보십시오. 예외 요청에 도움이 필요하시면 가입자 서비스부에 연락하시면 됩니다. 88 E. 약물 혜택 변경 약물 혜택은 대부분 1월 1일에 바뀝니다. 그러나 저희는 연중에도 약물 목록에 변화를 주기도 합니다. 저희는 성분명 약물을 비롯한 신약이 상용화됐거나 정부가 기존 약물을 새롭게 사용하도록 승인한 경우 약물을 추가할 수 있습니다. 해당 약물이 리콜됐거나 더 저렴한 약물이 있는데 효과는 같다면 기존 약물을 목록에서 제외할 수 있습니다. 특정 약물을 더 높거나 낮은 비용 분담금 단계로 이동할 수 있습니다. 특정 약물의 혜택에 제한을 추가하거나 폐지할 수 있습니다. 특정 상품명 약물을 성분명 약물로 대체할 수 있습니다. 다음 변화 중 어느 것이든 가입자의 복용 약물에 영향을 주면, 변동 사항은 다음 해 1월 1일부터 비로소 발효됩니다. 저희가 가입자의 약물을 더 높은 비용 분담금 단계로 옮깁니다. 저희가 가입자의 약물 사용을 새로이 제한합니다. 저희가 가입자의 약물을 약물 목록에서 제외시킵니다. 그러나 그 이유는 리콜 때문이 아니라 새로운 성분명 약물로 대체했기 때문입니다. 다음 해 1월 1일 전까지 대개 약물 비용이 늘어나거나 사용에 제한이 생기는 변화는 없을 것입니다. 그러나 다음 해 1월 1일부터는 변경 내용이 효력을 발생합니다. 다음의 경우, 1월 1일 전이라도 혜택의 변화로 영향이 있습니다. 가입자가 복용 중인 상품명 약물이 새로운 성분명 약물로 대체되면, 저희는 변경 내용을 반드시 최소한 60일 전에 가입자에게 통지하여야 합니다. 저희는 60일분의 상품명 약물을 네트워크 약국에서 재조제 받게 해드릴 수도 있습니다. 이 60일 사이에, 가입자는 제공자와 협력하여 해당 성분명 약물로 바꾸거나 플랜이 부담하는 다른 약물로 바꿔야 합니다.

91 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 가입자와 제공자는 저희에게 해당 상품명 약물 비용을 계속 부담해 달라고 할 수 있습니다. 방법은 제9장을 보십시오. 어떤 약물이 불안전하다고 판명되거나 다른 이유로 리콜되면, 저희는 그 약물을 약물 목록에서 제외합니다. 저희는 변경 내용을 가입자에게 즉시 알려드립니다. 가입자의 제공자도 이 변경 내용을 즉시 알게 됩니다. 제공자는 가입자와 함께 질환에 맞는 다른 약물을 찾을 수 있습니다. 가입자가 복용 중인 약물의 혜택에 변화가 있으면 저희는 통지서를 보내드립니다. 대개, 변경되기 최소한 60일 전에 알려드립니다. F. 특별한 경우의 약물 혜택 플랜 혜택이 있는 병원에 입원하거나 전문 간호 시설에 입소하면 어떻게 되나요 가입자가 플랜 혜택이 있는 병원에 입원하거나 전문 간호 시설에 입소하면, 저희는 일반적으로 입원이나 입소 기간 중 처방약 비용을 부담합니다. 가입자는 코페이를 내지 않아도 됩니다. 가입자가 병원이나 전문 간호 시설에서 나오면, 저희는 해당 약물이 저희 혜택 규칙을 모두 충족하는 한 비용을 부담합니다. 약물 혜택과 가입자 부담금에 관한 자세한 내용은 제6장을 보십시오. 장기 요양 시설 거주자의 경우 대개, 장기 요양 시설(예: 요양원)에는 자체 약국이 있거나 거주자 전원에게 약물을 공급하는 약국이 있습니다. 장기 요양 시설에 거주하는 가입자는 그 시설 전담 약국이 저희 네트워크 소속이라면 거기에서 처방약을 받으셔도 됩니다. 제공자 및 약국 명부를 확인하여 가입자의 장기 요양 시설 전담 약국이 저희 네트워크 소속인지 알아보십시오. 저희 네트워크 소속이 아니거나 자세한 내용이 필요한 분은 가입자 서비스부로 연락하시기 바랍니다. 장기 요양 시설 거주자이면서 플랜의 새 가입자인 경우 저희 약물 목록에 없거나 어떤 식으로든 제한이 있는 약물이 필요하시면, 저희는 가입 후 첫 90일 동안 98일분을 드릴 때까지 일시 분량 약물 비용을 부담합니다. 최초 분량은 최대 31일분이거나 처방전이 그보다 적은 일수로 되어 있으면 더 적은 분량입니다. 재조제가 필요하시면, 저희는 플랜 가입 후 처음 90 일 동안 그 비용을 부담합니다. 저희 플랜에 가입하신 지 90일이 넘었고 약물 목록에 없는 약물이 필요하시면, 저희는 31일분 비용을 1회 부담합니다. 저희는 해당 약물의 혜택에 제한을 두는 경우에도 31일분 비용을 1회 부담합니다. 처방전이 31일보다 적은 일수로 되어 있으면, 저희는 더 적은 분량의 비용을 부담합니다. 일시 분량 약물을 받으실 때는 제공자와 상의하여 일시 분량이 떨어지면 어떻게 할지 결정하셔야 합니다. 저희 플랜 혜택이 있는 다른 약물의 효과가 똑같을 수도 있습니다. 아니면 가입자와 제공자는 저희에게 예외를 요청하고 해당 약물에 원하는 방식으로 혜택을 달라고 할 수 있습니다. 예외 요청에 관한 자세한 내용은 제9장을 보십시오. 89

92 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 가입자가 메디케어 인증 호스피스 프로그램에 있는 경우 약물 비용은 호스피스와 저희 플랜이 절대로 동시에 부담하지 않습니다. 가입자가 메디케어 인증 호스피스에 등록되어 있고 진통제나 제토제, 설사제, 항불안제가 필요한데 말기 예후 및 관련 증세와 무관하다는 이유로 호스피스가 비용을 부담하지 않으면, 저희 플랜은 반드시 처방자나 호스피스 제공자로부터 해당 약물이 말기 질환 및 관련 증세와 무관하다는 통지를 받아야 비용을 부담할 수 있습니다. 저희 플랜이 비용을 부담하여야 하는 무관 약물을 늦게 받지 않으려면, 가입자는 호스피스 제공자나 처방자에게 해당 약물이 무관하다는 통지를 저희 플랜에 보내달라고 하여야 약국에서 조제를 받을 수 있습니다. 가입자가 호스피스를 떠나면 저희 플랜은 모든 약물 비용을 부담하여야 합니다. 메디케어의 호스피스 혜택이 끝난 후 약국에서 조제 받을 때 지체되지 않으려면, 가입자는 호스피스 퇴원 사실을 증명하는 서류를 약국에 가져가야 합니다. 이 섹션의 앞 부분들에서 설명된 파트 D 약물 혜택 규칙을 참고하십시오. 호스피스 혜택에 관한 자세한 내용은 제4장을 보십시오. G. 약물 안전 및 약물 관리 프로그램 가입자의 안전한 약물 사용을 돕는 프로그램 가입자가 처방약을 조제 받을 때마다 저희는 다음과 같이 있을 법한 문제를 찾습니다. 약물 오류 가입자가 약효가 같은 다른 약물을 복용 중이라서 필요하지 않을 수도 있는 약물 가입자의 나이나 성별에 안전하지 않을 수 있는 약물 가입자가 동시 복용하면 해로울 수 있는 약물 가입자에게 알레르기를 일으키는 성분이 있는 약물 가입자의 처방약 사용에 문제 가능성이 있으면, 저희는 제공자와 협력하여 문제를 시정합니다. 가입자의 약물 관리를 돕는 프로그램 여러 증세로 약물을 복용 중인 가입자는 약물 치료 관리(medication therapy management, MTM) 프로그램을 통하여 무료 서비스 수혜 자격이 있을 수 있습니다. 이 프로그램은 가입자와 제공자가 건강 개선에 효과가 있는 약물을 사용하게 하는 데 도움이 됩니다. 약사나 그 외 의료 전문가가 가입자의 모든 복용약을 종합적으로 검토하고 다음에 관하여 가입자와 대화합니다. 복용 약물에서 최대 효과를 보는 방법 약값, 부작용 등 가입자의 우려 사항 최선의 약 복용법 처방약과 비처방약에 관한 질문 또는 문제 가입자는 상담 내용의 요약본을 받습니다. 요약본에는 투약 실행 계획이 있어 가입자는 이 권고에 따라 약을 가장 잘 복용하는 방법을 실행할 수 있습니다. 가입자는 복용 중인 모든 약과 복용 이유가 기록되는 개인 복용 약물 목록도 받습니다. 90

93 제5장 이 플랜으로 외래 처방약 받기 연례 "건강 관리" 방문 전에 이 같은 투약 검토 일정을 잡는 것도 좋은 생각입니다. 그러면 주치의와 실행 계획 및 복용 약물 목록을 상의할 수 있습니다. 실행 계획과 복용 약물 목록을 방문 시 가져가시거나 언제든지 의사, 약사, 그 외 의료 제공자를 만날 때 가져가셔서 상의하십시오. 병원이나 응급실에 가실 때도 복용 약물 목록을 가지고 가십시오. 약물 치료 관리 프로그램은 유자격 가입자가 자발적인 의사에 따라 무료로 참여할 수 있습니다. 가입자의 필요에 맞는 프로그램이 있으면, 저희는 가입자를 해당 프로그램에 등록하고 정보를 보내드립니다. 프로그램 참여를 원하지 않는 가입자가 저희에게 연락하면 프로그램 등록을 취소하여 드립니다. 이 같은 프로그램에 관하여 궁금한 점이 있으시면 가입자 서비스부에 연락하시기 바랍니다. 91

94

95 제6장 가입자의 메디케어 및 메디캘 처방약 부담금

96 제6장 가입자의 메디케어 및 메디캘 처방약 부담금 차례 서문 A. 혜택 설명(EOB) B. 가입자의 약물 비용 추적 파악 플랜 ID 카드를 사용하십시오 저희에게 필요한 정보가 있게 해주십시오 제삼자가 대신 부담한 금액의 정보를 저희에게 보내주십시오 저희가 보내드리는 보고서를 확인하십시오 C. 메디케어 파트 D 처방약의 약물 부담금 단계 가입자의 약국 선택권 장기 분량 약물 받기 가입자는 얼마를 내야 하나요 D. 1단계: 최초 혜택 단계 저희의 비용 분담금 단계 가입자의 약국 선택권 장기 분량 약물 받기 가입자는 얼마를 내야 하나요 최초 혜택 단계는 언제 끝나나요 E. 2단계: 위기 상황 혜택 단계 F. 의사가 만 1개월분 미만으로 처방하는 경우 가입자의 약물 비용 G. HIV/AIDS 환자에 대한 처방약 비용 분담 지원 AIDS 약물 지원 프로그램(ADAP)이란 ADAP에 등록되어 있지 않으신가요 ADAP에 이미 등록되어 있으신가요 H. 예방 접종 예방 접종을 받으시기 전에 메디케어 파트 D 예방 접종에 대한 가입자 부담금은 얼마나 되나요

97 제6장 가입자의메디케어 및 메디캘 처방약 부담금 서문 이 장은 가입자의 외래 처방약 부담금에 관한 내용입니다. 약물 의 의미는 다음과 같습니다. 메디케어 파트 D 처방약 및 메디캘 혜택 약물과 물품 및 플랜이 추가 혜택으로 비용을 부담하는 약물과 물품. 가입자님은 메디캘 수혜 자격이 있으시므로 메디케어로부터 추가 지원(Extra Help) 을 받아 메디케어 파트 D 처방약 비용 부담에 도움을 받고 계십니다. 처방약에 관한 자세한 내용은 다음을 보시면 됩니다. 저희의 보험 약물 목록. 이를 약물 목록 이라고 합니다. 내용은 다음과 같습니다. 저희가 비용을 부담하는 약물 약물 비용 분담금 4단계 중 각 약물이 속한 단계 약물에 대한 제한 사항 존재 여부 약물 목록이 필요하시면 가입자 서비스부에 연락하십시오. 약물 목록은 저희 웹사이트 에서도 찾아보실 수 있습니다. 이 웹사이트에 있는 약물 목록은 언제나 최신 정보입니다. 이 가입자 안내서의 제5장. 제5장에는 저희 플랜을 통하여 외래 처방약을 받으시는 방법이 설명되어 있습니다. 지키셔야 하는 규칙도 있습니다. 저희 플랜에서 비용을 부담하지 않는 처방약들의 종류도 나와 있습니다. 저희의 제공자 및 약국 명부. 대부분 경우, 반드시 네트워크 약국에서 보험 약물을 받으셔야 합니다. 네트워크 약국은 저희와 협력하기로 동의한 약국입니다. 제공자 및 약국 명부는 네트워크 약국들의 목록입니다. 네트워크 약국에 관한 자세한 내용은 제5장에는 보시면 됩니다. 95

98 제6장 가입자의 메디케어 및 메디캘 처방약 부담금 A. 혜택 설명(EOB) 저희 플랜은 가입자의 처방약 비용을 추적 파악합니다. 저희는 다음과 같이 두 종류의 비용을 추적 파악합니다. 가입자의 자비 부담 비용. 이것은 가입자 또는 가입자 대신 부담하는 제삼자가 처방약에 내는 금액입니다. 가입자의 약물 총비용. 이것은 가입자 또는 가입자 대신 부담하는 제삼자가 처방약에 내는 금액에 저희가 부담하는 금액을 더한 것입니다. 가입자가 저희 플랜으로 처방약을 받을 때, 저희는 가입자에게 혜택 설명(Explanation of Benefits)이라는 보고서를 보내드립니다. 저희는 이를 줄여서 EOB라고 합니다. EOB의 내용은 다음과 같습니다. 당월 정보. 이 보고서로 가입자가 어떤 처방약을 받았는지 알려드립니다. 보고서에는 약물 총비용, 저희가 부담한 금액, 가입자 및 가입자 대신 내는 제삼자가 부담한 금액이 나옵니다. "연초부터 현재까지" 정보. 이것은 1월 1일 이후 가입자의 약물 총비용과 총 부담액입니다. 저희는 메디케어 혜택이 없는 약물에 혜택을 드립니다. 이런 약물에 낸 금액은 가입자의 자비 부담 총비용으로 계산되지 않습니다. 저희는 일부 비처방 약물 비용도 부담합니다. 가입자는 이런 약물에 한 푼도 내지 않아도 됩니다. 어느 약물에 저희 플랜의 혜택이 있는지 알아보시려면 약물 목록을 보십시오. B. 가입자의 약물 비용 추적 파악 저희는 가입자가 부담하는 약물 비용을 추적 파악할 목적으로 가입자와 약국에서 받는 기록을 사용합니다. 다음은 가입자가 저희를 도울 수 있는 방법입니다. 1. 플랜 ID 카드를 사용하십시오. 처방약을 조제 받으실 때마다 플랜 ID 카드를 보여주십시오. 그러면 어느 처방약을 조제 받고 얼마를 내시는지 저희가 아는 데 도움이 됩니다. 2. 저희에게 필요한 정보가 있게 해주십시오. 비용을 부담하신 약물의 영수증 사본을 저희에게 주십시오. 그러면 해당 약물에 대하여 저희가 내야 했던 금액의 환급을 요청하실 수 있습니다. 다음은 영수증 사본을 저희에게 주셔야 하는 몇 가지 경우입니다. 보험 약물을 네트워크 약국에서 특별 가격으로 구매하시거나 저희 플랜의 혜택에 속하지 않는 할인 카드로 구매하실 때 제약 회사의 환자 지원 프로그램으로 받으시는 약물에 코페이를 내실 때 보험 약물을 네트워크 밖 약국에서 구매하실 때 보험 약물 가격을 전액 부담하실 때 96 약물에 대한 저희의 비용 분담금 환급을 요청하시는 방법은 제7장에는 보십시오.

99 제6장 가입자의메디케어 및 메디캘 처방약 부담금 3. 제삼자가 대신 부담한 금액의 정보를 저희에게 보내주십시오. 본인 이외의 특정 개인과 단체가 부담한 금액도 가입자의 자비 부담 비용으로 계산됩니다. 예를 들어, AIDS 약물 지원 프로그램, 인디언 건강 서비스, 대부분 자선 단체 등이 부담한 금액은 가입자의 자비 부담 비용으로 계산됩니다. 그러면 위기 상황 혜택을 받는 데 도움이 될 수 있습니다. 위기 상황 혜택 단계에 이르면, L.A. Care Cal MediConnect Plan은 해당 연도의 남은 기간에 가입자의 파트 D 약물 비용 전액을 부담합니다. 4. 저희가 보내드리는 보고서를 확인하십시오. 혜택 설명(EOB)을 우편으로 받으시면 정보가 빠짐없이 정확한지 확인하셔야 합니다. 보고서에 잘못되거나 빠진 내용이 있다고 생각되시거나 궁금한 점이 있으시면 가입자 서비스부에 연락하시기 바랍니다. 이 보고서는 꼭 보관하십시오. 중요한 약물 비용의 기록입니다. C. 메디케어 파트 D 처방약의 약물 부담금 단계 L.A. Care Cal MediConnect Plan에 의한 메디케어 파트 D 처방약 혜택에는 두 가지 부담금 단계가 있습니다. 가입자가 얼마를 내느냐는 처방약 조제 또는 재조제 시점에 가입자가 속해 있는 단계에 따라 다릅니다. 두 단계는 다음과 같습니다. 1단계: 최초 혜택 단계 이 단계에서는 가입자의 약물 비용에 대하여 저희는 저희 몫을 부담하고 가입자는 가입자 몫을 부담합니다. 가입자 몫을 코페이 (co-pay)라고 합니다. 연중 처음 처방약을 조제 받을 때 이 단계에서 시작합니다. 2단계: 위기 상황 혜택 단계 이 단계에서는 약물 비용을 2016년 12월 31일 토요일까지 저희가 전액 부담합니다. 가입자는 일정한 자비 부담 비용을 냈을 때 이 단계에 들어갑니다. 가입자의 약국 선택권 약물에 얼마를 내시느냐는 약물을 다음 중 어디서 구하시느냐에 따라 다릅니다. 네트워크 약국 또는 네트워크 밖 약국 제한된 경우에 저희는 네트워크 밖 약국에서 조제된 처방약 비용을 부담합니다. 이에 관한 내용은 제5 장에는 보십시오. 이 같은 약국 선택권에 관한 자세한 내용은 이 안내서 제5장에는 다음 자료를 보십시오: 제공자 및 약국 명부 97

100 제6장 가입자의 메디케어 및 메디캘 처방약 부담금 장기 분량 약물 받기 일부 약물은 처방약을 조제 받으실 때 장기 분량("장기간 분량"이라고도 함)을 받으실 수 있습니다. 장기 분량은 최대 90일분까지입니다. 가입자 부담금은 1개월분과 같습니다. 장기 분량 약물을 구하시는 곳과 방법에 관한 내용은 제5장에는 다음 자료를 보십시오: 제공자 및 약국 명부 가입자는 얼마를 내야 하나요 처방약을 조제 받을 때 코페이를 내실 수도 있습니다. 보험 약값이 코페이보다 더 적으면, 더 저렴한 금액을 냅니다. 가입자 서비스부에 연락하시면 특정 보험 약물의 코페이가 얼마인지 알아보실 수 있습니다. 보험 처방약을 다음 구매처에서 1개월분이나 장기 분량으로 받으실 때 비용 분담금은 다음과 같습니다. 비용 분담금 1단계 (성분명 약물) 비용 분담금 2단계 (상품명 약물) 비용 분담금 3단계 (비메디케어 처방약) 비용 분담금 4단계 (비메디케어 비처방 (OTC) 약물) 네트워크 약국 1개월분 또는 최대 90일분 플랜의 우편 주문 서비스 1개월분 또는 최대 90일분 네트워크 장기 요양 시설 대상 약국 최대 31일분 네트워크 밖 약국 최대 30일분 혜택은 특정 경우로 제한됨. 자세한 내용은 제5장 참고. $0 $2.95 $0 $2.95 $0 $2.95 $0 $2.95 $0 $7.40 $0 $7.40 $0 $7.40 $0 $7.40 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 어느 약국이 장기 분량을 줄 수 있는지에 관한 내용은 플랜의 다음 자료를 보십시오: 제공자 및 약국 명부 98

101 제6장 가입자의메디케어 및 메디캘 처방약 부담금 D. 1단계: 최초 혜택 단계 최초 혜택 단계에서는 보험 처방약 비용 중 저희는 저희 몫을 내고 가입자는 가입자 몫을 냅니다. 가입자 몫을 코페이라고 합니다. 코페이는 해당 약물이 속한 비용 분담금 단계와 구하는 곳에 따라 다릅니다. 저희의 비용 분담금 단계 비용 분담금 단계는 코페이가 같은 약물군에 대한 것입니다. 플랜의 약물 목록에 있는 모든 약물은 네(4) 가지 비용 분담금 단계 중 하나에 속합니다. 일반적으로, 단계 번호가 높아질수록 코페이가 증가합니다. 가입자의 약물이 속한 비용 분담금 단계를 알려면 약물 목록을 보면 됩니다. 1단계(성분명 약물): 코페이는 가입자의 소득에 따라 $0에서 $2.95입니다. 2단계(상품명 약물): 코페이는 가입자의 소득에 따라 $0에서 $7.40입니다. 3단계(비메디케어 처방) 약물: 코페이는 $0입니다. 4단계(비메디케어 비처방(OTC) 약물): 코페이는 $0입니다. 가입자의 약국 선택권 약물에 얼마를 내시느냐는 약물을 다음 중 어디서 구하시느냐에 따라 다릅니다. 네트워크 약국 또는 네트워크 밖 약국. 제한된 경우에 저희는 네트워크 밖 약국에서 조제된 처방약 비용을 부담합니다. 이에 관한 내용은 제5장을 보십시오. 이 같은 약국 선택권에 관한 자세한 내용은 이 안내서 제5장을 및 다음 자료를 보십시오: 제공자 및 약국 명부. 장기 분량 약물 받기 일부 약물은 처방약을 조제 받으실 때 장기 분량("장기간 분량"이라고도 함)을 받으실 수 있습니다. 장기 분량은 최대 90일분까지입니다. 가입자 부담금은 1개월분과 같습니다. 장기 분량 약물을 구하시는 곳과 방법에 관한 내용은 제5장 또는 다음 자료를 보십시오: 제공자 및 약국 명부. 가입자는 얼마를 내야 하나요 최초 혜택 단계에서는 처방약을 조제 받으실 때마다 코페이를 내실 수도 있습니다. 보험 약값이 코페이보다 더 적으면, 더 저렴한 금액을 냅니다. 가입자 서비스부에 연락하시면 특정 보험 약물의 코페이가 얼마인지 알아보실 수 있습니다. 99

102 제6장 가입자의 메디케어 및 메디캘 처방약 부담금 보험 처방약을 다음 구매처에서 1개월분이나 장기 분량으로 받으실 때 비용 분담금은 다음과 같습니다. 비용 분담금 1단계 (성분명 약물) 비용 분담금 2단계 (상품명 약물) 비용 분담금 3단계 (비메디케어 처방약) 비용 분담금 4단계 (비메디케어 비처방 (OTC) 약물) 네트워크 약국 1개월분 또는 최대 90일분 플랜의 우편 주문 서비스 1개월분 또는 최대 90일분 네트워크 장기 요양 시설 대상 약국 최대 31일분 네트워크 밖 약국 최대 30일분 혜택은 특정 경우로 제한됨. 자세한 내용은 제5장 참고. $0 $2.95 $0 $2.95 $0 $2.95 $0 $2.95 $0 $7.40 $0 $7.40 $0 $7.40 $0 $7.40 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 어느 약국이 장기 분량을 줄 수 있는지에 관한 내용은 저희 플랜의 다음 자료를 보십시오: 제공자 및 약국 명부 최초 혜택 단계는 언제 끝나나요 최초 혜택 단계는 가입자의 자비 부담 총비용이 $4,850에 이를 때 끝납니다. 이 시점에서 위기 상황 혜택 단계가 시작됩니다. 저희는 그때부터 연말까지 모든 약물 비용을 부담합니다. 가입자의 혜택 설명 보고서는 연중 가입자가 약물에 부담한 금액을 추적 파악하는 데 도움이 됩니다. 저희는 가입자의 부담금이 $4,850 한도에 이르면 알려드립니다. 대다수 가입자는 연중 한도에 이르지 않습니다. E. 2단계: 위기 상황 혜택 단계 가입자의 처방약 자비 부담 한도가 $4,850에 이르면 위기 상황 혜택 단계가 시작됩니다. 위기 상황 혜택 단계에 들어간 가입자는 연말까지 이 단계에 머뭅니다. 이 단계에서 플랜은 가입자의 메디케어 약물 비용 전액을 부담합니다. 100

103 제6장 가입자의메디케어 및 메디캘 처방약 부담금 F. 의사가 만 1개월분 미만으로 처방하는 경우 가입자의 약물 비용 일부 경우, 가입자는 만 1개월분 보험 약물에 코페이를 냅니다. 그러나 의사는 약물을 1개월분 미만으로 처방할 수 있습니다. 가입자가 의사에게 약물을 1개월분 미만으로 처방해 주기를 원할 때도 있을 수 있습니다(예를 들어, 가입자가 심각한 부작용이 있다고 알려진 약을 처음 써보려고 할 때). 의사가 동의하면 가입자는 특정 약물에 대하여 만 1개월분 비용을 내지 않아도 될 것입니다. 가입자가 1개월 미만 분량의 약물을 받는 경우, 코페이는 가입자가 받는 약물 분량의 날수를 기준으로 합니다. 저희는 가입자가 해당 약물에 대하여 내는 하루당 금액("일일 비용 분담 요율")을 계산하고 이 금액에 가입자가 받는 약물 분량의 날수를 곱합니다. 다음은 예입니다: 만 1개월분(30일분) 약물의 코페이가 $1.20라고 가정합니다. 이는 가입자의 하루 약물 부담금이 $0.04라는 뜻입니다. 7일분 약물을 받는 경우 가입자 부담은 하루 $0.04 x 7일 = $0.28이 됩니다. 일일 비용 분담금을 이용하면 약이 효과가 있는지 먼저 확인한 다음 한 달 전체 분량의 비용을 낼 수 있습니다. 또한, 약물 재조제 시점을 계획하고 약국에 자주 가지 않는 데 더 도움이 된다면 제공자에게 약물을 만 1개월분 미만으로 처방해 달라고도 할 수 있습니다. 가입자 부담금은 조제 받는 날수의 분량에 따라 달라집니다. G. HIV/AIDS 환자에 대한 처방약 비용 분담 지원 AIDS 약물 지원 프로그램(ADAP)이란 AIDS 약물 지원 프로그램(AIDS Drug Assistance Program, ADAP)은 HIV/AIDS가 있는 유자격자가 생명을 구하는 HIV 약을 이용하게 하는 데 도움이 됩니다. ADAP 혜택도 있는 외래 환자 메디케어 파트 D 처방약은 ADAP에 등록된 사람들이 캘리포니아 공중보건국(Department of Public Health) AIDS 사무소를 통하여 처방약 비용 분담 지원을 받을 수 있는 약물입니다. ADAP에 등록되어 있지 않으신가요 수혜 자격 기준, 보험 약물, 프로그램 등록 방법에 관한 내용은 로 문의하시거나 ADAP 약국 혜택 관리자인 Ramsell Public HealthRx의 다음 웹사이트를 보시기 바랍니다: ADAP에 이미 등록되어 있으신가요 ADAP는 ADAP 고객에게 ADAP 처방집 약물에 대하여 메디케어 파트 D 처방약 비용 분담금을 계속 지원할 수 있습니다. 이 지원을 확실하게 계속 받으시려면, 거주지 ADAP 등록 담당자에게 메디케어 파트 D 플랜의 이름 또는 보험 증권 번호의 변동 사항을 알려주십시오. 가까운 ADAP 등록소 및/또는 등록 담당자를 찾는 데 도움이 필요하시면 로 연락하시거나 위 웹사이트를 방문하십시오. 101

104 제6장 가입자의 메디케어 및 메디캘 처방약 부담금 H. 예방 접종 저희는 메디케어 파트 D 백신 비용을 부담합니다. 저희의 메디케어 파트 D 예방 접종 혜택은 두 부분으로 되어 있습니다. 1. 첫째 혜택은 백신 그 자체의 비용입니다. 백신은 처방약입니다. 2. 둘째 혜택은 예방 접종 비용입니다. 예방 접종을 받으시기 전에 예방 접종을 받으실 때마다 먼저 가입자 서비스부에 연락하시기를 권합니다. 저희는 플랜이 예방 접종 비용을 부담하는 방법을 알려드리고 가입자 비용 분담금을 설명할 수 있습니다. 메디케어 파트 D 예방 접종에 대한 가입자 부담금은 얼마나 되나요 가입자의 예방 접종 부담금은 백신의 종류(무엇에 대한 백신인가)에 따라 다릅니다. 약물보다 의학적으로 유익하다고 여겨지는 백신도 있습니다. 이런 백신은 가입자에게 무료 혜택이 있습니다. 이 같은 혜택이 있는 백신에 관한 자세한 내용은 제4장에 있는 혜택 도표를 보십시오. 메디케어 파트 D 약물로 간주하는 백신이 있습니다. 이런 백신은 플랜의 약물 목록에서 찾아보실 수 있습니다. 메디케어 파트 D 백신에는 코페이가 있을 수 있습니다. 다음은 메디케어 파트 D 예방 접종을 받을 수 있는 세 가지 일반적인 방법입니다. 1. 네트워크 약국에서 메디케어 파트 D 백신을 구해 그 약국에서 주사를 맞습니다. 백신의 코페이는 가입자 부담입니다. 2. 주치의 진료소에서 메디케어 파트 D 예방 접종을 받기로 하고 주치의가 주사를 놓습니다. 가입자가 의사에게 내는 백신 비용은 없습니다. 저희 플랜은 주사 비용을 부담합니다. 이 경우 주치의 진료소는 저희 플랜에 연락하여 가입자가 백신의 코페이만 내면 된다고 확인할 수 있게 해주어야 합니다. 3. 약국에서 메디케어 파트 D 백신만 구해 그것을 주치의 진료소로 가지고 가서 거기서 주사를 맞습니다. 백신의 코페이는 가입자 부담입니다. 저희 플랜은 주사 비용을 부담합니다. 102

105 제7장 가입자가 받은 보험 서비스나 약물의 비용 청구서에서 저희의 분담금 지급을 요청하기

106 차례 제7장 가입자가 받은 보험 서비스나 약물의 비용 청구서에서 저희의 분담금 지급을 요청하기 A. 가입자가 서비스나 약물 비용 지급을 저희에게 요청할 수 있는 경우 B. 지급 요청서를 저희에게 보내시는 방법과 제출처 C. 저희가 혜택 결정을 내립니다 D. 이의를 신청하실 수 있습니다

107 제7장 가입자가 받은 보험 서비스나 약물의 비용 청구서에서 저희의 분담금 지급을 요청하기 A. 가입자가 서비스나 약물 비용 지급을 저희에게 요청할 수 있는 경우 저희 네트워크 제공자들은 가입자가 이미 받은 보험 서비스 및 약물 비용을 반드시 플랜에 청구하여야 합니다. 네트워크 제공자란 이 건강 플랜에서 함께 일하는 제공자를 말합니다. 진료비나 약물 비용 전액을 청구받으시면 청구서를 저희에게 보내주십시오. 청구서를 보내시는 방법은 107 페이지를 보십시오. 해당 서비스나 약물이 보험 대상이면 저희는 제공자에게 직접 지급합니다. 해당 서비스나 약물이 보험 대상이고 가입자가 이미 비용을 부담한 경우 저희는 가입자에게 환급하여 드립니다. 가입자는 해당 서비스나 약물의 비용에 대하여 가입자 몫 이상을 낸 경우 환급 받을 권리가 있습니다. 해당 서비스나 약물이 보험 대상이 아니면 저희는 가입자에게 알려드립니다. 궁금한 점이 있으시면 가입자 서비스부에 연락하십시오. 가입자 부담금이 얼마인지 모르시거나 청구서를 받았는데 어떻게 해야 하는지 모르시면 저희가 도울 수 있습니다. 저희에게 이미 보내신 지급 요청 관련 정보를 저희에게 알려주고자 하실 때도 연락하시면 됩니다. 다음 예들은 저희에게 환급을 요청하시거나 청구서 금액 지급을 요청하셔야 할 수도 있는 상황의 예입니다. 1. 네트워크 밖 제공자에게서 응급 진료나 긴급히 필요한 진료를 받으시는 경우 제공자에게 청구서를 저희에게 보내라고 하셔야 합니다. 진료를 받으실 때 전액 부담하시면 저희에게 환급을 요청하십시오. 청구서와 지급 증명 서류를 저희에게 보내 주십시오. 가입자 부담이 아닌 것 같은데 지급을 요청하는 청구서를 제공자에게서 받으실 수도 있습니다. 청구서와 지급 증명 서류를 저희에게 보내 주십시오. 제공자가 받아야 하는 금액이면 저희가 제공자에게 직접 지급합니다. 서비스 비용을 이미 지급하셨으면 저희가 환급하여 드릴 것입니다. 2. 네트워크 제공자가 가입자에게 청구서를 보내는 경우 네트워크 제공자는 반드시 항상 저희에게 청구하여야 합니다. 네트워크 제공자에게서 청구서를 받으실 때마다 저희에게 보내주십시오. 저희가 그 제공자에게 직접 연락하여 문제를 해결하겠습니다. 네트워크 제공자에게 청구 금액을 이미 지급하셨다면 해당 청구서와 지급 증명 서류를 저희에게 보내주십시오. 저희가 보험 서비스 비용을 돌려드리겠습니다. 105

108 3. 네트워크 밖 약국에서 처방약을 조제 받으시는 경우 네트워크 밖 약국을 이용하시면 처방약값을 전액 자비로 부담하셔야 합니다. 제7장 가입자가 받은 보험 서비스나 약물의 비용 청구서에서 저희의 분담금 지급을 요청하기 몇몇 경우에만, 저희는 네트워크 밖 약국에서 조제된 처방약 비용을 부담합니다. 저희가 부담했어야 할 몫에 대하여 환급을 요청하실 때 영수증 사본을 보내주십시오. 네트워크 밖 약국에 관한 자세한 내용은 제5장을 보시기 바랍니다. 4. 플랜 ID 카드를 가지고 있지 않아서 처방약값을 전액 부담하시는 경우 플랜 ID 카드를 가지고 있지 않으시면 약국에 부탁하여 저희에게 전화해 달라고 하시거나 본인의 플랜 가입 정보를 알아보아 달라고 하시면 됩니다. 약국이 필요한 정보를 즉시 알아볼 수 없으면, 처방약값을 전액 본인이 부담하셔야 할 수도 있습니다. 저희가 부담했어야 할 몫에 대하여 환급을 요청하실 때 영수증 사본을 보내주십시오. 5. 혜택이 없는 처방약 비용을 전액 부담하시는 경우 가입자는 처방약에 혜택이 없어 비용을 전액 부담할 수도 있습니다. 해당 약물이 보험 약물 목록(약물 목록)에 없을 수도 있습니다. 아니면 가입자가 모르거나 자신에게 적용된다고 생각하지 않는 요건이나 제한이 있을 수 있습니다. 그런 약물을 구하시기로 하면 비용을 전액 부담하셔야 할 수도 있습니다. 약값을 내지는 않았는데 약물에 혜택이 있어야 한다고 생각하시면 혜택 결정을 요청하실 수 있습니다(제9장을 참고). 본인과 주치의 또는 다른 처방자가 생각하기에 해당 약물이 가입자에게 당장 필요하다면, 가입자는 빠른 혜택 결정을 요청할 수 있습니다(제9장을). 저희에게 환급을 요청하실 때 영수증 사본을 보내주십시오. 일부 상황에서, 저희는 주치의나 다른 처방자에게서 정보를 더 받아야 해당 약물에 저희가 냈어야 할 금액을 환급할 수도 있습니다. 가입자가 지급 요청서를 보내면, 저희는 요청을 검토하고 해당 서비스나 약물이 혜택 대상인지 결정합니다. 이를 혜택 결정 (coverage decision)이라고 합니다. 혜택 대상으로 결정나면, 저희는 해당 서비스나 약물에 저희가 부담하여야 하는 금액을 지급합니다. 저희가 지급 요청을 거부하면 이의를 신청하실 수 있습니다. 이의 신청 방법은 제9장을 보십시오. 106

109 B. 지급 요청서를 저희에게 보내시는 방법과 제출처 제7장 가입자가 받은 보험 서비스나 약물의 비용 청구서에서 저희의 분담금 지급을 요청하기 청구서 및 금액을 내셨음을 증명하는 서류를 저희에게 보내주십시오. 금액 지급 증명은 써주신 수표의 사본이나 제공자에게서 받은 영수증이면 됩니다. 청구서와 영수증의 사본을 기록용으로 남겨두시는 것이 좋습니다. 청구서 또는 영수증과 함께 보내는 지급 요청서는 다음 주소로 우편으로 보내 주십시오. L.A. Care Cal MediConnect Plan Attn: Member Services Department 1055 West 7th Street Los Angeles, CA 전화로도 지급을 요청하실 수 있습니다. 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. 서비스나 품목 또는 약물을 받으신 날짜로부터 반드시 60일 안에 저희에게 청구서를 제출하셔야 합니다. C. 저희가 혜택 결정을 내립니다 지급 요청을 받으면 저희는 혜택 결정을 내립니다. 이는 가입자가 받은 진료나 약물이 저희 플랜의 보험 대상인지 결정한다는 뜻입니다. 가입자가 해당 진료나 약물 비용을 부담하여야 한다면 저희는 그 금액도 결정합니다. 저희에게 정보가 더 필요하면 알려드립니다. 해당 진료나 약물이 보험 대상이라고 저희가 결정하고 가입자가 그 진료나 약물을 받기 위한 규칙을 모두 지켰다면, 저희는 저희가 부담할 비용을 지급합니다. 가입자가 해당 서비스나 약물의 비용을 이미 냈다면, 저희는 저희가 부담했어야 하는 금액의 수표를 가입자에게 우편으로 보내드립니다. 가입자가 해당 서비스나 약물의 비용을 내지 않았다면, 저희는 제공자에게 직접 지급합니다. 제3장에서는 서비스에 보험 혜택을 받기 위한 규칙을 설명합니다. 제5장에는 메디케어 파트 D 처방약에 보험 혜택을 받기 위한 규칙이 설명되어 있습니다. 해당 서비스나 약물에 대하여 저희가 부담할 비용이 없다고 결정하면 저희는 가입자에게 그 이유를 설명하는 편지를 보냅니다. 이 편지에는 가입자의 이의 신청 권리도 설명되어 있습니다. 혜택 결정에 관한 자세한 내용은 제9장을 보십시오. D. 이의를 신청하실 수 있습니다 지급 요청을 거부한 저희의 결정에 실수가 있었다고 생각하시면 저희에게 결정 변경을 요청하실 수 있습니다. 이를 이의 신청이라고 합니다. 저희가 부담하는 금액에 동의하지 않으셔도 이의 신청을 하실 수 있습니다. 이의 신청 절차는 구체적인 절차와 중요한 시한이 있는 정식 절차입니다. 이의 신청에 관한 자세한 내용은 제9장을 보십시오. 진료 서비스 비용 환급에 대하여 이의 신청을 원하시면 139페이지로 가십시오. 약물 비용 환급에 대하여 이의 신청을 원하시면 139페이지로 가십시오. 107

110

111 제8장 가입자의 권리와 책임

112 제8장 가입자의 권리와 책임 차례 서문 A. 가입자에게는 필요를 충족하는 정보를 받을 권리가 있습니다 B. 저희는 가입자를 반드시 항상 공정하게 존중하며 대우하여야 합니다 C. 저희는 가입자가 보험 서비스와 약물을 제때 받도록 반드시 보장하여야 합니다 D. 저희는 가입자의 개인 건강 정보를 반드시 보호하여야 합니다 저희가 가입자의 건강 정보를 보호하는 방법 가입자에게는 자신의 의무 기록을 볼 권리가 있습니다 E. 저희는 가입자에게 저희 플랜, 저희 네트워크 제공자 및 가입자의 보험 서비스에 관한 정보를 반드시 제공하여야 합니다 F. 네트워크 제공자는 청구서를 가입자에게 직접 보낼 수 없습니다 G. 가입자는 저희 Cal MediConnect Plan에서 언제든지 탈퇴할 권리가 있습니다 H. 가입자는 자신의 의료에 관하여 결정할 권리가 있습니다 가입자에게는 자신의 치료 선택권을 알고 자신의 의료에 관하여 결정할 권리가 있습니다 가입자는 자신의 의료에 관한 결정을 스스로 내릴 수 없는 경우 어떻게 하기를 원하는지 말할 권리가 있습니다 사전 지시가 지켜지지 않는 경우 하셔야 할 일 I. 가입자는 불만을 표명할 권리와 저희가 내린 결정을 재고해 달라고 저희에게 요청할 권리가 있습니다 불공정한 대우를 받고 있거나 가입자의 권리가 존중되지 않고 있다고 생각되는 경우 하셔야 할 일 가입자의 권리에 관한 정보를 더 알아보시는 방법 J. 플랜 가입자에게는 책임도 있습니다

113 제8장 가입자의 권리와 책임 서문 이 장에는 플랜 가입자의 권리와 책임이 설명되어 있습니다. 저희는 가입자의 권리를 반드시 존중하여야 합니다. A. You have a right to get information in a way that meets your needs We must tell you about the plan s benefits and your rights in a way that you can understand. We must tell you about your rights each year that you are in our plan. To get information in a way that you can understand, call Member Services. Our plan has people who can answer questions in different languages. Our plan can also give you materials in languages other than English and in formats such as large print, braille, or audio. You can get this information free in a language other than English. L.A. Care Cal MediConnect Plan offers materials in Spanish, Armenian, Cambodian (Khmer), Farsi, Korean, Russian, Tagalog, Traditional Chinese, Vietnamese, and Arabic. If you want to receive materials, now and in the future, in a language other than English or in an alternate format, call Member Services. If you are having trouble getting information from our plan because of language problems or a disability and you want to file a complaint, call Medicare at MEDICARE ( ). You can call 24 hours a day, 7 days a week. TTY users should call If you want to file a complaint with Medi-Cal, you can call the Cal MediConnect Ombuds Program. The phone number is or you can also visit the Office of the Patient Advocate website ( A. Tiene el derecho de obtener información de una manera que satisfaga sus necesidades. Debemos informarle sobre los beneficios del plan y sus derechos de una manera que pueda comprender. Debemos informarle sobre sus derechos cada año que sea miembro de nuestro plan. Para obtener información de una manera que pueda comprender, llame a Servicios para los Miembros. Nuestro plan tiene personas que pueden responder preguntas en diferentes idiomas. Nuestro plan también puede darle materiales en otros lenguajes aparte del inglés y en formatos tales como letras grandes, braille o audio. Puede obtener esta información gratis en otros idiomas. L.A. Care Cal MediConnect Plan puede proporcionar esta información gratuitamente en otros idiomas, como español, armenio, camboyano (Khmer), farsi, coreano, ruso, tagalo, chino tradicional, vietnamita y árabe. 111

114 제8장 가입자의 권리와 책임 Si desea recibir materiales, ahora y en el futuro, en un idioma aparte del inglés o en un formato alterno, llame a Servicios para los Miembros. Si tiene cualquier dificultad obteniendo información de nuestro plan debido a problemas del idioma o discapacidad y desea presentar una queja, llame a Medicare al MEDICARE ( ). Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios que utilizan TTY deben llamar al Si desea presentar una queja con Medi-Cal, puede llamar al Programa MediConnect Ombuds. El número telefónico es o también puede visitar la Oficina del sitio web de la Defensoría del Paciente ( A. شما از این حق برخوردار هستید که اطالعات را به نحوه ای که پاسخگوی نیازمندی های شما باشد دریافت کنید. ما باید شما را از حقوق و مسئولیت هایتان به شیوه ای مطلع سازیم که برای شما قابل درک باشد.ما باید هر سال در صورت عضویت شما در طرح حقوق تان را برای شما بازگو کنیم. برای کسب این اطالعات با خدمات اعضاء تماس بگیرید.در طرح ما افرادی هستند که می توانند پرسش های شما را به زبان های مختلف پاسخ دهند. طرح بیمه ما همچنین می تواند اطالعات را به زبان هایی غیر از انگلیسی و به صورت های دیگر مانند چاپ درشت خط بریل یا نسخه صوتی ارائه دهد. شما می توانید این اطالعات را به زبانی غیر از انگلیسی به رایگان در اختیار داشته باشید. L.A. Care Cal MediConnect Plan اطالعات را به زبان های اسپانیایی ارمنی کامبوجی )خمر( فارسی روسی تاگالوگ چینی سنتی ویتنامی و عربی ارائه می دهد. اگر مایل هستید حال و در آینده اطالعات را به زبانی غیر از انگلیسی دریافت کنید یا به صورتی دیگر با خدمات اعضاء تماس بگیرید. اگربه دلیل موانعی مانند زبان یا یک ناتوانی نمی توانید اطالعات را از بیمه ما دریافت کنید و می خواهید شکایت طرح کنید با Medicare با شماره تلفن ) ) MEDICARE تماس بگیرید. می توانید با این شماره ها 24 ساعت شبانه روز 7 روز هفته تماس بگیرید.کاربران TTY باید با شماره تماس بگیرند. در می خواهید شکایتی با Medi-Cal طرح کنید می توانید با Cal MediConnect Ombuds Program تماس بگیرید. شماره تلفن آنها است یا می توانید به وبسایت اداره مدافعه بیماران ( )Office of the Patient Advocate) مراجعه کنید. 112

115 제8장 가입자의 권리와 책임 A. Դուք իրավունք ունեք տեղեկություններ ստանալ Ձեզ համար հարմար ձևով Մենք պետք է տեղեկացնենք Ձեզ պլանի նպաստների և Ձեր իրավունքների մասին Ձեզ համար հասկանալի ձևով: Մենք պետք է տեղեկացնենք Ձեզ Ձեր իրավունքների մասին յուրաքանչյուր տարի, որ Դուք պլանի անդամ եք: Ձեզ համար հասկանալի ձևով տեղեկություններ ստանալու համար զանգահարեք Անդամների սպասարկման բաժին: Մեր պլանում կան անձիք, ովքեր կարող են հարցերին պատասխանել տարբեր լեզուներով: Մեր պալնը Ձեզ կարող է նյութեր տրամադրել անգլերենից բացի այլ լեզուներով և այլ ձևաչափերով, օրինակ խոշոր տառատեսակով, Բրայլի կամ աուդիո տարբերակներով: Այս տեղեկությունները անվճար կարող եք ստանալ անգլերենից բացի այլ լեզուներով: L.A. Care Cal MediConnect Plan-ը առաջարկում է նյութեր իսպաներեն, հայերեն, կամբոջերեն (խմեր), ֆարսի, կորեերեն, ռուսերեն, տագալոգ, ավանդական չինարեն, վիետնամերեն և արաբերեն: Եթե հիմա կամ ապագայում Դուք ցանկանում եք ստանալ նյութերը անգլերենից բացի մեկ այլ լեզվով կամ այլընտրանքային ձևաչափով, զանգահարեք Անդամների սպասարկման բաժին: Եթե մեր պլանից տեղեկություններ ստանալու հետ կապված դժվարություններ ունեք լեզվի հետ կապված խնդիրների կամ հաշմանդամության պատճառով և ցանկանում եք բողոք ներկայացնել, զանգահարեք Medicare-ին MEDICARE ( ) հեռախոսահամարով: Դուք կարող եք զանգահարել օրը 24 ժամ, շաբաթը 7 օր: TTY օգտագործողները պետք է զանգահարեն հեռախոսահամարով: Եթե Դուք ցանկանում եք բողոք ներկայացնել Medi-Cal-ից, Դուք կարող եք զանգահարել Cal MediConnect-ի Ombuds Program-ին: Հեռախոսահամարն է կամ Դուք կարող եք նաև այցելել Հիվանդների փաստաբանի գրասենյակի կայքը ( A. អ នកម នស ទ ទទ លប នព ត ម នត មមធ យ ប យណ ម យដ លអ នកព ញច ត ត ធយ ងខ ញ ន ងជម រ បប រ ប អ នកអ ព អត ថប រយ ជន របស គធម ម ង ន ងស ទ របស អ នកត មមធ យ ប យណ ម យយដ លធ វ ឲ យអ នកង យម សរ លយល ធយ ងខ ញ ម តរ វត ជម រ បប រ ប អ នកអ ព ស ទ របស អ នកន ក ន ញងគធម ម ងរបស ធយ ងជ ធរ ងរ ល ឆ ន ធ ម ទទ លប នព ត ម នន ស មទ រសព ទទ ក ន ផ ន កស វ កម មសម ជ ក គធម ម ងរបស ធយ ងម នប គ គល កដ លអ ចឆ ល យន ងស ណ ររបស ល កអ នកជ ភ ស ផ ស ងៗ គធម ម ងរបស ធយ ងខ ញ ក ម នផ ដល ជ នល កអ នកន វសម ភ រ ជ ភ ស ផ ស ងធម រ ព ភ ស អង ធគលស ន ងទ រង ទ រ យផ ស ងធទ តដ ចជ អក សរធប ព ម ព ៗ អក សរសម រ ប ជនព ក រភ ន ក ន ងជ ស ធ ង អ នកអ ចទទ លប នព ត ម នន ដ យឥតគ តថ លជ ភ ស ផ ស ងធទ តធម រ ព ភ ស អង ធគលស គធម ម ង L.A. Care Cal MediConnect Plan ផ ដល ន វសម ភ រ ជ ភ ស អ ស ប ញ អ ធម ន កម ព ញជ (ខ ម រ) ហ វ ស ក ធរ រ សស ញ ត ហ ក ញ ក ច នប រ ណ ធវ តណ ម ន ងអ រ ប 113

116 제8장 가입자의 권리와 책임 ប រស នធប អ នកចង ទទ លប នសម ភ រ ផ ស ងធទ តក ន ញងព លន ន ងក ន ញងព លអន គតជ ភ ស ផ ស ងធទ តធម រ ព ភ ស អង ធគលស ឬជ ទម រង ផ ស ងធទ ត ស មទ រស ព ទទ ក ន ស វ សម ជ ក ប រស នធប អ នកម នបញ ហ ក ន ញងក រទទ លប នព ត ម នព គធម ម ងរបស ធយ ងខ ញ ដ យស រត បញ ហ ភ ស ឬព ក រភ ព ហ យអ នកចង ក ព ក យបណ ដ ង អ នកអ ចទ រស ព ទទ ក ន កម មវ ធ Medicare ត មរយ ល ខ MEDICARE ( ) អ នកអ ចទ រស ព ទមកក ន ព កធយ ង 24 ធម ងក ន ញងម យថ ង 7 ថ ង ក ន ញងម យសប ដ អ នកធម ប ប រ ស TTY អ ចទ រស ព ទទ ល ខ ប រស នធប អ នកចង ក ព ក យបណ ដ ងឧទ រណ ជ ម យ Medi-Cal អ នកអ ចទ រស ព ទទ ក ន កម មវ ធ Cal MediConnect Ombuds Program ល ខទ រស ព ទគ ឬល កអ នកអ ចច លធម លវ បស យរបស ក រ ល យគ ព រអ នកជ ង ( A. 가입자에게는 필요를 충족하는 정보를 받을 권리가 있습니다 저희는 가입자에게 플랜의 혜택과 가입자의 권리를 이해하기 쉽게 알려드려야 하며, 가입자가 매해 저희 플랜에 속해 있는 동안 갖게 되는 권리를 알려드려야 합니다. 정보를 이해하기 쉬운 방식으로 받으시려면 가입자 서비스부에 연락하십시오. 저희 플랜에는 여러 언어로 질문에 답할 수 있는 사람들이 있습니다. 저희 플랜은 영어 이외의 언어로 된 자료와 큰 글자나 점자, 오디오 같은 형식으로 된 자료도 드릴 수 있습니다. 이 정보는 영어 이외의 언어로 무료로 받으실 수 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 자료를 한국어, 스페인어, 아르메니아어, 캄보디아어(크메르어), 이란어, 러시아어, 타갈로그어, 중국어 번체, 베트남어, 아랍어로 제공합니다. 영어 이외의 언어나 다른 형식으로 되어 있는 자료를 현재 또한 미래에 받기를 원하시면 가입자 서비스부에 연락하십시오. 언어 문제나 장애로 저희 플랜에서 정보를 구하는 데 어려움이 있어 불만을 표명하시려면 메디케어에 MEDICARE ( )로 연락하십시오. 하루 24시간, 연중 언제든지 통화하실 수 있습니다. TTY 사용자는 로 전화하셔야 합니다. 메디캘에 불만을 표명하시려면 Cal MediConnect 옴부즈 프로그램에 연락하시면 됩니다. 전화번호는 입니다. 또는 환자 권익 대변실(Office of the Patient Advocate) 웹사이트 ( 방문하셔도 됩니다. 114

117 제8장 가입자의 권리와 책임 А. У вас есть право получать информацию в соответствии с вашими потребностями Мы обязаны проинформировать вас о льготах, предоставляемых планом, и о ваших правах способом, который будет вам понятен. Пока вы являетесь участником плана мы обязаны информировать вас о ваших правах каждый год. Для получения информации способом, который соответствует вашим потребностям, звоните в отдел обслуживания участников плана. В нашем отделе работают люди, которые смогут ответить на вопросы на разных языках. Наш план также может предоставить вам материалы на другом языке, кроме английского, в таких форматах, как крупный шрифт, шрифт Брайля и аудиозапись. Вы можете бесплатно получить эту информацию на других языках. Вы можете бесплатно получить эту информацию на таких языках, как испанский, армянский, камбоджийский (кхмерский), фарси, корейский, русский, тагальский, традиционный китайский и вьетнамский. Если вы хотите получить материалы сейчас и получать их в будущем на другом языке, кроме английского, либо в альтернативном формате, позвоните в отдел обслуживания участников. Если у вас возникнут проблемы с получением информации от нашего плана в связи с языковыми проблемами или инвалидностью, и вы захотите подать жалобу, позвоните в Medicare по телефону MEDICARE ( ). Вы можете звонить круглосуточно, без выходных. Линия TTY: Если вы хотите подать жалобу в Medi-Cal, вы можете позвонить в программу Cal MediConnect Ombuds. Звоните по телефону или посетите веб-сайт управления по защите интересов пациентов (Office of the Patient Advocate) ( A. May karapatan kayong kumuha ng impormasyon sa isang paraan na tumutugon sa inyong mga pangangailangan Dapat naming sabihin ang tungkol sa mga benepisyo ng plano at ang inyong mga karapatan sa isang paraan na maiintindihan ninyo. dapat naming sabihin sa inyo ang tungkol sa inyong mga karapatan bawat taon na kayo ay nasa aming plano. Upang kumuha ng impormasyon sa isang paraan na maiintindihan ninyo, tawagan ang mga Serbisyong Pangmiyembro. Ang aming plano ay may mga taong makakasagot sa mga katanungan sa iba t ibang mga wika. Ang aming plano ay makakapagbigay din sa inyo ng mga materyal sa mga wikang iba sa ingles at sa mga anyong tulad ng malalaking letra, braille, o audio. Makukuha ninyo ang impormasyong ito nang libre sa isang wikang iba sa ingles. ang. L.A. Care Cal MediConnect Plan ay nag-aalay ng mga materyal sa Kastila, Armenian, Cambodian (Khmer), Farsi, Koreano, Ruso, Tagalog, tradisyunal na Tsino, Biyetnamis, at Arabiko. Kung gusto ninyong tumanggap ng mga materyal ngayon at sa hinaharap, sa isang wikang iba sa Ingles o sa isang alternatibong anyo, tawagan ang mga Serbisyong Pangmiyembro. 115

118 제8장 가입자의 권리와 책임 Kung nahihirapan kayo sa pagkuha ng impormasyon mula sa aming plano dahil sa mga problema o kapansanan at gusto ninyong magharap ng reklamo, tawagan ang Medicare sa MEDICARE ( ). makakatawag kayo 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo. Ang mga gumagamit ng TTY ay dapat tumawag sa Kung gusto ninyong magharap ng reklamo sa Medi-Cal, maaari ninyong tawagan ang Cal MediConnect Ombuds Program. ang numero ng telepono ay o maaari ninyong bisitahin ang website ng opisina ng tagapagtaguyod ng pasyente ( A. 您 有 權 獲 得 以 符 合 您 需 求 的 方 式 提 供 的 資 訊 我 們 必 須 以 您 能 理 解 的 方 式, 告 知 您 有 關 計 劃 的 福 利 和 您 的 權 利 等 事 項 您 投 保 本 計 劃 的 每 一 年, 我 們 都 必 須 告 知 您 有 哪 些 權 利 如 要 獲 得 以 您 能 理 解 的 方 式 提 供 的 資 訊, 請 致 電 會 員 服 務 部 本 計 劃 有 人 員 可 以 用 其 他 語 言 回 答 問 題 本 計 劃 也 會 向 您 提 供 英 語 之 外 的 其 他 語 言 資 料, 以 及 大 字 版 點 字 或 語 音 版 您 可 以 免 費 取 得 本 資 訊 英 語 之 外 的 其 他 語 言 版 本 L.A. Care Cal MediConnect Plan 提 供 西 班 牙 語 亞 美 尼 亞 語 柬 埔 寨 語 ( 高 棉 語 ) 波 斯 語 韓 語 俄 語 塔 加 拉 族 語 繁 體 中 文 越 南 語, 以 及 阿 拉 伯 語 的 資 料 如 果 您 目 前 和 將 來 想 收 到 以 英 語 之 外 的 語 言 編 寫 或 是 其 他 格 式 的 資 料, 請 致 電 會 員 服 務 部 如 果 您 因 語 言 或 殘 障 問 題 而 在 獲 取 本 計 劃 提 供 的 資 訊 方 面 遇 到 任 何 困 難 而 想 提 出 申 訴, 請 致 電 聯 邦 醫 療 保 險, 電 話 號 碼 MEDICARE ( ) 您 一 週 七 天 每 天 24 小 時 均 可 致 電 TTY 使 用 者 請 撥 如 果 您 想 對 Medi-Cal 提 出 申 訴, 您 可 以 致 電 Cal MediConnect 申 訴 專 員 計 劃 電 話 號 碼 是 您 也 可 以 瀏 覽 病 人 倡 議 辦 公 室 網 站 ( A. Quý vị có quyền được cấp thông tin bằng những hình thức đáp ứng được nhu cầu của quý vị. Chúng tôi phải cho quý vị biết các quyền lợi chương trình cung cấp và quyền của quý vị bằng những hình thức quý vị có thể hiểu được. Chúng tôi phải cho quý vị biết quyền của quý vị mỗi năm trong thời gian quý vị là hội viên trong chương trình của chúng tôi. Để được cấp thông tin bằng những hình thức quý vị hiểu được, vui lòng gọi cho ban Dịch vụ Hội viên. Chương trình của chúng tôi có nhân viên có thể trả lời thắc mắc của hội viên bằng nhiều ngôn ngữ khác nhau. Chương trình của chúng tôi cũng có thể cấp cho quý vị tài liệu bằng những ngôn ngữ ngoài tiếng Anh và bằng những hình thức khác như bản in chữ khổ lớn, bản chữ Braille hoặc băng thu âm. 116

119 제8장 가입자의 권리와 책임 Thông tin này được cung cấp miễn phí bằng nhiều thứ tiếng khác ngoài tiếng Anh. L.A. Care Cal MediConnect Plan cung cấp tài liệu cho hội viên bằng tiếng Tây Ban Nha, tiếng Armenia, tiếng Cam Bốt (Khmer), tiếng Ba Tư, tiếng Đại Hàn, tiếng Nga, tiếng Tagalog, tiếng Trung Hoa thuần túy, tiếng Việt và tiếng Ả Rập. Ngay bây giờ hay trong tương lai, nếu quý vị muốn được cung cấp tài liệu bằng một thứ tiếng nào khác ngoài tiếng Anh hoặc bằng hình thức nào khác, vui lòng gọi cho ban Dịch vụ Hội viên. Nếu quý vị gặp khó khăn trong việc lấy thông tin về chương trình bảo hiểm của chúng tôi vì những vấn đề liên quan đến ngôn ngữ hoặc tình trạng khuyết tật, và quý vị muốn khiếu nại về việc này, xin vui lòng gọi cho Medicare tại số MEDICARE ( ). Quý vị có thể gọi 24 giờ một ngày, 7 ngày trong tuần. Người dùng TTY xin gọi số Nếu quý vị muốn nộp đơn khiếu nại đối với Medi-Cal, quý vị có thể gọi cho Chương trình bảo vệ quyền lợi hội viên Cal MediConnect Ombuds Program. Số điện thoại của Chương trình này là hoặc quý vị cũng có thể vào trang mạng của Văn phòng Bảo vệ quyền lợi bệnh nhân (Office of the Patient Advocate) ( A. لك الحق في الحصول على المعلومات بطريقة تلبي احتياجاتك. يجب أن نخبرك عن مزايا الخطة وحقوقك بطريقة يمكنك فهمها.يجب أن نخبرك عن حقوقك سنويا ألنك عضو في برنامجنا. للحصول على معلومات بطريقة يمكنك فهمها اتصل بخدمات األعضاء.يوجد في برنامجنا موظفين يمكنهم اإلجابة على األسئلة بلغات مختلفة. كما توفر لك خطتنا المواد بلغات أخرى غير اإلنجليزية وبصيغ أخرى مثل مطبوعات كبيرة الحجم أو بطريقة برايل أو تسجيالت صوتية. یمكنك الحصول على هذه المعلومات مجانا بلغة أخرى غير اإلنجليزية. توفر L.A. Care Cal MediConnect Plan الم واد باللغات األسبانية واألرمينية والكمبودية )الخمير( والفارسية والكورية والروسية والتاجالوجية والصينية التقليدية والفيتنامية والعربية. إذا أردت الحصول على المواد اآلن أو في المستقبل بلغة أخرى غير اإلنجليزية أو بصيغة بديلة اتصل بخدمات األعضاء. إذا كنت تواجه مشكلة في الحصول على معلومات من برنامجنا بسبب مشكالت لغوية أو إعاقة وتريد تقديم شكوى اتصل ب Medicare على الرقم )1-800-MEDICARE) يمكنك االتصال على مدار 24 ساعة طوال أيام األسبوع. مستخدمو الهاتف النصي يمكنهم االتصال على الرقم إذا كنت ترغب في تقديم شكوى في برنامج Medi-Cal يمكنك االتصال ببرنامج.Cal MediConnect Ombuds Program رقم الهاتف أو قم بزيارة الموقع اإللكتروني الخاص بمكتب حماية المرضى Patient( Office of the )Advocate) ( 117

120 제8장 가입자의 권리와 책임 B. 저희는 가입자를 반드시 항상 공정하게 존중하며 대우하여야 합니다 저희는 가입자를 차별이나 부당한 대우에서 보호하는 법을 반드시 준수하여야 합니다. 저희는 다음 중 어느 이유로든 가입자를 차별하지 않습니다. 나이 이의 신청 여부 행동 청구 전력 민족성 보험 가입 자격 유전자 정보 서비스 지역 내 지리적 위치 건강 상태 병력 정신적 능력 정신 또는 신체 장애 출신국 인종 진료 전력 종교 성별 성적 성향 서비스 이용 여부 저희 플랜의 규칙에 의하여, 가입자에게는 강압, 강제, 징벌, 편의 또는 보복의 수단으로 사용될 어떠한 형태의 신체적 제약이나 격리를 받지 않을 권리가 있습니다. 저희는 가입자의 권리 행사에 대하여 서비스를 거부하거나 가입자를 징벌할 수 없습니다. 정보가 더 필요하시거나 차별 또는 부당한 대우가 우려되시면, 연방 보건복지부(Department of Health and Human Services) 민권실(Office for Civil Rights)에 다음 번호로 연락하십시오: (TTY: ). 지역 민권실에 연락하셔도 됩니다. Office of Civil Rights Region IX U.S. Department of Health and Human Services 90 7th Street, Suite San Francisco, CA 전화: 팩스: TTY: 장애가 있고 진료를 받거나 제공자를 이용하는 데 도움이 필요하신 분은 가입자 서비스부에 연락하십시오. 휠체어 출입 곤란 문제 같은 불만 사항이 있는 분은 가입자 서비스부에서 도울 수 있습니다. 118

121 제8장 가입자의 권리와 책임 C. 저희는 가입자가 보험 서비스와 약물을 제때 받도록 반드시 보장하여야 합니다 가입자가 타당한 시간 안에 서비스를 받을 수 없으면, 저희는 네트워크 밖 진료비를 부담하여야 합니다. 저희 플랜 가입자는 저희 네트워크에서 주치의(PCP)를 선정할 권리가 있습니다. 네트워크 제공자란 저희와 함께 일하는 제공자를 말합니다. 어느 의사가 환자를 새로 받는지 알아보시려면 가입자 서비스부에 연락하시거나 제공자 및 약국 명부를 찾아보십시오. 여성 가입자는 부인과 의사나 다른 여성 보건 전문의에게 진료 의뢰 없이 갈 권리가 있습니다. 진료 의뢰(referral)란 주치의의 서면 지시를 말합니다. 타당한 시간 안에 네트워크 제공자로부터 보험 서비스를 받을 권리가 있습니다. 여기에는 전문의로부터 제때 서비스를 받을 권리가 포함됩니다. 사전 승인 없이 응급 서비스 또는 긴급히 필요한 진료를 받을 권리가 있습니다. 처방약을 저희 네트워크 약국 어디서나 오래 기다리지 않고 조제 받을 권리가 있습니다. 언제 네트워크 밖 제공자에게 갈 수 있는지 알 권리가 있습니다. 네트워크 밖 제공자에 관한 자세한 내용은 제3장을 보십시오. 저희 플랜에 처음 가입하시는 분에게는 기존 제공자와 서비스 승인을 유지할 권리가 있습니다. 특정 기준 충족을 조건으로 하며, 이 경우 메디케어 서비스는 최대 6개월간, 메디캘 서비스는 최대 12개월간 유지됩니다. 기존 제공자와 서비스 승인 유지에 관한 자세한 내용은 제1장을 보십시오. 자신의 재가 지원 서비스(In-Home Services and Supports, IHSS) 담당자를 고용, 해고, 관리할 권리가 있습니다. 케어 팀과 진료 코디네이터의 도움을 받아 진료를 자신이 주도할 권리가 있습니다. 제9장에는 서비스나 약물을 타당한 시간 안에 받지 못하고 있다고 생각하는 가입자가 어떻게 할 수 있는지 설명되어 있습니다. 제9장에는 저희가 가입자의 서비스나 약물 혜택을 거부했는데 가입자가 그 결정에 동의하지 않으면 어떻게 할 수 있는지도 설명되어 있습니다. D. 저희는 가입자의 개인 건강 정보를 반드시 보호하여야 합니다. 저희는 연방과 주 법률의 요건대로 가입자의 개인 건강 정보를 보호합니다. 가입자의 개인 건강 정보에는 가입자가 이 플랜에 가입할 때 저희에게 제공한 정보가 포함됩니다. 또한, 가입자의 의무 기록과 기타 의료 및 건강 정보도 포함됩니다. 가입자에게는 자신의 건강 정보가 어떻게 사용되는지 알아보고 통제할 권리가 있습니다. 저희는 가입자에게 통지서를 보내드려 이 같은 권리를 알리고 저희가 가입자의 건강 정보를 어떻게 보호하는지도 설명합니다. 이 통지서를 "개인 정보 보호 관행 고지(Notice of Privacy Practices)"라고 합니다. 119

122 제8장 가입자의 권리와 책임 저희가 가입자의 건강 정보를 보호하는 방법 저희는 승인받지 않은 자들이 가입자의 기록을 보거나 변경하지 못하게 합니다. 대부분 상황에서, 저희는 누구든지 가입자에게 진료를 제공하지 않거나 진료비를 부담하지 않는 자에게 가입자의 건강 정보를 제공하지 않습니다. 제공하는 경우, 저희는 가입자에게 먼저 서면 허락을 받아야 합니다. 서면 허락은 가입자가 하거나 가입자 대신 결정할 법적 권한을 가진 자가 할 수 있습니다. 저희가 가입자에게 먼저 서면 허락을 받지 않아도 되는 특정한 경우가 있습니다. 이런 예외는 법으로 허용되거나 요구됩니다. 저희는 저희가 제공하는 진료의 품질을 확인하는 정부 기관에 건강 정보를 공개하여야 합니다. 저희는 법원 명령이 있으면 건강 정보를 공개하여야 합니다. 저희는 메디케어에 가입자의 건강 정보와 약물 정보를 제공하여야 합니다. 메디케어가 가입자의 정보를 연구용이나 기타 용도로 공개한다면 연방 법에 따라 하게 됩니다. 저희는 메디캘에 가입자의 건강 정보와 약물 정보를 제공하여야 합니다. 메디캘이 가입자의 정보를 공개하거나 사용한다면 연방 법에 따라 하게 됩니다. 가입자에게는 자신의 의무 기록을 볼 권리가 있습니다 가입자는 자신의 의무 기록을 볼 권리와 사본을 받을 권리가 있습니다. 저희는 가입자에게 의무 기록 사본 복사비를 부과할 수 있습니다. 가입자는 자신의 의무 기록 수정 또는 정정을 저희에게 요청할 권리가 있습니다. 가입자가 저희에게 이를 요청하면, 저희는 가입자의 의료 제공자와 협력하여 변경 여부를 결정합니다. 가입자는 자신의 건강 정보가 제삼자에게 공유되었는지 알 권리가 있습니다. 개인 건강 정보 보호에 관하여 의문이나 우려가 있는 분은 가입자 서비스부에 연락하십시오. 가입자는 저희의 개인 정보 보호 관행 고지(NOPP) 사본을 요구하여 자신의 개인 정보 보호 권리를 자세히 알아볼 수 있습니다. NOPP는 저희 웹사이트 보거나 가입자 서비스부에 연락하여 받을 수 있습니다. E. 저희는 가입자에게 저희 플랜, 저희 네트워크 제공자 및 가입자의 보험 서비스에 관한 정보를 반드시 제공하여야 합니다 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자는 저희로부터 정보를 받을 권리가 있습니다. 가입자가 영어를 하지 못하면, 저희는 통역 서비스를 제공하여 가입자가 저희 건강 플랜에 관하여 할 수도 있는 질문에 답합니다. 통역을 원하는 분은 다음 번호로 연락하십시오: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. 이것은 가입자에게 무료 서비스입니다. 가입자는 이 정보를 영어 이외에 한국어, 스페인어, 아르메니아어, 캄보디아어(크메르어), 이란어, 러시아어, 타갈로그어, 중국어 번체, 베트남어, 아랍어 등으로 받을 수 있습니다. 저희는 점자나 큰 글자로 된 정보도 제공할 수 있습니다. 오디오 CD에 담긴 정보도 있습니다. 120

123 제8장 가입자의 권리와 책임 다음 중 어느 정보이든 원하는 분은 가입자 서비스부로 연락하십시오. 플랜 선택 또는 변경 방법에 관한 정보 다음을 비롯한 저희 플랜에 관한 정보 재무 정보 저희가 플랜 가입자들에게 어떻게 평가됐는지 가입자들이 제기한 이의 신청의 수 저희 플랜에서 탈퇴하는 벙법 다음을 비롯하여 저희 네트워크 제공자와 네트워크 약국에 관한 정보 주치의 선정 또는 변경 방법 저희 네트워크 제공자 및 약국의 자격 요건 저희가 네트워크 제공자에게 비용을 지급하는 방법 보험 서비스와 약물에 관한 정보 및 다음을 비롯하여 가입자가 반드시 지켜야 하는 규칙에 관한 정보 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스와 약물 가입자의 혜택과 약물에 대한 제한 가입자가 보험 서비스와 보험 약물을 받기 위하여 반드시 따라야 하는 규칙 다음을 비롯하여 어떤 것은 보험 대상이 아닌 이유와 그 경우 가입자가 할 수 있는 일에 관한 정보 어떤 것은 보험 대상이 아닌 이유를 저희에게 서면으로 설명해 달라고 함 저희가 내린 결정을 저희에게 변경해 달라고 함 가입자가 받은 청구서 비용을 저희에게 지급해 달라고 함 F. 네트워크 제공자는 청구서를 가입자에게 직접 보낼 수 없습니다 저희 네트워크의 의사, 병원, 기타 제공자는 가입자에게 보험 서비스 비용을 부담하게 할 수 없습니다. 또한, 제공자가 부과한 금액을 저희가 덜 지급하여도 가입자에게 청구할 수 없습니다. 네트워크 제공자가 보험 서비스 비용을 가입자에게 청구하려 하는 경우 어떻게 하여야 하는지에 관한 내용은 제7장을 보십시오. G. 가입자는 저희 Cal MediConnect plan에서 언제든지 탈퇴할 권리가 있습니다. 가입자가 원하지 않으면 아무도 가입자를 저희 플랜에 머물게 할 수 없습니다. 가입자는 저희 플랜에서 언제든지 떠날 수 있습니다. 가입자가 저희 플랜을 떠나도 여전히 메디케어와 메디캘 프로그램에 속해 있게 됩니다. 저희 플랜을 떠나도 오리지널 메디케어나 메디케어 어드밴티지 플랜으로 대부분 의료 서비스를 받을 권리가 있습니다. 또한, 처방약 플랜이나 메디케어 어드밴티지 플랜에서 메디케어 파트 D 처방약 혜택을 받을 수 있습니다. 미국에서 제공되는 다른 플랜을 선택하는 경우를 제외하고 메디캘 혜택은 L.A. Care Health Plan을 통하여 계속 제공받습니다. 저희 플랜 탈퇴에 관한 자세한 내용은 제10장을 보시기 바랍니다. 121

124 제8장 가입자의 권리와 책임 H. 가입자는 자신의 의료에 관하여 결정할 권리가 있습니다 가입자에게는 자신의 치료 선택권을 알고 자신의 의료에 관하여 결정할 권리가 있습니다 가입자는 서비스를 받을 때 의사와 그 외 의료 제공자들로부터 자세한 정보를 받을 권리가 있습니다. 가입자의 제공자들은 가입자의 질환과 치료 선택권을 반드시 가입자가 이해할 수 있는 방식으로 설명하여야 합니다. 가입자의 선택권을 알아두십시오. 가입자는 모든 종류의 치료에 관하여 들을 권리가 있습니다. 위험을 아십시오. 가입자는 수반하는 위험에 관하여 들을 권리가 있습니다. 가입자는 어느 서비스나 치료가 연구 실험의 일부라면 반드시 사전에 들어야 합니다. 가입자는 실험적인 치료를 거부할 권리가 있습니다. 가입자는 이차 의견을 구할 수 있습니다. 가입자는 치료에 관한 결정을 하기 전에 또 다른 의사를 만날 권리가 있습니다. 가입자는 아니요 라고 말할 수 있습니다. 가입자는 무슨 치료이든 거부할 권리가 있습니다. 여기에는 의사가 만류하여도 병원이나 기타 의료 시설에서 나갈 권리가 포함됩니다. 가입자에게는 처방약 복용을 중단할 권리도 있습니다. 가입자는 치료를 거부하거나 처방약 복용을 중단하여도 저희 플랜에서 제외되지 않습니다. 그러나 치료를 거부하거나 약물 복용을 중단하는 가입자는 자신에게 일어나는 일에 대하여 자신이 전적으로 책임을 집니다. 가입자는 제공자가 진료를 거부한 이유를 저희에게 설명해 달라고 할 수 있습니다. 가입자가 믿기에 받아야 하는 진료를 제공자가 거부한 경우 가입자는 저희에게서 설명을 받을 권리가 있습니다. 가입자는 혜택이 거부되었거나 대개 혜택이 없는 서비스나 약물의 비용을 저희에게 부담해 달라고 할 수 있습니다. 제9장는 플랜에 혜택 결정을 요청하는 방법이 나와 있습니다. 가입자는 자신의 의료에 관한 결정을 스스로 내릴 수 없는 경우 어떻게 하기를 원하는지 말할 권리가 있습니다 환자들이 자신의 의료에 관한 결정을 스스로 내릴 수 없는 때가 있습니다. 자신에게 그런 일이 생기기 전에 가입자는 서면 양식을 작성하여 다른 사람에게 자신 대신 의료 결정을 내릴 권리를 줄 수 있습니다. 담당 의사들에게 서면 지시를 내릴 수 있습니다. 가입자가 스스로 결정할 능력이 없게 되는 경우 담당 의료진이 자신에게 어떻게 해주기를 원하는지 서면으로 지시할 수 있습니다. 가입자가 사전에 지시하기 위하여 사용할 수 있는 법적 문서를 사전 지시서(advance directive)라고 합니다. 사전 지시서는 종류와 명칭이 여러 가지입니다. 예: 생존 유서(living will)와 의료용 위임장(power of attorney for health care) 사전 지시서를 사용하지 않아도 되지만, 원하는 가입자는 사용하여도 됩니다. 다음과 같이 하십시오. 양식을 구하십시오. 양식은 의사나, 변호사, 법률 서비스 기관, 사회 복지사에게서 구할 수 있습니다. 로스앤젤레스 시 노인국(Department of Aging)과 캘리포니아 주 보건 서비스부(Department of Health Services) 같은 메디케어 또는 메디캘 정보 제공 기관에도 사전 지시서 양식이 있을 수 있습니다. 양식을 작성하고 서명하십시오. 이 양식은 법적 문서입니다. 변호사의 도움을 받아 작성하는 방법도 고려하시는 것이 좋습니다. 122

125 제8장 가입자의 권리와 책임 내용을 알고 있어야 하는 사람들에게 사본을 주십시오. 양식의 사본을 주치의에게 주셔야 합니다. 또한, 본인 대신 결정을 내릴 사람으로 지명한 사람에게도 사본을 주셔야 합니다. 원하는 경우 가까운 친구나 가족에게도 사본을 주셔도 됩니다. 사본 한 부는 반드시 집에 보관하십시오. 병원에 입원하실 예정이고 사전 지시서에 서명하셨다면 병원에 사본을 가지고 가십시오. 병원은 환자에게 사전 지시서 서명 여부와 사본 지참 여부를 물을 것입니다. 사전 지시서에 서명하지 않으셨다면, 병원에 양식이 있으므로 서명을 원하시는지 물을 것입니다. 기억하십시오. 사전 지시서 작성 여부는 본인의 선택입니다. 사전 지시가 지켜지지 않는 경우 하셔야 할 일 사전 지시서에 서명했는데 의사나 병원이 내용대로 지시를 따르지 않았다고 생각되시면 Cal MediConnect 옴부즈(Ombuds) 프로그램에 로 연락하여 불만을 표명하실 수 있습니다. I. 가입자는 불만을 표명할 권리와 저희가 내린 결정을 재고해 달라고 저희에게 요청할 권리가 있습니다 제9장에 보험 서비스나 진료에 대하여 문제나 우려가 있는 가입자가 할 수 있는 일이 나와 있습니다. 예를 들면, 가입자는 저희에게 혜택 결정을 요청하거나, 이의 신청으로 혜택 결정을 변경하거나, 불만을 표명할 수 있습니다. 가입자는 다른 가입자들이 과거에 저희 플랜을 상대로 제기한 이의 신청 및 불만 사항에 관한 정보를 받을 권리가 있습니다. 이 정보를 받으시려면 가입자 서비스부에 연락하십시오. 불공정한 대우를 받고 있거나 가입자의 권리가 존중되지 않고 있다고 생각되는 경우 하셔야 할 일 가입자가 부당한 대우를 받았다고 생각하는데 그것이 118페이지에수 록된이유로인한차별에관한것이아니라면, 다음과 같은 방법으로 도움을 받을 수 있습니다. 여기에 전화하실 수 있습니다: 가입자 서비스부 여기에 전화하실 수 있습니다: 거주지 건강 보험 상담 옹호 프로그램(Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP). 이 기관에 관한 자세한 내용과 연락 방법은 제2장을 보십시오. 여기에 전화하실 수 있습니다: Cal MediConnect 옴부즈 프로그램(Ombuds Program). 이 기관에 관한 자세한 내용과 연락 방법은 제2장을 보십시오. 메디케어에 MEDICARE( )로 하루 24시간 연중 언제든지 연락하실 수 있습니다. TTY 사용자: 가입자의 권리에 관한 정보를 더 알아보시는 방법 다음과 같이 여러 방법으로 가입자의 권리를 더 자세히 알아볼 수 있습니다. 여기에 전화하실 수 있습니다: 가입자 서비스부 여기에 전화하실 수 있습니다: 거주지 건강 보험 상담 옹호 프로그램(Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP). 이 기관에 관한 자세한 내용과 연락 방법은 제2장을 보십시오. 123

126 제8장 가입자의 권리와 책임 여기에 전화하실 수 있습니다: Cal MediConnect 옴부즈 프로그램(Ombuds Program). 이 기관에 관한 자세한 내용과 연락 방법은 제2장을 보십시오. Medicare에 연락하실 수 있습니다. 메디케어 웹사이트를 방문하시면 Medicare Rights & Protections (메디케어 수혜자의 권리와 보호)라는 간행물을 읽거나 내려받으실 수 있습니다. (주소: 또는 MEDICARE( )로 하루 24시간 연중 언제든지 연락하실 수 있습니다. TTY 사용자는 로 전화하십시오. J. 플랜 가입자에게는 책임도 있습니다 플랜 가입자는 아래와 같은 것들을 하셔야 할 책임이 있습니다. 궁금한 점이 있는 분은 가입자 서비스부로 연락하십시오. 이 가입자 안내서를 읽고 보험으로 처리되는 것 및 보험 서비스와 약물을 받기 위하여 지켜야 하는 규칙을 알아보십시오. 보험 서비스에 관한 자세한 내용은 제3장과 4장을 보십시오. 이 장들에는 보험으로 처리되는 것과 안 되는 것, 지켜야 하는 규칙, 가입자 부담금 등이 설명되어 있습니다. 보험 약물에 관한 자세한 내용은 제5장과 6장을 보십시오. 다른 의료 혜택이나 처방약 혜택을 받고 있으시면 저희에게 알려주십시오. 가입자 서비스부에 연락하여 알려주시기 바랍니다. 저희는 가입자가 의료를 받을 때 모든 혜택 옵션을 이용하도록 하여야 합니다. 이를 뜻하는 용어: 혜택 조정(coordination of benefits) 혜택 조정에 관한 자세한 내용은 제1장을 보십시오. 주치의와 다른 의료 제공자들에게 저희 플랜에 가입되셨다고 알려주십시오. 서비스나 약물을 받으실 때마다 플랜 ID 카드를 보여주십시오. 주치의와 다른 의료 제공자들이 최선의 진료를 제공하도록 도우십시오. 그들에게 본인 및 본인의 건강에 필요한 정보를 제공하십시오. 본인의 건강 문제를 가능한 한 최대로 알아두십시오. 본인과 제공자가 서로 동의하는 치료 계획과 지시를 따르십시오. 의사들과 그 외 제공자들이 본인이 복용하고 있는 모든 약물을 알고 있게 하십시오. 여기에는 처방약, 비처방약, 비타민, 보조제 등이 포함됩니다. 궁금한 점이 있으시면 반드시 질문하십시오. 의사들과 그 외 제공자들은 반드시 가입자가 이해할 수 있는 방식으로 설명하여야 합니다. 질문을 하는데 그에 대한 답변을 이해하지 못하시면 다시 질문하십시오. 배려하십시오. 저희는 모든 가입자가 다른 환자들의 권리를 존중하기를 기대합니다. 또한, 의사의 진료소, 병원, 다른 제공자의 진료소에서 정중하게 행동하여 주실 것을 기대합니다. 124

127 제8장 가입자의 권리와 책임 가입자 부담금을 내주십시오. 플랜 가입자에게는 다음과 같은 금액을 낼 책임이 있습니다. 메디케어 파트 A와 파트 B 보험료. 대부분 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자의 경우, 메디캘이 가입자의 파트 A 보험료와 파트 B 보험료를 부담합니다. 플랜 혜택이 있는 일부 약물의 경우, 가입자는 약물을 받을 때 반드시 가입자 분담금을 내야 합니다. 이것은 코페이(일정액)입니다. 제6장에 가입자가 반드시 내야 하는 약물 부담금이 설명되어 있습니다. 플랜 혜택이 없는 서비스나 약물을 받는 가입자는 반드시 비용을 전액 본인이 부담하여야 합니다. 특정 서비스나 약물에 대한 혜택을 거부하는 저희의 결정에 불복하는 가입자는 이의 신청을 할 수 있습니다. 이의 신청 방법은 제9장을 보시기 바랍니다. 이사하시면 저희에게 알려주십시오. 이사하실 예정이면, 저희에게 즉시 알려주시는 것이 중요합니다. 가입자 서비스부에 연락하십시오. 저희 플랜의 서비스 지역 밖으로 이사하시면, 저희 플랜의 가입자가 될 수 없습니다. 저희의 서비스 지역에 관한 내용은 제1장에 있습니다. 이사 지역이 저희 서비스 지역 밖인지 안인지 저희가 확인하여 드릴 수 있습니다. 또한, 이사하실 때는 반드시 메디케어와 메디캘에도 새 주소를 알려주십시오. 메디케어와 메디캘 전화번호는 제2장에 보십시오. 저희 서비스 지역 안에서 이사하시더라도 저희는 여전히 알아야 합니다. 저희는 가입자의 기록을 최신 정보로 유지하여 연락하는 방법을 알아야 합니다. 궁금한 점이나 우려 사항이 있으시면 가입자 서비스부에 연락하여 도움을 받으십시오. 125

128

129 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명)

130 이 장의 내용 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 이 장에는 가입자의 권리에 관한 정보가 있습니다. 이 장을 읽고 다음의 경우 하셔야 할 일을 알아보십시오. 플랜에 문제가 있거나 불만 사항이 있음. 서비스나 물품, 약이 필요한데 그 비용을 플랜이 부담하지 않는다고 함. 플랜이 진료에 대하여 내린 결정에 동의하지 않음. 보험 서비스가 너무 빨리 끝나는 것 같음. 재가 지원 서비스(In-Home Supportive Services, IHSS), 다목적 노인 서비스 프로그램(Multipurpose Senior Services Program, MSSP), 지역 사회 기반 성인 서비스(Community-Based Adult Services, CBAS), 간호 시설(Nursing Facilities, NF) 서비스 등이 포함된 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)에 문제가 있거나 불만 사항이 있음. 문제나 우려가 있으시면 이 장에서 본인의 상황에 해당하는 부분만 읽으시면 됩니다. 이 장은 해당 상황을 쉽게 찾는 데 도움이 되도록 여러 부분으로 나뉘어 있습니다. 진료 또는 장기 요양 서비스와 지원에 문제가 생기신 경우 가입자는 주치의와 그 외 제공자들이 진료 계획의 일부로 가입자의 진료에 필요하다고 결정한 진료, 약물, 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)을 받아야 합니다. 진료에 문제가 있으시면 Cal MediConnect 옴부즈 프로그램(Ombuds Program)에 로 연락하여 도움을 받으실 수 있습니다. 이 장에서는 여러 문제와 불만 사항에 대한 가입자의 다양한 선택권을 설명하지만, 도움이 필요하시면 언제든지 Cal MediConnect 옴부즈 프로그램에 연락하여 문제 해결에 안내를 받으실 수 있습니다. 128

131 차례 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 이 장의 내용 진료 또는 장기 요양 서비스와 지원에 문제가 생기신 경우 섹션 1: 서문 섹션 1.1: 문제가 있는 경우 하셔야 할 일 섹션 1.2: 법률 용어는 어떻게 되나요 섹션 2: 도움을 받으실 수 있는 연락처 섹션 2.1: 더 많은 정보를 구하고 도움을 받으실 수 있는 곳 섹션 3: 혜택에 관한 문제 섹션 3.1: 혜택 결정 절차와 이의 신청 절차를 이용하셔야 하나요 아니면 불만을 표명하고자 하시나요 섹션 4: 혜택 결정과 이의 신청 섹션 4.1: 혜택 결정과 이의 신청의 개요 섹션 4.2: 혜택 결정과 이의 신청에 도움 받기 섹션 4.3: 이 장의 어느 섹션이 가입자에게 도움이 될까요 섹션 5: 서비스, 물품, 약물(파트 D 약물 제외) 관련 문제 섹션 5.1: 이 섹션에 해당하는 경우 섹션 5.2: 혜택 결정 요청하기 섹션 5.3: 서비스, 물품, 약물(파트 D 약물 제외)에 대한 레벨 1 이의 신청 섹션 5.4: 서비스, 물품, 약물(파트 D 약물 제외)에 대한 레벨 2 이의 신청 섹션 5.5: 승인된 IHSS 혜택의 시간에 관한 카운티의 결정에 이의 신청하기 섹션 5.6: 비용 지급 문제 섹션 6: 파트 D 약물 섹션 6.1: 파트 D 약물을 받으시는 데 문제가 있거나 저희에게 파트 D 약물 비용 환급을 원하시는 경우 하셔야 할 일 섹션 6.2: 예외란 무엇인가요 섹션 6.3: 예외 요청 시 알아두셔야 할 중요한 사항들 섹션 6.4: 파트 D 약물에 대한 혜택 결정이나 비용 환급 및 예외를 요청하시는 방법

132 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 섹션 6.5: 파트 D 약물에 대한 레벨 1 이의 신청 섹션 6.6: 파트 D 약물에 대한 레벨 2 이의 신청 섹션 7: 병원 입원 연장에 대한 보험 혜택 요청 섹션 7.1: 가입자의 메디케어 권리를 알기 섹션 7.2: 병원 퇴원일 변경을 위한 레벨 1 이의 신청 섹션 7.3: 병원 퇴원일 변경을 위한 레벨 2 이의 신청 섹션 7.4: 이의 신청 시한을 놓치면 어떻게 되나요 섹션 8: 가정 간호나 전문 간호 시설 진료, 종합 외래 재활 시설(CORF) 서비스가 너무 빨리 끝난다고 생각되시는 경우에 하셔야 할 일 섹션 8.1: 저희는 혜택이 언제 끝날지 미리 알려드립니다 섹션 8.2: 계속 진료를 위한 레벨 1 이의 신청 섹션 8.3: 계속 진료를 위한 레벨 2 이의 신청 섹션 8.4: 레벨 1 이의 신청 시한을 놓치면 어떻게 하나요 섹션 9: 레벨 2 초과 이의 신청 섹션 9.1: 메디케어 서비스 및 물품에 대한 다음 단계 섹션 9.2: 메디캘 서비스 및 물품에 대한 다음 단계 섹션 10: 불만을 표명하시는 방법 섹션 10.1: 내용과 시한 섹션 10.2: 민권실에 불만을 표명하실 수 있습니다 섹션 10.3: 진료의 품질에 대하여 품질 개선단에 불만을 표명하실 수 있습니다 섹션 10.4: 메디케어에 불만 사항을 알리실 수 있습니다 섹션 10.5: 메디캘에 불만 사항을 알리실 수 있습니다 섹션 10.6: 캘리포니아 관리 의료부에 불만 사항을 알리실 수 있습니다

133 섹션 1 서문 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 섹션 1.1: 문제가 있는 경우 하셔야 할 일 이 장에서는 플랜이나 서비스 또는 부담금에 문제가 있는 경우 하실 수 있는 일을 설명합니다. 이런 절차들은 메디케어와 메디캘의 승인을 받은 것입니다. 각 절차에는 저희와 가입자가 반드시 따라야 하는 일련의 규칙과 절차, 시한이 있습니다. 섹션 1.2: 법률 용어는 어떻게 되나요 이 장의 일부 규칙과 시한에는 어려운 법률 용어들이 나옵니다. 이 중 많은 용어가 이해하기 어려운 것일 수 있으므로 저희는 특정 법률 용어 대신 더 단순한 단어를 사용했습니다. 약자는 가능한 한 적게 사용합니다. 예를 들면 다음과 같습니다. 고충 제기 대신 불만 표명 기관 결정 이나 혜택 판정 대신 혜택 결정 신속 판정 대신 빠른 혜택 결정 적절한 법률 용어를 아시면 더욱 분명하게 소통하시는 데 도움이 될 수도 있으므로 저희는 그런 용어도 제공합니다. 섹션 2 도움을 받으실 수 있는 연락처 섹션 2.1: 더 많은 정보를 구하고 도움을 받으실 수 있는 곳 문제를 다루는 절차를 시작하거나 진행하는 일이 혼란스러울 때도 있습니다. 건강이 좋지 않거나 기운이 없으면 특히 혼란스러울 수 있습니다. 때로는 다음 단계로 무엇을 해야 할지 모르기도 합니다. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램에서 도움을 받으실 수 있습니다 시작하는 데 도움이 필요하시면 언제나 Cal MediConnect 옴부즈 프로그램에 연락하시면 됩니다. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램은 질문에 답하고 문제 해결을 위해 하셔야 할 일을 이해하시도록 도울 수 있습니다. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램은 저희 또는 어느 보험사나 건강 플랜과도 관계가 없습니다. 이 프로그램은 어느 절차를 이용하여야 하는지 이해하시는 데 도움이 될 수 있습니다. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램 전화번호: 서비스는 무료입니다. 건강 보험 상담 옹호 프로그램에서 도움을 받으실 수 있습니다 건강 보험 상담 옹호 프로그램(Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)에 연락하셔도 됩니다. HICAP 상담원은 질문에 답하고 문제 해결을 위해 하셔야 할 일을 이해하시도록 도울 수 있습니다. HICAP은 저희 또는 어느 보험사나 건강 플랜과도 관계가 없습니다. HICAP에는 카운티마다 훈련된 상담원이 있으며, 서비스는 무료입니다. 지역 HICAP 전화번호: (L.A. 카운티 내, 통화료 무료) 또는 (유료). 131

134 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 메디케어로부터 도움 받기 문제가 있으시면 메디케어에 직접 연락하여 도움을 받으실 수 있습니다. 다음은 메디케어에서 도움을 받으시는 두 가지 방법입니다 MEDICARE( )로 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. TTY: 통화료는 무료입니다. 메디케어 웹사이트( 방문하십시오. 캘리포니아 관리 의료부로부터 도움을 받으실 수 있습니다. 다음은 캘리포니아 보건 안전법(Health & Safety Code) 제 조 (b)항에 따라 의무적으로 공개하여야 하는 내용입니다. 이 중 고충 (grievance)이라는 용어는 메디캘 서비스에 대한 이의 신청이나 불만을 의미합니다. 캘리포니아 관리 의료부(Department of Managed Health Care)는 의료 서비스 플랜을 규제할 책임이 있습니다. 건강 플랜에 고충이 있는 분은 먼저 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 연락하셔서 건강 플랜의 고충 처리 절차를 이용하신 다음 관리 의료부에 연락하셔야 합니다. 이 같은 고충 처리 절차를 이용하신다고 해서 달리 사용하실 수 있는 잠재적인 법적 권리나 구제 수단이 금지되는 것은 아닙니다. 응급 상황과 관련한 고충이나 건강 플랜에서 만족하게 처리하지 않은 고충 또는 30일이 지나도록 해결되지 않은 고충으로 도움이 필요하시면 관리 의료부에 연락하여 도움을 받으셔도 됩니다. 중립적 의학 심사(IMR)를 받으실 자격도 있을 수 있습니다. IMR 자격이 있으시면, 제안된 서비스 또는 치료의 의학적 필요성, 실험적이거나 조사적인 성격의 치료에 대한 보험 혜택 결정, 응급 상황이나 긴급 의료 서비스에 대한 비용 지급 분쟁 등과 관련하여 건강 플랜이 내린 의학적인 결정들이 IMR 절차를 거치면서 중립적인 검토를 받으십니다. 관리 의료부에는 무료 전화(1-888-HMO-2219)와 청각 및 언어 장애인용 TDD 전화( )도 있습니다. 관리 의료부 인터넷 웹사이트 온라인 불만 사항 신고서, IMR 신청서, 양식 작성 안내문 등이 있습니다. 환자 권익 대변실로부터 도움을 받으실 수 있습니다 환자 권익 대변실(Office of the Patient Advocate, OPA)은 가입자의 권리 이해, 건강 보험 신청 방법, 양질의 진료 선택에 도움이 될 수 있습니다. OPA에는 로 연락하시거나 이메일을 보내시면 됩니다. OPA 웹사이트 방문하셔도 됩니다. 메디캘에서 도움 받기 메디캘 문제는 캘 메디커넥트 옴부즈 프로그램(Cal MediConnect Ombuds Program)에 직접 연락하여 도움을 받으실 수 있습니다. 전화번호는 (TTY )이며, 월~금 오전 8시~오후 5시 사이에 통화 가능합니다. 환자 권익 대변실(Office of the Patient Advocate) 웹사이트( 방문하셔도 됩니다. 132

135 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 캘리포니아 주에서는 리반타(Livanta)라고 하는 수혜자와 가족 중심 진료(Beneficiary and Family-Centered Care, BFCC) 품질 개선단(Quality Improvement Organization, QIO)에 불만을 표명하셔도 됩니다. 다음 주소로 BFCC-QIO에 편지를 보내시면 됩니다. Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 다음 연락처를 이용하셔도 됩니다 (TTY: ) BFCC-QIO는 하루 24시간, 연중 언제든지 이용하실 수 있습니다. 섹션 3 혜택에 관한 문제 섹션 3.1: 혜택 결정 절차와 이의 신청 절차를 이용하셔야 하나요 아니면 불만을 표명하고자 하시나요 문제나 우려가 있으시면 이 장에서 본인의 상황에 해당하는 부분만 읽으시면 됩니다. 다음 도표는 이 장에서 문제나 불만을 다루는 해당 섹션을 찾는 데 도움이 될 것입니다. 문제 또는 우려가 혜택이나 보장 범위에 관한 것인가요 (여기에는 특정 진료, 장기 요양 서비스와 지원, 처방약에 대한 보험 혜택 여부 문제, 보험 혜택이 주어지는 방법, 진료 또는 처방약 비용 부담과 관련한 문제 등이 포함됩니다.) 예. 내 문제는 혜택이나 보장 범위에 관한 것입니다. 이 장의 다음 섹션으로 가십시오: 섹션 4 혜택 결정과 이의 신청" 아니요. 내 문제는 혜택이나 보장 범위에 관한 것이 아닙니다. 이 장의 끝에 있는 다음 섹션으로 건너뛰십시오: 섹션 10 "불만을 표명하시는 방법" 섹션 4 혜택 결정과 이의 신청 섹션 4.1: 혜택 결정과 이의 신청의 개요 혜택 결정 요구 및 이의 신청 절차에서는 혜택과 보장 범위에 관한 문제를 다룹니다. 비용 부담 문제도 포함됩니다. 가입자는 메디케어 파트 D 코페이 외에는 메디케어 비용을 부담하지 않습니다. 혜택 결정이란 혜택 결정(coverage decision)은 가입자의 혜택과 보장 범위에 대하여 또는 가입자의 의료 서비스나 물품, 약물에 대하여 저희가 부담할 금액에 관하여 저희가 내리는 최초 결정입니다. 저희는 보험 대상 및 플랜 부담금을 결정할 때마다 혜택 결정을 내립니다. 133

136 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 134 가입자나 가입자의 의사가 특정 서비스나 물품 또는 약물에 메디케어나 메디캘 혜택이 있는지 잘 모르는 경우, 의사가 그 서비스나 물품 또는 약물을 제공하기 전에 둘 중 어느 한 사람이 혜택 결정을 요청할 수 있습니다. 이의 신청이란 이의 신청(appeal)은 가입자가 생각하기에 저희의 결정에 실수가 있으니 결정을 재검토 후 변경하여 달라고 정식으로 요청하는 방법입니다. 예를 들어, 저희는 가입자가 원하는 어떤 서비스나 물품 또는 약물이 보험 대상이 아니라거나 메디케어나 메디캘 혜택이 더는 없다고 결정할 수도 있습니다. 가입자나 의사가 저희의 결정에 동의하지 않으면, 가입자가 이의를 신청할 수 있습니다. 섹션 4.2: 혜택 결정과 이의 신청에 도움 받기 혜택 결정을 요청하거나 이의 신청을 할 때 누구에게 연락해야 도움을 받을 수 있나요 다음 중 어디든지 도움을 요청하실 수 있습니다. 저희에게 전화하십시오: 가입자 서비스부 (TTY: 711), 하루 24시간 연중무휴 휴일 포함 Cal MediConnect 옴부즈 프로그램에 연락하시면 무료로 도움을 받습니다. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램은 서비스나 비용 청구에 문제가 있는 Cal MediConnect 가입자를 돕습니다. 전화번호는 입니다. 의료 보험 상담 옹호 프로그램(Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)에 연락하시면 무료로 도움을 받습니다. HICAP은 독립 기관으로 이 플랜과 무관합니다. 전화번호: (L.A. 카운티 내, 통화료 무료) 또는 (통화료 유료) 관리 의료부 도움 센터(Help Center at the Department of Managed Health Care, DMHC)에 연락하시면 무료로 도움을 받습니다. DMHC는 건강 플랜을 규제할 책임이 있습니다. DMHC는 Cal MediConnect 가입자들의 메디캘 서비스 관련 이의 신청이나 청구 문제 해결을 돕습니다. 전화번호는 입니다. 청각 또는 언어 장애가 있는 분은 무료 TDD 번호 을 이용하시면 됩니다. 지역 카운티 사회 복지 사무소에 연락하여 재가 지원 서비스(In-Home Supportive Services, IHSS) 혜택 결정에 관하여 문의하십시오. 전화번호는 입니다. 주치의나 그 외 제공자에게 말씀하십시오. 주치의나 그 외 제공자는 가입자 대신 혜택 결정 요청이나 이의 신청을 할 수 있습니다. 친구나 가족에게 대신 행동에 나서 달라고 하십시오. 가입자는 다른 사람을 자신의 대리인 으로 지명하여 혜택 결정 요청이나 이의 신청을 대신 해달라고 할 수 있습니다. 친구나 친척, 다른 사람을 대리인으로 세우기를 원하시면 가입자 서비스부에 연락하여 대리인 지정 (Appointment of Representative) 양식을 요구하십시오. 이 양식은 메디케어 웹사이트 또는 저희 웹사이트에서도 구하실 수 있습니다: 이 양식으로 대리인에게 대리 권한을 부여합니다. 서명한 양식의 사본을저희에게 반드시 보내주십시오. 가입자는 변호사에게 대리를 요청할 권리도 있습니다. 개인 변호사에게 연락하시거나 지역 변호사 협회 또는 기타 소개 서비스를 통하여 변호사의 이름을 받으셔도 됩니다. 일부 법률 단체는 유자격 가입자에게 법률 서비스를 무료로 제공합니다. 변호사의 대리를 원하시면 대리인 지정 양식을 작성하셔야 합니다. 그러나 모든 종류의 혜택 결정 요청이나 이의 신청에 반드시 변호사가 있어야 하는 것은 아닙니다.

137 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 섹션 4.3: 이 장의 어느 섹션이 가입자에게 도움이 될까요 혜택 결정과 이의 신청을 수반하는 네 종류의 상황이 있습니다. 상황마다 규칙과 시한이 다릅니다. 저희는 이 장을 여러 부분으로 나누어 지켜야 할 규칙을 찾으시는 데 도움이 되게 했습니다. 본인의 문제에 해당하는 부분만 읽으시면 됩니다. 섹션 5의 내용은 서비스, 물품, 약물(파트 D 약물 제외) 등에 문제가 있는 경우에 해당합니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우라면 이 섹션을 이용하십시오. 원하시는 진료를 받지 못하고 있는데 이 진료가 저희 플랜의 보험 대상이라고 믿으시는 경우. 주치의가 제공하고자 하는 서비스나 물품 또는 약물을 저희가 승인하지 않았는데 그 진료가 보험 대상이라고 믿으시는 경우. 주의: 파트 D 혜택이 없는 약물이 있으면 섹션 5만 이용하십시오. 보험 약물 목록에 별표(*)가 있는 약물에는 파트 D 혜택이 없습니다. 파트 D 약물에 대한 이의 신청은 섹션 6을 보십시오. 보험 혜택 대상이라 생각한 진료나 서비스를 받으셨는데 저희가 비용을 부담하지 않는 경우. 혜택이 있다고 생각된 의료 서비스나 물품을 받고 비용을 냈고 저희에게 환급을 원하시는 경우. 받아오신 혜택이 줄어들거나 중단된다고 들었는데, 그런 저희의 결정에 동의하지 않으시는 경우. 주의: 중단될 혜택이 병원 진료나 가정 간호, 전문 간호 시설 진료, 종합 외래 재활 시설 (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) 서비스에 대한 것이라면, 이런 종류의 진료에 특별 규칙이 적용되므로 이 장의 별도 섹션을 읽으셔야 합니다. 섹션 7과 8을 보십시오. 재가 지원 서비스(IHSS)의 시간이 줄어든다고 들으신 경우. 섹션 6은 파트 D 약물에 관한 내용입니다. 예를 들어, 다음과 같은 경우라면 이 섹션을 이용하십시오. 플랜의 보험 약물 목록(약물 목록)에 없는 파트 D 약물에 예외로 혜택을 요청하고자 하시는 경우. 받으실 수 있는 약물의 수량 제한에 면제를 요청하고자 하시는 경우. 사전 승인이 필요한 약물에 혜택을 요청하고자 하시는 경우. 저희가 가입자의 요청이나 예외를 승인하지 않았는데, 본인이나 주치의 또는 다른 처방자는 승인했어야 한다고 생각하시는 경우. 이미 구매하신 처방약의 비용을 저희에게 부담하라고 하시는 경우. (이것은 부담금에 대한 혜택 결정 요청입니다.) 섹션 7의 내용은 의사가 너무 빨리 퇴원시킨다고 생각하시면 저희에게 연장 입원 혜택을 요청하시는 방법입니다. 다음과 같은 경우라면 이 섹션을 이용하십시오. 병원에 입원해 있는데 의사가 너무 빨리 퇴원하라고 하는 것 같은 경우 섹션 8의 내용은 가정 간호, 전문 간호 시설 진료, 종합 외래 재활 시설(CORF) 서비스 등이 너무 빨리 끝난다고 생각되시는 경우입니다. 135

138 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 어느 섹션을 보셔야 하는지 잘 모르시면 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램의 다음 번호로 연락하셔도 도움이나 정보를 구하실 수 있습니다: 섹션 5 서비스, 물품, 약물(파트 D 약물 제외) 관련 문제 섹션 5.1: 이 섹션에 해당하는 경우 이 섹션의 내용은 의료, 행동 건강, 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)에 문제가 있는 경우 하셔야 할 일입니다. 파트 D 혜택이 없는 약물 문제도 이 섹션을 이용하실 수 있습니다. 보험 약물 목록에 별표( * )가 있는 약물에는 파트 D 혜택이 없습니다. 파트 D 약물에 대한 이의 신청은 섹션 6을 보십시오. 이 섹션에서는 다음 중 어느 한 상황에 처한 경우에 하실 수 있는 일을 알려드립니다. 1. 플랜이 비용을 부담하는 의료나 행동 건강, 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)이 필요한데 받지 못하시고 있는 것 같은 경우. 하실 수 있는 일:플랜에 혜택 결정을 요청하실 수 있습니다. 섹션 5.2(137페이지)에서 혜택 결정 요청에 관한 내용을 보십시오. 2. 주치의가 제공하고자 하는 진료를 플랜이 승인하지 않았는데 플랜이 승인했어야 한다고 생각하시는 경우. 하실 수 있는 일:진료를 승인하지 않은 플랜의 결정에 이의를 신청하실 수 있습니다. 섹션 5.3(139페이지)에서 이의 신청에 관한 내용을 보십시오. 3. 플랜이 비용을 부담한다고 생각하는데 부담하지 않을 진료나 물품을 받으신 경우. 하실 수 있는 일: 비용을 부담하지 않는다는 플랜의 결정에 이의를 신청하실 수 있습니다. 섹션 5.4(141페이지)에서 이의 신청에 관한 내용을 보십시오. 4. 혜택이 있다고 생각하신 의료 서비스나 물품을 받고 비용을 내셨고 플랜이 그 서비스나 물품 비용을 환급하여 주기를 원하시는 경우. 하실 수 있는 일:플랜에 환급을 요청하실 수 있습니다. 섹션 5.6(146페이지)에서 플랜에 비용 부담 요청하기에 관한 내용을 보십시오. 5. 특정 서비스에 대한 혜택이 축소 또는 중단되고 있고, 저희의 결정에 동의하지 않으시는 경우. 하실 수 있는 일: 서비스를 축소 또는 중단한 플랜의 결정에 이의를 신청하실 수 있습니다. 주의:중단될 혜택이 병원 진료나 가정 간호, 전문 간호 시설 진료, 종합 외래 재활 시설(CORF) 서비스에 대한 것이면 특별 규칙이 적용됩니다. 자세한 내용은 섹션 7이나 8을 읽어보십시오. 받아오시던 진료가 중단된다고 저희가 말씀드리는 모든 경우, 이 장 5.2의 내용을 내용을 지침으로 대처하십시오. 136

139 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 6. 재가 지원 서비스(IHSS) 시간이 거부되었거나 축소되었고 그 결정에 동의하지 않으시는 경우. 하실 수 있는 일: 주 정부 공정 공청회(State Fair Hearing)를 요청하여 카운티의 IHSS 시간 거부 또는 축소 결정에 이의를 신청하실 수 있습니다. IHSS 시간은 저희 플랜이 아닌 카운티 사회 복지사가 결정합니다. 카운티 사회 복지사는 가입자에게 필요한 서비스의 종류와 각 서비스에 대하여 카운티가 승인할 시간 수를 평가합니다. IHSS 시간에 관하여 궁금한 점이 있으시면 이 장의 섹션 5.5를 보십시오. 섹션 5.2: 혜택 결정 요청하기 의료 서비스나 행동 건강 서비스, 장기 요양 서비스와 지원(LTSS: MSSP, CBAS 또는 NF 서비스)을 받기 위하여 혜택 결정을 요청하시는 방법 혜택 결정은 저희에게 전화, 편지 또는 팩스로 요청하시거나 가입자의 대리인이나 주치의에게 부탁하여 저희에게 혜택 결정을 요청해 달라고 하십시오. 저희 전화번호: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. 저희 팩스: 저희 우편 주소: L.A. Care Cal MediConnect Plan Attn: Member Services Department 1055 West 7th Street Los Angeles, CA 혜택 결정을 받기까지 시간이 얼마나 걸리나요 요청 후 대개 최대 14일이 걸립니다. 저희가 달력으로 14일 안에 결정하지 않으면 이의를 신청하실 수 있습니다. 저희에게 시간이 더 필요할 때는 가입자에게 편지를 보내 달력으로 최대 14일이 더 걸리겠다고 알려드립니다. 혜택 결정을 더 빨리 받을 수 있나요 예. 건강 때문에 더 빠른 응답이 필요하시면 빠른 혜택 결정 (fast coverage decision)을 요청하셔야 합니다. 저희는 이 요청을 승인하면 결정을 72시간 안에 통지합니다. 그러나 저희에게 시간이 더 필요할 때는 가입자에게 편지를 보내 달력으로 최대 14일이 더 걸리겠다고 알려드립니다. 법률 용어로 빠른 혜택 결정 : 신속 판정(expedited determination) 137

140 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 빠른 혜택 결정 요청하기 빠른 혜택 결정을 요청하시는 경우, 먼저 저희 플랜에 전화나 팩스로 원하시는 진료 혜택을 달라고 하십시오. 전화 (TTY: 711) 또는 팩스 로 요청하시면 됩니다. 자세한 연락 방법은 16페이지 제2장을 보십시오. 주치의나 대리인이 가입자 대신 연락하여도 됩니다. 빠른 혜택 결정 요청 규칙 빠른 혜택 결정을 받으시려면 반드시 두 가지 요건을 충족하셔야 합니다. 빠른 혜택 결정은 아직 받지 않으신 진료나 물품에 혜택을 요청하는 경우에만 받으실 수 있습니다. (이미 받으신 진료나 물품의 비용 지급에 관한 요청이라면 빠른 혜택 결정을 받으실 수 없습니다.) 빠른 혜택 결정이 날 수 있는 유일한 경우는 달력으로 표준 시한 14일을 사용하면 가입자의 건강이 심각하게 손상되거나 기능 능력이 저하될 수 있을 때입니다. 주치의가 빠른 혜택 결정이 필요하다고 하면 저희는 가입자에게 자동으로 빠른 혜택 결정을 내립니다. 주치의 도움 없이 빠른 혜택 결정을 요청하시면, 저희는 빠른 혜택 결정을 내려야 하는지 결정합니다. 가입자의 건강이 빠른 혜택 결정 요건에 맞지 않는다고 결정하면 저희는 가입자에게 편지를 보냅니다. 또한, 저희는 그 대신 달력으로 표준 14일 시한을 사용합니다. 주치의가 빠른 혜택 결정을 요청하면 저희는 이 편지로 빠른 혜택 결정을 내릴 것이라고 자동으로 알려드립니다. 이 편지로는 가입자가 요청한 빠른 혜택 결정 대신 표준 혜택 결정을 내리기로 한 저희의 결정에 빠른 불만 표명 을 할 수 있는 방법도 알려드립니다. (빠른 불만 표명을 포함한 자세한 불만 표명 절차는 이 장의 섹션 10을 보십시오.) 혜택 결정이 승인이면 해당 서비스나 물품을 언제 받게 되나요 해당 서비스나 물품은 (표준 혜택 결정의 경우) 달력으로 14일 안에 또는 (빠른 혜택 결정의 경우) 요청 시점으로부터 72시간 안에 승인(사전 승인)을 받으실 수 있습니다. 저희가 혜택 결정에 필요한 시간을 연장하면 그 시한이 끝나기 전까지 혜택을 승인합니다. 혜택 결정이 거부이면 어떻게 알게 되나요 결정이 거부이면 저희는 가입자에게 편지를 보내 거부 이유를 알려드립니다. 저희가 거부하면, 이의 신청을 하셔서 그 결정을 재고 및 변경해 달라고 하실 권리가 있습니다. 이의 신청은 저희에게 혜택 거부 결정을 재검토하여 달라고 하신다는 뜻입니다. 이의 신청을 하시기로 하면, 이의 신청 절차의 레벨 1을 진행하신다는 뜻입니다 (아래 섹션 5.3을 보십시오). 138

141 섹션 5.3: 서비스, 물품, 약물(파트 D 약물 제외)에 대한 레벨 1 이의 신청 이의 신청이란 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 이의 신청(appeal)은 가입자가 생각하기에 저희의 결정에 실수가 있으니 결정을 재검토 후 변경하여 달라고 정식으로 요청하는 방법입니다. 가입자나 주치의 또는 그 외 제공자가 저희의 결정에 동의하지 않으면, 가입자는 이의를 신청할 수 있습니다. 대부분 경우, 반드시 레벨 1에서 이의 신청을 시작하셔야 합니다. 그러나 메디캘 서비스에 대한 이의 신청은 레벨 1에서 시작하지 않으셔도 됩니다. 메디캘 서비스에 대하여 플랜에 먼저 이의 신청을 하고 싶지 않으시면 주 정부 공정 공청회 또는 특별한 경우 중립적 의학 심사를 요청하실 수 있습니다. 자세한 내용은 142 페이지를 보십시오. 레벨 1 이의 신청이란 레벨 1 이의 신청은 저희 플랜에 하시는 최초 이의 신청입니다. 저희는 저희가 내린 혜택 결정이 올바른지 재검토합니다. 재검토자는 원래의 혜택 결정을 한 사람이 아닙니다. 재검토를 마치면 저희는 가입자에게 결정 내용을 서면으로 알려줍니다. 재검토 후 저희가 해당 서비스나 물품은 보험 대상이 아니라고 하면, 가입자의 사례는 레벨 2 이의 신청 단계로 갈 수 있습니다. 레벨 1 이의 신청은 어떻게 하나요 이의 신청을 시작하려는 가입자, 주치의, 그 외 제공자 또는 가입자의 대리인은 반드시 저희에게 연락하셔야 합니다. 연락처: (TTY: 711). 이의 신청을 위하여 저희에게 연락하는 자세한 방법은 16페이지 제2장을 보십시오. 표준 이의 신청 이나 빠른 이의 신청 을 요청하실 수 있습니다. 표준 이의 신청이나 빠른 이의 신청을 하시려면 서면이나 전화로 하십시오. 요청서를 다음 주소로 보내시면 됩니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan Attn: Appeals and Grievance Unit P.O. Box Los Angeles, CA 다음 번호로 연락하여 이의 신청을 요청하셔도 됩니다: (TTY: 711). 이의 신청 접수 후 달력으로 5일 안에 접수 사실을 알리는 편지를 보내드립니다. 법률 용어로 빠른 이의 신청 : 신속 재고(expedited reconsideration) 다른 사람이 내 대신 이의 신청을 할 수 있나요 예. 주치의나 그 외 제공자가 가입자 대신 이의 신청을 할 수 있습니다. 또한, 주치의나 그 외 제공자가 아닌 다른 사람도 가입자 대신 이의 신청을 할 수 있지만, 가입자는 반드시 먼저 '대리인 지정' 양식을 작성하여야 합니다. 이 양식으로 다른 사람에게 대리 권한을 부여하는 것입니다. 대리인 지정 양식을 구하시려면, 가입자 서비스부에 연락하시거나 메디케어 웹사이트 또는 저희 웹사이트를 방문하십시오: 139

142 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 가입자나 주치의 또는 그 외 제공자 이외의 다른 사람이 이의 신청을 하면, 저희는 반드시 대리인 지정서를 받아야 이의 신청을 검토할 수 있습니다. 이의 신청은 언제까지 하여야 하나요 이의 신청은 반드시 저희가 결정을 알리려고 보낸 편지의 날짜로부터 달력으로 90일 안에 하셔야 합니다. 이 시한을 지키지 못하는데 그에 대한 타당한 이유가 있으시면, 저희는 이의 신청 시간을 더 드릴 수도 있습니다. 타당한 이유의 예로는 중병을 앓으셨거나 저희가 이의 신청 시한을 잘못 알려드렸거나 하는 경우입니다. 내 사례의 파일 사본을 받을 수 있나요 예. 저희에게 사본을 요청하십시오. 주치의가 이의 신청에 도움이 되는 정보를 더 보내도 되나요 예, 가입자와 주치의는 이의 신청을 뒷받침할 정보를 저희에게 더 제공할 수 있습니다. 플랜은 이의 신청에 대한 결정을 어떻게 하나요 저희는 의료 혜택 요청에 관한 모든 정보를 주의 깊게 검토합니다. 그런 다음, 저희가 요청을 거부했을 때 모든 규칙을 따르고 있었는지 확인합니다. 재검토자는 원래의 결정을 한 사람이 아닙니다. 정보가 더 필요하면 저희는 가입자나 주치의에게 요구하기도 합니다. 표준 이의 신청에 대한 결정은 언제 듣게 되나요 저희는 반드시 이의 신청을 받은 후 달력으로 30일 안에 답하여야 합니다. 가입자의 건강상 필요하다면 결정을 더 빨리 알려드립니다. 그러나 시간을 더 요구하시거나, 저희가 정보를 더 수집하여야 하면, 달력으로 최대 14일이 더 걸릴 수 있습니다. 저희가 시간을 더 들여 결정하기로 하면 편지로 알려드립니다. 저희가 시간을 더 들이면 안 된다고 생각하시면 시간을 더 들이기로 한 저희의 결정에 대하여 빠른 불만 표명 을 하실 수 있습니다. 빠른 불만 표명이 있으면, 저희는 24시간 안에 답변합니다. 저희가 달력으로 30일 안에 또는 연장 시한이 (필요하여 연장한 경우 그 시한이) 끝날 때까지 이의 신청에 답변하지 않으면, 가입자의 문제가 메디케어 서비스나 물품에 관한 것인 경우 가입자의 사례를 이의 신청 절차의 레벨 2로 자동으로 넘깁니다. 이렇게 되면 가입자에게 통지합니다. 가입자의 문제가 메디캘 서비스나 물품에 관한 것이면, 가입자 본인이 레벨 2 이의 신청을 하여야 합니다. 레벨 2 이의 신청 절차에 관한 자세한 내용은 이 장의 섹션 5.4를 보십시오. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 승인이면, 저희는 이의 신청을 받은 후 달력으로 30일 안에 해당 혜택을 반드시 승인하거나 제공하여야 합니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 거부이면, 저희는 가입자에게 편지를 보냅니다. 가입자의 문제가 메디케어 서비스나 물품에 관한 것이면, 저희는 이 편지로 가입자의 사례를 중립적 심사체로 보내 레벨 2 이의 신청 절차를 거치게 해드렸음을 알려드립니다. 가입자의 문제가 메디캘 서비스나 물품에 관한 것이면, 저희는 이 편지로 가입자가 직접 레벨 2 이의 신청을 하는 방법을 알려드립니다. 레벨 2 이의 신청 절차에 관한 자세한 내용은 이 장의 섹션 5.4를 보십시오. 140

143 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 빠른 이의 신청을 요청하면 어떻게 되나요 빠른 이의 신청을 요청하시면, 저희는 이의 신청을 받은 후 72시간 안에 답변합니다. 가입자의 건강상 필요하다면 저희는 더 빨리 답변합니다. 그러나 시간을 더 요구하시거나, 저희가 정보를 더 수집하여야 하면, 달력으로 최대 14일이 더 걸릴 수 있습니다. 저희가 시간을 더 들여 결정하기로 하면 편지로 알려드립니다. 저희가 달력으로 72시간 안에 또는 연장 시한이 (필요하여 연장한 경우 그 시한이) 끝날 때까지 답변하지 않으면, 가입자의 문제가 메디케어 서비스나 물품에 관한 것인 경우 가입자의 사례를 이의 신청 절차의 레벨 2로 자동으로 넘깁니다. 이렇게 되면 가입자에게 통지합니다. 가입자의 문제가 메디캘 서비스나 물품에 관한 것이면, 가입자 본인이 레벨 2 이의 신청을 하여야 합니다. 레벨 2 이의 신청 절차에 관한 자세한 내용은 이 장의 섹션 5.4를 보십시오. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 승인이면, 저희는 이의 신청을 받은 후 72 시간 안에 해당 혜택을 반드시 승인하거나 제공하여야 합니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 거부이면, 저희는 가입자에게 편지를 보냅니다. 가입자의 문제가 메디케어 서비스나 물품에 관한 것이면, 저희는 이 편지로 가입자의 사례를 중립적 심사체로 보내 레벨 2 이의 신청 절차를 거치게 해드렸음을 알려드립니다. 가입자의 문제가 메디캘 서비스나 물품에 관한 것이면, 저희는 이 편지로 가입자가 직접 레벨 2 이의 신청을 하는 방법을 알려드립니다. 레벨 2 이의 신청 절차에 관한 자세한 내용은 이 장의 섹션 5.4를 보십시오. 레벨 1 이의 신청 기간에도 혜택이 계속 되나요 레벨 1 이의 신청 중에도 저희가 중단 또는 변경될 것이라고 알려드린 이전에 승인된 비파트 D 혜택을 계속해서 모두 받으실 수 있습니다. 이는 그런 혜택이 계속 제공될 것이며, 레벨 1 이의 신청 기간에도 저희가 그런 혜택을 제공하는 데 드는 비용을 제공자들에게 반드시 계속 지급하여야 한다는 뜻입니다. 섹션 5.4: 서비스, 물품, 약물(파트 D 약물 제외)에 대한 레벨 2 이의 신청 플랜이 레벨 1에서 거부하면 다음은 어떻게 되나요 저희가 레벨 1 이의 신청의 일부 또는 전부를 거부하면 편지를 보내드립니다. 이 편지로 해당 서비스나 물품이 대개 메디케어나 메디캘 혜택 대상인지 알려드립니다. 가입자의 문제가 메디케어 서비스나 물품에 관한 것이면, 저희는 레벨 1 이의 신청이 마무리되는 대로 가입자의 사례를 이의 신청 절차의 레벨 2로 자동으로 넘깁니다. 가입자의 문제가 메디캘 서비스나 물품에 관한 것이면, 가입자 본인이 레벨 2 이의 신청을 할 수 있습니다. 편지로 가입자에게 방법을 알려드립니다. 내용은 아래에도 나옵니다. 레벨 2 이의 신청이란 레벨 2 이의 신청은 두 번째 이의 신청으로, 플랜과 무관한 중립적인 기관에서 처리합니다. 내 문제는 메디캘 서비스나 물품에 관한 것입니다. 레벨 2 이의 신청은 어떻게 할 수 있나요 메디캘 서비스와 물품에 대하여 레벨 2 이의 신청을 하시는 방법은 두 가지입니다. 1) 중립적 의학 심사 (Independent Medical Review, IMR) 또는 2) 주 정부 공정 공청회(State Fair Hearing) 141

144 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 1. 중립적 의학 심사(IMR) 캘리포니아 관리 의료부(DMHC) 도움 센터에 중립적 의학 심사(Independent Medical Review, IMR) 를 요청하실 수 있습니다. IMR은 의료적 성격의 모든 메디캘 보험 서비스나 물품에 대하여 받으실 수 있습니다. IMR은 저희 플랜 소속이 아닌 의사들이 가입자의 사례를 심사하는 것입니다. IMR 에서 가입자에게 유리하게 결정이 나면, 저희는 가입자가 요청한 서비스나 물품을 반드시 제공하여야 합니다. 가입자가 내는 IMR 비용은 전혀 없습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan이 다음과 같이 하는 경우 IMR을 신청하실 수 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan이 의학적으로 필요하지 않다고 결정하므로 메디캘 서비스나 치료(IHSS 불포함)를 거부, 변경 또는 연기하는 경우. 심각한 의학적 증세에 대한 실험적 또는 조사적 메디캘 치료 비용을 부담하지 않는 경우. 가입자가 이미 받은 응급 또는 긴급 메디캘 서비스 비용을 부담하지 않는 경우. 메디캘 서비스에 대한 레벨 1 이의 신청을 표준 이의 신청의 경우 달력으로 30일 안에 또는 빠른 이의 신청의 경우 72시간 안에 해결하지 않은 경우. 같은 문제로 주 정부 공정 공청회도 요청하셨다면 IMR을 요청하실 수 있지만, 주 정부 공정 공청회를 이미 받으셨다면 요청하실 수 없습니다. 대부분 경우, IMR 요청 전에 반드시 저희에게 먼저 이의 신청을 하셔야 합니다. 139페이지를 보시면 L.A. Care Cal MediConnect Plan 레벨1 이의 신청 절차가 나와 있습니다. 저희의 결정에 불복하시면 DMHC 도움 센터에 IMR을 요청하실 수 있습니다. 치료가 실험적 또는 조사적이라는 이유로 거부되면 IMR을 신청하시기 전에 L.A. Care Cal MediConnect Plan의 이의 신청 절차에 참여하지 않으셔도 됩니다. 문제가 긴급한 것이고 건강에 즉각적이고 심각한 위협이 된다면 DMHC에 바로 연락하셔도 됩니다. DMHC는 예외적이고 부득이한 경우에 가입자가 L.A. Care Cal MediConnect Plan의 이의 신청 절차를 먼저 따라야 하는 요건을 면제할 수도 있습니다. IMR은 저희가 이의 신청에 서면 결정을 보내고 난 후 반드시 6개월 안에 신청하셔야 합니다. 가입자가 사정상 신청서를 제때 제출하지 못했다고 판단되면 DMHC는 신청서를 6개월이 지난 후에도 받을 수도 있습니다. 142

145 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) IMR을 신청하시려면 중립적 의학 심사/불만 제기 양식을 다음 웹사이트에서 작성하십시오: 또는 DMHC 도움 센터에 연락하십시오: TDD 사용자는 로 전화하십시오. 저희가 거부한 서비스나 물품에 관한 편지 또는 기타 서류의 사본이 있다면 첨부하십시오. 그러면 IMR 절차가 빨라질 수 있습니다. 서류의 원본이 아닌 사본을 보내십시오. 도움 센터는 서류를 돌려드리지 않습니다. 다른 사람의 도움으로 IMR을 신청하시는 경우 승인된 보조자 양식(Authorized Assistant Form)을 작성하십시오. 양식은 다음 웹사이트에서 구하실 수 있습니다: 또는 DMHC 도움 센터에 연락하십시오: TDD 사용자는 로 전화하십시오. 작성한 양식과 첨부 서류를 다음 주소로 부치거나 팩스로 보내주십시오. Help Center Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 팩스: 메디캘 서비스(IHSS 불포함)와 관련한 긴급하지 않은 경우에는 신청서와 증빙 서류 접수 후 30일 안에 DMHC로부터 IMR 결정 서신을 받습니다. 건강에 즉각적이거나 심각한 위험이 되는 긴급한 경우에는 IMR 결정을 3~7일 안에 받습니다. IMR 결과에 불복하시면 여전히 주 정부 공정 공청회를 요청하실 수 있습니다. DMHC의 결정이 가입자의 사례가 IMR 자격이 없다는 것이면, DMHC는 그 사례를 일반 소비자 불만 처리 절차로 심사합니다. 2. 주 정부 공정 공청회 메디캘 혜택 서비스와 물품(IHSS 포함)에 대하여는 언제든지 주 정부 공정 공청회를 요청하실 수 있습니다. 주치의나 그 외 제공자가 저희가 승인하지 않을 서비스나 물품을 요청하거나, 가입자가 이미 받은 서비스나 물품의 비용을 저희가 계속 부담하지 않으면, 가입자는 주 정부 공정 공청회를 요청할 권리가 있습니다. 대부분 경우 가입자는 귀하의 공청회 권리 (Your Hearing Rights) 통지가 가입자에게 우송된 후 90일 안에 주정부 공정 공청회를 요청할 수 있습니다. 가입자의 혜택이 변경되거나 없어지는 경우에는 훨씬 짧은 기간 내에 공청회를 요청할 수 있습니다. 주 정부 공정 공청회 요청 방법은 다음 두 가지입니다. 1. 결정 통지서 뒷면의 주 정부 공정 공청회 요청서 를 작성하시면 됩니다. 이름, 주소, 전화번호, 가입자에게 불리한 결정을 한 플랜이나 카운티의 이름, 관련 원조 프로그램, 공청회를 원하시는 자세한 이유 등 요구되는 모든 정보를 제공하셔야 합니다. 그리고 나서 다음 중 어느 한 방법으로 요청서를 제출하시면 됩니다. 통지서에 나와 있는 주소로 카운티 웰페어 부서에 제출 143

146 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 캘리포니아 주 사회 복지부(Department of Social Services)에 제출 State Hearings Division P.O. Box , Mail Station Sacramento, CA 다음 팩스 번호로 주 정부 공청회국(State Hearings Division)에 제출: 또는 아래 번호로 무료 전화를 걸어 주 정부 공정 공청회를 요청하셔도 됩니다. 전화로 요청하시면 회선이 통화 중일 때가 많다는 점을 아셔야 합니다. 캘리포니아 주 사회 복지부 전화: TDD 사용자는 로 전화하십시오. 내 문제는 메디케어 서비스나 물품에 관한 것입니다. 레벨 2 이의 신청에서는 어떻게 되나요 중립적 심사체가 레벨 1 결정을 주의 깊게 심사하고 변경 여부를 결정합니다. 가입자는 레벨 2 이의 신청을 요청하지 않아도 됩니다. 저희는 (전체이든 부분이든) 거부 사례를 중립적 심사체로 자동으로 넘깁니다. 이렇게 되면 가입자에게 통지합니다. 중립적 심사체는 메디케어가 고용하며 이 플랜과 무관합니다. 가입자는 파일 사본을 요구할 수 있습니다. 중립적 심사체는 이의 신청을 받는 날로부터 달력으로 30일 안에 반드시 레벨 2 이의 신청에 답하여야 합니다. 이 규칙은 가입자가 의료 서비스나 물품을 받기 전에 이의 신청을 보낸 경우 적용됩니다. 그러나 중립적 심사체가 가입자에게 유리할 수도 있는 정보를 더 수집하여야 하는 경우, 시간이 달력으로 최대 14일이 더 걸릴 수 있습니다. IRE가 시간을 더 들여 결정하기로 하면 편지로 알려드립니다. 레벨1에서 빠른 이의 신청 을 하셨다면 레벨 2에서도 자동으로 빠른 이의 신청이 됩니다. 심사 기관은 이의 신청을 받은 때로부터 반드시 72시간 안에 답하여야 합니다. 그러나 중립적 심사체가 가입자에게 유리할 수도 있는 정보를 더 수집하여야 하는 경우, 시간이 달력으로 최대 14일이 더 걸릴 수 있습니다. IRE가 시간을 더 들여 결정하기로 하면 편지로 알려드립니다. 레벨 2 이의 신청 기간에도 혜택이 계속 되나요 문제가 메디케어 혜택이 있는 서비스나 물품에 관한 것이면, 그 서비스나 물품에 대한 가입자의 혜택은 중립적 심사체에서 레벨 2 이의 신청 절차를 거치는 동안 계속되지 않습니다. 문제가 메디캘 혜택이 있는 서비스나 물품에 관한 것이고 가입자가 주 정부 공정 공청회를 요청하면, 그 서비스나 물품에 대한 가입자의 메디캘 혜택은 공청회의 결정이 날 때까지 계속됩니다. 혜택이 변경되거나 없어지는 날짜 전에 공청회를 반드시 요청하셔야 공청회 때까지 같은 혜택을 받으실 수 있습니다. 결정은 어떻게 알아보나요 144 레벨 2 이의 신청이 중립적 의학 심사였다면, 관리 의료부가 가입자의 사례를 심사한 의사들이 내린 결정을 설명하는 편지를 보내드립니다.

147 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 중립적 의학 심사의 결정이 가입자의 요청 내용 일부 또는 전부에 대하여 승인이라면, 저희는 해당 서비스나 치료를 반드시 제공하여야 합니다. 중립적 의학 심사의 결정이 가입자의 요청 내용 일부 또는 전부에 대하여 거부라면, 이는 IMR이 레벨 1 결정에 동의한다는 뜻입니다. 가입자는 여전히 주 정부 공정 공청회를 받을 수 있습니다. 주 정부 공정 공청회 요청에 관한 내용은 143페이지를 보십시오. 레벨 2 이의 신청이 주 정부 공정 공청회였다면 캘리포니아 주 사회 복지부가 결정을 설명하는 편지를 보내드립니다. 주 정부 공정 공청회의 결정이 가입자의 요청 내용 일부 또는 전부에 대하여 승인이라면, 저희는 그 결정을 반드시 준수하여야 합니다. 저희는 결정 사본을 받은 날짜로부터 반드시 30일 안에 기록된 결정 내용을 완수하여야 합니다. 주 정부 공정 공청회의 결정이 가입자의 요청 내용 일부 또는 전부에 대하여 거부라면, 이는 공청회가 레벨 1 결정에 동의한다는 뜻입니다. 저희는 가입자가 받고 있는 미결 보조금 지급을 중단할 수도 있습니다. 레벨 2 이의 신청이 메디케어 중립적 심사체로 갔다면, 그 기관이 결정을 설명하는 편지를 보내드립니다. 중립적 심사체가 가입자의 요청 내용 일부 또는 전부를 승인하면, 저희는 반드시 IRE의 결정을 받는 날짜로부터 72시간 안에 해당 의료 혜택을 승인하거나 달력으로 14일 안에 해당 서비스나 물품을 제공하여야 합니다. 중립적 심사체가 가입자의 요청 내용 일부 또는 전부를 거부하면, 이는 그들이 레벨 1 결정에 동의한다는 뜻입니다. 이를 결정 지지 라고 합니다. 이의 신청 기각 이라고도 합니다. 내가 요청한 내용의 전부 또는 일부에 대하여 거부 결정이 내려지면 이의 신청을 또 할 수 있나요 레벨 2 이의 신청이 중립적 의학 심사였다면, 주 정부 공정 공청회를 요청하실 수 있습니다. 주 정부 공정 공청회 요청에 관한 내용은 143페이지를 보십시오. 레벨 2 이의 신청이 주 정부 공정 공청회였다면, 결정을 받고 나서 30일 안에 재공청회를 요청하실 수도 있습니다. 또한, 결정을 받고 나서 (민사 소송법(Code of Civil Procedure) 제1094.5조에 따라) 상급 법원에 청원하여 주 정부 공정 공청회의 거부 결정에 대하여 사법 심사를 요청하셔도 됩니다. 같은 문제로 주 정부 공정 공청회를 이미 받으셨다면 IMR을 요청하실 수 없습니다. 레벨 2 이의 신청이 메디케어 중립적 심사체로 갔다면, 원하시는 서비스나 물품의 달러 가격이 특정 최소 금액을 충족하는 경우에만 다시 이의 신청을 하실 수 있습니다. IRE에서 받으시는 편지에 가입자에게 있을 수 있는 추가 이의 신청 권리가 설명되어 있을 것입니다. 추가 이의 신청 레벨에 관한 자세한 내용은 이 장의 섹션 9를 보십시오. 섹션 5.5: 승인된 IHSS 혜택의 시간에 관한 카운티의 결정에 이의 신청하기 재가 지원 서비스(IHSS) 혜택은 저희 플랜이 아닌 카운티 사회 복지사가 결정합니다. 카운티 사회 복지사는 가입자에게 필요한 서비스의 종류와 각 서비스에 대하여 카운티가 승인할 시간 수를 평가합니다. 승인된 IHSS 혜택의 시간에 관한 카운티의 결정에 이의를 신청하시려면 반드시 주 정부 공정 공청회를 요청하셔야 합니다. 주 정부 공정 공청회는 카운티의 결정 날짜 이후 반드시 90일 안에 요청하셔야 합니다. 145

148 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 주 정부 공정 공청회 요청 방법은 다음 두 가지입니다. 또는 1. 결정 통지서의 뒷면을 작성하여 정해진 주소로 보내거나 편지를 써서 아래 주소로 보냅니다. State Hearings Division Department of Social Services P.O. Box , Mail Station Sacramento, California 캘리포니아 주 사회 복지부에 전화합니다: TDD 사용자는 로 전화하십시오. 섹션 5.6: 비용 지급 문제 의료비 지급을 요청하고자 하시면 먼저 이 책자의 다음 부분을 읽어주십시오: 제7장 가입자가 받은 보험 서비스나 약물의 비용 청구서에서 저희의 분담금 지급을 요청하기. 제7장에는 저희에게 환급을 요청하시거나 제공자에게서 받은 청구서의 비용 지급을 요청하셔야 할 수도 있는 상황이 예시되어 있습니다. 지급 요청 서류를 저희에게 보내시는 방법도 설명되어 있습니다. 내가 낸 의료비나 물품비를 돌려받으려면 플랜에 어떻게 요청하나요 가입자는 메디케어 파트 D 코페이 외에는 메디케어 비용을 부담하지 않습니다. 일부 상황에서는 IHSS와 간호 시설 이용과 같은 메디캘 서비스에 가입자 분담 비용이 있을 수 있습니다. 저희에게 환급을 요청하신다면 혜택 결정을 요청하는 것입니다. 저희는 가입자가 비용을 부담한 서비스나 물품이 보험 대상인지 알아보고 가입자가 혜택 이용 규칙을 모두 지켰는지 확인합니다. 가입자가 비용을 부담한 의료가 보험 대상이고 가입자가 모든 규칙을 지켰다면, 저희는 요청을 받은 후 달력으로 60일 안에 해당 의료비를 가입자에게 환급합니다. 또는 가입자가 해당 서비스나 물품의 비용을 아직 내지 않았다면, 저희는 제공자에게 직접 지급합니다. 저희가 비용을 지급할 때는 혜택 결정 요청을 승인하는 것과 같습니다. 해당 의료가 보험 대상이 아니거나 가입자가 모든 규칙을 지키지 않았다면, 저희는 해당 서비스나 물품 비용을 부담하지 않는다는 내용과 그 이유를 설명하는 편지를 보내드립니다. 플랜이 비용을 부담하지 않겠다고 하면 어떻게 하나요 저희의 결정에 동의하지 않으시면 이의 신청을 하실 수 있습니다. 섹션 5.3에 설명된 이의 신청 절차를 따르십시오. 안내를 따르실 때 다음을 유의하시기 바랍니다. 환급에 대한 이의 신청의 경우, 저희는 이의 신청을 받은 후 달력으로 60일 안에 반드시 답변하여야 합니다. 이미 의료를 받고 비용을 부담한 뒤 저희에게 환급을 요청하신다면 빠른 이의 신청을 요청하실 수 없습니다. 저희가 가입자의 이의 신청에 거부 답변을 하고 해당 서비스나 물품이 대개 메디케어 혜택이 있는 대상이면, 저희는 가입자의 사례를 중립적 심사체로 자동으로 넘깁니다. 이렇게 되면 가입자에게 편지로 통지합니다. 146

149 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) IRE가 저희의 결정을 뒤집고 저희가 비용을 부담하여야 한다고 하면, 저희는 해당 금액을 달력으로 30일 안에 가입자나 제공자에게 반드시 지급하여야 합니다. 레벨 2 이후 이의 신청의 어느 단계에서든 이의 신청에 대한 답변이 승인이면, 저희는 가입자가 요청한 금액을 달력으로 60일 안에 가입자나 제공자에게 반드시 지급하여야 합니다. IRE가 이의 신청에 거부라고 답하면 요청을 승인하지 않은 저희의 결정에 동의한다는 뜻입니다. (이를 결정 지지 라고 합니다. 이의 신청 기각 이라고도 합니다.) 가입자가 받는 편지에 가입자에게 있을 수 있는 추가 이의 신청 권리가 설명되어 있을 것입니다. 원하시는 서비스나 물품의 달러 가격이 특정 최저 금액을 충족하는 경우에만 다시 이의 신청을 하실 수 있습니다. 추가 이의 신청 레벨에 관한 자세한 내용은 이 장의 섹션 9를 보십시오. 저희가 가입자의 이의 신청에 거부 라고 답변하고 해당 서비스나 물품이 대개 메디캘 혜택이 있는 대상이면, 가입자는 본인이 레벨2 이의 신청을 할 수 있습니다(이 장의 섹션 5.4 참조). 섹션 6 파트 D 약물 섹션 6.1: 파트 D 약물을 받으시는 데 문제가 있거나 저희에게 파트 D 약물 비용 환급을 원하시는 경우 하셔야 할 일 저희 플랜의 가입자가 받는 혜택에는 다수의 처방약 혜택이 포함됩니다. 이 중 대부분이 파트 D 약물" 입니다. 메디케어 파트 D에서 부담하지 않지만, 메디캘에서 부담할 수도 있는 약물이 소수 있습니다. 이 섹션은 파트 D 약물에 대한 이의 신청에만 적용됩니다. 보험 약물 목록(약물 목록)에는 별표( * )가 있는 약물이 일부 있습니다. 이 약물은 파트 D 약물이 아닙니다. 별표(*)가 있는 약물에 대한 이의 신청이나 혜택 결정은 섹션 5의 절차를 따릅니다. 파트 D 처방약에 대하여 혜택 결정을 요청하거나 이의 신청을 할 수 있나요 예. 다음은 파트 D 약물에 대하여 저희에게 요청하실 수 있는 혜택 결정의 예입니다. 저희에게 다음과 같은 예외를 요청합니다. 플랜의 보험 약물 목록(약물 목록)에 없는 파트 D 약물에 대한 혜택 요청 특정 약물에 대한 플랜의 혜택에 가해진 제한(예: 받을 수 있는 약물의 수량 제한) 면제 요청 특정 약물에 혜택이 있는지 저희에게 문의합니다(예를 들어, 약물이 플랜의 약물 목록에 있지만, 혜택 부여 전에 저희가 승인을 요구하는 경우). 주의: 약국이 처방약을 조제할 수 없다고 하는 경우, 저희에게 연락하여 혜택 결정을 요청하는 방법이 설명된 통지서를 받습니다. 이미 구매하신 처방약 비용을 저희에게 부담하여 달라고 합니다. 이것은 부담금에 대한 혜택 결정 요청입니다. 법률 용어 로 파트 D 약물에 대한 혜택 결정: 혜택 판정 (coverage determination) 147

150 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 저희가 내린 혜택 결정에 불복하시면 이의 신청을 하실 수 있습니다. 이 섹션에서는 혜택 결정 요청 방법과 이의 신청 방법을 모두 설명합니다. 아래 도표를 이용하시면 해당 상황을 다루는 내용이 어느 섹션에 있는지 찾아보시는 데 도움이 됩니다. 다음 중 어느 상황에 있으신가요 저희 약물 목록에 없는 약물이 필요하시거나 보험 약물에 적용되는 규칙이나 제한의 면제가 필요하신가요 필요 약물이 약물 목록에 있으며, 가입자님이 그 약물에 적용되는 플랜 규칙이나 제한 (예: 사전 승인)을 충족한다고 생각하셔서 혜택을 원하시나요 이미 구매하여 받으신 약물의 비용 환급을 원하시나요 저희가 특정 약물에 대하여 가입자님이 원하시는 바와 달리 혜택 부여나 비용 부담을 하지 않겠다고 이미 말씀드렸나요 저희에게 예외를 요청하실 수 있습니다. (이는 일종의 혜택 결정입니다.) 이 장의 섹션 6.2부터 보십시오. 또한 섹션 6.3과 6.4를 보십시오. 저희에게 혜택 결정을 요청하실 수 있습니다. 이 장의 섹션 6.4로 건너뛰십시오. 저희에게 환급을 요청하실 수 있습니다. (이는 일종의 혜택 결정입니다.) 이 장의 섹션 6.4로 건너뛰십시오. 이의 신청을 하실 수 있습니다. (이는 저희에게 재고를 요청하신다는 뜻입니다.) 이 장의 섹션 6.5로 건너뛰십시오. 섹션 6.2: 예외란 무엇인가요 예외(exception)는 대개 저희 보험 약물 목록에 없는 약물에 혜택을 받거나 특정 약물을 특정 규칙이나 제한이 없이 사용하시도록 허락하는 것입니다. 어떤 약물이 저희 보험 약물 목록에 없거나 가입자가 원하는 방식으로 혜택이 주어지지 않으면, 가입자는 저희에게 예외 를 요청할 수 있습니다. 예외 요청 시, 주치의나 그 외 처방자는 가입자에게 왜 예외를 인정하여야 하는지 의학적인 이유를 설명하여야 합니다. 다음은 가입자나 주치의 또는 또 다른 처방자가 저희에게 요청할 수 있는 예외의 예입니다. 1. 저희 보험 약물 목록(약물 목록)에 없는 파트 D 약물에 대한 혜택. 저희가 예외에 동의하고 약물 목록에 없는 약물에 보험 혜택을 드리면, 상품명 약물의 경우 2단계 약물, 성분명 약물의 경우 1단계 약물에 적용되는 비용 분담금을 내셔야 합니다. 약물을 받을 때 내셔야 하는 코페이먼트나 공동 부담금에는 예외를 요청하실 수 없습니다. 2. 저희 보험 혜택에 적용되는 제한 면제. 별도 규정이나 제한이 저희 약물 목록의 특정 약물에 적용됩니다 (자세한 내용은 제5장 보십시오). 특정 약물의 혜택에 적용되는 별도의 규칙과 제한은 다음과 같습니다. 상품명 약물 대신 성분명 약물 사용이 요구됨. 148

151 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 플랜의 승인을 미리 받아야 저희가 약물 혜택에 동의함. (이를 때로 사전 승인 (prior authorization) 이라고 합니다.) 다른 약물을 먼저 써보아야 요청 약물에 대한 혜택에 저희가 동의함. (이를 때로 단계 요법 (step therapy) 이라고 합니다.) 수량 제한. 일부 약물의 경우, 플랜은 가입자가 받을 수 있는 약물의 수량을 제한합니다. 저희가 예외를 인정하고 제한을 면제하여도 약물을 받으실 때 내야 하는 코페이 금액에 여전히 예외를 요청하실 수 있습니다. 법률 용어로 특정 약물의 혜택에 적용되는 제한을 면제해 달라고 하는 의미로 때로 사용하는 표현: 처방집 예외(formulary exception) 요청 섹션 6.3: 예외 요청 시 알아두셔야 할 중요한 사항들 주치의나 그 외 처방자는 저희에게 의학적인 이유를 반드시 알려주어야 합니다 주치의나 그 외 처방자는 예외를 요청하는 의학적인 이유를 설명하는 소견서를 저희에게 반드시 제공하여야 합니다. 예외 요청 시 주치의나 그 외 처방자에게서 이런 정보를 받아 첨부하시면 예외 여부에 대한 저희의 결정이 더 빨라집니다. 대개, 저희 약물 목록에는 특정 증세 치료에 한 가지가 넘는 약물이 수록되어 있습니다. 이 같은 다양한 가능성을 대체 약물이라고 합니다. 어떤 대체 약물이 가입자가 요청하는 약물만큼 효과적이고 부작용이나 건강상의 기타 문제를 더 일으키지 않으면, 저희는 일반적으로 예외 요청을 승인하지 않습니다. 저희는 예외 요청을 승인하거나 거부합니다 저희가 예외 요청을 승인하면, 그 예외는 대개 달력으로 연말까지 지속됩니다. 이는 주치의가 해당 약물을 계속 처방하고 그 약물이 가입자의 증세 치료에 계속 안전하고 효과적인 경우에 그렇습니다. 저희가 예외 요청을 거부하면, 이의 신청을 하셔서 결정의 재검토를 요청하실 수 있습니다. 이 장의 섹션 6.5에는 저희가 거부하는 경우의 이의 신청 방법이 나와 있습니다. 다음 섹션의 내용은 예외 요청을 포함한 혜택 결정 요청 방법입니다. 섹션 6.4: 파트 D 약물에 대한 혜택 결정이나 비용 환급 및 예외를 요청하시는 방법 하셔야 할 일 원하시는 종류의 혜택 결정을 요청하십시오. 저희에게 전화, 편지 또는 팩스로 요청하십시오. 가입자나 가입자의 대리인 또는 주치의(또는 그 외 처방자)가 요청할 수 있습니다. 연락처: (TTY: 711). 가입자나 주치의(또는 그 외 처방자) 또는 가입자를 대신하는 다른 사람은 혜택 결정을 요청할 수 있습니다. 변호사도 대리인이 될 수 있습니다. 이 장의 섹션 4 혜택 결정과 이의 신청에 도움 받기를 읽으시고 대리인에게 권한을 허락하는 방법을 알아보십시오. 149

152 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 가입자는 주치의나 그 외 처방자에게 혜택 결정을 대신 요청해 달라는 권한 허락서를 써주지 않아도 됩니다. 약물 비용의 환급을 원하시면 이 안내서의 제7장을 읽어보십시오. 제7장에는 환급 요청이 필요할 수도 있는 때가 예시되어 있습니다. 가입자가 비용을 부담한 약물에 대하여 저희 몫인데 가입자가 낸 금액의 환급을 요청하는 서류를 보내는 방법도 나와 있습니다. 예외를 요청하시는 경우, 증빙 소견서 (supporting statement)를 제출하여 주십시오. 주치의나 그 외 처방자는 약물 예외에 대한 의학적인 이유를 저희에게 반드시 제공하여야 합니다. 이를 증빙 소견서 라고 합니다. 주치의나 그 외 처방자는 소견서를 팩스나 우편으로 보내도 됩니다. 또는 저희에게 전화로 먼저 설명한 다음 소견서를 팩스나 우편으로 보내도 됩니다. 건강상 필요하시면 저희에게 빠른 혜택 결정 을 요청하십시오. 저희는 빠른 시한 을 사용하기로 합의하지 않은 한 표준 시한 을 사용합니다. 한눈에 보는 정보: 약물이나 비용 부담금에 관한 혜택 결정 요청 방법 저희에게 전화, 편지 또는 팩스로 하시거나 대리인 또는 주치의, 그 외 처방자에게 부탁하십시오. 저희는 표준 혜택 결정으로 72시간 안에 답변합니다. 가입자가 이미 비용을 낸 파트 D 약물의 경우 저희는 달력으로 14일 안에 환급 여부를 답변합니다. 예외 요청의 경우, 주치의나 그 외 처방자의 증빙 소견서를 첨부하십시오. 가입자나 주치의 또는 그 외 처방자는 빠른 결정을 요청할 수 있습니다. (빠른 결정은 대개 24시간 안에 납니다.) 이 장을 읽으시고 빠른 결정을 요청하실 자격이 있는지 확인하십시오! 또한, 결정 시한에 관한 내용도 알아보십시오. 표준 혜택 결정이란 저희가 주치의의 소견서를 받은 후 72시간 안에 답변한다는 뜻입니다. 빠른 혜택 결정이란 저희가 주치의의 소견서를 받은 후 24시간 안에 답변한다는 뜻입니다. 가입자가 아직 받지 않은 약물을 요청하는 경우에 한하여 빠른 혜택 결정이 날 수 있습니다. (이미 구매한 약물의 비용 환급을 요구하시면 빠른 혜택 결정을 받으실 수 없습니다.) 빠른 혜택 결정을 받으실 수 있는 유일한 경우는 표준 시한을 사용하면 건강이 심각하게 손상되거나 기능 능력이 저하될 수 있을 때입니다. 주치의나 그 외 처방자가 가입자의 건강상 빠른 혜택 결정 이 필요하다고 하면, 저희는 빠른 혜택 결정을 하기로 자동으로 동의하고 편지로 알려드립니다. 가입자가 (주치의나 그 외 처방자의 도움 없이) 빠른 혜택 결정을 직접 요청하면, 저희는 빠른 혜택 결정 여부를 결정합니다. 저희는 표준 결정을 하기로 하면 가입자에게 편지로 알려드립니다. 이 편지로 표준 결정을 내리기로 한 저희의 결정에 불만을 표명하실 수 있는 방법을 알려드립니다. 빠른 불만 표명 으로 24시간 안에 불만 표명에 대한 결정을 받으실 수 있습니다. 150

153 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 가입자의 증세가 빠른 혜택 결정 요건에 맞지 않는다고 결정하면, 저희는 가입자에게 그런 내용의 편지를 보냅니다(그리고 대신 표준 시한을 사용합니다). 법률 용어로 빠른 혜택 결정 : 신속 혜택 판정(expedited coverage determination) 빠른 혜택 결정 시한 저희는 빠른 시한을 사용할 때, 반드시 24시간 안에 답변하여야 합니다. 이는 저희가 요청을 받은 후 24시간 이내라는 뜻입니다. 또는 예외 요청의 경우, 저희는 가입자의 요청을 뒷받침하는 주치의나 처방자의 소견서를 받은 후 24시간 안에 답변합니다. 가입자의 건강상 필요하다면 더 빨리 답변합니다. 저희는 이 시한을 지키지 못하면 가입자의 요청을 이의 신청 절차의 레벨 2로 넘깁니다. 레벨 2 에서는 중립적인 외부 기관이 가입자의 요청을 심사합니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 승인이면, 저희는 가입자의 요청 또는 가입자의 요청을 뒷받침하는 주치의나 처방자의 소견서를 받은 후 24시간 안에 해당 혜택을 반드시 제공하여야 합니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 거부이면, 저희는 가입자에게 거부 이유를 설명하는 편지를 보내드립니다. 이 편지에는 가입자가 저희의 결정에 이의를 신청할 수 있는 방법도 설명되어 있습니다. 아직 받지 않으신 약물에 대한 표준 혜택 결정" 시한 저희는 표준 시한을 사용하는 경우 가입자의 요청을 받은 후, 또는 예외 요청의 경우 주치의나 처방자의 증빙 소견서를 받은 후 72시간 안에 반드시 답변하여야 합니다. 가입자의 건강상 필요하다면 더 빨리 답변합니다. 저희는 이 시한을 지키지 못하면 가입자의 요청을 이의 신청 절차의 레벨 2로 넘깁니다. 레벨 2에서는 중립적 심사체가 가입자의 요청을 심사합니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 승인이면, 저희는 가입자의 요청을 받은 후, 또는 예외 요청의 경우 주치의나 처방자의 증빙 소견서를 받은 후 72시간 안에 해당 혜택을 반드시 승인하거나 제공하여야 합니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 거부이면, 저희는 가입자에게 거부 이유를 설명하는 편지를 보내드립니다. 이 편지에는 가입자가 저희의 결정에 이의를 신청할 수 있는 방법도 설명되어 있습니다. 이미 구매하신 약물의 비용 지급에 대한 표준 혜택 결정" 시한 저희는 요청을 받은 후 반드시 달력으로 14일 안에 답하여야 합니다. 저희는 이 시한을 지키지 못하면 가입자의 요청을 이의 신청 절차의 레벨 2로 넘깁니다. 레벨 2에서는 중립적 심사체가 가입자의 요청을 심사합니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 승인이면, 저희는 달력으로 14일 안에 가입자에게 지급합니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 거부이면, 저희는 가입자에게 거부 이유를 설명하는 편지를 보내드립니다. 이 편지에는 저희의 결정에 이의를 신청할 수 있는 방법도 설명되어 있습니다. 151

154 섹션 6.5: 파트 D 약물에 대한 레벨 1 이의 신청 이의 신청을 시작하려는 가입자나 주치의, 그 외 처방자, 가입자의 대리인은 반드시 저희에게 연락하여야 합니다. 표준 이의 신청은 요청서를 보내서 하실 수 있습니다. 다음 번호로 연락하여 이의 신청을 요청하셔도 됩니다: (TTY: 711). 빠른 이의 신청은 편지나 전화로 하셔도 됩니다. 이의 신청은 저희가 결정을 알리려고 보내드린 통지서의 날짜로부터 달력으로 60일 안에 해주십시오. 이 시한을 지키지 못하시는데 그에 대한 타당한 이유가 있다면, 저희는 이의 신청 시간을 더 드릴 수도 있습니다. 시한을 지키지 못하시는 타당한 이유의 예로는 중병에 걸려 저희에게 연락하실 수 없었다든가 저희가 이의 신청 시한 정보를 부정확하거나 불완전하게 제공했다거나 한 경우입니다. 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 한눈에 보는 정보: 레벨 1 이의 신청 방법 가입자나 주치의, 처방자, 가입자의 대리인이 요청서를 작성하여 저희에게 우편이나 팩스로 보내면 됩니다. 전화로도 이의 신청을 하실 수 있습니다. 이의 신청 결정이 난 날로부터 달력으로 60일 안에 하십시오. 타당한 이유로 시한을 놓치면 여전히 이의를 신청하실 수도 있습니다. 가입자나 주치의, 처방자, 가입자의 대리인은 저희에게 전화로 빠른 이의 신청을 요청할 수 있습니다. 이 장을 읽으시고 빠른 결정을 요청하실 자격이 있는지 확인하십시오! 또한, 결정 시한에 관한 내용도 알아보십시오. 법률 용어로 파트 D 약물 혜택 결정에 대하여 플랜에 하는 이의 신청: 플랜의 재결정(redetermination) 이의 신청 정보의 사본을 요구하실 수 있고 정보를 추가하실 수 있습니다. 가입자는 저희에게 이의 신청과 관련한 정보의 사본을 요구할 권리가 있습니다. 원하는 경우, 가입자와 주치의 또는 그 외 처방자는 이의 신청을 뒷받침할 정보를 추가로 제출하여도 됩니다. 건강상 필요하시면 빠른 이의 신청 을 요청하십시오. 아직 받지 않으신 약물에 대하여 저희 플랜이 내린 결정에 이의 신청을 하시려면, 가입자와 주치의 또는 그 외 처방자는 빠른 이의 신청 이 필요한지 결정하여야 합니다. 빠른 이의 신청 의 요건은 이 장의 섹션 6.4에 있는 빠른 혜택 결정 의 요건과 같습니다. 법률 용어로 빠른 이의 신청 : 신속 재고(expedited reconsideration) 저희 플랜은 이의 신청을 재검토하고 결정을 알려드립니다. 저희는 혜택 요청에 관한 모든 정보를 다시 한 번 주의 깊게 검토합니다. 요청을 거부했을 때 저희가 모든 규칙을 따르고 있었는지 확인합니다. 가입자나 주치의 또는 그 외 처방자에게 연락하여 정보를 더 받을 수도 있습니다. 152

155 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 빠른 이의 신청 시한 저희는 빠른 시한을 사용하면 이의 신청을 받은 후 72시간 안에 또는 가입자의 건강상 필요하면 더 빨리 답변합니다. 저희는 72시간 안에 답변하지 않으면 가입자의 요청을 이의 신청 절차의 레벨 2로 넘깁니다. 레벨 2에서는 중립적 심사체가 저희가 내린 결정을 심사합니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 승인이면, 저희는 이의 신청을 받은 후 72시간 안에 해당 혜택을 반드시 제공하여야 합니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 거부이면, 저희는 가입자에게 거부 이유를 설명하는 편지를 보내드립니다. 표준 이의 신청 시한 저희는 표준 시한을 사용하면 이의 신청을 받은 후 반드시 달력으로 7일 안에 또는 가입자의 건강상 필요하면 더 빨리 답변합니다. 건강상 필요하다고 생각하시면 빠른 이의 신청 을 요청하셔야 합니다. 저희는 달력으로 7일 안에 결정하지 않으면 가입자의 요청을 이의 신청 절차의 레벨 2로 넘깁니다. 레벨 2에서는 중립적 심사체가 가입자의 이의 신청을 심사합니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 승인인 경우 저희가 혜택 요청을 승인하면 가입자의 건강상 필요한 대로 신속히, 그러나 이의 신청을 받은 후 달력으로 늦어도 7일 안에 해당 혜택을 반드시 제공하여야 합니다. 가입자가 이미 구매한 약물의 비용 환급 요청을 저희가 승인하면, 저희는 이의 신청 요청을 받은 후 달력으로 30일 안에 가입자에게 환급금을 보내드립니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 저희의 답변이 거부이면, 저희는 가입자에게 거부 이유를 설명하는 편지를 보내고 결정에 이의를 신청하는 방법을 알려드립니다. 한눈에 보는 정보: 레벨 2 이의 신청 방법 중립적 심사 기관이 사례를 심사하기를 원하시면 이의 신청 요청을 반드시 서면으로 하셔야 합니다. 섹션 6.6: 파트 D 약물에 대한 레벨 2 이의 신청 이의 신청에 대한 저희의 답변이 거부이면, 가입자는 결정을 받아들일 것인지 아니면 계속 이의 신청을 또 할 것인지 선택합니다. 레벨2 이의 신청을 하기로 하면, 중립적 심사체가 저희의 결정을 심사합니다. 중립적 심사체가 사례를 심사하기를 원하시면 이의 신청 요청을 반드시 서면으로 하셔야 합니다. 레벨 1 이의 신청에 대한 저희의 결정을 알리는 편지에 레벨2 이의 신청 요청 방법이 설명되어 있습니다. 가입자가 중립적 심사체에 이의를 신청하면, 저희는 가입자의 사례 파일을 이 기관으로 이의 신청 결정이 난 날로부터 달력으로 60일 안에 하십시오. 타당한 이유로 시한을 놓치면 여전히 이의를 신청하실 수도 있습니다. 가입자나 주치의, 그 외 처방자, 가입자의 대리인은 레벨 2 이의 신청을 요청할 수 있습니다. 이 장을 읽으시고 빠른 결정을 요청하실 자격이 있는지 확인하십시오! 또한, 결정 시한에 관한 내용도 알아보십시오. 153

156 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 보냅니다. 가입자는 저희에게 이 파일의 사본을 요구할 권리가 있습니다. 가입자는 중립적 심사체에 이의 신청을 뒷받침하는 다른 정보를 제공할 권리가 있습니다. 중립적 심사체는 메디케어가 고용한 독립 기관입니다. 이 기관은 저희 플랜과 무관하며 정부 기관도 아닙니다. 중립적 심사체의 심사자들은 이의 신청과 관련한 모든 정보를 신중히 검토합니다. 이 기관은 결정 내용을 설명하는 편지를 가입자에게 보냅니다. 레벨2 빠른 이의 신청 시한 건강상 필요하시면 중립적 심사체에 빠른 이의 신청 을 요청하십시오. 심사 기관은 빠른 이의 신청 에 동의하면 이의 신청 요청을 받은 후 72시간 안에 레벨 2 이의 신청에 반드시 답변하여야 합니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 중립적 심사체의 답변이 승인이면, 저희는 결정을 받은 후 24시간 안에 해당 약물 혜택을 반드시 승인하거나 제공하여야 합니다. 레벨2 표준 이의 신청 시한 가입자가 표준 레벨 2 이의 신청을 하면, 중립적 심사체는 이의 신청을 받은 후 반드시 달력으로 7일 안에 레벨 2 이의 신청에 답변하여야 합니다. 가입자의 요청 사항 일부 또는 전부에 대한 중립적 심사체의 답변이 승인이면, 저희는 결정을 받은 후 72시간 안에 해당 약물 혜택을 반드시 승인하거나 제공하여야 합니다. 가입자가 이미 구매한 약물의 비용 환급 요청을 중립적 심사체가 승인하면, 저희는 결정을 받은 후 달력으로 30일 안에 가입자에게 환급금을 보내드립니다. 레벨 2 이의 신청에 대한 중립적 심사체의 답변이 거부이면 어떻게 하나요 거부란 중립적 심사체가 가입자의 요청을 승인하지 않은 저희의 결정에 동의한다는 뜻입니다. 이를 결정 지지 라고 합니다. 이의 신청 기각 이라고도 합니다. 원하시는 약물 혜택의 달러 가치가 특정 최저 금액을 충족하면, 레벨 3 이의 신청을 더 하실 수 있습니다. 가입자가 중립적 심사체에서 받는 편지에는 이의 신청 절차를 계속 진행하는 데 필요한 달러 금액이 나와 있습니다. 레벨 3 이의 신청은 행정법 판사가 다룹니다. 섹션 7 병원 입원 연장에 대한 보험 혜택 요청 가입자는 병원 입원 시 질병이나 부상을 진단하고 치료하는 데 필요하여 저희가 비용을 부담하는 모든 병원 서비스를 받을 권리가 있습니다. 보험 혜택 입원 중, 주치의와 병원 의료진은 가입자와 협력하여 가입자가 퇴원할 날을 준비합니다. 또한, 그 후 필요할 수도 있는 진료의 주선도 돕습니다. 병원에서 퇴원하는 날을 퇴원일 이라고 합니다. 퇴원일이 결정되면, 주치의나 병원 의료진이 환자에게 알려줍니다. 154

157 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 병원에서 너무 빨리 퇴원하라고 한다고 생각되시면 입원 연장을 요청하실 수 있습니다. 이 섹션에서는 요청 방법을 알려드립니다. 섹션 7.1: 가입자의 메디케어 권리를 알기 병원 입원 후 2일 안에 사례 담당자나 간호사는 가입자에게 다음과 같은 통지서를 드립니다: 귀하의 권리에 관하여 메디케어가 드리는 중요한 메시지. 이 통지서를 받지 못하시면 병원 직원에게 달라고 하십시오. 도움이 필요하시면 가입자 서비스부에 연락하시기 바랍니다(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 나와 있습니다) MEDICARE( )로도 하루 24시간 연중 언제든지 연락하셔도 됩니다. TTY 사용자는 로 전화하십시오. 그 통지서를 주의 깊게 읽으시고 이해가 안 되면 질문하십시오. 중요 메시지는 다음과 같이 병원 환자인 가입자의 권리에 관한 것입니다. 병원 입원 중 및 후에 메디케어 혜택 서비스를 받으실 권리. 가입자는 무슨 서비스를 받으며, 비용은 누가 부담하고, 어디서 받을 수 있는지 등을 알 권리가 있습니다. 병원 입원 기간에 관한 어떠한 결정에도 참여하실 권리 병원 진료의 품질에 대한 우려를 어디에 알려야 하는지 아실 권리 자신을 너무 빨리 퇴원시킨다고 생각하시는 경우 이의를 신청하실 권리 메디케어 통지서를 받으시면 이를 받았고 자신의 권리를 이해한다는 뜻으로 서명하셔야 합니다. 통지서에 서명하신다고 해서 주치의나 병원 의료진이 알려드린 퇴원일에 동의하신다는 뜻은 아닙니다. 서명한 통지서의 사본을 보관하셔서 필요하면 내용을 볼 수 있게 하십시오. 이 통지서를 미리 보시려면 가입자 서비스부의 다음 번호로 연락하시면 됩니다: (TTY: 711) MEDICARE( )로도 하루 24시간 연중 언제든지 연락하실 수 있습니다. TTY 사용자는 로 전화하십시오. 통화료는 무료입니다. 이 통지서는 다음 웹사이트에서도 보실 수 있습니다: 도움이 필요한 분은 가입자 서비스부에 다음 번호로 연락하시기 바랍니다: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오 MEDICARE( )로도 하루 24시간 연중 언제든지 연락하셔도 됩니다. TTY 사용자는 로 전화하십시오. 통화료는 무료입니다. 섹션 7.2: 병원 퇴원일 변경을 위한 레벨 1 이의 신청 입원 환자 병원 서비스에 더 장기간 보험 혜택을 받기 원하시면 반드시 이의 신청을 요청하셔야 합니다. 품질 개선단은 레벨 1 이의 신청을 심사하여 계획된 퇴원일이 가입자에게 의학적으로 적합한지 알아봅니다. 퇴원일을 바꾸려고 이의 신청을 하시려면 리반타(Livanta) 메디케어 수혜자와 가족 중심 진료 품질 개선단(Medicare Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization, BFCC-QIO)에 연락하십시오: 즉시 연락하십시오! 155

158 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 퇴원하시기 전, 늦어도 계획된 퇴원일까지 품질 개선단에 전화하십시오. 귀하의 권리에 관하여 메디케어가 드리는 중요한 메시지에 품질 개선단에 연락하는 방법이 나와 있습니다. 퇴원 전에 연락하시면, 계획된 퇴원일 이후 병원 체류가 비용 부담 없이 허용되며, 그동안 품질 개선단으로부터 이의 신청에 대한 결정을 기다리십니다. 이의 신청 전화를 하지 않고 계획된 퇴원일 이후에도 병원에 머무르는 가입자는 계획된 퇴원일 이후에 받는 병원 진료에 대한 모든 비용을 본인이 부담하여야 할 수도 있습니다. 이의 신청에 대하여 품질개선단 연락 시한을 지키지 못하면, 대신 저희에게 직접 이의를신청할 수 있습니다. 자세한 내용은 섹션 7.4를 보십시오. 품질 개선단이 가입자의 병원 계속 입원 요청을 들어주지 않으면 가입자는 캘리포니아 관리 의료부(Department of Managed Health Care, DMHC)에 중립적 의학 심사를 요청할 수도 있습니다. DMHC에 중립적 의학 심사를 요청하는 방법은 섹션 5.4를 보시기 바랍니다. 하셔야 할 일과 시한을 꼭 이해하시기 바랍니다. 필요하다면 도움을 청하십시오.언제든지 궁금한 점이 있으시거나 도움이 필요하시면 가입자 서비스부에 다음 번호로 연락하시기 바랍니다: (TTY: 711). 또한, 건강 보험 상담 옹호 프로그램(Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)에 (L.A. 카운티 내, 통화료 무료) 또는 (통화료 유료)로 전화하시거나 Cal MediConnect 옴부즈 프로그램에 로 전화하셔도 됩니다. 품질 개선단이란 의사 및 그 외 보건 전문가들로 구성된 단체로 연방 정부에서 보수를 받습니다. 이 전문가들은 저희 플랜 소속이 아닙니다. 이들은 메디케어의 자금 지원으로 메디케어 수혜자들에 대한 진료의 품질을 평가하고 개선에 도움을 줍니다. 빠른 심사 를 요청하십시오 품질 개선단에 퇴원에 대한 빠른 심사(fast review) 를 반드시 요청하셔야 합니다. 빠른 심사 를 요청한다는 말은 이 단체에 이의 신청에 대하여 표준 시한 대신 빠른 시한을 사용하여 달라고 요구하신다는 뜻입니다. 법률 용어로 빠른 심사 : 즉시 심사(immediate review) 한눈에 보는 정보: 퇴원일 변경을 위한 레벨1 이의 신청 방법 거주하시는 주의 품질 개선단에 으로 연락하여 빠른 심사 를 요청하십시오. 병원에서 퇴원하시기 전에, 계획된 퇴원일 전에 연락하십시오. 이 심사 중에는 어떻게 되나요 품질 개선단의 심사자들은 가입자나 대리인에게 계획된 퇴원일 이후 보험 혜택이 계속되어야 한다고 생각하는 이유를 묻습니다. 가입자는 서면으로 준비하지 않아도 되지만, 원하면 준비하여도 됩니다. 심사자들은 가입자의 의무 기록을 보고, 주치의와 상의하며, 병원 입원과 관련한 모든 정보를 심사합니다. 156

159 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 심사자들이 가입자의 이의 신청에 관하여 저희에게 알리는 날 정오까지 가입자는 계획된 퇴원일을 알리는 편지를 받습니다. 이 편지에는 주치의와 병원 그리고 저희가 생각하기에 가입자가 그 날짜에 퇴원하는 것이 적합한 이유가 설명되어 있습니다. 법률 용어로 이 설명서를 일컫는 표현: 상세 퇴원 통지(Detailed Notice of Discharge). 견본을 받으실 수 있는 가입자 서비스부 연락처: (TTY: 711) MEDICARE( )로도 하루 24시간 연중 언제든지 연락하실 수 있습니다. TTY 사용자는 로 전화하십시오. 또는 통지서 견본을 보실 수 있는 웹사이트: 답변이 승인이면 어떻게 되나요 이의 신청에 대한 심사 단체의 답변이 승인이면, 저희는 가입자의 병원 서비스 비용을 의학적으로 필요한 이상 반드시 계속 부담하여야 합니다. 답변이 거부이면 어떻게 되나요 이의 신청에 대한 심사 단체의 답변이 거부이면, 계획된 퇴원일이 의학적으로 적합하다고 하는 것입니다. 그러면 입원 환자 병원 서비스에 대한 혜택은 품질 개선단이 가입자에게 답변한 후 당일 정오에 끝납니다. 심사 단체가 거부하는데 병원에 계속 머무르기로 하시면, 품질 개선단이 가입자에게 답변한 날 정오 이후 가입자가 받는 병원 진료의 비용은 전액 자비로 부담하여야 할 수도 있습니다. 품질 개선단이 이의 신청을 기각하고 또한 계획된 퇴원일 이후에도 병원에 계속 머무르는 가입자는 레벨 2 이의 신청을 할 수 있습니다. 섹션 7.3: 병원 퇴원일 변경을 위한 레벨 2 이의 신청 품질 개선단이 이의 신청을 기각했는데 계획된 퇴원일 이후에도 병원에 계속 머무르는 가입자는 레벨 2 이의 신청을 할 수 있습니다. 가입자가 품질 개선단에 다시 연락하여 재심사를 요청하여야 합니다. 레벨 2 심사는 품질 개선단이 레벨 1 이의 신청에 거부 답변을 한 날 이후 달력으로 60일 안에 요청하십시오. 이 심사는 해당 진료에 대한 혜택이 끝난 날짜 이후에도 병원에 머문 경우에만 요청하실 수 있습니다. 리반타 메디케어 수혜자와 가족 중심 진료 품질 개선단(BFCC-QIO)에 연락하실 수 있습니다: 품질 개선단의 심사자들은 이의 신청과 관련한 모든 정보를 다시 한 번 신중히 검토합니다. 품질 개선단 심사자들은 가입자의 2차 심사 요청을 받은 날로부터 달력으로 14일 안에 결정합니다. 157

160 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 답변이 승인이면 어떻게 되나요 저희는 최초 이의 신청 결정 당일 정오 이후 가입자가 받은 병원 진료의 비용 중 저희의 분담금을 가입자에게 반드시 환급하여야 합니다. 저희는 입원 환자 병원 진료가 의학적으로 필요한 이상 보험 혜택을 반드시 계속 제공하여야 합니다. 가입자는 가입자 비용 분담금을 반드시 계속 내야 하며 혜택에 제한이 있을 수도 있습니다. 답변이 거부이면 어떻게 되나요 이는 품질 개선단이 레벨 1 결정에 동의하고 바꾸지 않겠다는 뜻입니다. 가입자가 받는 편지에 이의 신청 절차를 계속 진행하고자 하는 경우 하셔야 할 일이 설명되어 있습니다. 품질 개선단이 레벨 2 이의 신청을 기각하면, 가입자는 계획된 퇴원일 이후 입원 비용을 전액 본인이 부담하여야 할 수도 있습니다. DMHC에도 병원 계속 입원을 위해 중립적 의학 심사를 요청하실 수도 있습니다. DMHC에 중립적 의학 심사를 요청하는 방법은 섹션 5.4를 보시기 바랍니다. 섹션 7.4: 이의 신청 시한을 놓치면 어떻게 되나요 이의 신청 시한을 놓치시면 레벨 1과 2 이의 신청을 하시는 또 다른 방법이 있으며, 이를 대안적 이의 신청 (Alternate Appeal)이라고 합니다. 그러나 처음 두 레벨 이의 신청은 다릅니다. 병원 퇴원일 변경을 위한 레벨 1 대안적 이의 신청 품질 개선단 연락 시한을 놓치시면 저희에게 이의 신청을 하면서 빠른 심사 를 요청하실 수 있습니다. 빠른 심사는 표준 시한 대신 빠른 시한을 사용하는 이의 신청입니다. 이 심사 시, 저희는 가입자의 병원 입원에 관한 모든 정보를 봅니다. 저희는 퇴원 시기에 대한 결정이 공정했으며 모든 규칙을 따랐는지 확인합니다. 저희는 표준 시한 대신 빠른 시한을 사용하여 이 심사의 결과를 알려드립니다. 저희는 가입자의 빠른 심사 요청 후 72시간 안에 결정 내용을 알려드립니다. 빠른 심사 요청에 대한 저희의 답변이 승인이면, 이는 가입자가 퇴원일 이후에도 병원에 계속 입원해 있어야 한다는 데 저희가 동의한다는 뜻입니다. 저희는 병원 서비스가 의학적으로 필요한 한 계속 보험 혜택을 드립니다. 또한, 저희가 혜택이 끝날 것이라고 말한 날짜 이후 가입자가 받은 진료의 비용 중 저희가 부담했어야 할 부분을 가입자에게 환급하기로 동의한다는 뜻이기도 합니다. 한눈에 보는 정보: 퇴원일 변경을 위한 레벨 2 이의 신청 방법 거주하시는 주의 품질 개선단에 연락하여 심사를 또 요청하십시오. 한눈에 보는 정보: 레벨 1 대안적 이의 신청 방법 가입자 서비스부에 연락하셔서 병원 퇴원일에 대한 빠른 심사 를 요청하십시오. 결정 내용을 72시간 안에 알려드립니다. 158

161 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 빠른 심사 요청에 대한 저희의 답변이 거부이면, 계획된 퇴원일이 의학적으로 적합했다고 하는 것입니다. 입원 환자 병원 서비스에 대한 보험 혜택은 저희가 끝날 것이라고 한 날에 끝납니다. 계획된 퇴원일 이후에도 병원에 머무른 가입자는 계획된 퇴원일 이후에 받은 병원 진료의 비용을 전액 본인이 부담하여야 할 수도 있습니다. 저희는 가입자의 빠른 이의 신청에 거부 답변을 했을 때 모든 규정을 따르고 있었는지 확실히 하기 위하여 이의 신청을 중립적 심사체 로 보냅니다. 저희가 이렇게 할 때는 가입자의 사례가 이의 신청 절차의 레벨 2로 자동으로 넘어간다는 뜻입니다. 법률 용어로 빠른 심사 또는 빠른 이의 신청 : 신속 이의 신청(expedited appeal) 병원 퇴원일 변경을 위한 레벨 2 대안적 이의 신청 저희는 레벨 1 결정을 알릴 때 24시간 안에 중립적 심사체에 레벨 2 이의 신청 정보를 보냅니다. 저희가 이 시한이나 다른 시한을 지키지 않는다고 생각하시면 불만을 표명하실 수 있습니다. 이 장의 섹션10에 불만 표명 방법이 설명되어 있습니다. 레벨 2 이의 신청 시 중립적 심사체는 저희가 빠른 심사 에 거부 답변을 했을 때 내린 결정을 심사합니다. 이 기관은 저희가 내린 결정이 변경되어야 하는지 결정합니다. 중립적 심사체는 가입자의 이의 신청에 대하여 빠른 심사 를 합니다. 심사자들은 가입자에게 72시간 안에 답변합니다. 중립적 심사체는 메디케어가 고용한 독립 기관입니다. 이 기관은 저희 플랜과 무관하며 정부 기관도 아닙니다. 중립적 심사체의 심사자들은 병원 퇴원에 대한 이의 신청 관련 정보를 전부 신중히 검토합니다. 한눈에 보는 정보: 레벨 2 대안적 이의 신청 방법 가입자는 아무것도 안 하셔도 됩니다. 플랜이 가입자의 이의 신청을 중립적 심사체로 자동으로 보냅니다. 이의 신청에 대한 중립적 심사체의 답변이 승인이면, 저희는 계획된 퇴원일 이후 가입자가 받은 병원 진료의 비용 중 저희가 부담했어야 할 몫을 가입자에게 반드시 환급하여야 합니다. 또한, 입원 환자 병원 서비스가 의학적으로 필요한 한 플랜의 보험 혜택을 반드시 계속 제공하여야 합니다. 이의 신청에 대한 이 기관의 답변이 거부이면, 이는 계획된 퇴원일이 의학적으로 적합했다는 저희의 결정에 동의한다는 뜻입니다. 가입자가 중립적 심사체로부터 받는 편지에는 가입자가 심사 절차를 계속 진행하고자 하는 경우에 할 수 있는 일이 설명되어 있습니다. 판사가 다루는 레벨 3 이의 신청을 진행하는 방법에 관한 내용도 있습니다. DMHC에도 병원 계속 입원을 위해 중립적 의학 심사를 요청하실 수도 있습니다. DMHC에 중립적 의학 심사를 요청하는 방법은 섹션 5.4를 보시기 바랍니다. 159

162 섹션 8 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 가정 간호나 전문 간호 시설 진료, 종합 외래 재활 시설(CORF) 서비스가 너무 빨리 끝난다고 생각되시는 경우에 하셔야 할 일 이 섹션은 오직 다음 종류의 진료에 관한 내용입니다. 가정 간호 서비스(IHSS 불포함. IHSS 관련 문제나 불만 사항은 섹션 5.5를 보십시오). 전문 간호 시설에서 받으시는 전문 간호 메디케어 승인 종합 외래 재활 시설(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) 에서 외래 환자로 받으시는 재활 진료. 대개, 이는 가입자가 질병이나 사고로 치료를 받고 있거나 대수술을 받고 회복 중이라는 뜻입니다. 이 세 종류의 진료 중 어느 것이든 가입자는 의사가 필요하다고 하는 한 보험 서비스를 계속 받을 권리가 있습니다. 이중 어느 것이든 저희가 보험 혜택을 중단하기로 할 때는 반드시 해당 서비스가 끝나기 전에 가입자에게 알려야 합니다. 해당 진료에 대한 보험 혜택이 끝날 때, 저희는 진료비 부담을 중단합니다. 저희가 진료 혜택을 너무 일찍 끝낸다고 생각하시면 저희의 결정에 이의를 신청하실 수 있습니다. 이 섹션에서는 이의 신청 방법을 알려드립니다. 섹션 8.1: 저희는 혜택이 언제 끝날지 미리 알려드립니다 가입자는 저희가 진료비 부담을 중단하기 최소한 이틀 전까지 통지서를 받습니다. 통지서에는 저희가 진료 혜택을 중단하는 날짜가 나와 있습니다. 이 결정에 이의를 신청하는 방법도 나와 있습니다. 가입자나 가입자의 대리인은 통지서를 받았다는 뜻으로 서명하여야 합니다. 통지서에 서명한다고 해서 진료 받기를 중단할 때라는 플랜의 결정에 가입자가 동의한다는 뜻은 아닙니다. 보험 혜택이 끝날 때, 저희는 진료비 부담을 중단합니다. 섹션 8.2: 계속 진료를 위한 레벨 1 이의 신청 저희가 진료 혜택을 너무 일찍 끝낸다고 생각하시면 저희의 결정에 이의를 신청하실 수 있습니다. 이 섹션에서는 이의 신청 방법을 알려드립니다. 시작하기 전에, 하셔야 할 일과 시한을 이해하십시오. 시한을 지키십시오. 시한은 중요합니다. 절차에 적용되는 시한을 반드시 이해하고 지켜주십시오. 저희 플랜에도 반드시 지켜야 하는 시한이 있습니다. (저희가 시한을 지키지 않는다고 생각하시면 불만을 표명하실 수 있습니다. 이 장의 섹션 10에 불만 표명 방법이 설명되어 있습니다.) 160

163 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 필요하다면 도움을 요청하십시오. 언제든지 궁금한 점이 있으시거나 도움이 필요하시면 가입자 서비스부에 다음 번호로 연락하시기 바랍니다: (TTY: 711). 또는 주 정부 건강 보험 지원 프로그램(State Health Insurance Assistance Program)에 (L.A. 카운티 내, 통화료 무료)이나 (통화료 유료)로 연락하십시오. 레벨 1 이의 신청 시, 품질 개선단은 가입자의 이의 신청을 심사하고 저희가 내린 결정의 변경 여부를 결정합니다. 다음 통지서에서 연락 방법을 찾으실 수 있습니다: 메디케어 혜택 중단 통지(Notice of Medicare Non-Coverage). 품질 개선단이란 의사 및 그 외 보건 전문가들로 구성된 단체로 연방 정부에서 보수를 받습니다. 이 전문가들은 저희 플랜 소속이 아닙니다. 이들은 메디케어의 자금 지원으로 메디케어 수혜자들에 대한 진료의 품질을 평가하고 개선에 도움을 줍니다. 무엇을 요청하여야 하나요 급행 이의 신청(fast-track appeal) 을 요청하십시오. 이는 저희가 서비스에 대한 보험 혜택을 중단하는 것이 의학적으로 적합한지 중립적으로 검토하는 것입니다. 이 단체에 연락하는 시한은 어떻게 되나요 한눈에 보는 정보: 플랜에 계속 진료를 요청하시는 레벨 1 이의 신청 방법 거주하시는 주의 품질 개선단에 연락하여 심사를 또 요청하십시오. 진료를 제공하는 기관이나 시설에서 퇴원하시기 전에, 계획된 퇴원일 전에 연락하십시오. 저희가 진료 혜택을 중단하는 시점을 알리는 통지서를 받으신 후 늦어도 당일 정오까지는 품질 개선단에 반드시 연락하셔야 합니다. 이의 신청에 대하여 품질 개선단 연락 시한을 지키지 못하시면, 대신 저희에게 직접 이의를 신청하실 수 있습니다. 이렇게 달리 이의를 신청하시는 방법은 섹션 8.4를 보십시오. 품질 개선단이 가입자의 진료 서비스 계속 혜택 요청을 들어주지 않으면 가입자는 캘리포니아 관리 의료부(DMHC)에 중립적 의학 심사를 요청할 수도 있습니다. DMHC에 중립적 의학 심사를 요청하는 방법은 섹션 5.4를 보시기 바랍니다. 법률 용어로 이 통지서를 일컫는 표현: 메디케어 혜택 중단 통지(Notice of Medicare Non-Coverage). 견본을 받으시려면 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 전화하시거나 MEDICARE( )로 하루 24시간 연중 언제든지 연락하십시오. TTY 사용자는 로 전화하십시오. 또는 견본을 보실 수 있는 웹사이트: 품질 개선단 심사 중에는 어떻게 되나요 품질 개선단 심사자들은 가입자나 가입자의 대리인에게 해당 서비스에 대한 보험 혜택이 계속되어야 한다고 생각하는 이유를 묻습니다. 서면으로 준비하지 않으셔도 되지만, 원하면 준비하셔도 됩니다. 가입자가 이의 신청을 요청하면 플랜은 해당 서비스가 종료되어야 하는 이유를 설명하는 편지를 반드시 보내야 합니다. 161

164 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 심사자들도 가입자의 의무 기록을 보고, 주치의와 상의하며, 저희 플랜이 그들에게 제공한 정보도 검토합니다. 심사자들이 필요한 모든 정보를 수집하고 나서 만 하루 안에 결정 내용을 가입자에게 알려줍니다. 가입자는 결정 내용을 설명하는 편지를 받습니다. 법률 용어로 로 가입자가 받는 서비스가 종료되어야 하는 이유를 설명하는 편지: 혜택 중단 상세 설명(Detailed Explanation of Non-Coverage) 심사자들의 답변이 승인이면 어떻게 되나요 가입자의 이의 신청에 대한 심사자들의 답변이 승인이면, 저희는 해당 보험 서비스가 의학적으로 필요한 이상 가입자에게 반드시 계속 제공하여야 합니다. 심사자들의 답변이 거부이면 어떻게 되나요 이의 신청에 대한 심사자들의 답변이 거부이면, 보험 혜택은 저희가 알려드린 날짜에 끝납니다. 저희는 이 진료비 중 저희의 분담금 지급을 중단합니다. 보험 혜택 종료일 이후에도 가정 간호나 전문 간호 시설 진료 또는 종합 외래 재활 시설(CORF) 서비스를 계속 받기로 하는 분은 진료비를 본인이 전액 부담하여야 합니다. 섹션 8.3: 계속 진료를 위한 레벨 2 이의 신청 이의 신청에 대한 품질 개선단의 답변이 거부였고 또한 해당 진료의 보험 혜택이 끝난 이후에도 진료를 계속 받기로 하는 가입자는 레벨 2 이의 신청을 할 수 있습니다. 가입자는 품질 개선단에 레벨 1에서 내린 그들의 결정을 다시 검토해 달라고 할 수 있습니다. 품질 개선단이 레벨 1 결정에 동의한다고 하면, 가입자는 보험 혜택 종료일 이후에 받는 가정 간호나 전문 간호 시설 진료 또는 종합 외래 재활 시설(CORF) 서비스에 대한 비용을 본인이 전액 부담하여야 할 수도 있습니다. 품질 개선단은 가입자의 이의 신청을 심사하고 저희가 내린 결정의 변경 여부를 결정합니다. 다음 통지서에서 연락 방법을 찾으실 수 있습니다: 메디케어 혜택 중단 통지(Notice of Medicare Non-Coverage) 레벨 2 심사는 품질 개선단이 레벨 1 이의 신청에 거부 답변을 한 날 이후 달력으로 60일 안에 요청하십시오. 이 심사는 가입자가 해당 진료에 대한 보험 혜택이 끝난 날짜 이후에도 진료를 계속 받은 경우에만 요청할 수 있습니다. 품질 개선단의 심사자들은 이의 신청과 관련한 모든 정보를 다시 한 번 신중히 검토합니다. 품질 개선단은 이의 신청 요청을 받은 날로부터 달력으로 14일 안에 결정합니다. 한눈에 보는 정보: 플랜에 진료 혜택 연장을 요구하시는 레벨 2 이의 신청 방법 거주하시는 주의 품질 개선단에 연락하여 심사를 또 요청하십시오. 진료를 제공하는 기관이나 시설에서 퇴원하기 전에, 계획된 퇴원일 전에 연락하십시오. 162

165 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 심사 기관의 답변이 승인이면 어떻게 되나요 저희는 보험 혜택이 끝날 것이라고 한 날짜 이후 가입자가 받은 진료의 비용 중 저희의 분담금을 가입자에게 반드시 환급하여야 합니다. 저희는 의학적으로 필요한 이상 보험 혜택을 반드시 계속 제공하여야 합니다. 심사 단체의 답변이 거부이면 어떻게 되나요 이는 레벨 1 이의 신청에 대하여 그들이 내린 결정에 동의하고 바꾸지 않겠다는 뜻입니다. 가입자가 받는 편지에 심사 절차를 계속 진행하고자 하는 경우 하셔야 할 일이 설명되어 있습니다. 여기에는 판사가 다루는 다음 레벨 이의 신청을 진행하는 방법에 관한 내용이 들어 있습니다. DMHC에도 진료 서비스 계속 혜택을 위해 중립적 의학 심사를 요청하실 수도 있습니다. DMHC에 중립적 의학 심사를 요청하는 방법은 섹션 5.4를 보시기 바랍니다. 섹션 8.4: 레벨 1 이의 신청 시한을 놓치면 어떻게 하나요 이의 신청 시한을 놓치시면 레벨 1과 2 이의 신청을 하시는 또 다른 방법이 있으며, 이를 대안적 이의 신청 (Alternate Appeal)이라고 합니다. 그러나 처음 두 레벨 이의 신청은 다릅니다. 계속 진료를 위한 레벨 1 대안적 이의 신청 품질 개선단 연락 시한을 놓치시면 저희에게 이의 신청을 하면서 빠른 심사 를 요청하실 수 있습니다. 빠른 심사는 표준 시한 대신 빠른 시한을 사용하는 이의 신청입니다. 이 심사 시, 저희는 가입자의 병원 입원에 관한 모든 정보를 봅니다. 저희는 해당 서비스가 종료되어야 하는 시점에 관한 결정이 공정했으며 모든 규칙을 따랐는지 확인합니다. 저희는 표준 시한 대신 빠른 시한을 사용하여 이 심사의 결과를 알려드립니다. 저희는 가입자의 빠른 심사 요청 후 72시간 안에 결정 내용을 알려드립니다. 빠른 심사 요청에 대한 저희의 답변이 승인이면, 이는 해당 서비스가 의학적으로 필요한 이상 그 서비스에 계속 혜택을 제공하기로 동의한다는 뜻입니다. 한눈에 보는 정보: 레벨 1 대안적 이의 신청 방법 가입자 서비스부에 연락하여 빠른 심사 를 요청하십시오. 결정 내용을 72시간 안에 알려드립니다. 또한, 저희가 혜택이 끝날 것이라고 말한 날짜 이후 가입자가 받은 진료의 비용 중 저희가 부담했어야 할 부분을 가입자에게 환급하기로 동의한다는 뜻이기도 합니다. 가입자의 빠른 심사 요청에 대한 저희의 답변이 거부이면, 해당 서비스 중단이 의학적으로 적합했다고 하는 것입니다. 보험 혜택은 저희가 끝날 것이라고 한 날에 끝납니다. 저희가 해당 서비스가 중단되리라고 한 날 이후에도 서비스를 계속 받는 가입자는 비용을 전액 본인이 부담하여야 할 수도 있습니다. 저희는 가입자의 빠른 이의 신청에 거부 답변을 했을 때 모든 규정을 따르고 있었는지 확실히 하기 위하여 이의 신청을 중립적 심사체 로 보냅니다. 저희가 이렇게 할 때는 가입자의 사례가 이의 신청 절차의 레벨 2로 자동으로 넘어간다는 뜻입니다. 법률 용어로 빠른 심사 또는 빠른 이의 신청 : 신속 이의 신청(expedited appeal) 163

166 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 계속 진료를 위한 레벨 2 대안적 이의 신청 저희는 레벨 1 결정을 알릴 때 24시간 안에 중립적 심사체에 레벨 2 이의 신청 정보를 보냅니다. 저희가 이 시한이나 다른 시한을 지키지 않는다고 생각하시면 불만을 표명하실 수 있습니다. 이 장의 섹션 10에 불만 표명 방법이 설명되어 있습니다. 레벨 2 이의 신청 시 중립적 심사체는 저희가 빠른 심사 에 거부 답변을 했을 때 내린 결정을 심사합니다. 이 기관은 저희가 내린 결정이 변경되어야 하는지 결정합니다. 중립적 심사체는 가입자의 이의 신청에 대하여 빠른 심사 를 합니다. 심사자들은 가입자에게 대개 72시간 안에 답변합니다. 중립적 심사체는 메디케어가 고용한 독립 기관입니다. 이 기관은 저희 플랜과 무관하며, 정부 기관도 아닙니다. 중립적 심사체의 심사자들은 이의 신청과 관련한 모든 정보를 신중히 검토합니다. 이의 신청에 대한 이 기관의 답변이 승인이면, 저희는 진료비 중 저희의 분담금을 가입자에게 반드시 환급하여야 합니다. 또한, 해당 서비스에 대한 플랜의 보험 혜택이 의학적으로 필요한 이상 반드시 계속 제공하여야 합니다. 이의 신청에 대한 이 기관의 답변이 거부이면, 이는 서비스에 대한 보험 혜택 중단이 의학적으로 적합했다는 저희의 결정에 동의한다는 뜻입니다. 가입자가 중립적 심사체로부터 받는 편지에는 가입자가 심사 절차를 계속 진행하고자 하는 경우에 할 수 있는 일이 설명되어 있습니다. 판사가 다루는 레벨 3 이의 신청을 진행하는 방법에 관한 내용도 있습니다. DMHC에도 진료 서비스 계속 혜택을 위해 중립적 의학 심사를 요청하실 수도 있습니다. DMHC에 중립적 의학 심사를 요청하는 방법은 섹션 5.4를 보시기 바랍니다. 중립적 심사 기관 의 정식 명칭: 중립적 심사체(Independent Review Entity). 때로 줄여서 IRE 라고도 합니다. 한눈에 보는 정보: 플랜에 진료 계속을 요구하시는 레벨 2 이의 신청 방법 가입자는 아무것도 안 하셔도 됩니다. 플랜이 가입자의 이의 신청을 중립적 심사 기관으로 자동으로 보냅니다. 164

167 섹션 9 레벨 2 초과 이의 신청 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 섹션 9.1: 메디케어 서비스 및 물품에 대한 다음 단계 메디케어 서비스와 물품에 대한 레벨 1과 2 이의 신청을 했는데 두 번 다 기각된 가입자는 추가 레벨의 이의 신청을 할 권리가 있을 수 있습니다. 가입자가 중립적 심사체로부터 받는 편지에는 가입자가 이의 신청 절차를 계속 진행하고자 하는 경우에 할 수 있는 일이 설명되어 있습니다. 이의 신청 절차의 레벨 3은 행정법 판사(Administrative Law Judge, ALJ)의 심리입니다. 가입자가 ALJ에게 자신의 사례를 심사받으려면, 요청하는 물품이나 서비스가 특정 최저 달러 금액을 충족하여야 합니다. 달러 가치가 정해진 최저 수준에 못 미치면, 가입자는 이의 신청을 더 진행할 수 없습니다. 달러 가치가 충분히 크면, 가입자는 ALJ에게 이의 신청 심리를 요청할 수 있습니다. ALJ의 결정에 동의하지 않는 가입자는 문제를 메디케어 이의 신청 위원회(Medicare Appeals Council)로 가져갈 수 있습니다. 그 후 가입자는 연방 법원에 자신의 이의 신청을 검토해 달라고 할 권리가 있을 수 있습니다. 이의 신청 절차 중 어느 단계에서든 도움이 필요하시면 Cal MediConnect 옴부즈 프로그램(Ombuds Program)에 로 연락하시면 됩니다. 섹션 9.2: 메디캘 서비스 및 물품에 대한 다음 단계 자신의 이의 신청이 메디캘 혜택이 있을 수도 있는 서비스나 물품에 관한 것인 가입자에게는 더 많은 이의 신청 권리도 있습니다. 주 정부 공정 공청회의 결정에 동의하지 않고 또 다른 재판관에게 심사를 받고자 하는 가입자는 재심리를 요청하고/하거나 사법 심사를 구할 수도 있습니다. 재심리를 요청하려면 다음 주소로 요청서(편지)를 우송하십시오. The Rehearing Unit 744 P Street, MS Sacramento, CA 이 편지는 가입자가 결정을 받은 후 반드시 30일 안에 보내야 합니다. 가입자의 재심리 요청서에는 가입자가 결정을 받은 날짜와 재심리가 허용되어야 하는 이유를 기재하십시오. 증거를 추가로 제시하기를 원하면, 해당 추가 증거를 기술하고 그 증거가 전에는 왜 포함되지 않았는지와 그 증거가 해당 결정을 어떻게 변경하겠는지 설명하십시오. 도움을 받으려면 법률 서비스부로 연락하셔도 됩니다. 사법 심사를 요청하시려면, 결정을 받으신 후 반드시 1년 안에 (민사 소송법(Code of Civil Procedure) 제 조에 따라) 상급 법원에 청원하셔야 합니다. 가입자에게 주어진 결정서에 이름이 나온 카운티의 상급 법원에 청원하십시오. 재심리를 요청하지 않은 채 이 청원을 하셔도 됩니다. 청원 수수료는 없습니다. 법원이 가입자에게 유리하게 최종 결정을 내리면 가입자는 타당한 변호사 수수료와 비용을 받을 자격이 있을 수 있습니다. 재심리가 이루어졌는데 재심리의 결정에 동의하지 않는 경우 사법 심사를 구할 수도 있으나 재심리를 또 요청할 수는 없습니다. 165

168 섹션 10 불만을 표명하시는 방법 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 어떤 문제가 불만이어야 하나요 불만 표명 절차는 진료의 품질, 대기 시간, 고객 서비스와 같이 오직 특정 종류의 문제들에만 이용됩니다. 다음은 불만 표명 절차로 처리되는 문제들의 예입니다. 품질에 대한 불만 병원에서 받으신 진료 등 진료의 품질에 만족하시지 않는 경우 개인 정보 보호에 대한 불만 누군가가 가입자님의 개인 정보 보호 권리를 존중하지 않았거나 비밀로 지켜져야 하는 개인 정보를 공개했다고 생각하시는 경우 실망스러운 가입자 서비스에 대한 불만 의료 제공자나 직원이 가입자님을 무례하게 대하거나 실례를 범한 경우 L.A. Care Cal MediConnect Plan 직원이 가입자님을 형편없이 대우한 경우 플랜에서 강제 탈퇴당하고 있다는 생각이 드시는 경우 물리적 접근성에 대한 불만 의사나 제공자의 진료소에서 의료 서비스와 시설을 물리적으로 이용하실 수 없는 경우 한눈에 보는 정보: 불만을 표명하시는 방법 가입자 서비스부에 연락하시거나 저희에게 편지로 불만 사항을 알려주십시오. 불만 사항이 진료의 품질에 관한 것이면 선택권이 더 있으십니다. 다음과 같이 하실 수 있습니다. 1. 품질 개선단에 불만을 표명하시거나 2. 가입자 서비스부와 품질 개선단에 불만을 표명하시거나 3. 메디케어에 불만을 표명하실 수 있습니다. 대기 시간에 대한 불만 예약하시는 데 어려움이 있거나 예약하기까지 너무 오래 기다리셔야 하는 경우 의사나 약사, 그 외 의료 전문가가 또는 가입자 서비스부나 플랜의 다른 직원이 가입자님을 너무 오랫동안 기다리게 한 적이 있는 경우 청결에 대한 불만 클리닉이나 병원, 의사의 진료소가 청결하지 않다고 생각되시는 경우 언어 장벽에 대한 불만 주치의나 제공자가 예약 방문 시 통역을 제공하지 않는 경우 저희와 가입자님 간 의사소통에 대한 불만 가입자님이 받으셔야 했을 통지서나 편지를 저희가 보내지 않았다고 생각하시는 경우 저희가 가입자님에게 보낸 서면 정보의 내용이 너무 어려워 이해하실 수 없다고 생각하시는 경우 166

169 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 혜택 결정이나 이의 신청과 관련하여 저희가 취하는 조치의 적시성에 대한 불만 저희가 혜택 결정 시한이나 가입자님의 이의 신청에 답변하는 시한을 지키지 않는다고 생각하시는 경우 가입자님에게 유리한 혜택 결정이나 이의 신청 결정이 난 후에도 저희가 해당 서비스의 승인이나 제공 시한 또는 특정 의료 서비스 비용을 가입자님에게 환급하는 시한을 지키지 않는다고 생각하시는 경우 저희가 가입자님의 사례를 중립적 심사체에 제때 넘기지 않았다고 생각하시는 경우 법률 용어로 불만(complaint) : 고충(grievance) 법률 용어로 불만 표명(making a complaint) : 고충 제기(filing a grievance) 섹션 10.1: 내용과 시한 가입자 서비스부에 연락하십시오: (TTY: 711). 그밖에 하셔야 할 일이 있으면 가입자 서비스부에서 알려드립니다. 불만 사항을 저희에게 편지로도 보내실 수 있습니다. 서면으로 제출된 불만 사항에는 저희가 서면으로 응합니다. 저희가 이의 신청에 대한 결정을 연기해 달라고 한 경우 불만을 표명하실 수 있습니다. 저희는 자동으로 빠른 불만 표명 기회를 드리고 24시간 안에 답변합니다. 메디케어 파트 D 관련 불만 표명은 해당 문제가 발생한 날로부터 반드시 달력으로 60일 안에 하셔야 합니다. 그 외 종류의 모든 불만은 불만을 초래한 사건이나 조치가 있었던 날로부터 달력으로 180일 안에 반드시 저희 또는 제공자에게 제기하셔야 합니다. 저희가 평일을 기준으로 그 다음 날 안으로 불만 사항을 해결하지 못하면, 불만 사항 접수 후 달력으로 5일 안에 접수 사실을 알리는 편지를 보내드립니다. 저희가 빠른 혜택 결정 이나 빠른 이의 신청 요청을 거부한 이유로 가입자가 불만을 표명하면, 저희는 자동으로 빠른 불만 표명 기회를 드리고 24시간 안에 답변합니다. 건강에 즉각적이고 심각한 위험이 되는 긴급한 문제가 있으시면 빠른 불만 표명 을 요청하실 수 있으며 저희는 72시간 안에 답변합니다. 법률 용어로 빠른 불만 표명(fast complaint) : 신속 고충 제기(expedited grievance) 가능하면, 저희는 즉시 답변합니다. 가입자가 전화로 불만을 표명하면, 저희는 그 통화 시점에 답변하여 드릴 수도 있습니다. 가입자의 건강상 신속한 답변이 필요하면, 저희는 신속히 답변합니다. 대부분 불만 사항은 달력으로 30일 안에 답변됩니다. 저희에게 정보가 더 필요하여 30일 안에 결정을 내리지 못하면 저희는 가입자에게 서면으로 알리고, 처리 현황과 더불어 답변을 받으시기까지 걸리는 예상 시간을 알려드립니다. 저희가 가입자의 불만 사항 일부 또는 전부에 동의하지 않으면, 저희는 가입자에게 알리고 이유를 제시합니다. 저희는 불만 사항에 대한 동의 여부를 알려드립니다. 167

170 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 섹션 10.2: 민권실에 불만을 표명하실 수 있습니다. 장애인의 이용 편의나 언어 지원에 대한 불만이 있으시면 연방 보건 복지부(Department of Health and Human Services) 민권실(Office of Civil Rights)에 불만을 표명하실 수 있습니다. 지역 민권실에 연락하셔도 됩니다: , TDD 가입자에게는 미국 장애인법(Americans with Disabilities Act)에 의한 권리 및 1964년 민권법(Civil Rights Act of 1964) 표제 VI, 1973년 재활법(Rehabilitation Act of 1973), 1975년 연령 차별 금지법(Age Discrimination Act of 1975), 연방 보조금을 받는 단체에 적용되는 기타 모든 법률, 기타 이유로 적용되는 기타 모든 법률과 규정 등에 의한 권리도 있을 수 있습니다. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램(Ombuds Program)에 연락하시면 도움을 받을 수 있습니다. 섹션 10.3: 진료의 품질에 대하여 품질 개선단에 불만을 표명하실 수 있습니다 불만 사항이 진료의 품질에 관한 것이면 다음과 같이 두 가지 선택권도 있으십니다. 선호하시는 경우, 진료의 품질에 관한 불만 표명을 품질 개선단에 직접 하실 수 있습니다(저희에게는 하지 않습니다). 또는 저희에게 불만을 표명하고 또한 품질 개선단에도 하실 수 있습니다. 이 단체에 불만을 표명하시면, 저희는 그들과 협력하여 불만 사항을 해결합니다. 품질 개선단은 일단의 개업의와 그 외 의료 전문가로 이루어져 있으며, 연방 정부로부터 보수를 받아 메디케어 환자들이 받는 진료를 점검하고 개선하는 일을 합니다. 품질 개선단 연락처: (TTY: ). 섹션 10.4: 메디케어에 불만 사항을 알리실 수 있습니다 메디케어에도 불만 사항을 보내실 수 있습니다. 메디케어 불만 표명 양식이 있는 웹페이지: 메디케어는 불만 사항을 진지하게 다루며, 이 정보를 메디케어 프로그램의 품질 개선에 사용합니다. 기타 의견 또는 우려 사항이 있으시거나 플랜이 문제를 해결하지 않는 것 같은 생각이 드시면 MEDICARE( )로 연락하시기 바랍니다. TTY/TDD 사용자: 통화료는 무료입니다. 168

171 제9장 문제나 불만 사항이 있는 경우 하셔야 할 일 (혜택 결정, 이의 신청, 불만 표명) 섹션 10.5: 메디캘에 불만 사항을 알리실 수 있습니다 Cal MediConnect 옴부즈 프로그램도 저희가 제공하여야 하는 보험 서비스를 저희 가입자들이 모두 받도록 중립적인 위치에서 문제를 해결하는 데 도움이 됩니다. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램은 저희나 어느 보험사 또는 건강 플랜과도 관계가 없습니다. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램 연락처: 서비스는 무료입니다. 섹션 10.6: 캘리포니아 관리 의료부에 불만 사항을 알리실 수 있습니다 캘리포니아 관리 의료부(DMHC)는 건강 플랜을 규제할 책임이 있습니다. DMHC 도움 센터(Help Center) 에 연락하시면 메디캘 서비스에 대한 불만 표명 시 도움을 받으실 수 있습니다. 응급 상황과 관련한 불만 표명에 도움이 필요하시거나, 불만 표명에 대한 L.A. Care Cal MediConnect Plan의 결정에 동의하지 않으시거나, L.A. Care Cal MediConnect Plan이 달력으로 30일이 지나도록 불만 사항을 해결하지 않은 경우 DMHC에 연락하셔도 됩니다. 다음은 도움 센터에서 도움을 받으시는 두 가지 방법입니다. 전화: HMO 청각 또는 언어 장애가 있는 분은 무료 전화를 이용하실 수 있습니다: TTY 번호 통화료는 무료입니다. 관리 의료부 웹사이트 방문: 169

172

173 제10장 Cal MediConnect 플랜 가입 자격 종료

174 제10장 Cal MediConnect 플랜 가입 자격 종료 차례 서문 A. Cal MediConnect 플랜 가입 자격은 언제 종료할 수 있나요 B. Cal MediConnect 플랜 가입 자격은 어떻게 종료할 수 있나요 C. 다른 Cal MediConnect 플랜에는 어떻게 가입하나요 D. 이 플랜을 떠나는데 다른 Cal MediConnect 플랜을 원하지 않으면 메디케어와 메디캘 서비스를 어떻게 받나요 메디케어 서비스를 받으시는 방법 메디캘 서비스를 받으시는 방법 E. Cal MediConnect 플랜 가입 자격이 종료될 때까지 저희 플랜으로 계속 의료 서비스를 받고 약물을 받으십니다 F. 저희 Cal MediConnect Plan 플랜 가입 자격은 특정 상황에서 종료됩니다 G. 저희는 건강과 관련한 이유로 가입자에게 저희 Cal MediConnect 플랜 탈퇴를 요구할 수 없습니다 H. 저희가 가입자의 플랜 자격을 종료시키면 가입자는 불만을 표명할 권리가 있습니다 I. 가입자의 플랜 자격 종료에 관한 정보는 어디서 더 알아볼 수 있나요

175 제10장 Cal MediConnect 플랜 가입 자격 종료 서문 이 장에서는 가입자가 저희 Cal MediConnect 플랜 가입 자격을 종료할 수 있는 방법 및 플랜을 떠난 후 의료 보험 혜택 선택권에 관하여 설명합니다. 가입자는 저희 플랜을 떠나도 여전히 메디케어와 메디캘 혜택을 둘 다 받을 수 있는 자격이 있게 됩니다. A. Cal MediConnect 플랜 가입 자격은 언제 종료할 수 있나요 가입자는 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입 자격을 언제든지 종료할 수 있습니다. 가입 자격은 저희가 플랜 변경 요청을 받는 달의 말일에 종료됩니다. 예를 들어, 저희가 1월 18일에 요청을 받으면, 가입자가 저희 플랜에서 받는 보험 혜택은 1월 31일에 끝납니다. 새 보험 혜택은 그 다음 달 1일부터 시작됩니다. 저희 플랜의 가입 자격을 종료하시면, 다른 Cal MediConnect 플랜을 선택하시지 않는 한 원하시는 메디캘 관리 의료 플랜에 등록되어 메디캘 서비스를 받으십니다. 또한, 저희 플랜의 가입 자격을 종료하실 때 메디케어 등록 옵션도 선택하실 수 있습니다. 저희 Cal MediConnect 플랜을 떠나는 가입자의 메디케어 옵션에 관한 내용은 174페이지의 도표를 보십시오. 저희 Cal MediConnect 플랜을 떠나는 가입자의 메디캘 서비스에 관한 내용은 175페이지를 보십시오. 가입 자격을 어떻게 종료할 수 있는지 자세히 알아보실 수 있는 방법들이 있습니다. 가입자 서비스부에 연락하십시오: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. Health Care Options에 로 월~금 오전 8시~오후 5시 사이에 연락하십시오. TTY 사용자는 로 전화하십시오. 캘리포니아 건강 보험 상담 옹호 프로그램(HICAP)에 연락하십시오: L.A. 카운티 내(통화료 무료) 또는 (통화료 유료). Cal MediConnect 옴부즈 프로그램에 연락하십시오: 메디케어에 연락하십시오: MEDICARE( ), 하루 24시간 연중무휴. TTY 사용자는 로 전화하십시오. B. Cal MediConnect 플랜 가입 자격은 어떻게 종료할 수 있나요 가입 자격을 종료하시려면 메디캘이나 메디케어에 L.A. Care Cal MediConnect Plan을 떠나고 싶다고 알려주십시오. Health Care Options에 로 월~금 오전 8시~오후 5시 사이에 연락하십시오. TTY 사용자는 로 전화하십시오. 또는 메디케어에 연락하십시오: MEDICARE( ), 하루 24시간 연중무휴. TTY 사용자(청각 장애인 또는 언어 장애인): MEDICARE 연락 시 다른 메디케어 건강 플랜이나 약물 플랜에도 등록하실 수 있습니다. 저희 플랜 탈퇴 시 메디케어 서비스 받기에 관한 자세한 내용은 174페이지의 도표에 나와 있습니다. 173

176 제10장 Cal MediConnect 플랜 가입 자격 종료 C. 다른 Cal MediConnect 플랜에는 어떻게 가입하나요 단일 플랜에서 계속하여 메디케어와 메디캘 혜택을 함께 받고자 하시면 다른 Cal MediConnect 플랜에 가입하시면 됩니다. 다른 Cal MediConnect 플랜에 가입하시려면 Health Care Options에 로 월~금 오전 8시~오후 5시 사이에 연락하십시오. TTY 사용자는 로 전화하십시오. L.A. Care Cal MediConnect Plan을 떠나 다른 Cal MediConnect 플랜에 가입하고 싶다고 말씀하십시오. 어느 플랜에 가입하여야 할지 잘 모르시면 통화하는 직원이 거주지의 다른 플랜들을 알려드릴 수 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan의 보험 혜택은 저희가 요청을 받는 달의 말일에 끝납니다. D. 이 플랜을 떠나는데 다른 Cal MediConnect 플랜을 원하지 않으면 메디케어와 메디캘 서비스를 어떻게 받나요 L.A. Care Cal MediConnect Plan을 떠난 후에도 다른 Cal MediConnect 플랜에 가입하고 싶지 않으시면 이전처럼 메디케어와 메디캘 서비스를 따로 받게 됩니다. 메디케어 서비스를 받으시는 방법 메디케어 혜택을 받으시는 방법에는 선택권이 있습니다. 메디케어 서비스를 받으시는 방법은 세 가지입니다. 이 중 한 방법을 선택하시면 저희 Cal MediConnect 플랜 가입 자격이 자동으로 종료됩니다. 1. 다음 플랜으로 변경하실 수 있습니다. 메디케어 건강 플랜(예: 메디케어 어드밴티지 플랜 또는 노인을 위한 종합 진료 프로그램(Programs of All-inclusive Care for the Elderly, PACE) 다음과 같이 하십시오. 메디케어에 연락하십시오: MEDICARE( ), 하루 24시간 연중무휴. TTY 사용자는 로 전화하여 새 메디케어 단독 건강 플랜에 등록하십시오. 도움이나 자세한 정보가 필요하시면 캘리포니아 건강 보험 상담 옹호 프로그램(HICAP)에 (L.A. 카운티 내, 통화료 무료) 또는 (유료)로 연락하십시오. 새 플랜의 보험 혜택이 시작될 때 L.A. Care Cal MediConnect Plan에서 자동으로 탈퇴됩니다 다음 플랜으로 변경하실 수 있습니다. 별도의 메디케어 처방약 플랜이 있는 오리지널 메디케어 다음과 같이 하십시오. 메디케어에 연락하십시오: MEDICARE( ), 하루 24시간 연중무휴. TTY 사용자는 로 전화하십시오. 도움이나 자세한 정보가 필요하시면 캘리포니아 건강 보험 상담 옹호 프로그램(HICAP)에 (L.A. 카운티 내, 통화료 무료) 또는 (유료)로 연락하십시오. 오리지널 메디케어 혜택이 시작될 때 L.A. Care Cal MediConnect Plan에서 자동으로 탈퇴됩니다.

177 제10장 Cal MediConnect 플랜 가입 자격 종료 3. 다음 플랜으로 변경하실 수 있습니다. 별도의 메디케어 처방약 플랜이 없는 오리지널 메디케어 주: 오리지널 메디케어로 바꾸고 별도의 메디케어 처방약 플랜에 등록하지 않으시면, 메디케어에 비가입 의사를 밝히지 않는 한, 메디케어가 한 약물 플랜에 등록하여 드릴 수도 있습니다. 고용주나 노동조합, 기타 제공처에서 약물 혜택을 받으시면 처방약 혜택만 빼셔야 합니다. 약물 혜택 필요 여부에 관하여 궁금한 점이 있으시면 캘리포니아 건강 보험 상담 옹호 프로그램(HICAP) 에 (L.A. 카운티 내, 통화료 무료) 또는 (통화료 유료)로 의하십시오. 다음과 같이 하십시오. 메디케어에 연락하십시오: MEDICARE( ), 하루 24시간 연중무휴. TTY 사용자는 로 전화하십시오. 도움이나 자세한 정보가 필요하시면 캘리포니아 건강 보험 상담 옹호 프로그램(HICAP)에 (L.A. 카운티 내, 통화료 무료) 또는 (유료)로 연락하십시오. 오리지널 메디케어 혜택이 시작될 때 L.A. Care Cal MediConnect Plan에서 자동으로 탈퇴됩니다. 메디캘 서비스를 받으시는 방법 저희 Cal MediConnect 플랜을 떠나시는 분도 L.A. Care Health Plan을 통하여 메디캘 서비스를 계속 받으시게 됩니다. 단, 메디캘 서비스용으로 다른 플랜을 선택하시는 경우는 예외입니다. 메디캘 서비스에는 대부분 장기 요양 서비스와 지원, 행동 건강 진료가 포함됩니다. 메디캘 서비스용으로 다른 플랜을 선택하고자 하시면 저희 Cal MediConnect 플랜 가입 자격을 종료해 달라고 하실 때 Health Care Options에 알려주셔야 합니다. Health Care Options에 로 월~금 오전 8시~오후 5시 사이에 연락하십시오. TTY 사용자는 로 전화하십시오. L.A. Care MediConnect Plan을 떠나 다른 메디캘 플랜에 가입하고 싶다고 말씀하십시오. 어느 플랜에 가입하고 싶은지 잘 모르시는 분에게는 통화하는 직원이 거주지의 다른 플랜들을 알려드릴 수 있습니다. 저희 Cal MediConnect 플랜 가입 자격이 종료되면, 메디캘 혜택용으로 새 가입자 ID 카드, 새 가입자 안내서, 새 제공자 및 약국 명부를 받으십니다. 175

178 제10장 Cal MediConnect 플랜 가입 자격 종료 E. Cal MediConnect 플랜 가입 자격이 종료될 때까지 저희 플랜으로 계속 의료 서비스를 받고 약물을 받으십니다 L.A. Care Cal MediConnect Plan을 떠나셔도 기존 가입 자격이 종료되고 새 메디케어 및 메디캘 혜택이 시작되기까지 시간이 걸릴 수도 있습니다. 자세한 내용은 173페이지를 보십시오. 이 과도기에 저희 플랜으로 계속 의료 서비스와 약물을 받으십니다. 저희 네트워크 약국에서 처방약을 조제 받으셔야 합니다. 대개, 처방약 혜택은 저희 우편 주문 약국 서비스를 통해서뿐 아니라 네트워크 약국에서 처방약을 조제 받는 경우에만 있습니다. 가입 자격이 종료되는 날 입원하시면 병원 입원 비용은 대개 퇴원 시까지 저희 Cal MediConnect 플랜이 부담합니다. 퇴원 전에 새 의료 보험 혜택이 시작되어도 마찬가지입니다. F. 저희 Cal MediConnect plan 플랜 가입 자격은 특정 상황에서 종료됩니다 다음은 L.A. Care Cal MediConnect Plan이 가입 자격을 반드시 종료하여야 하는 경우들입니다. 가입자의 메디케어 파트 A와 B 혜택에 중단 기간이 있는 경우 가입자에게 메디캘 수혜 자격이 더는 없는 경우. 저희 플랜은 메디케어와 메디캘에 둘 다 수혜 자격이 있는 분들을 위한 것입니다. 가입자가 캘리포니아 주가 정한 메디캘 수혜 자격을 잃으면 저희는 가입을 해지하여야 합니다. 가입자가 저희 서비스 지역 밖으로 이사하시는 경우. 가입자가 저희 서비스 지역에서 6개월 이상 떠나 있는 경우. 이사하거나 장기 여행을 하시면 가입자 서비스부에 연락하여 이사 지역이나 여행지가 저희 플랜의 서비스 지역에 속하는지 알아보셔야 합니다. 가입자가 교도소에 수감되는 경우. 가입자가 처방약 혜택이 있는 다른 보험이 있다는 사실을 부인하거나 관련 정보를 제공하지 않는 경우. 가입자에게 메디캘 수헤 자격이 더는 없거나 상황이 변하여 Cal MediConnect 수혜 자격이 더는 없는 경우에도 L.A. Care Cal MediConnect Plan에서 1개월간 더 혜택을 계속 받을 수 있기도 합니다. 이 같은 추가 기간이 있으므로 여전히 수혜 자격이 있다고 생각되는 가입자는 수혜 자격 정보를 수정할 수 있습니다. 저희는 수혜 자격 변동 사항과 관련한 편지를 보내드려 수혜 자격 정보를 수정하는 방법을 알려드립니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan의 가입 자격을 유지하시려면 반드시 이 1개월 기간의 말일까지 자격을 다시 갖추셔야 합니다. 이 1개월 기간의 말일까지 자격을 갖추지 못하시면 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입 자격이 해지됩니다. 176

179 제10장 Cal MediConnect 플랜 가입 자격 종료 저희가 다음 이유로 가입자의 자격을 해지하려면 먼저 메디케어와 메디캘의 허락을 받아야 합니다. 가입자가 저희 플랜 가입 시 고의적으로 부정확한 정보를 제공하고 그 정보가 저희 플랜 수혜 자격에 영향을 주는 경우. 저희가 가입자와 다른 가입자들에게 진료를 제공하기 어려울 정도로 지장을 주는 행동을 가입자가 계속 하는 경우. 가입자가 타인에게 자신의 ID 카드로 의료를 받게 하는 경우. 저희가 이런 이유로 가입자의 자격을 해지하면, 메디케어는 검사관(Inspector General)이 해당 사례를 조사하게 할 수도 있습니다. G. 저희는 건강과 관련한 이유로 가입자에게 저희 Cal MediConnect 플랜 탈퇴를 요구할 수 없습니다 건강과 관련한 이유로 플랜 탈퇴를 요구받고 있다고 생각되시면 메디케어에 MEDICARE( ) 로 연락하셔야 합니다. TTY 사용자는 로 전화하십시오. 하루 24시간 연중 언제든지 통화하실 수 있습니다. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램에도 연락하셔야 합니다: H. 저희가 가입자의 플랜 자격을 종료시키면 가입자는 불만을 표명할 권리가 있습니다 저희가 가입자의 Cal MediConnect 플랜 자격을 종료시키면 종료 이유를 가입자에게 반드시 서면으로 알려야 합니다. 또한, 종료 결정에 대하여 가입자가 불만을 표명할 수 있는 방법도 반드시 설명하여야 합니다. 불만 표명 방법은 제9장에서도 보실 수 있습니다. I. 가입자의 플랜 자격 종료에 관한 정보는 어디서 더 알아볼 수 있나요 저희가 언제 가입자의 자격을 종료시킬 수 있는지에 관하여 궁금한 점이 있으시거나 정보가 더 필요하시면 다음과 같이 하시면 됩니다. 가입자 서비스부에 연락하십시오: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. Health Care Options에 로 월~금 오전 8시~오후 5시 사이에 연락하십시오. TTY 사용자: 캘리포니아 건강 보험 상담 옹호 프로그램(HICAP)에 (L.A. 카운티 내, 통화료 무료) 또는 (통화료 유료)로 연락하십시오. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램에 연락하십시오: 메디케어에 연락하십시오: MEDICARE( ), 하루 24시간 연중무휴. TTY 사용자:

180

181 제11장 법적 고지

182 제11장 법적 고지 차례 A. 법률에 관한 고지 B. 비차별 고지 C. 이차 부담자 메디케어와 최종 부담자 메디캘에 관한 고지 D. 결정 통지서

183 제11장 법적 고지 A. 법률에 관한 고지 다수의 법률이 이 문서에 적용됩니다: 가입자 안내서. 이 법률들은 이 안내서에 수록되거나 설명되지 않아도 가입자의 권리와 책임에 영향을 줄 수도 있습니다. 이 안내서에 적용되는 주된 법률은 메디케어와 메디캘 프로그램에 관한 연방 법률입니다. 다른 연방 및 주 법률도 적용될 수 있습니다. B. 비차별 고지 메디케어 및 메디캘과 협력하는 모든 기업이나 기관은 반드시 법을 준수하여야 합니다. 가입자는 인종이나 피부색, 출신국, 장애, 나이, 종교, 성별을 이유로 다르게 대우를 받을 수 없습니다. 이 중 어느 이유로든 공정한 대우를 받지 않았다고 생각하시면 로 연방 보건복지부(Department of Health and Human Services) 민권실(Office for Civil Rights)에 연락하십시오. TTY 사용자는 로 전화하십시오. 또한, 웹사이트 보셔도 됩니다. C. 이차 부담자 메디케어와 최종 부담자 메디캘에 관한 고지 저희가 제공하는 서비스의 비용을 제삼자가 먼저 부담하여야 할 때도 있습니다. 예를 들어, 가입자가 교통사고를 당하거나 일하다 다치면 보험이나 근로자 재해 보상 보험이 먼저 비용을 부담하여야 합니다. 저희는 메디케어가 일차 부담자가 아닌 메디케어 혜택 서비스 비용을 수금할 권리와 책임이 있습니다. Cal MediConnect 프로그램은 수혜자에게 제공된 진료 서비스에 대한 제삼자의 법적 책임과 관련한 주 및 연방 법률과 규정을 준수합니다. 저희는 메디캘 프로그램이 최종 부담자가 되도록 타당한 모든 조치를 취합니다. D. 결정 통지서 저희는 반드시 결정 통지서(Notice of Action, NOA) 양식을 사용하여 가입자에게 혜택 거부, 종료 및 지연 또는 수정을 알려야 합니다. 저희의 결정에 불복하는 가입자는 저희 플랜에 이의 신청을 할 수 있습니다. 메디캘 서비스의 경우, 주 정부 공정 공청회(State Fair Hearing)를 동시에 요청할 수 있습니다. 가입자는 일부 예외를 제외하고 저희 플랜에 먼저 이의 신청을 하여야 중립적 의학 심사(Independent Medical Review, IMR)를 요청할 수 있습니다. 가입자는 이 같은 절차의 비용을 내지 않아도 됩니다. 181

184

185 제12장 주요 용어 정의

186 제12장 주요 용어 정의 일상 생활의 활동(Activities of daily living, ADL) 먹기, 대소변 보기, 옷 입기, 목욕하기, 칫솔질 같이 사람들이 평소에 하는 것들. 미결 보조금 지급(Aid paid pending) 레벨1 이의 신청이나 주 정부 공정 공청회 결정을 기다리는 동안 혜택을 계속 받을 수 있습니다(자세한 내용은 제9장참고). 이 계속 혜택을 "미결 보조금 지급"이라고 합니다. 외래 수술 센터(Ambulatory surgical center) 병원 진료가 필요하지 않고 24시간 이상 되는 진료를 받을 것으로 예상되지 않는 환자들에게 외래 수술을 제공하는 시설. 이의 신청(Appeal) 저희가 결정 과정에서 실수한 것이라고 생각하는 가입자가 결정에 불복하는 방법. 이의 신청을 통하여 혜택 결정 변경을 요청할 수 있습니다. 이의 신청 방법 등 자세한 내용이 설명되어 있습니다. 차액 청구(Balance billing) 제공자(예: 의사나 병원)가 서비스에 대하여 플랜이 정한 비용 분담금보다 더 많은 금액을 개인에게 청구하는 상황. 저희는 제공자가 가입자에게 "차액 청구"를 하는 것을 허용하지 않습니다. 그 이유는 L.A. Care Cal MediConnect Plan이 가입자가 받은 서비스의 전체 비용을 부담하므로 가입자는 제공자에게서 청구서를 받지 않게 되어 있기 때문입니다. 제9장에 이해가 안 되는 청구서를 받으시면 가입자 서비스부에 연락하십시오. 행동 건강(Behavioral Health) 정신 건강과 물질 남용 장애를 총칭하는 용어. 상품명 약물(Brand name drug) 해당 약물을 원래 제조한 회사가 제조 및 판매하는 처방약. 상품명 약물의 성분은 성분명 약물과 똑같습니다. 성분명 약물은 기타 제약 회사가 제조, 판매합니다. Cal MediConnect 가입자에게 하나의 건강 플랜으로 메디케어와 메디캘 혜택을 둘 다 제공하는 프로그램. 하나의 카드로 모든 혜택을 받습니다. 케어 매니저(Care Manager) 가입자, 건강 플랜, 진료 제공자와 협력하여 가입자가 필요한 진료를 받게 하는 한 명의 주도적인 사람. 진료 계획 옵션 서비스(Care Plan Optional Services, CPO Services) 가입자의 개별 진료 계획(CPO)에 의하여 선택할 수 있는 추가 서비스. 이 서비스는 메디캘로 받도록 승인된 장기 요양 서비스와 지원을 대체하는 것이 아닙니다. 진료 계획(Care plan) 개별 진료 계획 참고. 케어 팀(Care team) 케어 협력팀 참고. 위기 상황 혜택 단계(Catastrophic coverage stage) 플랜이 가입자의 약물 비용을 연말까지 전액 부담하는 파트 D 약물 혜택 단계. 이 단계는 가입자의 처방약 한도가 $4,850에 이르면 시작됩니다. 메디케어 메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) 메디케어를 담당하는 연방 기관. 제2장에 CMS 연락 방법이 설명되어 있습니다. 지역 사회 기반 성인 서비스(Community-Based Adult Services, CBAS) 해당 수혜 자격 기준을 충족하는 유자격 가입자에게 전문 간호, 사회 복지, 요법, 개인 개호, 가족/돌보미 훈련 및 지원, 영양 서비스, 교통편, 기타 서비스 등을 전달하는 시설 기반 외래 환자 서비스 프로그램. 184

187 제12장 주요 용어 정의 불만(Complaint) 보험 서비스나 진료에 대하여 문제나 우려가 있는 가입자의 서면 또는 구두 진술. 여기에는 진료의 품질, 저희 네트워크 제공자 또는 저희 네트워크 약국에 대한 우려 사항이 포함됩니다. " 불만 표명"의 정식 명칭은 "고충 제기"입니다. 종합 외래 재활 시설(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) 질병이나, 사고, 큰 수술 후에 받는 재활 서비스를 주로 제공하는 시설. 물리 치료, 복지 또는 심리 서비스, 호흡 요법, 작업 치료, 언어 치료, 가정 환경 평가 서비스 등 다양한 서비스를 제공합니다. 코페이먼트(또는 코페이: Co-payment/Co-pay) 가입자가 특정 처방약을 받을 때마다 비용 분담금으로 내는 고정 금액. 예를 들어, 가입자는 처방약에 $2나 $5를 내기도 합니다. 비용 분담금 단계(Cost-sharing tier) 코페이가 같은 약물군. 보험 약물 목록에 있는 모든 약물은 비용 분담금 4단계 중하나에 속합니다. 일반적으로, 비용 분담금 단계가 높아질수록 약물 비용은 증가합니다. 혜택 결정(Coverage decision) 저희가 무슨 혜택의 비용을 부담하는지에 관한 결정. 여기에는 보험 약물이나 서비스에 대한 결정 또는 저희가 가입자의 의료 서비스에 부담하는 금액이 포함됩니다. 제9장에 혜택 결정 요청 방법이 설명되어 있습니다. 보험 약물(Covered drug) 저희 플랜이 보험으로 처리하는 모든 처방약을 의미하는 데 사용하는 용어. 보험 서비스(Covered service) 저희 플랜이 보험으로 처리하는 모든 의료, 장기 요양 서비스와 지원, 용품, 처방약과 비처방약, 기기, 기타 서비스를 의미하는 데 사용하는 일반적인 용어. 일일 비용 분담금 요율(Daily cost-sharing rate) 주치의가 특정 약물을 가입자에게 1개월분 미만으로 처방하고 가입자는 코페이먼트를 내야 하는 경우에 적용될 수도 있는 요율. 일일 비용 분담 요율은 코페이먼트를 1개월 분의 날수로 나눈 것입니다. 예를 들어, 가입자의 1개월분 약물의 코페이먼트가 $1.20 이고 플랜의 1개월분이 30일이라면, 가입자의 "일일 비용 분담 요율"은 하루 $0.04입니다. 이는 가입자가 처방약을 조제 받을 때 하루분에 $0.04를 낸다는 뜻입니다. 보건 서비스부(Department of Health Care Services, DHCS) 메디케이드 프로그램(캘리포니아에서는 메디캘이라 함)을 관장하는 캘리포니아 주 정부 부서로, 이 안내서에서는 일반적으로 "주 정부"로 칭합니다. 관리 의료부(Department of Managed Health Care, DMHC) 건강 플랜 규제를 담당하는 캘리포니아 주 정부 부서. DMHC는 Cal MediConnect 가입자들의 메디캘 서비스 관련 이의 신청 및 불만 처리를 돕습니다. DMHC는 중립적 의학 심사(IMR)도 합니다. 가입 해지(Disenrollment) 저희 플랜 가입 자격을 종료하는 절차. 가입 해지는 자발적(본인의 선택)이거나 비자발적(본인의 선택이 아님)으로 될 수 있습니다. 내구성 의료 기기(Durable Medical Equipment, DME) 가입자가 가정에서 쓰도록 주치의가 주문하는 특정 물품. 예로는 보행기나 휠체어, 병원 침대가 있습니다. 응급 상황(Emergency) 의학적 응급 상황은 가입자 또는 건강과 의학에 평균적인 지식을 가진 다른 사람이 믿기에 사망이나 신체 일부 상실 또는 신체 일부 기능 상실을 예방하려면 즉시 치료가 필요한 의학적 증상이 가입자에게 있는 경우입니다. 의학적 증상은 심한 부상이나 심한 통증일 수도 있습니다. 응급 진료(Emergency care) 응급 서비스를 제공하도록 훈련받은 제공자가 행하고 의료적 응급 상황이나 행동 건강상의 응급 상황을 치료하는 데 필요한 보험 서비스. 185

188 제12장 주요 용어 정의 예외(Exception) 대개 비보험 약물에 혜택을 받거나 해당 약물을 특정 규칙이나 제한 없이 사용하게 하는 허락. 추가 지원(Extra Help) 저소득층의 메디케어 파트 D 처방약 비용 부담을 돕는 메디케어 프로그램. 추가 지원은 저소득 보조금(Low-Income Subsidy) 또는 LIS 라고도 합니다. 성분명 약물(Generic drug) 연방 정부가 상품명 약물 대신 사용하도록 승인한 처방약. 성분명 약물의 성분은 상품명 약물과 똑같습니다. 대개 성분명 약물은 상품명 약물보다 더 싸고 효과는 같습니다. 고충(Grievance) 저희 또는 저희 네트워크 제공자나 약국에 대하여 가입자가 표명하는 불만. 여기에는 진료의 품질에 대한 불만도 포함됩니다. 건강 보험 상담 옹호 프로그램(Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) 메디케어에 관하여 객관적인 정보와 상담을 무료로 제공하는 프로그램. 제2장에 HICAP 연락 방법이 설명되어 있습니다. 건강 플랜(Health plan) 의사, 병원, 약국, 장기 요양 서비스 제공자, 기타 제공자로 구성된 조직. 또한, 케어 매니저도 가입자의 모든 제공자 및 서비스 관리를 돕습니다. 이들은 다 함께 일하며 가입자가 필요한 진료를 제공합니다. 건강 위험도 평가(Health risk assessment) 환자의 병력과 현재 상태에 대한 검토. 환자의 건강을 알아보고 건강 상태가 장차 어떻게 바뀔 수 있는지 알아보는 데 사용합니다. 가정 간호 도우미(Home Health Aide) 면허 있는 간호사나 치료사의 기술이 필요하지 않은 개인 신변 관리 돕기(예: 목욕, 화장실 이용, 옷 입기, 처방된 운동하기) 같은 서비스를 제공하는 사람. 가정 간호 도우미는 간호 면허도 없고, 치료도 제공하지 않습니다. IHSS 제공자가 아닙니다. 호스피스(Hospice) 말기 예후가 있는 환자들이 편안히 지내도록 돕는 간호 및 지원 프로그램. 말기 예후란 환자에게 말기 질환이 있으며 예상 생존 기간이 6개월 이하라는 뜻입니다. 말기 예후가 있는 가입자에게는 호스피스 선택권이 있습니다. 전문적인 훈련을 받은 전문가와 돌보는 사람들로 구성된 팀이 환자에게 신체적, 정서적, 사회적, 영적 필요를 비롯한 총체적 돌봄을 제공합니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 가입자의 거주지에 있는 호스피스 제공자 명부를 반드시 제공하여야 합니다. 중립적 의학 심사(Independent Medical Review, IMR) 저희가 가입자의 의료 서비스나 치료 요청을 거부하면, 가입자는 저희에게 이의 신청을 할 수 있습니다. 저희의 결정에 불복하고 해당 문제가 메디캘 서비스에 관한 것이면, 가입자는 캘리포니아 주 관리 의료부에 IMR을 요청할 수 있습니다. IMR은 저희 플랜 소속이 아닌 의사들이 가입자의 사례를 심사하는 것입니다. IMR에서 가입자에게 유리하게 결정이 나면, 저희는 가입자가 요청한 서비스나 치료를 반드시 제공하여야 합니다. 가입자가 내는 IMR 비용은 전혀 없습니다. 개별 진료 계획(Individualized Care Plan, ICP 또는 진료 계획(Care Plan)) 가입자가 무슨 서비스를 어떻게 받을 것인지에 관한 계획. 진료 계획에는 의료 서비스, 행동 건강 서비스, 장기 요양 서비스와 지원 등이 포함될 수도 있습니다. 재가 지원 서비스(In-Home Supportive Services, IHSS) 자택에 도움 없이 안전하게 있을 수 없는 사람들에게 개인 신변 관리 서비스를 제공하는 캘리포니아 주 프로그램. 186

189 제12장 주요 용어 정의 최초 혜택 단계(Initial coverage stage) 가입자의 파트 D 약물 총비용이 $4,850에 이르기 전의 단계. 여기에는 가입자 부담금, 저희 플랜이 가입자 대신 부담한 금액, 저소득 보조금 등이 포함됩니다. 가입자는 연중 처음 처방약을 조제 받을 때 이 단계에서 시작합니다. 이 단계에서는 가입자의 약물 비용에 대하여 플랜은 플랜 몫을 부담하고 가입자는 가입자 몫을 부담합니다. 입원 환자(Inpatient) 가입자가 전문 의료 서비스를 받기 위하여 병원에 정식 입원했을 때 사용하는 용어. 병원에 정식 입원하지 않으면, 병원에서 하룻밤을 보낸다 해도 입원 환자 대신 여전히 외래 환자로 여겨질 수도 있습니다. 케어 협력 팀(Interdisciplinary Care Team, ICT 또는 케어 팀) 케어 팀에는 의사, 간호사, 상담사 또는 그 외에 가입자에게 필요한 진료를 받도록 돕는 보건 전문가들이 있을 수 있습니다. 가입자의 케어팀도 가입자를 도와 진료 계획을 세웁니다. 보험 약물 목록(List of Covered Drugs, 약물 목록(Drug List)) 플랜의 보험 혜택이 있는 처방약들의 목록. 플랜은 의사와 약사들의 도움을 받아 이 목록에 있는 약물들을 선택합니다. 약물 목록에는 가입자가 약물을 받을 때 따라야 하는 규칙이 있는지 나와 있습니다. 약물 목록을 때로 처방집 (formulary)이라고도 합니다. 장기 요양 서비스와 지원(Long-term services and supports, LTSS) 장기 요양 서비스와 지원은 장기 질환 호전에 도움이 되는 서비스입니다. 이런 서비스는 대부분 환자가 집에서 지내는 데 도움이 되므로 요양원이나 병원에 가지 않아도 됩니다. LTSS는 재가 지원 서비스(IHSS), 다목적 노인 서비스 프로그램 (MSSP), 지역 사회 기반 성인 서비스(CBAS), 간호 시설/아급성 진료 시설(NF/SCF) 등으로 되어 있습니다. 저소득 보조금(Low-income subsidy, LIS) 추가 지원(Extra Help) 참고. 메디캘(Medi-Cal) 캘리포니아 주의 메디케이드 프로그램에 해당하는 이름. 메디캘은 주 정부가 운영하며, 주 정부와 연방 정부가 비용을 부담합니다. 메디캘은 저소득층의 장기 요양 서비스와 지원 비용 및 의료비 부담을 덜어드립니다. 또한, 메디케어 혜택이 없는 가외 서비스와 약물 비용을 부담합니다. 제2장에 메디캘 연락 방법이 설명되어 있습니다. 메디캘 플랜(Medi-Cal Plan) 장기 요양 서비스와 지원, 의료 기기, 교통편 같은 메디캘 혜택의 비용만 부담하는 플랜. 메디케어 혜택은 별도입니다. 메디컬 그룹(Medical Group) 메디컬 그룹은 가입자에게 일원화한 진료 서비스를 제공하려고 만들어진 PCP와 전문의들의 연합체입니다. 의학적으로 필요한(Medically necessary) 증세의 예방이나 진단, 치료를 위하여 또는 현재 건강 상태를 유지하기 위하여 가입자에게 필요한 서비스나 용품 또는 약물을 묘사하는 말. 해당 서비스나 용품, 약물은 용인된 의료 관행 기준을 충족합니다. 특정한 이용 관리 결정 요청이 있는 경우 또는 메디케어와 메디케이드 혜택이 중복되는 경우(예: 내구성 의료 기기 서비스 등), L.A. Care는 의학적 필요의 정의를 적용하되 다음과 같이 더 관대한 해당 메디케어 및 캘리포니아 메디캘 기준을 적용합니다. 메디케어 서비스의 경우: 신체 기형 부위의 기능 향상을 위하여 질병 또는 부상의 진단이나 치료용으로 타당하고 필요함 또는 42 CFR 1395y에 따라 달리 의학적으로 필요함 187

190 제12장 주요 용어 정의 메디캘 서비스의 경우: 캘리포니아 규정집(Code of Regulations, CCR) 표제 22 제 51303조에 따라 질병이나 질환, 부상의 진단 또는 치료를 통한 생명 보호, 중대한 질병이나 장애 예방 또는 심한 통증 완화를 위하여 타당하고 필요함. 메디케어(Medicare) 만 65세 이상인 분들과 특정 장애가 있는 일부 만 65세 미만인 분들 그리고 말기 신장 질환(일반적으로 투석이나 신장 이식이 필요한 신장 기능 영구 상실)이 있는 분들을 위한 연방 건강 보험 프로그램. 메디케어 수혜자는 오리지널 메디케어나 관리 의료 플랜("건강 플랜" 참고)으로 메디케어 의료 혜택을 받을 수 있습니다. 메디케어 혜택 서비스(Medicare-Covered Services) 메디케어 파트 A와 B 혜택이 있는 서비스. 저희 플랜을 포함한 모든 메디케어 건강 플랜은 메디케어 파트 A와 B 혜택이 있는 모든 서비스의 비용을 반드시 부담하여야 합니다. 메디케어-메디캘 수혜자(Medicare-Medi-Cal enrollee, 이중 자격(Dual Eligible)) 메디케어와 메디캘 수혜 자격이 있는 자. 메디케어-메디캘 수혜자는 이중 자격 수혜자 (dual eligible beneficiary)라고도 합니다. 메디케어 파트 A(Medicare Part A) 의학적으로 필요한 대부분 병원, 전문 간호 시설, 가정 간호, 호스피스 진료 비용을 부담하는 메디케어 프로그램. 메디케어 파트 B(Medicare Part B) 질병이나 증세를 치료하기 위하여 의학적으로 필요한 서비스(검사실 검사, 수술, 의사 방문 등) 및 용품(휠체어, 보행기 등)의 비용을 부담하는 메디케어 프로그램. 메디케어 파트 B는 다수의 예방적 서비스와 선별 검사 서비스 비용도 부담합니다. 메디케어 파트 C(Medicare Part C) 민간 보험 회사가 메디케어 어드밴티지 플랜으로 메티케어 혜택을 제공하게 하는 메디케어 프로그램. 메디케어파트 D(Medicare Part D) 메디케어처방약혜택프로그램. (이프로그램을줄여서 파트 D 라고합니다.) 파트 D는 메디케어 파트 A나 B 또는 메디캘 혜택이 없는 외래 환자 처방약, 백신, 일부 용품의 비용을 부담합니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan에는 메디케어 파트 D가 있습니다. 메디케어 파트 D 약물(Medicare Part D Drug) 메디케어 파트 D 혜택을 받을 수 있는 약물. 의회는 특별히 특정 범주의 약물들을 파트 D 약물 혜택 대상에서 제외했습니다. 메디캘은 이런 약물의 일부 비용을 부담하기도 합니다. 가입자(Member)(저희 플랜의 가입자(Member of our Plan) 또는 플랜 가입자(plan member)) 보험 서비스를 받을 자격이 있는 자로서, 저희 플랜에 가입했고, 가입 자격이 메디케어 메디케이드 서비스 센터 (CMS)와 주 정부에서 확인된 메디케어 및 메디캘 수혜자. 가입자 안내서 및 공개 정보(Member Handbook and Disclosure Information) 이 문서 및 가입 신청서, 기타 첨부물, 특약 또는 기타 선택적 혜택 선정 문서들로, 가입자의 보험 혜택, 저희가 하여야 할 일, 가입자의 권리, 저희 플랜 가입자로서 하셔야 할 일 등이 설명되어 있습니다. 가입자 서비스부(Member Services) 저희 플랜에서 가입 자격, 혜택, 고충, 이의 신청 등에 관한 가입자의 질문에 답할 책임이 있는 부서. 제2장에 가입자 서비스부 연락 방법이 나와 있습니다. 188

191 제12장 주요 용어 정의 진료의 모델(Model of care) 건강 플랜이 장애인들에게 일원화된 진료를 제공할 수 있게 하는 진료 관리 절차와 시스템의 구조. 다목적 노인 서비스 프로그램(Multi-Purpose Senior Services Program, MSSP) 장애가 있는 만 65세 이상 메디캘 수혜자에게 간호 시설 배정의 대안으로 자택 지역 사회 기반 서비스(HCBS)를 제공하는 프로그램. 네트워크 약국(Network pharmacy) 저희 플랜 가입자들에게 처방약을 조제하여 주기로 동의한 약국 (약방). 저희는 이런 약국을 저희 플랜과 함께 일하기로 동의했으므로 "네트워크 약국"이라고 합니다. 대부분 경우, 처방약은 저희 네트워크 약국에서 조제 받는 경우에만 보험 혜택이 있습니다. 네트워크 제공자(Network provider) "제공자"는 의사, 간호사, 가입자에게 서비스와 돌봄을 제공하는 그 외 사람들을 일컫는 일반적인 용어입니다. 이 용어에는 병원, 가정 간호 기관, 클리닉 및 가입자에게 의료 서비스, 의료 기기, 장기 요양 서비스와 지원을 제공하는 기타 장소도 포함됩니다. 이들은 메디케어와 주 정부의 인가 또는 공인을 받아 의료 서비스를 제공합니다. 저희는 이들이 저희 건강 플랜과 함께 일하기로 동의하고 저희가 지급하는 돈을 받으며 저희 가입자에게 별도 금액을 부과하지 않는 경우 "네트워크 제공자"라고 부릅니다. 저희 플랜의 가입자로 계시는 동안 반드시 네트워크 제공자를 이용하셔야 보험 서비스를 받으실 수 있습니다. 네트워크 제공자는 "플랜 제공자"라고도 합니다. 요양원(Nursing home) 또는 간호 시설(nursing facility) 자택에서 진료를 받을 수 없으나 병원에 입원하지 않아도 되는 사람들에게 간호를 제공하는 곳. 옴부즈만(Ombudsman) 가입자가 저희 플랜에 문제가 있는 경우 가입자를 돕는 주 정부 사무소. 옴부즈만 서비스는 무료입니다. 기관 결정(Organization determination) 플랜 또는 플랜의 제공자가 특정 서비스가 보험 대상인지 또는 보험 서비스에 가입자가 얼마를 내야 하는지 결정하는 경우 기관 결정을 한 것입니다. 기관 결정은 이 안내서에서 혜택 결정 이라고 합니다. 제9장에 혜택 결정 요청 방법이 설명되어 있습니다. 오리지널 메디케어(Original Medicare)(전통적 메디케어(Traditional Medicare) 또는 서비스당 지급(Fee-forservice) 메디케어) 오리지널 메디케어는 정부가 제공합니다. 오리지널 메디케어에 따라, 메디케어 서비스는 의사, 병원, 그 외 의료 제공자에게 의회가 정한 금액을 지급하여 비용이 처리됩니다. 가입자는 메디케어를 수락하는 아무 의사나 병원, 그 외 의료 제공자에게 가도 됩니다. 오리지널 메디케어는 두 부분 즉, 파트 A(병원 보험)와 파트 B(의료 보험)로 되어 있습니다. 오리지널 메디케어는 미국 전역에서 제공됩니다. 저희 플랜에 가입을 원하지 않는 분은 오리지널 메디케어를 선택할 수 있습니다. 네트워크 밖 약국(Out-of-Network Pharmacy) 저희 플랜 가입자에게 보험 약물을 조정 또는 제공하려고 저희 플랜에서 일하기로 동의하지 않은 약국. 가입자가 네트워크 밖 약국에서 받는 대부분 약물은 특정 조건이 적용되지 않는 한 저희 플랜에서 비용을 부담하지 않습니다. 네트워크 밖 제공자(Out-of-network provider) 또는 네트워크 밖 시설(Out-of-network facility) 저희 플랜이 고용, 소유 또는 운영하지 않거나 저희 플랜 가입자에게 보험 서비스를 제공하는 계약이 되어 있지 않은 제공자. 제3장에 네트워크 밖 제공자 또는 시설 연락 방법이 설명되어 있습니다. 189

192 제12장 주요 용어 정의 자비 부담 비용(Out-of-pocket costs) 가입자가 받는 서비스나 약물의 비용을 일부 부담하여야 하는 가입자의 비용 분담금 요건은 "자비 부담" 비용 요건이라고도 합니다. 비용 분담금 의 정의는 위 해당 항목을 보십시오. 파트 A(Part A) 메디케어 파트 A 참고. 파트 B(Part B) 메디케어 파트 B 참고. 파트 C(Part C) 메디케어 파트 C 참고. 파트 D(Part D) 메디케어 파트 D 참고. 파트 D 약물(Part D drug) 메디케어 파트 D 약물 참고. 주치의(Primary Care Provider, PCP) 가입자의 주치의는 가입자가 대부분 건강 문제로 제일 먼저 만나는 의사 또는 그 외 제공자입니다. 주치의는 가입자에게 건강 유지에 필요한 진료를 받게 해줍니다. 주치의는 가입자의 진료에 관하여 다른 의사 및 의료 제공자와 대화하고 그들에게 진료를 의뢰할 수도 있습니다. 다수의 메디케어 건강 플랜에서, 가입자는 다른 의료 제공자를 만나기 전에 반드시 주치의를 만나야 합니다. 제3장에 주치의에게 진료 받는 방법이 나와 있습니다. 사전 승인(Prior authorization) 가입자가 특정 서비스나 약물을 받을 수 있기 전에 받아야 하는 승인. 일부 네트워크 의료 서비스는 의사나 그 외 네트워크 제공자가 저희 플랜에서 사전 승인을 받는 경우에만 혜택이 있습니다. 사전 승인이 필요한 보험 서비스는 제4장에 있는 혜택 도표에 표시되어 있습니다. 일부 약물은 가입자가 저희 플랜에서 사전 승인을 받는 경우에만 혜택이 있습니다. 사전 승인이 필요한 보험 약물은 보험 약물 목록에 표시되어 있습니다. 노인을 위한 종합 진료 프로그램(Program for All-Inclusive Care for the Elderly, PACE) 플랜 집에서 살려면 높은 수준의 진료가 필요한 만 55세 이상인 분들에게 메디케어와 메디캘 혜택을 함께 제공하는 프로그램. 인공 기구와 보조 기기(Prosthetics and Orthotics) 주치의나 그 외 진료 제공자가 주문하는 의료 기기. 보험 품목은 다음 것들을 포함하나 이에 국한하지는 않습니다 - 팔, 등, 목 고정기, 인공 팔다리, 의안, 신체의 내부 부분이나 기능 대체에 필요한 기기(장루 용품, 장관 및 비경구 영양 요법 포함). 품질 개선단(Quality improvement organization, QIO) 메디케어 수혜자가 받는 진료의 품질 향상을 돕는 의사들과 그 외 보건 전문가들로 구성된 단체. 이들은 연방 정부에서 보수를 받아 환자들에게 제공되는 진료를 확인하고 개선합니다. 제2장에 가입자가 거주하는 주의 QIO 연락 방법이 나와 있습니다. 수량 제한(Quantity limits) 가입자가 받을 수 있는 약물의 수량에 대한 제한. 저희가 처방당 부담하는 약물의 수량에 제한이 있을 수 있습니다. 재활 서비스(Rehabilitation service) 질병이나 사고, 큰 수술에서 회복하는 데 도움이 되려고 받는 치료. 제4장에 재활 서비스에 관한 내용이 자세히 나와 있습니다. 서비스 지역(Service area) 건강 플랜이 가입자들의 거주지를 기준으로 가입 자격을 제한하는 경우 가입자를 받는 지리적 지역. 가입자가 이용할 수 있는 의사와 병원을 제한하는 플랜의 경우, 일반적으로 가입자가 일상적인(비응급) 서비스를 받을 수 있는 지역이기도 합니다. 플랜은 가입자가 서비스 지역 밖으로 이사하면 가입 자격을 해지할 수도 있습니다. 190

193 제12장 주요 용어 정의 비용 분담(Share of Cost) Cal MediConnect 혜택이 시작되기 전에 가입자가 매월 내야 할 수도 있는 의료 비용의 일부. 가입자의 비용 분담금은 소득과 가용 자원에 따라 다릅니다. 전문 간호 시설(Skilled nursing facility, SNF) 실무진과 기기를 갖추고 전문 간호 진료와 대부분 경우 전문 재활 서비스 및 기타 관련 보건 서비스를 제공하는 간호 시설. 전문 간호 시설 진료(Skilled Nursing Facility(SNF) care) 전문 간호 시설에서 계속적으로 매일 제공되는 전문 간호 진료와 재활 서비스. 전문 간호 시설 진료의 예로는 물리 치료나 공인 간호사 또는 의사가 놓을 수 있는 정맥 주사가 있습니다. 전문의(Specialist) 신체의 특정 질병이나 부위에 대하여 의료를 제공하는 의사. 주 정부 공정 공청회(State Fair Hearing) 주치의나 그 외 제공자가 메디캘 서비스를 요청하는데 저희가 승인하지 않거나 가입자가 이미 받고 있는 메디캘 서비스의 비용을 저희가 계속 부담하지 않으면, 가입자는 주 정부 공정 공청회를 요청할 수 있습니다. 주 정부 공정 공청회의 결정이 가입자에게 유리하게 나면, 저희는 가입자가 요청한 서비스를 반드시 제공하여야 합니다. 단계 요법(Step therapy) 가입자가 요구하는 약물 비용을 저희가 부담하기 전에 다른 약물을 먼저 써보아야 한다는 보험 혜택 규칙. 보충 보장 소득(Supplemental Security Income, SSI) 사회보장국이 장애인, 시각 장애인, 만 65세 이상인 저소득층에 지급하는 월간 혜택. SSI 혜택은 사회 보장(Social Security) 급여와 같지 않습니다. 긴급히 필요한 진료(Urgent care) 응급 상황은 아니지만, 즉시 진료가 필요한 갑작스러운 질병이나 부상 또는 증세에 대하여 받는 진료. 네트워크 제공자가 없거나 가입자가 네트워크 제공자에게 갈 수 없는 경우 가입자는 네트워크 밖 제공자에게서 긴급히 필요한 진료를 받을 수 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부 전화 이 번호로 거시는 전화는 무료입니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 통화하실 수 있습니다. 가입자 서비스부는 영어를 못하시는 분들에게 무료 통역 서비스도 제공합니다 TTY 711 이 번호로 거시는 전화는 무료입니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 통화하실 수 있습니다. 편지 웹사이트 L.A. Care Cal MediConnect Plan 1055 West 7th Street Los Angeles, CA

194 메모

195

196 Toll Free: TTY: 711 lacare.org LA0958KO 11/15