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효린 양
4 years ago
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1 p Case Report J Sasang Constitut Med 2013;25(4): 전이된담도암환자의패혈증을한다열소탕및우담과항생제를병행하여치료한환자 1 례 이수민 최성헌 송안나 이지영 * 채진 * 정의홍 * 이수경 * 경희대학교대학원임상한의학과 / * 경희대학교한의과대학강동경희대학교병원한방암센터 Abstract A Case Study of Metastatic Cholangiocarcinoma with Sepsis who Showed Symptomatic Improvement after Treated with Handayeolso-tang, Fel Tauri, and Antibiotics Soo-Min Lee, Seong-Heon Choi, An-Na Song, Ji-Young Lee *, Jin Chae *, Eu-Hong Jung *, Soo-Kyung Lee * Graduate school of Clinical Korean Medicine, Kyung Hee Univeristy *Cancer Center, Kyung-Hee University hospital at Gangdong, College of Korean medicine, Kyung Hee University Objectives Despite the treatment with antibiotics, patients with sepsis has a high mortality (80%) in the underlying disease group. The aim of this study was to report the improvement of septic condition of the cholangiocarcinoma patient after the treatment with Handayeolso-tang, Fel Tauri, and antibiotics. Methods We retrospectively reviewed the medical records. The patient s subjective symptoms such as chilling and abdominal pain were evaluated by NRS and the performance status was evaluated by ECOG. This case was literally compared with relevant published studies on prognosis of sepsis. Results Despite poor prognostic factor(meds score 18), the patient s symptoms such as fever, chilling, abdominal pain, and diarrhea and ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group) improved. The patient was hemodynamically stabilized on 3rd day from the treatment, and her laboratory test results were normalized on 7th day. Conclusions A female patient of metastatic cholangiocarcinoma came to the hospital for cholangitis, later causing septic shock. Both her symptoms and laboratory tests showed significant improvement after the treatment of antibiotics, Handayeolso-tang and Fel Tauri. To our knowledge, this is the first case reporting the synergistic combination of Korean oriental medicine and Western medicine approaching to sepsis. Key Words : Cholangiocarcinoma, Sepsis, Septic shock, Fever, Chilling, Handayeolso-tang. Received October 25, 2013 Revised October 29, 2013 Accepted November 21, 2013 Corresponding Author Soo-kyung, Lee Cancer Center, Kyung Hee University hospital at Gangdong. 892, Dongnam-ro, Gangdong-gu, Seoul, SEOUL Rep. of KOREA Tel: , Fax: , sookyung@khnmc.or.kr C The Society of Sasang Constitutional Medicine. All rights reserved. This is an open acess article distributed under the terms of the Creative Commons attribution Non-commercial License ( creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/)

2 SM Lee et al. 433 I. 緖論 담도암은담도상피에서발생하는암종으로소화기계에서발행하는모든암중약 3% 의비율을차지하며조기에원격전이가많아예후가매우불량한암종이다. 증상으로는담도폐쇄로인한무통성황달, 소양감, 복통과체중감소및발열등이나타날수있다 1. 담도암은진단당시에이미주위혈관조직이나장기로의침윤이있어근치절제가어렵고예후도좋지않아 5년생존율이 4% 이하인악성종양으로알려져있다 2. 전이암의경우암의진행에따라여러합병증이병발되는경우가많다. 입원해있는성인암환자를대상으로한연구에서중증패혈증의발생율은 16.4% 로, 패혈증이없는경우의사망률은 7.1% 였지만패혈증이발생한경우사망률은 37.8% 정도를보이고있다 3. 미국의 Martin 4 의보고에의하면, 중증패혈증은비심장중환자실에서가장흔한사망의원인이되고, 전체사망원인중 11번째이며, 감염질환으로인한사망원인중 3번째이다. 최소한연평균 75만명의새로운패혈증환자가발생하며, 그중 50% 가패혈성쇼크로발전하며, 또그중약 50% 인 20만명이사망한다고한다. 사망률은기관의보고에따라 30~70% 가되며평균 50% 이다. 특히급성담관염으로인한패혈증의경우는환자의약 50% 정도가패혈증쇼크로진행하고, 기저질환이있는경우는사망률이 80% 까지이른다 5,6. 본증례의경우유문부- 보존췌장십이지장절제술을시행한담도암환자에게서위장관의부분폐색으로인해담관의내압이높아져혈관벽을통해장내세균이혈액으로역류하여패혈증으로진행한것으로볼수있다. 예후가극히불량한상황에서항생제와한약을사용하여치험된 1례를경험하고비교적드문예로생각하여문헌고찰과함께국내최초로보고하는바이다. II. 證例 1. 환자 : 이OO / F 발병일 : 2006년 5월 ( 담도암 ), 2013년 7월 22일 ( 장염 ), 7월 30일 ( 패혈증 ) 3. 치료기간 : 2013년 7월 30일 ~2013년 8월 28일 4. 진단명 : 담도암 (Cholangiocarcinoma), 패혈증 (sepsis r/o cholangitis, enteritis) 5. 주소증 : 발열, 오한, 복통, 설사, 오심, 구토 6. 과거력 : 당뇨 (2006년 9월 ) 7. 사회력 : 과거흡연 1갑 / 일 (26년간흡연, 금연시기 60세 ), 과거음주없음 8. 가족력 : 언니 / 암 9. 현병력특이과거력없던 67세여환으로, 2006년 5월담도암진단후 9월 20일유문부- 보존췌장십이지장절제술시행후항암화학요법및방사선요법을 33차시행하였으나복수를동반한수술부위및장간막림프절부위에재발소견보여 2007년부터본원에내원하여한의학적치료후복강내장간막동맥 (mesenteric artery) 주변의종양에더이상의진행없이 2012년까지안정병변 (stable disease) 으로유지되었다. 2012년내시경상위장관내의재발소견보이며출혈증상보여색전술시도하였으나실패한후한의학적보존적치료로지혈되었다. 이후한의학적치료지속하며흉수및복수소실되어전신활동도양호하게유지되었고종양의진행없이안정병변유지하였다. 2013년 7월 22일경부터오심, 구토, 설사등의증상으로내과의원에서장염으로진단받아치료하였으나증상호전없이악화되어 30일발열, 복통, 황달, 쇠약감을주소로본원내원하였다.

3 434 Cholangiocarcinoma Patient with Sepsis treated with Handayeolso-tang 10. 체질소견 1) 體形氣像 : 입원시에키 150.5cm, 체중 52.0kg 을보였으나 2007년에는 57kg정도의체중을유지하였다. 팔, 다리에비해체간부가발달하였으며팔목손목등부위의골격이굵다. 2) 容貌詞氣 : 얼굴이평면적으로둥글다. 인상이순하고전체적인인상이무게감있어보인다. 이목구비가크며안면이좌우로발달했다. 3) 性情 : 무던하고다른사람과어울리기를좋아하나겁이많은성격이다. 4) 素證 ( 발병전상태를기준으로작성하였다 ) (1) 식욕, 소화상태 : 1일 3회규칙적으로식사하는편, 식사속도가약간빠르며평소소화가잘되고입맛이좋은편이다. (2) 대변 : 1일에 1회규칙적으로보며약간진흙처럼묽은편이며잔변감은보이지않는다. (3) 소변 : 주간 4~6회, 야간 1회빈도로배뇨함. 배뇨시불편함은보이지않는다. (4) 수면 : 6~7시간정도수면. 꿈은거의안꾸며전반적인수면의질은좋은편이다. (5) 땀 : 평소땀이많으며주로머리와얼굴, 목쪽에땀이난다. 식사시에도땀이나는편이다. 5) QSCC II : 太陰人상기체질소견과소증및임상소견을바탕으로사상체질의학과전문의에의거, 상기환자를태음인으로진단하였다. 11. 검사소견 1) 신체활력징후 (2013년 7월 30일내원당일 ) 혈압 90/60(mmHg), 맥박수 114(/min), 체온 39.6 ( ), 호흡수 20(/min), 산소포화도 94(%) 패혈성쇼크로인한신체활력징후의변화는표 (Table 2) 로기술하였다. 2) 전신활동도 (ECOG; (Eastern Cooperative Oncology Group) performance status 4 ) 2013년 7월 30일 : Score 4(Completely disabled. Cannot carry on any selfcare. Totally confined to bed or chair) 2013년 8월 6일 : Score 1(Restricted in physically strenuous activity but ambulatory and able to carry out work of a light or sedentary nature, e.g., light house work, office work) 3) 일반혈액검사 (2013년 7월 30일내원당일 ) 입원기간의혈액검사상의변화는표 (Table 4) 로기술하였다. CBC : WBC 500( 10 3 / μl ) Hb 10.5(g/ dl ) PLT 61k ( 10 3 / μl ) AST/ALT/ALP/rGT : 241/141/2241/121 (IU/L) Total bilirubin/direct bilirubin : 4.4/3.7 ( mg / dl ) Amylase/Lipase : 79/97 (U/L) BUN/Creatinine : 8/1.0 ( mg / dl ) Na/K/Cl : 139/3.0/104 (meq/l) CRP/Procalcitonin : 4.96( mg / dl )/9.430(ng/ ml ) PT/aPTT : 14.6/36.4 (sec) CA 19-9/CEA : 78.71(U/mL)/2.24(ng/ ml ) 4) 세균배양검사혈액배양검사 : Eschericia coli, ESBL+(7/31), 음성 (8/2, 8/5, 8/18) 소변배양검사 : 음성 (7/31, 8/2, 8/19) 대변배양검사 : 음성 (8/2, 8/20), 대변백혈구검사음성, 기생충검사 (Helminth & Protozoa) 음성, C. difficile culture & toxin 음성 5) 방사선검사결과 (Figure 1)

SM Lee et al. 435 (A) (B) (C) July 30 2013 April 15 2013 Figure 1.

showed A-loop with transition zone near gastrojejunostomy site(suspicious A-loop

Prescription of Handayeolso-tang The name of prescription Handayeolso-tang The

Raphani Radix Ophiopogonis Radix Platycodi Semen Armeniacae Amarum Herba Ephedrae

治療 및 經過 Amount(g)/Chup(貼) 12 8 4 4 4 4 4 4(7EA) 48 (2) 牛膽 : 東醫壽世保元辛丑本 처방인 熊膽散을

치료방법 1) 한약치료 (1) 寒多熱少湯(Table 1) : 첩약은 아래처방을 1첩으 로 삼아 1첩을 3팩으로 조제하여 1일 1봉(1/3첩)을 입

4 SM Lee et al. 435 (A) (B) (C) July April Figure 1. The CT scans on July 2013 showed the dilatation of bile duct(a, C) and the scans showed A-loop with transition zone near gastrojejunostomy site(suspicious A-loop obstruction)(b, C) compared with April Table1. Prescription of Handayeolso-tang The name of prescription Handayeolso-tang The Name of Herb 薏苡仁蘿葍子麥門冬桔梗杏仁麻黃黃芩乾栗總量 Scientific Name Semen Coicis Semen Raphani Radix Ophiopogonis Radix Platycodi Semen Armeniacae Amarum Herba Ephedrae Radix Scutellariae Castanea crenata Sieb. et Zucc III. 治療 및 經過 Amount(g)/Chup(貼) (7EA) 48 (2) 牛膽 : 東醫壽世保元辛丑本 처방인 熊膽散을 대신하여 牛膽(Fel Tauri)을 사용하였다. 1일 3 1. 치료방법 1) 한약치료 (1) 寒多熱少湯(Table 1) : 첩약은 아래처방을 1첩으 로 삼아 1첩을 3팩으로 조제하여 1일 1봉(1/3첩)을 입 원기간 동안 수시로 소량씩 분복하게 하였다 (2013년 8월 2일~2013년 8월 28일). 회 0.5푼(약 0.2g)씩 따듯한 물에 타서 소량씩 분복하게 하였다 (2013년 8월 2일~2013년 8월 28일). 2) 침치료 동방 침구 직경 0.25, 길이 40 1회용 stainless 毫鍼을 사용하여 다음 혈자리에 1회/日(9AM) 자침 후 20분간 유침하였다.

5 436 Cholangiocarcinoma Patient with Sepsis treated with Handayeolso-tang Table 2. Changes of Vital Signs 7/30(D1) 7/31(D2) 14:00 22:20 22:50 00:00 04:00 06:00 12:00 17:00 19:00 22:00 Blood pressure ( mmhg) 90/60 70/50 90/60 90/60 80/50 90/60 85/60 70/50 80/50 80/50 Heart rate(/min) Respiratory rate(/min) Body temperature( ) Normal saline loading 500ml 200ml Table 3. Changes of Symptoms 7/30(D1) 7/31(D2) 8/1(D3) 8/2(D4) 8/8(D10) 8/10(D12) 8/12(D14) 8/14(D16) peak fever( ) abdominal pain nausea/vomitting +/- -/- -/- +/- -/- -/- -/- -/- defecation diarrhea - diarrhea diarrhea normal normal - -(L/D8/13) diet NPO NPO NPO Sips of Water Soft diet NPO NPO Soft diet ECOG PS * * ECOG PS; Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status. Table 4. Changes of Laboratory Test Inflammatory markers Liver function test 7/30(D1) 7/31(D2) 8/1(D3) 8/2(D4) 8/8(D10) 8/10(D12) 8/12(D14) 8/14(D16) WBC( 10 3 / μl ) ANC CRP( mg / dl ) Procalcitonin(ng/ ml ) AST(IU/L) ALT(IU/L) ALP(IU/L) rgt(iu/l) Total(Direct) bilirubin( mg / dl ) 4.4(3.7) (0.8) Antibiotics Piperacillin/Tazobactam (D1-D4) - Metronidazole (D2-D3) - Doripenem (D4-D17) (1) 1일 2회 : 期門, 氣海, 四關, 曲池, 足三里, 上脘, 中脘, 天樞, 肝兪, 膽兪, 脾兪, 胃兪, 大腸兪, 小腸兪 (2) 혈압저하시 : 百會, 人中, 涌泉 3) 구치료 (1) 직접구 : 中脘, 氣海, 關元에 3장씩 1일 3회실시하였다. 4) 부항치료 (1) 건부항 : 肝兪, 膽兪, 脾兪, 胃兪, 大腸兪등의 背兪穴에부항을 10분간 1일 1회시술하였다. 5) 양방치료입원 1일부터 17일까지다음의항생제를주사처치하였다. (1) Piperacillin sodium 4g, Tazobactam 0.5g q8hr : 입원 1일-4일 (2013 년 7월 30일 ~2013년 8월 2일 ) (2) Metronidazole 500mg q8hr : 입원 2일-3일 (2013 년 7월 31일 ~2013년 8월 1일 ) (3) Doripenem 250mg q8hr : 입원 4일-17일 (2013년 8월 2일 ~2013년 8월 15일 )

6 SM Lee et al 치료경과 (Table 2, 3, 4) 1) 2013년 7월 30일 ( 입원 1일 ) 2013년 7월 22일경부터 1일 3~4회의설사지속되어, 7월 26일내과의원에서장염진단받고 ciprofloxacin 3일간복용하였으나호전없어복용중단하고, 7월 30일본원내원하였다. 내원시약 1주일간경구섭취불량하여탈수소견 (Creatinin 1.0 mg/dl 및배뇨량감소, 구갈 ), 발열 (39.6 ) 및오한이있었다. 오심구토와함께위완부의통증을호소하였다. 호흡기증상은없었으며의식변화도보이지않았다. 검사실소견상빌리루빈상승이 4.4 mg / dl까지보였으며 ( 직접빌리루빈 3.7 mg / dl ) 복부컴퓨터단층촬영상공장부위의폐색으로위장관및담도가팽창되어있는소견을보였다. 위장관의폐색가능성고려되어우선금식시작하였고담즙의역류로인한패혈증가능성고려되어세균배양검사및항생제처치시작하였다. 입원당일저녁 (PM 10:00) 에갑자기혈압이 70/50 mmhg으로저하되어패혈성쇼크가의심되는상황으로수액요법을실시하였다. 수액요법후혈압은 90/60 mmhg 으로유지 ( 평소혈압 90/60 mmhg) 되었다. 2) 2013년 7월 31일 ( 입원 2일 ) 금식유지한상태이다. 발열 (37.1 ) 이미약하게있었으나오한은나타나지않았다. 오심및구토증상은소실되었으며전일거의안들리던장음이양호하게들리기시작하였다. 금일오후부터저녁까지미약한위완부의통증을간헐적으로호소하였다. 전일입원시부터금일아침까지기운없고피곤하여계속수면을취하는양상을보였으나오전부터외견상컨디션이회복되는경향을보였다. 저녁 (PM 5:00) 에다시혈압이 70/50 mmhg으로저하되어수액요법실시후혈압이 80/50 mmhg으로유지되었다. 3) 2013년 8월 1일 ( 입원 3일 ) 검사실소견상빌리루빈이 1.9 mg / dl까지감소하였 다. 금식유지한상태로발열, 오한, 오심과구토증상은소실된상태로유지되었으며장음또한양호하게들렸다. 복통은소실되었다. 여전히졸려서많이자는편이나피로감은전날보다덜하다고하였다. 죽처럼무른변을소량 1회보았다. 4) 2013년 8월 2일 ( 입원 4일 ) 발열 (37.4 ) 이있었으며오한이두번발생하였으나소실되었다. 간헐적으로오심이나타났으나구토는보이지않았다. 복통은소실된상태로유지되었다. 피로감은전일과비슷한정도이다. 죽처럼무른변을소량 1회보았다. 금식상태에서경구섭취시작하면서, 한다열소탕과우담의경구투여도시작하였다. 5) 2013년 8월 8일 ( 입원 10일 ) 이틀전부터병동내복도보행시작하였고, 그일은보행시불편감없는정도로임상양상호전되었다. 발열, 오한, 오심및구토증상은소실된상태로유지되었으며장음도양호하게들린다. 전일하복통이간헐적으로단시간동안 3~4회가량발생하였다. 보통변계란 2개가량 1회보았다. 6) 2013년 8월 10일 ( 입원 12일 ) 식사섭취시복통증가하는양상보였다. 7월 30일 CT상위장관부분폐색소견있었으나완전폐색가능성고려하여금식다시시작하였다. 7) 2013년 8월 12일 ( 입원 14일 ) 전일부터다시죽식시작했으며복통호소는없었다. 8) 2013년 8월 14일 ( 입원 16일 ) 상부위장조영검사소견상, 공장부위의부분폐색소견보였다. 환자죽식시복통호소나타나지않아현재식이유지하며소량씩천천히섭취하도록교육하였다.

7 438 Cholangiocarcinoma Patient with Sepsis treated with Handayeolso-tang IV. 考察및結論 담관암은전체암의 1~4% 정도를차지하는비교적드문질환으로서일반적으로고연령층에서호발하고특징적인증상이없어조기진단이어렵다고하며진단당시에이미주위혈관조직이나장기로의침윤이있어근치절제가어렵고예후도좋지않아 5년생존률이 4% 이하인악성종양으로알려져있다. 담도암의유병율은동남아시아에서특히높은데기생충에의한담관감염, 간흡충전염병, 만성담관염과같은담도암의위험인자들이이지역들에서높기때문이다 1. 패혈증은증명된감염에대한전신성반응이다. 감염이있으면서체온의증가혹은감소, 심박동수의증가, 호흡수의증가, 백혈구수의증가혹은감소중에두가지이상을만족시키는경우전신성염증성반응증후군 (systemic inflammatory Response Syndrome) 및패혈증을확진할수있다. 패혈증환자들의예후는기저질환및원인균주에따라다를수있지만높게는 40% 까지높은사망률을보인다. 따라서패혈증에대한빠른진단과치료가중요하며, 적절한경험적항생제의선택투여가치료에결정적인역할을한다고알려져있다 7. 담관은정상상태에서는면역글로블린의작용과십이지장이행부조임근의수축과이완, 담관벽세포와간세포에서의치밀이음부와대식세포의활동으로세균이증식하지못하는환경이다. 하지만담관폐쇄가발생하면담즙의정체가생기고십이지장에있던장내세균이담관으로이동하여담관결석에부착, 증식하면서담즙의환경을세균증식에용이하게변화시킨다 8. 이러한불완전한담관폐쇄가담관의확장및담관내압의증가를일으키면혈관벽의투과성이바뀌게되고장내세균이혈액으로역류하여패혈증으로진행하게된다 9. 담관내압의증가는패혈증발생률및사망률과직접적으로비례한다고알려져있으며, 이를일으키는장내세균으로는대장균, 크레브시엘라, 엔테로박터등이있다 10. 급성담관염환자의 CT소견에서간내담 관확장의유무, 췌관확장의유무, 췌장염의동반여부가유의한항목으로조사되었다. 간내담관의확장은총담관결석에의한완전한담도폐쇄가이루어진후담도내압력이상승시에발생한다 11. 통상급성담관염의경우에는 piperacillin과 tazobactam등의항생제를사용하지만패혈증으로진행한중증급성담관염의경우는환자의약 50% 정도가패혈증쇼크로진행하고, 기저질환이있는경우는사망률이 80% 까지이른다 5,6. 최근에 shapiro 등 14 이발표한 Mortallity in Emergency Department Sepsis(MEDS) score는감염이의심되어응급센터에서치료를받은환자에있어상병일 28일이내의병원내사망률을예측하기위해특별하게만들어진모델이다. MEDS score는사망과관련되는 9개의독립적인관련인자말기병증, 고령 (>65 yrs), 호흡곤란여부, 패혈성쇼크, 혈소판감소 (<150,000 cell/ mm3 ), 미숙호중구수증가 (>5%), 요양병원거주여부, 하부기도감염, 의식변화로측정한다. 결과는 0~27 point 로나타나게되는데, 생존군은 8.9 ± 3.1 point, 사망군은 17 ± 2.7 point 로유의한차이를보여 13 MEDS score 가예후를판단하는데있어중요한역할을함을알수있으며본증례의경우 18point에해당했다. 치료시에균혈증을확진하기위해혈액배양을하게되면수일의시간이걸려중증패혈증이나패혈쇼크로진행할수있으므로감염환자의사망률을낮추기위해서는배양검사결과를알기전조기항생제치료의시기에적절한경험적항생제를선택하여투여하는것이중요하다 14. 면역력이저하된환자가패혈증에걸리면그특징적인증상으로체온이상승하는데, 황등 15 은응급실에내원한고령의패혈증환자중 85% 에서 37.9 이상의고열이나타나며, 고열에수반되는증상으로는頭痛, 惡寒, 身痛, 不安, 意識錯亂, 譫妄, 昏迷, 昏睡등이있으며한의학에서는熱擾心神해서心煩, 躁擾發狂, 譫語, 昏迷가나타난다고하였다. 본증례의환자는입원시위완부의통증과함께고열 (39.6 ) 및오한증상을호소하였고 1주일전부터

8 SM Lee et al 일 3~4회의설사를하여太陰人胃脘受寒表寒病으로판단하였다. 胃脘受寒表寒病의처방인麻黃發表湯, 麻黃定喘湯, 寒多熱少湯, 調理肺元湯중에서도, 중증이면서惡寒과發熱의증상이교대되는寒厥證으로보고寒多熱少湯을사용하였다. 寒厥證은太陰人이노심초사한끝에胃脘이쇠약해지고그에따라表局이虛薄해져서寒氣를이기지못하고마침내寒邪가신체의외면을둘러막아버린형국의병증으로그형세는正氣와邪氣가서로대치하되邪氣의세력이더욱강한바가있는것이다. 이병증의경과가호전되는방면으로변화하는경우厥證期와發熱期를반복하면서점차汗出의범위가커져마침내前頭部의髮際로부터앞가슴에이르기까지시원하게땀을흘려내는發熱期에이르면병이완전히풀린것으로간주하는것이다 16. 寒多熱少湯의처방구성은 東醫壽世保元辛丑本新定太陰人病應用要藥二十四方 에薏苡仁 3 錢, 萊菔子 2 錢, 麥門冬, 桔梗, 黃芩, 杏仁, 麻黃各 1 錢, 乾栗 7 箇로구성되어있으며, 肺와胃脘이受寒함으로써火勢가不伸하기때문에惡寒이나는것을外寒을發散시키고內熱을瀉하여치료한다 17. 熊膽은苦寒無毒하고肝膽心經으로入하여驚風癲癎抽搐目赤疼痛差明翳障咽喉腫痛등을치료하는약으로주로肝膽沈의열을제거하는데사용된다. 또한寒鬱이극심하여上焦, 中上焦, 中下焦의濕이熱로化하게되어한다열소탕의증세가더욱盛하게되어卒中風證인面色帶靑譫語耳聾痰涎壅喉呼吸短淺에사용하게된다 18. 하지만곰은 1973년채택된 멸종위기에처한야생동식물종의국제거래에관한협약 (CITES) 에따라세계적멸종위기야생동물로보호받고있어웅담을사용하기어려워우담으로대체하였다. 寒厥證의병리는肺局의呼散之氣와肝局의吸聚之氣사이의불균형으로인한肺小와肝大를해결해야한다. 치료는寒多熱少湯, 熊膽散으로肺局의呼散之氣를풀어發汗하게하고肝, 小腸 의鬱熱을풀어주어인체내외온도의균형점을맞추는방식으로하였다. 寒多熱少湯에대한실험적연구결과로, yeast로발열된흰쥐에대한解熱작용, carrageenine으로일어난부종에의한消炎작용에서유의성있는효과를나타내었으며 19, 惡寒不發熱을주소증으로하는환자를太陰人寒厥證으로판단하여寒多熱少湯가감방을사용한뒤임상증상의호전에대한증례보고 20 가있었다. 본증례에서는寒多熱少湯복용이후, 오한이소실되고설사증상이개선되며피로감이호전되어입원첫날에는거동을못하는상태 (ECOG 4) 에서입원 8일경부터는증상이있으나거동이가능한상태 (ECOG 1) 가되었다. 본환자의경우, 내원당시거동이불가능한상태였으며내원당시시행한혈액배양검사상 E.coli 동정되고발열, 심박수증가로패혈증진단받았으며, 당일및익일수축기혈압의저하로패혈증으로인한쇼크의심되었던상황이다. 입원당일컴퓨터단층촬영상간내담관의확장을보이며, 장관의염증소견도있어패혈증으로인한사망에유의한위험인자 11 를가지고있었다. 또한패혈증의예후인자인 MEDS score에서사망군은 17±2.7로본증례의경우내원시 18점에해당하여 28일이내사망의나쁜예후를추정할수있었다 13. 하지만항생제투여및수액요법과함께패혈성쇼크에대한침구치료시행하여패혈성쇼크가안정되었으며, 복통과함께오한, 발열, 오심, 구토, 설사의증상을보여항생제와함께한다열소탕및우담을투여하기시작했으며, 복약이후제증상이소실되며전신활동상태도개선되어거동이가능한정도로호전을보였다. 한방치료시작시점부터약 29일간의추적관찰기간동안, 오히려주소증의완화와전신활동상태의호전을보였다. 혈액검사에서는최초내원일인 2013년 7월 30일 CRP 5.27 mg / dl, Procalcitonin 9.43 ng/ ml, AST/ALT 241/141 IU/L, ALP 2241 IU/L, total bilirubin 4.4 mg / dl로정상범위를벗어난높은수치를보였으나, 2013년 8월

9 440 Cholangiocarcinoma Patient with Sepsis treated with Handayeolso-tang 22일 CRP 0.85 mg / dl, Procalcitonin 0.47 ng/ ml, AST/ALT 35/39 IU/L, ALP 1406 IU/L, total bilirubin 0.6 mg / dl으로호전되었고, BUN/Creatinine, Na/K 등수치도모두정상범위에해당하여, 한약복용에따른신기능, 전해질의이상은없었으며간기능은오히려호전된것으로확인되었다. 현재균혈증의치료는서양의학적인치료가중심이되고있다. 그러나항생제사용에도불구하고기저질환이있는경우사망률이 80% 까지이르며본례와같이전이암과같은기저질환이있는환자에서는예후가극히불량하다. 본증례에서는균혈증에대한세균배양검사및항생제사용등의서양의학의일반적처치를하면서한약과침구치료의한의학적처치를병행하여발열과함께나타난오한, 복통, 설사등의증상을감소시키고패혈증에서회복되도록하였다. 그러므로본증례는균혈증과동반되어나타나는오한, 복통, 설사에대해항생제처치와더불어한다열소탕으로유의한효과를얻은보고라는데에의의가있으며항생제단독치료보다한양방병행치료가환자의증상을개선하는데유효함을시사하고있다. 다만 1례의보고라는점에서추가적인증례수집이필요할것으로보이고, 한방처치만으로혈액내에존재하는균에대한멸균효과를기대하기어려워서양의학적처치를보조적으로사용했다는한계가있어차후타연구에임할때에보완의필요성이있다. IV. 參考文獻 1. Farley DR, Weaver AL, Nagorney DM. Natural history of unresected cholangiocarcinoma: patient outcome after noncurative intervention. Mayo Clin Proc 1995;70: Um JW, Kim KH, Kim YC, Koo BW. Analysis of Survival Rate of the Gall Bladder and Extrahepatic Bile Duct Cancer. J Kor Sur Soc. 1995;48(4): (Korean) 3. Mark DW, Lee AB, Liesl MC, Joseph J, Richard VW, Rebecca LQ, et al. Hospitalized cancer patients with severe sepsis: analysis of incidence, mortality, and associated costs of care. Crit care. 2004;8(5):R291-R Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through N Eng J Med. 2003;348: Miura F, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Wada K, Hirota M, et al. Flowcharts for the diagnosis and treatment of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14: Huang J, Chang CH, Wang JL, Kuo HK, Lin JW, Shau WY, et al. Nationwide epidemiological study of severe gallstone disease in Taiwan. BMC Gastroenterol. 2009;9: Kim JY, Lee JY, Wang DJ, Ahn DJ. A Case of a Yolgwol Headache with Bacteremia. J of Oriental Neuropsychiatry. 2007;18(3): (Korean) 8. Scott AJ. Bacteria and disease of biliary tract. Gut. 1971;12: Kimura Y, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Hirata K, Sekimoto M, et al. Definitions, pathophysiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007; 14: Kinney TP. Management of ascending cholangitis. Gastrointest Endosc Clin N Am 2007;17: Kim SG, Kwon OY, Lee JS, Choi HS, Hong HP, Ko YG. Computed Tomography Findings for Acute Cholangitis in an Emergency Department: Comparison of Sepsis and Non-sepsis Patient Groups. Kor Cirt Care Med. 2010;21(4): (Korean) 12. Shapiro NI, Wolfe RE, Moore RB, Smith E, Burdick E, Bates DW. Mortality in Emergency Department Sepsis (MEDS) score: a prospectively derived and validated clinical prediction rule. Crit Care Med. 2003; 31:

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