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1 저작자표시 - 비영리 - 변경금지 2.0 대한민국 이용자는아래의조건을따르는경우에한하여자유롭게 이저작물을복제, 배포, 전송, 전시, 공연및방송할수있습니다. 다음과같은조건을따라야합니다 : 저작자표시. 귀하는원저작자를표시하여야합니다. 비영리. 귀하는이저작물을영리목적으로이용할수없습니다. 변경금지. 귀하는이저작물을개작, 변형또는가공할수없습니다. 귀하는, 이저작물의재이용이나배포의경우, 이저작물에적용된이용허락조건을명확하게나타내어야합니다. 저작권자로부터별도의허가를받으면이러한조건들은적용되지않습니다. 저작권법에따른이용자의권리는위의내용에의하여영향을받지않습니다. 이것은이용허락규약 (Legal Code) 을이해하기쉽게요약한것입니다. Disclaimer

2 간호학박사학위논문 척수장애인의삶의질모형구축 2013 년 2 월 서울대학교대학원 간호학과간호학전공 황혜민

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4 척수장애인의삶의질모형구축 지도교수이명선 이논문을간호학박사학위논문으로제출함 2012 년 10 월 서울대학교대학원 간호학과간호학전공 황혜민 황혜민의간호학박사학위논문을인준함 2012 년 12 월 위원장 ( 인 ) 부위원장 ( 인 ) 위 원 ( 인 ) 위 원 ( 인 ) 위 원 ( 인 )

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6 The Model construction of Quality of Life in People with Spinal Cord Injury by Hwang, Hyemin A thesis submitted in partial fulfillment of the requirements for the degree of Doctor of Philosophy in Nursing Seoul National University, Seoul, Korea December, 2012 Doctorial Thesis Committee: Professor Kim, Keum Soon Professor Kim, Jeongeun Professor Lee, Bum-Suk Professor Kim, Gye Soo Professor Yi, Myungsun Chairperson Vice Chairperson

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8 국문초록 척수장애는대개갑작스런사고나질환으로발생하며비가역적인특성으로인해영구적인신체적기능장애를가져오게된다. 이렇듯갑작스럽게발생하는영구적인신체기능장애는심리 사회적문제를야기시켜결국삶의질을저하시킨다. 따라서척수장애인을위한궁극적인재활의목표는신체적삶의질뿐만아니라심리적, 사회적영역을통합하는전반적인삶의질을높이는것이다. 따라서척수장애인의삶의질영향요인을규명하고, 이를기반으로이들의삶의질을높이기위한간호중재를개발하고제공할필요가있다. 본연구의목적은 Schwartz와 Sprangers(1999) 가제시한 반응전환과삶의질에대한이론적모형 을기반으로척수장애인의삶의질을예측하는가설적모형을구축하고검증하는것이다. 가설적모형의외생변수는성별, 교육수준, 손상후기간, 통증신념, 손상의중증도이며내생변수는지각된사회적지지, 대처전략, 자아존중감, 희망, 삶의질로외생변수 5개, 내생변수 5개로구성하였다. 자료수집은 2012년 6월부터 7월까지서울시내 N재활병원, 자조모임, 척수장애인협회를통해서이루어졌다. 선정기준에적합한척수장애인을대상으로하여구조화된설문지를통해총 212부의자료가수집되었고최종 197부의자료를분석하였다. 자료분석에는 SPSS WIN 18.0과 AMOS 16.0프로그램을이용하였다. 연구결과는다음과같다. 가설적모형을검증한결과적합도가권장수준을모두만족하지못하여모형의간명성과적합도를높이기위해특징수추정치의크기가가장작은경로 4개를제거하였고수정지수가높게나타난 6개의경로를추가하여수정모형을완성하였다. 수정모형의적합도는 χ² , GFI.90, Normed χ² 2.52, NFI.86, CFI.91, RMSEA.08, RMR.69, IFI.91로 GFI, - i -

9 Normed χ², RMSEA, IFI, CFI는권장지수를만족하는값이었다. 수정모형에서설정한 24개의경로중 18개의경로가통계적으로유의하게나타났다. 또한척수장애인의삶의질은손상후기간, 통증신념, 손상의중증도, 지각된사회적지지, 자아존중감, 희망에의해영향을받는것으로나타났으며설명력은 82.0% 였다. 본연구결과로볼때척수장애인의삶의질은손상으로인해발생할수있는부정적인통증신념과손상의중증도뿐아니라지각된사회적지지와대처전략과같은장애에적응하기위한행동적, 인지적, 정서적인과정에영향을받고있었다. 또한자아존중감과희망과같은긍정적심리적요인역시삶의질에유의한영향을주었다. 따라서척수장애인의장애에대한적응과삶의질을높이기위해신체, 심리, 사회적인영역을고려하는통합적인재활간호를제공할필요가있다. 특히지각된사회적지지는적응적대처전략향상을가져오고이러한결과는자아존중감과희망의심리적요인에영향을주어결과적으로삶의질도높이는것으로확인되었다. 따라서척수장애인에대한간호중재시동료 가족 전문가상담과적극적인지지를통해장애를 수용 하고재활에대한 투혼 을발휘할수있도록돕는것이중요하다. 한편손상후기간이길어짐에따라삶의질이상승하는결과를확인할수있었다. 이러한결과는척수손상초기에는변화된신체와그에따른여러가지상황에심리적어려움을함께경험하며장애에대한적응적대처전략을사용하지못할수있다는점을의미한다. 따라서손상후초기에적절한사회적지지와대처전략의사용을통해척수장애인의삶의질을향상시키는것이필요하다. 주요어 : 척수손상, 삶의질, 구조모형 학번 : ii -

10 목차 국문초록 i Ⅰ. 서론 1 1. 연구의필요성 1 2. 연구의목적 4 3. 용어정의 5 Ⅱ. 문헌고찰 9 1. 척수장애인의삶의질 9 2. 척수장애인의삶의질영향요인 10 Ⅲ. 이론적기틀 반응전환 (response shift) 과삶의질에대한이론적모형 연구의이론적기틀 연구의이론적개념과실증적지표들 가설적모형 연구가설 31 Ⅳ. 연구방법 연구설계 연구대상 윤리적고려 연구도구 35 - iii -

11 5. 자료수집절차 자료분석방법 44 Ⅴ. 연구결과 대상자의특성 45 1) 대상자의일반적특성 45 2) 대상자의장애관련특성 가설적모형검정 49 1) 표본의정규성 49 2) 측정변수간의다중공선성 51 3) 가설적모형의인정가능성 53 4) 모형의적합도검정 54 5) 가설적모형분석 55 6) 모형의수정과정 58 7) 수정모형분석 59 8) 가설검증 65 Ⅵ. 논의 척수장애인의삶의질구조모형의타당성 척수장애인의삶의질에영향을미치는요인 연구의간호학적의의 연구의제한점 76 Ⅶ. 결론및제언 결론 제언 78 - iv -

12 참고문헌 79 부록 96 Abstract v -

13 List of Tables Table 1. Measurement scales 42 Table 2. General characteristics of the participants 46 Table 3. Spinal cord injury related characteristics 48 Table 4. Descriptive statistics of the measured variables 50 Table 5. Correlations of measured variables 52 Table 6. Model fit for the hypothetical model 55 Table 7. Standardized estimate of the model 56 Table 8. Model fit for the model 59 Table 9. Standardized estimate of the modified model 61 Table 10. Effects of predictive variables on endogenous variables in the modified model 63 - vi -

14 List of Figures Figure 1. A theoretical model of response shift and quality of life(qol) by Schwartz & Sprangers(1999) 23 Figure 2. Research framework 27 Figure 3. Theoretical concepts and their empirical indicators for the study 28 Figure 4. Hypothetical model 30 Figure 5. Path diagram of the hypothetical model 57 Figure 6. Path diagram of the modified model 64 - vii -

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16 Ⅰ. 서론 1. 연구의필요성 2011년장애인실태조사에따르면우리나라의장애인구는 2000년약 1 백 50만명에서 2011년 2백 7십만명으로 10년사이에 2배가까이증가하였다 ( 보건복지부보건사회연구원, 2012). 장애발생의원인은교통사고, 산업재해, 질환등과같은후천적인것이 90.5% 로대부분을차지하고있으며 ( 보건복지부보건사회연구원, 2012) 이러한중도장애인은앞으로도증가할전망이다. 중도장애인중에서척수장애인의추정인구는약 6만 4천여명으로, 매년약 2천명이새롭게척수장애인이되는것으로보고되고있다 ( 한국척수장애인협회, 2010). 척수장애인은신체적 심리적 사회적으로다양하고복합적인문제들을겪게된다. 우선척수장애인은손상정도의중증도에따라영구적인신체적기능장애와제약을경험한다. 실제로척수장애인이주로경험하는신체적문제들은운동과감각의마비로인한장과방광의기능저하 (Benevento & Sipski, 2002), 욕창 (Gélis et al., 2009), 성기능장애 (Alexander, Biering -Sørensen, Elliott, Kreuter, & Sønksen, 2011), 자율신경과반사증 (Krassioukov, 2009), 만성통증 (Dijkers, Bryce, & Zanca, 2009) 등이있다. 척수장애인들이겪는심리적어려움도다양하게보고되고있는데약 30% 가불안장애를동반한우울을경험하고있다 (Fann et al., 2009). 이러한우울은자살로이어지기도해서척수장애인은비장애인에비해매우높은자살률을보이는것으로알려져있다 (Giannini et al., 2010). 그외에자존감저하 ( 황혜민과이명선, 2011), 무력감 ( 정현숙과박형숙, 2004), 고립감 ( 최영순, 김현리, 김영희와임재란, 2011) 등도이들이경험하는중요한심리적문제로제기되어왔다. 이렇듯척수손상이전과이후의삶의급격한변화로인해일부에서는척수손상을일종의외상후장애 (post traumatic stress - 1 -

17 disorder) 로간주하기도한다 (Migliorini, Tonge, & Taleporos, 2007). 이러한신체적 심리적기능저하는결과적으로척수장애인들의사회적참여를제약하는요인이될뿐아니라 (Geyh et al., 2011; Lidal, Huynh, & Sørensen, 2007) 사회적고립에따른경제적어려움으로연결되어또다른사회문제의소인이되고있다. 한편 2001년세계보건기구에서발표한 International Classification of Functioning(ICF) 에서는기존의 International Classification of Impairment, Disability and Handicap(ICIDH) 의손상, 장애, 사회적 환경적인불이익이라는장애개념에서한걸음더나아가신체기능과구조, 활동, 참여를강조하였다. 이는장애를좀더포괄적이며보편적인건강의한축으로바라볼수있도록하는계기가되었다. 이러한인식의변화에따라재활영역에서도기존의치료위주의관점에서벗어나기능, 장애, 환경을함께고려하는것이중요해졌으며궁극적으로이들의삶의질을높이는것이재활의목표가된다 (Hammell, 2010). 따라서재활대상자인척수장애인이장애로인해경험할수있는복합적이며다면적인문제와장애에적응해나가는과정이어떠한지, 이들의삶의질에영향을미치는요인이무엇인지등을파악하는것은매우중요한과제이나기존의국내간호학연구는매우제한적이었다. 이를위한탐색적질적연구로여성척수손상인의적응과정 ( 송충숙, 2009), 재활병동생활경험 ( 이은희, 2011) 이있다. 두연구에서척수장애인은손상초기에대처능력저하로심리적어려움을경험하며, 특히재활병동퇴원후의삶에두려움이있다고보고하였다. 요인간의상관연구로는일상생활동작과자가간호역량 ( 박형숙, 김명희와정현숙, 2005), 재활동기의영향요인 ( 박영숙과김정희, 2003), 남녀척수장애인의성적관심과적응 ( 강현숙과서연옥, 2001) 등이있다. 중재연구로는호흡재활훈련이호흡기능에미치는효과 ( 조남옥등, 2007) 등이있다. 하지만기존의척수장애인에대한간호학연구들은이론적기틀이없는탐색적이거나요인관련연구에머물러있으며주제역시신체적이고기능 - 2 -

18 적인영역에국한되어있다. 척수장애인의삶의질을파악하기위해서는신체적요인뿐아니라심리 사회적인요인들을포괄하는이론적틀에서접근하는것이필요하다. 따라서본연구에서는삶의질을확인하기위해선행요인, 건강변화사건, 기전, 반응전환으로구성된 Schwartz & Sprangers(1999) 의 반응전환 (response shift) 과삶의질에대한이론적모형 과선행연구를기반으로척수장애인의삶의질에영향을미치는다수의요인간의관계규명과경로분석을할수있는구조모형을구축하고, 이를실증적자료를통해검증하고자한다. 이러한연구결과는척수장애인의신체 심리 사회적문제들을해결할수있는통합적인중재를개발하고적용하는데도움을줄수있을것이다

19 2. 연구의목적 본연구의목적은 Schwartz와 Sprangers(1999) 가제시한 반응전환과삶의질에대한이론적모형 을기반으로척수장애인의삶의질을예측하는가설적모형을구축하고검증하는것이다. 이러한연구결과는척수장애인의삶의질을증진시키기위한효과적인간호중재를개발하는데중요한기초자료로활용할수있을것이다. 구체적인목표는다음과같다. 1) 척수장애인의삶의질을설명하는연구모형을구축한다. 2) 척수장애인의삶의질모형의적합성을검증한다

20 3. 용어정의 1) 척수장애인 척수장애인이란지체장애인의한분류로서 ( 보건복지부보건사회연구원, 2012) 뇌와신체사이의운동과감각정보의주된통로기능을하는척수에손상을입은자를말한다 (Maynard et al., 1997). 본연구에서는경추, 흉추, 요추의손상으로인해사지마비또는하반신마비를겪고있는자를말한다. 2) 선행요인 (antecedents) 선행요인은개인적인특성, 환경적, 문화적특성과같이한개인에게있어비교적안정적인사회인구학적인요인과질병관련특성을말한다 (Schwartz & Sprangers, 1999). 본연구에서는성별과교육수준및손상후기간을의미한다. 3) 건강변화사건 (catalyst) 건강변화사건은한개인의건강상태에변화를일으키는어떤사건을말 하며 (Schwartz & Sprangers, 1999) 본연구에서는통증신념과손상의중 증도를의미한다. (1) 통증신념 - 이론적정의 : 통증신념은한개인이통증에대해가지는인식을의미한다 (Willams & Thorn, 1989). - 조작적정의 : 본연구에서는시간, 미스테리, 자기비난의 3가지하부요인으로구성된 Willams와 Thorn(1989) 의통증신념과지각도구 (pain - 5 -

21 belief and perception inventory, PBPI) 16 문항으로측정한점수로, 점수가높을수록통증에대해부정적으로인식하고있음을의미한다. (2) 손상의중증도 - 이론적정의 : 손상의중증도는여러가지원인에의한척수의구조적인손상과흉부, 복부, 사지및표피에동반되는다양한손상정도를의미한다 ( 박훈, 송경진, 이광복과심주현, 2012). - 조작적정의 : 본연구에서는척수손상의신경학적상태의평가방법으로척수손상정도를정량화할수있는미국척수손상협회손상등급 (American Spinal Injury Association impairment scale) 으로측정한점수를의미한다. 4) 기전 (mechanisms) 기전이란건강변화사건에적응하기위한행동적, 인지적, 정서적인과정 을의미하며 (Schwartz & Sprangers, 1999) 본연구에서는지각된사회적 지지와대처전략으로측정한점수를의미한다. (1) 지각된사회적지지 - 이론적정의 : 사회적지지는사람의특성과사회적맥락에의해구성되는인간상호간의관계적인행위를의미한다 ( 이숙자, 박영주와오가실, 2005). - 조작적정의 : 본연구에서는 The Medical Outcomes Study(MOS) 팀이 1991년개발한 MOS-SSS(social support survey) 를국내실정에맞게번안한한국판 MOS-SSS로측정한점수를의미한다. (2) 대처전략 - 이론적정의 : 대처는상황에대한인지적반응으로, 적응에따른자원 - 6 -

22 이요구되는상황에있을때개인의내적, 외적요구를다스려나가는과정을의미하며 (Lazarus & Folkman, 1984) 대처전략은이러한과정을다스려나가는방식을의미한다. - 조작적정의 : 본연구에서는수용, 투혼, 사회적의존의하부요인으로구성된 Elfström, Ryder, Kreuter, Persson, & Sullivan(2002) 의척수손상관련대처전략도구 (spinal cord lesion-coping strategies questionnaire, SCL-CSQ) 12문항으로측정한점수를의미한다. 5) 반응전환 (response shift) 반응전환이란내부적인기준, 가치그리고개념의변화를말하며 (Schwartz & Sprangers, 1999) 본연구에서는자아존중감과희망을측정한점수를 의미한다. (1) 자아존중감 - 이론적정의 : 자아존중감은한개인이자신에대해어떻게느끼는지에대한것을의미한다 (Kernis, 2003). - 조작적정의 : 본연구에서는 Rosenberg(1965) 가개발하고전병재 (1974) 가번안한 10문항의자아존중감도구를사용하여측정한점수를의미한다. (2) 희망 - 이론적정의 : 희망은인간이원하는목표를달성하기위해다양한경로를찾아내고이러한경로를활용하고자하는동기를생성할수있다는목표지향적사고이다 (Snyder et al., 1991). - 조작적정의 : 본연구에서 Snyder 등 (1991) 이개발한주도사고와경로사고로구성된희망척도 (dispositional hope scale, DHS) 의 12문항의점수를의미한다

23 6) 삶의질 - 이론적정의 : 삶의질이란한개인이살고있는문화권과가치체계의맥락안에서자신의목표, 기대, 규범, 관심과관련하여인생에서자신이차지하는현재위치에대한개인적인지각이다 (WHOQOL group, 1993). - 조작적정의 : 본연구에서는 The World Health Organization(WHO) 에서개발한삶의질간편척도인 WHOQOL을민성길, 이창일, 김광일, 서신영과김동기 (2000) 가번역한한국판세계보건기구삶의질간편형척도 (World Health Organization's quality of life instrument-short version, WHOQOL-BREF) 26문항으로측정한점수를의미한다

24 Ⅱ. 문헌고찰 본연구는척수장애인의삶의질을설명하기위한모형을구축하고영향요인들간의직 간접적인경로를실증적자료를통해검증하기위한연구로서크게두부분으로나누어문헌고찰을수행하였다. 첫번째로는척수장애인의삶의질에대해살펴본후, 두번째로는이들의삶의질에영향을미치는요인들을고찰하였다. 1. 척수장애인의삶의질 삶의질은의학기술의발전으로인해만성질환을가진사람들이증가하면서그중요성이증가되고있으며이는척수장애인에게도마찬가지이다. 척수손상을입은후급성기재활목표는생존과함께신체기능의손상을최소화하는데초점을두게되는반면, 장기재활의목표는건강을유지하고기능의결과를최적화하여궁극적으로삶의질을높이는것이다 (Rauch, Bickenbach, Reinhardt, Geyh, & Stucki, 2010). 척수장애인의삶의질과관련된선행연구를살펴보면다소상반된결과가보고되고있다. 일부 (Bénony et al., 2002; Brown, Gordon, & Ragnarsson, 1987) 에서는척수장애인의삶의질이다른집단에비해낮지않다라고보고하고있다. 하지만대다수의연구에서는척수장애인의삶의질이비장애인이나다른질병을가진환자들에비해낮다는결과를보여주었다 ( 신성례와김애리, 2001; Dahlberg, Alaranta, & Sintonen, 2005; Ledug & Lepage, 2002; Middleton, Tran, & Craig, 2007). 그러나척수장애인의삶의질이다른집단에비해낮지않다고보고한 Bénony 등 (2002) 의연구에서, 성기능을포함한신체기능, 여가생활등이유의하게낮게나타났다. 이러한결과는척수장애인의전반적인삶의질이다른집단에비해유의미하게낮게나타나지않는다고할지라도몇몇요인 - 9 -

25 으로인해우울과불안과같은심리적인문제를야기할수있고 (Bénony, 2002) 최종적으로삶의질을저하시킬수있다는것을의미하는것이다. 한편 Duggan과 Dijkers(1999) 는삶의질은주관적이고변동적인개념이기때문에, 척수장애인의환경적요인과심리적요인을통해삶의질을확인하는것이중요하다고하였다. 즉척수장애인은손상후완치나회복이되는것이아닌만성적인신체적상태가지속되는것이므로이들의삶의질에있어심리사회적측면은매우큰의미를가진다 (Chevalier, Kennedy, & Sherlock, 2009). 2. 척수장애인의삶의질영향요인 1) 척수손상관련요인 척수손상과관련하여가장주된변화는운동과감각기능의장애로인한신체기능의제약이다. 여러선행연구에서척수장애인의손상후신체기능의제약은삶의질에유의한영향을준다고보고된바있다 ( 김정자, 오명화, 김계엽과이재신, 2008; 신성례와김애리, 2001). 척수장애인의신체기능제약정도에따라독립성또는타인에대한의존정도가달라질수있으며이는삶의질에유의한변수가된다. 실제로 Jain, Sullivan, Kazis, Tun과 Garshick(2007) 의연구에의하면신체기능중이동정도의수준과폐기능이높을수록삶의질이높았다. 또한 Riggins, Kankipati, Oyster, Cooper 와 Boninger(2011) 가척수장애인중초기보행이가능한상태였다가후에휠체어를사용하게된환자들을대상으로시행한연구에서낮은삶의질 (p<.01), 높은우울감 (p<.01) 을보이는것을확인할수있었다. 한편척수손상의경우이러한신체기능의제약은손상부위에따라차이를보이게되며선행연구에서다양한기준이사용된것을확인할수있었다. Dijkers(1997) 가척수장애인의삶의질에대해메타분석한결과에따르면, 장애정도와삶의질을확인한 16개의논문중 사지마비대하반신

26 마비 로구분한논문이 7편, 미국척수손상협회의손상등급을사용한논문이 1편, 불분명하게기록된논문이 4편, 완전손상대불완전손상 으로구분한논문이 2편으로가장많이사용되는손상부위분류는 사지마비대하반신마비 라고하였다. 손상부위에따른삶의질에대한선행연구의결과는다양하다. Dahlberg 등 (2005), Middleton 등 (2007) 의연구결과에서는사지마비집단이하반신마비집단에비해유의하게낮은삶의질을보였다. 이에대해 Jain 등 (2007) 은손상부위에따라기능적인면에달리지기때문이라고언급하였다. 그러나몇몇선행연구에서는척수손상부위는삶의질에영향을주지않는다는 (Hammell, 2004; Hampton, 2000; Hampton, 2001; Singh, Dhankar, & Rohilla, 2008) 다소상반된결과를보여주기도하였다. 그이유에대해 Manns과 Chad(2001) 는이들대부분이휠체어에앉은채삶을유지해나가는것이같기때문이라고언급하였다. 더불어손상후기간에따른삶의질에대한연구결과들역시선행연구에서일관되게보고되는것은아니다. 몇몇선행연구들에서손상후기간이길수록척수장애인이좀더높은건강상태와삶의질을유지한다고한반면 (Unalan et al., 2007; Westgren & Levi, 1998), Middleton 등 (2007) 의연구에서는손상후기간이길수록삶의질이낮다고보고하기도하였다. Mortenson, Noreau와 Miller(2010) 는척수손상으로퇴원후 3개월, 15개월된환자를대상으로종단적연구를시행한결과손상후기간에따른삶의질에유의한차이를보이지않았다 (p=.85). 반면 Leeuwen 등 (2012) 은손상후 2년과 5년이된척수장애인을대상으로시행한종단적연구에서퇴원후부터손상후 2년까지는삶의질점수에변화가없지만 2년에서 5년사이에삶의질에유의한영향을주는것으로보고하였다. 이러한결과에대해 Leeuwen 등 (2012) 은척수손상후 5년정도기간이지나면심리적안정기에접어들게된다는것을의미한다고하였다

27 2) 인구사회학적요인 척수장애인의삶의질에유의한인구사회학적변수는성별, 교육정도가있다. 성별에따른삶의질에대해서는성별에따른삶의질에차이가없다 (Gurcay, Ajda, Emel, & Aytul, 2010; Hampton, 2001; Middleton, Tran, & Craig, 2007), 여성이삶의질이높다 (Singh, Dhankar, & Rohilla, 2008), 여성이삶의질이낮다 (Westgren & Levi, 1998) 로각연구마다다양한결과를보이는것을확인할수있다. Singh 등 (2008) 은여성이더높은삶의질을보이는결과에대해가장의역할에대한부담감이없고가족의지지가높기때문일수도있지만표본에따라다른결과를보이기때문에반복연구의필요성에대해제안하기도하였다. 교육수준에따른삶의질에대한선행연구에서도다양한연구결과를확인할수있다. 대부분의선행연구에서교육수준은삶의질에영향을미치는않는다 (Hampton, 2001; Kreuter, Sullivan, Dahllöf, & Siösteen,1998; Singh et al., 2008) 고하였다. 그러나 Dijkers(1999) 와 Post, Van Dijk, Van Asbeck, & Schrijvers(1998) 의연구에서는교육수준이높을수록삶의질이높다고보고하였다. 교육수준은직업유무와매우높은상관관계를가질뿐아니라 (De Leon, Glass, & Berkman, 2003; Sherman & DeVinney, 2004) 직업이있는경우없는경우보다삶의질이높다 ( 황혜민과이명선, 2010; Geyh et al., 2011; Hammell, 2004; Ledug & Lepage, 2002; Singh et al., 2008). 즉교육수준이높은경우직업을통해사회참여의기회가증가하고그에따라다양한사회적지지를받게되면서삶의질에영향을주는것으로유추해볼수있다. 또한 Sherman과 DeVinney(2004) 는교육수준이높을수록직업의기회증가로인해사회적지지또한높다고보고하였다

28 3) 통증신념 척수손상후경험하는만성통증은척수장애인에게는흔한증상으로척수장애인의약 70% 이상이만성통증을경험하는것으로알려져왔으며 (Budh & Österåker, 2007; Wollaars, Post, Asbeck, & Brand, 2007), Ravenscroft, Ahmed와 Burnside(2000) 는 39% 이상의척수장애인은심각한수준의통증을경험한다고하였다. 그러나현재까지도척수장애인이경험하는통증의원인이나효과적인치료에대해서는정확한예측이불가능한상태이다 (Beric, 2003). 또한손상의부위, 손상정도, 운동신경뉴런의손상정도에따라척수장애인각각이경험하는통증의정도와증상이매우다양하기때문에국제적으로표준화된척수손상관련통증의분류체계가없으며일관성이없이사용되고있다 (Siddall, Taylor, & Cousins, 1997). Wollaars 등 (2007) 은척수장애인이경험하는불명확한근골격계, 내장성, 신경병적등으로인한다양한원인의통증을 CSCIP(chronic SCI pain) 로명명하기도하였다. 일반적으로통증은신체적사건의결과또는생리적과정의결과로인해발생하는것이다 (Merskey, 1991). International Association for the Study of Pain(1979) 은통증에대해실제적또는잠재적인조직손상과동반되어경험되는손상으로인한불쾌감을표현하는감각적이며정서적인경험으로정의하였다. 이러한정의는통증의신체적 심리적인측면을동시에고려하는것으로볼수있다. 또한통증의개념을분석한최의순과김상돌 (2001) 은통증개념의속성을주관성, 불쾌성, 표현성, 경험성, 반응성, 감각성의 6가지로도출하였다. 즉통증은매우주관적인특성을가지고외부의자극에의한불쾌한경험으로언어적또는비언어적으로표현되는것이다. 이러한통증의주관적이며심리적인특성으로 Dysvik, Lindstrøm, Eikeland와 Natvig(2004) 는인지행동모형에서한개인이통증을어떻게개념화하는지또통증이어떤의미인지를뜻하는통증신념이만성통증을

29 관리하는데중요하다고하였다. 실제로노인을대상으로한장혜경 (2006) 의연구에서만성통증정도가클수록통증신념이부정적인것으로나타났으며, 근골격계만성통증환자를대상으로한최성남과김정화 (2012) 의연구에서도통증신념과통증정도는강한상관관계를보일뿐아니라통증신념이부정적일수록부정적대처양상을보인다고보고하였다. 즉, 통증신념은대상자각개인이경험하고인식하는통증정도를잘설명할수있는개념으로볼수있다. 이러한통증신념은대상자들의신체 심리 사회적측면에다양하게영향을준다. 그예로 Williams와 Thorn(1989) 은재활센터의만성통증환자를대상으로통증신념을측정해보니, 통증신념의시간적요인이높은경우통증의심리적*신체적중재의순응도가낮았으며통증신념의미스테리요인이높은경우심리적디스트레스와신체화경향이높을뿐아니라자신에대해부정적으로인식하는것으로나타났다. 또한시간과미스테리에대한통증신념이높을수록인지적인대처능력이저하 (Williams & Keefe, 1991) 될뿐아니라, 통증에대해긍정적인인식을할수록사회적지지가높은것으로확인되었다 ( 김근면, 장성옥과이용미, 2008). 즉개인의통증신념정도에따라신체적 심리적기능수준이달라질수있다. 4) 지각된사회적지지 사회적지지는다차원적인개념으로연구목적, 학자들에따라다양하게정의되어왔으며간호학에서는 80년대부터건강결과의측정에기여하는하나의변수로간주되어중요하게다루어졌다 ( 이숙자, 박영주와오가실, 2005). 대학신입생을대상으로종단적연구를한 Brissette, Scheier, & Carver(2002) 는사회적지지가높을수록우울 (r=-.46, p<.01) 과지각된스트레스가낮고 (r=-.31, p<.01) 적응력이높다고하면서사회적지지를통해스트레스상황과전환과정에도움을줄수있다고강조하였다. 사회적지지는사회적지지망의구조적인측면과사회적지지의기능적

30 인측면으로특징지을수있다. 구조적인측면은사회적관계가존재하는지, 존재하는사회적관계의빈도, 크기등의특성은어떠한지에관한것으로한개인의사회환경에대한연결을의미한다 ( 김미령, 2005; Hogan, Linden, & Najarian, 2002). 그에비해사회적지지의기능적인측면은수단, 정보, 정서와같은정서적인측면에대한것을말한다 (Hogan, Linden, & Najarian, 2002). 이렇듯사회적지지는사회적연결망과대인관계의속성을지니기때문에문화적인차이를지닐수있고사회적지지의한국적의미를살핀오가실등 (1994) 의연구에서사회적지지는도움, 정, 은혜, 믿음의개념을바탕으로형성된다고하였다. 척수장애인을대상으로한사회적지지에대한선행연구를살펴보면대개의연구들이삶의질상승에사회적지지가매우중요한변수임을보고하였다 ( 신성례와김애리, 2001; Hammell, 2004; Hampton, 2001). 특히사회적지지는척수장애인의심리적건강에영향을주는주요한변수로확인되고있는데 1386명의척수장애인을대상으로한 Krause와 Carter(2009) 의연구결과사회적지지와사망률간의위험도는 0.86으로사회적지지가 3.9단위상승하면사망률이 14% 감소하는것으로드러났다. Post, Ros와 Schrijvers(1999) 는지역사회척수장애인을대상으로한연구를통해가족으로부터받는정서중심의지지가심리적기능과삶의만족도를높인다고보고하였다 (p<.01). 또한 Beedie와 Kennedy(2002) 는사회적지지가높을수록낮은우울감 (p<.01) 과낮은절망감 (p<.01) 을나타낸다고보고하면서심리적안녕에있어사회적지지의중요성을강조하였다. Piazza등 (1991) 의연구에서도사회적지지와자아존중감은유의한상관관계를가진다고하였다. 성별과교육수준의인구학적요인도사회적지지에영향을준다. 그예로일반남녀를대상으로한 Gallicchio, Hoffman과 Helzsouer(2007) 의연구결과대개의경우남성이여성보다삶의질이높으며더높은사회적지지를받는다고하였다. 또한교육수준은직업유무와매우높은상관관계를

31 가지기때문에 (De Leon, Glass, & Berkman, 2003; Sherman & DeVinney, 2004) 교육수준이낮을수록사회적활동과참여의기회가감소되고그로인해사회적지지정도가낮아지게되는것이다. 또한손상의차이로인한신체기능정도는사회적지지에영향을줄수있다. De Leon, Glass와 Berkman(2003) 은지역사회에거주하는노인중장애를가지고있는자를대상으로사회참여에대한구조모형연구를시행한결과장애정도가심할수록즉신체적활동정도가적을수록사회참여가유의하게낮다고보고하였다. 그리고 Motla, McAuleya, Snooka와 Gliottonia(2009) 는다발성경화증환자를대상으로한연구에서신체적기능과사회적지지는통계적으로유의한상관관계를가진다고하였으며신체적기능은사회적지지라는간접경로를통해삶의질에영향을준다고하였다. 척수장애인을대상으로한 Pollard와 Kennedy(2007) 의연구결과손상부위의차이로인한신체적독립성정도가좋을수록사회적지지가높았으며 (p<.05), 사회적지지에대한만족도가높을수록알콜이나약물에대한생각과같은부정적대처와는음의상관관계를가지고 (p<.05) 유머와같은긍정적대처는양의상관관계를가진다고하였다 (p<.05). 또한손상후기간은사회적지지와관련하여다양한결과를보여주는데 Pentland 등 (2002) 은여성척수장애인을대상으로한포커스그룹연구에서연령이증가할수록즉손상후기간이길어질수록건강문제, 경제적문제등으로인해사회적지지의요구도가증가한다고하였다. 실제로 Noreau, Fougeyrollas와 Boschen(2002) 의연구결과 50% 이상이손상후기간 2-4년사이에는상담과직업이사회참여에도움을주는요인으로인식하고, 75% 이상이손상후기간 5-9년사이에는척수장애인에게적절한직업이없다는점이사회참여를방해하는요인으로인식하고있는것으로볼때손상후기간에따라사회적지지의요구가달라짐을확인할수있다

32 5) 대처전략 대처란개인에게발생한어려운상황을극복하려는것이며대처과정은기존의적응반응이상의것을요구하거나무엇인가해야한다고느끼는스트레스상황을다루려는노력이다 (Lazarus & Folkman, 1984). 대처의유형은문제를규정하고대안을찾고행동하는것을지향하고환경에초점을두는객관적분석과정인문제중심대처와회피, 최소화, 거리두기, 자기통제와같은정서적고통을감소하고자하는노력인정서중심대처로나누는것이일반적이다 (Lazarus & Folkman, 1984). 이두가지대처유형은상황특정적특성을지니기때문에어떤유형이더효과적이라고단정지을수없다. 그러나몇몇연구들에서정서중심대처가문제중심대처보다부정적인결과를가져온다고보고하고있는데그예로이여진과고정자 (2010) 의연구에서자살생각을많이할수록정서중심대처방식을사용한다고보고하였으며 (F-4.95, p<.01), 이옥주 (2003) 의연구에서도정서중심대처를할수록학교적응에부적상관을가지는것으로드러났다. 척수장애인의대처에대한연구를살펴보면초기단계인 Bulman & Wortman(1977) 의연구에서자신을비난하는사람들이남을비난하는경우보다잘적응하는것으로나타났으며, 이는암을경험한사람들이자신을비난하는경우성공적으로적응하지못하는것과대조적인결과를보여주는것이다 (Livneh, 2000). 성별과교육수준과같은인구학적요인은대처전략에영향을줄수있다. 그예로일반성인남녀를대상으로한 Matud(2004) 의연구결과여성이남성에비해스트레스를높게지각하며 (p<.01) 심리적스트레스로인한신체증상도많이경험하고 (p<.01) 정서중심대처를하는것으로나타났다. 또한척수장애인을대상으로한 Elliott, Godshall, Herrick, Witty와 Sprull(1991) 의연구에서낮은학력일수록비효과적인문제중심대처를하며우울이높고 (p<.02), 심리사회적건강 (p<.05) 에영향을준다고하였다. 또한대처전략은손상후기간에따라큰차이를나타낸다 (McColl, Lei,

33 & Skinner, 1995). Bout, Schoones, Schipper와 Groffen(1988) 의연구에서손상후기간을두집단으로구분한뒤살펴보니손상후기간이짧은집단이과거사고를회피하는대처전략을사용하고심리사회적으로많은문제를가지고있었다. 그에비해손상후기간이긴집단은사고의원인에대해관심을가지고높은자아존중감을보여주었다. 척수장애후적절한대처전략은긍정적인심리사회적요인을상승시킬뿐아니라결과적으로삶의질상승에도영향을줄수있다. Persson과 Rydén(2006) 의질적연구에서장애로인해발생하는다양한상황에서의적절한대처전략사용은 희망생성 과 현실인지 를할수있다는결과를보여주었다. 또한 Smedema, Catalano와 Ebener(2010) 는자아존중감과긍정적대처전략과는양의상관관계를 (r=.54, p<.01), 부정적대처전략과는음의상관관계를 (r=-.52, p<.01) 보이며삶의질과양의상관관계를가진다고하였다 (r=.33, p<.01). 또한 Elfström 등 (2005) 도척수장애인에게 SCL-CSQ(coping strategies questionnaire) 를사용하여대처전략과삶의질을측정하였다. 그결과적절한대처전략의사용은성공적인적응과삶의질에주요한요인이된다는것을확인할수있었으며삶의질에가장큰영향을준대처전략은 ' 수용 ' 이라고하였다. 6) 희망 희망은어떤일을이루거나얻고자기대하는바람, 기망, 소망, 희원및좋은결과를기대하는마음또는밝은전망, 가능성 ( 네이버국어사전, 2012) 을말한다. 희망은각각의학문별로다차원적이며복잡한구성개념으로 Miller(2007) 는희망은 좋은상태가지속될것또는역경에서벗어나거나상태가나아지는것에대한기대 로미래에대해좋아질것을기대하는것이라고정의하였다. 반면 Snyder 등 (1991) 은희망이란 목표지향적에너지인주도사고 (agency) 와목표성취를위한계획인경로사고 (pathway) 의상호작용에기초한긍정적인동기부여상태 라고정의하였는데, 주도사고

34 는목표를향해움직이기위한인지적인의지력이며경로사고는목표에도달하기위한경로를만들어내는지각된능력을의미한다. 척수장애인의희망에대한초기연구인 Laskowski(1990) 의질적연구에서희망은지속적인과정으로, 척수장애인이재활의각기다른단계를거치는동안희망이수정되면서지속된다고하였다. 또희망에대한현상학질적연구를한 Lohne(2006) 은척수장애인들이 지속적인악순환 의고통을겪지만, 결국희망은악순환속에서생겨나며악순환을벗어날수있도록돕는것이라고언급하면서희망의중요성을강조하였다. 또한 Lohne과 Severinsson(2004) 은질적연구에서척수장애후한달동안의과정을 희망과절망, 불확실성속에서 희망을인식 하는과정이라고하였다. 희망과대처에대해기술한 Folkman(2010) 은인간의안녕을위협하는극도의스트레스상황에서새로운현실을지속하기위한대처는희망이지속시킬수있다고하였다. 또한 Kennedy 등 (2009) 의연구결과에서도대처전략의하부요인중 ' 투혼 '(r=.69, p<.05), ' 수용 '(r=.53, p<.05) 이높을수록희망도높은것으로보고되었다. 희망은미래지향적인특성을지니는데척수장애인을대상으로한연구에서도대다수의연구에서손상후기간이긴경우가짧은기간에비해삶의만족도가높을뿐아니라희망도높은것으로나타났다 (Craig, Hancock, & Chang, 1994; Kemp & Krause, 1999; Kennedy et al., 2009). 그리고척수장애인이경험하게되는신체기능의제약은희망이나우울과같은심리적영역에영향을줄수있다. 그예로 Kennedy 등 (2009) 의연구에서 Snyder 등 (1991) 의희망도구로측정한결과신체기능의독립성정도에따라희망의하부요인인 주도사고 와양의상관관계를보였다 (r=.38, p<.01). 또한사회 환경적요인도희망에영향을주는데, 암환자를대상으로한 Lin과 Tsay(2005) 의연구에서암을진단받은사람들이중간이상수준의희망을가지며인구학적요인중교육수준이이들의희망에영향을주는유일한변수라고언급하였다 (r=.21, p<.01). 성별도희망에영향을줄수

35 있는데암환자를대상으로희망, 삶의질을확인한태영숙 (1996) 의연구에 서연령별 (p<.04), 성별 (p<.02) 에따라희망이다를수있음을보고하였다. 7) 자아존중감 Rogenberg(1979: 이인옥, 2007에서재인용 ) 에의하면자아존중감은포괄적인개념으로서한개인이자신에대해서갖는개인의인지와감정의총체라고하였으며, 자아존중감은자신에대한긍정적또는부정적평가와관련된것으로자기존경의정도와자신을가치있는사람으로생각하는정도를말하는것이라고하였다. 척수장애인은주로갑작스러운사고를통해만성적인기능장애를동반하고삶의위기를경험하게되면서낮은자아존중감을가지는것으로알려져왔다 ( 황혜민과이명선, 2010; Tzonochaki & Kleftaaras, 2002). 자아존중감과관련한인구학적요인중교육수준은중요하게언급된다. 그예로신웅철등 (1997) 의연구에서교육수준이높은환자일수록자아존중감이높을뿐아니라호소하는증상의수가적다고하였다. 또한척수장애인을대상으로한황혜민과이명선 (2010) 의연구에따르면대졸이상의학력에서높은자아존중감을보였다. 그러나또다른인구학적요인중성별이자아존중감에미치는영향에대해선행연구는상반된결과를보인다. 그예로 Antle(2003) 의연구에서자아존중감은성별에따라유의미한차이가없다고하였다. 그러나여성만을대상으로한 Nosek 등 (2003) 의연구에서여성장애인이남성에비해자아존중감이낮다고하며그이유에대해두가지로언급하였다. 첫번째는여성장애인이남성에비해직업을잃을확률이크고, 그에따른경제적빈곤으로더많은건강문제를겪기때문이라는것이다. 두번째는여성과장애라는두가지요인이합해졌을때부정적인이미지를본인에게가질수있기때문이라는것이다. 또한손상후기간이척수장애인의자아존중감에영향을주는변수로보

36 고되는데여러선행연구들에서환경적어려움이존재함에도불구하고손상후기간이길어질수록지각된자아존중감이높은것을확인할수있다 (Bout et al., 1988; Nelson, 1987). 이는시간이흐름에따라이들이새로운역할을회복해가며정체성을재건해가기때문인것으로볼수있다 (Green, Pratt, & Grigsby, 1984; Marini et al., 1995). 한편 Craig 등 (1994) 의연구에서는척수장애후 2년이내의사람들의자아존중감과대처를확인하였는데, 1년이내인사람과 2년이내인집단의자아존중감은유의미한차이를보이지않았을뿐아니라, 대처에서낮은점수를받은집단이자아존중감이낮은것을확인할수있었다. 따라서척수장애인에게 2년까지의기간은완전히적응하기는어려울수있고자아존중감을통해이를확인할수있다고하였다. Tzonochaki와 Kleftaaras(2002) 의연구에서척수장애인의대부분이낮은자아존중감을보였으나두집단으로나누었을때자아존중감이높은집단이삶의만족도가높게나타난것을확인할수있었다. 지체장애인을대상으로한김계하와김옥수 (2005) 의연구에서도자아존중감이건강관련삶의질을설명하는가장중요한변수로확인되었다

37 Ⅲ. 이론적기틀 1. 반응전환과삶의질에대한이론적모형 장애에대한개념은개인이가진신체적제약으로만여기는초기의학적정의에서점차심리 사회 환경적인영역을통합하는방향으로확장되고있다. 장애인에대한궁극적인재활목표는기능적감소를가진사람들의삶의질을향상시키는것이다 (Ledug & Lepage, 2002; Rauch et al., 2010). 본연구에서는 Schwartz & Sprangers(1999) 의 반응전환과삶의질에대한이론적모형 을근간으로하여척수장애인의삶의질모형구축을하였다 (Figure 1). Schwartz & Sprangers(1999) 는기존에교육, 경영학등에서사용되었던반응전환개념을건강관련삶의질영역에가져와 반응전환과삶의질 에대한통합적인모형을개발하였다. 이모형은한개인이질병에적응하는복잡하고다면적이며역동적인현실을비교적단순한과정으로보여주고있다 (Schwartz & Sprangers, 1999). 즉장애나암과같이급격한건강의변화를겪은환자는손상후내부의가치, 개념, 기준이변하게되는반응전환이발생하고이에따라삶의질이달라질수있다고강조하면서건강의변화가발생되었을때개인의내부적인기준, 가치그리고개념의변화에초점을두고삶의질을설명하고있다. 이모형의중요한가정은사람들은자신에대해가능한긍정적으로생각하기를바란다는것이며, 여기서발생하는반응전환은한개인이항상성을직접적으로유지하거나다시획득하기위해발생하는내부적인변화를의미한다. 즉한개인이자신의건강이악화되었을때자신의내부적인가치나기준을변화시키지못하면부적응하게되어결과적으로낮은삶의질을가지게된다는것이다. 반응전환과삶의질모형 에서는건강상태의변화의결과로어떻게삶의질에영향을주는지에대해다섯가지의주요한요인을통해설명한다

38 첫째는건강변화사건으로, 한개인의건강상태의변화를일으키는어떤사건을의미한다. 둘째는선행요인으로사회인구학적인요인과사회적 물리적환경, 질병관련특성등이있으며, 이는반응전환에직 간접적인영향을주게된다. 셋째는기전으로이는건강변화사건에적응하기위한행동적, 인지적, 정서적인과정을의미한다. 넷째는반응전환으로이는내부적인기준, 가치그리고개념의변화를말한다. 반응전환은삶의질에직접적인영향을주기도하지만기전으로돌아가영향을주는피드백고리를형성한다. 마지막으로결과적인개념인지각된삶의질은다차원적인것으로신체적심리적그리고사회적인기능으로구성된다. Figure 1. A theoretical model of response shift and quality of life by Schwartz & Sprangers(1999)

39 2. 연구의이론적기틀 본연구의이론적기틀은 Schwartz & Sprangers(1999) 의 반응전환과삶의질에대한이론적모형 을근간으로하여다음과같이구성하였다 (Figure 2). 이모형의구성개념중 건강변화사건 은건강에변화를일으키는것을의미하므로본연구에서는척수장애후통증신념과손상의중증도로확인하였다. Schwartz & Sprangers(1999) 는 선행요인 에대해비교적변하지않는인구사회학적요인및질병관련특성으로정의하고있으며성별, 교육수준을선행요인의예로들고있다. 따라서본연구에서는 선행요인 을성별, 교육수준, 손상후기간으로확인하였다. 기전 이란건강변화사건에적응하기위한인지적과정, 행동적과정, 정서적과정으로정의하고있으며대표적인예로사회적지지와대처등을언급하였다. 따라서본연구에서는 기전 을지각된사회적지지와대처전략을통해확인하였다. 반응전환 에대해 Schwartz & Sprangers(1999) 는내부적인기준, 가치그리고개념의변화로정의하고있으며여러연구에서다양하게사용되어왔다. 그예로방사선치료중인환자에대한 Visser, Smets, Sprangers 와 Haes(2000) 의연구에서반응전환을지각된피로의변화를통해확인하였다. 한편 Goddard, Epstein과 Mayo(2009) 는우울, 불안과같은심리적건강의변화, 역할제한, 사회활동, 여가활동과같은신체활동이나사회참여의변화를통해반응전환을확인할수있다고제안하였다. 즉반응전환은각연구자에따라신체, 심리혹은사회적변화에대해다양한변수를통해확인하고있었다. 따라서본연구에서는 반응전환 을선행연구를통해장애후큰변화를겪는심리적변수로알려진자아존중감, 희망을통해확인하였다. 최종변수인 지각된삶의질 은신체적, 심리적, 사회적, 환경적요인으로

40 구성되어있다. 각각의경로에대한설명은다음과같다. 첫째, 건강변화사건 을의미하는통증신념은 기전 을의미하는지각된사회적지지에영향을주며 ( 김근면, 장성옥과이용미, 2008), 대처전략에도영향을준다 (Williams & Keefe, 1991). 둘째, 건강변화사건 을의미하는손상의중증도는 기전 을의미하는지각된사회적지지에영향을주며 (de Leon, Glass, & Berkman, 2003; Motla, McAuleya, Snooka, & Gliottonia, 2009), 대처전략에도영향을준다 (Pollard & Kennedy, 2007). 셋째, 선행요인 을의미하는성별은 기전 을의미하는지각된사회적지지에영향을주며 (Gallicchio, Hoffman, & Helzlsouer, 2007), 대처전략에도영향을준다 (Matud, 2004). 또한성별은 반응전환 을의미하는자아존중감에영향을주며 (Nosek et al., 2003), 희망에도영향을준다 ( 태영숙, 1996). 넷째, 선행요인 을의미하는교육수준은 기전 을의미하는지각된사회적지지에영향을주며 (Sherman & DeVinney, 2004), 대처전략에도영향을준다 (Elliott, Godshall, Herrick, Witty, & Sprull, 1991). 또한교육수준은 반응전환 을의미하는자아존중감에영향을주며 ( 황혜민과이명선, 2010), 희망에도영향을준다 (Lin & Tsay, 2005). 다섯째, 선행요인 을의미하는손상후기간은 기전 을의미하는지각된사회적지지에영향을주며 (Noreau, Fougeyrollas, & Boschen, 2002) 대처전략에영향을준다 (McColl, Lei, & Skinner, 1995). 또한손상후기간은반응전환을의미하는자아존중감에영향을주며 (Bout, Schoones, Schipper, & Groffen, 1988) 희망에도영향을준다 (Craig, Hancock, & Chang, 1994; Kennedy et al., 2009; Kemp & Krause, 1999). 여섯째, 기전 을의미하는지각된사회적지지는 반응전환 을의미하는자아존중감에영향을주고 (Piazza et al., 1991) 희망에영향을준다 (Beedie & Kennedy, 2002)

41 일곱번째, 기전 을의미하는대처는 반응전환 을의미하는자아존중감에영향을주고 (Smedema, Catalano, & Ebener, 2010) 희망에영향을준다 (Persson & Rydén, 2006). 여덟번째, 반응전환 을의미하는자아존중감은 삶의질 에영향을준다 ( 김계하와김옥수, 2005). 또한 반응전환 을의미하는희망도 삶의질 에영향을준다 ( 황혜민과이명선, 2010). 본연구의이론적기틀이되는반응전환모형은변수간순환적인과관계가존재하는비재귀모형 (non-recursive model) 이다. 그러나구조모형분석시공분산행렬의하삼각행렬 (lower triangular) 을사용하게되면서비재귀모형에서안정성지수가불안정하고비정상적인수치를보여주게되므로, 구조모형에서는변수간관계가순차적인한방향으로만설정된재귀모형을사용한다 ( 우종필, 2012). 따라서본연구에서는반응전환에서기전으로향하는순환적인과관계를제거한뒤일방향으로검증하였다

42 Figure 2. Research framework

43 3. 연구의이론적개념과실증적지표들 본연구에서구축한이론적기틀의개념과이를직접측정할수있는실증적인연구도구를선택하는과정에 대한하위구조는 Figure 3 과같다 Figure 3. Theoretical concepts and their empirical indicators for the study American Spinal Injury Association scale; ain belief and perception inventory; MOS- The medical outcomes study-s

44 4. 가설적모형 본연구의가설적모형은 반응전환과삶의질에대한이론적모형 (Schwartz & Sprangers, 1999) 에근거하여 Figure 4와같이구성하였다. 본연구의가설적모형은 선행요인 을의미하는성별, 교육수준, 손상후기간과 건강변화사건 을의미하는통증신념과척수손상의중증도의외생변수 5개와 기전 을의미하는지각된사회적지지, 대처전략과 반응전환 을의미하는자아존중감과희망그리고결과변수인 삶의질 의내생변수 5개로이루어져있다. 외생변수에대한측정변수는 7개이며, 내생변수의측정변수는 15개로구성되었다. 가설적모형에서 선행요인 을의미하는성별, 교육수준, 손상후기간은 기전 을의미하는지각된사회적지지와대처전략, 반응전환 을의미하는자아존중감과희망에직접적인영향을준다. 그리고 건강변화사건 을의미하는통증신념과척수손상의중증도는 기전 을의미하는지각된사회적지지와대처전략에직접적인영향을준다. 기전 을의미하는지각된사회적지지와대처전략은 반응전환 을의미하는자아존중감과희망에유의한영향을주고 반응전환 을의미하는자아존중감과희망은 삶의질 에유의한영향을주는것으로가설을설정하였다. 각각의잠재변수별측정변수는도구의개발자가이론적으로분류한도구의하위개념들을의미한다

45 Figure 4. Hypothetical model x1: Gender y5: Coping strategies-acceptance x2: Educational level y6: Coping strategies-fighting spirit x3: Time since injury y7: Coping strategies-social reliance x4: Pain belief-time y8: Self esteem x5: Pain belief-mystery y9: Hope-Agency x6: Pain belief-self blame y10: Hope-Pathway x7: Severity of injury y11: QOL-Overall & General y1: Social support-tangible y12: QOL-Physical y2: Social support-affectionate y13: QOL-Psychological y3: Social support-positive social interaction y14: QOL-Social y4: Social support-emotional/informational y15: QOL-Environmental

46 5. 연구가설 지각된사회적지지를내생변수로하는가설가설 1. 성별에따라지각된사회적지지에미치는유의한영향에차이가있을것이다. 가설 2. 교육수준에따라지각된사회적지지에미치는유의한영향에차이가있을것이다. 가설 3. 손상후기간은지각된사회적지지에유의한영향을미칠것이다. 가설 4. 통증신념은지각된사회적지지에유의한영향을미칠것이다. 가설 5. 손상의중증도는지각된사회적지지에유의한영향을미칠것이다. 대처전략을내생변수로하는가설가설 6. 성별에따라대처전략에미치는유의한영향에차이가있을것이다. 가설 7. 교육수준에따라대처전략에미치는유의한영향에차이가있을것이다. 가설 8. 손상후기간은대처전략에유의한영향을미칠것이다. 가설 9. 통증신념은대처전략에유의한영향을미칠것이다. 가설 10. 손상의중증도는대처전략에유의한영향을미칠것이다. 자아존중감을내생변수로하는가설가설 11. 성별에따라자아존중감에미치는유의한영향에차이가있을것이다. 가설 12. 교육수준에따라자아존중감에미치는유의한영향에차이가있을것이다. 가설 13. 손상후기간은자아존중감에유의한영향을미칠것이다. 가설 14. 지각된사회적지지는자아존중감에유의한영향을미칠것이다. 가설 15. 대처전략은자아존중감에유의한영향을미칠것이다

47 희망을내생변수로하는가설가설 16. 성별에따라희망에미치는유의한영향에차이가있을것이다. 가설 17. 교육수준에따라희망에미치는유의한영향에차이가있을것이다. 가설 18. 손상후기간은희망에유의한영향을미칠것이다. 가설 19. 지각된사회적지지는희망에유의한영향을미칠것이다. 가설 20. 대처전략은희망에유의한영향을미칠것이다. 삶의질을내생변수로하는가설 가설 21. 자아존중감은삶의질에유의한영향을미칠것이다. 가설 22. 희망은삶의질에유의한영향을미칠것이다

48 Ⅳ. 연구방법 1. 연구설계 본연구는척수장애인의삶의질을설명하기위해 Schwartz & Sprangers (1999) 의 반응전환과삶의질에대한이론적모형 과선행연구를근간으로가설적모형을구축한후, 척수장애인을대상으로자료를수집하여모형의적합성과모형에서제시된가설을검증하는횡단적구조모형구축연구이다. 2. 연구대상 본연구의모집단은대도시지역사회에거주하고있는척수장애인이다. 표적집단은서울시에소재한 N재활병원입원또는외래를이용하는자, 서울시와경기도에서활동하는척수장애자조모임을이용하는자이다. 구체적인대상자선정기준은다음과같다. 1) 본연구의목적을이해하고설문에동의한만 20세이상의중도척수장애인 2) 척수손상으로 3개월급성기이후아급성기나만성기에속하는자로지역사회에거주하거나재활병원에입원또는외래를이용하는자 1 운동회복속도는 2-3개월후최고정점을보이다가이후급속한감소로정체상태를보여 ( 문정림, 강세윤과박수열, 1997; Fawcett et al., 2006) 보통 3개월까지를급성기로본다 (Kortte, Gilbert, Gorman, & Wegener, 2010). 2 척수손상후약 6-8주동안은각종대사산물과부종에의한신경전도차단으로부터회복되는시기로신경학적회복이가장빠른시기이다 (Ditunno, Sipski, Posuniak, Chen, Staas, & Herbison, 1987). 3 정신과병력이없으며국문해독이가능한자

49 구조모형을위한표본크기에대한일반적인기준은없으나구조모형에서가장많이쓰이는추정법인최대우도법 (maximum likelihood, ML) 에적절한최소한의표본크기는 이다 ( 배병렬, 2009). 또한표본크기가클수록입력공분산행렬과추정공분산행렬간의작은차이에도민감하여모델적합도가낮게나타나는경향이있다 ( 이학식과임지훈, 2009). 따라서일반적으로구조모형의표본크기 200이단일기준치로많이사용된다 ( 배병렬, 2009; 이학식과임지훈, 2009). 본연구에서는이상적인표본크기와탈락률을고려하여총 210명으로부터자료를수집하였다. 이중응답이불완전하거나극단값에치우친설문지 13부를제외한총 197부가최종분석에사용되었다. 3. 윤리적고려 본연구는연구대상자보호를위하여연구시작전 서울대학교간호대학연구대상자보호심사위원회 (Institutional Review Board)' 의승인을받은후자료를수집하였다 ( 승인번호 : ). 또한자료수집을위한재활병원의기관동의와자조모임의동의를얻은후자료수집을하였다. 연구대상자에게연구목적, 자료비밀보장및자료관리에대한충분한설명을제공한뒤대상자가연구에동의한경우만설문지를제공하여작성할수있도록하였다. 또한설문지작성에대한사례로 5000원상당의상품권을지급하였다. 수집된자료에대한관리와통계분석은연구자단독으로담당하였고설문지원자료는잠금장치가있는곳에보관한상태로연구종료후폐기처분할것이다

50 4. 연구도구 1) 선행요인 본연구의선행요인은성별, 교육수준, 손상후기간으로측정하였다. 2) 건강변화사건 본연구의건강변화사건은통증신념, 손상의중증도로측정하였다. (1) 통증신념통증신념을측정하기위해서 Williams와 Thorn(1989) 이개발한통증신념및지각측정도구 (pain belief & perception inventory, PBPI) 를사용하였다. 본도구는시간, 미스테리, 자기비난의 3개하부요인을가지고있고, 4점척도로구성되어있다. 점수는시간이최소 9점에서최고 36점, 미스테리가최소 4점에서최고 16점, 자기비난이최소 3점에서최고 12점이다. 점수가높을수록통증에대해부정적인인식을하고있음을의미한다. 개발당시연구에서도구의신뢰도는시간 Cronbach's α=.80, 미스테리 Cronbach's α=.80, 자기비난 Cronbach's α=.65였다. 본도구는국내에서번역하여사용된적이있지만번역당시이도구의속성중자기비난에대한문항이삭제되었기때문에완전한번역본도구획득에어려움이있었다. 따라서본도구를사용하기위해연구자는우선원저자에게연락하여도구사용에대한승인을얻은후연구자본인이직접한국어로번역하였다. 번역된한국어도구는영어권국가에서 14년이상거주한 2개국어에능통한대학원생에의해역번역되었다. 또한원도구와역번역된도구의의미비교를위해도구를역번역한번역자와간호학교수 1인에게평가를의뢰한뒤유사하다는결과를얻었다

51 본연구의자료를통해잠재변수인통증신념의내적일관성을확인하기위해신뢰도분석을실시하였다. 본연구에서의내적신뢰도는시간 Cronbach's α=.80, 미스테리 Cronbach's α=.66, 자기비난 Cronbach's α =.75으로나타났다. 보통알파계수가.7이상이면신뢰도에문제가없다고판단하며 ( 김계수, 2007),.6보다작으면내적일관성을결여한것으로받아들이므로 ( 이학식과김지훈, 2009) 측정변수로사용할수있었다. 또한통증신념의잠재변수에대한측정변수가 3개이므로확인적요인분석을실시하였다. 그결과표준화회귀계수가자기비난의경우.45로.5에근접하였으며나머지속성의표준화회귀계수는.5이상으로확인되었다. (2) 손상의중증도손상의중증도를확인하기위해하반신마비 운동불완전마비를 1, 하반신마비 운동완전마비를 2, 사지마비 운동불완전마비를 3, 사지마비 운동완전마비를 4로측정하였으며점수가높을수록중증도가높은것을의미한다. 3) 기전 본연구의기전은지각된사회적지지와대처전략으로측정하였다. (1) 지각된사회적지지본연구에서는지각된사회적지지를측정하기위해 Sherbourne와 Stewart(1991) 의 The Medical Outcome Study(MOS) 팀에의해개발된 MOS-SSS(social support survey) 를임민경 (2002) 이번안한도구로측정하였다. MOS-SSS는물질적지지 4문항, 애정적지지 3문항, 긍정적사회상호작용 4문항, 정서적 정보적지지 8문항으로구성되어있다. MOS-SSS는 5점 likert척도이며점수는 19개의객관적문항으로측정한다. 객관적문항의각각의하부차원별로점수를합산하여최저 0점에서최고 100점으로환산

52 하며환산된각각의하부차원의점수를합산하여평균을내어총점을산출하게되며점수가높을수록지각된사회적지지가높은것을의미한다. 전체항목에대한내적신뢰도는개발당시 Cronbach's α=.97이었으며임민경 (2002) 의연구에서는.98이었다. 본도구의사용을위해도구개발자인 Dr. Sherbourne와한국어판번역자인임민경에게이메일로연락한뒤도구사용에대한승인을얻었다. 본도구의내적신뢰도를확인한결과전체문항에대한내적신뢰도는 α =. 97이었으며하부요인별로물질적지지.86, 애정적지지.88. 사회적지지.93, 정서적지지.94로모두높은내적신뢰도를가지는것으로나타났다. 또한각각의하부요인을측정변수로하여확인적요인분석을실시해본결과 4개의측정변수가모두.7이상의높은요인부하량을나타내었다. 그러나본연구자료를통해측정변수간상관관계를확인해본결과하부요인별상관계수가.9이상으로나타나다중공선성의문제를가지는것으로볼수있었다. 또한 Varimax 회전을이용한주성분분석으로요인분석을시행해본결과모든문항이 1개의요인으로추출되었으며총설명력은 77.5% 였다. 따라서본연구에서는각각의하부요인을합산한뒤평균을내어하나의측정변수로사용하였다. (2) 대처전략본연구에서는대처전략을측정하기위해수용, 투혼, 사회적의존의 3개의하부요인으로구성된총 12문항의대처도구인 Elfström 등 (2002) 의 SCL-CSQ(spinal cord lesion-coping strategies questionnaire) 로측정하였다. 본도구는척수장애인을대상으로스웨덴에서처음개발된것이며개발당시스웨덴어와영어의두가지버전으로개발되었다. 본연구의목적에부합되는적절한도구였으나한국에서이도구를사용한기존선행연구가존재하지않아본연구에서처음번안하여사용하게되었다. 우선연구자는도구를개발한원저자에게도구사용에대한승인을얻기

53 위해이메일을통해연락을취하였으나연락이닿지않아도구개발에함께참여하였던제 2저자인 Dr. Kreuter에게이메일을보냈고도구사용에대한승인을받았다. 승인후번역-역번역방법을사용하였으며첫단계로번역은연구자 1인에의해시행되었다. 다음으로한글로번역된도구를원도구를알지못하는번역자에게다시영어로번역하도록하였다. 이번역자는영어권국가에서 14년간거주하여한국어와영어의두개국어를자유롭게표현할수있는대학원생이다. 역번역된도구는원도구와함께역번역한번역자와간호학교수 1인에게주어같은의미를나타내는지에대해비교하여평가를받고수정한뒤유사하다는결과를얻었다. 또한원저자에게역번역본을이메일을통해보낸후원도구와유사하다는평가를받았다. 본도구의하부요인중수용은손상과그로인해발생된결과를자신의삶의한부분으로통합하여볼수있는지를의미하는것으로, Elfström 등 (2002) 의연구에서는 4개문항으로측정되었다. 점수범위는최저 4점에서 16점이며점수가높을수록수용정도가높음을의미하는것이다. 개발당시본도구의 Cronbach's α는.79였다. 본도구의하부요인중투혼은손상에도불구하고좀더나은삶을위해스스로노력하는것을의미하는것으로, Elfström 등 (2002) 의연구에서 5 개의문항으로측정되었다. 본도구는 4점척도로서점수범위는최저 4점에서 20점이며점수가높을수록투혼이높은것을의미하는것이다. 개발당시본도구의 Cronbach's α는.72였다. 마지막으로본도구의하부요인중사회적의존은다른사람의능력에의존하거나도움을받는것을의미하는것으로, Elfström 등 (2002) 의연구에서는총 3개의문항으로측정되었다. 점수범위는최저 3점에서 12점이며점수가높을수록사회적의존이높은것을의미하는것이다. 개발당시본도구의 Cronbach's α는.73이었다. 각각의속성별로측정변수화하기위해내적신뢰도를구한결과수용은 Cronbach's α=.76, 투혼은 Cronbach's α=.76, 사회적의존은 Cronbach's α=.30으로나타나내적신뢰도가낮게나타난사회적의존의하부요인은

54 측정변수에서제외시켰다. 최종적으로 2 가지측정변수를통해확인적요인 분석을실시해본결과표준화회귀계수가모두.7 이상으로나타났다. 4) 반응전환 본연구에서는반응전환을심리적변수인자아존중감과희망으로측정하 였다. (1) 자아존중감 Rosenberg(1965) 가개발하고전병재 (1974) 가번안한자아존중감도구를사용하였다. 이척도는긍정적자아존중감 5문항과부정적자아존중감 5 문항의총 10문항으로구성되어있으며점수는최저 10점에서최고 50점이다. 이도구의신뢰도는연구개발당시 Cronbach's α=.92였으며점수가높을수록자아존중감이높음을의미한다. 1965년에 Rosenberg에의해개발된이도구는 1989년수정 보완을거친후전세계의연구자들이저작권없이사용할수있도록되어있어 ( 이자경, 남경숙, 이미경, 이지희와이상민, 2009) 별도의도구승인절차를거치지않았다. 또한본연구가내부심리적인변화를측정하는것에초점을두기때문에변화정도를측정하기위해본래문항이 "--다." 로끝나는문장을 "--되었다." 와같이수정하여사용하였다. 본연구의자료를통해내적신뢰도를확인한결과 Cronbach's α=.83이었다. (2) 희망희망은 Snyder 등 (1991) 이개발한희망척도 (dispositional hope scale, DHS) 를최유희, 이희경과이동귀 (2008) 가번안한것을사용하였다. 본척도는총 12문항으로구성되어있으며, 각문항은 4점척도로평정하게되어있으며주도사고 4문항, 경로사고 4문항, 허위문항 4문항으로나누어진다. 점수는허위문항을제외하고계산되며주도사고, 경로사고가모두최저

55 점에서최고 16점으로, 점수가높을수록희망이높음을의미한다. Snyder 등 (1991) 의연구에서신뢰도는주도사고 Cronbach's α=.77, 경로사고 Cronbach's α=.80이었다. 본도구는원저자와의연락이닿지않아한국판도구를번역하여신뢰도와타당도를검증한저자에게동의를구하여도구사용에대한허락을얻었다. 본연구가내부심리적인변화정도를측정하는것에초점을두기때문에본도구또한 "--다." 로끝나는문장을 "--되었다." 와같이수정하여사용하였다. 본연구에서의내적신뢰도는주도사고 Cronbach's α=.82, 경로사고 Cronbach's α=.78이었으며확인적요인분석결과표준화회귀계수가모두.8이상으로나타났다. 그러나이속성간의상관관계분석결과상관계수.84로매우높게나타나다중공선성의가능성을배제할수없었다. 따라서두가지의속성을하나로합산하고평균을구해한개의측정도구로사용하였다. 또한연구의자료를통해구성타당도를검증하기위해 Varimax 회전을이용한주성분분석을시행해본결과역시 1개요인으로추출되었으며총설명력은 56.3% 였다. 5) 삶의질 삶의질을측정하기위해서 WHO에서개발한삶의질간편척도인 WHOQOL-BREF(World Health Organization's quality of life instrument-short version) 를민성길등 (2000) 이한국어로번역하여표준화한한국판 WHOQOL-BREF 척도를사용하였다. 이도구는총 26문항으로전반적삶의질과일반적인건강 2문항, 신체적영역 7문항, 심리적영역 6문항, 사회적영역 3문항, 환경적영역 8문항으로구성되어있다. 각문항은 매우그렇다 (5점) 부터 전혀아니다 (1점) 로응답이가능한 5점 likert척도이며점수는전반적삶의질과일반적인건강이최저 2점에서최고 10점, 신체적영역이최저 7점에서최고 35점, 심리적

56 영역이최저 6점에서최고 30점, 사회적영역이최저 3점에서최고 15점, 환경적영역이최저 8점에서최고 40점으로점수가높을수록삶의질이높음을의미한다. 도구의신뢰도는민성길등 (2000) 의연구에서 Cronbach's α =.90이었으며하부요인별내적신뢰도는전반적삶의질과일반적인건강의 Cronbach's α =.90, 신체적영역의 Cronbach's α =.93, 심리적영역의 Cronbach's α =.93, 사회적영역의 Cronbach's α =.86, 환경적영역의 Cronbach's α =.93이었다. 본도구는한국판으로번안하여개발한국내저자에게동의를구하여도구사용에대한허락을얻었다. 삶의질을확인하기위해사용한측정변수는전반적삶의질과일반적인건강, 신체적영역, 심리적영역, 사회적영역, 환경적영역의총 5가지이며이들의내적신뢰도인 Cronbach's α 는각각.77,.82,.84,.58,.83였다. 그중사회적영역의내적신뢰도가.60보다낮게나타나제거한뒤분석하였다. 또한확인적요인분석을시행한결과사회적영역을제외한모든속성의표준화회귀계수가.7이상으로나타났다. 본연구에서사용한측정도구들의내적신뢰도검정결과는 Table 1과같다

57 Table 1. Measurement scales (N=197) Constructs Variables Scale Number of items Score range Reliability Severity of injury ASIA Pain belief PBPI* Catalyst PBPI: Time Antecedents Mechanisms Demographic Injury characteristics Perceived social support Coping strategies PBPI: Mystery PBPI: Self blame Gender Educational level Time since injury MOS-SSS* SCL-CSQ* SCL-CSQ: Acceptance SCL-CSQ: Fighting spirit Self esteem Self-esteem scale Response shift Hope DHS* WHOQOL-BREF* Perceived quality of life Health related quality of life Overall QOL & General health domain Physical health domain Psychological domain health Environmental domain

58 5. 자료수집절차 자료수집은서울시강북구에소재한 N재활병원, 척수장애인운동자조모임 ( 탁구, 농구 ), 척수장애인친목자조모임 1곳, 척수장애인협회를통해진행되었다. 그중서울시강북구에소재한 N재활병원의경우연구시작전연구자료수집에대한기관승인을받았다. 자료수집은연구자단독으로진행하였고 2012년 6월 21부터 2012년 7월 31일까지이루어졌다. 자료수집을병원에서하는경우척수장애로인해입원또는재활의학과외래를이용하는자를대상으로하였으며대상자본인이요구하는경우가아니면대개의경우연구자가설문지문항을옆에서읽어주고답변을얻는면담형식으로자료를수집하였다. 또한척수장애인친목자조모임 1곳의경우모임의성격상중증대상자가대부분인이유로인해모임에서설문지작성이어려워이메일로설문지파일을보내주고회수하는방식으로자료를수집하였다. 척수장애인운동자조모임의경우연구자가자조모임임원과연락한뒤광진구에위치한 J 회관에찾아가자료수집을하였다. 그리고척수장애인협회를통해자료수집을한경우, 협회의교육이있는일정에맞추어설문지를배포하고회수하도록하였으며척수손상기간이너무오래된대상자를피하기위해최대손상후 20년까지로제한을두어자료수집하였다

59 6. 자료분석방법 수집된자료는 SPSS 18.0 과 AMOS 16.0 을이용하여분석하였다. 1) 일반적특성과측정변수들에대해서술적통계를이용하였다. 2) 측정변수간상관관계는 Pearson correlation coefficient로분석하였다. 3) 도구의신뢰도는 Cronbach's α값으로분석하였으며구성타당도는주성분분석을이용하여 Varimax 회전요인분석을하였다. 4) 구조모형에대한검증은 AMOS 16.0으로검증하였으며구조모형검증은최대우도법을이용하였다. 5) 구조방정식모형분석을위한잠재변수와타당도를확인하기위해측정모델의적합도를먼저평가하고구조모형의적합도를평가하는 2단계분석방법을사용하였으며확인적요인분석을시행하였다. 6) 가설적모형의추정계수유의성검토를위해비표준화회귀계수 (regression weights), 표준오차 (standard error), 표준화회귀계수 (standard regression weight, SRW), 고정지수 (critical ratio, CR), p값을이용하였으며, 내생변수에대한설명력은다중상관자승 (squared multiple correlations, SMC) 를이용하였다. 적합도검정은절대적합지수인, GFI(goodness of fit index), χ², Normed χ², RMR, RMSEA(root mean square error of approximation), 중분적합지수인 NFI(normed fit index), CFI(comparative fit index), IFI(incremental fit index) 를이용하였다

60 Ⅴ. 연구결과 1. 대상자특성 1) 대상자의일반적특성 본연구대상자의연령은최저 20세에서 72세이며평균연령은 41.9세였다 (Table 2). 연령대별로분류하면 30-39세사이의대상자가 68명 (34.5%) 으로가장많았다. 전체대상자중남성의비율이 79.7%(157명 ) 이었으며결혼상태는미혼이 44.2%(87명 ), 기혼이 45.7%(90명 ) 이었다. 종교를가지고있는비율이 54%(106명 ) 이었으며그중에서기독교가 27.9%(55명 ) 으로가장높았다. 교육정도는고졸이 44.2%(87명 ), 대졸에 39.6%(78명 ) 순으로높은비율을차지하였다. 직업에서는무직이 71.7%(140명 ) 으로월등히높았으며동거가족에대한응답은독거가 17.3%(34명 ) 인데반해가족과함께거주하는경우는 82.7%(163명 ) 로나타났다. 또한경제상태에대해서는 52.3%(103명 ) 이 중 이고, 45.2%(89명 ) 는 하 로응답하였다

61 Table 2. General characteristics of the participants (N=197) Variables Categories N(%) Mean(SD) Age(yrs) (11.7) (34.5) (26.4) (21.3) 41.9(10.9) (5.1) 70 2(1.0) Gender Male 157(79.7) Female 40(20.3) Marital status Unmarried 87(44.2) Married 90(45.7) Divorced 19(9.6) Others 1(.5) Religion Christianity 55(27.9) Catholicism 27(13.7) Buddhism 24(12.2) None 89(45.2) Others 2(1.0) Educational Middle school 12(6.1) level High school 87(44.2) College 78(39.6) Above college 20(10.2) Occupation Yes 57(28.9) No 140(71.7) Living with Yes 163(82.7) family No 34(17.3) Economic High 5(2.5) status Middle 103(52.3) Low 89(45.2)

62 2) 대상자의장애관련특성 본연구대상자의척수장애의원인은교통사고가 51.3%(101명 ) 이고낙상이 28.3%(54명 ) 로나타났다 (Table 3). 그외의원인은다이빙, 스노우보드, 스키와같은스포츠활동이 13.1%(26명 ) 이었고, 척수경색과척수종양과같은질병이 8.1%(16명 ) 이었다. 손상부위는경추가 48.2%(95명 ), 흉추 45.7%(90명 ), 요추 6.1%(12명 ) 으로나타났으며마비부위는사지마비가 47.7%(94명 ), 하반신마비가 52.3%(103명 ) 이었다. 마비정도는완전마비가 70.6%(139명 ), 불완전마비가 29.4%(58명 ) 이었으며 ASIA scale에따른분류에서운동완전하지마비가 37.1%(73명 ) 로가장많았다. 손상후기간은평균 8.3년으로최저 4개월에서 19년 1개월이었으며 5년이상-10년미만사이가 31.0%(61명 ) 였다

63 Table 3. Spinal cord injury related characteristics (N=197) Variables Categories N(%) Mean(SD) Cause of Traffic accident 101(51.3) injury Fall 54(28.3) Disease 16(8.1) Sports 26(13.2) Damaged Cervical 95(48.2) areas Thoracic 90(45.7) Lumbar 12(6.1) Paralysis Quadriplegia 94(47.7) Part Paraplegia 103(52.3) Paralysis Complete 139(70.6) extent Incomplete 58(29.4) Severity of Motor complete quadriplegia 62(31.5) injury Motor incomplete quadriplegia 32(16.2) Motor complete paraplegia 73(37.1) Motor incomplete paraplegia 30(15.2) Time since <1 23(11.7) injury 1 -<2 13(6.6) (years) 2 -<5 28(14.2) 5 -<10 61(31.0) 8.3(5.5) 10 -<15 52(26.4) 15 -<20 20(10.2)

64 2. 가설적모형검정 1) 표본의정규성 본연구의일변량정규성을확인해본결과왜도는 ±2이하, 첨도는 ±7이하로서표본의일변량정규성의가정은만족하였다 (Table 4). 일변량정규성의검토를통해큰문제가없을경우구조방정식모형검증을위해최대우도법을사용할수있으므로 ( 배병렬, 2009) 본연구에서는모수추정을위해최대우도법을선택하였다

65 Table 4. Descriptive statistics of the measured variables Variables Mean±SD Range Skewness Kurtosis Pain belief PBPI: Time 2.73± PBPI: Mystery 1.92± PBPI: Self blame 2.10± Time since injury 8.28± Perceived social support 57.95± Coping strategies SCL-CSQ: Acceptance 2.62± SCL-CSQ: Fighting spirit 2.71± Self -esteem 3.12± Hope 2.42± QOL Overall QOL & General health domain 2.75± Physical health domain 2.75± Psychological health domain 3.10± Environmental domain 2.93±

66 2) 측정변수간의다중공선성 가설을검증하기이전에측정변수간상관관계평가를위해다중공선성을확인하였다 (Table 5). 측정변수들이다중공선성을가지고있다면이상관계수의절대값이 1에가까운값이나오게되며일반적으로설명변수들간의상관관계가.9이상이면다중공선성을의심해볼수있다 ( 서혜선외, 2009). 본연구의측정변수들의상관계수는가장큰상관계수가.72로다중공선성의문제를배제할수있었다

67 Table 5. Correlations of measured variables x1: Gender, x2: y1: Perceived s y5:

68 3) 가설적모형의인정가능성 모형식별 (identification) 은분석이제대로되어자유모수가고유의해 (solution) 을가지는것이다 ( 이학식과김지훈, 2009). 따라서정보의수가미지수보다많아야한다는것은모델인식의필요조건이다. 그중자유도는모수추정을위해사용할수있는수리적정보의양으로서구조방정식모형분석의경우주어진정보의수에서추정할모수의수를차감한것이다. 주어진정보의수는공분산행렬상의분산및공분산값들의수로서측정변수의수를 p로나타낼때 1/2 p(p+1) 이다( 이학식과김지훈, 2009). 본연구의가설적모형에서측정변수는 16개이므로정보의수는 1/2(16*17) =136개이고미지수는 57개이므로자유도는 =79로나타났다. 따라서모형인정의필요조건인간명모형의가능성이있다

69 4) 모형의적합도검정 본연구는최대우도법을이용하여분석하였으며잠재변수를측정하는지표의문항이너무많은경우모형의복합성이증가하여문제가발생할수있기때문에항목합산을하였다. 항목합산의방법은전항목을단일항목으로합산하거나이론적근거를바탕으로합산, 탐색적요인분석을통해합산하는방법이있다 ( 우종필, 2012). 본연구에서는선행연구자가제시한하위요인들을기준으로신뢰도와타당도를검증한후합산하는방법을선택하였다. 이방법은구성개념이가진정보를최대한살리면서항목을줄일수있다는점이장점이다. 적합지수는크게모델의전반적적합도를평가하는절대적합지수 (absolute fit index), 기초모델에대한제안모델의적합도를비교하는증분적합지수 (incremental fit index), 모델의간명도와관련된간명적합지수 (parsimonious fit index) 로나뉠수있다 ( 배병렬, 2009). 또한적합도를나타내는여러지수들이있으나보통은가장기본적인적합도지수인 χ² 과함께절대적합도지수와증분적합도지수를각각하나씩보고하는것이권장되며두모형을비교하는경우간명적합지수를보고할필요가있으므로 ( 이학식과김지훈, 2009) 본연구에서는절대적합지수와증분적합지수를통해모형의적합도를검정하였다 (Table 6). 그결과모든지수에서최적모형과의부합정도에차이를보여모형의수정가능성을시사하였다

70 Table 6. Model fit for the hypothetical model Absolute fit index Incremental fit index Indices Acceptable value Fitness indices χ² GFI.9.85 Normed χ² RMR < RMSEA NFI.9.78 CFI.9.83 IFI ) 가설적모형분석 가설적모형의분석을위해우선추정계수의유의성을확인하였다. 비표준화회귀계수 (regression weights), 표준오차 (standard error), 표준화회귀계수 (standard regression weight, SRW), 고정지수 (critical ratio, CR), p값을이용하였으며, 내생변수에대한설명력은다중상관자승 (squared multiple correlations, SMC) 를통해확인하였다 (Table 7). 가설적모형에서통계적으로유의한경로는총 22개중 10개의경로가통계적으로유의하였고나머지경로는유의하지않았다. 이상의결과에대한가설적모형의경로도형은다음과같다 (Figure 5)

71 Table 7. Standardized estimate of the model Endogenous variables Perceived social support Coping strategies Regression Exogenous Standard C. R. weights variables estimates (t-value) (SE) p Gender -.013(.174) Educational level.113(.101) Time since injury.001(.001) Pain belief -.640(.226) ** <.001 Severity of injury -.114(.065) Gender -.217(.106) *.040 Educational level -.020(.060) Time since injury.001(.001) *.040 Pain belief -.449(.129) ** <.001 Severity of injury -.060(.034) SMC Gender.011(.106) Self-esteem Hope Educational level.099(.056) Time since injury.001(.001) Perceived social support.170(.039) ** <.001 Coping strategies.995(.113) ** <.001 Gender -.056(.092) Educational level.043(.048) Time since injury.001(.001) Perceived social support.123(.033) ** <.001 Coping strategies 1.015(.107) ** < Quality of life Self-esteem.502(.061) ** <.001 Hope.226(.065) ** < C. R. : Critical ratio; SMC: Squared multiple correlations *p<.05, **p<

72 *p<.05, **p<.01 Figure 5. Path diagram of the hypothetical model x1: Gender y2: Coping strategies- x2: Educational level y3: Coping strategies-fighting spirit x3: Time since injury y4: Self-esteem x4: Pain belief-time y5: Hope x5: Pain belief-mystery y6: QOL-Overall & General x6: Pain belief-self blame y7: QOL-Physical x7: Severity of injury y8: QOL-Psychological y1: Perceived social support y9: QOL-Environmental

73 6) 모형의수정과정 가설적모형의분석결과모형의적합도지수가권장수준에도달하지못하여모형의수정을통해최적모형을탐색해보게되었다. 이러한과정은설정탐색이라고하며모형의간명도와적합도를동시에증가시키거나또는그중하나를최소한희생하면서다른하나를증가시키는과정이다 ( 배병렬, 2009). 모형수정의방법에는기존의잠재변수를유지하면서자유모수를추가하는방법, 기존의잠재변수를유지하면서자유모수를고정하는방법, 잠재변수의추가및제거를통한수정방법이있다 ( 배병렬, 2009). 본연구에서는모델간명도개선을위해유의하지않게나온경로중자유모수의절대값이가장낮은경로를제거하고분석결과를검토하는과정을거쳤다. 그결과성별 지각된사회적지지, 손상후기간 희망, 성별 자아존중감, 교육수준 대처전략의총 4개의경로를 0으로고정하였다. 또한회귀계수가운데수정지수 (modification index, MI) 와모수변화 (parameter change) 가높게나타난순서대로총 6개의경로를추가하였다. 추가한경로는통증신념 삶의질, 지각된사회적지지 대처전략, 지각된사회적지지 삶의질, 손상후기간 삶의질, 손상의중증도 삶의질이다

74 7) 수정모형분석 (1) 수정모형의부합도본연구에서수정모형의절대적합지수는 χ²=196.37, GFI=.90, Normed χ²=2.52, RMR=.68, RMSEA=.08로나타났으며증분적합지수는 NFI=.86, CFI=.91, IFI=.91로나타났다. 이결과 GFI, Normed χ², RMSEA, IFI, CFI는권장지수를만족하는값이었으며나머지지수들도가설적모형에비해향상된것을확인할수있었다. 두모형간의적합도차이는다음과같다 (Table 8). Table 8. Model fit for the model Indices Acceptable value Hypothetical model Fitness indices Modified model χ² Absolute fit index GFI Normed χ² RMR < RMSEA Incremental fit index NFI CFI IFI

75 (2) 수정모형의특징수추정치수정모형에대한특징수추정치는다음과같다 (Table 9). 지각된사회적지지는통증신념에의해유의한영향을받는것으로나타났으며 SMC는.09였다. 대처전략은성별, 손상후기간, 지각된사회적지지에의해유의한영향을받는것으로나타났으며 SMC는.31이었다. 자아존중감은통증신념, 대처전략에의해유의한영향을받는것으로나타났으며 SMC는.68이었다. 희망은대처전략에의해유의한영향을받는것으로나타났으며 SMC는.78였다. 삶의질은손상후기간, 통증신념, 손상의중증도, 지각된사회적지지, 희망, 자아존중감에의해유의한영향을받는것으로나타났으며 SMC는.82였다

76 Table 9. Standardized estimate of the modified model Endogenous variables Perceived social support Coping strategies Self-esteem Hope Quality of life Exogenous variables Regression Standard C. R. weights(se) estimates (t-value) p Educational level.158(.098) Time since injury.001(.001) Pain belief -.467(.209) *.026 Severity of injury -.121(.065) Gender -.228(.091) *.012 Time since injury.001(.001) *.034 Pain belief -.187(.098) Severity of injury -.042(.030) Perceived social support.203(.041) ** <.001 Educational level.044(.052) Time since injury.001(.001) Pain belief -.507(.119) ** <.001 Perceived social support.066(.048) Coping strategies.970(.124) ** <.001 Gender -.012(.084) Educational level.051(.043) Perceived social support.021(.046) Coping strategies 1.169(.132) ** <.001 Time since injury.002(.001) ** <.001 Pain belief -.590(.112) ** <.001 Severity of injury -.067(.026) *.009 Perceived social support.130(.032) ** <.001 Hope.252(.059) ** <.001 Self-esteem.197(.062) *.002 SMC C. R. : Critical ratio; SMC: Squared multiple correlations *p<.05, **p<

77 (3) 수정모형의효과분석수정모형에서예측변수들이내생변수들에미치는직 간접 총효과는 Table 10과같다. 지각된사회적지지에서는통증신념이직접효과가있었다. 대처전략에서는성별에따라유의미한차이가나타났으며손상후기간은직접효과와총효과는있었으나, 간접효과는유의하지않았다. 또한대처전략에서통증신념은직접효과는유의하지않았으나간접효과와총효과는유의하였으며지각된사회적지지는직접효과와총효과가유의하였다. 자아존중감에서는교육수준에따른유의미한차이가나타나지않았으며통증신념은직 간접 총효과가모두유의하였다. 또한손상후기간과지각된사회적지지는직접효과는유의하지않았으나간접 총효과가유의하였다. 대처전략은직접 총효과가유의하였다. 희망에서는성별과지각된사회적지지의직접효과는유의하지않았으나간접 총효과가유의하였으며대처전략은직접효과와총효과가유의하였다. 삶의질에서는손상후기간, 통증신념, 손상의중증도, 지각된사회적지지는직 간접 총효과모두유의하였으며희망과자아존중감은직접 총효과가유의하였다. 수정모형의검증결과는 Figure 6과같다

78 Table 10. Effects of predictive variables on endogenous variables in the modified model Endogenous variables Perceived social support Exogenous variables Standardized Standardized Standardized direct effect indirect effect total effect Educational level Time since injury Pain belief -.201* * Severity of injury Gender -.191* * Coping strategies Self-esteem Hope Time since injury.147* * Pain belief * -.253** Severity of injury Perceived social support.423** 0.423** Educational level Time since injury *.146* Pain belief -.294** -.176** -.470** Perceived social support **.354** Coping strategies.627** 0.627** Gender * -.171* Educational level Perceived social support **.395** Coping strategies.857** 0.857** Time since injury.168**.079*.247** Pain belief -.410** -.213** -.623** Quality of life Severity of injury -.117* -.088* -.204** Perceived social support.210**.189**.400** Hope.267** 0.267** Self esteem.237* 0.237* *p<.05, **p<

79 *p<.05, **p<.01 Figure 6. Path diagram of the modified model direct effect, indirect effect x1: Gender y2: Coping strategies- x2: Educational level y3: Coping strategies-fighting spirit x3: Time since injury y4: Self-esteem x4: Pain belief-time y5: Hope x5: Pain belief-mystery y6: QOL-Overall & General x6: Pain belief-self blame y7: QOL-Physical x7: Severity of injury y8: QOL-Psychological y1: Perceived social support y9: QOL-Environmental

80 8) 가설검증 본연구의가설검증결과설정한 22 개의가설중 4 개의가설은가설모형 검증과정에서기각되었고, 추가한 6 개의가설을포함하여총 24 개의가설 이수정모형검증과정에서채택되었다. 지각된사회적지지를내생변수로하는가설가설 1. 교육수준에따라지각된사회적지지에미치는유의한영향에차이가있을것이다. 라는가설은직접효과와총효과가유의하지않아기각되었다. 가설 2. 손상후기간은지각된사회적지지에유의한영향을미칠것이다. 라는가설은직접효과와총효과가유의하지않아기각되었다. 가설 3. 통증신념은지각된사회적지지에유의한영향을미칠것이다. 라는가설은직접효과와총효과모두유의하여지지되었다. 가설 4. 손상의중증도는지각된사회적지지에유의한영향을미칠것이다. 라는가설은직접효과와총효과가유의하지않아기각되었다. 대처전략을내생변수로하는가설가설 5. 성별에따라대처전략에미치는유의한영향에차이가있을것이다. 라는가설은직접효과와총효과가유의하여지지되었다. 가설 6. 손상후기간은대처전략에유의한영향을미칠것이다. 라는가설은직접효과는유의하고간접효과는유의하지않았으나총효과가통계적으로유의하여지지되었다. 가설 7. 통증신념은대처전략에유의한영향을미칠것이다. 라는가설은직접효과는유의하지않았으나간접효과와총효과모두유의하여지지되었다. 가설 8. 손상의중증도는대처전략에유의한영향을미칠것이다. 라는

81 가설은직접효과와간접효과가유의하지않아기각되었다. 가설 9. 지각된사회적지지는대처전략에유의한영향을미칠것이다. 라는가설은직접효과와총효과가유의하여지지되었다. 자아존중감을내생변수로하는가설가설 10. 교육수준에따라자아존중감에미치는유의한영향에차이가있을것이다. 라는가설은직접효과와간접효과, 총효과가유의하지않아기각되었다. 가설 11. 손상후기간은자아존중감에유의한영향을미칠것이다. 라는가설은직접효과는유의하지않았으나간접효과, 총효과가통계적으로유의하여지지되었다. 가설 12. 통증신념은자아존중감에유의한영향을미칠것이다. 는직접효과, 간접효과, 총효과가모두유의하여지지되었다. 가설 13. 지각된사회적지지는자아존중감에유의한영향을미칠것이다. 는직접효과는유의하지않았으나간접효과와총효과통계적으로유의하여지지되었다. 가설 14. 대처전략은자아존중감에유의한영향을미칠것이다. 는직접효과와총효과가유의하여지지되었다. 희망을내생변수로하는가설가설 15. 성별에따라희망에미치는유의한영향에차이가있을것이다. 라는가설은직접효과는유의하지않았으나간접효과와총효과가유의하여지지되었다. 가설 16. 교육수준에따라희망에미치는유의한영향에차이가있을것이다. 는직접효과와간접효과, 총효과가유의하지않아기각되었다. 가설 17. 지각된사회적지지는희망에유의한영향을미칠것이다. 라

82 는가설은직접효과는유의하지않았으나간접효과와총효과가유의하여지지되었다. 가설 18. 대처전략은희망에유의한영향을미칠것이다. 는직접효과와총효과가유의하여지지되었다. 삶의질을내생변수로하는가설가설 19. 손상후기간은삶의질에유의한영향을미칠것이다. 라는가설은직접효과와간접효과, 총효과가유의하여지지되었다. 가설 20. 통증신념은삶의질에유의한영향을미칠것이다. 는직접효과와간접효과, 총효과가유의하여지지되었다. 가설 21. 손상의중증도는삶의질에유의한영향을미칠것이다. 라는가설은직접효과와총효과가유의하여지지되었다. 가설 22. 지각된사회적지지는삶의질에유의한영향을미칠것이다. 라는가설은직접효과와간접효과, 총효과가유의하여지지되었다. 가설 23. 자아존중감은삶의질에유의한영향을미칠것이다. 라는가설은직접효과와총효과가유의하여지지되었다. 가설 24. 희망은삶의질에유의한영향을미칠것이다. 는직접효과와총효과가유의하여지지되었다

83 Ⅵ. 논의 1. 척수장애인의삶의질구조모형의타당성 본연구의목적은척수장애인의삶의질에대한모형을구축한뒤그적합성을검증하는것이었다. 삶의질 을 선행요인, 건강변화사건, 기전, 반응전환 의 4가지구성요소로설명한 Schwartz와 Sprangers(1999) 의이론을근간으로구축한본모형을분석한결과 22개의가설중에서 10개가지지되었다. 그리고이모형의적합지수가낮아수정한모형은 24개의가설을가지고있었으며그중 18개의가설이지지되었다. 수정모형의적합도는 GFI, Normed χ², RMSEA, IFI, CFI는권장지수를만족하는값으로나타났으며나머지지수들도가설모형에비해향상되었다. 이수정모형의결과에서척수장애인의삶의질이손상후기간, 통증신념, 지각된사회적지지, 자아존중감, 희망에의해설명되는정도는 82.0% 였다. 이는지각된장애성, 통증, 자아개념, 무력감, 우울, 자기효능감의 6개요인이척수장애인의삶의질에영향을주는것으로가정한김애리 (1999) 의구조모형에서의 66.0% 설명력보다높은것이다. 또한본연구는이론을근간으로구축되었으며장애에적응하기위한행동적, 인지적, 정서적인측면의요인을확인하고있다. 따라서본연구의구조모형은척수장애인의삶의질을비교적잘설명할뿐아니라척수장애인의삶의질을예측하기에적절한모형으로판단할수있다. 한편구조모형검증결과본연구의이론적기틀의근간이된 Schwartz 와 Sprangers(1999) 의모형은척수장애인을대상으로한실증적검증에서완전히일치하면서지지되지는않는것으로나타났다. 이는 Schwartz와 Sprangers(1999) 의모형을근간으로한일부연구에서지적되는부분이다 (Ahmed, Mayo, Wood-Dauphinee, Hanley, & Cohen, 2004; Razmjou, Yee, Ford, & Finkelstein, 2006)

84 그러나 건강변화사건 이 기전 과 반응전환 을거쳐 삶의질 에미치는영향력은 건강변화사건 이 삶의질 에직접적으로미치는부정적인효과를감소시키는것을확인할수있었다. 이러한결과는척수장애에대한적응적 기전 을의미하는대처전략과사회적지지와자아존중감과희망과같은긍정적인심리적변수가건강변화발생으로인한삶의질저하에완충효과를가질뿐아니라결과적으로삶의질상승에도기여할수있다는것을의미한다

85 2. 척수장애인의삶의질에영향을미치는요인 최종수정모형을중심으로척수장애인의삶의질에미치는영향을각경로별로설명하고자한다. 본연구의목적은한개인의건강상태에변화를일으키는사건이발생했을때, 기전 과 반응전환 의심리사회적중간매개를통해삶의질에어떻게영향을주는지를확인하고자하는것이다. 본연구결과척수장애인의삶의질에영향을미치는요인은경로계수의크기순으로보았을때통증신념, 지각된사회적지지, 희망, 손상후기간, 자아존중감, 손상의중증도순으로나타났다. 즉, 통증신념이낮을수록, 지각된사회적지지가높을수록, 희망이높을수록, 손상후기간이길수록, 자아존중감이높을수록, 손상의중등도가낮을수록삶의질이높게나타났다. 그중에서지각된사회적지지가삶의질에영향을주었다. 이러한결과는척수장애인의삶의질에사회적지지가가장큰영향을준다고보고한 Hampton(2001) 의연구결과와유사하다. 또한척수장애인이가족, 친구, 의료진, 기관등으로부터지지를받는다고스스로지각하는정도에따라삶의질이달라질수있다는것을의미하는것이다. 또한지각된사회적지지는통증신념으로부터영향을받는것으로나타났다. 이는통증신념이사회적지지에영향을준다는김근면등 (2008) 의연구와유사한결과이며, 통증신념이높은척수장애인에게더많은사회적지지가요구되는것으로볼수있다. 통증신념은지각된사회적지지를통해대처전략에영향을주는것으로나타났다. 이러한결과는사회적지지가스트레스상황에대한충격을완화시키고개인의인지적해석을긍정적으로유도하여대처능력을촉진시켜준다는 Schwarzer와 Knoll(2012) 의연구결과와일치하는것이다. 즉척수장애인의적응적대처전략에지각된사회적지지는매우중요한요인이며, 실제임상현장에서의료진과가족의적극적인지지와전문가상담, 자조모임등의다학제적재활프로그램을계획하여부정적인통증신념을줄

86 일뿐아니라척수장애에대한적응적대처능력을상승시킬수있도록도와야한다는점을시사한다. 그리고지각된사회적지지는대처전략을통해 반응전환 을의미하는자아존중감과희망에유의한영향을주는것으로확인되었다. 이러한결과는 Martz 등 (2005) 의연구에서척수장애인의부정, 회피와같은대처기법사용은부정적인정서반응에영향을줄뿐아니라결과적으로삶의만족도저하시킨다는결과와유사하다. 한편 수용 과 투혼 의하부척도로구성된대처전략은자아존중감과희망에유의한영향을주는것으로나타났다. 이는척수장애인의대처전략이 개인성장 이나 (McMillen & Cook, 2003) 심리적안녕 (Elfström et al., 2002) 에큰영향을주었다는연구와유사하다. 즉장애후변화된자신에대한스트레스원에접근하여상황적요구와개인적능력사이의차이를좁혀가는것이 수용 이며스트레스원에대한개인적인도전적노력이 투혼 이라고할때 (Elfström et al., 2002), 장애에대한 수용 이이루어질때재활과삶에대한의지를새롭게생성할수있는것으로볼수있다. 더불어척수장애에대한대처전략을상승시키는것은곧장애를가진삶에대한내부적인식을전환시킬수있는기반이될수있다. 따라서임상현장에서는척수장애인들의대처전략향상을통하여자아존중감증진과희망을증진시키도록노력할필요가있다. 또한자아존중감에영향을주는대처전략은지각된사회적지지에영향을받고있으므로자아존중감증진을위해서는사회적지지또한중요하다. 따라서이들이장애를가진후재활과정을거치는동안의료진과가족, 자조모임등을통해적극적인사회적지지를받을수있도록도와척수장애후의변화에대해긍정적으로대처할수있을뿐아니라이러한사회적지지를통해자아존중감을높일수있도록도와야할것이다. 본연구결과에서 반응전환 을의미하는변수인자아존중감은 삶의질 에유의한영향을주는것으로나타났다. 이러한결과는기존의여러선행연구와유사하다 ( 김계하와김옥수, 2005; Tzonochaki & Kleftaaras,

87 2002). 왜냐하면신체적기능과운동제한으로인해척수장애인의자아존중감은손상이전에비해낮아질수있기때문이다. 따라서자아존중감을향상시키는중재가중요하다. 그리고희망이 삶의질 에유의한영향을미치는것으로나타났다. 이결과는척수장애인의희망과삶의질에대한황혜민과이명선 (2010) 의연구결과와일치하는것이다. 한편희망은지각된사회적지지와대처전략인 수용 과 투혼 에영향을받으므로희망증진을위해서는사회적지지를통해대처전략을향상시키는것이필요하다. 그러므로재활과정을통해새로운신체에적응해가고있는척수장애인에게의료진과가족의적극적인격려와용기, 지지를주어장애에대한적응적대처전략을높일수있도록도와야한다. 이러한대처전략의향상은희망생성에도움을주리라판단된다 (Lohne, 2004; Persson & Rydén, 2006). 본연구결과통증신념은 삶의질 에가장큰영향을미치는요인으로확인되었으며지각된사회적지지, 자아존중감을통해삶의질에영향을주었다. 이는통증신념이삶의질에영향을준다는선행연구결과와유사하다 (Dysvik, Lindstrøm, Eikeland, & Natvig, 2004; Tavoli, Montazeri, Roshan, Tavoli, & Melyani, 2008). 또한만성통증정도가클수록통증신념이부정적인것으로나타난여러선행연구 ( 장혜경, 2006; 최성남과김정화, 2012) 의결과로볼때, 본연구에서는비록통증유무에따른삶의질을비교하지못했지만척수손상후겪는만성통증으로인해통증신념이부정적인대상자일수록삶의질이저하되는것을확인했다는점에서의의가있다. 또한통증신념이높을수록통증관리프로그램참여에부정적이라는결과 (Turner et al., 2000) 를볼때, 부정적인통증신념을가진척수장애인에게는자신이경험하는통증에대한이해를높여부정적통증신념을감소시키고상황에맞는개별적인통증관리프로그램을개발, 중재하여이들의삶의질을상승시켜야할것이다. 본연구결과손상의중증도도 삶의질 에유의한영향을주는것으로확인되었다. 손상의중증도에따른삶의질유의성은여러선행연구

88 (Dahlberg et. al., 2005; Middleton et al., 2007; Singh, Dhankar, & Rohilla, 2008) 에서다양한결과를보였다. 척수장애라는사건은즉각적으로삶을변화시키게되며손상의중증도에따라신체적이고기능적인제한은지속된다. 따라서장애정도가클수록삶의질은저하된다는것을보여준연구결과로볼수있다. 그러나손상의중증도는 삶의질 에만유의한영향을미칠뿐 기전 과 반응전환 을의미하는변수에는아무런유의미한영향을주지못하는것으로확인되었다. 이러한원인으로유추해볼수있는것중하나는척수장애로인해장애인이된후, 손상정도의차이보다는손상그자체즉장애라는의미가더크게영향을미치기때문일것으로생각된다. 마지막으로손상후기간이길어짐에따라삶의질이높아지는것을확인할수있었다. 선행연구에서는다양한결과를보였던이변수는본연구에서손상후기간이길수록삶의질이높게나타나일부연구 (Unalan et al,, 2007) 와유사하다. 따라서손상후초기에적절한지지와대처로삶의질을향상시키는것이필요하다. 다음으로본모형의삶의질에영향을주지않는것으로나타난것에대해논의해보도록하겠다. 교육수준은지각된사회적지지, 대처전략, 자아존중감, 희망에유의한영향을미치지않는것으로확인되었다. 이는교육수준이높을수록지각된사회적지지가증가하고 (Sherman & DeVinney, 2004), 효과적인대처 (Ellott, Godshall, Herrick, Witty, & Sprull, 1991) 를한다는선행연구결과와반대되는것이었다. 이러한결과의원인은두가지로유추해볼수있다. 첫째, 선행연구들이주로서구사회에서행해진것들로국내환경과다를수있다. 둘째, 본연구참여자의 70.7% 가무직으로나타난것과관련된다. 즉척수장애인들은본인의교육수준에상관없이장애라는이유로인해새롭게직장을구하거나기존의직업을유지하는경우는매우드물기때문에, 외국의여러선행연구결과와달리교육수준이라는변수가유의하지않았다고생각한다. 따라서손상후이들의삶의질향상을위해사회적관

89 심과수용으로사회의한구성원이될수있도록도와야할것이며직업이없는척수장애인이경험할수있는희망, 자아존중감저하등의심리적어려움에대한관심을증가시켜야할필요가있다. 다음으로성별은지각된사회적지지, 자아존중감, 희망에유의한영향을미치지않았으나남성이여성보다대처전략에서유의하게낮은결과를보였다. 남성척수장애인의대처에대한기존선행연구는없으나 Schopp, Good, Mazurek, Barker와 Stucky(2007) 의연구에서남성척수장애인의경우힘, 성공, 경쟁, 성취와같이전통적인남성성의상실이재활과정에방해요인으로작용하게된다는결과와 Burns, Mahalik, Hough와 Greenwell(2008) 의연구에서손상후성기능의변화로인해심리적스트레스를겪게된다는연구결과로미루어볼때, 척수장애로인한남성과여성의장애에대한대처전략정도가다를수있을것으로생각된다. 따라서남성척수장애인만을대상으로이들의대처에영향을미치는요인을다시확인하는추가적인연구가필요하다고생각한다. 본연구결과에서척수장애인의삶의질은손상후기간, 통증신념, 손상의중증도, 지각된사회적지지, 자아존중감, 희망에의해영향을받는것으로나타났다. 즉척수장애인의삶의질은손상으로인해발생할수있는부정적인통증신념과손상의중증도만이영향을주는것이아니었으며지각된사회적지지와대처전략과같은장애에적응하기위한행동적, 인지적, 정서적인과정과자아존중감과희망과같은긍정적인심리적요인의영향을받고있었다. 따라서척수장애인의장애에대한적응과삶의질을높이기위해신체, 심리, 사회적인영역을고려하는통합적인재활간호를제공할필요가있다

90 3. 연구의간호학적의의 본연구의결과와논의를토대로도출한연구의간호학적의의는다음과같다. 간호이론측면에서본연구는심리학에서도출된 Schwartz 와 Sprangers (1999) 의 반응전환과삶의질에대한이론적모형 을척수장애인을대상으로검증하였다는점에서의의가있다. 본연구결과를바탕으로모형을수정하거나중요한변수를추가하여다양한만성질환대상자의삶의질을설명함으로써간호실무에적합한보다정교한이론적기틀을도출해낼수있을것이다. 간호연구측면에서본연구에서횡단적연구방법을이용하여척수장애인의삶의질과관련된요인들간의직 간접적으로유의미한경로를확인함으로척수장애인의삶의질에대한이해를높였다는데의의가있다. 하지만 Schwartz와 Sprangers(1999) 의모형은회귀모형으로서과정이중요하게제시되고있으므로, 종단적연구를통해모형을검증하는후속연구도필요하다고본다. 또한본연구에서척수장애인을대상으로한 대처전략 도구를국내최초로사용하여신뢰도와타당도를검증하였기때문에후속연구에서도활용될수있을것이다. 간호실무측면에서는척수장애인의삶의질에심리적영역의중요성을확인해주었으므로재활과정에있는척수장애인을간호할때신체적영역뿐아니라심리적영역의중요성을인지하고접근하는것이필요할것이다. 또한신체적영역과심리적영역을통합할수있는상담과교육과같은중재프로그램을개발하여적용한다면척수장애로인해발생하는신체적합병증감소와심리적적응을돕는데기여할수있을것이라고생각한다

91 4. 연구의제한점 본연구는척수장애인의삶의질에대한연구모형을구축하여검증하고자한것으로다음과같은몇가지제한점을가진다. 첫째, 본연구대상자의대부분이한지역, 한병원의입원또는외래환자로한정되었기때문에본연구의결과를다른지역의척수장애인에게일반화하는데신중을기할필요가있다. 둘째, 본연구에서성별의비율이약남성 80%, 여성 20% 로남성이월등히많았다. 이는척수장애인의전체적인성별비율과유사하지만성별에따른삶의질에대한연구결과해석에주의가필요하다. 셋째, 본연구는횡단적으로수집된자료로모형을검증하였으므로인과관계를설명하는데제한이있을수있다. 즉, 손상후기간에따른 반응전환 과 삶의질 을확인하기위해서종단적연구설계가필요할수있다

92 Ⅶ. 결론및제언 1. 결론 본연구의목적은척수장애인의삶의질에영향을미치는요인을규명하고, 그요인들간의관계를근거로가설적모형을설정하고실증적으로검증하고자하는것이다. 이에기초가된모형은 Schwartz와 Sprangers(1999) 가제시한 반응전환과삶의질에대한이론적모형 이고외생변수는성별, 교육수준, 손상후기간, 통증신념, 손상의중증도였으며내생변수는지각된사회적지지, 대처전략, 자아존중감, 희망이었으며내생결과변수는삶의질이었다. 외생측정변수는 7개, 내생측정변수는 15개였으며가설적모형에서설정된경로는 22개였다. 자료수집은 2012년 6월부터 7월까지서울시 1개재활병원, 자조모임, 협회의도움으로진행하였으며최종적으로대상자선정기준에부합되는자 197명의자료를분석하였다. 공변량구조분석을이용하여가설적모형을검증한결과, 절대적합지수, 증분적합지수에서모두권장지수이하로나타났으며 22개의경로중 10개의경로가지지되었다. 수정모형에서는특징수추정치의크기가가장작은경로 4개를제거하였고수정지수가높게나타난 6개의경로를추가하여총 24개의경로를확인하였다. 그결과가설적모형보다절대적합지수, 증분적합지수의상승을보였으며 24개의경로중 18개의경로가지지되었다. 척수장애인의삶의질에유의한영향을미치는변수는통증신념, 지각된사회적지지, 희망, 손상후기간, 자아존중감, 손상의중증도였으며설명력은 82% 였다. 특히지각된사회적지지는대처전략을통해자아존중감과희망을높여삶의질도높이는것으로확인되었다. 즉, 지각된사회적지지가높을수록

93 척수장애에대한 수용 과재활에대한 투혼 과같은적응적대처전략상승을가져온다. 또한이러한결과는내부적인식전환의기반이되고긍정적심리적요인을상승시킬수있다. 따라서척수장애인에대한간호중재시동료 가족 전문가상담과적극적인지지를통해장애를 수용 하고재활에대한 투혼 을발휘할수있도록돕는것이중요하다. 한편손상후기간이길어짐에따라삶의질이상승하는결과를확인할수있었다. 이러한결과는척수손상초기에는변화된신체와그에따른여러가지상황에심리적어려움을함께경험하며장애에대한적응적대처전략을사용하지못할수있다는점을의미한다. 따라서손상후초기에적절한사회적지지와대처전략의사용을통해척수장애인의삶의질을향상시키는것이필요하다. 2. 제언 이상의연구결과를토대로다음과같이제언하고자한다. 1) 손상후기간이짧은척수장애인의대처능력이저하되고그에따른삶의질도저하되는것으로나타났다. 따라서손상후기간이짧은척수장애인의대처능력을높이기위해구체적인대처훈련프로그램을개발하고적용하는연구가필요하다. 2) 지각된사회적지지가대처전략과심리적요인, 삶의질에미치는효과를확인하기위해서사회적지지정도가다양한대상자를표집하여삶의질을확인하는연구가필요하다. 3) 척수장애인의삶의질에직 간접적으로가장큰영향을준통증신념을확인하기위해서, 통증신념에영향을줄수있는요인들을확인하는요인상관관계연구가필요하다

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111 부록 1. 연구대상자보호심의결과통보서

112 부록 2. 연구참여동의서 척수장애인의삶의질모형구축 안녕하십니까? 저는척수장애인의건강과삶의질에관심을갖고본연구를계획하였습니다. 본연구참여는전적으로귀하의자발적의사에따라결정되며연구에참여를동의하신후에도언제나자유로이연구에서탈퇴하실수있음을약속드립니다. 본설문은무기명으로이루어지고, 수집된자료는연구자본인만코드화된자료로변환하여다룰것이며학문적연구이외의다른목적으로는사용되지않을것입니다. 따라서본연구참여로인한위험이나불이익은발생하지않을것입니다. 본연구설문에소요되는예상시간은약 15-20분입니다. 여러분의성의있는응답은본연구에많은도움이되오니한문항도빠짐없이끝까지솔직하게응답해주시기를부탁드립니다. 연구참여에대한감사의뜻으로소정의사례를제공할예정입니다. 바쁘신가운데본설문에참여해주셔서대단히감사합니다. 설문내용에관하여의문이생기거나기타문의사항이있으시면아래의연락처로연락주시기바랍니다. 2012년 6월 서울대학교간호대학대학원박사과정연구자 : 황혜민 연락처 : teddyhm@snu.ac.kr 본인은연구에대해충분한설명을들었으며설문에참여할것을동의합니다. 서명 : 이연구는서울대학교간호대학연구대상자보호심사위원회의승인을받았 습니다

113 부록 3. 측정도구 1. 삶의질 이질문지는당신이최근 2주동안당신의삶의질, 건강및인생의여러영역들에대해당신이어떻게느끼는지묻는것입니다. 빠뜨리는문항없이답변하여주십시오. 만일질문에대한답변이불확실할경우, 가장적절해보이는답변을하나고르십시오. 각질문을읽은후, 당신의느낌 ( 감정 ) 을평가하고, 각문항마다당신에게가장 적합한 1 개의번호를골라 V 표시를하세요. 항목 매우 나쁨 나쁨보통좋음 매우 좋음 1 당신은자신의삶의질을어떻게평가하십니까? 항목 당신은자신의건강상태에대해얼마나만족하 고있습니까? 매우 매우 불만족 불만족 보통 만족 만족 다음은당신이지난 2 주동안어떤것들을얼마나많이경험하였는지를묻는질문 입니다. 3 4 항목당신은신체적통증으로인해해야할일을어느정도방해를받는다고느낍니까? 당신은일상생활을잘하기위해얼마나많은치료가필요합니까? 전혀아니다 아니다 보통 그렇다 매우그렇다 당신은인생을얼마나즐기십니까? 당신은자신의삶이어느정도의미있다고느끼 십니까? 당신은얼마나정신을잘집중할수있습니까?

114 8 9 당신은일상생활에서얼마나안전하다고느낍니까? 당신은얼마나건강에좋은주거환경에살고있습니까? 다음문항들은지난 2주동안당신이어떤것들을 얼마나전적으로 경험하였으며 혹은할수있었는지에대해묻는것입니다. 항목 전혀매우아니다아니다보통그렇다그렇다 10 당신은일상생활을하기에충분한에너지 ( 기력 ) 가있습니까? 당신은자신의신체적외모에수긍하십니까? 당신은필요한만큼충분한돈을가지고있습니까? 당신은매일의생활에필요한정보를쉽게얻을수있습니까? 여가를즐길기회를어느정도가지고있습니까? 다음은지난 2 주동안당신의삶의다양한영역에대해당신이얼마나만족했고, 행복했고좋았는지를묻는질문들입니다 항목당신은자신의수면에대해얼마나만족하고있습니까? 당신은자신의일상생활수행능력에어느정도만족하십니까? 당신은자신의일하는능력에대해얼마나만족하십니까? 전혀아니다 아니다 보통 그렇다 매우그렇다 당신은자신에대해얼마나만족하십니까? 당신은자신의대인관계에얼마나만족하십니 까? 당신은자신의성생활에대해만족하십니까? 당신은친구의도움에얼마나만족하십니까? 당신이살고있는집과주변환경에만족하십니 까?

115 23 24 의료서비스를쉽게받을수있다는점 ( 접근도 ) 에얼마나만족하고있습니까? 당신은당신이이용하는교통수단에얼마나만족하십니까? 당신은얼마나잘돌아다닐수있습니까? 다음은예를들어, 당신의가족또는친구들로부터의도움, 혹은안전상위협과같 은것들을얼마나자주경험했거나느꼈는지에대한질문입니다. 26 항목 우울감, 절망감, 불안감, 의기소침등의부정적 인기분을어느정도자주느끼십니까? 전혀 매우 아니다 아니다 보통 그렇다 그렇다

116 2. 통증신념 각문항을읽고당신의현재상태를가장잘표현한곳에 V 표시를하세요. 항목 전혀 아니다 약간 그렇다 거의 그렇다 매우 그렇다 1 내가왜아픈지아무도제대로말해주지못했다 전에는아픈걸고칠수있다고생각했는데지금 은잘모르겠다 아프지않을때가있다 아파서혼란스럽다 아픈건내생활의일부이다 항상아프다 아프다면그것은내탓이다 내가아픈것에대해나는별로아는게없다 아픈것은내생활의일시적인문제이다 아픈채깨고아픈채로잠이드는것같다 아픈것은나때문이다 아픈데대한치료법이있다 아프면나를원망한다 내가왜아픈지도대체알수가없다 언젠가나는다시통증에서완전히벗어날것이 다 아픈정도는다르지만항상아프기는하다

117 3. 대처 각문항을읽고당신의현재상태를가장잘표현한곳에 V 표시를하세요. 항목 전혀 아니다 약간 그렇다 거의 그렇다 매우 그렇다 1 합리적인관점에서나의손상을바라볼수있게되었 다 나는내손상을받아들였다고생각한다 손상을통해서나는이전에생각하지못했던생활의새로운측면들에대해감사할줄알게되었다. 육체적으로잃은것을여러가지다른방식에서얻게되었다. 손상에도불구하고나는최고의인생을만들려고노력한다 손상에의해지배되는생활을거부한다 나는항상혼자서잘지내려고노력한다 나에게는성취하기위해투쟁할목표를세우는것이중요하다. 내상황을덜힘들게만드는방안들을찾으려고항상노력한다 손상으로인해인간은남에게기댄다는것을배웠다 다른사람이도와주지않으면나는완전히무력하다고 느낄것이다 나는다른사람이도움이될수있다고믿는다

118 4. 지각된사회적지지 각문항을읽고당신의현재상태를가장잘표현한곳에 V 표시를하세요. 항목 전혀 없다 조금 있다 약간 있다 대부분 있다 항상 있다 1 병상에누워있을때도와줄사람이있다 대화를나누고싶을때말을들어줄수있는사람이 있다 위기에닥쳤을때조언을해줄사람이있다 아플때나를의사에게데려갈사람이있다 사랑과호감을보이는사람이있다 나와함께즐거운시간을보낼사람이있다 내상황을이해하는데도움이되는정보를주는사람이있다. 나자신이나나의문제에대하여얘기를하거나믿고의논할사람이있다 나를포근하게안아주고보듬어줄사람이있다 나와함께휴식을즐길사람이있다 직접식사를준비할수없을때대신음식을만들어 줄사람이있다 진정으로조언을듣고싶은사람이있다 근심을잊을수있도록도와줄사람이있다 아플때일상의집안일을도와줄사람이있다 가장개인적인근심과두려움을함께나눌사람이있다. 개인적인문제를해결하기위한조언을해줄사람이있다 나와즐거움을함께할사람이있다 나의문제를이해해주는사람이있다 나를사랑하고필요하다고생각하는사람이있다

119 5. 자아존중감 각질문을읽은후, 당신의느낌 ( 감정 ) 을평가하고, 각문항마다당신에게가장적 합한 1 개의번호를골라 V 표시를하세요 항목나는나자신에게전반적으로만족하게되었다. 나는때때로모든것을잘하지못한다고생각하게되었다. 나는좋은점을많이가졌다고느끼게되었다. 나는다른사람들만큼일을잘할수있게되었다. 나는자랑할만한것이많지않다고느끼게되었다. 나는때때로나자신이매우쓸모없다고느끼게되었다. 나는적어도다른사람과동등한가치를지닌사람이라고느끼게되었다. 내자신을좀더존중할수있게되었으면좋겠다. 나는나자신이전반적으로실패자라고생각하게되었다. 전혀 약간 보통 대체로 아니다 그렇다 이다 그렇다 매우그렇다 나는나자신을긍정적으로생각하게되었다

120 6. 희망 각질문을읽은후, 당신의느낌 ( 감정 ) 을평가하고, 각문항마다당신에게가장적 합한 1 개의번호를골라 V 표시를하세요. 1 항목 나는곤경에서벗어날많은방법들을생각할수있 게되었다. 분명히 약간 거의 분명히 아니다 그렇다 그렇다 그렇다 나는뭔가왕성하게목표를추구하게되었다 나는거의내내피곤하게되었다. ( 허위문항 ) 어떤문제라도방법은수없이많이있을것이다 나는논쟁에서쉽게수그러들게되었다. ( 허위문항 ) 나는삶에서나에게중요한것들을얻을많은방법 들을생각할수있게되었다 나는내건강을걱정하게되었다. ( 허위문항 ) 다른사람들이낙심할때도나만큼은문제해결방법을찾아낼수있게되었다. 나는과거경험들로인해미래를잘준비하게되었다 나는인생에서꽤성공적이게되었다 나는늘무엇인가를걱정하게되었다. ( 허위문항 ) 나는스스로정한목표를따르게되었다

121 7. 인구학적정보와장애관련특성 다음사항을읽고해당란에 V 표시를하세요. 해당되는항목이없을경우에는기타 란에내용을써주시기바랍니다. 1. 연령 : 만 세 2. 성별 : 1 여 2 남 3. 결혼상태 : 1 미혼 2 기혼 3 이혼 4 기타 4. 교육수준 : 1 중졸이하 2 고졸 3 대졸 4 대졸이상 5. 종교 : 1 기독교 2 천주교 3 불교 4 없음 5 기타 6. 경제상태 : 1 상 2 중 3 하 7. 직업 : 1 없음 2 있음 8. 함께거주하는사람은 : ( 복수응답가능 ) 1 배우자 2 부모님 3 형제또는자매 4 조부모 5 자녀 6 기타 9. 장애등급 : 11 급 22 급 33 급 44 급 55 급 66 급 10. 척수손상의원인 : 1 교통사고 2 낙상 3 질병 4 스포츠 5 기타 11. 척수손상진단받은시기 : 년 월 12. 척수손상부위 : 1 경추 2 흉추 3 요추 4 잘모름 13. 마비부위 : 1 사지마비 2 하지마비 14. 다리마비정도 : 1 전혀움직이지않음 2 약간이라도움직임

122 부록 4. 도구승인서

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