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종환 문
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1 임 상 진 료 지 침 심 포 지 엄 임상진료지침 심포지엄 일 시: (화) 오후 3시 장 소:서울대학교 암연구소 이건희홀 대 한 의 학 회 대 한 의 학 회 Korean Academy of Medical Sciences

2 임상진료지침 심포지엄 일 시: (화) 오후 3시 장 소:서울대학교 암연구소 이건희홀 대 한 의 학 회 Korean Academy of Medical Sciences

3 Contents 임상진료지침 심포지엄 일정 3 임상진료지침 활성화를 위한 정책방안 5 우리나라 진료지침의 현황과 향후 발전방향 9 임상진료지침 개발 및 보급방안 : 암성 통증관리 27 임상진료지침 개발 및 보급방안 : 천식 35 --

4 Program 임상진료지침 심포지엄 일 시: (화) 5:~8:2 장 소:서울대학교 암연구소 이건희홀 사회 : 손 명 세 (의학회 부회장) 5: - 5: 개회인사 김 건 상 (대한의학회장) 5: - 5:2 축 사 노 연 홍 (복지부 의료정책본부장) 좌장 : 손 명 세 (의학회 부회장) 5:2-5:4 임상진료지침 활성화를 위한 정책방안 이 선 희 (이화의대 예방의학, 의학회 의료제도이사) 5:4-6: 우리나라 진료지침의 현황과 향후 발전 방향 안 형 식 (고려의대 예방의학) 6: - 6:2 임상진료지침 개발 및 보급방안 : 암성 통증관리 허 대 석 (서울의대 내과학) 6:2-6:4 임상진료지침 개발 및 보급방안 : 천식 최 병 휘 (중앙의대 내과학) 유 지 홍 (경희의대 내과학) -3-

홍 (복지부 의료정책본부장) 좌장 : 손 명 세 (의학회 부회장) 5:2-5:4 임상진료지침 활성화를 위한 정책방안 이 선 희 (이화의대 예방의학, 의학회 의료제도이사)

5 6:4-7: 휴식시간 좌장 : 신 양 식 7: - 8: 지정토의 (연세의대 마취과, 의학회 임상의학이사) 배 희 준 (분당서울대병원 신경과) 신 성 태 (대한개원의협의회 학술이사) 이 규 덕 (건강보험심사평가원 평가위원) 이 평 수 (건강보험관리공단 이사) 조 윤 미 (녹색소비자연대 상임위원) 임 종 규 (복지부 의료정책팀장) 8: - 8:2 종합토의 및 폐회 -4-

6 임상진료지침 심포지엄 Ⅰ 임상진료지침 활성화를 위한 정책방안 이 선 희 이화의대 예방의학 교수, 의학회 의료제도이사 -5-

7 임상진료지침 지원정책 외국사례 및 추진방안 이선희 이화의대 발표내용 2 3 외국 개발 동향 전문가 의견조사 결과 진료지침개발운영방안 4 향후 추진 과제 -7-

8 정의 임상진료지침 개요 특정한 임상상황에서 적절한 의료서비스를 행하는데 있어 임상의사와 환자의 의사결정을 돕기 위해 체계적으로 개발된 진술 (Field MJ, Lohr KN, 99) 활용 및 유용성 진료과정에서 임상의사의 의사결정 지원 전공의 및 지원인력 교육자료 환자에대한교육및의사소통자료 경영적 활용 (진료의 예측성에 따른 자원투입 계획) 정책적 활용 (질평가기준, 급여.심사기준의 기초자료) 의료의 질향상과 의사소통 원활 의학회 심포지움 2/9 외국의 임상진료지침 개발 및 운영현황 -8-

전공의 및 지원인력 교육자료 환자에대한교육및의사소통자료 경영적 활용 (진료의 예측성에 따른 자원투입 계획) 정책적 활용

9 개발주체 지침개발 정책계획과 주제선정 주로 전문가 조직에서 지침개발 주도 세부 지침개발 작업 : 임상의사단체 조직특성 갯수 국가 비고 전문가조직 (professional) 덴마크, 잉글랜드, 핀란드, 독일, 네덜란드, 스위스, 스코틀랜드,잉글랜드(연구조직) 정부조직 (별도 위원회) 6 호주, 캐나다, 스웨덴, 미국(NIHCDP, USPSTF) 기타 2 프랑스(정부+전문가조직), 뉴질랜드, 이태리(비정부 전국조직) 모든 이해 주 체로부터독 립추구 의학회 심포지움 2/9 재원조달 대부분의 국가에서 정부가 재정지원 (스위스 제외) 전문가 조직에서 일부 재원분담 영국, 프랑스 : 제약회사가 일부 부담 네덜란드, 독일 : 보험자가 일부 부담 의학회 심포지움 2/9-9-

미국(NIHCDP, USPSTF) 기타 2 프랑스(정부+전문가조직), 뉴질랜드, 이태리(비정부 전국조직) 모든 이해 주 체로부터독 립추구 의학회 심포지움 2/9

10 개발과 보급의 성공요소 개발주체의 전문성과 신뢰성 확보 전문가 집단에 의한 자율적 개발과 도입유도 (전문가집단의 지침에 대한 ownership 확보) 강력하고 타당한 승인과정 및 보급경로 지침 정책주체와 세부 개발주체간의 유기적 연계및 신뢰관계 확보 (일본 MINDS 사례) 다양한 교육매체와 홍보기회 마련 임상현장에 유용하고 타당한 지침내용 의학회 심포지움 2/9 임상진료지침 정책의제화에 대한 전문가 의견조사 --

세부 개발주체간의 유기적 연계및 신뢰관계 확보 (일본 MINDS 사례) 다양한 교육매체와 홍보기회 마련

11 진료지침 정책의제에 대한 의견 국가정책적 차원에서 노력 필요성: 9.9% 정책목적 임상현장에서 진료 의사결정 자료로 활용(8.8%) EBM 연구 활성화를 위한 학술적 목적으로 활용(48.5%) 교육자료로 활용 (33.3%) 질평가 기준으로 활용(2.2%) 보험급여 및 심사기준에 반영(5.2%) 지침개발주체의 요건 임상의사들이 신뢰할만한 전문가 동원역량 있어야 (84.8%) 전문학회간 이견 조정능력 있어야 (63.6%) 과학적 증거 분석,제시, 교육능력 있어야 (8.2%) 경지침개발,사용을 요구할 수 있는 공적 권위있어야(5.2%) 의학회 심포지움 2/9 지침 개발 및 보급 활성화 장애요인. 진료지침의 성급한 정책반영 가능성에 대한 우 려,불신 및 갈등(57.6%) 2. 지침에 대한 의료전문가의 인식부족과 오해 (3.3%) 3. 진료지침 개발에 필요한 증거자료 부족(27.3%) 4. 의료의 질을 확보하기 힘든 비현실적 건강보험 수가수준 (36.4%) 5. 지침에 대한 정부이해와 재정지원 부족 (27.3%) 6. 지침개발, 관리 경험 및 노하우 부족(2.2%) 의학회 심포지움 2/9 --

2%) 경지침개발,사용을 요구할 수 있는 공적 권위있어야(5.2%) 의학회 심포지움 2/9 지침 개발 및 보급 활성화 장애요인. 진료지침의 성급한 정책반영 가능성에 대한 우 려,불신 및 갈등(57.6%) 2.

12 성공요인 및 활성화 지원방안. 학회,개원의 등 다양한 임상주체 이견반영 과정확보 (48.5%) 2. 지침의 단계적 활용에 대한 정책의지 (학술목적으로 시 작 정책활용) (33.3%) 3. 의료의 질향상이 가능한 정책환경 조성 (27.3%) 4. 진료지침 개발에 필요한 연구비 지원 (27.3%) 5. 지침개발의 기초인 증거생산 연구비 지원 (8.2%) 6. 지침개발.관리 경험과 노하우 공유기회 확대 (27.3%) 7. 지침개발, 관리에 대한 전문가 조직체계 마련 (8.2%) 8. 지침개발에 대한 정부의 법적, 행정적 지원 (2.%) 의학회 심포지움 2/9 국내 임상진료지침 개발 및 운영방안 -2-

진료지침 개발에 필요한 연구비 지원 (27.3%) 5. 지침개발의 기초인 증거생산 연구비 지원 (8.2%) 6. 지침개발.관리 경험과 노하우 공유기회 확대 (27.

13 개발 방향 학회내 요구중심 단독학회 개발 주관적 판단 현장과 괴리 산발적 개발 정책우선순위 에따른개발 학회간 연계 개발 EBM 기준 쓰여지는 지침 조직적 접근 의학회 심포지움 2/9 개발주체에 대한 대안비교 대안 (전담조직 구성) 대안2 (기존 조직 활용] 대안 내용. 지침개발 전담 2. 의과학연구기능과 연계 3. 질평가기능과 연계 대안 내용. 대한의학회 산하에 임상 진료지침 사업단 구성 2. 범의료계(병협,의협,의학회) 관련 조직의 연합팀에 사업단구성 장점 단점 임상진료지침 정책의 전문성, 체계성 확보 - 제한된 예산을 조직구성에 투자시 지침개발, 보급 예산감소 - 특정조직 귀속시 개발, 사용이 타율적 장점 단점 - 임상의사들의 수용도와 참여제고 - 지침개발과 보급의 효과성 높임 - 추진과정의 효율성과 적극 성에 어려움 - 타 정책주체들의 공감대 확보가 관건 의학회 심포지움 2/9-3-

범의료계(병협,의협,의학회) 관련 조직의 연합팀에 사업단구성 장점 단점 임상진료지침 정책의 전문성, 체계성 확보 - 제한된 예산을 조직구성에 투자시 지침개발, 보급 예산감소 - 특정조직 귀속시 개발,

14 사업단 구성방안 의학회 심포지움 2/9 단계적 추진방안 Clinical Evidence 개발 인프라 및 정보센타 구축 신규 2개 지침 지침인지도 제고. EBM & EB Policy 정착 개(신규) + 7(교육) 조직적 정례적 개발과 유지 5개(신규) + 2(교육) 2개(신규) + 7(교육) 의학회 심포지움 2/9-4-

15 정책주체간 역할분담 정부 재원지원,정책수립.집행 보험자 심평원 재원지원, 정책계획 참여와 연계 기술지원 임상진료지침 사업단 사업총괄,주제선정 재원배분,조정 기술지원 의료질향상 학회 지침개발, 평가 교육과 홍보 의학회 심포지움 2/9 재원마련 단계 재원 일반예산 의료 R&D예산 2단계 재원 일반예산 의료 R&D예산 보험자/심평원 3단계 재원 일반예산 의료 R&D예산 보험자 학회분담 Multi-Source Funding 의료기술 R&D 예산과 연계 지속적이고 안정적인 예산확보 의학회 심포지움 2/9-5-

의료질향상 학회 지침개발, 평가 교육과 홍보 의학회 심포지움 2/9 재원마련 단계 재원 일반예산 의료 R&D예산 2단계 재원

16 향후 추진과제 27년 추진과제 지침에 대한 인식도 제고노력 강화 지침개발을 위한 전문학회 인프라 구축 지침개발을 지원하는 정보체계 구축 지침개발 및 관리에 대한 체계적 교육체계 마 련 사례지침 개발 연구공모의 투명성과 체계성 확 보 이상의 과제 추진을 위한 재원마련과 조직체계 구축 의학회 심포지움 2/9-6-

17 참여학회 공모방안 공모기준 마련 보건의료 수요에 따른 정책우선순위 참여학회 집행부 및 회원의 개발의지 참여학회의 향후 보급의지와 교육활동계획 지침의 표준화와 노하우 공유 의지 공모일정 학회대표 간담회 : 월 공모일정 공지 : 2월 참여학회 인센티브와 책임 진료지침에대한학회의주도적역할인증 지침계획과 예산배분 과정에 대표자로 참여 연구예산의 우선 지원 교육 및 지침표준화에 적극적으로 참여 의학회 심포지움 2/9-7-

월 공모일정 공지 : 2월 참여학회 인센티브와 책임 진료지침에대한학회의주도적역할인증 지침계획과 예산배분

18 임상진료지침 심포지엄 Ⅱ 우리나라 진료지침의 현황과 향후 발전방향 안 형 식 고려의대 예방의학 교수 -9-

19 국내외 진료지침 현황과 진료지침 개발의 우선순위 고려대학교 안형식 국내의 진료지침 자료수집용 설문지 배포 및 회수 대상 : 대한의학회 소속 임상학회군내의 2개 학회 기간 : ~ 회수 : 63개 학회 (52%) 조사내용 : 진료지침의 개발, 적용, 보급 개발에 관한 항목 : 개발방법, 인력, 비용 적용에관한항목: 사용대상 보급에 관한 항목 : 보급 시 어려움, 방법, 예산 등 -2-

20 국내 학회에서 발간한 지침 개수 지침 개수 학회 수 퍼센트 진료지침 개발 방법 개발방법 외국 임상진료지침의 국내적용 전문가 합의, 의견 수렴 출판된 문헌 검색 전자 데이터 베이스 검색 기타 합계 빈도 퍼센트

8 진료지침 개발 방법 개발방법 외국 임상진료지침의 국내적용 전문가 합의, 의견 수렴

21 진료지침 사용대상 개 발 방 법 개원의 2 3차 의료기관 전문의 전공의 간호사 의료보조인 기타 합계 빈 도 퍼센트 국내 발간 예정 진료지침- 학회명 대한남성과학회 대한당뇨병학회 대한당뇨병학회 대한부인종양학회 대한소아청소년정신의학회 대한소아청소년정신의학회 대한수혈학회 대한수혈학회 대한신경과학회 대한신경과학회 대한신경과학회 대한외상학회 개발예정지침 남성과질환지침개정 당뇨병진료지침 개정 당뇨병성 신경병증 진료지침 부인암 진료권고안 Korean pracitce parameter for ADHD Korean Practice Parameter for autistic disorder 수혈적정성 평가의 표준지침 개발 수혈기준에 대한 내셔널가이드라인 개정 두통의 치료 CJB 다발성경화증진단 및 치료, 파키슨병의 진단 및 치료 전문외상처치술 -23-

22 국내 발간 예정 진료지침-2 학회명 대한우울조울병학회 대한의학유전학회 대한의학유전학회 대한이비인후과학회 대한이식학회 대한천식 및 알레르기 학회 대한천식 및 알레르기 학회 대한천식 및 알레르기 학회 대한초음파학회 한국항공우주의학협회 한국혈전지혈학회 한국혈전지혈학회 개발예정지침 한국형강박신경증 치료 지침서 염색체 질환 환아의 진료지침 유전상담지침 편도 아레노이드 질환의 진료지침 생체장기기증과 관리 지침 한국형 기관지천식 치료 지침 기관지 천식 공동치료 지침 만성기침 진료지침 CT 검사법 항공 전문의사 진료지침서 심부정맥 혈전증 진료지침 혈우병 진료지침 국외 지침의 연도별 발간 지침수 그림2) 국외지침의연도별발간지침수 -24-

23 New Zealand Guidelines Group 질환명(상태) 또는소분류 어깨 연조직 손상 천식 3형 당뇨 심혈관계질환 무릎 연조직 손상 골반 골절 의도적 자해/자살 시도 뇌졸중 노인의 상태 평가 소화불량 대장직장암 고위험군 둔위분만, 제왕절개 기왕력 분만 심방조동/심방세동 (영문) Soft tissue shoulder injuries Asthma Type 2 diabetes Cardiovascular disease Internal derangements of the knee including injuries to the major knee ligaments Hip fractures Self harm or attempted suicide Stroke General health dyspepsia Colorectal cancer risk factors Pregnancy with breech presentation Pregnancy with previous cesarean section Atrial fibrillation and atrial flutter 발간 년도 국내의 상병으로 인한 질병부담 순위와 기개발 지침 Rank disease persons 국외 기개발 지침 NICE SIGN 국내 기개발 지 침 Diabetes mellitus Peptic ulcer disease Asthma CVA Rheumatoid arthritis Unipolar major depression Ischemic heart disease Skin disease Schizophrenia 92 Otitis media 88 COPD 82 2 osteoarthritis 5 3 Cirrhosis of the liver 29 4 Epilepsy HepatitisB and hepatitis C chronic back pain 76 7 Glomerulonephritis 72 8 Tuberculosis 65 9 Stomach cancer 6 2 Appendicitis

24 임상진료지침 심포지엄 Ⅲ 임상진료지침 개발 및 보급방안 - 암성 통증관리 - 허 대 석 서울의대 내과학 교수 -27-

25 우리나라에서는 매년 만 5천명의 새로운 암환자가 발생하고, 이중 6만 5천명은 암으로 심한 고통을 겪으면서 사망한다. 특히, 임종에 이르는 마지막 2-3개월은 대 부분 심각한 고통을 겪고 있다. 그런데, 우리나라에서는 의료용마약 의 사용량이 아직 국제표준에 미치지 못하고 있다. 이는 말기암환자들이 적절한 통증 조절을 받 고 있지 못함을 의미한다. 암환자 통증조절에 관한 지침은 2년 대한 호스피스 완화의료학회와 대한항암 요법연구회에서 작성한바 있으며, 이에 근거하여 보건복지부가 최근 암성통증관리 지침 권고안 을 24년 발표하였다.. 암성통증관리 지침 (7 pages, 2년 발간) ) 주관:한국 호스피스 완화의료학회, 대한항암요법연구회 2) 참여 단체 (가나다 순) 대한가정의학회, 대한간호학회, 대한내과학회, 대한뇌정위기능신경외과연구회, 대한마취과학회, 대한방사선종양학회, 대한부인종양콜포스코피학회, 대한산부인과 학회, 대한소아과학회, 대한소아혈액종양학회, 대한신경외과학회, 대한신경정신의학회, 대한암학회, 대한외과학회, 대한의사협회, 대한재활의학회, 대한종양간호학회, 대한통증연구학회, 대한통증학회 3) 개발 배경 가. 암성통증 조절의 필요성에 대해 의료계의 합의된 의견을 제시 나. 효율적인 암성통증 조절의 제도화의 기틀을 마련 다. 보다 효율적인 통증 조절을 위한 조직적인 연구와 논의의 출발점으로 삼고자 함 4) 주요 권고 사항 다음과 같은 사항들이 우선적으로 해결되어야 할 과제로 지적되었다 가. 속효성 경구 마약성 진통제가 없다는 점 나. 환자의 입장에서 꼭 필요한 마약성 진통제 처방들이 건강보험에서 제대로 인 정받지 못하고 있는 점 다. 불필요한 주사제의 사용 -29-

26 5) 지침의 활용 - 22년 속효성 경구 마약성 진통제가 허가되어 진료현장에서 사용이 가능 해짐 보건복지부 (암환자통증관리위원회)에서 개발된 지침의 요약본(46 page) 및 진료현장배포용 pamphlet 을 제작하여 배포함 건강보험심사평가원에서 확정 발표한 암환자에게 처방-투여하는 약 제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 대한 세부사항 에서 암성통증치 료제 에 대한 지침은 이 지침서에 근거하여 규정을 결정함 2. 개정판 준비: 암성통증관리 진료권고안 (개정판) ) 내용 - 목차 - 머리말 권고 강도의 정의 제장서론 제2장암환자의 통증 평가 제3장암성통증의 약물 요법 I. 개요 II. 비마약성 진통제 III. 마약성 진통제 IV. 진통보조제 제4장소아 암환자의 통증관리 제5장암성통증에 대한 방사선 치료 제6장암성통증에 대한 신경블록요법 제7장Intractable cancer pain의 치료 제8장 암성통증의 물리적, 심리적 치료 제9장 암성통증 조절의 실제 참고 문헌 부록 찾아보기 -3-

27 2) 추진 계획 - 개정안 작성 및 관련 학회 송부 및 feedback -> 실무 회의 및 자문 회의 - 대한의학회에서의 인증 절차에 대한 협의 - 보건복지부의 인증 절차에 대한 협의 - 암성통증관리 진료권고안 (개정판) 의 보급 방안 협의 -- 대한의학회 및 보 건복지부 - 암성통증관리 진료권고안 (개정판)의 진료현장적용 방안 협의- 대한의학회 및 보건복지부 3. 정부, 보험자, 심평원에 대한 건의사항 ) 좋은 진료지침도 현장에서 사용되지 않는다면, 무용지물이다. 진료현장에서 사용될 수 있게 진료지침의 보급에 대하여도 투자를 아끼지 않아야 한다 2) 진료지침이 의료인들에게 전달되고, 실제 의료행위에도 적용되는 데에는 여 러 가지 과정이 있을 것이다. 우선 의학교육과정에서부터 중요성이 전달되어 야 하며, 궁극적으로는 급여지침에까지 반영되어야 한다. 이는 진료지침의 제 작 및 보급이 의학교육이나 의료전달체계, 행정제도와 서로 얽혀져 있다는 것 을 의미하며, 의료계와 행정당국이 긴밀한 협조의 틀 속에서 이같은 작업이 이루어지는 것의 중요성을 강조하고 싶다 3) 국민들의 의료에 대한 보장성 강화 요구를 어느 선까지 수용할 것인가? 또, 의 료시장 개방, 의료영리법인의 도입, 사보험제도 등 의료환경의 변화에 어떻게 대처할지를 결정하는 의사결정 mechanism으로 진료지침이 활용될 수 있다. 4) 외국의 진료지침으로 대체할 수는 없는가? 당장이라도 global standards와 비교하여, 우리의 진료현장이 가지고 있는 문제점 이 어떤 것인지는 쉽게 정리될 수 있고, 또 합의점을 도출할 수 있다. 이런 부분들 이 진료지침을 통하여 첫 번째 해결해야할 과제이다. 그동안 국내에서도 임상진료지침 제정에 많은 노력이 있었으나, 진료현장에 제 대로 반영되지 못한 이유 중 큰 부분은 한국 고유의 임상연구 자료가 미흡하다는 점이다. 과거에는 선진국의 자료(주로, 효능과 부작용)를 가져와서 번역하여 급여 -3-

28 지침 결정에 사용하면 대부분 해결되었으나, 최근 신의료기술이 급속도로 발전하 면서 삶의 질, 비용-효율 등 각 나라 고유의 문화적, 사회적 여건을 반영한 자료 의 중요성이 점점 증가하고 있다. 궁극적으로는 임상연구가 활성화되어 한국 고유 의 자료가 반영되어야 한다. 이런 점에서 진료지침 개발과 보급이 제대로 이루어지 기 위해서는 한국내의 임상연구 (특히, 연구자주도의 임상연구)에 대한 정부의 투 자가 절실히 요구된다. 4. 의료계의 적극적인 참여 필요성 ) 진료지침을 통한 의료정책 개선: 진료지침이 의료인의 자율성을 억제하는 장치로 악용될 것을 우려하는 시각이 있다. 그러나, 이런 염려 때문에 의료인 스스로 원칙을 결정하지 못하면, 외국의 진 료지침을 번역해서라도 규칙을 만들어 행정 처리를 할 수 밖에 없는 것이 보험자 이다. 보험자들이 정한 급여 지침에 대하여 수동적으로 방어하는 자세보다는, 의료 계가 진료지침을 통해 합의된 의견을 정리한 뒤, 문제점의 개선을 요구하는 능동적 접근이 필요하다. 한 예로, 암성통증관리 지침 (2년 발간) 이 발표되기 전에는, 마약에 대한 잘 못한 이해로 속효성 마약은 국내에서 허가를 얻지 못하고 있었다. 2년 제정된 지침에 근거하여, 22년 속효성 경구 마약성 진통제가 허가되었고 진료현장에서 사용이 가능해졌다. 이는 개별 학회의 노력만으로는 불가능한 일을 2개의 학술단 체가 진료지침이라는 공동성명 을 발표하는 효과를 발휘한 셈이다. 진료지침 발표이후, 마약성 진통제 사용에 대한 잘못된 이해로 인하여 심평원에 서 의사들의 마약처방이 삭감되는 사례는 점점 감소하였고, 26년 심평원 자체지 침도 의료계가 제시한 진료지침에 근거하여 이루어지고 있다. 2) 의사들의 자율성을 어떻게 확보할 것인가? 진료지침이 의사들의 자율성을 억제하는 도구로 악용될 가능성에 대하여 걱정하 는 목소리가 높다. 이런 우려가 발생한 과정에는 지침제작의 기술적 접근에 다음과 같은 문제점도 일부 기여하고 있다. 진료지침이 모든 의사는 동일하다 와 모든 의료기관은 동일하다 는 전제하에 제 작되는 경향이 있다 (의료행위에 대한 기준설정 위주). 한 예로, 항암제의 경우, A -32-

29 라는 항암제는 xx암에서 mg/m2 IV를 3주 간격으로 투약 한다는 기준을 정하 는 것이 진료지침이 되면, 다음과 같은 문제가 발생할 수 있다. 비전문의사들(예, 치과의사 등)도 행위의 기준만 준수하면 된다고 오해하여 항암제처방을 하는 것이 허용되는 반면, 전문가들이 환자의 특성을 고려하여 용량을 조절하거나 투약방식 을 조금만 변경해도 규정위반으로 삭감되는데 악용될 위험이 있다. 오히려, 바람직한 방향은, A라는 항암제는 부작용이 심각한 약제이기 때문에, 일정 자격을 갖춘 의사가 어떤 의료기관에서 xx암 환자를 대상으로 처방하고 부작 용까지 관리하는 것이 적절하며, 구체적인 사용내역은 환자의 상태를 고려하여 담 당의사의 자율성을 존중 해 주도록 진료지침을 정하는 것이 선진국의 접근이다. 3) 학회간의 합의 도출의 구심점: 임상진료지침 이 제정되어도 진료현장에서 이를 지키지 않는다면, 아무런 의미 가 없다. 임상진료지침 을 만드는 과정은 이해당사자(stakeholders)들 사이에 합의 를 이루는 절차로도 볼 수 있다. 따라서, 진료지침 초안작성 과정부터 관련 학회들 이 가능한 많이 참여하여 논의하고, feedback함으로써 의료계 내부의 통일된 의사 표현을 담는 그릇으로 진료지침이 활용될 수 있다. 변하지 않는 완벽한 지침이란 존재하지 않는다고 본다. 의학이 발전하면서 진료 지침도 끊임없이 진화해 나갈 것이다. 따라서, 환자 진료와 관련된 학회들이 모여, 최소한의 공통분모에 해당하는 것을 정리하는 것이 필요하다. 이에 근거하여 우선 적으로 고쳐져야 할 사항들을 정책당국에 개선해 달라고 요구할 수 있다. 참고문헌 한국호스피스-완화의료학회, 대한 항암요법연구회: 암성통증관리지침. 군자출판 사, 보건복지부 (암환자통증관리위원회): 암성 통증관리지침 권고안, Pain (PDQ): 5. 건강보험심사평가원: 암환자에게 처방-투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용 기준 및 방법에 대한 세부사항 (26..) -33-

30 임상진료지침 심포지엄 Ⅳ 임상진료지침 개발 및 보급방안 - 천 식 - 최 병 휘 중앙의대 내과학 교수 유 지 홍 경희의대 내과학 교수 -35-

31 천식진료지침의 구성 A. 서론 B. 요약 C. 본론. 정의 2. 사회 경제적 부담 3. 위험인자들 I. 숙주인자 II. 천식의 환경적 유발 및 악화인자 4. 기전 5. 진단과 중증도 분류 I. 진단 II. 진단이 어려운 천식 III. 감별진단 IV. 중증도 분류 6. 교육과 진료의 전달 I. 환자 교육 II. 순응도 향상 III. 지도된 자가관리 및 개별화된 천식행동계획 IV. 평가 7. 치료의 6개 부분 I. 동반자가 되도록 환자 교육 II. 천식의 중증도 측정하고 감시 III. 위험인자의 회피 IV. 개인적인 약제투여 계획 수립 V. 악화를 극복하기 위한 개인적인 계획 수립 VI. 정기적인 추적 관리 8. 소아천삭의 특징과 치료 -37-

32 천식지침 개발 작업 개요 및 경과 개요 - 천식지침 현황 : 기관지천식의 진료지침 (대한 결핵 및 호흡기학회, 25) 25 한국 기관지천식 치료지침(대한 천식 및 알레르기 학회, 25) 한국의 기관지천식치료지침서(대한 천식 및 알레르기 학회, 998) - 두 학회 지침 모두 GINA 25에 기초를 두고 있어 새로운 지침의 개발 보다 이 둘을 통합하는 방향으로 합의하여 진행함 경과. 의학회의 요청 : 의학회로부터 천식에 대한 진료지침 공동 개발을 의뢰받음 2. 기존 지침의 통합을 구상 3. 양 학회의 합의 : 각 학회의 총무이사를 중심으로 각 학회의 집행부 동의를 구함. 4. 공동지침개발 위원회 구성 : 각 학회의 총무이사를 공동 위원장으로 하는 공동지침개발 위원회 구성 - 호흡기학회 8명, 알레르기 학회 8명 (2명은 소아천식) 5. 실무위원회 개최 :수차례의 실무위원회 회의를 통하여 GINA 25를 기초로 하여 양 학회의 지침을 통합, 논의, 정리 : 최근 발표된(26년 월 3일) GINA 26의 변경된 내용을 추가하여 공 동지침을 만들기로 결정함 6. 분임토의 : 기존의 지침을 단원 혹은 항목 별로 분담하여 호흡기학회 위원 명과 알 레르기학회 위원 명이 각각 짝을 이루어 분임 토의를 시작함 - 분임토의를 통하여 각 지침의 차이점을 파악하여 분임조에서 논의하여 합의한 사항은 공동지침내용으로 선택하고 분임조에서 합의가 어려운 사항은 전체 회의 안건으로 회부함 - 소아천식부분은 알레르기학회의 소아과 위원들이 별도의 단원으로 정 리하기로 함 -38-

33 7. 전체회의 : 분임토의가 끝난 내용을 모아 전체회의를 통해 남은 안건을 합의하고 전체적인 지침의 모델을 결정 8. 공동지침의 완성 향후 계획. GINA 26을 기초로 한 지침의 재구성에 대한 논의 필요 2. 공동지침의 보급 및 배포전략을 수립하고 실행 3. 현재는 근거의 강도만 표기하기로 하고, 한국 실정에 맞는 권고의 강도 표기 는 시기상조이므로 좀더 심층적인 논의 및 시간이 필요함 : 권고의 강도는 근거의 강도에 대한 인식이 확산되고 익숙해진 후에 적용 을 해야 일선 진료의들의 혼선을 피할 수 있을 것으로 생각되었고 또한 한국 실정에 맞는 권고안에 대한 폭넓은 논의가 필요함 지침 개발 과정의 애로사항과 극복전략 애로사항. 개발 목적이 확실하지 않음(서로 상충함) 2. 개발 기간이 너무 짧은데 반하여 의학회의 요구는 너무 광범위 함 : 일단 기간을 늘릴 수 없으므로 정해진 가능한 선을 정하고 적절한 방법으 로 시행 3. 서로 다른 학회의 회원들이 같이 모이기가 쉽지 않음 4. 각각의 학회 나름대로 정한 원칙을 위원들 끼리 합의 한다는 데에 대한 부 담감 : 용어, 내용 등등 극복전략. 지침 개발과 개정 등에 대한 정확한 목적을 제시하고 전문적이고 그에 합 당하게 주 업무로 하는 상설기구(상설위원회)를 조성하여 국가적 차원에서 지원 (목적에 따라 지침서가 세분화가 요구 될 수도 있겠음) 2. 충분한 지침개발 기간 필요 -39-

34 향후 지침을 만들게 될 학회들에 대한 조언. 단순히 외국 지침을 그대로 옮겨오거나 해석하는 수준이 아닌 한국 실정에 맞는 실질적인 지침을 만들어야 함. 2. 어느 한 학회나 집단의 이익에 치우치지 않고 질환에 관계되는 모든 구성원 이 참여하여 모두 동의 할 수 있는 지침의 개발이 필요 3. 근거가 없거나 미비한 부문에 대해서는 미리 임상연구를 통해서 근거를 확 보하도록 지속적인 연구 사업 등의 노력이 요구됨 정부나 보험자, 심평원에 대한 건의. 진료지침을 말 그대로 진료 할 때 참고로 하는 것이지 지침의 내용이 절대 적인 것이 아님 (지침서 등을 이용한 의료의 표준화는 의료의 질을 하향화 될 우려가 있음) : 지침을 의료비 심사의 기준으로 삼아 지침의 내용과 다른 검사나 치료를 지침과 다르다는 이유로 금지 하거나 삭감 하여서는 안 됨 환자 개개인의 상태나 상황에 따라 가능한 여러 가지 치료를 할 수 있는 열린 환경을 조성해 줘야함. 2. 모든 질환을 진료 지침이라는 틀 안에 넣을 수 없음이 당연한 것이므로 지 침이 꼭 필요한 질환에서만 지침 개발을 해야 함 3. 일선 진료에 있어서 진료지침의 필요성에 대한 이식이 재고되었을 때 지침을 개발하여 확신시키는 것이 지침의 활용도를 높일 수 있는 방법으로 생각됨 4. 각 지침에 대한 상설위원회를 설치, 운영하고 충분한 연구지원을 하는 것이 필요함 -4-

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