You can prevent adhesions. Seprafilm Adhesion Barrier has been studied in more than 6,000 patients and proven in randomized, controlled clinical trial

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1 SPRCIAL REPORT 외과전공의 수급 불균형에 대한 현황과 대책 POWER INTERVIEW 청주의료원 윤충원장 동남권원자력의학원 전창완교수 수원 박희붕외과 박희붕원장 2012 autumn Vol. 13

2 You can prevent adhesions. Seprafilm Adhesion Barrier has been studied in more than 6,000 patients and proven in randomized, controlled clinical trials to significantly reduce adhesions and related morbidities such as small bowel obstruction. Trust Seprafilm to help protect your patients from adhesion-related morbidities.

3 THE SURGEON PROLOGUE 에디터 최지연 외과의사와 의학 드라마! 대한민국 최초의 의학 드라마는 1980년에 방송된 소망 이다. 신구 등이 출연하여 의사들의 실제 경험을 바탕으로 병원에서 일어나는 다양한 이야기를 통해 인간에 대 한 존엄성과 의사들의 용기를 그린 작품이었다. 그 뒤로 종합병원, 의가형제, 해바 라기, 허준, 하얀 거탑, 외과의사 봉달이, 브레인, 닥터 진, 골든 타임 등 많은 의학 드라마들이 인기를 모으며 의학 드라마의 계보를 있고 있다. 1994년 방송된 종합 병원 은 이재룡, 신은경 등 당시 내노라 하는 청춘스타들이 총출동해 종합병원 의사 들의 치열한 일상과 갈등, 사랑과 우정을 그리며 많은 인기를 누렸었고, 아직도 당 시 외과 전공의였던 나를 포함하여 수많은 사람들의 머릿속에 기억되고 있는 것 같 다. 특히 신은경이 당찬 여자 외과의사로 나오면서 당시 몇 명 되지 않았던 여자 외 과의사에 대한 인식을 바꾸어 주었고, 여자 외과의사들이 많이 증가하게 된 한 계기 요즘 의학 드라마가 뜨고 있다. 시청률이 높은 잘 나가는 의학 드라마는 극적인 분위기를 강조하고 의학 드라마 특 유의 리얼리티에 드라마적 상상력을 더한 소재의 작품을 탄생시키기 위해 외과 의사들이 주로 주인공으로 등장하 게 된다. 의학 드라마는 수술 장면이 의학 행위의 주요 액 션이고 그래서 대부분 수술이라는 액션이 가능한 외과의 사의 이야기를 주로 다루게 되는 것 같다. 가 되었다. 의학 드라마를 보면서 외과의사를 꿈꾸는 학생들도 많다. 최근 인기리에 방영 중인 골든 타임을 초반에 몇 회 보면서 재미는 느꼈지만 외과의사로서는 조금 화가 났다. 제작진이 정책적으로 외상외과를 띄워 주기 위한 좋은 의도였겠지만, 요즘처럼 외 과 전공의 지원이 많지 않아 모두가 어려운 상황에서 외상외과를 미화시키기고 극 적인 상황을 연출하기 위해서 외상외과가 아닌 다른 분과의 외과 전문의와 외과 전 공의를 인격적인 면에서 뿐만 아니라 실력 면에서 까지 그렇게 비하시킬 필요가 있 었는지 하는 아쉬움이 남았다. 물론 드라마이기 때문에 시청자의 극적인 흥미를 유 도하여야 하겠지만... 그 드라마를 본 일부 의대 학생들을 포함한 일반인들이 이 드 라마를 통해 외상외과 의사는 환자를 위해 자신의 많은 것을 희생하며, 정열을 불태 우는 멋지고 헌신적인 의사이고, 외상외과 외의 외과의사는 곱지 않은 시선으로 인 식을 하고 있었다. 이것이 드라마의 힘이다. 요즘처럼 외과 지원이 많지 않아 어려운 상황에서 외과 의 사를 너무 나쁜 의사로 표현한 것 같아 마음이 아프다. 당직 외과전문의와 전공의 전남대학교병원 외과 최 수진나 는 응급 콜도 잘 받지 않고, 여러 진료과의 문제가 동반된 심한 중증 외상 환자에 대 해서는 각과에서 서로 책임을 지지 않으려고 누가 먼저 수술을 할 것인지를 미루다 끝내 수술을 못하고 다른 병원으로 전원하다 수술도 못해보고 사망하는 하는 환자 가 발생하고, 병원내의 권력에만 신경 쓰는 비열한 의사로 일부 표현되고, 오직 외 상 외과 전문의만이 이런 환자를 해결할 수 있는 것처럼 표현된 부분이 있어 많이 안 타까웠다. 드라마의 힘은 정말 대단한 것 같다. 드라마는 좋은 홍보 매체가 될 수 있다. 좋은 의 학 드라마를 통해 외과 의사로서의 진정한 사명감을 엿 보이고, 외과 의사의 가치와 필요성을 알려서 다시 한번 외과의 열풍을 일으킬 수 있는 좋은 의학 드라마가 나오 기를 기대해 본다. 나는 다시 태어나도 외과 의사가 되고싶다. 02 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

4 CONTENTS_Autumn PROLOGUE 섭외홍보위원 최수진나교수의 간행사 010 SOCIETY 분과학회뉴스 014 THEME REPORT 외과 전공의 수급 정책 현황 한국병원경영연구원실장 이용균 018 THEME REPORT I 수도권 지역의 외과 전공의 지원 쏠림 현상, 고려대 안산병원 민병욱 022 THEME REPORT II 지방병원 외과전공의 부족현황과 대책 전북대학교 외과 유희철 025 SPECIAL REPORT III 전공의가 보는 전공의 수급 현황에 대하여 영남대학교 외과 정화경 028 SPECIA REPORT lv 외과전공의 현황과 대책, 가톨릭대학교 외과 정상설 032 WORLD REPOER 샌디에고 UCSD Moores 센터 연수기 연세대학교 외과 강창무 036 SPECIAL GUIDE 위암가이드 이화여자대학교 외과 김용일 041 POWER INTERVIEW I 동남권원자력의학원 전창완교수 044 POWER INTERVIEW II 청주의료원장 윤충 048 POWER INTERVIEW III 전북대학교병원 외과의국 탐방 052 POWER INTERVIEW IV 박희붕외과의 박희붕 원장 056 ART 구애의 순간, 전준엽작가 058 HOBBY 나만의 여행사, 정트래블? 이화여자대학교 외과 정순섭 066 IT 나의 인기앱 순위 삼성 서울병원 박치민 070 INVESTMENT 비과세 정책 해법 신한PB 황대규 072 HEALTHY 스트레스에 관하여 076 GOLF LESSON 오른쪽에서 왼쪽으로 휘는 샷 업그레이드 하기 - 최혜영의 골프팁 079 BOOK 가을 추천도서 080 LOUNG 편집후기

5 PUBLISHER 김종석 (대한외과학회 이사장) EDITOR DIRECTOR 김광호 (대한외과학회 섭외홍보위원장) MANAGEMENT DIRECTOR 대한외과학회 섭외홍보위원 이석환(간사 경희대학교) 문선미(원자력의학원) 박흥규(가천대학교) 송교영(가톨릭대학교) 윤성수(영남대학교) 유희철(전북대학교) 이상달(엠디클리닉) 장항석(연세대학교) 정제빈(치항외과) 최수진나(전남대학교) EDITORIAL DEPT. Editor in Chief 최윤교 CHOI YUN KYO Feature Editer 최지연 CHOI JI YEAN Feature Editer 김진우 KIM JIN WOO Feature Editer 이영연 LEE YOUNG YEON Contributing Editor 김영지 KIM YOUNG JI 김주미 KIM JUE MI ART & DESIGN DEPT. Art Director 김선아 KIM SUN A matildasun@hanmail.net Chief Designer 김진 KIM JIN jin@hanmail.net PHOTO DEPT. 마니 스튜디오 Mani Studio Photo Directors 노현우 NOH HYUNWOO stmani@empas.com Photo Directors 신기환 SHIN KIHWAN assa8909@korea.com photoad 조성재 CHO SUNG JAE doom84@hanmail.com web DEPT. Designer 이기동 LEE KI DONG lkd@gmail.com Programmer 신연 SIN YEON sygolf@gmail.com book PuBlishing DEPT. Associate Manager 김지연 KIM JI YEON kjy@gmail.com GR PRS. 최지호 CHOI JI HO cjh@iluxurygolf.com 발행일 2012년 AUTUMN(9월 20일) 통권 제13호 발행처 대한외과학회 서울 특별시 중구 중림동 355 브라운스톤 서울 호 대표전화 팩스 surgery@kams.or.kr 편집 및 제작 (주)페이지원 서울 서초구 서초동 한성빌딩 3층 대표전화 팩스 thesurgeon@paran.com 인쇄 좋은 사람들 OPS - 이책에 실린 일부 내용은 대한외과학회의 공식 견해가 아닌 필자 개인의 사견임을 밝힙니다. - 본지에 실린 모든 기사와 사진 등 모든 자료는 어떠한 경우에도 서면 동의 없이 사용할 수 없습니다.

6 ADVISER DIRECTOR 대한외과학회 임원 회장 차기회장 부회장 손수상(계명대학교) 이민혁 (순천향대학교) 한원곤(성균관대학교) 김상규(푸른병원) 홍승원(대전기독병원) 이사장 김종석(고려대학교) 재무이사 이왕준(관동대학교) 기획이사 정상설(가톨릭대학교) 의료심사이사 지경천(중앙대학교) 학술이사 김선회(서울대학교) 편집이사 권성준(한양대학교) 수련이사 최동욱(성균관대학교) 보험이사 임철완(순천향대학교) 섭외홍보이사 김광호(이화여자대학교) 고시이사 김진천(울산대학교) 국제이사 유완식(경북대학교) 정보이사 홍정(아주대학교) 윤리이사 조세헌(동아대학교) 개원의이사 이동윤(이동윤외과) 세부전문분과이사 김영진(전남대학교) 교과서편찬이사 홍순찬(경상대학교) 교육이사 노성훈(연세대학교) 용어이사 최재운(충북대학교) 총무이사 이은숙(고려대학교) 부총무 이길연(경희대학교) 김훈엽(고려대학교) 이혁준(서울대학교) 감사 양한광(서울대학교) 송병주(가톨릭대학교) 대한외과학회 자문위원 목돈상 이용각 민병철 백낙환 김춘규 장선택 홍선희 김광연 김수태 허경발 손기섭 황일우 문상은 이경식 주흥재 이혁상 김인철 최국진 최용만 권굉보 박용현 김신곤 구범환 지훈상 윤여규

7 제64차 대한외과학회 학술대회 개최 안내 대한외과학회 N SURGICAL SOCIETY SOCIETY NEWS 초록접수 안내 기 간: 2012년 9월 6일(목) - 10월 4일(목) 방 법: 온라인 접수 ( 발표형식: 일반연제 구연, 포스터발표 구연, 포스터발표 전시 분 야: 간담췌, 갑상선내분비, 내시경복강경, 대장항문, 비만대사, 소아, 유방, 이식, 임상종양, 혈관, 대사영양, 탈장, 화상, 중환자외과 외상, 총론 (위암 연제 발표 없음) 대한외과학회 - 참가대상 : 전공의 및 전임의 - 발표선정 : 10명 내외 - 시상내역 : 최우수상 150만원(1명), 우수상 100만원(2명), 장려상 50만원(3명) 한국유방암학회 - 심사에서 탈락된 초록은 자학회에서 발표하실 수 있습니다. School of Breast Cancer 사전등록 안내 KOREAN SURGICAL SOCIETY 제64차 대한외과학회 학술대회 일시 : 2012년 11월 29일(목) ~ 12월 1일(토) 장소 : 서울 코엑스 (그랜드볼룸 & 컨퍼런스 룸) 기 간: 2012년 9월 6일(목) - 11월 15일(목) 방 법: 온라인 접수 ( - 날짜: 2012년 6월 2일(토) - 장소: 강북삼성병원 15층 대강당 사전등록 상세보기 KOREAN SURGICAL SOCIETY KOREAN SURGICAL SOCIETY IMPORTANT DATES 2012년 9월 6일(목) - 10월 4일(목) 사전등록 접수 및 마감 2012년 9월 6일(목) - 11월 15일(목) 강의원고 마감 2012년 10월 25일(목) 까지 강의발표 슬라이드 2012년 11월 22일(목) 까지 제 6회 일반인을 위한 갑상선 이야기 및 제 3회 갑상선 암환자를 위한 위로와 희망의 콘서트, 나비의 꿈 제 2회 유전성 유방암 유전상담 연수교육 등록비 안내 초록 접수 & 마감 대한갑상선내분비학회 초록접수 상세보기 - 일시: 2012년 6월 8일(금)~9일(일) 제64차 학술대회 08:30~17:00 - 장소: 순천향대학교 서울병원 소화기 병센터 지하1층 CEO강의실 학술대회 일정 및 장소 8th Mammotome Workshop for fellows 행 사 명: 제64차 대한외과학회 추계학술대회 일 자: 2012년 11월 29일(목) 12월 1일(토) 장 소: 서울 코엑스 (그랜드볼룸 & 컨퍼런스룸) - 일시: 2012년 6월 8일(금) 18:00-21:40 전공의 연수강좌 - 장소: 밀레니엄 힐튼호텔 지하1층 Junior Ballroom 전공의 연수강좌 일정 및 장소 대한임상종양학회 행 사 명: 전공의 연수강좌 : Unit 1 (술기포함 초음파, 문합술), Unit 2 일 장 자: 2012년 12월 2일(일) * 전공의들은 4년의 수련기간 동안 총 8회의 연수강좌에 반드시 참석하여 이수해야 하오니 유념하여 주시기 바랍니다. 소: 연세대학교 단, 같은 단위를 이수 할 경우에는 한 개의 단위로 인정 함. (2012년 현재 4년차 6회, 1~3년차 8회) 2012년 대한임상종양학회 추계학술대회 - 전문의 고시 응시 원서 접수 시 응시자격 요건 임 올해부터는 지각 및 출석 인정에 관한 규정을 원칙적으로 적용하기로 본 학회 이사회에서 결정하였습니다. 초록접수 안내 이에, 관련 규정은 아래와 같으며 전공의들이 유념하여 반드시 시간을 지켜 주시기를 당부 드립니다. (관련근거 : 대외학 제 호) 기 간: 2012년 9월 6일(목) - 10월 4일(목) 방 법: 온라인 접수 ( 발표형식: 일반연제 구연, 포스터발표 구연, 포스터발표 전시 분 혈관, 대사영양, 탈장, 화상, 중환자외과 외상, 총론 (위암 연제 발표 없음) 충남/부산/서울/울산/인천/일산/전북) 또 2012년도 제 3 회 갑상선 암환자를 위한 위로와 희망의 콘서트, 나비의 꿈 도 연세대학교 백주년 기념관에서 2012년 6월 15일 금요일 오후 일곱시 에 진 행되었으며 갑상선암으로 목소리를 잃은 후 피나는 노력으로 재활에 성공한 테 일(토) 국민건강보험 일산병원에 너 배재철 교수 등이 출연하여 관객들에게 큰 감동을 안겨 주었다. 전국적으로 서 추계학술대회를 개최하였다. 1200명 이상이 참석한 가운데 성대하게 치루어진 이번 행사는 매년 회를 거듭 이번 추계학술대회에서는 대장 할수록 호응을 더해가고 있다. ichi Takahashi 박사와 폐전이 수술에 대한 주제로 서울아산병원의 김동관 교 - 발표선정 : 10명 내외 2012년 갑상선 초음파 연수강좌 대한 갑상선-내분 수가 강연을 하였다. 각병원의 다학제 진료현황을 소개하며, 다학제 진료에 대 - 심사에서 탈락된 초록은 자학회에서 발표하실 수 있습니다. 비외과학회에서 주 한 보험수가문제 등을 논의하는 등 다채로운 행사가 진행되었다. 우수 구연에 초록접수 상세보기 최하는 2012년 갑 는 윤정아(성균관의대), 이종률(울산의대), 우수 포스터에는 엄방울(국립암센 상선 초음파 연수 터), 임대로(연세의대) 선생이 수상을 하였고 상장과 상금을 전달하였다. 사전등록 안내 강좌가 2012년 7 제64차 대한외과학회 학술대회가 2012년 11월 29일(목) - 12월 1일 기 간: 2012년 9월 6일(목) - 11월 15일(목) 방 법: 온라인 접수 ( 사전등록 상세보기 COPYRIGHT 2009 KOREAN SURGICAL SOCIETY. ALL RIGHTS RESERVED. (토)까지 코엑스 컨벤션센터에서 개최된다. 이번 학술대회는 각 분야별 대한외과학회 주소 : ( ) 서울시 중구 중림동 355번지 브라운스톤서울 호 대한외과학회 Tel : ,1219 Fax : surgery@kams.or.kr 심포지엄과 특별강연 등 다양한 주제가 준비되어 있으며, 이를 통해 회 KOREAN SURGICAL SOCIETY 원 여러분들께서 그동안 일구어 온 연구업적을 발표하고 활발한 토론의 장이 되도록 최선의 노력을 기울이고 있다. 또한, 세계적으로 다양한 연 제64차 학술대회 월 8일부터 22일 사이로 각 지역별로 개최되었다. (참여지역: 광주/대구/대전 대한임상종양학회는 지난 9월 1 있는 일본 고마고메 병원의 Kei- 평점 안내 - 시상내역 : 최우수상 150만원(1명), 우수상 100만원(2명), 장려상 50만원(3명) 등록비 안내 누어 9개 지역에서 공개강좌 형식으로 실시하였다. 행사 진행 주간은 2012년 6 암의 간전이 치료에 많은 경험이 야: 간담췌, 갑상선내분비, 내시경복강경, 대장항문, 비만대사, 소아, 유방, 이식, 임상종양, - 참가대상 : 전공의 및 전임의 금년도 제 6 회 일반인을 위한 갑상선 이야기 는 작년과 동일하게 지역별로 나 구 성과 발표가 진행되는 Korean Surgical International Symposium (KOSIS) 2012가 준비되어 있어 회원들의 세계화에 밑거름이 되기를 기 대하며, 많은 참석과 성원을 바란다. 월 22일 일요일 가 제4회 대한임상종양학회 인정의 시험 안내 톨릭의대 서울성모 - 전형방법: 서류전형 병원에서 개최되 - 응시료: 30만원 (예금주 대한임상종양학회 우리은행) 었다. 금번 연수강 - 서류접수처: 학회홈페이지 좌는 갑상선 초음파 및 세침조직검사의 이론과 실제는 물론 알코올 경화요법 - 일정: 2013년 2월 1일 ~10일 : 응시원서 교부 및 비수술적 치료 등의 다양한 프로그램과 Hands-on program으로 구성되어 2013년 2월 10일 ~2월 28일 : 원서 접수 212명에 달하는 참가자들의 호평을 받았다. 2013년 3월 30일 : 합격자 발표 기타 자세한 사항은 추후 홈페이지에서 확인 10 THE SURGEON 전공의 연수강좌 THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

8 THE SURGEON SPECIAL REPORT 에디터 최지연 사진 조성재 외과전공의 수급 불균형 해법은 무엇인가? 최근 외과에 가장 큰 문제점으로 제기되고 있는 수도권과 지방권의 외과전공의 수급불균형 현상에 대해 그 현황과 대책에 대해 알아본다. 1. 병원협회에서 본 외과전공의 수급 정책 현황 2. 수도권 지역의 외과전공의 쏠림 현상 3. 지방병원의 외과전공의 부족현상과 해법 4. 전공의가 보는 전공의 수급 현황에 대하여 5. 외과전공의 현황과 대책 12 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

9 THE SURGEON SPECIAL REPORT 에디터 최지연 포토그래퍼 조성재 외과 전공의 수급 정책 현황 최근 19대 국회에서 공공의료 의사부족 에 대한 정책 토론회가 개최되었다. 이 토론회에서 외과 전공의 지원율이 60%를 넘지 않고 있어 이에 대한 정책적인 대안 마련이 시급한 실정이다. 최근 의사인력의 수급정책에 외과 40%, 산부인과 55%가 낮은 전공의 확보율을 나타내고 있다. 최근 외과전공의 충원율은 앞서 제기한 전문과목 보다는 다소 높은 수준이지만 여전히 60% 내외의 확보율을 나타내고 있다. 따라서 이와 같은 낮 은 수준의 외과전공의 지원율의 제고를 위한 대안 마련이 시급한 실정이다. [표 1] 최근 5개년도 외과계 전공의 지원율 (단위: 명, %) 구분(연도) 외과 정원(명) 응시자(명) 지원율(%) 합격자(명) 확보율(%) 글 (재)한국병원경영연구원 연구실장 이용균 전공의 수급현황 최근 개원한 제19대 국회와 경실련이 공동으로 주최한 공공의료 의사부족 에 대한 정책 토론회가 개최되 었다. 이 정책토론회에서는 중장기 의사인력 수급계획이 없이 의약분업 당시 의대 입학정원 감축(필자 주: 당시 입학정원 10% 수준으로 2009년도까지 351명 감축되었음)이 이루어짐에 따라서 그 동안 의사인력의 수급 불균형의 문제점이 제기되었다. 2011년 전공의 지원통계자료에서 전문분야별 의사인력 수급 현황은 전공의 모집인원 3,957명에 의대입학정원은 3,058명으로 나타났다. 또한, 전체 26개의 전공과목 중에서 14개 전공과목에서 지원율의 부족현상이 나타났다. 주요과목별 지원현황을 살펴보면 비뇨기과 35%, 흉부 문제점이 제기되고 있다. 병원의 병상수 통계자료를 살펴보면 2000년 대비 2009년도 병상수 증가율은 100.1%였지만 동기간동안 의사수의 증가율은 절반보다 낮은 41.9%로 나타났다. 그 결과 전문의 인력수급양상은 대도시지역과 3차병원으로 편중현상이 심화되었고, 지방병원과 공공병원의 공급부족 현상이 나타나고 있다. 이와 함께 전공과별로는 근무여건 과 수익성이 양호한 특정과목에 전공의의 편중현상이 나타나 일부 과목과 외과계(흉부외과, 외과)의 기피현상이 나타나고 있다. 전문의 수급의 주요이슈(issues) 우리나라 의사인력 수급정책은 의과대학 입학정원의 조절을 통해 이루어지고 있다. 복지부의 의사인력 수 급정책의 법적 근거는 고등교육법 시행령 제28조(학생의 정원)이다. 동 시행령에서 학생정원은 입학정원 을 기준으로 하여 모집단위별로 학칙으로 정하되, 모집단위별 입학정원을 정함에 있어서 의료법에서 규정 에 의한 의료인(의사, 치과의사, 한의사, 간호사 등)은 관계중앙행정기관의 장(보건복지부장관)과 협의하 여야 한다고 규정되어 있다. 따라서 복지부에서는 전문의가 배출되기까지 10년 정도 소요되는 점을 감안한 중장기적 의사인력의 수급계획을 마련하고 있다. 보건의료기본법에서 보건의료발전계획 은 매 5년마다 수립하도록 규정되어 있다. 하지만, 보건복지부는 2003년 보건의료발전계획을 마련하였다가 동 계획상 공 공보건의료 부문 소요재정 문제 등으로 관계 부처와의 합의도출에 실패한 후 최근에는 보건의료발전계획을 수립하지 못하고 있다(국회 보건복지위원회, 2012). 그 결과, 최근 의사인력의 수급정책에 문제점이 제기되고 있다. 병원의 병상수 통계자료를 살펴보면 2000 년 대비 2009년도 병상수 증가율은 100.1%였지만 동기간동안 의사수의 증가율은 절반보다 낮은 41.9% 로 나타났다. 그 결과 전문의 인력수급양상은 대도시지역과 3차병원으로 편중현상이 심화되었고, 지방병 원과 공공병원의 공급부족현상이 나타나고 있다. 이와 함께 전공과별로는 근무여건과 수익성이 양호한 특 정과목에 전공의의 편중현상이 나타나 일부과목과 외과계(흉부외과, 외과)의 기피현상이 나타나고 있다. 그 결과, 정부에서도 인구의 고령화 등 수요 환경 변화를 고려할 때 의사인력의 수급정책에 대한 재검토 필 요한 시점이라는 인식이 제고되고 있고, 이는 국회 등에서 정치권에서도 힘을 받고 있다. 즉, 국내에서 증 대되는 의사수요요인과 지난 10년간 축소된 공급요소를 고려할 때 의사수급의 불균형의 문제에 대한 정책 전환의 필요성이 설득력을 얻고 있다고 하겠다. 남겨진 과제 최근 정부는 2020년까지 외상전담전문의 500명 양성계획을 발표하였다. 국내 응급제도 개선을 위해서 전 국에 중증외상환자 전문치료시설인 중증외상센터를 2016년까지 단계적으로 17개소를 설치하는 것을 정 책목표로 하고 있다. 또한, 외상전담 전문의사가 절대적으로 부족하다고 판단한 정부는 기존 외과계 전문 의를 배치하던 것에서 벗어나 세부전문의 수련을 거쳐 정규 채용토록 하되, 외상센터 당 6~23명까지 전문 14 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

10 즉, 기본적인 총량확보가 우선되어야만 세부전문의 제도 도입 문제가 해결될 수 있다. 최근 정부에서는 공공기관에 근무할 의사인력 확보를 위해서 정원 외 입학제도 등 정책대안을 밝힌 바 있다. 따라서 학회에서 도 타진료과와 전공의 제로섬게임 (zero sum game)보다는 한시적 인 총량적인 수급확대에 대한 정책 주도권에 대해서 진지한 고민이 필요한 시점이라 하겠다. 의 충원계획에 따라 인건비를 국비로 지원할 계획을 표명하 고 있다. 이와 함께 전문지 등 을 통해서 알려진 것처럼 외과 학회는 갑상선 내분비 간 담췌 복강경 소아 위장관 유방 임상종양 혈관 화 상외과 등 세부전문의를 도입 할 계획을 추진하고 있다. 하 지만 일부 진료영역이 겹치고 있는 관련 학회들이 반대하고 있어 다른 학회와 갈등 소지가 적은 과목(간담췌, 위장관, 소 아 등)에 대해 우선적으로 세부 전문의제도를 도입권고를 받 고 있다. 이와 같은 외과의 내 부적인 발전을 위해서는 외과 전공의의 수급원활화가 우선 적인 과제이다. 즉, 기본적인 총량확보가 우선되어야만 세 부전문의 제도도입 문제가 해 결될 수 있다. 최근 정부에서 는 공공기관에 근무할 의사인 력 확보를 위해서 정원 외 입학 제도 등 정책대안을 밝힌 바 있 다. 따라서 학회에서도 타진료과와 전공의 제로섬게임(zero sum game)보다는 한시적인 총량적인 수급 확대에 대한 정책주도권에 대해서 진지한 고민이 필요한 시점이라 하겠다. 2009년 기준으로 우리나라의 국민 10만 명 당 의대 졸업생수는 8.8명으로 OECD 평균인 9.9명 보다는 낮은 수준이지만, 미국 (6.5명), 일본 (5.9명), 프랑스 (6.0명),보다는 높고, 영국 (9.3명), 독일 (12.5 명) 보다는 낮다. 의대 정원은 국가의 장기적인 보건의료인 배출 정책하에 전문가와의 의견조율을 통해 이 루어져야 한다. *이 글은 병원협회의 의견이며, 외과학회의 의견과는 다를 수 있습니다. 16 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

11 THE SURGEON SPECIAL REPORT 에디터 최지연 포토그래퍼 조성재 해 55.3%로 다시 떨어졌다. 이로써 전공의 수련 기간 동안 단순한 경제적 지원이 외과 지원을 많이 하게 하는 근본적인 해결방법이 될 수 없다는 것을 알 수 있다. 글 고려대학교 안산병원 대장항문외과 민병욱 수도권 지역의 외과 전공의 지원 쏠림 현상 전공의 정원을 채우지 못하는 현상은 이미 10여년이 넘었다. 단순 수치로만 보아도 외과전공의는 각 병원에 필요한 인력의 50% 정도만 충원되고 있다. 다만 수치를 벗어나면 그나마 수도권의 대형병원에만 집중되어 있어 그 현실은 더욱 열악하다. 2011년 12월 26일 보건복지부는 건강보험정책심의위원회에서 2012년 외과 전공의 지원 현황을 보고했 다. 300명 정원에 139명만이 지원하여 전공의 지원율은 46.3%에 불과하였으며 2012년 1월 추가모집 까지 거쳐 166명이 지원하여 총 55.3%의 지원율을 나타냈다. 단순한 수치로만 판단하면 각 병원에 필요 한 외과 전공의의 절반 정도만 충원된다는 말이다. 어떤 병원에서는 정원의 절반밖에 안 되는 전공의들로 어떻게 환자들을 돌보고 수술하느냐고 하소연 할 수도 있고 또 다른 병원은 그나마 절반이라도 전공의들 이 있어 다행이라고 생각할 수도 있다. 이것은 55.3% 라는 수치만 가지고 따졌을 때의 일이다. 하지만 실상을 보면 현 우리나라 외과의 사정은 더욱 열악하다. 전공의 지원에 있어 외과에 대한 기피현상은 어제 오늘의 문제가 아니다. 이미 전공의 정원을 채우지 못 한 지는 아마 10여년이 더 된 것 같다. 사태가 심각해지자 오죽하면 국가에서 나서서 2009년부터 외과 수 가 30% 가산 정책을 실시하고 각 병원마다 외과 전공의에 대한 각종 특혜 아닌 특혜를 주면서 외과 전공 의 확보에 심혈을 기울여 왔다. 외과 전공의들에 대하여 대학원 등록금을 전액 보조해 주는 병원도 있었 고 전공의 수련 기간 동안 해외 연수를 수련과정에 포함시킨 병원도 있다. 대부분의 병원에서 힘든 수련 과정을 조금이나마 개선하기 위해 전공의 보기를 금같이 여기기 시작했고 가능하면 업무를 줄여주기 위 해 노력해 왔다. 이 외에도 다양한 병원내 정책을 통해 외과 전공의들에 대한 경제적 지원과 복지 혜택을 늘려 왔으나 그 효과는 현재 미미하다고 하겠다. 실례로 30% 가산정책이 시작된 2007년 7월 이후 전공 의 지원율은 2008년 63.6%, 2009년 64.4%, 2010년 69.8%, 2011년 70.9%로 조금씩 호전되다가 올 115명의 수도권 병원 전공의 지원자 중 절반 이상인 63명이 흔히 언론에 일컬어지는 몇몇 대형 병원에 집중되어 있다. 나머지 절반도 안 되는 52명의 전공의들이 30여개의 수도권 병원에 분산되어 근무하고 있는 상황이다. 한 병원에 2명이 안되는 전공의들이 근무하고 있으며 아예 전공의들이 한 명도 지원하지 않은 병원도 여러 곳 눈에 띈다. 전체의 40%가 4-5개 병원에 지원을 하고 나머지 60%가 80여개의 병원에 지원을 한 상태이다. 여간 심각한 상태가 아니라고 할 수 있다. 2012년 전공의 지원현황을 좀 더 세밀하게 분석 하다 보니 보다 충격적인 사실을 발견할 수 있었다. 전체 전공의 정원 중에 수도권 병원의 전공의 정원은 186명이며 실제로 수도권 병원에 지원한 전공의 수는 115 명으로 약 61.8%의 지원율을 보이고 있다. 전체 전공의 지원율보다는 높지만 여전히 전공의 확보에는 많 이 부족한 것이 사실이다. 그런데 115명의 수도권 병원 전공의 지원자 중 절반 이상인 63명이 흔히 언론 에 일컬어지는 몇몇 대형 병원에 집중되어 있다. 나머지 절반도 안 되는 52명의 전공의들이 30여개의 수 도권 병원에 분산되어 근무하고 있는 상황이다. 한 병원에 2명이 안 되는 전공의들이 근무하고 있으며 아 예 전공의들이 한 명도 지원하지 않은 병원도 여러 곳 눈에 띈다. 전국적으로 보면 전체 전공의 지원자중 40%가량이 4-5개 대형 병원에 집중되어 있다는 사실이다. 전체의 40%가 4-5개 병원에 지원을 하고 나 머지 60%가 80여개의 병원에 지원을 한 상태이다. 여간 심각한 상태가 아니라고 할 수 있다. 이러한 전 공의 쏠림 현상을 어떻게 해석해야 할까? 전공의들의 외과 지원 기피 원인에 대해서는 말을 하지 않아도 모두들 알고 있으리라 생각한다. 2011년 추계외과학회에서 한 후배 전공의 선생님이 이러한 기피현상의 원인에 대하여 발표한 것이 기억난다. 과도한 업무와 개인시간 부족, 힘든 만큼의 보상이 부재하기 때문 에 외과 전공의 지원을 기피하고 있으며 무엇보다도 진로가 불확실하다는 점이 가장 심각한 이유일 것 이 라고 발표하면서, 전공의 수련 후 제약회사 등 다른 직종으로의 전환을 모색하는 전공의도 있다고 발표했 다. 그 힘든 외과 전공의 수련기간을 마친 후 외과 전문의가 되어서 다른 직종으로의 전환을 고려한다는 이야기에 왠지 서글픈 마음이 든다. 그럼 과연 전공의들이 집중되고 있는 몇몇 대형병원에서는 전공의들 의 업무를 줄여주고 개인시간도 보장해 주며, 타 병원에 비해 충분한 금전적 보상을 해주고 있어서 전공 의들의 지원이 쏠리고 있는지 궁금하다. 아마도 다른 병원에 비해 상대적으로 많은 수술과 환자를 돌보느 라 업무는 더욱 많을 것이고, 개인적인 시간 여유도 없을 것이다. 금전적인 보상도 전공의라는 특수한 신 분 때문에 다른 병원들과 큰 차이가 없을 것이다. 또한 서두에 언급했듯이 다른 모든 병원에서도 부족한 18 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

12 전공의들을 유치(?)하 기 위해 각종 복지 혜택 을 제공하고 있기 때문 에 대형 병원 전공의들 의 생활이 힘들면 더 힘 들었지 편할 것이라 생 각되지 않는다. 다시 말 해서 전공의들의 지원을 결정하는데 있어 4년간 의 전공의 수련 기간 동 현재의 외과 전공의 지원 부족사태 및 일부 대형 병원으로의 쏠림 현상에 있어 전공의들의 선택을 비난할 아무런 이유가 없다. 대한민국이 자유민주주의 국가인 만큼 자유경쟁을 제한할 수도 없으며 설사 제한한다고 해도 외과 전공의 부족사태는 해결할 수 가 없다. 이를 해결할 수 있는 근본적인 해결 방법은 외과 전문의 로서의 자부심을 고취시킬 수 있는 미래에 대한 보장밖에 없다고 생각한다. 안의 복지적 혜택보다 도 더 중요한 것이 전공 의 생활을 마친 후 외과 전문의로서의 미래 보장 이라고 할 수 있다. 오늘날 외과 전문의의 현실을 생각해 보자. 열악한 의료수가 체계는 외과 전문의로서 의 개업을 포기하게 하고 있으며, 봉직의로서의 생활도 상대적으로 낮은 보수로 힘든 4년간의 전공의 수 련 기간을 이겨낸 전문의들에게 심리적인 박탈감을 주고 있다. 그렇다고 모든 외과 전문의들을 대학병원 의 교수로 채용할 수도 없는 현실이다. 상식적으로 생각해봐도 전공의들이 외과를 지원할 하등의 이유가 없다. 그나마 다행인 것은 대부분의 외과를 지원한 전공의들이 외과에 대한 무한한 자부심을 갖고 있으며 환자를 대하는 따뜻한 마음이 타 전공 전공의들에 비해 더 많다는 것이다. 이 두 가지 이유가 비록 절반밖 에 채우지 못하지만 외과를 지원하는 전공의들이 존재하는 이유라 생각한다. 하지만 경쟁은 점점 치열해 지고 있으며 학벌 혹은 간판 을 중요하게 여기는 우리나라 정서상 어느 병원 출신 이라는 꼬리표는 외과 전문의로서 미래를 열어 나가는 데에 매우 중요한 요소라 할 수 있다. 따라서 수도권 병원, 특히 대형병원 에 집중되고 있는 전공의들의 지원 현상은 제한되어 있는 미래를 조금이나마 더 쉽게 차지하기 위한 전공 의들의 생존 경쟁이라고 볼 수 있겠다. 미래에 대한 불확실성을 제거해 주는 것만이 외과에 대한 전공의들의 지원을 늘릴 수 있으며, 전공의 지원이 늘어나면 자연스런 경쟁을 통해 쏠림 현상도 어느 정도 해결되리라 생각한다. 이를 위해서 선배 외과 의사로서 우리들은 무한책임을 가져야 한다. 그 동안 너무나 이기적으로 내 눈앞의 작은 것에만 집착해 왔다고 생각한다. 이제부터라도 건강보험문제를 포함해서 정책적인 접근이 필요하다고 생각한다. 선배 외과 의사로서 우리들은 무한책임을 가져야 한다. 그 동안 너무나 이기적으로 내 눈앞의 작은 것에 만 집착해 왔다고 생각한다. 이제부터라도 건강보험문제를 포함해서 정책적인 접근이 필요하다고 생각한 다. 외과 수가 30% 인상이 절반의 성공이라고 생각하며, 수가 현실화 등을 이루어 내기 위해 모두가 노력 해야 할 것이다. 외과 의사의 미래를 보장할 수 있는 외과 학회 차원의 정책적 대안을 연구하고 이를 실현 시키려 하는 노력이 필요할 때이다. 또한 사회적으로 영향력이 큰 대형병원 및 대학 병원들은 전공의들이 많이 지원하고 있다는 현실에 안주할 것이 아니라, 전공의들이 부족하여 어려움을 겪는 다른 병원들의 아 픔을 함께하고 좀 더 큰 안목으로 우리나라 외과 전체의 발전과 후배 외과 의사들의 미래를 위해 좀 더 적 극적으로 목소리를 내고 앞장서야 할 때이다. 단순히 전공의들에게 감성적인 호소로 외과를 지원하게 유 현재의 외과 전공의 지원 부족사태 및 일부 대형 병원으로의 쏠림 현상에 있어 전공의들의 선택을 비난할 혹(?)하는 것은 문제 해결에 도움이 되지 않을 것이며, 무책임한 것이라고 생각한다. 아무런 이유가 없다. 대한민국이 자유민주주의 국가인 만큼 자유경쟁을 제한할 수도 없으며 설사 제한한 다고 해도 외과 전공의 부족사태는 해결할 수가 없다. 이를 해결할 수 있는 근본적인 해결 방법은 외과 전 문의로서의 자부심을 고취시킬 수 있는 미래에 대한 보장밖에 없다고 생각한다. 2011년 미국에서 직업 별 연봉 랭킹이 발표되었다. 1위는 당당히 surgeon 이다. 연봉이 약 220,000달러라고 한다. 한화로 2 억5천만원이 넘는 보수이다. 2위가 기업의 chief executive officer (CEO)로 173,000달러라고 한다. 물론 금전적인 보상에 따른 책임도 당연히 무거울 것이다. 하지만 4년간의 혹독한 수련과정, 밤이든 낮이 든 언제든지 불려나갈 수 있다는 불안감, 수술에 따른 스트레스를 평생 짊어지고 가야 하는 외과 의사로서 우리나라에서의 위상과 비교하니 속만 쓰릴 뿐이다. 우리 후배들에게는 최소한 이 정도의 미래를 보장해 주고 싶다. 미래에 대한 불확실성을 제거해 주는 것만이 외과에 대한 전공의들의 지원을 늘릴 수 있으며, 전공의 지원이 늘어나면 자연스런 경쟁을 통해 쏠림 현상도 어느 정도 해결되리라 생각한다. 이를 위해서 20 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

13 THE SURGEON SPECIAL REPORT 에디터 최지연 포토그래퍼 조성재 지방병원 외과 전공의 지원 부족의 원인 및 해법 지방병원의 외과 전공의 부족 현상은 이제 새로운 일이 아니다. 미래에 대한 구체적인 대안없이 지난 10여년 이상 흘러온 결과 최악의 상황으로 치닫고 있다. 지방병원의 외과 전공의 부족 현상에 대한 그 해법을 알아본다. 글 전북대학교 의과대학 외과 유희철 2020년 9월의 어느 날 지방 대학병원의 한 젊은 외과 교수의 일기 벌써 하루가 또 시작 되었다. 어제 수술한 환자 상태가 좋지 않아 중환자실로 옮겨 처치하느라 거의 잠을 자 지 못했다. 이런 생활이 벌써 5년째 2015년 마지막 전공의가 수련을 마친 뒤로 외과에 전공의가 없다. 오 늘도 3명의 위암 환자의 수술이 예정 되어 있다. 빨리 끝나면 오랜만에 집에 일찍 들어가 볼까? 아차, 오늘 응급실 당직날이지 이런 오늘도 역시 집에 가서 편안히 자기는 틀렸네. 아이들 얼굴을 제대로 본 적 이 언제인 줄 모르겠다. 오전 수술 끝나고 전화라도 해봐야겠다. 학생들 수업 준비도 해야 하고, 논문도 써 야 하는데 긴 한숨만 나온다. 서울에 있는 타 대학 동기 교수들은 전공의 뿐만 아니라 전임의도 있어 그런지 학회 활동도 열심히 하고 논 문 발표도 많이 하던데 그런 모습을 보면 내 자신이 점점 작아지는 것 같다. 처음에는 힘들어도 보람 있고 자부심이 넘쳤는데 이제는 조금씩 지쳐가는 것 같다. [중략] 한 달 전 응급 수술 후 사망한 환자의 보호자들이 경찰서에 고소장을 접수했다고 한다. 갑작스런 응급 상황 에 대처가 늦어서 환자가 사망했다고 흠 최선을 다했는데도 결과가 좋지 않으면 그 모든 노력들은 허공 에 사라지는 것 같다. 경찰서에서 언제 경찰서에 출두할 수 있느냐는 연락이 왔다. 그러게 언제 가지? [중략] 그래도 나를 믿고 나에게 몸을 맡긴 내 환자들, 내가 안보면 누가 돌봐주겠어 오늘도 힘내자. 지방병원의 현실 2012년 현재 전체 외과 전공의 수의 전체 충원률은 62%이다. 특히 지방병원의 외과 전공의 현황은 더욱 더 열악한 상황이다. 대부분의 지방 병원들의 전공의 수는 정원의 50% 이하일 뿐만 아니라 아예 전공의를 선 발하지 못해 각 년 차에 공백이 생긴 병원들이 대부분이다. 게다가 그 조차도 업무의 과중함을 견디지 못해 중도 탈락하는 경우도 적지 않다. 본인이 속한 병원 또한 현재 2년 차 전공의가 없고 1년 차 5명 정원에 2명의 전공의 만이 근무하고 있다. 그 리고 현재까지 2013년 외과 전공의에 지원한 수련의는 없는 상황이다. 이러한 전공의 부족 현상을 지방병 원들은 전문간호사제도를 이용하여 그 공백을 간신히 채우고 있다. 그러나 이 또한 분명한 한계점이 있어 결국 미봉책에 불과할 뿐이다. 대부분의 지방 병원들의 전공의 수는 정원의 50% 이하일 뿐만 아니라 아예 전공의를 선발하지 못해 각 년 차에 공백이 생긴 병원들이 대부분이다. 게다가 그 조차도 업무의 과중함을 견디지 못해 중도 탈락하는 경우도 적지 않다. 이러한 전공의 부족 현상을 지방병원들은 전문간 호사제도를 이용하여 그 공백을 간신히 채우고 있다. 그러나 이 또한 분명한 한계점이 있어 결국 미봉책에 불과할 뿐이다. 근본적인 외과 전공의 부족의 원인은 전공의 수련과정에서 어렵게 배운 술기들을 전문의 취득 후 (특히, 개원 시) 실질적으로 활용할 수 있는 기회가 타 과에 비해 적다는 것이다. 즉, 전공의 과정은 힘들고 배운 것을 활용 하기는 어렵다는 얘기다. 이러한 현실은 좀더 편하고 쉬운 것을 찾는 요즘의 세태와 전혀 맞지 않는다. 물론 외과의로 개업을 할 경우 외과 의사만이 할 수 있는 특화된 분야의 진료를 수행 할 수도 있지만 현재의 개업가는 어떤 과를 전공했는지 보다 어떤 아이템으로 접근하느냐가 점점 중요해지고 있는 상황이다. 하지 만 수련의나 학생들은 이러한 현실적인 면은 실질적으로 보지 못하고 전공 과에 연연하고 있다. 그리고 대 부분의 학생들은 외과가 정말 필요하고 중요하다는 것은 알지만 나 아닌 누군가가 하겠지 라는 막연한 생 각을 가지고 있을 뿐이다. 외과의사가 진짜 의사다 라는 위로 아닌 위로를 받지만 씁쓸한 현실이다. 외과는 특성상 타 과에 비해 환자 생명과 연계된 치료의 비중이 높아 의료사고에 대한 위험 부담 또한 클 수 밖에 없다. 그러나 현재 추진중인 의료분쟁 조정법은 무과실 의료사고에 대한 보상 등 많은 모순을 가지고 있어 외과 뿐 만 아니라 의료계 전체의 미래를 어둡게 만들고 있다. 특별한 대책 없이 시행되고 있는 응급의 료에 관한 법률 및 시행규칙 (일명 응당법) 또한 외과 의사의 업무만 더욱 가중시킬 뿐이다. 상대적인 부익부 빈익빈 지방병원은 수도권 병원과 달리 현재 근무중인 전공의의 수가 더 적어 전공의의 업무량이 많아 질 수 밖에 없는 현실이다. 이에 수련의가 외과에 지원하고 싶어도 부족한 인력의 일까지 맡아서 해야 하는 업무의 부 담을 더욱 크게 느껴 지원을 회피하게 되는 부익부 빈익빈 현상이 발생하고 있다. 수도권 병원 특히 소위 Big4로 불리워지는 대형 병원 뿐 만 아니라 이름이 많이 알려진 수도권의 대학병원 들은 외과 수련을 마친 이후에 전임의 과정을 거치면 다른 대학병원이나 타 병원에서 근무를 하려 할 때 좀 더 유리해지는 현실은 부정할 수 없다. 또한 개원을 할 경우에도 인구가 집중되어있는 수도권에 개원할 가 능성이 높게 되고, 이러한 경우 이름이 많이 알려진 수련 병원의 간판(?)을 가지고 개원 시 도움을 받을 수 22 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

14 THE SURGEON SPECIAL REPORT 에디터 최지연 포토그래퍼 조성재 이전의 지방 의과대학은 지역 특성상 그 출신 지역 학생들 이 많은 지원을 하였다. 그러나 2000년 후반부터 지방과 일부 수도권에서 의학전문대학원(이후 의전원)으로 전환하는 의과대학의 수가 증가하여 지역의 우수한 학생들이 수도권의 의과대학으로 입학하게 될 뿐만 아니라 이전에 비해 수도권 출신 학생들의 지방 의전원 입학 비중이 증가 하게 되었다. 이로 인해 지방병원을 지원하는 수련의 수는 매 해마다 줄어들게 되고 또한 이에 따라 외과를 포함한 전공의 수급에 커다란 영향을 미치고 있다. 있을 뿐만 아니라, 개원 후 환자 합병증 등의 문제가 발생하였을 때 수련 병원에 전원 시킬 수 있는 등의 장점이 있다. 또한 일부 지방병원 이 수도권 병원보다 실제 더 많은 수술을 시행 하고 있어도 인지도가 낮고 지역적 한계에 부 딪쳐 전공의 수급에 많은 어려움이 있다는 보 고도 있었다. 어떻게 보면 수도권 병원의 외과도 경쟁이 치 열하지 않은 상황이고 지방에 비해 비교적 복 지 정책도 잘 되어 있는 병원들도 많아 지역보 다는 수도권을 선호하는 것은 당연해 보이기도 한다. 또 향후 결혼이나 자녀 교육 등을 고려할 때 지방보다 수도권에서 수련 받는 것이 유리하 다고 생각할 수도 있을 것이다. 이전의 지방 의과대학은 지역 특성상 그 출신 지역 학생들이 많은 지원을 하였다. 그러나 2000년 후반부터 지방과 일부 수도권에서 의학전문대학원(이후 의전원)으로 전환하는 의과대학의 수가 증가하여 지역의 우 수한 학생들이 수도권의 의과대학으로 입학하게 될 뿐만 아니라 이전에 비해 수도권 출신 학생들의 지방 의 전원 입학 비중이 증가 하게 되었다. 따라서 이들은 졸업 후 연고가 없는 지방병원보다 연고가 있는 수도권 으로 몰리는 것이 당연한 현상일 수 밖에 없다. 이로 인해 지방병원을 지원하는 수련의 수는 매 해마다 줄어 들게 되고 또한 이에 따라 외과를 포함한 전공의 수급에 커다란 영향을 미치고 있다. 또한 지방의 대학병원은 전공의와 전임의의 수급이 원활하지 않아 인력의 공백이 많아져 이로 인해 교수진 의 진료 업무 부담이 더욱 증가하게 된다. 따라서 연구 등의 학술적 업무를 수행하는데 큰 어려움이 있고, 이는 실직적인 학술 연구 실적에 영향을 미쳐 지방과 수도권의 격차가 더욱 더 커지게 만드는 요인이 될 수 도 있을 것이다. 해결 방안은 과연 있는가? 이런 외과 기피현상을 해결할 방법 특히 지방병원을 위한 대책은 거의 전무한 상황이다. 일시적으로 외과 수가 인상분을 전공의에게 지원해주고는 있으나 외과 전공의 기피현상에는 큰 효과를 보지 못하고 있는 실 정이다. 결국 근본적인 문제 해결이 필요하다. 앞서 얘기한 바와 같이 전공의 수련 시 야간 진료시간 제한 등의 제도 와 진료 및 수술 수가의 현실화를 통해 업무의 과중함을 덜어 주고 이후 외과 전문의로서 충분히 자부심과 자긍심을 느낄 수 있도록 제도적인 개선 방안이 반드시 필요하다. 이에 대학병원을 포함한 지방병원들은 전 공의들의 업무를 줄이기 위해 전문간호사 인력뿐만 아니라 외과 전문의의 고용 또한 늘리는 것이 좋은 해결 책이 될 수 있을 것이다. 비록 극복하기 힘든 현실적인 부분이 분명히 존재하나 외과 전체, 특히 수도권 뿐 만 아니라 지방병원의 어려운 점에 대한 많은 관심과 지원이 필요하겠다. 전공의가 보는 전공의 수급 현황에 대하여 외과전공의 수급 불균형 현상의 그 저변에는 불필요한 수련과정의 연장과 외과의사로서 걸맞는 대우를 받을 수 없기 때문이다. 전공의 입장에서 이에 대한 악순환을 끊을 수 있는 방법이 무엇인지 살펴본다. 글 영남대학교 의과대학 외과 정화경 외과를 비롯한 비인기 과들의 전공의 부족현상이 심해지고 있고, 수도권 혹은 소위 big 5 병원 으로의 쏠림 현상과 더불어 지방대학교 수련병원에서의 전공의 부족현상은 더욱 심해지고 있다. 이렇게 해서 생 겨난 부족한 부분을 보충하려다 보니 웬만한 지방대학교 수련병원에서는 전문간호사의 도입이 필수적인 것이 되었고, 전임의, 혹은 전문간호사들은 일부분씩, 혹은 대부분의 전공의가 하던 업무를 대체하게 됨 으로써 외과 운영은 가능해졌다. 전공의의 업무를 타인이 분담하였다고 해도 수련이 편해진 것도 아니다. 적은 인력으로 당직을 서려고 하 니 연차가 올라가도 당직 일수는 여전히 많고, 당직을 서는 동안에는 더 적은 인력이 더 많은 환자들을 돌 봐야 하니 부담이 많다. 모르는 것도 많고, 결정을 내려야 하는 상황도 많지만 편하게 물어볼 수 있는 윗년 24 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

15 차도 없다. 이제는 그만하고 아랫년차에게 물려주고 싶 은 일이 있어도 시킬 아랫년차가 없어 계속 해야만 하는 일들도 너무 많다. 수술실에선 second assistant부터 시작하여 first assistant도 충분히 해보고, 기회가 되 면 집도도 해보고 싶지만, 이미 second assistant는 대부분 수술실 전담간호사의 몫이고, first assistant 는 대부분 전임의의 몫이다. 어렵사리 전공의 수련과정 을 마치고 전문의 자격증을 취득하면 대부분은 군복무 를 하게 된다. 운이 좋다면 병원급의 근무지에서 군복 무를 하면서 외과업무를 지속할 수도 있지만 그렇지 않 다면 3년간 수술조차 하지 못하고 사회로 나오게 된다. 소위 다른 인기 과의 경우 대부분 이 때 취직을 하거나 개업을 하게 되나, 외과의 경우 그렇게 사람이 없다는 수술실에선 second assistant 데도 취직할 자리는 없다. 4년간의 힘든 수련과정을 마 외과가 참 중요한 과는 맞지만, 없는 년차가 발생하기도 한다. 매번 바뀌는 상황에 맞춰 전공의의 업무를 할당하고 부족한 부분을 메우 부터 시작하여 first assistant도 쳤으나 외과의로서 할 수 있는 수술도 별로 없고, 자신감은 더더욱 없으니 돈이 있더라도 외과는 포기하 그렇게도 어려운 학문을 담고 는 것도 쉽지 않은 일이다. 예전에도 4년차가 빠지는 상황이 되면 한바탕 곤욕을 치르곤 했는데, 그래도 충분히 해보고, 기회가 되면 집도 고 일반의로서 개업을 해야 한다. 대부분은 세부전문의에 대한 학업적 욕구보다는 어쩔 수 없이 전임의 과 있는 과인가? 힘들게 4년간의 예전에 해왔던 대로 하면 됐었다. 하지만 이제는 매년 대대적인 변화를 주어야 하고, 남아있는 사람들은 도 해보고 싶지만, 이미 second 정을 택해야만 한다. 이렇게 해서 전임의 과정을 시작해보면 상황은 예상했던 것보다 더욱 좋지 않다. 전 수련과정을 거치고도 부족해서 그 변화를 감당하여야 한다. assistant는 대부분 수술실 전담 공의는 예전보다 더욱 줄어들었고, 과가 운영되려면 전임의가 전공의가 하던 일들을 떠맡아야 된다. 이 몇 년간의 전임의 과정을 더 해야 간호사의 몫이고, first assistant는 제 힘든 시절은 이게 마지막이라고 생각하고 열심히 해보지만 전임의를 마쳐도 역시나 취직은 힘들기만 만 할 수 있는 과인가? Surgeon과 Operator의 차이가 무엇인가? 전공의 시절에 한 교수님께서 하신 질문이다. 대부분 전임의의 몫이다. 어렵사리 하다. 악순환을 거듭하면서 전공의 부족현상은 개선의 기미가 보이지 않는다. 이런 현실을 아는지 정부 수련기간 동안 쉽고 incidence가 평소 외과의사 중의 최고는 누구도 하지 못하는 어려운 수술을 고 난이도의 테크닉을 구사하여 해낼 수 있 전공의 수련과정을 마치고 전문의 는 의료계를 개선시키고자 포괄수가제에 이어 이제는 응당법까지 만들어서 시행하고 있다. 앞으로 얼마 많은 benign disease들에 는 사람이라고 생각했고, 나 자신 또한 그렇게 되고 싶었었다. 이미 잠재적으로 느끼고 있었으나 그 교수 자격증을 취득하면 대부분은 군복 나 더 많은 개선을 가져다 줄지 걱정이 앞선다. 이대로라면 외과를 전공하려는 사람들은 더더욱 줄어들 것 대한 수술을 확실히 배워야 할 것 님의 질문으로 인해 깨달을 수 있었던 것이 수술이 외과의 전부가 아니라는 것이었다. 여러 질환들을 알아 무를 하게 된다. 운이 좋다면 병원 이고 수련과정은 더더욱 힘들어질 것이다. 비젼이 있다면 앞으로는 정말 미치도록 외과에 대한 열정에 불 이고, 내시경이나 초음파, 야 하고, 각각의 질환에서 외과적인 처치가 필요한 상태를 파악할 수 있어야 하며, 그 순간 가장 적절한 수 급의 근무지에서 군복무를 하면서 타는 사람만이 외과를 하게 될 것이고, 그만큼 외과 의사의 희소가치는 더욱 더 올라가서 다른 과만큼 대 기타 간단한 진단 술기들을 배워 술을 해주고, 수술 후 나타날 수 있는 여러 합병증, 혹은 경과에 대처할 수 있는 의사가 되어야 함을 알게 외과업무를 지속할 수도 있지만 그 우를 받게 될 지도 모른다는 것이다. 둘 필요가 있다. 하지만 외과의사 되었다. 물론 외과란 과의 특성상 수술이 환자의 치료에 있어서 가장 많은 비중을 차지하고, 그 수술을 할 렇지 않다면 3년간 수술조차 하지 로서 앞으로 필요할 것들을 외과 수 있는 의사가 외과의사밖에 없다는 것은 부인할 수 없는 사실이며, 그 부분에서 자부심과 보람을 느낀 못하고 사회로 나오게 된다. 외과가 참 중요한 과는 맞지만, 그렇게도 어려운 학문을 담고 있는 과인가? 힘들게 4년간의 수련과정을 수련과정 중에 배우지 못 한다는 다. 하지만 외과 치료 전체에서 특정부분에만 치중하는 것을 걱정하시고 이 부분을 경계하라는 뜻에서 해 거치고도 부족해서 몇 년간의 전임의 과정을 더 해야만 할 수 있는 과인가? 앞서 말한 외과 밖의 사정으 것은 문제가 있다. 타과에 비해 주신 말씀으로 알고 있다. 현재 대부분의 지방대학병원에서는 전공의 부족으로 남아있는 전공의들은 각 로 인해 그럴 수밖에 없었던 점이 크기도 하지만 외과 수련과정에서도 문제점이 있다. 물론 다양한 수술 더 많은 시간을 병원에서 일하고 연차마다 했어야 하고, 배워야 할 것들을 놓치게 되었거나 충분히 하지 못하고 있다. 가장 심각한 형태가 들을 경험하고, 상태가 좋지 않은 환자들을 돌보면서 배워야 할 것들이 많지만, 실제 수련을 마치고 개 있으나 정작 필요한 것들은 4년간의 수련 후에도 불구하고 수술을 할 줄 모르는 외과의사를 만드는 것이다. 혹은 수술만 할 줄 아는 원가로 나갔을 때 필요한 것들을 잘 할 수 있어야 한다. 수련기간 동안 쉽고 incidence가 많은 benign 익히지 못하는 것이다. 의사를 만드는 것이다. 힘들다는 것도 알고 있었고, 앞으로의 비전도 밝지 않다는 것도 알고 있었던 사람 disease들에 대한 수술을 확실히 배워야 할 것이고, 내시경이나 초음파, 기타 간단한 진단 술기들을 배 들이다. 하지만 수술하는 것이 좋고, 환자도 살릴 수 있다는 보람에 외과를 선택한 사람들이다. Surgeon 워 둘 필요가 있다. 물론 배우고자 하는 의지와 어느 정도의 교육비용만 지불할 수 있다면 여러 진단술기 으로 만들어 주어야 한다. 비록 부족한 인력을 가지고 과가 돌아가야 하지만 불필요한 수련과정의 연장만 들을 시간이 있을 때 배울 수 있다. 수술도 전임의 과정을 하면서 더 많이 해보고 배울 수 있다. 하지만 외 양산하지 말고, 4년간의 정해진 수련기간을 마치고 나면 외과의사로서 필요한 것들은 할 수 있어야 할 것 과의사로서 앞으로 필요할 것들을 외과 수련과정 중에 배우지 못 한다는 것은 문제가 있다. 타과에 비해 이다. 나아가 외과의사가 그에 걸맞은 대우를 받을 수 있어야 여러 악순환도 끊을 수 있을 것이다. 더 많은 시간을 병원에서 일하고 있으나 정작 필요한 것들은 익히지 못하는 것이다. 물론 전공의들을 수 련시키는 입장에서도 힘든 점이 있다. 전공의 인력이 규칙적으로 각 연차마다 있는 것도 아니고, 한 명도 26 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

16 THE SURGEON SPECIAL REPORT 에디터 최지연 포토그래퍼 조성재 가 이관되었고 기획위원회에서 선정한 새로운 업무 가운데 외과전공의 제도와 밀접하게 관련되어 있는 PA 문제가 선정되었다. 그 후 외과 의료보조인력(Physician Assistants; PA)의 현황을 파악하기 위하여 전 국적인 설문조사가 시행되었고 그 결과는 대한의학회지에 게재되었다. 본 글에서는 이 두 논문을 포함한 외 과전공의 문제를 해결하기 위해 논의된 지난 2년 6개월 간의 논의에 대해 살펴 보고자 한다. 외과전공의 현황과 대책 지난 2년6개월간 대한외과학회는 전공의 수급 불균형에 대한 현황과 그 대책에 대한 심도있는 논의를 펼쳤다. 그에 대한 현황과 대책을 살펴본다. 글 가톨릭대학교 의과대학 외과 정상설 서론 지난 2010년 2월 외과학회에서는 심각한 외과전공의 지원 감소를 포함한 지원자의 질적 저하 및 지역간 지원 불균형의 문제를 해결하기 위하여 저자를 위원장으로 하는 전공의 지원 활성화 대 책 특별위원회 를 발족하였다. 이번 TFT는 산적한 전공의 관련 문제에 대해 그 원인을 파악하고 적절한 해결책을 모색하기 위한 즉, 외과보험관련 대책, 전공의 근무환경 및 수련제도 개선, 전 공의 교육과정 및 수련평가제도 도입 등을 주요 업무로 선정한 후 정기회의, 워크샵, 외부 전문 가 초청 자문회의 등을 통해 큰 틀에서 문제를 해결하기 위한 노력을 경주하였다. 주요 연구내용 으로는 심평원 자료를 토대로 한 적정 외과전문의 정원 에 대한 것으로 그 연구 결과는 대한외과 학회지에 게재되었다. 2010년 12월 새로운 외과학회 임원진이 출범하면서 기획위원회로 업무 전공의 지원의 지역적 불균형 문제를 해결하기 위한 방안에 대하여 전국 외과과장 및 주임교수 를 대상으로 한 설문에서 보면 현 정원에서 일정한 비율로 전공의 정원을 축소하는 방안을 가장 선호 하는 것으로 나타났으며(58%), 그 다음으론 군별 총정원제(25%), 연차별 정원이 아닌 병원별 총정원 제(17%) 순으로 조사되었다. 본론 1. 전공의 정원 축소 및 정원조정 방안 외과 전공의 정원은 2007년 3008명으로 처음 삼백명을 넘었으며 2009년 321명으로 최고치를 기록하였다. 그러나 지원자 수는 오히려 줄어 들 어 2005년까지도 94%이 이 르던 충원율이 급격히 줄어 들 어 2012년도엔 충원율이 300 명 정원에 166명의 지원하여 55%로 급락하였다. 이렇게 지원자가 줄어 드는데도 정원 이 계속 증가했던 이유는 대형 병원에서의 필요로 전공의 정원을 결정했기 때문이다. 현재 우리나라의 외과전문의 수와 외과전공의 수는 인구대비 미국보다 더 많은 실정이다. 심평원자료를 토대로 적정 전공의 정원을 계산해 보면 전공의 정원은 180명 정도가 적당한 것으로 보인다. 탈락율을 고려하면 매년 150명의 외과 전문의가 배출되는 것이다. 하지만 더 큰 문제는 충원율의 저하 자체 보다는 전공의 수급의 지역적 불균형에 있다. 전체 전공의의 거의 40%가 서울의 Big 5에 몰려 있어 지방에서는 대학병원조차도 전공의를 뽑지 못하는 실정이다. 복지부에서 는 장기 미충원 정원에 대해서는 이를 회수하는 정책을 작년부터 시행하고 있어 전공의 충원에 있어서 빈익 빈 부익부를 더욱 부채질하고 있다. 전공의 지원의 지역적 불균형 문제를 해결하기 위한 방안에 대하여 전 국 외과과장 및 주임교수를 대상으로 한 설문에서 보면 현 정원에서 일정한 비율로 전공의 정원을 축소하는 방안을 가장 선호하는 것으로 나타났으며(58%), 그 다음으론 군별 총정원제(25%), 연차별 정원이 아닌 병 원별 총정원제(17%) 순으로 조사되었다. 2. 근무시간 제한 외과전공의의 지원자가 줄어드는 가장 큰 이유 중 하나는 수련기간이 너무 힘들다는 점이다. 실제로 2009 년 외과학회에서 조사한 바에 따르면 내과계 전공의의 업무시간이 일주일에 평균 101.4시간인데 반해 외 과전공의의 주당 평균 업무시간은 무려 125.1시간으로 25시간이나 많았다. 특히 1년차는 주당 133.6시간 으로 휴일도 없이 하루 19시간 죽( 死 )노동 하는 실정이다. 또한 4년차가 되어도 주당 평균 114.6시간으 로 여전히 내과계 평균보다 주당 13시간이나 더 근무하는 것이다. 미국의 경우 2003년 7월 1일 이후로 주 당 80시간으로 근무시간을 엄격히 제한하고 있다. 또한 근무시간은 연속으로 24시간을 초과할 수 없고 모 28 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

17 PA제도는 외과 등 PA를 쓸 수 밖에 없는 잘못된 현실에 대한 교정이 먼저 전제되어야 하며 PA에 대한 명 확한 개념 확립 및 PA 합법화를 위한 충분한 검토와 교육 시스템 정립, 업무에 대한 정확한 규정 등이 마련 되어야 할 것이다. 4. 외과세부전문의 실시 외과학회 세분전문분과위원회가 지난 6년간 준비한 세부전문의가 6개 분과(상부위장관외과, 대장항문외 과, 간담췌외과, 유방외과, 내분비외과, 소아외과)의 경우 금년 내로 의학회의 비준을 받을 것으로 생각된 다. 세부전문의를 취득하기 위해서는 1년 이상의 해당분과 수련을 받아야 하며 세부전문의 자격시험에 합 격해야 한다. 세부전문의는 비약적으로 발전하는 각 분과의 최신 의학지식을 빠르게 습득하여 보다 전문화 된 진료를 위함이다. 이번 외과세부전문의에서 제외된 분과(혈관외과, 임상종양외과, 화상외과, 복강경외 과)의 경우에는 보다 광범위한 토론을 통해 세부전문분과의 신청여부를 차후에 결정하기로 하였다. 세부전 문의가 시행된다면 좀 더 체계적인 교육을 시행할 시스템이 필요하며 이를 위하여 수련병원지정, 지도전문 근무시간은 연속으로 24시간을 외과영역에서 실기교육의 의 선정 등의 작업은 필수적이다. 이를 위하여 외과학회는 각 분과학회와 긴밀하게 협조할 것이다. 초과할 수 없고 모든 근무 시간 사이에는 10시간의 휴식 시간이 주어져야 한다. 당직은 3일에 한 번을 초과할 수 없고 7일에 한 번 은 모든 연락과 업무로부터 완벽하게 자유로운 24시간이 주어 져야 한다. 다시 말하면 아침 7시에 출근해 오후 5시에 퇴근하고 평일과 주말에 당직과 휴일을 각각 한 번씩 받게 되는 것이다. 우리나라 현실상 전면적으로 실시하기 힘든 제도이지만 의료사고 예방과 외과전공의의 삶의 질 개선을 위해 근무시간 제한은 점진적으로라도 반드시 필요한 제도라고 생각된다. 든 근무 시간 사이에는 10시간의 휴식 시간이 주어져야 한다. 당직은 3일에 한 번을 초과할 수 없고 7일에 한 번은 모든 연락과 업무로부터 완벽하게 자유로운 24시간이 주어져야 한다. 다시 말하면 아침 7시에 출근 해 오후 5시에 퇴근하고 평일과 주말에 당직과 휴일을 각각 한 번씩 받게 되는 것이다. 우리나라 현실상 전 면적으로 실시하기 힘든 제도이지만 의료사고 예방과 외과전공의의 삶의 질 개선을 위해 근무시간 제한은 점진적으로라도 반드시 필요한 제도라고 생각된다. 3. 의료보조인력(Physician Assistants; PA) 제도 도입 외과전공의 정원이 축소되고 근무시간 제한이 실현된다면 많은 진료 공백이 생길 것이 자명하다. 이를 효과 적으로 대처하기 위해서는 업무 효율화(process excellence)를 통한 의료 시스템의 정비가 필요하다. 또 한 업무분석을 통해 전공의의 업무 중에서 전문의가 수행해야 할 업무량만큼의 전임의나 촉탁의 정원을 늘 리는 한편 단순 드레싱이나 복강경수술 시 카메라를 작동하는 일 등은 의사의 감독하에 PA가 수행할 수 있 는 제도가 필요하다. PA를 제도화, 양성화하기 위해서는 PA를 엄격하게 관리해야 하며 필요에 따라서는 미국과 같은 교육 및 인증 시스템을 도입하는 것도 고려해야 할 것으로 생각된다. 대한의학회지에 발표된 PA에 대한 설문조사에 따르면 남녀의 비는 1:3.92로 여자가 많으며, 평균 나이 는 31.4세였고 학력으로는 학사가 52.7%로 가장 많았으며 석사인 경우도 11.7%가 되었다. PA분야로 중요성은 아무리 강조해도 지나치 지 않다. 현재 전공의 연수강좌에 는 강의뿐만 아니라 내시경, 초음파, 장문합, 복강경 봉합 등의 실기 코스가 있어 이를 통과하지 못하면 전문의 시험을 볼 수 없게 되어 있다. 2011년 대한외과연구 재단이 설립되었는데 그 사업계획 에 보면 교육센터를 설립하기 위해 서 기금을 모으게 되어 있다. 이를 해결하기 위하여 외과학회 기획위원회에서는 교육센터의 설 립을 계획하고 있다. 세계적으로 경쟁해도 손색이 없는 좋은 training center의 설립을 추진하 고 있으며 이를 통해 보다 양질의 실기교육을 전공의들에게 제공할 수 있을 것으로 기대하고 있다. 5. 외과교육센터의 설립 외과영역에서 실기교육의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다. 현재 전공의 연수강좌에는 강의뿐만 아니라 내시경, 초음파, 장문합, 복강경 봉합 등의 실기 코스가 있어 이를 통과하지 못하면 전문의 시험을 볼 수 없게 되어 있다. 2011년 대한외과연구재단이 설립되었는데 그 사업계획에 보면 교육센터를 설립하기 위해서 기금을 모으게 되어 있다. 현재 술기교육의 문제점은 너무 많은 전공의들을 한꺼번에 교육해야 하기 때문에 각 전공의 당 배당되는 실습시간이 적다는 데에 있다. 또한 실습을 위해 기구대여가 원활하지 않아 심도 있는 교육이 힘들다. 이를 해결하기 위하여 외과학회 기획위원회에서는 교육센터의 설립을 계획하고 있다. 세계적으로 경쟁해도 손색이 없는 좋은 training center의 설립을 추진하고 있으며 이를 통해 보다 양질의 실기교육을 전공의들에게 제공할 수 있을 것으로 기대하고 있다. 결론 외과전공의들이 처한 문제점을 해결하기 위해서는 먼저 문제점의 원인을 정확하게 파악하는 것이 중요할 것 이다. 그러나 무엇보다도 중요한 것은 전공의에 대한 인식의 전환이다. 즉, 전공의를 싼 값에 부려 먹을 수 있는 값싼 노동자로만 볼 것이 아니라 피교육생으로서 미래에 훌륭한 외과의사가 될 우리의 동료로 보는 인 식이 필요하다. 좋은 환경에서 전문적이고 체계적인 교육을 받으며 개인의 발전과 적절한 휴식을 위한 시간 이 보장되는 이상적인 외과전공의 수련과정을 이루기 위하여 꼭 필요한 전제조건이라고 할 수 있다. 외과학 회에서는 이러한 목표를 달성하기 위하여 본론에서 제시한 해결방안의 실천에 최선을 다 할 것이다. 는 수술전문간호사(SA)(42.9%), 임상전문간호사(42.3%), WOCN(Wound Ostomy Care Nurse) (9.5%), 코디네이터(3.2%), CRC(Clinical Research Coordinator)(2.1%) 순이었으며 소속은 간호부 (66.5%), 진료과(28.7%) 순이었다. 업무 종류는 수술보조가 23.38%, 드레싱 11.48%이며, 그 외 외래 입원 교육 및 상담, 의무기록 작성, 검사결과 확인 등의 순으로 조사되었다. 이미 많은 병원에서 PA가 활동 하고 있었으며 외과업무의 많은 부분을 담당하고 있었다. 30 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

18 SURGEON WORLD REPORT 에디터 김진우 샌디에이고 UCSD Moores Cancer Center연수기 미국 샌디에이고에 있는 UCSD Moores 암센터에서 나는 췌장외과를, 아내는 영상의학과 부분을 연수할 기회를 갖게 되었다. 샌디에고는 사람살기에는 너무 좋은 곳으로 나에게 많은 경험과 가족들의 사랑을 알게 해준 의미있는 연수기간이 되었다. 글 연세대학교 의과대학 간담췌외과 강창무 Pre-연수 & Preparation Dr. Lowy는 전공의 4년차와 수술을 같이 하는데, PD후 pancreaticojejunostomy를 4년차 전공의가 하는 것을 옆에서 차분히 assist해 주며, 가르침을 주는 것이 매우 인상적이었고 보기 좋아 보였다. 지난 2006년, 여러 선생님들의 도움으로 연세대학교 의과대학 외과학교실의 간담췌외과 멤버가 되었다. 특히 췌장외 과에 각별한 관심을 갖고 열심히 배우고, 연구하면서, 그 재미와 심오함에 취해 있다 보니, 우리교실의 멤버가 된지도 벌써 5-6년이라는 시간이 지나갔다는 것을 알았다. 몇 년 전부터 우리 간담췌외과 장이신 이우정 교수님께서는 기회 있을 때 마다, 창무야, 이제 너도 연수 준비를 해야지. 조금이라도 젊었을 때, 빨리 다녀오너라 하신 터라 해외연수 를 위해 마음 편히 틈틈히 알아보고 있던 중이었다. 우리 가족은 지금 초등학교 4학년인 딸아이와, 나의 대학 동기이자 현재 분당차병원 영상의학과 (breast image)에 조교수로 재직하고 있는 아내가 있다. 연수 준비를 하면서 가장 어려웠던 점은 연수할 기관을 정하는 것이 매우 까다로 웠다. 그 당시 아내도 분당차병원에서 해외연수를 갈 수 있는 기회가 주어져, 우리는 이왕이면 연수를 같이 할 수 있는 기관을 알아봐야 했다. 내가 갈 수 있는 연수지가 결정이 되면, 그 곳에서는 아내가 연수할 수 없는 여건이었고, 아내 의 연수지가 결정이 되면, 내가 연수할 수 없는 상황이 되어, 시작부터가 좀 애를 먹었다. 그렇게 마음을 졸이며 알아 보던 중, 미국 샌디에이고에 있는 UCSD Moores Cancer Center 에서 두 사람을 받아 줄 수 있다는 연락이 왔고, 결 국 나는 그 곳 division of surgical oncology에서, 그리고 아내는 department of radiology (breast image)에 서 연수를 할 수 있게 되었다. 나중에 안 사실이지만, 내가 있던 surgical oncology의 director인 Dr. Lowy (Andrew M Low)와 department of radiology-breast image의 director인 Dr. Ojeda (Haydee Ojeda-Fournier)는 같은 집 에서 세 명의 아이와 사는 정다운 부부 사이였고, 이는 영상의학 과인 아내와 췌장외과를 하는 나에게뿐 아니라, 그들에게도 묘한 인연으로 느껴졌다. Intra-연수 I: Pancreatic Cancer Clinical Practice Dr. Lowy는 우리나라에서는 좀 생소한 분이지만, 내가 UCSD Moores Cancer Center에 있는 그를 보고 연수지를 결정한 이 유는 그가 임상에서는 췌장암을 주로 수술을 하는데, 우리 기관처 럼 수술 전 항암 방사선 치료를 적극적으로 시행하고 있었으며, 이 에 대한 철학을 학술지에도 연재한 것이 눈에 띄였다. 더욱이 임상 의사로서 자신이 가지고 있는 연구실에서 pancreatic cancer에 Dr. Lowy가 집에 초대해서 점심을 같이 먹고, 즐거운 시간을 보냈다. 딸아이들과 함께 2. 마침 샌디에이고에서 미국복강경학회가 열려, Robotic Spleen-preserving Distal Pancreatectomy이 경험을 구연하였다. 대한 기초연구도 활발히 하고 있던 터라, 내가 췌장외과를 심화하는데 많은 도움을 줄 수 있을 것이라는 생각을 하였다. 나는 Dr. Lowy의 도움을 받아 수술실 및 외래 를 자유롭게 드나들며, 췌장외과, 특히 췌장암 환자에 대한 접근 및 수술, 그리고 현 재 진행되고 있는 임상연구들을 접할 수 있는 기회를 갖게 되었다. Moores Cancer Center에는 외래환자 진료와 암에 대한 서베이가 이루어지는 실 험실들이 있었고, 암환자 수술과 입원치료는 센터 바로 뒤에 자리잡고 있는 Thornton Hospital에서 이루지고 있었다. Thornton Hospital은 약 800 베드의 병실과 1년에 pancreaticoduodenectomy (PD)를 80-90개 정도 하는 크기의 기관이었 다. 이 곳에서의 췌장암 수술을 림프절 절제를 거의 하지 않는 standard PD가 기본 이었다. 이론적으로는 standard PD가 extended PD와 비교해서 종양학적인 수 술성적이 떨어지지 않고, 수술 관련 합병증이 덜 한 것으로 알고는 있지만, 암 수술 에 있어서 주변 림프절 절제를 어느 정도 시행해 오던 나에게는 다소 불편한 느낌이 드는 수술이었다. 현재 이 기관에서는 최근 metastatic pancreatic cancer에 있 어서 FOLFIRINOX가 보기 드문 우수한 치료 성적을 가져왔다는 결과를 바탕으로 진행된 췌장암의 치료로 FOLFIRINOX를 수술 전 방사선 및 항암요법에 대한 임상 실험을 진행하고 있었고, 이는 gemcitabine에만 익숙한 나에게 매우 흥미로운 움 직임들로 느껴졌다. 최근 미국에 있는 일부 주요기관에서도 진행된 췌장암에 있어 서 수술 전 방사선 및 항암요법에 있어서 FOLFIRINOX에 대한 적극적인 임상시험 을 시작하고 있는 듯 하였다. 매주 화요일은 외래에서 환자진료에 참여하여 진단과 수술결정도 같이 토의하며 내 렸는데, 환자를 대할 때 마다, This is Dr. Kang from Korea, who is very specialized for pancreatic cancer surgery. He will help us. 라며 일일이 환자들에게 나를 소개해 주는 수고를 아끼지 않고 해주었다. 특히 의료진들이 환자 를 대하는 태도는 우리나라와 전혀 달랐는데, 서로 가족적으로 대해 주는 모습이 매 우 자연스럽게 보였으며 부러워 보이기도 하였다. 환자들과 보호자들도 그런 분위 기를 매우 편하게 생각하는 것 같았다. 심지어 어떤 췌장암 환자는 텍사스에서 이곳 Dr. Lowy에게 진료를 보러 오는 환자도 있었다. 의외였다. 텍사스에 살면, 당연 췌장암치료의 메카라고도 할 수 있 는 MD Anderson Cancer Center로 갈 것 같았지만, 자세한 이유는 모르겠으나, 환자와 보호자는 I ll never go there again! 라며, Dr. Lowy에게 굳이 진료를 받고 치료 받기를 원하였다. 아마 환자들은 그의 환자에 대한 특유 의 친절함과 자상함에 마음의 안정을 찾는 듯 하였다. 환자와 보호자들에게 자세히 설명해 주고 시간을 많이 배려해 주 는 면은 나로서는 좀 익숙하지 않은 면이었으나, 그런 모습은 내게 있어 하나의 중요한 경쟁력이 될 수 있을 것 같은 생 각이 들었다. Intra-연수 season II: RON Receptor Tyrosine Kinase in Pancreatic Cancer Pathogenesis 한 5-6개월 임상과 외래에만 있다 보니 좀 지겨워지기도 해서, Dr. Lowy에게 앞으로 남은 짧은 기간이지만 췌장암 에 대한 최근 기초연구개념을 알고 가고 싶은데, 실험실에 가도 되냐고 물었다. 그가 말하기를 처음부터 실험실에서 직 32 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

19 미국복강경학회 차 샌디에이고에 방문한 이우정 교수님과 오정탁 교수님, 그리고, 동료들과 우리 집 수영장 앞에서 바비큐파티를 하며 좋은 시간을 보내었다. 접 참여하는 것은 오히려 개념을 갖기가 어려울 수 있으니, 일단 lab meeting이 있을 때, 참여해서 공부해 봄이 어떠 냐 하여, 임상이 연구의 중심이 되었던 나에게 췌장암 기초연구에 대한 개념을 조금이나마 접하며 배울 수 있는 기회를 얻었다. Dr. Lowy는 박사4명과 기술자 2명으로 구성된 실험실을 운영하고 있었는데, 주로 NIH fund를 바탕으로 pancreatic cancer에 있어서 RON receptor tyrosine kinase의 의미에 대한 연구를 활발히 하고 있었다. RON (recepteur d origine nantais)... 그 동안 임상 췌장외과에 주로 주력해온 나에게는 매우 생소한 단어였다. RON 은 receptor tyrosine kinase인 c-met family에 속하는데, 암환자에 있어서 RON 연구는 이미 breast cancer, colorectal cancer, 및 lung cancer등에서 많은 연구가 진행되었으나, 췌장암에 있어서의 연구는 최근의 동향이었 으며, UCSD Moores Cancer Center에 있는 Lowy group은 췌장암에 있어서 RON의 의미와 미래의 표적치료제 로서의 가능성을 가장 활발히 연구하는 기관 중 하나였다. 췌장암에서 RON 은 carcinogenesis에 있어 중요한 역할 을 할 뿐 아니라, cancer cell motility, invasion, angiogenesis, 및 metastasis에서의 중요성들이 최근 밝혀짐 에 따라, 췌장암 치료에 있어 therapeutic target으로서 매우 흥미로웠다. 특히 췌장암 치료에 있어서 수술 전 항암 방사선 치료에 관심이 많은 나에게 눈에 들어온 연구는 RON receptor에 대한 antibody 치료가 췌장암의 gemcitabine 치료에 대한 감수성을 높인다는 것이었다. 물론 향후 더 많은 연구가 진행 되어야겠지만, 현재 FOLFIRINOX 가 진행성 췌장암에 있어서 효과적인 치료약제임이 최근 무작위임상 실험에서 알려지긴 하였으나, 높은 약제독성으로 인한 임상적용의 문제점을 고려해 보았을 때, RON을 target으로 하는 치료가 진행성 췌장암에 대한 gemcitabine 의 효율성을 높임으로, 향후 근치적 수술의 기회뿐 아니라 전체적인 치료성적을 높일 수 있다는 개념은 췌장암을 연구 하는 나에게 매우 가슴 벅차고 흥미로운 연구과제였다. 하지만 공부를 하면서 발견한 의외의 사실은 지금까지 췌장암 에 대한 RON 연구는 모두다 실험실 연구라는 점이었다. 아직, 췌장암에 있어 RON 연구가 최근의 일이라 그런지 몰 라도, 다른 분야와는 다르게 RON 발현과 그 췌장암 환자의 임상병리학적인 의미에 대한 연구가 전무한 것으로 보여, 이는 귀국 후에 췌장암에 대한 중계연구를 할 수 있는 좋은 연구과제로 생각되었다. 짧은 기간이나마 Dr. Lowy의 연 구실에서 있는 동안, 내가 공부하며 정리했던 내용과 현재 진행되고 있는 연구를 바탕으로 pancreatic cancer에 있 어 RON recpetor tyrosine kinase의 의미와 임상적 용 이라는 내용으로 review journal을 준비하며 연수 를 마무리하게 되었으며, 조만간 학술지면상에서 이에 대한 내용을 나눌 수 있기를 바라는 바이다. Peri-연수 side effects 창무야, 연수는 학문에 대한 연수뿐 아니라, 네 신앙과 네 삶에 대한 연수까지 하고 오는 것을 잊지 말아라 미국 연수를 떠나기 전 아버지가 내게 해주셨던 말씀이다. 실 은 내게 이미 익숙한 한국과 세브란스 수술실을 떠나 낯 선 이국 땅에서 1년을 지내야 하는 것은 소심하고 수줍은 많은 트리플 A형 의 소지자인 나에게 기대감과 동시에 또 다른 삶의 부담으로 느껴진 것도 사실이다. 그럴 때 마 다, 너는 너의 고향과 친척과 아버지의 집을 떠나 내가 네게 보여 줄 땅으로 가라-창세기 12장 1절 믿음으로 아브라함은 부르심을 받았을 때에 순종하여 장래의 유업 집 근처에 있던 Torrey Pine Reserve State 해변을 이우정 교수님과 동료들과 같이 거닐곤 하였는데, 사랑하는 아내와 딸, 헤라와 같이한 샌디에이고 UCSD Moores 그 때의 시원함과 아름다움이 다시 생각나곤 한다. Cancer Center에서의 1년간 연수는 내 삶과 학문에 대한 성찰을 할 수 있었던 기회였다. 연수 후반기에 들어서면서, 으로 받을 땅에 나아갈새 갈 바를 알지 못하고 나아갔으며- 히브리서 11장 8절 라는 이 성경말씀에 위로를 얻으며, 1년 다니던 샌디에이고 한인 교 을 온 가족들과 행복하고 건강하게, 그리고 알차게 보낼 수 있음을 하나님께 감사 드린다. 연수 후반기에 들어서면서, 회에서 샌디에이고 17기 다니던 샌디에이고 한인 교회에서 샌디에이고 17기 아버지 학교 를 한다는 전단지가 눈에 들어와서, 사전지식 없이 참 아버지 학교 를 한다는 전 석을 해 보았는데, 거기서 가정에 있어서 아버지의 중요성을 깨 달고, 아내와 우리 딸에 대한 사랑을 다시 한 번 확인하 단지가 눈에 들어와서, 사 는 기회를 갖기도 하였다. 아버지 학교에서 내준 숙제 인 나의 아버지와 아내, 그리고 딸에게 편지 쓰기, 아내와 딸의 전지식 없이 참석을 해 보았 장점 20가지 쓰기, 그리고 아내와 딸과 단 둘이서 각각 데이트하기 등을 하면서, 그 동안 나의 삶 에 바빠서 가족들과 는데, 거기서 가정에 있어 함께 할 수 있는 우리의 삶 에 너무 무관심하게 지내왔던 시간들이 미안하였고, 이렇게 같이 있는 이 시간들이 너무도 서 아버지의 중요성을 깨 달 감사하고 소중하게 생각되었다. 아버지 학교 마지막 날, 아내의 발을 씻겨주는 시간이 있었는데, 굳은 살이 박힌 아내 고, 아내와 우리 딸에 대한 의 뒤꿈치를 만지는 순간, 이런...!! 나도 모르게 눈물이 주루륵 흘러나와 울음을 참느라 고생하기도 하였다. 사랑을 다시 한 번 확인하는 한편, 그래도 영어는 그래도 기본은 되겠지 싶었는데, 현실은 철저히 나를 외면하였으며, 연수기간 동안 거의 매일 기회를 갖기도 하였다. 아버 영어굴욕 을 당하며 지내야 하는 불편한 진실을 인정할 수 밖에 없었다. 하루는 Dr. Lowy가 What are you going 지 학교에서 내준 숙제 인 to do during this weekend? 하길래, [아워 패밀리스아 거너 고 투 쥬] 하였다. 그러자, 고개를 갸우뚱하며, [ 나의 아버지와 아내, 그리고 쥬???] 하길래, [예스, 쥬!] 했더니, 계속 석연찮은 표정을 지어서, Z.O.O., ZOO! 했더니, [오~ 쥬~!!] 하는 딸에게 편지 쓰기, 아내와 것이었다. 그 쥬 하고 이 쥬 가 뭐가 다른 것이지 지금에서야 재미있는 일화로 소개하지만, 그 당시로는 이런 영어 때 딸의 장점 20가지 쓰기, 그 문에 오는 크고 작은 일들이 자꾸 누적되어 심기를 매우 마음이 계속 불편하기도 했었다. 리고 아내와 딸과 단 둘이서 각각 데이트하기 등을 하면 Post-연수 complications 서, 그 동안 나의 삶 에 바빠 샌디에이고도 최근 이상기온이라고는 하지만, 사람 살기에 날씨가 너무 좋은 곳인 것 같다. 하늘은 대체로 맑으며, 여 서 가족들과 함께 할 수 있는 름에는 시원하고 겨울에는 따뜻하다. 2012년 8월 7일, 귀국비행기에서 내려 아무 생각 없이 인천공항 밖을 나가는 순 우리의 삶 에 너무 무관심 간, 헉..!! 숨이 턱 막히는 바람에 나가던 길을 멈추고 다시 공항으로 다시 들어 와야 했다. 이 것도 더위가 한풀 꺾인 하게 지내왔던 시간들이 미 거라지만 1년 만에 돌아온 우리나라는 마치 야외 한증막에 들어가는 느낌이었다. 우리 딸아이도 미국에서 공부스트레 안하였고, 이렇게 같이 있는 스 없이 재미있게 친구들과 지내다가 한국에 와서는 공부를 다시 해야 한다는 생각에 무섭다며 울음을 터트리곤 한다. 이 시간들이 너무도 감사하 아내도 아이가 한국 와서 다닐 영어학원, 수학학원을 알아보며 우울해 하는 것 같았다. 또한 나와 아내에게는 거의 1년 고 소중하게 생각되었다. 간 환자진료를 하지 않다가 다시 환자진료를 시작하는 것이, 마치 맞지 않은 흰 가운을 처음 몸에 걸치고 환자를 대했던 어설픈 인턴시절 때처럼 느껴진다. 아마, 시간이 지나면 곧 예전처럼 우리 가족모두 한국생활에 다시 익숙해 지겠지만 그때가 되더라도 마음만은 샌디에이고 날씨처럼 더 여유롭게, 서로 사랑하고, 아끼면서 지내고 싶어졌다. 34 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

20 SURGEON TREAT GUIDELINE 에디터 최지연 위암 표준진료 권고안 대한의학회로부터 2010년 11월 24일 위암 표준진료지침 소위원회 위원추천 공문이 대한외과학회, 대한위암학회로 접수 되어 당시 대한위암학회 이사회의 추천으로 나와 국립암센터의 류근원 선생님이 위암 표준진료 권고안의 일을 맡게 되었고, 추후 대한의 학회의 추가 요청으로 연세대 김형일 선생님, 서울의대 공성호 선생님이 같이 일을 하 게 되어 위암 표준 진료 권고안이 나오게 되었다. 글 이화여자대학교 의과대학 외과 김용일 과거에 위암의 병리학적 진단에 대한 지침, 조기암 검진을 고안은 권고의 등급과 근거의 수준을 참고문헌과 함께 제시 위한 예비 연구, 위암과 연관된 헬리코박터 치료 지침 등 함을 특징으로 하고 있다. 이 유관학회에서 만들어졌고, 2008년 대한위암학회에서도 총 4회의 워크샵과 21회의 개발회의, 10회 이상의 수술 관련 위암진료권고안 을 만들어, 진단, 수술 전 평가, 위암 회의를 통하여 초안이 만들어 졌고, 2회의 검토위원회를 개 의 치료 에 대하여 발표한 바 있다. 그러나 과거의 권고안이 최 하였다. 2011년 11월 29일 각 관련 학회 위원님들과 전문 나 지침들은 핵심 질문을 통한 근거 중심의 권고안이 아니었 가를 모시고 초안 권고안에 대한 해당학회의 입장과 의견을 고, 따라서 권고의 등급이나 근거의 수준을 정할 수 없는 방 수렴하는 공청회를 거쳤고, 2012년 해당 학회의 인준을 받 법론적 한계가 있었다. 아 권고안의 전체 내용이 공개될 예정으로 있다. 2012년 발표될 위암 표준진료 권고안은 1) 다학제적 접근 방 총 8개 항목에 대하여 23개 권고안이 만들어졌고, 참고 문헌 법을 시도한 것으로, 각 유관 학회의 전문가들이 학회로부터 및 근거표를 제시하여 권고의 등급과 근거의 수준을 명시하 추천 받아 가이드라인 작업을 진행하였고, 2) 근거 중심 접근 였다. 권고안의 전체 내용은 해당 학회 홈페이지, 페이스북 법을 통해 체계적인 고찰과 권고안을 도출하였으며, 3) 각 권 (Facebook) 및 트위터(Twitter) 등을 통하여 무료로 제공 할 예정이고, 표준진료 권고안에 대한 모니터링 및 의견을 받 을 예정이다. 본 위암 표준진료 권고안에 대한 전체 소개는 지면의 제한이 있어 주요 내용의 일부와 권고안을 준비하는 기간 동안 수집 된 자료를 중심으로 통합하여 요약하여 보았다. 서론 위암은 여전히 국내에서 가장 높은 발생률과 세번째로 높은 사망률을 보이는 암 질환이다. 2009년 연령 표준화 발생률 을 보면 전체 암 발생 남자 환자 334.8명 중 위암 66.2, 대장 암 50.2, 폐암 47.5명으로 남자의 암 발생률 1위를 차지하 고, 여자의 경우 전체 암 285.9명 중 갑상선암 93.5명, 유방 암 43.8명, 위암 27.3명으로 3위에 해당한다. 사망원인 분 총 8개 항목에 대하여 23개 권고안이 만들어졌고, 참고 문헌 및 근거표를 제시하여 권고의 등급과 근거의 수준을 명시하였다. 권고안의 전체 내용은 해당 학회 홈페이지, 페이스북 (Facebook) 및 트위터(Twitter) 등을 통하여 무료로 제공할 예정이다. 석에서도 인구 10 만명당 폐암 31.3명, 간암 22.5명, 위암 20.1명으로 나타나 뇌혈관질환이나 심장질환에 의한 사망률 을 앞서고 있다. 2009년 통계청 자료에서 남자는 평균 수명 77세까지 생존할 경우 37.2%(누적발생확률: 9.1%), 여자 의 경우 평균수명 84세까지 생존 시 30.5%(누적발생확률: 4.8%)의 암 발생 확률이 있어 평균 수명 이전에 국민 3명중 한 명은 암 발생의 가능성이 있다. 위암은 조기 검진과, 적극적인 치료만이 높은 생존율을 보 장할 수 있다. 국내의 위암환자 남/여 생존율 추이를 보 면 93-95년 남-43%/여-42.6%, 96-00년 남-46.9%/ 여-46.0%, 01-05년 남-58.4%/여-56.3%, 05-09년 남-63.9%/여-64.0%로 북미나 유럽에 비해 높은 생존율을 보이고 있다. 그러나 국내의 위암에 대한 진단과 치료는 포괄 적이고 체계적으로 다룬 치침이 없는 상태이다. 2010년 대한의학회, 대한외과학회, 대한위암학회, 대한내 과학회, 대한방사선종양학회, 대한병리학회, 대한상부위장 관?헬리코박터학회, 대한소화기내시경학회, 대한소화기학 회, 대한암학회, 한국임상암학회, 대한영상의학회, 대한핵 의학회의 다학제적 접근을 통해 보건복지부 암정복사업 지정 연구과제(과제번호는 )로 한국 실정에 맞는 위암 표 준진료 권고안의 개발을 시작하였고 약 1년여 준비 기간을 거 쳐 한국 위암 표준진료 권고안을 만들게 되었다. 개발 경과 진료지침 개발 방법론 확립을 위하여 총 4회의 워크샵을 실시 하였다. 1차 워크샵(2010년 12월 11일)에서는 진료지침 개 발 방법론에 관한 기본적인 소개가 있었다. 2차 워크샵(2011 년 1월 29일)에서는 문헌 평가의 질 평가와 권고 등급의 결 정에 대하여 방법론 전문가의 강의와 분과회의를 실시하 였다. 3차 워크샵(2011년 3월 5일)은 Critical appraisal of medical literature 이라는 주제로 비뚤림의 종류, 무 작위평가방법, 비무작위평가방법(Newcastle-Ottawa Scale), 진단연구 평가항목(QUADAS 도구)에 대한 논의가 있었다. 4차 워크샵(2011년 5월 12일)에서는 부인암 진료 지침 개발경험에 바탕을 둔 문헌평가 방법론 에 대한 강의와 논의가 있었다. 진료지침의 초안 작성을 위하여 21회의 위암 진료지침 개발위원회와 10회 이상의 수술관련 학술회의 및 2회의 위암진료지침 검토위원회가 열렸다. 진료지침 작성에 사용된 용어는 제 5판 의학용어집을 기본으로 사용하였다. 진료지침의 범위 및 사용자 본 진료권고안은 위암의 진단과 치료에 대한 구체적이고 포 괄적인 표준권고안으로 위암의 선별검사에 대한 부분과 소아 의 위암은 제외하였다. 핵심질문을 통한 근거중심의 표준권 고안으로 작성하여 비교 연구가 부족하거나 논란이 큰 분야 36 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

21 문헌검색, 평가 목차 및 세부항목 8개 항목 23 권고안 본 진료지침의 사용 대상자는 1차, 2차 및 3차 의료기관에서 위암 환자를 진료하는 의료진(내과의, 외과의, 영상의학과 및 병리의사, 가정의, 일반의 등)으로 전공의 및 병원근무 인력에게도 도움을 주고자 하였고, 일반인과 환자에 대해서도 의학정보를 제공하고자 하였다. 는 권고안에서 제외하였다. 그러나, 임상적 의의가 크고 전 문가들의 의견이 일치되는 분야는 문헌근거가 다소 부족하더 라도 합의하여 권고안으로 작성하였고, 전문분야의 완전한 합의에 이루지 못한 내용은 권고안에서 제외하였다. 본 진료지침의 사용 대상자는 1차, 2차 및 3차 의료기관에서 위암 환자를 진료하는 의료진(내과의, 외과의, 영상의학과 및 병리의사, 가정의, 일반의 등)으로 전공의 및 병원근무 인 력에게도 도움을 주고자 하였고, 일반인과 환자에 대해서도 의학정보를 제공하고자 하였다. 위암의 진단 및 치료에 관한 기본적이고 중요한 사항을 PICO 형식(patient, intervention, comparator, outcome) 에 따라 핵심질문으로 선정하고 이에 해당하는 검색어를 MESH 용어를 이용하여 선정하였다. 각 핵심 질문에 대해 선택 및 제외 기준을 설정하고 검색어를 조합하여 문헌 검색 을 실시하였다. 1980년부터 2011년까지 32년간 발표된 영 문 혹은 우리말 문헌을 대상으로 국외 문헌 검색은 MED- LINE과 Cochrane Library를 이용하였고, 국내 문헌은 KoreaMed를 이용하였다. 외과와 관련된 위암관련 자료는 검색 엔진을 통해 총 6606건의 논문 및 자료가 검색이 되었 고, 핵심 질문에 따라 분류하여 근거로 사용 가능 여부를 평 가하였다. 무작위 비교연구의 평가는 코크란의 risk of bias (ROB) 법을 이용하였고, RevMan 프로그램에 입력하여 오류의 위 험도 도표, 요약 및 그림을 만들었다. 이를 GradePro 프로 그램을 이용하여 근거를 정리하고 근거표를 요약하였다. 비 무작위연구의 평가는 Newcastle-Ottawa assessment scale (NOS)을 이용하였고, 코호트연구(cohort study)는 선택(selection ofcohorts), 코호트 비교가능(comparability of cohorts), 결과 평가(assessmentof outcome) 에 대하여 평가하였다. 진단 연구의 평가를 위하여 QUA- DAS 도구를 이용하였고, 14개 평가항목 중 실제적으로 평 가할 수 있는 11개 항목에 대하여 평가하였다. 근거의 요약과 권고의 등급 근거의 요약은 GRADE 법을 이용하여 무작위 임상시험은 높은(high) 근거수준에서, 관찰연구는 낮은(low) 근거수준 에서 연구의 질에 영향을 주는 요소에 따라 질적 수준을 올 리거나 내리는 방법을 이용하였다. 근거의 질 수준은 높음 (high quality, A), 중등도(moderate quality, B), 낮음 (low quality, C), 매우 낮음(very low quality, D)으로 구분하였다. 권고의 등급도 GRADE 법에 따라 제시하였는데, 바람직한 효과와 바람직하지 못한 효과의 균형, 근거의 질, 가치와 선 호 등에 따라 (1) 강한 권고(strong recommendation)와 (2) 약한 권고(weak recommendation)로 구분하였다. I. 서론 (Introduction) II. 내시경 검사 (Endoscopic diagnosis) 1. 광학 내시경 검사 2. 내시경초음파 III. 영상의학 검사 (Radiologic diagnosis) 1. 상부위장관 조영술 2. 컴퓨터 단층 촬영술 3. 자기공명영상 4. 복부초음파 IV. 핵의학 검사 (Nuclear imaging) 1 위암진단에서 FDG PET/CT의 역할 2 병기 결정 및 예후 예측 3 재발 평가 4 치료효과 판정 V. 수술 (Surgery) 1. 위암수술의 원칙 2. 조기위암의 수술 3. 진행위암의 수술 VI. 내시경치료 (Endoscopic treatment) 1 절대 적응증 2 확대 적응증 3 추적 검사 VII. 항암화학요법(Chemotherapy) 1 위암의 수술 후 보조 항암화학요법 2 진행성 및 전이성 위암의 1차 항암화학요법 3 재발성 및 전이성 위암의 2차 보존적 항암화학요법 VIII. 방사선치료 (Radiation therapy) 1 수술 전 방사선치료 2 수술 후 방사선치료 IX. 병리학적 평가(Pathologic evaluation) 1. 위암 검체의 취급 2. 위암의 병리 친단 3. 림프절 전이에 대한 병리학적 판정 4. 위암의 표적치료와 관련된 병리조직 표지자 내시경검사(Endoscopic diagnosis) 1. 상부위장관 내시경검사는 위암의 진단을 위한 기본적 검 사다. (권고등급 1, 근거수준 E) 2. 상부위장관 내시경에서 위암이 의심되거나 암을 완전히 배제하기 어려운 병변에서 조직검사를 실시한다. (권고등 급 1, 근거수준 E) 3. 내시경치료의 적응증에 해당하는 조기 위암에서 색소 내 시경은 치료 범위 결정에 도움이 된다. (권고등급 2, 근 거수준 E) 4. 위암의 내시경 또는 수술적 절제 전 일반 내시경검사나 복 부전산화단층촬영에 추가하여 내시경초음파검사를 시행 하는 것은 일부 환자에서 유용하다. (권고등급 2, 근거수 준 D) 영상의학 검사(Radiologic diagnosis) 5. 위암의 진단을 위해 상부위장관 촬영술(upper GI series)은 유용하다. (권고등급 1, 근거수준 C) 6. 수술 전 위암 병기의 예측을 위한 CT 검사를 시행한다. (권고등급 1, 근거수준 D) 7. 조영제를 사용한 간 MR 검사는 위암의 간전이를 진단하 는데 일부 환자에서도움이 된다. (권고등급 2, 근거수준 E) 핵의학 검사(Nuclear imaging) 8. 위암의 병기 결정에 있어서 FDG PET/CT는 일부 환자에 게 도움이 된다.(권고등급 2, 근거수준 D) 9. 위암 수술 환자의 재발 평가에서 FDG PET/CT는 일부 환자에게 도움이 된다. (권고등급 2, 근거수준 D) 수 술(Surgery) 10. 근치적 절제가 가능한 위암의 표준 치료는 수술이다. 근 치적 수술이란 원발 병소의 완전 절제와 위 주위의 광범 위한 림프절 절제술을 시행한 후 위장관 재건을 시행하 는 것이다. (권고등급 1, 근거수준 E) 11. 근위부 위절제술은 제한된 적응증에서 위전절제술을 대 체할 수 있다. (권고등급 2, 근거수준 D) 12. 조기 위암에서 광범위 림프절 절제 대신 위 주위 림프절 38 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

22 절제가 시행될 수 있고 환자의 상태와 수술 시 육안 소견 에 따라 달라질 수 있다. (권고등급 2, 근거수준 D) 13. 원위부 위절제술 시행 후 위십이지장, 위공장, 루와이 문 합법은 모두 사용할 수 있다. (권고등급 2, 근거수준 D) 14. 조기 위암에서 복강경 수술을 시행할 수 있다. (권고등 급 2, 근거수준 C) 내시경치료(Endoscopic treatment) 15. 조기 위암 환자 중 절대 적응증에 해당하는 경우 내시경 치료를 할 수 있다. (권고등급 1, 근거수준 D) 16. 조기 위암으로 내시경 치료를 받은 환자에서 적어도 매 년 내시경 검사를 시행한다. (권고등급 1, 근거수준 E) 항암화학요법(Chemotherapy) 17. 위암의 근치적 수술 후 보조 항암화학요법은 유용하며, S-1 단독요법이나 capecitabine+oxaliplatin 병합요 법을 사용할 수 있다. (권고등급 1, 근거수준 B) 18. 재발성 및 전이성 위암에서 1차 보존적 항암화학요법은 생존 연장과 삶의 질을 향상시키므로 환자의 전신상태 등을 고려하여 시행한다. (권고등급 1, 근거수준 B) 19. 재발성 및 전이성 위암에서 1차 보존적 항암화학요법 후 진행된 경우, 환자의 전신상태가 양호하면 2차 보존적 항암화학요법을 시행한다. (권고등급 1, 근거수준 A) 참여학회 및 인준학회 대한의학회 대한외과학회 대한위암학회 대한내과학회 대한방사선종양학회 대한병리학회 대한상부위장관-헬리코박터학회 대한소화기내시경학회 대한소화기학회 대한암학회 대한영상의학회 대한핵의학회 맺음말 세계적으로 이미 많은 위암관련 가이드라인이 발표되고 있 는 시점에서, 권고안 작업을 위임 받은 위원들은 2010년 11 월 출발 시점부터 만들어질 권고안에 대하여 과연 의료진에 게 도움이 될 것인지? 규제가 될 것인지? 또한 법적인 문제 는 없을지? 하는 부분이 위원 모두에게 심한 부담이었다. 그 러나 대한외과학회, 대한위암학회 상임이사회에서 대한의학 THE SURGEON POWER INTERVIEW I 에디터 최지연 포토그래퍼 조성재 동남권원자력의학원 외과 과장 및 유방암센터장 전창완 꿈과 비전을 가진 외과의가 되고싶다 지역의료의 핵심 암센터를 추구하는 동남권원자 력의학원의 유방암센터장 전창완교수. 연구를 베이스로 임상까지 가능한 통합적인 시스 템을 그리는 그에게 이곳은 안성맞춤인 곳이다. 부산지역의 차세대 젊은 교수로 주목을 받고 있는 전창완교수를 만나본다. 방사선치료(Radiation therapy) 회의 가이드라인 소위원회 위원 요청을 받아들여 추천된 위 20. 국소적으로 진행된 위암에서 수술 전 방사선치료는 제한 원으로서 책임감을 갖고 이번 만들어지는 표준진료 권고안이 적으로 시행할 수 있다. (권고등급 2, 근거수준 C) 규제 보다는 도움을 줄 수 있는 권고안이 되도록 최선을 다했 21. 위암의 근치적 수술 후 보조 요법으로 항암화학-방사선 음을 지면을 통해 말씀 드린다. 따라서 본 위암 표준진료 권 병용요법이 고려될 수 있다. (권고등급 2, 근거수준 C) 고안이 위암의 진료에 임하는 모든 의료진에게 도움이 될 것 병리학적 평가(Pathologic evaluation) 22. 위암 환자에서 면역조직화학염색을 통해 발견한 미세전 이를 근거로 pn 병기를 결정하지 않는다. 그러나 미세전 이 유무를 참고 진단으로 기술할 수 있다. (권고등급 2, 근거수준 D) 23. 위암 및 위식도경계암 환자의 위암조직에서 Her2 단백 발현이나 유전자 증폭검사가 유용하다. (권고등급 1, 근 거수준 B) 을 기대하며, 향후 본 위암 표준진료 권고안을 초석으로 지속 적이고 발전적인 새 버전의 위암 표준진료 권고안이 발행되 기를 희망한다. 바쁘신 와중에도 개인적인 일을 모두 뒤로 하 시고 처음부터 끝마무리까지 수고해주신 국립암센터 류근원 선생님, 연세의대 김형일 선생님, 서울의대 공성호 선생님께 다시 한번 감사 드린다. 또한 첫 단계에서 마무리까지 지원을 해주신 대한위암학회 전회장이신 노성훈 교수님과 현 대한위 암학회 이사장이신 목영재 교수님께 감사 드린다. 40 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol

23 외과의사가 된 후 지금까지 임상에만 주력해 왔어요. 지방병원의 여건상 연구할 시간이 거의 없었어요. 그런데 동남권원자력의학원은 암전문 병원으로 임상은 물론 연구를 할 수 있는 시스템이 갖추어져 있다는 점이 저에게 크게 다가왔어요 그래서 오는 가을에 개소되는 유방암센터에 거는 기대가 크다고 한다. 그가 유방분야의 외과의사가 된 것은 사실 특별한 사유가 있는 것은 아니다. 대부분의 전문의들이 해왔던 대로 당시 교수들의 추천에 따랐고 그것이 지금의 유방암 전문의가 된 것이다. 그렇 지만 후회는 없다고 말한다. 유방암 분야는 사실 환자를 절대적 으로 살릴 수 있는 분야이기 때문에 임상에 집중을 해도 환자를 건강하게 만들 수 있기 때문이라고 말한다. 부산지역 병원에서 그는 굉장히 친절한 외과의로 통한다. 아주 사소한 부분이라도 환자가 궁금해 하는 사안이라면 알기쉽고 친 철하게 설명해주기 때문이다. 그래서 그에게 진료를 받는 환자 들의 대부분은 마음이 편해진다는 소리를 많이 한다. 아무래도 지방병원은 환자를 대할 수 있는 시간이 더 있으니까 요. 그러나까 환자들에게 담당의로서 최선을 다해서 치료하는 것은 물론, 그들이 불안해 하지 않도록 현 상황을 잘 설명해주 는 것도 의사의 일이라고 생각합니다. 그래서인지 그가 현재의 동남권원자력의학원의 유방암센터장 으로 자리를 옮긴 것은 어쩌면 평소에 그가 가진 환자에 대한 지 론 때문인지도 모른다. 처음 전임의로 있었던 고신대병원은 유방암 분야가 전통 있는 병원이었어요. 임상면에서 뛰어났기 때문에 꾸준히 임상 전문 의로서 역할이 많을 수밖에 없었죠. 해운대 백병원으로 옮기고 난 후에도 여전히 마찬가지였어요. 연간 200여건이 넘는 수술 을 해왔지만, 무엇보다 새로운 연구를 바탕으로 암치료를 더욱 발전시키는 시스템을 찾고 싶었어요 전창완교수가 지금의 동남권원자력의학원의 유방암센터장으 로 오기까지는 한국원자력의학원 출신이라는 점과 그가 하고 싶은 유방센터의 미래를 그릴 수 있다는 점 때 문이다. 외과의사가 된 후 지금까지 임상에만 주력해 왔어요. 지방병원의 여건상 연구할 시간이 거의 없었어요. 그 런데 동남권원자력의학원은 암전문 병원으로 임상은 물론 연구를 할 수 있는 시스템이 갖추어져 있다는 점 이 저에게 크게 다가왔어요 그래서 오는 가을에 개소되는 유방암센터에 거는 기대가 크다고 한다. 그야말 로 동남권 암을 전문으로 치료하는 유방암센터를 만들고 싶다는 포부 때문이다. 그래서 마음이 조금 급하 다고 말한다. 빨리 모든 것이 갖추어져 출발을 시켰으면 좋겠어요. 2층 유방암센터를 새로 오픈 준비를 하고 있는데 모 든 것이 완료되면 그동안 생각해 왔던 시스템을 만들어 환자들이 보다 편하게 유방암 진료와 케어 서비스를 받을 수 있도록 할 예정입니다 기장군 장안에 위치한 동남권원자력의학원은 1만 5천평의 산책로와 야외 정원을 갖춘, 깨끗한 환경과 넓은 녹지공간으로 유명하다. 입원 환자들끼리 모여 시간별로 산책조를 만들 정도로 야외산책길은 인기가 높다. 이에 의학원은 환우와 가족들의 편의를 높이기 위해 정원 곳곳에 원두막 세 동을 설치하여 쉴 수 있는 공간 을 마련하고, 방문객들에게도 갑갑한 병실에서 벗어나 야외에서 문병을 할 수 있다. 그래서인지 드라마 촬영지 로도 인기가 높다. 특히 동남권 원자력 의학원은 수년 전부터 방사선 치료 기 수요 증가에 따라 의료용 선형가속기 개발을 추진해 왔으며 이 사업은 지난해 부산시가 주관한 5대 전략사업 의 하나로 선정됐다. 이번에 의료원과 힘을 보태기로 한 포항가속기연구소는 지난 20년간 가속기 운영과 개발을 해온 연구소로 전자 가속기 분야에서는 국내 최고의 기 술을 가진 것으로 평가받고 있다. 두 기관이 개발을 추 진 중인 암 치료용 가속기는 전자를 가속시켜 전자빔과 X-ray를 발생시킨 뒤 이를 이용해 치료를 하는 기기다. 인체 표면에 생긴 암은 물론이고 내부 장기에 있는 암까 지 제어가 가능한 것으로 알려져 있다. 의사로서 환자를 살릴 수 있는 이러한 비전을 가지고 있 는 병원이기 때문에 그가 동남권원자력의학원에서 거는 기대가 크다. 그만큼 자신이 해야할 일이 많다고도 생 각한다. 아직은 젊은 교수진에 속하는 전창완교수. 국내 유방암 분야를 발전시키는 한 분야를 담당해야할 인재임은 분 명하다. 지방병원의 외과의들에게는 사실 연구 등 여 러 가지 지원이 부족합니다. 그럴 여건이 서울이나 수도 권보다 조성되어 있지가 않아요. 물론 상대적인 것이겠 지만 아무래도 현실적인 병원의 여건에만 따르다가 시간 이 지나가 버리는 경우가 많아서 안타깝지요 그러나 현실을 탓하는 것보다 앞으로 전진할 수 있는 미 래의 길을 만들어나가는 것이 더 중요하다고 말한다. 해운대 바닷바람 속에서 외과의사로서의 이상과 꿈, 그 리고 현실을 고민했던 전창완교수. 생각이 필요할 때는 항상 해운대 바닷바람이 보이는 곳을 찾아 시간을 갖는 다는 그는 외과의사로서 자신의 소명과 책임에 대해 항 상 고민한다. 그래서 스스로에게 더많은 책임감을 지운 다. 유방암환자들을 제대로 케어할 수 있는 외과의사로, 그리고 국내 유방암분야에 조금이라도 일조를 할 수 있 는 연구자로서의 역할을 다하기위해서이다. 그러나 현실을 탓하는 것보다 앞으로 전진할 수 있는 미래의 길을 만들어나가는 것이 더 중요하다고 말한다. 42 THE SURGEON THE KOREAN SURGICAL SOCIETY MAGAZINE vol