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1 Journal of Rheumatic Diseases Vol. 20, No. 5, October, Review Article 한국인맞춤형통풍치료지침 송정수 1 ㆍ전재범 2 중앙대학교의과대학내과학교실류마티스내과 1, 한양대학교류마티스병원류마티스내과 2 Korean Guidelines for Tailored Management of Gout Jung-Soo Song 1, Jae-Bum Jun 2 Department of Rheumatology/Internal Medicine, Chung-Ang University School of Medicine 1, Department of Rheumatology, Hanyang University Hospital for Rheumatic Diseases 2, Seoul, Korea Gout is a chronic systemic metabolic disease characterized by recurrent attacks of inflammatory arthritis resulting from precipitation of monosodium urate crystals, presenting various clinical and pathologic manifestations. The disease is associated with multiple comorbidity, impaired quality of life, life threatening, and heavy economic burden. The incidence and prevalence of gout is increasing in many developed and developing countries as well as in Korea. However, the current state of gout and hyperuricemia management in Korea is not sufficient because the therapeutic goal has been achieved in less than half of patients with gout. Thus, education in gout management for people and primary care physicians appears important for proper treatment of gout. In the United States, Japan, and Europe, guidelines for management of gout and hyperuricemia have already been published. In this review, Korean guidelines for tailored management of gout will be suggested. Key Words. Gout, Hyperuricemia, Treatment guideline, Korean 서론통풍은퓨린대사의이상과신장에서의요산배설장애로인해체내에과잉축적된요산결정을면역반응에의해백혈구가탐식하면서관절과관절주위조직에재발성발작성염증을일으키는만성전신성대사성질환이다 (1-3). 통풍은관절염뿐만아니라대사증후군과관련이높고 (4,5) 우리나라환자의절반에서도대사증후군을동반하고있다 (6,7). 또한통풍환자에게는여러동반질환이발생되고다양한약물을사용하게되면서질병에의한합병증과약물에의한부작용으로인해장기와생명에위협을가할수있는요인이되고있다 (8). 이에따른경제적인부담도다른질병에비해많이소모되고있으며 (9) 더구나전세 계적으로통풍환자의수는점차증가하고있는추세이다 (10-20). 통풍은임상적으로나병리학적으로복잡하고심각한질환이지만그치료와예후의중요성이전세계적으로저평가되고있으며우리나라에서도제대로치료를받고있는통풍환자들이절반에도미치지못하고있는형편이다 (21). 미국류마티스학회 (American College of Rheumatology, 이하 ACR) 에서는 2012년 10월에발간된 Arthritis Care and Research라는학회공식잡지에두편의논문을실어통풍치료의지침을발표하였다. 첫번째논문은고요산혈증에대한전반적인비약물치료와약물치료에대한지침 (22) 이고두번째논문은급성통풍관절염에대한치료와예방 <Received:September 27, 2013, Revised:October 4, 2013, Accepted:October 5, 2013> Corresponding to:jae-bum Jun, Department of Rheumatology, Hanyang University Hospital for Rheumatic Diseases, 222, Wangsimni-ro, Seongdong-gu, Seoul , Korea. junjb@hanyang.ac.kr pissn: X, eissn: Copyright c 2013 by The Korean College of Rheumatology This is a Free Access article, which permits unrestricted non-commerical use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited. 280

2 한국인맞춤형통풍치료지침 281 에대한지침 (23) 이다. 일본에서도통풍치료에대한개정된지침 (24) 이 2011년에발표되었고유럽에도지침이출판된적이있으나 (25,26) 아직우리나라에는한국인을위한통풍치료지침이발표되지않은실정이다. 이에저자들은미국과유럽, 일본의치료지침을참고하여본종설을통해한국인의실정에맞는맞춤형통풍치료지침을제안하고또한아직현실적으로해결되지않았거나논란의여지가있는문제에대해서는향후새로운연구와토론을제안하고자하는바이다. 본론모든통풍환자의기본적인치료원칙통풍의치료가시작되기전에통풍이확실히맞는진단인지확인하는것이가장중요하다. 통풍이아닌환자에게통풍으로평생약을복용하게한다면환자에게경제적으로부담을, 육체적으로는위험을안겨주는행위이므로이는의사의큰실수이고통풍인환자에게통풍이라는진단을내리지못하고치료를하지않는다면환자는통풍으로인해장기간고통과합병증을겪을수있으므로이역시의사의큰실수가아닐수없다. 따라서통풍을확실히진단하는것이치료의첫걸음이라고볼수있다. 통풍의진단은침범된관절의윤활액이나조직에서다형핵백혈구에탐식되어있는요산결정을찾아내는방법이가장확실한방법이지만윤활액이나조직을얻지못하는경우에는 ACR의진단기준 (27) 을참고하여임상적으로진단하는것이합당할것으로보인다. 한편, 기존의통풍에대한진단분류기준이아직세계적으로인증되지않은상태이고, 새로운영상기법과치료제들이등장함에새로운진단분류기준을개발하는연구가진행되고있으므로좀더간편하면서도정확한진단분류기준이나오기를기대해본다 (25). 일단통풍으로진단되면환자마다식습관이나체형, 성별, 나이, 환경등이모두다르겠지만통풍의치료에는무엇보다도올바른교육이가장중요하다. 모든환자들에게시행되어야할기본적인교육은다음과같다. 1. 환자에대한식이요법과생활습관에대한교육 (28): 뚱뚱한사람은체중을이상체중에가깝도록줄여야한다. 하지만급격한체중감량은통풍발작을유발할수있으므로시간에걸쳐서서히감량하는것을권장한다. 또한고지방과고칼로리의식이습관을버리도록해야하고영양사의도움을받아영양소가골고루포함된건강한식단을마련해주어야한다. 금연은필수적이며, 균형적인체형을만들기위한적절한운동과충분한수분섭취등에대한교육을해야한다. 건강한식단을위해피해야할음식은퓨린함량이많은췌장, 신장, 간등의고기의내장류와과당이많이함유된옥수수시럽이포함된청량음료와과자, 음식들, 과량의알코올포함음료등이있다. 그리고피할필요까지는없지만너무많이먹어서는안될음식또는적게먹어야할음식으로는소고기, 양고기, 돼지고기와퓨 린함량이많은정어리나조개종류의생선, 과당이첨가되지않은자연과일주스, 설탕이많이함유된음료나음식, 소금이많이함유된음식, 맥주를비롯한알코올함유음료등이있다. 맥주에는퓨린함량이높아급격한혈청요산증가를유발하므로가장피해야할술이지만맥주이외에퓨린함량이적은소주나막걸리, 위스키, 꼬냑, 고량주, 포도주, 과일주등도섭취한알코올의양에비례하여통풍발작을유발할수있으므로가급적이면섭취를제한하거나적게섭취해야한다. 통풍환자에게권장해야할음식으로는우유나, 요구르트, 치즈등의저지방또는무지방낙농식품과야채등이다. 설탕이나크림이함유되지않은블랙커피는요산의배설을촉진시키므로제한하지않아도된다. 2. 고요산혈증의 2차적인원인이없는지동반질환여부확인 (22): 비만, 지나친알코올섭취, 대사증후군, 2형당뇨병, 고혈압, 이상지질혈증, 관동맥질환이나뇌졸중의가능성, 요산을증가시키는약물복용여부, 요로결석, 만성신장병, 요산과생산질환 ( 유전성퓨린대사이상, 건선, 백혈병, 림프종등 ), 납중독등을확인한다. 3. 복용중인약물중에고요산혈증을유발할수있는이뇨제나아스피린이있는지또이런약이반드시필요한지, 그리고또다른필요없는약물이있는지를확인한다. 만일통풍환자가고혈압으로인해이뇨제를복용중이라면칼슘채널차단제나안지오텐신전환효소억제제, 안지오텐신수용체차단제로바꾸는것을고려해보아야한다. 하지만이뇨제의효과가좋고적절한요산저하치료 (Urate lowering therapy, 이하 ULT) 로혈청요산농도가목표치에잘도달하고있다면이뇨제를그대로사용해도좋다. 심뇌혈관질환이나말초동맥질환으로저용량의아스피린을예방용으로사용하고있는환자에게는혈청요산농도가잘유지되고있다면저용량아스피린을그대로사용하는것이좋다 (29). 4. 신체검사에서만져지는통풍결절이있는지를확인해야하며, 급성또는만성통풍의증상과징후가얼마나심하고자주발생되는지등을조사하여질병의중증도를확인한다. 무증상고요산혈증의치료미국과유럽에서는무증상고요산혈증에대해서는약물치료를권장하지않는다 (22,26). 그대신혈청요산이증가된원인을찾고생활습관개선을통해혈청요산농도를낮추도록권장하고있다. 그러나일본에서는고혈압이나이상지질혈증, 허혈성심질환, 당뇨병, 대사증후군등과같은신장질환이나심혈관질환의위험인자가있다면혈청요산농도가 8.0 mg/dl 이상이라면 ULT를시작하라고권장하고 9.0 mg/dl 이상이라면위험인자가없다하더라도신장기능장애를예방하기위해약물치료를시작하라고더욱적극적인치료를권장한다 (24). 한편우리나라에서의

3 282 송정수ㆍ전재범 통풍전문가들의견중에는적극적인치료를하자는의견과그렇지않은의견이혼재한다. 또한 9.0 mg/dl 이상이라면위험인자의동반유무를떠나 ULT를시작하기를권장하고 7.0 mg/dl에서 9.0 mg/dl 사이라면혈청요산이증가된원인을찾고생활습관개선을통해혈청요산농도를낮추도록 6개월정도노력해보고 6개월후에도지속적으로요산농도가증가되어있다면 ULT를시작하자는의견도있다. 따라서향후발표될우리나라의치료지침에서는국내통풍전문가들의의견을모아요산농도와위험인자의동반여부를감안하여어느정도높은요산농도에서 ULT를시작해야할지를우리실정에맞도록정해야할것이다. 하지만먼저 7.0 mg/dl 이상의무증상고요산혈증이우연히발견되면우선요산이증가된원인을찾고생활습관개선을통해혈청요산농도를낮추도록교육시키는것이가장중요한치료의핵심이될것이다. 급성통풍발작의약물적치료급성통풍발작에대한치료의목표는통증과염증을조기에완화하고삶의질을향상시키는데있다. 이를위한일반적인치료원칙은첫째, 발작이생기면가능한빠른시간이내에, 적어도 24시간이내에약물치료가시작되어야한다. 둘째, 발작전에시행되던 ULT는발작도중에중단되지말아야한다 (23). 급성통풍발작이생기면먼저중증도를평가해야한다. 작은관절하나또는소수의작은관절을침범하였거나큰관절 1 2개를침범한경우에는경도-중등도의통증을수반하게되고이런경우에는비스테로이드소염제 (Nonsteroidal anti-inflammatory drug, 이하 NSAID) 나전신적코르티코스테로이드, 콜히친중한가지를단독으로사용한다. 그러나여러관절을침범하였거나큰관절을여러개침범하여심한중등도를보이는경우에는극심한통증을동반하기때문에처음부터 NSAID나전신적코르티코스테로이드, 콜히친등을조합하여사용할수있다. 무릎이나어깨같이큰관절을침범하였을경우에는관절주사용코르티코스테로이드를리도카인과섞어서관절안에주사해주면빠른진통효과를볼수있다. 관절강내코르티코스테로이드주사의용량은관절의크기에따라정해진다. 얼음팩을환부에대어주는것도통증완화에도움이된다. 그럼에도불구하고치료결과가좋지않아통증이지속된다면통풍의진단이맞는지다시확인하고한가지약물만사용한경우에는다른종류의약물로바꾸어보거나 3가지를한꺼번에조합으로사용할수있다. 만약급성통풍발작이부드럽게잘치료되었다면다시발작이일어나지않도록환자에게식이요법과생활습관개선에대한설명을하고통풍에서증가된요산이일으키는증상과통풍의치료목표에대한내용, 급성통풍발작이생긴경우에신속한자가치료의방법등을환자에게교육시켜야한다. 또한 ULT를시작하거나현재시행하고있는 ULT를변경할생각을해야한다. 급성발작이생겼을경우사용할수있는 NSAID로는 naproxen, indomethacin, sulindac, aceclofenac, ibuprofen, nabumetone, meloxicam, celecoxib 등여러종류가있다. 이들중하나를최대용량으로사용하여발작이완전히사라질때까지투여해야한다. 콜히친을이미사용하고있는환자들에게발작이생긴경우에는 NSAID나코르티코스테로이드로바꾸고콜히친을사용하지않았던환자에게발작이생긴경우에는처음에 1.2 mg을경구투여하고한시간후에다시 0.6 mg을경구투여한다. 그후 12시간이나그후에발작이사라질때까지계속 0.6 mg을하루한번또는두번씩경구투여한다. 그러나설사나복통등의콜히친부작용을미리생각하고감시하다가부작용이발생되면콜히친사용을중단해야한다. 경구용프레드니솔론을사용할경우에는 5 10일간 0.5 mg/kg/day의용량으로경구투여하고중단하거나 2 5일간을 0.5 mg/kg/day의용량으로경구투여하다가 7 10일에걸쳐서서히그용량을줄여나간다. 코르티코스테로이드를주사로투여하려면 triamcinolone acetonide 60 mg을근육주사로한번투여하고경구용프레드니솔론으로바꾸거나 methylprednisolon 125 mg을정맥주사한후경구용프레드니솔론으로바꾸면된다 (23). 다음과같은상황에서는약물의부작용을고려하여해당약물의사용을피해야한다. 1. 중등도또는심한신장병 : NSAID와 COX-2 선택적억제제, 콜히친은피한다. 2. 울혈성심부전 : NSAID와 COX-2 선택적억제제는피한다. 3. 소화성궤양 : NSAID와 COX-2 선택적억제제, 코르티코스테로이드는피한다. 4. 항응고제나항혈소판제제를사용중 : NSAID는피한다. 5. 당뇨병 : 코르티코스테로이드는피한다. 6. 감염성질환에걸린상태또는감염의위험이높은상태 : 코르티코스테로이드는피한다. 7. 간질환 : NSAID와 COX-2 선택적억제제, 콜히친은피한다. 급성통풍발작을예방하기위한약물치료통풍발작을예방하는치료는 ULT 시작과동시에시작하거나 ULT 시작직전에시작한다. 1차예방치료에사용되는약물은저용량콜히친 (0.6 mg 알약을하루한번또는두번복용 ) 을사용하거나저용량의 NSAID를위장관계부작용을고려하여양자펌프억제제와함께사용한다. 1차예방치료제인콜히친이나 NSAID에부작용이발생되거나효과가없거나다른이유로사용하기힘든상황이라면 2 차예방치료제로저용량의프레드니솔론을하루 10 mg 이하로사용할수있다. 예방치료의목적은 ULT를하면서발생될수있는요산의이동발작 (mobilization flare) 를막고자함이다. ULT를하면서통풍발작예방치료를함에도불

4 한국인맞춤형통풍치료지침 283 구하고통풍의증상이나징후가지속적으로나타난다면통풍발작예방치료를지속해서해야하지만통풍의증상이나징후가없다면적어도 6개월간예방치료를유지해야하는것이권장한다. 다만통풍결절이없는환자라면 3개월동안만예방치료를유지해도좋다 (23). 콜히친을사용할경우에나타날수있는부작용으로는구역, 구토, 설사, 복통등의위장관계부작용과무과립구증, 백혈구감소증, 재생불량성빈혈, 혈소판감소증등의골수독성, 근육통, 무력감, 횡문근융해증등의근육병증, 말초신경병증등이나타날수있다. 이러한부작용은투여용량에비례해서나타나므로주의해서사용해야한다. 통풍환자에서의 ULT 신체검사또는영상검사를통해통풍결절이있는것으로확인되고, 급성통풍발작이 1년에 2회이상발생되면통풍으로확인될수있으며이런환자들에게는약물을이용한 ULT를시행하여혈청요산농도를최소한 6 mg/dl 이하로유지해야한다 (30,31). 만져지는통풍결절이있는환자에게는통풍의증상과징후를개선하기위해서는요산농도를통상 5 mg/dl 이하로유지하는것이권장된다 (22). 1차 ULT 약제로는 allopurinol이나 febuxostat과같은 xanthine oxidase inhibitor ( 이하 XOI) 를사용할수있으며만약 XOI에부작용이있거나사용금기라면 probenecid 또는 benzbromarone을 1차로대신사용할수있다. Allopurinol을사용하는경우에보통시작용량은하루 50 mg 또는 100 mg으로한다. 신장기능이나쁜환자에게는하루 50 mg으로시작한다. 그런후 2주에서 5주간격으로용량을점차올려서치료목표가되는혈청요산농도까지증량한다. 신장기능의이상이있다하더라도환자에대한교육과적절한약물독성에대한모니터링이가능하다면하루 300 mg 이상까지올려서사용할수있다 (22). 미국에서는약물치료를시작하기전에 HLA-B*5801 양성인환자는 allopurinol hypersensitivity reaction의위험이증가되므로주의를기울여야한다고하지만 (32-34) 한국에서 HLA-B* 5801 검사가상용화되어있지않기때문에이검사에대해서는현실성이없다. 또한한국의건강보험심사평가원에서는가격이비싸다는이유로 febuxostat을 allopurinol에효과가없거나부작용이생긴경우 2차약물로사용하도록그사용을제한하고있지만미국에서는 allopurinol과함께 1차약물로사용할수있다 (22). 그러나비용대비효과면에서볼때우리나라에서도 febuxostat을 1차 ULT 약물로사용하는것이합리적이라고생각한다. Febuxostat을사용할경우, 초기용량은매일 40 mg 또는 80 mg을사용할수있다 (23). 저자들의경험으로는하루 40 mg으로도충분히목표에도달할수있으므로 40 mg을사용해도되리라생각한다. 미국에서는요산배설촉진제로는 probenecid를 1차선택제로사용하지만한국에서는 probenecid의효과가그리충 분하지않고신장기능이저하되어있는환자에게쓸수없기때문에거의사용하지않는다. 그대신대부분요산강하효과가더좋고특별한부작용의국내보고가없는 benzbromarone을 1차요산배설촉진제로많이사용하고있다. 하지만미국에서는 benzbromarone에의한심한간독성이보고되어 FDA에서인정받지못하였기때문에이를사용할수없다 (35,36). 요로결석의병력이있는환자에게요산배설촉진제를 1차약물로사용하지말아야한다 (37). 요산배설촉진제를사용하기전에소변요산농도측정을권장한다. 소변요산농도가증가되는것은요산의과형성을반영하는것이므로이런경우에는요산배설촉진제를사용하지않는것이좋다. 요산배설촉진제를사용하는경우에는지속적으로소변요산농도를모니터링해야한다. 소변의산성도가낮을경우에는소변의알칼리화를고려하고충분한수분섭취를하게하는것이요로결석을예방하는데도움이된다. ULT를시작할때통풍발작예방을위한약물치료로콜히친이나 NSAID를동시에시작한다. ULT를하면서유의한요산배설효과가있는 fenofibrate나 losartan 등을함께사용하면 ULT의효율을향상시킬수있다 (22). Allopurinol이나 febuxostat과같은 XOI를단독으로사용하였으나혈청요산농도가목표에도달하지않고통풍의증상이지속적으로나타난다면 XOI에요산배설촉진제를추가하여치료한다 (22). 그럼에도불구하고혈청요산농도가목표에도달하지않고통풍의증상이지속적으로나타난다면유전자재조합 uricase인 pegloticase를사용할수있지만 (38) 우리나라에는아직 pegloticase가도입되지않아사용할수없다. 만약혈청요산농도가목표치에도달하지않았다면 ULT의용량을증강시키고혈청요산농도를추적한다. 혈청요산농도가목표치에도달하였다면장기적치료방침으로들어가야한다. 만일통풍의증상이나징후가계속해서발생된다면콜히친이나 NSAID를사용하여통풍발작예방치료를지속해야한다. 그리고혈청요산농도를정기적으로모니터링하고 ULT의부작용이없는지확인해야한다. 만져지는통풍결절이없어지고통풍의모든급만성증상들이사라진다음에도혈청요산농도를최소한 6 mg/dl 이하로유지하도록약물적과비약물적방법을지속하여야한다. 고요산혈증의원인이명확하지않은경우와치료에반응하지않는불응성의통풍의증상및징후가생겼을때, 혈청요산농도가목표치까지도달하지않는경우, ULT의다양하고도심각한부작용이나타날경우등에는통풍전문가에게협진을의뢰하는것을권장한다. 혈청요산농도의추적관찰통풍발작이자주발생한다면혈청요산농도를수시로측정을해서 ULT의종류와용량을보정해야한다. 하지만환자의상태가발작이없이지속적으로안정을유지한상

5 284 송정수ㆍ전재범 태라면 3 6개월마다정기적으로요산농도와간기능, 신장기능을측정하여부작용발생을감시하고약물의용량을치료목표치에맞추어적절히조절할것을권장한다. 결론환자들은식이습관이나생활방식, 운동습관, 체형, 취향등이모두다르기때문에일률적인치료지침에따르는것보다는환자의특성에따른맞춤형치료가무엇보다중요하다. 이상의내용을정리하여한국인통풍환자들의적절한맞춤형치료를위해다음과같은지침을제시하는바이다. 1. 통풍치료의가장중요한핵심은식이요법과생활습관개선, 치료목표에대한교육이며고혈압, 이상지질혈증, 당뇨병, 대사증후군, 신장질환등의동반질환도반드시함께치료해야한다. 2. ULT에사용되는 1차약물은 allopurinol과 febuxostat과같은 XOI이며요산배설촉진제인 benzbromarone도 1차로사용할수있는약물이다. 3. ULT 치료목표치요산농도는최소 6.0 mg/dl 이하이며통풍결절이있는경우에는보통 5.0 mg/dl 이하를목표로삼는다. 4. Allopurinol의시작용량은 50 mg이나 100 mg으로시작한다. 심각한신장기능장애가있는경우에는 50 mg 이하로부터시작한다. 그후에점차용량을증량하여 300 mg 이상까지도사용할수있다. Febuxostat의시작용량은 40 mg 또는 80 mg이다. 5. 충분한용량의 XOI를사용함에도불구하고혈청요산농도가목표치에도달하지못한경우에는한가지의 XOI와한가지의요산배설촉진제를조합하여함께사용할수있다. 6. 급성통풍발작은발생 24시간이내에, 가급적빨리약물로치료해야한다. 7. 사용하고있던 ULT는급성통풍발작중에중단하지말고지속적으로사용해야한다. 8. 급성통풍발작의 1차치료제로는 NSAID와경구용콜히친이있다. 2차치료제로코르티코스테로이드를사용할수있으며증상이심한발작의경우에는이세가지를조합하여사용할수있다. 9. 급성통풍발작을예방하기위한약물은 ULT를사용하는모든통풍환자에게권장된다. 10. 경구용콜히친이 1차로사용되는통풍발작예방약물이다. 11. 저용량의 NSAID 역시적절한 1차통풍발작예방약물이다. 12. 환자가안정된상태를유지하고있다면 3-6개월마다정기적인혈청요산농도검사와간과신장기능에대한추적검사를시행한다. 본종설에기술된내용은대한류마티스학회나통풍연구회의공식적인발표가아니라통풍에관심이있는저자들의견해임을먼저밝혀둔다. 또한본종설에서는각내용 에미국이나유럽, 일본의지침에있는증거수준 (evidence level) 이나전문가합의수준 (consensus level), 권장수준 (recommendation level) 을기술하지않았다. 이는한국통풍전문가들의의견을구하여차후에발표할예정이다. 향후이를토대로통풍전문가들로이루어진한국인통풍치료지침개발위원회를구성하여한국인의실정에맞는보다구체적이고도합리적인치료지침을발표할수있기를기대해본다. References 1. Roddy E, Zhang W, Doherty M. Is gout associated with reduced quality of life? A case-control study. Rheumatology (Oxford) 2007;46: Singh JA, Strand V. Gout is associated with more comorbidities, poorer health-related quality of life and higher healthcare utilisation in US veterans. Ann Rheum Dis 2008;67: Lee SJ, Hirsch JD, Terkeltaub R, Khanna D, Singh JA, Sarkin A, et al. Perceptions of disease and health-related quality of life among patients with gout. Rheumatology (Oxford) 2009;48: Choi HK, Ford ES, Li C, Curhan G. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with gout: the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Arthritis Rheum 2007;57: Choi HK, Curhan G. Independent impact of gout on mortality and risk for coronary heart disease. Circulation 2007;116: Rho YH, Choi SJ, Lee YH, Ji JD, Choi KM, Baik SH, et al. Prevalence of the metabolic syndrome in patients with gout. J Korean Rheum Assoc 2004;11: Rho YH, Choi SJ, Lee YH, Ji JD, Choi KM, Baik SH, et al. The prevalence of metabolic syndrome in patients with gout: a multicenter study. J Korean Med Sci 2005;20: Kuo CF, Yu KH, See LC, Chou IJ, Tseng WY, Chang HC, et al. Elevated risk of mortality among gout patients: a comparison with the national population in Taiwan. Joint Bone Spine 2011;78: Wu EQ, Forsythe A, Guérin A, Yu AP, Latremouille- Viau D, Tsaneva M. Comorbidity burden, healthcare resource utilization, and costs in chronic gout patients refractory to conventional urate-lowering therapy. Am J Ther 2012;19:e Wallace KL, Riedel AA, Joseph-Ridge N, Wortmann R. Increasing prevalence of gout and hyperuricemia over 10 years among older adults in a managed care population. J Rheumatol 2004;31: Lawrence RC, Helmick CG, Arnett FC, Deyo RA, Felson DT, Giannini EH, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and selected musculoskeletal disorders in the United States. Arthritis Rheum 1998;41: Kramer HM, Curhan G. The association between gout and nephrolithiasis: the National Health and Nutrition Examination Survey III, Am J Kidney Dis 2002;40:37-42.

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386-390.hwp 386 HANYANG MEDICAL REVIEWS Vol. 29 No. 4, 2009 우리나라 미숙아의 통계와 의료비용 Statistics and Medical Cost of Preterm in Korea 윤혜선 을지대학교 노원을지병원 소아청소년과학교실 Hye Sun Yoon, M.D., Ph.D., Department of Pediatrics, Nowon