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진 지
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1 대한골절학회지제22권, 제1호, 2009년 1월 Journal of the Korean Fractrure Society Vol. 22, No. 1, January, 2009 골절학회심포지엄종설 전자하부골절을금속정으로내고정시발생하는부정정열의교정 (Correction of Malalignment during Subtrochanteric Nailing) 양규현 연세대학교의과대학정형외과학교실 서 론 삽입구설정과부정정열 대퇴골전자하부는대퇴골에서역학적으로가장스트레스를많이받는부위이며젊은연령층에서골절이발생할때에는상당한고에너지손상에해당된다. 고에너지손상인경우에는주골편이외에도나비형분쇄골편이생기는데관혈적정복및긴장대금속판내고정시 (tension band plating) 정확한해부학적정복을얻기위해서분쇄골편의연부조직을박리하는경우가많으며그결과로지연유합, 불유합, 금속파절등의합병증이자주발생한다. 최근에는이런합병증을예방하기위하여최소침습적금속판내고정술 (minimally invasive plate osteosynthesis) 이시도되고있으며경험이쌓이면서그결과도점차로호전되고있으나금속판파절의위험을완전히해결하지는못하였다. 전자하부골절의치료에선금속정내고정술이외측금속판내고정술에비하여역학적으로우수하며비침습적방법을통하여유합률도양호하나금속정삽입시발생하는부정정열을간과하는경우에는심각한변형과불유합등의합병증이불가피하다. 부정정열은첫째근위골편이외전 ( 고관절외전근 ), 굴곡 ( 장요근 ), 외회전 ( 단고관절외전근 - short hip external rotator 및장요근 ) 되며둘째원위골편이내전 ( 내전근 ) 및단축을보인다. 원위골편은다리의견인을통하여비교적쉽게교정되나근위골편의교정은어려우며특히앙와위에서골절수술대를이용하는경우에는근위골편의전위를교정하기어려우며이로인하여골수정삽입구를적절히확보하기가힘들다 6). 본심포지엄종설에서는전자하부분쇄골절을금속정으로내고정하고자할때관찰되는근위골편의전위를적절히교정하여정확한삽입구를확보하고금속정이원만히삽입되도록증례를통하여도시하고자한다 1,3,5,7-11). 골수강내고관절금속정 (intramedullary hip nail) 은금속정근위부가약 4 6 도바깥으로휘어져있기때문에대전자부정점에삽입구를만들며일반금속정이나재건금속정 (reconstruction nail) 은이상와 (piriformis fossa) 에삽입구를만든다. 두경우모두이상적인삽입구와골터널 (bony tunnel) 을만들기위해서는근위골편의전위를정복한후삽입구선정을실시하는것이편리하다. 즉근위골편이외전, 외회전, 굴곡된상태에서는삽입구가피부절개선에서매우멀고깊으며이상와는대전자에의해가려서직접도달하기가어렵다. 이런변화를간과하고삽입구를설정하는경우에는금속정삽입시근위골편의외회전, 내측피질의파손, 내반, 굴곡변형등이발생하며불유합으로진행되어금속정의파절을야기시킨다 (Fig. 1). 근위골편의심한전위가앙와위에서교정되지않는경우에는측와위에서금속정삽입술을시행하기도한다. 본증례는골반골골절등이동반되어측와위를취하기어려운환자를예로근위골편의전위를교정하는방법을알아보고자한다. 근위골편전위의교정법 문헌에는 Schantz pin 을근위골편에삽입하여 joystick 처럼조정하는방법, 피부절개를크게하여전자부를골감자 (bone clamp) 로잡고전위를교정하는방법, Jocher elevator 로전위된골편을미는방법등이소개되었으며본교실에서는지혈감자를이용한교정법을소개하고자한다. 환자를골절수술대에앙와위로준비하고견인 ( 골격 통신저자 : 양규현서울강남구도곡동 연세대학교의과대학부속강남세브란스병원정형외과 Tel: ㆍ Fax: kyang@yuhs.ac Address reprint requests to:kyu Hyun Yang, M.D. Department of Orthopaedic Surgery, Gangnam Severance Hospital, College of Medicine, Yonsei University, , Dokok-dong, Gannam-gu, Seoul , Korea Tel: ㆍ Fax: kyang@yuhs.ac 66

전자하부 골절을 금속정으로 내고정 시 발생하는 부정정열의 교정 67 견인 혹은 부스를 이용한 견인) 후 근위 골편에 굴곡, 외 회전, 외전

스치도록 진행시 키며 그 끝이 소전자에 도착하면 지혈감자의 손잡이를 천 장으로 들어올려서 외회전과 굴곡 변형을 교정한다 (Fig. 2).

3과 같은데 외회전 변형은 쉽게 교정되며 이와 함께 외전 변형도 교정되는 것 을 알 수 있는데 그 기전은 정확히 밝혀지지는 않았다.

Nail insertion with uncorrected external rotation and flexion displacement of

Malalignment correction is performed by insertion and elevation of a long tonsil

External rotation and abduction deformity of the proximal fragment is corrected

2 전자하부 골절을 금속정으로 내고정 시 발생하는 부정정열의 교정 67 견인 혹은 부스를 이용한 견인) 후 근위 골편에 굴곡, 외 회전, 외전 변형이 관찰되면 투시기로 소전자를 확인한 후 대퇴부 외측에 약 2 cm의 절개를 가한 다음 지혈 감자를 삽입하는데 구부러진 끝이 대퇴골 전면을 스치도록 진행시 키며 그 끝이 소전자에 도착하면 지혈감자의 손잡이를 천 장으로 들어올려서 외회전과 굴곡 변형을 교정한다 (Fig. 2). 이 과정을 투시기로 추적하면 Fig. 3과 같은데 외회전 변형은 쉽게 교정되며 이와 함께 외전 변형도 교정되는 것 을 알 수 있는데 그 기전은 정확히 밝혀지지는 않았다. 근 위 골편이 중립위로 돌아오면 금속정의 종류에 따라 삽입 Fig. 1. Nail insertion with uncorrected external rotation and flexion displacement of the proximal fragment results in varus and flexion deformity. Fig. 2. Malalignment correction is performed by insertion and elevation of a long tonsil hemostat from lateral aspect of the proximal thigh. Fig. 3. External rotation and abduction deformity of the proximal fragment is corrected by elevating the handle of the forceps toward the anterior aspect of the thigh using a curved tip placed at the lesser trochanter as a fulcrum, which is followed by advancing a straight guide wire through the proper entry point.

further corrected by placing additional forceps more distal to the previously inserted forceps in a similar manner, finally followed by advancing a straight

이런조작은근위골편의굴곡변형도동시에교정하지만전자하부의분쇄가심하거나근육이발달한환자에서는 1 개의지혈감자로충분한교정을얻지못하는경우가있으며이런경우에는두번째지혈감자를같은요령으로삽입하여지혈감자의끝부분을근위골편의원위부에위치한다음손잡이를올리면교정이가능하다. Fig.

골수정삽입후에굴곡변형이재발하는경우에는대퇴골경부와두부로향하는유도핀을삽입한후에지혈감자를제거할수있다. 대퇴골두에지연나사가삽입되면근위골편의고정은안정적이며원위골편의고정만남는다.

3 68 양규현 Fig. 4. Flexion deformity (C) of the proximal fragment that remained even after correction of external rotation deformity with one hemostatic forceps (A, B), is further corrected by placing additional forceps more distal to the previously inserted forceps in a similar manner, finally followed by advancing a straight guide wire in a well reduced position (D). 점을선정하여유도핀과확공기를이용하여골터널을준비하면된다. 이런조작은근위골편의굴곡변형도동시에교정하지만전자하부의분쇄가심하거나근육이발달한환자에서는 1 개의지혈감자로충분한교정을얻지못하는경우가있으며이런경우에는두번째지혈감자를같은요령으로삽입하여지혈감자의끝부분을근위골편의원위부에위치한다음손잡이를올리면교정이가능하다. Fig. 4 는분쇄가매우심한전자부및전자하부골절에서한개의지혈감자로근위골편의외회전과외반변형은교정하였으나굴곡변형은충분히교정되지못했던예에서두번째지혈감자를이용하여굴곡변형을교정한다음에유도핀을원위골편으로통과시킨과정을보여주고있다. 골수정삽입후에굴곡변형이재발하는경우에는대퇴골경부와두부로향하는유도핀을삽입한후에지혈감자를제거할수있다. 대퇴골두에지연나사가삽입되면근위골편의고정은안정적이며원위골편의고정만남는다. 전자하부골절에서는협부 (isthmus) 가원위골편에위치하기때문에원위부에서각변형은거의발생하지않으나항상회전부정정열에대하여주의해야한다. 왜냐하면심한 전자하부분쇄골절에서는소전자의골절을동반한사례가많기때문에회전변형의예방을위하여통상적으로유용하게사용되는소전자징후 (lesser trochanter sign for evaluation of malrotation) 를적용할수없다. 이런경우에는근위골편에지연나사를정중앙 ( 측면상 ) 에위치시키고원위골편측면상에서금속정의잠김나사구멍이원형으로보이도록투시기각을조절한다음에원위골편을회전시켜대퇴골의내과와외과의후연이서로겹치도록하면금속정제작시공시된전염각을유지할수있다. 본예에서는 15 도의전염각을유지하면서잠김나사를삽입하였다 (Fig. 5) 4). 토 하지골절에서금속정삽입술은최소침습적치료법이며시술시연부조직손상이적기때문에관혈적정복술에의한금속판내고정술에비하여임상적결과가양호하다. 그러나도수정복과정이복잡하여학습곡선이길고부정정열의빈도가높으며이로인한지연유합, 불유합으로금속파절또한자주보고되고있다. 과거의금속판고정 론

With the distal interlocking holes circular (arrow) and posterior margins of both femoral condyles exactly overlapped in the lateral view (B), nail geometry can be used to get a correct rotational

전자하부골절에서는여러근육의작용에의하여근위골편의전위가심하며부정정열을예방하기위하여이런변형을잘극복하는방법이고안되어야한다. 골감자를이용하여전자부를내회전시키는방법은절개선을원위부로약 5 7 cm 이상연장하여야하며골감자를들어올리거나회전시키면서정열을유지해야하므로조수가쉽게피곤해지고바른정열을오래유지하기가어렵다.

본심포지엄에서소개된지혈감자를이용한근위골편의외회전및굴곡변형의교정은모든수술방에구비된지혈감자를이용하여간단히골수강밖에서변형을교정하는방법이며교정시근위골편의외반변형도일부교정되는것이특징이다.

4 전자하부골절을금속정으로내고정시발생하는부정정열의교정 69 Fig. 5. Both hemostatic forceps are maintained in place (A) until the lag screw guide pin is placed in the proper position of the femoral head (C, D) to prevent recurrence of flexion deformity. With the distal interlocking holes circular (arrow) and posterior margins of both femoral condyles exactly overlapped in the lateral view (B), nail geometry can be used to get a correct rotational alignment (femoral anteversion of 15 in this case). 술이해부학적정복을얻기위한지나친연부조직박리가지연유합과불유합의주요원인이라면금속정삽입술에서는부정정열이그주요원인인샘이다. 금속정을관혈적정복후에삽입할수도있으나최소침습법의장점을잃어버리게된다. 전자하부골절에서는여러근육의작용에의하여근위골편의전위가심하며부정정열을예방하기위하여이런변형을잘극복하는방법이고안되어야한다. 골감자를이용하여전자부를내회전시키는방법은절개선을원위부로약 5 7 cm 이상연장하여야하며골감자를들어올리거나회전시키면서정열을유지해야하므로조수가쉽게피곤해지고바른정열을오래유지하기가어렵다. 또한 Schantz 나사를삽입하여 joy stick 처럼근위골편을조작할수있으나뼈에천공을하여야하고나사가금속정의진로를방해할수있다. Channel reamer 는일부기계회사에서공급하는기구이며유도핀을삽입할때발생하는오류를줄이고자만들었기때문에근위골편의교정은간단하지가않다 2,5). 본심포지엄에서소개된지혈감자를이용한근위골편의외회전및굴곡변형의교정은모든수술방에구비된지혈감자를이용하여간단히골수강밖에서변형을교정하는방법이며교정시근위골편의외반변형도일부교정되는것이특징이다. 지혈감자의끝부분은소전자부주위에위치하며지렛대원리에의하여지혈감자의손잡이를들어올리면반사적으로대퇴골은아래로밀리며 ( 굴곡변형의교정 ) 연부조직의긴장도에따라대퇴골이회전하면서외회전변형이교정되는원리이다. 이 런방법도정확한십입구를선정하는데도움을주고자하는보조방법이며잘못된위치에삽입구가형성되는것을완전히예방하지는못하기때문에항상주의를요한다. 참고문헌 1) Brownner BD, Brown CM: Locked nailing of femoral fractures. In: Browner BD ed. The science and practice of intramedullary nailing. Baltimore, Lippincott Williams & Willins: , ) Carr JB: The anterior and medial reduction of intertrochanteric fractures: a simple method to obtain a stable reduction. J Orthop Trauma, 21: , ) French BG, Tornetta P 3rd: Use of an interlocked cephalomedullary nail for subtrochanteric fracture stabilization. Clin Orthop Relat Res, 348: , ) Gugenheim JJ, Probe RA, Brinker MR: The effects of femoral shaft malrotation on lower extremity anatomy. J Orthop Trauma, 18: , ) Kempf I, Grosse A, Beck G: Closed locked intramedullary nailing. Its application to comminuted fractures of the femur. J Bone Joint Surg Am, 67: , ) Liu HT, Wang IC, Yu CM, et al: Closed femoral nailing in lateral decubitus position without a fracture table: a preliminary report of fifteen patients. Chang Gung Med J, 28: , 2005.

5 70 양규현 7) Russell TA, Mir HR, Stoneback J, Cohen J, Downs B: Avoidance of malreduction of proximal femoral shaft fractures with the use of a minimally invasive nail insertion technique (MINIT). J Orthop Trauma, 22: , ) Tornetta P 3rd, Ritz G, Kantor A: Femoral torsion after interlocked nailing of unstable femoral fractures. J Trauma, 38: , ) Tornetta P 3rd, Tiburzi D: Antegrade or retrograde reamed femoral nailing. A prospective, randomised trial. J Bone Joint Surg Br, 82: , ) Winquist RA, Hansen ST Jr, Clawson DK: Closed intramedullary nailing of femoral fractures. A report of five hundred and twenty cases. J Bone Joint Surg Am, 66: , ) Wolinsky P, Tejwani N, Richmond JH, Koval KJ, Egol K, Stephen DJ: Controversies in intramedullary nailing of femoral shaft fractures. Instr Course Lect, 51: , 2002.

( )Jkfs095.hwp

( )Jkfs095.hwp 대한골절학회지제 19 권, 제 4 호, 2006 년 10 월 Journal of the Korean Fractrure Society Vol. 19, N o. 4, October, 2006 팔씨름에의해발생한상완골간부및내상과골절 윤여헌 하종경 * 최경업 * 이관희 신상진 이화여자대학교의과대학목동병원정형외과, 서울적십자병원정형외과 * 목적 : 팔씨름중발생한상완골골절의발생기전및치료의결과를분석하였다.