Health Net Cal MediConnect 플랜(Medicare-Medicaid Plan)

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1 H3237_18_MH3_001_KOR_Accepted_ Health Net Cal MediConnect 플랜 (Medicare-Medicaid Plan) 회원안내서 2018 년 1 월 1 일 2018 년 12 월 31 일 Health Net Cal MediConnect 하에서귀하가받는의료및약품보장 본안내서는 2018 년 12 월 31 일까지 Health Net Cal MediConnect 하에서받는귀하의보장에대해설명합니다. 본안내서는의료서비스, 행동건강 ( 정신건강및약물남용장애 ) 서비스, 처방약보장, 장기서비스및지원에대해설명합니다. 장기서비스및지원을통해귀하가요양원이나병원에가는대신집에계실수있도록도움을받을수있습니다. 장기서비스및지원에는지역사회중심성인서비스 (Community-Based Adult Services, CBAS), 다목적시니어서비스프로그램 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP), 요양시설 (Nursing Facilities, NF) 이있습니다. 이는중요한법률문서입니다. 안전한장소에보관하시기바랍니다. 이 Cal MediConnect 플랜은 Health Net Community Solutions, Inc. 에서제공합니다. 이회원안내서에서 " 저희 " 또는 " 저희의 " 라는말이나올때이는 Health Net Community Solutions, Inc 를의미합니다. " 본플랜 " 또는 " 저희플랜 " 이라는말은 Health Net Cal MediConnect (Medicare-Medicaid 플랜 ) 를뜻합니다. 귀하께서아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 페르시아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어를구사하시면, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 이번호는무료통화입니다. إذا كنت تتحدث اللغة العربية فنود أن نطمئنك أن خدمات المساعدة اللغوية متوفرة لك مجان ا. اتصل بالرقم واطلب الرقم الفرعي )711( ما بين الساعة الثامنة صباحا وحتى الساعة الثامنة مساء من االثنين إلى الجمعة. أما إذا اتصلت خارج ساعات الدوام أو في أيام عطلة نهاية األسبوع والعطل الرسمية فيمكنك أن تترك رسالة لنا. سيتم الرد على اتصالك في يوم العمل التالي. هذا االتصال مجاني. Եթե խոսում եք հայերեն լեզվով, ձեզ համար մատչելի են անվճար լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (TTY 711) հեռախոսահամարով, ժամը 8 a.m.-ից 8 p.m.-ը, երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին: Աշխատանքային ժամերից հետո, շաբաթ և կիրակի, ինչպես նաև տոն օրերին, կարող եք հաղորդագրություն թողնել: Ձեզ հետ կզանգահարեն հաջորդ աշխատանքային օրը: Զանգն անվճար է: EOC019847KN00 H 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 1

2 ល ង ទ Health Net Cal MediConnect 회원안내서 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 ប លកអកនយយ ន ភស ខមរ សវកមមជ នយ ផកភសមនផ ន ដល ជន លកអក ដយឥតគត ថល ន ស ម ហទរស ព មកកន លខ ទ (TTY: 711) ចប ព ម ង 8 រពកដល មង 8 យប ព ថងចនទដល ថងស រក រក ម ង ធ ករ វ រ ងរល ថ ងចងសបហ ដ នង ថ ឈប សរមក លកអនកអច ផ ញសរទ កបន យ ងខ ន ញ ង ហ ទកន លកអកវ ន ញ ន ថ ធ ង ក វ រ ប ន ទ ប ករ ហទរស ព ន គឥតគ ត ថ ទ 如果您說中文, 您可以免費獲得語言協助服務 請於週一至週五上午 8 點至晚上 8 點撥打 ( 聽障專線 : 711) 在非營業時間 週末及假日, 您可留下留言 您將會在下一個工作日接獲回電 此電話為免費電話 اگر بھ فارسی صح تب می کنید خدمات امداد زبانی بھ طور رایگ نا در اختیار شما می باشند. با شم رها (711 (TTY: از ساعت 8 ص حب تا 8 شب و از دوشنبھ تا جمعھ تماس بگیرید. بعد از ساعات کاری در آخر ھفتھ ھا و تعطیلات رسمی می توانید پیام بگذارید. بھ تماس شما در طول روز کاری بعدی پاسخ داده خو شد.اھد ا نی تماس رایگان است. 한국어로통화하기를원하는경우언어서비스를무료로이용할수있습니다. 전화 : (TTY: 711) 월요일부터금요일까지, 오전 8 시 - 오전 8:00 근무시간이외, 주말, 휴일에는메시지를남길수있습니다. 전화통화는근무일기준 1 일이내에회신될것입니다. 통화는무료입니다. Если ваш родной язык русский, вы можете бесплатно получить помощь переводчика. Позвоните по телефону (TTY: 711). Мы работаем с понедельника по пятницу с 8:00 до 20:00. В нерабочее время, на выходных и праздниках можно оставить сообщение. Вам перезвонят на следующий рабочий день. Звонки бесплатные. Si habla español, tiene servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, disponibles para usted. Llame al (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8:00 a. m a 8:00 p. m. Es posible que fuera del horario de atención, los fines de semana y los días feriados pueda dejar un mensaje. Lo llamaremos el siguiente día hábil. La llamada es gratuita. Kung nagsasalita ka ng Tagalog, mga serbisyo sa tulong sa wika na walang bayad ay mayroon sa iyo. Tumawag sa (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Pagkatapos ng mga oras, sa mga dulonglinggo at sa mga piyesta, maaari kang mag-iwan ng mensahe. Ibabalik ang iyong tawag sa loob ng susunod na araw ng negosyo. Ang tawag ay libre. Nếu quý vị nói Tiếng Việt, thì dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí sẽ sẵn có cho quý vị. Vui lòng gọi số (TTY: 711) từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, Thứ Hai đến Thứ Sáu. Ngoài giờ làm việc, vào cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Chúng tôi sẽ gọi lại cho quý vị vào ngày làm việc tiếp theo. Cuộc gọi này miễn phí. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 2

3 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 무료로이문서를대형인쇄체, 점자및 / 또는오디오와같은다른형식으로받을수있습니다 (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. Health Net Cal MediConnect 에서귀하께회원정보자료를보낼때, 점자혹은큰글자등다른형식으로만들어졌거나, 영어외의다른언어로된자료를지속적으로보내주기를원하신다면회원서비스부담당자에게연락해주십시오. 회원정보자료를다른형식이나언어로받고자한다면회원서비스부담당자에게요청하십시오. 책임의한계 Health Net Community Solutions, Inc. 는가입자분들에게두가지프로그램의혜택을제공하기위해 Medicare 및 Medi-Cal 과협약을맺은건강플랜입니다. 최소필수보장으로 Health Net Cal MediConnect 하에서받는보장 (MEC). 이는미국환자보호및적정부담보험법 (Patient Protection and Affordable Care Act, ACA) 의개인책임부담조건을만족합니다. MEC 개별공유책임요건에대한자세한내용은미국국세청 (Internal Revenue Service, IRS) 웹사이트 를참조하십시오. 제약사항, 코페이, 제한사항이적용될수있습니다. 자세한내용은 Health Net Cal MediConnect 회원서비스부에전화하시거나 Health Net Cal MediConnect 회원안내서를읽으십시오. 이는일부서비스에대해서는귀하가지불을해야할수도있으며 Health Net Cal MediConnect 에서귀하가받는서비스를지불하려면귀하가일정규칙을따라야한다는뜻입니다. 보장되는약및 / 또는약국, 공급자네트워크는연중때때로변경될수있습니다. 귀하에게영향을미치는변경사항을결정하기전에통지서를보내드릴것입니다. 혜택및 / 또는공동부담금은매년 1 월 1 일에변경될수있습니다. 처방약공동부담금은귀하가받는추가지원단계에따라달라질수있습니다. 자세한내용을원하시면플랜에연락하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 3

4 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 목차 A. Health Net Cal MediConnect에가입하신것을환영합니다... 5 B. 메디케어와 Medi-Cal은무엇인가?... 5 메디케어... 5 Medi-Cal... 6 C. 본플랜의장점은무엇인가?... 6 D. Health Net Cal MediConnect 의서비스지역은무엇인가?... 7 E. 플랜회원이되기위한자격은무엇인가?... 7 F. 건강플랜에처음가입하고나서예상할수있는것은... 8 G. 진료팀과진료플랜이란무엇인가?... 9 의료팀... 9 의료플랜... 9 H. Health Net Cal MediConnect 에내는월플랜보험료가있는가? I. 회원안내서에대하여 J. 귀하께서받게될다른정보에대하여 귀하의 Health Net Cal MediConnect 회원 ID 카드 공급자및약국명부 " 네트워크진료공급자 " 란무엇을뜻하는가? 보장되는약목록 혜택설명서 K. 자신의회원기록정보를업데이트하려면? 개인건강정보를보관합니까? 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 4

5 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 A. Health Net Cal MediConnect 에가입하신것을환영합니다 Health Net Cal MediConnect 는 Cal MediConnect 플랜입니다. Cal MediConnect 플랜은의사, 병원, 약국, 장기서비스및지원공급자, 행동건강서비스공급자, 기타진료공급자들로구성된조직입니다. 또한케어조정자및케어팀을두고귀하의모든진료공급자들과서비스를귀하가관리할수있도록돕습니다. 이들모두는귀하가필요한진료를제공하기위해협력해서일합니다. Health Net Cal MediConnect 는캘리포니아주및 the Centers for Medicare & Medicaid Services(CMS) 의승인을받아 Cal MediConnect 의일환으로서귀하에게서비스를제공합니다. Cal MediConnect 는캘리포니아주와연방정부가공동으로감독하는시범프로그램으로서 Medicare 와 Medi-Cal 둘다를갖고있는사람들에게보다나은진료를제공하기위해마련되었습니다. 이를통해주정부및연방정부는귀하의메디케어및 Medi-Cal 서비스이용방법을향상시킬수있는새로운방법을시험합니다. 신뢰할수있는경험 믿을수있는건강플랜에가입하셨습니다. Health Net 에서는메디케어와 Medi-Cal 회원수백만명이필요한서비스를받을수있도록돕고있습니다. 저희는귀하의메디케어, Medi-Cal 혜택과서비스에쉽게접근할수있도록해드리며, 또한더욱많은것을제공하고있습니다. 회원여러분께훌륭한고객서비스를제공할수있게되어자랑스럽습니다. 이러한서비스는적극적으로개인별로초점을맞춰주의를기울이면서이루어집니다. 훈련받은회원서비스담당직원이귀하께서기다리실필요없이통역서비스를이용하지않고다국어로지원해드릴수있습니다. 또한, 귀하를가족처럼돕기위한 «컨시어지» 수준의서비스를제공하여혜택을둘러보고빠르게답변을받을수있도록도와드립니다. 저희는 25 년이상수준높은의사네트워크를구축해왔습니다. Cal MediConnect 네트워크에속한의사와전문가들이진료그룹을만들어여러분이필요한진료를필요할때에받을수있도록협력합니다. 귀하의지역사회는저희의지역사회입니다 - 저희는남가주회사입니다. 따라서저희직원들은귀하가거주하시는곳에살고있습니다. 저희는저희지역사회를다음과같이지원합니다. 지역건강이벤트및커뮤니티센터에서건강선별검사실시 무료건강교육과정제공 B. 메디케어와 Medi-Cal 은무엇인가? 메디케어 메디케어는연방정부건강보험프로그램으로, 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 5

6 H3237_18_MH3_001_KOR_Accepted_ 세이상인분들, 65 세미만이나특정질병이있는분들, 말기신장질환 ( 신부전증 ) 이있는분들을위한것입니다. Medi-Cal Medi-Cal 은캘리포니아가실시하는 Medicaid 프로그램의명칭입니다. Medi-Cal 은주정부에서운영하며주정부, 연방정부에서지불합니다. Medi-Cal 은소득과자원이제한된분들의장기서비스및지원 (LTSS), 의료비용지불을돕습니다. 또한메디케어에서보장하지않은추가서비스나약을보장합니다. 메디케어와캘리포니아주는 Health Net Cal MediConnect 를승인했습니다. 귀하는아래조건이부합되는한저희플랜을통해메디케어, Medi-Cal 서비스를받으실수있습니다. 저희가플랜을제공하도록결정하고, 또한 메디케어와캘리포니아주에서저희가이플랜을계속제공하도록허락하는한. 만일미래에저희플랜이운영을중단한다해도메디케어및 Medi-Cal 서비스를받을수있는귀하의자격상태는지장받지않습니다. C. 본플랜의장점은무엇인가? 귀하는이제처방약을포함해서모든보장된메디케어, Medi-Cal 서비스를 Health Net Cal MediConnect 를통해서받게됩니다. 본건강플랜에가입하기위해귀하가추가로지불하는비용은없습니다. Health Net Cal MediConnect 에서는메디케어, Medi-Cal 양쪽혜택을귀하가더욱순조롭게받으실수있도록도울것입니다. 플랜의장점에는아래사항이포함됩니다. 귀하는진료팀을갖게되며, 이팀구성에는귀하가참여합니다. 귀하의진료팀에는귀하자신과간병인, 의사, 간호사, 카운슬러, 기타의료전문가등이포함될수있습니다. 귀하는진료조정인과연락하실수있습니다. 이조정인은귀하와, Health Net Cal MediConnect 와, 귀하의진료팀과함께진료플랜을짜는일을돕는사람입니다. 귀하의진료팀과진료조정인의도움을받아귀하는자신의진료를지시할수있게됩니다. 이진료팀과진료조정인은귀하와협력하여귀하의건강필요를충족하기위해특별히제작된진료플랜을짜게됩니다. 진료팀은귀하가필요로하는서비스의조정을돕게됩니다.» 예를들면, 귀하의진료팀은귀하가복용하는모든약을귀하의의사들이알게함으로써올바른약을복용하는지확인하고또약때문에생길수있는부작용을줄일수있도록해줍니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 6

7 제 1 장 : 회원으로서의첫시작» 귀하의진료팀은귀하의검사결과가귀하의모든의사들이공유하고적절한상황에서다른진료공급자들도공유할수있도록해줍니다. D. Health Net Cal MediConnect 의서비스지역은무엇인가? 당사서비스지역에는캘리포니아주의다음카운티가포함됩니다 : 로스앤젤레스지역, 다음우편번호가해당하는지역은제외됩니다 저희서비스지역에거주하는분들만 Health Net Cal MediConnect 에가입할수있습니다. 귀하가저희서비스지역외로이사하시면본플랜을유지하실수없습니다. 귀하지역카운티자격심사담당자 (eligibility worker) 에게아래의번호로연락하십시오. 전화지역무료전화 : 주전역무료전화 : 이번호는무료통화입니다. TTY 지역무료전화 : 월 ~ 금, 오전 8:00 시 ~ 오후 5:00 시, 공휴일제외 주전역 TTY: 711( 전국연결서비스 ) 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 편지 웹사이트 가장가까운사회보장서비스사무실주소는귀하의카운티정부전화번호부를참조하여주십시오. E. 플랜회원이되기위한자격은무엇인가? 아래의요건이충족되는한귀하는저희플랜자격을유지할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 7

8 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 저희서비스지역내거주하고있으며, 등록당시 21세이상이며, 메디케어파트 A, 메디케어파트 B 둘다소지하고있으며, 현재 Medi-Cal 유자격자이며 Medi-Cal 전체혜택을받고있으면됩니다. 여기포함되는것은, 다목적시니어서비스프로그램 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP) 에등록한사람. 아래설명된비용분담조항에부합되는사람 : 비용분담조항이있는간호시설거주자, 비용분담조항이있는 MSSP 등록자, 미국시민권자혹은합법적인미국거주자. 귀하의카운티에자격여부추가규칙이있을수있습니다. 자세한내용은회원서비스에전화하십시오. F. 건강플랜에처음가입하고나서예상할수있는것은 귀하가플랜에처음가입하고 45~90 일사이에본인의건강상태 ( 예 : 고또는저위험 ) 에따라건강위해성평가 (Health Risk Assessment, HRA) 를받게됩니다. 귀하에대하여반드시 HRA 를수행하도록되어있습니다. 이 HRA 는귀하의개별진료플랜 (Individual Care Plan, ICP) 을짜는데기초가됩니다. HRA 에는귀하의의료적, 장기서비스및지원 (LTSS), 행동건강및기능적필요에대한질문들이포함됩니다. HRA 를완성하기위해귀하께연락을드리겠습니다. HRA 는직접방문, 전화, 우편을통해완성됩니다. HRA 에대한자세한정보를귀하께별도로보내드리겠습니다. Health Net Cal MediConnect 에새로가입하셨다면특정기간동안은귀하가현재보시는의사들을계속해서보실수가있습니다. 아래모든조건에부합된다면, 등록당시진료공급자와이용중인서비스를최대 12 개월간유지하실수있습니다. 귀하와귀하의대변인, 또는귀하의공급자는현재보시는진료공급자를유지할수있도록저희에게직접요청하셔야합니다. 저희는귀하가주치의나전문의와이미관계가성립되었음을확증할수있습니다. 단예외가있습니다. 기존관계란, 귀하께서첫 Health Net Cal MediConnect 가입일이전 12 개월사이에비응급방문으로네트워크에속하지않은주치의를최소한번방문하셨음을의미합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 8

9 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 저희가가지고있는귀하의의료정보또는귀하가저희에게제공하는정보를검토하여기존관계의성립여부를저희가결정할것입니다. 귀하의요청에저희는 30 일안에답변해야합니다. 귀하는신속한결정을저희에게요구하실수있으며, 저희는 15 일안에반드시답변해야합니다. 귀하가요청하는경우귀하나귀하의진료공급자는기존관계를증명하는서류를제출해야하며특정조건에동의해야합니다. 주의 : 내구성의료장비 (DME), 교통편, 기타부수적서비스, 또는 Cal MediConnect 에포함되지않는서비스공급자에대해서는이요청을하실수없습니다. 지속적진료기간이끝난뒤, 귀하는 Health Net Cal MediConnect 내에서귀하의의료서비스제공자의의료그룹과제휴한의사나기타진료공급자를방문하셔야합니다. 단저희가네트워크외의사와계약을맺는경우는제외입니다. 네트워크진료공급자란본건강플랜과협약을맺은공급자를뜻합니다. 귀하는저희플랜에등록하실때저희네트워크에서계약의료그룹을선택하셔야합니다. 이계약의료그룹에서자신의 PCP 를선택하시게됩니다. 의료그룹및계약 PCP 를선택하지않으면당사에서한분을배정해드립니다. 진료를받는것에대한자세한내용은제 3 장을참조하십시오. G. 진료팀과진료플랜이란무엇인가? 의료팀 필요한의료서비스를받는데도움이필요하십니까? 의료팀이귀하를도와드릴수있습니다. 의료팀에는귀하의의사, 진료조정인, 혹은귀하께서선택하신기타의료전문가가포함됩니다. 조정인은귀하께서필요로하는의료서비스를관리할때도움을주도록훈련된담당자입니다. Health Net Cal MediConnect 에등록하시면진료조정인이배정됩니다. 진료조정인은 Health Net Cal MediConnect 에서귀하가필요로하는서비스를제공하지않을경우, 지역사회내에서이용가능한서비스를찾는역할도수행합니다. 의료팀이필요하시면, (TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 통화는무료입니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 의료플랜 의료팀은귀하의의료플랜을짜게됩니다. 의료플랜을바탕으로귀하와귀하의의사에게귀하가필요로하는서비스와이를받는방법을알수있습니다. 여기에는귀하의의료정보, 행동건강상태, LTSS 요구사항이포함됩니다. 귀하의의료플랜은귀하와귀하의요구사항만을위하여만들어집니다. 이런의료플랜에는다음내용이포함됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 9

10 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 건강관리의목표. 필요한서비스를받기위한일정. 귀하는건강위해성평가를마친후의료팀과만나게됩니다. 이들은귀하께필요한서비스가무엇인지말씀드릴것입니다. 또한, 혹시받기를원할수도있는서비스에대해서도알려드릴수있습니다. 귀하의의료플랜은귀하의요구를바탕으로만들어집니다. 귀하는최소매년귀하의의료팀과함께의료플랜을업데이트하게됩니다. H. Health Net Cal MediConnect 에내는월플랜보험료가있는가? 없습니다. I. 회원안내서에대하여 본회원안내서는저희와귀하사이의계약일부입니다. 즉본문서의모든규칙을저희가반드시따라야한다는뜻입니다. 만약저희가취한조치중이문서의규칙에위배되는것이있다고생각하신다면, 그러한조치에대해이의제기나문제제기를할수있습니다. 이의제기에관련된자세한정보는제 9 장을참조하시거나 MEDICARE( ) 로전화하십시오. 본계약은 2018 년 1 월 1 일부터 2018 년 12 월 31 일사이, 귀하께서 Health Net Cal MediConnect 에등록되어있는기간동안유효합니다. J. 귀하께서받게될다른정보에대하여 귀하는이미 Health Net Cal MediConnect 가입자 ID 카드와, 공급자및약국명부, 보장약목록에대한정보와이용방법에대한정보를이미받으셨을것입니다. 귀하의 Health Net Cal MediConnect 회원 ID 카드 귀하는플랜에가입한뒤, 장기서비스및지원, 특정행동건강서비스, 처방등을포함하는메디케어, Medi-Cal 서비스이용에쓰실카드한장을받게됩니다. 모든서비스와처방약수령시반드시이카드를제시하셔야합니다. 귀하의카드는이샘플회원카드와같은모양으로발급됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 10

11 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 귀하의 Cal MediConnect 회원카드가손상, 분실되거나, 카드를도난당한경우회원서비스에즉시전화하시면새카드를보내드리겠습니다 (TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화하실수있습니다. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 저희플랜의회원으로계시는동안에는 Cal MediConnect 서비스를받기위해귀하의적, 백, 청색메디케어카드나 Medi-Cal 카드를사용하실필요가없습니다. 그카드들은추후에필요하게될때를대비해서안전한곳에두십시오. 귀하께서 Health Net Cal MediConnect 회원 ID 카드대신 Medicare 카드를제출하실경우, 서비스제공자가저희플랜대신메디케어에서비스이용료를청구하여귀하께서요금을부담해야할수있습니다. 서비스제공자로부터서비스이용료가청구되었을때취할조치에관해서는 7 장을참조하여주십시오. 카운티정신건강플랜 (MHP) 을통해전문정신건강서비스를받으려면 Medi-Cal 카드를사용하셔야한다는점을기억하십시오. 공급자및약국명부 공급자및약국명부에는 Health Net Cal MediConnect 네트워크에가입된진료공급자와약국이나와있습니다. 저희플랜에회원로남아계시는동안귀하는반드시네트워크진료공급자로부터보장된서비스를받으셔야합니다. 저희플랜에처음가입하실때는몇가지예외사항이있습니다 ( F. 건건건건건건건건건건건건건건건건건건건건건 on page 8 페이지참조 ). 공급자및약국명부를받아보시려면 (TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 또한, 에서공급자및약국명부를보시거나다운받으실수있습니다. 저희네트워크진료공급자들에관해변경된사항최신업데이트를회원서비스또는저희웹사이트에서제공받으실수있습니다. 이명부에는귀하가 Health Net Cal MediConnect 회원자격으로방문할수있는의료전문가 ( 의사, 전담간호사및심리학자등 ), 시설 ( 병원이나진료소등 ), 보조서비스제공자 ( 주간보호소혹은가정의료서비스제공자등 ) 이나와있습니다. 또한, 처방약을구입할수있는약국목록도제공합니다. 이목록에등록된약국중에는일반판매, 통신판매, 재택투여, 장기의료 (Long-Term Care, LTC) 서비스등을제공하는약국도포함됩니다. " 네트워크진료공급자 " 란무엇을뜻하는가? 네트워크진료공급자는다음으로구성됩니다. 귀하가저희플랜의회원으로서방문하게될의사, 간호사, 기타의료서비스제공전문인들을뜻합니다. 또한, 저희플랜을통해건강서비스를제공하는진료소, 병원, 간호시설, 기타서비스시설도포함됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 11

12 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 여기에는 LTSS( 장기서비스및지원 ), 행동건강서비스, 가정건강대행사, 내구성의료기기공급업체, 그리고귀하가메디케어나 Medi-Cal 을통해서받는물품이나서비스를제공하는기타업체등도포함됩니다. 네트워크진료공급자들은보장된서비스에대한저희플랜의지불금을지불금전액으로수령하는것에동의했습니다. 주의 : 재가지원서비스 (In-Home Supportive Services, IHSS) 는네트워크에속해있지않습니다. 따라서귀하께서원하시는대로자격을갖춘 IHSS 제공자를선택하실수있습니다. " 네트워크약국 " 이란무엇을뜻하는가? 네트워크약국이란본플랜회원들을위해처방전을조제하는데동의한약국 ( 약품상점 ) 을뜻합니다. 공급자및약국명부를통해서이용할네트워크약국을찾으실수있습니다. 응급상황을제외하고, 저희플랜을통해약값을지원받으려면반드시저희네트워크약국을통해처방약을받으셔야합니다. 더욱자세한정보를원하시면 (TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 가입자서비스및 Health Net Cal MediConnect 웹사이트둘다를통해네트워크약국과서비스제공자에관한최신정보업데이트를제공받으실수있습니다. 보장되는약목록 본플랜에는보장되는약목록이있습니다. 저희는이를줄여서 " 약목록 " 이라고부릅니다. 이목록을이용하여어느처방약이 Health Net Cal MediConnect 를통해보장되는지확인하실수있습니다. 또한, 받을수있는수량제한등약에따른규칙이나제한사항이있는지도확인할수있습니다. 이러한규칙이나제한사항에대한자세한내용은제 5 장을참조하십시오. 저희는매해약목록사본을귀하께보내드립니다. 단연중에바뀌는내용이있을수있습니다. 보장되는약에대한최신정보가필요하시다면, 를방문하시거나 (TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화하여주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 혜택설명서 파트 D 처방약혜택을이용하시면저희가요약보고서를보내드립니다. 이보고서를통해파트 D 처방약지불내역을이해하시고추적하는데도움을받으실수있습니다. 이요약보고서는혜택설명서 (EOB) 라불립니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 12

13 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 혜택설명서는그달에파트 D 처방약에귀하나귀하를대신하여다른분이지불하신총액과각파트 D 처방약마다저희가지불한금액의총액을알려드립니다. 제 6 장에서는혜택설명서에대해더자세한정보를드리며귀하의약보험보장을추적하는방법을알려드립니다. 요청하시면, 혜택설명서를귀하께직접보내드립니다. 사본을받아보시려면 (TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. K. 자신의회원기록정보를업데이트하려면? 귀하의개인정보가바뀌는경우, 이를알려주시면회원기록을업데이트하실수있습니다. 플랜네트워크공급자및약국은귀하에대한올바른정보를갖고있어야합니다. 귀하가어떤서비스와약을받는지를알기위해, 또귀하가지불하는비용은얼마일지를정하는데귀하의가입자기록을이용합니다. 이런이유로귀하의개인정보를항상최신상태로유지하여주시는것이매우중요합니다. 아래의사항을저희에게알려주십시오. 이름, 주소, 전화번호변경여부. 귀하가지닌다른건강보험보장에변화가생긴경우, 예를들면고용주를통한보험, 배우자고용주를통한보험, 산업재해보험보장. 교통사고로인한청구등책임보험청구가생긴경우. 간호시설이나병원에입소, 입원한경우. 병원또는응급실에서진료를받는경우. 귀하를돌봐주는사람이나귀하를책임지는사람이바뀐경우. 귀하가임상연구실험에참여하고있는경우. 개인정보변경시, (TTY: 711) 로월요일 ~ 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스부로전화하여변경내역을알려주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 또한저희웹사이트 에방문하셔서주소, 전화번호를변경하실수도있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 13

14 제 1 장 : 회원으로서의첫시작 개인건강정보를보관합니까? 그렇습니다. 주정부, 연방정부법에따라저희는귀하의의료기록및개인건강정보를보호해야합니다. 저희는귀하의건강정보를보호합니다. 귀하의개인건강정보를저희가어떻게보호하는지에대한자세한내용은제 11 장을참조하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 14

15 제 2 장 : 중요전화번호및자료 목차 A. Health Net Cal MediConnect (Medicare-Medicaid 플랜 ) 가입자서비스에연락하는방법 아래의경우회원서비스에연락하십시오 플랜에관한질문 보험청구, 청구서, 회원카드에대한질문 건강진료에대한보장결정에대한질문 귀하의진료에대한이의제기 귀하가받은진료에대한불만 귀하의약에대한보장범위결정 귀하의처방약보장범위에대한자세한내용은제 9장을참조하십시오 귀하의약에대한이의제기 귀하의약에대한불만 이미지불한의료서비스요금이나약값에대한보장 B. 귀하의진료조정인 (Care Coordinator) 에게연락하는방법 아래사항에대하여진료조정인에게연락하십시오 귀하가받은진료에대한질문 행동건강 ( 정신건강및약물남용장애 ) 서비스이용에대한질문 교통편에대한질문 장기서비스및지원 (LTSS) 에대한질문 C. 간호사상담전화서비스를사용하는방법 아래의질문이있으시면간호사상담전화서비스에전화하십시오 귀하가받은진료에대한질문 연중무휴, 주 7일 24시간이용가능한간호사상담전화를통해일상적건강문제나질문에대한즉각적인임상지원을제공합니다. 간호사는다음과같이전화통화자분들을돕습니다 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 15

16 제 2 장 : 중요전화번호및자료 경미한부상및질병에대한간호, 응급의료상황평가, D. 행동건강응급전화서비스를사용하는방법 아래사항에대하여행동건강응급전화서비스를이용하십시오 행동건강및약물남용서비스에관한질문 E. 건강보험자문및상담프로그램 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) 에연락하는방법 아래에대해서는 HICAP에연락하십시오 귀하의 Cal MediConnect 플랜에대한질문 F. 품질향상기관 (QIO) 에연락하기 아래에대해서는 Livanta에연락하십시오 귀하가받은진료에대한질문 G. 메디케어에연락하는방법 H. Medi-Cal Health Care Options에연락하는방법 I. Cal MediConnect Ombuds 프로그램에연락하는방법 J. 카운티사회보장서비스에연락하는방법 K. 귀하카운티특수정신건강플랜에연락하는방법 아래사항에대하여카운티특수정신건강플랜에연락하십시오 카운티에서제공하는행동건강서비스에대한질문 L. 캘리포니아주관리보건부에연락하는방법 M. 기타자료 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 16

17 제 2 장 : 중요전화번호및자료 A. Health Net Cal MediConnect (Medicare-Medicaid 플랜 ) 가입자서비스에연락하는방법 전화 월 ~ 금, 오전 8:00 시부터오후 8:00 시까지상담원이대기하고있습니다. 토, 일요일과연방공휴일을포함한다른시간에는음성메시지를남기실수있습니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 영어를하지않는분들을위해서무료통역서비스를제공해드립니다. TTY 711( 전국연결서비스 ) 통화는무료입니다. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 월 ~ 금, 오전 8:00 시부터오후 8:00 시사이에이용가능합니다. 토, 일, 연방공휴일을포함한다른시간에는음성메시지를남기실수있습니다. 팩스 또는 편지 웹사이트 Health Net Community Solutions, Inc. PO Box Van Nuys, CA 아래의경우회원서비스에연락하십시오. 플랜에관한질문 보험청구, 청구서, 회원카드에대한질문 건강진료에대한보장결정에대한질문귀하의건강진료보장결정이란다음에대한결정입니다.» 귀하가받는혜택및보장된서비스또는» 귀하가받은의료서비스에저희가지불할금액. 귀하의건강진료에대한보장결정에대해질문이있으시면저희에게전화하십시오. 보험보장범위결정에대한자세한내용은제 9장을참조하십시오. 귀하의진료에대한이의제기 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 17

18 제 2 장 : 중요전화번호및자료 이의제기란저희가실수를한것으로생각될때, 귀하의보장에대한저희결정을재검토하고변경할것을요청하는공식적인방법입니다. 이의제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 귀하가받은진료에대한불만 저희나진료공급자 ( 네트워크에속하건속하지않건 ) 에대한불만을제기하실수있습니다. 네트워크진료공급자란본건강플랜과협약을맺은공급자를뜻합니다. 또한귀하가받으신진료의품질에대해저희에게불만을제기하시거나품질향상기관 ( 아래의섹션 F 참조 ) 에제기하실수있습니다. 저희에게전화하셔서귀하의불만사항을설명하실수있습니다. 회원서비스에 (TTY: 711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 귀하의불만사항이귀하의진료에대한보장범위결정에관한것이라면이의제기를하실수있습니다 ( 위조항참조 ). Health Net Cal MediConnect 에대한불만사항을메디케어에보내실수있습니다. 귀하가이용할수있는온라인서식은 에서찾을수있습니다. 또는 MEDICARE ( ) 번으로전화하셔서도움을요청하실수있습니다. Health Net Cal MediConnect 에대한불만이있는경우, (TTY: ) 로 Cal MediConnect Ombuds Program 에전화하셔서불만사항을제기하실수있습니다. 귀하가받은진료에대한불만제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 귀하의약에대한보장범위결정 귀하의약보장범위결정은다음에대한결정입니다.» 귀하가받는혜택및보장된약, 또는» 귀하의처방약에대한저희보장범위. 이것은파트 D 약, Medi-Cal 처방약, Medi-Cal 비처방약에적용됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 18

19 귀하의처방약보장범위에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 귀하의약에대한이의제기 이의제기란보장범위결정을변경하도록저희에게요청하는것입니다. 전화를통해귀하의처방약보장에관한이의제기를하는방법에대해더욱자세히알고싶으시다면, (TTY: 711) 로회원서비스에월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 귀하의처방약에관한이의제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 귀하의약에대한불만 귀하는저희나약국에대한불만을제기하실수있습니다. 여기에는처방약에대한불만도포함됩니다. 귀하의불만사항이귀하의처방약에대한보장결정이라면, 귀하는이의제기를하실수있습니다. ( 위섹션참조.) Health Net Cal MediConnect 에대한불만사항을메디케어에보내실수있습니다. 귀하가이용할수있는온라인서식은 에서찾을수있습니다. 또는 MEDICARE ( ) 번으로전화하셔서도움을요청하실수있습니다. 귀하의처방약에관한불만제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 이미지불한의료서비스요금이나약값에대한보장 이미지불한요금이나약값을돌려받거나, 청구된요금이나약값을지불하는방법에대해서는제 7 장을참조하여주십시오. 귀하의청구요금지불요청이부분적으로, 혹은전체적으로거부된경우, 귀하는거부결정에대한이의를제기하실수있습니다. 이의제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 19

20 제 2 장 : 중요전화번호및자료 B. 귀하의진료조정인 (Care Coordinator) 에게연락하는방법 진료조정인은귀하가필요로하는진료를받을수있도록귀하와건강플랜과진료조정인과함께일하는한명의주요담당자를뜻합니다. 진료조정인은귀하가플랜에가입하실때귀하에게지정됩니다. 회원서비스에서는귀하의진료조정인에게연락하는방법을알려드립니다. 진료조정인은귀하의진료필요를충족하기위해의료서비스를조정하는것을돕습니다. 진료조정인은귀하와함께귀하의진료플랜을짭니다. 진료조정인은귀하의진료팀에누구를포함시킬지에대한귀하의결정을돕습니다. 귀하의진료조정인은귀하가받는의료서비스의관리를위해필요한정보를귀하께드립니다. 이를통해귀하는자신에게맞게선택할수있습니다. 진료조정인에게연락할때도움이필요하시면회원서비스에전화해주십시오. 진료조정인을바꾸기원하거나추가질문이있으시면하기의전화번호로회원서비스에연락하십시오. 진료조정인이연락하기전에귀하께서먼저진료조정인에게연락하실수도있습니다. 아래번호로전화하셔서귀하의진료조정인과상담하고싶다고말씀하시면됩니다. 전화 통화는무료입니다. 월 ~ 금, 오전 8:00 시부터오후 8:00 시까지이용가능합니다. 토, 일요일과연방공휴일을포함한다른시간에는음성메시지를남기실수있습니다. 영어를하지않는분들을위해서무료통역서비스를제공해드립니다. TTY 711( 전국연결서비스 ) 통화는무료입니다. 편지 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 월 ~ 금, 오전 8:00 시부터오후 8:00 시까지이용가능합니다. 토, 일요일과연방공휴일을포함한다른시간에는음성메시지를남기실수있습니다. Health Net Community Solutions, Inc. PO Box Van Nuys, CA 아래사항에대하여진료조정인에게연락하십시오. 귀하가받은진료에대한질문 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 20

21 제 2 장 : 중요전화번호및자료 행동건강 ( 정신건강및약물남용장애 ) 서비스이용에대한질문 교통편에대한질문 장기서비스및지원 (LTSS) 에대한질문 장기서비스및지원에는지역기반성인서비스 (CBAS), 다목적시니어서비스프로그램 (MSSO), 간호시설 (Nursing Facilities, NF) 이포함됩니다. 귀하는때로일상적진료나생활상의필요에도도움을받으실수가있습니다. 하기의서비스를받으실수도있습니다.» 지역기반성인서비스 (CBAS),» 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP),» 전문간호케어,» 물리치료,» 작업요법,» 언어요법,» 의료사회서비스및» 가정건강의료. 지역기반성인서비스 (CBAS): Medi-Cal 회원들중 18 세이후신체적, 정신적, 사회적장애가일어난사람은지역기반성인서비스 (CBAS) 수령자격이있을수도있습니다. 유자격회원들은하기의조건중하나를충족해야합니다. 필요의심각도가요양원수준케어 A(NF-A) 이상의요건을충족해야함 중간또는심각한수준의인지적장애, 중간또는심각한수준의알츠하이머또는기타치매를포함 발달장애 온건또는중간수준의인지적장애, 알츠하이머와치매포함, 아래둘중하나에도움이나감독이필요함. 목욕 화장실가기 옷입기 걸어다니기 스스로먹기 이동하기 투약관리 개인위생 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 21

22 제 2 장 : 중요전화번호및자료 만성정신질병또는뇌부상이있어아래둘중하나에도움이나감독이필요함 목욕 옷입기 스스로먹기 화장실가기 걸어다니기 이동하기 투약관리, 또는위의목록중하나와아래목록중하나에도움이나감독이필요함 개인위생 돈관리 자원이용 식사준비 교통편 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 22

23 예방적의료서비스가신체기능의현수준을유지하거나향상시킨다는타당한기대 ( 예를들어, 충격이나염증으로야기된뇌부상의경우 ) CBAS 가이용가능하지않을시더욱악화되거나입소가필요해질수있다는높은가능성 ( 예를들어, 뇌종양또는 HIV 관련치매 ) 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP), 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP) 이용자격을얻기위해서 Medi-Cal 회원들은다음의기준에부합되어야합니다. 65 세이상 전문간호시설 (SNF) 입소인증자격취득자 MSSP 시설이있는카운티거주, 당해시설의서비스지역내에거주 케어관리서비스를받기에적합해야함 MSSP 비용제한내에서서비스를받을수있어야함 요양원 (NF): 장기케어 (LTC) 수령이나전문간호시설 (SNF) 에입소자격이있으려면 24 시간장단기의료적케어를요한다는의사의처방이반드시있어야합니다. C. 간호사상담전화서비스를사용하는방법 Health Net Cal MediConnect 간호사상담전화는무료전화를이용한간호지원및상담서비스로서, 훈련된임상전문가가연중무휴로주 7 일 24 시간내내대기하는서비스입니다. 간호사상담전화는회원이현재필요로하는진료의수준을정할수있도록돕는실시간의료평가서비스를제공합니다. 간호사가일대일상담을진행하며의료관련질문에답하고증상관리를지원하여회원스스로확신을가지고적절한치료나처치를받을수있도록돕습니다. 회원여러분께서는회원 ID 카드의뒷면에있는 Health Net Cal MediConnect 회원서비스전화번호로전화를걸어간호사상담전화서비스를이용하실수있습니다. 전화 이번호는무료통화입니다. 훈련된임상전문가가주 7일 24시간내내대기하는무료간호지원및상담전화서비스입니다. 영어를하지않는분들을위해서무료통역서비스를제공해드립니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 23

24 제 2 장 : 중요전화번호및자료 TTY TTY:711 이번호는무료통화입니다. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 훈련된임상전문가가주 7 일 24 시간내내대기하는무료간호지원및상담전화서비스입니다. 아래의질문이있으시면간호사상담전화서비스에전화하십시오. 귀하가받은진료에대한질문 연중무휴, 주 7 일 24 시간이용가능한간호사상담전화를통해일상적건강문제나질문에대한즉각적인임상지원을제공합니다. 간호사는다음과같이전화통화자분들을돕습니다. 경미한부상및질병에대한간호, 응급의료상황평가, 적절한의료적결정지원 교육받은임상전문가와의일대일상담저희의 24 시간클리니션은연관성있고복잡해질수있는여러가지문제를짚어보고해결하는노력과함께귀하가염려하고있는문제를도울수있는경험과노하우를가지고있습니다. 하루 24 시간건강관련질문에답변을하고있습니다. 그러나생명을위협하는상황인경우항상 911 로전화하거나응급실로바로이동하셔야합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 24

25 제 2 장 : 중요전화번호및자료 D. 행동건강응급전화서비스를사용하는방법 전화 통화는무료입니다. 행동건강면허를보유한임상전문가가주 7 일, 하루 24 시간대기합니다. 영어를하지않는분들을위해서무료통역서비스를제공해드립니다. TTY 711( 전국연결서비스 ) 통화는무료입니다. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 행동건강면허를보유한임상전문가가주 7 일, 하루 24 시간대기합니다. 아래사항에대하여행동건강응급전화서비스를이용하십시오. 행동건강및약물남용서비스에관한질문 Health Net Cal MediConnect 에서는 24 시간내내의료정보및자문을제공합니다. 전화하시면저희행동건강전문가들이보건및복지관련질문에대답해드릴것입니다. 긴급한건강관련필요가있는데응급상황은아니라면, 행동건강임상관련질문을위해주 7 일, 하루 24 시간저희행동건강응급전화서비스에전화하십시오. 귀하의카운티특수정신건강서비스에대한질문이있으시면 32 페이지를참조하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 25

26 제 2 장 : 중요전화번호및자료 E. 건강보험자문및상담프로그램 (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP) 에연락하는방법 건강보험자문및옹호프로그램 (HICAP) 에서는메디케어에가입되어있는분들에게무료건강보험상담을제공합니다. HICAP 카운슬러들은귀하의질문에대답해드리고문제를해결하기위해서는어떻게해야하는지귀하가이해하는것을돕습니다. HICAP 에서는모든카운티마다훈련받은상담사를두고있으며, 서비스는무료입니다. HICAP 은보험회사나건강플랜과연결되어있지않습니다. 전화 L.A. 카운티전용 : 월요일부터금요일까지, 오전 9:00 시부터오후 5:00 시까지. TTY L.A. 카운티전용 : 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 편지 HICAP 520 S. Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 웹사이트 아래에대해서는 HICAP 에연락하십시오. 귀하의 Cal MediConnect 플랜에대한질문 HICAP 카운슬러들은다음을도와드릴수있습니다.» 귀하의권리를이해하는것» 귀하의플랜선택사항을이해하는것» 새로운플랜으로변경하는데대한귀하의질문에답변» 귀하가받은의료서비스나진료에대한불만을제기하는것및» 귀하가받은청구서관련문제를정리하는것을지원 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 26

27 제 2 장 : 중요전화번호및자료 F. 품질향상기관 (QIO) 에연락하기 캘리포니아주에는 Livanta 라불리는조직이있습니다. 이조직은의사나건강서비스전문인들로구성되어있으며메디케어회원들이받는진료품질향상을돕습니다. Livanta 는당사플랜과연계되어있지않습니다. 전화 TTY 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 팩스 편지 웹사이트 이의제기 기타모든심사 : Livanta BFCC-QIO Program, Area Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 아래에대해서는 Livanta 에연락하십시오. 귀하가받은진료에대한질문 아래의경우에해당된다면귀하가받은진료에대해불만을제기하실수있습니다.» 진료의품질에대해문제가있는경우,» 병원입원기간이너무빨리끝난다고생각하는경우또는» 가정건강의료서비스, 전문간호시설케어, 포괄외래환자재활시설 (CORF) 서비스가너무빨리끝난다고생각하는경우. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 27

28 제 2 장 : 중요전화번호및자료 G. 메디케어에연락하는방법 메디케어는 65 세이상, 일부장애가있는 65 세미만, 말기신장질환 ( 투석또는신장이식수술을요하는영구신부전증 ) 환자를위한연방정부제공건강보험프로그램입니다. 메디케어를담당하는연방정부기관은 Centers for Medicare & Medicaid Servicesces, 또는 CMS 입니다. 전화 MEDICARE ( ). 귀하는이번호에무료로주 7 일, 하루 24 시간전화할수있습니다. TTY 통화는무료입니다. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 웹사이트 이것은공식메디케어웹사이트입니다. 여기에서메디케어관련문제들에대한최신정보를보실수있습니다. 병원, 요양원, 의사, 재택건강요원, 투석시설등에대한정보도들어있습니다. 컴퓨터에서직접인쇄하실수있는책자들도있습니다. "Forms, Help & Resources"( 양식, 도움및자료 ) 를선택하시고 "Phone numbers & websites"( 전화번호및웹사이트 ) 를클릭하시면귀하가거주하시는주의메디케어연락처를찾을수있습니다. 메디케어웹사이트에는귀하의지역에서플랜을찾을수있게해주는아래와같은도구들이있습니다. 메디케어플랜파인더 : 귀하지역의메디케어처방약플랜, 메디케어건강플랜, Medigap( 메디케어보충보험 ) 보험에대해개인에게적합한정보를제공합니다. "Find health & drug plans"( 건강 & 약플랜찾기 ) 를선택하십시오. 컴퓨터가없으시면가까운도서관이나시니어센터에가시면자체보유컴퓨터로이웹사이트를방문하는것을도와드릴것입니다. 또는메디케어에위에나온번호로전화하셔서귀하가원하는정보가무엇인지를알리십시오. 귀하가필요로하는정보를웹사이트에서찾아인쇄해서보내드릴것입니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 28

29 제 2 장 : 중요전화번호및자료 H. Medi-Cal Health Care Options 에연락하는방법 Medi-Cal Health Care Options 에서는 Cal MediConnect 플랜선택또는기타등록문제에대한질문이있는경우도와드릴수있습니다. 메디케어회원들을위한무료건강보험상담에대해서는 (HICAP) 섹션 E 를참조하십시오. 전화 TTY/TDD Health Care Options 담당직원과는오전 8:00 시부터오후 5:00 시까지, 월요일에서금요일까지통화할수있습니다. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 편지 웹사이트 California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 29

30 제 2 장 : 중요전화번호및자료 I. Cal MediConnect Ombuds 프로그램에연락하는방법 Cal MediConnect Ombuds 프로그램에서는서비스나청구서관련문제에대해귀하를도와드릴수있습니다. 귀하의질문에대답해드리고문제를해결하기위해서는어떻게해야하는지귀하가이해하는것을도와드립니다. 본서비스는무료입니다. Cal MediConnect Ombuds 프로그램은당사또는어떤보험회사나건강플랜과도관계가없습니다. 전화 통화는무료입니다. 월 ~ 금, 오전 9 시 ~ 오후 5 시, 공휴일제외, 수요일오후 2 시 ~4 시에는닫습니다. TTY 월 ~ 금, 오전 9:00 시부터오후 5:00 시까지. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 편지 Neighborhood Legal Services of Los Angeles County c/o the Los Angeles Health Consumer Alliance Van Nuys Blvd. Pacoima, CA E. Chevy Chase Drive Glendale, CA Telstar Avenue El Monte, CA 웹사이트 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 30

31 J. 카운티사회보장서비스에연락하는방법 카운티소셜서비스에서지원을제공하는서비스관련도움이필요하시면, 해당되는혜택에따라지역카운티소셜서비스부서에연락하십시오. 전화 또는 통화는무료입니다. 월 ~ 금, 오전 8:00 시 ~ 오후 5:00 시, 공휴일제외 TTY 711 ( 전국연결서비스 ) 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 편지 웹사이트 가장가까운사회보장서비스사무실주소는귀하의카운티정부전화번호부를참조하여주십시오. K. 귀하카운티특수정신건강플랜에연락하는방법 의료적필요기준에부합된다면 Medi-Cal 특수정신건강서비스를카운티정신건강플랜 (MHP) 을통해이용하실수있습니다. 전화 로스앤젤레스카운티정신건강부 (DMH) 직통전화 : 통화는무료입니다. 주 7 일, 하루 24 시간. 영어를하지않는분들을위해서무료통역서비스를제공해드립니다. TTY 711( 전국연결서비스 ) 통화는무료입니다. 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 주 7 일, 하루 24 시간. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 31

32 제 2 장 : 중요전화번호및자료 아래사항에대하여카운티특수정신건강플랜에연락하십시오. 카운티에서제공하는행동건강서비스에대한질문 무료로제공되며비밀이보장되는정신건강정보, 서비스공급자의뢰, 위기상담을원하시면아무때나, 아무요일이나로스앤젤레스정신건강국상담전화서비스에전화하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 32

33 제 2 장 : 중요전화번호및자료 L. 캘리포니아주관리보건부에연락하는방법 캘리포니아주관리보건부 (DMHC) 에서는건강플랜을규제하고있습니다. DMHC Help Center 에서는귀하의 Medi-Cal 서비스에대한건강플랜관련이의제기와불만제기를도와드릴수있습니다. 전화 DMHC 담당직원과는오전 8:00 시부터오후 6:00 시까지, 월요일에서금요일까지통화할수있습니다. TDD/TTY TDD: TTY: 711 ( 전국연결서비스 ) 이번호는듣는데나말하는데어려움이있는분들을위한번호입니다. 이번호에전화하시려면특수전화장비가필요합니다. 편지 Help Center California Department of Managed Health Care th Street, Suite 500 Sacramento, CA 팩스 웹사이트 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 33

34 제 2 장 : 중요전화번호및자료 M. 기타자료 지역고령국 (Area Agencies on Aging) 귀하의지역고령국에서는고령자들이받을수있는서비스조정에관한정보와도움을드립니다. 전화 또는 L.A. 카운티전용 : 월 ~ 금, 오전 8:00 시 ~ 오후 5:00 시, 공휴일제외 TTY 711 ( 전국연결서비스 ) 편지 Los Angeles County Community & Senior Services 3333 Wilshire Blvd., Suite 400 Los Angeles, CA 웹사이트 보건관리부 (Department of Health Care Services, DHCS) 저희플랜의회원으로서귀하는메디케어, Medi-Cal ( 메디케이드 ) 모두에자격이있습니다. Medi-Cal( 메디케이드 ) 은연방및주정부공동프로그램으로서소득및자원이제한된일부사람들을위해의료비를지원합니다. Medi-Cal( 메디케이드 ) 에서받는지원에대해질문이있으시면보건관리부 (DHCS) 에연락하십시오. 전화무료통화 : TTY 711 ( 전국연결서비스 ) 편지 웹사이트 Department of Health Care Services PO Box , MS 4400 Sacramento, CA 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 34

35 제 2 장 : 중요전화번호및자료 사회보장국 사회보장국은메디케어가입자격을결정하고등록을처리하는기관입니다. 미국시민권자들중 65 세이상이거나장애또는말기신장질환이있고일정조건에부합되는분들은메디케어가입자격이있습니다. 귀하가사회보장수표를받고계시다면메디케어등록은자동적으로이루어집니다. 사회보장수표를받지않고있다면, 귀하는메디케어에등록하셔야합니다. 사회보장국은메디케어등록절차를처리합니다. 메디케어에등록하시려면사회보장국에전화하시거나귀하가사는지역의사회보장사무소에방문하십시오. 또한사회보장국은소득이높은이유로파트 D 약보장에대해어떤이들이추가금액을지불해야할지를결정합니다. 사회보장국에서추가금액을지불하라는편지를받으셨고그금액에대해질문이있으시거나생활에큰변화를가져오는일을겪음으로써소득이내려간상황이라면사회보장국에전화하셔서재고를요청하십시오. 이사하거나우편주소가바뀐경우사회보장국에연락해서이를알리는것이중요합니다. 전화 이번호는무료전화입니다. TTY 동부표준시기준오전 7:00 시부터오후 7:00 시까지, 월요일에서금요일까지 ( 주말과휴일을포함하여매일 24 시간녹음된정보를듣거나자동서비스를이용하실수있습니다 ). 사회보장국의자동응답전화서비스를이용하시면하루 24 시간언제든지녹음된정보를통해원하는일을처리하실수있습니다. 이번호는특수전화장비가필요하며, 듣기나말하기에어려움이있는사람만을위한번호입니다. 이번호는무료전화입니다. 오전 7:00 시부터오후 7:00 시까지, 월요일에서금요일까지. 웹사이트 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 35

36 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 목차 A. " 서비스," " 보장서비스," " 공급자," " 네트워크서비스공급자 " 에관한자료 B. 플랜이보장하는의료서비스, 행동건강, 장기서비스및지원을받기위한규칙 C. 진료조정인 D. 일차진료공급자, 전문의, 기타네트워크진료공급자, 네트워크외진료공급자에게서진료받기 일차진료공급자 ( 주치의 ) 로부터진료받기 전문의나다른네트워크진료공급자들로부터진료를받는방법 네트워크진료공급자가당사플랜을탈퇴할경우 네트워크외의진료공급자들로부터진료를받는방법 E. 장기서비스및지원 (LTSS) 을받는방법 F. 행동건강 ( 정신건강및약물남용장애 ) 서비스를받는방법 어떤 Medi-Cal 행동건강서비스가 Health Net Cal MediConnect 외에서 Los Angeles County 정신건강국 (DMH) 과 Los Angeles County 공공보건국 ( 약물남용예방및통제 ) (DPH/SAPC) 을통해제공되는가? G. 이송서비스를받는방법 H. 응급의료상황또는긴급한진료가필요한상황, 재난상황에보장서비스를받는방법 의료적응급상황에서진료받기 긴급하게필요한치료받기 재난상황중에의료서비스받기 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 36

37 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 I. 플랜에서보장하는진료서비스이용료가직접자신에게청구된경우에해야할일 플랜에서서비스를보장하지않는경우어떻게해야하는가? J. 임상연구실험에참여하는경우의료서비스보장방법 임상연구실험이란무엇인가? 임상연구실험참여시의진료서비스이용요금부담자와부담액 자세한내용 K. 종교적비의료진료기관에머무르는경우어떻게진료서비스를보장받는가? 종교적비의료서비스기관이란무엇인가? 종교적비의료서비스기관에서받을수있는서비스중본플랜에서보장하는것은무엇인가? 56 L. 내구성의료기기 (DME) 보유관련규칙 내구성의료장비를보유하려합니까? Medicare로전환할경우어떻게됩니까? 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 37

38 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 A. "서비스," " 보장서비스," " 공급자," " 네트워크서비스공급자 " 에관한자료 서비스는의료서비스, 장기서비스및지원, 용품, 행동건강서비스, 처방약과비처방약, 기기및기타서비스를말합니다. 보장된서비스는저희플랜이지불하는모든해당서비스를말합니다. 보장된의료서비스, 행동건강, 장기서비스및지원은제 4 장에있는혜택차트에나옵니다. 공급자는의사, 간호사, 기타귀하에게서비스와간호를제공해주는사람들을말합니다. 공급자라는용어에는병원, 가정건강기관, 진료실, 기타귀하께의료서비스, 행동건강서비스, 의료기기, 기타장기서비스및지원을제공하는장소들도포함됩니다. 네트워크공급자는본건강플랜과함께일하는공급자들을말합니다. 이러한공급자들은저희의지불금을총지불액으로받는데동의했습니다. 네트워크공급자들은귀하께드린진료비를저희에게직접청구합니다. 귀하가네트워크공급자의진료를보시면보장된서비스에대해서는대개아무것도지불하시지않습니다. B. 플랜이보장하는의료서비스, 행동건강, 장기서비스및지원을받기위한규칙 Health Net Cal MediConnect 는메디케어및 Medi-Cal 이보장하는모든서비스를보장합니다. 여기에는행동건강, 장기서비스및지원 (LTSS), 처방약이포함됩니다. Health Net Cal MediConnect 는귀하가플랜의규칙을따른다면일반적으로귀하가받는의료서비스, 행동건강서비스, LTSS 를지불합니다. 보장받기위해서는 : 귀하가받는진료가반드시플랜혜택대상이어야합니다. 이말은그것이반드시본플랜의혜택차트에포함되어야한다는뜻입니다. ( 혜택차트는본안내서의제 4 장에나옵니다.) 진료는반드시필요한것어야합니다. 필요하다는말은, 귀하의상태를혜방, 진단, 치료하기위해서또는귀하의현건강상태를유지하기위해서그와같은서비스가필요하다는것을저희는뜻합니다. 여기에는귀하가종합병원또는양로원에들어가지않을수있게해주는진료도포함됩니다. 이는또한그서비스, 용품, 약품이용인된의료수준에부합됨을뜻합니다. 의료서비스를위해서귀하는반드시진료를오더했거나다른의사를보아야한다고말한네트워크주치의 (primary care provider, PCP) 가있어야합니다. 플랜회원으로서귀하는반드시네트워크공급자를자신의 PCP 로선택해야합니다.» 대부분의경우, 가입자가플랜네크워크내의다른진료공급자에게가기전에네트워크 PCP 가이를승인해야합니다. 이것을의뢰라고부릅니다. 의뢰에대한자세한내용은 43 페이지를참조하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 38

39 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기» 저희플랜의 PCP 는의료그룹과연계되어있습니다. 귀하는 PCP 를선택하실때연계되는의료그룹도선택하게됩니다. 다시말해, 귀하의 PCP 는귀하의상태를자신의의료그룹과연계된전문가및서비스에게의뢰하게되는것을뜻합니다. 의료그룹은서로협력하고저희플랜과협력하기로계약이체결되어있는 PCP, 전문의, 기타의료서비스공급자집단입니다.»» 응급진료나긴급히필요한진료, 또는여성의료서비스공급자를보기위해서는 PCP 의의뢰가필요하지않습니다. PCP 에게서의뢰를받지않고도다른종류의진료를받을수가있습니다. 이에대한자세한내용은 43 페이지를참조하십시오. PCP 선택에대한내용은 41 페이지를참조하십시오. 귀하는귀하의 PCP 의료그룹과제휴를맺은네트워크진료공급자로부터진료를받아야합니다. 일반적으로플랜에서는본플랜이나귀하를담당하는 PCP 의의료그룹과함께일하지않는공급자로부터받은진료는보장하지않습니다. 그러나다음의경우에는이규칙이적용되지않습니다.» 본플랜은응급상황또는긴급히필요한진료를네트워크외의공급자에게서받았을때이를보장합니다. 응급상황또는긴급히필요한진료가무엇을뜻하는지를보시려면 51 페이지를참조하십시오.» 저희플랜이보장하는진료를귀하가필요로하며저희네트워크진료공급자들이그진료를제공해줄수없는경우, 귀하는네트워크외의공급자에게서그와같은진료를받을수있습니다. 네트워크외의공급자를보아야한다면사전승인이필요합니다. 승인이되면, 귀하, 요청을하는공급자, 수락하는공급자는승인에대한통지를받을것입니다. 이상황에서저희는그와같은진료를귀하에게무료로보장할것입니다. 네트워크외의공급자의진료를받기위한승인에대한자세한내용은 45 페이지를참조하십시오.» 본플랜은회원이플랜서비스지역외부에머무는경우, 단기간에한하여신장투석서비스를보장합니다. 이러한서비스는메디케어인증투석시설에서받으실수있습니다.» 귀하가플랜에처음가입할때자신의현재공급자들을계속해서보기원한다는요청을할수가있습니다. 몇몇예외사항을제외하고, 저희는귀하께서공급자와기존관계를유지하고있음을증명할수있는경우에는이러한요청을승인해야합니다 ( 제 1 장 8 페이지참조 ). 귀하의요청이승인되면자신의현재의료서비스공급자를최대 12 개월까지계속해서보실수있습니다. 이기간동안저희의진료조정인이귀하께연락해서 PCP 의의료그룹과제휴된저희네트워크의서비스공급자를찾도록도와드릴것입니다. 12 개월후에도귀하가저희네트워크에있지않고귀하의 PCP 의의료그룹과제휴되지않은공급자의진료를계속받을경우, 귀하의진료비가더이상보장되지않습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 39

40 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 C. 진료조정인 진료조정인은귀하가필요로하는진료를받을수있도록귀하와건강플랜과진료조정인과함께일하는한명의주요담당자를뜻합니다. 진료조정인은귀하가플랜에가입하실때귀하에게지정됩니다. 회원서비스에서는귀하의진료조정인에게연락하는방법을알려드립니다. 진료조정인은귀하의진료필요를충족하기위해의료서비스를조정하는것을돕습니다. 진료조정인은귀하와함께귀하의진료플랜을짭니다. 진료조정인은귀하의진료팀에누구를포함시킬지에대한귀하의결정을돕습니다. 귀하의진료조정인은귀하가받는의료서비스의관리를위해필요한정보를귀하께드립니다. 이를통해귀하는자신에게맞게선택할수있습니다. 진료조정인에게연락할때도움이필요하시면회원서비스에전화해주십시오. 자신의진료조정인을바꾸고싶으시면, 회원서비스에전화하십시오. 도움이필요하시면 (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에회원서비스로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. D. 일차진료공급자, 전문의, 기타네트워크진료공급자, 네트워크외진료공급자에게서진료받기 일차진료공급자 ( 주치의 ) 로부터진료받기 귀하는자신이받는진료를제공하고관리하는주치의 (PCP) 를반드시선택해야합니다. 저희플랜의 PCP 는의료그룹과연계되어있습니다. 귀하는 PCP 를선택하실때연계되는의료그룹도선택하게됩니다. "PCP" 란무엇이며 PCP 가하는역할은무엇인가? 저희플랜에가입하시면, 귀하는 Health Net Cal MediConnect 네트워크공급자한명을자신의 PCP 로선택하셔야합니다. PCP 란요구조건에부합되는의사이며귀하에게기본적인진료를제공할수있도록교육받은사람을말합니다. 여기에는일반의및 / 또는가정의, 내과의, 여성진료를담당하는산부인과전문의 (OB/GYN) 가포함됩니다. 대부분의일상또는기본진료는 PCP 에게서받게될것입니다. 귀하의 PCP 는저희플랜의회원으로서귀하가받는나머지보장서비스를관리하는업무도담당합니다. 여기에는다음항목이포함됩니다. 엑스레이 병리검사 치료요법 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 40

41 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 전문의의진료 병원입원 후속진료. 보장서비스를 " 조정 " 하는데에는귀하가받는진료에대해플랜진료공급자를상대로점검하고진행상태에대해자문을받는일을포함합니다. 특정한보장서비스나소모품이필요한경우, 반드시귀하의 PCP 에게사전승인을받아야합니다 ( 예를들면전문의를보기위해소개를받는것 ). 일부서비스에대해서는귀하의 PCP 가사전승인 ( 미리받는승인 ) 을받아야합니다. 귀하가필요로하는서비스가사전승인을요하는것이면, 귀하의 PCP 는저희플랜또는귀하의의료그룹측에승인을요청할것입니다. 귀하가받는진료를 PCP 가제공하고조정하기때문에자신의과거의료기록전체를 PCP 사무실에보내셔야합니다. 위에서설명한대로, 대부분의일상적진료를귀하의 PCP 에게서먼저받게될것입니다. PCP 가전문의의진료가필요하다고생각하면플랜전문의나다른진료공급자에게갈수있도록귀하에게소개 ( 즉미리받는승인 ) 를해드릴것입니다. 앞서설명드린대로, PCP 의허가를받지않고받을수있는보장서비스는몇되지않습니다. 각회원에대하여개별적으로 PCP 를지명합니다. PCP 는심지어진료소 ( 클리닉 ) 이될수도있습니다. 여성은산부인과전문의 (OB/GYN) 또는가족계획의원을 PCP 로선택할수있습니다. 회원은비의사의료전문가를주치의 (PCP) 로선택할수있습니다. 비의사의료전문가에는자격이인정되는간호조무사, 면허를취득한임상간호사 (Nurse Practitioner), 의사보조사 (Physician Assistant) 가포함됩니다. 귀하는감독주치의와연결이되지만계속해서자신이선택한비의사의료전문가로부터서비스를받게됩니다. 귀하는감독주치의를변경함으로써자신이선택한비의사의료전문가를변경할수있습니다. 귀하의 ID 카드에는감독주치의의이름이적히게됩니다. 귀하는전문의를 PCP 로지명할수있습니다. 전문의는귀하가필요로하는의료서비스를제공할의지와능력을갖추어야합니다. 연방정부자격인증보건센터 (Federally Qualified Health Center, FQHC) 또는지방보건소 (Rural Health Clinic, RHC) 를 PCP 로선택하기 FQHC 또는 RHC 는진료소이고귀하 PCP 가될수있습니다. FQHC 또는 RHC 는일차진료서비스를제공하는보건센터입니다. 회원서비스에전화하여 Health Net Cal MediConnect 와협약된 FQHC 및 RHC 의이름및주소를확인하거나공급자및약국명부를확인하여주십시오. PCP 는어떻게선택하는가? 저희플랜에등록하실때귀하는저희네트워크에서계약의료그룹을선택하셔야합니다. 의료그룹은저희플랜과협력하기로계약이체결되어있는 PCP, 전문의, 기타의료서비스공급자집단입니다. 이계약의료그룹에서자신의 PCP 를선택하시게됩니다. 선택하는 PCP 는주거지또는직장에서 30 마일또는 30 분거리안에위치한의료그룹중에서선택해야합니다. 의료그룹» 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 41

42 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 ( 및제휴 PCP 및병원 ) 은공급자및약국명부나저희웹사이트 에서보실수있습니다. 어떤진료공급자가이용가능한지알고싶거나특정 PCP 에대한질문이있으면회원서비스에월 ~ 금, 오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에 (TTY:711) 로연락하십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 각의료그룹및 PCP 는네트워크안에있는플랜전문의에게의뢰하고그안에있는병원을이용합니다. 이용하기원하시는특정플랜전문의또는병원이있다면그전문의나병원이의료그룹과 PCP 의네트워크안에들어있는지를먼저확인하십시오. 귀하의 PCP 이름및사무실전화번호는회원카드에인쇄되어있습니다. 의료그룹또는 PCP 를선택하지않거나, 본플랜하에서이용가능하지않은의료그룹이나 PCP 를선택하시면, 저희가자동적으로귀하의집에서가까운의료그룹및 PCP 를지정해드립니다. 자신의 PCP 를바꾸는방법은하기의 "PCP 변경하기 " 를참조하십시오. PCP 변경하기 어떤이유에서든아무때에라도자신의 PCP 를바꿀수가있습니다. 또한귀하의 PCP 가저희플랜네트워크를떠날수도있습니다. 귀하의 PCP 가저희플랜네트워크를떠난다면저희플랜네트워크내의새 PCP 를찾을수있도록저희가도와드립니다. 귀하의요청은저희플랜이귀하의요청을접수한날다음달의첫번째날부터유효합니다. PCP 를교체하고싶으시다면 (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 혹은당사웹사이트 를방문하여신청하실수있습니다. 저희에게연락하실때귀하가 PCP 의승인이필요한전문의진료를받고계시거나다른보장서비스를받고계시다면이를꼭알려주십시오 ( 예를들면가정건강서비스나내구성의료장비등 ). 회원서비스에서는귀하가 PCP 를바꿀때귀하가받아오신특별진료나기타서비스를계속해서받을수있는방법을알려드릴것입니다. 또한귀하가바꾸고싶어하는 PCP 가새로운환자를받는지도확인할것입니다. 회원서비스에서는새 PCP 의이름이나오도록귀하의회원카드를새로만들어드리며새 PCP 로의변경이언제부터효력을발생하는지를알려드릴것입니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 42

43 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 또한새 PCP 의이름과전화번호가인쇄된새회원카드를보내드립니다. 저희플랜의 PCP 는의료그룹과연계되어있음을기억해주십시오. PCP 가교체될경우, 의료그룹도변경됩니다. PCP 교체를요구하실때에는회원서비스에전문의진료를받고있거나, PCP 의허가가필요한기타보장대상서비스를받고있는지여부를말씀하여주십시오. 회원서비스에서는귀하가 PCP 를바꿀때귀하가받아오신특별진료나기타서비스를계속해서받을수있도록도움을드릴것입니다. 본인의 PCP 에게우선승인을받지않고도받을수있는서비스 대부분의경우, 다른공급자를보시기전에자신의 PCP 에게서승인이필요합니다. 이승인을의뢰라고부릅니다. 아래에나열된서비스는 PCP 에게서우선승인을받지않고도받으실수가있습니다. 네트워크내의진료공급자나네트워크외의공급자에게서응급시에받는서비스. 네트워크진료공급자들에게서받은긴급히필요한진료. 네트워크진료공급자에게갈수없을때네트워크외공급자에게서받는긴급히필요한진료 ( 예를들면, 귀하가플랜스비스지역밖에있는경우 ) 회원이본플랜서비스지역외에있는동안메디케어인증투석시설에서받는신장결석서비스. ( 서비스지역을떠나기전에회원서비스에전화하십시오. 떠나계시는동안투석을받을수있도록저희가도와드립니다.) 독감주사, 폐렴백신. 단네트워크진료공급자에게서받는것이라야함. 정기적인여성건강진료및가족계획서비스. 유방검사, 선별검사매모그램 ( 유방방사선촬영검사 ), 자궁경부세포진검사, 자궁경부암검사. 단네트워크진료공급자로부터받는것이라야함. 또한인디언의료서비스공급자에게서서비스를받을자격이되는가입자는의뢰서없이그러한공급자들로부터진료를받을수있습니다. 네트워크공급자및네트워크이외공급자로부터의가족계획서비스. 기본산전관리, 성전염질병서비스및 HIV 감염검사 전문의나다른네트워크진료공급자들로부터진료를받는방법 전문의는특정질병이나신체특정부위에진료를제공하는의사를말합니다. 전문의에는여러종류가있습니다. 몇가지예가아래있습니다. 종양전문의는암환자를진료합니다. 심장전문의는심장문제가있는환자를진료합니다. 정형외과전문의는뼈, 관절, 근육문제를가진환자를진료합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 43

44 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 전문의의진료를받으시려면대개 PCP 의승인 ( 이것을전문의에게 " 의뢰 " 받는다고합니다 ) 을받아야합니다. 플랜전문의또는어떤다른진료공급자를보시기전에 PCP 의의뢰 ( 사전승인 ) 을받는것이매우중요합니다. ( 일상적여성건강진료를포함해서몇가지예외가적용됩니다.) 전문의의서비스를받기전에의뢰 ( 사전승인 ) 를받지않았으면서비스에대해귀하가직접돈을지불해야할수도있습니다. 전문의가귀하에게다시오라고할경우, 귀하가 PCP 에게받은의뢰 ( 사전승인 ) 로향후방문까지도보장이되는것인지를우선확인하십시오. 각의료그룹및 PCP 는네트워크안에있는플랜전문의에게의뢰하고그안에있는병원을이용합니다. 이는귀하가선택하는의료그룹및 PCP 가귀하가이용할수있는전문의나병원을결정할수있다는의미입니다. 귀하가진료받기원하는특정전문의나병원이있으면귀하의의료그룹이나 PCP 가이전문의또는병원을이용하는지를확인하십시오. 일반적으로, 현재 PCP 는의뢰해줄수없는플랜전문의나병원에가고싶으시다면언제라도자신의 PCP 를변경할수있습니다. "PCP 변경하기 " 아래의본장에서어떻게 PCP 를바꿀수있는지설명해드립니다. 어떤유형의서비스는저희플랜이나귀하의의료그룹의승인을미리받아야합니다. ( 이것을 " 사전승인 " 이라부릅니다.) 사전승인은특정서비스를받기전에일어나는승인절차를말합니다. 귀하가필요로하는서비스가사전승인을요하는것이면, 귀하의 PCP 나다른네트워크진료공급자는저희플랜또는귀하의의료그룹측에승인을요청할것입니다. 이요청을검토하고결정을내린뒤 ( 기관결정 ) 귀하와귀하의공급자에게그내용을보냅니다. 본책자제 4 장의혜택차트에사전승인을요하는서비스가구체적으로나와있습니다. 네트워크진료공급자가당사플랜을탈퇴할경우 귀하가이용하는네트워크진료공급자가당사플랜을떠날수도있습니다. 만약귀하공급자중한분이당사플랜에서탈퇴할경우, 아래의특정권리및보호를요청할수있습니다. 당사네트워크공급자가연중변경되더라도당사는반드시귀하가자격이있는의료서비스공급자의서비스를지속적으로받을수있도록해야합니다. 최소 30 일간귀하에게네트워크서비스공급자가변경됨을미리고지하는선의의노력을들여귀하로하여금새로운공급자를선택할수있는시간을드릴것입니다. 귀하에게필요한건강의료를계속해서관리하는새로운유자격공급자를선택하도록도와드릴것입니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 44

45 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 귀하는필요한치료를받는도중, 이러한치료가중단되지않도록요청할권리가있으며, 당사는이를보장하기위하여협조합니다. 당사가귀하의이전공급자를유자격공급자로교체하지않았다고생각하시거나귀하의의료가적절히관리되지않았다고생각되시면당사의결정에이의제기를할권리가귀하에게있습니다. 귀하공급자중한분이당사플랜을탈퇴하는것을알게되면당사에연락하여새로운공급자를찾아드리고귀하의료를관리하는데필요한도움을드릴수있도록해주십시오. 지원이필요하시면 (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 네트워크외의진료공급자들로부터진료를받는방법 특정서비스가필요하신데저희플랜네트워크하에서는이용가능하지않은것이있다면, 우선사전승인 ( 미리받는승인 ) 을받으셔야합니다. 귀하의 PCP 가저희플랜또는귀하의의료그룹에사전승인을요청할것입니다. 네트워크외진료공급자에게진료를받거나저희네트워크외에서서비스를받으시기전에사전승인을얻는것이매우중요합니다. ( 응급또는긴급하게필요한진료, 가족계획서비스, 귀하가플랜서비스지역외에일시적으로체류하는동안메디케어인증투석시설에서받은신장투석서비스는제외 ). 사전승인을받지못하면그런서비스에대해서귀하가직접지불해야할수도있습니다. 네트워크외에서응급또는긴급하게필요한진료보장에대한내용은본장의섹션 H 를참조하십시오. 주의 : 귀하가네트워크외진료공급자에게가시면해당의료서비스공급자는반드시메디케어및 / 또는메디케이드에참여할자격이있어야만합니다. 저희는메디케어및 / 또는메디케이드에참여할자격이없는공급자에게지불할수없습니다. 메디케어에참여할자격이없는공급자에게가시면귀하가받는서비스전액을반드시귀하가지불해야합니다. 공급자는메디케어에참여할자격이없다면이를반드시귀하에게알려야합니다. E. 장기서비스및지원 (LTSS) 을받는방법 장기서비스및지원 (LTSS) 에는지역기반성인서비스 (Community-Based Adult Services, CBAS), 다목적시니어서비스프로그램 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP), 요양시설 (Nursing Facilities, NF) 이있습니다. 이서비스는귀하의가정, 지역사회, 또는시설내에서이루어질수있습니다. LTSS 의종류는아래와같습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 45

46 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 지역기반성인서비스 (CBAS): 외래환자, 시설기반서비스프로그램으로전문간호의료, 사회서비스, 작업치료및언어치료, 개인관리, 가족 / 간병인교육및지원, 영양서비스, 교통편, 기타해당자격요건기준에부합하는서비스. 다목적시니어서비스프로그램 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP): 캘리포니아지정프로그램은가정및지역기반성인서비스 (HCBS) 를통하여요양시설이용자격을갖추었으나지역사회에남아있기를원하는노인고객들에대한서비스를제공합니다. Medi-Cal 혜택대상자로, 장애가있는 65 세이상인노인들이이프로그램을이용할수있습니다. 이프로그램은요양시설입주를대체하는프로그램입니다. MSSP 서비스는다음을포함하지만이에국한되지않습니다. 성인주간간호 / 지원센터, 가내지원및신체적응, 보조기구, 잡무및개인관리지원, 보호관리감독, 간호관리, 기타형태의서비스. 요양시설 (Nursing Facility, NF): 가정에서는안전하게살수없지만종합병원에들어갈필요는없는사람들을위한시설입니다. 귀하의진료조정인이각프로그램을이해할수있도록도와드릴것입니다. 이프로그램들에대한더자세한내용을알고싶으시다면회원서비스에 (TTY: 711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. F. 행동건강 ( 정신건강및약물남용장애 ) 서비스를받는방법 귀하는메디케어와 Medi-Cal 에서보장하는의료적으로필요한행동건강서비스이용할수있습니다. Health Net Cal MediConnect 에서는메디케어가보장하는행동건강서비스이용을제공합니다. Medi-Cal 이보장하는행동건강서비스는 Health Net Cal MediConnect 를통해서제공되지않습니다. Health Net Cal MediConnect 의유자격가입자들은 Los Angeles County 정신건강국 (DMH) 및 Los Angeles County 공공보건국 ( 약물남용장애예방및통제 )(DPH/ SAPC) 을통해이를이용하실수가있습니다. 어떤 Medi-Cal 행동건강서비스가 Health Net Cal MediConnect 외에서 Los Angeles County 정신건강국 (DMH) 과 Los Angeles County 공공보건국 ( 약물남용예방및통제 ) (DPH/SAPC) 을통해제공되는가? Medi-Cal 특수정신건강서비스의의료적필요기준에부합된다면 Medi-Cal 특수정신건강서비스를카운티정신건강플랜 (MHP) 을통해이용하실수있습니다. Los Angeles 카운티정신보건부 (Department of Mental Health, DMH) 및 Los Angeles 카운티공중보건부 ( 약물남용예방및관리 )(DPH/SAPC) 에의해제공되는 Medi-Cal 특수정신건강서비스에는다음이포함됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 46

47 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 정신건강서비스 ( 평가, 치료요법, 재활, 부차적치료, 플랜개발 ) 약지원서비스 일일집중치료 일일재활 위기개입 위기안정화 성인거주치료서비스 위기거주치료서비스 정신과건강시설서비스 정신과내래환자병원서비스 대상사례관리 약물 Medi-Cal 필요기준에부합될경우 Los Angeles 카운티공중보건부 ( 약물남용예방및관리 ) (DPH/SAPC) 를통해약물 Medi-Cal 서비스가이용가능합니다. Los Angeles 카운티공중보건부» ( 약물남용예방및관리 )(DPH/SAPC) 를통해제공되는약물 Medi-Cal 서비스에는다음이포함됩니다. 집중외래환자치료서비스 거주치료서비스 외래약물극복서비스 향정신성약물치료서비스 아편의존성치료를위한날트렉손서비스 위에나열된 Drug Medi-Cal 서비스뿐만아니라귀하가의료적필요성기준에부합된다면자발적내래환자해독서비스를이용하실수도있습니다. 또한메디케어에서보장하고 Health Net Cal MediConnect Mental Health Network 를통해행정처리되는의료적으로필요한행동건강서비스를받으실수도있습니다. 행동건강서비스의예에는다음이포함되지만이에국한되지않습니다. 외래환자서비스 : 약물사용및장애와연관된외래환자위기개입, 단기평가및치료요법, 중장기특화치료요법, 재활케어. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 47

48 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 입원환자서비스및용품 : 두대이상의침대가있는방제공, 특수치료유닛, 용품, 시설에서통상적으로제공하는부대서비스포함. 입원환자및대체진료 : Medicare 인증시설에서의부분입원, 외래중환자서비스. 해독요법 : 약물남용과관련된급성해독및심각한건강상태의치료를위한입원환자서비스. 응급서비스 : 정신건강상응급한의료적상태존재여부를결정하기위한선별검사, 검사, 평가, 정신건강상응급한의료적상태를약화또는제거하기위해필요한케어및치료. 공급자관련정보는공급자및약국명부를참조하십시오. 또한 Health Net Cal MediConnect 회원서비스에 (TTY: 711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에연락할수있습니다. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 또한당사웹사이트인 를방문하실수있습니다. 행동건강서비스제외및제한사항 행동건강서비스제외및제한사항은다음에나와있습니다. 제 4 장섹션 F: Health Net Cal MediConnect 플랜, Medicare 또는 Medi-Cal 에서보장되지않는혜택 행동건강서비스를위한의료적필요를결정하는데이용되는절차 보장되기위해서는반드시본플랜이특정행동건강서비스및용품을승인해야합니다. 사전승인이요구되는서비스에대한자세한내용은제 4 장을참조하십시오. 이러한서비스에대한승인을받으려면반드시 Health Net Cal MediConnect 회원서비스에 (TTY:711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 플랜이귀하를계약을맺은가까운정신건강전문가에게의뢰해드릴것이고그전문의는치료가더필요한지를결정하기위한평가를할것입니다. 치료가필요한경우계약정신건강전문가가치료계획을세워 Health Net 의검토를받기위해제출할것입니다. 치료플랜에포함되는서비스는플랜이승인하는경우보장됩니다. 플랜이치료계획을승인하지않을경우그병증에관련한서비스또는소모품이더이상보장되지않습니다. 그러나플랜은귀하가필요로하는진료수령에도움을받을수있도록카운티정신건강국으로귀하를연결시켜드릴수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 48

49 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 Health Net Cal MediConnect 와 Los Angeles 카운티공중보건부 ( 약물남용예방및관리 ) (DPH/SAPC) 간의뢰절차. Health Net Cal MediConnect 행동건강서비스의뢰는많은곳에서받을수가있습니다. 여기에는카운티행동건강공급자, 카운티사례관리자, PCP, 가입자나가입자의가족등이포함됩니다. 이러한의뢰대상자들은회원 ID 카드에나와있는번호로 Health Net Cal MediConnect 에문의하실수있습니다. Health Net 에서는자격여부를확인하고적절한경우서비스를승인합니다. Heath Net 은로스앤젤레스카운티와연계하여귀하를위한적절한의뢰를제공하고진료를조정할것입니다. 카운티특수정신건강 (County Specialty Mental Health) 및 / 또는술, 약물서비스 (Alcohol & Drug Services) 로의의뢰는귀하가직접하실수도있습니다. 진료조정서비스에는 PCP, 카운티 행동건강진료공급자, 카운티사례관리자, 귀하, 귀하의가족이나책임자사이에서이루어지는적절한조정도포함됨니다. 행동건강서비스에대해문제나불만이있는경우할수있는일 이항에포함된혜택은다른혜택과같은이의제기절차가적용됩니다. 불만을제기하는방법에대해서는제 9 장, 문제나불만이있는경우할수있는일 ( 보험보장결정, 이의제기, 불만 ) 을참조하십시오. 현재행동건강서비스를받고있는회원들을위한진료연속성 귀하가현재행동건강서비스를받고있다면자신의공급자를계속볼수있도록요청할수있습니다. 자신의공급자와의관계가이미가입 12 개월이전부터존재하고있음을귀하가보여줄수있는경우저희는그러한요청을승인해야합니다. 귀하의요청이승인되면자신의현재진료공급자를 12 개월까지계속해서보실수있습니다. 첫 12 개월후에귀하가계속해서네트워크외의공급자를보신다면저희는더이상귀하가받는진료를보장하지않을수도있습니다. 귀하의요청에대한지원을받으려면 Health Net Cal MediConnect 회원서비스에 (TTY:711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. G. 이송서비스를받는방법 Health Net Cal MediConnect 에서는 LogistiCare Solutions, LLC(LogistiCare) 와제휴하여비응급의료이송 (NEMT) 및비의료이송 (NMT) 서비스를 Cal MediConnect Plan 에들어있는 Health Net 가입자들에게제공합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 49

50 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 비응급의료이송 (Non-Emergency Medical Transportation, NEMT) 비응급의료이송은보장되는의료서비스를받기위해필요하고, 의사, 치과의사, 또는발전문의의서면처방에구속을받으며수혜자의의료및신체상태가버스, 승용차, 택시, 또는다른유형의대중교통수단또는사설운송수단으로이동할수없어야합니다. 비의료이송 (Non-Medical Transportation, NMT) NMT 에는승용차에의한진료서비스로의이송, 또는 Medi-Cal 공급자로서비등록개인인사람이제공하는기타형태의대중또는민간이송이포함됩니다. NMT 이송에는아픈, 부상당한, 환자용휠체어를요하는, 요양소입소중인, 병약한, 또는그외무능력상태의회원을구급차, 비응급이송밴, 휠체어밴의료이송서비스로이송하는것이포함되지않습니다. NMT 이송에는다음이포함됩니다. 회원당연간무제한으로사용가능한무료왕복교통편 시설간이송서비스 택시, 표준승용차, 미니밴 진료약속에가는길, 오는길, 또는자택에서의사사무실까지 서비스지역내에서는거리제한없음 추가비용없이가족또는간병인한명포함 의사진료실에서오는길에운전자에게약국, 엑스레이공급자, 검사실에들러줄것을요청할수있음 ( 별도의교통편으로간주되지않음 ) 위에설명된이송서비스를요청하시려면 Health Net Cal MediConnect 회원서비스 (TTY:711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화하십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 이송요청은비응급의료이송및비응급이송두경우모두반드시 7 근무일이전에미리제출되어야합니다. 귀하께서이와같이예약요청을미리못하는경우요청하신예약건은의료약속의성격, 의료일정이잡힌시점, 차량가용성에따라사례별로고려되고있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 50

51 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 H. 응급의료상황또는긴급한진료가필요한상황, 재난상황에보장서비스를받는방법 의료적응급상황에서진료받기 의료적응급상황이란? 의료적응급상황이란심각한통증이나심각한부상등의료적상태나병증이있는것을말합니다. 상태가너무나심각해서건강및의료에대한평균적지식을갖춘귀하혹은타인이예측하기에즉각적인의료적처치가없이는다음의일이일어날것으로예측할수있는상태입니다. 귀하혹은귀하의태아에대한심각한건강상위협이될위험상황또는 신체기능이심각하게저해된상황또는 신체기관이나부위의기능이심각하게손상된상황또는 임신한여성의경우, 실제적인해산, 즉아래의상황이발생할수있는출산 :» 해산전까지다른병원으로회원을안전하게이송할시간이충분치않은경우.» 타병원으로이송시환자나태아에게상당한건강상위협을가할상황인경우. 의료적응급상황에처한경우해야할일 의료적응급상황에처하셨다면 : 최대한빨리도움을받으십시오. 911 에전화하거나가장가까운응급실또는종합병원에가십시오. 필요하다면구급차를부르십시오. 이때는 PCP 에게서사전승인또는의뢰를먼저받을필요가없습니다. 가능한한빨리당사에귀하의응급상황에대하여알려주십시오. 저희는귀하가받는응급진료에대해후속조치를해야합니다. 본인이나다른사람이대개 48 시간안에귀하가받는응급진료에대해저희에게알리셔야합니다. 저희에게알리는것이지연되었기때문에필요한응급서비스에대해귀하가지불해야하는비용은없습니다 (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 의료적응급상황에처했을때무엇이보장되는가? 보장된응급진료는미전역또는미영토어디서든필요할때면언제든지받을수있습니다. 응급실로가기위해구급차가필요하시면저희플랜에서는이를보장합니다. 자세한내용은제 4 장혜택차트를참조하십시오. 미국외지역에서응급진료를보장받을수도있습니다. 이혜택이보장하는금액은연간 50,000 달러로제한됩니다. 더욱자세한정보를원하시면, 이설명서의제 4 장혜택차트의 "Worldwide 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 51

52 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 Emergency/Urgent Coverage"( 국제적응급상황 / 긴급보장 ) 항목을참조하시거나 (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 응급상황이끝난뒤상태개선을위해서후속진료가필요할수있습니다. 그러한후속진료는저희가보장합니다. 네트워크외의공급자로부터응급진료를받을경우, 저희는가능한빨리네트워크공급자가귀하의진료를맡도록노력할것입니다. 만약의료적응급상황이아니었다면? 때로는자신이의료적응급상황에처한것인지아닌지를알기가쉽지않습니다. 응급진료를받으러갔는데의사가의료적응급상황이아니었다고말할수가있습니다. 자신의건강이심각한위험에처한상황이었다고귀하가합리적으로생각한한저희는귀하가받은진료를보장합니다. 그러나의사가응급상황이아니었다고말한뒤에는아래의조건에해당될때에만추가진료를보장할것입니다. 귀하가네트워크공급자에게갔거나또는 귀하가받은추가진료가 " 긴급하게필요한진료 " 로간주되고진료를받기위한규칙을귀하가따른경우. ( 다음섹션참조 ) 긴급하게필요한치료받기 긴급히필요한진료란무엇인가? 긴급히필요한진료란응급상황은아니지만즉각적인진료를요하는갑작스런질병, 부상, 상태를말합니다. 예를들어, 기존병증이악화되어치료를요하게될수있습니다. 플랜서비스지역에있는경우긴급하게필요한진료받기 대부분의상황에서아래의조건에부합될때에만긴급하게필요한진료를보장할것입니다. 네트워크소속의료서비스공급자에게서진료를받은경우, 그리고 본장에설명된다른규칙들을귀하가따른경우. 그러나귀하가네트워크공급자를볼수없는경우, 네트워크외공급자에게서받은긴급히필요한진료를보장합니다. 심각한응급상황에는 : "911" 에전화하거나가장가까운종합병원에가십시오. 상황이그렇게심각하지않다면 : 귀하의 PCP 나의료그룹에전화하십시오. 전화를할수없거나즉시진료가필요하면가까운의료센터, 긴급의료센터, 종합병원으로가십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 52

53 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 응급의료적상태인지아닌지확신할수없다면귀하의의료그룹이나 PCP 에게전화해서도움을청하십시오. 귀하의의료그룹은하루 24 시간, 주 7 일귀하가즉각적으로필요하다고생각하는진료에대한귀하의전화에응합니다. 의료그룹에서는귀하의상황을평가하고어디에가서필요한진료를받아야하는지를알려드릴것입니다. 응급상황인지긴급진료가필요한것인지확신할수없다면회원서비스에 (TTY:711) 로간호상담서비스를요청하십시오. 월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. Health Net MediConnect 회원으로서귀하는주 7 일, 하루 24 시간중증도분류 (Triage) 또는선별 (Screening) 서비스를이용하실수있습니다. 플랜서비스지역밖에있는경우긴급하게필요한진료받기 귀하가서비스지역밖에있는경우, 네트워크공급자에게서진료를받을수가없는경우도있습니다. 그런경우, 저희플랜은귀하가어떤공급자에게서받든긴급하게필요한진료를보장해드립니다. 미국외지역에서받은긴급히필요한서비스는국제응급 / 긴급보장혜택하에서의응급상황으로간주될수도있습니다. 자세한내용은본책자의제 4 장의료혜택차트에서 " 국제응급 / 긴급보장 " 항목을보십시오. 재난상황중에의료서비스받기 귀하가거주하는주의주지사, 미국연방정부보건후생부장관, 혹은미국대통령이귀하지역에대하여재난상황혹은긴급상황을선포한경우에도귀하는 Health Net Cal MediConnect 의보장대상자격을유지합니다. 재난상황에서진료를받는방법에대하여자세히알고싶으시다면저희홈페이지 를방문하여주십시오. 재난상황중에귀하께서네트워크소속의료서비스제공자의서비스를받을수없을경우, 무료로네트워크에소속되지않은타서비스제공자의서비스를받을수있도록주선해드립니다. 재난상황중에네트워크소속약국에서약을구매하실수없는경우, 네트워크에소속되지않은타약국에서처방된약을구입하실수있습니다. 자세한내용은제 5 장을참조하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 53

54 I. 플랜에서보장하는진료서비스이용료가직접자신에게청구된경우에해야할일 진료공급자가청구서를플랜에보내는대신귀하에게직접보냈다면, 청구요금중저희가부담해야하는부분에대하여지불을요청하십시오. 청구요금을본인이직접지불하면안됩니다. 환자본인이직접요금을납부하는경우, 플랜에서요금을환급하지못할수도있습니다. 보장되는서비스에대해지불하셨거나혹은보장되는의료서비스에대한전체비용의청구서를받으셨다면어떻게행동해야하는지알기위해제 7 장을참조하십시오. 플랜에서서비스를보장하지않는경우어떻게해야하는가? Health Net Cal MediConnect 에서는하기의모든서비스를보장합니다 : 필요한것으로결정된서비스, 그리고 플랜의혜택차트 ( 제 4 장참조 ) 에수록된서비스, 그리고 플랜의규칙에따라귀하가받는서비스. 저희플랜이보장하지않는서비스를귀하가받는경우, 진료비전액을귀하가반드시부담하셔야합니다. 저희가의료서비스나진료를지불할지알기원하시면, 귀하는저희에게이를문의하실권리가있습니다. 귀하에게는서면으로다음에대하여문의할권리가있습니다. 귀하의서비스를저희가지불하지않는다고하면, 저희의결정에이의제기할권리가있습니다. 저희가의료항목또는서비스를보장하기원할때어떻게해야하는지에대한설명은제 9 장을보십시오. 저희의보장결정에이의제기하는방법도나와있습니다. 이의제기에대한귀하의권리에대한더자세한내용은회원서비스에전화하십시오. 저희는어느한도까지그러한서비스에대해지불할것입니다. 그한도를넘어간뒤동종서비스를더받으시려면귀하가전액을내셔야합니다. 그러한한도에대해서, 또자신이그한도에얼마나도달했는지아시려면회원서비스에전화하십시오. J. 임상연구실험에참여하는경우의료서비스보장방법 임상연구실험이란무엇인가? 임상연구실험 ( 임상실험이라고도함 ) 은의사들이신종진료또는약품을시험하는방법입니다. 실험에참여할자원자들을대상으로실시합니다. 이런종류의실험을통해의사들은신종진료또는약품이효과가있는지, 안전한지를알수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 54

55 제 3 장 : 의료서비스및기타서비스에대해플랜의보장범위사용하기 메디케어에서귀하가참여를원하는실험을승인하면실험담당자가귀하에게연락을할것입니다. 그사람이실험에대해귀하께알려드리고참가할자격여부를말해드릴것입니다. 귀하가요구조건에부합되는한연구에참여하실수가있습니다. 귀하는이연구에서자신이무엇을해야하는지를반드시이해하고이를수락해야합니다. 귀하가연구에참여하는동안저희플랜등록상태를유지할수있습니다. 그럼으로써연구에관련되지않은저희플랜의진료를계속해서받을수가있습니다. 귀하가메디케어승인임상연구실험에참여하고싶으신경우, 저희나주치의로부터승인을받으실필요가없습니다. 연구의일환으로귀하에게진료를제공하는공급자는네트워크소속일필요가없습니다. 귀하가임상연구실험에참여하기전에저희에게이를알려주셔야합니다. 귀하가임상연구실험에참여할계획이라면귀하나귀하의진료조정인이회원서비스에연락하여저희에게귀하가임상실험대상이될것임을알려주어야합니다. 임상연구실험참여시의진료서비스이용요금부담자와부담액 귀하께서메디케어승인임상연구실험에스스로참여하시는경우, 연구도중저희서비스로보장되는사안에대해서는일체부담하지않으며, 메디케어에서귀하가연구중받는서비스나일상적인진료서비스중보장대상이되는서비스에대한비용을부담합니다. 메디케어승인임상연구실험에참가하시게되면, 실험의일환으로받는대부분의항목및서비스를보장받습니다. 여기에는다음항목이포함됩니다. 귀하가연구참여중이아니었을지라도메디케어가지불했을병원입원숙식비. 연구실험의일환으로받는수술및기타의료시술. 신종진료부작용및합병증치료. 귀하가메디케어가승인하지않은실험에참가한다면, 실험에참여하는데드는모든비용을귀하가지불하셔야합니다. 자세한내용 임상연구실험에참여하는것에대한더자세한내용은메디케어웹사이트에서제공하는 " 메디케어와임상연구실험 " 항목을참조하시면됩니다 ( Clinical-Research-Studies.pdf). 혹은주 7 일 24 시간내내 MEDICARE ( ) 로전화하셔서문의할수있습니다. TTY 사용자는 로전화해주십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 55

56 K. 종교적비의료진료기관에머무르는경우어떻게진료서비스를보장받는가? 종교적비의료서비스기관이란무엇인가? 종교적비의료서비스기관이란일반적으로병원이나전문간호시설에서받는진료를제공하는장소를말합니다. 병원또는전문간호시설에서받는진료가회원의종교적신념에위배된다면, 대신종교적비의료서비스기관을통해받는케어를보장할것입니다. 언제라도어떤이유에서라도건강진료를받고자선택하실수가있습니다. 이혜택은메디케어파트 A 입원서비스 ( 비의료건강진료서비스 ) 를통해서만제공됩니다. 메디케어에서는종교적비의료서비스기관이제공한비의료적진료서비스만을지불할것입니다. 종교적비의료서비스기관에서받을수있는서비스중본플랜에서보장하는것은무엇인가? 종교적비의료서비스기관에서진료를받으시려면 " 비제외 " 치료받는것에반대한다는법적서류에서명하셔야합니다. " 비제외 " 치료란연방정부, 주정부, 지방법규에요구되지않는, 자발적인모든진료를말합니다. " 제외 " 치료란연방정부, 주정부, 지방법규에요구되는, 자발적이지않은진료를말합니다. 저희플랜의보장을받으려면종교적비의료서비스기관에서받는진료가반드시하기의조건에부합되어야합니다. 진료를제공하는시설이메디케어인증시설이라야합니다. 저희플랜이보장하는서비스는진료의비종교적측면으로제한됩니다. 귀하가시설에머무는동안이러한기관으로부터서비스를받으신경우, 하기의조건이적용됩니다.» 입원병원진료또는전문간호시설진료를통해보장서비스를받을수있게해주는병증을갖고있어야합니다.» 그시설에입원하기전에저희플랜의사전승인을반드시받아야합니다. 그렇지않으면입원이보장되지않습니다. 귀하가위조건을만족하는한이혜택의보장범위는무제한으로적용됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 56

57 L. 내구성의료기기 (DME) 보유관련규칙 내구성의료장비를보유하려합니까? 내구성의료기기 (DME) 란가입자가자신의집에서사용하도록진료공급자가주문한품목을말합니다. 이런품목의예는휠체어, 목발, 전동매트리스시스템, 당뇨병관련공급품, 가정사용용으로의료제공자가주문한병원침대, 정맥주입펌프, 음성발생장치, 산소장비및비품, 분무기, 보행보조기등입니다. 보철같은일정품목은회원가언제든지소유할수있습니다. 본섹션에서는반드시임대해야하는내구성의료기기에대해설명합니다. 메디케어에서특정내구성의료기기를임대한사람들은 13 개월동안임대한후에소유하게됩니다. 저희플랜가입자로서, 귀하는의학적으로필요하고그품목을장기간필요로하는한임대한내구성의료기기의소유권을획득할수도있습니다. 또한동품목은반드시회원의 PCP, 의료그룹, 및 / 또는 Health Net 에의해승인되고마련되고조정되어야합니다. 내구성의료장비의대여나소유, 또는귀하가제출하여야하는서류에대하여더자세히알아보시려면 Health Net Cal MediConnect 회원서비스에 (TTY: 711) 로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 이번호는무료통화입니다. 특정경우에, 당사는귀하께내구성의료기기의소유권을이전합니다. 회원서비스에전화하여요구조건과제출하여야하는서류에대해알아보실수있습니다. 당사플랜회원으로계신동안내구성의료기기의소유권을획득한상태에서기기의정비나수리가필요한경우, 의료제공자가수리비용을귀하에게청구할수도있습니다. Medicare 로전환할경우어떻게됩니까? 오리지널메디케어하에서 13 회의지불금을납입해야합니다. 단이는, 귀하가저희플랜가입기간동안당해내구성의료기기의소유자가되지못하신경우, 그리고 오리지널메디케어프로그램하의모든건강플랜밖에서메디케어혜택을받게되는경우입니다. 저희플랜에가입하시기전, 기존메디케어하에서이내구성의료기기에대해지불금을내셨었다면, 기존메디케어납입금은이 13 회지불에계산되지않습니다. 내구성의료기기품목을소유하려면오리지널메디케어하에서 13 회신규지불금을납입하셔야합니다. 귀하가오리지널메디케어로돌아가시는경우이부분에대해서는예외가없습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 를방문해주십시오. 57

58 제 4 장 : 혜택차트 목차 A. 보장서비스이해하기 B. 본플랜은진료공급자가서비스에대해귀하께지불요청하는것을허락하지않 C. 혜택차트에대하여 D. 혜택차트 E. Health Net Cal MediConnect 외부에서보장되는혜택 캘리포니아커뮤니티전환 (CCT) Medi-Cal 치과프로그램 호스피스의료 F. Health Net Cal MediConnect 플랜, Medicare 또는 Medi-Cal에서보장되지않는혜택 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 58

59 제 4 장 : 혜택차트 A. 보장서비스이해하기 본장은저희플랜에어떤서비스에대해지불하는지를말해줍니다. 보장되지않는서비스가무엇인지도말해줍니다. 약혜택에대해서는제 5 장을참조하십시오. 본장은일부서비스에가해지는제한사항을설명해줍니다. 귀하는 Medi-Cal 의지원을받기때문에귀하가플랜규칙을따르는한보장서비스에대해서귀하는아무것도지불하지않습니다. 플랜규칙에대한자세한내용은제 3 장을참조하십시오. 어떤서비스가보장되는지알기원하시면귀하의진료조정인및 / 또는가입자서비스에 (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지회원서비스부로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. B. 본플랜은진료공급자가서비스에대해귀하께지불요청하는것을허락하지않 저희는당사플랜공급자들이보장되는서비스에대해귀하께지불요청하는것을허락하지않습니다. 저희는의료공급자들에게직접지불하며, 모든지불청구에대해귀하를보호합니다. 의료공급자가서비스에대해청구하는금액보다낮은금액을저희가지불하더라도그렇습니다. 귀하는결코의료공급자에게서혜택이보장되는서비스에대한지불청구서를받아서는안됩니다. 만일받으셨다면, 제 7 장을참조하거나회원서비스부로전화해주십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 59

60 제 4 장 : 혜택차트 C. 혜택차트에대하여 혜택차트는플랜이지불하는서비스가무엇인지를말해줍니다. 알파벳순서로서비를분류해서나열하고있으며보장서비스를설명합니다. 저희는하기의규칙이준수되는한헤택차트에나온서비스를지불합니다. 하기에설명된보장요건을준수하는한귀하는혜택차트에나열된서비스에대해서는아무것도지불하지않습니다. 귀하의 Medicare, Medi-Cal 보장서비스는반드시 Medicare, Medi-Cal 이세운규칙에따라제공되어야합니다. 그서비스들 ( 의료서비스, 행동건강및약물서비스, 장기서비스및지원, 용품, 의료장비, 약품포함 ) 은의료적으로필요한것이라야합니다. 의료적으로필요하다는말은의료적상태를예방, 진단, 치료하기위해그서비스가필요하다는뜻입니다. 의료적으로필요하다는말은질환, 질병, 또는상해의진단혹은치료를통해생명보호, 현저한질병또는현저한장애의예방, 또는중증통증의완화를위한합리적이고필요한모든보장서비스를가리킵니다. 네트워크의료공급자에게서서비스를받습니다. 네트워크의료공급자란본건강플랜하에서일하는제공자를뜻합니다. 대부분의경우네트워크외의의료공급자에게서받은진료는저희가지불하지않습니다. 제 3 장에네트워크, 네트워크외의료공급자이용에대한자세한내용이나와있습니다. 귀하는주치의 (PCP) 또는진료팀이있으며이들이귀하가받는진료를제공하고관리합니다. 대부분의경우귀하가다른네트워크의료공급자를보기전에귀하의 PCP 가반드시이를승인해주어야합니다. 이것을진료의뢰라고부릅니다. 제 3 장에진료의뢰에대한자세한내용이나와있으며언제진료의뢰가필요하지않은지가설명되어있습니다. 귀하는귀하의 PCP 의료그룹과제휴를맺은진료공급자로부터진료를받아야합니다. 자세한내용은제 3 장을참조하십시오. 혜택차트에나열된서비스중일부는귀하의의사또는다른네트워크의료공급자가저희에게미리승인을받았을때에만보장됩니다. 이것을사전승인이라고합니다. 사전승인이필요한보장서비스는혜택차트에이탤릭체로표기되어있습니다. 모든예방서비스는무료입니다. 혜택차트에서예방서비스겁니다. 옆에이러한사과모양을보실 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 60

61 제 4 장 : 혜택차트 D. 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 복부대동맥류검사 저희는위험률이높은분들을위한초음파검사 1 회에대한비용을지불합니다. 귀하가특정위험인자를보유하고있거나, 귀하의담당의사, 보조의사, 전문간호사, 임상간호전문가로부터소개를받았을때에만플랜이이검사를보장합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 침술 저희는한달에최대 2 번또는의료적으로필요하다면더자주외래환자침술서비스에대한비용을지불합니다. 술남용선별검사및상담 저희는술남용선별검사 (SBIRT) 를술을남용하지만술에의존적이지않은성인에대해 1 회에한해지불합니다. 여기에는임신여성도포함됩니다. 알코올남용검사가양성인경우연간 4 차례까지짧은대면상담을받을수있으며 ( 상담참여능력이있고기민한경우에만 ) 일차진료시설에서유자격일차의료공급자나개업의에의해제공합니다. 구급차서비스 보장된구급차서비스에는지상, 고정날개, 회전날개, 지상구급차서비스가포함됩니다. 구급차는귀하에게진료를제공할수있는가까운장소로데려가줍니다. 귀하의상태가심각해서다른방편으로진료장소로이동하는것은귀하의건강이나생명에위험한상황이어야합니다. 다른경우를위한구급차서비스는반드시저희가승인해야합니다. 응급상황이아닌경우, 저희가구급차서비스를지불할수도있습니다. 귀하의상태가심각해서다른방편으로진료장소로이동하는것은귀하의생명이나건강에위험한상황이어야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고, 사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 61

62 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 연례적건강검진방문 귀하는연례적건강검진을받을수있습니다. 이것은귀하의현재위험인자에근거해서예방플랜을짜거니이를업데이트하는것을말합니다. 저희는이방문을매 12 개월마다한번씩지불합니다. 골밀도측정 저희는자격이있는회원들 ( 대개골밀도손실이나골다공증위험이높은사람 ) 을위해일부의료절차를지불합니다. 그러한절차는골밀도, 골손실, 골의질을알기위한절차입니다. 저희는그러한서비스에대해매 24 개월마다한번씩, 또는의료적으로필요하다면더자주지불합니다. 저희는또의사가검사결과를살펴보고설명해주는서비스에대해지불합니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 유방암선별검사 ( 마모그램 ) 저희는하기의서비스를지불합니다. 35세에서 39세사이여성은 1회베이스라인마모그램 40세이상여성은매 12개월마다 1회스크리닝마모그램 임상적유방검사는매 24개월마다 1회 심장재활서비스 저희는운동, 교육, 상담같은심장재활서비스를지불합니다. 가입자들은의사의진료의뢰관련일정조건에부합되어야합니다. 저희는또심장재활프로그램보다더집중적인집중심장재활프로그램도보장합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고, 사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 62

63 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 심장질환위험인자축소방문 ( 심장질환치료요법 ) 본플랜은심장질환위험인자를낮추기위한일차의료공급자의방문에대해 1 년에 1 회지불합니다. 이방문동안귀하의의사는아래의항목을할수있습니다. 아스피린사용에대한의논 귀하의혈압측정 음식을잘섭취하기위한요령 심장질환검사 저희는매 5 년 (60 개월 ) 마다한번씩심장질환을검사하기위한혈액검사를지불합니다. 이혈액검사는심장질환위험인자가높은경우문제가없는지를검사합니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 자궁경부암, 질암선별검사 저희는하기의서비스를지불합니다. 모든여성에대하여 : 펩테스트와골반검사는매 24 개월마다 1 회씩 자궁경부또는자궁암위험인자가높은여성의경우 : 매 12 개월마다 1 회씩펩테스트 최근 3 년내펩테스트결과가비정상이며출산연령인여성의경우 : 매 12 개월마다 1 회씩펩테스트 카이로프랙틱서비스 저희는하기의서비스를지불합니다. 척추를바로잡기위한교정치료 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 63

64 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 대장암선별검사 50 세이상인분들을위해저희는하기의서비스를지불합니다. 매 48 개월마다유연한결장경 ( 또는바륨관장선별검사 ) 분변잠혈검사, 매 12 개월마다. 구아약기반분변잠혈검사또는대변잠혈반응검사, 매 12 개월마다. DNA 기반결장선별검사, 매 3 년마다. 매 10 년마다대장내시경선별검사 ( 결장경선별검사후 48 개월이지나야받을수있음 ). 대장암위험인자가높은사람에대하여결장경검사 ( 또는바륨관장선별검사 ), 매 24 개월마다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 지역기반성인서비스 (COMMUNITY-BASED ADULT SERVICES, CBAS) CBAS 는시설에서제공되는외래환자서비스로정해진스케줄에따라참여하는프로그램입니다. 이를통해전문간호케어, 소셜서비스, 치료요법 ( 직업, 심리, 언어요법포함 ), 개인적케어, 가정 / 케어공급자교육및지원, 영양서비스, 교통편, 기타서비스가제공됩니다. 귀하가자격요건에부합되면저희는 CBAS 를지불합니다. 주의 : CBAS 시설이이용가능하지않은경우, 저희는이러한서비스를별도로제공할수있습니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 64

65 제 4 장 : 혜택차트 흡연또는담배이용중지를위한상담 본플랜이지불하는서비스 귀하가담배를이용하나담배관련질병의징조나증세가없고금연을원하거나금연이필요한경우 : 저희는예방서비스로서 12 개월기간동안두차례이용중지에대한비용을지불합니다. 귀하는본서비스를무료로받으십니다. 각이용중지시도는최대 4 회의대면상담방문을포함합니다. 담배를사용하고, 담배관련질병을진단받았거나담배에의한약물대사의영향이있는약품을복용하는경우 : 저희는 12 개월기간동안두차례이용중지를위한상담을지불합니다. 각회의상담시도는최대 4 회의대면방문을포함합니다. 임신중이라면사전승인을받고서횟수에제한없이담배중지상담을받을수있습니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 본플랜은추가적으로사전승인없이온라인및전화로금연상담을보장합니다. 자세한내용은회원서비스에연락하십시오. 치과서비스 Medi-Cal 치과프로그램을통해세척, 필링, 전체의치를포함한특정치과서비스를이용할수있습니다. 이혜택에대한자세한내용은섹션 E 를참조하십시오. 우울증선별검사 저희는해마다 1 회우울증선별검사를지불합니다. 이선별검사는반드시일차진료상황에서이루어져후속치료및진료의뢰로이어져야합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 65

66 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 당뇨병선별검사 귀하가하기의위험인자중하나라도갖고있는경우저희는이선별검사 ( 공복글루코스검사포함 ) 를지불합니다. 고혈압 비정상적콜리스테롤및트리글리세라이드수준병력 ( 이상지혈증 ) 비만 고혈당 ( 글루코스 ) 병력 다른몇몇경우검사가보장될수있습니다. 예를들면귀하가과체중이고당뇨가족력이있는경우. 검사결과에따라귀하는매 12 개월마다 2 회까지당뇨병선별검사를받을자격이있을수있습니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 66

67 제 4 장 : 혜택차트 당뇨병자가관리교육, 당뇨병서비스및용품 본플랜이지불하는서비스 저희는당뇨병이있는분들 ( 인슐린사용여부에관계없이 ) 에대해하기의서비스를지불합니다. 하기품목을포함하여혈액내글루코스수준을감독하기» 혈액글루코스모니터» 혈액글루코스검사스트립» 피침기기및피침» 검사스트립및모니터점검을위한글루코스컨트롤솔루션» 혈당검사를위한용품은일부제조업체로제한될수있습니다. 귀하의 PCP 가보장서비스마련및조정을도와드릴것입니다. 당뇨병이있는사람중심각한당뇨병성족부질환이있는경우, 저희는하기의품목을지불합니다.» 깔개를포함한치료용맞춤형신발한쌍및매달력연도마다깔개 2 쌍, 또는» 매해깊이신발 1 쌍및깔개 3 쌍 ( 신발에딸려오는비맞춤형비고정깔개는비포함 ) 일부경우저희는당뇨병관리를위해귀하가받는교육을지불합니다. 좀더자세한내용은회원서비스부로전화해주십시오. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 67

68 제 4 장 : 혜택차트 내구성의료장비 (DME) 및관련의료용품 본플랜이지불하는서비스 (" 내구성의료장비 (DME)" 의정의는본책자의제 12 장을참조하십시오.) 다음품목들은보장됩니다. 휠체어 목발 전동식매트리스 당뇨병용품 가정사용용으로의료제공자가오더한병원침대 IV 정맥펌프 언어생성장치 산소장비및용품 가습기 보행기 다른품목들이보장될수도있습니다. 저희는 Medicare 와 Medi-Cal 에서대개지불하는, 의료적으로필요한모든 DME 를지불합니다. 귀하의지역에있는저희공급업체가특정상표나제조업체의물품을취급하지않는경우, 특별주문을해줄수있는지공급업체에문의하시기바랍니다. 특정품목을제공할수있는다른공급업체를찾는데도움을받으려면회원서비스부로문의하십시오. 자택밖에서사용되는 Medicare 보장되지않는내구성의료장비도또한보장됩니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 저희는 Medicare 와 Medi-Cal 에서대개지불하는, 의료적으로필요한모든 DME 를지불합니다. 귀하의지역에있는저희공급업체가특정상표나제조업체의물품을취급하지않는경우, 특별주문을해줄수있는지공급업체에문의하시기바랍니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 응급치료 응급치료란아래의서비스를말합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 68

69 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 응급서비스제공자격이있는의료제공자에의해제공되고, 또한 의료적응급상황치료를위해필요함. 의료적응급상황이란심각한통증이나심각한부상을동반한의료적상태를말합니다. 상태가너무나심각해서건강및의료에대한평균적지식을갖춘귀하혹은타인이예측하기에즉각적인의료적처치가없이는다음의일이일어날것으로예측할수있는상태입니다. 귀하혹은귀하의태아에대한심각한건강상위협이될위험상황또는 신체기능이심각하게저해된상황또는 신체기관이나부위의기능이심각하게손상된상황또는 임신한여성의경우, 실제적인해산, 즉아래의상황이발생할수있는출산 :» 해산전까지다른병원으로회원를안전하게이송할시간이충분치않은경우.» 타병원으로이송시환자나태아에게상당한건강상위협을가할상황인경우. 귀하가네트워크외병원에서응급치료를받고차후에응급상황이안정된뒤입원치료를필요로한다면, 반드시네트워크병원으로복귀해야만귀하가받는치료가계속해서지불될수가있습니다. 플랜에서네트워크외병원에머무르도록승인한경우에만그병원에서입원치료를받을수가있습니다. 미국에서보장 2. 미국이외에서의보장은 2, 본의료혜택도표아래의 " 전세계응급 / 긴급상황보장 " 을참조하십시오. 2 미국은 50 개주, 콜럼비아특별구, 푸에르토리코, 버진아일랜드, 괌, 북마리아나 제도, 미국사모아를말합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 69

70 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 가족계획서비스 법에따라귀하는특정가족계획서비스에대해공급자를선택할수있습니다. 의사, 진료소, 병원, 약국, 가족계획사무소등에서선택할수있습니다. 저희는하기의서비스를지불합니다. 가족계획검사및치료 가족계획및진단검사 가족계획방법 (IUD, 임플란트, 주사, 피임약, 패치또는링 ) 가족계획용용품처방 ( 콘돔, 스폰지, 폼, 필름, 다이어프램, 캡 ) 불임상담및진단, 관련서비스 성접촉을통한감염 (STI) 관련상담, 검사및치료 HIV, AIDS 및기타 HIV 관련병증상담과검사 영구피임 ( 이가족계획방법을선택하려면 21 세이상이어야합니다. 수술날짜로부터최소한 30 일에서최고 180 일미만의기간내에연방불임법동의서에서명해야합니다.) 유전자상담 저희는기타가족계획서비스중일부를지불합니다. 그러나다음의서비스에대해서는반드시저희의의료공급자네트워크중에서의료공급자를보셔야합니다. 불임의의료적상태치료 ( 이서비스는임신하기위한인공적방법을포함하지않습니다.) AIDS 및기타 HIV 관련병증 유전자검사 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 70

71 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 건강및웰니스교육프로그램 저희는특정병증에중점을두는여러프로그램을제공합니다. 여기에는다음이포함됩니다. 건강교육수업. 영양교육수업. 흡연및담배이용중지 ; 및 건강상담핫라인 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 청각질환서비스 저희는귀하의의료공급자가하는청각및균형감각검사를지불합니다. 이런검사들로귀하가치료가필요한지아닌지를알수있습니다. 의사, 청력학자, 기타유자격의료공급자가외래환자진료로제공하는이러한검사들은보장됩니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 저희는또한보청기및다음항목을지불합니다. 틀, 용품, 삽입부품 건당 $25 를초과하는수리비 최초배터리세트 귀하가보청기를받고나서동일공급업체에서받는교육, 조정, 피팅목적의방문 6 회 보청기임대시험기간 보청기혜택서비스는판매세포함해서회계연도당 $1,510 입니다 ( 회계연도는 7 월부터다음해 6 월까지기간입니다 ). 귀하가임신중이거나간호시설에거주하고있다면최대혜택금액인 $1,510 는귀하께적용되지않습니다. 자신의통제밖의상황에서분실, 도난, 파괴된보청기교체비는최대혜택금액인 $1,510 에포함되지않습니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 71

72 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 HIV 선별검사저희는아래에해당되는회원에게매 12 개월마다 1 회 HIV 선별검사를지불합니다. HIV 선별검사를요청한사람, 또는 HIV 감염에보다높은위험이있는사람. 임신여성에대해서저희는 HIV 선별검사를임신기간동안 3 회까지지불합니다. 가정건강관리기관 가정건강서비스를받기위해서는귀하가이서비스가필요하다는의사의말이반드시필요하며가정건강관리기관이제공하는것이라야합니다. 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 시간제또는간헐적전문간호및가정건강서비스 ( 가정건강서비스혜택으로보장받고있으며총의료서비스합계시간이하루 8 시간미만또는일주일에 35 시간미만이어야합니다 ) 물리치료, 직업치료, 언어치료 의료및사회복지서비스 의료장비및용품 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 호스피스의료 귀하는 Medicare 에서인증하는어떠한호스피스프로그램에서도간호를받을수있습니다. 귀하에게는귀하의의료공급자및호스피스의료팀장이귀하의질병이말기인것으로판단한경우, 호스피스를선택할권리가있습니다. 즉, 귀하가말기질환을앓고있고 6 개월이하로생존할것으로예상된다는것을의미합니다. 호스피스의사는네트워크또는네트워크밖의의료공급자다가능합니다. 본플랜은귀하가호스피스서비스를받고있는동안다음에대해지불합니다. 증세와통증을치료하기위한약물 단기임시간호서비스 홈의료 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 72

73 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 Medicare 파트 A, B 가보장하는호스피스서비스와서비스는 Medicare 로청구됩니다. 자세한내용은본장의섹션 E 를참조하십시오. Health Net Cal MediConnect 가보장하지만 Medicare 파트 A, B 가보장하지않는서비스에대하여 : Health Net Cal MediConnect 는플랜이보장하지만 Medicare 파트 A, B 가보장하지않는서비스를지불합니다. 플랜은귀하의말기진단관련여부와관계없이서비스를보장합니다. 이러한서비스에대하여귀하는아무것도지불하지않습니다. Health Net Cal MediConnect 의 Medicare 파트 D 혜택에의해보장될수있는약물의경우 : 약물은절대호스피스및당사플랜둘모두에의해동시에보장되지않습니다. 추가정보는제 5 장을참조하십시오. 주의 : 귀하가비호스피스의료가필요하다면진료조정인에게전화하셔서서비스를조정하십시오. 비호스피스의료는말기진단에관련되지않은간호를말합니다. 본플랜은호스피스혜택을선택하지않은말기환자에게호스피스상담서비스를보장합니다 ( 단한번 ). 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 예방접종 저희는하기의서비스를지불합니다. 폐렴백신 독감예방주사, 일년에한번, 가을또는겨울에실시 B 형간염백신, B 형간염발생의위험이크거나중간이상인경우 감염위험성이있으며 Medicare 파트 B 보장규정을충족하는기타백신 저희는 Medicare 파트 D 보장규칙에부합되는기타백신을지불합니다. 자세한내용은제 6 장을참조하십시오. 폐렴백신또는독감주사는사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요하지않습니다. 자신의의료공급자와얘기하시고 B 형간염및기타백신을위한진료의뢰를받으십시오. B 형간염및기타백신을보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고, 사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 73

74 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 병원입원치료 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 세미개인병실 ( 또는의료적으로필요하면개인병실 ) 특별한다이어트를포함한식사 일반간호서비스 집중관리치료비용, 예를들면중환자실또는심장동맥질환치료병동 약물치료 병리검사 X- 레이및기타방사선서비스 필요한수술및의료용품 휠체어등기구 수술실및회복실서비스 물리치료, 직업치료, 언어치료 입원환자약물남용서비스 일부의경우다음유형의이식 : 각막, 신장, 신장 / 췌장, 심장, 간, 심폐, 골수, 줄기세포, 장기 / 다장기. 병원입원치료 ( 계속 ) 이식이필요하면 Medicare 의승인을받은이식센터는귀하의사례를심사하여귀하가이식을받을수있는분인지결정할것입니다. 특정조건에따라, 이식제공자는서비스지역내에있을수도, 외에있을수도있습니다. 지역내이식제공자가 Medicare 요율을수락한다면가까운지역에서이식서비스를받을수도있고거주지역이외지역에서받을수도있습니다. Health Net Cal MediConnect 에서이식서비스를귀하의의료서비스지역이외에서제공하고귀하역시해당지역에서이식을받기로선택하였다면, 당사는적합한숙박시설과교통비용을환자와보호자한분에한해지급합니다. 혈액, 저장및수혈포함 본혜택은다음페이지에서계속됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 74

75 제 4 장 : 혜택차트 의사서비스 본플랜이지불하는서비스 응급상황이진정된후네트워크외병원에서받는입원환자치료를계속받으시려면플랜의승인이있어야합니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 입원환자정신건강치료 저희는병원입원이필요한입원환자정신건강치료서비스를지불합니다. 단독건물정신과병원에서입원환자서비스가필요하다면, 저희는첫 190 일을지불합니다. 그후에는지역카운티정신건강기관에서의료적으로필요한입원환자정신건강서비스를지불할것입니다. 190 일이지난후의치료승인은티역카운티정신건강기관과함께조정될것입니다. 평생 190 일제한은종합병원의정신병동에서제공되는입원환자정신건강관리에는적용되지않습니다. 귀하가 65 세이상인경우저희는정신질환관리기관 (Institute for Mental Diseases, IMD) 에서귀하가받은서비스를지불합니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 75

76 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 입원환자체류 : 보장되지않는입원환자체류중병원또는전문요양시설 (SNF) 에서의보장서비스 귀하의입원이합리적이지않으며필요하지않은경우, 저희는이를지불하지않습니다. 그러나어떤경우저희는병원또는요양원에서귀하가받은서비스를지불합니다. 좀더자세한내용은회원서비스부로전화해주십시오. 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 의사서비스 진단검사, 예를들면병리검사 테크니션사용재료와서비스등을포함한, X- 레이, 라듐, 동위원소치료 외과적드레싱 부목, 캐스트및골절및탈구에사용되는다른장치 보철및정형외과적장치, 치과는제외, 그와같은장치의교체품또는수리포함. 여기서장치란 :» 체내기관의전체또는일부의교체 ( 인접조직포함 ), 또는» 체내기관중작동하지않거나오작동하는기능의전체또는일부의교체. 다리, 팔, 등, 목교정기, 트러스, 인공다리, 팔, 눈여기에는부서지거나마모되거나손실되었기때문에, 또는환자의상태가변했기때문에필요하게된교정, 수리, 교체가포함됩니다. 치물리요법, 언어치료, 작업치료 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 76

77 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 신장질환서비스및용품 저희는하기의서비스를지불합니다. 신장치료교육및좋은의사결정을도와주는신장질환교육서비스반드시제 IV 기만성신장질환이있어야하며의사의의뢰가있어야합니다. 저희는신장질환교육서비스를 6 회까지보장합니다. 외래환자투석치료, 제 3 장에서설명되었듯이일시적으로서비스제공이중단되는영역의투석치료를포함. 입원환자투석치료, 특별치료를위한병원입원환자인경우 자가투석교육, 회원과가정투석치료를돕는간병인에대한교육을포함 가정투석장비및소모품 특정재가지원서비스, 예를들면가정투석상태, 비상상태지원, 가정투석장비및투석액확인하는투석전문가의필요한방문 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 사전승인 ( 미리승인받는것 ) 은응급상황또는귀하플랜의서비스지역밖에서신장투석이필요한경우를제외하고는보장받기위해필요할수있습니다. 귀하의 Medicare 파트 B 약혜택에서투석약일부를지불합니다. 자세한내용은본차트에서 "Medicare 파트 B 처방약 " 을참조하십시오. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 77

78 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 폐암선별검사 본플랜은귀하가다음에해당하는경우매 12 개월마다폐암선별검사를지불합니다 세 담당의사또는다른유자격의료공급자와의상담및공유의사결정방문을가진경우 폐암의징후나증상없이 30 년동안최소하루 1 갑을피웠거나현재흡연하고있거나지난 15 년내에금연한경우 첫번째선별검사후, 담당의사또는다른유자격의료공급자의서면오더가있을때본플랜은매년추가선별검사를지불합니다. 의료적영양치료 이혜택은당뇨병이나신장질환이있으며투석을하지않는사람들을위한것입니다. 귀하가신장이식을받았으면의사가의뢰한경우이치료를받을수있습니다. 저희는귀하가 Medicare 를통해의료적영양치료를받은첫해동안일대일상담서비스를 3 시간까지지불합니다. ( 여기에는저희플랜, 여타의 Medicare Advantage 플랜, 또는 Medicare 가포함됩니다.) 그후에는저희가해마다일대일상담을 2 시간까지지불합니다. 의사의진료의뢰와더불어귀하의병증, 치료, 진단변경에따라치료시간이상향조정될수있습니다. 다음연도에도필요한경우의사는이러한서비스를해마다처방하고진료의뢰를갱신해야합니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. Medicare 당뇨예방프로그램 (MDPP) 당사는 MDPP 서비스에대한비용을지불합니다. MDPP 는장기적인식이습관변화, 신체활동증가, 체중감량지속에따르는문제를극복하고건강한생활습관을지키기위한문제해결전략등에대하여실질적인교육을제공하는구조화된건강행동변화개입입니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 78

79 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 Medicare 파트 B 처방약 다음과같은약품은오리지널 Medicare 파트 B 를통해보장됩니다. Health Net Cal MediConnect 는다음약품에대해지불합니다. 의사, 병원외래환자또는외래수술센터서비스를받는동안환자본인이투여할수없으며주사또는주입되어야하는약품 본플랜이보장하는내구성의료장비 ( 예를들면분무기 ) 를통해투여하는약품 혈우병이있는경우직접자가주사해야하는혈액응고인자 장기이식시점에서 Medicare 파트 A 에등록된경우면역억제제 주사용골다공증치료제이동이불편하여집에서머물며지내야하며폐경후골다공증과관련된골절이있다는의사의증명이있을때. 한편치료제를자가투여할수없는경우, 그러한약들은지불됩니다. 항원 일부경구용항암제및항구토제약품 ( 의료적으로필요한경우 ) 헤파린, 헤파린에대한해독제를포함한홈투석에대한특정약품, 국소마취제, 적혈구조혈자극요원 (Epogen, Procrit, Epoetin Alfa, Aranesp, Darbepoetin Alfa 등 ) 일차면역결핍질환의가정치료를위한 IV 면역글로불린 제 5 장은외래환자처방약혜택을설명합니다. 처방약을보장받기위하여귀하가따라야하는규칙이설명되어있습니다. 제 6 장은저희플랜을통하여외래환자처방약에대하여귀하가지불하는부분을설명합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고, 사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 79

80 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP) MSSP 는가정및지역사회기반서비스 (HCBS) 를 Medi-Cal 수혜자격이있는분들에게제공하는사례관리프로그램입니다. 자격을갖기위해서는 65 세이상으로현장서비스지역내거주해야하며 MSSP 비용제한수준내에서서비스를받을수있어야하고, 사례관리서비스에적절해야하며, 현재 Medi-Cal 수혜자격이있고, 요양원배치가인증되었거나인증가능해야합니다. MSSP 서비스에는다음이포함됩니다. 주간성인보호시설 / 지원센터 주거지원 가사일및개인적케어지원 보호적감독 치료관리 임시간호 교통편 식사서비스 사회복지서비스 소통서비스 이혜택은연간 $4,285 까지보장됩니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 80

81 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 비응급의료이송 이혜택은가장비용효율적이며접근성이뛰어난이송방법입니다. 이것은다음을포함할수있습니다. 구급차, 비응급이송밴, 휠체어밴의료이송서비스. 다음의경우이송방법이승인됩니다. 보장되는의료서비스를받기위해필요하고, 의사, 치과의사, 또는발전문의의서면처방에구속을받으며수혜자의의료및신체상태가버스, 승용차, 택시, 또는다른유형의대중교통수단또는사설운송수단으로이동할수없어야하며 필요한의료서비스를받기위해이송이필요한때. 서비스에따라사전승인이필요할수도있습니다. 위에설명된이송서비스를요청하시려면 Health Net Cal MediConnect 회원서비스 (TTY:711) 번으로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화하십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 이송요청은비응급의료이송및비응급이송두경우모두반드시 7 일의근무일이전에미리제출되어야합니다. 귀하께서이와같이예약요청을미리못하는경우요청하신예약건은의료약속의성격, 의료일정이잡힌시점, 차량가용성에따라사례별로고려되고있습니다. LogistiCare 는의료공급자로부터처방전 ( 의사인증서양식 ) 을신속히받을수있게해줍니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 81

82 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 비의료이송 다른수단을이용할수없다고확인해주시면, 이혜택을통해승용차, 택시, 여타의공공또는개인이송수단을통하여의료서비스로의이송을받을수있습니다. 무제한으로왕복이송을받을수있습니다. 서비스에따라사전승인이필요할수도있습니다. 이혜택은비응급의료이송혜택을제한하지않습니다. 이송서비스에대한자세한내용은제 3 장섹션 G 를참조하십시오. 위에설명된이송서비스를요청하시려면 Health Net Cal MediConnect 회원서비스 (TTY: 711) 번으로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화하십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 이송요청은비응급의료이송및비응급이송두경우모두반드시 7 일의근무일이전에미리제출되어야합니다. 귀하께서이와같이예약요청을미리못하는경우요청하신예약건은의료약속의성격, 의료일정이잡힌시점, 차량가용성에따라사례별로고려되고있습니다. LogistiCare 는의료공급자로부터처방전 ( 의사인증서양식 ) 을신속히받을수있게해줍니다. 요양원서비스 요양원 (NF) 은가정에서간호를받을수없지만종합병원에들어갈필요는없는사람들을위해간호를제공하는시설입니다. 저희가지불하는서비스에는하기의항목이포함되나이에제한되지는않습니다. 세미개인병실 ( 또는의료적으로필요하면개인병실 ) 특별한다이어트를포함한식사 간호서비스 물리치료, 직업치료, 언어치료 치료계획에따라주어지는약품. ( 신체에자연적으로존재하는혈액응고인자등의물질을포함합니다.) 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 82

83 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 혈액, 저장및수혈포함 요양원에서통상적으로주어지는의료및수술용품 요양원에서통상적으로주어지는병리검사 요양원에서통상적으로주어지는 X- 레이및기타방사선서비스 요양원에서통상적으로주어지는기구의사용, 예를들면휠체어 의사 / 개업의서비스 내구성의료장비 치과서비스, 의치포함 침술 시력혜택 보청기 청각검사 카이로프랙틱치료 발전문의서비스 귀하는대개네트워크의료공급자에게진료를받게됩니다. 그러나저희네트워크안에있지않은시설에서진료를받을수도있습니다. 저희플랜금액을지불금으로수락하는한귀하는다음의장소에서진료를받으실수있습니다. 병원입원바로전에거주한요양원또는지속적케어퇴직자전용시설 ( 단요양시설서비스를제공해야합니다 ). 병원퇴원시귀하의배우자가거주하고있는요양시설. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 83

84 제 4 장 : 혜택차트 비만선별검사및저체중유지치료요법 본플랜이지불하는서비스 귀하의체질량지수가 30 이상인경우저희는체중감량을위한상담을지불합니다. 귀하는반드시일차진료상황에서상담을받아야합니다. 그럼으로써전체예방플랜하에서관리가가능해집니다. 더상세한정보를원하시면일차의료공급자와상담하십시오. 외래환자진단검사와치료서비스및용품 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. X- 레이 테크니션사용재료와용품등을포함한방사선 ( 라듐, 동위원소 ) 치료 드레싱을포함한외과적용품 부목, 캐스트및골절및탈구에사용되는다른장치 병리검사 혈액, 저장및수혈포함 기타외래환자진단검사 (CT, MRI, MRA, SPECT 등의복잡한검사를포함 ) 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 84

85 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 외래환자병원서비스 귀하가병원외래환자부서에서받는, 질병이나부상의진단또는치료를위한의료적으로필요한서비스를보장합니다. 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 관찰서비스, 외래수술등과같은응급실또는외래환자클리닉서비스 병원에서청구하는병리검사및진단테스트 부분적입원프로그램관리등을포함한정신건강관리, 단그러한관리가없이는입원환자치료가필요해진다는의사의인증필요 X- 레이및병원이청구하는다른방사선서비스 부목및캐스트등의의료용품 혜택차트에나열된예방선별검사및서비스 자가투여할수없는특정약물 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 85

86 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 입원환자정신건강치료 저희는아래의사람이제공한외래환자정신치료를지불합니다. 주정부발행면서소지정신치료자또는의사 임상심리학자 임상소셜워커 임상간호전문가 전문간호사 보조의사 기타해당법규하에허용된 Medicare 유자격건강관리전문인 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 진료소서비스 일일치료 심리재활서비스 부분적입원 / 집중외래환자프로그램 개인및그룹정신건강평가및치료 정신건강결과평가가임상적으로필요할시심리검사 감독약물요법목적의외래환자서비스 외래환자랩, 약물, 용품및보충품목 심리상담 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 86

87 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 외래환자재활서비스 저희는물리치료, 작업치료, 언어치료를지불합니다. 병원외래부서, 독립치료요법사무소, 종합외래환자재활시설 (CORFs), 기타시설등에서외래환자재활서비스를받을수있습니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 외래환자약물남용서비스 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 술남용선별검사및상담 약물남용치료 유자격클리니션과의그룹또는개인상담 주거중독프로그램을통한아급성해독치료 집중외래환자치료센터에서의술및 / 또는약물서비스 연장방출 Naltrexone ( 비비트롤 ) 치료 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 외래환자수술 저희는병원외래환자시설및외래환자수술센터에서받는외래환자수술및서비스를지불합니다. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 부분적입원서비스 부분적입원이란활동적심리치료의조직적프로그램입니다. 병원외래환자서비스로또는지역사회정신건강센터에서제공됩니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 87

88 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 의사나치료전문가의사무실에서받는간호보다는더집중적인서비스입니다. 이를통해회원는병원입원을하지않아도될수가있습니다. 주의 : 저희네트워크내에는지역사회정신건강센터가없기때문에저희는병원외래환자환경에서만부분적입원서비스를보장합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 의사진료실방문을포함한의사 / 개업의서비스 저희는하기의서비스를지불합니다. 다음과같은장소에서제공되는, 의료적으로필요한진료또는수술서비스 :» 의사진료실» 공인외래환자수술센터» 병원외래환자부서 전문인의상담, 진단및치료 기본청력및균형검사이며귀하가치료를필요로하는지를살피기위해귀하의주치의에의해수행됩니다. 의료적처치가있기전다른네트워크의료공급자에의한이차소견 비일상적치과진료보장된서비스는다음에국한됩니다.» 턱수술또는관련구조물» 턱또는얼굴뼈골절맞추기» 신생암방사선치료전발치» 의사제공시보장되는서비스들 전문의를보시려면자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 88

89 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 족부의학서비스 당사는하기의서비스에대한비용을지불합니다. 발부상과질병 ( 망치족지와족저근막염등 ) 의진단, 약물및수술치료 당뇨병등발에영향을주는병증을가진회원들을위한일반발진료 추가적인일반발진료는일년에 12 회로제한되며해당진료는티눈및굳은살절지및제거그리고발톱손질, 깎기등을포함합니다. 자신의의료제공자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 전립선암선별검사 50 세이상남자인경우매 12 개월마다한번씩하기의서비스를저희가지불합니다. 직장손가락검사 전립선특이항원 (PSA) 검사 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 보철장치및관련용품 보철장치는신체의전체또는한부위의기능을대체합니다. 저희는다음의보절장치들을지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 결장조루술진료관련결장조루술백및용품 페이스메이커 보호대 의족용신발 인공팔, 다리 유방보형물 ( 유방절제술뒤수술용브래지어포함 ) 요실금크림및기저귀 저희는또보철장치관련용품일부를지불합니다. 저희는또보철장치수리또는교체품을지불합니다. 저희는백내장제거또는백내장수술후의일부보장을제공합니다. 자세한내용은본장뒷부분에나오는 " 시각진료 " 를참조하십시오. 자신의의료공급자와상담하시고실금연고및기저귀에대한진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 89

90 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 폐재활서비스 저희는중간수준에서매우심한수준의폐쇄폐질환 (COPD) 을가진회원들을위한폐재활서비스를지불합니다. 반드시 COPD 를치료하는의사나의료공급자로부터폐재활에대한진료의뢰가있어야합니다. 당사는환자에따라환기기용호흡서비스에대해지불할것입니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 성매개감염증 (STIs) 선별검사및상담 저희는클라미디아, 임질, 매독, B 형간염에대한선별검사를지불합니다. 이러한선별검사는임신여성과 STI 의위험이높은일부사람들을위한것입니다. 반드시주치의가이러한검사들을지시해야합니다. 12 개월에한번또는임신중특정시점에이러한검사를보장합니다. 저희는성관계를갖는성인중 STI 의위험이높은사람들에대하여해마다 2 회까지고집중도의행동대면상담세션을지불합니다. 매세션의길이는 20 분에서 30 분이될수있습니다. 저희는예방서비스로서이러한상담세션을지불합니다. 단주치의에게제공하는것이라야합니다. 이러한세션은반드시의사진료실같은일차진료환경에서이루어져야합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 90

91 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 전문간호시설 (SNF) 치료 저희는다음의서비스를지불하며, 여기에나열되지않은다른서비스를지불할수도있습니다. 세미개인병실, 또는의료적으로필요하면개인병실 특별한다이어트를포함한식사 간호서비스 물리치료, 직업치료, 언어치료 혈액응고인자같이체내에자연적으로존재하는물질을포함하여, 귀하의치료플랜의일환으로받는약 혈액, 저장및수혈포함 요양원에서주어지는의료및수술용품 요양원에서주어지는병리검사 요양원에서주어지는 X- 레이및기타방사선서비스 요양원에서주어지는기구의사용, 예를들면휠체어 의사 / 개업의서비스 귀하는대개네트워크의료공급자에게진료를받게됩니다. 그러나저희네트워크안에있지않은시설에서진료를받을수도있습니다. 저희플랜금액을지불금으로수락하는한귀하는다음의장소에서진료를받으실수있습니다. 병원입원바로전에거주한요양원또는지속적케어퇴직자전용시설 ( 단요양시설서비스를제공해야합니다 ). 병원퇴원시귀하의배우자가거주하고있는요양시설. 자신의의료공급자와얘기하시고진료의뢰를받으셔야합니다. 보장받기위해서는응급상황의경우를제외하고사전승인 ( 미리받는승인 ) 이필요할수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 91

92 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 긴급진료 긴급진료는다음의항목치료를위해주어지는것입니다. 긴급한진료를요하는비응급상황, 또는 갑작스런질병, 또는 부상, 또는 즉각적인진료를필요로하는증세. 귀하가긴급진료를필요로하는경우, 우선네트워크의료공급자로부터받는것을시도해야합니다. 그러나, 네트워크제공자에게갈수가없는경우네트워크외제공자를이용하실수있습니다. 미국외지역에서받은긴급히필요한진료는전세계응급 / 긴급상황보장혜택하에서의응급상황으로간주될수도있습니다. 더상세한정보는아래의료혜택차트에나와있는 " 전세계응급 / 긴급상황보장 " 을참고하십시오. 시각진료 저희는하기의서비스를지불합니다. 매년번의정기시력검사 안경의경우 $250 까지 ( 표준및비표준안경테, 기본적단일초점, 이중초점, 삼중초점또는수정체안경렌즈 ), 매 2 년마다 *,** 또는 선택적콘텐트렌즈, 피팅, 검사를 $250 매 2 년마다 *, **, ***. 저시력검사 ( 연간최대 4 번 )**** 저시력보조기 **** * 서비스 / 구매일자로부터, 다년간혜택은향후연도에이용가능하지않을수있음. **$250 허용금을초과하는잔액은 100% 귀하의책임입니다. *** 시각적으로필요한콘텍트렌즈, 피팅, 평가는매 2 년마다지불됩니다. **** 진단및처방기준에부합되는경우, 보장은임신여성또는전문간호시설에거주하는사람들에게제한됩니다. 보장서비스는다음과같습니다. 검사 : 전문검사, 저시력보조피팅및향후관리, 적절한경우 6 개월후속치료. 다음을포함한저시력보조기 : 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 92

93 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 손에드는낮은시력보조기구및기타읽기전용착용용보조기구 단일렌즈착용용저시력보조기구 원거리시력망원, 근거리시력망원, 복합렌즈시스템포함, 망원및기타복함렌즈시스템 의료적눈서비스 : 공급자와상담하시고 Medicare 가보장하는시력검사에대한진료의뢰를받아야합니다. 의료적눈서비스는귀하의 PCP 가제공하거나조정됩니다. 저희는눈질병및부상의진단과치료에대해서는외래환자의사서비스를지불합니다. 예를들어, 여기에는당뇨병을가진사람의당뇨망막병증에대한연간눈검사와노화와관련된황반변성치료가포함됩니다. 녹내장위험이높은분들에대해서저희는녹내장선별검사를매년 1 회지불합니다. 녹내장위험이높은분들은다음과같습니다. 녹내장가족력이있는사람 당뇨병이있는사람 50 세이상인아프리카계미국인 65 세이상인히스패닉계미국인 저희는의사가안구내렌즈를삽입한경우매번백내장수술뒤안경또는콘텐트렌즈한쌍을지불합니다. ( 두차례의백내장수술을했다면각수술후마다안경한쌍씩을받아야합니다. 첫수술뒤에안경한쌍을받지못했다할지라도두번째수술뒤에안경두쌍을한꺼번에받을수없습니다.) 렌즈이식수술없이백내장제거수술을받은뒤교정렌즈, 안경테, 교체품이필요한경우저희는이를지불합니다. 시력관리혜택을이용하는방법 본플랜은정기적눈검사를매년한번, 안경류를매 24 개월마다한번제공합니다. 귀하는귀하의의료그룹이아닌, 참여안과를통해서연간시력검사 ( 귀하가시력교정안경류가필요한지를결정하기위해 ) 및해당되는안경류를받으시게됩니다. 참여안과와연례적시력검사약속을잡으십시오. 참여안과의위치는 Health Net Cal MediConnect 회원서비스에 (TTY:711) 번으로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 또는온라인 ( 으로찾아보실수있습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 93

94 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 귀하를검사했던의료공급자로부터안경류를구매하거나귀하가사는서비스지역내의참여안경류공급자목록에서찾아서구매하실수있습니다. 참여안경업체가아닌다른업체에서제공하는안경은보장하지않습니다. 참여안경류공급자의위치는 Health Net Cal MediConnect 회원서비스에 (TTY: 711) 번으로월 ~ 금오전 8 시 ~ 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 또는온라인 ( 으로찾아보실수있습니다. 안경류허용금액을초과한금액또는긁힘방지코팅, 다중초점렌즈, 틴트, 등등미용렌즈옵션과같은비보장서비스의지불금에대한책임은귀하에게있습니다. 이러한비보장서비스에대해서는귀하가본인의참여안경류공급자에게직접지불해야합니다. 이것으로통상적시력검사를받거나새안경이나콘택트렌즈를구입하기위해서귀하가취할모든행동을설명드렸습니다. 일상시력및안경류제외항목들을보시려면본장의섹션 F 를참조하십시오. "Welcome to Medicare" 예방진료방문 저희는한차례 'Welcome to Medicare' 예방진료방문을보장합니다. 이방문에는다음이포함됩니다. 귀하의건강상태검토, 귀하가필요한예방서비스에대한교육, 상담 ( 선별검사및주사포함 ), 또한 필요하다면다른진료를받기위한진료의뢰. 중요 : 저희는 "Welcome to Medicare" 예방방문을귀하가 Medicare 파트 B 를받게된첫 12 개월동안만보장합니다. 귀하가방문약속을잡을때의사의진료실측에 "Welcome to Medicare" 예방방문을잡겠다고말하십시오. 전세계응급 / 긴급상황보장 전세계응급 / 긴급상황보장. 미국밖에서받게되는응급, 긴급, 안정후진료로정의됩니다. 1 미국내에서받게되었을때응급, 긴급, 안정후진료로분류될수있는진료서비스로제한합니다. 1 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 94

95 제 4 장 : 혜택차트 본플랜이지불하는서비스 응급실로이동할때일상적교통수단을이용하는것이귀하의건강을위태롭게할수있는경우구급차서비스가보장됩니다. 외국세금과수수료는포함되지않습니다 ( 통화변환또는거래수수료를포함하지만이에제한되지않습니다 ). 전세계응급 / 긴급상황보장범위는연간 $50,000 로제한됩니다. 1 미국은 50 개주, 콜럼비아특별구, 푸에르토리코, 버진아일랜드, 괌, 북마리아나제도를 의미합니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 95

96 제 4 장 : 혜택차트 E. Health Net Cal MediConnect 외부에서보장되는혜택 다음서비스는 Health Net Cal MediConnect 에서보장되지않지만, Medicare 또는 Medi-Cal 를통해이용할수있습니다. 캘리포니아커뮤니티전환 (CCT) 캘리포니아커뮤니티전환 (CCT) 프로그램은해당지역에서선도조직을이용해최소 90 일이상연속해서입원했거나시설에체류하였던유자격 Medi-Cal 수혜자들이다시사회로복귀하고안전하게살아갈수있도록돕습니다. CCT 프로그램은선전환기간과전환후 365 일동안전환조정서비스에대한자금을공급하여수혜자들이커뮤니티환경에복귀할수있도록도움을제공합니다. 거주국가에서운영되고있는 CCT 선도조직으로부터전환조정서비스를받을수있습니다. 보건국웹사이트 에서 CCT 선도조직및운영국가목록을찾아볼수있습니다. CCT 전환조정서비스 : Medi-Cal 는전환조정서비스를지불합니다. 이러한서비스에대하여귀하는아무것도지불하지않습니다. CCT 전환과관련되지않은서비스 : 의료공급자는귀하가받는서비스에대해 Health Net Cal MediConnect 에청구합니다. Health Net Cal MediConnect 는전환후제공되는서비스를지불합니다. 이러한서비스에대하여귀하는아무것도지불하지않습니다. CCT 전환조정서비스를받고있는동안, Health Net Cal MediConnect 는본장의섹션 D 에나온혜택차트에나열된서비스를지불합니다. Health Net Cal MediConnect 약품보장혜택에는변경내용이없습니다. 약품은 CCT 프로그램에서보장되지않습니다. Health Net Cal MediConnect 를통해계속해서일반적인약품혜택을받게됩니다. 추가정보는제 5 장을참조하십시오. 주의 : 귀하가비 -CCT 전환관리가필요하다면진료조정인에게전화하셔서서비스를조정하십시오. 비 -CCT 전환관리는기관 / 시설로부터의전환과관련되지않은간호를말합니다. 진료조정인에게연락하려면 Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 96

97 제 4 장 : 혜택차트 Medi-Cal 치과프로그램 Medi-Cal 치과프로그램을통해특정치과서비스를이용할수있습니다. 서비스에는다음이포함됩니다. 최초검사, 정기구강세척및깊은구강세척 ( 스케일링및치근활택술 ) 방사선투과사진 (X 선 )/ 사진영상, 구강예방및불소치료 아말감및복합레진수복 ( 충치치료 ) 임상병리실처리크라운및사전제작스테인레스, 수지, 수지창크라운 앞니및뒷니에대한근관치료 부분의치및전체의치 ( 즉시의치포함 ) 전체의치조정, 수리및리라인 Denti-Cal 로알려져있는유료서비스제공시스템에서치과혜택을이용할수있습니다. 추가정보가필요하거나 Denti-Cal 을수용하는치과를찾는데도움이필요하시면 Denti-Cal 혜택고객서비스라인 (TTY 이용자는 번으로전환 ) 번으로문의하십시오. 통화는무료입니다. Medi-Cal 치과프로그램담당자는월요일부터금요일오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에도움을제공해드립니다. 자세한내용은 Denti-Cal 웹사이트 를방문하십시오. 사크라멘토나로스엔젤레스의카운티에사는경우, 치과관리치료플랜을통해서도치과혜택을이용할수있습니다. 치과플랜에관한추가정보가필요하거나, 치과플랜을확인하는데도움이필요하거나, 치과플랜의변경을원하시면월요일부터금요일오전 8 시 ~ 오후 5 시사이에헬스케어옵션 (TTY/TDD 이용자는 번 ) 번으로문의하십시오. 통화는무료입니다. 호스피스의료 귀하는 Medicare 에서인증하는어떠한호스피스프로그램에서도간호를받을수있습니다. 귀하에게는귀하의의료공급자및호스피스의료팀장이귀하의질병이말기인것으로판단한경우, 호스피스를선택할권리가있습니다. 즉, 귀하가말기질환을앓고있고 6 개월이하로생존할것으로예상된다는것을의미합니다. 호스피스의사는네트워크또는네트워크밖의의료공급자다가능합니다. 호스피스의료서비스를받는동안 Health Net Cal MediConnect 에서지불하는항목에대한자세한내용은본장의섹션 D 에나온혜택차트를참조하십시오. 말기진단과관련해 Medicare 파트 A, B 가보장하는서비스와호스피스서비스 : 호스피스의료공급자는귀하가받는서비스에대해 Medicare 에청구합니다. Medicare 는말기진단과관련한호스피스서비스를지불합니다. 이러한서비스에대하여귀하는아무것도지불하지않습니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 97

98 제 4 장 : 혜택차트 귀하의말기진단과관련없는 Medicare 파트 A, B 보장서비스에대하여 ( 응급치료및긴급히필요한진료는제외 ): 의료공급자는귀하가받는서비스에대해 Medicare 에청구합니다. Medicare 는 Medicare 파트 A 또는 B 가보장하는서비스를지불합니다. 귀하는그러한서비스에대하여아무것도지불하지않습니다. Health Net Cal MediConnect 의 Medicare 파트 D 혜택에의해보장될수있는약물의경우 : 약물은절대호스피스및당사플랜둘모두에의해동시에보장되지않습니다. 추가정보는제 5 장을참조하십시오. 주의 : 귀하가비호스피스의료가필요하다면진료조정인에게전화하셔서서비스를조정하십시오. 비호스피스의료는말기진단에관련되지않은간호를말합니다. 진료조정인에게연락하려면 Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화료는무료입니다. F. Health Net Cal MediConnect 플랜, Medicare 또는 Medi-Cal 에서보장되지않는혜택 이항은본플랜에서어떤종류의혜택이제외되는지를설명합니다. 제외라는말은저희가그러한혜택을지불하지않는다는뜻입니다. Medicare 와 Medi-Cal 에서도지불하지않습니다. 아래목록은어떤조건에서도보장되지않는서비스및항목과특정조건에서만제외되는서비스및항목들을설명하고있습니다. 명시된특정조건하를제외하고, 저희는본섹션에나열된 ( 또는본회원안내서어딘가에나열된 ) 제외의료혜택에대해서는지불하지않습니다. 보장되지않는서비스를저희가지불해야된다고생각하신다면, 이의제기를접수하실수있습니다. 이의제기에대한정보는제 9 장을참조하십시오. 본혜택차트안에설명된제외나한계외에도, 다음항목과서비스는저희플랜에의해보장되지않습니다 : Medicare, Medi-Cal의표준에따라, 합당하고필요한서비스로간주되지않은서비스. 다만, 그서비스가저희플랜에의해보장되는서비스로서나열된경우는예외입니다. 실험목적의료적및외과적치료, 품목및의약품. 다만, Medicare에의해또는 Medicare 가승인한임상연구실험하에또는저희플랜에의해보장되는경우는예외입니다. 임상연구검사에대한자세한정보를보려면 54 쪽의 3 장을보십시오. 실험적치료및품목들은의료계에서일반적으로수용되지않는것들입니다. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 98

99 제 4 장 : 혜택차트 병적비만을위한외과적치료. 의료적으로필요하며 Medicare 에서지불하는경우는예외입니다. 병원에서개인실. 다만의료적으로필요하다고간주된경우는예외입니다. 개인간호사. 병원이나요앙시설의개인실안의개인적물품, 예를들면전화나 TV. 자택에서정규시간간호서비스. 귀하와한집에사는직계가족이나식구에의해부과된요금. 임의로선택한혹은자발적으로선택한처치나서비스 ( 체중감량, 체모성장, 성적기능, 운동성능, 미용, 노화방지및정신기능을포함 ). 다만의료적으로필요한경우는예외입니다. 성형수술또는기타성형시술, 단사고로인한부상으로야기되었거나모양이올바르지않은신체부위를개선하기위한경우는예외. 그러나저희는유방절제술후의유방재건술및모양을맞추기위한나머지유방에대한치료를지불합니다. 보장가이드라인과일치하는척추수동교정을제외한카이로프랙틱치료. 정형외과적신발. 다만, 그신발이다리보조기이고보조기비용에포함되는경우또는그신발이당뇨병성족부질환 (diabetic foot disease) 환자용인경우는예외입니다. 당뇨병성족부질환자를위한정형외과적혹은치료용신발이외의발지지장치. 불임복원처치, 비처방피임용품. 자연요법서비스 ( 자연치료혹은대체치료의사용 ) 보훈처 (Veterans Affairs; VA) 시설에서참전용사에게제공되는서비스. 그러나보훈자가보훈병원 (VA hospital) 에서응급진료를받고보훈비용분담액이본플랜에서의비용분담액보다클때, 저희는그차액을보훈자에게실비정산해줄것입니다. 회원는여전히회원의비용분담액에대한책임이있습니다. 의학적으로필요하거나본플랜계약에서허용되는방문을제외한법원명령검사및치료. 주거치료센터에서의치료. 이혜택은카운티특수정신건강혜택하에서이용가능할수있습니다. 다음의보조서비스 : 직업재활및기타재활서비스 ( 이혜택은카운티특수정신건강혜택하에서이용가능할수있습니다 ) 및영양서비스. 치료계획보조를위해유면허심리학자가실행하는경우를제외한심리검사, 신경심리학적검사. 이것은약품관리, 진단설명을포함하며구체적으로모든교육과성취검사, 건강상태에관한심리검사, 수술에대한준비성과자동화된컴퓨터정보보고서는특별히제외합니다. 귀하에의한병원또는시설에대한손실. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 99

100 제 4 장 : 혜택차트 바이오피드백, 또는최면요법. 경두개자기자극술 (Transcranial Magnetic Stimulation, TMS) DSM 5에수록된 V-코드. Health Net 에의해실험적또는조사연구적으로판단된서비스. 귀하가주로거주하는주밖에서행해지는서비스. 응급치료나 Health Net이승인한경우는제외. 전기-경련요법 (Electro-Convulsive Therapy, ECT), Health Net 에서승인한경우는제외. 세척, 필링또는의치등일상적치과진료서비스. 그러나의치를포함해서일부치과서비스는캘리포니아주의 Denti-Cal 프로그램에서제공됩니다. 자세한내용은혜택차트의치과서비스를참조하십시오. Medicare 비보장일상적시력및안경류제외항목 : 방사상각막절개술, 라식수술, 시력치료요법. 라식시술할인에대한정보를원하시면플랜에연락하십시오. 사시교정, 시력트레이닝, 기타관련보조검사. 각막굴절치료요법 (CRT). 각막교정술 ( 근시를감소시킬목적으로각막의모양변형을위해콘텍트렌즈를이용해서이루어지는시술 ). 첫 (90일) 피팅기간이후콘텍트렌즈의재피팅. 플라노렌즈, 플라노콘텍트렌즈 (+.50 디옵터미만의굴절교정렌즈 ). 이중초점렌즈대신안경두쌍. 비처방안경류및썬글라스 렌즈추가 본플랜하에서제공되는, 분실된, 부러진렌즈및안경테의교체품. 단정상적간격을둔, 그렇지않아도서비스가이용가능해진때의경우는제외. 눈의의료또는외과적치료 ( 보장수술치료에대해서는본장의혜택차트를보십시오.) 실험적성격의교정시력치료. 눈색깔을미용적으로바꾸기귀한플라노콘텍트렌즈. 플랜혜택이허용하는금액을초과한서비스및 / 또는재료비용. 예술적으로페인트된콘텍트렌즈. 콘텍트렌즈수정, 광택, 클리닝. 콘텍트렌즈병리학관련추가진료실방문. 콘텍트렌즈보험증권또는서비스계약. 참여의료공급자가아닌의료공급자가제공한시력관리서비스또는용품. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 100

101 제 4 장 : 혜택차트 외래환자처방약또는비처방약은귀하의시각진료혜택으로보장하지않습니다. 의학적또는처방약혜택에서의외래환자처방약에관한자세한내용은이장앞부분또는제 5 장과 6 장에나오는혜택차트를참조하십시오. 본장의앞에나온혜택차트에서설명된대로시력보조기구 ( 안경또는콘택트렌즈제외 ) 또는저시력보조기구. 본플렌이보장한다고구체적으로명시하지않는한, 고용자가요구하는고용전제조건및보호안경으로착용하게되는교정안경류. 다른메디컬그룹의혜택에의해제공되는시력관리서비스나재료. 귀하의보험이종료한후제공된서비스. 보험종료전에주문한물품과이러한주문날부터 31 일이내에제공된시력관리서비스인경우는제외합니다. 정부기관이나프로그램, 또는연방, 주, 또는산하기관등에서요구하는산업재해법또는이와유사한법률의결과로제공하는시력관리서비스. 본회원안내서에명시되지않은시력관리서비스및 / 또는재료. 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 101

102 제 4 장 : 혜택차트 질문이있으시면, Health Net Cal MediConnect (TTY: 711) 로월요일에서금요일까지오전 8 시 ~ 오후 8 시까지전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일날전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 102

103 제 5 장 : 외래환자처방약품플랜을통하여받기 목차 개요 외래환자약품보장에관한플랜의규칙 A. 처방약조제받기 고객의처방전을협력업체약국에서조제하십시오 처방을조제할때고객의회원 ID 카드를제시하십시오 다른협력업체약국으로바꾸고싶은경우어떻게해야하는가? 이용해온약국이협력업체네트워크를떠나는경우에는어떻게되는가? 전문약국이필요한경우에는어떻게되는가? 약품을받기위해우편주문서비스를이용할수있는가? 플랜의협력업체협력업체에속하지않는약국을이용할수있는가? 고객이처방약비용을지불하면플랜에서이를상환해주는가? B. 플랜의약품목록 약품목록에있는약품은어떤약품인가? 어떤약품이약품목록에있는지여부를알아볼방법은? 약품목록에없는약품은어떤약품들인가? 비용부담단계란무엇인가? C. 일부약품에대한보장제한 왜어떤약품에는제한이있는가? 어떤규칙이있는가? 이규칙들은고객의약품에도적용되는가? 로방문해주십시오. 103

104 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 D. 고객의약품이보장되지않을수도있는이유 임시공급량을받으실수있습니다 E. 고객의약품보험보장변경 F. 특별한경우에서의약품보장 고객이플랜에의해보장되는병원입원또는전문간호시설입원을한경우 고객이장기간호시설에입원한경우 고객이장기간호시설입소자이고플랜의신규회원인경우 고객이 Medicare 인증호스피스프로그램에있을경우 G. 약안전및약관리프로그램 회원가약을안전하게사용하도록돕는프로그램 회원이본인의약품을관리하는데도움이되는프로그램 로방문해주십시오. 104

105 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 개요 본장에서는외래환자처방약을받기위한규칙을설명합니다. 이약품은고객의진료서비스공급자가지시하고, 고객이약국에서받거나우편주문으로받는약을말합니다. 이것에는 Medicare 파트 D 및 Medi-Cal 하에서보장되는약품이포함됩니다. 제 6 장에는이러한약품에대해고객이무엇을지불해야하는것이설명되어있습니다. Health Net Cal MediConnect 에서는다음의약을보장합니다. 본장에서는이에대해논하지않습니다 : Medicare 파트 A 가보장하는약. 여기에는고객이병원또는요양시설에머무는동안주어진일부약품이포함됩니다. Medicare 파트 B 가보장하는약. 여기에는키모요법약일부, 의사나기타진료공급자가진료실방문시고객에게투여한약물일부, 투석클리닉에서고객이받은약품이포함됩니다. Medicare 파트 B 약중무엇이보장되는지에대한자세한내용은제 4 장의혜택차트를참조하십시오. 외래환자약품보장에관한플랜의규칙 1. 본섹션에명시된규칙을고객이따르는한당사는대부분고객의약품을보장합니다. 고객은반드시의사나기타진료공급자에게처방천을받아야합니다. 이사람은대개고객의주치의입니다 (PCP). 고객의주치의가진료를위해고객을다른데로소개했다면다른진료공급자가될수도있습니다. 고객 2. 처방을조제하려면일반적으로반드시협력업체약국을이용해야합니다. 3. 고객의처방약은반드시플랜의보장약품목록에들어있어야합니다. 당사는이를줄여서 " 약품목록 " 이라고부릅니다. 그약품이약품목록에없는경우, 당사는예외처리를통해이를보장해드릴수도있습니다. 예외처리에대한자세한내용은 116 쪽을참조하십시오. 4. 고객의약품은의학적으로용인된적응증에사용되어야합니다. 이는약품의사용이식약청에의해승인되거나특정참고문헌에의해뒷받침된다는뜻입니다. Medi-Cal 보장약물의경우, 의학적으로필요하다는말은질환, 질병, 또는상해의진단혹은치료를통해생명보호, 현저한질병또는현저한장애의예방, 또는중증통증의완화를위한합리적이고필요한모든보장서비스를가리킵니다. 로방문해주십시오. 105

106 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 A. 처방약조제받기 고객의처방전을협력업체약국에서조제하십시오 대부분의경우, 당사는당사의협력업체약국에서조제되는경우에만처방약품의비용을지급합니다. 협력업체약국이란본플랜가입자들을위해처방전을조제하는데동의한약국을뜻합니다. 당사의협력업체약국중아무곳에나가도됩니다. 협력업체약국을찾으시려면공급자및약국명부를보시거나, 당사웹사이트를방문하시거나, 가입자서비스에연락하십시오. 처방을조제할때고객의회원 ID 카드를제시하십시오 처방을조제하려면고객이선택한협력업체약국에서고객의회원 ID 카드를제시하십시오. 협력업체약국은고객의보장약에대해당사부담금을당사에청구할것입니다. 고객은약국에고객의처방에대한고객의공동부담금을지불해야할것입니다. 처방을조제할때회원 ID 카드를소지하지않은경우에는약국측에플랜에전화해필요한정보를받으라고요청하십시오. 필요한정보를약국이확인할수없는경우, 고객은조제된처방의비용전액을부담해야할수도있습니다. 고객그비용의당사측분담액을상환하라고당사에요청할수있습니다. 고객이약품비용을지불할수없는경우, 회원서비스에즉시전화하십시오. 당사가할수있는것을도와드리도록하겠습니다. 당사로지불금상환을요청하는방법에대해서는제 7 장을참조하십시오. 처방전을조제받는데도움이필요하시면가입자서비스에연락하십시오. 다른협력업체약국으로바꾸고싶은경우어떻게해야하는가? 고객이약국을변경하고처방전을재조제해야하는경우요청하거나고객공급자가새처방전을써줄것을고객의약국에처방전을새약국으로전환해달라고하십시오. 협력업체약국변경에도움이필요하시면회원서비스에연락하십시오. 이용해온약국이협력업체네트워크를떠나는경우에는어떻게되는가? 고객이이해온약국이협력업체네트워크를떠나는경우, 새협력업체약국을찾으셔야합니다. 새협력업체약국을찾으시려면공급자및약국명부를보시거나, 당사웹사이트를방문하시거나, 가입자서비스에연락하십시오. 로방문해주십시오. 106

107 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 전문약국이필요한경우에는어떻게되는가? 어떤때는처방을전문약국에서조제해야합니다. 전문약국이란다음약국들입니다. 재택주입요법을위한약을공급하는약국. 요양원같은장기간호시설입소자들을위한약을공급하는약국. 대개장기간호시설에는자체약국이있습니다. 장기간호시설의입소자인경우시설의약국에서필요한약을얻을수있는지확인해야합니다. 의장기간호시설약국이당사의협력업체에속하지않은경우또는장기간호시설에서약품혜택을이용하는데어려움이있는경우에는회원서비스에문의하십시오. Indian Health Service/Tribal/Urban Indian Health Program 에서비스를제공하는약국. 응급상황을제외하고는미국인디언, 또는알라스카원주민만이이러한약국을사용할수있습니다. 특별취급또는사용지시사항을요하는약품을공급하는약국. 특화약국을찾으시려면공급자및약국명부를보시거나, 당사웹사이트를방문하시거나, 가입자서비스에연락하십시오. 약품을받기위해우편주문서비스를이용할수있는가? 특정종류의약품은플랜의협력업체우편주문서비스를이용할수있습니다. 일반적으로, 우편주문을통해구할수있는약품은고객이만성적혹은장기적의료적상태때문에정기적으로복용하는약입니다. 본플랜의우편주문서비스를통해구할수있는약품은당사의약품목록안에우편주문약품이라고표시되어있습니다. 당사플랜의우편주문을통해최대 90 일치복용량을주문할수있습니다. 90 일주문량은한달주문량과공동부담금액이같습니다. 우편으로처방약을조제받는방법은? 주문서식이나고객의처방전을우편으로조제받기위한정보를원하시면당사웹사이트 ( 를방문하거나, 가입자서비스에전화해서도움을받으십시오 ( 전화번호는본페이지밑에나와있음 ). 대개우편주문처방약은 10 일안에받으실수있습니다. 우편주문한약품이도착하지않고지체되면, 가입자서비스에전화해서도움을구하십시오 ( 전화번호는이페이지의밑에나와있음 ). 로방문해주십시오. 107

108 우편주문서비스가본인의처방약을어떻게처리하나요? 우편주문서비스에는고객이제한신규처방전, 고객의공급자사무실로부터직접받은처방전, 처방전을다시조제받기위한리필에대한각기다른절차가있습니다. 1. 약국이고객에게받은새처방전 약국은자동으로조제해서고객으로부터받은새처방전을인도합니다. 2. 약국이고객의공급자로부터직접받은새처방전 약국이건강의료공급자로부터처방전을받은후즉시또는나중에조제받고싶은지여부를알기위해고객에게연락드릴것입니다. 이렇게함으로써약국이올바른약 ( 용량, 수량, 형식포함 ) 을전달하고필요한경우금액을청구받고배송되기전에중지또는연기할수있도록합니다. 따라서약국에서연락을받을때마다바로답변하여새처방전을어떻게처리했으면좋겠고, 배송과관련된지연을예방할수있도록하기위한것이중요합니다. 3. 우편주문처방약재조제 재조제를받기위해서는다음주분이적시에배송되도록하기위해보유한약품이다소진된다고생각되기 21 일전에약국으로연락해주십시오. 배송하기전에고객의주문을확인하기위해약국이고객에게연락릴수있도록고객에게연락드릴수있는최선의방법을약국에꼭알려주십시오. 주문할때마다고객의연락정보를제공해야할수있습니다. 의약품의장기복용량을구매할수있는가? 고객은당사플랜의약품목록에나와있는유지치료약의장기복용량을구매할수있습니다. 유지치료약은만성적혹은장기적의료적상태때문에정기적으로복용하는약입니다. 고객이약의장기복용량을구입할때는고객의공동부담금이적어질수있습니다. 일부네트워크소매약국에서고객은유지치료약의장기공급을받을수있습니다. 90 일주문량은한달주문량과공동부담금액이같습니다. 약국이유지치료약의장기복용량을제공하는지를알기원하시면공급자및약국명부를보십시오. 더자세한내용은회원서비스에전화하십시오. 특정종류의약에대해서는고객은유지치료약의장기복용량을받기위해플랜의협력업체가입우편주문서비스를이용하실수있습니다. 우편주문서비스에대한자세한내용은상기섹션을참조하십시오. 로방문해주십시오. 108

109 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 플랜의협력업체협력업체에속하지않는약국을이용할수있는가? 일반적으로당사는고객이협력업체약국을이용할수없는경우에만미소속약국에서조제된약을지불합니다. 당사는당사의서비스지역밖에도고객이본플랜의가입자로서고객의처방을조제받을수있는협력업체약국을두고있습니다. 당사는다음의경우에협력업체미소속약국에서조제된처방약을지불합니다. 고객이 30 일공급량이상을받지않거나또한 고객의가까운곳에협력업체약국이열린곳이없거나, 또는 가까운협력업체약국에서는얻을수없는약품이필요하거나, 또는 응급상황에서또는긴급한의료적진료상황에서약품이필요하거나, 또는 연방정부재난또는기타공공보건응급상황으로인해고객이집을떠나야만할때. 그런상황에서는먼저가입자서비스에전화해서근처에협력업체약국이있는지를확인하십시오. 고객이처방약비용을지불하면플랜에서이를상환해주는가? 고객이비협력업체약국을이용해야하는경우, 일반적으로고객은통상적인공동부담금이아니라처방전의약을조제할때비용전액을지불해야할것입니다. 고객은그비용의당사측분담액을상환하라고당사로요청할수있습니다. 이에대한자세한내용은제 7 장을참조하십시오. B. 플랜의약품목록 당사는보장되는약품목록을갖고있습니다. 당사는이를줄여서 " 약품목록 " 이라고부릅니다. 이목록에나와있는약품은여러의사들, 약사들의도움하에당사가선택한것들입니다. 약품목록을보시면고객이약품을받는데따라야하는어떠한규칙이있는지를보실수있습니다. 당사는일반적으로플랜의약품목록에있는약품은고객이본장에설명된규칙을따르는한보장합니다. 약품목록에있는약품은어떤약품인가? 약품목록에는 Medicare 파트 D 및 Medi-Cal 혜택으로서보장되는일부처방약및비처방약, 제품들이포함됩니다. 약품목록에는유명상표약뿐아니라제너릭약의품도있습니다. 제너릭의약품은유명상표약과동일한활성성분을갖고있습니다. 일반적으로제너릭의약품은유명상표똑같이잘듣는동시에대개더저렴합니다. 로방문해주십시오. 109

110 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 당사는일반적으로플랜의약품목록에있는약품은고객이본장에설명된규칙을따르는한보장합니다. 당사플랜은또한일부비처방약과제품들을보장합니다. 일부비처방약은처방약보다저렴하면서똑같이잘듣습니다. 좀더자세한내용은회원서비스로전화하십시오. 어떤약품이약품목록에있는지여부를알아볼방법은? 고객이복용하는어떤약품이약품목록에있는지를알아보려면다음의방법이있습니다. 당사가고객에게우편으로발송한최신약품목록을살펴참조하십시오. 플랜의웹사이트 를방문하십시오. 웹사이트에있는약품목록은언제나현행최신목록입니다. 회원서비스에전화해서어떤약품이플랜의약품목록에있는지물어보거나목록의사본을보내달라고요청하십시오. 약품목록에없는약품은어떤약품들인가? 당사는모든처방약을보장하지는않습니다. 일부약품은법에따라가보장할수가없으므로약품목록에올라있지않습니다. 당사가특정약을당사의약품목록에포함시키지않기로결정한다른경우도있습니다. Health Net Cal MediConnect 에서는본섹션에열거된약들을지불하지않을것입니다. 이런약품들은제외된약품이라불립니다. 고객이제외된약처방전을받았다면고객이직접해당비용을지불하셔야합니다. 고객의상황으로인하여, 당사가제외된약품을지불해야한다고생각하시면, 이의제기를하실수있습니다. ( 이의제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오.) 제외된약품에대한세가지일반적규칙은다음과같습니다. 당사플랜의외래환자약품보장 ( 파트 D 및메디케이드약품포함 ) 은 Medicare 파트 A 또는파트 B 하에서이미보장되는약품에대해지불할수업습니다. Medicare 파트 A 또는파트 B 하에서보장되는약품은 Net Cal MediConnect 에서무료로보장되지만, 외래환자약품의료혜택의일환으로간주되지는않습니다. 본플랜은미국영토밖에서구매된약품을보장할수없습니다. 고객이용은식약청의승인이있거나고객의병증에대한치료책으로서언급한참고문헌내용의뒷받침이있어야합니다. 고객의의사가고객의증세를치료하기위한어떤약품을처방했는데그약품이그증세의치료책으로승인되지않을수도있습니다. 이것을오프라벨 (off-label) 이용이라부릅니다. 당사플랜당사대개오프라벨용도로처방되었을때해당약품을보장하지않습니다. 또한아래나열된종류의약품은 Medicare 나 Medi-Cal 이보장하지않습니다. 로방문해주십시오. 110

111 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 가임능력을촉진하기위해사용되는약품 미용목적을위해또는모발성장을촉진하기위해사용된약품 Viagra, Cialis, Levitra, and Caverject 같은, 성기능장애나발기부전치료에사용된약품 약제조업체가오직자기들이검사나서비스를수행해야만한다고말하는외래환자약품 비용부담단계란무엇인가? 당사의약품목록에있는모든약품은비용분담 3 단계중하나안에있습니다. 단계란일반적으로동일한유형의약품그룹입니다. ( 예 : 유명상표약, 제네릭또는일반의약품 ) 일반적으로, 비용분담단계가높을수록해당약품을위한고객의부담비용이높습니다. 단계 1 약품은낮은공동부담금을갖습니다. 이단계약품은제네릭의약품입니다. 공동부담금은 $0.00 에서 $3.35 입니다. 고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. 단계 2 약품은공동부담금이더높습니다. 이단계약품은유명상표약품입니다. 공동부담금은 $0.00 에서 $8.35 입니다. 고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. 단계 3 약품은공동부담금이 $0.00 입니다. 이단계약품은 Medi-Cal 이보장하는처방약과 OTC 약입니다. 고객의약품이어떤비용분담단계에속하는지알아보려면당사약품목록에서그약품이어디에있는지를살펴참조하십시오. 제 6 장에각비용부담단계약품에대해고객이얼마를지불하시는지가나와있습니다. C. 일부약품에대한보장제한 왜어떤약품에는제한이있는가? 일부처방약에대해서는플랜이어떤식으로어떤경우에보장하는지를제한하는특별규칙이있습니다. 일반적으로당사규칙은고객이고객의의료적상태에잘듣고안전하며효과적인약품을받도록장려합니다. 안전하고저렴한약품이더비싼약품과똑같이잘듣는경우, 당사는고객의진료공급자가더저렴한약품을이용할것을기대합니다. 고객의약품에특별규칙이있다면그것은보통당사가그약품을보장하도록당사나당사의진료공급자가추가단계를밟아야한다는것을의미합니다. 예를들어, 고객의진료공급자는고객이받은진단또는혈액검사결과를당사에먼저알려주여야할수도있습니다. 고객또는고객의진료공급자가생각하기에당사의규칙이당사의상황에는적용되지않는다면, 고객은당사로예외처리를요청하셔야합니다. 당사는고객이해당약품을이용하는데추가단계를밟음이없이동의할수도, 동의하지않을수도있습니다. 예외처리요청에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 로방문해주십시오. 111

112 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 어떤규칙이있는가? 1. 약품의제네릭의약품버전이있는경우유명상표약품이용제한 일반적으로 " 제네릭의약 " 은유명상표약과똑같은효과가있으면서보통은더저렴합니다. 대부분의경우, 만약유명상표약의제네릭버전이있다면, 당사협력업체약국은고객에게제네릭버전약을드릴것입니다. 당사는제네릭버전이있는경우, 일반적으로유명상표약품에대한비용지급은하지않습니다. 그러나고객의진료공급자가제네릭버전약품이고객에게듣지않는의료적이유를당사에말한경우, 당사는유명상표약을보장할것입니다. 고객의공동부담액은제네릭의약품보다유명상표약품이더높을것입니다. 2. 플랜으로부터사전에승인받기 일부약품에대해서는고객이처방전을조제하기전에고객또는고객의의사가먼저 Health Net Cal MediConnect 의승인을받아야합니다. 고객이승인을받지않는다면 Health Net Cal MediConnect 에서는그약을보장하지않을수도있습니다. 3. 다른약품을먼저시도하기 일반적으로, 당사는고객이더저렴한약 ( 종종효과는동일함 ) 을더비싼약보다먼저시도하기를원합니다. 예를들어 A 약품과 B 약품이같은의료적상태를치료하고, A 약품이 B 약품보다저렴하다면, 플랜은 A 약품을먼저시도하도록고객에게요구할수있습니다. A 약품이고객에게듣지않는다면그뒤에당사는 B 약품을보장합니다. 이것을단계적요법이라부릅니다. 4. 수량제한 일부약품의경우, 당사는고객이받을수있는약품의수량을제한합니다. 이것을수량제한이라고부릅니다. 예를들어, 당사는처방전을조제받을때마다받는약품의수량을제한할수있습니다. 이규칙들은고객의약품에도적용되는가? 상기규칙들중하나라도고객이복용하는약품이나복용하고싶은약에해당되는지알고싶다면, 살펴보십시오약품목록을가장최신정보를원하시면가입자서비스에전화하시거나당사웹사이트 를확인하십시오. 로방문해주십시오. 112

113 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 D. 고객의약품이보장되지않을수도있는이유 당사는고객이약품보장을잘적용받도록노력합니다. 그러나때로는약품이고객이원하는방식으로보장되지않을수도있습니다. 예 : 고객이복용하고싶은약품이당사플랜에서보장되지않습니다. 해당약품이약품목록에올라있지않을수있습니다. 그약품의제네릭약품버전은보장되지만고객이복용하고싶은유명상표약품은보장되지않을지도모릅니다. 어떤약품은신약품이라당사에서안정성과효율성검토를아직하지않았을수도있습니다. 약은보장되지만그약품의보장에대한특별규칙이나제한이있습니다. 위섹션에서설명했듯이, 플랜에의해보장되는약품들중일부는사용을제한하는규칙이적용됩니다. 일부경우, 고객또는고객의처방전공급자는규칙예외처리를요청할수가있습니다. 고객의약품이고객이원하는방식으로보장되지않는경우에고객이할수있는것이있습니다. 임시공급량을받으실수있습니다 특정상황에서, 당사는고객의약품이약품목록에없을때또는고객의약품이어떤식으로든제한될때고객에게약품의임시공급을제공할수있습니다. 그럼으로써고객의진료공급자와다른약품에대해서의논하거나당사에약품보장을요청할시간이생깁니다. 어떤약품의임시공급량을받으려면먼저하기의두가지규칙에부합해야합니다. 1. 고객이복용하는약품조건 : 더이상약품목록에없거나, 또는 더이상약품목록에없거나, 또는 어떤방식으로든제한되어야합니다. 2. 고객은아래상황중하나에속해야함 : 고객님은작년도당사플랜에가입해있었으며장기간호시설에거주하고있지않습니다. 당사는달력상역년의첫 90 일동안의고객의약의임시공급량을보장할것입니다. 이임시복용량은최대 30 일분량입니다. 고객의처방전에기간이모자라게기재되었다면, 당사는최대 30 일공급량을제공하도록여러번재조제를받을수있도록허용합니다. 처방전은반드시협력업체약국에서조제받아야합니다. 고객님은당사플랜에신규가입했고장기간호시설에거주하고있지않습니다. 로방문해주십시오. 113

114 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 당사는고객이플랜에가입한후첫 90 일동안의고객복용약품의임시복용량을보장할것입니다. 이임시복용량은최대 30 일분량입니다. 고객의처방전에기간이모자라게기재되었다면, 당사는최대 30 일공급량을제공하도록여러번재조제를받을수있도록허용합니다. 처방전은반드시협력업체약국에서조제받아야합니다. 고객님은작년도당사플랜에가입해있었으며장기간호시설에거주하고있지않습니다. 당사는달력상역년의첫 90 일동안의고객의약의임시공급량을보장할것입니다. 총분량은판매증가량에대해최대 98 일분량입니다. 고객의처방전에기간이모자라게기재되었다면, 당사는최대 98 일공급량을제공하도록여러번재조제를받을수있도록허용합니다. ( 장기치료시설에있는약국에서시간낭비를막기위한경우더적은양의약을공급할수있습니다.) 고객님은당사플랜에신규가입했고장기간호시설에거주하고있습니다. 당사는고객이플랜에가입한후첫 90 일동안의고객복용약품의임시복용량을보장할것입니다. 총분량은판매증가량에따라최대 98 일분량입니다. 고객의처방전에더적은기간의공급량이적혀있다면당사는최대 98 일공급량을제공하도록여러번재조제를받을수있도록허용합니다. ( 장기치료시설에있는약국에서시간낭비를막기위한경우더적은양의약품을공급할수있습니다.) 고객님은플랜에가입한지 90 일이상지났고장기치료시설에거주하고, 그리고즉시약품공급이필요합니다. 당사는 31 일고급량을보장하거나고객의처방전에그보다짧은일수로처방되어있다면그짧은일수의분량을보장할것입니다. 이것은위에서말한장기치료과도기공급에추가해보장됩니다. 본플랜에현재가입해있고, 장기치료시설 (LTC) 을나와병원에입원하거나집으로갈예정이고, 과도기공급이즉시필요한가입자 : 당사는 1 회 30 일분량을보장하거나, 고객의처방전에그보다고객의처방전에그보다짧은일수로처방되어있다면그짧은일수의분량을보장할것입니다 ( 이경우당사는약의총 30 일까지의공급량을제공하는여러번의재조제를허용할것입니다 ). 플랜에현재가입해있고, 집이나병원입원으로부터장기치료 (LTC) 시설로옮길예정이고, 과도기적분량이즉시필요한가입자 : 당사는 1 회 31 일분량을보장하거나, 고객의처방전에그보다짧은일수로처방되어있다면그짧은일수의분량을보장할것입니다 ( 이경우당사는약품의총 31 일까지의공급량을제공하는여러번의재조제를허용할것입니다 ). 약품의임시공급량을요청하려면회원서비스에전화하십시오. 로방문해주십시오. 114

115 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 고객은약품의임시공급량을복용하는동안, 공급량이소진된후의대책을고객의진료공급자와상의해야합니다. 고객은아래중하나를선택하실수있습니다. 고객은다른약품으로변경할수있습니다. 고객에게약효가있는, 당사플랜이보장하는다른약품이있을수있습니다. 고객은회원서비스에전화해서똑같은질환을치료하는보장되는약품목록을요청할수있습니다. 그목록은고객의진료공급자가고객에게효력이있는보장되는약을찾는데도움이될수있습니다. 또는 고객은예외처리를요청할수있습니다. 고객또는고객의진료공급자는당사로예외처리를요청할수있습니다. 예를들어고객약품이약품목록에없더라도그약을보장하기를당사로요청할수있습니다. 또는제한없이약을보장하기를당사로요청하실수있습니다. 고객의진료공급자가고객이예외처리의충분한사유가있다고말하면, 그공급자는예외처리에대해고객도와드릴수있습니다. 예외처리요청에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 예외처리요청에도움이필요하시면가입자서비스에연락하십시오. E. 고객의약품보험보장변경 대부분의약품관련보험보장변경은 1 월 1 일에일어납니다. 그러나당사는연중에약품목록일부를변경할수도있습니다. 당사는다음을할수도있습니다. 제네릭약을포함해서신규약품이이용가능해졌거나기존약의새이용에대한정부승인이나서이러한약을추가. 약품이리콜됐거나더저렴한약품의효능이똑같으므로일부약품을삭제. 약품을더높은또는더낮은비용분담단계로이동. 약품의보장에제한사항을추가또는삭제. 유명상표약품을제네릭약으로대체할수있습니다. 다음유형의변동중하나라도고객복용중인약품에영향을주면, 그변동은이듬해 1 월 1 일까지고객에게영향을주지않을것입니다. 당사가고객의약품을더높은비용분담단계로옮기는경우. 당사가고객의약품사용에새로운제한을가하는경우. 리콜때문에또는새로운제네릭약품이그약품을대체했기때문에당사가고객의약품을약품목록에서삭제하는경우. 로방문해주십시오. 115

116 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 다음해 1 월 1 일이전까지고객은대개지불금이인상되지않거나약이용에추가제한을받지않을것입니다. 변경사항은다음해 1 월 1 일부터고객에게영향을줄것입니다. 하기의경우에, 고객은 1 월 1 일전에발생하는보장변동사항의영향을받을것입니다. 고객이유명상표약품이신규제네릭약품으로대체되었다면, 당사는변경에대해최소 60 일전통지를고객에게드려야합니다. 당사는고객이복용하는유명상표약품을협력업체약국에서 60 일분량재조제를드릴수도있습니다. 이 60 일기간동안플랜이보장하는제네릭약품이나다른약품으로바꾸는것을고객의진료공급자와상의하셔야합니다. 고객나고객의진료공급자는유명상표약품을계속해서보장하도록당사로요청하실수있습니다. 이방법에대해서는제 9 장을참조하십시오. 약품이불안전하다고밝혀져서또는기타이유로리콜되면, 당사는그약품을약품목록에서삭제할것입니다. 당사는이변동사항을고객에게즉시알려드릴것입니다. 고객의진료공급자도이변경에대해알게될것입니다. 고객의진료공급자는고객과함께고객의상태에맞는다른약을찾을수있습니다. 고객이복용중인약의보장이변동되면당사는고객에게통지서를보내드릴것입니다. 보통당사는변경실시최소 60 일전에고객에게알려드릴것입니다. F. 특별한경우에서의약품보장 고객이플랜에의해보장되는병원입원또는전문간호시설입원을한경우 고객이저희플랜에의해보장되는병원입원또는전문간호시설에입원한경우, 당사는일반적으로고객의입원기간동안의처방약비용을보장할것입니다. 고객은공동부담금을지불하지않습니다. 고객이병원이나전문간호시설에서퇴원하면당사는약품이당사의약보장규칙을모두충족하는한고객의약품을보장할것입니다. 약품보장범위와고객이지불하는부분에대한자세한내용은제 6 장을참조하십시오. 고객이장기간호시설에입원한경우 대체로요양원같은장기치료시설은자체의약국을두고있거나모든입소자에게약을공급하는약국을두고있습니다. 고객이장기치료시설에거주하고있으면, 고객은그시설의약국이당사협력업체의일부인한그시설의약국을통해서고객의처방약을구할수있습니다. 고객의장기치료시설의약국이당사협력업체의일부인지알아보려면고객의공급자및약국명부를살펴보십시오. 아닌경우, 또는더자세한내용을원하시면, 회원서비스에연락하십시오. 로방문해주십시오. 116

117 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 고객이장기간호시설입소자이고플랜의신규회원인경우 고객이당사의약품목록에없거나또는어떤식으로든제한되는약품이필요한경우, 당사는고객이플랜에가입한후첫 90 일동안구입한고객의약품의임시공급량을보장하며최대 98 일분량까지보장할것입니다. 최초공급은최대 31 일공급량, 또는고객의처방전에그보다적은기간의공급량이적혀있다면그적은기간의공급량일것입니다. 재조제가필요하면, 당사는고객이플랜에가입한후첫 90 일동안의재조제를보장할것입니다. 당사플랜에가입한지 90 일이상이고, 당사약품목록에없는약품이필요한경우, 당사는 31 일공급량을 1 회에한해보장합니다. 당사는또한그약품보장에제한이있는경우 31 일공급량을 1 회에한해보장합니다. 고객의처방전이 31 일미만으로처방되었을경우, 그적인일수의복용량을장할것입니다. 고객은약품의임시공급량을복용하는동안, 공급량이소진된후의대책을고객의진료공급자와상의해야합니다. 플랜에서보장되는다른약품이아마도고객에게똑같이효력이있을것입니다. 고객과고객의진료공급자는고객이원하는방식으로예외처리하고약을보장하기를당사로요청할수있습니다. 예외처리요청에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 고객이 Medicare 인증호스피스프로그램에있을경우 약물은절대호스피스및당사플랜둘모두에의해동시에보장되지않습니다. Medicare 호스피스에가입되어있고고객의말기예후및관련상태와관계없기에호스피스에의해보장되지않는통증, 항오심, 설사제, 지사제약물을필요로할경우, 당사플랜은반드시처방자또는고객공급자로부터해당약물이관련없다라는통지서를당사플랜이해당약물을보장할수있기전에받아야합니다. 당사플랜에의해보장되어야하는관련없는약물을받는데생기는지연을예방하기위해고객은처방전을조제하도록약국에요청하기전에호스피스공급자또는처방인에게해당약물이관련없다는통지서를당사에보내도록해야할것입니다. 호스피스를떠날경우, 당사플랜은고객의모든약물을보장해야합니다. 고객의 Medicare 호스피스혜택이종료될때약국에서지연이발생하는것을방지하려면고객이호스피스를떠났다는것을확인하기위해해당약국에서류를갖고와야합니다. 파트 D 의약보장을받는것에대한규정에대해설명하는본장의이전부분들을참조하십시오. 호스피스혜택에대한자세한내용은제 4 장을참조하십시오. 로방문해주십시오. 117

118 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 G. 약안전및약관리프로그램 회원가약을안전하게사용하도록돕는프로그램 고객이처방전을제조할때마다당사는발생가능한문제들을점검합니다. 예를들면 : 약품오류 고객이같은효과의다른약을복용중이기때문에불필요할수도있는약 고객의나이나성별에불안전할수있는약품 동시에복용하면고객에게해로울수있는약품 고객이알레르기반응을일으키는성분을함유한약품 당사가고객의처방약에서문제가능성을발견하면당사는문제를바로잡기위해고객의진료공급자와협력할것입니다. 회원이본인의약품을관리하는데도움이되는프로그램 다른의료상태에대해의약품을복용하는경우, 의약품요법관리 (Medication Therapy Management, MTM) 프로그램을통해무료로서비스를받을자격이고객에게있을수있습니다. 이프로그램은고객과공급자가고객의의약품이본인의건강을향상시키기위해작용하는지확인하는것을돕습니다. 약사나다른보건전문가가고객에게고객의모든의약품에대한포괄적으로검토를제공하고다음에대해상담할것입니다. 복용하고있는약물로부터최대한의혜택을받는방법 의약품비용, 약물작용과같은갖고있는우려사항 의약품복용하는최선의방법 처방약및비처방소매점판매의약품에관한질문또는문제 고객은이상담의서면요약서를받을것입니다. 본인의약품을최대한활용할수있는방법을권장하는약품행동계획이요약서에담겨져있습니다. 또한고객은고객이복용중인모든투약과복용하는이유가적힌개인투약품목록도받을것입니다. 연간 " 건강검진 " 방문전에본인의약품검토일정을잡는것이좋습니다. 이렇게하면행동계획과약품목록에대해담당의사와상담할수있습니다. 의사와의진료예약또는의사, 약사, 기타건강의료공급자와상담할때마다행동계획및의약품목록을지참하십시오. 또한병원혹은응급실에갈경우본인의약품목록을지참하십시오. 로방문해주십시오. 118

119 제 5 장 : 외래환자처방플랜을통하여받기 약치료요법관리프로그램들은자발적이며유자격가입자에게무료입니다. 당사로고객의필요에맞는프로그램이있으면당사는고객을그프로그램에등록시키고고객에게정보를보내드릴것입니다. 프로그램가입을원치않으시면당사로이를알려주십시오. 당사는고객을프로그램에서제외시켜드릴것입니다. 이프로그램에대한질문이있으시면회원서비스에연락하십시오. 로방문해주십시오. 119

120 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 목차 개요 A. 혜택설명서 (EOB) B. 고객의약품비용추적하기 본인의플랜 ID 카드사용처방을조제받을때고객의회원 ID 카드를제시하십시오 당사로필요한정보를당사에게제공해주십시오 고객을위해다른사람이지불한지불금에대한정보를당사로보내주십시오. 다른사람이나기관에서지불한금액도고객의본인부담비용에가산됩니다 당사가발송해드린보고서를확인하십시오. 고객이혜택설명서를우편으로받으면내용이빠짐없고정확한지를확인하시기바랍니다 C. Medicare 파트 D 약에대한약지불단계 D. 단계 1: 최초보장단계 고객의약국선택 약품의장기공급량받기 고객은얼마를지불하는가? 최초보장단계가언제종료하는가? E. 단계 2: 최초보장단계 F. 고객의의사가한달못되는분량의약품을처방한경우고객이지불하는약값 G. HIV/AIDS 보균자를위한처방약비용분담지원 AIDS 약품지원프로그램 (ADAP) 이란무엇인가? ADAP에가입되어있지않다면? ADAP에이미등록되어있다면? 로방문해주십시오. 120

121 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 H. 백신접종 백신접종을받기전에 고객이 Medicare 파트D 백신접종에대해지불하는금액 로방문해주십시오. 121

122 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 개요 이장은고객의외래환자처방약에대해고객이지불하는부분을설명합니다. " 약품 " 이라는단어로당사는 : Medicare 파트 D 처방약, 또한 Medi-Cal 에서보장되는약품과물품, 또한 추가혜택으로서플랜이보장하는약품과품목을뜻합니다. Medi-Cal 수혜자격이있으므로, 고객은 Medicare 파트 D 처방약지불을 Medicare 의 " 추가지원 " 을통해지원받고있습니다. 처방약에대한자세한내용은아래를참조하십시오 : 당사의보장되는약품목록. 당사는이것을 " 약품목록 " 이라고부릅니다. 이목록을보면 :» 당사가어떤약품에대한비용을지급하는지» 각약품이비용분담 3 단계어디에속하는지» 약에대한제한이있는지를알수있습니다. 약품목록사본이필요하시면회원서비스에전화하십시오. 약품목록은당사웹사이트 에도나와있습니다. 웹사이트에있는약품목록은언제나현행최신목록입니다. 회원안내서의제 5 장. 제 5 장은외래환자처방약을당사플랜을통해서받는방법을설명합니다. 고객이따라야하는규칙도말해줍니다. 또한어떤종류의처방약품이본플랜에서보장되지않는지도설명합니다 당사공급자및약국명부. 대부분의경우, 고객은반드시보장약을받기위해협력업체약국을이용하셔야합니다. 협력업체약국들은당사와협약을맺은약국들입니다. 공급자및약국명부에는협력업체약국목록이나옵니다. 협력업체약국에대한자세한내용은제 5 장을참조하십시오. 로방문해주십시오. 122

123 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 A. 혜택설명서 (EOB) 당사플랜은고객의처방약을추적합니다. 당사는두가지종류의비용을추적합니다. 고객의본인부담지출비용. 이금액은고객이받은처방약에대해고객또는타인이고객을대신해지불한금액을말합니다. 고객의총약비용. 이금액은고객이받은처방약에대해고객또는타인이고객을대신해지불한금액과당사가지불한금액을말합니다. 고객이처방약을저희플랜을통해서받으시면, 당사는혜택설명서라불리는보고서를고객께보내드립니다. 당사는이를줄여서 EOB 라고부릅니다. EOB 에는다음이포함됩니다 : 당월정보 : 이보고서에는고객이어떤처방약을받았는지써있습니다. 상세정보는» 총약비용, 당사가지불한부분, 고객과고객을대신해다른사람이지불한부분을보여줍니다. " 연초대비 " 정보. 이는 1 월 1 일부터고객의총약품비용과총지불액을보여줍니다. 당사는 Medicare 에서보장하지않는약품보장을제공합니다. 이러한약품에대한지불금은고객의본인부담지출에계산되지않습니다. 어느약품이당사플랜에서보장되는지를보시려면약품목록을참조하십시오. 로방문해주십시오. 123

124 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 B. 고객의약품비용추적하기 고객의약품비용과지불하신금액을추적하기위해당사는고객으로부터또고객의약국으로부터받은기록을사용합니다. 고객이당사를도울수있는방법은다음과같습니다. 1. 본인의플랜 ID 카드사용처방을조제받을때고객의회원 ID 카드를제시하십시오 그럼으로써고객이어떤처방전을조제받았으며얼마를지불했는지당사가알수있습니다. 2. 당사로필요한정보를당사에게제공해주십시오. 고객이지불한약품영수증사본을당사로주십시오. 고객은그비용의당사측분담액을상환하라고당사에요청할수있습니다. 다음은고객의영수증사본을당사로주셔야하는경우들의예입니다. 고객이보장되는약품을네트워크약국에서특별가격으로구매하거나본플랜의혜택에속하지않는할인카드를사용해서산경우 고객이약제조업체측의환자지원프로그램하에제공되는약품에공동부담금을지불하는경우 고객이협력업체약국외약국에서보장약품을사는경우 고객이보장약품을정가에사는경우 해당약품의당사측분담금을고객에게상환하도록당사로요청하는방법에대해서는제 7 장을참조하십시오. 3. 고객을위해다른사람이지불한지불금에대한정보를당사로보내주십시오. 다른사람이나기관에서지불한금액도고객의본인부담비용에가산됩니다. 예를들어 AIDS 약지원프로그램, 인디언보건서비스 (Indian Health Service), 대부분의자선단체가지불한지불금은고객의본인부담비용에가산됩니다. 그럼으로써재난보장에자격을얻는데도움을받습니다. 재난보장단계에도달하면 Health Net Cal MediConnect 에서는연말까지고객의모든파트 D 약비용을지불합니다. 4. 당사가발송해드린보고서를확인하십시오. 고객이혜택설명서를우편으로받으면내용이빠짐없고정확한지를확인하시기바랍니다. 보고서에무언가잘못되었거나빠진부분이있다고생각되면, 또는질문이있으면, 회원서비스에전화하십시오. 그보고서를보관하시기바랍니다. 그보고서는고객의약품경비의중요한기록입니다. 로방문해주십시오. 124

125 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 C. Medicare 파트 D 약에대한약지불단계 Health Net Cal MediConnect 를통한 Medicare 파트 D 처방약보장에는두지불단계가있습니다. 고객이얼마를내는지는처방약을조제또는재조제한당시고객이어떤단계에속해있는지에달려있습니다. 두단계는다음과같습니다. 단계 1: 최초보장단계 단계 2: 재난보장단계 이단계에서당사는고객의약품비용일부를지불하고, 고객은고객의분담부분을내십니다. 고객의분담부분은공동부담금 ( 코페이, co-pay) 이라합니다. 고객은그해에첫처방약을조제할때이단계에서시작하십니다. 이단계에서당사는고객의약품비용전부를 2015 년 12 월 31 일까지지불합니다. 고객은일정액에달하는본인부담금을내신뒤이단계를시작하십니다. 로방문해주십시오. 125

126 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 D. 단계 1: 최초보장단계 최초보장단계에서, 당사는고객의보장처방약품의비용분담액을지불하고고객은고객의비용분담액을지불합니다. 고객의분담부분은공동부담금 ( 코페이, co-pay) 이라합니다. 공동부담금액은약품이어느비용분담단계에속하며고객이이를어디서받았는지에달려있습니다. 비용분담단계란동일한공동부담금이적용되는약의그룹을말합니다. 플랜의모든약수록된모든약들은 3 가지비용분담단계중하나에해당됩니다. 일반적으로, 단계수가높아질수록공동부담금이높아집니다. 고객이이용하는약품이어느비용분담단계에속하는지를보려면약품목록을보십시오. 단계 1 약품은공동부담금이낮습니다. 이단계약은제네릭약품입니다. 공동부담금은 $0.00 에서 $3.35 입니다. 고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. 단계 2 약품은공동부담금이더높습니다. 이단계약품은유명상표약품입니다. 공동부담금은 $0.00 에서 $8.35 입니다. 고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. 단계 3 약품은공동부담금이 $0.00 입니다. 이단계약품은 Medi-Cal 이보장하는처방약과비처방약 (OTC) 약입니다. 고객의약국선택 고객이약품에얼마를지불하는지는고객이약품을다음약국에서구매하는지여부에좌우됩니다. 협력업체약국, 또는 협력업체네크워크외의약국. 당사는드문경우에협력업체외약국에서제조된처방약을보장합니다. 그러한경우가언제인지를보려면제 5 장을참조하십시오. 약국선정에대한자세한내용은본안내서의제 5 장과당사의공급자및약국명부를참조하십시오. 약품의장기공급량받기 일부약품의경우, 고객은처방을조제받을때장기공급량 (" 연장공급량 " 이라고도합니다 ) 을구매할수있습니다. 장기공급량은최대 90 일까지의공급량을말합니다. 이는고객께한달공급량과같은비용이소요됩니다. 약품의장기공급량을어디서어떻게구매할수있는지에대한세부사항을보려면제 5 장또는공급자및약국명부를참조하십시오. 고객은얼마를지불하는가? 초기보장단계에서고객은매번처방전을제조받을때마다공동부담금을지불해야할수있습니다. 보장되는약품의비용이공동부담금이하일경우, 둘중낮은금액을지불합니다. 로방문해주십시오. 126

127 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 보장약에대한고객의공동부담금액이얼마인지알고싶으면가입자서비스로문의하십시오. 보장되는파트 D 처방약의 1 개월또는장기복용량다음약국으로부터구매할때고객의비용분담액 : A 협력업체약국 플랜우편주문서비스 협력업체장기간호약국 협력업체외협력업체약국 1 개월또는최대 90 일복용량 1 개월또는 90 일까지의공급량 최대 31 일복용량 최대 30 일공급량보장은특정케이스로제한됩니다. 자세한내용은제 5 장을보십시오. 비용분담단계 1 ( 파트 D 제너릭약품 ) $ $3.35 이것은고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. $ $3.35 이것은고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. $ $3.35 이것은고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. $ $3.35 고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. 비용분담단계 2 ( 파트 D 유명상표약품 ) $ $8.35 이것은고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. $ $8.35 이것은고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. $ $8.35 이것은고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. $ $8.35 고객의 Medi-Cal 보장수준이무엇인지에따라다릅니다. 로방문해주십시오. 127

128 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 A 협력업체약국 플랜우편주문서비스 협력업체장기간호약국 협력업체외협력업체약국 1 개월또는최대 90 일복용량 1 개월또는 90 일까지의공급량 최대 31 일복용량 최대 30 일공급량보장은특정케이스로제한됩니다. 자세한내용은제 5 장을보십시오. 비용분담단계 3 $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 (Medi-Cal 이보장하는처방약과 OTC 약 ) 어느약국에서장기복용량을구매할수있는지에대한자세한내용은당사의공급자및약국명부를참조하십시오. 최초보장단계가언제종료하는가? 최초보장단계는고객의총본인부담비용이 $5,000 에도달했을때끝납니다. 그시점에서재난보장단계가시작됩니다. 저희는그해연말까지고객의약비용전액을보장합니다. 혜택설명서보고서를보면고객이연중약품에지불한금액을추적하는데도움이됩니다. 당사는고객이이 $5,000 제한에도달하면고객에게알려드릴것입니다. 많은사람들이일년동안그금액에도달하지않습니다. E. 단계 2: 최초보장단계 고객이처방약구매로본인부담한계액인 $5,000 에도달하면, 재난보장단계가시작됩니다. 고객은그역년말까지재난보장단계에머무르게됩니다. 이단계에속한동안에는플랜이약비용전체를지불할것입니다. 로방문해주십시오. 128

129 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 F. 고객의의사가한달못되는분량의약품을처방한경우고객이지불하는약값 어떤경우에고객은보장되는약품의 1 개월공급량을보장하기위한공동부담금을지불합니다. 그러나고객의의사는약품을 1 개월미만공급량으로처방할수있습니다. 고객이약품을 1 개월미만공급량으로처방해주기를고객의의사에게요청하고싶을때가있을수있습니다 ( 예를들어고객이중대한부작용이있다고알려진약품을처음으로시험복용할경우 ). 고객의의사가동의하면고객은약품의 1 개월공급량전부를지불할필요가없습니다. 약의 1 개월미만공급량을받으면, 고객의공동부담금은고객이받는약품의일수에좌우될것입니다. 당사는고객이고객의약에 1 일지불하는금액 (" 일일비용분담률 ") 을계산하고그것에고객이받는약품의일수를곱할것입니다. 한예를들어드립니다 : 예를들어고객의 1 개월공급량 (30 일공급량 ) 의약품의공동부담금이 $1.20 라고가정해봅니다. 이것은고객이고객의약픔에 1 일지불하는금액이 $0.04 라는뜻입니다. 고객이 7 일공급량의약품을받는다면, 고객의지불금은하루당 $0.04 x 7 일이되어총지불금은 $0.28 일것입니다. 일일비용분담은고객이 1 개월공급량전액을지불하기전에약품이고객에게잘듣는지확인할수있게해줍니다. 약품의재조제하고약국으로가는횟수를줄이는계획에도움이된다면약품을 1 개월미만으로처방하도록공급자에게요청할수도있습니다. 지불하는금액은수령하는날짜의공급량에따라다릅니다. 로방문해주십시오. 129

130 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 G. HIV/AIDS 보균자를위한처방약비용분담지원 AIDS 약품지원프로그램 (ADAP) 이란무엇인가? AIDS 약품지원프로그램 (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) 이란유자격 HIV/AIDS 보균자들이생명유지에필요한 HIV 약품을이용할수있도록돕습니다. ADAP 를통해서도보장되는외래환자 Medicare 파트 D 처방약에대해서는캘리포니아보건국, AIDS 사무국을통해서 ADAP 회원들이처방약비용분담지원을받을수있습니다. ADAP 에가입되어있지않다면? 자격심사기준, 보장되는약, 프로그램등록등에대한정보를원하시면 번으로전화하거나 ADAP 약혜택관리자, Ramsell Public HealthRx, 웹사이트 OAMedPtDindiv.aspx. 로가십시오. ADAP 에이미등록되어있다면? ADAP 에서는 ADAP 시방서에올라있는약에대하여 ADAP 고객에게 Medicare 파트 D 처방약비용분담지원을계속해서지원할수있습니다. 이지원을계속받기원하시면고객의지역 ADAP 등록담당자에게고객의 Medicare 파트플랜 D 이름또는보험증권번호관련변경사항을알려주십시오. 가까운 ADAP 등록사무소및 / 또는등록담당자를찾는데도움이필요하면 번으로전화하거나상기웹사이트를참조하십시오. H. 백신접종 당사는 Medicare 파트 D 백신을보장합니다. Medicare 파트 D 백신접종에대한당사의보장에는두부분이있습니다. 1. 보장의첫파트는백신약자체의비용입니다. 백신은처방약입니다. 2. 보장의둘째파트는고객에게백신주사를놓는비용입니다. 예들들어고객은의사에게백신을가지고가서주사를맞을수있습니다. 백신접종을받기전에 당사는고객이백신접종을받을계획이있을때마다먼저회원서비스에전화하시기를권합니다. 당사는고객의백신접종이본플랜에서어떻게보장되는지, 고객의비용분담액이얼마가되는지알려드릴수있습니다. 로방문해주십시오. 130

131 제 6 장 : Medicare, Medi-Cal 처방약에대해고객이지불하는부분 당사는고객이당사협력업체진료공급자와약국을이용함으로써고객의비용을낮출방법을알려드릴수있습니다. 협력업체약국들은당사와협약을맺은약국들입니다. 협력업체공급자란본건강플랜과협약을맺은공급자를뜻합니다. 협력업체공급자는 Health Net Cal MediConnect 과협력해서고객이파트 D 백신비용을미리지불하지않도록해주어야합니다. 고객이 Medicare 파트 D 백신접종에대해지불하는금액 예방접종에대해얼마나지불하는가는백신유형 ( 무엇에대한예방접종을받는가 ) 에따라다릅니다. 일부백신은약품이아닌건강혜택으로간주됩니다. 이러한백신들은무료로보장됩니다. 이러한백신보장에대한내용은제 4 장혜택차트를참조하십시오. 그밖의백신들은 Medicare 파트 D 약으로간주됩니다. 이백신들은플랜의약품목록에나열되어있습니다. Medicare 파트 D 백신에대해서공동부담금을지불해야할수있습니다. Medicare 파트 D 백신접종을받을수있는일반적방법세가지는다음과같습니다. 1. 고객이협력업체약국에서 Medicare 파트 D 백신을사고그약국에서주사를맞을수도있습니다. 백신에대한공동부담금을지불해야합니다. 2. 의사진료소에서 Medicare 파트 D 백신을받아해당의사가주사를놓아줍니다. 백신에대한공동부담금을의사에게지불해야합니다. 본플랜은고객에게백신주사를놓은비용을지불할것입니다. 이상황에서해당의사의병원은그백신에대해서고객이공동부담금만을지불하면된다는것을확인하기위해당사플랜에전화해야합니다. 3. 고객이 Medicare 파트 D 백신약품자체를약국에서사고그것을고객의의사진료실에가져가거기서주사를맞습니다. 백신에대한공동부담금을지불해야합니다. 본플랜은고객에게백신주사를놓은비용을지불할것입니다. 로방문해주십시오. 131

132 제 7 장 : 보장되는서비스또는약에대해고객이청구서를받은경우당사로당사측분담액의지불을요구하기 목차 A. 고객이받은서비스나약품비용을당사로청구할수있는경우 B. 당사로고객의지불요청서를어디로어떻게보내야하는가 C. 당사는보장결정을내릴것입니다 D. 고객은이의제기를할수있습니다 로방문해주십시오. 132

133 제 7 장 : 고객에게발송된보장서비스또는약품관련청구서에대하여당사에 회사부담금지급요청 A. 고객이받은서비스나약품비용을당사로청구할수있는경우 당사네트워크진료공급자는고객이이미받은보장서비스및약을반드시고객이청구해야합니다. 협력업체공급자란본건강플랜과협약을맺은공급자를뜻합니다. 전체건강관리또는약품에대한비용을청구받은경우청구서를당사로보내주십시오. 당사로청구서를보내시는것에대해서는 135 쪽을참조하십시오. 그서비스또는약품이보장되는것이면, 당사는공급자에게직접지불할것입니다. 서비스나약품이보장대상이며, 서비스나약품에대해고객의부담금액이상을고객이지불하셨다면이를돌려받는것은고객의권리입니다. 서비스나약품이보장되지않는것이라면, 당사는이를고객에게알려드릴것입니다. 질문사항이있으시면회원서비스에전화하십시오. 고객이무엇을지불했어야했는지모르겠는경우또는고객이청구서를받았는데이에대해어떻게해야할지모르겠는경우, 당사가도와줄수있습니다. 또한고객은고객이이미당사로보냈던지불요청서에대하여당사로추가정보를말해주고싶은경우에도당사로전화하실수있습니다. 고객이당사로상환을요청해야하는경우또는고객이받은청구서를지불하라고당사로요청해야하는경우의예가아래에나와있습니다. 1. 고객이응급상황또는긴급히필요한진료를협력업체외의공급자에게서받은경우 고객은청구서를당사로보내라고진료공급자에게말해야합니다. 고객이받을때비용전액을고객자신이지불하는경우, 고객에게상환하라고당사로요청하십시오. 청구서와고객의지불증거를당사로보내주십시오. 고객은고객이낼필요가없다고생각되는지불을요청하는청구서를진료공급자로부터받을수도있습니다. 청구서와고객의지불증거를당사에게보내주십시오. 진료공급자가지불을받아야하는것이라면, 당사는진료공급자에게직접지불할것입니다. 고객이서비스에대해이미지불하신경우당사가상환해드립니다. 2. 협력업체진료공급자가고객에게청구서를보내는경우 협력업체진료공급자는언제나당사로청구서를보내야합니다. 서비스나처방을받을때고객의 Health Net Cal MediConnect 회원 ID 카드를보여주십시오. 진료공급자 ( 의사나병원 ) 이서비스에대하여플랜의비용분담금이상의금액을고객에게청구하는경우부적절한청구가발생합니다. 고객이이해할수없는청구서를받은경우회원서비스에전화하십시오. 로방문해주십시오. 133

134 제 7 장 : 고객에게발송된보장서비스또는약품관련청구서에대하여당사에 회사부담금지급요청 Health Net Cal MediConnect 가고객의서비스에대한전체비용을지불하기때문에, 고객은어떤비용분담금의부담도지지않습니다. 공급자는이런서비스에대해어떤것도고객에게청구하지않아야합니다. 협력업체공급자로부터청구서를받을때그청구서를당사에게보내주시기바랍니다. 당사가진료공급자에게직접연락하고그문제를해결할것입니다. 협력업체공급자에게받은청구서를고객이이미지불하신경우그청구서와지불증거를당사에보내십시오. 고객이받은보장서비스에대해당사가고객께상환해드리겠습니다. 3. 고객이처방조제를위해협력업체비소속약국을이용하는경우 고객이협력업체비소속약국에가시는경우, 처방전비용전액을고객이내셔야합니다. 당사는오직드문경우에만협력업체외약국에서제조된처방약을보장합니다. 당사가분담하는부분상환을요청하실때에는영수증사본을보내주십시오. 협력업체외약국에대한자세한내용은제 5 장을참조하십시오. 4. 본인의회원 ID 카드를소지하지않았기에처방약에대한전액비용을지불한경우 고객은회원 ID 카드를소지하지않은경우, 약국측에당사로전화해보라고또는고객의플랜등록정보를조회해보라고요청할수있습니다. 약국이필요한정보를당장입수할수없는경우, 고객자신이처방약비용전액을지불해야할수도있습니다. 당사가분담하는부분상환을요청하실때에는영수증사본을보내주십시오. 5. 보장되지않는처방약비용전액을고객이내는경우고객은약품이어떤 까닭에선지보장되지않는것을알게되어처방의비용전액을지불할수있도있습니다. 약품이플랜의보장되는약품목록 ( 약목록 ) 에없을수도있고, 또는고객이모르거나고객에게적용된다고생각하지못한요건이나제한이있을수도있습니다. 고객이약품을구매하기로결정한다면고객이그비용전액을지불해야할수도있습니다. 고객이약품비용을지불하지않고약품이보장되어야한다고고객이생각이되면, 보장결정을요청할수있습니다 ( 제 9 장을볼것 ). 고객또는고객의의사, 또는다른처방전공급자의생각에고객이그약품을당장필요로한다고여긴다면, 고객은신속보장결정을요청할수있습니다 ( 제 9 장을볼것 ). 당사에게지불상환을요청하실때에는영수증사본을보내주십시오. 일부상황에서는, 당사가약비용의당사측분담액을고객에게상환하기위해고객의의사나다른처방전제공자에게서추가정보를받아야할수도있습니다. 고객이당사로지불요청을보내시면, 당사는고객의요청을검토하고그서비스나약품이보장되어야할지를결정할것입니다. 이것은 " 보장결정 " 이라불립니다. 보장되어야한다고결정하면, 당사는서비스나약품대금에서당사가분담하는부분을지불할것입니다. 당사가고객의지불요청을기각하는경우, 고객은당사의결정에이의제기를할수있습니다. 이의제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 로방문해주십시오. 134

135 제 7 장 : 고객에게발송된보장서비스또는약품관련청구서에대하여당사에 회사부담금지급요청 B. 당사로고객의지불요청서를어디로어떻게보내야하는가 청구서와고객의지불증거를당사로보내주십시오. 지불증거는고객이쓴수표나공급자에게서받은영수증사본이될수있습니다. 고객의기록용으로고객의청구서와영수증을복사해두는것이좋습니다. 고객은진료제공자에게도움을요청하실수있습니다. 당사가결정을내리는데필요한모든정보를고객이당사로제공하도록확실히하기위해, 고객은당사의청구사안서식을작성해서지불요청을할수있습니다. 고객은그서식을사용하지않아도되지만서식을사용하면당사가정보를더빨리처리하는데도움이될것입니다. 당사웹사이트에서서식사본을얻으실수있고 ( 회원서비스에전화하셔서서식을요청하셔도됩니다. 고객의지불요청서를청구서나영수증과함께당사로아래주소로우편으로보내주십시오. 의료클레임주소 : Cal MediConnect 는 : Health Net Community Solutions, Inc. P.O. Box Lexington, KY 의료불만사항제기주소는 2018 년 1 월 1 일부로다음주소로변경됨을숙지하시기바랍니다. Health Net Community Solutions, Inc. P.O. Box 9030 Farmington, MO 약국클레임주소 : Health Net Community Solutions, Inc. Attn: Pharmacy Claims PO BOX Rancho Cordova, CA 고객은당사로고객의클레임을서비스, 품목또는약을받은날짜로부터달력상 1 년이내 ( 의료클레임인경우 ) 와 3 년이내 ( 약클레임인경우 ) 에제출해야합니다. C. 당사는보장결정을내릴것입니다 고객의지고객의청을받고나면당사는보장결정을내릴것입니다. 이는고객이받은의료서비스나약품이당사플랜에의해보장되는지를당사가결정한다는뜻입니다. 당사는또그의료서비스나약에대해고객이지불할부분이있다면그금액을결정할것입니다. 고객으로부터추가정보를받아야한다면당사는이를고객께알려드릴것입니다. 로방문해주십시오. 135

136 제 7 장 : 고객에게발송된보장서비스또는약품관련청구서에대하여당사에 회사부담금지급요청 당사가의료서비스혹은약은보장되고고객이이를받기위한모든규칙을따랐다고결정하면, 당사는그비용의당사측분담액을지불할것입니다. 고객이이미그서비스나약에지불했다면당사는그비용의당사측분담액을수표로고객에게발송해것입니다. 고객이그서비스나약에아직지불을하지않았다면당사는진료공급자에게직접지불할것입니다. 제 3 장은고객의서비스를보장받기위한규칙을설명합니다. 제 5 장은고객의 Medicare 파트 D 처방약을보장받기위한규칙을설명합니다. 서비스나약비용의당사부담부분을지불하지않기로당사가결정하면그이유를설명하는편지를고객께보내드릴것입니다. 이편지에는이의제기를할수있는고객의권리가설명되어있습니다. 보험보장결정에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. D. 고객은이의제기를할수있습니다 고객의지불요청을거절한것이당사의실수라고생각한다면, 고객은당사결정을변경하도록요청할수있습니다. 이것을이의제기라부릅니다. 고객은또한당사가지불하는금액에동의하지않는다면이의제기를하실수있습니다. 이의제기과정은세부절차와중요한마감일이있는공식과정입니다. 이의제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 건강진료서비스에관한상환에대하여이의제기를하고싶다면 173 쪽을참조하십시오. 약에관한상환에대하여이의제기를하고싶다면 187 쪽을읽어참조하십시오. ~ 8 시오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 추가정보를원하시면 로방문해주십시오. 136

137 제 8 장 : 고객의권리와책임 목차 개요 A. 고객은고객의필요에부합되는방식으로정보를받아볼권리가있습니다 B. 당사는귀하를언제나정중하고공정하고품위있게대해야합니다당사는귀하를차별이나 C. 당사는고객이보장되는서비스와약을제때이용할수있도록해야합니다 D. 당사는고객의건강정보를반드시보호해야합니다 당사는고객의건강정보를보호합니다 고객은자신의의료기록을볼권리가있습니다 E. 당사는고객에게플랜, 당사협력업체공급자및고객의보장되는서비스에대한정보를제공해야합니다 F. 협력업체진료공급자들은고객에게직접지불청구를해서는안됩니다 G. 고객은당사 Cal MediConnect 플랜을언제든지떠날권리가있습니다 H. 고객은자신의건강진료에대한결정을내릴권리가있습니다 고객은고객의치료옵션을알고고객의건강관리에대한결정을내릴권리가있습니다 고객은자신이직접건강진료결정을내릴수없을때어떻게하기를원하는지를말할권리가있습니다 고객의지시사항이지켜지지않는경우할수있는것 I. 고객은당사로불만을제기할권리와당사결정의재고를요청할권리가있습니다 고객이불공정대우를받고있다고생각되거나고객의권리가존중되지않고있다고생각되는경우에고객이할수있는것 고객의권리에대한추가정보를얻는방법 J. 고객은또한플랜의회원로서책임이있습니다 로방문해주십시오. 137

138 제 8 장 : 고객의권리와책임 개요 본장에는플랜회원로서고객의권리와책임이설명되어있습니다. 저희는고객의권리를반드시존중해야합니다. 고객은고객의필요에부합되는방식으로정보를받아볼권리가있습니다 당사는플랜혜택, 고객의권리를반드시고객이이해할수있는방식으로고객에게알려드려야합니다. 또한고객께서당사의보험플랜에계속해가입해있는한매년반드시고객의권리를공지해드려야합니다. 고객께서이해하실수있는방법으로정보를얻으시려면회원서비스부로전화해주십시오. 여러다른언어로질문에답변해드릴수있는직원들이근무하고있습니다. 당사플랜은영어이외의다른언어와대형인쇄체, 점자혹은오디어형식으로된자료도제공해드릴수있습니다. Health Net Cal MediConnect 고객에게회원정보자료를보낼때, 점자혹은큰글자등다른형식으로만들어졌거나, 영어외의다른언어로쓰인자료를지속적으로보내기를원하신다면회원서비스부담당자에게연락해주십시오. 회원정보자료를항상대체형식및 / 또는고객이선택한기준언어로받기위한지속요청을하고자한다고회원서비스부담당자에게밝히십시오. 주중 ( 월 - 금 ) 오전 8:00 시에서오후 8:00 시사이에회원서비스부에 (TTY: 711) 번으로전화하여본안내서를다음언어로받아보실수도있습니다. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. o 아라비아어 o 아르메니아어 o 캄보디아어 o 중국어 o 페르이사어 o 한국어 o 러시어어 o 스페인어 o 타가로그어 o 베트남어 당사플랜에대한정보를얻는데언어나장애문제로어려움이있으시고이에대해불만을제기하기원하시면, Medicare 에 MEDICARE 로전화하십시오. ( ). 하루 24 시간주 7 일언제든전화할수있습니다. TTY 사용자는 로방문해주십시오. 138

139 제 8 장 : 고객의권리와책임 번으로전화해주십시오. Medi-Cal 에불만을제기하는것에대해좀더알고싶으시면주중 ( 월 - 금 ) 오전 8:00 시에서오후 8:00 시사이에회원서비스부에 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 근무시간후, 주말및휴일에는메시지를남겨주시면됩니다. 그러면다음근무일에전화드릴것입니다. 통화는무료입니다. 로방문해주십시오. 139

140 제 8 장 : 고객의권리와책임 Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ծրագրի նպաստների և ձեր իրավունքների մասին ձեզ հասկանալի ձևով: Մենք պետք է տեղեկացնենք ձեզ ձեր իրավունքների մասին յուրաքանչյուր տարի, քանի դեռ դուք մեր ծրագրի անդամ եք: Ձեզ հասկանալի ձևով տեղեկություն ստանալու համար զանգահարեք Անդամների սպասարկում : Մեր ծրագիրը մարդիկ ունի, ովքեր կարող են հարցերի պատասխանել տարբեր լեզուներով: Մեր ծրագիրը կարող է նաև ձեզ նյութեր տրամադրել անգլերենից բացի այլ լեզուներով և այլ ձևաչափերով, ինչպիսիք են խոշոռ տառատեսակը, Բրեյլը կամ ձայնագրությունը: Եթե ցանկանում եք խնդրել Health Net Cal MediConnect-ին, որ ձեզ միշտ ուղարկեն անդամի տեղեկատվական նյութերն այլընտրանքային ձևաչափով, ինչպես օրինակ Բրեյլը կամ խոշոռ տառատեսակը, կամ անգլերենից բացի այլ լեզվով, խնդրում ենք դիմել Անդամների սպասարկում: Ասացեք Անդամների սպասարկմանը, որ ցանկանում եք մշտական խնդրանք ներկայացնել, որ միշտ ստանաք ձեր նյութերն այլ ձևաչափով կամ լեզվով: Կարող եք նաև անվճար ստանալ այս տեղեկագիրքը հետևյալ լեզուներով զանգահարելով Անդամների սպասարկում հեռախոսահամարո վ (TTY 711), երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը 8:00 a.m. -ից 8:00 p.m-ը: o o o o o o o o o o Արաբերեն Հայերեն Կամբոջերեն Չինարեն Պարսկերեն Կորեերեն Ռուսերեն Իսպաներեն Տագալոգ Վիետնամերեն Եթե խնդիրներ ունեք մեր ծրագրի մասին տեղեկություններ ստանալու հարցում լեզվի կամ հաշմանդամության պատճառով, ու ցանկանում եք բողոք ներկայացնել, զանգահարեք Medicare`1-800-MEDICARE ( ) հեռախոսահամարով : Կարող եք զանգահարել օրը 24 ժամ, շաբաթը յոթ օր: TTY օգտագործողները պետք է զանգահարեն հեռախոսահամարով : Medi-Cal-ին բողոք ներկայացնելու մասին լրացուցիչ տեղեկությունների համար խնդրում ենք դինել Անդամների 로방문해주십시오. 140

141 제 8 장 : 고객의권리와책임 սպասարկում հեռախոսահամարով (TTY 711), երկուշաբթիից ուրբաթ օրերին, ժամը 8:00 a.m.-ից 8:00 p.m-ը: 로방문해주십시오. 141

142 제 8 장 : 고객의권리와책임 로방문해주십시오. 142