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1 L.A. Care Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 가입자 안내서 2016년 1월 1일~2016년 12월 31일 H8258_15108_2016CMC_MemHandbook KO_Accepted

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3 제1장 가입자로서 시작하기 L.A. Care Cal MediConnect Plan에 의한 가입자의 진료 및 약물 혜택 (메디케어-메디케이드 플랜) 이 안내서의 내용은 가입자가 2016년 12월 31일까지 L.A. Care Cal MediConnect Plan으로 받는 보험 혜택입니다. 진료 서비스, 행동 건강(정신 건강과 물질 사용 장애) 서비스, 처방약 혜택, 장기 요양 서비스와 지원 등이 설명되어 있습니다. 장기 요양 서비스와 지원을 받으시면 요양원이나 병원에 가는 대신 집에서 지내시는 데 도움이 됩니다. 장기 요양 서비스와 지원은 지역 사회 기반 성인 서비스(Community-Based Adult Services, CBAS), 재가 지원 서비스(In-Home Supportive Services, IHSS), 다목적 노인 서비스 프로그램 (Multipurpose Senior Services Program, MSSP), 간호 시설(Nursing Facilities, NF) 등으로 구성되어 있습니다. 이것은 중요한 법적 문서이므로 안전한 장소에 보관하시기 바랍니다. 이 Cal MediConnect 플랜은 L.A. Care Health Plan이 제공합니다. 이 가입자 안내서에서 저희 는 L.A. Care Health Plan을 뜻합니다. 플랜 또는 "저희 플랜"은 L.A. Care Cal MediConnect Plan을 뜻합니다. You can get this information for free in other languages. Call (TTY: 711), 24 hours a day, 7 days a week, including holidays. The call is free. Puede obtener este información de forma gratuita en otros idiomas. Llame al (TTY: 711). Las 24 horas del día, los 7 días de la semana, incluso los días festivos. La llamada es gratis. Այս տեղեկագիրքը կարող եք անվճար ստանալ այլ լեզուներով: Զանգահարեք (TTY: 711) հեռախոսահամարով օրը 24 ժամ, շաբաթը 7 օր, ներառյալ տոն օրերը: Հեռախոսազանգն անվճար է: 이 안내서는 다른 언어로도 무료로 구하실 수 있습니다 (TTY: 711)에 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 연락하십시오. 통화료는 무료입니다. Этот справочник доступен бесплатно на других языках. Звоните по телефону (TTY: 711), круглосуточно, без выходных, включая праздничны дни. Звонок бесплатный. Makukuha ninyo ang hanbuk na ito nang libre sa ibang mga wika. Tumawag sa (TTY: 711), 24 na oras sa isang araw, 7 araw sa isang linggo, kabilang ang mga piyesta opisyal. Ang tawag ay libre. 您 可 以 免 費 獲 取 此 手 冊 的 其 他 語 言 版 本 每 週 7 天, 一 天 24 小 時 內 皆 可 致 電 (TTY: 711), 假 日 無 休 此 類 通 話 不 收 取 任 何 費 用 Quý vị có thể được cấp miễn phí cẩm nang này bằng nhiều ngôn ngữ khác. Vui lòng gọi số (TTY: 711), 24 giờ trong ngày, 7 ngày trong tuần, kể cả những ngày lễ. Cuộc gọi này miễn phí. 1

4 제1장 가입자로서 시작하기 이 정보는 큰 글자나 점자, 오디오 같이 다른 형식으로도 무료로 구하실 수 있습니다 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. 통화료는 무료입니다. 법적 책임과 한계 L.A. Care Cal MediConnect Plan은 메디케어(Medicare) 및 메디캘(Medi-Cal)과 계약을 맺어 두 프로그램의 혜택을 가입자들에게 제공하는 건강 플랜입니다. 제한 사항, 코페이먼트, 제한 규정 등이 적용될 수도 있습니다. 자세한 내용은 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부(Member Services)에 문의하시거나 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 안내서를 읽어보십시오. 이는 일부 서비스 비용은 가입자가 부담하여야 할 수도 있으며, 가입자가 특정 규칙을 따라야 L.A. Care Cal MediConnect Plan에서 서비스 비용을 부담한다는 뜻입니다. 보험 약물 목록 및/또는 약국과 제공자 네트워크는 연중 변경될 수도 있습니다. 가입자님에게 영향을 주는 변화가 있으면 사전에 통지하여 드립니다. 혜택 및/또는 코페이먼트는 매년 1월 1일부로 변경될 수도 있습니다. 처방약 코페이는 가입자가 받는 추가 지원(Extra Help)의 수준에 따라 다를 수도 있습니다. 자세한 내용은 플랜에 문의하시기 바랍니다. 2

5 제1장 가입자로서 시작하기

6 제1장 가입자로서 시작하기 차례 A. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입을 환영합니다... 5 B. 메디케어와 메디캘이란 무엇인가요... 5 메디케어... 5 메디캘... 5 C. 이 플랜의 이점은 무엇인가요... 6 D. L.A. Care Cal MediConnect Plan의 서비스 지역은 어디인가요... 6 E. 플랜 가입 자격은 어떻게 되나요... 7 F. 건강 플랜에 처음 가입할 때 기대하실 수 있는 것... 7 G. 케어 팀과 진료 계획이란 무엇인가요... 8 케어 팀... 8 진료 계획... 8 H. L.A. Care Cal MediConnect Plan에는 월 보험료가 있나요... 9 I. 가입자 안내서 소개... 9 J. 가입자는 플랜에서 기타 무슨 정보를 받나요... 9 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 ID 카드... 9 제공자 및 약국 명부 보험 약물 목록 혜택 설명 K. 가입자 기록은 어떻게 최신 정보로 유지할 수 있나요 가입자의 개인 건강 정보는 비밀로 유지하나요

7 제1장 가입자로서 시작하기 A. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입을 환영합니다 L.A. Care Cal MediConnect Plan은 Cal MediConnect 플랜입니다. Cal MediConnect 플랜은 의사, 병원, 약국, 장기 요양 서비스와 지원 제공자, 행동 건강 서비스 제공자, 기타 제공자로 구성된 조직입니다. 또한, 진료 코디네이터와 케어 팀도 있어 가입자의 모든 제공자 및 서비스 관리를 돕습니다. 이들은 다 함께 일하며 가입자가 필요한 진료를 제공합니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 캘리포니아 주와 메디케어 메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)가 승인하여 Cal MediConnect의 일부로 가입자에게 서비스를 제공합니다. Cal MediConnect는 캘리포니아 주와 연방 정부가 공동 모니터하여 메디케어와 메디캘 동시 수혜자들에게 더 나은 진료를 제공하는 시범 프로그램입니다. 이 시범 프로그램으로 주 정부와 연방 정부는 가입자의 메디케어 및 메디캘 서비스 수혜 방식을 개선할 새로운 방법들을 시험하고자 합니다. L.A. Care Health Plan은 공식 명칭이 로스앤젤레스 카운티 지역 주도 보건 공단(Local Initiative Health Authority for Los Angeles County)인 공공 단체입니다. L.A. Care Health Plan은 캘리포니아 주가 인가한 독립적인 공공 관리 진료 건강 플랜입니다. L.A. Care Health Plan은 의사, 클리닉, 병원, 그 외 제공자들과 협력하여 가입자에게 양질의 진료 서비스를 제공합니다. B. 메디케어와 메디캘이란 무엇인가요 메디케어 메디케어(Medicare)는 다음 사람들을 위한 연방 건강 보험 프로그램입니다. 만 65세 이상인 분들 특정 장애가 있는 일부 만 65세 미만인 분들 및 말기 신장 질환(콩팥 기능 상실)이 있는 분들 메디캘 메디캘(Medi-Cal)은 캘리포니아 주의 메디케이드 프로그램 이름입니다. 메디캘은 주 정부가 운영하며, 주 정부와 연방 정부가 비용을 부담합니다. 메디캘은 저소득층의 장기 요양 서비스와 지원 비용 및 의료비 부담을 덜어드립니다. 또한, 메디케어 혜택이 없는 가외 서비스와 약물 비용을 부담합니다. 메디케어와 캘리포니아 주는 L.A. Care Cal MediConnect Plan을 승인했습니다. 메디케어와 메디캘 서비스는 다음과 같은 한 저희 플랜을 통하여 제공됩니다. 저희가 플랜을 제공하기로 하고 메디케어와 캘리포니아 주는 저희가 이 플랜을 계속 제공하도록 허용함. 저희 플랜이 나중에 운영을 중단하더라도 가입자의 메디케어와 메디캘 서비스 수혜 자격은 영향을 받지 않습니다. 5

8 제1장 가입자로서 시작하기 C. 이 플랜의 이점은 무엇인가요 가입자는 이제 처방약을 비롯한 메디케어와 메디캘의 모든 보험 서비스를 L.A. Care Cal MediConnect Plan 으로부터 받게 됩니다. 이 건강 플랜 가입에 별도로 드는 비용은 없습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 메디케어와 메디캘 혜택이 더욱 잘 조화되게 하고 가입자에게 더욱 유익하도록 도울 것입니다. 일부 이점은 다음과 같습니다. 통합을 돕는 가입자 케어 팀이 생깁니다. 케어 팀 구성원은 가입자, 가입자 돌보미, 의사, 간호사, 상담원, 그 외 보건 전문가일 수 있습니다. 가입자는 진료 코디네이터를 만날 수 있습니다. 진료 코디네이터는 가입자, L.A. Care Cal MediConnect Plan, 케어 팀과 협력하여 진료 계획 수립을 돕는 사람입니다. 가입자는 케어 팀과 진료 코디네이터의 도움을 받아 자신의 진료를 총괄할 수 있습니다. 케어 팀과 진료 코디네이터는 가입자와 협력하여 가입자의 건강상 필요를 충족하도록 특별히 고안된 진료 계획을 마련합니다. 케어 팀은 가입자에게 필요한 서비스들을 조정하는 일을 돕습니다. 이는 예를 들면 다음과 같은 뜻입니다. 가입자의 케어 팀은 가입자가 복용 중인 모든 약을 담당 의사들에게 알려 가입자가 올바른 약을 복용하게 하며, 아울러 담당 의사들은 있을 수도 있는 약의 부작용을 줄일 수 있게 합니다. 가입자의 케어 팀은 가입자의 검사 결과가 가입자의 모든 의사 및 그 외 제공자들과 적절히 공유되게 합니다. D. L.A. Care Cal MediConnect Plan의 서비스 지역은 어디인가요 저희 서비스 지역은 우편 번호 지역을 제외한 캘리포니아 주 로스앤젤레스 카운티 전 지역입니다. 저희 서비스 지역에 사는 분들만 L.A. Care Cal MediConnect Plan에 가입할 수 있습니다. 저희 서비스 지역 밖으로 이사하는 가입자는 이 플랜을 유지할 수 없습니다. 거주 카운티 수혜 자격 담당자에게 연락하셔야 합니다. 6

9 제1장 가입자로서 시작하기 로스앤젤레스 카운티 공중 사회 복지국(Department of Public Social Services, DPSS)(캘리포니아 주의 메디캘(메디케이드) 프로그램) 전화 TTY 이 번호는 특수 전화 장비가 필요하며 청각 또는 언어 장애인 전용입니다. 편지 Los Angeles County Department of Public Social Services Crossroads Parkway South City of Industry, CA 웹사이트 E. 플랜 가입 자격은 어떻게 되나요 다음과 같은 분은 저희 플랜 가입 자격이 있습니다. 저희 서비스 지역에 거주하며, 또한 가입 시점에 만 21세 이상이고, 또한 메디케어 파트 A와 파트 B에 둘 다 수혜 자격이 있으며, 또한 현재 메디캘 수혜 자격이 있음 거주 카운티에는 수혜 자격 규칙이 더 있을 수도 있습니다. 자세한 내용은 가입자 서비스부에 문의하십시오. F. 건강 플랜에 처음 가입할 때 기대하실 수 있는 것 플랜에 처음 가입하시면 처음 90일 안에 건강 위험도 평가(health risk assessment, HRA)를 받으십니다. 저희는 가입자의 HRA를 작성하여야 합니다. 이 HRA는 가입자의 개인별 진료 계획(individual care plan, ICP) 수립의 기초가 됩니다. HRA에는 가입자의 의료, 장기 요양 서비스와 지원(LTSS), 행동 건강과 기능상의 필요 등을 알아보기 위한 질문이 포함됩니다. 저희는 가입자에게 연락하여 HRA를 작성합니다. HRA는 직접 방문이나 전화 통화, 우편으로 작성할 수 있습니다. 저희는 자세한 HRA 정보를 보내드립니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan에 처음 가입하는 분은 기존에 찾아가시던 의사들을 일정 기간 계속 방문하실 수 있습니다. 기존 제공자 및 서비스 승인을 계속 유지하실 수 있으려면 가입 시점에 다음 기준을 모두 충족하셔야 하며, 이 경우 메디케어 서비스는 최대 6개월간, 메디캘 서비스는 최대 12개월간 유지됩니다. 가입자나 가입자의 대리인 또는 가입자의 제공자가 저희에게 현재 제공자를 계속 방문하게 해달라고 직접 요청합니다. 가입자가 기존 주치의나 전문의에게 진료를 받은 기존 관계가 있음을 저희가 확인할 수 있다면 저희는 일부 예외를 제외하고 이 요청을 승인하여야 합니다. 저희는 가입자가 저희에게 제시한 건강 정보를 검토하여 기존 관계 여부를 확인합니다. 가입자는 특정 제공자와 이 같은 기존 관계가 있음을 증명하는 정보를 저희에게 제공하여도 됩니다. 7

10 제1장 가입자로서 시작하기 기존 관계란 가입자가 L.A. Care Cal MediConnect Plan에 처음 가입한 날짜 전 12개월 사이에 비응급 상황에서 네트워크 밖 주치의를 최소한 한 번 아니면 전문의를 최소한 두 번 방문한 적이 있다는 뜻입니다. 저희는 가입자의 요청에 30일 안에 답하여야 합니다. 가입자는 더 빨리 결정하여 달라고 할 수 있으며, 그러면 저희는 반드시 15일 안에 답하여야 합니다. 기존 제공자에게 계속 진료를 받겠다고 요청할 때 가입자나 기존 제공자는 반드시 기존 관계 증명 서류를 제출하고 특정 조건에 동의하여야 합니다. 이 요청은 내구성 의료 기기(DME)나 교통편, 기타 부수적 서비스, Cal MediConnect로 포함되지 않는 서비스 제공자에 대하여는 할 수 없습니다. 계속 진료 기간이 끝나면, 가입자는 L.A. Care Cal MediConnect Plan 네트워크 소속 의사와 그 외 제공자로서 가입자의 주치의가 속한 메디컬 그룹과 제휴한 의사와 제공자에게 진료를 받아야 합니다. 단, 저희가 네트워크 밖 의사와 계약하는 경우는 예외입니다. 네트워크 제공자란 이 건강 플랜에서 일하는 제공자를 말합니다. 가입자가 주치의를 선정할 때 그 제공자와 제휴한 메디컬 그룹이 가입자에게 배정됩니다. 진료 받기에 관한 자세한 내용은 제3장, 섹션D를 을/를 보십시오. G. 케어 팀과 진료 계획이란 무엇인가요 케어 팀 진료를 받으셔야 하는 데 도움이 필요하신가요 케어 팀이 도와드릴 수 있습니다. 케어 팀에는 가입자가 선정하는 주치의, 진료 코디네이터 또는 그 외 의료인이 포함될 수 있습니다. 진료 코디네이터는 가입자가 자신에게 필요한 진료를 스스로 관리하도록 돕는 훈련을 받은 사람입니다. 진료 코디네이터는 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입 시 배정됩니다. 이 사람은 L.A. Care Cal MediConnect Plan이 가입자에게 필요한 진료를 제공하지 않는 경우 가입자의 거주지에서 주선하여 드리는 일도 합니다. 저희에게 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 연락하여 케어 팀을 요청하실 수 있습니다. 진료 계획 케어 팀은 가입자와 협력하여 진료 계획을 마련합니다. 진료 계획을 통해 가입자와 의사들은 가입자에게 무슨 서비스가 필요하고 어떻게 받는지 알 수 있습니다. 진료 계획에는 가입자의 의료, 행동 건강, 장기 지원 서비스상의 필요 등이 포함됩니다. 진료 계획은 가입자와 가입자만의 필요를 위하여 만들어집니다. 진료 계획의 내용은 다음과 같습니다. 가입자의 건강 관리 목표 필요한 서비스를 받아야 하는 시간 일정 건강 위험도 평가 후 케어 팀이 가입자와 만납니다. 케어 팀은 가입자에게 필요한 서비스에 관하여 가입자와 대화를 나눕니다. 또한, 가입자가 받기를 원할 수도 있는 서비스도 알려줍니다. 진료 계획은 가입자의 필요를 기준으로 합니다. 케어 팀은 가입자와 함께 최소한 연 1회 진료 계획을 수정합니다. 8

11 제1장 가입자로서 시작하기 H. L.A. Care Cal MediConnect Plan에는 월 보험료가 있나요 없습니다. I. 가입자 안내서 소개 이 가입자 안내서는 저희와 가입자 간 계약의 일부입니다. 이는 저희가 이 문서에 있는 모든 규칙을 반드시 지켜야 한다는 뜻입니다. 저희가 이 규칙에 어긋나는 일을 했다고 생각하는 가입자는 저희가 취한 조치에 이의를 제기할 수 있습니다. 이의 신청 방법에 관한 내용은 제9장 보시거나 MEDICARE( )로 문의하십시오. 이 계약은 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입 기간인 2016년 1월 1일부터 2016년 12월 31일까지 유효합니다. J. 가입자는 플랜에서 기타 무슨 정보를 받나요 이미 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 ID 카드와 제공자 및 약국 명부, 그리고 보험 약물 목록을 받으셨을 것입니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 ID 카드 저희 플랜 가입자는 장기 요양 서비스와 지원, 특정 행동 건강 서비스, 처방약 등이 포함되는 메디케어와 메디캘 서비스용 카드 하나를 받습니다. 서비스나 처방약을 받으실 때 반드시 이 카드를 보여주셔야 합니다. 가입자 카드는 다음과 같이 생겼습니다. 9

12 제1장 가입자로서 시작하기 Cal MediConnect 카드가 손상, 분실 또는 도난된 경우, 가입자 서비스부에 즉시 연락하시면 새 카드를 보내드립니다. 가입자 서비스부 연락처: (TTY: 711). 저희 플랜의 가입자이신 한, Cal MediConnect 서비스를 받으려고 빨간색, 흰색, 파란색 메디케어 카드나 메디캘 카드를 사용하지 않으셔도 됩니다. 이 카드들은 나중에 필요한 경우에 대비하여 안전한 곳에 보관하십시오. 기억하십시오. 카운티 정신 건강 플랜(MHP)에서 받으실 수도 있는 전문 정신 건강 서비스의 경우, 메디캘 카드가 있어야 받으실 수 있습니다. 제공자 및 약국 명부 제공자 및 약국 명부에는 L.A. Care Cal MediConnect Plan 네트워크 소속 제공자들과 약국들이 수록되어 있습니다. 저희 플랜의 가입자로 계시는 동안 반드시 네트워크 제공자를 이용하셔야 보험 서비스를 받으실 수 있습니다. 저희 플랜에 처음 가입하는 분에게는 일부 예외가 있습니다(7페이지 참고). 매년 발행되는 제공자 및 약국 명부를 받으시려면 가입자 서비스부에 연락하시면 됩니다: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. 제공자 및 약국 명부는 웹사이트 보시거나 내려받으실 수 있습니다. 가입자 서비스부는 물론 웹사이트에서도 저희 네트워크 제공자들의 변동 사항에 관한 최신 정보를 알아보실 수 있습니다. 네트워크 제공자 란 무엇인가요 네트워크 제공자란 저희 플랜 가입자가 이용할 수 있는 의사, 간호사, 그 외 보건 전문가들을 말합니다. 네트워크 제공자에는 저희 플랜에 속하여 의료 서비스를 제공하는 클리닉, 병원, 간호 시설, 기타 장소도 포함됩니다. 또한, 장기 요양 서비스와 지원, 행동 건강 서비스, 가정 간호 기관, 내구성 의료 기기 공급 업자, 그 외 가입자가 메디케어나 메디캘로 받는 물품과 서비스를 제공하는 업자 등도 포함됩니다. 네트워크 제공자들은 보험 서비스에 대한 저희 플랜의 지급금을 완납금으로 받기로 동의했습니다. 재가 지원 서비스(IHSS) 제공자들은 네트워크 소속이 아닙니다. 가입자는 언제든지 아무 IHSS 제공자든 선택하실 수 있습니다. 네트워크 약국 이란 무엇인가요 네트워크 약국은 저희 플랜 가입자들에게 처방약을 조제하여 주기로 동의한 약국(약방)을 말합니다. 제공자 및 약국 명부로 원하시는 네트워크 약국을 찾으실 수 있습니다. 응급 상황 시를 제외하고, 저희 플랜으로부터 처방약값 부담에 도움을 받고자 하는 분은 반드시 저희 네트워크 약국에서 처방약을 조제 받으셔야 합니다. 가입자 서비스부에 연락하십시오: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 연락하시거나 제공자 및 약국 명부를 받으십시오. 제공자 및 약국 명부는 웹사이트 에서도 보시거나 내려받으실 수 있습니다. 가입자 서비스부는 물론 웹사이트에서도 저희 네트워크 약국과 제공자들의 변동 사항에 관한 최신 정보를 알아보실 수 있습니다. 10

13 제1장 가입자로서 시작하기 보험 약물 목록 이 플랜에는 보험 약물 목록이 있습니다. 저희는 이를 줄여서 "약물 목록"이라고 합니다. 이 목록을 보시면 어느 처방약이 L.A. Care Cal MediConnect Plan 부담인지 아실 수 있습니다. 약물 목록에서는 가입자가 받을 수 있는 약의 수량 제한처럼 특정 약물에 규칙이나 제한 규정이 있는지도 알 수 있습니다. 이 같은 규칙과 제한 규정에 관한 자세한 내용은 제5장, 섹션C를 을/를 보십시오. 매년 저희는 가입자에게 약물 목록을 보내드리지만, 연중 일부 변동이 생길 수도 있습니다. 어느 약물이 보험 대상인지 최신 정보를 알아보시려면 웹사이트 보시거나 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 문의하시면 됩니다. 혜택 설명 가입자가 파트 D 처방약 혜택을 이용하면, 저희는 요약 보고서를 보내드려 파트 D 처방약 지급금에 대한 이해와 현황 파악을 돕습니다. 이 요약 보고서를 혜택 설명(EOB)이라고 합니다. 혜택 설명을 보시면 그달에 가입자 또는 가입자를 대신한 다른 분이 파트 D 처방약에 지급한 총 금액 및 저희가 가입자의 파트 D 개별 처방약에 지급한 총 금액을 알 수 있습니다. 제6장에는 혜택 설명에 관한 자세한 내용과 이 자료로 약물 혜택의 현황을 파악하는 방법이 나와 있습니다. 혜택 설명 요약도 요청하면 받으실 수 있습니다. 원하는 분은 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 연락하시기 바랍니다. K. 가입자 기록은 어떻게 최신 정보로 유지할 수 있나요 개인 정보 변동 시 저희에게 알려주시면 가입자 정보를 최신 기록으로 유지하실 수 있습니다. 플랜 네트워크 제공자와 약국에는 올바른 가입자 정보가 있어야 합니다. 이들은 가입자 기록을 보고 보험 서비스와 약물 및 가입자의 비용 분담금을 알게 됩니다. 이 때문에 가입자 정보 업데이트를 도와주시는 것이 매우 중요합니다. 다음을 알려주십시오. 이름, 주소, 전화번호 변동 사항 종류를 막론한 건강 보험(본인의 직장 보험, 배우자의 직장 보험, 근로자 재해 보상 등) 혜택상의 변동 사항 자동차 사고에서 비롯한 청구 같은 법적 책임 부담금 청구 요양원 또는 병원 입원 병원이나 응급실에서 받으시는 진료 가입자에 대한 책임이 있는 보호자나 타인의 변경 임상 시험 참여 11

14 제1장 가입자로서 시작하기 개인 정보에 변동이 있으시면 가입자 서비스부의 다음 연락처로 저희에게 알려주시기 바랍니다: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. L.A. Care Connect 는 등록된 Cal MediConnect 가입자들이 이용할 수 있는 온라인 계정입니다. 특징은 다음과 같습니다. ID 카드 보기 및 인쇄 PCP 변경 요청 가입자의 처방약 목록 보기 및 인쇄 건강 관리 프로그램 참여 기타 가입자의 개인 건강 정보는 비밀로 유지하나요 예. 주 및 연방 법에 따라 저희는 가입자의 의무 기록과 개인 건강 정보를 비밀로 유지할 의무가 있습니다. 저희는 가입자의 건강 정보를 보호합니다. 저희가 가입자의 개인 건강 정보를 보호하는 방법을 자세히 알아보시려면 다음 자료를 보십시오: 개인 정보 보호 관행 고지(Notice of Privacy Practices) 12

15 제2장 중요 전화번호와 자료

16 제2장 중요 전화번호와 자료 차례 A. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부 연락 방법 다음과 관련한 사항은 가입자 서비스부에 연락하십시오 플랜에 관한 문의 청구, 고지서 또는 가입자 카드에 관한 문의 가입자의 진료에 대한 혜택 결정 가입자의 진료에 대한 이의 신청 가입자의 진료에 대한 불만 가입자의 약물에 대한 혜택 결정 가입자의 약물에 대한 이의 신청 가입자의 약물에 대한 불만 가입자가 이미 부담한 의료비 또는 약값 B. 케어 매니저에게 연락하시는 방법 다음과 관련한 사항은 진료 코디네이터에게 연락하십시오 건강 관리에 관한 문의 행동 건강(정신 건강과 물질 남용 장애) 서비스에 관한 문의 교통편에 관한 문의 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)에 관한 문의 C. 간호사 상담 전화(Nurse Advice Call Line) 연락 방법 다음과 관련한 사항은 간호사 상담 전화에 연락하십시오 건강 관리에 관한 문의 D. 행동 건강 위기 상담 전화(Behavioral Health Crisis Line) 연락 방법 다음과 관련한 사항은 행동 건강 위기 상담 전화에 연락하십시오 행동 건강과 물질 남용 장애 서비스에 관한 문의 E. 건강 보험 상담 옹호 프로그램(HICAP)에 연락하시는 방법 다음과 관련한 사항은 HICAP에 연락하십시오 Cal MediConnect 플랜에 관한 문의

17 제2장 중요 전화번호와 자료 F. 품질 개선단(Quality Improvement Organization, QIO)에 연락하시는 방법 다음과 관련한 사항은 리반타 BFCC-QIO에 연락하십시오 건강 관리에 관한 문의 G. 메디케어에 연락하시는 방법 H. 메디캘 건강 관리 옵션(Health Care Options)에 연락하시는 방법 I. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램(Ombuds program)에 연락하시는 방법 J. 카운티 복지 서비스국에 연락하시는 방법 K. 거주 카운티의 전문 정신 건강 플랜에 연락하시는 방법 다음과 관련한 사항은 카운티 전문 정신 건강 플랜에 연락하십시오 카운티에서 제공하는 행동 건강 서비스에 관한 문의 L. 캘리포니아 관리 의료부에 연락하시는 방법 M. 기타 도움을 받으실 수 있는 곳

18 제2장 중요 전화번호와 자료 A. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부 연락 방법 전화 TTY 팩스 편지 웹사이트 통화료는 무료입니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능. 영어를 못하시는 분들에게는 통역 서비스를 무료로 제공합니다. 711 통화료는 무료입니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능 송신료는 무료가 아닙니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan 1055 West 7th Street Los Angeles, CA 다음과 관련한 사항은 가입자 서비스부에 연락하십시오. 플랜에 관한 문의 청구, 고지서 또는 가입자 카드에 관한 문의 가입자의 진료에 대한 혜택 결정 가입자의 진료에 대한 혜택 결정은 다음에 관한 결정입니다. 가입자의 혜택과 보험 서비스 또는 가입자의 진료 서비스에 대하여 저희가 부담할 금액 진료에 대한 혜택 결정에 관하여 궁금한 점이 있으시면 연락하십시오. 혜택 결정에 관한 자세한 내용은 제9장을. 가입자의 진료에 대한 이의 신청 이의 신청은 가입자의 보험 혜택에 관하여 저희가 내린 결정을 정식으로 재고해 달라고 하고, 저희가 실수했다고 생각되면 정식으로 변경해 달라고 하는 방법입니다. 이의 신청에 관한 자세한 내용은 제9장을. 가입자의 진료에 대한 불만 저희나 (비네트워크 또는 네트워크 제공자를 포함하여) 어느 제공자에게든 불만을 표명하실 수 있습니다. 네트워크 제공자란 이 건강 플랜에서 함께 일하는 제공자를 말합니다. 저희에게서 받은 진료의 품질에 대하여 저희에게 또는 품질 개선단(Quality Improvement Organization)(섹션 F 참고)에 불만을 표명하셔도 됩니다. 전화로 불만 내용을 설명하셔도 됩니다. 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 연락하십시오. 16

19 제2장 중요 전화번호와 자료 불만 내용이 진료에 대한 혜택 결정에 관한 것이면 이의 신청을 하실 수 있습니다(위 섹션 참고). L.A. Care Cal MediConnect Plan에 관한 불만 사항은 메디케어에 보내실 수 있습니다. 의 온라인 양식을 이용하시면 됩니다. 또는 MEDICARE( )에 연락하여 도움을 요청하셔도 됩니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan에 관한 불만은 Cal MediConnect 옴부즈 프로그램(Ombuds Program)에 로 전화하여 표명하실 수 있습니다. 진료에 대한 자세한 불만 표명 방법은 제9장을 보십시오. 가입자의 약물에 대한 혜택 결정 가입자의 약물에 대한 혜택 결정은 다음에 관한 결정입니다. 가입자의 혜택과 보험 약물 또는 가입자의 약물에 대하여 저희가 부담할 금액 이것은 가입자의 파트 D 약물과 메디캘 처방약 및 메디캘 비처방약에 적용됩니다. 처방약에 대한 혜택 결정의 자세한 내용은 제9장을 보십시오. 가입자의 약물에 대한 이의 신청 이의 신청은 저희에게 혜택 결정을 변경해 달라고 하시는 방법입니다. 혜택 결정에 이의 신청을 원하시면 L.A. Care Cal MediConnect Plan에 연락하십시오: (TTY: 711). 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 통화 가능합니다. 통화료는 무료입니다. 자세한 내용은 다음 웹사이트를 Medi-Cal 약물은 약물 목록에 별표 (*)가 표시되어 있습니다. 처방약에 대한 자세한 이의 신청 방법은 제9장을 보십시오. 가입자의 약물에 대한 불만 저희 또는 어느 약국에든 불만이 있으시면 표명할 수 있습니다. 처방약에 대한 불만 표명도 포함합니다. 불만 내용이 처방약에 대한 혜택 결정에 관한 것이면 이의 신청을 하실 수 있습니다. (위 섹션 참고.) L.A. Care Cal MediConnect Plan에 관한 불만 사항은 메디케어에 보내실 수 있습니다. 다음 웹사이트의 온라인 양식을 이용하시면 됩니다: 또는 MEDICARE( )에 연락하여 도움을 요청하셔도 됩니다. 처방약에 대한 자세한 불만 표명 방법은 제9장을 보십시오. 가입자가 이미 부담한 의료비 또는 약값 환급 요청 또는 받으신 청구서 대금 지급을 요청하시는 자세한 방법은 제7장을 보십시오. 저희에게 청구서 요금 지급을 요청하셨는데 저희가 어느 부분이든 거부하면 그 결정에 이의를 신청하실 수 있습니다. 이의 신청에 관한 자세한 내용은 제9장을 보십시오. 17

20 제2장 중요 전화번호와 자료 B. 케어 매니저에게 연락하시는 방법 L.A. Care Cal MediConnect Plan 케어 매니저는 가입자가 연락할 인물입니다. 이 사람은 가입자가 자신의 모든 제공자를 관리하도록 돕고 필요한 진료 서비스를 받도록 돕습니다. 아래 번호로 진료 관리부(Care Management Department)에 연락하셔서 진료에 관한 문제를 케어 매니저에게 말씀하시고 도움을 받으실 수 있습니다. 아래 무료 전화 번호로 연락하시면 케어 매니저 변경도 요청하실 수 있습니다. 전화 TTY 편지 웹사이트 통화료는 무료입니다. 월~금요일 오전 8시~오후 5시(휴일 제외). 영어를 못하시는 분들에게는 통역 서비스를 무료로 제공합니다 통화료는 무료입니다. 월~금요일 오전 8시~오후 5시(휴일 제외). L.A. Care Cal MediConnect Plan Attn: Care Management Dept West 7th Street Los Angeles, CA

21 제2장 중요 전화번호와 자료 다음과 관련한 사항은 진료 코디네이터에게 연락하십시오. 건강 관리에 관한 문의 행동 건강(정신 건강과 물질 남용 장애) 서비스에 관한 문의 교통편에 관한 문의 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)에 관한 문의 LTSS는 재가 지원 서비스(In-Home Supportive Services, IHSS), 지역 사회 기반 성인 서비스(Community- Based Adult Services, CBAS), 다목적 노인 서비스 프로그램(Multipurpose Senior Services Program, MSSP), 간호 시설(Nursing Facilities, NF) 등으로 되어 있습니다. 가입자는 반드시 특정 수혜 자격 요건을 충족하여야 각 프로그램 수혜 자격이 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24 시간 연중 언제든지 연락하여 자격 요건을 자세히 알아보십시오. 때로는 일상적인 건강 관리와 생활상의 필요로 도움을 받으실 수 있습니다. 다음과 같은 서비스를 받으시는 것이 가능할 수도 있습니다. 재가 지원 서비스(IHSS) 지역 사회 기반 성인 서비스(CBAS) 다목적 노인 서비스 프로그램(MSSP) 전문 간호 물리 치료 작업 치료 언어 치료 의료 복지 서비스 및 가정 간호 19

22 제2장 중요 전화번호와 자료 C. 간호사 상담 전화(Nurse Advice Call Line) 연락 방법 전화 TTY 통화료는 무료입니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능. 영어를 못하시는 분들에게는 통역 서비스를 무료로 제공합니다. 711 통화료는 무료입니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능. 다음과 관련한 사항은 간호사 상담 전화에 연락하십시오. 건강 관리에 관한 문의 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자는 전문 간호사 팀에 하루 24시간 전화하실 수 있습니다 (휴일 포함 연중무휴). 간호사가 건강 관리에 관한 질문에 답해 드리므로 가입자는 자신이나 가족을 돌볼 수 있습니다. 간호사는 가입자를 한국어로 무료로 돕습니다. D. 행동 건강 위기 상담 전화(Behavioral Health Crisis Line) 연락 방법 전화 TTY 통화료는 무료입니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능. 영어를 못하시는 분들에게는 통역 서비스를 무료로 제공합니다 통화료는 무료입니다. 이 번호는 청력 또는 언어 장애가 있는 분들을 위한 것입니다. 반드시 특수 전화 장비가 있어야 통화하실 수 있습니다. 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능. 다음과 관련한 사항은 행동 건강 위기 상담 전화에 연락하십시오. 행동 건강과 물질 남용 장애 서비스에 관한 문의 정신 건강 서비스로는 입원 환자 서비스와 정신과 투약 모니터링, 개인 및 그룹 치료, 심리 검사 등과 같은 외래 환자 서비스가 있습니다. 물질 남용 장애 서비스에는 입원 환자 긴급 해독 및 유자격 임상 전문가의 재가 외래 환자 중독 프로그램, 외래 환자 집중 치료, 개인 또는 그룹 상담과 같은 외래 환자 서비스가 있습니다. 거주 카운티의 전문 정신 건강 서비스에 관하여 궁금하신 점은 26페이지를 보십시오. 20

23 제2장 중요 전화번호와 자료 E. 건강 보험 상담 옹호 프로그램(HICAP)에 연락하시는 방법 건강 보험 상담 옹호 프로그램(Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)은 메디케어 수혜자에게 건강 보험 상담을 무료로 해드립니다. HICAP 상담원은 질문에 답하고 문제 해결을 위해 하셔야 할 일을 이해하시도록 도울 수 있습니다. HICAP에는 카운티마다 훈련된 상담원이 있으며, 서비스는 무료입니다. HICAP은 어느 보험사나 건강 플랜과도 관계가 없습니다. 전화 TTY 편지 웹사이트 L.A. 카운티 내(통화료 무료) 또는 (유료)로 연락하십시오. 월~금요일 오전 8시 30분~오후 4시 30분 711 통화료는 무료입니다. Health Insurance Counseling and Advocacy Program (HICAP) 520 South Lafayette Park Place, Suite 214 Los Angeles, CA 다음과 관련한 사항은 HICAP에 연락하십시오. Cal MediConnect 플랜에 관한 문의 HICAP 상담원은 가입자의 권리 이해를 도울 수 있습니다. 가입자의 플랜 선택권 이해를 도울 수 있습니다. 새 플랜으로의 변경에 관한 질문에 답할 수 있습니다. 건강 관리나 치료에 관한 불만 표명을 도울 수 있습니다. 그리고 청구서 문제 해결을 도울 수 있습니다. 21

24 제2장 중요 전화번호와 자료 F. 품질 개선단(Quality Improvement Organization, QIO)에 연락하시는 방법 우리 주에는 리반타(Livanta) Medicare 수혜자와 가족 중심 진료 품질 개선단(Beneficiary and Family Centered Care Quality Improvement Organization, BFCC-QIO)이라고 하는 단체가 있습니다. 이 단체는 메디케어 수혜자의 진료 품질 향상을 돕는 의사 및 그 외 보건 전문가들로 구성되어 있습니다. 리반타 BFCC-QIO는 저희 플랜과 무관합니다. 전화 월~금 오전 9시~오후 5시 토~일 오전 11시~오후 3시 TTY 이 번호는 청력 또는 언어 장애가 있는 분들을 위한 것입니다. 반드시 특수 전화 장비가 있어야 통화하실 수 있습니다. 편지 웹사이트 Livanta BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 다음과 관련한 사항은 리반타 BFCC-QIO에 연락하십시오. 건강 관리에 관한 문의 다음의 경우 받으신 진료에 대하여 불만을 표명하실 수 있습니다. 진료의 품질에 문제가 있는 경우 병원 입원이 너무 빨리 끝난다고 생각되시는 경우 또는 가정 간호나 전문 간호 시설 진료 또는 종합 외래 재활 시설(Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) 서비스가 너무 빨리 끝난다고 생각되시는 경우 22

25 제2장 중요 전화번호와 자료 G. 메디케어에 연락하시는 방법 메디케어는 만 65세 이상인 분들과 장애가 있는 일부 만 65세 미만인 분들 그리고 말기 신장 질환( 투석이나 신장 이식이 필요한 신장 기능 영구 상실)이 있는 분들을 위한 연방 건강 보험 프로그램입니다. 연방 정부의 메디케어 주무 기관은 메디케어 메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare & Medicaid Services) 또는 CMS입니다. 전화 MEDICARE ( ) 이 번호로 거시는 전화는 무료이며, 하루 24시간 연중 언제든지 통화 가능합니다. TTY 통화료는 무료입니다. 이 번호는 청력 또는 언어 장애가 있는 분들을 위한 것입니다. 반드시 특수 전화 장비가 있어야 통화하실 수 있습니다. 웹사이트 여기는 메디케어 공식 웹사이트입니다. 메디케어에 관한 최신 정보를 제공합니다. 병원, 요양원, 의사, 가정 간호 기관, 투석 시설 등에 관한 정보도 있습니다. 컴퓨터에서 바로 인쇄할 수 있는 소책자들도 있습니다. Forms, Help & Resources 를 선택하고 Phone numbers & websites 를 누르시면 거주하시는 주의 메디케어 연락처도 찾으실 수 있습니다. 메디케어 웹사이트에는 다음 도구가 있어 거주지 플랜 찾기에 도움이 됩니다. 메디케어 플랜 찾기(Medicare Plan Finder): 거주지에 있는 메디케어 처방약 플랜, 메디케어 건강 플랜, 메디갭(Medigap: 메디케어 보조 보험) 등의 약관에 관한 개인 맞춤 정보를 제공합니다. Find health & drug plans 를 선택하십시오. 컴퓨터가 없는 분은 지역 도서관이나 노인 센터를 찾아 그곳에 있는 컴퓨터로 이 웹사이트를 방문하시면 됩니다. 또는 메디케어에 위 번호로 연락하셔서 찾고 계신 정보를 말씀하시면 됩니다. 그러면 웹사이트에서 정보를 찾아 인쇄하여 보내드립니다. 23

26 제2장 중요 전화번호와 자료 H. 메디캘 건강 관리 옵션(Health Care Options)에 연락하시는 방법 메디캘 건강 관리 옵션은 Cal MediConnect 플랜 선택이나 기타 가입 문제에 관하여 궁금한 점이 있는 분을 도울 수 있습니다. 전화 건강 관리 옵션 직원과 월~금요일 오전 8시에서 오후 5시 사이에 통화하실 수 있습니다. TTY 이 번호는 청력 또는 언어 장애가 있는 분들을 위한 것입니다. 반드시 특수 전화 장비가 있어야 통화하실 수 있습니다. 편지 California Department of Health Care Services Health Care Options P.O. Box West Sacramento, CA 웹사이트 I. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램(Ombuds program)에 연락하시는 방법 Cal MediConnect 옴부즈 프로그램은 서비스나 비용 청구에 문제가 있는 분을 도울 수 있습니다. 이 프로그램은 질문에 답하고 문제 해결을 위해 하셔야 할 일 이해를 도울 수 있습니다. 서비스는 무료입니다. Cal MediConnect 옴부즈 프로그램은 저희나 어느 보험사 또는 건강 플랜과도 관계가 없습니다. 전화 TTY 편지 웹사이트 통화료는 무료입니다. 월~금 오전 9시~오후 5시 통화료는 무료입니다. 이 번호는 청력 또는 언어 장애가 있는 분들을 위한 것입니다. 반드시 특수 전화 장비가 있어야 통화하실 수 있습니다. Cal MediConnect Ombudsman Consumer Center for Health Education & Advocacy 1764 San Diego Avenue, Suite 200 San Diego, CA

27 제2장 중요 전화번호와 자료 J. 카운티 복지 서비스국에 연락하시는 방법 재가 지원 서비스(IHSS) 혜택에 관하여 도움이 필요하시면 거주 카운티 복지 서비스국에 연락하십시오. 전화 대표 전화 IHSS 신청 핫라인: 지구 사무소 01 지구 Chatsworth: 지구 Pomona: 지구 Lancaster: 지구 Metro: 지구 Burbank: 지구 El Monte: 지구 Rancho Dominguez: 지구 Hawthorne: 이 전화들은 무료입니다. 월~금 오전 8시~오후 5시 TTY 711 통화료는 무료입니다. 월~금 오전 8시~오후 5시 편지 District 01 Chatsworth: Plummer St., Chatsworth, CA District 19 Pomona: 360 E. Mission Blvd., Pomona, CA District 35 - Lancaster: 335-C East Ave. K-6, Lancaster, CA District 47 Metro: 2707 S. Grand Ave., Los Angeles, CA District 73 Burbank: 3307 N. Glenoaks Blvd., Burbank, CA District 74 El Monte: 3400 Aerojet Ave., El Monte, CA District 75 Rancho Dominguez: D Santa Fe Ave., Rancho Dominguez, CA District 77 Hawthorne: S. Hawthorne Blvd., Hawthorne, CA 웹사이트 25

28 제2장 중요 전화번호와 자료 K. 거주 카운티의 전문 정신 건강 플랜에 연락하시는 방법 의학적 필요성 기준을 충족하는 분은 카운티 정신 건강 플랜(mental health plan, MHP)을 통하여 메디캘 전문 정신 건강 서비스를 이용하실 수 있습니다. 이름 전화 TTY L.A. 카운티 정신 보건국(Department of Mental Health) 하루 24시간 연중무휴 이용 통화료는 무료입니다. 하루 24시간 연중무휴 영어를 못하시는 분들에게는 통역 서비스를 무료로 제공합니다. 711 통화료는 무료입니다. 하루 24시간 연중무휴 다음과 관련한 사항은 카운티 전문 정신 건강 플랜에 연락하십시오. 카운티에서 제공하는 행동 건강 서비스에 관한 문의 전문 정신 건강 서비스에는 외래 환자 정신 건강 서비스, 당일 집중 치료, 위기 중재 및 안정화, 표적 사례 관리, 성인 재가 치료, 위기 상황 재가 치료 등이 있습니다. L. 캘리포니아 관리 의료부에 연락하시는 방법 캘리포니아 관리 의료부(DMHC)는 건강 플랜을 규제할 책임이 있습니다. DMHC 도움 센터(Help Center) 는 메디캘 서비스 대하여 건강 플랜을 상대로 제기하는 이의 신청과 불만 표명을 도울 수 있습니다. 전화 DMHC 직원과 월~금요일 오전 8시에서 오후 6시 사이에 통화하실 수 있습니다. TTY 이 번호는 청력 또는 언어 장애가 있는 분들을 위한 것입니다. 반드시 특수 전화 장비가 있어야 통화하실 수 있습니다. 편지 Help Center California Department of Managed Health Care 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 팩스 웹사이트 26

29 제2장 중요 전화번호와 자료 M. 기타 도움을 받으실 수 있는 곳 LA 카운티 공중 보건국/물질 남용 예방 통제부 물질 남용 장애에 대한 추가 치료는 LA 카운티 공중 보건국(Department of Public Health)/물질 남용 예방 통제부(Substance Abuse Prevention & Control)를 통하여 받으실 수 있습니다. 이 일련의 혜택에는 주간 보호 재활, 외래 환자 개인 및 그룹 상담, 출산 전후기 재가 서비스 등이 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan의 행동 건강 위기 상담 전화(Behavioral Health Crisis Line) (TTY: )로 연락하여 소개를 받으십시오. 재활국에 연락하시는 방법 재활국(Department of Rehabilitation)은 취업을 원하는 장애인들에게 직업 재활, 훈련, 직업 소개 서비스 등을 제공하여 돕고 있습니다. 전화: (TTY: ) 편지: Department of Rehabilitation P.O. Box Sacramento, CA 웹사이트: 독립 생활 센터(Independent Living Center, ILC)에 연락하시는 방법 ILC는 장애인들이 거주지에서 독립적으로 살고 일할 수 있도록 서비스를 제공하는 단체입니다. 이 같은 서비스에는 수발 요원 소개, 대변, 동료 상담, 주택 및 교통 관련 정보 제공 등이 있습니다. 로스앤젤레스 카운티에 있는 7개 독립 생활 센터(ILC)는 다음과 같습니다. 독립적이고 자유롭게 적극적으로 생활하는 공동체(Communities Actively Living Independent & Free, CALIF) 전화: TTY: 팩스: 편지: 634 South Spring Street, 2nd Floor Los Angeles, CA 웹사이트: 장애인 자원 센터(Disabled Resource Center, DRC) 전화: TTY: 팩스: 편지: 2750 E. Spring Street, Ste. #100 Long Beach, CA 웹사이트: 27

30 제2장 중요 전화번호와 자료 남가주 독립 생활 센터(Independent Living Center of Southern California, ILCSC) 전화: 또는 TTY: 이메일: 편지: Gilmore Street, #101 Van Nuys, CA 웹사이트: 독립 생활 서비스 센터(Service Center for Independent Living, SCIL) 전화: , 클레어몬트 사무소: ; 웨스트 코비나 사무소: TTY: 편지: SCIL Claremont Office 107 S. Spring Street Claremont, CA 91711; or SCIL West Covina Office 1520 W. Cameron Ave, Ste.160 West Covina, CA 웹사이트: 남가주 독립 생활 정보 서비스(Southern California Resource Services for Independent Living, SCRS-IL) 전화: TTY: 팩스: 편지: 7830 Quill Drive, Ste. D Downey, CA WEBSITE: 웨스트사이드 독립 생활 센터(Westside Center for Independent Living, WCIL) 마비스타 센터(MarVista Center) 전화: WCIL (9245) 편지: Venice Boulevard Los Angeles, CA 웹사이트: 28

31 제2장 중요 전화번호와 자료 지역 센터에 연락하시는 방법 지역 센터(Regional Center)는 발달 장애인과 그들의 가족에게 프로그램을 제공하고 서비스를 주선하는 일을 합니다. 해당 장애는 뇌성 마비, 자폐증, 지적 장애, 발작 장애 등입니다. 캘리포니아는 주 전역의 21 개 지역 센터와 산하 40여 사무소에서 발달 장애인과 가족들에게 서비스를 제공하고 있습니다. 지역 센터 명부는 아래 웹사이트에 나와 있습니다. 전화: TTY: 편지: th Street P.O. Box Sacramento, CA 웹사이트: 개인 지원 서비스 위원회(Personal Assistance Services Council, PASC)에 연락하시는 방법 PASC는 LA 카운티의 재가 지원 서비스(IHSS)를 담당하는 공공 단체입니다. PASC는 IHSS 수혜자와 제공자 모두에게 가사 도우미 알선 지원, 일시 가사 도우미 지원, IHSS 수혜자 및 가사 도우미 대상 훈련 기회 등을 비롯하여 삶의 질을 개선하는 서비스를 제공합니다. 전화: TTY: 팩스: 웹사이트: 지역 노인국(AAA)에 연락하시는 방법 지역 노인국(Area Agencies on Aging, AAA)은 고령자들에게 재가 서비스와 지역 사회 기반 서비스 소개, 주택, 가정 배달식, 일시 돌봄, 메디케어/메디캘 상담, 세무 지원, 교통편, 안부 전화, 사례 관리, 성인 주간 보호, 법적 지원, 기타 장기 요양 서비스 등 다양한 서비스를 제공합니다. 로스앤젤레스 카운티 지역 노인국 전화: 편지: 3175 West 6th Street Los Angeles, CA 이메일: 웹사이트: css.lacounty.gov/aaa.aspx 29

32 제2장 중요 전화번호와 자료 L.A. 시 노인국(Department of Aging)에는 로스앤젤레스 우편 번호 지역 거주자를 위한 자체 AAA가 있습니다. 전화: 또는 팩스: 편지: 221 N. Figueroa St., Ste. 180 Los Angeles, CA 이메일: 웹사이트: 30

33 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및기타 보험 서비스 이용

34 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 차례 A. 서비스, 보험 서비스, 제공자 및 네트워크 제공자 의 의미 B. 플랜이 비용을 부담하는 건강 관리, 행동 건강, 장기 요양 서비스와 지원을 받으시기 위한 규칙 C. 가입자의 케어 매니저 D. 주치의, 전문의, 그 외 네트워크 의료 제공자 및 네트워크 밖 의료 제공자에게 진료 받기 주치의에게 진료 받기 전문의와 네트워크 내 다른 제공자에게 진료를 받으시는 방법 네트워크 제공자가 이 플랜을 떠나면 어떻게 하나요 네트워크 밖 제공자에게 진료를 받으시는 방법 E. 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)을 받으시는 방법 F. 행동 건강(정신 건강과 물질 남용 장애) 서비스를 받으시는 방법 L.A. Care Cal MediConnect Plan 외부에서 제공되는 메디캘 행동 건강 서비스 중에서 로스앤젤레스 카운티 공중 보건국/물질 남용 예방 통제부를 통하여 제공되는 서비스는 무엇인가요 G. 교통편 서비스를 받으시는 방법 H. 의학적 응급 상황에서 또는 긴급 진료가 필요할 때 또는 재난 상황에서 보험 서비스를 받으시는 방법 의학적 응급 상황에서 진료 받기 긴급히 필요한 진료 받기 재난 상황에서 진료 받기 I. 이 플랜의 보험 서비스 비용 전액이 가입자에게 직접 청구되면 어떻게 하나요 플랜이 서비스 비용을 부담하지 않으면 어떻게 해야 하나요 J. 임상 연구에 참여 중이면 진료 서비스에 어떻게 보험 혜택을 받나요 임상 연구란 임상 연구 참여 시 어떤 비용을 누가 부담하나요 자세한 내용

35 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 K. 종교적 비의료 보건 기관에 있으면 진료 서비스 비용은 어떻게 처리되나요 종교적 비의료 보건 기관이란 종교적 비의료 보건 기관에서 받는 어떤 진료의 비용을 플랜이 부담하나요 L. 내구성 의료 기기 소유에 대한 규칙 내구성 의료 기기를 소유하실 건가요 메디케어로 바꾸면 어떻게 되나요

36 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 A. 서비스, 보험 서비스, 제공자 및 네트워크 제공자 의 의미 서비스란 건강 관리, 장기 요양 서비스와 지원, 용품, 행동 건강 서비스, 처방약과 비처방약, 장비, 기타 서비스를 말합니다. 보험 서비스란 이 중에서 저희 플랜이 비용을 부담하는 모든 서비스를 말합니다. 보험 진료, 행동 건강, 장기 요양 서비스와 지원은 제4장 섹션 D의 혜택 도표에 수록되어 있습니다. 제공자란 서비스와 돌봄을 제공하는 의사, 간호사, 그 외 사람들을 말합니다. 제공자라는 용어에는 병원, 가정 간호 기관, 클리닉 및 가입자에게 진료 서비스, 행동 건강 서비스, 의료 기기, 특정 장기 요양 서비스와 지원을 제공하는 기타 장소도 포함됩니다. 네트워크 제공자란 이 건강 플랜과 제휴한 제공자를 말합니다. 이 제공자들은 저희가 지급하는 금액을 완납금으로 받기로 동의했습니다. 주의: 재가 지원 서비스(IHSS) 제공자들은 네트워크 소속이 아닙니다. 가입자는 이 중 누구든지 자신의 IHSS 제공자로 선택할 수 있습니다. B. 플랜이 비용을 부담하는 건강 관리, 행동 건강, 장기 요양 서비스와 지원을 받으시기 위한 규칙 L.A. Care Cal MediConnect Plan은 메디케어와 메디캘 혜택이 있는 모든 서비스의 비용을 부담합니다. 여기에는 행동 건강, 장기 요양 서비스와 지원(LTSS), 처방약이 포함됩니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 일반적으로 진료 서비스, 행동 건강 서비스 그리고 가입자가 플랜 규칙을 따르는 경우에 받는 LTSS의 비용을 부담합니다. 보험 혜택 대상: 가입자가 받는 진료는 반드시 플랜 혜택이어야 합니다. 이는 이 진료가 반드시 플랜의 혜택 도표에 있어야 한다는 뜻입니다. (이 도표는 이 안내서의 제4장, 섹션 D에 있습니다.) 진료는 반드시 필요하다고 결정된 것이어야 합니다. 필요하다는 말은 질환 예방, 진단, 치료를 위하여 또는 현재 건강 상태 유지를 위하여 서비스가 필요하다는 뜻입니다. 여기에는 가입자의 병원 입원이나 요양원 입원을 방지하는 진료가 포함됩니다. 또한, 해당 서비스나 용품, 약물이 용인된 의료 관행 기준을 충족한다는 뜻이기도 합니다. 의료 서비스의 경우, 해당 진료를 지시했거나 다른 의사를 만나라고 한 네트워크 주치의(PCP)가 반드시 있어야 합니다. 플랜 가입자는 반드시 네트워크 제공자를 자신의 PCP로 선정하여야 합니다. 대부분 경우, 네트워크 PCP 또는 저희 플랜의 사전 승인이 있어야만 가입자가 플랜 네트워크 내 다른 제공자를 이용할 수 있습니다. 이를 진료 의뢰(referral)라고 합니다. 진료 의뢰에 관한 자세한 내용은 37페이지를 보십시오. 저희 플랜의 PCP들은 메디컬 그룹들과 제휴하고 있습니다. PCP 선정 시, 제휴 메디컬 그룹도 선택하시게 됩니다. 이는 PCP가 자신의 메디컬 그룹과도 제휴하고 있는 전문의에게 진료를 의뢰하고 서비스를 소개하게 된다는 뜻입니다. 메디컬 그룹은 환자에게 일원화한 진료 서비스를 제공하려고 만들어진 PCP와 전문의들의 연합체입니다. 34

37 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 응급 진료나 긴급히 필요한 진료 또는 여성 건강 서비스 제공자를 만나실 때는 PCP의 진료 의뢰가 없어도 됩니다. 다른 종류의 진료도 PCP의 진료 의뢰 없이 받으실 수 있습니다. 자세한 내용은 37 페이지를 보십시오. PCP 선정에 관한 자세한 내용은 36페이지를 보십시오. 진료는 반드시 PCP의 메디컬 그룹과 제휴한 네트워크 제공자에게서 받으셔야 합니다. 대개 이 플랜은 이 건강 플랜과 PCP의 메디컬 그룹 소속이 아닌 제공자에게서 받는 진료의 비용을 부담하지 않습니다. 다음은 이 규칙이 적용되지 않는 일부 경우입니다. 이 플랜은 네트워크 밖 제공자에게서 받는 응급 또는 긴급히 필요한 진료의 비용을 부담합니다. 응급 또는 긴급히 필요한 진료에 관한 자세한 내용은 42페이지를 보십시오. 저희 플랜의 보험 대상인데 네트워크 제공자들이 해드릴 수 없는 진료가 필요한 가입자는 네트워크 밖 제공자에게서 진료를 받을 수 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan으로부터 반드시 사전 승인을 받아야 진료를 받을 수 있습니다. 이 상황에서 진료비는 저희 부담이고 가입자 부담은 없습니다. 네트워크 밖 제공자 방문 승인에 관한 내용은 39페이지를 보십시오. 이 플랜은 가입자가 플랜의 서비스 지역을 잠시 벗어나 있을 때 받는 신장 투석 서비스 비용을 부담합니다. 가입자는 이런 서비스를 메디케어 인증 투석 시설에서 받을 수 있습니다. 플랜에 처음 가입하는 분은 기존 제공자를 계속 이용하게 해달라고 요청할 수 있습니다. 해당 제공자들과의 기존 관계를 증명할 수 있다면 저희는 일부 예외를 제외하고 이 요청을 승인하여야 합니다(제1장 7페이지 참고). 요청이 승인되면 가입자는 현재 방문 중인 제공자들을 계속 방문할 수 있습니다. 메디케어가 부담하는 서비스는 최대 6개월까지이고, 메디캘이 부담하는 서비스는 최대 12 개월까지입니다. 그동안 저희 진료 코디네이터는 가입자에게 연락하여 저희 네트워크 소속 제공자 찾기를 돕습니다. 메디케어 서비스는 처음 6개월, 메디캘 서비스는 12개월이 지난 후, 가입자가 저희 네트워크에 속하지 않는 제공자를 계속 방문하면 저희는 진료비를 더는 부담하지 않습니다. 가입자가 제공자에게서 받고 있는 서비스에 대하여는 진료의 연속성을 보장합니다. 가입자가 부수적 제공자로부터 서비스(예: 메디케어 또는 메디캘용 내구성 의료 기기나 의료 용품, 실금 용품)를 받고 있으면 L.A. Care Cal MediConnect Plan은 네트워크 내 제공자로 전환할 수도 있습니다. 예를 들어, 한 의사에게 치료를 받고 있는 가입자는 치료가 끝날 때까지 그 의사를 계속 방문하게 해달라고 요청할 수 있습니다. 가입자가 계약을 맺지 않은 부수적 서비스 제공자로부터 실금 용품을 받고 있으면 L.A. Care Cal MediConnect Plan 이용 관리부(Utilization Management) 또는 가입자의 메디컬 그룹은 가입자에게 연락하여 계약된 제공자에게로 서비스를 옮길 수도 있습니다. C. 가입자의 케어 매니저 케어 매니저(care manager)란 L.A. Care Cal MediConnect Plan 케어 매니저는 가입자가 연락할 주요 인물입니다. 이 사람은 가입자의 모든 제공자 및 서비스 관리를 돕고 필요한 것을 받게 해드립니다. 담당 케어 매니저에게 어떻게 연락할 수 있나요 (TTY: )로 월~금요일 오전 8시~오후 5시에 전화하십시오 (휴일 제외). 35

38 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 담당 케어 매니저를 어떻게 바꿀 수 있나요 위 번호 또는 가입자 서비스부에 다음 번호로 연락하십시오: (TTY: 711). 휴일 포함 하루 24시간 연중무휴 통화 가능합니다. D. 주치의, 전문의, 그 외 네트워크 의료 제공자 및 네트워크 밖 의료 제공자에게 진료 받기 주치의에게 진료 받기 진료를 제공하고 관리하는 주치의(primary care provider, PCP)를 반드시 선정하셔야 합니다. 저희 플랜의 PCP들은 메디컬 그룹들과 제휴하고 있습니다. PCP 선정 시, 제휴 메디컬 그룹도 선택하시게 됩니다. PCP 란 무엇이며, PCP는 무슨 일을 하나요 저희 플랜의 가입자가 되시면 반드시 한 명의 네트워크 제공자를 주치의(PCP)로 선정하셔야 합니다. PCP는 내과 의사, 가정의, 일차 진료의, 소아과 의사 또는 산부인과 의사로서 주 정부 요건을 충족하고 기본적인 의료 제공 훈련을 받은 자이면 됩니다. 일상적인 진료나 기본 진료는 PCP에게서 받습니다. PCP는 플랜 가입자가 받는 나머지 보험 서비스를 주선합니다. 예를 들어, 가입자가 전문의를 만나려면 대개 PCP의 승인을 먼저 받아야 합니다(이를 전문의에 대한 "진료 의뢰" 받기라고 합니다). 진료 의뢰나 주선의 예는 다음과 같습니다. X선 검사실 검사 요법 전문의에게 받는 진료 병원 입원 추적 진료 연방 정부가 인가한 보건 센터(Federally Qualified Health Center, FQHC)는 클리닉이며, 가입자의 PCP가 될 수 있습니다. FQHC는 의료 서비스가 많지 않은 지역에 있으므로 연방 정부로부터 자금을 받습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan과 제휴한 FQHC의 이름과 주소를 알아보시려면 L.A. Care Cal MediConnect Plan에 연락하시거나 제공자 명부를 찾아보십시오. 서비스 "주선"(coordinating)에는 가입자의 진료를 다른 플랜 제공자와 상의하는 일이 포함됩니다. 특정 보험 서비스나 용품이 필요한 가입자는 반드시 먼저 PCP의 승인을 받아야 합니다(예: 전문의 진료 의뢰). 일부 경우, PCP는 저희에게 사전 승인을 받아야 합니다. PCP가 의료를 제공하고 주선도 하므로, 가입자는 자신의 과거 의무 기록을 PCP가 전부 받아 보게 하여야 합니다. PCP는 어떻게 선정하나요 저희 네트워크 소속이고 새 가입자를 받는 제공자라면 누구에게서든 서비스를 받으실 수 있습니다. 36

39 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 먼저 주치의(PCP)를 선정하셔야 합니다. 전문의를 PCP로 삼는 것이 가능할 수도 있습니다. 전문의는 신체의 특정 질병이나 부위에 대하여 진료 서비스를 제공하는 의사입니다. 어떤 전문의가 제공자 명부에 PCP로 수록되어 있으면 그 의사를 PCP로 선정하셔도 됩니다. PCP는 다음과 같이 선정하십시오. 현재 이용 중인 의사 또는 믿을 만한 사람이 추천한 의사 또는 진료소 가기가 쉬운 의사 PCP 선정에 도움이 필요하시면, 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 하루 24시간 연중 언제든지(휴일 포함) 연락하십시오. 통화료는 무료입니다. 또는 다음 웹사이트를 보십시오: 원하시거나 필요하신 의료 서비스 또는 진료의 비용을 저희가 부담하는지 궁금하시면 그 서비스나 진료를 받으시기 전에 가입자 서비스부에 연락하여 문의하십시오. 이용을 원하시는 특정 전문의나 병원이 있으시면 그 전문의나 병원이 PCP의 메디컬 그룹과 제휴하고 있는지 확인하시는 것이 중요합니다. 제공자 및 약국 명부를 보시거나 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부에 문의하여 원하시는 PCP가 그 전문의에게 진료를 의뢰하거나 그 병원을 이용하는지 확인하시면 됩니다. PCP 변경하기 가입자는 PCP를 언제든지 무슨 이유로든 바꿀 수 있습니다. 또한, PCP도 저희 플랜 네트워크를 떠나는 것이 가능합니다. PCP가 저희 플랜 네트워크를 떠나면 저희는 가입자를 도와 저희 플랜 네트워크 안에 있는 새 PCP를 찾아드립니다. 가입자 서비스부에 매월 20일까지 PCP 변경 요청을 하시면 다음 달 1일부터 변경이 유효해집니다. PCP를 바꾸시려면 가입자 서비스부에 연락하십시오. 기억하십시오. 저희 플랜의 PCP들은 메디컬 그룹들과 제휴하고 있습니다. PCP를 변경하시면 메디컬 그룹도 변경하실 수 있습니다. 변경 요청을 하실 때 전문의를 방문 중이시거나 PCP의 승인이 필요한 기타 보험 서비스를 받고 계신지 가입자 서비스부에 반드시 알려주셔야 합니다. 가입자 서비스부는 가입자가 PCP를 변경할 때 기존에 받으시던 전문 진료와 기타 서비스를 계속 받으실 수 있도록 도와드립니다. 가입자 서비스부는 가입자가 선정하는 PCP가 새 환자를 받는지 확인합니다. 가입자 서비스부는 가입자 기록을 변경하여 새 PCP의 이름이 표시되게 하고, PCP 변경이 언제부터 유효한지 알려드립니다. 가입자 서비스부는 새 PCP의 이름과 전화번호가 표시된 새 가입자 카드를 보내드립니다. PCP 승인을 먼저 받지 않아도 받으실 수 있는 서비스 대부분 경우, 다른 제공자를 만나시기 전에 PCP의 승인을 받으셔야 합니다. 이 승인을 진료 의뢰(referral) 라고 합니다. 다음과 같은 서비스는 PCP의 사전 승인 없이 받으실 수 있습니다. 네트워크 제공자 또는 네트워크 밖 제공자에게 받으시는 응급 서비스 네트워크 제공자에게 받으시는 긴급히 필요한 진료 네트워크 제공자에게 가실 수 없을 때(예를 들어, 플랜의 서비스 지역 밖에 계실 때) 네트워크 밖 제공자에게 받으시는 긴급히 필요한 진료 37

40 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 플랜의 서비스 지역 밖에 계실 때 메디케어 공인 투석 시설에서 받으시는 신장 투석 서비스. (서비스 지역을 떠나시기 전에 가입자 서비스부에 연락하시기 바랍니다. 여행 중 투석을 받으시도록 도와드릴 수 있습니다.) 네트워크 제공자에게 맞으시는 독감 주사, B형 간염 예방 접종, 폐렴 예방 접종 여성의 일상적인 건강 관리와 가족계획 서비스. 여기에는 네트워크 제공자에게 받으시는 유방 검진, 선별 유방 촬영상(유방 X선), 자궁 경부암 검사, 골반 검사가 포함됩니다. 이 외에도, 인디언 진료 제공자에게 서비스를 받을 자격이 있는 분은 진료 의뢰 없이 제공자를 만나실 수도 있습니다. 전문의와 네트워크 내 다른 제공자에게 진료를 받으시는 방법 전문의는 신체의 특정 질병이나 부위에 대하여 의료 서비스를 제공하는 의사입니다. 여러 분야에 전문의가 있습니다. 다음은 일부 예입니다. 종양 전문의 암 환자 진료 심장 전문의 심장 질환자 진료 정형외과 의사 특정 뼈, 관절 또는 근육 질환자 진료 주치의는 가입자의 건강 유지에 의학적으로 필요할 때 네트워크 전문의나 그 외 특정 제공자에게 진료 의뢰를 해드릴 수 있습니다. 일부 진료 의뢰의 경우, 주치의는 메디컬 그룹이나 L.A. Care Cal MediConnect Plan의 사전 승인을 받아야 할 수도 있습니다. 이를 사전 승인 이라고 합니다. 네트워크 전문의나 그 외 특정 제공자를 만나시기 전에 사전 승인을 받으시는 것은 매우 중요합니다. 위 섹션에서 설명한 여성의 일상적인 건강 관리처럼 일부 예외가 있습니다. 전문의나 그 외 특정 제공자에게 서비스를 받으시기 전에 사전 승인을 받지 않으시면, 그 서비스의 비용을 자비로 부담하셔야 할 수도 있습니다. 전문의나 그 외 특정 제공자가 후속 진료를 위해 가입자의 추가 방문을 원한다면 최초 방문에 대한 사전 승인으로 추가 방문도 가능한지 반드시 먼저 확인하십시오. 특정 전문의를 이용하고자 하시면, 주치의가 그런 전문의에게 환자를 보내주는지 알아보십시오. 사전 승인이 필요한 서비스의 종류에 관하여는 제4장 섹션 D를 보시기 바랍니다. 네트워크 제공자가 이 플랜을 떠나면 어떻게 하나요 이용 중이신 네트워크 제공자가 저희 플랜을 떠날 수도 있습니다. 어느 한 제공자가 저희 플랜을 떠나도 가입자에게는 아래에 요약된 특정 권리가 있으며 보호를 받습니다. 저희 네트워크 소속 제공자가 혜택 연도 중간에 바뀌어도, 저희는 양질의 제공자를 반드시 중단 없이 이용하실 수 있게 해드려야 합니다. 가능한 경우 저희는 가입자에게 최소한 30일 전에 통지하여 가입자가 제공자를 새로 선정할 시간을 드립니다. 38 저희는 가입자를 도와 유자격 제공자를 새로 선정하여 가입자의 건강상 필요를 계속 관리하여 드립니다.

41 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 치료 중인 가입자는 현재 진행 중인 의학적으로 필요한 치료가 중단되지 않게 해달라고 요청할 권리가 있으며, 저희는 가입자와 협력하여 그러한 권리를 보장합니다. 저희가 이전 제공자를 대신할 유자격 제공자를 새로 소개하지 않았거나 진료가 적절하게 관리되지 않고 있다고 생각하시는 분은 저희의 결정에 이의를 신청하실 권리가 있습니다. 어느 한 제공자가 저희 플랜을 떠나는 것을 알게 되시면 저희에게 연락하여 저희가 새 제공자 찾기와 진료 관리를 도울 수 있게 하여 주시기 바랍니다. 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. 네트워크 밖 제공자에게 진료를 받으시는 방법 특정 의료 서비스가 진료의 연속성을 보장하기 위하여 의학적으로 필요하다고 결정되었는데 그 서비스를 제공하는 네트워크 소속 진료 제공자가 없을 때, L.A. Care Cal MediConnect Plan이나 가입자의 메디컬 그룹은 해당 의료 서비스를 제공할 수 있는 적합한 네트워크 밖 제공자를 찾습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan이나 메디컬 그룹은 그렇게 찾아낸 네트워크 밖 제공자와 특별 계약을 체결합니다. L.A. Care 신규 가입자가 현재 유효한 서비스 치료 계획이 있거나 L.A. Care Cal MediConnect 네트워크 소속이 아닌 제공자에게서 서비스를 받고 있는 경우, L.A. Care Cal MediConnect Plan이나 메디컬 그룹은 찾아낸 네트워크 밖 제공자와 특별 계약을 체결합니다. 특정 제한 사항이 적용됩니다. 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. 주의: 네트워크 밖 제공자에게 가시려면 제공자에게 반드시 메디케어 및/또는 메디케이드 참여 자격이 있어야 합니다. 저희는 메디케어 및/또는 메디케이드 참여 자격이 없는 제공자에게 비용을 지급할 수 없습니다. 메디케어 참여 자격이 없는 제공자에게 서비스를 받으시면 그 비용을 반드시 자비로 전액 부담하셔야 합니다. 메디케어 참여 자격이 없는 제공자는 그 사실을 가입자에게 반드시 알려주어야 합니다. E. 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)을 받으시는 방법 장기 요양 서비스와 지원(LTSS)은 지역 사회 기반 성인 서비스(CBAS), 재가 지원 서비스(IHSS), 다목적 노인 서비스 프로그램(MSSP), 간호 시설(NF) 등으로 구성되어 있습니다. 이런 서비스들은 가입자의 집이나 지역 사회 또는 시설에서 제공되기도 합니다. 다음은 여러 종류의 LTSS에 관한 설명입니다. 지역 사회 기반 성인 서비스(CBAS): 전문 간호, 사회 복지, 요법, 개인 개호, 가족/돌보미 훈련 및 지원, 영양 서비스, 교통편, 가입자가 해당 수혜 자격 기준을 충족하는 기타 서비스 등을 전달하는 시설 기반 외래 환자 서비스 프로그램 재가 지원 서비스(IHSS): 가입자가 도움 없이 자택에 안전하게 머물 수 없는 경우 재가 간호 제공자를 직접 선택할 수 있게 하는 프로그램. IHSS를 받으려는 가입자는 반드시 고령이거나, 시각 장애인이거나, 장애인이어야 하며, 대부분 경우 보조 보장 소득(Supplemental Security Income)/주 정부 보조 프로그램(State Supplementary Program) 수혜 자격 수준에 못 미치는 소득자이어야 합니다. 다목적 노인 서비스 프로그램(MSSP): 장애가 있는 만 65세 이상 메디캘 수혜자에게 간호 시설 배치의 대안으로 자택 지역 사회 기반 서비스(Home and Community-Based Services, HCBS)를 제공하는 캘리포니아 고유의 프로그램 39

42 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 간호 시설(NF): 자택에 안전하게 거주할 수 없으나 병원에 입원하지 않아도 되는 사람들에게 간호를 제공하는 시설 담당 진료 코디네이터가 각 프로그램의 이해를 돕습니다. 이 프로그램들에 관한 자세한 내용은 가입자 서비스부에 다음 번호로 문의하시기 바랍니다: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. F. 행동 건강(정신 건강과 물질 남용 장애) 서비스를 받으시는 방법 메디케어와 메디캘 혜택인 의학적으로 필요한 행동 건강 서비스를 받으실 수 있습니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 메디케어 혜택인 행동 건강 서비스를 받으실 수 있게 해드립니다. 메디캘 혜택인 행동 건강 서비스는 L.A. Care Cal MediConnect Plan이 제공하지 않지만, 유자격 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자들에게는 로스앤젤레스 카운티 정신 건강국(Department of Mental Health, DMH)을 통하여 제공됩니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan 외부에서 제공되는 메디캘 행동 건강 서비스 중에서 로스앤젤레스 카운티 공중 보건국/물질 남용 예방 통제부를 통하여 제공되는 서비스는 무엇인가요 메디캘 전문 정신 건강 서비스는 메디캘 전문 정신 건강 서비스의 의학적 필요성 기준을 충족하시면 카운티 정신 건강 플랜(mental health plan, MHP)을 통하여 이용하실 수 있습니다. 로스앤젤레스 카운티 정신 건강국이 제공하는 메디캘 전문 정신 건강 서비스는 다음과 같습니다. 정신 건강 서비스(평가, 요법, 재활, 부수, 계획 개발) 투약 지원 서비스 당일 집중 치료 당일 재활 위기 중재 위기 안정화 성인 재가 치료 서비스 위기 상황 재가 치료 서비스 정신과 보건 시설 서비스 정신과 입원 환자 병원 서비스 표적 사례 관리 약물 메디캘 서비스는 가입자가 약물 메디캘 의학적 필요성 기준을 충족하면 로스앤젤레스 카운티 공중 보건국/물질 남용 예방 통제부(DPH/SAPC)를 통하여 제공됩니다. 로스앤젤레스 카운티 DPH/SAPC에서 제공하는 약물 메디캘 서비스는 다음과 같습니다. 외래 환자 집중 치료 서비스 재가 치료 서비스 40

43 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 외래 환자 무약물 서비스 마약 치료 서비스 아편 유사제 의존에 대한 날트렉손(naltrexone) 서비스 상기 약물 메디캘 서비스 외에도, 의학적 필요성 기준을 충족하시면 자발적인 입원 환자 해독 서비스를 받으실 수도 있습니다. 행동 건강 서비스에는 사전 승인이 필요하지 않습니다. 로스앤젤레스 카운티 DMH 전문 정신 건강 서비스 및/또는 로스앤젤레스 카운티 DPH/SAPC 약물 메디캘 서비스의 의학적 필요성 기준을 충족하시면, L.A. Care Cal MediConnect Plan이 진료를 각 기관에 연결하고 조정합니다. L.A. Care Cal MediConnect Plan은 주치의와 행동 건강 제공자 간 진료 계획의 통합성을 계속 보장합니다. G. 교통편 서비스를 받으시는 방법 응급 교통편 급성의 중증 질병이나 증상 또는 진단과 치료가 즉시 필요한 부상이나 증세를 멈추거나 완화해야 한다고 믿는 가입자를 위한 응급 교통편. 응급 교통편(구급차) 또는 911 응급 대응 시스템으로 제공되는 구급차 수송 서비스는 의학적 응급 상황에서 가입자가 의학적으로 필요하다고 믿을 때 보험으로 처리됩니다. 비응급 교통편 의료 시설까지 가는 비응급 의료 교통편 의학적, 신체적 증세 때문에 일반 대중 교통 수단이나 개인 교통 수단(승용차, 버스 등)을 탈 수 없고 주치의의 서면 승인이 난 경우에는 보험 대상입니다. 비응급 의료 교통편의 예로는 환자 수송용 밴과 휠체어 밴 및 구급차가 있으나 이에 국한하지는 않습니다. 비응급 의료 교통편에 관한 기타 정보는 가입자 서비스에 연락하여 자세히 알아보십시오. H. 의학적 응급 상황에서 또는 긴급 진료가 필요할 때 또는 재난 상황에서 보험 서비스를 받으시는 방법 의학적 응급 상황에서 진료 받기 의학적 응급 상황이란 의학적 응급 상황(medical emergency)이란 심한 통증이나 심한 부상과 같은 증상이 있는 의학적인 상태를 말합니다. 이 상태는 너무 심각한 나머지 즉시 치료를 받지 않으면 가입자 또는 건강과 의학에 평균적인 지식을 가진 사려 깊은 비전문가가 다음과 같은 결과를 예상할 수 있는 상태입니다. 환자의 건강이 심각하게 위태로워짐 또는 신체 기능에 심각한 손상이 초래됨 또는 신체의 기관이나 일부에 심각한 기능 장애가 발생함 또는 임신부의 경우 다음 중 어느 하나의 상황이 발생하는 시점의 진통을 뜻하는 본격 진통 출산 전에 가입자를 다른 병원으로 안전하게 이송할 시간적 여유가 없다. 이송하면 가입자나 태아의 건강 또는 안전이 위태로워질 수도 있다. 41

44 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 의학적 응급 상황에서는 어떻게 하여야 하나요 의학적 응급 상황이 발생하면 가능하면 빨리 도움을 받으십시오. 911에 연락하시거나 가장 가까운 응급실 또는 병원으로 가십시오. 필요하다면 구급차를 부르십시오. PCP의 사전 승인이나 진료 의뢰를 받으실 필요가 없습니다. 가능한 한 빨리, 저희 플랜에 응급 상황을 반드시 알려주십시오. 저희는 응급 진료의 경과를 추적하여야 합니다. 본인이나 다른 사람이 대개 48시간 안에 저희에게 전화하여 응급 진료를 알려주셔야 합니다. 그러나 저희에게 늦게 알려주셨다고 해서 응급 서비스 비용을 부담하셔야 하는 것은 아닙니다. 전화: L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자 서비스부에 (TTY: 711)로 하루 24시간 연중 언제든지(휴일 포함) 연락하십시오. 의학적 응급 상황에는 어떤 보험 혜택이 있나요 미국 또는 미국령 영토에서는 어디서나 필요할 때마다 보험 혜택 응급 진료를 받으실 수도 있습니다. 구급차를 타고 응급실에 가셔야 하면 저희 플랜이 비용을 부담합니다. 자세한 내용은 제4장 섹션 D의 혜택 도표를 보십시오. 응급 상황이 지나면 추적 진료를 받아 상태를 호전시켜야 할 수도 있습니다. 추적 진료 비용은 저희 플랜이 부담합니다. 네트워크 밖 제공자에게서 응급 진료를 받으시면, 저희는 네트워크 제공자가 가능하면 빨리 진료를 인계받도록 노력합니다. 결국 의학적 응급 상황이 아니었다면 어떻게 되나요 의학적 응급 상황 여부를 분별하기가 때로는 어려울 수 있습니다. 응급 진료를 받으러 가셨는데 의사가 사실은 의학적 응급 상황이 아니었다고 할 수도 있습니다. 자신의 건강이 심각한 위험에 처해 있다고 타당하게 생각하신 이상 저희는 진료비를 부담합니다. 그러나 의사가 응급 상황이 아니다라고 말한 이후에는 다음의 경우에 한하여 추가 진료 비용을 저희가 부담합니다. 네트워크 제공자에게 가심 또는 받으시는 추가 진료가 "긴급히 필요한 진료"로 간주되고 이 진료를 받기 위한 규칙을 따르심 (다음 섹션 참고) 긴급히 필요한 진료 받기 긴급히 필요한 진료란 긴급히 필요한 진료란 응급 상황은 아니지만 즉시 진료가 필요한 갑작스러운 질병, 부상, 증세에 대한 진료를 말합니다. 예를 들어, 기존 증세가 재발하여 치료를 받으셔야 할 수도 있는 경우가 있습니다. 플랜의 서비스 지역에 계실 때 긴급히 필요한 진료 받기 대부분 상황에서, 저희는 오직 다음 경우에만 긴급히 필요한 진료의 비용을 부담합니다. 그 진료를 네트워크 제공자에게서 받으십니다. 그리고 이 장에 기술된 다른 규칙을 지키십니다. 42

45 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 그러나 네트워크 제공자에게 가실 수 없으면 저희는 네트워크 밖 제공자에게서 받으시는 긴급히 필요한 진료의 비용을 부담합니다. 긴급 진료를 받으시는 방법 PCP에게 연락합니다. 정규 진료 시간이 아니면 PCP 진료소의 교환원에게 말씀하셔도 됩니다. PCP나 당직 의사를 바꿔달라고 합니다. PCP가 없으면 다른 의사가 전화를 받을 수도 있습니다. 의사와는 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 통화하실 수 있습니다. 의사에게 증세를 말하고 지시를 따릅니다. 간호사 상담 전화(Nurse Advice Line)에도 (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 전화하십시오. 긴급 진료 서비스를 당일에 받으실 수도 있습니다. 긴급 진료는 PCP에게 긴급 진료 서비스를 받으시려고 예약 전화를 한 시간으로부터 48시간 안에 받으시게 됩니다. 로스앤젤레스 카운티 밖에 계시면 긴급 진료 서비스를 받기 전에 PCP에게 전화하시거나 사전 승인을 받지 않으셔도 됩니다. 긴급 진료를 받으셨다고 PCP에게 반드시 알려주십시오. PCP에게 추적 진료를 받으셔야 할 수도 있습니다. 플랜의 서비스 지역 밖에 계실 때 긴급히 필요한 진료 받기 서비스 지역 밖에 계시면 네트워크 제공자로부터 진료를 받으시는 것이 가능하지 않을 수도 있습니다. 이 경우, 저희 플랜은 어느 제공자에게든 받으시는 긴급히 필요한 진료의 비용을 부담합니다. 저희 플랜은 미국 밖에서 받으시는 긴급히 필요한 진료 또는 기타 비응급 진료에 대한 비용을 부담하지 않습니다. 그러나 긴급히 필요한 진료의 비용은 메디캘로 캐나다와 멕시코에서 처리될 수도 있습니다. 궁금한 점이 있으시면 가입자 서비스부에 연락하십시오. 재난 상황에서 진료 받기 거주지 주지사나 미국 보건 복지부 장관(Secretary of Health and Human Services) 또는 미국 대통령이 가입자의 지역에 재난 또는 비상 사태를 선포하면 L.A. Care Cal MediConnect Plan에서 여전히 진료를 받으실 자격이 있습니다. 재난 선포 시 필요한 진료를 받으시는 방법에 관한 내용은 저희 웹사이트를 보시기 바랍니다: 재난 선포 시, 저희는 가입자가 진료를 네트워크 밖 제공자로부터 무료로 받으실 수 있게 해드립니다. 재난 선포 시 네트워크 약국을 이용하실 수 없으면 네트워크 밖 약국에서 처방약을 조제받으실 수 있습니다. 자세한 내용은 제5장을 보시기 바랍니다. 43

46 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 I. 이 플랜의 보험 서비스 비용 전액이 가입자에게 직접 청구되면 어떻게 하나요 제공자가 청구서를 플랜이 아닌 가입자에게 보내면 저희에게 청구서 금액을 내달라고 하셔야 합니다. 청구서 요금을 내시면 안 됩니다. 만일 내시면 플랜이 돌려드리지 못할 수도 있습니다. 보험 서비스 비용을 직접 부담하셨거나 청구서를 받으셨다면 어떻게 하셔야 하는지는 제7장을 보십시오. 플랜이 서비스 비용을 부담하지 않으면 어떻게 해야 하나요 L.A. Care Cal MediConnect Plan은 다음과 같은 모든 서비스의 비용을 부담합니다. 필요하다고 확인된 서비스 및 플랜의 혜택 도표(제4장 섹션 D 참고)에 수록된 서비스 및 플랜 규칙을 따라 받으시는 서비스 저희 플랜이 비용을 부담하지 않는 서비스를 받으시면 비용 전액을 반드시 자비로 부담하셔야 합니다. 어느 의료 서비스나 진료이든 저희의 비용 부담 여부를 알고자 하시면 저희에게 물으실 권리가 있습니다. 이를 서면으로 질문하실 권리도 있습니다. 저희가 서비스 비용을 부담하지 않는다고 하면 그런 결정에 이의를 제기하실 권리도 있습니다. 저희가 특정 의료 품목이나 서비스의 비용을 부담하기 원하시는 경우 어떻게 하셔야 하는지는 제9장에 설명되어 있습니다. 혜택 결정에 이의를 신청하시는 방법도 나와 있습니다. 가입자 서비스부에 연락하셔서 이의 신청 권리를 자세히 알아보셔도 됩니다. 저희는 일부 서비스에 대한 비용을 특정 한도까지 부담합니다. 그 한도를 넘는 종류의 서비스를 받으시면 비용을 전액 자비로 부담하셔야 합니다. 가입자 서비스부에 연락하셔서 이 같은 특정 한도가 얼마인지 또한 한도에 어느 정도 접근한 상태인지 알아보십시오. 44

47 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 J. 임상 연구에 참여 중이면 진료 서비스에 어떻게 보험 혜택을 받나요 임상 연구란 임상 연구(clinical research study)(임상 시험(clinical trial)이라고도 함)이란 의사들이 새로운 종류의 진료 또는 약물을 시험하는 방법입니다. 의사들은 연구에 도움을 줄 자원자를 모집합니다. 이런 종류의 연구는 의사들이 새로운 진료나 약물 중 어느 것이 효과가 있는지 또한 그것이 안전한지 판단하는 데 도움이 됩니다. 가입자가 참여를 원하는 연구를 메디케어가 승인하면, 연구 수행자가 가입자에게 연락합니다. 그는 연구에 관하여 설명하고 가입자에게 참여 자격이 있는지 알아봅니다. 가입자는 요구 조건을 충족하는 한 연구에 참여할 수 있습니다. 가입자는 연구를 위한 의무 사항도 반드시 이해하고 수락하여야 합니다. 연구 참여 중인 가입자는 저희 플랜에 계속 가입해 있을 수 있습니다. 그러면 연구와 무관한 진료도 저희 플랜으로부터 계속 받습니다. 메디케어가 승인한 임상 연구에 참여를 원하는 가입자는 저희나 PCP의 승인을 받지 않아도 됩니다. 연구의 일부로 가입자를 진료하는 제공자는 네트워크 제공자가 아니어도 됩니다. 임상 연구에 참여하시기 전에 저희에게 반드시 알려주셔야 합니다. 이유는 다음과 같습니다. 저희는 해당 임상 연구의 메디케어 승인 여부를 알려드릴 수 있습니다. 저희는 가입자가 저희 플랜 대신 임상 연구 제공자들에게서 어떤 서비스를 받는지 알려드릴 수 있습니다. 임상 연구 참여를 계획하는 분은 본인 또는 진료 코디네이터가 가입자 서비스부에 연락하여야 합니다. 임상 연구 참여 시 어떤 비용을 누가 부담하나요 메디케어가 승인하는 임상 연구에 자발적으로 참여하는 가입자는 연구 시 보험으로 처리되는 서비스 비용을 전혀 부담하지 않으며, 메디케어가 연구 시 보험으로 처리되는 서비스 비용은 물론 가입자의 진료와 관련한 일상적인 비용도 부담합니다. 메디케어가 승인한 임상 연구에 참여하시면 연구의 일부로 받는 대부분 품목과 서비스에 보험 혜택을 받습니다. 다음이 해당합니다. 연구에 참여하지 않더라도 병원 입원 시 메디케어가 부담하는 병실료와 식비 연구의 일부인 수술 또는 기타 의료 절차 새로운 진료의 부작용과 합병증의 치료 메디케어가 승인하지 않은 연구에 참여하는 가입자는 연구 참여 비용을 자비로 전액 부담하여야 합니다. 자세한 내용 메디케어 웹사이트( Medicare & Clinical Research Studies (메디케어와 임상 연구)를 보시면 임상 연구 참여에 관한 내용을 자세히 알아보실 수 있습니다 MEDICARE( )로도 하루 24시간 연중 언제든지 연락하셔도 됩니다. TTY 사용자:

48 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 K. 종교적 비의료 보건 기관에 있으면 진료 서비스 비용은 어떻게 처리되나요 종교적 비의료 보건 기관이란 종교적 비의료 보건 기관(religious non-medical health care institution)이란 대개 병원이나 전문 간호 시설에서 받을 진료를 제공하는 곳을 말합니다. 병원이나 전문 간호 시설에서 진료를 받는 것이 가입자의 종교적 신념에 어긋나면, 저희는 종교적 비의료 보건 기관의 진료 비용을 부담합니다. 가입자는 언제든지 무슨 이유로든 진료를 받을 수 있습니다. 이 혜택은 메디케어 파트 A 입원 환자 서비스(비의료 보건 서비스)에만 제공됩니다. 메디케어는 종교적 비의료 보건 기관이 제공하는 비의료 보건 서비스의 비용만 부담합니다. 종교적 비의료 보건 기관에서 받는 어떤 진료의 비용을 플랜이 부담하나요 종교적 비의료 보건 기관에서 진료를 받으시려면 "선택" 치료를 받는 데 반대한다는 법적 문서에 반드시 서명하셔야 합니다. 선택 (non-excepted) 치료는 자발적이며 연방, 주 또는 지방 정부의 법으로의무화하지 않은 진료입니다. 필수 (excepted) 치료는 자발적이지 않으며 연방, 주 또는 지방 정부의 법으로의무화한 진료입니다. 저희 플랜의 혜택을 받으시려면, 종교적 비의료 보건 기관에서 받으시는 진료가 반드시 다음 조건을 충족하는 것이어야 합니다. 진료 제공 시설은 반드시 메디케어 공인 시설이어야 합니다. 저희 플랜의 서비스 보장 범위는 진료의 비종교적 측면에 국한합니다. 저희 플랜은 가입자가 자택에서 이런 기관으로부터 받는 서비스가 종교적 비의료 보건 기관이 아닌 가정 간호 기관에서 제공하는 것인 경우 혜택이 있는 한 그 비용을 부담합니다. 가입자가 시설에서 제공하는 서비스를 이 기관으로부터 받으면 다음이 적용됩니다. 가입자에게는 입원 환자 병원 진료나 전문 간호 시설 진료에 대하여 보험 서비스를 받을 수 있을 증세가 반드시 있어야 합니다. 가입자는 해당 시설에 입소하거나 체류하기 전에 저희에게 반드시 승인을 받아야 합니다. 그렇지 않으면 보험으로 처리되지 않습니다. 네트워크 내 시설에는 메디케어 입원 환자 병원 혜택 한도가 적용되지 않습니다. 자세한 내용은 제4장 섹션 D의 혜택 도표를 보십시오. 46

49 제3장 건강 관리를 위한 플랜의 보험 혜택 및 기타 보험 서비스 이용 L. 내구성 의료 기기 소유에 대한 규칙 내구성 의료 기기를 소유하실 건가요 내구성 의료 기기(durable medical equipment)란 가입자가 자택에서 사용하도록 제공자가 주문하는 특정 품목을 말합니다. 이런 품목의 예는 산소 기기와 용품, 휠체어, 지팡이, 목발, 보행기, 병원 침대 등입니다. 가입자는 보형물 같은 특정 품목을 항상 소유합니다. 이 섹션에서는 가입자가 반드시 임차하여야 하는 내구성 의료 기기를 논의합니다. 메디케어에서 특정 종류의 내구성 의료 기기를 임차하는 분은 13개월 후 그 기기를 소유합니다. 그러나 L.A. Care Cal MediConnect Plan 가입자는 대개 임차 기기를 얼마나 오래 빌리든 그 기기를 소유하지 않습니다. 특정 상황에서 저희는 내구성 의료 기기 품목의 소유권을 이전합니다. 가입자 서비스부에 연락하셔서 가입자가 반드시 충족하여야 하는 요건과 제출 서류를 알아보십시오. 메디케어로 바꾸면 어떻게 되나요 다음의 경우 금액을 오리지널 메디케어로 13회 연속 지급하셔야 소유권을 갖습니다. 가입자가 플랜에 가입하여 있는 동안 그 내구성 의료 기기의 소유권자가 되지 않았다. 그리고 가입자가 이 플랜을 떠나 오리지널 메디케어 프로그램에 속한 건강 플랜 외부에서 메디케어 혜택을 받는다. 가입자가 저희 플랜에 가입하기 전에 오리지널 메디케어로 내구성 의료 기기 비용을 낸 경우, 그 오리지널 메디케어 지급금도 13회 지급금으로 계산되지 않습니다. 금액을 오리지널 메디케어로 새로 13회 지급하여야 기기의 소유권을 갖습니다. 오리지널 메디케어로 복귀하실 때 이런 경우에 대한 예외는 없습니다. 47

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51 제4장 혜택 도표

52 제4장 혜택 도표 차례 A. 보험 서비스 이해하기 B. 저희 플랜은 제공자가 가입자에게 서비스 비용을 청구하도록 허용하지 않습니다 C. 혜택 도표 소개 D. 혜택 도표 E. L.A. Care Cal MediConnect Plan 이외의 수단으로 비용이 처리되는 혜택 캘리포니아 지역 사회 전환(California Community Transitions, CCT) 메디캘 치과 프로그램 호스피스 진료 F. L.A. Care Cal MediConnect Plan, 메디케어 또는 메디캘이 비용을 부담하지 않는 혜택

53 제4장 혜택 도표 A. 보험 서비스 이해하기 이 장에서는 L.A. Care Cal MediConnect Plan이 어떤 서비스의 비용을 부담하는지 알려드립니다. 비용 부담 대상이 아닌 서비스도 아실 수 있습니다. 약물 혜택에 관한 내용은 제5장에 있습니다. 이 장에서는 일부 서비스에 대한 한도도 설명합니다. 가입자님은 Medi-Cal에서 지원을 받으시므로, 이 플랜의 규칙을 따르시는 한 보험 서비스 비용을 한 푼도 내지 않으십니다. 이 플랜의 자세한 규칙은 제3장을 보십시오. 어느 서비스가 보험 대상인지 이해하는 데 도움이 필요하시면, 가입자 서비스부에 연락하십시오: (TTY: 711)로 휴일 포함 하루 24시간 연중 언제든지 연락하십시오. B. 저희 플랜은 제공자가 가입자에게 서비스 비용을 청구하도록 허용하지 않습니다 저희는 L.A. Care Cal MediConnect Plan 제공자들이 가입자에게 보험 서비스 비용을 청구하는 것을 허용하지 않습니다. 저희는 제공자들에게 비용을 직접 지급하며, 가입자를 어떤 요금에서도 보호합니다. 이는 저희가 서비스 비용을 제공자 청구액보다 더 적게 지급해도 마찬가지입니다. 가입자는 제공자에게서 청구서를 절대 받지 않게 되어 있습니다. 만일 청구서를 받으시면 제7장을 보시거나 가입자 서비스부에 연락하십시오. C. 혜택 도표 소개 이 혜택 도표로 플랜이 어느 서비스의 비용을 부담하는지 알려드립니다. 혜택 도표에는 범주별 서비스가 알파벳 순으로 수록되어 있고 보험 서비스가 설명되어 있습니다. 저희는 다음 규칙이 지켜질 때만 혜택 도표에 수록된 서비스의 비용을 부담합니다. 가입자는 아래의 혜택 요건을 충족하는 한 혜택 도표에 수록된 서비스에 대하여 부담할 금액이 전혀 없습니다. 가입자의 메디케어와 메디캘 혜택 서비스는 반드시 메디케어와 메디캘이 정한 규칙에 따라 제공되어야 합니다. 서비스(의료, 행동 건강 및 물질 남용 서비스, 장기 요양 서비스와 지원, 용품, 기기, 약물 등)는 반드시 의학적으로 필요한 것이어야 합니다. '의학적으로 필요한'이라는 말은 가입자에게 의학적 증세를 예방, 진단 또는 치료하기 위한 서비스가 필요하다는 뜻입니다. 가입자는 네트워크 제공자에게서 진료를 받습니다. 네트워크 제공자란 저희와 함께 일하는 제공자를 말합니다. 대부분 경우, 저희는 가입자가 네트워크 밖에서 받는 진료의 비용을 부담하지 않습니다. 제3장에 네트워크 제공자와 네트워크 밖 제공자 이용에 관한 내용이 자세히 나와 있습니다. 가입자에게는 진료를 제공하고 관리하는 주치의(PCP)나 케어 팀이 있습니다. 대부분 경우, 가입자는 반드시 PCP의 사전 승인이 있어야 다른 네트워크 제공자를 이용할 수 있습니다. 이를 진료 의뢰 (referral)라고 합니다. 제3장에 진료 의뢰 받기와 진료 의뢰가 필요하지 않은 경우가 자세히 설명되어 있습니다. 51

54 제4장 혜택 도표 진료는 반드시 PCP의 메디컬 그룹과 제휴한 제공자에게서 받으셔야 합니다. 자세한 내용은 제3장을 보십시오. 혜택 도표에 수록된 일부 서비스는 주치의나 다른 네트워크 제공자가 저희에게 먼저 승인을 받는 경우에만 보험 혜택이 있습니다. 이를 사전 승인(prior authorization)이라고 합니다. 사전 승인이 필요할 수도 있는 보험 서비스는 혜택 도표에 별표(*)로 표시되어 있습니다. 모든 예방 서비스는 무료입니다. 혜택 도표에서 예방 서비스 옆에는 이 사과 표시 가 있습니다. 52

55 제4장 혜택 도표 D. 혜택 도표 저희 플랜이 비용을 부담하는 서비스 가입자 부담금 복부 대동맥 동맥류 선별 검사 위험이 있는 가입자에게 1회 선별 초음파 검사. 플랜은 가입자에게 특정 위험 요인이 있고 가입자가 주치의나 주치의 보조원, 전담 간호사, 임상 전문 간호사에게서 이 선별 검사 의뢰를 받는 경우에만 검사 비용을 부담합니다. 알코올 오용 선별 검사와 상담 저희는 알코올 오용자이지만 의존자는 아닌 성인의 알코올 오용 선별 검사(SBIRT) 비용을 1회 부담합니다. 여기에는 임신부도 해당합니다. 알코올 오용 선별 검사 결과 양성인 가입자는 (상담을 받을 수 있고 상담 시 정신이 맑은 상태인 경우) 유자격 주치의나 일차 진료의에게 연간 최대 4회까지 간략한 대면 상담을 받을 수 있습니다. 구급 교통편 서비스 보험 혜택 구급 교통편 서비스에는 고정익과 회전익 항공기 및 지상 구급차 서비스가 포함됩니다. 구급 교통편은 진료가 가능한 가장 가까운 장소까지 환자를 이송합니다. 가입 환자의 증세는 다른 방법으로 진료 장소로 가면 생명이나 건강이 위험해질 수 있을 만큼 심각한 상태이어야만 합니다. 이외 경우의 구급 교통편 서비스는 반드시 저희의 승인을 받아야 합니다. 응급 상황이 아닌 경우라도 저희가 구급 교통편 비용을 부담할 수도 있습니다. 가입 환자의 증세는 다른 방법으로 진료 장소로 가면 생명이나 건강이 위험해질 수 있을 만큼 심각한 상태이어야만 합니다. 연례 건강 관리 방문 연례 건강 진단을 받으실 수 있습니다. 이것은 가입자의 현재 위험 요인을 토대로 예방 계획을 세우거나 수정하기 위함입니다. 저희는 12개월에 1회 비용을 부담합니다. 뼈 질량 측정 저희는 유자격 가입자(대개 뼈 질량 상실이나 골다공증 위험이 있는 사람)가 받는 특정 절차의 비용을 부담합니다. 이런 절차는 뼈 질량 확인, 뼈 소실 발견, 골질 파악을 위한 것입니다. 저희는 24개월에 1회 또는 의학적으로 필요하다면 그 이상 비용을 부담합니다. 의사가 결과를 보고 소견을 내는 비용도 부담합니다. $0 $0 $0 $0 $0 53