목차 1 시작하기 2 꼭 알아야 할 메디케어(Medicare) 정보 4 메디케어(Medicare) 가입 준비하기 5 가입시 결정해야 할 사항 6 비용 부담 방식 7 앞으로 소개될 내용들 메디케어 파트 A 8 개요 10 살펴보기: 파트 A 가입자 부담액 메디케어 파트 B

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1 알기 쉬운 안내서 메디케어 (Medicare) 길라잡이 여러분의 메디케어(Medicare) 선택 사항에 대해 쉽고 자세하게 알려주는 지침서

2 목차 1 시작하기 2 꼭 알아야 할 메디케어(Medicare) 정보 4 메디케어(Medicare) 가입 준비하기 5 가입시 결정해야 할 사항 6 비용 부담 방식 7 앞으로 소개될 내용들 메디케어 파트 A 8 개요 10 살펴보기: 파트 A 가입자 부담액 메디케어 파트 B 12 개요 14 살펴보기: 파트 B 가입자 부담액 메디케어 파트 C: 메디케어 어드벤티지 16 개요 18 살펴보기: 파트 C 가입자 부담액 19 살펴보기: 메디케어 어드벤티지의 5가지 종류 20 살펴보기: 코디네이티드 케어(Coordinated care) 플랜 21 살펴보기: 특정질병플랜(Special Needs Plans) 22 살펴보기: 개인의료보험(Private Fee-For-Service Plans) 23 살펴보기: 의료비저축계좌플랜 (Medical Savings Account Plans) 본 안내서에 실린 금액들에 대한 도움말 본 안내서는 메디케어 보험료 및 디덕터블과 같은 금액에 대한 정보를 제공하고 여기에 실린 금액은 2009년을 기준으로 하고 있으며 많은 경우에 해마다 바뀌게 됩니다. 2009년 기준 금액은 (2009)라는 표시가 되어 현재 금액을 알고 싶으신 분은 메디케어 헬프라인으로 전화해 주십시오. 48페이지 또한 본 안내서는 특정 치료 혹은 개인 플랜 금액에 대한 다양한 예시를 제공하고 이 금액들은 개별 플랜 및 개별 주 마다 상이할 수 따라서 여러분에게 해당되는 정확한 금액은 다를 수 2008년 의회는 MIPPA(Medicare Improvements for Patients and Providers Act) 법을 통과시켰습니다. 강화된 소비자 보호 등 이 법의 많은 변경 사항이 이미 효력을 발하고 있으나 일부는 2010년부터 발효됩니다. 이러한 변경에는 메디케어 길라잡이에 들어 있는 보험 상품으로의 업데이트도 포함됩니다. 2010년판 메디케어 길라잡이에 이러한 변경에 대한 자세한 내용이 나와 메디케어 파트 D 24 개요 26 살펴보기: 파트 D 가입자 부담액 27 살펴보기: 파트 D 플랜 최대한 활용하기 메디갭(Medigap) 보험 28 개요 30 살펴보기: 메디갭 보험 보장 범위 31 살펴보기: 메디갭 보험 적용 방식 플랜 선택하기 32 플랜 선택의 예시 34 플랜 결정 길잡이 35 저소득층을 위한 보조 프로그램 36 등록 방법 및 시기 37 플랜 변경하기 38 카드 읽는 방법 39 본인의 메디케어 혜택 이용 방법 40 호스피스 케어 도움 받기 41 자주 묻는 질문(FAQ) 43 용어해설 48 참고자료 ii Copyright 2009 UnitedHealthcare Services, Inc. 모든 권한은 저희 United HealthCare Services, Inc.에게 United HealthCare Services, Inc.의 명백한 서면 동의 없는 상업적 혹은 개인적인 용도로의 무단복제 및 사용을 금지합니다. 메디케어(Medicare) 길라잡이

3 시작하기 메 디케어(Medicare) 프로그램은 4천 3백만 미국인에게 필요한 건강 보험 혜택을 제공하고 메디커에는 그와 더불어 가입자들이 본인에게 알맞은 혜택을 선택하도록 돕는 것도 매우 중요하게 생각하고 따라서 가입자는 자신에게 적합한 플랜을 직접 선택할 수 그러나 알맞은 메디케어 커버리지를 선택하는 일은 때때로 쉽지 않을 수 건강 보험은 본인의 건강과 재정 상태에 지대한 영향을 미치므로 누구나 자신에게 적합한 플랜을 선택하기 원합니다. 이런 의미에서 올바른 플랜 선택은 어렵지만 매우 중요한 결정입니다. 여러 플랜에 대해 신중히 검토하고 정확히 이해한다면, 적절한 플랜을 선택할 수 있을 것입니다. 이 안내서에서는 메디케어의 다양한 플랜을 소개하고 또 각 플랜의 중요한 차이를 잘 설명하고 각 플랜 내용을 일일이 다 나열 하지는 않았으나, 플랜들을 전체적으로 이해하는 데 좋은 길잡이가 될 것입니다. 본인에게 적합한 플랜을 선택하는 일이 왜 중요할까요? 많은 사람들에게 의료 보험으로 지출해야 하는 비용은 큰 부담이기 때문입니다. 이것은 살다 보면 누구나 꼭 겪게 되는 일입니다. 우리는 지난 50년간 눈부신 의학 성장을 이루어왔습니다. 그러나 그에 따른 비용 부담 또한 만만치 않게 커졌습니다. 메디케어는 이렇게 인상된 의료 비용을 지원합니다. 자신에게 안성 맞춤인 보험을 선택하기 위해 미리 계획하고 준비하십시오. 현명한 조언 어떤 선택을 해야 할 지 너무 망설이지 마십시오. 선택을 미루는 만큼 그 폭은 좁아지고 비용은 더 늘어날 것입니다. 만일 65세가 가까워져 오거나 최근들어 메디케어 수혜 자격을 얻게 되었다면 이 안내서를 자세히 읽어보십시오. 본인에게 가장 알맞은 플랜 종류를 선택하는데 도움이 될 것입니다. 알기 쉬운 안내서 1

4 꼭 알아야 할 메디케어(Medicare) 정보 꼭 알아야 할 10가지 메디케어 주요 정보 메디케어의 자세한 플랜 내용은 이해하기 복잡하지만, 꼭 알아야 할 10가지 주요 정보는 몇 분 내에 완전히 이해할 수 꼭 알아야 할 10가지 주요 사항은 다음과 같습니다. 1 메디케어의 두 가지 유형 메디케어는 다음의 두 가지 유형으로 나뉩니다. 오리지널 메디케어(Original Medicare, 보통 파트 A와 파트 B로 불림), 또는 메디케어 어드벤티지 (Medicare Advantage, 파트 C). 원하는 유형을 선택하십시오. 그 후, 메디케어에서 선택할 수 있는 몇 가지 플랜과 이 플랜을 제공하는 민간보험회사에 대한 정보를 제공해 줍니다. 최상의 선택을 위해 자료를 충분히 검토하십시오. 2 의약품 보험 적용 가능 현 메디케어는 처방 약품 보험 커버리지가 가능한 파트 D를 포함하고 단, 이 커버리지는 선택 사항입니다. 처방약 보험 혜택을 받기 위한 두 가지 방법, 즉, 처방약 보험 혜택을 보장하는 메디커어 어드벤티지 플랜에 가입하시거나, 혹은 기존의 메디케어 플랜과 더불어 독립적인 파트 D 처방약 플랜에 가입하실 수 파트 D 보험 혜택을 원하시면 지체하지 마십시오. 자격 대상이 되자 마자 파트 D 플랜에 가입하지 않으시면 예외 사항에 해당되는 경우가 아닌 이상 보험료와 더불어 벌금을 납부하게 될 수도 36페이지 3 가입자 부담액 메디케어는 환자에게 건강 보험 혜택을 제공하지만, 비용의 일정액은 본인이 지불해야 합니다. 취업 중 사회보장세를 내신 분은 이미 메디케어 혜택을 받을 자격이 이제 여러분이 메디케어의 의료비 혜택을 받기 시작하면 그 비용의 일부분은 본인이 부담하게 됩니다. 4 가입자 부담액이 커지는 경우 메디케어 파트 A와 파트 B에 가입한 경우, 가입자 부담액이 상당할 수 예를 들어, 중환자는 본인이 상당액을 지불하게 됩니다. 본인의 지불 부담을 줄이기 위한 방편으로 메디케어 파트 A와 파트 B를 가입한 사람들은 대부분 메디케어 보조 보험(메디갭, Medigap)을 함께 구입합니다. 또 다른 방편으로, 메디케어 어드벤티지 플랜을 선택하기도 합니다. 5 보험 적용 지역 메디케어 파트 A와 파트 B는 미국 전역에 걸쳐 동일하므로 거주지에 따른 차이가 없습니다. 그러나, 민간보험회사가 제공하는 파트 C와 D는 주로 특정 카운티와 주, 혹은 일부 지역에서만 보험이 적용됩니다. 그러나 일부 파트 C 및 파트 D 플랜은 전국적으로 보험이 적용될 수도 민간보험회사가 제공하는 메디갭 보험의 경우 전국적으로 보험이 적용되며 각 주에 따라 이용이 가능합니다. 따라서 현재 거주지역에서 적용 가능한 보험을 확인하셔야 합니다. 만일 이사를 하실 경우에는 이사하는 지역에 보험 적용이 가능한지 꼭 살펴보십시오. 6 메디케어 보험 혜택 제한 사항 메디케어가 가입자가 필요한 모든 혜택을 보장하지는 않습니다. 즉, 메디케어의 각 플랜마다 제한 사항이나 보험 처리하지 않는 서비스가 예를 들어 장기치료는 메디케어로 보장되지 않습니다. 보험 보장이 되지 않은 경우에 대한 자세한 예시는 다음을 참조하십시오. 3페이지 의료 제공자(provider)란? 안내서 전반에 언급되고 있는 의료 제공자 란 의사나 병원, 약국, 검사실, 외래 통원 환자 클리닉과 같은 의료서비스를 제공하는 모든 사람과 기관을 지칭합니다. 2 메디케어(Medicare) 길라잡이

5 꼭 알아야 할 메디케어(Medicare) 정보 계속 7 현재 가입 중인 건강 보험 살펴보기 현재 가입 중인 건강 보험 커버리지를 잘 살펴 보십시오. 예를 들어 직장으로부터 그룹 커버리지를 제공받거나 혹은 예전 고용주로부터 퇴직자 보험을 제공받고 있다면 그 커버리지들과 메디케어의 연계성을 잘 살펴보십시오. 오리지널 메디케어(Original Medicare) 보장 범위 밖의 의료서비스 메디케어가 보장하지 않는 의료서비스는 다음과 같습니다. 8 가입시기 놓치지 말기 메디케어 보험은 신청 시기가 중요합니다. 65세가 되기 직전이나 메디케어 수혜 자격이 되면 가입이 가능합니다. 그러나, 신청 가능 기간은 길지 않습니다. 가입이 늦어질수록, 비용이 증가하고 플랜 선택의 폭이 좁아질 수 일상적 건강 검진 대부분의 치과 치료 일상적 시력 관리 9 일년에 한번 선택한 보험의 변경 가능 메디케어 보험을 선택한 후에 변경도 가능합니다. 변경 기회는 일년에 한번 주어집니다. 매년 본인의 플랜을 잘 검토하고 필요한 경우에는 커버리지를 변경하십시오. 일상적 청각 검사 미국 외 여행 중 받는 대부분의 치료 보호 관리 (목욕, 의복착용, 식사 등 도움) 장기치료 (long-term care) 성형 수술 대부분의 척추 교정 서비스 10 도움을 요청하는데 주저하지 말 것 필요하다면 언제라도 도움을 요청하십시오. 저소득층이나 제한된 수입이나 자산을 가진 사람들은 메디케어 비용 뿐 아니라 추가로 재정지원을 받을 수 현명한 보험 선택을 위한 상담 서비스는 소득의 제한없이 제공됩니다. 더 자세한 사항은 다음을 참조하십시오. 48페이지 일상적 발 관리 침술 알기 쉬운 안내서 3

6 메디케어(Medicare) 가입 준비하기 이 안내서는 처음으로 메디케어에 가입하고자 하는 분들을 위한 안내서입니다. 이미 메디케어에 등록한 분들에게는 이 안내서가 메디케어에 관한 의문점을 푸는 열쇠가 될 것입니다. 가입을 준비하는 분들을 위한 그 가입 시기와 등록 서류 담당 기관에 대한 간략한 정보는 다음과 같습니다. 가입 시기 가입 자격조건: 연령 65세 에 관련해 알아야 할 내용 서류 작성 담당 기관 사회보장국이 메디케어 가입을 위한 서류 작성의 대부분을 담당합니다. 메디케어에 관련한 첫 번째 서신은 사회보장국에서 발송합니다. 65세에 사회보장혜택을 받게 되는 분들은 사회보장국에 의해 자동적으로 메디케어 파트 A와 파트 B에 등록됩니다. 사회보장국을 통해 본인이 메디케어 비용과 함께 추가 재정지원을 받을 수 있는 대상인지 확인할 수 메디케어 가입과 그 비용 및 추가 재정지원 정보에 대해 다음을 참조하십시오. 35, 36페이지 현재 가입 중인 건강 보험과의 연계성 메디케어를 선택할 때 현재 가입 중인 건강 보험을 고려하셔야 합니다. 퇴직한 분들은 이전 직장이나 조합의 퇴직자 보험에 가입 중일 것입니다. 아직 취업 중이시라면, 현 직장 건강 보험을 갖고 계실 것입니다. 또는 개인적으로 가입 중인 건강 보험이 있을 수도 이 경우, 현재 가입 중인 건강 보험을 유지할 수 있는지 여부와 그에 따른 비용을 확인하셔야 합니다. 이 안내서에 명시된 보험보다 더 다양한 선택권이 주어질 수도 현재 가입 중인 보험의 세부 사항을 알고 있는 사람과 함께 선택 가능한 옵션을 상의하십시오. 직장이나 조합 보험에 가입 중이라면, 인사부 매니저나 보험 혜택 전문가에게 도움을 청할 수도 또는 가입 중인 보험 플랜을 제공한 보험회사 고객 서비스 담당자에게 도움을 받을 수도 신중히 검토해 보십시오. 한편, 현재 가입 중인 보험을 유지하고 메디케어 가입을 나중으로 미룰 경우, 선택의 폭이 급격히 줄고 비용이 증가할 수 메디케어 가입 가능 시기에 관한 정보를 원하시면 방문하시거나 지역 사회보장국으로 문의하십시오. 이 안내서가 적절한 메디케어 보험 선택을 위한 탄탄한 기초가 될 수는 있지만, 플랜 선택은 본인의 몫입니다. 올바른 플랜 선택을 위해 본인의 의료 보험 및 재정 상태와 개별 플랜이 제공하는 내용을 잘 비교하십시오. 더 자세한 정보는 다음을 참조하십시오. 48페이지 4 메디케어(Medicare) 길라잡이

7 가입시 결정해야 할 사항 무엇보다 중요하며 맨 처음 해야 할 것은 오리지널 메디케어(Original Medicare, 파트 A와 파트 B)와 메디케어 어드벤티지(Medicare Advantage) 중 하나를 선택하는 일입니다. 모두 기본적인 의료서비스를 동일하게 보장하나, 다른 방식으로 운영됩니다. 선택은 본인의 우선 순위와 개인 선호에 따라 하시면 됩니다. 이 안내서를 통해 여러분이 선택하는 보험을 바르게 이해할 수 있을 것입니다. 일단 위의 두 플랜 중 하나를 선택하시면, 또 다른 결정을 내려야 합니다. 메디케어 어드벤티지를 선택하신 분은, 특정 보험 회사의 특정 플랜을 선택해야 합니다. 그리고 오리지널 메디케어를 선택하신 분 중에 메디갭(Medigap) 플랜이나 독립적인 의약품 플랜과 같은 추가 플랜을 구입할 경우에는 회사나 플랜을 선택해야 합니다. 오리지널 메디케어(파트 A와 파트 B)는 정부와 정부 산하기관에 의해 운영됩니다. 메디케어가 담당 의사와 병원에 직접 의료 비용을 지불합니다. 이를 진료시 지불(fee for service) 이라 부르기도 합니다. 메디케어 어드벤티지(파트 C)는 메디케어가 승인한 민간보험회사에 의해 운영됩니다. 메디케어가 이 플랜에 고정 비용을 지불하면, 플랜이 의사와 병원에 특정 비용을 부담합니다. 16페이지 파트 A 병원 비용 보조 8페이지 파트 B 의사 진료와 외래 통원 환자 진료 비용 보조 12페이지 파트 D는 처방약 비용 부담을 도와드립니다. 24페이지 메디갭(메디케어 보조 보험) 플랜 파트 A와 파트 B의 보험처리금액으로 부족한 비용 충당. 일부 플랜은 스포츠 센터 회원권과 같은 부가 혜택을 제공합니다. 28페이지 선택적 추가 보험(Optional Add-ons) 파트 C 플랜은 한 플랜에 병원 비용과 의사 진료, 외래 통원 환자 진료 비용을 모두 포함합니다. 16페이지 처방약 커버리지를 제공합니다. 일부 플랜은 추가 월 보험료 없이 처방약 자체 포함 커버리지를 제공합니다. 다른 플랜들은 처방약 커버리지를 추가 선택 사항으로 취급합니다. 24페이지 추가 혜택은 주로 시력, 청각 검진이나 건강 검진, 간호 조언 서비스 등을 포함할 수 알기 쉬운 안내서 5

8 비용 부담 방식 꼭 알아야 할 네 단어 본인에게 가장 적합한 메디케어(Medicare)를 선택하기 위해서 메디케어의 비용 부담 방식을 잘 이해하셔야 합니다. 이 안내서에서 자주 접하게 될 네 단어: 보험료(premium), 디덕터블(deductible), 코페이먼트(co-payment), 공동 보험(co-insurance)이 메디케어에서 갖는 특별한 의미에 대한 명확한 이해가 필요합니다. 이 단어들은 메디케어가 의료 비용을 가입자와 분담하는 방식에 따라 분류됩니다. 메디케어의 논리는 간단합니다. 만약 당사자가 건강 보험 비용의 일부를 부담해야 한다면, 의료 비용에 대해 더 신중해질 것입니다. 또한 본인의 건강을 유지하고 진료 비용을 줄이고자 더 노력할 것입니다. 비용 부담의 종류 2 디덕터블(Deductible) 디덕터블이란 메디케어나 민간보험회사가 보험 처리를 개시하기 전에, 가입자가 처음에 지불해야 하는 일정액을 말합니다. 1 보험료(Premium) 보험료는 본인이 부담해야 하는 고정 금액을 말합니다. 대부분의 메디케어 보험료는 월별로 부과됩니다. FEDERAL RESERVE NOTE FEDERAL RESERVE NOTE JANUARY FEBRUARY MARCH FEDERAL RESERVE NOTE 3 코페이먼트(Co-payment) 코페이먼트는 서비스나 의약용품에 대해 예를 들어 $10 같이 본인이 부담하는 고정금액입니다. 일부에서는 코페이(co-pay) 라고 합니다 공동 보험(Co-insurance) 공동 보험은 퍼센트 단위로 플랜이 가입자와 비용을 분담하는 방식을 이릅니다. 예를 들어, 본인이 20%를 지불하면, 플랜이 나머지 80%를 부담하는 방식입니다. 20% 80% FEDERAL RESERVE NOTE 플랜이나 보험 정책을 선택할 때, 보통 보험료에만 집중하는 경우가 많습니다. 그러나 반드시 본인이 부담해야 하는 다른 비용들(디덕터블, 코페이먼트 및 공동 보험금)도 고려해야 합니다. 때때로 더 저렴한 월 보험료를 내는 플랜이 본인에게 더 많은 비용 부담을 지게 할 수도 이 안내서에 나와있는 2009년 기준 메디케어 보험료, 디덕터블 및 코페이먼트를 숙지하십시오. 그러나 이 금액은 해마다 달라질 수 D A D A 6 메디케어(Medicare) 길라잡이

9 앞으로 소개될 내용들 안내서에 소개된 자세한 사항들 메디케어 파트 A 병원 비용 부담 8-11페이지 메디케어 파트 B 의사 방문과 외래 통원 환자 진료 비용 부담 12-15페이지 메디케어 파트 C (또는 메디케어 어드벤티지라고도 함) 파트 A와 파트 B, 종종 파트 D 서비스 혜택을 결합한 플랜 16-23페이지 메디케어 파트 D 처방약 혜택을 받으려면 다음 중 하나를 선택하시면 됩니다. 독립적인 파트 D 플랜에 가입하시거나 혹은 처방약 혜택 커버리지를 제공하는 파트 C(메디케어 어드벤티지) 플랜에 가입하십시오 페이지 메디갭(Medigap) 보험 (메디케어 보조 보험이라고도 함) 메디케어의 일부분은 아니지만 그 의료 비용 절감을 돕기 위해 디자인된 플랜 파트 A와 파트 B 28-31페이지 파트(part)란? 파트(Part)의 의미가 궁금하셨습니까? 의회에서 명명한 메디케어(Medicare) 법안 조항을 이르는 말입니다. 챕터(Chapter)나 섹션(Section)이라는 명칭을 붙일 수도 있었으나, 의회는 파트(Part) 라고 정하였습니다. 메디케어 파트 A 메디케어 파트 B 메디케어 파트 C 메디케어 파트 D 메디갭(Medigap) 보험 알기 쉬운 안내서 7

10 메디케어 파트 A 메디케어 파트 A 개요 개괄적 설명 입원 비용과 입원 기간 동안 제공받을 전문간호서비스와 진료서비스 비용 보조 자세한 설명 메디케어(Medicare) 파트 A 보험은 병원에 입원해야 하는 의학적 필요(medically necessary) 가 있는 질병이나 의학적 상태의 치료 비용을 보조합니다. 또한, 파트 A 플랜은 병원 입원 후속 서비스로 전문간호시설 입원 및 말기 환자 호스피스 케어, 재가 환자를 위한 일부 전문 홈 헬스 케어 비용을 보조합니다. 그리고 수혈 비용도 보조합니다. 보험 처리되는 의료서비스 2인 병실 병원 식사 전문 간호 서비스 의료 제공자 선택 미국에서 메디케어 승인을 받고 새로운 환자를 받는 의료 제공자 중에서 개인이 자유롭게 선택할 수 파트 A는 미국 전역에 걸쳐 동일한 혜택을 제공하므로 특정 주나 지역에 대한 제약은 없습니다. 중환자실 같은 특수시설 내 치료 입원 환자의 의약품, 의료품, 의료 기기 입원 환자의 검사실 테스트, X-레이, 방사선 치료 보험 혜택 한계 장기 입원의 경우(한번 입원시 90일 이상), 파트 A 보험이 적용되는 입원 일수가 정해져 또한, 전문간호시설에서 파트 A 보험 혜택을 받을 수 있는 치료기간도 제한되어 파트 A는 전문 홈 헬스 케어 서비스나 호스피스 케어를 무제한으로 보장하지만, 특정 조건에 부합하는 경우에만 혜택을 받을 수 보험 처리되지 않는 의료서비스 파트 A는 아픈 가입자가 병원 치료를 받을 때 그 의료 비용을 보조하는데 역점을 둡니다. 병원 TV나 전화 사용료와 같은 병원에서 쓴 개인적인 비용은 지원하지 않습니다. 수술실, 회복실 서비스 병원 또는 전문간호시설에서의 수혈 홈 헬스를 통한 물리 치료와 같은 재활 서비스 파트 A는 또한 보호 관리 비용도 지원하지 않습니다. 보호 관리 란 식사, 목욕, 혹은 의복착용과 같은 일상 생활을 보조하는 관리차원의 케어를 말합니다. 보호 관리는 병원이나 전문 요양 기관에서 제공되는 숙련된 의료 보호가 꼭 요구되는 것은 아니므로 파트 A의 혜택을 받을 수 없습니다. 보호 관리에 대한 보다 자세한 사항은 다음을 참조하십시오. 48페이지 재가 환자로 비정기적 치료만 필요한 경우, 전문 홈 헬스 케어 서비스 말기환자를 위한 증상 관리와 통증 조절 치료 ( 호스피스 케어) 8 메디케어(Medicare) 길라잡이

11 메디케어 파트 A 계속 비용 보험료(Premium) 가입자나 배우자가 최소 10년(40 쿼터) 동안 사회보장세(Social Security)를 냈다면 파트 A는 무료로 제공됩니다. 한편 메디케어 가입 자격은 되지만 본인이나 배우자 모두 최소 10년 이상 사회보장세를 내지 않았다면 2009년에는 매달 최대 $443의 월 보험료를 지불해야 합니다. 만일 파트 A 보험료를 반드시 내야 하고 메디케어 가입 자격이 되었을 때 등록하지 않은 경우, 늦게 가입하였다면 보험료 부담은 더 커질 것입니다. 비용 분담 디덕터블(Deductible) 파트 A 보험처리가 시작되기 전에 가입자는 반드시 디덕터블을 먼저 지불해야 합니다. 2009년 파트 A 디덕터블은 $1,068입니다. 매 입원 시 디덕터블을 지불해야 하고 보험 적용 한도가 코페이먼트(Co-payments) 입원 한도일이 지나면 본인이 코페이먼트를 부담해야 합니다. 2009년 기준으로 병원 입원 기간 61일에서 90일까지는 매일 $267을 부담하셔야 하며 91일에서 150일까지는 매일 $534을 부담하셔야 합니다. 전문간호시설에서는 21일에서 100일까지 매일 본인이 $133.50을 부담하셔야 합니다. 호스피스 케어의 경우는 외래 통원 환자의 의약품 처방을 받을 때마다 $5씩 코페이먼트를 부담해야 합니다(2009년 기준). 공동 보험(Co-insurance) 호스피스 환자 가족을 위한 일시적 간호위탁을 할 경우, 본인이 소액의 공동 보험 비용을 부담해야 합니다. 가입 파트 A 가입 시기 메디케어에 가입이 가능해지면 즉시 파트 A에 가입하실 수 초기등록기간 에 가입 신청을 하시면 됩니다. 나중에도 물론 가입이 가능하지만 예외의 경우에 해당되지 않은 경우, 연중 특정 기간에만 가입이 가능합니다. 36페이지 가입 방법 사회보장 혜택을 받고 있다면, 자동적으로 메디케어 파트 A와 파트 B에 등록됩니다. 사회보장 혜택을 받고 있지 않은 분은 해당 지역 사회보장국에서 파트 A에 가입하실 수 파트 A 가입 거부 또는 지연 가능성 메디케어 수혜 자격이 된다면 병력이나 과거 질병으로 인해 파트 A 가입에 거부될 일은 없습니다. 보험이 적용되는 시기는 등록 시기에 따라 다릅니다. 초기등록기간 초에 가입하시면, 가입 자격이 되는 달의 첫째날부터 보험이 적용됩니다. 갱신 방법 파트 A는 매년 자동적으로 갱신됩니다. 갱신 절차는 따로 없습니다. 메디케어 파트 A 장점 대부분 가입자는 월 보험료를 지불하지 않아도 됩니다. 60일 이내로 입원할 경우, 처음에 $1,068만 지불하시면 됩니다(2009년 기준). 미국 전역에서 파트 A는 똑같이 적용됩니다. 따라서 미국 내 어디에서든 혜택을 받으실 수 미국 대다수의 병원을 포함하는 메디케어 승인 병원 중 어느 곳이라도 자유롭게 선택하실 수 가입이 쉽습니다. 가입자의 병력이나 과거 질병이 가입에 영향을 미치지 않습니다. 단점 입원기간이 60일을 넘을 경우, 코페이먼트가 매일 청구됩니다. 따라서 장기 입원은 비용이 매우 많이 듭니다. 한 해 동안 여러 병원에 입원할 경우, 여러 번 디덕터블을 지불해야 할 수 미국 외 지역 여행 중 병원치료를 받았을 경우 메디케어 보험이 적용되지 않습니다. 알기 쉬운 안내서 9

12 파트 A 가입자 부담액 메디케어 파트 A 자세히 살펴보기 메디케어 파트 A 입원 한도일 60일까지 파트 A가 대부분의 비용을 부담합니다. 하지만 너무 오랫동안 장기 입원할 경우, 본인 입원 비용 부담이 커집니다. 가입자 부담액 파트 A의 경우, 본인이 각각의 혜택기간(benefit period)에 디덕터블을 지불해야 합니다. 입원 한도일 60일을 초과한 후 장기 입원시에는 본인이 매일 코페이먼트를 지불해야 합니다. 비용 분담 방식 각 혜택 기간은 입원한 날 시작해서 퇴원 후 연이어 60일이 지나면 끝납니다. 몇 주 내에 같은 건강 상태로 한 병원에 입퇴원을 여러 번 하여도 한번의 혜택기간으로 간주됩니다. 2009년 디덕터블은 $1,068입니다. 입원 기간이 혜택 기간 60일을 넘길 경우, 즉 61일에서 150일까지 매일 상당액의 코페이먼트를 지불해야 합니다. 파트 A 보험이 적용되는 장기 입원(90일 이상) 일수가 제한되어 한편, 파트 A는 가입자에게 60일간의 라이프타임 리저브(lifetime reserve) 혜택을 제공합니다. 매번 병원 입원 일수가 90일을 초과할 때마다 그 초과하는 입원 일수만큼 가입자의 라이프타임 리저브 혜택을 받으실 수 만일 가입자의 라이프타임 리저브가 모두 다 소진 된 뒤라면 파트 A 혜택은 처음 입원 일수 90일에 대해서만 받으실 수 그리고 가입자는 정상적인 디덕터블 및 코페이먼트를 지불해야 합니다. 90일을 초과한 이후에는 본인이 입원 비용을 부담해야 합니다. 비용 분담이 실제 어떻게 적용되는지 보시려면, 후안 의 경우를 참조하십시오. 11페이지 파트 A는 보험 처리 가능한 평생 정신 병동 입원 일수 역시 제한합니다. 예시: 단기 입원 $1,068 (deductible) 줄리는 3일간 입원했습니다. 디덕터블 $1,068 1~3일 $0 줄리의 총 부담 비용 $1,068 * 예시: 한번의 혜택 기간 $1,068 (deductible) 60 헥터는 12월에 5일간 병원에 입원했습니다. 그리고 2월 초에 3일간 재입원했습니다. 헥터가 2월 초에 재입원하기 전에 60일이 지나지 않았으므로 총 8일 입원 기간은 한번의 혜택기간에 포함됩니다. 따라서 한번의 디덕터블만 지불하면 됩니다. 디덕터블 $1,068 1~5일, 그리고 6~8일 $0 헥터의 총 부담 비용 $1,068 * 10 메디케어(Medicare) 길라잡이

13 파트 A 가입자 부담액 계속 예시: 두 번의 혜택 기간 예시: 장기 입원 메디케어 파트 A JANUARY $1,068 (deductible) 60 $1,068 (deductible) $1,068 (deductible) 마가렛은 1월에 5일간 병원에 입원했습니다. 그리고 9월에 65일간 재입원했습니다. 재입원까지 60일이 지났으므로, 두 번째 입원은 새로운 혜택기간이 적용됩니다. 디덕터블 1(1월분) $1,068 1~5일 $0 디덕터블 2(9월분) $1,068 1~60일 $0 61~65일(5일간 매일 $267) $1,335 마가렛의 총 부담 비용 $3,471* 후안은 의사가 퇴원일을 결정하기 전까지 185일간 입원했습니다. 150일 이후부터 후안의 파트 A 보험은 적용되지 않습니다. 90일 입원기간에 60일 라이프타임 리저브 기간까지 다 사용했기 때문입니다. 151~185일까지 입원비용은 하루에 $1,200입니다. 디덕터블 $1,068 0~60일 $0 61~90일(30일간 매일 $267) $8,010 91~150일(60일간 매일 $534) $32, ~185일(35일간 매일 $1,200) $42,000 후안의 총 부담 비용 $83,118 * * 위의 예는 병원 비용만을 나타낸 것입니다. 의사, 검사실 및 방사선 서비스 등에 대한 비용 부담이 추가로 부과될 수 알기 쉬운 안내서 11

14 메디케어 파트 B 개요 개괄적 설명 의사 방문과 입원과 관련없는 기타 의료서비스 비용 보조 보험 처리되는 의료서비스 메디케어 파트 B 자세한 설명 메디케어 파트 B 보험은 입원하지 않아도 되는 의학적 필요(medically necessary) 가 있는 질병이나 의학적 상태에 대한 치료 비용을 보조합니다. 예를 들어, 입원이 필요하지 않는 의사 치료, 병원 및 진료소 치료, 검사실 테스트, 진단 검사, 재가 환자를 위한 전문 재택간호서비스가 파트 B 혜택에 포함됩니다. 파트 B는 원하시는 분만 선택하시면 됩니다. 하지만 대부분이 최초 가입 자격이 되었을 때 가입하고 의료 제공자 선택 메디케어 승인을 받고 새 환자를 받는 의료 제공자 중에서 가입자가 선택할 수 의사 방문( 웰컴 투 메디케어(welcome to Medicare) 건강진단 1회 포함) 외래 수술 센터 서비스 외래 통원 환자 의료서비스 보험 혜택 한계 일반적으로 파트 B는 가입자의 의학적 상태나 질병이 치료가 필요한 경우라면, 가입자에게 제한없이 의료서비스 혜택을 제공합니다. 그러나 몇 가지 서비스에 대해서는 제한이 되어 예를 들어, 작업치료와 언어치료의 경우, 파트 B가 지불할 수 있는 연간 최대보험지급액이 정해져 예방치료나 검사는 특정 시기에만 보험이 적용됩니다. 예를 들어, 독감예방주사는 일년에 한번 적용됩니다. 파트 B는 미국 전역에 걸쳐 동일한 혜택을 제공하므로 특정 주나 지역의 제약은 없습니다. 보험 처리되지 않는 의료서비스 독감 또는 폐렴 예방주사와 같은 예방치료 결장 직장암 및 전립선암 검사와 유방선 사진 진단과 같은 진단적 검사 임상병리서비스(혈액 검사, 소변 검사 등) 재택 의료 내구재 (산소공급기, 휠체어, 보행 보조기 등) X-레이, MRI, CT 스캔, 심전도 검사(EKG), 기타 진단 테스트 응급실 서비스 파트 B는 가입자가 아플 때 의학적으로 필요한 질병 치료 비용을 보조합니다. 안과, 치과 혹은 청각 치료는 매우 제한적인 경우에만 보험 적용이 가능합니다. 파트 B는 단 몇 가지 경우를 제외하고는 미국 외 지역에서 받는 의료서비스를 커버하지 않습니다. 또한 식사, 목욕, 의복착용 같은 일상 생활을 보조하는 비용을 보장하지 않습니다. 재가 환자를 위해 시간제나 부정기적으로 시행되는 전문간호서비스, 건강보조서비스 외래 통원 환자 정신건강관리 화학요법제 (chemotherapy drug)와 같은 일부 의사 처방약 파트 B 보험 처리되는 의약품의 예입니다. 전체 목록은 볼 수 12 메디케어(Medicare) 길라잡이

15 메디케어 파트 B 계속 비용 보험료(Premium) 가입자는 파트 B 보험료를 지불해야 합니다. 보험료는 연소득에 의해 결정되고 사회보장 혜택에서 자동적으로 공제될 수도 2009년 월 보험료는 $96.40~$308.30입니다. 만약 최초 가입 자격이 되었을 때 파트 B에 가입하지 않은 경우에는 벌금을 낼 수도 12개월 마다 파트 B 부담 비용이 10%씩 올라갑니다. 파트 B에 가입된 기간 내내 이 벌금액을 납부해야 합니다. Medicare 가입 자격이 되었을 때 그룹 건강 보험을 제공하는 직장에서 여전히 일을 하고 있다면, 후기 가입 벌금은 적용되지 않을 수도 비용 분담 디덕터블(Deductible) 파트 B 보험 처리가 시작 되기 전에 가입자는 반드시 일년에 한번 디덕터블을 지불해야 합니다. 2009년, 연간 디덕터블은 $135입니다. 코페이먼트(Co-payments) 2009년, 외래 통원 환자 병원 서비스에 대한 코페이먼트는 몇 달러에서부터 최고 $1,068까지입니다. 공동 보험(Co-insurance) 가입자가 디덕터블을 지불한 후에는 파트 B가 진료 비용을 가입자와 분담합니다. 일반적으로 파트 B가 80%를 지불하고 나머지 20%는 본인이 부담합니다. 파트 B 공동 보험에 대한 상세한 정보는 다음을 참조하십시오. 14페이지 가입 파트 B 가입 시기 메디케어에 가입이 가능해지면 즉시 파트 A에 가입하실 수 초기등록기간 에 가입 신청을 하시면 됩니다. 36페이지 파트 B 가입은 나중에도 가능하지만 65세가 지났으나 계속 재직 중이고 고용주로부터 보험 커버리지를 받고 있는 경우와 같은 예외적인 경우가 아니면 년중 정해진 특정 기간에만 가능합니다. 36페이지 가입 방법 65세가 되어 사회보장 혜택을 받거나 메디케어 가입 자격이 주어지면, 자동적으로 파트 A와 파트 B에 등록됩니다. 파트 B 등록을 원하지 않는 분은 지역 사회보장국에 가셔서 가입을 거부하시면 됩니다. 사회보장 혜택을 받고 있지 않다면, 지역 사회보장국에서 가입할 수 파트 B 가입 거부 및 지연 가능성 메디케어 자격대상은 병력이나 과거 질병으로 인해 파트 B 가입에 거부될 일은 없습니다. 보험이 적용되는 시기는 등록 시기에 따라 다릅니다. 초기등록기간 초에 가입하시면, 메디케어 가입 자격이 있는 달 첫째날부터 보험이 적용됩니다. 갱신 방법 파트 B는 보험료를 내면 매해 자동적으로 갱신됩니다. 갱신 절차는 따로 없습니다. 메디케어 파트 B 장점 미국 전역에서 파트 B는 똑같이 적용됩니다. 가입이 쉽습니다. 가입자의 병력이나 과거 질병이 가입에 영향을 미치지 않습니다. 가입자는 질병에 걸렸을 때 치료 혜택을 받을 수 있으므로 안심할 수 월 보험료를 사회보장금에서 자동 공제되도록 할 수 메디케어에 참여하고 있는 의사라면 누구라도 선택하실 수가 단점 예방치료 비용은 본인이 부담해야 합니다. 가입자는 보통 메디케어가 승인한 금액의 20%를 부담해야 하며 총 부담 비용에 상한선이 없습니다. 외국 여행 동안 어떤 치료비용도 보험 처리가 되지 않습니다. 알기 쉬운 안내서 13

16 파트 B 가입자 부담액 메디케어 파트 B 자세히 살펴보기 메디케어 파트 B 파트 B 가입자는 치료 비용의 일부를 부담해야 합니다. 치료 정도에 상관없이 가입자 부담액은 동일합니다. 가입자 부담액 가입자는 디덕터블, 코페이먼트 및 공동 보험으로 본인의 부담액을 지불하게 됩니다. 2009년 파트 B 연간 디덕터블은 $135입니다. 공동 보험으로는 일반적으로 파트 B가 치료비용의 80%를 지불하고 가입자가 나머지 20%를 부담합니다. 이 규정에 대한 일부 예외 사항은 아래에 설명되어 파트 B에서 최대 본인 지출 금액에 한도가 없습니다. 따라서 만성 질환이나 중병일 경우, 가입자 부담액이 매우 커질 수 비용 분담 방식 메디케어는 수천 가지의 의료 비용을 커버하며 각 의료서비스에 대한 보험 지급액을 결정합니다. 특정 의료서비스에 대한 파트 B 보험 지급액을 메디케어 승인 비용(Medicare-approved amount) 이라 합니다. 가입자가 파트 B와 분담하는 총 의료 비용이 보통 메디케어 승인 비용입니다. 때에 따라 가입자 부담액이 메디케어 승인 비용의 20% 이상이 될 수도 양도합의 수용 대부분의 의사는 메디케어가 지불하는 메디케어 승인 비용을 전체 비용으로 인정합니다. 이를 양도합의 수용 이라 합니다. 의사가 양도합의를 수용하면, 가입자의 지급액은 메디케어 승인 비용의 20%로 제한됩니다. 초과 비용(Excess charges) 일부 의사들은 메디케어 승인 비용을 전체 비용으로 인정하지 않습니다. 메디케어는 이러한 의사들을 위해 메디케어 승인 비용을 5% 낮췄습니다. 파트 B는 감액된 메디케어 승인 비용의 최대 15%만큼의 추가 비용을 이 의사들이 가입자에게 청구할 수 있도록 하였습니다. (일부 주에서는 상한선이 15% 미만이며, 다른 주에서는 추가 비용 청구를 완전히 금지하고 ) 이를 잔여비용 청구(balance billing) 또는 초과 비용(excess charges) 이라고 합니다. 공동 보험 비율 가입자 비용 분담율이 항상 20%는 아닙니다. 예를 들어, 외래 통원 환자 정신건강서비스의 경우에는 가입자의 공동 보험율은 50%입니다. 독감 예방주사와 같은 일부 의료서비스는 공동 보험이 적용되지 않습니다. 이 경우, 메디케어가 100% 지불합니다. 코페이먼트 부담액 파트 B의 비용 분담 방식으로 공동 보험 대신 코페이먼트를 적용하기도 합니다. 이 경우, 메디케어는 가입자가 부담해야 할 정액 비용을 정합니다. 통상 및 관례 요금이란 무엇입니까? 메디케어 승인 금액은 의료 제공자가 같은 서비스에 대해 메디케어 가입자가 아닌 환자에게 부과하는 금액과 다른 것이 보통입니다. 이 금액을 보통 통상 및 관례 요금이라고 부릅니다. 서비스 제공자의 청구서에 통상 및 관례 요금이 나타나 있을 수 있지만 이것이 가입자나 메디케어가 부담해야하는 비용으로 계산되는 것은 아닙니다. 14 메디케어(Medicare) 길라잡이

17 파트 B 가입자 부담액 계속 예시: 의사가 양도합의를 수용한 경우 예시: 의사가 양도합의를 수용하지 않는 경우 엘랜은 양도합의를 수용한 의사에게 진료를 받았습니다. 엘랜은 연간 디덕터블을 이미 지불했습니다. 심장 혈관 스트레스 검사 판독 $175 방사선/x-레이 판독 $125 의사의 통상 및 관례 요금 $300 총 메디케어 승인 비용 $220 메디케어 80% 승인 비용 지불 $176 엘랜의 20% 공동 보험 $44 엘랜의 총 부담 비용 $44 엘랜은 양도합의를 수용하지 않은 의사에게 진료를 받았습니다. 엘랜은 이미 디덕터블을 지불했습니다. 심장 혈관 스트레스 검사 판독 $175 방사선/x-레이 판독 $125 의사의 통상 및 관례 요금 $300 총 메디케어 승인 비용 $220 감액된 메디케어 승인 비용 $209 (메디케어 승인 비용의 95%) 메디케어 승인 비용 + 승인 비용의 15% $240 메디케어 80% 승인 비용 지불 $167 엘랜의 20% 공동 보험 $42 엘렌의 15% 추가 비용 $31 엘랜의 총 부담 비용 $73 (공동 보험 + 추가 비용) 주: 비록 이 의사가 양도 합의를 수용하지 않지만 메디케어는 엘랜이 지불해야하는 추가 비용을 메디케어 승인 금액의 15%로 제한합니다. 위의 의사는 $240을 받습니다. 이 금액은 통상 및 관례적인 금액인 $300보다는 작으나 메디케어 승인 금액보다는 많습니다. 메디케어 파트 B 알기 쉬운 안내서 15

18 메디케어 파트 C: 메디케어 어드벤티지 개요 메디케어 파트 C 개괄적 설명 병원 비용, 의사 방문 및 기타 의료서비스, 필요시 처방 약품 보험까지 모두 보조 자세한 설명 메디케어 파트 C 플랜은 보통 메디케어 어드벤티지 플랜으로 불립니다. 모든 메디케어 어드벤티지 플랜은 민간보험회사가 운영하며, 병원 입원과 의사 방문 두 가지 모두 보장합니다. 대개 추가 보험료 없이 처방 약품 보험을 포함하는 플랜 또는 처방약 보험 혜택이 없는 플랜을 선택할 수도 메디케어 어드벤티지 플랜 종류를 알기 원하시는 분은 다음을 참조하십시오 페이지 의료 제공자 선택 이 플랜들의 조건은 다양합니다. 일부 플랜에서는 가입자의 의료 보험이 통합관리(coordinated) 됩니다. 즉, 이 플랜은 전문의나 병원으로부터 가입자가 받는 치료를 관리하는 일차 진료의사를 통해 가입자의 보험 커버리지를 통합관리합니다. 가입자가 특정 의사나 병원을 선택해야 할 수도 또 다른 플랜에서는 보험 혜택을 제공하기 전에, 플랜의 조건과 조항, 지불 방식을 수용한 메디케어 승인 제공자 중에서 가입자가 의료 제공자를 자유롭게 선택할 수 의사 및 병원들은 이와 같은 약관 및 지불 방식을 수용할 것인지 아닌지를 보험이 보장된 매 의료서비스 때마다 결정할 수 모든 메디케어 어드벤티지 플랜은 서비스 지역 이 서비스 지역이란 보험 커버리지가 적용되는 카운티, 주, 지역을 의미합니다. 일반적으로, 플랜의 서비스 지역에 거주하는 사람만이 플랜에 가입할 수 그러나 모든 메디케어 어드벤티지 플랜은 반드시 전국 어디에서나 응급 치료 및 긴급 치료(의사 진료소 외부 혹은 즉각적인 치료를 필요로 하는 응급실에서 제공되는 치료) 및 신장 투석 등을 제공해야만 합니다. 보험 혜택 한계 이 플랜들의 조건은 다양합니다. 보험 커버리지 한계에 관한 플랜 내용을 주의깊게 살펴보십시오. 처방약 커버리지를 포함한 플랜들은 이 커버리지에 제한이 있을 수 24페이지 보험 처리되지 않는 의료서비스 메디케어 어드벤티지 플랜은 메디케어 파트 A, 파트 B와 동일한 서비스 혜택을 제공합니다. 단, 오리지널 메디케어에서 커버하는 호스피스 케어는 보험이 적용되지 않습니다. 보험 처리가 되지 않는 다른 예외 사항도 플랜 상에서 주의깊게 살펴보시길 바랍니다. 파트 D 커버리지를 포함하는 플랜들은 이 커버리지의 일부분으로서 예외 사항을 가지고 있을 수 보험 처리되는 의료서비스 Hospital 병원 입원 stays 전문간호서비스 Skilled nursing 홈 Home 헬스health 호스피스 케어를 제외한 파트 A의 모든 혜택 의사 방문 외래 통원 검사 및 검사실 Doctor s Outpatient Screenings Lab tests 환자 진료 주사 테스트 visits care and shots 파트 B의 모든 혜택 많은 메디케어 어드벤티지 플랜에 처방약 보험이 포함되나 전부는 아닙니다. 시력 Eye 치료 care Hearing 청각 Preventive 예방 예방 Wellness 차원의 Nurse 간호상담 helpline 치료 care 치료 건강 관리 전화서비스 별도의 혜택이 이 플랜에 포함될 수도 이해를 돕기 위한 파트 C 보험 처리되는 대표적인 의료품의 예시들입니다. 전체 목록을 원하시면, 플랜의 특별 혜택을 참조하십시오. 16 메디케어(Medicare) 길라잡이

19 메디케어 파트 C: 메디케어 어드벤티지 계속 비용 보험료(Premium) 메디케어 어드벤티지 플랜에 가입하셨다면 가지고 계신 파트 B 및 파트 A 보험료를 계속 납부하시게 됩니다. 메디케어 어드벤티지 플랜이 보험료를 청구하지는 않지만, 보험료를 지불해야 하는 플랜도 메디케어 어드벤티지 플랜의 보험료는 아주 다양합니다. 보험회사가 매년 보험료나 플랜의 약관을 변경할 수도 가을 후반에 보험회사들은 그 다음 연도 보험료와 플랜의 다른 약관에 대해 공지합니다. 비용 분담 디덕터블(Deductible) 일부 플랜은 디덕터블을 청구하고 일부는 하지 않습니다. 플랜 내용을 자세히 살펴보십시오. 코페이먼트(Co-payments) 많은 플랜은 코페이먼트를 청구합니다. 플랜 내용을 자세히 살펴보십시오. 공동 보험(Co-insurance) 메디케어 어드벤티지 플랜은 공동 보험에 관한 약관을 따로 정해 놓습니다. 플랜 내용을 자세히 살펴보십시오. 최대 본인 지출 금액 일부(모두는 아님) 메디케어 어드벤티지는 최대 본인 지출 금액의 상한선을 세워 가입자의 고비용 부담을 덜어줍니다. 파트 A와 파트 B는 이 혜택을 제공하지 않습니다. 커버리지 갭(Coverage gap) 만일 파트 D에 가입하셨다면 비용 분담에 대한 더 자세한 내용은 26페이지에서 찾아보실 수 가입 메디케어 어드벤티지 플랜 가입 시기 메디케어 수혜 자격이 주어지면 메디케어 어드벤티지 플랜에 가입하실 수 파트 A 및 파트 B에도 반드시 가입해야만 합니다. 초기등록기간 에 가입하시면 됩니다. 36페이지 나중에도 가입이 가능하지만 예외의 경우에 해당되지 않은 경우, 연중 특정 기간에만 가입이 가능합니다. 36페이지 가입 방법 메디케어 어드벤티지 플랜 가입은 플랜을 제공하는 민간보험회사가 담당합니다. 따라서 회사에 가입 방법을 문의하셔야 합니다. 메디케어 어드벤티지 플랜 가입 거부 및 지연 가능성 파트 A와 파트 B에 가입하셨다면, 신규 가입자를 모집하는 지역에서 가입을 거부당할 일은 없습니다. 특정 플랜의 경우, 특별한 자격조건에 해당하는 사람만이 가입할 수 말기 신부전증 환자의 경우에는 특별한 규정이 적용됩니다. 보험이 적용되는 시기는 등록 시기에 따라 다릅니다. 보험 변경 가능 시기 매년 보험을 변경할 기회가 주어집니다. 37페이지 갱신 방법 가입자가 보험료를 지불하고 가입자의 서비스 지역에서 보험이 계속 제공되는 한, 플랜은 매해 자동적으로 갱신됩니다. 갱신 절차는 따로 없습니다. 메디케어 파트 C 장점 단점 하나의 플랜으로 병원 입원, 의사 방문, 기타 서비스 등의 보험 혜택이 모두 제공되므로 편리합니다. 많은 플랜이 처방약 보험을 포함하며 대개 추가 보험료는 없습니다. 많은 플랜이 파트 B보다 더 다양한 예방 치료 서비스와 보험 혜택을 제공합니다. 여러분의 건강 상태나 재정 상태는 가입 자격 조건에 영향을 미치지 않습니다. 만약 거주지에서 멀리 떨어진 곳에서 주로 시간을 보낸다면, 보험이 서비스 지역이 아닌 곳에서도 적용되는지 확인하셔야 합니다. 의사나 병원을 선택할 때 네트워크 안에 있는 의료 제공자로 선택이 제한될 수 병원 입원 비용 분담액으로 본인이 매일 코페이먼트를 부담해야 할 수도 디덕터블, 보험료 및 코페이먼트를 포함한 플랜 이용가능성 및 혜택 적용 여부는 매년 바뀔 수 알기 쉬운 안내서 17

20 파트 C 가입자 부담액 메디케어 어드벤티지(파트 C) 자세히 살펴보기 메디케어 어드벤티지 플랜을 제공하는 보험회사는 가입자 보험료와 비용 분담에 대해서도 결정합니다. 고려 중에 있는 플랜 내용을 자세히 살펴보시길 바랍니다. 예시: 네트워크 내 진료소 방문 코디네이티드 NETWORK 네트워크 메디케어 파트 C 가입자 부담액 메디케어 어드벤티지 플랜은 디덕터블, 코페이먼트, 공동 보험을 통해 가입자와 비용을 분담합니다. 이런 비용 분담 방식은 입원, 의사 방문, 의약품 커버리지 (가입한 경우) 등의 플랜에 포함되는 모든 의료서비스에 적용됩니다. 비용 분담 방식 비용 분담 방식을 정확히 이해하기 위해서 플랜 내용을 충분히 검토하셔야 합니다. 플랜은 아주 다양하며, 비용 분담 방식이 메디케어 파트 A, 파트 B와 다르게 적용됩니다. 예를 들어, 파트 A에서는 5일간의 입원 비용은 본인이 부담한 디덕터블 $1,068(2009년 기준)로 지불됩니다. 한편, 메디케어 어드벤티지 플랜에서는, 입원기간 동안 매일 $150씩 본인이 부담해야 합니다. 이것은 단 하나의 예에 불과하며 각 플랜마다 다양한 방식이 적용됩니다. 최대 본인 지출 금액 최대 본인 지출 금액 적용은 메디케어 어드벤티지 플랜과 파트 A와 파트 B의 또 다른 차이점입니다. 파트 A와 파트 B에서는 본인의 부담액에 상한선이 없습니다. 또한 장기 입원과 같은 경우에, 파트 A 보험은 적용되는 일수가 정해져 있으며 한도일 이후 비용은 본인이 모두 부담하게 되어 예를 들어, 한 플랜에서는 최대 본인 지출 금액이 $3000입니다. 의약품 비용 분담 메디케어 어드벤티지 플랜에 자체 포함된 의약품 보험은 대체적으로 독립적인 파트 D 플랜과 비슷한 비용 분담 방식을 적용합니다. 26페이지 케어(coordinated care) 마이클은 코디네이티드 케어 HMO(Health Maintenance Organization) 플랜을 갖고 마이클은 네트워크 내 의사를 방문해 진료를 받습니다. 진료소 방문 $100 진료소 방문 코페이먼트 $10 마이클의 총 부담 비용 $10 예시: 단기 입원 마리아는 3일간 입원, 그 후 일주일간 퇴원, 그리고 4일간 재입원했습니다. 마리아의 코디네이티드 케어 플랜은 입원 후 매일 코페이먼트로 $150을 청구합니다. 1~3일 최초 입원 코페이먼트 $450 1~4일 재입원 코페이먼트 $600 마리아의 총 부담 비용 $1,050 예시: 장기 입원 비용 분담 방식은 플랜마다 다양합니다. 자신에게 가장 적합한 플랜을 찾으시길 바랍니다. 윌리암은 185일간 입원했습니다. 윌리암의 코디네이티드 케어 플랜은 입원 후 코페이먼트로 매일 $150을 청구하며 최대 본인 지출 한도액은 $3000입니다. 0~20일(20일간 매일 $150) $3,000 21~185일(최대 본인 지출 한도액에 이른 후) $0 윌리암의 총 부담 비용 $3, 메디케어(Medicare) 길라잡이

21 메디케어 어드벤티지의 5가지 종류 메디케어 어드벤티지(파트 C) 자세히 살펴보기 의회에서는 메디케어 가입자에게 더 다양한 건강 보험 혜택의 선택 기회를 제공하고자 메디케어 어드벤티지 플랜을 마련하였습니다. 따라서 메디케어 어드벤티지 보험은 여러 종류의 다른 플랜들을 포함합니다. 메디케어 어드벤티지 플랜들은 메디케어가 승인한 민간보험회사에 의해 운영됩니다. 메디케어는 민간보험회사 간의 경쟁을 유발하고자 회사가 각 플랜의 조건을 자유롭게 지정할 수 있도록 허용합니다. 이는 가입자가 선택할 수 있는 플랜의 폭이 넓어졌다는 것을 의미합니다. 메디케어 어드벤티지의 5종류 플랜 HMO(Health Maintenance Organization) 20 PPO (Preferred Provider Organization Plans) 20 (Special Needs Plans, SNP) 21 (Private Fee-For-Service Plans, PFFS) 22 (Medical Savings Account Plans, MSA) 23 메디케어 어드벤티지의 다음 세 가지 플랜, HMO 플랜, PPO 플랜, 특정질병플랜은 가입자의 치료를 통합관리(coordinated) 합니다. 즉, 이 플랜은 전문의나 병원으로부터 가입자가 받는 치료를 관리하는 일차 진료의사를 통해 가입자의 보험 커버리지를 통합관리합니다. 가입자가 특정 의사나 병원을 선택해야 할 수도 이 점이 메디케어가 승인한 병원이나 의사 중에 의료 제공자를 자유롭게 선택할 수 있는 파트 A와 파트 B와의 차이점입니다. 메디케어의 코디네이티드 케어 방식에 대한 자세한 설명은 다음 몇 페이지에 이어집니다. 개인의료보험 및 의료비저축계좌플랜 등의 다른 2가지 종류의 플랜에는 코디네이티드 케어를 적용하지 않습니다. 이 플랜들에서는 매번 가입자를 위해 조건과 조항 및 지불 방식을 수용한 모든 의료 제공자들의 서비스를 받으실 수 플랜 선택하기 메디케어 어드벤티지 플랜을 선택하는 대다수의 사람들은 코디네이티드 케어 플랜인 HMO, PPO, 특정질병플랜을 선택합니다. 메디케어 어드벤티지 플랜에 관심이 있으신 분은 가입 전에 다음 사항을 고려하셔야 합니다. 먼저 총 비용을 생각하십시오. 즉, 가입 후 지불하게 될 보험료(만일 해당된다면)와 의료서비스 비용으로 가입자가 부담해야 하는 총 비용을 추정해 보십시오. 메디케어 어드벤티지 플랜들 중 최대 본인 지출 금액의 상한선이 있는 플랜을 원하실 수도 또한 플랜 선택시 자신이 치료받기 원하는 의사가 플랜의 네트워크 안에 포함되어 있는지도 고려하십시오. HMO 또는 PPO 플랜과 같은 코디네이티드 케어 메디케어 어드벤티지에다 처방약 보험까지 원하시면, 처방약 보험을 자체 포함하는 코디네이티드 케어 메디케어 어드벤티지 플랜을 선택하셔야 합니다. 독립적인 처방약 플랜을 코디네이티드 케어 메디케어 어드벤티지 플랜에 추가하실 수는 없습니다. 그러나 개인의료보험(PFFS) 플랜이나 의료비 저축 계좌(MSA) 플랜에다 독립적인 처방약 플랜을 추가하실 수는 메디케어 어드벤티지 플랜 살펴보기 본인의 지역에서 어떤 플랜에 가입할 수 있는지 여부를 먼저 살펴보십시오. 이용 가능한 플랜의 목록은 찾아보실 수 메디케어 헬프라인으로 전화하셔도 안내해 드립니다. 48페이지 또는 주 건강 보험 지원(State Health Insurance Assistance, SHIP) 프로그램에서 정보를 얻으실 수 49페이지 메디케어 플랜 목록에 각 플랜의 연락처가 나와 더 자세한 정보를 원하시면 관심있는 플랜의 연락처로 문의하십시오. 말기 신부전증 환자에게는 특별한 규정이 적용됩니다. 더 자세한 정보는 메디케어 헬프라인이나 거주하고 있는 주 건강 보험 지원 프로그램에 문의하십시오. 메디케어 파트 C 알기 쉬운 안내서 19

22 코디네이티드 케어(Coordinated care) 플랜: HMOs 및 PPOs 메디케어 어드벤티지(파트 C) 자세히 살펴보기 메디케어 파트 C 메디케어 어드벤티지 코디네이티드 케어 플랜(HMO 플랜 및 PPO 플랜)은 다양한 건강보험 혜택을 한꺼번에 적용받을 수 있는 플랜입니다. 병원 치료 및 의사 방문, 외래 통원 환자 치료에 대한 보험을 모두 제공합니다. 많은 플랜이 처방약 커버리지까지 제공합니다. 이 플랜들은 민간보험회사에 의해 운영됩니다. 이 플랜들은 한 네트워크 안에 포함된 의사나 병원이 함께 치료를 담당한다는 의미에서 코디네이티드 케어(coordinated care) 플랜이라 불립니다. 각 플랜은 각자의 네트워크를 형성합니다. 메디케어 파트 A와 파트 B와의 차이점 코디네이티드 케어 플랜들이 제공하는 보장 범위는 주로 파트 A와 B 보험보다 넓습니다. 코디네이티드 케어는 파트 A와 B가 보험 처리하는 혜택(가입자가 여전히 메디케어 파트 A에 의해 보장 받고 있는 호스피스 케어 제외)을 모두 제공합니다. 뿐만 아니라 대부분 건강 유지를 위해 추가 의료서비스도 포함합니다. 즉, 연례건강검진, 주사, 건강 프로그램과 같은 예방 차원의 치료도 보장 범위에 속합니다. 일부 플랜은 간호상담 전화서비스나 적극적인 건강 관리를 위해 필요한 다른 의료서비스 혜택을 제공합니다. 플랜 네트워크 방식은 네트워크 내의 의료 제공자의 효과적인 관리를 통해 보다 양질의 의료서비스를 제공합니다. 파트 A와 파트 B와 다르게 이 플랜들은 개인이 병원이나 의사를 선택하는데 제한을 두기도 합니다. 특정 제한 조건은 가입하는 플랜의 종류에 따라 다릅니다. HMO 플랜 가입자들은 플랜에 속한 의사나 네트워크 내의 병원에서만 치료를 받을 수 응급 치료, 긴급 치료 혹은 서비스 지역 외에서의 신장 투석의 경우를 제외하고 네트워크 외의 의료 제공자에게서 서비스를 받았을 경우 가입자가 모든 비용을 부담해야 합니다. 이 플랜 가입자는 일차 진료의사를 선택해야 할 수도 일차 진료의사는 전문의에게 받는 모든 진료를 관리하게 됩니다. 일부 플랜 가입자들은 전문의에게 치료를 받기 위해서 일차 진료의사의 소견서가 필요합니다. PPO 플랜 가입자들은 개인이 의사를 선택하는데 좀 더 자유롭습니다. 이 플랜의 경우 전문의 진료를 위한 소견서가 따로 필요하지 않습니다. 또한 네트워크에 속하지 않은 의사에게 진료를 받을 수 있으며, 비용도 분담합니다. 단, 네트워크에 속하지 않은 의사나 병원에서 진료를 받을 경우, 주로 가입자가 더 많은 비용을 지불하게 됩니다. 플랜 선택하기 플랜 내용을 주의깊게 살펴보십시오. 메디케어 파트 A와 파트 B와 비교했을 때 혹은 각 플랜마다 본인 지출 금액이 다양합니다. 플랜의 보험료나 코페이먼트와 같은 조건이 매년 변경될 수 의사와 병원이 플랜 네트워크에 새롭게 포함되거나 제외될 수 있으므로 건강보험 제공자 목록에 변경이 있는지도 확인하셔야 합니다. 목록의 변경 사항을 검토하면서 현재 자신에게 가장 적합한 제공자를 선택했는지 살펴보십시오. 네트워크 외에서 서비스를 받은 경우 가입자가 비용 모두를 부담하거나 대부분을 부담하게 됩니다. 네트워크 내에서 서비스를 받을 경우 플랜이 더 많은 비용을 부담합니다. 코디네이티드 케어 플랜은 건강 보험 제공자의 네트워크를 제공합니다. 네트워크 외 서비스 제공자를 이용했을 경우에는 보통 본인이 의료 비용을 더 많이 지불하거나, 때로는 모든 비용을 지불해야 합니다. 20 메디케어(Medicare) 길라잡이

23 코디네이티드 케어(Coordinated care) 플랜: 특정질병플랜(Special Needs Plans) 메디케어 어드벤티지(파트 C) 자세히 살펴보기 메디케어 어드벤티지 특정질병플랜(SNP)은 특별한 건강 관리가 필요한 사람들을 위해 마련된 코디네이티드 케어 플랜의 한 종류로 치료 관리(care management) 플랜입니다. 병원 치료 및 의사 방문, 외래 통원 환자 치료에 대한 보험을 모두 제공합니다. 특정질병플랜 대상은 주로 상당한 의료 비용을 부담해야 하므로 이 플랜은 주로 가입자에게 효과적인 통합관리치료를 받도록 돕습니다. 즉, 가입자가 필요할 때 적절한 진료를 받도록 도와주는 케어 매니저나 간호 담당자 서비스를 제공합니다. 메디케어 파트 A와 파트 B와의 차이점 특정질병플랜 혜택 대상: 스스로 치료가 불가능하여 요양원(nursing home)이나 장기 치료 시설에 입원한 사람 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid) 보조 프로그램의 자격 조건을 갖춘 사람 당뇨병이나 심장병과 같이 특정 만성 질환을 앓고 있는 사람 특정질병플랜 적용의 예시 이 플랜들은 복합적인 건강 관리를 위한 추가 지원을 통해 의료 비용을 절감하며 건강을 유지하도록 돕습니다. 다음은 특정질병플랜이 가입자의 치료를 관리하는 방식의 예입니다. Care advocate 1 전문 건강 관리 담당자들이 개인의 건강과 생활 상태를 평가한 후 개별적인 치료 플랜을 정합니다. 4 건강 관리 담당인은 환자를 정기적으로 간병하는 사람들에게 병세를 잘 살피도록 지도합니다. 가족 구성원이나 다른 건강 관리인은 질병이나 만성질환 상태 변화의 미세한 조짐도 바로 알 수 대부분의 현 특정 장애 플랜은 특정 치료 기관에 입원하거나 메디케어와 메디케이드 수혜 자격을 모두 갖춘 사람(주로 이중자격 이라 불림)에게 혜택을 제공합니다. 일부 플랜은 특정 치료기관 입원 조건에 메디케이드 수혜 자격이 모두 있는 사람에게 혜택을 제공합니다. 또한 일부 플랜은 당뇨병과 같은 만성 질환을 앓는 가입자에게 주로 혜택을 제공합니다. 이 플랜들은 민간보험회사에 의해 운영됩니다. 그리고 통합치료를 위해 의사와 병원으로 구성된 네트워크 방식을 이용합니다. 각 플랜은 각자의 네트워크를 형성합니다. 플랜 선택하기 특정질병플랜에 문의하시면 가입 조건에 대한 더 자세한 정보를 얻을 수 일부 플랜은 메디케어의 자격 조건 이상의 조건을 요구하기도 합니다. 예를 들어, 일부 플랜은 메디케이드 가입 자격을 요구하기도 합니다. 만일 자격 조건이 된다면 특정질병플랜 가입은 일년 내내 어느 때나 가능합니다. 다른 메디케어 어드벤티지 플랜과 같이, 각 플랜마다 보험료와 비용 분담 방식 등이 다양합니다. 플랜을 선택하기 전에 그 자세한 내용을 주의깊게 살펴보십시오. 2 일차 진료팀이 코디네이티드 의료 케어를 담당하며 가입자가 법률 보조 및 가사 보조 등 사회복지서비스를 받도록 도울 수 3 전화나 방문을 통해 가입자의 상태를 확인하여 문제를 조속히 발견하고 필요한 경우 개입합니다. 치료 플랜은 변경되거나 일차 진료팀 멤버들이 지정되기도 합니다. 5 재택 치료만으로 부족한 경우, 환자를 적절한 치료 시설로 옮길 수 건강 관리 담당인은 환자의 치료가 중단되지 않도록 합니다. 6 입원이 필요하다면 건강 관리 담당인은 환자가 치료를 계속 받되, 필요 이상으로 입원기간이 길어지지 않도록 돕습니다. 메디케어 파트 C 알기 쉬운 안내서 21

24 개인의료보험(Private Fee-For-Service Plans) 메디케어 어드벤티지(파트 C) 자세히 살펴보기 메디케어 파트 C 메디케어 어드벤티지 개인의료보험은 최근에 포함된 보험입니다. 이 플랜은 HMO나 PPO, 메디갭 보조 보험과는 다릅니다. 메디케어 파트 A와 파트 B와의 차이점 개인의료보험과 메디케어 A 및 B 사이에 가장 큰 차이점은 이 플랜이 민간보험회사에 의해 운영된다는 점입니다. 이 플랜의 가입자는 비용 지불 방식에 대해 플랜의 조건과 조항을 수용하는 일반적인 메디케어 서비스 제공자를 방문할 수 의료 제공자가 특정 플랜의 비용 지불 방식을 수용하는지 의료서비스를 받을 때마다 반드시 확인하십시오. 의사 혹은 병원들은 이 플랜의 조건과 조항을 수용하는 것이 의무사항이 아니므로 여러분에 대한 의료서비스를 거절할 수도 일부 서비스 제공자는 개인의료보험을 수용하지 않거나 혹은 특정 개인의료보험만을 수용합니다. 가입자는 미국 전역에 걸쳐 서비스 혜택을 받을 수 일부 플랜들은 처방약 보험을 보장하지 않습니다. 이런 플랜을 선택하고 처방약 커버리지를 원하시는 가입자는 독립적인 새로운 파트D 처방약 플랜을 구입하셔야 합니다. 이런 플랜들 중 많은 경우는 보장 범위가 파트 A와 B 플랜보다 넓습니다. 일부 플랜은 추가적인 의료서비스, 예를 들어 건강검진이나 기타 예방 차원 치료 혜택 등을 제공합니다. 의료 제공자 선택하기 의료서비스를 받기 전에 메디케어가 승인한 의사, 병원 혹은 기타 의료 제공자인지 확인하셔야 합니다. 또한 의료 제공자를 선택하실 때, 서비스를 제공 받기 전에 의료 제공자가 플랜의 조건과 조항, 지불방식을 수용하는지 여부도 확인하십시오. 위 조건에 부합하지 않는 의료 제공자일 경우, 플랜 지불액과 의료 제공자 총 청구 비용 사이의 차액을 본인이 부담해야 할 수도 일부 케이스에서는 모든 청구 비용을 가입자가 부담해야 할 수도 개인의료보험이 융통성이 있다는 것은 보험료나 디덕터블과 같은 주요 조건은 매년 변경될 수도 있음을 의미합니다. 목록의 변경 사항을 검토하면서 현재 자신에게 가장 적합한 제공자를 선택했는지 살펴보십시오. 플랜 선택하기 메디케어 어드벤티지 개인의료보험은 메디케어 어드벤티지 코디네이티드 케어 플랜과 마찬가지로 융통성있는 보험료와 비용 분담, 여타 조건 등을 포함하고 따라서, 개인의료보험 세부 내용도 코디네이티드 케어 플랜들처럼 상당히 다양합니다. 플랜 내용을 주의깊게 살펴보십시오. 메디케어 파트 A와 파트 B와 비교했을 때 혹은 각 플랜마다 본인 지출 금액이 다양합니다. 의료서비스 비용의 대부분은 플랜이 지불하고 본인은 일정액만 부담합니다. 개인의료보험 가입자들은 플랜의 조건과 조항, 지불 방식을 수용하는 어느 제공자라도 자유롭게 선택할 수 22 메디케어(Medicare) 길라잡이

25 의료비저축계좌플랜(Medical Savings Account Plans) 메디케어 어드벤티지(파트 C) 자세히 살펴보기 의료비저축계좌(MSA) 플랜은 가입자가 보험 보장이 되는 비용에 대해 비과세 혜택을 받으며 사용할 수 있는 특별 저축 계좌 펀드를 포함한 메디케어 파트 A 및 파트 B 서비스를 통합하는 메디케어 어드벤티지 플랜의 한 종류입니다. 가입자가 디덕터블을 지불하였다면 플랜이 메디케어 혜택을 받는 비용에 대해 보장합니다. MSA는 거의 어느 곳에서나 이용이 가능합니다. 다른 메디케어 어드벤티지 플랜들과 마찬가지로 조건은 개별 플랜에 따라 다릅니다. $4K (Annual Deductible) M SA D A $2K D A 1 MSA.. B.. $4K MSA D A D A 2. $1,400, MSA.. (Annual Deductible) 3 IRS.. M SA M SA $0 1 4 A B $4,000,. 메디케어 파트 C MSA $2K D A D A 5 MSA. $ %.. 8 MSA. MSA.. 파트 D 처방약 혜택은 MSA 플랜에 속하지 않으므로, 처방약 비용 보조를 받기 원하시면 독립적인 새로운 파트 D 플랜에 가입하셔야 합니다. 알기 쉬운 안내서 23

26 메디케어 파트 D 개요 메디케어 파트 D 개괄적 설명 처방약 비용 보조 제공 자세한 설명 파트 D는 가입자에게 필요한 처방약 비용을 보조합니다. 파트 D 커버리지는 자동으로 제공되지 않습니다. 가입자는 파트 D 플랜에 가입 여부를 결정해야 합니다. 가입 조건을 만족한 후 보험 가입을 미룬 경우, 예외 사항에 해당되지 않는 경우에는 벌금이 부과될 수 처방약 보험은 민간보험회사로부터 구입해야 하는 보험입니다. 의약품만 커버하는 보험인 처방 약품 플랜(PDP)을 따로 구입할 수 또는 의약품 보험을 자체 포함하는 종류의 메디케어 어드벤티지 플랜을 구입할 수도 연방 정부는 보험 적용이 되는 의약품 종류에 대한 지침서를 만들고 최소 혜택 기준을 정하였습니다. 파트 D 플랜을 제공하는 보험회사는 반드시 이 기준을 만족시켜야 합니다. 그러나 모든 플랜이 다 같은 것은 아닙니다. 플랜마다 비용 및 개별 플랜의 의약품 목록 혹은 보장 받는 특정 의약품의 목록에 따라 다릅니다. 27페이지 이용 가능 약국 각 의약품 플랜은 가입자가 이용 가능한 약국을 지정해 놓았습니다. 플랜은 예를 들어 주 등 지리적 요건에 따라 가입자가 선택할 수 있는 약국에 제한을 두고 다른 플랜들은 미 전역에 걸쳐 커버리지를 제공합니다. 만일 여행을 자주 하는 가입자라면 원하는 곳 어디서나 보험 혜택이 적용되는 플랜 선택을 고려해 보십시오. 우편 주문 서비스를 제공하는 일부 플랜에서는 의약품을 집까지 우편 배달해 줍니다. 각각의 파트 D 플랜은 서비스 지역이 있거나 보험이 운영되는 지역을 정하고 플랜의 서비스 지역에 거주하는 사람만이 플랜에 가입할 수 보험 혜택 한계 파트 D 커버리지는 플랜에 의해 혜택이 보장되는 연간 의약품에 대해 가입자의 본인 부담금이 2009년 기준으로 $4,350에 이를 때까지 비용 분담 정도가 다릅니다. 26페이지 이 지출 상한선을 지나고 나면 가입자는 파트 D가 비상혜택 이라고 부르는 단계의 혜택을 받을 수 가입자는 보험 적용이 되는 의약품에 대해 소액의 공동 보험이나 코페이먼트만 지불하면, 그 해 말까지 플랜에서 나머지를 지불합니다. 이 플랜들의 조건은 다양합니다. 보험 커버리지 한계에 관한 플랜 내용을 주의깊게 살펴보십시오. 보험 처리되지 않는 의료서비스 플랜들이 각자 보장하는 특정 의약품은 다양하며 가입자는 플랜이 혜택을 보장하지 않는 의약품에 대한 비용 보조는 받을 수 없습니다. 예를 들어 한 플랜은 오직 특정 콜레스테롤 저하제에 대해서만 보험 혜택을 적용합니다. 만일 가입자가 복용하는 특정 콜레스테롤 저하제에 대해서 플랜이 혜택을 보장하지 않는다면 플랜으로부터 그 약품에 대한 비용 보조는 받을 수 없습니다. 27페이지 연방 정부는 또한 특정 종류의 의약품을 보험 혜택에서 제외하도록 플랜에 강제하고 체중 조절 약품이 그 한 예입니다. 향상된 플랜이라고 불리우는 일부 플랜에서는 이런 종류의 의약품도 커버하고 대부분의 플랜들에서 커버리지 갭 혹은 도넛 홀 이라고 불리우는 비용 분담 단계가 이 경우 가입자는 본인이 사용한 의약품에 대한 모든 플랜 비용을 지불해야만 합니다. 26페이지 보험 처리되는 의료서비스 처방약 파트 D 커버리지를 선택한 경우, 항상 네트워크 참여 약국에서 처방전을 발급받고 본인의 플랜 ID 카드를 제시하십시오. 가입자가 부담한 의약품 비용에 대한 정확한 기록 및 본인 의약품에 대한 플랜 부담 비용에 대해 가입자에게 제공될 것입니다. 이것은 커버리지 갭 단계에 있는 분에게는 매우 중요한 사항입니다. 24 메디케어(Medicare) 길라잡이

27 메디케어 파트 D 계속 비용 보험료(Premium) 파트 D 의약품 플랜(및 의약품 커버리지를 자체 포함하는 메디케어 어드벤티지 보험)을 제공하는 보험회사가 보험료를 정합니다. 비슷한 커버리지를 제공하는 플랜이라 하더라도 월 보험료는 회사에 따라 매우 다를 수 매년 10월에 보험회사들은 그 다음 해의 보험료와 자세한 플랜 내용에 대해 공지합니다. 예외에 해당되는 경우가 아니면 수혜 자격이 주어지자 마자 파트 D에 가입하지 않았을 경우, 보험료에 벌금이 가산될 수 벌금은 메디케어가 결정합니다. 파트 D 가입을 미룬 개월 수만큼 평균 보험료의 1%가 매달 가산되어 벌금이 부과됩니다. 파트 D에 가입된 기간 내내 이 벌금액을 납부해야 합니다. 더 자세한 정보는 다음을 참조하십시오. 36페이지 비용 분담 디덕터블(Deductible) 일부 플랜은 디덕터블을 청구하며 청구하지 않는 다른 플랜도 코페이먼트(Co-payments) 일부 의약품 플랜은 매번 처방약을 지을 때마다 코페이먼트를 청구합니다. 공동 보험(Co-insurance) 일부 의약품 플랜은 처방약을 지을 때 비용의 1%를 청구합니다. 커버리지 갭(Coverage gap) 커버리지 갭에서 가입자는 본인의 의약품에 대한 모든 비용을 부담합니다. 파트 D 비용 분담에 대한 더 자세한 정보는 다음을 참조하십시오. 26페이지 가입 의약품 플랜 가입 시기 파트 A에 수혜 대상이거나 파트 B에 가입하셨다면 메디케어 가입 자격이 갖추어졌을 때 처방약 플랜에 가입하실 수 본인의 초기등록기간 에 의약품 플랜에 가입하십시오. 나중에도 가입할 수 있지만 플랜 서비스가 불가능한 지역으로 이사를 가거나 하는 예외의 경우에 해당하지 않는 한 연중 특정 시기에만 가입이 가능합니다. 36페이지 가입 방법 가입 절차는 플랜을 제공하는 민간보험회사에서 담당합니다. 가입을 원하시는 분은 회사에 그 방법을 문의하십시오. 메디케어 온라인 웹사이트 가입이 가능합니다. 파트 D 가입 거부 및 지연 가능성 파트 A에 수혜 대상이거나 파트 B에 가입하셨다면 처방약 플랜 가입을 거절할 수 없습니다. 가입자는 독립적인 의약품 플랜이나 의약품 커버리지를 자체 포함한 메디케어 어드벤티지 플랜 중 하나를 한번에 한 플랜씩 가입하실 수 플랜 변경 가능성 예외 조건에 해당하는 경우가 아니면 가입자는 매년 연례등록기간인 11월 15일에서 12월 31일 사이에 파트 D 플랜을 변경하실 수 보험 커버리지의 효력은 다음 해 1월 1일에 개시됩니다. 갱신 방법 파트 D는 연례등록기간에 플랜을 변경하지 않으면 매년 자동적으로 갱신됩니다. 메디케어 파트 D 장점 처방약 비용 보조를 받습니다. 플랜이 의약품 비용을 저가로 협상하고 저축을 이월해주면 가입자는 비용을 절감할 수 가입자는 본인의 의약품 비용에 대한 전반적인 저축 내용을 알 수 단점 디덕터블, 보험료 및 코페이먼트를 포함한 플랜 혜택 적용 여부는 매년 바뀔 수 개별 플랜마다 총 플랜 비용이 매우 다양합니다. 본인에게 알맞은 금액의 적절한 플랜을 선택하기 위해 각 플랜을 자세히 살펴보십시오. 각 플랜마다 보험이 적용되는 각각의 약품 목록이 따라서 본인이 주로 처방받는 약의 대부분을 커버하는 플랜을 찾아야 합니다. 알기 쉬운 안내서 25

28 파트 D 가입자 부담액 메디케어 파트 D 자세히 살펴보기 메디케어 파트 D 파트 D 플랜에서 가입자는 본인이 복용한 의약품에 대한 비용을 분담하게 됩니다. 각각의 의약품 플랜은 처방약 보험을 자체 포함하는 메디케어 어드벤티지 플랜이나 독립적인 처방약 플랜 모두 비용 분담 방식을 적용합니다. 가입자 부담액 각각의 의약품 플랜마다 비용 분담 방식은 조금씩 다릅니다. 관심있는 플랜의 비용 분담 방식을 자세히 살펴보십시오. 다음은 한 예입니다. $0 100% 0% 비용 분담 방식 1 $2, $4,350( ) 100%. $ ( ) 파트 D에는 메디케어 승인 비용이 없습니다. 각 보험회사는 그들의 약국 및 제약업자와 가격을 협상합니다. 가입자의 코페이먼트 및 공동 보험이 플랜의 의약품 가격과 메디케어의 지침에 따라 산정됩니다. 가입자는 의약품 대량 구입자인 보험회사에 속하므로 보통 의약품을 저렴한 가격으로 구입합니다. 처방약 커버리지는 또한 특정 기간 동안 가입자가 의약품에 대한 플랜 비용을 100% 지불하도록 되어있고 플랜은 가입자의 비용을 분담하지 않는 전형적인 비용 분담 방식을 취합니다. 이를 커버리지 갭 또는 도넛 홀 이라 합니다. 예시: 의약품 소량 구입 헬렌은 65세로 두 처방전 비용으로 매달 $80씩 지불합니다. 헬렌이 가입한 플랜은 의약품 보험을 자체 포함하는 메디케어 어드벤티지입니다. 헬렌의 플랜은 의약품 보험에 대한 추가 보험료를 청구하지 않습니다. 헬렌의 의약품 구입은 다분히 소량으로 단계 1의 비용 분담으로 충분하기 때문입니다. 헬렌은 아직 의약품 구입 비용을 절감할 수 파트 D 플랜을 제외한 총 연간 의약품 비용 $960 메디케어 어드벤티지 플랜을 포함한 $0 의약품 커버리지를 위한 연간 보험료 1단계 비용 분담 $240 2단계 커버리지 갭(coverage gap) $0 3단계 비상혜택(catastrophic coverage) $0 헬렌의 총 부담 비용 $240 파트 D 플랜을 포함한 총 연간 저축 $720 예시: 의약품 다량 구입 엔리코는 66세로 몇 가지 만성 질환이 보험 커버리지 없이 엔리코는 매달 처방약 비용으로 $950 이상의 비용을 지출합니다. 엔리코가 가입한 플랜은 메디케어 파트 A와 파트 B, 그리고 연간 보험료가 $329인 독립적인 파트 D 처방약 플랜입니다. 엔리코의 의약품 비용이 매우 많으므로 비상혜택 단계에까지 이르렀습니다. 엔리코는 비록 커버리지 갭 비용을 모두 본인이 부담하지만 파트 D 플랜을 통해 상당액을 절감할 수 파트 D 플랜을 제외한 총 연간 의약품 비용 $11,400 의약품 커버리지 연간 보험료 $329 1단계 비용 분담 $675 2단계 커버리지 갭(coverage gap) $3,675 3단계 비상혜택(catastrophic coverage) $252 엔리코 총 부담 비용 $4,931 파트 D 플랜을 포함한 총 연간 저축 $6,469 파트 D 저축 이 예는 커버리지를 가지는 저축과 같이 오직 한 가지 종류의 처방약 플랜에 따른 저축에 대한 것만 보여주고 이 예는 플랜이 할인 금액을 협상하기 때문에 대부분의 의약품 플랜 가입자들이 혜택을 받는 추가 저축에 대한 것은 반영하지 않고 26 메디케어(Medicare) 길라잡이

29 파트 D 플랜 최대한 활용하기 메디케어 파트 D 자세히 살펴보기 여러 플랜을 자세히 살펴보시면 본인에게 적절한 파트 D 플랜을 찾으실 수 플랜 선택시 오직 가입자의 보험료만을 집중적으로 살펴보기 쉽지만 그 외에도 꼭 알아보아야 할 여러가지 고려 사항이 예를 들어 가입자는 반드시 예상 본인 지출 금액을 살펴보아야 합니다. 이 금액은 디덕터블, 코페이먼트 및 공동 보험과 같은 플랜의 비용 분담에 따라 달라지며 또한 가입자가 복용하는 의약품에 대한 플랜의 가격에도 영향을 받습니다. 만일 가입자가 복용하는 의약품에 대한 혜택을 받는 플랜의 경우라면 반드시 플랜의 약 목록을 살펴보십시오. 약 목록(formulary)이란 플랜이 보장하는 의약품 목록입니다. 각 파트 D플랜은 각자의 약 목록을 갖고 FDA 승인 의약품 FDA 승인 의약품은 감염 퇴치 의약품 또는 고혈압 치료 의약품 등 질병에 따라 분류되어 왔습니다. 한 그룹으로 분류된 의약품은 같은 질병을 치료하는 것입니다. 플랜 선택 전에 본인이 처방받는 의약품이 목록에 속하는지 확인해야 합니다. 목록에 포함되지 않는다면 더 적합한 다른 플랜을 선택해야 합니다. 처방전 아니오 예 약 목록(formulary) 각 플랜은 이렇게 분류된 그룹에서 의약품을 선택하여 특정 약 목록을 만듭니다. 약 목록 A 약 분류 그룹 대체적으로 특정 질환 치료를 위한 약품은 한 가지 이상이므로 약품 선택에 따라 비용을 절감할 수 많은 의약품 플랜은 소위 약 분류 그룹(tiered formulary) 을 보유하고 플랜은 각자의 약 목록에 있는 의약품을 그룹으로 나누는데, 일부 그룹이 다른 그룹보다 더 비쌉니다. 예를 들어, 같은 약품에 대해 일반(generic) 약품이 브랜드 약품보다 저가의 코페이먼트를 청구합니다 단계 치료(Step therapy) 약 분류 그룹을 시행하는 일부 플랜은 특정 의약품에 대해 특별 규정을 적용합니다. 이 규정 중 하나가 단계 치료 입니다. 단계 치료에서는 가입자에게 저렴한 약품을 먼저 복용하게 한 다음, 치료 효과를 확인합니다. 만약 본인과 주치의가 효과가 없다고 판단하면, 같은 증상 치료를 위해 한 단계 비싼 약품으로 단계 상승(step up) 을 할 수 필요한 의약품이 목록에 없는 경우 때때로 본인에게 필요한 의약품을 모두 포함한 플랜을 찾을 수 없을 때가 혹은 필요한 의약품 중 하나가 플랜의 목록에서 제외될 수도 플랜은 가입자에게 통지한 후에 그 약 목록을 바꿀 수 있지만 만약 가입자가 이미 평상시에 복용하고 있는 약품을 제외하게 될 때에는 가입자는 다음 해까지 계속 혜택을 받을 수 필요한 약이 목록에 없는 분은 주치의와 상의하십시오. 의사는 현재 복용하고 있는 약과 동일한 효능의 의약품 중 목록에 속한 약을 찾아줄 수 혹은 주치의가 여러분의 플랜에 가입자를 위한 예외 사항을 만들 것을 요구할 수 플랜은 약 목록에서 해당 의약품을 제외하는 것이 가입자에게 영향을 미치는 것이 입증될 경우, 가입자의 주치의가 약 목록에 없는 특정 약품을 요구할 수 있도록 예외를 마련하고 메디케어 파트 D 약 목록 A 알기 쉬운 안내서 27

30 FEDERAL RESERVE NOTE FEDERAL RESERVE NOTE 메디갭(Medigap) 보험 개요 개괄적 설명 메디케어 파트 A와 파트 B가 보장하지 않는 비용을 충당하기 위한 개인 보험 보험 처리되는 의료서비스 자세한 설명 파트 A 와 파트 B 의 보험처리금액으로 부족한 의료 비용을 충당하기 위해 대부분의 사람들이 메디케어 보조 보험인 메디갭 보험을 구입합니다. 메디갭은 파트 A와 파트 B가 보장하지 않는 비용의 대부분 혹은 모든 비용을 커버합니다. 플랜은 A 부터 L 까지 12개의 표준화된 플랜으로 구성되어 파트 A 디덕터블 파트 B 디덕터블 공동 보험 지불과 의료 제공자의 초과 비용 A B C D E F G H I J K L 12가지 표준화된 메디갭 플랜은 정부에 의해 정의되며, 각 플랜을 알파벳 A 부터 L 이라고 부릅니다. 모든 플랜이 모든 주에서 적용되지는 않습니다. 수혈 비용 파트 A 보험 혜택이 적용되는 입원 기간 외의 추가 입원 기간에 대한 비용 병원 및 전문 간호 시설 공동 보험 메디갭 보험은 파트 A와 B처럼 정부에서 시행하는 보험이 아니라, 민간보험회사에서 구입해야 하는 보험입니다. 구입 여부는 본인이 결정해야 합니다. 각 보험플랜의 의료 비용 충당에 대한 더 자세한 정보는 다음을 참조하십시오. 30페이지 메디갭(Medigap) 보험 보험 혜택 한계 모든 메디갭 보험은 메디케어 라이프타임 리저브에 추가적으로 평생 동안 365일 더 입원할 수 있는 혜택을 제공합니다. 한편, 메디갭 보험은 파트 A가 보장하는 전문간호시설 혜택기간 100일 이상을 커버하지는 않습니다. 규정에 따라 미국 내에서 의료서비스를 받는 한 메디갭 보험 혜택을 받는데는 지역에 따른 제한이 없습니다. 일부 보험의 경우 미국 외 지역에서도 일부 응급 의료서비스를 제공하고 보험 처리되지 않는 의료서비스 메디갭 보험은 일반적으로 파트 A와 B의 가입자 분담액인 디덕터블이나 코페이먼트, 공동 보험 이외의 다른 비용은 보조하지 않습니다. 예를 들어 장기 치료(요양원 치료), 일상적 시력 및 청력 치료, 보청기나 안경 맞춤, 또는 개인간호에는 보험이 적용되지 않습니다. 일부 기타 예방 치료 혜택 의료서비스 제공자가 반드시 제공해야 할 일부 의약품에 대한 비용 24시간 간호상담 전화서비스 같은 일부 획기적인 추가 의료 혜택 재택 회복 비용 메디갭이 보험 처리하는 가장 중요한 목록. 전체 목록을 원하시면 특정 플랜의 내용을 자세히 살펴보십시오. 외국 응급 의료 혜택 28 메디케어(Medicare) 길라잡이

31 메디갭(Medigap) 보험 계속 비용 보험료(Premium) 일반적으로 보험 적용 범위가 넓을수록 보험료는 높아집니다. 동일한 커버리지라해도 각 보험회사에 따라 메디갭 보험료는 아주 다양할 수 메디갭 보험료는 구입한 이후에 계속 인상될 수도 비용 분담 디덕터블(Deductible) 일부 보험회사는 디덕터블이 높은 플랜 F와 J를 제공합니다. 이 플랜에 가입할 경우, 플랜이 의료 비용 보험 처리를 시작하기 전에 본인이 플랜 디덕터블을 먼저 지불해야 합니다. 코페이먼트(Co-payments) 일반(standard) 메디갭 플랜들은 각 보험의 코페이먼트가 필수 사항이 아닙니다. 공동 보험(Co-insurance) 플랜 K와 L은 가입자가 최대 본인 지출 금액에 도달하면, 가입자와 보험회사의 비용 분담을 공동 보험으로 처리합니다. 가입 메디갭 보험 구입 시기 65세 이상이 되고 메디케어 파트 B에 가입한 후 언제라도 메디갭 보험에 가입하실 수 메디케어는 가입자가 65세가 되고 메디케어 파트 B에 가입한 후 6개월 동안 어디에 거주하든지 간에 메디갭 보험을 구입할 수 있도록 보증합니다. 이 6개월이 여러분이 보험에 가입할 수 있는 공개등록기간이 됩니다. 이 기간에는 보험회사가 개인의 병력이나 현재 건강상태를 보험료 산정 요건으로 삼을 수 없습니다. 보험회사는 개인이 이미 갖고 있던 질병(pre-existing condition)에 대해서는 보험 구입일부터 6개월이 지난 후 보험처리를 시작하도록 할 수 가입 방법 메디갭 보험을 제공하는 민간보험회사마다 그 가입 방법이 다릅니다. 따라서 회사에 가입 방법을 문의하셔야 합니다. 메디갭 구입거부 및 지연 가능성 공개등록기간이 끝나면, 보험회사는 보험 판매를 거부하거나 개인의 건강상태에 따라 보험료를 많이 부과할 수도 있고, 또는 현재 갖고 있는 질병에 대한 보험처리를 지연시킬 수도 공개등록기간이 끝나면 개인의 건강상태와 상관없이 보험을 구입할 수 있는 기회는 극히 제한됩니다. 보험 변경 가능 시기 언제라도 메디갭 보험을 탈퇴하고 다른 보험을 신청할 수 하지만, 새로운 보험을 구입할 때 보험료가 더 높게 측정되거나 구입이 불가능할 수도 공개등록기간이 끝나면 개인의 건강상태와 상관없이 보험을 구입할 수 있는 기회는 극히 제한됩니다. 갱신 방법 메디갭 보험은 갱신 보증(guaranteed renewable) 이 되어야 합니다. 즉, 가입자가 기한 내에 보험료를 지불하는 한, 매년 자동적으로 갱신되어야 합니다. 장점 파트 A와 B의 보험 처리금액으로 부족한 의료 비용의 일부나 전부를 보조해 줍니다. 공개등록기간에 메디갭 구입이 보장됩니다. 가입자는 미리 예측이 힘든 비용 분담 대신 예측이 가능한 월 보험료를 통해서 보다 용이하게 재정 관리를 할 수 기한 내에 보험료를 지불하는 동안 보험 적용을 보장받습니다. 단점 플랜 보험료는 매해 변경될 수 동일한 보험이라 해도 비용이 천차만별입니다. 자신이 원하는 플랜을 자세히 살펴봐야 합니다. 일부 플랜은 나이가 들수록 보험료가 인상됩니다. 공개등록기간에 가입하지 않은 경우 본인의 건강상태에 따라 보험 보장이 거부될 수 메디갭(Medigap) 보험 알기 쉬운 안내서 29

32 메디갭 보험 보장범위 메디갭 보험 자세히 살펴보기 연방 정부는 12가지 메디갭 보험 플랜의 표준 혜택을 정의하고 각 플랜에 알파벳 A 부터 L 이라는 명칭을 붙였습니다. (메디갭 플랜 명칭은 메디케어 파트 A, B, C, D와는 전혀 상관 없습니다.) 보험마다 다양한 방식으로 부족한 보험 비용을 보충합니다. 단, 이해를 돕기 위해 같은 알파벳 명칭을 가진 보험은 같은 표준 혜택을 제공합니다. 아래 도표는 각 보험 종류에 따른 표준 혜택입니다. 모든 플랜이 모든 주에서 적용되지는 않습니다. 메사추세츠, 미네소타, 위 스콘신 지역에서 플랜은 아래 도표에 나와 있는 혜택과 다르게 적용됩니다. 이 플랜들의 상세한 정보는 주 보험담당국에 문의하십시오. 12가지 표준 메디갭 플랜 혜택 파트 A 병원 공동 보험 및 365일 추가 입원 기간 보장 플랜 A 플랜 B 플랜 C 플랜 D 플랜 E 플랜 F 플랜 G 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 파트 A 디덕터블 보장 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 50%* 75%* 플랜 H 플랜 I 플랜 J 플랜 K 플랜 L 파트 B 공동 보험과 코페이먼트 보장 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 50%* 75%* 파트 B 연간 디덕터블 보장 100% 100% 100% 파트 B 초과 비용 보장 100% 80% 100% 100% 재택 회복 비용 보장(플랜 한도액까지) 100% 100% 100% 100% 수혈 비용 보장 (최초 3파인트) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 50%* 75%* 외국 여행 응급 치료 비용 보장(플랜 한도액까지) 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 호스피스 케어 공동 보험 비용 보장 50%* 75%* 예방 치료 공동 보험 보장 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 메디갭(Medigap) 보험 메디케어 혜택 없는 예방 치료 보장(최대 $120) 전문간호시설치료 공동 보험 보장 연간 최대 본인 지출(2009) 한도액 없음 한도액 없음 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 50%* 75%* 한도액 없음 한도액 없음 한도액 없음 한도액 없음 한도액 없음 한도액 없음 한도액 한도액 없음 없음 $4,440 $2,220 *연간 최대 본인 지출 후 100% 30 메디케어(Medicare) 길라잡이

33 메디갭 보험 적용 방식 메디갭 보험 자세히 살펴보기 메디갭 보험 구입하기 메디갭 보험을 구입하기 전에 보험 내용을 자세히 살펴봐야 합니다. 연방 정부가 보험의 표준 혜택을 정의했지만 보험회사마다 비용이 다양합니다. 두 개의 보험회사가 동일한 보험의 비용이나 보험료를 상이하게 산정할 수 가입자의 보험료를 결정하는 몇 가지 요인은 다음과 같습니다. 첫 번째, 시장 여건에 따라 비용이 결정됩니다. 해당 주의 건강 관리 비용이 오르면 메디갭 보험료도 인상됩니다. 두 번째, 메디갭 보험회사들은 각각 몇 가지 다른 비용 산정 방식을 사용합니다. 이를 등급(rating) 이라 합니다. 보험회사마다 다른 등급 방식이 보험료를 결정하는 또 다른 요인입니다. 자신에게 적절한 보험을 메디케어 웹사이트에서 찾아볼 수 또는 주 건강 보험 지원 프로그램(SHIP)에 문의하면 해당 주에서 제공하는 보험 목록 자료를 구할 수 SHIP은 메디갭 보험 선택에 관한 상담 서비스도 무료로 제공합니다. 메디갭 보험은 민영보험으로 보험회사는 해당 주의 규정을 따라야 합니다. 메디갭을 제공하는 민간보험회사에 관한 정보는 해당 주의 보험담당국에 문의할 수 메디갭 보험 적용 방식 메디갭은 플랜의 종류나 타입마다 다른 종류의 비용을 보장합니다. 앨랜, 카롤로스와 조셉은 모두 66세이고 이들 모두가 갑자기 심장발작을 일으켰다고 가정해 보십시오. 모두 메디케어 파트 A와 파트 B 그리고 메디갭 보험에 가입했습니다. 또한 모두 연간 파트 B 디덕터블을 지불했습니다. 앨랜은 플랜 A를, 카롤로스는 플랜 C를, 그리고 조셉은 플랜 J를 가지고 메디케어 파트 A와 파트 B의 비용 분담 세 사람 모두 15일간 입원한 후, 22일간 전문간호시설을 이용했습니다. 각각 퇴원한 후, 의사에게 두 번 치료를 받았습니다. 의사는 양도합의를 수용하지 않습니다. 각 플랜이 보장하는 범위와 비용 분담 방식이 각 사람에게 어떻게 적용되는지 다음을 살펴보십시오. 다음의 모든 예는 2009년 금액을 기준으로 합니다. 예시: 파트 A와 파트 B의 비용분담 파트 A 디덕터블 $1,068 전문간호시설 2일 이용에 대한 파트 A의 공동 보험(하루에 $133.50) 의사 방문 2번에 대한 파트 B의 공동 보험(메디케어 승인 비용의 20%) 의사 방문 2번에 대한 파트 B의 초과 비용 (메디케어 승인 비용의 15%) $267 $32 $24 모든 메디갭 플랜을 제외한 총 비용 $1,391 예시: 앨랜의 플랜 A 총 비용 분담 $1,391 플랜 A 지불: 의사 방문 2번에 대한 파트 B의 공동 보험(메디케어 승인 비용의 20%) $32 앨랜 부담액 $1,359 예시: 카롤로스의 플랜 C 총 비용 분담 $1,391 플랜 C 지불: 파트 A 디덕터블 $1,068 전문간호시설 2일 이용에 대한 파트 A의 공동 보험(하루에 $133.50) 의사 방문 2번에 대한 파트 B의 공동 보험(메디케어 승인 비용의 20%) $267 $32 카롤로스 부담액 $24 예시: 조셉의 플랜 J 총 비용 분담 $1,391 플랜 J 지불: 파트 A 디덕터블 $1,068 전문간호시설 2일 이용에 대한 파트 A의 공동 보험(하루에 $133.50) 의사 방문 2번에 대한 파트 B의 공동 보험(메디케어 승인 비용의 20%) 의사 방문 2번에 대한 파트 B의 초과 비용(메디케어 승인 비용의 15%) $267 $32 $24 조셉 부담액 $0 메디갭(Medigap) 보험 알기 쉬운 안내서 31

34 플랜 선택의 예시 메디케어는 수많은 선택을 제공하고 이용가능한 플랜과 본인에게 필요한 플랜을 잘 비교해 보십시오. 다음의 예시에 좋은 선택의 예와 그 이유가 잘 설명되어 비용은 매우 다양하며 가입자의 비용이 다를수 있다는 점을 유의하십시오. 데이빗 데이빗의 기본 정보 데이빗은 이제 65세가 되었고 은퇴했습니다. 데이빗은 고혈압 처방약을 매일 복용하는 것 외에는 건강한 편입니다. 의약품 비용으로 매달 $90씩 지불합니다. 데이빗은 건강 관리를 잘 해왔고 본인의 재정 상태 내에서 생활하려고 노력합니다. 데이빗이 원하는 혜택 예방치료를 포함한 모든 종류의 건강 관리 서비스 혜택 중병에 걸릴 경우 안전망이 되어줄 수 있는 보험 전문가 치료 혜택, 또한 플랜의 네트워크 안에서 제공받는 의료서비스도 만족스러워야 함 이후 다른 처방약을 더 복용해야 하는 경우 처방약 혜택 데이빗의 선택 메디케어 어드벤티지 플랜(HMO 플랜 종류). 이 플랜에 가입하려면 데이빗은 반드시 메디케어 파트 A와 파트 B를 가지고 있어야 합니다. 혜택 범위: 예방 치료 무료 건강 프로그램 플랜에 자체 포함된 처방약 혜택 지역 의사 및 병원 네트워크 비용 분담 보험료: (2009 기준) 파트 B 월 보험료 $96.40 매월 메디케어 어드벤티지 보험료 $0 (처방약 커버리지 포함) 총 비용: 매달 $96.40 후아니타 후아니타의 기본 정보 후아니타는 3개월 후에 65세가 됩니다. 3개월 후에 은퇴를 계획하고 있으며, 많은 시간을 캘리포니아에 있는 자녀들과 손주들을 방문하면서 보냅니다. 후아니타는 골격을 단단하게 하고 콜레스트롤 수치를 낮추는 약을 복용하는 것 외에 건강한 편입니다. 후아니타는 충분한 연금이 있으나 가족에게 상속분을 남기고 싶어합니다. 후아니타가 원하는 혜택 자녀 방문차 다른 주에 갔을 때 의사와 병원 치료 혜택 처방약 비용 보조 고비용의 의료서비스 비용에 대한 상당액의 보험 혜택 후아니타의 선택 메디케어 파트 A와 파트 B 독립적인 파트 D 처방약 플랜 메디갭 플랜 C 보험 혜택범위: 미국 전역에서 의사와 병원 혜택 복용 중인 처방약 비용 절감 혜택 파트 A와 파트 B 디덕터블과 공동 보험 보조 비용 분담 보험료: (2009 기준) 파트 B 월 보험료 $96.40 파트 D 처방약 플랜 월 보험료 $27.50 메디갭 플랜 C 보험 월 보험료 $150 총 비용: 매달 $ 기타 비용 분담: 메디갭 보험은 파트 A와 파트 B의 비용 분담액을 대부분 보장합니다. 후아니타는 메디갭 보험이 보장하지 않는 비용과 처방약 플랜 비용 분담액을 지불합니다. 기타 비용 분담: 데이빗은 플랜이 결정한 본인 분담 금액을 지불합니다. 총 비용은 서비스 및 사용된 의약품에 따라 결정됩니다. 32 메디케어(Medicare) 길라잡이

35 예시 계속 조지아 조지아의 기본 정보 조지아는 다음 달 65세가 됩니다. 남편이 5년 전 사망한 후, 파트 타임으로 일하고 있으며 소득은 낮은 편입니다. 조지아는 심장질환을 앓고 있어 심장 전문의에게 정기적으로 진료를 받고 있으며, 매일 혈액 희석 약품을 복용합니다. 경제적으로 메디갭 보험을 구입할 여유가 없습니다. 조지아가 원하는 혜택 적정한 가격 수준의 의료 보험 신뢰가 가는 의사의 치료 처방약 비용 절감 혜택 조지아의 선택 메디케어 파트 A와 파트 B 독립적인 파트 D 처방약 플랜 혜택 범위: 현재 진료받고 있는 의사와 병원에서 진료 저소득 보조 대상일 경우 보험료와 비용 분담액 보조 가능성 비용 분담 보험료: (2009 기준) 파트 B 월 보험료 $96.40 파트 D 처방약 플랜 월 보험료 $20.50 총 비용: 매달 $ 기타 비용 분담: 조지아는 의약품 플랜의 비용 분담 및 파트 A와 파트 B로 보장되지 않는 모든 비용을 부담합니다. 만일 재정 지원을 받을 자격이 되는 경우 이 분담 비용은 매우 낮을 수 리로이 리로이의 기본 정보 리로이는 곧 65세가 되며, 수년 간 당뇨병과 고혈압을 앓고 리로이는 당뇨병 및 고혈압을 앓고 있고 그의 주치의는 상당한 몸무게 감량이 필요하다고 진단했습니다. 리로이는 인슐린과 고혈압 약을 매일 복용합니다. 그는 예전에 약물 부작용으로 고생한 경험이 리로이가 원하는 혜택 전문가의 건강 관리 보조 식단 조절과 운동, 몸무게 관리 등에 도움 처방약 비용 절감 혜택 리로이의 선택 당뇨병 환자를 위한 플랜으로 처방약 보험이 자체 포함된 메디케어 어드벤티지 특정질병플랜. 이 플랜에 가입하려면 리로이는 반드시 메디케어 파트 A와 파트 B에 등록해야 합니다. 혜택 범위: 리로이의 치료에 대한 통합관리 플랜을 세울 케어 매니저 혜택 메디케어 비용과 재정 지원 자격 대상 여부 확인 복용하는 처방약 비용 절감 건강한 생활 영위를 위한 도움 비용 분담 보험료: (2009 기준) 파트 B 월 보험료 $96.40 메디케어 어드벤티지 특정질병플랜 월 보험료 $24 총 비용: 매달 $ 기타 비용 분담: 리로이는 플랜이 결정한 본인 분담 금액을 지불합니다. 총 비용은 서비스 및 사용된 의약품에 따라 결정됩니다. 알기 쉬운 안내서 33

36 플랜 결정 길잡이 플랜을 결정하기 전에 고려해야 할 사항들 1 가입 가능한 보험 본인의 건강 관리는 누군가 대신 해주는 것이 아닙니다. 메디케어 커버리지를 선택하는 것은 매우 중요한 결정입니다. 올바른 선택을 위해 여러가지 사항을 고려해 보십시오. 이 안내서를 꼼꼼하게 읽는 것을 시작으로 더 많은 정보를 알아보십시오. 적합한 보험 선택을 위한 정보는 다양합니다. 해당 주 건강관리 보조 프로그램(SHIP), 메디케어 관련 서적들, 메디케어 공식 웹 사이트 등을 참고하십시오. 48페이지 적극적으로 알아보십시오. 광고 우편물이 배달될 때까지 기다리지 마십시오. 메디케어의 웹사이트를 방문하셔서 본인의 거주 지역에서 이용이 가능한 여러 플랜들에 대해 비교해 보십시오. 본인의 거주 지역에서 이용 가능한 플랜에 대한 정보는 메디케어 헬프라인이나 지역 SHIP 프로그램에 문의하실 수 가족이나 친구들에게 현재 가입 중인 메디케어 커버리지에 대해 논의하십시오. 그리고 직장 건강관리 보험을 소지하고 있다면 가능한 옵션에 대해 회사 보험 혜택 담당자와 상의하십시오. 2 자신의 건강상태 살피기 플랜에 대한 정보를 조사할 때 올바른 선택에 도움이 될 수 있는 본인의 건강상태에 대한 정보 또한 수집해 보십시오. 다음 항목들은 최소한 꼭 알아야 할 정보들입니다. 당신의 건강상태는? 대체적으로 건강한 편입니까? 아니면 만성질환을 앓고 있습니까? 정기적으로 처방약을 복용합니까? 복용한다면 어떤 처방약? 지출 금액은? 어떤 의사에게 정기적으로 진료받습니까? 주치의는? 병원 위치는? 어떤 치료를 받습니까? 새로운 의사에게 진료받는 것을 어떻게 생각합니까? 얼마나 자주 여행합니까? 어디로? 미국 내 여행입니까 아니면 해외 여행입니까? 메디케어 외에 다른 건강 보험 자격 대상입니까? 메디케어 외의 일부 보험을 계속 보유하고 싶을 수도 작년에 의료 비용으로 지출한 금액은? 작년에 지출한 총 의료 비용으로 내년 의료 비용을 예측할 수 건강 보험이 본인의 재정 상태에 적합했습니까? 메디케어 보험료 납부를 위해 재정적인 도움이 필요할 것으로 생각됩니까? 한 해에 지출 가능한 본인 비용 분담액은 얼마나 됩니까? 보험료에 대한 재정적 보조는 필요치 않지만 최대한 보험 처리금액으로 부족한 비용을 충당해 주는 플랜을 선택하길 원합니까? 3 자신에게 적합한 플랜 찾기 메디케어는 단 하나의 보험으로 모든 혜택을 보장해 주지는 않습니다. 다양한 종류의 보험이 있으며 보험마다 상당한 차이가 원하시는 보험을 결정하십시오. 독립적인 파트 D 처방약 플랜을 포함하거나 포함하지 않은 메디케어 파트 A 및 파트 B 플랜을 원하십니까? 아니면 처방약 커버리지를 포함하거나 포함하지 않은 메디케어 어드벤티지 플랜을 원하십니까? 그런 다음, 본인의 필요를 충족시켜 주는지 꼼꼼히 비교하십시오. 4 필요할 때 도움 요청하기 플랜을 비교, 선택하는 과정에서 도움을 받을 수 48페이지 저소득층 메디케어 가입자를 위한 추가 재정 지원 이용이 가능합니다. 본인이 혜택 대상이라고 생각하는 분은 최대한 빨리 신청하십시오. 신청 절차는 몇 달이 소요될 수 본인이 혜택 대상에 해당하는지 또 얼마나 도움을 받을 수 있는지 궁금하실 것입니다. 48페이지 5 메디케어 수혜 대상이 되고 가입 신청 창구가 열렸을 때 즉시 가입하십시오. 초기등록기간을 놓치지 마십시오. 36페이지 보험 적용은 본인이 원할 때 개시되도록 하십시오. 신청을 미룰수록 보험료를 더 지불해야 한다는 점을 명심하십시오. 34 메디케어(Medicare) 길라잡이

37 저소득층을 위한 보조 프로그램 저소득층과 제한된 자산을 가진 분들을 위한 보조 프로그램이 혜택 대상이 되면 메디케어가 보장하지 않는 대부분의 비용을 보조받을 수 혜택 대상이라고 생각하시면 반드시 신청하십시오. 보통 신청자 중 절반 미만의 사람들이 혜택 대상이 됩니다. 혜택 대상이라고 생각하시는 분은 지역 사회보장국이나 해당 주의 의료 지원국이나 메디케이드 담당처로 연락하십시오. 프로그램 메디케이드는 보조 프로그램으로 가장 잘 알려진 프로그램이며 이외에도 기타 다양한 프로그램이 메디케이드는 메디케어가 보장하지 않는 의료 비용을 보조하며 추가적인 혜택으로, 예를 들어 처방약 플랜, 시력 치료, 장기 치료 혜택 등을 제공합니다. 메디케어 절약 프로그램(Medicare Savings Program)은 가입자에게 파트 A와 파트 B 보험료, 디덕터블, 공동 보험 비용을 보조합니다. PACE는 요양원이 아닌 거주 지역에서 건강관리 서비스를 받는 고령층에게 의료, 사회복지, 장기 치료 서비스를 제공합니다. 메디케어와 메디케이드를 함께 보장하는 프로그램은 아직 모든 주에서 제공하지는 않습니다. 처방약 보험료 보조 프로그램은 파트 D 보험료와 비용 분담액의 일부 또는 전부를 보조합니다. 이 프로그램은 정부에서 제공하는 저소득층에 대한 추가 보조 혜택을 포함하고 이외에도 해당 주에서 다른 프로그램을 제공할 수도 자격 대상 자신의 소득, 즉 퇴직 혜택으로 받는 금액이나 세금 보고하는 금액에 따라 자격이 결정됩니다. 정부는 가입자의 자산(예를 들어 주택을 제외한 부동산)도 확인합니다. 각 주마다 자격조건을 다르게 정하고 있지만 자격이 되는 평균소득 수준은 연간 개인당 $15,000, 커플당 $20,000입니다. 다음 단계 해당 주에서 가능한 프로그램과 자격 조건을 알기 원하시는 분은 지역 사회보장국이나 주 의료 지원국이나 메디케이드 담당처로 문의하십시오. $15,000 $20,000. 알기 쉬운 안내서 35

38 메디케어 보험은 가입 시기가 중요합니다. 메디케어 보험은 가입 시기가 중요합니다. 65세가 되기 직전이나 메디케어 수혜 자격이 되면 가입 신청이 가능합니다. 한편, 일부 보험은 신청 가능 기간이 길지 메디케어 파트 A 처음으로 가입 가능한 시기는? 64세 9개월이 지난 이후 혹은 메디케어 수혜 대상이 되었을 때 가입이 가능합니다. 사회보장 혜택을 이미 받고 계신 분은 자동적으로 등록이 되며, 그렇지 않은 경우에는 직접 사회보장국에서 가입하셔야 합니다. 않습니다. 가입 신청을 미루는 만큼, 선택의 폭은 좁아지고 더 많은 비용을 부담하게 됩니다. 다음은 가입 시기에 관한 내용입니다. 만약 가입시기를 놓치면? 본인이나 배우자 모두가 사회보장세를 충분히 납부하지 않아 파트 A에 대한 월 보험료를 내야 하는 경우가 아니라면 나중에 가입한 것에 대한 벌금은 없습니다. 그렇지 않으면 가입자의 보험료에 나중에 가입한 것에 대한 벌금이 가산될 수 메디케어 파트 B 메디케어 파트 C 메디케어 어드벤티지 메디케어 파트 D 메디갭(Medigap) 보험 7개월간의 등록기간 메디케어 가입 자격이 되는 달로부터 3개월 전부터 자격이 되는 달이 지난 후 3개월까지 언제라도 가입이 가능합니다. 7개월간의 등록기간 가입 자격이 되는 달로부터 3개월 전부터 자격이 되는 달이 지난 후 3개월까지 언제라도 가입이 가능합니다. 7개월간의 등록기간 가입자의 초기등록기간은 가입 자격이 되는 달로부터 3개월 전부터 자격이 되는 달이 지난 후 3개월까지입니다. 보장받은 권리에 대한 6개월간의 등록기간 65세가 되고 또 메디케어 파트 B에 등록하시면 6개월간 메디갭 보험을 구입할 수 있는 권리가 보장됩니다. 공개등록기간에 등록하시면 구입이 불가능한 경우는 없습니다. 초기등록기간 이후에 가입하시면 예외 사항에 해당하지 않는 한, 보험료가 올라갑니다. 예외 사항에 관한 정보는 메디케어에 문의하십시오. 48페이지 등록기간을 놓치신 분은 예외 사항에 해당하지 않는 한, 가입을 위해 매년 11월 15일에서 12월 31일 사이의 기간까지 반드시 기다리셔야 합니다. 등록기간을 놓치신 분은 예외 사항에 해당하지 않는 한, 가입을 위해 매년 11월 15일에서 12월 31일 사이의 기간까지 반드시 기다리셔야 합니다. 나중에 가입하실 경우 보험료는 더 올라갈 수 등록기간 이후에도 나중에 신청이 가능합니다. 하지만, 비용이 더 높아지거나, 병력으로 인해 높은 보험료가 적용될 가능성이 있을 경우 구입이 불가능할 수도 36 메디케어(Medicare) 길라잡이

39 플랜 변경하기 선택한 플랜이 아직도 본인에게 적합한 것인지 살펴보기 위해 일년에 한 차례씩 메디케어 커버리지를 검토하십시오. 매년 플랜을 변경하실 수 변경 방법은 다음과 같습니다. 선택적 추가 보험을 포함해 메디케어 커버리지는 7가지 플랜 방식으로 가입할 수 일반적인 규정에 따라 매년 특정 시기에만 한 보험에서 다른 보험으로 변경이 가능합니다. 1 파트 A와 B 2 + 파트 A와 B 독립적인 파트 D 의약품 플랜 추가 파트 A와 B 독립적인 파트 D 의약품 플랜 추가 메디갭 보험 추가 4 + 파트 A와 B 메디갭 보험 추가 5 파트 C 메디케어 어드벤티지 처방약 자체 포함 플랜 6 연례등록기간인 11월 15일부터 12월 31일 사이에 가입자는 파트 D 처방약 플랜의 추가, 탈퇴 혹은 변경을 하실 수 예외 조건에 해당하는 경우가 아니라면 위의 기간에만 추가, 탈퇴 혹은 변경이 가능합니다. 이 기간 동안에 가입자는 메디케어 어드벤티지 플랜에 가입 혹은 변경 또한 하실 수 공개등록기간인 1월 1일부터 3월 31일까지 잘못된 선택을 했다고 생각하시면 메디케어 어드벤티지 플랜들을 변경할 수 가장 최근의 연례등록기간에 가입한 플랜이라 해도 변경이 가능합니다. 일년에 단 한번 변경 기회가 주어집니다. 변경 기간에 오리지널 메디케어를 다시 선택할 수도 이 기간 동안 처방약 보험을 가입하거나 탈퇴할 수는 없습니다. 처방약 플랜을 자체 포함하는 메디케어 어드벤티지 플랜에 가입하신 분은 처방약 플랜을 계속 유지하는 경우에만 다른 플랜으로 변경할 수 예외 사항 만들기 연중 오직 특정한 시기에만 변경이 가능한 일반적인 규정에 대한 일부 예외가 몇몇 경우에 가입자는 다음 연례등록기간까지 기다리지 않고 본인의 보험을 변경할 수 있는 권리가 예를 들어 메디케어 어드벤티지 플랜에 가입한 경우, 가입자가 서비스 제공 지역을 떠나 이사를 갔을 때 다음 연례등록기간까지 기다리지 않고 본인의 보험을 변경할 수 만일 이렇게 상황이 변하였을 경우 다음 연례등록기간까지 기다려야 한다고 가정하지 마십시오. 메디케어 헬프라인에 본인이 요청할 수 있는 가입 시기 예외 사항에 대해 문의하십시오. 48페이지 파트 C 메디케어 어드벤티지 7 + 파트 C 메디케어 어드벤티지 독립적인 파트 D 의약품 플랜 추가 (단, PFFS 혹은 MSA 플랜을 선택했을 경우) 메디갭 보험 가입 및 탈퇴는 언제든 가능합니다. 플랜 변경 의사가 있다면 예전 보험을 탈퇴하기 전에 새로운 보험의 효력 발생일까지 기다리는 것이 현명합니다. 알기 쉬운 안내서 37