Chapter 1: Getting started as a Participant

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1 2017 가입자안내책자 Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) 2017 년 1 월 1 일 2017 년 12 월 31 일 H8029_EPK15708_Accepted

2 Elderplan FIDA Total Care 가입자안내책자 H8029_EPK15708_Accepted 2017 년 1 월 1 일 2017 년 12 월 31 일 Elderplan FIDA Total Care 에따른가입자의건강보험및약보험 이안내책자는가입자가 Elderplan FIDA Total Care 에가입한날짜로부터 2017 년 12 월 31 일까지의 Elderplan FIDA Total Care(Medicare-Medicaid Plan) 의보장에대해설명합니다. 또한가입자부담이없는처방약보장을포함하여 Medicare 및 Medicaid 서비스를 Elderplan FIDA Total Care 에서어떻게보장해주는지를설명합니다. Elderplan FIDA Total Care 가보장하는건강관리서비스, 행동건강서비스, 처방약, 장기서비스및지원에대해서도설명합니다. 장기서비스및지원에는장기시설에서의건강관리및지역사회기반장기서비스및지원이포함됩니다. 지역사회기반장기서비스및지원은가정과지역사회에서필요한서비스를제공하며요양시설이나병원을이용해야하는경우를줄이는데도움이될수있습니다. 본문서는중요한법적문서입니다. 안전한장소에보관해주십시오. Elderplan FIDA Total Care 는 Elderplan, Inc 가제공하는완전히통합된이중이점 (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) 플랜입니다. 이가입자안내책자에서 우리, 당사 또는 저희 라는말은 Elderplan, Inc 를말합니다. 플랜 또는 저희플랜 이라는말은 Elderplan FIDA Total Care 를말합니다. You can get this information for free in other languages. Call and 711 during 8 a.m. to 8 p.m., 7 days a week. The call is free. 를방문해주십시오. 1

3 Puede obtener esta información de manera gratuita en otros idiomas. Llame al y TTY/TDD de lunes a domingos de 8:00 am a 8:00 pm. La llamada es gratuita Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele nan ak nan TTY/TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande oswa moun ki bèbè) de lendi a dimanch 8:00 am - 8:00 pm. Apèl la gratis. 이정보는다른언어로도제공됩니다 ( 무료 ). 월요일 - 일요일 8:00 am 8:00 pm 중 나 TTY/TDD 로전화주십시오. 통화료는무료입니다. 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊 請於週一至週日上午 8 時至下午 8 時致電 ,TTY/TDD 使用者 : 此為免付費電話 Данная информация доступна бесплатно на других языках. Звоните по номеру или (линия TTY/TDD) с понедельника по воскресенье с 8:00 до 20:00. Звонокбесплатный. È possibile riceverequeste informazioni in altre lingue gratuitamente. Contatta il e TTY/TDD dal lunedì alla domenica dalle ore 8:00 alle ore 20:00. Il servizio è gratuito. 이안내책자는대형인쇄본, 점자또는오디오와같은다른형식으로비용없이얻으실수있습니다 번및 711 번으로주 7 일오전 8 시 - 오후 8 시중에연락해주십시오. 를방문해주십시오. 2

4 고지사항 : Elderplan FIDA Total Care 는관리형의료플랜으로서 Medicare 와뉴욕주보건부 (New York State Department of Health, Medicaid) 모두와계약을맺고두프로그램의혜택을완전히통합된이중이점 (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) 플랜이행을통해가입자에게제공하고있습니다. 제한및제약사항이적용될수있습니다. 자세한정보를원하시면 Elderplan FIDA Total Care 가입자서비스부에문의하시거나 Elderplan FIDA Total Care 가입자안내책자를확인해주십시오. Elderplan FIDA Total Care 가귀하의서비스에대해비용을지불해주기를원하시면귀하는특정규칙을준수하셔야합니다. 보장약목록및 / 또는약국과서비스제공자네트워크는연중언제든지변경될수있습니다. 가입자에게적용되는변경사항이있을경우, 미리통지서를보내드릴것입니다. 혜택은매년 1 월 1 일에변경될수있습니다. 가입자가 Elderplan FIDA Total Care 에서제공받는모든서비스와관련하여개인정보보호와함께무료로지원을받으실수있도록, 뉴욕주에서는독립소비자옹호네트워크 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) 라고하는가입자옴부즈맨프로그램을마련해두었습니다. ICAN 은수신자부담전화 번으로연락을하시거나온라인 icannys.org 를통해이용하실수있습니다. (TTY 사용자는 711 로전화를건후안내에따라 번으로전화를해주십시오.) 를방문해주십시오. 3

5 1장 : 가입자로서시작하기목차 A. Elderplan FIDA Total Care를이용해주셔서감사합니다... 5 B. Medicare와 Medicaid란무엇입니까... 5 Medicare... 5 Medicaid... 6 C. FIDA 플랜의장점은무엇입니까... 7 D. Elderplan FIDA Total Care의서비스지역이란... 8 E. 플랜가입자의자격조건은무엇입니까... 8 F. FIDA 플랜에처음가입했을때예상되는혜택은무엇입니까 G. 개인중심의서비스플랜이란무엇입니까 H. Elderplan FIDA Total Care에월납보험료가있습니까 I. 가입자안내책자소개 J. 귀하가플랜으로부터얻게될다른정보 Elderplan FIDA Total Care 가입자 ID 카드 서비스제공자및약국명부 보장약목록 혜택설명 K. 가입자기록을최신상태로유지하는방법 플랜은개인건강정보의기밀을유지하고있습니까 를방문해주십시오. 4

6 1 장 : 가입자로서시작하기 A. Elderplan FIDA Total Care 를이용해주셔서감사합니다 Elderplan FIDA Total Care 는완전히통합된이중이점 (Fully Integrated Duals Advantage, FIDA) 플랜입니다. FIDA 플랜은의사, 병원, 약국, 장기서비스및지원제공자, 기타서비스제공자로구성된조직입니다. 또한건강관리자와통합팀 (Interdisciplinary Team, IDT) 을두어귀하의모든서비스제공자와서비스를관리하는데도움을줍니다. 이들은모두귀하가필요로하는의료서비스를제공하고자협력하고있습니다. Elderplan FIDA Total Care 는시범적 FIDA 의일환으로서비스를제공하는것에대해뉴욕주와 'Medicare 및 Medicaid 서비스센터 '(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) 의승인을받았습니다. FIDA 는 Medicare 와 Medicaid 를모두이용하는이들에게더욱향상된의료서비스를제공하기위해뉴욕주및연방정부가공동으로운영하는시범프로그램입니다. 이러한시범운영하에뉴욕주와연방정부는 Medicare 와 Medicaid 의건강관리서비스가제공되는방식을개선하기위한새로운방법을시험하려고합니다. 현재이시범프로그램은 2017 년 12 월 31 일까지실시될예정입니다. B. Medicare 와 Medicaid 란무엇입니까 Medicare Medicare 는다음의개인을대상으로한연방의료보험프로그램입니다. 65 세이상 특정장애를가진 65 세미만의개인 를방문해주십시오. 5

7 1 장 : 가입자로서시작하기 말기신장질환을가진환자 ( 신부전 ). Medicaid Medicaid 는소득및자원이제한된사람들에게건강관리, 장기서비스와지원, 의료비용납부를지원하는연방정부및뉴욕주정부가운영하는프로그램입니다. 이프로그램은 Medicare 가보장하지않는추가서비스와의약품을보장합니다. 각주에서는소득과자원으로간주되는항목과자격해당자를결정합니다. 또한보장되는서비스와서비스비용도결정하며, 연방규칙을벗어나지않는범위에서프로그램운영방법도직접결정할수있습니다. Medicare 와뉴욕주는매년 Elderplan FIDA Total Care 를승인해야합니다. 다음의조건을충족할경우저희플랜을통해 Medicare 와 Medicaid 서비스를받을수있습니다. 귀하가시범적 FIDA 에참여할수있는자격이있는경우 저희가 FIDA 플랜을제공하기로결정한경우 Medicare 와뉴욕주가 Elderplan FIDA Total Care 의시범적 FIDA 참여를승인한경우 플랜운영이중단된경우, Medicare 와 Medicaid 서비스에대한가입자의자격은영향을받지않습니다. 를방문해주십시오. 6

8 1 장 : 가입자로서시작하기 C. FIDA 플랜의장점은무엇입니까 시범적 FIDA 에가입하면 ' 장기서비스및지원 '(LTSS) 과처방약을포함하여 Elderplan FIDA Total Care 로부터보장되는모든 Medicaid 및 Medicare 서비스를받게됩니다. 이플랜에가입하거나서비스를이용하기위해가입자가지급하는비용은없습니다. 그러나 " 스펜드다운 " 또는 " 초과소득 " 상태에서 Medicaid 에가입하신경우, FIDA 플랜에귀하의스펜드다운을계속지불하셔야합니다. Elderplan FIDA Total Care 는 Medicare 와 Medicaid 혜택이서로잘작용하고가입자에게효과적으로활용되도록도와줍니다. Elderplan FIDA Total Care 에가입할경우의혜택은다음과같습니다 : 이러한혜택을상호연결할통합팀이배정될것입니다. 통합팀 (IDT) 은가입자의요구사항을파악하고가입자만을위한개인중심의서비스플랜을수립하고이행하기위해가입자와협력하는사람들입니다. 담당 IDT 에는건강관리자, 의사, 서비스제공자, 필요로하는의료서비스를제공하는데도움을주는기타건강전문가가포함됩니다. 가입자에게는건강관리자가배정됩니다. 건강관리자는가입자가필요로하는건강서비스를반드시받을수있도록가입자, Elderplan FIDA Total Care, 의료서비스제공자와협력하는사람입니다. 가입자는 IDT 와건강관리자의도움을받아건강관리를지시할수있습니다. IDT 와건강관리자는가입자와협력하여개인의요구에부합하도록설계된개인중심의서비스플랜을세웁니다. IDT 는가입자에게필요한서비스를조율하는일을담당합니다. 그예는다음과같습니다. 를방문해주십시오. 7

9 1 장 : 가입자로서시작하기» 담당 IDT 는가입자가쓰는모든약을파악하여부작용을줄일수있도록합니다.» 담당 IDT 는검사결과를모든담당의사및기타서비스제공자와공유하도록합니다.» 담당 IDT 는의사및기타서비스제공자와예약을하고방문하도록도와줍니다. D. Elderplan FIDA Total Care 의서비스지역이란 서비스지역에는뉴욕주의 Bronx, Kings, Nassau, New York, Queens 및 Richmond 카운티들이포함됩니다. 서비스지역내에거주하는사람만 Elderplan FIDA Total Care 에가입할수있습니다. 서비스지역외부로이사할경우, 플랜가입을지속할수없습니다. E. 플랜가입자의자격조건은무엇입니까 다음의조건에부합할경우가입자격을가집니다. 서비스지역내에거주해야합니다. Medicare 파트 A 적격자이며, Medicare 파트 B 에가입했으며, Medicare 파트 D 적격자여야합니다. Medicaid 적격자여야합니다. 미국시민권자이거나미국에합법적으로거주해야합니다. 가입시 21 세이상이어야합니다. 120 일이상의지역사회기반또는시설기반의 LTSS 가필요하거나요양시설을이용할수있는임상적요건을갖추어야하며, 시설기반장기지원서비스를받아야합니다. 또한 를방문해주십시오. 8

10 1 장 : 가입자로서시작하기 아래예외사항중하나로인해가입대상에서제외되지않아야합니다. 가입자가다음에해당할경우플랜가입대상에서제외됩니다. 뉴욕주정신건강실 (OMH) 시설이나정신질환자입원시설의거주자인경우 OPWDD 시설또는치료센터에서서비스를받는지와관계없이, 그리고 OPWDD 면제를통해서비스를받는지와, ICF/IID 에서서비스를받을수있지만서비스를이용하지않기로결정했는지의여부에관계없이뉴욕주발달장애인담당실 (OPWDD) 시스템에서서비스를받고있는경우 6 개월미만의기간동안 Medicaid 가입자격을가질것으로예상되는경우 결핵관련서비스, 유방암서비스또는자궁경부암서비스에대해서만 Medicaid 혜택을받을자격이되는경우 호스피스서비스를받고있는경우 ( 가입당시 ) 가족계획확장프로그램에자격이되는경우 알코올 / 약물남용장기거주치료프로그램의거주자인경우 응급 Medicaid 의자격이되는경우 외상성뇌손상 (TBI) 을위한 1915(c) 면제프로그램에가입되어있는경우 요양원프로그램에가입되어있으며현재거주하고있는경우 시범적수양가족케어 (Foster Family Care) 에가입되어있는경우 를방문해주십시오. 9

11 1 장 : 가입자로서시작하기 F. FIDA 플랜에처음가입했을때예상되는혜택은무엇입니까 플랜에처음가입하게되면최초 90 일내로또는 Elderplan HomeFirst 를통해서 Elderplan FIDA Total Care 에가입하신경우, 귀하의지난평가로부터 6 개월이내로귀하의요구사항에대한종합평가를받으시게됩니다. 이평가는 Elderplan FIDA Total Care 의공인간호사가실시합니다. Elderplan FIDA Total Care 에처음가입할경우, 현재담당의사에게계속진료를받을수있으며특정기간동안현재서비스를받을수있습니다. 이것을 전환기간 이라고합니다. 대부분의경우, 전환기간은 90 일동안또는개인중심의서비스플랜이마련되어적용될때까지중에서나중에도래하는기간까지입니다. 전환기간이후에는 Elderplan FIDA Total Care 네트워크소속의사및기타서비스제공자를이용해야합니다. 네트워크서비스제공자는 Elderplan FIDA Total Care 와업무협조관계에있는서비스제공자입니다. 서비스이용에대한자세한정보는 3 장을참조하십시오. 위에서설명한전환기간에는 2 가지의예외가있습니다. 요양시설에거주할경우, 이시설이 Elderplan FIDA Total Care 의네트워크소속이아닌경우에도시범적 FIDA 기간동안해당요양시설에거주할수있습니다. 가입할당시행동건강서비스제공자로부터서비스를받고있는경우, 치료가완료될때까지현재서비스제공자의서비스를이용할수있지만 2 년을초과할수없습니다. 이것은서비스제공자가 Elderplan FIDA Total Care 의네트워크에가입하지않은경우에도마찬가지입니다. 를방문해주십시오. 10

12 1 장 : 가입자로서시작하기 G. 개인중심의서비스플랜이란무엇입니까 가입발효일로부터최초 90 일내로귀하는통합팀 (IDT) 의구성원을만나귀하의요구사항에대해이야기하고개인중심의서비스플랜 (PCSP) 을수립합니다. PCSP 는가입자가이용할건강서비스, 장기서비스및지원, 처방약과이를수령할방법에대한계획입니다. 필요한경우종합적인재평가를하지만매번 6 개월이상경과해야합니다. 종합적인재평가날짜로부터 30 일이내에담당 IDT 는가입자와협력하여 PCSP 를업데이트합니다. 가입자는언제든지건강관리자에게전화하여새로운평가를요청하거나 PCSP 를업데이트할수있습니다. H. Elderplan FIDA Total Care 에월납보험료가있습니까 월납보험료는없으며 Elderplan FIDA Total Care 가입과관련된기타비용도없습니다. 그러나 " 스펜드다운 " 또는 " 초과소득 " 상태에서 Medicaid 에가입하신경우, FIDA 플랜에귀하의스펜드다운을계속지불하셔야합니다. I. 가입자안내책자소개 이가입자안내책자는가입자와당사간계약의일부입니다. 즉, 이문서의모든규칙을준수해야합니다. 규칙에위반되는사항이있다고생각하실경우, 이의제기나소청을할수있습니다. 이의제기방법에대한자세한정보는 9 장, 5.4 절을참조해주십시오. 또는 MEDICARE( ) 로전화하시거나, 독립소비자옹호네트워크 (Independent Consumer Advocacy Network) 에 번으로문의해주십시오또한서비스품질에대한불만이있을경우가입자서비스부에 번으로연락하실수있습니다. 를방문해주십시오. 11

13 1 장 : 가입자로서시작하기 이계약은 2017 년 1 월 1 일일요일에서 2017 년 12 월 31 일일요일사이에 Elderplan FIDA Total Car 에가입한기간 ( 월 ) 동안유효합니다. J. 귀하가플랜으로부터얻게될다른정보 귀하께서는이미 Elderplan FIDA Total Care 가입자 ID 카드, 서비스제공자및약국명부및보장약목록을수령하셨을것입니다. Elderplan FIDA Total Care 가입자 ID 카드 저희플랜에따라장기서비스및지원과처방약을포함한 Medicare 와 Medicaid 서비스를위해 1 개의카드가제공됩니다. 서비스나처방약을수령할때이카드를제시해야합니다. 카드외관의샘플은다음과같습니다. 견본 견본 카드가손상, 분실또는도난당한경우, 가입자서비스부에즉시연락하면새로운카드를보내드릴것입니다. 저희플랜가입자인경우, 서비스를이용할때빨간색, 흰색, 파란색 Medicare 카드나 Medicaid 카드를사용하지않아도됩니다. 카드는나중에필요할수있으므로안전한장소에보관해두십시오. 를방문해주십시오. 12

14 1 장 : 가입자로서시작하기 서비스제공자및약국명부 서비스제공자및약국명부는 Elderplan FIDA Total Care 네트워크의서비스제공자및약국의목록입니다. 플랜의가입자인동안에는보장서비스를이용할때네트워크서비스제공자를이용해야합니다. 플랜에처음가입할때몇가지예외가있습니다 (10 페이지참조 ). 귀하의요구사항에부합하는서비스제공자를플랜에서찾지못할경우, 몇가지예외도있습니다. 이경우, 담당통합팀 (IDT) 과상담하셔야합니다. 가입자에게는연례서비스제공자및약국명부가제공됩니다. 서비스제공자및약국명부는 에서도확인할수있습니다. 가입자서비스부와이웹사이트에서는네트워크서비스제공자의변경사항에대한최신정보를제공합니다. 이명부는귀하가 Elderplan FIDA Total Care 가입자로서이용할수있는의료서비스전문가 ( 의사, 전문간호사및심리학자등 ), 시설 ( 병원또는의원등 ) 및지원서비스제공자 ( 성인일일건강관리및가정간호제공자등 ) 에대한목록을제공합니다. 또한귀하가처방약을얻기위해이용할수있는약국들의명단도제공합니다. 이명부에는 Medicare 와 Medicaid 서비스의제공자가포함되어있습니다. " 네트워크서비스제공자 " 란무엇입니까 Elderplan FIDA Total Care 의네트워크서비스제공자에는다음이포함됩니다. o 플랜가입자로서방문할수있는의사, 간호사, 기타의료전문가 를방문해주십시오. 13

15 1 장 : 가입자로서시작하기 o 건강서비스를제공하는클리닉, 병원, 요양시설및기타장소 o 가정건강관리기관, 의료장비공급업체, Medicare 또는 Medicaid 를통해물품이나서비스를제공하는기타업체 네트워크서비스제공자는보장서비스에대해플랜이전체비용을지급하는것에동의했습니다. 이러한서비스제공자를이용할경우, 보장서비스에대해가입자는비용을부담하지않습니다. " 네트워크약국 " 이란무엇입니까 네트워크약국은플랜가입자를위해처방약을제공하는데동의한약국을말합니다. 이용하려는네트워크약국을찾으려면서비스제공자및약국명부를참조하십시오. 응급상황을제외하고플랜이비용을부담해주기를원하시면반드시네트워크약국중한곳에서처방약을조제해야합니다. 네트워크약국에서처방약을받을때가입자가부담할비용은없습니다. 자세한정보는가입자서비스부에 번으로문의해주십시오. 가입자서비스부와 Elderplan FIDA Total Care 웹사이트에서네트워크약국과서비스제공자의변경사항에대한최신정보를확인할수있습니다. 보장약목록 플랜에는보장약목록이라는것이있습니다. 이것을 " 의약품목록 " 이라고도합니다. 이목록에는 Elderplan FIDA Total Care 가보장하는처방약이수록되어있습니다. 를방문해주십시오. 14

16 1 장 : 가입자로서시작하기 이약목록은또한받을수있는약의수량과같은규칙이나제한사항이있는지도알려줍니다. 이러한규칙및제한사항에대한자세한정보는 5 장 C 절을참조하십시오. 매년약목록을가입자에게발송하지만연중변경사항이발생할수있습니다. 보장되는약에대한최신정보는 를방문하시거나 번으로문의해주십시오. 혜택설명 파트 D 처방약혜택을이용할경우, 가입자의파트 D 처방약비용내역을보고확인할수있도록요약서를발송해드립니다. 이요약서를혜택설명 (Explanation of Benefits, EOB) 이라고합니다. 혜택설명은특정월에저희가지불한각파트 D 처방약비용이표시되어있습니다. 6 장에는혜택설명과약보장내역을확인하는방법에대한자세한정보가포함되어있습니다. 혜택설명도요청하실경우제공해드립니다. 사본을원하실경우, 가입자서비스부에연락해주십시오. K. 가입자기록을최신상태로유지하는방법 가입자정보가변경될경우, 저희에게통지하여가입자정보를최신상태로유지할수있습니다. 플랜의네트워크서비스제공자와약국은가입자에대한올바른정보를가지고있어야합니다. 이들은가입자기록을사용하여가입자가이용하는서비스및약을파악합니다. 따라서가입자정보를최신상태로유지하는것이매우중요합니다. 다음에대해알려주시기바랍니다. 이름, 주소또는전화번호가변경된경우 를방문해주십시오. 15

17 1 장 : 가입자로서시작하기 회사, 배우자의회사또는산재보험과같은기타건강보험보장의변경사항 자동차사고로인한보상청구와같은책임보상청구가있을경우 요양시설이나병원에입원한경우 지역외부또는네트워크외부나응급실에서치료를받는경우 간병인이나가입자를담당하는사람의변경 가입자가임상연구에참여하는경우 변경사항이있으시면, 가입자서비스부에 번으로주 7 일오전 8 시 - 오후 8 시중에전화하여알려주십시오. 플랜은개인건강정보의기밀을유지하고있습니까 예. 법률에따라저희는가입자의의료기록과개인건강정보에대한기밀을보장해야합니다. 저희는가입자의의료정보를보호하고있습니다. 개인건강정보의보호방식에대한자세한정보는당사웹사이트 에있는개인정보보호관행고지를참조해주십시오. 를방문해주십시오. 16

18 2 장 : 중요한전화번호및자료 목차 A. Elderplan FIDA Total Care 가입자서비스부에연락하는방법 가입자서비스부에문의할사항 : 플랜에대한질문 클레임, 청구또는가입자 ID 카드에대한질문 서비스와항목에대한보장범위결정 서비스와항목에대한이의제기 서비스와항목에대한불만 의약품에대한보장범위결정 약에대한이의제기 약에대한불만제기 비용을지불한진료또는약에대한환급 B. 건강관리자에게연락하는방법 건강관리자에게문의할사항 : 건강관리및보장서비스, 항목및약에대한질문 병원예약하기및병원방문에대한지원 행동건강서비스, 교통편, 장기서비스및지원 (LTSS) 을받는것에대한질문 서비스, 항목및약에대한요청 종합적인재평가또는개인중심의서비스플랜에대한변경사항요청 C. 간호사상담전화에연락하는방법 를방문해주십시오. 17

19 2 장 : 중요한전화번호및자료 간호사상담전화에문의할사항 : 가입자의건강에대한직접적인질문 D. 행동건강위기상담전화에연락하는방법 행동건강위기상담전화주요상담내용 : 행동건강서비스에대한질문 현재있는것으로보이는모든문제 E. 가입브로커와연락하는방법 New York Medicaid Choice 에문의할사항 : FIDA 플랜옵션에대한질문 F. 주건강지원프로그램 (SHIP) 으로연락하는방법 HIICAP 에문의할사항 : Medicare 건강보험에대한질문 G. 품질개선기관 (QIO) 에연락하는방법 Livanta 에문의할사항 : 건강관리에대한질문 H. Medicare 에연락하는방법 I. Medicaid 에연락하는방법 J. 독립소비자옹호네트워크연락방법 K. 뉴욕주장기치료옴부즈맨에연락하는방법 L. 기타리소스 를방문해주십시오. 18

20 2 장 : 중요한전화번호및자료 A. Elderplan FIDA Total Care 가입자서비스부에연락하는방법 전화 통화료는무료입니다. 주 7 일오전 8 시 - 오후 8 시, 비영어권이용자를위한무료통역서비스가제공됩니다. TTY 711 통화는무료입니다. 청각또는언어장애가있는경우이번호를이용해주십시오. 이번호를이용하려면특수전화장비가있어야합니다. 주 7 일오전 8 시 - 오후 8 시 팩스 (718) 우편 웹사이트 Elderplan, Inc. Elderplan FIDA Total Care Attn.: Participant Services th Avenue Brooklyn, NY 가입자서비스부에문의할사항 : 플랜에대한질문 클레임, 청구또는가입자 ID 카드에대한질문 서비스와항목에대한보장범위결정 를방문해주십시오. 19

21 2 장 : 중요한전화번호및자료 보장범위결정은서비스와항목에대해보장을받을수있는지의여부또는보장되는서비스와항목이얼마나되는지에대한결정을말합니다. 가입자의서비스와항목에대해 Elderplan FIDA Total Care 또는담당통합팀 (IDT) 이내린보장결정과관련하여질문이있을경우, 저희나담당건강관리자에게문의해주십시오. 보장범위결정에관한자세한내용은 9 장, 5.2 절을참조해주십시오. 서비스와항목에대한이의제기 이의제기란당사나담당 IDT 가가입자의보장에대해내린결정을검토하도록당사에요청하고당사나담당 IDT 가잘못된결정을했을경우결정을변경하도록요청하는공식적인방법입니다. 이의제기에관한자세한내용은 9 장, 5.4 절을참조해주십시오. 서비스와항목에대한불만 가입자는당사나서비스제공자 ( 비네트워크또는네트워크서비스제공자포함 ) 에대한고충을제기 (" 불만제기 " 라고도함 ) 할수있습니다. 네트워크서비스제공자는 Elderplan FIDA Total Care 와업무협조관계에있는서비스제공자입니다. 가입자는진료품질에대한고충을당사나품질개선기관에게제기할수도있습니다 ( 아래의 G 절참조 ). 참고 : Elderplan FIDA Total Care 또는담당 IDT 가가입자의서비스나항목에대해내린보장범위결정에동의하지않을경우, 이의제기를할수있습니다 ( 위의절참조 ). 를방문해주십시오. 20

22 2 장 : 중요한전화번호및자료 Elderplan FIDA Total Care 에대한고충을 Medicare 에직접발송할수도있습니다. 온라인양식은 에서입수할수있습니다 MEDICARE( ) 로전화하여도움을요청하실수도있습니다. 불만제기에관한자세한내용은 9 장, 10 절을참조해주십시오. 의약품에대한보장범위결정 보장범위결정은의약품에대해보장을받을수있는지의여부또는보장되는의약품이얼마나되는지에대한결정을말합니다. 이결정은파트 D 약, Medicaid 처방약, Medicaid 처방전없이구입가능한약등 Elderplan FIDA Total Care 로보장되는약에적용됩니다. 약품혜택과보장약을구입하는방법에대한자세한정보는 5 장과보장약목록을참조해주십시오. 처방약과관련된보장범위결정에대한자세한내용은 9 장, 6.3 절을참조해주십시오. 약에대한이의제기 이의제기는보장결정을변경하도록당사에요청하는것을말합니다. 를방문해주십시오. 21

23 2 장 : 중요한전화번호및자료 전화 TTY 이전화번호이용은무료입니다. 주 7 일, 하루 24 시간 이번호는특수전화장비를필요로하며청각또는언어에문제가있는이용자를대상으로합니다. 이전화번호이용은무료입니다. 주 7 일오전 8 시 - 오후 8 시. 팩스 우편 웹사이트 CVS/Caremark Standard/Expedited Appeal P.O. Box 52000, MC109 Phoenix, AZ 처방약과관련된이의제기에대한자세한내용은 9 장, 6.5 절을참조해주십시오. 약에대한불만제기 가입자는당사나약국에대한고충을제기 (" 불만제기 " 라고도함 ) 할수있습니다. 여기에는가입자의처방약에대한불만이포함됩니다. 참고 : 처방약에대한보장범위결정에동의하지않을경우, 이의제기를할수있습니다 ( 위의절참조 ) 를방문해주십시오. 22

24 2 장 : 중요한전화번호및자료 Elderplan FIDA Total Care 에대한고충을 Medicare 에직접발송할수도있습니다. 온라인양식은 에서입수할수있습니다 MEDICARE( ) 로전화하여도움을요청하실수도있습니다. 처방약과관련된불만제기에대한자세한내용은 9 장, 6.5 절을참조해주십시오. 비용을지불한진료또는약에대한환급 당사에환급요청을하는방법은 7 장, B 절을참조해주십시오. 를방문해주십시오. 23

25 2 장 : 중요한전화번호및자료 B. 건강관리자에게연락하는방법 가입자가등록할때 Elderplan FIDA Total Care 의건강관리자 (Care Manager) 가할당됩니다. 건강관리자는가입자가필요한서비스를받도록하기위해서비스제공자및서비스관리를도와줄것입니다. 건강관리자는통합팀 (IDT) 의일원이며치료계획을수립하기위해가입자및다른멤버와협력하도록선택된사람입니다. 전화 통화료는무료입니다. 주 7 일오전 8 시 - 오후 8 시 또한비영어권이용자를위한무료언어통역서비스를제공합니다. TTY 711 통화료는무료입니다. 청각또는언어장애가있는경우이번호를이용해주십시오. 이번호를이용하려면특수전화장비가있어야합니다. 주 7 일오전 8 시 - 오후 8 시 팩스 우편 웹사이트 Elderplan, Inc. Elderplan FIDA Total Care Attn.: Participant Services th Avenue Brooklyn, NY 를방문해주십시오. 24

26 2 장 : 중요한전화번호및자료 건강관리자에게문의할사항 : 건강관리및보장서비스, 항목및약에대한질문 병원예약하기및병원방문에대한지원 행동건강서비스, 교통편, 장기서비스및지원 (LTSS) 을받는것에대한질문 서비스, 항목및약에대한요청 종합적인재평가또는개인중심의서비스플랜에대한변경사항요청 를방문해주십시오. 25

27 2 장 : 중요한전화번호및자료 C. 간호사상담전화에연락하는방법 Elderplan FIDA Total Care 간호사상담전화는의료서비스와관련된질문에답변해줄간호사와연결해줍니다. 전화 통화료는무료입니다. 간호사상담전화는주 7 일 24 시간이용가능합니다. 또한비영어권이용자를위한무료언어통역서비스를제공합니다. TTY 711 통화는무료입니다. 청각또는언어장애가있는경우이번호를이용해주십시오. 이번호를이용하려면특수전화장비가있어야합니다. 간호사상담전화는주 7 일 24 시간이용가능합니다. 간호사상담전화에문의할사항 : 가입자의건강에대한직접적인질문 를방문해주십시오. 26

28 2 장 : 중요한전화번호및자료 D. 행동건강위기상담전화에연락하는방법 전화 통화료는무료입니다. 주 7 일하루 24 시간, 비영어권이용자를위한무료통역서비스를제공합니다. TTY 711 통화는무료입니다. 청각또는언어장애가있는경우이번호를이용해주십시오. 이번호를이용하려면특수전화장비가있어야합니다. 주 7 일, 하루 24 시간 행동건강위기상담전화주요상담내용 : 행동건강서비스에대한질문 현재있는것으로보이는모든문제 를방문해주십시오. 27

29 2 장 : 중요한전화번호및자료 E. 가입브로커와연락하는방법 New York Medicaid Choice 는뉴욕주의 FIDA 프로그램을위한가입브로커입니다. New York Medicaid Choice 는 FIDA 플랜옵션에대한무료상담을제공하며 FIDA 플랜의가입또는탈퇴를도와드릴수있습니다. New York Medicaid Choice 는보험회사, 관리형의료서비스또는 FIDA 플랜과아무런연관이없습니다. 전화 FIDA 통화료는무료입니다. 가입브로커는월요일부터금요일까지는오전 8 시 30 분 ~ 오후 8 시사이에, 토요일은오전 10 시 ~ 오후 6 시사이에연락할수있습니다. TTY 통화료는무료입니다. 청각또는언어장애가있는경우이번호를이용해주십시오. 이번호를이용하려면특수전화장비가있어야합니다. 우편 웹사이트 New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY New York Medicaid Choice 에문의할사항 : FIDA 플랜옵션에대한질문 New York Medicaid Choice 상담사의업무 : 를방문해주십시오. 28

30 2 장 : 중요한전화번호및자료» 가입자가자신의권리를이해하도록지원» 가입자가 FIDA 플랜선택항목을이해하도록지원» 새로운 FIDA 플랜으로변경하는것에대한질문에답변 F. 주건강지원프로그램 (SHIP) 으로연락하는방법 주건강지원프로그램 (SHIP) 은 Medicare 가입자에게건강보험상담을무료로해줍니다. 뉴욕주에서 SHIP 은 ' 건강보험정보, 상담및지원프로그램 '(Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program, HIICAP) 이라고합니다. HIICAP 은모든보험사, 관리형의료플랜또는 FIDA 플랜과연관이없습니다. 전화 통화료는무료입니다. 웹사이트 를방문해주십시오. 29

31 2 장 : 중요한전화번호및자료 지역의 HIICAP 사무소에직접연락하실수도있습니다. 지역사무소전화우편 Nassau( 나소 ) 카운티 Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York New York City( 뉴욕시 ) Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY Suffolk( 서퍽 ) 카운티 RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY Westchester ( 웨스트체스터 ) 카운티 Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY HIICAP에문의할사항 : Medicare 건강보험에대한질문 HIICAP 카운셀러의역할 :» 가입자가자신의권리를이해하도록지원» 가입자가 Medicare 플랜선택항목을이해하도록지원» 새로운 Medicare 플랜으로변경하는것에대한질문에답변 를방문해주십시오. 30

32 2 장 : 중요한전화번호및자료 G. 품질개선기관 (QIO) 에연락하는방법 우리주에는 Livanta 라고하는기관이있습니다. 이기관은 Medicare 가입자의건강관리품질을개선하도록돕는의사와의료전문가의단체입니다. Livanta 는저희플랜과아무런관련이없습니다. 전화 통화료는무료입니다. Livanta는월요일에서금요일까지는오전 9시에서오후 5시까지, 토요일에는오전 11시에서오후 3시사이에연락할수있습니다. TTY 청각또는언어장애가있는경우이번호를이용해주십시오. 이번호를이용하려면특수전화장비가있어야합니다. 우편 BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD 이메일 BFCCQIOArea1@livanta.com 웹사이트 Livanta 에문의할사항 : 건강관리에대한질문 가입자는다음의경우이용한서비스에대해불만을제기할수있습니다.» 서비스품질에문제가있을경우,» 병원체류기간이너무짧다고생각되는경우, 또는» 가정건강관리, 전문간호시설진료, 종합적인외래환자재활시설 (CORF) 서비스가너무일찍종료되었다고생각하는경우. 를방문해주십시오. 31

33 2 장 : 중요한전화번호및자료 H. Medicare 에연락하는방법 Medicare 는 65 세이상의노인과 65 세미만의장애인, 말기신장질환을가진환자 ( 투석또는신장이식이필요한영구적인신부전 ) 를위한연방의료보험프로그램입니다. Medicare 를담당하는연방기관은 Medicare & Medicaid 서비스센터 (Centers for Medicare & Medicaid Services) 또는줄여서 CMS 라고합니다. 전화 MEDICARE( ) 이전화번호는주 7 일하루 24 시간언제든무료로이용하실수있습니다. TTY 통화료는무료입니다. 청각또는언어장애가있는경우이번호를이용해주십시오. 이번호를이용하려면특수전화장비가있어야합니다. 웹사이트 이사이트는 Medicare 의공식웹사이트로서, Medicare 에대한최신정보를제공합니다. 여기에는병원, 요양시설, 가정건강관리기관, 투석시설등에대한정보도포함되어있으며개인컴퓨터에서인쇄할수있는안내책자도포함되어있습니다. "Forms, Help & Resources"( 양식, 도움말및리소스 ) 를선택한다음 "Phone numbers & websites"( 전화번호및웹사이트 ) 를클릭하면거주하는주의 Medicare 연락처도확인할수있습니다. Medicare 웹사이트에는거주지역의플랜을찾을수있도록다음의도구가있습니다. 를방문해주십시오. 32

34 2 장 : 중요한전화번호및자료 웹사이트, 계속 Medicare 플랜검색기 : 거주지역의 Medicare 처방약플랜, Medicare 건강플랜, Medigap(Medicare 보조보험 ) 에대한개별화된정보를제공합니다. "Find health & drug plans"( 의료및약품플랜검색 ) 을선택합니다. 컴퓨터가없을경우, 지역도서관이나시니어센터에있는컴퓨터를이용하여이웹사이트를방문하실수있습니다. 또는위의전화번호로 Medicare 에전화하여자신이원하는정보를문의할수도있습니다. Medicare 가이웹사이트에있는정보를확인하고인쇄하여발송해드릴것입니다. 를방문해주십시오. 33

35 2 장 : 중요한전화번호및자료 I. Medicaid 에연락하는방법 Medicaid 는제한적소득과재산을가진사람들을위해의료비, 장기서비스및비용지원을해줍니다. 귀하는 Medicare 와 Medicaid 에가입되어있습니다. Medicaid 로부터받은도움에대해질문이있을경우, Medicaid 헬프라인으로문의해주십시오. 전화 통화료는무료입니다. Medicaid 헬프라인은월요일부터금요일까지는오전 8 시 - 오후 8 시중에, 토요일은오전 9 시 - 오후 1 시중에이용할수있습니다. TTY 통화료는무료입니다. 청각또는언어장애가있는경우이번호를이용해주십시오. 이번호를이용하려면특수전화장비가있어야합니다. 지역의사회서비스부에아래의번호로연락하여 Medicaid 에대한추가정보를확인할수도있습니다. New York City( 뉴욕시 ) (5 개보로 ): (718) Nassau( 나소 ) 카운티 : (516) 를방문해주십시오. 34

36 2 장 : 중요한전화번호및자료 J. 독립소비자옹호네트워크연락방법 독립소비자옹호네트워크 (Consumer Advocacy Network, ICAN) 는 FIDA 플랜에가입한가입자의보장서비스및항목의이용, 청구에대한질문, 기타질문과문제점등에대해도움을줍니다. 플랜에고충을제기하거나이의신청을하는것을도와줄수도있습니다. 전화 통화료는무료입니다. ICAN 은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시중에이용하실수있습니다. TTY 711 로전화를건후안내에따라 번으로전화를해주십시오. 이메일 웹사이트 ican@cssny.org 를방문해주십시오. 35

37 2 장 : 중요한전화번호및자료 K. 뉴욕주장기치료옴부즈맨에연락하는방법 장기치료옴부즈맨프로그램은요양시설및기타장기치료환경에대해이해하실수있도록도와드립니다. 또한이러한환경과거주자또는그가족사이의문제를해결하도록도와줍니다. 전화 통화료는무료입니다. 웹사이트 지역의장기관리옴부즈맨에직접연락하실수도있습니다. 거주카운티의옴부즈맨연락처정보는다음웹사이트에있는명부에서확인할수있습니다. 를방문해주십시오. 36

38 2 장 : 중요한전화번호및자료 L. 기타리소스 다음은지역노령화담당부를위한카운티별연락처정보입니다. New York City Department for the Aging( 뉴욕시노령화담당부 ): Donna M. Corrado, Ph.D., Commissioner 2 Lafayette Street, 7th Floor New York, NY 뉴욕시 5 개보로 개자치구외부지역 - (212) TTY - (212) 팩스 : (212) Suffolk County Office for the Aging( 서퍽카운티노령화사무국 ): Holly Rhodes-Teague, Director H. Lee Dennison Building, 3rd Floor 100 Veterans Memorial Highway P.O. Box 6100 Hauppauge, NY (631) 팩스 : (631) Westchester County Department of Senior Programs & Services( 웨스트체스터카운티노령화프로그램서비스부 ): Mae Carpenter, Commissioner 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY (914) 팩스 : (914) 를방문해주십시오. 37

39 2 장 : 중요한전화번호및자료 Nassau County Department of Human Services Office for the Aging( 나소카운티사회복지부노령화사무국 ): Lisa A. Murphy, Commissioner 60 Charles Lindbergh Boulevard Suite #260 Uniondale, NY (516) 팩스 : (516) 뉴욕주장애인과그가족이이용가능한서비스에대한정보는다음으로문의해주십시오. The Office of Advocate for Persons with Disabilities( 장애인옹호사무국, OAPwD): (800) 또는 (518) ( 음성, TTY 및스페인어통화 (518) ) 를방문해주십시오. 38

40 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 목차 A. " 서비스와항목 ", " 보장서비스및항목 ", " 서비스제공자 ", " 네트워크서비스제공자 " 에대한설명 B. Elderplan FIDA Total Care 가보장하는의료서비스, 행동건강, 장기서비스및지원을받기위한일반적인규칙 C. 가입자의통합팀 (IDT): D. 귀하의건강관리자 건강관리자란 건강관리자가배정되는사람 담당건강관리자에게연락하는방법 담당건강관리자를변경하는방법 E. 주치의, 전문의, 기타네트워크서비스제공자, 네트워크외부서비스제공자의서비스이용 주치의 (PCP) 서비스이용 전문의및기타네트워크서비스제공자이용방법 네트워크서비스제공자가플랜을떠날경우 네트워크외부서비스제공자의서비스이용방법 F. 사전허가가필요한서비스및항목에대한허가얻기 G. 장기서비스및지원 (LTSS) 을받는방법 H. 행동건강서비스의이용방법 를방문해주십시오. 39

41 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 I. 자기주도적치료를받는방법 J. 교통서비스이용방법 K. 의학적응급상황, 긴급진료가필요한경우, 또는재해상황에서보장서비스를이용하는방법 의학적응급상황에서진료받기 긴급진료받기 재난발생시의치료받기 L. Elderplan FIDA Total Care 가보장하는서비스와항목의전체비용을직접청구받은경우, 어떻게해야합니까 플랜이서비스나항목을보장하지않을경우, 어떻게해야합니까 M. 임상연구에참여하고있을때가입자의건강관리서비스는어떻게보장됩니까 임상연구란무엇입니까 임상연구에참여하고있는동안, 누가비용을부담하게됩니까 Medicare 는임상연구의참여로가입자가이용하는보장서비스의비용대부분을부담합니다. Medicare 가이러한서비스비용중에서분담금을지불한후에는저희플랜이나머지비용을부담할것입니다 기타정보 N. 종교적비의료보건기관에있을때가입자의건강관리서비스는어떻게보장됩니까 종교적비의료보건기관이란무엇입니까 를방문해주십시오. 40

42 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용종교적비의료보건기관의서비스중에서플랜이보장하는항목은무엇입니까 O. 내구성의료장비소유에관한규정 내구성의료장비는소유하는것입니까 Medicaid 보장이종료되면어떻게해야합니까 FIDA 플랜을변경하거나 FIDA 를탈퇴하고 MLTC 플랜에가입할경우어떻게됩니까 를방문해주십시오. 41

43 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 A. " 서비스와항목 ", " 보장서비스및항목 ", " 서비스제공자 ", " 네트워크서비스제공자 " 에대한설명서비스와항목은건강관리, 장기서비스및지원, 의료용품, 처방약및처방전없이구입가능한약, 장비및기타서비스입니다. 보장서비스및항목은 Elderplan FIDA Total Care 가비용을지불하는서비스와항목을말합니다. 보장의료서비스와장기서비스및지원에는 4 장, D 절의보장항목및서비스차트에열거된것이포함되며 Elderplan FIDA Total Care, 담당 IDT 또는허가된서비스제공자가가입자치료에필요하다고결정한기타서비스가포함됩니다. 서비스제공자는의사, 간호사및서비스와건강관리를제공하는사람들입니다. 또한서비스제공자라는용어는병원, 가정간호기관, 클리닉및귀하에게서비스, 의료장비, 장기서비스와지원을제공하는기타시설을포함합니다. 네트워크서비스제공자는건강플랜과업무협조관계에있는서비스제공자입니다. 이러한서비스제공자는당사의지불을전액지불로서수락하기로동의했습니다. 네트워크서비스제공자는제공한서비스의비용을당사에직접청구합니다. 귀하가네트워크서비스제공자에게진료를받을때, 보장되는서비스나항목에대해서는지불을하지않습니다. 를방문해주십시오. 42

44 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 B. Elderplan FIDA Total Care 가보장하는의료서비스, 행동건강, 장기서비스및지원을받기위한일반적인규칙 Elderplan FIDA Total Care 는 Medicare 와 Medicaid 가보장하는모든서비스및항목은물론 FIDA 프로그램을통해이용가능한추가적인서비스및항목도보장합니다. 여기에는행동건강, 장기지원과서비스, 처방약이포함됩니다. Elderplan FIDA Total Care 는일반적으로가입자가플랜규칙을준수할경우, 필요한서비스와항목비용을지불합니다. 보장받는방법 : 가입자가받는진료는플랜에서보장되는서비스나항목이어야합니다. 즉, 플랜의보장항목및서비스차트에포함되어있어야합니다. ( 이차트는이안내책자의 4 장, D 절에있음 ). 이차트에수록되어있지않은기타서비스및항목은통합팀 (IDT) 이가입자에게필요하다고결정할경우보장될수있습니다. 진료는의학적으로필요한것이어야합니다. 의학적으로필요란극심한고통을일으키거나생명을위태롭게하거나질병이나질환을야기하거나정상적활동능력을방해하거나어느정도의중대한장애가있을가능성이있는상태를예방, 진단하거나교정또는치유하는데필수적인그러한서비스와항목을의미합니다. 여기에는병원이나요양시설까지갈수없는상황도포함됩니다. 이것은요구되는서비스, 의료용품또는의약품이의료관행의표준에부합한다는것을의미하기도합니다. 귀하는통합팀 (Interdisciplinary Team, IDT) 과협조하게될것입니다. 담당 IDT 는가입자의요구사항을평가하고, 가입자또는 / 및지정인과협력하여관리및서비스계획을세우고, 필요한관리및서비스를받도록합니다. IDT 에대한자세한정보는 C 절에서확인할수있습니다. 를방문해주십시오. 43

45 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 o 대부분의경우, 보장서비스및항목을이용하기전에 Elderplan FIDA Total Care, 담당 IDT 또는허가된서비스제공자로부터허가를받아야합니다. 이것을사전허가라고합니다. 사전허가에대한자세한정보는 53페이지를참조하십시오. o 응급진료나긴급진료또는여성건강서비스제공자를만나야할경우, 사전허가를받지않아도됩니다. 다른종류의서비스는사전허가없이받을수있습니다. 이에대한자세한정보는 58 페이지를참조해주십시오. 귀하께는 IDT 와의기본연락담당자역할을할건강관리자가있습니다. 건강관리자에대한자세한정보는 D 절에서확인할수있습니다. 귀하는주치의 (Primary Care Provider, PCP) 의역할을할네트워크서비스공급자를선택해야합니다. 귀하는담당 PCP 를 IDT 의일원이되도록선택하실수도있습니다. PCP 선택이나변경에대한자세한정보는 48 페이지를참조하십시오. 귀하는네트워크서비스공급자로부터서비스와항목을받아야합니다. 일반적으로 Elderplan FIDA Total Care 는 Elderplan FIDA Total Care 의네트워크에가입해있지않은서비스제공자의서비스나항목을보장하지않습니다. 이규칙이적용되지않는몇가지경우는다음과같습니다.» 플랜은네트워크외부서비스제공자로부터받은응급또는긴급진료에대해보장을합니다. 자세한정보와응급또는긴급진료에대한설명은 56 페이지를참조하십시오. 를방문해주십시오. 44

46 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용» 플랜이보장하지만네트워크서비스제공자가제공할수없는진료를받으셔야하는경우, 네트워크외부서비스제공자를이용하실수있습니다. 이상황에서는네트워크서비스공급자로부터서비스를받으신것처럼귀하께비용부담이없이해당진료를보장해드립니다. 네트워크외부서비스제공자이용에대한허가를얻는방법은 49페이지를참조하십시오.» 플랜은서비스제공자나약국이가입자의집에서적절한거리이내에없을경우, 네트워크외부서비스제공자및약국의서비스와항목을보장합니다.» 플랜은가입자가일시적으로플랜서비스지역을벗어날때신장투석서비스를보장합니다. Medicare 인증투석시설에서이러한서비스를받을수있습니다.» 플랜에처음가입할때 " 전환기간 " 동안에는현재의서비스제공자를계속하여이용할수있습니다. 대부분의경우, 전환기간은 90 일동안또는개인중심의서비스플랜이마련되어적용될때까지중에서나중에도래하는기간까지입니다. 하지만네트워크외부서비스제공자는지속적인치료를제공하는것에동의하고플랜의요율로지불받는것에동의해야합니다. 전환기간이경과한후에도네트워크외부서비스제공자를계속이용할경우, 플랜은더이상보장하지않게됩니다.» 요양시설에거주할경우, 이시설이 Elderplan FIDA Total Care 의네트워크소속이아닌경우에도시범적 FIDA 프로그램기간동안해당요양시설에거주할수있습니다.» 가입할당시행동건강서비스제공자로부터서비스를받고있는경우, 치료가완료될때까지현재서비스제공자의서비스를이용할수있지만 2 년을초과할수없습니다. 를방문해주십시오. 45

47 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 C. 가입자의통합팀 (IDT): 모든가입자에게통합팀 (IDT) 이배정됩니다. 가입자의 IDT 에는다음과같은구성원이포함됩니다. 귀하본인과귀하의피지명인및 귀하의건강관리자 귀하는또한다음사람중누구라도일부또는전체 IDT 미팅에참여토록선택하실수있습니다. 진료의, 개업간호사, 의사보조사또는 PCP 로서역할을수행하는데동의한전문의또는임상경험 ( 등록간호사, 개업간호사또는진료보조사같은 ) 이있으며귀하의필요부분에대한지식이있는 PCP 의진료에관계된피지명인을포함한귀하의주치의 (PCP) 임상경험이있고귀하에게필요한부분을알고있는귀하의행동건강 (BH) 전문의 ( 해당되는경우 ) 또는귀하의 BH 전문의진료소를통한피지명인 가정간호보조원, 또는귀하가가정간호를받고있으며귀하에게필요한부분을알고있는가정간호기관출신의임상경험이있는피지명인 간호시설의보호를받고있는경우, 귀하의간호시설에서나온임상대리인 그외의관계인은다음과같습니다.» 귀하또는귀하의피지명인이요청했거나 IDT 구성원이적절한치료계획을위해필요한것으로권고하며귀하또는귀하의피지명인이승인한기타서비스제공자, 또는» 귀하의평가를마친공인간호사 (RN) 를방문해주십시오. 46

48 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 FIDA 플랜건강관리자는 IDT의리더입니다. 담당 IDT는서비스계획을세우고개인중심의서비스플랜 (PCSP) 을수립합니다. 귀하의 IDT는 PCP가귀하의 PCSP 준비과정에참여했는지의여부에따라 PCSP 내서비스의일부또는전부를허가합니다. 이러한결정은 Elderplan FIDA Total Care가변경할수없습니다. D. 귀하의건강관리자 건강관리자란 FIDA 플랜건강관리자는통합팀 (IDT) 을관리합니다. 건강관리자는가입자의의학적건강, 행동건강, 약물사용, 지역사회기반또는시설기반장기서비스및지원 (LTSS), 사회적필요사항이통합되도록합니다. 건강관리자는개인중심의서비스플랜에명시된대로이러한서비스를조율합니다. 건강관리자가배정되는사람 모든가입자에게는건강관리자가있습니다. 건강관리자의지정또는선정은가입자가 Elderplan FIDA Total Care 에가입할때처음이루어집니다. 담당건강관리자에게연락하는방법 건강관리자가지정되거나선정될때 Elderplan FIDA Total Care 는가입자에게건강관리자의정보를제공합니다. 가입자서비스부도가입자가 Elderplan FIDA Total Care 에가입해있는동안언제든지이러한정보를제공할수있습니다. 담당건강관리자를변경하는방법 를방문해주십시오. 47

49 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용건강관리자는언제든지변경할수있지만 Elderplan FIDA Total Care 건강관리자목록에서선택해야합니다. 기존의건강관리자 ( 관리형장기의료또는 MLTC의건강관리자 ) 가있는경우, 이사람에게 FIDA 플랜건강관리자가되도록요청할수있습니다. 동일한건강관리자를 FIDA 플랜에서선택할수있으며건강관리자의업무량이허락할경우, Elderplan FIDA Total Care는가입자의요청을수락해야합니다. 건강관리자를변경하려면가입자서비스부에 711번으로주 7일오전 8시- 오후 8시중에연락해주십시오. E. 주치의, 전문의, 기타네트워크서비스제공자, 네트워크외부서비스제공자의서비스이용 주치의 (PCP) 서비스이용 귀하께서는귀하의건강을관리하고진료를제공할주치의 (Primary Care Provider, PCP) 를선택하셔야합니다. Elderplan FIDA Total Care 는 3 명이상의주치의중에서선택할수있도록할것입니다. PCP 를선택하지않을경우, 임의로배정됩니다. PCP 는가입자서비스부에 711 번으로주 7 일오전 8 시 - 오후 8 시중에연락하여언제든지변경할수있습니다. PCP 의정의및 PCP 의역할 가입자의주치의 (PCP) 는귀하를담당하는주요의사이며다양한예방진료및일차진료서비스를제공하는일을담당합니다. 귀하의 PCP 는귀하께서그렇게결정하시는경우, 통합팀 (IDT) 소속이됩니다. PCP 가 IDT 의소속이되면 PCP 는개인중심의서비스플랜을수립하고, IDT 구성원으로서보장판단을내리며, 담당 IDT 또는 Elderplan FIDA Total Care 가허가하는다양한서비스및항목을추천또는요청하는일에참여합니다. PCP 를어떻게정할수있습니까 를방문해주십시오. 48

50 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 3명이상의 PCP를선택할기회를드릴것입니다. PCP를선택하지않을경우, 임의로배정됩니다. PCP를가입자에게배정할때 PCP가가입자의집에서얼마나멀리떨어져있으며, 특별한언어적요구사항이있는지고려할것입니다. 플랜에가입할때이미 PCP 가있는경우, 전환기간동안현재의 PCP 를유지할수있습니다 ( 자세한정보는 47 페이지참조 ). 전환기간이지난후기존 PCP 가네트워크소속일경우, 계속 PCP 로지정할수있습니다. 클리닉이내 PCP 가될수있습니까 될수없습니다. 귀하의 PCP 는클리닉이될수없으며특정요건을충족하는특정유형의서비스제공자여야합니다. PCP 가클리닉에서일하고있으며모든기준에부합한다면이서비스제공자를 PCP 로지정할수있습니다. PCP 변경 PCP 는언제, 어떤이유로든변경할수있습니다. Elderplan FIDA Total Care 에전화하여새로운 PCP 를요청하면됩니다. 플랜은귀하의요청을처리하고변경이적용되는날짜를알려드릴것입니다. 이날짜는요청한날로부터 5 영업일이내가될것입니다. 현재 PCP 가네트워크에소속되지않게되거나이용할수없게될경우, Elderplan FIDA Total Care 는새로운 PCP 를선택할기회를제공할것입니다. 전문의및기타네트워크서비스제공자이용방법 전문의는특정질환또는특정신체기관에대한의료서비스를제공하는의사입니다. 수많은종류의전문의가있습니다. 몇가지예는다음과같습니다. 를방문해주십시오. 49

51 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 종양학자는암환자를돌봅니다. 심장병전문의는심장질환환자를돌봅니다. 정형외과의사는특정뼈, 관절또는근육질환환자를돌봅니다. Elderplan FIDA Total Care 또는담당 IDT 는가입자의상태에적합한전문의방문을허가합니다. 전문의이용은 Elderplan FIDA Total Care 또는담당 IDT 가정해진전문의방문횟수를특별허가또는사전허가를통해승인해야합니다. 이정보는개인중심의서비스플랜 (PCSP) 에포함됩니다. 네트워크서비스제공자가플랜을떠날경우 현재이용하시는네트워크서비스제공자가플랜에서탈퇴할수있습니다. 그러한경우, 가입자에게는다음에요약한바와같이특정권리와보호장치가있습니다. 서비스제공자네트워크가변경되더라도저희는가입자가자격을갖춘서비스제공자를지속적으로이용할수있도록해야합니다. 가능하다면 15 일전에통지하여새로운서비스제공자를선택할시간을제공할것입니다. 건강관련요구사항을지속적으로관리하기위해새로운적격서비스제공자를선택하실수있도록도와드릴것입니다. 의학적치료를받고있는경우, 가입자는기존의의학적으로필요한치료가중단되지않도록요청할권리를가지며저희도이를위해협력할것입니다. 를방문해주십시오. 50

52 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 저희가이전의서비스제공자를요건을갖춘서비스제공자로대체하지않았거나본인의케이스가적절하게관리되지않고있다고생각하실경우, 가입자는저희결정에대해이의제기를할권리를가집니다. 서비스제공자중에서플랜을탈퇴하는제공자가있을경우, 저희에게연락해주시면새로운서비스제공자를찾고진료를관리하도록도와드리겠습니다. 가입자서비스부에 번으로연락해주십시오. 네트워크외부서비스제공자의서비스이용방법 플랜에서보장하는서비스가필요하지만네트워크서비스제공자가서비스를제공할수없는경우, Elderplan FIDA Total Care 또는담당 IDT 로부터네트워크외부서비스제공자로부터서비스를받도록허가를받을수있습니다. 이상황에서는네트워크서비스공급자로부터서비스를받으신것처럼귀하께비용부담이없이해당진료를보장해드립니다. 플랜에서보장하는서비스가필요하지만네트워크서비스제공자가서비스를제공할수없는경우, Elderplan FIDA Total Care 또는담당 IDT 로부터네트워크외부서비스제공자로부터서비스를받도록허가를받을수있습니다. 이상황에서는네트워크서비스공급자로부터서비스를받으신것처럼귀하께비용부담이없이해당진료를보장해드립니다. 가입자서비스부에 번으로연락하여필요한사전허가를받으십시오. 를방문해주십시오. 51

53 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용플랜에처음가입할때 " 전환기간 " 동안에는현재의서비스제공자를계속하여이용할수있음을기억해두십시오. 대부분의경우, 전환기간은 90일동안또는개인중심의서비스플랜이마련되어적용될때까지중에서나중에도래하는기간까지입니다. 전환기간동안건강관리자는네트워크에있는공급자를찾아전환하실수있도록도움을드리기위해귀하께연락드릴것입니다. 전환기간이후에가입자가네트워크외부서비스제공자를계속이용할경우, Elderplan FIDA Total Care 또는담당 IDT가네트워크외부서비스제공자를계속이용하는것을허락한경우가아니라면서비스비용을플랜이부담하지않습니다. 참고 : 네트워크외부서비스제공자를이용해야할경우, Elderplan FIDA Total Care 또는담당 IDT 와협력하여네트워크외부서비스제공자를이용할수있도록허가를받고, 해당 Medicare 또는 Medicaid 요건에부합하는서비스제공자를찾을수있도록하십시오. 플랜또는 IDT 승인을얻지않고네트워크외부서비스제공자를이용할경우, 이용한서비스의전체비용을지불해야할수있습니다. 를방문해주십시오. 52

54 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 F. 사전허가가필요한서비스및항목에대한허가얻기 귀하의통합팀 (Interdisciplinary Team, IDT) 은개인중심의서비스플랜 (Person-Centered Service Plan, PCSP) 을개발하는동안예상할수있는모든서비스와항목을허가할책임이있습니다. 그러나 PCP 가 IDT 에참여하지않는경우 IDT 는귀하에대한모든서비스를허가하지못하게될수도있습니다. 예를들어, PCP 나다른의사가 IDT 미팅에참여하지않으면 IDT 는새로운처방약을허가할수없게됩니다. 그러한경우, IDT 는요청된처방약목록을 PCSP 에추가할것입니다. 그러면 Elderplan FIDA Total Care 는해당처방약을검토하고의학적으로필요한경우, 승인하게됩니다. 또한 Elderplan FIDA Total Care 와허가된특정서비스제공자는 IDT 서비스계획수립미팅과 PCSP 업데이트사이에필요할수있는대부분의건강관리서비스와항목을허가하는일을담당합니다. 그러한것들은계획이나예상이불가능하여 PCSP 에포함되지않았던서비스및항목입니다. 사전허가없이도이용할수있는서비스 대부분의경우, 다른서비스제공자를이용하기전에 Elderplan FIDA Total Care, 담당 IDT 또는허가된특정서비스제공자로부터허가를받아야합니다. 이러한승인을 " 사전허가 " 라고합니다. 아래에열거된서비스는사전허가를받지않고도이용할수있습니다. 네트워크서비스제공자또는네트워크외부서비스제공자가제공하는응급서비스. 네트워크서비스제공자가제공하는긴급진료. 가입자가플랜의서비스지역외부에있어서네트워크서비스제공자를방문할수없는경우, 네트워크외부서비스제공자가제공하는긴급진료. 를방문해주십시오. 53

55 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 플랜의서비스지역을벗어난경우, Medicare 인증투석시설에서받을수있는신장투석서비스. ( 서비스지역을벗어나기전에가입자서비스부로연락해주십시오. 서비스지역외부에있는동안투석을받을수있도록도와드릴수있습니다.) 네트워크서비스제공자로부터받는독감예방접종을포함한예방주사, B 형간염백신, 폐렴백신. 정기여성건강관리및가족계획서비스. 여기에는네트워크서비스공급자로부터진료를받는경우유방검사, 선별유방조영술 ( 유방엑스레이 ), 파파니콜로도말검사및골반검사가포함됩니다. 주치의 (PCP) 방문. 완화치료. 기타예방서비스. 직접관찰요법 (TB/DOT) 을포함한결핵선별, 진단및치료를위한공공보건시설의서비스. 보장되는검안서비스를제공하며검안서비스를위해뉴욕주립대학검안대학과제휴한제 28 조클리닉을통해제공되는안과서비스. Academic Dental Centers 가운영하는제 28 조클리닉을통해제공되는치과서비스. 치료의첫번째과정을위한심장재활 ( 첫번째과정이후치료과정은의사또는 RN 의허가가필요 ). 추가교육, 건강증진, 건강관리서비스. 를방문해주십시오. 54

56 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 또한귀하가인디언의료제공자로부터서비스를받을수있는자격이된다면, Elderplan FIDA Total Care 또는담당 IDT의허가를받지않고도이러한서비스제공자로부터진료를받을수있습니다. 사전허가가필요없는기타서비스인경우, 4 장의혜택표를참조해주십시오. G. 장기서비스및지원 (LTSS) 을받는방법 지역사회기반 LTSS 는개인의신체기능이나건강을개선또는유지하기위해몇개월또는몇년동안필요한일련의의료, 훈련, 재활, 재택관리, 복지서비스입니다. 이러한서비스는가정이나생활지원시설등과같은지역사회기반환경에서제공됩니다. 시설기반 LTSS 는요양시설이나기타장기거주치료환경에서제공되는서비스입니다 Elderplan FIDA Total Care 가입자는지역사회기반또는시설기반의 LTSS 에대한요구를포함하여가입자의요구에대해종합적인평가를받습니다. 가입자평가에서확인된모든요구사항은개인중심의서비스플랜 (PCSP) 에서다룹니다. 가입자의 PCSP 에는가입자가받게될 LTSS, 제공자, 빈도등에대해요약되어있습니다. Elderplan FIDA Total Care 에등록하기전에기존서비스플랜이있는경우, 기존플랜에포함된지역사회기반또는시설기반 LTSS 를계속받게됩니다. 기존의서비스플랜은 90 일동안또는 PCSP 가종료되고실행될때까지의기간중에서나중에도래하는시점까지유효합니다. LTSS 에대해문의사항이있을경우, 가입자서비스부또는담당건강관리자에게연락해주십시오. 를방문해주십시오. 55

57 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 H. 행동건강서비스의이용방법 Elderplan FIDA Total Care 는 Beacon Health Strategies 와계약하여가입자들에게행동건강서비스를제공하고있습니다. 가입자서비스부에 번으로연락하여본인의행동건강요구와관련된질문을할수있으며필요한경우, Beacon Health Strategies 로전화를연결해드릴것입니다. 행동건강서비스는정신건강과약물남용에관한요구를해결하는데도움이될수있는다양한서비스입니다. 이지원에는전통적인정신또는의료서비스이외에도정서적, 사회적, 교육적, 직업적, 동료지원및회복서비스가포함될수있습니다. Elderplan FIDA Total Care 의가입자로서귀하는행동건강서비스에대한요구를포함하여가입자의요구에대한종합평가를받게됩니다. 가입자평가에서확인된모든요구사항은개인중심의서비스플랜 (PCSP) 에서다룹니다. 가입자의 PCSP 에는가입자가받게될행동건강서비스, 서비스제공자, 빈도등이요약되어있습니다. Elderplan FIDA Total Care 에가입하는시점에행동건강서비스제공자에게서비스를받고있는경우, 치료가완료될때까지해당서비스제공자로부터서비스를받을수있지만 2 년을초과할수는없습니다. 이것은서비스제공자가 Elderplan FIDA Total Care 의네트워크에가입하지않은경우에도마찬가지입니다. 행동건강서비스에대해문의사항이있을경우, 가입자서비스부또는담당건강관리자에게문의하십시오. I. 자기주도적치료를받는방법 가입자는수요자주도형개인보조서비스 (CDPAS) 프로그램을통해개인만의의료서비스를지시할기회를가집니다. 를방문해주십시오. 56

58 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용만성질병이있거나신체적장애가있으며일상생활을위한도움 (ADL) 또는전문간호서비스가필요한경우, CDPAS 프로그램을통해서비스를받을수있습니다. 서비스에는개인관리보조원 ( 간병인 ), 가정간병인또는간호사가제공하는모든서비스가포함될수있습니다. 가입자는자유롭게간병인을선택할수있습니다. 이용하는서비스의관리와관련하여올바른선택을할수있어야하며, 법적보호자나지정된친지나기타성인의도움을받아올바른선택을해야합니다. 가입자나피지정인은또한간병인을채용, 교육, 감독, 해직시킬책임을가지며, 필요한경우, 보완적보장방법을찾고, 다른서비스를수배및조율하며, 인건비를기록해야합니다. 담당건강관리자와통합팀 (Interdisciplinary Team, IDT) 은 IDT 미팅을할때가입자와 CDPAS 옵션을검토합니다. 건강관리자와연락하여언제든지이옵션을선택할수있습니다. J. 교통서비스이용방법 Elderplan FIDA Total Care 는응급및비응급교통편을가입자에게제공합니다. 통합팀 (IDT) 은가입자의교통편요구에대해상담하고이동방법에대한계획을세울것입니다. 보장서비스와항목을이용하기위해서비스제공자를방문할교통편이필요한경우, 건강관리자에게연락해주십시오. 교통편보장에는필요한경우, 특정장소까지동행해줄교통편동승원이포함됩니다. 교통편은종교행사, 지역사회활동, 장보기등과같은비의료적이벤트나서비스에도이용할수있습니다. 를방문해주십시오. 57

59 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 K. 의학적응급상황, 긴급진료가필요한경우, 또는재해상황에서보장서비스를이용하는방법 의학적응급상황에서진료받기 의학적응급상황이란무엇입니까 의학적또는행동건강응급상황이란심각한증상, 심한통증또는심각한부상상태입니다. 이러한상태는매우심각하여즉시의학적치료를받지않을경우, 평균적인건강및의료지식을가진모든사람또는귀하가다음의결과를예상할수있습니다. 개인의건강 ( 또는임산부의경우임산부또는태아의건강 ) 을심각하게위험에처하게하거나, 행동관련질환의경우, 당사자또는다른사람을심각하게위험하게할수있는경우, 또는 신체기능에심각한해를입거나또는 신체조직이나부분의심각한기능장애또는 심각한신체외형적문제 임산부인경우, 다음중하나의상황이발생할때진통을시작 :» 출산하기전에다른병원으로안전하게이송할시간이부족» 이송으로임산부가입자의건강이나안전또는태아의생명을위협할가능성있는경우 의학적응급상황에서무엇을해야합니까 의학적응급상황일경우 : 를방문해주십시오. 58

60 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 최대한신속하게도움을받으십시오. 911에전화하거나가까운응급실또는병원으로가십시오. 필요한경우, 구급차를부르십시오. Elderplan FIDA Total Care 또는담당 IDT에게허가를받지않아도됩니다. 최대한빨리플랜에귀하의응급상황에대해알리도록하십시오. 응급진료에대한후속진료가있어야하기때문입니다. 가입자나다른사람이 48 시간이내에저희에게전화하여응급진료에대해설명해야합니다. 그러나당사에대한통지지연때문에귀하가응급서비스에대해비용을부담하게되지는않습니다. ID 카드뒷면에있는가입자서비스부번호로전화해주십시오. 의학적응급상황일때보장되는항목은무엇입니까 미국이나미국령지역에서는필요할때마다보장되는응급진료를받을수있습니다. 응급실에가기위해구급차가필요한경우 Elderplan FIDA Total Care 가보장을해줍니다. 자세한내용은 4 장, D 절에있는보장항목및서비스차트를참조하십시오. 응급상황일경우, 건강관리자는응급진료를담당하는의사와이야기를할것입니다. 의학적응급상황이종료되면의사가건강관리자에게이를알립니다. 응급상황이종료된후에는상태가호전되도록후속진료를해야할수있습니다. 후속진료는 Elderplan FIDA Total Care 가보장합니다. 네트워크외부서비스제공자에게응급진료를받은경우, 담당건강관리자는최대한빨리가입자의치료를연결할수있도록네트워크서비스제공자를수배하기위해노력할것입니다. 의학적응급상황이아니라는것이판명된경우 를방문해주십시오. 59

61 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용의학적응급상황인지파악하는것은어려울수있습니다. 응급진료를위해병원에갔는데의사가의학적응급상황이아니라고할수있습니다. 가입자가건강이심각하게위험한상태라고판단할적절한근거가있다면, 플랜이진료를보장합니다. 그러나의사가응급이아니라고말한후저희는다음과같은경우에만추가진료를보장할것입니다. 네트워크서비스제공자의진료를받는경우또는 가입자가이용하는추가진료가 " 긴급진료 " 로간주되며가입자가이를위한규칙을준수. ( 다음절을참조하십시오.) 긴급진료받기 긴급진료란무엇입니까 긴급진료는급작스러운질병, 부상또는응급상황은아니지만당장의치료를필요로하는건강상태에서받게되는의료서비스입니다. 예를들어, 기존상태가갑자기재발하여치료해야할수있습니다. 플랜의서비스지역에있을때긴급진료받기 대부분의상황에서다음과같은경우에만긴급진료를보장합니다. 네트워크서비스제공자로부터해당진료를받는경우, 그리고 가입자가이장에설명된기타규정을준수. 하지만네트워크서비스제공자를방문할수없을경우, 저희는네트워크외부서비스제공자에게받은긴급진료를보장합니다. 긴급서비스를이용하려면담당 PCP 에게연락하거나가까운긴급진료센터를방문하십시오. 플랜의서비스지역외부에있을때긴급진료받기 를방문해주십시오. 60

62 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용서비스지역을벗어난경우, 네트워크서비스제공자에게진료를받지못할수있습니다. 이경우, 저희플랜은모든서비스제공자에게받은긴급진료를보장합니다. 이플랜에서는미국이외의지역에서받은긴급진료또는기타진료를보장하지않습니다. 재난발생시의치료받기 귀하가거주하는주정부의주지사, 미국보건복지부장관또는미국대통령이귀하의지리적지역에재난또는비상상황을선포하는경우, 귀하는 Elderplan FIDA Total Care 를통해치료를받을자격이있습니다. 재난선포기간동안에필요한치료를받는방법에관한정보는당사의웹사이트 에서확인해주십시오. 재난선포기간동안네트워크서비스제공자를이용할수없는경우네트워크외부서비스제공자를통해받는치료는무료입니다. 재난선포기간동안네트워크약국을이용할수없는경우, 네트워크외부약국에서처방약을조제받으실수있습니다. 자세한정보는 5 장을참조해주십시오. 를방문해주십시오. 61

63 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 L. Elderplan FIDA Total Care 가보장하는서비스와항목의전체비용을직접청구받은경우, 어떻게해야합니까 서비스제공자는가입자의보장서비스및항목비용을 Elderplan FIDA Total Care 에만청구해야합니다. 서비스제공자가 Elderplan FIDA Total Care 가아닌가입자에게청구서를발송한경우, 저희에게청구서를보내지불하게하실수있습니다. 직접비용을납부하지않도록하십시오. 납부한경우, Elderplan FIDA Total Care 가환급해드릴수있습니다. 보장서비스나항목에대해비용을지불했거나, 보장서비스및항목에대해청구서를받은경우, 7 장, A 절을참고하여어떻게해야할지알아보십시오. 플랜이서비스나항목을보장하지않을경우, 어떻게해야합니까 Elderplan FIDA Total Care 는다음의서비스및항목을보장합니다. 의학적으로필요한경우, 및 플랜의보장항목및서비스차트에수록되어있거나통합팀 (Interdisciplinary Team, IDT) 이가입자에게필요하다고결정한경우 (4 장, D 절참조 ), 및 플랜규정에따라서비스나항목을이용. Elderplan FIDA Total Care 가보장하지않는서비스나항목을이용한경우, 가입자는전체비용을직접부담해야합니다. 특정서비스나항목을플랜이부담하는지궁금하시다면저희에게질문할권리가있습니다. 귀하는또한이것을서면으로요청할권리가있습니다. 저희가특정서비스나항목을보장하지않을경우, 결정사항에대해이의제기를하실권리도있습니다. 를방문해주십시오. 62

64 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 9장, 5.2절에는귀하께서플랜이특정의료서비스또는항목을보장해주기를원하실경우해야할일에대해설명되어있습니다. 또한보장결정에이의제기를하는방법도설명되어있습니다. 가입자서비스부에연락하여이의제기권리에대해자세히알아보실수있습니다. 플랜이내린결정에동의하지않을경우, 독립소비자옹호네트워크 (Independent Consumer Advocacy Network, ICAN) 에연락하여결정사항에대한이의제기를도와달라고요청할수있습니다. ICAN 의정보와지원서비스는무료입니다. 월요일 - 금요일, 오전 8 시부터오후 8 시까지 ICAN 전화 번으로문의하실수있습니다. (TTY 사용자는 711 로전화를건후안내에따라 번으로전화를해주십시오.) M. 임상연구에참여하고있을때가입자의건강관리서비스는어떻게보장됩니까 임상연구란무엇입니까 임상연구 ( 또는임상시험 ) 는의사가새로운종류의건강관리또는의약품을테스트하는방법입니다. 의사들은자발적참여자들에게연구와관련된도움을요청합니다. 이러한종류의연구는의사들이새로운건강관리또는의약품이효과적이며안전한지결정하는데도움이됩니다. 가입자가참여하려는연구를 Medicare 가승인하면해당연구를담당자가연락할것이며, 임상연구에대해설명하고가입자의참여자격을확인할것입니다. 가입자가필수조건에부합한다면해당임상연구에참여할수있습니다. 가입자는임상연구를위해해야할일을이해하고수락해야합니다. 를방문해주십시오. 63

65 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용임상연구에참여하는동안가입자는저희플랜가입을유지할수있습니다. 그래서가입자는임상연구와관련이없는진료도저희플랜을통해지속적으로받을수있게됩니다. Medicare 승인임상연구에참여하려는경우, Elderplan FIDA Total Care, 담당 IDT 또는주치의로부터승인을받지않아도됩니다. 연구와관련하여귀하에게케어를제공하는서비스제공자는네트워크서비스제공자일필요는없습니다. 가입자는임상연구에참여하기전에반드시플랜에알려야합니다. 그이유는다음과같습니다. 가입자에게해당임상연구를 Medicare 가승인했는지가입자에게알려줄수있습니다. 가입자에게저희플랜이아니라임상연구서비스제공자로부터받을서비스를알려줄수있습니다. 임상연구에참여하려는경우, 가입자또는담당건강관리자가가입자서비스부에연락해야합니다. 임상연구에참여하고있는동안, 누가비용을부담하게됩니까 귀하가 Medicare 에서승인하는임상연구에자원하는경우, 귀하는이해당연구하에서보장되는서비스에대해어떠한비용도부담하지않으며 Medicare 가해당연구에따라보장되는서비스및귀하의치료와연관된일반진료비용또한부담합니다. 가입자가 Medicare 승인임상연구에참여하면연구의일환으로받는대부분의항목과서비스에대해보장을받습니다. 이러한권리에다음사항이포함됩니다. 병원에입원해있는동안의숙식은귀하가연구에참여하지않는경우처럼 Medicare 가지불할것입니다. 임상연구의일부인수술또는기타의학적시술. 새로운진료의부작용및합병증치료. 를방문해주십시오. 64

66 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 Medicare가승인하지않은연구에참여하는경우, 연구참여에소요되는모든비용을가입자본인이지불해야합니다. Medicare 는임상연구의참여로가입자가이용하는보장서비스의비용대부분을부담합니다. Medicare 가이러한서비스비용중에서분담금을지불한후에는저희플랜이나머지비용을부담할것입니다. 기타정보 Medicare 웹사이트 ( 에서 Medicare & Clinical Research Studies (Medicare 및임상연구 ) 를읽고임상연구참여방법에대한자세한내용을보실수있습니다. 또한주 7 일하루 24 시간언제든 MEDICARE( ) 로문의하실수있습니다. TTY 사용자는 번으로전화해주십시오. N. 종교적비의료보건기관에있을때가입자의건강관리서비스는어떻게보장됩니까 종교적비의료보건기관이란무엇입니까 종교적비의료보건기관은병원또는전문간호시설에서일반적으로받는서비스를제공하는장소입니다. 병원이나전문간호시설에서진료를받는것이종교적신념에위배될경우, 저희는종교적비의료보건기관에서의서비스를보장합니다. 가입자는언제든지무슨이유로든진료를받을수있습니다. 이러한혜택은 Medicare 파트 A 입원환자서비스 ( 비의료적건강관리서비스 ) 만을위한것입니다. Medicare 는종교적비의료보건기관이제공한비의료적건강관리서비스만부담합니다. 를방문해주십시오. 65

67 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용종교적비의료보건기관의서비스중에서플랜이보장하는항목은무엇입니까 종교적비의료보건기관에서서비스를받으려면가입자가 " 비강제성 의학적치료를받는데반대한다고명시한법률문서에서명해야합니다. 비강제성 의학적치료는자발적이고이고연방, 주또는지방정부법에서의무화하지않는모든진료를말합니다. 강제성 의학적치료는비자발적이고연방, 주또는지방정부법에서의무화한진료를말합니다. 저희플랜이보장하기위해서는가입자가종교적비의료보건기관에서받는서비스가다음의조건을충족해야합니다. 서비스를제공하는시설을 Medicare 가인증해야합니다. Elderplan FIDA Total Care 의서비스보장은서비스의비종교적인부분으로국한됩니다. Elderplan FIDA Total Care 는종교적비의료보건기관이아닌가정건강관리기관이해당서비스를제공해야보장되므로이기관은가정에서서비스를제공할경우보장이됩니다. 시설에서가입자에게제공하는서비스를이기관에서이용할경우, 다음이적용됩니다. o 가입자는입원환자병원진료또는전문간호시설진료에대해보장서비스를받을수있는의학적상태여야합니다. o 이러한시설에입원하기전에 Elderplan FIDA Total Care 또는담당 IDT 의허가를받아야하며, 그렇지않을경우, 시설입원은보장되지않습니다. 를방문해주십시오. 66

68 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용각각의허가된입원의보장일수에는제한이없습니다. 4장, D절의의료혜택차트를참조하십시오. O. 내구성의료장비소유에관한규정 내구성의료장비는소유하는것입니까 내구성의료장비는가정에서사용하기위해서비스제공자가주문한특정품목을의미합니다. 이러한물품의예에는산소장비와소모품, 휠체어, 지팡이, 목발, 보행기, 병원침대등이포함됩니다. 보철과같은특정물품은항상소유할수있습니다. 기타내구성의료장비는 Elderplan FIDA Total Care 가가입자에게임대하는것입니다. 반드시임대해야하는물품의예에는휠체어, 병원침대, 지속성기도양압호흡기 (CPAP) 장치가있습니다. Medicare 에서특정내구성의료장비를빌린사람은 13 개월후해당장비를소유하게됩니다. 하지만 Elderplan FIDA Total Care 의가입자는일반적으로빌린기간에관계없이빌린장비를소유하지않게됩니다. 특정상황에서, 내구성의료장비의소유권을양도합니다. 가입자서비스부로전화하여가입자가충족해야할요구사항과제출해야할문서에대해알아보십시오. Medicaid 보장이종료되면어떻게해야합니까 Medicaid 보장이종료되었으며 FIDA 프로그램에서탈퇴한경우, 장비를소유하려할때다음에해당되면 Original Medicare 에따라비용을 13 회납부해야합니다. 플랜에가입되어있는동안내구성의료장비품목의소유자가되지않은경우및 를방문해주십시오. 67

69 3 장 : 의료서비스및기타보장서비스와항목을받기위해플랜보장활용 Original Medicare 프로그램에서 Medicare 혜택을받는경우. Elderplan FIDA Total Care 에가입하기전에 Original Medicare 에따라내구성의료장비비용을납부한경우, 그러한 Medicare 납부금은 Medicaid 보장이종료된후납부해야할 13 회의납부금에포함되지않습니다. 장비를소유하려면 Original Medicare 에따라 13 회비용을납부해야합니다. 여기에는 Original Medicare 에복귀하더라도예외가적용되지않습니다. Original Medicare 대신 Medicare 건강플랜 (Medicare Advantage 플랜 ) 에가입할경우, 내구성의료장비에대한보장이되는지플랜에확인해야합니다. FIDA 플랜을변경하거나 FIDA 를탈퇴하고 MLTC 플랜에가입할경우어떻게됩니까 다른 FIDA 플랜이나관리형장기의료 (Managed Long-Term Care, MLTC) 플랜에가입할경우, 새플랜의건강관리자는가입자와협력하여 Elderplan FIDA Total Care 를통해이용하는내구성의료장비를계속이용할수있도록할것입니다. 를방문해주십시오. 68

70 4 장 : 보장항목및서비스 목차 A. 보장항목및서비스에대한이해 B. Elderplan FIDA Total Care 는보장항목또는서비스에대해서비스제공자가가입자에게청구하는것을금지합니다 C. 보장항목및서비스차트에대한안내 D. 보장항목및서비스차트 E. Elderplan FIDA Total Care 외부에서보장되는혜택 네트워크외부가족계획서비스 MMTP( 메타돈관리치료프로그램 ) 결핵 (TB) 직접관찰요법 호스피스서비스 F. Elderplan FIDA Total Care, Medicare 또는 Medicaid 가보장하지않는혜택 를방문해주십시오. 69

71 4 장 : 보장항목및서비스 A. 보장항목및서비스에대한이해 이장에서는 Elderplan FIDA Total Care 가비용을부담하는항목과서비스를설명합니다. 또한보장되지않는서비스에대해서도확인하실수있습니다. 의약품혜택에대한정보는 5 장에수록되어있습니다. 이장에서는일부서비스의제한사항에대해설명합니다. FIDA 가입자는 Elderplan FIDA Total Care 의규칙을준수하는한보장되는항목및서비스에대해비용을지불하지않습니다. 플랜의규칙에대한자세한설명은 3 장, B 절을참조하십시오. 보장되는서비스에대해이해하는데도움이필요하신경우, 귀하의건강관리자및 / 또는가입자서비스부에 번으로문의해주십시오. B. Elderplan FIDA Total Care 는보장항목또는서비스에대해서비스제공자가가입자에게청구하는것을금지합니다 저희는 Elderplan FIDA Total Care 서비스제공자가보장항목또는서비스에대해가입자에게청구하지못하도록하고있습니다. 서비스제공자에게플랜이직접비용을지불하므로가입자에게는비용이청구되지않습니다. 서비스제공자가청구하는서비스비용보다저희가적게지불하는경우에도마찬가지입니다. 보장되는항목및서비스에관한서비스제공자의청구서는받지않게되어있습니다. 만약받으신경우, 7 장 B 절을참조하시거나가입자서비스부로연락해주십시오. 를방문해주십시오. 70

72 4 장 : 보장항목및서비스 C. 보장항목및서비스차트에대한안내 이보장항목및서비스차트는 Elderplan FIDA Total Care 가비용을부담하는항목및서비스에대해알려줍니다. 항목과서비스가알파벳순서로열거되어있으며보장항목과서비스에대해설명되어있습니다. 다음의규칙을준수할경우에만이보장항목및서비스차트에열거된항목과서비스에대해당사가비용을부담할것입니다. 가입자가아래에설명된보장요건에부합할경우, 보장항목및서비스차트에열거된항목과서비스에대해가입자는비용을부담하지않습니다. Medicare 및 Medicaid 보장항목및서비스는 Medicare 와 Medicaid 가정한규칙에따라제공되어야합니다. 이러한항목및서비스 ( 의학적치료, 서비스, 의료용품, 장비, 의약품포함 ) 는의학적으로필요한것이어야합니다. 의학적으로필요하다는것은극심한고통을일으키거나생명을위태롭게하거나질병이나질환을야기하거나정상적활동능력을방해하거나어느정도의중대한장애가있을가능성이있는상태를예방, 진단하거나교정또는치유하는데필수적인서비스와항목이필요하다는것을의미합니다. 가입자는네트워크서비스제공자로부터진료를받습니다. 네트워크서비스제공자는 Elderplan FIDA Total Care 와업무협조관계에있는서비스제공자입니다. 대부분의경우, 통합팀 (IDT) 또는 Elderplan FIDA Total Care 가허가한경우를제외하고 Elderplan FIDA Total Care 는네트워크외부서비스제공자의진료비용을부담하지않습니다. 3 장, E 절에는네트워크소속및외부서비스제공자이용에대한자세한정보가포함되어있습니다. 통합팀 (IDT) 이가입자의진료를수배하고관리해줄것입니다. IDT 에대한자세한정보는 3 장, C 절을참조하십시오. 를방문해주십시오. 71

73 4 장 : 보장항목및서비스 보장항목및서비스차트에열거된대부분의항목과서비스는담당 IDT, Elderplan FIDA Total Care 또는허가된서비스제공자가허가할경우에만보장됩니다. 이것을사전허가라고합니다. 보장항목및서비스차트에는항목이나서비스가사전허가를받지않아도되는경우가포함되어있습니다. 모든예방서비스는 Elderplan FIDA Total Care 가보장합니다. 혜택차트에서예방서비스옆에는이사과그림이표시되어있습니다. D. 보장항목및서비스차트 Elderplan FIDA Total Care 에서부담하는서비스 복부대동맥류검사잠재적환자에대한 1 회의초음파검사. 가입자에게특정위험요소가있으며담당의사, 의사보조원, 개업간호사또는임상간호전문가로부터추천을받은경우에만플랜이이선별검사를보장합니다. 성인일일건강관리 Elderplan FIDA Total Care는신체기능에장애가있고, 외출이가능하며, 특정예방, 진단, 치료, 재활또는일시적처방항목이나서비스가필요한가입자를위한성인일일건강관리에대해비용을부담합니다. 성인일일건강관리에는다음서비스가포함됩니다. 혜택내용다음페이지에계속성인일일건강관리, 계속 의료 가입자부담액 $0 $0 를방문해주십시오. 72

74 4 장 : 보장항목및서비스 Elderplan FIDA Total Care 에서부담하는서비스 가입자부담액 간호 식품및영양 복지서비스 재활치료 여가활동 ( 다양한활동으로구성된기획프로그램 ) 치과 제약 기타보조서비스이서비스는사전허가를받아야합니다. AIDS 성인일일건강관리 Elderplan FIDA Total Care 는 HIV 를가진가입자를위해 AIDS 성인일일건강관리프로그램 (ADHCP) 비용을부담합니다. ADHCP 에는다음서비스가포함됩니다. 체계적인프로그램환경에서제공되는개별및그룹상담 / 교육 간호관리 ( 새로운증상에대한예진 / 평가포함 ) 투약이행지원 $0 혜택내용다음페이지에계속 AIDS 성인일일건강관리, 계속 영양서비스 ( 아침식사및 / 또는점심식사 를방문해주십시오. 73

75 4 장 : 보장항목및서비스 Elderplan FIDA Total Care 에서부담하는서비스 가입자부담액 포함 ) 재활서비스 약물남용서비스 정신건강서비스 HIV 위험예방서비스이서비스는사전허가를받아야합니다. 알코올오용검사및상담플랜은알코올을오용하고있지만알코올에의존적이지않은성인을위한알코올오용검사비용을부담합니다. 여기에는임산부도포함됩니다. 알코올오용에대해양성반응이나온경우, 매년 4 회에걸쳐자격을갖춘주치의또는일차진료환경에서개업간호사와일대일상담세션을가질수있습니다. $0 이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. 를방문해주십시오. 74

76 4 장 : 보장항목및서비스 Elderplan FIDA Total Care 에서부담하는서비스 구급차서비스보장되는구급차서비스에는고정익앰뷸런스, 회전익앰뷸런스, 지상구급차서비스등이포함됩니다. 구급차는가입자를진료할수있는가까운장소까지데려다줄것입니다. 가입자의상태는다른방법으로병원에갈경우생명이나건강이위험해질수있을정도로심각해야합니다. 다른경우의구급차서비스는담당 IDT 또는 Elderplan FIDA Total Care 가허가해야합니다. 응급상황이아닐경우, 담당 IDT 또는 Elderplan FIDA Total Care 가구급차사용을허가해야합니다. 가입자의상태는다른방법으로병원에갈경우생명이나건강이위험해질수있을정도로심각해야합니다. 비응급서비스는사전허가가필요합니다. 외래수술센터서비스 Elderplan FIDA Total Care 는외래수술센터에서제공되는, 보장대상의외과적처치비용을부담합니다. 이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. 가입자부담액 $0 $0 를방문해주십시오. 75

77 4 장 : 보장항목및서비스 Elderplan FIDA Total Care 에서부담하는서비스 연례건강관리방문 / 정기신체검사 Medicare 파트 B 에 12 개월이상가입된경우, 가입자는연례건강관리검사를받을수있습니다. 이것은가입자의현재건강및위험요소를기반으로예방계획을수립하고업데이트하기위한것입니다. Elderplan FIDA Total Care 는 12 개월마다이비용을부담합니다. 참고 : Medicare 가입최초 예방방문후 12 개월내에최초의연례건강검진을받을수없습니다. 파트 B 에 12 개월동안가입한후에연례검진이보장됩니다. Medicare 가입최초 방문을먼저하지않아도됩니다. 이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. ACT( 적극적공동체치료 ) Elderplan FIDA Total Care 는 ACT 서비스비용을부담합니다. ACT 는개인의평소생활환경에서종합적이고융통성있는치료, 재활, 사례관리, 지원서비스를제공하기위한이동식팀중심의접근방법입니다. 가입자부담액 $0 $0 를방문해주십시오. 76

78 4 장 : 보장항목및서비스 Elderplan FIDA Total Care 에서부담하는서비스 지원생활프로그램 Elderplan FIDA Total Care 는양로원또는특수주거시설에서제공되는요양원프로그램비용을부담합니다. 포함된서비스 : 개인관리 가사업무 감독 가정건강보조 개인응급대응서비스 간호 물리치료, 작업치료및 / 또는언어치료 의료용품및장비 성인일일건강관리 일련의가정건강서비스 공인전문간호사의사례관리서비스이서비스는사전허가를받아야합니다. 가입자부담액 $0 를방문해주십시오. 77

79 4 장 : 보장항목및서비스 Elderplan FIDA Total Care 에서부담하는서비스 보조공학 Elderplan FIDA Total Care 는가입자또는가입자가족의개인주거시설에대한적응서비스비용을부담합니다. 적응서비스는가입자의건강, 복지, 안전을위해필요하거나가입자가가정에서독립적으로생활하는데필요한것이어야합니다. 보장되는적응서비스 : 경사계단및손잡이설치 출입구확장 화장실개조 특수전기및배관시스템설치이서비스는사전허가를받아야합니다. 골량측정 Elderplan FIDA Total Care 는적격가입자 ( 일반적으로, 골량감소의위험이나골다공증위험이있는사람 ) 의특정처치비용을부담합니다. 이러한처치를통해골량, 뼈손실또는뼈건강상태를파악합니다. Elderplan FIDA Total Care 는 24 개월주기또는의학적으로필요한경우더자주이서비스비용을부담합니다. Elderplan FIDA Total Care 는결과를관찰하고소견을제공하는의사의비용도부담합니다. 이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. 가입자부담액 $0 $0 를방문해주십시오. 78

80 4 장 : 보장항목및서비스 Elderplan FIDA Total Care 에서부담하는서비스 유방암검사 ( 유방조영상검사 ) Elderplan FIDA Total Care 는다음서비스비용을부담합니다 세사이에기본유방조영상 1 회 40 세이상의여성인경우 12 개월마다유방조영상검사 1 회 24 개월마다 1 회의임상적유방검사이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. 심장재활서비스 Elderplan FIDA Total Care 는운동, 교육, 상담과같은심장재활서비스비용을부담합니다. 가입자는서비스제공자의지시에따른특정조건에부합해야합니다. Elderplan FIDA Total Care 는또한심장재활프로그램보다더강도가높은집중심장재활프로그램도보장합니다. 이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. 가입자부담액 $0 $0 를방문해주십시오. 79

81 4 장 : 보장항목및서비스 Elderplan FIDA Total Care 에서부담하는서비스 심혈관계질병위험감소방문 ( 심장병치료 ) Elderplan FIDA Total Care 는심장병위험을줄이기위한주치의 (Primary Care Provider, PCP) 방문비용을연간 1 회부담합니다. 이방문기간에담당의사의역할 : 아스피린사용에대해상담 혈압검사 올바른식습관을위한요령제공. 이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. 심혈관계질병선별검사및테스트 Elderplan FIDA Total Care 는 5 년 (60 개월 ) 마다 1 회심혈관계질병을검사하기위한혈액검사비용을부담합니다. 이러한혈액검사를통해높은심장병위험으로인한결함도확인합니다. 이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. 가입자부담액 $0 $0 건강관리 ( 서비스조정 ) 건강관리는가입자가필요한서비스를이용하도록도와주는개별적으로설계된중재조치입니다. 이러한사례관리중재는가입자의건강과복지를확보하고가입자의독립성과생활수준을향상하기위해마련되었습니다. $0 를방문해주십시오. 80

82 4 장 : 보장항목및서비스 Elderplan FIDA Total Care 에서부담하는서비스 자궁경부및자궁암검사 Elderplan FIDA Total Care 는다음서비스비용을부담합니다. 모든여성 : 24 개월마다 1 회의파파니콜로도말검사및골반검사 자궁경부암위험이있는여성 : 12 개월마다 1 회의파파니콜로도말검사및골반검사 비정상적인파파니콜로도말검사를받은가임기여성 : 12 개월마다 1 회의파파니콜로도말검사및골반검사이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. 화학요법 Elderplan FIDA Total Care 는암환자를위한화학요법비용을부담합니다. 화학요법은병원, 서비스제공자의진료소또는독립적인클리닉의입원환자또는외래환자시설에서제공될경우보장됩니다. 지압요법서비스 Elderplan FIDA Total Care 는다음서비스비용을부담합니다. 척추배열을교정하기위한척추조절이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. 가입자부담액 $0 $0 $0 를방문해주십시오. 81

83 4 장 : 보장항목및서비스 Elderplan FIDA Total Care 에서부담하는서비스 결장암검사 Elderplan FIDA Total Care 는다음서비스비용을부담합니다. 바륨관장» 이검사를연성 S 상결장검사법또는결장경검사대신사용할경우, 50 세이상은 48 개월마다 1 회보장, 직장암위험이높은가입자는 24 개월마다 1 회보장. 결장경검사» 결장암위험이높을경우, 24 개월마다 1 회보장. 결장암위험이높지않을경우, 120 개월마다 1 회또는이전의연성 S 상결장검사법을이미받은후 48 개월마다 Medicare 가 1 회보장. 대변잠혈반응검사» 50 세이상일경우 12 개월마다 1 회보장. 연성 S 상결장검사법» 50 세이상대부분의가입자는 48 개월마다 1 회보장. 발병위험이높지않을경우, 지난결장경검사를받은지 120 개월후에이검사를 Medicare 가보장. 이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. 가입자부담액 $0 를방문해주십시오. 82

84 4 장 : 보장항목및서비스 Elderplan FIDA Total Care 에서부담하는서비스 지역사회적응상담 Elderplan FIDA Total Care 는지역사회적응상담비용을부담합니다. 이서비스는신체적능력및기술의변화, 장기적차원의기대치수정또는다른사람과관련된역할의변화등에적응하고있는가입자에게제공되는상담서비스입니다. 이서비스는주로서비스제공자의진료소나가입자의가정에서제공됩니다. 지역사회적응상담서비스는일반적으로일대일상담세션에서제공됩니다. 하지만이서비스를가족상담또는그룹상담환경에서가입자에게제공하는것이적절한경우가있습니다. 이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. 지역사회전환서비스 Elderplan FIDA Total Care 는지역사회전환서비스 (CTS) 비용을부담합니다. 이러한서비스는간호시설에서지역사회로가입자거주환경을전환하도록도와줍니다. CTS 에포함된사항 : 가구및기타소유물의이사비용 침구류및식기류와같은필수품목구입혜택내용다음페이지에계속 가입자부담액 $0 $0 를방문해주십시오. 83

85 4 장 : 보장항목및서비스 Elderplan FIDA Total Care 에서부담하는서비스 가입자부담액 지역사회전환서비스, 계속 아파트나주택을임대할때필요한중개인수수료를포함한보증금 필수가재도구구입 공공설비나서비스이용을위한신설비용또는보증금 ( 전화, 전기또는난방 ) 해충박멸, 알레르기유발항원관리, 이사전청소등과같은보건및안전확보 CTS 는 TV, VCR/DVD, 음향기기등과같은오락이나레크리에이션물품을구입할때사용할수없습니다. 이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. 종합정신응급프로그램 (CPEP) Elderplan FIDA Total Care 는종합적인정신과응급서비스를직접제공하거나받을수있도록도와주는정신건강담당실이인가한프로그램비용을지급합니다. 이러한서비스는주 7 일, 하루 24 시간제공됩니다. 이서비스는사전허가를받지않아도됩니다. $0 를방문해주십시오. 84