Anthem Blue Cross Medi-Cal 회원용 핸드북혜택이 보장되는 연도

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1 Medi-Cal 회원용핸드북 혜택이보장되는연도 ACA-MHB

2 Anthem Blue Cross Medi-Cal 가입자핸드북 2016 년혜택 (TTY 711) ACA-MHB

3 Anthem Blue Cross 가입자핸드북 2016 년혜택 Anthem Blue Cross 는 Blue Cross of California 의상품명입니다. Anthem Blue Cross 및 Blue Cross of California Partnership Plan, Inc. 는 Blue Cross Association 의독립면허소지자입니다. ANTHEM 은 Anthem Insurance Companies, Inc. 의등록상표입니다. Blue Cross 이름과기호는 Blue Cross Association 의등록상표입니다. Blue Cross of California 는 Los Angeles 카운티에서 Medi-Cal Managed Care 서비스를제공하기위해 L.A. Care Health Plan 과계약협정을맺었습니다. 1

4 중요전화번호 24/7 NurseLine (TTY ) Americans with Disabilities Act (ADA) 정보 (TTY ) Anthem Blue Cross Community Outreach and Engagement (TTY ) Department California Children s Services (CCS) (TTY 711) California Department of Health Care Services (TTY 711) Fraud & Abuse Hotline California State Department of Health Care Services (DHCS) (TTY 711) California Department of Managed Health Care (DMHC) (TTY ) California Department of Public Health Office (TTY 711) of Family Planning California Department of Social Services (CDSS) (TTY ) 건강관리 (TTY 711) Child Health and Disability Prevention (CHDP) (TTY 711) 규정준수책임자 (TTY 711) Customer Care Center (TTY 711) Denti-Cal (TTY 711) DHCS Medi-Cal Fraud and Abuse Hotline (TTY 711) Family Resource Center (TTY 711) Health Care Options (TTY ) Los Angeles County Department of Mental Health (TTY ) (LACDMH) Los Angeles County Department of Public Health/Substance (TTY 711) Abuse Prevention and Control (LACDPH/SAPC) Los Angeles County Department of Public Social Services (TTY ) office (DPSS) L.A. Care (TTY 711) L.A. County s Psychiatric Mobile Response Teams (PMRT) (TTY ) Medi-Cal Managed Care Office of the Ombudsman (TTY ) Medicare (TTY 711) Privacy & Information Security Officer , 내선 Supplemental Social Income (SSI) (TTY ) U.S. Office for Civil Rights (TTY ) Utilization Management (TTY ) Vision Service Plan (VSP) (TTY ) Women, Infants, and Children Supplemental Nutrition Program (WIC) (TTY 711) 2

5 목차 중요전화번호... 2 Anthem Blue Cross 회원이되어주셔서감사합니다!... 4 가입자핸드북 : 이것이왜본인에게중요하나요?... 6 귀하의권리와책임... 8 ID 카드 당사의서비스제공자네트워크 당사가보장하는서비스 받을수있는다른서비스에는어떠한것들이있나요? 약국혜택 : 전문의약품을어떻게구할수있나요? 응급및긴급의료서비스 : 응급상황에서는어떻게의료서비스를받을수있나요? 회원의언어로지원또는장애를가진사람을위한지원 : 어떻게도움을받을수있나요? 불만제기 : 만족할수없는경우어떻게해야하나요? 기밀유지 : 귀하의개인정보보호권리 사기, 낭비, 남용 : 구분방법및보고방법 Medi-Cal: 보험혜택을잃지않으려면어떻게해야하나요? 참여하기 : 어떻게참여할수있나요? 기타중요정보 : 그외에어떠한것들을알아야하나요? 용어해설

6 Anthem Blue Cross 회원이되어주셔서감사합니다! Anthem Blue Cross 에가입하신것을환영합니다! 당사는귀하, 귀하의가족, 귀하의간병인을지원합니다. Anthem Blue Cross 는 Local Initiative Health Authority for Los Angeles County (L.A. Care) 가제공합니다. L.A. Care 는 Los Angeles 카운티의 Medi-Cal 회원들이질좋은건강관리를받는것을돕기위해 15 년전에설립된건강관리기관 (HMO) 입니다. Anthem Blue Cross 에서탈퇴하기를원하지만 L.A. Care 는유지하고자하는경우 L.A. Care 는건강관리서비스를제공하기위해건강관리파트너들과협력하고있습니다. California 주의허가를받은기관들입니다. California 주가귀하의건강관리에대해비용을지불합니다. Medi-Cal 이보장하는서비스를받는경우귀하는비용을지불하실필요가없습니다. 당사의건강플랜파트너들은귀하께질좋은서비스를제공하기위해여러의사, 병원, 약국, 및기타건강관리제공자와협력하고있습니다. Anthem Blue Cross 는귀하의거의모든건강관리서비스에대한책임을지고있습니다. 치과서비스와같은일부혜택은 Anthem Blue Cross 가제공하지않습니다. 이와관련된더자세한정보는본핸드북의받을수있는다른서비스에는어떠한것들이있나요? 섹션을참조하십시오. 귀하가 Anthem Blue Cross 를마음에들어하실것이라고생각되지만 Anthem Blue Cross 를유지하는것은귀하의선택입니다. 어떠한이유로도귀하의건강플랜을변경하고자하시는경우 L.A. Care 에 (TTY 711) 번으로연락하십시오. Los Angeles County Department of Public Social Services office (DPSS) 에서귀하의자격을승인하는경우귀하는본인이선택하는건강플랜에가입하실수있습니다. 건강플랜의가입은달력일기준최대 45 일이소요될수있습니다. 귀하의가입절차가진행되는동안귀하는 Medi-Cal 혜택을이용하실수있습니다. Department of Health Care Services (DHCS) 에서귀하께발급해드린식별카드 (ID 카드 ) 를사용하십시오. 해당달의 20 일전에 (TTY 711) 번의 L.A. Care 로전화하는경우다음달 1 일에새로운건강보험혜택을이용할수있습니다. 해당달의 20 일이나그이후에 (TTY 711) 번의 L.A. Care 로전화하는경우다음달 1 일에새로운건강보험혜택을이용할수있습니다. 예를들어, 6 월 15 일에 (TTY 711) 번의 L.A. Care 로전화하여건강보험을변경하는경우 7 월 1 일에새로운건강보험혜택을이용할수있습니다. 6 월 20 일이나그이후에 (TTY 711) 번의 L.A. Care 로전화하여건강보험을변경하는경우 8 월 1 일에새로운건강보험혜택을이용할수있습니다. 건강보험을변경하는경우새로운건강보험에서 ID 카드를받게됩니다. 기존건강보험 ID 카드는폐기하십시오. Los Angeles 카운티의모든지역에서비스를제공하지않는건강플랜도일부있습니다. 따라서건강플랜변경전에해당플랜에연락하여귀하의지역에서비스가제공되는지확인하시기바랍니다. 귀하건강플랜의서비스지역외에서는건강검진과같은정기진료를받으실수없습니다. 하지만걱정하실필요는없습니다. 귀하가어떠한건강플랜을선택하시던간에필요하신경우에는 United States, Canada, Mexico 의모든지역에서긴급및응급의료서비스를받으실수있습니다. 더자세한정보는본핸드북의응급및긴급의료서비스 : 응급상황에서는어떻게의료서비스를받을수있나요? 섹션을참조하십시오. 4

7 Anthem Blue Cross 및 L.A. Care 모두에서탈퇴하고자하는경우귀하는또한어떠한이유로든언제든지 Anthem Blue Cross 및 L.A. Care 모두에서탈퇴하고다른 HMO 에가입하실수있습니다. 본인의 HMO 를변경하고자하는경우 Health Care Options (HCO) 에 (TTY ) 번으로연락하십시오. HMO 를변경하는경우귀하의새 HMO 로부터새 ID 카드와핸드북을발급받게됩니다. 이경우기존의 ID 카드를파기하십시오. Covered California 에서 Medi-Cal 로의전환귀하및 / 또는귀하의가족이 Covered California 를보유하고있었으나현재는 Medi-Cal 을보유하고계신경우, 귀하의현재서비스제공자 ( 들 ) 는 Anthem Blue Cross 네트워크에속해있지않을수있습니다. 이전환에대해더자세히알고싶으신경우 Customer Care Center 에 (TTY 711) 번으로연락하십시오. Customer Care Center 에서귀하의사의이름을알려주거나새의사를찾는것을도와드릴수있습니다. 또한 Anthem Blue Cross 또는 Medi-Cal 에대한귀하의질문에답변을드릴것입니다. 만약매월보험료를납부할것을요청받으신경우이에대한자세한정보는귀하의카운티오피스를방문하거나 번으로연락하시기바랍니다. 귀하의 Medi-Cal 혜택또는갱신시기에대해질문이있으신경우귀하의 Medi-Cal 케이스담당자에게연락하시기바랍니다. 또한 DPSS 에 (TTY ) 번으로연락하여더자세한정보를요청하실수있습니다. 지속적의료서비스만약최근에 Anthem Blue Cross 에가입을했으나 Medi-Cal 로전환했어야한경우귀하는지속적의료서비스를요구할권리가있습니다. 이는귀하가계속해서네트워크외부의의사로부터최대 12 개월동안서비스를받을수있다는것을의미합니다. Anthem Blue Cross 에 12 개월미만가입되어계신경우에도이요청을하실수있습니다. 모든지속적의료서비스조건이충족되는경우소급요청이허용및승인될수있습니다. 당사는귀하의청을받은후영업일기준 5 일이내또는 위해위험 이있는경우달력일기준 3 일이내에해당요청을처리하기시작할것입니다. 다음과같은경우에는반드시네트워크외부서비스제공자의지속적의료서비스가허용되어야합니다 : 귀하가네트워크외부제공자와현재관계를맺고있다고당사가확인할수있어야합니다. 현재관계를맺고있다는것은 Anthem Blue Cross 초기가입시점전 12개월이내에최소한번비응급진료를위해네트워크외부 1차치료제공자 (PCP) 또는전문의를찾은적이있다는것을의미합니다. 해당제공자가당사의계약요율또는 Medi-Cal FFS 요율을수락할의향이있어야합니다. 또한 해당제공자가당사의해당전문기준을충족하며, 치료의질과관련하여당사의자격미달기준에해당하는과거력이없어야합니다. 당사는 Medi-Cal 이보장하지않는서비스에대해지속적의료서비스를제공해야하는의무가없습니다. 또한귀하의제공자가당사와협력하지않고자하는경우, 귀하는새로운의료서비스제공자를찾아야합니다. 귀하의기존제공자로부터지속적인진료를받을수있는선택권이있었음에도불구하고건강플랜을변경한경우에는지속적의료서비스에대한자격을상실하게됩니다. Customer Care Center (TTY 711) 번으로연락하여당사의지속적의료서비스에관한정책사본을받아보실수있습니다. 5

8 가입자핸드북 : 이것이왜본인에게중요하나요? 본핸드북에는중요한정보가담겨있습니다. 본핸드북을쉽게찾을수있는곳에보관하십시오. 다음과같은 정보가담겨있습니다 : 누구로부터언제의료서비스를받을수있는지 어떠한서비스가보장되며보장되지않는지 문제발생시누구에게연락할수있는지 Medi-Cal의회원으로서의권리및어떠한대우를기대할수있는지 본핸드북에서 귀하 또는 귀하의 와같은칭호는 Anthem Blue Cross 회원 을의미합니다. 오직회원만이본핸드북에명시된혜택을받을수있습니다. 본핸드북은 Anthem Blue Cross 정책및규칙의개요만을담고있습니다. 구체적인보험약관을확인하려면 L.A. Care 와 DHCS 간체결한계약서를참조하셔야합니다. 계약서의사본을원하시면 Customer Care Center 에 (TTY 711) 번으로연락하시기바랍니다. 누구에게및언제연락을하고방문해야하는지알기귀하의 PCP 귀하의 PCP 이름과전화번호는귀하의 ID 카드에기재되어있습니다. 다음과같은경우에귀하의 PCP 에 연락할수있습니다 : 진료예약이필요한경우 건강검진이필요한경우 몸이아픈경우 Los Angeles 카운티내에서긴급진료서비스가필요한경우 건강관려질문이있는경우 24/7 NurseLine 다음과같은경우 365일 24시간언제든지 24/7 NurseLine에 (TTY ) 번으로연락할수있습니다 : 귀하또는보험적용이되는귀하의가족이몸이안좋다거나의사를만날필요가있는지확신이서지않는경우 복용하는약에대해질문이있는경우 귀하또는보험적용이되는가족의건강에대해일반적인질문이있는경우 Customer Care Center 다음과같은경우 Customer Care Center에연락할수있습니다 : 새 ID 카드가필요한경우 PCP를변경하고싶은경우 서비스에대해및해당서비스를받을수있는방법에대해질문이있는경우 어떠한서비스가보장이되고보장이되지않는지알고싶은경우 의료서비스를받는데도움이필요한경우 예약진료를받으러가야할때교통편이필요한경우 예약진료를받으러갈때통역가가필요한경우 Anthem Blue Cross에서발송된문서에대해본인의언어로된번역본이필요한경우 해결할수없는문제가있는경우 6

9 의사로부터청구서를받고자하는경우 Anthem Blue Cross에서다른건강플랜으로변경하거나 L.A. Care에서다른 HMO로변경하고싶은경우누구에게연락해야할지확신이서지않는경우 Family Resource Center L.A. Care가당사의 HMO이기때문에귀하는가까운곳에위치한 Family Resource Center를이용하실수있습니다. Family Resource Center는무료운동수업, 건강교육수업, 건강검진, 어린이들을위한환경을제공하고있습니다. 위치및다음에대한자세한정보를보려면 (TTY/TDD 711) 번으로전화하거나 신규가입자오리엔테이션참석 건강플랜변경 귀하의보험혜택 무료건강교육수업참석 에서유용한정보이용당사의웹사이트 는영어와스페인어로이용이가능하며다음과같은정보를구할 수있습니다 : 의사찾기 24/7 NurseLine 정보및언제어떻게이용할수있는지 귀하의보험혜택 개인정보를보호받을권리 건강교육서비스 귀하의권리및책임 사기, 낭비, 남용에대한정보및잠재적사기, 낭비, 남용보고방법 고충사항이라고불리는불만사항접수방법 보험갱신방법및갱신시기 또한당사의웹사이트에서보험혜택에대한귀하의자격조건을확인하실수있습니다. 이러한정보는기밀정보이기때문에귀하의회원 ID 번호로로그인하셔야합니다. 보다자세한정보는 에서로그인하여확인하시기바랍니다. 7

10 귀하의권리와책임귀하의권리 2016 Medi-Cal 가입자용핸드북 귀하는 Anthem Blue Cross 회원으로서다음과같은권리가있습니다 : 정중하고공손한대우를받을권리귀하는귀하의건강플랜제공자및직원들로부터정중하고공손한대우를받을권리가있습니다. 개인정보보호및기밀유지에대한권리귀하는귀하의제공자와의사적관계및의료기록의기밀유지에대한권리가있습니다. 귀하는귀하의의료기록사본을받을권리및의료기록정정을요청할수있는권리가있습니다. 귀하가미성년자인경우귀하의부모또는보호자의승인을요하지않는특정서비스를받을권리가있습니다. 의료서비스에대한선택및관여를할수있는권리귀하는귀하의건강플랜, 건강플랜이제공하는서비스, 건강플랜의의사및기타제공자에대한정보를받을권리가있습니다. 귀하는적정시간이내에예약진료를받을권리가있습니다. 귀하는비용에관계없이귀하의질병에대한모든치료옵션에대해귀하의의사와상담할수있는권리가있습니다. 귀하는치료를거부할수있는권리와 2차소견을제공받을권리가있습니다. 귀하는치명적질환또는부상발생시어떠한방식으로치료받을지결정할수있는권리가있습니다. 건의할수있는권리귀하는당사의권리및책임정책에대해건의할수있는권리가있습니다. 신속하게고객서비스를받을권리귀하는 Anthem Blue Cross 일반영업시간중에고객서비스담당자와통화하기위해 10분이상기다리지않을권리가있습니다. 우려사항을표현할권리귀하는 Anthem Blue Cross, 당사가협력하고있는건강플랜및서비스제공자, 또는보험혜택을잃을지도모른다는걱정없이받는서비스에대해불만을제기할권리가있습니다. Anthem Blue Cross가해당절차에대해도움을드릴것입니다. 귀하는동의할수없는결정에대해이의신청을할권리가있습니다. 다시말해해당결정을제고해줄것을요청할수있습니다. 귀하는주정부공청회를요청할권리가있습니다 ( 더자세한정보는본핸드북의불만제기 : 만족할수없는경우어떻게해야하나요? 섹션을참조하십시오 ). 귀하는언제든지본인의건강플랜에서탈퇴할권리가있습니다. Department of Managed Health Care (DMHC) 에불만을제기할수도있습니다. 건강플랜의서비스제공자네트워크외부의서비스를받을수있는권리귀하는본인의건강플랜네트워크외부의응급, 긴급, 가족계획및성병서비스를받을권리가있습니다. 이에대한자세한정보는본핸드북의응급및긴급의료서비스 : 응급상황에서는어떻게의료서비스를받을수있나요? 섹션을참조하십시오. 본인이사용하는언어로서비스및정보를받을권리귀하는무료로통역가서비스를요청할권리가있습니다. 귀하는본인의언어로또는음성또는확대문자형식으로모든회원관련정보를받을권리가있습니다. 본인의권리를알권리귀하는본인의권리및책임에대한정보를받을권리가있습니다. 귀하의책임 귀하는 Anthem Blue Cross 회원으로서다음과같은책임이있습니다 : 정중하고공손하게행동할책임귀하는본인의의사, 모든서비스제공자및직원들을정중하고공손하게대할책임이있습니다. 귀하는본인의진료예약시간에늦지않게도착해야할책임과진료예약을취소하거나일정변경을하려면본예약시간으로부터최소 24시간전에의사사무실에연락해야할책임이있습니다. 최신의, 정확하고완전한정보를제공해야할책임귀하는본인의모든의료서비스제공자및 Anthem Blue Cross에정확한정보를제공해야할책임이있습니다. 귀하는정기적으로건강검진을받고본인의의사에게건강문제가심각해지기전에그문제를알릴책임이있습니다. 8

11 의사의조언을따르고치료에협조해야할책임본인의건강문제를의사와상담하고본인과의사가동의한치료계획을세우고따를책임이있습니다. 실제응급시에만응급실을이용해야할책임귀하는실제응급시에만또는의사의지시에따라응급실을이용해야하는책임이있습니다. 부정행위를보고할책임귀하는의료사기및부정행위를 Anthem Blue Cross에보고할책임이있습니다. 본인의이름을밝히지않고 Customer Care Center에수신자부담 (TTY 711) 번으로연락하거나 California Department of Health Care Services Medi-Cal Fraud and Abuse Hotline에수신자부담 (TTY 711) 번으로연락하여보고하실수있습니다. 9

12 ID 카드 Anthem Blue Cross 회원 ID 카드사용방법귀하는 Anthem Blue Cross 에가입을완료한시점을기준으로익월 1 일부터 Anthem Blue Cross 보험혜택을이용하실수있습니다. 이날이바로귀하의보장혜택발효일입니다. 귀하의보장혜택발효일을확인하려면귀하께우편으로발송된 Anthem Blue Cross ID 카드를확인하십시오. 귀하및 Anthem Blue Cross 의보험적용을받는모든가족구성원은 Anthem Blue Cross ID 카드를수령하셨습니다. Medi-Cal 서비스를이용하려면귀하의 Anthem Blue Cross 회원 ID 카드를제시해야합니다. 만약보험적용을받는가족이회원 ID 카드를받지못한경우즉시 Customer Care Center 에연락하십시오. 만약 Medicare와 Medi-Cal을모두보유하고계신경우 Medicare가귀하의주요보험이됩니다. 이는귀하에게 Medi-Cal PCP가배정되지않음을의미합니다. 귀하는다음과같은주요의료서비스에대해귀하의 Medicare 의사를찾아야합니다 : 의사진료 병원입원 처방 병리검사 다음과같이 Medicare가보장하지않는서비스에대해 Anthem Blue Cross ID 카드를사용하십시오 : 요양원에서의장기거주 비응급의료수송 일부환자부담금 Medicare가보장하지않는기타비용 Anthem Blue Cross ID 수령시 : 카드에기재된정보가정확한지확인하십시오. 카드에정보가올바르지않게기재된경우즉시 Customer Care Center에연락하십시오. 그러면 DPSS로연결해정보를정정해드릴것입니다. 회원 ID 카드를안전한장소에보관하십시오. 회원 ID 카드분실또는훼손시 Customer Care Center에연락하십시오. 회원 ID 카드를요청하거나재주문하려면 Customer Care Center에연락하거나 Medi-Cal 카드 (BIC 카드로도알려짐 ) 사용방법 California 주에서귀하께 Medi-Cal Benefits Identification Card (BIC) 라고불리는 ID 카드를발송해드렸습니다. Anthem Blue Cross 로부터받을수없는서비스를받는모든경우에 Medi-Cal 카드를제시하십시오. 본핸드북의받을수있는다른서비스에는어떠한것들이있나요? 섹션에서이러한서비스에대한자세한정보를확인하실수있습니다. 새 Medi-Cal 카드가필요하신경우 California Department of Public Social Services 에수신자부담 번으로연락하십시오. 중요! 절대타인이귀하의건강플랜회원 ID 카드또는 Medi-Cal 카드를사용하도록하지마십시오. 이것은사기행위로간주됩니다. 타인이귀하의회원 ID 카드를사용해서비스를받는경우귀하는 Medi- Cal 혜택을박탈당할수있습니다. Medi-Cal 혜택을박탈당하는경우 Anthem Blue Cross 는귀하께서비스를제공할수없습니다. 10

13 당사의서비스제공자네트워크당사는다수의의사, 전문의, 약국, 병원, 기타의료서비스제공자와협력하고있습니다. 이들을종합적으로 네트워크 라고부릅니다. 당사는당사와협력하고있는의사및그들의전문성에대해자부심을느끼고있습니다. 당사네트워크의사또는전문의의전문자격에대해질문이있으신경우 Customer Care Center 로연락하시기바랍니다. 당사의서비스제공자는온라인으로 에서확인하실수있습니다. 대부분의경우귀하는당사네트워크내에서서비스를받아야합니다. 귀하가 Mexico, Canada 또는 Los Angeles 카운티외부에있지만 United States 내에계시고응급또는긴급의료서비스가필요한경우당사네트워크외부의서비스를받으실수있습니다. 이에대한자세한정보는본핸드북의응급및긴급의료서비스 : 응급상황에서는어떻게의료서비스를받을수있나요? 섹션을참조하십시오. 귀하의 PCP PCP 의역할은귀하에게필요하며귀하가받아야하는의료혜택을받을수있도록귀하께도움을드리는것입니다. 귀하의 PCP 는귀하께 주요 ( 또는기본적 ) 의료서비스를제공합니다. PCP 로부터귀하가받을수있는의료서비스는다음을포함합니다 : 건강검진귀하가예방접종을맞아야하는경우와같이아프지않을때 PCP 를찾는경우입니다. 아프지않을때에도귀하의 PCP 로부터진료를받는것이중요합니다. 질병관리이는하가몸이좋지않아 PCP 를찾는경우입니다. 건강검진이필요하거나몸이아플때귀하의 PCP 를찾으셔야합니다. Medicare와 Medi-Cal 모두를보유하고있는경우 Medicare와 Medi-Cal 보험혜택을모두받고있는회원의경우 PCP를선택하거나배정받을필요가없을수있습니다. Medicare와 Medi-Cal을모두보유하고계신경우 Medicare가귀하의주요보험이됩니다. Medicare 의사, 전문의, 병원을찾고 Medicare로부터대부분의처방을받아야합니다. Anthem Blue Cross는귀하의 Medicare PCP와협력하여귀하가필요한 Medi-Cal 서비스를판단할것입니다. 본핸드북은 Anthem Blue Cross를통한 Medi-Cal 보험혜택을설명해드립니다. 다음의경우에귀하의공동부담금및 Medicare가보장하지않는의료서비스와공급품이 Medi-Cal에의해보장됩니다 : Medicare에보장되지않음 Medi-Cal에보장됨 의학적으로필요함 Medi-Cal 만보유하고계신경우귀하는 Medi-Cal 가입신청서를작성하실때 PCP 및플랜파트너를선택하도록요청받으셨습니다. 모든회원들은 PCP 를두게됩니다. 하지만일부예외가적용될수있습니다. 이러한예외사항에대한보다자세한정보를원하시면 Customer Care Center 에연락하십시오. Medi-Cal 에등록된모든가족구성원에대해한명의 PCP 를선택하거나각가족구성원에대해다른 PCP 를선택하실수있습니다. 여성분들은산부인과또는가족계획클리닉을자신의 PCP 로선택할수있습니다. 가끔당사는귀하가선택한 PCP를제공해드리지못할수있습니다. 다음과같은경우가그예입니다 : 해당 PCP가신규환자를받지않는경우 해당 PCP가귀하가선택한건강플랜과일하지않는경우 11

14 해당 PCP가특정연령대의환자만을진료하거나여성환자만진료하는경우 (OB/GYN) 해당 PCP가 Anthem Blue Cross에서일하지않는경우 귀하가선택한 PCP를배정받지못한경우 Customer Care Center에연락해해당 PCP의이용여부를확인하시기바랍니다. 언제든지, 어떤이유로든귀하의 PCP를변경하실수있습니다. 가입한지 30일이내에 PCP를선택하지않는경우 PCP가자동으로배정됩니다. 귀하의 PCP는다음의기준에따라선택됩니다 : 귀하가사용하는언어 귀하의나이및성별 귀하의거주지와 PCP 사무실간의거리 귀하의 PCP 로선택할수있는사람귀하는본핸드북과함께제공된 Anthem Blue Cross 제공자목록에서또는 을 방문하여 PCP를선택하실수있습니다. PCP가될수있는의사의종류는다음과같습니다 : 가정의 일반의 내과의 소아과의 산부인과의 ( 여성의경우만 ) 특정비의사제공자를귀하의 PCP로선택하실수도있습니다. 그러한제공자로는다음이포함됩니다 : 공인간호사조산원 공인전문간호사 의료보조자 Federally Qualified Health Center (FQHC) 보험가입일로부터달력일기준 30 일이내에이러한사람들중한명을 PCP 로선택해야합니다. 일부병원및기타제공자는윤리적인이유로일부서비스의제공을거부할수있습니다. 귀하가필요한모든의료서비스를받기위해서는의료서비스제공자를선택하기에앞서 Customer Care Center 에연락하여해당병원및서비스제공자에대한자세한정보를확인하시기바랍니다. 일부병원및기타서비스제공자는해당서비스가요구되거나해당서비스를당사가보장한다할지라도다음중하나이상의서비스를제공하지않습니다 : 가족계획 응급피임시술을포함한피임서비스 분만및출산시난관결찰을포함한불임수술 불임치료 임신중절수술 만약병원또는서비스제공자가해당시술이나기타서비스의제공을종교적또는윤리적이유로거부하는경우당사는귀하께타병원또는서비스제공자를소개하여귀하가필요한치료, 시술, 또는지원을신속하게받을수있도록도와드릴것입니다. 12

15 PCP 변경같은 PCP 를계속이용하는것이가장좋은방법입니다. 그들이귀하의병력과의료적필요사항을가장잘알고있기때문입니다. PCP 를변경하고싶으신경우당사의네트워트에서한명을새로선택하실수있습니다. 귀하는본핸드북과함께우편으로발송된제공자목록을사용하거나 Customer Care Center 에연락하거나 을방문하십시오. 어떤이유로든만족하지못하시는경우귀하의 PCP를변경하실수있습니다. 귀하와귀하의가족을위해적합한 PCP를선택하는것이중요합니다. 하지만다음과같은사항을기억하십시오 : 일부 PCP는특정전문의, 병원, 기타의료서비스제공자와협력하고있는의사조직내에서일을하고있습니다. 귀하가전문의가필요한경우귀하의 PCP는귀하를이러한제공자들에게소개할수있습니다. 만약이미진료를받고있는전문의가있다거나특정병원을이용하고싶으신경우에는선택하고자하는 PCP와이에대해상담하시기바랍니다. 귀하또는가족중장애가있는분이계신경우서비스제공자시설에장애인에대한접근용이성이어떠한지문의하십시오. 일부경우에 PCP가귀하의진료를거부하거나 Anthem Blue Cross에변경을요구할수있습니다. 다음과같은경우가그예입니다 : o 의사또는의사사무실의직원에게업무적지장을주거나무례한행동을하는경우 o 의사의치료계획을따르지않는경우 o 귀하가고위험임신과같이의사의치료범위밖에있는서비스나치료가필요한경우 PCP 를변경하려면 Customer Care Center 에연락하시기바랍니다. 초기건강검진방문바로귀하의 PCP 에연락하여첫 4 개월이내또는 Anthem Blue Cross 회원이된지 120 일이내에신규회원건강검진을위한예약을하십시오. 이방문을 초기건강검징방문 이라고도부릅니다. 이첫방문은중요합니다. 귀하의 PCP 가귀하의병력을살핀후귀하의건강상태를확인하고귀하에게필요할지모르는새치료를시작할수있습니다. 귀하및귀하의 PCP 는질병예방조치에대해서도의논을하게될것입니다. 이것은귀하에게질병이발생하거나특정질환이악화되는것을 예방 하도록돕는조치입니다. 자녀들또한몸이아프지않더라도건강하고올바르게성장할수있도록매년정기검진을받아야합니다. 귀하가임신중이거나임신을하게된경우즉시 Customer Care Center 로연락하십시오. 그리고귀하의 PCP 또는산부인과에연락하여진료예약을하십시오. 연락한날짜로부터달력일기준 10 일이내에귀하의 PCP 또는산부인과진료를받을수있도록예약일정을잡으셔야합니다. 귀하가임신중인경우즉시, 임신기간내내, 그리고출산후에진료를받는것이중요합니다. 예약방법및예약시간준수예약일정을잡으려면 PCP 사무실로연락하십시오. 비응급서비스에대해서는연락한날짜로부터영업일기준 10 일이내에 PCP 진료를받도록예약일정을잡으셔야합니다. 귀하의 PCP 전화번호는귀하의 Anthem Blue Cross 회원 ID 카드에기재되어있습니다. 주의사항 : 예약시간을준수하십시오. 찾아가는방법에대해도움이필요하면 PCP 사무실로연락하십시오. 만약예약한시간에방문을할수없게되는경우즉시 PCP 사무실로연락하십시오. 예약을취소해야지만다른누군가가그시간에진료를받을수있습니다. 예약한시간에방문을하지못하신경우즉시 PCP 사무실에연락하여다시예약을하십시오. PCP 사무실에도착하면본인의회원 ID 카드를제시하십시오. 13

16 중요! 회원 ID 카드를소지하지않은경우에도여전히서비스를받으실수있습니다. 귀하의 PCP, 병원또는약국에서 Customer Care Center 에연락하여귀하의회원자격여부를확인할수있습니다. 귀하의 PCP 가저희네트워크에서탈퇴하는경우당사는때로일부의사, 의료조직또는병원과의협력을중단하기도합니다. 이런일이발생하는경우가능한한빠른시일내에귀하께이사실을알려드릴것입니다. 일부상황에서는귀하가계속해서귀하의의사, 전문의또는병원을찾으실수있습니다. 다음과같은경우에 Customer Care Center 로연락하십시오 : 급성질환이있는경우급성질환은빠른속도로유발하고짧은기간동안유지되는질환입니다. 심각한만성질환이있는경우만성질환은장기적이고지속적인질환을말합니다. 사망으로이어지는질환이있는경우 수술또는의료시술에대한일정이잡혀있거나승인을받은경우이것은반드시문서화된치료과정의일환으로당사가승인한수술또는기타시술이어야합니다. 이러한치료는반드시해당의사또는병원이당사와협력관계를종결한시점으로부터달력일기준 180일이내에또는귀하의 Anthem Blue Cross 보험만기일로부터달력일기준 180일이내에시행되도록결정된것이어야합니다. 자녀를출산할예정인경우최대만 3세또는 36개월인자녀가있는경우 다음은귀하가기존의사의진료를계속받을수있는경우의몇예입니다 : 현재전문의의진료를받고있거나전문의진료승인을받은경우 전문의진료를받기위해대기중인경우 PCP 영업시간외에의료서비스를받는방법귀하의 PCP 사무실이문을닫았을때, 예를들면영업시간이후에또는주말이나휴일에의료서비스가필요한경우귀하의 PCP 사무실로전화하십시오. 그러면사무실의자동응답서비스로연결될것입니다. 귀하의이름과전화번호를남기면의사가나중에전화를드릴것입니다. 또한 24/7 NurseLine 에 (TTY ) 번으로연락하실수있습니다. 이서비스는 365 일 24 시간언제든지이용이가능하며, 공인간호사가귀하의건강관련질문에답변을드리거나귀하의건강문제및증상을평가해드릴것입니다. 이서비스는무료로제공되며귀하의언어로도이용이가능합니다. 건강상태, 질병, 또는부상이치명적이지는않으나즉각적인의료적치료를요구하는경우와같이긴급치료에대해서는가까운긴급치료센터에연락하거나방문하십시오. 많은 Anthem Blue Cross 의사가저녁시간이나주말또는휴일중긴급치료시간을정해놓고있습니다. 응급치료에대해서는 911 에연락하거나가까운응급실을방문하십시오. 해당문제가응급의료상황인지확신이서지않는경우 24/7 NurseLine 으로연락하십시오. 당사의간호사가얼마나빠른시간내에귀하가치료를받아야하는지에대한결정을도와드릴것입니다. 귀하의 PCP 가아닌제공자로부터서비스받기 귀하의 PCP가아닌다른누군가로부터받을수있는서비스에는몇가지가있습니다. 응급치료응급상황시에는 911로연락하십시오. 응급서비스를받기위해진료의뢰나 PCP 또는당사로부터승인을받을필요가없습니다. Los Angeles 카운티가아닌지역에있을때긴급치료가필요하지만해당치료를받기위해 Los Angeles 카운티로돌아올수없는경우 Los Angeles 카운티가아닌지역에서긴급치료를받는방법에대해확신이서지않는경우귀하의 PCP로연락하십시오. 14

17 가족계획서비스및성전염성질환검사이러한서비스를제공하도록허가를받은모든의료제공자로부터이러한서비스를받을수있습니다. 이러한서비스를받는데 PCP의승인이필요하지않습니다. 전문의진료귀하의 PCP는필요시귀하를전문의에게보낼것입니다. 대부분의경우귀하는 PCP의승인없이전문의를만날수없습니다. 행동건강치료행동건강치료를받는데 PCP의진료의뢰가필요하지않습니다. 산부인과서비스에대해 PCP 의승인없이네크워크내산부인과진료를받을수있습니다. 귀하의 PCP 가제공할수없는의료서비스를받는방법가끔 PCP 가제공할수없는진료를받아야할때가있습니다. 전문의의진료나병원치료를받을필요가있을수있습니다. 전문의의진료를받거나병원에서의치료가필요한경우반드시귀하의 PCP 가해당서비스를승인하고진료의뢰를해야합니다. 진료의뢰란귀하의 PCP 가타의사또는병원에귀하가필요한의료서비스나치료를제공하도록요청하는것을의미합니다. 귀하의 PCP 가진료의뢰절차를시작했다하더라도귀하는해당특별의료서비스나치료를받기전에반드시진료의뢰서를받아야합니다. 일반진료의뢰는처리되는데영업일기준최대 5 일이걸릴수있습니다. 영업일이란휴일을제외한월요일부터금요일까지의기간을말합니다. 일반진료의뢰는귀하의 PCP 로부터추가정보가필요한경우보다오랜시간이소요될수있습니다. 일부의경우, 귀하의 PCP 는귀하의진료의뢰를신속처리해줄것을요청할수있습니다. 신속진료의뢰는달력일을기준으로 3 일이상소요되지는않을것입니다. 이기간이내에응답을받지못한경우 Customer Care Center 로연락하시기바랍니다. 진료의뢰가승인되지않은경우왜해당진료의뢰가거부되었는지에대해귀하의 PCP 또는 Anthem Blue Cross 에서서신을발송해드립니다. 만약거부사유에대해동의할수없는경우귀하는불만을제기할수있습니다. 불만제기방법에대한정보는본핸드북의불만제기 : 만족할수없는경우어떻게해야하나요? 섹션을참조하십시오. 전문의진료를받는방법귀하의 PCP 는필요시귀하를전문의에게보낼것입니다. ( 전문의 란특정의료서비스를전문으로다루는의사를말합니다 ) 이러한전문의는귀하의 PCP 와협력하고있으며당사네트워크의일원입니다. 전문의진료가필요한경우귀하가해당진료를받기전에반드시귀하의 PCP 가해당서비스를승인해야합니다. 전문의측으로의일반진료의뢰는영업일기준최대 5 일이소요될수있으나 PCP 측으로부터추가정보가필요한경우보다많은시일이소요될수있습니다. 일부의경우귀하의 PCP 는귀하의진료의뢰를 신속 처리해줄것을요청할수있습니다. 신속진료의뢰 ( 해당의료서비스가즉시필요하거나긴급상황의경우 ) 는달력일을기준으로 3 일이상소요되지는않을것입니다. 여성회원이산부인과진료가필요한경우 Anthem Blue Cross 와협력하고있는산부인과또는가족계획의사를만나기위해 PCP 의승인을받을필요가없습니다. 산부인과진료가필요하거나응급또는긴급진료를받아야하는경우진료의뢰가필요하지않습니다. 응급진료나긴급히요구되는서비스는 365 일 24 시간언제든지 United States, Canada, Mexico 내어디에서든지보장이됩니다. 응급진료나긴급히요구되는서비스, 산부인과진료에대해서는진료의뢰가전혀필요하지않습니다. 15

18 전문의에대한지속적진료의뢰를받는방법당뇨병이나천식과같은만성질환이나 HIV/AIDS 와같은치명적질환또는장애를가지고있는경우전문의나기타승인된의료전문가를장기적으로만나야하는경우가있을수있습니다. 이것을 지속적진료의뢰 라고합니다. 지속적진료의뢰는당사네트워크내에있는전문의또는당사와계약을맺고있는특수진료센터측에요청됩니다. 만약당사네트워크내에승인된전문가가없는경우당사는귀하를네트워크외부에있는전문가에게보내드릴것입니다. 지속적진료의뢰에대해서는귀하또는귀하의 PCP 가당사로부터승인을받아야합니다. 귀하의 PCP 가귀하를대신하여요청할수있습니다. 당사는반드시영업일기준 3 일이내에귀하의요청 을승인하거나거부해야합니다. 지속적진료의뢰에대해승인을받으면동일한진료의뢰에대해당사로부터재차승인을받을필요가없습니다. 귀하의전문의는얼마나자주귀하가진료를받아야하는지에대한치료계획을세울것입니다. 귀하의치료계획이일단승인되면전문의는귀하가받게되는치료를관리할것입니다. 이전문의는귀하의 PCP 가귀하에게제공하는것과동일한방식으로귀하에게의료서비스를제공할수있습니다. 2 차소견이란? 귀하는무료로 2 차소견을요청하고받을수있는권리가있습니다. 2 차소견은다음과같은경우에귀하가타 의사를방문하는것입니다 : 귀하가만성질환또는귀하의생명이나신체에위협이되는질한에대한진단에대해의심이가는경우진단이란의사가어떠한질병또는질환을발견한경우를말합니다. 귀하가 PCP 또는전문의의치료계획에동의할수없는경우치료계획이란의사가본인이내린진단을근거로귀하에게가장적합하다고판단한치료를말합니다. 귀하의치료계획이본인에게적합한지확인하고싶은경우 2 차소견은반드시 Anthem Blue Cross 네트워크내의승인된의료전문가가제공해야합니다. 승인된의료전문가란특정질환을치료하고심사할수있는교육을받고이에대한전문지식및기술을보유하고있는사람을말합니다. 만약당사네트워크내에승인된전문가가없는경우당사는당사네트워크외부의승인된의료전문가의 2 차소견을승인할것입니다. 2 차소견을받는방법 2 차소견을받기위해서는 : 1. 귀하의 PCP, 전문의, 또는 Anthem Blue Cross 에다른 PCP 를만나고싶다는의향과그이유를알려주십시오. 2. 귀하의 PCP, 전문의, 또는 Anthem Blue Cross 는승인된의료전문가측에진료의뢰를요청해줄것입니다. 귀하의 PCP 가내린진단에대해 2 차소견을요청하는경우해당 2 차소견은반드시귀하의 PCP 와동일한의사협회에속한, 귀하가선택하는 PCP 로부터제공받아야합니다. 귀하의전문의가내린진단에대해 2 차소견을요청하는경우해당 2 차소견은반드시동일한전문분야의독립의사협회 (IPA) 또는당사네트워크내의료조직으로부터제공받아야합니다. 16

19 만약당사네트워크내에승인된전문가가없는경우 Anthem Blue Cross 는네트워크외부의승인된의료전문가의 2 차소견을승인할것입니다 차소견을제공하게되는의사에게연락하여예약일정을잡으십시오. 의사사무실에도착하면귀하의회원 ID 카드를제시하십시오. 만약당사가귀하의 2 차소견요청을거부하거나귀하가제공받은 2 차소견에대해동의할수없는경우귀하는불만을제기할수있습니다. 이것을 고충사항제출 이라고합니다. 이에대한자세한정보는본핸드북의불만제기 : 만족할수없는경우어떻게해야하나요? 섹션을참조하십시오. Anthem Blue Cross 네트워크외부의의료서비스 Anthem Blue Cross 회원으로서귀하의서비스지역은 Los Angeles 카운티입니다. 일반진료또는정기적진료에대해, 모든의료서비스는 Los Angeles 카운티내에서제공됩니다. L.A. 카운티외부에서받는일반진료는보장되지않습니다. 대부분의경우, 귀하는당사네트워크내에서그리고 Los Angeles 카운티내에서의료서비스를받아야합니다. 만약당사네트워크의일원이아닌또는 Los Angeles 카운티외부의의사또는기타제공자로부터서비스를받는경우, 귀하는해당제공자로부터비용을청구받을수있으며귀하가비용을지불해야할수있습니다. 당사네트워크외부의응급진료, 긴급진료, HIV 검사또는상담, 가족계획또는성병 (STD) 검사에대해서는비용을지불할필요가없습니다. 이에대한자세한정보는본핸드북의응급및긴급의료서비스 : 응급상황에서는어떻게의료서비스를받을수있나요? 섹션을참조하십시오. 청구서를받은경우 Anthem Blue Cross 는응급진료에대해 Medi-Cal 이보장하는모든의료서비스비용을지불합니다. 귀하는 Anthem Blue Cross 가보장하는어떠한서비스에대해서도비용을청구받아서는안됩니다. 만약의료청구서를받은경우즉시 Customer Care Center 로연락하시기바랍니다. 귀하가 Anthem Blue Cross 와협력하고있지않거나 L.A. 카운티외부에소재한의사또는병원서비스를이용한경우에는의료청구서를받을수있습니다. 이경우귀하는 Anthem Blue Cross 가보장하지않는서비스에대해비용을지불해야할수있습니다. 청구비용을지불한경우영수증사본또는기록을보관하고지불기록사본을 Anthem Blue Cross 에보내검토하도록하십시오. 만약해당청구서가보장되거나승인된서비스에대한것인경우귀하는이에대해환불을받을수있습니다. 귀하는응급진료, 긴급진료, 응급의료상태를안정시키기위해필요한진료, 가족계획서비스, 또는클리닉에서의성병검사에대해서는비용을청구받아서는안됩니다. 귀하는응급의료상황에대해병원진료를받은경우이에대해비용을청구받아서는안됩니다. 청구서를받은경우해당비용을지불하지마십시오. 즉시 Customer Care Center 에연락하십시오. 미수금처리대행업체가발급한의료청구서비용을지불하지마십시오. 보장되는서비스에대해청구서를받아도움이필요한경우, 또는불만사항을접수하고싶은경우 Customer Care Center 에연락하십시오. 방문당시 Medi-Cal 보험을보유하고계셨다면보장되는의료서비스에대해비용을청구받아서는안됩니다. 귀하의의사가미수금처리대행업체에연락해귀하에게비용을지불하도록요청하는것을중단하도록해야합니다. 17

20 당사가보장하는서비스 Anthem Blue Cross 를통해의료서비스를받기위해서는해당서비스가반드시다음두가지조건을충족해야 합니다 : Medi-Cal이보장해야하는혜택이어야함 - Medi-Cal 또는 Anthem Blue Cross 플랜혜택이기때문에당사가지불해야하는서비스 의학적으로필요한것이어야함 - 건강을되찾기위해또는건강을유지하기위해필요한서비스 모든의료서비스는의학적필요성에근거해검토, 변경, 승인, 또는거부됩니다. 서비스가의학적으로필요한것인지판단하기위해당사가사용하는정책및절차의사본을원하시면 Customer Care Center 로연락하십시오. 어떠한의사도귀하가필요하다고판단되지않는서비스를제공해서는안됩니다. 서비스는모든조건, 제한, 제외조항의적용을받습니다. 혜택규정에서달리언급하지않는한모든서비스를받으려면사전승인이나당사의확인을받아야합니다. 사전승인이필요하지않은서비스는다음과같습니다 : PCP 방문 응급서비스 Los Angeles 카운티외지역에서긴급히필요한서비스 가족계획서비스 예방서비스 성병 (STD) 서비스 HIV 검사 네트워크내의사로부터받는기본산전관리 네트워크내공인간호사조산원 / 산부인과서비스 다음에대해질문이있으신경우 Customer Care Center에연락하십시오 : 귀하의보험혜택 보험혜택을받는방법및장소 보장되는서비스및보장되지않는서비스 모든보장되는혜택은무료입니다. 하지만일부예외가적용될수있습니다. 이러한예외사항에대한보다자세한정보를원하시면 Customer Care Center 에연락하십시오. 알코올남용 당사는모든 18세이상회원에대해알코올남용검사서비스를보장합니다. 서비스에는다음이포함됩니다. 행동건강상담서비스 건강교육서비스 검사, 일시적중재, 치료를위한진료의뢰 천식서비스 천식관리및치료를위한네블라이저 ( 안면마스크및튜빙포함 ), 흡입보조기및최대호기량측정기천식장비의올바른사용에대한회원교육 Family Resource Center에서제공하는자기관리를위한회원교육및그룹수업 18

21 자폐스펙트럼장애에대한행동건강치료당사는자폐스펙트럼장애 (ASD) 에대한행동건강치료 (BHT) 를보장합니다. 이치료에는응용행동분석및기타증거기반서비스가포함됩니다. 이는해당서비스가심사를거쳤으며효과가입증되었다는것을의미합니다. 이러한서비스는 ASD 를앓고있는회원의일상적기능을최대한으로개발또는회복시켜줄것입니다. BHT 서비스는반드시다음조건을충족해야합니다 : 의학적으로필요하고, 면허를소지한의사또는심리학자가처방한것이며, 플랜이승인했으며, 회원의승인된치료계획을따르는방식으로제공되어야함 귀하는다음의경우 BHT 서비스를받을수있는자격이됩니다 : 만 21세미만이며, ASD 진단을받았으며, 본인의행동이가정및사회생활에지장을주고있음그예로분노, 폭력, 자해, 가출, 또는생활능력, 놀이및 / 또는의사소통능력의어려움을들수있습니다. 귀하는다음의경우 BHT 서비스를받을수있는자격이되지않습니다 : 의학적으로안정적이지않거나, 24시간의료또는간호서비스가필요하거나, 지적장애 (ICF/ID) 가있으며병원또는중간치료시설에서시술을받을필요가있는경우 현재귀하가지역센터를통해 BHT 서비스를받고계신경우, 전환계획이개발될때까지해당지역센터가계속해서이러한서비스를제공할것입니다. 전환계획개발시추가정보가제공될것입니다. ASD 에대한검사, 진단, 치료에대해질문이있는경우 Customer Care Center 에연락하거나귀하의 PCP 에문의하십시오. 암임상시험암을앓고계신경우암임상시험에참여할수있습니다. 암임상시험은특정암에대한새로운암치료법이나약물이안전하며효능이있는지알아보기위해암환자를대상으로시행하는조사연구입니다. 이러한암임상시험은반드시특정조건을충족해야합니다. 암임상시험은반드시 : 환자에게의미있는잠재적혜택이있어야하며, 다음중하나의승인을받아야합니다 : o National Institute of Health (NIH) 또는 o Food and Drug Administration (FDA) 또는 o U.S. Department of Defense 또는 o U.S. Veterans Administration 만약귀하가승인된암임상시험에참여하게되는경우, 당사는해당임상시험과관련된모든정기적환자치료비용을보장할것입니다. 만약귀하가치명적질환이있거나또는암임상시험참여자격이있었으나이에대한혜택이거부된경우, 귀하는독립적의료심사 (IMR) 를요청할권리가있습니다. 이에대한자세한정보는본핸드북의불만제기 : 만족할수없는경우어떻게해야하나요? 섹션을참조하십시오. 19

22 암검사전립선암검사및진단에대한혜택및다음을포함한모든의학적으로승인되는암검사는보장됩니다 : 대장암검사및진단및대변잠혈반응검사와같은선택적재택검사, 신축성 S 자결장검사, 및 / 또는결장경검사 검사 / 진단목적의유방조영술 다음을포함한자궁경부암검사및예방 : o 파파니콜로 (Pap) 검사 o 인유두종바이러스 (HPV) 검사 o HPV 예방접종 당뇨병서비스 당뇨병환자에대해의학적으로필요한경우다음과같은서비스가보장됩니다 : 의료장비 당사처방집에포함된처방약 당뇨병관련의료용품 : o 혈당모니터및테스트스트립 o 시각장애인을위해고안된인슐린의존성, 인슐린비의존성, 임신선당뇨병에대한혈당모니터 o 인슐린펌프및모든관련필수의료용품 o 케톤소변검사스트립 o 랜싯및채혈기 o 인슐린투여를위한펜주사기 o 당뇨관련합병증을예방또는치료하기위한특수신발또는신발깔창과같은족질환용품 o 인슐린주사기 o 인슐린적정량투여를위한시각장애인용시각보조기구, 안경은제외 o Family Resource Center에서제공하는자기관리를위한건강교육및그룹수업 o 당뇨병진행및일일관리에대한가족교육 의사사무실방문모든정기진료, 검사, 치료, 필요한예방접종, Child Health and Disability Prevention Program (CHDP) 방문은귀하의의사가제공합니다. 전문의서비스학교프로그램또는 Los Angeles County Department of Health Services 가제공하는모든 CHDP 는보장됩니다. 보다자세한정보는본핸드북의받을수있는다른서비스에는어떠한것들이있나요? 섹션을참조하십시오. 또한 CHDP 에 으로연락할수있습니다. 의약품 / 약물당사처방집에포함된전문의약품및일반의약품은보장됩니다. 이에대한자세한정보는본핸드북의약국혜택 : 전문의약품을어떻게구할수있나요? 섹션을참조하십시오. 내구성의료장비 (DME) DME 는질병이있거나부상을당한사람이여러차례에걸쳐반복적으로사용하는의료장비를말합니다. 이러한물품은귀하의의사가주문할수있습니다. 다음과같은것들이포함됩니다 : 호흡정지모니터 시각장애인을위한인슐린의존성, 인슐린비의존성, 임신선당뇨병에대한모니터를포함한혈당모니터 20

23 인슐린펌프및모든관련공급품네블라이저기기보장구또는신발깔창장루주머니산소및산소장비인공삽입물폐보조장치및관련공급품정량흡입기를위한흡입보조기튜빙및관련공급품도뇨관및관련공급품 어떠한다른물품이승인된 DME 목록에있는지알아보려면 Customer Care Center 로연락하십시오. 보장이되고의학적으로필요한물품의경우 DME 목록에포함되지않은다른물품도이용할수있습니다. 응급서비스응급서비스는 365 일 24 시간보장됩니다. Canada 와 Mexico 내의응급서비스를제외한 United States 외부의어떠한서비스도보장되지않습니다. 응급진료는회원이다음을멈추거나완화시킬수있다고합리적으로 믿는서비스입니다 : 심각한통증 갑작스러운심각한질병또는증상 응급분만및출산을포함한즉각적인진단및치료를요구하는부상또는건강상태 응급서비스및진료는다음을포함합니다 : 앰뷸런스 의료스크리닝 검사 평가 응급서비스는다음을포함합니다 : 신체적및정신적응급상황에대한서비스 활성기분만 임신여성또는태아를심각한위험에빠뜨릴수있는상태에대한서비스 이에대한더자세한정보는본핸드북의응급및긴급의료서비스 : 응급상황에서는어떻게의료서비스를받을수있나요? 섹션을참조하십시오. 가족계획당사는임신의지연또는방지를위한가족계획서비스를제공합니다. 이러한서비스는 Food and Drug Administration (FDA) 가승인한모든피임법을포함합니다. 귀하는이러한서비스를제공하도록허가를받은모든의료제공자로부터가족계획서비스및 FDA 승인피임약을받으실수있습니다. 다음은가족계획서비스제공자의예입니다 : 귀하의 PCP 클리닉 공인간호사조산원및공인전문간호사 21

24 여성생식의료부문의전문의사인산부인과전문의 Planned Parenthood 클리닉 가족계획서비스는또한임신검사, 상담및낙태라고도부르는임신중절수술을포함합니다. 더자세한정보를원하시면 Customer Care Center 로연락하십시오. 가족계획서비스를제공하는당사네트워크의많은의사또한산부인과전문의입니다. 여성회원은가족계획클리닉목록에서가까운곳에위치한클리닉의 PCP 를선택할수있습니다. 이목록의사본을원하시면 Customer Care Center 로연락하십시오. 여성회원은당사네트워크에포함되지않은가족계획서비스제공자로부터가족계획서비스를이용할수있는권리가있습니다. 이러한서비스를받는데 PCP 의승인이필요하지않습니다. 당사가귀하가받는가족계획서비스에대해해당 PCP 또는클리닉에비용을지불할것입니다. California Department of Public Health Office of Family Planning 에서도가족계획서비스에대한귀하의질문에답해드리거나서비스를추천해드릴수있습니다 (TTY 711) 번으로연락하십시오. 건강교육서비스 당사의건강교육프로그램서비스는귀하가건강을유지하고만성질환을관리하는데도움이되도록건강수업및그룹모임을포함합니다. 건강교육은귀하에게편리한장소와시간에영어및스페인어로제공됩니다. 또한스페인어이외의언어에대해서도무료로통역서비스를제공해드립니다. 귀하가수업이나모임에참석할수없는경우 Anthem Blue Cross 건강교육자가귀하에게연락하여전화상으로상담을해드릴수있습니다. 건강교육주제에는천식, 당뇨병, 심장건강, 만성질환지원, 영양, 운동등이포함됩니다. 건강교육자료에는문서자료, 커뮤니티추천, 온라인정보, CD/DVD 또는비디오자료및 24/7 NurseLine 등이포함됩니다. 자료는다양한건강주제에대래다양한언어로이용이가능합니다. 모든건강교육서비스와자료는무료로제공됩니다. 더자세한정보를원하시면 Customer Care Center 로연락하십시오. 또한 을방문해건강정보, 건강팁, 기타자료들을이용하실수있습니다. 보청기보청기는귀하의의사가주문한경우에보장됩니다. HIV/AIDS 검사비공개 HIV 검사는해당서비스를제공하도록허가를받고 Medi-Cal 을수락하는모든의료제공자로부터받을수있습니다. PCP 나건강플랜의진료의뢰나승인이필요하지않습니다. 기밀 HIV 검사를받을수있는장소의 예는다음과같습니다 : 귀하의 PCP Los Angeles County Department of Health Services 22

25 가족계획서비스제공자임산부클리닉 검사장소목록을요청하려면 Customer Care Center 로연락하십시오. HIV/AIDS 에대한치료가필요한경우반드시당사네트워크에속한의사를만나야합니다. 재택진료 다음조건을충족하는경우재택진료서비스가제공됩니다 : 외출이어려운경우 간호사, 물리치료사, 작업치료사, 또는언어치료사의도움이필요한경우 서비스는귀하의가정에서안전한방법으로제공및모니터링될수있습니다. 귀하의의사가지시한재택진료서비스는다음과같은재택치료담당자가제공합니다 : 공인간호사 면허를가진간병전문간호사 재택건강보조원 의료사회서비스 만약한장소이상에서서비스가제공되는경우당사가제공자들과의논하여장소를선택할것입니다. 호스피스케어호스피스케어는공식적으로질병의말기판정을받은회원들에게만제공됩니다. 해당질병이예상대로지속될경우회원의예상수명이 6 개월이하인경우를말합니다. 호스피스혜택을받기로결정하면호스피스서비스기간동안해당말기질환에대한기타모든혜택에대한모든권리를포기하는것이됩니다. 호스피스케어선택을언제라도변경하실수있습니다. 호스피스서비스는최대두번의 90 일기간으로제공되며회원의생존기간동안무제한횟수의 60 일기간으로제공됩니다. 21 세미만인경우귀하가호스피스케어를선택한다할지라도당사는귀하의말기질환과관련된보장서비스를제공및비용지불할것입니다. California Children s Services (CCS) 가계속해서보장되는서비스에대한비용을지불할것입니다. 병원치료 다음을포함하나이에국한되지는않습니다 : 입원환자서비스 집중치료 외래환자서비스 비만수술, 재건수술과같은수술서비스 실금크림및세정제 이러한서비스는의학적으로필요한경우무료로제공됩니다. 실험실및영상서비스 다음과같은외래환자실험실서비스가보장됩니다 : 혈액검사 23

26 소변검사후두배양조직검사 PCP 진단및질환치료를돕기위한영상서비스는다음을포함합니다 : 엑스레이 MRI CT 촬영 PET 촬영 일부고급영상서비스에대해서는의학적필요성에근거해보장될수있으며 Anthem Blue Cross 의승인이필요할수있습니다. 이러한서비스는반드시네트워크내제공자로부터받아야합니다. 의사사무실 병원 실험실 관리형장기서비스및지원 (MLTSS) 일부 MLTSS 혜택은자격이되는회원들에대해보장됩니다. 보장되는서비스는다음을포함합니다 : Community Based Adult Services (CBAS) CBAS는본인스스로를관리하기어렵게만드는건강문제가있는경우서비스이용자격이주어질수있는프로그램입니다. 귀하가자격이되는경우당사는귀하의필요에가장적합한 CBAS 센터를찾을수있도록도와드릴것입니다. 귀하의지역에 CBAS 센터가없는경우, Anthem Blue Cross는타제공자로부터귀하가필요한서비스를받을수있도록해드릴것입니다. CBAS에서는다양한서비스를제공합니다. 그예는다음과같습니다 : o 약물관리를포함한전문간호서비스 o 사회서비스 o 식사 ( 영양가높은아침식사, 점심식사, 오후간식및영양상담 ) o 물리치료 o 언어치료 o 작업치료 o 수송서비스 CBAS 센터는또한귀하의가족및 / 또는간병인에게교육과지원을제공합니다. 귀하는다음의경우 CBAS 를받을수있는자격이됩니다 : Adult Day Health Care (ADHC) 센터에서이러한서비스를받았던경우 귀하의 PCP 가귀하를 Anthem Blue Cross 측에 CBAS 를받도록추천한경우 병원, 전문간호시설, 지역사회기관및 / 또는사회복지사 / 사례관리자로부터 CBAS 추천을받은경우 Multi-Purpose Senior Services Program (MSSP) - 귀하가 65 세이상이고장애가있으며요양원입원자격이되나본인의집에계속머물기를바라는경우 MSSP 서비스를받을자격이될수있습니다. 승인되는경우 MSSP 제공자가귀하가집에서안전하게머물수있도록다양한서비스를이용하도록도움을드릴것입니다. MSSP 가제공하는서비스에는다음이포함될수있습니다 : o 성인주간관리 / 지원센터 24

27 o 주거지원 o 가사일및개인위생관리지원 o 보호관찰 o 건강관리 o 임시간호 o 수송서비스 o 식사지원서비스 o 의사소통서비스 In-Home Supportive Services (IHSS) 장애가있거나시각장애인이거나 65 세이상이며도움없이자택에서생활할수없는경우, 귀하는 IHSS 혜택을받을수있는자격이될수있습니다. IHSS 는귀하가자택에서안전하게머물수있도록일상적으로필요한일들을돕는간병인을고용할수있도록해줍니다. IHSS 혜택은다음과같은서비스를포함할수있습니다 : o 식사준비및설거지 o 세탁 o 개인위생서비스 ( 예 : 대소변관리, 목욕, 몸단장, 준의료활동서비스 ) o 장보기및심부름 o 진료장소로의수송서비스 o 집안및뜰청소 o 보호관찰 o 진료장소로의동행 유방암에대한유방절제술유방절제술은암으로인해유방전체또는일부를제거하는수술입니다. 유방의일부절제는절제연과함께종양의외과적제거를포함한종괴절세술을포함하나이에국한되지는않습니다. 유방절제술은절제술이후대칭의복원또는달성하기위한다음시술을포함할수있습니다 : 인공삽입물 ( 절제된신체부위를인공물질로교체하는것 ) 재건수술 ( 더자세한정보는본섹션의 재건수술 섹션을참조하십시오 ) 병원에서수술을시행하게되는경우귀하및귀하의의사가함께의학적필요성에근거하여귀하가수술후얼마나오랫동안병원에머무를지결정하게됩니다. 임산부관리및산전관리임산부관리및산전관리에는다음과같은서비스가포함됩니다 : 임신기간중정기적 PCP 진료 ( 산전진료 ) 임산부영양제 진단및유전자검사 영양상담 분만및출산관리 출산후 6주간건강관리 ( 산후관리 ) 일반질분만후최소 48시간동안또는제왕절개후최소 96시간동안의입원환자서비스다음의경우입원환자서비스혜택은 48시간또는 96시간보다적을수있습니다 : o 산모또는치료의사가내린결정이며, o 퇴원후 48시간이내에산모및신생아에대한퇴원후후속진료가이루어진경우 25

28 출산후필요에따라모유수유교육및특수장비가제공됩니다. 질문이있으신경우의사에게문의하거나 Customer Care Center 로연락하십시오. 임신을한경우즉시 Customer Care Center 로연락하십시오. 귀하가필요한관리를받을수있도록도와드릴것입니다. Anthem Blue Cross 는네트워크내임신관리의사를찾을수있도록도와드립니다. 더자세한정보는귀하의 PCP 에문의하십시오. 영양및식료품배급표에대한정보는본핸드북의받을수있는다른서비스에는어떠한것들이있나요? 섹션의 Women, Infants, and Children Program (WIC) 을참조하십시오. 미성년자허가서비스부모의허락없이청소년회원 ( 만 세 ) 이받을수있는서비스가몇있습니다. 미성년자는이러한서비스를자신의 PCP 를통해또는 Anthem Blue Cross 네트워크에속하지않은타승인된제공자로부터받을지를결정할수있습니다. 다음과같은서비스가보장됩니다 : 임신중절상담및수술 ( 낙태 ) 만 12세이상의회원에대한약물남용및알코올남용서비스 가족계획 임신관련서비스 성폭행 ( 강간포함 ) 치료 만 12세이상회원을위한성병 (STD) 서비스및성병예방을위한의료적관리에대한상담 참여하기에충분히성숙하며다음의조건을충족하는미성년자 ( 만 12-21세 ) 를위한외래정신건강치료및상담 : o 자신에게또는타인에게심각한신체적또는정신적상해를입힐위험이있거나, o 근친상간또는아동학대피해자인경우 신생아관리 Anthem Blue Cross 는신생아의출생당월및익월에대해신생아관리서비스를보장합니다. 자녀를출산한경우, 다음세가지조치를취하는것이중요합니다 : Customer Care Center로연락하십시오. 당사는귀하및귀하의신생아가즉시필요한관리를받을수있도록도와드립니다. DPSS의직원에게수신자부담전화 (TTY ) 번으로전화하여귀하의자녀를 Medi-Cal에등록하십시오. 귀하의자녀가계속해서 Medi-Cal 혜택을받을수있도록하기위한중요한절차입니다. 출산후귀가한시점으로부터 3일이내에아기를의사에게데리고가십시오. 네트워크내 Anthem Blue Cross 의사는출산후몇일이내에귀하의신생아를검진해야합니다. 해당검진에대한보다자세한정보를원하시면 Customer Care Center로연락하십시오. 치료가능한특정유전적장애에대한신생아검사는보장됩니다. 이러한유전적장애는다음을포함하나이에국한되지는않습니다 : 페닐케톤뇨증 (PKU) PKU의치료는의학적으로처방된유아식및특수식료품이포함됩니다. PKU 사례는 PKUI 관련질환을전문으로다루는의사와협력하는의료전문가가담당합니다. 갈락토오스혈증 26

29 갑상선기능저하증이상혈색소증겸상적혈구병지중해빈혈아미노산장애유기산산화질환지방산산화질환선천성부신과형성 (CAH) 관련혈액질환 이러한질병을가진신생아는치료를위해 CSS 로진료의뢰되거나, CCS 가보장하지않는경우 Anthem Blue Cross 로진료의뢰됩니다. 산부인과진료당사네트워크내의산부인과진료를받기위해 PCP 또는 Anthem Blue Cross 의진료의뢰나승인이필요하지않습니다. 질문이있으신경우 Customer Care Center 로연락하십시오. 외래정신건강서비스외래정신건강서비스는 Anthem Blue Cross Health Plan 이보장하는혜택중하나입니다. Customer Care Center 에연락하거나귀하의 PCP 에게정신건강서비스제공자의연락처를요청할수있습니다. 이러한서비스는경도에서중등도사이의정신질환의치료를위한것으로서다음을포함한경도에서중등도사이의정신질환의치료를위한것입니다 : 개인및단체정신건강검사및치료 ( 정신요법 ) 정신질환을평가하기위한심리적검사 실험실검사, 약물및의료공급품을포함하는외래서비스 약물요법을모니터링하기위한외래서비스 정신과상담 검사, 일시적중재, 치료를위한진료의뢰 정신건강서비스에대해질문이있으신경우 Customer Care Center 로연락하십시오. American Sign Language 를포함한무료통역서비스가제공됩니다. Los Angeles 카운티의정신건강플랜을통해심각한정신질환에대한특별정신건강서비스도받으실수있습니다. 발병관리 ( 발을위한서비스 ) 발병서비스는병원외래부서, 조직적외래클리닉, 연방승인건강센터, 또는지방건강클리닉에서한달에두번의방문으로제한됩니다. 발병관리서비스는응급상황에받는경우를제외하고는사전승인이필요합니다. 재건수술 Anthem Blue Cross 는선천성결손, 비정상적발달, 외상, 감염, 종양또는질환으로인해발생한신체일부의문제를바로잡거나고치기위한재건수술을보장합니다. 이러한서비스는귀하의의사가해당수술로인해귀하의몸이보다잘기능을하거나귀하에게보다정상적인외관을줄것이라고기대하는경우에보장됩니다. 27

30 성병 (STD) 서비스 STD 서비스는다음을포함합니다 : 예방치료 스크리닝 검사 진단 상담 치료 후속관리 Medi-Cal 를수락하는모든의사또는클리닉에서기밀 STD 서비스를받을수있습니다. 귀하의사의진료의뢰는필요하지않습니다. Anthem Blue Cross 는귀하가받는보장되는서비스에대해비용을지불합니다. 전문간호시설서비스귀하가신체적장애가있거나고수준의관리가필요한경우전문간호시설 (SNF) 서비스를이용하실수있습니다. SNF 서비스는반드시귀하의의사또는공인전문간호사가처방해야하며허가를받은 SNF에서제공되어야합니다. 보장되는서비스는다음을포함합니다 : 24시간전문간호서비스 침상및식사 사례관리 엑스레이및실험실시술 물리치료, 언어치료, 작업치료 전문의약품및약물 의료공급품 SNF에서일반적으로구비하고있는경우내구성의료장비 약물사용장애예방서비스알코올남용스크리닝서비스는이제모든 18 세이상의회원들에대해 Anthem Blue Cross Health Plan 이 보장하는혜택중하나입니다. 알코올남용에대한이러한서비스에는다음이포함됩니다 : 위험성알코올남용에대해일년에한번추가스크리닝 위험성알코올남용에대해 3번의 15분간략중재세션 Anthem Blue Cross Health Plan 은심각한알코올문제에대한서비스를보장하지는않지만 PCP 의진료의뢰와함께또는진료의뢰없이 Los Angeles County Department of Public Health/Substance Abuse Prevention and Control (LACDPH/SAPC) 에귀하를추천해드릴수있습니다. LACDPH/SAPC 는수신자부담전화 (TTY 711) 번으로연락할수있습니다. 악관절 (TMJ) 질환 TMJ 질환은의학적으로필요한수술또는치과적장애가아닌턱관절의재배열을위한치료에대해서만보장됩니다. 작업, 물리, 언어치료작업치료는장애또는부상에따른환자의일상생활능력을개선하거나유지시키기위해이용됩니다. 28

31 물리치료는질병또는부상에따른환자의기능능력을개선하거나유지시키기위해운동을이요하는치료법입니다. 언어치료는언어구사문제를치료하기위해사용됩니다. 불소국소도포불소국소도포는충치예방및조절에도움을줍니다. 불소국소도포는 12 개월기간내최대 3 번에한해 6 세미만어린이들에게제공되는 Medi-Cal 혜택입니다. 성전환서비스 이서비스는의학적으로필요한경우에제공되며다음을포함합니다 : 정신요법 지속적호르몬요법 호르몬요법을모니터링하기위한실험실검사 사실상미용목적이아닌성전환수술 수송서비스 응급수송서비스는즉각적인진단및치료가요구되는갑작스럽게발생한심각한질병, 증상, 부상또는상태를멈추거나완화시키는데필요하다고판단하는회원에대해보장됩니다. 회원이의학적으로필요하다고판단한경우응급상황시 911 비상대응시스템을통해제공되는응급수송또는구급차수송서비스가보장됩니다. 귀하의의학적및신체적상태가일반적인대중교통및개인교통수단 ( 차량, 버스등 ) 을사용할수없도록하며귀하의의사로부터서면승인을받은경우에한해의료시설로의비응급의료수송수단이보장됩니다. 비응급의료수송수단의예는소형 / 거니밴, 휠체어밴, 구급차를포함하나이에국한되지는않습니다. 비응급수송에는한병원에서또다른병원이나시설로, 또는시설에서집으로회원을수송하는것또한포함됩니다. 수송이다음의조건을만족할때비응급의료수송이제공됩니다 : o 의학적으로필요하고, o PCP가요청한것이며, o Anthem Blue Cross가사전승인한경우 또한 Anthem Blue Cross 가회원에게비의료수송서비스를제공할수도있습니다. 비의료수송은승용차또는택시를이용해회원을서비스시설및예약진료시설로수송하는것입니다. 비응급의료수송또는비의료수송이필요한경우귀하의의사또는 Anthem Blue Cross 로연락하십시오. 귀하는이러한서비스를받기전반드시해당서비스에대한승인을받아야합니다. 귀하의수송서비스혜택과관련하여 American Sign Language 를포함한무료통역서비스가제공됩니다. 제외서비스 : 항공, 승용차, 택시등을이용한수송을포함한비응급대중교통서비스는보장혜택에서제외됩니다. 만약제공받는진료또는서비스가 Medi-Cal 보장혜택이아닌경우이에대한수송은보장되지않습니다. 안과진료 Anthem Blue Cross 는모든연령의회원에대해안과검사비용을보장합니다. 21 세미만의회원, 임신중인회원, 또는요양원에거주중인회원에대해서는처방변경이없는한 2 년마다한번하나의안경이보장됩니다. 여기에는렌즈및승인된경우보장되는안경프레임이포함됩니다. 29

32 안과검사또는안과서비스혜택에대해더많은정보를원하시면 Vision Service Plan (VSP) 에수신자부담전화 (TTY ) 번으로연락하시기바랍니다. 미국수화를포함한무료통역서비스가제공됩니다. 건강관리건강관리는귀하가건강관리에필요한사항을지속적으로파악하는것을돕기위해당사가무료로제공하는서비스입니다. 당사의간호사, 사회복지사및교육을받은기타직원이귀하의건강에영향을줄수있는복잡한문제를돕기위해항상대기하고있습니다. 귀하의건강관리담당자에연락하여다음과같은것을문의할수 있습니다 : 귀하의건강관리 행동건강 ( 정신건강및약물사용장애 ) 서비스를받는방법 귀하의건강을개선시키는데도움을줄수있는기타서비스 귀하의의료서비스제공자가귀하를당사에추천하거나당사가귀하에게전화를드릴수도있습니다. 귀하가건강관리서비스가필요하다고생각되는경우 Customer Care Center 에연락하거나당사가귀하를 Care Management Department 로추천해드리겠습니다. 새로운진단이나귀하건강의변화, 귀하자녀의건강에대해우려사항이있거나귀하의건강관리담당자를변경하고싶으신경우 (TTY 711) 로연락하십시오. 공인간호사 (RN) 또는사회복지사사례관리자와의통화를요청하십시오. Disease Management Centralized Care Unit 장기적건강문제가있으신경우혼자고민하실필요가없습니다. 당사의질병관리프로그램이귀하가더많은혜택을누릴수있도록도와드릴수있습니다. 이프로그램은자발적이며, 비공개적이며, 언제든지무료로이용할수있는서비스입니다. 이를 Disease Management Centralized Care Unit (DMCCU) 프로그램이라고합니다. DMCCU 사례관리자라고불리는공인간호사및사회복지사로구성된팀이귀하의건강문제에대해교육을제공하고건강관리법을숙지할수있도록도와드립니다. 귀하의 1 차치료제공자 (PCP) 및 DMCCU 팀이귀하의건강문제를해결하도록도움을드릴것입니다. 다음중하나의질환을가지고계신경우이프로그램에가입할수있습니다 : 천식 당뇨병 조울증 HIV/AIDS 만성폐쇄성폐질환 (COPD) 고혈압 울혈성심부전 (CHF) 심각한우울장애 관상동맥질환 (CAD) 정신분열증 약물사용장애 당사는또한체중관리서비스를제공합니다. DMCCU 사례관리자는귀하가건강목표를설정하고목표에도달하는계획을세우는것을도와드립니다. 귀하는프로그램의회원으로서다음과같은사례관리자를둘혜택이주어집니다 : 귀하의의견을듣고충분한시간을들여귀하의특정요구를이해하도록노력합니다. 귀하의건강관리목표를달성할건강관리계획을세우도록도와줍니다. 삶의질을개선하는데도움이될수있는도구, 지원및커뮤니티자원을제공합니다. 더나은선택에도움이될수있는건강정보를제공합니다. 담당제공자와건강관리를조율하도록지원합니다. 30

33 귀하는 DMCCU 프로그램에등록한 Anthem Blue Cross 회원으로서특정권리와책임이있습니다. 귀하는다음과같은권리가있습니다 : Anthem Blue Cross 에대한정보를받을권리. 여기에는모든 Anthem Blue Cross 프로그램과서비스는물론당사직원의교육및경력정보가포함됩니다. 또한당사가타협력체또는기관과체결한계약서도포함됩니다. 당사에서제공하는프로그램과서비스의가입을거부하거나탈되할권리. 본인의질병관리서비스를어느사례관리자가담당하고있으며어떻게변경을요청할수있는지알권리. 귀하가귀하의의사와함께귀하의건강관리에대해선택을내리는데있어 Anthem Blue Cross 의도움을받을권리. 모든 DMCCU 관련치료에대해알권리. 여기에는 Anthem Blue Cross 의보장여부와관계없이임상지침에기재된모든것이포함됩니다. 귀하는모든옵션을의사와논의할권리가있습니다. 본인의개인정보및의료정보를비공개로유지할수있는권리. 본인의정보를누가사용하는지알고보안, 개인정보보호및기밀유지를위한당사의절차를알권리. Anthem Blue Cross 직원으로부터정중하고공손하게대우받을권리. Anthem Blue Cross 측에불만사항을제기하고불만사항제기방법에대한지침을받을수있는권리. 여기에는서비스의질및불만사항에대한시기적절한대응및해결에대한당사의표준이포함됩니다. 명확하고이해하기쉬운정보를얻을권리. 권고사항 : Anthem Blue Cross 에서제공하는건강관리조언을따릅니다. 서비스를수행하는데필요한정보를 Anthem Blue Cross 에제공합니다. DMCCU 프로그램에서탈퇴하기로결정하는경우 Anthem Blue Cross 와귀하의의사에게알립니다. 이러한건강문제가있거나 DMCCU 에대해더많은정보를원하시는경우월요일부터금요일까지현지시간으로오전 8:30 부터오후 5:30 까지 번으로연락하십시오. DMCCU 사례관리자와의상담을요청하십시오. 또한온라인에서확인할수있는 DMCCU 정보의사본을원하시는경우당사웹페이지 을방문하거나 DMCCU 로전화하십시오. 연락은보다나은건강으로향하는길에서의첫걸음이될수있습니다. 31

34 받을수있는다른서비스에는어떠한것들이있나요? Medi-Cal 회원은 Anthem Blue Cross 가제공하지않는기타건강관리혜택및서비스를제공받을수있는자격이있습니다. California Children s Services (CCS) CCS 는장애를가진 21 세미만의사람들을위한서비스입니다. 귀하의자녀가만성 ( 장기적 ) 질환을앓고있는경우, 귀하의자녀는 CCS 서비스를받을자격이주어질수있습니다. Anthem Blue Cross 는 CSS 의조건을만족하는질환을가진어린이를파악하고현지 CCS 사무실로추천을하고 CCS 프로그램에자격조건이확립될때까지해당사례를지속적으로관리할것입니다. Anthem Blue Cross 는계속해서 1 차진료서비스를제공할것입니다. 귀하의자녀가이미 CCS 서비스를받고있는경우 Customer Care Center 로연락하십시오. Anthem Blue Cross 는귀하의자녀가 Anthem Blue Cross 의회원으로서계속해서이서비스를받을수있도록조치를취할것입니다. 더자세한정보를원하시면 Los Angeles County CCS 사무실로수신자부담전화 (TTY 711) 번으로연락하십시오. Child Health and Disability Prevention (CHDP) 귀하의자녀는본인이다니고있는학교를통해 CHDP 예방서비스를받을수있습니다. 이서비스는자녀를질병으로부터보호하기위한서비스로정기검진, 예방접종, 교육및상담, 시력및청력검사를포함합니다. 질문이있으신경우 CHDP 에 CHDP ( ) 번으로연락하시기바랍니다. Women, Infants, and Children Program (WIC) Women, Infants, and Children Supplemental Nutrition Program (WIC) 은임산부및산모회원에게영양정보및건강한식료품을구매할수있는쿠폰을제공합니다. WIC 에대한보다자세한정보는귀하의의사또는조산원에게문의하십시오. 또한 WIC 에직접 (TTY 711) 번으로연락하실수있습니다. 아메리칸인디언을위한특별서비스아메리칸인디언은 Indian Health Centers and Native American Health Clinics 에서의료서비스를받을권리가있습니다. 그들은또한이러한시설에서의료서비스를받는동안 Anthem Blue Cross 보험을유지하거나해지할수있습니다. 아메리칸인디언은 Medi-Cal 관리형보험플랜에가입하지않을권리와언제든지어떠한이유로든자신의보험플랜을해지하고일반 ( 행위별수가 ) Medi-Cal 에재가입할권리가있습니다. 더자세한정보를원하시면 Indian Health Services 웹사이트 를방문하십시오. Anthem Blue Cross 의기타혜택 Anthem Blue Cross는 21세이상의회원을포함한기타회원에게다섯개의추가적인혜택을제공합니다 : 언어치료서비스 발병서비스 - 병원외래부서, 조직적외래클리닉, 연방승인건강센터, 또는지방건강클리닉에서진료를받는경우 청각 ( 청력 ) 서비스 실금크림및세정제 당뇨병회원을위한연간검안 ( 눈 ) 검사 32

35 나이제한에따라받을수없는서비스 21세이상의회원에대해 Anthem Blue Cross는다음과같은서비스를보장하지않습니다 : 치과진료 카이로프랙틱요법 안경 2016 Medi-Cal 가입자용핸드북 Medi-Cal 을통해받을수있지만 Anthem Blue Cross 를통해서는받을수없는서비스일부서비스는 Anthem Blue Cross 가보장하지않지만 Medi-Cal 이나주정부의타프로그램을통해 받을수있습니다. 본핸드북의당사가보장하는서비스섹션에기재된바와같이스크리닝, 일시적중재및알코올남용치료를위한진료의뢰를제외한알코올및약물남용치료서비스 ( 외래 ). 유아기납중독 (Los Angeles County Department of Health Services를통해 ) 카이로프랙틱서비스 결핵치료를위한직접감시치료 (DOT) (Los Angeles County Department of Health Services를통해 ) 일반적으로치과의, 치과교정의또는구강외과전문의가제공하지않는치과서비스및치과장치치과서비스는반드시 Denti-Cal을통해받아야합니다. 자세한정보를원하시면 (TTY 711) 번으로연락하시기바랍니다. Anthem Blue Cross는첫건강검진방문시수행하는치과검사를보장하며회원을 Medi-Cal 치과제공자에게추천해드립니다. Anthem Blue Cross는의학적으로필요한경우다음을보장합니다 : o 전문의약품 o 실험실검사서비스 o 외래수술서비스 o 입원서비스 o 7세미만의회원또는발달장애회원에대해, 또는의학적으로필요한경우치과시술을위한전신마취가보장됩니다. 조기시작 / 조기중재. 조기시작 / 조기중재는 0세에서 3세사이의유아를위한서비스입니다. 귀하의 PCP가귀하의자녀가발달지연의위험이있다고밝히는경우귀하의자녀는조기시작프로그램에대한자격이주어질수있습니다. 발달지연에는의사소통, 다른환경에서의적응, 지시따르기, 또는타인과의관계이해에대한장애가포함됩니다. 조기시작 / 조기중재또는 Regional Center for Early Start/Early Intervention 측으로의추천에대해더자세한정보를원하시면귀하의의사또는 Anthem Blue Cross에문의하십시오. Local Education Agency (LEA) 평가서비스는학교체계를통해자격이주어진학생들에게제공됩니다. 신장또는각막이식을제외한주요장기이식 발달장애를가진회원발달장애는학습장애및운동능력장애를포함합니다. 귀하의 PCP가귀하가발달장애가있다고밝히는경우귀하는 Regional Centers에서제공하는서비스를받을자격이주어질수있습니다. 더자세한정보를원하거나 Regional Center로의추천을원하시면귀하의 PCP 또는 Customer Care Center에문의하십시오. 기도또는영적치유 주 Serum Alpha-fetoprotein Testing Program에따른주실험실검사서비스 Home- and Community-Based Services Waiver Program은 Medi-Cal이보장하지않는서비스를제공합니다. 이러한서비스는장기요양시설에입원하지않고사회환경에남을수있도록돕습니다. 33

36 Utilization Management Utilization Management (UM) 부서 : 진료및서비스의적합성및보장의존재성에만기반하여결정을내립니다. 보장을거부한것에대해의사또는기타개개인에게보상을하지않습니다. 낮은이용률을초래하는결정을독려한것에대해재정적혜택을얻지않습니다 Medi-Cal 가입자용핸드북 당사가귀하에게전화를할경우, 당사의직원은귀하에게본인의이름과직함을밝히고 Anthem Blue Cross 의직원이라는사실을밝힘으로써귀하가누구와통화하는지확실히알도록합니다. UM 절차및당사가서비스를승인하는방법에대해질문이있거나정보를원하시는경우월요일부터금요일까지태평양표준시간으로오전 8 시부터오후 5 시까지수신자부담전화 (TTY ) 번으로연락하십시오. 당사에영업시간후또는주말에도연락하실수있습니다. 저희보안응답서비스에메시지를남기시면당사가다음영업일에전화를드릴것입니다. 당사는또한귀하의언어로도움을드릴수있습니다. Medi-Cal 또는 Anthem Blue Cross 를통해받을수없는서비스 다음과같은서비스는 Anthem Blue Cross 또는 Medi-Cal이보장하지않습니다 : 주법및 / 또는연방법이허용하지않는서비스 의학적으로필요하지않는한일반포경수술 성형수술 ( 외모를개선시키기위해신체의일반적구조를변경하거나개조하는수술 ) 관찰간호일부관찰간호는일반 ( 행위별수가제 ) Medi-Cal 을통해보장받을수있습니다. 일반 Medi-Cal 을통해보장받을수있는관찰간호에대한보다자세한정보를원하시면 DPSS로연락하시기바랍니다. DPSS의전화번호는본핸드북의중요전화번호섹션에서확인하실수있습니다. 실험또는연구용서비스이와관련된더자세한정보는본핸드북의불만제기 : 만족할수없는경우어떻게해야하나요? 섹션의 실험및연구용치료법에대한 IMR (IMR-EIT) 부문을참조하하십시오. 불임 ( 진단및치료 ) 운동, 직장업무또는여행을위한예방접종 비의료장비 병원입원시전화기, 텔레비전, 손님용쟁반등과같은개인편의용품 알코올사용장애의치료알코올사용장애에대한기준을충족한다고판단된경우, 해당회원은본인이거주하고있는카운티의알코올및약물프로그램에추천되어추가적인평가와치료를받을수있습니다. 관계문제에대한정신건강서비스는보장되지않습니다. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition, Text revision (DSM Iv) 에서정한관계문제를가지고있는부부또는가족을위한상담이이에포함됩니다. 어떠한서비스가보장이되고보장이되지않는지에대한질문이있으신경우 Customer Care Center 로연락하시기바랍니다. 심각한정신질환에대해귀하의 PCP 가제공하는서비스및 Anthem Blue Cross 가보장하는외래정신건강서비스그이상의특별정신건강서비스가필요할수있습니다. 이러한서비스는 Los Angeles County Department of Mental Health (LACDMH) 를통해제공됩니다. 이러한 LACDMH 의서비스는귀하의사의진료의뢰와함께또는진료의뢰없이제공받을수있습니다. LACDMH 에수신자부담전화 (TTY ) 번으로연락하실수있습니다. 귀하의정신건강서비스와관련하여미국수화를포함한무료통역서비스가제공됩니다. 34

37 Anthem Blue Cross 는정신건장질환의진단, 치료, 모니터링에필요한실험실검사, 방사선검사, 방사성검사서비스를조정및보장할것입니다. Anthem Blue Cross 또는일반 ( 행위별수가제 ) Medi-Cal 은처방집에포함되어있고귀하의 PCP 또는약을처방하도록승인된면허를소지한정신건강서비스제공자가처방한정신건강약물을보장합니다. 의학적으로필요한경우처방집에기재되지않은정신건강약물을제공받을수있습니다. 네트워크약국을방문하여처방된약을받으십시오. 이에대한자세한정보는본핸드북의약국혜택 : 전문의약품을어떻게구할수있나요? 섹션을참조하십시오. 35

38 약국혜택 : 전문의약품을어떻게구할수있나요? 약국이란? 약국은처방된약을구할수있는상점을말합니다. Anthem Blue Cross 는여러지역의약국들과협력하고있습니다. 귀하는반드시 Anthem Blue Cross 네트워크내의약국으로부터전문의약품 ( 처방약 ) 을받아야합니다. 본핸드북과함께제공된제공자목록에약국목록이기재되어있으며또는 Customer Care Center 에연락하여본인지역의약국을확인하실수있습니다. 또한약물과관련한질문에대해 24/7 NurseLine 으로연락하여답변을받으실수도있습니다. 전문의약품취득방법 Anthem Blue Cross 와협력하고있는약국을선택하십시오. 처방전을가지고약국을방문하십시오. 약국에 Anthem Blue Cross ID 카드를제시하십시오. 약국에본인의현재주소와전화번호를제시하십시오. 약국에본인이현재복용하고있는모든약및 / 또는약에대해본인이가지고있는모든알레르기에대해밝히십시오. 처방에대해질문이있는경우약사에게문의하십시오. 보장되는전문의약품에대해약국이비용을지불하도록요청해서는안됩니다. 만약약국에서비용을지불하도록요청하는경우 Customer Care Center 로연락하십시오. 전문의약품리필전문의약품을리필하고자하는경우 Anthem Blue Cross 제공자목록에기재된약국중한곳을방문하십시오. 또한 Anthem Blue Cross 웹사이트 의약국섹션을방문하여 Anthem Blue Cross 네트워크내의약국을확인하실수있습니다. 규제약물을제외한 90 일분의유지관리약품을받으실수도있습니다. 유지관리약품이란고혈압또는당뇨병약과같이만성질환을치료하기위해장기간복용해야하는약물을말합니다. 의사에게 30 일분의약및유지관리약품에대한 90 일분의약을처방해줄것을요청하십시오. Pharmacy 홈프로그램일부회원들은당사의 Pharmacy 홈프로그램에가입하도록요청받을수있습니다. 이프로그램은회원들이자신의규제약물을안전하게취급하도록돕습니다. 귀하는다음의경우에이프로그램에가입하도록요청받을 수있습니다 : 세명이상의제공자로부터규제약물에대한처방전을받은경우 지난 90 일의기간중세곳이상의약국에서규제약물에대한처방약을받은경우 Pharmacy 홈에서규제약물에대한처방약을제공해드립니다. 응급상황에서는다른약국에서처방약을받을수있습니다. 귀하가자격이되는경우이프로그램에가입하도록서면요청받을것입니다. 귀하가 Pharmacy 홈프로그램에가입하는경우당사와협력하고있는약국하나를선택해야합니다. 귀하가 Pharmacy 홈을선택하지않는경우당사가귀하의거주지에서가까운곳한곳을선택할것입니다. 귀하가이프로그램에참여하게되는경우당사가귀하의제공자에게이사실을알릴것입니다. 36

39 다음의경우이프로그램에가입하지않아도됩니다 : 위탁보호프로그램에참여중인경우또는 호스페스케어를받고있거나암이있는경우또는 Pharmacy 홈프로그램에가입하는것이다음을초래하는경우 : o 의료서비스를찾는것을방해또는 o 불필요한건강위험을초래 기타다른이유로도가입하지않을수있습니다. Pharmacy 홈프로그램에가입하고싶지않은경우고충사항을제출할수있습니다. 고충사항을제출하려면본핸드북의불만제기 : 만족할수없는경우어떻게해야하나요? 섹션을참조하십시오. 처방집이란? Anthem Blue Cross 는 처방집 이라고하는승인된약물의목록을사용합니다. 의사및약국위원회에서세달에한번씩약물을검토하여처방집에서추가또는제거합니다. 약물은다음두조건을충족할때처방집에추가될수있습니다 : Food and Drug Administration (FDA) 에서승인 안전하고효과적이라고판정 귀하의 PCP 는주로 Anthem Blue Cross 처방집에기재된약을처방해드립니다. 귀하의 PCP 는귀하의건강상태만을바탕으로, 또한해당약이귀하의건강을개선시키는데필요한경우에만약을처방해드립니다. 당사의처방집은웹사이트 에서확인하실수있습니다. 귀하의언어, 큰문자, 음성또는기타형식으로되어있는처방집사본을원하시면 Customer Care Center 로연락하시기바랍니다. 상표등록 / 복제의약품복제의약품은상표등록의약품과동일한활성성분을포함하고있는약물입니다. 복제의약품은 Food and Drug Administration (FDA) 이승인하고주로상표등록의약품에비해비용효율적입니다. 문서화된의학적사유가복제의약품의사용을금지하거나상표등록의약품에대한복제의약품이존재하지않는경우를제외하고는복제의약품이제공됩니다. 귀하의의사는복제의약품이존재하지만상표등록의약품을제공하고자하는경우반드시 Anthem Blue Cross 에연락해이에대해승인을받아야합니다. 처방집에기재되지않은약물가끔귀하의의사는처방집에기재되지않은약을처방해야할때가있을수있습니다. 이경우귀하의의사는반드시 Anthem Blue Cross 에연락하여사전승인을받아야합니다. 해당약물이보장대상인지파악하기위해 Anthem Blue Cross 가귀하의제공자에게추가정보를요청할수있습니다. Anthem Blue Cross 는사전승인요청접수시점으로부터 24 시간이내에귀하의제공자및약국에해당약의승인여부를알릴것입니다. 그리고 Anthem Blue Cross 및 / 또는귀하의제공자또는약국은해당약의보장여부를귀하께알려드릴것입니다. 해당약이승인된경우귀하는 Anthem Blue Cross 와협력하고있는약국에서그약을제공받으실수있습니다. 약이승인되지않은경우, 귀하는해당결정에대해이의신청을하거나고충사항을제출할권리가있습니다. 이의신청 이란결정을제고해줄것을요청하는것입니다. 이에대한자세한정보는본핸드북의불만제기 : 만족할수없는경우어떻게해야하나요? 섹션을참조하십시오. 37

40 어떠한약물이보장되나요? 2016 Medi-Cal 가입자용핸드북 귀하의의사가처방하고의학적으로필요한경우다음약물또는기타물품을제공받을수있습니다 : Anthem Blue Cross 처방집에기재된전문의약품 Anthem Blue Cross 처방집에기재된비전문의약품또는일반의약품 ( 기침 / 감기시럽, 진해정, 아스피린등 ) 처방집의당뇨공급품 : o 인슐린 o 인슐린주사기 o 포도당검사스트립 o 랜싯및채혈기 o 펜주사기 o 시각장애인용모니터를포함한혈당모니터 o 케톤소변검사스트립 Anthem Blue Cross 처방전에포함된 FDA 승인피임기기, 피임약, 콘돔, 피임젤리 응급피임 EpiPens, 최대호기량측정기및흡입보조기 어떠한약물이보장되지않나요? 응급상황에필요한약물을제외한네트워크에속하지않은약국이제공하는약물 Anthem Blue Cross에서사전승인한경우를제외한비처방집약물말기질환의일부경우를제외한실험또는연구용약물실험또는연구용약물에대해거절을당한경우귀하는독립적의료심사 (IMR) 를요청할권리가있습니다. 이에대한자세한정보는본핸드북의불만제기 : 만족할수없는경우어떻게해야하나요? 섹션을참조하십시오. 의학적으로필요한조건에대해처방된경우를제외한미용목적의약품의학적으로필요하거나페닐케톤뇨증치료목적을제외한비처방집건강보조또는영양제품의학적으로필요하지않으며의사가처방하지않은모든주사용약물병적비만에대해의학적으로필요한경우를제외한식욕억제제각달력년 (1월에서 12월사이 ) 에서두번이상분실또는훼손된약물에대한대체약물불임약 응급피임약 ( 차기대책 ) 다음으로부터응급피임약을받으실수있습니다 : 귀하의 PCP로부터 17세미만인경우, PCP 처방전을가지고약국에서 17세이상인경우, 처방전없이약국에서 Anthem Blue Cross 네트워크외부의약국에서. 이경우귀하가해당서비스의비용을지불하라고요청받을수있습니다. Anthem Blue Cross가이비용을환급해드릴것입니다. 지역가족계획클리닉 응급피임약을제공하는약국목록을원하시면 Customer Care Center 로연락하십시오. 복합약복합약은환자개인의필요에맞게약제를배합, 통합, 조정한처방약을말합니다. 복합약은다음의경우보장될수있습니다 : 약의상업용조제공식이존재하지않으며, 38

41 모든활성성분이 FDA의승인을받은것이며, 모든활성성분이처방전을요구하는것이며, 해당복합약이본질적으로약제조업체가판매하고있는 FDA 승인제품과동일하지않은경우복합약은다음의경우보장되지않습니다 : 약의상업용조제공식이존재하거나, 활성성분이 FDA의승인을받지않았거나, 활성성분이 CMS 환불불가능하거나 ( 제조업체가 Centers for Medicare & Medicaid Services와환불계약을체결하지않은경우 ), 복합약이소유권이있는매개체, 기반, 및 / 또는기타보조제를포함하고있는경우 응급상황, 영업시간후, 휴일에어떻게의약품을구할수있나요? Anthem Blue Cross 회원은 Anthem Blue Cross 와협력하고있는 24 시간 약국을이용할수있으며, 이들은 365 일 24 시간영업을합니다. 당사의웹사이트 을방문하여가까운곳의 24 시간 약국을확인하실수있습니다. Anthem Blue Cross 와협력하고있는약국에서는언제든지및응급상황에귀하의처방약을제공해드립니다. 또한응급시에는약사가귀하의현재처방약물용법의중단을방지하기위해 3 일또는 72 시간분의약을제공해드릴수있습니다. Medicare 파트 D: Medicare 및 Medi-Cal 모두에가입된수혜자에대한전문의약품혜택 Medicare 는 Medicare 파트 D 라고하는연방전문의약품프로그램을운영하고있습니다. 귀하가 Medicare 를통한 Medi-Cal 수혜자인경우, 귀하는대부분의전문의약품을 Medicare 로부터제공받습니다. Medicare 가보장하지는않지만 Medi-Cal 이보장하는전문의약품이일부있습니다. 이경우에는 Medi-Cal 을통해제공받을수있습니다. 하지만귀하가 Anthem Blue Cross 를통해 Medi-Cal 을보유하고있으며타건강플랜을통해 Medicare 파트 D 혜택을받고계신경우약국은귀하의 Anthem Blue Cross Medi-Cal 혜택을이용한 Medicare 파트 D 전문의약품을제공해드릴수없습니다. 귀하의 Medicare Part D 플랜으로연락하시기바랍니다. 더자세한정보는 Customer Care Center 에연락하여문의하시기바랍니다. Medicare 파트 D 에대해자세한정보를원하시거나 Medicare 전문의약품플랜을선택하시려면 Medicare 에 (TTY 711) 번으로연락하거나웹사이트 를방문하십시오. 39

42 응급및긴급의료서비스 : 응급상황에서는어떻게의료서비스를받을수있나요? 긴급히서비스가필요한상황과응급상황에는차이가있습니다. 긴급의료서비스는건강상태, 질병, 또는부상이치명적이지는않으나즉각적인의료적치료를요구하는경우에제공되는서비스입니다. 많은 Anthem Blue Cross 의사가저녁시간이나주말중긴급치료시간을정해놓고있습니다. 긴급의료서비스를받는방법귀하의 PCP 에연락하십시오. PCP 사무실이문을닫았을때전화를받는교환원과통화를하실수도있습니다. PCP 또는대기중인의사와의전화연결을요청하십시오. 귀하의 PCP 가부재중인경우다른의사가귀하의전화를받을수도있습니다. 365 일 24 시간언제든지, 주말및휴일에도의사와통화를하실수있습니다. 그들에게귀하의건강문제를말하고그들의지시를따르십시오. 또한 365 일 24 시간언제든지 24/7 NurseLine 에연락하실수있습니다. 당일에긴급의료서비스를받으실수도있습니다. 보통전화를걸어진료예약을한시점으로부터 48 시간이내에귀하의 PCP 로부터긴급의료서비스를받을수있습니다. Los Angeles 카운티외부에계신경우긴급의료서비스를받기위해귀하의 PCP 에게연락을하거나사전승인을받을필요가없습니다. 하지만후속진료가필요할수있으니귀하의 PCP 에게귀하가받은진료에대해알리시기바랍니다. 응급의료서비스란? 응급의료서비스는 United States, Mexico, Canada 의모든지역에서 365 일 24 시간보장됩니다. 응급진료는 회원이다음을멈추거나완화시킬수있다고합리적으로믿는서비스입니다 : 심각한질병또는증상 즉각적인진단및치료를요구하는부상또는건강상태 응급서비스및진료는다음을포함합니다 : 구급차수송 의료스크리닝 의사또는기타의료담당자가수행하는검사및평가 응급서비스는신체적및정신적응급상황에대한서비스, 임산부의경우활성기분만을비롯하여임산부또는태아의건강을위태롭게할수있는상태에대한서비스를포함합니다. 응급상황은다음을포함하나이에국한되지는않습니다 : 호흡곤란 발작 ( 경련 ) 다량의출혈 의식불명 / 기절 ( 깨어날수없을때 ) 심각한통증 ( 가슴통증포함 ) 음독또는약물과다복용 활성기분만 골절 40

43 머리부상눈부상자살또는살인충동 심리적응급의료상황의예는다음을포함하나이에국한되지는않습니다 : 자기자신또는다른누군가에게상해를가하거나가하고자하는생각 정신질환으로인해음식을섭취하거나자신을보호하거나옷을입는등의행위를할수없는것과같이본인관리를할수없는경우 본인에게건강적인응급상태가발생했다고판단되는경우 911 로연락하십시오. 응급실을가기전에귀하의의사에게연락할필요가없습니다. 일반 ( 정기적 ) 진료를위해응급실을이용하지마십시오. 응급상황에취해야할사항응급상황시 911 로연락하거나가까운응급실로가십시오. 응급의료서비스는 United States, Mexico, Canada 의모든지역에서항상보장됩니다. Los Angeles 카운티외부지역에있는경우 Los Angeles 카운티외부지역에서응급상황이발생한경우가까운응급시설에서응급서비스를받을수있습니다. 응급서비스는 PCP 의진료의뢰나승인을요하지않습니다. Anthem Blue Cross 네트워크에속하지않은병원또는귀하의 PCP 나타제공자가업무를보고있지않은병원에입원하게되는경우 Anthem Blue Cross 는의료적으로안전해지는대로귀하를네트워크병원으로옮길권리가있습니다. 응급진료후귀하의상태가안정될때까지병원진료가필요할수있습니다. 이것을사후안정화서비스라고합니다. 귀하가사후안정화서비스가필요한경우병원에서 Customer Care Center 로연락하여승인을요청합니다. 병원에서귀하의건강플랜이름과전화번호를요구할수있습니다. 그러면병원에귀하의 Anthem Blue Cross ID 카드를보여주십시오. 만약 ID 카드를소지하지않으신경우병원측에 Customer Care Center 로연락하라고요청하십시오. 퇴원후귀하의 PCP 는반드시귀하에게후속진료를제공해야합니다. 응급상황후취해야할사항 응급서비스를받은시점으로부터 24시간이내에또는가능한한빠른시간안에 Customer Care Center로연락하십시오. 응급실의사의지시를따르십시오. 귀하의 PCP에연락하여후속진료를위한예약을하십시오. 정신적응급상황의경우, 정신과서비스제공자에게연락하여후속진료예약을하십시오. 응급수송서비스이용방법응급상황시 911 에연락하십시오. 귀하가해당서비스이용당시응급상태가있었다고합리적으로판단한경우응급상황에대한구급차서비스비용은 Anthem Blue Cross 가지불합니다. 응급상황인지확신이서지않는경우확신이서지않는경우귀하의 PCP 또는 Nurse Advice Line 에연락하여지시에따르십시오. 비응급문제는다음을포함할수있으나이에국한되지는않습니다 : 41

44 인후염열얕은열상 비응급문제에대해 911 에연락하지마십시오. 귀하또는다른누군가가치명적이지않은정신적응급상황에처했다고판단되는경우귀하의 PCP 에연락하십시오. 또는 L.A. County s Psychiatric Mobile Response Teams (PMRT) 에 (TTY ) 번으로연락하실수있습니다. 어떠한서비스를받아야할지확신이서지않는경우가끔본인이어떠한서비스를받아야하는지판단하기어려울수있습니다. 따라서당사는 365 일 24 시간언제든지귀하에게도움을드릴수있는면허를소지한의료전문가를두고있습니다. 그들이귀하에게 도움을줄수있는방법중몇가지예는 : 건강관련질문에답변을드리거나적절한경우가정에서의자가조치방법에대해지시를해드릴수있습니다. 귀하가의료서비스를받아야하는지, 해당서비스를어디서어떻게받아야하는지에대해조언을드릴수있습니다. 예를들면, 귀하가본인의상태가응급의료상태인지확신이서지않을때그들이귀하가응급서비스또는긴급서비스가필요한지, 그리고해당서비스를어디서어떻게받을수있는지에대해귀하께조언을드릴수있습니다. 귀하가진료를받아야하나 PCP 사무실이문을닫은경우어떻게해야하는지설명해드릴수있습니다. Anthem Blue Cross 의 24/7 NurseLine 에전화하여승인된이러한의료전문가중한사람과통화를하실수있습니다. 전화를걸면교육을받은지원담당자가귀하의전화를누구에게연결해야할지결정하기위해귀하에게몇가지질문을할수있습니다. 42

45 회원의언어로지원또는장애를가진사람을위한지원 : 어떻게도움을받을수있나요? 귀하의언어및형태의서면정보귀하는 Anthem Blue Cross 의서면회원통지를다음중하나의언어로제공받을권리가있습니다 : 아랍어, 아르메니아어, 버마어, 중국어, 이란어, 프랑스어, 프랑스크리올어, 독일어, 그리스어, 구자라트어, 히브리어, 힌두어, 몽족어, 이탈리아어, 일본어, 크메르어, 한국어, 라오어, 폴란드어, 포르투갈어, 러시아어, 세르비아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우르두어, 베트남어, 이디시어귀하는또한큰문자, 음성또는기타형태의서면회원통지를요청하실수있습니다. 무료통역서비스귀하는의료서비스이용시무료로통역서비스를제공받을권리가있습니다. Anthem Blue Cross 는미국수화를포함하여귀하의언어로통역서비스를무료로제공합니다. 이서비스는 365 일 24 시간언제든지이용이가능합니다. 의사진료시귀하가본인의건강상태를이해하고건강을보다잘관리하기위해의사와의의사소통이원활하게이루어질수있도록전문통역가를이용하는것은중요한일입니다. 전문통역가는적합한교육을받고의료용어들을잘알며귀하와귀하의사사이에오고가는모든대화를정확하고완전하게통역할것입니다. 통역가는귀하와귀하의사사이의대화에대해비밀을지킬것입니다. 귀하는친구나가족, 특히어린이에게통역을부탁해서는안됩니다. 통역서비스가필요한경우 Customer Care Center 로연락하십시오. 당사는통화상으로도귀하의언어로도움을드릴수있으며다음예약진료시에는통역가를이용할수있도록조치를취할것입니다. 통역가를요청하려면 : 1. 의사와진료예약을하십시오 2. 예약날짜로부터최소영업일기준 10 일전에 Customer Care Center 에전화하고다음정보를준비하십시오 : o 귀하의이름 o 귀하의회원 ID 번호 o 예약날짜및시간 o 의사이름 o 의사사무실주소및전화번호 진료예약이변경되거나취소되는경우가능한한빠른시간내에 Customer Care Center 로연락하십시오. TTY/TDD 서비스청각장애가있는회원은 TTY/TDD 기기를이용해 Customer Care Center 에 711 번으로연락할수있습니다. 이번호로연락하면 California Relay Service (CRS) 로연결됩니다. CRS 의숙력된교환원은귀하가 Anthem Blue Cross 또는귀하의의사와의사소통하는것을도와드릴것입니다. 장애를가진회원을위한장애인접근성정보많은의사사무실및클리닉은장애인전용주차구역, 장애인용경사로, 넓은진료실, 휠체어친화적체중계등과같이장애가있는사람들의의사방문을보다용이하게하는시설을갖추고있습니다. 제공자목록에서이러한시설을갖주고있는의사를확인할수있습니다. 또한 Customer Care Center 에서귀하의특별한요구를충족시키는의사를찾을수있도록도움을드릴수있습니다. 43

46 의사사무실, 클리닉, 또는병원은귀하가장애가있다고해서귀하에게서비스제공하는것을거부할수없습니다. 원하시는서비스를받을수없거나필요한서비스를받기가어려운경우즉시 Anthem Blue Cross 로연락주십시오. 기억할점 : 추가적인도움이필요해진료방문시추가적인시간이필요할지모른다고생각되는경우이점을의사사무실에알려주십시오. 불만제기 귀하는다음의경우에불만을제기할수있습니다 : 장애가있거나영어를구사하지못해서비스를거부당했다고생각되는경우 통역가를이용할수없는경우 통역가에대해불만사항이있는경우 귀하의언어로정보를얻을수없는경우 귀하의문화적요구가충족되지않은경우 불만제기방법에대한자세한정보는본핸드북의불만제기 : 만족할수없는경우어떻게해야하나요? 섹션을참조하십시오. 44

47 불만제기 : 만족할수없는경우어떻게해야하나요? 귀하가받는서비스나진료에대해불만이있거나질문또는문제가있는경우, 귀하는귀하의 PCP 에게이를알릴수있습니다. 귀하의 PCP 가도움을드리거나질문에답변을드릴수있습니다. 귀하또는귀하의회원대리인은 Anthem Blue Cross 측에고충사항 ( 불만족에대한불평, 우려, 또는표현 ) 을제출할수있습니다. 회원대리인은전화상으로또는서면진술서를통해회원이지정한사람또는사람들입니다. 서면진술서는 California 주에서귀하의건강관리대리인, 법적대리인또는법원지정보호자로서귀하를대신한다는진술서를말합니다. 이를인격대리인이라고도부릅니다. 회원대리인은배우자, 친척, 친구, 변호사, 대변인, 의사, 전문직종사자또는회원이지정한대리인이될수있습니다. 회원이대리인을지정할수있는방법에는몇가지가있습니다. 그예로는법적대리인, 유산집행인 / 관리인또는법적 / 법원지정보호자를들수있습니다. Anthem Blue Cross 는귀하가고충사항을제출한다거나본핸드북에제시된귀하의개인정보보호권리를행사한다고해서귀하의의료혜택을빼앗는다거나어떠한방식으로든귀하에게해를가할수없습니다. 고충사항이란? 고충사항이란회원이불만족또는불만을표현하는것을말합니다. 고충사항은서면또는구두상으로제시할수있습니다. 귀하는고충사항을제출할권리가있습니다. 귀하는반드시귀하의 PCP, 전문의, 의료단체, 병원, 약국, 또는 Anthem Blue Cross 가제공한서비스나진료에대해불만족을느낀날을기준으로달력일기준 180 일이내에고충사항을제출하셔야합니다. 고충사항제출방법고충사항제출또는이의제가를하고자하는경우 : 다음주소로서신을보내거나방문을하거나또는 Customer Care Center 로전화하십시오 : P.O. Box 9054 Oxnard, CA 고충사항을서면으로작성하여보내고자하시는경우, Customer Care Center 가고충사항양식을제공해드릴것입니다. 또한 을방문하여고충사항을온라인으로제출하실수도있습니다. 귀하의의사사무실에고충사항제출방법에대해문의하실수있습니다. Anthem Blue Cross 는전화상으로또는대면으로고충사항제출방법에대해도움을드릴수있습니다. 고충사항을제출하는데있어통역서비스가필요하신경우당사는귀하가이해할수있는언어로의사소통을할수있도록도움을드릴것입니다. 귀하의언어또는타형태로된고충사항양식을원하시면 Customer Care Center 로연락주시기바랍니다. 청각장애나언어장애가있는가입자는가입자서비스부서 TTY/TDD 전화번호인 711 번으로전화해주십시오. Medi-Cal 자격에대한고충사항은 Anthem Blue Cross 에서다루지않습니다. Medi-Cal 자격에대한고충사항을제출하려면 Department of Public Social Services (DPSS) 로연락하십시오. DPSS 의전화번호는본핸드북의중요전화번호섹션에서확인하실수있습니다. 도움이필요하신경우 Customer Care Center 에서전화번호를찾을수있도록도움을드릴수있습니다. 45

48 고충사항의접수확인및해결 Anthem Blue Cross 는귀하의고충사항접수일로부터달력일기준 5 일이내에귀하의고충사항을접수했다는사실과이를처리하고있다는사실을알리는서신을발송해드립니다. 그후 Anthem Blue Cross 는귀하의고충사항접수일로부터달력일기준 30 일이내에해당고충사항의처리결과를설명하는서신을발송해드립니다. Grievance Department 는조사기간도중귀하에게연락을드릴수도있습니다. 또한고충사항을제출한날로부터달력일기준 30 일이내에 Anthem Blue Cross 측의답변을받지못하거나고충사항에대한결과에만족할수없는경우 Department of Managed Health Care (DMHC) 에고충사항을제출하실수있습니다. 본섹션의 California Department of Managed Health Care (DMHC) 에연락하여고충사항제출또는독립적의료심사 (IMR) 요청하기섹션을참조하십시오. 참고 : 귀하는 Anthem Blue Cross 에이의신청을하지않고 Department of Managed Health Care (DMHC) 에신속고충사항을제출할권리가있습니다. DMHC 에신속고충사항을제출하는방법에대한정보는본섹션의 California Department of Managed Health Care (DMHC) 에연락하여고충사항제출또는독립적의료심사 (IMR) 요청하기섹션을참조하십시오. 회원이의신청방법귀하의의사로부터서비스를거부당했다거나어떠한결정에대해동의할수없는경우, 귀하는이의를제기할수있습니다. 서비스에대해거부를당한경우, 귀하는해당거부에대한서면통지서를받게됩니다. 이것을결정통지서라고도부릅니다. 결정통지서는서비스요청에대한변경또는조정에대한것일수도있습니다. 결정통지서란? 결정통지서는 Anthem Blue Cross 가발행하는공식서면으로, 귀하의의료기관또는 PCP 가의료서비스가거부되었음을알리는글입니다. 서비스에대해거부를당한경우, 귀하는해당서비스가거부된이유와귀하의이의신청권리를설명하는서면결정통지서를받게됩니다. 이의신청이란? 당사가귀하의의료서비스를거부한다는결정을내리는데있어실수가있었다고생각되거나해당결정에대해동의할수없는경우, 귀하는이의신청을하실수있습니다. 이의신청을하는것은귀하가당사측에당사가내린결정을변경해달라고요청하는것을말합니다. 이의신청은회원, 회원의대리인또는회원의의사가의료서비스의거부를재검토해달라는공식요청입니다. 귀하는결정통지서에기재된날짜로부터달력일기준 90 일이내에 Anthem Blue Cross 측에이의신청을해야합니다. 이의신청은고충사항제출과는다른것입니다이의신청과고충사항제출의주요차이점은 : 이의신청 : 귀하의의료서비스가거부되었으며귀하는해당결정에대해만족할수없음 귀하가본인의서비스가거부되었다는사실을알리는결정통지서를수령함 귀하가 Anthem Blue Cross 또는의료단체로부터결정통지서를수령함귀하는결정통지서의날짜로부터달력일기준 90일이내에 Anthem Blue Cross 측에이의신청을해야함 고충사항제출 : 귀하는귀하의 PCP, 전문의, 의료단체, 병원, 약국, 또는 Anthem Blue Cross가제공한서비스나진료에대해불만족을느낌 46

49 의료서비스가거부당했으나결정통지서를수령하지못했음귀하는불만을느낀날로부터달력일기준 180일이내에 Anthem Blue Cross 측에고충사항을제출해야함 Anthem Blue Cross로부터결정통지서 (NOA) 를받았으며해당결정에대해만족할수없는경우귀하는다음세가지중한방법으로이의신청을할수있습니다 : 결정통지서에기재된날짜로부터달력일기준 90일이내에 Anthem Blue Cross 측에이의신청을합니다. 위에기재된바와같이대면으로, 서면상으로, 온라인상으로, 팩스로, 또는전화상으로이의신청을할수있습니다. 당사는달력일기준 5일이내에귀하의이의신청을접수했다는사실을알리는서신을보내드립니다. 그후당사는귀하의이의신청접수일로부터달력일기준 30일이내에해당이의신청의처리결과를알려드립니다. 귀하는결정통지서에기재된날짜로부터달력일기준 90일이내에 Department of Social Services (DSS) 측에결정통지서에대한주정부공청회를요청할수있습니다. 본섹션의주정부공청회부문을참조하십시오. 귀하는 Department of Managed Health Care (DMHC) 측에귀하의결정통지서에대해독립적의료심사 (IMR) 을요청할수있습니다. IMR 요청에대한정보는본섹션의독립적의료심사부문을참조하십시오. 귀하는또한결정통지서에대한의료서비스에대해고충사항을제출할수있습니다. 참고로귀하는결정통지서에대한이의신청과주정부공청회요청을동시에하실수있습니다. 고충사항의제출, 이의신청, 주정부공청회요청은귀하의의료혜택에영향을주지않습니다. 고충사항을제출하거나이의신청을하거나공청회를요청하는경우, 귀하는고충사항및 / 또는이의신청이처리되는동안계속해서의료서비스를이용하실수있습니다. 지속적인의료서비스의이용에대한더자세한정보를원하시는경우 Customer Care Center 로연락주십시오. 긴급상황에대한신속심사결정통지서 (NOA) 를받았으나귀하의문제가긴급한문제인경우귀하는 신속 심사를요청할수있습니다. 긴급상황의예는다음을포함합니다 : 심각한통증 생명, 팔다리또는주요신체기능의잠재적손실 건강의즉각적이고심각한쇠퇴 Anthem Blue Cross 의의사는해당상황을검토하여문제의긴급성을판단할것입니다. 해당문제가 ( 긴급상황으로판명되어 ) 신속처리될경우, 해당문제는달력일기준 3 일이내에해결될것입니다. 긴급상황의경우, 귀하는구두로 ( 전화또는대면 ) 또는서면으로 Anthem Blue Cross 측으로이의신청을하실수있습니다. 귀하는본인의이의신청을지지할수있는증거를제시할수있습니다. 하지만이증거를제시할수있는시간은달력일기준 3 일미만으로제한되어있습니다. Anthem Blue Cross 는귀하의이의신청접수일로부터달력일기준 3 일이내에결정을내릴것입니다. 또한귀하는 Anthem Blue Cross 측으로이의신청을하는동시에신속주정부공청회를요청할수있는권리가있습니다. 주정부공청회에대한보다자세한정보는본섹션의주정부공청회부문을참조하십시오. 귀하는 Anthem Blue Cross 측에이의신청을하지않고 Department of Managed Health Care (DMHC) 에신속고충사항을제출할권리가있습니다. DMHC 에신속고충사항을제출하는방법에대한정보는본섹션의 California Department of Managed Health Care (DMHC) 에연락하여고충사항제출또는독립적의료심사 (IMR) 요청하기섹션을참조하십시오. 47

50 이의신청에대한 Anthem Blue Cross 의결정에동의할수없는경우귀하의이의신청에대해내려진결정에동의할수없는경우, 또한귀하가선호하는경우, 주정부공청회를요청하고 California Department of Managed Health Care (DMHC) 측에고충사항을제출할수있습니다. 또한귀하의긴급이의신청을제출한날로부터달력일기준 3 일이내에 Anthem Blue Cross 측으로부터답변을받지못한경우 DMHC 측에고충사항을제출할수있습니다. 귀하는또한 DMHC 측에독립적의료심사 (IMR) 을요청하실수있습니다. 주정부공청회에대한보다자세한정보는본섹션의주정부공청회부문을참조하십시오. DMHC 에고충사항을제출하는방법에대한정보는본섹션의 California Department of Managed Health Care (DMHC) 에연락하여고충사항제출또는독립적의료심사 (IMR) 요청하기섹션을참조하십시오. IMR 신청방법에대한정보는본섹션의독립적의료심사부문을참조하십시오. 독립적의료심사 (IMR) 귀하는 DMHC 측에독립적의료심사 (IMR) 을요청하실수있습니다. 귀하는 Anthem Blue Cross 측으로부터결정통지서를수령한날짜로부터 6 개월이내에 IMR 을신청하셔야합니다. 결정통지서에는 Anthem Blue Cross 가의료서비스또는혜택을지연, 거부, 변경, 또는종결한다는결정이기재되어있습니다. 통지서에는 IMR 신청방법에대한정보또한기재되어있습니다. 수신자부담전화 HMO-2219 또는 번으로 DMHC 에연락하실수있습니다. IMR 을신청하는경우에도주정부공청회를요청하실수있습니다. 하지만이미주정부공청회를요청한경우에는 IMR 절차를이용하실수없습니다. 고충사항제출방법에대한정보는본섹션의주정부공청회부문을참조하십시오. IMR 을사용하는데에는비용이들지않습니다. 귀하는 IMR 신청을지지할수있는정보를제공할권리가있습니다. IMR 신청서를제출한후 IMR 절차에참여하지않기로결정하는것은귀하가건강플랜에대해법적조치를취할수있는일부법적권리를상실하는계기가될수있습니다. 독립적의료심사를요청할수있는경우귀하는다음조건을충족하는경우 IMR 요청을할수있습니다 : 귀하의 PCP가의학적필요성으로인해귀하가해당의료서비스를받아야한다고했으나이를거부당한경우, 또는 귀하가필요하다고판단되는긴급또는응급서비스를받았으나이에대해거부를당한경우, 또는 귀하가해당의료서비스가권장되지않았음에도불구하고해당질병에대한진료또는치료를위해네트워크의사를만난적이있는경우 해당의료서비스가의학적으로필요하지않았다는결정전체또는일부에근거하여 Anthem Blue Cross가해당의료서비스를거부, 변경, 또는지연했으며, 이에대해귀하가 Anthem Blue Cross 측에고충사항을제출했으나해당의료서비스가여전히거부, 변경, 또는지연되었거나달력일기준 30일후에도해당고충사항이여전히해결되지않은경우 귀하는반드시 IMR 을요청하기전에 Anthem Blue Cross 의고충사항절차를밟아야합니다. 특수한경우, DMCH 는귀하가 IMR 을신청하기전에 Anthem Blue Cross 의고충사항절차를밟아야한다고요구할수없습니다. 긴급상황또는응급상황의경우귀하는 IMR 신청전에 3 일이상 Anthem Blue Cross 의신속고충사항절차에참여할필요가없습니다. 해당문제는 IMR 조건을만족하는경우 DMCH 의의료전문가에게전달됩니다. 이의료전문가가해당문제가 48

51 의학적으로필요한지의여부에대해독립적인결정을내리게됩니다. 귀하는 DMHC 측으로부터 IMR 결정통지문을받게됩니다. 해당서비스가의학적으로필요하다는결정이내려진경우 Anthem Blue Cross 는해당의료서비스를제공할것입니다. 비긴급 IMR 문제비긴급문제에대해서는 IMR 결정은반드시달력일기준 30 일이내에내려져야합니다. 이달력일기준 30 일기간은 DMHC 측에서귀하의신청서및모든문서를수령한날부터시작됩니다. 긴급 IMR 문제귀하의고충사항이긴급사항이며신속한심사를요구하는경우, 귀하는이문제를 DMHC 측에서즉시다뤄줄것을요청할수있습니다. 이경우귀하는건강플랜의고충사항절차에참여할필요가없습니다. 긴급문제의경우, 반드시귀하의정보가접수된시점으로부터달력일기준 3 일이내에 IMR 결정이내려져야합니다. 실험및연구용치료법에대한 IMR (IMR-EIT) 의료서비스, 약물또는장비가사실상실험및연구용치료법이었다는이유로거부된경우귀하는 IMR-EIT 를신청할수있습니다. Anthem Blue Cross 는해당혜택을거부한결정일로부터 5 일이내에귀하가 IMR-EIT 를신청할수있다는점을서면통보해드립니다. 귀하는거절시점으로부터 6 개월이내에 IMR-EIT 를신청해야합니다. 귀하는 IMR-EIT 심사위원측에정보를제공할수있습니다. IMR-EIT 심사위원측에서귀하의신청을접수한시점으로부터달력일기준 30 일이내에서면결정통보를발송해드립니다. 만약귀하의의사가제안된치료법이지연될경우효과가감소할것이라고판단하는경우, 신속심사를통해신청접수일로부터 7 일이내에결정이내려질것입니다. 긴급문제의경우, IMR-EIT 심사위원측은귀하의정보수령시점으로부터영업일기준 3 일이내에결정을통보해드릴것입니다. 귀하는다음조건을충족하는경우 IMR-EIT를신청할수있습니다 : 귀하가생명에위협을주거나심신을약화시키는 ( 예를들면말기암과같은 ) 매우심각한질병을앓고있는경우 귀하의 PCP는반드시다음을증명해야합니다 : o 일반적인치료법이효과가없었거나효과적이지않을것임, 또는 o 일반적인치료법이의학적으로적합하지않았음, 또는 o 제안된치료법이가장효과적일것임 귀하의 PCP는서면으로다음을증명해야합니다 : o 약물, 장비, 시술, 또는기타치료법이일반치료법보다효과적일가능성이높음 o 두개의의학적및과학적문헌에근거하여, 권장되는치료법이일반치료법보다효과적일가능성이높음 귀하의 PCP가권장하거나요청한약물, 장비, 시술, 또는기타치료법이거부되었음 해당치료법이일반적인혜택으로서보장되는것이나 Anthem Blue Cross가해당치료법이사실상실험또는연구목적이었다고판단함 보다자세한정보를원하거나, IMR 또는 IMR-EIT 절차와관련하여도움이필요하거나, 신청서가필요하신경우 Customer Care Center 로연락주시기바랍니다. 해당치료법이사실상실험또는연구목적이었다는이유로보장혜택이거부된결정에대해 IMR 을신청하는 49

52 경우, IMR 신청전에 Anthem Blue Cross 의고충사항절차에참여할필요가없습니다 Medi-Cal 가입자용핸드북 고충사항의제출또는 IMR 신청을위해 California Department of Managed Health Care (DMHC) 에연락하기 California Department of Managed Health Care (DMHC) 는건강관리서비스플랜을규제하는기관입니다. 본인의건강플랜에대해고충사항이있는경우, 귀하는 DMHC 에연락하기전에먼저 Customer Care Center 에연락하고건강플랜의고충사항절차를이용해야합니다. 이고충사항절차를이용한다고해서귀하가이용할수있는잠재적인법적권리나해결책을박탈당하는것이아닙니다. 응급상황이관여된고충사항에대해도움이필요하거나, 건강플랜으로부터고충사항이만족스러운방향으로해결되지않았거나, 30 일이넘도록고충사항이해결되지않은경우, 귀하는위부서로연락하실수있습니다. 귀하는또한독립적의료심사 (IMR) 의자격이주어질수있습니다. 귀하가 IMR 자격이되는경우, IMR 절차는제안된서비스또는치료의의학적필요성, 사실상실험또는연구목적의치료였다는결정, 응급또는긴급의료서비스에대한비용지불논쟁과관련하여건강플랜이내린의학적결정에대해공정한심사를제공하게됩니다. 이부서는수신자부담전화번호 (1-888-HMO-2219) 및청각장애인또는언어장애인을위한 TTY/TDD 라인 ( ) 을통해연락이가능합니다. 이부서의웹사이트 ( 에서불만제기양식, IMR 신청서및사용지침을이용할수있습니다. 주정부공청회주정부공청회는고충사항을제출하거나이의신청을할수있는또하나의방법입니다. 귀하의문제를 California 주에직접제시할수있습니다. 모든 Anthem Blue Cross 회원들은결정통지날짜로부터 90 일이내또는해당사건발생일로부터 180 일이내에언제든지주정부공청회를요청할권리가있습니다. 독립적의료심사 (IMR) 를신청하는경우에도주정부공청회를요청하실수있습니다. 하지만이미주정부공청회를요청한경우에는 IMR 절차를이용하실수없습니다. 이에대한더자세한정보는본섹션의독립적의료심사부문을참조하십시오. 주정부공청회절차기간동안 Anthem Blue Cross 는공청회결정이내려질때까지문제의서비스에대해계속해서승인및지불을할것입니다. 후에해당서비스를거부, 제한, 또는지연한다는결정이내려졌다할지라도 Anthem Blue Cross 는여전히공청회기간동안귀하가받은문제의서비스에대해지불을할것입니다. 귀하는제공받은서비스에대한비용을책임질필요가없습니다. 귀하는수신자부담전화 번 ( 영어또는스페인어 ) 으로연락하거나다음으로서신을보내주정부공청회를요청하실수있습니다 : California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , MS Sacramento, CA TTY/TDD 서비스를원하시면, 번으로연락하십시오. 신속주정부공청회 50

53 의료서비스가거부당한경우, 그리고일반주정부공청회의절차를밝을경우귀하의생명, 건강또는최고수준의신체기능을획득, 유지또는회복할수있는능력이심각한위험에처할수있는경우, 귀하또는귀하의의료제공자는보다빠른결정을요구할수있습니다. 자주적인미성년자, 미성년자인자녀를대변하는부모, 정식으로임명된보호자또는회원의관리자또한신속주정부공청회를요청할수있습니다. 신속주정부공청회는다음연락처로요청해야합니다 : Expedited Hearings Unit California Department of Social Services State Hearings Division 744 P Street, MS Sacramento, CA 전화 : 팩스 : 또한 DPSS Los Angeles County 사무국으로수신자부담전화 번으로연락하실수있습니다. 영어를구사하지못하시는경우, 본인언어로상담을요청하십시오. DPSS 는아르메니아어, 중국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어를구사할수있는직원을보유하고있습니다. 만약 DPSS 가귀하의언어를구사할있는직원이없는경우, DPSS 는무료로통역서비스를제공해드릴것입니다. 또한다음주소로서신을보내요청하실수있습니다 : Department of Public Social Services (DPSS) State Hearings Section P.O. Box Glendale, CA Office of the Ombudsman 귀하는또한 Medi-Cal Managed Care Office of the Ombudsman of the California Department of Health Care Services (DHCS) 로연락하여고충사항관련도움을받으실수있습니다. Office of the Ombudsman 은 Medi-Cal 수혜자들이관리형건강플랜의회원으로서자신의권리와책임을온전히행사할수있도록돕기위해설립된기관입니다. 더자세한정보를원하시면수신자부담전화 (TTY ) 번으로연락하시기바랍니다. 자원봉사중재귀하는고충사항을해결하기위해중재를요청할수있으나 Anthem Blue Cross 는귀하의요청을거부할수있습니다. 당사가귀하의요청을수락하는경우, 독립적제삼자가귀하의고충사항을해결해드릴것입니다. 이사람은 Anthem Blue Cross 와관련된사람이아닙니다. 하지만귀하및 Anthem Blue Cross 는정해진중재절차의이용에동의해야합니다. 귀하가이중재서비스를사용한다할지라도여전히 DMHC 측에고충사항을제출할수있습니다. 귀하는 DMHC 측에고충사항을제출하기전에 30 일이상 Anthem Blue Cross 의중재절차에참여할필요가없습니다. 중재서비스를요청하려면 Customer Care Center 로연락하십시오. 51

54 기밀유지 : 귀하의개인정보보호권리귀하는귀하의의료기록을기밀로유지할권리가있습니다. 이는귀하가올바른의료서비스를받을수있도록귀하의기록을열람해야하는사람들만이그러한정보를열람할수있다는것을의미합니다. 귀하는당사의개인정보보호관행고지문 (NOPP) 사본을요청하실수있습니다. Customer Care Center 로연락하십시오. 본핸드북내에 NOPP 가함께제공되었습니다. 이정보의추가사본을원하시면 Customer Care Center 로연락주시기바랍니다. NOPP 는 에서도확인이가능합니다. HIPAA 의조건을충족하기위해 NOPP 가본핸드북내에포함되었거나별도의문서로본핸드북과함께제공되었습니다. 건강정보의보호 Anthem Blue Cross 가하는행위중많은부분은귀하및귀하의가족에대한건강정보를기밀로유지하기위한것입니다. 예를들어, 당사의직원은엘리베이터나복도에서귀하의정보에대해이야기할수없습니다. 또한그들은반드시회사전역에걸쳐귀하의건강정보를포함하고있는서면또는전자문서를보호해야합니다. 직원들은자신들의업무를수행하는데필요한만큼의정보만을이용합니다. Anthem Blue Cross 의컴퓨터시스템은다양한수준의패스워드보안및소프트웨어기술을이용해항상귀하의전자건강정보를보호하고있습니다. Anthem Blue Cross 는법적으로귀하의건강정보를이용할수있는권리를보유하고있지않은개인이나단체에그러한정보를공개하지않습니다. 귀하의건강정보를이용하는 Anthem Blue Cross 의모든직원들은개인정보보호및정보보안법에대해교육을받았습니다. 그들은또한귀하의건강정보가기밀로유지될수있도록그러한정보를다루는방법에대한 Anthem Blue Cross 의규칙을따릅니다. 그들은귀하에대한대화및귀하에대한기밀건강정보를포함하고있는서면및전자문서를보호하는것에대한 Anthem Blue Cross 의정책및절차를따릅니다. 또한그들은모든건강정보를기밀로유지하겠다는확약서에서명을했습니다. Anthem Blue Cross는귀하에게질좋은의료서비스를제공하기위해귀하의정보가필요합니다. 당사는이러한정보를귀하로부터또는다음으로부터구할수있습니다 : 부모, 보호자또는관리자 타건강플랜 귀하의의사 귀하의건강관리프로그램신청서 귀하의의료기록 California Department of Health Care Services Anthem Blue Cross 는귀하의전체적인의료기록을가지고있지않습니다. 당사가수집, 이용, 및공개하는귀하의기밀건강정보및기타사적정보에는다음과같은것들이포함될수있습니다 : 이름 성별 생년월일 귀하가사용하는언어 인종 / 민족성 집주소 52

55 집또는직장전화번호고용인및직업혼인여부병력정신병력약물사용장애과거력 Anthem Blue Cross 는귀하의건강정보를타인또는타단체에공개하기전에귀하의서면승인을받아야합니다. 하지만당사가귀하의서면승인을받을필요가없는경우도있습니다. Anthem Blue Cross 가귀하의기밀건강정보를어떻게사용하거나공유하는지그리고어떠한상황에귀하의승인을필요로하는지에대한자세한정보는본핸드북에서함께제공된개인정보보호관행고지문 (NOPP) 를참조하시기바랍니다. 질문이있으시거나, NOPP 의인쇄물을우편으로받아보고싶으시거나, NOPP 서류사본을직접방문하여받아보고싶으시거나, 귀하의건강정보의보호, 정보보안및기밀유지에대해더알고싶으신경우 번내선 번으로 Privacy & Information Security Officer 에연락하시기바랍니다. 귀하의개인정보가보호되지않았다고생각되시는경우귀하는이에대해불만을제기할권리가있습니다. 가입자서비스부서로연락하여고충 ( 불만 ) 을제기하거나 (TTY 711) 번의 Department of Health Care Services (DHCS) 에문의하거나 (TTY ) 번의 U.S. Office for Civil Rights 에문의할수있습니다. 이러한연락처는 365 일 24 시간언제든지이용이가능합니다. 모든통화내용은기밀이보장됩니다. 모든통화는무료입니다. 신원도용으로부터자신을보호하기신원도용이라고도하는귀하의개인정보를도난당하는일을방지하기위해서는다음과같은조치를취할수있습니다 : 귀하의회원 ID 카드를마치본인의은행또는신용카드를보호하듯보호하십시오. 본인의 ID 카드를의사진료방문시지참하십시오. 귀하의회원정보나개인사실정보에대해이야기하는것을피하고귀하의사회보장번호를큰소리로말하거나다른사람들에게말하는것을피하십시오. 귀하의의사, 클리닉, 병원, 타의료직원또는건강플랜에서요구하지않는한귀하의개인정보를공개하지마십시오. 53

56 사기, 낭비, 남용 : 구분방법및보고방법사기란? 사기란정보를거짓으로또는왜곡되게제공함으로써본인또는다른누군가에게비인가된혜택이주어질수있다는사실을알고고의적으로이러한행위를하는것을의미합니다. 본인이의료서비스를제공받기위해다른사람의의료혜택을이용하거나, 정부지원을받기위해다른사람의사회보장번호를이용하거나, 제공하지않은서비스스에대해의사가고의적으로비용을청구하는경우등이바로그예입니다. 귀하가사기를저지르는경우귀하는 Medi-Cal 혜택을잃을수있습니다. 낭비란? 낭비란의료서비스또는정부자원을허비하거나어리석고그릇된방식으로사용하게되는서비스의과도 이용또는부주의한의료서비스제공을의미합니다. 낭비의예로는다음과같은것들을들수있습니다 : 의학적으로필요한양보다더많은양의약을처방한경우 의학적으로필요한양의의료서비스보다많은양의의료서비스를제공한경우 남용이란? 남용이란 Medi-Cal 과같은정부프로그램에불필요한비용을초래하는행위를의미합니다. 또한남용은의사 또는회원측으로의부적절한지불을초래할수도있습니다. 남용의예로는다음과같은것들을들수있습니다 : 본인에게필요하지않는약물또는의료장비를요청하거나제공받는경우 비응급치료또는정기적진료를위해응급실 (ER) 을과도로사용하는경우 사기, 낭비, 남용의보고방법누군가가귀하의정보를이용하거나사기, 낭비, 남용을행하고있다고의심되는경우, Customer Care Center 로 (TTY 711) 번으로연락주시기바랍니다. 365 일 24 시간언제든지이번호를이용하실수있습니다. 에서온라인으로도보고하실수있습니다. 또한규정준수책임자에 (TTY 711) 번으로전화하거나 California Department of Health Care Services Fraud & Abuse Hotline 에 (TTY 711) 번으로전화하거나 Department of Justice Office of the Attorney General Bureau of Medi-Cal Fraud & Elder Abuse 에 를방문하여연락하실수있습니다. 통화는무료이며통화내용은기밀로유지됩니다. 사기, 낭비, 남용에대해신경쓰는것이중요한이유모든사람이사기와남용으로인해피해를입습니다. 서비스나현금을받을자격이없는사람들에게수백만달러가지급되고있습니다. 실제도움을필요로하는사람들에게보다많은서비스를, 또는귀하에게보다많은혜택을제공하는데쓰여졌어야하는돈입니다. 받을자격이없는서비스를받고있는사람을알고계십니까? 과도한금액을청구하거나제공하지도않은서비스에대해비용을청구하고있다고의심되는의사나실험실이있습니까? 그렇다면 Customer Care Center 로연락해주십시오. 건강보험사기예방 건강보험사기를예방하는데귀하가어떻게도움줄수있는지에대한몇가지유용한팁은다음과같습니다 : 귀하의의사, 클리닉, 병원, 의료제공자또는건강플랜을제외한어느누구에게도귀하의 ID 카드나 ID 카드번호를주지마십시오. 다른사람에게귀하의 ID 카드를빌려주지마십시오. 54

57 다른사람에게절대귀하의사회보장카드를빌려주지마십시오. 절대작성되지않은보험청구서에서명하지마십시오. 귀하의 ID 카드를건네는댓가로무료로의료서비스를제공하겠다고제안하는사람을조심하십시오. 절대어느누구에게도무료의료서비스의댓가로귀하의 ID 카드를주어서는안됩니다. 사실이라고하기에는너무좋은제안인것처럼들린다면사실이아닐가능성이높습니다. 누가 Medi-Cal 이외의의료서비스가무료로제공된다고말한경우그러한서비스를수락하는것에대해주의하십시오. 올바르지않다고보이는행위에대해서는보고하십시오. o 제공받지않은서비스에대해청구서나계산서를받으셨나요? o 혜택이보장된다고생각되는서비스에대해의사나직원이비용을지불하라고했나요? o 귀하도모르게또는귀하가동의하지도않았는데도불구하고귀하또는귀하의자녀가다른의사나단체에배정되었나요? 그렇다면 Customer Care Center 로연락해주십시오. 55

58 Medi-Cal: 보험혜택을잃지않으려면어떻게해야하나요? Medi-Cal 자격유지하기 Medi-Cal 을유지하기위해서는반드시이에대한자격을충족해야합니다. 자격 이란 Medi-Cal 과같은프로그램의혜택을받기위해서는특정조건을만족해야한다는것을의미합니다. Medi-Cal 자격을상실할경우, 더이상 Anthem Blue Cross 에서제공하는 Medi-Cal 보험혜택을받을수없습니다. 항상서신또는양식을통해요청받는모든정보를기한내에작성하여발송하십시오. Medi-Cal 자격에대해질문이있으신경우, 귀하의자격담당자에게전화하거나 Department of Public Social Services (DPSS) 에수진자부담전화 (TTY ) 번으로연락하십시오. 이사를하시는경우반드시당사에알려주셔야합니다! 이사를하시는경우 Medi-Cal 보험혜택을잃지마세요! 갱신또는자격유지에대한서신을발송할수있도록 DPSS 는반드시귀하의현재주소를알아야합니다. 이사를하지만여전히 Los Angeles 카운티에거주하시는경우 : 즉시 DPSS 의자격담당자에게 번으로연락하고, Customer Care Center 로연락하십시오. 당사는귀하의새주소와새전화번호를알아야합니다. Los Angeles 카운티외부로이사를하지만여전히 California 에거주하시는경우즉시 DPSS 의자격담당자에게연락하십시오. 귀하의자격담당자는귀하의새로운지역에서이용할수있는 Medi-Cal 서비스에는어떠한것들이있는지확인할수있도록도와드릴것입니다. Los Angeles 카운티에는두종류의 Medi-Cal 이있습니다 : 행위별수가제 및 관리의료 Los Angeles County 에거주하는대부분의 Medi-Cal 회원은 관리의료 플랜에가입되어있습니다. Anthem Blue Cross 는관리의료건강플랜입니다. 관리의료 는귀하의의료서비스가건강플랜과 PCP 에의해관리되고조정되는경우를말합니다. 이를통해귀하가필요한의료서비스를보다편리하게받을수있습니다. 귀하가필요한의료서비스를받도록하는것이 Anthem Blue Cross 가하는일입니다. 예를들면, 만약귀하가전문의를만나야할경우, 귀하를받아들일전문의를찾는것은귀하의 PCP 와귀하가해야할일입니다. 행위별수가제 Medi-Cal 의경우, 귀하는건강플랜에가입되어있지않으며 Medi-Cal 로부터지불을수락할의사나기타제공자를찾아야합니다. 어느누구도귀하를위해귀하의의료서비스를관리하거나조정해주지않습니다. 어느누구도 Medi-Cal 로부터지불을수락할의사나의료제공자를찾도록도와주지않습니다. 이섹션에서는왜귀하가관리의료플랜에가입되어있으며, 왜귀하가관리의료건강플랜에가입또는탈퇴를할수있거나할수없는지를설명해드립니다. 가입 한다는것은귀하가건강플랜의회원이되는것을의미합니다. 탈퇴 한다는것은귀하가건강플랜을떠나더이상회원이아니라는것을의미합니다. 의무적 Medi-Cal 관리의료플랜회원 California Department of Health Care Services (DHCS) 가 Medi-Cal 을관리하고있으며, DHCS 는 Los Angeles 카운티에거주하는대부분의 Medi-Cal 회원은반드시건강플랜및관리의료플랜에가입해야한다고정하고있습니다. 건강플랜에반드시가입해야하는회원을 의무적회원 이라고부릅니다. 56

59 의무적회원은 Medi-Cal 관리의료플랜에서탈퇴할수없습니다. 하지만건강플랜을변경할수있는선택권은있습니다. 자발적 Medi-Cal 관리의료플랜회원 Los Angeles 카운티에거주하는일부 Medi-Cal 회원은건강플랜에가입할수있는선택권이있습니다. 건강플랜에가입하기로선택하는회원을 자발적회원 이라고부릅니다. 자발적회원은자신의건강플랜에서탈퇴할수있는선택권이있습니다. 자발적회원의예로는 위탁보호를받고있거나 Adoption Assistance Program 에속한어린이를들수있습니다. 탈퇴 한다는것은귀하가건강플랜을떠나더이상회원이아니라는것을의미합니다. 특별한사유없이언제든지탈퇴할수있으며탈퇴기간조건의적용을받습니다. Anthem Blue Cross 에서탈퇴하고자하시는경우 Health Care Options 에 (TTY ) 번으로연락하십시오. Health Care Options 는 Medi-Cal 관리의료건강플랜내또는외의 Medi-Cal 수혜자를가입또는탈퇴시켜주는역할을담당하고있습니다. 그들이탈퇴양식을발송해드릴것입니다. 귀하의회원자격은 Health Care Options 에서귀하의요청을승인한달의마지막날에종료됩니다. 탈퇴절차는 15 일에서 45 일이소요됩니다. 귀하는반드시 Anthem Blue Cross 에서탈퇴가되는순간까지 Anthem Blue Cross 를통해서비스를받아야합니다. Anthem Blue Cross 에서탈퇴하는경우 Medi-Cal 보험에대한 Anthem Blue Cross 에가입되어있을수없습니다. 비자발적탈퇴귀하는 Anthem Blue Cross 에서제공하는관리의료보험혜택을잃게되지만다음의경우 Medi-Cal 보험을 유지할수있습니다 : Los Angeles 카운티외부로영구적으로이사하는경우 Anthem Blue Cross가제공하지않는의료서비스가필요한경우 ( 특정주요장기이식및만성신장투석등 ) 이식센터에이식대기자로승인및수락된경우 다른비정부적또는정부적후원의건강보험이있는경우 교도소에수감중인경우 귀하가의무적또는자발적회원인경우, 본인은탈퇴하고싶지않다하더라도다음과같은경우에 Anthem Blue Cross에서강제탈퇴당할수있습니다 : 플랜의서비스, 혜택, 또는시설과관련된사기행위에가담한경우 Anthem Blue Cross가타당한이유로귀하에게의료서비스를제공할수없는경우. 하지만 Anthem Blue Cross는요구되는서비스를제공하기위해최선을다할것입니다. 타회원, 서비스제공자, 서비스제공자직원, 또는 Anthem Blue Cross 직원에게위협적인행동을보이는경우, Anthem Blue Cross는귀하가 Anthem Blue Cross에서탈퇴하도록권할수있습니다. 위협적인행동에는다음과같은것들이포함됩니다 : o 일반적인사람이본인의안전또는타인의안전에대해걱정하게만들수있는고의적인발언이나행동으로간주되는신빙성있는폭력적위협 o 불법적폭력 o 고의적이고악의적이며서비스제공자, 서비스제공자직원, 또는 Anthem Blue Cross 직원을반복적으로따라다니는 스토킹 이라고도알려진추행성감시 o 서비스제공자, 서비스제공자직원또는 Anthem Blue Cross 직원에대한위협적전화, 편지또는기타서면또는전자적의사소통방식 o 제공자시설또는 Anthem Blue Cross 시설에서화기, 무기, 또는기타모든종류의위험한도구의불법소지또는부적절한사용 57

60 o 서비스제공자, 건강플랜또는 Anthem Blue Cross 가소유하고운영하고관리하는자산의고의적파괴또는파괴위협 Anthem Blue Cross 는 California Department of Health Care Services (DHCS) 에서탈퇴요청을승인할때까지계속해서보장되는서비스를제공합니다. 만약귀하가위협적인행동을보여 Anthem Blue Cross 에서탈퇴당한경우, 귀하의탈퇴가본인의건강상태또는서비스의필요성으로인해빚어진것이라생각되는경우귀하는 California Department of Managed Health Care (DMHC) 에이의신청을할수있습니다. 이는귀하가 DMHC 측에당사가귀하를탈퇴시킨것이합당한것이었는지에대해확인을부탁하는것을의미합니다. 또한 California Department of Health Care Services (DHCS) 의심사를요청할수있습니다. 이에대한자세한정보는본핸드북의불만제기 : 만족할수없는경우어떻게해야하나요? 섹션을참조하십시오. 또한 Customer Care Center 로연락하여문의하실수있습니다. 신속탈퇴 Anthem Blue Cross 는 Anthem Blue Cross 와 California Department of Health Care Services (DHCS) 간체결된계약에명시된회원의상태나상황으로인해의료서비스를제공할수없을경우신속탈퇴를진행할것입니다. 이러한상태나상황에는주요장기이식, 위탁보호또는입양지원시스템또는 Los Angeles 카운티외부지역으로의이사등이포함됩니다. 당사는승인을위해 DHCS 에탈퇴신청서를제출합니다. 당사가결과를받게되면귀하께탈퇴발효일을통보해드립니다. 귀하의질환에대한의료서비스는일반 Medi-Cal 에의해보장됩니다. 과도기 Medi-Cal 과도기 Medi-Cal 은 노동자 Medi-Cal 이라고도부릅니다. 귀하는다음의이유로 Medi-Cal 혜택이중단되는 경우과도기 Medi-Cal 혜택을받을수도있습니다 : 수입이증가함또는 가족이더많은액수의자녀또는배우자지원금을받기시작함 예를들어, 귀하가귀하의가정에서가장많은수입을벌어들이고있는사람인경우귀하는과도기 Medi-Cal 혜택을받을수도있습니다. 이는귀하가가정을돌보는친척이라할지라도과도기 Medi-Cal 을받을수있는자격이될수있다는것을의미합니다. 과도기 Medi-Cal 혜택을받는부모또는가정을돌보는친척은 6 개월에서 24 개월동안무료 Medi-Cal 혜택을받을수있습니다. 귀하의 Medi-Cal 혜택이중단된경우, 귀하가과도기 Medi-Cal 가입자격이되는지에대해귀하의자격담당자에게문의해야합니다. DPSS 의자격담당자에게 (TTY ) 번으로연락하십시오. 귀하가과도기 Medi-Cal 가입자격이되는경우 Anthem Blue Cross 건강플랜을유지하실수있습니다. 58

61 참여하기 : 어떻게참여할수있나요? 품질개선당사는종합품질개선프로그램을제공하고있으며항상귀하에게보다나은서비스를제공하기위해 최선을다하고있습니다. 당사는다음과같은것들을검토함으로써귀하가받는서비스를확인합니다 : 보험청구정보 회원불만사항 외부기관의보고서 당사는또한당사가정한목표를달성했는지확인하고향후보다좋은결과를얻기위한목표를세웁니다. 이를위한한활동으로서당사는서비스의개선을위해회원및서비스제공자를대상으로한설문조사를실시합니다. 당사의현재서비스운영상태에대해더자세한정보를원하시거나질문이나우려사항이있으신경우 Customer Care Center 로연락하시기바랍니다. 또는 을방문하시기바랍니다. 정책 Anthem Blue Cross 의많은정책들은 California Department of Health Services 에서정합니다. 그외다른정책들은 Anthem Blue Cross 및귀하와같은회원들이정합니다. 귀하가참여할수있는방법에는여러가지가있습니다. L.A. Care 공공정책위원회귀하는 Anthem Blue Cross 회원으로서 L.A. Care 공공정책위원회에가입하실수있습니다. 이위원회에서는회원및건강플랜문제들에대해논의를합니다. 더자세한정보를원하시면 Customer Care Center 로연락해주십시오. Regional Community Advisory Committees (RCAC) L.A. Care는또한 Los Angeles 카운티내에 11개의 L.A. Care Regional Community Advisory Committees (RCAC) 를두고있습니다. 이들의목적은회원들이정책, 절차, 프로그램및운영에영향을미칠수있는운영위원회측에의견을제시할수있도록하는것입니다. 귀하는 Anthem Blue Cross 회원으로서 RCAC에가입할수있으며, 여기서다음과같은것들을할수있습니다 : Anthem Blue Cross 회원에게영향을줄수있는건강및의료서비스문제에대해의견을나눔 Anthem Blue Cross 운영위원회측에의견제시 의료문제에대해지역사회에교육제공및의식강화 RCAC 는두달에한번모임을갖습니다. RCAC 는 Anthem Blue Cross 회원, Anthem Blue Cross 회원과협력하는커뮤니티기반조직, 의료제공자들로구성되어있습니다. RCAC 에대한더자세한정보를원하시는경우 Anthem Blue Cross Community Outreach and Engagement Department 에수신자부담전화 (TTY ) 번으로연락하시기바랍니다. 운영위원회회의운영위원회는 Anthem Blue Cross 의정책을결정합니다. 누구든지이회의에참석할수있습니다. 운영위원회회의는매달첫화요일오후 2 시에열립니다. 더자세한정보는 Customer Care Center 에문의하십시오. 정책변경에대한정보전달귀하는 Anthem Blue Cross 회원으로서귀하의건강보험에영향을미칠수있는모든정책변경에대한정보를받게됩니다. 모든중요한정보는회원소식지또는특별우편물을통해전달됩니다. 59

62 기타중요정보 : 그외에어떠한것들을알아야하나요? 정책및절차사본요청방법귀하는 Anthem Blue Cross 회원으로서당사의임상및행정정책및절차사본을요청하실수있습니다. 이는당사가일상적인업무결정을내리는데사용하는 사업규칙 으로당사가귀하의건강플랜을관리하는데사용하는지침을이해하는데도움을줄수있습니다. 당사의정책및절차사본을원하시는경우다음중한가지방법을이용해사본을요청하실수있습니다. 어떤주제에대해더자세히알고싶은지알려주시고당사의정책및절차사본을수령하고자하는주소를포함하는것을잊지마십시오. 다음연락처로 Customer Care Center 에서신을보내거나직접방문하거나팩스를보내거나전화를주시기바랍니다. P.O. Box 9054 Oxnard, CA Los Angeles 카운티외부지역으로여행을가는경우 Anthem Blue Cross 회원으로서귀하의서비스지역은 Los Angeles 카운티입니다. Los Angeles 카운티외부의모든지역은서비스지역에서벗어난장소입니다. 서비스지역바깥에서는일반진료가보장되지않습니다. 하지만응급및긴급진료서비스는 Los Angeles 카운티외부에서도보장됩니다. 서비스제공자에게의료비용이지급되는방법의료서비스제공자들은계약관계를맺고있을수있는건강플랜또는의료단체로부터여러가지 방법으로의료비용을지급받습니다. 서비스제공자들은다음을받을수있습니다 : 제공된각서비스에대한비용 균일할당금 ( 매달회원수에따라지급되는고정금액 ) 제공자장려금또는보너스 귀하의의사가의료비용을지급받는방법및장려금또는보너스에대해더자세한정보를원하시면 Customer Care Center 로연락하시기바랍니다. 타보험이있는경우당사가올바른곳으로모든청구서를보낼수있도록 Anthem Blue Cross 외에다른건강보험을보유하고계신경우 Customer Care Center 로연락해주십시오. 일반적으로 Medi-Cal 는 최종지급수단 입니다. 이는귀하가보유하고있는다른건강보험이보험혜택을거부하거나귀하의다른건강보험에서사용할수있는귀하의모든혜택이소진된경우에만 Medi-Cal 이 Medi-Cal 보장서비스를보장및비용을지불한다는것을의미합니다. Medi-Cal 및 Medicare 를모두보유하고있는경우 Medicare 와 Medi-Cal 을모두보유하고있는경우 Medicare 가귀하의주요보험이됩니다. Medicare 의사, 전문의, 병원을찾고 Medicare 로부터대부분의처방을받아야합니다. Anthem Blue Cross 는귀하의 Medicare 의사와협력하여귀하가필요한 Medi-Cal 서비스를제공할것입니다. 60

63 본핸드북에서 Anthem Blue Cross 를통한 Medi-Cal 보험혜택을설명해드립니다. Anthem Blue Cross 에서 Medicare 가보장하지않는귀하의공동부담금, 의료서비스및의료공급품을보장해드립니다. Anthem Blue Cross에서서비스를보장하기위해서는해당서비스가다음조건을만족해야합니다 : Medicare가보장하지않으며, Medi-Cal이보장하며, 의학적으로필요함 산재보상제도 Anthem Blue Cross 는산재보상제도에서보장하는작업관련부상에대해비용을지급하지않습니다. Anthem Blue Cross 는부상이작업과관련되었는지확인이이루어지는동안귀하가필요한의료서비스를제공할것입니다. Anthem Blue Cross 가이러한서비스를제공하기전에 Anthem Blue Cross 가제공한모든서비스에대한비용을회복할수있도록귀하는반드시 Anthem Blue Cross 에필요한모든정보와문서를제공할것에동의해야합니다. 제 3 자에대한법적책임 Anthem Blue Cross 는제 3 자에의해부상또는질병이발생한경우, 보장되는서비스를제공할것입니다. Anthem Blue Cross 는제 3 자에의한부상또는질병에대해귀하가받았을지모르는배상금또는배상금을받을권리를가져갈법적권리를요청할수있습니다. California State Law 에서는이를 선취권주장 이라고부릅니다. 이 선취권에따른금액은다음을포함할수있습니다 : 귀하에게제공된의료서비스에지불된합리적이고실제적인비용 California State Law에서정한추가금액 또한회원으로서귀하는 Anthem Blue Cross 가제공한서비스에대한비용을회복할수있도록돕는데동의해야합니다. 그러기위해서 Anthem Blue Cross 의권리를보호하는데필요한문서에귀하가서명을하거나그러한문서를제공해야할수있습니다. Medi-Cal Estate Recovery Program Medi-Cal 프로그램은저축금이나수입이의료비용을지불하기에너무낮은일부사람들을위해의료비용에대한비용을지불해줍니다. 회원의의료비용은회원의사망후 Medi-Cal 프로그램에상환해야할수도있습니다. 이것을 Medi-Cal Estate Recovery Program 이라고합니다. Department of Health Care Services (DHCS) 는회원의사망통지서를수령한후해당회원의의료비용이상환되어야하는지를결정합니다. DHCS 는절대회원의사망시점에회원이소유하고있던자산가치이상을상환하도록요구하지않습니다. Medi-Cal Estate Recovery Program 에대해더자세한정보를원하시는경우다음연락처로 DHCS 에서신을보내거나전화하십시오 : California Department of Health Care Services (DHCS) Estate Recovery Section, MS 4720 P.O. Box Sacramento, CA ( 팩스 ) 서비스의중단 Anthem Blue Cross 는전쟁이나폭동또는기타비정상적사태의발생시에서비스를제공하기위한최선의노력을기울일것입니다. Anthem Blue Cross 가의료서비스를제공하지못할경우에는응급서비스에대해회원을가까운곳의병원으로보내고그곳에서받는서비스에대해비용을지불할것입니다. 61

64 장기기증 United States 에서는장기기증자를필요로하고있습니다. 귀하는사망시귀하의장기를기증하는데동의를하실수있습니다. 만약장기또는조직기증자가되기를원하시는경우 California Department of Motor Vehicles (DMV) 에서기증자카드를보내드리며자동차운전면허증또는타 ID 카드에부착할수있는기증자스티커도보내드립니다. 더자세한정보를원하시면 번 ( 일반전화 ) 또는 (TTY/TDD) 번으로연락하십시오. 사전의료지시서란? 사전의료지시서는서명된법적문서입니다. 이는귀하가스스로의료적선택을할수없을경우 ( 예를들면귀하가혼수상태에빠져있는경우 ) 를대비하여귀하가본인을대신하여그러한선택을할수있는다른사람을선택하게해주는것입니다. 사전의료지시서는반드시귀하가스스로결정을내릴수있을때서명을해야합니다. Anthem Blue Cross 는사전의료지시서와관련된주법에변경이있을경우, 가능한한빠른시일내에, 늦어도변경날짜로부터 90 일이내에그내용을귀하께알려드립니다. 사전의료지시서에대해더자세한정보를원하시는경우귀하의의사에문의하거나 Customer Care Center 로연락하시기바랍니다. 신기술 Anthem Blue Cross 는새로운치료법, 의약품, 절차, 기기를연구함으로써의료서비스의변화나진보에발맞춰가고있습니다. 우리는이러한모든것들을 신기술 이라고부릅니다. 당사는정부및의료전문가들의과학보고서및정보를검토및이용하여신기술의보장여부를결정합니다. 회원및서비스제공자는 Anthem Blue Cross 가신기술을검토해볼것을요청할수있습니다. 62

65 용어해설본용어해설은본가입자핸드북에서사용된단어들을이해하는데도움을줄것입니다 Medi-Cal 가입자용핸드북 급성은짧은시간동안유지되며만성적이아닌심각하고갑작스러운상태를나타내는데사용되는단어입니다. 그예로심장마비, 폐렴, 맹장염등을들수있습니다. 사전의료지시서는귀하가스스로의료적선택을할수없을경우를대비하여귀하가본인을대신하여그러한선택을할수있는다른사람을선택하게해주는서명된법적문서입니다. 이는사전에귀하의수명말기진료에대한본인의결정을표현하는것입니다. Americans with Disabilities Act (ADA) 는장애가있는사람들이불공정한대우를받지않도록보호하는법입니다. ADA 법은의료서비스를포함하여취업, 연방및지역정부서비스에대해장애가있는사람들에게동등한기회를부여하도록하고있습니다. 거부반응억제제는신체가새로운장기를거부하는것을방지하기위해사용되는약물입니다. 승인은건강플랜이보장되는의료서비스에대한치료를허가하는경우를말합니다. 회원은승인되지않은치료에대해비용을지불해야할수있습니다. 참고 : 응급서비스및서비스지역외긴급의료서비스는사전승인을필요로하지않습니다. 혜택은의료적으로필요하며 Medi-Cal 이보장하는의료서비스, 의료공급품, 약물및장비를말합니다. California Children s Services Program (CCS) 은 CCS 자격조건을충족하는 21 세미만의재정적및의학적자격이되는어린이들에게특별진단, 치료및요법서비스가잘전달되도록보증하는공중보건프로그램입니다. California Department of Health Care Services (DHCS) 는 Medi-Cal 프로그램을책임지고있는주정부기관입니다. California Department of Managed Health Care (DMHC) 는의료서비스플랜의규제를담당하고있는주정부기관입니다. 암임상시험은회원이앓고있는암에대한새로운암치료법이나약물이안전하며효능이있는지알아보기위해암환자를대상으로시행하는조사연구입니다. 사례관리는필요시귀하가적합한의료서비스를받도록의사및간호사가필요한조치를취하는것을말합니다. 여기에는건강검진, 귀하의건강을개선시키기위한계획, 귀하가적합한의사의진료를받을수있도록하는것, 귀하의의료적요구를충족시키기위해의료서비스를조정하는것등이포함됩니다. 공인간호사조산원은분만및출산에대한경험을갖추고 1 년이상조산실습을거친공인간호사를말합니다. 공인간호사조산원은전문학습과정을마쳤으며 American College of Nurse-Midwives 의인증을받았습니다. 공인임상간호사는전문의학분야의전문학습과정을마친공인간호사를말합니다. Child Health and Disability Prevention (CHDP) 은장애를가진 21 세미만의사람들을위한프로그램입니다. CHDP 는정기적건강평가및서비스를제공하는예방프로그램입니다. CHDP 는진료예약일정을조정하고, 수송, 진단및치료서비스를이용하는데있어가족들에게도움을주기위해의료관리서비스를제공합니다. 63

66 만성은장기적으며지속적이며급성이아닌질환을나타내는데사용되는단어입니다. 그예로는당뇨병, 천식, 알레르기, 고혈압등을들수있습니다. 클리닉은회원들이 1 차치료제공자 (PCP) 로선택할수있는시설입니다. Federally Qualified Health Center (FQHC), Los Angeles County 클리닉, 지역클리닉, 지방건강클리닉, Native American Health Clinic, 기타 1 차치료시설이그예입니다. 불만 / 불만사항은재고려또는이의신청에대한불만제기논쟁을포함한구두상의또는서면상의불만족표현입니다. 불만사항을고충사항이라고도부릅니다. 상담은전화상으로의견, 조언, 또는치료처방을제공하는것으로전화상또는기타의사전달수단으로입원또는수송에대한결정을전달하는것을포함합니다. 진단은의사가건강상태, 질병, 또는질환을발견한경우를말합니다. 장애는최소한가지주요생활활동을하는데있어사람의능력에심각한제한을주는신체적또는정신적상태를말합니다. 탈퇴는회원이건강플랜에서떠나는것을말합니다. 논쟁중인의료서비스는보험혜택의적용을받는의료서비스로해당서비스가의학적으로필요하지않은것이었다는플랜의결정에근거하여비용지급이거부, 변경, 또는지연된서비스를말합니다. 내구성의료장비는치료과정에서또는재택치료에서사용되는의료장비로목발, 무릎교정기, 휠체어등과같은의료용품이포함됩니다. 자격이란 Medi-Cal, California Children s Services (CCS), Child Health and Disability Prevention Program (CHDP) 과같은프로그램의혜택을받기위해서는특정조건을만족해야한다는것을의미합니다. 가입은회원이건강플랜에등록하는것을말합니다. 응급서비스는 United States, Mexico, Canada 의모든지역에서 365 일 24 시간보장됩니다. 응급의료서비스는즉각적인진단및치료가요구되는심각한질병, 증상, 부상또는상태를멈추거나완화시키는데필요하다고회원이합리적으로판단하는서비스로신체적및정신적응급상태및활성분만이포함욉니다. 응급서비스및긴급진료는의사또는외과전문의, 또는의사및외과전문의의감독하에기타승인된사람이제공하는의료스크리닝, 검사, 평가로서해당서비스제공자의면허의범위내에서응급의료상태, 정신의료상태또는활성분만이존재하는지의여부를결정하고, 존재하는경우응급의료상태를완화하거나제거하기위해필요한관리, 치료, 수술을결정하는것을포함합니다. 제외 / 제외서비스는프로그램이보험혜택을제공하지않는모든의료적, 외과적, 병원또는기타치료를말합니다. 신속심사는불만사항이심각한통증또는잠재적인명, 사지, 또는주요신체기능의손실을포함하나이에국한되지는않는심각하고임박한위협에대한것인경우가능한한빠른시일내에해결되어야하는불만사항을검토하는일입니다. 신속심사의경우, 건강플랜은건강상태에따라가능한한빠른시일내에, 늦어도 72 시간내에해당불만사항을해결할것입니다. 64

67 사실상실험또는연구목적이란현재시험중인새로운의료적치료법으로아직질환의치료효과가증명되지않은치료법을가르킬때사용하는표현입니다. 가족계획서비스는피임법이용을통해원하는자녀의수와간격에대해파악및계획하는것을돕는서비스입니다. Federally Qualified Health Center (FQHC) 는 1 차건강, 구강건강, 정신건강, 약물남용서비스를종합적으로제공하는커뮤니티기반의의료기관입니다. 행위별수가제 Medi-Cal 은일반 Medi-Cal 로도불리며의료서비스에대해주정부가직접비용을지급하는 Medi-Cal 프로그램의일부입니다. Food and Drug Administration (FDA) 은약물및의료기기의제작, 검사, 사용과관련된법을집행하는 U.S. 정부기관입니다. 처방집은의료사회에서일반적으로안전성과효능이인정된승인을받은약물의목록입니다. 고충사항은불만사항이라고도부릅니다. 고충사항은회원이자신의의료서비스에만족하지않을때이용할수있는절차입니다. 고충사항은제공받은또는제공받지않은서비스나진료에대한것일수있습니다. 의료서비스는질병을예방및치료하고몸을건강하게유지시켜주는서비스입니다. 의료서비스는다음을포함하나이에국한되지는않습니다 : 의사서비스 ( 의사와의일대일대면상담및진료의뢰 ) 응급서비스 ( 구급차이용및서비스보장지역외서비스포함 ) 재택의료서비스 병원입원및외래서비스 실험실서비스 약국서비스 예방의료서비스 방사선서비스 Health Maintenance Organization (HMO) 은의료서비스관리시스템을이용해, 지정된정기적고정선불금지급을통해가입된사람들에대해약속한일련의종합건강관리및치료서비스를제공하거나제공되도록보증하는기관입니다. 건강플랜이란의료서비스를제공하거나이에대한비용을지급하는개인또는단체용플랜을말합니다. 호스피스는말기질환을진단받은환자들에게제공되는치료및서비스입니다. 이러한서비스는통증을완화하고기타도움을주기위한것으로가정또는시설에서제공됩니다. 병원은의사또는간호사를통해입원및외래진료를제공합니다. 인간면역결핍바이러스 (HIV) 는면역체계에영향을주며 AIDS( 후천성면역결핍증후군 ) 로알려진질병을초래하는바이러스입니다. 65

68 실험및연구용치료법에대한 IMR (IMR-EIT) 은독립적인의료전문가가의료서비스, 약물또는장비가사실상실험및연구용치료법이었다는이유로거부된사항을검토하는절차입니다. Independent Physician Association (IPA) 은회원의진료를볼의사, 전문의, 기타의료서비스제공자를조직하는기관입니다. 불임은 12 개월이상정기적으로피임을사용하지않은성관계를가졌음에도불구하고임신을할수없는경우를말합니다. 입원은병원또는기타의료시설에서하룻밤이상머물며치료를받는경우를말합니다. 통역가는구어또는수화로메시지를한언어에서또다른언어로표현하며직업윤리규칙을준수하는사람입니다. 비자발적은선택의여지없이어떠한일을행하거나어떠한일이행해지는경우에사용하는표현입니다. 법적책임은법에따른개인 / 단체의책임을말합니다. 치명적이란적합한조치가취해지지않을경우사람의생명에위협을줄수있는질환, 질병, 또는건강상태를나타낼때사용하는표현입니다. Local Education Agency 는지원금을수령및지급하는학구또는카운티교육청입니다. 관리의료란의료서비스제공자가건강플랜으로부터매년고정수수료를지급받고전문의진료필요여부결정을포함한환자의의료진료를관리하는의료시스템을말합니다. Medi-Cal 은저소득가정을위한 California 건강보험프로그램입니다. 이프로그램은주정부및연방정부의지원금으로운영됩니다. Medi-Cal 카드는 Benefits Identification Card (BIC) 로도불리며주정부가 Medi-Cal 수혜자에게발행하는플라스틱카드입니다. BIC 는서비스제공자가환자의 Medi-Cal 자격을확인하는데사용합니다. 중재는중립적위치에있는사람이다른사람의논쟁을해결할수있도록돕는절차입니다. 중재결과는법적구속력이없습니다. 의료단체는서로협력하는 PCP, 전문의, 기타의료서비스제공자들의단체입니다. 의학적으로필요한 / 의학적필요성은질환, 질병또는부상의진단또는치료를통해생명을보호하거나, 심각한질병또는심각한장애를예방하거나, 심각한통증을완화시키기위해적합하고필요한모든보장된서비스를가르킬때사용하는표현입니다. 회원은건강플랜에가입한사람입니다. 가입자핸드북은귀하가현재읽고있는책자입니다. 여기에는건강플랜이제공하는혜택, 서비스, 및조건에대한정보가기재되어있습니다. 66

69 회원대리인은서면진술서를통해 California 주에서회원의건강관리대리인, 법적대리인또는법원지정보호자로서회원을대변하도록회원이지정한사람또는사람들입니다. 인격대리인이라고도하는회원대리인은배우자, 친척, 친구, 변호사, 대변인, 의사, 전문직종사자또는회원이지정한대리인이될수있으며, 법적대리인, 유산집행인 / 관리인또는법적 / 법원지정보호자로서회원을대변할수있습니다. Member Services Department 는회원의질문과우려사항에대해도움을제공하는건강플랜의부서입니다. 정신적치료또는행동건강치료서비스는정신적또는감정적질환의진단또는치료를위해제공되는서비스입니다. 네트워크는서비스를제공하기위해건강플랜과계약을체결한의료서비스제공자팀입니다. 의료서비스제공자들은건강플랜과직접또는의료단체를통해계약을체결했습니다. 비계약제공자는회원에게서비스를제공하기위해건강플랜과계약을체결하지않은의사또는의료서비스제공자입니다. 비처방집약물은건강플랜의처방집에기재되지않은약물로보장을받기위해서는건강플랜의승인을받아야하는약물입니다. 개인정보보호관행고지문 (NOPP) 은건강플랜이어떻게건강정보를사용하며공개하는지에대해회원에게알리는문서입니다. Nurse Advice Line 은건강관련질문또는우려사항에대해도움을줄수있는공인간호사가지원하는 24 시간전화라인입니다. 작업치료는환자가장애가있거나부상을입은경우환자의일상생활능력을개선하거나유지시키기위해이용됩니다. 보조장치는움직일수있는신체부위를지지, 교정, 정정, 또는기능을개선하기위해사용됩니다. 외래는병원또는기타의료시설에서하룻밤도머물지않고치료를받는경우를말합니다. 지역외서비스는회원이서비스지역으로돌아올때까지지연될수없는건강플랜서비스지역외부에서제공되는응급진료또는긴급진료서비스입니다. 네트워크외부제공자는직접적으로나간접적으로도건강플랜과계약을맺지않은의사또는의료서비스제공자입니다. 아급성소아과서비스는주요신체기능의손실을보완하기위해의료기술을사용하는 21 세미만의환자에게제공되는의료서비스입니다. 약국은전문의약품을구할수있는장소입니다. 페닐케톤뇨증 (PKU) 은희귀병중하나입니다. PKU 는출생후첫 5 주안에치료를시작하지않을경우지적및발달장애및기타신경학적문제를초래할수있습니다. 67

70 물리치료는질병또는부상에따른환자의기능능력을개선하거나유지시키기위해운동을이요하는치료법입니다. 의사는면허를소지한의사를말합니다. 처방전은약물또는장비에대해면허를소지한의사가발행한지시서입니다. 예방의료서비스에는개인의건강을유지하기위해시행하는건강검진또는개인의나이, 성별, 병력으로인해특정시점에제공되는서비스가포함됩니다. 1 차진료 /1 차치료는일반의, 가정의, 내과전문의, 산과전문의, 소아과의, 의료보조원이주로외래적환경에서제공하는기본적의료서비스를말합니다. 이러한서비스는전문의가특정질환에대해제공하는서비스와는다르게회원의전반적인건강요구사항을관리하는데초점을두고있습니다. 1 차치료제공자 (PCP) 는회원의건강관리요구사항을관리하고회원의건강을유지하기위해회원과협력하는의사또는클리닉입니다. PCP 는또한의학적으로필요시전문의진료의뢰를요청합니다. 사전승인은특정서비스나시술을제공하기위해건강보험제공자로부터사전에승인을구하는공식절차입니다. 대부분의서비스나진료에대해사전승인이요구됩니다. 하지만응급또는지역외긴급진료서비스에대해서는사전승인이필요하지않습니다. 인공삽입물은신체의결손부위를대체하는데사용됩니다. 제공자는보장되는의료서비스를제공하기위해건강플랜과계약을체결한사람 / 단체 / 시설입니다. 예 : 의사 클리닉 병원 전문간호시설 아급성의료시설 가정건강관리기관 약국 실험실 엑스레이시설 내구성의료장비공급자 제공자목록은건강플랜과계약을체결한제공자들의목록입니다. 제공자네트워크는건강플랜과계약을체결및협력하고있는의사, 전문의, 약국, 병원, 및기타의료서비스제공자집단입니다. 진료의뢰는의사가회원을전문의또는실험실, 엑스레이, 물리치료등과같은서비스제공자측으로보내는경우를말합니다. 서비스지역은건강플랜이서비스를제공하는 Los Angeles 카운티내회원이배정된 ZIP 코드지역을말합니다. 68

71 전문간호시설은비급성질환에대해의료서비스를제공하도록인가된시설입니다. 전문의는한임상분야에대해전문적교육및훈련을받았으며의사협회또는동료집단, 또는해당임상분야에서전문지식을보유하고있음을증명하는전문시험 ( 면허 ) 을제공하는조직에의해인가, 승인, 또는인정받은의사또는기타의료전문가를말합니다. 특별정신건강서비스는정신건강서비스, 약물지원서비스, 주간치료혜택, 주간재활치료, 위기중재, 위기안정화서비스, 성인입원치료서비스, 위기입원치료서비스및다음과같은정신건강시설을포함하는재활서비스입니다. 정신과입원서비스 표적사례관리 정신과서비스 심리학상담서비스 조기및주기적스크리닝, 진단및치료 (EPSDT) 특별보조정신건강서비스 언어치료는언어구사문제를치료하기위해사용됩니다. 지속적진료의뢰는한번이상의전문의진료를위한의사의진료의뢰입니다. 아급성의료서비스는병원급급성환자치료가필요하지않지만전문간호시설에서대부분의환자에게제공되는서비스보다집중적인전문간호서비스를필요로하는환자에게제공되는서비스입니다. 환자분류또는스크리닝은회원의의료서비스필요성의긴급도를판단하기위한스크리닝에대해훈련을받은의사나간호사가회원을평가하는것을말합니다. 환자분류또는스크리닝대기시간은의료서비스가필요할수도있는회원을스크리닝하도록훈련받은의사나간호사와전화상으로상담하기위해기다리는시간을말합니다. TTY/TDD 는청각장애인, 언어장애인, 또는귀가어두운사람들을위한특별전화시스템기기입니다. 긴급의료서비스는예측하지못한질환또는부상의발생후건강의심각한저하를방지하기위해필요한모든서비스를말합니다. Women, Infants, and Children Program (WIC) 은임산부, 산모, 아기가몸에유익한음식을섭취하고건강을유지하도록돕는주정부영양프로그램입니다.

72 이알림에서는귀하에대한의료정보가어떤방식으로사용및노출될수있는지와귀하의건강혜택과관련하여이러한정보를확인할수있는방법에대해설명합니다. 이알림을주의하여읽어주십시오. HIPAA 개인정보보호관행알림 본알림은원래 2003 년 4 월 14 일부터적용되었습니다. 가장최근의개정일은본알림의마지막에나와있습니다. 본알림을주의하여읽어보십시오. 본알림에서는여러분의보호받는개인건강정보 (Protected Health Information/PHI) 를조회할수있는사람에대해알려줍니다. 당사에서귀하의개인정보를공유하기전에귀하의동의를요청해야하는경우와귀하의동의없이공유가가능한경우에대해서도알려줍니다. 또한귀하의정보를조회하고변경할수있는귀하의권리에대해서도알려줍니다. 귀하의건강및비용에대한정보는기밀로유지됩니다. 법률에따라당사는 PHI 라고하는이러한종류의정보를회원을위해안전하게유지해야합니다. 귀하가지금회원이되었든, 기존회원이든상관없이귀하의정보는안전합니다. 귀하가적격자격을얻고당사건강보험에가입한이후에당사는주기관에서 Medicaid 및자녀의건강보험프로그램을위한정보를확보합니다. 또한당사가귀하의의료서비스에대해승인하고비용을지급할수있도록귀하가이용하는의사, 클리닉, 연구소및병원에서해당정보를확보합니다. 연방법률에따라당사는확보한 PHI 를보호하기위해당사가따라야하는법적준수사항을서면이나컴퓨터에저장된파일형식으로귀하에게알려주어야합니다. 또한당사가어떻게 PHI 를안전하게보관하는지도알려주어야합니다. PHI 를보호하기위해수행하는작업은다음과같습니다. 서류의경우 ( 물리적형식이라함 ): 사무실및파일을잠급니다. 다른사람이볼수없도록건강정보가있는서류를파쇄합니다. 컴퓨터에저장된파일형식의경우 ( 기술적형식이라함 ): 권한이있는사람만액세스할수있도록암호를사용합니다. 특수프로그램을사용하여시스템을감시합니다. 당사를위해근무하는사람들이사용또는공유하는경우, 정보를안전하게보관하는규정 ( 정책및절차라함 ) 을만듭니다. 당사를위해근무하는사람들이해당규정을준수하도록교육합니다. 당사가귀하의 PHI 의사용및공유에대해승인하는경우귀하가승인한경우당사는귀하의가족또는귀하의의료서비스를지원하거나의료서비스비용을지급하도록귀하가선정한사람과귀하의 PHI 를공유할수있습니다. 때로다음과같은경우에귀하의승인없이 PHI 를사용및공유할수있습니다. 진료를위한경우 의사, 병원및기타의료서비스제공자가귀하에게필요한진료를할수있도록지원하기위해 ACA-MEM REV. 02/12/16