Microsoft Word - With Disclaimer UMass AFSCME Unit B PPO Summary of Benefits and Coverage KO FINAL.docx

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하윤 연
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1 Health New England: UMass AFSCME Unit B 보험금및보장범위요약 : 이보험플랜의보장범위와비용 보장기간 : 2016년 1월 1일 ~ 2016년 12월 31일다음에대한보장범위 : 개인 + 가족 보험플랜종류 : PHCS PPO 본자료는요약사항만기술한것입니다. 보험가입자의보장범위와비용에대해더상세한정보를원하면, 홈페이지 이나전화 번으로 문의하시면보험증권또는보험플랜문서의전문을받을수있습니다. 중요한질문답변본자료가중요한이유 총자기부담금은 얼마입니까? 특정서비스에대해기타자기부담금이있습니까? 자기비용에대한본인부담최대한도가있습니까? 본인부담최대한도에포함되지않는것은무엇입니까? 보험플랜에서지불하는금액에대해총연간한도가있습니까? 본보험플랜은의료서비스제공자들의네트워크를사용합니까? 전문의진료를받으려면 진료의뢰서가필요합니까? 본보험플랜이보장하지않는 서비스가있습니까? 개인당 $500 / 가족당 $1,000 보험플랜에속한예방진료에는적용되지않습니다. 아니요. 예. 보험플랜에속한경우 : 개인당 $2,500 / 가족당 $5,000 보험플랜에속하지않은경우 : 개인당 $3,500 / 가족당 $7,000 보험료 ; 본보험플랜이보장하지않는의료 ; 잔액이청구된요금 ; 국가의료개혁에따라 Essential Health Benefits( 필수건강보험금 ) 이아닌보험금에대한보험가입자의비용부담분 아니요. 예. 네트워크에참여하는의료서비스제공자들의목록을원하면홈페이지 hne.com 을참조하거나전화 번으로문의하십시오. 아니요. 예. 환자가이용하는보장된서비스에대해본보험플랜이지불하기시작하기전에는환자가자기부담금최대한도까지모든비용을지불해야합니다. 자기부담금이언제다시시작하는지를 ( 항상그렇지는않으나, 통상적으로 1 월 1 일 ) 알아보려면보험증권또는보험플랜문서를참조하십시오. 보험가입자가자기부담금을지불하고나서보장된서비스에대해본인이얼마를지불하는지에대해서는 2 페이지에서시작하는도표를참조하십시오. 보험가입자는특정서비스에대해자기부담금을지불할필요는없지만, 본보험플랜이보장하는서비스들에대한기타비용에대해서는 2 페이지에서시작하는도표를참조하십시오. 본인부담최대한도는보장기간동안 ( 통상적으로 1 년 ) 보험가입자가보장된서비스비용의본인부담분에대해본인이지불할수있는최대금액입니다. 이한도는보험가입자가의료비용에대한계획을세우는데도움이됩니다. 보험가입자가이러한비용을지불하더라도, 그비용은본인부담최대한도에포함되지않습니다. 2 페이지에서시작하는도표에는진료실방문과같은보장된특정서비스에대해보험플랜에서지불할금액의한도가표시되어있습니다. 보험가입자가보험플랜에속한의사나기타의료서비스제공자를이용하는경우에는, 본보험플랜에서보장된서비스의비용일부또는전부를지불합니다. 보험가입자의보험플랜에속한의사나병원은일부서비스를위해보험플랜에속하지않은의료서비스제공자를이용할수도있다는것을유의하십시오. 보험플랜은자신의네트워크에속한의료서비스제공자들에대해보험플랜에속한 (in-plan), 네트워크에속한 (in-network), 우선 (preferred), 또는네트워크에참여 (participating) 라는용어를사용합니다. 본보험플랜이여러종류의의료서비스제공자들에게어떻게대금을지불하는지에대해서는 2 페이지에서시작하는도표를참조하십시오. 보험가입자는본보험플랜으로부터허가를받지않고본인이선택하는전문의진료를받을수있습니다. 본보험플랜이보장하지않는서비스들중일부는 5 페이지에열거되어있습니다. 보장범위에서제외된서비스에대한추가정보를원하면보험증권이나보험플랜문서를참조하십시오. 질문 : 번으로전화하여문의하거나당사홈페이지 hne.com를방문하십시오. 본서식에서사용된밑줄친용어중에서잘이해되지않는것이있으면, Glossary( 용어해설 ) 을참조하십시오. 용어해설은홈페이지 번으로전화하여사본을요청할수있습니다. 8V-CC-ARXEN-CHIR20AE-Y-Group

2 본인부담금 (Copays) 은보험가입자가보통보장된의료서비스를받을때, 당해의료서비스에대해본인이지불하는소정의달러금액 ( 예 : $15) 입니다. 공동보험 (Coinsurance) 은보장된서비스의비용중보험가입자의부담분이며, 당해서비스에대한허용금액 (allowed amount) 의퍼센트로계산됩니다. 예를들어, 만약일박입원에대한보험플랜의허용금액이 $1,000인경우, 보험가입자의 20% 공동보험지불액은 $200이될것입니다. 만약보험가입자가본인의자기부담금 (deductible) 을지불하지않은경우에는이금액은달라질수있습니다. 보장된서비스에대해보험플랜이지불하는금액은허용금액에기초합니다. 보험플랜에속하지않은의료서비스제공자가허용금액을초과하여요금을청구하는경우에는, 보험가입자가그차액을지불해야합니다. 예를들어, 보험플랜에속하지않은병원이일박입원에대해 $1,500을청구하고허용금액은 $1,000인경우에는, 보험가입자가차액 $500을지불해야합니다. ( 이것은잔액청구 (balance billing) 라고합니다.) 본보험플랜은보험가입자에게더저렴한자기부담금, 본인부담금및공동보험금액을청구하는보험플랜에속한의료서비스제공자들을이용하도록권할수도있습니다. 흔한의료사례 보험가입자에게필요할수있는서비스 보험가입자가보험플랜에속한의료서비스제공자를이용하는경우의본인비용 보험가입자가보험플랜에속하지않은의료서비스제공자를이용하는경우의본인비용 제한및예외사항 보험가입자가의료서비스제공자의진료실또는진료소를방문하는경우 부상또는질환을치료하기위한일차진료방문 방문당 $20 자기부담금공제후 20% 자기부담금이일부보험플랜에속한 진료실서비스에적용될수있습니다. 전문의방문 방문당 $20 자기부담금공제후 20% 자기부담금이일부보험플랜에속한 진료실서비스에적용될수있습니다. 기타진료의진료실방문 지압요법사서비스에대해 $20 지압요법사서비스에대해 $20 본인부담금, 그다음 20% 년 12 회방문으로제한. 예방진료 / 선별검사 / 예방접종 무료 자기부담금공제후 20% 정기눈검사년 1회로제한. 정기부인과검진년 1회로제한. 정기유방조영술검사년 1회로제한. 대장내시경검진 5년마다 1회로제한. 영양상담년 4회방문으로제한. 보험가입자가검사를받는 경우 진단검사 (X- 선검사, 혈액검사 ) 무료 (X-선검사는자기부담금적용 ) 영상검사 (CT/PET 스캔, MRI) 자기부담금공제후 $150; 년최대 3 회의본인부담금 자기부담금공제후 20% 없음 자기부담금공제후 20% 사전승인필요. 보험가입자가본인의 질환이나병태를치료하는약이필요한경우. 제네릭의약품처방당소매 $10, 통신판매 $20 처방당본인부담금 $10, 그다음소매가의 20% 보장한도최대 30 일분 ( 소매 ); 90 일분 ( 통신판매 ) 일부약은 HNE 의사전승인이필요합니다. 2 / 8

3 흔한의료사례 보험가입자에게필요할수있는서비스 보험가입자가보험플랜에속한의료서비스제공자를이용하는경우의본인비용 보험가입자가보험플랜에속하지않은의료서비스제공자를이용하는경우의본인비용 제한및예외사항 처방약보장에대한더 자세한정보는 hne.com 에서 입수할수있습니다. 처방집에포함된브랜드약처방당소매 $25, 통신판매 $50 처방당본인부담금 $25, 그다음소매가의 20% 보장한도최대 30 일분 ( 소매 ); 90 일분 ( 통신판매 ) 일부약은 HNE 의사전승인이필요합니다. 처방집에포함되지않은브랜드약처방당소매 $45, 통신판매 $135 처방당본인부담금 $45, 그다음소매가의 20% 보장한도최대 30 일분 ( 소매 ); 90 일분 ( 통신판매 ) 일부약은 HNE 의사전승인이필요합니다. 보험가입자가외래수술을 받는경우 전문약 의료시설요금 ( 예 : 통원수술센터 ) 및내과 / 외과의진료비 본인부담금은약카테고리에따라결정됩니다. 보장되지않음일부약은사전승인이필요합니다. 자기부담금공제후 $250 자기부담금공제후 20% 일부서비스는사전승인이필요합니다. 진료실방문에대한본인부담금은보험플랜에속한의사의진료실에서의료서비스를받는경우에적용할수있습니다. 보험가입자에게응급치료가 필요한경우 응급실서비스방문당 $150 방문당 $ 없음 응급후송자기부담금공제후일당, 보험가입자당 $100 자기부담금공제후일당, 보험가입자당 $ 없음 보험가입자가입원을하는경우보험가입자에게정신건강, 행동건강또는약물남용관련의료서비스가필요한경우보험가입자가임신중인경우 긴급진료 방문당 $20 자기부담금공제후 20% 자기부담금이일부보험플랜에속한 진료실서비스에적용될수있습니다. 의료시설요금 ( 예 : 입원실사용료 ) 및내과 / 외과의진료비 자기부담금공제후 $500 자기부담금공제후 20% 보험플랜에속하지않은시설입원을 선택할경우사전승인이필요합니다. 정신 / 행동건강외래환자서비스방문당 $20 자기부담금공제후 20% 없음 정신 / 행동건강입원환자서비스 약물남용장애를위한외래환자서비스 자기부담금공제후 $500 자기부담금공제후 20% 없음 방문당 $20 자기부담금공제후 20% 없음 약물남용장애를위한입원환자자기부담금공제후 $500 자기부담금공제후 20% 없음 산전및산후관리 무료 자기부담금공제후 20% 보험플랜에속한비정기서비스에 대해서는자기부담금및본인부담금이 적용될수있습니다. 3 / 8

4 흔한의료사례 보험가입자에게필요할수있는서비스 보험가입자가보험플랜에속한의료서비스제공자를이용하는경우의본인비용 보험가입자가보험플랜에속하지않은의료서비스제공자를이용하는경우의본인비용 제한및예외사항 분만및모든입원서비스 자기부담금공제후 $500 자기부담금공제후 20% 자녀에대한보장은통상적인신생아실요금으로제한됩니다. 지속적보장을받으려면, 자녀가출생후 30일내에보험에가입되어야합니다. 보험가입자가회복하는데도움이필요하거나기타특수한의료서비스가필요한경우 자택의료자기부담금공제후무료자기부담금공제후 20% 사전승인필요. 재활서비스자기부담금공제후치료유형당, 방문당 $20 자기부담금공제후 20% 물리치료또는작업치료에대해역년당, 병태당, 2 개월또는 25 회방문중더큰것으로제한됨. 사회복귀훈련서비스 무료 자기부담금공제후 20% 출생후 3세까지의아동에대해보장된 조기개입서비스. 자녀에게치과또는 안과진료가필요한경우 숙련된간호서비스 자기부담금공제후무료 자기부담금공제후 20% 역년당, 100일로제한 ; 보험플랜에속하는않은의료시설입원은사전승인이필요합니다. 내구성의료장비 20% 자기부담금공제후 20% 일부품목은사전승인이필요합니다. 임종간호서비스 무료 자기부담금공제후 20% 사전승인필요. 눈검사 정기검사는무료 자기부담금공제후 20% 정기검사는역년당 1회로제한됨. 안경 보장되지않음 보장되지않음 없음 치과검진 보장되지않음 보장되지않음 없음 / 8

5 보장범위에서제외된서비스및기타보장된서비스 : 가입하신보험플랜이보장하지않는서비스 ( 이목록은완전한목록이아닙니다. 기타보장범위에서제외된서비스에대해서는보험증권이나보험플랜문서를참조하십시오.) 침술 안경 개인간호 성형수술 치과진료 ( 보험플랜자료에명시된제한된서비스들은제외 ) 장기요양 미국국외여행시비응급진료 정기발관리 ( 당뇨병이있는경우에는정기발관리서비스는보장됨 ) 체중감량프로그램 기타보장된서비스 ( 이목록은완전한목록이아닙니다. 기타보장된서비스및이들서비스에드는보험가입자의비용에대해서는보험증권이나보험플랜문서를참조하십시오.) 비만대사수술 ( 사전승인필요 ) 지압요법진료 보청기 21 세이하의보험가입자, 각 36 개월마다한쪽귀보청기당 $2,000 로제한됨 불임치료 ( 사전승인필요 ) 정기안과진료 5 / 8

6 보험가입자가보장을계속받을권리 : 보험가입자가보험플랜에의거한보장을계속받을수없게된경우에는, 상황에따라, 연방법과주법에의거하여보험가입자가의료보장을계속받을수있게하는보호책을제공할수있습니다. 그러한권리는기간이제한될수있으며그권리를누리려면보험가입자는보험료를납부해야합니다. 이경우의보험료는보험플랜의의거한보장을받는동안보험가입자가납부하는보험료보다상당히높을수있습니다. 보험가입자가보장을계속받을권리에대한다른제한조건들도적용될수있습니다. 보험가입자가보장을계속받을권리에대한더상세한정보를원하면, 번으로전화하여보험플랜에문의하십시오. 보험가입자는또한전화 번또는 를통해거주지주정부보험부, US Department of Labor( 미국노동부 ), Employee Benefits Security Administration( 종업원보험금보장관리국 ), 또는전화 x61565 번또는 를통해 U.S. Department of Health and Human Services( 미국보건사회복지부 ) 에문의할수도있습니다. 보험가입자가불만및이의를제기할권리 : 보험가입자가자신의보험플랜에의거한보험금청구에대한보장이거부된것에대해불만이있거나만족하지못하는경우에는, 이의를제기하거나또는불만서를제출할수도있습니다. 보험가입자의권리, 본통지서또는지원에관한질문이있으면, 다음연락처로문의할수있습니다. HNE Member Service ( 보험가입자서비스부 ), 전화 U.S. Department of Labor ( 미국노동부 ) 의 Employee Benefits Security Administration( 종업원보험금보장관리국 ), 전화 EBSA (3472). 또는 dol.gov/ebsa/healthreform. Massachusetts Division of Insurance( 매사추세츠주보험과 ), 전화 또한, 소비자지원프로그램은보험가입자가자신의이의서를제출하는데도움을줄수있습니다. 연락처 : Health Care for All 30 Winter Street, Suite 1004 Boston, MA 또는 본보험보장은최소필수보장을제공합니까? Affordable Care Act( 부담적정보험법 ) 에의거하여대다수사람들은 최소필수보장 (Minimum Essential Coverage) 으로서자격이되는건강보험보장을받아야합니다. 본보험플랜은최소필수보장을제공합니다. 본보험보장은최소가치기준을충족합니까? Affordable Care Act 는건강보험플랜의보험금의최소가치기준 (minimum value standard) 을정해놓고있습니다. 최소가치기준은 60% 입니다 ( 보험계리적가치 ). 본건강보험보장은본보험플랜에서제공하는보험금에대한최소가치기준을충족합니다. 본보험플랜이본보기의학적상황에드는비용을어떻게보장할수있는지의사례들을보려면, 다음페이지를참조하십시오. 6 / 8

7 본보험보장에관한사례 : 이사례들은본보험플랜이일정상황에서의료를어떻게보장할수있는지를보여줍니다. 이사례들을통해, 여러보험플랜들에의거하여그사례들이보장을받는경우, 일반적으로본보기환자가얼마나많은재정적보호를받을수있는지를알아보십시오. 이것은비용을추산하기위한것이아닙니다. 이예들을본보험플랜에따른보험가입자의실제비용을추산하는데사용하지마십시오. 보험가입자가받는실제의료서비스는이예들과는다를것이며, 따라서당해의료서비스의비용도다를것입니다. 이예들에대한중요정보를원하면다음페이지를참조하십시오. 아기를낳는경우 ( 정상분만 ) 의료서비스제공자에지불할금액 : $7,540 보험플랜이지불하는금액 : $6,470 환자가지불하는금액 : $1,070 본보기의료비용 : 입원비 ( 산모 ) $2,700 정기부인과진료 $2,100 입원비 ( 아기 ) $900 마취 $900 검사실검사비 $500 처방약 $200 방사선비 $200 백신, 기타예방접종 $40 합계 $7,540 환자가지불하는금액 : 자기부담금 $500 본인부담금 $570 공동보험 $0 제한또는제외사항 $0 합계 $1,070 제 2 형당뇨병관리 ( 잘관리된병태의정기유지요법 ) 의료서비스제공자에지불할금액 : $5,400 보험플랜이지불하는금액 : $4,490 환자가지불하는금액 : $910 본보기의료비용 : 처방약 $2,900 의료기기및용품 $1,300 진료실방문및시술 $700 교육 $300 검사실검사비 $100 백신, 기타예방접종 $100 합계 $5,400 환자가지불하는금액 : 자기부담금 $0 본인부담금 $900 공동보험 $10 제한또는제외사항 $0 합계 $910 7 / 8

8 보험보장사례들에관한질문과답변 : 보험보장사례들의이면에있는가정들중일부는무엇입니까? 비용에는보험료가포함되지않습니다. 본보기의료비용은 U.S. Department of Health and Human Services( 미국보건사회복지부 ) 가제공한국가평균에근거한것이며, 특정지역이나건강보험의고유사례가아닙니다. 환자의병태는보장범위에서제외된또는선재성병태가아니었습니다. 모든서비스와치료는동일한보장기간동안에시작및종료되었습니다. 본보험플랜에따라보장을받는보험가입자에게발생한다른의료비용은없습니다. 본인부담비용은당해사례에서당해병태를치료한것에만근거한것입니다. 당해환자는네트워크에속한의료서비스제공자들에게서모든의료서비스를받았습니다. 만약환자가네트워크에속하지않은의료서비스제공자들에게서의료서비스를받았다면, 비용이더많았을것입니다. 보험보장사례는무엇을보여줍니까? 각치료상황에서, 보험보장사례는보험가입자가자기부담금, 본인부담금및공동보험이어떻게합산될수있는지를파악하는데도움이됩니다. 또한그사례는보험가입자가서비스나치료가보장되지않거나, 또는지불액이제한되어있기때문에보험가입자가지불할비용으로서어떤비용들이남아있을수도있는지를파악하는데도움이됩니다. 보험보장사례를통하여내게필요한의료서비스가예측됩니까? 아니요. 보여드린치료서비스는단지사례일뿐입니다. 보험가입자가이병태에대해받게되는진료는담당의사의조언, 보험가입자의나이, 병태의심각성및기타많은요인들에근거하여다를수도있습니다. 보험보장사례를통하여내가앞으로지불할비용이예측됩니까? 아니요. 보험보장사례들은비용을추산하기위한것이아닙니다. 보험가입자는이사례들을실제병태에대한비용을추산하는데사용할수없습니다. 그사례들은오직비교목적만을위한것입니다. 보험가입자자신의비용은자신이받는진료, 의료서비스제공자가청구하는가격및보험플랜이허용하는변제금액에따라다를것입니다. 저는보험보장사례들을이용하여보험플랜들을비교할수있습니까? 예. 다른보험플랜들의보험금및보장범위의요약 (Summary of Benefits and Coverage) 을살펴보면, 동일한보험보장사례들을볼수있습니다. 보험플랜들을비교할때, 각사례에서 Patient Pays ( 환자가지불하는금액 ) 난을확인하십시오. 그난의숫자가작을수록, 더많은보장을당해보험플랜이제공합니다. 보험플랜들을비교할때제가고려해야하는다른비용이있습니까? 예. 한가지중요한비용은보험가입자가납부하는보험료입니다. 일반적으로, 보험료가낮을수록, 보험가입자는본인부담금, 자기부담금및공동보험과같은본인부담비용을더많이지불할것입니다. 보험가입자는자신이본인부담비용을지불하는데도움이되는 Health Savings Accounts(HSAs: 건강저축계좌 ), Flexible Spending Arrangements(FSAs: 유연한지출대책 ) 또는 Health Reimbursement Accounts (HRAs: 의료비변제계좌 ) 와같은계좌에납입되는개인분담금도고려해야합니다. 질문 : 번으로전화하여문의하거나당사홈페이지 hne.com 를방문하십시오. 본서식에서사용된강조표시한용어중에서잘이해되지않는것이있으면, Glossary( 용어해설 ) 을참조하십시오. 용어해설은홈페이지 에서볼수있거나또는 번으로전화하여사본을요청할수있습니다. 외국어번역문은오직예의상제공되는것입니다. 영어원문이우선합니다. 8 / 8

출장보고서. 목적 :. 출장기간 : 2010 년 10 월 19 일 ~ 2010 년 10 월 27 일. 출장자 : 신영석

출장보고서. 목적 :. 출장기간 : 2010 년 10 월 19 일 ~ 2010 년 10 월 27 일. 출장자 : 신영석 . 출장세부일정 년월일 행선지 ( 국가 / 도시 ) 방문기관 / 면담자활동사항 2010.10.19 미국, 시카고한국에서미국, 시카고로출발 2010.10.20 미국, 시카고 University of Chicago/R. Tamara Konetzka,