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1 HMSA QUEST Integration (Blue Cross and Blue Shield Association).

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3 환영합니다 HMSA QUEST Integration 지향가치 회원의견을듣고싶습니다 연락방법 HMSA 에대한일반질문 전화 웹사이트방문 직접내방 우편물발송 행동건강질문 청각또는언어장애인 다른언어사용자 Department of Human Services(DHS) 에대한질문 위임대리인신청방법 일반적으로묻는질문 회원자격 회원카드 HMSA 와 DHS 에통보해야할정보 회원에게통보해야할정보 QUEST Integration 보장이종료되는경우 다른플랜으로변경 플랜소개 관리형진료플랜이란? Medicare 의보장도동시에받는경우 의사에게비용이지불되는방식 플랜을최대한활용하는방법 파트너의역할 일차진료의사 (Primary Care Provider, PCP) 의역할 평상시해야할일 진료시해야할일 PCP 선택 PCP 란? PCP 가될수있는사람은? PCP 선택 전화로도움요청하기 PCP 변경 PCP 를지정해야하는경우 PCP 를변경하는경우 진료이용방법 예약 전문의서비스가필요할때 본인추천 비가맹의료제공자의서비스 사전승인 특별지원 진료지원 특별서비스 서비스조정 응급및긴급진료 응급진료 응급상황후간호 긴급진료 i

4 ii 타지역에서의진료 인근섬 미국본토 미국이외지역 QUEST Integration 혜택 의학적으로필요한 의의미 일차진료의사 (Primary Care Provider, PCP) 처방약 보장되는항목 비용분담 QUEST Integration 혜택패키지 정기진료 성인 예방접종 정기진료 Keiki 자녀의건강유지를도우십시오 정기검사 Well Baby 및 Well Child Care 예방접종 세미성년자에관한참고 장기서비스및지원 (LTSS) 서비스조정 장기서비스및지원혜택 자기주도적진료 기타혜택 건강과웰빙관리 Maternity 프로그램 Disease Management 프로그램 건강수업 HMSA ExtraCare 헬스카드 기타프로그램 보장되지않는항목 권리와의무 회원의권리 회원의책임 질문 고충및이의신청 고충 동의하지않을때 고충심사요청 항의 신속항의 DHS 주행정공청회 속성 DHS 행정공청회 혜택지속 Medicaid Ombudsman 프로그램 일반조항 개인정보보호 제 3 자에게정보공개 사기및악용신고 사전지시 가입자격이되는기타 HMSA 플랜 용어

5 1 HMSA QUEST Integration HMSA QUEST Integration 에오신것을환영합니다. 이플랜은 Hawaii QUEST Integration 프로그램의일부임을당당히말씀드립니다. HMO 는건강관리기관입니다. 이문서는회원안내서입니다. 회원의의료플랜에관한내용을담고있으며혜택을이용하는방법을알려드립니다. 또한예방차원의의료서비스와프로그램에관해알아야할사항을안내합니다. 시간을내어안내서를읽어보시기바랍니다. 읽어보신후에는나중을위해보관하십시오. 이안내서는웹사이트 hmsa.com 에서도볼수있습니다. 이문서는 HMSA QUEST Integration 에대한중요정보를제공합니다. 이문서는일로카노어, 베트남어, 중국어 ( 번체 ), 한국어로만요청할수있습니다. 다른언어로된문서가필요하신경우, 원하는언어로읽어달라고요청하실수있습니다. 무료로제공되며, 또한대형인쇄물, 점자, 수화및오디오버전도제공합니다 또는무료전화 1 (800) 로문의하십시오. (TDD/TTY: 1 (877) ). HMSA 를선택해주셔서감사합니다. HMSA 는블루크로스블루쉴드 (Blue Cross and Blue Shield Association) 의독립자회사입니다

6 2 HMSA 의목표는제공할수있는최선의헬스플랜을회원에게제공하는것입니다. HMSA 는이목표를이루기위하여노력합니다. 회원및의사와상호존중하는관계를구축하고유지합니다. 그로써회원을위한효과적이고품질높은진료및서비스를증진합니다. 건강과예방에초점을둡니다. 이방침은회원이건강한상태를유지하도록돕습니다. 또한발병했을때병의위험성을낮춰줍니다. 그리고상태관리를덜복잡하게해줍니다. 회원이아플때회복을돕는서비스를제공합니다. 기준을정해네트워크의사를확보합니다. HMSA 는다음과같은의사를고르려고노력합니다. 수준높은진료를제공하는의사. 환자진료점수가높은의사. 회원에게정보를제공합니다. o 헬스플랜이어떤식으로작동하는지최선을다해설명합니다. o 네트워크의사에게비용이지불되는방식을알려드립니다. 사용감시가어떻게훌륭한진료를지원하는지설명합니다. 회원과의사에게권리를부여합니다. o 고충제기. o 항의제기. o HMSA 의시기적절한답변. 적절한서비스와보장확보를기반으로의료의사결정을권장. 진료에대한적절한의사결정을권장하기위한재정적인센티브가있습니다. 회원에게필요한진료를하지않은대가로의사등에게보상하지않습니다. 회원에게필요한진료를하지않은대가로직원에게금전보상을하지않습니다. 회원의견을소중히여깁니다. HMSA 의프로그램, 정책, 절차에관하여의견이나제안이있으면전화나서신을주십시오.

7 3 HMSA 여기나온전화번호와주소로연락하시면됩니다. 어떤질문이든편하게전화하시면도와드리겠습니다. 다음에관련된주제나 HMSA QUEST Integration: 혜택과관련된또다른주제에관해질문을하실수있습니다. 수당. 의료제공자명단. 청구. 진료를받는방법. 안내서. 다른형식으로된이안내서를구하는방법. 예를들면다른언어본, 큰활자, 오디오형식. HMSA 의사업, 운영, 조직구성방식. 저희업무시간은월요일에서금요일까지오전 7 시 45 분에서오후 4 시 30 분까지이지만전화는매일 24 시간이용하실수있습니다. 여기나온전화번호는각페이지바닥에도나와있습니다. 특정번호를알려드리지않았다면이전화번호로연락하십시오. 이러한일반번호를사용하면핸드북에서 전화해주십시오 라는문자가올것입니다. 특정번호를사용할때상황을알리는문자에실제번호가표시됩니다 (800) 무료전화번호 TTY 사용자 : 무료 1 (877) hmsa.com 모든카운티에저희사무소가있습니다. 사무소에는월요일에서금요일까지오전 8 시에서오후 4 시사이에방문하실수있습니다. Oahu 818 Keeaumoku St. Honolulu, HI Hilo 303A E. Makaala St. Hilo, HI Kona Henry St., Suite 301 Kailua-Kona, HI Kauai 4366 Kukui Grove St., Suite 103 Lihue, HI Maui 33 Lono Ave., Suite 350 Kahului, HI HMSA QUEST Integration P.O. Box 3520 Honolulu, HI

8 4 행동건강과관련된질문이있을경우, 저희에게다음번호로연락하여행동건강진료조정자와의통화를요청하십시오 (855) 무료전화번호 청각또는언어장애인이며 TTY 사용자인경우무료전화번호인 1 (877) 로연락해주십시오. 또는저희에게알려주시면무료로수화통역사서비스를제공해드릴수있습니다. 다른언어를사용하기때문에통역서비스나번역된헬스플랜정보가필요하시면 HMSA 에전화하십시오. 이서비스는무료입니다. Department of Human Services(DHS) QUEST Integration 회원자격에관한질문은 DHS 에연락하십시오. 다음사항이발생하는경우 DHS 에연락하십시오 : 의료및치과보장에대한자격변경사항을보고해야하는경우. 본인의 QUEST Integration 신청상태를확인하려는경우. 결혼했거나다른섬으로이사하여 QUEST Integration 자격조건에대해질문이있는경우. 정규직직장을가지게되었으며계속 QUEST Integration 가입자격을가지는지확인하기를희망하는경우. QUEST Integration 회원자격이취소되었는지확인하기를희망하는경우.

9 5 DHS State Department of Human Services (DHS) Med-QUEST Division Oahu Applications Unit 801 Dillingham Blvd., 3rd Floor Honolulu, HI Kapolei Unit Kakuhihewa State Office Bldg 601 Kamokila Blvd., Rm. 415 Kapolei, HI East Hawaii Section 88 Kanoelehua Ave., Rm. 107 Hilo, HI West Hawaii Section Lanihau Professional Center Palani Rd., Ste Kailua-Kona, HI Kauai Unit 4473 Pahee St., Ste. A Lihue, HI Lanai Unit 730 Lanai Ave. Lanai City, HI Maui Section Millyard Plaza 210 Imi Kala St., Ste. 101 Wailuku, HI 전화번호 : 또는 팩스 : 전화번호 : 팩스 : 전화번호 : 팩스 : 전화번호 : 팩스 : 전화번호 : 팩스 : 전화번호 : 팩스 : 전화번호 : 팩스 : Molokai Unit State Civic Center 65 Makaena Pl., Rm. 110 Kaunakakai, HI DHS Oahu 전화번호 : 팩스 : 인근섬 1 (800) 무료전화번호

10 6 담당의사나다른사람이 HMSA 와이야기하도록하려면회원정보요청또는공개승인서를작성하고서명하여저희에게보내주셔야합니다. 서식사본은웹사이트 hmsa.com 에서구하거나, HMSA 에전화하면보내드립니다. 양식작성에도움이필요하신경우연락해주십시오. HMSA QUEST Integration 에대해일반적으로묻는질문몇가지는다음과같습니다. 연락처정보는이장앞부분에있습니다. DHS HMSA 제 QUEST Integration 신청이어떻게진행되고있습니까? 저는정규직인데 QUEST Integration 의가입자격이됩니까? 보험료를지불해야합니까? 제 QUEST Integration 회원자격이취소된이유가무엇입니까? x x x x 얼마전에결혼 ( 또는임신이나이사 ) 했습니다. x x 제 HMSA QUEST Integration 플랜이자녀에게적용됩니까? 제 HMSA QUEST Integration 플랜이하는서비스는무엇입니까? 일차진료의사 (Primary Care Provider, PCP) 를변경하고싶습니다. 의사를만나고싶은데제 PCP 가누구인지모릅니다. 청구한금액이지불되지않았습니다. 배우자가최근에사망했는데혼자무엇을어떻게해야할지모르겠습니다. 제가족중누군가가마약을하는것같은데어떻게해야할지모르겠습니다. x x x x x x x x

11 7 HMSA QUEST Integration 에가입하면회원에게 HMSA QUEST Integration 회원카드를보내드립니다. 카드를분실한경우 HMSA 에전화하시면새카드를보내드립니다. 플랜이변경되어도새카드가발급됩니다. 새카드를받으면이전카드는폐기하십시오. 우편으로카드를수령하면올바른지확인하십시오. 수정이필요하면 HMSA 에전화하십시오. 카드는항상가지고다니십시오. 카드에는다음과같은중요한정보가포함되어있습니다. 회원이름. 회원번호. 카드발행날짜. DHS QUEST Integration 자격갱신날짜. 혜택플랜. 조기, 정기검진진단치료 (Early and Periodic Screening, Diagnosis, and Treatment, EPSDT) 프로그램과같은한도및혜택과같은플랜에대한특별정보. 회원생년월일. PCP 이름, 전화번호, 현재 PCP 에배정된날짜 ( PCP 발효일 ). 본인이가입한기타건강보험에관한정보. 이정보는카드의 TPL1 및 TPL2 섹션에표시됩니다. TPL 은 third-party liability(3 자책임 ) 를뜻합니다. 대부분의 QUEST Integration 회원은이줄이비어있습니다. 그러나다른건강보험이있다면그플랜이주가되고 QUEST Integration 플랜은이차입니다. QUEST Integration 청구액을지불하기전에주플랜을먼저사용해야합니다. 주플랜을먼저사용하지않으면받은서비스비용을본인이지불해야할수도있습니다. HMSA DHS 회원의 QUEST Integration 회원자격에영향을줄수있는변경사항은저희와 DHS 에게알려야합니다. HMSA 에알려야하는정보의예입니다. 주소나전화번호변경. 다른섬으로이사. 결혼이나이혼. 임신. 출생이나입양. 가족사망. Hawaii State Hospital 입원이나교도소수감. 장기치료필요성. 건강상의변화 ( 영구장애등 ). 시민서류요건미충족. 교통사고나산업재해로인한부상치료. 다른건강보험이나 Medicare 등록.

12 8 헬스플랜에중대한변경사항이있으면서면으로알려드리겠습니다. 다음은중대한변경사항의예입니다. PCP 의네트워크탈퇴. 혜택의변경. 플랜운영의변경. QUEST Integration DHS 는다음사유로회원및그가족을 HMSA QUEST Integration 에서탈퇴시킬수있습니다. 회원이 Hawaii 를떠나는경우. 회원이더이상 QUEST Integration 자격이없는경우. 회원이 QUEST Integration Hawaii 연례플랜변경기간중에다른플랜을선택하는경우. 회원이다른 Medicaid 보험범주로전환하는경우. 회원이에입원 Hawaii State Hospital 하거나교도소에수감되는경우. 회원이이 QUEST Integration 플랜자격을얻기위해거짓정보를제공한경우. 위의사항중회원에게해당하는것이있을경우, DHS 가안내문을발송해드립니다. 이안내문에는플랜이종료된이유와종료날짜가포함되어있습니다. 회원은안내문의날짜이후부터 HMSA QUEST Integration 카드를사용하여치료를받을수있습니다. DHS 의결정에동의하지못한다면질문을제기할수있습니다. 안내문에는발행날짜로부터 10 일이내에조회서를발송할주소가포함되어있습니다. 회원은 QUEST Integration Hawaii 연례플랜변경기간에만플랜을변경할수있습니다. DHS 는이기간에플랜을변경하는방법에관한정보를보내드립니다.

13 9? 관리형진료플랜에가입하는것은개인용의료팀을가지는것과같습니다. 이팀은 PCP 가주도합니다. 담당 PCP 는회원의모든의학적요구사항을해결하는팀과회원의진료를조정합니다. PCP 이외에도팀원에는헬스플랜, 기타의료서비스제공자, 그리고가장중요한회원이포함됩니다. 이팀접근방법은회원이 PCP 와기타필요한서비스를저렴한비용으로시기적절하게이용하게합니다. HMSA QUEST Integration 은회원진료의전반적조정을담당합니다. Medicare 회원이 Medicare 및 QUEST Integration 을모두가진경우, Medicare 가먼저청구금액을지급합니다. QUEST Integration 은 Medicare 나회원의기타건강보험이지급한후비용을지급합니다. 저희도회원의 Medicare 의료서비스에대해본인부담금을지급합니다. Medicare 를통해처방약을구입한경우, Medicare 가보장하지않지만 QUEST Integration 이보장하는약에대해서만비용을부담합니다. HMSA 의사는회원을진료하고 HMSA에비용을청구합니다. HMSA는의사에게그서비스비용을지불합니다. 의사에따라다르며, 청구방식이 HMSA는환자진료에대해매월정해진금액을의사에게지급합니다. 예약을했지만병원을방문하지않았다고해도 HMSA 의사는예약취소벌금을부과할수없습니다. 스스로건강관리에적극적으로임하면건강을지킬수있습니다. 아프거나다쳤으면즉시진료를받는것이좋습니다. 그러나때에따라서는의사의진료를받을만한것인지모를수있습니다. PCP와좋은관계를맺고있다면진료가필요한지결정하는데 PCP의도움을요청할수있습니다. 의사와의긴밀한협조가중요합니다. 의사에게건강상의변화를알리십시오. 의사가알려주는건강관리방법을경청하십시오. 질문을통해의사의말을확실히이해하십시오. 의사의지시를따르십시오. 적극적인건강관리로 HMSA QUEST Integration 플랜을최대한활용하는다른방법이있습니다. 다음항목들에 예 라고말할수있습니까? 아니요 항목이있다면의사에게말하거나 HMSA에전화하십시오. 나는스스로몸관리를잘한다. HMSA QUEST Integration 플랜의보장내용을한다. 항상먼저의사에게예약전화를한다. 항상예약시간을지킨다. 의사가내모든질문에답변한다. 의사의지시를따른다. 항상예약하고빼먹지않는다. 정기신체검사를받는다.

14 10 먹어야할약은꼭먹는다. 의사와약사에게제네릭의약품을요청한다. 의학적응급상황을안다. 수술이필요한경우, 병원에입원하지않고수술할수있는지의사에게질문한다. QUEST Integration HMSA QUEST Integration 에따라 HMSA 는 HMSA QUEST Integration 의일부혜택을회원에게제공하도록고용한회사들과협력할수있습니다. 이회사들은 HMSA 를위해회원에게연락을해야할수있습니다. Beacon Health Strategies 는행동건강서비스및사례관리를위해회원에게연락할수있습니다. CVS Caremark 는처방약과관련하여회원에게연락할수있습니다. Landmark 는물리치료또는작업요법서비스를위해연락을할수있습니다. National Imaging Associates 는 CT 촬영이나 MRI 와같은방사선서비스를위해회원에게연락할수있습니다. 파트너에대한질문이나, 회원을위해협력하는방법에대해질문이있을경우연락해주십시오. PCP PCP 는회원을담당하는의사입니다. PCP 라는용어가이안내서에서사용되었습니다. PCP 는의사또는클리닉이나의료센터가될수있습니다. PCP 는추가적인서비스가필요하지않은상태라면회원을진료합니다. 추가서비스가필요하면전문의및 / 또는병원을주선합니다. PCP 선택에관한정보는다음장을참조하십시오. 회원이 PCP 와맺는관계가중요합니다. PCP 는회원이필요한의료서비스를받을수있게돕습니다. 또한필요한의료서비스를관리하고플랜혜택을최대한활용하도록도움을줍니다. 그러니의료서비스가필요하면 PCP 에게연락하십시오. 다음은의료서비스예입니다. 예방서비스. 전문의추천. 입원. 적절한서비스를찾는데문제가있거나고정의사가없으면 HMSA 에연락하십시오. HMSA 의대형의사네트워크에서회원과그가족에게적합한사람을찾아드릴수있습니다. 담당의사가종교적이유로회원을치료할수없는경우, 저희에게연락해주십시오. 필요한치료를받을수있도록의사를찾아드릴것입니다. Medicare Medicare Advantage 플랜에가입된경우, PCP 를선택하지않아도됩니다. 전통적인 Medicare 플랜에가입된경우, PCP 를선택해야하지만회원이선택한 PCP 는 HMSA 의 QUEST Integration 서비스제공자네트워크에소속되지않아도됩니다. 저희는 QUEST Integration 서비스를조정하기위해회원과회원의 Medicare PCP 와협력할것입니다.

15 11 PCP 는하루 24 시간, 쉬는요일없이서비스를제공합니다. 평상시에 PCP 에관한다음정보를알고있는것이좋습니다. PCP 진료실위치. PCP 의정규근무시간 ( 환자를보는요일과시간 ). 주말과휴일과같은정규근무시간이후에 PCP 에게연락하는방법. PCP 가근무하지않을때진료를담당할사람. 아프거나다쳤으면먼저 PCP 에게전화하십시오. 예방차원의건강관리가필요한경우에도전화하십시오. PCP 는의학적필요에따라스스로몸관리하는방법을전화로알려줍니다. 또는예약을해야할수도있습니다. PCP 의지시를반드시따르십시오. 플랜은 PCP 가제공하거나주선하는서비스비용을지불합니다. 전문진료가필요한경우, PCP 는전문의의진료를받을수있도록예약하고추천을해야합니다. PCP 가주선한서비스가아니면회원이비용을지불해야할수도있습니다. 이규칙은다음경우에도동일하게적용됩니다. 전문의의후속서비스가필요한경우. 주선받은전문의가회원을또다른의사에게보내는경우. PCP 의추천없이회원이전문의를찾아갈수있는경우가있습니다. 이를본인추천이라합니다. 본인추천에관한자세한내용은 17 페이지, 진료이용방법을참조하십시오. 근무시간이후서비스는 PCP 에게전화하십시오. 또한저희에게연락하여간호사와 24 시간상담할수있습니다. 간호사는회원의질문에답변하고의사의진료를받아야할지, 응급실 (ER) 로가야할지, 집에서치료할지말해줄수있습니다. 이서비스는 HMSA QUEST Integration 회원에게무료입니다. 예약을할수없거나도움이필요하다면 HMSA 에전화하십시오.

16 12 PCP PCP? PCP 는일차진료의사로서회원의개인건강관리자로서의역할을하는사람입니다. 담당 PCP 는회원을치료하고, 전문의나기타의료서비스제공자의진료가필요한경우, 진료를주선하는일을담당합니다. HMSA QUEST Integration 에가입하면 PCP 를선택해야합니다. 회원이선택하는 PCP 는같은진료실에서근무하는다른의사가될수도있습니다. QUEST Integration 프로그램은이의료제공자가면허및 / 또는인가를받은분야의서비스를제공했을때비용을지불합니다. 응급상황을제외하고, 회원은 HMSA 의 QUEST Integration 네트워크에가맹한의사에게모든진료를받아야합니다. 여기에는의약품처방이포함됩니다. HMSA 의 QUEST Integration 네트워크에속하지않은의사나약국에서약을받으면보장을받을수없습니다. 응급상황에관한정보는 22 페이지, 응급및긴급진료를참조하십시오. Medicare Part D 약품플랜에가입된분은 Medicare Part D 에적용받는약품을받을수있습니다. PCP? 면허가있는일반의사 (MD) 또는정골의사 (DO) 로서주치의, 일반의, 인턴, 소아과의사, 산부인과의사또는노인병전문의. 처방전을발급할수있으며하와이주에서면허를획득한상급전문간호사. 주검시관협회 (Board of Medical Examiners) 의면허를획득한의료보조원. 기타다음과같이자격을갖춘 PCP: o 클리닉. o 회원의질병을치료해왔으며회원의 PCP 가기꺼이되어줄전문의. 전문의를 PCP 로선택하려는경우, 저희에게연락해주십시오. PCP 본인이사는섬에서근무하는 PCP 를선택하십시오. 알려 HMSA 가입후 10 일이내에누구를선택했는지주십시오. 서신이나전화를주십시오. 서신을보낼경우 PCP 선택서식을사용하십시오. 이서식은처음등록시우편으로보내드립니다. PCP 선택날짜는새로운 PCP 를처음만나진료를보기시작한날입니다. Medicare Advantage 의플랜의보장을받는경우, HMSA QUEST Integration 을위한 PCP 를선택하지않아도됩니다. 기존의 Medicare 의보장을받는경우, PCP 를선택해야합니다. 회원의 PCP 는 HMSA QUEST Integration 에소속되지않아도됩니다.

17 13 선택하고싶은의사가이미있습니까? 그렇다면처음가입할때우송해드린 HMSA QUEST Integration 가맹의료제공자명부를확인하십시오. 개인적인선호가있습니까? 예를들어, 남성또는여성의사를원하십니까? 문화적선호가있습니까? 특정언어를사용하는의사를원합니까? 의사에관해더자세한정보가필요할때. PCP 를결정할수없어도움이필요할때. PCP 를선택하기전인데의사를만나야할때. PCP PCP 를바꾸고싶으면 HMSA 에전화해주십시오. 다음과같은경우 PCP 를바꿀수있습니다. 이사하는경우. 자녀가성장하여소아과에갈수없는경우. 임신해서산부인과 (OB/GYN) 진료가필요한경우. 아기가태어난후의사를바꾸고싶은경우. PCP 에게만족하지못하는경우. PCP 를바꾸고자하는경우에는변경요청이가능하고타당해야변경이이루어질수있습니다. 사례별로심사가있을수있습니다. PCP 가이사, 은퇴하거나더이상 HMSA QUEST Integration 프로그램소속이아닌경우. 가입할때 HMSA 가 PCP 를지정해줘서선택하지않은경우. PCP 다음의경우회원을대신하여 PCP 를지정해드립니다. 회원이되고 10 일안에 PCP 를선택하지않은경우. PCP 이름이카드에인쇄될것입니다. 현재 PCP 와 HMSA 의계약이해지됐을때새 PCP 를선택하지않은경우. 정해진기간안에새 PCP 를선택하실것을서면으로통보합니다. 정해진기간안에답신이없으면 HMSA 가새 PCP 를지정합니다. 변경기간동안진료이용이중단되지않습니다. PCP 로원하는사람을알려주시면지정된 PCP 의이름이적힌새카드를보내드립니다.

18 14 PCP PCP 를변경하면새 PCP 의업무절차를알고싶으실겁니다. 그렇게하면진료를받아야할때지연을방지할수있습니다. 그렇게하려면미리할일이 2 가지있습니다. 이전 PCP 가새 PCP 에게본인기록을공개하는것을허가하십시오. 새 PCP 가최선의진료를제공하는데도움이됩니다. 새 PCP 에게연락하여새환자의경우특별한절차가있는지알아보십시오. 예를들어, 새로운 PCP 는신규환자에게더많은시간을할애할수있습니다. 또는 PCP 가환자의전화를받는시간을정해놓았을수도있습니다. 진료를받아야할때 PCP 진료실에전화하여예약을합니다. 예약을할수없거나도움이필요한경우 HMSA 에전화하면도와드립니다. 회원은다음기한이내에예약을할수있어야합니다. ( ) PCP PCP PCP, 즉시가까운응급실방문 24시간이내 72시간이내 21일이내 21일이내 4주이내 방문일에 : 데스크에접수하십시오. HMSA QUEST Integration 카드를보여주십시오. 변경된기록을말합니다. 예를들면새로운이름, 주소, 전화번호등입니다. 예정된방문일에갈수없으면 PCP 진료실에전화하여예약을취소합니다. 24 시간전에취소해야합니다.

19 15 PCP 질문이있어서정규근무시간에 PCP 에게전화해야할때가있습니다. 전화할때에는전화받는사람에게본인의문제를설명하는것이좋습니다. 전화받는사람은대개메시지를받아둡니다. 그런후 PCP 나간호사가나중에전화합니다. 아래와같은이유로이런경우가흔합니다. PCP 가환자를보느라바쁘다. PCP 가기록을확인해야한다. PCP 가환자의전화를받는시간을정해두고있다. 이경우에는언제전화하면좋은지문의하십시오. 필요하면 PCP 가전문의를소개합니다. PCP 의추천을받지않고전문의에게진료를받으면그비용을회원이지불해야할수도있습니다. 이규칙은본인추천서비스에는적용되지않습니다. 전문의 하는데 PCP 에게연락이닿지않는경우 HMSA 에전화하면필요한진료를받도록도와드립니다. PCP 의추천없이전문의에게진료를받을수있는서비스가있습니다., HMSA QUEST Integration. HMSA 의 QUEST Integration 의료제공자네트워크에속하지않은의사일경우보장을해드리지않습니다. 이경우, 이용한진료비용을회원이지불해야합니다. HMSA QUEST Integration 의사를찾으려면 HMSA 에전화하십시오. 아래표에나온진료에대해서는추천이필요하지않습니다.

20 16, ( 여성건강관리전문의이용 ) 유방검사 유방엑스레이사진 파파니콜로도말검사 골반검사 후속진료, 또는정기서비스와관계없는진료는 PCP 가수행하거나주선해야합니다. 24 페이지, QUEST Integration 혜택을참조하십시오. 피임상담. 24 페이지, QUEST Integration 혜택을 참조하십시오. 면허가있는다음사람이제공하는행동건강서비스. 정신과의사. 심리학자. 상급전문간호사. 면허를가진임상사회복지사. 면허가있는결혼및가족치료사. 면허가있는정신건강상담사 또는 1 (855) ( 무료전화번호 ) 로전화하여행동건강진료조정자와의통화를요청하십시오. TTY 이용자 : 1 (855) 수신자부담. 눈검사. 시력교정용안경. 시력관리에는눈의통증과같은의학적문제에대한서비스는포함되지않습니다. 의학적문제때문에눈검사가필요한경우에는안과의사를만나기전에 PCP 나 HMSA 에전화해야합니다. 먼저전화하지않을경우비용을본인이지불해야할수도있습니다. 24 페이지, QUEST Integration 혜택을참조하십시오.

21 17 비가맹의료제공자에게받은서비스 (HMSA QUEST Integration 의료제공자네트워크에소속되지않은의료제공자 ) 는미리그러한서비스에대해승인을받지않을경우보장되지않습니다. 또한그러한의료제공자의서비스비용은회원이부담해야합니다. 자신의원하는의료제공자가네트워크소속인지확실하지않거나네트워크소속의의료제공자를찾는데도움이필요한경우, 전화를주시면도와드릴수있습니다. 서비스가응급상황과관련된경우 22 페이지, 응급및긴급진료를참조하십시오. 하지만 Medicare 에가입된경우, Medicare 로보장되는서비스를이용할때승인을받지않아도됩니다. QUEST Integration HMSA QUEST Integration 다른 QUEST Integration 플랜에서 HMSA QUEST Integration 으로전환했으며다른플랜에서의학적으로필요한보장서비스를받을경우, 등록한날부터 45 일또는서비스를승인한 PCP 가회원의의학적요구사항을재평가할때까지서비스 ( 비소속의료제공자의서비스이더라도 ) 를보장할것입니다. HMSA QUEST Integration 에가입하기전에임신중기또는말기인경우, 이전 QUEST Integration 플랜의산전관리수업에서받았던모든산전서비스를저희가보장해드립니다. 또한동일한의료제공자로부터받은산후서비스도보장할것입니다. PCP 가제안하는어떤서비스는 HMSA 의승인이필요합니다. 이경우 PCP 는회원이서비스를받기전에회원을대신해 HMSA 에승인서식을보냅니다. PCP 가승인을얻기전에회원이서비스를받으면그진료는보장이되지않고회원이모든비용을지불해야합니다. 응급서비스에대해서는사전승인이필요하지않습니다. 응급서비스에관한궁금한사항은 22 페이지, 응급및긴급진료를참조하십시오.

22 18 필요한의료서비스를받는데질문이나문제가있으면 HMSA 에전화하십시오. 도움을드리기위해직원이준비하고있습니다. 의사진료예약을위한왕복교통편주선. 통역사찾기 ( 통역은무료서비스입니다 ). 청각장애인지원. TTY 사용자는 1 (877) ( 무료전화 ) 로연락해주십시오. 적합한의사선택. 의사지시의이해와준수. 약구성. 헬스플랜에서보장되는다른서비스찾기. 전체적인진료관리. 필요할때지원받기. HMSA 는다음과같은문제가있는회원을위한서비스를제공합니다. 청각. 시각. 읽기. 쓰기. 영어사용. 예약하기. 의약품수령 의사진료예약을위한왕복교통편주선. 위와같은문제로도움이필요하면 HMSA 에전화하십시오. 특별건강관리요구사항이있거나필요한진료를받는데특별히도움이필요한경우, 서비스조정자를지정해드립니다. 서비스조정자는회원과직접만나회원의건강이력에대해자세히알아볼것입니다. 회원을방문을한후서비스조정자는지속적으로연락하고 6 개월마다회원을방문하여필요사항을다시판단할것입니다. 상태에큰변화가있을경우서비스조정자가 10 일이내에다시방문합니다. 회원의서비스조정자는주요연락담당자이며치료에대해질문이있을경우가장먼저문의할사람입니다. 서비스조정자의역할은다음과같습니다. 회원의신체건강및행동건강서비스, 장기서비스및지원을조정. 회원의진료계획이이행되며의도한대로효과가있는지확인. 의료제공자와협력하여건강관리상태를파악하고서비스를조정. 서비스조정자에만족하지않거나다른조정자를원할경우 또는 1 (844) ( 무료전환 ) 로연락해주십시오. TTY 이용자 : 1 (877) 수신자부담서비스조정자를변경해야할경우가있을수있습니다. 이경우, 새로운조정자와연락방법에대해알려드릴것입니다.

23 19 의학적응급상황이란갑자기매우아프거나심한부상을입어즉시진료받지않으면다음결과에다다를수있는상황을말합니다. 생명이위험에처함. 건강, 신체기능, 신체일부가위험에처함. 본인이나다른사람에게해를끼침. 임신중에본인이나태아의생명이위험에처함. 응급서비스가필요한상태의예입니다. 의식불명. 가슴통증이나기타심장발작징후. 심한출혈. 신체의갑작스런반신무력이나저림. 갑작스런심한두통 ( 편두통병력이없는경우 ). 방향감각상실. 심하고지속적인복통. 나쁜통증. 호흡곤란. 중독. 약물과용. 경련이나발작. 나쁜알레르기반응. 나쁜화상. 골절. 응급진료가필요하면 911 에전화하거나응급진료를제공하는가까운병원이나진료소로가십시오. 응급상황이라면응급서비스에대해보장이됩니다. 네트워크에속한응급실이아니더라도갈수있습니다. 응급진료에대해서는사전승인이필요하지않습니다. 응급상황인지잘모를경우하루 24 시간대기중인간호사에게전화하여물어볼수있습니다. 간호사가질문에대답해드리며, 의사를볼수있는지, 응급실 (ER) 로가야할지아니면집에서직접돌볼지말해줄것입니다. 이서비스는 HMSA QUEST Integration 회원에게는무료로제공됩니다. 정기진료가필요하면 PCP 에게전화하십시오. PCP 는회원의병력을알고있으므로회원및다른의사들과협조해필요한진료를제공할것입니다. 응급진료를받을때, 응급상황후안정상태를유지하기위한간호에대해서도보장이됩니다. 이처치는안정후서비스라고합니다. 사전승인이필요할수있습니다.

24 20 긴급진료란심각하나생명을위협할정도는아니며 24 시간내에진료가필요한의학적상태에대한진료를말합니다. 긴급진료가필요할지도모르는상태의예입니다. 삠. 긴장. 귀앓이. 인후통. 긴급진료가필요하면근무시간이후라도 PCP에게전화하십시오. 본인의 PCP가누군지모르면 HMSA에전화하십시오. 긴급진료가필요한지모를경우하루 24시간대기중인간호사에게전화하여물어볼수있습니다. 간호사가질문에대답해드리며, 의사를볼수있는지, 응급실 (ER) 로가야할지아니면집에서직접돌볼지말해줄것입니다. 이서비스는 HMSA QUEST Integration 회원에게는무료로제공됩니다. 장기간사는섬을떠나인근섬을방문해야한다면 HMSA 에전화하십시오. 가기전에 HMSA 에전화하시면체류하는동안진료를주선해드릴수있습니다. 사는섬밖에있는동안에도응급서비스에대해보장이됩니다. 사는섬에서제공되지않는진료가필요한경우 PCP 가인근섬의전문의를추천해드릴수있습니다. PCP 는 HMSA 와협조해진료를주선합니다. 또한 HMSA 는회원이집을떠난동안항공, 육상교통편과숙식을알선하고비용을지불합니다. 의학적이유가있어 HMSA 가도우미를승인하는경우, HMSA 는회원과동행하면서수발을들성인 1 명의여행경비도지불합니다. HMSA 가주선하지않은여행경비는회원에게환급할수없습니다. 미국본토로여행할경우, 응급진료를보장합니다. 미성년자도의학적으로필요한모든 EPSDT 를보장받을수있습니다. Hawaii 에서받을수없는진료가필요한경우 PCP 는미국본토의전문의를볼수있도록 HMSA 에사전승인을요청해야합니다. 승인되면 HMSA 는회원및 PCP 와협조해진료를주선합니다. 또한 HMSA 는회원이집을떠나사전승인진료를받는동안항공, 육상교통편과숙식을알선하고비용을지불합니다. 의학적이유가있어 HMSA 가도우미를승인하는경우, HMSA 는회원과동행하면서수발을들성인 1 명의여행경비도지불합니다. HMSA 가주선하지않은여행경비는회원에게환급할수없습니다. 미국이외지역에서의서비스에대해서는보장이되지않습니다. 미성년자와성인모두마찬가지입니다.

25 QUEST Integration 이장에서는 QUEST Integration 혜택의목록을열거합니다. 플랜이보장하지않는서비스를받고비용을지불하지못해도 QUEST Integration 혜택이상실되지않습니다. 질문이있으시면 HMSA 에전화하십시오. " " 플랜은회원이아프거나다쳤을때의학적으로필요한진료에대해보장합니다. 이것은서비스나공급품이다음기준을모두충족함을의미합니다. 서비스나공급품의목적이회원의의학적상태를치료하는것이다. 회원에게끼치는잠재적인이로움과해로움을고려할때그치료가서비스의전달이나수준면에서가장적합하다. 다음의경우치료가건강을개선하는데효과적이라고알려져있습니다. o 효과는우선적으로과학적증거에의해결정된다. o 과학적증거가없으면전문적진료기준에의해결정된다. 그리고 o 전문적진료기준이없거나, 있어도시대에뒤지거나모순되면전문가의견으로결정된다. 그치료가개입이없는것을포함하여다른건강상의개입보다비용효과적이다. 비용효과적이라는말이가장낮은가격만을의미하지는않습니다. 이기준에관한용어정의와추가정보는 Hawaii 개정법령 432E-1.4, 환자의권리와의무법에나와있습니다. 이법의사본이필요하면 HMSA 에전화하십시오. HMSA 는새로운기술의보장가능성을검토합니다. 새로운약, 장치, 치료법, 테스트또는현재기술의새로운활용법을검토하여지급결정기준에부합하며보장대상이되는지평가합니다. 담당의사가재정적책임에대해서면승인을받은경우가아니라면 HMSA 의지급결정기준에부합하지않는서비스나공급품에대해청구하거나비용을징수하지않을수있습니다. 이양식은서비스에대한설명을포함하고서비스를받기전에회원또는그대리인이서명해야합니다. 61 페이지, 보장되지않는항목을참조하십시오. 회원이받는진료는 HMSA 의의료정책과일치해야합니다. HMSA 의정책은의사인 HMSA Medical Director 들이작성합니다. 각정책은구체적인서비스, 약제, 공급품의자세한보장기준을제공합니다. 정책에관해질문이있으시면 HMSA 에전화하십시오. 본인의진료와관련된정책사본이필요하면 HMSA 에전화하십시오. (Primary Care Provider, PCP) 대부분의경우 PCP 에게진료를받거나 PCP 가진료를주선합니다. 그렇지않으면본인이비용을지불해야할수도있습니다. 페이지, PCP 선택을참조하십시오. 이규칙은일부본인추천과응급상황에는적용되지않습니다. 본인추천에관한정보는 17 페이지, 진료이용방법을참조하십시오. 응급상황에관한정보는 22 페이지, 응급및긴급진료를참조하십시오. 21

26 22 처방약조제를위해 HMSA 가맹약국에가면약사는회원의데이터를컴퓨터에입력하고컴퓨터는다음사항을확인합니다. 약의조제가능여부. 공급한도. 다른약과함께복용할때발생할수있는원치않는부작용. 컴퓨터시스템은처방약과 HMSA 플랜회원인동안복용하는약에관한정보만을제공합니다. 따라서회원이약국이나가게에서구입한것을포함하여복용하는모든약에대해의사에게알려주는것이중요합니다. 컴퓨터는잠깐기다리는시간동안이모든사항을확인할수있습니다. 부작용이나타나면약사는의사에게확인할것입니다. 약사가의사에게연락할수없는경우, 연락이될때까지기다려야합니다. 처방약을나중에픽업해야할수도있습니다. HMSA QUEST Integration 혜택은회원을위한것입니다. 대부분의경우, 혜택은회원에게무료로제공됩니다. 그러나일부회원의경우비용을분담해야합니다. 회원은의료서비스비용중에서일부를부담해야할수있습니다. 특정재정적책임요건에부합하지않을경우가그러합니다. Hawaii Medicaid 자격심사원이회원의비용분담부분을파악하여알려줄것입니다. 비용분담이있을경우, 의료제공자 ( 요양시설또는가정및지역사회기반의료제공자 ) 나저희에게매월그금액을지불해야합니다. Medicare 의보장을받는경우, 회원의 Medicare 서비스비용분담은처방약을제외하고 QUEST Integration 이보장합니다.

27 23 QUEST INTEGRATION 입원을요하는상태일때병원, 재활병원또는기타입원의료시설에서이루어지는치료. 흡입요법및물리요법. 검사실검사, 병리학검사및엑스레이. 내외과및심장집중치료실. 수술실및특수치료실. 2-3 인병실숙식. 수술및마취용공급품, 마취제, 의약품. 다음이유로입원할경우 HMSA 에미리알려야합니다. 선택적시술. 시술이예정된당일에입원해야합니다. 대개는외래진료를하는서비스. 순산한건강이양호한산모가병원에입원할수있는최대기간은다음과같습니다. 자연분만후 48 시간. 제왕절개분만후 96 시간. 청각질환서비스. 혈액저장및처리. 심장질환서비스. 검사실연구. 종양질환서비스. 외래환자수술서비스. 호흡기질환서비스. 언어요법. 엑스레이. 연방 Medicaid 규칙및규정에서허가하는기타서비스. 질병이나부상의고통을예방, 진단, 관리하는서비스. HMSA 의사전승인은서비스가진료실에서이루어지는경우필요합니다.

28 24 QUEST INTEGRATION 작업요법. 물리요법. 언어요법. 질병이나부상으로손실, 손상된기능의복구를돕는요법. 이러한서비스는담당의사의추천이필요하며 HMSA 의의료정책에기술된대로보장됩니다. 치료서비스제공자로부터사전승인을받아야합니다. 응급상황이나긴급상태시응급실에서받는서비스. 상태가의학적응급상황이어야합니다. 정의는 22 페이지의응급및긴급진료를참조하십시오. 상태가응급상황기준을충족하지않으면본인이응급실방문에관련된모든비용을지불합니다. 중증의만성정신질환 (SPMI) 을가진회원으로서지역사회진료서비스 (CCS) 에등록된회원은방문이행동건강과관련된경우이서비스를 HMSA가보장하지않습니다. 급성질환치료병원이나전문요양병원에서제공하는전문간호. 재활병원에서제공하는서비스. 교정수술. 내구성의료장비. 의료용품. 작업요법. 물리요법. 보철물및보조기. 호흡기질환서비스. 언어요법. 서비스는면허를가진다음사람이제공해야합니다. 물리치료사 (PT). 작업치료사 (OTR). 청력학자 언어병리학자 사전승인은최초검사를제외하고모든서비스에대해필요합니다. 서비스는적절한시간이내에개선될것이예상되는사람에게만제한됩니다. EPSDT 검진중에발견되었으며재활이필요한증상은 EPSDT 요건에따릅니다.

29 25 QUEST INTEGRATION 남은삶이 6 개월이하인환자를위한서비스. 가정, 외래또는입원을통해서비스가제공됩니다. 전기기구. 상담. 약. 가정건강도우미. 가정건강서비스. 통증조절및의료관리를위한입원진료. 의료복지서비스. 의료용품. 간호. 의사서비스. 위탁간호. 호스피스진료를받는동안서비스는다음기관으로부터받아야합니다. Medicare 가인증한기관으로부터. 임종이가까워진상태일경우호스피스로부터. 임종이가까워진의학적상태가아니면호스피스외부에서진료를받을수있습니다. 21 세미만의미성년자는호스피스에있는동안질병을관리또는치유하기위해치료를받을수있습니다. 의사가제공하거나의사의직접적인감독하에제공되는서비스. 신체검사. 검진. 전문의서비스가필요한경우 PCP 가추천해야합니다. 추천없이받은전문의서비스는보장되지않습니다. HMSA QUEST Integration 는의사당하루한번의방문을보장합니다.

30 26 QUEST INTEGRATION 임신및임산부진료를위해제공된서비스 : 임신에관한정보를제공하는수업. 본인과태아의상태가양호한지확인하기위한정기의사방문. 조산진단. 양수검사. 초음파검사. 태아스트레스및안녕검사. 분만및출산관련서비스. 출산. 태아발달검진. 건강교육. 산후진료. 산전방문은 American College of Obstetrics and Gynecology 에서권장하는횟수대로합니다. 산전비타민제. 계류유산또는절박유산치료. 엑스레이및검사실검사. 모유수유지원. 산모는모유수유상담을받고 6 개월까지모유펌프렌트를할수있습니다. 미숙아를가진산모는연장을요청할수있습니다.

31 27 QUEST INTEGRATION, (EPSDT) 진단검사. 예약한시간에갔다올수있는교통편지원. 예약지원. 예방진료. 21 세가될때까지건강유지를도와주는의료및정신건강서비스. 범주의서비스예는다음과같습니다. 적절한의료검진및행동건강검진. 종합의료검진. 발달평가및자폐증검사. 발견된문제의진단및치료포함. 상담. 급성, 만성의학적상태와행동건강상태의진단및치료. 눈이나귀문제의진단및치료. 예약지원. 예방접종. 검사실검사. EPSDT 에서발견된상태를치료하기위한공급품및서비스. o 헬스플랜의처방집에없는처방약. o 일반적으로성인에게보장되지않는내구성의료장비. o 개인진료. o 개인간호서비스. o 예약한시간에갔다올수있는교통편. o 결핵검사. o 납검사. 회원이이서비스를받기전에의사가 HMSA 에연락해야할수도있습니다 또는무료전화 1 (800) 로문의하십시오. TTY 사용자는 1 (877) ( 무료전화 ) 로전화해주십시오. 더나은음식을선택함으로써건강을관리하도록돕는일입니다. 당뇨병자가관리교육 영양상담 다음서비스를이용하는경우 : 담당 PCP 가서비스를추천해야합니다. 서비스는면허를가진영양사가제공해야합니다. 서비스를시작하기전에의사의지시가필요합니다. 서비스는당뇨병을위한전체치료계획의일부이어야합니다. 서비스는다른의학적상태에도사용할수있으며, 의학적으로필요해야합니다.

32 28 QUEST INTEGRATION 성기능이활발한가임기회원에게서비스가제공됩니다. 모든가족계획서비스는자발적입니다. 가족계획을위해제공되는서비스 : 진찰. 피임약, 장치및피임용품. 응급피임. 상담. 치료가아닌, 불임진단. 임신검사. 의학적검사. 불임시술. 성병진단및치료. 불임시술은적어도시술 30 일전에회원의서면동의가필요합니다. 다음과같은경우보장되지않습니다. 21 세미만. 정신적으로무능력하다고판단된경우. 교도소수감. 삽입한지 5 년내에피임기구를재삽입하려면승인이필요합니다. 처방전없이구입할수있는공급품은의사가처방해야합니다. 회원이이서비스를받기전에의사가 HMSA 에연락해야할수도있습니다 또는무료전화 1 (800) 로문의하십시오. TTY 사용자는 1 (877) ( 무료전화 ) 로전화해주십시오. 면허가있는정신과의사가제공하는입원환자행동건강서비스. 정신과서비스. 물질남용치료서비스. 이러한서비스는회원이 CCS 에가입한 SPMI 를가진경우 HMSA 가보장하지않습니다.

33 29 QUEST INTEGRATION 외래환자행동건강을위한서비스에는다음이포함됩니다. 개인또는그룹정신과또는심리적평가와치료. 위기관리. 의학적으로필요한알코올및약물의존서비스. 약품및약품관리. 주간치료. 응급정신건강서비스. 메타돈관리. 행동건강서비스는면허가있는다음사람이제공해야합니다. 정신과의사. 심리학자. 상급전문간호사. 임상사회복지사. 결혼및가족치료사. 정신건강상담사. 이러한서비스는회원이 CCS 에가입한 SPMI 를가진경우 HMSA 가보장하지않습니다. 다음과같은처방약및처방전없이살수있는특정약. QUEST Integration 승인약목록에있는약. 이약의대부분은제네릭입니다. 처방면허가있는의사가처방한약. 필요한약이 QUEST Integration 승인약목록에없을경우의사는그약에대한승인을요청해야합니다. 보장여부를결정하기위해 HMSA 는다음과질문을합니다. 이목록에있는유사한약품은질환을치료하는데사용되었는가? 의미있는시험기간동안모든유사한약품을복용했는가? 복용한적이있다면좋지않은반응이있거나효과가없지는않았나? 행동건강질환을치료하는약은회원이 CCS 에가입한 SPMI 를가진경우 CCS 가보장하기때문에 HMSA 가보장하지않습니다. 처방집예외는다음에대해인정되지않습니다. 유사한수준의 FDA 승인 A 등급제네릭이있을경우. 국소테스토스테론을제외한규제약물 ( 예 : Schedule II, III, IV, V 약품 ). 처방약우편주문은대부분의약품에서이용할수있습니다. 54 페이지에나온우편주문처방약프로그램을참조하십시오.

34 30 QUEST INTEGRATION 다음과관련된문제를평가하고치료 : 의사소통. 사고. 메모리. 집중. 일상생활. 필요사항을확인하고치료계획을세우기위해평가를합니다. 정기적으로재평가를하여진행상황을점검합니다. 치료는 1 년까지지속될수있습니다. 서비스및장치에는다음이포함됩니다. 청각질환서비스. 작업요법. 물리요법. 언어요법. 시력서비스. 의사소통, 읽기및보기를도와줄장치. 훈련서비스및장치는능숙하지않은일상생활의기술을익히거나, 개선하거나, 유지해야합니다. 장치는의학적으로필요하며이미보장을받고있지않은것에한해보장됩니다. 학교활동만을위해사용되는장치는보장되지않습니다. 질병이나부상으로손실, 손상된기능의복구를돕는요법. 이러한서비스는의사의추천이필요하며치료서비스제공자로부터사전승인을받아야합니다. 요법서비스는 HMSA 의의료정책에기술된대로보장됩니다. 부상이나질병, 수술로손실, 손상된의사소통기능또는삼키는기능의치료. 이러한서비스는담당의사의추천이필요하며 HMSA 의의료정책에기술된대로보장됩니다. 치료서비스제공자로부터사전승인을받아야합니다.

35 31 QUEST INTEGRATION 신체일부의기능을복구하거나대체하는보철물및보조기. 다음의경우치료의사의사전승인을받아야합니다. 해당품목에대해 HMSA 에지불할총비용이 $500 를초과. 또는 해당품목을구입또는임대하기위해 HMSA 에지불할총비용이 $500 를초과. HMSA 에지불할비용이 $500 미만인일부품목도사전승인이필요할수있습니다. 음경및고환보철물과관련서비스는보장되지않습니다. 다음에필요한내구성의료장비. 의학적장애축소. 기능복구나향상. 품목은대여하거나구매할수있습니다. 다음의경우품목을구입또는대여하기전에치료의사의사전승인을받아야합니다. 해당품목에대해 HMSA 에지불할총비용이 $500 를초과. 또는 해당품목이필요한전체기간동안품목을임대하기위해 HMSA 에지불할총비용이 $500 를초과. HMSA 에지불할비용이 $500 미만인일부품목도사전승인이필요할수있습니다. 평생 1 대의소형분무기로제한됩니다. 파손, 분실또는도난당한분무기를교체하려면사전승인을받아야합니다. 의학적상태를진단하고치료하는데사용하도록의사가처방한의료용품. 다음의경우품목을구입또는대여하기전에치료의사의사전승인을받아야합니다. 해당품목의구입비용으로 HMSA 에지불할총비용이 $500 를초과. 또는 해당품목이필요한전체기간동안품목을임대하기위해 HMSA 에지불할총비용이 $500 를초과. HMSA 에지불할비용이 $500 미만인일부품목도사전승인이필요할수있습니다.

36 32 QUEST INTEGRATION 육상및항공앰뷸런스서비스. 미국본토로항공앰뷸런스를이용하는경우사전승인이필요합니다. 발과발목의문제를치료하기위해제공되는서비스로서다음과같습니다. 수술과관련이없는전문서비스로서진료실또는클리닉에서제공된서비스. 당뇨병발치료를위한수술과관련이없는전문서비스. 수술. 발목아래부분만을위한진단방사선서비스. 감염이나부상에대한발과발목치료. 피부궤양이나신경종의건막류제거. 주에서보장하는내용 : 치통을완화하고치아와턱의감염과급성부상을치료하기위한응급치과서비스. Community Case Management Corporation(CCMC) 은하와이주를위해치과서비스를제공하고있습니다. 무료전화번호 1 (866) 으로전화해주십시오. HMSA QUEST Integration 으로보장되는사항 : 치과또는의학적증상으로인해병원이나수술센터에서제공되는치과또는의료서비스. 교통사고와같은외상성부상과관련하여치과의사또는구강외과의, 성형외과의, 이비인후과의사 ( 귀, 코, 목관련 ), 일반의등이제공하는응급서비스는보장됩니다. 사전승인이필요합니다. 의료제공자는 48 시간이내에 HMSA QUEST Integration 에연락하여승인을받거나 CCMC 에게추천을받아야합니다. 면허를가진의료제공자가서비스를제공합니다. 심리학자. 행동건강을담당하는임상사회복지사. 상급전문간호사. 결혼및가족치료사. 정신건강상담사. 금연을시도할때마다 4 회까지직접상담을할수있습니다. 최신공중보건서비스지침에서권장하는약을사용합니다. 금연프로그램은 53 페이지를참조하십시오.

37 33 QUEST INTEGRATION 의학적상태가회원이사는지역에서받을수없는치료를요할때교통편이제공됩니다. 여행서비스에는다음이포함됩니다. 교통편. 항공교통편. 택시서비스. 숙박. 식사. 교통편서비스는사전승인이필요합니다. 의학적으로적절하다고판단되면여행을도울도우미 1 명이허용됩니다. 도우미는 18 세이상이어야하며여행하는동완도움을줄수있어야합니다.

38 34 QUEST INTEGRATION 시력서비스에는다음이포함됩니다. 굴절확인을위한눈검사. 시력개선용안경. 눈에문제가있거나시력이변화한경우안과의사방문. 시력서비스는다음과같이제한합니다. 성인의경우 24 개월에 1 회, 21 세이하청소년의경우 12 개월마다한번씩정기눈검사. 안경테는시력서비스제공자가지정한종류에서선택해야합니다. 안경으로보정할수없는상태일경우콘택트렌즈가보장됩니다. 사전승인이필요하지않은특정의학적상태가아니면콘택트렌즈를받기전에사전승인이필요할수있습니다. 플랜은 24 개월마다안경 1 개또는 1 쌍의콘택트렌즈 ( 양쪽눈 ) 만을보장합니다. 40 세미만의개인으로서이중초점렌즈가필요한사람은의학적사유가있어야합니다. 안경이나콘택트렌즈를받고성인은 24 개월내에시력에변화가있다면, 새안경이나콘택트렌즈를맞출자격이될수있으니의사에게연락하십시오. 사전승인이필요합니다. 다음은사전승인이필요합니다. 특정의학적상태를제외한콘택트렌즈. 성인용폴리카보네이트안경. 24 개월이되지않은안경이나콘택트렌즈의분실, 도난또는파손된안경이나콘택트렌즈의교체. 시력개선을위한눈수술로안경이필요없어졌고외관적이유로색렌즈를사용하는경우보장이되지않습니다.

39 35 QUEST INTEGRATION 청력서비스에는다음이포함됩니다. 청력검사. 표준기능을갖춘한쪽보청기. 귀꽂이. 보청기배터리. 모든보청기는사전승인이필요합니다. 청력서비스는다음과같이제한됩니다. 12 개월에 1 회보청기검사. 24 개월에 1 회보청기. 분실, 도난또는파손된보청기의교체는사전승인이필요합니다. 신장이제역할을하지못할경우필요한치료법입니다. 서비스에는다음이포함됩니다. 병원입원환자서비스. 병원외래환자서비스. 병원이외의신장투석시설. 의사방문. 검사실검사. 암에대한치료. 서비스에는다음이포함됩니다. 입원환자병원치료. 의료제공자서비스. 외래환자병원서비스. 화학요법. 방사선요법. 호스피스. 의학적으로필요한진단또는치료성방사선또는검사실서비스. 진단검사는의사방문과함께실시되어야합니다. 일부서비스는사전승인이필요합니다. 수면관련장애를진단합니다. 사전승인이필요합니다.

40 36 QUEST INTEGRATION 회원이다음경우일때자격있는가정건강에이전시가가정에서제공하는서비스. 질병이나부상으로외출할수없는경우. 그리고 시간제전문간호가필요한경우. 서비스에는다음이포함됩니다. 가정건강도우미. 전문간호. 물리요법. 작업요법. 언어요법. 청각. 의료용품. 서비스는병원, 전문요양시설, 중간급진료시설, 정신지체자를위한중간급진료시설이외의장소에서도제공될수있습니다. 관리인및가사도우미서비스는보장되지않습니다. 기타전문가서비스에는다음이포함됩니다. 상급전문간호사. 조산사. 이서비스를받으려면의사의추천이필요한경우가많습니다. 잘모르겠으면의사에게문의하십시오.

41 - 회원의건강은중요합니다. 예방진료는건강의열쇠입니다. 건강방문에는일반적으로예방주사, 검사, 테스트, 건강정보와교육이포함됩니다. PCP 에게이서비스를받는것이좋습니다. 회원및가족의건강유지를돕는많은프로그램이있습니다. 프로그램은병을예방하는데도움이됩니다. 질병을조기에발견하고치료하는데에도도움이됩니다. 병이있으면 PCP 를보는것이좋습니다. 37 / 혈압측정 진료실방문때마다 1회, 또는 고혈압이있는회원의경우 2년마다 또는더자주. 임상유방검사및유방엑스레이촬영또는유방엑스레이촬영만 파파니콜로검사및골반검사 혈중총콜레스테롤수치 S 상결장경검사또는대변잠혈검사 세의여성은매년 세여성의경우, 매년유방검사및 1-2 년마다유방엑스레이촬영 세여성의경우, 1-2 년마다유방엑스레이촬영. 의사가권하는횟수대로. 다음에대해매년실시. 성기능이활발한 세여성, 또는 성적으로왕성한경우는더일찍. 다음대상에한해 5 년에 1 회 : 세남성 세여성. 50 세부터 : 매년대변잠혈검사또는혈변검사. 또는 50 세에 S 상결장경검사, 이후 10 년마다실시. 체중관리 2 년마다 1 회.

42 38 예방접종은심각한질병으로부터보호해줄수있습니다. 예방접종은백신접종이라고도합니다. 소아예방접종이가장친숙할것입니다. 그러나성인도예방접종이필요합니다. 권장예방접종을받으면건강유지에도움이됩니다. HMSA 의성인예방접종프로그램은회원에게플루백신접종에관한정보를제공합니다. HMSA 는예방접종과백신에대해 ACIP( 예방접종자문위원회 ) 권고를따릅니다. HMSA 는가을마다위험인자를토대로회원에게알림장과정보를보내드립니다. 위험인자의예로는나이, 천식, 심장동맥병, 당뇨병, 만성폐쇄폐병이있습니다. - Keiki 정기검사와진료가중요합니다. 자녀의건강유지에도움이됩니다. 이장에서는예방서비스를안내합니다. 자녀가이플랜에등록된경우많은항목이무료입니다. 자녀가아프거나부상을입은경우, 담당 PCP 에게데려가십시오. 자녀의정기검사, 접종, 기타많은의료서비스는무료입니다. 이프로그램은 EPSDT( 조기, 정기검진진단치료 ) 라고합니다. EPSDT 프로그램은신생아부터 20 세까지모든 QUEST Integration 회원에게적용됩니다. 다음은 EPSDT 검사항목입니다. 키, 몸무게, 혈압검사. 눈검사. 청력검사. 구강검사. 검사실검사. 예방접종. 납및 TB( 결핵 ) 검사및검진. 정신, 신체검사. 행동건강또는물질남용검진. 플루오르화물과종합비타민제를포함한의약품. 검사중문제가발견되었을때전문의를추천. 자녀의건강관리, 성장, 발달에관한건강교육과지도.

43 39 Well Baby Well Child Care 미성년자는정기검사또는 EPSDT 방문을해야합니다. 돌이되기전에는자주검사가필요하고자라면서검사가줄어듭니다. HMSA 는미성년자의진료일정에관한안내서신을보내드립니다. 미성년자에게는예방진료가매우중요합니다. 정기적으로병원에내원하는 Well Child 방문을하면문제가커지기전에발견하는데도움이될수있습니다. 아파야만검사를받는것은아닙니다. 자녀가아파의사가필요할때에는이플랜에따른다른혜택이있습니다. 다음에관한자세한정보가필요하면 HMSA 에전화하십시오. 자녀의 QUEST Integration 혜택. 검사를위해자녀의 PCP 찾기. 이플랜으로보장되지않는기타서비스. HMSA 는지역사회에서제공되는다른서비스를안내해드립니다. 기억하십시오. 여기에나온모든검사는무료입니다. 예방접종은출생시에시작하는것이좋습니다. 다음은몇가지안내입니다. 대부분의예방접종은 2 세이전에하는것이좋습니다. 4-6 세사이에몇번더필요합니다 세사이에나머지예방접종을합니다. 또한이나이는제때하지못한예방접종을추가로해야하는나이입니다. 질문이있으시면자녀의의사에게문의하십시오. 자녀의접종기록을유지하는것이좋습니다. 자녀의의사가사본을제공해줄것입니다. 자녀를의사나병원, 진료소에데려갈때마다 하와이평생예방접종기록 ( 또는본인이만든서식 ) 이라고하는기록카드를지참하십시오. 자녀가예방접종을받을때마다카드에반드시의사나간호사의서명과날짜를받으십시오 자녀가 17 세이하이면부모의동의가있어야진료를받을수있습니다. 그러나주법에따라 세미성년자는부모의승인없이일정서비스를받을수있습니다. 그러한서비스에는다음이포함됩니다. 성병진료. 임진진료. 가족계획서비스. 물질남용서비스.

44 40 (LTSS) 요양시설진료수준에부합하는경우회원의가입카테고리를바탕으로 LTSS 서비스를받을수도있습니다. 치료와지원을받기위해시설로이주해야할위험이있을경우, 자격을갖출수있습니다. 위기의서비스는회원을평가한결과악화될 위험 이있고요양원에가야하거나집밖에서치료를받아야한다고판단될경우제공되는가정및지역사회기반서비스 (HCBS) 입니다. 이러한회원은모든 HCBS 서비스를받기위한기준에부합하지않습니다. 위기의서비스에는다음이포함됩니다. Adult day care 및 Adult day health. 가정배달식사. 개인진료지원. 개인응급대처시스템. 전문간호서비스. 이러한서비스를받을수있는지확인하려면, 또는 1 (844) ( 무료전환 ) 로연락하여서비스조정자와의통화를요청해주십시오 (TTY 이용자 : 1(877) ). 장기서비스및지원을받을수있게되면서비스조정자를지정해드립니다. 회원의서비스조정자는주요연락담당자이며보건서비스에대해질문이있을경우가장먼저문의할사람입니다. 서비스조정자의역할은다음과같습니다. 회원의모든신체건강, 행동건강, 장기서비스및지원을조정. 회원의진료계획이이행되며의도한대로효과가있는지확인. 의료제공자와협력하여건강관리상태를파악하고서비스를조정. LTSS 승인을받고 15 일이내에서비스조정자가회원과직접만나건강이력에대해자세히알아보고회원이필요한서비스를받을수있도록서비스계획을세워줄것입니다. 회원을방문을한후서비스조정자는지속적으로연락하고 3 개월마다필요사항을재평가하거나회원의상태에큰변화가있을경우 10 일이내에방문할것입니다. 심각한변화에는생활환경의변화, 시설에배치, 또는서비스계획에없는의료제공자로변경이원인이될수있습니다. 서비스조정자에만족하지않거나다른조정자를원할경우 또는 1 (844) ( 무료전환 ) 로연락해주십시오 (TTY 이용자 : 1(877) ). 서비스조정자를변경해야할경우가있을수있습니다. 이경우, 새로운조정자와연락방법에대해알려드릴것입니다. 모든 LTSS 서비스는사전승인이필요하며서비스계획의일부로서포함되어야합니다. 서비스조정자와협력한다면회원이이용하는서비스가승인을받는데도움이될것입니다.

45 41 ADULT DAY CARE ADULT DAY HEALTH Adult day care 프로그램은 4 명이상의성인장애인가입자에게제공되는정기지원서비스입니다. 서비스에는다음이포함됩니다. 센터직원이관찰및감독. 행동, 의료및사교계획의조정, 회원의서비스계획에열거된지침의이행. 치료, 사교, 교육, 레크리에이션, 기타활동. 사전승인이필요합니다. Adult day health 는치료, 사교및건강서비스로구성된주간프로그램입니다. 이서비스는감독또는진료를필요로하는신체및 / 또는정신적장애를가진성인에게제공됩니다. 그러한서비스에는다음이포함됩니다. 응급진료. 식이요법서비스. 작업요법. 물리요법. 의사서비스. 제약서비스. 정신과또는심리적서비스. 레크리에이션및사교활동. 사교서비스. 언어병리학. 교통편서비스. 사전승인이필요합니다. 생활보조서비스에는다음이포함됩니다. 개인진료. 지원서비스 ( 가사도우미, 집안일, 개인관리서비스, 및 / 또는식사준비 ). 숙식은포함되어있지않습니다. 사전승인이필요합니다. COMMUNITY CARE MANAGEMENT AGENCY(CCMA) 지역사회양호위탁또는기타지역사회환경에거주할경우받게될진료조정서비스. 사전승인이필요합니다.

46 42 (CCFFH) 서비스에는다음이포함됩니다. 개인진료. 간호. 가사도우미서비스 집안일. 동반자서비스. 약복용감독 ( 주법률이허용하는범위내에서 ). 모든서비스는가정에거주하는서비스제공자가인증된가정에서제공해야합니다. CCFFH 서비스를받으려면이미지속적으로 CCMA 서비스를받고있어야합니다. 사전승인이필요합니다. 상담및교육활동에는다음이포함됩니다. 회원가족과간병인에게질병과질병진행과정에대해교육하는회원관리교육. 전염및감염관리방법. 생물학적, 병리학적관리및특별치료요구사항 / 요법. 자기주도적서비스를위한고용주교육치료요법에대한지침. 서비스계획에명시된장비의사용. 회원이가정에안전하게머물기위해필요한고용주기술업데이트. 위기중재. 지원상담가족요법. 자살위험평가및중재. 사망에대한상담사망전상담. 물질남용상담및 / 또는영양평가와회원의기능적, 의학적또는정신적상태의악화로인해발생하는스트레스를조절하는기술에대한상담. 상담과교육은다음에게제공되는서비스입니다. 회원. 회원을대신한가족 / 간병인. 사전승인이필요합니다.

47 43 이러한조절은가정환경을변경하는것으로서회원의건강, 복지, 안전을위한것이거나회원이가정에서더욱독립적으로생활할수있게하는것입니다. 일례를들면다음과같습니다 : 경사로나손잡이설치. 출입구확장. 욕실시설의개조. 개인의건강에필요한의료장비및공급품에맞도록특수전기및배관시스템을설치. 회원의건강과안전에필요할경우창문에에어컨을설치할수있습니다. 사전승인이필요합니다. 회원이거주하는곳까지배달되는영양식사 ( 주거형시설이나의료시설은제외 ) 이러한식사는종일필요한영양을대체할수없습니다. 사전승인이필요하며하루 2 회를초과할수없습니다. 가정관리서비스는개인지원의일부로포함될수없으며다음을포함합니다. 회원에대한서비스를시작할때가정의청결도가허용되는수준에도달하도록하는청소서비스입니다. 필수기기에대한수리는가스렌지, 냉장고, 온수기등으로제한됩니다. 훈증소독또는박멸서비스. 사전승인이필요합니다. 이서비스는회원이건강을유지하기위해새로운집으로이사해야한다고서비스조정자가평가할경우제공됩니다. 다음상황이해당됩니다. 건강악화로인해현재집이안전하지않음. 회원이휠체어를사용하거나, 엘리베이터가없는건물에거주하거나, 엘리베이터가없는높은건물또는 2 층이상에거주하고있음. 회원의장비요구사항을뒷받침할수없는가정. 회원이퇴거당한경우. 회원이임대료인상을감당할수없음. 가능하다면가족, 이웃또는무료로이러한서비스를제공할기타개인을이용해야합니다. 사전승인이필요합니다.

48 44 이서비스는회원이지역사회서비스, 활동및자원을활용하기위해필요한이동을지원해줍니다. 가능하다면가족, 이웃또는무료로이러한서비스를제공할기타개인을이용해야합니다. 주거형치료시설이나지역사회양호위탁시설에거주하는경우, 이서비스는보장되지않습니다. 사전승인이필요합니다. 이서비스는면허를가진간호사가 24 시간일상생활을도와주어야할경우보장됩니다. 요양시설서비스에는다음이포함됩니다. 독립적및그룹활동. 식사및간식. 가사및세탁서비스. 요양및사회복지서비스. 영양모니터링및상담. 제약서비스및재활서비스. 사전승인이필요합니다.

49 45 1 개인지원서비스레벨 1 은식사준비, 공과금납부와같은집안일, 약품, 식료품, 개인적으로필요한물품을픽업, 도움없이가벼운집안일또는힘든집안일하기와같은일상활동을할수없는회원에게서비스를제공합니다. 레벨 1 서비스에는다음이포함됩니다.. 회원에대한감독과사교활동을포함한비의학적지원. 동반자가식사준비, 세탁, 쇼핑, 집안일등을도와주거나감독할수있습니다. 회원의지원및감독을위해동반되는경우가벼운집안일을해줄수도있습니다. /. 정기적으로회원에게이러한서비스를제공하는일을담당하지만현재자신이나타인을지원을할수없거나단기적으로일할수없는사람에대한보장. 이서비스는정기적인것이며특별교육이필요없거나간호사나가정건강도우미의전문적기술을필요로합니다. 이서비스는회원만을위한것이며가정의다른가족을위한것이아닙니다. 서비스에는다음이포함될수있습니다. 정기적으로집안청소실시 ( 쓸기, 닦기, 먼지제거, 침대정리, 화장실청소, 샤워나욕조청소, 쓰레기버리기 ). 세탁, 드라이클리닝, 다림질또는옷수선. 회원의집안과개인적으로필요한물품구입. 가벼운정원일 ( 잔디깎기 ). 간단한집안수리 ( 전구교체 ). 식사준비. 공과금납부또는약품픽업. 회원과함께병원방문. 회원의목욕, 옷입기, 몸단장, 식사, 돌아다니기를도와주거나감독. 회원이치료하거나약을복용할때확인하고기록. 회원이서비스를필요로하는정도의변화를보고. 사전승인이필요합니다.

50 46 2 (PERS) ( ) 개인지원서비스레벨 2 는일상생활과건강관리를위한활동에도움이필요한회원에게제공됩니다. 개인지원서비스는가정건강도우미, 개인건강도우미, 인증된간호보조원또는해당기술을가진간호보조원이제공합니다. 활동에는다음이포함될수있습니다. 목욕, 피부관리, 구강위생, 머리관리, 옷입기를포함한개인위생및몸단장. 대소변관리지원. 이동에대한지원. 교통편갈아타기지원. 약복용지원. 개인의료제공자의정기또는관리를위한의료서비스지원. 1 차영양, 식사준비, 기타식이조절활동을지원. 운동, 자세및이동범위지원. 혈압을포함한생명징후를측정하여기록. 지시를받은경우, 섭취및배설을측정하여기록. 지시에따라시료를수집하여검사. 위임된간호서비스실시. 사전승인이필요합니다. PERS 는 24 시간응급지원서비스로서응급상황에서즉시도움을받을수있습니다. PERS 항목에는응급지원을위해만든다양한전기장치 / 서비스가포함됩니다. PERS 서비스는다음의개인에게제한됩니다. 혼자거주하는사람. 하루중상당시간을혼자생활하는사람. 오래동안정기간병인이없는사람. 확장적인정기감독을필요로하는사람. 요양원에거주하거나병원에입원한경우 PERS 가적용되지않습니다. 사전승인이필요합니다. 개인요양서비스는지속적으로전문요양서비스가필요한경우제공됩니다. 이서비스는면허를가진간호사가제공하며회원의치료계획에포함되어있습니다. 사전승인이필요합니다.

51 47 주거형치료는개인가정에서거주하는서비스제공자가허가를받은가정에서제공하는서비스입니다. 주거형치료서비스에는다음이포함됩니다. 개인관리서비스. 간호, 가사도우미, 집안일, 도우미및동반자서비스. 약복용감독 ( 주법률이허용하는범위내에서 ). 사전승인이필요합니다. 위탁간호는간병인을위해단기적으로제공되는서비스입니다. 시간제, 낮시간, 1 일동안제공될수있습니다. 위탁간호는다음의장소에서제공될수있습니다. 회원의집또는거주장소. 위탁가정또는확장적성인거주형치료시설. Medicaid 인증요양시설. 면허를가진위탁데이케어시설. 기타 HMSA 가승인한지역사회양호위탁시설. 사전승인이필요합니다. 특별의료장비및공급품이란서비스계획에명시된장치, 제어장치및기기의구입비, 대여비용, 리스비용, 보증비, 평가비용, 설치비, 수리비, 제거비용등을말합니다. 여기에는또한다음이포함됩니다. 생명유지에필요한물품. 그러한물품이올바르게작동하기위해필요한공급품및장비. 그예에는다음이포함될수있습니다. 유아전용카시트. 자녀를수용하기위한부모소유의차량개조 ( 휠체어리프트 ). 샤워시트. 휴대용가습기. 의료용품. 내구성물품. 사전승인이필요합니다.

52 48 개인지원, 위탁간호또는도우미서비스를받는경우, 자기주도적치료는자신의가정에서이러한서비스를제공할사람에대해더많은선택권과제어권을제공합니다. 즉, 서비스제공자를직접고용, 교육및해고할수있습니다. 경우에따라친구나가까운사람에게이러한일을맡길수있습니다. Maternity HMSA 는회원의임신과출산을지원해드립니다. 임신중일경우, PCP 와연결시켜드립니다. 의료제공자는회원과임신과관련된사항을위해협력하며개별화된정보와지침을제공합니다. 또한올바른진료를받도록도와주고유용한지역사회리소스와연결시켜줄수도있습니다. HMSA 는 Kapiolani Medical Center for Women and Children 과협력하여 Oahu 의다양한장소에서무료워크샵을제공합니다. Positively Pregnant 는지역사회프로그램으로서임신중이거나가족을꾸릴예정인여성을위한것입니다. 배우자도함께참석할것을적극권장합니다. 궁금하신사항은 번으로연락해주십시오. Kapiolani Medical Center 웹사이트 hawaiipacific helalth.org/health-wellness/classes/maternity-family/positively-pregnant 에서온라인으로신청할수도있습니다. 임신중당뇨는의사가모니터링해야하는중요한문제입니다. 임신중에당뇨병이발생하는여성 ( 임신당뇨병 ) 의경우, 담당의사는건강관리와모니터링을위해지역사회리소스를추천해줄수있습니다. 이러한서비스는임산부가건강한임신을유지하는데도움이될정보와기술을제공합니다. 자신의증상에대해질문이있을경우, 담당의사와상담하십시오. 산후관리는건강한산모를위해중요한사항입니다. 산모와담당의사는출산후심각한우울증을겪는산모지원을포함하여산후필요사항을위해협력할것입니다. 다음여성은우울증의위험이있습니다. 출산한지 1 년이안된여성. 유산을경험한여성. 최근아기젖을뗀여성. 우울증증상은의사의도움없이는사라지지않을수있습니다. 도움을받지않으면자신과아기를돌볼수없을지도모릅니다. 좋은소식은산후우울증을치료할안전하고효과적인방법이있다는것입니다. HMSA 는현재건강상태에대해의사와확인할것을권장합니다. 궁금한사항이있거나정보가필요하신경우 1 (855) ( 무료전화 ) 로문의해주십시오.

53 49 흡연자로서금연을생각하는분이라면혼자서노력하기보다우리가나서서보다나은성공의기회를드릴수있습니다. 자신에게가장적합한방법을선택하면됩니다. 맞춤형금연플랜을짤수있게도와드리겠습니다. 전화와 1대일상담으로전문지원을받을수있습니다. 이서비스는주전역에서제공되며서비스제공년도당 2회의금연활동으로제한됩니다. 약품의경우가장최근의 Public Health Services 가이드라인이권고한약품만보장됩니다. 금연과정을시작하려면 1 (855) ( 무료 ) 로전화하십시오 (TTY 이용자 : 1 (877) 무료 ). Disease Management HMSA의질병관리를위한접근방법은건강을개선하고유지하기위한회원과의사의노력을지원합니다. HMSA의의료제공자네트워크는의사단체 (PO) 로연결된독립적인의사로구성되어있습니다. HMSA의집중적인질병관리는다음을강조합니다. 회원중심적진료와서비스를제공합니다. 조정및통합에초점을둡니다. 환자와의료제공자의관계를강화합니다. 증거를기반으로한투약을권장합니다. 증거를기반으로한업무지침과환자권한부여전략을활용하여증상악화와합병증발병을강조합니다. 개선의기회를파악하고실행합니다. 질병관리를위해사용된주요전략에는다음이포함됩니다. Patient-Centered Medical Home. Pay-for-Quality 프로그램. Cozeva(HMSA의건강관리도구로서환자등록, 진료리소스의격차, 환자및기타의료제공자와의상호작용을위한의사교환플랫폼을제공 ). 질병관리는천식, 당뇨병, 심혈관계질병, 만성폐쇄폐병 (COPD) 등을가진회원을지원하고있습니다. 이프로그램은예방관리, 자기관리, 외래환자서비스등을포함하여자신을관리하는일에적극적으로참여할것을권장합니다. 열거된프로그램과관련하여궁금한사항이있을경우 1 (855) ( 무료전화 ) 로문의해주십시오 (TTY 이용자 : 1(877) ). COPD ( ) 천식이나 COPD 치료를받은적이있다면자동으로프로그램에등록됩니다. 관상동맥병및 / 또는심부전, 또는고혈압치료를받은적이있다면 자동으로프로그램에등록됩니다. 당뇨병치료를받은적이있다면자동으로프로그램에등록됩니다. 만성신장질환치료를받은적이있다면자동으로프로그램에 등록됩니다.

54 50 건강을위해처방약을복용하는경우재구입용처방전을받기위해매월내원하기가불편할수있습니다. 이런불편을해소하기위해집앞까지처방약을전달해드립니다. CVS/caremark Mail Service Pharmacy Program 에가입하세요. 이프로그램에가입하시면우편으로 30 일분의처방약을무료로받을수있습니다. 처방전은같은날우편으로발송되며 1-2 일에자택에서받을수있습니다. 지금당장약품이필요한경우현지소매약국으로처방전을무료로보내드릴수도있습니다. 금지약물은해당되지않습니다. 자세한내용이나등록을하려면 CVS/caremark Customer Care 팀에게 1(855) , 옵션 1( 수신자부담전화 ) 로전화하십시오. 건강한생활습관은수명을최대한늘려줍니다. 회원들에게건강유지, 영양, 스트레스관리방법, 전반적웰빙을교육하기위해저희는재미있고상호작용적인방법을사용하고있습니다. HMSA 회원은워크샵에무료로참석하실수있습니다. HMSA Well-Being Connection은회원이웰빙목표를달성하는데도움이될워크샵을제공합니다. 이러한워크숍에대한질문이있거나신청하려면 1 (855) ( 무료전화 ) 로문의해주십시오 (TTY 이용자 : 1(877) ). 또는웹사이트 hmsa.com/wellbeing/workshops에서도자세한정보를볼수있습니다. 만성질병과질병예방방법학습 만성질병의위험을줄이는방법. 예방접종및검사. 인체에필요한것을학습하고현명한음식선택방법학습. 영양에대한기본지식. 건강한식사및간식옵션. 식사계획. 신체활동은몸의기능을향상. 더활동적으로생활할방법을학습. 기본운동. 안전한운동. 지속적인운동. 웰빙을개선하기위해스트레스관리. 스트레스축소. 숨쉬기운동. 긴장완화기술. 적절한영양, 운동, 기타건강한행동을통해체중감소목표달성. 체중증가의원인이되는요소. 건강한식사및운동습관.

55 51 HMSA365 HMSA 회원은 365 일더많은혜택을누릴수있습니다. HMSA 365 의회원할인프로그램으로최상의혜택을적은비용으로활용하십시오. 저렴한비용으로건강한삶을영위하기를원한다면 HMSA 가도와드릴수있습니다. HMSA365 는다음과같은모든종류의건강및웰빙제품과서비스비용을줄이도록도와드립니다. 기타! 운동수업. 피트니스센터. 마사지요법. 비타민및건강보조제. HMSA365 를통해건강목표를달성하고비용도절약하십시오. HMSA 회원카드만있으면됩니다. 지금다양한혜택을확인해보세요! HMSA365 는 HMSA Well-Being Connection 이관리합니다. 궁금하신사항이있을경우 1 (855) ( 무료전화 ) 로전화해주십시오 (TTY 이용자 : 1 (877) ). 또는 hmsa. com/hmsa365 에서확인해주십시오. ExtraCare ExtraCare 헬스카드는 HMSA 회원에게무료로제공하며 Longs Drugs 매장이나 cvs.com 에서온라인으로구입한 CVS/ 약국브랜드건강품목에대해할인을하여비용을절감해드립니다. 각가정에전체가족이사용할키태그 2 개를우편을발송해드립니다. 새로가입한회원은플랜발효일로부터 6 주이내에카드를수령할수있습니다. 궁금하신사항이있거나교체가필요한경우카드뒷면에있는 1 (888) ( 무료전화 ) 로연락하시면됩니다 (TTY 이용자 : 1 (877) ( 무료전화 )). 주와지역사회가제공하는무료서비스를받을자격이될수도있습니다. 회원이나자녀가자격이된다면이프로그램들을이용하도록도와드릴수있습니다.

56 52 (EARLY INTERVENTION) (HEAD START) WOMEN, INFANTS, AND CHILDREN(WIC) (ITOP) Department of Health 의 Early Intervention 프로그램은 0 3 세아동으로서다음에해당하는경우를대상으로합니다. 발달지체유아. 발달지체가능성이있어특별한진료및서비스가필요한유아. 보장서비스를위한육상교통편. Executive Office of Early Learning s Head Start 및 Early Head Start 프로그램은적격아동이건강필요사항에부합하고취학준비를하도록도와줍니다. 이서비스는무료입니다. Department of Health 의 WIC 영양보조프로그램은임산부, 산모, 어린아동이적절한식사를하고건강을유지하도록도와주는전국적인프로그램입니다. 이프로그램의자격을갖춘경우, 우유, 주스, 계란, 시리얼, 치즈, 피넛버터와같은건강식품을구입할수있는수표를받게됩니다. 또한영양사를만날수있습니다. 영양사는다음과같은도움을제공합니다. 임신중에올바른식품을선택. 모유수유교육. 건강한아기로키우기위해자신을돌보는방법. 이유식교육. DHS 는 ITOP 와관련된모든서비스비용을보장합니다. 여기에는시술, 약품, 교통편, 식사및숙박비가포함됩니다. 교통편의경우, CCMC 에게무료전화번호 1 (866) 으로전화해주십시오.

57 53 / (DD/ID) Department of Health 의발달장애국 (DOH/DDD) 은지역사회에서생활하기위해 DD/ID 서비스를필요로하는사람에게서비스를제공합니다. DDD 사례관리자는서비스를조정하고회원의정기평가를실시하여필요한서비스를이행하기위한서비스계획을수립하는주요사례관리자입니다. DDD 사례관리자는헬스플랜서비스조정자와의협력을담당합니다. 서비스에는다음이포함됩니다 : 성인주간건강. 지원기술. 집안일서비스. DD/MR 응급서비스. 환경적접근성조절. 개인지원 / 재활 (PAB). 개인응급대처시스템 (PERS). 위탁간호. 주거형재활 (RESHAB). 취업지원. 전문및 / 또는개인간호. 특별의료장비및공급품. 교통편. 교육및상담. 차량개조. 언어, 물리요법및작업요법 회원의모니터링및감독.

58 54 / SUPPORT FOR EMOTIONAL AND BEHAVIORAL DEVELOPMENT (SEBD) 가정, 학교등다양한분야에서심각한문제를가지고있으며주요 DSM-IV Axis I 진단을받고 QUEST Integration 자격을갖춘 3 세 -20 세의미성년자는 SEBD 프로그램에가입할수있습니다. SEBD 는하와이 Department of Health 의 Child and Adolescent Mental Health Division(CAMHD) 에소속되어있습니다. 가까운가족지원센터로연락하여 SEBD 가입조정자와예약일정을정하십시오. SEBD 는미성년자의필요사항에맞는서비스를제공하며다음이포함됩니다 : 24 시간이동식위기관리센터. 집중치료관리. 성심리평가. 가정및지역사회기반집중중재. 기능적가족요법. 다차원적위탁치료. 다체계적요법. 위탁가정간호. 치료그룹센터. 지역사회기반주거형프로그램. 병원기반주거형서비스. Central Oahu Pearl City Ph.: Fourth Street, 2 nd Floor 팩스 : Pearl City, HI Windward Oahu Kaneohe Ph.: Keaahala Rd. 팩스 : Kaneohe, HI Leeward Oahu Ph.: Kamokila Blvd., Ste. 355 팩스 : Kapolei, HI Honolulu Ph.: Kilauea Ave., Rm. 401 팩스 : Honolulu, HI Family Court Liaison Branch Ph.: Kalanianaole Hwy. 팩스 : Kailua, HI 96734

59 55 MAUI Maui (Wailuku) Ph.: Waiehu Beach Rd., Ste. 213 팩스 : Wailuku, HI Maui (Lahaina) Ph.: Honoapiilani Hwy. 팩스 : Lahaina, HI Molokai 65 Makaena Pl. Ph.: Kaunakakai, HI 팩스 : LANAI c/o Lahaina Office Ph.: Honoapiilani Hwy. 팩스 : Lahaina, HI HAWAII Hawaii (Hilo) Ph.: Kanoelehua, Ste. A-204 팩스 : Hilo, HI Hawaii (Kona) Ph.: Halekii Street, Rm. 101 팩스 : Kealakekua, HI Hawaii (Waimea) Ph.: Mamalahoa Hwy., Ste. A-1 팩스 : Kamuela, HI KAUAI Kuhio Hwy., Rm. 104 Ph.: Lihue, HI 팩스 : COMMUNITY CARE SERVICES(CCS) 심각하고지속적인정신질환진단을받은성인은더많은행동건강서비스를받을수있습니다. 그러한서비스에는다음이포함될수있습니다. 사례관리자를통해서비스조정. 심리적재활. 치료를위한생활지원. 부분입원또는집중적인외래환자입원. 정신과또는심리적평가및치료. 이러한서비스를받을수있는지확인하려면, Ohana 커뮤니티케어서비스에 1 (888) 로연락해주십시오. 이프로그램에가입되어있는경우, 행동건강과관련된모든진료를 CCS 가보장합니다.

60 56 일부진료는이플랜에서보장되지않습니다. 치료, 서비스, 공급품, 약이여기에구체적으로나와있지않더라도플랜에서보장됨을의미하지는않습니다. 의사가권장한서비스나공급품이라도보장되지않을수있습니다. 제외된서비스는요청시의학적필요성을검토합니다. 플랜에관해질문이있으시면 HMSA 에전화하십시오. HMSA QUEST Integration 은병원에입원할때존재하지않은의학적증상과관련된입원환자병원서비스에대한비용을지급하지않습니다. 회원도그러한서비스에대해비용을지불할필요가없습니다. 다음치료, 서비스, 공급품, 약은보장되지않습니다. 샴푸, 치약, 칫솔, 구강청결제, 틀니세척제, 신발, 슬리퍼, 옷, 세탁서비스, 베이비오일및파우더, 위생냅킨, 비누, 입술보호제, 반창고등개인품목. 책, 전화, 호출기, 라디오, 리넨, 옷, 텔레비전, 컴퓨터, 에어컨, 공기정화기, 선풍기, 가정용품, 자동차, 가구등비의료품목. 실험및 / 또는연구목적의서비스, 시술, 약, 장치, 치료. FDA 가승인하지않은약. 이전의미용, 실험, 연구서비스나보장되지않는기타사항으로인한합병증의치료. 외모를개선하나신체기능을복구또는실질적으로개선하지는않는수술이나치료 ( 모발이식, 귀나다른신체부위피어싱, 전기분해요법등 ). 모발이식과국부성약품, 가발, 붙임머리를포함한대머리치료. 공공시설수용자치료. 성기능장애나결핍을치료하기위한모든내외과시술, 요법, 공급품, 약, 장비. 음경및고환보철물과관련서비스. 불임시술복원, 시험관수정, 인공수정, 정자은행이용, 인공적인방법의수정, 불임을치료하거나수정을향상시키기위한모든시술및약. 성및결혼문제관리및치료, 사별상담, 체중조절, 구직상담, 프라이멀요법, 장기성격분석, 마라톤그룹요법및 / 또는컨소시엄. 정기발관리, 평발치료. 수영레슨, 여름캠프, 헬스클럽멤버십, 체중조절수업. 라운지침대, 비드침대, 물침대, 소파겸용침대, 병원침대에장착되지않은침대위테이블, 침대리프터, 침대보드, 침대사이드레일. 미용을목적으로한콘택트렌즈, 성인용이중초점콘택트렌즈. 특대렌즈, 블렌드또는누진이중초점렌즈 ( 미성년자를위해처방한경우는제외 ), 컬러또는흡수렌즈 ( 무수정체증, 백색증, 녹내장, 의학적광선공포증의경우는제외 ), 삼중초점렌즈 ( 특정직업상필요한경우는제외 ), 여분의안경. 굴절교정눈수술.

61 57 회원이자영업자인경우또는직업을유지하는데필요한고용을위한신체검사 ( 트럭및택시운전면허, 주또는연방정부, 민영기업에서계속일하는데필요한기타신체검사 ). 국내외여행을위한신체검사및예방접종. 신체검사또는심리적평가, 하와이또는다른주의운전면허에필요하거나생명보험이나기타보험약관을위해필요한경우. Medicaid 지침을충족하지않는기관이식과 Medicaid 혜택으로명시되지않은기관이식. 의료인이직계가족에게제공한서비스. 생체자기제어, 침술, 자연요법서비스, 신앙치료, 크리스천사이언스서비스, 최면, 마사지치료 ( 마사지사에의한 ), 기타형태의자가치료또는자가도움훈련, 관련진단검사. ( 당뇨병교육, 영양수업, 산전관리수업같은자가도움수업은 QUEST Integration 의료혜택이아니나지역사회교육서비스로서모든 HMSA QUEST Integration 회원이이용할수있습니다.) 비만치료, 체중조절프로그램, 식품, 조제식과건강식품을포함한보조식품. (HMSA QUEST Integration 은병적비만의수술치료를보장합니다. 체중감량이나체중조절을위한기타서비스는혜택이아닙니다. 심장병, 갑상선질환, 기타의학적상태를치료받고있다면수술요구에대해의사의적절한진단을받으십시오.) 앰뷸런스대기시간, 의사대기시간, 대기서비스, 전화상담, 전화통화, 처방전작성, 급행료. 일반대중이무료로치료받을수있는폐결핵의치료. 유용한기능을복구하기위한외과시술또는재활시술을제외하고확진후한센병의치료. 국부성산소적용. Medicare 가보장하지않거나 EPSDT 로파악된증상을치료하기위해처방된척추교정서비스. 시능훈련. HMSA 는회원등록권리에관해해당연방및주법률을준수하며 HMSA 의직원과가맹의료제공자가회원에게서비스를제공할때다음과같은권리를고려하도록하고있습니다. 회원은이해하기쉽고, 글자체가크거나, 오디오형식으로되었고, 중국어, 한국어, 일로카노어로번역되었거나구두로통역된헬스플랜에대한정보를무료로수령할권리를가집니다. 대안적언어중하나로된정보를발송하도록저희에게요청하시면요청일이나다음영업일로부터 7 일이내에발송해드립니다. 회원은구두로된통역서비스를무료로받을권리를가집니다. 회원은수화서비스, TTY/ TDD 서비스를무료로받을권리를가집니다.

62 58 회원은하와이개정법규 432E, 환자의권리및책임장전에명시된대로주법률에따를권리를가집니다. 회원에게는이플랜에따른권리가있습니다. 권리와의무에관해 HMSA 에제안할수있습니다. 불만이있을경우 68 페이지, 불만및항의에설명된과정을따르십시오. 권리를행사해도 HMSA 나네트워크의료제공자의회원대우에부정적인영향을끼치지않습니다. 이는인종, 피부색, 혈통, 성정체성 / 성표현을포함한성별, 성적취향, 신체또는정신적장애, 신념, 나이, 종교, 국적, 문화또는교육배경, 경제또는건강상태, 영어실력, 독해능력또는진료비지불출처와상관없습니다. 회원은품위있고정중한대우를받을권리가있습니다. 여기에는다음과같은대우를받을권리가포함됩니다. 편견없이공정하고문화적배경을배려하는대우. 의학적으로필요하거나안전을위한경우를제외하고는다른사람과격리되거나제지받지않는대우. 통제, 처벌, 보복성대우는용납되지않으며편리함만을위한대우역시용납되지않습니다. 회원은개인정보에대한권리와그정보를보호받을권리가있습니다. 여기에는다음과같은권리가포함됩니다. HMSA 및그서비스에대한정보. 회원권리및책임에대한정보. HMSA 의료제공자에대한정보. 의무기록및의사와이야기한내용을비밀로보호받을권리. 의무기록사본을요청하고받을권리. 회원, 회원의위임대리인, 담당의사만회원의서면승인없이기록사본을얻을수있습니다. 이는법에의해달리허용되지않는한항상적용됩니다. 의무기록변경이나수정을요청할권리. 받을수있는의료서비스와받는방법을알권리. 치료에임한의사들의이름과능력을알권리. PCP 회원은 PCP 를선택하거나변경할권리가있습니다. 여기에는그방법을아는것도포함됩니다. PCP 란일차진료의사를말합니다. 진료를조정하거나주선하는사람으로서가장자주보게될의사또는의료서비스제공자입니다. 회원은다음과같은권리가있습니다. HMSA 가치료를결정하는방법을알권리. 여기에는지불구조가포함됩니다. 보장되지않는서비스에대한청구서를검토할권리. 이권리는지불출처와상관없습니다. 서비스가보장되지않는이유를알권리. HMSA 또는저희가제공하는진료에대한고충이나이의신청을제기할권리.

63 59 회원은다음과같은정보에대한권리가있습니다. 본인의의학적상태. 이정보는회원이이해할수있는방식으로설명되어야합니다. 응급서비스를제외하고이정보에는다음사항이포함되어야합니다. o 시술또는치료에대한설명. o 시술또는치료에관계된중대한위험. o 치료또는비치료대체경로. o 치료또는비치료대체경로에관계된위험. o 서비스를수행할사람의이름. 복용하고있거나복용해야할모든약. 예를들면약이름및복용방법. 병원에서나간후받아야할진료. 회원은치료를허락하거나거부할권리와치료결정에참여할권리가있습니다. 여기에는다음과같은권리가포함됩니다. 의료제공자와팀을이루어본인에게가장좋은진료를결정할권리. 의사가권하는치료를수용하거나거부할권리. 회원은다음과같은권리가있습니다. 사전통지를받을권리. 여기에는다음이포함됩니다. o 예약시간및장소. o 진료를제공하는의사. 시기적절한진료를받을권리. 여기에는다음이포함됩니다. o 즉각적인진료가필요한경우 24 시간내에, 응급의료서비스의경우사전승인없이진료를받을권리. o 긴급진료및아이가아파서 PCP 를방문한경우 24 시간내에진료를받을권리. o 성인이아파서 PCP 를방문한경우 72 시간내에진료를받을권리. o PCP 정기방문의경우 21 일내에진료를받을권리. o 성인및미성년자정기방문일로부터 21 일이내에행동건강진료를받을권리. o 전문의방문또는응급상황이아닌병원입원의경우 4 주내에진료를받을권리. HMSA QUEST Integration 회원을위한의료제공자의업무시간은다른모든환자를위한업무시간과동일합니다. 미국장애인법 (Americans with Disabilities Act) 에따라장벽없는진료를받을권리. 여기에는다음이포함됩니다. o 장애가있거나움직이기어렵더라도의사의진료실에출입할권리. o 다음과같은통역자를요구할권리. 회원의모국어를말할수있는통역자. 장애를보조해줄수있는통역자. 정보이해를도울수있는통역자.

64 60 회원은다음과같은권리가있습니다. PCP 의추천으로전문의에게갈권리. 다음과같은경우네트워크에속하지않은의사에게갈권리. o 네트워크의사가시간이없는경우. o 네트워크의사가회원의상태를치료할능력이없는경우. o 응급상황인데네트워크의료제공자에게연락이되지않는경우. o 이러한경우, 네트워크의료제공자로부터서비스를받을경우보다비용이비싸지않습니다. 무료로이차의견을들을권리. 다음과같은경우응급실에갈권리. o 의학적응급상황. o PCP 의진료를받을수없는, 드문상황이지만정상참작이되는상황. 회원은일관된보장을받을권리가있습니다. 이권리는진단, 질병유형, 상태와상관없습니다. 서비스가 ( 양, 기간, 범위측면에서 ) 임의로거부되거나축소될수없습니다. 회원은다음과같은권리가있습니다. 의사와치료옵션을상의할권리. 이정보는회원이자신의증상에대해이해할수있는방식으로설명되어야합니다. 이권리는비용또는보장과상관없습니다. 치료를거부하거나퇴원할권리. 의사의조언에반하여그러한결정을내릴경우생기는부정적인결과는본인의책임입니다. 의사가회원의진료나치료에영향을미칠수있는실험에참여하고자하는지알권리. 회원은그러한연구프로젝트에참여하는것을거절할권리가있습니다. 의사에게줄사전지시 (Advance Directive), 생전유언또는기타지시를작성할권리. 76 페이지, 사전지시를참조하십시오. 본인을대신하여의학적결정을내릴수있는법적권한을가진사람에게회원권리를양도할권리. 회원을다음에대해책임이없습니다. HMSA 가사업을접을때의부채. DHS 가 HMSA 에게지급하지않지만보장하기로한서비스. 회원이서비스를받았지만 DHS 나 HMSA 가의료제공자에게비용을지불하지않은보장서비스. 다음과같은사실로인하여네트워크의료제공자가제공하는보장서비스보다비싼보장서비스에대한비용. o 의료제공자가계약을맺고있음. o 의료제공자가주선을받았음. o 기타합의.

65 61 회원은 QUEST Integration 프로그램이회원에게부여한각각의권리를알고이해할의무가있습니다. 회원은 권리를이해할수없는경우질문을해야합니다. 본인의지역에서어떤헬스플랜을선택할수있는지알아야합니다. 회원안내서를읽어야합니다. 회원자격의모든조건을준수해야합니다. 진료제공자에게가능한한도까지진료에필요한정보를제공해야합니다. 회원자격에영향을끼칠수있는변경사항을신고해야합니다. 가능한한도까지회원은 서비스및치료옵션과관련된결정에참여하고, 개인적인선택을하고, 건강을유지할수있는조치를취해야합니다. 본인의건강문제를이해해야합니다. 의료제공자와팀을이루어본인에게가장좋은진료를결정해야합니다. 회원과의료제공자가합의한진료에대한계획및지침을따라야합니다. 본인이하는일이건강에미칠수있는영향을이해해야합니다. 건강을유지할수있도록최선을다해야합니다. 의료제공자및직원을존중해야합니다. 불법행위나사기행위를신고해야합니다. 헬스플랜, 저희업무, 파트너, 저희와회원의관계등에대한궁금하신사항은언제든지알려주시기바랍니다. 어떠한질문에도기꺼이답변해드릴궁금한사항이있거나저희서비스에대한의견을말씀해주고자할경우전화해주십시오.

66 62 QUEST Integration 서비스에관해질문, 제안, 불만이있으시면대부분의질문을전화를통해도와드릴수있습니다. 문의사항은전화를하시거나서면으로보내주십시오. 질문에대한답변에만족하지않으실경우, 저희에게알려주시기바랍니다. 회원의동의를얻어회원의고충또는이의신청권리에대해회원, 위임대리인또는회원을대신하는의료제공자에게알려줄것입니다. 전화를주시면절차에대해안내해드리겠습니다. 저희직원은고충이나이의신청에대한내용을요약하여고중내용을접수하는것을도와드릴수도있습니다. 경우에따라회원은담당의사나다른사람이자신을대변하기를원할수있습니다. 저희에게연락하여대리인을알려주실수있지만저희가대리인을올바르게파악할수있도록서면동의서를준비해주시기바랍니다. 영어가모국어가아닌회원의경우, 번역서나통역을통해회원의모국어로것입니다. 답변을해드릴청각장애인이며 TTY 사용자인경우무료전화번호인 1 (877) 로연락해도움을요청해주십시오. 회원의고충또는이의신청은진료에대한결정에처음에참여한적이없는사람이검토할것입니다. 의료및행동건강과같은임상서비스, 장기서비스와관련된이의신청또는 21 세미만의미성년자에대한행정기각의경우, 헬스플랜의료책임자가평가자가됩니다. 다음의경우가특별히여기에해당합니다. 임상문제를다룬고충또는이의신청, 요청한서비스에미달하는서비스임을입증하는이의신청, 속성이의신청의심사를다룬고충, 의학적필요성이없어거절된경우에대한이의신청. 미성년자 (21 세미만 ) 에대한모든행정기각은의료책임자가검토하고승인합니다. 귀하가다음의사항에만족하지못하면, 고충을제기할수있습니다. 치료및서비스제공의품질. 저희의직원이귀하를대하는태도. 귀하의의사및의사와그직원들이귀하를대하는태도. 귀하의권리가존중을받지못하는방식. 회원, 회원이선택한사람또는담당의사는구두및서면으로고충을제기할수있습니다. 저희는회원의의사나위임대리인과의사소통을하게되기이전에귀하로부터구두동의를필요로합니다. 회원이나위임대리인은의사가귀하대신에고충을제기하기이전에저희에게서면으로동의를제공해야합니다.