2018 혜택요약 Clover Health NJ CarePoint Green (PPO) (H5141) (plan 001) Clover Health NJ Classic Aqua (PPO) (H5141) (plan 004) Clover Health NJ Premier Or

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1 Clover New Jersey 2018 혜택요약 플랜을이용할수있는카운티 : Atlantic, Bergen, Burlington, Cumberland, Essex, Gloucester, Hudson, Mercer, Middlesex, Monmouth, Morris, Ocean, Passaic, Somerset, Union

2 2018 혜택요약 Clover Health NJ CarePoint Green (PPO) (H5141) (plan 001) Clover Health NJ Classic Aqua (PPO) (H5141) (plan 004) Clover Health NJ Premier Orange (PPO) (H5141) (plan 007) Clover Health NJ Purple (PPO) (H5141) (plan 032) 이자료는플랜연도, 2018 년 1 월 1 일 년 12 월 31 일까지 Clover Health NJ CarePoint Green, NJ Classic Aqua, NJ Premier Orange, NJ Purple PPO 플랜에서보장하는의약품과의료서비스에대한요약입니다. 제공된혜택정보는당사의보장내역과가입자의지불금액에관한요약입니다. 당사의보장서비스나제약또는예외사항이모두수록되어있지는않습니다. 모든보장서비스내역을확인하시려면 " 보장범위증명서 (Evidence of Coverage)" 를요청해주십시오. 이정보는다른언어로무료로제공됩니다. 이문서는점자및대형인쇄본같은기타포맷으로도이용하실수있습니다. 멤버서비스부에 (TTY 사용자는 711 번이용 ) 번으로연락해주십시오. 업무시간 : 주 7 일오전 8 시 오후 8 시현지시간 2 월 15 일부터 9 월 30 일까지, 주말과공휴일에는대체기술 ( 예, 음성메일 ) 을사용합니다. Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Póngase en contacto con nuestro departamento de Servicios al Cliente al (los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al 711) para más información. Nuestro horario de atención es de 8 am a 8 pm (hora del este), los 7 días de la semana. Entre el 15 de febrero y el 30 de septiembre tecnologías alternativas (por ejemplo, correo de voz) serán utilizados los fines de semana y días festivos. Clover Health 는의사, 병원, 약국및기타의료서비스제공자들로이뤄진네트워크를보유하고있습니다. 당사의네트워크에속하지않은의료제공자를이용하시는경우, 플랜에서는이러한서비스에대한비용을지불하지않을수있습니다. 보장되는처방약에관한정보는플랜의처방집을참고해주십시오. 당사의네트워크소속의료서비스제공자와약국에관한정보는멤버서비스부로전화하여 ( 위에기재된전화번호 ) 현행업소록을자택으로보내드릴것을요청하시거나웹사이트 에서의료서비스제공자를검색하시거나다운로드하실수있습니다.

3 Clover Health NJ CarePoint Green, NJ Classic Aqua, NJ Premier Orange 또는 NJ Purple PPO 플랜에가입하시려면, Medicare 파트 A 가입자격이되어야하고 Medicare 파트 B 에가입된상태여야하며, 당사의서비스지역에거주해야합니다. 당사의서비스지역에는뉴저지주의다음카운티들이포함됩니다. NJ CarePoint Green (Hudson) NJ Classic Aqua (Atlantic, Bergen, Essex, Mercer, Monmouth, Passaic, Somerset, Union) NJ Premier Orange (Atlantic, Bergen, Essex, Hudson, Mercer, Monmouth, Passaic, Somerset, Union) NJ Purple (Burlington, Cumberland, Gloucester, Middlesex, Morris, Ocean). Original Medicare 의보장과비용에관한상세정보를원하시는경우, 최신판 Medicare & You 안내책자를참고해주십시오. 에서온라인으로보시거나하루 24 시간 언제든 MEDICARE( ) 로전화를걸어안내책자사본을요청하실수있습니다. TTY 사용자는 로전화해주십시오. Clover Health 는 Medicare 계약을맺은선호의료서비스제공자기관 (Preferred Provider Organization, PPO) 입니다. Clover Health 가입은계약갱신때마다다시심사되고결정됩니다. 본정보는혜택에대한모든내용이아닙니다. 보다자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 제한사항, 본인부담금및제한이적용될수있습니다. 혜택, 보험료및 / 또는본인부담금 / 공동부담금은매년 1 월 1 일에변경될수있습니다. H5141_001_SB_18_KO_Accepted

4 CLOVER 로부터가입후예상되는내용 Clover 플랜은귀하의건강을염두에두고설계한혜택을제공하므로 Original Medicare 에서제공하는혜택과는다릅니다. 저희가귀하의보장과진료에관한이해를할수있게도와드립니다. 보장범위증명서 (EOC) 를근거로귀하의플랜에서보장되는내용을확인하실수있습니다. 이혜택요약서에서는귀하의플랜과보장에관해자세한내용을알아보는방법을설명합니다. 의료 ( 파트 C), 추가혜택및약국 ( 파트 D) 각섹션에는플랜의혜택에대한정보와그혜택및비용분담을요약한표가나와있습니다. 추가질문이있으시면 Clover 멤버서비스부, 에연락하여도움을받으십시오. 당사로연락하는방법 : Clover 는전화와메일을통해가입자와소통하고있습니다. 팩스를통해서도가입자로부터연락을받습니다. 저희와효과적으로소통하기위해추가로도움이필요한분들에게다음과같은무료서비스를제공합니다 : 다른형식의서면정보 ( 큰활자, 오디오, 이용이쉬운전자형식, 기타형식 ) 모국어가영어가아닌분들께무료로다음과같은언어서비스를제공합니다 : o 자격을갖춘통역사 o 다른언어로된서면정보 이러한서비스가필요하신경우, 멤버서비스부 로연락해주십시오. TTY 사용자는 711 번을이용해주십시오. 업무시간 : 주 7 일오전 8 시 오후 8 시현지시간 2 월 15 일부터 9 월 30 일까지, 주말과공휴일에는대체기술 ( 예, 음성메일 ) 을사용합니다. Clover Health 가이러한서비스를제공하지못했거나인종, 피부색, 출신국가, 나이, 장애여부또는성별을이유로차별을했다고생각되는경우, 다음으로불만사항을접수할수있습니다. Clover Health Attention: Appeals and Grievances PO Box 471 Jersey City, NJ 전화 : 팩스 : 우편이나팩스를통해불만사항을접수할수있습니다. 불만제기와관련하여도움이필요하시면 Clover Health 이의제기및불만제기담당자로부터도움을받으실수있습니다. 또한미국보건복지부 (U.S. Department of Health and Human Services), 민권사무국 (Office for Civil Rights) 에온라인으로민권국불만제기포털 ( 을통해민권관련불만사항을접수하거나, 우편또는전화로접수할수있습니다. 연락처 : U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). 불만제기양식은 에서이용할수있습니다.

5 다른중요한용어해설다음은이문서에서다음용어를사용할때의의미입니다 ( 전체용어목록은보장범위증명서 (Evidence of Coverage) 의용어해설섹션을참고해주십시오 ). 공동부담금 (Coinsurance) - 연관회원부담액을지불한후서비스또는처방약비용의분담액으로서지불해야하는금액. 공동부담금은일반적으로비율입니다 ( 예 : 20%). 본인부담금 (Copayment) - 의사방문, 외래환자방문또는처방약과같이의료서비스나용품비용에대한가입자의비용분담액으로서지불해야할수있는금액. 본인부담금은비율이아니라일정액입니다. 예를들어의사방문이나처방약을받을경우에 $10 또는 $20 를지불해야할수도있습니다. 비용분담액 (Cost-Sharing) 비용분담액은가입자가서비스나약을수령할때지급해야하는금액을말합니다. ( 이것은해당경우, 플랜의월보험료에추가되는것입니다.) 비용분담에는다음 3 가지의지급액의조합이포함됩니다. (1) 서비스나약에대해보장하기전에플랜이부과할수있는연간회원부담액 ; (2) 특정서비스나약을수령할때플랜이요구하는고정된 본인부담금, (3) 서비스나약에대해지급된 공동부담금, 총금액의비율로서특정서비스나약을수령할때플랜이요구하는금액. 일별비용분담률 은담당의사가특정약을 1 개월치미만처방했으며가입자가본인부담금을지급해야하는경우적용됩니다. 비용분담액단계 (Cost-Sharing Tier) - 보장약목록의모든약은 5 단계의비용분담중하나에해당합니다. 일반적으로비용분담단계가높을수록멤버부담금도커집니다. 연간회원부담액 (Deductible) 플랜이지급을시작하기전, 가입자가의료서비스나처방전에대해반드시지불해야하는금액. 보장범위증명서 (Evidence of Coverage, EOC) 및공개정보 (Disclosure Information) - 이문서는기타첨부, 부칙또는선택적보장과가입신청서와함께가입자의보장, 플랜의임무, 멤버권리그리고플랜가입자의의무등에대한내용입니다. 보장약목록 ( 처방집 (Formulary) 또는 약목록 ) 플랜이보장하는처방약목록. 이목록에수록된약들은플랜이의사및약국들의협조를받아선정한것입니다. 이목록에는브랜드약과일반약이모두포함되어있습니다. 멤버 ( 당사의플랜멤버또는 플랜멤버 ) 보장서비스를받을수있으며, 저희플랜에가입했으며, Centers of Medicare and Medicaid Services (CMS) 가가입을확인한사람. 멤버서비스부 (Member Services) 가입자격, 혜택, 고충제기, 이의제기등에대한질문에답변하는일을담당하는플랜의부서.

6 멤버상담처 Clover 멤버서비스부서 당사의멤버서비스부서에서는플랜혜택이귀하의특별한상황과어떤관련이있는지에관한질문에답해드립니다. 저희는귀하의보장내역에대해상의하고, 재정적책임이나청구에관한질문에대답하고, 임상지원및지역사회자원과연결시켜주며, 귀하의치료에대한어려운문제를해결할수도있습니다. 저희의목표는가입자가보장내용을더잘이해하고치료계획을세울수있도록도와드리는것입니다. 우편으로도질문에답해드릴수있습니다 : Clover Health, Attention: Member Services, PO Box 471, Jersey City, NJ Clover 진료팀 당사의진료팀은가입자의지역사회에서일하면서가입자의자택이나원하시는다른장소에서가입자를방문하여건강문제해결을위해돕습니다. Clover 진료팀은귀하의서비스제공자에게서받을수있는의료서비스와는다른종류의멤버맞춤형서비스를제공합니다. Clover 진료방문 (Clover Care Visit) 일년내내귀하의건강을돕기위해 Clover 는 Clover Care Visit 라고하는연정기검진을제공합니다. 당사의진료관리팀에는간호사, 의료보조원및의사검진사이에귀하의상태를살펴보는기타면허를갖춘임상의가포함됩니다. 귀하의편의를위해자택이나귀하가선택하신다른사적인장소에서당사의팀이방문하여한시간동안일대일건강평가를실시하여귀하의의료요구를더잘이해할수있도록도와드립니다. 이방문에서신체검사와현재와과거의진단및약물을검토하고귀하의염려사항과질문을해결할기회가있습니다. 당사의직원과진료관리팀일정을정하시려면 로연락하시기바랍니다. 퇴원연계 (Discharge Liaison) 를통한치료전환방문 (TIC) 입원을했던가입자들은특별한주의가요구되는경우가흔합니다. 당사의임상의료진중담당자가가정방문을하여가정에서의회복이더용이하도록돕고향후입원을예방하는데도움을드립니다. Clover 는병원이나전문요양시설에서퇴원을하신분에게무료로치료전환방문을해드립니다. 이방문에서입원을하게된주요원인을밝히고재입원을피할수있도록도움을드릴수있습니다. Clover 간호사나의료보조원이퇴원계획에대해이해시키고, 진단에대해추가로교육해주며, 질문에답하고, 주치의나전문의와의적절한후속약속을정하는데도움을줄수있습니다. TIC 방문자격이되시면저희직원이연락을드릴것입니다.

7 더많은임상프로그램 평상시이용하는서비스제공자로부터받을수있는것보다더많은진료가필요하다고생각되시면저희에게알려주십시오. Clover 는특정상황에서이문서에기술된것보다더많은추가진료를제공하기도합니다. 혜택설명서 (EOB) 와의료제공자청구서 혜택설명서 (EOB) 와의료제공자청구서를혼동하기쉽습니다. EOB 는 Clover 에서우편으로보내드립니다. 의료제공자청구서는귀하의담당의사가우편으로귀하에게보내드립니다. 혜택설명서 (EOB): 진료, 시술또는검사를받은후, 귀하의의료제공자가귀하가받은서비스에대해환급을받기위해 Clover 에청구서를제출하는데, 이것을지불청구라고합니다. 당사는귀하의플랜혜택에따라청구절차를진행하여지급금을서비스제공자에게보냅니다. 그다음혜택설명서를귀하의자택으로보내어지급금이어떻게적용되었는지, 즉, 서비스에대해의사가청구한금액과 Clover 가지급하는금액, 그리고귀하의지불금액을알려드립니다. EOB 는청구서가아닙니다. 보장서비스와비보장서비스에대한설명을포함하여귀하가받은진료에대한개요와지급금에관해설명합니다. EOB 를받으시면귀하의서비스제공자와기관정보등의정보가정확히기재되어있는지확인해주십시오. 불일치사항을발견하거나 EOB 에관한추가질문이있으면당사의멤버서비스부, 로연락하여도움을요청해주십시오. 의료제공자청구서 의사를방문할때해당서비스제공자는귀하가진료실을나갈때청구서를주거나우편으로청구서를보낼것입니다. 진료실에계시는동안공동분담금이나본인부담금을지불하는경우가많습니다. 해당서비스제공자는 Clover 에청구서를제출하고귀하로부터추가로받아야할금액이있다고생각하면귀하에게청구서를보낼것입니다. 검사실이나방사선전문의와같이귀하가만나지않았던제공자로부터청구서를받는경우도가끔있습니다. 서비스제공자청구서가정확하지않거나보장이되었어야하는것에대해청구되었다고생각되시는경우에는멤버서비스부, 로연락하시기바랍니다.

8 다른보험과함께 CLOVER 를이용할경우 저희가입자들중 Clover 외에다른보험을가지고계신분들이많습니다. 다른보험 ( 직원단체보험등 ) 을가지고계신경우, 저희플랜과다른보험중어느곳이먼저비용지급을하는지에관해 Medicare 에서정한규칙이있습니다. 먼저비용을지급하는보험을 일차지급자 라고하며일차지급자는보장한도까지비용지급을합니다. 두번째로비용지급을하는보험을 이차지급자 라고하며일차보장에의해보장되지않은남은비용만지급합니다. 이차지급자는보장이안된비용모두를지급하지않을수도있습니다. 귀하의의사, 병원및약국에하나이상의보험플랜을가지고있음을알리는것이중요합니다. 각각의플랜에서보장하는내용을근거로하여제공자는귀하가받는서비스와물품에대해보상을받기위한적절한청구신청방법을결정할수있습니다. 다른보험과함께 Clover 이용에관해추가질문이있으시면, 멤버서비스부, 로연락하시기바랍니다. 추가혜택 Clover 플랜은 Original Medicare 의모든혜택과아울러당사의가입자들이건강유지를위해가장자주이용하는일부서비스와물품을포함하는추가혜택을제공합니다. 저희는타사와협력하여안과, 청력, 치과및신체건강을포함한전문적인혜택의일부를제공합니다. 이러한혜택은 Medicare 가보장하는, 또는시력, 청력, 치과에대한진단서비스를보완하는혜택이므로특정한서비스와비용에대해서는해당플랜의 EOC 를참조하시기바랍니다. 그외의것에대해서는 Clover 가직접귀하의서비스제공자와협력하여귀하에게필요한진료를받으실수있도록할것입니다. Clover 가제공하는추가혜택을아래의범주에서찾아보십시오. 추가의치과서비스질좋은치과진료는전반적인건강의중요한부분입니다. Clover 는 DentaQuest 와협력관계를맺고정기치과서비스를제공합니다. 병원에서치아상태, 질환또는부상을치료하는추가적인 Medicare 보장서비스에대해서는귀하의 EOC 를참고해주십시오. 추가적인치과혜택에는다음이포함됩니다 : 연 2 회구강검진, 본인부담금 $0 연 2 회구강클리닝, 본인부담금 $0 연 1 회치아엑스레이, 본인부담금 $0

9 체력단련 Clover 의모든가입자들은무료로체육관을이용할수있는실버스니커즈 (Silver Sneakers) 프로그램을이용할수있습니다. Silver Sneakers 의체육관에서는레크리에이션수영, 에어로빅, 체중관리서비스, 영양상담및개인맞춤형체력단련프로그램과같은활동을제공합니다. 이프로그램에관한자세한내용을알아보시고 Silver Sneakers 네트워크의체육관을보시려면 을방문하시거나당사의멤버서비스부, 로연락해주십시오. 원격의료 Teladoc 은 Clover 의원격의료서비스파트너입니다. Teladoc 을이용하여가입자들은면허가있는의사나정신건강전문의들과가정에서편안하게상담할준비를하실수있습니다. 감기, 플루, 알러지, 감염등과같은경미한증상이나심각하지않은행동건강우려사항을치료해주는서비스제공자와전화나화상을통해상담할수있습니다. Teladoc 이귀하의주치의와의관계를대신하지는않으며, 심각하거나만성적인질환에대해서는평소에치료받는의료진으로부터받는진료와함께 Teladoc 을이용하실것을권장합니다 로전화하여 Teladoc 에대해더자세히알아보시거나 에서자세히알아보십시오. 월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 5 시사이에가능한정신건강전문의와의예약을정하시려면 에서온라인등록을하실수있습니다. 추가의안과서비스 Clover 는연 1 회정기안과검진과당사의판매업체 EyeQuest 를통해안경테, 렌즈또는콘택트렌즈를구입할수있는연간비용을보장합니다. 안경이나콘택트렌즈에대한멤버부담비용은선택하는안경류의비용에따라다릅니다. 다음은비용분담계산방식을보여주기위한예입니다. 실제혜택은다를수도있습니다. 플랜에대한정확한보장금액을알아보시려면본문내에있는표에서해당플랜의보완적안과혜택을확인해주십시오. o 예 1: 귀하의플랜에는 $20 의자기부담금이있으며최대 $100 까지보장이되므로값이 $95 인안경을선택하는경우, 지불하실금액 : $20의본인부담금 Clo ver가지불할금액 : 안경총비용에최대 $75 지급 총비용 : $75 + $20 = $95 안경값 o 예 2: 귀하의플랜에는 $20 의자기부담금이있으며최대 $100 까지보장이되므로값이 $200 인콘택트렌즈를선택하는경우, 지불하실금액 : $20 의본인부담금 Clo ver 가지불할금액 : 최대혜택금액 $100. 고르신콘택트렌즈에대해아직 $80 의지불잔액이남아있습니다. 본인부담금외에도남아있는 $80 를귀하가지불합니다. 총비용 : $100 + $20 + $80 = $200 콘택트렌즈의값

10 보완적청력서비스 Original Medicare 는정기적청력서비스는보장하지않지만 Clover 플랜은이를보장합니다. 저희는청력손실을조기에치료하는것이중요하다고생각합니다. Clover 는 TruHearing 과협력하며중요한보청기서비스를저렴한비용으로제공합니다. 연 1 회정기청력검사와 2 개의보청기, 보청기를받은첫번째연도안에 3 회의의료제공자방문이포함됩니다. 관련된비용분담금을확인하시려면 EOC 에설명된혜택을참조하시거나멤버서비스부, 로전화하여상담해주십시오. 추가의청력혜택에는다음의서비스와비용분담금이포함됩니다 : TruHearing 제공자에게연 1 회정기청력검진, $0 의본인부담금 매년 2 개의 TruHearing 보청기, 양쪽귀각각하나씩 : Flyte Advanced 보청기, 보청기각각에대해본인부담금 $699 또는 ; Flyte Premium 보청기, 보청기각각에대해본인부담금 $999 보청기를구입한첫번째연도이내에 TruHearing 의료제공자 3 회방문 45 일시험착용기간, 3 년보증및보청기당 48 개의배터리포함 보상금및장려금당사는건강습관을장려하기위해서일부 Clover 서비스에참여하시면보상금을드립니다. 자격에맞는활동과당사의보상프로그램인 Hello to Healthy Rewards by Clover 에등록하는방법에관한자세한내용은 Hello to Healthy Welcome Kit 을참고해주십시오. 이키트는가입한첫달에우편으로보내드립니다.

11 CLOVER 연락시간과연락할이유 귀하의 Clover 플랜과그보장, 귀하가받는치료또는추가비용지원에관해질문이있으시면 Clover 멤버서비스부, 로연락해주십시오. 업무시간 : 주 7 일오전 8 시 오후 8 시현지시간 2 월 15 일부터 9 월 30 일까지, 주말과공휴일에는대체기술 ( 예, 음성메일 ) 을사용합니다. 다음은멤버서비스부에서여러분을도와드릴수있는것들의예입니다 : 보장범위증명서를이용하여혜택이해하기 귀하의플랜에서보장되는내역알아보기 보장되는서비스나물품의비용산정하기 진료받기어려울경우 당사의의료제공자네트워크알아보기 안과, 청력, 치과및장려금을비롯한당사의추가혜택이용하기 귀하의주소또는기타인구통계정보업데이트하기 귀하의의료비용에대한추가지원받기 추가적인자원을확인하시려면 을방문해주십시오. 당사의플랜각각에대한혜택확인하기 당사의의료제공자데이터베이스를이용하여의사찾기 플랜의처방집보기 플랜문서의디지털사본이용 서비스제공장소에대해알아보기 일부혜택에대한귀하의비용분대해담액은서비스가이루어지는장소에따라다릅니다. 의학적으로적절한곳에서는사전에귀하의서비스제공자와일부혜택을받기위한서비스장소에대해상의할수있습니다. 다음은서비스장소의몇가지예입니다 : 병원 - 다양한질병으로입원한환자에게의사의감독하에진단, 치료 ( 외과및비외과적 ) 및재활서비스를주로제공하는정신과외의시설. 외래수술실 (ASC) 외래수술실은입원이필요없으며센터체류예상시간이 24 시간을초과하지않는환자에게외래환자수술서비스를제공할목적으로만운영되는기관입니다. 진료소 - 통원방식으로의료전문가가일상적으로건강검진, 진단및질병이나부상치료를제공하는장소로서, 병원, 전문간호시설 (SNF), 군대치료시설, 지역사회보건센터, 주또는지방의공중보건소또는중간치료시설 (ICF) 이외의장소.

12 전문간호시설 (Skilled Nursing Facility, SNF) 치료 - 전문간호시설에서지속적으로매일제공되는전문간호시설및재활서비스. 전문간호시설치료의예에는등록된간호사나의사만제공할수있는물리치료나정맥주사가포함됩니다. 본인부담비용 - 위의 비용분담 에대한정의를참고해주십시오. 수령한서비스나약비용에대한가입자의비용분담요건은가입자의 본인부담비용 요건이라고도합니다 보험료 - 건강또는처방약보장에대해 Medicare, 보험회사또는의료서비스플랜에대한정기납부금. 사전승인 처방집에있거나없을수있는서비스나특정약을얻기위한사전승인. PPO 의네트워크에서일부네트워크소속서비스는담당의사나다른네트워크서비스제공자가당사의플랜으로부터 사전허가 를받은경우에만보장됩니다. PPO 에서는네트워크외부서비스를받기위해사전승인이필요하지않습니다. 그러나해당서비스가귀하의플랜에서보장이되는지와귀하의비용분담액이얼마인지를확인하기위해서네트워크외부서비스제공자로부터서비스를받기전에플랜에확인하시기바랍니다. 사전승인이필요한보장서비스는보장증명서의 4 장에있는혜택차트에표시되어있습니다. 일부약은담당의사나다른네트워크서비스제공자가플랜으로부터 사전허가 를받은경우에만보장됩니다. 사전허가가필요한보장약은처방집에표시되어있습니다. 플랜문서 우편함을항상확인하시기바랍니다. 기록을위해서귀하가받은서비스나물품을기술한혜택설명서를포함한당사의일부자료는우편으로만발송됩니다. 본혜택요약서와보장증명서와같은그외의문서는우편으로발송되지만온라인에서사본을구하실수도있습니다. 이혜택요약서는귀하의 Clover 혜택이용가이드입니다. 치료접근방법, 플랜의구조, Medicare 와 Medicare Advantage 에관한정보를알아보기에좋은자료입니다. 혜택요약서는보다더자세한보장범위증명서 (Evidence of Coverage) 에서의문맥을설명합니다. 보장범위증명서 (Evidence of Coverage) 는플랜에서보장하는내역을이해할수있는자료입니다. 가입자가지불할금액을포함하여어떤서비스와물품에대해 Clover 가비용을지불하는지에관해자세히설명되어있습니다. 연례변경사항통지 (Annual Notice of Change) 는플랜의통상적인변경사항을설명하기위해 Clover 가사용하는문서입니다. 귀하의혜택에변경이있는경우업데이트하기위해플랜연도가시작할때연례변경사항통지문을귀하의자택으로보내드립니다.

13 멤버카드 Clover 멤버카드 Clover 본인은약국을포함하여당사의플랜이보장하는서비스를받을때마다 Clover 멤버카드를지참해야합니다. 멤버카드의예를보시려면 EOC 를참고해주십시오. 진료팀 Clover 는개방형네트워크 PPO 플랜으로서, 이는귀하가어떤서비스제공자를선택하든혜택이동일하다는의미입니다. Clover 에청구서를보낼의사가있는모든의료제공자로부터 EOC 에설명되어있는것과같은진료를받을수있습니다. Clover 에청구서를보낼의사가없는서비스제공자를방문해야한다면달리협의를해야합니다. 더자세한정보는멤버서비스부, 로문의해주십시오. 어떤서비스제공자든자유롭게방문하실수는있지만귀하의중요한건강관리를위해자주방문할수있는신뢰하는서비스제공자를찾을것을권장합니다. 이러한서비스제공자는귀하와함께생활습관, 약물치료및적절한전문의방문등을포함하여진료계획을세울수있습니다. 가입자의재정적책임알아보기 플랜이귀하의진료에대해지불하는것외에, 진료비용의일부를귀하가부담해야할수있습니다. 이를비용분담액이라고합니다. 서비스를받는시점에비용분담액을지불해야할수도있습니다. 귀하가받은서비스나물품, 그리고그비용액수가기재된혜택설명서 (EOB) 를우편으로보내드립니다. EOB 는청구서가아닙니다. 치료를받기위해병원에방문해야하는경우, 지불하실금액을미리물어보실수있습니다. 보장범위증명서 (Evidence of Coverage) 에서특정서비스에대한비용분담액에관해자세한정보를보실수있습니다. 의학적상황이발생하면, 서로다른서비스와치료간에전환하실수도있습니다. 보장범위증명서 (Evidence of Coverage) 를보시면의학적응급상황에서귀하의혜택이어떤기능을하는지파악하는데도움이됩니다. 다음에나오는가상의예는 EOC 에설명된비용분담액을이용하여귀하의재정적부담액을산정하는방법을보여줍니다 : 포레스트씨는뉴저지주, 베르겐카운티에사는 Clover 가입자입니다. 1 월에포레스트씨는얼음판에서미끄러져골반이골절되었습니다. 이웃사람이그녀를응급실로데려가당일에수술을받기위해병원에입원하였습니다. 3 일동안병원에서회복을하고퇴원을하여 7 일동안전문간호시설에서골반재활을위해물리치료와작업치료를받았습니다.

14 포레스트씨의멤버부담총액은그녀가받은서비스에대한다음과같은비용분담액총액입니다 : 응급실 1 회방문 = 방문당 $75 의본인부담금, 입원한경우면제 3 일병원입원 = 1 일당 $290 의본인부담금 ($290 x 3 일 = $870 의본인부담금 ) 7 일전문간호시설체류 = 체류일수당 $0 의본인부담금 ( 본인은 20 일체류를초과하지않았음 ) o 멤버비용분담총액 = $870 ($75 응급실치료자기부담금은면제됨 ) 위는하나의예로서, 설명된금액은플랜보장내용에따라달라질수도있습니다. 귀하의플랜과관련된보장범위증명서 (Evidence of Coverage) 는특정서비스에대한귀하의재정적책임을산정하는데가장좋은도구입니다. 추가질문이나우려사항이있으시면, 저희가귀하의재정적책임을산정하는데도움을드리겠습니다. 멤버서비스부, 로문의해주십시오. 귀하의플랜에서보장되는서비스와적용되는비용분담액에관한자세한정보는보장범위증명서 (Evidence of Coverage) 를참조하거나, 당사의멤버서비스부, 로주 7 일오전 8 시 - 오후 8 시 ( 동부표준시간 ) 에문의해주십시오. 의료혜택차트일부서비스에귀하가지불하는금액은멤버부담최대한도액에합산되지않습니다. 이런서비스는 EOC 의의료혜택차트에별표표시가되어있습니다.

15 보험료및혜택 Clover Health NJ CarePoint Green (PPO) Clover Health NJ Classic Aqua (PPO) 월플랜보험료가입자가 $0 지불가입자가 $0 지불 연간회원부담액가입자가 $0 지불가입자가 $0 지불 최대본인부담책임금액 ( 처방약은포함되지않음 ) 매년 $6700 매년 $6700 병원입원보장외래환자병원보장의사방문 o 주치의 o 전문의 제 1 일 - 제 6 일동안 1 일당본인부담금 $290 제 7 일 - 제 365 일동안 1 일당자기부담금 $0 각외래환자관찰서비스에대해본인부담금 $90 각외래환자수술에대해자기부담금 $290 매방문시본인부담금 $0 매 방문시본인부담금 $25 제 1 일 - 제 6 일동안 1 일당본인부담금 $290 제 7 일 - 제 365 일동안 1 일당자기부담금 $0 각외래환자관찰서비스에대해본인부담금 $90 각외래환자수술에대해자기부담금 $325 매방문시본인부담금 $0 매 방문시본인부담금 $25

16 Clover Health NJ Premier Orange (PPO) Clover Health NJ Purple (PPO) 가입자가알아야할사항 가입자가 $33.70 지불 가입자가 $47.80 지불 귀하의 Medicare 파트 B 보험료 는계속납부하셔야합니다. 가입자가 $0 지불 가입자가 $0 지불 이플랜들은의료서비스에대한공제액이없습니다. 파트 D 보장이있는당사의플랜에는처방약에대한연간회원부담액이있습니다. 더자세한정보는처방약섹션을참고해주십시오. 매년 $6700 매년 $6700 연간의료서비스에대한본인부담금과공동부담과기타비용에대해가입자가내는최대금액 제 1 일 - 제 6 일인동안 1 일당본인부담금 $170 제 7 일 - 제 365 일동안 1 일당본인부담금 $0 각외래환자관찰서비스에대해본인부담금 $90 각외래환자수술에대해본인부담금 $175 매방문시본인부담금 $0 매 방문시본인부담금 $5 제 1 일 - 제 6 일동안 1 일당본인부담금 $290 제 7 일 - 제 365 일동안 1 일당본인부담금 $0 각외래환자관찰서비스에대해본인부담금 $90 각외래환자수술에대해본인부담금 $325 매방문시본인부담금 $10 매방문시본인부담금 $25 사전승인규칙이적용될수도있습니다. 사전승인규칙이적용될수도있습니다. 외래환자수술본인부담금은대장내시경검사를받는동안외과적시술이있는경우에적용됩니다.

17 보험료및혜택 예방진료 응급진료 Clover Health NJ CarePoint Green (PPO) 본인부담금없음 매방문시본인부담금 $75 Clover Health NJ Classic Aqua (PPO) 본인부담금없음 매방문시본인부담금 $75 긴급진료서비스 진단서비스 / 검진 / 촬영 매방문시본인부담금 $40 매방문시본인부담금 $40 o 검사실서비스 o Medicare 보장진단검진및시술 o 외래진단촬영검진 ( 예, 엑스레이 ) 본인부담금 $10 진료소에서받은 Medicare 보장외래환자진단시술과검진서비스각각에대해본인부담금최대 $30, 외래환자시설에서받은 Medicare 보장외래환자진단시술과검진서비스각각에대해본인부담금최대 $150. 진료소또는외래환자시설에서받은 Medicare 보장각엑스레이에대해본인부담금최대 $30 본인부담금 $10 진료소에서받은 Medicare 보장외래환자진단시술과검사서비스각각에대해본인부담금최대 $30, 외래환자시설에서받은 Medicare 보장외래환자진단시술과검사서비스각각에대해본인부담금최대 $150. 진료소또는외래환자시설에서받은 Medicare 보장각엑스레이에대해본인부담금최대 $30

18 Clover Health NJ Premier Orange (PPO) 본인부담금없음 매방문시본인부담금 $75 Clover Health NJ Purple (PPO) 본인부담금없음 매방문시본인부담금 $75 가입자가알아야할사항 계약기간동안 Medicare 가승인한추가적인예방차원의서비스는모두보장됩니다. 24 시간이내에병원에입원한경우에는본인부담금이면제됩니다. 매방문시본인부담금 $40 매방문시본인부담금 $40 24 시간이내에병원에입원한경우에는본인부담금이면제됩니다. 사전승인규칙이적용될수도있습니다. 본인부담금 $10 진료소에서받은 Medicare 보장외래환자진단시술과검사서비스각각에대해본인부담금최대 $30, 외래환자시설에서받은 Medicare 보장외래환자진단시술과검사서비스각각에대해본인부담금최대 $150. 진료소또는외래환자시설에서받은 Medicare 보장각엑스레이에대해본인부담금최대 $30 본인부담금 $10 진료소에서받은 Medicare 보장외래환자진단시술과검사서비스각각에대해본인부담금최대 $30, 외래환자시설에서받은 Medicare 보장외래환자진단시술과검사서비스각각에대해본인부담금최대 $150. 진료소또는외래환자시설에서받은 Medicare 보장각엑스레이에대해본인부담금최대 $30

19 보험료및혜택 o Advanced 방사선서비스 ( 예, MRI, PET, CT, Nuclear Med) o 치료방사선 ( 예, 암방사선치료 ) Clover Health NJ CarePoint Green (PPO) 진료소에서받은 Medicare 보장진단방사선서비스각각에대해본인부담금최대 $30, 외래환자시설에서받은 Medicare 보장진단방사선서비스각각에대해본인부담금최대 $150. 진료소또는외래환자시설에서받은 Medicare 보장치료방사선서비스각각에대해본인부담금 $30 Clover Health NJ Classic Aqua (PPO) 진료소에서받은 Medicare 보장진단방사선서비스각각에대해본인부담금최대 $30, 외래환자시설에서받은 Medicare 보장진단방사선서비스각각에대해본인부담금최대 $150. 진료소또는외래환자시설에서받은 Medicare 보장치료방사선서비스각각에대해본인부담금 $30

20 Clover Health NJ Premier Orange (PPO) 진료소에서받은 Medicare 보장진단방사선서비스각각에대해본인부담금최대 $30, 외래환자시설에서받은 Medicare 보장진단방사선서비스각각에대해본인부담금최대 $150. 진료소또는외래환자시설에서받은 Medicare 보장치료방사선서비스각각에대해본인부담금 $30 Clover Health NJ Purple (PPO) 진료소에서받은 Medicare 보장진단방사선서비스각각에대해본인부담금최대 $30, 외래환자시설에서받은 Medicare 보장진단방사선서비스각각에대해본인부담금최대 $150. 진료소또는외래환자시설에서받은 Medicare 보장치료방사선서비스각각에대해본인부담금 $30 가입자가알아야할사항

21 보험료및혜택 청력서비스 o Medicare 보장청력검진 o 정기청력검진 o 보청기 치과서비스 o 예방 ( 예, 구강검진및클리닝 )* o 기타치과서비스 안과서비스 omedicare 보장안과서비스 omedicare 보장안경류 o정기안과검진 * Clover Health NJ CarePoint Green (PPO) 본인부담금 $25 본인부담금 $0 각각에대해본인부담금 $699 Flyte Advanced 보청기또는 Flyte Premium 보청기에대해본인부담금 $999 예방적치과서비스에대해본인부담금 $0 Medicare 보장서비스에대해본인부담금 $0 단, 의학적으로필요하고급성으로인한입원시. 병원입원환자본인부담금규정이적용됩니다. 눈질환을진단하고질병을치료하기위한검사에대해 $25 의본인부담금지불 매번백내장수술후 Medicare 보장안경류나콘택트렌즈한쌍에대해본인부담금 $0 본인부담금 $0 Clover Health NJ Classic Aqua (PPO) 본인부담금 $25 본인부담금 $0 각각에대해본인부담금 $699 Flyte Advanced 보청기또는 Flyte Premium 보청기에대해본인부담금 $999 예방적치과서비스에대해본인부담금 $0 Medicare 보장서비스에대해본인부담금 $0 단, 의학적으로필요하고급성으로인한입원시. 병원입원환자본인부담금규정이적용됩니다. 눈질환을진단하고질병을치료하기위한검사에대해 $25 의본인부담금지불 매번백내장수술후 Medicare 보장안경류나콘택트렌즈한쌍에대해본인부담금 $0 본인부담금 $0

22 Clover Health NJ Premier Orange (PPO) 본인부담금 $5 Clover Health NJ Purple (PPO) 본인부담금 $25 가입자가알아야할사항 본인부담금 $0 네트워크소속인경우만해당 Flyte Advanced 보청기각각에대해본인부담금 $699 또는 Flyte Premium 보청기각각에대해본인부담금 $999 예방적치과서비스에대해본인부담금 $0 Medicare 보장서비스에대해본인부담금 $0 단, 의학적으로필요하고급성으로인한입원시. 병원입원환자본인부담금규정이적용됩니다. 눈질환을진단하고질병을치료하기위한검사에대해 $5 의본인부담금지불 매번백내장수술후 Medicare 보장안경류나콘택트렌즈한쌍에대해본인부담금 $0 본인부담금 $0 본인부담금 $0 네트워크소속인경우만해당 Flyte Advanced 보청기각각에대해본인부담금 $699 또는 Flyte Premium 보청기각각에대해본인부담금 $999 예방적치과서비스에대해본인부담금 $0 Medicare 보장서비스에대해본인부담금 $0 단, 의학적으로필요하고급성으로인한입원시. 병원입원환자본인부담금규정이적용됩니다. 눈질환을진단하고질병을치료하기위한검사에대해 $25 의본인부담금지불 매번백내장수술후 Medicare 보장안경류나콘택트렌즈한쌍에대해본인부담금 $0 본인부담금 $25 정기청력검사와보청기혜택을이용하시려면 TruHearing 서비스제공자를방문해야합니다.

23 보험료및혜택 o 추가의안경류 * 정신건강서비스 o 입원환자 o 외래환자개인및단체치료방문 전문간호시설 물리치료 ( 재활서비스 ) o 물리치료, 작업치료, 및언어치료방문 o Medicare 보장심장재활 o Medicare 보장호흡재활 구급차 Clover Health NJ CarePoint Green (PPO) 일반적인안경류또는콘택트렌즈에대해가입자가본인부담금 $0 지불후당사플랜이매년최대 $150 를지급합니다. 제 1 일 - 제 6 일동안 1 일당본인부담금 $260, 그리고제 7 일 - 제 365 일동안 1 일당본인부담금 $0 외래환자개인및단체치료방문각각에대해본인부담금 $25 제 1 일 - 제 20 일동안 1 일당본인부담금 $0 제 21 일 - 제 100 일동안 1 일당본인부담금 $160 본인부담금 $25 본인부담금 $25 본인부담금 $25 본인부담금 $200 Clover Health NJ Classic Aqua (PPO) 일반적인안경류또는콘택트렌즈에대해가입자가본인부담금 $0 지불후당사플랜이매년최대 $150 를지급합니다. 제 1 일 - 제 6 일동안 1 일당본인부담금 $260, 그리고제 7 일 - 제 365 일동안 1 일당본인부담금 $0 외래환자개인및단체치료방문각각에대해본인부담금 $25 제 1 일 - 제 20 일동안 1 일당본인부담금 $0 제 21 일 - 제 100 일동안 1 일당본인부담금 $160 본인부담금 $25 본인부담금 $25 본인부담금 $25 본인부담금 $250

24 Clover Health NJ Premier Orange (PPO) 일반적인안경류또는콘택트렌즈에대해가입자가본인부담금 $20 를지불후플랜이매년최대 $100 를지급합니다. 제 1 일 - 제 6 일동안 1 일당본인부담금 $130, 그리고제 7 일 - 제 365 일동안 1 일당본인부담금 $0 외래환자개인및단체치료방문각각에대해본인부담금 $5 제 1 일 - 제 20 일동안 1 일당자기부담금 $0, 제 21 일 - 제 100 일동안 1 일당본인부담금 $160 본인부담금 $10 Clover Health NJ Purple (PPO) 일반적인안경류또는콘택트렌즈에대해가입자가본인부담금 $20 를지불후플랜이매년최대 $100 를지급합니다. 제 1 일 - 제 6 일동안 1 일당본인부담금 $260, 그리고제 7 일 - 제 365 일동안 1 일당본인부담금 $0 외래환자개인및단체치료방문각각에대해본인부담금 $25 제 1 일 - 제 20 일동안 1 일당자기부담금 $0, 제 21 일 - 제 100 일동안 1 일당본인부담금 $160 본인부담금 $25 가입자가알아야할사항 사전승인규칙이적용될수도있습니다. 사전승인규칙이적용될수도있습니다. 당사의플랜은매년최대 100 일간보장합니다. 병원사전입원불필요합니다. 사전승인규칙이적용될수도있습니다. 본인부담금 $10 본인부담금 $25 본인부담금 $10 본인부담금 $25 본인부담금 $200 본인부담금 $250 사전승인규칙이적용될수도있습니다.

25 보험료및혜택 Clover Health NJ CarePoint Green (PPO) Clover Health NJ Classic Aqua (PPO) 교통편 ( 정기 ) 보장되지않음보장되지않음 Medicare 파트 B 약 발치료 ( 발병학서비스 ) o Medicare 보장발관리 o 정기적발관리 의료장비 / 용품 o내구성의료장비 ( 예, 휠체어, 산소기 ) o 보철물 ( 예, 보조기, 또는인공사지 ) o 당뇨용품 건강프로그램 o 휘트니스 본인은항암화학요법약물및기타파트 B 약품비용의 20% 를지불합니다. 본인부담금 $25 보장되지않음 본인은비용의 20% 를지불 본인은비용의 20% 를지불 본인부담금 $0 네트워크소속인경우만해당 본인부담금 $0 본인은항암화학요법약물및기타파트 B 약품비용의 20% 를지불합니다. 본인부담금 $25 보장되지않음 본인은비용의 20% 를지불 본인은비용의 20% 를지불 본인부담금 $0 네트워크소속인경우만해당 본인부담금 $0

26 Clover Health NJ Premier Orange (PPO) Clover Health NJ Purple (PPO) 가입자가알아야할사항 보장되지않음 보장되지않음 사전승인규칙이적용될수도있습니다. 다른교통편사용이건강을위협이되는경우가아니라면보장되지않습니다. 본인은항암화학요법약물및기타파트 B 약품비용의 20% 를지불합니다. 본인부담금 $5 보장되지않음 본인은비용의 20% 를지불 본인은항암화학요법약물및기타파트 B 약품비용의 20% 를지불합니다. 본인부담금 $25 보장되지않음 본인은비용의 20% 를지불 사전승인규칙이적용될수도있습니다. 사전승인규칙이적용될수도있습니다. 본인은비용의 20% 를지불 본인은비용의 20% 를지불 본인부담금 $0 네트워크소속인경우만해당 본인부담금 $0 본인부담금 $0 네트워크소속인경우만해당 본인부담금 $0 더자세한정보는 을방문하여알아보십시오.

27 파트 D 혜택 귀하의 Clover 플랜에는 Medicare 파트 D 처방약보장이포함됩니다. Clover 의종합처방집에는플랜에서보장되는모든상표약과일반약이수록되어있습니다. 당사는약국네트워크와도관계를맺고있습니다. 많은경우에네트워크소속약국에서비용을절약하실수있습니다. 당사의처방집은 5 단계로구분됩니다. 보장되는약품들은어떤단계에속하는지에따라비용분담액이서로다릅니다. 본문에나오는표를통해귀하가복용하는각각의약품에대한비용분담액을알아보실수있습니다. 본인비용분담액을산정하는데필요한사항 : 귀하가무슨약을복용하는지알아야합니다. 처방집을찾아보고그약이어느단계에지정되어있는지알아야합니다. 다음페이지의표를이용하여각단계의본인분담액을알아야합니다. 모든 Medicare 파트 D 플랜은다음페이지에있는표에서기술하는바와같이 4 가지단계로보장이적용됩니다. 약품비용의본인부담액은각단계마다다릅니다. 연중약품비용을산정하는데도움이필요하시면당사의멤버서비스부로문의하시기바랍니다.

28 100 일분조제 Clover 의플랜은흔한유지약물의경우 100 일분의조제를보장합니다. 의료제공자가 100 일분의조제가귀하의상황에적절하다고생각하는한이혜택을이용하실수있습니다. 이러한처방약을선호소매약국에서나, CVS Caremark 우편주문약국을통해우편으로조제를주문하실수있습니다. 각각의유지약물을 100 일분으로조제하면 1 일당비용을줄일수있습니다. 장기치료시설 & 기타상황장기치료시설에거주하는경우, 일반적인소매약국에서는 31 일분을 30 일분과동일하게지불합니다. 추가정보는보장범위증명서 (Evidence of Coverage) 를참고해주십시오. 당사의처방집에있는약들로귀하의요구가충족되지않는경우귀하가복용하시는약이당사의처방집에서보장이되지않는경우대체약물에관해자세히알아보시려면당사의멤버서비스부, 로문의해주십시오. 대체약물을복용하시거나처방집예외요청을하실수도있습니다. 귀하에게필요한약의비용분담액이너무높은경우, Clover 에해당약을더낮은단계로보장해줄것을요청하실수있습니다. 처방집이나단계예외에관한자세한정보는보장범위증명서 (Evidence of Coverage) 를참고해주십시오. 주정부제약지원프로그램 (SPAP) 카드주정부약제비지원프로그램 (SPAP) 은주정부에서운영하는프로그램으로서자격이되는저소득노인들이나장애가있는성인들에게보험료나본인부담금을지불해줌으로써처방약지불을도와줍니다. SPAP 보장은주마다다르기때문에해당주정부사무국에연락하여본인이자격이되는지여부를알아보고해당주의보장내용을자세히알아보십시오. 주별프로그램연락처정보는 medicareinteractive.org/pdf/spap-chart.pdf 에서알아보시거나추가질문은당사의멤버서비스부, 로문의해주십시오.

29 처방약보장의단계 Clover Health NJ CarePoint Green (PPO) 연간회원부담액이단계에서본인은 3, 4, 5 단계약품의전제금액을지불합니다. 본인은 3, 4, 5 단계약의비용으로 $150 를지불할때까지이단계를유지합니다 Clover Health NJ Classic Aqua (PPO) 이단계에서본인은 3, 4, 5 단계약품의전제금액을지불합니다. 본인은 3, 4, 5 단계약의비용으로 $150 를지불할때까지이단계를유지합니다 최초혜택단계 ( 해당경우, 연간회원부담액을지불한후에 ) 커버리지갭단계 ( 가입자가조제및재조제한처방약에대한전체금액이 $3,750 에도달한후 ) 연간회원부담액을지불한후, 본인은연간총약비용이 $3,750 에도달할때까지본인부담금이나공동부담금를지불합니다. 연간총약비용은가입자와 Clover Health 양측모두가지불하는전체약비용입니다. 귀하는네트워크소매약국에서약을구입하고약국에우편주문을할수있습니다. 대부분의 Medicare 약플랜에는보장공백이있습니다 ( 도넛홀 이라고도함 ). 즉약에대해지불하실비용이일시적으로변경되는것입니다. 보장공백은연간총약비용 ( 플랜이부담한금액과귀하가지불한금액포함 ) 이 $3,750 에도달한후시작됩니다. 모든사람들이커버리지갭에들어있는것은아닙니다. 브랜드약의경우, 본인은협상가격의 35% 와조제비를지불합니다. 가입자가지불하는금액과제조사에서할인한금액모두가입자의본인부담비용에합산됩니다. 연간회원부담액을지불한후, 본인은연간총약비용이 $3,750 에도달할때까지본인부담금이나공동부담금를지불합니다. 연간총약비용은가입자와 Clover Health 양측모두가지불하는전체약비용입니다. 귀하는네트워크소매약국에서약을구입하고약국에우편주문을할수있습니다. 대부분의 Medicare 약플랜에는보장공백이있습니다 ( 도넛홀 이라고도함 ). 즉약에대해지불하실비용이일시적으로변경되는것입니다. 보장공백은연간총약비용 ( 플랜이부담한금액과귀하가지불한금액포함 ) 이 $3,750 에도달한후시작됩니다. 모든사람들이커버리지갭에들어있는것은아닙니다. 브랜드약의경우, 본인은협상가격의 35% 와조제비를지불합니다. 가입자가지불하는금액과제조사에서할인한금액모두가입자의본인부담비용에합산됩니다.

30 Clover Health NJ Premier Orange (PPO) 이단계에서본인은 2, 3, 4, 5 단계약의전제금액을지불합니다. 본인은 2, 3, 4, 5 단계약의비용으로 $405 를지불할때까지이단계를유지합니다 Clover Health NJ Purple (PPO) 이단계에서본인은 3, 4, 5 단계약의전제금액을지불합니다. 본인은 3, 4, 5 단계약의비용으로 $150 를지불할때까지이단계를유지합니다 연간회원부담액을지불한후, 본인은연간총약비용이 $3,750 에도달할때까지보인부담금이나공동부담금을지불합니다. 연간총약비용은가입자와 Clover Health 양측모두가지불하는전체약비용입니다. 귀하는네트워크소매약국에서약을구입하고약국에우편주문을할수있습니다. 연간회원부담액을지불한후, 본인은연간총약비용이 $3,750 에도달할때까지본인부담금이나공동부담금을지불합니다. 연간총약비용은가입자와 Clover Health 양측모두가지불하는전체약비용입니다. 귀하는네트워크소매약국에서약을구입하고약국에우편주문을할수있습니다. 대부분의 Medicare 약플랜에는커버리지갭이있습니다 ( 공백기 라고도합니다 ). 이것은약에대해가입자가지불할비용에일시적변경사항이있다는의미입니다. 보장공백은연간총약비용 ( 플랜이부담한금액과귀하가지불한금액포함 ) 이 $3,750 에도달한후시작됩니다. 모든사람들이커버리지갭에들어있는것은아닙니다. 브랜드약의경우, 본인은협상가격의 35% 와조제비를지불합니다. 가입자가지불하는금액과제조사에서할인한금액모두가입자의본인부담금에합산됩니다. 대부분의 Medicare 약플랜에는커버리지갭이있습니다 ( 공백기 라고도합니다 ). 이것은약에대해가입자가지불할비용에일시적변경사항이있다는의미입니다. 보장공백은연간총약비용 ( 플랜이부담한금액과귀하가지불한금액포함 ) 이 $3,750 에도달한후시작됩니다. 모든사람들이커버리지갭에들어있는것은아닙니다. 브랜드약의경우, 본인은협상가격의 35% 와조제비를지불합니다. 가입자가지불하는금액과제조사에서할인한금액모두가입자의본인부담금에합산됩니다.

31 처방약보장의단계 Clover Health NJ CarePoint Green (PPO) 일반약 : 본인은일반약비용의 44% 만지불하고나머지는플랜이지불합니다. 플랜에서지급한금액 (56%) 은가입자의본인부담비용에포함되지않습니다. 귀하가지불하는금액만합산되고커버리지갭단계로이동합니다. 해당연도의멤버본인부담총액이 $5,000 에도달하면가입자의보장이위기상황혜택단계로이동하고멤버는비용을덜내게됩니다. Clover Health NJ Classic Aqua (PPO) 일반약 : 본인은일반약비용의 44% 만지불하고나머지는플랜이지불합니다. 플랜에서지급한금액 (56%) 은가입자의본인부담비용에포함되지않습니다. 귀하가지불하는금액만합산되고커버리지갭단계로이동합니다. 해당연도의멤버본인부담총액이 $5,000 에도달하면가입자의위기상황혜택단계로이동하고가입자는비용을덜내게됩니다. 위기상황혜택단계 ( 가입자의본인부담금이해당연도의한도액 $5,000 에도달한후 ) 본인은연간본인부담약비용 ( 소매약국및우편주문을통해구매한약포함 ) 이 $5,000 에도달한이후에는다음중더큰금액을지불합니다 : 약비용중 5% 의공동보험료, 또는 일반약또는일반약처럼취급되는약의경우 $3.35 및기타모든약의경우 $8.35. 본인은연간본인부담약비용 ( 소매약국및우편주문을통해구매한약포함 ) 이 $5,000 에도달한이후에다음중더큰금액을지불합니다 : 약비용중 5% 의공동보험료, 또는 일반약또는일반약처럼취급되는약의경우 $3.35 및기타모든약의경우 $8.35. 비용의나머지부분은당사의플랜이지급합니다. 비용의나머지부분은당사의플랜이지급합니다.

32 Clover Health NJ Premier Orange (PPO) 일반약 : 본인은비용의 44% 만지불하고나머지는플랜이지불합니다. 플랜이지불한금액 (56%) 은가입자의본인부담비용에포함되지않습니다. 귀하가지불하는금액만합산되고커버리지갭단계로이동합니다. 해당연도의총본인부담비용이 $5000 에도달하면가입자의보장이위기상황혜택단계로이동하고본인은비용을덜내게됩니다. Clover Health NJ Purple (PPO) 일반약 : 본인은비용의 44% 만지불하고나머지는플랜이지불합니다. 플랜에서지급한금액 (56%) 은가입자의본인부담비용에포함되지않습니다. 가입자가내는금액만계산되고본인은보장공백기로들어갑니다. 해당연도의총본인부담비용이 $5000 에도달하면가입자의보장이위기상황혜택단계로이동하고본인은비용을덜내게됩니다. 본인은연간본인부담약비용 ( 소매약국및우편주문을통해구매한약포함 ) 이 $5,000 에도달한이후에다음중더큰금액을지불합니다 : 약비용중 5% 의공동보험료, 또는 일반약또는일반약처럼취급되는약의경우 $3.35 및기타모든약의경우 $8.35. 나머지는플랜이지불합니다. 본인은연간본인부담약비용 ( 소매약국및우편주문을통해구매한약포함 ) 이 $5,000 에도달한이후에다음중더큰금액을지불합니다 : 약비용중 5% 의공동보험료, 또는 일반약또는일반약처럼취급되는약의경우 $3.35 및기타모든약의경우 $8.35. 나머지는플랜이지불합니다.

33 초기보장단계의비용분담액표준소매약국 단계 1 단계 : 선호일반약 2 단계 : 일반약 3 단계 : 선호상표약 4 단계 : 비선호상표약 5 단계 : 특수조제약 Clover Health NJ CarePoint Green (PPO) 30 일치의처방약에대해본인은 $5 의본인부담금을지불합니다. 100 일치의처방약에대해본인은 $15 의본인부담금을지불합니다. 30 일치의처방약에대해본인은 $15 의본인부담금을지불합니다. 100 일치의처방약에대해본인은 $45 의본인부담금을지불합니다. 30 일치의처방약에대해본인은 $45 의본인부담금을지불합니다. 100 일치의처방약에대해본인은 $135 의본인부담금을납부합니다. 30 일치의처방약에대해본인은 $95 의자기부담금을지불합니다. 100 일치의처방약에대해본인은 $285 의본인부담금을지불합니다. 30 일치의처방약에대해본인은 25% 의 공동부담금을지불합니다. 100 일치의처방약에 대해본인은 25% 의 공동부담금을지불합니다. Clover Health NJ Classic Aqua (PPO) 30 일치의처방약에대해본인은 $5 의본인부담금을지불합니다. 100 일치의처방약에대해본인은 $15 의본인부담금을지불합니다. 30 일치의처방약에대해본인은 $15 의본인부담금을지불합니다. 100 일치의처방약에대해본인은 $45 의본인부담금을지불합니다. 30 일치의처방약에대해본인은 $45 의본인부담금을지불합니다. 100 일치의처방약에대해본인은 $135 의본인부담금을납부합니다. 30 일치의처방약에대해본인은 $95 의 자기부담금을지불합니다. 100 일치의처방약에대해본인은 $285 의본인부담금을지불합니다. 30 일치의처방약에대해본인은 25% 의 공동부담금을지불합니다. 100 일치의처방약에 대해본인은 25% 의 공동부담금을지불합니다.

34 Clover Health NJ Premier Orange (PPO) 본인은 30 일치처방약에대해 $10 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 $30 의본인부담금을지불합니다. Clover Health NJ Purple (PPO) 본인은 30 일치처방약에대해 $5 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 $15 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 $15 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 $45 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 $45 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 $135 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 $95 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 $285 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 30% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 30% 의공동부담금을지불합니다.

35 초기보장단계의비용분담액우선소매약국 단계 1 단계 : 선호일반약 2 단계 : 일반약 3 단계 : 선호상표약 4 단계 : 비선호상표약 5 단계 : 특수조제약 Clover Health NJ CarePoint Green (PPO) 본인은 30 일치의처방약에대해 $0 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 $0 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치의처방약에대해 $10 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 $30 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치의처방약에대해 $35 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 $105 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치의처방약에대해 $85 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 $255 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치의처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. Clover Health NJ Classic Aqua (PPO) 본인은 30 일치의처방약에대해 $0 의본인부담금을지불합니다. 합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 $0 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치의처방약에대해 $10 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 $30 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치의처방약에대해 $35 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 $105 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치의처방약에대해 $85 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 $255 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치의처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다.

36 Clover Health NJ Premier Orange (PPO) 본인은 30 일치처방약에대해 $0 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 $0 의본인부담금을지불합니다. Clover Health NJ Purple (PPO) 본인은 30 일치처방약에대해 $0 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 $0 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 22% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 22 의공동부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 $10 의자기부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 $30 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 22% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 22 의공동부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 $35 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 $105 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치방약에대해 25% 의공동보험료를지불합니다. 본인은 100 일치방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 $85 의자기부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 $255 의본인부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 25% 의공동보험료를지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 30 일치처방약에대해 30% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 30% 의공동부담금을지불합니다.

37 초기보장단계의비용분담액우편주문약국 (100 일치 ) 단계 1 단계 : 선호일반약 Clover Health NJ CarePoint Green (PPO) 본인은 100 일치의처방약에대해 $0 의본인부담금을지불합니다. Clover Health NJ Classic Aqua (PPO) 본인은 100 일치의처방약에대해 $0 의본인부담금을지불합니다. 2 단계 : 일반약 본인은 100 일치의처방약에대해 $20 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 $20 의본인부담금을지불합니다. 3 단계 : 선호상표약 본인은 100 일치의처방약에대해해 $70 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 $70 의본인부담금을지불합니다. 4 단계 : 비선호상표약 본인은 100 일치의처방약에대해 $170 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 $170 의본인부담금을지불합니다. 5 단계 : 특수조제약 본인은 100 일치의처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치의처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다.

38 Clover Health NJ Premier Orange (PPO) 본인은 100 일치처방약에대해 $0 의본인부담금을지불합니다. Clover Health NJ Purple (PPO) 본인은 100 일치처방약에대해 $0 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 $20 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 $70 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 $170 의본인부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 25% 의공동부담금을지불합니다. 본인은 100 일치처방약에대해 30% 의공동부담금을지불합니다.

39 Clover 가여러분의곁에있습니다 (TTY 711) 주 7 일 * 오전 8 시 오후 8 시현지시간 온라인방문 : cloverhealth.com/enroll *2 월 15 일부터 9 월 30 일까지, 주말과공휴일에는대체기술 ( 예, 음성메일 ) 을사용합니다. Clover Health 는 Medicare 계약을맺은우선적서비스제공자기관 (Preferred Provider Organization, PPO) 플랜입니다. Clover Health 가입은계약갱신때마다다시심사되고결정됩니다. 본정보는혜택에대한전체내용이아닙니다. 보다자세한정보는플랜측에문의해주십시오. 제한사항, 본인부담금및제약이적용될수있습니다. 혜택, 보험료및 / 또는본인부담금 / 공동부담금은매년 1 월 1 일에변경될수있습니다. 처방집, 약국네트워크및 / 또는서비스제공자네트워크는언제든지변경될수있습니다. 필요한경우멤버에게연락을드립니다. 가입자는 Medicare 파트 B 보험료는계속지불해야합니다. 네트워크외부 / 미계약서비스제공자는응급상황을제외하고, Clover 가입자를치료할의무가없습니다. 당사가네트워크외부서비스를보장할지여부에관한결정에대해서는서비스를받기전에의료제공자가당사에사전서비스기관판단을문의하실것을권합니다. 네트워크외부서비스에적용되는비용분담금을비롯한더자세한정보는멤버서비스부로문의하시거나보장범위증명서 (Evidence of Coverage) 를참조하시기바랍니다. Clover Health 는해당연방인권법을준수하며, 인종, 피부색, 국적, 연령, 장애또는성별을이유로차별하지않습니다. 참고 : 영어를사용하지않는가입자는무료언어지원서비스를이용하실수있습니다 (TTY 711) 번으로전화해주십시오. Clover Health cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. ATENCIÓN: Si usted habla español, tenemos servicios de asistencia lingüística disponibles para usted sin costo alguno. Llame al (TTY 711). Clover Health 遵守適用的聯邦民權法律規定, 不因種族 膚色 民族血統 年齡 殘障或性別而歧視任何人 小贴士 : 如果您说普通话, 欢迎使用免费语言协助服务 请拨 (TTY 711) H5141_7EX004E_KO_Approved