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1 보장 범위 증명서 (EOC) Medicare Advantage 플랜 California Los Angeles, Orange Easy Choice Health Plan, Inc. H 년 1월 1일~2016년 12월 31일 Easy Choice Plus Plan (HMO) 017 Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) WellCare 2015 H5087_CA030221_WCM_CMB_KOR CMS Accepted OMB Approval CA6017EOC66685K_0615

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3 2016년 1월 1일 - 12월 31일 보장 범위 증명서: Easy Choice Plus Plan (HMO) 가입자의 Medicare 의료 혜택과 서비스 및 처방약 보장 이 책자는 2016년 1월 1일부터 12월 31일까지의 Medicare 의료 서비스 및 처방약 보장에 관한 자세한 정보를 제공합니다. 이 책자는 가입자에게 필요한 의료 서비스 및 처방약 보장을 받는 방법에 관해 설명합니다. 이 책자는 중요한 법적 문서입니다. 안전한 곳에 이 책자를 보관하십시오. 이 Easy Choice Plus Plan (HMO)은 Easy Choice Health Plan, Inc.에서 제공합니다. (이 보장 범위 증명서에서 저희, 저희를 또는 저희의 라고 언급할 때 이는 Easy Choice Health Plan, Inc.를 의미합니다. 이 증서에서 플랜 또는 저희 플랜"이라고 언급할 때는 Easy Choice Plus Plan (HMO)을 의미합니다.) WellCare 회사인 Easy Choice Health Plan (HMO)은 Medicare와 계약을 체결한 Medicare Advantage 기관입니다. Easy Choice (HMO) 가입은 계약 갱신에 따라 결정됩니다. 이 정보는 다른 언어로도 무료로 제공됩니다. 추가 정보를 원할 경우 저희 고객서비스부 전화번호 로 문의하십시오. (TTY 사용자를 위한 전화번호는 입니다). 통화 가능 시간은 월요일 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 또한 고객서비스부에서는 영어 외의 언어를 사용하는 분들을 위해 무료 통역 서비스를 제공합니다. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Customer service also has free language interpreter services available for non-english speakers. Esta información se encuentra disponible en otros idiomas gratis. Por favor comuníquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al , para H5087_CA030221_WCM_CMB_KOR CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) WellCare 2015 CA6017EOC66685K_0615

4 información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Servicio al cliente también tiene servicios disponibles de interpretación a otros idiomas gratis para personas que no hablan inglés. 本 資 訊 免 費 提 供 其 他 語 言 版 本 如 需 其 他 資 訊, 請 聯 絡 我 們 的 客 戶 服 務 部, 電 話 是 (TTY 使 用 者 應 撥 打 ) 服 務 時 間 為 週 一 至 週 五, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 在 十 月 1 日 至 二 月 14 日 期 間, 代 表 的 服 務 時 間 為 週 一 至 週 日, 上 午 8 點 至 晚 上 8 點 Thông tin này được cung cấp miễn phí bằng nhiều ngôn ngữ khác. Vui lòng liên lạ c với ban Dịch vụ Khách hàng của chúng tôi tại số để biết thêm chi tiết. (Người dùng TTY xin gọi số ). Giờ làm việc từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, thứ hai đến thứ sáu. Giờ làm việc của nhân viên đại diện từ 1 tháng 10 đến 14 tháng 2 là từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, thứ hai đến chủ nhật. Ngoài ra, ban Dịch vụ Khách hàng có dịch vụ thông dịch miễn phí dành cho hội viên không biết tiếng Anh. 이 책자는 또한 오디오 콤팩트 디스크(CD) 등의 다른 형식으로도 제공됩니다. 다른 형식으로 된 플랜 정보가 필요하시면 고객서비스부로 연락하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 혜택, 처방규정, 약국 네트워크, 제공자 네트워크, 보험료 및/또는코페이먼트/공동보 험료는 2017년 1월 1일에 변경될 수 있습니다. H5087_CA030221_WCM_CMB_KOR CMS Accepted Form CMS ANOC/EOC OMB Approval (Approved 03/2014) WellCare 2015 CA6017EOC66685K_0615

5 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서

6 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서

7 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서

8 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 6 목차 2016년 보장 범위 증명서 목차 이 책자를 사용하려면 우선 각 장과 페이지 번호가 수록된 아래 목차를 참조하십시오. 필요한 정보를 찾기 위해 더 자세한 도움이 필요하면 각 장의 첫 페이지로 가십시오. 각 장의 첫부분에 자세한 주제 목록이 나와 있습니다. 제1장. 가입자로서의 시작 Medicare 건강 플랜 가입의 의미와 이 책자의 사용법에 관해 설명합니다. 저희가 가입자에게 발송하는 자료, 가입자의 플랜 보험료, 플랜 가입자 카드 및 가입자 기록을 최신으로 유지하는 것에 관해 논의합니다. 제2장. 중요한 전화번호 및 자료 저희 플랜(Easy Choice Plus Plan (HMO)) 및 Medicare, 주 건강보험 지원 프로그램(SHIP), 품질 개선 기관, 사회보장국, Medi-Cal(저소득자를 위한 주 건강보험 프로그램), 처방약 비용을 지원하는 프로그램, 철도청 은퇴자 위원회(RRB) 등 기타 기관에 연락하는 방법을 소개합니다. 제3장. 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 저희 플랜의 가입자들이 의료 서비스를 받기 위해 알고 있어야 할 중요한 사항에 관해 설명합니다. 플랜의 네트워크 소속 의료 제공자들로부터 의료 서비스를 받고 가입자에게 응급 상황이 발생했을 때 치료를 받는 방식 등의 내용이 포함됩니다. 제4장. 의료 혜택표(보장 사항 및 가입자 부담분) 저희 플랜 가입자들이 받는 치료 중 보장이 되는 것과 되지 않는 것에 관한 자세한 사항을 수록하고 있습니다. 보장되는 치료에 대한 가입자의 비용 분담분 액수에 대해 설명합니다. 제5장. Part D 처방약에 대한 플랜 보장 사용 가입자가 Part D 처방약을 받을 때 준수해야 하는 규칙을 설명합니다. 보장되는 의약품을 확인하기 위해 보장 의약품 목록(처방규정)을 이용하는 방법을 소개합니다. 보장되지 않는

9 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 7 목차 종류의 의약품에 관해 설명합니다. 특정 처방약 보장에 적용되는 각종 제약 사항에 관해 설명합니다. 처방약을 조제하는 약국을 소개합니다. 처방약 안전 및 약물 관리를 위한 플랜의 프로그램에 관해 설명합니다. 제6장. Part D 처방약에 대한 가입자 부담분 처방약 보장의 네 단계(공제액 단계, 초기 보장 단계, 보장 공백 단계, 고액 보장 단계) 및 각 단계가 가입자의 처방약 비용 분담분에 미치는 영향에 대해 설명합니다. 가입자의 Part D 처방약에 대한 5 범주의 비용 분담에 대해 설명합니다. 등록 지연 벌금에 관해 설명합니다. 제7장. 가입자가 받은 보장 의료 서비스나 의약품 청구서에 대한 저희의 가입자가 보장 서비스 또는 처방약에 대한 저희의 분담분 환급을 요청할 때 저희에게 청구서를 보내는 시기 및 방식에 관해 설명합니다. 제8장. 가입자의 권리 및 책임 저희 플랜 가입자로서의 권리 및 책임에 관해 설명합니다. 가입자가 자신의 권리가 존중되지 않는다고 생각할 경우 취할 수 있는 조치에 관해 논합니다. 제9장. 가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치 (보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만) 저희 플랜 가입자에게 문제 또는 우려 사항이 있을 경우 단계적으로 취할 조치에 관해 소개합니다. 가입자의 입장에서 저희 플랜에서 보장한다고 생각하는 치료 또는 처방약을 받는 데 문제가 발생할 경우 저희에게 보장범위 결정 및 이의 신청을 요청하는 방식에 관해 설명합니다. 여기에는 가입자의 처방약 보장 관련 규칙 또는 추가 제약 사항에 대한 예외를 저희에게 요청할 뿐 아니라, 가입자가 보험 적용 기간이 너무 짧다고 생각하는 경우에 병원 치료 및 특정 유형의 의료 서비스에 대한 보장 기간 연장을 저희에게 요청하는 것이 포함됩니다.

10 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 8 목차 의료 서비스의 품질, 대기 시간, 고객서비스 및 기타 우려 사항에 대해 가입자가 불만을 제기하는 방식을 설명합니다. 제10장. 플랜 가입 종료 가입자가 플랜에서 탈퇴할 수 있는 시기 및 방식에 관해 설명합니다. 저희 플랜이 가입자의 가입을 취소해야 하는 상황에 관해 설명합니다. 제11장. 법적 고지 준거법 및 차별 금지에 관한 고지문을 포함합니다. 제12장. 주요 용어 정의 이 책자에서 사용되는 중요한 용어를 설명합니다. 제13장. 치과 서비스 요약

11 제1장 가입자로서의 시작

12 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 10 제1장: 가입자로서의 시작 제1장. 가입자로서의 시작 섹션 1 소개 섹션 1.1 귀하는 Medicare HMO인 Easy Choice Plus Plan (HMO)에 가입하셨습니다 섹션 1.2 보장 범위 증명서 책자는 어떤 내용입니까? 섹션 1.3 보장 범위 증명서에 대한 법적 정보 섹션 2 플랜 가입자가 될 수 있는 자격은 무엇입니까? 섹션 2.1 가입자의 자격 요건 섹션 2.2 Medicare Part A 및 Medicare Part B란 무엇입니까? 섹션 2.3 Easy Choice Plus Plan (HMO)의 플랜 서비스 지역은 다음과 같습니다 섹션 3 가입자에게 기타 어떤 자료들이 제공됩니까? 섹션 3.1 섹션 3.2 섹션 3.3 플랜 가입자 카드 보장되는 모든 치료와 처방약을 받기 위해 사용하십시오 의료 제공자 및 약국 명단: 플랜의 네트워크에 소속된 전체 의료 제공자에 대한 안내 의료 제공자 및 약국 명단: 저희의 네트워크 소속 약국에 대한 안내 섹션 3.4 플랜의 보장 의약품 목록(처방규정) 섹션 3.5 Part D 혜택 설명서(이하 "Part D EOB"): 가입자의 Part D 처방약에 대한 지불금 요약을 수록한 보고서 섹션 4 Easy Choice Plus Plan (HMO) 월 보험료 섹션 4.1 가입자의 플랜 보험료는 얼마입니까? 섹션 4.2 다양한 방식으로 플랜 보험료를 납부할 수 있습니다 섹션 4.3 저희가 연도 중간에 가입자의 플랜 월 보험료를 변경할 수 있습니까? 섹션 5 귀하의 플랜 가입자 기록을 최신으로 유지하십시오... 22

13 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 11 제1장: 가입자로서의 시작 섹션 5.1 저희가 가입자에 관한 정확한 정보를 유지하도록 도울 수 있는 방법 섹션 6 저희는 가입자의 개인 건강 정보를 보호합니다 섹션 6.1 저희는 가입자의 건강 정보를 보호합니다 섹션 7 가입자가 가입한 다른 보험과 저희 플랜 간의 보장 조율 방법 섹션 7.1 가입자가 다른 보험에 가입한 경우, 어느 플랜에서 먼저 지불합니까?... 23

14 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 12 제1장: 가입자로서의 시작 섹션 1 소개 섹션 1.1 귀하는 Medicare HMO인 Easy Choice Plus Plan (HMO)에 가입하셨습니다 귀하는 Medicare의 보장을 받으며, 저희 플랜인 Easy Choice Plus Plan (HMO)을 통해 Medicare 의료 서비스와 처방약 보장을 받기로 선택하셨습니다. Medicare 건강 플랜은 종류가 다양합니다. Easy Choice Plus Plan (HMO)은 Medicare에서 승인을 받은 Medicare Advantage HMO(HMO는 Health Maintenance Organization의 약자임) 플랜 중 하나이며 민간 회사에서 운영합니다. 섹션 1.2 보장 범위 증명서 책자는 어떤 내용입니까? 이 보장 범위 증명서 책자는 가입자가 저희 플랜을 통해 보장되는 Medicare 의료 및 처방약 혜택을 받는 방법에 관한 설명을 수록하고 있습니다. 이 책자는 가입자의 권한과 책임, 보장범위, 그리고 플랜 가입자가 납부하는 보험료에 관해 설명합니다. 보장 범위 및 보장되는 서비스 라는 용어는 Easy Choice Plus Plan (HMO)의 가입자에게 제공되는 의료 및 서비스, 그리고 처방약을 가리킵니다. 플랜의 규칙이 무엇인지, 그리고 어떤 서비스를 제공받을 수 있는지에 대해 숙지하는 것이 중요합니다. 충분한 시간을 들여 이 보장 범위 증명서 책자를 읽어 보실 것을 권장합니다. 혼동스럽거나 우려사항 또는 질문이 있는 경우, 플랜의 고객서비스부에 문의하시기 바랍니다(전화번호부는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 섹션 1.3 보장 범위 증명서에 대한 법적 정보 이는 저희와 가입자 간의 계약의 일부입니다 이 보장 범위 증명서는 저희 플랜이 가입자가 받는 진료 보장에 대해 계약자와 체결한 계약의 일부입니다. 이 계약의 다른 부분에는 가입 양식, 보장 의약품 목록(처방규정), 그리고 보장범위 또는 이에 영향을 미치는 조건의 변경 내역에 관해 저희가 가입자에게 발송하는 고지문이 포함됩니다. 이러한 고지문은 특약 또는 개정문 이라고도 합니다.

15 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 13 제1장: 가입자로서의 시작 이 계약은 2016년 1월 1일부터 2016년 12월 31일 사이에 가입자가 Easy Choice Plus Plan (HMO)에 가입되어 있는 동안 유효합니다. 매년 Medicare에서는 저희가 제공하는 플랜을 변경할 수 있도록 허용합니다. 이는 2016년 12월 31일 이후에 저희가 Easy Choice Plus Plan (HMO)의 비용 및 혜택을 변경할 수 있음을 의미합니다. 또한 2016년 12월 31일 이후에 저희는 이 플랜을 제공하지 않거나 다른 서비스 지역에서 제공하기로 선택할 수도 있습니다. Medicare는 매년 저희 플랜을 승인해야 합니다 Medicare(Medicare & Medicaid 서비스 센터)는 매년 저희 플랜을 승인해야 합니다. 저희가 이 플랜을 계속 제공하고 Medicare에서 이 플랜의 승인을 갱신하는 한, 귀하는 저희 플랜의 가입자로서 Medicare 보장을 지속적으로 받을 수 있습니다. 섹션 2 플랜 가입자가 될 수 있는 자격은 무엇입니까? 섹션 2.1 가입자의 자격 요건 다음과 같은 요건을 갖춘 분은 저희 플랜에 가입할 수 있는 자격이 있습니다: Medicare Part A와 Medicare Part B를 둘 다 갖고 있는 분(섹션 2.2에서 Medicare Part A와 Medicare Part B에 대해 설명합니다) --그리고 -- 저희의 서비스 지역에 거주하는 분(아래의 섹션 2.3에서 저희의 서비스 지역에 대해 설명합니다) -- 그리고 -- 말기 신장질환(ESRD)을 앓고 있지 않은 분. 단, 가입자가 저희가 제공하는 플랜에 이미 가입된 상태이거나 종료된 다른 플랜의 가입자였을 때 ESRD가 발병하는 등의 경우에는 제한적으로 예외가 적용됩니다. 섹션 2.2 Medicare Part A 및 Medicare Part B란 무엇입니까? 가입자가 Medicare에 처음 가입할 때, 가입자는 Medicare Part A 및 Medicare Part B 에 따라 보장되는 서비스에 관한 정보를 받게 됩니다. 다음 사항을 유의하십시오:

16 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 14 제1장: 가입자로서의 시작 Medicare Part A는 일반적으로 병원(입원 치료 서비스, 전문요양시설 또는 재택 건강 관리 기관)에서 제공하는 서비스를 보장합니다. Medicare Part B는 그 외 대부분의 의료 서비스(의사의 서비스와 기타 외래환자 서비스 등) 및 특정 품목(내구성 의료 장비와 용품)을 보장합니다. 섹션 2.3 Easy Choice Plus Plan (HMO)의 플랜 서비스 지역은 다음과 같습니다 Medicare는 연방 프로그램이지만, Easy Choice Plus Plan (HMO)은 저희 플랜 서비스 지역에 거주하는 분들에게만 제공됩니다. 저희 플랜의 가입자 자격을 유지하기 위해서는 이 플랜 서비스 지역에 지속적으로 거주해야 합니다. 이 서비스 지역은 아래에 설명되어 있습니다. 저희 서비스 지역에 포함된 California 주의 카운티: Los Angeles 서비스 지역 외로 이사할 계획이 있으실 경우, 고객서비스부에 연락하십시오 (전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 이사를 할 경우에는 Original Medicare로 전환하거나 새로운 거주지에서 제공되는 Medicare 건강 플랜 또는 처방약 플랜에 가입할 수 있는 특별 등록 기간을 이용할 수 있습니다. 또한 가입자가 이사하거나 가입자의 우편 주소가 변경될 경우, 사회보장국에 전화하여 주소 변경을 통보하는 것이 중요합니다. 제2장, 섹션 5에 사회보장국의 전화번호 및 연락처 정보가 수록되어 있습니다. 섹션 3 가입자에게 기타 어떤 자료들이 제공됩니까? 섹션 3.1 플랜 가입자 카드 보장되는 모든 치료와 처방약을 받기 위해 사용하십시오 저희 플랜에 가입해 있는 동안 가입자는 이 플랜이 보장하는 모든 치료 서비스 및 네트워크 소속 약국에서 처방약을 받을 때마다 저희 플랜의 가입자 카드를 사용해야 합니다. 가입자 카드의 견본은 아래와 같습니다:

17 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 15 제1장: 가입자로서의 시작 저희 플랜에 현재 가입한 가입자는 보장되는 의료 서비스를 받을 때 적색, 백색 및 청색의 Medicare 카드를 사용하지 않아야 합니다(단, 정기적인 임상시험 및 호스피스 서비스는 예외임). 추후 필요할 경우에 대비하여 적색, 백색, 청색으로 된 Medicare 카드는 안전한 장소에 보관하십시오. 위의 사항이 중요한 이유: 귀하가 Easy Choice Plus Plan (HMO)의 가입자인 기간 동안 이 플랜의 가입자 카드를 사용하지 않고 적색, 백색, 청색으로 된 Medicare 카드를 사용하여 보장 서비스를 받을 경우, 가입자는 해당 비용 총액을 가입자 본인부담금으로서 지불해야 할 수 있습니다. 플랜 가입자 카드가 손상, 손실되거나 도난 당한 경우, 고객서비스부에 즉시 전화하시면 저희가 새로운 카드를 보내 드립니다. (고객서비스부의 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 섹션 3.2 의료 제공자 및 약국 명단: 플랜의 네트워크에 소속된 전체 의료 제공자에 대한 안내 의료 제공자 및 약국 명단은 저희의 네트워크 소속 의료 제공자 및 내구성 의료 장비와 용품 공급업체를 수록하고 있습니다. 네트워크 소속 의료 제공자 란 무엇입니까? 네트워크 소속 의료 제공자는 완불금으로서 저희의 지불금 및 모든 플랜 비용 분담분을 받기로 저희와 계약을 체결한 의사와 기타 의료 전문가, 의료 그룹, 병원 및 기타 의료 시설을 의미합니다. 저희는 이 의료 제공자들과의 협의를 통해 이들이 저희 플랜 가입자들에게 보장 의료 서비스를 제공하도록 조치해 놓았습니다. 저희 네트워크에 어떤 의료 제공자가 소속되어 있는지를 알아야 하는 이유는 무엇입니까?

18 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 16 제1장: 가입자로서의 시작 저희 네트워크에 어떤 의료 제공자가 소속되어 있는지를 아는 것은 매우 중요한데, 이는 일부 예외를 제외하고 저희 플랜의 가입자는 네트워크 소속 의료 제공자를 이용하여 치료 및 의료 서비스를 받아야 하기 때문입니다. 또한 가입자는 자신의 주치의(PCP)의 의료 그룹/IPA 내 의사를 이용해야 합니다. 만일 PCP의 의료 그룹/IPA 이외의 의사에게 진료를 받고자 한다면 PCP를 변경해야 할 수도 있습니다. 단, 유일한 예외는 응급 상황, 네트워크 소속 의료 제공자를 이용할 수 없을 때(일반적으로, 가입자가 서비스 지역 이외에 있을 때) 긴급히 필요한 서비스, 서비스 지역 이외에서의 투석 서비스, 그리고 저희 플랜이 네트워크 비소속 의료 제공자의 이용을 승인한 경우에 한합니다. 응급 상황, 네트워크 비소속 및 서비스 지역 이외 보장범위에 관한 자세한 정보는 제3장(의료 서비스를 받기 위해 플랜 보장 이용하기)을 참조하십시오. 의료 제공자 및 약국 명단 사본이 없는 가입자는 고객서비스부에 사본을 요청하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 자격 요건 등 네트워크 소속 의료 제공자에 관한 자세한 정보는 고객서비스부에 문의하십시오. 또한 의료 제공자 및 약국 명단을 참조하거나 이 웹 사이트에서 다운로드할 수 있습니다. 고객서비스부 및 웹 사이트는 가입자에게 네트워크 소속 의료 제공자 관련 변경사항에 관한 최신 정보를 제공합니다. 섹션 3.3 의료 제공자 및 약국 명단: 저희의 네트워크 소속 약국에 대한 안내 네트워크 소속 약국 이란 무엇입니까? 네트워크 소속 약국은 저희 플랜 가입자들에게 보장되는 처방약을 제공하기로 계약을 맺은 모든 약국을 의미합니다. 네트워크 소속 약국을 파악하고 있어야 하는 이유는 무엇입니까? 2016년도에 저희 네트워크는 보통의 수준보다 많이 변경되었습니다. 업데이트된 의료 제공자 및 약국 명단은 저희 웹 사이트 나와 있습니다. 또한 고객서비스부에 연락하여 업데이트된 의료 제공자 정보를 요청하거나 저희에게 의료 제공자 및 약국 명단을 우편으로 보내 달라고 요청하셔도 됩니다. 최신 의료 제공자 및 약국 명단을 검토하여 평소 이용하시던 약국이 계속 네트워크 소속인지 확인하실 것을 적극 권장합니다. 이렇게 하는 것이 중요한 이유는 처방약을 구입할 때 플랜으로부터 보장을 받으려면 거의 예외 없이 네트워크 소속 약국을 이용하셔야 하기 때문입니다.

19 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 17 제1장: 가입자로서의 시작 의료 제공자 및 약국 명단 사본이 없는 가입자는 고객서비스부에 사본을 요청하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 가입자는 언제든지 고객서비스부에 전화하여 네트워크 소속 약국의 변경에 관한 최신 정보를 입수할 수 있습니다. 또한 가입자는 저희 웹 사이트 에서도 이 정보를 찾을 수 있습니다. 섹션 3.4 플랜의 보장 의약품 목록(처방규정) 이 플랜에는 보장 의약품 목록(처방규정)이 있습니다. 간단히 의약품 목록 이라고도 합니다. 이 의약품 목록을 통해 저희 플랜에 포함된 Part D 혜택 하에서 어떤 Part D 처방약을 보장하는지 알 수 있습니다. 이 목록에 수록된 처방약은 의사 및 약사로 구성된 팀의 도움을 받아 이 플랜에 의해 선정되었습니다. 이 목록은 Medicare에서 설정한 요건에 부합해야 합니다. Medicare는 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의약품 목록을 승인했습니다. 또한 의약품 목록은 가입자의 처방약 보장을 제한하는 규칙이 있는지 여부를 가입자에게 알려 줍니다. 저희는 의약품 목록 사본을 가입자에게 발송해 드립니다. 저희가 가입자에게 보내는 의약품 목록에는 가입자들이 가장 일반적으로 사용하는 처방약의 보장에 관한 정보가 포함되어 있습니다. 그러나 저희는 의약품 목록 인쇄본에 포함되지 않은 추가 처방약도 보장해 드립니다. 귀하의 처방약 중 의약품 목록에 수록되어 있지 않은 처방약이 있을 경우 저희의 웹 사이트를 방문하거나 고객서비스부에 문의하여 저희가 해당 약품을 보장해 드리는지 여부를 확인하십시오. 보장되는 처방약에 관한 가장 완전한 최신 정보는 플랜의 웹 사이트( 방문하거나 고객서비스부에 문의하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 섹션 3.5 Part D 혜택 설명서(이하 "Part D EOB"): 가입자의 Part D 처방약에 대한 지불금 요약을 수록한 보고서 가입자가 Part D 처방약 혜택을 이용할 때, 저희는 가입자에게 요약 보고서를 발송하여 Part D 처방약에 대한 지불금을 지속적으로 파악하고 이해하는 데 도움을 드립니다. 이 요약 보고서를 Part D 혜택 설명서(또는 "Part D EOB")라고 부릅니다. Part D 혜택 설명서는 가입자 또는 가입자를 대신하는 주체가 Part D 처방약에 대해 지불한 금액의 합계 및 Part D 처방약 각각에 대해 해당 월에 저희가 지불한 금액의

20 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 18 제1장: 가입자로서의 시작 합계를 가입자에게 알려 줍니다. 제6장(Part D 처방약에 대한 가입자 분담분)은 Part D 혜택 설명서 및 가입자가 누리는 처방약 보장에 대해 지속적으로 파악할 수 있는 방법에 관한 자세한 정보를 제공합니다. 또한 Part D 혜택 설명서 요약은 요청 시 제공됩니다. 사본을 원할 경우 고객서비스부에 문의하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 섹션 4 Easy Choice Plus Plan (HMO) 월 보험료 섹션 4.1 가입자의 플랜 보험료는 얼마입니까? 저희 플랜의 가입자인 귀하는 매월 플랜 보험료를 납부해야 합니다. 2016년도의 Easy Choice Plus Plan (HMO) 월 보험료는 $12.00입니다. 또한 Medicare Part B 보험료도 계속 납부해야 합니다(단, 가입자를 대신하여 Medicaid 또는 제삼자가 가입자의 Part B 보험료를 납부해 주는 경우는 예외임). 어떤 경우에는 가입자의 플랜 보험료가 줄어들 수 있습니다 추가 지원 프로그램이란 소득이 적은 분들이 약값을 부담할 수 있도록 도움을 드리는 제도입니다. 제2장, 섹션 7에 이 프로그램에 대한 자세한 내용이 나와 있습니다. 이 프로그램을 이용할 자격을 갖춘 경우, 프로그램에 등록하면 플랜 월 보험료를 낮출 수 있습니다. 이미 프로그램에 등록했고 도움을 받고 있는 가입자라면 이 보장 범위 증명서에 수록된 보험료 정보가 본인에게 해당하지 않을 수도 있습니다. 그런 경우에 대비하여 귀하의 약품 보장에 관하여 설명하는 처방약 추가 지원을 받는 가입자를 위한 보장 범위 증명서 특약 ( 저소득층 보조금 특약, 또는 LIS 특약 이라고도 함)이라고 하는 별도 삽입지를 보내 드립니다. 해당 삽입지를 받지 못한 경우에는 고객서비스부에 연락하여 LIS 특약 을 요청하십시오. 고객서비스부 전화번호는 이 책자의 섹션 7.1에 나와 있습니다. 어떤 경우에는 가입자의 플랜 보험료가 늘어날 수 있습니다 어떤 경우, 가입자의 플랜 보험료는 위의 섹션 4.1에 수록된 금액 이상이 될 수 있습니다. 이러한 경우에 대해 아래에서 설명합니다. 일부 가입자는 처음 가입 자격을 갖추었을 때 Medicare 처방약 플랜에 가입하지 않았거나 연속 63일 이상의 기간 동안 "신뢰할 만한" 처방약 보장을 갖추지

21 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 19 제1장: 가입자로서의 시작 않았기 때문에 등록 지연 벌금을 납부해야 합니다. ( 신뢰할 만한 이란 표현은 평균적으로 적어도 Medicare의 표준 처방약 보장만큼 약 비용을 부담해 줄 것으로 예상되는 보장을 의미합니다.) 이러한 가입자들에게는 등록 지연 벌금이 플랜의 월 보험료에 추가됩니다. 이 가입자들의 보험료는 플랜 월 보험료에 등록 지연 벌금을 합한 금액입니다. 등록 지연 벌금을 지불해야 하는 경우, 벌금액은 처방약 보장에 가입하지 않은 상태에서 얼마나 시간이 흘렀는지 또는 가입 자격을 갖춘 후 처방약 보장에 등록하지 않고 몇 개월이 지났는지에 따라 달라집니다. 제6장, 섹션 9에는 등록 지연 벌금에 대한 설명이 나와 있습니다. 등록 지연 벌금이 부과된 가입자가 이를 납부하지 않을 경우, 플랜 등록이 취소될 수 있습니다. 다수의 가입자는 기타 Medicare 보험료를 납부해야 합니다 다수의 가입자는 플랜 월 보험료뿐 아니라 기타 Medicare 보험료도 납부해야 합니다. 위의 섹션 2에서 설명한 대로, 저희 플랜에 가입할 수 있는 자격을 갖추기 위해서는 Medicare Part A를 받을 자격이 있어야 하고 Medicare Part B에 가입되어 있어야 합니다. 이러한 이유로 인해 일부 플랜 가입자(보험료를 내지 않는 Part A에 가입할 자격이 없는 분)는 Medicare Part A 보험료를 납부해야 합니다. 그리고 대부분의 플랜 가입자는 Medicare Part B 보험료를 납부해야 합니다. 이 플랜의 가입자 자격을 유지하기 위해서는 Medicare 보험료를 지속적으로 납부해야 합니다. 일부 가입자는 연간 수입 기준에 따라 Part D에 대해 추가 금액을 납부해야 합니다. 이것을 가리켜서 소득 관련 매월 조정 금액이라고 하며, IRMAA라고도 부릅니다. 소득이 $85,000 이 넘는 개인 가입자(또는 부부가 별도로 소득 신고) 또는 부부 합산 소득이 $170,000 이 넘는 가입자는 Medicare Part D 보장과 관련된 이 추가 금액을 (Medicare 플랜이 아니라) 정부에 직접 납부해야 합니다. 추가 금액을 납부해야 하는 가입자가 이를 납부하지 않을 경우, 플랜 가입이 취소됩니다. 추가 금액을 납부해야 하는 가입자에게는 해당 가입자의 Medicare 플랜이 아닌 사회보장국에서 추가 금액이 명시된 편지를 발송합니다. 소득에 근거한 Part D 보험료에 관한 자세한 정보는 이 책자의 제6장, 섹션 10을 참조하십시오. 또한 온라인 참조하거나 MEDICARE( )로 주 7일, 하루 24시간 중 언제든지 전화주십시오. TTY 사용자는 을 이용해 주십시오. 또는

22 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 20 제1장: 가입자로서의 시작 사회보장국에 으로 전화하셔도 됩니다. TTY 사용자는 을 이용해 주십시오. Medicare와 당신 2016 핸드북의 2016 Medicare 비용 섹션에는 Medicare 보험료에 관한 정보가 수록되어 있습니다. 이 섹션은 소득이 각기 다른 가입자들의 Medicare Part B 및 Part D 보험료가 각각 어떻게 다른지를 설명합니다. 모든 Medicare 가입자에게는 매년 가을 Medicare와 당신 사본이 제공됩니다. Medicare 신규 가입자는 처음 가입한 날로부터 1개월 내 사본이 발송됩니다. 또한 가입자는 Medicare 웹 사이트( Medicare와 당신 2016 사본을 다운로드 받을 수 있습니다. 또는 MEDICARE( )로 주 7일, 하루 24시간 중 언제든지 전화하여 인쇄본을 주문할 수 있습니다. TTY 사용자는 을 이용해 주십시오. 섹션 4.2 다양한 방식으로 플랜 보험료를 납부할 수 있습니다 플랜 보험료를 납부하는 데에는 세 가지 방법이 있습니다. 보험료 납부 옵션은 가입 신청서에 명시되어 있으며, 가입 시에 납부 방식을 선택합니다. 선택한 보험료 납부 옵션을 변경하고자 할 경우에는 고객서비스부에 문의하여 필요한 양식을 제출하면 됩니다. 보험료 납부 방식을 변경하고자 할 경우 새로운 납부 방식 발효일까지 최대 3개월이 걸릴 수 있습니다. 저희가 가입자의 납부 방식 변경 요청을 처리하는 동안 해당 가입자는 보험료를 적시에 납부해야 할 책임이 있습니다. 옵션 1: 가입자는 수표로 지불할 수 있습니다 가입자는 매월 1일까지 월 플랜 보험료를 납부하기로 정할 수 있습니다. 월 플랜 보험료 납부 기한은 동월 25일까지입니다. 가입자의 편의를 위해 플랜 월 보험료 송장/청구서에 회신용 우편요금 선불 봉투를 동봉해 드립니다. 플랜 월 보험료 납부 우편 주소 Easy Choice Health Plan PO Box 4568 Dept 102, Houston TX

23 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 21 제1장: 가입자로서의 시작 수표의 수취인은 미국 보건복지부(HHS) 또는 Medicare 및 Medicaid 서비스 센터(CMS)가 아니며, 이러한 기관으로 발송하지 않도록 해야 합니다. 옵션 2: 가입자는 매월 자신의 철도청 은퇴자 위원회 수표에서 플랜 월 보험료가 공제되도록 설정할 수 있습니다 가입자는 매월 자신의 철도청 은퇴자 위원회 수표에서 플랜 월 보험료가 공제되도록 설정할 수 있습니다. 이러한 가입자의 플랜 월 보험료를 납부하는 방식에 관한 자세한 정보는 고객서비스부에 문의하십시오. 저희가 기꺼이 도와 드리겠습니다. (고객서비스부의 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 옵션 3: 가입자는 매월 자신의 사회보장 수표에서 플랜 월 보험료가 공제되도록 설정할 수 있습니다 가입자는 매월 자신의 사회보장 수표에서 플랜 월 보험료가 공제되도록 설정할 수 있습니다. 이러한 가입자의 플랜 월 보험료를 납부하는 방식에 관한 자세한 정보는 고객서비스부에 문의하십시오. 저희가 기꺼이 도와 드리겠습니다. (고객서비스부의 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 플랜 월 보험료 납부에 문제가 있을 경우 취해야 할 조치 플랜 월 보험료 납부 기한은 저희 사무국 접수 기준으로 매월 25일입니다. 기한 내에 플랜 월 보험료를 납부하는 데 문제가 있는 경우 고객서비스부에 연락하여 플랜 월 보험료와 관련하여 도움이 되는 프로그램에 관해 문의하십시오. (고객서비스부의 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 섹션 4.3 저희가 연도 중간에 가입자의 플랜 월 보험료를 변경할 수 있습니까? 아니요. 저희는 연도 중간에 플랜 월 보험료 금액을 변경할 수 없습니다. 다음 해의 플랜 월 보험료에 변경사항이 있을 경우, 저희는 9월에 가입자에게 통보하며 변경사항은 새해 1월 1일부터 발효됩니다. 그러나 어떤 경우에는 플랜 월 보험료 금액이 변경될 수도 있습니다. 이러한 경우는 연도 중에 가입자가 추가 지원 프로그램에 가입할 자격을 갖게 되거나 추가 지원 프로그램 가입 자격을 상실할 경우 발생합니다. 처방약 비용을 보조해 주는 추가 지원 프로그램을 이용할 자격이 있는 경우에는 이 프로그램에서 플랜 월 보험료의 일부를 부담해 줍니다. 연도 중간에 이 자격을 상실하게 되면 플랜 월

24 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 22 제1장: 가입자로서의 시작 보험료 전액을 납부하기 시작해야 합니다. 제2장, 섹션 7에 추가 지원 프로그램에 관한 자세한 내용이 수록되어 있습니다. 섹션 5 귀하의 플랜 가입자 기록을 최신으로 유지하십시오 섹션 5.1 저희가 가입자에 관한 정확한 정보를 유지하도록 도울 수 있는 방법 저희는 주소 및 전화번호 등 가입자 기록은 해당 정보를 가입 신청서에서 취합합니다. 이는 가입자의 주치의/의료 그룹/IPA 등 가입자의 특정 플랜 적용범위를 명시합니다. 플랜의 네트워크 소속 의사, 병원, 약사 및 기타 의료 제공자는 가입자에 관한 정확한 정보를 유지해야 합니다. 이러한 네트워크 소속 의료 제공자는 가입자 기록을 이용하여 보장되는 서비스와 처방약 및 가입자의 비용 분담분에 관한 정보를 파악합니다. 이러한 이유 때문에 저희가 가입자의 최신 정보를 유지할 수 있도록 가입자가 협조하는 일은 매우 중요합니다. 저희에게 다음 변경사항을 알려 주십시오: 가입자의 이름, 주소 또는 전화번호의 변경사항 가입자가 가입한 다른 모든 건강 플랜의 적용범위 변경사항(예: 가입자의 직장, 가입자 배우자의 직장, 산재보험 또는 Medicaid 등) 교통사고 관련 청구 등 가입자가 일체의 배상책임 청구를 할 경우 가입자가 요양원에 입소할 경우 가입자가 서비스 지역 이외 또는 네트워크 비소속 병원 또는 응급실에서 치료를 받았을 경우 가입자에게 지정된 책임자(간병인 등)에 변경사항이 있을 경우 가입자가 임상 연구에 참여하고 있을 경우 이러한 정보에 변경사항이 있을 경우 고객서비스부에 전화하여 저희에게 알려 주십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 또한 가입자가 이사하거나 가입자의 우편 주소가 변경될 경우 사회보장국에 전화하는 것도 중요합니다. 제2장, 섹션 5에 사회보장국의 전화번호 및 연락처 정보가 수록되어 있습니다.

25 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 23 제1장: 가입자로서의 시작 가입자가 가입한 다른 보험에 관해 저희가 가입자에게 발송한 정보를 읽어 보십시오 Medicare의 요구에 따라 저희는 가입자가 가입한 다른 의료 또는 처방약 보험에 관한 정보를 가입자로부터 수집해야 합니다. 그 이유는 귀하가 가입한 다른 보험과 저희 플랜에 따라 귀하가 받는 혜택을 조율해야 하기 때문입니다. (가입자가 다른 보험에 가입했을 때 저희의 보장 적용범위가 어떻게 되는지에 관한 자세한 정보는 이 장의 섹션 7을 참조하십시오.) 저희는 귀하가 가입해 놓은 다른 건강 플랜 또는 처방약 보험 정보를 수록한 서신을 매년 한 번 발송해 드립니다. 이 정보를 유의하여 읽으십시오. 서신 내용이 정확할 경우, 가입자는 아무 조치도 취할 필요가 없습니다. 반면 정보에 오류가 있거나, 서신 상에 포함되어 있지 않은 다른 보험에 가입자가 가입한 경우 고객서비스부에 전화해 주십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 경우에 따라 저희가 보관 중인 서류 상의 정보를 확인하기 위해 가입자에게 전화를 드릴 수도 있습니다. 섹션 6 저희는 가입자의 개인 건강 정보를 보호합니다 섹션 6.1 저희는 가입자의 건강 정보를 보호합니다 연방법 및 주법은 가입자의 의료 기록 및 개인 건강 정보를 보호합니다. 저희는 이러한 법에 준해 가입자의 개인 건강 정보를 보호합니다. 저희가 어떻게 가입자의 개인 건강 정보를 보호하는지에 관한 자세한 정보는 이 책자의 제8장, 섹션 1.4를 참조하십시오. 섹션 7 가입자가 가입한 다른 보험과 저희 플랜 간의 보장 조율 방법 섹션 7.1 가입자가 다른 보험에 가입한 경우, 어느 플랜에서 먼저 지불합니까? 가입자가 다른 보험(직장 그룹 건강 플랜 등)에도 가입했을 때, 저희 플랜 또는 가입자의 다른 보험 중 어느 쪽이 먼저 지불하는지를 결정하는 Medicare 규칙이 있습니다. 첫 번째로 지불하는 보험을 1차 지불 보험 이라고 하며, 이는 자체 보장 한도까지 지불합니다. 두 번째로 지불하는 보험은 2차 지불 보험 이라고 하며,

26 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 24 제1장: 가입자로서의 시작 이는 1차 보험에 의해 보장되지 않은 비용이 남아 있을 경우에만 지불합니다. 단, 2차 지불 보험은 이러한 미보장 비용 전액을 지불하지는 않을 수도 있습니다. 이러한 규칙은 직장 또는 노동조합 그룹 건강 플랜에 대해 다음과 같이 적용됩니다: 가입자가 은퇴자 보장에 가입한 경우, Medicare에서 먼저 지불합니다. 가입자의 그룹 건강 플랜이 가입자 또는 가족 구성원의 현재 직장에 기초할 경우, 먼저 지불하는 보험은 가입자의 나이, 가입자의 직장에 고용된 사람 수, 그리고 가입자가 자신의 나이, 장애 또는 말기 신장질환(ESRD)로 인해 Medicare에 가입했는지 여부에 따라 달라집니다: 가입자가 만 65세 미만이고 장애인이며 가입자 또는 가입자의 가족 구성원이 아직 직장에 다니고 있을 경우, 이 직장의 직원 수가 100명 이상이거나 복수의 직장 보험에서 최소 한 직장의 직원 수가 100명을 초과하면 그룹 건강 플랜에서 먼저 지불합니다. 가입자가 만 65세 이상이고 가입자 또는 가입자의 배우자가 아직 직장에 다니고 있을 경우, 이 직장의 직원 수가 20명 이상이거나 복수의 직장 건강 플랜에서 최소한 한 직장의 직원 수가 20명을 초과하면 그룹 건강 플랜에서 먼저 지불합니다. ESRD 때문에 가입자가 Medicare에 가입한 경우, 가입자의 그룹 건강 플랜은 가입자가 Medicare 가입 자격을 갖춘 후 처음 30개월 동안 먼저 지불합니다. 이러한 유형의 보장은 대개 다음과 같은 각 유형과 관련된 서비스에 대해 먼저 지불합니다: 무과실 보험(자동차 보험 등) 책임 보험(자동차 보험 등) 진폐증 혜택 산재보험 Medicaid 및 TRICARE는 Medicare에서 보장되는 서비스에 대해 어떤 경우에도 먼저 지불하지 않습니다. 이들은 Medicare, 직장 그룹 건강 플랜 및/또는 Medigap에서 먼저 지불한 후에만 지불합니다. 다른 보험에도 가입된 가입자는 담당 의사, 병원 및 약국에 이를 알려야 합니다. 어느 보험이 먼저 지불하는지에 대해 의문이 있는 가입자나 다른 보험 정보를 업데이트해야 하는 가입자는 고객서비스부에 문의하십시오(전화번호는 이 책자의

27 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 25 제1장: 가입자로서의 시작 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 가입자의 청구서가 적시에 지불될 수 있도록 가입자는 다른 보험사에 플랜 가입자 ID 번호를 제공해야 할 수 있습니다(해당 보험사의 신원 확인 후).

28 제2장 중요한 전화번호 및 자료

29 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 27 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 섹션 1 섹션 2 섹션 3 섹션 4 제2장. 중요한 전화번호 및 자료 Easy Choice Plus Plan (HMO) 연락처(플랜의 고객서비스부에 문의하는 방법 등 저희에게 연락하는 방법) Medicare (연방 Medicare 프로그램으로부터 직접 도움을 받고 정보를 구하는 방법) 주 건강 보험 지원 프로그램 (Medicare에 관한 가입자의 질문에 대해 도움, 정보 및 답변을 무료로 제공함) 품질 개선 기관 (Medicare 가입자에 대한 의료 서비스 품질을 점검하도록 Medicare에서 채용한 기관) 섹션 5 사회보장국 섹션 6 Medi-Cal (일부 소득 및 자원이 제한된 분들을 위해 의료비를 지원하는 주와 연방 연합 프로그램) 섹션 7 가입자들의 처방약 비용을 지원하는 프로그램에 관한 정보 섹션 8 철도청 은퇴자 위원회에 문의하는 방법 섹션 9 "그룹 보험" 또는 기타 직장 건강 보험에 가입되어 있습니까?... 48

30 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 28 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 섹션 1 Easy Choice Plus Plan (HMO) 연락처(플랜의 고객서비스부에 문의하는 방법 등 저희에게 연락하는 방법) 저희 플랜의 고객서비스부에 문의하는 방법 보험금 청구, 청구서 또는 가입자 카드와 관련해 도움이 필요하면 Easy Choice Plus Plan (HMO) 고객서비스부에 전화하거나 편지를 보내십시오. 저희는 기꺼이 가입자를 도와 드리겠습니다. 방법 고객서비스부 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 또한 고객서비스부는 영어 외 언어 사용자를 위해 무료 통역 서비스를 제공합니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 웹 사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Customer Service Department Hope St., Suite B Cypress, CA

31 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 29 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자가 의료 서비스 보장에 대한 결정을 요청할 때 저희에게 연락하는 방법 보장에 대한 결정이란 가입자가 받는 혜택 및 보장 또는 가입자가 이용하는 의료 서비스를 위해 저희가 지불하는 금액과 관련하여 저희가 내리는 결정입니다. 의료 서비스에 관한 보장 결정을 요청하는 것에 대한 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 저희의 보장에 대한 결정 절차에 관해 질문이 있을 경우 저희에게 문의하십시오. 방법 의료 서비스 보장에 대한 결정 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 90630

32 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 30 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자가 의료 서비스에 대해 이의 신청을 할 때 저희에게 연락하는 방법 이의 신청이란 저희가 보장에 대해 내린 결정을 검토하고 변경하도록 저희에게 요청하는 공식적인 방식입니다. 가입자가 의료 서비스와 관련해 이의를 신청하는 것에 대한 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 방법 의료 서비스에 대한 이의 신청 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 90630

33 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 31 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자가 의료 서비스에 대해 불만을 제기할 때 저희에게 연락하는 방법 가입자는 의료 서비스 품질에 대한 불만 등을 포함하여 저희 또는 저희의 네트워크 소속 의료 제공자에 대한 불만을 제기할 수 있습니다. 이러한 유형의 불만에 보장 또는 지불 관련 분쟁은 포함되지 않습니다. (가입자의 문제가 플랜의 적용범위 또는 지불에 관한 내용일 경우 이의 신청에 대해 위에서 언급한 섹션을 참조하십시오.) 가입자가 의료 서비스에 관해 불만을 제기하는 것과 관련된 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 방법 의료 서비스에 대한 불만 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 MEDICARE 웹 사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 가입자는 Medicare에 저희 플랜에 대한 불만을 직접 제기할 수 있습니다. 온라인으로 Medicare에 불만을 제기하려면

34 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 32 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 방문하십시오 가입자가 Part D 처방약 보장에 대한 결정을 요청할 때 저희에게 연락하는 방법 보장에 대한 결정이란 가입자가 받는 혜택 및 보장 또는 가입자의 플랜에 포함된 Part D 혜택 하에서 보장되는 처방약을 위해 저희가 지불하는 금액과 관련하여 내리는 결정입니다. 가입자가 Part D 처방약의 적용범위 결정을 요청하는 것에 관한 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 방법 Part D 처방약 보장에 대한 결정 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 웹 사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA

35 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 33 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자가 Part D 처방약에 대해 이의 신청을 할 때 저희에게 연락하는 방법 이의 신청이란 저희가 보장에 대해 내린 결정을 검토하고 변경하도록 저희에게 요청하는 공식적인 방식입니다. 가입자가 Part D 처방약과 관련해 이의를 신청하는 것에 대한 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 방법 Part D 처방약에 대한 이의 신청 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 웹 사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA

36 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 34 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자가 Part D 처방약에 대해 불만을 제기할 때 저희에게 연락하는 방법 가입자는 의료 서비스 품질에 관한 불만 등을 포함하여 저희 또는 저희의 네트워크 소속 약국에 대한 불만을 제기할 수 있습니다. 이러한 유형의 불만에 보장 또는 지불 관련 분쟁은 포함되지 않습니다. (가입자의 문제가 플랜의 적용범위 또는 지불에 관한 내용일 경우 이의 신청에 관해 위에서 언급한 섹션을 참조하십시오.) 가입자가 Part D 처방약에 대해 불만을 제기하는 것과 관련된 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오. 방법 Part D 처방약에 대한 불만 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 MEDICARE 웹 사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 가입자는 Medicare에 저희 플랜에 대한 불만을 직접 제기할 수 있습니다. 온라인으로 Medicare에 불만을 제기하려면

37 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 35 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 방문하십시오 가입자가 받은 의료 서비스 또는 처방약에 대해 저희가 저희 비용 분담분을 지불할 것을 요청하는 요청서를 보내는 곳 가입자가 의료 제공자로부터 받은 청구서에 대해 저희가 환급 또는 지불을 하도록 가입자가 요청할 수 있는 상황에 대한 자세한 정보는 제7장(보장되는 의료 서비스 또는 처방약에 대해 가입자가 받은 청구서와 관련하여 저희가 분담분을 지불하도록 요청하기)을 참조하십시오. 유의사항: 가입자가 저희에게 지불 요청서를 보냈으나 저희가 해당 요청의 일부 사항에 대해 지불을 거절한 경우, 가입자는 저희의 결정에 대해 이의 신청을 할 수 있습니다. 자세한 정보는 제9장(가입자가 문제 또는 불만이 있을 경우 취할 조치(보장에 대한 결정, 이의 신청, 불만))을 참조하십시오.

38 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 36 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 방법 지불 요청 - 연락처 정보 전화 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 이 전화는 무료입니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 10월 1일부터 2월 14일까지는 월요일 일요일, 오전 8시 - 오후 8시입니다. 팩스 우편 주소 웹 사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Customer Service Department Hope St., Suite B Cypress, CA 섹션 2 Medicare (연방 Medicare 프로그램으로부터 직접 도움을 받고 정보를 구하는 방법) Medicare는 만 65세 이상인 자, 일부 만 65세 미만의 장애인 및 말기 신장질환(투석이나 신장 이식을 해야 하는 영구 신장기능 부전)을 앓는 분들을 위한 연방 건강 플랜 프로그램입니다.

39 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 37 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 Medicare를 담당하는 연방 기관은 Medicare & Medicaid 서비스 센터(별칭은 CMS )입니다. 이 기관은 저희를 비롯한 Medicare Advantage 기관들과 계약을 체결했습니다. 방법 Medicare - 연락처 정보 전화 MEDICARE 또는 이 전화는 무료입니다. 주 7일, 하루 24시간 언제든지 전화하실 수 있습니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다.

40 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 38 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 방법 웹 사이트 Medicare - 연락처 정보 이것은 Medicare를 위한 공식 정부 웹 사이트입니다. 이 웹 사이트는 가입자에게 Medicare 및 현재의 Medicare 문제에 관한 최신 정보를 제공합니다. 또한 병원, 요양원, 의사, 재택 건강 관리 기관 및 투석 시설에 관한 정보를 수록하고 있습니다. 가입자는 이 사이트에서 책자를 컴퓨터로 직접 인쇄할 수 있습니다. 또한 가입자가 거주하는 주의 Medicare 연락처 정보를 수록하고 있습니다. Medicare 웹 사이트는 또한 다음과 같은 도구를 통해 Medicare 가입 자격 및 가입 옵션에 관한 자세한 정보를 제공합니다: Medicare 가입 자격 도구: Medicare 가입 자격 정보를 제공합니다. Medicare 플랜 찾기: 해당 지역의 Medicare 처방약 플랜, Medicare 건강 플랜 및 Medigap(Medicare 보충 보험) 보험증권을 제공합니다. 이러한 도구는 다양한 Medicare 플랜에 따라 가입자 본인부담금이 어떻게 달라질 수 있는지 산정해 줍니다. 가입자는 또한 웹 사이트를 사용하여 저희 플랜에 관한 불만을 Medicare에 제기할 수 있습니다: Medicare에 가입자의 불만 제기: 가입자는 Medicare에 저희 플랜에 대한 불만을 직접 제기할 수 있습니다. Medicare에 불만을 제기하려면 방문하십시오. Medicare는 가입자의 불만을 진지하게 접수하고 있으며 Medicare 프로그램의 품질 개선을 위해 이러한 정보를 사용할 것입니다. 컴퓨터가 없는 가입자는 현지 도서관 또는 시니어 센터의 컴퓨터를 사용하여 이 웹 사이트를 방문할 수 있습니다. 또는 Medicare에 전화하여 원하는 정보에 관해 문의할 수 있습니다. 담당 직원이 웹 사이트에서 해당 정보를 인쇄하여 가입자에게 발송해 드릴 것입니다. (가입자는 MEDICARE(1-800-

41 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 39 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 )로 주 7일, 하루 24시간 언제든지 문의하십시오. TTY 사용자는 을 이용해 주십시오.) 최소 필수 보장(MEC): 이 플랜 하에서 제공하는 보장은 최소 필수 보장(MEC)이 되는 자격을 갖추었으며 환자 보호 및 의료비용 합리화법(ACA)의 개인별 공동책임금 요건을 충족시킵니다. 국세청(IRS) 웹 사이트 Individual-Shared-Responsibility-Provision을 방문하여 최소 필수 보장 요건에 대한 자세한 정보를 확인하시기 바랍니다. 섹션 3 주 건강 보험 지원 프로그램 (Medicare에 관한 가입자의 질문에 대해 도움, 정보 및 답변을 무료로 제공함) 주 건강 보험 지원 프로그램(SHIP)은 모든 주에서 시행되고 있으며 전문 상담원이 주재하고 있는 정부 프로그램입니다. California 주에서 SHIP은 건강 보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP)이라고 부릅니다. 건강 보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP)은 독립적(보험사 또는 건강 플랜과 연계되어 있지 않음)입니다. 이는 주 프로그램으로 연방 정부에서 예산을 받아 Medicare 가입자들에게 무료 현지 건강 보험 상담을 제공하고 있습니다. 건강 보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP) 상담원은 가입자의 Medicare 관련 질문 또는 문제와 관련하여 도움을 제공합니다. 상담원은 가입자의 Medicare 권리 이해를 돕고, 의료 서비스 또는 치료에 관해 가입자가 불만을 제기하는 것을 도와 드리며, 가입자의 Medicare 청구서와 관련된 문제 해결에 도움을 드립니다. 또한 건강 보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP) 상담원은 가입자의 Medicare 플랜 선택에 관한 이해를 도와 드리며 다른 플랜으로의 전환에 관한 질문에 답변해 드립니다. 방법 건강 보험 상담 및 지원 프로그램(HICAP)(California SHIP) 전화 TTY 711

42 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 40 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 우편 주소 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA 웹 사이트

43 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 41 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 섹션 4 품질 개선 기관 (Medicare 가입자에 대한 의료 서비스 품질을 점검하도록 Medicare에서 채용한 기관) 각 주에는 Medicare 수혜자에게 도움을 주고자 지정된 품질 개선 기관이 있습니다. California 주의 경우, 품질 개선 기관은 Livanta라고 합니다. Livanta에는 연방 정부에서 비용을 지불하는 일군의 의사 및 기타 의료 전문가들이 있습니다. 이 기관은 Medicare 가입자에 대해 의료 서비스 품질을 점검하도록 Medicare에서 비용을 지불하는 기관입니다. Livanta는 독립 기관입니다. 이 기관은 저희 플랜과 연계되어 있지 않습니다. 가입자는 아래와 같은 상황에 처한 경우 Livanta에 연락해야 합니다: 가입자가 자신이 받은 서비스의 품질에 관해 불만이 있는 경우. 가입자가 자신의 병원 입원에 대한 보험 적용 기간이 너무 짧다고 생각하는 경우. 가입자가 자신의 재택 건강 관리, 전문요양시설 서비스 또는 종합외래재활시설(CORF) 서비스에 대한 보험 적용 기간이 너무 짧다고 생각하는 경우. 방법 Livanta(California 주의 품질 개선 기관) 전화 TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 우편 주소 BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 웹 사이트

44 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 42 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 섹션 5 사회보장국 사회보장국은 Medicare 가입 자격을 결정하고 가입을 취급하는 책임을 지고 있습니다. 미국 시민 중 만 65세 이상인 자 또는 장애인 또는 말기 신장질환을 앓고 있으며 특정 조건에 부합되는 분은 Medicare 가입 자격이 있습니다. 이미 사회보장 수표를 받고 있는 사람은 Medicare에 자동 가입됩니다. 사회보장 수표를 받고 있지 않는 사람은 Medicare에 가입해야 합니다. 사회보장국은 Medicare 가입 절차를 취급합니다. Medicare 가입 신청을 하려면 사회보장국에 전화하거나 가입 신청자가 거주하는 현지 사회보장국을 방문하십시오. 사회보장국은 또한 고소득으로 인해 Part D 처방약 보장에 대해 추가 금액을 납부해야 하는 가입자를 결정하는 책임을 지고 있습니다. 추가 금액을 납부해야 함을 명시한 편지를 사회보장국으로부터 받은 가입자가 해당 금액에 관한 질문이 있거나 인생의 중대사로 인해 소득이 줄었을 경우, 해당 가입자는 사회보장국에 재고를 요청하도록 문의할 수 있습니다. 가입자가 이사를 했거나 우편 주소가 변경되었을 경우, 사회보장국에 전화하여 통보하는 것이 중요합니다. 방법 사회보장국 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 금요일, 오전 7시 - 오후 7시입니다. 가입자는 사회보장국에서 하루 24시간 동안 제공하는 자동응답 전화 서비스를 통해 녹음된 정보를 듣고 일부 업무를 수행할 수 있습니다. TTY 웹 사이트 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 금요일, 오전 7시 - 오후 7시입니다.

45 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 43 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 섹션 6 Medi-Cal (일부 소득 및 자원이 제한된 분들을 위해 의료비를 지원하는 주와 연방 연합 프로그램) Medi-Cal은 소득 및 자원이 제한된 특정인들을 위해 의료비를 지원해 주는 주와 연방 정부 연합 프로그램입니다. 일부 Medicare 가입자 또한 Medi-Cal 가입 자격이 있습니다. 그뿐 아니라, Medi-Cal을 통해 Medicare 보험료 등 Medicare 가입자들의 Medicare 비용을 지원하는 프로그램이 제공되고 있습니다. 이러한 "Medicare 절약 프로그램"은 다음 프로그램을 통해 매년 소득과 자원이 제한된 사람들을 지원합니다: 유자격 Medicare 수혜자(QMB): Medicare Part A 및 Part B 보험료, 그리고 기타 비용 분담분(공제액, 공동보험료 및 코페이먼트)을 지원합니다. (일부 QMB에 해당하는 분도 또한 전적인 Medicaid 혜택(QMB+)을 받을 자격이 있습니다.) 특정 저소득 Medicare 수혜자(SLMB): Part B 보험료를 지원합니다. (일부 SLMB에 해당하는 분도 또한 전적인 Medicaid 혜택(SLMB+)을 받을 자격이 있습니다.) 유자격 개인(QI): Part B 보험료를 지원합니다. 유자격 장애인 근로자(QDWI): Part A 보험료를 지원합니다. Medicaid 및 관련 프로그램에 관한 자세한 정보를 원할 경우 Medi-Cal에 문의하십시오. 방법 Medi-Cal(California 주의 Medicaid 프로그램) - 연락처 정보 전화 TTY 711 우편 주소 웹 사이트 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. California Department of Health Care Services (DHCS) P.O. Box , MS 4500 Sacramento, CA

46 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 44 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 섹션 7 가입자들의 처방약 비용을 지원하는 프로그램에 관한 정보 Medicare의 추가 지원 프로그램 Medicare는 소득과 자원이 제한된 사람들의 처방약 비용을 돕기 위해 추가 지원 을 제공합니다. 여기에서의 자원에는 가입자의 저축 및 주식은 포함되지만 가입자의 주택 또는 자동차는 포함되지 않습니다. 적격 가입자의 경우 Medicare 처방약 플랜의 월 보험료, 연간 공제액과 처방약 코페이먼트 또는 공동보험료에 대한 지원을 받습니다. 또한 이 추가 지원은 가입자의 본인부담금에 산입됩니다. 소득과 자원이 제한된 사람들은 이러한 추가 지원을 받을 자격이 있습니다. 이들 중 일부는 추가 지원 자격을 자동적으로 갖게 되어 별도로 신청할 필요가 없습니다. Medicare는 추가 지원 자격을 자동으로 가진 분들에게 이를 명시한 편지를 보냅니다. 가입자는 처방약의 보험료와 비용을 지원해 주는 추가 지원을 받을 수 있습니다. 추가 지원을 받을 수 있는 자격 여부를 확인하려면 아래 전화번호로 문의하십시오: MEDICARE( ). TTY 사용자는 로 주 7일, 하루 24시간 언제든지 문의하십시오; 사회보장국 전화 통화 가능 시간은 월요일 - 금요일 오전 7시 - 오후 7시입니다. TTY 사용자는 (가입 신청 관련); 또는 거주하는 주의 Medicaid 사무국(가입 신청 관련)으로 문의해야 합니다. (연락처 정보는 이 장의 섹션 6에서 참조하십시오) 추가 지원을 받을 자격이 있는 가입자가 약국에서 처방약을 받을 때 부정확한 비용 분담분을 지불하고 있다고 믿고 있는 경우, 저희 플랜은 가입자가 적절한 코페이먼트 수준의 증거를 확보하는 데 도움을 요청하거나 가입자가 이미 확보한 정보를 저희에게 제공하도록 허용하는 절차를 확립했습니다. 가입자는 Easy Choice 고객서비스부에 연락하여 자신은 추가 지원을 받을 자격이 있기 때문에 자신이 부담하는 처방약 코페이먼트가 부정확하다는 점을 알려야 합니다. Easy Choice는 가입자에게 수락 가능한 최상의 가용 증거(BAE) 양식을 제공하라고 요청할 것입니다. 가입자의 최상의 가용 증거(BAE)란 처방약

47 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 45 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 비용과 관련하여 가입자가 추가 지원을 받을 자격이 있음을 증명하는 문서입니다. BAE의 양식 중 하나가 제시되는 즉시 Easy Choice는 전체 보조금을 받는 개인을 대상으로 산정된 LIS 비용 분담분의 높은 수준을 초과하지 않는 범위에서 수혜자에게 경감된 비용 분담분에서 보장되는 Part D 처방약을 받을 수 있게 합니다. Easy Choice는 BAE 문서를 접수한 후 48-72시간 내 시스템을 업데이트하여, BAE가 제시된 즉시 가입자가 Part D 처방약 보장을 받을 수 있게 합니다. 저희가 가입자의 코페이먼트 수준을 증명하는 증거 서류를 접수하면 이에 따라 저희의 시스템을 업데이트하여 다음에 가입자가 약국에서 처방약을 받을 때 정확한 코페이먼트를 지불할 수 있도록 할 것입니다. 가입자가 코페이먼트를 초과 지불한 경우, 저희는 가입자에게 초과분을 환불해 드립니다. 저희는 가입자의 초과 지불금을 해당 가입자에게 수표로 보내거나 해당 가입자의 향후 코페이먼트에서 차감할 것입니다. 약국이 가입자에게서 코페이먼트를 받지 못해 이를 가입자가 갚아야 할 채무로 기록해 둔 경우, 저희가 해당 약국에 직접 채무를 지불할 수 있습니다. 주에서 가입자를 대신하여 지불한 경우에는 저희가 주에 직접 지불할 수 있습니다. 질문이 있으면 고객서비스부에 문의하십시오(해당 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). Medicare 보장 공백 할인 프로그램 Medicare 보장 공백 할인 프로그램은 보장 공백 단계에 도달했지만 아직 "추가 지원"을 받지 않고 있지 않은 Part D 가입자들에게 브랜드 약을 제약회사 할인가로 제공하는 프로그램입니다. 협상된 가격의 50% 할인가(조제료 및 예방접종 투여 수수료가 있는 경우, 이들은 제외됨)는 이 할인가에 동의한 제약업체의 브랜드 약에 적용됩니다. 브랜드 약에 대해 플랜에서 추가로 5%를 부담하고 가입자가 나머지 45%를 부담합니다. 가입자가 보장 공백에 도달한 경우, 가입자의 처방약에 대해 약국에서 청구서를 보낼 때 저희는 자동적으로 할인가를 적용할 것이며, 가입자의 Part D 혜택 설명서(Part D EOB)는 제공된 할인가를 모두 명시할 것입니다. 가입자가 지불하는 금액과 제약업체가 제공하는 할인 금액은 마치 가입자가 지불하고 보장 공백을 보장받은 것처럼 가입자 본인부담금에 산입됩니다. 플랜에서 부담하는 금액(5%)은 가입자의 본인부담금에 산입되지 않습니다.

48 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 46 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자는 또한 제네릭 약품에 대해서도 일부 보장을 받습니다. 가입자가 보장 공백에 도달할 경우, 플랜에서는 제네릭 약품 가격의 42%를 지불하며 가입자는 이 가격의 나머지 58%를 지불합니다. 제네릭 약품의 경우, 플랜에서 지불하는 금액(42%)은 가입자 본인부담금에 산입되지 않습니다. 가입자가 지불한 금액에 한해 계산되므로 가입자는 보장 공백을 보장받는 것입니다. 또한 조제료는 처방약 비용의 일부로 포함됩니다. 가입자가 복용하는 처방약에 제공되는 할인가 또는 Medicare 보장 공백 할인 프로그램 전반에 관해 질문이 있으면 고객서비스부에 문의하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 가입자가 AIDS 처방약 지원 프로그램(ADAP)으로부터 보장을 받는 경우는 어떻습니까? AIDS 처방약 지원 프로그램(ADAP)이란 무엇입니까? AIDS 처방약 지원 프로그램(ADAP)이란 HIV/AIDS를 앓고 있는 ADAP 적격 개인들에게 생명을 구할 수 있는 HIV 약물을 제공하도록 도움을 주는 프로그램입니다. ADAP 및 Medicare Part D 처방약에 의해 보장되는 약품은 또한 처방약 비용 분담분 지원을 받을 수 있습니다. 자세한 정보는 California 주 공공보건부 AIDS과에 전화 (TTY 사용자는 711)로 문의하십시오. 참고: 거주자의 주에서 운영되는 ADAP에 가입할 자격을 갖추려면 개인은 해당 주 거주 및 HIV 상태 증명, 해당 주에서 정한 저소득, 그리고 무보험/일부 보험 상태 등의 특정 기준에 부합해야 합니다. 가입자가 현재 ADAP에 가입되어 있을 경우, 이로부터 가입자는 ADAP 처방규정의 처방약에 대해 Medicare Part D 처방약 비용 분담분 지원을 지속적으로 받을 수 있습니다. 이 지원을 계속 받고자 하는 가입자는 현지 ADAP 가입 직원에게 가입자의 Medicare Part D 플랜 이름 또는 보험증권 번호의 변경사항을 통보하십시오. California 주 AIDS 공공보건국의 전화번호는 입니다. (TTY 사용자는 771을 이용해 주십시오.) 가입 자격 기준, 보장받는 처방약 또는 이 프로그램에 가입하는 방법에 관한 정보는 로 California 주 AIDS 공공보건국에 문의하십시오. (TTY 사용자는 771을 이용해 주십시오.) 가입자의 처방약 비용을 지원하는 Medicare의 "추가 지원"을 받을 경우에는 어떻습니까? 가입자는 할인을 받을 수 있습니까? 아니요. 가입자는 "추가 지원"을 받을 경우 보장 공백 중 처방약 비용에 대한 보장을 이미 받고 있습니다.

49 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 47 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 가입자가 자신에게 적용된다고 생각하는 할인을 받지 못하는 경우는 어떻습니까? 가입자가 보장 공백에 도달했고 브랜드 약에 대한 비용을 지불할 때 할인을 받지 못한 경우, 가입자는 다음 번 Part D 혜택 설명서 (Part D EOB) 고지문을 검토해야 합니다. 가입자의 Part D 혜택 설명서에 할인가가 명시되어 있지 않을 경우, 저희에게 문의하여 가입자의 처방약 기록이 정확하며 최신인지를 확인해야 합니다. 가입자가 할인을 받는 것에 저희가 동의하지 않을 경우, 가입자는 이의 신청을 할 수 있습니다. 가입자는 해당 주 건강 보험 지원 프로그램(SHIP)(전화번호는 이 장의 섹션 3에 수록되어 있음)에 문의하거나 MEDICARE( )로 주 7일, 하루 24시간 언제든지 전화하여 이의 신청서를 제출하는 데 필요한 도움을 받을 수 있습니다. TTY 사용자는 을 이용해 주십시오. 섹션 8 철도청 은퇴자 위원회에 문의하는 방법 철도청 은퇴자 위원회는 독립적인 연방 기관으로 미국 철도 근로자 및 가족을 위한 포괄적인 혜택 프로그램을 관리합니다. 철도청 은퇴자 위원회로부터 받는 혜택에 관해 질문이 있을 경우, 이 기관에 문의하십시오. 철도청 은퇴자 위원회를 통해 Medicare를 받는 가입자는 이사할 때나 우편 주소가 변경될 때 이를 위원회에 알려 주는 것이 중요합니다. 방법 철도청 은퇴자 위원회 - 연락처 정보 전화 이 전화는 무료입니다. 통화 가능 시간은 월요일 금요일, 오전 9시 - 오후 3시 30분입니다. 가입자가 터치톤 전화를 사용할 경우, 녹음된 정보 및 자동 응답 서비스는 주말과 공휴일을 포함하여 하루 24시간 이용할 수 있습니다. TTY 이 전화번호를 사용하기 위해서는 특수 전화 장비가 필요하며 청각에 문제가 있거나 말하기에 어려움이 있는 분들만이 사용할 수 있습니다. 이 전화는 무료가 아닙니다.

50 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 48 제2장: 중요한 전화번호 및 자료 웹 사이트 섹션 9 "그룹 보험" 또는 기타 직장 건강 보험에 가입되어 있습니까? 가입자(또는 가입자의 배우자)가 이 플랜의 일환으로 가입자의(또는 가입자 배우자의) 직장 또는 은퇴자 그룹으로부터 혜택을 받고 있을 경우, 질문이 있는 해당 가입자는 직장/노동조합 혜택 관리자 또는 고객서비스부에 문의하십시오. 가입자의(또는 가입자 배우자의) 직장 또는 은퇴자 의료 혜택, 보험료 또는 가입 기간에 관해 문의할 수 있습니다. (고객서비스부의 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다.) 또한 MEDICARE( ; TTY: )로 전화하여 이 플랜에서의 Medicare 보장에 대해 문의할 수 있습니다. 가입자가 자신의(또는 배우자의) 직장 또는 은퇴자 그룹을 통해 다른 처방약 보장에 가입한 경우 해당 그룹의 혜택 관리자에게 문의하십시오. 혜택 관리자는 가입자의 현재 처방약 보장이 저희 플랜과 상충되지 않는지 확인할 수 있습니다.

51 제3장 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용

52 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 44 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 제3장. 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 섹션 1 섹션 1.1 플랜 가입자로서 의료 서비스 보장을 받기 위해 알고 있어야 할 사항 네트워크 소속 의료 제공자 및 보장되는 서비스 란 무엇입니까? 섹션 1.2 플랜의 의학적 치료 보장에 대한 기본 규칙 섹션 2 플랜의 네트워크 소속 의료 제공자로부터 의료 서비스를 받으십시오 섹션 2.1 섹션 2.2 섹션 2.3 가입자는 의료 서비스를 제공하고 주관하는 주치의(PCP)를 선택해야 합니다 담당 PCP의 사전 승인 없이 가입자가 받을 수 있는 의료 서비스는 무엇입니까? 전문의 또는 기타 네트워크 소속 의료 제공자로부터 진료를 받는 방식 섹션 2.4 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 진료를 받는 방법 섹션 3 가입자가 응급 상황에 처했거나 긴급하게 치료를 받아야 할 필요성이 있거나 재해가 진행되는 동안 보장 서비스를 받을 수 있는 방법 섹션 3.1 가입자에게 의학적 응급 상황이 발생하는 경우의 치료 섹션 3.2 긴급하게 서비스가 필요한 경우 치료 받기 섹션 3.3 재난 기간 동안 치료 받기 섹션 4 보장되는 서비스의 의료비 총액에 대해 가입자가 직접 청구서를 받았을 경우 어떻게 합니까? 섹션 4.1 섹션 4.2 가입자는 보장되는 서비스의 의료비 중 저희 비용 분담분을 저희에게 지불하라고 요청할 수 있습니다 저희 플랜에서 보장하지 않는 서비스에 대해 가입자는 비용 총액을 지불해야 합니다... 57

53 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 45 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 섹션 5 가입자가 임상 연구 에 참여하고 있을 때 가입자가 이용하는 의료 서비스는 어떻게 보장됩니까? 섹션 5.1 임상 연구 란 무엇입니까? 섹션 5.2 섹션 6 가입자가 임상 연구에 참여하는 동안 누가 어떠한 의료 서비스에 대해 지불합니까? 종교적 비의학적 의료 기관 에서 보장되는 치료를 받기 위한 규칙 섹션 6.1 종교적 비의학적 의료 기관이란 무엇입니까? 섹션 6.2 종교적 비의학적 의료 기관의 치료 중 저희 플랜에서 보장하는 것은 무엇입니까? 섹션 7 내구성 의료 장비의 소유권에 대한 규칙 섹션 7.1 가입자가 저희 플랜에 따라 특정 횟수의 지불금을 납부한 후 해당 내구성 의료 장비를 소유하게 됩니까?... 62

54 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 46 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 섹션 1 플랜 가입자로서 의료 서비스 보장을 받기 위해 알고 있어야 할 사항 이 장에서는 가입자가 받은 의료 서비스에 대해 보장을 받기 위해 이 플랜 이용 시 알아 두어야 할 사항에 관해 설명합니다. 여기에는 용어 정의 및 플랜에서 보장되는 치료, 의료 서비스 및 기타 서비스를 받기 위해 준수해야 하는 규칙에 대한 설명을 수록하고 있습니다. 저희 플랜에서 보장되는 의료 서비스 및 이러한 서비스에 대한 가입자의 분담 액수에 관한 자세한 사항은 제4장(의료 혜택표, 보장 금액 및 가입자 부담분)에 수록된 혜택표를 이용하십시오. 섹션 1.1 네트워크 소속 의료 제공자 및 보장되는 서비스 란 무엇입니까? 다음은 저희 플랜 가입자에 대해 보장되는 치료 및 서비스를 받는 방법을 이해하는 데 유용한 몇 가지 용어의 정의입니다: 의료 제공자 란 주 면허가 있는 의사 및 기타 의료 전문가로, 환자를 치료하고 의료 서비스를 제공합니다. 또한 의료 제공자 라는 용어에는 병원 및 기타 의료 시설도 포함됩니다. 네트워크 소속 의료 제공자 란 완불금으로서 저희의 지불금 및 가입자의 비용 분담분을 받기로 저희와 계약을 체결한 의사와 기타 의료 전문가, 의료 그룹, 병원 및 기타 의료 시설입니다. 저희는 이러한 의료 제공자들과 조정하여 저희 플랜의 가입자들에게 보장되는 의료 서비스를 제공합니다. 저희의 네트워크 소속 의료 제공자는 가입자에게 제공한 의료 서비스에 대해 저희에게 직접 청구서를 보냅니다. 가입자가 네트워크 소속 의료 제공자의 진료를 받을 경우 해당 의료 서비스에 대한 가입자 비용 분담분만 지불합니다. 보장되는 서비스 에는 저희 플랜에서 보장되는 모든 치료, 의료 서비스, 용품 및 장비가 포함됩니다. 보장되는 치료 및 의료 서비스는 제4장의 혜택표에 수록되어 있습니다.

55 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 47 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 섹션 1.2 플랜의 의학적 치료 보장에 대한 기본 규칙 Medicare 건강 플랜인 저희 플랜은 Original Medicare에 의해 보장되는 모든 의료 서비스를 보장해야 하며 Original Medicare의 보장 규칙을 준수해야 합니다. 저희 플랜은 일반적으로 다음과 같은 경우에 가입자가 받은 의료 서비스에 대해 보장해 드립니다: 가입자가 받은 의료 서비스가 이 플랜의 의료 혜택표에 포함됩니다(이 표는 이 책자의 제4장에 수록되어 있습니다). 가입자가 받은 의료 서비스가 의학적으로 필요한 것으로 간주됩니다. 의학적으로 필요한 이란 표현은 서비스, 용품 또는 의약품이 가입자의 의학적 상태에 대한 예방, 진단 또는 치료를 위해 필요하며 일반적으로 인정된 진료 표준에 부합됨을 의미합니다. 가입자에게는 치료 및 의료 서비스를 제공하고 주관하는 네트워크 소속 주치의(PCP)가 있습니다. 저희 플랜 가입자로서 귀하는 네트워크 소속 PCP를 선택해야 합니다(이에 관한 자세한 정보는 이 장의 섹션 2.1을 참조하십시오). 대부분의 상황에서 가입자는 전문의, 병원, 전문요양시설 또는 재택 건강 관리 기관 등 이 플랜의 네트워크에 소속한 다른 의료 제공자를 이용하기 전에 가입자의 네트워크 소속 PCP의 사전 승인을 받아야 합니다. 이것을 진료 의뢰 라고 합니다. 이에 관한 자세한 정보는 이 장의 섹션 2.3을 참조하십시오. 응급 치료 또는 긴급하게 필요한 서비스의 경우, PCP의 진료 의뢰는 필요하지 않습니다. 그 외 가입자가 담당 PCP의 사전 승인 없이 받을 수 있는 일부 진료가 있습니다(이에 대한 자세한 정보는 이 장의 섹션 2.2를 참조하십시오). 가입자는 네트워크 소속 의료 제공자로부터 진료를 받아야 합니다(이에 대한 자세한 정보는 이 장의 섹션 2를 참조하십시오). 대부분의 경우, 네트워크 비소속 의료진(저희 플랜의 네트워크에 소속되지 않은 의료진)으로부터 받은 가입자의 진료는 보장되지 않습니다. 그러나 다음 세 가지 예외가 있습니다: 이 플랜은 가입자가 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 받은 응급 치료 또는 긴급하게 필요한 서비스를 보장합니다. 이에 관한 자세한 정보 및

56 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 48 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 응급 치료 또는 긴급하게 필요한 서비스가 의미하는 내용을 확인하려면 이 장의 섹션 3을 참조하십시오. 가입자에게 필요한 진료 중 Medicare에서 저희 플랜으로 하여금 보장하기를 원하지만 저희의 네트워크 소속 의료 제공자가 해당 진료를 할 수 없을 경우, 가입자는 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 이 진료를 받을 수 있습니다. 가입자가 이러한 진료를 받기 전에 준수해야 할 승인 규칙에 관해 저희에게 문의하십시오. 이러한 상황에서 가입자는 네트워크 소속 의료 제공자에게서 진료를 받을 때와 동일한 진료비를 지불합니다. 네트워크 비소속 의사의 진료를 받기 위해 필요한 승인에 관한 정보는 이 장의 섹션 2.4를 참조하십시오. 가입자가 이 플랜의 서비스 지역 이외에 일시적으로 머물 때 Medicare 인증 투석 시설에서 받게 되는 신장 투석 서비스를 플랜에서 보장해 드립니다. 섹션 2 플랜의 네트워크 소속 의료 제공자로부터 의료 서비스를 받으십시오 섹션 2.1 가입자는 의료 서비스를 제공하고 주관하는 주치의(PCP)를 선택해야 합니다 PCP 는 누구이며, PCP는 가입자를 위해 무엇을 합니까? 저희 플랜에 가입할 때 귀하는 플랜 의료 제공자 중에서 귀하의 주치의(PCP)를 선택해야 합니다. 가입자의 PCP는 주에서 정한 요건에 부합되고 가입자에게 기본적인 의료 서비스를 제공하도록 교육 받은 의료 전문가입니다. 저희의 네트워크 소속 PCP는 가정의, 내과 의사 및 일반의를 포함합니다. 가입자는 대부분의 정기적인 진료를 받을 때 대개 담당 PCP의 진료를 먼저 받습니다. 담당 PCP의 진료를 먼저 받지 않고 가입자 스스로 받을 수 있는 보장되는 의료 서비스는 소수에 불과합니다. 예를 들어, 여성 가입자는 PCP의 진료 의뢰 없이 언제든지 담당 산부인과 의사의 진료를 받을 수 있습니다(자세한 정보는 이 장의 섹션 2.2를 참조하십시오). 가입자의 PCP는 대부분의 진료를 제공하며, 가입자가 저희 플랜 가입자로서 다음을 포함하는 보장되는 서비스를 조정하거나 조율하는 데 도움을 줍니다:

57 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 49 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 X-레이 임상실험실 검사 물리치료, 작업치료 및/또는 언어치료 전문의 치료 병원 입원 정신과 또는 행동 의료 서비스 후속 치료 가입자가 이용하는 의료 서비스의 조율 에는 가입자의 치료 및 경과와 관련하여 다른 플랜 의료 제공자를 확인하거나 상담하는 것이 포함됩니다. 가입자가 특정 유형의 보장되는 서비스 또는 용품이 필요할 경우에는 담당 PCP의 사전 승인을 받아야 합니다(진료 의뢰 등). 어떤 경우에는 가입자의 PCP가 저희에게서 사전 허가(사전 승인)를 받아야 합니다. 가입자의 PCP가 의료 서비스를 제공하고 조율하기 때문에 가입자는 담당 PCP의 진료실로 자신의 모든 과거 의료 기록을 보내야 합니다. 가입자는 담당 PCP를 어떻게 선택합니까? 저희 플랜 가입자는 가입 시 의료 그룹/독립 의사 협회(IPA)와 PCP를 모두 선택해야 합니다. 가입자는 또한 고객서비스부에 문의하여 도움을 받을 수있습니다(고객서비 스부에 문의하는 방법은 제2장, 섹션 1을 참조하십시오). 의료 그룹/IPA는 PCP, 전문의, 그리고 병원을 비롯한 기타 의료 공급업체를 포함하는 의사 협회로 이 플랜과 계약을 맺고 가입자들에게 의료 서비스를 제공합니다. 의료 그룹/IPA와 연계된 PCP는 해당 네트워크에 속한 전문의 또는 병원에 가입자를 진료 의뢰합니다. 가입자가 특정 의료진(전문의 및/또는 병원 등)을 이용하기 원할 경우에 그 의료 제공자가 가입자가 선택한 의료 그룹/IPA와 연계되어 있는지, 그리고 담당 PCP가 그 의료 제공자에게 진료 의뢰를 할 수 있는지 여부를 확인해야 합니다. 담당 PCP 교체 가입자는 언제든지 이유를 불문하고 PCP를 교체할 수 있습니다. 또한 담당 PCP는 저희 플랜의 네트워크를 탈퇴할 수 있으며, 이 경우 가입자는 새로운 PCP를 찾아야 합니다. 고객서비스부에 문의하시면 가입자가 선택한 새로운 의사가 환자를 추가로 받는지 확인해 드립니다. 가입자는 또한새로운 PCP가 PCP의 승인이 필요한(재택 건강

58 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 50 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 관리 및 내구성 의료 장비 등) 보장되는 의료 서비스를 제공하며 가입자를 진료하는 전문의 또는 다른 플랜의 의료진과 진료 의뢰 관계를 갖고 있는지도 확인해야 합니다. 고객서비스부는 가입자가 새로운 PCP를 선택할 경우에도 지속적으로 받았던 특별 치료 및 기타 서비스를 계속 받을 수 있도록 확인합니다. 고객서비스부는 가입자의 새로운 PCP 이름이 명시되도록 가입자 기록을 갱신합니다. 가입자의 PCP 교체는 가입자의 요청이 승인된 직후 도래하는 월의 1일부터 발효됩니다. 또한 고객서비스부에서는 새로운 PCP의 이름과 전화번호가 명시된 새로운 가입자 카드를 가입자에게 보냅니다. 섹션 2.2 담당 PCP의 사전 승인 없이 가입자가 받을 수 있는 의료 서비스는 무엇입니까? 가입자는 담당 PCP의 사전 승인을 받을 필요없이 아래 열거된 서비스를 받을 수 있습니다: 유방 검사, 유방암 선별검사(유방 X-레이), 자궁경부 세포검사, 골반 검사 등 네트워크 소속 의료 제공자가 제공하는 여성의 정기적인 검진. 네트워크 소속 의료 제공자가 제공하는 독감 질병예방 주사, B형 간염 예방접종 및 폐렴 예방접종. 네트워크 소속 의료 제공자 또는 네트워크 비소속 의료 제공자가 제공하는 응급 치료. 네트워크 소속 의료 제공자로부터 받는 긴급하게 필요한 서비스 또는 가입자가 이 플랜의 서비스 서비스 지역 이외에 일시적으로 체재하는 등 네트워크 소속 의료 제공자를 일시적으로 이용할 수 없을 때 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 받는 긴급하게 필요한 서비스. 가입자는 이 플랜의 서비스 지역 이외 지역에 일시적으로 머물 때 Medicare 인증 투석 시설에서 신장 투석 서비스를 받을 수 있습니다. (가능한 경우, 가입자가 이 플랜의 서비스 지역을 떠나기 전에 고객서비스부에 연락하시면 저희는 가입자의 서비스 지역 이외 체재 중 지속적으로 투석을 받을 수 있도록 조정할 수 있습니다. 고객서비스부의 전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다). 네트워크 소속 의료 제공자가 제공하며 Medicare의 보장을 받는 질병예방 서비스. 제4장, 섹션 2.1의 혜택표에는 이러한 서비스 옆에 사과 기호가 표시되어 있습니다.

59 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 51 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 섹션 2.3 전문의 또는 기타 네트워크 소속 의료 제공자로부터 진료를 받는 방식 전문의란 특정 질환 또는 신체의 특정 부위에 대해 의료 서비스를 제공하는 의사입니다. 많은 분야에 걸쳐 전문의가 있습니다. 다음은 전문의의 몇 가지 예입니다: 암 환자를 치료하는 종양 전문의. 심장병 환자를 치료하는 심장병 전문의. 특정 골, 관절 또는 근육 질환을 앓고 있는 환자를 치료하는 정형외과의. 가입자의 PCP가 해당 가입자에게 전문의 치료가 필요하다고 생각할 경우, 플랜 전문의에게 진료 의뢰를 하게 됩니다. 가입자가 특정 플랜 전문의에게 진료 의뢰를 통해 진료를 받을 경우 동일한 플랜 전문의로부터 동일한 질환에 대한 치료를 다시 받기 위해 담당 PCP가 새로운 진료 의뢰를 요청할 필요가 없습니다. 일부 유형의 서비스의 경우, 가입자의 PCP 또는 플랜 전문의가 플랜에서 사전 허가를 받아야 합니다(사전 승인). 특정 횟수의 방문에 대해 사전 승인을 받을 수 있습니다. 이럴 경우, 가입자의 PCP 또는 전문의는 방문 횟수가 늘어나면 다시 플랜에서 승인을 요청해야 합니다. 사전 승인이 필요한 서비스를 확인하려면 제4장, 섹션 2.1의 혜택표를 참조하십시오. 전문의 또는 기타 의료 제공자의 진료를 받기 전 담당 PCP의 진료 의뢰(사전 승인)를 받는 것은 매우 중요합니다. 가입자가 진료 의뢰 없이 스스로 받을 수 있는 보장된 의료 서비스는 소수에 불과합니다(자세한 정보는 이 장의 섹션 2.2를 참조하십시오). 대부분의 경우, 가입자가 진료 의뢰 없이 전문의의 의료 서비스를 받을 때 가입자는 이러한 서비스에 대해 가입자 부담으로 지불해야 합니다. 전문의가 가입자에게 추가 진료 또는 방문을 원할 경우, 가입자는 담당 PCP로부터 그 전문의 방문을 위해 받았던 이전의 진료 의뢰가 그 전문의에 대한 추가 방문에도 유효한지 먼저 확인해야 합니다. 플랜의 각 PCP에게는 환자를 진료 의뢰하는 특정 플랜 의료 제공자가 있을 수 있습니다. (이것을 진료 의뢰 관계라고 합니다.) 이는 가입자가 선택한 PCP가 가입자가 진료를 받는 전문의를 결정할 수 있다는 것을 의미합니다. 가입자가 진료 받기를 원하는 플랜 전문의에게 현재의 담당 PCP가 진료 의료를 할 수 없을 경우, 가입자는 일반적으로 항상 담당 PCP를 교체해야 합니다. 가입자가 이용하고자

60 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 52 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 하는 특정 병원에서 치료를 받도록 요청하려면 가입자는 먼저 담당 PCP가 해당 병원을 이용하는지 여부를 확인해야 합니다. 가입자의 PCP가 현재 진료 의뢰를 하지 않는 특정 플랜 의료 제공자를 만나기 원하는 경우, 가입자는 자신이 진료를 받고자 하는 플랜 의료 제공자 이름을 담당 PCP에게 말할 수 있음을 명심하십시오. 가입자는 담당 PCP가 선택한 플랜 전문의가 아닌 다른 플랜 전문의에게 진료 의뢰를 요청할 수 있는 권한이 있습니다. 전문의 또는 다른 네트워크 소속 의료 제공자가 저희 플랜에서 탈퇴할 경우에는 어떻게 합니까? 저희는 연중 상시 플랜의 일부인 병원, 의사 및 전문의(의료 제공자)를 교체할 수 있습니다. 가입자의 의료 제공자가 가입자의 플랜을 떠나는 이유는 다양하겠지만, 가입자의 의사 또는 전문의가 가입자의 플랜을 떠날 경우에 가입자는 아래에 요약된 특정 권리를 보유하고 보호를 받습니다: 연도 중간에 저희의 네트워크 소속 의료 제공자에게 변경사항이 있을 수 있지만, Medicare에서는 저희에게 가입자들이 유자격 의사 및 전문의의 진료를 지속적으로 받을 수 있도록 하라고 요구합니다. 가입자의 의료 제공자가 저희 플랜을 떠날 경우 저희는 가능하면 가입자에게 최소한 30일 간의 고지 기간을 제공하여 가입자가 새로운 의료 제공자를 선택할 수 있는 시간을 갖게 합니다. 저희는 가입자를 도와 가입자의 건강을 지속적으로 관리할 새로운 유자격 의료 제공자를 선택합니다. 치료 중인 가입자는 자신이 받고 있는 의학적으로 필요한 치료가 중단되지 않도록 요청할 권리가 있으며, 저희는 가입자와 협력하여 치료가 중단되지 않도록 최선을 다하고 있습니다. 저희가 가입자에게 이전의 의료 제공자를 대체할 유자격 의료 제공자를 배치하지 않았다고 믿거나 가입자의 치료가 적절히 관리되지 않고 있다고 믿는 가입자는 저희의 결정에 대해 이의 신청을 할 수 있는 권리가 있습니다. 가입자는 담당 의사 또는 전문의가 가입자의 플랜을 떠난다는 것을 알았을 경우 저희에게 연락하여 저희가 가입자의 새로운 의료 제공자를 찾고 가입자의 치료를 관리할 수 있게 하십시오. 새 의료 제공자를 찾아야 하는 등 의료 제공자 관련 문제로 도움이 필요한 경우 고객서비스부에 문의하십시오(전화번호는 이 책자의 뒤표지에 인쇄되어 있습니다).

61 2016년 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 53 제3장: 가입자가 받는 의료 서비스에 대한 플랜의 보장 적용 섹션 2.4 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 진료를 받는 방법 의료 서비스가 네트워크 소속 의료 제공자에 의해 제공될 수 없는 설득력 있는 의학적 사유가 있을 경우, 가입자는 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 의료 서비스를 받을 수 있습니다. 해당 의료 제공자는 진료 의뢰 및 승인 요청서를 저희 플랜으로 보냅니다. 자세한 정보는 고객서비스부에 문의하십시오. 가입자에게 필요한 진료 중 Medicare에서 저희 플랜이 보장하기 원하지만 저희의 네트워크 소속 의료 제공자가 해당 진료를 할 수 없을 경우, 가입자는 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 해당 진료를 받을 수 있습니다. 이러한 상황에서 가입자는 네트워크 소속 의료 제공자에게서 진료를 받을 때와 동일한 금액을 지불합니다. 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 진료를 받으려면 먼저 담당 주치의(PCP)에게 상담하십시오. 의료진은 플랜의 승인을 요청함으로써 저희에게 고지합니다("사전 허가"). 가입자가 사전 허가없이 네트워크 비소속 의료 제공자에게서 비응급 치료를 받을 경우, 가입자는 의료비 전액을 부담해야 합니다. 저희의 네트워크를 이용할 수 없을 때의 응급 치료, 긴급하게 필요한 서비스 등의 제한된 경우 또는 저희의 서비스 서비스 지역 이외 지역에서의 투석은 사전 허가가 필요하지 않으며, 네트워크 비소속 의료 제공자로부터 이러한 치료를 받을지라도 항상 네트워크 소속 혜택 수준으로 보장됩니다. 섹션 3 가입자가 응급 상황에 처했거나 긴급하게 치료를 받아야 할 필요성이 있거나 재해가 진행되는 동안 보장 서비스를 받을 수 있는 방법 섹션 3.1 가입자에게 의학적 응급 상황이 발생하는 경우의 치료 의학적 응급 상황 이란 무엇이며, 가입자에게 응급 상황이 발생한 경우 어떻게 해야 합니까? 의학적 응급 상황 이란 가입자 또는 평균 수준의 의료 지식을 가진 기타 신중한 일반인이 사망, 팔다리의 손실 또는 팔다리 기능의 손실을 막기 위해 즉시 치료가 필요한 의학적 증상이 가입자에게 있다고 믿는 때를 의미합니다. 이러한 의학적 증상은 질병, 부상, 심한 통증 또는 급속히 악화되는 의학적 상태일 수 있습니다.