2017_EOC_PlusPlan_017_KOR

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1 2017 보장범위증명서 (EOC) MEDICARE ADVANTAGE 플랜 California Los Angeles Easy Choice Health Plan, Inc. H 년 1월 1일 ~2017년 12월 31일 Easy Choice Plus Plan (HMO) 017 Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) WellCare 2016 H5087_CA034672_WCM_CMB_KOR CMS Accepted OMB Approval CA7017EOC77166K_0616

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3 2017 년 1 월 1 일 ~ 2017 년 12 월 31 일 보장범위증명서 : Easy Choice Plus Plan (HMO) 가입자의 Medicare 의료혜택과서비스및처방약보장 이책자는 2017 년 1 월 1 일부터 12 월 31 일까지의 Medicare 의료서비스및처방약보장에관한자세한정보를제공합니다. 이책자는가입자에게필요한의료서비스및처방약보장을받는방법에관해설명합니다. 이책자는중요한법적문서입니다. 안전한곳에이책자를보관하십시오. 이 Easy Choice Plus Plan (HMO) 은 Easy Choice Health Plan, Inc. 에서제공합니다 ( 이보장범위증명서에서 저희, 저희를 또는 저희의 라고언급할때이는 Easy Choice Health Plan, Inc. 를의미합니다. 이증서에서 플랜 또는 저희플랜 이라고언급할때는 Easy Choice Plus Plan (HMO) 을의미합니다.). WellCare 회사인 Easy Choice Health Plan (HMO) 은 Medicare 와계약을체결한 Medicare Advantage 기관입니다. Easy Choice (HMO) 가입은계약갱신에따라결정됩니다. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Customer service also has free language interpreter services available for non- English speakers. Esta informaciуn se encuentra disponible en otros idiomas gratis. Por favor comunнquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al , para informaciуn adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes estбn disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) WellCare 2016 H5087_CA034672_WCM_CMB_KOR CMS Accepted OMB Approval CA7017EOC77166K_0616

4 Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) WellCare 2016 H5087_CA034672_WCM_CMB_KOR CMS Accepted OMB Approval CA7017EOC77166K_0616

5 2017 Evidence Coverage for EasyPlan Choice(HMO) Plus Plan (HMO) 2017 EasyofChoice Plus 보장 범위 증명서

6 2017 Evidence Coverage for EasyPlan Choice(HMO) Plus Plan (HMO) 2017 EasyofChoice Plus 보장 범위 증명서

7 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서

8 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서목차 2017 년보장범위증명서목차 1 이책자를사용하려면우선각장과페이지번호가수록된아래목차를참조하십시오. 필요한정보를찾기위해더자세한도움이필요하면각장의첫페이지로가십시오. 각장의첫부분에자세한주제목록이나와있습니다. 제 1 장. 가입자로서의시작...5 Medicare 건강플랜가입의의미와이책자의사용법에관해설명합니다. 저희가가입자에게발송하는자료, 가입자의플랜보험료, 플랜가입자카드및가입자기록을최신으로유지하는것에관해논의합니다. 제 2 장. 중요한전화번호및자료 저희플랜 (Easy Choice Plus Plan (HMO)) 및 Medicare, 주건강보험지원프로그램 (SHIP ), 품질개선기관, 사회보장국, Medi-Cal( 저소득자를위한주건강보험프로그램 ), 처방약비용을지원하는프로그램, 철도청은퇴자위원회 (RRB) 등기타기관에연락하는방법을소개합니다. 제 3 장. 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 저희플랜의가입자들이의료서비스를받기위해알고있어야할중요한사항에관해설명합니다. 플랜의네트워크소속의료제공자들로부터의료서비스를받고가입자에게응급상황이발생했을때치료를받는방식등의내용이포함됩니다. 제 4 장. 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 저희플랜가입자들이받는치료중보장이되는것과되지않는것에관한자세한사항을수록하고있습니다. 보장되는치료에대한가입자의비용분담분액수에대해설명합니다. 제 5 장. Part D 처방약에대한플랜의보장사용 가입자가 Part D 처방약을받을때준수해야하는규칙을설명합니다. 보장약을확인하기위해보장의약품목록 ( 처방규정 ) 을이용하는방법을소개합니다. 보장되지않는종류의의약품에관해설명합니다. 특정처방약보장에적용되는각종제약사항에관해설명합니다. 처방약을조제하는약국을소개합니다. 처방약안전및약물관리를위한플랜의프로그램에관해설명합니다.

9 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서목차 2 제 6 장. Part D 처방약에대한가입자부담분 처방약보장의네단계 ( 공제액단계, 초기보장단계, 보장공백단계, 고액보장단계 ) 및각단계가가입자의처방약비용분담분에미치는영향에대해설명합니다. 가입자의 Part D 약에대한다섯가지비용분담범주를설명하고각비용분담범주에서약에대해얼마를지불해야하는지를설명합니다. 등록지연벌금에관해설명합니다. 제7장. 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 가입자가보장서비스또는처방약에대한저희의분담분환급을요청할때저희에게청구서를보내는시기및방식에관해설명합니다. 제 8 장. 가입자의권리및책임 저희플랜가입자로서의권리및책임에관해설명합니다. 가입자가자신의권리가존중되지않는다고생각할경우취할수있는조치에관해논합니다. 제 9 장. 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 ) 저희플랜가입자에게문제또는우려사항이있을경우단계적으로취할조치에관해소개합니다. 가입자의입장에서저희플랜에서보장한다고생각하는치료또는처방약을받는데문제가발생할경우저희에게보장범위결정및이의신청을요청하는방식에관해설명합니다. 여기에는가입자의처방약보장관련규칙또는추가제약사항에대한예외를저희에게요청할뿐아니라, 가입자가보험적용기간이너무짧다고생각하는경우에병원치료및특정유형의의료서비스에대한보장기간연장을저희에게요청하는것이포함됩니다. 의료서비스의품질, 대기시간, 고객서비스및기타우려사항에대해가입자가불만사항을제기하는방식을설명합니다.

10 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서목차 3 제10장. 플랜가입종료 가입자가플랜에서탈퇴할수있는시기및방식에관해설명합니다. 저희플랜이가입자의가입을취소해야하는상황과이책자의사용법에관해설명합니다. 저희가가입자에게발송하는자료, 가입자의플랜보험료, 플랜가입자카드및가입자기록을최신으로유지하는것에관해논의합니다. 제 11 장. 법적고지 준거법및차별금지에관한고지문을포함합니다. 제 12 장주요용어정의 이책자에서사용되는중요한용어를설명합니다.

11 제 1 장 가입자로서의시작

12 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 5 제 1 장. 가입자로서의시작 섹션 1 개요...7 섹션 1.1 귀하는 Medicare HMO 인 Easy Choice Plus Plan (HMO) 에가입하셨습니다...7 섹션 1.2 보장범위증명서책자는어떤내용입니까?...7 섹션 1.3 보장범위증명서에대한법적정보...7 섹션 2 플랜가입자가될수있는자격은무엇입니까?...8 섹션 2.1 가입자의자격요건...8 섹션 2.2 Medicare Part A 및 Medicare Part B 란무엇입니까?...8 섹션 2.3 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의플랜서비스지역은다음과같습니다...9 섹션 2.4 미국시민또는합법적체류자...9 섹션 3 가입자에게기타어떤자료들이제공됩니까? 섹션 3.1 섹션 3.2 섹션 3.3 플랜가입자카드 보장되는모든치료와처방약을받기위해사용하십시오 의료제공자및약국명단 : 플랜의네트워크에소속된전체의료제공자에대한안내 의료제공자및약국명단 : 저희의네트워크소속약국에대한안내 섹션 3.4 플랜의보장의약품목록 ( 처방규정 ) 섹션 3.5 Part D 혜택설명서 ( 이하 Part D EOB ): 가입자의 Part D 처방약에대한지불금요약을수록한보고서 섹션 4 Easy Choice Plus Plan (HMO) 월보험료 섹션 4.1 가입자의플랜보험료는얼마입니까? 섹션 4.2 다양한방식으로플랜보험료를납부할수있습니다 섹션 4.3 저희가연도중간에가입자의플랜월보험료를변경할수있습니까?... 16

13 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 6 섹션 5 귀하의플랜가입자기록을최신으로유지하십시오 섹션 5.1 저희가가입자에관한정확한정보를유지하도록도울수있는방법 섹션 6 저희는가입자의개인건강정보를보호합니다 섹션 6.1 저희는가입자의건강정보를보호합니다 섹션 7 가입자가가입한다른보험과저희플랜간의보장조율방법 섹션 7.1 가입자가다른보험에가입한경우, 어느플랜에서먼저지불합니까?... 18

14 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 7 섹션 1 섹션 1.1 개요 귀하는 Medicare HMO 인 Easy Choice Plus Plan (HMO) 에가입하셨습니다 귀하는 Medicare 의보장을받으며, 저희플랜인 Easy Choice Plus Plan (HMO) 을통해 Medicare 의료서비스와처방약보장을받기로선택하셨습니다. Medicare 건강플랜은종류가다양합니다. Easy Choice Plus Plan (HMO) 은 Medicare 에서승인을받은 Medicare Advantage HMO(HMO 는 Health Maintenance Organization 의약자임 ) 플랜중하나이며민간회사에서운영합니다. 섹션 1.2 보장범위증명서책자는어떤내용입니까? 이보장범위증명서책자는가입자가저희플랜을통해보장되는 Medicare 의료및처방약혜택을받는방법에관한설명을수록하고있습니다. 이책자는가입자의권한과책임, 보장범위, 그리고플랜가입자가납부하는보험료에관해설명합니다. 보장범위 및 보장되는서비스 라는용어는 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의가입자에게제공되는의료및서비스, 그리고처방약을가리킵니다. 플랜의규칙이무엇인지, 그리고어떤서비스를제공받을수있는지에대해숙지하는것이중요합니다. 충분한시간을들여이보장범위증명서책자를읽어보실것을권장합니다. 혼동스럽거나우려사항또는질문이있는경우, 플랜의고객서비스부에문의하시기바랍니다 ( 전화번호부는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 섹션 1.3 보장범위증명서에대한법적정보 이는저희와가입자간의계약의일부입니다 이보장범위증명서는저희플랜이가입자가받는진료보장에대해계약자와체결한계약의일부입니다. 이계약의다른부분에는가입양식, 보장의약품목록 ( 처방규정 ), 그리고보장범위또는이에영향을미치는조건의변경내역에관해저희가가입자에게발송하는고지문이포함됩니다. 이러한고지문은 특약 또는 개정문 이라고도합니다.

15 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 8 이계약은 2017 년 1 월 1 일부터 2017 년 12 월 31 일사이에가입자가 Easy Choice Plus Plan (HMO) 에가입되어있는동안유효합니다. 매년 Medicare 에서는저희가제공하는플랜을변경할수있도록허용합니다. 이는 2017 년 12 월 31 일이후에저희가 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의비용및혜택을변경할수있음을의미합니다. 또한 2017 년 12 월 31 일이후에저희는이플랜을제공하지않거나다른서비스지역에서제공하기로선택할수도있습니다. Medicare 는매년저희플랜을승인해야합니다 Medicare(Medicare 및 Medicaid 서비스센터 ) 는매년저희플랜을승인해야합니다. 저희가이플랜을계속제공하고 Medicare 에서이플랜의승인을갱신하는한, 귀하는저희플랜의가입자로서 Medicare 보장을지속적으로받을수있습니다. 섹션 2 플랜가입자가될수있는자격은무엇입니까? 섹션 2.1 가입자의자격요건 다음과같은요건을갖춘분은저희플랜에가입할수있는자격이있습니다. z zmedicare Part A와 Medicare Part B를둘다갖고있는분 ( 섹션 2.2 에서 Medicare Part A와 Medicare Part B에대해설명합니다 ) z z--그리고 -- 저희의서비스지역에거주하는분 ( 아래의섹션 2.3에서저희의서비스지역에대해설명합니다 ) z z-- 그리고 -- 미국시민이거나미국의합법적거주자인경우 z z-- 그리고 -- 말기신장질환 (ESRD) 을앓고있지않은분. 단, 가입자가저희가제공하는플랜에이미가입된상태이거나종료된다른플랜의가입자였을때 ESRD가발병하는등의경우에는제한적으로예외가적용됩니다. 섹션 2.2 Medicare Part A 및 Medicare Part B 란무엇입니까? 가입자가 Medicare 에처음가입할때, 가입자는 Medicare Part A 및 Medicare Part B 에따라보장되는서비스에관한정보를받게됩니다. 다음사항을유의하십시오.

16 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 9 z zmedicare Part A는일반적으로병원 ( 입원치료서비스, 전문요양시설또는재택건강관리기관 ) 에서제공하는서비스를보장합니다. z zmedicare Part B는그외대부분의의료서비스 ( 의사의서비스와기타외래환자서비스등 ) 및특정품목 ( 내구성의료장비와용품 ) 을보장합니다. 섹션 2.3 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의플랜서비스지역은다음과같습니다 Medicare 는연방프로그램이지만, Easy Choice Plus Plan (HMO) 은저희플랜서비스지역에거주하는분들에게만제공됩니다. 저희플랜의가입자자격을유지하기위해서는이플랜서비스지역에지속적으로거주해야합니다. 이서비스지역은아래에설명되어있습니다. 저희서비스지역에포함된 California 주의카운티 : Los Angeles 서비스지역외로이사할계획이있으실경우, 고객서비스부에연락하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 이사를할경우에는 Original Medicare 로전환하거나새로운거주지에서제공되는 Medicare 건강플랜또는처방약플랜에가입할수있는특별등록기간을이용할수있습니다. 또한가입자가이사하거나가입자의우편주소가변경될경우, 사회보장국에전화하여주소변경을통보하는것이중요합니다. 제 2 장, 섹션 5 에사회보장국의전화번호및연락처정보가수록되어있습니다. 섹션 2.4 미국시민또는합법적체류자 Medicare 건강플랜가입자는미국시민이거나미국에합법적으로체류하고있어야합니다. Medicare(Medicare 및 Medicaid 서비스센터 ) 는이를기반으로가입자자격을유지할수없음을 Easy Choice Plus Plan (HMO) 에통보할것입니다. Easy Choice Plus Plan (HMO) 은귀하가요건을충족시키지못하는경우탈퇴시킬것입니다.

17 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 10 섹션 3 가입자에게기타어떤자료들이제공됩니까? 섹션 3.1 플랜가입자카드 보장되는모든치료와처방약을받기위해사용하십시오 저희플랜에가입해있는동안가입자는이플랜이보장하는모든치료서비스및네트워크소속약국에서처방약을받을때마다저희플랜의가입자카드를사용해야합니다. 가입자카드의견본은아래와같습니다. 저희플랜에현재가입한가입자는보장되는의료서비스를받을때적색, 백색및청색의 Medicare 카드를사용하지않아야합니다 ( 단, 정기적인임상시험및호스피스서비스는예외임 ). 추후필요할경우에대비하여적색, 백색, 청색으로된 Medicare 카드는안전한장소에보관하십시오. 위의사항이중요한이유 : 귀하가 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의가입자인기간동안이플랜의가입자카드를사용하지않고적색, 백색, 청색으로된 Medicare 카드를사용하여보장서비스를받을경우, 가입자는해당비용총액을가입자본인부담금으로서지불해야할수있습니다. 플랜가입자카드가손상, 손실되거나도난당한경우, 고객서비스부에즉시전화하시면저희가새로운카드를보내드립니다. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 섹션 3.2 의료제공자및약국명단 : 플랜의네트워크에소속된전체의료제공자에대한안내 의료제공자및약국명단은저희의네트워크소속의료제공자및내구성의료장비와용품공급업체를수록하고있습니다.

18 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 11 네트워크소속의료제공자 란무엇입니까? 네트워크소속의료제공자는완불금으로서저희의지불금및모든플랜비용분담분을받기로저희와계약을체결한의사와기타의료전문가, 의료그룹, 내구성의료장비공급자, 병원및기타의료시설을의미합니다. 의료그룹은등록자에게서비스를제공하기위해 HMO 와계약한 PCP, 전문의를비롯한의사및병원을비롯한기타의료서비스제공자의단체입니다. 일부의료그룹에는공식적인의뢰망이있으며이는의료제공자가환자를같은의료그룹에소속된다른의료제공자에게만의뢰한다는의미입니다. 저희는이의료제공자들과의협의를통해이들이저희플랜가입자들에게보장되는서비스를제공하도록조치해놓았습니다. 가장최근에작성된공급업체목록은저희웹사이트 www. easychoicehealthplan.com 에도나와있습니다. 저희네트워크에어떤의료제공자가소속되어있는지를알아야하는이유는무엇입니까? 저희네트워크에어떤의료제공자가소속되어있는지를아는것은매우중요한데, 이는일부예외를제외하고저희플랜의가입자는네트워크소속의료제공자를이용하여치료및의료서비스를받아야하기때문입니다. 또한가입자는자신의주치의 (PCP) 의의료그룹 /IPA 내의사를이용해야합니다. 만일 PCP 의의료그룹 /IPA 이외의의사에게진료를받고자한다면 PCP 를변경해야할수도있습니다. IPA 는 PCP, 전문의, 그리고병원을비롯한기타의료공급업체를포함하는의사협회로이플랜과계약을맺고가입자들에게의료서비스를제공합니다. 단, 유일한예외는응급상황, 네트워크소속의료제공자를이용할수없을때 ( 일반적으로, 가입자가서비스지역이외에있을때 ) 긴급하게필요한서비스, 서비스지역이외에서의투석서비스, 그리고저희플랜이네트워크비소속의료제공자의이용을승인한경우에한합니다. 응급상황, 네트워크비소속및서비스지역이외보장범위에관한자세한정보는제 3 장 ( 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 ) 을참조하십시오. 의료제공자및약국명단사본이없는가입자는고객서비스부에사본을요청하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 자격요건등네트워크소속의료제공자에관한자세한정보는고객서비스부에문의하십시오. 섹션 3.3 의료제공자및약국명단 : 저희의네트워크소속약국에대한안내 네트워크소속약국 이란무엇입니까? 네트워크소속약국은저희플랜가입자들에게보장되는처방약을제공하기로계약을맺은모든약국을의미합니다.

19 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 12 네트워크소속약국을파악하고있어야하는이유는무엇입니까? 의료제공자및약국명단을참조해이용하고자하는네트워크소속약국을찾으실수있습니다. 내년의약국네트워크에변경사항이있습니다. 업데이트된의료제공자및약국명단은저희웹사이트 에나와있습니다. 또한고객서비스부에연락하여업데이트된의료제공자정보를요청하거나저희에게의료제공자및약국명단을우편으로보내달라고요청하셔도됩니다. 네트워크에어느약국이있는지확인하려면 2017 년의료제공자및약국명단을검토해주십시오. 네트워크소속약국이란보장되는처방약을제공하기로이플랜과계약을체결한약국을의미합니다. 보장약 이라는용어는이플랜의의약품목록에서보장되는모든 Part D 처방약을의미합니다. 의료제공자및약국명단사본이없는가입자는고객서비스부에사본을요청하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.). 가입자는언제든지고객서비스부에전화하여네트워크소속약국의변경에관한최신정보를입수할수있습니다. 또한가입자는저희웹사이트 에서도이정보를찾을수있습니다. 섹션 3.4 플랜의보장의약품목록 ( 처방규정 ) 이플랜에는보장의약품목록 ( 처방규정 ) 이있습니다. 간단히 의약품목록 이라고도합니다. 이의약품목록을통해저희플랜에포함된 Part D 혜택하에서어떤 Part D 처방약을보장하는지알수있습니다. 이목록에수록된처방약은의사및약사로구성된팀의도움을받아이플랜에의해선정되었습니다. 이목록은 Medicare 에서설정한요건에부합해야합니다. Medicare 는 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의약품목록을승인했습니다. 또한의약품목록은가입자의처방약보장을제한하는규칙이있는지여부를가입자에게알려줍니다. 저희는의약품목록사본을가입자에게발송해드립니다. 보장되는처방약에관한가장완전한최신정보는플랜의웹사이트 ( 를방문하거나고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 섹션 3.5 Part D 혜택설명서 ( 이하 Part D EOB ): 가입자의 Part D 처방약에대한지불금요약을수록한보고서 가입자가 Part D 처방약혜택을이용할때, 저희는가입자에게요약보고서를발송하여 Part D 처방약에대한지불금을지속적으로파악하고이해하는데

20 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 13 도움을드립니다. 이요약보고서를 Part D 혜택설명서 ( 또는 Part D EOB ) 라고부릅니다. Part D 혜택설명서는가입자또는가입자를대신하는주체가 Part D 처방약에대해지불한금액의합계및 Part D 처방약각각에대해해당월에저희가지불한금액의합계를가입자에게알려줍니다. 제 6 장 (Part D 처방약에대한가입자부담분 ) 은 Part D 혜택설명서및가입자가누리는처방약보장에대해지속적으로파악할수있는방법에관한자세한정보를제공합니다. 또한 Part D 혜택설명서요약은요청시제공됩니다. 사본을원할경우고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 섹션 4 Easy Choice Plus Plan (HMO) 월보험료 섹션 4.1 가입자의플랜보험료는얼마입니까? 저희플랜의가입자인귀하는매월플랜보험료를납부해야합니다 년도의 Easy Choice Plus Plan (HMO) 월보험료는 $33.10 입니다. 또한 Medicare Part B 보험료도계속납부해야합니다 ( 단, 가입자를대신하여 Medicaid 또는제삼자가가입자의 Part B 보험료를납부해주는경우는예외임 ). 어떤경우에는가입자의플랜보험료가줄어들수있습니다 추가지원 프로그램에서는저소득가입자를위해약품비용을보조해드립니다. 제 2 장, 섹션 7 에이프로그램에대한자세한내용이나와있습니다. 이프로그램을이용할자격을갖춘경우, 프로그램에등록하면플랜월보험료를낮출수있습니다. 가입자가이미프로그램에등록했고도움을받고있다면이보장범위증명서에수록된보험료정보가본인에게해당하지않을수도있습니다. 그런경우에대비하여귀하의약품보장에관하여설명하는 처방약추가지원을받는가입자를위한보장범위증명서특약 ( 저소득층보조금특약, 또는 LIS 특약 이라고도함 ) 이라고하는별도삽입지를보내드립니다. 해당삽입지를받지못한경우에는고객서비스부에연락하여 LIS 특약 을요청하십시오. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 어떤경우에는가입자의플랜보험료가상승할수있습니다 어떤경우, 가입자의플랜보험료는위의섹션 4.1 에수록된금액이상이될수있습니다. 이러한경우에대해아래에서설명합니다.

21 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 14 일부가입자는처음가입자격을갖추었을때 Medicare 처방약플랜에가입하지않았거나연속 63 일이상의기간동안 신뢰할만한 처방약보장을갖추지않았기때문에등록지연벌금을납부해야합니다. ( 신뢰할만한 이란표현은평균적으로적어도 Medicare의표준처방약보장만큼약비용을부담해줄것으로예상되는보장을의미합니다.) 이러한가입자들에게는등록지연벌금이플랜의월보험료에추가됩니다. 이가입자들의보험료는플랜월보험료에등록지연벌금을합한금액입니다. 등록지연벌금을지불해야하는경우, 벌금액은처방약보장에가입하지않은상태에서얼마나시간이흘렀는지또는가입자격을갖춘후처방약보장에등록하지않고몇개월이지났는지에따라달라집니다. 제6장, 섹션 9에는등록지연벌금에대한설명이나와있습니다. { 등록지연벌금이부과된가입자가이를납부하지않을경우, 플랜등록이취소될수있습니다. 다수의가입자는기타 Medicare 보험료를납부해야합니다 다수의가입자는플랜월보험료뿐아니라기타 Medicare 보험료도납부해야합니다. 위의섹션 2 에서설명한대로, 저희플랜에가입할수있는자격을갖추기위해서는 Medicare Part A 를받을자격이있어야하고 Medicare Part B 에가입되어있어야합니다. 이러한이유로인해일부플랜가입자 ( 보험료를내지않는 Part A 에가입할자격이없는분 ) 는 Medicare Part A 보험료를납부해야합니다. 그리고대부분의플랜가입자는 Medicare Part B 보험료를납부해야합니다. 이플랜의가입자자격을유지하기위해서는 Medicare 보험료를지속적으로납부해야합니다. 일부가입자는연간수입기준에따라 Part D 에대해추가금액을납부해야합니다. 이것을가리켜서소득관련매월조정금액이라고하며, IRMAA 라고도부릅니다. 소득이 $85,000 이넘는개인가입자 ( 또는부부가별도로소득신고 ) 또는부부합산소득이 $170,000 이넘는가입자는 Medicare Part D 보장과관련된이추가금액을 (Medicare 플랜이아니라 ) 정부에직접납부해야합니다. z z추가금액을납부해야하는가입자가이를납부하지않을경우, 플랜가입이취소되고처방약보장을잃게될것입니다. z z추가금액을납부해야하는가입자에게는해당가입자의 Medicare 플랜이아닌사회보장국에서추가금액이명시된편지를발송합니다. z z 소득에근거한 Part D 보험료에관한자세한정보는이책자의제 6 장, 섹션 10 을참조하십시오. 또한온라인 을참조하거나 MEDICARE( ) 로주 7 일, 하루 24 시간중언제든지전화주십시오. TTY 사용자는 을이용해주십시오. 또는사회보장국에 으로전화하셔도됩니다. TTY 사용자는 을이용해주십시오.

22 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 년 Medicare 와당신 핸드북의 2017 Medicare 비용 섹션에는 Medicare 보험료에관한정보가수록되어있습니다. 이섹션은소득이각기다른가입자들의 Medicare Part B 및 Part D 보험료가각각어떻게다른지를설명합니다. 모든 Medicare 가입자에게는매년가을 Medicare 와당신 사본이제공됩니다. Medicare 신규가입자는처음가입한날로부터 1 개월내사본이발송됩니다. 또한가입자는 Medicare 웹사이트 ( gov) 에서 2017 년 Medicare 와당신 사본을다운로드받을수있습니다. 또는 MEDICARE( ) 로주 7 일, 하루 24 시간중언제든지전화하여인쇄본을주문할수있습니다. TTY 사용자는 을이용해주십시오. 섹션 4.2 다양한방식으로플랜보험료를납부할수있습니다 플랜보험료를납부하는데에는세가지방법이있습니다. 보험료납부옵션은가입신청서에명시되어있으며, 가입시에납부방식을선택합니다. 선택한보험료납부옵션을변경하고자할경우에는고객서비스부에문의하여필요한양식을제출하면됩니다. 보험료납부방식을변경하고자할경우새로운납부방식발효일까지최대 3 개월이걸릴수있습니다. 저희가가입자의납부방식변경요청을처리하는동안해당가입자는보험료를적시에납부해야할책임이있습니다. 옵션 1: 가입자는수표로지불할수있습니다가입자는매월 1일까지월플랜보험료를납부하기로정할수있습니다. 월플랜보험료납부기한은동월 25일까지입니다. 가입자의편의를위해플랜월보험료송장 / 청구서에회신용우편요금선불봉투를동봉해드립니다. 플랜월보험료납부우편주소 Easy Choice Health Plan Attention: Billing P.O. BOX 6025 Cypress, CA 수표의수취인은미국보건복지부 (HHS) 또는 Medicare 및 Medicaid 서비스센터 (CMS) 가아니며, 이러한기관으로발송하지않도록해야합니다. 옵션 2: 가입자는매월자신의철도청은퇴자위원회수표에서플랜월보험료가공제되도록설정할수있습니다 가입자는매월자신의철도청은퇴자위원회수표에서플랜월보험료가공제되도록설정할수있습니다. 이러한가입자의플랜월보험료를납부하는방식에관한자세한정보는고객서비스부에문의하십시오. 저희가기꺼이도와드리겠습니다. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.)

23 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 16 옵션 3: 가입자는매월자신의사회보장수표에서플랜월보험료가공제되도록설정할수있습니다가입자는매월자신의사회보장수표에서플랜월보험료가공제되도록설정할수있습니다. 이러한가입자의플랜월보험료를납부하는방식에관한자세한정보는고객서비스부에문의하십시오. 저희가기꺼이도와드리겠습니다. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 플랜월보험료납부에문제가있을경우취해야할조치플랜월보험료납부기한은저희사무국접수기준으로매월 25일입니다. 기한내에플랜월보험료를납부하는데문제가있는경우고객서비스부에연락하여플랜월보험료와관련하여도움이되는프로그램에관해문의하십시오. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 섹션 4.3 저희가연도중간에가입자의플랜월보험료를변경할수있습니까? 저희는연도중간에플랜월보험료금액을변경할수없습니다. 다음해의플랜월보험료에변경사항이있을경우, 저희는 9월에가입자에게통보하며변경사항은새해 1월 1일부터발효됩니다. 그러나어떤경우에는플랜월보험료금액이변경될수도있습니다. 이러한경우는연도중에가입자가 추가지원 프로그램에가입할자격을갖게되거나 추가지원 프로그램가입자격을상실할경우발생합니다. 가입자가처방약비용을보조해주는 추가지원 프로그램을이용할자격이있는경우에는이 추가지원 프로그램에서플랜월보험료의전액또는일부를부담해줍니다. Medicare가보험료의일부만을납부해준다면저희는귀하께 Medicare가보장하지않는액수를청구하게됩니다. 연도중간에이자격을상실하는가입자는플랜월보험료전액을납부하기시작해야합니다. 제2장, 섹션 7에 추가지원 프로그램에관한자세한내용이수록되어있습니다. 섹션 5 섹션 5.1 귀하의플랜가입자기록을최신으로유지하십시오 저희가가입자에관한정확한정보를유지하도록도울수있는방법 저희는주소및전화번호등가입자기록은해당정보를가입신청서에서취합합니다. 이는가입자의주치의 / 의료그룹 /IPA 등가입자의특정플랜적용범위를명시합니다. IPA 는 PCP, 전문의, 그리고병원을비롯한기타의료공급업체를포함하는의사협회로이플랜과계약을맺고가입자들에게의료서비스를제공합니다.

24 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 17 플랜의네트워크소속의사, 병원, 약사및기타의료제공자는가입자에관한정확한정보를유지해야합니다. 이러한네트워크소속의료제공자는가입자기록을이용하여보장되는서비스와처방약및가입자의비용분담분에관한정보를파악합니다. 이러한이유때문에저희가가입자의최신정보를유지할수있도록가입자가협조하는일은매우중요합니다. 저희에게다음변경사항을알려주십시오. 가입자의이름, 주소또는전화번호의변경사항 z z가입자가가입한다른모든건강플랜의적용범위변경사항 ( 예 : 가입자의직장, 가입자배우자의직장, 산재보험또는 Medicaid 등 ) z z교통사고관련청구등가입자가일체의배상책임청구를할경우 가입자가요양원에입소할경우 z z가입자가서비스지역이외또는네트워크비소속병원또는응급실에서치료를받았을경우 z z가입자에게지정된책임자 ( 간병인등 ) 에변경사항이있을경우 가입자가임상연구에참여하고있을경우이러한정보에변경사항이있을경우고객서비스부에전화하여저희에게알려주십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 또한가입자가이사하거나가입자의우편주소가변경될경우사회보장국에전화하는것도중요합니다. 제2장, 섹션 5에사회보장국의전화번호및연락처정보가수록되어있습니다. 가입자가가입한다른보험에관해저희가가입자에게발송한정보를읽어보십시오 Medicare의요구에따라저희는가입자가가입한다른의료또는처방약보험에관한정보를가입자로부터수집해야합니다. 그이유는귀하가가입한다른보험과저희플랜에따라귀하가받는혜택을조율해야하기때문입니다. ( 가입자가다른보험에가입했을때저희의보장적용범위가어떻게되는지에관한자세한정보는이장의섹션 7을참조하십시오.) 저희는귀하가가입해놓은다른건강플랜또는처방약보험정보를수록한서신을매년한번발송해드립니다. 이정보를유의하여읽으십시오. 서신내용이정확할경우, 가입자는아무조치도취할필요가없습니다. 반면정보에오류가있거나, 서신상에포함되어있지않은다른보험에가입자가가입한경우고객서비스부에전화해주십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 경우에따라저희가보관중인서류상의정보를확인하기위해가입자에게전화를드릴수도있습니다.

25 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 18 섹션 6 섹션 6.1 저희는가입자의개인건강정보를보호합니다 저희는가입자의건강정보를보호합니다 연방법및주법은가입자의의료기록및개인건강정보를보호합니다. 저희는이러한법에준해가입자의개인건강정보를보호합니다. 저희가어떻게가입자의개인건강정보를보호하는지에관한자세한정보는이책자의제 8 장, 섹션 1.4 를참조하십시오. 섹션 7 섹션 7.1 가입자가가입한다른보험과저희플랜간의보장조율방법 가입자가다른보험에가입한경우, 어느플랜에서먼저지불합니까? 가입자가다른보험 ( 직장그룹건강플랜등 ) 에도가입했을때, 저희플랜또는가입자의다른보험중어느쪽이먼저지불하는지를결정하는 Medicare 규칙이있습니다. 첫번째로지불하는보험을 1 차지불보험 이라고하며, 이는자체보장한도까지지불합니다. 두번째로지불하는보험은 2 차지불보험 이라고하며, 이는 1 차보험에의해보장되지않은비용이남아있을경우에만지불합니다. 단, 2 차지불보험은이러한미보장비용전액을지불하지는않을수도있습니다. 이러한규칙은직장또는노동조합그룹건강플랜에대해다음과같이적용됩니다. 가입자가은퇴자보장에가입한경우, Medicare에서먼저지불합니다. 가입자의그룹건강플랜이가입자또는가족구성원의현재직장에기초할경우, 먼저지불하는보험은가입자의나이, 가입자의직장에고용된사람수, 그리고가입자가자신의나이, 장애또는말기신장질환 (ESRD) 로인해 Medicare에가입했는지여부에따라달라집니다 : 가입자가만 65세미만이고장애인이며가입자또는가입자의가족구성원이아직직장에다니고있을경우, 이직장의직원수가 100명이상이거나복수의직장보험에서최소한직장의직원수가 100명을초과하면그룹건강플랜에서먼저지불합니다. { 가입자가만 65 세이상이고가입자또는가입자의배우자가아직직장에다니고있을경우, 이직장의직원수가 20 명이상이거나복수의직장건강플랜에서최소한한직장의직원수가 20 명을초과하면그룹건강플랜에서먼저지불합니다.

26 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 19 ESRD 때문에가입자가 Medicare에가입한경우, 가입자의그룹건강플랜은가입자가 Medicare 가입자격을갖춘후처음 30개월동안먼저지불합니다. 이러한유형의보장은대개다음과같은각유형과관련된서비스에대해먼저지불합니다. 무과실보험 ( 자동차보험등 ) 책임보험 ( 자동차보험등 ) 진폐증혜택 산재보험 Medicaid 및 TRICARE 는 Medicare 에서보장하는서비스에대해어떤경우에도먼저지불하지않습니다. 이들은 Medicare, 직장그룹건강플랜및 / 또는 Medigap 에서먼저지불한후에만지불합니다. 다른보험에도가입된가입자는담당의사, 병원및약국에이를알려야합니다. 어느보험이먼저지불하는지에대해의문이있는가입자나다른보험정보를업데이트해야하는가입자는고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 가입자의청구서가적시에지불될수있도록가입자는다른보험사에플랜가입자 ID 번호를제공해야할수있습니다 ( 해당보험사의신원확인후 ).

27 제 2 장 중요한전화번호및자료

28 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 21 섹션 1 섹션 2 섹션 3 섹션 4 제 2 장. 중요한전화번호및자료 Easy Choice Plus Plan (HMO) 연락처 ( 플랜의고객서비스부에문의하는방법등저희에게연락하는방법 ) Medicare ( 연방 Medicare 프로그램으로부터직접도움을받고정보를구하는방법 ) 주건강보험지원프로그램 (Medicare 에관한가입자의질문에대해도움, 정보및답변을무료로제공함 ) 품질개선기관 (Medicare 가입자에대한의료서비스품질을점검하도록 Medicare 에서채용한기관 ) 섹션 5 사회보장국 섹션 6 Medi-Cal( 일부소득및자원이제한된분들을위해의료비를지원하는주와연방연합프로그램 ) 섹션 7 가입자들의처방약비용을지원하는프로그램에관한정보 섹션 8 철도청은퇴자위원회에문의하는방법 섹션 9 그룹보험 또는기타직장건강보험에가입되어있습니까?... 41

29 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 22 섹션 1 Easy Choice Plus Plan (HMO) 연락처 ( 플랜의고객서비스부에문의하는방법등저희에게연락하는방법 ) 저희플랜의고객서비스부에문의하는방법 보험금청구, 청구서또는가입자카드와관련해도움이필요하면 Easy Choice Plus Plan (HMO) 고객서비스부에전화하거나편지를보내십시오. 저희는기꺼이가입자를도와드리겠습니다. 방법 고객서비스부 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 또한고객서비스부는영어외언어사용자를위해무료통역서비스를제공합니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 웹사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Customer Service Department Hope St., Suite B Cypress, CA

30 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 23 가입자가의료서비스보장에대한결정을요청할때저희에게연락하는방법보장에대한결정이란가입자가받는혜택및보장또는가입자가이용하는의료서비스를위해저희가지불하는금액과관련하여저희가내리는결정입니다. 의료서비스에관한보장결정을요청하는것에대한자세한정보는제9장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 저희의보장에대한결정절차에관해질문이있을경우저희에게문의하십시오. 방법 의료서비스보장에대한결정 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 90630

31 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 24 가입자가의료서비스에대해이의신청을할때저희에게연락하는방법이의신청이란저희가보장에대해내린결정을검토하고변경하도록저희에게요청하는공식적인방식입니다. 가입자가의료서비스와관련해이의를신청하는것에대한자세한정보는제9장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 방법 의료서비스에대한이의신청 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 90630

32 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 25 가입자가의료서비스에대해불만사항을제기할때저희에게연락하는방법가입자는의료서비스품질에대한불만사항등을포함하여저희또는저희의네트워크소속의료제공자에대한불만사항을제기할수있습니다. 이러한유형의불만사항에보장또는지불관련분쟁은포함되지않습니다. ( 가입자의문제가플랜의적용범위또는지불에관한내용일경우이의신청에대해위에서언급한섹션을참조하십시오.) 가입자가의료서비스에관해불만사항을제기하는것과관련된자세한정보는제9장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 방법 의료서비스에대한불만사항 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 MEDICARE 웹사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 가입자는 Medicare 에저희플랜에대한불만사항을직접제기할수있습니다. 온라인으로 Medicare 에불만사항을제기하려면 home.aspx 을방문하십시오.

33 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 26 가입자가 Part D 처방약보장에대한결정을요청할때저희에게연락하는방법 보장에대한결정이란가입자가받는혜택및보장또는가입자의플랜에포함된 Part D 혜택하에서보장되는처방약을위해저희가지불하는금액과관련하여내리는결정입니다. 가입자가 Part D 처방약의적용범위결정을요청하는것에관한자세한정보는제 9 장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 방법 Part D 처방약보장에대한결정 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 웹사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA

34 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 27 가입자가 Part D 처방약에대해이의신청을할때저희에게연락하는방법 이의신청이란저희가보장에대해내린결정을검토하고변경하도록저희에게요청하는공식적인방식입니다. 가입자가 Part D 처방약과관련해이의를신청하는것에대한자세한정보는제 9 장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 방법 Part D 처방약에대한이의신청 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 웹사이트 WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals P.O. Box Tampa, FL

35 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 28 가입자가 Part D 처방약에대해불만사항을제기할때저희에게연락하는방법 가입자는의료서비스품질에관한불만사항등을포함하여저희또는저희의네트워크소속약국에대한불만사항을제기할수있습니다. 이러한유형의불만사항에보장또는지불관련분쟁은포함되지않습니다. ( 가입자의문제가플랜의적용범위또는지불에관한내용일경우이의신청에대해위에서언급한섹션을참조하십시오.) 가입자가 Part D 처방약에대한불만사항제기에관련된자세한정보는제 9 장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 방법 Part D 처방약에대한불만 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 MEDICARE 웹사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 가입자는 Medicare 에저희플랜에대한불만사항을직접제기할수있습니다. 온라인으로 Medicare 에불만사항을제기하려면 MedicareComplaintForm/home.aspx 을방문하십시오.

36 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 29 가입자가받은의료서비스또는처방약에대해저희가저희비용분담분을지불할것을요청하는요청서를보내는곳 가입자가의료제공자로부터받은청구서에대해저희가환급또는지불을하도록가입자가요청할수있는상황에대한자세한정보는제 7 장 ( 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 ) 을참조하십시오. 유의사항 : 가입자가저희에게지불요청서를보냈으나저희가해당요청의일부사항에대해지불을거절한경우, 가입자는저희의결정에대해이의신청을할수있습니다. 정보는제 9 장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 방법 지불요청 - 연락처정보 전화 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 이전화는무료입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 웹사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Customer Service Department Hope St., Suite B Cypress, CA

37 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 30 섹션 2 Medicare ( 연방 Medicare 프로그램으로부터직접도움을받고정보를구하는방법 ) Medicare 는만 65 세이상인자, 일부만 65 세미만의장애인및말기신장질환 (ESRD)( 투석이나신장이식을해야하는영구신장기능부전 ) 을앓는분들을위한연방건강플랜프로그램입니다. Medicare 를담당하는연방기관은 Medicare 및 Medicaid 서비스센터 ( 별칭은 CMS ) 입니다. 이기관은저희를비롯한 Medicare Advantage 기관들과계약을체결했습니다. 방법 Medicare - 연락처정보 전화 MEDICARE 또는 이전화는무료입니다. 주 7 일, 하루 24 시간언제든지전화하실수있습니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다.

38 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 31 방법 웹사이트 Medicare - 연락처정보 이것은 Medicare 를위한공식정부웹사이트입니다. 이웹사이트는가입자에게 Medicare 및현재의 Medicare 문제에관한최신정보를제공합니다. 또한병원, 요양원, 의사, 재택건강관리기관및투석시설에관한정보를수록하고있습니다. 가입자는이사이트에서책자를컴퓨터로직접인쇄할수있습니다. 또한가입자가거주하는주의 Medicare 연락처정보를수록하고있습니다. Medicare 웹사이트는또한다음과같은도구를통해 Medicare 가입자격및가입옵션에관한자세한정보를제공합니다 : Medicare 가입자격도구 : Medicare 가입자격정보를제공합니다. Medicare 플랜찾기 : 해당지역의 Medicare 처방약플랜, Medicare 건강플랜및 Medigap(Medicare 보충보험 ) 보험증권을제공합니다. 이러한도구는다양한 Medicare 플랜에따라가입자본인부담금이어떻게달라질수있는지산정해줍니다. 가입자는또한웹사이트를사용하여저희플랜에관한불만사항을 Medicare 에제기할수있습니다. Medicare에가입자의불만사항제기 : 가입자는 Medicare 에저희플랜에대한불만사항을직접제기할수있습니다. Medicare에불만사항을제기하려면 MedicareComplaintForm/home.aspx를방문하십시오. Medicare는가입자의불만사항을진지하게접수하고있으며 Medicare 프로그램의품질개선을위해이러한정보를사용할것입니다. 컴퓨터가없는가입자는현지도서관또는시니어센터의컴퓨터를사용하여이웹사이트를방문할수있습니다. 또는 Medicare 에전화하여원하는정보에관해문의할수있습니다. 담당직원이웹사이트에서해당정보를인쇄하여가입자에게발송해드릴것입니다. ( 가입자는 MEDICARE( ) 로주 7 일, 하루 24 시간언제든지문의하십시오. TTY 사용자는 을이용해주십시오.)

39 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 32 방법 Medicare - 연락처정보 z z 최소필수보장 (MEC): 이플랜하에서제공하는보장은최소필수보장 (MEC) 이되는자격을갖추었으며환자보호및의료비용합리화법 (ACA) 의개인별공동책임금요건을충족시킵니다. 국세청 (IRS) 웹사이트 gov/affordable-care-act/individuals-and-families 을방문하여최소필수보장요건에대한자세한정보를확인하시기바랍니다.

40 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 33 섹션 3 주건강보험지원프로그램 (Medicare 에관한가입자의질문에대해도움, 정보및답변을무료로제공함 ) 주건강보험지원프로그램 (SHIP) 은모든주에서시행되고있으며전문상담원이주재하고있는정부프로그램입니다. California 주에서 SHIP 은건강보험상담및지원프로그램 (HICAP) 이라고부릅니다. 건강보험상담및지원프로그램 (HICAP) 은독립적 ( 보험사또는건강플랜과연계되어있지않음 ) 입니다. 이는주프로그램으로연방정부에서예산을받아 Medicare 가입자들에게무료현지건강보험상담을제공하고있습니다. 건강보험상담및지원프로그램 (HICAP) 상담원은가입자의 Medicare 관련질문또는문제와관련하여도움을제공합니다. 상담원은가입자의 Medicare 권리이해를돕고, 의료서비스또는치료에관해가입자가불만을제기하는것을도와드리며, 가입자의 Medicare 청구서와관련된문제해결에도움을드립니다. 또한건강보험상담및지원프로그램 (HICAP) 상담원은가입자의 Medicare 플랜선택에관한이해를도와드리며다른플랜으로의전환에관한질문에답변해드립니다. 방법 건강보험상담및지원프로그램 (HICAP)(California SHIP) 전화 TTY 711 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 우편주소 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA 웹사이트

41 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 34 섹션 4 품질개선기관 (Medicare 가입자에대한의료서비스품질을점검하도록 Medicare 에서채용한기관 ) 각주에는 Medicare 수혜자에게도움을주고자지정된품질개선기관이있습니다. California 주의경우, 품질개선기관은 Livanta 라고합니다. Livanta 에는연방정부에서비용을지불하는일군의의사및기타의료전문가들이있습니다. 이기관은 Medicare 가입자에대해의료서비스품질을점검하도록 Medicare 에서비용을지불하는기관입니다. Livanta 는독립기관입니다. 이기관은저희플랜과연계되어있지않습니다. 가입자는아래와같은상황에처한경우 Livanta 에연락해야합니다 : 가입자가자신이받은서비스의품질에관해불만사항이있는경우. 가입자가자신의병원입원에대한보험적용기간이너무짧다고생각하는경우. 가입자가자신의재택건강관리, 전문요양시설서비스또는종합외래재활시설 (CORF) 서비스에대한보험적용기간이너무짧다고생각하는경우. 방법 Livanta(California 주의품질개선기관 ) 전화 TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 우편주소 BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 웹사이트

42 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 35 섹션 5 사회보장국 사회보장국은 Medicare 가입자격을결정하고가입을취급하는책임을지고있습니다. 미국시민중만 65 세이상인자또는장애인또는말기신장질환 (ESRD) 을앓고있으며특정조건에부합되는분은 Medicare 가입자격이있습니다. 이미사회보장수표를받고있는사람은 Medicare 에자동가입됩니다. 사회보장수표를받고있지않는사람은 Medicare 에가입해야합니다. 사회보장국은 Medicare 가입절차를취급합니다. Medicare 가입신청을하려면사회보장국에전화하거나가입신청자가거주하는현지사회보장국을방문하십시오. 사회보장국은또한고소득으로인해 Part D 처방약보장에대해추가금액을납부해야하는가입자를결정하는책임을지고있습니다. 추가금액을납부해야함을명시한편지를사회보장국으로부터받은가입자가해당금액에관한질문이있거나인생의중대사로인해소득이줄었을경우, 해당가입자는사회보장국에재고를요청하도록문의할수있습니다. 가입자가이사를했거나우편주소가변경되었을경우, 사회보장국에전화하여통보하는것이중요합니다. 방법 사회보장국 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 연락가능한시간은월요일에서금요일까지오전 7 시에서오후 7 시사이입니다. 가입자는사회보장국에서하루 24 시간동안제공하는자동응답전화서비스를통해녹음된정보를듣고일부업무를수행할수있습니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 연락가능한시간은동부표준시간으로월요일에서금요일까지오전 7 시에서오후 7 시사이입니다. 웹사이트

43 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 36 제 2 장 : 중요한전화번호및자료 섹션 6 Medi-Cal( 일부소득및자원이제한된분들을위해의료비를지원하는주와연방연합프로그램 ) Medi-Cal은소득및자원이제한된특정인들을위해의료비를지원해주는주와연방정부연합프로그램입니다. 일부 Medicare 가입자또한 Medi-Cal 가입자격이있습니다. 그뿐아니라, Medi-Cal을통해 Medicare 보험료등 Medicare 가입자들의 Medicare 비용을지원하는프로그램이제공되고있습니다. 이러한 Medicare 절약프로그램 은다음프로그램을통해매년소득과자원이제한된사람들을지원합니다 : 유자격 Medicare 수혜자 (QMB): Medicare Part A 및 Part B 보험료, 그리고기타비용분담분 ( 공제액, 공동보험료및코페이먼트 ) 을지원합니다. ( 일부 QMB에해당하는분도또한전적인 Medicaid 혜택 (QMB+) 을받을자격이있습니다.) 특정저소득 Medicare 수혜자 (SLMB): Part B 보험료를지원합니다. ( 일부 SLMB에해당하는분도또한전적인 Medicaid 혜택 (SLMB+) 을받을자격이있습니다.) 유자격개인 (QI): Part B 보험료를지원합니다. 유자격장애인근로자 (QDWI): Part A 보험료를지원합니다. Medicaid 및관련프로그램에관한자세한정보를원할경우 Medi-Cal 에문의하십시오. 방법 Medi-Cal(California 주의 Medicaid 프로그램 ) - 연락처정보 전화 TTY 711 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 우편주소 California Department of Health Care Services (DHCS) P.O. Box , MS 4500 Sacramento, CA 웹사이트

44 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 37 섹션 7 가입자들의처방약비용을지원하는프로그램에관한정보 Medicare의 추가지원 프로그램 Medicare는소득과자원이제한된사람들의처방약비용을돕기위해 추가지원 을제공합니다. 여기에서의자원에는가입자의저축및주식은포함되지만가입자의주택또는자동차는포함되지않습니다. 적격가입자의경우 Medicare 처방약플랜의월보험료, 연간공제액과처방약코페이먼트또는공동보험료에대한지원을받습니다. 또한이 추가지원 은가입자의본인부담금에산입됩니다. 소득과자원이제한된사람들은이러한 추가지원 을받을자격이있습니다. 이들중일부는 추가지원 자격을자동적으로갖게되어별도로신청할필요가없습니다. Medicare는 추가지원 자격을자동으로가진분들에게이를명시한편지를보냅니다. 가입자는처방약의보험료와비용을지원해주는 추가지원 을받을수있습니다. 추가지원 을받을수있는자격여부를확인하려면아래전화번호로문의하십시오 MEDICARE ( ). TTY 사용자는 로주 7일, 하루 24시간언제든지문의하십시오. 사회보장국 ( 전화 : ). 통화가능시간은월요일 - 금요일오전 7시 - 오후 7시입니다. TTY 사용자는 ( 가입신청관련 ), 또는 거주하는주의 Medicaid 사무국 ( 가입신청관련 ) 으로문의해야합니다. ( 연락처정보는이장의섹션 6에서참조하십시오 ) 추가지원 을받을자격이있는가입자가약국에서처방약을받을때부정확한비용분담분을지불하고있다고믿고있는경우, 저희플랜은가입자가적절한코페이먼트수준의증거를확보하는데도움을요청하거나가입자가이미확보한정보를저희에게제공하도록허용하는절차를확립했습니다. 가입자는 Easy Choice 고객서비스부에연락하여자신은추가지원을받을자격이있기때문에자신이부담하는처방약코페이먼트가부정확하다는점을알려야합니다. Easy Choice는가입자에게수락가능한최상의가용증거 (BAE) 양식을제공하라고요청할것입니다. 가입자의 최상의가용증거 (BAE) 란처방약비용과관련하여가입자가추가지원을받을자격이있음을증명하는문서입니다. BAE의양식중하나가제시되는즉시 Easy Choice는전체보조금을받는개인을대상으로산정된 LIS 비용분담분의높은수준을초과하지않는범위에서수혜자에게경감된비용분담분에서보장되는 Part D 처방약을받을수있게합니다.

45 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 38 Easy Choice는 BAE 문서를접수한후 48-72시간내시스템을업데이트하여, BAE가제시된즉시가입자가 Part D 처방약보장을받을수있게합니다. 저희가가입자의코페이먼트수준을증명하는증거서류를접수하면이에따라저희의시스템을업데이트하여다음에가입자가약국에서처방약을받을때정확한코페이먼트를지불할수있도록할것입니다. 가입자가코페이먼트를초과지불한경우, 저희는가입자에게초과분을환불해드립니다. 저희는가입자의초과지불금을해당가입자에게수표로보내거나해당가입자의향후코페이먼트에서차감할것입니다. 약국이가입자에게서코페이먼트를받지못해이를가입자가갚아야할채무로기록해둔경우, 저희가해당약국에직접채무를지불할수있습니다. 주에서가입자를대신하여지불한경우에는저희가주에직접지불할수있습니다. 질문이있으면고객서비스부에문의하십시오 ( 해당전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). Medicare 보장공백할인프로그램 Medicare 보장공백할인프로그램은보장공백단계에도달했지만아직 추가지원 을받지않고있지않은 Part D 가입자들에게브랜드약을제약회사할인가로제공하는프로그램입니다. 브랜드약에대해제약업체에서제공하는 50% 할인에는공백기비용에대한조제료가제외됩니다. 플랜이지급하는비용의일부 (2017년에 10%) 에대해가입자가조제료를지불하게됩니다. 가입자가보장공백에도달한경우, 가입자의처방약에대해약국에서청구서를보낼때저희는자동적으로할인가를적용할것이며, 가입자의 Part D 혜택설명서 (Part D EOB) 는제공된할인가를모두명시할것입니다. 가입자가지불하는금액과제약업체가제공하는할인금액은마치가입자가지불하고보장공백을보장받은것처럼가입자본인부담금에산입됩니다. 플랜에서부담하는금액 (10%) 은가입자의본인부담금에산입되지않습니다. 가입자는또한제네릭약에대해서도일부보장을받습니다. 가입자가보장공백에도달할경우, 플랜에서는제네릭약가격의 49% 를지불하며가입자는이가격의나머지 51% 를지불합니다. 제네릭약의경우, 플랜에서지불하는금액 (49%) 은가입자본인부담금에산입되지않습니다. 가입자가납부한금액만계상되며, 이를통해가입자는보장공백을통과합니다. 또한조제료는처방약비용의일부로포함됩니다. 가입자가복용하는처방약에제공되는할인가또는 Medicare 보장공백할인프로그램전반에관해질문이있으면고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ).

46 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 39 가입자가 AIDS 처방약지원프로그램 (ADAP) 으로부터보장을받는경우는어떻습니까? AIDS 처방약지원프로그램 (ADAP) 이란무엇입니까? AIDS 처방약지원프로그램 (ADAP) 이란 HIV/AIDS 를앓고있는 ADAP 적격개인들에게생명을구할수있는 HIV 약물을제공하도록도움을주는프로그램입니다. ADAP 및 Medicare Part D 처방약에의해보장되는약은또한처방약비용분담분지원을받을수있습니다. 보다자세한문의를위한 California 주 AIDS 공공보건국의전화번호는 입니다. (TTY 사용자는 711 을이용해주십시오.) 참고 : 거주자의주에서운영되는 ADAP 에가입할자격을갖추려면개인은해당주거주및 HIV 상태증명, 해당주에서정한저소득, 그리고무보험 / 일부보험상태등의특정기준에부합해야합니다. 가입자가현재 ADAP 에가입되어있을경우, 이로부터가입자는 ADAP 처방규정의처방약에대해 Medicare Part D 처방약비용분담분지원을지속적으로받을수있습니다. 이지원을계속받고자하는가입자는현지 ADAP 가입직원에게가입자의 Medicare Part D 플랜이름또는보험증권번호의변경사항을통보하십시오. California 주 AIDS 공공보건국의전화번호는 입니다. (TTY 사용자는 711 을이용해주십시오.) 가입자격기준, 보장약또는이프로그램에가입하는방법에관한정보는 으로 California 주 AIDS 공공보건국에문의하십시오. (TTY 사용자는 711 을이용해주십시오.) 가입자의처방약비용을지원하는 Medicare 의 추가지원 을받을경우에는어떻습니까? 가입자는할인을받을수있습니까? 아니요. 가입자는 추가지원 을받을경우보장공백중처방약비용에대한보장을이미받고있습니다. 가입자가자신에게적용된다고생각하는할인을받지못하는경우는어떻습니까? 가입자가보장공백에도달했고브랜드약에대한비용을지불할때할인을받지못한경우, 가입자는다음번 Part D 혜택설명서 (Part D EOB) 고지문을검토해야합니다. 가입자의 Part D 혜택설명서에할인가가명시되어있지않을경우, 저희에게문의하여가입자의처방약기록이정확하며최신인지를확인해야합니다. 가입자가할인을받는것에저희가동의하지않을경우, 가입자는이의신청을할수있습니다. 가입자는해당주건강보험지원프로그램 (SHIP)( 전화번호는이장의섹션 3 에수록되어있음 ) 에문의하거나 MEDICARE( ) 로주 7 일, 하루 24 시간언제든지전화하여이의신청서를제출하는데필요한도움을받을수있습니다. TTY 사용자는 을이용해주십시오.

47 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 40 섹션 8 철도청은퇴자위원회에문의하는방법 철도청은퇴자위원회는독립적인연방기관으로미국철도근로자및가족을위한포괄적인혜택프로그램을관리합니다. 철도청은퇴자위원회로부터받는혜택에관해질문이있을경우, 이기관에문의하십시오. 철도청은퇴자위원회를통해 Medicare 를받는가입자는이사할때나우편주소가변경될때이를위원회에알려주는것이중요합니다. 방법 철도청은퇴자위원회 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 금요일, 오전 9 시 - 오후 3 시 30 분입니다. 가입자가터치톤전화를사용할경우, 녹음된정보및자동응답서비스는주말과공휴일을포함하여하루 24 시간이용할수있습니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료가아닙니다. 우편주소

48 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 41 섹션 9 그룹보험 또는기타직장건강보험에가입되어있습니까? 가입자 ( 또는가입자의배우자 ) 가이플랜의일환으로가입자의 ( 또는가입자배우자의 ) 직장또는은퇴자그룹으로부터혜택을받고있을경우, 질문이있는해당가입자는직장 / 노동조합혜택관리자또는고객서비스부에문의하십시오. 가입자의 ( 또는가입자배우자의 ) 직장또는은퇴자의료혜택, 보험료또는가입기간에관해문의할수있습니다. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 또한 MEDICARE( , TTY: ) 로전화하여이플랜에서의 Medicare 보장에대해문의할수있습니다. 가입자가자신의 ( 또는배우자의 ) 직장또는은퇴자그룹을통해다른처방약보장에가입한경우해당그룹의혜택관리자에게문의하십시오. 혜택관리자는가입자의현재처방약보장이저희플랜과상충되지않는지확인할수있습니다.

49 제 3 장 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용

50 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 43 섹션 1 섹션 2 섹션 3 섹션 4 섹션 5 섹션 1.1 제 3 장. 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 플랜가입자로서의료서비스보장을받기위해알고있어야할사항 네트워크소속의료제공자 및 보장되는서비스 란무엇입니까? 섹션 1.2 플랜의의학적치료보장에대한기본규칙 섹션 2.1 섹션 2.2 섹션 2.3 플랜의네트워크소속의료제공자로부터의료서비스를받으십시오 가입자는의료서비스를제공하고주관하는주치의 (PCP) 를선택해야합니다 담당 PCP 의사전승인없이가입자가받을수있는의료서비스는무엇입니까? 전문의또는기타네트워크소속의료제공자로부터진료를받는방식 섹션 2.4 네트워크비소속의료제공자로부터진료를받는방법 가입자가응급상황에처했거나긴급하게치료를받아야할필요성이있거나재해가진행되는동안보장서비스를받을수있는방법 섹션 3.1 가입자에게의학적응급상황이발생하는경우의치료 섹션 3.2 긴급하게서비스가필요한경우치료받기 섹션 3.3 재난기간동안치료받기 섹션 4.1 섹션 4.2 보장되는서비스의의료비총액에대해가입자가직접청구서를받았을경우어떻게합니까? 가입자는보장되는서비스의의료비중저희비용분담분을저희에게지불하라고요청할수있습니다 저희플랜에서보장하지않는서비스에대해가입자는비용총액을지불해야합니다 가입자가 임상연구 에참여하고있을때가입자가이용하는의료서비스는어떻게보장됩니까? 섹션 5.1 임상연구 란무엇입니까? 섹션 5.2 가입자가임상연구에참여하는동안누가어떠한의료서비스에대해지불합니까?... 56

51 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 44 섹션 6 종교적비의학적의료기관 에서보장되는치료를받기위한규칙 섹션 6.1 종교적비의학적의료기관이란무엇입니까? 섹션 6.2 종교적비의학적의료기관의치료중저희플랜에서보장하는것은무엇입니까? 섹션 7 내구성의료장비의소유권에대한규칙 섹션 7.1 가입자가저희플랜에따라특정횟수의지불금을납부한후해당내구성의료장비를소유하게됩니까?... 59

52 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 45 섹션 1 플랜가입자로서의료서비스보장을받기위해알고있어야할사항 이장에서는가입자가받은의료서비스에대해보장을받기위해이플랜이용시알아두어야할사항에관해설명합니다. 여기에는용어정의및플랜에서보장되는치료, 의료서비스및기타서비스를받기위해준수해야하는규칙에대한설명을수록하고있습니다. 저희플랜에서보장되는의료서비스및이러한서비스에대한가입자의분담액수에관한자세한사항은제 4 장 ( 의료혜택표, 보장사항및가입자부담분 ) 에수록된혜택표를이용하십시오. 섹션 1.1 네트워크소속의료제공자 및 보장되는서비스 란무엇입니까? 다음은저희플랜가입자에대해보장되는치료및서비스를받는방법을이해하는데유용한몇가지용어의정의입니다 : 의료제공자 란주면허가있는의사및기타의료전문가로, 환자를치료하고의료서비스를제공합니다. 또한 의료제공자 라는용어에는병원및기타의료시설도포함됩니다. 네트워크소속의료제공자 란완불금으로서저희의지불금및가입자의비용분담분을받기로저희와계약을체결한의사와기타의료전문가, 의료그룹, 병원및기타의료시설입니다. 저희는이의료제공자들과의협의를통해이들이저희플랜가입자들에게보장되는서비스를제공하도록조치해놓았습니다. 저희의네트워크소속의료제공자는가입자에게제공한의료서비스에대해저희에게직접청구서를보냅니다. 가입자가네트워크소속의료제공자의진료를받을경우해당의료서비스에대한가입자비용분담분만지불합니다. 보장되는서비스 에는저희플랜에서보장되는모든치료, 의료서비스, 용품및장비가포함됩니다. 보장되는치료및의료서비스는제 4 장의혜택표에수록되어있습니다. 섹션 1.2 플랜의의학적치료보장에대한기본규칙 Medicare 건강플랜인저희플랜은 Original Medicare 에의해보장되는모든의료서비스를보장해야하며 Original Medicare 의보장규칙을준수해야합니다. 저희플랜은일반적으로다음과같은경우에가입자가받은의료서비스에대해보장해드립니다 :

53 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 46 가입자가받은의료서비스가이플랜의의료혜택표에포함됩니다 ( 이표는이책자의제4장에수록되어있습니다 ). 가입자가받은의료서비스가의학적으로필요한것으로간주됩니다. 의학적으로필요 하다는표현은서비스, 용품또는의약품이가입자의의학적상태에대한예방, 진단또는치료를위해필요하며일반적으로인정된진료표준에부합됨을의미합니다. 가입자에게는치료및의료서비스를제공하고주관하는네트워크소속주치의 (PCP) 가있습니다. 저희플랜가입자로서귀하는네트워크소속 PCP를선택해야합니다 ( 이에관한자세한정보는이장의섹션 2.1을참조하십시오 ). 대부분의상황에서가입자는전문의, 병원, 전문요양시설또는재택건강관리기관등이플랜의네트워크에소속한다른의료제공자를이용하기전에가입자의네트워크소속 PCP의사전승인을받아야합니다. 이것을 진료의뢰 라고합니다. 이에관한자세한정보는이장의섹션 2.3을참조하십시오. 응급치료또는긴급하게필요한서비스의경우, PCP의진료의뢰는필요하지않습니다. 그외가입자가담당 PCP의사전승인없이받을수있는일부진료가있습니다 ( 이에대한자세한정보는이장의섹션 2.2를참조하십시오 ). 가입자는네트워크소속의료제공자로부터진료를받아야합니다 ( 이에대한자세한정보는이장의섹션 2를참조하십시오 ). 대부분의경우, 네트워크비소속의료진 ( 저희플랜의네트워크에소속되지않은의료진 ) 으로부터받은가입자의진료는보장되지않습니다. 그러나다음세가지예외가있습니다 : 이플랜은가입자가네트워크비소속의료제공자로부터받은응급치료또는긴급하게필요한서비스를보장합니다. 이에관한자세한정보및응급치료또는긴급하게필요한서비스가의미하는내용을확인하려면이장의섹션 3을참조하십시오. 가입자에게필요한진료중 Medicare에서저희플랜으로하여금보장하기를원하지만저희의네트워크소속의료제공자가해당진료를할수없을경우, 가입자는네트워크비소속의료제공자로부터이진료를받을수있습니다. 가입자가이러한진료를받기전에준수해야할승인규칙에관해저희에게문의하십시오. 이러한상황에서가입자는네트워크소속의료제공자에게서진료를받을때와동일한진료비를지불합니다. 네트워크비소속의사의진료를받기위해필요한승인에관한정보는이장의섹션 2.4를참조하십시오. { 가입자가이플랜의서비스지역이외에일시적으로머물때 Medicare 인증투석시설에서받게되는신장투석서비스를플랜에서보장해드립니다.

54 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 47 섹션 2 섹션 2.1 플랜의네트워크소속의료제공자로부터의료서비스를받으십시오 가입자는의료서비스를제공하고주관하는주치의 (PCP) 를선택해야합니다 PCP 는누구이며, PCP는가입자를위해무엇을합니까? 플랜의가입자가될때귀하는플랜의료제공자중에서귀하의주치의 (PCP) 를선택해야합니다. 가입자의 PCP는주에서정한요건에부합되고가입자에게기본적인의료서비스를제공하도록교육받은의료전문가입니다. 저희의네트워크소속 PCP는가정의, 내과의사및일반의를포함합니다. 가입자는대부분의정기적인진료를받을때담당 PCP의진료를먼저받습니다. 담당 PCP의진료를먼저받지않고가입자스스로받을수있는보장되는서비스는소수에불과합니다. 예를들어, 여성가입자는 PCP의진료의뢰없이언제든지담당산부인과의사의진료를받을수있습니다 ( 자세한정보는이장의섹션 2.2를참조하십시오 ). 가입자의 PCP는대부분의진료를제공하며, 가입자가저희플랜가입자로서다음을포함하는보장되는서비스를조정하거나조율하는데도움을줍니다 : X-레이 임상실험실검사 물리치료, 작업치료및 / 또는언어치료 전문의치료 병원입원 정신과또는행동의료서비스 후속치료 가입자가이용하는의료서비스의 조율 에는가입자의치료및경과와관련하여다른플랜의료제공자를확인하거나상담하는것이포함됩니다. 가입자가전문의나기타의료제공자의진찰을받아야하는경우에는담당 PCP 의사전승인을받아야합니다 ( 이허락을 진료의뢰 라고합니다 ). 특수한시술이필요한경우처럼담당 PCP 도플랜으로부터사전허가를받아야할경우도있습니다. 가입자의 PCP 가의료서비스를제공하고조율하기때문에가입자는담당 PCP 의진료실로자신의모든과거의료기록을보내야합니다. 가입자는담당 PCP 를어떻게선택합니까? 저희플랜가입자는가입시의료그룹 / 독립의사협회 (IPA) 와 PCP 를모두선택해야합니다. 가입자는또한고객서비스부에문의하여도움을받을수있습니다 ( 고객서비스부에문의하는방법은제 2 장, 섹션 1 을참조하십시오 ). 의료그룹 /

55 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 48 IPA 는 PCP, 전문의, 그리고병원을비롯한기타의료공급업체를포함하는의사협회로이플랜과계약을맺고가입자들에게의료서비스를제공합니다. 의료그룹 / IPA 와연계된 PCP 는해당네트워크에속한전문의또는병원에가입자를진료의뢰합니다. 가입자가특정의료진 ( 전문의및 / 또는병원등 ) 을이용하기원할경우에그의료제공자가가입자가선택한의료그룹 /IPA 와연계되어있는지, 그리고담당 PCP 가그의료제공자에게진료의뢰를할수있는지여부를확인해야합니다. 담당 PCP 교체가입자는언제든지이유를불문하고 PCP를교체할수있습니다. 또한담당 PCP 는저희플랜의네트워크를탈퇴할수있으며, 이경우가입자는새로운 PCP를찾아야합니다. 새로운 PCP를선택하려면고객서비스부로전화를걸면다음과같은새로운 PCP 를찾도록도와드립니다. 신규환자를받는의사 가입자를진료하는전문의또는서비스를받으려면플랜의승인을받아야하는다른플랜의의료제공자와진료의뢰관계를갖고있는의사 PCP를변경하기전에귀하가받고있는특별치료및기타진료를효과적으로계속조율할수있는의사고객서비스부는가입자의새로운 PCP 이름이명시되도록가입자기록을갱신합니다. 가입자의 PCP 교체는다음달 1일부터발효됩니다. 또한고객서비스부에서는새로운 PCP의이름과전화번호가명시된새로운가입자카드를가입자에게보냅니다. 사례관리에참여중인가입자는위의프로세스를완료하기위해건강관리담당자와함께협력할수도있습니다. 섹션 2.2 담당 PCP 의사전승인없이가입자가받을수있는의료서비스는무엇입니까? 가입자는담당 PCP 의사전승인을받을필요없이아래열거된서비스를받을수있습니다 : 유방검사, 유방암선별검사 ( 유방 X-레이 ), 자궁경부세포검사, 골반검사등네트워크소속의료제공자가제공하는여성의정기적인검진. 네트워크소속의료제공자가제공하는독감질병예방주사, B형간염예방접종및폐렴예방접종. z z 네트워크소속의료제공자또는네트워크비소속의료제공자가제공하는응급치료.

56 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 49 네트워크소속의료제공자로부터받는긴급하게필요한서비스또는가입자가이플랜의서비스지역이외에일시적으로체재하는등네트워크소속의료제공자를일시적으로이용할수없을때네트워크비소속의료제공자로부터받는긴급하게필요한서비스. 가입자는이플랜의서비스지역이외지역에일시적으로머물때 Medicare 인증투석시설에서신장투석서비스를받을수있습니다. ( 가능한경우, 가입자가이플랜의서비스지역을떠나기전에고객서비스부에연락하시면저희는가입자의서비스지역이외체재중지속적으로투석을받을수있도록조정할수있습니다. 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 네트워크소속의료제공자가제공하며 Medicare의보장을받는질병예방서비스. 제4장, 섹션 2.1의혜택표에는이러한서비스옆에사과기호가표시되어있습니다. 섹션 2.3 전문의또는기타네트워크소속의료제공자로부터진료를받는방식 전문의란특정질환또는신체의특정부위에대해의료서비스를제공하는의사입니다. 많은분야에걸쳐전문의가있습니다. 다음은전문의의몇가지예입니다 : 암환자를치료하는종양전문의. 심장병환자를치료하는심장병전문의. 특정골, 관절또는근육질환을앓고있는환자를치료하는정형외과의. 가입자의 PCP가해당가입자에게전문의치료가필요하다고생각할경우, 전문의에게진료의뢰를하게됩니다. 전문의또는기타의료제공자의진료를받기전담당 PCP의진료의뢰 ( 사전승인 ) 를받는것은매우중요합니다. 가입자가진료의뢰없이스스로받을수있는보장되는서비스는소수에불과합니다 ( 자세한정보는이장의섹션 2.2를참조하십시오 ). 대부분의경우, 가입자가진료의뢰없이전문의의의료서비스를받을때가입자는이러한서비스에대해가입자부담으로지불해야합니다. 전문의가가입자에게추가방문을원할경우, 가입자는담당 PCP로부터그전문의방문을위해받았던이전의진료의뢰가그전문의에대한추가방문에도유효한지먼저확인해야합니다. 그렇지않으면담당 PCP가추가방문을위해귀하의진료의뢰를해야합니다. 또한가입자의 PCP 가특정의료제공자에게의뢰하지않고어떤품목이나서비스의처방전을제공한경우가입자가선택한의료제공자가네트워크에소속되어있는지확인하는것은가입자의책임이라는점을참고하십시오. 네트워크비소속의료제공자를선택한경우, 가입자가품목또는서비스비용전액을직접지불해야합니다. 네트워크소속의료제공자를찾기위해도움이필요하면의료제공자및약국명단을

57 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 50 참조하거나이책자의뒤표지에인쇄된전화번호로고객서비스부에연락하시기바랍니다. 플랜의각 PCP에게는환자를진료의뢰하는특정플랜의료제공자가있을수있습니다. ( 이것을진료의뢰관계라고합니다.) 이는가입자가선택한 PCP가가입자가진료를받는전문의를결정할수있다는것을의미합니다. 가입자가진료받기를원하는플랜전문의에게현재의담당 PCP가진료의료를할수없을경우, 가입자는일반적으로항상담당 PCP를교체해야합니다. 가입자가이용하고자하는특정병원에서치료를받도록요청하려면가입자는먼저담당 PCP가해당병원을이용하는지여부를확인해야합니다. 가입자의 PCP가현재진료의뢰를하지않는특정플랜의료제공자를만나기원하는경우, 가입자는자신이진료를받고자하는플랜의료제공자이름을담당 PCP에게말할수있음을명심하십시오. 가입자는담당 PCP가선택한플랜전문의가아닌다른플랜전문의에게진료의뢰를요청할수있는권한이있습니다. 특정유형의서비스를실시하기전에, 가입자의 PCP 또는전문의가플랜에서사전승인을받아야합니다 ( 사전허가 ). 허락을받으면, 사전허가를통해일회성특정서비스 ( 또는여러차례의특정서비스 ) 를받을수있습니다. 승인된횟수의서비스를다받았으면, 가입자가전문치료를계속받을수있도록담당 PCP 나전문의가플랜으로부터추가승인을받아야합니다. 4장섹션 2.1의혜택표를참조하여사전허가가필요한서비스가어떤것인지확인하고잘모르겠는경우의료제공자에게플랜에확인하라고요청하십시오. 전문의또는다른네트워크소속의료제공자가저희플랜에서탈퇴할경우에는어떻게합니까? 저희는연중상시플랜의일부인병원, 의사및전문의 ( 의료제공자 ) 를교체할수있습니다. 가입자의의료제공자가가입자의플랜을떠나는이유는다양하겠지만, 가입자의의사또는전문의가가입자의플랜을떠날경우에가입자는아래에요약된특정권리를보유하고보호를받습니다 : 연도중간에저희의네트워크소속의료제공자에게변경사항이있을수있지만, Medicare에서는저희에게가입자들이유자격의사및전문의의진료를지속적으로받을수있도록하라고요구합니다. 가입자의의료제공자가저희플랜을떠날경우저희는가능하면가입자에게최소한 30일간의고지기간을제공하여가입자가새로운의료제공자를선택할수있는시간을갖게합니다. 저희는가입자를도와가입자의건강을지속적으로관리할새로운유자격의료제공자를선택합니다. z z 치료중인가입자는자신이받고있는의학적으로필요한치료가중단되지않도록요청할권리가있으며, 저희는가입자와협력하여치료가중단되지않도록최선을다하고있습니다.

58 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 51 저희가가입자에게이전의의료제공자를대체할유자격의료제공자를배치하지않았다고믿거나가입자의치료가적절히관리되지않고있다고믿는가입자는저희의결정에대해이의신청을할수있는권리가있습니다. 가입자는담당의사또는전문의가가입자의플랜을떠난다는것을알았을경우저희에게연락하여저희가가입자의새로운의료제공자를찾고가입자의치료를관리할수있게하십시오. 새의료제공자를찾아야하는등의료제공자관련문제로도움이필요한경우고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 섹션 2.4 네트워크비소속의료제공자로부터진료를받는방법 의료서비스가네트워크소속의료제공자에의해제공될수없는설득력있는의학적사유가있을경우, 가입자는네트워크비소속의료제공자로부터의료서비스를받을수있습니다. 해당의료제공자는진료의뢰및승인요청서를저희플랜으로보냅니다. 자세한정보는고객서비스부에문의하십시오. 가입자에게필요한진료중 Medicare에서저희플랜으로하여금보장하기를원하지만저희의네트워크소속의료제공자가해당진료를할수없을경우, 가입자는네트워크비소속의료제공자로부터이진료를받을수있습니다. 이러한상황에서가입자는네트워크소속의료제공자에게서진료를받을때와동일한진료비를지불합니다. 네트워크소속의료제공자로부터진료를받기위한진료의뢰요건과마찬가지로 (3장, 2.3절참조 ), 네트워크비소속의료제공자로부터진료를받기전에담당 PCP로부터진료의뢰를받아야합니다. 진료의뢰를받지못하면귀하가받는서비스의전체비용을귀하가지불해야합니다. 응급진료, 네트워크소속의료제공자를이용할수없을때긴급하게필요한진료, 말기신부전 (ESRD) 환자인가입자가일시적으로서비스지역밖에서투석을받는경우는진료의뢰또는사전허가가요구되지않으며, 이런상황에서가입자는항상네트워크비용분담분을지불해야합니다. 섹션 3 섹션 3.1 가입자가응급상황에처했거나긴급하게치료를받아야할필요성이있거나재해가진행되는동안보장서비스를받을수있는방법 가입자에게의학적응급상황이발생하는경우의치료 의학적응급상황 이란무엇이며, 가입자에게응급상황이발생한경우어떻게해야합니까? 의학적응급상황 이란가입자또는평균수준의의료지식을가진기타신중한일반인이사망, 팔다리의손실또는팔다리기능의손실을막기위해즉시치료가

59 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 52 필요한의학적증상이가입자에게있다고믿는때를의미합니다. 이러한의학적증상은질병, 부상, 심한통증또는급속히악화되는의학적상태일수있습니다. 가입자에게의학적응급상황이발생한경우다음조치를취합니다 : 최대한신속하게도움을받습니다. 911에전화하여도움을요청하거나가장가까운응급실또는병원으로이동합니다. 가입자에게필요할경우구급차를부릅니다. 가입자는담당 PCP의승인또는진료의뢰를받을필요가없습니다. 최대한신속하게가입자의응급상황에관해저희플랜에알려야합니다. 저희는가입자의응급치료에대해후속조치를취해야합니다. 대개 48시간이내에가입자또는누군가가저희에게전화하여가입자의응급치료에관해설명해주어야합니다. 가입자는이책자의뒤표지또는가입자카드뒷면에기재된전화번호를이용할수있습니다. 가입자에게의학적응급상황이발생한경우무엇이보장됩니까? 가입자는미국또는미국령어디에서든필요할때언제든지응급치료에대해보장을받을수있습니다. 저희플랜은구급차가아닌다른방식으로응급실로이동할경우가입자의건강을위험에처하게할수있는상황에서구급차서비스를보장해드립니다. 자세한정보는이책자제4장의의료혜택표를참조하십시오. 또한제4장에는가입자가미국및미국령이외지역에서여행하던중에받은응급치료에대해저희가제공해드리는보장의상세내용이나와있습니다. 가입자에게응급상황이발생하는경우저희는가입자를응급치료하는의사와논의하여가입자치료를관리하고후속조치를취할것입니다. 가입자에게응급치료를제공하는의사는가입자의상태가안정적이며의학적응급상황이끝났는지여부를결정합니다. 응급상황이끝난후가입자는안정적인상태를유지하기위해후속치료를받을수있습니다. 가입자의후속치료는저희플랜에의해보장됩니다. 가입자의응급치료가네트워크비소속의료제공자에의해제공될경우저희는가입자의의학적상태및조건이허락하는대로네트워크소속의료제공자가가입자를치료할수있도록조정할것입니다. 의학적응급상황이아닌경우에는어떻게해야합니까? 가끔가입자에게의학적응급상황이발생했는지를파악하는것이힘들때가있습니다. 예를들어, 가입자는자신의건강이심각한위험에처한것으로생각하고응급실에입원했지만의사는의학적응급상황이아니었다고진단할수있습니다. 응급상황이아니었을지라도가입자가자신의건강이심각한위험에처했다고합리적으로생각한경우저희는가입자의치료에대해보장해드립니다.

60 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 53 그러나의사가응급상황이아니라고진단한후에가입자가다음두가지방식중하나로추가적인치료를받을경우에한해저희는추가적치료를보장해드립니다 : 가입자는네트워크소속의료제공자에게가서추가적치료를받습니다. - 또는 - 가입자가받는추가적치료는 긴급하게필요한서비스 로간주되며가입자는이러한긴급하게필요한서비스를받기위한규칙을따릅니다 ( 이에관한자세한정보는아래의섹션 3.2를참조하십시오 ). 섹션 3.2 긴급하게서비스가필요한경우치료받기 긴급하게필요한서비스 란무엇입니까? 긴급하게필요한서비스 란응급상황은아니지만즉각적인치료가필요한예상치못한질환, 부상또는상태입니다. 긴급하게필요한서비스는네트워크소속의료제공자가제공할수있지만네트워크소속의료제공자를잠정적으로이용할수없을때네트워크비소속의료제공자가이를제공할수있습니다. 예를들어, 예상치못한상태란가입자의알려진질환이갑작스럽게재발하는것을의미할수있습니다. 긴급하게필요한서비스가필요한가입자가이플랜의서비스지역에체재한경우어떻게합니까? 긴급하게필요한서비스는항상네트워크소속의료제공자로부터받도록노력해야합니다. 그러나의료제공자를일시적으로찾을수없거나이용할수없는경우및네트워크이용이가능해지더라도네트워크소속의료제공자로부터치료를받기위해기다리는것이합당하지않을경우에는네트워크비소속의료제공자로부터받은긴급하게필요한서비스도보장해드립니다. 긴급진료가필요한가입자는저희의네트워크소속긴급하게필요한서비스시설을이용할수있습니다. 가입자가네트워크밖에체재하는경우가장가까운응급실또는긴급진료센터를이용하십시오. 긴급하게필요한서비스가필요한가입자가이플랜의서비스지역밖에체재하는경우어떻게합니까? 가입자가서비스지역밖에있으며네트워크소속의료제공자로부터치료를받을수없을경우, 저희플랜은가입자가일체의의료제공자로부터받은긴급하게필요한서비스에대해보장해드립니다. 이러한치료에는미국및미국령이외지역을여행하던중에받은응급상황및긴급하게필요한서비스가포함됩니다. 이혜택에대한자세한정보를확인하려면제 4 장을참조하십시오.

61 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 54 섹션 3.3 재난기간동안치료받기 가입자가거주하는주의주지사, 미국보건복지부장관, 또는미국대통령이가입자의거주지역을재난상황또는응급상황이라고선포할경우에도가입플랜으로부터치료를보장받을권리가있습니다. 재난기간동안필요한치료를받을수있는방법에대한정보를확인하려면다음웹사이트를방문하십시오 : 재난기간동안필요한치료를받을수있는방법에대한정보를확인하려면다음웹사이트를방문하십시오. Information/ Emergency/index.html?redirect=/emergency. 일반적으로, 재난기간동안에는플랜에서네트워크비소속의료제공자로부터치료받는것을허용하며네트워크소속의료제공자를이용할때와동일한방식의비용분담이적용됩니다. 재난기간동안네트워크소속약국을이용할수없는경우에는네트워크비소속약국에서처방약을구입해도됩니다. 자세한정보를확인하려면제5장, 섹션 2.5를참조하십시오. 섹션 4 섹션 4.1 보장되는서비스의의료비총액에대해가입자가직접청구서를받았을경우어떻게합니까? 가입자는보장되는서비스의의료비중저희비용분담분을저희에게지불하라고요청할수있습니다 가입자가보장되는서비스에대해가입자비용분담분보다더많은금액을지불했거나보장되는의료서비스의의료비총액에대한청구서를받았을경우취해야할조치에관한정보는제 7 장 ( 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 ) 을참조하십시오. 섹션 4.2 저희플랜에서보장하지않는서비스에대해가입자는비용총액을지불해야합니다 저희플랜은의학적으로필요하고플랜의의료혜택표 ( 이표는이책자의제 4 장에수록됨 ) 에명시되어있으며플랜의규칙에준해제공되는모든의료서비스에대해보장해드립니다. 플랜에서보장하지않는서비스또는승인받지않고네트워크밖에서받은서비스에대해저희플랜에서는보장하지않으므로가입자는이러한서비스에대해의비용총액을지불해야합니다. 가입자가고려하고있는의료서비스또는치료와관련하여저희가보장해드리는지에대해질문이있을경우, 가입자는사전에저희에게확인할권리가

62 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 55 있습니다. 또한가입자는서면으로이를요청할권리가있습니다. 저희가가입자의서비스를보장하지않는다고할경우, 가입자의치료를보장하지않는저희의결정에대해가입자는이의신청을할권리가있습니다. 가입자가저희에게하여금보장범위결정을내리기원하거나저희의기존결정에대해이의를신청하기를원할경우취할조치에관한자세한정보는제9장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 또한자세한정보를원하는가입자는고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 혜택제한이있는보장서비스의경우, 가입자는해당보장서비스에대한혜택을전부사용한후에는자신이받는모든서비스에대해비용총액을지불해야합니다. 혜택제한에도달한후에가입자가지불한비용은가입자의최대본인부담금에산입되지않습니다. 이는혜택제한에도달한후제공되는서비스는플랜에의해보장되지않기때문입니다. 자세한정보는제4장의섹션 1.2를참조하십시오. 가입자가받는혜택제한이얼마나사용되었는지확인하고자하는가입자는고객서비스부에문의하십시오. 섹션 5 가입자가 임상연구 에참여하고있을때가입자가이용하는의료서비스는어떻게보장됩니까? 섹션 5.1 임상연구 란무엇입니까? 임상연구 ( 또는 임상시험 ) 란의사와과학자들이새로운항암제의약효시험등새로운유형의치료를시험하는방식입니다. 그들은자발적참여자들이연구에참여할것을요청하여새로운시술및신약을시험합니다. 이러한연구는의사와과학자들이새로운방식이효과가있으며안전한지여부를확인할수있는연구절차의마지막단계에해당합니다. 저희플랜가입자들이모든임상연구에참여할수있는것은아닙니다. Medicare 에서먼저임상연구를승인해야합니다. 가입자가 Medicare 에서승인하지않은연구에참여할경우, 자신의연구참여로인해소요되는모든비용을부담해야합니다. Medicare 에서연구를승인할경우, 해당연구관련자가가입자에게연락하여연구에관해자세히설명하고연구를주관하는과학자들이설정한요건에가입자가부합되는지를확인합니다. 연구의요건에부합되는가입자는연구에참여할수있을뿐아니라가입자는연구에참여할경우관련사항을완전히이해하고수락합니다. 가입자가 Medicare 승인연구에참여할경우, Original Medicare 는연구의일환으로가입자가받는보장서비스에대한대부분의비용을지불합니다.

63 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 56 가입자는임상연구에참여하는동안저희플랜에지속적으로가입할수있고저희플랜을통해그외의치료 ( 연구와무관한치료 ) 를받을수있습니다. Medicare 승인임상연구에참여하고자하는가입자는저희또는 PCP 의승인을받을필요가없습니다. 임상연구의일환으로가입자에게치료를제공하는의료제공자는저희플랜의네트워크소속의료제공자의일부일필요가없습니다. 가입자는임상연구에참여하기위해저희플랜의허락을받을필요는없지만, 가입자는임상연구참여를시작하기전에저희에게알려야합니다. 가입자가저희에게알려야하는이유는다음과같습니다 : 1. 저희는 Medicare 에서해당임상연구를승인했는지여부를가입자에게알려줄수있습니다. 2. 저희는가입자가저희플랜대신에임상연구의료제공자로부터어떤의료서비스를받게되는지알려줄수있습니다. 임상연구에참여할예정인가입자는고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 섹션 5.2 가입자가임상연구에참여하는동안누가어떠한의료서비스에대해지불합니까? 가입자는 Medicare 승인임상연구에참여한후연구의일환으로받게되는다음과같은정기적인서비스및품목에대해보장을받습니다 : 가입자가연구에참여하지않았더라도 Medicare에서지불했을병원입원시의숙식. 임상연구의일환인수술또는기타시술. 새로운치료법과관련된부작용및합병증치료. Original Medicare 는연구의일환으로가입자가받는보장서비스에대한대부분의비용을지불합니다. Medicare 에서이러한서비스에대한비용의분담분을지불한후저희플랜도또한그비용의일부를지불합니다. 저희는 Original Medicare 의비용분담분과플랜가입자의비용분담분간의차액을지불합니다. 이는가입자가저희플랜에서이러한서비스를받을경우지불하는분담분과동일한액수의분담분을연구의일환으로받는서비스에대해서도지불함을의미합니다.

64 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 57 이러한비용분담분의예는다음과같습니다 : 가입자가임상연구의일환으로비용이 $100 인실험실검사를받았다고합시다. 또한이검사에대한가입자의비용분담분이 Original Medicare 에서는 $20 라고합시다. 그러나이검사는저희플랜혜택에서는 $10 입니다. 이경우, Original Medicare 에서는이검사에대해 $80 를지불하고저희가추가로 $10 를더지불합니다. 이는가입자가저희플랜혜택에따라지불하는금액과동일한금액인 $10 를지불한다는것을의미합니다. 저희가비용분담분을지불하기위해서는가입자가지불요청서를제출해야합니다. 가입자는요청서와함께 Medicare 요약고지문사본또는연구의일환으로가입자가받은서비스의내역및가입자가지불해야할금액이명시된기타문서의사본을보내야합니다. 지불요청서제출에관한자세한정보는제 7 장을참조하십시오. 가입자가임상연구에참여하고있는동안에는 Medicare 나저희플랜모두다음사항에대해지불하지않습니다. 일반적으로, Medicare는연구에서시험되고있는새로운항목또는서비스에대해서는지불하지않습니다 ( 단, 가입자가연구에참여하지않더라도 Medicare에서해당항목또는서비스를보장하는경우는예외입니다 ). 연구에서가입자또는모든참가자에게무료로제공하는품목및서비스. 가입자의치료에직접사용되지않고데이터를수집하기위해서만제공되는품목또는서비스. 예를들어, 가입자의의학적상태에따라정상적으로단 1회의 CT 스캔만필요할경우, Medicare 연구의일환으로시행되는월별 CT 스캔에대해서는지불하지않습니다. 그외궁금한사항이있습니까? Medicare 웹사이트 ( 에게시된 Medicare 및임상연구 를읽어보시면임상연구참여에관한자세한정보를입수할수있습니다. 또한 MEDICARE( ) 로주 7 일, 하루 24 시간언제든지문의하십시오. TTY 사용자는 을이용해주십시오.

65 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 58 섹션 6 종교적비의학적의료기관 에서보장되는치료를받기위한규칙 섹션 6.1 종교적비의학적의료기관이란무엇입니까? 종교적비의학적의료기관이란일반적으로병원또는전문요양시설에서치료하는질환에대해의료서비스를제공하는시설입니다. 병원또는전문요양시설에서치료를받는것이가입자의종교적믿음에배치될경우, 저희는종교적비의학적의료기관에서제공하는치료에대해보장해드립니다. 가입자는사유를불문하고언제든지의학적치료를받기로선택할수있습니다. 이혜택은 Part A 입원치료서비스 ( 비의학적의료서비스 ) 에한해제공됩니다. Medicare 에서는종교적비의학적의료기관에서제공하는비의학적의료서비스에대해서만지불합니다. 섹션 6.2 종교적비의학적의료기관의치료중저희플랜에서보장하는것은무엇입니까? 종교적비의학적의료기관의치료를받고자하는가입자는 비필수 치료를받는것을양심에따라반대한다는법적문서에서명해야합니다. z z 비필수 의료서비스또는치료는자발적이며연방, 주또는현지법이요구하지않는모든의료서비스또는치료입니다. z z 필수 치료는비자발적이며연방, 주또는현지법에의해요구되는의료서비스또는치료입니다. 가입자가종교적비의학적의료기관에서받은치료에대해저희플랜의보장을받으려면다음조건에부합해야합니다 : 치료를제공하는시설은 Medicare의인증을받아야합니다. 가입자가받은서비스에대한저희플랜의보장은치료의비종교적측면에한정됩니다. z z 가입자가시설에서제공되는서비스를이러한기관에서받았을경우, 다음조건이적용됩니다 :