2017_EOC_PlusPlan_017_KOR

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1 2017 보장범위증명서 (EOC) MEDICARE ADVANTAGE 플랜 California Los Angeles Easy Choice Health Plan, Inc. H 년 1월 1일 ~2017년 12월 31일 Easy Choice Plus Plan (HMO) 017 Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) WellCare 2016 H5087_CA034672_WCM_CMB_KOR CMS Accepted OMB Approval CA7017EOC77166K_0616

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3 2017 년 1 월 1 일 ~ 2017 년 12 월 31 일 보장범위증명서 : Easy Choice Plus Plan (HMO) 가입자의 Medicare 의료혜택과서비스및처방약보장 이책자는 2017 년 1 월 1 일부터 12 월 31 일까지의 Medicare 의료서비스및처방약보장에관한자세한정보를제공합니다. 이책자는가입자에게필요한의료서비스및처방약보장을받는방법에관해설명합니다. 이책자는중요한법적문서입니다. 안전한곳에이책자를보관하십시오. 이 Easy Choice Plus Plan (HMO) 은 Easy Choice Health Plan, Inc. 에서제공합니다 ( 이보장범위증명서에서 저희, 저희를 또는 저희의 라고언급할때이는 Easy Choice Health Plan, Inc. 를의미합니다. 이증서에서 플랜 또는 저희플랜 이라고언급할때는 Easy Choice Plus Plan (HMO) 을의미합니다.). WellCare 회사인 Easy Choice Health Plan (HMO) 은 Medicare 와계약을체결한 Medicare Advantage 기관입니다. Easy Choice (HMO) 가입은계약갱신에따라결정됩니다. This information is available for free in other languages. Please contact our Customer Service number at for additional information. (TTY users should call ). Hours are Monday-Friday, 8 a.m. to 8 p.m. Between October 1 and February 14, representatives are available Monday-Sunday, 8 a.m. to 8 p.m. Customer service also has free language interpreter services available for non- English speakers. Esta informaciуn se encuentra disponible en otros idiomas gratis. Por favor comunнquese con nuestro Servicio al Cliente llamando al , para informaciуn adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al ). El horario es de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de Octubre y el 14 de Febrero, los representantes estбn disponibles de lunes a domingo de 8 a.m. a 8 p.m. Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) WellCare 2016 H5087_CA034672_WCM_CMB_KOR CMS Accepted OMB Approval CA7017EOC77166K_0616

4 Form CMS ANOC/EOC (Approved 03/2014) WellCare 2016 H5087_CA034672_WCM_CMB_KOR CMS Accepted OMB Approval CA7017EOC77166K_0616

5 2017 Evidence Coverage for EasyPlan Choice(HMO) Plus Plan (HMO) 2017 EasyofChoice Plus 보장 범위 증명서

6 2017 Evidence Coverage for EasyPlan Choice(HMO) Plus Plan (HMO) 2017 EasyofChoice Plus 보장 범위 증명서

7 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서

8 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서목차 2017 년보장범위증명서목차 1 이책자를사용하려면우선각장과페이지번호가수록된아래목차를참조하십시오. 필요한정보를찾기위해더자세한도움이필요하면각장의첫페이지로가십시오. 각장의첫부분에자세한주제목록이나와있습니다. 제 1 장. 가입자로서의시작...5 Medicare 건강플랜가입의의미와이책자의사용법에관해설명합니다. 저희가가입자에게발송하는자료, 가입자의플랜보험료, 플랜가입자카드및가입자기록을최신으로유지하는것에관해논의합니다. 제 2 장. 중요한전화번호및자료 저희플랜 (Easy Choice Plus Plan (HMO)) 및 Medicare, 주건강보험지원프로그램 (SHIP ), 품질개선기관, 사회보장국, Medi-Cal( 저소득자를위한주건강보험프로그램 ), 처방약비용을지원하는프로그램, 철도청은퇴자위원회 (RRB) 등기타기관에연락하는방법을소개합니다. 제 3 장. 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 저희플랜의가입자들이의료서비스를받기위해알고있어야할중요한사항에관해설명합니다. 플랜의네트워크소속의료제공자들로부터의료서비스를받고가입자에게응급상황이발생했을때치료를받는방식등의내용이포함됩니다. 제 4 장. 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 저희플랜가입자들이받는치료중보장이되는것과되지않는것에관한자세한사항을수록하고있습니다. 보장되는치료에대한가입자의비용분담분액수에대해설명합니다. 제 5 장. Part D 처방약에대한플랜의보장사용 가입자가 Part D 처방약을받을때준수해야하는규칙을설명합니다. 보장약을확인하기위해보장의약품목록 ( 처방규정 ) 을이용하는방법을소개합니다. 보장되지않는종류의의약품에관해설명합니다. 특정처방약보장에적용되는각종제약사항에관해설명합니다. 처방약을조제하는약국을소개합니다. 처방약안전및약물관리를위한플랜의프로그램에관해설명합니다.

9 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서목차 2 제 6 장. Part D 처방약에대한가입자부담분 처방약보장의네단계 ( 공제액단계, 초기보장단계, 보장공백단계, 고액보장단계 ) 및각단계가가입자의처방약비용분담분에미치는영향에대해설명합니다. 가입자의 Part D 약에대한다섯가지비용분담범주를설명하고각비용분담범주에서약에대해얼마를지불해야하는지를설명합니다. 등록지연벌금에관해설명합니다. 제7장. 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 가입자가보장서비스또는처방약에대한저희의분담분환급을요청할때저희에게청구서를보내는시기및방식에관해설명합니다. 제 8 장. 가입자의권리및책임 저희플랜가입자로서의권리및책임에관해설명합니다. 가입자가자신의권리가존중되지않는다고생각할경우취할수있는조치에관해논합니다. 제 9 장. 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 ) 저희플랜가입자에게문제또는우려사항이있을경우단계적으로취할조치에관해소개합니다. 가입자의입장에서저희플랜에서보장한다고생각하는치료또는처방약을받는데문제가발생할경우저희에게보장범위결정및이의신청을요청하는방식에관해설명합니다. 여기에는가입자의처방약보장관련규칙또는추가제약사항에대한예외를저희에게요청할뿐아니라, 가입자가보험적용기간이너무짧다고생각하는경우에병원치료및특정유형의의료서비스에대한보장기간연장을저희에게요청하는것이포함됩니다. 의료서비스의품질, 대기시간, 고객서비스및기타우려사항에대해가입자가불만사항을제기하는방식을설명합니다.

10 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서목차 3 제10장. 플랜가입종료 가입자가플랜에서탈퇴할수있는시기및방식에관해설명합니다. 저희플랜이가입자의가입을취소해야하는상황과이책자의사용법에관해설명합니다. 저희가가입자에게발송하는자료, 가입자의플랜보험료, 플랜가입자카드및가입자기록을최신으로유지하는것에관해논의합니다. 제 11 장. 법적고지 준거법및차별금지에관한고지문을포함합니다. 제 12 장주요용어정의 이책자에서사용되는중요한용어를설명합니다.

11 제 1 장 가입자로서의시작

12 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 5 제 1 장. 가입자로서의시작 섹션 1 개요...7 섹션 1.1 귀하는 Medicare HMO 인 Easy Choice Plus Plan (HMO) 에가입하셨습니다...7 섹션 1.2 보장범위증명서책자는어떤내용입니까?...7 섹션 1.3 보장범위증명서에대한법적정보...7 섹션 2 플랜가입자가될수있는자격은무엇입니까?...8 섹션 2.1 가입자의자격요건...8 섹션 2.2 Medicare Part A 및 Medicare Part B 란무엇입니까?...8 섹션 2.3 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의플랜서비스지역은다음과같습니다...9 섹션 2.4 미국시민또는합법적체류자...9 섹션 3 가입자에게기타어떤자료들이제공됩니까? 섹션 3.1 섹션 3.2 섹션 3.3 플랜가입자카드 보장되는모든치료와처방약을받기위해사용하십시오 의료제공자및약국명단 : 플랜의네트워크에소속된전체의료제공자에대한안내 의료제공자및약국명단 : 저희의네트워크소속약국에대한안내 섹션 3.4 플랜의보장의약품목록 ( 처방규정 ) 섹션 3.5 Part D 혜택설명서 ( 이하 Part D EOB ): 가입자의 Part D 처방약에대한지불금요약을수록한보고서 섹션 4 Easy Choice Plus Plan (HMO) 월보험료 섹션 4.1 가입자의플랜보험료는얼마입니까? 섹션 4.2 다양한방식으로플랜보험료를납부할수있습니다 섹션 4.3 저희가연도중간에가입자의플랜월보험료를변경할수있습니까?... 16

13 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 6 섹션 5 귀하의플랜가입자기록을최신으로유지하십시오 섹션 5.1 저희가가입자에관한정확한정보를유지하도록도울수있는방법 섹션 6 저희는가입자의개인건강정보를보호합니다 섹션 6.1 저희는가입자의건강정보를보호합니다 섹션 7 가입자가가입한다른보험과저희플랜간의보장조율방법 섹션 7.1 가입자가다른보험에가입한경우, 어느플랜에서먼저지불합니까?... 18

14 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 7 섹션 1 섹션 1.1 개요 귀하는 Medicare HMO 인 Easy Choice Plus Plan (HMO) 에가입하셨습니다 귀하는 Medicare 의보장을받으며, 저희플랜인 Easy Choice Plus Plan (HMO) 을통해 Medicare 의료서비스와처방약보장을받기로선택하셨습니다. Medicare 건강플랜은종류가다양합니다. Easy Choice Plus Plan (HMO) 은 Medicare 에서승인을받은 Medicare Advantage HMO(HMO 는 Health Maintenance Organization 의약자임 ) 플랜중하나이며민간회사에서운영합니다. 섹션 1.2 보장범위증명서책자는어떤내용입니까? 이보장범위증명서책자는가입자가저희플랜을통해보장되는 Medicare 의료및처방약혜택을받는방법에관한설명을수록하고있습니다. 이책자는가입자의권한과책임, 보장범위, 그리고플랜가입자가납부하는보험료에관해설명합니다. 보장범위 및 보장되는서비스 라는용어는 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의가입자에게제공되는의료및서비스, 그리고처방약을가리킵니다. 플랜의규칙이무엇인지, 그리고어떤서비스를제공받을수있는지에대해숙지하는것이중요합니다. 충분한시간을들여이보장범위증명서책자를읽어보실것을권장합니다. 혼동스럽거나우려사항또는질문이있는경우, 플랜의고객서비스부에문의하시기바랍니다 ( 전화번호부는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 섹션 1.3 보장범위증명서에대한법적정보 이는저희와가입자간의계약의일부입니다 이보장범위증명서는저희플랜이가입자가받는진료보장에대해계약자와체결한계약의일부입니다. 이계약의다른부분에는가입양식, 보장의약품목록 ( 처방규정 ), 그리고보장범위또는이에영향을미치는조건의변경내역에관해저희가가입자에게발송하는고지문이포함됩니다. 이러한고지문은 특약 또는 개정문 이라고도합니다.

15 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 8 이계약은 2017 년 1 월 1 일부터 2017 년 12 월 31 일사이에가입자가 Easy Choice Plus Plan (HMO) 에가입되어있는동안유효합니다. 매년 Medicare 에서는저희가제공하는플랜을변경할수있도록허용합니다. 이는 2017 년 12 월 31 일이후에저희가 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의비용및혜택을변경할수있음을의미합니다. 또한 2017 년 12 월 31 일이후에저희는이플랜을제공하지않거나다른서비스지역에서제공하기로선택할수도있습니다. Medicare 는매년저희플랜을승인해야합니다 Medicare(Medicare 및 Medicaid 서비스센터 ) 는매년저희플랜을승인해야합니다. 저희가이플랜을계속제공하고 Medicare 에서이플랜의승인을갱신하는한, 귀하는저희플랜의가입자로서 Medicare 보장을지속적으로받을수있습니다. 섹션 2 플랜가입자가될수있는자격은무엇입니까? 섹션 2.1 가입자의자격요건 다음과같은요건을갖춘분은저희플랜에가입할수있는자격이있습니다. z zmedicare Part A와 Medicare Part B를둘다갖고있는분 ( 섹션 2.2 에서 Medicare Part A와 Medicare Part B에대해설명합니다 ) z z--그리고 -- 저희의서비스지역에거주하는분 ( 아래의섹션 2.3에서저희의서비스지역에대해설명합니다 ) z z-- 그리고 -- 미국시민이거나미국의합법적거주자인경우 z z-- 그리고 -- 말기신장질환 (ESRD) 을앓고있지않은분. 단, 가입자가저희가제공하는플랜에이미가입된상태이거나종료된다른플랜의가입자였을때 ESRD가발병하는등의경우에는제한적으로예외가적용됩니다. 섹션 2.2 Medicare Part A 및 Medicare Part B 란무엇입니까? 가입자가 Medicare 에처음가입할때, 가입자는 Medicare Part A 및 Medicare Part B 에따라보장되는서비스에관한정보를받게됩니다. 다음사항을유의하십시오.

16 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 9 z zmedicare Part A는일반적으로병원 ( 입원치료서비스, 전문요양시설또는재택건강관리기관 ) 에서제공하는서비스를보장합니다. z zmedicare Part B는그외대부분의의료서비스 ( 의사의서비스와기타외래환자서비스등 ) 및특정품목 ( 내구성의료장비와용품 ) 을보장합니다. 섹션 2.3 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의플랜서비스지역은다음과같습니다 Medicare 는연방프로그램이지만, Easy Choice Plus Plan (HMO) 은저희플랜서비스지역에거주하는분들에게만제공됩니다. 저희플랜의가입자자격을유지하기위해서는이플랜서비스지역에지속적으로거주해야합니다. 이서비스지역은아래에설명되어있습니다. 저희서비스지역에포함된 California 주의카운티 : Los Angeles 서비스지역외로이사할계획이있으실경우, 고객서비스부에연락하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 이사를할경우에는 Original Medicare 로전환하거나새로운거주지에서제공되는 Medicare 건강플랜또는처방약플랜에가입할수있는특별등록기간을이용할수있습니다. 또한가입자가이사하거나가입자의우편주소가변경될경우, 사회보장국에전화하여주소변경을통보하는것이중요합니다. 제 2 장, 섹션 5 에사회보장국의전화번호및연락처정보가수록되어있습니다. 섹션 2.4 미국시민또는합법적체류자 Medicare 건강플랜가입자는미국시민이거나미국에합법적으로체류하고있어야합니다. Medicare(Medicare 및 Medicaid 서비스센터 ) 는이를기반으로가입자자격을유지할수없음을 Easy Choice Plus Plan (HMO) 에통보할것입니다. Easy Choice Plus Plan (HMO) 은귀하가요건을충족시키지못하는경우탈퇴시킬것입니다.

17 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 10 섹션 3 가입자에게기타어떤자료들이제공됩니까? 섹션 3.1 플랜가입자카드 보장되는모든치료와처방약을받기위해사용하십시오 저희플랜에가입해있는동안가입자는이플랜이보장하는모든치료서비스및네트워크소속약국에서처방약을받을때마다저희플랜의가입자카드를사용해야합니다. 가입자카드의견본은아래와같습니다. 저희플랜에현재가입한가입자는보장되는의료서비스를받을때적색, 백색및청색의 Medicare 카드를사용하지않아야합니다 ( 단, 정기적인임상시험및호스피스서비스는예외임 ). 추후필요할경우에대비하여적색, 백색, 청색으로된 Medicare 카드는안전한장소에보관하십시오. 위의사항이중요한이유 : 귀하가 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의가입자인기간동안이플랜의가입자카드를사용하지않고적색, 백색, 청색으로된 Medicare 카드를사용하여보장서비스를받을경우, 가입자는해당비용총액을가입자본인부담금으로서지불해야할수있습니다. 플랜가입자카드가손상, 손실되거나도난당한경우, 고객서비스부에즉시전화하시면저희가새로운카드를보내드립니다. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 섹션 3.2 의료제공자및약국명단 : 플랜의네트워크에소속된전체의료제공자에대한안내 의료제공자및약국명단은저희의네트워크소속의료제공자및내구성의료장비와용품공급업체를수록하고있습니다.

18 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 11 네트워크소속의료제공자 란무엇입니까? 네트워크소속의료제공자는완불금으로서저희의지불금및모든플랜비용분담분을받기로저희와계약을체결한의사와기타의료전문가, 의료그룹, 내구성의료장비공급자, 병원및기타의료시설을의미합니다. 의료그룹은등록자에게서비스를제공하기위해 HMO 와계약한 PCP, 전문의를비롯한의사및병원을비롯한기타의료서비스제공자의단체입니다. 일부의료그룹에는공식적인의뢰망이있으며이는의료제공자가환자를같은의료그룹에소속된다른의료제공자에게만의뢰한다는의미입니다. 저희는이의료제공자들과의협의를통해이들이저희플랜가입자들에게보장되는서비스를제공하도록조치해놓았습니다. 가장최근에작성된공급업체목록은저희웹사이트 www. easychoicehealthplan.com 에도나와있습니다. 저희네트워크에어떤의료제공자가소속되어있는지를알아야하는이유는무엇입니까? 저희네트워크에어떤의료제공자가소속되어있는지를아는것은매우중요한데, 이는일부예외를제외하고저희플랜의가입자는네트워크소속의료제공자를이용하여치료및의료서비스를받아야하기때문입니다. 또한가입자는자신의주치의 (PCP) 의의료그룹 /IPA 내의사를이용해야합니다. 만일 PCP 의의료그룹 /IPA 이외의의사에게진료를받고자한다면 PCP 를변경해야할수도있습니다. IPA 는 PCP, 전문의, 그리고병원을비롯한기타의료공급업체를포함하는의사협회로이플랜과계약을맺고가입자들에게의료서비스를제공합니다. 단, 유일한예외는응급상황, 네트워크소속의료제공자를이용할수없을때 ( 일반적으로, 가입자가서비스지역이외에있을때 ) 긴급하게필요한서비스, 서비스지역이외에서의투석서비스, 그리고저희플랜이네트워크비소속의료제공자의이용을승인한경우에한합니다. 응급상황, 네트워크비소속및서비스지역이외보장범위에관한자세한정보는제 3 장 ( 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 ) 을참조하십시오. 의료제공자및약국명단사본이없는가입자는고객서비스부에사본을요청하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 자격요건등네트워크소속의료제공자에관한자세한정보는고객서비스부에문의하십시오. 섹션 3.3 의료제공자및약국명단 : 저희의네트워크소속약국에대한안내 네트워크소속약국 이란무엇입니까? 네트워크소속약국은저희플랜가입자들에게보장되는처방약을제공하기로계약을맺은모든약국을의미합니다.

19 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 12 네트워크소속약국을파악하고있어야하는이유는무엇입니까? 의료제공자및약국명단을참조해이용하고자하는네트워크소속약국을찾으실수있습니다. 내년의약국네트워크에변경사항이있습니다. 업데이트된의료제공자및약국명단은저희웹사이트 에나와있습니다. 또한고객서비스부에연락하여업데이트된의료제공자정보를요청하거나저희에게의료제공자및약국명단을우편으로보내달라고요청하셔도됩니다. 네트워크에어느약국이있는지확인하려면 2017 년의료제공자및약국명단을검토해주십시오. 네트워크소속약국이란보장되는처방약을제공하기로이플랜과계약을체결한약국을의미합니다. 보장약 이라는용어는이플랜의의약품목록에서보장되는모든 Part D 처방약을의미합니다. 의료제공자및약국명단사본이없는가입자는고객서비스부에사본을요청하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.). 가입자는언제든지고객서비스부에전화하여네트워크소속약국의변경에관한최신정보를입수할수있습니다. 또한가입자는저희웹사이트 에서도이정보를찾을수있습니다. 섹션 3.4 플랜의보장의약품목록 ( 처방규정 ) 이플랜에는보장의약품목록 ( 처방규정 ) 이있습니다. 간단히 의약품목록 이라고도합니다. 이의약품목록을통해저희플랜에포함된 Part D 혜택하에서어떤 Part D 처방약을보장하는지알수있습니다. 이목록에수록된처방약은의사및약사로구성된팀의도움을받아이플랜에의해선정되었습니다. 이목록은 Medicare 에서설정한요건에부합해야합니다. Medicare 는 Easy Choice Plus Plan (HMO) 의약품목록을승인했습니다. 또한의약품목록은가입자의처방약보장을제한하는규칙이있는지여부를가입자에게알려줍니다. 저희는의약품목록사본을가입자에게발송해드립니다. 보장되는처방약에관한가장완전한최신정보는플랜의웹사이트 ( 를방문하거나고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 섹션 3.5 Part D 혜택설명서 ( 이하 Part D EOB ): 가입자의 Part D 처방약에대한지불금요약을수록한보고서 가입자가 Part D 처방약혜택을이용할때, 저희는가입자에게요약보고서를발송하여 Part D 처방약에대한지불금을지속적으로파악하고이해하는데

20 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 13 도움을드립니다. 이요약보고서를 Part D 혜택설명서 ( 또는 Part D EOB ) 라고부릅니다. Part D 혜택설명서는가입자또는가입자를대신하는주체가 Part D 처방약에대해지불한금액의합계및 Part D 처방약각각에대해해당월에저희가지불한금액의합계를가입자에게알려줍니다. 제 6 장 (Part D 처방약에대한가입자부담분 ) 은 Part D 혜택설명서및가입자가누리는처방약보장에대해지속적으로파악할수있는방법에관한자세한정보를제공합니다. 또한 Part D 혜택설명서요약은요청시제공됩니다. 사본을원할경우고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 섹션 4 Easy Choice Plus Plan (HMO) 월보험료 섹션 4.1 가입자의플랜보험료는얼마입니까? 저희플랜의가입자인귀하는매월플랜보험료를납부해야합니다 년도의 Easy Choice Plus Plan (HMO) 월보험료는 $33.10 입니다. 또한 Medicare Part B 보험료도계속납부해야합니다 ( 단, 가입자를대신하여 Medicaid 또는제삼자가가입자의 Part B 보험료를납부해주는경우는예외임 ). 어떤경우에는가입자의플랜보험료가줄어들수있습니다 추가지원 프로그램에서는저소득가입자를위해약품비용을보조해드립니다. 제 2 장, 섹션 7 에이프로그램에대한자세한내용이나와있습니다. 이프로그램을이용할자격을갖춘경우, 프로그램에등록하면플랜월보험료를낮출수있습니다. 가입자가이미프로그램에등록했고도움을받고있다면이보장범위증명서에수록된보험료정보가본인에게해당하지않을수도있습니다. 그런경우에대비하여귀하의약품보장에관하여설명하는 처방약추가지원을받는가입자를위한보장범위증명서특약 ( 저소득층보조금특약, 또는 LIS 특약 이라고도함 ) 이라고하는별도삽입지를보내드립니다. 해당삽입지를받지못한경우에는고객서비스부에연락하여 LIS 특약 을요청하십시오. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 어떤경우에는가입자의플랜보험료가상승할수있습니다 어떤경우, 가입자의플랜보험료는위의섹션 4.1 에수록된금액이상이될수있습니다. 이러한경우에대해아래에서설명합니다.

21 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 14 일부가입자는처음가입자격을갖추었을때 Medicare 처방약플랜에가입하지않았거나연속 63 일이상의기간동안 신뢰할만한 처방약보장을갖추지않았기때문에등록지연벌금을납부해야합니다. ( 신뢰할만한 이란표현은평균적으로적어도 Medicare의표준처방약보장만큼약비용을부담해줄것으로예상되는보장을의미합니다.) 이러한가입자들에게는등록지연벌금이플랜의월보험료에추가됩니다. 이가입자들의보험료는플랜월보험료에등록지연벌금을합한금액입니다. 등록지연벌금을지불해야하는경우, 벌금액은처방약보장에가입하지않은상태에서얼마나시간이흘렀는지또는가입자격을갖춘후처방약보장에등록하지않고몇개월이지났는지에따라달라집니다. 제6장, 섹션 9에는등록지연벌금에대한설명이나와있습니다. { 등록지연벌금이부과된가입자가이를납부하지않을경우, 플랜등록이취소될수있습니다. 다수의가입자는기타 Medicare 보험료를납부해야합니다 다수의가입자는플랜월보험료뿐아니라기타 Medicare 보험료도납부해야합니다. 위의섹션 2 에서설명한대로, 저희플랜에가입할수있는자격을갖추기위해서는 Medicare Part A 를받을자격이있어야하고 Medicare Part B 에가입되어있어야합니다. 이러한이유로인해일부플랜가입자 ( 보험료를내지않는 Part A 에가입할자격이없는분 ) 는 Medicare Part A 보험료를납부해야합니다. 그리고대부분의플랜가입자는 Medicare Part B 보험료를납부해야합니다. 이플랜의가입자자격을유지하기위해서는 Medicare 보험료를지속적으로납부해야합니다. 일부가입자는연간수입기준에따라 Part D 에대해추가금액을납부해야합니다. 이것을가리켜서소득관련매월조정금액이라고하며, IRMAA 라고도부릅니다. 소득이 $85,000 이넘는개인가입자 ( 또는부부가별도로소득신고 ) 또는부부합산소득이 $170,000 이넘는가입자는 Medicare Part D 보장과관련된이추가금액을 (Medicare 플랜이아니라 ) 정부에직접납부해야합니다. z z추가금액을납부해야하는가입자가이를납부하지않을경우, 플랜가입이취소되고처방약보장을잃게될것입니다. z z추가금액을납부해야하는가입자에게는해당가입자의 Medicare 플랜이아닌사회보장국에서추가금액이명시된편지를발송합니다. z z 소득에근거한 Part D 보험료에관한자세한정보는이책자의제 6 장, 섹션 10 을참조하십시오. 또한온라인 을참조하거나 MEDICARE( ) 로주 7 일, 하루 24 시간중언제든지전화주십시오. TTY 사용자는 을이용해주십시오. 또는사회보장국에 으로전화하셔도됩니다. TTY 사용자는 을이용해주십시오.

22 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 년 Medicare 와당신 핸드북의 2017 Medicare 비용 섹션에는 Medicare 보험료에관한정보가수록되어있습니다. 이섹션은소득이각기다른가입자들의 Medicare Part B 및 Part D 보험료가각각어떻게다른지를설명합니다. 모든 Medicare 가입자에게는매년가을 Medicare 와당신 사본이제공됩니다. Medicare 신규가입자는처음가입한날로부터 1 개월내사본이발송됩니다. 또한가입자는 Medicare 웹사이트 ( gov) 에서 2017 년 Medicare 와당신 사본을다운로드받을수있습니다. 또는 MEDICARE( ) 로주 7 일, 하루 24 시간중언제든지전화하여인쇄본을주문할수있습니다. TTY 사용자는 을이용해주십시오. 섹션 4.2 다양한방식으로플랜보험료를납부할수있습니다 플랜보험료를납부하는데에는세가지방법이있습니다. 보험료납부옵션은가입신청서에명시되어있으며, 가입시에납부방식을선택합니다. 선택한보험료납부옵션을변경하고자할경우에는고객서비스부에문의하여필요한양식을제출하면됩니다. 보험료납부방식을변경하고자할경우새로운납부방식발효일까지최대 3 개월이걸릴수있습니다. 저희가가입자의납부방식변경요청을처리하는동안해당가입자는보험료를적시에납부해야할책임이있습니다. 옵션 1: 가입자는수표로지불할수있습니다가입자는매월 1일까지월플랜보험료를납부하기로정할수있습니다. 월플랜보험료납부기한은동월 25일까지입니다. 가입자의편의를위해플랜월보험료송장 / 청구서에회신용우편요금선불봉투를동봉해드립니다. 플랜월보험료납부우편주소 Easy Choice Health Plan Attention: Billing P.O. BOX 6025 Cypress, CA 수표의수취인은미국보건복지부 (HHS) 또는 Medicare 및 Medicaid 서비스센터 (CMS) 가아니며, 이러한기관으로발송하지않도록해야합니다. 옵션 2: 가입자는매월자신의철도청은퇴자위원회수표에서플랜월보험료가공제되도록설정할수있습니다 가입자는매월자신의철도청은퇴자위원회수표에서플랜월보험료가공제되도록설정할수있습니다. 이러한가입자의플랜월보험료를납부하는방식에관한자세한정보는고객서비스부에문의하십시오. 저희가기꺼이도와드리겠습니다. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.)

23 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 16 옵션 3: 가입자는매월자신의사회보장수표에서플랜월보험료가공제되도록설정할수있습니다가입자는매월자신의사회보장수표에서플랜월보험료가공제되도록설정할수있습니다. 이러한가입자의플랜월보험료를납부하는방식에관한자세한정보는고객서비스부에문의하십시오. 저희가기꺼이도와드리겠습니다. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 플랜월보험료납부에문제가있을경우취해야할조치플랜월보험료납부기한은저희사무국접수기준으로매월 25일입니다. 기한내에플랜월보험료를납부하는데문제가있는경우고객서비스부에연락하여플랜월보험료와관련하여도움이되는프로그램에관해문의하십시오. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 섹션 4.3 저희가연도중간에가입자의플랜월보험료를변경할수있습니까? 저희는연도중간에플랜월보험료금액을변경할수없습니다. 다음해의플랜월보험료에변경사항이있을경우, 저희는 9월에가입자에게통보하며변경사항은새해 1월 1일부터발효됩니다. 그러나어떤경우에는플랜월보험료금액이변경될수도있습니다. 이러한경우는연도중에가입자가 추가지원 프로그램에가입할자격을갖게되거나 추가지원 프로그램가입자격을상실할경우발생합니다. 가입자가처방약비용을보조해주는 추가지원 프로그램을이용할자격이있는경우에는이 추가지원 프로그램에서플랜월보험료의전액또는일부를부담해줍니다. Medicare가보험료의일부만을납부해준다면저희는귀하께 Medicare가보장하지않는액수를청구하게됩니다. 연도중간에이자격을상실하는가입자는플랜월보험료전액을납부하기시작해야합니다. 제2장, 섹션 7에 추가지원 프로그램에관한자세한내용이수록되어있습니다. 섹션 5 섹션 5.1 귀하의플랜가입자기록을최신으로유지하십시오 저희가가입자에관한정확한정보를유지하도록도울수있는방법 저희는주소및전화번호등가입자기록은해당정보를가입신청서에서취합합니다. 이는가입자의주치의 / 의료그룹 /IPA 등가입자의특정플랜적용범위를명시합니다. IPA 는 PCP, 전문의, 그리고병원을비롯한기타의료공급업체를포함하는의사협회로이플랜과계약을맺고가입자들에게의료서비스를제공합니다.

24 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 17 플랜의네트워크소속의사, 병원, 약사및기타의료제공자는가입자에관한정확한정보를유지해야합니다. 이러한네트워크소속의료제공자는가입자기록을이용하여보장되는서비스와처방약및가입자의비용분담분에관한정보를파악합니다. 이러한이유때문에저희가가입자의최신정보를유지할수있도록가입자가협조하는일은매우중요합니다. 저희에게다음변경사항을알려주십시오. 가입자의이름, 주소또는전화번호의변경사항 z z가입자가가입한다른모든건강플랜의적용범위변경사항 ( 예 : 가입자의직장, 가입자배우자의직장, 산재보험또는 Medicaid 등 ) z z교통사고관련청구등가입자가일체의배상책임청구를할경우 가입자가요양원에입소할경우 z z가입자가서비스지역이외또는네트워크비소속병원또는응급실에서치료를받았을경우 z z가입자에게지정된책임자 ( 간병인등 ) 에변경사항이있을경우 가입자가임상연구에참여하고있을경우이러한정보에변경사항이있을경우고객서비스부에전화하여저희에게알려주십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 또한가입자가이사하거나가입자의우편주소가변경될경우사회보장국에전화하는것도중요합니다. 제2장, 섹션 5에사회보장국의전화번호및연락처정보가수록되어있습니다. 가입자가가입한다른보험에관해저희가가입자에게발송한정보를읽어보십시오 Medicare의요구에따라저희는가입자가가입한다른의료또는처방약보험에관한정보를가입자로부터수집해야합니다. 그이유는귀하가가입한다른보험과저희플랜에따라귀하가받는혜택을조율해야하기때문입니다. ( 가입자가다른보험에가입했을때저희의보장적용범위가어떻게되는지에관한자세한정보는이장의섹션 7을참조하십시오.) 저희는귀하가가입해놓은다른건강플랜또는처방약보험정보를수록한서신을매년한번발송해드립니다. 이정보를유의하여읽으십시오. 서신내용이정확할경우, 가입자는아무조치도취할필요가없습니다. 반면정보에오류가있거나, 서신상에포함되어있지않은다른보험에가입자가가입한경우고객서비스부에전화해주십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 경우에따라저희가보관중인서류상의정보를확인하기위해가입자에게전화를드릴수도있습니다.

25 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 18 섹션 6 섹션 6.1 저희는가입자의개인건강정보를보호합니다 저희는가입자의건강정보를보호합니다 연방법및주법은가입자의의료기록및개인건강정보를보호합니다. 저희는이러한법에준해가입자의개인건강정보를보호합니다. 저희가어떻게가입자의개인건강정보를보호하는지에관한자세한정보는이책자의제 8 장, 섹션 1.4 를참조하십시오. 섹션 7 섹션 7.1 가입자가가입한다른보험과저희플랜간의보장조율방법 가입자가다른보험에가입한경우, 어느플랜에서먼저지불합니까? 가입자가다른보험 ( 직장그룹건강플랜등 ) 에도가입했을때, 저희플랜또는가입자의다른보험중어느쪽이먼저지불하는지를결정하는 Medicare 규칙이있습니다. 첫번째로지불하는보험을 1 차지불보험 이라고하며, 이는자체보장한도까지지불합니다. 두번째로지불하는보험은 2 차지불보험 이라고하며, 이는 1 차보험에의해보장되지않은비용이남아있을경우에만지불합니다. 단, 2 차지불보험은이러한미보장비용전액을지불하지는않을수도있습니다. 이러한규칙은직장또는노동조합그룹건강플랜에대해다음과같이적용됩니다. 가입자가은퇴자보장에가입한경우, Medicare에서먼저지불합니다. 가입자의그룹건강플랜이가입자또는가족구성원의현재직장에기초할경우, 먼저지불하는보험은가입자의나이, 가입자의직장에고용된사람수, 그리고가입자가자신의나이, 장애또는말기신장질환 (ESRD) 로인해 Medicare에가입했는지여부에따라달라집니다 : 가입자가만 65세미만이고장애인이며가입자또는가입자의가족구성원이아직직장에다니고있을경우, 이직장의직원수가 100명이상이거나복수의직장보험에서최소한직장의직원수가 100명을초과하면그룹건강플랜에서먼저지불합니다. { 가입자가만 65 세이상이고가입자또는가입자의배우자가아직직장에다니고있을경우, 이직장의직원수가 20 명이상이거나복수의직장건강플랜에서최소한한직장의직원수가 20 명을초과하면그룹건강플랜에서먼저지불합니다.

26 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제1장 : 가입자로서의시작 19 ESRD 때문에가입자가 Medicare에가입한경우, 가입자의그룹건강플랜은가입자가 Medicare 가입자격을갖춘후처음 30개월동안먼저지불합니다. 이러한유형의보장은대개다음과같은각유형과관련된서비스에대해먼저지불합니다. 무과실보험 ( 자동차보험등 ) 책임보험 ( 자동차보험등 ) 진폐증혜택 산재보험 Medicaid 및 TRICARE 는 Medicare 에서보장하는서비스에대해어떤경우에도먼저지불하지않습니다. 이들은 Medicare, 직장그룹건강플랜및 / 또는 Medigap 에서먼저지불한후에만지불합니다. 다른보험에도가입된가입자는담당의사, 병원및약국에이를알려야합니다. 어느보험이먼저지불하는지에대해의문이있는가입자나다른보험정보를업데이트해야하는가입자는고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 가입자의청구서가적시에지불될수있도록가입자는다른보험사에플랜가입자 ID 번호를제공해야할수있습니다 ( 해당보험사의신원확인후 ).

27 제 2 장 중요한전화번호및자료

28 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 21 섹션 1 섹션 2 섹션 3 섹션 4 제 2 장. 중요한전화번호및자료 Easy Choice Plus Plan (HMO) 연락처 ( 플랜의고객서비스부에문의하는방법등저희에게연락하는방법 ) Medicare ( 연방 Medicare 프로그램으로부터직접도움을받고정보를구하는방법 ) 주건강보험지원프로그램 (Medicare 에관한가입자의질문에대해도움, 정보및답변을무료로제공함 ) 품질개선기관 (Medicare 가입자에대한의료서비스품질을점검하도록 Medicare 에서채용한기관 ) 섹션 5 사회보장국 섹션 6 Medi-Cal( 일부소득및자원이제한된분들을위해의료비를지원하는주와연방연합프로그램 ) 섹션 7 가입자들의처방약비용을지원하는프로그램에관한정보 섹션 8 철도청은퇴자위원회에문의하는방법 섹션 9 그룹보험 또는기타직장건강보험에가입되어있습니까?... 41

29 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 22 섹션 1 Easy Choice Plus Plan (HMO) 연락처 ( 플랜의고객서비스부에문의하는방법등저희에게연락하는방법 ) 저희플랜의고객서비스부에문의하는방법 보험금청구, 청구서또는가입자카드와관련해도움이필요하면 Easy Choice Plus Plan (HMO) 고객서비스부에전화하거나편지를보내십시오. 저희는기꺼이가입자를도와드리겠습니다. 방법 고객서비스부 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 또한고객서비스부는영어외언어사용자를위해무료통역서비스를제공합니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 웹사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Customer Service Department Hope St., Suite B Cypress, CA

30 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 23 가입자가의료서비스보장에대한결정을요청할때저희에게연락하는방법보장에대한결정이란가입자가받는혜택및보장또는가입자가이용하는의료서비스를위해저희가지불하는금액과관련하여저희가내리는결정입니다. 의료서비스에관한보장결정을요청하는것에대한자세한정보는제9장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 저희의보장에대한결정절차에관해질문이있을경우저희에게문의하십시오. 방법 의료서비스보장에대한결정 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 90630

31 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 24 가입자가의료서비스에대해이의신청을할때저희에게연락하는방법이의신청이란저희가보장에대해내린결정을검토하고변경하도록저희에게요청하는공식적인방식입니다. 가입자가의료서비스와관련해이의를신청하는것에대한자세한정보는제9장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 방법 의료서비스에대한이의신청 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 90630

32 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 25 가입자가의료서비스에대해불만사항을제기할때저희에게연락하는방법가입자는의료서비스품질에대한불만사항등을포함하여저희또는저희의네트워크소속의료제공자에대한불만사항을제기할수있습니다. 이러한유형의불만사항에보장또는지불관련분쟁은포함되지않습니다. ( 가입자의문제가플랜의적용범위또는지불에관한내용일경우이의신청에대해위에서언급한섹션을참조하십시오.) 가입자가의료서비스에관해불만사항을제기하는것과관련된자세한정보는제9장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 방법 의료서비스에대한불만사항 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 MEDICARE 웹사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 가입자는 Medicare 에저희플랜에대한불만사항을직접제기할수있습니다. 온라인으로 Medicare 에불만사항을제기하려면 home.aspx 을방문하십시오.

33 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 26 가입자가 Part D 처방약보장에대한결정을요청할때저희에게연락하는방법 보장에대한결정이란가입자가받는혜택및보장또는가입자의플랜에포함된 Part D 혜택하에서보장되는처방약을위해저희가지불하는금액과관련하여내리는결정입니다. 가입자가 Part D 처방약의적용범위결정을요청하는것에관한자세한정보는제 9 장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 방법 Part D 처방약보장에대한결정 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 웹사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA

34 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 27 가입자가 Part D 처방약에대해이의신청을할때저희에게연락하는방법 이의신청이란저희가보장에대해내린결정을검토하고변경하도록저희에게요청하는공식적인방식입니다. 가입자가 Part D 처방약과관련해이의를신청하는것에대한자세한정보는제 9 장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 방법 Part D 처방약에대한이의신청 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 웹사이트 WellCare Prescription Insurance, Inc. Attn: Part D Appeals P.O. Box Tampa, FL

35 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 28 가입자가 Part D 처방약에대해불만사항을제기할때저희에게연락하는방법 가입자는의료서비스품질에관한불만사항등을포함하여저희또는저희의네트워크소속약국에대한불만사항을제기할수있습니다. 이러한유형의불만사항에보장또는지불관련분쟁은포함되지않습니다. ( 가입자의문제가플랜의적용범위또는지불에관한내용일경우이의신청에대해위에서언급한섹션을참조하십시오.) 가입자가 Part D 처방약에대한불만사항제기에관련된자세한정보는제 9 장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 방법 Part D 처방약에대한불만 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 MEDICARE 웹사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Appeals and Grievances Unit Hope St., Suite B Cypress, CA 가입자는 Medicare 에저희플랜에대한불만사항을직접제기할수있습니다. 온라인으로 Medicare 에불만사항을제기하려면 MedicareComplaintForm/home.aspx 을방문하십시오.

36 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 29 가입자가받은의료서비스또는처방약에대해저희가저희비용분담분을지불할것을요청하는요청서를보내는곳 가입자가의료제공자로부터받은청구서에대해저희가환급또는지불을하도록가입자가요청할수있는상황에대한자세한정보는제 7 장 ( 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 ) 을참조하십시오. 유의사항 : 가입자가저희에게지불요청서를보냈으나저희가해당요청의일부사항에대해지불을거절한경우, 가입자는저희의결정에대해이의신청을할수있습니다. 정보는제 9 장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 방법 지불요청 - 연락처정보 전화 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 이전화는무료입니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지는월요일 일요일, 오전 8 시 - 오후 8 시입니다. 팩스 우편주소 웹사이트 Easy Choice Health Plan Attn: Customer Service Department Hope St., Suite B Cypress, CA

37 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 30 섹션 2 Medicare ( 연방 Medicare 프로그램으로부터직접도움을받고정보를구하는방법 ) Medicare 는만 65 세이상인자, 일부만 65 세미만의장애인및말기신장질환 (ESRD)( 투석이나신장이식을해야하는영구신장기능부전 ) 을앓는분들을위한연방건강플랜프로그램입니다. Medicare 를담당하는연방기관은 Medicare 및 Medicaid 서비스센터 ( 별칭은 CMS ) 입니다. 이기관은저희를비롯한 Medicare Advantage 기관들과계약을체결했습니다. 방법 Medicare - 연락처정보 전화 MEDICARE 또는 이전화는무료입니다. 주 7 일, 하루 24 시간언제든지전화하실수있습니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다.

38 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 31 방법 웹사이트 Medicare - 연락처정보 이것은 Medicare 를위한공식정부웹사이트입니다. 이웹사이트는가입자에게 Medicare 및현재의 Medicare 문제에관한최신정보를제공합니다. 또한병원, 요양원, 의사, 재택건강관리기관및투석시설에관한정보를수록하고있습니다. 가입자는이사이트에서책자를컴퓨터로직접인쇄할수있습니다. 또한가입자가거주하는주의 Medicare 연락처정보를수록하고있습니다. Medicare 웹사이트는또한다음과같은도구를통해 Medicare 가입자격및가입옵션에관한자세한정보를제공합니다 : Medicare 가입자격도구 : Medicare 가입자격정보를제공합니다. Medicare 플랜찾기 : 해당지역의 Medicare 처방약플랜, Medicare 건강플랜및 Medigap(Medicare 보충보험 ) 보험증권을제공합니다. 이러한도구는다양한 Medicare 플랜에따라가입자본인부담금이어떻게달라질수있는지산정해줍니다. 가입자는또한웹사이트를사용하여저희플랜에관한불만사항을 Medicare 에제기할수있습니다. Medicare에가입자의불만사항제기 : 가입자는 Medicare 에저희플랜에대한불만사항을직접제기할수있습니다. Medicare에불만사항을제기하려면 MedicareComplaintForm/home.aspx를방문하십시오. Medicare는가입자의불만사항을진지하게접수하고있으며 Medicare 프로그램의품질개선을위해이러한정보를사용할것입니다. 컴퓨터가없는가입자는현지도서관또는시니어센터의컴퓨터를사용하여이웹사이트를방문할수있습니다. 또는 Medicare 에전화하여원하는정보에관해문의할수있습니다. 담당직원이웹사이트에서해당정보를인쇄하여가입자에게발송해드릴것입니다. ( 가입자는 MEDICARE( ) 로주 7 일, 하루 24 시간언제든지문의하십시오. TTY 사용자는 을이용해주십시오.)

39 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 32 방법 Medicare - 연락처정보 z z 최소필수보장 (MEC): 이플랜하에서제공하는보장은최소필수보장 (MEC) 이되는자격을갖추었으며환자보호및의료비용합리화법 (ACA) 의개인별공동책임금요건을충족시킵니다. 국세청 (IRS) 웹사이트 gov/affordable-care-act/individuals-and-families 을방문하여최소필수보장요건에대한자세한정보를확인하시기바랍니다.

40 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 33 섹션 3 주건강보험지원프로그램 (Medicare 에관한가입자의질문에대해도움, 정보및답변을무료로제공함 ) 주건강보험지원프로그램 (SHIP) 은모든주에서시행되고있으며전문상담원이주재하고있는정부프로그램입니다. California 주에서 SHIP 은건강보험상담및지원프로그램 (HICAP) 이라고부릅니다. 건강보험상담및지원프로그램 (HICAP) 은독립적 ( 보험사또는건강플랜과연계되어있지않음 ) 입니다. 이는주프로그램으로연방정부에서예산을받아 Medicare 가입자들에게무료현지건강보험상담을제공하고있습니다. 건강보험상담및지원프로그램 (HICAP) 상담원은가입자의 Medicare 관련질문또는문제와관련하여도움을제공합니다. 상담원은가입자의 Medicare 권리이해를돕고, 의료서비스또는치료에관해가입자가불만을제기하는것을도와드리며, 가입자의 Medicare 청구서와관련된문제해결에도움을드립니다. 또한건강보험상담및지원프로그램 (HICAP) 상담원은가입자의 Medicare 플랜선택에관한이해를도와드리며다른플랜으로의전환에관한질문에답변해드립니다. 방법 건강보험상담및지원프로그램 (HICAP)(California SHIP) 전화 TTY 711 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 우편주소 1300 National Drive, Suite 200 Sacramento, CA 웹사이트

41 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 34 섹션 4 품질개선기관 (Medicare 가입자에대한의료서비스품질을점검하도록 Medicare 에서채용한기관 ) 각주에는 Medicare 수혜자에게도움을주고자지정된품질개선기관이있습니다. California 주의경우, 품질개선기관은 Livanta 라고합니다. Livanta 에는연방정부에서비용을지불하는일군의의사및기타의료전문가들이있습니다. 이기관은 Medicare 가입자에대해의료서비스품질을점검하도록 Medicare 에서비용을지불하는기관입니다. Livanta 는독립기관입니다. 이기관은저희플랜과연계되어있지않습니다. 가입자는아래와같은상황에처한경우 Livanta 에연락해야합니다 : 가입자가자신이받은서비스의품질에관해불만사항이있는경우. 가입자가자신의병원입원에대한보험적용기간이너무짧다고생각하는경우. 가입자가자신의재택건강관리, 전문요양시설서비스또는종합외래재활시설 (CORF) 서비스에대한보험적용기간이너무짧다고생각하는경우. 방법 Livanta(California 주의품질개선기관 ) 전화 TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 우편주소 BFCC-QIO Program 9090 Junction Drive, Suite 10 Annapolis Junction, MD 웹사이트

42 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 35 섹션 5 사회보장국 사회보장국은 Medicare 가입자격을결정하고가입을취급하는책임을지고있습니다. 미국시민중만 65 세이상인자또는장애인또는말기신장질환 (ESRD) 을앓고있으며특정조건에부합되는분은 Medicare 가입자격이있습니다. 이미사회보장수표를받고있는사람은 Medicare 에자동가입됩니다. 사회보장수표를받고있지않는사람은 Medicare 에가입해야합니다. 사회보장국은 Medicare 가입절차를취급합니다. Medicare 가입신청을하려면사회보장국에전화하거나가입신청자가거주하는현지사회보장국을방문하십시오. 사회보장국은또한고소득으로인해 Part D 처방약보장에대해추가금액을납부해야하는가입자를결정하는책임을지고있습니다. 추가금액을납부해야함을명시한편지를사회보장국으로부터받은가입자가해당금액에관한질문이있거나인생의중대사로인해소득이줄었을경우, 해당가입자는사회보장국에재고를요청하도록문의할수있습니다. 가입자가이사를했거나우편주소가변경되었을경우, 사회보장국에전화하여통보하는것이중요합니다. 방법 사회보장국 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 연락가능한시간은월요일에서금요일까지오전 7 시에서오후 7 시사이입니다. 가입자는사회보장국에서하루 24 시간동안제공하는자동응답전화서비스를통해녹음된정보를듣고일부업무를수행할수있습니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료입니다. 연락가능한시간은동부표준시간으로월요일에서금요일까지오전 7 시에서오후 7 시사이입니다. 웹사이트

43 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 36 제 2 장 : 중요한전화번호및자료 섹션 6 Medi-Cal( 일부소득및자원이제한된분들을위해의료비를지원하는주와연방연합프로그램 ) Medi-Cal은소득및자원이제한된특정인들을위해의료비를지원해주는주와연방정부연합프로그램입니다. 일부 Medicare 가입자또한 Medi-Cal 가입자격이있습니다. 그뿐아니라, Medi-Cal을통해 Medicare 보험료등 Medicare 가입자들의 Medicare 비용을지원하는프로그램이제공되고있습니다. 이러한 Medicare 절약프로그램 은다음프로그램을통해매년소득과자원이제한된사람들을지원합니다 : 유자격 Medicare 수혜자 (QMB): Medicare Part A 및 Part B 보험료, 그리고기타비용분담분 ( 공제액, 공동보험료및코페이먼트 ) 을지원합니다. ( 일부 QMB에해당하는분도또한전적인 Medicaid 혜택 (QMB+) 을받을자격이있습니다.) 특정저소득 Medicare 수혜자 (SLMB): Part B 보험료를지원합니다. ( 일부 SLMB에해당하는분도또한전적인 Medicaid 혜택 (SLMB+) 을받을자격이있습니다.) 유자격개인 (QI): Part B 보험료를지원합니다. 유자격장애인근로자 (QDWI): Part A 보험료를지원합니다. Medicaid 및관련프로그램에관한자세한정보를원할경우 Medi-Cal 에문의하십시오. 방법 Medi-Cal(California 주의 Medicaid 프로그램 ) - 연락처정보 전화 TTY 711 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 우편주소 California Department of Health Care Services (DHCS) P.O. Box , MS 4500 Sacramento, CA 웹사이트

44 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 37 섹션 7 가입자들의처방약비용을지원하는프로그램에관한정보 Medicare의 추가지원 프로그램 Medicare는소득과자원이제한된사람들의처방약비용을돕기위해 추가지원 을제공합니다. 여기에서의자원에는가입자의저축및주식은포함되지만가입자의주택또는자동차는포함되지않습니다. 적격가입자의경우 Medicare 처방약플랜의월보험료, 연간공제액과처방약코페이먼트또는공동보험료에대한지원을받습니다. 또한이 추가지원 은가입자의본인부담금에산입됩니다. 소득과자원이제한된사람들은이러한 추가지원 을받을자격이있습니다. 이들중일부는 추가지원 자격을자동적으로갖게되어별도로신청할필요가없습니다. Medicare는 추가지원 자격을자동으로가진분들에게이를명시한편지를보냅니다. 가입자는처방약의보험료와비용을지원해주는 추가지원 을받을수있습니다. 추가지원 을받을수있는자격여부를확인하려면아래전화번호로문의하십시오 MEDICARE ( ). TTY 사용자는 로주 7일, 하루 24시간언제든지문의하십시오. 사회보장국 ( 전화 : ). 통화가능시간은월요일 - 금요일오전 7시 - 오후 7시입니다. TTY 사용자는 ( 가입신청관련 ), 또는 거주하는주의 Medicaid 사무국 ( 가입신청관련 ) 으로문의해야합니다. ( 연락처정보는이장의섹션 6에서참조하십시오 ) 추가지원 을받을자격이있는가입자가약국에서처방약을받을때부정확한비용분담분을지불하고있다고믿고있는경우, 저희플랜은가입자가적절한코페이먼트수준의증거를확보하는데도움을요청하거나가입자가이미확보한정보를저희에게제공하도록허용하는절차를확립했습니다. 가입자는 Easy Choice 고객서비스부에연락하여자신은추가지원을받을자격이있기때문에자신이부담하는처방약코페이먼트가부정확하다는점을알려야합니다. Easy Choice는가입자에게수락가능한최상의가용증거 (BAE) 양식을제공하라고요청할것입니다. 가입자의 최상의가용증거 (BAE) 란처방약비용과관련하여가입자가추가지원을받을자격이있음을증명하는문서입니다. BAE의양식중하나가제시되는즉시 Easy Choice는전체보조금을받는개인을대상으로산정된 LIS 비용분담분의높은수준을초과하지않는범위에서수혜자에게경감된비용분담분에서보장되는 Part D 처방약을받을수있게합니다.

45 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 38 Easy Choice는 BAE 문서를접수한후 48-72시간내시스템을업데이트하여, BAE가제시된즉시가입자가 Part D 처방약보장을받을수있게합니다. 저희가가입자의코페이먼트수준을증명하는증거서류를접수하면이에따라저희의시스템을업데이트하여다음에가입자가약국에서처방약을받을때정확한코페이먼트를지불할수있도록할것입니다. 가입자가코페이먼트를초과지불한경우, 저희는가입자에게초과분을환불해드립니다. 저희는가입자의초과지불금을해당가입자에게수표로보내거나해당가입자의향후코페이먼트에서차감할것입니다. 약국이가입자에게서코페이먼트를받지못해이를가입자가갚아야할채무로기록해둔경우, 저희가해당약국에직접채무를지불할수있습니다. 주에서가입자를대신하여지불한경우에는저희가주에직접지불할수있습니다. 질문이있으면고객서비스부에문의하십시오 ( 해당전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). Medicare 보장공백할인프로그램 Medicare 보장공백할인프로그램은보장공백단계에도달했지만아직 추가지원 을받지않고있지않은 Part D 가입자들에게브랜드약을제약회사할인가로제공하는프로그램입니다. 브랜드약에대해제약업체에서제공하는 50% 할인에는공백기비용에대한조제료가제외됩니다. 플랜이지급하는비용의일부 (2017년에 10%) 에대해가입자가조제료를지불하게됩니다. 가입자가보장공백에도달한경우, 가입자의처방약에대해약국에서청구서를보낼때저희는자동적으로할인가를적용할것이며, 가입자의 Part D 혜택설명서 (Part D EOB) 는제공된할인가를모두명시할것입니다. 가입자가지불하는금액과제약업체가제공하는할인금액은마치가입자가지불하고보장공백을보장받은것처럼가입자본인부담금에산입됩니다. 플랜에서부담하는금액 (10%) 은가입자의본인부담금에산입되지않습니다. 가입자는또한제네릭약에대해서도일부보장을받습니다. 가입자가보장공백에도달할경우, 플랜에서는제네릭약가격의 49% 를지불하며가입자는이가격의나머지 51% 를지불합니다. 제네릭약의경우, 플랜에서지불하는금액 (49%) 은가입자본인부담금에산입되지않습니다. 가입자가납부한금액만계상되며, 이를통해가입자는보장공백을통과합니다. 또한조제료는처방약비용의일부로포함됩니다. 가입자가복용하는처방약에제공되는할인가또는 Medicare 보장공백할인프로그램전반에관해질문이있으면고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ).

46 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 39 가입자가 AIDS 처방약지원프로그램 (ADAP) 으로부터보장을받는경우는어떻습니까? AIDS 처방약지원프로그램 (ADAP) 이란무엇입니까? AIDS 처방약지원프로그램 (ADAP) 이란 HIV/AIDS 를앓고있는 ADAP 적격개인들에게생명을구할수있는 HIV 약물을제공하도록도움을주는프로그램입니다. ADAP 및 Medicare Part D 처방약에의해보장되는약은또한처방약비용분담분지원을받을수있습니다. 보다자세한문의를위한 California 주 AIDS 공공보건국의전화번호는 입니다. (TTY 사용자는 711 을이용해주십시오.) 참고 : 거주자의주에서운영되는 ADAP 에가입할자격을갖추려면개인은해당주거주및 HIV 상태증명, 해당주에서정한저소득, 그리고무보험 / 일부보험상태등의특정기준에부합해야합니다. 가입자가현재 ADAP 에가입되어있을경우, 이로부터가입자는 ADAP 처방규정의처방약에대해 Medicare Part D 처방약비용분담분지원을지속적으로받을수있습니다. 이지원을계속받고자하는가입자는현지 ADAP 가입직원에게가입자의 Medicare Part D 플랜이름또는보험증권번호의변경사항을통보하십시오. California 주 AIDS 공공보건국의전화번호는 입니다. (TTY 사용자는 711 을이용해주십시오.) 가입자격기준, 보장약또는이프로그램에가입하는방법에관한정보는 으로 California 주 AIDS 공공보건국에문의하십시오. (TTY 사용자는 711 을이용해주십시오.) 가입자의처방약비용을지원하는 Medicare 의 추가지원 을받을경우에는어떻습니까? 가입자는할인을받을수있습니까? 아니요. 가입자는 추가지원 을받을경우보장공백중처방약비용에대한보장을이미받고있습니다. 가입자가자신에게적용된다고생각하는할인을받지못하는경우는어떻습니까? 가입자가보장공백에도달했고브랜드약에대한비용을지불할때할인을받지못한경우, 가입자는다음번 Part D 혜택설명서 (Part D EOB) 고지문을검토해야합니다. 가입자의 Part D 혜택설명서에할인가가명시되어있지않을경우, 저희에게문의하여가입자의처방약기록이정확하며최신인지를확인해야합니다. 가입자가할인을받는것에저희가동의하지않을경우, 가입자는이의신청을할수있습니다. 가입자는해당주건강보험지원프로그램 (SHIP)( 전화번호는이장의섹션 3 에수록되어있음 ) 에문의하거나 MEDICARE( ) 로주 7 일, 하루 24 시간언제든지전화하여이의신청서를제출하는데필요한도움을받을수있습니다. TTY 사용자는 을이용해주십시오.

47 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 40 섹션 8 철도청은퇴자위원회에문의하는방법 철도청은퇴자위원회는독립적인연방기관으로미국철도근로자및가족을위한포괄적인혜택프로그램을관리합니다. 철도청은퇴자위원회로부터받는혜택에관해질문이있을경우, 이기관에문의하십시오. 철도청은퇴자위원회를통해 Medicare 를받는가입자는이사할때나우편주소가변경될때이를위원회에알려주는것이중요합니다. 방법 철도청은퇴자위원회 - 연락처정보 전화 이전화는무료입니다. 통화가능시간은월요일 금요일, 오전 9 시 - 오후 3 시 30 분입니다. 가입자가터치톤전화를사용할경우, 녹음된정보및자동응답서비스는주말과공휴일을포함하여하루 24 시간이용할수있습니다. TTY 이전화번호를사용하기위해서는특수전화장비가필요하며청각에문제가있거나말하기에어려움이있는분들만이사용할수있습니다. 이전화는무료가아닙니다. 우편주소

48 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제2장 : 중요한전화번호및자료 41 섹션 9 그룹보험 또는기타직장건강보험에가입되어있습니까? 가입자 ( 또는가입자의배우자 ) 가이플랜의일환으로가입자의 ( 또는가입자배우자의 ) 직장또는은퇴자그룹으로부터혜택을받고있을경우, 질문이있는해당가입자는직장 / 노동조합혜택관리자또는고객서비스부에문의하십시오. 가입자의 ( 또는가입자배우자의 ) 직장또는은퇴자의료혜택, 보험료또는가입기간에관해문의할수있습니다. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 또한 MEDICARE( , TTY: ) 로전화하여이플랜에서의 Medicare 보장에대해문의할수있습니다. 가입자가자신의 ( 또는배우자의 ) 직장또는은퇴자그룹을통해다른처방약보장에가입한경우해당그룹의혜택관리자에게문의하십시오. 혜택관리자는가입자의현재처방약보장이저희플랜과상충되지않는지확인할수있습니다.

49 제 3 장 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용

50 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 43 섹션 1 섹션 2 섹션 3 섹션 4 섹션 5 섹션 1.1 제 3 장. 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 플랜가입자로서의료서비스보장을받기위해알고있어야할사항 네트워크소속의료제공자 및 보장되는서비스 란무엇입니까? 섹션 1.2 플랜의의학적치료보장에대한기본규칙 섹션 2.1 섹션 2.2 섹션 2.3 플랜의네트워크소속의료제공자로부터의료서비스를받으십시오 가입자는의료서비스를제공하고주관하는주치의 (PCP) 를선택해야합니다 담당 PCP 의사전승인없이가입자가받을수있는의료서비스는무엇입니까? 전문의또는기타네트워크소속의료제공자로부터진료를받는방식 섹션 2.4 네트워크비소속의료제공자로부터진료를받는방법 가입자가응급상황에처했거나긴급하게치료를받아야할필요성이있거나재해가진행되는동안보장서비스를받을수있는방법 섹션 3.1 가입자에게의학적응급상황이발생하는경우의치료 섹션 3.2 긴급하게서비스가필요한경우치료받기 섹션 3.3 재난기간동안치료받기 섹션 4.1 섹션 4.2 보장되는서비스의의료비총액에대해가입자가직접청구서를받았을경우어떻게합니까? 가입자는보장되는서비스의의료비중저희비용분담분을저희에게지불하라고요청할수있습니다 저희플랜에서보장하지않는서비스에대해가입자는비용총액을지불해야합니다 가입자가 임상연구 에참여하고있을때가입자가이용하는의료서비스는어떻게보장됩니까? 섹션 5.1 임상연구 란무엇입니까? 섹션 5.2 가입자가임상연구에참여하는동안누가어떠한의료서비스에대해지불합니까?... 56

51 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 44 섹션 6 종교적비의학적의료기관 에서보장되는치료를받기위한규칙 섹션 6.1 종교적비의학적의료기관이란무엇입니까? 섹션 6.2 종교적비의학적의료기관의치료중저희플랜에서보장하는것은무엇입니까? 섹션 7 내구성의료장비의소유권에대한규칙 섹션 7.1 가입자가저희플랜에따라특정횟수의지불금을납부한후해당내구성의료장비를소유하게됩니까?... 59

52 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 45 섹션 1 플랜가입자로서의료서비스보장을받기위해알고있어야할사항 이장에서는가입자가받은의료서비스에대해보장을받기위해이플랜이용시알아두어야할사항에관해설명합니다. 여기에는용어정의및플랜에서보장되는치료, 의료서비스및기타서비스를받기위해준수해야하는규칙에대한설명을수록하고있습니다. 저희플랜에서보장되는의료서비스및이러한서비스에대한가입자의분담액수에관한자세한사항은제 4 장 ( 의료혜택표, 보장사항및가입자부담분 ) 에수록된혜택표를이용하십시오. 섹션 1.1 네트워크소속의료제공자 및 보장되는서비스 란무엇입니까? 다음은저희플랜가입자에대해보장되는치료및서비스를받는방법을이해하는데유용한몇가지용어의정의입니다 : 의료제공자 란주면허가있는의사및기타의료전문가로, 환자를치료하고의료서비스를제공합니다. 또한 의료제공자 라는용어에는병원및기타의료시설도포함됩니다. 네트워크소속의료제공자 란완불금으로서저희의지불금및가입자의비용분담분을받기로저희와계약을체결한의사와기타의료전문가, 의료그룹, 병원및기타의료시설입니다. 저희는이의료제공자들과의협의를통해이들이저희플랜가입자들에게보장되는서비스를제공하도록조치해놓았습니다. 저희의네트워크소속의료제공자는가입자에게제공한의료서비스에대해저희에게직접청구서를보냅니다. 가입자가네트워크소속의료제공자의진료를받을경우해당의료서비스에대한가입자비용분담분만지불합니다. 보장되는서비스 에는저희플랜에서보장되는모든치료, 의료서비스, 용품및장비가포함됩니다. 보장되는치료및의료서비스는제 4 장의혜택표에수록되어있습니다. 섹션 1.2 플랜의의학적치료보장에대한기본규칙 Medicare 건강플랜인저희플랜은 Original Medicare 에의해보장되는모든의료서비스를보장해야하며 Original Medicare 의보장규칙을준수해야합니다. 저희플랜은일반적으로다음과같은경우에가입자가받은의료서비스에대해보장해드립니다 :

53 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 46 가입자가받은의료서비스가이플랜의의료혜택표에포함됩니다 ( 이표는이책자의제4장에수록되어있습니다 ). 가입자가받은의료서비스가의학적으로필요한것으로간주됩니다. 의학적으로필요 하다는표현은서비스, 용품또는의약품이가입자의의학적상태에대한예방, 진단또는치료를위해필요하며일반적으로인정된진료표준에부합됨을의미합니다. 가입자에게는치료및의료서비스를제공하고주관하는네트워크소속주치의 (PCP) 가있습니다. 저희플랜가입자로서귀하는네트워크소속 PCP를선택해야합니다 ( 이에관한자세한정보는이장의섹션 2.1을참조하십시오 ). 대부분의상황에서가입자는전문의, 병원, 전문요양시설또는재택건강관리기관등이플랜의네트워크에소속한다른의료제공자를이용하기전에가입자의네트워크소속 PCP의사전승인을받아야합니다. 이것을 진료의뢰 라고합니다. 이에관한자세한정보는이장의섹션 2.3을참조하십시오. 응급치료또는긴급하게필요한서비스의경우, PCP의진료의뢰는필요하지않습니다. 그외가입자가담당 PCP의사전승인없이받을수있는일부진료가있습니다 ( 이에대한자세한정보는이장의섹션 2.2를참조하십시오 ). 가입자는네트워크소속의료제공자로부터진료를받아야합니다 ( 이에대한자세한정보는이장의섹션 2를참조하십시오 ). 대부분의경우, 네트워크비소속의료진 ( 저희플랜의네트워크에소속되지않은의료진 ) 으로부터받은가입자의진료는보장되지않습니다. 그러나다음세가지예외가있습니다 : 이플랜은가입자가네트워크비소속의료제공자로부터받은응급치료또는긴급하게필요한서비스를보장합니다. 이에관한자세한정보및응급치료또는긴급하게필요한서비스가의미하는내용을확인하려면이장의섹션 3을참조하십시오. 가입자에게필요한진료중 Medicare에서저희플랜으로하여금보장하기를원하지만저희의네트워크소속의료제공자가해당진료를할수없을경우, 가입자는네트워크비소속의료제공자로부터이진료를받을수있습니다. 가입자가이러한진료를받기전에준수해야할승인규칙에관해저희에게문의하십시오. 이러한상황에서가입자는네트워크소속의료제공자에게서진료를받을때와동일한진료비를지불합니다. 네트워크비소속의사의진료를받기위해필요한승인에관한정보는이장의섹션 2.4를참조하십시오. { 가입자가이플랜의서비스지역이외에일시적으로머물때 Medicare 인증투석시설에서받게되는신장투석서비스를플랜에서보장해드립니다.

54 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 47 섹션 2 섹션 2.1 플랜의네트워크소속의료제공자로부터의료서비스를받으십시오 가입자는의료서비스를제공하고주관하는주치의 (PCP) 를선택해야합니다 PCP 는누구이며, PCP는가입자를위해무엇을합니까? 플랜의가입자가될때귀하는플랜의료제공자중에서귀하의주치의 (PCP) 를선택해야합니다. 가입자의 PCP는주에서정한요건에부합되고가입자에게기본적인의료서비스를제공하도록교육받은의료전문가입니다. 저희의네트워크소속 PCP는가정의, 내과의사및일반의를포함합니다. 가입자는대부분의정기적인진료를받을때담당 PCP의진료를먼저받습니다. 담당 PCP의진료를먼저받지않고가입자스스로받을수있는보장되는서비스는소수에불과합니다. 예를들어, 여성가입자는 PCP의진료의뢰없이언제든지담당산부인과의사의진료를받을수있습니다 ( 자세한정보는이장의섹션 2.2를참조하십시오 ). 가입자의 PCP는대부분의진료를제공하며, 가입자가저희플랜가입자로서다음을포함하는보장되는서비스를조정하거나조율하는데도움을줍니다 : X-레이 임상실험실검사 물리치료, 작업치료및 / 또는언어치료 전문의치료 병원입원 정신과또는행동의료서비스 후속치료 가입자가이용하는의료서비스의 조율 에는가입자의치료및경과와관련하여다른플랜의료제공자를확인하거나상담하는것이포함됩니다. 가입자가전문의나기타의료제공자의진찰을받아야하는경우에는담당 PCP 의사전승인을받아야합니다 ( 이허락을 진료의뢰 라고합니다 ). 특수한시술이필요한경우처럼담당 PCP 도플랜으로부터사전허가를받아야할경우도있습니다. 가입자의 PCP 가의료서비스를제공하고조율하기때문에가입자는담당 PCP 의진료실로자신의모든과거의료기록을보내야합니다. 가입자는담당 PCP 를어떻게선택합니까? 저희플랜가입자는가입시의료그룹 / 독립의사협회 (IPA) 와 PCP 를모두선택해야합니다. 가입자는또한고객서비스부에문의하여도움을받을수있습니다 ( 고객서비스부에문의하는방법은제 2 장, 섹션 1 을참조하십시오 ). 의료그룹 /

55 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 48 IPA 는 PCP, 전문의, 그리고병원을비롯한기타의료공급업체를포함하는의사협회로이플랜과계약을맺고가입자들에게의료서비스를제공합니다. 의료그룹 / IPA 와연계된 PCP 는해당네트워크에속한전문의또는병원에가입자를진료의뢰합니다. 가입자가특정의료진 ( 전문의및 / 또는병원등 ) 을이용하기원할경우에그의료제공자가가입자가선택한의료그룹 /IPA 와연계되어있는지, 그리고담당 PCP 가그의료제공자에게진료의뢰를할수있는지여부를확인해야합니다. 담당 PCP 교체가입자는언제든지이유를불문하고 PCP를교체할수있습니다. 또한담당 PCP 는저희플랜의네트워크를탈퇴할수있으며, 이경우가입자는새로운 PCP를찾아야합니다. 새로운 PCP를선택하려면고객서비스부로전화를걸면다음과같은새로운 PCP 를찾도록도와드립니다. 신규환자를받는의사 가입자를진료하는전문의또는서비스를받으려면플랜의승인을받아야하는다른플랜의의료제공자와진료의뢰관계를갖고있는의사 PCP를변경하기전에귀하가받고있는특별치료및기타진료를효과적으로계속조율할수있는의사고객서비스부는가입자의새로운 PCP 이름이명시되도록가입자기록을갱신합니다. 가입자의 PCP 교체는다음달 1일부터발효됩니다. 또한고객서비스부에서는새로운 PCP의이름과전화번호가명시된새로운가입자카드를가입자에게보냅니다. 사례관리에참여중인가입자는위의프로세스를완료하기위해건강관리담당자와함께협력할수도있습니다. 섹션 2.2 담당 PCP 의사전승인없이가입자가받을수있는의료서비스는무엇입니까? 가입자는담당 PCP 의사전승인을받을필요없이아래열거된서비스를받을수있습니다 : 유방검사, 유방암선별검사 ( 유방 X-레이 ), 자궁경부세포검사, 골반검사등네트워크소속의료제공자가제공하는여성의정기적인검진. 네트워크소속의료제공자가제공하는독감질병예방주사, B형간염예방접종및폐렴예방접종. z z 네트워크소속의료제공자또는네트워크비소속의료제공자가제공하는응급치료.

56 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 49 네트워크소속의료제공자로부터받는긴급하게필요한서비스또는가입자가이플랜의서비스지역이외에일시적으로체재하는등네트워크소속의료제공자를일시적으로이용할수없을때네트워크비소속의료제공자로부터받는긴급하게필요한서비스. 가입자는이플랜의서비스지역이외지역에일시적으로머물때 Medicare 인증투석시설에서신장투석서비스를받을수있습니다. ( 가능한경우, 가입자가이플랜의서비스지역을떠나기전에고객서비스부에연락하시면저희는가입자의서비스지역이외체재중지속적으로투석을받을수있도록조정할수있습니다. 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 네트워크소속의료제공자가제공하며 Medicare의보장을받는질병예방서비스. 제4장, 섹션 2.1의혜택표에는이러한서비스옆에사과기호가표시되어있습니다. 섹션 2.3 전문의또는기타네트워크소속의료제공자로부터진료를받는방식 전문의란특정질환또는신체의특정부위에대해의료서비스를제공하는의사입니다. 많은분야에걸쳐전문의가있습니다. 다음은전문의의몇가지예입니다 : 암환자를치료하는종양전문의. 심장병환자를치료하는심장병전문의. 특정골, 관절또는근육질환을앓고있는환자를치료하는정형외과의. 가입자의 PCP가해당가입자에게전문의치료가필요하다고생각할경우, 전문의에게진료의뢰를하게됩니다. 전문의또는기타의료제공자의진료를받기전담당 PCP의진료의뢰 ( 사전승인 ) 를받는것은매우중요합니다. 가입자가진료의뢰없이스스로받을수있는보장되는서비스는소수에불과합니다 ( 자세한정보는이장의섹션 2.2를참조하십시오 ). 대부분의경우, 가입자가진료의뢰없이전문의의의료서비스를받을때가입자는이러한서비스에대해가입자부담으로지불해야합니다. 전문의가가입자에게추가방문을원할경우, 가입자는담당 PCP로부터그전문의방문을위해받았던이전의진료의뢰가그전문의에대한추가방문에도유효한지먼저확인해야합니다. 그렇지않으면담당 PCP가추가방문을위해귀하의진료의뢰를해야합니다. 또한가입자의 PCP 가특정의료제공자에게의뢰하지않고어떤품목이나서비스의처방전을제공한경우가입자가선택한의료제공자가네트워크에소속되어있는지확인하는것은가입자의책임이라는점을참고하십시오. 네트워크비소속의료제공자를선택한경우, 가입자가품목또는서비스비용전액을직접지불해야합니다. 네트워크소속의료제공자를찾기위해도움이필요하면의료제공자및약국명단을

57 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 50 참조하거나이책자의뒤표지에인쇄된전화번호로고객서비스부에연락하시기바랍니다. 플랜의각 PCP에게는환자를진료의뢰하는특정플랜의료제공자가있을수있습니다. ( 이것을진료의뢰관계라고합니다.) 이는가입자가선택한 PCP가가입자가진료를받는전문의를결정할수있다는것을의미합니다. 가입자가진료받기를원하는플랜전문의에게현재의담당 PCP가진료의료를할수없을경우, 가입자는일반적으로항상담당 PCP를교체해야합니다. 가입자가이용하고자하는특정병원에서치료를받도록요청하려면가입자는먼저담당 PCP가해당병원을이용하는지여부를확인해야합니다. 가입자의 PCP가현재진료의뢰를하지않는특정플랜의료제공자를만나기원하는경우, 가입자는자신이진료를받고자하는플랜의료제공자이름을담당 PCP에게말할수있음을명심하십시오. 가입자는담당 PCP가선택한플랜전문의가아닌다른플랜전문의에게진료의뢰를요청할수있는권한이있습니다. 특정유형의서비스를실시하기전에, 가입자의 PCP 또는전문의가플랜에서사전승인을받아야합니다 ( 사전허가 ). 허락을받으면, 사전허가를통해일회성특정서비스 ( 또는여러차례의특정서비스 ) 를받을수있습니다. 승인된횟수의서비스를다받았으면, 가입자가전문치료를계속받을수있도록담당 PCP 나전문의가플랜으로부터추가승인을받아야합니다. 4장섹션 2.1의혜택표를참조하여사전허가가필요한서비스가어떤것인지확인하고잘모르겠는경우의료제공자에게플랜에확인하라고요청하십시오. 전문의또는다른네트워크소속의료제공자가저희플랜에서탈퇴할경우에는어떻게합니까? 저희는연중상시플랜의일부인병원, 의사및전문의 ( 의료제공자 ) 를교체할수있습니다. 가입자의의료제공자가가입자의플랜을떠나는이유는다양하겠지만, 가입자의의사또는전문의가가입자의플랜을떠날경우에가입자는아래에요약된특정권리를보유하고보호를받습니다 : 연도중간에저희의네트워크소속의료제공자에게변경사항이있을수있지만, Medicare에서는저희에게가입자들이유자격의사및전문의의진료를지속적으로받을수있도록하라고요구합니다. 가입자의의료제공자가저희플랜을떠날경우저희는가능하면가입자에게최소한 30일간의고지기간을제공하여가입자가새로운의료제공자를선택할수있는시간을갖게합니다. 저희는가입자를도와가입자의건강을지속적으로관리할새로운유자격의료제공자를선택합니다. z z 치료중인가입자는자신이받고있는의학적으로필요한치료가중단되지않도록요청할권리가있으며, 저희는가입자와협력하여치료가중단되지않도록최선을다하고있습니다.

58 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 51 저희가가입자에게이전의의료제공자를대체할유자격의료제공자를배치하지않았다고믿거나가입자의치료가적절히관리되지않고있다고믿는가입자는저희의결정에대해이의신청을할수있는권리가있습니다. 가입자는담당의사또는전문의가가입자의플랜을떠난다는것을알았을경우저희에게연락하여저희가가입자의새로운의료제공자를찾고가입자의치료를관리할수있게하십시오. 새의료제공자를찾아야하는등의료제공자관련문제로도움이필요한경우고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 섹션 2.4 네트워크비소속의료제공자로부터진료를받는방법 의료서비스가네트워크소속의료제공자에의해제공될수없는설득력있는의학적사유가있을경우, 가입자는네트워크비소속의료제공자로부터의료서비스를받을수있습니다. 해당의료제공자는진료의뢰및승인요청서를저희플랜으로보냅니다. 자세한정보는고객서비스부에문의하십시오. 가입자에게필요한진료중 Medicare에서저희플랜으로하여금보장하기를원하지만저희의네트워크소속의료제공자가해당진료를할수없을경우, 가입자는네트워크비소속의료제공자로부터이진료를받을수있습니다. 이러한상황에서가입자는네트워크소속의료제공자에게서진료를받을때와동일한진료비를지불합니다. 네트워크소속의료제공자로부터진료를받기위한진료의뢰요건과마찬가지로 (3장, 2.3절참조 ), 네트워크비소속의료제공자로부터진료를받기전에담당 PCP로부터진료의뢰를받아야합니다. 진료의뢰를받지못하면귀하가받는서비스의전체비용을귀하가지불해야합니다. 응급진료, 네트워크소속의료제공자를이용할수없을때긴급하게필요한진료, 말기신부전 (ESRD) 환자인가입자가일시적으로서비스지역밖에서투석을받는경우는진료의뢰또는사전허가가요구되지않으며, 이런상황에서가입자는항상네트워크비용분담분을지불해야합니다. 섹션 3 섹션 3.1 가입자가응급상황에처했거나긴급하게치료를받아야할필요성이있거나재해가진행되는동안보장서비스를받을수있는방법 가입자에게의학적응급상황이발생하는경우의치료 의학적응급상황 이란무엇이며, 가입자에게응급상황이발생한경우어떻게해야합니까? 의학적응급상황 이란가입자또는평균수준의의료지식을가진기타신중한일반인이사망, 팔다리의손실또는팔다리기능의손실을막기위해즉시치료가

59 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 52 필요한의학적증상이가입자에게있다고믿는때를의미합니다. 이러한의학적증상은질병, 부상, 심한통증또는급속히악화되는의학적상태일수있습니다. 가입자에게의학적응급상황이발생한경우다음조치를취합니다 : 최대한신속하게도움을받습니다. 911에전화하여도움을요청하거나가장가까운응급실또는병원으로이동합니다. 가입자에게필요할경우구급차를부릅니다. 가입자는담당 PCP의승인또는진료의뢰를받을필요가없습니다. 최대한신속하게가입자의응급상황에관해저희플랜에알려야합니다. 저희는가입자의응급치료에대해후속조치를취해야합니다. 대개 48시간이내에가입자또는누군가가저희에게전화하여가입자의응급치료에관해설명해주어야합니다. 가입자는이책자의뒤표지또는가입자카드뒷면에기재된전화번호를이용할수있습니다. 가입자에게의학적응급상황이발생한경우무엇이보장됩니까? 가입자는미국또는미국령어디에서든필요할때언제든지응급치료에대해보장을받을수있습니다. 저희플랜은구급차가아닌다른방식으로응급실로이동할경우가입자의건강을위험에처하게할수있는상황에서구급차서비스를보장해드립니다. 자세한정보는이책자제4장의의료혜택표를참조하십시오. 또한제4장에는가입자가미국및미국령이외지역에서여행하던중에받은응급치료에대해저희가제공해드리는보장의상세내용이나와있습니다. 가입자에게응급상황이발생하는경우저희는가입자를응급치료하는의사와논의하여가입자치료를관리하고후속조치를취할것입니다. 가입자에게응급치료를제공하는의사는가입자의상태가안정적이며의학적응급상황이끝났는지여부를결정합니다. 응급상황이끝난후가입자는안정적인상태를유지하기위해후속치료를받을수있습니다. 가입자의후속치료는저희플랜에의해보장됩니다. 가입자의응급치료가네트워크비소속의료제공자에의해제공될경우저희는가입자의의학적상태및조건이허락하는대로네트워크소속의료제공자가가입자를치료할수있도록조정할것입니다. 의학적응급상황이아닌경우에는어떻게해야합니까? 가끔가입자에게의학적응급상황이발생했는지를파악하는것이힘들때가있습니다. 예를들어, 가입자는자신의건강이심각한위험에처한것으로생각하고응급실에입원했지만의사는의학적응급상황이아니었다고진단할수있습니다. 응급상황이아니었을지라도가입자가자신의건강이심각한위험에처했다고합리적으로생각한경우저희는가입자의치료에대해보장해드립니다.

60 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 53 그러나의사가응급상황이아니라고진단한후에가입자가다음두가지방식중하나로추가적인치료를받을경우에한해저희는추가적치료를보장해드립니다 : 가입자는네트워크소속의료제공자에게가서추가적치료를받습니다. - 또는 - 가입자가받는추가적치료는 긴급하게필요한서비스 로간주되며가입자는이러한긴급하게필요한서비스를받기위한규칙을따릅니다 ( 이에관한자세한정보는아래의섹션 3.2를참조하십시오 ). 섹션 3.2 긴급하게서비스가필요한경우치료받기 긴급하게필요한서비스 란무엇입니까? 긴급하게필요한서비스 란응급상황은아니지만즉각적인치료가필요한예상치못한질환, 부상또는상태입니다. 긴급하게필요한서비스는네트워크소속의료제공자가제공할수있지만네트워크소속의료제공자를잠정적으로이용할수없을때네트워크비소속의료제공자가이를제공할수있습니다. 예를들어, 예상치못한상태란가입자의알려진질환이갑작스럽게재발하는것을의미할수있습니다. 긴급하게필요한서비스가필요한가입자가이플랜의서비스지역에체재한경우어떻게합니까? 긴급하게필요한서비스는항상네트워크소속의료제공자로부터받도록노력해야합니다. 그러나의료제공자를일시적으로찾을수없거나이용할수없는경우및네트워크이용이가능해지더라도네트워크소속의료제공자로부터치료를받기위해기다리는것이합당하지않을경우에는네트워크비소속의료제공자로부터받은긴급하게필요한서비스도보장해드립니다. 긴급진료가필요한가입자는저희의네트워크소속긴급하게필요한서비스시설을이용할수있습니다. 가입자가네트워크밖에체재하는경우가장가까운응급실또는긴급진료센터를이용하십시오. 긴급하게필요한서비스가필요한가입자가이플랜의서비스지역밖에체재하는경우어떻게합니까? 가입자가서비스지역밖에있으며네트워크소속의료제공자로부터치료를받을수없을경우, 저희플랜은가입자가일체의의료제공자로부터받은긴급하게필요한서비스에대해보장해드립니다. 이러한치료에는미국및미국령이외지역을여행하던중에받은응급상황및긴급하게필요한서비스가포함됩니다. 이혜택에대한자세한정보를확인하려면제 4 장을참조하십시오.

61 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 54 섹션 3.3 재난기간동안치료받기 가입자가거주하는주의주지사, 미국보건복지부장관, 또는미국대통령이가입자의거주지역을재난상황또는응급상황이라고선포할경우에도가입플랜으로부터치료를보장받을권리가있습니다. 재난기간동안필요한치료를받을수있는방법에대한정보를확인하려면다음웹사이트를방문하십시오 : 재난기간동안필요한치료를받을수있는방법에대한정보를확인하려면다음웹사이트를방문하십시오. Information/ Emergency/index.html?redirect=/emergency. 일반적으로, 재난기간동안에는플랜에서네트워크비소속의료제공자로부터치료받는것을허용하며네트워크소속의료제공자를이용할때와동일한방식의비용분담이적용됩니다. 재난기간동안네트워크소속약국을이용할수없는경우에는네트워크비소속약국에서처방약을구입해도됩니다. 자세한정보를확인하려면제5장, 섹션 2.5를참조하십시오. 섹션 4 섹션 4.1 보장되는서비스의의료비총액에대해가입자가직접청구서를받았을경우어떻게합니까? 가입자는보장되는서비스의의료비중저희비용분담분을저희에게지불하라고요청할수있습니다 가입자가보장되는서비스에대해가입자비용분담분보다더많은금액을지불했거나보장되는의료서비스의의료비총액에대한청구서를받았을경우취해야할조치에관한정보는제 7 장 ( 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 ) 을참조하십시오. 섹션 4.2 저희플랜에서보장하지않는서비스에대해가입자는비용총액을지불해야합니다 저희플랜은의학적으로필요하고플랜의의료혜택표 ( 이표는이책자의제 4 장에수록됨 ) 에명시되어있으며플랜의규칙에준해제공되는모든의료서비스에대해보장해드립니다. 플랜에서보장하지않는서비스또는승인받지않고네트워크밖에서받은서비스에대해저희플랜에서는보장하지않으므로가입자는이러한서비스에대해의비용총액을지불해야합니다. 가입자가고려하고있는의료서비스또는치료와관련하여저희가보장해드리는지에대해질문이있을경우, 가입자는사전에저희에게확인할권리가

62 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 55 있습니다. 또한가입자는서면으로이를요청할권리가있습니다. 저희가가입자의서비스를보장하지않는다고할경우, 가입자의치료를보장하지않는저희의결정에대해가입자는이의신청을할권리가있습니다. 가입자가저희에게하여금보장범위결정을내리기원하거나저희의기존결정에대해이의를신청하기를원할경우취할조치에관한자세한정보는제9장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 또한자세한정보를원하는가입자는고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 혜택제한이있는보장서비스의경우, 가입자는해당보장서비스에대한혜택을전부사용한후에는자신이받는모든서비스에대해비용총액을지불해야합니다. 혜택제한에도달한후에가입자가지불한비용은가입자의최대본인부담금에산입되지않습니다. 이는혜택제한에도달한후제공되는서비스는플랜에의해보장되지않기때문입니다. 자세한정보는제4장의섹션 1.2를참조하십시오. 가입자가받는혜택제한이얼마나사용되었는지확인하고자하는가입자는고객서비스부에문의하십시오. 섹션 5 가입자가 임상연구 에참여하고있을때가입자가이용하는의료서비스는어떻게보장됩니까? 섹션 5.1 임상연구 란무엇입니까? 임상연구 ( 또는 임상시험 ) 란의사와과학자들이새로운항암제의약효시험등새로운유형의치료를시험하는방식입니다. 그들은자발적참여자들이연구에참여할것을요청하여새로운시술및신약을시험합니다. 이러한연구는의사와과학자들이새로운방식이효과가있으며안전한지여부를확인할수있는연구절차의마지막단계에해당합니다. 저희플랜가입자들이모든임상연구에참여할수있는것은아닙니다. Medicare 에서먼저임상연구를승인해야합니다. 가입자가 Medicare 에서승인하지않은연구에참여할경우, 자신의연구참여로인해소요되는모든비용을부담해야합니다. Medicare 에서연구를승인할경우, 해당연구관련자가가입자에게연락하여연구에관해자세히설명하고연구를주관하는과학자들이설정한요건에가입자가부합되는지를확인합니다. 연구의요건에부합되는가입자는연구에참여할수있을뿐아니라가입자는연구에참여할경우관련사항을완전히이해하고수락합니다. 가입자가 Medicare 승인연구에참여할경우, Original Medicare 는연구의일환으로가입자가받는보장서비스에대한대부분의비용을지불합니다.

63 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 56 가입자는임상연구에참여하는동안저희플랜에지속적으로가입할수있고저희플랜을통해그외의치료 ( 연구와무관한치료 ) 를받을수있습니다. Medicare 승인임상연구에참여하고자하는가입자는저희또는 PCP 의승인을받을필요가없습니다. 임상연구의일환으로가입자에게치료를제공하는의료제공자는저희플랜의네트워크소속의료제공자의일부일필요가없습니다. 가입자는임상연구에참여하기위해저희플랜의허락을받을필요는없지만, 가입자는임상연구참여를시작하기전에저희에게알려야합니다. 가입자가저희에게알려야하는이유는다음과같습니다 : 1. 저희는 Medicare 에서해당임상연구를승인했는지여부를가입자에게알려줄수있습니다. 2. 저희는가입자가저희플랜대신에임상연구의료제공자로부터어떤의료서비스를받게되는지알려줄수있습니다. 임상연구에참여할예정인가입자는고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 섹션 5.2 가입자가임상연구에참여하는동안누가어떠한의료서비스에대해지불합니까? 가입자는 Medicare 승인임상연구에참여한후연구의일환으로받게되는다음과같은정기적인서비스및품목에대해보장을받습니다 : 가입자가연구에참여하지않았더라도 Medicare에서지불했을병원입원시의숙식. 임상연구의일환인수술또는기타시술. 새로운치료법과관련된부작용및합병증치료. Original Medicare 는연구의일환으로가입자가받는보장서비스에대한대부분의비용을지불합니다. Medicare 에서이러한서비스에대한비용의분담분을지불한후저희플랜도또한그비용의일부를지불합니다. 저희는 Original Medicare 의비용분담분과플랜가입자의비용분담분간의차액을지불합니다. 이는가입자가저희플랜에서이러한서비스를받을경우지불하는분담분과동일한액수의분담분을연구의일환으로받는서비스에대해서도지불함을의미합니다.

64 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 57 이러한비용분담분의예는다음과같습니다 : 가입자가임상연구의일환으로비용이 $100 인실험실검사를받았다고합시다. 또한이검사에대한가입자의비용분담분이 Original Medicare 에서는 $20 라고합시다. 그러나이검사는저희플랜혜택에서는 $10 입니다. 이경우, Original Medicare 에서는이검사에대해 $80 를지불하고저희가추가로 $10 를더지불합니다. 이는가입자가저희플랜혜택에따라지불하는금액과동일한금액인 $10 를지불한다는것을의미합니다. 저희가비용분담분을지불하기위해서는가입자가지불요청서를제출해야합니다. 가입자는요청서와함께 Medicare 요약고지문사본또는연구의일환으로가입자가받은서비스의내역및가입자가지불해야할금액이명시된기타문서의사본을보내야합니다. 지불요청서제출에관한자세한정보는제 7 장을참조하십시오. 가입자가임상연구에참여하고있는동안에는 Medicare 나저희플랜모두다음사항에대해지불하지않습니다. 일반적으로, Medicare는연구에서시험되고있는새로운항목또는서비스에대해서는지불하지않습니다 ( 단, 가입자가연구에참여하지않더라도 Medicare에서해당항목또는서비스를보장하는경우는예외입니다 ). 연구에서가입자또는모든참가자에게무료로제공하는품목및서비스. 가입자의치료에직접사용되지않고데이터를수집하기위해서만제공되는품목또는서비스. 예를들어, 가입자의의학적상태에따라정상적으로단 1회의 CT 스캔만필요할경우, Medicare 연구의일환으로시행되는월별 CT 스캔에대해서는지불하지않습니다. 그외궁금한사항이있습니까? Medicare 웹사이트 ( 에게시된 Medicare 및임상연구 를읽어보시면임상연구참여에관한자세한정보를입수할수있습니다. 또한 MEDICARE( ) 로주 7 일, 하루 24 시간언제든지문의하십시오. TTY 사용자는 을이용해주십시오.

65 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 58 섹션 6 종교적비의학적의료기관 에서보장되는치료를받기위한규칙 섹션 6.1 종교적비의학적의료기관이란무엇입니까? 종교적비의학적의료기관이란일반적으로병원또는전문요양시설에서치료하는질환에대해의료서비스를제공하는시설입니다. 병원또는전문요양시설에서치료를받는것이가입자의종교적믿음에배치될경우, 저희는종교적비의학적의료기관에서제공하는치료에대해보장해드립니다. 가입자는사유를불문하고언제든지의학적치료를받기로선택할수있습니다. 이혜택은 Part A 입원치료서비스 ( 비의학적의료서비스 ) 에한해제공됩니다. Medicare 에서는종교적비의학적의료기관에서제공하는비의학적의료서비스에대해서만지불합니다. 섹션 6.2 종교적비의학적의료기관의치료중저희플랜에서보장하는것은무엇입니까? 종교적비의학적의료기관의치료를받고자하는가입자는 비필수 치료를받는것을양심에따라반대한다는법적문서에서명해야합니다. z z 비필수 의료서비스또는치료는자발적이며연방, 주또는현지법이요구하지않는모든의료서비스또는치료입니다. z z 필수 치료는비자발적이며연방, 주또는현지법에의해요구되는의료서비스또는치료입니다. 가입자가종교적비의학적의료기관에서받은치료에대해저희플랜의보장을받으려면다음조건에부합해야합니다 : 치료를제공하는시설은 Medicare의인증을받아야합니다. 가입자가받은서비스에대한저희플랜의보장은치료의비종교적측면에한정됩니다. z z 가입자가시설에서제공되는서비스를이러한기관에서받았을경우, 다음조건이적용됩니다 :

66 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 59 병원입원치료또는전문요양시설치료를위해보장되는서비스를받아야하는가입자의의학적상태가있어야합니다. - 그리고 - 가입자는시설에입소하기전에저희플랜에서사전승인을받아야하며, 사전승인을받지않을경우가입자의시설입원은보장되지않습니다. 저희플랜에서사전승인 ( 허가 ) 을받지않았을경우가입자의종교적비의학적의료기관입원은저희플랜에의해보장되지않으며, 입원중에또는전문요양시설에서치료를받을경우와동일한보장한도가적용됩니다. 병원에입원하거나전문요양시설을이용할때적용되는보장규칙, 그리고비용분담분과제한에관한추가정보는제 4 장의혜택표를참조하십시오. 섹션 7 섹션 7.1 내구성의료장비의소유권에대한규칙 가입자가저희플랜에따라특정횟수의지불금을납부한후해당내구성의료장비를소유하게됩니까? 내구성의료장비는산소장비및용품, 휠체어, 보행기, 병원침대등집에서사용하기위해의료제공자가주문한품목을포함합니다. 보철물을비롯한특정품목은항상가입자의소유입니다. 이섹션에서는기타대여용내구성의료장비에대해다룹니다. Original Medicare 에서특정유형의내구성의료장비를대여하는사람들은 13 개월간해당품목에대한코페이먼트를지불한후해당장비를소유하게됩니다. 그러나이플랜의가입자는가입기간동안해당품목에대해지불한코페이먼트횟수와상관없이대여한내구성의료장비품목을대개는소유하지못합니다. 저희는특정제한된상황에서만내구성의료장비품목의소유권을이전합니다. 가입자의요건과제출문서에관한정보는고객서비스부에문의하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 가입자가 Original Medicare 로전환할경우지불금을납부한내구성의료장비는어떻게됩니까? 저희플랜가입자가 Original Medicare 로전환할경우 : 가입자는저희플랜가입기간중내구성의료장비품목의소유권을확보하지않았을경우해당품목의소유권을확보하기위해 Original Medicare 가입기간중해당품목에대해 13 회의새로운지불금을연속납부해야합니다. 저희플랜가입기간에납부했던가입자의지불금은이러한새로운 13 회연속지불금에산입되지않습니다.

67 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제3장 : 가입자가받는의료서비스에대한플랜의보장적용 60 가입자가저희플랜에가입하기전에 Original Medicare 에서내구성의료장비품목에대한지불금을납부한경우이러한과거 Original Medicare 지불금도또한 13 회연속지불금에산입되지않습니다. 가입자는소유권을확보하기위해 Original Medicare 가입기간중해당품목에대해 13 회의지불금을연속납부해야합니다. 가입자가 Original Medicare 로되돌아갈때에도이경우에대한예외는없습니다.

68 제 4 장 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 )

69 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 62 제 4 장. 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ). 섹션 1 보장서비스에대한가입자의본인부담금이해하기 섹션 1.1 보장서비스에대해납부해야할가입자의본인부담금유형 섹션 1.2 섹션 1.3 Medicare Part A 및 Part B 보장의료서비스에대한가입자의최대납부액은얼마입니까? 저희플랜은의료제공자가여러분에게 결산청구 를하는것을허용하지않습니다 섹션 2 의료혜택표를사용하여보장사항및납부금액찾기 섹션 2.1 플랜가입자의의료혜택및비용 섹션 3 이플랜에서보장되지않는서비스에는어떤것이있나요? 섹션 3.1 보장되지않는서비스 ( 보장제외사항 )

70 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 63 섹션 1 보장서비스에대한가입자의본인부담금이해하기 이장에서는보장서비스, 그리고의료혜택에대한가입자부담분을중점적으로다룹니다. 여기에는보장서비스가나열된의료혜택표가수록되어있으며, 저희플랜의가입자로서여러분이각보장서비스에대해얼마를납부해야하는지나와있습니다. 이장의뒷부분에서는비보장의료서비스에대한정보를확인할수있습니다. 또한특정서비스의한도에대한설명도제공됩니다. 섹션 1.1 보장서비스에대해납부해야할가입자의본인부담금유형 이장에서제공하는납부정보를이해하려면보장서비스에대해납부해야할가입자의본인부담금유형에대해알아두어야합니다. 코페이먼트 란특정의료서비스를받을때마다납부하는고정금액입니다. 즉, 의료서비스를받는시점에코페이먼트를납부합니다. ( 섹션 2 에수록된의료혜택표에코페이먼트에대한자세한내용이나와있습니다.) 공동보험료 란특정의료서비스의총비용에대해납부하는일정퍼센트입니다. 즉, 의료서비스를받는시점에공동보험료를납부합니다. ( 섹션 2 에수록된의료혜택표에공동보험료에대한자세한내용이나와있습니다.) 일부가입자는 Medicare 의가입자본인부담금을보조해주는주별 Medicaid 프로그램에참여할수있는자격이있습니다. ( 이러한 Medicare 절약프로그램 에는유자격 Medicare 수혜자 (QMB), 특정저소득 Medicare 수혜자 (SLMB), 유자격개인 (QI), 유자격장애인및근로자 (QDWI) 프로그램이포함됩니다.) 이들프로그램에가입되어있는경우에도, 주에따라서비스에대한코페이먼트를납부해야할수있습니다. 섹션 1.2 Medicare Part A 및 Part B 보장의료서비스에대한가입자의최대납부액은얼마입니까? 여러분은 Medicare Advantage 플랜에등록되어있으므로, Medicare Part A 와 Part B 에서보장되는네트워크소속의료서비스에대해매년가입자가얼마를부담해야하는지에대한한도가있습니다 ( 아래섹션 2 에나온의료혜택표참조 ). 이한도를의료서비스에대한가입자부담최대한도액이라고합니다. 저희플랜의가입자로서, 네트워크소속 Part A 및 Part B 보장서비스에대한여러분의 2017 년도가입자본인부담최대한도액은 $6,700 입니다. 네트워크소속보장서비스에대한코페이먼트및공동보험료로납부하는금액은가입자부담최대한도액에산입됩니다. ( 단, 가입자가납부하는플랜보험료및 Part D 처방약비용은가입자부담최대한도액으로계상되지않습니다. 또한일부서비스에대해

71 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 64 납부하는금액도가입자부담최대한도액으로계상되지않습니다. 이에해당하는서비스는의료혜택표에별표 (*) 로표시되어있습니다.) 가입자부담최대한도액인 $6,700 에도달하게되면, 네트워크에소속된 Part A, Part B 보장서비스에대해해당연도의남은기간동안더이상본인부담금을납부하지않아도됩니다. 그러나플랜보험료및 Medicare Part B 보험료는계속납부해야합니다 (Medicaid 또는기타제삼자가 Part B 보험료를대신납부해주는경우가아닌이상 ). 섹션 1.3 저희플랜은의료제공자가여러분에게 결산청구 를하는것을허용하지않습니다. 저희플랜의가입자인여러분에게는플랜에서보장하는서비스를받을때비용분담분만납부하면되도록하는중요한보호장치가적용됩니다. 저희는의료제공자가 결산청구 라고불리는별도의금액을추가하는것을허용하지않습니다. 이보호장치 ( 가입자가비용분담분이상의비용을절대로납부하지않도록함 ) 는저희가서비스에대해의료제공자의청구액미만으로해당의료제공자에게지불하는경우및분쟁발생상황에서저희가일부청구액을지불하지않는경우에도적용됩니다. 이보호장치가어떻게적용되는지살펴보겠습니다. 비용분담방식이코페이먼트 ( 예를들어, $15.00와같은고정금액 ) 라면, 여러분은네트워크소속의료제공자로부터받은보장서비스에대해이금액만납부하면됩니다. 또는비용분담방식이공동보험료 ( 총청구액의일정퍼센트 ) 라면, 여러분은해당퍼센트금액이상은절대로납부하지않아도됩니다. 단, 납부비용은여러분이진료를받게될의료제공자의유형에따라달라집니다 : 네트워크소속의료제공자로부터보장서비스를받는경우, 공동보험료퍼센트에이플랜의보상률 ( 의료제공자와플랜간에체결된계약에따라결정됨 ) 을곱해산출한금액을납부합니다. 네트워크비소속이면서 Medicare에참여하는의료제공자로부터보장서비스를받는경우, 공동보험료퍼센트에참여제공자에대한 Medicare 지불률을곱해산출한금액을납부합니다. ( 네트워크비소속의료제공자로부터의서비스는진료의뢰를받은경우와같이특정상황에서만보장해준다는점에유의하십시오.) { 네트워크비소속이면서 Medicare 에참여하지않는의료제공자로부터보장서비스를받는경우, 공동보험료퍼센트에비참여제공자에대한 Medicare 지불률을곱해산출한금액을납부합니다. ( 네트워크비소속의료제공자로부터의서비스는진료의뢰를받은경우와같이특정상황에서만보장해준다는점에유의하십시오.)

72 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 65 의료제공자가가입자에게 결산청구 를했다고생각될경우고객서비스부에연락하십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 섹션 2 섹션 2.1 의료혜택표를사용하여보장사항및납부금액찾기 플랜가입자의의료혜택및비용 다음페이지에수록된의료혜택표에는플랜에서보장하는서비스및각보장서비스에대한가입자의본인부담금이나와있습니다. 의료혜택표에나열된서비스는다음과같은보장요건이충족된경우에만보장됩니다 : 가입자의 Medicare 보장서비스는 Medicare가수립한보장지침에따라제공되어야합니다. 가입자의서비스 ( 의료, 서비스, 의료용품, 의료장비포함 ) 는반드시의학적으로필요한것이어야합니다. 의학적으로필요 하다는표현은서비스, 용품또는의약품이가입자의의학적상태에대한예방, 진단또는치료를위해필요하며일반적으로인정된진료표준에부합됨을의미합니다. 가입자는네트워크소속의료제공자로부터의료를받아야합니다. 대부분의경우, 네트워크비소속의료제공자로부터받는의료는보장되지않습니다. 제 3장에서는네트워크소속의료제공자를이용할때요구되는사항및네트워크비소속의료제공자로부터받는서비스를보장해주는상황에대한자세한정보를제공합니다. 가입자에게는의료를제공하고이를전반적으로살피는주치의 (PCP) 가있습니다. 대부분의경우, 주치의는가입자가이플랜의네트워크에소속된다른의료제공자를방문하기전에가입자에게반드시사전승인을주어야합니다. 이것을 진료의뢰 라고합니다. 제3장에서는진료의뢰받기및진료의뢰를받지않아도되는상황에대한자세한정보를제공합니다. 의료혜택표에나열된서비스가운데일부는의사또는기타네트워크소속의료제공자가저희로부터사전승인 ( 이를종종 사전허가 라고함 ) 을받는경우에만보장됩니다. 사전허가가필요한보장서비스는의료혜택표에서굵은글씨로표시되어있습니다. 보장에대해알아두어야할기타중요사항 : z z 모든 Medicare 건강플랜과마찬가지로, 저희도 Original Medicare 에서보장되는모든사항을보장합니다. 이들혜택가운데일부에대해서는가입자가

73 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 66 Original Medicare 에서보다저희플랜에서더많은비용을납부해야합니다. 반면다른혜택에대해서는더적은비용을납부합니다. ( 보장사항및 Original Medicare 에대한자세한내용은 2017 년도 Medicare 와당신 핸드북을참조하십시오. 에서온라인으로자료를보시거나, 주 7 일, 하루 24 시간상시운영되는 MEDICARE ( ) 으로전화하여자료를요청하십시오. TTY 사용자는 을이용해주십시오.) Original Medicare에서무료로보장하는모든질병예방서비스는저희도여러분에게무료로보장해드립니다. 단, 질병예방서비스를받기위해의료제공자를방문한동안기존의의학적상태에대해치료또는모니터링받을경우, 해당상태를대상으로받은의료에대해코페이먼트가적용됩니다. z z Medicare 가해당연도에새로운서비스에대해 Original Medicare 보장을추가하는경우가종종있습니다. Medicare 가 2017 년도에서비스에대한보장을추가하는경우, Medicare 또는저희플랜에서이들서비스를보장해드립니다.

74 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 67 의료혜택표의질병예방서비스에이사과기호가표시되어있습니다. 의료혜택표 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 복부대동맥류선별검사 승인규칙이적용될수도있습니다 위험군에속하는분들을대상으로선별검사목적의초음파 1 회실시. 특정위험요인이있으며그요인으로담당의사, 의사보조사, 실무전문간호사, 또는임상전문간호사로부터진료의뢰를받는경우에만플랜에서선별검사를보장해줍니다. 침술 승인규칙이적용될수도있습니다 침술이란통증경감또는치료목적으로신체의여러부위에침을삽입하고다루는시술을의미합니다. 의료적필요성에따라제한합니다. 네트워크소속 : 이질병예방선별검사를받을자격이있는수혜자에게는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 전문의진료실또는독립시설에서선별검사를시행할경우매추가선별검사마다비용의 20%. 외래병원에서선별검사를시행할경우매추가선별검사마다비용의 20%. 네트워크소속 : 매년총 18 회의침술치료방문마다코페이먼트 $0*

75 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 68 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 앰뷸런스서비스 승인규칙이적용될수도있습니다 보장되는앰뷸런스서비스에는가장인근에위치한적합한의료시설로이송해주는항공기, 헬기및지상앰뷸런스서비스가포함됩니다. 이에해당하는앰뷸런스서비스는의학적증상으로인해다른교통수단을사용하면건강을위협할수있는경우또는이플랜에서허가하는경우에가입자에게제공되는서비스입니다. 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는앰뷸런스를이용한이송비용의 20% 각각의편도이송에대해공동보험료가적용됩니다. 가입자의증상으로인해다른교통수단을사용하면건강을위협할수있다는사실및앰뷸런스이송이의료적으로요구된다는사실이문서화된경우, 앰뷸런스를이용한비응급교통이적합합니다. 연례웰니스방문 Part B 에 12 개월넘게가입된경우, 가입자의현재건강및위험요인에근거하여맞춤식질병예방플랜을개발하거나업데이트하기위한연례웰니스방문을실시할수있습니다. 이방문은매 12 개월마다 1 회보장됩니다. 네트워크소속 : 연례웰니스방문에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 참고 : 첫번째연례웰니스방문은질병예방을위한 Medicare 가입환영 방문시점으로부터 12 개월이내에는실시할수없습니다. 그러나 12 개월동안 Part B 에가입된이후에는연례웰니스방문을보장받기위해 Medicare 가입 시에이루어지는방문을별도로할필요가없습니다.

76 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 69 제 4 장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 골밀도측정 자격을갖춘자 ( 일반적으로, 이는골밀도가낮아질위험이있거나골다공증의위험이있는분들을의미합니다 ) 에게는다음과같은서비스가매 24 개월마다 1 회, 또는의학적으로필요한경우이보다더많은횟수가보장됩니다 : 골밀도파악, 골손실발견, 또는골의질판별을위한시술로서, 검사결과에대한의사의해석이포함됩니다. 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는골밀도측정에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 유방암선별검사 (X- 레이투영법 ) 보장되는서비스에는다음사항이포함됩니다 : 만 35-39세에서유방 X-레이투영법베이스라인선별검사 1회 만 40세이상여성의경우매 12개월마다유방 X- 레이투영법 1회 네트워크소속 : 보장되는유방 X- 레이투영법선별검사에는공동보험, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 매 24개월마다유방임상검사 1회 심장재활서비스 승인규칙이적용될수도있습니다 운동, 교육및상담이포함된심장재활서비스종합프로그램은일정한조건을충족하며의사의지시를받은가입자를대상으로보장됩니다. 또한이플랜은일반적인심장재활프로그램보다더집중적이거나강도가높은심장재활집중프로그램도보장해줍니다. 네트워크소속 : Medicare 에서보장하는심장재활서비스에대해코페이먼트 $0

77 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 70 제 4 장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 심혈관계질환리스크경감방문 ( 심혈관계질환치료 ) 심혈관계질환위험을낮추기위해주치의를연 1 회방문하는것을보장합니다. 이와같은방문시, 담당의사는아스피린사용 ( 적절한경우 ) 에대해논의하고, 혈압을측정하며, 올바른영양섭취를위한도움말을제공합니다. 네트워크소속 : 집중행동치료심혈관계질환질병예방혜택에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 심혈관계질환검사 심혈관계질환 ( 또는심혈관계질환의위험증가와관련한이상증세 ) 을발견하기위한혈액검사를 5 년 (60 개월 ) 마다 1 회실시. 네트워크소속 : 5 년마다 1 회보장되는심혈관계질환검사에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 자궁경부암및질암선별검사 보장되는서비스에는다음사항이포함됩니다 : 모든여성대상 : 자궁경부세포검사및골반검사가 24개월마다 1회보장됩니다. 자궁경부암고위험군에속하거나, 자궁경부세포검사결과에이상이있으며가임연령인경우 : 12개월마다 1 회보장 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는질병예방목적의자궁경부세포검사및골반검사에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 카이로프랙틱서비스 승인규칙이적용될수도있습니다 보장되는서비스에는다음사항이포함됩니다 : 아탈구를교정하기위해손을사용하여척추를치료하는것만보장합니다. 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는카이로프랙틱의사방문시마다코페이먼트 $0. 매년최대 12 회의정기지압요법사방문마다코페이먼트 $0.*

78 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 71 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 카이로프랙틱서비스 ( 계속 ) 등, 목또는팔다리관절건강을돕기위한정기방문. 의학적필요성으로제한되는정기치료. 대장암선별검사 만 50 세이상에대해다음사항이보장됩니다 : 유연한내시경을이용한직장경검사 ( 또는대체방법으로서선별검사목적의바륨관장 ), 48 개월마다 1회보장 다음중하나에대해 12개월마다 : 구아약을사용한대변잠혈반응검사 (gfobt) 면역화학성대변검사 (FIT) 3년마다 DNA 기반의결장검사대장암고위험군에속한분에대해다음사항이보장됩니다 : 선별검사목적의대장내시경검사 ( 또는대체방법으로서선별검사목적의바륨관장 ), 24 개월마다 1회실시 대장암고위험군에속하지않는분에대해서는다음사항이보장됩니다 : 선별검사목적의대장내시경검사, 10년 (120개월) 마다 1회실시하며선별검사목적의직장경검사를받은이후 48개월이내에는보장되지않음. 참고 : 대장암을발견, 진단또는치료하기위해수행되는서비스로, 예방책으로서 Medicare 의보장가이드라인을만족하지않는것 ( 폴립이제거되는중의대장내시경검사등 ) 은선별검사로시작하더라도진단절차로간주될것입니다. 이경우가입자는비용분담분부담을요청받을것입니다. 치과치료서비스승인규칙이적용될수도있습니다 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는대장암선별검사에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 네트워크소속 : Medicare 에서보장하는치과서비스에대해코페이먼트 $0.

79 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 72 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 치과서비스 ( 계속 ) 일반적으로, 질병예방목적의치과서비스 ( 치아세척, 치과정기선별검사, 치아 X- 레이등 ) 는 Original Medicare 에서보장되지않습니다. 저희는다음사항을보장해드립니다 : Medicare 에서보장되는치과서비스로, 다음사항이포함될수있습니다 : 보장되는시술의핵심부분이되는서비스 ( 예 : 사고로인한상해발생후턱재건 ). 턱관련종양질환에대한방사선치료준비를위해실시한발치. 특정상황에서신장이식또는심장판막치환에선행하는비치료적구강검사. 또한저희플랜에서는다음과같은보충적인 ( 즉, 정기적인 ) 치과서비스도보장해드립니다 : 예방서비스 구강검사 : 6개월마다 1회 치아세척 : 6개월마다 1회 치아 X-레이 : X-레이유형 ( 교익촬영, 구내촬영, 구외촬영 ) 에따라 1-3년마다 1회 불소치료 : 6개월마다 1회 치주스케일링및치근활택술 : 2년마다 1개사분면씩 1회 추가적인종합치과서비스 수복 : 2년마다모든치아에대해아말감, 레진또는복합필링시술 1회 발치 : 일생동안모든치아에대해맹출또는치근노출발생시각각 1회제거시술 이플랜에서보장되는각각의보충적인 ( 즉, 정기적인 ) 치과서비스에대한코페이먼트 $0* 이플랜에서보장되며질병예방목적의서비스와추가적인종합서비스양자를포함하는모든보충적인 ( 즉, 정기적인 ) 치과서비스에대해플랜혜택최대보장액 $2,000 가매년적용됩니다. 이와같은최대보장액 $2,000 를초과하는모든비용은가입자가부담합니다.*

80 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 73 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 근관치료 : 일생동안모든치아에대해각각 1 회 ( 예 : 치근관 ) 보철 : 3년마다기성크라운 1개. 총의치는 5 년에 1회로제한. 참고로, 이전에는총의치, 즉시의치또는지지의치가보장되었음. 의치수리는 1년에 2회로제한됩니다. 기타 / 악안면수술 : 예를들어, 일생동안모든치아에대해각각 1 회제거수술. 보장되는질병예방목적의치과서비스와종합치과서비스및보장요건의전체목록은의료혜택표다음의추가치과혜택표를참조하십시오. 제한및예외사항이적용됩니다. 서비스를받기전, 가입자는선택가능한치료종류에대해치과정기서비스에참여하는의료제공자와상의할것을권장합니다. 이플랜에서보장되지않는치과서비스비용은가입자가부담합니다. 많은시술의경우. 담당치과의사로부터증빙서류를받고사전허가를얻어야합니다. 보충적인 ( 즉, 정기적인 ) 치과서비스가이플랜에서보장을받으려면, 반드시참여의료제공자로부터해당서비스를받아야합니다. 우울증선별검사 우울증선별검사가매년 1 회보장됩니다. 우울증선별검사는반드시후속치료및진료의뢰를제공할수있는 1 차진료기관에서실시되어야합니다. 네트워크소속 : 연례우울증선별검사방문에는공동보험, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다.

81 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 74 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 당뇨병선별검사 가입자에게다음과같은위험요인이있는경우, 저희플랜에서당뇨병선별검사 ( 공복혈당검사포함 ) 가보장됩니다 : 고혈압, 고콜레스테롤및고지혈증 ( 이상지질혈증 ), 비만, 또는고혈당병력을보장해드립니다. 또한가입자가과체중이며가족병력중에당뇨병이있는등기타요건에부합하는경우에도검사가보장될수있습니다. 이들검사결과에근거하여 12 개월마다당뇨병선별검사를최대 2 회까지받을수있습니다. 당뇨병자가관리교육, 당뇨병관련서비스및용품 승인규칙이적용될수도있습니다 당뇨병이있는모든분 ( 인슐린사용자및비사용자 ). 보장되는서비스에는다음사항이포함됩니다 : 혈당모니터링용품 : 혈당모니터, 혈당검사용스트립, 채혈기및채혈침, 그리고검사용스트립과모니터의정확성을확인해주는혈당조절솔루션. 당뇨성족부질환이있는당뇨병환자 : 달력기준으로 1년마다치료용맞춤신발 1켤레 ( 해당신발과함께제공되는삽입물포함 ) 및삽입물 2쌍추가, 또는깊이가깊은신발 1켤레및삽입물 3쌍 ( 해당신발과함께제공되며맞춤제작되지않은탈착식삽입물은비포함 ). 신발에대한적합성확인즉피팅도보장됩니다. 당뇨병자가관리교육은다음과같은조건하에서보장됩니다. 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는당뇨병선별검사에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 네트워크소속 : 당뇨병자가관리교육및훈련에대한코페이먼트 $0. Medicare 에서보장되는당뇨병모니터링용품에대한코페이먼트 $0. Medicare 에서보장되는치료용신발및삽입물비용의 20%. 당뇨병선별검사에대해보시려면, 당뇨병선별검사 섹션을참조하십시오.

82 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 75 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 당뇨병자가관리교육, 당뇨병관련서비스및용품 ( 계속 ) Johnson & Johnson 에서는저희가우대하는당뇨병관련용품을제조합니다. 우대하는당뇨관련용품목록에있는품목에대해자세한정보를얻으려면이책자뒤표지에나와있는고객서비스부전화번호로문의하십시오. 이플랜에서우대하는용품이외의제품을사용하고자할경우, 담당의사에게문의하여새처방전을받거나비지정혈당모니터및검사용스트립에대한사전허가를요청해야합니다. 내구성의료장비및관련용품 승인규칙이적용될수도있습니다 ( 내구성의료장비 에대한용어정의를보시려면, 이책자의제 12 장을참조하십시오.) 보장되는품목은다음을포함하지만이에국한되지않습니다 : 휠체어, 목발, 병원침대, 정맥주입펌프, 산소장비, 분무기및워커. 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는내구성의료장비비용의 20%. 관련용품에대한코페이먼트 $0. Original Medicare 에서보장되며의학적으로필요한모든내구성의료장비를보장해드립니다. 가입자지역에위치한저희공급업체가특정브랜드또는특정제조자의제품을구비하고있지않은경우, 특별주문을할수있는지문의할수있습니다. 가장최근에작성된공급업체목록은저희웹사이트 에나와있습니다. 응급치료 응급치료는다음과같은서비스를지칭합니다 : 네트워크소속 : Medicare 에서보장하는응급실방문에대해코페이먼트 $75.

83 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 76 제 4 장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 응급치료 ( 계속 ) 응급서비스제공자격을갖춘의료제공자가제공하는서비스, 그리고 응급의료상황을평가하거나안정화하는데필요한서비스. 의학적응급상황 이란가입자또는평균수준의의료지식을가진기타신중한일반인이사망, 팔다리의손실또는팔다리기능의손실을막기위해즉시치료가필요한의학적증상이가입자에게있다고믿는때를의미합니다. 이러한의학적증상은질병, 부상, 심한통증또는급속히악화되는의학적상태일수있습니다. 네트워크외부에서제공되는필요한응급서비스에대한비용분담은네트워크내에서제공되는서비스와동일합니다. 미국이외지역에서의응급실방문도보장됩니다. 동일한증상에대해 24 시간이내에병원에입원하는경우, 응급실방문비용은 $0 입니다. 미국이외지역에서의응급실방문시코페이먼트 $75. 미국이외지역에서응급서비스또는긴급진료서비스를받는경우, 매년최대 $25,000 까지보장됩니다.* 네트워크비소속병원에서응급진료를받고응급상황이안정화된후에입원진료가필요한경우, 반드시이플랜에서허가한네트워크비소속병원에서해당입원진료를받아야하며네트워크소속병원에납부해야할비용분담분만큼만부담하면됩니다. 건강및웰니스교육프로그램 승인규칙이적용될수도있습니다 연례건강선별검사 연례웰니스방문에포함된서비스에추가하여심장, 폐, 복부및신경계검사, 그리고신체부위를의사가손으로진료 ( 머리, 목, 네트워크소속 : 연례건강선별검사에대한코페이먼트 $0.

84 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 77 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 건강및웰니스교육프로그램 ( 계속 ) 손발등 ) 하고병력 / 가족력을상세히조사하는것이포함됩니다. 피트니스회원권 참여피트니스센터의연간회원권. 피트니스회원권에대한자세한정보를원하시면고객서비스부에연락하십시오 ( 이책자의뒤표지에전화번호가인쇄되어있습니다 ). 간호사상담라인 가입자가느끼는증상에대해질문이있거나, 의사방문또는병원방문에대해궁금하거나, 기타건강관련문제가있을때전화로문의할수있습니다. 전문간호사가주 7 일, 하루 24시간연중무휴상주하여문의에답변해드립니다. 간호사상담라인에대한자세한정보를원하시면고객서비스부에연락하십시오 ( 이책자의뒤표지에전화번호가인쇄되어있습니다 ). 청각서비스 네트워크소속시설이용시코페이먼트 $0 이며피트니스회원권비용을보장해줌. 네트워크비소속시설이용시매월최대 $20 보상. 보장을받으려면반드시영수증을제출해야합니다.* 간호사상담라인에대한코페이먼트 $0. 네트워크소속 : 승인규칙이적용될수도있습니다 가입자에게의학적치료가필요한지판단하기위해의사, 청력학자, 또는기타자격을갖춘의료제공자가진단목적의청력및균형감각평가를외래진료로서수행하는경우이를보장합니다. 또한저희플랜에서는다음과같은보충적인 ( 즉, 정기적인 ) 청각서비스도보장해드립니다 : 1년마다정기적인청력검사 1회. 1년마다비이식용보청기 1개비용에대해최대 $1,000 보상. 1년표준보증및배터리 1패키지가제공혜택에포함됩니다. Medicare 에서보장되는진단목적의청력검사에대한코페이먼트 $0. 1 년마다정기적인청력검사 1 회에대한코페이먼트 $0.* 1 년마다보청기 1 개에대한코페이먼트 $0.* 1 년마다보청기적합성확인및평가 1 회에대한코페이먼트 $0.*

85 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 78 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 청각서비스 ( 계속 ) 1년마다보청기적합성확인및평가 1회. 참고 : 보청기 1 개비용에대해 $1,000 를초과하는금액은가입자가부담하며두번째보청기는이플랜에서보장되지않습니다. 이플랜에서정기적인청각서비스를보장받으려면반드시참여의료제공자로부터해당서비스를받아야합니다. HIV 선별검사 HIV 선별검사를요청하는분또는 HIV 감염위험이높은분에대해다음사항이보장됩니다 : 12개월마다선별검사 1회 임신중인여성에대해다음사항이보장됩니다 : 임신중에는선별검사최대 3회 가정간호기관의간호 승인규칙이적용될수도있습니다가정간호서비스를받기전, 가입자에게가정간호서비스가필요하다는사실을의사가반드시확인해주어야하며의사가가정간호기관에게가정간호서비스를제공할것을지시해야합니다. 가입자는외출을하려면힘이많이들기때문에주로집에서지내야하는칩거상태여야합니다. 보장되는서비스에는다음사항이포함되며이에국한하지않습니다 : 파트타임또는간헐적인전문요양및가정간호도우미서비스 ( 가정간호혜택하에서보장을받으려면전문요양과가정간호도우미서비스시간의합계가하루에 8시간미만, 1주일에 35시간미만이어야함 ) 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는 HIV 질병예방선별검사를받을자격이있는수혜자에게는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 네트워크소속 : Medicare 에서보장하는전문요양및가정간호도우미서비스에대해코페이먼트 $0. Medicare 에서보장되며가정간호서비스로서수행되는작업치료, 물리치료, 또는언어치료에대한코페이먼트 $0.

86 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 79 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 가정간호기관의간호 ( 계속 ) 물리치료, 작업치료및언어치료 의료및사회서비스 의료장비및용품 Medicare 에서보장되는의료장비비용의 20% 및관련용품에대한코페이먼트 $0. 호스피스간호 Medicare 공인호스피스프로그램으로부터간호를받을수있습니다. 의사및호스피스의사로부터현재말기질환상태이며해당질환이정상속도로진행될경우생존기간이 6 개월이내일것으로확인받은경우호스피스혜택을이용할자격이있습니다. 호스피스의사는네트워크소속의료제공자또는비소속의료제공자모두가능합니다. 보장되는서비스에는다음사항이포함됩니다 : 증상조절용및통증완화용약품 단기휴식치료 가정간호 호스피스서비스, 그리고 Medicare Part A 또는 B 에서보장되며말기예후와관련된서비스 : Original Medicare( 저희플랜이아닌 ) 에서호스피스서비스, 그리고말기예후와관련된모든 Part A 또는 B 서비스에대해비용을부담합니다. 가입자가호스피스프로그램에있는동안, Original Medicare 가비용을부담하는서비스에대해서는호스피스의료제공자가 Original Medicare 에게비용을청구합니다. 네트워크소속 : Medicare 공인호스피스프로그램에등록한경우, 호스피스서비스, 그리고말기예후와관련된 Part A 또는 B 서비스는저희플랜이아니라 Original Medicare 에서비용을부담합니다. 호스피스상담서비스에대한비용분담분내용을보시려면, 의사진료실방문을포함한의사서비스 섹션을참조하십시오. Medicare Part A 또는 B 에서보장되며말기예후와관련이없는서비스 : Medicare Part A 또는 B 에서보장되며말기예후와관련이없는서비스로서긴급하게요구되지않은비응급서비스가필요한경우,

87 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 80 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 호스피스간호 ( 계속 ) 해당서비스에대해가입자가부담하는비용은의료제공자의플랜네트워크소속여부에따라달라집니다. 네트워크소속의료제공자로부터보장서비스를받는경우, 네트워크소속서비스에대해플랜의비용분담분만납부하면됩니다. 반면, 네트워크비소속의료제공자로부터보장서비스를받는경우에는네트워크소속서비스에대해행위별수가제 Medicare 하에서의비용분담분을납부합니다. 저희플랜에서는보장되나 Medicare Part A 또는 B 에서는보장되지않는서비스의경우 : 저희플랜에서는가입자의말기예후와관련이있는지의여부에관계없이저희플랜에서보장되나 Medicare Part A 또는 B 에서는보장되지않는서비스를계속보장해드립니다. 이들서비스에대해플랜의비용분담분을납부하면됩니다. 플랜의 Part D 혜택에서보장될수있는약품의경우 : 약의경우, 호스피스및저희플랜에서결코동시에보장되지않습니다. 자세한정보를보시려면, 제 5 장의섹션 9.4(Medicare 공인호스피스에입소중인경우 ) 를참조하십시오. 참고 : 호스피스이외의치료 ( 말기예후와관련되지않은치료 ) 가필요한경우, 해당서비스를받기위해저희에게연락하셔야합니다. 저희네트워크소속의료제공자를통해호스피스이외의치료를받으면해당서비스에대한가입자의비용분담분이낮아집니다. 저희플랜에서는호스피스혜택을선택하지않은말기환자에게호스피스상담서비스 (1 회만가능 ) 제공을보장해드립니다.

88 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 81 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 예방접종 Medicare Part B 보장서비스에는다음사항이포함됩니다 : 폐렴예방접종 독감질병예방주사, 매년가을또는겨울에 1회 저희는가입자에게대부분의독감예방접종을무료로제공합니다. 해당지역의약국및클리닉에서의사에게독감예방접종을받을수있습니다. 또는가입자 ID 카드뒷면에나와있는고객서비스부전화번호로연락하여가까운독감질병예방주사제공자를찾으실수도있습니다. B형간염고위험군또는중위험군에속한가입자에대해 B형간염예방접종 가입자에게다른질환의위험이있으며해당예방접종이 Medicare Part B의보장규칙에부합하는경우, 해당예방접종 네트워크소속 : 폐렴, 인플루엔자, B 형간염예방접종에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. Medicare 에서보장되는기타예방접종비용의 20%. 또한저희는 Part D 처방약혜택하에서일부예방접종을보장해드립니다. 입원치료 승인규칙이적용될수도있습니다 급성환자입원치료, 입원환자재활, 장기치료병원및기타유형의입원서비스가포함됩니다. 입원치료는가입자가의사의지시로정식으로병원에입원하는날부터시작됩니다. 퇴원하기전날이마지막입원일이됩니다. 보장되는서비스에는다음사항이포함되며이에국한하지않습니다 : 준개인입원실 ( 또는의학적으로필요한경우, 개인입원실 ) 특별식을포함한식사 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는병원입원의경우 : 1-3 일동안코페이먼트 $ 일동안코페이먼트 $0 120 일이상의기간동안코페이먼트 $0. 입원시마다코페이먼트가적용됩니다. 별도의혜택기간이적용되지않습니다.

89 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 82 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 입원치료 ( 계속 ) 정기적인간호서비스 특별치료실비용 ( 집중치료실또는관상동맥질환치료실등 ) 약품 임상실험실검사 X-레이및기타방사선서비스 필요한수술용품및의료용품 휠체어와같은장비의사용 수술실및회복실비용 물리치료, 작업치료및언어치료 약물남용환자입원서비스 특정한조건하에서, 다음과같은유형의이식이보장됩니다 : 각막, 신장, 신장-췌장, 심장, 간, 폐, 심장 / 폐, 골수, 줄기세포및장 / 복합장기이식. 이식이필요한경우, 저희는 Medicare의승인을받은이식센터에게가입자사례검토를의뢰하고이식수술후보가될수있는지판단하도록조치합니다. 이식수술제공자는인근지역에있을수도있고, 서비스지역이외지역에있을수도있습니다. 네트워크소속이식서비스가먼지역에있다면인근지역에있는이식수술제공자가 Original Medicare 보상률을인정하는한인근또는먼지역에있는이식수술제공자중에서선택할수있습니다. 저희플랜이먼지역에서이식서비스를제공하며 ( 서비스지역이외지역 ) 가입자가이러한먼지역에서이식수술을받기로선택하는경우, 저희는가입자본인과동행인에게적절한숙박및교통을마련해드리거나숙박비, 교통비를보상해드립니다. 교통비및숙박비를보상받으려면가입자가이식센터로부터편도로최소 60마일떨어진곳에거주해야하며 가입자가입원한매일코페이먼트가적용됩니다. 가입자가같은날입원또는퇴원한경우, 해당일자로코페이먼트를청구받게됩니다. 입원당비용분담분이청구됩니다. 본인생애의료보장한도 (Lifetime Reserve Days) 에대한코페이먼트매일 : $0. 평생예비일이란가입자의입원기간이이플랜에서보장된일수를초과할경우플랜에서비용을부담해주는초과일을의미합니다. 가입자는평생동안총 60 예비일을사용할수있습니다. 응급상황을제외하고, 담당의사는가입자가입원할예정임을저희플랜에반드시사전통보해야합니다. 응급상황이안정화된후에네트워크비소속병원에서허가된입원치료를받을경우, 가입자는네트워크소속병원에납부해야할비용분담분만큼만부담하면됩니다.

90 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 83 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 입원치료 ( 계속 ) 이식수술당보상한도는이동마일수및치료기간에관계없이총 $10,000입니다. 혈액 보관및주입포함. 전체혈액및충전적혈구에대한보장은가입자에게필요한혈액량의네번째파인트부터시작됩니다 가입자는달력기준으로 1년동안받는최초 3파인트분량의혈액에대한비용을부담하든지, 아니면본인또는타인이혈액을기증해야합니다. 혈액의기타구성요소들에대한보장은첫번째파인트사용분부터시작됩니다. 의사서비스 참고 : 가입자가입원을하려면의료제공자가가입자를정식으로입원시켜야한다는지시서를작성해야합니다. 하룻밤동안병원에서지내더라도 외래환자 로간주되는경우도있습니다. 본인이입원환자인지외래환자인지불확실한경우에는병원직원에게물어보아야합니다. 또한자세한정보를원하시면 당신은외래환자입니까, 입원환자입니까? Medicare 가입자인경우, 주저말고질문하십시오! 라는제목의 Medicare 팩트시트를참조하셔도됩니다. 이팩트시트는웹페이지 pdf/11435.pdf 를방문하거나전화번호 MEDICARE( ) 으로연락하여구하실수있습니다. TTY 사용자를위한전화번호는 입니다. 주 7 일, 하루 24 시간상시운영되는이들전화번호로연락하실수있습니다.

91 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 84 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 입원환자의정신건강관리 승인규칙이적용될수도있습니다 보장되는서비스에는입원을요하는정신건강관리서비스가포함됩니다. 정신병원에서의입원서비스에대해평생동안 190 일한도가적용됩니다. 이 190 일한도는 종합병원의정신과병동에서제공하는정신건강서비스에는적용되지않습니다. 응급상황을제외하고, 담당의사는가입자가입원할예정임을저희플랜에반드시사전통보해야합니다. 응급상황이안정화된후에네트워크비소속병원에서허가된입원치료를받을경우, 가입자는네트워크소속병원에납부해야할비용분담분만큼만부담하면됩니다. 네트워크소속 : Medicare에서보장되는병원입원의경우 : 1-3일동안매일코페이먼트 $ 일동안매일코페이먼트 $0 입원시마다코페이먼트가적용됩니다. 별도의혜택기간이적용되지않습니다. 가입자가입원한매일코페이먼트가적용됩니다. 가입자가같은날입원또는퇴원한경우, 해당일자로코페이먼트를청구받게됩니다. 입원당비용분담분이청구됩니다. 평생예비일 : 매일코페이먼트 $0. 평생예비일이란가입자의입원기간이이플랜에서보장된일수를초과할경우플랜에서비용을부담해주는초과일을의미합니다. 가입자는평생동안총 60 예비일을사용할수있습니다.

92 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 85 가입자를위해보장되는서비스 보장되지않는입원기간중에보장되는입원서비스 승인규칙이적용될수도있습니다 입원혜택을다사용했거나입원의합당성및필요성이없는경우, 저희는입원에대해보장해드리지않습니다. 그러나일부경우에한해, 병원또는전문요양시설에서지내는동안받은특정서비스에대해보장해드립니다. 보장되는서비스에는다음사항이포함되며이에국한하지않습니다 : 의사서비스 진단목적의검사 ( 임상실험실검사등 ) 방사선기사자료및서비스를포함한 X-레이, 라듐및동위원소치료 외과용붕대 골절, 탈구를줄이기위해사용하는부목, 석고붕대및기타장치 내장기관 ( 인접조직포함 ) 의전부나일부, 또는영구적으로기능을상실했거나잘못기능하는내장기관의전부나일부를대체하는보철장치및보조기 ( 치과용은제외 ) 로, 이러한장치의교체또는수리가포함됨 다리, 팔, 허리및목보호대 ; 트러스, 인조다리, 팔및눈. 여기에는손상, 마모, 손실, 또는환자의신체조건상변화로인해요구되는조정, 수리, 교체가포함됨 물리치료, 언어치료및작업치료 이들서비스를받을경우납부해야할금액 네트워크소속 : 플랜에서보장해주는최대입원일수를초과했다면입원비를더이상보상해드리지않습니다. 입원해있는동안전문서비스 ( 예 : PCP 또는전문의방문 ) 를받고별도로요금이청구된경우비용분담분은다음과같습니다. 입원한상태에서주치의에게받은서비스에대한코페이먼트 $0 z z 입원한상태에서전문의로부터받은서비스에대한코페이먼트 $0

93 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 86 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 임상영양치료 이혜택은담당의사에게진료의뢰를받은당뇨병환자, 신장질환환자 ( 단, 투석환자는제외 ), 또는신장이식을받은환자에게제공됩니다. Medicare( 저희플랜, 기타모든 Medicare Advantage 플랜, 또는 Original Medicare 포함 ) 하에서임상영양치료를받는첫해동안에는총 3 시간, 이후에는매년총 2 시간의일대일상담서비스를보장해드립니다. 가입자의증세, 치료또는진단상에변화가있을경우, 의사로부터지시서를받아치료시간을늘릴수있습니다. 달력기준으로다음년도에도치료가필요한경우에는의사가반드시해당서비스를처방하고지시서를매년갱신해야합니다. Medicare Part B 처방약 승인규칙이적용될수도있습니다 이들약품은 Original Medicare의 Part B에서보장됩니다. 저희플랜의가입자는플랜을통해이들약에대한보장을받습니다. 보장되는약에는다음사항이포함됩니다 : 일반적으로환자가자가투여하지않는약품의경우, 의사, 병원외래또는통원수술센터서비스를받는동안에주사또는주입됩니다. 이플랜에서허가받은내구성의료장비 ( 분무기등 ) 를사용하여복용하는약품 혈우병환자인경우, 자가주사로체내에주입하는응고인자 장기이식당시에 Medicare Part A에등록된경우, 면역억제제 칩거상태이고, 폐경에따른골다공증과관련이있다고의사가인정한골절을당했으며, 약을자가투여할수없는상태의가입자를위한주사용골다공증약 네트워크소속 : Medicare 에서보장하는임상영양치료서비스에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 네트워크소속 : Medicare Part B 에서보장되는화학요법약품비용의 20%.

94 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 87 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 Medicare Part B 처방약 ( 계속 ) 항원 항암용경구복용약및구토억제제 헤파린, 의학적으로필요시헤파린해독제, 국소마취제, 적혈구생성자극제 (Aranesp R, Epogen R 또는 Procrit R 등 ) 를포함한가정투석용일부의약품 주요면역결핍질환에대한가정치료용정맥내면역글로불린 Medicare Part B 에서기타보장약비용의 20%. 제 5 장에서는처방약을보장받기위해반드시따라야할규칙을포함하여 Part D 처방약혜택에대해설명합니다. 저희플랜을통해납부하는 Part D 처방약에대한비용은제 6 장에설명되어있습니다. 비응급상황에서의의료운송 승인규칙이적용될수도있습니다 이플랜의혜택하에서의학적으로필요한치료및서비스를받기위해플랜의서비스지역내에서이용하는비응급육상운송. 이플랜에서승인하지않는한, 이동거리는편도 50 마일로제한됩니다. 정기적인이동에대한일정을잡으려면최소한 72 시간전에연락하십시오. 긴급한이동이필요한경우에는언제든지연락하십시오. 일부지역은제외될수있습니다. 플랜에서승인받은지역에대한자세한정보를보시려면, 고객서비스부에연락하십시오 ( 이책자의뒤표지에전화번호가인쇄되어있습니다 ). 차량은복수의승객을동시에수송하며이동중에가입자의목적지이외의장소에서정차할수있습니다. 이플랜에서의학적으로필요한운송서비스에대해보장을받으려면, 반드시네트워크소속제공자로부터해당서비스를받아야합니다. 네트워크소속 : 1 년마다플랜에서승인받은지역으로의편도이동 48 회에대해코페이먼트 $0.*

95 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 88 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 지속가능한체중감량을도모하기위한비만선별검사및치료 체질량지수가 30 이상인경우, 체중감량에도움을주는집중상담을보장해드립니다. 이상담은종합예방계획과협진하는 1 차진료기관에서받는경우에한해보장됩니다. 자세한정보를얻으려면, 주치의또는개업의와상담하십시오. 외래진단검사, 치료서비스및용품 승인규칙이적용될수도있습니다 보장되는서비스에는다음사항이포함되며이에국한하지않습니다 : X-레이 방사선기사자료및서비스를포함한방사선 ( 라듐및동위원소 ) 치료 붕대등수술용품 골절, 탈구를줄이기위해사용하는부목, 석고붕대및기타장치 임상실험실검사 혈액 보관및주입포함. 전체혈액및충전적혈구에대한보장은가입자에게필요한혈액량의네번째파인트부터시작됩니다 가입자는달력기준으로 1년동안받는최초 3파인트분량의혈액에대한비용을부담하든지, 아니면본인또는타인이혈액을기증해야합니다. 혈액의기타구성요소들에대한보장은첫번째파인트사용분부터시작됩니다. 네트워크소속 : 예방목적의비만선별검사및치료에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 네트워크소속 : Medicare에서보장되며전문의진료실또는독립시설에서받은치료목적의방사선서비스비용의 20%. Medicare에서보장되며외래병원에서받은치료목적의방사선서비스의 20%. 교체되지않은전체혈액및 / 또는충전적혈구최초 3파인트를수혈받은이후비용의 20%. Medicare에서보장되는기본진단검사및시술 ( 예 : 알레르기검사또는 EKG) 에대해코페이먼트 $0 Medicare에서보장되는고급진단검사및시술 ( 예 : 심장스트레스검사 ) 에대해코페이먼트 $0

96 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 89 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 기타외래환자진단용검사 COPD에대한폐활량측정법. 폐활량측정법이란만성폐쇄성폐질환 (COPD) 의치료를시작한후폐기능을측정하기위해진료실에서흔히이루어지는검사를의미합니다. 외래환자를위한병원서비스 승인규칙이적용될수도있습니다 저희플랜에서는질병이나상해의진단또는치료를위해병원외래병동에서받는의학적으로필요한서비스를보장해드립니다. Medicare에서보장하는 X-레이에대한코페이먼트 $0 Medicare에서보장되며전문의진료실또는독립시설에서받은진단목적의방사선서비스비용의 20% Medicare에서보장되며외래병원에서수행되는진단방사선서비스 ( 예 : MRI) 비용의 20%. Medicare에서보장되는임상실험실서비스 ( 예 : 소변검사 ) 에대해코페이먼트 $0 COPD 진단을받은가입자를위한폐활량측정법에대해코페이먼트 $0 Medicare에서의료용품에대해코페이먼트 $0 네트워크소속 : Medicare 에서보장되며병원외래시설에서이루어지는수술방문시마다비용의 20%. 보장되는서비스에는다음사항이포함되며이에국한하지않습니다 :

97 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 90 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 외래환자를위한병원서비스 ( 계속 ) 관찰서비스나통원수술등응급실또는외래클리닉에서이루어지는서비스 병원에서청구한임상실험실검사또는진단검사 부분입원프로그램에참여하지않으면입원치료가요구된다는사실을의사가증명할경우, 이러한프로그램에서이루어지는관리를포함한정신건강관리 병원에서청구한 X-레이및기타방사선서비스 부목, 석고붕대등의료용품 특정선별검사및질병예방서비스 자가투여할수없는특정약품및생물학적제제 참고 : 의료제공자가가입자에게입원지시서를써주지않는이상, 가입자는외래환자이며병원외래서비스에대해비용분담분을부담해야합니다. 하룻밤동안병원에서지내더라도 외래환자 로간주되는경우도있습니다. 본인이외래환자인지불확실한경우에는병원직원에게물어보아야합니다. 또한자세한정보를원하시면 당신은외래환자입니까, 입원환자입니까? Medicare 가입자인경우, 주저말고질문하십시오! 라는제목의 Medicare 팩트시트를참조하셔도됩니다. 이팩트시트는웹페이지 pdf/11435.pdf 를방문하거나전화번호 MEDICARE( ) 으로연락하여구하실수있습니다. TTY 사용자를위한전화번호는 입니다. 주 7 일, 하루 24 시간상시운영되는이들전화번호로연락하실수있습니다. Medicare에서보장하는수술이외목적의병원외래시설방문시마다코페이먼트가 $0이며이때수행된서비스의특정비용분담분이이금액을초과할경우는제외하며이경우최대비용분담분을평가하게됩니다. 또한다음과같은서비스만이수행된경우에는다음과같은비용분담분이적용됩니다 : 병원소유 클리닉에서의주치의서비스에대한코페이먼트 $0 병원소유클리닉에서의전문의서비스에대한코페이먼트 $0 외래병원에서수행되는심장재활서비스에대한코페이먼트 $0 및호흡재활서비스에대한코페이먼트 $0 외래병원에서수행된신장투석비용의 20%

98 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 91 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 외래환자를위한병원서비스 ( 계속 ) Medicare에서보장하며외래병원에서수행된, 비용분담분이없는질병예방서비스에대해코페이먼트 $0 외래병원에서수행되는작업치료에대한코페이먼트 $0 외래병원에서수행되는물리치료및음성언어병리학서비스에대한코페이먼트 $0. Medicare에서보장되는기본진단검사및시술 ( 예 : 알레르기검사또는 EKG) 에대해코페이먼트 $0 Medicare에서보장되는고급진단검사및시술 ( 예 : 심장스트레스검사 ) 에대해코페이먼트 $0 Medicare에서보장되는임상실험실서비스 ( 예 : 소변검사 ) 에대해코페이먼트 $0

99 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 92 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 외래환자를위한병원서비스 ( 계속 ) 외래환자의정신건강관리 승인규칙이적용될수도있습니다 보장되는서비스에는다음사항이포함됩니다 : 해당주에서라이선스를받은정신과의사또는의사, 임상심리학자, 임상사회복지사, 임상간호전문가, 간호사, 의사보조사, 또는해당주법에서허용되었으며기타 Medicare 에서자격을인정한정신건강관리전문가가제공하는정신건강서비스. 외래재활서비스 승인규칙이적용될수도있습니다 보장되는서비스에는다음사항이포함됩니다 : 물리치료, 작업치료및언어치료. 외래재활서비스는병원외래병동, 독립치료사진료실, 종합외래재활시설 (CORF) 등다양한외래환경에서제공됩니다. Medicare에서보장하는 X-레이서비스에대한코페이먼트 $0 Medicare에서보장되며외래병원에서수행되는진단방사선서비스 ( 예 : MRI) 비용의 20% Medicare에서보장되며외래병원에서수행된치료목적의방사선서비스의 20%. 네트워크소속 : 외래정신건강관리에는정신과서비스가포함됩니다. Medicare 에서보장하는개인치료방문시마다코페이먼트 $0. 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는작업치료방문에대해코페이먼트 $0. Medicare 에서보장하는물리치료및 / 또는언어치료방문에대해코페이먼트 $0.

100 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 93 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 약물남용외래환자서비스 승인규칙이적용될수도있습니다 약물남용과관련된장애의진단및 / 또는치료를위한외래정신건강관리. 병원외래시설및통원수술센터에서제공하는서비스를포함한통원수술 승인규칙이적용될수도있습니다 참고 : 병원시설에서수술을받는경우, 의료제공자에게가입자자신이입원환자인지외래환자인지를확인해야합니다. 의료제공자가가입자에게입원지시서를써주지않는이상, 가입자는외래환자이며통원수술에대해비용분담분을부담해야합니다. 하룻밤동안병원에서지내더라도 외래환자 로간주되는경우도있습니다. 비처방품목 승인규칙이적용될수도있습니다 보장받을자격을갖춘비처방 (OTC) 의약품및의료용제품구입을위해매월고정금액을드립니다. 가입자본인만이혜택을이용할수있으며, OTC 의약품및제품은가입자본인만사용하는것이어야합니다. 해당품목은다음과같은방법으로손쉽게구할수있습니다 번호로 United Medco Inc. 에전화하여주문을하면추가비용없이집으로배송해드립니다. United Medco Inc.TM OTC 의약품카탈로그를우편으로받으려면 로전화하십시오. 네트워크소속 : Medicare 에서보장하는방문시마다코페이먼트 $0. 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는각각의통원수술센터방문시마다코페이먼트 $0. Medicare 에서보장되며병원외래시설에서이루어지는수술방문시마다비용의 20%. 네트워크소속 : 보장받을자격을갖춘비처방품목에대해매월 $40. 미사용분이있더라도다음달로이월되지않습니다.*

101 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 94 제 4 장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 비처방품목 ( 계속 ) 참고 : 특정상황하에서진단기기 ( 혈압, 콜레스테롤, 당뇨, 대장암선별검사, HIV 를진단하는기기등 ) 및금연보조도구는플랜의의료혜택하에서보장됩니다. 위에나온품목및기기를받으려면 OTC 에대한고정금액보조금을지출하는대신 ( 가능하면 ) 가입플랜의기타혜택을이용해야합니다. 부분입원서비스 네트워크소속 : 승인규칙이적용될수도있습니다 부분입원 이란병원외래시설또는커뮤니티정신건강센터에서제공하는구조를갖춘적극적인정신과치료프로그램을의미합니다. 이러한프로그램은의사나치료사의진료실에서받는관리보다더집중적이며, 병원입원을대체하는성격입니다. Medicare 에서보장되는부분입원서비스비용에대해매일비용의 20%. 의사진료실방문을포함한의사 / 개업의서비스 승인규칙이적용될수도있습니다 보장되는서비스에는다음사항이포함됩니다 : 의사진료실, 인증된통원수술센터, 병원외래병동, 또는기타장소에서제공되는의학적으로필요한의료또는수술서비스 전문의의자문, 진단및치료 가입자에게의학적치료가필요한지확인하기위해담당의사가청력및균형감각기본검사를지시할경우, 전문의가수행하는이러한검사 수술전에다른네트워크소속의료제공자가제공하는 2차소견 네트워크소속 : Medicare 에서보장하는서비스에대해 1 차진료방문시마다코페이먼트 $0. Medicare 에서보장하는서비스에대해전문의방문시마다코페이먼트 $0. Medicare 에서보장하는서비스를받기위해클리닉또는약국에있는다른의료전문가를방문할때마다코페이먼트 $50.

102 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 95 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 의사진료실방문을포함한의사 / 개업의서비스 ( 계속 ) 비정기적치과진료 ( 보장되는서비스는턱또는관련구조에대한수술, 턱또는안면뼈골절부위고정, 턱에발생한종양암질환에대한방사선치료준비목적의발치, 또는의사가제공할경우보장되는서비스로제한됨 ) 족부치료서비스 승인규칙이적용될수도있습니다 보장되는서비스에는다음사항이포함됩니다 : 발에발생한상해및질병 ( 망치발가락또는족저근막염등 ) 에대한진단및의학적또는수술적치료. 다리에영향을미치는특정질환이있는가입자에대한정기적인발관리 전립선암선별검사 만 50세이상남성의경우, 12개월마다 1회보장되는서비스에는다음사항이포함됩니다 : 디지털직장검사 전립선특이항원 (PSA) 검사 전립선장비및관련용품 승인규칙이적용될수도있습니다 신체부위또는신체기능의전부또는일부를대체하는 ( 치과장치이외의 ) 장치. 여기에는다음사항이포함되며이에국한하지않습니다 : 인공항문형성술치료와직접적으로관련된배변주머니및용품, 맥박조정기, 치열교정기, 정형제화, 네트워크소속 : Medicare 에서보장하는족부치료방문시마다코페이먼트 $0. 6 개월마다 1 회방문시코페이먼트 $0.* 네트워크소속 : 연례 PSA 검사에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는보철장치및보조기비용의 20%.

103 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 96 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 의수족, 유방보형물 ( 유방절제수술후착용하는외과브래지어포함 ). 보형장치와관련된특정용품, 보형장치수리및 / 또는교체를포함합니다. 또한백내장제거또는백내장수술이후의일부보장을포함합니다. 자세한내용을확인하려면, 이섹션후반에나오는 시력관리 부분을참조하십시오. 호흡재활서비스 승인규칙이적용될수도있습니다호흡재활종합프로그램은중증도나아주심한정도의만성폐쇄성폐질환 (COPD) 을앓고있으며만성호흡기질환을치료하는의사로부터호흡재활지시서를받은가입자에대해보장해드립니다. 알콜오용을줄이기위한선별검사및상담 Medicare 가입자로서알콜을오용하나알콜의존증은없는성인 ( 임신한여성포함 ) 에게알콜오용선별검사 1 회를보장해드립니다. 알콜오용선별검사결과가양성인경우, 자격을갖춘주치의또는개업의로부터 1 차진료시설에서매년최대 4 회까지간략한대면상담세션을받을수있습니다. 외래병원에서받은관련용품에대한코페이먼트 $0. 네트워크소속기타장소에서받은관련용품에대한코페이먼트 $0. 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는호흡재활서비스에대해코페이먼트 $0. 네트워크소속 : 알콜오용을줄이기위한선별검사및상담등 Medicare 에서보장되는질병예방혜택에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다.

104 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 97 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 저선량컴퓨터단층촬영 (LDCT) 을통한폐암검사네트워크소속 : 자격을갖춘자에게는 LDCT 가 12 개월마다보장됩니다. Medicare 에서보장되는상담및진단을위한방문또는 LDCT 에대해서는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 자격대상의가입자는 : 세연령으로서폐암의증상이나징후가없으나 30 갑이상흡연이력을가지고있거나현재흡연을하고있거나금연을하고 15 년이지나지않은사람, 폐암검사상담및진단을위한방문이 Medicare 기준을충족하고 LDCT 의서면주문을받은사람으로서의사또는자격이되는의사외의료인으로부터서비스제공을받아야하는경우. 초기 LDCT 검사후 LDCT 폐암검사 : 가입자는 LDCT 폐암검사에대해서면주문을받아야합니다. 이검사는적절한방문중에의사또는자격이되는의사외의료인으로부터받을수있습니다. 의사또는자격이되는의사외의료인이폐암검사상담및 LDCT 를이용한후속폐암검사를위한진단방문을제공하기로한경우, 방문은해당방문에대한 Medicare 의기준을충족해야합니다. 성매개감염 (STI) 선별검사및 STI 질병예방상담 클라미디어, 임질, 매독및 B 형간염에대한 STI 선별검사를보장해드립니다. 주치의로부터이들선별검사를지시받은임신한여성및 STI 에걸릴위험이높은분을대상으로보장해드립니다. 네트워크소속 : STI 선별검사및 STI 질병예방카운셀링등 Medicare 에서보장되는질병예방혜택에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다.

105 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 98 제 4 장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 이들검사를 12개월마다 1회, 또는임신기간중특정시기에실시하는것을보장합니다. 또한 STI에걸릴위험이높으며성생활이왕성한성인을대상으로 20-30분간대면방식으로진행되는고강도의행동상담세션을매년최대 2회보장합니다. 주치의가상담을제공하며의사진료실과같은 1차진료시설에서이루어질때만질병예방서비스로서의상담세션을보장합니다. 신장병및신장질환치료를위한서비스 승인규칙이적용될수도있습니다 보장되는서비스에는다음사항이포함됩니다 : 가입자에게신장관리에대해교육하고자신의신장을관리할때올바른정보에근거한의사결정을내릴수있도록도와주는신장병교육서비스. 가입자가의사로부터진료의뢰를받은만성신장병 4기환자인경우 : 신장병교육서비스세션을일생동안최대 6 회까지보장해드립니다. 통원투석치료 ( 제3장에설명된바와같이, 일시적으로서비스지역이외의지역에있을때받는투석치료포함 ) 입원투석치료 ( 특별치료를위해입원한경우 ) 자가투석교육 ( 환자본인및환자의가정투석치료를도와주는타인을대상으로한교육포함 ) 가정투석장치및용품 네트워크소속 : Medicare 에서보장하는신장병교육서비스에대해코페이먼트 $0. Medicare 에서보장되는통원투석치료, 자가투석교육, 가정지원서비스비용의 20%. Medicare 에서보장되는가정투석장치비용의 20%. Medicare 에서보장되며외래병원에서받은투석용품에대한코페이먼트 $0.

106 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 99 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 신장병및신장질환치료를위한서비스 ( 계속 ) 가정지원서비스 ( 필요시, 훈련받은투석전문가가방문하여가정투석이제대로진행되는지확인하고, 응급상황시도움을제공하며, 투석장치및용수공급을확인하는것등 ) Medicare Part B 약품혜택하에서투석용특정약품이보장됩니다. Part B 약보장정보를보시려면, Medicare Part B 처방약 이라는제목의섹션으로가십시오. 전문요양시설 (SNF) 에서의간호 승인규칙이적용될수도있습니다 ( 전문요양시설에서의간호 에대한용어정의를보시려면, 이책자의제 12 장을참조하십시오. 전문요양시설은 SNF 로불리기도합니다.) 보장되는서비스에는다음사항이포함되며이에국한하지않습니다 : 준개인입원실 ( 또는의학적으로필요한경우, 개인입원실 ) 특별식을포함한식사 전문요양서비스 물리치료, 작업치료및언어치료 치료계획의일부로서가입자에게투여되는약품 ( 여기에는혈액응고인자와같이체내에자연적으로존재하는물질이포함됩니다.) Medicare 에서보장되며네트워크소속기타장소에서받은가정투석용품에대한코페이먼트 $0. 입원투석치료에대해서는 입원치료 섹션을참조하십시오. 네트워크소속 : 1-20 일동안매일코페이먼트 $ 일동안매일코페이먼트 $ 이전에병원입원을하지않아도됩니다. 저희플랜에서각각의혜택기간동안최대 100 일까지보장해드립니다. 혜택기간은전문요양시설에입소하는날부터시작합니다. 혜택기간은가입자가 SNF 에서 60 일연속으로서비스를받지않은시점에종료됩니다. 한번의혜택기간이종료된후전문요양시설에입소하면새로운혜택기간이시작됩니다. 혜택기간의수에는제한이없습니다.

107 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 100 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 전문요양시설 (SNF) 에서의간호 ( 계속 ) 혈액 보관및주입포함. 전체혈액및충전적혈구에대한보장은가입자에게필요한혈액량의네번째파인트부터시작됩니다 가입자는달력기준으로 1년동안받는최초 3파인트분량의혈액에대한비용을부담하든지, 아니면본인또는타인이혈액을기증해야합니다. 혈액의기타구성요소들에대한보장은첫번째파인트사용분부터시작됩니다. SNF에서일상적으로제공하는의료및수술용품 SNF에서일상적으로제공하는임상실험실검사 SNF에서일상적으로제공하는 X-레이및기타방사선서비스 SNF에서일상적으로제공하는휠체어와같은장치사용 의사 / 개업의서비스 일반적으로가입자는네트워크소속시설에서 SNF 치료를받게됩니다. 그러나아래나열된특정조건하에서해당시설이네트워크소속의료제공자가아니더라도플랜의지불액을수락하는경우라면, 가입자가네트워크소속비용분담분만납부하는것도가능할수도있습니다. 병원에가기직전에거주하던요양원또는지속적은퇴관리커뮤니티 ( 이곳에서전문요양시설간호를제공하는한 ). z z 가입자가병원에서퇴원할당시배우자가거주하고있는 SNF.

108 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 101 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 흡연및담배사용중단 ( 흡연또는담배사용중단을위한상담 ) 담배를사용하나, 담배관련질병의징후또는증상이없는경우 : 질병예방서비스로서 12 개월기간내에두차례의상담금연시도를무료로보장해드립니다. 각각의상담시도에는최대 4 회의대면방문이포함됩니다. 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는흡연및담배사용중단질병예방혜택에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다. 가입자가담배사용자이며, 담배관련질병을진단받았거나담배의영향을받을만한약품을복용중인경우 : 금연상담서비스를보장해드립니다. 12 개월기간내에두차례의상담금연시도를보장해드립니다. 단, 가입자는해당하는비용분담분을납부해야합니다. 각각의상담시도에는최대 4 회의대면방문이포함됩니다. 긴급하게필요한서비스 긴급하게필요한서비스란즉각적인의료를요하는예견할수없는비응급성의학적질환, 상해또는상태를치료하기위해제공되는치료를의미합니다. 긴급하게필요한서비스는네트워크소속의료제공자가제공할수있지만네트워크소속의료제공자를잠정적으로이용할수없을때네트워크비소속의료제공자가이를제공할수있습니다. 네트워크외부에서제공되는필수적이며긴급하게필요한서비스의비용분담은네트워크내부에서제공되는그러한서비스의경우와같습니다. 미국이외지역에서의긴급하게필요한서비스방문도보장됩니다. 네트워크소속 : Medicare 에서보장하는, 긴급하게필요한서비스방문에대해코페이먼트 $50. 동일한증상에대해 24 시간이내에병원에입원하는경우, 긴급하게필요한서비스방문비용은납부하지않아도됩니다. 미국이외지역에서의긴급하게필요한서비스방문시코페이먼트 $75.* 미국이외지역에서응급서비스또는긴급진료서비스를받는경우, 매년최대 $25,000 까지보장됩니다.

109 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 102 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 시력관리 승인규칙이적용될수도있습니다 보장되는서비스에는다음사항이포함됩니다 : 눈질병및상해의진단과치료를위한외래의사서비스로, 노화성황반쇠퇴치료를포함합니다. Original Medicare는안경 / 콘택트렌즈를위한정기적인시력검사 ( 안굴절 ) 는보장하지않습니다. 녹내장위험이높은경우, 예를들어녹내장가족병력이있거나, 당뇨병환자거나, 만 50세이상의아프리카계미국인인경우 : 녹내장선별검사매년 1회. 당뇨병이있는경우, 당뇨병성망막증에대한선별검사는매년한번보장됩니다. 인공수정체삽입을포함한백내장수술이후안경 1개또는콘택트렌즈 1쌍. ( 백내장수술을두차례받은경우, 첫번째수술후에혜택을유보하여두번째수술후에안경 2개를구입할수는없습니다.) 저희플랜에서는다음사항을보장해드립니다 : Medicare 에서보장되는안경류처방을목적으로제공되는안굴절검사. Medicare 에서보장되는콘택트렌즈를위한콘택트렌즈적합성검사요금 또한저희플랜에서는다음과같은보충적인 ( 즉, 정기적인 ) 시각서비스도보장해드립니다 : 1년마다정기적인눈검사 1회. 정기적인눈검사에는녹내장위험이있는분을위한녹내장검사, 그리고당뇨병환자를위한망막검사가포함됩니다. 네트워크소속 : Medicare 에서보장되는망막검사에대한코페이먼트 $0. Medicare 에서보장되는녹내장선별검사대한코페이먼트 $0. 눈질병및질환의진단및치료를위한모든기타눈검사에대한코페이먼트 $0. 백내장수술시삽입한인공수정체비용의 20%. Medicare에서보장되는안경류에대한플랜가입자의코페이먼트는 $0로, 다음사항이포함됩니다 : Medicare에서보장되는안경류처방을목적으로제공되는안굴절검사.* Medicare에서보장되는콘택트렌즈를위한콘택트렌즈적합성검사.*

110 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 103 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 시력관리 ( 계속 ) 처방받은안경류매년 2개. 다음중가입자가선택하는사항에대해매년최대혜택 $350: 안경 ( 안경테및렌즈 ) 또는 안경렌즈만, 또는 안경테만, 또는 안경대신콘택트렌즈 참고 : 콘택트렌즈적합성검사요금을보장해드립니다. 플랜최대혜택보장액인 $350. 안경테및 / 또는렌즈 ( 틴트, 코팅등렌즈옵션포함 ) 소매가격에매년적용됩니다. 최대혜택금액은한번방문할때반드시다사용해야합니다. Medicare 에서보장되는안경류는보충적인 ( 즉, 정기적인 ) 최대혜택에포함되지않습니다. 참고 : 보충적인 ( 즉, 정기적인 ) 안경류에대한최대혜택 $350 를초과하는모든비용은가입자가부담합니다. 참고 : 보충적인 ( 즉, 정기적인 ) 시각서비스를이플랜에서보장받으려면, 반드시참여의료제공자로부터해당서비스를받아야합니다. 보충적인 ( 즉, 정기적인 ) 시각서비스 : 1 년마다정기적인눈검사 1 회에대한코페이먼트 $0.* 1 년마다정기적인안경류 2 쌍에대한코페이먼트 $0.* 질병예방을위한 Medicare 가입환영 방문 이플랜에서는질병예방을위한 Medicare 가입환영 방문을 1 회보장해드립니다. 이방문에는가입자의건강에대한검토, 필요한질병예방서비스에대한교육및상담 ( 특정선별검사및주사 ), 그리고기타진료가필요한경우 네트워크소속 : 질병예방을위한 Medicare 가입환영 방문에는공동보험료, 코페이먼트또는공제액이적용되지않습니다.

111 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 104 가입자를위해보장되는서비스 이들서비스를받을경우납부해야할금액 질병예방을위한 Medicare 가입환영 방문 ( 계속 ) 그에대한진료의뢰서발급이포함됩니다. 중요 : 질병예방을위한 Medicare 가입환영 방문은가입자가 Medicare Part B 에가입된최초 12 개월이내에만보장됩니다. 방문일정을잡을때, 질병예방을위한 Medicare 가입환영 방문일정을잡는것이라고의사진료실에밝히십시오.

112 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 105 치과서비스요약 2017 CA 치과 2000 플랜 연간공제액없음 연 $2,000 최대한도 99가입자는 1차진료치과의를지정하지않아도됩니다 최적의진료를받으려면주로이용할치과를정해둘것을권장합니다. 9 가입자는보장혜택을이용하려면 Liberty Dental 플랜과계약된치과에서진료를받아야합니다. 가입자의담당치과는치료계획을시작하거나치과진료상필요하지만일반치과의료의범주를벗어난경우 Liberty Dental 플랜과전문치과진료의뢰절차를실시합니다. 99이러한일정이혜택을보장하는것은아닙니다. 모든서비스에는서비스를 받을때자격대상이어야하고치과진료상필요성이있어야합니다. 치과치료의필요성여부는담당치과의가정하는것으로, LIBERTY 소속검토치과자문가가 LIBERTY 자체임상기준및지침에따라이러한필요성을검토하고승인합니다. 99여기에명시되지않은치과치료는플랜으로보장되지않지만가입자 부담으로치과의통상비용및관례수수료를지불하면이용할수있습니다.

113 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 106 서비스요약 ADA 코드 시술 코페이 진단서비스 D0120 정기구강검진 무료 D0140 제한적구강검진 무료 D0150 종합구강검진 무료 D0160 구강검진, 문제중심 무료 D0170 재검진, 제한적, 문제중심 무료 D0171 재검진, 수술후진료실방문 무료 D0180 종합치주검진 무료 D0210 구내, 전체방사선사진 무료 D0220 구내, 치근첨, 최초방사선사진 무료 D0230 구내, 치근첨, 추가되는각방사선사진 무료 D0240 구내, 교합방사선사진 무료 D0250 구외, 최초방사선사진 무료 D0260 구외, 추가되는각방사선사진 무료 D0270 교익, 단일방사선사진 무료 D0272 교익, 방사선사진 2장 무료 D0274 교익, 방사선사진 4장 무료 D0330 파노라마방사선사진 무료 D0460 치수활력검사 무료 D0470 진단캐스트 무료 예방서비스 D1110 예방, 성인 무료 D1120 예방, 아동무료 D1208 불소국소도포, 바니쉬제외 무료 D1310 치과질환관리를위한영양상담 무료 D1320 구강질환관리 / 예방을위한흡연상담 무료 D1330 구강위생지침 무료

114 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 107 복원서비스 D2140 아말감, 1 개표면, 기본또는영구무료 D2150 아말감, 2 개표면, 기본또는영구무료 D2160 아말감, 3 개표면, 기본또는영구무료 D2161 아말감, 4 개이상의표면, 기본또는영구무료 D2330 레진기반합성물, 1 개표면, 전치무료 D2331 레진기반합성물, 2 개표면, 전치무료 D2332 레진기반합성물, 3 개표면, 전치무료 D2335 레진기반합성물, 4 개이상의표면 / 절연각무료 D2390 레진기반합성물치관, 전치무료 D2391 레진기반합성물, 1 개표면, 구치무료 D2392 레진기반합성물, 2 개표면, 구치무료 D2393 레진기반합성물, 3 개표면, 구치무료 D2394 레진기반합성물, 4개이상의표면, 구치 무료 수복서비스 * 인레이, 온레이와단일치관 ( 및관련서비스 ) 가이드라인 : 선택적업그레이드치료에대해가입자에게부과되는전체금액 ( 아래에서설명 ) 은치아당 $ 입니다. 제공자는업그레이드된선택치료제공에앞서보장혜택및선택재료와비용의차이를설명해야합니다. 1. 브랜드복원 : ( 예 : Sunrise, Captek, Vitadure-N, Hi-Ceram, Optec, HSP, In-Ceram, Empress, Cerec, AllCeram, Procera, Lava 등 ) 관련 CDT 치료코드가보장혜택에언급되지않은경우업그레이드된선택치료로간주될수있습니다. 2. 전치및소구치혜택 : 레진, 도재와레진도금비금속또는도재도금비금속치관은전치및소구치에대한보장혜택입니다. 도재변연을추가하는것은업그레이드된선택치료로간주될수있습니다. 3. 큰어금니에대한혜택 : 비금속복원캐스트는큰어금니에대해보장되는혜택입니다. 레진기반의합성물과도재도금금속치관은업그레이드된선택치료로간주될수있습니다. 도재변연을추가하는것은업그레이드된선택치료로간주될수있습니다. 4. 비금속은혜택에해당됩니다 : a) 귀금속, b) 고가의귀금속, 또는 c) 티타늄을선택할경우선택형업그레이드시술로간주될수있습니다.

115 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 108 D2720 치관, 고가의귀금속과레진 무료 * D2721 치관, 높은비율의비금속과레진 무료 * D2722 치관, 귀금속과레진 무료 * D2740 치관, 도재 / 세라믹기질 무료 * D2750 치관, 고가의귀금속과결합된도재 무료 * D2751 치관, 높은비율의비금속과결합된도재 무료 * D2752 치관, 귀금속과결합된도재 무료 * D2780 치관, 3/4 캐스트고가의귀금속 무료 * D2781 치관, 3/4 캐스트높은비율의비금속 무료 D2782 치관, 3/4 캐스트귀금속 무료 * D2783 치관, 3/4 캐스트도재 / 세라믹 무료 * D2790 치관, 전체캐스트고가의귀금속 무료 * D2791 치관, 전체캐스트높은비율의비금속 무료 D2792 치관, 전체캐스트귀금속 무료 * D2910 재부착인레이, 온레이, 부분보철복원 무료 D2920 재부착치관 무료 D2931 조립식스테인리스스틸치관, 영구치 무료 D2932 조립식레진치관 무료 D2933 조립식스테인리스스틸치관, 레진윈도우 무료 D2940 보호적복원 ( 임시 ) 무료 D2950 코어빌드업, 핀포함 무료 D2951 핀복원, 치아당, 복원에추가 무료 D2952 치관에추가된포스트및코어, 간접가공 무료 * D2953 간접가공된추가포스트, 같은치아 무료 * D2954 치관에추가된조립식포스트및코어 무료 D2955 포스트제거 무료 D2957 조립되는각추가포스트, 같은치아 무료 근관치료서비스 D3110 치근캡 직접 ( 최종복원제외 ) 무료 D3120 치근캡 간접 ( 최종복원제외 ) 무료 D3220 치료적치수절제술 ( 최종복원제외 ) 무료

116 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 109 D3221 치수제거, 유치, 영구치 무료 D3230 치수치료 ( 흡수되는충전 ), 전치, 유치 무료 D3240 치수치료 ( 흡수되는충전 ), 구치, 유치 무료 D3310 전치 ( 최종복원제외 ) 무료 D3320 소구치 ( 최종복원제외 ) 무료 D3330 큰어금니 ( 최종복원제외 ) 무료 D3331 근관폐색치료 무료 D3333 치근내천공치료 무료 D3346 근관재치료 - 전치 무료 D3347 근관재치료 소구치 무료 D3348 근관재치료 큰어금니 무료 D3351 근첨형성술 / 칼슘재침착 / 치수재생 최초방문 무료 D3352 근첨형성술 / 칼슘재침착 / 치수재생 중간방문 무료 D3353 근첨형성술 / 칼슘재침착 최종방문 무료 D3410 치근첨절제술 / 치근단수술 전치 무료 D3421 치근첨절제술 / 치근단수술 소구치 무료 D3425 치근첨절제술 / 치근단수술 큰어금니 무료 D3426 치근첨절제술 / 치근단수술 추가되는각치근 무료 D3430 역행충전 치근당 무료 D3910 고무댐을사용하여분리수술 무료 치주서비스 D4210 잇몸부분절제 / 치은형성술, 사분면당 4개이상의치아 무료 D4211 잇몸부분절제 / 치은형성술, 사분면당 1-3개치아 무료 D4260 골수술, 사분면당 4개이상의치아 무료 D4261 골수술, 사분면당 1-3개치아 무료 가이드라인 : 치주스케일링및치근활택술은방문시마다 / 하루에두 (2) 개사분면 이하로허용합니다. D4341 치주스케일링및치근평활, 사분면당 4개이상의치아 무료 D4342 치주스케일링및치근평활, 사분면당 1-3개치아 무료 D4355 전체구강창상절제 ( 세정 ) 무료

117 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 110 D4381 항균제국소전달 / 치아당 무료 D4920 예정에없는드레싱교체 / 비처치치과의사 무료 분리형치과보철서비스 D5110 전체의치, 상악 무료 D5120 전체의치, 하악 무료 D5130 즉각적인의치, 상악 무료 D5140 즉각적인의치, 하악 무료 D5211 상악부분의치, 레진베이스 무료 D5212 하악부분의치, 레진베이스 무료 D5213 상악부분의치, 캐스트금속 / 레진베이스 무료 D5214 하악부분의치, 캐스트금속 / 레진베이스 무료 D5410 전체의치조절, 상악 무료 D5411 전체의치조절, 하악 무료 D5421 부분의치조절, 상악 무료 D5422 부분의치조절, 하악 무료 D5510 손상된전체의치베이스수리 무료 D5520 결손 / 손상된치아교체, 전체의치 무료 D5610 레진의치베이스수리 무료 D5620 캐스트틀수리 무료 D5630 손상된클래스프수리또는교체 무료 D5640 손상된치아교체, 치아당 무료 D5650 기존부분의치에치아추가 무료 D5660 기존부분의치에클래스프추가 무료 D5730 전체상악의치이장, 체어사이드 무료 D5731 전체하악의치이장, 체어사이드 무료 D5740 부분상악의치이장, 체어사이드 무료 D5741 부분하악의치이장, 체어사이드 무료 D5750 전체상악의치이장, 실험실 무료 D5751 전체하악의치이장, 실험실 무료 D5760 부분상악의치이장, 실험실 무료

118 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 111 D5761 부분하악의치이장, 실험실 무료 D5850 조직조절, 상악 무료 D5851 조직조절, 하악 무료 고정형치과보철서비스 * 폰틱가공치및교각치인레이, 온레이와크라운 ( 관련서비스 ) 가이드라인 : 선택적업그레이드치료에대해가입자에게부과되는전체금액 ( 아래에서설명 ) 은치아당 $ 입니다. 제공자는업그레이드된선택치료제공에앞서보장혜택및선택재료와비용의차이를설명해야합니다. 1. 브랜드복원 : ( 예 : Sunrise, Captek, Vitadure-N, Hi-Ceram, Optec, HSP, In-Ceram, Empress, Cerec, AllCeram, Procera, Lava 등 ) 관련 CDT 치료코드가보장혜택에언급되지않은경우업그레이드된선택치료로간주될수있습니다. 2. 전치및소구치혜택 : 레진, 도재와레진도금비금속또는도재도금비금속치관은전치및소구치에대한보장혜택입니다. 도재변연을추가하는것은업그레이드된선택치료로간주될수있습니다. 3. 큰어금니에대한혜택 : 비금속복원캐스트는큰어금니에대해보장되는혜택입니다. 레진기반의합성물과도재도금금속치관은업그레이드된선택치료로간주될수있습니다. 도재변연을추가하는것은업그레이드된선택치료로간주될수있습니다. 4. 비금속은혜택에해당됩니다 : a) 귀금속, b) 고가의귀금속, 또는 c) 티타늄을선택할경우선택형업그레이드시술로간주될수있습니다. D6210 폰틱가공치, 캐스트고가의귀금속 무료 * D6211 폰틱가공치, 높은비율의비금속 무료 * D6212 폰틱가공치, 캐스트귀금속 무료 * D6240 폰틱가공치, 고가의귀금속과결합된도재 무료 * D6241 폰틱가공치, 높은비율의비금속과결합된도재 무료 * D6242 폰틱가공치, 귀금속과결합된도재 무료 * D6245 폰틱가공치, 도재 / 세라믹 무료 * D6250 폰틱가공치, 고가의귀금속과레진 무료 * D6251 폰틱가공치, 높은비율의비금속과레진 무료 *

119 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 112 D6252 폰틱가공치, 귀금속과레진 무료 * D6720 치관, 고가의귀금속과레진 무료 * D6721 치관, 높은비율의비금속과레진 무료 * D6722 치관, 귀금속과레진 무료 * D6740 치관, 도재 / 세라믹 무료 * D6750 치관, 고가의귀금속과결합된도재 무료 * D6751 치관, 높은비율의비금속과결합된도재 무료 * D6752 치관, 귀금속과결합된도재 무료 * D6780 치관, 3/4 캐스트고가의귀금속 무료 * D6781 치관, 3/4 캐스트높은비율의비금속 무료 D6782 치관, 3/4 캐스트귀금속 무료 * D6783 치관, 3/4 캐스트도재 / 세라믹 무료 * D6790 치관, 전체캐스트고가의귀금속 무료 * D6791 치관, 전체캐스트높은비율의비금속 무료 D6792 치관, 전체캐스트귀금속 무료 * D6930 고정부분의치재부착 무료 D6980 고정부분의치수리, 복원재질손상 무료 가이드라인 : 1. 모든구강수술특수서비스는사전허가를받아야합니다. 2. 증상이없거나질병이없는 ( 건강한 ) 치아발치는혜택대상이아닙니다 구강및악안면서비스 D7111 발치, 관상면잔류물, 유치 무료 D7140 발치, 치아맹출또는노출된치근 무료 D7210 맹출된치아제거수술 무료 D7220 매복치제거, 연조직 무료 D7230 매복치제거, 일부뼈 무료 D7240 매복치제거, 전체뼈 무료 D7241 매복치제거, 전체뼈, 합병증 무료 D7250 잔존치아제거수술, 절단치료 무료

120 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 113 일반부속서비스 D9110 일시적인 ( 응급 ) 치료, 간단한시술 무료 D9211 국소단위마취 무료 D9212 삼차신경부분단위마취 무료 D9215 수술시국소마취 무료 D9310 치과의사요청외상담 무료 D9410 가정 / 연장요양시설호출 무료 D9420 병원호출 무료 D9430 진료실방문, 관찰, 정규영업시간, 다른서비스없음 무료 D9440 진료실방문, 예약이있는정규시간외 무료 D9930 합병증치료, 수술후, 이상 무료 D9931 제거장치세척및검사 무료 나열된보장치과서비스에대한치과치료보장코드는이 EOC 간행물로유포되고있습니다. 치과치료보장코드는때때로변경될수있지만보장되는서비스는 CMS 에제출한대로전체혜택연도동안계속유효합니다. Liberty Dental 플랜은필요한치료가일반치과의료의범주에속하지않는경우가입자가계약된치과전문의로부터서비스를받을수있도록주선합니다. 가입자의일반치과의사가 Liberty Dental 플랜과함께진료의뢰절차를개시합니다. 가입자가적절한진료의뢰절차를통해치과전문의로부터서비스를받을경우, 이코페이먼트표에나와있는코페이먼트가적용됩니다. 치과의사들마다정기적인전문서비스를수행하는기간이다르기때문에때로는가입자의일반치과의사를변경해야할수도있습니다. 예를들어, 만약치과의사가발치또는근관치료를제공하지않거나또는아동을대상으로진료를하지않을경우에 LIBERTY 는이서비스를제공하는다른일반치과의사에게치료를전환시킬권리가있는데, 이는제출된자료에근거하여 LIBERTY 치과컨설턴트가네트워크소속일반치과의사들에의해상기서비스가일반적으로수행되어야한다고결정할경우에해당됩니다. 전문의에대한진료의뢰의예약은실제로복잡하거나네트워크소속일반치과의사들의범주에일반적으로포함되지않는전문서비스의경우에만이루어진다. 전문의로의진료의뢰는가입자가합리적인거리를이동하여방문할수있는일반치과의사로부터요청된서비스를받을수없는경우에만가능합니다.

121 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 114 제한사항 : 1) 서비스가혜택명세표에나와있더라도반드시혜택대상임을보장해드리지는않습니다. 2) 모든서비스는서비스시점에치과치료의필요성이존재하며혜택이용자격이있는경우에제공됩니다 3) 정기구강점진 (D0120) 은의료제공자당 6 개월마다 1 회, 또는동일한의료제공자로부터종합구강검진 (D0150) 을받은후 6 개월이지난뒤 1 회로제한합니다. 4) 제한적구강검진 - 문제집중 (D0140) 은환자당의료제공자당 1 회로제한합니다. 5) 종합구강검진 - 새환자또는기존환자검진은환자당및의료제공자당 1 회로제한합니다. 6) 구강내 - 전체계열 ( 교익포함 ) 은의료제공자당 36 개월마다 1 회로제한합니다. 7) 교익사진 의료제공자당 12 개월마다한번씩 2 장및 4 장으로제한합니다. 8) 예방 - 만 21 세이상성인환자에대해 6 개월마다 1 회로제한합니다. 9) 불소국소도포 - 만 21 세이상성인환자에대해 6 개월마다 1 회로제한합니다. 10) 아말감충전, 레진컴포지트충전, 레진컴포지트크라운 ( 전방치아 ) 은 24 개월마다영구치당 1 개로제한합니다. 11) 사전제작크라운은 36 개월마다치아당 1 개로제한합니다. 12) 치과기공소에서처리를거친크라운은 5 년마다치아당 1 개로제한하며, 의료제공자가통제할수없는상황으로인한손상이나파손의경우 ( 환자의입습관등 ) 는예외입니다. 13) 치과기공소에서처리를거친후방치아용크라운은클래습또는레스트가적용된기존의분리형부분의치를위해교각치역할을하는후방치아를치료하는경우, 또는치료계획에교각치크라운및분리형부분의치가포함된경우에만보장혜택이제공됩니다.

122 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) ) 치과기공소에서처리를거친크라운은 3 번째구치가캐스트클래습또는레스트가부착된기존의분리형부분의치를위한교각치가아닌이상 3 번째구치에대한혜택에해당되지않습니다. 15) 근관시술은 3 번째구치가 1 번째또는 2 번째구치가있어야할위치에있는경우나케이스클래습또는레스트가부착된기존의고정부분의치또는분리형부분의치를위한교각치인경우가아닌한 3 번째구치에대한혜택에해당되지않습니다. 16) 잇몸조직제거또는잇몸성형술은 36 개월마다사분면당 1 회로제한합니다. 17) 골수술은 36 개월마다사분면당 1 회로제한합니다. 18) 치주스케일링및치근활택술은 24 개월마다사분면당 1 회로제한합니다. 19) 이전에시술된전체의치, 즉시의치또는치근지지의치이후시술되는전체의치는 5 년마다 1 회로제한합니다. 20) 즉시의치에는임시의치의혜택이적용되지않습니다. 후속전체의치는즉시의치의 5 년기간이내에적용되는혜택이아닙니다. 21) 부분의치는 5 년마다 1 회로제한합니다. 22) 전체및부분의치조정은의료제공자당 12 개월마다 2 회로제한합니다. 23) 전체의치수리는의료제공자당 12 개월마다 2 회로제한합니다. 24) 손실되거나부러진치아교체 - 전체의치 ( 치아당 ) 는의료제공자당및아치당 12 개월마다 2 회로제한합니다. 25) 레진의치베이스수리는의료제공자당및아치당 12 개월마다 2 회로제한합니다. 26) 캐스트틀수리는의료제공자당및아치당 12 개월마다 2 회로제한합니다. 27) 파손된클래습수리또는교체는의료제공자당및아치당 12 개월마다 2 회로제한합니다. 28) 부러진치아 ( 부분의치 ) 수리 - 의료제공자당, 치아당및아치당 12 개월마다 2 회로제한합니다. 29) 기존의부분의치에대한치아추가는치아당 1 개로제한합니다.

123 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) ) 기존의부분의치에대한클래습추가는의료제공자당및아치당 12 개월마다 2 회로제한합니다. 31) 전체및부분의치에대한 ( 치료의자옆쪽및치과기공소에서의 ) 내부이장은 12 개월마다 1 회로제한합니다. 32) 조직조정은보철당 36 개월마다 2 회로제한합니다. 33) 폰틱은 5 년마다 1 회로제한합니다. 34) 크라운 ( 고정부분의치용 ) 은 5 년마다 1 회로제한합니다. 35) 많은시술의경우증빙서류를받고사전허가를얻어야합니다 ( 방사선사진, 의료적필요성을입증하는서면문서등 ). 제외 : 혜택표상명시되지않은모든시술은플랜에서보장혜택을제공하지않습니다. 혜택명세표및 / 또는보장범위증명서 (EOC) 에특별히나와있지않은모든치과치료시술. 치과전문의가판단할때치과치료가불필요하며전문적으로인정된치과치료기준에부합하지않는모든시술. 가입자가플랜이용자격을얻기전또는해당자격을상실한후에받기시작한치료. 크라운, 브릿지, 부분의치, 전체의치를포함하여분실또는도난당한보철물또는장치의교체. 기존의치가사용가능한상태거나내부이장또는수리를통해사용이가능해지는상황에서의예비용, 백업용, 또는새의치. 치과전문의가판단한구강전체재건. 수직치수가변경되거나후구치에 5개이상의크라운시술이필요하다고제안된경우이를구강전체재건으로고려합니다. 크라운은최대 5개까지플랜에서보장해드립니다. 치료계획에서 5번째크라운이후부터제안되는모든크라운에는해당치과의가부과하는통상적인치료비가가입자에게적용됩니다. 보철전문가가제공하는서비스. 증상이없거나질병이없는 ( 건강한 ) 치아발치. 측두하악관절기능장애 (TMJ), 근골격장애또는근기능장애를포함하며이에국한하지않는선천성, 발달성, 또는의학적으로유도된치과장애를시정하기위한시술, 장치또는수복. 치아에증상이발생하지않은한, 마멸, 마모, 파절또는부식된치아구조를교체하기위해제공하는모든수복서비스. 치과전문가가판단할때구강건강유지또는개선에불필요하거나주로미용목적의모든수복서비스.

124 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 117 치아가수복이불가능하거나치추질환으로인해예후가좋지않고 / 않거나의심스러운경우에도실시하는모든수복서비스. ' 수복불가 ' 란수복에추가하여치주또는근관수술까지필요한치아에해당되는개념입니다. ' 의심스러운예후 ' 란치료를담당한치과의또는 LIBERTY의검토담당치과컨설턴트가판단하기에치아의기능수명이 3 년미만일것같다는의견을지칭합니다. 치아가수복불가능하거나치주질환으로인해예후가의심스러운상황에서발치가적합하다고치과전문가가간주한경우, 또는동일한치열궁에이미있거나새로제안된보철물에추가하여치아를쉽게교체할수있는경우시술하는근관치료서비스. 3번째구치가 1번째및 2번째구치가있어야할위치에있는경우나케이스클래습또는레스트가부착된기존또는탈착식부분의치를위한교각치 (D5213, D5214) 인경우가아닌한이 3번째구치에실시하는근관치료서비스. 치과기공소에서처리를거친크라운 (D D2792) 을후구치에씌우는시술은클래습또는레스트가부착된기존의또는시술이계획된탈착식부분의치를위한교각치 (D5213/D5214) 역할을하는치아인경우에만혜택대상이됩니다. 치과기공소에서처리를거친크라운 ((D D2792) 은세번째구치 ( 치아번호 1, 16, 17 및 32) 가케이스클래습또는레스트 (D5213/D5214) 가부착된기존또는탈착식부분의치를위한교각치가아닌한세번째구치는혜택대상이아닙니다. 3번째구치를상실한후이를교체하는목적으로만시술하는부분의치 (D5211, D5212, D5213, D5214). 임시의치로사용하는즉시의치 (D5130/D5140). 인정된질환으로인해탈착식부분의치를사용할수없지않은한, 고정형부분의치 (D6200-D6999). 유지장치 ( 교각치 ) 치아가이문서의나머지부분에서정의한대로수복불가능하거나치주질환으로인해예후가의심스러운경우에시술하는고정형부분의치. 최초교체후 12개월이내에실시하는고정형부분의치수리 (D6980). 캐스트레진으로부착한고정형부분의치 (Maryland Bridges). 임플란트및임플란트관련서비스 (D6000-D6199). 신축성베이스로된부분의치 (D5225/D5226) 는혜택대상이아닙니다. 치열교정서비스 (D8000-D8999)

125 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 118 섹션 3 이플랜에서보장되지않는서비스에는어떤것이있나요? 섹션 3.1 보장되지않는서비스 ( 보장제외사항 ) 이섹션에서는어떤서비스가 Medicare 보장에서 제외되어 이플랜에서보장되지않는지설명해드립니다. 어떤서비스가 제외된다 라는표현은이플랜에서해당서비스를보장해주지않는다는의미입니다. 아래표에는어떤조건에서도보장되지않는일부서비스및품목, 그리고특정조건에서만제외되는일부서비스및품목이나와있습니다. 가입자가보장에서제외되는 ( 보장되지않는 ) 서비스를받을경우, 가입자본인이이에대한비용을반드시부담해야합니다. 보장에서제외되어아래표에나와있는의료서비스는여기에열거된특정조건이적용되는경우를제외하고는저희측에서비용을지급해드리지않습니다. 단, 유일한예외사항은다음과같습니다 : 이의신청이된아래표에나온서비스가가입자가처한특정상황으로인해저희플랜에서비용을부담했어야하거나보장했어야하는의료혜택인것으로판명되는경우, 저희는비용을지불합니다. ( 의료서비스를보장하지않기로한저희플랜의결정사항을상대로이의를신청하는방법에대한정보를보시려면, 이책자의제 9 장, 섹션 5.3 으로가십시오.) 서비스에대한모든예외사항또는제한사항은의료혜택표또는아래표에설명되어있습니다. 보장이제외되는서비스를응급시설에서받더라도해당서비스는보장을받을수없으며플랜에서비용을지불해드리지않습니다. Medicare 에서보장되지않는서비스 어떤조건에서도보장되지않음 특정조건에서만보장됨 Original Medicare 기준에따라비합리적이거나불필요하다고간주되는서비스. 고도비만수술치료 의학적으로필요하며 Original Medicare 에서보장해줄경우보장됨.

126 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 119 Medicare 에서보장되지않는서비스 어떤조건에서도보장되지않음 특정조건에서만보장됨 실험적인의료시술및수술, 장비및약품. 실험적인시술및사항이란의료계에서일반적으로인정되지않는것이라고저희플랜및 Original Medicare 에서판단한사항및시술을의미합니다. 병원내개인병실 전화기나 TV 등병원또는전문요양시설내병실에제공되는개인용물품. Medicare 가승인한임상연구하에서 Original Medicare 가또는저희플랜에서보장을제공할수도있음. ( 임상연구에대한자세한정보를확인하려면제 3 장, 섹션 5 를참조하십시오.) 의학적으로필요한경우에만보장됨. 개인용간호사 풀타임가정간호 * 보호치료란전문적인의료나전문요양이요구되지않는경우에요양원, 호스피스, 또는기타시설에서제공하는간호를의미합니다.

127 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 120 Medicare 에서보장되지않는서비스 어떤조건에서도보장되지않음 특정조건에서만보장됨 가사서비스에는간단한가사활동이나간단한식사준비등기본적인가사보조가포함됩니다. 가까운친척이나가족이간호를제공하여청구하는비용 성형수술또는시술 사고에따른상해로인하거나신체의기형부위를개선하기위한목적인경우보장됨. 유방절제수술이후, 형태의대칭을이루기위해절제된쪽과보존된쪽에실시하는모든단계의재건이보장됨. 비정기적치과진료 질병또는부상으로인해요구되는입원또는외래치과진료가보장될수도있음. 가정배달식사

128 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 121 Medicare 에서보장되지않는서비스 어떤조건에서도보장되지않음 특정조건에서만보장됨 정형외과신발 다리지지장치 방사상각막절개술, 라식수술, 시각치료및기타시력보조기구. 불임복원술및 / 또는비처방피임용품. 다리보조기에붙어있는신발로서그비용이다리보조기비용에포함되었거나당뇨성족부질환환자를위한신발인경우를제외한정형외과신발. 당뇨성족부질환환자를위한정형외과신발또는치료용신발. 자연요법서비스 ( 자연치료또는대체치료사용 ).

129 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 122 Medicare 에서보장되지않는서비스 어떤조건에서도보장되지않음 특정조건에서만보장됨 응급구조사지원서비스 ( 응급구조사서비스팀등앰뷸런스수송은제공하지않는응급서비스주체가제공하는전문응급처치 ) 주로가입자의안락함이나편의성을위해, 또는주로거주지역내에서의이동을위해사용하는내구성의료장비, 교정장치또는보철물의선택형, 추가적또는고급기능이나부대용품으로, 주택및자동차리모델링또는개조, 운동기구를포함하며이에국한하지않음. Medicare 지침에따라보장됨. 예를들어, 농어촌지역에거주하는가입자가전문응급처치를필요로하는상황에서해당지역의앰뷸런스서비스에서는기본적인응급처치만제공하고제공서비스가무료인경우가해당함. 외국방문시필요한예방접종. 외국방문시필요한예방접종에한함. 단, 플랜에서보장해주는예방접종인경우에는보장됨.

130 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제4장 : 의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 123 Medicare 에서보장되지않는서비스 어떤조건에서도보장되지않음 특정조건에서만보장됨 약물복용자해독및재활. Medicare 지침, 즉다음과같은조건을충족시키면보장됨 : Medicare에참여하는의료제공자또는시설로부터서비스를받음 ; 해당서비스가의학적으로필요한것이라고담당의사가말해줌 ; 그리고 담당의사가치료계획을세움. 법원에서명령한간호또는평가서비스 전쟁행위 ( 선포여부와무관 ) 또는가입자의현재플랜보장유효일이지난후발생한전쟁행위로인한질환. 마리화나 ( 처방을받은경우포함 ) 질병에대한증거없이이루어지는진단술 * 보호치료란목욕이나옷입기등일상생활의활동을도와주는간호로, 숙련된의료인또는응급구조인의계속적인돌봄을필요로하지않는간호입니다.

131 제 5 장 Part D 처방약에대한플랜의보장사용

132 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 125 제 5 장. Part D 처방약에대한플랜의보장사용 섹션 1 개요 섹션 2 섹션 3 섹션 1.1 이장에서는 Part D 약에대한보장사항을설명해드립니다 섹션 1.2 Part D 약품보장기본규칙 섹션 2.1 네트워크소속약국에서, 또는플랜의우편서비스를통해처방약구입하기 처방약을보장받으려면네트워크소속약국을이용하십시오 섹션 2.2 네트워크소속약국찾기 섹션 2.3 플랜의우편서비스사용하기 섹션 2.4 장기간이용할의약품을어떻게받을수있습니까? 섹션 2.5 섹션 3.1 어떤경우에플랜네트워크에소속되지않은약국을사용할수있습니까? 가입자가사용하는약은이플랜의 의약품목록 에수록되어있어야합니다 의약품목록 에서는 Part D 약가운데어떤것이보장되는지알려줍니다 섹션 3.2 의약품목록에수록된약에는다섯종류의 비용분담범주 가적용됩니다 섹션 3.3 특정약이의약품목록에수록되어있는지를어떻게확인할수있습니까? 섹션 4 일부약에대한보장에는제한사항이있습니다 섹션 5 섹션 4.1 왜일부약에는제한사항이적용됩니까? 섹션 4.2 어떤종류의제한사항이있습니까? 섹션 4.3 이들제한사항이가입자의약에적용됩니까? 섹션 5.1 가입자의약중에서가입자가원하는방식으로보장되지않는약이있다면어떻게해야합니까? 가입자의약중에서가입자가원하는방식으로보장되지않는약이있을경우에취할수있는방법들이있습니다

133 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 126 섹션 6 섹션 5.2 섹션 5.3 해당약이의약품목록에수록되어있지않거나어떤식으로든제한사항이적용된다면어떤조치를취할수있습니까? 해당약이너무비싸다고생각되는비용분담범주에속한경우에는어떻게해야합니까? 가입자의약에대한보장에변경이발생하면어떻게해야합니까? 섹션 6.1 의약품목록은연도중간에변경될수있습니다 섹션 6.2 복용중인약에대한보장에변경이발생할경우어떻게해야합니까? 섹션 7 어떤유형의약들이이플랜에서보장되지않습니까? 섹션 7.1 보장되지않는약유형 섹션 8 처방약구입시, 플랜가입자카드를제시하십시오 섹션 8.1 플랜가입자카드를제시하십시오 섹션 8.2 가입자카드를지참하고있지않은경우에는어떻게해야합니까? 섹션 9 특별한상황에서의 Part D 약보장 섹션 9.1 섹션 9.2 섹션 9.3 섹션 9.4 플랜에서보장되는병원입원또는전문요양시설입소상황에서는어떻게해야합니까? 장기요양 (LTC) 시설에입소해있는가입자라면어떻게해야합니까? 직장또는은퇴자그룹플랜으로부터도약보장을받는경우에는어떻게해야합니까? Medicare 공인호스피스에입소해있는경우에는어떻게해야합니까? 섹션 10 의약품안전및약관리에대한프로그램 섹션 10.1 가입자의안전한약사용을도와주는프로그램 섹션 10.2 가입자의약관리를도와주는약물치료관리 (MTM) 프로그램

134 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 127 의약품비용을보조해주는프로그램이있다는사실을알고계셨습니까? 추가지원 프로그램에서는저소득가입자를위해약품비용을보조해드립니다. 자세한정보는제 2 장의섹션 7 을참조하십시오.? 섹션 1 현재, 약비용지원을받고계십니까? 의약품비용보조프로그램에가입한경우, 이보장범위증명서에수록된 Part D 처방약비용정보중일부는여러분에게해당하지않는사항일수있습니다. 처방약비용추가지원을받는가입자를위한보장범위증명서특약 ( 저소득층보조금특약 또는 LIS 특약 이라고알려짐 ) 이라는제목의별도삽입지를보내드리겠습니다. 이별지를받지못하신경우, 고객서비스부에연락하여 LIS 특약 을요청하시기바랍니다. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 개요 섹션 1.1 이장에서는 Part D 약에대한보장사항을설명해드립니다 이장에서는 Part D 약에대한보장을이용할때의규칙에대해설명합니다. 다음장에서는 Part D 약 ( 제6장, Part D 처방약에대한가입자부담분 ) 에대해설명합니다. Part D 약에대한보장에추가하여, Easy Choice Plus Plan (HMO) 에서는플랜의의료혜택하에서일부약도보장해드립니다. 저희플랜은 Medicare A 혜택보장을통해보장대상인병원입원또는전문요양시설입소중에지급받은약품을일반적으로보장해드립니다. 그리고 Medicare B 혜택보장을통해특정화학요법약품, 진료실방문시에접종받는특정약품주사, 그리고투석시설에서지급받는약품을포함한약품을보장해드립니다. 제4장 ( 의료혜택표, 보장사항및가입자부담분 ) 에서는보장대상인병원입원또는전문요양시설입소중에지급받은약품혜택및비용, 그리고 Part B 약품의혜택및비용에대해알려드립니다. 가입자가 Medicare 호스피스에입소중인경우, Original Medicare 에서도약품을보장받을수있습니다. 저희플랜에서는말기예후및관련질환과무관하여 Medicare 호스피스혜택하에서보장되지않는 Medicare Part A, B, D 서비스및약품만보장해드립니다. 자세한정보를보시려면섹션 9.4(Medicare 공인호스피스에입소중인경우 ) 를참조하십시오. 호스피스에대한보장정보를보시려면, 제 4 장 ( 의료혜택표, 보장사항및가입자부담분 ) 의호스피스섹션을참조하십시오.

135 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 128 다음섹션에서는플랜 Part D 혜택규칙하에서의약품보장에대해다릅니다. 섹션 9, 특별한상황에서의 Part D 약품보장에는 Part D 보장사항및 Original Medicare 에대한자세한정보가수록되어있습니다. 섹션 1.2 Part D 약품보장기본규칙 가입자가다음과같은기본규칙을지킬경우에는일반적으로약에대해보장해드립니다. 의료제공자 ( 의사, 치과의사또는기타처방자 ) 가반드시처방전을써주어야합니다. 의료제공자는 Medicare를수용하든지, 아니면처방자가처방전을써줄자격을갖추었는지를보여주는서류를 CMS에제출해야하며, 그렇지못할경우가입자의 Part D 보험금청구가거부됩니다. 다음에처방자에게연락을하거나처방자를방문할때이러한조건을갖추었는지에대해물어보아야합니다. 이조건을갖추지않은경우에는보험금처리에필요한서류를처방자가제출하는데다소시간이걸린다는점에유의하십시오. 일반적으로, 처방약을조제하려면반드시네트워크소속약국을이용해야합니다. ( 섹션 2, 네트워크소속약국에서, 또는플랜의우편서비스를통해처방약구입하기를참조하십시오.) 가입자가사용하는약은반드시이플랜의보장의약품목록 ( 처방규정 ) 에수록되어있어야합니다 ( 줄여서 의약품목록 이라고함 ). ( 섹션 3, 가입자가사용하는약은이플랜의 의약품목록 에수록되어있어야합니다를참조하십시오.) 가입자가이용하는약은반드시의학적으로인정된적응증에대해사용해야합니다. 의학적으로인정된적응증 이란미국식품의약청이승인했거나특정참고도서에서근거를제공한약의사용을의미합니다. ( 의학적으로인정된적응증에대한자세한정보를보시려면, 섹션 3을참조하십시오.) 섹션 2 네트워크소속약국에서, 또는플랜의우편서비스를통해처방약구입하기 섹션 2.1 처방약을보장받으려면네트워크소속약국을이용하십시오 대부분의경우, 플랜네트워크에소속된약국에서처방약을조제하는경우에만보장을받습니다. ( 네트워크비소속약국에서구입하는처방약을보장받을수있는경우에대한정보를보시려면, 섹션 2.5 를참조하십시오.) 네트워크소속약국이란보장되는처방약을제공하기로이플랜과계약을체결한약국을의미합니다. 보장약 이라는용어는이플랜의의약품목록에서보장되는모든 Part D 처방약을의미합니다.

136 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 129 저희네트워크에는표준비용분담방식을채택한약국, 그리고우대비용분담방식을채택한우편서비스약국이모두포함되어있습니다. 보장되는처방약을받기위해이들두가지유형의네트워크소속약국중어디라도이용할수있습니다. 우대비용분담방식을채택한우편서비스약국에서가입자의비용분담분이더낮은편입니다. 섹션 2.2 네트워크소속약국찾기 가입자지역에서네트워크소속약국을어떻게찾을수있습니까? 네트워크소속약국을찾으려면, 의료제공자및약국명단을참조하거나, 저희웹사이트 ( 를방문하거나, 고객서비스부에연락하시기바랍니다 ( 이책자의뒤표지에전화번호가인쇄되어있습니다 ). 네트워크에소속된어느약국이라도이용하실수있습니다. 그러나표준비용분담방식을채택한네트워크소속약국의우편서비스가아닌우대비용분담방식을채택한네트워크소속약국의우편서비스를이용하면보장약품비용이더낮아집니다. 의료제공자및약국명단에는네트워크소속우편서비스약국가운데어느곳이우대비용분담을채택하고있는지나와있습니다. 약품마다가입자본인부담금이어떻게다른지자세히알아보려면저희에게연락하시기바랍니다. 이용하던네트워크소속우편서비스약국에서다른우편서비스약국으로옮기거나복용하던처방약을재구입해야할경우, 의료제공자에게새처방전을써달라고요청하거나옮겨간새네트워크소속약국에기존처방전을보내도록하면됩니다. 기존에이용하던약국이네트워크에서탈퇴하면어떻게해야합니까? 기존에이용하던약국이플랜네트워크에서탈퇴할경우, 네트워크에소속된새약국을찾아야합니다. 거주지역에서네트워크에소속된다른약국을찾으려면, 고객서비스부 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ) 의도움을받거나의료제공자및약국명단을이용하시면됩니다. 또한가입자는저희웹사이트 에서도이정보를찾을수있습니다. 전문약국을이용해야할경우는어떻게해야합니까? 어떤처방전은반드시전문약국에서약을구입해야합니다. 전문약국에는다음이포함됩니다. 가정주입치료에사용되는약을공급하는약국. z z 장기요양 (LTC) 시설입소자를위한약을공급하는약국. 일반적으로장기요양시설 ( 요양원등 ) 에는자체약국이있습니다. 네트워크소속장기요양 (LTC) 시설은보통이러한자체약국을이용합니다. 저희플랜에서는장기요양 (LTC) 시설에입소중인가입자에게이러한 LTC 약국네트워크를통해 Part D 혜택을정기적으로받을수있도록해드립니다. 장기요양 (LTC) 시설에서 Part D 혜택을이용하는데어려움이있다면고객서비스부에문의하시기바랍니다.

137 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 130 아메리카원주민건강서비스 / 부족 / 도시거주아메리카원주민건강프로그램을대상으로하는약국 (Puerto Rico에서는제공되지않음 ). 응급상황을제외하고, 아메리카원주민또는알래스카원주민만이이들약국을이용할수있습니다. FDA가특정지역에대해공급을제한한약을공급하거나특별취급, 의료제공자의협조, 또는사용법교육을요하는약을공급하는약국. ( 참고 : 이와같은상황은극히드물게발생합니다.) 전문약국을찾으려면의료제공자및약국명단을참조하거나, 고객서비스부에연락하시기바랍니다 ( 이책자의뒤표지에전화번호가인쇄되어있습니다 ). 섹션 2.3 플랜의우편서비스사용하기 일부약종류의경우, 플랜의네트워크우편서비스를사용할수있습니다. 일반적으로우편서비스를통해제공되는약은만성또는장기질환에대해정기적으로투여하는약입니다. 플랜의우편서비스를통해구할수있는약은의약품목록에 NM 으로표시되어있습니다. 플랜의우편서비스는최대 90일공급분까지주문가능합니다. 주문서및우편을통한처방약구입정보를알아보려면 : 1. 우편서비스고객서비스부전화 (TTY ) 으로주 7일, 하루 24시간중언제든지연락하십시오. 또는 coverage에로그인하십시오. 2. 우편서비스등록서를작성하십시오. 3. 새처방전을반드시등록서와함께우송해야합니다. 의료제공자는우편서비스부에 로새처방전을팩스송부할수있습니다. 4. 대부분의주문품은미국우체국에서배송합니다. 통제물질을수취할때에는성인의서명이요구될수도있습니다. 겉포장에는내용물이약이라는표시가전혀되어있지않습니다. 개인정보보호또는다른이유로배송방법을달리하고자할경우, 우편서비스고객서비스부에아래전화번호로연락하십시오. 5. 배송은달력일기준으로최대 10-14일이소요됩니다. 이 10-14일은저희가처방전및주문서를접수한시점으로부터의기간입니다. 6. 배송지연을방지하려면, 결제수단또는결제정보를우편물에포함시키십시오. 7. 저희는수표, 신용카드, 직불카드를받습니다. 현금은보내지마십시오. 플랜네트워크에소속되지않은우편서비스약국을이용할경우, 처방약을보장해드리지않습니다.

138 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 131 우편서비스로약품을주문하면달력일기준으로최대 14 일이내로받으실수있습니다. 그러나우편서비스로처방약을보낼경우, 배송이지연되는경우가있습니다. 장기간필요한약품이지금당장필요한경우, 의사에게다음과같은두가지처방전을요청하십시오 : 참여소매약국에서구입할수있는 30 일분량의약품용그리고우편으로공급받을수있는장시간약품용. 우편서비스를통해받는처방약배송이늦어지는상황에서참여소매약국에서 30 일분량의약을구입하는데문제가있을경우, 해당소매약국이제공자서비스센터에 (TTY ) 으로주 7 일, 하루 24 시간중언제든지연락하여도움을받도록하십시오. 가입자는우편서비스고객서비스부전화 (TTY ) 으로주 7 일, 하루 24 시간중언제든지연락하실수있습니다. 또는 에로그인하십시오. 의사진료실에서약국으로직접보내는새처방전약국은다음중하나인경우자동적으로가입자에게먼저확인을구하지않고의료서비스제공자로부터받은새로운처방약을조제해배송합니다. 가입자가이전에이플랜의우편주문서비스를이용한경우, 또는 가입자가의료서비스제공자로부터직접모든새처방전의자동배송을신청한경우. 가입자는우편서비스고객서비스부전화 (TTY ) 으로주 7일, 하루 24시간중언제든지연락하여언제든모든새처방전의자동배달을요청할수있습니다. 또는 자동으로원하지않는처방약을우편으로받고처방약이배송되기전에가입자의의사를확인하는연락을받지않은경우환불을받으실수있습니다. 이전에우편주문을이용했으나약국에서자동으로각새처방전을조제해배송하기를원하지않는경우, 우편서비스고객서비스부전화 (TTY ) 으로주 7일, 하루 24시간중언제든지연락해주십시오. 또는 pharmacy_coverage에로그인하십시오. 가입자가저희의우편주문배송을전혀이용한적이없는경우및 / 또는새로운처방약의자동조제를중단하고자하는경우, 약국에서의료서비스제공자로부터새처방전을받을때마다가입자에게연락해의약품이조제되어즉시배송되기를원하는지확인을받게됩니다. 이때, 약국이정확한약 ( 성능, 함량, 제형등 ) 을배송하는지확인하고, 필요시에는대금청구및물품배송이이루어지기전에주문을취소하거나연기할수있는기회가마련됩니다. 약국에서연락이올때마다응답해새처방전에대해어떻게할지알리고배송지연을방지하십시오.

139 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 132 의료서비스제공자로부터직접새처방전의자동배송을신청하려면, 우편서비스고객서비스부에 (TTY ) 으로주 7 일, 하루 24 시간중언제든지연락하십시오. 또는 mail_order_pharmacy_coverage 에로그인하십시오. 우편서비스처방약재구입약을재구입하려면, 자동재구입프로그램가입을선택할수있습니다. 가입자가약을거의다사용한것으로저희기록에나오면, 이프로그램에서자동으로다음번재구입에대한처리를시작합니다. 그러면약국에서가입자가약을더필요로하는지확인하기위해연락을취해오며, 이때약이아직충분히남아있거나이용약이변경된경우에는예정된재구입을취소할수있습니다. 자동재구입프로그램을이용하지않으려면, 다음번주문품을제때받으실수있도록약이다떨어지게될시점으로부터최소한 10일전에미리약국에연락하십시오. 우편서비스약품재구입을자동으로준비해주는이프로그램에가입하지않으려면, 우편서비스고객서비스부전화 (TTY ) 으로연락하십시오. 약국에서배송전에주문확인을위해가입자에게연락을취할수있도록약국에가장좋은연락방법을알려주십시오. 우편서비스고객서비스부전화 (TTY ) 으로연락하십시오. 섹션 2.4 장기간이용할의약품을어떻게받을수있습니까? 장기간이용할약을받으면비용분담분이낮아질수있습니다. 이플랜에서는저희플랜의의약품목록에수록된장기간이용목적의 유지 의약품공급 ( 연장공급 이라고도함 ) 을두가지방법으로받아보실수있습니다. ( 유지의약품이란만성또는장기질환에대해정기적으로복용하는약입니다.) 우편서비스이용 ( 섹션 2.3 참고 ) 또는소매약국방문을통해공급분을받으실수있습니다. 1. 네트워크에소속된소매약국중일부는유지의약품을장기적으로공급해줍니다. 의료제공자및약국명단에는네트워크소속약국들가운데어느곳에서유지의약품을장기적으로공급해줄수있는지나와있습니다. 또한고객서비스부에연락하여자세한정보를문의할수도있습니다 ( 이책자의뒤표지에전화번호가인쇄되어있습니다 ). 2. 일부약종류의경우, 플랜의네트워크우편서비스를사용할수있습니다. 플랜의우편서비스를통해구할수있는약은의약품목록에 NM 으로표시되어있습니다. 플랜의우편서비스는최대 90일공급분까지주문가능합니다. 우편서비스사용에대한자세한정보를보시려면, 섹션 2.3을참조하십시오.

140 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 133 섹션 2.5 어떤경우에플랜네트워크에소속되지않은약국을사용할수있습니까? 가입자의처방전은특정상황에서보장을받을수도있습니다. 일반적으로가입자가네트워크소속약국을사용할수없는상황에한해네트워크비소속약국에서구입한약을보장해드립니다. 가입자에게도움을드리기위해저희플랜에서는여러분이가입자로서처방약을구입할수있도록서비스지역이외지역에도네트워크소속약국을지정해놓았습니다. 네트워크소속약국을이용할수없는경우네트워크비소속약국에서구입한처방약을보장해드리는상황은다음과같습니다. 여행시 : 가입자가여행중이거나플랜의서비스지역을벗어나있는경우. 정기적으로처방약을투여받는상황에서여행을가야할경우, 여행을떠나기전에약이충분히있는지반드시확인하십시오. 가급적이면필요한약을다들고가십시오. 저희의약국우편서비스를통해사전에처방약을주문할수있습니다. 미국및미국령지역에서여행중에몸이아프거나, 처방약을분실했거나, 처방약이다떨어진경우, 네트워크비소속약국에서구입한처방약을보장해드립니다. 이러한상황에서는처방약을구입할때약비용전체 ( 코페이먼트또는공동보험료만부담하는것이아님 ) 를가입자가부담해야합니다. 비용청구서를제출하여저희쪽의비용분담분보상을요청하실수있습니다. 네트워크비소속약국을이용할경우, 네트워크소속약국이용시납부해야할처방약가격과네트워크비소속약국에서실제로청구하는처방약가격간의차액을가입자가부담해야할수있습니다. 비용청구서제출방법에대해확인하려면, 제7장, 섹션 2.1의 비용청구서제출방법및제출처 부분을참조하십시오. 또는고객서비스부에연락하여여행지역에네트워크소속약국이있는지확인할수도있습니다. 단, 의료적인응급상황일지라도미국및미국령이외지역에있는약국에서구입한처방약의비용은보상해드리지않습니다. 의료적인응급상황시 : 의료적인응급상황때문에, 또는긴급진료가필요했기때문에처방전이필요하다면어떻게해야합니까? 해당처방전이의료적인응급상황에대한치료또는긴급진료와관련된경우에는네트워크비소속약국에서구입한처방약에대해서도보장해드립니다. 이러한상황에서는처방약을구입할때약비용전체 ( 코페이먼트또는공동보험료만부담하는것이아님 ) 를가입자가부담해야합니다. 비용청구서를제출하여저희쪽의비용분담분보상을요청하실수있습니다. 네트워크비소속약국을이용할경우, 네트워크소속약국이용시납부해야할처방약가격과네트워크비소속약국에서실제로청구하는처방약가격간의차액을가입자가

141 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 134 부담해야할수있습니다. 비용청구서제출방법에대해확인하려면, 제 7 장, 섹션 2.1 의 비용청구서제출방법및제출처 부분을참조하십시오. 추가적인상황 : 어떤상황에서는네트워크비소속약국을이용하더라도처방약에대해보장을받습니다. 다음중적어도한가지가적용되는경우에는네트워크비소속약국을이용하더라도처방약을보장해드립니다. 24시간서비스를제공하며합당한운전거리이내에위치한네트워크소속약국이없어서서비스지역내에서적절한시기에보장약을구할수없는상황. 방문할만한거리에위치한네트워크소속소매약국또는우편서비스약국에정기적으로구비되어있지않은처방약을구입하려는상황. 의학적으로필요하나 Medicare Part B에서보장되지않는예방접종을받는상황및일부보장약을의사진료실에서투여받는상황. 위에나온모든상황에서, 가입자는최대 30일분량의처방약을받을수있습니다. 추가적으로, 가입자는네트워크비소속약국이청구하는약품비용을납부하고플랜으로부터비용보장을받기위해관련서류를제출해야할가능성이있습니다. 서류작성시, 네트워크비소속약국을이용해야만했던상황에대해설명해주십시오. 그러면비용보상신청을처리하는데도움이됩니다. 이러한상황이발생하면, 먼저고객서비스부에연락하여근처에네트워크소속약국이있는지확인하십시오. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 단, 네트워크비소속약국에서의구입가격, 그리고네트워크소속약국이용시보장될비용간의차액을부담해야할수도있습니다. 플랜으로부터어떻게비용보상을요청하면됩니까? 네트워크비소속약국을이용해야만한다면처방약을구입하는시점에일반적으로 ( 가입자의일반적인비용분담분이아니라 ) 약품비용의전액을납부해야합니다. 저희쪽의비용분담분보상을요청하실수있습니다. ( 제7장, 섹션 2.1에서는플랜측에비용보상을요청하는방법에대해설명합니다.) 섹션 3 섹션 3.1 가입자가사용하는약은이플랜의 의약품목록 에수록되어있어야합니다 의약품목록 에서는 Part D 약가운데어떤것이보장되는지알려줍니다 이플랜에는보장의약품목록 ( 처방규정 ) 이있습니다. 이보장범위증명서에서는이를줄여서 의약품목록 이라고부릅니다.

142 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 135 이목록에수록된처방약은의사및약사로구성된팀의도움을받아이플랜에의해선정되었습니다. 이목록은 Medicare에서설정한요건에부합해야합니다. Medicare는플랜의의약품목록을승인했습니다. 의약품목록에는 Medicare Part D 하에서보장되는약들만수록되어있습니다 ( 이장의앞부분인섹션 1.1에서 Part D 약에대해설명하고있습니다 ). 가입자가이장에설명되어있는다른보장규칙들을따르며해당약을의학적으로인정된적응증에사용하는한, 저희는일반적으로플랜의의약품목록에수록된약품을보장해드립니다. 의학적으로인정된적응증 이란다음두가지상황중하나를의미합니다. 미국식품의약청으로부터승인을받은약의사용. ( 즉, 처방의대상이되는진단또는질환을위한약을미국식품의약청에서승인함 ) -- 또는-- 특정참고도서에서근거를제공한약의사용. ( 여기에서말하는참고도서란미국병원처방규정서비스약물정보, DRUGDEX 정보시스템, 미국약전의약품정보 (USPDI) 또는그계승자, 그리고암의경우전미암종합네트워크및임상약리학또는그계승자를의미합니다 ) 의약품목록에는브랜드약과제네릭약이나와있습니다. 제네릭약이란브랜드약과주성분이동일한처방약입니다. 일반적으로, 제네릭약은브랜드약과동일한효능을지니며가격은더낮은편입니다. 많은수의브랜드약을대체하는제네릭약이시중에나와있습니다. 의약품목록에는어떤약이수록되어있지않습니까? 플랜에서모든처방약을보장해드리는것은아닙니다. 어떤 Medicare 플랜에서도특정유형의약을보장하지못하도록법에서정한경우가있습니다 ( 자세한정보를보시려면, 이장의섹션 7.1을참조하십시오 ). 또는저희플랜이특정약을의약품목록에포함시키지않기로한경우도있습니다. 섹션 3.2 의약품목록에수록된약에는다섯종류의 비용분담범주 가적용됩니다 플랜의의약품목록에수록된모든약은이다섯범주의비용분담방식중하나에속하게됩니다. 일반적으로, 비용분담범주가높을수록, 약비용도높습니다. z z 비용분담범주 1( 우대제네릭약 ) 에는우대제네릭및우대브랜드약이속합니다. 이것은비용분담범주중가장낮은범주입니다.

143 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 136 비용분담범주 2( 제네릭약 ) 에는제네릭약및우대브랜드약이속합니다. 비용분담범주 3( 우대브랜드약 ) 에는비우대제네릭약및우대브랜드약이속합니다. 비용분담범주 4( 비우대약 ) 에는비우대제네릭약및비우대브랜드약이속합니다. 비용분담범주 5( 특별범주약 ) 에는제네릭및브랜드약이속합니다. 이것은비용분담범주중가장높은범주입니다. 해당약이어떤비용분담범주에속하는지확인하려면, 플랜의의약품목록을참조하십시오. 각각의비용분담범주에속한약에대한납부금액은제6장 (Part D 처방약에대한가입자부담분 ) 에나와있습니다. 섹션 3.3 특정약이의약품목록에수록되어있는지를어떻게확인할수있습니까? 세가지방법으로확인할수있습니다. 1. 저희가우편으로보내드린최근의약품목록을확인하십시오. 2. 플랜의웹사이트를방문하십시오 ( 웹사이트에는항상최신상태의의약품목록이게시되어있습니다. 3. 특정약이플랜의의약품목록에수록되어있는지확인하거나의약품목록사본을요청하려면고객서비스부에연락하십시오. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 섹션 4 일부약에대한보장에는제한사항이있습니다 섹션 4.1 왜일부약에는제한사항이적용됩니까? 특정처방약의경우, 언제, 어떻게플랜이해당약을보장하는지에대해제한하는특별규칙이적용됩니다. 가입자들이가장효과적인방식으로약을사용하도록도움을드리기위해의사및약사로구성된팀이이러한규칙을개발했습니다. 또한이특별규칙은전반적인약비용을통제하는데에도도움이되며, 더욱저렴하게보장을받을수있도록해줍니다. 일반적으로, 이규칙은가입자가자신의의학적상태에효능을발휘하는동시에안전하며효과적인약을구할것을권장합니다. 이플랜의규칙은저비용의안전한약이보다고비용의약만큼의학적효능을발휘하는경우마다가입자및의료제공자가저비용의약을선택할것을권장하도록마련되었습니다. 또한저희는약보장및비용분담과관련하여 Medicare 의규칙및규제를준수해야합니다.

144 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 137 가입자가사용하는약에제한사항이있다면, 이는통상적으로의약품보장을위해서가입자또는의료제공자가추가조치를취해야함을의미합니다. 가입자에게제한사항이적용되지않도록하려면보장결정절차를밟아저희에게예외적용을요청하셔야합니다. 이에대해저희는동의할수도있고, 그렇지않을수도있습니다. ( 예외요구에대한정보를보시려면, 제 9 장, 섹션 6.2 를참조하십시오.) 어떤약은의약품목록에두번이상나오는경우가있음에유의하십시오. 이는의료제공자가처방한약의효능, 함량, 제형등요소에근거하여각기다른제한사항이나비용분담방식이적용될수있기때문입니다 ( 예를들어, 10mg 또는 100mg; 하루 1 회또는하루 2 회 ; 알약또는물약 ). 섹션 4.2 어떤종류의제한사항이있습니까? 가입자들이가장효과적인방식으로약을사용하도록도움을드리기위해저희플랜에서는다양한종류의제한사항을적용합니다. 특정약에적용되는제한사항의유형에대해아래에자세히설명되어있습니다. 제네릭약을구할수있는경우에브랜드약을제한함 일반적으로, 제네릭약 은브랜드약과동일한효능을지니며가격은더낮은편입니다. 대부분의경우, 브랜드약에대응하는제네릭약을구할수있다면네트워크소속약국에서이러한제네릭약을가입자에게드립니다. 저희는통상적으로브랜드약에대응하는제네릭약을구할수있다면해당브랜드약은보장해드리지않습니다. 그러나제네릭약이든, 아니면그약과동일한질환을치료하는기타보장약이든가입자에게효능을발휘하지못한다고의료제공자가저희에게통보하는경우에는브랜드약을보장해드립니다. ( 가입자의비용분담분은브랜드약이제네릭약에비해더클수있습니다.) 플랜으로부터사전승인얻기일부약의경우, 저희가해당약을보장해드린다고동의하기전에가입자또는의료제공자가플랜으로부터승인을얻어야합니다. 이를 사전허가 라고합니다. 이러한사전승인요건은특정약을적절하게사용하도록유도하는데도움이되는경우가있습니다. 사전승인을받지못하면플랜에서약을보장받지못할수있습니다. 다른약시도해보기이요건은플랜에서어떤약을보장해주기전에이약과효능은동일하나비용은더낮은약을가입자가시도해볼것을권장합니다. 예를들어, A와 B라는각각의약이동일한의학적상태에대한치료제라면, 플랜에서는 A 약을먼저시도해볼것을요구할것입니다. 만일가입자에게 A 약이효능을발휘하지못하는경우,

145 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 138 플랜에서는 B 약을보장해드립니다. 다른약을먼저시도해보라는이요건을가리켜 단계적치료법 이라고합니다. 분량제한일부약에대해, 저희는가입자가처방약구입시마다받을수있는약분량을제한함으로써가입자가받을수있는약의분량을제한합니다. 예를들어, 어떤약이하루 1정만복용해야안전하다고일반적으로간주되는경우, 저희는하루 1정이하로처방약보장을제한할수있습니다. 섹션 4.3 이들제한사항이가입자의약에적용됩니까? 플랜의의약품목록에는위에설명한제한사항에대한정보가나와있습니다. 이들제한사항이가입자가복용하거나복용하고자하는약에적용되는지알아보려면, 의약품목록을확인하십시오. 최신정보를보시려면, 고객서비스부에연락하거나 ( 이책자의뒤표지에전화번호가인쇄되어있습니다 ) 저희웹사이트 (www. easychoicehealthplan.com) 를확인하십시오. 가입자가사용하는약에제한사항이있다면, 이는통상적으로의약품보장을위해서가입자또는의료제공자가추가조치를취해야함을의미합니다. 복용하고자하는약에제한사항이적용될경우, 고객서비스부에연락하여가입자또는의료제공자가보장을받기위해무슨조치를취해야하는지알아보십시오. 가입자에게제한사항이적용되지않도록하려면보장결정절차를밟아저희에게예외적용을요청하셔야합니다. 이에대해저희는동의할수도있고, 그렇지않을수도있습니다. ( 예외요구에대한정보를보시려면, 제 9 장, 섹션 6.2 를참조하십시오.) 섹션 5 섹션 5.1 가입자의약중에서가입자가원하는방식으로보장되지않는약이있다면어떻게해야합니까? 가입자의약중에서가입자가원하는방식으로보장되지않는약이있을경우에취할수있는방법들이있습니다. 저희는약보장이가입자에게도움이되기를희망합니다. 하지만가입자가현재복용중인처방약, 또는복용을해야한다고가입자본인및의료제공자가생각하는약이저희처방규정에없거나, 있어도제한사항이따르는수가있습니다. 예를들면 : z z 해당약이전혀보장되지않을수도있습니다. 또는해당약에대응하는제네릭약은보장되나가입자가복용하고자하는브랜드약은보장되지않을수도있습니다.

146 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 139 해당약이보장은되나, 추가규칙또는제한사항이보장에적용될수있습니다. 섹션 4에서설명한바와같이, 플랜에서보장하는약가운데일부에는사용에제한을가하는추가규칙이적용됩니다. 예를들어, 가입자가복용하고자하는약에대한보장을하기전에다른약을먼저시도하여그약이효능을발휘하는지확인하도록요구할수있습니다. 또는특정기간동안보장받는약의분량 ( 정제개수등 ) 을제한할수도있습니다. 어떤경우에는, 제한사항을적용하지말아달라고가입자가저희에게바랄수도있습니다. 해당약이보장은되나, 생각보다가입자의비용분담분이더높아지는비용분담범주에속하게되는경우가있습니다. 플랜하에서는각각의보장약이다섯개의비용분담범주중하나에속합니다. 처방약비용은해당약이어느비용분담범주에속하는지에따라일정부분결정됩니다. 가입자의약중에서가입자가원하는방식으로보장되지않는약이있을경우에취할수있는방법들이있습니다. 가입자가처한문제의유형에따라가입자가선택할수있는방법이달라집니다. 해당약이의약품목록에수록되어있지않거나제한사항이적용된다면, 섹션 5.2로가서가입자가취할수있는방법에대해알아보십시오. 가입자가부담할비용이생각보다더높아지는비용분담범주에해당약이속해있다면, 섹션 5.3으로가서가입자가취할수있는방법에대해알아보십시오. 섹션 5.2 해당약이의약품목록에수록되어있지않거나어떤식으로든제한사항이적용된다면어떤조치를취할수있습니까? 해당약이의약품목록에수록되어있지않다면, 다음과같은방법을취할수있습니다. 약의일시적인공급분만받을수도있습니다. ( 특정상황에처한가입자만이일시적공급분을받을수있습니다.) 그러면가입자및의료제공자가다른약을시도하거나해당약을보장해달라는요청서를제출할수있는시간이마련됩니다. 가입자는다른약으로변경할수있습니다 가입자는예외를요청하는한편, 저희플랜측에해당약을보장하거나제한사항을적용하지않을것을요구할수있습니다. 일시적공급분을받을수도있습니다해당약이의약품목록에수록되어있지않거나어떤식으로든제한사항이적용된다면, 특정상황에한해저희플랜에서일시적공급분을제공해드릴수

147 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 140 있습니다. 이렇게하면가입자가의료제공자와보장상의변경에대해논의하며어떤조치를취해야하는지생각할수있는시간이마련됩니다. 일시적공급분을받을자격을갖추려면, 가입자는아래와같은두가지요건을반드시충족해야합니다. 1. 약보장상의변경은반드시다음변경유형중하나에속해야합니다. 복용해오던약이더이상의약품목록에수록되어있지않음. -- 또는 -- 복용해오던약에어떤식으로든제한사항이적용됨 ( 이장의섹션 4에이러한제한사항에대한설명이나와있습니다 ). 2. 아래설명된상황가운데하나에반드시속해야합니다. 이플랜에새로가입했거나작년에가입했으며현재장기요양 (LTC) 시설에입소하지않은가입자 : 이플랜에새로가입했거나작년의최초 90일기간동안가입되어있었던경우, 달력일기준으로 1년중최초 90일기간동안해당약을일시적공급분만큼보장해드립니다. 여기에서일시적공급분은최대 30일분량입니다. 이보다적게처방된경우, 최대 30 일의공급분만큼약을제공할수있도록여러차례구입하는것을허용합니다. 처방약은반드시네트워크소속약국에서구입해야합니다. 이플랜에새로가입했거나작년에가입했으며현재장기요양 (LTC) 시설에입소해있는가입자 : 이플랜에새로가입했거나작년의최초 93일기간동안가입되어있었던경우, 달력일기준으로 1년중최초 93일기간동안해당약을일시적공급분만큼보장해드립니다. 여기에서일시적공급분은최대 93일분량입니다. 이보다적게처방된경우, 최대 93 일의공급분만큼약을제공할수있도록여러차례구입하는것을허용합니다. ( 장기요양약국에서는약의낭비를방지하기위해한번에작은분량만드리는경우가있습니다.) 93일을초과한기간이플랜에가입되어있고, 현재장기요양 (LTC) 시설에입소해있으며, 약을즉시공급받아야하는가입자 : 31일공급분을 1회보장해드리며, 이보다적은일수에대해처방을받은경우에는그에맞춰보장해드립니다. 이것은위에설명한장기요양으로의전환시공급분에추가하여약을공급하는것입니다. 일시적공급분을요청하시려면, 고객서비스부에연락하십시오 ( 이책자의뒤표지에전화번호가인쇄되어있습니다 ).

148 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 141 일시적공급분을받는기간동안, 가입자는의료제공자와상의하여이공급분이소진될때어떤조치를취해야할지정해야합니다. 플랜에서보장되는다른약으로변경할수도있고, 아니면현재받아놓은약을예외적으로보장해달라고플랜측에요구할수도있습니다. 이와같은각각의선택사항에대한보다자세한설명이아래에나와있습니다. 가입자는다른약으로변경할수있습니다 의료제공자와상의하십시오. 플랜에서보장되며동일한효능을지닌또다른약이아마존재할것입니다. 고객서비스부에연락하여동일한의학적상태를치료하는보장의약품목록을요청하실수있습니다. 의료제공자는이목록을사용하여가입자에게효능이있는보장약을찾을수있습니다. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 예외를요구할수있습니다가입자및의료제공자는해당약을가입자가원하는방식대로예외적으로보장해달라고플랜측에요구할수있습니다. 가입자가예외를적용해달라고요구할만한정당한의학적이유가있다고의료제공자가이야기하는경우, 의료제공자는가입자가규칙에예외를적용해달라고요청하는데도움을제공할수있습니다. 예를들어, 플랜의의약품목록에수록되어있지않은약에대해서도플랜측에보장을요구할수있습니다. 또는플랜측에예외적으로해당약을아무제한사항없이보장해달라고요구할수도있습니다. 현재가입자가복용중인약이내년에처방규정에서제거되거나어떤방식이든제한사항이가해지는경우, 내년에처방규정에예외를적용해달라는요청을사전에하실수있습니다. 내년에해당약에대한보장에변경이있을경우, 이를알려드릴것입니다. 내년이시작되기전에예외인정을요청하시면해당요청 ( 또는처방자의근거진술서 ) 접수후 72 시간내에답변을드리겠습니다. 저희가이러한요청을승인하면, 해당변경사항이발효되기전에보장을허가해드릴것입니다. 가입자와의료제공자가예외적용을요청하고자할경우어떤조치를취해야하는지에대해제 9 장, 섹션 6.4 에서알려드립니다. 이섹션에서는가입자의요청이신속하고공정하게다루어질수있도록 Medicare 에서정한절차및기한에대한설명이나와있습니다. 섹션 5.3 해당약이너무비싸다고생각되는비용분담범주에속한경우에는어떻게해야합니까? 해당약이너무비싸다고생각되는비용분담범주에속한경우에는다음과같은방법을취할수있습니다.

149 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 142 가입자는다른약으로변경할수있습니다해당약이너무비싸다고생각되는비용분담범주에속한경우에는, 의료제공자와상의하십시오. 동일한효능을지녔으며더낮은비용분담범주에속하는또다른약이아마존재할것입니다. 고객서비스부에연락하여동일한의학적상태를치료하는보장의약품목록을요청하실수있습니다. 의료제공자는이목록을사용하여가입자에게효능이있는보장약을찾을수있습니다. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 예외를요구할수있습니다해당약이범주 2( 제네릭약 ) 와범주 4( 비우대약 ) 에속하는경우, 가입자와의료제공자가플랜측에비용분담범주에대해예외를적용하여약비용분담을덜어달라고요구할수도있습니다. 가입자가예외를적용해달라고요구할만한정당한의학적이유가있다고의료제공자가이야기하는경우, 의료제공자는가입자가규칙에예외를적용해달라고요청하는데도움을제공할수있습니다. 가입자와의료제공자가예외적용을요청하고자할경우어떤조치를취해야하는지에대해제 9 장, 섹션 6.4 에서알려드립니다. 이섹션에서는가입자의요청이신속하고공정하게다루어질수있도록 Medicare 에서정한절차및기한에대한설명이나와있습니다. 범주 5 의약 ( 특별범주의약품 ) 은이러한예외적용을받지못합니다. 이범주에속한약에대해서는비용분담분을낮춰드릴수없습니다. 섹션 6 가입자의약에대한보장에변경이발생하면어떻게해야합니까? 섹션 6.1 의약품목록은연도중간에변경될수있습니다 약보장에대한변경은대부분매년시작일 (1 월 1 일 ) 에발생합니다. 그러나연도중간에의약품목록에다양한종류의변경을가할수도있습니다. 예를들어, 플랜에서다음과같은변경을가할수있습니다. 약을의약품목록에추가하거나목록에서제거함. 신약및그에대응하는새로운제네릭약이시중에나올경우에해당합니다. 정부가기존약에대한새로운사용에대해승인한경우도있을수있습니다. 어떤약이리콜대상이어서저희가해당약을보장하지않기로결정하는경우도있습니다. 또는효능이없는것으로밝혀져서목록에서제거시키는약도있습니다. 약을더높거나더낮은비용분담범주로이동함. z z 약보장에가해지는제한사항을추가하거나제거함 ( 보장에가해지는제한사항에대한자세한정보를보시려면, 이장의섹션 4 를참조하십시오 ).

150 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 143 브랜드약을제네릭약으로대체함. 저희가플랜의의약품목록에변경을가할경우, 거의모든경우에있어반드시이에대해 Medicare 의승인을받아야합니다. 섹션 6.2 복용중인약에대한보장에변경이발생할경우어떻게해야합니까? 약에대한보장이변경되었는지를어떻게파악할수있습니까? 복용중인약에대한보장에변경이발생하는경우, 플랜에서이에대한고지문을보내드립니다. 통상적으로, 저희는최소한 60 일전에가입자에게해당사실을알려드립니다. 가끔어떤약이갑자기리콜되기도하는데이는다른이유로인해해당약이안전하지않다고밝혀졌기때문입니다. 이런상황이발생하면, 플랜에서는해당약을의약품목록에서즉시제거합니다. 그리고이러한변경사항을가입자에게즉시알려드립니다. 의료제공자도이런변경사항에대해알게되며, 해당질환에대한또다른약을찾기위해가입자와협력할수있습니다. 약보장에가해지는변경이가입자에게즉시영향을끼칩니까? 다음유형의변경사항이복용중이신약에영향을미치는상황에서가입자가저희플랜에계속가입된상태라면. 해당변경사항은내년 1 월 1 일까지는영향을미치지않을것입니다. 해당약이더높은비용분담범주로이동되는경우. 해당약의사용에새로운제한사항이가해지는경우. 갑작스런리콜때문이아니라새로운제네릭약이해당약을대체했기때문에의약품목록에서해당약을제거하는경우. 복용하는약에이러한변경이발생하는경우, 해당변경사항은내년 1 월 1 일까지는가입자의약사용또는비용분담분에영향을미치지않습니다. 이날짜까지는아마도가입자가납부해야할금액이늘어나거나가입자의약사용에대해추가적인제한사항이발생하지않을것입니다. 그러나내년 1 월 1 일에는이들변경사항이가입자에게영향을미치게됩니다. 다음과같은경우에는, 1 월 1 일이전에보장변경에의해영향을받게될것입니다. z z 복용중인브랜드약이새로운제네릭약으로대체될경우, 플랜에서가입자에게최소한 60 일전에통보를하거나네트워크소속약국을통해 60 일분량의브랜드약을제공해드릴것입니다.

151 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 144 이 60일기간동안가입자는의료제공자와협의하여제네릭약또는보장이되는다른약으로변경해야합니다. 또는가입자와의료제공자가예외를인정해달라고플랜측에요구하고브랜드약을계속보장받도록할수있습니다. 예외인정을요구하는방법에대한정보를보시려면, 제9장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 ) 을참조하십시오. 다시말씀드리지만, 어떤약이안전하지않다고밝혀지거나다른이유로인해갑자기리콜되면, 플랜은의약품목록에서해당약을즉시제거할것입니다. 그리고이러한변경사항을가입자에게즉시알려드립니다. 의료제공자도이런변경사항에대해알게되며, 해당질환에대한또다른약을찾기위해가입자와협력할수있습니다. 섹션 7 어떤유형의약들이이플랜에서보장되지않습니까? 섹션 7.1 보장되지않는약유형 이섹션에서는어떤종류의처방약들이보장에서 제외되는지 설명해드립니다. 이는 Medicare 에서해당약의비용을부담하지않는다는의미입니다. 가입자가보장에서제외되는약을받을경우, 가입자본인이반드시이에대한비용을부담해야합니다. 저희는이섹션에나열된약들에대해비용을부담하지않습니다 ( 저희의강화된의약품보장하에서보장되는특정제외약품은예외임 ). 단, 유일한예외사항은다음과같습니다. 이의신청을통해요청된약이 Part D 에서보장이제외되지않은약인것으로밝혀지고, 가입자가처한특정상황으로인해저희가이약에대한비용을부담해야하거나보장을제공해야할경우. ( 어떤약을보장하지않기로한저희플랜의결정사항을상대로이의를신청하는방법에대한정보를보시려면, 이책자의제 9 장, 섹션 6.5 로가십시오.) 다음은 Medicare 의약품플랜이 Part D 에서보장하지않는약에대한세가지의일반규칙입니다. 저희플랜의 Part D 약보장에서는 Medicare Part A 또는 Part B에서보장되는약을보장해드릴수없습니다. 플랜에서는미국및미국령이외지역에서구입한약에대해서는보장해드릴수없습니다. z z 플랜은통상적으로허가받지않은용도로약을사용하는것에대해보장해드릴수없습니다. 허가받지않은용도로의사용 이란약라벨에표시되었으며미국식품의약청에서승인한용도와는다른용도로약을사용하는것을의미합니다.

152 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 145 일반적으로, 허가받지않은용도로의사용 은특정참고도서에서그사용에대해근거를제시한경우에만보장됩니다. 여기에서말하는참고도서란미국병원처방규정서비스약물정보, DRUGDEX 정보시스템, 그리고암의경우전미암종합네트워크및임상약리학또는그계승자를의미합니다. 해당사용에대해어떤참고도서에도근거가나와있지않은경우에는저희플랜에서그 허가받지않은용도로의사용 을보장해드릴수없습니다. 또한법에의해, 다음과같은약종류는 Medicare 의약품플랜에서보장해드리지않습니다. 저희플랜에서는강화된의약품보장을통해아래나와있는특정약품을보장해드립니다. 이경우추가보험료가청구될수있습니다. 자세한정보는아래에나와있습니다. 비처방의약품 ( 일반의약품 ) 임신능력을촉진하기위해사용하는약 기침또는감기증상을완화하기위해사용하는약 미용목적으로또는모발성장을촉진하기위해사용하는약 임산부용비타민및불소적용을제외한처방비타민및미네랄제품 Viagra, Cialis, Levitra, Caverject와같은성기능장애또는발기부전치료를위해사용하는약 거식증, 체중감량, 또는체중증가치료를위해사용하는약 외래약제약업체가판매조건으로서관련검사또는모니터링서비스를해당업체로부터만구입해야한다고요구하는경우에해당약 저희는 Medicare 처방약플랜 ( 강화된의약품보장 ) 에서일반적으로보장해드리지않는일부처방약에대한추가보장을제공합니다. 이러한약품 (Viagra) 는매 30 일마다 4 알로분량을제한합니다. 이들처방약의구입비는고액보장단계를이용할수있는자격을결정할때산입되지않습니다. ( 고액보장단계에대한설명은이책자의제 6 장, 섹션 7 에나와있습니다.) 또한처방약을구입할때 Medicare 로부터 추가지원 을받는경우, 이 추가지원 프로그램에서는일반적으로보장되지않는약품에대해서비용을지급하지않습니다. ( 자세한정보를확인하려면플랜의의약품목록을참조하거나고객서비스부에문의하십시오. 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 그러나 Medicaid 를통해의약품을보장받는경우, 거주하시는주의 Medicaid 프로그램에서 Medicare 의약품플랜에서일반적으로보장되지않는일부처방약을보장받을수도있습니다. 어떤의약품보장을이용할

153 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 146 수있는지확인하려면해당주 Medicaid 프로그램에문의하시기바랍니다. (Medicaid 전화번호및연락처정보는제 2 장, 섹션 6 에나와있습니다.) 섹션 8 섹션 8.1 처방약구입시, 플랜가입자카드를제시하십시오 플랜가입자카드를제시하십시오 가입자가선택한네트워크소속약국에서처방약을구입할때, 플랜가입자카드를제시하십시오. 네트워크소속약국에서플랜가입자카드를제시하면, 약국은처방약에대한저희의비용분담분을플랜측에자동청구합니다. 그리고가입자가처방약을구입하여받는시점에자신의비용분담분을약국에납부해야합니다. 섹션 8.2 가입자카드를지참하고있지않은경우에는어떻게해야합니까? 약국에서처방약을구입할때가입자카드를지참하고있지않다면, 플랜에연락하여필요한정보를얻으라고당부하십시오. 이때약국이필요한정보를얻지못하는경우에는가입자가처방약을받을때비용전액을납부해야할수도있습니다. ( 저희쪽의비용분담분보상을요청하실수있습니다. 플랜측에보상을요구하는방법에대한정보를보시려면, 제 7 장, 섹션 2.1 을참조하십시오.) 섹션 9 섹션 9.1 특별한상황에서의 Part D 약보장 플랜에서보장되는병원입원또는전문요양시설입소상황에서는어떻게해야합니까? 가입자가플랜에서보장되는병원입원또는전문요양시설입소중인상황에있다면, 그기간동안저희가일반적으로처방약비용을보장해드립니다. 병원에서퇴원하거나전문요양시설에서퇴소하면, 플랜에서는해당약이저희의모든보장규칙에부합하는한해당약을보장해드립니다. 약보장을받기위한규칙에대해설명한이섹션의이전부분을참조하십시오. 제 6 장 (Part D 처방약에대한가입자부담분 ) 에서는약보장및가입자부담분에대한자세한정보를제공합니다. 유의사항 : 가입자가전문요양시설에입소, 거주하거나시설에서퇴소할때, 특별등록기간을이용하실수있습니다. 이기간동안가입자는다른플랜으로옮기거나보장을변경할수있습니다. ( 제 10 장, 플랜가입종료에서는언제저희플랜에서탈퇴할수있고또다른 Medicare 플랜에가입할수있는지에대해설명합니다.)

154 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 147 섹션 9.2 장기요양 (LTC) 시설에입소해있는가입자라면어떻게해야합니까? 통상적으로, 장기요양시설 ( 요양원등 ) 에는자체약국, 또는모든입소자를위한약을공급해주는약국이있습니다. 가입자가장기요양시설입소자인경우, 해당시설의약국이저희네트워크소속이라면이약국을통해처방약을구할수있습니다. 장기요양시설의약국이네트워크소속인지알아보려면, 의료제공자및약국명단을확인하십시오. 만일해당약국이네트워크소속이아니거나자세한정보가필요하시면, 고객서비스부에연락하십시오. ( 이책자의뒤표지에전화번호가인쇄되어있습니다.) 장기요양 (LTC) 시설에입소해있는상태에서저희플랜에새로가입한가입자라면어떻게해야합니까? 저희의약품목록에수록되어있지않으며어떤방식이든제한사항이적용되는약이필요한경우, 가입한후최초 98 일기간에해당약에대한일시적공급분을보장해드립니다. 전체공급분은해당처방전이 98 일보다적은일수에대한것이아니라면최대 98 일의약을제공하는것입니다. ( 장기요양 (LTC) 약국에서는약의낭비를방지하기위해한번에작은분량만드리는경우가있습니다.) 가입자가저희플랜에가입한기간이 98 일을초과했으며저희의약품목록에수록되어있지않은약이필요한경우, 또는해당약에대해플랜의제한사항이적용되는경우, 31 일공급분을 1 회보장해드리며이보다적은일수에대해처방을받은경우에는그에맞춰보장해드립니다. 일시적공급분을받는기간동안, 가입자는의료제공자와상의하여이공급분이소진될때어떤조치를취해야할지정해야합니다. 플랜에서보장되며동일한효능을지닌또다른약이아마존재할것입니다. 가입자및의료제공자는해당약을가입자가원하는방식대로예외적으로보장해달라고플랜측에요구할수있습니다. 가입자와의료제공자가예외인정을요청하고자할경우, 어떤조치를취해야하는지에대해제 9 장, 섹션 6.4 에서알려드립니다. 섹션 9.3 직장또는은퇴자그룹플랜으로부터도약보장을받는경우에는어떻게해야합니까? 현재, 본인의 ( 또는배우자의 ) 직장이나은퇴자그룹으로부터도처방약보장을받고계십니까? 그렇다면, 해당그룹의의료혜택관리자에게연락하십시오. 현재의처방약보장이저희플랜과어떻게상호작용할것인지를가입자가결정할때도움을받으실수있습니다.

155 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 148 일반적으로, 가입자가현재직장이있는경우라면저희플랜에서받으시는처방약보장이직장또는은퇴자그룹보장에대해이차적으로적용될것입니다. 이는그룹보장에서먼저의료비를부담해준다는것을의미합니다. 신뢰할만한보장 에대한설명 : 매년, 직장또는은퇴자그룹에서는가입자의내년도처방약보장이 신뢰할만한지 에대한고지문및선택가능한약보장종류에대한안내문을발송합니다. 그룹플랜으로부터받는보장이 신뢰할만하다 라는표현은해당플랜이평균적으로 Medicare 의표준처방약보장만큼비용을부담할것으로기대되는약보장을갖추고있다는의미입니다. 나중에필요할수있기때문에신뢰할만한보장에대한고지문을잘보관하십시오. Part D 약보장이포함된 Medicare 플랜에등록할경우, 신뢰할만한보장을유지해왔다는사실을보여주기위해이들고지문이필요할것입니다. 직장또는은퇴자그룹플랜으로부터신뢰할만한보장에대한고지문을받지못했다면, 해당플랜의의료혜택관리자나직장또는노동조합으로부터고지문사본을구하실수있습니다. 섹션 9.4 Medicare 공인호스피스에입소해있는경우에는어떻게해야합니까? 약의경우, 호스피스및저희플랜에서결코동시에보장되지않습니다. 가입자가 Medicare 호스피스에등록되어있으며가입자의말기질환또는관련상태와무관하기때문에호스피스에서보장해주지않는구토억제제, 하제, 진통제또는항불안제를필요로할경우, 저희플랜에서해당약을보장해드리기에앞서이약이가입자의상태와무관하다는사실을처방자또는호스피스의료제공자로부터반드시통보받아야합니다. 가입자의상태와무관하며저희플랜에서보장해야할약이늦게도착하는것을방지하려면, 가입자는처방약을제공해달라고약국에게요청하기에앞서해당약이무관하다는내용의고지문을저희가받을수있도록조치를취해달라고호스피스의료제공자또는처방자에게요청할수있습니다. 가입자가호스피스선택을취소하거나호스피스에서퇴소하는경우, 저희플랜은가입자가사용하는모든약에대해보장해드려야합니다. Medicare 호스피스혜택이종료되는시점에약국에서의약공급이지연되는것을방지하려면, 가입자는호스피스선택취소또는퇴소를입증하는서류를약국에가져가야합니다. Part D 에따라약보장을받기위한규칙에대해설명한이섹션의이전부분을참조하십시오. 제 6 장 (Part D 처방약에대한가입자부담분 ) 에서는약보장및가입자부담분에대한자세한정보를제공합니다.

156 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 149 섹션 10 의약품안전및약관리에대한프로그램 섹션 10.1 가입자의안전한약사용을도와주는프로그램 저희는가입자들이안전하고적절한치료를받을수있도록약사용에대한검토를실시합니다. 이러한검토는두곳이상의의료제공자로부터약을처방받는가입자들에게특히중요합니다. 저희는가입자가매번처방약을구입할때마다이러한검토를실시합니다. 또한정기적으로저희의자체기록도검토합니다. 검토중에저희는다음과같은잠재적인문제가있는지확인합니다. 발생가능한투약오류 가입자가동일한의학적상태를치료하기위해이미다른약을복용하고있으므로불필요할수있는약 가입자의나이또는성별때문에안전성또는적절성에문제가있는약 동시에복용했을때가입자에게해를끼치는특정약조합 가입자가알레르기반응을보이는성분을함유한약에대한처방전 가입자가투여받고있는약의용량 ( 투여용량 ) 오류가능성 약사용에대한문제가능성이보이는경우, 저희는이문제를시정하기위해가입자의의료제공자와협력할것입니다. 섹션 10.2 가입자의약관리를도와주는약물치료관리 (MTM) 프로그램 저희는건강상복잡한필요사항을지닌가입자들을도와드리는프로그램을운영하고있습니다. 예를들어, 어떤가입자들은의학적질환을여러개앓고있거나, 한번에많은약을투여받아야하거나, 매우높은약비용을부담해야합니다. 이프로그램에는자발적으로참여할수있으며, 가입자에게무료로제공됩니다. 약사와의사로구성된팀이이프로그램을개발했습니다. 이프로그램은가입자들이약을복용하면서최대한의혜택을누릴수있도록도와줍니다. 이프로그램의명칭은약물치료관리 (MTM) 프로그램입니다. 각기다른의학적상태에대해여러약을복용하는일부가입자들이 MTM 프로그램에참여할자격이있습니다. 가입자가투여받는모든약에대해약사또는기타의료전문가가종합적인검토를

157 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제5장 : Part D 처방약에대한플랜의보장사용 150 실시합니다. 약을가장효과적으로사용할수있는방법, 본인부담금, 또는현재처한문제나처방약및비처방약에대한질문에대해상의할수있습니다. 그리고상의내용을요약한문서를받게됩니다. 이요약서에는약을가장효과적으로사용하기위해취할수있는방법에대해권고하는의약품사용조치계획이수록되어있으며, 메모또는후속질문을기록할공간도마련되어있습니다. 또한복용중인모든약및각각의복용이유가기재된개인의약품목록도받게됩니다. 약사용계획및의약품목록에대해담당의사와상의할수있도록연간 웰니스 방문전에위에설명한약에대해검토하는것이좋습니다. 검토를위한방문시, 또는의사, 약사및기타의료전문가와이야기를할때언제라도위에설명한약사용계획및의약품목록을지참하십시오. 또한병원또는응급실을방문할때의약품목록을 ( 예를들어, ID 와함께 ) 지참하십시오. 가입자의필요사항에부합하는프로그램이있는경우, 해당프로그램에자동으로등록시켜드리고관련정보를발송해드리겠습니다. 프로그램에참여하고싶지않을경우, 저희에게이를알려주시면등록을취소해드리겠습니다. 이들프로그램에대해질문이있으시면, 고객서비스부에연락하십시오 ( 이책자의뒤표지에전화번호가인쇄되어있습니다 ).

158 제 6 장 Part D 처방약에대한가입자부담분

159 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 152 제 6 장. Part D 처방약에대한가입자부담분 섹션 1 개요 섹션 2 섹션 3 섹션 4 섹션 5 섹션 1.1 약보장에대해설명한다른자료들과함께이장을사용하십시오 섹션 1.2 보장약에대해납부해야할본인부담금유형 섹션 2.1 섹션 3.1 섹션 3.2 섹션 4.1 섹션 5.1 가입자가약구입시납부해야할금액은약을받을때어느 의약품비용지불단계 에속해있는지에따라달라집니다 Easy Choice Plus Plan (HMO) 가입자에대한약품비용지불단계란무엇입니까? 저희는가입자가약구입시납부한금액및가입자가어느납부단계에속해있는지를설명하는보고서를발송해드립니다 Part D 혜택설명서 ( Part D EOB ) 라는제목의월간보고서를발송해드립니다 저희가가입자의납부금액에대한정보를최신상태로유지할수있도록협조해주십시오 공제액단계에서가입자는의약품범주 2-5 에속하는약구입비용전액을납부해야합니다 약품범주 2-5 에속하는약구입으로지출한금액이 $400 에도달할때까지공제액단계에속하게됩니다 초기보장단계에서플랜은플랜부담분을, 가입자는가입자부담분을납부합니다 가입자의납부금액은어떤약인지, 그리고어디에서처방약을구입하는지에따라달라집니다 섹션 개월약공급분에대한가입자비용을보여주는표 섹션 5.3 섹션 5.4 의사가 1 개월미만공급분의약을처방하는경우, 해당월전체공급분에대한비용을납부하지않아도될수있습니다 장기 ( 최대 90 일 ) 공급분에대한가입자의비용을보여주는표

160 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 153 섹션 6 섹션 7 섹션 8 섹션 5.5 섹션 6.1 섹션 6.2 섹션 7.1 섹션 8.1 가입자의연간약비용총액이 $3,700 에도달할때까지가입자는초기보장단계에속합니다 보장공백단계에서브랜드약구입비용이할인되며제네릭약구입시에는총구입비용의최대 51% 까지만부담하면됩니다 가입자본인부담금이 $4,950 에도달할때까지가입자는보장공백단계에속합니다 Medicare 가처방약에대한가입자의본인부담금을어떻게계산합니까? 고액보장단계에서플랜은가입자약에대한비용의대부분을부담합니다 가입자가고액보장단계로넘어오면, 해당연도의남은기간동안계속이단계에속하게됩니다 Part D 에서보장되는예방접종에대한가입자의납부금액은가입자가예방접종을어떻게, 그리고어디서받는지에따라달라집니다 저희플랜에서는 Part D 예방접종자체에대해, 그리고가입자에게예방접종을제공하는비용에대해별도의보장을갖추었습니다 섹션 8.2 예방접종을받기전에고객서비스부에연락해야합니다 섹션 9 Part D 의 등록지연벌금 을납부해야만합니까? 섹션 10 섹션 9.1 Part D 의 등록지연벌금 이란무엇입니까? 섹션 9.2 Part D 의등록지연벌금은얼마입니까? 섹션 9.3 섹션 9.4 섹션 10.1 일부상황에서, 가입자는늦게등록할수있으며벌금을납부하지않아도됩니다 등록지연벌금부과에대해반대하는경우, 어떤조치를취할수있습니까? 가입자의소득을이유로하여 Part D 금액을추가로납부해야합니까? 소득을이유로하여 Part D 금액을추가로납부해야하는사람은누구입니까?

161 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 154 섹션 10.2 Part D 추가금액은얼마입니까? 섹션 10.3 섹션 10.4 Part D 추가금액납부에대해반대하는경우, 어떤조치를취할수있습니까? Part D 추가금액을납부하지않을경우, 어떤상황이벌어집니까?

162 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 155? 섹션 1 섹션 1.1 의약품비용을보조해주는프로그램이있다는사실을알고계셨습니까? 추가지원 프로그램에서는저소득가입자를위해약품비용을보조해드립니다. 자세한정보는제2장의섹션 7을참조하십시오. 현재, 약비용지원을받고계십니까? 의약품비용보조프로그램에가입한경우, 이보장범위증명서에수록된 Part D 처방약비용정보중일부는여러분에게해당하지않는사항일수있습니다. 처방약비용추가지원을받는가입자를위한보장범위증명서특약 ( 저소득층보조금특약 또는 LIS 특약 이라고알려짐 ) 이라는제목의별도삽입지를보내드리겠습니다. 이별지를받지못하신경우, 고객서비스부에연락하여 LIS 특약 을요청하시기바랍니다. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 개요 약보장에대해설명한다른자료들과함께이장을사용하십시오 이장에서는 Part D 처방약에대한가입자부담분에대해중점적으로다룹니다. 편의상, 이장에서는 Part D 처방약을간단하게 약 이라고부르겠습니다. 제 5장에서설명한바와같이, 모든약이 Part D 약이되는것은아닙니다. 즉, 어떤약은 Medicare Part A 또는 Part B에서보장되며, 다른약은법에의해 Medicare 보장에서제외됩니다. 가입자가의약품보충보장을구입한경우에는저희플랜에서보장이제외된일부약품을보장해드릴수도있습니다. 이장에서설명드리는납부정보를이해하려면, 어떤약이보장되는지, 처방약을어디에서구입하는지, 보장약을받을때어떤규칙을따르는지에대한기본사항을이해해야합니다. 다음은이러한기본사항을설명해주는자료들입니다. 이플랜의보장의약품목록 ( 처방규정 ). 이자료를간단하게 의약품목록 이라고부릅니다. 이의약품목록에는가입자를위해어떤약들이보장되는지나와있습니다. 또한각각의약이다섯개의 비용분담범주 가운데어디에속하는지, 그리고약에대한보장에제한사항이적용되는지의여부를알려줍니다. { 의약품목록사본이필요하시면, 고객서비스부에연락하십시오 ( 이책자의뒤표지에전화번호가인쇄되어있습니다 ). 또한저희웹사이트 ( 에서의약품목록을찾으실수도있습니다. 웹사이트에는항상최신상태의의약품목록이게시되어있습니다.

163 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 156 이책자의제5장. 제5장에서는보장약을받을때따라야하는규칙을포함하여처방약보장에대한상세정보를제공합니다. 또한제5장에는저희플랜에서어떤유형의처방약이보장되지않는지에대해서도설명합니다. 플랜의의료제공자및약국명단. 대부분의상황에서, 가입자가보장약을받으려면반드시네트워크소속약국을이용해야합니다 ( 상세내용은제 5장참조 ). 의료제공자및약국명단에는플랜네트워크에소속된약국목록이나와있습니다. 또한이명단에는네트워크에소속된약국들중어느곳에서장기공급분 ( 처방약 3개월공급분구입등 ) 을제공할수있는지나와있습니다. 섹션 1.2 보장약에대해납부해야할본인부담금유형 이장에서제공하는납부정보를이해하려면보장서비스에대해납부해야할가입자의본인부담금유형에대해알아두어야합니다. 가입자가약에대해납부하는금액을 비용분담분 이라고하며, 다음과같은세가지의납부형태가있습니다. 공제액 이란저희플랜에서비용분담을시작하기전에가입자가납부해야할금액을의미합니다. 코페이먼트 란가입자가처방약을구입할때마다납부하는고정금액입니다. 공동보험료 란가입자가처방약을구입할때마다총비용에대해납부하는일정퍼센트입니다.

164 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 157 섹션 2 가입자가약구입시납부해야할금액은약을받을때어느 의약품비용지불단계 에속해있는지에따라달라집니다 섹션 2.1 Easy Choice Plus Plan (HMO) 가입자에대한약품비용지불단계란무엇입니까? 아래표에나온바와같이, 저희플랜에는처방약보장에대한 의약품비용지불단계 가있습니다. 가입자가약구입시얼마의금액을납부해야하는지는처방약을구입또는재구입할때이들단계가운데어디에속해있는지에따라달라집니다. 어느단계에속하든관계없이플랜월보험료는항상납부해야한다는사실에유념하십시오. 1 단계 2 단계 : 3 단계 : 4 단계 연간공제액단계 초기보장단계 보장공백단계 고액보장단계 이단계에서, 가입자는의약품범주 2-5 에속하는약값을전액부담합니다. 약품범주 2-5 에속하는약값으로지출한금액이 $400 에도달할때까지이단계에속하게됩니다. ($400 은범주 2-5 의공제액금액입니다.) ( 상세내용은이장의섹션 4 에나와있습니다.) 이단계에서, 범주 1 에속한약에대해플랜은플랜의비용분담분을부담하고가입자는자신의비용분담분을부담합니다. 가입자 ( 또는가입자를대신하는타인 ) 가약값으로지출한금액이범주 2-5 에대한공제액에도달한후, 플랜은범주 2-5 약값에대한플랜의비용분담분을부담하고가입자는자신의비용분담분을부담합니다. 연초부터오늘까지의 약비용총액 ( 가입자부담분및 Part D 플랜측의부담분 ) 이총 $3,700 에도달할때까지이단계에속하게됩니다. 올해에는가입자가브랜드약의경우비용의 40% 와약간의조제료를부담하고제네릭약의경우 51% 를부담합니다. 연초부터오늘까지의 본인부담금 ( 가입자의납부금액 ) 이총 $4,950 에도달할때까지이단계에속하게됩니다. 이러한금액및이금액에도달하는비용을계산하는규칙은 Medicare 에의해설정되었습니다. 이단계에서해당연도의남은기간 (2017 년 12 월 31 일일요일까지 ) 에대한의약품비용의대부분을플랜이부담합니다. ( 상세내용은이장의섹션 7 에나와있습니다.)

165 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 단계 2 단계 : 3 단계 : 4 단계 연간공제액단계 초기보장단계 보장공백단계 고액보장단계 ( 상세내용은이장의섹션 5 에나와있습니다.) ( 상세내용은이장의섹션 6 에나와있습니다.) 섹션 3 저희는가입자가약구입시납부한금액및가입자가어느납부단계에속해있는지를설명하는보고서를발송해드립니다 섹션 3.1 Part D 혜택설명서 ( Part D EOB ) 라는제목의월간보고서를발송해드립니다 저희플랜에서는처방약의비용, 그리고가입자가약국에서처방약을구입또는재구입할때납부한금액을지속적으로파악합니다. 이렇게함으로써저희는가입자가현재의약구입대금납부단계에서다음단계로언제이동했는지를알려드릴수있습니다. 특히, 저희는두가지유형의비용을지속적으로파악합니다. 가입자가얼마를납부했는지파악합니다. 이것을가리켜 본인부담금 이라고합니다. 저희는또한 약비용총액 을파악합니다. 이것은가입자가부담하는금액또는다른주체가가입자를대신하여부담하는금액에플랜측이부담하는금액을합한금액입니다. 가입자가지난달에플랜을통해 1 회이상처방약을구입한적이있는경우, 저희는 Part D 혜택설명서 ( Part D EOB 이라고도함 ) 라는제목의서면보고서를작성합니다. 이보고서에수록된내용은다음과같습니다 : 이보고서에수록된내용은다음과같습니다. 해당월에대한정보. 이보고서에는가입자가이전달에구입한처방약에대한비용납부내역이나와있습니다. 이보고서는약비용총액, 플랜이부담한금액, 그리고가입자및다른주체가가입자를대신하여부담한금액을보여줍니다. z z 해당연도의 1 월 1 일이후총액. 이것은 연초부터오늘까지의 정보라고불립니다. 이정보는해당연도가시작한후약비용총액및총납부금액을보여줍니다.

166 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 159 섹션 3.2 저희가가입자의납부금액에대한정보를최신상태로유지할수있도록협조해주십시오 가입자의약비용및납부금액을지속적으로파악하기위해, 저희는약국으로부터입수하는기록을사용합니다. 다음은저희가가입자의납부금액에대한정보를정확한최신상태로유지할수있도록가입자가협조할수있는방법입니다. 구입한처방약을받을때, 가입자카드를제시하십시오. 가입자가구입하는처방약및가입자의납부금액을저희가파악할수있도록, 구입한처방약을받으실때마다플랜가입자카드를제시하십시오. 저희가필요로하는정보를갖출수있도록해주십시오. 가입자가처방약에대해본인부담금을납부할때저희가필요로하는정보가저희측에자동으로통보되지않는경우가있습니다. 저희가가입자본인부담금을지속적으로파악하기위해, 가입자가구입한약에대한영수증사본을제출하셔도됩니다. ( 가입자가보장약비용에대한청구서를받으면, 플랜측에플랜분담분납부를요구하실수있습니다. 그방법에대한지침을보시려면, 이책자의제7장, 섹션 2로가십시오.) 다음은저희가가입자의납부비용에대한전체기록을보유할수있도록가입자가약구입영수증사본을제출해야할몇가지유형의상황입니다. 네트워크소속약국에서보장약을특별가격에구입하거나, 플랜혜택에속하지않은할인카드를사용하여구입하는경우. 약품제약업체의환자보조프로그램에서제공하는약에대해코페이먼트를납부한경우. 네트워크비소속약국에서보장약을구입한경우마다, 또는그외에특별한상황에서보장약의가격전액을납부한경우. 다른주체가가입자를대신하여납부한금액에대한정보를저희측에보내주십시오. 특정한다른개인및기관에서납부해주는금액역시가입자본인부담금에산입되며, 이를통해가입자는고액보장을받을수있는자격을얻는데도움을받습니다. 예를들어, AIDS 약보조프로그램 (ADAP), 아메리카원주민건강서비스, 그리고대부분의자선단체에서납부해주는금액은가입자본인부담금에산입됩니다. 저희측에서가입자의본인부담금을파악할수있도록, 이러한납부금액기록을보관하셨다가저희에게보내주셔야합니다. z z 저희가발송해드리는서면보고서를확인하십시오. Part D 혜택설명서 ( Part D EOB ) 를우편으로받으시면, 보고서에수록된정보가완전하고정확한지확인하십시오. 이보고서상에어떤정보가누락되었다고생각되거나질문할사항이있으면, 고객서비스부에연락하십시오 ( 이책자의뒤표지에전화번호가인쇄되어있습니다 ). 이들보고서를반드시보관해두십시오. 이들자료는가입자의약비용에대한중요한기록입니다.

167 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 160 섹션 4 공제액단계에서가입자는의약품범주 2-5 에속하는약구입비용전액을납부해야합니다. 섹션 4.1 약품범주 2-5 에속하는약구입으로지출한금액이 $400 에도달할때까지공제액단계에속하게됩니다. 공제액단계는의약품보장에있어첫번째지불단계입니다. 의약품범주 2-5 에속하는약에대해연간공제액인 $400 까지가입자가부담해야합니다. 즉, 플랜의공제액금액에도달할때까지범주 2-5 에속한약의구입가격전액을납부해야합니다. 그외모든다른약에는공제액이적용되지않으며보장혜택을받게됩니다. 일반적으로가입자가부담해야할 약구입비용전액 은해당약의시중가격보다는저렴합니다. 그이유는저희플랜에서제약업체와가격을협상했기때문입니다. z z 공제액 이란 Part D 처방약을구입할때플랜에서플랜분담분을납부하기전에가입자가부담해야하는금액입니다. 약품범주 2-5 에속하는약에대해연간공제액인 $400 까지가입자가부담하고나면이공제액단계로부터다음단계인초기보장단계로넘어갑니다. 섹션 5 섹션 5.1 초기보장단계에서플랜은플랜부담분을, 가입자는가입자부담분을납부합니다 가입자의납부금액은어떤약인지, 그리고어디에서처방약을구입하는지에따라달라집니다. 초기보장단계에서보장되는처방약비용에대해플랜은플랜부담분을, 가입자는가입자부담분 ( 코페이먼트또는공동보험료금액 ) 을납부합니다. 가입자부담분은어떤약인지, 그리고어디에서처방약을구입하는지에따라달라집니다. 플랜에는다섯종류의비용분담범주가있습니다 플랜의의약품목록에수록된모든약은이다섯범주의비용분담방식중하나에속하게됩니다. 일반적으로비용분담범주번호가높을수록, 약비용도높습니다.

168 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 161 비용분담범주 1( 우대제네릭약 ) 에는우대제네릭및우대브랜드약이속합니다. 이것은비용분담범주중가장낮은범주입니다. 비용분담범주 2( 제네릭약 ) 에는제네릭및우대브랜드약이속합니다. 비용분담범주 3( 우대브랜드약 ) 에는비우대제네릭및우대브랜드약이속합니다. 비용분담범주 4( 비우대약 ) 에는비우대제네릭약및비우대브랜드약이속합니다. 비용분담범주 5( 특별범주약 ) 에는제네릭및브랜드약이속합니다. 이것은비용분담범주중가장높은범주입니다. 해당약이어떤비용분담범주에속하는지확인하려면, 플랜의의약품목록을참조하십시오. 약국선택가입자가약비용을얼마나납부하는지는다음과같은구입처종류에따라달라집니다. 플랜네트워크에소속된소매약국 플랜네트워크에소속되어있지않은약국 플랜의우편서비스약국 이들약국선택및처방약구입에대한자세한정보를보시려면, 이책자의제 5 장및플랜의의료제공자및약국명단을참조하십시오. 일반적으로저희는가입자가네트워크소속약국에서약을조제한경우에만해당처방약을보장해드립니다. 네트워크소속우편서비스약국에서는우대비용분담방식을채택하고있습니다. 가입자가보장처방약을받으려면, 우대비용분담방식을채택한네트워크소속약국, 또는표준비용분담방식을채택한네트워크에속한다른약국을이용하면됩니다. 우대비용분담방식을채택한우편서비스약국에서가입자의비용이더낮은편입니다. 섹션 개월약공급분에대한가입자비용을보여주는표 초기보장단계에서처방약에대한가입자부담분은코페이먼트, 아니면공동보험료입니다. 코페이먼트 란가입자가처방약을구입할때마다납부하는고정금액입니다.

169 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 162 공동보험료 란가입자가처방약을구입할때마다총비용에대해납부하는일정퍼센트입니다. 아래표에나와있는바와같이, 코페이먼트또는공동보험료금액은해당약이어느비용분담범주에속해있는지에따라달라집니다. 다음사항에유의하십시오 : 보장약의비용이표에나열된코페이먼트금액보다낮은경우, 가입자는그낮은가격을납부합니다. 가입자는약비용전액또는코페이먼트금액중에서더낮은금액을납부합니다. 저희는제한적인상황에한해서만네트워크비소속약국에서조제한처방약에대해보장해드립니다. 네트워크비소속약국에서구입하는처방약을보장받을수있는경우에대한정보를보시려면, 제5장, 섹션 2.5를참조하십시오. 가입자가 Part D 처방약 1 개월공급분을받을경우가입자의비용분담분 : 표준소매및우편서비스비용분담방식 ( 네트워크소속 ) ( 최대 30 일공급분 ) 우대우편서비스비용분담방식 ( 최대 30 일공급분 ) 장기요양 (LTC) 비용분담방식 ( 최대 31 일공급분 ) 비네트워크비용분담 ( 특정상황에한해보장됨. 상세한내용은제 5 장참조 ) ( 최대 30 일공급분 ) 비용분담범주 1( 우대제네릭약 ) 에는우대제네릭약및우대브랜드약이속합니다. 비용분담범주 2( 제네릭약 ) 에는제네릭및우대브랜드약이속합니다. $0.00 $0.00 $0.00 $0.00 $20.00 $20.00 $20.00 $20.00

170 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 163 가입자가 Part D 처방약 1 개월공급분을받을경우가입자의비용분담분 : 표준소매및우편서비스비용분담방식 ( 네트워크소속 ) ( 최대 30 일공급분 ) 우대우편서비스비용분담방식 ( 최대 30 일공급분 ) 장기요양 (LTC) 비용분담방식 ( 최대 31 일공급분 ) 비네트워크비용분담 ( 특정상황에한해보장됨. 상세한내용은제 5 장참조 ) ( 최대 30 일공급분 ) 비용분담범주 3( 우대브랜드약 ) 에는비우대제네릭약및우대브랜드약이속합니다. 비용분담범주 4( 비우대약 ) 에는비우대제네릭약및비우대브랜드약이속합니다. 비용분담범주 5( 특별범주약 ) 에는제네릭약및브랜드약이속합니다. 섹션 5.3 $47.00 $47.00 $47.00 $47.00 $99.00 $99.00 $99.00 $ % 25% 25% 25% 의사가 1 개월미만공급분의약을처방하는경우, 해당월전체공급분에대한비용을납부하지않아도될수있습니다. 통상적으로, 가입자가처방약을구입할때지불하는금액은보장약에대한 1 개월공급분전체에대한금액입니다. 그러나의사가 1 개월미만공급분의약을처방할수도있습니다. 의사에게 1 개월공급분미만의약을처방해달라고가입자가

171 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 164 요청하고자하는경우도있을수있습니다 ( 예를들어, 심각한부작용이있는것으로알려진약을처음으로시도해보고자하는경우 ). 의사가특정약에대해 1 개월미만의공급분을처방해줄경우가입자는이약에대해 1 개월전체공급분에대한비용을납부할필요가없습니다. 가입자가 1 개월미만공급분의약을받으면서납부해야할금액은가입자가공동보험료 ( 총비용에대한일정퍼센트 ) 와코페이먼트 ( 일정금액 ) 중어느쪽을납부할책임이있는지에따라달라집니다. 공동보험료를납부해야하는경우, 약비용총액에대한일정퍼센트를납부합니다. 해당처방이 1개월전체공급분에대한것인지, 아니면그보다적은일수에대한것인지에관계없이동일한퍼센트를납부하면됩니다. 그러나 1개월미만공급분을받는다면약비용총액도낮아지므로, 가입자가납부하는금액도낮아집니다. 코페이먼트를납부해야하는경우, 코페이먼트금액은가입자가며칠분의약을받는지에따라정해집니다. 저희는가입자가해당약에대해매일납부하는금액을계산하여 ( 일일비용분담률 ), 여기에약을받는일수를곱합니다. 예시 : 1개월전체공급분 (30일공급분 ) 에대한코페이먼트가 $30라고합시다. 이것은해당약에대해가입자가매일납부하는금액이 $1라는의미입니다. 7일의약공급분을받는경우, 총납부금액은일일납부금액 $1에 7일을곱해서산출된 $7가됩니다. 이와같은일일비용분담분을통해가입자는 1 개월전체공급분비용을납부하기전에해당약이효과가있는지확인할수있는기회가있습니다. 또한여러가지약을처방받은경우구입주기가각기다를수있는데, 담당의사와약사에게한가지또는여러가지약을 1 개월미만으로각각처방및조제해달라고요청하면약국방문횟수를줄여번거로움을덜수있습니다. 이때구입금액은며칠분량을공급받는지에따라달라집니다. 섹션 5.4 장기 ( 최대 90 일 ) 공급분에대한가입자의비용을보여주는표 일부약의경우, 가입자는처방약구입시에장기공급분 ( 연장공급분 이라고도함 ) 을받을수있습니다. 장기공급분은최대 90 일공급분에해당합니다. ( 약의장기공급분을어디로부터, 언제받는지에대한상세내용을보시려면, 제 5 장, 섹션 2.4 를참조하십시오.) 아래표는가입자가장기 ( 최대 90 일 ) 공급분을받는경우에얼마의금액을납부하는지보여줍니다.

172 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 165 유의사항 : 보장약의비용이표에나열된코페이먼트금액보다낮은경우, 가입자는그낮은가격을납부합니다. 가입자는약비용전액또는코페이먼트금액중에서더낮은금액을납부합니다. 가입자가보장받는 Part D 처방약의장기공급분을다음과같은대상으로부터받을경우가입자의비용분담분 : 표준소매및우편서비스비용분담방식 ( 네트워크소속 ) ( 최대 90 일공급분 ) 우대우편서비스비용분담방식 ( 최대 90 일공급분 ) 비용분담범주 1 ( 우대제네릭약 ) 에는우대제네릭약및우대브랜드약이속합니다. 비용분담범주 2 ( 제네릭약 ) 에는제네릭및우대브랜드약이속합니다. 비용분담범주 3 ( 우대브랜드약 ) 에는비우대제네릭약및우대브랜드약이속합니다. 비용분담범주 4 ( 비우대약 ) 에는비우대제네릭및비우대브랜드약이속합니다. $0.00 $0.00 $60.00 $50.00 $ $ $ $247.50

173 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 166 가입자가보장받는 Part D 처방약의장기공급분을다음과같은대상으로부터받을경우가입자의비용분담분 : 비용분담범주 5 ( 특별범주약 ) 에는제네릭약및브랜드약이속합니다. 표준소매및우편서비스비용분담방식 ( 네트워크소속 ) ( 최대 90 일공급분 ) 장기공급분은범주 5 의의약품에해당되지않습니다. 우편서비스는범주 5 의의약품에해당되지않습니다. 우대우편서비스비용분담방식 ( 최대 90 일공급분 ) 장기공급분은범주 5 의의약품에해당되지않습니다. 우편서비스는범주 5 의의약품에해당되지않습니다. 섹션 5.5 가입자의연간약비용총액이 $3,700 에도달할때까지가입자는초기보장단계에속합니다 가입자가구입및재구입한처방약의총액이초기보장단계에대한한도인 $3,700 에도달할때까지가입자는초기보장단계에속합니다. 가입자의약비용총액은가입자의부담분과 Part D 플랜의부담분을합한금액에근거합니다. 해당연도에최초로약을구입한이후가입자가받은모든보장약에대해가입자가납부한금액. (Medicare에서가입자의본인부담금을어떻게계산하는지에대한자세한정보를보시려면, 섹션 6.2를참조하십시오.) 여기에는다음사항이포함됩니다. 공제액단계에서범주 2-5에속하는약을구입할때가입자가부담한 $400. 초기보장단계에서약에대한가입자부담분으로납부한총금액. z z 초기보장단계에서약에대한플랜부담분으로플랜이납부한금액. (2017 년중언제라도또다른 Part D 플랜에등록되었다면, 초기보장단계에서그플랜이납부한금액또한가입자의약비용총액에산입됩니다.)

174 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 167 저희는 Medicare 처방약플랜에서통상적으로보장되지않는일부처방약에대해추가보장을제공합니다. 이들약을구입하기위해가입자가지불하는금액은초기보장한도또는가입자본인부담금총액에산입되지않습니다. 저희플랜에서어떤약을보장하는지확인하려면처방규정을참조하시기바랍니다. 저희가보내드리는 Part D 혜택설명서 (Part D EOB) 는가입자와플랜, 그리고제 3 자가가입자를대신하여해당연도에얼마나지출해왔는지를가입자가지속적으로파악하는데도움을제공합니다. 많은사람들이한해에 $3,700 라는한도에도달하지못합니다. 가입자가이 $3,700 에도달할경우, 이를알려드리겠습니다. 이금액에도달할경우, 가입자는초기보장단계를벗어나보장공백단계로넘어갑니다. 섹션 6 보장공백단계에서브랜드약구입비용이할인되며제네릭약구입시에는총구입비용의최대 51% 까지만부담하면됩니다 섹션 6.1 가입자본인부담금이 $4,950 에도달할때까지가입자는보장공백단계에속합니다 보장공백단계에서플랜은일부보장을제공하며, Medicare 보장공백할인프로그램은브랜드약에대해제약업체할인을제공합니다. 가입자는브랜드약에대해협상된가격의 40%, 그리고조제료일부를납부합니다. 가입자가지불하는금액과제약업체가제공하는할인금액은마치가입자가지불하고보장공백을보장받은것처럼가입자본인부담금에산입됩니다. 가입자는또한제네릭약에대해서도일부보장을받습니다. 제네릭약에대해서는비용의 51% 이하를납부하며, 나머지부분은플랜에서납부합니다. 제네릭약의경우, 플랜에서지불하는금액 (49%) 은가입자본인부담금에산입되지않습니다. 가입자가납부한금액만계상되며, 이를통해가입자는보장공백을통과합니다. 연간가입자본인부담금이 Medicare 에서정한최대금액에도달할때까지, 가입자는브랜드약의할인가격및제네릭약비용의 51% 이하를계속납부합니다 년도의해당금액은 $4,950 입니다. Medicare 는무엇이가입자본인부담금에산입되고, 무엇이그렇지않은지에대해규칙을정했습니다. 가입자가가입자본인부담금한도액인 $4,950 에도달하면, 보장공백단계를벗어나고액보장단계로넘어갑니다.

175 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 168 섹션 6.2 Medicare 가처방약에대한가입자의본인부담금을어떻게계산합니까? 다음은저희가해당약에대한가입자본인부담금을지속적으로파악할때따라야할 Medicare 규칙입니다. 이들납부금액은가입자본인부담금에포함됩니다 가입자본인부담금을합산할때, 아래나열된납부금액을포함시킬수있습니다 ( 이들납부금액이 Part D 보장약에대한것이며가입자가이책자의제 3 장에설명된약보장규칙을따르는경우 ). 가입자가다음과같은약비용납부단계에속해있는상태에서해당약에대해납부하는금액 : 공제액단계. 초기보장단계. 보장공백단계. 달력기준으로한해동안가입자가저희플랜에가입하기전에다른 Medicare 처방약플랜의가입자로서납부한금액. 누가납부하느냐가중요합니다. 가입자본인이이들금액을납부하면, 가입자본인부담금에포함됩니다. 다른특정개인또는기관에서가입자를대신하여이들금액을납부해줄경우, 이들금액도포함됩니다. 친구나친척, 대부분의자선단체, AIDS 약보조프로그램, 또는아메리카원주민건강서비스에서납부해주는금액이여기에포함됩니다. Medicare의 추가지원 프로그램에서납부하는금액도포함됩니다. Medicare 보장공백할인프로그램에서납부한금액들가운데일부가포함됩니다. 약제약업체가가입자의브랜드약에대해납부하는금액이포함됩니다. 그러나플랜이가입자의제네릭약에대해납부하는금액은포함되지않습니다. 고액보장단계로이동 : 가입자 ( 또는가입자를대신하여납부해주는다른주체 ) 가달력기준으로한해동안가입자본인부담금으로총 $4,950 를지출한경우, 가입자는보장공백단계에서고액보장단계로넘어갑니다.

176 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 169 이들납부금액은가입자본인부담금에포함되지않습니다 가입자본인부담금을합산할때, 처방약에대한다음과같은유형의납부금액을포함시켜서는안됩니다. 월보험료납부액. 미국및미국령이외지역에서구입하는약. 당사플랜에서보장되지않는약. 네트워크비소속약국에대한플랜의요건을충족시키지않는네트워크비소속약국에서받는약. Part A 또는 Part B에서보장되는처방약. Medicare 처방약플랜에서통상적으로보장되지않으나추가보장하에서는보장되는약에대해가입자가납부하는금액. Medicare 처방약플랜에서통상적으로보장되지않는처방약에대해가입자가납부하는금액. 보장공백단계에서가입자의브랜드약또는제네릭약에대해플랜에서납부하는금액. 직장건강플랜을포함하는그룹건강플랜에서가입자의약에대해납부하는금액. 가입자의약에대해특정보험플랜, 그리고 TRICARE 및재향군인관리국과같은정부출연건강프로그램에서납부하는금액. 처방약에대해납부해야할법적의무가있는제3자가가입자의약에대해납부하는금액 ( 예를들어, 산재보험 ). 꼭기억하세요. 위에나열된곳들과같은기타기관에서약에대한가입자본인부담금의일부또는전부를납부하는경우, 가입자는저희플랜에이를알려야합니다. 고객서비스부에연락하여저희에게알려주십시오 ( 전화번호는이책자의표지뒷면에인쇄되어있습니다 ).

177 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 170 가입자본인부담금총액을어떻게지속적으로파악할수있습니까? 저희가도와드리겠습니다. 저희가보내드리는 Part D 혜택설명서 (Part D EOB) 보고서에는가입자본인부담금의현재금액이수록되어있습니다. ( 이장의섹션 3에이보고서에대한내용이나와있습니다.) 해당연도동안가입자본인부담금이총 $4,950에도달하는경우, 이보고서는가입자가보장공백단계에서벗어나고액보장단계로넘어갔다는사실을알려드릴것입니다. 저희가필요로하는정보를갖출수있도록해주십시오. 섹션 3.2에서는가입자의지출금액에대한저희의기록이완전하며최신상태를유지할수있도록하기위해가입자가취할수있는조치에대해다룹니다. 섹션 7 섹션 7.1 고액보장단계에서플랜은가입자약에대한비용의대부분을부담합니다 가입자가고액보장단계로넘어오면, 해당연도의남은기간동안계속이단계에속하게됩니다 가입자본인부담금이달력기준한해의한도액인 $4,950 에도달하면가입자는고액보장단계로넘어올수있는자격이생깁니다. 가입자가고액보장단계로넘어오면, 해당연도가끝날때까지계속이단계에속하게됩니다. 이단계에서, 플랜은가입자약에대한비용의대부분을부담합니다. 보장약에대한가입자의비용분담분은다음과같은공동보험료와코페이먼트중더큰금액이됩니다. 약비용의 5% 에해당하는공동보험료 - 또는 - 제네릭약또는제네릭약으로취급되는약에대해 $3.30, 또는모든기타약에대해 $8.25. 저희플랜에서는나머지비용을납부합니다.

178 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 171 섹션 8 섹션 8.1 Part D 에서보장되는예방접종에대한가입자의납부금액은가입자가예방접종을어떻게, 그리고어디서받는지에따라달라집니다 저희플랜에서는 Part D 예방접종자체에대해, 그리고가입자에게예방접종을제공하는비용에대해별도의보장을갖추었습니다. 저희플랜에서는다수의 Part D 예방접종에대해보장을제공합니다. 또한저희는의료혜택으로간주되는예방접종도보장해드립니다. 제 4 장, 섹션 2.1 에나오는의료혜택표를통해이들예방접종보장에대해자세히파악할수있습니다. Part D 예방접종보장은다음과같은두부분으로구성되어있습니다 : 보장의첫번째부분은예방접종자체에대한비용입니다. 예방접종은처방약입니다. 보장의두번째부분은가입자에게예방접종을제공하는비용입니다. ( 이를가리켜예방접종 투여 라고부르기도합니다.) Part D 예방접종에대해가입자는얼마를납부합니까? Part D 예방접종에대한가입자의납부금액은다음과같은세가지사항에따라달라집니다. 1. 예방접종유형 ( 어떤질환에대해예방접종을받는가 ). 일부예방접종은의료혜택으로간주됩니다. 제4장에서의료혜택표 ( 보장사항및가입자부담분 ) 를통해이들예방접종보장에대해자세히파악할수있습니다. 다른예방접종들은 Part D 약으로간주됩니다. 이들예방접종은플랜의보장의약품목록 ( 처방규정 ) 에나열되어있습니다. 2. 어디에서예방접종을받는가. 3. 누가예방접종을제공하는가. 가입자가 Part D 예방접종을받을때얼마를납부하는가는상황별로달라질수있습니다. 예를들면 : z z 예방접종을제공할때, 가입자가주사약비용과접종료를모두납부해야하는상황이있습니다. 그런상황에서는저희플랜쪽의비용분담분보상을요청하실수있습니다.

179 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 172 다른상황에서, 가입자가주사약을받거나예방접종을받을때, 가입자가자신의비용분담분만납부하는경우도있습니다. 이것이어떻게이루어지는지보여드리기위해, Part D 예방접종을제공받는다음과같은세가지일반적인방법을소개합니다. 공제액단계와보장공백단계에서가입자는예방주사약 ( 접종포함 ) 과관련된모든비용을부담할책임이있다는점을기억하시기바랍니다. 상황 1: 가입자가약국에서 Part D 예방주사약을구입한후네트워크소속약국에서예방접종을받습니다. ( 가입자에게이런선택권이있는지는가입자의거주지역에달려있습니다. 일부주에서는약국에서예방접종을하는것을허용하지않습니다.) 가입자는예방접종에대한공동보험료또는코페이먼트금액, 그리고접종료를약국에납부해야합니다. 저희플랜에서는나머지비용을부담합니다. 상황 2: 가입자가의사진료실에서 Part D 예방접종을받습니다. 예방접종을받을때, 가입자는예방주사약비용및접종료전액을납부합니다. 그런다음, 가입자는이책자의제7장에설명된절차 ( 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 ) 를통해플랜측에플랜부담분납부를요구하실수있습니다. 가입자는자신이납부한금액에서예방주사약 ( 접종료포함 ) 에대한정상적인공동보험료또는코페이먼트, 그리고의사가청구한금액과저희가일반적으로부담하는금액간의차액을차감한금액을보상받게됩니다. ( 가입자가 추가지원 을받는경우, 저희가이차액을보상해드립니다.) 상황 3: 가입자가약국에서 Part D 예방주사약을구입한후, 의사진료실로가져가그곳에서예방접종주사를맞습니다. 이경우, 가입자는예방주사약자체에대한공동보험료또는코페이먼트금액을약국에납부해야합니다. z z 의사가예방접종을제공하면, 가입자는접종서비스에대한비용전액을납부해야합니다. 그런다음, 가입자는이책자의제 7 장에설명된절차를통해플랜측에플랜부담분납부를요구하실수있습니다.

180 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 173 가입자는예방접종에대해의사가청구한금액에서의사의청구액과저희가일반적으로부담하는금액간의차액을차감한금액을보상받게됩니다. ( 가입자가 추가지원 을받는경우, 저희가이차액을보상해드립니다.) 섹션 8.2 예방접종을받기전에고객서비스부에연락해야합니다 예방접종보장규칙은복잡합니다. 저희가도움을드리겠습니다. 예방접종계획이있을때마다먼저고객서비스부에연락하실것을권장합니다. ( 고객서비스부전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 플랜에서어떻게예방접종이보장되는지에대해알려드리고가입자의비용분담분에대해설명해드릴수있습니다. 네트워크소속의료제공자및약국을이용하여가입자의비용분담을낮추는방법에대해말씀해드릴수있습니다. 네트워크소속의료제공자및약국을이용할수없는경우, 가입자가플랜측으로부터플랜부담분을받고자할때어떤조치를취해야하는지에대해알려드릴수있습니다. 섹션 9 Part D 의 등록지연벌금 을납부해야만합니까? 섹션 9.1 Part D 의 등록지연벌금 이란무엇입니까? 참고 : 처방약비용을납부할때 Medicare 로부터 추가지원 을받는경우에는등록지연벌금을납부하지않아도됩니다. 등록지연벌금은 Part D 보험료에합산되는금액입니다. 초기등록기간이종료된후어느시점에서든가입자가연속 63 일또는그이상동안 Part D 또는그외에신뢰할만한처방약보장을갖추고있지않다면, 등록지연벌금이부과될수있습니다. 신뢰할만한처방약보장 이란, 평균적으로적어도 Medicare 의표준처방약보장만큼비용을부담할것으로예상되기때문에 Medicare 의최소기준을충족하는보장입니다. 벌금액은초기등록기간종료후언제라도가입자가신뢰할만한처방약보장플랜에등록하기까지얼마나오래기다렸는지, 또는신뢰할만한처방약보장이없이달력월기준으로몇개월이지났는지에따라달라집니다. 가입자가 Part D 보장에가입되어있는한이벌금을납부해야만합니다.

181 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 174 이등록지연벌금은월보험료에합산됩니다. 저희플랜에처음등록하시면, 해당벌금액이얼마인지알려드립니다. 등록지연벌금은가입자의플랜보험료의일부로간주됩니다. 섹션 9.2 Part D 의등록지연벌금은얼마입니까? 벌금액은 Medicare 가정합니다. 벌금액은다음과같이산출됩니다. 가입자가 Medicare 약보장등록자격을얻은후에, 등록을지연한개월수를계산합니다. 또는보장공백이 63일이상발생한경우, 신뢰할만한처방약보장에가입하지않은개월수를계산합니다. 벌금액은가입자가신뢰할만한보장에가입되어있지않은각각의달에대해 1% 가부과됩니다. 예를들어, 보장없이 14개월이지났다면, 벌금액은 14% 가됩니다. 그러면 Medicare는전년도의 Medicare 의약품플랜에대한국내월평균보험료금액을토대로하여결정합니다. 2016년도의평균보험료금액은 $34.10입니다. 이금액은 2017년도에달라질수있습니다. 월단위벌금을산출하려면, 벌금률에월평균보험료를곱해서나온수치를 10센트자리에서반올림하면됩니다. 예를들어, 14% X $34.10 = $4.774가됩니다. 이수치를반올림하면 $4.80가됩니다. 이금액은등록지연벌금이부과된가입자에대한월보험료에합산됩니다. 이러한월단위등록지연벌금에대해유의해야할세가지중요사항은다음과같습니다 : 첫째, 벌금액은매년달라질수있습니다. 그이유는월평균보험료가매년달라질수있기때문입니다. 국내평균보험료 (Medicare가정하는 ) 가늘어나면가입자의벌금액도늘어납니다. 둘째, 가입자가 Medicare Part D 약혜택이제공되는플랜에등록되어있는한, 가입자는매월계속해서벌금을납부하게됩니다. z z 셋째, 가입자가만 65 세미만이고현재 Medicare 혜택을받고있는경우, 등록지연벌금은만 65 세가되는시점에다시결정됩니다. 만 65 세가넘은가입자에게부과되는등록지연벌금은가입가능한연령이되었을때 Medicare 초기등록기간이후에도보장에가입하지않은개월수에만근거하여결정됩니다.

182 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 175 섹션 9.3 일부상황에서, 가입자는늦게등록할수있으며벌금을납부하지않아도됩니다 가입자가 Medicare Part D 보장을제공하는플랜에가입할자격이처음생겼을때이해당플랜에늦게등록하더라도등록지연벌금을납부하지않아도되는경우가있습니다. 다음과같은상황이라면등록지연벌금을납부하지않아도됩니다. 평균적으로 Medicare의표준처방약보장만큼비용을부담할것으로기대되는처방약보장을갖추고있을경우. Medicare에서는이를가리켜 신뢰할만한처방약보장 이라고합니다. 유의사항 : 신뢰할만한보장에는전직장또는노동조합, TRICARE, 또는재향군인국으로부터제공되는약보장이포함될수있습니다. 가입자의보험사또는인사부에서매년가입자의약보장이신뢰할만한보장인지에대해알려드릴것입니다. 이정보는가입자에게서신으로발송되거나해당플랜의뉴스레터에수록됩니다. 나중에 Medicare 의약품플랜에가입할때이정보가필요할수있으므로잘보관해두십시오. 유의사항 : 건강보장이종료되는시점에 신뢰할만한보장가입증서 를받는다하더라도이는가입자의처방약보장이신뢰할만했음을의미하는것이아닙니다. 해당고지문에는가입자가 Medicare 의표준처방약플랜이부담하는것만큼비용을부담할것으로기대된 신뢰할만한 처방약보장을갖추었다는사실이반드시언급되어야합니다. 처방약할인카드, 무료클리닉및약품할인웹사이트는신뢰할만한처방약보장이아닙니다. 신뢰할만한보장에대한추가정보를보시려면 2017년도 Medicare 와당신 핸드북을참조하거나 MEDICARE( ) 번으로 Medicare에연락해주십시오. TTY 사용자를위한전화번호는 입니다. 주 7일, 하루 24시간상시운영되는이들전화번호로연락하실수있습니다. 신뢰할만한보장이없었으나, 그기간이연속 63일미만인경우. 가입자가 Medicare로부터 추가지원 을받고있는경우.

183 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 176 섹션 9.4 등록지연벌금부과에대해반대하는경우, 어떤조치를취할수있습니까? 등록지연벌금부과에대해반대하는경우, 가입자또는그의대리인은등록지연벌금결정에대한검토를요청할수있습니다. 일반적으로이러한검토는등록지연벌금을납부해야한다고기재된가입자가받은서신에나온날짜로부터반드시 60 일이내에요청해야합니다. 고객서비스부에연락하여이러한조치를취하는방법에대해자세히알아보십시오 ( 전화번호는이책자의표지뒷면에인쇄되어있습니다 ). 섹션 10 섹션 10.1 가입자의소득을이유로하여 Part D 금액을추가로납부해야합니까? 소득을이유로하여 Part D 금액을추가로납부해야하는사람은누구입니까? 대부분의사람들은 Part D 월보험료표준금액을납부합니다. 그러나어떤사람들은자신들의연소득때문에추가금액을납부합니다. 개인당 ( 또는부부별도보고시 ) 소득이 $85,000 이상이거나부부합산소득이 $170,000 이상인경우, Medicare Part D 보장에대한추가금액을정부에직접납부해야합니다. 추가금액을납부해야하는경우, Medicare 플랜이아니라사회보장국이해당추가금액이얼마인지, 그리고이를어떻게납부하면되는지에대한서신을보내옵니다. 가입자의월혜택금액이이추가금액을충분히커버할수없다면, 가입자가보통어떤방식으로플랜보험료를납부하는지에관계없이사회보장국, 철도청은퇴자위원회, 또는인사관리국으로부터받는혜택수표에서추가금액이원천징수됩니다. 가입자가받는혜택수표가이추가금액을커버하기에충분하지않다면, Medicare 로부터별도의청구서를받게됩니다. 가입자는정부에반드시추가금액을납부해야합니다. 이추가금액은가입자의플랜월보험료를사용하여납부할수없습니다. 섹션 10.2 Part D 추가금액은얼마입니까? 국세청세금보고서상에보고한수정된조정총소득 (MAGI) 이일정금액을초과하는경우, 가입자는플랜월보험료이외에추가금액을납부해야합니다. 아래표는가입자의소득에근거한추가금액을보여줍니다.

184 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제6장 : Part D 처방약에대한가입자부담분 177 개인신분으로세금보고서를제출했으며, 가입자의 2015 년도소득이다음과같은경우 : 기혼신분이나부부별도로세금보고서를제출했으며, 가입자의 2015 년도소득이다음과같은경우 : 부부합산으로세금보고서를제출했으며, 가입자의 2015 년도소득이다음과같은경우 : 다음은가입자의 Part D 추가금액 ( 플랜보험료이외에추가로납부해야함 ) 에대한월별비용입니다 $85,000 이하 $85,000 이하 $170,000 이하 $0 $85,000 초과, $107,000 이하 $170,000 초과, $214,000 이하 $13.30 $107,000 초과, $160,000 이하 $214,000 초과, $320,000 이하 $34.20 $160,000 초과, $214,000 이하 $85,000 초과, $129,000 이하 $320,000 초과, $428,000 이하 $55.20 $214,000 초과 $129,000 초과 $428,000 초과 $76.20 섹션 10.3 Part D 추가금액납부에대해반대하는경우, 어떤조치를취할수있습니까? 가입자자신의소득때문에추가금액납부에대해반대하는경우, 사회보장국에이러한결정을검토해달라고요청할수있습니다. 이러한조치를취하는방법에대해자세히알아보시려면, 사회보장국에 번 (TTY ) 으로연락하십시오. 섹션 10.4 Part D 추가금액을납부하지않을경우, 어떤상황이벌어집니까? Medicare Part D 에대한추가금액이정부 (Medicare 플랜이아닌 ) 에직접납부됩니다. 추가금액을납부해야하는가입자가이를납부하지않을경우, 플랜가입이취소되고처방약보장을잃게될것입니다.

185 제 7 장 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청

186 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 179 제7장 : 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 제 7 장. 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 섹션 1 섹션 2 섹션 1.1 보장서비스또는의약품비용에대해가입자가플랜분담분부담을저희측에요구해야하는상황 보장서비스또는의약품에대해가입자가플랜분담분을지불하거나또는청구서를받을경우, 저희에지불요구를할수있습니다 보상청구또는가입자가받은청구서대금의지불을요구하는방법 섹션 2.1 지불요구서를보내는방법과보낼곳 섹션 3 저희가지불요구서를심사하여지불여부를알려드립니다 섹션 4 섹션 3.1 섹션 3.2 섹션 4.1 서비스나약품에대해보장을제공해야하는지그리고저희가얼마를부담해야하는지확인합니다 저희가치료비나약품비용의전부또는일부를지불하지않는다고고지할경우이의신청을할수있습니다 영수증을보관하여저희에게영수증사본을보내야하는기타상황 일부상황에서는약품에대한본인부담금을추적할수있도록영수증사본을저희에게송부해야합니다

187 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 180 제7장 : 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 섹션 1 보장서비스또는의약품비용에대해가입자가플랜분담분부담을저희측에요구해야하는상황 섹션 1.1 보장서비스또는의약품에대해가입자가플랜분담분을지불하거나또는청구서를받을경우, 저희에지불요구를할수있습니다 어떤경우에는가입자가치료나처방약을받을때에비용전액을즉시지불해야할때가있습니다. 또다른경우에는플랜의보장범위규칙에명시된것보다더많은금액을가입자가지불한경우도있습니다. 어떤경우든가입자는저희플랜에환불을요구할수있습니다 ( 환불을 보상 이라고도합니다 ). 저희플랜에서보장하는의료서비스나약품비용분담분보다더많은금액을가입자가지불한경우저희측에환불을요구하는것은가입자의권리입니다. 또한가입자가받았던진료비전액에대한청구서를직접받는경우도있습니다. 이때가입자가직접지불하는대신에그청구서를저희에게송부해야하는경우가많습니다. 저희가청구서를검토하여그서비스가보장대상인지여부를결정합니다. 보장대상이라고판단되면저희가의료제공자에게직접대금을지불합니다. 가입자가저희플랜에보상을요구하거나가입자가받은청구서대금을지불하도록요구할수있는몇가지상황의예를들면다음과같습니다 : 1. 저희플랜의네트워크에속하지않은의료제공자로부터응급치료나긴급하게필요한서비스를받았을경우가입자는의료제공자가저희네트워크소속인지여부에관계없이응급서비스를받을수있습니다. 저희네트워크에속하지않은의료제공자로부터응급서비스나긴급하게필요한서비스를받을경우, 가입자는전체비용이아닌자신의비용분담분만지불할책임이있습니다. 이경우의료제공자에게저희분담분은플랜으로청구하도록요구해야합니다. 가입자가치료를받을당시에비용전액을납부할경우가입자는저희의비용분담분만큼환불해주도록저희에게요구하셔야합니다. 청구서와함께지불증빙서류를저희에게보내주십시오. 때로는가입자가생각하기에지불할필요가없다고간주되는금액청구서를의료제공자로부터받을수도있습니다. 이청구서와함께가입자가이미지불한금액에대한증빙서류를저희에게보내주십시오. { 의료제공자에게지불해야할금액이있다면저희가의료제공자에게직접지불합니다.

188 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 181 제7장 : 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 가입자가가입자비용분담분이상의금액을이미지불한경우저희가가입자비용분담분을산정하고저희분담분에해당하는금액을가입자에게보상해드립니다. 2. 네트워크소속의료제공자로부터가입자가지불하지않아도될청구서를받는경우네트워크소속의료제공자는항상플랜에직접청구서를발행하고, 가입자에게는가입자비용분담분만납부하도록요구합니다. 하지만때로는실수를하여가입자비용분담분보다더많은금액을요구하기도합니다. 저희가보장하는서비스를받을경우가입자는가입자비용분담분만지불하면됩니다. 저희는의료제공자가 결산청구 라고불리는별도의금액을추가하는것을허용하지않습니다. 이보호장치 ( 가입자가비용분담분이상의비용을절대로납부하지않도록함 ) 는저희가서비스에대해의료제공자의청구액미만으로해당의료제공자에게지불하는경우및분쟁발생상황에서저희가일부청구액을지불하지않는경우에도적용됩니다. 결산청구 에관한자세한내용은제4장, 섹션 1.3을참조하십시오. 가입자가생각하는것보다더많은금액이기재된청구서를네트워크소속의료제공자로부터받는경우, 그청구서를저희에게보내주십시오. 저희가직접의료제공자에연락하여청구문제를해결하겠습니다. 청구서대금을이미네트워크소속의료제공자에게이미지불한후너무많이지불했다는생각이들면, 그청구서를지불증빙서류와함께저희에게보내주시고실제지불액과플랜에따라지불할금액간의차액을환불해달라고요구하십시오. 3. 저희플랜에소급해서가입할경우때로는플랜에소급해서가입하는경우가있습니다. ( 소급이라는의미는기준이되는가입첫날이이미지나갔음을뜻합니다. 심지어가입일자가작년인경우도있습니다.) 저희플랜에소급하여가입하고등록일자이후에가입자가보장서비스나의약품에대해본인부담금을지불한경우, 저희분담분만큼환불해달라고요구할수있습니다. 보상금처리를하려면서류를제출해야합니다. 보상요구및요구기한에관한추가정보가필요하면고객서비스부로연락하십시오. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.)

189 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 182 제7장 : 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 4. 네트워크비소속약국에서처방약을받을경우 가입자카드를사용해네트워크비소속약국에서처방전을받는다면, 해당약국이저희에게직접청구서를제출하지못할수있습니다. 이상황이발생하면가입자가처방약비용전액을지불해야합니다. ( 일부상황에한해네트워크비소속약국에서받은처방약을보장해드립니다. 자세한내용은제5장, 섹션 2.5를참조하십시오.) 영수증을보관했다가저희에게분담분보상을청구할때사본을저희에게보내주십시오. 5. 가입자카드를소지하고있지않아서처방약비용전액을납부할경우플랜가입자카드를소지하고있지않을경우약국직원에게플랜에전화하도록요청하거나가입자의플랜등록정보를찾아보도록하십시오. 하지만약국직원이필요한등록정보를바로얻을수없을경우, 가입자가처방약비용전액을납부하는것이필요할수있습니다. 영수증을보관했다가저희에게분담분보상을청구할때사본을저희에게보내주십시오. 6. 가입자가다른상황에서처방약비용전액을납부할경우어떤이유때문에약이보장되지않을경우가입자가처방약비용전액을납부할수있습니다. 예를들어, 해당의약품이플랜의보장의약품목록 ( 처방규정 ) 에있지않거나가입자가알지못하고또는가입자에게적용해서는안된다고생각하는요건또는제한사항이있을수있습니다. 해당약을즉시구입해야할경우약비용전액을납부해야할수있습니다. 영수증을보관했다가저희에게보상을청구할때사본을보내주십시오. 일부상황에서는저희분담분을보상하기위해담당의사로부터더많은정보를받는것이필요할수있습니다. 위의모든예시는보장결정의유형을나타냅니다. 즉저희가가입자의지불요구를거절할경우가입자는저희의결정에이의신청을할수있습니다. 이책자의제 9 장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 에는이의신청방법에관한정보가수록되어있습니다.

190 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 183 제7장 : 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 섹션 2 보상청구또는가입자가받은청구서대금의지불을요구하는방법 섹션 2.1 지불요구서를보내는방법과보낼곳 지불요구서는청구서및지불증빙서류와함께저희에게보내주십시오. 기록관리용으로서청구서및영수증을복사해두는것이좋습니다. 저희의의사결정에필요한모든정보를확실히제출하시려면지불요구서양식을작성하셔도됩니다. 저희웹사이트 ( 에서해당양식을다운로드하거나고객서비스부에전화하여양식을요청하십시오. ( 고객서비스부의전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 작성하신지불요구서양식을청구서나영수증등과함께아래주소로보내주십시오 : Easy Choice Health Plan Hope St., Suite B Cypress, CA 서비스나물품또는약품을받은날로부터 60 일내에청구서를제출해야합니다. 질문이있으면고객서비스부로전화주십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 가입자가무엇을지불했어야하는지모르거나청구서를받았는데어떻게해야할지모를경우저희가도와드릴수있습니다. 또한저희에게보내주신지불요구서에관한추가정보를제공하기위해저희에게전화하셔도됩니다. 섹션 3 저희가지불요구서를심사하여지불여부를알려드립니다 섹션 3.1 서비스나약품에대해보장을제공해야하는지그리고저희가얼마를부담해야하는지확인합니다 가입자의지불요구서가접수되면추가정보가필요한지여부를알려드립니다. 그렇지않을경우가입자의요구를심사하여보장결정을합니다. z z 치료나약품이보험적용대상이라는결정이나고, 가입자가치료나약품을받을때모든해당규칙을준수한경우저희의분담분만큼을지불해드립니다. 가입자가서비스나약품비용을이미지불한경우저희분담분을우편으로

191 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 184 제7장 : 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 보상해드립니다. 가입자가서비스나약품비용을아직지불하지않았을경우그금액을의료제공자에게직접송금합니다. ( 제 3 장에서는보장되는의료서비스를받기위해따라야할규칙을설명하고있습니다. 제 5 장에서는보장 Part D 처방약을받기위해따라야할규칙을설명하고있습니다.) 치료나약품이보장대상이아니라는결정이나거나또는가입자가모든규칙을준수하지않았을경우, 저희의분담분을지불하지않습니다. 대신에가입자가요구한지불액을송금하지않은이유와그결정에대한이의신청권리를설명하는서신을보내드립니다. 섹션 3.2 저희가치료비나약품비용의전부또는일부를지불하지않는다고고지할경우이의신청을할수있습니다 가입자의지불요구를거절한것이저희의실수라고판단되거나저희가지불한금액에동의하지않을경우이의신청을하실수있습니다. 이의신청은저희가지불요구를거절했던결정을변경하라고가입자가요구하는것입니다. 이의신청방법에관한자세한내용은이책자의제 9 장 ( 가입자가문제또는불만사항이있을경우취할조치 ( 보장에대한결정, 이의신청, 불만사항 )) 을참조하십시오. 이의신청절차는세부절차와중요한기한이있는공식적절차입니다. 이의신청을처음해보실경우제 9 장의섹션 4 부터읽어보시면도움이될것입니다. 섹션 4 는보장결정및이의신청절차를설명하고 이의신청 과같은용어정의를설명하는소개부분입니다. 섹션 4 를읽은후에는해당상황에서어떻게해야하는지설명하는제 9 장의섹션으로이동하십시오. 의료서비스보상에관한이의신청을원할경우제9장의섹션 5.3으로이동하십시오. 의약품보상에관한이의신청을원할경우제9장의섹션 6.5로이동하십시오. 섹션 4 섹션 4.1 영수증을보관하여저희에게영수증사본을보내야하는기타상황 일부상황에서는약품에대한본인부담금을추적할수있도록영수증사본을저희에게송부해야합니다 가입자가지불한약비용에대해저희에게알려주어야하는상황도있습니다. 이경우가입자가저희에지불요구를하는것이아닙니다. 대신에가입자의지불내역을알려줌으로써저희가가입자의본인부담금을정확히계산할수있게하는것입니다. 그러면가입자가고액보장단계를적용할자격이있는지보다신속히파악할수있습니다.

192 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서 185 제7장 : 보장되는의료서비스또는처방약에대해가입자가받은청구서의플랜분담분지불요청 가입자가지불한약비용내역을저희에게알려주기위해영수증사본을저희에게송부해야하는두가지상황은다음과같습니다. 1. 가입자가저희가격보다낮은가격으로약을구매할경우가입자가공제액단계나보장공백단계에있을경우, 때로는저희가격보다낮은가격으로네트워크소속약국에서약을구입할수있습니다. 예를들어, 약국에서해당약에특별가격을적용할수있습니다. 또는저희혜택범위밖에있으면서더낮은가격을적용하는할인카드를가입자가가지고있을수있습니다. 특별조건이적용되지않는한, 가입자는이상황에서반드시네트워크소속약국을이용해야하고해당약이저희의의약품목록에있어야합니다. 가입자의본인부담금을가입자의고액보장단계자격에산입할수있도록영수증을보관하여저희에게사본을보내주십시오. 유의사항 : 가입자가공제액단계나보장공백단계에있을경우해당약의비용에대해저희는어떠한분담분도지불하지않습니다. 그러나영수증사본을저희에게보내주면가입자본인부담금을정확히계산하여고액보장단계에해당되는지여부를보다신속히판단하는데도움이됩니다. 2. 약품제조사의환자지원프로그램을통해약을구입할경우일부가입자들은약제조사가제공하지만저희의혜택범위를벗어나는환자지원프로그램에등록되어있습니다. 약제조사가제공하는프로그램을통해약을구입할경우가입자가환자지원프로그램에코페이먼트를지불해야할수있습니다. 가입자의본인부담금을가입자의고액보장단계자격에산입할수있도록영수증을보관하여저희에게사본을보내주십시오. 유의사항 : 가입자가플랜의혜택이아닌환자지원프로그램을통해약품을구입할경우저희는그약품에대해어떠한분담분도지불하지않습니다. 그러나영수증사본을저희에게보내주면가입자본인부담금을정확히계산하여고액보장단계에해당되는지여부를보다신속히판단하는데도움이됩니다. 위에설명한두가지경우가입자가지불요구를하지않기때문에이는보장결정상황으로간주되지않습니다. 따라서저희의결정에동의하지않더라도이의신청을할수없습니다.

193 제 8 장 가입자의권리및책임

194 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제8장 : 가입자의권리및책임 187 제 8 장. 가입자의권리및책임 섹션 1 저희플랜은플랜가입자의권리를존중합니다 섹션 1.1 섹션 1.2 섹션 1.3 가입자에게적절한방식으로정보를제공합니다 ( 영어이외의언어, 점자, 대형활자본또는기타대체형식의자료등 ) 항상가입자를공정하고진실하게존중하는마음으로대합니다 가입자가보장서비스와약품을적시에받을수있도록보장합니다 섹션 1.4 저희는가입자의개인건강정보를보호합니다 섹션 1.5 저희는플랜, 의료제공자네트워크, 보장되는서비스, 가입자의권리와책임에관한정보를제공해야합니다 섹션 1.6 섹션 1.7 섹션 1.8 섹션 1.9 저희는치료에관하여결정할가입자의권리를존중해야합니다 가입자는불만사항을제기하고저희의결정을재고하도록요구할권리가있습니다 가입자가부당한대우를받거나권리를존중받지못하다고느낄때취할수있는조치는무엇입니까? 가입자는추천할권리및가입자의권리및책임에관한더많은정보를얻을권리가있습니다 섹션 2 가입자에게는플랜가입자로서몇가지책임이있습니다 섹션 2.1 가입자의책임은무엇입니까?

195 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제8장 : 가입자의권리및책임 188 섹션 1 섹션 1.1 저희플랜은플랜가입자의권리를존중합니다 가입자에게적절한방식으로정보를제공합니다 ( 영어이외의언어, 점자, 대형활자본또는기타대체형식의자료등 ) To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). Our plan has people and free language interpreter services available to answer questions from non-english speaking members. We also have materials available in languages other than English that are spoken in the plan s service area. We can also give you information in Braille, in large print, or other alternate formats if you need it. If you are eligible for Medicare because of a disability, we are required to give you information about the plan.s benefits that is accessible and appropriate for you. To get information from us in a way that works for you, please call Customer Service (phone numbers are printed on the back cover of this booklet). If you have any trouble getting information from our plan because of problems related to language or disability, please call Medicare at MEDICARE ( ), 24 hours a day, 7 days a week, and tell them that you want to file a complaint. TTY users call Para recibir información de nuestra parte de una manera que le resulte útil, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto). Nuestro plan cuenta con personas y servicios gratuitos de intérpretes de idiomas disponibles para responder las preguntas de los miembros que no hablen inglés. También tenemos materiales disponibles en idiomas aparte del inglés que se hablan en el área de servicio del plan. Además, podemos proporcionarle información en Braille, en letra grande, o en otros formatos alternativos si lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, tenemos la obligación de brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted. Para recibir información de nuestra parte de una manera que le resulte útil, por favor llame a Servicio al Cliente (los números de teléfono están impresos en la contratapa de este folleto).

196 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장 범위 증명서 제8장: 가입자의 권리 및 책임 Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan debido al idioma o a una discapacidad, por favor comuníquese con Medicare al MEDICARE ( ) las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e informe que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al

197 2017 Easy Choice Plus Plan (HMO) 보장범위증명서제8장 : 가입자의권리및책임 190 섹션 1.2 항상가입자를공정하고진실하게존중하는마음으로대합니다 저희플랜은가입자를차별이나부당한대우로부터보호하는법률을준수해야합니다. 저희는인종, 민족, 국적, 종교, 성별, 연령, 정신적또는신체적장애, 건강상태, 클레임경험, 의료이력, 유전자정보, 보험적합성증거또는서비스지역내의지역적위치를기준으로차별하지않습니다. 차별이나부당대우에관한추가정보가필요하거나우려사항이있으면보건복지부의시민권리사무국전화 (TTY ) 번또는현지시민권리사무국으로전화하십시오. 장애가있어서치료받는데도움이필요하면고객서비스부로연락하십시오 ( 전화번호는이책자뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 휠체어접근성문제등에관한불만사항이있으시면고객서비스부에서도와드립니다. 섹션 1.3 가입자가보장서비스와약품을적시에받을수있도록보장합니다 저희플랜의가입자는보장서비스를제공하고주선할주치의 (PCP) 를플랜네트워크내에서선택할권리가있습니다. (3 장에보다자세한내용수록 ) 신규환자를받을수있는의사에관한정보를알아보려면고객서비스부로전화주십시오 ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다 ). 가입자는또한진료의뢰가없어도여성건강전문가 ( 예를들면부인과의사 ) 를방문할수있습니다. 플랜가입자는플랜의네트워크소속의료제공자에게예약하여합리적기간내에보장서비스를받을권리가있습니다. 여기에는필요시전문의로부터적시에서비스를받을권리도포함됩니다. 가입자는또한오래기다리지않고저희의네트워크소속약국에서처방약을받거나재처방약을받을권리가있습니다. 합리적기간내에치료나 Part D 약을받지못한다고생각할경우, 이책자의제 9 장, 섹션 10 을보시면가입자가취할수있는조치가설명되어있습니다. ( 저희가가입자의치료나약품에대한보장을거절했는데가입자가저희의결정에동의하지