2015 Health Maintenance Organization Medicare Advantage Part-D (HMO MAPD) Annual Notice of Change (ANOC) and Evidence of Coverage (EOC) Templates

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1 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 2017 보험적용증빙자료 H6988_003_EOC1127_KO Accepted Heart. Health. Home.

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3 언어지원서비스알림 주의 : 영어이외의언어를사용하는경우무료로언어지원서비스를받을수있습니다 로문의하십시오. (TTY: ) KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: ). i

4 저희가도와드리겠습니다. Centers Plan for Healthy Living 은다문화적인기업입니다. 저희보건프로그램은모든적격개인을환영합니다. Medicare Part A 및 B 자격이있는사람은모두신청할수있습니다. 차별은위법입니다 Centers Plan for Healthy Living 은연방민권법을준수하며인종, 피부색, 국적, 연령, 장애또는성별에따라차별하지않습니다. Centers Plan for Healthy Living 은인종, 피부색, 국적, 연령, 장애또는성별때문에사람들을배제하거나다르게대우하지않습니다. Centers Plan for Healthy Living 은다음을제공합니다. 장애가있는사람들이효과적으로소통할수있는다음과같은무료도움및서비스 : 공인수화통역사. 다양한형식으로작성된정보 ( 큰활자, 오디오, 접근가능한전자형식, 기타형식 ) 기본언어가영어가아닌사람들에게다음과같은무료언어서비스 : 공인통역사다양한언어로작성된정보 이러한서비스가필요하신분은회원서비스 ( ) 로문의하십시오. (TTY 사용자는 또는 711 로문의하십시오.) Centers Plan for Healthy Living 이이러한서비스를제공하지않거나인종, 피부색, 국적, 연령, 장애또는성별에따라다른방식으로차별한다고판단되면당사의불만및이의제기부서에불만을제기할수있습니다 : 우편 : Centers Plan for Healthy Living Attn: G&A Department 75 Vanderbilt Avenue Staten Island, NY 전화 : (TTY 사용자는 으로문의 ) 팩스 : 이메일 : GandA@centersplan.com ii

5 인편이나우편, 팩스또는이메일로불만을제기할수있습니다. 불만을제기하는데도움이필요한경우, 가입자서비스의도움을받을수있습니다 ( 오전 8 시 - 오후 8 시연중무휴 ). 민권담당실불만제기포털 을통해미국보건복지부민권담당실에온라인으로, 또는아래주소나전화번호로우편이나전화를통해민권불만을제기할수도있습니다 : U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) 불만제기양식은 에서구할수있습니다. iii

6 2017 년 1 월 1 일 - 12 월 31 일 주요보장내용 : Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의회원에게주어지는 Medicare 건강혜택과서비스및처방약품보험적용 이책자는 2017 년 1 월 1 일부터 12 월 31 일까지의 Medicare 건강혜택과처방약품보험적용에대해자세히설명합니다. 귀하에게필요한건강관리서비스와처방약품들에대해보험적용을받는방법을설명합니다. 이문서는중요한법적문서입니다. 안전한장소에보관해주십시오. 이 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 플랜은 Centers Plan for Healthy Living 에서제공합니다. ( 이주요보장내용에서 저희 또는 저희의 라는말은 Centers Plan for Healthy Living 을의미합니다. 또한 플랜 또는 저희플랜 이라는말은 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 를의미합니다. Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 는 Medicare 계약에따른 HMO 입니다. Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 가입은계약갱신시달라질수있습니다. 무료로이정보의다른언어버전을사용할수있습니다. 추가정보는회원서비스센터 으로문의하십시오. (TTY 사용자는 으로문의하십시오.) 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 회원서비스센터는영어외언어무료통역서비스를실시하고있습니다. ( 전화번호는이책자뒤표지에인쇄되어있습니다.) El departamento de Servicios al Miembro también tiene servicios de interprete para aquellas personas que no hablan inglés (el número de teléfono está en la sección 8.1 de este libro. También podemos proveerle esta información en Sistema Braille, en letra grande u otros formatos. 혜택, 보험료, 공제및 / 또는본인부담금 / 공동보험료는 2018 년 1 월 1 일자로변경될수있습니다. 처방집, 약국네트워크및 / 또는서비스제공자네트워크는언제든지변경될수있습니다. 필요하면통보를받을수있습니다. H6988_003_EOC1127 Accepted CMS ANOC/EOC 양식 OMB 승인 (03/2014 승인 )

7 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 1 목차 2017 주요보장내용 목차 이장과페이지번호목록이귀하의출발점입니다. 정보를찾는데도움이필요하면장의첫페이지로이동하십시오. 각장의시작부분에서자세한주제목록을찾을수있습니다. 제 1 장. 회원으로서의첫걸음... 4 Medicare 건강플랜의의미와이책자의사용법에대해설명합니다. 보내드릴자료들에대한설명을비롯해플랜보험료, 플랜멤버십카드, 멤버십기록을최신상태로유지하는방법에대해설명합니다. 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 본사플랜 (Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO)) 관련부서및 Medicare, 주보건보험지원프로그램 (SHIP), 품질개선조직 (Quality Improvement Organization), 사회보장연금 (Social Security), Medicaid( 저소득층대상주보건보험프로그램 ), 처방약품에대한의료비보조프로그램들과철도퇴직위원회 (Railroad Retirement Board) 등으로의연락방법을안내해드립니다. 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 플랜회원으로서의료혜택을받기위해알아야할주요내용을설명합니다. 주제내에는플랜의네트워크내의서비스제공자사용법과응급상황시조치방법등이포함되어있습니다. 제 4 장의료혜택차트 ( 보험적용대상및가입자부담비용 ) 플랜회원으로써보험혜택에포함되는진료내역과포함되지않는진료내역이자세히설명되어있습니다. 보험혜택을받는진료내역에따른본인부담금액에대해설명합니다. 제 5 장 Part D 처방약품에대해플랜의보험적용사용 Part D 약품을구입할때따라야하는규칙들을설명합니다. 보험이적용되는약품들을찾을수있는플랜의보험적용약품목록 ( 처방집 ) 사용법을설명합니다. 보험혜택내역에포함되지않는약품들을설명합니다. 일부약품들에대한제약내용을설명합니다. 처방된약품을받을수있는장소들을설명합니다. 약품안전과약품관리를위한플랜의프로그램에대해설명합니다. 1

8 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 2 목차 제 6 장. Part D 처방약품에대해가입자가지불하는금액 약품보상범위에대한네가지단계 ( 공제단계, 초기보험적용단계, 보험적용공백단계, 중증보험적용단계 ) 와각단계에따라어떻게약품에대한부담금에영향을주는지설명합니다. Part D 약품에대한공동부담네가지단계와각단계에따른부담금에대해설명합니다. 지연등록연체료에대해설명합니다. 제 7 장. 보험적용의료서비스또는약품에대해가입자가받은청구금액중플랜부담금을지불하도록요청 보장서비스나약품에대한저희가가입자에게환불해주기를원할경우청구시기와금액에대해설명합니다. 8 장. 가입자의권리및책임 플랜회원으로서의권리와책임에대해설명합니다. 회원으로서의권리가존중되지않았다고생각할경우취할수있는조치에대해설명합니다. 제 9 장. 문제나불만사항이있을때취할수있는조치 ( 보험적용결정, 이의제기, 불만 ) 플랜회원으로써문제가발생하거나문의할내용이있는경우따를절차를차례대로설명합니다. 보상범위내에포함이된다여겨지는진료나처방약품에대한문제가있는경우보장합의와이의제기에대해설명합니다. 규약에대한특례신청이나처방약품에대한보장제약확장, 또는본인의보장혜택종결이머지않은경우병원이나일부의료서비스에대한보장연장신청에대한내용이포함되어있습니다. 진료품질, 대기시간, 고객서비스등에대한불만접수에대해설명합니다. 제 10 장플랜의멤버십해지 플랜에대한회원탈퇴가능시기와방법에대해설명합니다. 회원강제탈퇴에대한경우를설명합니다. 제 11 장. 법적고지 준거법과무차별원칙에대해설명합니다. 제 12 장. 주요용어의정의 이책자내의중요용어를설명합니다. 2

9 제 1 장 회원으로서의첫걸음

10 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 4 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 1 절소개 절 Medicare HMO 에해당하는 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 에가입하셨습니다 절귀하는현재전문 Medicare Advantage 플랜 ( Special Needs 플랜 ) 인 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 에가입되어있습니다 절주요보장내용책자는무엇인가요? 절주요보장내용에대한법률정보 절플랜회원이되기위한자격요건은무엇입니까? 절회원자격요건 절 Medicare Part A 와 Medicare Part B 란무엇인가요? 절다음은 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의플랜서비스지역입니다 절미국시민또는합법적거주인 절그밖에어떤자료들을받게되나요? 절플랜멤버십카드 - 보호진료와처방약품을받는데사용합니다 절서비스제공자및약국명부 : 플랜네트워크내의모든서비스제공자안내 절서비스제공자및약국명부 : 본사네트워크약국안내 절플랜의보험적용약품목록 ( 처방집 ) 절 Part D 혜택설명 ( Part D EOB ) Part D 처방약품에대한납부내역요약이담긴보고서 절 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 에대한월보험료 절플랜보험료는얼마입니까? 절 Pard D 지연등록연체료를지불해야하는경우여러가지플랜보험료납부방법이있습니다 절연중에월플랜보험료변경이가능합니까? 절플랜멤버십기록을최신상태로유지하세요 절저희가귀하에대한정확한회원정보를소유하도록도와주세요

11 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 5 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 6절 저희는귀하의개인의료정보에대해사생활보호를보장합니다 절 저희는귀하의개인의료정보에대해사생활보호를보장합니다 절 다른보험과저희플랜과의관계 절 다른보험이있는경우어떤플랜이먼저비용납부를합니까?

12 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 6 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 1 절소개 1.1 절 Medicare HMO 에해당하는 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 에가입하셨습니다. 귀하는 Medicare 혜택을받고있고, 본사가제공하는플랜인 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 를통한 Medicare 건강관리및처방약품보험을선택했습니다. Medicare 건강플랜에는여러종류가있습니다. Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 는 Medicare 에의해승인되고사기업에의해운영되는 Medicare Advantage HMO 플랜 (HMO 는 Health Maintenance Organization 을의미 ) 입니다. 1.1 절귀하는현재전문 Medicare Advantage 플랜 ( Special Needs 플랜 ) 인 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 에가입되어있습니다. 귀하는 Medicare 혜택을받고있고, 본사가제공하는플랜인 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 를통한 Medicare 건강관리및처방약품보험을선택했습니다. Medicare 건강플랜에는여러종류가있습니다. Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 는전문 Medicare Advantage 플랜 (Medicare Advantage Special Needs 플랜 ) 으로, 특별건강관리가필요한분들을위한혜택들로설계되었습니다. Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 는양호시설과같은기관에거주하거나특수시설수준의보호와관리를필요로하는분들을위해특별히구성되었습니다. 저희플랜은높은수준의도움을필요로하는환자들을특수관리하는서비스제공자들의네트워크에대한정보를포함합니다. 각플랜회원에알맞는맞춤형혜택이제공되며, 플랜을통해필요한모든서비스를제공해드립니다. 다른모든 Medicare 건강플랜들과마찬가지로 Medicare Special Needs 플랜역시 Medicare 의승인을받았으며, 사기업에의해운영됩니다. 1.2 절주요보장내용책자는무엇인가요? 주요보장내용책자는저희플랜을통해회원들이받을수있는 Medicare 의료서비스와처방약품들에대한혜택이설명되어있습니다. 또한회원으로서의권리와책임, 보상범위와플랜회원으로서의부담등에대해설명되어있습니다. 6

13 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 7 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 보험적용 및 보험적용서비스 는 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의회원으로서받을수있는진료나서비스및처방약품을말합니다. 플랜의규정과어떤서비스들이유용한지습득하는것이중요합니다. 시간내어주요보장내용책자를읽어보시기를권해드립니다. 만약혼란스러운부분이나걱정, 또는질문이있는경우회원서비스에문의하십시오. ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 1.3 절주요보장내용에대한법률정보 이는저희와가입자사이의계약의일부입니다. 주요보장내용은 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 가귀하의의료서비스보장방법에대해맺은저희와가입자사이의계약의일부입니다. 이계약의나머지부분들은회원가입양식, 보험적용약품목록 ( 처방집 ), 그리고저희가발송하는보장이나규약에대한변경을알리는통지에포함되어있습니다. 이러한통지는 부칙 또는 수정조항 이라고도합니다. 계약은 월 1 일부터 2017 년 12 월 31 일사이에 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 에가입한달로부터효력이있습니다. 매년마다저희가제공하는플랜들에대한변경은 Medicare 가허락하고있습니다. 이는 2017 년 12 월 31 일이후 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의비용과혜택에대한변경이가능함을뜻합니다. 또한저희는 2017 년 12 월 31 일이후같은플랜에대한제공을정지하거나다른서비스지역에상기플랜을제안할수있습니다. 매년 Medicare 가저희플랜을승인해야합니다. Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 는매년 Medicare(Centers for Medicare & Medicaid Services) 에의해승인되어야합니다. 저희가상기플랜을제공하고 Medicare 가플랜을입증하는한은플랜회원으로서 Medicare 의혜택도계속해서받을수있습니다. 2 절플랜회원이되기위한자격요건은무엇입니까? 2.1 절회원자격요건 저희플랜의회원이되기위해서는다음조건들이필요합니다. 7

14 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 8 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 Medicare Part A 와 Medicare Part B 를모두갖고있는경우 (2.2 절에서 Medicare Part A 및 Medicare Part B 에대해설명합니다.) 또한 지리적으로서비스포함지역에거주하는분 (2.3 절에서서비스지역을설명합니다 ) -- 또한 -- 미국시민이거나미국에합법적으로거주하는사람 -- 또한 -- 말기신장질환 (ESRD) 을앓고있지않은경우. 만약이미저희가제공하는플랜의회원이었던중 ESRD 가발생한경우나종료된다른플랜의회원이었던경우는제외됩니다. -- 또한 -- 아래설명된특별자격조건이충족되는경우. 저희플랜을위한특별자격요건 저희플랜은양호시설등의특수시설수준의보호와관리를필요로하는고객분들을위해특별히구성되었습니다. 저희플랜의자격을얻으려면저희네트워크내의요양시설에거주해야합니다. 저희네트워크내의요양시설목록은플랜의서비스제공자및약국명부를참조하거나회원서비스에목록을보내달라고요청하십시오. ( 전화번호는이책자뒤표지에인쇄되어있습니다.) 2.2 절 Medicare Part A 와 Medicare Part B 란무엇인가요? 처음 Medicare 에가입한때 Medicare Part A 와 Medicare Part B 에포함되는서비스들에대한정보를얻으셨습니다. 다음을기억해주시기바랍니다. Medicare Part A 는주로병원에서제공되는서비스들을포함합니다. ( 입원서비스, 노인전문요양시설, 또는가정건강관리기관들 ) Medicare Part B 는그외대부분의의료서비스들 ( 전문의서비스나외래환자서비스등 ) 과특별품목 ( 내구용의료장비및자재 ) 등을포함합니다. 2.3 절다음은 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의플랜서비스지역입니다 Medicare 는연방프로그램이지만 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 는저희플랜서비스지역내에거주하는분들께만제공됩니다. 저희플랜의회원자격을유지하기위해서는본인이반드시플랜서비스지역내에거주해야만합니다. 서비스지역은아래설명되어있습니다. 8

15 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 9 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 본사의서비스지역에는뉴욕의다음카운티가포함됩니다 : Bronx, Kings, New York, Queens, Richmond, Erie, Niagara 및 Rockland. 만약서비스지역밖으로이전하게되는경우에는회원서비스센터로문의하십시오. ( 전화번호는이책자뒤표지에표시되어있습니다.) 이사의경우특별등록기간이주어지며, 이기간동안원래의 Original Medicare 로변경을하거나새로운위치에따라그지역에제공되는 Medicare 의료혹은약품플랜에등록할수있습니다. 이사를하거나거주주소변경이있는경우사회보장연금공단에직접전화하여변경신청을하는것이중요합니다. 사회보장연금공단 (Social Security) 연락처나전화번호는제 2 장, 5 절에서찾을수있습니다. 2.4 절미국시민또는합법적거주인 Medicare 건강플랜의회원은미국시민이거나미국에합법적으로거주하는사람이어야합니다. Medicare(Centers for Medicare & Medicaid Services) 는이기준에따라귀하가회원자격을유지할수없는경우 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 에알립니다. 귀하가이요건을충족하지못하는경우에는 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에서회원자격을취소해야합니다. 3 절그밖에어떤자료들을받게되나요? 3.1 절플랜멤버십카드 - 보호진료와처방약품을받는데사용합니다 저희플랜의회원으로서플랜에포함되는어떤서비스를받을때나네트워크내의약국에서처방약품을얻을때반드시멤버십카드를제시해야만합니다. 멤버십카드샘플은다음과같습니다. 샘플 9

16 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 10 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 저희플랜의회원자격을소지하고있는한, 의료서비스를받을때 Medicare 카드를사용해서는안됩니다. ( 정기적임상탐구조사나호스피스서비스제외 ) Medicare 카드는차후필요를위해안전하게보관하기바랍니다. 이것이중요한이유 : 플랜회원자격을소유하고있는동안에는 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 멤버십카드대신에 Medicare 카드를사용해보장된서비스를사용한경우, 비용의전부를본인이부담해야할수도있습니다. 플랜멤버십카드가망가지거나분실및도난을당한경우회원서비스센터로바로연락주시면새카드를발급해드리도록하겠습니다. ( 회원서비스전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 3.2 절서비스제공자및약국명부 : 플랜네트워크내의모든서비스제공자안내 서비스제공자및약국명부에는네트워크서비스제공자와내구성의료장비공급자목록이나열되어있습니다. 네트워크서비스제공자 란무엇입니까? 네트워크서비스제공자는본사의납부금및플랜내본인부담금을받아들이기로합의한의사및그외의료건강전문가, 의료협회, 병원및의료건강시설들을말합니다. 본사의회원들에게필요한보장된서비스를제공하기위해상기서비스제공자를계획했습니다. 본사네트워크내포함되는서비스제공자들이누구인지알아야하는이유가있습니까? 본사네트워크내어떤제공자들이포함되었는지숙지하는것이중요한이유로, 한정된일부경우를제외하고는, 플랜회원자격을소지하는중에는반드시본인에게필요한진료및서비스를위해반드시네트워크서비스제공자들중선택해야하기때문입니다. 유일하게제외되는경우로는응급사태, 네트워크내에포함되지않는서비스가긴급하게필요한경우 ( 주로지역외부에있는경우 ), 지역외투석서비스, 또는 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 가허용하는네트워크외부서비스제공자인경우에한정됩니다. 제 3 장 ( 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 ) 에서응급상황, 네트워크외부및지역외보장에대한추가설명을찾을수있습니다. 서비스제공자및약국명부사본이필요한경우, 회원서비스센터에사본을요청할수있습니다. ( 전화번호는이책자뒤표지에인쇄되어있습니다.) 네트워크서비스제공자에대한추가적인정보나자격증명등에대한정보를원하시면회원서비스센터에연락하십시오. 에서서비스제공자명부를보거나이 10

17 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 11 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 웹사이트에서다운로드할수있습니다. 본사네트워크변경을비롯한관련최신정보는회원서비스센터나웹사이트를통해찾을수있습니다. 3.3 절서비스제공자및약국명부 : 본사네트워크약국안내 네트워크약국 이란무엇입니까? 네트워크약국이란저희플랜회원들에게필요한보호처방약품들을제공하는데동의한모든약국들을말합니다. 네트워크약국들을알아야하는이유가있습니까? 서비스제공자및약국명부를통해이용하고자하는네트워크약국을찾을수있습니다. 내년저희약국네트워크에변경사항이있습니다. 업데이트된서비스제공자및약국명부는당사의웹사이트 에서찾을수있습니다. 또한회원서비스센터로문의하면업데이트된서비스제공자정보를구할수있고, 약국명부우편발송을요청할수도있습니다. 본사네트워크내의약국들은 2017 서비스제공자및약국명부에서찾을수있습니다. 서비스제공자및약국명부가필요한경우회원서비스센터에요청할수있습니다. ( 전화번호는이책자뒤표지에표시되어있습니다.) 언제든지회원서비스센터에전화하시면약국네트워크내변경에대한최신정보를얻을수있습니다. 이정보는본사웹사이트 에서도찾을수있습니다. 3.4 절플랜의보험적용약품목록 ( 처방집 ) 플랜에는보험적용약품목록 ( 처방집 ) 이있습니다. 줄여서 약품목록 이라고합니다. 이목록은 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 에포함된 Part D 혜택에따라어떤 Part D 처방약품들이보장되는지알려줍니다. 이목록의약품들은의사들과약사들의도움을받아플랜에서선택합니다. 이목록은 Medicare 에의해설정된요건을충족해야합니다. Medicare 는 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 약품목록을승인합니다. 약품목록은또한약품의보험적용을제한하는규칙이있는경우가입자에게알려줍니다. 저희가약품목록사본을보내드리겠습니다. 저희가보내드린약품목록은본사회원들이가장흔하게사용하는지원약품에대한정보를포함합니다. 그러나, 인쇄된약품목록에포함되어있지않은추가적인약품들도지원합니다. 가입자의약품중하나가약품목록에없으면본사웹사이트를방문하거나혹은회원서비스로연락하여지원여부를확인하십시오. 어떤약품들이보장범위내에포함되는지는플랜전용웹사이트 11

18 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 12 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 ( 를방문하거나회원서비스로문의하십시오. ( 전화번호는이책자뒤표지에표시되어있습니다.) 3.5 절 Part D 혜택설명 ( Part D EOB ) Part D 처방약품에대한납부내역요약이담긴보고서 파트 D 처방약품혜택을이용할때가입자의 Part D 처방약품에대해이해하고추적할수있도록요약보고서를발송해드립니다. 이요약보고서를 Part D 혜택설명 ( 또는 파트 D EOB ) 이라고합니다. Part D 혜택설명은해당월간본인이나대리인이납부한 Part D 처방약품에대한총납부금액과귀하의 Part D 처방약품에대해저희가납부한금액등을설명합니다. 제 6 장 (Part D 처방약품에대해가입자가지불하는금액 ) 은 Part D 혜택설명과귀하의약품보장내역에대한정보가설명되어있습니다. Part D 혜택설명에는 Part D 혜택설명과귀하의약품보장내역에대한정보가설명되어있습니다. 사본을얻으려면회원서비스로문의하십시오. ( 전화번호는이책자뒤표지에표시되어있습니다.) 4 절 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 에대한월보험료 4.1 절플랜보험료는얼마입니까? Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 에대한월보험료를따로부담하지않습니다. 귀하는 Medicare Part B 보험료를지속적으로납부해야만합니다. (Part B 보험료가 Medicaid 나그외제삼자에의해납부되는경우제외 ) 많은회원들이다른 Medicare 보험료를납부해야만합니다. 많은회원들이다른 Medicare 보험료를납부해야만합니다. 상기 2 절에서도설명이된바와같이, 저희플랜에등록자격으로 Medicare Part A 자격이있거나 Medicare Part B 에등록이된상태여야만합니다. 이런이유에서, 일부회원들은 ( 무보험료 Part A 자격이없는회원에한함 ) Medicare Part A 에대한보험료를납부해야만합니다. 또한대부분의플랜회원들은 Medicare Part B 에대한보험료를납부합니다. 본플랜의회원자격을유지하기위해서는 Medicare 보험료를지속적으로납부해야만합니다. 일부회원들은연간수입에따라 Part D 에대한추가금액을납부합니다. 이를수입관련월간조정금액, 또는 IRMAA 라고합니다. 수입이 $85,000 이상인경우의개인 ( 또는 12

19 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 13 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 별개신고하는기혼자 ) 또는 $170,000 이상의기혼부부의경우 Medicare Part D 보장을위한추가비용을 Medicare 플랜이아닌정부측에직접납부해야만합니다. 만약가입자가추가금액을납부할것을요청받았는데도납부하지않을경우플랜등록이취소되며처방약품보험적용이실효될수있습니다. 추가비용을납부해야하는경우에는 Medicare plan 이아닌사회보장연금공단 (Social Security) 에서총금액안내편지가발송됩니다. 수입에따른 Part D 보험료에대한추가정보는본책자의제 6 장, 11 절에서찾을수있습니다. 추가안내는 에방문하시거나 Medicare ( ) 로 24 시간, 연중무휴연락이가능합니다. TTY 사용자는 로문의하십시오. 또는사회보장연금공단 (Social Security) 으로문의하실수있습니다. TTY 사용자는 로문의하십시오. Medicare & You 2017 의 "2017 Medicare 비용 " 부분을참고하시면 Medicare 보험료에대한정보를찾을수있습니다. 수입에따른 Medicare Part B 와 Part D 보험료차이에대해서도설명이되어있습니다. 모든 Medicare 회원들은매년가을 Medicare & You 사본을받아보실수있습니다. Medicare 에처음가입하신회원들은등록후한달이내로받아보실수있습니다. Medicare & You 2017 사본은 Medicare 웹사이트 ( 에서도다운로드가가능합니다. 또는 Medicare ( ) 로전화해인쇄물발송신청이가능하며, 24 시간, 연중무휴연락가능합니다. TTY 사용자는 로문의하십시오. 4.2 절 Pard D 지연등록연체료를지불해야하는경우여러가지플랜보험료납부방법이있습니다 Pard D 지연등록연체료를지불해야하는경우두가지플랜보험료납부방법이있습니다. 만약지연등록연체료납부방법변경을결정하신경우, 새로운방법이적용될때까지는최대 3 개월이걸릴수도있습니다. 새로운납부방법으로변경처리하는중에는회원에게시기에맞추어지연등록연체료를납부할의무가있습니다. 옵션 1: 수표로납부가능합니다. Medicaid 에서귀하의월플랜보험료를지불하지않는경우, 매달 Centers Plan for Nursing Home Care (HM SNP) 가귀하에게청구서를보낼것입니다. 청구서를수령한후 30 일이내에또는당월 15 일까지우편요금지불봉투에청구서및 Centers Plan for Healthy Living 을수취인으로하는수표나우편환을보내주십시오. 만약우편요금지급필우편봉투를분실하신경우에는회원서비스에재신청하거나, 다음주소로우편으로지불하실수있습니다. 13

20 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 14 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 Centers Plan for Healthy Living Att: Member Operations 75 Vanderbilt Avenue Suite 700 Staten Island, NY 옵션 2: 지연등록연체료를사회보장연금 (Social Security) 금액에서납부할수있습니다. 플랜지연등록연체료를매월사회보장연금 (Social Security) 금액에서납부할수있습니다. 연체료를납부하는자세한방법은회원서비스에문의하십시오. 언제든도움이필요하면문의하십시오. ( 회원서비스전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 지연등록연체료납부에어려움이있는경우 지연등록연체료는매달 15 일까지저희사무실에납부해야합니다. 만약 15 일까지연체료납부가되지않은경우지연등록연체료가 30 일이내에납부되지않으면회원자격이박탈됨을알리는안내장을발송하게됩니다. 만약가입자가지연등록연체료납부대상자라면처방약품의보험적용을유지하기위해연체료를납부해야합니다. 지연등록연체료를제때에납부하는데어려움을겪는회원은회원서비스센터에연락해플랜보험료납부에대한보조프로그램안내를받기바랍니다. ( 회원서비스전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 만약지연등록연체료미납에의해저희가회원자격을종료한경우에는 Original Medicare 의보장을받습니다. 만약지연등록연체료미납에의해저희가회원자격을종료한경우다음해에연간접수기간동안새로운플랜에접수할때까지 Part D 보장을받지못할수있습니다. 연간접수기간동안독자처방약품플랜이나약품보장이포함된의료플랜에등록할수있습니다. ( 만약 신용 약품보장없이 63 일이상지속이된경우에는 Part D 보장이되는기간동안지연등록연체료를납부할수있습니다.) 본사가회원자격을종료할시에도회원은미납된연체료를납부해야할수있습니다. 저희는미납연체료수금에대한권리가있습니다. 추후저희플랜에재가입을원하는경우에는 ( 또는저희가제공하는다른플랜을원하는경우 ) 재가입이전남은미납금을모두납부해야만합니다. 만약회원자격종료가불공평하게이루어진경우불만접수를통해결과재심사를신청할수있습니다. 이책자의제 9 장, 10 절에불만제기방법이설명되어있습니다. 만약피치못할이유로인해본사의보험유예기간내에보험료납부가불가능한경우,

21 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 15 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 Medicare ( ) 로연락해재심사를요청할수있으며, 24 시간, 연중무휴연락이가능합니다. TTY 사용자는 로문의하십시오. 4.3 절연중에월플랜보험료변경이가능합니까? 아닙니다. 본플랜은연중에플랜의월보험료를변경하는것을허용하지않습니다. 만약다음해플랜보험료에변동이있는경우본사에서 9 월내로안내해드리며, 변경내용은 1 월 1 일부터적용됩니다. 일부의경우에있어지연등록연체료납부를시작하거나더이상납부를하지않아도되는경우도있습니다. ( 연속 63 일이상동안 " 신용 " 처방약품보험이없는기간이지속된경우지연등록연체료가적용될수있습니다.) 이경우는 추가지원 프로그램자격을새로얻게되거나연내에 추가지원 프로그램에대한자격을잃게되는경우에한합니다. 만약지연등록연체료를납부하고있는중연내에 " 추가지원 " 자격을얻게되는경우에는연체료납부를중지할수있게됩니다. " 추가지원 " 자격을잃게되는경우에는반드시 Part D 보험을유지해야만하며, 그렇지못한경우지연등록연체료납부대상이될수있습니다. 추가지원 프로그램에대한추가정보는제 2 장, 7 절에서찾을수있습니다. 5 절플랜멤버십기록을최신상태로유지하세요 5.1 절저희가귀하에대한정확한회원정보를소유하도록도와주세요 귀하의회원기록은본인의주소와전화번호등본인이작성한접수기록에따릅니다. 회원기록은귀하의 1 차진료제공자등을포함한특정플랜정보를기록합니다. 의사, 병원, 약사및기타플랜네트워크내의서비스제공자들은귀하에대한정확한정보를필요로합니다. 네트워크서비스제공자들은귀하의회원기록을통해특정서비스와약품들이보장되는지및본인부담금등에대한정보를알수있습니다. 상기이유들로인해고객분들의정확한최신정보확인을위한도움이매우중요합니다. 다음변경사항에대해저희에게알려주십시오 : 이름, 주소, 또는전화번호변경 다른의료보험보장 ( 고용주, 배우자의고용주, 산재보험, 또는 Medicaid 등 ) 에서의변경사항 15

22 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 16 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 자동차사고등에의한책임소송에연계된경우요양시설에입주한경우지역외또는네트워크외병원이나응급실에서진료를받은경우본인의지정책임자 ( 간병인등 ) 에변동이있는경우임상탐구조사에참여하는경우 상위정보들중어떤변동이있는경우회원서비스센터로연락바랍니다. ( 전화번호는이책자뒤표지에표시되어있습니다 ) 이사를하거나거주주소변경이있는경우사회보장연금공단 (Social Security) 에직접전화하여변경신청을하는것이중요합니다. 사회보장연금공단연락처나전화번호는제 2 장, 5 절에서찾을수있습니다. 저희가발송하는다른보험보장에대한정보를참고바랍니다. Medicare 는저희가귀하의다른의료또는약품보험보장에대한정보를수집하도록요구합니다. 이는귀하가소지하는모든보장을총합해저희가제공하는플랜에맞추어회원혜택을맞춰야만하기때문입니다. ( 다른보험을소지한경우본사의보장이어떻게반영되는지는이장의 7 절을참조하십시오.) 매년 1 회저희가인지하고있는다른의료또는약품보험안내서를발송해드립니다. 다음정보를숙지해주시기바랍니다. 정보가정확한경우에는달리요구사항이없습니다. 정보가정확하지않는경우나안내에표기되지않은보장보험이있는경우에는회원서비스센터로문의하십시오. ( 전화번호는이책자뒤표지에표시되어있습니다.) 6 절저희는귀하의개인의료정보에대해사생활보호를보장합니다 6.1 절저희는귀하의개인의료정보에대해사생활보호를보장합니다 연방법은가입자의진료기록및개인건강정보에대한기밀사항을보호합니다. 저희는이러한법을준수하여가입자의개인건강정보를보호합니다. 개인건강정보를보호하는방법에대한자세한정보는제 8 장, 1.4 절을참조하십시오. 16

23 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 17 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 7 절다른보험과저희플랜과의관계 7.1 절다른보험이있는경우어떤플랜이먼저비용납부를합니까? 고용주단체의료보험등의다른보험을소유하는경우에는 Medicare 의규정에따라저희플랜과다른보험사중누가우선납부를할지결정됩니다. 우선납부를하는보험은 일차납부자 라하며해당보장범위내에서납부를합니다. 두번째로납부하는보험은 이차납부자 라하며일차납부이후남은금액이있는경우납부를합니다. 이차납부자는남은미납금액의전부를납부하지않는경우도있습니다. 상기규율은고용주또는노조단체의료보험범위에적용됩니다. 정년퇴직보험적용이되는경우에는 Medicare 가우선납부합니다. 귀하의단체의료보험범위가귀하의연령, 고용인의수에따라우선납부하는본인의또는가족일부의고용주에따르는경우, 또는귀하가연령, 장애, 또는말기신장질환 (ESRD) 에의한 Medicare 적용을받는경우 : o 본인이 65 세이하로장애가있으며, 본인또는가족일원이아직근무하는경우에있어, 고용주가 100 명이상의고용인을가졌거나, 여럿의고용주가있는경우그중최소 1 명의고용주가 100 명이상의고용인을지원하는복수고용주플랜을제공하는경우단체의료보험이먼저납부를합니다. o 만약본인이 65 세이상인경우에본인이나배우자가아직일을하는경우, 고용주가 20 명이상의고용인을가졌거나, 여럿의고용주가있는경우그중최소 1 명의고용주가 20 명이상의고용인을지원하는복수고용주플랜을제공하는경우단체의료보험이먼저납부를합니다. 만약말기신장질환 (ESRD) 에의해 Medicare 지원을받는경우최초 Medicare 자격조건을얻게된후 30 개월동안단체의료보험플랜이우선납부를하게됩니다. 상기보장은보통다음서비스에대한우선납부를합니다 : 무과실책임보험 ( 자동차보험포함 ) 책임 ( 자동차보험포함 ) 탄진폐증혜택 산재보험 Medicaid 와 TRICARE 는 Medicare 보장범위내의서비스에대한우선납부를하지않습니다. 이들은 Medicare, 고용주단체건강플랜및 / 또는 Medigap 이우선납부를한후납부를합니다. 17

24 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 18 제 1 장. 회원으로서의첫걸음 이외다른보험을소유한경우, 의사, 병원, 그리고약국에말씀하십시오. 우선납부관계에대한질문이있거나본인의보험정보에변경이있는경우회원서비스센터에문의하십시오. ( 전화번호는이책자뒤표지에표시되어있습니다.) 청구금액이정확하게때에맞추어납부되기위해서는소유하신다른보험회사의신분확인을한후본인의플랜회원 ID 번호를제공해줄필요가있을수도있습니다. 18

25 제 2 장 중요한전화번호및리소스

26 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 20 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 1 절 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 연락처 ( 플랜의회원서비스및본사에연락하는방법 ) 절 Medicare ( 연방 Medicare 프로그램에직접문의하는방법 ) 절주의료보험보조프로그램 ( 도움, 정보, 또는 Medicare 에대한질문무료상담 ) 절품질개선조직 (Medicare 회원을위한 Medicare 지원품질확인 ) 절사회보장연금공단 (Social Security) 절 Medicaid ( 한정된소득과재산소유로의료비지원에도움이필요한시민을위한연방과주정부의공동프로그램 ) 절처방약품부담금에대한도움이필요한분들을위한프로그램정보안내 절철도퇴직위원회 (Railroad Retirement Board) 에연락하는방법 절고용주를통한 단체보험 이나다른의료보험을소유한경우... 39

27 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 21 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 1 절 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 연락처 ( 플랜의회원서비스및본사에연락하는방법 ) 플랜의회원서비스에연락하는방법 청구, 납부, 또는회원카드에관한질문은 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 회원서비스센터로전화또는우편접수가능합니다. 언제든도움이필요하면문의하십시오. 방법 회원서비스 - 연락처정보 전화 TTY 팩스 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 회원서비스센터는영어외언어무료통역서비스를실시하고있습니다. 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 우편 웹사이트 Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY

28 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 22 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 본인의의료서비스에대한보험적용결정을요청할경우연락하는방법 보험보장판정은저희가귀하의혜택이나보장범위에대해, 또는귀하의의료서비스에대한본사의부담금에따라내린판정을말합니다. 본인의치료에대한보험적용결정에대해문의하는자세한방법은제 9 장 ( 문제나불만사항이있을때취할수있는조치 ( 보험적용결정, 이의제기, 불만 )) 을참조하십시오. 본사의보장판정과정에대한질문이있는경우언제든지문의하십시오. 방법 진료에대한보험적용결정 - 연락처정보 전화 TTY 팩스 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 우편 웹사이트 Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY

29 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 23 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 의료서비스에대한이의를제기할때저희에게연락하는방법 이의제기란저희가한보험적용결정을재검토하여바꾸어줄것을요청하는공식적인과정을말합니다. 본인의치료에대해이의를제기하는자세한방법은제 9 장 ( 문제나불만사항이있을때취할수있는조치 ( 보험적용결정, 이의제기, 불만 )) 을참조하십시오. 방법 전화 TTY 팩스 우편 웹사이트 진료에대한이의제기 - 연락처정보 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY Attn: Grievance and Appeals

30 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 24 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 진료에대한불만접수를위해본사에연락하는방법안내 본사나본사의네트워크내서비스제공자에대한진료품질등을포함한불만접수보장범위나지불금에대한분쟁은이런불만제기에포함되지않습니다. ( 플랜의보상범위나지불과관련된불만사항이있는경우이의를제기하는방법은위의절을참조하십시오.) 치료에대한불만을제기하는자세한방법은제 9 장 ( 문제나불만사항이있을때취할수있는조치 ( 보험적용결정, 이의제기, 불만 )) 을참조하십시오. 방법 전화 TTY 팩스 우편 진료에대한불만접수 - 연락처정보 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. Centers Plan for Healthy Living, LLC 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY Attn: Grievance and Appeals Medicare 웹사이트 Nursing Home Care (HMO SNP) 에대한불만제기는 Medicare 에직접접수할수있습니다. Medicare 에온라인불만을제출하려면 로이동하십시오.

31 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 25 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 Part D 처방약품에대한보험적용결정을요청할경우저희에게연락하는방법 보험적용결정은저희가귀하의혜택이나보장범위에대해, 또는귀하의처방약품에대한본사의부담금에따라내린판정을말합니다. 본인의 Part D 처방약품에대한보험적용결정을문의하는자세한방법은제 9 장 ( 문제나불만사항이있을때취할수있는조치 ( 보험적용결정, 이의제기, 불만 )) 을참조하십시오. 방법 전화 TTY 팩스 우편 웹사이트 Part D 처방약품에대한보험적용결정 - 연락처정보 이번호로통화는무료입니다. 하루 24 시간연중무휴로이용하실수있습니다. 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 하루 24 시간연중무휴로이용하실수있습니다. MedImpact Healthcare Systems, Inc. Scripts Corporate Plaza Treena Street, Stop 5 San Diego, CA

32 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 26 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 Part D 처방약품에대해이의제기를할경우연락하는방법 이의제기란저희가한보험적용결정을재검토하여바꾸어줄것을요청하는공식적인과정을말합니다. 본인의 Part D 처방약품에대해이의를제기하는자세한방법은제 9 장 ( 문제나불만사항이있을때취할수있는조치 ( 보험적용결정, 이의제기, 불만 )) 을참조하십시오. 방법 전화 TTY 팩스 우편 웹사이트 Part D 처방약품에대한이의제기 - 연락처정보 이번호로통화는무료입니다. 이번호는주 7 일하루 24 시간이용하실수있습니다. 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 하루 24 시간연중무휴로이용하실수있습니다. MedImpact Healthcare Systems, Inc. Scripts Corporate Plaza Treena Street, Stop 5 San Diego, CA

33 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 27 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 Part D 처방약품에대한불만접수안내 의료서비스의품질등, 본사나본사의네트워크망내약국에대한불만을접수할수있습니다. 보장범위나지불금에대한분쟁은이런불만제기에포함되지않습니다. ( 플랜의보상범위나지불과관련된불만사항이있는경우이의를제기하는방법은위의절을참조하십시오.) 본인의 Part D 처방약품에대해불만을제기하는자세한방법은제 9 장 ( 문제나불만사항이있을때취할수있는조치 ( 보험적용결정, 이의제기, 불만 )) 을참조하십시오. 방법 Part D 처방약품에대한불만접수 - 연락처정보 전화 TTY 팩스 이번호로통화는무료입니다. 이번호는주 7 일하루 24 시간이용하실수있습니다. 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 하루 24 시간연중무휴로이용하실수있습니다. 우편 Medicare 웹사이트 Centers Plan for Healthy Living, LLC Claims Department. 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY Attn: Grievance and Appeals Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 에대한불만제기는 Medicare 에직접접수할수있습니다. Medicare 에온라인불만을제출하려면 로이동하십시오.

34 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 28 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 의료서비스나약품에대한본사의부담금요청을위한연락방법안내 본사에의료비상환을요청해야하는경우나서비스제공자로부터받은청구서납부를위한정보는제 7 장 ( 보험적용의료서비스또는약품에대해가입자가받은청구금액중플랜부담금을지불하도록요청 ) 을참조하십시오. 다음사항에유의하십시오. 접수한부담금지불요청중일부라도저희가거절한경우, 회원은본사의결정에대한이의제기를할수있습니다. 자세한내용은제 9 장 ( 문제나불만사항이있을때취할수있는조치 ( 보험적용결정, 이의제기, 불만 )) 을참조하십시오. 방법 지불요청 - 연락처안내 전화 TTY 팩스 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 이번호로통화는무료입니다. 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 우편 웹사이트 Centers Plan for Healthy Living, LLC Claims Department. 75 Vanderbilt Ave. Suite 700 Staten Island, NY

35 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 29 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 2 절 Medicare ( 연방 Medicare 프로그램에직접문의하는방법 ) Medicare 는 65 세이상, 또는 65 세이하의장애인과말기신장질환환자 ( 영구신장기능부전으로신장투석이나신장이식을필요로하는환자 ) 를위한연방의료보험프로그램입니다. Medicare 를담당하는연방기관은 Centers for Medicare & Medicaid Services ( 또는 CMS ) 입니다. 본사를비롯한 Medicare Advantage 단체에연방기관에서직접연락합니다. 방법 Medicare 연락처정보 전화 MEDICARE 또는 이번호로통화는무료입니다. 24 시간, 연중무휴. TTY 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다.

36 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 30 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 방법 웹사이트 Medicare 연락처정보 이사이트는 Medicare 의공식정부웹사이트입니다. 여기에서 Medicare 에관련된최신정보와최근 Medicare 관련문제들에대한정보를찾을수있습니다. 홈페이지에서병원, 양로시설, 의사, 가정건강관리기관, 그리고투석기관등에대한정보도얻을수있습니다. 또한컴퓨터에서직접출력할수있는책자도마련되어있습니다. 각주의 Medicare 연락처를찾을수있습니다. Medicare 홈페이지에는본인의 Medicare 적격성과등록에대한선택권등에대한정보와도움안내가마련되어있습니다. Medicare 적격성안내정보 : Medicare 에대한자격획득에대한정보가설명되어있습니다. Medicare 플랜찾기 : 해당지역의 Medicare 처방약품플랜, Medicare 건강플랜, Medigap(Medicare 보완보험 ) 정책에대한맞춤형정보를제공합니다. 각 Medicare 플랜에따른가입자부담금의추정금액을안내합니다. 웹사이트를사용하여 Medicare 에 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 에대한불만을제기할수도있습니다. Medicare 에불만접수안내 : Nursing Home Care (HMO SNP) 에대한불만제기는 Medicare 에직접접수할수있습니다. Medicare 에불만을제출하려면 로이동하십시오. Medicare 는불만접수를중요하게여기며, 접수된내용은 Medicare 프로그램의품질을향상시키는데도움이될것입니다. 컴퓨터가없는경우에는해당지역의도서관이나노인센터에서컴퓨터를이용하여이웹사이트를방문할수있도록도와드릴수있습니다. 또는 Medicare 에직접전화하여원하는정보를알려주십시오. Medicare 에서웹사이트에서해당정보를찾아인쇄하여보내드릴것입니다. (Medicare 에문의할수도있습니다 MEDICARE ( ), 24 시간연중무휴. TTY 사용자는 로문의하십시오.) 최소필수보장 (MEC): 본플랜의보장은최소필수보장 (MEC) 적합판정을받았으며, 환자보호및적정부담보험법 (ACA) 의개인부담책임요건을충족합니다. MEC 의개인요건에대한자세한정보는다음국세청 (IRS) 웹사이트 을참조하십시오.

37 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 31 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 3 절주의료보험보조프로그램 ( 도움, 정보, 또는 Medicare 에대한질문무료상담 ) 주건강보험지원프로그램 (SHIP) 은각주에서전문상담원을제공하는정부프로그램입니다. 뉴욕주노인사무실 (The New York State Office for the Aging) 은독립프로그램입니다. ( 다른보험회사나건강플랜과연관이없습니다.) 이프로그램은연방정부에서후원하고 Medicare 를가진사람들에게무료로지역건강보험에대한상담을해주는주프로그램입니다. 뉴욕주노인사무실 (The New York State Office for the Aging) 의상담원들이 Medicare 에대한질문이나문제해결을위한도움을줄수있습니다. 상담원과함께 Medicare 에따른권리에대한이해를돕고, 의료서비스나치료에대한불만접수나 Medicare 청구료에대한문제를해결하는데도움을청할수있습니다. 뉴욕주노인사무실 (The New York State Office for the Aging) 상담원들은귀하의 Medicare 플랜선택에대한이해를돕고플랜전환에대한질문에답변할수있습니다. 방법 뉴욕주노인사무실 (The New York State Office for the Aging)(SHIP) 전화 TTY 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 우편 웹사이트 State Health Insurance Assistance Program 2 Empire State Plaza Albany, NY

38 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 32 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 4 절품질개선조직 (Medicare 회원을위한 Medicare 지원품질확인 ) 각주마다 Medicare 수혜자들을위한품질개선단체가마련되어있습니다. 뉴욕주의품질개선조직은 Livanta 로불립니다. Livanta 에는연방정부에서비용을지불하는의사및기타의료서비스전문가그룹이있습니다. 이조직은 Medicare 가입자들을위한의료서비스를확인하고개선을위한도움을받기위해 Medicare 에서비용을지불받습니다. Livanta 는독립기관입니다. 저희플랜과연관이없습니다. 다음과같은상황에서는 Livanta 에문의하십시오 : 의료품질에대해불만이있는경우. 입원이너무빨리종료된다고생각되는경우. 가정건강보조, 전문요양시설, 또는종합외래환자재활시설 (CORF) 에서비스가너무빨리종료된다고생각되는경우. 방법 Livanta 품질개선조직 전화 TTY 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 우편 웹사이트 Livanta BFCC_QIO Program 9090 Junction Drive Suite 10 Annapolis Junction, MD

39 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 33 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 5 절사회보장연금공단 (Social Security) 사회보장연금공단은 Medicare 에대한자격판단과등록관리에대한책임을가지고있습니다. 65 세이상의미국시민, 장애인, 또는말기신장질환환자와일정조건을충족하면 Medicare 지원을받을수있습니다. 이미사회보장연금공단의지원을받고있는상태라면자동으로 Medicare 에등록됩니다. 사회보장연금공단의지원을받고있는상태가아니라면 Medicare 에등록하셔야만합니다. Medicare 등록과정은사회보장연금공단에서관리합니다. Medicare 신청을원하신다면사회보장연금공단에전화하시거나지역의사회보장연금공단을방문하십시오. 고소득에의한 Part D 약품보험료상향진단은사회보장연금공단에책임이있습니다. 만약추가금액을지불해야한다는우편물을사회보장연금공단에서수령한경우추가금액에대한질문이있거나, 생활에영향을미치는사건으로수입이낮아진경우재심을위해사회보장연금공단에문의하실수있습니다. 이사를하거나거주주소변경이있는경우사회보장연금공단에직접전화하여변경신청을하는것이중요합니다. 방법 사회보장연금공단 연락처정보 전화 TTY 이번호로통화는무료입니다. 업무시간은월요일 - 금요일, 아침 7:00 부터오후 7:00 까지입니다. 사회보장연금공단의자동연결서비스를통해사전녹음된정보를얻거나일부사건처리는 24 시간가능합니다. 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호로통화는무료입니다. 업무시간은월요일 - 금요일, 아침 7:00 부터오후 7:00 까지입니다. 웹사이트

40 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 34 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 6 절 Medicaid ( 한정된소득과재산소유로의료비지원에도움이필요한시민을위한연방과주정부의공동프로그램 ) Medicaid 는일부한정된소득과재산소유로의료비지원에도움이필요한시민을위한연방과주정부의공동프로그램입니다. 일부 Medicare 회원들은 Medicaid 자격도소유하고있습니다. 추가적으로, Medicaid 는또한 Medicare 회원들을대상으로보험료와같은 Medicare 관련비용등에도움을주는프로그램도제공하고있습니다. Medicare 절약프로그램 은매년저소득층의절약에도움을주고있습니다 : 유자격 Medicare 수혜자 (QMB): Medicare Part A 및 Part B 보험료및기타공동부담비용 ( 공제, 공동보험료, 본인부담금등 ) 지불을지원합니다. ( 일부 QMB 적용자들은 Medicaid 혜택 (QMB+) 자격도함께주어집니다.) 지정된저소득자 Medicare 혜택 (SLMB): Part B 보험료지원을돕습니다. ( 일부 SLMB 적용자들은전체 Medicaid 혜택 (SLMB +) 자격도함께주어집니다.) 유자격개인 (QI): Part B 보험료지불을돕습니다. 유자격장애인및직장인 (QDWI): Part A 보험료지원을돕습니다. Medicaid 와프로그램에대한자세한정보는뉴욕시인사관리부에문의하십시오. 방법 뉴욕시인사관리부 ( 뉴욕 Medicaid 프로그램 ) - 연락처정보 전화 TTY 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 우편 웹사이트 의료보조프로그램 담당부서 330 West 34 th Street 9 th Floor New York, NY

41 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 35 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 7 절처방약품부담금에대한도움이필요한분들을위한프로그램정보안내 Medicare 의 추가지원 프로그램 Medicare 는 추가지원 을통해한정된수입과재산을소유한회원들의처방약품부담금지원을제공합니다. 재산은적금, 주식등을포함하며, 주택이나자동차는포함하지않습니다. 자격이주어지면 Medicare 약품플랜에대한월보험료, 연간공제와처방약품본인부담금등에대한도움을받을수있습니다. 추가지원 은본인부담금에대한지원도제공합니다. 한정된소득과재산소유자들이 추가지원 자격을얻을수있습니다. 일부회원은따로신청하지않아도자동으로 추가지원 자격이주어지는경우도있습니다. 자동으로 추가지원 자격이주어지는회원들에게는 Medicare 에서우편물을발송합니다. 처방약품보험료와비용에대해 추가지원 을받을수있습니다. 추가지원 자격에대한문의 : MEDICARE ( ). TTY 사용자는 로문의하십시오 (24 시간연중무휴 ). 사회보장연금공단사무실연락처는 이며, 영업시간은월요일부터금요일, 오전 7 시부터오후 7 시까지입니다. TTY 사용자는 ( 신청 ) 로전화주시거나또는 주 Medicaid 사무실 ( 신청 ) 로문의하십시오 ( 이장 6 절의연락처정보참조 ). 추가지원 적임판정이난후약국에서처방약품을구매할때잘못된본인부담금액을지급한다생각할때, 저희플랜은회원의알맞은본인부담금레벨에대한증명신청을보조하거나, 이미증명을소지하고있는경우증명제출이가능하도록돕기위한절차를마련했습니다. 본인의적합한본인부담금단계에대한정보를얻는데도움이필요하시면회원서비스로문의하십시오. 자격확인을위해 Centers Plan for Medicare Advantage Care (HMO) 에서본인을대신해 CMS 로연락합니다. CMS 에서필요한정보를얻은후연락드리겠습니다. 저희가회원의본인부담금레벨에대한증명을수신하면약국에서다음처방전구매에있어정확한본인부담금납부를위해본사의시스템을업데이트합니다. 만약본인부담금에있어초과지급이있는경우에는저희가반환해드립니다. 초과지급액에대해서는저희가수표발행이나추후본인부담금에서차감이가능합니다. 만약약국에서본인부담금을수금하지않고본인에의한채무로지니고있는경우에는저희가직접약국으로납부를할수도있습니다. 만약주에서본인을대신해납부를한경우에는저희가주로직접납부를

42 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 36 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 할수도있습니다. 추가질문은회원서비스센터로문의하십시오. ( 전화번호는이책자뒤표지에표시되어있습니다.) Medicare 보험적용공백할인프로그램 Medicare 보험적용공백할인프로그램은보험적용공백에도달하고 추가지원 을받지않는 Part D 가입자에게브랜드약품에대한제조업체할인을제공합니다. 브랜드약품의경우제조자가제공하는 50% 의할인에는차액에대한조제비가포함되지않습니다. 가입자가지불하게되는비용의일부에대한조제비는플랜이부담합니다 (2017 년 10%). 보험적용공백에도달하게되면저희가자동적으로회원의처방약품에대한약국의청구서에대해할인을적용하게되며, Part D 혜택설명 (Part D EOB) 을통해제공된할인을확인할수있습니다. 본인부담금액과제조자할인총액은모두본인부담금에포함되어보험적용공백을통과할수있게됩니다. 저희플랜이납부한 5% 지원금액은본인부담금액에포함되지않습니다. 해당회원은제네릭약품에대한일부보장을받을수도있습니다. 보험적용공백에도달하게되면저희플랜이제네릭약품가격의 49% 를부담하고나머지 51% 는본인이부담하게됩니다. 제네릭약품의경우저희플랜이납부한금액 (49%) 은본인부담금에포함되지않습니다. 본인이부담한납부금액만이보험적용공백에포함되어진행이됩니다. 조제비는약품가격의일부로적용되어계산됩니다. 본인이처방받는약품에대한할인내역이궁금하거나 Medicare 보험적용공백할인프로그램에대한질문이있으면회원서비스에문의하십시오. ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 주약품지원프로그램 (SPAP) 의지원을받고있는경우에는어떻게합니까? 주약품지원프로그램 (SPAP) 이나 추가지원 이외의다른 Part D 약품에대한보장을제공하는프로그램에가입한회원은보장되는브랜드약품에대해 50% 할인혜택을받을수있습니다. 또한, 저희플랜이보험적용공백시브랜드약품비용의 10% 를지불합니다. 50% 할인과저희플랜이납부한 10% 는 SPAP 이나다른보장이적용되기이전약품가격에적용됩니다. AIDS 약품지원프로그램 (ADAP) 의지원을받고있는경우에는어떻게합니까? AIDS 약품지원프로그램 (ADAP) 은무엇입니까? AIDS 약품지원프로그램 (ADAP) 은 ADAP 지원자격이있는 HIV/AIDS 환자들에게생명연장에필요한 HIV 약품수령을돕는프로그램입니다. ADAP 에서보장하는 Medicare Part D 처방약품들도 NY DOH Aids Institute 의처방비용분담지원을받을자격이있습니다. 참고 : 각주의 ADAP 프로그램의지원을받기위한개인은주내거주증명과 HIV 상태

43 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 37 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 증명, 주에서정의한저소득, 무보험 / 일부보험상태증명등의특정기준을충족해야합니다. 현재 ADAP 프로그램에등록이된상태라면 ADAP 처방집에의해 Medicare Part D 처방약품공동부담지원을계속해서지원받을수있습니다. 이지원을지속적으로받으려면 Medicare Part D 플랜명이나정책번호등에변동이있는경우지역 ADAP 등록상담원에게문의하십시오. 뉴욕 AIDS 약품지원프로그램 (ADAP) 자격기준, 보험적용약품또는프로그램가입방법은 로문의하십시오. 처방약품비용에대한 Medicare 로부터 추가지원 을받고있는경우에는어떻게합니까? 할인을받을수있습니까? 추가지원 을받고있는경우에는이미보험적용공백기간중필요한처방약품비용에대한보장을받고있습니다. 만약할인을받지않고있는경우할인이필요하다생각되면어떻게합니까? 만약보험적용공백에도달하고브랜드약품비용을납부하는데할인이적용되지않았다면 Part D 혜택설명 (Part D EOB) 을검토하십시오. 만약할인내역이 Part D 혜택설명에명시되지않았다면본사에연락해본인의정확한최신처방기록확인을부탁드립니다. 만약저희가할인적용에대해동의하지않는다면이의제기가가능합니다. 이의제기에대한도움은주건강보험지원프로그램 (SHIP, 전화번호안내는이장의 3 절참조 ) 이나 Medicare ( ) 로문의하십시오. 24 시간, 연중무휴연락이가능합니다. TTY 사용자는 로문의하십시오. 주약품지원프로그램 여러주에서경제적도움이필요하거나연령, 질병, 또는장애에따라의학처방약품비용에지원이필요한주민들을위한주약품지원프로그램을제공하고있습니다. 각주마다회원들을위한약품보험지원에대한다른규칙이적용됩니다.

44 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 38 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 방법 뉴욕주노인대상약품지원프로그램 (EPIC) 연락처정보 전화 TTY 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 우편 웹사이트 EPIC PO BOX Albany, NY

45 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 39 제 2 장. 중요한전화번호및리소스 8 절철도퇴직위원회 (Railroad Retirement Board) 에연락하는방법 철도퇴직위원회는독립연방기구로전국철도노동자와가족들을위한혜택프로그램을운영하고있습니다. 철도퇴직위원회로부터받을수있는혜택에대한정보는기관에문의하십시오. 철도퇴직위원회를통해 Medicare 지원을받고있는경우에는이사를하거나거주주소변경이있는경우사회보장연금공단에직접전화하여변경신청을하는것이중요합니다. 방법 전화 TTY 웹사이트 철도퇴직위원회 - 연락처정보 이번호로통화는무료입니다. 영업시간은월요일부터금요일, 오전 9:00 에서오후 3:30 까지입니다. 터치톤전화를사용해사전녹음된정보나자동서비스등의도움을주말과휴일을포함한매일 24 시간동안받을수있습니다. 이번호는특수전화장비가필요하며듣기나말하기에문제가있는분들을위한번호입니다. 이번호는무료통화가아닙니다. 9 절고용주를통한 단체보험 이나다른의료보험을소유한경우 현플랜의일부로본인 ( 또는배우자 ) 이본인 ( 또는배우자 ) 의고용주또는퇴직단체를통한혜택을받는경우, 고용주 / 노동조합혜택관리자또는회원서비스센터로문의바랍니다. 본인 ( 또는배우자 ) 의고용주, 퇴직의료혜택, 보험료, 또는접수기간등에대한문의가가능합니다. ( 회원서비스전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 본플랜에대한본인의 Medicare 보장에관련된문의는 Medicare ( ; TTY: ) 로연락바랍니다. 본인 ( 또는배우자 ) 의고용주나퇴직단체를통한다른처방제약보험을소지하는경우에는해당단체의혜택관리부로연락바랍니다. 혜택관리부에서저희플랜에적합한본인의현재처방약품보장에대한도움을제공합니다.

46 제 3 장 의료서비스에대한플랜의보험적용사용

47 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 41 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 1 절플랜회원으로서보장되는의료서비스를받기위해알아야할사항들 절 네트워크서비스제공자 와 보장서비스 는무엇입니까? 절플랜이보장하는의료서비스를받기위한기본규칙 절플랜네트워크서비스제공자에게진료받기안내 절회원은진료를제공하고관리할 1 차진료제공자 (PCP) 를선택해야합니다 절 PCP 의사전승인없이받을수있는진료는무엇이있습니까? 절전문의또는다른네트워크서비스제공자에게진료받기안내 절네트워크외부서비스제공자로부터치료를받는방법 절응급또는긴급치료가필요하거나재해시보장된서비스를받는방법 절응급의료상황에서치료받기 절긴급서비스가필요한경우치료받기 절재난발생시치료받기 절보험적용서비스의전체비용에대해직접청구를받은경우에는어떻게하나요? 절서비스전체비용에서플랜의보험혜택이적용되는금액을환급해줄것을요청할수있습니다 절서비스가플랜의보험대상이아닌경우에는가입자가전체비용을부담해야합니다 절가입자가 " 임상연구 " 에참여하고있을때의료서비스의보험적용이어떻게되나요? 절 " 임상연구 " 란무엇인가요? 절임상연구에참여하면누가무엇에대해지불을하나요? 절종교적비의료건강관리기관에서받는치료에대한보험적용규칙 절종교적비의료건강관리기관이란무엇인가요?... 54

48 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 42 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 6.2 절종교적비의료건강관리기관의어떤서비스가플랜의보험대상에포함되나요? 절내구성의료장비소유에대한규칙 절저희플랜에따라몇차례의비용지불후내구성의료장비를소유하게됩니까?... 55

49 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 43 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 1 절플랜회원으로서보장되는의료서비스를받기위해알아야할사항들 이장에서는저희플랜의의료보험보장에대해알아야할점들을설명하고있습니다. 플랜이보장하는치료, 의료서비스나그외의의료관리와관련해따라야할용어의정의와규칙에대한설명이나와있습니다. 저희플랜이어떤치료를보장하고본인이부담할보험료등에대한자세한설명은다음제 4 장 ( 의료혜택차트, 보장내역과납부금액 ) 의혜택차트를참조바랍니다. 1.1 절 네트워크서비스제공자 와 보장서비스 는무엇입니까? 저희플랜의회원으로서보장받는치료와서비스를이해하기돕기위한정의를참조하십시오. 서비스제공자 란의료서비스와치료를위해주에서자격인정을받은의사와그외의료관련전문가들을말합니다. 서비스제공자 에는병원이나그외건강관리기관들도포함합니다. 네트워크서비스제공자 란납부총액에있어본사와본인부담금에대한동의한의사와그외의건강관리전문인, 의료단체, 병원, 그리고그외건강관리기관들을의미합니다. 본사의회원들에게필요한보장된서비스를제공하기위해상기서비스제공자를계획했습니다. 본사의네트워크서비스제공자는회원이받은서비스에대한금액을직접본사에청구합니다. 네트워크서비스제공자를방문하는경우, 회원은서비스비용의본인부담액만납부를합니다. 보장서비스 란저희플랜에의해보장받는모든의료치료, 건강관리서비스, 자재, 그리고기기를말합니다. 본인이보장받는의료서비스에대한혜택은제 4 장의혜택차트를참고바랍니다. 1.2 절플랜이보장하는의료서비스를받기위한기본규칙 Medicare 건강플랜의하나로, Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 는 Original Medicare 가보장하는모든서비스를보장해야만하며 Original Medicare 의보장규칙에따라야합니다. 다음조건들이충족되는한 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 는회원의진료를보장합니다. 귀하가받는서비스는플랜의의료혜택차트에포함되어있습니다 ( 차트는이책자제 4 장참조 ).

50 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 44 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 귀하가받는서비스는의학적으로필요한것으로간주됩니다. " 의학적으로필요한것 " 이의미하는바는서비스, 용품, 혹은약품이가입자의질병을예방, 진단, 치료하기위해필요하다는것이며의료행위인정기준에부합하는것이라는의미입니다. 진료를제공하고관리하는네트워크내 1 차진료제공자 (PCP) 가있는경우. 저희플랜의회원으로서네트워크내 1 차진료제공자 (PCP) 를선택해야합니다. ( 추가정보는이장의 2.1 절참조 ) o 대부분의경우, 전문인, 병원, 노인전문요양시설, 또는가정건강관리기관등, 플랜네트워크내다른서비스제공자를만나기전에플랜으로부터사전승인이필요합니다. 이를 " 위탁 " 이라고부릅니다. 추가정보는이장의 2.3 절을참조하십시오. o 응급치료또는긴급하게필요한서비스에대해서는 1 차진료제공자 (PCP) 의위탁이필요하지않습니다. 1 차진료제공자 (PCP) 의위탁없이받을수있는진료는그외에도몇가지더있습니다. ( 추가정보는이장의 2.2 절참조 ) 회원은네트워크서비스제공자에게진료를받아야합니다 ( 추가정보는이장의 2 절참조 ) 대부분의경우, 네트워크외부서비스제공자 ( 저희플랜의네트워크일부가아닌서비스제공자 ) 에게받은진료는보장을받을수없습니다. 다음세가지예외가포함됩니다 : o 본플랜은네트워크외부서비스제공자에게받은응급치료또는긴급하게필요한서비스를보장합니다. 추가정보와응급치료또는긴급하게필요한서비스에대한설명은이장의 3 절을참조하십시오. o Medicare 가저희플랜에보장하기요구하는진료를필요로하는경우에한해본사네트워크내서비스제공자들이줄수없는진료에대해서는네트워크외부서비스제공자에게서진료를받을수있습니다. 이와같은경우에는네트워크서비스제공자에게진료를받을때와같은조건으로비용납부를하게됩니다. 네트워크외부의사의진료를위한승인에대한정보는이장의 2.4 절을참조하십시오. o 본플랜은회원이일시적으로플랜이보장하는서비스지역이외에있는경우 Medicare 가공인한투석기관에서받는신장투석서비스를보장합니다.

51 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 45 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 2 절플랜네트워크서비스제공자에게진료받기안내 2.1 절회원은진료를제공하고관리할 1 차진료제공자 (PCP) 를선택해야합니다. PCP 란무엇이고무엇을제공합니까? PCP란무엇입니까? 어떤서비스제공자들이 PCP에해당되나요? 플랜에포함된 PCP의역할은무엇인가요? 보장된서비스를편성하는데있어 PCP의역할은무엇인가요? 적용가능한경우결정을내리거나사전승인을받는데있어 PCP의역할은무엇인가요? PCP 를어떻게선택합니까? PCP 변경 이유나때에제한없이언제든지 PCP 를변경할수있습니다. 또한, 귀하의 PCP 가저희플랜서비스제공자네트워크를떠나는경우, 새로운 PCP 를찾아야하는때도있습니다. PCP 를변경하려면고객서비스에문의하십시오. 회원서비스센터로연락시전문의를필요로하는지또는본인의 PCP 의사전승인이필요한기타보험적용서비스 ( 재택건강서비스또는내구성의료장비등 ) 를필요로하는지말씀해주시기바랍니다. 회원서비스센터는 PCP 를변경하게되는경우에도현재받고있는진료를지속해서받을수있도록최선으로돕겠습니다. 또한회원서비스센터에서변경을원하는 PCP 가새로운환자를받고있는지도확인해드립니다. 회원서비스센터에서변경된 PCP 의이름을포함한기록을변경하고변경사항이언제부터적용되는지안내해드립니다. 또한변경된 PCP 의이름과연락처가표기된새로운멤버십카드를발송해드립니다. 2.2 절 PCP 의사전승인없이받을수있는진료는무엇이있습니까? 하기명시된서비스는 PCP 의사전승인없이도사용할수있습니다. 네트워크내서비스제공자를통한유방암검진, 유방촬영 ( 유방암검진용 X 선촬영 ), 팹테스트 ( 자궁암조기검사법 ), 그리고골반검진등, 여성정기건강진료 네트워크서비스제공자에게받는경우에한해, 독감, B 형간염, 폐렴예방주사를포함한예방접종. 네트워크서비스제공자또는네트워크외부서비스제공자의응급서비스.

52 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 46 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 네트워크서비스제공자가일시부재중이거나접근이불가능한경우, 예를들어회원이일시적으로플랜의서비스지역밖에있는경우네트워크서비스제공자나네트워크외부서비스제공자에게받는긴급하게필요한서비스. 회원이일시적으로플랜의서비스지역외에있는경우 Medicare 가공인한투석기관에서받는신장투석서비스. ( 가능하다면, 서비스지역을벗어나기이전회원서비스센터에전화해서비스지역외에있는중저희가투석관리선택을도와드릴수있도록해주시기바랍니다. 회원서비스센터전화번호는이책자뒤표지에표시되어있습니다.) 2.3 절전문의또는다른네트워크서비스제공자에게진료받기안내 전문의는특별질병이나몸의특별부위를위한진료서비스를제공하는의사를말합니다. 여러종류의전문의가있습니다. 다음예를참조하십시오 : 암환자를위한종양전문의 심장질환환자를위한심장전문의 뼈, 관절, 또는근육질환환자를위한정형외과전문의 회원을전문의나다른서비스제공자에게의뢰하는데있어 1 차진료제공자 (PCP) 의역할은무엇인가요? 본인의건강상태에따라언제전문의가필요한지에대한판단에는 PCP 가최고적격입니다. 플랜에참여하는전문의를선택하는것이가능함과동시에 PCP 는본인의건강관리에필요한적합편성을위해추천과조언을제공하게됩니다. 네트워크내전문의의진료를받기위해서는담당 PCP 의사전승인 ( 의뢰 ) 이필요하지않습니다. 플랜의전문의로부터받는서비스비용에대한본인부담금을지불해야합니다. 여러서비스에대해 PCP 또는전문의가사전플랜의승인을필요로하는경우도있습니다. 참여하지않는서비스제공자또는시설에서의서비스, 긴급하지않은병원입원, 그리고전문요양시설의직접입원등이포함되며이에한하지않습니다. 사전승인을필요로하는모든서비스목록은제 4 장의혜택차트를참조하십시오. 전문의나다른네트워크서비스제공자가저희플랜을떠나면어떻게합니까? 계약연도내에저희플랜에참여하는병원, 의사, 또는전문의 ( 서비스제공자 ) 에대한변경이있을수도있습니다. 현재서비스제공자가회원의플랜을떠나는이유는허다하지만, 만약본인의의사또는전문의가플랜을떠나는경우에는다음과같은권리와보호를받을수있습니다 :

53 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 47 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 저희서비스제공자네트워크가연중에변경되더라도, Medicare 는저희에게자격을갖춘의사와전문의에게귀하의자유로운접근을보장하도록요구합니다. 가능한경우, 저희는귀하의서비스제공자가저희플랜을떠나는경우, 최소 30 일이전에귀하에게통보하여귀하가새로운서비스제공자를선택할수있는시간을갖도록할것입니다. 저희는귀하가새로운유자격서비스제공자를선택하여필요한의료서비스를계속받을수있도록돕겠습니다. 귀하가치료를받고있는경우요청을할권리가있으며, 저희는의학적으로필요한치료가중단되지않도록귀하와협력할것입니다. 만약이전서비스제공자를대신하는적격의서비스제공자를찾는데저희가만족시켜드리지못한경우, 또는회원의진료가적합한관리를받지못한다생각되는경우, 회원은본사의결정에타원제출을할수있는권리가있습니다. 현재의의사나전문의가본인의플랜을떠나는경우본사에연락해새로운서비스제공자를찾고진료관리에대한도움을받기바랍니다. 도움이필요하시면고객서비스센터로문의하십시오. Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 고객서비스센터로문의하실수있습니다 (TDD/TTY 사용자는 ) 오전 8 시 - 오후 8 시연중무휴. 2.4 절네트워크외부서비스제공자로부터치료를받는방법 일반적으로네트워크서비스제공자로부터치료를받아야만합니다. 하지만저희플랜은네트워크외부서비스제공자가제공하는응급또는긴급하게필요한치료를보장하며, 이경우에있어서는사전승인이필요하지않습니다. Medicare 가저희플랜에보장하기요구하는진료를필요로하는경우에한해본사네트워크서비스제공자들이줄수없는진료에대해서는네트워크외부서비스제공자에게서진료를받을수있습니다. 회원이일시적으로플랜의서비스지역외에있는경우 Medicare 가공인한투석기관에서받는신장투석서비스. 상기진료를받기위해서는승인을위해반드시사전문의하십시오. 사전승인을위해서는회원서비스센터로문의하십시오. 플랜이네트워크외부서비스를승인한경우에는네트워크서비스제공자에게서진료받은경우와동일한본인부담금이적용됩니다.

54 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 48 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 3 절응급또는긴급치료가필요하거나재해시보장된서비스를받는방법 3.1 절응급의료상황에서치료받기 응급의료상황 란무엇이고응급치료를받게되면어떻게해야하나요? 응급의료상황 이란본인또는건강과약품에대해일반적지식을소유한다른사람들이가입자의사망, 신체일부상실또는기능상실을방지하기위해즉각적인의학적치료가필요하다고생각하는의학적증상을말합니다. 이런의료증상은질병, 상해, 극심한통증, 혹은급격히악화되는건강상태일수있습니다. 응급의료상황의경우 : 최대한빨리도움을받습니다. 911 에전화하여도움을요청하거나가까운응급실이나병원으로갑니다. 필요한경우구급차를부릅니다. 본인의 1 차진료제공자 (PCP) 로부터먼저승인이나위탁을받을필요가없습니다. 최대한빨리플랜에자신의응급상황에대해알립니다. 저희는가입자의응급치료에대한후속조치를취해야합니다. 일반적으로 48 시간이내에본인이나다른사람이저희에게전화를걸어응급치료에대해알려줘야합니다 (TTY 사용자는 711) 연중무휴로오전 8 시부터오후 8 시사이에연락하실수있습니다. 의학적응급상황이있는경우어떤것들이보험적용대상에포함되나요? 가입자는미국또는미국영토내의어디에서나필요할때언제든지보험적용응급치료를받을수있습니다. 저희플랜은응급실에도달하기까지그외방법이회원의건강을위협하는경우에한해구급차서비스를보장합니다. 자세한내용은이책자의제 4 장, 의료혜택차트를참조하십시오. 응급상황이있는경우, 저희는응급진료를제공하는의사와논의하여회원의진료에대한관리와후속조치에대한도움을제공합니다. 회원의건강상태와응급상황종료판단은회원에게응급진료를제공하는의사가결정합니다. 응급상황이종료된후, 회원은자신의건강상태가안정상태를유지하도록후속조치진료를진행할수있는권리가있습니다. 후속치료는저희플랜의보장대상에포함됩니다. 만약응급치료가네트워크외부서비스제공자에의해제공되는경우, 저희는회원의건강상태와상황이허용되는한최대한빨리네트워크서비스제공자가치료를인계할수있도록노력하겠습니다.

55 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 49 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 응급상황이아니었다면어떻게되나요? 때로는응급상황여부를알기가어려울수도있습니다. 예를들어, 자신의건강이심각한위험에처한상태라고판단해응급치료를받으러갔는데의사가전혀응급상황이아니라고말할수있습니다. 응급상황이아닌것으로판명되었더라도가입자가자신의건강이심각한위험에처해있다고이성적인판단한경우라면, 플랜에서해당치료비용을부담합니다. 그러나, 의사가응급상황이아니었음을밝힌이후에는다음중한가지방식으로추가치료를받은경우에한해추가치료비용을지급합니다. 가입자가네트워크서비스제공자에게치료를받은경우 또는 추가치료가 긴급히필요한서비스 로판단되며가입자가해당긴급서비스를받기위한규칙을준수한경우 ( 상세한내용은아래 3.2 절참조 ) 3.2 절긴급서비스가필요한경우치료받기 긴급히필요한서비스 란무엇인가요? " 긴급히필요한서비스 " 는비응급, 예기치못한질병, 부상, 또는즉각적의료관리가필요한상태등에대한처치를제공하는서비스입니다. 긴급히필요한서비스는네트워크서비스제공자에의해제공되거나네트워크서비스제공자가일시적으로이용이불가능하거나연락이되지않을때에는외부서비스제공자에의해제공될수있습니다. 예를들어, 예상하지못한질환은알고있는질병을갑자기악화시킬수있습니다. 긴급하게치료가필요할때플랜의서비스지역내에있다면? 항상네트워크서비스제공자로부터긴급히필요한서비스를제공받을수있도록해야합니다. 그러나만약서비스제공자가일시적으로치료가불가능하거나연락이되지않을때나네트워크서비스제공자가치료가가능해져가입자를치료해줄때까지기다리는것이합리적이지않은경우에네트워크외부서비스제공자에게긴급히필요한서비스를받았다면해당비용을지불해드립니다. 대부분의경우에있어플랜의서비스지역내에있는경우, 네트워크서비스제공자에게서진료받고이장에설명된규정을따른경우에한해본사가긴급히필요한서비스를보장합니다. 그러나만약비정상적이거나기이한상황의경우라던가네트워크내서비스제공자가일시적으로치료가불가능하거나연락이되지않을경우에외부서비스제공자에게긴급하게필요한치료를받았다면해당비용을지불해드립니다.

56 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 50 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 " 긴급하게필요한치료 " 란사전에예상못했던질병, 부상, 또는상태에대한의료서비스를필요로하지만회원의건강에심각한위험이예상되지않고서비스지역밖에있게되는때를뜻합니다. 긴급치료는미국내어느곳에서도보험이적용됩니다. 서비스지역밖에있는경우에는응급치료, 긴급하게필요한치료, 신장투석또는저희플랜이사전승인을내린서비스에보장이한정됩니다. 만약사전승인없이네트워크외부서비스제공자로부터긴급하지않은서비스를제공받은경우, 긴급서비스였거나본사의네트워크를찾을수없었거나서비스지역외의신장투석서비스의경우를제외하고는전체비용을직접부담해야합니다. 네트워크외부서비스제공자가보낸청구금액을저희가지불해야한다여기는경우책임에대한결정과공정을위해본사로청구서를보내주시기바랍니다. 긴급하게필요한치료를받기위해서는자신의 PCP 에문의하거나가까운응급치료센터를방문하시기바랍니다. 긴급치료가필요할때플랜의서비스지역밖에있다면? 서비스지역밖에있어서네트워크서비스제공자로부터치료를받을수없을경우, 외부서비스제공자에게받은긴급히필요한서비스에대해비용을지불해드립니다. 미국외의지역에서치료를받은경우에는긴급히필요한서비스또는다른모든서비스에대해서보장해드리지않습니다. 3.3 절재난발생시치료받기 뉴욕주주지사, 미국보건복지부장관, 또는미국대통령이가입자의지리적지역에재난또는비상사태를선포한경우에도가입자는저희플랜으로부터치료를받을권리가있습니다. 재난시필요한치료를받는방법에대한자세한정보는다음웹사이트 을참조하십시오. 일반적으로재난시에는네트워크내서비스제공자이용시분담하는비용으로외부서비스제공자에게치료받을수있습니다. 재난중에네트워크약국을이용할수없는경우, 네트워크외부약국에서처방약품을조제할수도있습니다. 자세한정보는제 5 장, 2.5 절을참조하십시오.

57 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 51 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 4 절보험적용서비스의전체비용에대해직접청구를받은경우에는어떻게하나요? 4.1 절서비스전체비용에서플랜의보험혜택이적용되는금액을환급해줄것을요청할수있습니다. 보험적용서비스에대해본인부담액이상을지불한경우, 혹은보장대상의료서비스의전체비용을청구받은경우의대처방식에대한정보를위해서는제 7 장 ( 보험적용의료서비스또는약품에대해가입자가받은청구금액중플랜부담금을지불하도록요청 ) 을참조하십시오. 4.2 절서비스가플랜의보험대상이아닌경우에는가입자가전체비용을부담해야합니다. Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 는플랜의혜택차트 ( 본책자제 4 장참조 ) 에명시되어있는의학적으로필요한모든의료서비스를보장하며, 플랜규칙에따라제공받을수있습니다. 플랜이보장하지않는서비스이거나외부혹은승인을받지않은서비스를제공받은경우와같이보험대상이아닌서비스의경우비용전액을지불해야합니다. 플랜에서의료서비스또는치료에대해비용을지불하는지알고싶은경우, 가입자는서비스와치료를제공받기전에보장여부에대해문의할권리가있습니다. 또한서면으로이를문의할수있는권리를가집니다. 해당서비스에대해보장대상이아니라는답변을받은경우, 가입자는해당결정에대해이의를신청할권리가있습니다. 보험적용결정을원하거나저희의결정에대해이의를제기하는자세한방법은제 9 장 ( 문제나불만사항이있을때취할수있는조치 ( 보험적용결정, 이의제기, 불만 )) 을참조하십시오. 자세한내용을알아보려면회원서비스로연락하십시오. ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) 혜택제한이걸려있는보장서비스의경우, 혜택분을전부소진한후제공받는서비스에대해서는가입자본인이비용전액을부담해야합니다. 혜택한도에달한후 Medicare 가보장하는서비스혜택에대한본인부담금은회원의연간최고본인부담금한계인 $6,700 에포함됩니다. 이미사용한혜택한도내역을확인하고자할경우회원서비스로문의하십시오.

58 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 52 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 5 절가입자가 " 임상연구 " 에참여하고있을때의료서비스의보험적용이어떻게되나요? 5.1 절 " 임상연구 " 란무엇인가요? ( 임상시험 으로불리기도하는 ) 임상연구는예를들어새로운항암치료제가효과가있는지실험하는것처럼의사와과학자들이새로운유형의치료법을테스트하는방법입니다. 의사는연구에도움을받을수있도록자원봉사자를요청해새로운치료법이나약품을테스트합니다. 이러한연구는의사와과학자들이새로운접근방식이효과가있는지안전한지를확인하는데도움을주는연구과정의마지막단계중하나입니다. 저희플랜의가입자는모든임상연구에참여할수있는것은아닙니다. 우선 Medicare 에서해당임상연구에대한승인을받아야합니다. Medicare 또는저희플랜이승인하지않은연구에참여하는경우에는가입자가연구참여로인해발생하는비용을모두지불해야합니다. Medicare 에서승인을받으면, 임상연구관계자가자세한설명을위해가입자에게연락을한후연구책임자가지정한요구조건에부합한지확인합니다. 요구조건을충족시키고연구에포함되는내용에대해이해하고수용한경우임상연구에참여할수있습니다. Medicare 승인연구에참여할경우, Original Medicare 는연구의일환으로가입자가받게되는서비스비용의대부분을지불합니다. 임상시험에참여할경우에도플랜을유지할수있으며플랜을통해 ( 임상시험과관련되지않은 ) 남아있는치료를계속해서제공받을수있습니다. Medicare 에서승인한임상연구에참여하려는경우, 가입자는플랜혹은 1 차진료제공자 (PCP) 의승인을받을필요가없습니다. 임상연구의일환으로치료를제공하는서비스제공자는플랜의네트워크서비스제공자가아니어도됩니다. 임상참여와관련해플랜의허가가필요하지않더라도가입자는임상연구에참여하기전에반드시이러한사실을플랜에공지해야합니다. 공지해야하는이유는다음과같습니다. 1. Medicare 에서해당임상연구를승인했는지의여부를알려드릴수있습니다. 2. 플랜대신임상연구서비스제공자로부터어떤서비스를받을수있는지를알려드릴수있습니다. 임상연구에참여하실계획이라면회원서비스에문의하십시오. ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.)

59 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 53 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 5.2 절임상연구에참여하면누가무엇에대해지불을하나요? Medicare 에서승인한임상연구에참여하는경우, 가입자는연구의일환으로받게되는하기와같은일반적인항목및서비스에대해보험적용을받게됩니다. 가입자가연구에참여하는동안이아니더라도 Medicare 가지불하는식사포함입원비용 연구의일부인수술또는기타의료절차 새로운치료의부작용및합병증에대한치료 Original Medicare 는연구의일환으로가입자가받게되는서비스비용대부분을부담합니다. Medicare 에서부담하는비용을제외한나머지비용을플랜에서지불합니다. Original Medicare 의분담금과플랜가입자의분담금의차액을플랜에서지불합니다. 즉, 저희플랜을통해제공받는서비스와동일한비용으로임상치료를통한서비스를제공받을수있습니다. 비용분담방식에대해서는아래예를참조하십시오. 예를들어가입자가임상연구의일환으로실험실테스트에참여하며그비용이 $100 입니다. Original Medicare 보험적용으로가입자가 $20 를부담해야하는데저희플랜의혜택을적용하면가입자는테스트를위해 $10 만지불하면됩니다. 이경우, Original Medicare 에서 $80 를지불하고저희플랜에서 $10 를지불하는것입니다. 가입자는저희플랜혜택을적용받을때와동일한금액인 $10 만지불하면된다는의미입니다. 플랜측의분담금을지불받기위해가입자는지불요청서를제출해야합니다. 요청서와함께 Medicare 요약서 (Summary Notices) 혹은임상치료를통한서비스내역과비용이명시된서류를제출해야합니다. 지불요청서제출과관련한자세한정보는제 7 장을참조하시기바랍니다. 가입자가임상연구에참여하는경우, Medicare 와플랜모두아래사항에대해서는보장하지않습니다. 일반적으로가입자가참여하지않는임상치료의항목및서비스라도보장범위에포함되어있는것이라면보장하지만그렇지않은경우에는 Medicare 에서임상치료에서테스트하는신규항목이나서비스에대해서는비용을지불하지않습니다. 임상치료에참여하는인원모두에게무료로제공되는항목및서비스

60 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 54 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 가입자를직접치료하는목적이아닌데이터수집만을위해제공되는항목또는서비스예를들어, 가입자의건강상태가보통 1 회 CT 스캔이필요한경우임상치료에서진행하는월별 CT 스캔에대해서는 Medicare 에서보장하지않습니다. 더자세한정보가필요하신가요? 임상연구참여에대해더자세히알아보려면 Medicare 웹사이트 ( 에서 "Medicare 와임상연구 " 를읽어보시기바랍니다. Medicare 에문의할수도있습니다 MEDICARE ( ), 24 시간연중무휴. TTY 사용자는 로문의하십시오. 6 절종교적비의료건강관리기관에서받는치료에대한보험적용규칙 6.1 절종교적비의료건강관리기관이란무엇인가요? 종교적비의료건강관리기관이란일반적으로병원이나전문간호시설에서치료하는질환에대한치료를제공하는기관입니다. 병원또는전문간호시설에서치료를받는것이가입자의종교적신념에위배되는경우, 플랜은종교적비의료건강관리기관의치료비용을대신지원합니다. 가입자는언제어떤이유이든의료서비스를선택할수있습니다. 이러한혜택은 Part A 입원환자서비스 ( 비의료건강관리서비스 ) 에만적용됩니다. Medicare 는종교적비의료건강관리기관에의해제공되는비의료건강관리서비스에대해서만비용을지불합니다. 6.2 절종교적비의료건강관리기관의어떤서비스가플랜의보험대상에포함되나요? 종교적비의료건강관리기관에서치료를받으려면, 가입자는 " 비강제적인 (nonexcepted)" 의학적치료에양심적으로반대한다는법적문서에서명을해야합니다. 비강제적인 의학적치료와처치는연방, 주또는지방법에의해요구되지않는모든자발적치료와처치입니다. 강제적인 (excepted) 의학적처치는연방, 주또는지방법에따라요구되는모든비자발적인치료와처치입니다. 플랜의보험적용을받기위해서종교적비의료건강관리기관으로부터가입자가받는치료는다음과같은조건을충족해야합니다. 치료를제공하는시설은 Medicare 의인증을받아야합니다.

61 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 55 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 가입자가제공받는플랜의보험적용대상은치료의비종교적측면으로제한됩니다. 가입자가해당기관의서비스를가정에서받는경우, 가입자의건강상태가종교적비의료건강관리기관이아닌가정건강관리기관에서제공하는서비스의적용대상기준에부합하는경우에만플랜의보장을받을수있습니다. 가입자가해당기관의서비스를시설에서받는경우, 다음조건이적용됩니다. o 가입자는입원환자병원치료또는전문간호시설의치료에대한보험적용서비스를받을수있는의학적질환이있어야합니다. o - 또한 - 가입자는시설에수용되기전에플랜의사전승인을받아야하며, 그렇지않을경우시설체류는보험이적용되지않습니다. 본책자 4 장의혜택차트에설명된병원입원환자혜택설명을참조부탁드립니다. 7 절내구성의료장비소유에대한규칙 7.1 절저희플랜에따라몇차례의비용지불후내구성의료장비를소유하게됩니까? 내구성의료장비는가정내사용목적으로의료서비스제공자가주문한산소장비와소모품, 휠체어, 보행기, 병원침대등의항목을포함합니다. 보철물과같은일부항목은언제나소유가가능합니다. 이절에서는, 가입자가반드시대여해야하는다른유형의내구성의료장비에대해논의합니다. Original Medicare 에서특정유형의내구성장비를임대한사람들은 13 개월동안해당항목에대한본인부담금을지불하면장비를소유할수있습니다. 그러나 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 에회원으로가입하고있는동안가입자는본인부담금지불횟수에상관없이대여용내구성의료장비를소유하려고하지는않을것입니다. 일부제한적인상황에서는내구성의료장비에대한소유권을양도합니다. 요구조건이나제출서류에대해알아보시려면회원서비스에문의하십시오. ( 전화번호는이책자의뒤표지에인쇄되어있습니다.) Original Medicare 로전환하는경우, 내구성의료장비에대해지불한비용은어떻게되나요? 저희플랜에가입한후 Original Medicare 로전환한경우 : 저희플랜에가입해있는동안내구성의료장비의구입하지않은경우, 해당항목의소유권을획득하기위해서는 Original Medicare 에가입되어있는동안 13 개월연속으로비용을지불해야할것입니다.

62 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 56 제 3 장. 의료서비스에대한플랜의보험적용사용 저희플랜에가입되어있는동안이전에지불한비용은 13 개월연속지불로계산되지않습니다. 가입자가플랜에가입하기전에 Original Medicare 에따라내구성의료장비에대해지불한경우에도해당 Original Medicare 지불은 13 번째지불로계산되지않습니다. 해당항목을소유하려면 Original Medicare 에따라연속 13 회해당항목에대한비용을지불해야합니다. 가입자가 Original Medicare 로복귀하면예외경우는없습니다.

63 제 4 장 의료혜택차트 ( 보험적용대상및가입자부담비용 )

64 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 58 제 4 장의료혜택차트 ( 보험적용대상및가입자부담비용 ) 제 4 장의료혜택차트 ( 보험적용대상및가입자부담비용 ) 1 절보장대상서비스를위한가입자부담비용이해 절보험적용약품에대해귀하가지불해야할수도있는가입자부담비용의유형 절보장의료서비스에대해가입자가지불해야하는최대금액은얼마인가요? 절저희플랜은서비스제공자가가입자에게 차액청구 하는것을허용하지않습니다 절의료혜택차트를사용하여보장범위와지불해야하는금액찾기 절플랜가입자의의료혜택과비용 절플랜에서보장되지않는서비스는무엇인가요? 절보장되지않는서비스 ( 예외사항 )... 92

65 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의 2017 주요보장내용 59 제 4 장의료혜택차트 ( 보험적용대상및가입자부담비용 ) 1 절보장대상서비스를위한가입자부담비용이해 이장에서는주로보장대상서비스와의료혜택에대해지불해야하는비용에대해다룹니다. 보장대상서비스의목록과 Centers Plan for Nursing Home Care (HMO SNP) 의가입자가각보장대상서비스에대해지불해야하는비용을보여주는의료혜택차트를포함하고있습니다. 후반부에서는보험대상이아닌의료서비스에대한정보를찾을수있습니다. 1.1 절보험적용약품에대해귀하가지불해야할수도있는가입자부담비용의유형 이장에서제공하는지불정보를이해하기위해보험적용서비스에대해가입자가지불해야할수도있는비용의유형을알필요가있습니다. " 공제 (deductible)" 는저희플랜에서부담하는비용을지불하기전에가입자가의료서비스에대해지불해야하는금액입니다. 특정서비스카테고리에따른본인부담금에대한추가설명은 1.3 절을참고바랍니다. " 본인부담금 (copayment)" 은가입자가특정의료서비스를제공받을때매번지불하는고정금액입니다. 가입자는의료서비스를제공받을시본인부담금을지불합니다. ( 본인부담금에대한자세한정보는 2 절의의료혜택차트를참조하십시오.) " 공동보험료 (coinsurance)" 는가입자가특정의료서비스의전체비용에서지불하는퍼센티지입니다. 가입자는의료서비스를제공받을시공동보험료를지불합니다. ( 공동보험료에대한자세한정보는 2 절의의료혜택차트를참조하십시오.) 일부사람들은 Medicare 의본인부담금을지원하는주정부 Medicaid 프로그램의자격을얻어야합니다. ("Medicare Savings Program" 은자격요건을갖춘 Medicare 수혜자 (QMB), 특정저소득 Medicare 수혜자 (SLMB), 일정요건을갖춘개인 (QI), 및자격요건을갖춘장애인및직장인 (QDWI) 을포함합니다.) 주정부의규칙에따라, 이프로그램중하나에가입되어있어도여전히서비스에대한본인부담금을지불해야할수도있습니다. 1.4 절보장의료서비스에대해가입자가지불해야하는최대금액은얼마인가요? Medicare Advantage 플랜에가입되어있기때문에, 저희플랜에서보장하는네트워크내의료서비스에대해매년가입자가부담해야하는최대금액에는한도가있습니다 ( 하기