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1 Centers Plan for FIDA Care Complete (Medicare-Medicaid 플랜 ) H3018_16707_CY2017_HBv2_KO Approved 2017 가입자핸드북 사랑. 건강. 가정.

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3 Centers Plan for FIDA Care Complete 가입자핸드북 목차 제 1장 : 가입자로시작하기... 6 제 2장 : 중요한전화번호및자원 제 3장 : 의료서비스와기타보험이적용되는서비스및물품에대한플랜의보험적용사용 제 4장 : 보험적용물품및서비스 제 5장 : 원외처방약품및플랜을통해지원되는기타약품얻기 제 6장 : 플랜의약품보험적용에대한이해 제 7장 : 보험적용서비스, 물품또는약품에대해가입자에게청구된비용의지불을플랜에요청하기 제 8장 : 가입자의권리및책임 제 9장 : 문제나불만이있는경우대처방법 ( 보험적용결정, 이의제기, 불만 ) 제 10장 : FIDA 플랜가입종료 제 11장 : 법적고지 제 12장 : 주요용어의정의 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 1

4 제 1 장 : 가입자로시작하기 언어지원서비스알림 ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: ). KUJDES: Nëse flitni shqip, për ju ka në dispozicion shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në (TTY: ). ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل برقم )رقم هاتف الصم والبكم: (. লক ষ য কর ন যদ আপদন ব ল, কথ বলত প ত ন, হতল দন খ চ য় ভ ষ সহ য় পদ তষব উপলব ধ আত ফ ন কর ন ১ (TTY: ১ ) 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (TTY : ) ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (ATS : ). ΠΡΟΣΟΧΗ: Αν μιλάτε ελληνικά, στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε (TTY: ). ATANSYON: Si w pale Kreyòl Ayisyen, gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele (TTY: ). ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY: ). 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: ) 번으로전화해주십시오. UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku, możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer (TTY: ). ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 2

5 제 1 장 : 가입자로시작하기 ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: ). ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (TTY: ). PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (TTY: ). خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں کال کریں (TTY: ). אויפמערקזאם: אויב איר רעדט אידיש, זענען פארהאן פאר אייך שפראך הילף סערוויסעס פריי פון ( (TTY: אפצאל. רופט 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 3

6 제 1 장 : 가입자로시작하기 2017 년 1 월 1 일 년 12 월 31 일 Centers Plan for FIDA Care Complete 의가입자건강및약품보험적용 이핸드북은가입자가 Centers Plan for FIDA Care Complete 에가입한날부터 2017 년 12 월 31 일까지 Centers Plan for FIDA Care Complete (Medicare-Medicaid 플랜 ) 의보험적용에대해설명합니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 가처방약품보험적용을포함한 Medicare 와 Medicaid 서비스에어떻게무료로적용되는지설명합니다. 또한 Centers Plan for FIDA Care Complete 가적용되는의료서비스, 행동건강서비스, 처방약품, 장기서비스및지원에대해설명합니다. 장기서비스및지원에는장기시설치료와장기지역사회기반서비스및지원이포함됩니다. 장기지역사회기반서비스및지원은필요한서비스를가정과지역사회에서제공하며요양원이나병원에가지않아도되도록도와줍니다. 이문서는중요한법적문서입니다. 안전한장소에보관해주십시오. Centers Plan for FIDA Care Complete 는 Centers Plan for Healthy Living, LLC 에서제공하는 FIDA (Fully Integrated Duals Advantage) 플랜입니다. 이가입자핸드북에서 저희 또는 저희의 라는말은 Centers Plan for Healthy Living, LLC 를의미합니다. 또한 플랜 또는 저희플랜 이라는말은 Centers Plan for FIDA Care Complete 를의미합니다. 이정보를다른언어로무료로받아보실수있습니다. 문의 : (TTY/TDD 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 您可以免費獲得我們用其他語言提供的該資訊 請致電 (TTY/TDD 使用者請致電 : 或 711), 該電話每週 7 天 每天早 8 點至晚 8 點開通 此電話免費 Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan lòt lang. Rele , (Itilizatè TTY/TDD yo rele: oswa 711), sèt jou sou sèt, soti 8 am rive 8 pm. Koutfil la gratis. Queste informazioni sono disponibili gratuitamente in altre lingue. Chiamare il numero (o i numeri per utenti TTY/TDD e 711) sette giorni su sette, tra le ore 8:00 e le 20:00. La telefonata è gratuita. 이정보를무료로다른언어로받을수있습니다 (TTY/TDD 사용자전화 : 또는 711) ( 연중무휴, 오전 8 시부터오후 8 시까지 ) 로전화하십시오. 무료전화입니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 4

7 제 1 장 : 가입자로시작하기 Эту информацию можно получить бесплатно на других языках. Позвоните по номеру (если Вы пользуетесь телетайпом/телефоном с текстовым набором, позвоните по номеру или 711), с 08:00 до 20:00, в любой день недели. Звонок бесплатный. Puede obtener esta información en otros idiomas de manera gratuita. Llame al (usuarios TTY/TDD llamar al o al 711), siete días a la semana, de 8 a.m. a 8 p.m. La llamada es gratuita. 큰활자나점자, 오디오등다른형식으로무료로이정보를받으실수있습니다. 문의 : (TTY/TDD 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 모든자료를다른언어로요청하실수도있습니다. 다른언어로자료요청문의 : (TTY/TDD 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 가입자서비스담당자에게귀하가선호하는언어를알려주고모든자료들을해당언어로받기를원한다고말씀하십시오. 고지사항 Centers Plan for FIDA Care Complete(Medicare-Medicaid 플랜 ) 는 Medicare 및뉴욕주보건국 (Medicaid) 과계약을맺고 FIDA(Fully Integrated Duals Advantage) 플랜을통해두프로그램모두의혜택을제공하기위해운영되는관리의료플랜입니다. 제한사항및제약이적용될수있습니다. 자세한내용은 Centers Plan for FIDA Care Complete 가입자서비스에문의하거나 Centers Plan for FIDA Care Complete 가입자핸드북을읽어보시기바랍니다. 즉, Centers Plan for FIDA Care Complete 가서비스비용을부담하도록하려면특정규칙을따라야합니다. 보험적용약품목록및 / 또는약국및서비스제공자네트워크는연중에변경될수있습니다. 귀하에게적용되는변경사항이있으면미리알려드리겠습니다. 혜택은매년 1 월 1 일에변경될수있습니다. 뉴욕주는가입자들에게 Centers Plan for FIDA Care Complete 에의해제공되는모든서비스에대한무료비밀지원을제공하기위해 ICAN( 독립소비자권익보호네트워크 ) 이라는가입자옴부즈맨프로그램을만들었습니다. 무료전화 또는온라인 icannys.org 를통해 ICAN 에연락하실수있습니다. (TTY 사용자는 711 로전화하신다음메시지에따라 으로문의하십시오.) 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 5

8 제 1 장 : 가입자로시작하기 제 1 장 : 가입자로시작하기 목차 A. Centers Plan for FIDA Care Complete에오신것을환영합니다... 7 B. Medicare와 Medicaid란무엇인가... 7 Medicare... 7 Medicaid... 7 C. FIDA 플랜의장점... 8 D. Centers Plan for FIDA Care Complete의서비스지역은어디입니까... 9 E. 플랜가입을위한자격... 9 F. FIDA 플랜에처음가입한후 G. 사람중심의서비스플랜 (PCSP) 이란 H. Centers Plan for FIDA Care Complete에는월납보험료가있는가 I. 가입자핸드북정보 J. 기타제공예정인정보 Centers Plan for FIDA Care Complete 가입자 ID 카드 서비스제공자및약국명부 보험적용약품목록 혜택설명서 (EOB) K. 가입자의최신기록을관리하는방법 내건강정보의기밀이유지됩니까 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 6

9 제 1 장 : 가입자로시작하기 A. Centers Plan for FIDA Care Complete 에오신것을환영합니다 Centers Plan for FIDA Care Complete 는 Fully Integrated Duals Advantage (FIDA) 플랜입니다. FIDA 플랜은의사, 병원, 약국, 장기서비스및지원제공자, 기타서비스제공자로구성된조직입니다. 또한가입자의모든서비스제공자및서비스관리를도와주는케어매니저와통합치료팀 (IDT) 을보유하고있습니다. 이들은서로협력하여가입자에게필요한서비스를제공합니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 는뉴욕주와 Medicare & Medicaid 서비스센터 (CMS) 로부터 FIDA 시범프로그램의일환으로서가입자에게서비스를제공하는것을승인받았습니다. FIDA 는뉴욕주와연방정부가 Medicare 및 Medicaid 에동시에가입한사람에게더나은의료서비스를제공하기위해공동으로운영하는시범프로그램입니다. 이시범프로그램에따라주정부및연방정부는 Medicare 와 Medicaid 의료서비스이용을개선할새로운방법을찾으려고합니다. 현재이시범프로그램은 2017 년 12 월 31 일까지진행하는것으로예정되어있습니다. B. Medicare 와 Medicaid 란무엇인가 Medicare Medicare 는다음과같은사람들을위한연방의료보험프로그램입니다. 65 세이상의노인, 65 세미만이며특정장애를가지고있는사람, 말기신장질환환자 ( 신부전증 ) Medicaid Medicaid 는소득과재산이제한적인사람이장기서비스및지원비용과의료비를지불하도록돕기위해연방정부와뉴욕주가운영하는프로그램입니다. 또한 Medicare 가적용되지않는기타서비스및약품에도보험을적용합니다. 각각의주에서소득및재산으로간주할대상과가입대상자를결정합니다. 또한보험이적용되는서비스와서비스비용도주별로결정합니다. 각주마다연방규칙을준수할경우, 프로그램을운영하는방식을결정할수있습니다. Medicare 와뉴욕주는매년 Centers Plan for FIDA Care Complete 을승인해야합니다. 다음의조건에부합할경우, 저희플랜을통해 Medicare 와 Medicaid 서비스를이용할수있습니다. FIDA 시범프로그램에가입할자격충족, 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 7

10 제 1 장 : 가입자로시작하기 저희가 FIDA 플랜을제공하기로선택, Medicare 와뉴욕주가 Centers Plan for FIDA Care Complete 의 FIDA 시범프로그램가입을승인. 저희플랜이운영을중단할경우에도, 가입자의 Medicare 및 Medicaid 서비스이용자격에는영향을주지않습니다. C. FIDA 플랜의장점 FIDA 시범프로그램에서는장기서비스및지원 (LTSS) 과처방약품을포함하여 Centers Plan for FIDA Care Complete 에서이용가능한모든보험적용 Medicare 및 Medicaid 서비스를받게될것입니다. 이플랜에가입하거나서비스를이용하기위해지불하는비용은전혀없습니다. 하지만, 귀하가 은퇴연금 또는 초과소득 이있는상태로 Medicaid 에가입한경우, FIDA 플랜에은퇴연금을계속지불해야합니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 는 Medicare 및 Medicaid 혜택이서로원활하게작용하여더나은서비스를제공하도록도와줄것입니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 의장점 : 가입자에게서비스를서로조율하게도와주는통합치료팀이배정됩니다. 통합치료팀 (IDT) 은가입자의요구사항을파악하고가입자와협력하여가입자의요구사항에맞는사람중심의서비스플랜 (Person-Centered Service Plan, PCSP) 을수립하고이행합니다. IDT 에는케어매니저, 의사, 서비스제공자, 가입자에게필요한서비스를받도록도와주는기타의료전문가등이포함될수있습니다. 모든가입자에게케어매니저가배정됩니다. 케어매니저는 Centers Plan for FIDA Care Complete 에가입한가입자및치료담당자와협력하여가입자가필요한서비스를받도록도와줍니다. 가입자는 IDT 및케어매니저의도움을얻어자신의치료방법을결정할수있게됩니다. IDT 와케어매니저는가입자와협력하여가입자의요구사항에맞도록특별히마련된사람중심의서비스플랜 (PCSP) 을수립합니다. IDT 는가입자에게필요한서비스를조율하는일을담당합니다. 즉, 다음의일을수행합니다.» IDT 는가입자가복용하는모든약을담당의사에게알려부작용을줄일수있도록합니다.» IDT 는가입자의검사결과를모든의사및기타서비스제공자들과공유합니다.» IDT 는의사및기타서비스제공자와예약을하고병원을방문하도록도와줍니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 8

11 제 1 장 : 가입자로시작하기 D. Centers Plan for FIDA Care Complete 의서비스지역은어디입니까 저희서비스지역에는뉴욕의다음카운티가포함됩니다. 브롱크스, 킹스 ( 브룩클린 ), 뉴욕 ( 맨해튼 ), 퀸즈, 리치먼드 ( 스태튼아일랜드 ). 서비스지역에거주하는사람들만 Centers Plan for FIDA Care Complete 에가입할수있습니다. 서비스지역외부로이사할경우, 이플랜가입을유지할수없습니다. E. 플랜가입을위한자격 다음에해당하는경우가입자격을획득할수있습니다. 서비스지역안에거주 Medicare Part A 에가입할자격이있으며, Medicare Part B 에가입되었으며, Medicare Part D 가입자격을갖춤 Medicaid 가입자격을갖춤 미국시민이거나미국에합법적으로거주하는사람 가입당시 21 세이상 지역사회기반또는시설에서 120 일이상 LTSS 를받거나, 요양원에입원할임상적자격을갖추고시설에서장기지원서비스를받음 아래의예외사항중하나를이유로가입을거절당하지않음 다음에해당하는경우, 플랜가입을할수없습니다. 뉴욕주정신보건국 (OMH) 시설또는정신과시설의거주자 주발달장애인담당실 (OPWDD) 시설또는치료센터에서서비스를받거나, OPWDD 면제를통해서비스를받거나, ICF/IID 에서서비스를받을수있지만본인이거절했는지의여부에관계없이 OPWDD 시스템에서서비스를받고있음 6 개월미만의기간동안 Medicaid 적격자가될것으로예상 결핵관련서비스, 유방암서비스또는자궁경부암서비스의경우에만 Medicaid 혜택을받을수있음 가입당시호스피스서비스를받고있음 가족계획확장프로그램의대상자 알코올 / 약물중독장기거주치료프로그램의거주자 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 9

12 제 1 장 : 가입자로시작하기 응급 Medicaid 가입자격을갖춤 외상성뇌손상 (TBI) 에대해 1915(c) 면제프로그램에가입되어있음 생활보조프로그램 (Assisted Living Program) 에가입되어있거나현재거주상태임 가정위탁보호시범프로그램 (Foster Family Care Demonstration) 에가입되어있음 F. FIDA 플랜에처음가입한후 플랜에처음가입하면 90 일이내또는 Centers Plan for Healthy Living Managed Long Term Care 플랜에서 Centers Plan for FIDA Care Complete 에가입한경우마지막평가이후 6 개월이내에필요한종합평가를받게됩니다. 이평가는 Centers Plan for FIDA Care Complete 의공인간호사가실시합니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 에새로가입한경우, 현재담당의사에게계속진료를받고특정시간동안현재서비스를받을수있습니다. 이기간을 전환기간 이라고합니다. 대부분의경우, 전환기간은 90 일동안또는사람중심의서비스플랜 (PCSP) 이종료되거나실행되는시점중에서나중의기간까지지속됩니다. 전환기간이종료된후에는, Centers Plan for FIDA Care Complete 네트워크의의사및기타서비스제공자에게진료를받아야합니다. 네트워크서비스제공자는 Centers Plan for FIDA Care Complete 와협력하는서비스제공자입니다. 서비스이용에대한자세한정보는제 3 장을참조하십시오. 위에서설명한전환기간에는 2 가지예외가있습니다. 요양원에거주하는경우, 요양원이 Centers Plan for FIDA Care Complete 의네트워크에소속되지않았어도 FIDA 시범프로그램기간동안그요양원에서계속거주할수있습니다. 플랜가입당시행동건강서비스제공자로부터서비스를받고있는경우, 치료가완료될때까지해당서비스제공자로부터서비스를받을수있지만기간은 2 년을초과할수없습니다. 이것은 Centers Plan for FIDA Care Complete 의네트워크에소속되지않은경우에도마찬가지입니다. G. 사람중심의서비스플랜 (PCSP) 이란 가입효력발생일이후 90 일이내에통합치료팀 (IDT) 의구성원을만나필요한사항에대해상의하고사람중심의서비스플랜 (PCSP) 을수립합니다. PCSP 는가입자가이용하게될의료서비스, 장기서비스및지원, 처방약품과이들의이용방법에대한플랜입니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 10

13 제 1 장 : 가입자로시작하기 필요한경우종합적인재평가를하지만최소한 6 개월이경과해야합니다. 종합적재평가날짜로부터 30 일이내에 IDT 는가입자와협력하여가입자의 PCSP 를업데이트합니다. 가입자는언제든지담당케어매니저에게전화하여새로운평가를요청하거나 PCSP 를업데이트할수있습니다. H. Centers Plan for FIDA Care Complete 에는월납보험료가있는가 아니오. 월납보험료는없으며 Centers Plan for FIDA Care Complete 가입을위한기타비용도없습니다. 하지만, 귀하가 은퇴연금 또는 초과소득 이있는상태로 Medicaid 에가입한경우, FIDA 플랜에은퇴연금을계속지불해야합니다. I. 가입자핸드북정보 본가입자핸드북은저희와가입자사이의계약의일부입니다. 즉, 양쪽당사자는이문서의모든규칙을준수해야합니다. 이러한규칙을저희가위반한사항이있다고생각하실경우, 이의신청을할수있습니다. 이의신청에대한자세한정보는제 9 장을참조하거나, MEDICARE( ) 로전화하거나, 전화 으로 ICAN( 독립소비자권익보호네트워크 ) 에문의하시기바랍니다. 또한가입자서비스에 로전화하여 (TTY/TDD 사용자는 ) 서비스품질에대한불만사항을접수하실수도있습니다 년 1 월 1 일부터 2017 년 12 월 31 일사이에 Centers Plan for FIDA Care Complete 에등록되어있는기간동안이연락처를이용하실수있습니다. J. 기타제공예정인정보 가입자는 Centers Plan for FIDA Care Complete 가입자 ID 카드, 서비스제공자및약국명부, 보험적용약품목록을이미수령했을것입니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 가입자 ID 카드 저희플랜에따라장기서비스및지원과처방약품을포함한 Medicare 및 Medicaid 서비스를위한카드가하나있습니다. 모든서비스나처방약품을받을때이카드를보여줘야합니다. 카드샘플은다음과같습니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 11

14 제 1 장 : 가입자로시작하기 샘플 샘플 카드가손상, 분실또는도난당한경우, 가입자서비스에즉시전화하시면새카드를보내드립니다. 저희플랜의가입자는서비스를받을때빨강, 흰색, 파란색 Medicare 카드나 Medicaid 카드를사용하지않아도됩니다. 나중에필요할수있으니카드를안전한장소에보관해주십시오. 서비스제공자및약국명부 서비스제공자및약국명부는 Centers Plan for FIDA Care Complete 네트워크의서비스제공자및약국목록입니다. 플랜에가입한동안에는보험적용서비스를받으려면네트워크서비스제공자를이용해야합니다. 저희플랜에처음가입할때몇가지예외사항이있습니다 (10 페이지참조 ). 또한가입자의요구사항에부합하는플랜의서비스제공자를찾지못할경우몇가지예외사항도있습니다. 가입자는담당통합치료팀 (IDT) 과이문제에대해상담해야합니다. 가입자서비스에전화하여서비스제공자및약국명부를요청하실수있습니다 (TTY/TDD 사용자는 또는 711). 에서서비스제공자및약국명부를보거나이웹사이트에서다운로드할수도있습니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 서비스제공자및약국명부에는저희네트워크에속한서비스제공자와약국의이름, 전문분야, 주소및전화번호가나옵니다. 해당되는경우다음이포함됩니다 : 서비스제공자의사무실에서사용하는언어 ; 서비스제공자가신규환자를받고있는지여부 ; 서비스제공자의전문경험 ; 대중교통및휠체어를통해서비스제공자의사무실에접근할수있는지여부 ; 서비스제공자가협회의인증을받았는지여부. " 네트워크서비스제공자 " 는무엇입니까 Centers Plan for FIDA Care Complete 의네트워크서비스제공자에는다음이포함됩니다 : 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 12

15 제 1 장 : 가입자로시작하기 o 저희플랜의가입자로서방문할수있는의사, 간호사및기타의료전문가 o 의원, 병원, 요양원및기타저희플랜에서의료서비스를제공하는장소 o 가정보건기관, 내구성의료장비공급업체, Medicare 또는 Medicaid 를통해물품및서비스를제공하는기타담당자 o 또한저희네트워크에는다음과같은장기서비스및지원도포함됩니다 : 성인주간건강관리 ; 환경서비스 ; 가정배달, 급식 ; 개인응급출동서비스 (PERS); 사회및환경적지원 ; 수송. 네트워크서비스제공자는보험적용서비스에대해플랜이전액비용을지불하는것을수락했습니다. 이러한서비스제공자를이용할경우, 보험적용서비스에대해어떠한비용도지불하지않아도됩니다. " 네트워크약국 " 은무엇입니까 네트워크약국은플랜가입자를위해처방약품을제공하는것에동의한약국입니다. 서비스제공자및약국명부를사용하여이용하려는네트워크약국을찾아보시기바랍니다. 응급상황인경우를제외하고플랜이비용을지불하기를원할경우, 반드시네트워크약국중한곳에서처방약품을받아야합니다. 네트워크약국에서처방약품을받을때가입자가부담할비용은없습니다. 자세한내용은가입자서비스에문의하십시오 (TTY/TDD 사용자는 또는 711). 가입자서비스및 Centers Plan for FIDA Care Complete 의웹사이트는 네트워크약국및서비스제공자의변경사항에대한최신정보를제공합니다. 보험적용약품목록 플랜에는보험적용약품목록이있습니다. 이것을간단하게 약품목록 이라고합니다. 여기에는 Centers Plan for FIDA Care Complete 가보장하는처방약에대해설명되어있습니다. 약품목록에는또한수령가능한약의양에대한한도와같은규칙이나제한사항도포함되어있습니다. 이러한규칙및제한사항에대한자세한정보는제 5 장을참조하십시오. 매년가입자에게약품목록사본을발송하고있으며일부변경사항이있을수있습니다. 보험적용약품에대한최신정보를얻으려면, 를참조하시거나 (TTY/TDD 사용자는 ) 으로전화하십시오. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 13

16 제 1 장 : 가입자로시작하기 혜택설명서 (EOB) Part D 처방약품혜택을이용할때가입자의 Part D 처방약품에대해이해하고추적할수있도록요약보고서를발송해드립니다. 이요약보고서를혜택설명서 (EOB) 라고합니다. 이혜택설명서는특정월에각각의 Part D 처방약품에대해저희가지불한총금액이포함되어있습니다. 6 장에는혜택설명서에대한자세한정보와약품보험적용을추적하기위해이를활용하는방법등에대해설명되어있습니다. 혜택설명서도요청시제공해드립니다. 사본이필요하신경우, 가입자서비스로연락해주십시오. K. 가입자의최신기록을관리하는방법 가입자정보가변경될때저희에게알려가입자기록을최신상태로유지할수있습니다. 플랜의네트워크서비스제공자와약국은가입자에대한올바른정보를가지고있어야합니다. 이들은가입자기록을사용하여가입자가이용하는서비스와약품에대해파악합니다. 따라서가입자의정보를최신상태로유지하도록협조하는것이매우중요합니다. 다음에대해알아두시기바랍니다. 가입자의이름, 주소, 전화번호등이변경된경우 가입자의직장, 배우자의직장, 산재보험과같은다른의료보험보험적용에변경사항이있을경우 교통사고로인한보험료청구와같은책임배상청구가있을경우 요양원이나병원에입원한경우 가입자가외부지역또는네트워크외부의병원이나응급실에서치료를받는경우 담당의료진이나가입자를담당하는사람이변경된경우 가입자가임상연구에참여하는경우 변경된정보가있을경우, 가입자서비스에 (TTY/TDD 사용자는 또는 711) 로전화해서알려주십시오. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 14

17 제 1 장 : 가입자로시작하기 내건강정보의기밀이유지됩니까 예. 법률에따라저희는가입자의의료기록및건강정보의기밀을유지합니다. 귀하의건강정보는확실히보호됩니다. 저희가가입자의개인건강정보를보호하는방법에대한자세한내용은제 11 장의섹션 D, " 가입자비밀보호및개인정보보호정책에관한고지 " 를참조하십시오. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 15

18 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 목차 A. Centers Plan for FIDA Care Complete 가입자서비스에연락하는방법 가입자서비스에다음사항을문의하실수있습니다 B. 케어매니저에게연락하는방법 케어매니저에게는다음에대해문의하실수있습니다 C. 간호사상담전화라인에문의하는방법 간호사상담라인에는다음에대해문의하실수있습니다 D. 행동건강위기라인 (Behavioral Health Crisis Line) 에연락하는방법 행동건강위기라인에다음사항에대해문의하실수있습니다 E. 가입중개인에게연락하는방법 New York Medicaid Choice에는다음에대해문의하실수있습니다 F. 주건강보험지원프로그램 (SHIP) 에연락하는방법 HIICAP에는다음에대해문의하실수있습니다 G. 품질개선조직 (QIO) 에연락하는방법 Livanta에는다음에대해문의하실수있습니다 H. Medicare에연락하는방법 I. Medicaid에연락하는방법 J. 독립소비자권익보호네트워크에연락하는방법 K. 뉴욕주장기요양옴부즈맨에연락하는방법 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 16

19 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 A. Centers Plan for FIDA Care Complete 가입자서비스에연락하는방법 전화 이통화는무료입니다. 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 영어를사용하지않는분들을위하여무료통역서비스를제공해드립니다. TTY 또는 711 이통화는무료입니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가필요합니다. 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 팩스 우편 이메일 웹사이트 Centers Plan for FIDA Care Complete Participant Services 75 Vanderbilt Avenue, 7 th Floor Staten Island, NY MemberServices@centersplan.com 가입자서비스에다음사항을문의하실수있습니다. 플랜에대한질문 클레임, 청구또는가입자 ID 카드에대한질문 서비스및물품에대한보험적용결정 보험적용결정은특정서비스및물품에대한보험적용을받을수있는지의여부와해당보험적용서비스및물품을얼마만큼적용받을수있는지에대한결정입니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 또는자신의통합치료팀 (IDT) 에서서비스및물품에대해내린보험적용결정에대한질문이있을경우, Centers Plan for FIDA Care Complete 또는자신의케어매니저에게전화를하시기바랍니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 17

20 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 보험적용결정에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 서비스및물품에대한이의제기 이의제기란저희또는가입자의 IDT 에서보험적용에대해내린결정을검토하도록요청하고, 저희또는 IDT 가실수를한것으로생각되는경우변경을요청하는공식적인방법입니다. 이의제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 서비스및물품에대한불만 저희또는다른서비스제공자 ( 비네트워크또는네트워크서비스제공자포함 ) 에대한민원을제기하실수있습니다 (" 이의제기 " 라고도함 ). 네트워크서비스제공자는 Centers Plan for FIDA Care Complete 와협력하는서비스제공자입니다. 가입자는자신이받은치료의질에대한불만을저희또는품질개선조직에제기할수있습니다 ( 아래섹션 G 참조 ). 참고 : Centers Plan for FIDA Care Complete 또는자신의 IDT 에서서비스또는물품에대해내린보험적용결정에동의하지않는경우, 이의를제기할수있습니다 ( 위의섹션 서비스및물품에대한이의제기 참조 ). 또한 Centers Plan for FIDA Care Complete 의권한에대한불만을 Medicare 로직접보낼수도있습니다. 에서온라인양식을사용하실수있습니다. 또는 MEDICARE( ) 로전화하여도움을요청하실수있습니다. 불만제기에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 약품에대한보험적용결정 보험적용결정은특정약품에대한보험적용을받을수있는지의여부와해당보험적용약품을얼마만큼적용받을수있는지에대한결정입니다. 이러한결정은 Part D 약품, Medicaid 처방약품및 Centers Plan for FIDA Care Complete 의보험적용대상인 Medicaid 비처방약품에적용됩니다. 자신의약품혜택과보험적용약품을얻는방법에대한자세한내용은 5 장및보험적용약품목록을참조하십시오. 처방약품의보험적용결정에대한자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 약품에대한이의제기 이의제기 (appeal) 란보험적용결정을변경하도록저희에게요청하는방법입니다. Medicaid 및 / 또는 Part D 약품에대해이의제기를하려면약국혜택매니저 (PBM), MedImpact 에문의하십시오 , 24 시간연중무휴 (TTY 사용자는 1- 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 18

21 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 또는 711). 이통화는무료입니다 으로이의신청을팩스로보내거나다음의주소로서면이의신청을보낼수있습니다. MedImpact Healthcare Systems, Inc. Attention: Appeals/Grievance Department Scripps Gateway Ct San Diego, CA 처방약품에대한이의제기와관련된자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 약품에대한불만 저희나약국에대한불만을제기 (" 이의제기 " 라고도함 ) 하실수있습니다. 여기에는처방약품에대한불만이포함됩니다. 참고 : 자신의처방약품에대한보험적용결정에동의하지않는경우, 이의를제기할수있습니다 ( 위의섹션 약품에대한이의제기 참조 ). 또한 Centers Plan for FIDA Care Complete 의권한에대한불만을 Medicare 로직접보낼수도있습니다. 에서온라인양식을사용하실수있습니다. 또는 MEDICARE( ) 로전화하여도움을요청하실수있습니다. 처방약품에대한불만제기와관련된자세한내용은제 9 장을참조하십시오. 이미지불한의료서비스또는약품에대한지불 비용의환급을요청하는방법은제 7 장을참조하십시오. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 19

22 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 B. 케어매니저에게연락하는방법 케어매니저 (CM) 는통합치료팀 (IDT) 리더역할을맡고있는등록간호사입니다. 등록된각 가입자에게는케어매니저 (CM) 가배정됩니다. 가입자에게배정된 CM 은 : a. 가입자의문화및 / 또는언어선호를충족하기에적절하고 b. 가입자가거주하고있는일반적인지리적지역에배정되어야합니다. 가입자서비스 ( ) 로전화하여담당케어매니저와통화를요청하면케어매니저에게연락할수있습니다 (TTY/TDD 사용자는 또는 711). 가입자및 / 또는보호자에게는언제든지케어매니저를선택하고변경을요청할권리가보장됩니다. 케어매니저를변경하려면가입자서비스에문의하십시오 (TTY 사용자는 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 전화 이통화는무료입니다. 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 영어를사용하지않는분들을위하여무료통역서비스를제공해드립니다. TTY 또는 711 이통화는무료입니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가필요합니다. 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 팩스 우편 이메일 웹사이트 Centers Plan for FIDA Care Complete Participant Services 75 Vanderbilt Avenue, 7 th Floor Staten Island, NY MemberServices@centersplan.com 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 20

23 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 케어매니저에게는다음에대해문의하실수있습니다. 자신의치료, 보험적용서비스, 물품및약품에대한질문 예약및약속장소로의이동지원 행동건강서비스, 교통및장기서비스와지원 (LTSS) 을받는방법에대한질문 서비스, 물품및약품에대한요청 사람중심서비스플랜의종합적재검토또는변경에대한요청 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 21

24 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 C. 간호사상담전화라인에문의하는방법 간호사상담전화라인은 Centers Plan for FIDA Care Complete 가입자들에게제공되는값진자원입니다. 건강에대한질문이있으실경우, Centers Plan for FIDA Care Complete 의간호사상담전화라인으로주 7 일 24 시간전화를하여등록간호사와상담을하실수있습니다. 간호사상담전화라인의통화는무료입니다. 전화 이통화는무료입니다. 간호사상담라인은연중상시 24 시간이용하실수있습니다. 영어를사용하지않는분들을위하여무료통역서비스를제공해드립니다. TTY 또는 711 이통화는무료입니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가필요합니다. 간호사상담라인은연중상시 24 시간이용하실수있습니다. 간호사상담라인에는다음에대해문의하실수있습니다. 건강에대한시급한질문 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 22

25 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 D. 행동건강위기라인 (Behavioral Health Crisis Line) 에연락하는방법 전화 이통화는무료입니다. 행동건강위기에대한연중무휴보험적용. 영어를사용하지않는분들을위하여무료통역서비스를제공해드립니다. TTY 이통화는무료입니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가필요합니다. 행동건강위기에대한연중무휴보험적용. 행동건강위기라인에다음사항에대해문의하실수있습니다. 행동건강서비스에대한질문 발생할수있는문제 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 23

26 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 E. 가입중개인에게연락하는방법 New York Medicaid Choice 는 FIDA 프로그램의뉴욕주가입중개기관입니다. New York Medicaid Choice 는 FIDA 플랜옵션에대한무료상담을제공하며, FIDA 플랜가입및탈퇴를도와드립니다. New York Medicaid Choice 는어떠한보험회사, 관리의료보험또는 FIDA 플랜과도관련이없습니다. 전화 FIDA 이통화는무료입니다. 가입중개기관은월요일 - 금요일오전 8 시 - 오후 8 시, 토요일오전 10 시 - 오후 6 시까지이용하실수있습니다. TTY 이통화는무료입니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가필요합니다. 우편 웹사이트 New York Medicaid Choice P.O. Box 5081 New York, NY New York Medicaid Choice에는다음에대해문의하실수있습니다. 가입자의 FIDA 플랜옵션에대한질문 New York Medicaid Choice 카운슬러는다음과같은일을할수있습니다.» 가입자가자신의권리를이해하도록돕습니다.» 가입자가 FIDA 플랜의선택을이해하도록돕습니다.» 새로운 FIDA 플랜의변경사항에대한가입자의질문에답변합니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 24

27 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 F. 주건강보험지원프로그램 (SHIP) 에연락하는방법 주건강보험지원프로그램 (SHIP) 은 Medicare 가입자들에게무료로건강보험상담을제공합니다. 뉴욕주에서 SHIP 는 HIICAP (Health Insurance Information, Counseling, and Assistance Program) 라고불립니다. HIICAP 는어떠한보험회사, 관리의료보험또는 FIDA 플랜과도관련이없습니다. 전화 이통화는무료입니다. 웹사이트 지역 HIICAP 사무소에직접연락을하셔도됩니다. 지역사무소전화우편 Nassau County Office of Children and Family Services 400 Oak Street Garden City, New York New York City Department for the Aging Two Lafayette Street, 16th Floor New York, NY Suffolk County RSVP Suffolk 811 West Jericho Turnpike, Suite 103W Smithtown, NY Westchester County Department of Senior Programs & Services 9 South First Avenue, 10th Floor Mt. Vernon, NY HIICAP에는다음에대해문의하실수있습니다. 가입자의 Medicare 건강보험에대한질문 HIICAP 카운슬러는다음과같은일을할수있습니다.» 가입자가자신의권리를이해하도록돕습니다.» 가입자가 Medicare 플랜의선택을이해하도록돕습니다.» 새로운 Medicare 플랜의변경사항에대한가입자의질문에답변합니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 25

28 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 G. 품질개선조직 (QIO) 에연락하는방법 뉴욕주에는 Livanta 라는조직이있습니다. 이조직은 Medicare 가입자를위한서비스품질을개선하도록도와주는의사및기타의료전문가그룹입니다. Livanta 는저희플랜과제휴하고있지않습니다. 전화 이통화는무료입니다. TTY Livanta 는월요일부터금요일오전 9 시부터오후 5 시까지와토요일오전 11 시부터오후 3 시까지이용하실수있습니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가필요합니다. 우편 이메일 웹사이트 BFCC-QIO Program 9090 Junction Dr., Suite 10 Annapolis Junction, MD BFCCQIOArea1@livanta.com Livanta 에는다음에대해문의하실수있습니다. 가입자의치료에대한질문 다음과같은경우자신이받은치료에대한불만을제기할수있습니다.» 치료의질에문제가있는경우» 입원이너무빨리종료된다고생각되는경우또는» 가정간호, 전문간호시설간호또는종합외래재활시설 (CORF) 서비스가너무빨리종료된다고생각되는경우. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 26

29 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 H. Medicare 에연락하는방법 Medicare 는 65 세이상의노인, 장애가있는 65 세미만의개인, 신장질환말기환자 ( 투석또는신장이식이필요한영구적신부전증을가진사람 ) 등을위한연방의료보험프로그램입니다. Medicare 를담당하는연방기관은 CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services) 입니다. 전화 MEDICARE ( ) 이번호로의통화는무료이며, 연중상시 24 시간이용하실수있습니다. TTY 이통화는무료입니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가필요합니다. 웹사이트 이것은 Medicare 의공식웹사이트입니다. 이사이트는 Medicare 에대한최신정보를제공합니다. 이사이트는또한병원, 간호시설, 의사, 가정건강기관및투석시설에대한정보를제공합니다. 이사이트에는컴퓨터에서인쇄할수있는책자가포함되어있습니다. 양식, 도움말및자료 를선택한다음 " 전화번호및웹사이트 " 를클릭하여자신의주에해당하는 Medicare 연락처를찾을수있습니다. Medicare 웹사이트는해당지역내의플랜을찾는데도움이되는다음과같은도구를제공합니다. Medicare 플랜찾기 : 해당지역의 Medicare 처방약품플랜, Medicare 건강플랜, Medigap(Medicare 보완보험 ) 정책에대한맞춤형정보를제공합니다. 건강및약품플랜찾기 를선택합니다. 컴퓨터가없는경우에는해당지역의도서관이나노인센터에서컴퓨터를이용하여이웹사이트를방문할수있도록도와드릴수있습니다. 또는위의번호로 Medicare 에전화를하여원하는정보를알려주십시오. Medicare 에서웹사이트에서해당정보를찾아인쇄하여보내드릴것입니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 27

30 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 I. Medicaid 에연락하는방법 Medicaid 는의료및장기서비스에도움을제공하며, 소득과자원이제한적인사람들을위한비용을지원합니다. 귀하는 Medicare 와 Medicaid 에모두등록이되어있습니다. Medicaid 에서얻을수있는도움에대한질문이있는경우, Medicaid 헬프라인에전화를하시기바랍니다. 전화 이통화는무료입니다. Medicaid 헬프라인은월요일 - 금요일오전 8 시 - 오후 8 시, 토요일오전 9 시 - 오후 1 시까지이용하실수있습니다. TTY 이통화는무료입니다. 이번호는듣기나말하기에문제가있는분들을위한것입니다. 이번호로전화하려면특수전화장비가필요합니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 28

31 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 J. 독립소비자권익보호네트워크에연락하는방법 ICAN( 독립소비자권익보호네트워크 ) 은 FIDA 플랜에등록된사람들에게보험적용서비스및물품에대한접근, 보험료청구에대한질문또는기타질문및문제에대한도움을제공합니다. ICAN 은가입자가플랜에불만또는이의를제기하는데도움을제공합니다. 전화 이통화는무료입니다. ICAN 은월요일부터금요일오전 8 시부터오후 8 시까지이용하실수있습니다. TTY 이메일 웹사이트 711 로전화하신다음메시지에따라 으로문의하십시오. ican@cssny.org 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 29

32 제 2 장 : 중요한전화번호및자원 K. 뉴욕주장기요양옴부즈맨에연락하는방법 장기요양옴부즈맨은사람들이요양시설및기타장기요양환경에대해알수있도록도움을제공합니다. 장기요양옴부즈맨은또한이러한시설과거주자또는가족사이의문제를해결하는데도움을제공합니다. 전화 이통화는무료입니다. 웹사이트 지역장기요양옴부즈맨에직접연락을하셔도됩니다. 해당카운티의옴부즈맨에대한연락처정보는관련디렉토리 ( 에서찾으실수있습니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 30

33 제 3 장 : 의료서비스와기타보험이적용되는서비스및물품에대한플랜의보험적용사용 목차 A. 서비스및물품, 보험적용서비스및물품, 서비스제공자, 네트워크서비스제공자 정보 B. Centers Plan for FIDA Care Complete 에서보장하는치료, 행동건강, 장기서비스및지원을받기위한일반규정 C. 통합치료팀 (IDT) D. 가입자의케어매니저 케어매니저란 케어매니저는누구에게배정되나요 케어매니저에게는어떻게연락을할수있나요 케어매니저를어떻게변경할수있나요 E. 1 차진료제공자, 전문의, 기타네트워크서비스제공자및네트워크외부서비스제공자로부터치료받기 차진료제공자 (PCP) 의치료받기 전문의와다른네트워크서비스제공자의진료를받는방법 네트워크서비스제공자가플랜을떠날경우어떻게되나요 네트워크외부서비스제공자로부터치료를받는방법 F. 사전승인을요하는서비스및물품에대한승인얻기 G. 장기서비스및지원 (LTSS) 을받는방법 H. 행동건강서비스를받는방법 I. 자기주도적치료를받는방법 J. 교통서비스를받는방법 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 31

34 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 K. 응급의료상황또는긴급한치료가필요하거나재해시보험적용서비스를받는방법 응급의료상황에서치료받기 긴급하게필요한치료받기 재난발생시치료받기 L. Centers Plan for FIDA Care Complete 의보험적용서비스및물품의전체비용에대해직접청구를받은경우에는어떻게하나요 서비스또는물품이 MetroPlus FIDA 플랜의보험적용대상이아닌경우에는어떻게하나요 M. 가입자가임상연구에참여하고있을때건강관리서비스는보험적용이어떻게되나요 임상연구란무엇인가요 임상연구에참여하면누가무엇에대해지불을하나요 추가정보 N. 가입자가종교적비의료서비스기관에있을때건강관리서비스는보험적용이어떻게되나요 종교적비의료건강관리기관이란무엇인가요 종교관련비의료건강관리기관의어떤서비스가플랜의보험적용대상에포함되나요 O. 내구성의료장비소유에대한규칙 내구성의료장비를소유해야합니까 Medicaid 보험적용을잃게되면어떻게되나요 FIDA 플랜을변경하거나 FIDA 를떠나 MLTC 플랜에가입하면어떻게되나요 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 32

35 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 A. 서비스및물품, 보험적용서비스및물품, 서비스제공자, 네트워크서비스제공자 정보 서비스및물품은의료서비스, 장기서비스및지원, 소모품, 행동건강, 처방및비처방약품, 장비및기타서비스입니다. 보험적용서비스및물품이란 Centers Plan for FIDA Care Complete 에서비용을지불하는모든서비스및물품을말합니다. 보험이적용되는치료, 장기서비스및지원에는 4 장의보험적용물품및서비스차트에나와있는내용뿐아니라 Centers Plan for FIDA Care Complete, 담당 IDT 또는공인서비스제공자가귀하의치료를위해필요하다고결정한기타모든서비스가포함됩니다. 서비스제공자는의사, 간호사를비롯하여가입자에게서비스와치료를제공하는다른사람들입니다. 또한서비스제공자라는용어에는병원, 가정의료기관, 의원, 기타가입자에게의료서비스, 의료장비, 장기서비스및지원을제공하는장소도포함될수있습니다. 네트워크서비스제공자는건강플랜과함께협력하는서비스제공자입니다. 이들서비스제공자는전액지불로저희플랜의지불을수락하는것에동의하였습니다. 네트워크서비스제공자는가입자에게제공하는서비스에대해저희에게직접청구합니다. 가입자는네트워크서비스제공자에게서비스또는물품을제공받는경우이에대해지불할필요가없습니다. B. Centers Plan for FIDA Care Complete 에서보장하는치료, 행동건강, 장기서비스및지원을받기위한일반규정 Centers Plan for FIDA Care Complete 는 Medicare 및 Medicaid 에서보장하는모든서비스및물품뿐만아니라 FIDA 프로그램을통해제공되는추가서비스및물품에대해서도보장합니다. 여기에는행동건강, 장기지원및서비스, 처방약품이포함됩니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 는일반적으로가입자가혜택을받는방법에대한플랜의규칙을따르는경우가입자에게필요한서비스및물품에대해지불을할것입니다. 보험을적용받기위해서는 : 가입자가받는치료가플랜에의해지원되는서비스또는물품이어야합니다. 이것은관련치료가플랜의보험적용물품및서비스차트에포함되어야함을의미합니다. ( 이차트는핸드북제 4 장에있습니다.) 차트에포함되어있지않은다른서비스및물품들도통합치료팀 (IDT) 이필요하다고결정하는경우보험대상에포함될수있습니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 33

36 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 치료가의학적으로필요한것이어야합니다. 의학적으로필요하다는것은급격한고통을유발하거나, 생명을위협하거나, 질병이나질환을유발하거나, 정상적활동능력을저해하거나, 중대한장애를위협하는상태를예방, 진단, 수정또는치료하기위해필요한서비스및물품을의미합니다. 여기에는가입자가병원이나요양시설에가지않도록하기위한치료가포함됩니다. 이는또한의료행위의허용기준을충족하는서비스, 소모품또는약품을의미합니다. 가입자는통합치료팀 (IDT) 과협력하게됩니다. 가입자의 IDT 는가입자의필요를평가하고, 치료및서비스를계획하기위해가입자및 / 또는지정인과협력하며, 가입자가필요한치료와서비스를받을수있도록합니다. IDT 에대한자세한내용은섹션 C 에서찾아보실수있습니다.» 대부분의경우가입자는보험적용서비스및물품에접근하기전에 Centers Plan for FIDA Care Complete, 자신의 IDT 또는공인서비스제공자에게승인을받아야합니다. 이를사전승인이라고합니다. 사전승인에대한자세한내용은 39 페이지를참조하십시오.» 응급치료또는긴급하게필요한치료를받거나여성건강서비스제공자의서비스를받기위해서는사전승인이필요하지않습니다. 가입자는사전승인없이다른종류의치료를받을수있습니다. 이에대한자세한내용은 40 페이지를참조하십시오. 가입자에게는 IDT 와기본적인연락을담당하는케어매니저가배정됩니다. 케어매니저에대한자세한내용은섹션 D 에서찾아보실수있습니다. 가입자는 1 차진료제공자 (PCP) 역할을할네트워크서비스제공자를선택해야합니다. 가입자의 PCP 가통합치료팀 (IDT) 에소속되도록선택할수도있습니다. PCP 선택또는변경에대한자세한내용은 37 페이지를참조하십시오. 서비스및물품을네트워크서비스제공자로부터받으셔야합니다. 일반적으로 Centers Plan for FIDA Care Complete 는 Centers Plan for FIDA Care Complete 의네트워크에참여하지않은서비스제공자의서비스또는물품을포함하지않습니다. 이러한규칙이적용되지않는일부경우는다음과같습니다.» 플랜은네트워크외부서비스제공자가제공하는응급또는긴급하게필요한치료에적용됩니다. 자세한내용과응급또는긴급하게필요한치료의의미는 43 페이지를참조하십시오.» 가입자가저희플랜의보험적용대상에포함되지만네트워크서비스제공자가제공하지못하는치료를필요로하는경우에는네트워크외부서비스제공자로부터치료를받을수있습니다. 이러한상황에서는마치가입자가네트워크서비스제공자로부터치료를받은것처럼저희가비용을부담하며, 가입자에게는비용을청구하지않습니다. 네트워크외부서비스제공자의치료승인을얻는방법에대한자세한내용은 39 페이지를참조하십시오. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 34

37 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용» 서비스제공자또는약국이가입자의집으로부터적당한거리에서이용할수없는경우, 플랜은네트워크외부서비스제공자의서비스및물품을보험적용대상으로포함합니다.» 가입자가플랜의서비스지역을잠시벗어난경우, 플랜은신장투석서비스를적용대상으로포함합니다. 이러한서비스는 Medicare 인증투석시설에서받으실수있습니다.» 플랜에처음가입하시면 " 전환기간 " 동안현재의서비스제공자에게계속치료를받으실수있습니다. 대부분의경우, 전환기간은 90 일동안또는사람중심의서비스플랜 (PCSP) 이종료되거나실행되는시점중에서나중의기간까지지속됩니다. 하지만네트워크외부서비스제공자는지속적인치료를제공하는데동의하고저희플랜의요율로지불을받는데동의해야합니다. 전환기간후가입자가네트워크서비스제공자에게계속치료를받는경우, 저희는해당비용을더이상지원하지않습니다.» 요양원에거주하는경우, 요양원이 Centers Plan for FIDA Care Complete 의네트워크에소속되지않았어도 FIDA 프로그램기간동안그요양원에서계속거주할수있습니다.» 플랜가입당시행동건강서비스제공자로부터서비스를받고있는경우, 치료가완료될때까지해당서비스제공자로부터서비스를받을수있지만기간은 2 년을초과할수없습니다. C. 통합치료팀 (IDT) 모든가입자에게는통합치료팀 (IDT) 이있습니다.) IDT 에는다음과같은인원들이포함됩니다. 가입자와가입자의지정인및 가입자의케어매니저 또한다음과같은사람들중누구라도 IDT 미팅에참여하도록선택할수있습니다. PCP 로서비스를제공하는데동의한의사, 개업간호사, 의사보조원또는전문가를포함한 1 차진료제공자 (PCP) 또는가입자의요구에대한임상경험과지식을갖춘 PCP 진료실의지정인 ( 등록간호사, 개업간호사또는의사보조 ); 가입자의행동건강 (BH) 전문의또는가입자의요구에대한임상경험과지식을갖춘 BH 전문의진료실의지정인 가입자가재택치료를받고있는경우가입자에게필요한의료서비스에대한지식이있고재택치료에이전시에서임상경험이있는재택치료도우미또는지정인 간호기관관리를받고있을경우간호기관의임상담당자및 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 35

38 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 기타다음과같은사람들 :» 가입자또는가입자의지정인이요청하거나 IDT 구성원에의해적절한치료를위해필요한것으로추천되고가입자또는가입자의지정인에의해승인된다른서비스제공자» 가입자의평가를진행한공인간호사 (RN) FIDA 플랜케어매니저가 IDT 리더입니다. IDT 는가입자의서비스계획을실시하고사람중심의서비스계획 (PCSP) 을개발합니다. 가입자의 IDT 는 PCP 가 PCSP 개발과정에참가했는지여부에따라 PCSP 의서비스중일부또는전부를승인합니다. 이러한결정은 Centers Plan for FIDA Care Complete 에의해결정될수없습니다. D. 가입자의케어매니저 케어매니저란 FIDA 플랜케어매니저는가입자의통합치료팀 (IDT) 을조정합니다. 케어매니저는가입자의의료, 행동건강, 약물사용, 지역사회기반또는시설기반장기서비스와지원 (LTSS) 및사회적요구의통합을보장합니다. 케어매니저는사람중심의서비스플랜에지정된해당서비스들을조정합니다. 케어매니저는누구에게배정되나요 모든가입자에게케어매니저가배정됩니다. 케어매니저는가입자가 Centers Plan for FIDA Care Complete 에가입할때처음배정또는선택됩니다. 케어매니저에게는어떻게연락을할수있나요 케어매니저가배정또는선택될때, Centers Plan for FIDA Care Complete 는가입자에게케어매니저의연락처정보를제공합니다. 또한가입자서비스는가입자가 Centers Plan for FIDA Care Complete 에참여하는동한이정보를가입자에게제공할수있습니다. 케어매니저를어떻게변경할수있나요 케어매니저는언제든지변경할수있지만, Centers Plan for FIDA Care Complete 케어매니저목록에서선택을해야합니다. ( 예를들면관리장기요양 (MLTC) 의 ) 기존케어매니저가있는경우에는같은사람이 FIDA 플랜케어매니저가되도록요청하실수있습니다. 해당케어매니저가 FIDA 플랜에서도이용가능하고케어매니저의업무량이허락하는경우, Centers Plan for FIDA Care Complete 는가입자의요청을존중해야합니다. 케어매니저를변경하려면가입자서비스에문의하십시오 (TTY 사용자는 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 36

39 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 E. 1 차진료제공자, 전문의, 기타네트워크서비스제공자및네트워크외부서비스제공자로부터치료받기 1 차진료제공자 (PCP) 의치료받기 가입자는치료를제공하고관리할 1 차진료제공자 (PCP) 를선택해야합니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 는가입자에게적어도세명의 1 차진료제공자로부터선택을할수있는기회를제공합니다. 귀하가 PCP 를선정하지않으면저희가선정해드립니다. 언제든지가입자서비스에연락하여 PCP 를변경할수있습니다 (TTY 사용자는 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. PCP 란무엇이며가입자를위해어떤일을하나요 1 차진료제공자 (PCP) 는가입자의주치의이며, 예방및 1 차의료서비스의대부분을제공할책임이있습니다. 가입자가선택한경우가입자의 PCP 는통합치료팀 (IDT) 에소속됩니다. PCP 가 IDT 의일원인경우, PCP 는가입자의사람중심서비스플랜 (PCSP) 에참여하고, IDT 의일원으로서보험적용결정을내리며, 가입자의 IDT 또는 Centers Plan for FIDA Care Complete 가승인할많은서비스및항목을권장하거나요청합니다. PCP 는어떻게배정받을수있나요 적어도세명의 PCP 중에서선택할수있는기회를드립니다. 귀하가 PCP 를선정하지않으면저희가선정해드립니다. PCP 를배정할때저희는 PCP 가가입자의집에서얼마나멀리떨어져있는지와가입자의특별한의료서비스요구, 특별한언어요구등을고려합니다. 가입자가플랜에가입할때이미 PCP 가있는경우에는전환기간동안해당 PCP 를계속이용하실수있습니다 ( 자세한정보는 39 페이지참조 ). 전환기간후해당 PCP 가저희의네트워크내에있는경우에는해당 PCP 를계속이용하실수있습니다. 클리닉이제 PCP 가될수있나요 아니요. 가입자의 PCP 는클리닉이될수없으며, 특정요구사항을충족하는특정유형의서비스제공자여야합니다. PCP 가클리닉에서근무하고모든기준을충족하는경우에는해당서비스제공자가 PCP 로지정될수있습니다. PCP 를변경하는방법 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 37

40 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 언제어떤이유로도 PCP 를변경할수있습니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 에게전화해서새로운 PCP 를요청하기만하면됩니다. 플랜은귀하의요청을처리하며, 요청일로부터 5 영업일이내에효력발생일을알려드립니다. 현재의 PCP 가저희의네트워크를떠나거나이용할수없게되는경우, Centers Plan for FIDA Care Complete 는새로운 PCP 를선택할수있는기회를제공합니다. 전문의와다른네트워크서비스제공자의진료를받는방법 전문의란특정질병이나신체부위에대한의료서비스를제공하는의사를말합니다. 전문의에는많은유형이있습니다. 몇가지예는다음과같습니다. 종양전문의는암환자들을치료합니다. 심장전문의는심장질환이있는환자들을치료합니다. 정형외과의사는뼈, 관절또는근육에문제가있는환자들을치료합니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 또는가입자의 IDT 는가입자의상태에적합한전문의의방문을승인합니다. 전문의에대한접근은지속적인가나고정된횟수의방문에대한사전승인을통해 Centers Plan for FIDA Care Complete 또는가입자 IDT 의승인을받아야합니다. 이러한정보는가입자의사람중심서비스플랜 (PCSP) 에포함됩니다. 네트워크서비스제공자가플랜을떠날경우어떻게되나요 가입자가이용중인네트워크서비스제공자가 FIDA Care Complete 의플랜을떠날수있습니다. 가입자의서비스제공자중하나가 FIDA Care Complete 의플랜을떠날경우, 가입자는다음과같이요약되는특정권리와보호를받게됩니다. 저희의서비스제공자네트워크가연중변경될수있지만, 저희는자격을갖춘서비스제공자에대한중단없는접근을가입자에게제공해야합니다. 가능한경우저희는가입자가새로운서비스제공자를선택할시간을가질수있도록적어도 15 일전에통지를합니다. 저희는가입자의건강관리요구를지속할자격을갖춘새로운서비스제공자의선택을도와드립니다. 치료를받고있는경우가입자는요청을할권리가있으며, 저희는의학적으로필요한치료가중단되지않도록가입자와협력합니다. 저희가이전가입자를자격을갖춘서비스제공자로교체하지않았거나치료가적절하게관리되지않는다고판단할경우, 가입자는저희의결정에대해이의를제기할권리가있습니다. 서비스제공자중하나가저희의플랜을떠나는것을알게된경우에는새로운서비스제공자를찾고귀하의치료를관리하는데도움을드릴수있도록저희에게연락을주시기바랍니다. 오전 8 시부터오후 8 시사이에연중무휴로가입자서비스 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 38

41 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 담당자에게연락하실수있습니다 ( , TTY 사용자는 또는 711). 이통화는무료입니다. 네트워크외부서비스제공자로부터치료를받는방법 가입자가저희플랜의보험적용대상에포함되지만네트워크서비스제공자가제공하지못하는치료를필요로하는경우에는네트워크외부서비스제공자로부터치료를받을수있도록 Centers Plan for FIDA Care Complete 또는가입자의 IDT 로부터허가를받을수있습니다. 이러한상황에서는마치가입자가네트워크서비스제공자로부터치료를받은것처럼저희가비용을부담하며, 가입자에게는비용을청구하지않습니다. 네트워크외부서비스제공자로부터치료를받기위해허가를얻는자세한방법은담당케어매니저에게문의하십시오 ( , TTY 사용자는 ). 플랜에처음가입하시면 " 전환기간 " 동안현재의서비스제공자에게계속치료를받으실수있다는점을기억하십시오. 대부분의경우, 전환기간은 90 일동안또는사람중심의서비스플랜 (PCSP) 이종료되거나실행되는시점중에서나중의기간까지지속됩니다. 전환기간동안저희의케어매니저는가입자가저희네트워크내의서비스제공자를찾아전환하는것을돕기위해가입자에게연락을합니다. 전환기간후에가입자가네트워크외부서비스제공자로부터계속치료를받을경우, Centers Plan for FIDA Care Complete 또는가입자의 IDT 가네트워크서비스제공자에게계속치료를받는것을승인하지않는한저희는더이상해당치료에대한비용을지불하지않습니다. 다음사항에유의하십시오. 네트워크외부서비스제공자의치료를받아야하는경우에는네트워크외부서비스제공자의치료에대한승인을받고 Medicare 또는 Medicaid 요구사항을충족하는서비스제공자를찾기위해 Centers Plan for FIDA Care Complete 나자신의 IDT 와협력하시기바랍니다. 플랜또는 IDT 로부터먼저승인을받지않고네트워크외부서비스제공자에게치료를받는경우에는자신이받는서비스의전체비용을지불해야할수도있습니다. F. 사전승인을요하는서비스및물품에대한승인얻기 통합치료팀 (IDT) 은가입자의사람중심서비스계획 (PCSP) 개발과정에서예상할수있는모든서비스및물품을승인할책임이있습니다. 하지만가입자의 PCP 가 IDT 에참여하지않으면 IDT 가가입자의모든서비스를승인하지못할수도있습니다. 예를들어, 주어진 IDT 미팅에참여하는 PCP 나다른의사가없으면, IDT 는새처방약품을승인할수없습니다. 이러한경우에, 가입자의 IDT 는요청한처방약품목록을 PCSP 에추가할것입니다. 그런다음 Centers Plan for FIDA Care Complete 가해당처방약품을검토하고의학적으로필요한경우승인할것입니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 39

42 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 또한 Centers Plan for FIDA Care Complete 와특정공인서비스제공자들은 IDT 서비스계획회의와 PCSP 업데이트사이에가입자가필요로할수있는대부분의의료서비스및물품을승인할책임이있습니다. 이것은계획또는예상이되지않아가입자의 PCSP 에포함되지않은서비스및물품입니다. 승인을얻지않고받을수있는서비스 대부분의경우, 가입자는다른서비스제공자에게치료를받기전에 Centers Plan for FIDA Care Complete, 자신의 IDT 또는특정한공인서비스제공자의승인이필요합니다. 이러한승인을 " 사전승인 " 이라고합니다. 가입자는승인을받지않고아래와같은서비스를받을수있습니다. 네트워크서비스제공자또는네트워크외부서비스제공자의응급서비스. 네트워크서비스제공자로부터긴급하게필요한치료. 플랜의서비스지역밖에있기때문에네트워크서비스제공자를찾아갈수없을때네트워크외부서비스제공자로부터긴급하게필요한치료. 플랜의서비스지역밖에있을경우, Medicare 인증투석시설에서받을수있는신장투석서비스. ( 서비스지역을떠나기전에가입자서비스에전화하시기바랍니다. 저희는귀하가지역밖에있는동안투석을받을수있도록도와드립니다.) 네트워크서비스제공자에게받는경우에한해, 독감, B 형간염, 폐렴예방주사를포함한예방접종. 정기적여성건강관리및가족계획서비스. 여기에는네트워크서비스제공자에게받는경우에한해, 유방검사, 유방 X 선검진 ( 유방 X 선 ), 자궁경부세포진검사골반검사등이포함됩니다. 1 차진료제공자 (PCP) 방문. 완화치료. 기타예방서비스. 직접관찰치료 (TB/DOT) 를포함하여결핵검사, 진단및치료를위한공공의료기관의서비스. 검안서비스를제공하고뉴욕주립대학교검안대학과제휴한제 28 조클리닉을통한보험적용검안서비스. 대학치과센터에서운영하는제 28 조클리닉을통한치과서비스. 첫번째치료과정에대한심장재활 ( 첫번째과정이후의치료과정에는의사또는 RN 의승인이필요함 ). 보충교육, 웰니스및건강관리서비스. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 40

43 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 또한인디언의료서비스제공자로부터서비스를받을자격이있는경우에는 Centers Plan for FIDA Care Complete 나 IDT 의승인없이해당서비스제공자로부터치료를받으실수있습니다. G. 장기서비스및지원 (LTSS) 을받는방법 지역사회기반의 LTSS 는개인이기능또는건강을개선하거나유지하기위해몇달또는몇년에걸쳐필요로하는일련의의료, 재활, 재활치료, 가정간호또는사회서비스입니다. 이러한서비스는해당개인의가정이나요양시설과같은지역사회기반환경에서제공됩니다. 시설기반 LTSS 는요양시설또는다른장기주거의료환경에서제공되는서비스입니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 가입자로서귀하는지역사회기반또는시설기반 LTSS 를포함하여자신의필요에대한포괄적인평가를받게됩니다. 평가를통해확인된가입자의모든요구는사람중심의서비스플랜 (PCSP) 에반영됩니다. 가입자의 PCSP 는어떤 LTSS 를누구로부터얼마나자주받을것인가에대한개요를제공합니다. 가입자가 Centers Plan for FIDA Care Complete 에가입하기전에기존의서비스플랜이있는경우에는기존의플랜에포함된모든지역사회기반또는시설기반 LTSS 를계속받게됩니다가입자의기존서비스플랜은 90 일동안또는 PCSP 가완료및구현될때까지중나중에발생하는시점까지인정됩니다. LTSS 에대한질문이있을경우, 가입자서비스또는담당케어매니저에게문의하시기바랍니다. H. 행동건강서비스를받는방법 행동건강서비스는가입자에게있을수있는정신건강및약물남용문제를지원하는다양한서비스입니다. 이러한지원에는보다전통적인정신의료서비스외에정서적, 사회적, 교육적, 직업적동료지원및회복서비스가포함될수있습니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 가입자로서귀하는행동건강서비스에대한요구를포함하여자신의필요에대한포괄적평가를받게됩니다. 평가를통해확인된가입자의모든요구는사람중심의서비스플랜 (PCSP) 에반영됩니다. 가입자의 PCSP 는어떤행동건강서비스를누구로부터얼마나자주받을것인가에대한개요를제공합니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 41

44 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 Centers Plan for FIDA Care Complete 가입당시행동건강서비스제공자로부터서비스를받고있는경우, 치료가완료될때까지해당서비스제공자로부터서비스를받을수있지만기간은 2 년을초과할수없습니다. 이것은 Centers Plan for FIDA Care Complete 의네트워크에소속되지않은경우에도마찬가지입니다. 행동건강서비스에대한질문이있을경우, 가입자서비스또는담당케어매니저에게문의하시기바랍니다. Beacon Health Options(Beacon) 은 Centers Plan for FIDA Care Complete 의행동건강혜택관리자입니다. Beacon 에문의하시면담당자가일반적인행동건강혜택질문에답해드립니다 (TTY 사용자는 ), 월요일 - 금요일오전 8 시 - 오후 8 시. 이통화는무료입니다. o 행동건강위기문의 : (TTY 사용자는 ), 24 시간연중무휴. I. 자기주도적치료를받는방법 가입자는소비자주도개인도우미서비스 (CDPAS) 프로그램을통해자신의서비스를주도할기회를가지게됩니다. 만성질환자이거나신체적장애가있어서일상생활 (ADL) 에대한도움이나전문간호서비스가필요한경우에는 CDPAS 프로그램을통해서비스를받으실수있습니다. 서비스에는개인건강도우미 ( 가정도우미 ), 가정건강도우미또는간호사가제공하는모든서비스가포함될수있습니다. 가입자에게는자신의간병인을선택할유연성과자유가있습니다. 가입자에게는자신이받을서비스의관리에대해정보에기반한선택을할수있는능력과의지가있거나, 법적보호자나지정된친지또는정보에기반한선택을할수있는능력과의지가있는다른성인이있어야합니다. 가입자또는가입자의지정인은또한간병인의고용, 훈련, 감독및고용종료에대한책임이있으며, 필요한경우예비보험적용을준비하고, 다른서비스를마련및조정하고, 급여기록을유지해야합니다. 가입자의케어매니저와통합치료팀 (IDT) 은 IDT 회의에서가입자와함께 CDPAS 옵션을검토합니다. 가입자는언제든지케어매니저에게연락하여이옵션을선택할수있습니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 42

45 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 J. 교통서비스를받는방법 Centers Plan for FIDA Care Complete 는응급상황및비응급상황교통서비스를가입자에게제공합니다. 통합치료팀 (IDT) 은가입자의교통요구사항을논의하고이를충족하는방법을계획합니다. 보험적용서비스및물품을받기위해서비스제공자에게가기위한교통수단이필요한경우에는언제든지케어매니저에게전화하시기바랍니다. 교통보험적용에는필요할경우가입자를동반하는교통도우미가포함됩니다. 교통서비스는또한종교행사, 지역사회활동, 슈퍼마켓과같은비의료이벤트나서비스에도사용할수있습니다. K. 응급의료상황또는긴급한치료가필요하거나재해시보험적용서비스를받는방법 응급의료상황에서치료받기 응급의료상황이란 의료또는행동건강응급상황은심각한증상, 통증또는부상상태입니다. 이러한상태는너무심각하여즉시의사의치료가이루어지지않을경우가입자나건강과의학에대한평균적인지식을가진모든사람이그결과로서다음을기대할수있는상태입니다. 가입자의건강 ( 또는임신한여성의경우해당여성또는태아의건강 ) 에심각한위험을초래하거나행동조건의경우가입자또는다른사람들의건강에심각한위험을초래또는 신체기능의심각한손상또는 신체기관또는일부의심각한기능장애또는 심각한외관손상또는 임신한여성의경우유도분만, 즉, 다음중하나의상황이발생했을때의분만 :» 분만전에다른병원으로후송하기에충분한시간이없는경우.» 후송이산모의건강이나안전또는태아의건강이나안전에위협이될수있는경우. 의학적응급상황이있는경우어떻게해야하나요 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 43

46 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 의학적응급상황이있을경우 : 최대한빨리도움을받습니다. 911 에전화하거나가까운응급실이나병원으로갑니다. 필요한경우구급차를부릅니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 또는자신의 IDT 로부터승인을얻을필요는없습니다. 가능한빨리저희플랜에자신의응급상황에대해알립니다. 저희는가입자의응급치료에대한후속조치를취해야합니다. 일반적으로 48 시간이내에가입자나다른사람이저희에게전화를걸어응급치료에대해알려주어야합니다. 하지만저희에게늦게알려준데따른응급서비스에대해가입자가부담할비용은없습니다. 응급상황시연락처 : (TTY/TDD 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 이번호는 Centers Plan for FIDA Care Complete 가입자 ID 카드뒷면에도있습니다. 의학적응급상황이있는경우어떤것들이보험적용대상에포함되나요 Centers Plan for FIDA Care Complete 와 Medicare 는미국과그영토밖에서발생한응급치료에대해서는보험을제공하지않습니다. 가입자는미국또는미국영토내의어디에서나필요할때언제든지보험적용응급치료를받을수있습니다. 응급실로가기위해구급차가필요한경우에는 Centers Plan for FIDA Care Complete 가해당비용을지원합니다. 자세한내용은제 4 장의보험적용물품및서비스차트를참조하십시오. 응급상황이있는경우, 가입자의케어매니저는응급치료를제공하는의사와상의합니다. 의학적응급상황이종료되면의사는가입자의케어매니저에게해당사실을알립니다. 응급상황이끝난후에가입자의상태호전을위해후속치료를해야할수도있습니다. 후속치료는 Centers Plan for FIDA Care Complete 의보험대상에포함됩니다. 네트워크외부서비스제공자로부터응급치료를받는경우, 가입자는가능한빨리네트워크서비스제공자가치료를인계할수있도록노력해야합니다. 결국응급상황이아니었다면어떻게되나요 때로는응급상황여부를알기가어려울수도있습니다. 응급치료를받으러갔는데의사가응급상황이아니었다고말할수있습니다. 가입자가자신의건강이심각한위험에처해있었다고합리적으로생각하는한, 저희는해당치료비용을지원합니다. 하지만의사가응급상황이아니었음을밝힌이후저희는다음의경우에만추가치료비용을지원합니다. 가입자가네트워크서비스제공자에게치료를받는경우또는 추가치료가 " 긴급하게필요한치료 " 로간주되고가입자가해당치료를받기위한규칙을따르는경우. ( 다음섹션을참조하십시오.) 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 44

47 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 긴급하게필요한치료받기 긴급하게필요한치료란무엇입니까 긴급하게필요한치료란응급상황은아니지만즉시치료가필요한갑작스러운질병, 부상또는상태에대해가입자가받는치료입니다. 예를들면, 기존의질환이재발하여치료가필요할수있습니다. 플랜의서비스지역내에있을때긴급하게필요한치료받기 대부분의상황에서저희는다음과같은경우에만긴급하게필요한치료를지원합니다. 가입자가네트워크서비스제공자로부터해당치료를받는경우 가입자가이장에설명된다른규칙들을따르는경우. 하지만가입자가네트워크서비스제공자에게갈수없는경우, 저희는네트워크외부서비스제공자로부터긴급하게필요한치료비용을지원합니다. 긴급하게필요한치료를받으려면자신의 1 차진료제공자 (PCP) 에문의하거나가까운응급치료센터를방문하시기바랍니다. 플랜의서비스지역밖에있을때긴급하게필요한치료받기 서비스지역밖에있을때에는네트워크서비스제공자로부터치료를받지못할수도있습니다. 이러한경우, 저희플랜은가입자가임의의서비스제공자로부터받은긴급하게필요한치료비용을지원합니다. 저희플랜은가입자가미국이외의지역에서받는긴급하게필요한치료나다른치료에대해서는비용을지원하지않습니다. 재난발생시치료받기 뉴욕주주지사, 미국보건복지부장관, 또는미국대통령이가입자의지리적지역에재난또는비상사태를선포한경우에도가입자는 Centers Plan for FIDA Care Complete 로부터치료를받을권리가있습니다. 재난선포시필요한치료를받는방법에대한자세한정보는저희웹사이트 를참조하십시오. 재난선포시가입자가네트워크서비스제공자를이용할수없는경우, 저희는가입자가외부네트워크서비스제공자로부터치료를받을수있도록해드리며이경우, 가입자가부담할비용은없습니다. 재난중에네트워크약국을이용할수없는경우, 네트워크외부약국에서처방약품을조제할수있습니다. 자세한정보는제 5 장을참조하십시오. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 45

48 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 L. Centers Plan for FIDA Care Complete 의보험적용서비스및물품의전체비용에대해직접청구를받은경우에는어떻게하나요 서비스제공자는가입자의보험적용서비스및물품에대해 Centers Plan for FIDA Care Complete 에만청구를해야합니다. 서비스제공자가 Centers Plan for FIDA Care Complete 가아닌가입자에게청구서를보낸경우, 가입자는 FIDA Care Complete 가지불을할수있도록 FIDA Care Complete 에청구서를보낼수있습니다. 가입자는청구비용을직접지불해서는안됩니다. 만약직접지불한경우에는 Centers Plan for FIDA Care Complete 가환불을해드릴수있습니다. 가입자가직접보험적용서비스또는물품에대해지불을하거나보험대상서비스또는물품에대한청구서를받은경우에는이에대한대응을위해제 7 장을참조하십시오. 서비스또는물품이 MetroPlus FIDA 플랜의보험적용대상이아닌경우에는어떻게하나요 Centers Plan for FIDA Care Complete 는다음과같은모든서비스및물품에적용됩니다. 의학적으로필요한경우, 및 플랜의보험적용물품및서비스차트에나열되어있거나가입자의통합치료팀 (IDT) 이가입자에게필요한것이라고결정한경우 ( 제 4 장참조 ) 및 가입자가물품및서비스를받기위한규칙을따르는경우 Centers Plan for FIDA Care Complete 의보험적용대상이아닌서비스또는물품을받는경우, 가입자는전체비용을직접지불해야합니다. 저희가서비스또는물품에대해지불을하는지를알고싶은경우, 가입자는저희에게문의를할권리가있습니다. 또한서면으로이를문의할수있는권리를가집니다. 저희가서비스또는물품에대해지불을하지않는다고답변할경우, 가입자는해당결정에대해이의를제기할권리가있습니다. 제 9 장에서는플랜이의료서비스또는물품을지원하기를원할경우가입자가어떻게해야하는지에대해설명합니다. 또한보험적용결정에대해이의를제기하는방법을알려드립니다. 가입자는또한자신의이의제기권한에대해자세히알기위해가입자서비스에전화할수있습니다. 플랜의결정에동의하지않을경우, 가입자는 ICAN( 독립소비자권익보호네트워크 ) 에연락하여해당결정에이의를제기하기위한도움을받을수있습니다. ICAN 은무료로정보와지원을제공하고있습니다. 월요일 - 금요일오전 8 시 - 오후 8 시까지 ICAN 에 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 46

49 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 문의하실수있습니다. (TTY 사용자는 711 로전화하신다음메시지에따라 으로문의하십시오.) M. 가입자가임상연구에참여하고있을때건강관리서비스는보험적용이어떻게되나요 임상연구란무엇인가요 임상연구 ( 임상시험이라고도함 ) 란의사가새로운유형의의료또는약품을시험하는방법입니다. 의사는연구에도움을받기위해자원봉사자를요청합니다. 이런종류의연구는새로운종류의의료또는약품이올바르게작동하며안전한지의여부를의사가결정하는데도움이됩니다. 가입자가참여하기를원하는연구를 Medicare 가승인하면, 연구담당자가연락할것입니다. 이담당자는연구와가입자의참여자격여부에대해알려줄것입니다. 가입자가필요한요건을충족하면연구에참여할수있습니다. 가입자는또한연구를위해무엇을해야하는지를이해하고이에동의해야합니다. 연구에참여하는동안가입자는플랜에등록되어있어야합니다. 그렇게해야연구와관련이없는플랜으로부터계속치료를받을수있습니다. Medicare 에서승인한임상연구에참여하려는경우, 가입자는 Centers Plan for FIDA Care Complete, IDT, 또는 1 차진료제공자의승인을받을필요가없습니다. 연구의일환으로치료를제공하는서비스제공자는네트워크서비스제공자가아니어도됩니다. 가입자는임상연구에참여하기전에반드시이러한사실을저희에게알려줘야합니다. 그이유는다음과같습니다. 저희는 Medicare 에서해당임상연구를승인했는지의여부를알려드릴수있습니다. 저희는저희플랜이아닌임상연구제공자로부터어떤서비스를받을수있는지를알려드릴수있습니다. 임상연구에참여할계획이있는경우, 가입자또는가입자의케어매니저는가입자서비스에연락해야합니다. 임상연구에참여하면누가무엇에대해지불을하나요 가입자가 Medicare 가승인한임상연구의자원봉사자인경우, 가입자는연구에포함된서비스에대해비용을지불하지않고, Medicare 가가입자의치료와관련된 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 47

50 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 일상비용은물론연구에포함된서비스에대해비용을지불합니다. Medicare 에서승인한임상연구에참여하면가입자는연구과정에서받게되는대부분의물품및서비스에대해보험적용을받게됩니다. 여기에는다음이포함됩니다. 가입자가연구에참여하는동안이아니더라도 Medicare 가지불하는병원 연구의일부인수술또는기타의료절차. 부작용및새로운치료의합병증에대한치료. Medicare 가승인하지않은연구의일부에참여하는경우에는가입자가연구참여로인한모든비용을지불해야합니다. 추가정보 임상연구참여에대해더자세히알아보려면 Medicare 웹사이트 ( 에서 "Medicare 와임상연구 " 를읽어보시기바랍니다. Medicare 에문의할수도있습니다 MEDICARE ( ), 24 시간연중무휴. TTY 사용자는 로문의하십시오. N. 가입자가종교적비의료서비스기관에있을때건강관리서비스는보험적용이어떻게되나요 종교적비의료건강관리기관이란무엇인가요 종교관련비의료건강관리기관이란가입자가일반적으로병원이나전문간호시설에서받는서비스를제공하는장소입니다. 병원또는전문간호시설에서치료를받는것이가입자의종교적신념에위배되는경우, 저희는종교관련비의료건강관리기관의치료비용을지원합니다. 가입자는언제나어떤이유로도의료서비스를선택할수있습니다. 이러한혜택은 Medicare Part A 입원환자서비스 ( 비의료건강관리서비스 ) 에만적용됩니다. Medicare 는종교관련비의료건강관리기관에의해제공되는비의료건강관리서비스에대해서만비용을지불합니다. 종교관련비의료건강관리기관의어떤서비스가플랜의보험적용대상에포함되나요 종교관련비의료건강관리기관에서치료를받으려면, 가입자는 " 비강제적인 (Nonexcepted)" 의학적치료에반대한다는법적문서에서명을해야합니다. 비강제적인 의학적치료는연방, 주또는지방법에의해요구되지않는모든자발적치료입니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 48

51 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 강제적인 (Excepted) 의학적치료는연방, 주또는지방법에따라요구되는모든비자발적인치료입니다. 저희플랜의보험적용을받기위해서종교관련비의료건강관리기관으로부터가입자가받는치료는다음과같은조건을충족해야합니다. 치료를제공하는시설은 Medicare 의인증을받아야합니다. Centers Plan for FIDA Care Complete 의보험적용대상은치료의비종교적측면으로제한됩니다. 가입자가해당기관으로부터시설에서제공되는서비스를받는경우, 다음사항이적용됩니다.» 가입자는입원환자병원치료또는전문간호시설의치료에대한보험적용서비스를받을수있는의학적질환이있어야합니다.» 가입자는시설에수용되기전에 Centers Plan for FIDA Care Complete 또는 IDT 의승인을받아야하며, 그렇지않을경우시설체류는보험이적용되지않습니다. 이혜택은무제한으로보험이적용됩니다. O. 내구성의료장비소유에대한규칙 내구성의료장비를소유해야합니까 내구성의료장비란가정에서사용하기위해서비스제공자가주문한특정물품을의미합니다. 이러한물품의예로는산소장비와소모품, 휠체어, 지팡이, 목발, 워커, 병원침대등을들수있습니다. 보철물과같은일부항목은항상소유가가능합니다. 다른유형의내구성의료장비는 Centers Plan for FIDA Care Complete 에의해가입자에게대여됩니다. 임대를해야하는물품의예는휠체어, 병원침대, CPAP(continuous positive airway pressure) 장치등입니다. Medicare 에서특정유형의내구성장비를임대하는사람들은 13 개월후에는해당장비를소유하게됩니다. 하지만 Centers Plan for FIDA Care Complete 의가입자는일반적으로임대기간의길이와관계없이임대된장비를소유하지않습니다 특정상황에서저희는내구성의료장비에대한소유권을양도합니다. 가입자서비스에전화하여충족해야하는요구사항과제공해야하는서류에대해알아보십시오. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 49

52 제 3 장 : 건강관리를위한플랜의보험혜택과 기타보험적용서비스및물품의사용 Medicaid 보험적용을잃게되면어떻게되나요 Medicaid 보험적용을잃고 FIDA 프로그램을떠나게된다면, 가입자는다음과같은경우장비를소유하기위해 Original Medicare 에따라 13 회연속지불을해야합니다. 저희플랜에가입한동안내구성의료장비의소유자가되지않은경우 Original Medicare 프로그램의 Medicare 혜택을받는경우. 가입자가 Centers Plan for FIDA Care Complete 에가입하기전에 Original Medicare 에따라내구성의료장비에대한지불을한경우, 해당 Medicare 지불은 Medicaid 종료후요구되는 13 번째지불로계산되지않습니다. 해당항목을소유하려면 Original Medicare 에따라새로연속 13 회를지불해야합니다. 가입자가 Original Medicare 로복귀하면이경우에는예외가없습니다. Original Medicare 가아닌 (Medicare Advantage 플랜과같은 ) Medicare 건강보험에가입하는경우, 가입자는내구성의료장비의보험적용에대해확인해야합니다. FIDA 플랜을변경하거나 FIDA 를떠나 MLTC 플랜에가입하면어떻게되나요 가입자가다른 FIDA 플랜이나장기관리치료 (MLTC) 플랜에가입할경우, 새로운플랜의케어매니저는가입자와의협력을통해가입자가 Centers Plan for FIDA Care Complete 를통해받았던내구성의료장비에대한접근을지속할수있게합니다. 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 50

53 제 4 장 : 보험적용물품및서비스 목차 A. 보험적용물품및서비스의이해 B. Centers Plan for FIDA Care Complete 는서비스제공자가서비스제공자가보험적용물품및서비스에대해가입자에게청구를하도록허용하지않습니다 C. 보험적용물품및서비스차트정보 D. 보험적용물품및서비스차트 E. 플랜의방문자또는여행자혜택이용하기 F. Centers Plan for FIDA Care Complete 외부에서보험이적용되는혜택 일일치료 독립출산센터서비스 네트워크외부가족계획서비스 메타돈유지치료프로그램 (MMTP) 결핵 (TB: Tuberculosis) 에대한직접관찰서비스 (DOT: Directly Observed Therapy) 호스피스서비스 G. Centers Plan for FIDA Care Complete, Medicare 또는 Medicaid 가보장하지않는혜택 사용자문의 : 또는 711), 오전 8 시 - 오후 8 시, 연중무휴. 통화는무료입니다. 자세한정보는 를참조하십시오. 49