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1 Health Net Cal MediConnect Plan (Medicare-Medicaid Plan) 2020 혜택 요약서 로스앤젤레스 카운티 H3237_20_SB001LAR_Accepted_ (KOR) Coverage for every stage of life

2 서론 이문서는 Health Net Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid Plan) 이보장하는혜택및서비스에대한간략한요약본입니다. 여기에는자주묻는질문에대한답변, 중요한연락처정보, 제공되는혜택및서비스에대한개요, Health Net Cal MediConnect 가입자의권리등이포함되어있습니다. 가입자안내책자의마지막장에서는주요용어와용어정의가알파벳순서로나와있습니다. 목차 A. 고지사항... 2 B. 자주묻는질문... 4 C. 서비스개요 D. Health Net Cal MediConnect 가보장하는기타서비스 E. Health Net Cal MediConnect 외부에서보장되는서비스 F. Health Net Cal MediConnect, Medicare 및 Medi-Cal 에서보장하지않는서비스 G. 플랜가입자로서의권리 H. 불만사항접수또는거절된서비스에대한이의제기방법 I. 부정행위가의심될때해야할일 H3237_20_SB001LAR_Accepted_ (KOR)

3 A. 고지사항 이자료는 2020 년 Health Net Cal MediConnect 에서보장하는건강서비스의요약입니다. 이자료는요약설명입니다. 전체혜택목록은가입자안내책자를확인하시기바랍니다. Health Net Community Solutions, Inc. 는 Medicare 및 Medi-Cal 양자의계약을통해가입자에게두개의프로그램이제공하는혜택을제공하고자하는건강플랜입니다. Health Net Cal MediConnect 에따라가입자는하나의건강플랜으로 Medicare 및 Medi-Cal 서비스를받을수있습니다. Health Net Cal MediConnect 케어코디네이터는필요한진료를관리하는데도움을드립니다. 본자료는전체목록이아닙니다. 본혜택정보는대략적인내용으로서, 혜택을설명한상세전문은아닙니다. 자세한정보는플랜에문의하거나가입자안내책자를확인하십시오. 이문서는대형활자체, 점자또는오디오와같은기타형식으로비용없이제공해드릴수있습니다. 필요하신경우 (TTY: 711) 번으로월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간이후, 주말및공휴일에는메시지를남기실수있습니다. 영업일기준으로 1 일이내에연락을드릴것입니다. 통화는무료입니다. Health Net Cal MediConnect 로부터점자체, 대형활자본과같은다른형식이나영어이외의언어로된가입자자료를받고싶으시다면가입자서비스부로연락해주십시오. 가입자서비스부에다른형식이나언어로가입자자료를수령하기를희망한다고알려주십시오. ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends and on holidays, you can leave a message. Your call will be returned within the next business day. The call is free. ATENCIÓN: si usted habla español, hay servicios de asistencia de idiomas disponibles para usted sin cargo. Llame al (TTY: 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., de lunes a viernes. Después del horario de atención, los fines de semana y los días feriados puede dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente día hábil. La llamada es gratuita. 2

4 ВНИМАНИЕ: Если вы говорите по-русски, мы можем предложить вам бесплатные услуги переводчика. Звоните по телефону (линия TTY: 711). Вы можете получить необходимую информацию непосредственно у сотрудника плана с понедельника по пятницу с 8:00 часов утра до 8:00 часов вечера. В нерабочее время, а также в выходные и праздничные дни, вы можете оставить сообщение. Вам перезвонят на следующий рабочий день. Звонок бесплатный. PAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, available sa inyo ang mga serbisyo ng tulog sa wika, nang walang singil. Tumawag sa (TTY: 711) mula 8 a.m. hanggang 8 p.m., Lunes hanggang Biyernes. Paglipas ng mga oras ng negosyo, tuwing Sabado at Linggo at sa pista opisyal, maaari kang mag-iwan ng mensahe. Ang iyong tawag ay ibabalik sa loob ng susunod na araw ng negosyo. Libre ang tawag. XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt, chúng tôi sẵn có dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho quý vị. Hãy gọi (TTY: 711) từ 8 giờ sáng đến 8 giờ tối, từ thứ Hai đến hết thứ Sáu. Sau giờ làm việc, vào các ngày cuối tuần và ngày lễ, quý vị có thể để lại tin nhắn. Cuộc gọi của quý vị sẽ được hồi đáp vào ngày làm việc hôm sau. Cuộc gọi này miễn phí. 알림 : 귀하께서한국어를사용하시는경우언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (TTY: 711) 번으로월요일 - 금요일, 오전 8 시부터오후 8 시까지전화하십시오. 영업시간이후, 주말및공휴일에는메시지를남기실수있습니다. 다음영업일에저희가귀하께전화를드리겠습니다. 안내전화는무료입니다. 請注意 : 如果您使用中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 ( 聽障專線 : 711) 週一至週五, 上午 8 點到下午 8 點 非營業時間 週末及假日, 您可以留言 我們會在下一個工作日給您回電 此專線為免付費電話 ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե Հայերեն եք խոսում, անվճար լեզվական օգնության ծառայություններ են հասնում Ձեզ : Զանգահարեք (TTY 711): Մի անձ այստեղ է Ձեզ հետ զրուցելու նպատակով երկուշաբթիից ուրբաթ, կ.ա. 8:00-ից կ.հ. 8:00-ը: Աշխատանքային ժամերից անց, հանգստյան օրերին եւ տոներին, կարող եք թողնել հաղորդագրություն: Ձեր զանգը կվերադարձվի հաջորդ աշխատանքային օրվա ընթացքում: Հեռախոսազանգն անվճար է: وللاتصال الجمعة ا لى الاثنين يوم من مساء 8:00 حتى صباحا 8:00 الساعة من (711 (TTY: بالرقم الاتصال يرجى.مجانا اللغوية المساعدة خدمات لك تتوافر العربية تتحدث كنت ا ذا :.مجانية المكالمة هذه.التالي العمل يوم في مكالمتك على سنرد.رسالة ترك يمكنك والعطلات الا جازات ا يام الرسمي الدوام ا وقات غير في 3

5 B. 자주묻는질문 다음차트목록은자주묻는질문입니다. 자주묻는질문 (FAQ) Cal MediConnect Plan 이란무엇입니까 답변 Cal MediConnect Plan 은의사, 병원, 약국, 장기서비스제공자및기타서비스제공자로구성된기관입니다. 또한케어코디네이터관리팀을두어귀하의모든서비스제공자와서비스를관리하는데도움을줍니다. 이들은모두귀하가필요로하는의료서비스를제공하고자협력하고있습니다. Health Net Cal MediConnect Plan(Medicare-Medicaid Plan) 은가입자에게 Medi-Cal 및 Medicare 의혜택을제공하는 Cal MediConnect Plan 입니다. Health Net Cal MediConnect 케어코디네이터는누구입니까 Health Net Cal MediConnect 케어코디네이터는가입자가연락을할담당자입니다. 이사람은가입자의모든서비스제공자와서비스를관리하고필요할때서비스를받을수있도록안내합니다. 장기서비스및지원 (LTSS) 이란무엇입니까 LTSS 는목욕, 옷입기, 요리, 약복용등과같은일상활동에도움을필요로하는가입자들을위한서비스입니다. 이러한서비스의대부분은가정이나지역사회에서제공되지만간호시설이나병원에서제공할수도있습니다. LTSS 는다음프로그램을포함합니다. 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP) 커뮤니티기반성인서비스 (CBAS) 및간호시설 (NF) 에서제공하는장기전문간호치료등입니다. 4

6 자주묻는질문 (FAQ) Health Net Cal MediConnect 에서현재받고있는것과동일한 Medicare 및 Medi-Cal 혜택을받게됩니까 답변 보장을받는 Medicare 및 Medi-Cal 혜택대부분을 Health Net Cal MediConnect 에서직접받을수있습니다. 서비스제공자팀이가입자의요구에가장적합한서비스를결정할수있도록도와드립니다. 즉, 현재받고있는일부서비스가변경될수있습니다. Health Net Cal MediConnect 에가입하면가입자및담당관리팀이가입자개인의희망사항과목표를반영하여건강과지원요구를해결하기위한개인의료플랜을개발할것입니다. 또한 Health Net Cal MediConnect 에서일반적으로보장하지않는 Medicare 파트 D 처방약을복용중인경우일시적으로받을수있으며당사는다른의약품으로전환하거나의학적으로필요한경우해당약을보장하도록 Health Net Cal MediConnect 의예외를적용할것입니다. 5

7 자주묻는질문 (FAQ) 현재진료를받고있는의사의진료를계속받을수있습니까 답변 종종이런경우가있습니다. 서비스제공자 ( 의사와약국포함 ) 가 Health Net Cal MediConnect 소속이고당사와계약을맺으면계속이용하실수있습니다. 당사와계약을맺은서비스제공자는 " 네트워크소속 " 이됩니다. 가입자는 Health Net Cal MediConnect 네트워크의서비스제공자를이용해야합니다. 긴급또는응급진료서비스또는네트워크외부투석서비스가필요한경우 Health Net Cal MediConnect 플랜외부의서비스제공자를이용하실수있습니다. Health Net Cal MediConnect 의네트워크외부의서비스제공자이용에대한자세한정보는가입자서비스부에전화로문의하시거나 Health Net Cal MediConnect 의가입자안내책자를참조해주십시오. 의사가플랜의네트워크소속인지여부를확인하려면가입자서비스부에문의하시거나 Health Net Cal MediConnect 의서비스제공자및약국명부를확인해주십시오. Health Net Cal MediConnect 플랜을처음이용하는경우귀하의요구를해결하기위해저희는개인의료플랜을마련할것입니다. 현재담당의사가 Medicare 및 Medi-Cal 이보장하는서비스를제공하며특정조건에부합할경우, 최대 12 개월까지현재담당의사를이용할수있습니다. 가입자서비스부에 (TTY: 711) 번으로월요일에서금요일까지오전 8 시 - 오후 8 시사이에전화하여서비스를지속하기를희망한다는사실을알려주십시오. 서비스가필요하지만 Health Net Cal MediConnect 네트워크의어느누구도이서비스를제공할수없는경우에는어떻게합니까 대부분의서비스는당사의네트워크서비스제공자가제공합니다. 당사의네트워크내에서제공할수없는서비스를받아야하는경우 Health Net Cal MediConnect 는네트워크외부서비스제공자의비용을부담합니다. 6

8 자주묻는질문 (FAQ) Health Net Cal MediConnect 는어디에서이용할수있나요 답변 이플랜의서비스지역에는캘리포니아주 Los Angeles 카운티 ( 유일하게예외적인우편번호 : 90704) 입니다. 플랜에가입하려면이지역에거주해야합니다. Health Net Cal MediConnect 에월납부금 ( 또는보험료 ) 을내야합니까 귀하는의료보장을받기위해 Health Net Cal MediConnect 에매월보험료를지불하지않습니다. 사전허가란무엇입니까 사전허가란특정서비스나의약품을받거나네트워크외부서비스제공자의진료를받기전에 Health Net Cal MediConnect 의허가를받아야함을의미합니다. Health Net Cal MediConnect 는허가를얻지못한서비스또는의약품을보장하지않을수있습니다. 긴급또는응급진료서비스또는네트워크외부투석서비스가필요한경우먼저승인을받을필요가없습니다. Health Net Cal MediConnect 는서비스를받기전에 Health Net Cal MediConnect 로부터사전허가를받아야하는서비스또는절차목록을가입자에게제공할수있습니다. 사전허가에대한자세한내용은가입자안내책자의 3 장을참조해주십시오. 사전허가가필요한서비스는가입자안내책자의 4 장혜택차트를참조해주십시오. 진료추천이란무엇입니까 진료추천은가입자가주치의가아닌의사의진료를받거나네트워크소속의다른서비스제공자를이용하기전에주치의 (PCP) 의승인을받아야하는것을말합니다. 승인을얻지못하면 Health Net Cal MediConnect 는서비스비용을보장하지않을수있습니다. 여성건강전문의와같은특정전문의는진료추천이필요없습니다. PCP 에게진료추천을받아야하는경우에대한자세한정보는가입자안내책자의 3 장을참조해주십시오. 7

9 자주묻는질문 (FAQ) 답변 추가지원이란무엇입니까 추가지원 (Extra Help) 은 Medicare 프로그램으로서소득및재산이제한적인가입자가보험료, 공제액, 자기부담금과같은 Medicare 파트 D 처방약비용을절감하도록해줍니다. 추가지원은 " 저소득보조금 " 또는 "LIS" 라고도합니다. Health Net Cal MediConnect 에따른가입자의처방약자기부담금은가입자에게자격이있는추가지원금액이이미포함되어있습니다. 이러한추가지원에대한자세한정보는근처의사회보장국사무소로문의하시거나또는사회보장국전화번호 번으로연락해주십시오. TTY 사용자는 번으로연락해주십시오. 8

10 자주묻는질문 (FAQ) 질문이있거나도움이필요한경우누구에게연락을해야합니까 ( 다음페이지에계속 ) 답변 일반적인질문또는당사플랜, 서비스, 서비스지역, 청구또는가입자 ID 카드에대한질문이있는경우 Health Net Cal MediConnect 가입자서비스부에문의하십시오. 전화 TTY 711 이번호는무료전화번호입니다. 월요일에서금요일까지오전 8 시 - 오후 8 시사이에담당직원이상담해드립니다. 근무시간이후, 주말및공휴일에는메시지를남기실수있습니다. 영업일기준으로 1 일이내에연락을드릴것입니다. 가입자서비스부는비영어권이용자를위해무료로통역서비스도제공하고있습니다. 청각또는언어장애가있는경우, 이번호를이용해주십시오. 이번호를이용하려면특수전화장비가있어야합니다. 이번호는무료전화번호입니다. 월요일에서금요일까지오전 8 시 - 오후 8 시사이에담당직원이상담해드립니다. 근무시간이후, 주말및공휴일에는메시지를남기실수있습니다. 영업일기준으로 1 일이내에연락을드릴것입니다. 9

11 자주묻는질문 (FAQ) 질문이있거나도움이필요한경우누구에게연락을해야합니까 ( 이전페이지에서계속 ) 답변 건강에관한질문이있는경우간호사상담전화로문의해주십시오. 전화 이번호는무료전화번호입니다. 교육을받은임상의의코치및간호사상담은주 7 일, 하루 24 시간언제든지이용하실수있습니다. TTY 711 청각또는언어장애가있는경우, 이번호를이용해주십시오. 이번호를이용하려면특수전화장비가있어야합니다. 이번호는무료전화번호입니다. 교육을받은임상의의코치및간호사상담은주 7 일, 하루 24 시간언제든지이용하실수있습니다. 즉시행동건강서비스를받아야하는경우행동건강기관위기상담전화로문의해주십시오. 전화 TTY 711 이번호는무료전화번호입니다. 면허를가진행동건강임상의는주 7 일, 하루 24 시간언제든지이용하실수있습니다. 청각또는언어장애가있는경우, 이번호를이용해주십시오. 이번호를이용하려면특수전화장비가있어야합니다. 이번호는무료전화번호입니다. 면허를가진행동건강임상의는주 7 일, 하루 24 시간언제든지이용하실수있습니다. 10

12 C. 서비스개요 다음차트는가입자가필요할수있는서비스, 비용및혜택의규칙에대한간단한개요입니다. 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 의사진료를희망함 ( 이절은다음페이지에계속됨.) 부상또는질병치료를위한방문 $0 긴급또는응급진료서비스또는네트워크외부투석서비스가필요한경우먼저승인을받을필요가없습니다. 정기방문의경우, 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 가입자는의사, 전문의및병원을방문해야합니다. 건강검진방문 ( 예 : 신체검사 ) $0 12 개월마다연례건강검진방문. 진료소까지의교통편 $0 비의학적교통편 (NMT) 승용차, 택시또는기타 대중교통편 / 개인교통편을사용하여플랜이승인한 장소까지매년무제한왕복. 진료추천요건이적용될수있습니다. 비응급의료교통편 (NEMT) 보장되는의료서비스를받기위해필요하며, 의학적상태로인해버스, 승용차, 택시, 기타대중또는개인교통수단을이용할수없는경우. 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 11

13 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 의사의진료를희망함 ( 이전페이지에서계속.) 전문의치료 $0 가입자는의사, 전문의및병원을방문해야합니다. 사전 허가의규칙이적용될수있습니다. 네트워크전문의의경우 진료추천이필요할수있습니다 ( 특정혜택을위해 ). 질병예방을위한치료 ( 예 : 독감예방주사 ) "Medicare 가입환영 " 예방성방문 (1 회만적용 ) $0 독감백신이나폐렴백신의경우, 진료추천및사전허가가필요하지않습니다. 기타서비스에대해진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. $0 새로운파트 B 보장의처음 12 개월동안 Medicare 가입환영예방성방문또는연례건강검진방문을받을수있습니다. 처음 12 개월이지난후에는 12 개월마다연례건강검진방문을받을수있습니다. 의학적검사가필요한경우 검사실검사 ( 예 : 혈액검사 ) $0 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 엑스레이또는기타촬영 ( 예 : CAT 스캔 ) $0 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 검사 ( 예 : 암확인을위한검사 ) $0 서비스에따라진료추천과사전허가의규칙이적용될 수있습니다. 12

14 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 질병또는상태를치료하기위해의약품이필요한경우 ( 다음페이지에계속 ) 복제약 ( 브랜드이름없음 ) $0 - $3.60 의자기부담금, 최대 90 일치. 처방약의자기부담금은가입자가받는추가지원의수준에따라달라질수있습니다. 자세한정보는플랜측에문의해주십시오. 보장되는의약품종류에제한이있을수있습니다. 자세한내용은 Health Net Cal MediConnect 의보장약목록 ( 의약품목록 ) 을참조해주십시오. 일부의약품은사전허가가필요할수있습니다. 수량제한이적용될수있습니다. 가입자는네트워크소매약국및 / 또는저희우편주문약국에서의약품을구입할수있습니다. 드물게네트워크외부약국에서구입한처방약을보장하는경우가있습니다. 네트워크외부약국을이용하시는경우, 귀하는처방약비용전액을지불하셔야합니다. 영수증사본을저희에게보내신후플랜분담액환급을요청하실수있습니다. 네트워크외부약국에대한자세한내용은가입자안내책자의 5 장을참조해주십시오. 특정약국에서처방약을조제할때, 장기투약분을받을수있습니다 ( 일명 " 연장투약분 "). 장기분은최대 90 일치까지가능합니다. 비용은 1 개월치와동일합니다. 재해성보장 13

15 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 연간본인부담비용이 $6,350 에도달한후에는플랜처방집에포함된의약품에대해가입자는 $0 를부담합니다. 14

16 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 질병또는상태를치료하기위해의약품이필요한경우 ( 이전페이지에서계속 ) 브랜드약 $0 - $8.95 의자기부담금, 최대 90 일치. 처방약의자기부담금은가입자가받는추가지원의수준에따라달라질수있습니다. 자세한정보는플랜측에문의해주십시오. 보장되는의약품종류에제한이있을수있습니다. 자세한내용은 Health Net Cal MediConnect 의보장약목록 ( 의약품목록 ) 을참조해주십시오. 일부의약품은사전허가가필요할수있습니다. 수량제한이적용될수있습니다. 가입자는네트워크소매약국및 / 또는저희우편주문약국에서의약품을구입할수있습니다. 드물게네트워크외부약국에서구입한처방약을보장하는경우가있습니다. 네트워크외부약국을이용하시는경우, 귀하는처방약비용전액을지불하셔야합니다. 영수증사본을저희에게보내신후플랜분담액환급을요청하실수있습니다. 네트워크외부약국에대한자세한내용은가입자안내책자의 5 장을참조해주십시오. 특정약국에서처방약을조제할때, 장기투약분을받을수있습니다 ( 일명 " 연장투약분 "). 장기분은최대 90 일치까지가능합니다. 비용은 1 개월치와동일합니다. 특정약국에대한내용은서비스제공자및약국명부를참조해주십시오. 재해성보장 15

17 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 연간본인부담비용이 $6,350, 에도달한후에는플랜처방집에포함된의약품에대해가입자는 $0 를부담합니다. 질병또는상태를치료하기위해의약품이필요한경우 ( 이전페이지에서계속 ) 처방전없이구입가능한약 $0 의자기부담금, 최대 90 일치. 보장되는의약품종류에제한이있을수있습니다. 자세한내용은 Health Net Cal MediConnect 의보장약목록 ( 의약품목록 ) 을참조해주십시오. Medicare 파트 B 처방약 $0 파트 B 의약품에는병원에서의사가제공하는의약품, 일부구강암약및특정의료장비에사용되는일부의약품이포함됩니다. 일부파트 B 의약품은단계적치료법을따라야할수있습니다. 이러한의약품에대한자세한내용은가입자안내책자를읽어보시기바랍니다. 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 뇌졸중또는사고후치료가필요한경우 작업, 물리및언어치료 $0 의학적으로필요한물리치료, 작업치료, 언어치료및언어 병리학서비스는보장됩니다. 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 16

18 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 응급진료가필요한경우 ( 다음페이지에계속 ) 응급실서비스 $0 미국또는미국령지역의어디에서나필요할때마다보장되는 응급진료를받으실수있습니다. 사전허가가필요하지않습니다. 미국이외지역에서이용한응급진료 / 긴급진료서비스는보장됩니다. 전세계응급진료 / 긴급진료보장에대해 $50,000 의연간한도가있습니다. 응급진료가필요한경우 ( 이전페이지에서계속 ) 구급차서비스 $0 사전허가는네트워크내부및외부에서의구급차서비스의 경우필요하지않습니다. 비응급구급차서비스의경우, 사전허가규칙이적용될수있습니다. 긴급진료 $0 미국이나미국령에서는필요할때마다보장되는긴급진료를 받을수있습니다. 전세계응급 / 긴급진료보장에대한내용은 위의 " 응급실서비스 " 를참조하실수도있습니다. 사전허가가필요하지않습니다. 궁금한사항이있으시면 Health Net Cal MediConnect 에 (TTY: 711) 번으로월요일 -금요일, 오전 8시-오후 8시사이에전화해주십시오. 근무시간이후, 주말및공휴일에는메시지를남기실수있습니다. 영업일기준으로 1일이내에연락을드릴것입니다. 통화는무료입니다. 자세한정보를원하시면 mmp.healthnetcalifornia.com 를방문해주십시오. 17

19 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 병원진료가필요한경우 병원입원 $0 플랜은각각의의학적으로필요한병원입원에대한보장일 수를제한하고있지않습니다. 응급상황을제외하고, 담당의사는가입자가병원에입원할것임을플랜에알려야합니다. 가입자는의사, 전문의및병원을방문해야합니다. 비응급병원입원에대해진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 의사또는외과의사진료 $0 의사및외과의사의진료는병원입원의 일환으로제공됩니다. 18

20 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 회복시도움이필요하거나특별한건강요건이있는경우 재활서비스 $0 외래환자재활서비스의학적으로필요한물리치료, 작업 치료, 언어치료및언어병리학서비스는보장됩니다. 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 심장및폐재활서비스 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 가정건강관리를위한의료장비 $0 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 전문간호관리 $0 전문간호시설 (Skilled Nursing Facility, SNF) 플랜이보장하는각각의 SNF 입원일수에는제한이없습니다. 병원사전입원불필요. 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 가정건강관리의학적으로필요한간헐적전문간호관리, 가정건강보조원서비스, 재활서비스등이포함됩니다. 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 19

21 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 안과진료가필요한경우 시력검사 $0 녹내장위험이있는가입자의연례녹내장검사를포함한 질병과눈건강상태의진단및치료를위한의학적으로 필요한눈검사. 진료추천규칙이적용될수있습니다. 매년최대 1 회의보완적정기시력검사. 20

22 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 안경또는콘텍트렌즈 $0 백내장수술후안경한쌍 ( 렌즈와안경테 ) 또는콘텍트렌즈. 2 년마다안경 ( 렌즈및안경테 ) 또는콘텍트렌즈를포함한보완적안경류에대해 $250 의플랜보장한도. 청력또는청각학서비스가필요한경우 청력검사 $0 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 보청기 $0 Medi-Cal이보장하는서비스로제한됨. 보청기혜택은 회계년도마다 $1,510로제한됩니다. 수혜자중에서임산부 또는간호시설거주자에게는한도가적용되지않습니다. 당뇨병또는심장병같은만성질환을앓고있는경우 ( 다음페이지에계속 ) 질병을관리하는데도움이되는서비스 진료추천규칙이적용될수있습니다. $0 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 21

23 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 당뇨병또는심장병같은만성질환을앓고있는경우 ( 이전페이지에서계속 ) 당뇨병용품및서비스 $0 당뇨자기관리교육. 당뇨관리용품. 치료용신발또는삽입물. 당뇨병용품및서비스는특정제조업체, 제품및 / 또는브랜드로제한됩니다. 가입자의 PCP 또는케어코디네이터는가입자가보장서비스를이용하도록도와줄수있습니다. 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 정신건강질환이있는경우 정신또는행동건강서비스 $0 개별치료방문. 그룹치료방문. 정신과의사와의개별치료방문. 정신과의사와의그룹치료방문. 부분입원프로그램서비스. 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 22

24 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 약물남용문제가있는경우 약물남용서비스 $0 입원환자병원진료 약물남용및재활서비스가포함됩니다. 플랜이보장하는각각의병원입원일수에는제한이없습니다. 응급상황을제외하고, 담당의사는가입자가병원에입원할것임을플랜에알려야합니다. 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 외래환자약물남용치료 개별약물남용외래환자치료방문. 그룹약물남용외래환자치료방문. 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 23

25 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 장기간정신건강서비스가필요한경우 정신건강서비스가필요한사람들을위한입원환자치료 $0 가입자는평생최대 190 일동안입원환자정신병원치료를받을수있습니다. 입원환자정신병원서비스는특정조건에부합하는경우에만평생 190 일의한도에포함됩니다. 이한도는일반병원에서제공되는입원환자정신건강서비스에는적용되지않습니다. 저희플랜은 60 일의평생예비일수를보장합니다. 응급상황을제외하고, 담당의사는가입자가병원에입원할것임을플랜에알려야합니다. 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 65 세이상의개인을위한정신질환서비스기관진료추천및사전허가규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 24

26 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 내구성의료장비 (DME) 가필요한경우 휠체어 $0 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. ( 주의 : 이목록은보장되는 DME 또는용품의전체목록이 아닙니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오.) 분무기 ( 네뷸라이저 ) $0 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. ( 주의 : 이목록은보장되는 DME 또는용품의전체목록이 아닙니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오.) 목발 $0 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. ( 주의 : 이목록은보장되는 DME 또는용품의전체목록이 아닙니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오.) 보행기 $0 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. ( 주의 : 이목록은보장되는 DME 또는용품의전체목록이 아닙니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오.) 25

27 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 산소장비및용품 $0 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. ( 주의 : 이목록은보장되는 DME 또는용품의전체목록이 아닙니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오.) 가정에서생활하는데도움이필요한경우 ( 다음페이지에계속 ) 가정으로배달되는식사 $0 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 이서비스는다목적시니어서비스프로그램 (MSSP) 면제적격가입자에게만제공될수있습니다. 주자격요건이적용될수있습니다. MSSP 는연간최대 $4,285 까지보장됩니다. 재택서비스 ( 청소또는가사 ) $0 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP) 면제적격가입자의경우. 주자격요건이적용될수있습니다. MSSP 는연간최대 $4,285 까지보장됩니다. 26

28 건강요구또는문제 가입자에게필요할수있는서비스 가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 주택의변경 ( 예 : 경사로및휠체어접근 ) $0 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP) 면제적격가입자의경우. 주자격요건이적용될수있습니다. MSSP 는연간최대 $4,285 까지보장됩니다. 가정에서생활하는데도움이필요한경우 ( 이전페이지에서계속 ) 가정건강관리서비스 $0 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 자립적생활을돕는서비스 $0 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 커뮤니티기반성인서비스 (Community-Based Adult Services, CBAS) 및다목적시니어서비스프로그램 (MSSP) 면제적격가입자의경우. 주자격요건이적용될수있습니다. MSSP 는연간최대 $4,285 까지보장됩니다. 27

29 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 성인주간서비스또는기타지원서비스 $0 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 커뮤니티기반성인서비스 (CBAS) 적격가입자의경우. 주자격요건이적용될수있습니다. 도움을주는사람과함께거주할장소가필요한경우 생활지원또는기타주거서비스 $0 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 진료추천요건이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 플랜은자립생활센터같은기타기관또는생활지원면제프로그램같은프로그램을통해제공되는조율서비스를지원합니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 요양원에서받는관리 $0 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 28

30 건강요구또는문제가입자에게필요할수있는서비스가입자비용 - 네트워크소속 서비스제공자 제한, 예외및혜택정보 ( 혜택에대한규칙 ) 간병인에게잠시휴식이필요한경우 임시간호 $0 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP) 면제적격가입자의경우. 주자격요건이적용될수있습니다. MSSP 는연간최대 $4,285 까지보장됩니다. 29

31 D. Health Net Cal MediConnect 가보장하는기타서비스 본자료는전체목록이아닙니다. 기타보장되는서비스는가입자서비스부에문의하거나가입자안내책자를참조하십시오. Health Net Cal MediConnect 가보장하는기타서비스 네트워크내부서비스제공자비용및서비스정보 침술서비스 $0 의료플랜옵션 (Care Plan Optional, CPO) 서비스 $0 가족계획서비스 $0 플랜에서는역월로 1 개월동안외래환자침술서비스에대해 2 회까지지불하며의학적으로필요한경우더자주침술서비스를받을수있습니다. CPO 서비스는개인의료플랜으로이용할수있습니다. 이러한서비스는입원환자입원후가정배송식사또는임시간호와같이가정에서더많은지원서비스를제공합니다. 이러한서비스는독립적으로생활하도록지원해줄수있지만가입자가 Medi-Cal 에따라받을수있는장기서비스및지원 (LTSS) 을대체할수없습니다. 도움이필요하거나 CPO 서비스의내용을확인하시려면케어코디네이터에게문의해주십시오. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 30

32 Health Net Cal MediConnect 가보장하는기타서비스 네트워크내부서비스제공자비용및서비스정보 피트니스혜택 $0 플랜은참여하는피트니스시설또는가정피트니스프로그램의기본피트니스멤버십을보장합니다. 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 실금크림및기저귀 $0 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 신장병및질환 $0 입원환자, 외래환자및가정투석. 플랜은가입자가일시적으로플랜서비스지역을벗어날때신장투석서비스를보장합니다. Medicare 인증투석시설에서이러한서비스를받을수있습니다. 식사 $0 신장병교육서비스. 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 입원환자병원이나전문간호시설에서퇴원후최대 14 일까지하루 2 회가정배송식사. 서비스는의학적필요성과치료관리심사및벤더에대한사전허가를조건으로제공됩니다. 31

33 Health Net Cal MediConnect 가보장하는기타서비스 네트워크내부서비스제공자비용및서비스정보 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP) $0 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 다목적시니어서비스프로그램 (MSSP) 에대해매년 $4,285 의플랜보장한도. 주자격요건이적용될수있습니다. 요양시설거주자서비스 $0 요양시설거주자 : 척추지압치료및발관리 안과및치과 침술 청력검사및보청기 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 32

34 Health Net Cal MediConnect 가보장하는기타서비스 네트워크내부서비스제공자비용및서비스정보 오피오이드치료프로그램서비스 $0 플랜은오피오이드남용을치료하기위한다음서비스비용을지불합니다. 식품의약국 (FDA) 승인을받은의약품및해당될경우, 이러한의약품의관리및투약 약물남용상담 개별및그룹치료 체내의약물또는화학물질검사 ( 독성검사 ) 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 33

35 Health Net Cal MediConnect 가보장하는기타서비스 네트워크내부서비스제공자비용및서비스정보 비처방 (OTC) 품목 $0 발질환진료서비스 $0 보철기기 $0 플랜은분기마다최대 $55 를보장합니다. OTC 품목은가입자에게우편으로배송됩니다. 매분기말에사용하지않은잔액은소멸됩니다. 카탈로그에별도명시된경우가아니라면분기마다최대 15 개의동일품목을주문할수있습니다. 주문품의총품목수에는제한이없습니다. 족부치료방문은의학적으로필요한발치료를위한것입니다. 당뇨병관련신경손상이있고특정질환을경험하는경우의발검사및치료. 정기발검사 ( 매년최대 12 회방문까지 ). 진료추천규칙이적용될수있습니다. 보철, 부목, 기타장치와관련된의료용품. 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 34

36 Health Net Cal MediConnect 가보장하는기타서비스 네트워크내부서비스제공자비용및서비스정보 감독하의운동치료 (SET) $0 플랜은대증적말초동맥질환 (PAD) 을가졌으며 PAD 치료를담당하는의사로부터 PAD 진료추천을받은가입자의 SET 비용을부담합니다. 플랜은다음의서비스비용을부담합니다. 모든 SET 요건에부합할경우 12 주동안최대 36 세션 의료서비스제공자가의학적으로필요하다고판단할경우추가로 36 세션 임산부를위한금연상담 $0 기타예외조항및제한사항이적용될수있습니다. 자세한정보는플랜측에문의해주십시오. 사전허가의규칙이적용될수있습니다. 자세한내용은플랜측에문의해주십시오. 진료추천과사전허가의규칙이적용될수있습니다. 35

37 Health Net Cal MediConnect 가보장하는기타서비스 네트워크내부서비스제공자비용및서비스정보 건강검진 / 교육및기타보완적혜택 $0 플랜은다음의보완적교육 / 건강검진프로그램을보장합니다. 건강교육 영양 / 식단혜택 간호전화상담 건강교육, 영양 / 식단혜택상담에사전허가규칙이적용될수있습니다. E. Health Net Cal MediConnect 외부에서보장되는서비스 본자료는전체목록이아닙니다. 가입자서비스부에연락하여 Health Net Cal MediConnect 에서보장하지않지만 Medicare 또는 Medi-Cal 을통해이용할수있는기타서비스에대해알아보십시오. Medicare 또는 Medi-Cal 에서보장되는기타서비스 가입자비용 일부호스피스진료서비스 $0 California Community Transitions(CCT) 전환전조정서비스및전환후서비스 엑스레이, 세척, 충전, 근관, 발치, 치관, 의치와같은특정치과서비스 $0 Medi-Cal 치과프로그램인 Denti-Cal 에서보장되는프로그램은가입자에게청구되지않습니다. 그러나해당되는경우가입자의비용분담액을부담해야합니다. 가입자의플랜또는 Denti-Cal 에서보장하지않는서비스의비용은가입자가부담해야합니다. 36

38 F. Health Net Cal MediConnect, Medicare 및 Medi-Cal 에서보장하지않는서비스 본자료는전체목록이아닙니다. 기타제외되는서비스에대해알고싶으면가입자서비스부로연락해주십시오. Health Net Cal MediConnect, Medicare 또는 Medi-Cal 이보장하지않는서비스 저희플랜이이러한서비스를보장서비스로열거한경우를제외하고 Medicare 및 Medicaid 의표준에따라 " 적절하며필요 " 하다고생각되지않는서비스. Medicare 또는 Medicaid 승인임상연구나저희플랜에따라보장되는경우를제외하고, 실험적의료및외과치료법, 항목및의약품. 실험적치료법및항목은일반적으로의료계에서수락하지않는것입니다. 사고로발생한부상때문에필요하거나아직형성되지않은신체일부를개선하기위해필요한경우를제외하고성형수술또는기타시술. 하지만플랜은유방절제술을한후유방재건과이를다른쪽유방에맞게처치하기위한비용을보장합니다. 선택적또는자발적개조절차나서비스 ( 체중감량, 모발성장, 성기능, 운동기능, 미용목적, 노화방지, 정신능력포함 ), 의학적으로필요한경우는제외. 불임복구시술및비처방피임약. G. 플랜가입자로서의권리 Health Net Cal MediConnect 의가입자는특정한권리를가집니다. 가입자는불이익을받지않고이러한권리를행사할수있습니다. 또한건강관리서비스를차단받지않고이러한권리를사용할수도있습니다. 당사는일년에한번이상가입자의권리를안내합니다. 가입자의권리에대한자세한정보는가입자안내책자를확인해주십시오. 가입자의권리는다음을포함하되이에국한되지않습니다. 가입자는정중하고공정하게대우받고존중받을권리가있습니다. 다음과같은권리가포함됩니다. o 인종, 민족성, 출신국가, 종교, 성별, 연령, 정신또는신체적장애, 성지향성, 유전적정보, 지불능력또는영어구사능력에대한고려없이보장되는서비스를받을권리 o 다른형식 ( 예 : 대형인쇄본, 점자또는오디오 ) 으로정보를받을권리 37

39 o o o 물리적구속이나격리를당하지않을권리 네트워크서비스제공자로부터청구받지않을권리 질문과관심사항에대해완벽하고정중하게답변을 받을권리 귀하는자신의건강관리에대한정보를받을권리가있습니다. 여기에는치료및치료옵션에대한정보가포함됩니다. 이정보는가입자가이해할수있는형식이어야합니다. 이러한권리는다음에대한정보를얻는것을포함합니다. o o o o 당사가보장하는서비스설명 서비스이용방법 가입자가부담하는서비스비용 의료제공자및치료관리자의이름 가입자는치료거부를포함하여치료에대한결정을내릴권리가있습니다. 다음과같은권리가포함됩니다. o o o o o o PCP( 일차치료서비스제공자 ) 를선택하고연중언제든지 PCP 를변경할수있는권리 진료추천없이여성의료서비스제공자의진찰을받을권리 보장서비스및약을신속하게받을권리 비용또는보장여부에관계없이모든치료옵션에대해알권리 의사가권고하는경우에도치료를거부할권리 약복용을중단할권리 o o 2 차소견을요청할권리. Health Net Cal MediConnect 는 2 차소견방문비용을지불합니다. 유언또는의료대리인같은지시서를사전에만들어 적용할권리. 모든통신또는물리적이용이차단되지않고시기적절하게진료를 이용할권리가있습니다. 다음과같은권리가포함됩니다. o o o 적시에의료서비스를받을권리 의료서비스제공자진료소에출입할권리. 즉, 미국장애인법에따라장애가있는사람이자유롭게출입이가능해야합니다. 의사및건강플랜과연락을주고받는데통역자의도움을받을권리. 이러한서비스에대한도움이필요하신경우 (TTY: 711) 번으로월요일에서금요일까지오전 8 시 - 오후 8 시사이에전화해주십시오. 필요할때응급및긴급진료를받을권리가있습니다. 즉다음의권리를가집니다. o o 응급서비스를사전허가없이도주 7 일하루 24 시간 언제든지받을권리 필요시네트워크외부의긴급또는응급진료서비스를받을권리 가입자는비밀을유지하고개인정보를보호받을권리가있습니다. 다음과같은권리가포함됩니다. o 가입자가이해할수있는방식으로의료기록의사본을요청하여받거나기록을변경또는수정하도록요청할권리 38

40 o 개인건강정보를공개하지않을권리 당사또는당사의서비스제공자가내린특정한결정에 이의를제기할권리도있습니다. 가입자는보장서비스또는진료에대한불만을제기할권리가있습니다. 다음과같은권리가포함됩니다. 저희플랜이나서비스제공자를상대로캘리포니아주관리보건부 (DMHC) 에불만제기또는고충처리절차를접수할권리. DMHC 는수신자부담전화번호 (1-888-HMO-2219) 및청각및언어장애자를위한 TTY 전화 ( ) 를설치해두고있습니다. DMHC 의웹사이트 ( 에는불만제기양식, 독립의료심사 (IMR) 신청서, 온라인지침서등이있습니다. 가입자는 Medi-Cal 서비스또는의료적사항에대해캘리포니아주관리보건부 (California Department of Managed Health Care) 로부터독립의료심사를요청할권리 캘리포니아주정부로부터주정부공정청문회를요청할권리 서비스가거부된자세한이유를안내받을권리 가입자의권리에대한자세한내용은 Health Net Cal MediConnect 가입자안내책자를읽어보시기바랍니다. 문의사항이있으시면또한 Health Net Cal MediConnect 의가입자서비스부로연락해주십시오. H. 불만사항접수또는거절된서비스에대한이의제기방법 불만사항이있거나 Health Net Cal MediConnect 가거절한서비스를보장해야한다고생각하실경우, Health Net Cal MediConnect 에 (TTY: 711) 번으로월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시사이에전화해주십시오. 근무시간이후, 주말및공휴일에는메시지를남기실수있습니다. 영업일기준으로 1 일이내에연락을드릴것입니다. 통화는무료입니다. 가입자는당사의결정에이의를제기할수있습니다. 이러한결정에동의하지않을경우다음의조치를취하실수있습니다. 가입자의사례를심사하며건강플랜과관련이없는 " 독립의료심사 (IMR)" 와외부검토자를요청 " 주공청회 " 를요청하여판사가가입자의사례를심사하도록요청 39

41 IMR 과주공청회를동시에요청하실수있습니다. 또한둘중하나를먼저요청하여문제를먼저해결할수있는지확인하실수도있습니다. 예를들어 IMR 를먼저요청했지만결정사항에만족하지않을경우, 나중에주공청회를요청할수있습니다. 하지만주공정회를먼저요청했지만공청회가이미진행된경우, IMR 을요청할수없습니다. 이경우, 주공청회는최종판결이됩니다. 가입자는 IMR 이나주공청회에대해비용을부담하지않아도됩니다. 독립의료심사 (IMR) IMR 을희망할경우, 본 " 이의제기해결통지서 " 를수령한날짜로부터 180 일이내에요청해야합니다. IMR 요청방법에대한정보는아래의단락에포함되어있습니다. " 고충처리 " 접수라는용어는 " 불만사항 " 및 " 이의제기 " 를의미합니다. 캘리포니아주관리보건부는의료서비스보험을규제할책임이있습니다. 가입자의건강플랜에불만이있다면관리보건부에연락하기전에 Health Net 에 번으로연락하고 Health Net 의이의제기절차를이용해야합니다. 이고충절차를활용한다고해도가입자가행사할수있는법적권리또는구제책이금지되지는않습니다. 응급상황과관련된고충, 건강플랜이만족스럽게해결하지못한고충, 30 일이상미결상태로남은고충등에대해도움이필요한경우, 관리보건부에도움을요청할수있습니다. 또한귀하는독립의료심사 (IMR) 의자격이될수있습니다. 귀하가 IMR 이용자격이되는경우, IMR 절차는제안된서비스나치료의의료적필요성에관계되거나본질상실험적이거나조사차원인치료에대한보장결정에관계되거나또는비상또는응급의료서비스에대한지불갈등과관련해건강보험측이내린의료결정에공정한심사를내릴것입니다. 관리보건부는수신자부담전화번호 (1-888-HMO-2219) 및청각및언어장애자를위한 TDD 전화 ( ) 를설치해두고있습니다. 관리보건국의인터넷웹사이트 ( 에온라인불만처리양식, IMR 신청서및안내서가있습니다. 주공청회 주공청회를원하실경우, 이전의부정적혜택판단이부분적으로또는완전하게인정되었음을알리는 " 이의제기해결통지서 "(NSR) 발행일로부터 120 일이내에공청회를요청해야합니다. 하지만가입자가현재치료를받고있으며, 계속치료를받고싶다면, NAR 의소인이찍힌날짜또는배송일로부터 10 일이내에또는가입자의건강플랜의서비스중단예정일이전에주공청회를요청해야합니다. 가입자는주공청회를요청할때계속치료를받고싶다는의사를밝혀야합니다. 주청문회는전화나서면을통해요청하실수있습니다. 40

42 전화 : 번으로요청하십시오. 이번호는통화량이매우많을수있습니다. 메시지를남겨나중에통화하실수있습니다. 대화나청력에문제가있으실경우 TTY/TDD 번으로전화해주십시오. 서면 : 주공청회양식을작성하시거나다음주소로편지를보내주십시오. 41

43 California Department of Social Services State Hearings Division P.O. Box , Mail Station Sacramento, CA 주공청회양식은본안내문에동봉되어있습니다. 가입자의이름, 주소, 전화번호, 사회보장번호, 주공청회를요청하는이유등을포함시켜주십시오. 주공청회요청에대해누군가의도움을받고있다면그사람의이름, 주소, 전화번호를양식이나편지에포함시켜주십시오. 통역사가필요하다면귀하가사용하시는언어를알려주시기바랍니다. 통역사서비스에대해비용을부담하지않으셔도되며, 저희가비용을부담할것입니다. 주공청회를요청한후에가입자의사례에대해결정을내리고답변서를발송할때까지최대 90 일이소요될수있습니다. 그사이에건강에문제가생길수있다고생각하실경우, 3 일이내에답변을들으실수도있습니다. 담당의사나건강플랜에소견서를작성해달라고요청하십시오. 소견서에는 90 일을기다릴경우가입자의생명, 건강, 최대한의신체기능을발휘, 유지또는회복하는데심각한해를끼칠수있는이유에대한설명이포함되어있어야합니다. 또한반드시 " 신속공청회 " 를요청하고, 공청회요청서와함께편지를제공해주시기바랍니다. 주공청회에서본인이직접발언하실수있습니다. 또는친척, 친구, 대리인, 의사또는변호사가대신발언해줄수도있습니다. 다른사람이대신발언해주기를원할경우, 주공청회담당실에해당개인이대신발언하는것에대해허가했음을알려주셔야합니다. 이사람을 " 승인된대리인 " 이라고합니다. 불만제기및이의제기에대한질문은 Health Net Cal MediConnect 가입자안내책자의 9 장을확인해주시기바랍니다. Health Net Cal MediConnect 의가입자서비스부로연락할수도있습니다. 본인의혜택이나치료와관련된문제, 건의사항또는질문이있다면 Health Net Cal MediConnect 가입자서비스부로문의해주십시오. 42

44 I. 부정행위가의심될때해야할일 서비스를제공하는대부분의의료전문가와조직은정직합니다. 불행하게도정직하지못한사람들이있을수있습니다. 의사, 병원또는기타약국이부정행위를한다고생각되는경우당사에연락해주십시오. Health Net Cal MediConnect 의가입자서비스부로연락해주십시오. 전화번호는본요약의표지에수록되어있습니다. 또는 Medicare 에 MEDICARE( ) 로전화해주십시오. TTY 사용자는 번으로전화해주십시오. 이번호로 주 7 일, 하루 24 시간무료로통화하실수있습니다. 또는캘리포니아주의료서비스부사기행위및남용핫라인 (Fraud & Abuse Hotline) 에 (TTY: 711) 번으로전화하거나법무부 (Department of Justice) 법무장관사무국 (Office of the Attorney General) Medi-Cal 사기및노인학대담당실 (Bureau of Medi-Cal Fraud & Elder Abuse) 에 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 통화는무료이며비밀이보장됩니다. 43

45 비차별고지 Health Net Cal MediConnect(Medicare-Medicaid Plan) 는적용되는연방민권법을준수하며인종, 피부색, 출신국가, 나이, 장애여부또는성별에따라차별을하지않습니다. Health Net Cal MediConnect 는인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애또는성별을이유로누군가를배제하거나다른방식으로대우하지않습니다. Health Net Cal MediConnect: 장애인이플랜과효과적으로의사교환을할수있도록적격수화통역사와다른형식의 안내서 ( 대형활자체, 오디오, 전자형식등 ) 와같은지원및서비스를무료로제공합니다. 모국어가영어가아닌가입자를위해적격통역사, 다른언어로된안내서등의무료언어 서비스를제공합니다. 이러한서비스가필요하시면 Health Net Cal MediConnect 고객연락센터에 (TTY: 711) 번으로월요일 - 금요일, 오전 8 시 - 오후 8 시사이에전화해 주십시오. 근무시간이후, 주말및공휴일에는메시지를남기실수있습니다. 영업일 기준으로 1 일이내에연락을드릴것입니다. 통화는무료입니다. Health Net Cal MediConnect 가이러한서비스를제공하지않았거나인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애, 성별등을이유로차별했다고생각하실경우, 위의번호로전화하여고충처리접수에대한도움이필요하다고말씀하시면 Health Net Cal MediConnect 고객연락센터가도움을드릴것입니다. 44

46 또한공민권관련불만제기를미국 Department of Health and Human Services( 보건복지부 ), Office for Civil Rights( 시민권사무국 ) 에온라인 시민권사무국민원포털을통해전자방식으로제출하거나우편이나전화로제출할수있습니다. 주소및연락처는다음과같습니다. U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, (TDD: ) 번으로연락해주십시오. 불만제기양식은 에서얻을수있습니다. 45

47 Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services English: ATTENTION: If you do not speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711). Spanish: ATENCIÓN: Si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711). Chinese Mandarin: 注意 : 如果您使用繁體中文, 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711) Chinese Cantonese: 注意 : 如果您說中文, 您可獲得免費的語言協助服務 請致電 (Los Angeles), (San Diego)(TTY: 711) Tagalog: PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711). Vietnamese: CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711). Korean: 주의 : 한국어를사용하시는경우, 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711). 번으로전화해주십시오. Russian: ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711). ملحوظة: إذا كنت تتحدث العربية فإن خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل بالرقم Arabic:.(TTY: 711) (San Diego) (Los Angeles) Hindi: ध य न द: दद आप ब लत ह त आपक ललए मफत म भय षय सहय तय सवय ए उपलब ध ह (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711). पर क ल कर. Japanese: 注意事項 : 日本語を話される場合 無料の言語支援をご利用いただけます (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711). まで お電話にてご連絡ください H3237_17_MLI_Accepted_

48 توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنيد تسهيالت زبانی بصورت رايگان برای شما فراهم می باشد. با Farsi:.(TTY: 711) (San Diego), (Los Angeles) Thai: เรยน: ถาคณพดภาษาไทยคณสามารถใชบรการชวยเหลอทางภาษาไดฟร โทร (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711). Armenian: ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711) Hmong: LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711). Punjabi: ਧ ਆਨ ਧ ਓ: ਜ ਤ ਸ ਪਜ ਬ ਬ ਲ ਹ, ਤ ਭ ਸ਼ ਧ ਚ ਸਹ ਇਤ ਸ ਤ ਹ ਡ ਲਈ ਮ ਫਤ ਉਪਲਬ ਹ (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711) ਤ ਕ ਲ ਕਰ Laotian: ໂປດຊາບ: ຖ າທ ານເວ າພາສາອ ງກ ດ, ການຊ ວຍເຫ ອດ ານພາສາທ ບ ເສຍຄ າມ ພ ອມໃຫ ທ ານ. ກະລ ນາໂທ (Los Angeles), (San Diego) (TTY: 711). Cal MediConnect Member Multi-Language Insert FLY015174ZO00 (8/17)

49 mmp.healthnetcalifornia.com 를방문해주세요. SBS034322KN00