보장설명과 예외및제한사항 플랜들은 California 카운티의한정지역에서만이용가능 1 Health Net Life Insurance Company 개인및가족건강보험플랜주요의료비용보장. 귀하의보험증서를주의깊게읽어보십시오. 본보장의개요는귀하의 Health Net Enhan

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1 개인및가족플랜공개 개인및가족 EnhancedCare PPO 보험플랜 Covered California 를통해이용가능혜택을받으시려면 을방문하셔서오늘신청하십시오!

2 보장설명과 예외및제한사항 플랜들은 California 카운티의한정지역에서만이용가능 1 Health Net Life Insurance Company 개인및가족건강보험플랜주요의료비용보장. 귀하의보험증서를주의깊게읽어보십시오. 본보장의개요는귀하의 Health Net EnhancedCare PPO 보험 ( 보험증서 ) 의중요한특징에대한간략한설명을제공합니다. 이것은보험계약서가아니며실제보험증서의조항들이우선합니다. 보험증서자체는귀하및 Health Net Life Insurance Company(Health Net) 양측모두의권리및의무에대해자세히설명합니다. 따라서귀하께서귀하의보험증서를주의깊게읽어보는것은매우중요합니다! 1 Health Net Life Insurance Company EnhancedCare PPO 보험플랜은 EnhancedCare PPO 서비스제공자네트워크를이용합니다. EnhancedCare PPO 보험플랜은 Los Angeles, Orange, Sacramento, San Diego 및 Yolo 카운티와 Placer, Riverside 및 San Bernardino 카운티의일부지역에서 Covered California 를통해이용하실수있습니다.

3 플랜개요 - Platinum 90 EnhancedCare PPO 혜택설명보장된가입자 ( 들 ) 의책임 1 네트워크내 2,3 네트워크외 2,4 무제한평생최대한도. 네트워크외혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 플랜최대한도달력연도공제액 없음 독신 $5,000 / 가족 $10,000 최대본인부담금5 독신 $3,350 / 가족 $6,700 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스진료소방문 $15 50% Teladoc 상담원격의료서비스6 $0 혜택이보장되지않습니다 전문의상담 $30 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $15 50% 예방치료서비스7 $0 혜택이보장되지않습니다 X-레이및진단영상 $30 50% 실험실시술 $15 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 10% 50% 재활및훈련요법 $15 혜택이보장되지않습니다 병원서비스병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 10% 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만 ) 10% 50% 전문요양시설 10% 50% 응급치료서비스응급실서비스 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) 시설 $150 / 의사 $0 시설 $150 ( 공제액면제 ) / 의사 $0 ( 공제액면제 ) 긴급치료 $15 50% 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $150 $150 ( 공제액면제 ) 정신 / 행동건강 / 약품사용장애서비스8 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 입원환자 ) 10% 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 50% 진료소방문외기타 : 10% 최대 $15 가정건강관리서비스 ( 연도당 100회방문 ) 10% 혜택이보장되지않습니다 기타서비스내구성의료장비 10% 혜택이보장되지않습니다 호스피스서비스 $0 50% 처방약보장처방약9 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $5 혜택이보장되지않습니다 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $15 혜택이보장되지않습니다 3군 ( 비-선호유명상표약 ) $25 혜택이보장되지않습니다 4군 ( 특별약품 ) 30일분량처방전당 10% 최대 $250 혜택이보장되지않습니다 소아치과10,11 진단및예방서비스 $0 혜택이보장되지않습니다 소아안과 10,12 안과검사 $0 혜택이보장되지않습니다 안경 연도당 1벌 $0 혜택이보장되지않습니다 1

4 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지않습니다. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 보험개혁법 (Affordable Care Act) 에따라소득에상관없이 Exchange 에의해자격이결정되는미국원주민및알래스카원주민은필수건강혜택 (Essential Health Benefits) 항목및서비스에대해본보험에따른비용부담의무가없습니다. 단, 해당항목및서비스가원주민건강서비스 (Indian Health Service, IHS), 원주민부족 (Indian Tribe), 부족조직 (Tribal Organization) 또는도시원주민조직 (Urban Indian Organization) 의서비스제공자로부터제공되었거나연방법에정의된대로계약된건강서비스에의거한진료의뢰를통해제공된경우에해당됩니다. 비용부담이란공동보험및공제액을비롯해코페이먼트를의미합니다. 2 특정서비스는 Health Net 으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500 의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 3 보험계약자들은참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된요율을지불합니다. 4 네트워크외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 5 네트워크내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않습니다. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 6 Health Net 은의료, 정신장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc 과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc 에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지않습니다. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA 에서통제하는물질에대한처방약, 비 - 치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지않습니다. 7 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA 가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 8 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 9 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0 의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는처방약은 ( 최대 90 일분량까지 ) 두배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 을방문하십시오. 10 소아치과및안과는모든플랜들에포함되어있습니다. 11 소아치과는 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services 에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 12 소아안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC 에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 2

5 플랜개요 Gold 80 EnhancedCare PPO 혜택설명 보장된가입자 ( 들 ) 의책임 1 네트워크내 2,3 네트워크외 2,4 무제한평생최대한도. 네트워크외혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 플랜최대한도달력연도공제액 없음 독신 $5,000 / 가족 $10,000 최대본인부담금 5 독신 $6,000 / 가족 $12,000 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스진료소방문 $25 50% Teladoc 상담원격의료서비스 6 $0 혜택이보장되지않습니다 전문의상담 $55 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $25 50% 예방치료서비스 7 $0 혜택이보장되지않습니다 X-레이및진단영상 $55 50% 실험실시술 $35 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 20% 50% 재활및훈련요법 $25 혜택이보장되지않습니다 병원서비스병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 20% 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만 ) 20% 50% 전문요양시설 20% 50% 응급치료서비스응급실 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) 시설 $325 / 의사 $0 시설 $325 ( 공제액면제 ) / 의사 $0 ( 공제액면제 ) 긴급치료 $25 50% 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $250 $250 ( 공제액면제 ) 정신 / 행동건강 / 약품사용장애서비스 8 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 입원환자 ) 20% 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 50% 진료소방문외기타 : 20% 최대 $25 가정건강관리서비스 ( 연도당 100회방문 ) 20% 혜택이보장되지않습니다 기타서비스내구성의료장비 20% 혜택이보장되지않습니다 호스피스서비스 $0 50% 처방약보장처방약 9 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $15 혜택이보장되지않습니다 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $55 혜택이보장되지않습니다 3군 ( 비-선호유명상표약 ) $75 혜택이보장되지않습니다 4군 ( 특별약품 ) 30일분량처방전당 20% 최대 $250 혜택이보장되지않습니다 소아치과10,11 진단및예방서비스 $0 혜택이보장되지않습니다 소아안과10,12 안과검사 $0 혜택이보장되지않습니다 안경 연도당 1벌 $0 혜택이보장되지않습니다 3

6 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지않습니다. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 보험개혁법 (Affordable Care Act) 에따라소득에상관없이 Exchange 에의해자격이결정되는미국원주민및알래스카원주민은필수건강혜택 (Essential Health Benefits) 항목및서비스에대해본보험에따른비용부담의무가없습니다. 단, 해당항목및서비스가원주민건강서비스 (Indian Health Service, IHS), 원주민부족 (Indian Tribe), 부족조직 (Tribal Organization) 또는도시원주민조직 (Urban Indian Organization) 의서비스제공자로부터제공되었거나연방법에정의된대로계약된건강서비스에의거한진료의뢰를통해제공된경우에해당됩니다. 비용부담이란공동보험및공제액을비롯해코페이먼트를의미합니다. 2 특정서비스는 Health Net 으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500 의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 3 보험계약자들은참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된요율을지불합니다. 4 네트워크외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 5 네트워크내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않습니다. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 6 Health Net 은의료, 정신장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc 과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc 에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지않습니다. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA 에서통제하는물질에대한처방약, 비 - 치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지않습니다. 7 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA 가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 8 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 9 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0 의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는처방약은 ( 최대 90 일분량까지 ) 두배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 을방문하십시오. 10 소아치과및안과는모든플랜에포함되어있습니다. 11 소아치과는 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services 에서시행합니다. Dental Benefit Administrative Services 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 12 소아안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 에서인수하고 EyeMed Vision Care, LLC 에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 4

7 플랜개요 Silver 70 EnhancedCare PPO 혜택설명 보장된가입자 ( 들 ) 의책임 1 네트워크내 2,3 네트워크외 2,4 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 플랜최대한도달력연도공제액5 독신 $2,500 / 가족 $5,000 독신 $5,000 / 가족 $10,000 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함 ) 6 독신 $7,000 / 가족 $14,000 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스진료소방문 $35 ( 공제액면제 ) 50% Teladoc 상담원격의료서비스 7 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 전문의상담 $75 ( 공제액면제 ) 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $35 ( 공제액면제 ) 50% 예방치료서비스 8 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 X-레이및진단영상 $75 ( 공제액면제 ) 50% 실험실시술 $35 ( 공제액면제 ) 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) $300 ( 공제액면제 ) 50% 재활및훈련요법 $35 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 병원서비스병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 20% 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 20% ( 공제액면제 ) 50% 전문요양시설 20% 50% 응급치료서비스응급실 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) 시설 $350 ( 공제액면제 ) / 의사 $0 ( 공제액면제 ) 긴급치료 $35 ( 공제액면제 ) 50% 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $250 $250 정신 / 행동건강 / 약품사용장애서비스 9 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 입원환자 ) 20% 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 ( 공제액면제 ) 진료소방문외기타 : $0 ( 공제액면제 ) 시설 $350 ( 공제액면제 ) / 의사 $0 ( 공제액면제 ) 진료소방문 : 50% 진료소방문외기타 : 50% 가정건강관리서비스 ( 연도당 100회방문 ) $45 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 기타서비스내구성의료장비 20% ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 호스피스서비스 $0 ( 공제액면제 ) 50% 처방약보장처방약달력연도공제액 ( 보험계약자 1인당 ) 독신 $130 / 가족 $260 혜택이보장되지않습니다 처방약 10 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $15 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지않습니다 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $55 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지않습니다 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) $80 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지않습니다 특별약품 ( 대부분자가주사제 ) 30일분량처방전당 20% 최대 $250 (Rx 공제액이후 ) 혜택이보장되지않습니다 소아치과11,12 진단및예방서비스 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 소아안과11,13 안과검사 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 안경 연간 1벌 - $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 5

8 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지않습니다. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 보험개혁법 (Affordable Care Act) 에따라소득에상관없이 Exchange에의해자격이결정되는미국원주민및알래스카원주민은필수건강혜택 (Essential Health Benefits) 항목및서비스에대해본보험에따른비용부담의무가없습니다. 단, 해당항목및서비스가원주민건강서비스 (Indian Health Service, IHS), 원주민부족 (Indian Tribe), 부족조직 (Tribal Organization) 또는도시원주민조직 (Urban Indian Organization) 의서비스제공자로부터제공되었거나연방법에정의된대로계약된건강서비스에의거한진료의뢰를통해제공된경우에해당됩니다. 비용부담이란공동보험및공제액을비롯해코페이먼트를의미합니다. 2특정서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 3 보험계약자들은참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된 요율을지불합니다. 4 네트워크외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 5 네트워크내부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크외부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지않습니다. 또한, 네트워크외부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크내부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지않습니다. 6 네트워크내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않습니다. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 7 Health Net 은의료, 정신장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc 과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc 에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지않습니다. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA 에서통제하는물질에대한처방약, 비 - 치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지않습니다. 8 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA 가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 9 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 10 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0 의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는처방약은 ( 최대 90 일분량까지 ) 두배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 을방문하십시오. 11 소아치과및안과는모든플랜에포함되어있습니다. 12 소아치과는 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services 에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 13 소아안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC 에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 6

9 플랜개요 Silver 94 EnhancedCare PPO 혜택설명 보장된가입자 ( 들 ) 의책임 1 네트워크내 2,3 네트워크외 2,4 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 플랜최대한도달력연도공제액5 독신 $75 / 가족 $150 독신 $5,000 / 가족 $10,000 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함 ) 6 독신 $1,000 / 가족 $2,000 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스진료소방문 $5 ( 공제액면제 ) 50% Teladoc 상담원격의료서비스 7 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 전문의상담 $8 ( 공제액면제 ) 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $5 ( 공제액면제 ) 50% 예방치료서비스 8 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 X-레이및진단영상 $8 ( 공제액면제 ) 50% 실험실시술 $8 ( 공제액면제 ) 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) $50 ( 공제액면제 ) 50% 재활및훈련요법 $5 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 병원서비스병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 10% 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 10% ( 공제액면제 ) 50% 전문요양시설 10% 50% 응급치료서비스응급실 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) 시설 $50 ( 공제액면제 ) / 의사 $0 ( 공제액면제 ) 긴급치료 $5 ( 공제액면제 ) 50% 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $30 $30 정신 / 행동건강 / 약품사용장애서비스 9 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 입원환자 ) 10% 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 ( 공제액면제 ) 진료소방문외기타 : $0 ( 공제액면제 ) 시설 $50 ( 공제액적용 ) / 의사 $0 ( 공제액면제 ) 진료소방문 : 50% 진료소방문외기타 : 50% 가정건강관리서비스 ( 연도당 100회방문 ) $3 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 기타서비스내구성의료장비 10% ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 호스피스서비스 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 처방약보장처방약10 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $3 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $10 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) $15 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 특별약품 ( 대부분자가주사제 ) 30일분량처방전당 10% 최대 $150 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 소아치과11,12 진단및예방서비스 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 소아안과11,13 안과검사 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 안경 연간 1벌 - $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 7

10 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지않습니다. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 보험개혁법 (Affordable Care Act) 에따라소득에상관없이 Exchange에의해자격이결정되는미국원주민및알래스카원주민은필수건강혜택 (Essential Health Benefits) 항목및서비스에대해본보험에따른비용부담의무가없습니다. 단, 해당항목및서비스가원주민건강서비스 (Indian Health Service, IHS), 원주민부족 (Indian Tribe), 부족조직 (Tribal Organization) 또는도시원주민조직 (Urban Indian Organization) 의서비스제공자로부터제공되었거나연방법에정의된대로계약된건강서비스에의거한진료의뢰를통해제공된경우에해당됩니다. 비용부담이란공동보험및공제액을비롯해코페이먼트를의미합니다. 2특정서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 3 보험계약자들은참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된 요율을지불합니다. 4 네트워크외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 5 네트워크내부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크외부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지않습니다. 또한, 네트워크외부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크내부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지않습니다. 6 네트워크내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않습니다. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 7 Health Net 은의료, 정신장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc 과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc 에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지않습니다. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA 에서통제하는물질에대한처방약, 비 - 치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지않습니다. 8 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA 가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 9 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 10 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0 의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는처방약은 ( 최대 90 일분량까지 ) 두배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 을방문하십시오. 11 소아치과및안과는모든플랜들에포함되어있습니다. 12 소아치과는 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services 에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 13 소아안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 에서인수하고 EyeMed Vision Care, LLC 에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 8

11 플랜개요 Silver 87 EnhancedCare PPO 혜택설명 보장된가입자 ( 들 ) 의책임 1 네트워크내 2,3 네트워크외 2,4 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 플랜최대한도달력연도공제액5 독신 $650 / 가족 $1,300 독신 $5,000 / 가족 $10,000 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함 ) 6 독신 $2,450 / 가족 $4,900 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스진료소방문 $10 ( 공제액면제 ) 50% Teladoc 상담원격의료서비스 7 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 전문의상담 $25 ( 공제액면제 ) 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $10 ( 공제액면제 ) 50% 예방치료서비스 8 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 X-레이및진단영상 $25 ( 공제액면제 ) 50% 실험실시술 $15 ( 공제액면제 ) 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) $100 ( 공제액면제 ) 50% 재활및훈련요법 $10 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 병원서비스병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 15% 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 15% ( 공제액면제 ) 50% 전문요양시설 15% 50% 응급치료서비스응급실 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) 시설 $100 ( 공제액면제 ) / 의사 $0 ( 공제액면제 ) 긴급치료 $10 ( 공제액면제 ) 50% 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $75 $75 정신 / 행동건강 / 약품사용장애서비스 9 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 입원환자 ) 15% 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 ( 공제액면제 ) 진료소방문외기타 : $0 ( 공제액면제 ) 시설 $100 ( 공제액면제 ) / 의사 $0 ( 공제액면제 ) 진료소방문 : 50% 진료소방문외기타 : 50% 가정건강관리서비스 ( 연도당 100회방문 ) $15 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 기타서비스내구성의료장비 15% ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 호스피스서비스 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 처방약보장처방약달력연도공제액 ( 보험계약자 1인당 ) 독신 $50 / 가족 $100 혜택이보장되지않습니다 처방약 10 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $5 (Rx 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $20 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지않습니다 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) $35 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지않습니다 특별약품 ( 대부분자가주사제 ) 30일분량처방전당 15% 최대 혜택이보장되지않습니다 $150 (Rx 공제액이후 ) 소아치과11,12 진단및예방서비스 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 소아안과11,13 안과검사 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 안경 연간 1벌 - $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 9

12 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지않습니다. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 보험개혁법 (Affordable Care Act) 에따라소득에상관없이 Exchange에의해자격이결정되는미국원주민및알래스카원주민은필수건강혜택 (Essential Health Benefits) 항목및서비스에대해본보험에따른비용부담의무가없습니다. 단, 해당항목및서비스가원주민건강서비스 (Indian Health Service, IHS), 원주민부족 (Indian Tribe), 부족조직 (Tribal Organization) 또는도시원주민조직 (Urban Indian Organization) 의서비스제공자로부터제공되었거나연방법에정의된대로계약된건강서비스에의거한진료의뢰를통해제공된경우에해당됩니다. 비용부담이란공동보험및공제액을비롯해코페이먼트를의미합니다. 2특정서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 3 보험계약자들은참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된 요율을지불합니다. 4 네트워크외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 5 네트워크내부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크외부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지않습니다. 또한, 네트워크외부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크내부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지않습니다. 6 네트워크내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않습니다. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 7 Health Net 은의료, 정신장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc 과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc 에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지않습니다. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA 에서통제하는물질에대한처방약, 비 - 치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지않습니다. 8 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA 가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 9 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 10 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0 의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는처방약은 ( 최대 90 일분량까지 ) 두배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 을방문하십시오. 11 소아치과및안과는모든플랜에포함되어있습니다. 12 소아치과는 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services 에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 13 소아안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 에서인수하고 EyeMed Vision Care, LLC 에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 10

13 플랜개요 Silver 73 EnhancedCare PPO 혜택설명 보장된가입자 ( 들 ) 의책임 1 네트워크내 2,3 네트워크외 2,4 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 플랜최대한도달력연도공제액5 독신 $2,200 / 가족 $4,400 독신 $5,000 / 가족 $10,000 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함 ) 6 독신 $5,850 / 가족 $11,700 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스진료소방문 $30 ( 공제액면제 ) 50% Teladoc 상담원격의료서비스 7 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 전문의상담 $75 ( 공제액면제 ) 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) $30 ( 공제액면제 ) 50% 예방치료서비스 8 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 X-레이및진단영상 $75 ( 공제액면제 ) 50% 실험실시술 $35 ( 공제액면제 ) 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) $300 ( 공제액면제 ) 50% 재활및훈련요법 $30 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 병원서비스병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 20% 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 20% ( 공제액면제 ) 50% 전문요양시설 20% 50% 응급치료서비스응급실 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) 시설 $350 ( 공제액면제 ) / 의사 $0 ( 공제액면제 ) 긴급치료 $30 ( 공제액면제 ) 50% 구급차서비스 ( 지상및항공 ) $250 $250 정신 / 행동건강 / 약품사용장애서비스 9 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 입원환자 ) 20% 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 ( 공제액면제 ) 진료소방문외기타 : $0 ( 공제액면제 ) 시설 $350 ( 공제액면제 ) / 의사 $0 ( 공제액면제 ) 진료소방문 : 50% 진료소방문외기타 : 50% 가정건강관리서비스 ( 연도당 100회방문 ) $40 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 기타서비스내구성의료장비 20% ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 호스피스서비스 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 처방약보장처방약달력연도공제액 ( 보험계약자 1인당 ) 독신 $130 / 가족 $260 혜택이보장되지않습니다 처방약 10 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) $15 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지않습니다 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) $50 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지않습니다 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) $75 (Rx 공제이후 ) 혜택이보장되지않습니다 특별약품 ( 대부분자가주사제 ) 30일분량처방전당 20% 최대 $250 (Rx 공제액이후 ) 혜택이보장되지않습니다 소아치과10,11 진단및예방서비스 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 소아안과10,12 안과검사 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 안경 연간 1벌 - $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 11

14 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지않습니다. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 보험개혁법 (Affordable Care Act) 에따라소득에상관없이 Exchange에의해자격이결정되는미국원주민및알래스카원주민은필수건강혜택 (Essential Health Benefits) 항목및서비스에대해본보험에따른비용부담의무가없습니다. 단, 해당항목및서비스가원주민건강서비스 (Indian Health Service, IHS), 원주민부족 (Indian Tribe), 부족조직 (Tribal Organization) 또는도시원주민조직 (Urban Indian Organization) 의서비스제공자로부터제공되었거나연방법에정의된대로계약된건강서비스에의거한진료의뢰를통해제공된경우에해당됩니다. 비용부담이란공동보험및공제액을비롯해코페이먼트를의미합니다. 2특정서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 3 보험계약자들은참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된 요율을지불합니다. 4 네트워크외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 5 네트워크내부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크외부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지않습니다. 또한, 네트워크외부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크내부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지않습니다. 6 네트워크내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않습니다. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 7 Health Net 은의료, 정신장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc 과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc 에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지않습니다. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA 에서통제하는물질에대한처방약, 비 - 치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지않습니다. 8 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA 가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 9 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 10 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0 의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는처방약은 ( 최대 90 일분량까지 ) 두배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 을방문하십시오. 11 소아치과및안과는모든플랜에포함되어있습니다. 12 소아치과는 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services 에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 13 소아안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC 에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 12

15 플랜개요 Bronze 60 EnhancedCare PPO 혜택설명 보장된가입자 ( 들 ) 의책임 1 네트워크내 2,3 네트워크외 2,4 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 플랜최대한도달력연도공제액 5 독신 $6,300 / 가족 $12,600 독신 $12,600 / 가족 $25,200 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함 )6 독신 $7,000 / 가족 $14,000 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스 진료소방문 1-3회방문 : $75 ( 공제액면제 ) / 50% 4회이상방문 : $75 ( 공제액적용 ) 7 Teladoc 상담원격의료서비스 8 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 전문의상담 1-3회방문 : $105 ( 공제액면제 ) / 50% 4회이상방문 : $105 ( 공제액 적용 ) 7 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) 1-3회방문 : $75 ( 공제액면제 ) / 50% 4회이상방문 : $75 ( 공제액적용 ) 7 예방치료서비스 9 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 X-레이및진단영상 100%10 50% 실험실시술 $40 ( 공제액면제 ) 50% 영상 (CT/PET 스캔, MRI) 100%10 50% 재활및훈련요법 $75 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 병원서비스병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 100% 10 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만 ) 100%10 50% 전문요양시설 100%10 50% 응급치료서비스응급실 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) 시설 100% 10 ( 공제액적용 ) / 의사 $0 ( 공제액면제 ) 시설 100% 10 ( 공제액적용 ) / 의사 $0 ( 공제액면제 ) 긴급치료 1-3회방문 : $75 ( 공제액면제 ) / 50% 4회이상방문 : $75 ( 공제액적용 ) 7 구급차서비스 ( 지상및항공 ) 100% % 10 정신 / 행동건강 / 약품사용장애서비스 11 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 입원환자 ) 100%10 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 외래환자 ) 진료소방문 : $0 ( 공제액면제 ) 진료소방문외기타 : 100% 최대 $75 진료소방문 : 50% 진료소방문외기타 : 50% 가정건강관리서비스 ( 연도당 100회방문 ) 100% 10 혜택이보장되지않습니다 기타서비스내구성의료장비 100% 10 혜택이보장되지않습니다 호스피스서비스 $0 ( 공제액면제 ) 50% 처방약보장처방약달력연도공제액 ( 보험계약자 1인당 ) 독신 $500 / 가족 $1,000 혜택이보장되지않습니다 처방약 12 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) 30일분량처방전당 100% 최대 $500 (Rx 공제액이후 ) 13 혜택이보장되지않습니다 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) 4군 ( 특별약품 ) 소아치과 14,15 진단및예방서비스 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 소아안과14,16 안과검사 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 안경 연간 1벌 - $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 13

16 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지않습니다. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 1 보험개혁법 (Affordable Care Act) 에따라소득에상관없이 Exchange에의해자격이결정되는미국원주민및알래스카원주민은필수건강혜택 (Essential Health Benefits) 항목및서비스에대해본보험에따른비용부담의무가없습니다. 단, 해당항목및서비스가원주민건강서비스 (Indian Health Service, IHS), 원주민부족 (Indian Tribe), 부족조직 (Tribal Organization) 또는도시원주민조직 (Urban Indian Organization) 의서비스제공자로부터제공되었거나연방법에정의된대로계약된건강서비스에의거한진료의뢰를통해제공된경우에해당됩니다. 비용부담이란공동보험및공제액을비롯해코페이먼트를의미합니다. 2특정서비스는 Health Net으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 3 보험계약자들은참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된 요율을지불합니다. 4 네트워크외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 5 네트워크내부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크외부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지않습니다. 또한, 네트워크외부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크내부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지않습니다. 6 네트워크내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않습니다. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 71-3회방문 ( 주치의진료소방문, 전문의진료소방문, 긴급치료, 산후방문및침술합산 ): 달력연도공제액이면제됩니다. 4 회방문 무제한 : 달력연도공제액이적용됩니다. 8Health Net은의료, 정신장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지않습니다. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA에서통제하는물질에대한처방약, 비-치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지않습니다. 9 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 10 의료공제액에도달한이후가입자는최대본인부담금한도에도달할때까지적격한비용의 100% 를지불할책임이있습니다. 네트워크내혜택의경우자격이되는비용은협상된요율입니다. 네트워크외응급실및응급의료수송의경우자격이되는비용은허용된비용입니다. 11 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 12Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는처방약은 ( 최대 90일분량까지 ) 두배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 을방문하십시오. 13약국공제액에도달한이후가입자는최대본인부담금한도에도달할때까지최대 30일분량의각처방전에대해최대 $500 까지 1, 2, 3 및 4 군의모든약품비용의 100% 를지불할책임이있습니다. 14 소아치과및안과는모든플랜에포함되어있습니다. 15 소아치과는 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services 에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 16 소아안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC 에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 14

17 플랜개요 Minimum Coverage EnhancedCare PPO 혜택설명 보장된가입자 ( 들 ) 의책임 1 네트워크내 2,3 네트워크외 2,4 무제한평생최대한도. 혜택에는별도의기재가없는한공제액이적용됩니다. 플랜최대한도달력연도공제액 5 독신 $7,350 / 가족 $14,700 독신 $14,700 / 가족 $29,400 최대본인부담금 ( 달력연도공제액포함 ) 6 독신 $7,350 / 가족 $14,700 독신 $25,000 / 가족 $50,000 전문분야서비스 진료소방문 1-3회방문 : 0% ( 공제액면제 ) / 50% 4회이상방문 : 0% ( 공제액 적용 ) 7 Teladoc 상담원격의료서비스 8 1-3회방문 : $0 ( 공제액면제 ) / 혜택이보장되지않습니다 4회이상방문 : 0% ( 공제액적용 ) 7 전문의상담 0% 50% 기타의료인진료소방문 ( 의료적으로필요한침술포함 ) 1-3회방문 : $0 ( 공제액면제 ) / 50% 4회이상방문 : 0% ( 공제액적용 ) 7 예방치료서비스 9 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 실험실시술, X-레이및진단영상 0% 50% 재활및훈련요법 0% 혜택이보장되지않습니다 병원서비스병원시설입원서비스 ( 출산포함 ) 0% 50% 외래수술 ( 병원또는외래수술센터비용만해당 ) 0% 50% 전문요양시설 0% 50% 응급치료서비스응급실 ( 입원하는경우코페이먼트면제 ) 시설 0% / 의사 0% ( 공제액면제 ) 긴급치료 1-3 회방문 : $0 ( 공제액면제 ) / 4 회이상방문 : 0% ( 공제액적용 ) 7 시설 0% / 의사 0% ( 공제액면제 ) 50% 구급차서비스 ( 지상및항공 ) 0% 0% 정신 / 행동건강 / 약품사용장애서비스10 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 입원환자 ) 0% 50% 정신 / 행동건강 / 약물중독 ( 외래환자 ) 진료소방문 : 1-3회방문 : $0 50% ( 공제액면제 ) / 4회이상방문 : 0% ( 공제액적용 ) 7 진료소방문외기타 : 0% 가정건강관리서비스 ( 연도당 100회방문 ) 0% 혜택이보장되지않습니다 기타서비스내구성의료장비 0% 혜택이보장되지않습니다 호스피스서비스 $0 50% 처방약보장처방약달력연도공제액 ( 보험계약자 1인당 ) 의료공제액에통합 혜택이보장되지않습니다 의료공제적용 처방약 11 ( 참여약국을통해받은최대 30일분량 ) 1군 ( 대부분의제네릭의약품및저가의선호유명상표약 ) 2군 ( 비-선호제네릭의약품및선호유명상표약 ) 3군 ( 비-선호유명상표약만해당 ) 4군 ( 특별약품 ) 소아치과 12,13 진단및예방서비스 0% $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 10% ( 공제액면제 ) 소아안과12,14 안과검사 $0 ( 공제액면제 ) 혜택이보장되지않습니다 안경 연도당 1벌 $0 혜택이보장되지않습니다 15

18 이것은혜택요약본입니다. 모든서비스, 제한사항또는예외사항을포함하지않습니다. 보장의조건에대한사항을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 최소보장플랜은 30 세미만의개인이이용하실수있습니다. 귀하가 30 세이상이고최소필수보장을유지해야하는연방요구조건이면제되는경우본플랜에가입할자격이있을수도있습니다. 일단가입한후귀하는 Marketplace 로부터의경제적어려움에따른면제를재신청하고본플랜을유지하기위해귀하의면제인증번호를포함한 Marketplace 통지를매년 1 월 1 일까지 Health Net 으로다시제출해야합니다. 1 보험개혁법 (Affordable Care Act) 에따라소득에상관없이 Exchange 에의해자격이결정되는미국원주민및알래스카원주민은필수건강혜택 (Essential Health Benefits) 항목및서비스에대해본보험에따른비용부담의무가없습니다. 단, 해당항목및서비스가원주민건강서비스 (Indian Health Service, IHS), 원주민부족 (Indian Tribe), 부족조직 (Tribal Organization) 또는도시원주민조직 (Urban Indian Organization) 의서비스제공자로부터제공되었거나연방법에정의된대로계약된건강서비스에의거한진료의뢰를통해제공된경우에해당됩니다. 비용부담이란공동보험및공제액을비롯해코페이먼트를의미합니다. 2 특정서비스는 Health Net 으로부터사전인증이필요합니다. 사전승인을받지않으면네트워크내서비스제공자의경우 $250, 네트워크외서비스제공자의경우 $500 의추가비용이적용됩니다. 자세한사항은보험증서를참조하십시오. 3 보험계약자들은참여또는선호서비스제공자들이보장되는서비스제공에대해수용하기로합의한요율인협상된요율을지불합니다. 4 네트워크외환급방법을알아보시려면보험증서를참조하십시오. 5 네트워크내부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크외부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지않습니다. 또한, 네트워크외부서비스제공자에게받은모든보장되는서비스및용품에대한달력연도공제액에적용되는금액은네트워크내부서비스제공자에대한달력연도공제액에적용되지않습니다. 6 네트워크내서비스에대해지불된코페이먼트또는공동보험은네트워크외서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않으며네트워크외서비스에대해지불된공동보험은선호서비스제공자에대한최대본인부담금에적용되지않습니다. 응급실및구급차서비스를포함해네트워크외응급치료서비스에대한코페이먼트또는공동보험은선호서비스제공자의경우최대본인부담금에누적됩니다. 7 방문 1-3 회 ( 주치의진료소방문, 전문의진료소방문, 긴급치료, 산후방문, 침술, 외래정신건강 / 약물남용치료합산 ): 달력연도공제액은면제됩니다. 4 회방문 무제한 : 달력연도공제액이적용됩니다. 8 Health Net 은의료, 정신장애및약물의존질환에대해원격의료서비스를제공하기위해 Teladoc 과계약을맺었습니다. Teladoc 서비스는귀하의의사를대체하기위함이아니라보조적인서비스입니다. Teladoc 에서제공하지않는원격의료서비스는보장되지않습니다. 또한 Teladoc 상담서비스는전문의서비스및 DEA 에서통제하는물질에대한처방약, 비치료적인약품또는남용의우려가있어서위험할수있는기타특정약품은보장하지않습니다. 9 미국예방의학특별위원회 (United States Preventive Services Task Force, USPSTF) 의 A 및 B 등급권고, 질병예방통제센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 가채택한예방접종관행자문위원회 (Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) 의권고, 건강자원및서비스관리국 (Health Resources and Services Administration, HRSA) 이지원하는여성예방의료및검진에대한종합지침및유아, 어린이및청소년에대한 HRSA 가지원하는종합가이드라인에기초한보장서비스. 일반적으로권고하는예방서비스에대해더많은정보가필요하신경우 를방문하십시오. 예방적관리에따른비용분담이이러한서비스에적용될수있습니다. 10 행동건강서비스를제공하는행동건강관리서비스회사의계열사인 MHN 서비스에의해혜택이제공됩니다. 11 Essential Rx 약품목록은이플랜에서보장하는처방약목록입니다. 일부약품은 Health Net 의사전승인이필요합니다. Essential Rx 약품목록사본을받으시려면 Health Net 웹사이트를방문하십시오. 처방약에대한전체정보를알아보시려면보험증서를참조하십시오. 플랜은대부분의여성처방피임약을 $0 의비용분담으로보장합니다. 일부약품에대한보장은제네릭의약품및유명상표약약품군시스템을따르지않을수도있습니다. 보장, 비용분담및약품군정보를알아보시려면보험증서, Health Net Essential Rx 약품목록을참조하십시오. 보험증서는법적구속력이있는문서입니다. 이책자의정보가보험증서의정보와다를경우보험증서가우선합니다. 우편주문을통해조제하는처방약은 ( 최대 90 일분량까지 ) 두배수준의코페이먼트가필요합니다. 특정약품에관한자세한정보를알아보시려면 을방문하십시오. 12 소아치과및안과는모든플랜에포함되어있습니다. 13 소아치과는 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 Dental Benefit Administrative Services 에서혜택을제공합니다. Dental Benefit Administrative Services 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 소아치과혜택에대한상세한사항은보험증서를참조하십시오. 14 소아안과서비스혜택은 Health Net Life Insurance Company 에서인수하며 EyeMed Vision Care, LLC 에서혜택을제공합니다. EyeMed Vision Care, LLC 는 Health Net Life Insurance Company 와제휴되어있지않습니다. 16

19 주요의료비보장 보장목록은혜택이보장되는사고또는질병의결과로발생하는주요병원, 의료및수술비용을보장된가입자에게제공하기위해마련되었습니다. 보험증서에명시된공제액, 코페이먼트조항또는기타제한이적용될수있는보철기기및일일병실및식사, 기타병원서비스, 수술서비스, 마취서비스, 입원의료서비스, 외래서비스에대해혜택이제공될수있습니다. 주요혜택및보장 각플랜의보장되는서비스및용품에대해다음목록을참조하십시오. 또한플랜에가입한후귀하가받는보험증서를참조하십시오. 보험증서에서는귀하의건강보험플랜에포함되어있는혜택및보장에관한자세한정보를제공합니다. 주 : EnhancedCare PPO 보험플랜은응급및긴급관리를제외하고 California주외의건강관리서비스를보장하지않습니다. 알러지혈청 알러지검사및치료 구급차서비스 - 지상구급차이송및구급항공기이송 외래수술센터 배리애트릭 ( 체중감소 ) 수술 ( 네트워크외보장안됨 ) 임신상태를위한관리 임상실험 당뇨관련합병증의예방또는치료를위한교정신발 훈련치료 가족건강관리대리인서비스 호스피스관리 병원입원서비스 유기접안렌즈를교체하는의료적으로필요한삽입렌즈 의료적으로필요한재건수술 의료적으로필요한수술적삽입약품 정신건강관리및약물의존혜택 외래환자병원서비스 외래환자주입치료 장기, 조직및골수이식 환자교육 ( 당뇨교육포함 ) 보험증서에명시된소아치과및안과 페닐케톤뇨증 (PKU) 임신및출산서비스 예방치료서비스 전문분야서비스 보철물 방사선치료, 화학및신장투석치료 재활치료 ( 물리, 언어, 직업, 심장및폐치료포함 ) 내구성의료장비의임대또는구입 자가주사제약품 전문간호시설 남성및여성의불임 의료적으로필요한경우치과적상해의치료 당뇨치료기기 진단이미지 (X-레이포함 ) 및실험실시술 17

20 생식건강서비스일부병원과기타서비스제공자는귀하의보험증서에의거해서보장되고귀하또는귀하의가족이필요로할수있는서비스들 ( 가족계획, 응급피임을포함한피임서비스, 산통및출산시난관봉합을포함한불임수술, 불임치료또는임신중절 ) 중한가지이상의서비스를제공하지않습니다. 가입하시기전에보다자세한정보를확인하십시오. 귀하를담당할의사, 의료그룹, 독립적인의료서비스제공자연합또는클리닉등에전화하시거나 번을이용해 Health Net 고객문의센터로전화하셔서귀하가필요한건강관리서비스를받을수있는지확인하십시오. 비용분담 보장에는공제액 ( 들 ), 공동보험및코페이먼트가적용됩니다. 전체적인세부사항은보험증서를참조하십시오. 인증 ( 서비스의사전승인 ) 일부서비스는사전인증을받아야합니다. 보험증서에서전체서비스목록을참조하십시오. 예외및제한사항 다음은일반적으로보장되지않는서비스목록의일부입니다. 플랜의예외및제한사항에대한전체세부사항은보험증서를참조하십시오. 의료적으로필요하지않은서비스또는용품. 보험증서에명시된경우를제외한성형수술. 보험증서에명시된경우를제외하고 19세이상의성인을위한치과서비스. 악관절 (TMJ) 장애를위한치료및서비스 ( 의료적으로필요한수술적조치제외 ). 상악및하악뼈의위치이상또는비정상적인발달을교정하는목적의수술및이에관련된서비스. 단, 그러한시술이의료적으로필요한경우는제외. 페닐케톤뇨증 (PKU) 의합병증예방을위한건강기능식및특별식품을제외한음식, 식단또는영양보조제. 보험증서에명시된경우를제외하고안경을대체하기위한특별안과수술을포함해 19세이상의성인을위한안과관리. 보험증서에특별히명시된경우를제외하고 19세이상의성인을위한검안서비스. 보험증서에명시된경우를제외하고 19세이상의성인을위한안경류또는콘택트렌즈. 자발적불임수술의복원을위한서비스. 여성의임신을목적으로하는서비스또는용품은보장되지않습니다. 다음서비스및용품은가임력보존보장에서제외됩니다 : 생식세포또는배아보관, 향후임신을위해냉동생식세포또는배아의사용, 착상전유전진단, 난자, 정자또는배아의기증, 대리모. 특정유전자검사. 실험적또는조사적서비스. 외국여행또는직업적목적으로성인또는아동을위한면역주사또는예방접종. 보호또는가족진료. 18

21 주로환경적변화, 물리치료또는만성통증의치료를위한병원입원과관련된입원실및식사비용. 합법적으로운영되는병원, 호스피스또는 Medicare에서승인한전문간호시설이아니거나, 거주치료센터, 주로노인을위한시설, 양로원또는이와유사한기관으로, 자격이없는기관 ( 어떠한유형으로지정되었는지상관없이 ) 에서제공한모든서비스또는용품. 본예외는아동, 자폐또는전반적발달장애가있는경우의중증정신질환, 심한정서적동요상태에대해요구되는서비스에는적용되지않습니다. 병원 ( 또는기타입원시설 ) 의가장일반적인준특실병실료를초과하는비용. 불임서비스. 개인간병인. 개인의안락함을위한품목. 보장된가입자의신체에맞춰제작되고보험증서에명시된경우를제외한교정기기. 보험증서에명시된경우를제외한교육서비스또는영양상담. 보청기. 보험증서에명시된경우를제외한비만관련서비스. 보장발효일이전에받은서비스. 보장종료일이후에받은서비스. 정부기관에서운영하지않는자선연구병원에서받은서비스를제외하고보험보장이없이보장된가입자에게비용없이제공된서비스. 의사자가-치료. 보장된가입자의가정에서살거나보장된가입자와혈연또는결혼으로맺어진사람에의해수행된서비스. 가정폭력또는의료적상태로인해발생한상해가아닌경우보장된가입자가중죄를저지름 ( 또는저지르려고시도함 ) 에따라발생된상태. 정부기금이이용가능할경우원자력의방출로발생된상태. 지역, 주또는연방정부기관에의해제공되거나비용이지불된모든서비스. 본제한사항은 Medi-Cal, Medicaid 또는 Medicare에는적용되지않습니다. 대리모임신을위한서비스는대리모가 Health Net 보험가입자인경우보장됩니다. 그러나대리임신에대한보상이있을경우플랜은해당의료비용에대한회수를위해그보상에대한선취특권이있을수있습니다. 응급관리를제외한외국에거주중받은서비스및용품. 응급관리에대한기준이충족되는경우를제외한가정에서의목욕. 보장된가입자가보험보장이없는상태에서서비스제공자에게지불할법적의무가없는서비스에대한환급. Health Net에서보장된비용을초과한다고결정한보장된의료서비스및치료에대해네트워크외서비스제공자에의해청구된금액. 19

22 의사의승인여부와상관없이다음품목과관련된모든비용 : (a) 보장된개인의신체적또는의료적상태를수용할수있도록보장된개인의거주지개조 ( 예 : 엘리베이터설치 ) 및 (b) 공기정화기, 에어컨및제습기 보험증서에기재된당뇨용품을제외한일부가정용일회용용품. 일부서비스는서비스를받기전에 Health Net으로부터사전인증을필요로합니다. 사전인증이필요한서비스및시술에대한자세한사항은귀하의보험증서를참조하십시오. Health Net은투석서비스또는출산관리에대해사전인증을요구하지않습니다. 그러나첫투석서비스또는첫출산전방문시 번을이용해고객문의센터로연락하십시오. 본보험증서의갱신 본보험에서이전에논의된종료조항에따라매월보험료를납부하고 Health Net에서수락한경우보장은유효한상태로유지됩니다. 보험료 저희는귀하의보험료를수정또는변경할수있습니다. 저희가귀하의보험료를변경하는경우보험료변경의효력이발생하기최소 60일전에귀하에게우편으로통지할것입니다. 보험료는귀하및귀하의배우자또는등록된동거인의연령변경에따라자동적으로조정됩니다. 보험료는귀하의거주지주소가변경되는경우조정될수있습니다. 보험료대비클레임비율 개인및가족 PPO 및 PureCare One EPO 보험플랜에대한위험조정및재보험후 2016년 Health Net의경과보험료대비발생한클레임의비율은 121.4퍼센트입니다. 20

23 비차별통지 Health Net Life Insurance Company(Health Net) 는적용되는연방인권법을준수하고인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애또는성별을근거로차별하지않습니다. Health Net 은인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애또는성별때문에고객을배제하거나다르게대우하지않습니다. Health Net 은 장애가있으신분들이저희와원활한의사소통을하실수있도록적격의수화통역사및기타형식 ( 큰활자, 이용가능한전자형식및기타 ) 으로작성된정보등무료지원및서비스를제공합니다. 영어가주언어가아닌분들을위해적격의통역사및기타언어로작성된정보등무료언어서비스를제공합니다. 이러한서비스가필요하신경우 Health Net 고객문의센터로연락하십시오 : (TTY: 711) Health Net이이러한서비스를제공하지못했거나어떠한방식으로든인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애또는성별을근거로차별을했다고생각되는경우, 귀하는상기의전화번호로전화해불만사항제기에도움이필요하다고말씀하시면불만사항을제기할수있습니다. Health Net의고객문의센터 (Customer Contact Center) 가귀하께도움을드릴것입니다. 또한우편, 팩스또는온라인으로불만사항을제출하실수있습니다. Health Net Life Insurance Company PO Box Van Nuys, CA 팩스 : 온라인 : healthnet.com 에서이용가능한인권사무소불만사항포털 (Office for Civil Rights Complaint Portal) 을통해온라인으로미보건후생부 (U.S. Department of Health and Human Services) 인권사무소 (Office for Civil Rights) 에인권불만사항을제기하실수있습니다. 또는다음의주소또는전화번호를이용해우편또는전화로제기하실수도있습니다. U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, (TDD: ). 불편사항신고서는 에서이용하실수있습니다. 21

24 English No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your language. For help, call us at the number listed on your ID card or call (TTY: 711). If you bought coverage through the California marketplace call (TTY: 711). For more help: If you are enrolled in a PPO or EPO insurance policy from Health Net Life Insurance Company, call the CA Dept. of Insurance at If you are enrolled in an HMO or HSP plan from Health Net of California, Inc., call the DMHC Helpline at HMO Arabic خدمات اللغة مجانية. يمكنك الحصول على مترجم فوري. ويمكنك الحصول على وثائق مقروءة لك. للحصول على المساعدة اتصل بنا على الرقم الموجود على بطاقة الهوية أو اتصل على مركز االتصال التجاري في )711.)TTY: في حال قمت بشراء التغطية من سوق كاليفورنيا اتصل على الرقم )711 )TTY: وللحصول على المساعدة: في حال كنت مسجال في بوليصة تأمين المنظمة المزودة المفضلة PPO أو المنظمة المزودة الحصرية EPO من شركة التأمين على الحياة Health Net Life Insurance Company اتصل على قسم التأمين في كاليفورنيا على الرقم في حال كنت مسجال في منظمة المحافظة على الصحة HMO أو خطة التوفير الصحية HSP من شركة,.Health Net of California, Inc اتصل على خط المساعدة في قسم الرعاية الصحية المدارة DMHC على الرقم HMO-2219 Armenian Անվճար լեզվական ծառայություններ: Դուք կարող եք բանավոր թարգմանիչ ստանալ: Փաստաթղթերը կարող են կարդալ ձեզ համար: Օգնության համար զանգահարեք մեզ ձեր ID քարտի վրա նշված հեռախոսահամարով կամ զանգահարեք (TTY: 711) հեռախոսահամարով: Եթե ապահովագրում եք գնել Կալիֆորնիայի շուկայական հրապարակի միջոցով, զանգահարեք (TTY: 711) հեռախոսահամարով: Լրացուցիչ օգնության համար. եթե անդամագրված եք Health Net Life Insurance Company-ի PPO կամ EPO ապահովագրությանը, զանգահարեք Կալիֆորնիայի Ապահովագրության բաժին հեռախոսահամարով: Եթե անդամագրված եք Health Net of California, Inc.-ի HMO կամ HSP ծրագրին, զանգահարեք DMHC օգնության գիծ HMO-2219 հեռախոսահամարով: Chinese 免費語言服務 您可使用口譯員 您可請人使用您的語言將文件內容唸給您聽, 並請我們將有您語言版本的部分文件寄給您 如需協助, 請致電您會員卡上所列的電話號碼與我們聯絡, 或致電 (TTY:711) 如果您是透過加州健康保險交易市場購買承保, 請致電 (TTY:711) 如需進一步協助 : 如果您透過 Health Net Life Insurance Company 投保 PPO 或 EPO 保單, 請致電 與加州保險局聯絡 如果您透過 Health Net of California, Inc. 投保 HMO 或 HSP 計畫, 請致電 DMHC 協助專線 HMO-2219 Hindi ब न ल गत व ल भ ष स व ए आप एक द भ बषय प प त कर सकत ह आपक दसत व ज पढ कर स न ए ज सकत ह मदद क ललए, आपक आईड क ड ड पर ददए गए स च द ध न र पर हम क ल कर, य (TTY: 711) पर क ल कर यदद आपन क ललफ लन डय म दक ड ट पल स क म धयम स कवर ज खर द ह त (TTY: 711) पर क ल कर अल क मदद क ललए: यदद आप Health Net Life Insurance Company प प ओ PPO य ईप ओ EPO म प ललस म न म दकत ह, त क ललफ लन डय म बवभ ग क पर क ल कर यदद आप Health Net of California, Inc. क एचएमओ HMO य एचएसप HSP पल न म न म दकत ह, त ड एमएचस DMHC ह लपल इन क HMO-2219 पर क ल कर 22

25 Hmong Kev Pab Txhais Lus Dawb. Koj xav tau neeg txhais lus los tau. Koj xav tau neeg nyeem cov ntaub ntawv kom yog koj hom lus los tau. Kev pab, hu rau peb ntawm tus xov tooj teev nyob rau hauv koj daim ID card los yog hu rau (TTY: 711). Yog tias koj yuav kev pov hwm ntawm California marketplace hu (TTY: 711). Xav tau kev pab ntxiv: Yog koj tau tsab ntawv tuav pov hwm PPO los yog EPO los ntawm Health Net Life Insurance Company, hu mus rau CA Dept. of Insurance ntawm Yog koj tau txoj kev pab kho mob HMO los yog HSP los ntawm Health Net of California, Inc., hu mus rau DMHC tus xov tooj pab Helpline ntawm HMO Japanese 無料の言語サービス 通訳をご利用いただけます 日本語で文書をお読みします 援助が必要な場合は ID カードに記載されている番号までお電話いただくか (TTY: 711) までお電話ください カリフォルニア州のマーケットプレイス ( 保険購入サイト ) を通じて保険を購入された方は (TTY: 711) までお電話ください さらに援助が必要な場合 :Health Net Life Insurance Company の PPO または EPO 保険ポリシーに加入されている方は カリフォルニア州保険局 まで電話でお問い合わせください Health Net of California, Inc. の HMO または HSP に加入されている方は DMHC ヘルプライン HMO-2219 まで電話でお問い合わせください Khmer ស វ ភ ស ស យឥតគ តថ ល អ នកអ ចទទ លប នអ នកបកប បផ ទ ល ម ត អ នកអ ចស ដ ប សគអ នឯកស រឱ យអ នក ម ប ជ ន យ មទ ក ទងសយ ងខ ញ ត មរយ សលខទ រ ពទ ប លម នស សល ក ត ម គ ល ខល នរប អ នក ឬ ទ ក ទងស ម ជ ឈមណ ឌ លទ ន ក ទ នងព ណ ជ ជកម មថន ករ មហ ញន (TTY: 711) សប នអ នកប នទ ញក រធ ន រ ប រ ងត មរយ ទ ផ ស រថនរ ឋក ល ហ វ រញ មទ រ ពទ ស សលខ (TTY: 711) ម ប ជ ន យបបនថ ម សប នអ នកប នចញ ស ម ក ន ញងស លក រណ ធ ន រ ប រង PPO ឬ EPO ព ករ មហ ញនធ ន រ ប រងជ វ ត Health Net Life Insurance Company មទ ក ទងស ន យក ឋ នធ ន រ ប រង CA ត មរយ ទ រ ពទ សលខ សប នអ នកប នចញ ស ម ក ន ញងបផ នក រ HMO ឬ HSP ព ករ មហ ញន Health Net of California, Inc. ថនរ ឋក ល ហ វ រញ មទ ក ទងសលខទ រ ពទ ជ ន យ DMHC HMO-2219 Korean 무료언어서비스. 통역서비스를받을수있습니다. 문서낭독서비스를받으실수있습니다. 도움이필요하시면보험 ID 카드에수록된번호로전화하시거나 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 캘리포니아주마켓플레이스를통해보험을구입하셨으면 (TTY: 711) 번으로전화해주십시오. 추가도움이필요하시면, Health Net Life Insurance Company 의 PPO 또는 EPO 보험에가입되어있으시면캘리포니아주보험국에 번으로전화해주십시오. Health Net of California, Inc. 의 HMO 또는 HSP 플랜에가입되어있으시면 DMHC 도움라인에 HMO-2219 번으로전화해주십시오. Navajo Saad Bee!k1 E eyeed T 11 J77k e. Ata halne 7g77 h0l=. T 11 h0 hazaad k ehj7 naaltsoos hach 8 w0ltah. Sh7k1 a doowo[ n7n7zingo naaltsoos bee n47ho d0lzin7g77 bik1a gi b44sh bee hane 7 bik11 1aj8 hod77lnih 47 doodaii (TTY: 711). California marketplace hooly4h7j7 b4eso 1ch 33h naanil7 ats 77s baa 1h1y3 biniiy4 nah7n7[nii go 47 koj8 h0lne (TTY: 711). Sh7k1 an11 doowo[ jin7zingo: PPO 47 doodaii EPO-j7 Health Net Life Insurance Company woly4h7j7 b4eso 1ch 33h naa nil biniiy4 hwe iina bik 4 4sti go 47 CA Dept. of Insurance bich 8 hojilnih HMO 47 doodaii HSP-j7 Health Net of California, Inc.-j7 b4eso 1ch 33h naa nil biniiy4 hats 77s bik 4 4sti go 47 koj8 hojilnih DMHC Helpline HMO

26 Persian (Farsi) خدمات زبان به طور رايگان. می توانيد يک مترجم شفاهی بگيريد. می توانيد درخواست کنيد که اسناد برای شما قرائت شوند. برای دريافت راهنمايی با ما به شماره ای که روی کارت شناسايی شما درج شده تماس بگيريد يا با مرکز تماس بازرگانی ) )TTY: تماس بگيريد. اگر پوشش بيمه را از طريق بازارگاه کاليفرنيا خريداری کرديد با شماره ) )TTY: تماس بگيريد. برای دريافت راهنمايی بيشتر: اگر در بيمه نامه PPO يا EPO از سوی Healthعضويت Net Life Insurance Company داريد با CA Dept. of Insurance به شماره تماس بگيريد. اگر در برنامه HMO يا HSP از سوی.Health Net of California, Inc عضويت داريد با خط راهنمايی تلفنی DMHC به شماره HMO-2219 تماس بگيريد. Panjabi (Punjabi) ਬ ਨ ਬ ਸ ਲ ਗਤ ਤ ਭ ਸ ਸ ਵ ਵ ਤ ਸ ਇ ਦ ਭ ਬਸਆ ਪ ਪਤ ਰ ਸ ਦ ਹ ਤ ਹ ਨ ਦਸਤ ਵ ਜ ਤ ਹ ਡ ਭ ਸ ਬਵ ਚ ਪੜ ਹ ਸ ਣ ਏ ਜ ਸ ਦ ਹਨ ਮਦਦ ਲਈ, ਆਪਣ ਆਈਡ ਰਡ ਤ ਬਦ ਤ ਨ ਰ ਤ ਸ ਨ ਲ ਰ ਜ ਬ ਰਪ ਰ (TTY: 711) ਤ ਲ ਰ ਜ ਤ ਸ ਲ ਫ ਰਨ ਆ ਮ ਰਬ ਟ ਪਲ ਸ ਦ ਰ ਹ ਮ ਵਰ ਜ ਖਰ ਦ ਹ ਤ (TTY: 711) ਤ ਲ ਰ ਵਧ ਰ ਮਦਦ ਲਈ: ਜ ਤ ਸ Health Net Life Insurance Company ਪ ਪ ਓ PPO ਜ ਈਓਪ EPO ਮ ਪ ਬਲਸ ਬਵ ਚ ਨ ਮ ਬ ਤ ਹ, ਤ ਲ ਫ ਰਨ ਆ ਮ ਬਵਭ ਗ ਨ ਤ ਲ ਰ ਜ ਤ ਸ Healh Net of California, Inc. ਤ ਇ ਐਚਐਮਓ HMO ਜ ਐਚਐਸਪ HSP ਪਲ ਨ ਬਵ ਚ ਨ ਮ ਬ ਤ ਹ ਤ ਡ ਐਮਐਚਸ DMHC ਹ ਲਪਲ ਈਨ ਨ HMO-2219 ਤ ਲ ਰ Russian Бесплатная помощь переводчиков. Вы можете получить помощь устного переводчика. Вам могут прочитать документы. За помощью обращайтесь к нам по телефону, приведенному на вашей идентификационной карточке участника плана. Кроме того, вы можете позвонить в (TTY: 711). Если свою страховку вы приобрели на едином сайте по продаже медицинских страховок в штате Калифорния, звоните по телефону (TTY: 711). Дополнительная помощь: Если вы включены в полис PPO или EPO от страховой компании Health Net Life Insurance Company, звоните в Департамент страхования штата Калифорния (CA Dept. of Insurance), телефон Если вы включены в план HMO или HSP от страховой компании Health Net of California, Inc., звоните по контактной линии Департамента управляемого медицинского обслуживания DMHC, телефон HMO Spanish Servicios de idiomas sin costo. Puede solicitar un intérprete. Puede obtener el servicio de lectura de documentos y recibir algunos en su idioma. Para obtener ayuda, llámenos al número que figura en su tarjeta de identificación o comuníquese con el Centro de Comunicación Comercial de Health Net, al (TTY: 711). Si adquirió la cobertura a través del mercado de California, llame al (TTY: 711). Para obtener más ayuda, haga lo siguiente: Si está inscrito en una póliza de seguro PPO o EPO de Health Net Life Insurance Company, llame al Departamento de Seguros de California, al Si está inscrito en un plan HMO o HSP de Health Net of California, Inc., llame a la línea de ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada, al HMO

27 Tagalog Walang Bayad na Mga Serbisyo sa Wika. Makakakuha kayo ng isang interpreter. Makakakuha kayo ng mga dokumento na babasahin sa inyo. Para sa tulong, tawagan kami sa nakalistang numero sa inyong ID card o tawagan ang (TTY: 711). Kung bumili kayo ng pagsakop sa pamamagitan ng California marketplace tawagan ang (TTY: 711). Para sa higit pang tulong: Kung nakatala kayo sa insurance policy ng PPO o EPO mula sa Health Net Life Insurance Company, tawagan ang CA Dept. of Insurance sa Kung nakatala kayo sa HMO o HSP na plan mula sa Health Net of California, Inc., tawagan ang Helpline ng DMHC sa HMO Thai ไม ม ค าบร การด านภาษา ค ณสามารถใช ล ามได ค ณสามารถให อ านเอกสารให ฟ งได ส าหร บความช วยเหล อ โทรหาเราตาม หมายเลขท ให ไว บนบ ตรประจ าต วของค ณ หร อ โทรหาศ นย ต ดต อเช งพาณ ชย ของ (TTY: 711) หากค ณ ซ อความค มครองผ านทาง California marketplace โทร (TTY: 711) ส าหร บความช วยเหล อเพ มเต ม หาก ค ณสม ครท ากรมธรรม ประก นภ ย PPO หร อ EPO ก บ Health Net Life Insurance Company โทรหากรมการประก นภ ยร ฐ แคล ฟอร เน ยได ท หากค ณสม ครแผน HMO หร อ HSP ก บ Health Net of California, Inc. โทรหาสายด วน ความช วยเหล อของ DMHC ได ท HMO Vietnamese Các Dịch Vụ Ngôn Ngữ Miễn Phí. Quý vị có thể có một phiên dịch viên. Quý vị có thể yêu cầu được đọc cho nghe tài liệu. Để nhận trợ giúp, hãy gọi cho chúng tôi theo số được liệt kê trên thẻ ID của quý vị hoặc gọi (TTY: 711). Nếu quý vị mua khoản bao trả thông qua thị trường California (TTY: 711). Để nhận thêm trợ giúp: Nếu quý vị đăng ký hợp đồng bảo hiểm PPO hoặc EPO từ Health Net Life Insurance Company, vui lòng gọi Sở Y Tế CA theo số Nếu quý vị đăng ký vào chương trình HMO hoặc HSP từ Health Net of California, Inc., vui lòng gọi Đường Dây Trợ Giúp DMHC theo số HMO

28 Health Net 개인및가족플랜 PO Box 1150 Rancho Cordova, CA ( 영어 ) ( 광둥어 ) ( 한국어 ) ( 북경어 ) ( 스페인어 ) ( 타갈로그어 ) ( 베트남어 ) 청각및언어장애인을위한지원 TTY 사용자는 711번이용. Health Net IFP EnhancedCare PPO 보험플랜, 보장양식 #P35001 은 Health Net Life Insurance Company 에서인수합니다. Health Net Life Insurance Company 는 Health Net, Inc. 의자회사입니다. Health Net 은 Health Net, Inc. 의등록된서비스상표입니다. Covered California 는캘리포니아주의등록된상표입니다. 모든사용권한은 Health Net, Inc. 에있습니다. BKT015160KP00 (1/18)