COO Jeff Davis 로부터의메시지 Brand New Day 에관심을가져주셔서감사합니다! 의료분야에서활약하는 Brand New Day 를선택해야하는이유를알아보세요 Brand New Day 는 Universal Care, Inc. 에사용되는 Medicare 제품라인

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1 2017 년가입안내서 Classic Care Drug savings (HMO) Classic Care for Medi Medi

2 COO Jeff Davis 로부터의메시지 Brand New Day 에관심을가져주셔서감사합니다! 의료분야에서활약하는 Brand New Day 를선택해야하는이유를알아보세요 Brand New Day 는 Universal Care, Inc. 에사용되는 Medicare 제품라인의이름입니다. Brand New Day 는 1985 년부터운영되어온민영의료보험입니다. 이가족이운영하는플랜은월스트리트 (Wall Street) 가아닌당사자본인에게보고합니다. Brand New Day 는복잡한의료시스템을통해회원을돕는중요성을이해하고있습니다. Brand New Day 는회원들이더나은방식으로해당의료서비스요구를충족할수있게해주는고유의제품및프로그램을개발했습니다. Brand New Day 만성질환프로그램은회원의만성질환에대한치료과정에서회원, 간병인및의사를지원하려는목적으로설계되었습니다. 이건강보험의목표는회원들이자신의가족에게짐이되지않도록건강을지키고독립할수있게만드는것입니다. Brand New Day 는다양한요구를충족하기위해다르게설계된 11 개의전문혜택플랜을각각보유하고있습니다. 매플랜마다 Original Medicare 의모든혜택과비용을최소화하는추가서비스및혜택을보장합니다. 이플랜에는표준 Medicare 프로그램을필요로하는개인을위한프로그램이있습니다. 또한이중보장에대한 Special Needs Plan 을통해 Medicare 와 Medi-Cal(Medi-Medi) 모두와함께개인을위한특별프로그램도있습니다. Brand New Day 에는당뇨병, 울혈성심부전, 치매, 주요우울증, 정신분열증, 분열정동장애, 양극성장애또는편집적장애등의진단을받은개인에대한전문만성치료보험이있습니다. Brand New Day 는각회원의전반적인복지를개선하는임무를맡은진중한의료전문가로구성된팀을제공합니다. 이플랜은왜 " 의료분야에서활약하는 Brand New Day" 를선택해야하는지납득할정도로귀하의경험을상승시켜주는관리담당자로구성된직원들을보유하고있습니다. 귀하의건강을빕니다. Jeff Davis CEO Brand New Day 건강보험

3 판매약속의범위확인서 Medicare 및 Medicaid 서비스센터는에이전트에게에이전트와 Medicare 수혜자 ( 또는지정대리인 ) 사이에논의할내용을이해할수있도록모든일대일회의를하기전에마케팅약속의범위를기록하도록요구합니다. 이양식에제공되는모든정보는기밀이며, Medicare 가입자또는그사람의지정대리인이작성해야합니다. 아래에이전트와논의하길원하는플랜유형옆에있는상자에이니셜을기입하십시오. Medicare Advantage Plans( 파트 C) Medicare Health Maintenance Organization(HMO) 모든 Original Medicare 파트 A 및파트 B 건강보험을제공하고때때로파트 D 처방약보험을보장하는 Medicare Advantage Plan 입니다. 대부분의 HMO 는플랜네트워크내에있는의사나병원의치료만받을수있습니다 ( 응급시제외 ). Medicare Special Needs Plan(SNP) 특별건강관리가필요한사람들을위해설계된혜택패키지가있는 Medicare Advantage Plan 입니다. 서비스가제공되는특정그룹의예에는 Medicare 와 Medicaid 를모두가지고있는사람, 요양원에거주하는사람, 특정만성질병이있는사람이포함됩니다. 본양식에서명함으로써귀하는판매담당자와만나위에이니셜을기입한제품의유형을논의하는데동의합니다. 제품을논의할사람은 Medicare 플랜의직원이거나 Medicare 플랜과계약을맺은사람입니다. 이사람들은연방정부와직접일을하지않습니다. 또한이러한사람은귀하의플랜가입을기준으로지급될수있습니다. 본양식에서명함으로써플랜에가입할의무가있거나, 현재가입에영향을주거나귀하를 Medicare 플랜에가입시키지않습니다. 수혜자 서명 : 날짜 : 대리인인경우위에서명한후다음정보를제공해야합니다. 대리인이름 : 수혜자와의관계 : 에이전트작성란 : 에이전트이름 : 에이전트전화번호 : 수혜자이름 : 수혜자전화번호 : ( 선택사항 ) 수혜자주소 : ( 선택사항 ) 최초연락방법 : ( 수혜자가내사한경우여기를표시할것 ) 에이전트서명 : 예약완료일 : [ 플랜사용란 ] * 예약범위문서는 CMS 기록보존요구사항의대상임 * H0838_ScopeofSalesApptConfirmationShortForm101911

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5 다국어통역서비스 영어 : We have free interpreter services to answer any questions you may have about our health or drug plan. To get an interpreter, just call us at Someone who speaks English/Language can help you. This is a free service. 스페인어 : Tenemos servicios de intérprete sin costo alguno para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para hablar con un intérprete, por favor llame al Alguien que hable español le podrá ayudar. Este es un servicio gratuito. 표준중국어 : 注意 : 如果您使用廣東話, 我們將免費為您提供語言協助服務 電話 ( 聽障或語障用戶撥打 : ) 광둥어 : 您對我們的健康或藥物保險可能存有疑問, 為此我們提供免費的翻譯服務 如需翻譯服務, 請致電 我們講中文的人員將樂意為您提供幫助 這是一項免費服務 타갈로그어 : Mayroon kaming libreng serbisyo sa pagsasaling-wika upang masagot ang anumang mga katanungan ninyo hinggil sa aming planong pangkalusugan o panggamot. Upang makakuha ng tagasaling-wika, tawagan lamang kami sa Maaari kayong tulungan ng isang nakakapagsalita ng Tagalog. Ito ay libreng serbisyo. 프랑스어 : Nous proposons des services gratuits d interprétation pour répondre à toutes vos questions relatives à notre régime de santé ou d assurance-médicaments. Pour accéder au service d interprétation, il vous suffit de nous appeler au Un interlocuteur parlant Français pourra vous aider. Ce service est gratuit. 베트남어 : Chúng tôi có dịch vụ thông dịch miễn phí để trả lời các câu hỏi về chương sức khỏe và chương trình thuốc men. Nếu quí vị cần thông dịch viên xin gọi sẽ có nhân viên nói tiếng Việt giúp đỡ quí vị. Đây là dịch vụ miễn phí. 독일어 : Unser kostenloser Dolmetscherservice beantwortet Ihren Fragen zu unserem Gesundheits- und Arzneimittelplan. Unsere Dolmetscher erreichen Sie unter Man wird Ihnen dort auf Deutsch weiterhelfen. Dieser Service ist kostenlos. 한국어 : 당사는의료보험또는약품보험에관한질문에답해드리고자무료통역서비스를제공하고있습니다. 통역서비스를이용하려면전화 번으로문의해주십시오. 한국어를하는담당자가도와드릴것입니다. 이서비스는무료로운영됩니다. 혜택요약 Brand New Day 5

6 러시아어 : Если у вас возникнут вопросы относительно страхового или медикаментного плана, вы можете воспользоваться нашими бесплатными услугами переводчиков. Чтобы воспользоваться услугами переводчика, позвоните нам по телефону Вам окажет помощь сотрудник, который говорит по-pусски. Данная услуга бесплатная. العربية ا ننا نقدم خدمات المترجم الفوري المجانية للا جابة عن ا ي ا سي لة تتعلق بالصحة ا و جدول الا دوية لدينا. للحصول على : 아랍어.خدمة مجانية بمساعدتك. هذه - مترجم فوري ليس عليك سوى الاتصال بنا على سيقوم شخص ما يتحدث 이탈리아어 : È disponibile un servizio di interpretariato gratuito per rispondere a eventuali domande sul nostro piano sanitario e farmaceutico. Per un interprete, contattare il numero Un nostro incaricato che parla Italianovi fornirà l assistenza necessaria. È un servizio gratuito. 포르투갈어 : Dispomos de serviços de interpretação gratuitos para responder a qualquer questão que tenha acerca do nosso plano de saúde ou de medicação. Para obter um intérprete, contacte-nos através do número Irá encontrar alguém que fale o idioma Português para o ajudar. Este serviço é gratuito. 프랑스령크레올어 : Nou genyen sèvis entèprèt gratis pou reponn tout kesyon ou ta genyen konsènan plan medikal oswa dwòg nou an. Pou jwenn yon entèprèt, jis rele nou nan Yon moun ki pale Kreyòl kapab ede w. Sa a se yon sèvis ki gratis. 폴란드어 : Umożliwiamy bezpłatne skorzystanie z usług tłumacza ustnego, który pomoże w uzyskaniu odpowiedzi na temat planu zdrowotnego lub dawkowania leków. Aby skorzystać z pomocy tłumacza znającego język polski, należy zadzwonić pod numer Ta usługa jest bezpłatna. 힌디어 : हम र स सस द हह जन क ब र हह आपक हहहह भ प न क ज ब द न क हहह हम र प स म फ हहहहहहह स ए उपलब हह. एक हहहहहहह प र करन क हहह, बस हहह पर फ न हहह. क ई व य ज हहनदद ब ल ह हहहह मदद कर सक ह. ह एक म फ स ह. 일본어 : 注意 : 日本語をお話しになる場合は 言語支援サービスを無料でご利用いただけます ) までお電話ください HO838_MultiLang_insert_File and Use_09/24/ 혜택요약 Brand New Day

7 비차별주의고지사항 Brand New Day HMO 는해당하는연방민권법을준수하며인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애또는성별에따라차별하지않습니다. Brand New Day 는인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애, 또는성별에따라사람을제외하거나다르게대우하지않습니다. Brand New Day 는공단과효과적으로소통하기위해장애인들을대상으로무료지원및서비스를제공합니다. 공인수화통역사 기타형식의서면정보 ( 대형인쇄물, 오디오, 접근가능한전자형식, 기타형식 ) Brand New Day 는모국어가영어가아닌사람들에게도무료로언어서비스를제공합니다. 적격통역사 외국어로기재된정보 이서비스를필요로할경우에는 Brand New Day, 고객서비스부서 ( ) (TTY ) 에연락하십시오. 상담시간 : 10 월 1 일 - 2 월 14 일 : 주중및주말, 오전 8 시 ~ 오후 8 시 2 월 15 일 - 9 월 30 일 : 월요일 - 금요일오전 8 시 ~ 오후 8 시 Brand New Day 가이서비스를제공하지못했거나인종, 피부색, 출신국가, 연령, 장애또는성별에따라또다른방식으로차별했다고판단될경우에는해당고객서비스부서에전화를걸거나다음주소로우편을보내어이의를제기할수있습니다. Brand New Day Appeals and Grievances Department Attn: A&G Manager 5455 Garden Grove Blvd, Suite 500 Westminster, California 팩스 : 이메일 : Complaints@universalcare.com 이의는직접또는우편, 팩스, 또는이메일로제기할수있습니다. 해당이의제기에대한도움이필요하시면당사고객서비스부서가도움을드릴수있습니다. 민권법이의제기는 Office for Civil Rights Complaint Portal( ocr/portal/lobby.jsf) 을통해서나다음주소로미국보건사회복지부 (U.S. Department of Health and Human Services) 산하민권사무소 (Office for Civil Rights) 에보내시면됩니다. U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) 신청서양식사이트 : H0838_NOND 혜택요약 Brand New Day 7

8 8 혜택요약 Brand New Day

9 Plan 025 Classic Care DrugSavings (HMO) Classic Care Drug Savings (HMO) H0838_2017 SB_025_rev2_ 혜택요약 Brand New Day 9

10 Plan 025 Classic Care DrugSavings (HMO) 이것은 Brand New Day(HMO) 에서보장하는약물및건강서비스를요약한것입니다. 알아야할사항 : Brand New Day 는 Medicare 와계약을맺은 Medicare Advantage HMO 플랜입니다. Brand New Day Classic Care Drug Savings" 플랜은 Original Medicare 가보장하는모든항목들과그밖에더많은혜택을보장합니다. 추가혜택중일부는이책자에서설명합니다. 이것은 Medicare 파트 A 및 B 가있는개인에게있어서매우포괄적인계획입니다. 보장에는의료, 병원, 처방약, 안과, 치과, 교통편수당이포함됩니다. Brand New Day 는파트 D 처방약을보장합니다. 10 혜택요약 Brand New Day

11 Plan 025 Classic Care DrugSavings (HMO) 제공되는이혜택정보는 Brand New Day 에서보장하는내용과이플랜에등록한경우부담해야할금액을요약한것뿐입니다. 공단이보증하는모든서비스나모든제한또는예외사항이들어있지는않습니다. 보장서비스의전체목록을받으려면다음연락처로 " 보험적용확인서 "(Evidence of Coverage) 를요청하십시오. Brand New Day 고객서비스 ; 문자전화기 (TTY) 사용자는 번으로전화해야합니다. 고객서비스담당자의근무시간은오전 8 시부터오후 8 시까지 ( 주중및주말 ) 이고기간은 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지입니다. 질문을하시면신속히답변해드리고이메일이나우편으로정보를발송해드립니다. 이프로그램은캘리포니아주다음카운티에서이용할수있습니다. Los Angeles Riverside Kern Orange San Bernardino Kings Brand New Day(HMO)( 이하 " 플랜 ") 는의사, 병원, 약국및기타공급자로구성된네트워크를가지고있습니다. Brand New Day 네트워크에가입되지않은공급자의진료서비스를이용하시면이플랜으로는받은진료에대한치료비지원을받을수없습니다. 이플랜의공급자및약국안내책자는 Brand New Day 웹사이트 ( 에서보거나위에나열된번호로연락하시면됩니다. 공급자및 / 또는약국안내책자의사본은이메일이나우편으로보내달라고요청할수있습니다. 혜택요약 Brand New Day 11

12 플랜 Plan "In Classic Control" Care Drug DrugSavings (HMO) SNP) 보험료및수당 Brand New Day (HMO) 알아야할사항 월플랜보험료 무료 또한, Medicare Part B 보험료는계속 납부해야합니다. 공제액 최대본인부담액책임 ( 처방약은제외 ) 이플랜은공제액이없습니다. $3,400 이플랜에서네트워크공급자로부터받은서비스에대한본인부담액은 $3,400 로제한됩니다. 본인부담액한도에도달하더라도보장병원및의료서비스는그대로있으며당해나머지기간에대한총비용은공단에서부담합니다. 입원환자병원치료 무료 본플랜은입원환자입원에대하여 90일 을보장합니다. 본플랜은또한 60 일 " 평생예비일 " 을보장합니다." 이것은공단에서부담하는 " 추가 " 일수입니다. 입원기간이 90 일보다길면이추가일수를사용할수있습니다. 단, 추가 60 일까지사용했다면해당입원환자병원보장은 90 일까지제한됩니다. 서비스는사전승인및추천을필요로할수있습니다. 진료실방문 주치의 정신과의사 전문의 무료 전문의방문시사전승인및추천은필수입니다. 예방치료 무료 본플랜에서는많은예방치료를보장합 니다. 계약연도기간동안 Medicare 에서승인한모든추가예방서비스가보장됩니다. 서비스는사전승인및추천을필요로할수있습니다. 12 혜택요약 Brand New Day

13 플랜 Plan "In Classic Control" Care Drug DrugSavings (HMO) SNP) 보험료및수당 Brand New Day (HMO) 알아야할사항 응급처치 전세계응급처치 / 진료서비스 $75 공동부담액 $65 공동부담액 ER 방문후 3 일이내에병원에입원할경우응급처치에대한비용중본인부담금은지불하지않아도됩니다. 기타비용은이책자의 " 입원환자병원치료 " 섹션을참조하십시오. 긴급의료서비스 무료 3일이내에병원에입원할경우응급 처치에대한비용중본인부담금은 지불하지않아도됩니다. 진단테스트, 검사실및방사선서비스및 X 선 진단방사선서비스 검사실서비스 진단테스트및절차 외래환자 X 선 무료 외래환자수술설정에서수신하는경우이서비스에대한비용은다를수있습니다. 서비스는사전승인및추천을필요로할수있습니다. 청각서비스 청각검사 보청기 비용의 20% 보장안됨 청각및균형문제진단및치료. 서비스는사전승인및추천을필요로할수있습니다. 치과서비스 구강검사 세척 불소치료 X선 무료 (6 개월당 1 회검사 ) 세척은 $15 로, 6 개월 1 회이며, 더자주할경우에는 $55 $0( 무광택 ), $12( 광택 ) 무료 Brand New Day 는 Delta Dental 과함께귀하를위해향상된치과보장을제공합니다. 서비스에는제한및예외사항이적용될수있습니다. 혜택요약 Brand New Day 13

14 플랜 Plan "In Classic Control" Care Drug DrugSavings (HMO) SNP) 보험료및수당안과서비스 검사및진단 정기시력검사 안경 ( 안경테와렌즈 ) 무료 무료 Brand New Day (HMO) 본플랜은안경 ( 안경테와렌즈 ) 에대하여 2 년에한번씩최대 $250 까지부담합니다. 알아야할사항 본플랜은안경 ( 안경테와렌즈 ) 에대하여 2 년에한번씩최대 $250 까지부담합니다. 정신과 입원환자방문 외래환자그룹치료방문 외래환자개인치료방문 무료입원환자방문 : 본플랜은정신병원입원정신과치료에대하여평생기간중최대 190 일까지만보장합니다. 입원환자병원치료한도는종합병원에서제공하는입원환자정신질환치료에적용되지않습니다. 플랜은입원환자입원에대하여 90 일을보장합니다. 본플랜은또한 60 일 " 평생예비일 " 을보장합니다. 이것은공단에서부담하는 " 추가 " 일수입니다. 입원기간이 90 일보다길면이추가일수를사용할수있습니다. 단, 추가 60 일까지사용했다면해당입원환자병원보장은 90 일까지제한됩니다. 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 전문간호시설 (SNF) 2016 년각혜택기간에대한금액은다음과같습니다. 1 일차부터 20 일차까지무료 21 일차부터 100 일차까지매일 $161 공동부담액 이금액은 2017 년에변경될수있습니다. 본플랜은 SNF 에대하여최대 100 일까지보장합니다. 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 14 혜택요약 Brand New Day

15 플랜 Plan "In Classic Control" Care Drug DrugSavings (HMO) SNP) 보험료및수당제활서비스 심폐재활서비스 직업치료방문 물리치료 음성언어치료방문 무료 무료 Brand New Day (HMO) 비용의 20% 비용의 20% 알아야할사항 심폐재활서비스 ( 최대 36 주간총 72 개세션에대하여최대 36 개세션까지최대하루 2 건의 1 시간분량의세션 ). 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 구급차 $100 공동부담액 교통편 택시 월간버스이용권 무료 이플랜은플랜승인위치에대한무제한교통을제공합니다. 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 발관리 ( 발병치료서비스 ) 발검사및치료 무료 당뇨병관련신경질환이있거나및 / 또는특정조건을충족할경우발검사및치료. 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 의료장비및용품 내구성의료장비 ( 예 : 휠체어, 산소 ) 보철 ( 예 : 보조기, 인공팔등 ) 의료용품 당뇨병모니터링용품 Telecare 미터 치료용슈즈또는삽입물 당뇨병자가관리교육 비용의 20% 비용의 20% 무료무료무료무료무료 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 혜택요약 Brand New Day 15

16 플랜 Plan "In Classic Control" Care Drug DrugSavings (HMO) SNP) 보험료및수당 Brand New Day (HMO) 알아야할사항 건강프로그램 헬스클럽수당 당뇨병건강코치 영양상담 24 시간간호사상담전화 24 시간의사상담전화 Brand New Day 스마트폰앱 무료 Medicare 파트 B 약물 무료 본플랜은화학요법과같은파트 B 약물과공급자가관리하는몇가지약물을보장해드립니다. 서비스는사전승인및추천을필요로할수있습니다. 針灸 5 美元共付매년최대방문횟수 24 회 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 척추지압치료 무료 탈구교정을위한척추조정 ( 척추뼈중 하나이상이어긋난경우 ) 외래수술 외래수술센터 (ASC) 외래환자병원 무료 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. Over the Counter Translation 櫃藥 計劃限制批准每個月 20 美元櫃藥 詳情有關如何獲取效益, 請參考 Brand New Day 網站或會員手冊 신장투석 비용의 20% 서비스는승인및추천을필요로할수 있습니다. 호스피스 무료 Medicare 인증호스피스의호스피스치료에대한부담금은무료입니다. 약물및위탁관리에대한비용의일부를부담해야할수도있습니다. 16 혜택요약 Brand New Day

17 플랜 Plan "In Classic Control" Care Drug DrugSavings (HMO) SNP) 외래환자처방약 공제액 보험료및수당 초기보장단계 (30 일치용품 ) 보장차이 (30 일치용품 ) Brand New Day (HMO) 공제액없음 1 단계기본일반 : 무료 2 단계일반 : $9 공동부담액 3 단계기본브랜드 : $45 4 단계기본브랜드외 : $95 5 단계특별단계 : 33% 공동보험액 6 단계선택당뇨병약물 : $11 보장된브랜드의약품 보장된일반의약품 1 단계의약품은무료입니다. 6 단계의약품은 알아야할사항 올해초부터현재까지총의약품비용이 $3,700 를초과할때까지이단계에머물러야합니다. 공동부담은파트 D 혜택의또다른단계를시작할경우당사자가선택한약국에따라달라질수있습니다. 약국별비용부담에대한정보와혜택단계에대한더자세한내용은 Brand New Day 에연락하거나온라인으로보험적용확인서 (Evidence of Coverage) 에접속하십시오. 대부분의 Medicare 의약품플랜에는보장차이 ( 또한 " 도넛구멍 " 이라고함 ) 가있습니다. 즉, 해당의약품에지불하는금액이일시적으로변하는것을의미합니다. 올해초부터현재까지 " 본인부담비용 "( 본인결제 ) 이총 $4,950 를초과할때까지이단계에머물러야합니다. 중증보장 (30 일치용품 ) 비용의 5% 또는 일반공동부담액은 $3.30( 일반으로취급되는브랜드약물포함 ) 이고기타모든약물공동부담액은 $8.25 입니다. 혜택요약 Brand New Day 17

18 플랜 026 "In Control" Drug Savings (HMO SNP) Plan 025 Classic Care DrugSavings (HMO) " 유행다이어트는잠깐있었다가없어질뿐입니다. 전반적인건강식습관에대한노력은긍정적인효과를지속시켜드립니다." 18 혜택요약 Brand New Day

19 플랜 026 "In Control" Drug Savings (HMO SNP) Plan 025 Classic Care DrugSavings (HMO) 이보험혜택요약책자는 Classic Care Drug Savings(HMO) 보장범위와가입자부담액에대한요약을제공합니다. 이플랜과타 Medicare 건강보험을비교하려면해당보험혜택요약책자에대한다른플랜을요청하거나 에서 Medicare Plan Finder 를사용하십시오. 보장범위와 Original Medicare 비용에대한자세한내용을알고싶으면최신 "Medicare & You" 책자를확인하십시오. 이것은온라인 ( 에서조회하거나사본을신청하려면연중무휴 (24/7) 로운영되는 MEDICARE( ) 로전화합니다. 문자전화기 (TTY) 사용자는 에전화해야합니다. 공동부담금및공동보험은제공된추가지원의수준에따라달라질수있습니다. 자세한내용은담당자에게문의하시기바랍니다. 혜택요약 Brand New Day 19

20 " 본인의건강기록을알아두십시오! 건강을지키려면혈당, 혈압및콜레스테롤수치를꾸준히검사하십시오." 20 혜택요약 Brand New Day

21 플랜 Plan 플랜 Classis "In Control" Choice for Dual Medi Access Medi (HMO)) SNP) Classic Choice for Medi Medi (HMO) H0838_2017 SB_033_rev2 혜택요약 Brand New Day 21

22 플랜플랜 027 Plan "In 33 Control" Classis Dual Choice Access for Medi (HMO Medi SNP) (HMO)) 이것은 Brand New Day(HMO) 에서보장하는약물및건강서비스를요약한것입니다. 알아야할사항 : Brand New Day 는 Medicare 와계약을맺은 Medicare Advantage HMO 플랜입니다. Brand New Day Classis Choice for Medi Medi 플랜은 Original Medicare 가보장하는모든항목들과그밖에더많은혜택을보장합니다. 추가혜택중일부는이책자에서설명합니다. 이것은 Medicare 파트 A 및 B 가있는개인에게있어서매우포괄적인계획입니다. 보장에는의료, 병원, 처방약, 안과, 치과, 교통편수당이포함됩니다. Brand New Day 는파트 D 처방약을보장합니다. 22 혜택요약 Brand New Day

23 플랜 Plan 플랜 Classis "In Choice Control" for Dual Medi Access Medi (HMO)) SNP) 이플랜은해당 II 형당뇨병을통제하려는회원을돕기위해설계되었습니다. Brand New Day 당뇨병보장혜택은다음 Brand New Day 프로그램을제공합니다. 제공되는이혜택정보는 Brand New Day 에서보장하는내용과이플랜에등록한경우부담해야할금액을요약한것뿐입니다. 공단이보증하는모든서비스나모든제한또는예외사항이들어있지는않습니다. 보장서비스의전체목록을받으려면다음연락처로 " 보험적용확인서 "(Evidence of Coverage) 를요청하십시오. Brand New Day 고객서비스 , 문자전화기 (TTY) 사용자는 번으로전화해야합니다. 고객서비스담당자의근무시간은오전 8 시부터오후 8 시까지 ( 주중및주말 ) 이고기간은 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지입니다. 질문을하시면신속히답변해드리고이메일이나우편으로정보를발송해드립니다. 이플랜은다음카운티에서이용할수있습니다. Los Angeles Orange Riverside San Bernardino Kern Kings Brand New Day(HMO)( 이하 " 플랜 ") 는의사, 병원, 약국및기타공급자로구성된네트워크를가지고있습니다. Brand New Day 네트워크에가입되지않은공급자의진료서비스를이용하시면이플랜으로는받은진료에대한치료비지원을받을수없습니다. 이플랜의공급자및약국안내책자는 Brand New Day 웹사이트 ( 에서보거나위에나열된번호로연락하시면됩니다. 혜택요약 Brand New Day 23

24 플랜 027 "In Control" Dual Access (HMO SNP) 플랜 Plan 33 Classis Choice for Medi Medi (HMO)) 보험료및수당 Brand New Day (HMO) 알아야할사항 월플랜보험료 $36.30 또한, Medicare Part B 보험료는계속 납부해야합니다. 공제액 최대본인책임부담액 ( 처방약은제외 ) 2016 년, 입원환자병원공제액은 $1,288 입니다. 이금액은 2017 년에변경될수있습니다 년, 입원환자병원정신과서비스공제액은 $1,288 입니다. 이금액은 2017 년에변경될수있습니다. $6,700 이플랜에서는 Medi-Cal 자격수준에따라 Medicare 보장서비스에대하여부담금이없을수있습니다. 이플랜에서네트워크공급자로부터받은서비스에대한본인부담액은 $6,700 로제한됩니다. 본인부담액한도에도달하더라도보장병원및의료서비스는계속받게되며당해나머지기간에대한총비용은공단에서부담합니다. 입원환자병원치료 2016 년각혜택기간에대한금액은다음과같습니다. 1 일차부터 60 일차까지 $1,288 공제 61 일차부터 90 일차까지매일 $322 공동부담액 60 일평생예비일동안매일 $644 본인부담액이금액은 2017 년에변경될수있습니다. 본플랜은입원환자입원에대하여 90 일을보장합니다. 본플랜은또한 60 일 " 평생예비일 " 을보장합니다. 이것은 " 추가 " 보장일수입니다. 입원기간이 90 일보다길면이추가일수를사용할수있습니다. 단, 추가 60 일까지사용했다면해당입원환자병원보장은 90 일까지제한됩니다. 24 혜택요약 Brand New Day

25 플랜 Plan 플랜 Classis "In Choice Control" for Dual Medi Access Medi (HMO)) SNP) 보험료및수당진료실방문 주치의 전문의 Brand New Day (HMO) 비용의 20% 0 - 비용의 20% 알아야할사항 전문의방문시사전승인은필수입니다. 서비스는의사추천서가필요할수있습니다. 예방치료 무료 본플랜에서는많은예방치료를 보장합니다. 계약연도기간동안 Medicare 에서승인한모든추가예방서비스가보장됩니다. 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 응급처치 전세계응급처치 / 진료서비스 $75 공동부담액 $65 공동부담액 3 일이내에병원에입원할경우응급처치에대한비용중본인부담금은지불하지않아도됩니다. 기타비용은이책자의 " 입원환자병원치료 " 섹션을참조하십시오. 긴급의료서비스비용의 20% ( 최대 $65) 3 일이내에병원에입원할경우응급처치에대한비용중본인부담금은지불하지않아도됩니다. 진단테스트, 검사실및방사선서비스및 X 선 진단방사선서비스 검사실서비스 진단테스트및절차 외래환자 X 선 비용의 20% 무료비용의 20% 비용의 20% 외래환자수술설정에서수신하는경우이서비스에대한비용은다를수있습니다. 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 혜택요약 Brand New Day 25

26 플랜플랜 027 Plan "In 33 Control" Classis Dual Choice Access for Medi (HMO Medi SNP) (HMO)) 보험료및수당청각서비스 청각검사 보청기 Brand New Day (HMO) 비용의 20% 보장되지않는혜택 알아야할사항 청각및균형문제진단및치료 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 치과서비스 구강검사 치과 X 선 무료 무료 Brand New Day 는 Delta Dental 과함께귀하를위해향상된치과보장을제공합니다. 서비스에는제한및예외사항이적용될수있습니다. 안과서비스 정기시력검사 안경 ( 안경테와렌즈 ) 무료 본플랜은안경 ( 안경테와렌즈 ) 에대하여 2 년에한번씩최대 $500 까지부담합니다. 본플랜은안경 ( 안경테와렌즈 ) 에대하여 2 년에한번씩최대 $500 까지부담합니다. 26 혜택요약 Brand New Day

27 플랜 Plan 플랜 Classis "In Control" Choice for Dual Medi Access Medi (HMO)) SNP) 보험료및수당 Brand New Day (HMO) 알아야할사항 정신과입원환자서비스 : 2016 년에는 1-60 일차까지 $1,288 공제액부담 61 일차부터 90 일차까지매일 $322 공동부담액 60 일평생예비일동안매일 $644 공동부담액. 이금액은 2017 년에변경될수있습니다. 외래환자서비스 : 외래환자그룹치료방문 : 비용의 20% 무료외래환자개인치료방문 : 비용의 20% 입원환자방문 : 본플랜은정신병원입원정신과치료에대하여평생기간중최대 190 일까지만보장합니다. 입원환자병원치료한도는종합병원에서제공하는입원환자정신질환치료에적용되지않습니다. 본플랜은입원환자입원에대하여 90 일을보장합니다. 본플랜은또한 60 일 " 평생예비일 " 을보장합니다." 이것은공단에서부담하는 " 추가 " 일수입니다. 입원기간이 90 일보다길면이추가일수를사용할수있습니다. 단, 추가 60 일까지사용했다면해당입원환자병원보장은 90 일까지제한됩니다. 병원및전문간호시설 (SNF) 혜택에대한공동부담액은혜택기간을기준으로합니다. 혜택기간은입원환자로인정된날부터시작되고, 연속 60 일동안아무런입원치료 ( 또는 SNF 에서숙련된진료 ) 를받지않았으면끝납니다. 하나의혜택기간이끝난후병원또는 SNF 에입원하면새로운혜택기간이시작됩니다. 각혜택기간에대해병원입원공제액을지불해야합니다. 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 전문간호시설 (SNF) 2016 년각혜택기간에대한금액은다음과같습니다. 1 일차부터 20 일차까지무료 21 일차부터 100 일차까지매일 $161 공동부담액이금액은 2017 년에변경될수있습니다. 본플랜은 SNF 에대하여최대 100 일까지보장합니다. 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 혜택요약 Brand New Day 27

28 플랜플랜 027 Plan "In 33 Control" Classis Dual Choice Access for Medi (HMO Medi SNP) (HMO)) 보험료및수당제활서비스 심폐재활 직업치료방문 물리치료 음성언어치료방문 폐재활서비스 Brand New Day (HMO) 비용의 20% 비용의 20% 비용의 20% 비용의 20% 비용의 20% 알아야할사항 심폐재활서비스 ( 최대 36 주간총 72 개세션에대하여최대 36 개세션까지최대하루 2 건의 1 시간분량의세션 ). 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 구급차비용의 20% 교통편 무료 이플랜은플랜승인위치에대한 무제한교통을제공합니다. 발관리 ( 발병치료서비스 ) 발검사및치료 비용의 20% 당뇨병관련신경질환이있거나및 / 또는특정조건을충족할경우발검사및치료 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 28 혜택요약 Brand New Day

29 플랜 Plan 플랜 Classis "In Control" Choice for Dual Medi Access Medi (HMO)) SNP) 보험료및수당 의료장비 / 용품 내구성의료장비 ( 예 : 휠체어, 산소 ) 보철 ( 예 : 보조기, 인공팔등 ) 의료용품 Brand New Day (HMO) $0 - 비용의 20% 비용의 20% 비용의 20% 알아야할사항 서비스는승인및추천을필요로합니다. 당뇨용품및서비스 당뇨병모니터링용품 당뇨병자가관리교육 치료용슈즈또는삽입물 무료 비용의 20% 무료 건강프로그램 헬스클럽혜택 당뇨병건강코치 영양상담 24 시간간호사상담전화 24 시간의사상담전화 무료 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 혜택요약 Brand New Day 29

30 플랜플랜 027 Plan "In 33 Control" Classis Dual Choice Access for Medi (HMO Medi SNP) (HMO)) 보험료및수당 Medicare 파트 B 약물 Brand New Day (HMO) 화학요법약물비용의 20% 기타파트 B 약물비용의 20% 알아야할사항 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 침술 무료 매년최대방문횟수 24회 서비스는승인및추천을필요로할수 있습니다. 척추지압치료 비용의 20% 탈구교정을위한척추조정 ( 척추뼈중하나이상이어긋난경우 ) 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 외래수술 외래수술센터 (ASC) 외래환자병원 비용의 20% 비용의 20% 서비스는승인및추천을필요로할수있습니다. 일반판매의약품 (OTC) 보장안됨 신장투석 비용의 20% 서비스는승인및추천을필요로할수 있습니다. 호스피스 무료 Medicare 인증호스피스의호스피스치료에대한부담금은무료입니다. 약물및위탁관리에대한비용의일부를부담해야할수도있습니다. 30 혜택요약 Brand New Day

31 플랜 Plan 플랜 Classis "In Control" Choice for Dual Medi Access Medi (HMO)) SNP) 외래환자처방약 공동부담은파트 D 혜택의또다른단계를시작할경우당사자가선택한약국에따라달라질수있습니다. 자세한내용은 Brand New Day( ) 에문의하시기바랍니다. 문자전화기 (TTY) 사용자는 에전화해야합니다. 또는웹사이트를방문하십시오. 보험료및수당 Brand New Day (HMO) 알아야할사항 공제액 $400 공제액은 1단계 ( 기본일반 ) 와 6단계 ( 선택당뇨병약물 ) 에적용되지 않습니다. 최초보장단계 (30 일치용품 ) 1 단계기본일반 : 무료 2 단계일반 : 비용의 25% 3 단계기본브랜드 : 비용의 25% 4 단계기본브랜드외 : 비용의 25% 5 단계특별단계 : 비용의 25% 6 단계선택당뇨병약물 : 무료 올해초부터현재까지총의약품비용이 $3,700 를초과할때까지이단계에머물러야합니다. 혜택요약 Brand New Day 31

32 플랜플랜 027 Plan "In 33 Control" Classis Dual Choice Access for Medi (HMO Medi SNP) (HMO)) 처방약보장 보장차이 보험료및수당 Brand New Day (HMO) 보장된브랜드의약품의경우공단가격의 40% 보장된일반의약품의경우공단가격의 51% 알아야할사항 대부분의 Medicare 의약품플랜에는보장차이 ( 또한 " 도넛구멍 " 이라고함 ) 가있습니다. 즉, 해당의약품에지불하는금액이일시적으로변하는것을의미합니다. 올해초부터현재까지본인부담비용 ( 본인결제 ) 이총 $4,950 를초과할때까지이단계에머물러야합니다. 중증보장 (30 일치용품 ) 비용의 5% 또는 일반공동부담액은 $3.30( 일반으로취급되는브랜드약물포함 ) 이고기타모든약물공동부담액은 $8.25 입니다. 32 혜택요약 Brand New Day

33 플랜 Plan 플랜 Classis "In Control" Choice for Dual Medi Access Medi (HMO)) SNP) 이보험혜택요약책자는 Classic Choice for Medi Medi(HMO) 보장범위와가입자부담액에대한요약을제공합니다. 이플랜과타 Medicare 건강보험을비교하려면해당보험혜택요약책자에대한다른플랜을요청하거나 에서 Medicare Plan Finder 를사용하십시오. 보장범위와 Original Medicare 비용에대한자세한내용을알고싶으면최신 "Medicare & You" 책자를확인하십시오. 이것은온라인 ( 에서조회하거나사본을신청하려면연중무휴 (24/7) 로운영되는 MEDICARE( ) 로전화합니다. 문자전화기 (TTY) 사용자는 에전화해야합니다. 공동부담금및공동보험은제공된추가지원의수준에따라달라질수있습니다. 자세한내용은담당자에게문의하시기바랍니다. Medicare 수혜자도 CMS Medicare Online Enrollment Center( 를통해 이정보는다른언어로도무료로제공됩니다. Brand New Day 고객서비스는 번으로연락하십시오. 문자전화기 (TTY) 사용자는 번으로전화하십시오. 고객서비스담당자의근무시간은오전 8 시부터오후 8 시까지 ( 주중및주말 ) 이고기간은 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지입니다. Esta informacion esta disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame al departamento de servicio al miembro at 1 (866) o para usuarios de TTY, 1(866) Los representates del servicio al miembro estan disponibles para asistirle de 8:00am a 8:00pm, de Lunes a Viernes y fines de semana de Octubre 1 a Febrero 14. 혜택요약 Brand New Day 33

34 34 혜택요약 Brand New Day " 체중감량은귀하의건강문제를해결하는데도움을드릴수있습니다."

35 Original Medicare 외향상된혜택 Brand New Day 는 Original Medicare 만으로제공하는것외에다른향상된혜택을제공합니다. Brand New Day 는이러한유형의전문업체와제휴관계를맺었습니다. Brand New Day 는이프로그램을통해해당회원을대상으로추가보장을제공할수있게되어기쁘게생각합니다. 이추가혜택과파트너중일부는다음과같습니다. 혜택요약 Brand New Day 35

36 피트니스 Silver & Fit Gym Membership 모든기본시설이용에대한체육관이용료는무료 ( 수영장, 스파, 클래스 ) 노약자를위한전문피트니스클래스 워킹그룹및소셜이벤트 건강레시피및피트니스자문에대한온라인액세스 정규교통편 Logisticare-Non Urgent Transportation 연중무휴 (24/7) 의료, 치과및검안방문에대한호별교통편 환자의신체적요구를충족하는택시, 휠체어승합차및기타수단 ROUTINE OPTOMETRY ( 구 OptiCare) 검사및진단 정기시력검사 안경 ( 안경테및렌즈 ) Opticare SPECIALTY HEALTH American Specialty Health(ASH) 침술서비스 척추지압서비스 연중무휴 (24/7/365) Medical Care 이용 협회인증의사 전화또는비디오이용 많은증상치료 혜택요약 Brand New Day

37 치과 DELTA CARE USA 예방 회복서비스 의치서비스 24 시간지원 연중무휴 (24/7) 서비스 자문및지원서비스 간호사상담전화 추가향상된혜택은다음과같습니다. Brand New Day 치료관리프로그램 Brand New Day 스마트폰앱 교통버스이용권 UCLA 기억력강화그룹수업 혜택요약 Brand New Day 37

38 " 유방암은조기발견시치료가능합니다. 매년무료유방조영상진단을받아보십시오." 38 혜택요약 Brand New Day

39 처방약에드는비용을절약하세요! "Choice 90" Brand New Day 를통해처방약에드는비용절약이쉬워졌습니다. 해당약국및 / 또는의사로부터 90 일치용품을요청할수있으며공동부담액은한번만지불하면되고약국은 3 달에한번씩만방문하시면됩니다. 자택배송도신청할수있습니다. "Choice 90" 프로그램은해당약국에문의하십시오. Choice 90 프로그램을통해약을처방받고싶은약사와상담할수있습니다. 나머지는약사에게맡기십시오. 이것은매달복용하시는모든약물에적용됩니다. 이를원치않으실경우에는언제든지프로그램을탈퇴할수있습니다. 비용을절약하세요! Medicare 에서의추가지원 (Extra Help) 귀하는처방약비용에대한추가지원 (Extra Help) 을받을자격이될수있습니다. Medi-Cal 자격이안되더라도제한된소득이있다면추가지원 (Extra Help) 을신청할수있습니다. 신청하려면다음연락처로전화하십시오. Brand New Day ( ), TTY , 고객서비스상담원과통화하십시오. 또는 사회보장국 ( ), 문자전화기 (TTY) 사용자는 번으로전화합니다. 온라인신청사이트 : 추가지원 (Extra Help) 자격대상자에한하여 Medicare 는파트 D 보험료의전액또는일부를지급하고당사자는약국에서저렴한공동분담금만부담하면됩니다. 비용을절약하는다른방법 " 일반 " 대브랜드의약품비교 일반의약품은브랜드이름의약품과동일한성분을가지고있지만 " 브랜드 " 값을지불하지않습니다. 약국에서는항상브랜드대신일반의약품을달라고하십시오. 특별한것에대한비용을절약하십시오. 혜택요약 Brand New Day 39

40 40 혜택요약 Brand New Day " 과자, 소금, 지방및음주는하루빨리끊어야할오랜습관입니다."

41 Brand New Day Health Maintenance Organization(HMO) 또는 Special Needs Plan(SNP) 에가입하려면다음정보를제공해주십시오. 제안된보장유효일 : Brand New Day 에가입하시려면다음정보를제공해주십시오. 1a.Medi-Cal 이있습니까? 예아니오 " 예 " 인경우 Medi-Cal(BIC) 번호를제공해주십시오. 1b. 해당 Medi-Cal 에공동부담액이있습니까? 예아니오 1c. 현재 HMO 의회원입니까? 예아니오 " 예 " 인경우해당플랜의이름을기재하세요. 가입기간이 10 월 15 일부터 12 월 7 일사이가아니면기재해주십시오. 1.d. Brand New Day Special Needs Plan 적격성진단 Medicare 및 Medi-Cal 보장소유자 65세이상이거나 65세를넘긴자최근서비스지역으로이사한자최근출소자또다른플랜으로부터비자발적으로가입탈퇴자이중자격또는 SNP 자격박탈자기타 플랜을선택하십시오. 공동부담액이없는 Medi-Cal 이있고주당국에서해당보험료를지급한다면보험료가있는플랜이가장좋은선택일수있습니다. * 다른언어또는형식 ( 점자 ) 으로정보가필요한경우 Brand New Day 로연락해주십시오.* 기본플랜 024 이중보장 (Medi-Medi 보장에대한 HMO D-SNP) $36.30, Medi-Cal 회원대상캘리포니아주정부부담 025 Classic Care(HMO) 033 Medi-Medi 에대한기본선택 $36.30, Medi-Cal 회원대상캘리포니아주정부부담당뇨병보험당뇨병이나고혈당으로진단을받은경우에는다음을선택합니다. 플랜 026 또는 당뇨병 -In Control Drug Savings(HMO Special Needs Plan) $0 보험료 027 당뇨병 -In Control Dual Access(HMO Special Needs Plan) $36.30, Medi-Cal 회원대상캘리포니아주정부부담치매보험 (Kings 를제외한모든카운티에서제공 ) 치매, 파킨슨병, 알츠하이머, 경도인지장애, 루이체성치매, 크로이츠펠트 - 야콥병또는헌팅턴병진단을받으셨다면다음을선택합니다. 플랜 028 또는 치매 - Bridges Drug Savings(HMO Special Needs Plan) $0 보험료 029 치매 -Bridges Dual Access(HMO Special Needs Plan) $36.30, Medi-Cal 회원대상캘리포니아주정부부담심부전보험울혈성심부전, 관상동맥질환, 뇌졸중, 고혈압, 심방세동또는심장마비이력등의진단을받으셨다면다음을선택합니다. 플랜 030 또는 CHF-Healthy Heart Drug Savings(HMO Special Needs Plan) $0 보험료 031 CHF-Healthy Heart Dual Access(HMO Special Needs Plan) $36.30, Medi-Cal 회원대상캘리포니아주정부부담만성정신질환보험정신분열증, 분열정동장애, 양극성장애또는편집성장애와같은정신질환으로진단을받은경우에는다음을선택합니다. 플랜 032 또는 정신질환 -Hope Drug Savings(HMO Special Needs Plan) $0 보험료 020 정신질환 -Harmony Dual Access(HMO Special Needs Plan $36.30, Medi-Cal 회원대상캘리포니아주정부부담 H0838_2017 IEF_Accepted 1/5 페이지

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43 성 : 이름 : 생년월일 : ( / / ) (MM/DD/YYYY) 남녀자택전화번호 : 휴대폰번호 : 영구거주지주소 : 아파트번호또는공간 : 시 : 주 : 우편번호 : ( 선택사항카운티 ) 우편주소 ( 영구주소와다를경우 ): 아파트번호또는공간 : 비상연락처이름 : ( 선택사항 ) 전화번호 ( 선택사항 ) 요양원과같은장기시설에거주하고있습니까? ( 예 : 요양시설, 요양소, 재활병원, 회복기환자요양소등 ) 예아니오 Group Home, Assisted Living 또는 Board & Care 에서거주하고계십니까? 예아니오 " 예 " 인경우다음정보를제공하십시오. 기관또는자택이름 : 기관의주소및전화번호 ( 호수및거리 : 시설관리자이름 : 주치의언어 : 영어 스페인어 중국어 한국어 크메르어 베트남어 기타 인종 / 민족그룹 : 백인 - 비히스패닉흑인 - 비히스패닉히스패닉또는라틴계동양인아메리칸인디언 / 알래스카원주민미국원주민 / 태평양섬주민둘이상의인종 ( 히스패닉또는라틴계제외 ) 귀하또는배우자는직장인입니까? 예아니오 " 예 " 인경우고용주이름또는조합이름및그룹 개인보험, 산재보험, 제 3 자손해배상또는 VA 수당과같이 Medicare 외에귀하에대해또는배우자를통한의료보험이있습니까? 예아니오 (2h) " 예 " 인경우, 어떤종류의보험이있습니까? Medicare 보험정보를제공해주십시오. Medicare 카드를꺼내신후다음섹션을작성하십시오. 섹션, 다음공란을적색, 흰색또는청색 Medicare 카드와일치하도록작성하십시오. - 또는 - 귀하의 Medicare 카드또는사회보장또는철도퇴직자위원회의서한사본을첨부하십시오. H0838_2017 IEF_Accepted 2/5 페이지 샘플용 MEDICARE 의료보험 이름 : Medicare 청구번호 _ - _ - 수혜항목 : 성별 발효일

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45 해당 Doctor Choices 를제공하십시오. 선택한주치의 (PCP, 클리닉또는보건소 ) 의이름 : PCP 공급자코드또는 IPA 번호 정신과의사이름 ( 정신건강플랜만해당 ) 공급자코드 선택한치과의사와계약 치과시설번호 Brand New Day( 건강보험 ) 에본인에게우편으로정보를보낼수있는본인의 승인이있습니다. 예 아니오 여기에는본인의개인건강정보를우편으로보내는내용이들어있습니다. 예아니오 본인은마음을바꾸고언제든 (TTY ) 번으로전화하여이승인을취소할수있다는것을이해하였습니다. 본인의이메일주소는다음과같습니다. 다음중요한질문을읽고답하십시오. 1. 말기신장질환 (ESRD) 이있습니까? 예아니오 성공적인신장이식을받은경우및 / 또는더이상투석을필요로하지않게된경우성공적인신장이식이이루어진사실또는투석이필요하지않다는사실을증명하는담당의사의소견서또는서류를첨부해주십시오. 그렇지않은경우, 당사에서추가정보를얻기위해연락을드려야합니다. 2. 일부사람들은직장, 다른개인보험, TRICARE, 연방정부직원의료혜택보장, VA 혜택또는주정부의약품지원프로그램을포함한다른의료또는약물보장을가지고있을수있습니다. Brand New Day 이외에다른의료또는처방약보장이있습니까? 예아니오 " 예 " 인경우다른보장을열거하시고이보장에대한식별 (ID) 번호를기입해주십시오. 기타의료보장이름 : 이의료보장의 ID 번호 : 이의료보장의그룹번호 : 기타약물보장이름 : 이약물보장의 ID 번호 : 이약물보장의그룹번호 : H0838_2017 IEF_Accepted 3/5 페이지

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47 저는신규 Medicare 가입자입니다. 가입기간에대한적격성증명 저는최근에기존플랜의서비스지역을벗어나서이사했거나최근이사했기때문에이플랜은제게새로운옵션입니다. 이사온날짜 ( 날짜기입 ) / / 저는타국에서영구거주자로살다가최근미국으로돌아왔습니다. 미국으로돌아온날짜 ( 날짜기입 ) / / 저는 Medicare 와 Medicaid 를둘다가지고있거나주정부가제 Medicare 보험료를지원해줍니다. 저는 Medicare 처방약혜택보장부담액을지원받습니다. 저는더이상내 Medicare 처방약비용을부담하는추가지원을받을자격이안됩니다. 추가지원중단날짜 ( 날짜기입 ) / / 저는장기요양시설 ( 예 : 요양원또는장기요양시설 ) 로이사를했거나이곳에거주하고있거나최근에이사를나왔습니다. 해당시설로이사한 / 이사예정인 / 이사를나온날짜 ( 날짜기입 ) / / 최근 PACE 탈퇴날짜 ( 날짜기입 ) / / 저는최근에실수로제훌륭한처방약보증자격을잃었습니다 (Medicare 만큼보장이좋음 ). 약물보증자격분실날짜 ( 날짜기입 ) / / 퇴사또는조합보험탈퇴날짜 ( 날짜기입 ) / / 저는주정부에서제공하는약국지원프로그램소속입니다. 제플랜은 Medicare 와의계약을해지하거나, 또는 Medicare 가제플랜과의계약을해지하려고합니다. 저는 Special Needs Plan(SNP) 에가입자이지만해당플랜에들기위해필요한특별요구자격을잃었습니다. SNP 탈퇴날짜 ( 날짜기입 ) / / 이진술중어느것도당사자에게적용되지않거나잘모를경우에는 Brand New Day( ) 에연락하십시오. TDD/TYY 사용자는 번으로전화하십시오. 플랜보험료납부방법 파트 D 보험료가없는플랜을선택했거나공동부담액이없는 Medi-Cal 을가지고있다면이섹션을작성하시지않아도됩니다. 이섹션이적용되지않는다면이확인란을선택하십시오. 약물보장에대한추가지원 수입이제한된대상은처방약비용을지불하는데추가도움을받을수있습니다. 자격이되는경우, Medicare 는매월처방약보험료, 연간공제액및공동보험등을포함한약비용을 75% 이상지불할수있습니다. 또한, 자격이되는사람은처방약보장차이나만기된등록으로인한벌금의대상이되지않습니다. 이러한절감사항에대한자격을갖춘많은분들께서이를모르고계신경우가많습니다. 이추가도움에대한자세한정보는지역사회보장국사무소나사회보장국 (800) 번으로연락하십시오. 문자전화기 (TYY) 사용자는 (800) 번으로연락해야합니다. 추가도움은 에서온라인으로신청할수도있습니다. Medicare 처방약보장비용에추가도움을받을자격이있는경우 Medicare 가귀하의플랜보험료전액또는일부를지불합니다. Medicare 가이보험료의일부만지불할경우 Medicare 에서보장하지않는금액은가입자본인이부담해야합니다. 납부옵션을선택하지않으면매달쿠폰북이발송됩니다. H0838_2017 IEF_Accepted 4/5 페이지

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49 보험료 월보험료 ( 현재지불해야하거나체납된늦은가입벌금포함 ) 를매월우편으로지불할수있습니다. 또한보험료를매월귀하의사회보장또는철도퇴직자위원회 (RPB) 수당수표에서자동으로공제하여지불하도록선택할수있습니다. 귀하가파트 D- 소득관련매월조정금액에대해평가를받은경우, 사회보장국을통해통지를받게됩니다. 플랜보험료외에도이추가금액을지불해야합니다. 사회보장수당수표에서금액을원천징수하거나직접 Medicare나 RRB로청구할수있습니다. Brand New Day 에파트 D-IRMAA를지불하지마십시오. 보험료지불옵션을선택해주십시오. 청구서받기쿠폰북받기해당사회보장또는철도퇴직자위원회 (RRB) 수당수표에서자동공제. ( 사회보장 /RRB) 공제는사회보장또는 RRB의공제승인을받기까지두달이상이소요될수있습니다. 대부분의경우, 사회보장또는 RRB는자동공제에대한요청을수락할경우, 사회보장또는 RRB 수당수표에서의첫공제에는가입유효일부터원천징수가시작되는때까지의보험료지급액을모두포함합니다. 사회보장또는 RRB가자동공제에대한요청을승인하지않을경우저희가월보험료에대한서면청구서를발송합니다. 아래정보를읽고이니셜을기입한후서명하십시오. 서명오늘날짜 : 대리인인경우위에서명한후다음정보를제공해야합니다 : 이름 : 주소 : 전화번호 : ( ) 가입자와의관계 : 문서유형 : DPOA DPAHC 서면사전지시서법적보호자 판매담당자 / 담당자전용란 이양식을작성또는등록하는데도움을준개인인경우 ( 유효일제외 ), 아래에서명을해야합니다. 직원 / 에이전트 / 중개인이름 : 서명 : 날짜 : 신청인과의관계 : 에이전트전화번호 에이전트번호 FMO: 가입방법 : 전화추적 # 인터넷추적 # 그룹세미나가정에서 BRAND NEW DAY HOME 담당자전용란 : 수령일 : 시설입소일 : 플랜 ID#: 확인담당자이니셜 : E4 서신발송일 : E6 서신발송일 : 커버리지유효일 : 직원 / 에이전트 / 중개인이름 ( 가입을도운경우 ): 그룹번호 : 파트 D 보험료 : ICEP / IEP: AEP: SEP( 유형 ): LIS: 자격없음 : 주 : H0838_2017 IEF_Accepted 5/5 페이지

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51 Bridge 케이스관리가입후양식 ** 후속조치 : 가입패킷을작성하신후에는해당회원에게첨부된질문을하셔야합니다. 1. 작성된가입후서류를가입양식에첨부합니다. 2. 작성된가입패킷과함께업체에발송 / 팩스 회원이름 : 날짜 : 가입자 ID 번호 : 전화번호 : 가입후질문 1. 현재 DME(Durable Medical Equipment) 를사용하고있습니까? 예아니오 1a. " 예 " 인경우다음중어느장비를사용하고있는지표시해주십시오. 1b. " 예 " 인경우장비또는의료기기정비담당자 휠체어 변기식의자 압력매트리스 산소 워커 환자용의자 지팡이 도뇨관 병원침대 CPAP 장비 / 수면무호흡 변좌 기타 : 기저귀 기타 : 이름 : 전화 : 2. 전문의로부터적극적인치료를받고있습니까? 예아니오 (' 예 ' 인경우상세기재 ) 이름 : 전화 : 3. 현재가정건강진료를받고계십니까? 예아니오 (' 예 ' 인경우상세기재 ) 회사 : 전화 : 4. 해당예약지점을오가는교통편이있습니까? 예아니오 추가연락처정보 : 간병인, 친척또는지원담당자 이름 : 전화번호 : 관계 :

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53 2016 년도 Medicare 별등급 * Medicare 프로그램은플랜의품질과성과를기준으로해마다모든건강및처방약플랜에대해등급을매깁니다. Medicare 별등급을통해플랜이얼마나잘수행되고있는지를알수있습니다. 이별등급을이용하여플랜의성과를다른플랜과비교할수있습니다. 별등급에는두개의주요유형이있습니다. 1. 플랜의점수를모두합친전반적인별등급. 2. Brand New Day 의의료또는처방약서비스에집중한별등급요약. 이러한등급을위해 Medicare 가검토하는영역으로는다음과같은사항들이있습니다. 회원이플랜서비스와케어를어떻게평가하는가 플랜의사들이질병을얼마나잘감지하고회원을건강하게유지하는가 회원들이권장되고안전한처방약을사용하도록플랜이얼마나유용한가 2016 년 Brand New Day 는 Medicare 로부터다음과같은전반적인별등급을받았습니다. 별 3 개 Brand New Day 의건강 / 의약품플랜서비스에대해다음과같은별등급요약을받았습니다. 건강보험서비스 : 의약품플랜서비스 : 별 3 개 별 3.5 개 별의숫자는우리플랜이얼마나잘수행하고있는지를보여줍니다. 별 5 개 매우우수별 4 개 평균이상별 3 개 평균별 2 개 평균미만별 1 개 미달 저희플랜에대한자세한사항과다른플랜과어떻게다른지 에서확인하실수있습니다. 업무시간은태평양표준시기준매주오전 8 시부터오후 8 시까지 ( 주말및주일포함 ) 10 월 15 일부터 12 월 7 일까지 번 ( 무료전화 ) 또는 번 (TTY) 으로연락하십시오. 올해의나머지기간에대한업무시간은태평양표준시기준평일 ( 월 - 금 ) 오전 8 시부터오후 8 시까지태평양시간대기준입니다. 현재회원은 번 ( 무료전화 ) 또는 번 (TTY) 으로연락하십시오. * 별등급은별 5 개를기준으로합니다. 별등급은해마다평가되며다음해에변경될수있습니다. H0838_2016StarRating 혜택요약 Brand New Day 53

54 " 가족과가까이지내세요. 가족의건강이력을알면예방과치료에도움이될수있습니다." 54 혜택요약 Brand New Day

55 Brand New Day 에오신것을환영합니다! 회원에게제공되는의료, 치과, 안과, 약국및기타서비스등의혜택시작일은 입니다 ( 제안된유효일 ). 귀하의임시정보 ID 카드는다음과같습니다. 공급자이임시정보 ID 카드는신분확인전용이며서비스자격여부를증명하지않습니다. 적격성및보장혜택을확인하려면 (866) 번으로연락하십시오. 응급상황 : 치료를받으려면즉시 911 번에전화하거나가장가까운응급실로즉시이동하십시오. 위의전화번호로 24 시간이내에 HMO California 주치의에게전화하십시오. 일반공급자 / 병원응급실 : 응급사태를제외하고, 회원은해당지역외의사서비스와 HMO California 에가입하지않은의사의서비스에대하여사전승인을받아야합니다. 안정화후치료는 HMO California 또는해당회원의주치의또는 1 차치료의사의사전승인을받아야합니다. 약사 : 도움이필요하시면 24 시간약국고객서비스라인 ((800) ) 으로연락하십시오. 회원이름 : 발효일 : H0838 플랜 # 발급자 #(80840) RxBin: RxPCN: UNV03 RxGRP: 예정 - 전화 : (866) RxID: 예정 - 전화 : (866) 회원및공급자서비스 : (866) 의료분야에서활약하는 Brand New Day! 문자전화기 (TTY) 사용자 : 최종 ID 카드가예약지원을제공할때까지서비스를받으려면이카드를소지하십시오. 회원서비스 : 문자전화기 (TTY) 사용자 : 업무시간 : 오전 8 시 ~ 오후 8 시 ( 주중및주말 ) 이고기간은 10 월 1 일부터 2 월 14 일까지입니다. Brand New Day 는 Medicare 계약이포함된 Medicare Advantage 조직입니다. 여기에기술된혜택정보는요약적인내용이며, 혜택에대한포괄적설명이아닙니다. 자세한내용은공단에문의하십시오. 응급또는긴급의료상황을제외하고플랜공급자를사용하셔야합니다. 네트워크비가입공급자로부터정기치료를받는다면 Medicare 또는 Brand New Day 중어느것도비용부담을지지않습니다.

56 P.O. Box Long Beach, CA ( 문자전화기 (TTY) 사용자는 번으로전화할것 )