민간건강보험신청 COVERED CALIFORNIA 를통하여지금신청하기 저렴한건강보험을위한최종목적지목차 알아야할사항 1 신청서 2 13 첨부문서 A C 자주묻는질문 Covered California 는신청인과가족들이저렴한건강보험을구입할 수있는곳입니다

Transcription

1 민간건강보험신청 COVERED CALIFORNIA 를통하여지금신청하기 저렴한건강보험을위한최종목적지목차 알아야할사항 1 신청서 2 13 첨부문서 A C 자주묻는질문 Covered California 는신청인과가족들이저렴한건강보험을구입할 수있는곳입니다. California 주에서여러분과가족의건강보험가입에도움을주기위해 Covered California 를만들었습니다. 의료보험의가입은여러분에게마음의평화를가져다주어여러분이 건강한삶을살수있게하는데일조합니다. 보험이필요할때여러분과 가족이건강보험에가입할수있다는것을알게됩니다. 민간건강보험신청서를사용하여 Covered California 를통하여어떠한선택을할수있는지알아봅니다. 현재본인또는보험에가입된가족이더라도가족세대원을위해저렴한건강보험을알기위해이신청서를사용할수있습니다. (1) Medi-Cal 과같은무료또는저비용보험 (2) 유아및산모액세스 (AIM) 프로그램임신여성을위한저비용보험이나 (3) 건강보험료 지원에자격이있다고생각하면 " 건강보험신청서 " 라하는다른 신청서를사용해야합니다. 용지신청서나 CoveredCA.com 에서 온라인으로신청할수있습니다. 다른언어로된신청서도제공합니다 Español Tiếng Việt Tagalog Heccrbq Hmoob 큰사이즈인쇄본과같은다른형식의신청서를구하시려면 으로연락하십시오. 전화 : (TTY: ). 무료전화임. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m., 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 또는, 참고 : CoveredCA.com TM STATE OF CALIFORNIA Private Health Insurance Application (11/13) CCFRM 605

2 알아야할사항 신청시알아야할사항 미국시민신청자의사회보장번호, 또는보험을필요로하는이민자의신분에관한증빙자료미국시민또는이주신분증명은신청자에게만요구됨. 여러분의자료는법적보호하에사적기밀을유지하고안전하게보관됩니다. 해당정보는건강보험의수혜에도움을주기위해서만사용됩니다. 이민자를포함한가족들이신청할수있습니다. 건강보험의수혜자격에해당되지않더라도신청할수있습니다. 해당자격이있는자녀를신청하더라도이주신분또는영주권자나시민이될수있는기회에는영향을끼치지는않습니다. 연방정부에서인정하는아메리칸인디언이나알래스카토착민으로인디언건강서비스, 부족건강보험, 도시인디언건강프로그램의서비스를수혜하고있는경우에도 Covered California 를통한건강보험의자격에해당될수있습니다. 보다신속한온라인신청 CoveredCA.com 에서온라인신청하면안전하고더빨리결과를알수있습니다. 신청한다음에는작성하여서명한신청서를다음으로보내주세요 : Covered California P.O. Box West Sacramento, CA 요구하는자료들이모두준비가되지않으셨더라도신청서에서명하여보내주세요. 신청과정을마치는데도움을드리기위해연락드릴수있습니다. 본신청서와함께건강보험플랜등록비용을보내지마십시오. 해당플랜에서부담하셔야되는상업송장을보내드립니다. 신청에관한도움지원 무료로도움을받으실수있습니다. 온라인 : CoveredCA.com 전화 : 고객서비스센터 : (TTY: ). 무료전화임. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 개인상담 : 도움을지원하기위해교육받은공인등록상담원과보험대리인이활동하고있습니다. 집또는직장부근의공인등록상담원과보험대리인명단이나부근의카운티사회복지사무실의목록을알려면 CoveredCA.com 을방문하시거나 (TTY: ) 으로연락주세요. 무료로도와드립니다. 장애인이시거나필요하시다면본신청서의작성을무료로도와드릴수있습니다. 현지카운티사회서비스오피스를개별방문하시거나고객서비스센터 (TTY: ) 으로연락주세요. 1? Covered California, (TTY: ).. ~ : 8 a.m. ~ 6 p.m, : 8 a.m. ~ 5 p.m., CoveredCA.com.

3 신청서시작 ( 푸른색, 또는검정색잉크사용 ) 순서 1: 신청과관련하여주연락인이되는성인에대하여알려주기 이름중간이름성 Suffix ( 예 : Sr., Jr., III, IV) 집주소아파트 # 도시이름 ( 집주소 ) 주이름 ZIP 코드카운티 집주소가없는경우체크표시. 아래에우편물수신주소를기재함. 우편물수신주소가집주소와동일하면여기를체크표시하세요. 동일하지않은경우, 아래에우편물수신주소기재 : 우편물수신주소또는 P.O. Box ( 집주소와다른경우 ) 아파트 # 도시이름 ( 우편물수신주소 ) 주이름 ZIP 코드카운티 연락이가장잘되는전화번호 집 휴대폰 직장번호 : ( ) 다른전화번호 집 휴대폰 직장 번호 : ( ) 어떤언어로편지를보내드릴까요? 어떤언어로소통하기를원하세요? 본신청에관한정보를어떻게받기를원하세요? 전화 우편 이메일이메일주소 : 본인이나가족을위해건강보험납부를위한보험료지원의신청을원하시나요? 예예인경우, 다른신청서가필요합니다. 신청에있어어떠한건강보험에자격이있는지를알기위해서 CoveredCA.com을참고합니다. 아니오아니오인경우, 이신청서를작성합니다. 순서 2: 자신과가족에대한정보 건강보험을필요로하는가족구성원모두순서 2 를작성합니다. 본인부터작성하시길바랍니다. 신청서에 4 명이상신청하는경우, 추가되는신청인마다 4, 5 페이지를복사하여사용합니다. 모든정보는법률에의거하여사적기밀을유지합니다. 해당자료는건강보험의자격여부를알기위해서만사용됩니다. 건강보험을신청하지않는가족에대해서는사회보장번호, 시민증명또는이민상태를제공하실필요는없습니다. 가족이건강보험에지금가입되어있더라도, Covered California 를통한더좋은보험을찾을수있습니다. 동거인 예 : 남자친구, 여자친구, 룸메이트 은건강보험을필요로할경우, 자신의신청서를제출해야합니다. 순서 2 다음페이지계속 도움이필요하나요? Covered California, (TTY: ) 으로연락주세요. 무료전화임. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 또는, CoveredCA.com 참고. 2

4 순서 2 해당자 1 본인에대해알려주기. 이름 중간이름 성 Suffix ( 예 : Sr., Jr., III, IV) 본인과의관계 본인 성별 : 남 여출생일 ( 월 / 일 / 연도 ): 건강보험신청지금보험에가입되어있더라도더좋은보험수혜나저비용보험이있을수있습니다. 자신의건강보험을신청하십니까? 예예인경우, 아래질문에답변하세요. 아니오아니오인경우, 다음페이지로가세요. 사회보장번호 (SSN) SSN이없다면그사유는? 입양납세자신원번호 (ATIN) 개인납세자신원번호 (ITIN) 종교면제 SSN 자격에해당안됨 시민권등을확인하기위해사회보장번호 (SSN) 를사용합니다. 신청인이 SSN 을가지고있지않고이를갖기위해도움이필요하시다면 (TTY: ) 으로연락하시거나 CoveredCA.com 을참고하세요. 미국시민또는미국국적을갖고있나요? 예 아니오 미국시민또는미국국적을갖고있지않으면다음질문에답변하세요. 합법적신분인가요? 예합법적신분여부를알려면 15 페이지첨부문서 B 목록을참고하세요. 그런다음, 여기에문서의해당내용을기재하세요. 대부분의경우, 문서 ID 번호는외국인등록번호가됩니다. 문서타입 : ID 번호 : 발행카운티 : 유효기일 : 문서상표시이름 : 1996년이후미국에거주하고계시나요? 예 아니오본인과배우자, 또는미혼부양자녀가미국군대퇴역군인이나현재복역중인가요? 예 아니오 지금건강보험플랜을선택하려면 을체크표시하고 페이지의첨부문서 C 를작성하세요. 본인의인종 ( 민족 ) 에관해알려주기본인에관해알려주세요. 본자료는기밀을유지하고누구든지건강보험에동일한접근을할수있게하기위해서만사용됩니다. 자격조건이되는건강보험을정하기위하여사용됩니다. 해당하는인종 ( 민족 ) 은? ( 선택사항 ; 해당사항모두에체크표시 ) 히스패닉, 라틴, 또는스페인계인가요? 백인 흑인 ( 아프리카계 ) 미국인 아메리칸인디언, 또는알래스카토착민 아시아계인디언 캄보디아인 중국인 팔리핀인 몽족 일본인 한국인 라오스인 베트남인 하와이원주민 괌, 또는차모르인 사모아인 기타 ( 선택사항 ) 예 아니오 예인경우, 해당사항체크표시 : 멕시코인, 멕시코계미국인, 치카노인 엘살바도르인 과테말라인 쿠바인 푸에르토리코인 기타히스패닉, 라틴, 또는스페인계 : 아메리칸인디언또는알래스카원주민에해당하면여기를체크표시하고 14 페이지의첨부문서 A 를작성하세요. 3? Covered California, (TTY: ).. ~ : 8 a.m. ~ 6 p.m, : 8 a.m. ~ 5 p.m., CoveredCA.com.

5 순서 2 해당자 2 건강보험이필요한다음사람에관해알려주기. 지금보험에가입되어있더라도저비용의더좋은보험이있을수있습니다. 신청서에 4명이상신청하는경우, 추가되는신청인마다 4, 5 페이지를복사하여사용합니다. 이름중간이름성 Suffix ( 예 : Sr., Jr., III, IV) 본인과의관계 성별 : 남 여출생일 ( 월 / 일 / 연도 ): 집주소가주연락인집주소와동일하면여기를체크표시하세요. 동일하지않은경우, 아래에집주소기재 : 집주소아파트 # 도시이름 ( 집주소 ) 주이름 ZIP 코드카운티 집주소가없는경우여기를체크표시하세요. 아래에우편물수신주소를기재함. 우편물수신주소가주연락인우편물수령주소와동일하면여기를체크표시하세요. 동일하지않은경우, 아래에우편물수신주소기재 : 우편물수신주소또는 P.O. Box ( 집주소와다른경우 ) 아파트 # 도시이름 ( 우편물수신주소 ) 주이름 ZIP 코드카운티 연락이가장잘되는전화번호 집 휴대폰 직장번호 : ( ) 다른전화번호 집 휴대폰 직장 번호 : ( ) 이메일주소 : 어떤언어로편지를보내드릴까요? 어떤언어로소통하기를원하나요? 건강보험신청지금보험에가입되어있더라도더좋은보험수혜나저비용보험이있을수있습니다. 건강보험을신청하고있나요? 예예인경우, 아래질문에답변하세요. 아니오아니오인경우, 6 페이지로갑니다. 사회보장번호 (SSN) SSN 이없다면그사유는? 입양납세자신원번호 (ATIN) 개인납세자신원번호 (ITIN) 종교면제 SSN 자격에해당안됨 해당자 2 다음페이지계속 도움이필요하나요? Covered California, (TTY: ) 으로연락주세요. 무료전화임. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 또는, CoveredCA.com 참고. 4

6 순서 2 해당자 2 ( 계속 ) 미국시민또는미국국적을갖고있나요? 예 아니오 미국시민또는미국국적을갖고있지않으면다음질문에답변하세요 : 합법적신분인가요? 예합법적신분여부를알려면 15 페이지첨부문서 B 목록을참고하세요. 그런다음, 여기에문서의해당내용을기재하세요. 대부분의경우, 문서 ID 번호는외국인등록번호가됩니다. 문서타입 : ID 번호 : 발행카운티 : 유효기일 : 문서상표시이름 : 1996년이후부터미국에거주하고계시나요? 예 아니오해당자자신과배우자, 또는미혼부양자녀가미국군대퇴역군인이나현재복역중인가요? 예 아니오 지금건강보험플랜을선택하려면 을체크표시하고 페이지의첨부문서 C 를작성하세요. 인종 ( 민족 ) 에관해알려주기본자료는기밀을유지하고누구든지건강보험에동일한접근을할수있게하기위해서만사용됩니다. 자격조건이되는건강보험을정하기위하여사용됩니다. 인종 ( 민족 ) 은? ( 선택사항 ; 해당사항모두에체크표시 ) 히스패닉, 라틴, 또는스페인계인가요? 백인 흑인 ( 아프리카계 ) 미국인 아메리칸인디언, 또는알래스카토착민 아시아계인디언 캄보디아인 중국인 팔리핀인 몽족 일본인 한국인 라오스인 베트남인 하와이원주민 괌, 또는차모르인 사모아인 기타 ( 선택사항 ) 예 아니오 예인경우, 해당사항체크표시 : 멕시코인, 멕시코계미국인, 치카노인 엘살바도르인 과테말라인 쿠바인 푸에르토리코인 기타히스패닉, 라틴, 또는스페인계 : 아메리칸인디언또는알래스카원주민에해당하면여기를체크표시하고 14 페이지의첨부문서 A 를작성하세요. 5? Covered California, (TTY: ).. ~ : 8 a.m. ~ 6 p.m, : 8 a.m. ~ 5 p.m., CoveredCA.com.

7 순서 2 해당자 3 건강보험이필요한다음사람에관해알려주기. 이름중간이름성 Suffix ( 예 : Sr., Jr., III, IV) 본인과의관계 성별 : 남 여출생일 ( 월 / 일 / 연도 ): 집주소가주연락인집주소와동일하면여기를체크표시하세요. 동일하지않은경우, 아래에집주소기재 : 집주소아파트 # 도시이름 ( 집주소 ) 주이름 ZIP 코드카운티 집주소가없는경우여기를체크표시하세요. 아래에우편물수신주소를기재함. 우편물수신주소가주연락인우편물수령주소와동일하면여기를체크표시하세요. 동일하지않은경우, 아래에우편물수신주소기재 : 우편물수신주소또는 P.O. Box ( 집주소와다른경우 ) 아파트 # 도시이름 ( 우편물수신주소 ) 주이름 ZIP 코드카운티 연락이가장잘되는전화번호 집 휴대폰 직장번호 : ( ) 다른전화번호 집 휴대폰 직장 번호 : ( ) 이메일주소 : 어떤언어로편지를보내드릴까요? 어떤언어로소통하기를원하나요? 건강보험신청지금보험에가입되어있더라도더좋은보험수혜나저비용보험이있을수있습니다. 건강보험을신청하고있나요? 예예인경우, 아래질문에답변하세요. 아니오아니오인경우, 8 페이지로갑니다. 사회보장번호 (SSN) SSN 이없다면그사유는? 입양납세자신원번호 (ATIN) 개인납세자신원번호 (ITIN) 종교면제 SSN 자격에해당안됨 해당자 3 다음페이지계속 도움이필요하나요? Covered California, (TTY: ) 으로연락주세요. 무료전화임. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 또는, CoveredCA.com 참고. 6

8 순서 2 해당자 3 ( 계속 ) 미국시민또는미국국적을갖고있나요? 예 아니오 미국시민또는미국국적을갖고있지않으면다음질문에답변하세요 : 합법적신분인가요? 예합법적신분여부를알려면 15 페이지첨부문서 B 목록을참고하세요. 그런다음, 여기에문서의해당내용을기재하세요. 대부분의경우, 문서 ID 번호는외국인등록번호가됩니다. 문서타입 : ID 번호 : 발행카운티 : 유효기일 : 문서상표시이름 : 1996년이후부터미국에거주하고계시나요? 예 아니오해당자자신과배우자, 또는미혼부양자녀가미국군대퇴역군인이나현재복역중인가요? 예 아니오 지금건강보험플랜을선택하려면 을체크표시하고 페이지의첨부문서 C 를작성하세요. 인종 ( 민족 ) 에관해알려주기본자료는기밀을유지하고누구든지건강보험에동일한접근을할수있게하기위해서만사용됩니다. 자격조건이되는건강보험을정하기위하여사용됩니다. 인종 ( 민족 ) 은? ( 선택사항 ; 해당사항모두에체크표시 ) 히스패닉, 라틴, 또는스페인계인가요? 백인 흑인 ( 아프리카계 ) 미국인 아메리칸인디언, 또는알래스카토착민 아시아계인디언 캄보디아인 중국인 팔리핀인 몽족 일본인 한국인 라오스인 베트남인 하와이원주민 괌, 또는차모르인 사모아인 기타 ( 선택사항 ) 예 아니오 예인경우, 해당사항체크표시 : 멕시코인, 멕시코계미국인, 치카노인 엘살바도르인 과테말라인 쿠바인 푸에르토리코인 기타히스패닉, 라틴, 또는스페인계 : 아메리칸인디언또는알래스카원주민에해당하면여기를체크표시하고 14 페이지의첨부문서 A 를작성하세요. 7? Covered California, (TTY: ).. ~ : 8 a.m. ~ 6 p.m, : 8 a.m. ~ 5 p.m., CoveredCA.com.

9 순서 2 해당자 4 건강보험이필요한다음사람에관해알려주기. 이름중간이름성 Suffix ( 예 : Sr., Jr., III, IV) 본인과의관계 성별 : 남 여출생일 ( 월 / 일 / 연도 ): 집주소가주연락인집주소와동일하면여기를체크표시하세요. 동일하지않은경우, 아래에집주소기재 : 집주소아파트 # 도시이름 ( 집주소 ) 주이름 ZIP 코드카운티 집주소가없는경우여기를체크표시하세요. 아래에우편물수신주소를기재함. 우편물수신주소가주연락인우편물수령주소와동일하면여기를체크표시하세요. 동일하지않은경우, 아래에우편물수신주소기재 : 우편물수신주소또는 P.O. Box ( 집주소와다른경우 ) 아파트 # 도시이름 ( 우편물수신주소 ) 주이름 ZIP 코드카운티 연락이가장잘되는전화번호 집 휴대폰 직장번호 : ( ) 다른전화번호 집 휴대폰 직장 번호 : ( ) 이메일주소 : 어떤언어로편지를보내드릴까요? 어떤언어로소통하기를원하나요? 건강보험신청지금보험에가입되어있더라도더좋은보험수혜나저비용보험이있을수있습니다. 건강보험을신청하고있나요? 예예인경우, 아래질문에답변하세요. 아니오아니오인경우, 10 페이지로갑니다. 사회보장번호 (SSN) SSN 이없다면그사유는? 입양납세자신원번호 (ATIN) 개인납세자신원번호 (ITIN) 종교면제 SSN 자격에해당안됨 해당자 4 다음페이지계속 도움이필요하나요? Covered California, (TTY: ) 으로연락주세요. 무료전화임. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 또는, CoveredCA.com 참고. 8

10 순서 2 해당자 4 ( 계속 ) 미국시민또는미국국적을갖고있나요? 예 아니오 미국시민또는미국국적을갖고있지않으면다음질문에답변하세요 : 합법적신분인가요? 예합법적신분여부를알려면 15 페이지첨부문서 B 목록을참고하세요. 그런다음, 여기에문서의해당내용을기재하세요. 대부분의경우, 문서 ID 번호는외국인등록번호가됩니다. 문서타입 : ID 번호 : 발행카운티 : 유효기일 : 문서상표시이름 : 1996년이후부터미국에거주하고계시나요? 예 아니오해당자자신과배우자, 또는미혼부양자녀가미국군대퇴역군인이나현재복역중인가요? 예 아니오 지금건강보험플랜을선택하려면 을체크표시하고 페이지의첨부문서 C 를작성하세요. 인종 ( 민족 ) 에관해알려주기본자료는기밀을유지하고누구든지건강보험에동일한접근을할수있게하기위해서만사용됩니다. 자격조건이되는건강보험을정하기위하여사용됩니다. 인종 ( 민족 ) 은? ( 선택사항 ; 해당사항모두에체크표시 ) 히스패닉, 라틴, 또는스페인계인가요? 백인 흑인 ( 아프리카계 ) 미국인 아메리칸인디언, 또는알래스카토착민 아시아계인디언 캄보디아인 중국인 팔리핀인 몽족 일본인 한국인 라오스인 베트남인 하와이원주민 괌, 또는차모르인 사모아인 기타 ( 선택사항 ) 예 아니오 예인경우, 해당사항체크표시 : 멕시코인, 멕시코계미국인, 치카노인 엘살바도르인 과테말라인 쿠바인 푸에르토리코인 기타히스패닉, 라틴, 또는스페인계 : 아메리칸인디언또는알래스카원주민에해당하면여기를체크표시하고 14 페이지의첨부문서 A 를작성하세요. 9? Covered California, (TTY: ).. ~ : 8 a.m. ~ 6 p.m, : 8 a.m. ~ 5 p.m., CoveredCA.com.

11 순서 3 신청서읽고서명하기 수권대리인지정가능 " 수권대리인 " 으로믿을수있는친구나기관을선택할수있습니다. 수권대리인은신청서를볼수있고이에관해현재와미래에있어의논할수있는자를말합니다. 수권대리인이름 주소아파트 # 도시이름주이름 ZIP 코드카운티 서명을하므로써대리인을신청서에서명하게하고신청서에관한공식적인정보를갖고정부기관과의향후발생 가능한사항에대하여본인을대리할수있게하는것입니다. 본인서명 날짜 사적기밀진술 본신청건은 Covered California 를통한건강보험에관한것입니다. 제공하는개인및의료정보는사적기밀을유지합니다. Covered California 는여러분과신청서상의관련인들을식별하고프로그램을운영하기위해관련자료들을필요로합니다. 플랜이나프로그램에귀하를등록시키거나다른주및연방정부기관과법률에의거하여프로그램을운영하기위한목적으로만귀하에관한정보를다른주, 연방정부, 로컬정부기관, 계약회사, 건강플랜및프로그램과공유합니다. " 선택사항 " 이라고표시되어있지않는한이신청서상의모든질문에답변해야합니다. 신청서에서요구되는사항이결여되어있으면이를알기위해연락드리겠습니다. 요구되는사항이제공되지않으면, 신청에관한결정을내릴수없습니다. 새로신청을하던지, 또는 Covered California 건강보험에가입할수없습니다. 대부분의경우, 본인은연방및주의기록으로보관된본인에관한개인정보를볼수있는권리를가집니다. 필요하시다면다른형식 ( 큰사이즈인쇄등 ) 으로볼수도있습니다. Covered California 의기록을보는것에대해자세히알려면다음의 Privacy Officer( 사적기밀책임자 ) 에게연락하세요. Covered California Attn: Privacy Officer P.O. Box West Sacramento, CA 전화 : TTY: 주및연방법률은신청과관련한해당정보들을수집하고보관할수있는권리를저희에게부여하고있습니다 : 42 U.S.C ; 캘리포니아정부규정 (k) 및 (a) 저희는귀하에게캘리포니아민법 에의거하여사적진술을제공해야합니다. Covered California 의사적기밀방침은 CoveredCA.com 에서살펴볼수있습니다. 순서 3 다음페이지계속 도움이필요하나요? Covered California, (TTY: ) 으로연락주세요. 무료전화임. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 또는, CoveredCA.com 참고. 10

12 순서 3 신청서읽고서명하기 ( 계속 ) 권리와책임 이신청서에본인이제공한정보는본인이아는한사실입니다. 사실을말하지않을경우처벌된다는것을본인은알고있습니다. 본인이제공하는정보는건강보험을신청하는가족의자격여부를알기위하여이용될것이라고본인은이해합니다. Covered California 는본인에관한정보를법률에의거하여사적기밀로유지보관할것이라고본인은이해합니다. 자세한사항이나 Covered California 에서보관하는기록에관한접근에관하여서본인은사적기밀담당책임자 (TTY: ) 으로연락할수있습니다. 본인은신청서내용에변경사항이있을때 Covered California 에통지해야된다는것을알고있습니다. 변경사항을보고하기위해본인은 Covered California; (TTY: ) 으로연락하거나 CoveredCA.com 을참고할수있습니다. Covered California 가인종 ( 민족 ), 피부색, 국적, 종교, 연령, 성별, 성적기호, 결혼상태, 퇴역군인상태, 또는장애로인해본인이나신청서상해당자를차별할수없다는것을본인은알고있습니다. Covered California 가주또는연방법률에서요구하는바와같이합리적인수용사항을제공하지못하는것등을포함하여본인을차별한경우, 본인은 gov/ocr/office/file or 를방문하여항의할수있습니다. 본인이나신청인의세대원에관한정보에변경사항이발생하면다른세대원의수혜자격에영향을끼칠수있다는것을본인은이해합니다. 본인은신청서상에건강보험을신청하는자는누구도공소 ( 재판 ) 종결후구금되어있거나구치소, 교도소또는유사형벌기관이나교정시설에있지않음을확인합니다. Covered California 건강플랜을통해건강보험을취득하기위한본인의적격성에영향을줄수있기때문에변경사항발생후 30 일이내에 Covered California 에보고하여야한다는사실을본인은잘알고있습니다. 본인과신청서상의해당자들의건강보험자격을알기위해서 Covered California 가다른기관들의컴퓨터기록을확인하여시민권, 합법적신분상태, 조세정보또는적격성관련기타정보들을확인하는것을본인은승락합니다. 이의신청의권리 : Covered California 에착오가있다고생각되면본인은그결정에의의를제기할수있습니다. 이의를제기한다는것은결정이잘못되었다고생각되어그조치에관한공정한청문회의요청을 Covered California 에알리는것을말합니다. 빠른이의제기와법적지원소개, 무료법적지원등을포함한이의제기방법을다음에연락하여알수있다는것을본인은알고있습니다. 연락처 : (TTY: ). 우편으로통지문이본인에게접수된후 90 일이내에이의제기를해야된다는것을알고있습니다. 본인이직접대변할수있고수권대리인, 친구, 친척, 또는변호사등이의처리대리인을지정할수있다는것을본인은알고있습니다. 청문회는전화, 비디오컨퍼런스, 또는방문으로이루어질수있다는것을알고있습니다. 도움이필요한경우, Covered California 의직원이본인의사안을설명할수있다는것을본인은알고있습니다. 본인의적격성의유지, 또는복원여부, 이의제기결정보류가있을때 Covered California 의직원이주변상황을설명할수있다는것을본인은알고있습니다. 본인이나세대원에대한이의제기결정이본인이나세대원의수혜자격의변경을초래할수있다는것을알고있습니다. 수혜자격변경은모든세대원의적격성에관한재결정을가져올수있습니다. 보험갱신 : 미래에건강보험을계속수혜하는것을보다수월하게하기위해본인은 Covered California 가사회보장행정기관의컴퓨터소스를사용하는것에대해동의합니다. 소스에서본인이계속하여자격이되는경우, 본인의보험수혜적용은 12 개월간연장될수있고본인은갱신서류를작성하지않아도되고서류를보내지않아도됩니다. 순서 3 다음페이지계속 11? Covered California, (TTY: ).. ~ : 8 a.m. ~ 6 p.m, : 8 a.m. ~ 5 p.m., CoveredCA.com.

13 순서 3 신청서읽고서명하기 ( 계속 ) 진술및서명필수사항임. 본인은위증형벌에의거하여아래사항들이사실이고정확하다는것을진술합니다. 본인은신청서상의모든질문들을이해하였고알고있는한사실로서정확한답변을하였습니다. 답변을본인스스로잘모르는경우에는본인은알고있는사람과함께답변을확인하기위하여합리적으로처리하였습니다. 본인은신청서상에사실대로기재하지않으면최대 4 년징역에해당하는위증으로인한민형사상형벌이존재한다는것을알고있습니다. ( 캘리포니아형법제 126 장참고.) 본인은본신청서상의정보들이신청인들의건강보험적격여부를정하기위하여이용된다는것을알고있습니다. Covered California 는연방및캘리포니아법률에서요구하는바와같이관련정보들을사적기밀로유지할것입니다. 본인은 Covered California; (TTY: ) 으로연락하거나 CoveredCA.com 을방문하여건강보험신청인의신청과관련하여변경사항을알리겠습니다. 본인이첨부문서 C 를작성, 제출하여건강플랜을선택하고 Covered California 로부터첨부문서 C 에본인이선택한해당플랜의가입에적합하다고정하여진경우 :»» 본인은이곳의서명을통해플랜담당회사와계약을체결하고있다는것을본인은이해합니다.»» 본인은 18세이상, 구속상태가아닌자유인이며정신능력소유자로계약을서명합니다. 신청인또는수권대리인서명 날짜 Covered California 공인담당자신청서작성에도움을주는 Covered California 의공인담당자이면이장을작성합니다. 본인은공인등록카운셀러, 공인보험중개인, 또는공인플랜등록자로서신청인을도와본신청서를작성하고해당서비스는무료임을증명합니다. 또한, 본인이아는한신청서의질문에대해사실이며정확한답변을제공하였다는것도본인은증명합니다. 본인은쉽게이해할수있는언어로신청인에게부정확한정보를제공하는경우신청인에게발생할위험을설명하고신청인은설명내용을이해하였습니다. 공인등록카운셀러이름 : 공인등록기관명 이름 : 공인보험중개인이름 : 공인플랜등록자이름 : 공인된개인서명 플랜 : CEC 번호 CEE 번호라이센스번호인증번호날짜 공인등록카운셀러가신청서제출시이장을완전하고정확하게기재하지않았다면주에서는 Covered California 공인등록기관에보상하지않습니다. 도움이필요하나요? Covered California, (TTY: ) 으로연락주세요. 무료전화임. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 또는, CoveredCA.com 참고. 12

14 순서 4 우편정보및점검목록 서명된신청서보내실곳 : Covered California P.O. Box West Sacramento, CA 확인하십시오 : 건강보험이필요한가족에관해알려주시나요? 12 페이지신청서에서명하였나요? 수권대리인을정한경우, 10 페이지도서명할것. 추가질문 ( 선택사항임 ) 1. 건강보험을신청하게만든생활의변화가최근에있으셨나요? 예인경우, 해당사항모두에체크표시. 캘리포니아로이사옴. 시민권또는합법주거취득 부양가족생김 ( 출생, 결혼, 입양 ) Medi-Cal 분실 기타 구금상태해제 건강보험분실 연방정부에서인정하는아메리칸인디언 / 알래스카토착민 Covered California 를통한건강보험의보험료지원분실 위변화는언제발생했나요? ( 월 / 일 / 연도 ) 2. Covered California를어떻게알게되었나요? 해당사항모두에체크표시. 파견교육프로그램 TV 광고 라디오광고 온라인광고 뉴스프로그램또는스토리 잡지신문광고 우편물 인터넷검색 지역기관또는행사 소매점서명 친구, 가족 브로셔 서비스제공회사, 병원 구전 고용주 약국 공인등록카운셀러 모바일앱 광고게시판 교회 CoveredCA.com 웹사이트 공인보험중개인 정부오피스 이메일 소셜미디어 ( 예 : Facebook, Twitter 등 ) 기타 13? Covered California, (TTY: ).. ~ : 8 a.m. ~ 6 p.m, : 8 a.m. ~ 5 p.m., CoveredCA.com.

15 첨부문서 A: 아메리칸인디언, 또는알래스카토착민용 자신또는가족이아메리칸인디언, 또는알래스카토착민인경우에작성하세요. 해당자 1 아메리칸인디언과알래스카토착민은인디언건강서비스, 부족건강프로그램, 또는도시인디언건강프로그램의서비스를제공받을수있습니다. 연방정부에서인정하는아메리칸인디언과알래스카토착민은실비 ( 공동지불등 ) 를지불하지않아도되고특별등록기간이있을수있습니다. 이서식을작성하여신청서와아메리칸인디언, 또는알래스카토착민문화유산에서발행한증명서와함께보내주십시오. 부족의일원또는부족과연계된것을보여주는연방정부에서인정하는인디언부족의문건을보낼수있습니다. 문건은부족등록카드또는인디언사무국의인디언혈통증명서 (CDIB) 를포함할수있습니다. 4 명이상의아메리칸인디언, 또는알래스카토착민에관하여알릴필요가있는경우, 이페이지를복사하여사용하고신청서와함께보내주십시오. 이름중간이름성 Suffix( 예 : Sr., Jr., III, IV) 연방정부에서인정하는아메리칸인디언이나알래스카토착민인가요? 예 아니오 예인경우, 부족명기재 : 부족거주주 : 해당자 2 이름중간이름성 Suffix( 예 : Sr., Jr., III, IV) 연방정부에서인정하는아메리칸인디언이나알래스카토착민인가요? 예 아니오 예인경우, 부족명기재 : 부족거주주 : 해당자 3 이름중간이름성 Suffix( 예 : Sr., Jr., III, IV) 연방정부에서인정하는아메리칸인디언이나알래스카토착민인가요? 예 아니오 예인경우, 부족명기재 : 부족거주주 : 해당자 4 이름중간이름성 Suffix( 예 : Sr., Jr., III, IV) 연방정부에서인정하는아메리칸인디언이나알래스카토착민인가요? 예 아니오 예인경우, 부족명기재 : 부족거주주 : 도움이필요하나요? Covered California, (TTY: ) 으로연락주세요. 무료전화임. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 또는, CoveredCA.com 참고. 14

16 첨부문서 B: 순서 2 참고순서 2 의질문답변을위한목록사용. 신분 / 이민상태 다음그룹중하나에해당되면건강보험가입자격이있습니다. 신분상태가아래에나와있지않더라도건강보험자격이있으므로개의치말고신청해야합니다. (LPR, ) 합법적임시거주자 (LTR) 망명자 피난민 쿠바 / 아이티신입주자 미국으로가석방 1980 년도이전부여된조건부신입주자 폭행당한배우자, 자녀, 부모 불법거래희생자및그배우자, 자녀, 형제자매, 및부모 이주법, 또는고문금지조약 (CAT) 에의거한인정된 ( 국외 ) 추방보류 비이민상태의개인 ( 미크로네시아, 마샬군도, 팔라우의노동비자, 학생비자및시민포함 ) (TPS), (TPS) 강제추방유예 (DED) 조치유예상태참고 : 국토안보부추방유예조치 (DACA) 처리과정에의거하여조치유예상태인개인은합법거주로간주되지않음. 특별이주청소년상태의신청인 승인된비자청원의 LPR 상태조정신청인 망명신청인 이주법, 또는고문금지조약 (CAT) 에의거한 ( 국외 ) 추방보류신청자 고용승인문서 (EAD) 등록신청인 감독요청 (EAD 관련 ) 추방취소, 국외추방중단신청인 (EAD 관련 ) 15? Covered California, (TTY: ).. ~ : 8 a.m. ~ 6 p.m, : 8 a.m. ~ 5 p.m., CoveredCA.com.

17 첨부문서 C: Covered California 건강보험플랜선택하기 4 명이상신청하는경우이페이지와다음페이지를복사하여정보를기재하는데사용하세요. 신청서를보낼때그페이지들도꼭같이보내주세요. 사적건강보험플랜을선택할때귀하가원하는플랜의이름또는메탈등급을적어주세요. 일단플랜을선택하고서최초보 험료를내야만건강관리커버리지가발효됩니다. 보험료는선택한보험회사에직접내야합니다. 보험회사에직접연락하거 나, 고지서가보내져오는것을기다려야합니다. Covered California 에보험료를보내지마세요. 최초보험료를어떻게내 야하는지에관한정보는 20 페이지의자주묻는질문 #8 을보세요. 선택할수있는건강플랜들이나보험료부담에대한정보를더알고싶으면, CoveredCA.com 을방문하거나 (TTY: ) 으로연락하세요. 성명 이름, 중간, 성, Suffix ( 예 : Jr., Sr., III, IV) 건강플랜이름 메탈등급 메탈번호 플랜유형 해당자 1: 플래티넘 금 은 동 최저적용플랜 해당자 2: 플래티넘 금 은 동 최저적용플랜 해당자 3: 플래티넘 금 은 동 최저적용플랜 해당자 4: 플래티넘 금 은 동 최저적용플랜플랜유형 EPO - Exclusive Provider Organization HMO - Health Maintenance Organization HSA - Health Savings Account ( 이플랜유형은회원이건강저축계좌를개설하고기여할수있게함 ) PPO - Preferred Provider Organization EPO HMO HSA PPO EPO HMO HSA PPO EPO HMO HSA PPO EPO HMO HSA PPO 플랜선택을마치려면건강플랜을선택하고있는 18 세이상의모든개인들은다음페이지에있는중재동의서에동의하고서명해야함. 첨부문서 C 다음페이지계속 도움이필요하나요? Covered California, (TTY: ) 으로연락주세요. 무료전화임. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 또는, CoveredCA.com 참고. 16

18 첨부문서 C: Covered California 건강보험플랜선택하기 ( 계속 ) 중재동의서 Covered California 건강플랜을선택하는자 : 건강플랜에참여하는자는모두건강플랜회원, 서비스등의수혜적용및제공, 의료또는병원과실에관하여본인이주장하는배상 ( 의료서비스가불필요하거나권한이없거나부적절하거나태만하거나부적합하게제공된경우의배상 ), 또는책임전제에관하여본인의등록부양가족, 상속인, 건강보험수권대리인, 계약된건강관리제공회사, 운영회사, 기타관련당사자를포함하여이에국한하지않고분쟁이나배상을해결하기위해자신의규칙을가지고있다는것을본인은이해합니다. 본인이분쟁을해결하기위해중재를요구하는건강플랜을선택하는경우, 분쟁이나배상 ( 규제법률에의거하여중재에해당하지않고저촉되지않는법원의작은배상사안은제외 ) 을해결하기위해중재를사용하고실행법률이중재절차의사법적검토을제공하는것을제외하고본인의권리를배심재판으로양도하고법원에서분쟁을해결하도록하는것에대해승락하고동의한다는사실을본인은잘알고있습니다. 본인은모든참여건강플랜의모든중재조항이건강플랜적용문서에있다는사실을이해하며, 이는 CoveredCA.com에서온라인으로검토할수있거나, Covered California: (TTY: ) 으로연락할수있습니다. 모든플랜의등록인서명 해당자 1, 책임담당자, 또는해당자 1 의수권대리인서명 (18 세이상 ) 해당자 2, 책임담당자, 또는해당자 1 의수권대리인서명 (18 세이상 ) 해당자 3, 책임담당자, 또는해당자 1 의수권대리인서명 (18 세이상 ) 해당자 4, 책임담당자, 또는해당자 1 의수권대리인서명 (18 세이상 ) 날짜날짜날짜날짜 첨부문서 C 다음페이지계속 17? Covered California, (TTY: ).. ~ : 8 a.m. ~ 6 p.m, : 8 a.m. ~ 5 p.m., CoveredCA.com.

19 첨부문서 C: Covered California 소아치과플랜선택하기 18 세이하자녀 4 명이상의자녀에대해소아치과서비스를신청하려면이페이지를복사하여사용하고, 신청서와함께보내주세요. 자녀의소아치과서비스에해당자격이있다고생각하고소아치과플랜을선택하려는경우, 아래에나온플랜의이름을기 재합니다. Covered California 에서제공하는소아치과플랜에대하여자세히아시려면 CoveredCA.com 을참고하거나, (TTY: ) 으로연락하세요. 성명 이름, 중간, 성, Suffix ( 예 : Jr., Sr., III, IV) 소아치과플랜이름 적용수준 플랜유형 자녀 1: 자녀 2: 자녀 3: 자녀 4: 플랜유형 DEPO - Dental Exclusive Provider Organization DHMO - Dental Health Maintenance Organization DPPO - Dental Preferred Provider Organization 높음 낮음 높음 낮음 높음 낮음 높음 낮음 DEPO DHMO DPPO DEPO DHMO DPPO DEPO DHMO DPPO DEPO DHMO DPPO 도움이필요하나요? Covered California, (TTY: ) 으로연락주세요. 무료전화임. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 또는, CoveredCA.com 참고. 18

20 자주묻는질문 Covered California 의도움얻기 1. Covered California 란? Covered California 는개인과가족이저비용의건강보험과질높은건강보험의수혜를누릴수있는새로운마켓입니다. 캘리포니아주민이간편하고저렴하게건강보험을가입하는것을목표로합니다. Covered California 는캘리포니아건강혜택거래소와캘리포니아건강관리서비스국과협력관계를이루고있습니다. 2. Covered California 는어떻게도와주나요? Covered California 는건강요구사항과예산에부합하는민간보험플랜을선택하는것을도와줍니다. 건강보험플랜의비용과수입을명확하게설명해주어본인에게제공가능한선택사항들을비교할수있습니다. 플랜을선택하기전에수혜내용과납부해야하는금액을알게됩니다. 3. Covered California 를통해제공받는건강보험의종류는? Covered California 를통해선택할수있는다양한건강플랜들이있습니다. 건강보험회사는이전에아파왔거나수혜를받을수없었어도이젠보험가입을거부할수없습니다. Covered California 는플래티넘, 금, 은, 동, 네그룹의민간건강보험플랜을제공하며, 추가로최소수혜플랜도마련하고있습니다. 각그룹은높은레벨에서낮은레벨까지다양한레벨의수혜를제공합니다. 보다많은의료비수혜를적용하는건강보험플랜은보통보험료가높지만, 의료서비스를받을때더적게납부하게합니다. 플래티넘플랜은보험료가가장높지만의료비의 90% 이상을부담합니다. 금플랜은의료비의약 80% 를부담하고은플랜은약 70% 를부담합니다. 동플랜은보험료가가장낮으면서의료비의약 60% 를부담합니다. 전체혜택패키지에관해자세히알려면 CoveredCA.com 을방문하여플랜의수혜증명, 또는플랜보험증권과같은플랜문서들을검토합니다. 또는, (TTY: ) 으로연락하세요. 4. 내가 Covered California 를통해건강보험에가입할수있나요? 캘리포니아주민은캘리포니아주에거주하고있고조건에부합하면누구나 Covered California 를통해건강보험에가입할수있습니다. 신청인은무료또는저비용의건강플랜이나보험료와공동지불비용을낮출수있는금전적자격이있을수있습니다. 정부보조세대규모및가족소득에기초합니다. 재정지원을신청하려면다른신청서를작성해야합니다. CoveredCA.com 을참고하거나 (TTY: ) 으로연락하세요. 5. 소득이너무높아도건강보험을수혜할수있나요? 예. 소득에관계없이건강보험을구매할수있는캘리포니아주민모두가대상입니다. 6. 어떻게신청하나요? 다음과같은방법으로 Covered California 건강보험을신청할수있습니다 : 온라인 : CoveredCA.com 을방문하세요. 모든건강보험플랜에관하여간단명료한설명으로정보를제공합니다. 전화 : Covered California, (TTY: ) 으로연락하세요. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 무료전화입니다. 팩스 : 신청서를 으로팩스로보내주세요. 우편 : Covered California 신청서우편물수신 : Covered California P.O. Box West Sacramento, CA 개인상담 : 도움을지원하기위해교육받은공인등록상담원과보험대리인이활동합니다. 카운티사회서비스오피스에도연락할수있습니다. 무료로도와드려요! 집이나직장부근의리스트는 CoveredCA.com 을참고하거나 (TTY: ) 으로연락하세요. 7. 비용은어떻게되나요? 비용은선택하는건강보험플랜에따라다릅니다. CoveredCA.com 에서비용계산기를사용하여비용을알수있습니다. 자주묻는질문다음페이지계속 19? Covered California, (TTY: ).. ~ : 8 a.m. ~ 6 p.m, : 8 a.m. ~ 5 p.m., CoveredCA.com.

21 자주묻는질문 ( 계속 ) Covered California 의도움얻기 ( 계속 ) 8. 신청서와함께최초보험료를보내야하나요? 아니오, 최초보험료를 Covered California 에보내지마세요. 보험회사에직접내야합니다. 최초보험료를우편으로보내실수도있고, 보험회사가전화나온라인으로받을수도있습니다. 보험료를어떻게낼수있는지알아보려면보험회사에전화하세요. 보험회사에서보험료청구서를받으면, 어떻게내야하는지청구서에안내된대로따라주세요. 소아치과플랜은보험료가별도로청구되고별도로내야합니다. 보험료청구서를받지못하였으면보험회사에전화하세요. 신청하고서귀하의정보를보험회사가받기까지 36 시간까지걸릴수있습니다. 최초보험료를내는데관한정보가더필요하면 CoveredCA.com 을방문하여 How to pay" ( 어떻게보험료를내지요?) 버튼을클릭하거나 (TTY: ) 으로연락하세요. 9. 다른건강보험에이미가입되어있다면어떻게되나요? 고용주를통한저렴한건강보험에이미가입되어있는경우, 어떠한것도할필요가없습니다. 그러나, 본인과가족이 Covered California 를통해저비용의건강보험자격에해당되는지알기위해신청할수도있습니다. 10. 신청서상질문의답변에필요한내용들을모두가지고있지않은데요. 어떻게해야하나요? 자료들이모두준비가되지않으셨더라도신청서에서명하여보내주세요. 신청서접수후 10~15 일이내에필요한사항에대해알려드리기위해연락드리겠습니다. 연락이없다면 (TTY: ) 으로연락하세요. 11. 신청서작성이나플랜선택에있어도움을받을수있을까요? 예! 무료로도와드립니다. 공인등록카운셀러와공인보험증개인이새로운건강보험플랜의선택과신청서작성을도와주기위해주전반에걸쳐지역사회에서활동하고있습니다. 다양한언어로도움을받을수있습니다. 신청서작성이나플랜선택에있어도움받기 : 온라인 : CoveredCA.com 을방문하세요. 모든건강보험플랜에관하여간단명료한설명으로정보를제공합니다. 개인상담 : 도움을지원하기위해교육받은공인등록상담원과보험대리인이있습니다. 카운티사회서비스오피스에도연락할수있음. 무료로도와드려요! 집이나직장부근의리스트는 CoveredCA.com 을참고하거나 (TTY: ) 으로연락주세요. 12. 건강보험플랜을어떻게선택할수있나요? CoveredCA.com 을방문하여온라인상점과비교툴을이용하여건강보험플랜을쉽게쇼핑하고비교할수있습니다. 본인의건강요구사항과예산에부합하는적용수혜수준을선택할수있습니다. 높은월비용 ( 보험료 ) 납부를선택하여의료서비스필요시실제비용을적게부담할수있습니다. 또는, 낮은월비용납부를선택하지만필요시실제비용을많이부담할수있습니다. 13. 건강보험개혁에의해서건강보험이필요하나요? 월부터어린이를포함하여대부분의사람들은건강보험에가입되어있어야하며, 그렇지않으면벌금을냅니다. 연방소득세신고시자녀를조세상부양가족으로신고하는부모또는세금신고자는부양자녀의보험부재에대해책임이있으나, 18 세이하보험미가입으로인한조세벌금은미가입성인조세벌금의반입니다. 수혜범위는직업을통한보험, 자신이구매하는수혜, Medicare, 또는 Medi-Cal 을포함합니다. 어떤사람들은건강보험을면제받습니다. 이러한사람들은종교신앙이건강보험플랜을수혜하는데반대하며연방정부에서인정하는종교의종파, 재판종결후구금된사람, 연방정부에서인정하는아메리칸인디언이나알래스카토착민및고용주기여나보험료지원을고려한후건강보험을위해소득의 8% 이상을납부해야하는사람들을포함하여, 또한이에국한하지않습니다 년에벌금은연간소득의 1%, 또는 $95 중더높은쪽이됩니다. 벌금은해마다증가합니다 년에벌금은연간소득의 2.5%, 또는 $695 중더높은쪽이됩니다 년이후에는조세벌금이생활비조정에기초하여해마다증가합니다. 벌금에관한자세한사항은 CoveredCA.com 을참고합니다. 전화 : Covered California, (TTY: ) 으로연락하세요. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 무료전화입니다. 자주묻는질문다음페이지계속 도움이필요하나요? Covered California, (TTY: ) 으로연락주세요. 무료전화임. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 또는, CoveredCA.com 참고. 20

22 자주묻는질문 ( 계속 ) Covered California 의도움얻기 ( 계속 ) 14. 신청후소득이변하면어떻게되나요? 소득이변하면해당자격이있는건강보험종류가변할수있습니다. Covered California 를통해민간건강보험에가입되어있는경우, Covered California 의금융지원자격여부를알려면연락주세요. 이는보험료와공동지불비용을낮출수있습니다. 15. 새 Covered California 건강보험플랜을바로이용할수있을까요? 월 ~ 12 월건강보험을신청하는경우, 서비스는 월부터시작합니다 월에신청하면서비스는익월초부터시작할수있습니다. 16. 신청후에는어떻게되나요? 온라인이나전화로신청하면본인과가족의 Covered California 자격여부에관한사항을받게됩니다. 용지신청서를제출하거나신청서를팩스로보내면신청서접수후 10 일이내에서신이발송됩니다. 연락이없다면 (TTY: ) 으로연락하세요. 기타질문 17. 신청서상기재된자는미국시민이나미국국적이어야하나요? 아니오. 가족을대신하여신청하는경우에는시민권이나이주상태증명서를보내지않아도됩니다. 그러나, Covered California 를통해보험을구매하고있는사람은누구나합법적인주민이어야하고시민권이나이주상태에관한증명이있어야합니다. 19. 기존의제약이나장애가있는데요. 내가 Covered California 를통해건강보험에가입할수있나요? 예. 현재또는과거건강제약이나장애에도불구하고건강보험을수혜할수있습니다 년부터대부분의건강보험플랜은기존의건강제약또는장애로인해보험수혜를거부하거나비용을더부과시킬수없습니다. 20. Medicare 를가지면어떻게되나요? 법률적으로 Medicare 회원들거래소를통해이중보험수혜를구매할수없습니다. 그래서, Medicare 를가지고있으면 Covered California 를통한건강보험은적합하지않습니다. Medicare 와추가보험수혜를찾고퇴직보험수혜에가입되어있지않으면 을방문하여 Medicare 장점플랜등록이나 Medi-gap 보험구매에관해자세히알아봅니다. 21. 임신했다는걸안지얼마안되었는데요. 임신기간중수혜할건강보험을신청할수있나요? 예. 출생전건강관리, 진통및분만, 분만후건강관리에관한건강보험을신청할수있습니다. 건강보험플랜에서는임신한경우건강보험을거부할수없습니다. 22. 시민이아니고정상이주 / 신분상태가아닌데도건강보험자격이되나요? 캘리포니아에거주하는사람은누구나이신청서로건강보험을신청할수있습니다. 신청하는사람은사회보장번호나이주신분에관한정보를제공해야합니다. 그러나, 이주신분과사회보장번호를갖고있지않더라도특정한건강보험플랜의자격에해당할수있습니다. 정보는사적기밀로유지하고해당프로그램의자격여부를알기위해서만정부기관과정보를공유합니다. 18. 이신청서에서는많은개인정보를요구하네요. Covered California 는본인의개인정보와재정정보를공유하나요? 아니오. 제공하신정보는연방및주법률에의거하여사적기밀로안전하게유지합니다. 해당정보는건강보험의자격여부를알기위해서만사용됩니다. 자주묻는질문다음페이지계속 21? Covered California, (TTY: ).. ~ : 8 a.m. ~ 6 p.m, : 8 a.m. ~ 5 p.m., CoveredCA.com.

23 자주묻는질문 ( 계속 ) 기타질문 ( 계속 ) 23. 투표등록에관하여서는어디에서정보를얻나요? 현재살고있는곳에서투표등록이되어있지않고오늘투표등록을원하면 registertovote.ca.gov 를참고하세요. 또는, VOTE (8683) 으로연락합니다. 24. 아메리칸인디언, 또는알래스카토착민인데요. Covered California 는어떻게도와주나요? 아메리칸인디언이나알래스카토착민은인디언건강서비스, 부족건강프로그램, 또는도시인디언건강프로그램의서비스를제공받을수있습니다. 연방정부에서인정하는아메리칸인디언이나알래스카토착민이면다음에도적합한자격이됩니다. 공제가능액, 공동지불및공동보험과같이실비적성격이아닌비용 ( 보험료제외 ) 특별월등록기간 첨부문서 A 를작성하여신청서와아메리칸인디언, 또는알래스카토착민문화유산에서발행한증명서와함께보내주십시오. 네이티브아메리칸인디언, 또는네이티브알래스카토착민문화유산의증명서를제공하기위하여사용할수있는문서들은다음을포함하고, 또한이에국한하지않습니다. 1. 부족등록카드 2. 인디언사무국의인디언혈통증명서 (CDIB) 다음과같은 보험수혜에관심이있다면 CoveredCA.com 을참고하고 " 건강보험신청서 " 를사용하여신청하고다음의자격여부에대해알아보세요. Medi-Cal 과같은무료또는저비용건강보험 유아및산모액세스 (AIM) 의임신부를위한저비용의보험 Covered California 를통한민간건강보험납부지원 25. Covered California 에서내린결정에동의하지않으면어떻게하나요? 이의를제기할수있습니다. 동의하지않는결정사항에이의를제기하려면다음중한방법으로 Covered California 에연락하세요 : 온라인 : CoveredCA.com 을방문하세요. 전화 : Covered California, (TTY: ) 으로연락하세요. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 무료전화입니다. 팩스 : 이의신청서를 으로팩스로보내세요. 우편 : 이의신청서수신 : Covered California Appeals P.O. Box West Sacramento, CA 개별방문 : 도움을지원하기위해교육받은공인등록상담원과보험대리인이활동하고있습니다. 무료로도와드려요! 집이나직장부근의공인등록카운셀러와공인보험중개인리스트는 CoveredCA.com 을참고하거나 (TTY: ) 으로연락하세요. 도움이필요하나요? Covered California, (TTY: ) 으로연락주세요. 무료전화임. 월 ~ 금 : 8 a.m. ~ 6 p.m, 토 : 8 a.m. ~ 5 p.m. 또는, CoveredCA.com 참고. 22

24 다른언어로된도움받기 다른언어로되어있는신청서에관한도움을받을수있습니다 으로연락합니다. Podemos ayudarle en español a llenar esta solicitud. Llame al SPANISH Quý vị có thể được trợ giúp về đơn đăng ký này bằng tiếng Việt. Hãy gọi VIETNAMESE 신청시한국어지원을받으실수있습니다 Maaari kang kumuha ng tulong para sa aplikasyong ito sa Tagalog. Tumawag sa TAGALOG Koj txais tau kev pab nrog kev tso npe no ua lus Hmoob. Hu HMONG Facebook 의 Covered California 가 " 좋아요 "! 가기 : Facebook.com/CoveredCA