혜택 요약 및 적용 범위

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1 이는단지요약서입니다. 귀하의혜택과비용에대해보다자세한사항을알아보시려면 lacare.org 를방문하시거나 번으로전화하셔서정책또는플랜문서에있는전체내용을받으실수있습니다. 중요한질문들답변왜중요한가 : 종합공제액이란무엇입니까? $0 이플랜의보험적용서비스에대한비용은 (2 페이지부터시작되는 ) 표를참조하십시오. 특정서비스를위한다른공제액도있습니까? 본인비용에대한자기부담최고한도액이있습니까? 자기부담최고한도액에포함되지않는것은무엇입니까? 아니오 플랜이지불하는비용에대한전체연간한도액이있습니까? 아니오 이플랜은의료제공자네트워크를사용합니까? 전문의진료를받기위해진료의뢰가필요합니까? 이플랜이보험적용을하지않는서비스가있습니까? 예. 개인당코페이먼트 $1,000 입니다. 보험료및이플랜에서보험적용이되지않는의료서비스 예. lacare.org 에서참여의료제공자목록을볼수있습니다. 예. 귀하의주치의 ( Primary Care Physician, PCP ) 가진료의뢰를해야합니다. 예 특정서비스를위해공제액을충족하지않아도되지만이플랜의보험적용서비스에대한기타비용은 (2페이지부터시작되는 ) 표를참조하십시오. 자기부담최고한도액은보험적용기간 ( 보통 1년 ) 동안보험적용이되는서비스에대한비용분담에대해귀하가지출하는최대한도액입니다. 이한도액은귀하의의료서비스비용계획에도움이됩니다. 귀하가이비용을지불한다해도자기부담최고한도액으로적용되지않습니다. 시작되는표에 ( 2페이지부터시작 ) 진료실방문과같은이플랜에서보험적용이되는특정서비스에대한제한이설명되어있습니다. 귀하께서계약의료제공자를이용하시면이플랜은보험적용이되는서비스비용의일부또는전부를지불할것입니다. 일부사례의경우비 -플랜의료제공자가귀하가진료를받도록승인된네트워크내시설에서보험적용이되는서비스를제공할수있습니다. 귀하는귀하가진료를받도록승인된플랜시설또는네트워크내시설에서받은보험적용이되는서비스에대한귀하의비용분담금을초과하는금액에대해책임이없습니다. 플랜들은네트워크내의의료제공자들에대해네트워크내, 계약, 지정또는참여라는용어를사용합니다. 이플랜이다른의료제공자들에게어떻게비용을지불하는것에대해알아보시려면 (2페이지부터시작되는 ) 표를참조하십시오. 이플랜은보험적용이되는서비스의전문의료진진료비용의일부또는전부를지불할것입니다. 하지만귀하가전문의진료를받기전에플랜의허가를받은경우에만해당됩니다. 행동건강의료제공자를 ( 정신건강또는약물남용장애 ) 이용하기위해귀하의 PCP로부터진료의뢰가필요하지않습니다. 이플랜에서보험적용을하지않는서비스중일부는 5페이지에기재되어있습니다. 제외된서비스에대한추가정보는귀하의정책또는플랜문서를참조하십시오. 1

2 코페이먼트는보통보험적용이되는의료서비스를받을때지불하는고정된달러금액 ( 예를들어 $5) 입니다. 공동보험료는보험적용이되는서비스에대한귀하의비용부담이며, 해당서비스에허용된금액의퍼센트로계산됩니다. 예를들어, 하룻밤병원입원에대한플랜의허용된금액이 $1,000 이라면귀하의공동보험료지불금은 20% 로 $200 입니다. 플랜이보험적용이되는서비스에지불하는금액은허용된금액을기준으로합니다. 네트워크외의료제공자가허용된금액보다높게청구하면귀하가차액을지불해야할수도있습니다. 예를들어, 네트워크외병원이하룻밤병원입원에대해 $1,500 를청구했고허용된금액이 $1,000 이라면귀하가차액 $500 을지불해야할수도있습니다. ( 이를결산차액청구라고합니다.) 일부사례의경우비 - 플랜의료제공자가귀하가진료를받도록승인된네트워크내시설에서보험적용이되는서비스를제공할수있습니다. 귀하는귀하가진료를받도록승인된플랜시설또는네트워크내시설에서받은보험적용이되는서비스에대한귀하의비용분담금을초과하는금액에대해책임이없습니다. 이플랜은플랜에서승인한경우를제외하고귀하가네트워크내의료제공자를이용할것을요구합니다. 일반적의료서비스 귀하에게필요할수있는서비스 네트워크내의료제공자이용시귀하의비용 네트워크외의료제공자이용시귀하의비용 제한사항및제외사항 부상또는질병치료를위한 1 차진료방문 코페이먼트 $5/ 방문보험혜택없음 --- 없음 --- 귀하가의료제공자의진료실또는진료소를방문한경우 전문의료진방문 $2 보험혜택없음 기타의료진진료실방문보험혜택없음보험혜택없음 --- 없음 --- 주치의로부터진료의뢰가필요함. 진료의뢰가없는경우가입자가서비스비용을지불해야함. 예방진료 / 검진 / 예방접종 $5 보험혜택없음 --- 없음 --- 검사가있는경우 진단검사 ( 엑스레이, 혈액검사 ) 0 보험혜택없음 --- 없음 --- 촬영 (CT/PET 스캔, MRI) 0 보험혜택없음 --- 없음 --- 2

3 일반적의료서비스 귀하에게필요할수있는서비스 네트워크내의료제공자이용시귀하의비용 네트워크외의료제공자이용시귀하의비용 제한사항및제외사항 귀하의질병또는상태를치료하기위해약이필요한경우 처방약혜택에대한더많은정보는 에서보실수있습니다. 외래수술을받을경우 처방집에있는일반약 처방전당 $5 보험혜택없음 처방집에있는브랜드약 $5 보험혜택없음 처방집에없는약 $5 보험혜택없음 시설비 ( 예 : 외래수술센터 ) $0 보험혜택없음 의사 / 외과의사비 $0 보험혜택없음 최대 30 일분보험적용. 건강유지약은 90 일분. 제외상황이적용되며, 제외된서비스에대한추가정보는귀하의정책또는플랜문서를참조하십시오. 최대 30 일분보험적용. 제외상황이적용되며, 제외된서비스에대한추가정보는귀하의정책또는플랜문서를참조하십시오. 승인된경우보험적용이됨제외상황이적용되며, 제외된서비스에대한추가정보는귀하의정책또는플랜문서를참조하십시오. 제외상황이적용되며, 제외된서비스에대한추가정보는귀하의정책또는플랜문서를참조하십시오. 제외상황이적용되며, 제외된서비스에대한추가정보는귀하의정책또는플랜문서를참조하십시오. 3

4 일반적의료서비스 귀하에게필요할수있는서비스 네트워크내의료제공자이용시귀하의비용 네트워크외의료제공자이용시귀하의비용 제한사항및제외사항 응급실서비스 $35 보험혜택없음병원에입원한경우면제. 응급의료조치가필요한경우 응급의료운송서비스 $0 보험혜택없음 비행기, 승용차, 택시또는기타유형의대중교통을이용한운송의보험적용제외. 긴급진료 방문당 $5 보험혜택없음 ---없음--- 집에서받는치료 $0 보험혜택없음 보호간병이포함되지않음 재활서비스 $5 보험혜택없음 외래물리치료, 작업치료, 언어치료및호흡요법포함. 회복에도움이필요하거나또는기타특정건강관리가필요한경우 발달치료서비스보험혜택없음보험혜택없음보험혜택없음 전문간호 $0 보험혜택없음 내구성의료장비 $0 보험혜택없음 혜택은혜택적용연도당최대 100 일로제한. 의학적으로필요한경우가정에서사용되는장비. 호스피스서비스 $0 보험혜택없음 남은수명이 12 개월이하의말기질환으로진단받은개인에게한정됨. 귀하의자녀가치과또는안과치료가필요한경우 눈검사보험혜택없음보험혜택없음보험혜택없음 안경보험혜택없음보험혜택없음보험혜택없음 치과검진보험혜택없음보험혜택없음보험혜택없음 4

5 제외된서비스및기타보험적용이되는서비스 : 귀하의플랜에보험적용이되지않는서비스 ( 이는완전한목록이아닙니다. 기타제외된서비스는귀하의정책또는플랜문서를참조하십시오.) 개인간호서비스 불임치료 ( 의학적으로필요한질환인 불임치료 ( 의학적으로필요한질환 미용성형수술경우제외 ) 인경우제외 ) 정기적치과진료 장기치료 장기치료 ( 의학적으로필요한경우 정기적안과진료 정기적안과진료제외 ) 척추지압진료 척추지압진료 침술 정기적인발진료 정기적인발진료 보청기 발달치료서비스 발달치료서비스 기타보험적용이되는서비스 ( 이는완전한목록이아닙니다. 기타보험적용이되는서비스및이서비스에대한귀하의비용은귀하의정책또는플랜문서를참조하십시오.) 지속적인혜택에대한귀하의권리 : 귀하가플랜에의거한혜택을상실하는경우, 상황에따라연방및주정부법률에서귀하가건강보험혜택을유지할수있도록하는보호조치를제공할수있습니다. 그러한권리는지속기간동안제한될수있으며귀하가플랜에의거한혜택을받는동안지불한보험료보다상당히더높은보험료를지불하도록할수있습니다. 지속적인혜택에대한귀하의권리에대한다른제한사항이또한적용될수있습니다. 지속적인혜택에대한귀하의권리에관한더자세한정보를원하시면 번으로플랜에연락하십시오. 귀하는또한귀하의주정부보험부, 노동부 (U.S. Department of Labor), 사원복지안전청 ( Employee Benefts Security Administration ) 에 번또는 dol.gov/ebsa 또는보건사회복지부 ( U.S. department of Health and Human Services ) 에 내선번호 :61565 또는 cciio.cms.gov 로연락하실수있습니다. 5

6 귀하의이의및불만사항권리 : 귀하의플랜에의거해청구된혜택에대한거절에불만사항이있거나불만족스러우신경우, 재고요청또는이의제기를하실수있습니다. 귀하의권리, 본고지문또는도움에대한문의사항이있는경우, 플랜으로전화및서면을이용해문의하시거나플랜을방문하거나플랜웹사이트를이용하실수있습니다. L.A. Care Health Plan Member Services Department ( 가입자서비스부 ) 1055 West 7th Street, 10th Floor Los Angeles, CA TDD/TTY 서비스 : 711 lacare.org 또한, 소비자지원프로그램이귀하의재고요청접수를도와드릴수있습니다. 연락처 : California Department of Managed Health Care ( 캘리보니아주관리보건국 ) California Help Center ( 캘리포니아헬프센터 ) 980 9th St, Suite #500 Sacramento, CA healthhelp.ca.gov helpline@dmhc.ca.gov 6

7 언어지원서비스 : IMPORTANT: You can get an interpreter at no cost to talk to your doctor or health plan. To get an interpreter or to ask about written information in (your language), frst call your health plan s phone number at Someone who speaks (your language) can help you. If you need more help, call the HMO Help Center at IMPORTANTE: Puede obtener la ayuda de un interprete sin costo alguno para hablar con su médico o con su plan de salud. Para obtener la ayuda de un interprete o preguntar sobre información escrita en español, primero llame al número de teléfono de su plan de salud al Alguien que habla español puede ayudarle. Si necesita ayuda adicional, llame al Centro de ayuda de HMO al ( 스페인어 ) ВАNCНO: Вы можете бесплатно воспользоваться услугами переводчика во время обращения к врачу или в страховой план. Чтобы запросить переводчика или спросить о наличии печатных материалов на русском языке, позвоните в свой страховой план по телефону Вам окажет помощь русскоговорящий сотрудник. Если вам нужна помощь в других вопросах, позвоните в справочный центр Организации медицинского обеспечения (HMO) по телефону ( 러시아어 ) MAHALAGA: Maaari kang kumuha ng isang tagasalin nang walang bayad upang makipag-usap sa iyong doktor o sa planong pangkalusugan. Upang makakuha ng isang tagapagsalin o magtanong tungkol sa nakasulat na impormasyon sa Tagalog, mangyaring tawagan muna ang numero ng telepono ng iyong planong pangkalusugan sa Ang isang tao na nakapagsasalita ng Tagalog ay maaaring tumulong sa iyo. Kung kailangan mo ng dagdag na tulong, tawagan ang Sentro na Tumutulong ng HMO sa ( 타갈로그어 ) CHÚ Ý QUAN TRỌNG: Quý vị có thể nhận được dịch vụ thông dịch miễn phí khi khám tại bác sĩ hoặc khi liên hệ với chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị. Để nhận được dịch vụ thông dịch hoặc yêu cầu văn bản thông tin bằng tiếng Việt, trước tiên hãy gọi số điện thoại chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị theo số Sẽ có người nói được tiếng Việt để giúp đỡ quý vị. Nếu quý vị cần được giúp đỡ thêm, hãy gọi Trung tâm Hỗ trợ HMO theo số ( 베트남어 ) 이플랜이견본의료상황의비용에대해어떻게보험을적용하는지예를살펴보고싶으시면다음페이지를참조하십시오. 7

8 보험적용의예 가정내지원서비스종사자를위한 PASC-SEIU Homecare Workers Health Care Plan 보험적용기간 : 보험적용대상 : 그룹 이보험적용의예에대해이예들은본플랜이여러주어진상황에서어떻게의료치료의혜택을보장하는지에대해보여줍니다. 이예들을통해한환자가다른플랜하에보험적용을받을때일반적으로얼마나재정적보호를받는지확인하십시오. 이것은비용견적표가아닙니다. 본예들을이플랜하의귀하의실제비용견적을내기위해사용하지마십시오. 귀하가받는실제치료는본예들과다를것이며그치료에따른비용또한차이가있을것입니다. 이예들에관한중요한정보는다음페이지를참조하십시오. 임신 ( 정상분만 ) 의료제공자에게지불해야하는금액 : $7,540 플랜지불 $7,540 환자지불 $0 견본치료비용 : 병원비 ( 산모 ) $2,700 정기적인산과치료 $2,100 병원비 ( 영아 ) $900 마취 $900 임상병리실시험 $500 처방전 $200 방사선 $200 백신, 기타예방진료 $40 총액 $7,540 환자지불 : 2 형당뇨병관리하기 ( 잘통제된상태의정기적인관리 ) 의료제공자에게지불해야하는금액 : $5,400 플랜지불 $5,400 환자지불 $0 견본치료비용 : 처방전 $2,900 의료기기와의료용품 $1,300 진료소방문및시술 $700 교육 $300 임상병리실시험 $100 백신, 기타예방진료 $100 총액 $5,400 환자지불 : 공제액 $0 코페이먼트 $0 공제액 $0 코페이먼트 $0 공동보험료 $0 공동보험료 $0 제한또는제외사항 $0 제한또는제외사항 $0 총액 $0 총액 $0 8

9 보험적용의예 가정내지원서비스종사자를위한 PASC-SEIU Homecare Workers Health Care Plan 보험적용기간 : 보험적용대상 : 그룹 보험적용의예에대한질문및답변 : 보험적용의예에는어떤가정이있습니까? 비용은보험료를포함하지않습니다. 일부치료비용은미국보건사회복지부 (Department of Health and Human Services ) 에서제공된국가평균에기준한것이며, 특정지리적지역또는건강플랜에특정된것이아닙니다. 환자의상태는제외또는기존질병이아니었습니다. 모든서비스및치료는같은보험적용기간에시작및완료되었습니다. 이플랜의보험적용이되는가입자누구도기타의료비용이없습니다. 자기부담금비용은예로든상태를치료하는데에만기초합니다. 환자가모든치료를네트워크내의료제공자에게받습니다. 환자가네트워크외의료제공자에게치료를받았다면비용은더높아집니다. 보험적용의예는무엇을보여줍니까? 보험적용의예는각치료상황마다공제액, 코페이먼트, 및공동보험료가어떻게합산되는지보여줍니다. 또한서비스또는치료에보험적용이되지않거나지불에제한이있어귀하가지불해야하는비용이무엇이있는지보여줍니다. 보험적용의예가본인에게필요한관리를예측합니까? 아니오. 여기보여진치료들은예일뿐입니다. 이상태에대해귀하가받는치료는귀하의의사의조언, 귀하의나이, 상태의심각성, 및기타많은이유로다를수있습니다. 보험적용의예가본인의미래비용을예측합니까? 아니오. 보험혜택의예는비용견적용이아닙니다. 귀하는이예들을실제상태의비용견적을내는데사용할수없습니다. 이예들은비교목적으로만사용될수있습니다. 귀하가받는치료, 귀하의의료제공자가청구하는가격, 그리고귀하의플랜이허용하는환급에따라귀하의비용이달라집니다. 플랜들을비교하는데보험적용의예를사용해도됩니까? 예. 기타플랜의혜택및보험적용명세서를보면같은보험적용의예를찾아볼수있습니다. 플랜을비교할때, 각예의 환자지불 박스를확인하십시오. 그금액이작을수록그플랜은더많은보험적용혜택을제공합니다. 플랜을비교할때고려해야할기타비용이있습니까? 예. 중요한비용은귀하가지불하는보험료입니다. 일반적으로, 귀하의보험료가낮을수록코페이먼트, 공제액, 및공동보험료와같은귀하의자기부담금비용이높아집니다. 귀하는또한의료저축구좌 ( Health Savings Account, HAS), 신축성지출구좌 (Flexible Spending Arrangements, FSA), 건강환불구좌 ( Health Reimbursement Accounts, HRA ) 등과같이귀하의자기부담금지불에도움이되는구좌에대한기여금도고려해보실수있습니다. 9

Microsoft Word - With Disclaimer UMass AFSCME Unit B PPO Summary of Benefits and Coverage KO FINAL.docx

Microsoft Word - With Disclaimer UMass AFSCME Unit B PPO Summary of Benefits and Coverage KO FINAL.docx Health New England: UMass AFSCME Unit B 보험금및보장범위요약 : 이보험플랜의보장범위와비용 보장기간 : 2016년 1월 1일 ~ 2016년 12월 31일다음에대한보장범위 : 개인 + 가족 보험플랜종류 : PHCS PPO 본자료는요약사항만기술한것입니다. 보험가입자의보장범위와비용에대해더상세한정보를원하면, 홈페이지 www.hne.com